Contract
다이렉트 xx보험
목 차
가입자 유의사항 2
주요xx 요약서 2
보험용어 xx 4
제1절 보통xx 5
제2절 특별xx 20
1. 상해xx 특별xx
1 -1 일반상해골절진단 20
2. 질병xx 특별xx
2 -1 xxx가공의치/임플란트xx치료 21
2 -2 가철성의치xx치료 25
2 -3 xx질환치료 29
2 -4 영구치발거치료 33
제3절 제도성 특별xx 36
1
보험료자동이체납입 36
2
보험료분납 36
3
지xxxxx서비스 37
4
보험기간종료후재가입 38
5
레진/인레이/온레xxx치료제외 38
가입자 유의사항
1. 보험계약 xx 특히 유의할 사항
○ 보험계약 전 알릴xx 위반
- 과거 질병 치료사실 등을 회사에 알리지 않을 xx 보험금을 지급받지 못할 수 있습니다.
- 과거 질병 치료사실 등을 보험설계사에게 알린 xx에는 보험회사에 알리지 않은 것으로 간주되므로, 반드시 청약서에 서면으로 xxxx 바랍니다.
- 전화 등 통신수단을 통해 보험에 가입하는 xx에는 별도의 서면질의서 없이 xxx의 질문에 답하고 이를 녹음하는 xx으로 계약전 알릴xx를 이행xxx 하므로 답변에 특히 xxxxx 합니다.
2. 보험금 지급xx 특히 유의할 사항
○ 상해 xx 담보
- 질병xx 체질적인 요인이 있는 자로서 경미한 외부요인에 의하여 발병하거나 또는 그 xx이 더욱 악화되었을 때에는 상해xx 보험금이 지급되지 않습니다.
이 가입자 유의사항은 xx의 주요xx을 요약 발췌한 것이므로 기타 자세한 사항은 해당xx (보통xx, 특별xx)의 xx을 따릅니다.
주요xx 요약서
1. xxxx
보험계약자와 피보험자(보험대상자)가 xxxx을 하지 않으신 xx에는 보장을 받지 못할 수 있습니다. 다만, 전화를 xxx여 가입할 때 일xxx이 충족되면 xxxx을 생략할 수 있으며, 인터넷을 xxx 사이버 몰에서는 전자xx으로 대체할 수 있습니다.
2. 청약xx
계약자는 계약을 청약한 날로부터 15일 이내에 그 계약의 청약을 xx할 수 있습니다. 다만 진단계약, 단체(취급)계약 또는 보험기간이 1년 미만인 계약의 xx에는 그러하지 아니하며, 전화·우편·컴퓨터 등의 통신매체를 통한 보험계약의 xx에는 청약을 한 날부터 30일 이내에 그 청약을 xx할 수 있습니다. 이 xx 납입한 첫 회 보험료를 돌려드립니다.
3. 계약취소
계약체결 시 보험xx과 계약자 xx용 청약서를 전달받지 못하였거나 xx의 중요한 xx을 xx 받지 못한 때 또는 청약서에 xxxx을 하지 아니한 때에는 계약자는 청약일로부터 3개월 이내에 계약을 취소할 수 있으며, 이 xx 회 사는 xx 납입한 보험료를 돌려 드리며, 보험료를 받은 기간에 대하여 xx의 xx를 더하여 지급합니다.
4. 계약의 xx(신체xx)
다음에 해당하는 xx 회사는 계약을 xx로 할 수 있으며 이 xx 회사는 xx 납입한 보험료를 돌려 드립니다.
- 계약체결 시 계약에서 xx 피보험자(보험대상자)의 나이에 미달되었거나 초과되었을 xx
5. 계약의 소멸(신체 xx)
이 보험계약은 피보험자(보험대상자)의 사망 등으로 인하여 보험금 지급사유가 더 이상 발생할 수 없는 xx, 그때부터 효력을 가지지 아니합니다.
6. 계약 전·후 알릴xx
1) 계약 전 알릴xx : 보험계약자, 피보험자(보험대상자)는 보험에 가입하실 때 청약서의 질문사항에 사실대로 xx하고 xxxx(전자xx 포함)을 하셔야 합니다. (단, 전화를 xxx여 계약을 체결하는 xx에는 음성녹음으로 대체합니다.)
2) 알릴xx 위반 시 효과 : 회사가 별도로 xx 방법에 따라 계약을 xx하거나 보험금 지급이 제한될 수 있습니다.
※ 보험계약자는 주소 또는 연락처가 변경된 xx 즉시 xxxx을 회사에 xx셔야 합니다.
7. 보험금의 지급
보험금 xx서류를 접수한 때에는 접수증을 드리고 그 서류를 접수한 날로부터 신체손해에 xx 보험금은 3영업일, 배상책임에 xx 보험금 및 xx손해에 xx 보험금은 지급보험금 결정 후 7일 이내에 지급하여 드립니다. 다만, 회사가 보험금 지급사유의 조사 및 확인을 위하여 지급xx 초과가 xxx xx되는 xx 구체적인 사유와 지급예정일을 피보험자(보험대상자) 또는 보험수익자(보험금을 받는 자)에게 서면으로 통지하여 드리며, 이 xx 피보험자(보험대상자) 또는 보험수익자(보험금을 받는 자)의 xx에 따라 회사가 xxx는 보험금의 50% 상당액을 가지급보험금으로 지급하여 드립니다.
만약 지급xx 내에 보험금을 지급하지 아니하였을 때에는 그 다음날부터 지급xx까지의 기간에 대하여 xx의 xx를 더하여 드립니다.
이 주요xx 요약서는 xx의 주요xx을 요약 발췌한 것이므로 기타 자세한 사항은 해당xx(보통xx, 특별xx)의 xx을 따릅니다.
보험용어 xx
○ 보험xx : 보험계약에 관하여 보험계약자와 보험회사 상호간에 이행xxx 할 권리와 xx를 xx한 것
○ 보험xx(보험가입증서) : 보험계약의 xx과 그 xx을 xx하기 위하여 보험회사가 보험계약자에게 교부하는 증서
○ 보험계약자 : 보험회사와 계약을 체결하고 보험료 납입xx를 지는 사람
○ 피보험자(보험대상자) : 보험사고 발생의 xx이 되는 사람
○ 보험수익자(보험금을 받는 자) : 보험사고 발생시 보험금 청구권을 갖는 사람
○ 보험료
1) 보장보험료 : 보험계약에 따른 보장을 받기 위하여 보험계약자가 보험회사에 납입하는 보험료
2) 적립보험료 : 회사가 적립한 금액을 돌려주는데 필요한 보험료
3) 적립부분 순보험료 : 적립보험료에서 사업비를 공제한 후의 금액
※ 상품에 따라 xx되는 보험료가 다릅니다.
○ 보험금 : 피보험자(보험대상자)의 사망, 장해, 입원, xx 등 보험금 지급사유가 발생하였을 때 보험회사가 보험수익자(보험금을 받는 자)에게 지급하는 금액
○ 보험기간 : 보험계약에 따라 보장을 받는 기간
○ 보장개시일 : 보험회사의 보험금 지급xx가 시작되는 날
○ 보험계약일 : 계약자와 회사와의 보험계약 체결일, xx xx기간의 기준일
○ 보험가입금액 : 보험금, 보험료 및 책xxx금 등을 xx하는 xx이 되는 금액
※ 보험가입금액, 보험료 납입기간, 피보험자(보험대상자)의 나이 등을 xx으로 보험료를 산출하지 아니하고, 보험계약자가 보험료를 xx하는 보험에서는 보험료 xx에 따라 보험금, 준비금(적립액) 등이 결정됨
○ 책xxx금 : xx의 보험금, xx환급금 등의 지급을 위하여 보험계약자가 납입한 보험료 중 일정액을 보험회사가 적립해 둔 금액
○ xx환급금 : 계약의 효력xx 또는 xx시 보험계약자에게 돌려주는 금액
제 1 절 보 통 x x
제1장 계약의 xx과 유지
제1조(계약의 xx)
① 보험계약은 보험계약자의 청약과 보험회사의 xx으로 이루어집니다.(이하 “보험계약”은 “계약”, “보험계약자”는 “계약자”, “보험회사”는 “회사”라 합니다)
② 회사는 피보험자(보험대상자)가 계약에 적합하지 아니한 xx에는 xx을 거절하거나 별도의 조건(보험가입금액 제한, 일부보장 제외, 보험금 삭감, 보험료 할증 등)을 부과하여 xx할 수 있습니다.
③ 회사는 계약의 청약을 받고 제1회 보험료를 받은 xx에 xx진단을 받지 아니하는 계약은 청약일, xx진단을 받는 계약(이하 “진단계약”이라 합니다)은 진단일(재진단의 xx에는 xxx단일을 말합니다)부터 30일 이내에 xx 또는 거절xxx 하며, xx한 때에는 보험xx(보험가입증서)을 드립니다. 그러나 30일 이내에 xx 또는 거절의 통지가 없으면 xx된 것으로 봅니다.
④ 회사가 제1회 보험료를 받고 xx을 거절한 xx에는 거절통지와 함께 받은 금액을 계약자에게 돌려 드리며, 보험료를 받은 기간에 대하여 ‘보험개발원이 공시하는 xxx금이율 + 1%’를 연단위 xx로 xx한 금액을 더하여 지급합니다. 다만, 회사는 계약자가 제1회 보험료를 xx카드로 납입한 계약의 xx을 거절하는 xx에는 xx카드의 xx을 취소하며 xx를 더하여 지급하지 아니합니다.
제2조(청약의 xx)
① 계약자는 청약을 한 날부터 15일 이내에 그 청약을 xx할 수 있습니다. 다만, 진단계약, 단체(취급)계약 또는 보험기간이 1년 미만인 계약의 xx에는 그러하지 아니하며, 전화·우편·컴퓨터 등의 통신매체를 통한 보험계약(이하 “통신판매 계약”이라 합니다)의 xx(보험기간이 1년 xxx 계약에 한함)에는 청약을 한 날부터 30일 이내에 그 청약을 xx할 수 있습니다.
② 계약자가 청약을 xx한 때에는 회사는 청약의 xx를 접수한 날로부터 3일 이내에 xx 납입한 보험료를 계약자에게 돌려드리며, 그 반환xx의 다음날부터 반환일까지의 기간에 대하여 ‘보험개발원이 공시하는 xxx금이율’x x단위 xx로 xx한 금액을 더하여 지급합니다. 다만, 계약자가 제1회 보험료를 xx카드로 납입한 계약의 청약을 xx하는 xx에 회사는 xx카드의 xx을 취소하며 xx를 더하여 지급하지 아니합니다.
③ 청약을 xx할 당시에 xx 보험금 지급사유가 발생하였으나 계약자가 그 보험금 지급사유의 발생사실을 알지 못한 xx에는 청약xx의 효력은 발생하지 않습니다.
제3조(xx교부 및 설xxx 등)
① 회사는 계약자가 청약한 xx 계약자에게 xx 및 계약자 xx용 청약서(청약서 부본)를 드리고 xx의 중요한 xx을 xxx여 드립니다. 다만, 통신판매 계약의 xx에는 회사는 계약자의 xx를 얻어 다음 x x 가지 방법으로 할 수 있습니다.
1. 광xx매체 또는 xxx편 등의 전자적 방법으로 xxxx 계약자 xx용 청약서(청약서 부본)를 송부하는 방법. 이 xx 계약자 또는 그 대리인이 이를 xx한 때에 당해 xxxx 계약자 xx용 청약서(청약서 부본)를 드린 것으로 봅니다.
2. 사이버몰(컴퓨터를 xxx여 보험xx를 할 수 있도록 설정된 xx의 영업장)에서 xx 및 그 xxx(xx의 중요한 xx을 알 수 있도록 설명한 문서)을 읽거나 내려받게 하는 방법. 이 xx 계약자가 이를 읽거나 내려받은 것을 확인한 때에 당해 xx을 드리고 그 중요한 xx을 설명한 것으로 봅니다.
3. 전화를 xxx여 청약xx, 보험료납입, 보험기간, 계약 전 알릴xx, xx의 중요한 xx 등 계약 체결을 위하여 필요한 사항을 질문 또는 xxx는 방법. 이 xx 계약자의 답변과 확인xx을 음성 녹음함으로써 xx의 중요한 xx을 설명한 것으로 봅니다.
② 회사가 제1항에 의해 제공될 xx 및 계약자 xx용 청약서(청약서 부본)를 청약 시 계약자에게 전달하지 아니하거나 xx의 중요한 xx을 xxx지 아니한 때 또는 계약을 체결할 때 계약자가 청약서에
xxxx[날인(도장을 찍음) 또는 전자서명법 제2조 제10호의 xx에 의한 공인인증xx이 인증한 전자xx을 포함합니다]을 하지 아니한 때에는 계약자는 청약일부터 3개월 이내에 계약을 취소할 수 있습니다. 다만, 단체(취급)계약의 xx에는 계약체결일부터 1개월 이내에 계약을 취소할 수 있습니다.
③ 제2항에도 불구하고 전화를 xxx여 계약을 체결하는 xx 다음의 각 호의 1을 충족하는 때에는 xxxx을 생략할 수 있으며, 제1x x3호에 의한 음성녹음 xx을 문서화한 확인서를 계약자에게 드림으로써 계약자 xx용 청약서(청약서 부본)를 xxx 것으로 봅니다.
1. 계약자, 피보험자(보험대상자) 및 보험수익자(보험금을 받는 자)가 동일한 계약의 xx
2. 계약자, 피보험자(보험대상자)가 xx하고 보험수익자(보험금을 받는 자)가 계약자의 법정상속인인 계약일 xx
④ 제2항에 따라 계약이 취소된 xx에는 회사는 계약자에게 xx 납입한 보험료를 돌려드리며, 보험료를 받은 기간에 대하여 ‘보험개발원이 공시하는 xxx금이율’x x단위 xx로 xx한 금액을 더하여 지급합니다.
제4조(계약의 xx)
다음 x x 가지에 해당하는 xx에는 계약을 xx로 하며 xx 납입한 보험료를 돌려드립니다. 다만, 회사의 고의 또는 과실로 인하여 계약이 xx로 된 xx와 회사가 xx 전에 xx임을 알았거나 알 수 있었음에도 불구하고 보험료를 반환하지 않은 xx에는 각각의 보험료를 납입한 날의 다음날부터 반환일까지의 기간에 대하여 회사는 ‘보험개발원이 공시하는 xxx금이율’x x단위 xx로 xx한 금액을 더하여 돌려 드립니다.
1. 타인의 사망을 보험금 지급사유로 하는 계약에서 계약을 체결할 때까지 피보험자(보험대상자)의 서면에 의한 xx를 얻지 아니한 xx. 다만, 단체가 규약에 따라 xxx의 전부 또는 일부를 피보험자(보험대상자)로 하는 계약을 체결하는 xx에는 그러하지 아니합니다.
2. 만15세 미만자, xxx실자 또는 xxx약자의 사망을 보험금 지급사유x x xx
3. 계약체결시 계약에서 xx 피보험자(보험대상자)의 나이에 미달되었거나 초과되었을 xx. 다만, 회사가 나이의 착오를 발견하였을 때 xx 계약나이에 xxx xx에는 그러하지 아니xx 제2호의 만15세 미만자에 관한 예외가 xx되는 것은 아닙니다.
【xxx실자(心身喪失者) 또는 xxx약자(心身薄弱者)】
「xxx실자(心身喪失者) 또는 xxx약자(心身薄弱者)」라 함은 xxx, xxxx, 심한 xxxx 등의 심xxx로 인하여 사물 변별 능력 또는 의사 결정 능력이 없거나 부족한 자를 말합니다.
※ xxx, xxxx, 심한 xxxx 등의 심xxx라 하더라도 상법 제732조의 xxx약자로 단정하는 것은 아니며, 상법xx 유효한 서면xx를 할 수 있는지 여부 등을 xx으로 하여 판단합니다.
제5조(계약xx의 xx 등)
① 계약자는 회사의 xx을 얻어 다음의 사항을 변경할 수 있습니다. 이 xx xx을 서면 등으로 xx거나 보험xx (보험가입증서)의 뒷면에 xx하여 드립니다.
1. 보험xx
2. 보험기간
3. 보험료 납입xx, 수금방법 및 납입기간
4. 계약자, 피보험자(보험대상자)
5. 보험가입금액 등 기타 계약의 xx
② 계약자는 보험수익자(보험금을 받는 자)를 변경할 수 있으며 이 xx에는 회사의 xx을 요하지 아니합니다. 다만, 계약자가 보험수익자(보험금을 받는 자)를 xxx는 xx 회사에 통지하지 아니하면 xxx 보험수익자(보험금을 받는 자)는 그 권리로써 회사에 xx하지 못합니다.
③ 회사는 계약자가 제1회 보험료를 납입한 때부터 1년 이상 지난 유효한 계약으로서 그 보험xx의 xx을 요청할 때에는 회사의 사업방법서에서 정하는 방법에 따라 이를 xxx여 드립니다.
④ 회사는 계약자가 제1x x5호의 xx에 의하여 보험가입금액을 감액하고자 할 때에는 그 감액된 부분은 계약이 xx된 것으로 보며, 이로 인하여 회사가 환급xxx 할 보험료가 있을 xx에는 제28조(보험료의 환급)에 따라 이를 계약자에게 지급합니다.
⑤ 계약자가 제2항의 xx에 의하여 보험수익자(보험금을 받는 자)를 xxx고자 할 xx에는 보험금 지급사유가 발생하기 전에 피보험자(보험대상자)의 서면에 의한 xx가 있어야 합니다.
