피보험자가 청약일 이전에 암 또는 인간면역결핍바이러스(HIV) 감염의 진단 확정을 받은 후 계약자 또는 피보험자가 이를 숨기고 가입하는 등의 뚜렷한 사기의사에 의하여 계약이 성립되었음을 체신관서가 증명하는 경우에는 보장개시일부터 5년 이내(사기사실을 안 날부터는 1개월 이내)에 계약을 취소할 수 있습니다.
무배당 우체국단체보장보험 2401
약관
무배당 우체국단체보장보험 2401 약관
제 1 관 목적 및 용어의 정의
제1조【목적】
이 보험계약(이하 “계약”이라 합니다)은 보험계약자(이하 “계약자”라 합니다)와 체신관서 사이에 제3조【보험금의 지급사 유】에 해당하는 피보험자의 위험을 보장하기 위하여 체결됩니다.
제2조【용어의 정의】
이 계약에서 사용되는 용어의 정의는, 이 계약의 다른 조항에서 달리 정의되지 않는 한 다음과 같습니다.
1. 계약관계 관련 용어
가. 계약자 : 체신관서와 계약을 체결하고 보험료를 납입할 의무를 지는 사람을 말합니다.
나. 보험수익자 : 보험금 지급사유가 발생하는 때에 체신관서에 보험금을 청구하여 받을 수 있는 사람을 말합니다.
다. 보험가입증서(보험증권) : 계약의 성립과 그 내용을 증명하기 위하여 체신관서가 계약자에게 드리는 증서를 말합니 다.
라. 피보험자 : 보험사고의 대상이 되는 사람을 말합니다.
2. 지급사유 관련 용어
가. 재해 : [별표2] 재해분류표에서 정한 재해를 말합니다.
나. 장해 : [별표3] 장해분류표에서 정한 기준에 따른 장해상태를 말합니다.
다. 중요한 사항 : 고지의무와 관련하여 체신관서가 그 사실을 알았더라면 계약의 청약을 거절하거나 보험가입금액 한 도 제한, 일부 보장 제외, 보험금 삭감, 보험료 할증과 같이 조건부로 승낙하는 등 계약 승낙에 영향을 미칠 수 있 는 사항을 말합니다.
3. 이자율 관련 용어
가. 연단위 복리 : 체신관서가 지급할 금전에 이자를 줄 때 1년마다 마지막 날에 그 이자를 원금에 더한 금액을 다음 1년의 원금으로 하는 이자 계산방법을 말합니다.
나. 환급금대출이율 : 이 계약의 환급금대출이율은 매월 체신관서가 정하는 이율로 하며 체신관서의 인터넷 홈페이지 등을 통 해 공시합니다.
4. 기간과 날짜 관련 용어
가. 보험기간 : 계약에 따라 보장을 받는 기간을 말합니다.
나. 영업일 : 체신관서가 영업점에서 정상적으로 영업하는 날을 말하며, 토요일과 “관공서의 공휴일에 관한 규정”에 따 른 공휴일을 제외합니다.
제 2 관 보험금의 지급
제3조【보험금의 지급사유】
체신관서는 피보험자에게 다음 중 어느 하나의 사유가 발생한 경우에는 보험수익자에게 약정한 보험금을 지급합니다.(별 표1 “보험금 지급기준표” 참조)
1. 보험기간 중 사망하였거나 장해분류표(별표3 참조) 중 동일한 재해 또는 재해 이외의 동일한 원인으로 여러 신체부위 의 합산 장해지급률이 80%이상인 장해상태가 되었을 때 : 사망보험금
2. 보험기간 중 발생한 재해로 인하여 장해분류표(별표3 참조)에서 정한 장해지급률 중 3%이상 80%미만에 해당하는 장 해상태가 되었을 때 : 재해장해보험금
제4조【보험금 지급에 관한 세부규정】
① 제3조【보험금의 지급사유】제1호 및 제26조【계약의 소멸】의 “사망”에는 보험기간에 다음 어느 하나의 사유가 발생 한 경우를 포함합니다.
1. 실종선고를 받은 경우 : 법원에서 인정한 실종기간이 끝나는 때에 사망한 것으로 봅니다.
2. 관공서에서 수해, 화재나 그 밖의 재난을 조사하고 사망한 것으로 통보하는 경우 : 가족관계등록부에 기재된 사망연월 일을 기준으로 합니다.
②「호스피스·완화의료 및 임종과정에 있는 환자의 연명의료 결정에 관한 법률」에 따른 연명의료중단등결정 및 그 이행 으로 피보험자가 사망하는 경우 연명의료중단등결정 및 그 이행은 제3조【보험금의 지급사유】제1호 ‘사망’의 원인 및 ‘사 망보험금’ 지급에 영향을 미치지 않습니다.
③ 제2항의 연명의료중단등결정 및 그 이행으로 인한 결과 피보험자가 사망에 이르게 된 경우에는 다음 각 호에 따릅니다.
1. 사망시점은 연명의료중단등결정 및 그 이행에 따라 피보험자가 실제 사망한 때로 합니다.
2. 사망의 원인은 연명의료의 시행사유(질병 또는 재해)로 봅니다. 특히 연명의료의 시행 사유가 계약자, 피보험자 또는 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 결과인 경우에는 제5조【보험금을 지급하지 않는 사유】 및 제33조【중대사유 로 인한 해지】를 따릅니다.
④ 제3조【보험금의 지급사유】에서 장해지급률이 재해일 또는 질병의 진단 확정일부터 180일 이내에 확정되지 않는 경 우에는 재해일 또는 진단 확정일부터 180일이 되는 날의 의사 진단에 기초하여 고정될 것으로 인정되는 상태를 장해지급 률로 결정합니다. 다만, 장해분류표(별표3 참조)에 장해판정시기를 별도로 정한 경우에는 그에 따릅니다.
⑤ 제3조【보험금의 지급사유】에서 장해상태가 영구히 고정된 증상은 아니지만 치료종결 후 한시적으로 나타나는 장해에
대하여는 그 기간이 5년 이상인 경우 해당 장해지급률의 20%를 장해지급률로 정합니다.
⑥ 제4항 및 제5항에 따라 장해지급률이 결정되었으나 그 이후 보장받을 수 있는 기간(계약의 효력이 없어진 경우에는 재 해일 또는 진단 확정일부터 1년 이내)에 장해상태가 더 악화된 때에는 그 악화된 장해상태를 기준으로 장해지급률을 결정 합니다.
⑦ 제3조【보험금의 지급사유】에서 하나의 장해가 관찰방법에 따라서 장해분류표(별표3 참조)상 2가지 이상의 신체부위 에서 장해로 평가되는 경우에는 그 중 높은 장해지급률을 적용합니다.
⑧ 제3조【보험금의 지급사유】에서 하나의 장해가 다른 장해와 통상 파생하는 관계에 있는 경우에는 그 중 높은 장해지 급률만 적용하며, 하나의 장해로 둘 이상의 파생장해가 발생하는 경우 각 파생장해의 장해지급률을 합산한 장해지급률과 최초 장해의 장해지급률을 비교하여 그 중 높은 장해지급률을 적용합니다.
⑨ 제3조【보험금의 지급사유】에서 동일한 재해 또는 재해 이외의 동일한 원인으로 2가지 이상의 장해가 생긴 때에는 각 각에 해당하는 장해지급률을 합산하여 최종 장해지급률을 결정합니다. 다만, 장해분류표(별표3 참조)의 각 신체부위별 판 정기준에서 별도로 정한 경우에는 그 기준에 따릅니다.
⑩ 제9항에도 불구하고 동일한 신체부위에 장해분류표(별표3 참조)상의 2가지 이상의 장해가 발생한 경우에는 합산하지 않고 그 중 높은 장해지급률을 적용합니다. 다만, 장해분류표(별표3 참조)의 각 신체부위별 판정기준에서 별도로 정한 경 우에는 그 기준에 따릅니다.
⑪ 제3조【보험금의 지급사유】에서 다른 재해를 원인으로 하여 장해가 2회 이상 발생한 경우에는 그 때마다 이에 해당하 는 장해지급률을 결정합니다. 그러나 그 장해가 이미 재해장해보험금을 지급받은 동일부위에 가중된 장해일 때에는 최종 장해상태에 해당하는 재해장해보험금에서 이미 지급한 재해장해보험금을 감한 차액을 드립니다. 다만, 장해분류표(별표3 참조)의 각 신체부위별 판정기준에서 별도로 정한 경우에는 그 기준에 따릅니다.
⑫ 제3조【보험금의 지급사유】에서 그 재해 전에 이미 다음 중 한 가지의 경우에 해당되는 장해가 있었던 피보험자에게 그 신체의 동일부위에 또다시 제11항에 규정하는 장해상태가 발생하였을 경우에는 다음 중 한 가지의 경우에 해당되는 장 해에 대한 재해장해보험금이 지급된 것으로 보고 최종 장해상태에 해당하는 재해장해보험금에서 이미 지급받은 것으로 간 주한 재해장해보험금을 차감하여 지급합니다.
1. 이 계약의 보장개시전의 원인에 의하거나 또는 그 이전에 발생한 장해로 재해장해보험금의 지급사유가 되지 않았던 장해
2. 위 제1호 이외에 이 계약의 규정에 의하여 재해장해보험금의 지급사유가 되지 않았던 장해 또는 재해장해보험금이 지 급되지 않았던 장해
【제4조 제12항 제1호 예시】
보험가입 전 한 팔에 장해지급률 5%에 해당하는 장해가 있었던 피보험자가 보험가입 후 재해로 팔의 장해가 장해지 급률 80%에 해당하게 된 경우에는 보험가입 후 발생한 재해로 인한 장해지급률 80%에서 보험가입 전 발생한 장해지 급률 5%를 뺀 75%에 해당하는 재해장해보험금을 지급합니다.
【제4조 제12항 제2호 예시】
보험기간 중 발생한 질병을 원인으로 오른쪽 눈에 장해지급률 5%에 해당하는 장해가 있었던 피보험자가 이후에 재해 를 원인으로 눈의 장해가 장해지급률 80%에 해당하는 장해가 된 경우 이 계약은 질병으로 인한 장해는 보장하지 않 으므로 장해지급률 80%에서 질병으로 인한 장해지급률 5%를 뺀 75%에 해당하는 재해장해보험금을 지급합니다.
⑬ 동일한 재해로 인한 장해지급률은 100%를 한도로 합니다.
⑭ 이 계약에서 “동일한 재해”의 경우 하나의 사고로 인한 재해를 말합니다.
⑮ 장해분류표(별표3 참조)에 해당되지 않는 장해는 신체의 장해 정도에 따라 장해분류표(별표3 참조)의 구분에 준하여 지 급액을 결정합니다.
◯16 보험수익자와 체신관서가 제3조【보험금의 지급사유】제1호 및 제2호의 보험금 지급사유에 대해 합의하지 못할 때는 보험수익자와 체신관서가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있습니다. 제3자는 의료법 제3조【의료기관】 에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에서 정하며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은 체신관서가 전액 부담합니다.
제5조【보험금을 지급하지 않는 사유】
체신관서는 다음 중 어느 한 가지로 보험금 지급사유가 발생한 때에는 보험금을 지급하지 않습니다.
1. 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우
다만, 피보험자가 심신상실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해친 경우 제3조【보험금의 지급 사유】에서 정한 보험금 지급사유가 발생한 때에는 해당 보험금을 지급합니다.
특히 그 결과 사망 또는 장해분류표(별표3 참조) 중 동일한 재해로 여러 신체부위의 합산 장해지급률이 80%이상인 장 해상태에 이르게 된 경우에는 제3조【보험금의 지급사유】제1호에서 정한 사망보험금을 지급합니다.
2. 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우
다만, 그 보험수익자가 보험금의 일부 보험수익자인 경우에는 다른 보험수익자에 대한 보험금은 지급합니다.
3. 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우
제6조【전쟁, 기타 변란시의 보험금】
체신관서는 전쟁, 기타의 변란으로 인하여 보험료 계산의 기초에 중대한 영향을 미칠 염려가 있을 때에는 과학기술정보통 신부 장관이 정하는 방법에 따라 보험금을 감액합니다.
제7조【보험금 지급사유의 발생통지】
계약자 또는 피보험자나 보험수익자는 제3조【보험금의 지급사유】에서 정한 보험금 지급사유의 발생을 안 때에는 지체없 이 이를 체신관서에 알려🅓 합니다.
제8조【보험금의 청구】
① 보험수익자는 다음의 서류를 제출하고 보험금을 청구하여🅓 합니다.
1. 청구서(체신관서양식)
2. 사고증명서(사망진단서, 장해진단서, 재해사고인 경우 재해임을 확인할 수 있는 서류 등)
3. 재직증명서
4. 신분증(주민등록증이나 운전면허증 등 사진이 붙은 정부기관 발행 신분증, 본인이 아닌 경우에는 본인의 인감증명서 또 는 본인서명사실확인서 포함)
5. 기타 보험수익자가 보험금 수령에 필요하여 제출하는 서류
② 병원 또는 의원에서 발급한 제1항 제2호의 사고증명서는 의료법 제3조【의료기관】에서 규정한 국내의 병원이나 의원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관에서 발급한 것이어🅓 합니다.
제9조【보험금의 지급절차】
① 체신관서는 제8조【보험금의 청구】에서 정한 서류를 접수한 때에는 접수증을 드리고 휴대전화 문자메세지 또는 전자 우편 등으로도 송부하며, 그 서류를 접수한 날부터 3영업일 이내에 보험금을 지급합니다. 다만, 보험금 지급사유의 조사나 확인이 필요한 때에는 접수 후 10영업일 이내에 보험금을 지급합니다.
② 제1항에 따라 보험금을 지급할 때 보험금 지급일까지의 기간에 대한 이자는 [별표4] “보험금을 지급할 때의 적립이율 계산”과 같이 계산합니다.
③ 체신관서가 보험금 지급사유를 조사․확인하기 위하여 제1항의 지급기일 이내에 보험금을 지급하지 못할 것으로 예상되 는 경우에는 그 구체적인 사유, 지급예정일 및 보험금 가지급제도(체신관서가 추정하는 보험금의 50% 이내를 지급)에 대 하여 피보험자 또는 보험수익자에게 즉시 통지하여 드립니다. 다만, 지급예정일은 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경 우를 제외하고는 제8조【보험금의 청구】에서 정한 서류를 접수한 날부터 30영업일 이내에서 정합니다.
1. 소송제기
2. 분쟁조정신청
3. 수사기관의 조사
4. 해외에서 발생한 보험사고에 대한 조사
5. 제6항에 따른 체신관서의 조사요청에 대한 동의 거부 등 계약자, 피보험자 또는 보험수익자의 책임 있는 사유로 보험 금 지급사유의 조사와 확인이 지연되는 경우
6. 제4조【보험금 지급에 관한 세부규정】제16항에 따라 보험금 지급사유에 대해 제3자의 의견에 따르기로 한 경우
【보험금 가지급제도】
지급기한 내에 보험금이 지급되지 못할 것으로 판단될 경우 예상되는 보험금의 일부를 먼저 지급하는 제도
④ 제3항에 의하여 장해지급률의 판정 및 지급할 보험금의 결정과 관련하여 확정된 장해지급률에 따른 보험금을 초과한 부분에 대한 분쟁으로 보험금 지급이 늦어지는 경우에는 보험수익자의 청구에 따라 이미 확정된 보험금을 먼저 가지급합 니다.
⑤ 제3항에 의하여 추가적인 조사가 이루어지는 경우, 체신관서는 보험수익자의 청구에 따라 체신관서가 추정하는 보험금 의 50% 상당액을 가지급보험금으로 지급합니다.
⑥ 계약자, 피보험자 또는 보험수익자는 제15조【고지의무 위반의 효과】와 제1항 및 제3항의 보험금 지급사유조사와 관 련하여 의료기관, 국민건강보험공단, 경찰서 등 관공서에 대한 체신관서의 서면 조사 요청에 동의하여🅓 합니다. 다만, 정 당한 사유 없이 이에 동의하지 않을 경우에는 사실확인이 끝날 때까지 체신관서는 보험금 지급지연에 따른 이자를 지급하 지 않습니다.
⑦ 체신관서는 제6항의 서면조사에 대한 동의 요청시 조사목적, 사용처 등을 명시하고 설명합니다.
제10조【보험금 받는 방법의 변경】
① 계약자(보험금 지급사유 발생 후에는 보험수익자)는 체신관서가 정한 바에 따라 제3조【보험금의 지급사유】제1호 및 제2호에 따른 사망보험금이나 재해장해보험금의 전부 또는 일부에 대하여 나누어 지급받는 방법으로 변경할 수 있습니다.
② 체신관서는 제1항에 따라 일시에 지급할 금액을 나누어 지급하는 경우에는 나중에 지급할 금액에 대하여 이 계약의 예 정이율을 연단위 복리로 계산한 금액을 더하여 지급합니다.
제11조【주소변경통지】
① 계약자(보험수익자가 계약자와 다른 경우 보험수익자를 포함합니다)는 주소 또는 연락처가 변경된 경우에는 지체 없이 그 변경 내용을 체신관서에 알려🅓 합니다.
② 제1항에서 정한 대로 계약자 또는 보험수익자가 변경 내용을 알리지 않은 경우에는 계약자 또는 보험수익자가 체신관 서에 알린 최종의 주소 또는 연락처로 등기우편 등 우편물에 대한 기록이 남는 방법으로 알린 사항은 일반적으로 도달에 필요한 시일이 지난 때에 계약자 또는 보험수익자에게 도달된 것으로 봅니다.
제12조【보험수익자의 지정】
이 계약에서 계약자가 보험수익자를 지정하지 않은 때에는 보험수익자를 제3조【보험금의 지급사유】제1호의 경우는 피보 험자의 법정상속인으로 하고, 같은 조 제2호는 피보험자로 합니다.
제13조【대표자의 지정】
① 계약자 또는 보험수익자가 2명 이상인 경우에는 각 대표자를 1명 지정하여🅓 합니다. 이 경우 체신관서는 청약서에 기 재된 사람을 대표자로 보고 그는 각각 다른 계약자 또는 보험수익자를 대리하는 것으로 합니다.
② 제1항의 대표자가 지정되지 않았거나 지정된 계약자 또는 보험수익자의 소재가 확실하지 않은 경우에는 이 계약에 관 하여 체신관서가 계약자 또는 보험수익자 1명에 대하여 한 행위는 각각 다른 계약자 또는 보험수익자에게도 효력이 미칩 니다.
③ 계약자가 2명 이상인 경우에는 그 책임을 연대로 합니다.
제 3 관 계약자의 고지의무 등
제14조【고지의무】
계약자 또는 피보험자는 청약할 때 청약서에서 질문한 사항에 대하여 알고 있는 사실을 반드시 사실대로 알려🅓(이하 “고 지의무”라 하며, 상법상 “고지의무”와 같습니다) 합니다.
제15조【고지의무 위반의 효과】
① 체신관서는 계약자 또는 피보험자가 제14조【고지의무】에도 불구하고 고의 또는 중대한 과실로 중요한 사항에 대하여 사실과 다르게 알린 경우에는 체신관서가 별도로 정하는 방법에 따라 계약을 해지하거나 보장을 제한할 수 있습니다. 그 러나 다음 중 한 가지에 해당되는 때에는 계약을 해지하거나 보장을 제한할 수 없습니다.
1. 체신관서가 계약 당시에 그 사실을 알았거나 과실로 인하여 알지 못하였을 때
2. 체신관서가 그 사실을 안 날부터 1개월 이상 지났거나 또는 보장개시일부터 보험금 지급사유가 발생하지 않고 2년이 지났을 때
3. 계약을 체결한 날부터 3년이 지났을 때
4. 보험을 모집한 자(이하 “모집자 등”이라 합니다)가 계약자 또는 피보험자에게 고지할 기회를 주지 않았거나 계약자 또 는 피보험자가 사실대로 고지하는 것을 방해한 경우, 계약자 또는 피보험자에게 사실대로 고지하지 않게 하였거나 부 실한 고지를 권유했을 때
다만, 모집자 등의 행위가 없었다 하더라도 계약자 또는 피보험자가 사실대로 고지하지 않거나 부실한 고지를 했다고 인정되는 경우에는 계약을 해지하거나 보장을 제한할 수 있습니다.
【고지의무 위반 예시】
계약을 청약하면서 모집자 등에게 고혈압이 있다고만 이🅓기하고 청약서의 고지사항에는 기재하지 않아 체신관서가 고 혈압이 있다는 사실을 알지 못하였다고 하면, 체신관서는 고지의무 위반을 이유로 계약을 해지하거나 보험금을 지급하지 않을 수 있습니다.
② 체신관서는 제1항에 따라 계약을 해지하거나 보장을 제한할 경우에는 고지의무 위반사실(계약해지 등의 원인이 되는 위반사실을 구체적으로 명시) 뿐만 아니라 고지의무 사항이 중요한 사항에 해당되는 사유 및 계약의 처리결과를 “반대증 거가 있는 경우 이의를 제기할 수 있습니다”라는 문구와 함께 계약자에게 서면 등으로 알려 드립니다.
③ 제1항에 따라 보장을 제한하였을 때에는 보험료, 보험가입금액 등이 조정될 수 있습니다.
④ 제14조【고지의무】의 고지의무를 위반한 사실이 보험금 지급사유 발생에 영향을 미쳤음을 체신관서가 증명하지 못한 경우에는 제1항에도 불구하고 계약의 해지 또는 보장을 제한하기 이전까지 발생한 해당 보험금을 지급합니다.
⑤ 체신관서는 다른 보험가입내역에 대한 고지의무 위반을 이유로 계약을 해지하거나 보험금 지급을 거절하지 않습니다.
제16조【사기에 의한 계약】
피보험자가 청약일 이전에 암 또는 인간면역결핍바이러스(HIV) 감염의 진단 확정을 받은 후 계약자 또는 피보험자가 이를 숨기고 가입하는 등의 뚜렷한 사기의사에 의하여 계약이 성립되었음을 체신관서가 증명하는 경우에는 보장개시일부터 5년 이내(사기사실을 안 날부터는 1개월 이내)에 계약을 취소할 수 있습니다.
제 4 관 보험계약의 성립과 유지
제17조【보험계약의 성립】
① 계약은 우체국예금․보험에관한법률, 동법률시행규칙 및 이 약관이 정하는 바에 따라 계약자의 청약과 체신관서의 승낙 으로 이루어집니다.
② 체신관서는 피보험자가 계약에 적합하지 않은 경우에는 승낙을 거절하거나 별도의 조건(보험가입금액 제한, 일부보장 제외, 보험금 삭감, 보험료 할증 등)을 붙여 승낙할 수 있습니다.
③ 체신관서는 계약의 청약을 받고, 제1회 보험료를 받은 경우에 청약일부터 30일 이내에 승낙 또는 거절하여🅓 하며, 승 낙한 때에는 보험가입증서(보험증권)를 드립니다. 그러나 30일 이내에 승낙 또는 거절의 통지가 없으면 승낙된 것으로 봅 니다.
④ 체신관서가 제1회 보험료를 받고 승낙을 거절한 경우에는 거절통지와 함께 받은 금액을 돌려 드리며, 보험료를 받은 기간에 대하여 이 계약의 예정이율+1%를 연단위 복리로 계산한 금액을 더하여 지급합니다.
제18조【청약의 철회】
① 계약자는 보험가입증서(보험증권)를 받은 날부터 15일 이내에 그 청약을 철회할 수 있습니다. 다만, 전문보험계약자가 체결한 계약은 청약을 철회할 수 없습니다.
【전문보험계약자】
보험계약에 관한 전문성, 자산규모 등에 비추어 보험계약의 내용을 이해하고 이행할 능력이 있는 자로서 보험업법 제2 조(정의), 보험업법시행령 제6조의2(전문보험계약자의 범위 등) 또는 보험업감독규정 제1-4조의2(전문보험계약자의 범 위)에서 정한 국가, 한국은행, 대통령령으로 정하는 금융기관, 주권상장법인, 지방자치단체, 단체보험계약자 등의 전문보 험계약자를 말합니다.
② 제1항에도 불구하고 청약한 날부터 30일(단, 전화를 통해 가입하는 계약 중 계약자의 나이가 만 65세 이상인 계약은 45일)이 초과된 계약은 청약을 철회할 수 없습니다.
③ 계약자는 청약서의 청약철회란을 작성하여 체신관서에 제출하거나, 통신수단을 이용하여 제1항의 청약 철회를 신청할 수 있습니다.
④ 계약자가 청약을 철회한 때에는 체신관서는 청약의 철회를 접수한 날부터 3일 이내에 납입한 보험료를 돌려드리며, 보 험료 반환이 늦어진 기간에 대하여는 이 계약의 환급금대출이율을 연단위 복리로 계산한 금액을 더하여 지급합니다.
⑤ 청약을 철회할 때에 이미 보험금 지급사유가 발생하였으나 계약자가 그 보험금 지급사유가 발생한 사실을 알지 못한 경우에는 청약철회의 효력은 발생하지 않습니다.
⑥ 제1항에서 보험가입증서(보험증권)를 받은 날에 대한 다툼이 발생한 경우 체신관서가 이를 증명하여🅓 합니다.
제19조【피보험자의 범위】
이 계약의 피보험자는 과학기술정보통신부 소속공무원 및 산하기관 직원으로 합니다.
제20조【약관교부 및 설명의무 등】
① 체신관서는 계약자가 청약할 때에 계약자에게 약관의 중요한 내용을 설명하여🅓 하며, 청약 후에 지체 없이 약관 및 계약자 보관용 청약서를 드립니다.
② 체신관서가 제1항에 따라 제공될 약관 및 계약자 보관용 청약서를 청약할 때 계약자에게 전달하지 않거나 약관의 중요 한 내용을 설명하지 않은 때 또는 계약을 체결할 때 계약자가 청약서에 자필서명(날인(도장을 찍음) 및 전자서명법 제2조 제2호에 따른 전자서명을 포함합니다)을 하지 않은 때에는 계약자는 계약이 성립한 날부터 3개월 이내에 계약을 취소할 수 있습니다.
③ 제2항에 따라 계약이 취소된 경우에는 체신관서는 계약자에게 이미 납입한 보험료를 돌려드리며, 보험료를 받은 기간 에 대하여 이 계약의 환급금대출이율을 연단위 복리로 계산한 금액을 더하여 지급합니다.
제21조【계약의 무효】
다음 중 한 가지에 해당되는 경우에는 계약을 무효로 하며 이미 납입한 보험료를 돌려드립니다. 다만, 체신관서의 고의 또 는 과실로 계약이 무효로 된 경우와 체신관서가 승낙 전에 무효임을 알았거나 알 수 있었음에도 보험료를 반환하지 않은 경우에는 보험료를 납입한 날의 다음 날부터 반환일까지의 기간에 대하여 체신관서는 이 계약의 환급금대출이율을 연단위 복리로 계산한 금액을 더하여 돌려드립니다.
1. 타인의 사망을 보험금 지급사유로 하는 계약에서 계약을 체결할 때까지 피보험자의 서면(전자서명법 제2조 제2호에 따 른 전자서명이 있는 경우로서 상법 시행령 제44조의2에서 정하는 바에 따라 본인 확인 및 위조·변조 방지에 대한 신뢰성 을 갖춘 전자문서를 포함합니다)에 의한 동의를 얻지 않은 경우. 다만, 단체가 규약에 따라 구성원의 전부 또는 일부를 피보험자로 하는 계약을 체결하는 경우에는 이를 적용하지 않습니다. 이 때 단체보험의 보험수익자를 피보험자 또는 그 상속인이 아닌 자로 지정할 때에는 단체의 규약에서 명시적으로 정한 경우가 아니면 이를 적용합니다.
2. 만 15세 미만자, 심신상실자 또는 심신박약자를 피보험자로 하여 사망을 보험금 지급사유로 한 계약의 경우. 다만, 심 신박약자가 계약을 체결하거나 소속 단체의 규약에 따라 단체보험의 피보험자가 될 때에 의사능력이 있는 경우에는 계 약이 유효합니다.
3. 계약을 체결할 때 계약에서 정한 피보험자의 나이에 미달되었거나 초과되었을 경우. 다만, 체신관서가 나이의 착오를 발견하였을 때 이미 계약나이에 도달한 경우에는 유효한 계약으로 보나, 제2호의 만 15세 미만자에 관한 예외가 인정 되는 것은 아닙니다.
제22조【계약내용의 변경 등】
① 계약자는 체신관서의 승낙을 얻어 다음의 사항을 변경할 수 있습니다. 이 경우 승낙을 서면으로 알리거나 보험가입증 서(보험증권)의 뒷면에 기재하여 드립니다.
1. 보험료의 납입방법
2. 계약자
3. 기타 계약의 내용
② 계약자는 보험수익자를 변경할 수 있으며 이 경우에는 체신관서의 승낙이 필요하지 않습니다. 다만, 변경된 보험수익자 가 체신관서에 권리를 대항하기 위해서는 계약자가 보험수익자가 변경되었음을 체신관서에 통지하여🅓 합니다.
【해설】
계약자가 보험수익자가 변경되었음을 체신관서에 통지하기 전에 보험금 지급사유가 발생한 경우 체신관서는 변경 전 보험수 익자에게 보험금을 지급할 수 있습니다. 체신관서가 변경 전 보험수익자에게 보험금을 지급한 경우 변경된 보험수익자에게는 별도로 보험금을 지급하지 않습니다.
