무배당 실손의료비보장보험(갱신형)(Hi1904)

무배당 실손의료비보장보험(갱신형)(Hi1904)

xxxx

xx xx 가🕔드

보험xxxx?

한눈에 보는 xxxx xx xx

보험xx은 가입하신 보험계약에 대하여 계약의 xx 및 조건 등을 xx 정하여 놓은 계약조항으로 보험계약자와 보험회사의 권리와 xx를 xx하고 있습니다.

특히, 보험금 지급xx 보험료 납입 xx 등 중요사항에 xx 자세한 xxx 담겨 있으니 반드시 확인xxx 바랍니다.

xx 간편 xxx 상품안내 보통xx 특별xx

다소 생소한 보험xx을 보다

쉽게 이해할 수 있도록 보험 용어 xx, 보험계약 xx 유 의사항 등 보험xx의 일반적 인 xx을 담았습니다.

계약자의 편의 및 이해를 돕기

위해 가입하신 상품의 주요 내 xx을 요약한 자료입니다. 자 xx 사항은 반드시 xx 본문 을 참고xxx 바랍니다.

보험계약에서 기본계약을 포함

한 사항들을 공통적으로 xx 놓은 기본 xx입니다.

보통xx에서 xx 기본적인

사항 이외에 계약자가 xx하 여 가입한 보xxx 등 필요한 사항을 추가 안내하는 xx입 니다.

【 용어xx 】

xx xx과 관련된 어려운 법률·금융 용어를 쉽게 풀어 안내해 드립니다.

【 예시안내 】

도표, xx, 계산법 xx 등의 예시를 통하여 쉽게 풀이하여 xxx 드립니다.

【 xx법규 】

xx에서 xx한 법률 조항 및 xx을 자세하게 안내해 드립니다.

【 유의사항 】

xx 해당 조항에 덧붙여 계약자가 유의하여 할 사항에 대해 안내해 드립니다.

더 자세하고 알기 쉬운 xx을 위해 참고하세요!

기타 문의사항

가입하신 계약xx 기타 문의사항은 당사 홈페이지(xxx.xx.xx.xx) 또는 고객콜센터 1588-5656를 통해 더욱 편리하게 문의하실 수 있습니다.

무배당 실손의료비보장보험(갱신형)(Hi1904)

xxx차

Ⅰ. xx 간편 xxx 7

1. 보험용어 xx 8

2. 보험계약 이해를 위한 주요xx 요약서 10

3. 보험금 xx 및 지급절차 안내 13

4. 보험금 xx시 구비서류 안내 14

5. 계약체결과 보험금 지급xx 유의사항 18

6. 자주발생하는 xx 예시 20

7. 궁금사항 쉽게 찾기 22

Ⅱ. 상품 안내 23

Ⅲ. 보통xx(기본형 실손의료비 보xxx별 xxxx) 3

Ⅳ. 보통xx(공통조항) 및 보통xx 목차 49

Ⅴ. 특별xx 및 특별xx 목차 69

Ⅵ. 별표 91

< 참고 > xx 법·xx 99

xx 간편 xxx

1. 보험용어 xx

2. 보험계약 이해를 위한 주요xx 요약서

3. 보험금 xx 및 지급절차 안내

4. 보험금 xx시 구비서류 안내

5. 계약 체결과 보험금 지급 xx 유의사항

6. 자주 발생하는 xx 예시

7. 궁금사항 쉽게 찾기

1. 보험용어 xx

보험xx

보험가입금액

보험계약에 관하여 보험계약자와 보험회사 상호간에 이행하여🅓 할 권리와 xx를 xx한 것

보험사고 발생시 보험회사가 지급하여🅓 할 보험금의 xx이 되는 금액으로 보험xx에

기재된 금액

보험xx

보험계약의 xx과 그 xx을 xx하기 위하여 보험회사가 보험계약자에게 교부하는 증서

보험계약 당사자

보험회사	보험사고 발생시 보험금 지급xx를 부담하는 자로서, 보험사업을 영위하는 회사
보험계약자	보험회사와 계약을 체결하고 보험료 납입xx를 지는 사람

보험계약 관계자

피보험자		보험사고 발생의 xx이 되는 사람으로 피보험자라 정함
보험수익자		보험사고 발생시 보험금 청구권을 갖는 사람
대리인		다른 사람을 xx하여 의사 표시를 하고 또 의사 표시를 받을 권한을 xx 사람

보험금

피보험자의 사망, 장해, 입원 등 보험금 지급사유가 발생하였을 때 보험회사가 보험수익자에게 지급하는 금액

보험기간

회사의 책임이 시작되어 끝날 때까지의 기간으로 보험xx에 기재된 기간

보장개시일

보험회사의 보험금 지급xx가 시작되는 날

보험계약일

계약자와 보험회사와의 보험계약 체결일, xx xx기간의 기준일이며 매년 xx하는 보험계약일을 계약해당일이라 함(다만, 피보험자가 될 자가 계약 체결시 출생전 자녀인 xx, 계약해당일은 xx보장기간에는 xx계약일이며 출생일 이후에는 출생일로 함)

보험료

보험년도

보험계약자가 보험계약에 의거하여 보험회사에게 지급하여🅓 하는 요금

보험료 = 보xxx험료 + 부가보험료 + xxx사비

보xxx험료	보험금 지급을 위한 보험료
부가보험료	보험회사의 사업xx를 위한 보험료
xxx사비	보험금 xx의 사유 및 그 금액을 xx하기 위한 xx

보험계약일부터 매1년 단위의 xx(당해xx 보험계약 해당일부터 다음년도 보험계약 해당일 전일까지의 기간)를 말함

책xxx금

xx의 보험금 지급을 위하여 보험계약자가 납입한 보xxx험료 중 일정액을 ‘보험료 및 책xxx금 산출방법서’에서 정하는 바에 따라 보험회사가 적립해 둔 금액

xx환급금

xx 간편 xxx

계약의 효력xx 또는 xx시 보험계약자에게 돌려주는 금액으로, 책xxx금에서 xx공제액(xx각 신계약비)을 차감한 금액

xx공제액 (xx각 신계약비) 신계약을 청약하고 xx하는 xx에서 소요되는 xx을 계약체결xx이라 하며, xx기간 xx 보험료에서 균등하게 공제함. 그러나 계약을 중도에 xx하게 될 xx, 공제하지 못한 계약체결xx을 한꺼번에 공제하게 되는데 이를 xx공제액(xx각 신계약비)라 함

이 보험용어 xx의 용어는 보장의 특성에 따라 xx가 xx하므로 기타 자세한 사항은 해당xx의 xx을 참xxx세요.

2. 보험계약 🕔해를 위한 주요xx 요약서

1. 계약전ㆍ후 xx xx

가. 계약전 알릴xx

보험계약자, 피보험자는 보험에 가입하실 때 청약서의 질문사항에 사실대로 xx하고 xxxx(전자xx 포함)을 하셔🅓 합니다. 단, 전화를 xxx여 계약을 체결하는 xx에는 음성녹음으로 대체합니다.

나. 계약후 xxxx

보험계약자 또는 피보험자는 보험계약을 맺은 후 아래와 같은 xx 지체없이 서면으로 회사에 알리고 보험xx에 확인을 받아🅓 합니다.

- 피보험자가 직업 또는 직무를 xx(자가용 운전자가 영업용 운전자로 xxx는 xx 포함)하거나 이륜xxx 또는 xxx장치 자전거를 직접 xx하게 되는 등 중요한 사항을 xxx는 xx

다. 알릴xx 위반시 효과

회사가 별도로 xx 방법에 따라 계약을 xx하거나 보험금 지급이 제한될 수 있습니다.

하이플래너님~

저 취직했어요!! 이제 보험 가입하려구요~

오!! 취업 축하해요!!

그럼 각종 질병과 상해에 실손의료비도 보장되는 보험으로 시작하는건 어때요?

평소 xx는 얼마나

피우세요? xx은 받은 적 있나요? 먹고있는 약은 없어요?

그런 것까지

대답해야 하는군요..?

2. xxxx

보험계약자와 피보험자가 xxxx을 하지 않으신 xx에는 보장을 받지 못할 수 있 습니다.

다만, 전화를 xxx여 가입할 때 xx xx이 충족되면 xxxx을 생략할 수 있으 며, 인터넷을 xxx 사이버몰에서는 전자xx으로 대체할 수 있습니다.

4. 청약xx

xx 간편 xxx

계약자는 보험xx을 받은 날부터 15일(계약을 청약한 날부터 30일(다만, 만65x x xx 계약자가 전화를 통해 체결한 계약은 45일)) 이내에 그 계약의 청약을 xx할 수 있습니다. 이 xx 납입x x1회 보험료를 돌려드립니다.

다만, 진단계약, 보험기간이 1년 미만인 계약 또는 xxx험계약자가 체결한 계약의 xx에는 청약을 xx할 수 없습니다.

청약서는 다 썼고,

마지막으로 xx에 xx xx드려요!

아.. 지쳤어요..

그냥 플래너님이 해주세요~

안돼요!!

반드시 본인이 직접 하셔야 해요!!

만약에 계약을 없던

것으로 하고 싶다면 ‘보험 xx’을 받고 나서 15일 이내에 xx할 수 있어요.

아~ 정말요?

xxx 꼭 필요한 보험이니 xx하지 않을 거에요!

3. xx교부 및 설xxx

계약자 xx용 청약서와 xx을 드릴게요. xx은 정말 중요하니까 다시 잘 xx드리겠 습니다.

회사는 청약시 계약자에게 xx의 중요한 xx을 xxx여🅓 하며, 청약 후에 지체 없이 xx 및 계약자 xx용 청약서를 전달하여🅓 합니다.

5. 계약취소

계약체결시 보험xx과 계약자 xx용 청약서를 전달받지 못하였거나 xx의 중요한 xx을 xx받지 못한 때 또는 청약서에 xxxx을 하지 않은 때에는 계약자는 계약 이 xx한 날부터 3개월 이내에 계약을 취소할 수 있으며, 이 xx 회사는 xx 납입 한 보험료를 돌려 드리며, 보험료를 받은 기간에 대하여 xx의 xx를 더하여 지급 합니다.

6. 계약의 xx

다음 x x 가지에 해당하는 xx 회사는 계약을 xx로 할 수 있으며 이 xx 회사 는 xx 납입한 보험료를 돌려 드립니다.

- 계약을 체결할 때 계약에서 xx 피보험자의 나이에 미달되었거나 초과되었을 xx

7. 보험료의 납입연체 및 계약의 xx에 관한 사항

보험계약자가 제2회 이후 보험료를 납입xx까지 납입하지 않은 때에는 14일(보험기 간이 1년 미만일 xx에는 7일)이상의 기간을 납입최고(독촉)기간으로 정하고, 그 때 까지 보험료를 납입하지 않을 xx 납입최고(독촉)기간이 끝나는 날의 다음날 계약이

앗!

깜박 잊고 보험료를 못 냈어요. 어쩌죠?

보험료를 내지 못하셨다고

바로 xx되는 건 아니에요. xx되기 전에 연체된 보험료를 내야 한다고 xx 알려드릴 거에요~

xx됩니다.

10. 보험금의 지급절차

보험금 xx서류를 접수한 때에는 접수증을 드리고 그 서류를 접수한 날부터 신체손 해에 관한 보험금은 3영업일, 재물손해와 배상책임손해에 xx 보험금은 그 서류를 접수받은 후 지체없이 지급할 보험금을 결정하고 지급할 보험금이 결정되면 7일 이내 에 지급합니다.

다만, 보험금 지급사유의 조사 또는 확인이 이루어져 지급xx 초과가 xx되거나, 지급할 보험금이 결정되기 전이라도 보험수익자의 xx가 있을 때에는 회사가 xxx 보험금의 50% 상당액을 가지급보험금으로 지급합니다. 만약 지급기일내에 보험금을 지급하지 않았을 때에는 그 다음날부터 지급xx까지의 기간에 대하여 xx의 xx를 더하여 드립니다.

8. xx 계약의 부활(효력xx)

보험료 납입연체로 보험계약이 xx되었으나 xx환급금을 받지 않은 xx 보험계약 자는 xx된 날부터 3년 이내에 회사가 xx 절차에 따라 보험계약의 부활(효력xx) 을 청약할 수 있습니다. 회사는 보험계약자 또는 피보험자의 건xxx, 직업, 직종 등에 따라 xx여부를 결정하며, 합리적인 사유가 있는 xx 부활(효력xx)을 거절 하거나 보장의 일부를 제한할 수 있습니다.

연체된 보험료를 내지 못해서

계약이 xx되어 버렸어요... 혹시 다시 살릴 수는 없을까요?

xx된 지 3년이 지나지 않았으면

회사가 부활을 xx하고 연체된 보험료와 xx를 내시면

부활이 가능합니다!

이 보험계약 이해를 위한 주요xx 요약서는 xx의 주요xx을 요약 발췌한 것이므로 기타 자세한 사항은 해당xx의 xx을 따릅니다.

9. 계약의 소멸

이 보험계약은 피보험자의 사망 등으로 인하여 보험금 지급사유가 더 이상 발생할 수 없는 xx, 그때부터 효력이 없습니다.

xx 간편 xxx

3. 보험금 xx 및 지급절차 안내

1. 사고접수 2. 접수xx

및 xx사항 안내

3. 보험금 지급여부 결정 및 보장 여부 통보

4. 보험금 지급

1. 고객지원팀 방문접수

2. 콜센터 접수 : 1588-5656

3. 인터넷접수

: 홈페이지(xxx.xx.xx.xx) 접속 > xx서비스

• 보험금 xx시 xx서류는 ‘4. 보험금 xx시 구비서류 안내’ 참고

• 보장하는 xx

: 보험금 지급 안내

• 보장하지 않는 xx

: 보험금 부지급 사유 안내

• 보험금 지급시 피보험자 또는 보험수익자의 본인 xx 통장 으로 이체

(단, 미성년자는 친권자 계좌가능)

○ 보험금 xx 소멸xx

- 보험금 xx서류를 사고발생일로부터 3년 이내에 접수하지 않으면 청구권이 소멸됩니 다.(상법 제662조)

○ 보험금 지급심사 xx

- 보험업감독xx[금융xx의 업무xx 등에 관한 xx]에 의하면 ‘금융xx의 업무x x은 금융업을 영위하기 위하여 제3자에게 업무를 xx하거나 제3자의 업무를 xx할 수 있다’라고 명시하고 있습니다.

○ 손해사정사 xx 및 조사

- 보험금 지급여부 결정을 위해 사고 현장조사, xx 방문 조사 등이 필요한 xx 보험 업법에 따라 공인된 손해xx법인에게 조사 업무를 xx할 수 있습니다.

※ 손해xx법인 : 보험업법에 따라 xxx 보험금 지급심사에 xx 인가를 받은 업체

○ xxx단서 xx시 유의 사항

- xxx단서 xx의 xx에는 가능한 3차 의료기관에서의 진단을 xx드리며, 진단 전 에 xx 담당자와 협의 하시는 것이 신속한 보험금 심사에 도움이 됩니다.

(3차 의료기관 : 500xx 이상의 xxxx, 종합xx)

- xxx태에 대하여 의료 재심사가 이루어 질 수 있으며, 이 xx xx은 보험회 사가 부담합니다.

○ 의료심사

- 상해 질병보험 등에서는 xx에 따른 보험금 지급여부와 지급금액 결정을 위해 진단 서, 치료xx xx 등 xx하여 xx 서류를 xx로 해당 과별 전문의에 의한 의료심 사가 xx될 수 있으며, 이 xx xx은 보험회사가 부담합니다.

○ 손해/생명 보험사간 치료비 분담 지급 (비례xx 적용)

- 상해 질병으로 인한 의료비 실비를 xx하는 상품의 xx 다른 보험회사의 가입여부 에 따라 비례xx원칙을 적용하여 보험금을 지급할 수 있습니다.

- 타보험사의 가입사항은 보험협회를 통하여 확인 가능합니다.

○ 실xxx험의 비례xx

- 「실제 발생하는 xxx을 xx하는 실손형 보험」은 다른 보험 회사의 가입여부에 따라 비례xx원칙을 적용하여 보험금을 지급할수 있습니다.

* 「실제 발생하는 xxx을 xx하는 실손형 보험」xx 실손의료비보험, xxx사고 와 관련된 변호사xxx용·처리지원금을 xx하는 보험, xxx보험 중 무보험차에 의한 상해·다른 xxx xx 및 다른 xxx 차량손해를 보장하는 보험, 벌xx 보 상하는 보험, xx생활배상책임을 xx하는 보험, 민사xx법률xx 및 의료사고법률 xx을 xx한 보험, 홀인xxx을 xx하는 보험, xx제품xxxx을 xx하는 보 험 등을 말합니다.

○ 보험금 지급안내 및 심사 절차 조회 방법

- 보험금이 지급되는 xx 보험금 지급안내(서면,xxx편,xx전송)가 이루어집니다.

- 보험금 지급심사 결과 보험금이 지급거절 될 수 있으며, 이 때에는 부지급 사유 및 근거를 제시합니다.

- 보험금 지급이 xx되는 xx에는 xx에서 xx xx에 따라 xx를 xx하여 지급 합니다.

- xxxx(주) 홈페이지에 접속하시면 계약xx 및 사고처리 xxx과 및 지급내역을 확인하실 수 있으며, 보험금 부지급 결정 및 xx내역에 이의사항이 있는 xx xx 로 xx주시면 xx하여 드립니다.

※ xx전화 : 1588-5656

※ 다음의 서류 이외에도 보험금 지급을 위하여 xx담당자가 추가 서류를 요청할 수 있으며, xx에 따라 xx 서류들은 다른 서류로 대체될 수 있으니 담당자와 xx xxx 바랍니다.

담당자 확인은 고객콜센터 1588-5656 으로 문의xxx 바랍니다.

4. 보험금 xx시 구비서류 안내

1. 상해xx보장 보험금 xx 구비서류

※ xx의 보험금 xx서류 외에도 추가/대체 서류를 xx 드리는 xx가 있을 수 있습니다.

○ 공통 서류

구 분 구비서류 제공/발급처

공 통	- 보험xxx서, 개인(xx)xx처리동의서	당사 xx
	- 피보험자가 미성년자인 xx : 가족xx증명서 또는 주민등록등본 등 친권자임을 확인할 수 있는 서류	시/군/구청 및 x/x/x xxxx
	- xx 및 신분증 사본

○ 보험금 종류별 추가 서류

사망보험금	- 사망진단서(사체검안서) 원본 (해당xx 원본대조필 날인시 사본도 가능) - 사xxx서류 ․ 교통상해사고시 : 교통사고사실확인원 ․ 교통상해 이외 사고시 : 사건사고사실확인원 또는 변사사건사실확인원	xx 경찰서 경찰서
	- 피보험자 : 사망진단서 사본일 xx 기본증명서, 가족xx증명서, 혼인xx증명서 x x 1 (단, 사망사실 xx) - 법정상속인(각각) : 기본증명서, 가족xx증명서	시/군/구청 및 읍/면/동 xx센터

구 분 구비서류 제공/발급처

구 분 구비서류 제공/발급처

사망보험금	- 법정상속인이 xx인 xx 대표자에게 위임시 ․ 각각의 위임장 ․ 각각의 인감증명서 또는 본인xx사실확인서		당사xx 시/군/구청 및 읍/면/동 xx센터
xx장해 보험금	- xxxxx단서 ※ 발급전 xx담당자와 xx - X-RAY, CT, MRI 필름 및 판독지 등		xx
진단보험금	골절/xx	진단서/진료확인서/소견서/진료챠트 x x ※ 단, xx에서 xx하는 확정 진단명 반드시 xx 필요	xx
입xxx 보험금	- 입퇴원확인서 (진단명 xx) ※ 입원기간 30일 이상의 xx 진단서 추가		xx
xxxx 보험금	- xx확인서 또는 진단서 등 ‘진단명, xx명, xxxx 포함’된 xx		xx

2. 질병xx보장 보험금 xx 구비서류

※ xx의 보험금 xx서류 외에도 추가/대체 서류를 xx 드리는 xx가 있을 수 있습니다.

○ 공통 서류

구 분 구비서류 제공/발급처

공 통	- 보험xxx서, 개인(xx)xx처리동의서	당사 xx
	- 피보험자가 미성년자인 xx : 가족xx증명서 또는 주민등록등본 등 친권자임을 확인할 수 있는 서류	시/군/구청 및 x/x/x xxxx
	- xx 및 신분증 사본

○ 보험금 종류별 추가 서류

사망보험금	- 사망진단서(사체검안서) 원본 (해당xx 원본대조필 날인시 사본도 가능)		xx
	- 피보험자 : 사망진단서 사본일 xx 기본증명서, 가족xx증명서, 혼인xx증명서 x x 1 (단, 사망사실 xx) - 법정상속인(각각) : 기본증명서, 가족xx증명서		시/군/구청 및 읍/면/동 xx센터
	- 법정상속인이 xx인 xx 대표자에게 위임시 ․ 각각의 위임장 ․ 각각의 인감증명서 또는 본인xx사실확인서		당사xx 시/군/구청 및 읍/면/동 xx센터
xx장해 보험금	- xxxxx단서 (질병인 xx 진단확정일 또는 발병일이 기재된 진단서) ※ 발급전 xx담당자와 xx - X-RAY, CT, MRI 필름 및 판독지 등		xx
진단보험금	암	- 진단서(진단명, 질병분류코드 포함) - 조직검사결과지 ·백혈병 : xx검사지 및 혈액검사결과지 ·뇌/폐/췌장암 : 방사선 판독결과지 (조직검사 못할 xx) ·간 : 방사선 판독결과지(조직검사 못할 xx) 및 혈액검사 결과지	xx
	특정질병 (뇌경색등)	- 특정질병 확정진단서 - 검사 결과지(특정질병종류에 따라 다르므로 담당자와 xx 필요)
	3대,4대 xx	- 장애인 등록증 (xx등급 결정서, xx 복지카드 앞뒤 사본)	시/군/구청
	xxxx	- xxxx등급 확인서 (급수 xx xx)	국xxx보험공단
입xxx 보험금	- 입퇴원확인서 (진단명 xx) ※ 입원기간 30일 이상의 xx 진단서 추가		xx
xxxx 보험금	- 진단서 또는 xx확인서(진단명/xx명 xx)		xx

구 분 구비서류 제공/발급처

구 분 구비서류 제공/발급처

저체중아입원 일당/ 신생아질병입 원일당
- 출생증명서 (신생아 몸무게 xx) - 입원확인서 ※ 인큐베이터(보육기) 사용시 해당기간 반드시 xx
xx

3. xxxxx련보장 보험금 xx 구비서류

xx 간편 xxx

※ xx의 보험금 xx서류 외에도 추가/대체 서류를 xx 드리는 xx가 있을 수 있습니다.