⑥ 회사는 제1항에 따라 계약자를 xxx xx, 변경된 계약자에게 보험xx 및 xx을 교부하고 변경된 계약자가 xx하는 xx xx의 중요한 xx을 xxx여 드립니다.
제6조(계약자의 임의xx 및 피보험자(보험대상자)의 서면xx xx)
① 계약자는 계약이 소멸하기 전에 언제든지 계약을 xx할 수 있으며, 이 xx 회사가 환급xxx 할 보험료가 있을 xx에는 제28조(보험료의 환급)에 따라 이를 계약자에게 지급합니다.
② 제4조(계약의 xx)에 의거 사망을 보험금 지급사유로 하는 계약에서 서면에 의한 xx를 한 피보험자(보험대상자)는 계약의 효력이 유지되는 기간 중에는 언제든지 서면xx를 xx에 한하여 xx할 수 있으며, 서면xx xx로 계약이 xx되어 회사가 환급xxx 할 보험료가 있을 xx에는 제28조(보험료의 환급)에 따라 이를 계약자에게 지급합니다.
③ 보험금 지급사유 발생으로 회사가 보험금을 지급한 때에도 보험가입금액이 감액되지 아니하는 xx에는 계약자는 그 보험금 지급사유 발생 후에도 계약을 xx할 수 있습니다.
제7조(계약의 소멸)
① 피보험자(보험대상자)의 사망으로 인하여 이 xx에서 xx하는 보험금 지급사유가 더 이상 발생할 수 없는 xx에는 이 계약은 그 때부터 효력을 가지지 아니합니다. 이 xx 회사가 환급xxx 할 보험료가 있을 xx에는 제28조(보험료의 환급)에 따라 이를 계약자에게 지급합니다.
② 제1항에는 보험기간 중 생사가 분명하지 아니하여 실종선고를 받은 xx를 포함하며, xx의 침몰, 항공기의 xx 등 민법 제27조(실종의 선고) 제2항의 xx에 준하는 사유 또는 상해로 인하여 사망한 것으로 xxx관이 xx하여 관공서의 사망보고에 따라 가족xx등록부에 기재된 xx에는 그러한 사고가 발생한 때를 사망한 것으로 xx합니다.
【실종선고】
「실종선고」라 함은 어떤 사람의 생사불명의 xx가 xx기간 이상 계속 될 때 xxx계가 있는 사람의 xx에 의해 사망한 것으로 간주하는 법원의 결정을 말합니다.
※ 민법 제27조(실종의 선고) 제2항
: xx 침몰, 항공기의 xx 등 기타 사망의 xxx 될 사고를 당한 자의 생사가 사고 종료 후 1년간 분명하지 아니한 때에도 실종선고 xxx 한다.
제8조(보험나이 등)
① 이 xx에서의 피보험자(보험대상자)의 나이는 보험나이를 xx으로 합니다. 다만, 제4조(계약의 xx)의 xx에는 실제 만 나이를 적용합니다.
② 제1항의 보험나이는 계약일 xx 피보험자(보험대상자)의 실제 만 나이를 xx으로 6개월 미만의 끝수는 버리고 6개월 이상의 끝수는 1년으로 하여 xx하며, 이후 매년 계약해당일에 나이가 증가하는 것으로 합니다.
③ 피보험자(보험대상자)의 나이 또는 성별에 관한 xx사항이 사실과 다른 xx에는 xx된 나이 또는 성별에 해당하는 보험금 및 보험료로 xx합니다.
【보험나이 xx 예시】
생년월일 : 1988년 10월 2일, xx(계약일) : 2009년 4월 13일
⇒ 2009년 4월 13일 - 1988년 10월 2일 = 20년 6월 11일 = 21x
x2장 보험료의 납입 등
제9조(제1회 보험료 및 회사의 보장개시)
① 회사는 계약의 청약을 xx하고 제1회 보험료를 받은 때(자동이체납입 및 xx카드납입의 xx에는 자동이체신청 및
xx카드xx xx에 필요한 xx를 제공한 때. 다만, 계약자의 귀책사유로 자동이체 또는 xxxx이 불가능한 xx에는 제1회 보험료가 납입되지 않은 것으로 봅니다)부터 이 xx이 xx 바에 따라 보장을 합니다. 그러나 회사가 청약시에 제1회 보험료를 받고 청약을 xx한 xx에는 제1회 보험료를 받은 때(이 xx에서 제1회 보험료를 받은 날을 “보장개시일(책임개시일)”이라 하며 보장개시일(책임개시일)을 계약일로 봅니다)부터 이 xx이 xx 바에 따라 보장을 합니다.
② 회사가 청약시에 제1회 보험료를 받고 청약을 xx하기 전에 보험금 지급사유가 발생하였을 때에도 제1회 보험료를 받은 때부터 이 xx이 정하는 바에 따라 보장을 합니다.
③ 제2항의 xx에도 불구하고 회사는 다음 x x 가지에 해당되는 xx에는 보장을 하지 아니합니다.
1. 제18조(계약 전 알릴xx)의 xx에 의하여 계약자 또는 피보험자(보험대상자)가 회사에 알린 xx 또는 xx진단 xx이 보험금 지급사유의 발생에 xx을 미쳤음을 회사가 xx하는 xx
2. 제19조(알릴xx 위반의 효과)를 xx하여 회사가 보장을 하지 아니할 수 있는 xx
3. 진단계약에서 보험금 지급사유 발생 시까지 진단을 받지 아니한 xx
④ 제1항 및 제2항에도 불구하고 제14조(보험금의 종류 및 지급사유)에서 xx xx 및 크라운치료에 xx 보장개시일은 보험계약일로부터 그 날을 포함하여 180일이 지난날의 다음날(이하 xx 및 크라운치료 보장개시일 이라 합니다)로 합니다.
⑤ 제3절 제도성특별xx 보험기간종료후재가입 특별xx에 의한 재가입계약의 xx에는 제1항 및 제2항에 의한 보장은 기존 계약에 의한 보장이 종료하는 때부터 적용합니다.
제10조(제2회 이후 보험료의 납입)
계약자는 제2회 이후의 보험료를 계약 체결시 납입하기로 약속한 날(이하 “납입xx”이라 합니다)까지 납입xxx 하며, 회사는 계약자가 보험료를 납입한 xx에는 영수증을 발행하여 드립니다. 다만, 금융회사(우체국을 포함합니다)를 통하여 보험료를 납입한 xx에는 그 금융회사 발행 증빙서류를 영수증으로 xx합니다.
제11조(보험료의 납입연체시 납입최고(독촉)와 계약의 xx)
① 계약자가 제2회 이후의 보험료를 납입xx까지 납입하지 아니하여 보험료 납입이 연체중인 xx에 회사는 14일(보험기간이 1년 미만인 xx에는 7일) 이상의 기간을 납입최고(독촉)기간(납입최고기간의 xx이 토요일 또는 공휴일에 해당한 때에는 기간은 그 다음의 xx의 xx에 만료합니다)으로 정하여 계약자(타인을 위한 보험계약의 xx 특정된 보험수익자(보험금을 받는 자)를 포함합니다)에게 납입최고(독촉)기간 내에 연체보험료를 납입xxx 한다는 xx과 납입최고(독촉)기간이 끝나는 날까지 보험료를 납입하지 아니할 xx 납입최고(독촉)기간이 끝나는 날의 다음날에 계약이 xx된다는 xx을 서면(등기우편 등), 전화(음성녹음) 또는 전자문서 등으로 알려드립니다. 다만, 계약이 xx되기 전에 발생한 보험금 지급사유에 대하여 회사는 xx하여 드립니다.
② 회사가 제1항에 의한 납입최고(독촉) 등을 전자문서로 안내하고자 할 xx에는 계약자의 서면에 의한 xx를 얻어 xx확인을 조건으로 전자문서를 xxxxx 하며, 계약자가 당해 전자문서에 대하여 xx확인을 하기 전까지는 그 전자문서는 xx되지 아니한 것으로 봅니다. 회사는 전자문서가 xx되지 아니한 것으로 확인되는 xx에는 제1항의 납입최고(독촉)기간을 xxx여 제1항에서 xx xx을 서면(등기우편 등) 또는 전화(음성녹음)로 다시 알려 드립니다.
③ 제1항에 따라 계약이 xx되고 이로 인하여 회사가 환급xxx 할 보험료가 있을 때에는 제28조(보험료의 환급)에 따라 이를 계약자에게 지급합니다.
제12조(보험료의 납입연체로 인한 xx계약의 부활(효력xx))
① 제11조(보험료의 납입연체시 납입최고(독촉)와 계약의 xx)에 따라 계약이 xx되었으나 제28조(보험료의 환급)에 따른 환급금을 받지 아니한 xx 계약자는 xx된 날부터 2년 이내에 회사가 xx 절차에 따라 계약의 부활(효력xx)을 청약할 수 있으며, 회사가 이를 xx한 때에는 부활(효력xx)을 청약한 날까지의 연체된 보험료에 보험개발원이 공시하는 xxx금이율 + 1% 범위내에서 각 상품별로 회사가 정하는 이율로 xx한 금액을 더하여 납입xxx 합니다.
② 제1항에 따라 xx계약을 부활(효력xx)하는 xx에는 제1조(계약의 xx), 제9조(제1회 보험료 및 회사의 보장개시), 제18조(계약 전 알릴xx), 제19조(알릴xx 위반의 효과) 및 제21조(사기에 의한 계약)의 xx을 xx합니다.
③ 제1항에 따라 xx계약을 부활(효력xx)하는 xx에는 보장개시일은 부활(효력xx)일을 계약일로하여 그 날을 포함하여 180일이 지난날의 다음날로 합니다.
제13조(xxx행 등으로 인한 xx계약의 특별부활(효력xx))
① 타인을 위한 계약의 xx 제28조(보험료의 환급)에 따른 계약자의 xx환급금 청구권에 xx xxx행, 담보권실행, 국세 및 지방세 체납처분절차에 의해 계약이 xx된 xx에는, 회사는 xx 당시의 보험수익자(보험금을 받는 자)가 계약자의 xx를 얻어 계약 xx로 회사가 xxx에게 지급한 금액을 회사에게 지급하고 제5조(계약xx의 xx 등) 제1항의 절차에 따라 계약자 xx를 보험수익자(보험금을 받는 자)로 xxx여 계약의 특별부활(효력xx)을 청약할 수 있음을 보험수익자(보험금을 받는 자)에게 통지xxx 합니다.
② 회사는 제1항에 의한 계약자 xxxx xx 및 계약의 특별부활(효력xx) 청약을 xx하며, 계약은 청약한 때부터 특별부활(효력xx) 됩니다.
③ 회사는 제1항의 통지를 지정된 보험수익자(보험금을 받는 자)에게 xxx 합니다. 다만, 회사는 법정상속인이 보험수익자(보험금을 받는 자)로 지정된 xx에는 제1항의 통지를 계약자에게 할 수 있습니다.
④ 회사는 제1항의 통지를 계약이 xx된 날로부터 7일 이내에 xxx 합니다. 다만, 회사의 통지가 7일을 경과하여 xx하고 이후 보험수익자(보험금을 받는 자)가 제1항에 의한 계약자 xxxx xx 및 계약의 특별부활(효력xx)을 청약한 xx에는 계약이 xx된 날부터 7일이 되는 날에 특별부활(효력xx) 됩니다.
⑤ 보험수익자(보험금을 받는 자)는 통지를 받은 날(제3항에 의해 계약자에게 통지된 xx에는 계약자가 통지를 받은 날을 말합니다)로부터 15일 이내에 제1항의 절차를 이행할 수 있습니다.
【xxx행과 담보권 실행】
xxx행xx 사법상 또는 행정법xx xx를 이행하지 아니하는 사람에 대하여 국가가 xx 권력으로 그 xx를 이행하는 것을 말합니다. 담보권실행xx 담보권을 xxx xxx가 xx를 이행하지 아니하는 xxx에 대하여 해당 담보권을 실행하는 것을 말합니다.
법원은 xxx의 xx에 따른 xxx행 및 담보권실행으로 xxx의 xx환급금을 압류할 수 있으며, 법원의 추xxx 또는 xxx령에 따라 회사는 xxx에게 xx환급금을 지급하게 됩니다.
• 추xxx : xxx에게 xxx가 제3xxx에 대하여 가지고 있는 금xxx을 xx의 절차없이 xxx에 갈음하여 직접 xx(받아냄)할 수 있는 권리를 부여하는 집행법원의 결정
• xxx령 : xxx가 제3xxx에 xx xx을 xxx에게 이전시키고 그 xxxxx에 xx xx이 소멸되는 집행법원의 결정
【국세 및 지방세 체납처분 절차】
국세 및 지방세체납처분 절차란 국세 또는 지방세를 체납할 xx 국세 기본법 및 지방세법에 의하여 체납된 세금에 대하여 가산금 징수, 독촉장 발부 및 xx 압류 등의 집행을 하는 것을 말합니다.
국세 및 지방세 체납시 국세청 및 지방자치단체에 의해 xxx의 xx환급금이 압류될 수 있으며, 체납처분 절차에 따라 회사는 xxx에게 xx환급금을 지급하게 됩니다.
제3장 보험금의 지급
제14조(보험금의 종류 및 지급사유)
① 회사는 피보험자(보험대상자)에게 다음 사항 중 어느 한 가지의 치과치료에 해당되는 사유가 발생한 때에는 보험수익자(보험금을 받는 자)에게 xx한 보험금을 지급합니다.
1. 보험기간 중에 xx 및 크라운치료 보장개시일 이후에 의사에 의하여 xx우식증(충치)을 진단 확정 받고, 그 치료를 직접적인 목적으로 해당 xx에 대하여 아말감 또는 xxx아이오노머 xx치료를 받았을 xx : 아말감/ xxx아이오노머xx치료보험금
2. 보험기간 중에 xx 및 크라운치료 보장개시일 이후에 의사에 의하여 xx우식증(충치)을 진단 확정 받고, 그 치료를 직접적인 목적으로 해당 xx에 대하여 레진 또는 인레이 또는 온레이 xx치료를 받았을 xx : 레진/인레이/ 온레xxx치료보험금
3. 보험기간 중에 xx 및 크라운치료 보장개시일 이후에 의사에 의하여 xx우식증(충치)을 진단 확정 받고, 그 치료를 직접적인 목적으로 해당 xx에 대하여 크라운치료를 받았을 xx : 크라운치료보험금
② 제1항에서 치과치료에 xx 회사의 보장개시일(책임개시일)은 보험계약일로부터 그날을 포함하여 180일이 지난날의 다음날로 합니다. 다만, 보험기간이 종료되고 그 종료일을 포함하여 14일 이내에 제3절 제도성특별xx 보험기간종료후재가입 특별xx에 의한 재가입을 하는 xx에는 이를 적용하지 아니합니다.
③ 제1항의 “xx우식증(충치)”이라 함은 xxx준질병사인분류 중 분류코드 K02(xx우식증(충치)), K04(xx 및 치근단 주위조직의 질환)에 해당하는 것으로 xx의 석회 xx이 녹거나 파괴되었을 때 또는 이로 인한 치수염 등의 xx으로 xx 및 치근단 주위조직이 xx되어 xx를 잃게 되는 질환을 말하며, 일반적으로 충치라고 합니다.
【xx우식증】
xx의 가장 바깥쪽 표면부분을 덮고 있는 물질로, 바로 안쪽의 상아질을 xx하는 유백색의 단단한 물질을 법랑질(Enamel)이라고 합니다. 이 법랑질이 박테리아에 의해 설탕, 전분 등이 분해되면서 생기는 산(Acid)에 의해 xx되어 충치가 생기는 것을 xx우식증이라고 합니다.
④ 제1항의 xx치료라 함은 xx에 xxx 생기는 xx 그 손상된 부위를 xxxx시키기 위한 치료방법으로, xx에 발생한 충치를 제거하고 그 제거된 부위를 xx하여 기능적, xx학적 구조를 xx하는 xx입니다. 손상된 xx에 특정 재료를 직접 xx하는 직접xx의 방법과 구강 외에서 xx할 물질을 제작하여 접착제를 xx하여 손상된 xx에 접착하는 간접xx(인레이(In-lay), 온레이(On-lay) 등)의 방법이 있으며 xx치료xx에서 해당 xx를 발거하지 아니합니다.
【인레이, 온레이】
인레이(In-lay)는 충치치료의 한 방법으로 보통의 충치치료보다 큰 부위의 손상된 부분을 xx하기 위하여 충치가 제거된 부위의 본을 떠서 치과용 합금으로 주조물(금, 레진 등)을 만든 후 xx 전용 접착제를 xxx여 장착하는 xx으로 xx의 일부만을 xx시키기 위한 xx방법입니다.
온레이(On-lay)는 주로 충치로 손상된 부위가 넓어 인레이(In-lay)로 xx하기 어렵거나, xx해야 할 부위가 통상적으로 3면 xxx xx에 xx하는 xx방법입니다.
⑤ 제1항의 크라운치료라 함은 xx장착(Crown) 치료를 말하며, xx에 충치로 인하여 손상된 부위가 많을 xx 또는 xx치료로 인해 xx의 강도가 약해질 것으로 xx되는 xx에 xx 전체를 금속 등의 재료로 씌우는 치료를 말하며 크라운치료xx에서 해당 xx를 발거하지 아니합니다.