③ 계약자가 제2항에 따라 보험수익자를 변경하고자 할 경우에는 보험금의 지급사유가 발생하기 전에 피보험자가 서면으 로 동의하여🅓 합니다.
④ 체신관서는 제1항에 따라 계약자를 변경한 경우, 변경된 계약자에게 보험가입증서(보험증권) 및 약관을 교부하고 변경 된 계약자가 요청하는 경우 약관의 중요한 내용을 설명하여 드립니다.
제23조【피보험자의 증가 또는 감소】
① 이 계약을 체결한 후 피보험자가 증가 또는 감소되었을 때에는 계약자는 지체없이 서면으로 그 사실을 체신관서에 알 리고 승낙을 받아🅓 합니다. 이 경우 보험계약의 성립은 제17조【보험계약의 성립】의 규정을 준용합니다.
② 제1항의 경우 피보험자가 증가되었을 때 해당 피보험자에 대한 보험기간은 이 계약의 남은 보험기간으로 합니다.
③ 제1항의 경우 피보험자가 감소되었을 때 해당 피보험자에 대한 계약은 해지된 것으로 처리합니다.
④ 제1항의 경우 보험료 및 책임준비금 산출방법서에서 정한 방법으로 보험료를 정산합니다.
⑤ 제2항의 경우 계약의 보장개시는 제27조【제1회 보험료 및 체신관서의 보장개시】의 규정을 준용하고 고지의무는 제 14조【고지의무】및 제15조【고지의무 위반의 효과】의 규정을 준용합니다.
제24조【보험나이 등】
① 이 약관에서의 피보험자의 나이는 보험나이를 기준으로 합니다. 다만, 제21조【계약의 무효】제2호의 경우에는 실제 만 나이를 적용합니다.
② 제1항의 보험나이는 계약일 현재 피보험자의 실제 만 나이를 기준으로 6개월 미만의 끝수는 버리고 6개월 이상의 끝 수는 1년으로 하여 계산하며, 이후 매년 계약 해당일에 나이가 증가하는 것으로 합니다.
③ 피보험자의 나이 또는 성별에 관한 기재사항이 사실과 다른 경우에는 정정된 나이 또는 성별에 해당하는 보험금 및 보 험료로 변경합니다.
【보험나이 계산 예시】
생년월일 : 1988년 10월 2일, 현재(계약일) : 2016년 4월 13일
⇒ 2016년 4월 13일 - 1988년 10월 2일 = 27년 6월 11일 = 28세
제25조【계약자의 권리행사】
이 계약의 피보험자는 제22조【계약내용의 변경 등】제2항의 권리를 행사할 수 있습니다.
제26조【계약의 소멸】
보험기간 중 피보험자에게 제3조【보험금의 지급사유】제1호의 사망보험금 지급사유가 발생한 경우에는 이 계약은 그때부 터 효력이 없습니다.
제 5 관 보험료의 납입
제27조【제1회 보험료 및 체신관서의 보장개시】
① 체신관서는 계약의 청약을 승낙하고 제1회 보험료를 받은 때부터 이 약관이 정한 바에 따라 보장을 합니다. 또한, 체 신관서가 청약과 함께 제1회 보험료를 받은 후 승낙한 경우에도 제1회 보험료를 받은 때부터 보장이 개시됩니다. 자동이 체로 납입하는 경우에는 자동이체신청에 필요한 정보를 제공한 때를 제1회 보험료를 받은 때로 하며, 계약자의 책임 있는 사유로 자동이체가 불가능한 경우에는 보험료가 납입되지 않은 것으로 봅니다.
② 체신관서가 청약과 함께 제1회 보험료를 받고 청약을 승낙하기 전에 보험금 지급사유가 발생하였을 때에도 보장개시일 부터 이 약관이 정하는 바에 따라 보장을 합니다.
【보장개시일】
체신관서가 보장을 개시하는 날로서 계약이 성립되고 제1회 보험료를 받은 날을 말하나, 체신관서가 승낙하기 전이라도 청약과 함께 제1회 보험료를 받은 경우에는 제1회 보험료를 받은 날을 말합니다. 또한, 보장개시일을 계약일로 봅니다.
③ 체신관서는 제2항에도 불구하고 다음 중 한 가지에 해당되는 경우에는 보장을 하지 않습니다.
1. 제14조【고지의무】에 따라 계약자 또는 피보험자가 체신관서에 알린 내용이 보험금 지급사유의 발생에 영향을 미쳤음 을 체신관서가 증명하는 경우
2. 제15조【고지의무 위반의 효과】를 준용하여 체신관서가 보장을 하지 않을 수 있는 경우
④ 청약서에 피보험자의 직업 또는 직종별로 보험가입금액의 한도액이 명시되어 있음에도 그 한도액을 초과하여 청약을 하고 청약을 승낙하기 전에 보험금 지급사유가 발생한 경우에는 그 초과 청약액에 대하여는 보장을 하지 않습니다. 다만, 체신관서는 그 한도액을 초과하여 청약된 부분에 대한 보험료는 돌려 드립니다.
⑤ 체신관서는 청약철회청구서를 접수하거나 거절통지가 계약자에게 도달한 이후에 발생한 보험금 지급사유에 대하여는 보장을 하지 않습니다.
제28조【제2회 이후 보험료의 납입】
계약자는 제2회 이후의 보험료를 납입기일까지 납입하여🅓 하며, 체신관서는 계약자가 보험료를 납입한 경우에는 영수증 을 발행하여 드립니다. 다만, 금융회사(우체국 포함)를 통하여 보험료를 납입한 경우에는 그 금융회사 발행 증빙서류를 영 수증으로 대신합니다.
【납입기일】
계약자가 제2회 이후의 보험료를 납입하기로 한 날을 말합니다.
제29조【보험료의 납입이 연체되는 경우 납입최고(독촉)와 계약의 해지】
① 제2회 이후의 보험료 납입유예기간(이하 “유예기간”이라 합니다)은 납입기일부터 납입기일이 속하는 달의 다음 다음달 의 마지막 날(유예기간의 마지막 날이 영업일이 아닌 때에는 그 다음 날)까지로 하며 계약자가 제2회 이후의 보험료를 납 입기일까지 납입하지 않아 보험료 납입이 연체 중인 경우에 체신관서는 제2항에서 정한 바에 따라 납입최고(독촉)하고 유 예기간이 끝나는 날까지 보험료가 납입되지 않은 경우 유예기간이 끝나는 날의 다음 날에 계약을 해지합니다. 다만, 해지 전에 발생한 보험금 지급사유에 대하여 체신관서는 보상하여 드립니다.
② 보험료 납입이 연체 중인 경우에 체신관서는 아래 사항에 대하여 유예기간이 끝나기 15일 이전까지 서면(등기우편 등), 전화(음성녹음) 또는 전자문서 등으로 알려드립니다.
1. 계약자(보험수익자와 계약자가 다른 경우 보험수익자를 포함합니다)에게 유예기간 내에 연체보험료를 납입하여🅓 한다 는 내용
2. 유예기간이 끝나는 날까지 보험료를 납입하지 않을 경우 유예기간이 끝나는 날의 다음 날에 계약이 해지된다는 내용
③ 체신관서가 제2항에 따른 납입최고(독촉) 등을 전자문서로 안내하고자 할 경우에는 계약자에게 서면, 전자서명법 제2 조 제2호에 따른 전자서명으로 동의를 얻어 수신확인을 조건으로 전자문서를 송신하여🅓 하며, 계약자가 전자문서에 대하 여 수신을 확인하기 전까지는 그 전자문서는 송신되지 않은 것으로 봅니다. 체신관서는 전자문서가 수신되지 않은 것을 확인한 경우에는 유예기간이 끝나기 15일 이전까지 제2항에서 정한 내용을 서면(등기우편 등) 또는 전화(음성녹음)로 다 시 알려드립니다.
제30조【보험료의 납입연체로 인한 해지계약의 부활(효력회복)】
① 제29조【보험료의 납입이 연체되는 경우 납입최고(독촉)와 계약의 해지】에 따라 계약이 해지된 경우 계약자는 해지된 날부터 3년 이내에 체신관서가 정한 절차에 따라 계약의 부활(효력회복)을 청약할 수 있습니다. 체신관서가 부활(효력회
복)을 승낙한 때에 계약자는 부활(효력회복)을 청약한 날까지의 연체된 보험료에 이 계약의 예정이율+1%로 계산한 금액 을 더하여 납입하여🅓 합니다. 다만, 해당계약의 보험기간이 경과된 후의 부활(효력회복)은 불가능합니다.
② 제1항에 따라 해지계약을 부활(효력회복)하는 경우에는 제14조【고지의무】, 제15조【고지의무 위반의 효과】, 제16조
【사기에 의한 계약】, 제17조【보험계약의 성립】및 제27조【제1회 보험료 및 체신관서의 보장개시】를 준용합니다. 단, 부활(효력회복)의 경우 제1회 보험료는 부활(효력회복)할 때의 보험료를 의미합니다.
③ 제1항에 따라 계약이 부활(효력회복)된 경우라도 계약자 또는 피보험자가 최초계약을 청약할 때 제14조【고지의무】를 위반한 경우에는 제15조【고지의무 위반의 효과】가 적용됩니다.
제31조【강제집행 등으로 인한 해지계약의 특별부활(효력회복)】
① 체신관서는 계약자의 해약환급금 청구권에 대한 강제집행, 담보권실행, 국세 및 지방세 체납처분절차에 따라 계약이 해 지된 경우 해지 당시의 보험수익자가 계약자의 동의를 얻어 계약 해지로 체신관서가 채권자에게 지급한 금액을 체신관서 에 지급하고 제22조【계약내용의 변경 등】제1항의 절차에 따라 계약자 명의를 보험수익자로 변경하여 계약의 특별부활 (효력회복)을 청약할 수 있음을 보험수익자에게 통지하여🅓 합니다.
② 체신관서는 제1항에 따른 계약자 명의변경 신청 및 계약의 특별부활(효력회복) 청약을 승낙합니다.
③ 체신관서는 제1항의 통지를 지정된 보험수익자에게 하여🅓 합니다. 다만, 체신관서는 법정상속인이 보험수익자로 지정 된 경우에는 제1항의 통지를 계약자에게 할 수 있습니다.
④ 체신관서는 제1항의 통지를 계약이 해지된 날부터 7일 이내에 하여🅓 합니다.
⑤ 보험수익자는 통지를 받은 날(제3항에 따라 계약자에게 통지된 경우에는 계약자가 통지를 받은 날을 말합니다)부터 15 일 이내에 제1항의 절차를 이행할 수 있습니다.
제 6 관 계약의 해지 등
제32조【계약자의 임의해지 및 피보험자의 서면동의 철회권】
① 계약자는 계약이 소멸하기 전에 언제든지 계약을 해지할 수 있습니다.
② 제21조【계약의 무효】에 따라 사망을 보험금 지급사유로 하는 계약에서 서면으로 동의를 한 피보험자는 계약의 효력 이 유지되는 기간에는 언제든지 서면동의를 장래를 향하여 철회할 수 있으며, 이 경우 계약이 해지됩니다.
제33조【중대사유로 인한 해지】
① 체신관서는 아래와 같은 사실이 있을 경우에는 그 사실을 안 날부터 1개월 이내에 계약을 해지할 수 있습니다.
1. 계약자, 피보험자 또는 보험수익자가 고의로 보험금 지급사유를 발생시킨 경우
2. 계약자, 피보험자 또는 보험수익자가 보험금 청구에 관한 서류에 고의로 사실과 다른 것을 기재하였거나 그 서류 또는 증거를 위조 또는 변조한 경우. 다만, 이미 보험금 지급사유가 발생한 경우에는 보험금 지급에 영향을 미치지 않습니 다.
② 체신관서가 제1항에 따라 계약을 해지한 경우 체신관서는 그 취지를 계약자에게 통지합니다.
제34조【환급금대출】
이 계약은 환급금대출을 운용하지 않습니다.
제35조【배당금의 지급】
이 계약은 무배당보험이므로 계약자 배당금이 없습니다.
제 7 관 분쟁의 조정 등
제36조【분쟁의 조정】
계약에 관하여 분쟁이 있는 경우 분쟁 당사자 또는 기타 이해관계인과 체신관서는 과학기술정보통신부장관이 정하는 바에 따라 우체국보험분쟁조정위원회의 심의조정을 받을 수 있습니다.
제37조【관할법원】
이 계약에 관한 소송 및 민사조정은 계약자의 주소지를 관할하는 법원으로 합니다. 다만, 체신관서와 계약자가 합의하여 관할법원을 달리 정할 수 있습니다.
제38조【소멸시효】
보험금청구권, 보험료 반환청구권 및 책임준비금 반환청구권은 3년간 행사하지 않으면 소멸시효가 완성됩니다.
【소멸시효】
보험금 등의 지급사유가 2015년 1월 2일에 발생하였음에도 2018년 1월 2일까지 보험금 등을 청구하지 않는 경우 시효 가 완성되어 보험금 등을 지급받지 못할 수 있습니다.
제39조【약관의 해석】
① 체신관서는 신의성실의 원칙에 따라 공정하게 약관을 해석하여🅓 하며 계약자에 따라 다르게 해석하지 않습니다.
② 체신관서는 약관의 뜻이 명백하지 않은 경우에는 계약자에게 유리하게 해석합니다.
③ 체신관서는 보험금을 지급하지 않는 사유 등 계약자나 피보험자에게 불리하거나 부담을 주는 내용은 확대하여 해석하 지 않습니다.
제40조【체신관서가 제작한 보험안내자료 등의 효력】
모집자 등이 모집과정에서 사용한 체신관서 제작의 보험안내자료(계약의 청약을 권유하기 위해 만든 자료 등을 말합니다) 내용이 이 약관의 내용과 다른 경우에는 계약자에게 유리한 내용으로 계약이 성립된 것으로 봅니다.
제41조【체신관서의 손해배상책임】
① 체신관서는 계약과 관련하여 모집자 등의 책임 있는 사유로 계약자, 피보험자 및 보험수익자에게 발생된 손해에 대하 여 관계 법령 등에 따라 손해배상의 책임을 집니다.
② 체신관서는 보험금 지급거절 및 지연지급의 사유가 없음을 알았거나 알 수 있었는데도 소를 제기하여 계약자, 피보험 자 또는 보험수익자에게 손해를 가한 경우에는 그에 따른 손해를 배상할 책임을 집니다.
③ 체신관서가 보험금 지급 여부 및 지급금액에 관하여 현저하게 공정을 잃은 합의로 보험수익자에게 손해를 가한 경우에 도 체신관서는 제2항에 따라 손해를 배상할 책임을 집니다.
제42조【개인정보보호】
① 체신관서는 이 계약과 관련된 개인정보를 이 계약의 체결, 유지, 보험금 지급 등을 위하여 「개인정보 보호법」, 「신 용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」 등 관계 법령에 정한 경우를 제외하고 계약자, 피보험자 또는 보험수익자의 동의없 이 수집, 이용, 조회 또는 제공하지 않습니다. 다만, 체신관서는 이 계약의 체결, 유지, 보험금 지급 등을 위하여 위 관계 법령에 따라 계약자 및 피보험자의 동의를 받아 다른 보험회사 및 보험관련단체 등에 개인정보를 제공할 수 있습니다.
② 체신관서는 계약과 관련된 개인정보를 안전하게 관리하여🅓 합니다.
제43조【준거법】
이 계약은 대한민국 법에 따라 규율되고 해석되며, 약관에서 정하지 않은 사항은 상법, 민법 등 관계 법령을 따릅니다.
제44조【지급보장】
이 계약은 「우체국예금·보험에 관한 법률」 제4조에 의해 지급이 보장됩니다.
제 8 관 보험료정산특칙
제45조【특칙의 적용】
이 특칙은 제23조【피보험자의 증가 또는 감소】의 규정에 따라 계약자가 보험료를 추가로 납입하거나 보험료를 환급 받 아🅓 할 경우에 적용합니다.
제46조【피보험자의 통지】
계약자는 제23조【피보험자의 증가 또는 감소】의 규정에 불구하고 매월 그때까지의 피보험자 증가 또는 감소사항을 기재 한 피보험자 명세서를 체신관서에 제출하여🅓 합니다.
제47조【보험료 정산에 관한 사항】
① 보험기간 중 체신관서에 통지한 피보험자의 증가 또는 감소로 인하여 계약자가 추가로 납입할 보험료와 체신관서가 환 급할 보험료의 정산은(이하 “보험료 정산”이라 합니다) 보험료 정산일에 일괄하여 처리합니다.
② 제1항의 보험료 정산일은 보험년도 종료 후 1개월 이내로 합니다.
③ 체신관서는 보험기간 중이나 보험기간 만료 후 보험료 정산을 위하여 필요하다고 인정될 경우에는 계약자에 대하여 필 요한 서류의 열람이나 자료의 제출을 요구할 수 있습니다.
④ 계약자가 제46조【피보험자의 통지】또는 제3항의 규정을 위반한 경우에는 그때까지의 보험료를 정산한 후 더 이상 이 특칙은 효력을 가지지 않습니다.
제48조【보장개시일】
체신관서는 제23조【피보험자의 증가 또는 감소】의 규정에 불구하고 보험료 정산일 전이라도 인사발령일자부터 새로운 피보험자에 대한 보장을 하며, 피보험자에서 제외된 자에 대해서는 보장을 하지 않습니다. 다만, 계약자가 제46조【피보험 자의 통지】의 규정을 위반한 경우에는 새로운 피보험자에 대하여 보장을 하지 않습니다.
[ 별표1 ]
보험금 지급기준표
(보험가입금액 1,000만원 기준)
지급구분 | 지 급 사 유 | 지 급 액 |
사망보험금 | 보험기간 중 피보험자가 사망하였거나 장해분류표 중 동일한 재해 또는 재해 이외의 동일한 원인으로 여러 신체부위의 합산 장해지급률이 80% 이상인 장해상태가 되었을 때 | 1,000만원 |
재해장해보험금 | 보험기간 중 발생한 재해로 인하여 장해분류표에서 정한 장해지급률 중 3%이상 80%미만에 해당하는 장해상태가 되었을 때 | 1,000만원 × 해당 장해지급률 |
[ 별표2 ]
재 해 분 x x
1. 보장대상이 되는 재해
다음 각 호에 해당하는 재해는 이 보험의 약관에 따라 보험금을 지급합니다.
① 한국표준질병․사인분류상의 (S00~Y84)에 해당하는 우발적인 외래의 사고
② 감염병의 예방 및 관리에 관한 법률 제2조 제2호에서 규정한 제1급감염병
2. 보험금을 지급하지 않는 재해
다음 각 호에 해당하는 경우에는 재해분류에서 제외하여 보험금을 지급하지 않습니다.
① 질병 또는 체질적 요인이 있는 자로서 경미한 외부 요인으로 발병하거나 그 증상이 더욱 악화된 경우
② 사고의 원인이 다음과 같은 경우
- 과잉노력 및 격심한 또는 반복적 운동(X50)
- 무중력 환경에서의 장시간 체류(X52)
- 식량부족(X53)
- 물 부족(X54)
- 상세불명의 결핍(X57)
- 고의적 자해(X60~X84)
- “법적 개입” 중 법적 처형(Y35.5)
③ “외과적 및 내과적 치료 중 환자의 재난(Y60~Y69)” 중 진료기관의 고의 또는 과실이 없는 사고(단, 처치 당시에는 재난 에 대한 언급이 없었으나 환자의 이상반응 또는 이후 합병증의 원인이 된 외과적 및 기타 내과적 처치(Y83~Y84)는 보장)
④ “자연의 힘에 노출(X30~X39)” 중 급격한 액체손실로 인한 탈수
⑤ “우발적 익사 및 익수(W65~W74), 기타 호흡과 관련된 불의의 위협(W75~W84), 눈 또는 인체의 개구부를 통하여 들어온 이물(W44)” 중 질병에 의한 호흡장해 및 삼킴장해
⑥ 한국표준질병․사인분류상의 (U00~U99)에 해당하는 질병
※ ( ) 안은 제8차 개정 한국표준질병․사인분류(통계청고시 제2020-175호, 2021.1.1. 시행)상의 분류번호이며, 이후 한국표준질 병·사인분류가 개정되는 경우에는 개정된 기준에 따라 위 1 및 2의 각 호에 해당하는 재해 여부를 판단합니다.
※ 제9차 개정 이후 위 1 및 2의 각 호에 해당하는 재해 여부는 피보험자에게 해당 재해가 발생(진단)한 당시 시행되고 있는 한국표준질병·사인분류에 따라 판단합니다.
※ 발생(진단) 당시의 한국표준질병·사인분류에 따라 이 약관에서 보장하는 재해에 대한 보험금 지급여부가 판단된 경우, 이후 한국표준질병·사인분류 개정으로 재해분류가 변경되더라도 이 약관에서 보장하는 재해 해당여부를 다시 판단하지 않습니다.
※ 위 1. 보장대상이 되는 재해 ②에 해당하는 감염병은 보험사고 발생 당시 시행중인 법률을 적용하며, 2. 보험금을 지급하지 않는 재해 ⑥에 해당하더라도 보장대상에서 제외하지 않습니다.
[ 별표3 ]
장 해 분 류 표
□ 총칙
1. 장해의 정의
1) ‘장해’라 함은 상해 또는 질병에 대하여 치유된 후 신체에 남아 있는 영구적인 정신 또는 육체의 훼손상태 및 기능상실 상태를 말한다. 다만, 질병과 부상의 주증상과 합병증상 및 이에 대한 치료를 받는 과정에서 일시적으로 나타나는 증상 은 장해에 포함되지 않는다.
2) ‘영구적’이라 함은 원칙적으로 치유하는 때 장래 회복할 가망이 없는 상태로서 정신적 또는 육체적 훼손상태임이 의학 적으로 인정되는 경우를 말한다.
3) ‘치유된 후’라 함은 상해 또는 질병에 대한 치료의 효과를 기대할 수 없게 되고 또한 그 증상이 고정된 상태를 말한다.
4) 다만, 영구히 고정된 증상은 아니지만 치료 종결 후 한시적으로 나타나는 장해에 대하여는 그 기간이 5년 이상인 경우 해당 장해지급률의 20%를 장해지급률로 한다.
5) 위 4)에 따라 장해지급률이 결정되었으나 그 이후 보장받을 수 있는 기간(계약의 효력이 없어진 경우에는 보험기간이 10년 이상인 계약은 상해 발생일 또는 질병의 진단확정일부터 2년 이내로 하고, 보험기간이 10년 미만인 계약은 상해 발생일 또는 질병의 진단확정일부터 1년 이내)에 장해상태가 더 악화된 때에는 그 악화된 장해상태를 기준으로 장해지 급률을 결정한다.
2. 신체부위
‘신체부위’라 함은 ① 눈 ② 귀 ③ 코 ④ 씹어먹거나 말하는 기능 ⑤ 외모 ⑥ 척추(등뼈) ⑦ 체간골 ⑧ 팔 ⑨ 다리 ⑩ 손 가락 ⑪ 발가락 ⑫흉․복부장기 및 비뇨생식기 ⑬ 신경계․정신행동의 13개 부위를 말하며, 이를 각각 동일한 신체부위라 한다. 다만, 좌․우의 눈, 귀, 팔, 다리, 손가락, 발가락은 각각 다른 신체부위로 본다.
3. 기타
1) 하나의 장해가 관찰 방법에 따라서 장해분류표상 2가지 이상의 신체부위에서 장해로 평가되는 경우에는 그 중 높은 지 급률을 적용한다.
2) 동일한 신체부위에 2가지 이상의 장해가 발생한 경우에는 합산하지 않고 그중 높은 지급률을 적용함을 원칙으로 한다. 그러나 각 신체부위별 판정기준에서 별도로 정한 경우에는 그 기준에 따른다.
3) 하나의 장해가 다른 장해와 통상 파생하는 관계에 있는 경우에는 그중 높은 지급률만을 적용하며, 하나의 장해로 둘 이상의 파생장해가 발생하는 경우 각 파생장해의 지급률을 합산한 지급률과 최초 장해의 지급률을 비교하여 그 중 높 은 지급률을 적용한다.
4) 의학적으로 뇌사판정을 받고 호흡기능과 심장박동기능을 상실하여 인공심박동기 등 장치에 의존하여 생명을 연장하고 있는 뇌사상태는 장해의 판정대상에 포함되지 않는다. 다만, 뇌사판정을 받은 경우가 아닌 식물인간상태(의식이 전혀 없고 사지의 자발적인 움직임이 불가능하여 일상생활에서 항시 간호가 필요한 상태)는 각 신체부위별 판정기준에 따라 평가한다.
5) 장해진단서에는 ① 장해진단명 및 발생시기 ② 장해의 내용과 그 정도 ③ 사고와의 인과관계 및 사고의 관여도 ④ 향 후 치료의 문제 및 호전도를 필수적으로 기재해🅓 한다. 다만, 신경계․정신행동 장해의 경우 ① 개호(장해로 혼자서 활 동이 어려운 사람을 곁에서 돌보는 것) 여부 ② 객관적 이유 및 개호의 내용을 추가로 기재하여🅓 한다.
□ 장해분류별 판정기준
장해의 분류 | 지급률 |
1) 두 눈이 멀었을 때 | 100 |
2) 한 눈이 멀었을 때 | 50 |
3) 한 눈의 교정시력이 0.02 이하로 된 때 | 35 |
4) 한 눈의 교정시력이 0.06 이하로 된 때 | 25 |
5) 한 눈의 교정시력이 0.1 이하로 된 때 | 15 |
6) 한 눈의 교정시력이 0.2 이하로 된 때 | 5 |
7) 한 눈의 안구(눈동자)에 뚜렷한 운동장해나 뚜렷한 조절기능장해를 남긴 때 | 10 |
8) 한 눈에 뚜렷한 시🅓장해를 남긴 때 | 5 |
9) 한 눈의 눈꺼풀에 뚜렷한 결손을 남긴 때 | 10 |
10) 한 눈의 눈꺼풀에 뚜렷한 운동장해를 남긴 때 | 5 |
1. 눈의 장해 가. 장해의 분류
나. 장해판정기준
1) 시력장해의 경우 공인된 시력검사표에 따라 최소 3회 이상 측정한다.
2) ‘교정시력’이라 함은 안경(콘택트렌즈를 포함한 모든 종류의 시력 교정수단)으로 교정한 원거리 최대교정시력을 말한 다. 다만, 각막이식술을 받은 환자인 경우 각막이식술 이전의 시력상태를 기준으로 평가한다.
3) ‘한눈이 멀었을 때’라 함은 안구의 적출은 물론 명암을 가리지 못하거나(‘광각무’) 겨우 가릴 수 있는 경우(‘광각유’)를 말한다.
4) ‘한눈의 교정시력이 0.02이하로 된 때’라 함은 안전수동(Hand Movement)주1), 안전수지(Finger Counting)주2) 상태를 포 함한다.
※ 주1) 안전수동 : 물체를 감별할 정도의 시력상태가 아니며 눈앞에서 손의 움직임을 식별할 수 있을 정도의 시력상태 주2) 안전수지 : 시표의 가장 큰 글씨를 읽을 수 있는 정도의 시력은 아니나 눈 앞 30cm 이내에서 손가락의 개수를
식별할 수 있을 정도의 시력상태
5) 안구(눈동자) 운동장해의 판정은 질병의 진단 또는 외상 후 1년 이상이 지난 뒤 그 장해 정도를 평가한다.
6) ‘안구(눈동자)의 뚜렷한 운동장해’ 라 함은 아래의 두 경우 중 하나에 해당하는 경우를 말한다.
가) 한 눈의 안구(눈동자)의 주시🅓(머리를 움직이지 않고 눈만을 움직여서 볼 수 있는 범위)의 운동범위가 정상의 1/2 이하로 감소된 경우
나) 중심 20도 이내에서 복시(물체가 둘로 보이거나 겹쳐 보임)를 남긴 경우
7) ‘안구(눈동자)의 뚜렷한 조절기능장해’라 함은 조절력이 정상의 1/2 이하로 감소된 경우를 말한다. 다만, 조절력의 감소 를 무시할 수 있는 50세 이상(장해진단시 연령 기준)의 경우에는 제외한다.
8) ‘뚜렷한 시🅓 장해’라 함은 한 눈의 시🅓 범위가 정상시🅓 범위의 60% 이하로 제한된 경우를 말한다. 이 경우 시🅓검 사는 공인된 시🅓검사방법으로 측정하며, 시🅓장해 평가 시 자동시🅓검사계(골드만 시🅓검사)를 이용하여 8방향 시🅓범 위 합계를 정상범위와 비교하여 평가한다.
9) ‘눈꺼풀에 뚜렷한 결손을 남긴 때’라 함은 눈꺼풀의 결손으로 눈을 감았을 때 각막(검은 자위)이 완전히 덮이지 않는 경우를 말한다.
10) ‘눈꺼풀에 뚜렷한 운동장해를 남긴 때’ 라 함은 눈을 떴을 때 동공을 1/2 이상 덮거나 또는 눈을 감았을 때 각막을 완전히 덮을 수 없는 경우를 말한다.
