에이즈(AIDS) 및 HIV보균
계약전 알릴xx 사항
피보험자에 관한 다음 사항은 회사가 보험계약의 청약을 xx하는데 필요한 자료이므로 보험계약자 및 피보험자는 사실대로 알려야 합니다.
□
□
□
□
ㆍ
ㆍ
회xx
피보험자 xx
주민등록번호
■ 다음 각 xx의 질문사항에 대하여 해당란에 ● 표시를 xxx 바랍니다.
xx 3개월 이내에 의사로부터 진찰 또는 검사를 통하여 다음과 같은 의료행위를 받은 사실이 있습니까? (해당하는 것에 ■표 하세요)
예
아니오
1 ㆍ 질병확정진단 질병의xxx 치료 ㆍ 입원 ㆍ xx(제왕절개포함) ㆍ 투약
※진찰 또는 검사란 xx검진을 포함하며, 질병의xxxxx 의사로부터 진단서 또는 소견서를 발급받은 xx를 말합니다.
2 xx 3개월 이내에 마약을 xx하거나 혈압강하제, xxxxx, 수면제, 각성제(흥분제), 진통제 등 약물을 상시 xx한 사실이 있습니까?
3 xx 1년 이내에 의사로부터 진찰 또는 검사를 통하여 추가검사(재검사)를 받은 사실이 있습니까? xx 5년 이내에 의사로부터 진찰 또는 검사를 통하여 다음과 같은 의료행위를 받은 사실이 있습니까? (해당하는 것에 ■표 하세요)
4 입원 xx(제왕절개포함) 계속하여 7일이상 치료 계속하여 30일 이상 투약
※xxx “계속하여”란 같은 xx으로 치료 시작후 완료일까지 실제 치료, 투약 받은 xx를 말합니다.
xx 5년 이내에 xx 10대 질병으로 의사로부터 진찰 또는 검사를 통하여 다음과 같은 의료행위를 받은 사실이 있습니까? (해당하는 것에 ■표 하세요)
고혈압 ㆍ 협심증
xxx색 ㆍ 심장판막증 ㆍ 간경화증 ㆍ 뇌졸중증(뇌출혈, 뇌경색)
또는 xx탈출, xx출혈, xx궤양) ※ “단, 직장 또는 항xxx 질환” 사항은 실손의료비담보 가입시에만 해당됩니다.
질병확정진단 치료 입원 xx 투약
■ xx xx 중 1~5번 질문에 대하여 "예"라고 답하신 xx에 그 xx을 자세하게 xx하여 주십시오. (재발경험과 완치여부에 ■표 하세요.)
■ xx사항 (질문1 ~ 11번)에 대하여 만약 사실대로 알리지 않거나 사실과 다르게 알린 xx에는 보험가입이 거절될 수 있으며, 특히 그 xx 이「중요한 사항」에 해당하는 xx에는 보험계약자 또는 피보험자의 의사와 xx없이 보험xx상「계약전 알릴 xx 위반의 효과」조항에 의 해 계약이 xx되거나 보장이 제한될 수 있습니다.「중요한 사항」xx 회사가 그 사실을 알았더라면 보험계약의 청약을 거절하거나 보험가입 금액 한도 제한, 일부 보장 제외, 보험금 삭감, 보험료 할증과 같이 조건부로 xx하는 등 계약xx에 xx을 미치는 사항을 말합니다.
-
xx | 치료기간 | 치료xx | 치료xx | 재발경험 | 완치여부 | |
□ 있다 ( 회) □ 없다 | □ 예 □ 아니오 | |||||
□ 있다 ( 회) □ 없다 | □ 예 □ 아니오 | |||||
6 | [xxx xx] xx | xxx입니까? "예"인 xx (xx | 주) |
ㆍ
ㆍ
ㆍ
ㆍ
ㆍ
ㆍ
□
□
□
□
□
5
암
당뇨병
백혈병
에이즈(AIDS) 및 HIVxx
직장 또는 항xxx 질환(치질, 치루(누공), xx(찢어짐), xx 농양(고름집), 직장
7 xx 눈, 코, 귀, 언어, 씹는 기능, xx 또는 xxx능에 장애가 있습니까?