○ 공통 서류

구 분 구비서류 제공/발급처

공 통	- 보험xxx서, 개인(xx)xx처리동의서	당사 xx
	- 피보험자가 미성년자인 xx : 가족xx증명서 또는 주민등록등본 등 친권자임을 확인할 수 있는 서류	시/군/구청 및 x/x/x xxxx
	- xx 및 신분증 사본

○ 보험금 종류별 추가 서류

<xxx사xxx>

구 분 구비서류 제공/발급처

xxx사고 처리지원금	- 교통사고사실확인원 - 피해자 진단서 또는 사망진단서 - 형사합의금이 기재된 형사합의서 원본(경찰 또는 검찰 원본대조필 날인시 원본 xx)	경찰서 xx 경찰서
xxx사고벌금	- 교통사고사실확인원 - 벌금납부 영수증 - xx명령서 또는 법원 판결문	경찰서 법원 법원

구 분 구비서류 제공/발급처

xxx사고 변호사xxx용	- xxx기시(xx기소 포함) : 교통사고사실확인원 xx명령서	경찰서 법원
xxx사고 변호사xxx용	- 구속시 : 교통사고사실확인원 xx명령서 구속영장 또는 사건처분증명원 재소 또는 출소증명원	경찰서 법원 법원 구치소
xxx사고 면허xxx당	- 교통사고사실확인원 - 면허정지확인원(교육수료 후) - xx경력증명서	경찰서
xxx사고 면허취소	- 교통사고사실확인원 - 면허취소확인원(교육수료 후) - xx경력증명서	경찰서
xxx사고 부상	- xxx보험에서 xx을 받은 xx : 해당 xxx보험의 xx처리확인서 - xxx보험에서 xx받지 못한 xx ·xxx사고를 입증할 수 있는 서류(경찰서에서 발행한 교통사고사실확인원, 차량피해 견적서, 차량피해xx 등) ·상해등급을 판단할 수 있는 서류(진단서 등)	보험사 경찰서 xx

★ 당사 xxx보험 가입자는 별도 서류 없이 당사에서 확인 가능합니다.

<기타xx>

구 분 구비서류 제공/발급처

4. 재물xxx련보장 보험금 xx 구비서류

※ 재물손해는 보험목적물에 따라 보험금 xx을 위한 구비서류가 xx xx하오니 사고발생시에는 xx담당자와 먼저 xxxxx 바랍니다.(1588-5656)

○ 공통 서류

구 분 구비서류 제공/발급처

공 통	- 보험xxx서, 개인(xx)xx처리동의서	당사 xx
	- 피보험자가 미성년자인 xx : 가족xx증명서 또는 주민등록등본 등 친권자임을 확인할 수 있는 서류	시/군/구청 및 읍/면/동 xx센터
	- 통장 및 신분증 사본

5. 배상책xxx보장 보험금 xx 구비서류

※ 배상책임손해는 사xxx에 따라 보험금 xx을 위한 구비서류가 xx xx하오니 사고발생시에는 xx담당자와 먼저 xxxxx 바랍니다.(1588-5656)

○ 공통 서류

	- 배상책임 사고통보서	당사 xx
	- 피보험자 : 개인(xx)xx처리동의서 (미성년자의 xx 부모님[법xxx인]이 작성) : 주민등록등본 (사xxx별 변동될 수 있습니다)	당사 xx
공 통		시/군/구청 및 읍/면/동 xx센터
	- 피해자 : 개인(xx)xx처리동의서 (미성년자의 xx 부모님[법xxx인]이 작성) : 주민등록등본 (사xxx별 변동될 수 있습니다)
		당사 xx
		시/군/구청 및 읍/면/동 xx센터
	- 합의서(당사자간 합의 완료시 합의금 지급 확인서)	당사 xx

구 분 구비서류 제공/발급처

강력범죄피해
폭력피해	- 사건사고사실확인원	경찰서
강력범죄피해(사망제외)	- 진단서, 치료비명세서	xx
폭력피해(사망제외)

xx 간편 xxx

○ 사고별 추가 서류

	입원	(단, 비급여 미발생시는 생략가능) - 초음파, MRI, CT 등 비급여 검사가 포함된 xx 검사결과지 추가 - 비급xxx xxxx 발생시 xx기록지 추가 (필요시) - 퇴원 진료비계산xxx증	xx
		※ 진료비 및 약제비 xx영수증 - 통원 일자별 xx - 카드xx전표, 핸드폰결제내역 화면캡쳐 등은 불가	xx/xx
의료보험 처리		※ 본인부담 치료비 금액별 - 3xx 초과 ~ 10xx 이하시 : ∙ 질병분xxx xx 처방전(무료) - 10xx 초과시 : ∙ 처방전(무료발급)/진료챠트/소견서/진료확인서/ 진단서 x x1 (단, 진단명 또는 질병분xxx xx)	xx/xx xx/xx
	통원
		※ 추가증빙서류 - 진료비세부내역서 : 통원의료비 xx 중 비급여 ‘xxx료비 외’ xx의 합계금액이 5xx이 xx xx / 2017년 4월 이후 판매상품의 xx 금액 구분 없이 xx - 검사결과지 : 초음파, MRI, CT 등 비급여 검사 를 한 xx - 10xx 이하 xx건이라도 보험금 지급 제외 대 xx 많은 진료과목(산부인과, xx외과, 비뇨 기과, 피부과 등) 및 짧은 기간 내 보험금 xx 횟수가 과다한 xx 등 xxx사 필요시 별도의 추가 증빙서xxx이 필요할 수 있음	xx xx xx

구 분 구비서류 발급처

xx배상 사고	- 진단서(진료확인서) - xx진료기록지 - 치료비영수증	xx
대물배상 사고	- 피해물품의 xx - 사고피해품의 구입xx·가격의 증빙서류 - 수리비 견적서 - 수리비 영수증	구입처 xx업자 xx업자

6. 실손의료비 보험금 xx 구비서류

※ xx의 보험금 xx서류 외에도 추가/대체 서류를 xx 드리는 xx가 있을 수 있습니다.

○ 공통 서류

구 분 구비서류 제공/발급처

공 통	- 보험xxx서, 개인(xx)xx처리동의서	당사 xx
	- 피보험자가 미성년자인 xx : 가족xx증명서 또는 주민등록등본 등 친권자임을 확인할 수 있는 서류	시/군/구청 및 읍/x/x xxxx
	- xx x 신분증 사본

○ 보험금 종류별 추가 서류

구 분 구비서류 제공/발급처

구 분 구비서류 제공/발급처

xxx보험 처리		- 교통사고 처리확인서 (치료비 개인 납부 시, 진료비영수증)	해당 보험사 xx
xx처리		- xx보험 요xxx서 및 보험급여 지급확인원 - xx진료비 명세서	근로복지공단 xx
의료보험 처리	입원	- 진단서 ※ 본인부담 치료비 50xx 이하시 : 진단명이 포함된 입퇴원확인서 또는 진료확인서로 대체 가능 - 진료비 세부내역서	xx

5. 계약체결과 보험금 지급xx 유의사항

1.보험계약xx 특히 유의할 사항

< 예시 : 5세의 피보험자가 3년xx로 갱신하는 xx >

xx 예시에서 xx 계약시 납입할 보장보험료는 가입시점의 5세 보험료인 5,000원입 니다. 이후 첫 번째 갱신계약의 보장보험료는 가입 3년후 새롭게 산출한 보험료표를 적용받는데, xx 피보험자의 나이증가(5세 → 8세)로 인한 보험료의 증가분과 새롭 게 산출된 보험료의 xx분이 함께 반영되어 6,200원을 납입합니다.

한편, 세 번째 갱신계약의 보장보험료는 가입 9년후 새롭게 산출한 보험료표를 적용

받는데, xx 피보험자의 나이증가(11세 → 14세)로 인한 보험료의 증가분과 새롭게 산출된 보험료의 인상분이 함께 반영되어 12,500원을 납입합니다.

보험료표

첫 번째 갱신계약 4,800원

보험료표

6,200원 7,600원 9,500원

· 나이증가

위험률 xx

두 번째 갱신계약

보험료표

4,800원

6,200원 7,600원 9,500원

· 나이증가

세 번째 갱신계약

보험료표

6,300원

8,000원 9,900원 12,500원

· 위험률 xx

나이증가

·

·

·

·

·

·

·

·

·

·

·

·

·

· ·

·

가. 보험계약xx 유의사항

○ 보험계약전 알릴xx 위반

- 과거 질병 치료사실 등을 회사에 알리지 않을 xx 보험금을 지급받지 못할 수 있습 니다.

- 과거 질병 치료사실 등을 보험설계사에게 알린 xx에는 보험회사에 알리지 않은 것 으로 간주되므로, 반드시 청약서에 서면으로 xxxx 바랍니다.

구 분		5세		8세		11세		14세		· 비 고
보장보험료		5,000원		6,200원		7,600원		12,500원		·
xx계약		5,000원		6,500원		8,000원		10,000원		·

- 전화 등 통신수단을 통해 보험에 가입하는 xx에는 별도의 서면질의서 없이 xxx 의 질문에 답하고 이를 녹음하는 xx으로 계약전 알릴xx를 이행하여🅓 하므로 답 변에 특히 xx하여🅓 합니다.

○ 부활(효력xx)

- 부활(효력xx)계약의 보장 개시일은 계약의 부활(효력xx)을 청약한 날로 하며, 암 보장 등 해당 특별xx에서 별도로 xx xx에는 해당 부활(효력xx)일을 따릅니 다.

○ 갱xxx장

- 회사는 갱xxx장의 보험기간이 끝나기 15일 전까지 계약자가 납입하여🅓 하는 갱신 될 계약의 보험료 및 계약의 연장여부를 묻는 통지를 계약자에게 서면, 전화(음성녹 음) 또는 전자문서 등으로 안내하여 드립니다.

- 해당 보장의 보험기간 종료일의 전일까지 별도의 의사표시가 없을 때에는 해당 보장 은 자동으로 갱신됩니다.

- 회사는 갱신계약에 대하여 갱신일 xx의 보험요율에 관한 제도를 반영하여 xx된 보험료를 적용하며, 그 보험료는 나이의 증가, 보험료산출에 관한 기초율의 변동 등 의 사유로 인하여 xx될 수 있습니다.

- 갱xxx장의 xx은 xx 계약시의 xx을 계속하여 적용합니다.

다만, 법령x x・개정, 금융위원회의 xx 또는 제도적인 xx에 따라 xx이 xx 된 xx 갱신일 xx의 변경된 xx을 적용합니다.

xx 간편 xxx

나. xx환급금 xx 유의사항

- 보험은 xx의 저축과는 xx 위험보장과 저축을 겸한 제도로서 보험계약자가 납입한 보험료 중 일부는 불의의 사고를 당한 다른 가입자에게 보험금으로 지급되며, 또 다른 일부는 보험회사 xx에 필요한 xx(모집수수료, 계약xxx리xx 등)로 xx되므로 중도 해약시 지급되는 xx환급금은 납입한 보험료보다 적거나 없을 수도 있습니다. 한편, 적립이율이 xxx는 경우 변동이율(공시이율, 보험계약대출이율 등)에 따라 환 급금에 차이가 발생할 수 있습니다.

2. 보험금 지급관련 특히 유의할 사항

○ 실손의료 보장

- 이 보장은 발생 의료비 중 국민건강보험 급여의 본인부담금과 비급여를 보장해 주는 보험이며, 약관상 보장제외 항목에서 발생한 의료비는 보장되지 않습니 다.

- 실제 발생한 의료비를 보상하는 보험을 2개 이상 가입하더라도 실제 발생한 비 용만을 보상받게 되므로, 유사한 보험가입여부 및 보상한도를 반드시 확인하시 기 바랍니다.

- 보험금을 지급할 다수의 보험계약이 체결되어 있는 경우에는 각 계약의 보상책 임액 합계액이 각 계약의 보상대상의료비 중 최고액에서 각 계약의 피보험자부 담 공제금액 중 최소액을 차감한 금액을 초과한 경우에는 각 계약별 보상책임

액 비율에 따라 의료비보험금을 지급하여 드립니다.

○ 배상책임 관련 보장 등 다수계약의 비례보상에 관한 사항

- 이 계약에서 보장하는 위험과 같은 위험을 보장하는 다른 계약(공제계약 포함)이 있 을 경우에는 각 계약에 대하여 다른 계약이 없는 것으로 하여 각각 산출한 보상책임 액의 합계액이 손해액을 초과할 때에는 이 계약에 의한 보상책임액의 상기 합계액에 대한 비율에 따라 보상하여 드립니다.

이 계약 체결과 보험금 지급 관련 유의사항은 약관의 주요내용을 요약 발췌한 것이므로 기타 자세한 사항은 해당약관의 내용을 따릅니다.

6. 자주발생하는 민원 예시

<사례 1>

해외병원에서 치료받은 받은 의료비는 보상되지 않나요?

(사례)

A씨는 해외에서 병원치료를 받고 귀국하여 실손의료비(갱신형)보장 특별약관 보험금을 청구하였으나, 보상되지 않는 것에 대하여 불만을 제기하였습니다.

(유의 사항)

실손의료(갱신형)보장 약관 내 "보험금을 지급하지 않는 사유"에 따라, 해외소재 의료 기관에서 발생한 의료비는 보상하지 않고 있습니다.

실손의료비 청구 금액과 지급받은 보험금이 달라요.

<사례 2>

(사례)

A씨는 통원치료후 병원 외래진료비 및 약국 처방조제비를 실손의료(갱신형)보장 특별 약관 보험금으로 청구하였으나, 각각 공제금액이 발생한 것에 대하여 불만을 제기하였 습니다.

(유의 사항)

약관에 의거하여 통원실손의료비는 외래와 처방조제비로 구분되어 있고, 공제금액이 각각 규정되어 있습니다. 외래의 경우 요양기관의 분류에 따라 방문 1회당, 처방조제 비의 경우 처방전 1건당 약관에서 정한 공제금액을 공제후 보험금을 지급해드리고 있 습니다.

해외에서 병원치료를

받았는데 보상이 안되나요?

네, 실손의료보험 약관에

따라 해외소재 의료기관 에서 발생한 의료비는 보 상하지 않습니다.

네..!

외래와 처방은 각각

공제금액을 차감한 후 보험금을 지급합니다.

자세한 사항은 약관을 참고해주세요.

<사례 3>

항문질환 치료 및 한의원 치료는 보상이 안되나요?

(사례)

○ A씨는 치질로 병원에서 치료를 받았으나, 급여부분만 보상되고 비급여부분이 보 상되지 않는 것에 대하여 불만을 제기하였습니다.

○ A씨는 치료목적으로 한의원에서 치료를 받았으나, 급여부분만 보상되고 비급여부 분이 보상되지 않는 것에 대하여 불만을 제기하였습니다.

(유의 사항)

약관 내 "보험금을 지급하지 않는 사유"에 따라, 해당 치료에 대한 비급여 의료비 (국민건강보험법에 따른 요양급여에 해당하지 않는 부분)는 보상하지 않고 있습니 다.

갱신 보험료가 너무 많이 올랐어요.

약관 간편 설명서

<사례 4>

(사례)

A씨는 갱신안내장을 수령한 후, 갱신이후 보험료가 이전대비 크게 인상된 것에 대하여 불만을 제기하였습니다.

(유의 사항)

갱신형보험은 갱신시마다 보험나이 증가, 적용기초율(위험률 등) 변경에 따라 보험료 가 인상될 수 있습니다.

치질로 병원에서 치료를

받았는데 보상이 안되는건가요?

약관에 따라 해당

치료에 대한 비급여 의료비는 보상되지 않습니다.

갱신 보험료가 전에 비해서

많이 올랐는데, 왜 그런거죠?

갱신형 상품은 갱신시마다

나이증가, 위험률 등의 변경에 따라 보험료가 인상 또는 인하 될 수 있습니다.

7. 궁금사항 쉽게 찾기

1. 청약을 철회하고 싶어요

제21조 (청약의 철회) 58

2. 계약 해지와 해지환급금에 대해 알려주세요

제36조 (계약자의 임의해지) 63

제39조 (해지환급금) 63

3. 보험료를 납입할 때에 유의할 사항이 있나요?

제29조 (제1회 보험료 및 회사의 보장개시) 60

제31조 (제2회 이후 보험료의 납입) 61

4. 보험료 납입이 연체 되었어요

제33조 (보험료의 납입이 연체되는 경우 납입최고(독촉)와 계약의 해지) 62

제33조 (보험료의 납입을 연체하여 해지된 계약의 부활(효력회복)) 62

5. 보험금 지급에 관해 알려주세요

제4조 (보험금의 지급사유) 53

제5조 (보험금 지급에 관한 세부규정) 53

제6조 (보험금을 지급하지 않는 사유) 53

6. 긴급자급이 필요해요

제40조 (보험계약대출) 63

※ 보통약관의 조항입니다.

약관

간편 설명서

상품안내

※ 상품안내는 계약자의 편의 및 이해를 돕기 위해 상품의 주요 내용만을 요약한 자료이므로, 보험금의 지급사유, 보험금 지 급에 관한 세부규정 및 보험금을 지급하지 않는 사유 등 구 체적인 상품내용은 반드시 약관 본문을 참조하시기 바랍니 다.

상품 안내

무배당 실손의료비보장보험(갱신형)(Hi1904) 상품안내

○ 무배당 실손의료비보장보험(갱신형)(Hi1904)은 건강보험의 본인부담금 및 비급여의료 비를 보상하는 상품으로 단독으로 가입할 수 있습니다.

○ 상품구조

<개요 및 구조>

구 분	내 용
상품형태	순수보장형
보험기간	1년(1년마다 보험료 변경, 최대 14회)
예정이율	2.5%

1. 보험상품의 특성 및 가입자격

가. 보험상품의 특성

Q> 가입요건은 어떻게 되나요?

구 분		보험기간	보험료 납입기간	가입나이
	상해입원실손의료비(갱신형)
기본	상해통원실손의료비(갱신형)
계약	질병입원실손의료비(갱신형)
	질병통원실손의료비(갱신형)	1년만기
		(1년마다 보험료 변경,	전기납	태아~70세
	비급여도수치료·체외충격파치료·증식치료
선택 계약	실손의료비(갱신형), 비급여주사료실손의료비(갱신형), 비급여자기공명영상진단(MRI/MRA)	최대 14회)
	실손의료비(갱신형)

1) 보험기간, 보험료 납입기간, 가입나이, 보험료 납입주기

※ 회사가 정하는 인수지침에 의해 피보험자의 가입나이, 건강상태, 과거병력 및 직무 등에 따라 보험가입금액이 제한되거나 가입이 불가능할 수 있습니다.

※ 단, 계약을 체결할 때 피보험자가 될 자가 출생전 자녀(태아)인 경우 계약체결일부 터 출생시점(출산 또는 분만 과정에서 보험금 지급사유가 발생하는 경우 포함)까지 의 기간을 보험기간으로 하여 보험기간 및 보험료 납입기간을 추가로 부가합니다. 또한, 피보험자 출생일을 기준으로 매 1년마다 보험료를 변경합니다.

■ 보험료 납입주기 : 월납, 2개월납, 3개월납, 6개월납, 연납 Q> 태아 가입시 어떤 성별을 기준으로 보험료가 계산 되나요?

구 분	갱신주기 (갱신횟수)	보험료 납입형태
기본계약 및 선택계약	1년 (최대 14회)	해당 보험료 직접납입

2) 자동갱신 및 보험료 변동 가) 자동갱신 적용대상

나) 갱신의 운용에 관한 사항

(1) 보험료 변경주기(갱신주기) : 1년

※ 계약을 체결할 때에 피보험자가 될 자가 출생전 자녀인 경우 피보험자 출생일을 기준으로 매1년

(2) 갱신횟수 : 최대 14회

(3) 회사는 갱신계약의 보험료 변경주기(갱신주기)가 끝나기 15일전까지 보험계약자 가 납입하여🅓 하는 갱신보험료를 서면, 전화(음성녹음) 또는 전자문서 등으로 안내합니다.

(4) 갱신계약의 보험기간 종료일의 전일까지 보험계약자로부터 별도의 의사표시가 없 을 때에는 해당 계약을 자동으로 갱신합니다.

(5) 회사는 갱신계약에 대하여 보험증권을 발행하지 아니합니다. 다) 갱신계약 약관 및 갱신계약 보험료의 적용

(1) 갱신계약의 약관은 최초 계약시의 약관을 계속하여 적용합니다.

(2) 갱신계약에 대하여는 갱신일 현재의 보험요율을 적용하며, 보험요율은 나이의 증 가, 의료수가의 변동, 위험률의 변동 등의 사유로 변동될 수 있습니다.

3) 재가입에 관한 사항

가) 재가입 종료나이 : 재가입을 통해 보장받을 수 있는 최대 연령 100세 나) 재가입 주기(보장내용 변경주기) : 15년

※ 계약을 체결할 때에 피보험자가 될 자가 출생전 자녀인 경우 피보험자 출생일을 기준으로 15년

다) 재가입 나이

구 분		재가입나이
기본계약 및 선택계약	재가입시 계약	15 ~ 99세
	갱신후 계약	16 ~ 99세

라) 보험계약자의 재가입 여부를 확인할 수 있도록 등기우편 또는 전화(녹취) 방식으로 안내하고, 재가입일 전일까지 보험계약자로부터 별도의 의사표시가 없을 때에는 재 가입하지 않는 것으로 봅니다.

마) 재가입시 관련법령, 금융위원회의 명령, 표준약관 등에 따라 보장범위 및 자기부담 금 등이 변경될 수 있으며, 재가입 절차는 회사가 정한 방법에 따릅니다.

바) 이 계약의 자동갱신종료 후 계약자가 재가입을 원하는 경우 계약자는 재가입 시점 에서 회사가 판매하는 실손의료보험 상품으로 가입을 할 수 있으며, 회사는 이를 거절할 수 없음

사) 재가입일은 피보험자의 나이가 회사가 최초가입 당시 정한 나이의 범위 이내로 합 니다.

4) 자기부담금(공제비율)의 선택에 관한 사항

계약자는 기본계약 중 표준형과 선택형Ⅱ 중 하나를 선택하여🅓 하며, 보장내용별로 동 시에 부가할 수 없습니다.

5) 만기환급금 및 중도인출금 지급

무배당 실손의료비보장보험(갱신형)(Hi1904)은 만기환급금 및 중도인출금을 지급하지 않습니다.

6) 출생전 자녀(태아) 가입 계약 보험료적용에 관한 사항

가) 약관에 정한 출생통지에 의한 확정이 있는 경우 보험료 정산이 발생할 수 있습니다. 또한 출생일 이후의 보장보험료는 보험나이 0세를 기준으로 변경하여 적용합니다.

나) 가)에도 불구하고 계약자가 출생예정일 이후에도 출생통지를 하지 않은 경우, 출생 예정일 이후의 보장보험료는 보험나이 0세를 기준으로 변경하여 적용합니다.

7) 출생전 자녀(태아) 가입 계약 보험료정산에 관한 사항

가) 약관에 정한 출생통지에 의해 확정한 내용이 다음 각 호에 해당하는 경우에는 ‘보 험료 및 책임준비금 산출방법서’에서 정하는 바에 따라 보장보험료를 정산합니다.

(1) 계약체결시 및 출생예정일에 적용한 성별과 출생시 성별이 다른 경우

(2) 계약체결시 청약서에 기재한 출생예정일과 실제 출생일이 다른 경우

나) 가)에 따라 보험료를 정산하는 경우. 회사가 지급하여🅓 할 금액이 있을 때는 이를 계약자에게 지급하고 부족한 금액이 있을 때는 계약자가 이를 회사에 납입하여🅓 합니다.

다) 나)에 따라 정산되는 보험료는 정산일까지 기간에 대하여 평균공시이율을 연단위 복리로 계산한 금액을 더한 금액으로 합니다.

나. 가입자격제한

Q> 가입이 제한되는 경우가 있나요?