11) 외상이나 화상 등으로 안구의 적출이 불가피한 경우에는 외모의 추상(추한 모습)이 가산된다. 이 경우 안구가 적출되 어 눈자위의 조직요몰(凹沒) 등으로 의안마저 끼워 넣을 수 없는 상태이면 ‘뚜렷한 추상(추한 모습)’으로, 의안을 끼워 넣을 수 있는 상태이면 ‘약간의 추상(추한 모습)’으로 지급률을 가산한다.
12) ‘눈꺼풀에 뚜렷한 결손을 남긴 때’에 해당하는 경우에는 추상(추한 모습)장해를 포함하여 장해를 평가한 것으로 보고 추상(추한 모습)장해를 가산하지 않는다. 다만, 안면부의 추상(추한 모습)은 두 가지 장해평가 방법 중 피보험자에게 유리한 것을 적용한다.
장해의 분류 | 지급률 |
1) 두 귀의 청력을 완전히 잃었을 때 | 80 |
2) 한 귀의 청력을 완전히 잃고, 다른 귀의 청력에 심한 장해를 남긴 때 | 45 |
3) 한 귀의 청력을 완전히 잃었을 때 | 25 |
4) 한 귀의 청력에 심한 장해를 남긴 때 | 15 |
5) 한 귀의 청력에 약간의 장해를 남긴 때 | 5 |
6) 한 귀의 귓바퀴의 대부분이 결손된 때 | 10 |
7) 평형기능에 장해를 남긴 때 | 10 |
2. 귀의 장해 가. 장해의 분류
나. 장해판정기준
1) 청력장해는 순음청력검사 결과에 따라 데시벨(dB: decibel)로서 표시하고 3회 이상 청력검사를 실시한 후 적용한다. 다 만, 각 측정치의 결과값 차이가 ±10dB 이상인 경우 청성뇌간반응검사(ABR)를 통해 객관적인 장해 상태를 재평가하여
🅓 한다.
2) ‘한 귀의 청력을 완전히 잃었을 때’라 함은 순음청력검사 결과 평균순음역치가 90dB 이상인 경우를 말한다.
3) ‘심한 장해를 남긴 때’라 함은 순음청력검사 결과 평균순음역치가 80dB 이상인 경우에 해당되어, 귀에다 대고 말하지 않고는 큰 소리를 알아듣지 못하는 경우를 말한다.
4) ‘약간의 장해를 남긴 때’라 함은 순음청력검사 결과 평균순음역치가 70dB 이상인 경우에 해당되어, 50cm 이상의 거리 에서는 보통의 말소리를 알아듣지 못하는 경우를 말한다.
5) 순음청력검사를 실시하기 곤란하거나(청력의 감소가 의심되지만 의사소통이 되지 않는 경우, 만 3세 미만의 소아 포함) 검사결과에 대한 검증이 필요한 경우에는 ‘언어청력검사, 임피던스 청력검사, 청성뇌간반응검사(ABR), 이음향방사검사’ 등을 추가실시 후 장해를 평가한다.
다. 귓바퀴의 결손
1) ‘귓바퀴의 대부분이 결손된 때’라 함은 귓바퀴의 연골부가 1/2 이상 결손된 경우를 말한다.
2) 귓바퀴의 연골부가 1/2 미만 결손이고 청력에 이상이 없으면 외모의 추상(추한 모습)장해로만 평가한다.
라. 평형기능의 장해
1) ‘평형기능에 장해를 남긴 때’라 함은 전정기관 이상으로 보행 등 일상생활이 어려운 상태로 아래의 평형장해 평가항목 별 합산점수가 30점 이상인 경우를 말한다.
항목 | 내 | 용 | 점수 |
검사 소견 | 양측 양측 일측 | 전정기능 소실 전정기능 감소 전정기능 소실 | 14 10 4 |
장기 | 통원치료(1년간 12회이상) | 6 | |
치료 | 장기 | 통원치료(1년간 6회이상) | 4 |
병력 | 단기 | 통원치료(6개월간 6회이상) | 2 |
단기 | 통원치료(6개월간 6회미만) | 0 | |
기능 장해 소견 | 두 눈을 감고 일어서기 곤란하거나 두 눈을 뜨고 10m 거리를 직선으로 걷다가 쓰러지는 경우 두 눈을 뜨고 10m 거리를 직선으로 걷다가 중간에 균형을 잡으려 멈추어🅓 하는 경우 두 눈을 뜨고 10m 거리를 직선으로 걸을 때 중앙에서 60cm 이상 벗어나는 경우 | 20 12 8 | |
2) 평형기능의 장해는 장해판정 직전 1년 이상 지속적인 치료 후 장해가 고착되었을 때 판정하며, 뇌병변 여부, 전정기능 이상 및 장해상태를 평가하기 위해 아래의 검사들을 기초로 한다.
가) 뇌영상검사(CT, MRI)
나) 온도안진검사, 전기안진검사(또는 비디오안진검사) 등
장해의 분류 | 지급률 |
1) 코의 호흡기능을 완전히 잃었을 때 | 15 |
2) 코의 후각기능을 완전히 잃었을 때 | 5 |
3. 코의 장해 가. 장해의 분류
나. 장해판정기준
1) ‘코의 호흡기능을 완전히 잃었을 때’라 함은 일상생활에서 구강호흡의 보조를 받지 않는 상태에서 코로 숨쉬는 것만으 로 정상적인 호흡을 할 수 없다는 것이 비강통기도검사 등 의학적으로 인정된 검사로 확인되는 경우를 말한다.
2) ‘코의 후각기능을 완전히 잃었을 때’라 함은 후각신경의 손상으로 양쪽 코의 후각기능을 완전히 잃은 경우를 말하며, 후각감퇴는 장해의 대상으로 하지 않는다.
3) 양쪽 코의 후각기능은 후각인지검사, 후각역치검사 등을 통해 6개월 이상 고정된 후각의 완전손실이 확인되어🅓 한다.
4) 코의 추상(추한 모습)장해를 수반한 때에는 기능장해의 지급률과 추상장해의 지급률을 합산한다.
장해의 분류 | 지급률 |
1) 씹어먹는 기능과 말하는 기능 모두에 심한 장해를 남긴 때 | 100 |
2) 씹어먹는 기능에 심한 장해를 남긴 때 | 80 |
3) 말하는 기능에 심한 장해를 남긴 때 | 60 |
4) 씹어먹는 기능과 말하는 기능 모두에 뚜렷한 장해를 남긴 때 | 40 |
5) 씹어먹는 기능 또는 말하는 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때 | 20 |
6) 씹어먹는 기능과 말하는 기능 모두에 약간의 장해를 남긴 때 | 10 |
7) 씹어먹는 기능 또는 말하는 기능에 약간의 장해를 남긴 때 | 5 |
8) 치아에 14개 이상의 결손이 생긴 때 | 20 |
9) 치아에 7개 이상의 결손이 생긴 때 | 10 |
10) 치아에 5개 이상의 결손이 생긴 때 | 5 |
4. 씹어먹거나 말하는 장해 가. 장해의 분류
나. 장해의 평가기준
1) 씹어먹는 기능의 장해는 윗니(상악치아)와 아랫니(하악치아)의 맞물림(교합), 배열상태 및 아래턱의 개구운동, 삼킴(연 하)운동 등에 따라 종합적으로 판단하여 결정한다.
2) ‘씹어먹는 기능에 심한 장해를 남긴 때’라 함은 심한 개구운동 제한이나 저작운동 제한으로 물이나 이에 준하는 음료 이외는 섭취하지 못하는 경우를 말한다.
3) ‘씹어먹는 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때’ 라 함은 아래의 경우 중 하나 이상에 해당되는 때를 말한다.
가) 뚜렷한 개구운동 제한 또는 뚜렷한 저작운동 제한으로 미음 또는 이에 준하는 정도의 음식물(죽 등)이외는 섭취하지 못하는 경우
나) 위‧아래턱(상․하악)의 가운데 앞니(중절치)간 최대 개구운동이 1cm이하로 제한되는 경우 다) 위‧아래턱(상․하악)의 부정교합(전방, 측방)이 1.5cm이상인 경우
라) 1개 이하의 치아만 교합되는 상태
마) 연하기능검사(비디오 투시검사)상 연하장애가 있고, 유동식 섭취 시 흡인이 발생하고 연식 외에는 섭취가 불가능한 상태
4) ‘씹어먹는 기능에 약간의 장해를 남긴 때’라 함은 아래의 경우 중 하나 이상에 해당되는 때를 말한다.
가) 약간의 개구운동 제한 또는 약간의 저작운동 제한으로 부드러운 고형식(밥, 빵 등)만 섭취 가능한 경우 나) 위‧아래턱(상․하악)의 가운데 앞니(중절치)간 최대 개구운동이 2cm이하로 제한되는 경우
다) 위‧아래턱(상․하악)의 부정교합(전방, 측방)이 1cm이상인 경우 라) 양측 각 1개 또는 편측 2개 이하의 치아만 교합되는 상태
마) 연하기능검사(비디오 투시검사)상 연하장애가 있고, 유동식 섭취시 간헐적으로 흡인이 발생하고 부드러운 고형식 외 에는 섭취가 불가능한 상태
5) 개구장해는 턱관절의 이상으로 개구운동 제한이 있는 상태를 말하며, 최대 개구상태에서 위‧아래턱(상․하악)의 가운데 앞니(중절치)간 거리를 기준으로 한다. 단, 가운데 앞니(중절치)가 없는 경우에는 측정가능한 인접 치아간 거리의 최대 치를 기준으로 한다.
6) 부정교합은 위턱(상악)과 아래턱(하악)의 부조화로 윗니(상악치아)와 아랫니(하악치아)가 전방 및 측방으로 맞물림에 제 한이 있는 상태를 말한다.
7) ‘말하는 기능에 심한 장해를 남긴 때’라 함은 아래의 경우 중 하나 이상에 해당되는 때를 말한다. 가) 언어평가상 자음정확도가 30%미만인 경우
나) 전실어증, 운동성실어증(브로카실어증)으로 의사소통이 불가한 경우
8) ‘말하는 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때’라 함은 아래의 경우 중 하나 이상에 해당되는 때를 말한다. 가) 언어평가상 자음정확도가 50%미만인 경우
나) 언어평가상 표현언어지수 25 미만인 경우
9) ‘말하는 기능에 약간의 장해를 남긴 때’라 함은 아래의 경우 중 하나 이상에 해당되는 때를 말한다. 가) 언어평가상 자음정확도가 75%미만인 경우
나) 언어평가상 표현언어지수 65 미만인 경우
10) 말하는 기능의 장해는 1년 이상 지속적인 언어치료를 시행한 후 증상이 고착되었을 때 평가하며, 객관적인 검사를 기 초로 평가한다.
11) 뇌‧중추신경계 손상(정신‧인지기능 저하, 편마비 등)으로 인한 말하는 기능의 장해(실어증, 구음장애) 또는 씹어먹는 기능의 장해는 신경계‧정신행동 장해 평가와 비교하여 그 중 높은 지급률 하나만 인정한다.
12) ‘치아의 결손’이란 치아의 상실 또는 발치된 경우를 말하며, 치아의 일부 손상으로 금관치료(크라운 보철수복)를 시행 한 경우에는 치아의 일부 결손을 인정하여 1/2개 결손으로 적용한다.
13) 보철치료를 위해 발치한 정상치아, 노화로 인해 자연 발치된 치아, 보철(복합레진, 인레이, 온레이 등)한 치아, 기존 의치(틀니, 임플란트 등)의 결손은 치아의 상실로 인정하지 않는다.
14) 상실된 치아의 크기가 크든지 또는 치간의 간격이나 치아 배열구조 등의 문제로 사고와 관계없이 새로운 치아가 결손 된 경우에는 사고로 결손된 치아 수에 따라 지급률을 결정한다.
15) 어린이의 유치는 향후에 영구치로 대체되므로 후유장해의 대상이 되지 않으나, 선천적으로 영구치 결손이 있는 경우 에는 유치의 결손을 후유장해로 평가한다.
16) 가철성 보철물(신체의 일부에 붙였다 떼었다 할 수 있는 틀니 등)의 파손은 후유장해의 대상이 되지 않는다.
장해의 분류 | 지급률 |
1) 외모에 뚜렷한 추상(추한 모습)을 남긴 때 | 15 |
2) 외모에 약간의 추상(추한 모습)을 남긴 때 | 5 |
5. 외모의 추상(추한 모습)장해 가. 장해의 분류
나. 장해판정기준
1) ‘외모’란 얼굴(눈, 코, 귀, 입 포함), 머리, 목을 말한다.
2) ‘추상(추한 모습)장해’라 함은 성형수술(반흔성형술, 레이저치료 등 포함)을 시행한 후에도 영구히 남게 되는 상태의 추 상(추한 모습)을 말한다.
3) ‘추상(추한 모습)을 남긴 때’라 함은 상처의 흔적, 화상 등으로 피부의 변색, 모발의 결손, 조직(뼈, 피부 등)의 결손 및 함몰 등으로 성형수술을 하여도 더 이상 추상(추한 모습)이 없어지지 않는 경우를 말한다.
4) 다발성 반흔 발생시 각 판정부위(얼굴, 머리, 목) 내의 다발성 반흔의 길이 또는 면적은 합산하여 평가한다. 단, 길이가
5mm 미만의 반흔은 합산대상에서 제외한다.
5) 추상(추한 모습)이 얼굴과 머리 또는 목 부위에 걸쳐 있는 경우에는 머리 또는 목에 있는 흉터의 길이 또는 면적의 1/2을 얼굴의 추상(추한 모습)으로 보아 산정한다.
다. 뚜렷한 추상(추한 모습)
1) 얼굴
가) 손바닥 크기 1/2 이상의 추상(추한 모습)
나) 길이 10cm 이상의 추상 반흔(추한 모습의 흉터) 다) 지름 5cm 이상의 조직함몰
라) 코의 1/2 이상 결손
2) 머리
가) 손바닥 크기 이상의 반흔(흉터) 및 모발결손 나) 머리뼈의 손바닥 크기 이상의 손상 및 결손
3) 목
손바닥 크기 이상의 추상(추한 모습)
라. 약간의 추상(추한 모습)
1) 얼굴
가) 손바닥 크기 1/4 이상의 추상(추한 모습)
나) 길이 5cm 이상의 추상반흔(추한 모습의 흉터) 다) 지름 2cm 이상의 조직함몰
라) 코의 1/4 이상 결손
2) 머리
가) 손바닥 크기 1/2 이상의 반흔(흉터) 및 모발결손 나) 머리뼈의 손바닥 크기 1/2 이상의 손상 및 결손
3) 목
손바닥 크기 1/2 이상의 추상(추한 모습)
마. 손바닥 크기
‘손바닥 크기’라 함은 해당 환자의 손가락을 제외한 손바닥의 크기를 말하며, 12세 이상의 성인에서는 8×10㎝(1/2 크기는 40㎠, 1/4 크기는 20㎠), 6～11세의 경우는 6×8㎝(1/2 크기는 24㎠, 1/4 크기는 12㎠), 6세 미만의 경우는 4×6㎝(1/2 크기는 12㎠, 1/4 크기는 6㎠)로 간주한다.
장해의 분류 | 지급률 |
1) 척추(등뼈)에 심한 운동장해를 남긴 때 | 40 |
2) 척추(등뼈)에 뚜렷한 운동장해를 남긴 때 | 30 |
3) 척추(등뼈)에 약간의 운동장해를 남긴 때 | 10 |
4) 척추(등뼈)에 심한 기형을 남긴 때 | 50 |
5) 척추(등뼈)에 뚜렷한 기형을 남긴 때 | 30 |
6) 척추(등뼈)에 약간의 기형을 남긴 때 | 15 |
7) 추간판탈출증으로 인한 심한 신경 장해 | 20 |
8) 추간판탈출증으로 인한 뚜렷한 신경 장해 | 15 |
9) 추간판탈출증으로 인한 약간의 신경 장해 | 10 |
6. 척추(등뼈)의 장해 가. 장해의 분류
나. 장해판정기준
1) 척추(등뼈)는 경추에서 흉추, 요추, 제1천추까지를 동일한 부위로 한다. 제2천추 이하의 천골 및 미골은 체간골의 장해 로 평가한다.
2) 척추(등뼈)의 기형장해는 척추체(척추뼈 몸통을 말하며, 횡돌기 및 극돌기는 제외한다. 이하 이 신체부위에서 같다)의 압박률 또는 척추체(척추뼈 몸통)의 만곡 정도에 따라 평가한다.
가) 척추체(척추뼈 몸통)의 만곡변화는 객관적인 측정방법(Cobb's Angle)에 따라 골절이 발생한 척추체(척추뼈 몸통)의 상․하 인접 정상 척추체(척추뼈 몸통)를 포함하여 측정하며, 생리적 정상만곡을 고려하여 평가한다.
나) 척추(등뼈)의 기형장해는 척추체(척추뼈 몸통)의 압박률, 골절의 부위 등을 기준으로 판정한다. 척추체(척추뼈 몸통) 의 압박률은 인접 상․하부[인접 상․하부 척추체(척추뼈 몸통)에 진구성 골절이 있거나, 다발성 척추골절이 있는 경우 에는 골절된 척추와 가장 인접한 상․하부] 정상 척추체(척추뼈 몸통)의 전방 높이의 평균에 대한 골절된 척추체(척추 뼈 몸통) 전방 높이의 감소비를 압박률로 정한다.
다) 척추(등뼈)의 기형장해는 ｢산업재해보상보험법 시행규칙｣상 경추부, 흉추부, 요추부로 구분하여 각각을 하나의 운동
단위로 보며, 하나의 운동단위 내에서 여러 개의 척추체(척추뼈 몸통)에 압박골절이 발생한 경우에는 각 척추체(척추 뼈 몸통)의 압박률을 합산하고, 두 개 이상의 운동단위에서 장해가 발생한 경우에는 그 중 가장 높은 지급률을 적용 한다.
3) 척추(등뼈)의 장해는 퇴행성 기왕증 병변과 사고가 그 증상을 악화시킨 부분만큼, 즉 이 사고와의 관여도를 산정하여 평가한다.
4) 추간판탈출증으로 인한 신경 장해는 수술 또는 시술(비수술적 치료) 후 6개월 이상 지난 후에 평가한다.
5) 신경학적 검사상 나타난 저린감이나 방사통 등 신경자극증상의 원인으로 CT, MRI 등 영상검사에서 추간판탈출증이 확 인된 경우를 추간판탈출증으로 진단하며, 수술 여부에 관계없이 운동장해 및 기형장해로 평가하지 않는다.
6) 심한 운동장해란 다음 중 어느 하나에 해당하는 경우를 말한다.
가) 척추체(척추뼈 몸통)에 골절 또는 탈구로 4개 이상의 척추체(척추뼈 몸통)를 유합(아물어 붙음) 또는 고정한 상태 나) 머리뼈(두개골), 제1경추, 제2경추를 모두 유합 또는 고정한 상태
7) 뚜렷한 운동장해란 다음 중 어느 하나에 해당하는 경우를 말한다.
가) 척추체(척추뼈 몸통)에 골절 또는 탈구로 3개의 척추체(척추뼈 몸통)를 유합(아물어 붙음) 또는 고정한 상태 나) 머리뼈(두개골)와 제1경추 또는 제1경추와 제2경추를 유합 또는 고정한 상태
다) 머리뼈(두개골)와 상위목뼈(상위경추: 제1, 2경추) 사이에 CT 검사 상, 두개 대후두공의 기저점(basion)과 축추 치돌 기 상단사이의 거리(BDI : Basion-Dental Interval)에 뚜렷한 이상전위가 있는 상태
라) 상위목뼈(상위경추: 제1, 2경추) CT 검사상, 환추 전방 궁(arch)의 후방과 치상돌기의 전면과의 거리(ADI: Atlanto-Dental Interval)에 뚜렷한 이상전위가 있는 상태
8) 약간의 운동장해
머리뼈(두개골)와 상위목뼈(상위경추: 제1, 2경추)를 제외한 척추체(척추뼈 몸통)에 골절 또는 탈구로 2개의 척추체(척추 뼈 몸통)를 유합(아물어 붙음) 또는 고정한 상태
9) 심한 기형이란 다음 중 어느 하나에 해당하는 경우를 말한다.
가) 척추(등뼈)의 골절 또는 탈구 등으로 35° 이상의 척추전만증(척추가 앞으로 휘어지는 증상), 척추후만증(척추가 뒤로 휘어지는 증상) 또는 20° 이상의 척추측만증(척추가 옆으로 휘어지는 증상) 변형이 있을 때
나) 척추체(척추뼈 몸통) 한 개의 압박률이 60%이상인 경우 또는 한 운동단위 내에 두 개 이상 척추체(척추뼈 몸통)의 압박골절로 각 척추체(척추뼈 몸통)의 압박률의 합이 90% 이상일 때
10) 뚜렷한 기형이란 다음 중 어느 하나에 해당하는 경우를 말한다.
가) 척추(등뼈)의 골절 또는 탈구 등으로 15° 이상의 척추전만증(척추가 앞으로 휘어지는 증상), 척추후만증(척추가 뒤로 휘어지는 증상) 또는 10° 이상의 척추측만증(척추가 옆으로 휘어지는 증상) 변형이 있을 때
나) 척추체(척추뼈 몸통) 한 개의 압박률이 40%이상인 경우 또는 한 운동단위 내에 두 개 이상 척추체(척추뼈 몸통)의 압박골절로 각 척추체(척추뼈 몸통)의 압박률의 합이 60% 이상일 때
11) 약간의 기형이란 다음 중 어느 하나에 해당하는 경우를 말한다.
가) 1개 이상의 척추(등뼈)의 골절 또는 탈구로 경도(가벼운 정도)의 척추전만증(척추가 앞으로 휘어지는 증상), 척추후 만증(척추가 뒤로 휘어지는 증상) 또는 척추측만증(척추가 옆으로 휘어지는 증상) 변형이 있을 때
나) 척추체(척추뼈 몸통) 한 개의 압박률이 20%이상인 경우 또는 한 운동단위 내에 두 개 이상 척추체(척추뼈 몸통)의 압박골절로 각 척추체(척추뼈 몸통)의 압박률의 합이 40% 이상일 때
12) ‘추간판탈출증으로 인한 심한 신경 장해’란 추간판탈출증으로 추간판을 2마디 이상(또는 1마디 추간판에 대해 2회 이 상) 수술하고도 마미신경증후군이 발생하여 하지의 현저한 마비 또는 대소변의 장해가 있는 경우
13) ‘추간판탈출증으로 인한 뚜렷한 신경 장해’란 추간판탈출증으로 추간판 1마디를 수술하고도 신경생리검사에서 명확한 신경근병증의 소견이 지속되고 척추신경근의 불완전 마비가 인정되는 경우
14) ‘추간판탈출증으로 인한 약간의 신경 장해’란 추간판탈출증이 확인되고 신경생리검사에서 명확한 신경근병증의 소견 이 지속되는 경우
장해의 분류 | 지급률 |
1) 어깨뼈(견갑골)나 골반뼈(장골, 제2천추 이하의 천골, 미골, 좌골 포함)에 뚜렷한 기형을 남긴 때 | 15 |
2) 빗장뼈(쇄골), 가슴뼈(흉골), 갈비뼈(늑골)에 뚜렷한 기형을 남긴 때 | 10 |
7. 체간골의 장해 가. 장해의 분류
나. 장해판정기준
1) ‘체간골’이라 함은 어깨뼈(견갑골), 골반뼈(장골, 제2천추 이하의 천골, 미골, 좌골 포함), 빗장뼈(쇄골), 가슴뼈(흉골), 갈비뼈(늑골)를 말하며 이를 모두 동일한 부위로 본다.
2) ‘골반뼈의 뚜렷한 기형’이라 함은 아래의 경우 중 하나에 해당하는 때를 말한다.
가) 천장관절 또는 치골문합부가 분리된 상태로 치유되었거나 좌골이 2.5cm이상 분리된 부정유합 상태
나) 육안으로 변형(결손을 포함)을 명백하게 알 수 있을 정도로 방사선 검사로 측정한 각(角) 변형이 20° 이상인 경우 다) 미골의 기형은 골절이나 탈구로 방사선 검사로 측정한 각(角) 변형이 70° 이상 남은 상태
3) ‘빗장뼈(쇄골), 가슴뼈(흉골), 갈비뼈(늑골), 어깨뼈(견갑골)에 뚜렷한 기형이 남은 때’라 함은 방사선 검사로 측정한 각 (角) 변형이 20° 이상인 경우를 말한다.
4) 갈비뼈(늑골)의 기형은 그 개수와 정도, 부위 등에 관계없이 전체를 일괄하여 하나의 장해로 취급한다. 다발성늑골 기 형의 경우 각각의 각(角) 변형을 합산하지 않고 그 중 가장 높은 각(角) 변형을 기준으로 평가한다.
< 가슴뼈 > |
< 골반뼈 > |
장해의 분류 | 지급률 |
1) 두 팔의 손목 이상을 잃었을 때 | 100 |
2) 한 팔의 손목 이상을 잃었을 때 | 60 |
3) 한 팔의 3대 관절 중 관절 하나의 기능을 완전히 잃었을 때 | 30 |
4) 한 팔의 3대 관절 중 관절 하나의 기능에 심한 장해를 남긴 때 | 20 |
5) 한 팔의 3대 관절 중 관절 하나의 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때 | 10 |
6) 한 팔의 3대 관절 중 관절 하나의 기능에 약간의 장해를 남긴 때 | 5 |
7) 한 팔에 가관절이 남아 뚜렷한 장해를 남긴 때 | 20 |
8) 한 팔에 가관절이 남아 약간의 장해를 남긴 때 | 10 |
9) 한 팔의 뼈에 기형을 남긴 때 | 5 |
8. 팔의 장해 가. 장해의 분류
나. 장해판정기준
1) 골절부에 금속내고정물 등을 사용하였기 때문에 그것이 기능장해의 원인이 되는 때에는 그 내고정물 등이 제거된 후 장해를 평가한다. 단, 제거가 불가능한 경우에는 고정물 등이 있는 상태에서 장해를 평가한다.
2) 관절을 사용하지 않아 발생한 일시적인 기능장해(예를 들면 캐스트로 환부를 고정시켰기 때문에 치유 후의 관절에 기 능장해가 발생한 경우)는 장해로 평가하지 않는다.
3) ‘팔’이라 함은 어깨관절(견관절)부터 손목관절(완관절)까지를 말한다.
4) ‘팔의 3대 관절’이라 함은 어깨관절(견관절), 팔꿈치관절(주관절), 손목관절(완관절)을 말한다.
5) ‘한 팔의 손목 이상을 잃었을 때’라 함은 손목관절(완관절)부터(손목관절 포함) 심장에 가까운 쪽에서 절단된 때를 말하 며, 팔꿈치관절(주관절) 상부에서 절단된 경우도 포함한다.
6) 팔의 관절기능장해 평가는 팔의 3대 관절의 관절운동범위 제한 등으로 평가한다.
가) 각 관절의 운동범위 측정은 장해평가시점의 ｢산업재해보상보험법 시행규칙｣ 제47조 제1항 및 제3항의 정상인의 신 체 각 관절에 대한 평균 운동가능영역을 기준으로 정상각도 및 측정방법 등을 따른다.
나) 관절기능장해를 표시할 경우 장해부위의 장해각도와 정상부위의 측정치를 동시에 판단하여 장해상태를 명확히 한다. 단, 관절기능장해가 신경손상으로 인한 경우에는 운동범위 측정이 아닌 근력 및 근전도 검사를 기준으로 평가한다.
7) ‘관절 하나의 기능을 완전히 잃었을 때’라 함은 아래의 경우 중 하나에 해당하는 경우를 말한다. 가) 완전 강직(관절굳음)
나) 근전도 검사상 완전손상(complete injury) 소견이 있으면서 도수근력검사(MMT)에서 근력이 ‘0등급(zero)’인 경우
8) ‘관절 하나의 기능에 심한 장해를 남긴 때’라 함은 아래의 경우 중 하나에 해당하는 경우를 말한다. 가) 해당 관절의 운동범위 합계가 정상 운동범위의 1/4 이하로 제한된 경우
나) 인공관절이나 인공골두를 삽입한 경우
다) 근전도 검사상 완전손상(complete injury)소견이 있으면서 도수근력검사(MMT)에서 근력이 ‘1등급(trace)’인 경우
9) ‘관절 하나의 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때’라 함은 아래의 경우 중 하나에 해당하는 경우를 말한다. 가) 해당 관절의 운동범위 합계가 정상 운동범위의 1/2 이하로 제한된 경우
나) 근전도 검사상 불완전한 손상(incomplete injury) 소견이 있으면서 도수근력검사(MMT)에서 근력이 2등급(poor)인 경우
10) ‘관절 하나의 기능에 약간의 장해를 남긴 때’라 함은 아래의 경우 중 하나에 해당하는 때를 말한다. 가) 해당 관절의 운동범위 합계가 정상 운동범위의 3/4 이하로 제한된 경우
나) 근전도 검사상 불완전한 손상(incomplete injury)소견이 있으면서 도수근력검사(MMT)에서 근력이 3등급(fair)인 경우
11) ‘가관절주)이 남아 뚜렷한 장해를 남긴 때’라 함은 상완골에 가관절이 남은 경우 또는 요골과 척골의 2개 뼈 모두에 가 관절이 남은 경우를 말한다.
※ 주) 가관절이란, 충분한 경과 및 골이식술 등 골유합을 얻는데 필요한 수술적 치료를 시행하였음에도 불구하고 골절 부의 유합이 이루어지지 않는 ‘불유합’ 상태를 말하며, 골유합이 지연되는 지연유합은 제외한다.