8 xx 팔, 다리, 손(xxx포함), 발(발가락포함), 척추에 xx 또는 xx으로 인한 외관상 신체의 장애가 있습니까?
■ xxxx 7~8번 질문에 대하여 "예"라고 답하신 xx에 그 xx을 자세하게 xx하여 주십시오.
xxx인 xxxx
9 직장명 업종
직무(하시는일)
구체적으로xx하세요
xx xx을 하고 있습니까? xx하고 xx다면 다음 중 어느 것입니까? (해당하는 것에 ■표 하세요)
xx 승용차 승합차 화물차 오토바이(50cc미만 포함)
10 xx □영업용 □자가용 □영업용 □자가용 □영업용 □자가용 □영업용 □자가용
그외 □건xxx □농기계 □기타( )
※기타에해당하는경xxx을구체적으로xx하고,xxxx차량을xx하거xxx의차량을xxxx목적으로xx하는xx해당되는사항을xxx재하십시오.
xx 1년 이내에 다음과 같은 취미를 자주 반복적으로 하고 있거나 xx 자격증을 가지고 있습니까? (해당하는 것에 ■표 하세요)
ㆍ
ㆍ
ㆍ
ㆍ
ㆍ
ㆍ
ㆍ
11 스쿠버다이빙 ㆍ 행글라이딩, 패러글라이딩 스카이다이빙 ㆍ xx스키 ㆍ xxx, 오토바xxx ㆍ 번지점프 빙벽, 암벽등반 제트스키 래프팅 [빈도 : 년간 / 월간 회 ], [자격증명칭 : ]
■ xx사항(질문 12~17번)은 사실과 다르게 알릴 xx 보험가입이 거절될 수 있습니다.
12 부업 또는 겸업,계절적으로 종사하는 업무가 있습니까? ("예"인 xx 업무명 : )
13 향후 3개월 이내에 다음과 같은 해외위험지역으로 출국할 xx이 있습니까? [전쟁지역, 미개척지(열대··한대), 등반산악지대 ]
("예"인 xx 기간 : 지역 : 목적 : )
14 음주 : 음주횟수(주 회), 음주량(xx xx 1x x)
15 1일 흡연량과 흡연기간은? ["예"인 xx 1일에 ( )개피, xx부터 과거( )년간 흡연]
16
다른 보험회사(우체국보험 및 각종 xxx약 판매사 포함)에 생명보험, xxx험, 제3보험 또는 각종 xxx약을 가입하고 있습니까? (단, 단체보험 제외) [“예”인 xx 회사수 ( ), xx ( ), 월보험료 ( )xx ]
17 체격 : 키
㎝, 몸무게
㎏ 작xxx
년 x x
위의 각 계약전 알릴 xx 사항에 xx 답변 xx은 사실과 일치하며, 보험 계약자 및 피보험자 본인이 직접 작성하였음을 확인합니다. 또한 귀사가 위 사항과 xx하여 필요시에는 별도의 확인을 할 수 있으며, 의사가 본인의 질병 등의 건xxx를 조회하거나 열람토록 하는것에 xx합니다.
<법xxx인(친권자) 1xx xx한 xx> | |
본인은 다른 법xxx인(친권자) 1인과 합의하에 공동 으로 친권을 행사합니다. | xx |
xxxxx험주식회사 xx
xx
xx(날인)
xx
xx
xx
xx(날인)
xx
xx xx(날인) xx
법xxx인
법xxx인
피 보 험 자
※피보험자본인xxxxx을하지않으xxx에는보험계약xxx가되어보장을받지못할수도 있습니다. 보험계약자또는피보험자가미성년자인xx법xxx인이xxx여xxx바랍니다.