Contract
보 험 종 목 보험계약자 | 증 권 번 호 보험가입금액 |
보 험 회 사 | 보험가입금액 | ||
보험계약을 명기하여 주시기 바라며, 만약 사실과 다르 | 험금의 전부 또는 일부를 반환하실 수 있습니다.) |
2. 다른 보험회사 계약사항
(금번 사고와 관련한 모든
3. 사고개요
( 있음 □ 없음 □ )
게 기재하실 경우 보
사 고 일 시 | 사고원인 | ||
사 고 장 소 | 피 해 품 | ||
(6하 사원칙고으로경상위세기재) 청구자 본인은 상기 내용 | 에 사실과 다른 것이 있거나 관련서류 또는 증거가 위조, 변조된 경우에는 보험금청구권을 상실할 수 있으며 동시에 그에 따른 | ||
모 법적 책임을 부담할 것이며, 만일 보험약관 또는 제규정상 보상하지 않는 손해에 해당할 경우에는 지급받은 보험금 일체를 반환할 것을 확약합니다.
보험금 청구인 성 명 : (인) / e-mail :
201 년 월 일
(피보험자와의 관계 : )
주 소 : (연락처 : )
☞ “보신험용사카기드자발는급보등험금사융기거방래지가특제별한법될상수10있년습이니하다의.”징역이나 5천만원 이하의 벌금에 처해질 수 있으며, 이와 별도로 보험가입제한, 대출 및
☞ “고피의해로xxx를고를과장발하생는시키행거위나는,보발험생사하기지방도지않특은별사법고상를금발지생된한범것죄처입럼니조다작.”하는 행위, 이미 발생한 보험사고의 원인, 내용등을 조작하거나
4. 보험금 수령 위임
체사를고위에임따받른는보분험에금게의위수임령하권며한, ,향개후인이(신와용관)정련보일의체수의집이이의나가이없용음을및 서제약공하동고의그에증관거한로일서체본의위권임리내,용기에타날위인사(인고감와도관장련)하된여보제험출계합약니상다의. 권리
위임 받는 분 | (인) | 주민번호 : | - | ( Tel : | ) |
5. 질권기관 담당자
질권기관명 ※ 직 진행 및위 보상 처리 | 결과는 휴대폰문자(SMS)로 안내되며, 기타 | 부/지점 성 명 방법(E-mail, FAX, | 우편)으로 안내를 원하시는 경우 아래 항목 | 과 / 계 연락처 중 하나에 (V)표시 | 바랍니다. |
절 취 선
온 라 인 송 금 요 청 서
안내방법 : E-mail □ FAX □ 우편 □ 불필요 □
귀중
계좌번 호 | 은 행 명 | ||
예금주(상호) | 주민(사업자)번호 | ||
◆ 위 통보내용의 하자로 인하여 타인계좌로의 송금 등 문제가 발생할 경우에는 본인이 일체의 책임을 지겠으며 귀사에 어떠한 이의도 제기하지 않겠음. 요청일 201 년 월 일 요청인 성명 (상호) (인) ※ 송금 받으실 보험금이 1,000만원을 초과할 경우에는 인감날인 후 인감증명서를 첨부하셔야 합니다. | |||
보험금 청구시 알아두셔야 할 사항
1.✽보험보험금금청을구받관으련실 통안장내은 피보험자 본인 명의의 통장이어야 합니다. 단, 피보험자가 미성년자인 경우엔 위임장 없이 친권자(부모) 계좌로 수령이 가능합니다.(가족관계확인서 제출)
✽ 손해사정을 위한 방문조사가 필요할 수 있으며, 담당자가 별도 연락을 드립니다.
✽ 안내된 서류 이외에도 추가 서류를 요청 드리는 경우가 있을 수 있습니다.
2.✽보험사고금발청생구사권실소을멸안시날효로부터 3년 이내에 보험금을 청구하지 않으면 청구권이 소멸됩니다. (상법 제662조)
3.✽보험회사금가지보급험지금연지급사유의 조사 및 확인을 위하여 지급기일 내에 보험금을 지급하지 못할 것으로 예상되는 경우에는 그 구체적인 사유, 지급예정일 및 가지급 보험금 청구절차를 피보험자(보험대상자)에게 서면 혹은 유선 등으로 통지하여 드립니다.
4.✽가지보상급하보는험사금고제의도손해사정이 늦어지는 경우 청구권자의 요청에 의해 추정지급보험금의 50%내에서 보험금을 (가)지급하여 드릴 수 있습니다.