12) ‘가관절이 남아 약간의 장해를 남긴 때’라 함은 요골과 척골 중 어느 한 뼈에 가관절이 남은 경우를 말한다.
13) ‘뼈에 기형을 남긴 때’라 함은 상완골 또는 요골과 척골에 변형이 남아 정상에 비해 부정유합된 각 변형이 15° 이상 인 경우를 말한다.
다. 지급률의 결정
1) 한 팔의 3대 관절 중 관절 하나에 기능장해가 생기고 다른 관절 하나에 기능장해가 발생한 경우 지급률은 각각 적용하 여 합산한다.
2) 1상지(팔과 손가락)의 후유장해지급률은 원칙적으로 각각 합산하되, 지급률은 60% 한도로 한다.
장해의 분류 | 지급률 |
1) 두 다리의 발목 이상을 잃었을 때 | 100 |
2) 한 다리의 발목 이상을 잃었을 때 | 60 |
3) 한 다리의 3대 관절 중 관절 하나의 기능을 완전히 잃었을 때 | 30 |
4) 한 다리의 3대 관절 중 관절 하나의 기능에 심한 장해를 남긴 때 | 20 |
5) 한 다리의 3대 관절 중 관절 하나의 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때 | 10 |
6) 한 다리의 3대 관절 중 관절 하나의 기능에 약간의 장해를 남긴 때 | 5 |
7) 한 다리에 가관절이 남아 뚜렷한 장해를 남긴 때 | 20 |
8) 한 다리에 가관절이 남아 약간의 장해를 남긴 때 | 10 |
9) 한 다리의 뼈에 기형을 남긴 때 | 5 |
10) 한 다리가 5cm 이상 짧아지거나 길어진 때 | 30 |
11) 한 다리가 3cm 이상 짧아지거나 길어진 때 | 15 |
12) 한 다리가 1cm 이상 짧아지거나 길어진 때 | 5 |
9. 다리의 장해 가. 장해의 분류
나. 장해판정기준
1) 골절부에 금속내고정물 등을 사용하였기 때문에 그것이 기능장해의 원인이 되는 때에는 그 내고정물 등이 제거된 후 장해를 평가한다. 단, 제거가 불가능한 경우에는 고정물 등이 있는 상태에서 장해를 평가한다.
2) 관절을 사용하지 않아 발생한 일시적인 기능장해(예를 들면 캐스트로 환부를 고정시켰기 때문에 치유 후의 관절에 기 능장해가 발생한 경우)는 장해로 평가하지 않는다.
3) ‘다리’라 함은 엉덩이관절(고관절)부터 발목관절(족관절)까지를 말한다.
4) ‘다리의 3대 관절’이라 함은 엉덩이관절(고관절), 무릎관절(슬관절), 발목관절(족관절)을 말한다.
5) ‘한 다리의 발목 이상을 잃었을 때’라 함은 발목관절(족관절)부터(발목관절 포함) 심장에 가까운 쪽에서 절단된 때를 말 하며, 무릎관절(슬관절)의 상부에서 절단된 경우도 포함한다.
6) 다리의 관절기능장해 평가는 다리의 3대 관절의 관절운동범위 제한 및 무릎관절(슬관절)의 동요성 등으로 평가한다. 가) 각 관절의 운동범위 측정은 장해평가시점의 ｢산업재해보상보험법 시행규칙｣ 제47조 제1항 및 제3항의 정상인의 신
체 각 관절에 대한 평균 운동가능영역을 기준으로 정상각도 및 측정방법 등을 따른다.
나) 관절기능장해가 신경손상으로 인한 경우에는 운동범위 측정이 아닌 근력 및 근전도 검사를 기준으로 평가한다.
7) 관절 하나의 기능을 완전히 잃었을 때’라 함은 아래의 경우 중 하나에 해당하는 때를 말한다. 가) 완전 강직(관절굳음)
나) 근전도 검사상 완전손상(complete injury) 소견이 있으면서 도수근력검사(MMT)에서 근력이 ‘0등급(zero)’인 경우
8) ‘관절 하나의 기능에 심한 장해를 남긴 때’라 함은 아래의 경우 중 하나에 해당하는 때를 말한다. 가) 해당 관절의 운동범위 합계가 정상 운동범위의 1/4 이하로 제한된 경우
나) 인공관절이나 인공골두를 삽입한 경우
다) 객관적 검사(스트레스 엑스선)상 15mm 이상의 동요관절(관절이 흔들리거나 움직이는 것)이 있는 경우
라) 근전도 검사상 완전손상(complete injury) 소견이 있으면서 도수근력검사(MMT)에서 근력이 ‘1등급(trace)’인 경우
9) ‘관절 하나의 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때’라 함은 아래의 경우 중 하나에 해당하는 때를 말한다. 가) 해당 관절의 운동범위 합계가 정상 운동범위의 1/2 이하로 제한된 경우
나) 객관적 검사(스트레스 엑스선)상 10mm 이상의 동요관절(관절이 흔들리거나 움직이는 것)이 있는 경우
다) 근전도 검사상 불완전한 손상(incomplete injury)소견이 있으면서 도수근력검사(MMT)에서 근력이 2등급(poor)인 경우
10) ‘관절 하나의 기능에 약간의 장해를 남긴 때’라 함은 아래의 경우 중 하나에 해당하는 때를 말한다. 가) 해당 관절의 운동범위 합계가 정상 운동범위의 3/4 이하로 제한된 경우
나) 객관적 검사(스트레스 엑스선)상 5mm 이상의 동요관절(관절이 흔들리거나 움직이는 것)이 있는 경우
다) 근전도 검사상 불완전한 손상(incomplete injury)소견이 있으면서 도수근력검사(MMT)에서 근력이 3등급(fair)인 경우
11) 동요장해 평가 시에는 정상측과 환측을 비교하여 증가된 수치로 평가한다.
12) ‘가관절주)이 남아 뚜렷한 장해를 남긴 때’라 함은 대퇴골에 가관절이 남은 경우 또는 경골과 종아리뼈의 2개 뼈 모두 에 가관절이 남은 경우를 말한다.
※ 주) 가관절이란, 충분한 경과 및 골이식술 등 골유합을 얻는데 필요한 수술적 치료를 시행하였음에도 불구하고 골절 부의 유합이 이루어지지 않는 ‘불유합’ 상태를 말하며, 골유합이 지연되는 지연유합은 제외한다.
13) ‘가관절이 남아 약간의 장해를 남긴 때’라 함은 경골과 종아리뼈 중 어느 한 뼈에 가관절이 남은 경우를 말한다.
14) ‘뼈에 기형을 남긴 때’라 함은 대퇴골 또는 경골에 기형이 남아 정상에 비해 부정유합된 각 변형이 15° 이상인 경우 를 말한다.
15) 다리 길이의 단축 또는 과신장은 스캐노그램(scanogram)을 통하여 측정한다.
다. 지급률의 결정
1) 한 다리의 3대 관절 중 관절 하나에 기능장해가 생기고 다른 관절 하나에 기능장해가 발생한 경우 지급률은 각각 적용 하여 합산한다.
2) 1하지(다리와 발가락)의 후유장해 지급률은 원칙적으로 각각 합산하되, 지급률은 60% 한도로 한다.
장해의 분류 | 지급률 |
1) 한 손의 5개 손가락을 모두 잃었을 때 | 55 |
2) 한 x의 첫째 손가락을 잃었을 때 | 15 |
3) 한 x의 첫째 손가락 이외의 손가락을 잃었을 때(손가락 하나마다) | 10 |
4) 한 손의 5개 손가락 모두의 손가락뼈 일부를 잃었을 때 또는 뚜렷한 장해를 남긴 때 | 30 |
5) 한 손의 첫째 손가락의 손가락뼈 일부를 잃었을 때 또는 뚜렷한 장해를 남긴 때 | 10 |
6) 한 손의 첫째 손가락 이외의 손가락의 손가락뼈 일부를 잃었을 때 또는 뚜렷한 장해를 남긴 때(손가락 하 | 5 |
나마다) |
10. xxx의 장해 가. 장해의 분류
나. 장해판정기준
1) 골절부에 금속내고정물 등을 사용하였기 때문에 그것이 기능장해의 원인이 되는 때에는 그 내고정물 등이 제거된 후에 장해를 평가한다. 단, 제거가 불가능한 경우에는 고정물 등이 있는 상태에서 장해를 평가한다.
2) 관절을 사용하지 않아 발생한 일시적인 기능장해(예를 들면 캐스트로 환부를 고정시켰기 때문에 치유 후의 관절에 기능 장해가 발생한 경우)는 장해로 평가하지 않는다.
3) 손가락에는 첫째 손가락에 2개의 손가락관절이 있다. 그 중 심장에서 가까운 쪽부터 중수지관절, 지관절이라 한다.
4) 다른 네 손가락에는 3개의 손가락관절이 있다. 그 중 심장에서 가까운 쪽부터 중수지관절, 제1지관절(근위지관절) 및 제2지관절(원위지관절)이라 부른다.
5) ‘손가락을 잃었을 때’라 함은 첫째 손가락에서는 지관절부터 심장에서 가까운 쪽에서, 다른 네 손가락에서는 제1지관절 (근위지관절)부터(제1지관절 포함) 심장에서 가까운 쪽으로 손가락이 절단되었을 때를 말한다.
6) ‘손가락뼈 일부를 잃었을 때’라 함은 첫째 손가락의 지관절, 다른 네 손가락의 제1지관절(근위지관절)부터 심장에서 먼 쪽으로 손가락 뼈의 일부가 절단된 경우를 말하며, 뼈 단면이 불규칙해진 상태나 손가락 길이의 단축 없이 골편만 떨 어진 상태는 해당하지 않는다.
7) ‘손가락에 뚜렷한 장해를 남긴 때’라 함은 첫째 손가락의 경우 중수지관절 또는 지관절의 굴신(굽히고 펴기)운동영역이
정상 운동영역의 1/2 이하인 경우를 말하며, 다른 네 손가락에 있어서는 제1, 제2지관절의 굴신운동영역을 합산하여 정상운동영역의 1/2 이하이거나 중수지관절의 굴신(굽히고 펴기)운동영역이 정상운동영역의 1/2 이하인 경우를 말한다.
8) 한 손가락에 장해가 생기고 다른 손가락에 장해가 발생한 경우, 지급률은 각각 적용하여 합산한다.
9) 손가락의 관절기능장해 평가는 손가락 관절의 관절운동범위 제한 등으로 평가한다. 각 관절의 운동범위 측정은 장해평 가시점의 ｢산업재해보상보험법 시행규칙｣ 제47조 제1항 및 제3항의 정상인의 신체 각 관절에 대한 평균 운동가능영역 을 기준으로 정상각도 및 측정방법 등을 따른다.
< 손가락 >
장해의 분류 | 지급률 |
1) 한 발의 리스프랑관절 이상을 잃었을 때 | 40 |
2) 한 발의 5개 발가락을 모두 잃었을 때 | 30 |
3) 한 발의 첫째 발가락을 잃었을 때 | 10 |
4) 한 발의 첫째 발가락 이외의 발가락을 잃었을 때(발가락 하나마다) | 5 |
5) 한 발의 5개 발가락 모두의 발가락뼈 일부를 잃었을 때 또는 뚜렷한 장해를 남긴 때 | 20 |
6) 한 발의 첫째 발가락의 발가락뼈 일부를 잃었을 때 또는 뚜렷한 장해를 남긴 때 | 8 |
7) 한 발의 첫째 발가락 이외의 발가락의 발가락뼈 일부를 잃었을 때 또는 뚜렷한 장해를 남긴 때(발가 | 3 |
락 하나마다) |
11. 발가락의 장해 가. 장해의 분류
나. 장해판정기준
1) 골절부에 금속내고정물 등을 사용하였기 때문에 그것이 기능장해의 원인이 되는 때에는 그 내고정물 등이 제거된 후에 장해를 평가한다. 단, 제거가 불가능한 경우에는 고정물 등이 있는 상태에서 장해를 평가한다.
2) 관절을 사용하지 않아 발생한 일시적인 기능장해(예를 들면 캐스트로 환부를 고정시켰기 때문에 치유 후의 관절에 기 능장해가 발생한 경우)는 장해로 평가하지 않는다.
3) ‘발가락을 잃었을 때’라 함은 첫째 발가락에서는 지관절부터 심장에 가까운 쪽을, 나머지 네 발가락에서는 제1지관절 (근위지관절)부터(제1지관절 포함) 심장에서 가까운 쪽을 잃었을 때를 말한다.
4) 리스프랑 관절 이상에서 잃은 때라 함은 족근-중족골간 관절 이상에서 절단된 경우를 말한다.
5) ‘발가락뼈 일부를 잃었을 때’라 함은 첫째 발가락의 지관절, 다른 네 발가락의 제1지관절(근위지관절)부터 심장에서 먼 쪽으로 발가락 뼈 일부가 절단된 경우를 말하며, 뼈 단면이 불규칙해진 상태나 발가락 길이의 단축 없이 골편만 떨어 진 상태는 해당하지 않는다.
6) ‘발가락에 뚜렷한 장해를 남긴 때’라 함은 첫째 발가락의 경우에 중족지관절과 지관절의 굴신(굽히고 펴기)운동범위 합 계가 정상 운동 가능영역의 1/2이하가 된 경우를 말하며, 다른 네 발가락에 있어서는 중족지관절의 신전운동범위만을 평가하여 정상운동범위의 1/2이하로 제한된 경우를 말한다.
7) 한 발가락에 장해가 생기고 다른 발가락에 장해가 발생한 경우, 지급률은 각각 적용하여 합산한다.
8) 발가락 관절의 운동범위 측정은 장해평가시점의 ｢산업재해보상보험법 시행규칙｣ 제47조 제1항 및 제3항의 정상인의 신체 각 관절에 대한 평균 운동가능영역을 기준으로 정상각도 및 측정방법 등을 따른다.
< 발가락 >
장해의 분류 | 지급률 |
1) 심장 기능을 잃었을 때 | 100 |
2) 흉복부장기 또는 비뇨생식기 기능을 잃었을 때 | 75 |
3) 흉복부장기 또는 비뇨생식기 기능에 심한 장해를 남긴 때 | 50 |
4) 흉복부장기 또는 비뇨생식기 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때 | 30 |
5) 흉복부장기 또는 비뇨생식기 기능에 약간의 장해를 남긴 때 | 15 |
12. 흉․복부장기 및 비뇨생식기의 장해 가. 장해의 분류
나. 장해의 판정기준
1) ‘심장 기능을 잃었을 때’라 함은 심장 이식을 한 경우를 말한다.
2) ‘흉복부장기 또는 비뇨생식기 기능을 잃었을 때’라 함은 아래의 경우 중 하나에 해당하는 때를 말한다. 가) 폐, 신장, 또는 간장의 장기이식을 한 경우
나) 장기이식을 하지 않고서는 생명유지가 불가능하여 혈액투석, 복막투석 등 의료처치를 평생토록 받아🅓 할 때 다) 방광의 저장기능과 배뇨기능을 완전히 상실한 때
3) ‘흉복부장기 또는 비뇨생식기 기능에 심한 장해를 남긴 때’라 함은 아래의 경우 중 하나에 해당하는 때를 말한다. 가) 위, 대장(결장∼직장) 또는 췌장의 전부를 잘라내었을 때
나) 소장을 3/4 이상 잘라내었을 때 또는 잘라낸 소장의 길이가 3m 이상일 때 다) 간장의 3/4 이상을 잘라내었을 때
라) 양쪽 고환 또는 양쪽 난소를 모두 잃었을 때
4) ‘흉복부장기 또는 비뇨생식기 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때’라 함은 아래의 경우 중 하나에 해당하는 때를 말한다. 가) 한쪽 폐 또는 한쪽 신장을 전부 잘라내었을 때
나) 방광 기능상실로 영구적인 요도루, 방광루, 요관 장문합 상태 다) 위, 췌장을 50% 이상 잘라내었을 때
라) 대장절제, 항문 괄약근 등의 기능장해로 영구적으로 장루, 인공항문을 설치한 경우(치료과정에서 일시적으로 발생하 는 경우는 제외)
마) 심장기능 이상으로 인공심박동기를 영구적으로 삽입한 경우
바) 요도괄약근 등의 기능장해로 영구적으로 인공요도괄약근을 설치한 경우
5) ‘흉복부장기 또는 비뇨생식기 기능에 약간의 장해를 남긴 때’라 함은 아래의 경우 중 하나에 해당하는 때를 말한다. 가) 방광의 용량이 50cc 이하로 위축되었거나 요도협착, 배뇨기능 상실로 영구적인 간헐적 인공요도가 필요한 때 나) 음경의 1/2 이상이 결손되었거나 질구 협착으로 성생활이 불가능한 때
다) 폐질환 또는 폐 부분절제술 후 일상생활에서 호흡곤란으로 지속적인 산소치료가 필요하며, 폐기능 검사(PFT)상 폐 환기 기능(1초간 노력성 호기량, FEV1)이 정상예측치의 40% 이하로 저하된 때
6) 흉복부, 비뇨생식기계 장해는 질병 또는 외상의 직접 결과로 인한 장해를 말하며, 노화에 의한 기능장해 또는 질병이나 외상이 없는 상태에서 예방적으로 장기를 절제, 적출한 경우는 장해로 보지 않는다.
7) 상기 흉복부 및 비뇨생식기계 장해항목에 명기되지 않은 기타 장해상태에 대해서는 ‘<붙임> 일상생활 기본동작(ADLs) 제한 장해평가표’에 해당하는 장해가 있을 때 ADLs 장해 지급률을 준용한다.
8) 상기 장해항목에 해당되지 않는 장기간의 간병이 필요한 만성질환(만성간질환, 만성폐쇄성폐질환 등)은 장해의 평가 대 상으로 인정하지 않는다.
장해의 분류 | 지급률 |
1) 신경계에 장해가 남아 일상생활 기본동작에 제한을 남긴 때 | 10~100 |
2) 정신행동에 극심한 장해를 남긴때 | 100 |
3) 정신행동에 심한 장해를 남긴 때 | 75 |
4) 정신행동에 뚜렷한 장해를 남긴 때 | 50 |
5) 정신행동에 약간의 장해를 남긴 때 | 25 |
6) 정신행동에 경미한 장해를 남긴 때 | 10 |
7) 극심한 치매 : CDR척도 5점 | 100 |
8) 심한치매 : CDR척도 4점 | 80 |
9) 뚜렷한 치매 : CDR 척도 3점 | 60 |
10) 약간의 치매 : CDR 척도 2점 | 40 |
11) 심한 간질발작이 남았을 때 | 70 |
12) 뚜렷한 간질발작이 남았을 때 | 40 |
13) 약간의 간질발작이 남았을 때 | 10 |
13. 신경계․정신행동 장해 가. 장해의 분류
나. 장해판정기준
1) 신경계
가) “신경계에 장해를 남긴 때”라 함은 뇌, 척수 및 말초신경계 손상으로 “<붙임>일상생활 기본동작(ADLs) 제한 장해평 가표”의 5가지 기본동작중 하나 이상의 동작이 제한되었을 때를 말한다.
나) 위 가)의 경우 “<붙임>일상생활 기본동작(ADLs) 제한 장해평가표” 상 지급률이 10% 미만인 경우에는 보장대상이 되는 장해로 인정하지 않는다.
다) 신경계의 장해로 발생하는 다른 신체부위의 장해(눈, 귀, 코, 팔, 다리 등)는 해당 장해로도 평가하고 그 중 높은 지 급률을 적용한다.
라) 뇌졸중, 뇌손상, 척수 및 신경계의 질환 등은 발병 또는 외상 후 12개월 동안 지속적으로 치료한 후에 장해를 평가 한다. 그러나, 12개월이 지났다고 하더라도 뚜렷하게 기능 향상이 진행되고 있는 경우 또는 단기간내에 사망이 예상 되는 경우는 6개월의 범위에서 장해 평가를 유보한다.
마) 장해진단 전문의는 재활의학과, 신경외과 또는 신경과 전문의로 한다.
2) 정신행동
가) 정신행동장해는 보험기간중에 발생한 뇌의 질병 또는 상해를 입은 후 18개월이 지난 후에 판정함을 원칙으로 한다. 단, 질병발생 또는 상해를 입은 후 의식상실이 1개월 이상 지속된 경우에는 질병발생 또는 상해를 입은 후 12개월이 지난 후에 판정할 수 있다.
나) 정신행동장해는 장해판정 직전 1년 이상 충분한 정신건강의학과의 전문적 치료를 받은 후 치료에도 불구하고 장해 가 고착되었을 때 판정하여🅓 하며, 그렇지 않은 경우에는 그로써 고정되거나 중하게 된 장해에 대해서는 인정하지 않는다.
다) ‘정신행동에 극심한 장해를 남긴 때’라 함은 장해판정 직전 1년 이상 지속적인 정신건강의학과의 치료를 받았으며 GAF 30점 이하인 상태를 말한다.
라) ‘정신행동에 심한 장해를 남긴 때’라 함은 장해판정 직전 1년 이상 지속적인 정신건강의학과의 치료를 받았으며 GAF 40점 이하인 상태를 말한다.
마) ‘정신행동에 뚜렷한 장해를 남긴 때’라 함은 장해판정 직전 1년 이상 지속적인 정신건강의학과의 치료를 받았으며, 보건복지부고시 「장애정도판정기준」의 ‘능력장애측정기준’주) 상 6개 항목 중 3개 항목 이상에서 독립적 수행이 불 가능하여 타인의 도움이 필요하고 GAF 50점 이하인 상태를 말한다.
※ 주) 능력장애측정기준의 항목 : ㉮ 적절한 음식섭취, ㉯ 대소변관리, 세면, 목욕, 청소 등의 청결 유지, ㉰ 적절한 대화기술 및 협조적인 대인관계, ㉱ 규칙적인 통원․약물 복용, ㉲ 소지품 및 금전관리나 적절한 구매행위, ㉳ 대중교통이나 일반공공시설의 이용
바) ‘정신행동에 약간의 장해를 남긴 때’라 함은 장해판정 직전 1년 이상 지속적인 정신건강의학과의 치료를 받았으며, 보건복지부고시 「장애정도판정기준」의 ‘능력장애측정기준’ 상 6개 항목 중 2개 항목 이상에서 독립적 수행이 불가 능하여 타인의 도움이 필요하고 GAF 60점 이하인 상태를 말한다.
사) ‘정신행동에 경미한 장해를 남긴 때’라 함은 장해판정 직전 1년 이상 지속적인 정신건강의학과의 치료를 받았으며, 보건복지부고시 「장애정도판정기준」의 ‘능력장애측정기준’ 상 6개 항목 중 2개 항목 이상에서 독립적 수행이 불가
능하여 타인의 도움이 필요하고 GAF 70점 이하인 상태를 말한다.
아) 지속적인 정신건강의학과의 치료란 3개월 이상 약물치료가 중단되지 않았음을 의미한다.
자) 심리학적 평가보고서는 정신건강의학과 의료기관에서 실시되어져🅓 하며, 자격을 갖춘 임상심리전문가가 시행하고 작성하여🅓 한다.
차) 정신행동장해 진단 전문의는 정신건강의학과 전문의를 말한다.
카) 정신행동장해는 뇌의 기능 및 결손을 입증할 수 있는 뇌자기공명촬영, 뇌전산화촬영, 뇌파 등 객관적 근거를 기초로 평가한다. 다만, 보호자나 환자의 진술, 감정의의 추정 혹은 인정, 한국표준화가 이루어지지 않고 신빙성이 적은 검 사들(뇌 SPECT 등)은 객관적 근거로 인정하지 않는다.
타) 각종 기질성 정신장해와 외상후 간질에 한하여 보상한다.
파) 외상후 스트레스장애, 우울증(반응성) 등의 질환, 정신분열증(조현병), 편집증, 조울증(양극성장애), 불안장애, 전환장 애, 공포장애, 강박장애 등 각종 신경증 및 각종 인격장애는 보상의 대상이 되지 않는다.
3) 치매
가) “치매”라 함은 정상적으로 성숙한 뇌가 질병이나 외상 후 기질성 손상으로 파괴되어 한번 획득한 지적기능이 지속적 또는 전반적으로 저하되는 것을 말한다.
나) 치매의 장해평가는 임상적인 증상 뿐 아니라 뇌영상검사(CT 및 MRI, SPECT등)를 기초로 진단되어져🅓 하며, 18개 월 이상 지속적인 치료 후 평가한다. 다만, 진단시점에 이미 극심한 치매 또는 심한 치매로 진행된 경우에는 6개월 간 지속적인 치료 후 평가한다.
다) 치매의 장해평가는 전문의(정신건강의학과, 신경과)에 의한 임상치매척도(한국판 Expanded Clinical Dementia Rating) 검사결과에 따른다.
4) 뇌전증(간질)
가) “뇌전증(간질)”이라 함은 돌발적 뇌파이상을 나타내는 뇌질환으로 발작(경련, 의식장해 등)을 반복하는 것을 말한다. 나) 간질발작의 빈도 및 양상은 지속적인 항간질제(항전간제) 약물로도 조절되지 않는 간질을 말하며, 진료기록에 기재
되어 객관적으로 확인되는 간질발작의 빈도 및 양상을 기준으로 한다.
다) “심한 간질 발작”이라 함은 월 8회 이상의 중증발작이 연 6개월 이상의 기간에 걸쳐 발생하고, 발작할 때 유발된 호 흡장애, 흡인성 폐렴, 심한 탈진, 구역질, 두통, 인지장해 등으로 요양관리가 필요한 상태를 말한다.
라) “뚜렷한 간질 발작”이라 함은 월 5회 이상의 중증발작 또는 월 10회 이상의 경증발작이 연 6개월 이상의 기간에 걸 쳐 발생하는 상태를 말한다.
마) “약간의 간질 발작”이라 함은 월 1회 이상의 중증발작 또는 월 2회 이상의 경증발작이 연 6개월 이상의 기간에 걸 쳐 발생하는 상태를 말한다.
바) “중증발작”이라 함은 전신경련을 동반하는 발작으로써 신체의 균형을 유지하지 못하고 쓰러지는 발작 또는 의식장해 가 3분 이상 지속되는 발작을 말한다.
사) “경증발작”이라 함은 운동장해가 발생하나 스스로 신체의 균형을 유지할 수 있는 발작 또는 3분 이내에 정상으로 회복되는 발작을 말한다.
<붙 임>
일상생활 기본동작(ADLs) 제한 장해평가표
유형 | 제한 정도에 따른 지급률 |
이동동작 | - 특별한 보조기구를 사용함에도 불구하고 다른 사람의 계속적인 도움이 없이는 방 밖을 나올 수 없는 상태 또는 침대에서 휠체어로 옮기기를 포함하여 휠체어 이동시 다른 사람의 계속적인 도움이 필요한 상태(지급률 40%) - 휠체어 또는 다른 사람의 도움 없이는 방밖을 나올 수 없는 상태 또는 보행이 불가능하나 스스로 휠체어를 밀어 이동이 가능한 상태 (30%) - 목발 또는 보행기(walker)를 사용하지 않으면 독립적인 보행이 불가능한 상태(20%) - 보조기구 없이 독립적인 보행은 가능하나 보행시 파행(절뚝거림)이 있으며, 난간을 잡지 않고 는 계단을 오르내리기가 불가능한 상태 또는 평지에서 100m 이상을 걷지 못하는 상태(10%) |
음식물 섭취 | - 입으로 식사를 전혀 할 수 없어 계속적으로 튜브(비위관 또는 위루관)나 경정맥 수액을 통해 부분 혹은 전적인 영양공급을 받는 상태 (20%) - 수저 사용이 불가능하여 다른 사람의 계속적인 도움이 없이는 식사를 전혀 할 수 없는 상태 (15%) - 숟가락 사용은 가능하나 젓가락 사용이 불가능하여 음식물 섭취에 있어 부분적으로 다른 사람의 도움이 필요한 상태 (10%) - 독립적인 음식물 섭취는 가능하나 젓가락을 이용하여 생선을 바르거나 음식물을 자르지는 못 하는 상태 (5%) |
배변 · 배뇨 | - 배설을 돕기 위해 설치한 의료장치나 외과적 시술물을 사용함에 있어 타인의 계속적인 도움이 필요한 상태, 또는 지속적인 유치도뇨관 삽입상태, 방광루, 요도루, 장루상태 (20%) - 화장실에 가서 변기위에 앉는 일(요강을 사용하는 일 포함)과 대소변 후에 뒤처리시 다른 사람의 계속적인 도움이 필요한 상태, 또는 간헐적으로 자가 인공도뇨가 가능한 상태(CIC), 기저귀를 이용한 배뇨,배변 상태 (15%) - 화장실에 가는 일, 배변, 배뇨는 독립적으로 가능하나 대소변후 뒤처리에 있어 다른 사람의 도움이 필요한 상태 (10%) - 빈번하고 불규칙한 배변으로 인해 2시간 이상 계속되는 업무를 수행하는 것이 어려운 상태, 또는 배변, 배뇨는 독립적으로 가능하나 요실금, 변실금이 있는 때 (5%) |
목욕 | - 세안, 양치, 샤워, 목욕 등 모든 개인위생 관리시 타인의 지속적인 도움이 필요한 상태 (10%) - 세안, 양치시 부분적인 도움 하에 혼자서 가능하나 목욕이나 샤워시 타인의 도움이 필요한 상태 (5%) - 세안, 양치와 같은 개인위생관리를 독립적으로 시행가능하나 목욕이나 샤워시 부분적으로 타인의 도움이 필요한 상태 (3%) |
옷 입고 벗기 | - 상·하의 의복 착탈시 다른 사람의 계속적인 도움이 필요한 상태 (10%) - 상·하의 의복 착탈시 부분적으로 다른 사람의 도움이 필요한 상태 또는 상의 또는 하의중 하나만 혼자서 착탈의가 가능한 상태 (5%) - 상·하의 의복착탈시 혼자서 가능하나 미세동작(단추 잠그고 풀기, 지퍼 올리고 내리기, 끈 묶고 풀기 등)이 필요한 마무리는 타인의 도움이 필요한 상태 (3%) |
[ 별표4 ]
보험금을 지급할 때의 적립이율 계산
구 분 | 기 간 | 적 립 이 율 |
사망보험금 재해장해보험금 | 지급기일의 다음 날부터 30일 이내 기간 | 환급금대출이율 |
지급기일의 31일이후부터 60일이내 기간 | 환급금대출이율+가산이율(4.0%) | |
지급기일의 61일이후부터 90일이내 기간 | 환급금대출이율+가산이율(6.0%) | |
지급기일의 91일이후 기간 | 환급금대출이율+가산이율(8.0%) |
주) 1. 지급이자의 계산은 연단위 복리로 계산하며, 소멸시효가 완성된 이후에는 발생하지 않습니다.