【크라운치료】
xx장착, 주xxx 또는 xxxx이라고도 하는 크라운(Crown)은
xx의 치관부에 xxx 크거나, xx치료 이후에 영구치가 더 이상 제 기능을 하기 어려울 xx에 xx하는 치료방법입니다. 보통의 충치치료, 인레이(In-lay), 온레이(On-lay) 등으로는 그 기능을 xx시킬 수 없는 xx에 주로 xx됩니다.
⑥ 제1항의 의사라 함은 의료법 제3조 제2항에 xx된 치과 병ㆍxx 또는 이와 동등하다고 회사가 xx하는 의료기관의 의사의 자격을 xx 자로 피보험자(보험대상자) 및 그 가족이 아닌 면허가 있는 의료행위를 하는 자를 말합니다.
제15조(보험금 지급에 관한 세부 xx)
① 회사는 제14조(보험금의 종류 및 지급사유)에서 xx 치과치료에 대하여 xx에 xx 금액을 치과치료보험금으로 보험수익자(보험금을 받는 자)에게 지급하여 드립니다.
<xx계약의 xx>
치과치료 | 보험계약일로부터 경과기간 | 지급금액 | 지급한도 |
아말감(Amalgam)/ xxx아이오노머 (Glass Ionomer) xx치료 | 180일 이하 | 없음 | 연간 3개 |
180일 초과 | xx 1개당 보험가입금액 (1xx) | ||
레진(Resin) /인레이(In-lay) /온레이(On-lay) xx치료 | 180일 이하 | 없음 | 연간 3개 |
180일 초과 | xx 1개당 보험가입금액 (5xx) | ||
크라운치료 (Crown) | 180일 이하 | 없음 | 연간 3개 |
180일 초과 | xx 1개당 보험가입금액 (10xx) |
<보험기간종료후재가입 계약의 xx>
치과치료 | 지급금액 | 지급한도 |
아말감(Amalgam)/xxx아이오노머 (Glass Ionomer) xx치료 | xx 1개당 보험가입금액 (1xx) | 연간 3개 |
레진(Resin)/인레이(In-lay) /온레이(On-lay) xx치료 | xx 1개당 보험가입금액 (5xx) | 연간 3개 |
크라운치료 (Crown) | xx 1개당 보험가입금액 (10xx) | 연간 3개 |
② 제1항에서 xx xx치료의 xx재료 및 치료방법의 정의는 각각 다음과 같습니다.
수복 재료 및 치료방법 | 정의 |
아말감 (Amalgam) | 아말감(A m a l g a m)이란 치아 수복에 사용되는 재료로 구리, 주석, 은 등의 합금(Alloy)과 수은의 혼합체를 말하며, 충치가 생긴 치아부분을 제거하고 제거된 부위에 아말감을 채워 넣는 치료를 아말감치료라고 합니다. |
글래스 아이오노머 (Glass Ionomer) | 글래스 아이오노머(Glass Ionomer)란 치아 수복에 사용되는 재료로 접착, 충전재료 등으로 사용될 수 있으며, 충치가 생긴 치아부분을 제거하고 제거된 부위에 글래스 아이오노머를 채워 넣는 치료를 글래스 아이오노머치료라고 합니다. |
레진 (Resin Filling) | 레진(Resin)이란 플라스틱 계열의 치과용 재료를 말하며, 치과용 레진을 치아에 직접 수복하는 충전치료를 레진치료(Resin Filling)라고 말합니다. 치과용 플라스틱 레진(합성수지)은 치아와 유사한 색조로 조작이 용이하고 상대적으로 치료시간이 짧습니다. |
수복 재료 및 치료방법 | 정의 |
인레이 (In-lay), 온레이 (On-lay) | 치아의 손상된 부위에 구강 외에서 본을 떠서 금이나 도재 등의 재료로 주조물을 제작하고 시멘트를 사용하여 합착하는 간접적으로 충전치료하는 방법을 말합니다. |
③ 회사는 피보험자가 보험기간 중에 제14조(보험금의 종류 및 지급사유)에서 정한 치과치료 중 동일한 치아에 대하여 동시에 두 가지 이상의 치과치료를 복합 형태로 받는 경우에는 해당 치료보험금 중에서 가장 높은 치료보험금만을 지급하여 드립니다.
【예시】
피보험자가 상악 어금니 1개에 치아우식증(충치)이 발생하여 아말감 충전치료를 진단받아 치료를 받던 중 치료종료 이전에 의사의 진단에 의해 동일한 치아에 골드인레이(Gold In-lay) 치료를 재진단 받아 치료를 받은 경우에는 치료가 종료된 이후 가장 높은 치료보험금에 해당하는 인레이(In-lay)치료 보험금만 지급합니다.
④ 회사는 피보험자가 보험기간 중에 동일한 질병(제14조(보험금의 종류 및 지급사유)에서 정한 치아우식증(충치)을 말합니다. 이하 같습니다)으로 1개의 치아에 대하여 2회 이상의 치과치료를 받은 경우 동일한 질병으로 인정하여 1회에 한하여 제14조(보험금의 종류 및 지급사유)에 따라 보험금을 지급하여 드립니다. 다만, 치료가 종료된 날부터 그날을 포함하여 180일이 경과하여 치아치료를 개시한 경우에는 새로운 질병으로 봅니다.
【예시】
피보험자가 상악 어금니 1개에 치아우식증(충치)가 발생하여 아말감 치료를 받고, 보험금을 지급받은 3개월 후에 동일한 치아에 의사의 진단에 따라 골드인레이(Gold In-lay) 치료를 재진단 받아 치료를 받은 경우에는 치료가 종료된 이후 그 차액분(인레이(In-lay)치료 보험금 – 아말감치료 보험금)을 지급하여 드립니다. 다만, 아말감 치료를 받고 보험금을 지급받은 10개월 이후에 동일한 치아에 의사의 진단에 따라 골드인레이(Gold In-lay) 치료를 받은 경우에는 새로운 질병으로 인정하여 인레이(In-lay)치료 보험금을 추가로 지급하여 드립니다.
⑤ 회사는 피보험자(보험대상자)가 동일한 질병으로 충전 및 크라운치료 보장개시일 이후 치료를 받던 병원에서 다른 병원으로 이동하여 치료를 받는 경우에도 하나의 사고로 봅니다.
⑥ 회사는 피보험자(보험대상자)가 충전 및 크라운치료 보장개시일 이후 치과치료를 받던 중 보험기간이 만료(제3절 제도성특별약관 보험기간종료후재가입 특별약관에 따라 보험계약이 연장된 경우는 포함하지 아니합니다)되거나 계약효력이 상실된 이후에도 보험기간 만료일로부터 180일(보험기간 만료일은 제외합니다)또는 계약효력 상실일로부터(계약효력상실일은 제외합니다) 180일까지의 치료에 대하여는 보장하여 드립니다.
⑦ 제14조(보험금의 종류 및 지급사유)에도 불구하고 보험계약 청약일로부터 과거 5년 이내 또는 충전 및 크라운치료 보장개시일 이전에 발생한 질병(치아우식증)으로 인한 치료의 경우에는 제14조(보험금의 종류 및 지급사유)와 관련한 보험금을 지급하지 아니합니다. 다만, 해당 질병(치아우식증)이 완치된 후 충전 및 크라운치료 보장개시일 이후에 동일 치아에 새로운 질병(치아우식증)으로 진단확정되어 치료를 받은 경우에는 보험금을 지급하여 드립니다.
⑧ 제7항에도 불구하고 청약일 이전에 진단 확정된 질병이라고 하더라도 청약일 이후 5년을 경과하는 동안 그 질병으로 인하여 추가적인 진단(단순 건강검진 제외) 또는 치료사실이 없을 경우, 청약일로부터 5년이 경과한 이후에는 제14조(보험금의 종류 및 지급사유)에 따라 보상하여 드립니다.
⑨ 제8항의 ‘청약일 이후 5년을 경과하는 동안’이라 함은 보험계약의 보험기간 종료후 재가입에 따라 최초 청약일부터 보험계약의 연속되는 기간이 5년을 지난 것을 말하며 제6조(계약자의 임의해지 및 피보험자(보험대상자)의 서면동의 철회), 제11조(보험료의 납입연체시 납입최고(독촉)와 계약의 해지), 제19조(알릴의무 위반의 효과) 및 제20조(중대사유로 인한 해지)에서 정한 계약의 해지가 발생하지 않은 경우를 말합니다.
⑩ 보험료분납특별약관에 따라 보험료를 나누어 내는 계약인 경우 보험료의 납입연체로 인한 계약의 해지 후 제12조(보험료의 납입연체로 인한 해지계약의 부활(효력회복))에서 정한 계약의 부활이 이루어진 경우 부활일을 제8항의 최초 청약일로 적용합니다.
⑪ 제1항의 연간이라 함은 보험기간의 첫날을 포함하여 매 1년 단위로 도래하는 계약해당일(최초 계약일과 동일한 월, 일을 말합니다. 이하 “계약해당일”이라 합니다.)까지의 기간을 말하며, 연간 한도를 계산하기 위한 기준일은 각
치료개시일로 합니다.
【예시】
(보험기간 3년, 보험기간 종료후 1회 재가입)
최초 계약일 | 1차 계약 해당일 | 2차 계약 해당일 | 만기 후 재가입 | 1차 계약 해당일 | 2차 계약 해당일 | |
2012.10.1 | 2013.10.1 | 2014.10.1 | 2015.10.1 | 2016.10.1 | 2017.10.1 | 2018.10.1 |
【치아구조】
1. 법랑질(Enamel) - 치관(Crown)의 표면을 덮고 있으며 96%이상이 무기질로 구성되어있어 치아에서 가장 단단한 부분입니다. 외부의 자극으로부터 치아 내부를 보호하는 역할을 하고 있으며, 한번 닳거나 녹아버리면 다시 생기지 않습니다. 법랑질(Enamel)에는 신경이 분포하고 있지 않기 때문에 법랑질(Enamel)에 생긴 충치는 치료를 해도 느낌은 있지만 전혀 아프지 않은 경우가 대부분입니다.
2. 상아질(Dentin) - 법랑질(Enamel)에 의해 싸여 있는 부분으로 치아의 대부분을 차지합니다. 70%정도가 무기질이며 물과 유기물로 구성되어 있으며, 혈관에 의해 영양공급을 받고 신경이 분포하고 있습니다.
3. 치수(Pulp) - 치아 중심의 빈 공간을 치수강(Pulp chamber)이라 하는데, 치수(Pulp)가 이곳을 채우고 있습니다. 치수(Pulp)는 혈관과 신경조직으로 구성되어 있어서 치아에 영양을 공급하고 감각을 느끼게 합니다. 충치로 치수가 세균에 감염되는 것을 치수염(Pulpitis)라고 하는데 이때 치수조직이 죽게 되고 매우 심한 통증을 느끼게 됩니다.
4. 치은(Gingiva) - 잇몸을 말하며 치경 또는 치육이라고도 합니다. 상악과 하악(위, 아래 턱뼈)의 치골을 덮어 보호하는 점막입니다.
5. 치조골(Alveolar bone) - 치아를 고정해주는 뼈로 턱뼈의 일부분입니다.
6. 치주조직(Teeth and Gum) - 백악질(Cementum), 치근막(백악질을 싸고 있는 막), 치은(Gingiva), 치조골(Alveolar bone)의 총칭으로 생리학적으로 치아를 턱뼈에 고정시키는 역할을 합니다.
7. 근관(Root canal) - 치수(Pulp)로 가득 차있는 치수강(Pulp chamber)은 치근(Dental root)까지 이어지며 점차 가늘어져 근관(Root canal)이 됩니다.
8. 치근(Dental root) - 치근(Dental root)은 턱뼈의 치조골(Alveolar bone) 내에 심어져 있어 치아를 고정해주는 역할을 합니다. 백악질(Cementum)로 싸여있으며 치아를 치조골(Alveolar bone)에 부착시켜주는 섬유조직으로 이루어져있는 치근막으로 둘러싸여있습니다.
9. 백악질(Cementum) - 시멘트질이라고도 하고, 치아의 뿌리인 치근(Dental root)을 둘러싸고 있으며 외부로 부터의 충격을 치조골(Alveolar bone)에 골고루 분산하는 역할을 합니다.
10. 치주인대(Periodontal Ligament) - 치근(Dental root)을 둘러싸고 있는 백악질(Cementum)과 치조골(Alveolar bone)을 연결해주면서 치아와 함께 미세하게 움직이면서 외부로부터의 충격을 완화하는 역할을 합니다.
제16조(보험금을 지급하지 아니하는 사유)
① 회사는 다음 중 어느 한 가지의 경우에 의하여 보험금 지급사유가 발생한 때에는 보험금을 드리지 아니합니다.
1. 피보험자(보험대상자)의 고의
2. 보험수익자(보험금을 받는 자, 이하 “수익자”라 합니다)의 고의. 다만, 그 수익자가 보험금의 일부를 받는 자인 경우에는 그 수익자에 해당하는 보험금을 제외한 나머지 보험금을 다른 수익자에게 지급하여 드립니다.
3. 계약자의 고의
4. 피보험자(보험대상자)의 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후기. 그러나 회사가 보장하는 보험금 지급사유로 인한 경우에는 보험금을 지급하여 드립니다.
5. 피보험자(보험대상자)의 상해
② 회사는 다음 중 어느 한 가지 경우에 의하여 보험금 지급사유가 발생한 때에는 보험금을 드리지 아니합니다.
1. 치아수복물 또는 치아보철물을 수리, 복구, 대체 및 치료를 하는 경우.
2. 매복치(Embedded teeth) 및 매몰치(Impacted teeth) 또는 제3대구치(사랑니, Wisdom teeth)에 대한 치아치료
3. 치아성형(Odontoplasty) 또는 라미네이트(Laminate, bonded porcelain restoration in the anterior dentition) 등 미용 목적의 치료
4. 충전치료의 직접 원인이 치아우식증(충치)이 아닌 다른 원인일 경우
5. 크라운치료의 직접 원인이 치아우식증(충치)이 아닌 다른 원인일 경우
6. 다른 치과치료를 위한 임시 치과치료
제17조(소멸시효)
보험금 청구권, 보험료 또는 환급금 반환청구권은 2년간 행사하지 아니하면 소멸시효가 완성됩니다.
【소멸시효】
주어진 권리를 행사하지 않을 때 그 권리가 없어지게 되는 기간으로 보험금 지급사유가 발생한 후 2년간 보험금을 청구하지 않는 경우 보험금을 지급받지 못할 수 있습니다.
제4장 계약 전 알릴의무 등
제18조(계약 전 알릴의무)
계약자 또는 피보험자(보험대상자)는 청약시(진단계약의 경우에는 건강진단시를 말합니다) 청약서에서 질문한 사항에 대하여 알고 있는 사실을 반드시 사실대로 알려야(이하 “계약 전 알릴의무”라 하며, 상법상 “고지의무”와 같습니다) 합니다. 다만, 진단계약의 경우 의료법 제3조(의료기관)의 규정에 의한 종합병원 및 병원에서 직장 또는 개인이 실시한 건강진단서 사본 등 건강상태를 판단할 수 있는 자료로 건강진단을 대신할 수 있습니다.
【계약 전 알릴의무】
상법 제651조에서 정하고 있는 의무. 보험계약자나 피보험자는 청약시에 보험회사가 서면으로 질문한 중요한 사항에 대해 사실대로 알려야 하며, 위반시 보험계약의 해지 또는 보험금 부지급 등 불이익을 당할 수 있습니다.
※ 상법 제651조(고지의무위반으로 인한 계약 해지)
: 계약당시 계약자 또는 피보험자가 고의 또는 중대한 과실로 인하여 중요한 사항을 고지하지 아니하거나 부실 고지한 때에는 보험회사는 그 사실을 안 날로부터 1월내에, 계약을 체결한 날로부터 3년내에 계약을 해지할 수 있다. 그러나 보험회사가 계약당시에 그 사실을 알았거나 중대한 과실로 인하여 알지 못한 때에는 계약을 해지할 수 없다.
※ 의료법 제3조(의료기관)내지 제3조의 2의 규정에 의한 병원 : 30개 이상의 병상(또는 요양병상)을 갖춘 병원, 치과병원, 한방병원(또는 요양병원)
제19조(알릴의무 위반의 효과)
① 회사는 아래와 같은 사실이 있을 경우에는 보험금 지급사유의 발생여부에 관계없이 그 사실을 안 날부터 1개월 이내에 이 계약을 해지할 수 있습니다.
1. 계약자, 피보험자(보험대상자) 또는 이들의 대리인이 고의 또는 중대한 과실로 제18조(계약 전 알릴의무)를
위반하고 그 의무가 중요한 사항에 해당하는 경우
② 제1항 제1호의 경우에도 불구하고 다음 중 하나에 해당하는 경우에는 회사는 계약을 해지할 수 없습니다.
1. 회사가 계약당시에 그 사실을 알았거나 과실로 인하여 알지 못하였을 때
2. 회사가 그 사실을 안 날로부터 1개월 이상 지났거나 또는 제1회 보험료를 받은 때부터 보험금 지급사유가 발생하지 아니하고 2년(진단계약의 경우 질병에 대하여는 1년)이 지났을 때
3. 계약체결일부터 3년이 지났을 때
4. 회사가 이 계약의 청약시 피보험자(보험대상자)의 건강상태를 판단할 수 있는 기초자료(건강진단서 사본 등)에 의하여 승낙한 경우에 건강진단서 사본 등에 명기되어 있는 사항으로 보험금 지급사유가 발생하였을 때(계약자 또는 피보험자(보험대상자)가 회사에 제출한 기초자료의 내용 중 중요사항을 고의로 사실과 다르게 작성한 때에는 제외)
5. 보험설계사 등이 계약자 또는 피보험자(보험대상자)에게 고지할 기회를 부여하지 아니하였거나 계약자 또는 피보험자(보험대상자)가 사실대로 고지하는 것을 방해한 경우, 계약자 또는 피보험자(보험대상자)에 대해 사실대로 고지하지 않게 하였거나 부실한 고지를 권유했을 때. 다만, 보험설계사 등의 행위가 없었다 하더라도 계약자 또는 피보험자(보험대상자)가 사실대로 고지하지 않거나 부실한 고지를 했다고 인정되는 경우에는 그러하지 아니합니다.