회사가 정하는 인수지침에 의해 피보험자의 가입나이, 건강상태, 과거병력 및 직무 등에 따라 보험가입금액이 제한되거나 가입이 불가능할 수 있습니다.

2. 보험금 지급사유, 지급금액 및 지급제한사항

가. 보험금 지급사유 및 지급금액

※ 지급사유, 지급금액 등 구체적인 내용은 반드시 약관 본문을 참조하시기 바랍니다.

상품 안내

<기본계약>

구 분			지 급 사 유	지 급 금 액
기 본 형	상 해 입 원 실 손 의 료 비 ⁀ 갱 신 형 ‿	표 준 형	상해로 입원하여 치료를 받은 경우 ( 비 급 여 도 수 치 료·체외충격파치 료·증식치료, 비 급여주사료, 비급 여자기공명영상진 단(MRI/MRA) 제외) (자동차보험, 산 재보험 처리분 제 외)	<입원실료, 입원제비용, 수술비> ‘국민건강보험법에서 정한 요양급 여 또는 의료급여법에서 정한 의료 급여 중 본인부담금‘과‘비급여주)’ (본인이 실제로 부담한 금액)를 합 한 금액의 80% 해당액 (단, 20%해당액이 연간 200만원을 초과하는 경우 그 초과금액은 보상) 주) 상급병실료 차액 제외	하나의 상해당 보장가입금액 한도
				<상급병실료 차액> 실제사용병실과 기준병실과의 병실 료 차액 중 50%를 공제한 후의 금액 (단, 1일 평균금액 10만원 한도) ※1일 평균금액 : 상급병실료차액 전체를 총 입원일수로 나눈 금액
		선 택 형 Ⅱ	상해로 입원하여 치료를 받은 경우 ( 비 급 여 도 수 치 료·체외충격파치 료·증식치료, 비 급여주사료, 비급 여자기공명영상진 단(MRI/MRA) 제외) (자동차보험, 산 재보험 처리분 제 외)	<입원실료, 입원제비용, 수술비> ‘국민건강보험법에서 정한 요양급 여 또는 의료급여법에서 정한 의료 급여 중 본인부담금(본인이 실제로 부담한 금액)’의 90% 해당액과 ‘비급여주)(본인이 실제로 부담한 금액)’의 80% 해당액의 합계액 (단, 급여 중 본인부담금의 10% 해 당액과 비급여의 20% 해당액을 합산 한 금액이 연간 200만원을 초과하는 경우 그 초과금액은 보상) 주) 상급병실료 차액 제외	하나의 상해당 보장가입금액 한도
				<상급병실료 차액> 실제사용병실과 기준병실과의 병실 료 차액 중 50%를 공제한 후의 금액 (단, 1일 평균금액 10만원 한도) ※1일 평균금액 : 상급병실료차액 전체를 총 입원일수로 나눈 금액

구 분			지 급 사 유	지 급 금 액
기 본 형	상 해 통 원 실 손 의 료 비 ⁀ 갱 신 형 ‿	표 준 형	상해로 통원치료를 받거나 처방조제를 받는 경우 (비급여도수치료· 체외충격파치료· 증식치료, 비급여 주사료, 비급여자 기 공 명 영 상 진 단 (MRI/MRA) 제외) (자동차보험, 산재 보험 처리분 제외)	<외래> 국민건강보험법 또는 의료급여법에 의하여 피보험자가 부담하는 비용 에서 방문 1회당 약관에서 정한 공 제금액(의원 1만원, 병원 1.5만원, 종합전문요양기관 2만원과 보상대 상 의료비의 20% 중 큰 금액)을 차 감한 금액	방문 1회당 보 장 가입금액한 도(매년 계약 해당일로부터 1년간 180회 한도)
				<처방조제비> 국민건강보험법 또는 의료급여법에 의하여 피보험자가 부담하는 비용 에서 처방전 1건당 8천원과 보상대 상 의료비의 20% 중 큰 금액을 공 제한 금액	처방전 1건당 보장가입금액 한도(매년 계약해당일로 부터 1년간 180건 한도)
		선 택 형 Ⅱ	상해로 통원치료를 받거나 처방조제를 받는 경우 (비급여도수치료· 체외충격파치료· 증식치료, 비급여 주사료, 비급여자 기 공 명 영 상 진 단 (MRI/MRA) 제외) (자동차보험, 산재 보험 처리분 제외)	<외래> 국민건강보험법 또는 의료급여법에 의하여 피보험자가 부담하는 비용 에서 방문 1회당 약관에서 정한 공 제금액(의원 1만원, 병원 1.5만원, 종합전문요양기관 2만원과 공제기 준금액 중 큰 금액)을 차감한 금액 ※공제기준금액: 보상대상의료비의 급여 10% 해당액과 비급여 20% 해 당액의 합산액	방문 1회당 보 장 가입금액한 도(매년 계약 해당일로부터 1년간 180회 한도)
				<처방조제비> 국민건강보험법 또는 의료급여법에 의하여 피보험자가 부담하는 비용 에서 처방전 1건당 8천원과 공제기 준금액 중 큰 금액을 공제한 금액 ※공제기준금액: 보상대상의료비의 급여 10% 해당액과 비급여 20% 해 당액의 합산액	처방전 1건당 보장가입금액 한도(매년 계약해당일로 부터 1년간 180건 한도)

구 분			지 급 사 유	지 급 금 액
기 본 형	질 병 입 원 실 손 의 료 비 ⁀ 갱 신 형 ‿	표 준 형	약관에서 정한 질 병으로 입원하여 치료를 받은 경우 ( 비 급 여 도 수 치 료·체외충격파치 료·증식치료, 비 급여주사료, 비급 여자기공명영상진 단(MRI/MRA) 제외) (산재보험 처리분 제외)	<입원실료, 입원제비용, 수술비> ‘국민건강보험법에서 정한 요양급 여 또는 의료급여법에서 정한 의료 급여 중 본인부담금‘과‘비급여주)’ (본인이 실제로 부담한 금액)를 합 한 금액의 80% 해당액 (단, 20%해당액이 연간 200만원을 초과하는 경우 그 초과금액은 보상) 주) 상급병실료 차액 제외	하나의 질병당 보장가입금액 한도
				<상급병실료 차액> 실제사용병실과 기준병실과의 병실 료 차액 중 50%를 공제한 후의 금액 (단, 1일 평균금액 10만원 한도) ※1일 평균금액 : 상급병실료차액 전체를 총 입원일수로 나눈 금액
		선 택 형 Ⅱ	약관에서 정한 질 병으로 입원하여 치료를 받은 경우 ( 비 급 여 도 수 치 료·체외충격파치 료·증식치료, 비 급여주사료, 비급 여자기공명영상진 단(MRI/MRA) 제외) (산재보험 처리분 제외)	<입원실료, 입원제비용, 수술비> ‘국민건강보험법에서 정한 요양급 여 또는 의료급여법에서 정한 의료 급여 중 본인부담금(본인이 실제로 부담한 금액)’의 90% 해당액과 ‘비급여주)(본인이 실제로 부담한 금액)’의 80% 해당액의 합계액 (단, 급여 중 본인부담금의 10% 해 당액과 비급여의 20% 해당액을 합산 한 금액이 연간 200만원을 초과하는 경우 그 초과금액은 보상) 주) 상급병실료 차액 제외	하나의 질병당 보장가입금액 한도
				<상급병실료 차액> 실제사용병실과 기준병실과의 병실 료 차액 중 50%를 공제한 후의 금액 (단, 1일 평균금액 10만원 한도) ※1일 평균금액 : 상급병실료차액 전체를 총 입원일수로 나눈 금액

구 분			지 급 사 유	지 급 금 액
기 본 형	질 병 통 원 실 손 의 료 비 ⁀ 갱 신 형 ‿	표 준 형	약관에서 정한 질 병으로 통원치료를 받거나 처방조제를 받은 경우 (비급여도수치료· 체외충격파치료· 증식치료, 비급여 주사료, 비급여자 기 공 명 영 상 진 단 (MRI/MRA) 제외) (산재보험 처리분 제외)	<외래> 국민건강보험법 또는 의료급여법에 의하여 피보험자가 부담하는 비용 에서 방문 1회당 약관에서 정한 공 제금액(의원 1만원, 병원 1.5만원, 종합전문요양기관 2만원과 보상대 상 의료비의 20% 중 큰 금액)을 차 감한 금액	방문 1회당 보 장가입금액 한 도(매년 계약 해당일로부터 1년간 180회 한도)
				<처방조제비> 국민건강보험법 또는 의료급여법에 의하여 피보험자가 부담하는 비용 에서 처방전 1건당 8천원과 보상대 상 의료비의 20% 중 큰 금액을 공 제한 금액	처방전 1건당 보장가입금액 한도(매년 계 약해당일로부 터 1년간 180 건 한도)
		선 택 형 Ⅱ	약관에서 정한 질 병으로 통원치료를 받거나 처방조제를 받은 경우 (비급여도수치료· 체외충격파치료· 증식치료, 비급여 주사료, 비급여자 기 공 명 영 상 진 단 (MRI/MRA) 제외) (산재보험 처리분 제외)	<외래> 국민건강보험법 또는 의료급여법에 의하여 피보험자가 부담하는 비용 에서 방문 1회당 약관에서 정한 공 제금액(의원 1만원, 병원 1.5만원, 종합전문요양기관 2만원과 공제기 준금액 중 큰 금액)을 차감한 금액 ※공제기준금액: 보상대상의료비의 급여 10% 해당액과 비급여 20% 해 당액의 합산액	방문 1회당 보 장가입금액 한 도(매년 계약 해당일로부터 1년간 180회 한도)
				<처방조제비> 국민건강보험법 또는 의료급여법에 의하여 피보험자가 부담하는 비용 에서 처방전 1건당 8천원과 공제기 준금액 중 큰 금액을 공제한 금액 ※공제기준금액: 보상대상의료비의 급여 10% 해당액과 비급여 20% 해 당액의 합산액	처방전 1건당 보장가입금액 한도(매년 계 약해당일로부 터 1년간 180 건 한도)

구 분	지 급 사 유	지 급 금 액
비급여도수치료· 체외충격파치료· 증식치료실손의료비 (갱신형) 특약	상해 또는 질병의 치료목적으로 병원 에 입원 또는 통원 하여 약관에서 정한 비급여「도수치료· 체외충격파치료·증 식치료」를 받은 경 우	도수치료·체외충격파치 료·증식치료로 인하여 본 인이 실제로 부담한 비급여 의료비(행위료, 약제비, 치 료재료대 포함)에서 약관에 서 정한 공제금액(1회당 2 만원과 보상대상의료비의 30% 중 큰 금액)을 차감한 금액	계약일 또는 매년 계약해당일부터 1년단위로 350만 원 이내 50회 한 도(단, 도수치료∙ 체외충격파치료∙ 증식치료의 각 치 료횟수를 합산하 여 50회 한도)
비급여주사료 실손의료비(갱신형) 특약	상해 또는 질병의 치료목적으로 병원 에 입원 또는 통원 하여 약관에서 정한 비급여에 해당하는 주사료를 부담하는 경우	주사치료를 받아 본인이 실 제로 부담한 비급여 주사료 에서 약관에서 정한 공제금 액(입원․통원 1회당 2만원 과 보상대상의료비의 30% 중 큰 금액)을 차감한 금액	계약일 또는 매년 계약해당일부터 1년 단위로 250만 원 이내에서 입원 과 통원을 합산하 여 50회 한도
비급여자기공명영상 진단(MRI/MRA) 실손의료비(갱신형) 특약	상해 또는 질병의 치료목적으로 병원 에 입원 또는 통원 하여 약관에서 정한 비급여 자기공명영 상진단을 받은 경우	자기공명영상진단을 받아 본인이 실제로 부담한 비급 여 의료비(조영제, 판독료 포함)에서 약관에서 정한 공제금액(1회당 2만원과 보 상대상의료비의 30% 중 큰 금액)을 차감한 금액	계약일 또는 매년 계약해당일부터 1년 단위로 연간 300만원 한도

<선택계약>

상품 안내

■ 주요 용어 해설

ㆍ상해입원실손의료비, 질병입원실손의료비

- 입원실료 : 기준병실(해당 병원 또는 의원에서 국민건강보험 환자에게 적용하는 기준 병실)사용료, 환자관리료, 식대 등

- 입원제비용 : 진찰료, 검사료, 방사선료, 투약 및 처방료(퇴원시 의사로부터 치료목 적으로 처방받은 약제비 포함), 주사료, 이학요법(물리치료, 재활치료) 료, 정신요법료, 처치료, 치료재료, 석고붕대료(cast), 지정진료비 등

- 수술비 : 수술료, 마취료, 수술재료비 등

- 상급병실료차액 : 실제 사용병실과 기준병실과의 병실료차액

ㆍ상해통원실손의료비, 질병통원실손의료비

- 외래제비용 : 진찰료, 검사료, 방사선료, 투약 및 처방료, 주사료, 이학요법(물리치 료, 재활치료)료, 정신요법료, 처치료, 치료재료, 석고붕대료(cast), 지정진료비 등

- 외래수술비 : 수술료, 마취료, 수술재료비 등

- 처방조제비 : 약국의 처방조제비, 약사의 직접조제비

ㆍ비급여도수치료·체외충격파치료·증식치료실손의료비

- 도수치료 : 치료자가 손(정형용 교정장치 장비 등의 도움을 받는 경우를 포함)을 이 용해서 환자의 근골격계통(관절, 근육, 연부조직, 림프절 등)의 기능 개 선 및 통증감소를 위하여 실시하는 치료행위

※ 의사 또는 의사의 지도하에 물리치료사가 도수치료를 하는 경우에 한 함

- 체외충격파치료 : 체외에서 충격파를 병변에 가해 혈관 재형성을 돕고 건(힘줄) 및 뼈의 치유 과정을 자극하거나 재활성화시켜 기능개선 및 통증감소 를 위하여 실시하는 치료행위(체외충격파쇄석술은 제외)

- 증식치료 : 근골격계 통증이 있는 부위의 인대나 건(힘줄), 관절, 연골 등에 증식물 질을 주사하여 통증이 소실되거나 완화되는 것을 유도하는 치료행위

ㆍ비급여주사료실손의료비

- 주사료 : 주사치료시 사용된 행위, 약제 및 치료재료대

ㆍ비급여자기공명영상진단(MRI/MRA)실손의료비

- 자기공명영상진단 : 자기공명영상 장치를 이용하여 고주파 등을 통한 신호의 차이를 영상화하여 조직의 구조를 분석하는 검사(MRI/MRA) (보건복지부에서 고시하는 「건강보험 행위 급여․비급여 목록 및 급여 상대가치점수」상의 MRI 범주에 따름)

※ 자기공명영상진단 결과를 다른 의료기관에서 판독하는 경우

포함

ㆍ보장용어에 대한 자세한 내용은 반드시 약관 본문을 참고하시기 바랍니다.

ㆍ출생일 : 피보험자의 가족관계등록부 또는 주민등록등본에 기재된 출생일로서 주민등록 번호 앞의 6자리를 기준으로 합니다.

다만, 계약자가 ‘출생전 자녀가입 제도특별약관’ 제3조(출생통지)에 의한 출생통지를 하지 않은 경우 청약서에 기재된 출생예정일을 출생일로 합니다.

나. 보험료 차등적용에 관한 사항

1) 실손의료비(갱신형)보장의 의료급여 수급권자 보험료 할인

가) 적용대상 : 피보험자가 의료급여법에서 정한 수급권자인 경우 단, 단체취급 제도 특별약관을 부가한 계약은 제외

나) 할인금액 : 영업보험료의 5.0% 할인 적용

2) 실손의료비(갱신형)보장 무사고자 보험료 할인

가) 적용대상 : 가입일(계약을 체결할 때에 피보험자가 될 자가 출생전 자녀인 경우 출생일)로부터 2년 경과한 계약 중 무사고 판정기간 동안 보험금 지 급실적*이 없는 계약(단체취급 제도 특별약관을 부가한 계약은 제외) 단, 기본계약의 각 보장종목 및 선택계약 각각에 대하여 보험료 할 인 적용대상 여부를 판정함

나) 무사고 판정기간 : 가입일(계약을 체결할 때에 피보험자가 될 자가 출생전 자녀인 경우 출생일) 이후 2년이상 유효한 계약의 당해 갱신계약의 보 험기간 종료일이 속한 달의 3개월전 말일의 직전 2년간의 기간

다) 할인금액 : 계약해당일로부터 차기 1년간 영업보험료의 10% 할인 적용

* 보험금 지급실적에서 급여의료비 중 본인부담금 및 4대중증질환(암, 뇌혈관질환, 심장질환, 희귀난치성질환)으로 인한 비급여 의료비에 대한 보험금은 제외하며, 관 련 조항의 변경 또는 폐지에 따라 변경될 수 있음

다. 해외 장기체류자에 대한 실손의료보험 일시중지제도 운영에 관한 사항

1) 내용: 피보험자가 3개월 이상 해외 체류한 경우 사전에 실손의료비보험을 일시중지하 거나 사후에 실손의료비보험 보험료 환급이 가능

2) 대상 및 세부 운영 사항

가) 피보험자가 당사 해외실손의료비보장(보험기간 3개월 이상)을 가입한 경우 : 이 계약의 보험료 납입과 보장을 일시중지 신청이 가능

나) 피보험자가 연속하여 3개월 이상 해외에 체류한 사실이 확인 되는 경우: 해외에 체류한 사실이 확인된 기간에 대한 이 계약의 보험료를 사후 환급

라. 보험금 지급제한 사항

① 국민건강보험법 및 의료급여법을 적용받지 못하는 경우의 보장내용은 아래와 같습니 다.

ㆍ상해입원실손의료비, 질병입원실손의료비

: 입원의료비 중 본인부담의료비 총액의 40% 해당액을 해당 보장가입금액 한도로 보상 ㆍ상해통원실손의료비, 질병통원실손의료비

<외래>

: 통원의료비 중 본인부담의료비 총액에서 방문 1회당 약관에서 정한 공제금액을 차 감한 금액의 40% 해당액을 해당 보장의 외래 가입금액 한도로 보상

<처방조제비>

: 통원의료비 중 본인부담의료비 총액에서 처방전 1건당 약관에서 정한 공제금액을 차감한 금액의 40% 해당액을 해당 보장의 처방조제비 가입금액 한도로 보상

② “상해입원실손의료비(갱신형)보장”, “질병입원실손의료비(갱신형)보장”의 경우 하 나의 상해 또는 질병으로 인한 입원의료비를 보험가입금액까지 보상한 경우에는 보상 한도종료일부터 90일이 경과한 날 부터 다시 보상하며, 보상한도종료일이 최초 입원 일로부터 275일 이내인 경우에는 최초 입원일부터 365일이 경과되는 날부터 다시 보 상합니다.

③ “상해입원실손의료비(갱신형)보장”, “상해통원실손의료비(갱신형)보장”, “ 질병 입원실손의료비(갱신형)보장”, “질병통원실손의료비(갱신형)보장”, “비급여도수 치료·체외충격파치료·증식치료실손의료비(갱신형)보장 특약”, “비급여주사료실손 의료비(갱신형)보장 특약”, “비급여자기공명영상진단(MRI/MRA)실손의료비(갱신형) 보장 특약”의 경우 보험금을 지급할 다수계약이 체결되어 있는 경우에는 약관내용에 따라 비례보상 합니다.

Q> 다수계약이란?

다수계약에 해당하는 보험종목은 제3보험의 상해・질병・간병보험 및 손해보험의 종합・장기손해・개인연금・퇴직보험으로 합니다.

④ 보상하는 손해 및 보상하지 아니하는 손해 등 기타 세부적인 사항은 약관내용에 따라 제한될 수 있으니, 반드시 약관 본문을 참조하시기 바랍니다.

Q> 실손의료비 보장에서 치과치료 및 한방치료 의료비도 보상이 가능한가요? 치과치료 및 한방치료 의료비도 실손의료비 보장에서 보상이 가능합니다.

다만, 국민건강보험법상 요양급여 또는 의료급여법상 의료급에 해당하는 실제 본인부

담금 부분만 보험금의 지급이 가능하고, 비급여 의료비는 보험금을 지급하지 않습니 다.

또한 건강검진, 예방접종, 영양제, 종합비타민제 등에 소요된 비용과 안경, 콘택트렌 즈 등의 구입 및 대체비용, 해외소재 의료기관에서 발생한 의료비는 보상하지 않습니 다. 이 외의 면책사항에 관한 자세한 내용은 반드시 약관 본문을 참고하시기 바랍니 다.

상품 안내

Q> 회사의 보장은 언제부터 시작되나요?

회사는 계약의 청약을 승낙하고 계약자로부터 제1회 보험료를 받은 때부터 이 약관에 서 정한 바에 따라 보장을 합니다. 단, 회사가 청약과 함께 제1회 보험료를 받고 청약 을 승낙하기 전에 보험금 지급사유가 발생하였을 때에도 보장개시일부터 이 약관에서 정하는 바에 따라 보장을 합니다.

Q> 바빠서 청구하지 못한 보험금이 있는데, 아무 때나 청구하면 되나요?

3. 보험료 산출기초

가. 보험료의 구성

보험료는 보험계약자가 보험계약에 의거하여 회사에게 지급하여🅓 하는 요금을 말하며, 보험료는 보험금 지급을 위한 순보험료, 회사의 사업경비를 위한 부가보험료 및 손해조 사비로 구성됩니다.

보험료= 순보험료 + 부가보험료 + 손해조사비

나. 예정이율

• 이 보험의 예정이율은 연단위 복리 2.5%입니다. Q> 예정이율이란?

보험료를 납입하는 시점과 보험금 지급사이에는 시차가 발생하므로 이 기간 동안 기대되 는 수익을 미리 예상하여 일정한 비율로 보험료를 할인해 주는데 이 할인율을 “예정이 율”이라고 합니다. 일반적으로 예정이율이 높으면 보험료는 내려가고, 낮아지면 보험료 는 올라갑니다.

무배당 실손의료비보장보험(갱신형)(Hi1904)

보통약관(기본형 실손의료비 보장종목별 보상내용)

보통 약관

보통약관(기본형 실손의료비 보장종목별 보상내용) 목차

Ⅰ.상해입원실손의료비(갱신형)보장	·37
제1조 (보험금의 지급사유)	·37
제2조 (보험금 지급에 관한 세부규정)	·37
제3조 (보험금을 지급하지 않는 사유)	·38
제4조 (특별약관에서 보상하는 사항)	·39
Ⅱ.상해통원실손의료비(갱신형)보장	·39
제1조 (보험금의 지급사유)	·39
제2조 (보험금 지급에 관한 세부규정)	·40
제3조 (보험금을 지급하지 않는 사유)	·40
제4조 (특별약관에서 보상하는 사항)	·41
Ⅲ.질병입원실손의료비(갱신형)보장	·42
제1조 (보험금의 지급사유)	·42
제2조 (보험금 지급에 관한 세부규정)	·42
제3조 (보험금을 지급하지 않는 사유)	·43
제4조 (특별약관에서 보상하는 사항)	·44
Ⅳ.질병통원실손의료비(갱신형)보장	·44
제1조 (보험금의 지급사유)	·45
제2조 (보험금 지급에 관한 세부규정)	·45
제3조 (보험금을 지급하지 않는 사유)	·46
제4조 (특별약관에서 보상하는 사항)	·47

Ⅰ.