2. 계약자 등의 책임 있는 사유로 보험금 지급이 지연된 때에는 그 해당기간에 대한 이자는 지급되지 않을 수 있습니다. 다만, 체신관서는 계약자 등이 분쟁조정을 신청했다는 사유만으로 이자지급을 거절하지 않습니다.
3. 가산이율 적용시 제9조【보험금의 지급절차】제3항 각 호의 어느 하나에 해당되는 사유로 지연된 경우에는 해당기
간에 대하여 가산이율을 적용하지 않습니다.
4. 위의 표에서 환급금대출이율은 이 계약의 환급금대출이율을 말합니다.
무배당 단체재해사망특약 2401
약관
무배당 단체재해사망특약 2401 약관
이 특약의 약관은 「무배당 단체재해사망특약 2401」을 선택하여 가입한 경우에 한하여 적용합니다.
제 1 관 목적 및 용어의 정의
제1조【목적】
이 특약은 보험계약자(이하 “계약자”라 합니다)와 체신관서 사이에 제3조【보험금의 지급사유】에 해당하는 피보험자의 위험을 보장하기 위하여 주된 보험계약(이하 “주계약”이라 합니다)에 부가하여 체결됩니다.
제2조【용어의 정의】
이 특약에서 사용되는 용어의 정의는, 이 특약의 다른 조항에서 달리 정의되지 않는 한 다음과 같습니다.
1. 특약관계 관련 용어
가. 계약자 : 체신관서와 특약을 체결하고 보험료를 납입할 의무를 지는 사람을 말합니다.
나. 보험수익자 : 보험금 지급사유가 발생하는 때에 체신관서에 보험금을 청구하여 받을 수 있는 사람을 말합니다.
다. 보험가입증서(보험증권) : 특약의 성립과 그 내용을 증명하기 위하여 체신관서가 계약자에게 드리는 증서를 말합니 다.
라. 피보험자 : 보험사고의 대상이 되는 사람을 말합니다.
2. 지급사유 관련 용어
가. 재해 : [별표1] 재해분류표에서 정한 재해를 말합니다.
나. 장해 : [별표2] 장해분류표에서 정한 기준에 따른 장해상태를 말합니다.
3. 이자율 관련 용어
가. 연단위 복리 : 체신관서가 지급할 금전에 이자를 줄 때 1년마다 마지막 날에 그 이자를 원금에 더한 금액을 다음 1년의 원금으로 하는 이자 계산방법을 말합니다.
나. 환급금대출이율 : 이 특약의 환급금대출이율은 주계약을 따릅니다.
4. 기간과 날짜 관련 용어
가. 보험기간 : 특약에 따라 보장을 받는 기간을 말합니다.
나. 영업일 : 체신관서가 영업점에서 정상적으로 영업하는 날을 말하며, 토요일과 “관공서의 공휴일에 관한 규정”에 따 른 공휴일을 제외합니다.
제 2 관 보험금의 지급
제3조【보험금의 지급사유】
체신관서는 보험기간 중 피보험자가 재해로 사망하였거나 장해분류표(별표2 참조) 중 동일한 재해로 여러 신체부위의 합 산 장해지급률이 80%이상인 장해상태가 되었을 경우에는 보험수익자에게 특약보험가입금액을 재해사망보험금으로 지급합 니다.
제4조【보험금 지급에 관한 세부규정】
① 제3조【보험금의 지급사유】및 제14조【특약의 소멸】의 “사망”에는 보험기간에 다음 어느 하나의 사유가 발생한 경 우를 포함합니다.
1. 실종선고를 받은 경우 : 법원에서 인정한 실종기간이 끝나는 때에 사망한 것으로 봅니다.
2. 관공서에서 수해, 화재나 그 밖의 재난을 조사하고 사망한 것으로 통보하는 경우 : 가족관계등록부에 기재된 사망연월 일을 기준으로 합니다.
②「호스피스·완화의료 및 임종과정에 있는 환자의 연명의료 결정에 관한 법률」에 따른 연명의료중단등결정 및 그 이행 으로 피보험자가 사망하는 경우 연명의료중단등결정 및 그 이행은 제3조【보험금의 지급사유】‘사망’의 원인 및 ‘재해사망 보험금’ 지급에 영향을 미치지 않습니다.
③ 제2항의 연명의료중단등결정 및 그 이행으로 인한 결과 피보험자가 사망에 이르게 된 경우에는 다음 각 호에 따릅니다.
1. 사망시점은 연명의료중단등결정 및 그 이행에 따라 피보험자가 실제 사망한 때로 합니다.
2. 사망의 원인은 연명의료의 시행사유(질병 또는 재해)로 봅니다. 특히 연명의료의 시행 사유가 계약자, 피보험자 또는 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 결과인 경우에는 제5조【보험금을 지급하지 않는 사유】를 따릅니다.
④ 제3조【보험금의 지급사유】에서 장해지급률이 재해일부터 180일 이내에 확정되지 않는 경우에는 재해일부터 180일이 되는 날의 의사 진단에 기초하여 고정될 것으로 인정되는 상태를 장해지급률로 결정합니다. 다만, 장해분류표(별표2 참조) 에 장해판정시기를 별도로 정한 경우에는 그에 따릅니다.
⑤ 제3조【보험금의 지급사유】에서 장해상태가 영구히 고정된 증상은 아니지만 치료종결 후 한시적으로 나타나는 장해에 대하여는 그 기간이 5년 이상인 경우 해당 장해지급률의 20%를 장해지급률로 정합니다.
⑥ 제4항 및 제5항에 따라 장해지급률이 결정되었으나 그 이후 보장받을 수 있는 기간(특약의 효력이 없어진 경우에는 재 해일부터 1년 이내)에 장해상태가 더 악화된 때에는 그 악화된 장해상태를 기준으로 장해지급률을 결정합니다.
⑦ 제3조【보험금의 지급사유】에서 하나의 장해가 관찰방법에 따라서 장해분류표(별표2 참조)상 2가지 이상의 신체부위 에서 장해로 평가되는 경우에는 그 중 높은 장해지급률을 적용합니다.
⑧ 제3조【보험금의 지급사유】에서 하나의 장해가 다른 장해와 통상 파생하는 관계에 있는 경우에는 그 중 높은 장해지 급률만 적용하며, 하나의 장해로 둘 이상의 파생장해가 발생하는 경우 각 파생장해의 장해지급률을 합산한 장해지급률과 최초 장해의 장해지급률을 비교하여 그 중 높은 장해지급률을 적용합니다.
⑨ 제3조【보험금의 지급사유】에서 동일한 재해로 2가지 이상의 장해가 생긴 때에는 각각에 해당하는 장해지급률을 합산 하여 최종 장해지급률을 결정합니다. 다만, 장해분류표(별표2 참조)의 각 신체부위별 판정기준에서 별도로 정한 경우에는 그 기준에 따릅니다.
⑩ 제9항에도 불구하고 동일한 신체부위에 장해분류표(별표2 참조)상의 2가지 이상의 장해가 발생한 경우에는 합산하지 않고 그 중 높은 장해지급률을 적용합니다. 다만, 장해분류표(별표2 참조)의 각 신체부위별 판정기준에서 별도로 정한 경 우에는 그 기준에 따릅니다.
⑪ 이 특약에서 “동일한 재해”의 경우 하나의 사고로 인한 재해를 말합니다.
⑫ 장해분류표(별표2 참조)에 해당되지 않는 장해는 신체의 장해 정도에 따라 장해분류표(별표2 참조)의 구분에 준하여 지 급액을 결정합니다.
⑬ 보험수익자와 체신관서가 제3조【보험금의 지급사유】의 보험금 지급사유에 대해 합의하지 못할 때는 보험수익자와 체 신관서가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있습니다. 제3자는 의료법 제3조【의료기관】에 규정한 종합병 원 소속 전문의 중에서 정하며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은 체신관서가 전액 부담합니다.
제5조【보험금을 지급하지 않는 사유】
체신관서는 다음 중 어느 한 가지로 보험금 지급사유가 발생한 때에는 보험금을 지급하지 않습니다.
1. 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우
다만, 피보험자가 심신상실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해친 경우 제3조【보험금의 지급 사유】에서 정한 보험금 지급사유가 발생한 때에는 해당 보험금을 지급합니다.
2. 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우
다만, 그 보험수익자가 보험금의 일부 보험수익자인 경우에는 다른 보험수익자에 대한 보험금은 지급합니다.
3. 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우
제6조【보험금의 청구】
① 보험수익자는 다음의 서류를 제출하고 보험금을 청구하여🅓 합니다.
1. 청구서(체신관서양식)
2. 사고증명서(사망진단서, 장해진단서, 재해사고인 경우 재해임을 확인할 수 있는 서류 등)
3. 재직증명서
4. 신분증(주민등록증이나 운전면허증 등 사진이 붙은 정부기관 발행 신분증, 본인이 아닌 경우에는 본인의 인감증명서 또 는 본인서명사실확인서 포함)
5. 기타 보험수익자가 보험금 수령에 필요하여 제출하는 서류
② 병원 또는 의원에서 발급한 제1항 제2호의 사고증명서는 의료법 제3조【의료기관】에서 규정한 국내의 병원이나 의원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관에서 발급한 것이어🅓 합니다.
제7조【보험금의 지급절차】
① 체신관서는 제6조【보험금의 청구】에서 정한 서류를 접수한 때에는 접수증을 드리고 휴대전화 문자메세지 또는 전자 우편 등으로도 송부하며, 그 서류를 접수한 날부터 3영업일 이내에 보험금을 지급합니다. 다만, 보험금 지급사유의 조사나 확인이 필요한 때에는 접수 후 10영업일 이내에 보험금을 지급합니다.
② 제1항에 따라 보험금을 지급할 때 보험금 지급일까지의 기간에 대한 이자는 [별표3] “보험금을 지급할 때의 적립이율 계산”과 같이 계산합니다.
③ 체신관서가 보험금 지급사유를 조사․확인하기 위하여 제1항의 지급기일 이내에 보험금을 지급하지 못할 것으로 예상되 는 경우에는 그 구체적인 사유, 지급예정일 및 보험금 가지급제도(체신관서가 추정하는 보험금의 50% 이내를 지급)에 대 하여 피보험자 또는 보험수익자에게 즉시 통지하여 드립니다. 다만, 지급예정일은 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경 우를 제외하고는 제6조【보험금의 청구】에서 정한 서류를 접수한 날부터 30영업일 이내에서 정합니다.
1. 소송제기
2. 분쟁조정신청
3. 수사기관의 조사
4. 해외에서 발생한 보험사고에 대한 조사
5. 제6항에 따른 체신관서의 조사요청에 대한 동의 거부 등 계약자, 피보험자 또는 보험수익자의 책임 있는 사유로 보험 금 지급사유의 조사와 확인이 지연되는 경우
6. 제4조【보험금 지급에 관한 세부규정】제13항에 따라 보험금 지급사유에 대해 제3자의 의견에 따르기로 한 경우
【보험금 가지급제도】
지급기한 내에 보험금이 지급되지 못할 것으로 판단될 경우 예상되는 보험금의 일부를 먼저 지급하는 제도
④ 제3항에 의하여 장해지급률의 판정 및 지급할 보험금의 결정과 관련하여 확정된 장해지급률에 따른 보험금을 초과한
부분에 대한 분쟁으로 보험금 지급이 늦어지는 경우에는 보험수익자의 청구에 따라 이미 확정된 보험금을 먼저 가지급합 니다.
⑤ 제3항에 의하여 추가적인 조사가 이루어지는 경우, 체신관서는 보험수익자의 청구에 따라 체신관서가 추정하는 보험금 의 50% 상당액을 가지급보험금으로 지급합니다.
⑥ 계약자, 피보험자 또는 보험수익자는 주계약 약관의【고지의무 위반의 효과】와 제1항 및 제3항의 보험금 지급사유조 사와 관련하여 의료기관, 국민건강보험공단, 경찰서 등 관공서에 대한 체신관서의 서면 조사 요청에 동의하여🅓 합니다. 다만, 정당한 사유 없이 이에 동의하지 않을 경우에는 사실확인이 끝날 때까지 체신관서는 보험금 지급지연에 따른 이자 를 지급하지 않습니다.
⑦ 체신관서는 제6항의 서면조사에 대한 동의 요청시 조사목적, 사용처 등을 명시하고 설명합니다.
제8조【보험금 받는 방법의 변경】
① 계약자(보험금 지급사유 발생 후에는 보험수익자)는 체신관서가 정한 바에 따라 제3조【보험금의 지급사유】에 따른 재해사망보험금의 전부 또는 일부에 대하여 나누어 지급받는 방법으로 변경할 수 있습니다.
② 체신관서는 제1항에 따라 일시에 지급할 금액을 나누어 지급하는 경우에는 나중에 지급할 금액에 대하여 이 특약의 예정 이율을 연단위 복리로 계산한 금액을 더하여 지급합니다.
제9조【보험수익자의 지정】
이 특약에서 계약자가 보험수익자를 지정하지 않은 때에는 보험수익자를 피보험자의 법정상속인으로 합니다.
제 3 관 특약의 성립과 유지
제10조【특약의 성립】
① 이 특약은 주계약을 체결할 때 계약자가 청약하고 체신관서가 승낙함으로써 주계약에 부가하여 이루어집니다.
② 이 특약에 대한 체신관서의 보장개시일은 주계약에 정한 보장개시일과 동일합니다.
제11조【피보험자의 범위】
이 특약의 피보험자는 주계약의 피보험자로 합니다.
제12조【특약의 보험기간】
이 특약의 보험기간은 주계약의 보험기간과 동일기간까지로 합니다.
제13조【특약내용의 변경】
체신관서는 계약자가 보험기간 중 체신관서의 승낙을 얻어 주계약의 내용을 변경할 때 특약도 동일 내용으로 변경합니다. 이 경우 승낙을 서면으로 알리거나 보험가입증서(보험증권)의 뒷면에 기재하여 드립니다.
제14조【특약의 소멸】
① 주계약이 해지, 기타 사유에 의하여 효력을 가지지 않게 된 경우 또는 피보험자의 사망으로 인하여 이 특약에서 규정 하는 보험금 지급사유가 더 이상 발생할 수 없는 경우에는 이 특약은 그때부터 효력이 없습니다.
② 제1항에서 보험기간 중 피보험자가 재해 이외의 원인으로 사망하였을 때에는 “보험료 및 책임준비금 산출방법서”에서 정하는 바에 따라 체신관서가 적립한 사망 당시의 책임준비금을 계약자에게 지급합니다.
【책임준비금】
장래의 보험금, 해약환급금 등을 지급하기 위하여 계약자가 납입한 보험료 중 일정액을 체신관서가 적립해 둔 금액을 말 합니다.
③ 제2항의 책임준비금 지급사유가 발생한 경우 계약자는 제6조【보험금의 청구】제1항의 서류 중 책임준비금 지급과 관 련된 서류를 제출하고 책임준비금을 청구하여🅓 합니다. 책임준비금의 지급절차는 제7조【보험금의 지급절차】의 규정을 따릅니다. 다만, 제7조【보험금의 지급절차】제2항에도 불구하고 책임준비금 지급기일의 다음 날부터 지급일까지의 기간 에 대한 이자의 계산은 이 특약의 환급금대출이율을 연단위 복리로 계산합니다.
제 4 관 보험료의 납입
제15조【특약보험료의 납입】
이 특약의 보험료는 주계약의 보험료 납입기간 중에 주계약의 보험료와 함께 납입하여🅓 하며 주계약의 보험료를 선납하 는 경우에도 또한 같습니다.
제16조【보험료의 납입이 연체되는 경우 특약의 해지】
① 계약자가 보험료를 납입하지 않아 주계약이 해지된 경우에는 이 특약도 해지됩니다. 다만, 이 경우에도 주계약에 정한 납입유예기간 안에 발생한 사고에 대하여 체신관서는 약정한 보험금을 지급합니다.
② 주계약의 보험료를 납입하고 이 특약의 보험료를 납입하지 않았을 경우에는 주계약의 보험료 납입유예기간(이하 “유예 기간”이라 합니다)이 끝나는 날의 다음 날에 이 특약은 해지됩니다. 다만, 해지 전에 발생한 보험금 지급사유에 대하여 체 신관서는 보상하여 드립니다.
제17조【보험료의 납입연체로 인한 해지특약의 부활(효력회복)】
① 체신관서는 이 특약의 부활(효력회복)청약을 받은 경우에는 주계약의 부활(효력회복)을 승낙한 경우에 한하여 주계약 약관의 부활(효력회복)규정에 따라 주계약과 동시에 이 특약의 부활(효력회복)을 취급합니다.
② 주계약의 부활(효력회복)을 청약할 때 계약자로부터 별도의 신청이 없을 때에는 이 특약도 동시에 부활(효력회복)을 청 약한 것으로 봅니다.
③ 이 특약을 부활(효력회복)하는 경우의 보장개시일은 부활(효력회복)일로 합니다.
제 5 관 특약의 해지
제18조【계약자의 임의해지 및 피보험자의 서면동의 철회권】
① 계약자는 이 특약이 소멸하기 전에 언제든지 이 특약을 해지할 수 있습니다.
② 사망을 보험금 지급사유로 하는 계약에서 서면으로 동의를 한 피보험자는 특약의 효력이 유지되는 기간에는 언제든지 서면동의를 장래를 향하여 철회할 수 있으며, 이 경우 특약이 해지됩니다.
③ 제1항 및 제2항에 따라 특약이 해지된 경우에는 보험가입증서(보험증권)의 뒷면에 그 뜻을 기재하여 드립니다.
제 6 관 기타사항
제19조【주계약 약관 규정의 준용】
이 특약에 정하지 않은 사항에 대하여는 주계약 약관의 규정을 준용합니다.
[ 별표1 ]
재 해 분 류 표
주계약 약관 (별표2)의 “재해분류표”와 같음
[ 별표2 ]
장 해 분 류 표
주계약 약관 (별표3)의 “장해분류표”와 같음
[ 별표3 ]
보험금을 지급할 때의 적립이율 계산
구 분 | 기 간 | 적 립 이 율 |
재해사망보험금 | 지급기일의 다음 날부터 30일 이내 기간 | 환급금대출이율 |
지급기일의 31일이후부터 60일이내 기간 | 환급금대출이율+가산이율(4.0%) | |
지급기일의 61일이후부터 90일이내 기간 | 환급금대출이율+가산이율(6.0%) | |
지급기일의 91일이후 기간 | 환급금대출이율+가산이율(8.0%) |
주) 1. 지급이자의 계산은 연단위 복리로 계산하며, 소멸시효가 완성된 이후에는 발생하지 않습니다.
2. 계약자 등의 책임 있는 사유로 보험금 지급이 지연된 때에는 그 해당기간에 대한 이자는 지급되지 않을 수 있습니다. 다만, 체신관서는 계약자 등이 분쟁조정을 신청했다는 사유만으로 이자지급을 거절하지 않습니다.
3. 가산이율 적용시 제7조【보험금의 지급절차】제3항 각 호의 어느 하나에 해당되는 사유로 지연된 경우에는 해당기 간에 대하여 가산이율을 적용하지 않습니다.
4. 위의 표에서 환급금대출이율은 이 특약의 환급금대출이율을 말합니다.
무배당 단체질병사망특약 2401
약관
무배당 단체질병사망특약 2401 약관
이 특약의 약관은 「무배당 단체질병사망특약 2401」을 선택하여 가입한 경우에 한하여 적용합니다.
제 1 관 목적 및 용어의 정의
제1조【목적】
이 특약은 보험계약자(이하 “계약자”라 합니다)와 체신관서 사이에 제3조【보험금의 지급사유】에 해당하는 피보험자의 위험을 보장하기 위하여 주된 보험계약(이하 “주계약”이라 합니다)에 부가하여 체결됩니다.
제2조【용어의 정의】
이 특약에서 사용되는 용어의 정의는, 이 특약의 다른 조항에서 달리 정의되지 않는 한 다음과 같습니다.
1. 특약관계 관련 용어
가. 계약자 : 체신관서와 특약을 체결하고 보험료를 납입할 의무를 지는 사람을 말합니다.
나. 보험수익자 : 보험금 지급사유가 발생하는 때에 체신관서에 보험금을 청구하여 받을 수 있는 사람을 말합니다.
다. 보험가입증서(보험증권) : 특약의 성립과 그 내용을 증명하기 위하여 체신관서가 계약자에게 드리는 증서를 말합니 다.
라. 피보험자 : 보험사고의 대상이 되는 사람을 말합니다.
2. 지급사유 관련 용어
가. 재해 : [별표1] 재해분류표에서 정한 재해를 말합니다.
나. 장해 : [별표2] 장해분류표에서 정한 기준에 따른 장해상태를 말합니다.
3. 이자율 관련 용어
가. 연단위 복리 : 체신관서가 지급할 금전에 이자를 줄 때 1년마다 마지막 날에 그 이자를 원금에 더한 금액을 다음 1년의 원금으로 하는 이자 계산방법을 말합니다.
나. 환급금대출이율 : 이 특약의 환급금대출이율은 주계약을 따릅니다.
4. 기간과 날짜 관련 용어
가. 보험기간 : 특약에 따라 보장을 받는 기간을 말합니다.
나. 영업일 : 체신관서가 영업점에서 정상적으로 영업하는 날을 말하며, 토요일과 “관공서의 공휴일에 관한 규정”에 따 른 공휴일을 제외합니다.
제 2 관 보험금의 지급
제3조【보험금의 지급사유】
체신관서는 보험기간 중 피보험자가 재해 이외의 원인으로 사망하였거나 장해분류표(별표2 참조) 중 재해 이외의 동일한 원인으로 여러 신체부위의 합산 장해지급률이 80%이상인 장해상태가 되었을 경우에는 보험수익자에게 특약보험가입금액 을 질병사망보험금으로 지급합니다.
제4조【보험금 지급에 관한 세부규정】
① 제3조【보험금의 지급사유】 및 제14조【특약의 소멸】의 “사망”에는 보험기간에 다음 어느 하나의 사유가 발생한 경 우를 포함합니다.
1. 실종선고를 받은 경우 : 법원에서 인정한 실종기간이 끝나는 때에 사망한 것으로 봅니다.
2. 관공서에서 수해, 화재나 그 밖의 재난을 조사하고 사망한 것으로 통보하는 경우 : 가족관계등록부에 기재된 사망연월 일을 기준으로 합니다.
②「호스피스·완화의료 및 임종과정에 있는 환자의 연명의료 결정에 관한 법률」에 따른 연명의료중단등결정 및 그 이행 으로 피보험자가 사망하는 경우 연명의료중단등결정 및 그 이행은 제3조【보험금의 지급사유】‘사망’의 원인 및 ‘질병사망 보험금’ 지급에 영향을 미치지 않습니다.
③ 제2항의 연명의료중단등결정 및 그 이행으로 인한 결과 피보험자가 사망에 이르게 된 경우에는 다음 각 호에 따릅니다.
1. 사망시점은 연명의료중단등결정 및 그 이행에 따라 피보험자가 실제 사망한 때로 합니다.
2. 사망의 원인은 연명의료의 시행사유(질병 또는 재해)로 봅니다. 특히 연명의료의 시행 사유가 계약자, 피보험자 또는 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 결과인 경우에는 제5조【보험금을 지급하지 않는 사유】를 따릅니다.
④ 제3조【보험금의 지급사유】에서 장해지급률이 질병의 진단 확정일부터 180일 이내에 확정되지 않는 경우에는 진단 확정일부터 180일이 되는 날의 의사 진단에 기초하여 고정될 것으로 인정되는 상태를 장해지급률로 결정합니다. 다만, 장 해분류표(별표2 참조)에 장해판정시기를 별도로 정한 경우에는 그에 따릅니다.
⑤ 제3조【보험금의 지급사유】에서 장해상태가 영구히 고정된 증상은 아니지만 치료종결 후 한시적으로 나타나는 장해에 대하여는 그 기간이 5년 이상인 경우 해당 장해지급률의 20%를 장해지급률로 정합니다.
⑥ 제4항 및 제5항에 따라 장해지급률이 결정되었으나 그 이후 보장받을 수 있는 기간(특약의 효력이 없어진 경우에는 진 단확정일부터 1년 이내)에 장해상태가 더 악화된 때에는 그 악화된 장해상태를 기준으로 장해지급률을 결정합니다.
⑦ 제3조【보험금의 지급사유】에서 하나의 장해가 관찰방법에 따라서 장해분류표(별표2 참조)상 2가지 이상의 신체부위 에서 장해로 평가되는 경우에는 그 중 높은 장해지급률을 적용합니다.
⑧ 제3조【보험금의 지급사유】에서 하나의 장해가 다른 장해와 통상 파생하는 관계에 있는 경우에는 그 중 높은 장해지 급률만 적용하며, 하나의 장해로 둘 이상의 파생장해가 발생하는 경우 각 파생장해의 장해지급률을 합산한 장해지급률과 최초 장해의 장해지급률을 비교하여 그 중 높은 장해지급률을 적용합니다.
⑨ 제3조【보험금의 지급사유】에서 재해 이외의 동일한 원인으로 2가지 이상의 장해가 생긴 때에는 각각에 해당하는 장 해지급률을 합산하여 최종 장해지급률을 결정합니다. 다만, 장해분류표(별표2 참조)의 각 신체부위별 판정기준에서 별도로 정한 경우에는 그 기준에 따릅니다.
⑩ 제9항에도 불구하고 동일한 신체부위에 장해분류표(별표2 참조)상의 2가지 이상의 장해가 발생한 경우에는 합산하지 않고 그 중 높은 장해지급률을 적용합니다. 다만, 장해분류표(별표2 참조)의 각 신체부위별 판정기준에서 별도로 정한 경 우에는 그 기준에 따릅니다.
⑪ 장해분류표(별표2 참조)에 해당되지 않는 장해는 신체의 장해 정도에 따라 장해분류표(별표2 참조)의 구분에 준하여 지 급액을 결정합니다.
⑫ 보험수익자와 체신관서가 제3조【보험금의 지급사유】의 보험금 지급사유에 대해 합의하지 못할 때는 보험수익자와 체 신관서가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있습니다. 제3자는 의료법 제3조【의료기관】에 규정한 종합병 원 소속 전문의 중에서 정하며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은 체신관서가 전액 부담합니다.
제5조【보험금을 지급하지 않는 사유】
체신관서는 다음 중 어느 한 가지로 보험금 지급사유가 발생한 때에는 보험금을 지급하지 않습니다.
1. 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우
다만, 피보험자가 심신상실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해친 경우 제3조【보험금의 지급 사유】에서 정한 보험금 지급사유가 발생한 때에는 해당 보험금을 지급합니다.
2. 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우
다만, 그 보험수익자가 보험금의 일부 보험수익자인 경우에는 다른 보험수익자에 대한 보험금은 지급합니다.
3. 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우
제6조【보험금의 청구】
① 보험수익자는 다음의 서류를 제출하고 보험금을 청구하여🅓 합니다.
1. 청구서(체신관서양식)
2. 사고증명서(사망진단서, 장해진단서 등)
3. 재직증명서
4. 신분증(주민등록증이나 운전면허증 등 사진이 붙은 정부기관 발행 신분증, 본인이 아닌 경우에는 본인의 인감증명서 또 는 본인서명사실확인서 포함)
5. 기타 보험수익자가 보험금 수령에 필요하여 제출하는 서류
② 병원 또는 의원에서 발급한 제1항 제2호의 사고증명서는 의료법 제3조【의료기관】에서 규정한 국내의 병원이나 의원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관에서 발급한 것이어🅓 합니다.
제7조【보험금의 지급절차】
① 체신관서는 제6조【보험금의 청구】에서 정한 서류를 접수한 때에는 접수증을 드리고 휴대전화 문자메세지 또는 전자 우편 등으로도 송부하며, 그 서류를 접수한 날부터 3영업일 이내에 보험금을 지급합니다. 다만, 보험금 지급사유의 조사나 확인이 필요한 때에는 접수 후 10영업일 이내에 보험금을 지급합니다.