5.✽손해손해사사정정법을인위(손하해여사사정고사현)장선, 병임원및, 피조해사자 및 관련자 등에 대한 조사(방문)이 필요한 경우 보험업법에 따라 공인된 손해사정법인 (단, 1종 화재특종 손해사정사 및 재물, 신체 손해사정사)에게 조사업무를 위탁할 수 있습니다.
별도로 손해사정법인(손해사정사)를 선임하는 경우 비용은 선임하는 쪽에서 부담하셔야 합니다.
6.✽비례보험보종상목및및중특복약보에험따안라내보험가입금액이 보험가액보다 작은 경우 비례보상이 적용될 수 있습니다. 동일한 내용의 보상을 받을 수 있는 둘 이상의 보험계약이 있는 경우 중복보험 처리규정에 따라 보상됩니다.
7.✽보험보험금금지이급지안급내되및는 경심우사접절수차시조통회보방하법여 주신 연락처(e-mail 또는 SMS)로 보험금 지급안내문이 발송됩니다.
DB손해보험 홈페이지(xxx.xxxxxx.xxx)에 접속하시면 계약내용 및 사고처리 진행과정 및 지급내역을 확인하실 수 있습니다.
8.✽재심DB사손해청보구험의 보험금 不지급 결정 및 보험금 결정액에 동의하시지 않는 경우 DB손해보험 소비자보호파트로 통보하시면 재심사를 받으실 수 있습니다.
인터넷접수 : 홈페이지(xxx.xxxxxx.xxx, 고객센터)에 접속하여 신청
절 취 선
우 편 접 수 : xxx xxx xxxx 000 XXxxxx 00x 소비자보호파트 전 화 상 담 : 1588-0100
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※ 사고접수가 완료되면 SMS를 통해 사고접수 및 보상담당자 성명과 연락처가 통보됩니다.
※ 보험금 지급, 보상처리 종결시 SMS 및 제공하신 전자우편 주소를 통해 보험금 지급내역이 통보됩니다.
보험금 지급절차
00000 xx xxx xxxx 000 DB금융센터 대표번호 : 0000-0000 / xxx.xxxxxx.xxx
지보급험안급내
보험및금지급결정
보손험해금액지사급정검/토
청구현서장류조안사내 /
사고(발접생수)통보
사고 경위서
보험종목 | 증권번호 | ||
보험계약자 | 피보험자 |
2. 사고 개요
사고일시 | 사고원인 | ||
사고장소 | |||
사고내용 | (사고 발생 경위 및 진행사항을 6하 원칙에 맞춰 자세히 작성) | ||
3. 피해자 / 피해 품목
피해자 성명 | 피해자 연락처 | ||
피해자 주소 | |||
피해내역 / 품목 | |||
위 기재사항에 대하여 거짓이 없음을 증명하며, 사실과 다름이 객관적으로 확인될 시 민 · 형사상 책임을 지겠습니다.
작 성 일 자 : 20 . 작 성 자 : 주민등록번호 :
.
연 락 처 :
-
-
보험금 청구를 위한 필수 동의서
소비자관한권익사보항호에 (동신의용를)정거보부조하회시는는귀경하우의에신는용보등험급금에청영구향가을불주가지능않하습며니본다.동의서에 의한 개인
☞ 작성방법 : 우측 동의란에 V표시 하시고 서명하시면 됩니다.
1. 개인(신용)정보 수집·이용에 관한 동의사항
한당사법및률」당에사따업라무귀수하탁의자개는「인개(신인용정)보정보를법다」음및과「신같용이정수보집의·이이용용하및고자보호합에니다관.
이에 대하여 동의하십니까?
동의함
동의하지 않음
보인험(신금지용급)정·심보사의(보험수금집청·이구서용류목접적수대행 서비스 포함) 및 보험사고 조사(보험사기 조사 포함), 보험금지급관련 민원처리
및 분쟁대응
- 금융거래 업무(보험료 및 보험금 등 출·수납)
우편주소 등), 계좌정보
수- 개집인·이식별용정할보개(성인명(, 신주용민)등정록보번의호내, 용외국인등록번호, 운전면허정보(운전면허번호 포함), 주소, 직업, 전화번호, 전자
진료기록
- 보험사고 조사(보험사기 조사 포함) 및 손해사정업무 수행과 관련하여 취득한 개인(신용)정보[경찰, 공공기관, 의료기관 등으로 부터 본인의 위임을 받아 취득한 각종 조사서, 증명서, 등에 포함된 개인(신용)정보 포함]
조사, 보험사기 방지·적발, 민원처리, 법령상 의무이행을 위한 경우에 한하여 보유·이용하며, 별도 보관)
-개수인집(신·이용용)정동보의의일로보부유터·이거용래기종간료 후 5년까지(단, 거래종료 후 5년이 경과한 후에는 보험금 지급, 금융사고
거래래종종료료일일은용관어계정법의령, 약관 또는 합의 등에 따라 계약기간의 만료, 해지권·해제권·취소권의 행사, 소멸시효의 완성, 변제 등으로 인한 채권의 소멸, 그 밖의 사유로 종료된 날
2. 개인(신용)정보의 조회에 관한 사항
당다음사과는「같신이용정신보용정의보이집용중및기관보호및에보관험한요율법산률출」에기관따으라로귀부하터의조개회인하(고신자용)합정니보다를.