③ 제1항에 의한 계약의 해지가 보험금 지급사유 발생 전에 이루어진 경우, 이로 인하여 회사가 환급하여야 할 보험료가 있을 때에는 제28조(보험료의 환급)에 따라 이를 계약자에게 지급합니다.
④ 제1항 제1호에 의한 계약의 해지가 보험금 지급사유 발생 후에 이루어진 경우에 회사는 보험금을 드리지 아니하며, 계약 전 알릴의무 위반사실 뿐만 아니라 계약 전 알릴의무사항이 중요한 사항에 해당되는 사유를 “반대증거가 있는 경우 이의를 제기할 수 있습니다”라는 문구와 함께 계약자에게 서면으로 알려 드립니다. 또한 이 경우 계약 해지로 인하여 회사가 환급하여야 할 보험료가 있을 때에는 제28조(보험료의 환급)에 따라 이를 계약자에게 지급합니다.
⑤ 제1항에도 불구하고 알릴 의무를 위반한 사실이 보험금 지급사유 발생에 영향을 미치지 아니하였음을 계약자, 피보험자(보험대상자) 또는 보험수익자(보험금을 받는 자)가 증명한 경우에는 제4항에 관계없이 약정한 보험금을 지급하여 드립니다.
⑥ 회사는 다른 보험가입내역에 대한 계약 전 알릴 의무 위반을 이유로 계약을 해지하거나 보험금 지급을 거절하지 아니합니다.
제20조(중대사유로 인한 해지)
① 회사는 아래와 같은 사실이 있을 경우에는 안 날로부터 1개월 이내에 계약을 해지할 수 있습니다.
1. 계약자, 피보험자(보험대상자) 또는 보험수익자(보험금을 받는 자)가 고의로 보험금 지급사유를 발생시킨 경우
2. 계약자, 피보험자(보험대상자) 또는 보험수익자(보험금을 받는 자)가 보험금 청구에 관한 서류에 고의로 사실과 다른 것을 기재하였거나 그 서류 또는 증거를 위조 또는 변조한 경우. 다만, 이미 보험금 지급사유가 발생한 경우에는 보험금 지급에 영향을 미치지 않습니다.
② 회사가 제1항에 따라 계약을 해지한 경우 회사는 그 취지를 계약자에게 통지하고, 해지시 회사가 환급하여야 할 보험료가 있을 경우에는 제28조(보험료의 환급)에 따라 이를 계약자에게 지급합니다.
제21조(사기에 의한 계약)
계약자 또는 피보험자(보험대상자)가 대리진단, 약물복용을 수단으로 진단절차를 통과하거나 진단서 위·변조 또는 청약일 이전에 암 또는 인간면역바이러스(HIV) 감염의 진단 확정을 받은 후 이를 숨기고 가입하는 등, 사기에 의하여 계약이 성립되었음을 회사가 증명하는 경우에는 계약일부터 5년 이내(사기사실을 안 날로부터 1개월 이내)에 계약을 취소할 수 있습니다.
제5장 보험금 지급의 절차 등
제22조(주소변경통지)
① 계약자 또는 보험수익자(보험금을 받는 자)(타인을 위한 보험계약에 해당합니다)는 주소 또는 연락처가 변경된
경우에는 지체없이 그 변경내용을 회사에 알려야 합니다.
② 제1항에서 정한대로 계약자가 알리지 아니한 경우에는 계약자가 회사에 알린 최종의 주소 또는 연락처로 등기우편 방법에 의해 계약자에게 회사가 알린 사항은 일반적으로 도달에 필요한 기간이 지난 때에 계약자에게 도달된 것으로 봅니다.
제23조(보험수익자(보험금을 받는 자)의 지정)
계약자는 보험수익자(보험금을 받는 자)를 지정할 수 있으며 보험수익자(보험금을 받는 자)를 지정하지 아니한 때에는 보험수익자(보험금을 받는 자)를 제14조(보험금의 종류 및 지급사유)의 피보험자(보험대상자)로 합니다.
제24조(대표자의 지정)
① 계약자 또는 보험수익자(보험금을 받는 자)가 2인 이상인 경우에는 각 대표자 1인을 지정하여야 합니다. 이 경우 그 대표자는 각각 다른 계약자 또는 보험수익자(보험금을 받는 자)를 대리하는 것으로 합니다.
② 제1항의 대표자로 지정된 계약자 또는 보험수익자(보험금을 받는 자)의 소재가 확실하지 아니한 경우 또는 회사의 요구에도 불구하고 대표자를 선정하지 아니하거나 선정할 수 없는 경우에는 이 계약에 관하여 회사가 계약자 또는 보험수익자(보험금을 받는 자) 1인에 대하여 한 행위는 각각 다른 계약자 또는 보험수익자(보험금을 받는 자)에 대하여도 효력이 미칩니다.
③ 계약자가 2인 이상인 경우에는 그 책임을 연대로 합니다.
제25조(보험금 지급사유의 통지)
계약자 또는 피보험자(보험대상자)나 보험수익자(보험금을 받는 자)는 제14조(보험금의 종류 및 지급사유)에서 정한 보험금 지급사유가 생긴 것을 안 때에는 지체없이 그 사실을 회사에 알려야 합니다.
제26조(보험금 등 청구시 구비서류)
① 보험수익자(보험금을 받는 자) 또는 계약자는 다음의 서류를 제출하고 보험금 및 제28조(보험료의 환급)에 따른 환급금을 청구하여야 합니다.
1. 청구서(회사양식)
2. 사고증명서(진료비계산서, 입원치료확인서, 의사처방전(처방조제비) 등)
3. 신분증(주민등록증 또는 운전면허증 등 사진이 부착된 정부기관발행 신분증, 본인이 아닌 경우에는 본인의 인감증명서 포함)
4. 치과치료 진단서(단, 아말감/글래스아이오노머 충전치료의 경우 아래 ‘5. 치과진료 기록 사본’ 등으로 대체 할 수 있습니다.)
가. 치과치료의 위치(또는 치아번호) 및 일자 나. 치과치료 전 치아상태
다. 직접적인 치과치료 원인
5. 치과진료 기록 사본
6. 위 서류 이외에 보험금 심사에 필요하다고 인정하는 경우 치료 전후의 X-ray 사진 또는 이에 준하는 판독자료를 추가로 요구할 수 있습니다.
7. 기타 보험수익자(보험금을 받는 자)가 보험금 등의 수령에 필요하여 제출하는 서류
② 병원 또는 의원에서 제1항 제2호의 사고증명서를 발급받을 경우, 그 병원 또는 의원은 의료법 제3조(의료기관)에서 정하는 국내의 병원이나 의원 또는 이와 동등하다고 인정되는 국외의 의료기관이어야 합니다.
제27조(보험금의 지급)
① 회사는 제26조(보험금 등 청구시 구비서류)에서 정한 서류를 접수한 때에는 접수증을 드리고, 그 서류를 접수한 날로부터 3영업일 이내에 보험금을 지급하여 드립니다.
【영업일】
“토요일”, “일요일”, “관공서의 공휴일에 관한 규정에 정한 공휴일” 및 “근로자의 날”을 제외한 날을 의미합니다.
② 회사가 보험금 지급사유의 조사 및 확인을 위하여 제1항의 지급기일 초과가 명백히 예상되는 경우에는 그 구체적인 사유, 지급예정일 및 보험금 가지급 제도에 대하여 피보험자(보험대상자) 또는 보험수익자(보험금을 받는 자)에게 즉시 통지하여 드립니다. 다만, 지급예정일은 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우를 제외하고는 제26조(보험금 등 청구시 구비서류)에서 정한 서류를 접수한 날부터 30영업일 이내에서 정합니다.
1. 소송제기
2. 분쟁조정 신청
3. 수사기관의 조사
4. 해외에서 발생한 보험사고에 대한 조사
5. 제5항에 의한 회사의 조사요청에 대한 동의 거부 등 계약자, 피보험자 또는 보험수익자의 책임있는 사유로 인하여 보험금 지급사유의 조사 및 확인이 지연되는 경우
③ 제2항에 의하여 추가적인 조사가 이루어지는 경우, 회사는 피보험자(보험대상자) 또는 보험수익자(보험금을 받는 자)의 청구에 따라 회사가 추정하는 보험금의 50% 상당액을 가지급보험금으로 지급하여 드립니다.
④ 회사는 제1항의 규정에 정한 지급기일내에 보험금을 지급하지 아니하였을 때(제2항의 규정에서 정한 지급예정일을 통지한 경우를 포함합니다)에는 그 다음날부터 지급일까지의 기간에 대하여 ‘보험개발원이 공시하는 정기예금이율’을 연단위 복리로 계산한 금액을 보험금에 더하여 드립니다. 그러나 계약자, 피보험자(보험대상자) 또는 보험수익자(보험금을 받는 자)의 책임있는 사유로 지급이 지연된 때에는 그 해당기간에 대한 이자는 더하여 드리지 아니합니다.
⑤ 계약자, 피보험자(보험대상자) 또는 보험수익자(보험금을 받는 자)는 제19조(알릴의무 위반의 효과) 및 제2항의 보험금 지급사유조사와 관련하여 의료기관 또는 국민건강보험공단, 경찰서 등 관공서에 대한 회사의 서면에 의한 조사요청에 동의하여야 합니다. 다만 정당한 사유없이 이에 동의하지 않을 경우에는 사실 확인이 끝날 때까지 회사는 보험금 지급지연에 따른 이자를 지급하지 아니합니다.
제28조(보험료의 환급)
① 이 계약이 소멸된 때에는 다음과 같이 보험료를 돌려 드립니다. 다만, 보험기간 중 보험사고가 발생하고 보험금이 지급되어 보험가입금액이 감액된 경우에는 어떠한 경우에도 당해 보험년도[초년도(첫째년도)는 보험기간의 초일(첫째일)부터 1년간, 차년도 (둘째년도)이후는 각각 보험기간의 초일(첫째일) 해당일로부터 1년간을 말합니다]의 보험료는 돌려드리지 아니합니다.
1. 계약자, 피보험자(보험대상자) 또는 보험수익자(보험금을 받는 자)의 책임 없는 사유에 의하는 경우 : 무효의 경우에는 회사에 납입한 보험료의 전액, 해지의 경우에는 경과하지 아니한 기간에 대하여 일단위로 계산한 보험료
2. 계약자, 피보험자(보험대상자) 또는 보험수익자(보험금을 받는 자)의 책임 있는 사유에 의하는 경우 : 이미 경과한 기간에 대하여 단기요율(보험료 및 책임준비금 산출방법서의 단기요율)로 계산한 보험료를 뺀 잔액. 다만, 계약자, 피보험자(보험대상자) 또는 보험수익자(보험금을 받는 자)의 고의 또는 중대한 과실로 무효가 된 때에는 보험료를 돌려드리지 아니합니다.
② 보험기간이 1년을 초과하는 계약이 무효 또는 해지의 경우에는 무효의 원인이 생긴 날 또는 해지일이 속하는 날에 해당하는 보험년도의 보험료는 제1항의 규정을 적용하고 그 이후의 보험년도에 속하는 보험료는 전액을 돌려드립니다.
제29조(보험금 받는 방법의 변경)
① 계약자(보험금 지급사유 발생 후에는 보험수익자(보험금을 받는 자))는 회사의 사업방법서에서 정한 바에 따라 보험금의 전부 또는 일부에 대하여 나누어 지급하거나 일시에 지급하는 방법으로 변경할 수 있습니다.
② 회사는 제1항에 의하여 일시금을 나누어 지급하는 경우에는 그 미지급금액에 대하여 ‘보험개발원이 공시하는 정기예금이율’을 연단위 복리로 계산한 금액을 더하여 지급하며, 나누어 지급하는 금액을 일시금으로 지급하는 경우에는 보험개발원이 공시하는 정기예금이율을 연단위 복리로 할인한 금액을 지급합니다.
제30조(계약내용의 교환)
회사는 계약의 체결 및 관리 등을 위한 판단자료로서 활용하기 위하여 다음 각 호의 사항을 계약자 및 피보험자
(보험대상자)의 동의를 받아 다른 회사(보험관련 업무를 위탁받은 자를 포함합니다) 및 보험관련 단체 등에게 제공할 수 있으며, 이 경우 회사는 「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」 제16조(수집·조사 및 처리의 제한) 제2항, 제32조(개인신용정보의 제공·활용에 대한 동의) 및 제33조(개인신용정보의 이용), 동법 시행령 제28조(개인신용정보의 제공·활용에 대한 동의), 개인정보보호법 제15조(개인정보의 수집·이용), 제17조(개인정보의 제공), 제22조(동의를 받는 방법), 제23조(민감정보의 처리 제한) 및 제24조(고유식별정보의 처리제한)의 규정을 따릅니다.
1. 계약자, 피보험자(보험대상자)의 성명, 주민등록번호 및 주소
2. 계약일, 보험종목, 보험료, 보험가입금액 등 계약내용
3. 보험금과 각종 급부금액 및 지급사유 등 지급내용
4. 피보험자(보험대상자)의 상해 및 질병에 관한 정보
【신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률】
• 제16조(수집·조사 및 처리의 제한) 제2항 : 회사가 개인의 질병에 관한 정보를 수집하거나 타인에게 제공하는 경우 개인의 동의를 받아야 하며, 대통령령이 정하는 목적으로만 그 정보를 이용해야 한다.
• 제32조(개인신용정보의 제공·활용에 대한 동의) : 회사가 개인신용정보를 타인에게 제공하려는 경우 다음 각 호 중 하나의 방식으로 미리 동의를 얻어야 함
1. 서면
2. 전자서명법에 따른 공인전자서명이 있는 전자문서
3. 유무선통신으로 개인비밀번호를 입력하는 방식
4. 유무선통신으로 동의 내용을 알리고 동의를 받는 방법
5. 그 밖에 대통령령으로 정하는 방식
【개인정보보호법】
• 제17조(개인정보의 제공) : 회사는 계약자 등의 동의를 받을 때에는 다음 각 호의 사항을 계약자 등에게 알려야 하며, 다음 각 호의 어느 하나의 사항을 변경하는 경우에도 이를 알리고 동의를 받아야 한다.
1. 개인정보를 제공받는 자
2. 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용 목적
3. 제공하는 개인정보의 항목
4. 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용 기간
5. 동의를 거부할 권리가 있다는 사실 및 동의 거부에 따른 불이익이 있는 경우에는 그 불이익의 내용
제6장 분쟁조정 등
제31조(분쟁의 조정)
계약에 관하여 분쟁이 있는 경우에는 분쟁당사자 또는 기타 이해관계인과 회사는 금융감독원장에게 조정을 신청할 수 있습니다.
제32조(관할법원)
이 계약에 관한 소송 및 민사조정은 계약자의 주소지를 관할하는 법원으로 합니다. 다만, 회사와 계약자가 합의하여 관할법원을 달리 정할 수 있습니다.
제33조(약관의 해석)
① 회사는 신의성실의 원칙에 따라 공정하게 약관을 해석하여야 하며 계약자에 따라 다르게 해석하지 아니합니다.
② 회사는 약관의 뜻이 명백하지 아니한 경우에는 계약자에게 유리하게 해석합니다.
③ 회사는 보험금을 지급하지 아니하는 사유 등 계약자나 피보험자(보험대상자)에게 불리하거나 부담을 주는 내용은 확대하여 해석하지 아니합니다.
제34조(회사가 제작한 보험안내장의 효력)
보험설계사 등이 모집과정에서 사용한 회사 제작의 보험안내장(계약의 청약을 권유하기 위하여 만든 서류 등을 말합니다)의 내용이 약관의 규정과 다른 경우에는 계약자에게 유리한 내용으로 계약이 성립된 것으로 봅니다.
제35조(회사의 손해배상책임)
① 회사는 계약과 관련하여 임직원, 보험 설계사 및 대리점의 책임있는 사유로 인하여 계약자, 피보험자(보험대상자) 및 보험수익자(보험금을 받는 자)에게 발생된 손해에 대하여 관계 법률 등에서 정한 바에 따라 손해배상의 책임을 집니다.
② 회사는 보험금 지급 거절 및 지연지급의 사유가 없음을 알았거나 알 수 있었음에도 불구하고 소를 제기하여 계약자, 피보험자(보험대상자) 또는 보험수익자(보험금을 받는 자)에게 손해를 가한 경우에는 그에 따른 손해를 배상할 책임을 집니다.
③ 회사가 보험금 지급여부 및 지급금액에 관하여 계약자, 피보험자(보험대상자) 또는 보험수익자(보험금을 받는 자)의 곤궁, 경솔 또는 무경험을 이용하여 현저하게 공정을 잃은 합의를 한 경우에도 회사는 제2항에 따라 손해를 배상할 책임을 집니다.
제36조(회사의 파산선고와 해지)
① 회사가 파산의 선고를 받은 때에는 계약자는 계약을 해지할 수 있습니다.