② 제1항에 따라 보험금을 지급할 때 보험금 지급일까지의 기간에 대한 이자는 [별표3] “보험금을 지급할 때의 적립이율 계산”과 같이 계산합니다.
③ 체신관서가 보험금 지급사유를 조사․확인하기 위하여 제1항의 지급기일 이내에 보험금을 지급하지 못할 것으로 예상되 는 경우에는 그 구체적인 사유, 지급예정일 및 보험금 가지급제도(체신관서가 추정하는 보험금의 50% 이내를 지급)에 대 하여 피보험자 또는 보험수익자에게 즉시 통지하여 드립니다. 다만, 지급예정일은 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경 우를 제외하고는 제6조【보험금의 청구】에서 정한 서류를 접수한 날부터 30영업일 이내에서 정합니다.
1. 소송제기
2. 분쟁조정신청
3. 수사기관의 조사
4. 해외에서 발생한 보험사고에 대한 조사
5. 제6항에 따른 체신관서의 조사요청에 대한 동의 거부 등 계약자, 피보험자 또는 보험수익자의 책임 있는 사유로 보험 금 지급사유의 조사와 확인이 지연되는 경우
6. 제4조【보험금 지급에 관한 세부규정】제12항에 따라 보험금 지급사유에 대해 제3자의 의견에 따르기로 한 경우
【보험금 가지급제도】
지급기한 내에 보험금이 지급되지 못할 것으로 판단될 경우 예상되는 보험금의 일부를 먼저 지급하는 제도
④ 제3항에 의하여 장해지급률의 판정 및 지급할 보험금의 결정과 관련하여 확정된 장해지급률에 따른 보험금을 초과한 부분에 대한 분쟁으로 보험금 지급이 늦어지는 경우에는 보험수익자의 청구에 따라 이미 확정된 보험금을 먼저 가지급합 니다.
⑤ 제3항에 의하여 추가적인 조사가 이루어지는 경우, 체신관서는 보험수익자의 청구에 따라 체신관서가 추정하는 보험금 의 50% 상당액을 가지급보험금으로 지급합니다.
⑥ 계약자, 피보험자 또는 보험수익자는 주계약 약관의【고지의무 위반의 효과】와 제1항 및 제3항의 보험금 지급사유조 사와 관련하여 의료기관, 국민건강보험공단, 경찰서 등 관공서에 대한 체신관서의 서면 조사 요청에 동의하여🅓 합니다. 다만, 정당한 사유 없이 이에 동의하지 않을 경우에는 사실확인이 끝날 때까지 체신관서는 보험금 지급지연에 따른 이자 를 지급하지 않습니다.
⑦ 체신관서는 제6항의 서면조사에 대한 동의 요청시 조사목적, 사용처 등을 명시하고 설명합니다.
제8조【보험금 받는 방법의 변경】
① 계약자(보험금 지급사유 발생 후에는 보험수익자)는 체신관서가 정한 바에 따라 제3조【보험금의 지급사유】에 따른 질병사망보험금의 전부 또는 일부에 대하여 나누어 지급받는 방법으로 변경할 수 있습니다.
② 체신관서는 제1항에 따라 일시에 지급할 금액을 나누어 지급하는 경우에는 나중에 지급할 금액에 대하여 이 특약의 예정 이율을 연단위 복리로 계산한 금액을 더하여 지급합니다.
제9조【보험수익자의 지정】
이 특약에서 계약자가 보험수익자를 지정하지 않은 때에는 보험수익자를 피보험자의 법정상속인으로 합니다.
제 3 관 특약의 성립과 유지
제10조【특약의 성립】
① 이 특약은 주계약을 체결할 때 계약자가 청약하고 체신관서가 승낙함으로써 주계약에 부가하여 이루어집니다.
② 이 특약에 대한 체신관서의 보장개시일은 주계약에 정한 보장개시일과 동일합니다.
제11조【피보험자의 범위】
이 특약의 피보험자는 주계약의 피보험자로 합니다.
제12조【특약의 보험기간】
이 특약의 보험기간은 주계약의 보험기간과 동일기간까지로 합니다.
제13조【특약내용의 변경】
체신관서는 계약자가 보험기간 중 체신관서의 승낙을 얻어 주계약의 내용을 변경할 때 특약도 동일 내용으로 변경합니다. 이 경우 승낙을 서면으로 알리거나 보험가입증서(보험증권)의 뒷면에 기재하여 드립니다.
제14조【특약의 소멸】
① 주계약이 해지, 기타 사유에 의하여 효력을 가지지 않게 된 경우 또는 피보험자의 사망으로 인하여 이 특약에서 규정 하는 보험금 지급사유가 더 이상 발생할 수 없는 경우에는 이 특약은 그때부터 효력이 없습니다.
② 제1항에서 보험기간 중 피보험자가 재해로 사망하였을 때에는 “보험료 및 책임준비금 산출방법서”에서 정하는 바에 따 라 체신관서가 적립한 사망 당시의 책임준비금을 계약자에게 지급합니다.
【책임준비금】
장래의 보험금, 해약환급금 등을 지급하기 위하여 계약자가 납입한 보험료 중 일정액을 체신관서가 적립해 둔 금액을 말 합니다.
③ 제2항의 책임준비금 지급사유가 발생한 경우 계약자는 제6조【보험금의 청구】제1항의 서류 중 책임준비금 지급과 관 련된 서류를 제출하고 책임준비금을 청구하여🅓 합니다. 책임준비금의 지급절차는 제7조【보험금의 지급절차】의 규정을 따릅니다. 다만, 제7조【보험금의 지급절차】제2항에도 불구하고 책임준비금 지급기일의 다음 날부터 지급일까지의 기간 에 대한 이자의 계산은 이 특약의 환급금대출이율을 연단위 복리로 계산합니다.
제 4 관 보험료의 납입
제15조【특약보험료의 납입】
이 특약의 보험료는 주계약의 보험료 납입기간 중에 주계약의 보험료와 함께 납입하여🅓 하며 주계약의 보험료를 선납하 는 경우에도 또한 같습니다.
제16조【보험료의 납입이 연체되는 경우 특약의 해지】
① 계약자가 보험료를 납입하지 않아 주계약이 해지된 경우에는 이 특약도 해지됩니다. 다만, 이 경우에도 주계약에 정한 납입유예기간 안에 발생한 사고에 대하여 체신관서는 약정한 보험금을 지급합니다.
② 주계약의 보험료를 납입하고 이 특약의 보험료를 납입하지 않았을 경우에는 주계약의 보험료 납입유예기간(이하 “유예 기간”이라 합니다)이 끝나는 날의 다음 날에 이 특약은 해지됩니다. 다만, 해지 전에 발생한 보험금 지급사유에 대하여 체 신관서는 보상하여 드립니다.
제17조【보험료의 납입연체로 인한 해지특약의 부활(효력회복)】
① 체신관서는 이 특약의 부활(효력회복)청약을 받은 경우에는 주계약의 부활(효력회복)을 승낙한 경우에 한하여 주계약 약관의 부활(효력회복)규정에 따라 주계약과 동시에 이 특약의 부활(효력회복)을 취급합니다.
② 주계약의 부활(효력회복)을 청약할 때 계약자로부터 별도의 신청이 없을 때에는 이 특약도 동시에 부활(효력회복)을 청 약한 것으로 봅니다.
③ 이 특약을 부활(효력회복)하는 경우의 보장개시일은 부활(효력회복)일로 합니다.
제 5 관 특약의 해지
제18조【계약자의 임의해지 및 피보험자의 서면동의 철회권】
① 계약자는 이 특약이 소멸하기 전에 언제든지 이 특약을 해지할 수 있습니다.
② 사망을 보험금 지급사유로 하는 계약에서 서면으로 동의를 한 피보험자는 특약의 효력이 유지되는 기간에는 언제든지 서면동의를 장래를 향하여 철회할 수 있으며, 이 경우 특약이 해지됩니다.
③ 제1항 및 제2항에 따라 특약이 해지된 경우에는 보험가입증서(보험증권)의 뒷면에 그 뜻을 기재하여 드립니다.
제 6 관 기타사항
제19조【주계약 약관 규정의 준용】
이 특약에 정하지 않은 사항에 대하여는 주계약 약관의 규정을 준용합니다.
[ 별표1 ]
재 해 분 류 표
주계약 약관 (별표2)의 “재해분류표”와 같음
[ 별표2 ]
장 해 분 류 표
주계약 약관 (별표3)의 “장해분류표”와 같음
[ 별표3 ]
보험금을 지급할 때의 적립이율 계산
구 분 | 기 간 | 적 립 이 율 |
질병사망보험금 | 지급기일의 다음 날부터 30일 이내 기간 | 환급금대출이율 |
지급기일의 31일이후부터 60일이내 기간 | 환급금대출이율+가산이율(4.0%) | |
지급기일의 61일이후부터 90일이내 기간 | 환급금대출이율+가산이율(6.0%) | |
지급기일의 91일이후 기간 | 환급금대출이율+가산이율(8.0%) |
주) 1. 지급이자의 계산은 연단위 복리로 계산하며, 소멸시효가 완성된 이후에는 발생하지 않습니다.
2. 계약자 등의 책임 있는 사유로 보험금 지급이 지연된 때에는 그 해당기간에 대한 이자는 지급되지 않을 수 있습니다. 다만, 체신관서는 계약자 등이 분쟁조정을 신청했다는 사유만으로 이자지급을 거절하지 않습니다.
3. 가산이율 적용시 제7조【보험금의 지급절차】제3항 각 호의 어느 하나에 해당되는 사유로 지연된 경우에는 해당기 간에 대하여 가산이율을 적용하지 않습니다.
4. 위의 표에서 환급금대출이율은 이 특약의 환급금대출이율을 말합니다.
무배당 단체입원의료비보장특약
2401 약관
무배당 단체입원의료비보장특약 2401 약관
이 특약의 약관은 「무배당 단체입원의료비보장특약 2401」을 선택하여 가입한 경우에 한하여 적용합니다.
제 1 관 목적 및 용어의 정의
제1조【목적】
이 특약은 보험계약자(이하 “계약자”라 합니다)와 체신관서 사이에 제3조【입원의료비】에 해당하는 피보험자의 위험을 보장하기 위하여 주된 보험계약(이하 “주계약”이라 합니다)에 부가하여 체결됩니다.
제2조【용어의 정의】
이 특약에서 사용하는 용어의 뜻은 [별표1] “용어의 정의”와 같습니다.
제 2 관 체신관서가 보상하는 사항
제3조【입원의료비】
체신관서가 이 특약의 보험기간 중 보상 또는 공제하는 내용은 다음과 같습니다.
① 체신관서는 피보험자가 상해 또는 질병으로 인하여 의료기관에 입원하여 치료를 받은 경우에는 입원의료비를 다음과 같이 1,000만원을 한도로 보상합니다. 다만, 법령 등에 따라 의료비를 감면받거나 의료기관으로부터 의료비를 감면받은 경우(의료비를 납부하는 대가로 수수한 금액 등은 감면받은 의료비에 포함)에는 감면 후 실제 본인이 부담한 의료비 기준 으로 계산하며, 감면받은 의료비가 근로소득에 포함된 경우, 「국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률」 및 「독립유공 자 예우에 관한 법률」에 따라 의료비를 감면받은 경우에는 감면 전 의료비로 입원의료비를 계산합니다.
구 분 | 보상금액 |
입원실료, 입원제비용, 입원수술비 | ‘「국민건강보험법」에서 정한 요양급여 또는 「의료급여법」에서 정한 의료급여 중 본인부담금 (본인이 실제로 부담한 금액으로서 요양급여 비용 또는 의료급여 비용의 일부를 본인이 부담하는 일부본인부담금과 요양급여 비용 또는 의료급여 비용의 전부를 본인이 부담하는 전액본인부담금 을 말합니다)’의 90%에 해당하는 금액과 ‘비급여 의료비(비급여 병실료는 제외합니다)(본인이 실 제로 부담한 금액을 말합니다)’의 80%에 해당하는 금액을 합한 금액 |
상급병실료 차액 | 비급여 병실료의 50% |
위 표에서 ‘비급여’라 함은 「국민건강보험법」 또는 「의료급여법」에 따라 보건복지부 장관이 정한 비급여대상(「국 민건강보험법」에서 정한 요양급여 또는 「의료급여법」에서 정한 의료급여 절차를 거쳤지만 급여항목이 발생하지 않은 경우로 「국민건강보험법」 또는 「의료급여법」에 따른 비급여항목 포함)
【해설】
건강보험심사평가원에서는 국민 알 권리 증진 및 의료기관 선택에 도움이 될 수 있도록 비급여 진료비용을 공개하고 있 으며, 의료기관 등에서 진료를 받고 지불한 비급여(전액 본인부담금포함) 진료비용이 건강보험(의료급여)에 해당되는지 확인할 수 있도록 비급여 진료비 확인제도를 운영하고 있습니다.
② 제1항의 상해에는 유독가스 또는 유독물질을 우연히 일시에 흡입, 흡수 또는 섭취한 결과로 생긴 중독증상이 포함됩니 다. 다만, 유독가스 또는 유독물질을 상습적으로 흡입, 흡수 또는 섭취한 결과로 생긴 중독증상과 세균성 음식물 중독증상 은 포함되지 않습니다.
③ 제1항의 질병은 제8차 한국표준질병사인분류(KCD : 통계청 고시 제2020-175호, 2021.1.1. 시행)의 질병을 말하며, 제 9차 개정 이후 한국표준질병사인분류에서 추가로 해당하는 질병이 있는 경우에는 그 질병도 포함하는 것으로 합니다.
④ 피보험자가 「국민건강보험법」제5조, 제53조, 제54조에 따라 요양급여 또는 「의료급여법」 제4조, 제15조, 제17조에 따라 의료급여를 적용받지 못하는 경우에는 다음과 같이 보상합니다.
1. 입원의료비(「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」에 따라 보건복지부장관이 정한 의료비 항목만 해당합니다) 중 본인이 실제로 부담한 금액의 40%를 1,000만원 한도 내에서 보상합니다.
2. 법령 등에 따라 의료비를 감면받거나 의료기관으로부터 의료비를 감면받은 경우(의료비를 납부하는 대가로 수수한 금 액 등은 감면받은 의료비에 포함)에는 제1호를 적용하지 아니하고 감면 후 실제 본인이 부담한 의료비에 대해서만 제1 항의 보상금액에 따라 계산한 금액을 1,000만원 한도 내에서 보상합니다. 다만, 감면받은 의료비가 근로소득에 포함된 경우, 「국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률」 및 「독립유공자 예우에 관한 법률」에 따라 의료비를 감면받은 경우에는 감면 전 의료비에 대해서 제1항의 보상금액에 따라 계산한 금액을 1,000만원 한도 내에서 보상합니다.
⑤ 체신관서는 보험계약일부터 보험기간이 끝나는 날까지 발생한 입원의료비에 한하여 보상합니다.
⑥ 체신관서는 피보험자가 상해 또는 질병으로 인하여 의료기관에 입원하여 본인의 장기등(｢장기등 이식에 관한 법률｣ 제 4조에 의한 “장기등”을 의미합니다)의 기능회복을 위하여 ｢장기등 이식에 관한 법률｣ 제42조 및 관련 고시에 따라 장기등 의 적출 및 이식에 드는 비용(공여적합성 여부를 확인하기 위한 검사비, 뇌사장기기증자 관리료 및 이에 속하는 비용항목 포함)은 제1항에서 제5항에 따라 보상합니다.
제 3 관 체신관서가 보상하지 않는 사항
제4조【보상하지 않는 사항】
체신관서가 이 특약에서 보상하지 않는 사항은 다음과 같습니다.
① 체신관서는 다음의 사유로 인하여 생긴 의료비는 보상하지 않습니다.
1. 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우
다만, 피보험자가 심신상실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해친 사실이 증명된 경우 제3조
【입원의료비】에서 정한 보험금 지급사유가 발생한 때에는 해당 보상금액을 지급합니다.
2. 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우
다만, 그 보험수익자가 보험금의 일부 보험수익자인 경우에는 다른 보험수익자에 대한 보험금은 지급합니다.
3. 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우
4. 피보험자가 정당한 이유없이 입원기간 중 의사의 지시를 따르지 않거나 의사가 통원치료가 가능하다고 인정함에도 피 보험자 본인이 자의적으로 입원하여 발생한 입원의료비
② 체신관서는 다음의 의료비에 대해서는 보상하지 않습니다.
1. “질병으로 인한 치과치료(K00∼K08)”, “상해로 인한 치과치료(다만, 안면부 골절로 발생한 의료비는 치아관련 치료를 제외하고 보상합니다)” 및 “한방치료(다만, 「의료법」 제2조에 따른 한의사를 제외한 ‘의사’의 의료행위에 의해서 발 생한 의료비는 보상합니다)”에서 발생한 「국민건강보험법」에 따른 요양급여 또는 「의료급여법」에서 정한 의료급여 에 해당하지 않는 비급여의료비
2. 「국민건강보험법」에 따른 요양급여 중 본인부담금의 경우 국민건강보험 관련 법령에 따라 국민건강보험공단으로부터 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액(본인부담금 상한제)
3. 「의료급여법」에 따른 의료급여 중 본인부담금의 경우 의료급여 관련 법령에 따라 의료급여기금 등으로부터 사전 또 는 사후 환급이 가능한 금액(「의료급여법」에 따른 본인부담금 보상제 및 본인부담금 상한제)
4. 성장호르몬제 투여에 소요된 비용으로 부담한 전액본인부담금
5. 영양제, 비타민제 등의 약제와 관련하여 소요된 비용. 다만, 약관상 보상하는 상해 또는 질병을 치료함에 있어 아래 각 목에 해당하는 경우는 치료 목적으로 보아 보상합니다.
가. 약사법령에 의하여 약제별 허가사항 또는 신고된 사항(효능/효과 및 용법/용량 등)대로 사용된 경우 나. 요양급여 약제가 관련 법령 또는 고시 등에서 정한 별도의 적용기준대로 비급여 약제로 사용된 경우 다. 요양급여 약제가 관련 법령에 따라 별도의 비급여사용승인 절차를 거쳐 그 승인 내용대로 사용된 경우
라. 상기 ‘가’목부터 ‘다’목의 약제가 두 가지 이상 함께 사용된 경우(함께 사용된 약제 중 어느 하나라도 상기 ‘가’목부터 ‘다’목에 해당하지 않는 경우 제외)
6. 호르몬 투여, 보신용 투약, 의약외품과 관련하여 소요된 비용
7. 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 목발, 팔걸이(Arm Sling), 보조기 등 진료 재료의 구입 및 대체 비용. 다만, 인공장기 등 신체에 이식되어 그 기능을 대신하는 경우에는 보상합니다.
8. 진료와 무관한 각종 비용(TV시청료, 전화료, 각종 증명료 등을 말합니다), 의사의 임상적 소견과 관련이 없는 검사비용, 간병비
9. 자동차보험(공제를 포함합니다)에서 보상받는 치료관계비(과실상계 후 금액을 기준으로 합니다) 또는 산재보험(공무원 연금법 포함)에서 보상받는 의료비. 다만, 본인부담의료비(자동차보험 진료수가에 관한 기준 및 산재보험 요양급여 산 정기준에 따라 발생한 실제 본인 부담의료비)는 제3조【입원의료비】제1항부터 제3항 및 제5항에 따라 보상합니다.
10. MRI 비용 중 비급여 부분(보건복지부장관이 정하여 고시한 “자기공명영상진단(MRI)의 급여기준”을 초과하여 실시하는 경우를 말합니다)
③ 체신관서는 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제9조 제1항([별표2]비급여대상)에 따른 아래 각호의 비급 여의료비에 대해서는 보상하지 않습니다.
1. 다음 각 목의 질환으로서 업무 또는 일상생활에 지장이 없는 경우에 실시 또는 사용되는 치료로 인하여 발생한 비급여 의료비
가. 단순한 피로 또는 권태
나. 주근깨, 다모, 무모, 백모증, 딸기코(주사비), 점, 모반(피보험자가 보험가입당시 태아인 경우 화염상모반 등 선천성 비신생물성모반(Q82.5)은 보상합니다), 사마귀, 여드름, 노화현상으로 인한 탈모 등 피부질환
다. 발기부전(impotence)ㆍ불감증
라. 단순 코골음(수면무호흡(G47.3)은 보상합니다) 마. 치료를 동반하지 않는 단순포경(phimosis)
바. 검열반 등 안과질환
사. 그 밖에 일상생활에 지장이 없는 경우로 국민건강보험 비급여대상에 해당하는 치료
2. 다음 각 목의 진료로서 신체의 필수 기능 개선 목적이 아닌 경우에 실시 또는 사용되는 치료로 인하여 발생한 비급여 의료비
가. 쌍꺼풀수술(이중검수술), 코성형수술(융비술), 유방 확대(다만, 유방암 환자의 환측 유방재건술은 보상합니다)·축소 술, 지방흡입술, 주름살 제거술 등 미용목적의 성형수술과 그로 인한 후유증치료
나. 사시교정, 안와격리증(양쪽 눈을 감싸고 있는 뼈와 뼈 사이의 거리가 넓은 증상)의 교정 등 시각계 수술로서 시력 개선 목적이 아닌 외모개선 목적의 수술
다. 치과교정
라. 씹는 기능 및 발음 기능의 개선 목적이 아닌 외모개선 목적의 턱얼굴(안면)교정술 마. 관절운동 제한이 없는 반흔구축성형술 등 외모개선 목적의 반흔제거술
바. 안경, 콘택트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술(국민건강보험 요양급여 대상 수술방법 또는 치료재료가 사용되지 않은 부분은 시력교정술로 봅니다)
사. 질병 치료가 아닌 단순히 키 성장(성장촉진)을 목적으로 하는 진료
아. 외모개선 목적의 다리 정맥류 수술
자. 그 밖에 외모개선 목적의 치료로 국민건강보험 비급여대상에 해당하는 치료
3. 다음 각 목의 예방진료로서 질병·부상의 진료를 직접목적으로 하지 아니하는 경우에 실시 또는 사용으로 인하여 발생 한 비급여의료비
가. 본인의 희망에 의한 건강검진(다만, 검사결과 이상 소견에 따라 건강검진센터 등에서 발생한 추가 의료비용은 보상 합니다)
나. 예방접종(파상풍 혈청주사 등 치료목적으로 사용하는 예방주사 제외) 다. 그 밖에 예방진료로서 국민건강보험 비급여 대상에 해당하는 치료
4. 다음 각 목의 진료로서 보험급여시책상 요양급여로 인정하기 어려운 경우 및 그 밖에 건강보험급여 원리에 부합하지 아니하는 경우 발생한 비급여의료비
가. 친자확인을 위한 진단
나. 불임검사, 불임수술, 불임복원술
다. 보조생식술(체내, 체외 인공수정을 포함합니다)
라. 인공유산에 든 비용(다만, 체신관서가 보상하는 질병으로 임신상태를 유지하기 어려워 의사의 권고에 따라 불가피 하게 시행한 경우는 제외)
마. 그 밖에 요양급여를 함에 있어서 비용효과성 등 진료상의 경제성이 불분명하여 국민건강보험 비급여 대상에 해당 하는 치료
제 4 관 보험금의 지급
제5조【보험금의 청구】
① 보험수익자는 다음의 서류를 제출하고 보험금을 청구하여🅓 합니다.
1. 청구서(체신관서양식)
2. 사고증명서(진료비계산서, 진료비 세부내역서, 진단서, 사망진단서, 진료비영수증 등)
3. 자동차손해배상보장법 또는 산업재해보상보험법(공무원연금법 포함) 등 「국민건강보험법」 또는 「의료급여법」 이외 의 법에 의해 처리된 입원의료비와 관련한 승인결정서 또는 불승인통보서
4. 재직증명서
5. 신분증(주민등록증이나 운전면허증 등 본인임을 확인할 수 있는 사진이 붙은 정부기관에서 발행한 신분증, 본인이 아닌 경우에는 본인의 인감증명서 또는 본인서명사실확인서 포함)
6. 그 밖에 보험수익자가 보험금 수령에 필요하여 제출하는 서류
② 제1항 제2호의 사고증명서는 「의료법」 제3조【의료기관】에서 규정한 국내의 의료기관 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관에서 발급한 것이어🅓 합니다.
제6조【보험금의 지급절차】
① 체신관서는 제5조【보험금의 청구】에서 정한 서류를 접수한 때에는 접수증을 드리고 휴대전화 문자메세지 또는 전자 우편 등으로도 송부하며, 그 서류를 접수한 날부터 3영업일 이내에 보험금을 지급합니다.
② 제1항에도 불구하고 체신관서는 보험금 지급사유를 조사․확인하기 위하여 제1항의 지급기일 이내에 보험금을 지급하지 못할 것으로 명백히 예상되는 경우에는 그 구체적인 사유와 지급예정일 및 보험금 가지급제도(체신관서가 추정하는 보험 금의 50% 이내의 금액을 지급하는 제도를 말합니다)에 대하여 피보험자 또는 보험수익자에게 즉시 통지하여 드립니다. 다만, 지급예정일은 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우를 제외하고는 제5조【보험금의 청구】에서 정한 서류를 접 수한 날부터 30영업일 이내에서 정합니다.
1. 소송제기
2. 분쟁조정신청
3. 수사기관의 조사
4. 외국에서 발생한 보험사고에 대한 조사
5. 제5항에 따른 체신관서의 조사요청에 대한 동의 거부 등 계약자, 피보험자 또는 보험수익자의 책임이 있는 사유로 보 험금 지급사유의 조사와 확인이 지연되는 경우
6. 제7항에 따라 보험금 지급사유에 대해 제3자의 의견에 따르기로 한 경우
【보험금 가지급제도】
지급기한 내에 보험금이 지급되지 못할 것으로 판단될 경우 예상되는 보험금의 일부를 먼저 지급하는 제도
③ 제2항에 따라 추가적인 조사가 이루어지는 경우, 체신관서는 보험수익자의 청구에 따라 체신관서가 추정하는 보험금의 50% 상당액을 가지급보험금으로 지급합니다.
④ 체신관서는 제1항에서 정한 지급기일 내에 보험금을 지급하지 않았을 때(제2항에서 정한 지급예정일을 통지한 경우를 포함합니다)에는 그 다음 날부터 지급일까지의 기간에 대하여 [별표2] “보험금을 지급할 때의 적립이율 계산”에서 정한 이율로 계산한 금액을 보험금에 더하여 지급합니다. 다만, 계약자, 피보험자 또는 보험수익자에게 책임이 있는 사유로 지 급이 지연된 경우에는 그 기간에 대한 이자는 지급하지 않습니다.
⑤ 계약자, 피보험자 또는 보험수익자는 주계약 약관의【고지의무 위반의 효과】및 제2항의 보험금 지급사유조사와 관련 하여 의료기관, 국민건강보험공단, 경찰서 등 관공서에 대한 체신관서의 서면에 의한 조사요청에 동의하여🅓 합니다. 다 만, 정당한 사유없이 이에 동의하지 않을 경우에는 사실확인이 끝날 때까지 체신관서는 보험금 지급지연에 따른 이자를 지급하지 않습니다.
⑥ 체신관서는 제5항의 서면조사에 대한 동의 요청시 조사목적, 사용처 등을 명시하고 설명합니다.
⑦ 보험수익자와 체신관서가 제3조【입원의료비】의 보험금 지급사유에 대해 합의하지 못할 때는 보험수익자와 체신관서 가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있습니다. 제3자는 「의료법」 제3조【의료기관】에 규정한 종합병원
소속 전문의 중에서 정하며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은 체신관서가 전액 부담합니다.
⑧ 체신관서는 계약자, 피보험자 또는 보험수익자에게 「국민건강보험법」에 따른 본인부담금 상한제, 「의료급여법」에 따른 본인부담금 상한제 및 보상제와 관련한 확인요청을 할 수 있습니다.
⑨ 체신관서는 보험금 지급금액 결정을 위해 확인이 필요한 경우 계약자, 피보험자 또는 보험수익자에게 건강보험심사평 가원의 진료비확인요청제도를 활용할 수 있도록 동의해 줄 것을 요청할 수 있으며, 진료비확인요청제도를 활용할 경우 체 신관서는 이를 활용한 사례를 집적하고 먼저 유사 사례가 있는지를 확인하고 이용합니다.
⑩ 체신관서는 보험금 지급시 보험수익자에게 휴대전화 문자메시지, 전자우편 또는 이와 유사한 전자적 장치 등으로 다음 각 호의 사항을 안내하여 드리며, 보험수익자는 안내한 사항과 관련하여 구체적인 계산내역 등에 대하여 체신관서에 설명 을 요청할 수 있습니다.
1. 보험금 지급일 등 지급절차
2. 보험금 지급 내역
3. 보험금 심사 지연 시 지연 사유 및 예상 지급일
4. 보험금을 감액하여 지급하거나 지급하지 아니하는 경우에는 그 사유 등
제 5 관 특약의 성립과 유지
제7조【특약의 성립】
① 이 특약은 주계약을 체결할 때 계약자가 청약하고 체신관서가 승낙함으로써 주계약에 부가하여 이루어집니다.
② 이 특약에 대한 체신관서의 보장개시일은 주계약에 정한 보장개시일과 동일합니다.