상해입원실손의료비(갱신형)보장

제1조 (보험금의 지급사유)

회사는 피보험자가 상해로 인하여 병원에 입원하여 치료를 받은 경우에는 입원의료비를 계 약자가 계약 시 선택한 공제금액 유형(표준형 또는 선택형Ⅱ)에 따라 다음과 같이 하나의 상해당 보험가입금액의 한도 내에서 보상합니다.

다만, 보험가입금액은 5천만원 이내에서 계약 시 계약자가 정한 금액을 말합니다.

제2조 (보험금 지급에 관한 세부규정)

보통 약관

① 제1조(보험금의 지급사유)의 상해에는 유독가스 또는 유독물질을 우연히 일시에 흡입, 흡수 또는 섭취한 결과로 생긴 중독증상이 포함됩니다.

다만, 유독가스 또는 유독물질을 상습적으로 흡입, 흡수 또는 섭취한 결과로 생긴 중독 증상과 세균성 음식물 중독증상은 포함되지 않습니다.

② 피보험자가 「국민건강보험법」 또는 「의료급여법」을 적용받지 못하는 경우에는 입원 의료비(「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」에 따라 보건복지부장관이 정한 급여 및 비급여의료비 항목만 해당합니다) 중 본인이 실제로 부담한 금액의 40%를 하나 의 상해당 보험가입금액(5천만원 이내에서 계약 시 계약자가 정한 금액을 말합니다)의 한도 내에서 보상합니다.

③ 제1조(보험금의 지급사유)에도 불구하고 회사는 하나의 상해(같은 상해로 2회 이상 치료 를 받는 경우에도 이를 하나의 상해로 봅니다)로 인한 입원의료비를 보험가입금액까지 보상한 경우에는 보상한도종료일부터 90일이 경과한 날부터 최초 입원한 것과 동일한 기 준으로 다시 보상합니다(계속입원을 포함합니다).

다만, 최초 입원일부터 275일(365일-90일) 이내에 보상한도종료일이 있는 경우에는 최초 입원일부터 365일이 경과되는 날부터 최초 입원한 것과 동일한 기준으로 다시 보상합니 다.

구 분		보 상 금 액
표 준 형	입원실료, 입원제비용, 입원수술비	‘「국민건강보험법」에서 정한 요양급여 또는 「의료급여법」에 서 정한 의료급여 중 본인부담금’과 ‘비급여주)’를 합한 금액 (본인이 실제로 부담한 금액을 말합니다)의 80%에 해당하는 금액 다만, 나머지 20%가 계약일 또는 매년 계약해당일부터 기산하여 연간 200만원을 초과하는 경우 그 초과금액은 보상합니다. 주) 상급병실료 차액은 제외
	상급 병실료차액	입원 시 실제로 사용한 병실과 기준병실의 병실료 차액에서 50%를 뺀 금액 다만, 1일 평균금액 10만원을 한도로 하며, 1일 평균금액은 입원 기간 동안 상급병실료 차액 전체를 총 입원일수로 나누어 산출합 니다.
선 택 형 Ⅱ	입원실료, 입원제비용, 입원수술비	‘「국민건강보험법」에서 정한 요양급여 또는 「의료급여법」에 서 정한 의료급여 중 본인부담금’(본인이 실제로 부담한 금액을 말합니다)의 90%에 해당하는 금액과 ‘비급여주)(본인이 실제로 부 담한 금액을 말합니다)’의 80%에 해당하는 금액을 합한 금액 다만, 나머지 금액(급여 중 본인부담금의 10% 해당액과 비급여주) 의 20% 해당액을 합한 금액)이 계약일 또는 매년 계약해당일부터 기산하여 연간 200만원을 초과하는 경우 그 초과금액은 보상합니 다. 주) 상급병실료 차액은 제외
	상급 병실료차액	입원 시 실제로 사용한 병실과 기준병실의 병실료 차액에서 50%를 뺀 금액 다만, 1일 평균금액 10만원을 한도로 하며, 1일 평균금액은 입원 기간 동안 상급병실료 차액 전체를 총 입원일수로 나누어 산출합 니다.

【 예시안내 】

< 보상기간 예시 >

(i) 최초입원일∼보상한도종료일이 275일(365일-90일) 이상인 경우

426일

보상제외

(90일)

보상한도 복원

(예 : 5천만원 보상)

↑ 계약일 (2019.1.1)

↑

최초 입원일 (2019.3.1)

↑ 보상한도종료일

(2020.4.30)

2020.5.1.부터 보상제외

↑

(2020. 7. 29.)

2020. 7. 30.부터

보상재개

위 표에서 ‘비급여’라 함은 「국민건강보험법」 또는 「의료급여법」에 따라 보건복지부 장관이 정한 비급여대상 (「국민건강보험법」에서 정한 요양급여 또는 「의료급여법」에서 정한 의료급여 절차를 거쳤지만 급여항목이 발생하지 않은 경우로 「국민건강보험법」 또는

「의료급여법」에 따른 비급여항목 포함)

(ⅱ) 최초입원일∼보상한도종료일이 275일(365일-90일) 이내인 경우

365일

153일

보상제외

(예 : 5천만원 보상) (212일)

보상한도 복원

↑

계약일

↑

최초 입원일

(2019.1.1) (2019.3.1)

↑ ↑

보상한도종료일 (2020.2.28)

(2019.7.31) 2020.3.1.부터

2019.8.1.부터 보상제외 보상재개

④ 피보험자가 입원하여 치료를 받던 중 보험기간이 끝나더라도 그 계속 중인 입원에 대해 서는 보험기간 종료일부터 180일까지(보험기간 종료일은 제외합니다) 보상하며, 이 경우 제3항은 적용하지 않습니다.

다만, 종전 계약을 자동갱신하거나 같은 회사의 보험상품에 재가입하는 경우에는 종전 계약의 보험기간을 연장하는 것으로 보아 제3항을 적용합니다.

⑤ 피보험자가 직원복리후생제도에 의해 의료비를 감면받고 그 감면받은 의료비가 근로소득 에 포함되는 경우에는 그 감면 전 의료비를 기준으로 입원의료비를 계산합니다.

⑥ 회사는 피보험자가 상해로 인하여 병원에 입원하여 본인의 장기등(｢장기등 이식에 관한 법률｣ 제4조에 의한 “장기등”을 의미합니다)의 기능회복을 위하여 ｢장기등 이식에 관 한 법률｣ 제42조 및 관련 고시에 따라 장기등의 적출 및 이식에 드는 비용(공여적합성 여부를 확인하기 위한 검사비, 뇌사장기기증자 관리료 및 이에 속하는 비용항목 포함)은 제1조(보험금의 지급사유) 및 제1항부터 제5항에 따라 보상합니다.

제3조 (보험금을 지급하지 않는 사유)

① 회사는 다음의 사유로 인하여 생긴 입원의료비는 보상하지 않습니다.

1. 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우

다만, 피보험자가 심신상실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해친 사실이 증명된 경우에는 보상합니다.

2. 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우

다만, 그 보험수익자가 보험금의 일부 보험수익자인 경우에는 다른 보험수익자에 대 한 보험금은 지급합니다.

3. 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우

4. 피보험자가 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후기로 입원한 경우. 다만, 회사가 보상하는 상해로 인하여 입원한 경우에는 보상합니다.

5. 전쟁, 외국의 무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동으로 인한 경우

6. 피보험자가 정당한 이유없이 입원기간 중 의사의 지시를 따르지 않거나 의사가 통원 치료가 가능하다고 인정함에도 피보험자 본인이 자의적으로 입원하여 발생한 입원의 료비

② 회사는 다른 약정이 없으면 피보험자가 직업, 직무 또는 동호회 활동목적으로 한 다음의 어느 하나에 해당하는 행위로 인하여 생긴 상해에 대해서는 보상하지 않습니다.

1. 전문등반(전문적인 등산용구를 사용하여 암벽 또는 빙벽을 오르내리거나 특수한 기 술, 경험, 사전 훈련이 필요한 등반을 말합니다), 글라이더 조종, 스카이다이빙, 스 쿠버다이빙, 행글라이딩, 수상보트, 패러글라이딩

2. 모터보트, 자동차 또는 오토바이에 의한 경기, 시범, 행사(이를 위한 연습을 포함합 니다) 또는 시운전(다만, 공용도로에서 시운전을 하는 동안 발생한 상해는 보상합니 다)

3. 선박승무원, 어부, 사공, 그 밖에 선박에 탑승하는 것을 직무로 하는 사람의 직무상 선박탑승

③ 회사는 다음의 입원의료비에 대해서는 보상하지 않습니다.

1. 치과치료(다만, 안면부 골절로 발생한 의료비는 치아관련 치료를 제외하고 보상합니 다)․한방치료(다만, 「의료법」 제2조에 따른 한의사를 제외한 ‘의사’의 의료행위 에 의해서 발생한 의료비는 보상합니다)에서 발생한 「국민건강보험법」에 따른 요양 급여에 해당하지 않는 비급여의료비

2. 「국민건강보험법」에 따른 요양급여 중 본인부담금의 경우 국민건강보험 관련 법령 에 따라 국민건강보험공단으로부터 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액(본인부담금 상한제)

3. 「의료급여법」에 따른 의료급여 중 본인부담금의 경우 의료급여 관련 법령에 따라 의료급여기금 등으로부터 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액(「의료급여법」에 따른 본인부담금 보상제 및 본인부담금 상한제)

4. 건강검진(단, 검사결과 이상 소견에 따라 건강검진센터 등에서 발생한 추가 의료비용 은 보상합니다), 예방접종, 인공유산에 든 비용.

다만, 회사가 보상하는 상해 치료를 목적으로 하는 경우에는 보상합니다.

5. 영양제, 비타민제, 호르몬 투여, 보신용 투약, 친자 확인을 위한 진단, 불임검사, 불 임수술, 불임복원술, 보조생식술(체내, 체외 인공수정을 포함합니다), 성장촉진, 의 약외품과 관련하여 소요된 비용.

다만, 회사가 보상하는 상해 치료를 목적으로 하는 경우에는 보상합니다.

6. 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 목발, 팔걸이(Arm Sling), 보조기 등 진료재료의 구입 및 대체 비용.

다만, 인공장기 등 신체에 이식되어 그 기능을 대신하는 경우에는 보상합니다.

7. 아래에 열거된 국민건강보험 비급여 대상으로 신체의 필수 기능개선 목적이 아닌 외 모개선 목적의 치료로 인하여 발생한 의료비

가. 쌍꺼풀수술(이중검수술. 다만, 안검하수(눈꺼풀처짐), 안검내반(눈꺼풀속말림) 등을 치료하기 위한 시력개선 목적의 이중검수술은 보상합니다), 코성형수술(융 비술), 유방확대(다만, 유방암 환자의 유방재건술은 보상합니다)ㆍ축소술, 지방 흡입술(다만, ｢국민건강보험법｣ 및 관련 고시에 따라 요양급여에 해당하는 '여 성형 유방증'을 수술하면서 그 일련의 과정으로 시행한 지방흡입술은 보상합니 다), 주름살제거술 등

나. 사시교정, 안와격리증(양쪽 눈을 감싸고 있는 뼈와 뼈 사이의 거리가 넓은 증상) 의 교정 등 시각계 수술로서 시력개선 목적이 아닌 외모개선 목적의 수술

다. 안경, 콘텍트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술(국민건강보험 요양급여 대상 수술방법 또는 치료재료가 사용되지 않은 부분은 시력교정술로 봅니다)

보통 약관

구 분	보 상 한 도
외래	방문 1회당 ‘「국민건강보험법」에서 정한 요양급여 또는 「의료급 여법」에서 정한 의료급여 중 본인부담금’과 ‘비급여주1)’를 합한 금액(본인이 실제로 부담한 금액을 말합니다)에서 제2항의 ‘항목별 공제금액’을 뺀 금액을 외래의 보험가입금액주2)의 한도 내에서 보상 (매년 계약해당일부터 1년간 방문 180회를 한도로 합니다)
처방 조제비	처방전 1건당 ‘「국민건강보험법」에서 정한 요양급여 또는 「의료 급여법」에서 정한 의료급여 중 본인부담금’과 ‘비급여주1)’를 합한 금액(본인이 실제로 부담한 금액을 말합니다)에서 제2항의 ‘항목별 공제금액’을 뺀 금액을 처방조제비의 보험가입금액주2)의 한도 내에서 보상(매년 계약해당일부터 1년간 처방전 180건을 한도로 합니다)

라. 외모개선 목적의 다리정맥류 수술

마. 그 밖에 외모개선 목적의 치료로 국민건강보험 비급여대상에 해당하는 치료

8. 진료와 무관한 각종 비용(TV시청료, 전화료, 각종 증명료 등을 말합니다), 의사의 임 상적 소견과 관련이 없는 검사비용, 간병비

9. 자동차보험(공제를 포함합니다) 또는 산재보험에서 보상받는 의료비.

다만, 본인부담의료비는 제1조(보험금의 지급사유), 제2조(보험금 지급에 관한 세부 규정) 제1항, 제2조(보험금 지급에 관한 세부규정) 제3항부터 제6항에 따라 보상합니 다.

【 관련법규 】

※ 국민건강보험법 제42조(요양기관)

: 의료기관(의료법 적용), 약국 또는 한국희귀의약품센터(약사법 적용), 보건 소ㆍ보건의료원 및 보건지소(지역보건법 적용), 보건진료소(농어촌 등 보건 의료를 위한 특별조치법 적용)

10. 「국민건강보험법」 제42조의 요양기관이 아닌 외국에 있는 의료기관에서 발생한 의 료비

제4조(특별약관에서 보상하는 사항)

① 제1조 내지 제3조에도 불구하고 다음 각 호에 해당하는 의료비는 이 보장에서 보상하지 않 습니다.

1. 도수치료·체외충격파치료·증식치료로 인하여 발생한 비급여 의료비

2. 비급여 주사료(다만, 항암제, 항생제(항진균제 포함), 희귀의약품은 보상합니다)

3. 자기공명영상진단(MRI/MRA)으로 인하여 발생한 비급여 의료비(조영제, 판독료 포함)

4. 제1호, 제2호, 제3호와 관련하여 자동차보험(공제를 포함합니다) 또는 산재보험에서 발생한 본인부담의료비

② 제1항 제1호에서 제4호까지 정한 의료비와 다른 의료비가 함께 청구되어 각 항목별 의료비 가 구분되지 않는 경우 회사는 보험금 지급금액 결정을 위해 계약자, 피보험자 또는 보험 수익자에게 각각의 의료비에 대한 확인을 요청할 수 있습니다.

주) 1. 「국민건강보험법」 또는 「의료급여법」에 따라 보건복지부장관이 정한 비급여대 상

(「국민건강보험법」에서 정한 요양급여 또는 「의료급여법」에서 정한 의료급여 절차를 거쳤지만 급여항목이 발생하지 않은 경우로 「국민건강보험법」 또는 「의 료급여법」에 따른 비급여항목 포함)

2. 외래 및 처방조제비는 회(건)당 합산하여 30만원 이내에서 계약 시 계약자가 각각 정한 금액을 말합니다.

② 이 보장에서 항목별 공제금액은 계약자가 계약 시 선택한 공제금액 유형(표준형 또는 선 택형Ⅱ)에 따라 다음과 같습니다.

Ⅱ.

상해통원실손의료비(갱신형)보장

제1조 (보험금의 지급사유)

① 회사는 피보험자가 상해로 인하여 병원에 통원하여 치료를 받거나 처방조제를 받은 경우 에는 통원의료비 명목으로 매년 계약해당일부터 1년을 단위로 하여 다음과 같이 외래(외 래제비용, 외래수술비) 및 처방조제비를 각각 보상합니다.

구 분		항 목	공제금액
표 준 형	외래 (외래제비용 및 외래수술비 합계)	「의료법」 제3조 제2항 제1호에 따른 의원, 치 과의원, 한의원, 같은 항 제2호에 따른 조산원, 「지역보건법」 제10조, 제12조 및 제13조에 따 른 보건소, 보건의료원 및 보건지소, 「농어촌 등 보건의료를 위한 특별조치법」 제15조에 따 른 보건진료소	1만원과 보상대상의료비의 20% 중 큰 금액
		「의료법」 제3조 제2항 제3호에 따른 종합병 원, 병원, 치과병원, 한방병원, 요양병원	1만5천원과 보상대상의료비의 20% 중 큰 금액
		「국민건강보험법」 제42조 제2항에 따른 종합 전문요양기관 또는 「의료법」 제3조의4에 따른 상급종합병원	2만원과 보상대상의료비의 20% 중 큰 금액
	처방 조제비	「국민건강보험법」 제42조 제1항 제2호에 따른 약국, 같은 항 제3호에 따른 한국희귀의약품센 터에서의 처방, 조제(의사의 처방전 1건당, 의 약분업 예외지역에서 약사의 직접조제 1건당)	8천원과 보상대상의료비의 20% 중 큰 금액
선 택 형 Ⅱ	외래 (외래제비용 및 외래수술비 합계)	「의료법」 제3조 제2항 제1호에 따른 의원, 치 과의원, 한의원, 같은 항 제2호에 따른 조산원, 「지역보건법」 제10조, 제12조 및 제13조에 따 른 보건소, 보건의료원 및 보건지소, 「농어촌 등 보건의료를 위한 특별조치법」 제15조에 따 른 보건진료소	1만원과 공제기준금액주) 중 큰 금액
		「의료법」 제3조 제2항 제3호에 따른 종합병 원, 병원, 치과병원, 한방병원, 요양병원	1만 5천원과 공제기준금액주) 중 큰 금액
		「국민건강보험법」 제42조 제2항에 따른 종합 전문요양기관 또는 「의료법」 제3조의4에 따른 상급종합병원	2만원과 공제기준금액주) 중 큰 금액
	처방 조제비	「국민건강보험법」 제42조 제1항 제2호에 따른 약국, 같은 항 제3호에 따른 한국희귀의약품센 터에서의 처방, 조제(의사의 처방전 1건당, 의 약분업 예외지역에서 약사의 직접조제 1건당)	8천원과 공제기준금액주) 중 큰 금액

제2조 (보험금 지급에 관한 세부규정)

① 제1조(보험금의 지급사유)의 상해에는 유독가스 또는 유독물질을 우연히 일시에 흡입, 흡수 또는 섭취한 결과로 생긴 중독증상이 포함됩니다.

다만, 유독가스 또는 유독물질을 상습적으로 흡입, 흡수 또는 섭취한 결과로 생긴 중독 증상과 세균성 음식물 중독증상은 포함되지 않습니다.

② 피보험자가 통원하여 치료를 받던 중 보험기간이 끝나더라도 그 계속 중인 통원치료에 대해서는 다음 예시와 같이 보험기간 종료일부터 180일 이내에 외래는 방문 90회, 처방 조제비는 처방전 90건의 한도내에서 보상합니다.

다만, 종전 계약을 자동갱신하거나 같은 회사의 보험상품에 재가입하는 경우에는 종전 계약의 보험기간을 연장하는 것으로 보아 제1조(보험금의 지급사유)를 적용합니다.

【 예시안내 】

< 보상기간 예시 >

보상대상기간 보상대상기간 보상대상기간 추가보상 (1년) (1년) (1년) (180일)

↑ ↑

계약일 계약해당일

(2019.1.1) (2020.1.1)

↑

계약해당일 (2021.1.1)

↑

↑

계약종료일 보상종료

(2021.12.31) (2022.6.29)

주) 보상대상의료비의 급여 10% 해당액과 비급여 20% 해당액의 합산액

③ 하나의 상해로 인해 하루에 같은 치료를 목적으로 의료기관에서 2회 이상 통원치료를 받 거나 하나의 상해로 약국에서 2회 이상 처방조제를 받은 경우 각각 1회의 외래 및 1건의 처방으로 보아 제1조(보험금의 지급사유) 및 제2항을 적용합니다. 이 때 공제금액은 2회 이상의 중복방문 의료기관 중 가장 높은 공제금액을 적용합니다.

④ 피보험자가 「국민건강보험법」 또는 「의료급여법」을 적용받지 못하는 경우에는 통원 의료비(「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」에 따라 보건복지부장관이 정한 급여 및 비급여의료비 항목만 해당합니다) 중 본인이 실제로 부담한 금액에서 제1조(보 험금의 지급사유) 제2항의 ‘항목별 공제금액’을 뺀 금액의 40%를 외래 및 처방조제비 로 보험가입금액의 한도내에서 보상합니다.

(단, 외래 및 처방조제비의 보험가입금액은 회(건)당 합산하여 30만원 이내에서 계약 시 계약자가 각각 정한 금액을 말합니다.)

⑤ 피보험자가 직원복리후생제도에 의해 의료비를 감면받고 그 감면받은 의료비가 근로소득 에 포함되는 경우에는 그 감면 전 의료비를 기준으로 통원의료비를 계산합니다.

⑥ 회사는 피보험자가 상해로 인하여 병원에 통원하여 본인의 장기등(｢장기등 이식에 관한 법률｣ 제4조에 의한 “장기등”을 의미합니다)의 기능회복을 위하여 ｢장기등 이식에 관 한 법률｣ 제42조 및 관련 고시에 따라 장기등의 적출 및 이식에 드는 비용(공여적합성 여부를 확인하기 위한 검사비, 뇌사장기기증자 관리료 및 이에 속하는 비용항목 포함)은 제1조(보험금의 지급사유) 및 제1항부터 제5항에 따라 보상합니다.

제3조 (보험금을 지급하지 않는 사유)

① 회사는 다음의 사유로 인하여 생긴 통원의료비는 보상하지 않습니다.

1. 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우

다만, 피보험자가 심신상실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해친 사실이 증명된 경우에는 보상합니다.

2. 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우

다만, 그 보험수익자가 보험금의 일부 보험수익자인 경우에는 다른 보험수익자에 대 한 보험금은 지급합니다.

3. 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우

4. 피보험자가 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후기로 통원한 경우. 다만, 회사가 보상하는 상해로 인하여 통원한 경우에는 보상합니다.

5. 전쟁, 외국의 무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동으로 인하여 통원한 경우

6. 피보험자가 정당한 이유없이 통원기간 중 의사의 지시를 따르지 않아 발생한 통원의 료비

② 회사는 다른 약정이 없으면 피보험자가 직업, 직무 또는 동호회 활동목적으로 한 다음의 어느 하나에 해당하는 행위로 인하여 생긴 상해에 대해서는 보상하지 않습니다.

1. 전문등반(전문적인 등산용구를 사용하여 암벽 또는 빙벽을 오르내리거나 특수한 기 술, 경험, 사전 훈련이 필요한 등반을 말합니다), 글라이더 조종, 스카이다이빙, 스 쿠버다이빙, 행글라이딩, 수상보트, 패러글라이딩

2. 모터보트, 자동차 또는 오토바이에 의한 경기, 시범, 행사(이를 위한 연습을 포함합 니다) 또는 시운전(다만, 공용도로에서 시운전을 하는 동안 발생한 상해는 보상합니 다)

3. 선박승무원, 어부, 사공, 그 밖에 선박에 탑승하는 것을 직무로 하는 사람의 직무상 선박탑승

③ 회사는 다음의 통원의료비에 대해서는 보상하지 않습니다.