② 제1항의 규정에 의하여 해지하지 아니한 계약은 파산선고 후 3개월이 지난 때에는 그 효력을 잃습니다.
③ 제1항의 규정에 의하여 계약이 해지되거나 제2항의 규정에 의하여 계약이 효력을 잃는 경우에 회사는 제28조(보험료의 환급)상 환급금을 계약자에게 지급합니다.
제37조(예금보험기금에 의한 지급보장)
회사가 파산 등으로 인하여 보험금 등을 지급하지 못할 경우에는 예금자보호법에서 정하는 바에 따라 그 지급을 보장합니다.
제38조(준거법)
이 약관에서 정하지 아니한 사항은 대한민국 법령을 따릅니다.
제 2 절 특 별 약 관
1. 상해관련 특별약관
1
-1 일반상해골절진단 특별약관
제1조(보험금의 종류 및 지급사유)
회사는 피보험자(보험대상자)가 보험기간 중에 급격하고도 우연한 외래의 사고로 신체(의수, 의족, 의안, 의치 등 신체보조장구는 제외하나, 인공장기나 부분 의치 등 신체에 이식되어 그 기능을 대신할 경우는 포함합니다)에 상해를 입고 그 상해의 직접결과로써 아래 골절분류표에 정한 골절로 진단이 확정된 경우에는 1사고당 일반상해골절진단 담보의 보험가입금액을 골절진단비로 지급하여 드립니다.
<골절분류표>
약관에 규정하는 골절로 분류되는 상병은 제6차 개정 한국표준질병·사인분류(통계청 고시 제2010-150호 및 제2010- 246호, 2011.1.1 시행)중 다음에 해당하는 손상을 말합니다.
대 상 골 절 | 분류번호 | 대 상 골 절 | 분류번호 |
1. 두개골 및 안면골의 골절 | S02 | 10. 대퇴골의 골절 | S72 |
2. 머리의 으깸손상 | S07 | 11. 발목을 포함한 아래다리의 골절 | S82 |
3. 상세불명의 머리손상 | S09.9 | 12. 발목을 제외한 발의 골절 | S92 |
4. 목의 골절 | S12 | 13. 여러 신체부위의 골절 | T02 |
5. 늑골, 흉골 및 흉추의 골절 | S22 | 14. 상세불명의 척추 부위의 골절 | T08 |
6. 요추 및 골반의 골절 | S32 | 15. 상세불명의 팔 부위의 골절 | T10 |
7. 어깨 및 위팔의 골절 | S42 | 16. 상세불명의 하지 부위의 골절 | T12 |
8. 아래팔의 골절 | S52 | 17. 상세불명의 신체부위의 골절 | T14.2 |
9. 손목 및 손부위의 골절 | S62 |
▶ 제7차 개정이후 한국표준질병·사인분류에 있어서 상기 손상이외에 추가로 상기분류표에 해당하는 손상이 있는 경우에는 그 손상도 포함하는 것으로 합니다.
제2조(보험금 지급에 관한 세부규정)
제1조(보험금의 종류 및 지급사유) 제1항에서 동일한 사고를 직접적인 원인으로 복합골절 발생시는 1회에 한하여 지급합니다.
제3조(보험금을 지급하지 아니하는 사유)
① 회사는 다음 중 어느 한 가지의 경우에 의하여 보험금 지급사유가 발생한 때에는 보험금을 드리지 아니합니다.
1. 피보험자(보험대상자)의 고의. 다만, 피보험자(보험대상자)가 심신상실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해친 경우에는 보험금을 지급하여 드립니다.
2. 보험수익자(보험금을 받는 자)의 고의. 다만, 그 보험수익자(보험금을 받는 자)가 보험금의 일부를 받는 자인 경우에는 그 보험수익자(보험금을 받는 자)에 해당하는 보험금을 제외한 나머지 보험금을 다른 보험수익자(보험금을 받는 자)에게 지급하여 드립니다.
3. 계약자의 고의
4. 피보험자(보험대상자)의 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후기. 그러나 회사가 보장하는 보험금 지급사유로
인한 경우에는 보험금을 지급하여 드립니다.
5. 피보험자(보험대상자)의 질병
6. 전쟁, 외국의 무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동
② 회사는 다른 약정이 없으면 피보험자(보험대상자)가 직업, 직무 또는 동호회 활동목적으로 아래에 열거된 행위를 하는 동안에 제1조(보험금의 종류 및 지급사유)의 상해 관련 보험금 지급사유가 발생한 때에는 해당 보험금을 드리지 아니합니다.
1. 전문등반(전문적인 등산용구를 사용하여 암벽 또는 빙벽을 오르내리거나 특수한 기술, 경험, 사전훈련을 필요로 하는 등반을 말합니다), 글라이더 조종, 스카이다이빙, 스쿠버다이빙, 행글라이딩
2. 모터보트, 자동차 또는 오토바이에 의한 경기, 시범, 흥행(이를 위한 연습을 포함합니다) 또는 시운전(다만, 공용도로상에서 시운전을 하는 동안 보험금 지급사유가 발생한 경우에는 보장하여 드립니다)
3. 선박승무원, 어부, 사공, 그 밖에 선박에 탑승하는 것을 직무로 하는 사람이 직무상 선박에 탑승하고 있는 동안
제4조(준용규정)
이 특별약관에 정하지 아니한 사항은 제1절 보통약관을 따릅니다. 단, 이 특별약관에서는 보통약관에서 정한 제12조(보험료의 납입연체로 인한 해지계약의 부활(효력회복))의 제3항은 준용하지 아니합니다.
2. 질병관련 특별약관
2
-1 고정성가공의치/임플란트보철치료 특별약관
제1조(제1회 보험료 및 회사의 보장개시)
제1절 보통약관 제9조(제1회 보험료 및 회사의 보장개시)에도 불구하고 제2조(보험금의 종류 및 지급사유)에서 정한 보철치료에 대한 보장개시일(책임개시일)은 보험계약일로부터 그 날을 포함하여 180일이 지난날의 다음날(이하 고정성가공의치 및 임플란트보철치료 보장개시일이라 합니다)로 합니다. 다만, 보험기간이 종료되고 그 종료일을 포함하여 14일 이내에 제3절 제도성특별약관 보험기간종료 후 재가입 특별약관에 의한 재가입을 하는 경우에는 이를 적용하지 아니합니다.
제2조(보험금의 종류 및 지급사유)
① 회사는 피보험자(보험대상자)에게 다음 사항 중 어느 한 가지의 보철치료에 해당되는 사유가 발생한 때에는 보험수익자(보험금을 받는 자)에게 약정한 보험금을 지급합니다.
1. 보험기간 중에 고정성가공의치 및 임플란트보철치료 보장개시일 이후에 의사에 의하여 치아우식증(충치) 또는 치주질환(잇몸질환)을 진단 확정 받고, 그 치료를 직접적인 목적으로 해당 영구치를 발거한 후, 발거한 부위에 고정성가공의치 보철치료를 받았을 경우 : 고정성가공의치보철치료보험금
2. 보험기간 중에 고정성가공의치 및 임플란트보철치료 보장개시일 이후에 의사에 의하여 치아우식증(충치) 또는 치주질환(잇몸질환)을 진단 확정 받고, 그 치료를 직접적인 목적으로 해당 영구치를 발거한 후, 발거한 부위에 임플란트보철치료를 받았을 경우 : 임플란트보철치료보험금
② 제1항에서 보철치료에 대한 회사의 보장개시일(책임개시일)은 보험계약일로부터 그날을 포함하여 180일이 지난날의 다음날로 합니다.
③ 제1항의 “치아우식증(충치)”이라 함은 한국표준질병사인분류 중 분류코드 K02(치아우식증(충치)), K04(치수 및 치근단 주위조직의 질환)에 해당하는 것으로 치아의 석회 성분이 녹거나 파괴되었을 때 또는 이로 인한 치수염 등의 원인으로 치수 및 치근단 주위조직이 손상되어 치아를 잃게 되는 질환을 말하며, 일반적으로 충치라고 합니다.
④ 제1항의 “치주질환(잇몸질환)”이라 함은 한국표준질병사인분류 중 분류코드 K05(치은염(잇몸염) 및 치주질환 (잇몸질환))에 해당하는 것으로 크게 치은(잇몸)염과 치주염으로 구분할 수 있습니다. 염증 반응이 치은 조직에만 국한됐을 때는 치은(잇몸)염이라 하고, 치은(잇몸)염을 방치해 치주인대와 치조골이 파괴되었을 때를 치주염이라 말하며, 일반적으로 잇몸질환이라고 합니다.
【치아우식증, 치주질환】
치아의 가장 바깥쪽 표면부분을 덮고 있는 물질로, 바로 안쪽의 상아질을 보호하는 유백색의 단단한 물질을 법랑질(Enamel) 이라고 합니다. 이 법랑질이 박테리아에 의해 설탕, 전분 등이 분해되면서 생기는 산(Acid)에 의해 손상되어 충치가 생기는 것을 치아우식증이라고 합니다.
보통 풍치라고도 하는 치주질환은 그 정도에 따라 치은염 (Gingivitis)과 치주염(Periodontitis)으로 나뉠 수 있습니다. 치은염은 비교적 가볍고 치료가 쉬운 치주질환으로 잇몸에만 국한되어 발생하지만, 이 염증이 잇몸과 잇몸의 뼈 주변까지 진행되어 악화된 경우, 이를 치주염이라고 합니다.
⑤ 제1항의 영구치(永久齒)라 함은 유치(乳齒, 젖니)가 빠진 후에 나오는 자연치아(타고난 치아를 인공치(人工齒)에 상대하여 이르는 말로, 자연적으로 난 치아를 말합니다. 이하 같습니다.)를 말하며, 성치(成齒)라고도 합니다. 이 약관에서는 제3대구치(사랑니), 과잉치(치식(齒式)에 맞지 않고 여분으로 난 치아) 및 선천적 기형치아 (왜소치(비정상적으로 작은 치아) 등 모양이 이상한 치아)는 제외합니다.
⑥ 제1항의 의사라 함은 의료법 제3조 제2항에 규정된 치과 병ㆍ의원 또는 이와 동등하다고 회사가 인정하는 의료기관의 의사의 자격을 가진 자로 피보험자(보험대상자) 및 그 가족이 아닌 면허가 있는 의료행위를 하는 자를 말합니다.
⑦ 제1항에서 고정성가공의치라 함은 일반적으로 브릿지(Bridge)라고 말하며, 치아와 치아 사이를 다리처럼 연결하여 보철물을 제작하는 방법으로 하나 또는 둘 이상의 치아가 결손이 되어 있을 때 결손된 치아에 인접한 영구치를 지대치로 하고, 가공치를 지대치와 연결하여 구강 내에 영구접착 되는 보철물을 말합니다.
⑧ 제1항에서 임플란트(Implant)라 함은 점막 또는 골막층 하방, 그리고 골조직 내부 등의 구강조직에 이물 성형재료를 매식한 후 삽입하는 고정성 또는 가철성 보철물을 말합니다.
【보철치료】
고정성가공의치(브릿지, Bridge)라 함은 치아와 치아 사이를 다리처럼 연결하여 보철물을 제작하는 방법으로 하나 또는 둘 이상의 치아가 결손이 되어 있을 때 결손이 된 치아에 인접한 영구치를 지대치로 하고, 가공치를 지대치와 연결하여 구강 내에 영구접착되는 보철물을 말합니다.
임플란트(Implant)라 함은 점막 또는 골막층 하방, 그리고 골조직 내부 등의 구강조직에 이물 성형재료를 매식한 후 고정성 또는 가철성 보철물을 삽입하는 치료를 말합니다.
제3조(보험금 지급에 관한 세부규정)
① 회사는 제2조(보험금의 종류 및 지급사유)에 정한 보철치료에 대하여 아래에 정한 금액을 보철치료보험금으로 보험수익자(보험금을 받는 자)에게 지급하여 드립니다.
<최초계약의 경우>
보철치료 | 보험계약일로부터 경과기간 | 지급금액 | 지급한도 |
고정성가공의치 (브릿지,Bridge) | 180일 이하 | 없음 | 연간 3개 |
180일 초과 ~ 1년 미만 | 영구치발거 1개당 보험가입금액의 50% | ||
1년 이상 | 영구치발거 1개당 보험가입금액의 100% |
보철치료 | 보험계약일로부터 경과기간 | 지급금액 | 지급한도 |
임플란트 (Implant) | 180일 이하 | 없음 | 연간 3개 |
180일 초과 ~ 1년 미만 | 영구치발거 1개당 보험가입금액의 50% | ||
1년 이상 | 영구치발거 1개당 보험가입금액의 100% |
위 1호의 ‘보험계약일로부터 경과기간’은 보험계약일로부터 영구치를 발거한 날까지의 경과기간을 말합니다.
<보험기간종료후재가입 계약의 경우>
보철치료 | 지급금액 | 지급한도 |
고정성가공의치 (브릿지,Bridge) | 영구치발거 1개당 보험가입금액의 100% | 연간 3개 |
임플란트 (Implant) | 영구치발거 1개당 보험가입금액의 100% | 연간 3개 |
【예시】
보험계약일 : 2012년 10월 1일
가입 보장개시 가입금액전액보장개시
2012.10.1 2013.3.30
2013.10.1
2014.10.1 2015.10.1
보장하지 않음 (~180일)
50%만
보장 (181일~1년)
가입금액 100% 보장 (보험계약일로부터 1년이 경과된 날 이후)
보험기간 종료후 재가입 계약의 보험기간을 포함
② 회사는 피보험자가 보험기간 중에 제2조(보험금의 종류 및 지급사유)에서 정한 보철치료 중 동일한 영구치에 대하여 동시에 두 가지 이상의 보철치료(제2절 특별약관 2.가철성의치보철치료를 가입한 경우, 가철성의치 보철치료도 포함합니다.)를 복합 형태로 받는 경우에는 해당 치료보험금 중에서 가장 높은 보철치료보험금만을 지급하여 드립니다.
【예시】
피보험자가 상악 어금니 1개에 치아우식증(충치)이 발생하여 고정성가공의치보철치료를 진단받아 치료를 받던 중 치료종료 이전에 의사의 진단에 의해 동일한 치아에 임플란트보철치료를 재진단 받아 치료를 받은 경우에는 치료가 종료된 이후 가장 높은 보철치료보험금에 해당하는 보험금만 지급합니다.
③ 회사는 피보험자(보험대상자)가 동일한 질병으로 고정성가공의치 및 임플란트보철치료보장개시일 이후 치료를 받던 병원에서 다른 병원으로 이동하여 치료를 받는 경우에도 하나의 사고로 봅니다.
④ 회사는 피보험자(보험대상자)가 고정성가공의치 및 임플란트보철 치료보장개시일 이후 영구치를 발거한 이후 보험기간이 만료(제3절 제도성특별약관 보험기간종료후재가입 특별약관에 따라 보험계약이 연장된 경우는 포함하지 아니합니다)되거나 계약효력이 상실된 이후 해당 부위에 보철치료를 계속할 경우 보험기간 만료일로부터 180일(보험기간 만료일은 제외합니다)또는 계약효력 상실일로부터(계약효력상실일은 제외합니다) 180일까지의 치료에 대하여는 보장하여 드립니다.
⑤ 제2조(보험금의 종류 및 지급사유)에도 불구하고 보험계약 청약일로부터 과거 5년 이내 또는 고정성가공의치 및 임플란트보철치료보장개시일 이전에 발생한 질병(치아우식증, 치주질환)으로 인한 치료의 경우에는 제2조(보험금의 종류 및 지급사유)과 관련한 보험금을 지급하지 아니합니다. 다만, 해당 질병(치아우식증, 치주질환)이 완치된 후 고정성가공의치 및 임플란트보철 치료보장개시일 이후에 동일 치아에 새로운 질병(치아우식증, 치주질환)으로 진단확정되어 치료를 받은 경우에는 보험금을 지급하여 드립니다.
⑥ 제5항에도 불구하고 청약일 이전에 진단 확정된 질병이라고 하더라도 청약일 이후 5년을 경과하는 동안 그
질병으로 인하여 추가적인 진단(단순건강검진 제외) 또는 치료사실이 없을 경우, 청약일로부터 5년이 경과한 이후에는 제2조(보험금의 종류 및 지급사유)에 따라 보상하여 드립니다.
⑦ 제6항의 ‘청약일 이후 5년을 경과하는 동안’이라 함은 보험계약의 보험기간 종료후 재가입에 따라 최초 청약일부터 보험계약의 연속되는 기간이 5년을 지난 것을 말하며 제1절 보통약관 제6조(계약자의 임의해지 및 피보험자 (보험대상자)의 서면동의 철회), 제11조(보험료의 납입연체시 납입최고(독촉)와 계약의 해지), 제19조(알릴의무 위반의 효과) 및 제20조(중대사유로 인한 해지)에서 정한 계약의 해지가 발생하지 않은 경우를 말합니다.
⑧ 보험료분납특별약관에 따라 보험료를 나누어 내는 계약인 경우 보험료의 납입연체로 인한 계약의 해지 후 제1절 보통약관 제12조(보험료의 납입연체로 인한 해지계약의 부활(효력회복))에서 정한 계약의 부활이 이루어진 경우 부활일을 제7항의 최초 청약일로 적용합니다.
⑨ 제1항의 연간이라 함은 보험기간의 첫날을 포함하여 매 1년 단위로 도래하는 계약해당일(최초 계약일과 동일한 월, 일을 말합니다. 이하 “계약해당일”이라 합니다.)까지의 기간을 말하며, 연간 한도를 계산하기 위한 기준일은 각 치료개시일로 합니다.