제8조【피보험자의 범위】
이 특약의 피보험자는 주계약의 피보험자로 합니다.
제9조【특약의 보험기간】
이 특약의 보험기간은 주계약의 보험기간과 동일기간까지로 합니다.
제10조【특약내용의 변경】
체신관서는 계약자가 보험기간 중 체신관서의 승낙을 얻어 주계약의 내용을 변경할 때 특약도 동일 내용으로 변경합니다. 이 경우 승낙을 서면으로 알리거나 보험가입증서(보험증권)의 뒷면에 기재하여 드립니다.
제11조【특약의 소멸】
① 주계약이 해지, 기타 사유에 의하여 효력을 가지지 않게 된 경우 또는 피보험자의 사망으로 인하여 이 특약에서 규정 하는 보험금 지급사유가 더 이상 발생할 수 없는 경우에는 이 특약은 그때부터 효력이 없습니다.
② 제1항의 “사망”에는 보험기간에 다음 어느 하나의 사유가 발생한 경우를 포함합니다.
1. 실종선고를 받은 경우 : 법원에서 인정한 실종기간이 끝나는 때에 사망한 것으로 봅니다.
2. 관공서에서 수해, 화재나 그 밖의 재난을 조사하고 사망한 것으로 통보하는 경우 : 가족관계등록부에 기재된 사망연월 일을 기준으로 합니다.
③ 제1항에도 불구하고 주계약의 사망보험금 지급사유가 발생하였으나 그 사유가 사망이외의 원인인 경우에는 이 특약의 효력은 소멸되지 않습니다.
④ 제1항에서 보험기간 중 피보험자가 사망하였을 때에는 “보험료 및 책임준비금 산출방법서”에서 정하는 바에 따라 체신 관서가 적립한 사망 당시의 책임준비금을 계약자에게 지급합니다.
【책임준비금】
장래의 보험금, 해약환급금 등을 지급하기 위하여 계약자가 납입한 보험료 중 일정액을 체신관서가 적립해 둔 금액을 말합니다.
⑤ 제4항의 책임준비금 지급사유가 발생한 경우 계약자는 제5조【보험금의 청구】제1항의 서류 중 책임준비금 지급과 관 련된 서류를 제출하고 책임준비금을 청구하여🅓 합니다. 책임준비금의 지급절차는 제6조【보험금의 지급절차】의 규정을 따릅니다. 다만, 제6조【보험금의 지급절차】제4항에도 불구하고 책임준비금 지급기일의 다음 날부터 지급일까지의 기간 에 대한 이자는 이 특약의 환급금대출이율을 연단위 복리로 계산합니다.
제 6 관 보험료의 납입
제12조【특약 보험료의 납입】
이 특약의 보험료는 주계약의 보험료 납입기간 중에 주계약의 보험료와 함께 납입하여🅓 하며 주계약의 보험료를 선납하 는 경우에도 또한 같습니다.
제13조【보험료의 납입이 연체되는 경우 특약의 해지】
① 계약자가 보험료를 납입하지 않아 주계약이 해지된 경우에는 이 특약도 해지됩니다. 다만, 이 경우에도 주계약에 정한 납입유예기간 안에 발생한 사고에 대하여 체신관서는 약정한 보험금을 지급합니다.
② 주계약의 보험료를 납입하고 이 특약의 보험료를 납입하지 않았을 경우에는 주계약의 보험료 납입유예기간(이하 “유예 기간”이라 합니다)이 끝나는 날의 다음 날에 이 특약은 해지됩니다. 다만, 해지 전에 발생한 보험금 지급사유에 대하여 체 신관서는 보상하여 드립니다.
제14조【보험료의 납입연체로 인한 해지특약의 부활(효력회복)】
① 체신관서는 이 특약의 부활(효력회복)청약을 받은 경우에는 주계약의 부활(효력회복)을 승낙한 경우에 한하여 주계약 약관의 부활(효력회복)규정에 따라 주계약과 동시에 이 특약의 부활(효력회복)을 취급합니다.
② 주계약의 부활(효력회복)을 청약할 때 계약자로부터 별도의 신청이 없을 때에는 이 특약도 동시에 부활(효력회복)을 청 약한 것으로 봅니다.
③ 이 특약을 부활(효력회복)하는 경우의 보장개시일은 부활(효력회복)일로 합니다.
제 7 관 특약의 해지
제15조【계약자의 임의해지】
① 계약자는 이 특약이 소멸하기 전에 언제든지 이 특약을 해지할 수 있습니다.
② 제1항에 따라 특약이 해지된 경우에는 보험가입증서(보험증권)의 뒷면에 그 뜻을 기재하여 드립니다.
제 8 관 다수보험의 처리 등
제16조【다수보험의 처리】
① 다수보험의 경우 각 계약의 보장대상의료비 및 보장책임액에 따라 제2항에서 정한 방법으로 계산된 각 계약의 비례분 담액을 지급합니다.
② 각 계약의 보장책임액 합계액이 각 계약의 보장대상의료비 중 최고액에서 각 계약의 피보험자부담 공제금액 중 최소액 을 차감한 금액을 초과한 다수보험은 아래의 산출방식에 따라 각 계약의 비례분담액을 계산합니다.
각 계약별 비례분담액 =
(각 계약의 보장대상의료비 중 최고액 - × 각 계약의 피보험자부담 공제금액 중 최소액)
각 계약별 보장책임액
각 계약별 보장책임액을 합한 금액
제17조【연대책임】
① 2009년 10월 1일 이후에 신규로 체결된 보험수익자가 동일한 다수보험의 경우 보험수익자는 보험금 전부 또는 일부의 지급을 다수계약이 체결되어 있는 회사 중 한 회사에 청구할 수 있고, 청구를 받은 회사는 해당 보험금을 이 특약의 지급 한도 내에서 지급합니다.
② 제1항에 따라 보험금을 지급한 회사는 보험수익자가 다른 회사에 대하여 가지는 해당 보험금 청구권을 취득합니다. 다 만, 회사가 보상한 금액이 보험수익자가 다른 회사에 청구할 수 있는 보험금의 일부인 경우에는 해당 보험수익자의 보험 금 청구권을 침해하지 않는 범위에서 그 권리를 취득합니다.
제 9 관 기타사항
제18조【체신관서의 손해배상책임】
① 체신관서는 특약과 관련하여 모집자 등에 책임이 있는 사유로 계약자, 피보험자 및 보험수익자에게 손해를 입힌 경우 에는 관계 법령 등에 따라 손해를 배상할 책임을 집니다.
② 체신관서는 보험금 지급 거절 및 지연지급의 사유가 없음을 알았거나 알 수 있었는데도 소송을 제기하여 계약자, 피보 험자 또는 보험수익자에게 손해를 입힌 경우에는 그에 따른 손해를 배상할 책임을 집니다.
③ 체신관서가 보험금 지급 여부 및 지급금액에 관하여 현저하게 불공정한 합의로 보험수익자에게 손해를 입힌 경우에도 체신관서는 제2항에 따라 손해를 배상할 책임을 집니다.
④ 체신관서는 관계 법규에 따라 피보험자가 될 사람이 다른 실손 의료보험계약을 체결하고 있는지를 확인하고, 그 결과 피보험자가 될 사람이 다른 실손 의료보험계약의 피보험자로 되어 있는 경우에는 보상방식 등을 구체적으로 설명하여 드 립니다.
⑤ 체신관서가 제4항에 따른 의무를 이행하지 않아 계약자가 다수의 실손의료보험에 가입한 경우, 체신관서는 계약자에게 손해를 배상할 책임을 집니다.
⑥ 체신관서가 제5항에 따라 계약자에게 손해를 배상할 책임이 발생한 경우 계약자는 이 특약의 최초계약일부터 5년 이내 에 체신관서에 손해배상을 청구할 수 있고, 이 특약의 최초계약일부터 손해배상을 청구하기 전까지 납입한 보험료와 이에 대한 이자(보험료를 받은 기간에 대하여 이 특약의 환급금대출이율을 연단위 복리로 계산한 금액)를 합한 금액을 손해배 상액으로 합니다.
제19조【주계약 약관 규정의 준용】
이 특약에 정하지 않은 사항에 대하여는 주계약 약관의 규정을 준용합니다.
[ 별표1 ]
용어의 정의
용 어 | 정 의 |
보험가입증서(보험증권) | 특약의 성립과 그 내용을 증명하기 위하여 체신관서가 계약자에게 드리는 증서 |
계약자 | 체신관서와 특약을 체결하고 보험료를 납입하는 사람 |
피보험자 | 보험금 지급사유 또는 보험사고 발생의 대상(객체)이 되는 사람 |
보험수익자 | 보험금을 수령하는 사람 |
보험기간 | 체신관서가 특약에서 정한 보상책임을 지는 기간 |
연단위 복리 | 체신관서가 지급할 금전에 대한 이자를 줄 때 1년마다 마지막 날에 그 이자를 원금에 더한 금 액을 다음 1년의 원금으로 하는 이자 계산방법 |
해약환급금 | 계약이 해지되는 때에 체신관서가 계약자에게 돌려주는 금액 |
환급금대출이율 | 매월 체신관서가 정하는 이율로 하며 체신관서의 인터넷 홈페이지 등을 통해 공시 |
영업일 | 체신관서가 영업점에서 정상적으로 영업하는 날을 말하며, 토요일과 「관공서의 공휴일에 관한 규정」에 따른 공휴일은 제외 |
상해 | 보험기간 중 발생한 급격하고 우연한 외래의 사고 |
의사 | 「의료법」 제2조【의료인】에서 정한 의사, 한의사 및 치과의사의 자격을 가진 사람 |
의료기관 | 아래 각호를 말합니다. 1. 「의료법」 제3조【의료기관】 제2항에서 정하는 의료기관을 말하며, 종합병원·병원·치과병원· 한방병원·요양병원·의원·치과의원·한의원 및 조산원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관 2. 「국민건강보험법」 제42조제1항제4호에 의한 보건소‧보건의료원‧보건지소 및 동법 제42조제 1항제5호에 의한 보건진료소 |
입원 | 의사 또는 조산사의 면허를 가진 자가 피보험자의 질병 또는 상해로 치료가 필요하다고 인정한 경 우로서 자택 등에서 치료가 곤란하여 의료기관 또는 이와 동등하다고 인정되는 의료기관에 입 실하여 계속하여 6시간이상 체류하면서 의사 또는 조산사의 관리를 받으며 치료에 전념하는 것 |
입원의 정의 중 ‘이와 동등하다고 인정되는 의료기관’ | 보건소, 보건의료원 및 보건지소 등 「의료법」 제3조【의료기관】제2항에서 정한 의료기관에 준하는 의료기관으로서 군의무대, 치매요양원, 노인요양원 등에 속해 있는 요양원, 요양시설, 복지시설 등과 같이 의료기관이 아닌 곳은 이에 해당되지 않음 |
입원실료 | 입원치료 중 발생한 기준병실 사용료, 환자 관리료, 식대 등 |
입원제비용 | 입원치료 중 발생한 진찰료, 검사료, 방사선료, 투약 및 처방료(퇴원시 의사로부터 치료목적으 로 처방받은 약제비 포함), 주사료, 이학요법(물리치료, 재활치료)료, 정신요법료, 처치료, 치료 재료, 석고붕대료(cast), 지정진료비 등 |
입원수술비 | 입원치료 중 발생한 수술료, 마취료, 수술재료비 등 |
입원의료비 | 입원실료, 입원제비용, 입원수술비, 비급여 병실료 |
상급병실료 차액 | 상급병상을 이용함에 따라 요양급여 대상인 입원료 외에 추가로 부담하는 입원실 이용 비용 |
요양급여 | 「국민건강보험법」 제41조【요양급여】에 따른 가입자 및 피부양자의 질병․부상 등에 대한 다 음의 요양급여 1. 진찰․검사 2. 약제․치료재료의 지급 3. 처치․수술 또는 그 밖의 치료 4. 예방․재활 5. 입원 6. 간호 7. 이송 |
의료급여 | 「의료급여법」 제7조【의료급여의 내용 등】에 따른 가입자 및 피부양자의 질병·부상 등에 대 한 다음 각 호의 의료급여 1. 진찰·검사 2. 약제·치료재료의 지급 3. 처치·수술 또는 그 밖의 치료 4. 예방·재활 5. 입원 6. 간호 7. 이송 8. 그 밖에 의료 목적의 달성을 위한 조치 |
「국민건강보험법」에 따른 본인부담금 상한제 | 「국민건강보험법」에 따른 요양급여 중 연간 본인부담금 총액이 「국민건강보험법 시행령」 별표3에서 정하는 금액을 넘는 경우에 그 초과한 금액을 공단에서 부담하는 제도를 말하며, 국 민건강보험 관련 법령의 변경에 따라 환급기준이 변경될 경우에는 체신관서는 변경되는 기준에 따름 |
「의료급여법」에 따른 본인부담금 보상제 및 본인부담금 상한제 | 「의료급여법」에 따른 의료급여 중 본인부담금이 「의료급여법 시행령」 제13조【급여비용의 부담】에서 정하는 금액을 넘는 경우에 그 초과한 금액을 의료급여기금 등에서 부담하는 제도를 말하며, 의료급여 관련 법령의 변경에 따라 환급기준이 변경될 경우에는 체신관서는 변경된 기 준에 따름 |
보장대상의료비 | 피보험자가 실제로 부담한 의료비 - 보장제외금액* * [제3관 체신관서가 보상하지 않는 사항]에서 정한 “체신관서가 보상하지 않는 사항에 따른 금액” 및 “실제로 사용한 병실과 기준병실의 병실료 차액 중 체신관서가 보상하지 않는 금액” |
보장책임액 | (보장대상의료비 - 피보험자부담 공제금액)과 지급한도 중 작은 금액 |
다수보험 | 실손 의료보험계약(우체국보험, 각종 공제, 상해․질병․간병보험 등 제3보험, 개인연금․퇴직보험 등 의료비를 실손으로 보상하는 보험․공제계약을 포함)이 동시에 또는 순차적으로 2개 이상 체 결되었고, 그 계약이 동일한 보험사고에 대하여 각 계약별 보장책임액이 있는 여러 개의 실손 의료보험계약을 말함 |
[ 별표2 ]
보험금을 지급할 때의 적립이율 계산
구 분 | 기 간 | 적 립 이 율 |
입원의료비 | 지급기일의 다음 날부터 30일 이내 기간 | 환급금대출이율 |
지급기일의 31일이후부터 60일이내 기간 | 환급금대출이율+가산이율(4.0%) | |
지급기일의 61일이후부터 90일이내 기간 | 환급금대출이율+가산이율(6.0%) | |
지급기일의 91일이후 기간 | 환급금대출이율+가산이율(8.0%) |
주) 1. 지급이자의 계산은 연단위 복리로 계산하며, 소멸시효가 완성된 이후에는 발생하지 않습니다.
2. 계약자 등에게 책임이 있는 사유로 보험금 지급이 지연된 경우에는 그 해당기간에 대한 이자는 지급되지 않을 수 있습니다. 다만, 체신관서는 계약자 등이 분쟁조정을 신청했다는 사유만으로 이자지급을 거절하지 않습니다.
3. 가산이율 적용시 제6조【보험금의 지급절차】제2항 각 호의 어느 하나에 해당되는 사유로 지연된 경우에는 해당기 간에 대하여 가산이율을 적용하지 않습니다.
4. 위의 표에서 환급금대출이율은 이 특약의 환급금대출이율을 말합니다.
무배당 단체통원의료비보장특약
2401 약관
무배당 단체통원의료비보장특약 2401 약관
이 특약의 약관은 「무배당 단체통원의료비보장특약 2401」을 선택하여 가입한 경우에 한하여 적용합니다.
제 1 관 목적 및 용어의 정의
제1조【목적】
이 특약은 보험계약자(이하 “계약자”라 합니다)와 체신관서 사이에 제3조【통원의료비】에 해당하는 피보험자의 위험을 보장하기 위하여 주된 보험계약(이하 “주계약”이라 합니다)에 부가하여 체결됩니다.
제2조【용어의 정의】
이 특약에서 사용하는 용어의 뜻은 [별표1] “용어의 정의”와 같습니다.
제 2 관 체신관서가 보상하는 사항
제3조【통원의료비】
체신관서가 이 특약의 보험기간 중 보상 또는 공제하는 내용은 다음과 같습니다.
① 체신관서는 피보험자가 상해 또는 질병으로 인하여 의료기관에 통원하여 치료를 받거나 처방조제를 받은 경우에는 통원 의료비 명목으로 다음과 같이 외래(외래제비용, 외래수술비) 및 처방조제비를 각각 보상합니다. 다만, 법령 등에 따라 의료 비를 감면받거나 의료기관으로부터 의료비를 감면받은 경우(의료비를 납부하는 대가로 수수한 금액 등은 감면받은 의료비 에 포함)에는 감면 후 실제 본인이 부담한 의료비 기준으로 계산하며, 감면받은 의료비가 근로소득에 포함된 경우, 「국가 유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률」 및 「독립유공자 예우에 관한 법률」에 따라 의료비를 감면받은 경우에는 감면 전 의료비로 통원의료비를 계산합니다.
구 분 | 보상한도 |
외 래 | 방문 1회당 ‘「국민건강보험법」에서 정한 요양급여 또는 「의료급여법」에서 정한 의료급여 중 본인 부담금(본인이 실제로 부담한 금액으로서 요양급여 비용 또는 의료급여 비용의 일부를 본인이 부담하 는 일부본인부담금과 요양급여 비용 또는 의료급여 비용의 전부를 본인이 부담하는 전액본인부담금을 말합니다)’과 ‘비급여 의료비(비급여 병실료는 제외합니다)(본인이 실제로 부담한 금액을 말합니다)’에 서 <표1>의 ‘항목별 공제금액’을 뺀 금액을 20만원의 한도 내에서 보상(방문 180회를 한도로 합니다) |
처방조제비 | 처방전 1건당 ‘「국민건강보험법」에서 정한 요양급여 또는 「의료급여법」에서 정한 의료급여 중 본인 부담금(본인이 실제로 부담한 금액으로서 요양급여 비용 또는 의료급여 비용의 일부를 본인이 부담하는 일부본인부담금과 요양급여 비용 또는 의료급여 비용의 전부를 본인이 부담하는 전액본인부담금을 말합 니다)’과 ‘비급여 의료비(비급여 병실료는 제외합니다)(본인이 실제로 부담한 금액을 말합니다)’에서 <표 1>의 ‘항목별 공제금액’을 뺀 금액을 10만원의 한도 내에서 보상(처방전 180건을 한도로 합니다) |
위 표에서 ‘비급여’라 함은 「국민건강보험법」 또는 「의료급여법」에 따라 보건복지부 장관이 정한 비급여대상(「국 민건강보험법」에서 정한 요양급여 또는 「의료급여법」에서 정한 의료급여 절차를 거쳤지만 급여항목이 발생하지 않은 경우로 「국민건강보험법」 또는 「의료급여법」에 따른 비급여항목 포함)
【해설】
건강보험심사평가원에서는 국민 알 권리 증진 및 의료기관 선택에 도움이 될 수 있도록 비급여 진료비용을 공개하고 있 으며, 의료기관 등에서 진료를 받고 지불한 비급여(전액 본인부담금포함) 진료비용이 건강보험(의료급여)에 해당되는지 확인할 수 있도록 비급여 진료비 확인제도를 운영하고 있습니다.
<표1> 항목별 공제금액
구 분 | 항 목 | 공제금액 |
「의료법」 제3조 제2항 제1호에 따른 의원, 치과의원, 한의원, | 1만원과 공제기준금액 | |
같은 항 제2호에 따른 조산원, 「지역보건법」 제10조, 제12조 | (보장대상의료비의 급여 10%에 | |
및 제13조에 따른 보건소, 보건의료원 및 보건지소, 「농어촌 | 해당하는 금액과 비급여 20%에 | |
등 보건의료를 위한 특별조치법」 제15조에 따른 보건진료소 | 해당하는 금액을 합한 금액) 중 큰 금액 | |
외래 (외래제비용 및 외래수술비 합계) | 「의료법」 제3조 제2항 제3호에 따른 종합병원, 병원, 치과병 원, 한방병원, 요양병원 | 1만5천원과 공제기준금액 (보장대상의료비의 급여 10%에 해당하는 금액과 비급여 20%에 해당하는 금액을 합한 금액) 중 큰 금액 |
2만원과 공제기준금액 | ||
「국민건강보험법」 제42조 제2항에 따른 전문요양기관 또는 | (보장대상의료비의 급여 10%에 | |
「의료법」 제3조의4에 따른 상급종합병원 | 해당하는 금액과 비급여 20%에 | |
해당하는 금액을 합한 금액) 중 큰 금액 |
처방조제비 | 「국민건강보험법」 제42조 제1항 제2호에 따른 약국, 같은 항 제3호에 따른 한국희귀의약품센터에서의 처방, 조제(의사의 처 방전 1건당, 의약분업 예외 지역에서 약사의 직접조제 1건당) | 8천원과 공제기준금액 (보장대상의료비의 급여 10%에 해당하는 금액과 비급여 20%에 해당하는 금액을 합한 금액) 중 큰 금액 |
② 제1항의 상해에는 유독가스 또는 유독물질을 우연히 일시에 흡입, 흡수 또는 섭취한 결과로 생긴 중독증상이 포함됩니 다. 다만, 유독가스 또는 유독물질을 상습적으로 흡입, 흡수 또는 섭취한 결과로 생긴 중독증상과 세균성 음식물 중독증상 은 포함되지 않습니다.
③ 제1항의 질병은 제8차 한국표준질병사인분류(KCD : 통계청 고시 제2020-175호, 2021.1.1. 시행)의 질병을 말하며, 제 9차 개정 이후 한국표준질병사인분류에서 추가로 해당하는 질병이 있는 경우에는 그 질병도 포함하는 것으로 합니다.
④ 피보험자가 「국민건강보험법」제5조, 제53조, 제54조에 따라 요양급여 또는 「의료급여법」 제4조, 제15조, 제17조에 따라 의료급여를 적용받지 못하는 경우에는 다음과 같이 보상합니다.
1. 통원의료비(「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」에 따라 보건복지부장관이 정한 의료비 항목만 해당합니다) 중 본인이 실제로 부담한 금액에서 <표1>의 ‘항목별 공제금액’을 뺀 금액의 40%를 제3조【통원의료비】에서 정한 보 상한도 내에서 외래 및 처방조제비로 보상하며, 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관(국외소재약국을 포함)에서 발생 한 통원의료비는 본인이 실제로 부담한 금액의 40%를 외래 및 처방조제비로 보상합니다.
2. 법령 등에 따라 의료비를 감면받거나 의료기관으로부터 의료비를 감면받은 경우(의료비를 납부하는 대가로 수수한 금 액 등은 감면받은 의료비에 포함)에는 제1호를 적용하지 아니하고 감면 후 실제 본인이 부담한 의료비에 대해서만 제1 항의 보상금액에 따라 계산한 금액을 제3조【통원의료비】에서 정한 보상한도 내에서 보상합니다. 다만, 감면받은 의 료비가 근로소득에 포함된 경우, 「국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률」 및 「독립유공자 예우에 관한 법률」에 따라 의료비를 감면받은 경우에는 감면 전 의료비에 대해서 제1항의 보상금액에 따라 계산한 금액을 제3조【통원의료 비】에서 정한 보상한도 내에서 보상합니다.
⑤ 하나의 상해(같은 상해로 2회 이상 치료를 받는 경우에도 이를 하나의 상해로 봅니다) 또는 하나의 질병으로 하루에 같은 치료를 목적으로 의료기관에서 2회 이상 통원치료를 받거나 하나의 상해 또는 하나의 질병으로 약국에서 2회 이상 처방조제를 받은 경우 각각 1회의 외래 및 1건의 처방조제로 보아 제1항 및 제4항을 적용합니다. 이 때 공제금액은 2회 이상의 중복방문 의료기관 중 가장 높은 공제금액을 적용합니다.
⑥ “하나의 질병”이란 발생 원인이 동일한 질병(의학상 중요한 관련이 있는 질병은 하나의 질병으로 간주하며, 하나의 질 병으로 2회 이상 치료를 받는 경우에는 이를 하나의 질병으로 봅니다)을 말하며, 질병의 치료 중에 발생된 합병증 또는 새로 발견된 질병의 치료가 병행되거나 의학상 관련이 없는 여러 종류의 질병을 갖고 있는 상태에서 통원한 경우에는 하 나의 질병으로 간주합니다.
⑦ 체신관서는 보험계약일부터 보험기간이 끝나는 날까지 발생한 통원의료비에 한하여 보상합니다.
⑧ 체신관서는 피보험자가 상해 또는 질병으로 인하여 의료기관에 통원하여 본인의 장기등(｢장기등 이식에 관한 법률｣ 제 4조에 의한 “장기등”을 의미합니다)의 기능회복을 위하여 ｢장기등 이식에 관한 법률｣ 제42조 및 관련 고시에 따라 장기등 의 적출 및 이식에 드는 비용(공여적합성 여부를 확인하기 위한 검사비, 뇌사장기기증자 관리료 및 이에 속하는 비용항목 포함)은 제1항에서 제6항에 따라 보상합니다.
제 3 관 체신관서가 보상하지 않는 사항
제4조【보상하지 않는 사항】
체신관서가 이 특약에서 보상하지 않는 사항은 다음과 같습니다.
① 체신관서는 다음의 사유로 인하여 생긴 의료비는 보상하지 않습니다.
1. 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우
다만, 피보험자가 심신상실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해친 사실이 증명된 경우 제3조
【통원의료비】에서 정한 보험금 지급사유가 발생한 때에는 해당 보상금액을 지급합니다.
2. 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우
다만, 그 보험수익자가 보험금의 일부 보험수익자인 경우에는 다른 보험수익자에 대한 보험금은 지급합니다.
3. 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우
4. 피보험자가 정당한 이유없이 통원기간 중 의사의 지시를 따르지 않아 발생한 통원의료비
② 체신관서는 다음의 의료비에 대해서는 보상하지 않습니다.
1. “질병으로 인한 치과치료(K00∼K08)”, “상해로 인한 치과치료(다만, 안면부 골절로 발생한 의료비는 치아관련 치료를 제외하고 보상합니다)” 및 “한방치료(다만, 「의료법」 제2조에 따른 한의사를 제외한 ‘의사’의 의료행위에 의해서 발 생한 의료비는 보상합니다)”에서 발생한 「국민건강보험법」에 따른 요양급여에 해당하지 않는 비급여의료비
2. 「국민건강보험법」에 따른 요양급여 중 본인부담금의 경우 국민건강보험 관련 법령에 따라 국민건강보험공단으로부터 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액(본인부담금 상한제)
3. 「의료급여법」에 따른 의료급여 중 본인부담금의 경우 의료급여 관련 법령에 따라 의료급여기금 등으로부터 사전 또 는 사후 환급이 가능한 금액(「의료급여법」에 따른 본인부담금 보상제 및 본인부담금 상한제)
4. 성장호르몬제 투여에 소요된 비용으로 부담한 전액본인부담금
5. 영양제, 비타민제 등의 약제와 관련하여 소요된 비용. 다만, 약관상 보상하는 상해 또는 질병을 치료함에 있어 아래 각 목에 해당하는 경우는 치료 목적으로 보아 보상합니다.
가. 약사법령에 의하여 약제별 허가사항 또는 신고된 사항(효능/효과 및 용법/용량 등)대로 사용된 경우 나. 요양급여 약제가 관련 법령 또는 고시 등에서 정한 별도의 적용기준대로 비급여 약제로 사용된 경우 다. 요양급여 약제가 관련 법령에 따라 별도의 비급여사용승인 절차를 거쳐 그 승인 내용대로 사용된 경우
라. 상기 ‘가’목부터 ‘다’목의 약제가 두 가지 이상 함께 사용된 경우(함께 사용된 약제 중 어느 하나라도 상기 ‘가’목부
터 ‘다’목에 해당하지 않는 경우 제외)
6. 호르몬 투여, 보신용 투약, 의약외품과 관련하여 소요된 비용
7. 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 목발, 팔걸이(Arm Sling), 보조기 등 진료 재료의 구입 및 대체 비용. 다만, 인공장기 등 신체에 이식되어 그 기능을 대신하는 경우에는 보상합니다.
8. 진료와 무관한 각종 비용(TV시청료, 전화료, 각종 증명료 등을 말합니다), 의사의 임상적 소견과 관련이 없는 검사비용, 간병비
9. 자동차보험(공제를 포함합니다)에서 보상받는 치료관계비(과실상계 후 금액을 기준으로 합니다) 또는 산재보험(공무원 연금법 포함)에서 보상받는 의료비. 다만, 본인부담의료비(자동차보험 진료수가에 관한 기준 및 산재보험 요양급여 산 정기준에 따라 발생한 실제 본인 부담의료비)는 제3조【통원의료비】제1항부터 제3항 및 제5항부터 제7항에 따라 보 상합니다.
10. MRI 비용 중 비급여 부분(보건복지부장관이 정하여 고시한 “자기공명영상진단(MRI)의 급여기준”을 초과하여 실시하는 경우를 말합니다)
11.「응급의료에 관한 법률」 및 동법 시행규칙에서 정한 응급환자에 해당하지 않는 자가 동법 제26조 권역응급의료센터 또는 「의료법」 제3조의4에 따른 상급종합병원 응급실을 이용하면서 발생한 응급의료관리료
③ 체신관서는 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제9조 제1항([별표2]비급여대상)에 따른 아래 각호의 비급 여의료비에 대해서는 보상하지 않습니다.