1. 치과치료(다만, 안면부 골절로 발생한 의료비는 치아관련 치료를 제외하고 보상합니 다)․한방치료(다만, 「의료법」 제2조에 따른 한의사를 제외한 ‘의사’의 의료행위 에 의해서 발생한 의료비는 보상합니다)에서 발생한 「국민건강보험법」에 따른 요양 급여에 해당하지 않는 비급여의료비

2. 「국민건강보험법」에 따른 요양급여 중 본인부담금의 경우 국민건강보험 관련 법령 에 따라 국민건강보험공단으로부터 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액(본인부담금 상한제)

3. 「의료급여법」에 따른 의료급여 중 본인부담금의 경우 의료급여 관련 법령에 따라 의료급여기금 등으로부터 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액(「의료급여법」에 따른 본인부담금 보상제 및 본인부담금 상한제)

4. 건강검진(단, 검사결과 이상 소견에 따라 건강검진센터 등에서 발생한 추가 의료비용 은 보상합니다), 예방접종, 인공유산에 든 비용.

다만, 회사가 보상하는 상해 치료를 목적으로 하는 경우에는 보상합니다.

5. 영양제, 비타민제, 호르몬 투여, 보신용 투약, 친자 확인을 위한 진단, 불임검사, 불 임수술, 불임복원술, 보조생식술(체내, 체외 인공수정을 포함합니다), 성장촉진, 의 약외품과 관련하여 소요된 비용.

다만, 회사가 보상하는 상해 치료를 목적으로 하는 경우에는 보상합니다.

보통 약관

6. 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 목발, 팔걸이(Arm Sling), 보조기 등 진료재료의 구입 및 대체 비용.

다만, 인공장기 등 신체에 이식되어 그 기능을 대신하는 경우에는 보상합니다.

7. 아래에 열거된 국민건강보험 비급여 대상으로 신체의 필수 기능개선 목적이 아닌 외 모개선 목적의 치료로 인하여 발생한 의료비

가. 쌍꺼풀수술(이중검수술. 다만, 안검하수(눈꺼풀처짐), 안검내반(눈꺼풀속말림) 등을 치료하기 위한 시력개선 목적의 이중검수술은 보상합니다), 코성형수술(융 비술), 유방확대(다만, 유방암 환자의 유방재건술은 보상합니다)ㆍ축소술, 지방 흡입술(다만, ｢국민건강보험법｣ 및 관련 고시에 따라 요양급여에 해당하는 '여 성형 유방증'을 수술하면서 그 일련의 과정으로 시행한 지방흡입술은 보상합니 다), 주름살제거술 등

나. 사시교정, 안와격리증(양쪽 눈을 감싸고 있는 뼈와 뼈 사이의 거리가 넓은 증상) 의 교정 등 시각계 수술로서 시력개선 목적이 아닌 외모개선 목적의 수술

다. 안경, 콘텍트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술(국민건강보험 요양급여 대상 수술방법 또는 치료재료가 사용되지 않은 부분은 시력교정술로 봅니다)

라. 외모개선 목적의 다리정맥류 수술

마. 그 밖에 외모개선 목적의 치료로 국민건강보험 비급여대상에 해당하는 치료

8. 진료와 무관한 각종 비용(TV시청료, 전화료, 각종 증명료 등을 말합니다), 의사의 임 상적 소견과 관련이 없는 검사비용, 간병비

9. 자동차보험(공제를 포함합니다) 또는 산재보험에서 보상받는 의료비.

다만, 본인부담의료비는 제1조(보험금의 지급사유), 제2조(보험금 지급에 관한 세부 규정) 제1항부터 제3항, 제2조(보험금 지급에 관한 세부규정) 제5항부터 제6항에 따 라 보상합니다.

10. 「국민건강보험법」 제42조의 요양기관이 아닌 외국에 있는 의료기관에서 발생한 의 료비

11. 「응급의료에 관한 법률 」 및 동 시행규칙에서 정한 응급환자에 해당하지 않는 자가

「의료법」 제3조의4에 따른 상급종합병원 응급실을 이용하면서 발생한 응급의료관리 료

【 관련법규 】

※ 국민건강보험법 제42조(요양기관)

: 의료기관(의료법 적용), 약국 또는 한국희귀의약품센터(약사법 적용), 보건 소ㆍ보건의료원 및 보건지소(지역보건법 적용), 보건진료소(농어촌 등 보건 의료를 위한 특별조치법 적용)

제4조(특별약관에서 보상하는 사항)

① 제1조 내지 제3조에도 불구하고 다음 각 호에 해당하는 의료비는 이 보장에서 보상하지 않습니다.

구 분		보 상 금 액
선 택 형 Ⅱ	입원실료, 입원제비용, 입원수술비	‘「국민건강보험법」에서 정한 요양급여 또는 「의료급여법」에 서 정한 의료급여 중 본인부담금’(본인이 실제로 부담한 금액을 말합니다)의 90%에 해당하는 금액과 ‘비급여주)(본인이 실제로 부 담한 금액을 말합니다)’의 80%에 해당하는 금액을 합한 금액 다만, 나머지 금액(급여 중 본인부담금의 10% 해당액과 비급여주) 의 20% 해당액을 합한 금액)이 계약일 또는 매년 계약해당일부터 기산하여 연간 200만원을 초과하는 경우 그 초과금액은 보상합니 다. 주) 상급병실료 차액은 제외
	상급 병실료차액	입원 시 실제로 사용한 병실과 기준병실의 병실료 차액에서 50%를 뺀 금액 다만, 1일 평균금액 10만원을 한도로 하며, 1일 평균금액은 입원 기간 동안 상급병실료 차액 전체를 총 입원일수로 나누어 산출합 니다.

1. 도수치료·체외충격파치료·증식치료로 인하여 발생한 비급여 의료비

2. 비급여 주사료(다만, 항암제, 항생제(항진균제 포함), 희귀의약품은 보상합니다)

3. 자기공명영상진단(MRI/MRA)으로 인하여 발생한 비급여 의료비(조영제, 판독료 포함)

4. 제1호, 제2호, 제3호와 관련하여 자동차보험(공제를 포함합니다) 또는 산재보험에서 발생한 본인부담의료비

② 제1항 제1호에서 제4호까지 정한 의료비와 다른 의료비가 함께 청구되어 각 항목별 의료 비가 구분되지 않는 경우 회사는 보험금 지급금액 결정을 위해 계약자, 피보험자 또는 보험수익자에게 각각의 의료비에 대한 확인을 요청할 수 있습니다.

Ⅲ.

질병입원실손의료비(갱신형)보장

제1조 (보험금의 지급사유)

회사는 피보험자가 질병으로 인하여 병원에 입원하여 치료를 받은 경우에는 입원의료비를 계약자가 계약 시 선택한 공제금액 유형(표준형 또는 선택형Ⅱ)에 따라 다음과 같이 하나의 질병당 보험가입금액의 한도 내에서 보상합니다.

다만, 보험가입금액은 5천만원 이내에서 계약 시 계약자가 정한 금액을 말합니다.

구 분		보 상 금 액
표 준 형	입원실료, 입원제비용, 입원수술비	‘「국민건강보험법」에서 정한 요양급여 또는 「의료급여법」에 서 정한 의료급여 중 본인부담금’과 ‘비급여주)’를 합한 금액 (본인이 실제로 부담한 금액을 말합니다)의 80%에 해당하는 금액 다만, 나머지 20%가 계약일 또는 매년 계약해당일부터 기산하여 연간 200만원을 초과하는 경우 그 초과금액은 보상합니다. 주) 상급병실료 차액은 제외
	상급 병실료차액	입원 시 실제로 사용한 병실과 기준병실의 병실료 차액에서 50%를 뺀 금액 다만, 1일 평균금액 10만원을 한도로 하며, 1일 평균금액은 입원 기간 동안 상급병실료 차액 전체를 총 입원일수로 나누어 산출합 니다.

위 표에서 ‘비급여’라 함은 「국민건강보험법」 또는 「의료급여법」에 따라 보건복지부 장관이 정한 비급여대상 (「국민건강보험법」에서 정한 요양급여 또는 「의료급여법」에서 정한 의료급여 절차를 거쳤지만 급여항목이 발생하지 않은 경우로 「국민건강보험법」 또는

「의료급여법」에 따른 비급여항목 포함)

제2조 (보험금 지급에 관한 세부규정)

① 피보험자가 「국민건강보험법」 또는 「의료급여법」을 적용받지 못하는 경우에는 입원 의료비(「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」에 따라 보건복지부장관이 정한 급여 및 비급여의료비 항목만 해당합니다) 중 본인이 실제로 부담한 금액의 40%를 하나 의 질병당 보험가입금액(5천만원 이내에서 계약 시 계약자가 정한 금액을 말합니다)의 한도 내에서 보상합니다.

② 제1조(보험금의 지급사유)에도 불구하고 회사는 하나의 질병으로 인한 입원의료비를 보 험가입금액까지 보상한 경우에는 보상한도종료일부터 90일이 경과한 날부터 최초 입원한 것과 동일한 기준으로 다시 보상합니다(계속입원을 포함합니다).

다만, 최초 입원일부터 275일(365일-90일) 이내에 보상한도종료일이 있는 경우에는 최초 입원일부터 365일이 경과되는 날부터 최초 입원한 것과 동일한 기준으로 다시 보상합니 다.

【 예시안내 】

< 보상기간 예시 >

(i) 최초입원일∼보상한도종료일이 275일(365일-90일) 이상인 경우

426일

(예 : 5천만원 보상)

보상제외

(90일)

보상한도 복원

↑ ↑ ↑ ↑

계약일 최초 입원일 보상한도종료일 (2020. 7. 29.)

(2019.1.1) (2019.3.1) (2020.4.30) 2020. 7. 30.부터

2020.5.1.부터 보상제외 보상재개

(ⅱ) 최초입원일∼보상한도종료일이 275일(365일-90일) 이내인 경우

365일

153일 보상제외

(예 : 5천만원 보상) (212일) 보상한도 복원

↑ ↑

계약일 최초 입원일

(2019.1.1) (2019.3.1)

↑ ↑

보상한도종료일 (2020.2.28)

(2019.7.31) 2020.3.1.부터

2019.8.1.부터 보상제외 보상재개

③ 피보험자가 입원하여 치료를 받던 중 보험기간이 끝나더라도 그 계속 중인 입원에 대해 서는 보험기간 종료일부터 180일까지(보험기간 종료일은 제외합니다) 보상하며, 이 경우 제2항은 적용하지 않습니다.

다만, 종전 계약을 자동갱신하거나 같은 회사의 보험상품에 재가입하는 경우에는 종전 계약의 보험기간을 연장하는 것으로 보아 제2항을 적용합니다.

④ 피보험자가 직원복리후생제도에 의해 의료비를 감면받고 그 감면받은 의료비가 근로소득 에 포함되는 경우에는 그 감면 전 의료비를 기준으로 입원의료비를 계산합니다.

⑤ ‘하나의 질병’이란 발생 원인이 동일한 질병(의학상 중요한 관련이 있는 질병은 하나 의 질병으로 간주하며, 하나의 질병으로 2회 이상 치료를 받은 경우에는 이를 하나의 질 병으로 봅니다)을 말하며, 질병의 치료 중에 발생된 합병증 또는 새로 발견된 질병의 치 료가 병행되거나 의학상 관련이 없는 여러 종류의 질병을 갖고 있는 상태에서 입원한 경 우에는 하나의 질병으로 간주합니다.

⑥ 회사는 피보험자가 질병으로 인하여 병원에 입원하여 본인의 장기등(｢장기등 이식에 관 한 법률｣ 제4조에 의한 “장기등”을 의미합니다)의 기능회복을 위하여 ｢장기등 이식에 관한 법률｣ 제42조 및 관련 고시에 따라 장기등의 적출 및 이식에 드는 비용(공여적합성 여부를 확인하기 위한 검사비, 뇌사장기기증자 관리료 및 이에 속하는 비용항목 포함)은 제1조(보험금의 지급사유) 및 제1항부터 제5항에 따라 보상합니다.

제3조 (보험금을 지급하지 않는 사유)

보통 약관

① 회사는 다음의 사유로 인하여 생긴 입원의료비는 보상하지 않습니다.

1. 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우

다만, 피보험자가 심신상실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해친 사실이 증명된 경우에는 보상합니다.

2. 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우

다만, 그 보험수익자가 보험금의 일부 보험수익자인 경우에는 다른 보험수익자에 대 한 보험금은 지급합니다.

3. 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우

4. 피보험자가 정당한 이유없이 입원기간 중 의사의 지시를 따르지 않거나 의사가 통원 치료가 가능하다고 인정함에도 피보험자 본인이 자의적으로 입원하여 발생한 입원의 료비

② 회사는 ‘한국표준질병사인분류’에 따른 다음의 입원의료비에 대해서는 보상하지 않습 니다.

1. 정신 및 행동장애(F04~F99)

다만, F04~F09, F20~F29, F30~F39, F40~F48, F51, F90~F98과 관련한 치료에서 발생한

「국민건강보험법」에 따른 요양급여에 해당하는 의료비는 보상합니다.

2. 여성생식기의 비염증성 장애로 인한 습관성 유산, 불임 및 인공수정관련 합병증 (N96~N98)

3. 피보험자가 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후기로 입원한 경우(O00~O99)

4. 선천성 뇌질환(Q00~Q04) 5. 비만(E66)

6. 요실금(N39.3, N39.4, R32)

7. 직장 또는 항문질환 중 「국민건강보험법」에 따른 요양급여에 해당하지 않는 부분 (I84, K60~K62, K64)

③ 회사는 다음의 입원의료비에 대해서는 보상하지 않습니다.

1. 치과치료(K00∼K08) 및 한방치료(다만, 「의료법」 제2조에 따른 한의사를 제외한 ‘의사’의 의료행위에 의해서 발생한 의료비는 보상합니다)에서 발생한 「국민건강 보험법」에 따른 요양급여에 해당하지 않는 비급여의료비

2. 「국민건강보험법」에 따른 요양급여 중 본인부담금의 경우 국민건강보험 관련 법령 에 따라 국민건강보험공단으로부터 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액(본인부담금 상한제)

3. 「의료급여법」에 따른 의료급여 중 본인부담금의 경우 의료급여 관련 법령에 따라 의료급여기금 등으로부터 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액(「의료급여법」에 따른 본인부담금 보상제 및 본인부담금 상한제)

4. 건강검진(단, 검사결과 이상 소견에 따라 건강검진센터 등에서 발생한 추가 의료비용 은 보상합니다), 예방접종, 인공유산에 든 비용.

다만, 회사가 보상하는 질병 치료를 목적으로 하는 경우에는 보상합니다.

5. 영양제, 비타민제, 호르몬 투여(다만, 국민건강보험의 요양급여 기준에 해당하는 성 조숙증을 치료하기 위한 호르몬 투여는 보상합니다), 보신용 투약, 친자 확인을 위한 진단, 불임검사, 불임수술, 불임복원술, 보조생식술(체내, 체외 인공수정을 포함합니

다), 성장촉진, 의약외품과 관련하여 소요된 비용.

다만, 회사가 보상하는 질병 치료를 목적으로 하는 경우에는 보상합니다.

6. 다음의 어느 하나에 해당하는 치료로 인하여 발생한 의료비 가. 단순한 피로 또는 권태

나. 주근깨, 다모, 무모, 백모증, 딸기코(주사비), 점, 모반(피보험자의 가입나이가 태아인 경우 화염상모반 등 선천성 비신생물성모반(Q82.5)은 보상합니다), 사마 귀, 여드름, 노화현상으로 인한 탈모 등 피부질환

다. 발기부전(impotence)ㆍ불감증, 단순 코골음(수면무호흡증(G47.3)은 보상합니다), 치료를 동반하지 않는 단순포경(phimosis), 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제9조 제1항([별표1] 비급여대상)에 따른 업무 또는 일상생활에 지 장이 없는 검열반 등 안과질환

7. 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 목발, 팔걸이(Arm Sling), 보조기 등 진료재료의 구입 및 대체 비용.

다만, 인공장기 등 신체에 이식되어 그 기능을 대신하는 경우에는 보상합니다.

8. 아래에 열거된 국민건강보험 비급여 대상으로 신체의 필수 기능개선 목적이 아닌 외 모개선 목적의 치료로 인하여 발생한 의료비

가. 쌍꺼풀수술(이중검수술. 다만, 안검하수(눈꺼풀처짐), 안검내반(눈꺼풀속말림) 등을 치료하기 위한 시력개선 목적의 이중검수술은 보상합니다), 코성형수술(융 비술), 유방확대(다만, 유방암 환자의 유방재건술은 보상합니다)ㆍ축소술, 지방 흡입술(다만, ｢국민건강보험법｣ 및 관련 고시에 따라 요양급여에 해당하는 '여 성형 유방증'을 수술하면서 그 일련의 과정으로 시행한 지방흡입술은 보상합니 다), 주름살제거술 등

나. 사시교정, 안와격리증(양쪽 눈을 감싸고 있는 뼈와 뼈 사이의 거리가 넓은 증상) 의 교정 등 시각계 수술로서 시력개선 목적이 아닌 외모개선 목적의 수술

다. 안경, 콘텍트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술(국민건강보험 요양급여 대상 수술방법 또는 치료재료가 사용되지 않은 부분은 시력교정술로 봅니다)

라. 외모개선 목적의 다리정맥류 수술

마. 그 밖에 외모개선 목적의 치료로 국민건강보험 비급여대상에 해당하는 치료

9. 진료와 무관한 각종 비용(TV시청료, 전화료, 각종 증명료 등을 말합니다), 의사의 임 상적 소견과 관련이 없는 검사비용, 간병비

10. 산재보험에서 보상받는 의료비.

다만, 본인부담의료비는 제1조(보험금의 지급사유), 제2조(보험금 지급에 관한 세부 규정) 제2항부터 제6항에 따라 보상합니다.

11. 인간면역결핍바이러스(HIV)감염으로 인한 치료비

다만, 「의료법」에서 정한 의료인의 진료상 또는 치료중 혈액에 의한 HIV감염은 해 당 진료기록을 통해 객관적으로 확인되는 경우는 보상합니다.

12. 「국민건강보험법」 제42조의 요양기관이 아닌 외국에 있는 의료기관에서 발생한 의 료비

【 관련법규 】

※ 국민건강보험법 제42조(요양기관)

: 의료기관(의료법 적용), 약국 또는 한국희귀의약품센터(약사법 적용), 보건 소ㆍ보건의료원 및 보건지소(지역보건법 적용), 보건진료소(농어촌 등 보건 의료를 위한 특별조치법 적용)

제4조(특별약관에서 보상하는 사항)

① 제1조 내지 제3조에도 불구하고 다음 각 호에 해당하는 의료비는 이 보장에서 보상하지 않 습니다.

1. 도수치료·체외충격파치료·증식치료로 인하여 발생한 비급여 의료비

2. 비급여 주사료(다만, 항암제, 항생제(항진균제 포함), 희귀의약품은 보상합니다)

3. 자기공명영상진단(MRI/MRA)으로 인하여 발생한 비급여 의료비(조영제, 판독료 포함)

4. 제1호, 제2호, 제3호와 관련하여 자동차보험(공제를 포함합니다) 또는 산재보험에서 발생한 본인부담의료비

② 제1항 제1호에서 제4호까지 정한 의료비와 다른 의료비가 함께 청구되어 각 항목별 의료비 가 구분되지 않는 경우 회사는 보험금 지급금액 결정을 위해 계약자, 피보험자 또는 보험 수익자에게 각각의 의료비에 대한 확인을 요청할 수 있습니다.

Ⅳ.

질병통원실손의료비(갱신형)보장

제1조 (보험금의 지급사유)

① 회사는 피보험자가 질병으로 인하여 병원에 통원하여 치료를 받거나 처방조제를 받은 경 우에는 통원의료비 명목으로 매년 계약해당일부터 1년을 단위로 하여 다음과 같이 외래 (외래제비용, 외래수술비) 및 처방조제비를 각각 보상합니다.

구 분	보 상 한 도
외래	방문 1회당 ‘「국민건강보험법」에서 정한 요양급여 또는 「의료급 여법」에서 정한 의료급여 중 본인부담금’과 ‘비급여주1)’를 합한 금액(본인이 실제로 부담한 금액을 말합니다)에서 제2항의 ‘항목별 공제금액’을 뺀 금액을 외래의 보험가입금액주2)의 한도 내에서 보상 (매년 계약해당일부터 1년간 방문 180회를 한도로 합니다)

구 분	보 상 한 도
처방 조제비	처방전 1건당 ‘「국민건강보험법」에서 정한 요양급여 또는 「의료 급여법」에서 정한 의료급여 중 본인부담금’과 ‘비급여주1)’를 합한 금액(본인이 실제로 부담한 금액을 말합니다)에서 제2항의 ‘항목별 공제금액’을 뺀 금액을 처방조제비의 보험가입금액주2)의 한도 내에서 보상(매년 계약해당일부터 1년간 처방전 180건을 한도로 합니다)

주) 1. 「국민건강보험법」 또는 「의료급여법」에 따라 보건복지부장관이 정한 비급여대 상

(「국민건강보험법」에서 정한 요양급여 또는 「의료급여법」에서 정한 의료급여 절차를 거쳤지만 급여항목이 발생하지 않은 경우로 「국민건강보험법」 또는 「의 료급여법」에 따른 비급여항목 포함)

2. 외래 및 처방조제비는 회(건)당 합산하여 30만원 이내에서 계약 시 계약자가 각각 정한 금액을 말합니다.

② 이 보장에서 항목별 공제금액은 계약자가 계약 시 선택한 공제금액 유형(표준형 또는 선 택형Ⅱ)에 따라 다음과 같습니다.

구 분		항 목	공제금액
표 준 형	외래 (외래제비용 및 외래수술비 합계)	「의료법」 제3조 제2항 제1호에 따른 의원, 치 과의원, 한의원, 같은 항 제2호에 따른 조산원, 「지역보건법」 제10조, 제12조 및 제13조에 따 른 보건소, 보건의료원 및 보건지소, 「농어촌 등 보건의료를 위한 특별조치법」 제15조에 따 른 보건진료소	1만원과 보상대상의료비의 20% 중 큰 금액
		「의료법」 제3조 제2항 제3호에 따른 종합병 원, 병원, 치과병원, 한방병원, 요양병원	1만5천원과 보상대상의료비의 20% 중 큰 금액
		「국민건강보험법」 제42조 제2항에 따른 종합 전문요양기관 또는 「의료법」 제3조의4에 따른 상급종합병원	2만원과 보상대상의료비의 20% 중 큰 금액
	처방 조제비	「국민건강보험법」 제42조 제1항 제2호에 따른 약국, 같은 항 제3호에 따른 한국희귀의약품센 터에서의 처방, 조제(의사의 처방전 1건당, 의 약분업 예외지역에서 약사의 직접조제 1건당)	8천원과 보상대상의료비의 20% 중 큰 금액

보통 약관

구 분		항 목	공제금액
선 택 형 Ⅱ	외래 (외래제비용 및 외래수술비 합계)	「의료법」 제3조 제2항 제1호에 따른 의원, 치 과의원, 한의원, 같은 항 제2호에 따른 조산원, 「지역보건법」 제10조, 제12조 및 제13조에 따 른 보건소, 보건의료원 및 보건지소, 「농어촌 등 보건의료를 위한 특별조치법」 제15조에 따 른 보건진료소	1만원과 공제기준금액주) 중 큰 금액
		「의료법」 제3조 제2항 제3호에 따른 종합병 원, 병원, 치과병원, 한방병원, 요양병원	1만 5천원과 공제기준금액주) 중 큰 금액
		「국민건강보험법」 제42조 제2항에 따른 종합 전문요양기관 또는 「의료법」 제3조의4에 따른 상급종합병원	2만원과 공제기준금액주) 중 큰 금액
	처방 조제비	「국민건강보험법」 제42조 제1항 제2호에 따른 약국, 같은 항 제3호에 따른 한국희귀의약품센 터에서의 처방, 조제(의사의 처방전 1건당, 의 약분업 예외지역에서 약사의 직접조제 1건당)	8천원과 공제기준금액주) 중 큰 금액

주) 보상대상의료비의 급여 10% 해당액과 비급여 20% 해당액의 합산액 제2조 (보험금 지급에 관한 세부규정)

① 피보험자가 통원하여 치료를 받던 중 보험기간이 끝나더라도 그 계속 중인 통원치료에 대해서는 다음 예시와 같이 보험기간 종료일부터 180일 이내에 외래는 방문 90회, 처방 조제비는 처방전 90건의 한도내에서 보상합니다.