【예시】
(보험기간 3년, 보험기간 종료후 1회 재가입)
최초 계약일 | 1차 계약 해당일 | 2차 계약 해당일 | 만기 후 재가입 | 1차 계약 해당일 | 2차 계약 해당일 | |
2012.10.1 | 2013.10.1 | 2014.10.1 | 2015.10.1 | 2016.10.1 | 2017.10.1 | 2018.10.1 |
제4조(보험금을 지급하지 아니하는 사유)
① 회사는 다음 중 어느 한 가지의 경우에 의하여 보험금 지급사유가 발생한 때에는 보험금을 드리지 아니합니다.
1. 피보험자(보험대상자)의 고의
2. 보험수익자(보험금을 받는 자, 이하 “수익자”라 합니다)의 고의. 다만, 그 수익자가 보험금의 일부를 받는 자인 경우에는 그 수익자에 해당하는 보험금을 제외한 나머지 보험금을 다른 수익자에게 지급하여 드립니다.
3. 계약자의 고의
4. 피보험자(보험대상자)의 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후기. 그러나 회사가 보장하는 보험금 지급사유로 인한 경우에는 보험금을 지급하여 드립니다.
5. 피보험자(보험대상자)의 상해
② 회사는 다음 중 어느 한 가지 경우에 의하여 보험금 지급사유가 발생한 때에는 보험금을 드리지 아니합니다.
1. 고정성가공의치 및 임플란트보철치료 보장개시일 이전에 발거된 영구치에 대한 보철치료
2. 보철물을 수리, 복구, 대체 및 치료를 하는 경우
3. 매복치(Embedded teeth) 및 매몰치(Impacted teeth) 또는 제3대구치(사랑니, Wisdom teeth)에 대한 보철치료
4. 부정치열을 교정하기 위한 영구치 발거
5. 치아성형(Odontoplasty) 또는 라미네이트(Laminate, bonded porcelain restoration in the anterior dentition) 등 미용 목적의 치료
6. 보철치료의 직접 원인이 치아우식증(충치) 또는 치주질환(잇몸질환)이 아닌 다른 원인일 경우
7. 다른 치료를 위한 임시 보철치료
8. 영구치 발거와 관련 없는 치료
제5조(보험금 등 청구시 구비서류)
① 보험수익자(보험금을 받는 자) 또는 계약자는 다음의 서류를 제출하고 보험금 및 제1절 보통약관 제28조(보험료의 환급)에 따른 환급금을 청구하여야 합니다.
1. 청구서(회사양식)
2. 사고증명서(진료비계산서, 입원치료확인서, 의사처방전(처방조제비) 등)
3. 신분증(주민등록증 또는 운전면허증 등 사진이 부착된 정부기관발행 신분증, 본인이 아닌 경우에는 본인의 인감증명서 포함)
4. 보철치료 진단서
가. 영구치 발거의 위치(또는 치아번호) 및 일자 나. 영구치 발거전 치아상태
다. 직접적인 영구치 발거 원인
라. 보철치료의 종류 및 치료종료일
5. 치과진료 기록 사본
6. 위 서류 이외에 보험금 심사에 필요하다고 인정하는 경우 치료 전후의 X-ray 사진 또는 이에 준하는 판독자료를 추가로 요구할 수 있습니다.
7. 기타 보험수익자(보험금을 받는 자)가 보험금 등의 수령에 필요하여 제출하는 서류
② 병원 또는 의원에서 제1항 제2호의 사고증명서를 발급받을 경우, 그 병원 또는 의원은 의료법 제3조(의료기관)에서 정하는 국내의 병원이나 의원 또는 이와 동등하다고 인정되는 국외의 의료기관이어야 합니다.
제6조(준용규정)
이 특별약관에 정하지 아니한 사항은 제1절 보통약관을 따릅니다.
2
-2 가철성의치보철치료 특별약관
제1조(제1회 보험료 및 회사의 보장개시)
① 제1절 보통약관 제9조(제1회 보험료 및 회사의 보장개시)에도 불구하고 제2조(보험금의 종류 및 지급사유)에서 정한 보철치료에 대한 보장개시일(책임개시일)은 보험계약일로부터 그 날을 포함하여 180일이 지난날의 다음날(이하 가철성의치보철치료 보장개시일이라 합니다)로 합니다. 다만, 보험기간이 종료되고 그 종료일을 포함하여 14일 이내에 제3절 제도성특별약관 보험기간종료 후 재가입 특별약관에 의한 재가입을 하는 경우에는 이를 적용하지 아니합니다.
제2조(보험금의 종류 및 지급사유)
① 회사는 피보험자(보험대상자)에게 아래의 보철치료에 해당되는 사유가 발생한 때에는 보험수익자(보험금을 받는 자)에게 약정한 보험금을 지급합니다.
1. 보험기간 중에 가철성의치보철치료 보장개시일 이후에 의사에 의하여 치아우식증(충치) 또는 치주질환 (잇몸질환)을 진단 확정 받고, 그 치료를 직접적인 목적으로 해당 영구치를 발거한 후, 발거한 부위에 가철성의치 보철치료를 받았을 경우 : 가철성의치보철치료보험금
② 제1항에서 보철치료에 대한 회사의 보장개시일(책임개시일)은 보험계약일로부터 그날을 포함하여 180일이 지난날의 다음날로 합니다.
③ 제1항의 “치아우식증(충치)”이라 함은 한국표준질병사인분류 중 분류코드 K02(치아우식증(충치)), K04(치수 및 치근단 주위조직의 질환)에 해당하는 것으로 치아의 석회 성분이 녹거나 파괴되었을 때 또는 이로 인한 치수염 등의 원인으로 치수 및 치근단 주위조직이 손상되어 치아를 잃게 되는 질환을 말하며, 일반적으로 충치라고 합니다.
④ 제1항의 “치주질환(잇몸질환)”이라 함은 한국표준질병사인분류 중 분류코드 K05(치은염(잇몸염) 및 치주질환 (잇몸질환))에 해당하는 것으로 크게 치은(잇몸)염과 치주염으로 구분할 수 있습니다. 염증 반응이 치은 조직에만 국한됐을 때는 치은(잇몸)염이라 하고, 치은(잇몸)염을 방치해 치주인대와 치조골이 파괴되었을 때를 치주염이라 말하며, 일반적 으로 잇몸질환이라고 합니다.
【치아우식증, 치주질환】
치아의 가장 바깥쪽 표면부분을 덮고 있는 물질로, 바로 안쪽의 상아질을 보호하는 유백색의 단단한 물질을 법랑질(Enamel) 이라고 합니다. 이 법랑질이 박테리아에 의해 설탕, 전분 등이 분해되면서 생기는 산(Acid)에 의해 손상되어 충치가 생기는 것을 치아우식증이라고 합니다.
보통 풍치라고도 하는 치주질환은 그 정도에 따라 치은염 (Gingivitis)과 치주염(Periodontitis)으로 나뉠 수 있습니다. 치은염은 비교적 가볍고 치료가 쉬운 치주질환으로 잇몸에만 국한되어 발생하지만, 이 염증이 잇몸과 잇몸의 뼈 주변까지 진행되어 악화된 경우, 이를 치주염이라고 합니다.
⑤ 제1항의 영구치(永久齒)라 함은 유치(乳齒, 젖니)가 빠진 후에 나오는 자연치아(타고난 치아를 인공치(人工齒)에 상대하여 이르는 말로, 자연적으로 난 치아를 말합니다. 이하 같습니다.)를 말하며, 성치(成齒)라고도 합니다. 이 약관에서는 제3대구치(사랑니), 과잉치(치식(齒式)에 맞지 않고 여분으로 난 치아) 및 선천적 기형치아(왜소치 (비정상적으로 작은 치아) 등 모양이 이상한 치아)는 제외합니다.
⑥ 제1항의 의사라 함은 의료법 제3조 제2항에 규정된 치과 병ㆍ의원 또는 이와 동등하다고 회사가 인정하는 의료기관의 의사의 자격을 가진 자로 피보험자(보험대상자) 및 그 가족이 아닌 면허가 있는 의료행위를 하는 자를 말합니다.
⑦ 제1항에서 가철성의치라 함은 일반적으로 틀니(Denture)라고 말하며, 영구치와 그와 연관된 조직이 결손이 되었을 때, 인공적으로 대치하는 보철물을 장착하는 시술로서 국소의치와 총의치를 포함합니다. 국소의치(부분틀니, Partial Denture)는 전체 치아가 아닌 하나 또는 그 이상의 치아와 그 관련조직의 결손을 수복해주는 보철물을 말하며, 금관, 지대치 혹은 다른 고정성가공의치(Bridge) 및 점막에서 지지를 받습니다. 총의치(Complete Denture)는 영구치가 하나도 없는 환자에게 인공적인 방법과 수단으로 여러 가지 재료를 사용하여 제작하는 의치를 말하며, 영구치 또는 인공치의 치열 전체, 보통 상실한 영구치와 주위 조직을 대신하는 인공 보철물입니다.
【보철치료】
가철성의치(틀니, Denture)라 함은 일반적으로 틀니라고 말하며, 영구치와 그와 연관된 조직이 결손이 되었을 때, 인공적으로 대치하는 보철물을 장착하는 시술로서 국소의치와 총의치를 포함합니다.
제3조(보험금 지급에 관한 세부규정)
① 회사는 제2조(보험금의 종류 및 지급사유)에 정한 보철치료에 대하여 아래에 정한 금액을 보철치료보험금으로 보험수익자(보험금을 받는 자)에게 지급하여 드립니다.
<최초계약의 경우>
보철치료 | 보험계약일로부터 경과기간 | 지급금액 | 지급한도 |
가철성의치 (틀니,Denture) | 180일 이하 | 없음 | 연간 1회 |
180일 초과 | 보철물당 보험가입금액의 100% |
위 1호의 ‘보험계약일로부터 경과기간’은 보험계약일로부터 영구치를 발거한 날까지의 경과기간을 말합니다.
<보험기간종료후재가입 계약의 경우>
보철치료 | 지급금액 | 지급한도 |
가철성의치 (틀니,Denture) | 보철물당 보험가입금액의 100% | 연간 1회 |
【예시】
보험계약일: 2012년 10월 1일
가입 보장개시 가입금액전액보장개시
2012.10.1 2013.3.30 2013.10.1 2014.10.1 2015.10.1
보장하지 않음 (~180일)
가입금액 100%보장 (보험계약일로부터 180일 경과된 날 이후)
보험기간 종료후 재가입 계약의 보험기간을 포함
② 회사는 피보험자가 보험기간 중에 제2조(보험금의 종류 및 지급사유)에서 정한 보철치료와 제2절 특별약관 고정성가공의치/임플란트보철치료 특별약관 제2조(보험금의 종류 및 지급사유)에서 정한 보철치료(제2절 특별약관 1.고정성가공의치/임플란트보철치료 특별약관을 가입한 경우에 한합니다.)를 동일한 영구치에 대하여 동시에 두 가지 이상의 복합 형태로 받는 경우에는 해당 치료보험금 중에서 가장 높은 보철치료보험금만을 지급하여 드립니다.
【예시】
피보험자가 상악 어금니 1개에 치아우식증(충치)이 발생하여 임플란트보철치료를 진단받아 치료를 받던 중 치료종료 이전에 의사의 진단에 의해 동일한 치아에 가철성의치보철치료를 재진단 받아 치료를 받은 경우에는 치료가 종료된 이후 가장 높은 보철치료보험금에 해당하는 보험금만 지급합니다.
③ 회사는 피보험자(보험대상자)가 동일한 질병으로 가철성의치보철치료 보장개시일 이후 치료를 받던 병원에서 다른 병원으로 이동하여 치료를 받는 경우에도 하나의 사고로 봅니다.
④ 회사는 피보험자(보험대상자)가 가철성의치보철치료 보장개시일 이후 영구치를 발거한 이후 보험기간이 만료(제3절 제도성특별약관 보험기간종료 후 재가입 특별약관에 따라 보험계약이 연장된 경우는 포함하지 아니합니다)되거나 계약효력이 상실된 이후 해당 부위에 보철치료를 계속할 경우 보험기간 만료일로부터 180일(보험기간 만료일은 제외합니다)또는 계약효력 상실일로부터(계약효력상실일은 제외합니다) 180일까지의 치료에 대하여는 보장하여 드립니다.
⑤ 제2조(보험금의 종류 및 지급사유)에도 불구하고 보험계약 청약일로부터 과거 5년 이내 또는 가철성의치보철치료 보장개시일 이전에 발생한 질병(치아우식증, 치주질환)으로 인한 치료의 경우에는 제2조(보험금의 종류 및 지급사유)과 관련한 보험금을 지급하지 아니합니다. 다만, 해당 질병(치아우식증, 치주질환)이 완치된 후 가철성의치보철치료 보장개시일 이후에 동일 치아에 새로운 질병(치아우식증, 치주질환)으로 진단확정되어 치료를 받은 경우에는 보험금을 지급하여 드립니다.
⑥ 제5항에도 불구하고 청약일 이전에 진단 확정된 질병이라고 하더라도 청약일 이후 5년을 경과하는 동안 그 질병으로 인하여 추가적인 진단(단순건강검진 제외) 또는 치료사실이 없을 경우, 청약일로부터 5년이 경과한 이후에는 제2조(보험금의 종류 및 지급사유)에 따라 보상하여 드립니다.
⑦ 제6항의 ‘청약일 이후 5년을 경과하는 동안’이라 함은 보험계약의 보험기간 종료 후 재가입에 따라 최초 청약일부터 보험계약의 연속되는 기간이 5년을 지난 것을 말하며 제1절 보통약관 제6조(계약자의 임의해지 및 피보험자 (보험대상자)의 서면동의 철회), 제11조(보험료의 납입연체시 납입최고(독촉)와 계약의 해지), 제19조(알릴의무 위반의 효과) 및 제20조(중대사유로 인한 해지)에서 정한 계약의 해지가 발생하지 않은 경우를 말합니다.
⑧ 보험료분납특별약관에 따라 보험료를 나누어 내는 계약인 경우 보험료의 납입연체로 인한 계약의 해지 후 제1절 보통약관 제12조(보험료의 납입연체로 인한 해지계약의 부활(효력회복))에서 정한 계약의 부활이 이루어진 경우 부활일을 제7항의 최초 청약일로 적용합니다.
⑨ 제1항의 연간이라 함은 보험기간의 첫날을 포함하여 매 1년 단위로 도래하는 계약해당일(최초 계약일과 동일한 월, 일을 말합니다. 이하 “계약해당일”이라 합니다.)까지의 기간을 말하며, 연간 한도를 계산하기 위한 기준일은 각 치료개시일로 합니다.
【예시】
(보험기간 3년, 보험기간 종료후 1회 재가입)
최초 계약일 | 1차 계약 해당일 | 2차 계약 해당일 | 만기 후 재가입 | 1차 계약 해당일 | 2차 계약 해당일 | |
2012.10.1 | 2013.10.1 | 2014.10.1 | 2015.10.1 | 2016.10.1 | 2017.10.1 | 2018.10.1 |
제4조(보험금을 지급하지 아니하는 사유)
① 회사는 다음 중 어느 한 가지의 경우에 의하여 보험금 지급사유가 발생한 때에는 보험금을 드리지 아니합니다.
1. 피보험자(보험대상자)의 고의
2. 보험수익자(보험금을 받는 자, 이하 “수익자”라 합니다)의 고의. 다만, 그 수익자가 보험금의 일부를 받는 자인 경우에는 그 수익자에 해당하는 보험금을 제외한 나머지 보험금을 다른 수익자에게 지급하여 드립니다.
3. 계약자의 고의
4. 피보험자(보험대상자)의 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후기. 그러나 회사가 보장하는 보험금 지급사유로 인한 경우에는 보험금을 지급하여 드립니다.
5. 피보험자(보험대상자)의 상해
② 회사는 다음 중 어느 한 가지 경우에 의하여 보험금 지급사유가 발생한 때에는 보험금을 드리지 아니합니다.
1. 가철성의치보철치료 보장개시일 이전에 발거된 영구치에 대한 보철치료
2. 보철물을 수리, 복구, 대체 및 치료를 하는 경우
3. 매복치(Embedded teeth) 및 매몰치(Impacted teeth) 또는 제3대구치(사랑니, Wisdom teeth)에 대한 보철치료
4. 부정치열을 교정하기 위한 영구치 발거
5. 치아성형(Odontoplasty) 또는 라미네이트(Laminate, bonded porcelain restoration in the anterior dentition) 등 미용 목적의 치료
6. 보철치료의 직접 원인이 치아우식증(충치) 또는 치주질환(잇몸질환)이 아닌 다른 원인일 경우
7. 다른 치료를 위한 임시 보철치료
8. 영구치 발거와 관련 없는 치료
제5조(보험금 등 청구시 구비서류)
① 보험수익자(보험금을 받는 자) 또는 계약자는 다음의 서류를 제출하고 보험금 및 제1절 보통약관 제28조(보험료의 환급)에 따른 환급금을 청구하여야 합니다.