1. 다음 각 목의 질환으로서 업무 또는 일상생활에 지장이 없는 경우에 실시 또는 사용되는 치료로 인하여 발생한 비급여 의료비
가. 단순한 피로 또는 권태
나. 주근깨, 다모, 무모, 백모증, 딸기코(주사비), 점, 모반(피보험자가 보험가입당시 태아인 경우 화염상모반 등 선천성 비신생물성모반(Q82.5)은 보상합니다), 사마귀, 여드름, 노화현상으로 인한 탈모 등 피부질환
다. 발기부전(impotence)ㆍ불감증
라. 단순 코골음(수면무호흡(G47.3)은 보상합니다) 마. 치료를 동반하지 않는 단순포경(phimosis)
바. 검열반 등 안과질환
사. 그 밖에 일상생활에 지장이 없는 경우로 국민건강보험 비급여대상에 해당하는 치료
2. 다음 각 목의 진료로서 신체의 필수 기능 개선 목적이 아닌 경우에 실시 또는 사용되는 치료로 인하여 발생한 비급여 의료비
가. 쌍꺼풀수술(이중검수술), 코성형수술(융비술), 유방 확대(다만, 유방암 환자의 환측 유방재건술은 보상합니다)·축소 술, 지방흡입술, 주름살 제거술 등 미용목적의 성형수술과 그로 인한 후유증치료
나. 사시교정, 안와격리증(양쪽 눈을 감싸고 있는 뼈와 뼈 사이의 거리가 넓은 증상)의 교정 등 시각계 수술로서 시력 개선 목적이 아닌 외모개선 목적의 수술
다. 치과교정
라. 씹는 기능 및 발음 기능의 개선 목적이 아닌 외모개선 목적의 턱얼굴(안면)교정술 마. 관절운동 제한이 없는 반흔구축성형술 등 외모개선 목적의 반흔제거술
바. 안경, 콘택트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술(국민건강보험 요양급여 대상 수술방법 또는 치료재료가 사용되지 않은 부분은 시력교정술로 봅니다)
사. 질병 치료가 아닌 단순히 키 성장(성장촉진)을 목적으로 하는 진료 아. 외모개선 목적의 다리 정맥류 수술
자. 그 밖에 외모개선 목적의 치료로 국민건강보험 비급여대상에 해당하는 치료
3. 다음 각 목의 예방진료로서 질병·부상의 진료를 직접목적으로 하지 아니하는 경우에 실시 또는 사용으로 인하여 발생 한 비급여의료비
가. 본인의 희망에 의한 건강검진(다만, 검사결과 이상 소견에 따라 건강검진센터 등에서 발생한 추가 의료비용은 보상 합니다)
나. 예방접종(파상풍 혈청주사 등 치료목적으로 사용하는 예방주사 제외) 다. 그 밖에 예방진료로서 국민건강보험 비급여 대상에 해당하는 치료
4. 다음 각 목의 진료로서 보험급여시책상 요양급여로 인정하기 어려운 경우 및 그 밖에 건강보험급여 원리에 부합하지 아니하는 경우 발생한 비급여의료비
가. 친자확인을 위한 진단
나. 불임검사, 불임수술, 불임복원술
다. 보조생식술(체내, 체외 인공수정을 포함합니다)
라. 인공유산에 든 비용(다만, 체신관서가 보상하는 질병으로 임신상태를 유지하기 어려워 의사의 권고에 따라 불가피 하게 시행한 경우는 제외)
마. 그 밖에 요양급여를 함에 있어서 비용효과성 등 진료상의 경제성이 불분명하여 국민건강보험 비급여 대상에 해당 하는 치료
제 4 관 보험금의 지급
제5조【보험금의 청구】
① 보험수익자는 다음의 서류를 제출하고 보험금을 청구하여🅓 합니다.
1. 청구서(체신관서양식)
2. 사고증명서(진료비계산서(통원일자별 의료비 명기 필요), 진료비 세부내역서, 진단서, 사망진단서, 진료비영수증, 의사 처방전(약국에서 조제 투약한 경우에 한함) 등)
3. 자동차손해배상보장법 또는 산업재해보상보험법(공무원연금법 포함) 등 「국민건강보험법」 또는 「의료급여법」 이외 의 법에 의해 처리된 통원의료비와 관련한 승인결정서 또는 불승인통보서
4. 재직증명서
5. 신분증(주민등록증이나 운전면허증 등 본인임을 확인할 수 있는 사진이 붙은 정부기관에서 발행한 신분증, 본인이 아닌 경우에는 본인의 인감증명서 또는 본인서명사실확인서 포함)
6. 그 밖에 보험수익자가 보험금 수령에 필요하여 제출하는 서류
② 제1항 제2호의 사고증명서는 「의료법」 제3조【의료기관】에서 규정한 국내의 의료기관, 「약사법」 제2조【정의】제 3호에서 정한 약국 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관(국외소재약국을 포함)에서 발급한 것이어🅓 합니다.
제6조【보험금의 지급절차】
① 체신관서는 제5조【보험금의 청구】에서 정한 서류를 접수한 때에는 접수증을 드리고 휴대전화 문자메세지 또는 전자 우편 등으로도 송부하며, 그 서류를 접수한 날부터 3영업일 이내에 보험금을 지급합니다.
② 제1항에도 불구하고 체신관서는 보험금 지급사유를 조사․확인하기 위하여 제1항의 지급기일 이내에 보험금을 지급하지 못할 것으로 명백히 예상되는 경우에는 그 구체적인 사유와 지급예정일 및 보험금 가지급제도(체신관서가 추정하는 보험 금의 50% 이내의 금액을 지급하는 제도를 말합니다)에 대하여 피보험자 또는 보험수익자에게 즉시 통지하여 드립니다. 다만, 지급예정일은 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우를 제외하고는 제5조【보험금의 청구】에서 정한 서류를 접 수한 날부터 30영업일 이내에서 정합니다.
1. 소송제기
2. 분쟁조정신청
3. 수사기관의 조사
4. 외국에서 발생한 보험사고에 대한 조사
5. 제5항에 따른 체신관서의 조사요청에 대한 동의 거부 등 계약자, 피보험자 또는 보험수익자의 책임이 있는 사유로 보 험금 지급사유의 조사와 확인이 지연되는 경우
6. 제7항에 따라 보험금 지급사유에 대해 제3자의 의견에 따르기로 한 경우
【보험금 가지급제도】
지급기한 내에 보험금이 지급되지 못할 것으로 판단될 경우 예상되는 보험금의 일부를 먼저 지급하는 제도
③ 제2항에 따라 추가적인 조사가 이루어지는 경우, 체신관서는 보험수익자의 청구에 따라 체신관서가 추정하는 보험금의 50% 상당액을 가지급보험금으로 지급합니다.
④ 체신관서는 제1항에서 정한 지급기일 내에 보험금을 지급하지 않았을 때(제2항에서 정한 지급예정일을 통지한 경우를 포함합니다)에는 그 다음 날부터 지급일까지의 기간에 대하여 [별표2] “보험금을 지급할 때의 적립이율 계산”에서 정한 이율로 계산한 금액을 보험금에 더하여 지급합니다. 다만, 계약자, 피보험자 또는 보험수익자에게 책임이 있는 사유로 지 급이 지연된 경우에는 그 기간에 대한 이자는 지급하지 않습니다.
⑤ 계약자, 피보험자 또는 보험수익자는 주계약 약관의【고지의무 위반의 효과】및 제2항의 보험금 지급사유조사와 관련 하여 의료기관, 국민건강보험공단, 경찰서 등 관공서에 대한 체신관서의 서면에 의한 조사요청에 동의하여🅓 합니다. 다 만, 정당한 사유없이 이에 동의하지 않을 경우에는 사실확인이 끝날 때까지 체신관서는 보험금 지급지연에 따른 이자를 지급하지 않습니다.
⑥ 체신관서는 제5항의 서면조사에 대한 동의 요청시 조사목적, 사용처 등을 명시하고 설명합니다.
⑦ 보험수익자와 체신관서가 제3조【통원의료비】의 보험금 지급사유에 대해 합의하지 못할 때는 보험수익자와 체신관서 가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있습니다. 제3자는 「의료법」 제3조【의료기관】에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에서 정하며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은 체신관서가 전액 부담합니다.
⑧ 체신관서는 계약자, 피보험자 또는 보험수익자에게 「국민건강보험법」에 따른 본인부담금 상한제, 「의료급여법」에 따른 본인부담금 상한제 및 보상제와 관련한 확인요청을 할 수 있습니다.
⑨ 체신관서는 보험금 지급금액 결정을 위해 확인이 필요한 경우 계약자, 피보험자 또는 보험수익자에게 건강보험심사평 가원의 진료비확인요청제도를 활용할 수 있도록 동의해 줄 것을 요청할 수 있으며, 진료비확인요청제도를 활용할 경우 체 신관서는 이를 활용한 사례를 집적하고 먼저 유사 사례가 있는지를 확인하고 이용합니다.
⑩ 체신관서는 보험금 지급시 보험수익자에게 휴대전화 문자메시지, 전자우편 또는 이와 유사한 전자적 장치 등으로 다음 각 호의 사항을 안내하여 드리며, 보험수익자는 안내한 사항과 관련하여 구체적인 계산내역 등에 대하여 체신관서에 설명 을 요청할 수 있습니다.
1. 보험금 지급일 등 지급절차
2. 보험금 지급 내역
3. 보험금 심사 지연 시 지연 사유 및 예상 지급일
4. 보험금을 감액하여 지급하거나 지급하지 아니하는 경우에는 그 사유 등
제 5 관 특약의 성립과 유지
제7조【특약의 성립】
① 이 특약은 주계약을 체결할 때 계약자가 청약하고 체신관서가 승낙함으로써 주계약에 부가하여 이루어집니다.
② 이 특약에 대한 체신관서의 보장개시일은 주계약에 정한 보장개시일과 동일합니다.
제8조【피보험자의 범위】
이 특약의 피보험자는 주계약의 피보험자로 합니다.
제9조【특약의 보험기간】
이 특약의 보험기간은 주계약의 보험기간과 동일기간까지로 합니다.
제10조【특약내용의 변경】
체신관서는 계약자가 보험기간 중 체신관서의 승낙을 얻어 주계약의 내용을 변경할 때 특약도 동일 내용으로 변경합니다. 이 경우 승낙을 서면으로 알리거나 보험가입증서(보험증권)의 뒷면에 기재하여 드립니다.
제11조【특약의 소멸】
① 주계약이 해지, 기타 사유에 의하여 효력을 가지지 않게 된 경우 또는 피보험자의 사망으로 인하여 이 특약에서 규정 하는 보험금 지급사유가 더 이상 발생할 수 없는 경우에는 이 특약은 그때부터 효력이 없습니다.
② 제1항의 “사망”에는 보험기간에 다음 어느 하나의 사유가 발생한 경우를 포함합니다.
1. 실종선고를 받은 경우 : 법원에서 인정한 실종기간이 끝나는 때에 사망한 것으로 봅니다.
2. 관공서에서 수해, 화재나 그 밖의 재난을 조사하고 사망한 것으로 통보하는 경우 : 가족관계등록부에 기재된 사망연월 일을 기준으로 합니다.
③ 제1항에도 불구하고 주계약의 사망보험금 지급사유가 발생하였으나 그 사유가 사망이외의 원인인 경우에는 이 특약의 효력은 소멸되지 않습니다.
④ 제1항에서 보험기간 중 피보험자가 사망하였을 때에는 “보험료 및 책임준비금 산출방법서”에서 정하는 바에 따라 체신 관서가 적립한 사망 당시의 책임준비금을 계약자에게 지급합니다.
【책임준비금】
장래의 보험금, 해약환급금 등을 지급하기 위하여 계약자가 납입한 보험료 중 일정액을 체신관서가 적립해 둔 금액을 말합니다.
⑤ 제4항의 책임준비금 지급사유가 발생한 경우 계약자는 제5조【보험금의 청구】제1항의 서류 중 책임준비금 지급과 관 련된 서류를 제출하고 책임준비금을 청구하여🅓 합니다. 책임준비금의 지급절차는 제6조【보험금의 지급절차】의 규정을 따릅니다. 다만, 제6조【보험금의 지급절차】제4항에도 불구하고 책임준비금 지급기일의 다음 날부터 지급일까지의 기간 에 대한 이자는 이 특약의 환급금대출이율을 연단위 복리로 계산합니다.
제 6 관 보험료의 납입
제12조【특약 보험료의 납입】
이 특약의 보험료는 주계약의 보험료 납입기간 중에 주계약의 보험료와 함께 납입하여🅓 하며 주계약의 보험료를 선납하 는 경우에도 또한 같습니다.
제13조【보험료의 납입이 연체되는 경우 특약의 해지】
① 계약자가 보험료를 납입하지 않아 주계약이 해지된 경우에는 이 특약도 해지됩니다. 다만, 이 경우에도 주계약에 정한 납입유예기간 안에 발생한 사고에 대하여 체신관서는 약정한 보험금을 지급합니다.
② 주계약의 보험료를 납입하고 이 특약의 보험료를 납입하지 않았을 경우에는 주계약의 보험료 납입유예기간(이하 “유예 기간”이라 합니다)이 끝나는 날의 다음 날에 이 특약은 해지됩니다. 다만, 해지 전에 발생한 보험금 지급사유에 대하여 체 신관서는 보상하여 드립니다.
제14조【보험료의 납입연체로 인한 해지특약의 부활(효력회복)】
① 체신관서는 이 특약의 부활(효력회복)청약을 받은 경우에는 주계약의 부활(효력회복)을 승낙한 경우에 한하여 주계약 약관의 부활(효력회복)규정에 따라 주계약과 동시에 이 특약의 부활(효력회복)을 취급합니다.
② 주계약의 부활(효력회복)을 청약할 때 계약자로부터 별도의 신청이 없을 때에는 이 특약도 동시에 부활(효력회복)을 청 약한 것으로 봅니다.
③ 이 특약을 부활(효력회복)하는 경우의 보장개시일은 부활(효력회복)일로 합니다.
제 7 관 특약의 해지
제15조【계약자의 임의해지】
① 계약자는 이 특약이 소멸하기 전에 언제든지 이 특약을 해지할 수 있습니다.
② 제1항에 따라 특약이 해지된 경우에는 보험가입증서(보험증권)의 뒷면에 그 뜻을 기재하여 드립니다.
제 8 관 다수보험의 처리 등
제16조【다수보험의 처리】
① 다수보험의 경우 각 계약의 보장대상의료비 및 보장책임액에 따라 제2항에서 정한 방법으로 계산된 각 계약의 비례분 담액을 지급합니다.
② 각 계약의 보장책임액 합계액이 각 계약의 보장대상의료비 중 최고액에서 각 계약의 피보험자부담 공제금액 중 최소액 을 차감한 금액을 초과한 다수보험은 아래의 산출방식에 따라 각 계약의 비례분담액을 계산합니다.
각 계약별 비례분담액 =
(각 계약의 보장대상의료비 중 최고액 - × 각 계약의 피보험자부담 공제금액 중 최소액)
각 계약별 보장책임액
각 계약별 보장책임액을 합한 금액
제17조【연대책임】
① 2009년 10월 1일 이후에 신규로 체결된 보험수익자가 동일한 다수보험의 경우 보험수익자는 보험금 전부 또는 일부의 지급을 다수계약이 체결되어 있는 회사 중 한 회사에 청구할 수 있고, 청구를 받은 회사는 해당 보험금을 이 특약의 지급 한도 내에서 지급합니다.
② 제1항에 따라 보험금을 지급한 회사는 보험수익자가 다른 회사에 대하여 가지는 해당 보험금 청구권을 취득합니다. 다 만, 회사가 보상한 금액이 보험수익자가 다른 회사에 청구할 수 있는 보험금의 일부인 경우에는 해당 보험수익자의 보험 금 청구권을 침해하지 않는 범위에서 그 권리를 취득합니다.
제 9 관 기타사항
제18조【체신관서의 손해배상책임】
① 체신관서는 특약과 관련하여 모집자 등에 책임이 있는 사유로 계약자, 피보험자 및 보험수익자에게 손해를 입힌 경우 에는 관계 법령 등에 따라 손해를 배상할 책임을 집니다.
② 체신관서는 보험금 지급 거절 및 지연지급의 사유가 없음을 알았거나 알 수 있었는데도 소송을 제기하여 계약자, 피보 험자 또는 보험수익자에게 손해를 입힌 경우에는 그에 따른 손해를 배상할 책임을 집니다.
③ 체신관서가 보험금 지급 여부 및 지급금액에 관하여 현저하게 불공정한 합의로 보험수익자에게 손해를 입힌 경우에도 체신관서는 제2항에 따라 손해를 배상할 책임을 집니다.
④ 체신관서는 관계 법규에 따라 피보험자가 될 사람이 다른 실손 의료보험계약을 체결하고 있는지를 확인하고, 그 결과 피보험자가 될 사람이 다른 실손 의료보험계약의 피보험자로 되어 있는 경우에는 보상방식 등을 구체적으로 설명하여 드 립니다.
⑤ 체신관서가 제4항에 따른 의무를 이행하지 않아 계약자가 다수의 실손의료보험에 가입한 경우, 체신관서는 계약자에게 손해를 배상할 책임을 집니다.
⑥ 체신관서가 제5항에 따라 계약자에게 손해를 배상할 책임이 발생한 경우 계약자는 이 특약의 최초계약일부터 5년 이내 에 체신관서에 손해배상을 청구할 수 있고, 이 특약의 최초계약일부터 손해배상을 청구하기 전까지 납입한 보험료와 이에 대한 이자(보험료를 받은 기간에 대하여 이 특약의 환급금대출이율을 연단위 복리로 계산한 금액)를 합한 금액을 손해배 상액으로 합니다.
제19조【주계약 약관 규정의 준용】
이 특약에 정하지 않은 사항에 대하여는 주계약 약관의 규정을 준용합니다.
[ 별표1 ]
용어의 정의
용 어 | 정 의 |
보험가입증서(보험증권) | 특약의 성립과 그 내용을 증명하기 위하여 체신관서가 계약자에게 드리는 증서 |
계약자 | 체신관서와 특약을 체결하고 보험료를 납입하는 사람 |
피보험자 | 보험금 지급사유 또는 보험사고 발생의 대상(객체)이 되는 사람 |
보험수익자 | 보험금을 수령하는 사람 |
보험기간 | 체신관서가 특약에서 정한 보상책임을 지는 기간 |
연단위 복리 | 체신관서가 지급할 금전에 대한 이자를 줄 때 1년마다 마지막 날에 그 이자를 원금에 더한 금 액을 다음 1년의 원금으로 하는 이자 계산방법 |
해약환급금 | 계약이 해지되는 때에 체신관서가 계약자에게 돌려주는 금액 |
환급금대출이율 | 매월 체신관서가 정하는 이율로 하며 체신관서의 인터넷 홈페이지 등을 통해 공시 |
영업일 | 체신관서가 영업점에서 정상적으로 영업하는 날을 말하며, 토요일과 「관공서의 공휴일에 관한 규정」에 따른 공휴일은 제외 |
상해 | 보험기간 중 발생한 급격하고 우연한 외래의 사고 |
의사 | 「의료법」 제2조【의료인】에서 정한 의사, 한의사 및 치과의사의 자격을 가진 사람 |
약사 | 「약사법」 제2조【정의】에서 정한 약사 및 한약사의 자격을 가진 사람 |
의료기관 | 아래 각호를 말합니다. 1. 「의료법」 제3조【의료기관】 제2항에서 정하는 의료기관을 말하며, 종합병원·병원·치과병원· 한방병원·요양병원·의원·치과의원·한의원 및 조산원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관 2. 「국민건강보험법」 제42조제1항제4호에 의한 보건소‧보건의료원‧보건지소 및 동법 제42조제 1항제5호에 의한 보건진료소 |
약국 | 「약사법」 제2조 제3호에 따른 장소로서, 약사가 수여(授與)할 목적으로 의약품 조제업무를 하는 장소를 말하며, 의료기관의 조제실은 제외하고 국외소재약국은 포함 |
통원 | 의사가 피보험자의 질병 또는 상해로 치료가 필요하다고 인정하는 경우로서, 의료기관에 입원 하지 않고 의료기관을 방문하여 의사의 관리하에 치료에 전념하는 것 |
처방조제 | 의사 및 약사가 피보험자의 질병 또는 상해로 치료가 필요하다고 인정하는 경우로서, 통원으로 인하여 발행된 의사의 처방전으로 약국의 약사가 조제하는 것. 이 경우 「국민건강보험법」 제 42조 제1항 제3호에 따른 한국희귀의약품센터에서의 처방조제 및 의약분업 예외 지역에서의 약사의 직접조제를 포함 |
외래제비용 | 통원치료 중 발생한 진찰료, 검사료, 방사선료, 투약 및 처방료, 주사료, 이학요법(물리치료, 재 활치료)료, 정신요법료, 처치료, 치료재료, 석고붕대료(cast), 지정진료비 등 |
외래수술비 | 통원치료 중 발생한 수술료, 마취료, 수술재료비 등 |
처방조제비 | 의료기관 의사의 처방전에 따라 조제되는 약국의 처방조제비 및 약사의 직접조제비 |
통원의료비 | 외래제비용, 외래수술비, 처방조제비 |
요양급여 | 「국민건강보험법」 제41조【요양급여】에 따른 가입자 및 피부양자의 질병․부상 등에 대한 다 음의 요양급여 1. 진찰․검사 2. 약제․치료재료의 지급 3. 처치․수술 또는 그 밖의 치료 4. 예방․재활 5. 입원 6. 간호 7. 이송 |
의료급여 | 「의료급여법」 제7조【의료급여의 내용 등】에 따른 가입자 및 피부양자의 질병·부상 등에 대 한 다음 각 호의 의료급여 1. 진찰·검사 2. 약제·치료재료의 지급 3. 처치·수술 또는 그 밖의 치료 4. 예방·재활 5. 입원 6. 간호 7. 이송 8. 그 밖에 의료 목적의 달성을 위한 조치 |
「국민건강보험법」에 따른 본인부담금 상한제 | 「국민건강보험법」에 따른 요양급여 중 연간 본인부담금 총액이 「국민건강보험법 시행령」 별표3에서 정하는 금액을 넘는 경우에 그 초과한 금액을 공단에서 부담하는 제도를 말하며, 국 민건강보험 관련 법령의 변경에 따라 환급기준이 변경될 경우에는 체신관서는 변경되는 기준에 따름 |
「의료급여법」에 따른 본인부담금 보상제 및 본인부담금 상한제 | 「의료급여법」에 따른 의료급여 중 본인부담금이 「의료급여법 시행령」 제13조【급여비용의 부담】에서 정하는 금액을 넘는 경우에 그 초과한 금액을 의료급여기금 등에서 부담하는 제도를 말하며, 의료급여 관련 법령의 변경에 따라 환급기준이 변경될 경우에는 체신관서는 변경된 기 준에 따름 |
보장대상의료비 | 피보험자가 실제로 부담한 의료비 - 보장제외금액* * [제3관 체신관서가 보상하지 않는 사항]에서 정한 “체신관서가 보상하지 않는 사항에 따른 금액” |
보장책임액 | (보장대상의료비 - 피보험자부담 공제금액)과 지급한도 중 작은 금액 |
다수보험 | 실손 의료보험계약(우체국보험, 각종 공제, 상해․질병․간병보험 등 제3보험, 개인연금․퇴직보험 등 의료비를 실손으로 보상하는 보험․공제계약을 포함)이 동시에 또는 순차적으로 2개 이상 체 결되었고, 그 계약이 동일한 보험사고에 대하여 각 계약별 보장책임액이 있는 여러 개의 실손 의료보험계약을 말함 |
[ 별표2 ]
보험금을 지급할 때의 적립이율 계산
구 분 | 기 간 | 적 립 이 율 |
통원의료비 | 지급기일의 다음 날부터 30일 이내 기간 | 환급금대출이율 |
지급기일의 31일이후부터 60일이내 기간 | 환급금대출이율+가산이율(4.0%) | |
지급기일의 61일이후부터 90일이내 기간 | 환급금대출이율+가산이율(6.0%) | |
지급기일의 91일이후 기간 | 환급금대출이율+가산이율(8.0%) |
주) 1. 지급이자의 계산은 연단위 복리로 계산하며, 소멸시효가 완성된 이후에는 발생하지 않습니다.
2. 계약자 등에게 책임이 있는 사유로 보험금 지급이 지연된 경우에는 그 해당기간에 대한 이자는 지급되지 않을 수 있습니다. 다만, 체신관서는 계약자 등이 분쟁조정을 신청했다는 사유만으로 이자지급을 거절하지 않습니다.
3. 가산이율 적용시 제6조【보험금의 지급절차】제2항 각 호의 어느 하나에 해당되는 사유로 지연된 경우에는 해당기 간에 대하여 가산이율을 적용하지 않습니다.
4. 위의 표에서 환급금대출이율은 이 특약의 환급금대출이율을 말합니다.
무배당 단체실손의료비보장
중지특약 2401 약관
단체실손의료비보장 중지특약 2401 약관
제 1 관 목적 및 용어의 정의
제1조【목 적】
① 이 특약은 단체실손의료보험(이하 ‘단체실손’이라 합니다)의 계약자, 해당 단체실손에 가입되어 있는 피보험자와 체신 관서 사이에 단체실손을 중지하는 계약을 체결하는 것을 목적으로 합니다.
② 제1항의 단체실손은 단체가 규약에 따라 구성원의 전부 또는 일부를 피보험자로 하는 실손의료보험으로서 보험업감독 규정 제7-49조 제2호 각 목의 요건에 해당하는 단체보험을 말합니다.
제2조【계약중지에 관한 사항】
① 계약중지 신청일 기준으로 계약자가 다음 각 호의 요건 중 하나가 충족되는 경우에는 피보험자가 해당 단체실손의 보 장종목 전체에 대해 보험료 납입 및 보장의 중지(이하 ‘계약중지’라 합니다)를 신청할 수 있습니다.
1. 피보험자가 개인실손의료보험(이하 ‘개인실손’이라 합니다)의 피보험자인 경우
2. 피보험자가 해당 단체실손 이외의 단체실손의 피보험자인 경우
【개인실손의료보험】
노후·유병력자실손의료보험 및 단체실손을 제외한 실손의료보험
【계약중지 신청일】
피보험자가 계약중지 신청을 체신관서에 접수한 날
② 제1항의 ‘해당 단체실손의 보장종목 전체’라 함은 피보험자가 가입한 우체국단체보장보험의 단체입원의료비보장특약 또는 단체통원의료비보장특약을 말하며 특약 중 일부를 선택하여 계약중지를 신청할 수는 없습니다.
③ 계약중지가 이루어진 경우 체신관서는 피보험자에게 ‘계약중지 확인서’를 드립니다. 다만, 계약자와 체신관서가 별도로 약정한 경우 계약자가 피보험자를 대신하여 체신관서에 계약중지를 신청할 수 있으며, 이 경우 체신관서는 ‘계약중지 확인 서’를 계약자에게 드릴 수 있고 이는 피보험자에게 드린 것으로 봅니다.
④ 계약중지는 피보험자의 계약중지 신청일부터 시작되고, 계약중지가 이루어진 경우 그 시점부터 체신관서는 계약중지 피보험자의 단체실손에 대해 보장하지 않습니다.
제3조【중지지급금의 산출과 지급】
① 이 특약에서 ‘중지지급금’이란 단체실손을 중지한 경우 피보험자에게 지급하는 금액으로 중지한 단체실손의 보험료 및 책임준비금 산출방법서에 따라 계산된 중지시점의 미경과보험료를 말합니다.
② 계약중지가 이루어진 경우 체신관서는 계약중지가 이루어진 날로부터 3영업일 이내에 ‘중지지급금’을 지급합니다.
③ ‘중지지급금’이 지급된 경우 체신관서는 다음의 각 호에 따른 사유가 발생하더라도 피보험자에게 지급한 ‘중지지급금’ 의 환수 및 계약자에게 보험료 환급을 진행하지 않습니다.
1. ‘중지지급금’을 받은 이후 중도퇴사한 경우
2. 회원탈퇴 등 1호에 준하는 사유
제4조【계약중지 신청의 취소】
① 피보험자는 ‘계약중지 확인서’를 받은 날로부터 15일 이내에 계약중지 신청을 취소할 수 있으며, 이 경우 체신관서는 계약중지 전 단체실손으로 환원해 주어🅓 합니다.
② 신청취소에 관한 기타 사항은 계약중지 전 단체실손 약관을 따릅니다.
③ 계약중지 신청과 계약중지 신청 취소는 계약중지 전 단체실손 보험기간 중 1회에 한합니다.
제5조【계약중지 신청의 취소의 제한】
제4조【계약중지 신청의 취소】 제1항에도 불구하고, 피보험자는 체신관서로부터 ‘중지지급금’을 받은 경우 체신관서에 ‘중지지급금’을 환입하기 전까지 계약중지 신청의 취소가 제한됩니다.
제6조【주계약 약관 규정의 준용】
이 특약에 정하지 않은 사항에 대하여는 주계약 약관의 규정을 준용합니다.