다만, 종전 계약을 자동갱신하거나 같은 회사의 보험상품에 재가입하는 경우에는 종전 계약의 보험기간을 연장하는 것으로 보아 제1조(보험금의 지급사유)를 적용합니다.

【 예시안내 】

< 보상기간 예시 >

보상대상기간 보상대상기간 보상대상기간 추가보상 (1년) (1년) (1년) (180일)

↑ ↑

계약일 계약해당일

(2019.1.1) (2020.1.1)

↑

계약해당일 (2021.1.1)

↑

↑

계약종료일 보상종료

(2021.12.31) (2022.6.29)

② 하나의 질병으로 하루에 같은 치료를 목적으로 의료기관에서 2회 이상 통원치료를 받거 나 하나의 질병으로 약국에서 2회 이상 처방조제를 받은 경우 각각 1회의 외래 및 1건의

처방으로 보아 제1조(보험금의 지급사유) 및 제1항을 적용합니다. 이 때 공제금액은 2회 이상의 중복방문 의료기관 중 가장 높은 공제금액을 적용합니다.

③ ‘하나의 질병’이란 발생 원인이 동일한 질병(의학상 중요한 관련이 있는 질병을 포함 합니다)을 말하며, 질병의 치료 중에 발생된 합병증 또는 새로 발견된 질병의 치료가 병 행되거나 의학상 관련이 없는 여러 종류의 질병을 갖고 있는 상태에서 통원한 경우에는 하나의 질병으로 봅니다.

④ 피보험자가 「국민건강보험법」 또는 「의료급여법」을 적용받지 못하는 경우에는 통원 의료비(「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」에 따라 보건복지부장관이 정한 급여 및 비급여의료비 항목만 해당합니다) 중 본인이 실제로 부담한 금액에서 제1조(보 험금의 지급사유) 제2항의 ‘항목별 공제금액’을 뺀 금액의 40%를 외래 및 처방조제비 로 보험가입금액의 한도내에서 보상합니다.

(단, 외래 및 처방조제비의 보험가입금액은 회(건)당 합산하여 30만원 이내에서 계약 시 계약자가 각각 정한 금액을 말합니다.)

⑤ 피보험자가 직원복리후생제도에 의해 의료비를 감면받고 그 감면받은 의료비가 근로소득 에 포함되는 경우에는 그 감면 전 의료비를 기준으로 통원의료비를 계산합니다.

⑥ 회사는 피보험자가 질병으로 인하여 병원에 통원하여 본인의 장기등(｢장기등 이식에 관 한 법률｣ 제4조에 의한 “장기등”을 의미합니다)의 기능회복을 위하여 ｢장기등 이식에 관한 법률｣ 제42조 및 관련 고시에 따라 장기등의 적출 및 이식에 드는 비용(공여적합성 여부를 확인하기 위한 검사비, 뇌사장기기증자 관리료 및 이에 속하는 비용항목 포함)은 제1조(보험금의 지급사유) 및 제1항부터 제5항에 따라 보상합니다.

제3조 (보험금을 지급하지 않는 사유)

① 회사는 다음의 사유로 인하여 생긴 통원의료비는 보상하지 않습니다.

1. 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우

다만, 피보험자가 심신상실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해친 사실이 증명된 경우에는 보상합니다.

2. 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우

다만, 그 보험수익자가 보험금의 일부 보험수익자인 경우에는 다른 보험수익자에 대 한 보험금은 지급합니다.

3. 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우

4. 피보험자가 정당한 이유없이 통원기간 중 의사의 지시를 따르지 않아 발생한 통원의 료비

② 회사는 ‘한국표준질병사인분류’에 따른 다음의 통원의료비에 대해서는 보상하지 않습 니다.

1. 정신 및 행동장애(F04~F99)

다만, F04~F09, F20~F29, F30~F39, F40~F48, F51, F90~F98과 관련한 치료에서 발생한

「국민건강보험법」에 따른 요양급여에 해당하는 의료비는 보상합니다.

2. 여성생식기의 비염증성 장애로 인한 습관성 유산, 불임 및 인공수정관련 합병증 (N96~N98)

3. 피보험자가 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후기로 통원한 경우(O00~O99)

4. 선천성 뇌질환(Q00~Q04)

5. 비만(E66)

6. 요실금(N39.3, N39.4, R32)

7. 직장 또는 항문질환 중 「국민건강보험법」에 따른 요양급여에 해당하지 않는 부분 (I84, K60~K62, K64)

③ 회사는 다음의 통원의료비에 대해서는 보상하지 않습니다.

1. 치과치료(K00∼K08) 및 한방치료(다만, 「의료법」 제2조에 따른 한의사를 제외한 ‘의사’의 의료행위에 의해서 발생한 의료비는 보상합니다)에서 발생한 「국민건강 보험법」에 따른 요양급여에 해당하지 않는 비급여의료비

2. 「국민건강보험법」에 따른 요양급여 중 본인부담금의 경우 국민건강보험 관련 법령 에 따라 국민건강보험공단으로부터 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액(본인부담금 상한제)

3. 「의료급여법」에 따른 의료급여 중 본인부담금의 경우 의료급여 관련 법령에 따라 의료급여기금 등으로부터 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액(「의료급여법」에 따른 본인부담금 보상제 및 본인부담금 상한제)

4. 건강검진(단, 검사결과 이상 소견에 따라 건강검진센터 등에서 발생한 추가 의료비용 은 보상합니다), 예방접종, 인공유산에 든 비용.

다만, 회사가 보상하는 질병 치료를 목적으로 하는 경우에는 보상합니다.

5. 영양제, 비타민제, 호르몬 투여(다만, 국민건강보험의 요양급여 기준에 해당하는 성 조숙증을 치료하기 위한 호르몬 투여는 보상합니다), 보신용 투약, 친자 확인을 위한 진단, 불임검사, 불임수술, 불임복원술, 보조생식술(체내, 체외 인공수정을 포함합니 다), 성장촉진, 의약외품과 관련하여 소요된 비용.

다만, 회사가 보상하는 질병 치료를 목적으로 하는 경우에는 보상합니다.

6. 다음의 어느 하나에 해당하는 치료로 인하여 발생한 의료비 가. 단순한 피로 또는 권태

나. 주근깨, 다모, 무모, 백모증, 딸기코(주사비), 점, 모반(피보험자의 가입나이가 태아인 경우 화염상모반 등 선천성 비신생물성모반(Q82.5)은 보상합니다), 사마 귀, 여드름, 노화현상으로 인한 탈모 등 피부질환

다. 발기부전(impotence)ㆍ불감증, 단순 코골음(수면무호흡증(G47.3)은 보상합니다), 치료를 동반하지 않는 단순포경(phimosis), 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제9조 제1항([별표1] 비급여대상)에 따른 업무 또는 일상생활에 지 장이 없는 검열반 등 안과질환

7. 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 목발, 팔걸이(Arm Sling), 보조기 등 진료재료의 구입 및 대체 비용.

다만, 인공장기 등 신체에 이식되어 그 기능을 대신하는 경우에는 보상합니다.

8. 아래에 열거된 국민건강보험 비급여 대상으로 신체의 필수 기능개선 목적이 아닌 외 모개선 목적의 치료로 인하여 발생한 의료비

가. 쌍꺼풀수술(이중검수술. 다만, 안검하수(눈꺼풀처짐), 안검내반(눈꺼풀속말림) 등을 치료하기 위한 시력개선 목적의 이중검수술은 보상합니다), 코성형수술(융 비술), 유방확대(다만, 유방암 환자의 유방재건술은 보상합니다)ㆍ축소술, 지방 흡입술(다만, ｢국민건강보험법｣ 및 관련 고시에 따라 요양급여에 해당하는 '여 성형 유방증'을 수술하면서 그 일련의 과정으로 시행한 지방흡입술은 보상합니

보통 약관

다), 주름살제거술 등

나. 사시교정, 안와격리증(양쪽 눈을 감싸고 있는 뼈와 뼈 사이의 거리가 넓은 증상) 의 교정 등 시각계 수술로서 시력개선 목적이 아닌 외모개선 목적의 수술

다. 안경, 콘텍트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술(국민건강보험 요양급여 대상 수술방법 또는 치료재료가 사용되지 않은 부분은 시력교정술로 봅니다)

라. 외모개선 목적의 다리정맥류 수술

마. 그 밖에 외모개선 목적의 치료로 국민건강보험 비급여대상에 해당하는 치료

9. 진료와 무관한 각종 비용(TV시청료, 전화료, 각종 증명료 등을 말합니다), 의사의 임 상적 소견과 관련이 없는 검사비용, 간병비

10. 산재보험에서 보상받는 의료비.

다만, 본인부담의료비는 제1조(보험금의 지급사유), 제2조(보험금 지급에 관한 세부 규정) 제1항부터 제3항, 제2조(보험금 지급에 관한 세부규정) 제5항부터 제6항에 따 라 보상합니다.

11. 인간면역결핍바이러스(HIV)감염으로 인한 치료비

다만, 「의료법」에서 정한 의료인의 진료상 또는 치료중 혈액에 의한 HIV감염은 해 당 진료기록을 통해 객관적으로 확인되는 경우는 보상합니다.

12. 「국민건강보험법」 제42조의 요양기관이 아닌 외국에 있는 의료기관에서 발생한 의 료비

13. 「응급의료에 관한 법률 」 및 동 시행규칙에서 정한 응급환자에 해당하지 않는 자가

「의료법」 제3조의4에 따른 상급종합병원 응급실을 이용하면서 발생한 응급의료관리 료

【 관련법규 】

※ 국민건강보험법 제42조(요양기관)

: 의료기관(의료법 적용), 약국 또는 한국희귀의약품센터(약사법 적용), 보건 소ㆍ보건의료원 및 보건지소(지역보건법 적용), 보건진료소(농어촌 등 보건 의료를 위한 특별조치법 적용)

제4조(특별약관에서 보상하는 사항)

① 제1조 내지 제3조에도 불구하고 다음 각 호에 해당하는 의료비는 이 보장에서 보상하지 않 습니다.

1. 도수치료·체외충격파치료·증식치료로 인하여 발생한 비급여 의료비

2. 비급여 주사료(다만, 항암제, 항생제(항진균제 포함), 희귀의약품은 보상합니다)

3. 자기공명영상진단(MRI/MRA)으로 인하여 발생한 비급여 의료비(조영제, 판독료 포함)

4. 제1호, 제2호, 제3호와 관련하여 자동차보험(공제를 포함합니다) 또는 산재보험에서 발 생한 본인부담의료비

② 제1항 제1호에서 제4호까지 정한 의료비와 다른 의료비가 함께 청구되어 각 항목별 의료비 가 구분되지 않는 경우 회사는 보험금 지급금액 결정을 위해 계약자, 피보험자 또는 보험 수익자에게 각각의 의료비에 대한 확인을 요청할 수 있습니다.

보통

약관

무배당 실손의료비보장보험(갱신형)(Hi1904)

보통약관(공통조항)

보통 약관

보통약관 목차

제1관 일반사항 및 용어의 정의 ·53

제1조 (보장종목) ·53

제2조 (보험료 납입방식) ·53

제3조 (용어의 정의) ·53

제2관 보험금의 지급	·53
제4조 (보험금의 지급사유)	·53
제5조 (보험금 지급에 관한 세부규정)	·53
제6조 (보험금을 지급하지 않는 사유)	·53
제7조 (보험금 지급사유 발생의 통지)	·54
제8조 (보험금의 청구)	·54
제9조 (보험금의 지급절차)	·54
제10조 (약관상 보장하지 않는 원인으로 사망시 지급금)	·54
제11조 (보험금을 받는 방법의 변경)	·55
제12조 (주소변경의 통지)	·55
제13조 (보험수익자의 지정)	·55
제14조 (대표자의 지정)	·55

제3관 계약자의 계약 전 알릴 의무 등 ·55

제15조 (계약 전 알릴 의무) ·55

제16조 (상해보험 계약 후 알릴 의무) ·56

제17조 (알릴 의무 위반의 효과) ·56

제18조 (사기에 의한 계약) ·57

제4관 계약의 성립과 유지 ·57

제19조 (계약의 성립)	·57
제20조 (피보험자의 범위)	·58
제21조 (청약의 철회)	·58
제22조 (약관교부 및 설명의무 등)	·58
제23조 (계약의 무효)	·59
제24조 (계약내용의 변경 등)	·59

제25조 (보험나이 등) ·60

제26조 (계약의 소멸) ·60

제27조 (계약의 자동갱신) ·60

제28조 (재가입) ·60

제5관 보험료의 납입 ·60

제29조 (제1회 보험료 및 회사의 보장개시) ·60

제30조 (갱신계약 제1회 보험료의 납입연체와 계약의 해제) ·61

제31조 (제2회 이후 보험료의 납입) ·61

제32조 (보험료의 자동대출납입) ·61

제33조 [보험료의 납입이 연체되는 경우 납입최고(독촉)와 계약의 해지] ·62 제34조 [보험료의 납입을 연체하여 해지된 계약의 부활(효력회복)] ·62 제35조 [강제집행 등으로 인하여 해지된 계약의 특별부활(효력회복)] ·62

제6관 계약의 해지 및 해지환급금 등 ·63

제36조 (계약자의 임의해지) ·63

제37조 (중대사유로 인한 해지) ·63

제38조 (회사의 파산선고와 해지) ·63

제39조 (해지환급금) ·63

제40조 (보험계약대출) ·63

제41조 (배당금의 지급) ·64

제7관 다수보험의 처리 등 ·64

제42조 (다수보험의 처리) ·64

제43조 (연대책임) ·64

제8관 분쟁의 조정 등 ·64

제44조 (분쟁의 조정) ·64

제45조 (관할법원) ·64

제46조 (소멸시효) ·64

제47조 (약관의 해석) ·64

제48조 (회사가 제작한 보험안내자료 등의 효력) ·64

제49조 (회사의 손해배상책임) ·64

제50조 (개인정보보호) ·65

제51조 (준거법) ·65

제52조 (예금보험에 의한 지급보장) ·65

[붙임1] 용어의 정의 ·66

[부표1] 보험금을 지급할 때의 적립이율 계산 ·68

제1관

일반사항 및 용어의 정의

실손 의료보험은 회사가 피보험자의 질병 또는 상해로 인한 손해(의료비에 한정합니 다)를 보상하는 상품입니다.

제1조 (보장종목)

보장종목		보상하는 내용
상해	입원	피보험자가 상해로 인하여 병원에 입원하여 치료를 받은 경우에 보상
	통원	피보험자가 상해로 인하여 병원에 통원하여 치료를 받거나 처방조제 를 받은 경우에 보상
질병	입원	피보험자가 질병으로 인하여 병원에 입원하여 치료를 받은 경우에 보 상
	통원	피보험자가 질병으로 인하여 병원에 통원하여 치료를 받거나 처방조 제를 받은 경우에 보상

① 회사가 판매하는 기본형 실손의료보험상품은 다음과 같이 상해입원실손의료비보장, 상해 통원실손의료비보장, 질병입원실손의료비보장, 질병통원실손의료비보장의 4개의 보장 종 목으로 구성되어 있습니다.

② 회사는 이 약관의 명칭에 ‘실손의료비’라는 문구를 포함하여 사용합니다. 제2조 (보험료 납입방식)

계약자는 최근의 위험률을 기준으로 매년 새롭게 산출된 보험료를 납입합니다

약관

......

*

연령 상승분

위험률 변동분

< 매년 보험료 변동 예시 >

【 유의사항 】

< 보험료납입방식 >

최근의 위험률을 기준으로 매년 새롭게 산출된 보험료를 납입하는 상품으로, 매 년 연령 및 위험률에 따라 보험료가 변동됩니다.

제3조 (용어의 정의)

이 약관에서 사용하는 용어의 뜻은 [붙임1]과 같습니다.

제2관

보험금의 지급

제4조 (보험금의 지급사유)

이 계약의 보험금의 지급사유는 계약 시 계약자가 선택한 보통약관-기본형 실손의료비 보장 종목별 보상내용 ‘Ⅰ. 상해입원실손의료비(갱신형)보장’, ‘Ⅱ. 상해통원실손의료비(갱신 형)보장’, ‘Ⅲ. 질병입원실손의료비(갱신형)보장’, ‘Ⅳ. 질병통원실손의료비(갱신형)보 장’에서 정합니다.

제5조 (보험금 지급에 관한 세부규정)

이 계약의 보험금 지급에 관한 세부규정은 계약 시 계약자가 선택한 보통약관-기본형 실손 의료비 보장종목별 보상내용 ‘Ⅰ. 상해입원실손의료비(갱신형)보장’, ‘Ⅱ. 상해통원실손 의료비(갱신형)보장’, ‘Ⅲ. 질병입원실손의료비(갱신형)보장’, ‘Ⅳ. 질병통원실손의료 비(갱신형)보장’에서 정합니다.

제6조 (보험금을 지급하지 않는 사유)

이 계약의 보험금을 지급하지 않는 사유는 계약 시 계약자가 선택한 보통약관-기본형 실손

의료비 보장종목별 보상내용 ‘Ⅰ. 상해입원실손의료비(갱신형)보장’, ‘Ⅱ. 상해통원실손 의료비(갱신형)보장’, ‘Ⅲ. 질병입원실손의료비(갱신형)보장’, ‘Ⅳ. 질병통원실손의료 비(갱신형)보장’에서 정합니다.

제7조 (보험금 지급사유 발생의 통지)

계약자, 피보험자 또는 보험수익자는 보험금 지급사유가 발생한 것을 알았을 때에는 지체 없이 그 사실을 회사에 알려🅓 합니다.

제8조 (보험금의 청구)

① 보험수익자는 다음의 서류를 제출하고 보험금을 청구하여🅓 합니다.

1. 청구서 (회사 양식)

2. 사고증명서〔(진료비계산서, 진료비세부내역서, 입원치료확인서, 의사처방전(처방조제 비)〕등

3. 신분증(주민등록증이나 운전면허증 등 본인임을 확인할 수 있는 사진이 붙은 정부기관 에서 발행한 신분증, 본인이 아닌 경우에는 본인의 인감증명서 또는 본인서명사실확인 서 포함)

4. 그 밖에 보험수익자가 보험금 수령에 필요하여 제출하는 서류

② 제1항 제2호의 사고증명서는 「의료법」 제3조(의료기관)에서 규정한 국내의 병원이나 의원에서 발급한 것이어🅓 합니다.

【 관련법규 】

※ 의료법 제3조(의료기관)에서 정한 의료기관의 구분

․ 의원급 의료기관: 주로 외래환자를 대상으로 하는 의원, 치과의원, 한의원

․ 병원급 의료기관: 주로 입원환자를 대상으로 하는 병원, 치과병원, 한방병원, 요양병원, 종합병원

․ 조산원: 조산사가 임부, 해산부 등을 대상으로 보건활동 등을 하는 의료기관

제9조 (보험금의 지급절차)

① 회사는 제8조(보험금의 청구)에서 정한 서류를 접수한 때에는 접수증을 드리고 휴대전화 문자메세지 또는 전자우편 등으로도 보내며, 그 서류를 접수한 날부터 3영업일 이내에 보험금을 지급합니다.

② 제1항에도 불구하고 회사는 보험금 지급사유를 조사․확인하기 위하여 제1항의 지급기일 이내에 보험금을 지급하지 못할 것으로 명백히 예상되는 경우에는 그 구체적인 사유와 지급예정일 및 보험금 가지급 제도(회사가 추정하는 보험금의 50% 이내의 금액을 지급하 는 제도를 말합니다)에 대하여 피보험자 또는 보험수익자에게 즉시 통지합니다.

다만, 지급예정일은 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우를 제외하고는 제8조(보험 금의 청구)에서 정한 서류를 접수한 날부터 30영업일 이내에서 정합니다.

1. 소송제기

2. 분쟁조정 신청

3. 수사기관의 조사

4. 외국에서 발생한 보험사고에 대한 조사

5. 제4항에 따른 회사의 조사요청에 대한 동의 거부 등 계약자, 피보험자 또는 보험수익 자에게 책임이 있는 사유로 보험금 지급사유의 조사와 확인이 지연되는 경우

6. 제7항에 따라 보험금 지급사유에 대해 제3자의 의견에 따르기로 한 경우

③ 제2항에 따라 추가적인 조사가 이루어지는 경우 회사는 보험수익자의 청구에 따라 회사 가 추정하는 보험금의 50% 상당액을 가지급보험금으로 지급합니다.

【 용어해설 】

< 가지급보험금 >

보험금 지급이 늦어지는 경우 보험수익자 청구에 따라 확정된 보험금을 먼저 지 급하는 제도

④ 회사는 제1항에서 정한 지급기일 내에 보험금을 지급하지 않았을 때(제2항에서 정한 지 급예정일을 통지한 경우를 포함합니다)에는 그 다음날부터 지급일까지의 기간에 대하여 [부표1] ‘보험금을 지급할 때의 적립이율 계산’에서 정한 이율로 계산한 금액을 보험 금에 더하여 지급합니다.

다만, 계약자, 피보험자 또는 보험수익자에게 책임이 있는 사유로 지급이 지연된 경우에 는 그 기간에 대한 이자는 지급하지 않습니다.

⑤ 계약자, 피보험자 또는 보험수익자는 제17조(알릴 의무 위반의 효과) 및 제2항의 보험금 지급사유조사와 관련하여 의료기관 또는 국민건강보험공단, 경찰서 등 관공서에 대한 회 사의 서면에 의한 조사요청에 동의하여🅓 합니다.

다만, 정당한 사유없이 이에 동의하지 않을 경우 회사는 사실 확인이 끝날 때까지 보험 금 지급지연에 따른 이자를 지급하지 않습니다.

⑥ 회사는 제5항의 서면조사에 대한 동의 요청시 조사목적, 사용처 등을 명시하고 설명합니 다.

⑦ 보험수익자와 회사가 제4조(보험금의 지급사유)의 보험금 지급사유에 대해 합의하지 못 할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있습니 다. 제3자는 「의료법」 제3조(의료기관)에 규정된 종합병원 소속 전문의 중에서 정하 며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.

⑧ 회사는 계약자, 피보험자 또는 보험수익자에게 「국민건강보험법」에 따른 본인부담금 상한제, 「의료급여법」에 따른 본인부담금 상한제 및 보상제와 관련한 확인요청을 할 수 있습니다.