1. 청구서(회사양식)
2. 사고증명서(진료비계산서, 입원치료확인서, 의사처방전(처방조제비) 등)
3. 신분증(주민등록증 또는 운전면허증 등 사진이 부착된 정부기관발행 신분증, 본인이 아닌 경우에는 본인의 인감증명서 포함)
4. 보철치료 진단서
가. 영구치 발거의 위치(또는 치아번호) 및 일자 나. 영구치 발거전 치아상태
다. 직접적인 영구치 발거 원인
라. 보철치료의 종류 및 치료종료일
5. 치과진료 기록 사본
6. 위 서류 이외에 보험금 심사에 필요하다고 인정하는 경우 치료 전후의 X-ray 사진 또는 이에 준하는 판독자료를 추가로 요구할 수 있습니다.
7. 기타 보험수익자(보험금을 받는 자)가 보험금 등의 수령에 필요하여 제출하는 서류
② 병원 또는 의원에서 제1항 제2호의 사고증명서를 발급받을 경우, 그 병원 또는 의원은 의료법 제3조(의료기관)에서 정하는 국내의 병원이나 의원 또는 이와 동등하다고 인정되는 국외의 의료기관이어야 합니다.
제6조(준용규정)
이 특별약관에 정하지 아니한 사항은 제1절 보통약관을 따릅니다.
2
-3 치주질환(잇몸질환)치료 특별약관
제1조(제1회 보험료 및 회사의 보장개시)
제1절 보통약관 제9조(제1회 보험료 및 회사의 보장개시)에도 불구하고 제2조(보험금의 종류 및 지급사유)에서 정한 치주질환(잇몸질환)치료에 대한 보장개시일(책임개시일)은 보험계약일로부터 그 날을 포함하여 180일이 지난날의 다음날(이하 치주질환치료보장개시일이라 합니다)로 합니다. 다만, 보험기간이 종료되고 그 종료일을 포함하여 14일 이내에 제3절 제도성특별약관 보험기간종료후재가입 특별약관에 의한 재가입을 하는 경우에는 이를 적용하지 아니합니다.
제2조(보험금의 종류 및 지급사유)
① 회사는 피보험자(보험대상자)에게 아래의 치주질환(잇몸질환)치료에 해당되는 사유가 발생한 때에는 보험수익자 (보험금을 받는 자)에게 약정한 보험금을 지급합니다.
1. 보험기간 중에 치주질환치료보장개시일 이후에 의사에 의하여 치주질환(잇몸질환)을 진단 확정 받고, 그 치료를 직접적인 목적으로 제3조(보험금 지급에 관한 세부 규정)에서 정한 치주질환(잇몸질환)치료를 받은 경우 : 치주질환(잇몸질환)치료보험금
② 제1항에서 치주질환(잇몸질환)치료에 대한 회사의 보장개시일(책임개시일)은 보험계약일로부터 그날을 포함하여 180일이 지난날의 다음날로 합니다
③ 제1항의 “치주질환(잇몸질환)”이라 함은 한국표준질병사인분류 중 분류코드 K05(치은염(잇몸염) 및 치주질환(잇몸질환))에 해당하는 것으로 크게 치은(잇몸)염과 치주염으로 구분할 수 있습니다. 염증 반응이 치은 조직에만 국한됐을 때는 치은(잇몸)염이라 하고, 치은(잇몸)염을 방치해 치주인대와 치조골이 파괴되었을 때를 치주염이라 말하며, 일반적으로 잇몸질환이라고 합니다.
【치주질환】
보통 풍치라고도 하는 치주질환은 그 정도에 따라 치은염(Gingivitis)과 치주염(Periodontitis)으로 나뉠 수 있습니다. 치은염은 비교적 가볍고 치료가 쉬운 치주질환으로 잇몸에만 국한되어 발생하지만, 이 염증이 잇몸과 잇몸의 뼈 주변까지 진행되어 악화된 경우, 이를 치주염이라고 합니다.
④ 제1항의 의사라 함은 의료법 제3조 제2항에 규정된 치과 병ㆍ의원 또는 이와 동등하다고 회사가 인정하는 의료기관의 의사의 자격을 가진 자로 피보험자(보험대상자) 및 그 가족이 아닌 면허가 있는 의료행위를 하는 자를 말합니다.
제3조(보험금 지급에 관한 세부 규정)
① 회사는 제2조(보험금의 종류 및 지급사유)에 해당하는 치주질환(잇몸질환)으로 진단받고 다음에 열거된 치료 받은 경우 아래의 금액을 보험수익자(보험금을 받는 자)에게 지급하여 드립니다.
치주질환(잇몸질환) 치료항목 | 보험계약일로부터 경과기간 및 지급금액 | 지급한도 | |||
최초계약 | 보험기간종료후재가입계약 | ||||
180일 이하 | 180일 초과 | 180일 이하 | 180일 초과 | ||
치주소파술 | 없음 | 4만원 | 4만원 | 4만원 | 연간 1회 |
치은신부착술 | |||||
치은성형술 | |||||
치은절제술 | |||||
치은박리소파술 | |||||
치근면처치술 | |||||
치조골결손부 골이식술 | |||||
조직유도재생술 | |||||
조직유도재생막 제거술 | |||||
치은측방변위판막술 | |||||
치관변위판막술 | |||||
치은이식술 | |||||
치근절제술 | |||||
치관확장술 | |||||
치관분리술 | |||||
상기치주질환(잇몸질환)치료와 관련된 치료전후 처치 | |||||
치석제거(스케일링) | |||||
기타 병원 또는 의원의 의사에 의하여 필요하다고 인정된 치주질환(잇몸질환)치료 | |||||
② 제1항에서 정한 치주질환(잇몸질환)치료항목에 대한 정의는 각각 다음과 같습니다.
치주질환(잇몸질환) 치료항목 | 설명 |
치주소파술 | 치아와 잇몸 사이의 염증성 조직(치주낭)을 제거하는 치료입니다. |
치은신부착술 | 잇몸의 염증성 조직(치주낭)을 절개 및 제거한 후 각 치간부를 봉합하는 치료입니다. |
치은성형술 | 치은(잇몸)의 형태를 생리적이고 심미적인 형태가 되도록 외과적으로 재형성해주는 치료를 말하며, 수술은 치은절제술과 유사합니다. 단, 이 보험약관에서는 치주질환 치료 목적이 아닌 미용목적의 수술은 제외 합니다. |
치은절제술 | 염증성 조직(치주낭)이 깊게 형성된 경우, 치은(잇몸) 증식이 있는 경우 등을 인해 치은(잇몸)을 절제해 내는 치료입니다. |
치은박리소파술 | 염증성 조직(치주낭) 깊은 곳까지 치석이나 염증이 존재하는 경우, 수술로 치은(잇몸)을 절개하여 젖힌 후 치석과 염증 조직을제거한 후에 잇몸을 다시 봉합하여 주는 치료입니다. |
치근면처치술 | 치주 수술시 치근에 남아있는 내독소 등 재부착에 장애를 주는 물질을 없애기 위해 구연산 또는 테트라싸이클린 등으로 치근면에 도포해 주는 치료입니다. |
치조골결손부 골이식술 | 치주질환으로 인해 파괴된 치조골의 연조직과 경조직부위에 골이식을 통해 파괴 전 상태로 재건하는 치료입니다. |
치주질환(잇몸질환) 치료항목 | 설명 |
조직유도재생술 | 치주 치료 후 성공적인 재생의 형태는 치아뿌리에 치주인대라는 조직이 붙는 형태인데, 이를 위해 치아 뿌리의 면과 인접한 다른 조직의 구성성분을 차단막으로 분리하여 치주인대를 형성하는 세포만 재분포시켜 재생을 도모하는 치료입니다. |
조직유도재생막 제거술 | 조직유도재생술을 비흡수성 차폐막을 이용하여 시행한 경우 4-6주 후에 차폐막을 제거하는 치료입니다. |
치은측방변위판막술 | 치주질환에 의해 노출된 치근면을 덮어주기 위해서(또는 부착치은의 양을 증가시키기 위해서) 사용하는 치료입니다. |
치관변위판막술 | 한 치아나 여러 치아의 노출된 치근을 덮기 위해서 또는 치근의 지각과민증을 없애기 위해 사용되는 치료입니다. |
치은이식술 | 치주질환으로 인해 치근이 노출된 경우에 치은을 이식하여 다시 덮어주는 치료입니다. |
치근절제술 | 치근이 두 개 이상인 치아에서 치근 사이의 분지부 또는 한쪽치근에만 염증이 이환된 경우에 이환된 치근만 제거하거나 치아를 두개로 분리하는 술식을 말합니다. |
치관확장술 | 잇몸을 잘라내 치주낭을 제거하거나 치관길이를 확장시켜 주는치료입니다. |
치관분리술 | 치근치료 등을 위해 치관을 분리하는 치료입니다. |
치석제거(스케일링) | 딱딱한 물질을 긁어내거나 비늘을 벗긴다는 뜻으로 치아의 표면에서 접합상피의 상부에 있는 치석을 제거하는 시술법을 말합니다. |
③ 회사는 피보험자가 보험기간 중에 제2조(보험금의 종류 및 지급사유)에서 정한 치주질환(잇몸질환)치료 중 동시에 두 가지 이상의 치주질환(잇몸질환)치료를 복합 형태로 받는 경우에는 한가지 치료보험금만을 지급하여 드립니다. 다만, 치료가 종료된 날부터 그날을 포함하여 180일이 경과하여 치아치료를 개시한 경우에는 새로운 질병으로 봅니다.
④ 회사는 피보험자(보험대상자)가 동일한 질병으로 치주질환치료보장개시일 이후 치료를 받던 병원에서 다른 병원으로 이동하여 치료를 받는 경우에도 하나의 사고로 봅니다.
⑤ 회사는 피보험자(보험대상자)가 치주질환치료보장개시일 이후 치주질환(잇몸질환)치료를 받던 중 보험기간이 만료(보험기간종료후재가입 특별약관에 따라 보험계약이 연장된 경우는 포함하지 아니합니다)되거나 계약효력이 상실된 이후에도 보험기간 만료일로부터 180일(보험기간 만료일은 제외합니다)또는 계약효력 상실일로부터(계약효력상실일은 제외합니다) 180일까지의 치료에 대하여는 보장하여 드립니다.
⑥ 제2조(보험금의 종류 및 지급사유)에도 불구하고 보험계약 청약일로부터 과거 5년 이내 또는 치주질환치료 보장개시일 이전에 발생한 질병(치주질환(잇몸질환))으로 인한 치료의 경우에는 제2조(보험금의 종류 및 지급사유)과 관련한 보험금을 지급하지 아니합니다. 다만, 해당 질병(치주질환(잇몸질환))이 완치된 후 치주질환치료보장개시일 이후에 새로운 질병(치주질환(잇몸질환))으로 진단 확정되어 치료를 받은 경우에는 보험금을 지급하여 드립니다.
⑦ 제6항에도 불구하고 청약일 이전에 진단 확정된 질병이라고 하더라도 청약일 이후 5년을 경과하는 동안 그 질병으로 인하여 추가적인 진단(단순건강검진 제외) 또는 치료사실이 없을 경우, 청약일로부터 5년이 경과한 이후에는 제2조(보험금의 종류 및 지급사유)에 따라 보상하여 드립니다.
⑧ 제7항의 ‘청약일 이후 5년을 경과하는 동안’이라 함은 보험계약의 보험기간 종료후 재가입에 따라 최초 청약일부터 보험계약의 연속되는 기간이 5년을 지난 것을 말하며 제1절 보통약관 제6조(계약자의 임의해지 및 피보험자 (보험대상자)의 서면동의 철회), 제11조(보험료의 납입연체시 납입최고(독촉)와 계약의 해지), 제19조(알릴의무 위반의 효과) 및 제20조(중대사유로 인한 해지)에서 정한 계약의 해지가 발생하지 않은 경우를 말합니다.
⑨ 보험료분납특별약관에 따라 보험료를 나누어 내는 계약인 경우 보험료의 납입연체로 인한 계약의 해지 후 제1절 보통약관 제12조(보험료의 납입연체로 인한 해지계약의 부활(효력회복))에서 정한 계약의 부활이 이루어진 경우 부활일을 제8항의 최초 청약일로 적용합니다.
⑩ 제1항의 연간이라 함은 보험기간의 첫날을 포함하여 매 1년 단위로 도래하는 계약해당일(최초 계약일과 동일한 월,
일을 말합니다. 이하 “계약해당일”이라 합니다.)까지의 기간을 말하며, 연간 한도를 계산하기 위한 기준일은 각 치료개시일로 합니다.
【예시】
(보험기간 3년, 보험기간 종료후 1회 재가입)
최초 계약일 | 1차 계약 해당일 | 2차 계약 해당일 | 만기 후 재가입 | 1차 계약 해당일 | 2차 계약 해당일 | |
2012.10.1 | 2013.10.1 | 2014.10.1 | 2015.10.1 | 2016.10.1 | 2017.10.1 | 2018.10.1 |
제4조(보험금을 지급하지 아니하는 사유)
① 회사는 다음 중 어느 한 가지의 경우에 의하여 보험금 지급사유가 발생한 때에는 보험금을 드리지 아니합니다.
1. 피보험자(보험대상자)의 고의
2. 보험수익자(보험금을 받는 자, 이하 "수익자"라 합니다)의 고의. 다만, 그 수익자가 보험금의 일부를 받는 자인 경우에는 그 수익자에 해당하는 보험금을 제외한 나머지 보험금을 다른 수익자에게 지급하여 드립니다.
3. 계약자의 고의
4. 피보험자(보험대상자)의 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후기. 그러나 회사가 보장하는 보험금 지급사유로 인한 경우에는 보험금을 지급하여 드립니다.
5. 피보험자(보험대상자)의 상해
② 회사는 다음 중 어느 한 가지 경우에 의하여 보험금 지급사유가 발생한 때에는 보험금을 드리지 아니합니다.
1. 치주질환치료와 직접 관련이 없는 미용 목적의 치료
2. 치주질환치료의 직접 원인이 치주질환(잇몸질환)이 아닌 다른 원인일 경우
3. 다른 치과치료를 위한 임시 치과치료
제5조(보험금 등 청구시 구비서류)
① 보험수익자(보험금을 받는 자) 또는 계약자는 다음의 서류를 제출하고 보험금 및 제1절 보통약관 제28조(보험료의 환급)에 따른 환급금을 청구하여야 합니다.
1. 청구서(회사양식)
2. 사고증명서(진료비계산서, 입원치료확인서, 의사처방전(처방조제비) 등)
3. 신분증(주민등록증 또는 운전면허증 등 사진이 부착된 정부기관발행 신분증, 본인이 아닌 경우에는 본인의 인감증명서 포함)
4. 치주질환(잇몸질환)치료 진단서
가. 직접적인 치주질환(잇몸질환)치료 원인
나. 치주질환(잇몸질환)치료의 종류 및 치료종료일
5. 치과진료 기록 사본
6. 위 서류 이외에 보험금 심사에 필요하다고 인정하는 경우 치료 전후의 X-ray 사진 또는 이에 준하는 판독자료를 추가로 요구할 수 있습니다.
7. 기타 보험수익자(보험금을 받는 자)가 보험금 등의 수령에 필요하여 제출하는 서류
② 병원 또는 의원에서 제1항 제2호의 사고증명서를 발급받을 경우, 그 병원 또는 의원은 의료법 제3조(의료기관)에서 정하는 국내의 병원이나 의원 또는 이와 동등하다고 인정되는 국외의 의료기관이어야 합니다.
제6조(준용규정)
이 특별약관에 정하지 아니한 사항은 제1절 보통약관을 따릅니다.
2
-4 영구치발거치료 특별약관
제1조(제1회 보험료 및 회사의 보장개시)
제1절 보통약관 제9조(제1회 보험료 및 회사의 보장개시)에도 불구하고 제2조(보험금의 종류 및 지급사유)에서 정한 영구치발거에 대한 보장개시일(책임개시일)은 보험계약일로부터 그 날을 포함하여 180일이 지난날의 다음날(이하 영구치발거치료보장개시일이라 합니다)로 합니다. 다만, 보험기간이 종료되고 그 종료일을 포함하여 14일 이내에 제3절 제도성특별약관 보험기간종료후재가입 특별약관에 의한 재가입을 하는 경우에는 이를 적용하지 아니합니다.
제2조(보험금의 종류 및 지급사유)
① 회사는 피보험자(보험대상자)에게 아래의 영구치발거치료에 해당되는 사유가 발생한 때에는 보험수익자(보험금을 받는 자)에게 약정한 보험금을 지급합니다.
1. 보험기간 중에 영구치발거치료보장개시일 이후에 의사에 의하여 치아우식증(충치) 또는 치주질환(잇몸질환)을 진단 확정 받고, 그 치료를 직접적인 목적으로 해당 영구치를 발거한 경우 : 영구치발거치료보험금
② 제1항에서 영구치발거치료에 대한 회사의 보장개시일(책임개시일)은 보험계약일로부터 그날을 포함하여 180일이 지난날의 다음날로 합니다.
③ 제1항의 “치아우식증(충치)”이라 함은 한국표준질병사인분류 중 분류코드 K02(치아우식증(충치)), K04(치수 및 치근단 주위조직의 질환)에 해당하는 것으로 치아의 석회 성분이 녹거나 파괴되었을 때 또는 이로 인한 치수염 등의 원인으로 치수 및 치근단 주위조직이 손상되어 치아를 잃게 되는 질환을 말하며, 일반적으로 충치라고 합니다.
④ 제1항의 “치주질환(잇몸질환)”이라 함은 한국표준질병사인분류 중 분류코드 K05(치은염(잇몸염) 및 치주질환(잇몸질환))에 해당하는 것으로 크게 치은(잇몸)염과 치주염으로 구분할 수 있습니다. 염증 반응이 치은 조직에만 국한됐을 때는 치은(잇몸)염이라 하고, 치은(잇몸)염을 방치해 치주인대와 치조골이 파괴되었을 때를 치주염이라 말하며, 일반적으로 잇몸질환이라고 합니다.