이에 대하여 동의하십니까?
동의함
동의하지 않음
-개보인험(신금지용급)정·심보사(조보험회금목청적구서류 접수대행 서비스 포함) 및 보험사고 조사(보험사기 조사 포함)
조- 보회험할계약개정인보(신, 보용험)금정지보급 관련 정보(이전 사고정보 포함), 질병 및 상해 관련 정보
처리, 법령상 의무이행을 위한 경우에 한하여 보유 이용 및 별도 보관)
-조수회집동·의이용유효동의기일간로및부조터회거자래(개종인료(신후용5)년정까보지를(단제,공보받험는금자지)급의,개금인융(사신고용)조정사보,의보보험유사·기이용방지기간적발, 민원
[1/2] 다음장에 계속 ▶
3. 개인(신용)정보의 제공에 관한 사항
귀이사하에는의「개개인인(신정용보)정보보호를법」다및음「과신같용이정제보3의자이에게용 제및공보하호고에자관합한니법다률. 」에 따라
대하여 동의하십니까?
동의함
동의하지 않음
-개신인용(신정용보)정집보중를기관제:공
한받국는신자용정보원
- 공공기관 등 : (금위융탁위사원업회자, 국포토함)해양부, 금융감독원, 보험요율 산출기관 등 공공기관, 법령상 업무 수행기관
- 보험회사 등 : 계생좌명개보설험금사,융손기해관보, 험금사융,결국제내원·국외 재보험사, 공제사업자, 체신관서(우체국보험), 금융거래 관련
자동차보험진료수가분쟁심의회, 손해보험협회 등)
- 업무수탁자 등 : 사보정험업금체지,급의·심료사기관및·의보사험,사변고호조사사, 위등탁에콜필센요타한, 그업무외를자위동탁차보받험은의자경(보우험건사강고보조험사심업사체평,가손원해,
-개신인용(신정용보)정집보중를기관제:공
보받험는계자약의및이보용험목금적지급 관련 정보의 집중관리 및 활용 등 신용정보집중기관의 업무
- 공보공험기회사관 등 : 보험업사법고조및사민(보법험등사법기령조에사따포른함업) 및무수손행해사(공정동서인비수스및등위계탁약업이무행포에함필)요한 업무, 보험금청구
- 금융거래 업무서(보류험접료수및대보행험서금비등스,출진·수료납비)심사, 의료심사 및 자문
-제「공1.할개인개(신인용(신)정용보)의정수보집의·이내용용에 관한 사항」의 정보내용(단, 각 제공받는 자의 이용 목적을 위해 필요한 정보에 한함)
- 개인(신용)정보를 제공받는 자의 이용목적을 달성할 때까지(최대 거래종료 후 5년까지)
제공받는 자의 개인(신용)정보 보유·이용기간
※ 각 제공대상기관 및 이용목적의 구체적인 정보는 당사 홈페이지[xxx.xxxxxx.xxx]에서 확인할 수 있습니다.
4. 민감정보 및 고유식별정보의 처리에 관한 사항
개당별인사정(보및신(용당)사정등보업에무수대호탁한· 자개는「별개동인의정사보항보에호대법하」여및「다신음용과정같보이의귀이하용의및민보감호정에보(관질한병법·)상률해」정에보따) 및라 고상유기식의 이에 대하주여민 동록의번하십니외까국?인등록번호, 운전면허번호)를 처리(수집·이용, 조회, 제공 하고자 합니다. 질병·상해정보 처리 동의함 동의하지 않음 주민등록번호, 외국인등록번호, 운전면허증번호 처리 동의함 동의하지 않음 | |||
작성일자 | 동의자 | (서명) | |
[2/2] 귀중