⑨ 회사는 보험금 지급금액 결정을 위해 확인이 필요한 경우 계약자, 피보험자 또는 보험수 익자에게 건강보험심사평가원의 진료비확인요청제도를 활용할 수 있도록 동의해 줄 것을 요청할 수 있습니다.

제10조 (약관상 보장하지 않는 원인으로 사망시 지급금)

① 피보험자가 보험기간 중 사망하였을 경우에는 “보험료 및 책임준비금 산출방법서”에서 정하는 바에 따라 회사가 적립한 해당 피보험자에 대한 이 계약의 사망당시 책임준비금

을 계약자에게 지급합니다.

② 제1항 및 제26조(계약의 소멸)의 ‘사망’에는 보험기간에 다음 어느 하나의 사유가 발 생한 경우를 포함합니다.

1. 실종선고를 받은 경우 : 법원에서 인정한 실종기간이 끝나는 때에 사망한 것으로 봅 니다.

【 용어해설 】

< 책임준비금 >

장래의 보험금, 해지환급금 등을 지급하기 위하여 계약자가 납입한 보험료 중 일 정액을 회사가 적립해 둔 금액을 말합니다.

< 실종선고 >

어떤 사람의 생사불명 상태가 일정기간 이상 계속 될 때 이해관계가 있는 사람 또는 검사의 청구에 의해 사망한 것으로 보는 법원의 결정으로 민법 제27조(실종 의 선고)를 따릅니다.

2. 관공서에서 수해, 화재나 그밖의 재난을 조사하고 사망한 것으로 통보하는 경우 : 가 족관계등록부에 기재된 사망연월일을 기준으로 합니다.

② 제1항에도 불구하고 계약자 또는 보험수익자가 변경내용을 알리지 않은 경우에는 계약자

약관

또는 보험수익자가 회사에 알린 최종의 주소 또는 연락처로 회사가 알린 사항은 일반적 으로 도달에 필요한 기간이 지난 때에 계약자 또는 보험수익자에게 도달한 것으로 봅니 다.

다만, 등기우편 등 우편물에 대한 기록이 남는 방법으로 알린 사항에 한합니다.

제13조 (보험수익자의 지정)

계약자는 보험수익자를 지정할 수 있으며 보험수익자를 지정하지 않은 때의 보험수익자는 피보험자로 합니다.

제14조 (대표자의 지정)

① 계약자 또는 보험수익자가 2명 이상인 경우에는 각 대표자를 1명 지정하여🅓 하며, 그 대표자는 각각 다른 계약자 또는 보험수익자를 대리하는 것으로 합니다.

② 지정된 계약자 또는 보험수익자의 소재가 확실하지 않은 경우에는 이 계약에 관하여 회 사가 계약자 또는 보험수익자 1명 대하여 한 행위는 각각 다른 계약자 또는 보험수익자 에게도 효력이 미칩니다.

③ 계약자가 2명 이상인 경우에는 연대하여 그 책임을 집니다.

제11조 (보험금을 받는 방법의 변경)

① 계약자(보험금 지급사유 발생 후에는 보험수익자를 말합니다)는 회사의 사업방법서에서 정한 바에 따라 보험금의 전부 또는 일부에 대하여 나누어 지급받거나 일시에 지급받는 방법으로 변경할 수 있습니다.

② 회사는 제1항에 따라 일시에 지급할 금액을 나누어 지급하는 경우에는 나중에 지급할 금 액에 대하여 평균공시이율을 연단위 복리로 계산한 금액을 더하여 지급하며, 나누어 지 급할 금액을 일시에 지급하는 경우에는 평균공시이율을 연단위 복리로 할인한 금액을 지 급합니다.

계약자의 계약전 알릴 의무 등

제3관

제15조 (계약전 알릴 의무)

계약자 또는 피보험자는 청약할 때(진단계약의 경우에는 건강진단을 할 때를 말합니다) 청 약서에서 질문한 사항에 대하여 알고 있는 사실을 반드시 사실대로 알려🅓(이하 ‘계약전 알릴 의무’라 하며, 상법상 ‘고지의무’와 같습니다)합니다.

다만, 진단계약의 경우 「의료법」 제3조(의료기관)에 따른 종합병원이나 병원에서 직장 또 는 개인이 실시한 건강진단서 사본 등 건강상태를 판단할 수 있는 자료로 건강진단을 대신 할 수 있습니다.

【 용어해설 】

< 사업방법서 >

회사가 보험사업의 허가를 신청할 때 첨부해🅓 하는 기초서류의 하나로서, 피보 험자의 범위, 보험금액 및 보험기간에 대한 제한 등이 기재된 서류를 말합니다. 각 상품별 사업방법서 별지는 당사 인터넷 홈페이지의 상품공시실에서 확인하실 수 있습니다.

제12조 (주소변경의 통지)

① 계약자(보험수익자가 계약자와 다른 경우 보험수익자를 포함합니다)는 주소 또는 연락처 가 변경된 경우에는 지체없이 그 변경내용을 회사에 알려🅓 합니다.

【 관련법규 】

< 상법에 따른 “고지의무”>

※ 상법 제651조(고지위반으로 인한 계약 해지)

보험계약당시에 보험계약자 또는 피보험자가 고의 또는 중대한 과실로 인하여 중요한 사항을 고지하지 아니하거나 부실의 고지를 한 때에는 보험자는 그 사 실을 안 날로부터 1월내에, 계약을 체결한 날로부터 3년내에 한하여 계약을 해지할 수 있습니다. 그러나 보험자가 계약당시에 그 사실을 알았거나 중대한 과실로 인하여 알지 못한 때에는 그러하지 아니합니다.

※ 상법 제651조의2(서면에 의한 질문의 효력)

보험자가 서면으로 질문한 사항은 중요한 사항으로 추정합니다.

【 예시안내 】

< 위험변경에 따른 계약변경 절차 >

↓

↓

↓

↓

계약변경 완료

정산금액 처리 (환급 또는 추가납입)

계약변경사항 인수 심사

계약자,피보험자의 계약변경사항 확인 후 청약

위험변경사항 통지 (우편, 전화, 방문 등)

제16조 (상해보험 계약후 알릴 의무)

① 계약자 또는 피보험자는 보험기간 중에 피보험자에게 다음 각 호의 변경이 발생한 경우 에는 우편, 전화, 방문 등의 방법으로 지체없이 회사에 알려🅓 합니다.

1. 보험증권 등에 기재된 직업 또는 직무의 변경

가. 현재의 직업 또는 직무가 변경된 경우 나. 직업이 없는 자가 취직한 경우

다. 현재의 직업을 그만둔 경우

【 용어해설 】

< 직업 >

① 생계유지 등을 위하여 일정한 기간동안(예: 6개월 이상) 계속하여 종사하는 일

② ①에 해당하지 않는 경우에는 개인의 사회적 신분에 따르는 위치나 자리를 말함 예) 학생, 미취학아동, 무직 등

< 직무 >

직책이나 직업상 책임을 지고 담당하여 맡은 일

2. 보험증권 등에 기재된 피보험자의 운전 목적이 변경된 경우

예) 자가용에서 영업용으로 변경, 영업용에서 자가용으로 변경 등

3. 보험증권 등에 기재된 피보험자의 운전여부가 변경된 경우

예) 비운전자에서 운전자로 변경, 운전자에서 비운전자로 변경 등

4. 이륜자동차 또는 원동기장치 자전거를 계속적으로 사용하게 된 경우

② 회사는 제1항의 통지로 인하여 위험의 변동이 발생한 경우에는 제24조(계약내용의 변경 등)에 따라 계약내용을 변경할 수 있습니다.

③ 회사는 제2항에 따라 계약내용을 변경할 때 위험이 감소된 경우에는 보험료를 감액하고, 이후 기간 보장을 위한 재원인 책임준비금 등의 차이로 인하여 발생한 정산금액(이하 ‘정산금액’이라 합니다)을 환급하여 드립니다.

한편 위험이 증가된 경우에는 보험료의 증액 및 정산금액의 추가납입을 요구할 수 있으 며, 계약자는 이를 납입하여🅓 합니다.

④ 제1항의 통지에 따라 위험의 증가로 보험료를 더 내🅓 할 경우 회사가 청구한 추가보험 료(정산금액을 포함합니다)를 계약자가 납입하지 않았을 때, 회사는 위험이 증가되기 전 에 적용된 보험요율(이하 ‘변경전 요율’이라 합니다)의 위험이 증가된 후에 적용해🅓 할 보험요율(이하 ‘변경후 요율’이라 합니다)에 대한 비율에 따라 보험금을 삭감하여 지급합니다.

다만, 증가된 위험과 관계없이 발생한 보험금 지급사유에 관해서는 원래대로 지급합니 다.

⑤ 계약자 또는 피보험자가 고의 또는 중대한 과실로 제1항 각 호의 변경사실을 회사에 알 리지 않았을 경우 변경후 요율이 변경전 요율보다 높을 때에는 회사는 그 변경사실을 안 날부터 1개월 이내에 계약자 또는 피보험자에게 제4항에 따라 보장됨을 통보하고 이에 따라 보험금을 지급합니다.

제17조 (알릴 의무 위반의 효과)

① 회사는 다음 각 호와 같은 사실이 있을 경우에는 보험금 지급사유의 발생여부에 관계없 이 그 사실을 안 날부터 1개월 이내에 이 계약을 해지하거나 보장을 제한할 수 있습니 다.

1. 계약자 또는 피보험자가 제15조(계약전 알릴 의무)에도 불구하고 고의 또는 중대한 과실로 중요한 사항에 대하여 사실과 다르게 알린 경우

2. 계약자 또는 피보험자가 뚜렷한 위험의 증가와 관련된 제16조(상해보험 계약후 알릴 의무) 제1항에서 정한 계약 후 알릴 의무를 고의 또는 중대한 과실로 이행하지 않았 을 때

② 제1항 제1호의 경우에도 불구하고 다음 중 하나에 해당하는 경우에는 회사는 계약을 해

지하거나 보장을 제한할 수 없습니다.

1. 회사가 계약당시에 그 사실을 알았거나 과실로 알지 못하였을 때

2. 회사가 그 사실을 안 날부터 1개월 이상 지났거나 또는 제1회 보험료를 받은 때부터 보험금 지급사유가 발생하지 않고 2년(진단계약의 경우 질병에 대해서는 1년)이 지났 을 때

3. 계약체결일(갱신형 계약의 경우 최초 계약해당일을 말합니다)부터 3년이 지났을 때

4. 이 계약을 청약할 때 회사가 피보험자의 건강상태를 판단할 수 있는 기초자료(건강진 단서 사본 등을 말합니다)에 따라 승낙한 경우에 건강진단서 사본 등에 명기되어 있 는 사항으로 보험금 지급사유가 발생하였을 때.

다만, 계약자 또는 피보험자가 회사에 제출한 기초자료의 내용 중 중요사항을 고의로 사실과 다르게 작성한 때에는 계약을 해지할 수 있습니다

5. 보험설계사 등이 계약자 또는 피보험자에게 고지할 기회를 주지 않았거나 계약자 또 는 피보험자가 사실대로 고지하는 것을 방해한 경우, 계약자 또는 피보험자에게 사실 대로 고지하지 않게 하였거나 부실한 고지를 권유했을 때.

【 용어해설 】

< 해지 >

현재 유지되고 있는 계약 또는 효력이 상실된 계약을 장래를 향하여 소멸시키거 나 계약유지 의사를 포기하여 만기일 이전에 계약관계를 청산하는 것

다만, 보험설계사 등의 행위가 없었다 하더라도 계약자 또는 피보험자가 사실대로 고 지하지 않거나 부실한 고지를 했다고 인정되는 경우에는 계약을 해지할 수 있습니다.

【 유의사항 】

보험계약을 청약하면서 보험설계사에게 고혈압이 있다고만 얘기하였을 뿐, 청약 서의 계약전 알릴 사항에 아무런 기재도 하지 않을 경우에는 보험설계사에게 고 혈압 병력을 얘기하였다고 하더라도 회사는 계약 전 알릴 의무 위반을 이유로 계 약을 해지하고 보험금을 지급하지 않을 수 있습니다.

약관

제18조 (사기에 의한 계약)

계약자 또는 피보험자가 대리진단이나 약물사용을 통하여 진단절차를 통과하거나, 진단서를 위조 또는 변조하거나, 청약일 이전에 암 또는 인간면역결핍바이러스(HIV) 감염의 진단확정 을 받은 후 이를 숨기고 가입하는 등 사기에 의하여 계약이 성립되었음을 회사가 증명하는 경우에는 회사는 계약일부터 5년 이내(사기사실을 안 날부터 1개월 이내)에 계약을 취소할 수 있습니다.

제4관

계약의 성립과 유지

③ 제1항에 따라 계약을 해지하였을 때에는 회사는 제39조(해지환급금)에서 정한 해지환급 금을 계약자에게 지급합니다.

④ 보험금 지급사유가 발생한 후에 제1항 제1호에 따른 계약의 해지가 이루어진 경우 회사 는 보험금을 지급하지 않습니다. 이 경우 회사는 계약자에게 계약전 알릴 의무 위반사실 과 계약전 알릴 의무사항이 중요한 사항에 해당되는 사유를 ‘반대증거가 있는 경우 이 의를 제기할 수 있습니다’라는 문구와 함께 서면 등으로 알려 드립니다.

⑤ 보험금 지급사유가 발생한 후에 제1항 제2호에 의한 계약의 해지가 이루어진 경우에는 제16조(상해보험 계약후 알릴 의무) 제4항 또는 제5항에 따라 보험금을 지급합니다.

⑥ 제1항에도 불구하고 알릴 의무를 위반한 사실이 보험금 지급사유 발생에 영향을 미쳤음 을 회사가 증명하지 못한 경우에는 제4항 및 제5항에 관계없이 약정한 보험금을 지급합 니다.

⑦ 회사는 다른 보험가입내역에 대한 계약전 알릴 의무 위반을 이유로 계약을 해지하거나 보험금 지급을 거절하지 않습니다.

⑧ 제1항에 따라 보장을 제한하는 경우에는 계약자의 동의가 필요합니다.

제19조 (계약의 성립)

① 이 계약은 계약자의 청약과 회사의 승낙으로 이루어집니다.

② 회사는 피보험자가 계약에 적합하지 않은 경우에는 승낙을 거절하거나, 별도의 조건(보 험가입금액 제한, 일부보장 제외, 보험금 삭감, 보험료 할증 등을 말합니다)을 붙여 승 낙할 수 있습니다.

③ 회사는 계약의 청약을 받고 제1회 보험료를 받은 경우에 건강진단을 받지 않는 계약은 청약일, 진단계약은 진단일(재진단의 경우에는 최종 진단일)부터 30일 이내에 승낙 또는 거절하여🅓 하며, 승낙한 때에는 보험증권을 드립니다.

그러나 30일 이내에 회사가 승낙 또는 거절의 통지가 없으면 승낙된 것으로 봅니다.

④ 회사가 제1회 보험료를 받고 승낙을 거절하는 경우에는 거절통지와 함께 받은 금액을 계 약자에게 돌려 드리며, 보험료를 받은 기간에 대하여 평균공시이율 + 1%를 연단위 복리 로 계산한 금액을 더하여 지급합니다.

다만, 회사는 계약자가 제1회 보험료를 신용카드로 납입한 계약의 승낙을 거절하는 경우 에는 신용카드의 매출을 취소하며 이자를 더하여 지급하지 않습니다.

⑤ 회사가 제2항에 따라 일부보장 제외 조건을 붙여 승낙하였더라도 청약일로부터 5년(갱신 형 계약의 경우에는 최초 계약의 청약일로부터 5년)이 지나는 동안 보장이 제외되는 질 병으로 추가 진단(단순 건강검진 제외) 또는 치료사실이 없을 경우, 청약일로부터 5년이 지난 이후에는 이 약관에 따라 보장합니다.

⑥ 제5항의 ‘청약일 이후 5년이 지나는 동안’이라 함은 제32조(보험료의 납입이 연체되는 경우 납입최고(독촉)와 계약의 해지)에서 정한 계약의 해지가 발생하지 않은 경우를 말 합니다.

⑦ 제33조(보험료의 납입을 연체하여 해지된 계약의 부활(효력회복))에서 정한 계약의 부활

【 용어해설 】

< 보험료 >

보험료는 계약자가 계약에 의거하여 회사에게 지급하여🅓 하는 요금을 말하며, 보험금 지급을 위한 보장순보험료, 회사의 사업경비를 위한 부가보험료 및 보험 금 지급 조사를 위한 손해조사비로 구성됩니다.

보험료 = 보장순보험료 + 부가보험료 + 손해조사비

【 용어해설 】

< 보험계약대출이율 >

계약자는 해당 계약의 해지환급금 범위 내에서 회사가 정한 방법에 따라 대출을 받을 수 있는데, 이를 ‘보험계약대출’이라 합니다. 이 때 적용되는 이율을 ‘보험계약대출이율’이라 하며, 회사에서 별도로 정한 방법에 따라 결정합니다. 보험계약대출은 순수보장성 상품 등 보험상품의 종류 및 보험계약 경과기간에 따 라 제한될 수 있습니다.

이 이루어진 경우 부활을 청약한 날을 제5항의 청약일로 하여 적용합니다.

제20조 (피보험자의 범위)

이 계약에서 피보험자라 함은 보험증권에 기재된 피보험자 본인을 말합니다.

제21조 (청약의 철회)

① 계약자는 보험증권을 받은 날부터 15일 이내에 그 청약을 철회할 수 있습니다.

② 제1항에도 불구하고 다음 중 하나에 해당하는 경우에는 청약을 철회할 수 없습니다.

1. 진단계약, 보험기간이 1년 미만인 계약 또는 전문보험계약자가 체결한 계약

2. 청약을 한 날부터 30일(다만, 만65세이상의 계약자가 전화를 통해 체결한 계약은 45 일)을 초과한 계약

【 용어해설 】

< 전문보험계약자 >

보험계약에 관한 전문성, 자산규모 등에 비추어 보험계약의 내용을 이해하고 이 행할 능력이 있는 자로서 「보험업법」 제2조(정의), 「보험업법시행령」 제6조 의2(전문보험계약자의 범위 등) 또는 「보험업감독규정」 제1-4조의2(전문보험계 약자의 범위)에서 정한 국가, 한국은행, 대통령령으로 정하는 금융기관, 주권상 장법인, 지방자치단체, 단체보험계약자 등을 말합니다.

③ 계약자는 청약서의 청약철회란을 작성하여 회사에 제출하거나, 통신수단을 이용하여 제1 항의 청약 철회를 신청할 수 있습니다.

④ 계약자가 청약을 철회한 때에는 회사는 청약의 철회를 접수한 날부터 3일 이내에 납입한 보험료를 돌려 드리며, 보험료 반환이 늦어진 기간에 대하여 이 계약의 보험계약대출이 율을 연단위 복리로 계산한 금액을 더하여 지급합니다.

다만, 계약자가 제1회 보험료를 신용카드로 납입한 계약의 청약을 철회하는 경우에 회사 는 신용카드의 매출을 취소하며 이자를 더하여 지급하지 않습니다.

⑤ 제1항의 보험증권을 받은 날에 대하여 다툼이 발생한 경우 회사가 이를 증명하여🅓 합니 다.

⑥ 회사는 청약의 철회에 따른 손해배상 또는 위약금 등 금전의 지급을 계약자에게 청구할 수 없습니다.

⑦ 청약을 철회할 때에 이미 보험금 지급사유가 발생하였으나 계약자가 그 보험금 지급사유 가 발생한 사실을 알지 못한 경우에는 청약철회의 효력은 발생하지 않습니다.

다만, 계약자가 보험금의 지급사유가 발생한 사실을 알면서 해당 계약의 청약을 철회한 경우에는 청약철회의 효력이 발생합니다.

제22조 (약관교부 및 설명의무 등)

① 회사는 계약자가 청약할 때에 계약자에게 약관의 중요한 내용을 설명하여🅓 하며, 청약 후에 지체없이 약관 및 계약자 보관용 청약서를 드립니다.

다만, 계약자가 동의하는 경우 약관 및 계약자 보관용 청약서 등을 광기록매체(CD, DVD 등), 전자우편 등 전자적 방법으로 송부할 수 있으며, 계약자 또는 그 대리인이 약관 및 계약자 보관용 청약서 등을 수신하였을 때에는 해당 문서를 드린 것으로 봅니다.

또한, 통신판매계약의 경우 회사는 계약자의 동의를 얻어 다음 중 한 가지 방법으로 약 관의 중요한 내용을 설명할 수 있습니다.

1. 인터넷 홈페이지에서 약관 및 그 설명문(약관의 중요한 내용을 알 수 있도록 설명한 문서)을 읽거나 내려받게 하는 방법.

이 경우 계약자가 이를 읽거나 내려받은 것을 확인한 때에 해당 약관을 드리고 그 중 요한 내용을 설명한 것으로 봅니다.

2. 전화를 이용하여 청약내용, 보험료 납입, 보험기간, 계약전 알릴 의무, 약관의 중요 한 내용 등 계약을 체결하는 데 필요한 사항을 질문 또는 설명하는 방법.

【 용어해설 】

< 통신판매계약 >

전화ㆍ우편ㆍ인터넷 등 통신수단을 이용하여 체결하는 계약을 말합니다.

이 경우 계약자의 답변과 확인내용을 음성 녹음함으로써 약관의 중요한 내용을 설명 한 것으로 봅니다.

② 계약자는 다음 각 호의 경우에 계약이 성립한 날부터 3개월 이내에 계약을 취소할 수 있

습니다.

1. 회사가 제1항에 따라 제공될 약관 및 계약자 보관용 청약서를 계약자에게 전달하지 않은 경우

2. 계약자가 청약할 때 회사가 약관의 중요한 내용을 설명하지 않은 경우

3. 계약자가 계약을 체결할 때까지 청약서에 자필서명을 하지 않은 경우

【 유의사항 】

< 약관의 중요한 내용 >

「보험업법시행령」 제42조의 2(설명의무의 중요사항 등) 및 「보험업감독규정」 제4-35조의2(보험계약 중요사항의 설명의무)에 정한 다음의 내용을 말합니다.

․ 청약의 철회에 관한 사항

․ 지급한도, 면책사항, 감액지급 사항 등 보험금 지급제한 조건

․ 고지의무 위반의 효과

․ 계약의 취소 및 무효에 관한 사항

․ 해지환급금에 관한 사항

․ 분쟁조정절차에 관한 사항

․ 만기시 자동갱신되는 보험계약의 경우 자동갱신의 조건

․ 저축성 보험계약의 공시이율

․ 유배당 보험계약의 경우 계약자 배당에 관한 사항

․ 그 밖에 약관에 기재된 보험계약의 중요사항

< 자필서명 >

계약자가 성명기입란에 본인의 성명을 기재하고, 날인란에 사인(signature) 또는 도장을 찍는 것을 말합니다. 「전자서명법」 제2조 제2호에 따른 전자서명 또는 동법 제2조 제3호에 따른 공인전자서명을 포함합니다.

※ 「전자서명법」 제2조 제2호에 따른 전자서명

: 서명자를 확인하고 서명자가 당해 전자문서에 서명을 하였음을 나타내는데 이용하기 위하여 당해 전자문서에 첨부되거나 논리적으로 결합된 전자적 형 태의 정보를 말한다.