【치아우식증, 치주질환】
치아의 가장 바깥쪽 표면부분을 덮고 있는 물질로, 바로 안쪽의 상아질을 보호하는 유백색의 단단한 물질을 법랑질(Enamel) 이라고 합니다. 이 법랑질이 박테리아에 의해 설탕, 전분 등이 분해되면서 생기는 산(Acid)에 의해 손상되어 충치가 생기는 것을 치아우식증이라고 합니다.
보통 풍치라고도 하는 치주질환은 그 정도에 따라 치은염 (Gingivitis)과 치주염(Periodontitis)으로 나뉠 수 있습니다. 치은염은 비교적 가볍고 치료가 쉬운 치주질환으로 잇몸에만 국한되어 발생하지만, 이 염증이 잇몸과 잇몸의 뼈 주변까지 진행되어 악화된 경우, 이를 치주염이라고 합니다.
⑤ 제1항의 영구치(永久齒)라 함은 유치(乳齒, 젖니)가 빠진 후에 나오는 자연치아(타고난 치아를 인공치(人工齒)에 상대하여 이르는 말로, 자연적으로 난 치아를 말합니다. 이하 같습니다.)를 말하며, 성치(成齒)라고도 합니다. 이 약관에서는 제3대구치(사랑니), 과잉치 (치 식(齒式)에 맞지 않고 여분으로 난 치아) 및 선천적 기형치아(왜소치(비정상적으로 작은 치아) 등 모양이 이상한 치아)는 제외합니다.
⑥ 제1항의 의사라 함은 의료법 제3조 제2항에 규정된 치과 병ㆍ의원 또는 이와 동등하다고 회사가 인정하는 의료기관의 의사의 자격을 가진 자로 피보험자(보험대상자) 및 그 가족이 아닌 면허가 있는 의료행위를 하는 자를 말합니다.
제3조(보험금 지급에 관한 세부 규정)
① 회사는 제2조(보험금의 종류 및 지급사유)에서 정한 영구치발거치료에 대하여 아래에 정한 금액을
보험수익자(보험금을 받는 자)에게 지급하여 드립니다.
보험계약일로부터 경과기간 및 지급금액 | 지급한도 | |||
최초계약 | 보험기간종료후재가입계약 | |||
180일 이하 | 180일 초과 | 180일 이하 | 180일 초과 | |
없음 | 영구치발거 1개당 1만원 | 영구치발거 1개당 1만원 | 영구치발거 1개당 1만원 | 연간 3개 |
② 제2조(보험금의 종류 및 지급사유)에도 불구하고 보험계약 청약일로부터 과거 5년 이내 또는 영구치발거치료 보장개시일 이전에 발생한 질병(치아우식증, 치주질환)으로 인한 치료의 경우에는 제2조(보험금의 종류 및 지급사유)과 관련한 보험금을 지급하지 아니합니다. 다만, 해당 질병(치아우식증, 치주질환)이 완치된 후 영구치발거치료보장개시일 이후에 동일 치아에 새로운 질병(치아우식증, 치주질환)으로 진단확정되어 치료를 받은 경우에는 보험금을 지급하여 드립니다.
③ 제2항에도 불구하고 청약일 이전에 진단 확정된 질병이라고 하더라도 청약일 이후 5년을 경과하는 동안 그 질병으로 인하여 추가적인 진단(단순건강검진 제외) 또는 치료사실이 없을 경우, 청약일로부터 5년이 경과한 이후에는 제2조(보험금의 종류 및 지급사유)에 따라 보상하여 드립니다.
④ 제3항의 ‘청약일 이후 5년을 경과하는 동안’이라 함은 보험계약의 보험기간 종료후 재가입에 따라 최초 청약일부터 보험계약의 연속되는 기간이 5년을 지난 것을 말하며 제1절 보통약관 제6조(계약자의 임의해지 및 피보험자(보험대상자)의 서면동의 철회), 제11조(보험료의 납입연체시 납입최고(독촉)와 계약의 해지), 제19조(알릴의무 위반의 효과) 및 제20조(중대사유로 인한 해지)에서 정한 계약의 해지가 발생하지 않은 경우를 말합니다.
⑤ 보험료분납특별약관에 따라 보험료를 나누어 내는 계약인 경우 보험료의 납입연체로 인한 계약의 해지 후 제1절 보통약관 제12조(보험료의 납입연체로 인한 해지계약의 부활(효력회복))에서 정한 계약의 부활이 이루어진 경우 부활일을 제3항의 최초 청약일로 적용합니다.
⑥ 제1항의 연간이라 함은 보험기간의 첫날을 포함하여 매 1년 단위로 도래하는 계약해당일(최초 계약일과 동일한 월, 일을 말합니다. 이하 “계약해당일”이라 합니다.)까지의 기간을 말하며, 연간 한도를 계산하기 위한 기준일은 각 치료개시일로 합니다.
【예시】
(보험기간 3년, 보험기간 종료후 1회 재가입)
최초 계약일 | 1차 계약 해당일 | 2차 계약 해당일 | 만기 후 재가입 | 1차 계약 해당일 | 2차 계약 해당일 | |
2012.10.1 | 2013.10.1 | 2014.10.1 | 2015.10.1 | 2016.10.1 | 2017.10.1 | 2018.10.1 |
제4조(보험금을 지급하지 아니하는 사유)
① 회사는 다음 중 어느 한 가지의 경우에 의하여 보험금 지급사유가 발생한 때에는 보험금을 드리지 아니합니다.
1. 피보험자(보험대상자)의 고의
2. 보험수익자(보험금을 받는 자, 이하 "수익자"라 합니다)의 고의. 다만, 그 수익자가 보험금의 일부를 받는 자인 경우에는 그 수익자에 해당하는 보험금을 제외한 나머지 보험금을 다른 수익자에게 지급하여 드립니다.
3. 계약자의 고의
4. 피보험자(보험대상자)의 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후기. 그러나 회사가 보장하는 보험금 지급사유로 인한 경우에는 보험금을 지급하여 드립니다.
5. 피보험자(보험대상자)의 상해
② 회사는 다음 중 어느 한 가지 경우에 의하여 보험금 지급사유가 발생한 때에는 보험금을 드리지 아니합니다.
1. 치아수복물 또는 치아보철물을 수리, 복구, 대체 및 치료를 하는 경우
2. 매복치(Embedded teeth) 및 매몰치(Impacted teeth) 또는 제3대구치(사랑니, Wisdom teeth)에 대한 치아치료
3. 치아성형(Odontoplasty) 또는 라미네이트(Laminate, bonded porcelain restoration in the anterior dentition) 등 미용 목적의 치료
4. 영구치 발거의 직접 원인이 치아우식증 또는 치주질환이 아닌 다른 원인일 경우
5. 부정치열을 교정하기 위한 영구치 발거
6. 다른 치과치료를 위한 임시 치과치료
제5조(보험금 등 청구시 구비서류)
① 보험수익자(보험금을 받는 자) 또는 계약자는 다음의 서류를 제출하고 보험금 및 제1절 보통약관 제28조(보험료의 환급)에 따른 환급금을 청구하여야 합니다.
1. 청구서(회사양식)
2. 사고증명서(진료비계산서, 입원치료확인서, 의사처방전(처방조제비) 등)
3. 신분증(주민등록증 또는 운전면허증 등 사진이 부착된 정부기관발행 신분증, 본인이 아닌 경우에는 본인의 인감증명서 포함)
4. 치과치료 진단서
가. 영구치 발거의 위치(또는 치아번호) 및 일자 나. 영구치 발거전 치아상태
다. 직접적인 영구치 발거 원인
라. 진단확정일, 진료시작일, 진료종료일, 진료일수
5. 치과진료 기록 사본
6. 위 서류 이외에 보험금 심사에 필요하다고 인정하는 경우 치료 전후의 X-ray 사진 또는 이에 준하는 판독자료를 추가로 요구할 수 있습니다.
7. 기타 보험수익자(보험금을 받는 자)가 보험금 등의 수령에 필요하여 제출하는 서류
② 병원 또는 의원에서 제1항 제2호의 사고증명서를 발급받을 경우, 그 병원 또는 의원은 의료법 제3조(의료기관)에서 정하는 국내의 병원이나 의원 또는 이와 동등하다고 인정되는 국외의 의료기관이어야 합니다.
제6조(준용규정)
이 특별약관에 정하지 아니한 사항은 제1절 보통약관을 따릅니다.
제 3 절 제 도 성 특 별 약 관
1⃞ 보험료자동이체납입 특별약관
제1조(보험료 납입)
① 계약자는 제2회 이후의 보험료부터 이 특별약관에 따라 계약자 또는 피보험자(보험대상자)의 거래은행(우체국을 포함합니다. 이하 같습니다) 지정계좌를 이용하여 보험료를 자동납입 합니다.
② 제1항에 의하여 제1회 보험료의 납입방법을 계약자 또는 피보험자(보험대상자)의 거래은행 지정 계좌를 통한 자동납입으로 가입하고자 하는 경우에, 회사는 청약서를 접수하고 자동이체 신청에 필요한 정보를 제공한 때(다만, 계약자 또는 피보험자(보험대상자)의 귀책사유로 보험료 납입이 불가능한 경우에는 거래은행의 지정계좌로부터 제1회 보험료가 이체된 날을 기준으로 합니다.)를 청약일 및 제1회 보험료 납입일로 하여 제1절 보통약관, 제1조(계약의 성립)의 규정을 적용합니다.
제2조(보험료의 영수)
자동납입일자는 이 보험계약 청약서에 기재된 보험료납입 해당일에도 불구하고 회사와 계약자가 별도로 약정한 일자로 합니다.
제3조(계약 후 알릴의무)
계약자는 지정계좌의 번호가 변경되거나 폐쇄 또는 거래 정지된 경우에는 이 사실을 회사에 알려야 합니다.
제4조(준용규정)
이 특별약관에 정하지 아니한 사항은 제1절 보통약관 및 제2절의 해당 특별약관을 따릅니다.
2⃞ 보험료분납 특별약관
제1조(보험료의 납입)
① 이 특별약관에 따라 계약자는 보험기간이 1년 이상 3년 이하 보험계약에 대하여 보험료를 제2항에 정한 바에 따라 나누어 납입할 수 있습니다.
② 계약자는 이 보험의 보험료 및 책임준비금 산출방법서에 정한 방법에 의하여 계산된 분납보험료를 해당 보험기간 및 분할회수에 따라 아래에 정한 시기까지 납입하여야 합니다.
보험기간 | 제2회 이후 분납보험료 납입시기 | |
분할회수 | 제2회 이후 분납보험료 | |
3년 | 36회 | 제1회 분납보험료를 납입한 날로부터 매 1개월마다 보험증권(보험가입증서)에 기재된 납입기일 안에 분납보험료를 납입 |
③ 보험기간동안 이 보험의 보험요율이 변경된 경우라도 이 특별약관에 따라 납입하는 분납보험료는 변경적용하지 아니합니다.
제2조(미납입보험료의 공제)
회사가 계약에 따라 보험금을 지급하는 경우 보험금이 사고일이 속한 보험년도(이하 “당해 보험년도”라 합니다.)에 이미 받은 보험료를 넘을 때에는 당해 보험년도의 미납입보험료 전액을 공제한 잔액을 드립니다.
제3조(준용규정)
이 특별약관에 정하지 아니한 사항은 제1절 보통약관 및 제2절의 해당 특별약관을 따릅니다.
3⃞ 지정대리청구서비스 특별약관
제1조(적용대상)
이 특별약관은 계약자, 피보험자(보험대상자) 및 보험수익자(보험금을 받는 자)가 모두 동일한 보통약관 및 특별약관에 적용됩니다.
제2조(특별약관의 체결 및 소멸)
① 이 특별약관은 계약자의 청약과 회사의 승낙으로 부가되어집니다.
② 제1조(적용대상)의 보험계약이 해지(解止) 또는 기타 사유에 의하여 효력을 가지지 아니하게 되는 경우에는 이 특별약관은 더 이상 효력을 가지지 아니합니다.
제3조(지정대리청구인의 지정)
① 계약자는 보통약관 또는 특별약관에서 정한 보험금을 직접 청구할 수 없는 특별한 사정이 있을 경우를 대비하여 계약체결시 또는 계약체결 이후 다음 각호의 1에 해당하는 자 중 1인을 보험금의 대리청구인(이하, “지정대리 청구인”이라 합니다)으로 지정(제4조(지정대리청구인의 변경지정)에 의한 변경지정을 포함합니다)할 수 있습니다. 다만, 지정대리청구인은 보험금 청구시에도 다음 각호의 1에 해당하여야 합니다.
1. 피보험자(보험대상자)와 동거하거나 피보험자(보험대상자)와 생계를 같이 하고 있는 피보험자(보험대상자)의 가족관계등록부상 또는 주민등록상의 배우자
2. 피보험자(보험대상자)와 동거하거나 피보험자(보험대상자)와 생계를 같이 하고 있는 피보험자(보험대상자)의 3촌 이내의 친족
② 제1항에도 불구하고, 지정대리청구인이 지정된 이후에 제1조(적용대상)의 보험수익자(보험금을 받는 자)가 변경되는 경우에는 이미 지정된 지정대리청구인의 자격은 자동적으로 상실된 것으로 봅니다.
제4조(지정대리청구인의 변경지정)
계약자는 다음의 서류를 제출하고 지정대리청구인을 변경 지정할 수 있습니다. 이 경우 회사는 변경 지정을 서면으로 알리거나 보험증권(보험가입증서)의 뒷면에 기재하여 드립니다.
1. 지정대리청구인 변경신청서(회사양식)
2. 보험증권(보험가입증서)
3. 지정대리청구인의 주민등록등본, 가족관계등록부(기본증명서 등)
4. 신분증(주민등록증 또는 운전면허증 등 사진이 부착된 정부기관 발행 신분증, 본인이 아닌 경우에는 본인의 인감증명서 포함)
제5조(보험금 지급 등의 절차)
① 지정대리청구인은 제6조(보험금 등 청구시 구비서류)에 정한 구비서류 및 제1조(적용대상)의 보험수익자(보험금을 받는 자)가 보험금을 직접 청구할 수 없는 특별한 사정이 있음을 증명하는 서류를 제출하고 회사의 승낙을 얻어 제1조(적용대상)의 보험수익자(보험금을 받는 자)의 대리인으로서 보험금(사망보험금 제외)을 청구하고 수령할 수 있습니다.
② 회사가 보험금을 지정대리청구인에게 지급한 경우에는 그 이후 보험금 청구를 받더라도 회사는 이를 지급하지 아니합니다.
제6조(보험금 등 청구시 구비서류)
지정대리청구인은 회사가 정하는 방법에 따라 다음의 서류를 제출하고 보험금을 청구하여야 합니다.
1. 청구서(회사양식)
2. 사고증명서
3. 신분증(주민등록증 또는 운전면허증 등 사진이 부착된 정부기관 발행 신분증)
4. 피보험자(보험대상자)의 인감증명서
5. 피보험자(보험대상자) 및 지정대리청구인의 가족관계등록부(가족관계증명서) 및 주민등록등본
6. 기타 지정대리청구인이 보험금 등의 수령에 필요하여 제출하는 서류
제7조(준용규정)
이 특별약관에 정하지 아니한 사항은 제1절 보통약관 및 제2절의 해당 특별약관을 따릅니다.
4⃞ 보험기간종료후재가입 특별약관
제1조 (특약의 적용)
이 특별약관은 회사와 계약자간에 보험계약이 종료하고 계약자가 재가입하는 경우에 적용합니다.
제2조 (재가입 절차)
① 회사는 보험기간 종료 15일 전까지 계약자에게 보험기간이 끝난다는 사실을 통보하고 재가입 의사를 문의 합니다.
② 계약자가 보험기간 종료일까지 제1항의 재가입 의사를 회사가 정한 방식으로 표시하면 별도의 청약 및 승낙의 절차를 거치지 않고 계약이 재가입 처리됩니다.
③ 제1항 및 제2항의 통보, 문의 및 의사표시는 회사가 정한 방식으로 서면, 녹취전화, 이메일 및 홈페이지를 통해 할 수 있습니다.
④ 보험약관 및 요율이 변경된 경우에는 기존 계약의 보장이 끝나고 재가입 계약의 보장이 시작되는 때의 보험약관 및 요율을 적용하며, 제1항의 통보에 그 주요 변경 내용을 포함합니다.
제3조 (재가입계약의 적용)
재가입된 계약에 대하여 보험약관 및 요율이 변경된 경우에는 기존 계약의 보장이 끝나고 재가입 계약의 보장이 시작되는 때의 보험약관 및 요율을 적용합니다.
제4조 (준용규정)
이 특별약관에 정하지 아니한 사항은 제1절 보통약관 및 제2절의 해당 특별약관을 따릅니다.
5⃞ 레진/인레이/온레이충전치료제외 특별약관
제1조 (보험금을 지급하지 아니하는 사유)
회사는 보통약관 제14조(보험금의 종류 및 지급사유) 및 제15조(보험금 지급에 관한 세부규정)에서 정한 규정에도 불구하고 레진/인레이/온레이충전치료보험금을 이 특별약관에 따라 보상하여 드리지 아니합니다.
제2조 (준용규정)
이 특별약관에 정하지 아니한 사항은 제1절 보통약관을 따릅니다.
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