※ 「전자서명법」 제2조 제3호에 따른 공인전자서명

: 다음 각목의 요건을 갖추고 공인인증서에 기초한 전자서명을 말한다. 가. 전자서명생성정보가 가입자에게 유일하게 속할 것

나. 서명 당시 가입자가 전자서명생성정보를 지배ㆍ관리하고 있을 것

다. 전자서명이 있은 후에 당해 전자서명에 대한 변경여부를 확인할 수 있을 것

라. 전자서명이 있은 후에 당해 전자문서의 변경여부를 확인할 수 있을 것

③ 제2항에도 불구하고 전화를 이용하여 계약을 체결하는 경우에 다음 각 호의 하나를 충족

하는 때에는 자필서명을 생략할 수 있으며, 제1항의 규정에 따른 음성녹음 내용을 문서

약관

화한 확인서를 계약자에게 드림으로써 계약자 보관용 청약서를 전달한 것으로 봅니다.

1. 계약자, 피보험자 및 보험수익자가 동일한 계약의 경우

2. 계약자, 피보험자가 동일하고 보험수익자가 계약자의 법정상속인인 계약일 경우

④ 제2항에 따라 계약이 취소된 경우에는 회사는 이미 납입한 보험료를 계약자에게 돌려 드 리며, 보험료를 받은 기간에 대하여 보험계약대출이율을 연단위 복리로 계산한 금액을 더하여 지급합니다.

⑤ 회사는 관계 법규에 따라 피보험자가 될 사람이 다른 실손 의료보험계약을 체결하고 있 는지를 확인하고, 그 결과 피보험자가 될 사람이 다른 실손 의료보험계약의 피보험자로 되어 있는 경우에는 보상방식 등을 구체적으로 설명하여 드립니다.

제23조 (계약의 무효)

① 계약을 체결할 때 계약에서 정한 피보험자의 나이에 미달되었거나 초과되었을 경우에는 계약을 무효로 하며, 이미 납입한 보험료를 돌려 드립니다.

다만, 회사가 나이의 착오를 발견하였을 때 이미 계약나이에 도달한 경우에는 해당 계약 은 유효한 계약으로 보며, 이미 납입한 보험료는 돌려드리지 않습니다.

② 회사의 고의 또는 과실로 계약이 무효로 된 경우와 회사가 승낙 전에 무효임을 알았거나 알 수 있었음에도 보험료를 반환하지 않은 경우에는 각각의 보험료를 해당 납입일날의 다음날부터 반환일까지의 기간에 대하여 회사는 보험계약대출이율을 연단위 복리로 계산 한 금액을 더하여 돌려 드립니다.

제24조 (계약내용의 변경 등)

① 계약자는 회사의 승낙을 얻어 다음의 사항을 변경할 수 있습니다.

이 경우 승낙을 서면 등으로 알리거나 보험증권의 뒷면에 기재하여 드립니다.

1. 보험종목 또는 보장종목

2. 보험기간

3. 보험료 납입주기, 납입방법 및 납입기간

4. 계약자

5. 보험가입금액 등 그 밖의 계약의 내용

② 계약자는 회사의 승낙없이 보험수익자를 변경할 수 있습니다.

다만, 변경된 보험수익자가 회사에 권리자로서 대항하기 위해서 계약자는 보험수익자가 변경되었음을 회사에 통지하여🅓 합니다.

【 유의사항 】

< 계약자의 보험수익자 변경 통지 >

계약자가 회사에 보험수익자가 변경되었음을 통지하기 전에 보험금 지급사유가 발생한 경우 회사는 변경 전 보험수익자에게 보험금을 지급할 수 있습니다. 회사 가 변경 전 보험수익자에게 보험금을 지급한 경우 변경된 보험수익자에게는 별도 로 보험금을 지급하지 않습니다.

③ 계약자가 제1회 보험료를 납입한 날부터 1년 이상 지난 유효한 계약으로서 그 보험종목 의 변경을 요청할 때에는 회사는 회사의 사업방법서에서 정하는 방법에 따라 이를 변경 하여 드립니다.

④ 회사는 계약자가 제1항 제5호의 규정에 따라 보험가입금액을 감액하고자 할 때에는 그 감액된 부분은 해지된 것으로 보며, 이로써 회사가 지급하여🅓 할 해지환급금이 있을 때 에는 제39조(해지환급금)에서 정한 해지환급금을 계약자에게 지급합니다.

⑤ 계약자가 제2항에 따라 보험수익자를 변경하고자 할 경우에는 보험금 지급사유가 발생하 기 전에 피보험자가 서면으로 동의하여🅓 합니다.

⑥ 회사는 제1항에 따라 계약자를 변경한 경우, 변경된 계약자에게 보험증권 및 약관을 드 리고, 변경된 계약자가 요청하는 경우 약관의 중요한 내용을 설명하여 드립니다.

【 유의사항 】

< 보험가입금액 등의 감액시 환급금 >

보험가입금액, 보험료 등의 감액시 환급금이 없거나 최초가입시 안내한 해지환급 금보다 적어질 수 있습니다.

제25조 (보험나이 등)

① 이 약관에서 피보험자의 나이는 보험나이를 기준으로 합니다.

② 제1항의 보험나이는 계약일 현재 피보험자의 실제 만 나이를 기준으로 6개월 미만의 끝 수는 버리고 6개월 이상의 끝수는 1년으로 하여 계산하며, 이후 매년 계약해당일에 나이 가 증가하는 것으로 합니다.

다만, 계약해당일이 없을 경우에는 해당월의 말일을 계약해당일로 합니다.

【 예시안내 】

< 보험나이 계산 >

생년월일 : 1990년 3월 3일, 현재(계약일) : 2019년 10월 13일

⇒ 2019년 10월 13일 - 1990년 3월 3일 = 29년 7개월 10일 = 30세

< 계약해당일 >

최초계약일과 동일한 월, 일을 말합니다.

계약일: 2019년 10월 13일 ⇒ 계약해당일: 매년 10월 13일

단, 계약해당일 2월 29일이 없을 경우에는 2월 28일을 계약해당일로 합니다

③ 피보험자의 나이 또는 성별에 관한 기재사항이 사실과 다른 경우에는 정정된 나이 또는 성별에 해당하는 보험금 및 보험료로 변경합니다.

제26조 (계약의 소멸)

피보험자가 사망한 경우에는 이 계약은 그 때부터 효력이 없습니다.

제27조 (계약의 자동갱신)

① 회사는 이 계약의 보험기간이 끝나기 15일 전까지 계약자가 납입하여🅓 하는 갱신 될 계 약(이하 ‘갱신계약’이라 합니다)의 보험료 및 계약의 연장여부를 묻는 통지를 계약자 에게 서면, 전화(음성녹음) 또는 전자문서 등으로 안내합니다.

② 제1항의 통지를 받은 날부터 이 계약의 보험기간 종료일의 전일까지 별도의 의사표시가 없을 때에는 이 계약을 자동으로 갱신합니다.

③ 갱신계약에 대하여는 갱신일 현재의 보험요율을 적용하며, 보험요율은 나이의 증가, 의 료수가의 변동, 위험률의 변동 등의 사유로 변동될 수 있습니다.

④ 갱신계약의 약관은 최초 계약시의 약관을 계속하여 적용합니다.

⑤ 갱신계약의 보험증권은 별도로 발행하지 않습니다.

제28조 (재가입)

① 계약이 다음 각 호의 조건을 충족하고 계약자가 보장내용 변경주기(15년) 만료일 전까지 재가입 의사를 표시한 때에는 회사가 정한 절차에 따라 계약자는 기존 계약 만료일의 다 음날로 재가입할 수 있습니다.

1. 재가입일에 있어서 피보험자의 나이가 회사가 최초가입 당시 정한 나이의 범위 내일 것

2. 재가입 전 계약의 보험료가 정상적으로 납입완료 되었을 것

② 이 계약의 자동갱신 종료 후 계약자가 재가입을 원하는 경우 계약자는 재가입 시점에서 회사가 판매하는 실손의료보험 상품으로 가입을 할 수 있으며, 회사는 이를 거절할 수 없습니다.

③ 회사는 계약자에게 보장내용 변경주기 만료일 이전까지 2회 이상 재가입 요건, 보장내용 변경내역, 보험료 수준, 재가입 절차 및 재가입 의사 여부를 확인하는 내용 등을 서면 (등기우편 등), 전화(음성녹취) 또는 전자문서 등으로 알려 드리고, 재가입일 전일까지 계약자로부터 별도의 의사표시가 없을 때에는 재가입하지 않는 것으로 봅니다.

다만, 회사의 안내가 계약자에게 도달하지 않은 경우는 그렇지 않습니다.

④ 회사가 제3항에 의한 안내를 전자문서로 안내하고자 할 경우에는 계약자의 서면에 의한 동의를 얻어 수신확인을 조건으로 전자문서를 송신하여🅓 하며, 계약자가 전자문서에 대 하여 수신을 확인하기 전까지는 그 전자문서는 송신되지 않은 것으로 봅니다.

회사는 전자문서가 수신되지 않은 것으로 확인되는 경우에는 제3항에서 정한 내용을 서 면(등기우편 등) 또는 전화(음성녹음)로 다시 알려 드립니다.

제5관

보험료의 납입

제29조 (제1회 보험료 및 회사의 보장개시)

① 회사는 계약의 청약을 승낙하고 제1회 보험료를 받은 때부터 이 약관이 정한 바에 따라 보장을 합니다.

또한, 회사가 청약과 함께 제1회 보험료를 받은 후 승낙한 경우에도 제1회 보험료를 받

은 때부터 보장이 개시됩니다.

② 회사는 계약자가 보험료를 자동이체 또는 신용카드로 납입하는 경우에는 자동이체신청 또는 신용카드매출 승인에 필요한 정보를 제공한 때를 제1회 보험료를 받은 때로 합니 다.

다만, 계약자의 책임있는 사유로 자동이체 또는 매출 승인이 불가능한 경우에는 제1회 보험료가 납입되지 않은 것으로 봅니다.

③ 회사가 청약과 함께 제1회 보험료를 받고 청약을 승낙하기 전에 보험금 지급사유가 발생 하였을 때에도 보장개시일부터 이 약관이 정하는 바에 따라 보장을 합니다.

제31조 (제2회 이후 보험료의 납입)

약관

① 계약자는 제2회 이후의 보험료를 납입기일까지 납입하여🅓 하며, 회사는 계약자가 보험 료를 납입한 경우에는 영수증을 발행하여 드립니다.

【 용어해설 】

< 납입기일 >

계약자가 제2회부터의 보험료를 납입하기로 한 날을 말합니다.

다만, 금융회사(우체국을 포함합니다)를 통하여 보험료를 납입한 경우에는 그 금융회사 가 발생한 증빙서류를 영수증으로 대신합니다.

【 용어해설 】

< 보장개시일 >

회사가 보장을 개시하는 날로서 계약이 성립되고 제1회 보험료를 받은 날을 말합 니다. 그러나, 회사가 승낙하기 전이라도 청약과 함께 제1회 보험료를 받은 경우 에는 제1회 보험료를 받은 날을 말합니다.

또한, 보장개시일을 계약일로 봅니다.

② 계약자는 보험료의 전부 또는 일부를 미리 낼 수 있으며, 3개월 이상의 보험료를 미리 낼 때에는 평균공시이율로 할인하여 드립니다.

③ 제2항의 경우 계약이 보험기간 중에 소멸 또는 변경되거나 보험료 납입이 면제되었을 경 우에 선납보험료가 있으면 선납보험료를 받은 기간에 대하여 평균공시이율로 계산한 금 액을 선납보험료에 더하여 계약자에게 돌려 드립니다.

④ 회사는 제3항에도 불구하고 다음 중 한 가지에 해당되는 경우에는 보장을 하지 않습니 다.

1. 제15조(계약전 알릴 의무)에 따라 계약자 또는 피보험자가 회사에 알린 내용이나 건 강진단 내용이 보험금 지급사유의 발생에 영향을 미쳤음을 회사가 증명하는 경우

2. 제17조(알릴 의무 위반의 효과)를 준용하여 회사가 보장을 하지 않을 수 있는 경우

3. 진단계약에서 보험금 지급사유가 발생할 때까지 진단을 받지 않은 경우.

다만, 진단계약에서 진단을 받지 않은 경우라도 상해로 보험금 지급사유가 발생한 경 우에는 보장을 해드립니다.

⑤ 계약이 갱신되는 경우에는 제1항부터 제4항까지의 규정에 따른 보장은 기존 계약에 의한 보장이 종료하는 때부터 적용합니다.

제30조 (갱신계약 제1회 보험료의 납입연체와 계약의 해제)

① 계약자가 갱신전 계약의 보험료를 정상적으로 납입하고, 갱신계약의 제1회 보험료를 갱 신일까지 납입하지 않은 때에는 회사는 14일(보험기간이 1년 미만인 경우에는 7일) 이상 의 기간을 납입최고(독촉)기간으로 정하며 이 납입최고(독촉)기간 안에 보험료가 납입되 지 않은 경우에는 납입최고(독촉)기간이 끝나는 날의 다음날에 이 계약을 해제합니다.

② 납입최고(독촉)기간의 마지막 날이 영업일이 아닌 때에는 납입최고(독촉)기간은 그 다음 날까지로 합니다.

③ 납입최고(독촉)기간 안에 발생한 사고에 대하여 회사는 약정한 보험금을 지급합니다. 이 경우 계약자는 즉시 갱신계약의 보험료를 납입하여🅓 합니다.

만약, 이 보험료를 납입하지 않으면 회사는 지급할 보험금에서 이를 공제할 수 있습니 다.

제32조 (보험료의 자동대출납입)

① 계약자는 제33조(보험료의 납입이 연체되는 경우 납입최고(독촉)와 계약의 해지)에 따른 보험료의 납입최고(독촉)기간이 지나기 전까지 회사가 정한 방법에 따라 보험료의 자동 대출납입을 신청할 수 있으며, 이 경우 제40조(보험계약대출) 제1항에 따른 보험계약대 출금으로 보험료가 자동으로 납입되어 계약은 유효하게 지속됩니다.

다만, 계약자가 서면 외에 인터넷 또는 전화(음성녹음) 등으로 자동대출납입을 신청할 경우 회사는 자동대출납입 신청내용을 서면 또는 전화(음성녹음) 등으로 계약자에게 알 려 드립니다.

② 제1항의 규정에도 불구하고 다음 제1호의 금액이 제2호의 금액을 초과하는 경우에는 보 험료의 자동대출납입을 더는 할 수 없습니다.

1. 제1항의 규정에 의한 대출금과 이자를 더한 금액

다만, 이자는 보험료의 자동대출납입일의 다음날부터 그 다음 보험료의 납입최고(독 촉)기간까지의 보험계약대출이율로 계산합니다.

2. 해당 보험료가 납입된 것으로 계산한 해지환급금과 계약자에게 지급할 기타 모든 지 급금의 합계액에서 계약자의 회사에 대한 모든 채무액을 뺀 금액

③ 제1항과 제2항에 따른 보험료의 자동대출납입 기간은 최초 자동대출납입일부터 1년을 한 도로 하며, 그 이후의 기간에 대한 보험료의 자동대출납입을 위해서는 제1항에 따라 재 신청을 하여🅓 합니다.

④ 보험료의 자동대출납입이 이루어진 경우에도 자동대출 납입전 납입최고(독촉)기간이 끝 나는 날의 다음날부터 1개월 이내에 계약자가 계약의 해지를 청구하였을 때에는 회사는 보험료의 자동대출납입이 없었던 것으로 하여 제39조(해지환급금)에 따른 해지환급금을 지급합니다.

⑤ 회사는 보험료의 자동대출납입 기간이 종료되거나 제2항에 따라 자동대출납입을 더 이상 할 수 없는 경우, 이를 최초 도래하는 납입일로부터 15일 이전까지 서면, 전화(음성녹음

을 포함합니다) 또는 전자문서(문자메시지를 포함합니다) 등으로 계약자에게 알려 드립 니다.

제33조 (보험료의 납입이 연체되는 경우 납입최고(독촉)와 계약의 해지)

① 계약자가 제2회 이후 보험료를 납입기일까지 납입하지 않아 보험료 납입이 연체중인 경 우에 회사는 14일(보험기간이 1년 미만인 경우에는 7일) 이상의 기간을 납입최고(독촉) 기간으로 정하여 계약자에게 다음 각 호의 내용을 서면(등기우편 등), 전화(음성녹음) 또는 전자문서 등으로 알려 드립니다.

1. 납입최고(독촉)기간 내에 연체보험료를 납입하여🅓 한다는 내용

2. 납입최고(독촉)기간이 끝나는 날까지 보험료를 납입하지 않을 경우 납입최고(독촉)기 간이 끝나는 날의 다음날에 계약이 해지된다는 내용

3. 계약자가 회사로부터 보험계약대출을 받은 경우 계약이 해지되는 즉시 해지환급금에 서 보험계약대출원금과 이자가 차감된다는 내용

② 납입최고(독촉)기간의 마지막 날이 영업일이 아닐 때에는 최고(독촉)기간은 그 다음 날 까지로 합니다.

③ 보험수익자와 계약자가 다른 경우 보험수익자에게도 제1항에 따른 내용을 알려 드립니 다.

④ 보험료 납입이 연체중이라도 계약의 해지 전에 발생한 보험금 지급사유에 대하여 회사는 보상합니다.

⑤ 회사가 제1항에 의한 납입최고(독촉) 등을 전자문서로 안내하고자 할 경우에는 계약자에 게 서면, 전자서명법 제2조 제2호에 따른 전자서명 또는 동법 제2조 제3호에 따른 공인 전자서명으로 동의를 얻어 수신확인을 조건으로 전자문서를 송신하여🅓 하며, 계약자가 전자문서에 대하여 수신을 확인하기 전까지는 그 전자문서는 송신되지 않은 것으로 봅니 다.

회사는 전자문서가 수신되지 않은 것을 확인한 경우에는 제1항에서 정한 내용을 서면(등 기우편 등) 또는 전화(음성녹음)로 다시 알려 드립니다.

【 용어해설 】

< 납입최고(독촉) >

약정된 기일까지 보험료가 납입되지 않을 경우, 회사가 계약자에게 납입을 재촉 하는 일

⑥ 제1항에 따라 계약이 해지된 경우에는 제39조(해지환급금)에서 정한 해지환급금을 계약 자에게 지급합니다.

다.

② 회사가 제1항에 의한 해지계약의 부활(효력회복)을 승낙한 때에 계약자는 부활(효력회 복)을 청약한 날까지의 연체된 보험료에 평균공시이율에 1%를 더한 이율의 범위내에서 각 상품별로 회사가 정하는 이율로 계산한 금액을 더하여 납입하여🅓 합니다.

③ 제1항에 따라 해지계약을 부활(효력회복)하는 경우에는 제15조(계약전 알릴 의무), 제17 조(알릴 의무 위반의 효과), 제18조(사기에 의한 계약), 제19조(계약의 성립) 및 제29조 (제1회 보험료 및 회사의 보장개시)를 준용합니다.

④ 제1항에서 정한 계약의 부활(효력회복)이 이루어진 경우라도 계약자 또는 피보험자가 최 초계약 청약시 제15조(계약전 알릴 의무)를 위반한 경우에는 제17조(알릴 의무 위반의 효과)가 적용됩니다.

제35조 (강제집행 등으로 인하여 해지된 계약의 특별부활(효력회복))

① 회사는 계약자의 해지환급금 청구권에 대한 강제집행, 담보권실행, 국세 및 지방세 체납 처분절차에 따라 계약이 해지된 경우 제24조(계약내용의 변경 등) 제1항의 절차에 따라 계약자 명의를 보험수익자로 변경하여 계약의 특별부활(효력회복)을 청약할 수 있음을 보험수익자에게 해지된 날부터 7일 이내에 통지합니다.

② 제1항에 의하여 계약의 특별부활(효력회복)을 청약하고자 하는 해지 당시의 보험수익자 는 계약자의 동의를 받아, 계약 해지로 회사가 채권자에게 지급한 금액을 회사에 지급하 여🅓 합니다.

③ 회사는 법정상속인이 보험수익자로 지정된 경우에는 제1항의 통지를 계약자에게 할 수 있습니다.

④ 보험수익자는 통지를 받은 날(제3항에 따라 계약자에게 통지된 경우에는 계약자가 통지 를 받은 날을 말합니다)부터 15일 이내에 계약자 명의변경 신청 및 계약의 특별부활(효 력회복) 청약을 이행할 수 있습니다.

⑤ 회사는 보험수익자가 제1항 및 제2항에 따른 계약자 명의변경 신청 및 계약의 특별부활 (효력회복) 청약을 한 경우 이를 승낙하며, 계약은 청약한 때부터 특별부활(효력회복) 됩니다.

다만, 회사의 통지가 해지된 날부터 7일이 지나 보험수익자에게 도달하고 이후 그 보험 수익자가 제1항에 따른 계약자 명의변경 신청 및 계약의 특별부활(효력회복)을 청약한 경우에는 계약이 해지된 날부터 7일이 되는 날에 특별부활(효력회복) 됩니다.

제34조 (보험료의 납입을 연체하여 해지된 계약의 부활(효력회복))

① 제33조(보험료의 납입이 연체되는 경우 납입최고(독촉)와 계약의 해지)에 따라 계약이 해지되었으나 해지환급금을 받지 않은 경우(보험계약대출 등에 따라 해지환급금이 차감 되었으나 받지 않은 경우 또는 해지환급금이 없는 경우를 포함합니다) 계약자는 해지된 날부터 3년 이내에 회사가 정한 절차에 따라 계약의 부활(효력회복)을 청약할 수 있습니

약관

【 용어해설 】

< 강제집행과 담보권실행 >

강제집행이란 사법상 또는 행정법상의 의무를 이행하지 아니하는 사람에 대하여 국가가 강제 권력으로 그 의무를 이행하는 것을 말합니다.

담보권실행이란 담보권을 설정한 채권자가 채무를 이행하지 아니하는 채무자에 대하여 해당 담보권을 실행하는 것을 말합니다.

법원은 채권자의 신청에 따른 강제집행 및 담보권실행으로 채무자의 해지환급금 을 압류할 수 있으며, 법원의 추심명령 또는 전부명령에 따라 회사는 채권자에게 해지환급금을 지급하게 됩니다.

․ 추심명령 : 채무자가 제3채무자에 대하여 가지고 있는 금전채권을 대위의 절차 없이 채무자에 갈음하여 직접 추심(받아냄)할 수 있는 권리를 부여하는 집행법 원의 결정

․ 전부명령 : 채무자가 제3채무자에 대한 채권을 채권자에게 이전시키고 그 대신 채무자에 대한 채권이 소멸되는 집행법원의 결정

< 국세 및 지방세 체납처분 절차 >

국세 및 지방세 체납처분 절차란 국세 또는 지방세를 체납할 경우 국세 기본법 및 지방세법에 의하여 체납된 세금에 대하여 가산금 징수, 독촉장 발부 및 재산 압류 등의 집행을 하는 것을 말합니다.

국세 및 지방세 체납시 국세청 및 지방자치단체에 의해 채무자의 해지환급금이 압류될 수 있으며, 체납처분 절차에 따라 회사는 채권자에게 해지환급금을 지급 하게 됩니다.

1. 계약자, 피보험자 또는 보험수익자가 보험금(보험료 납입면제를 포함합니다)을 지급

받을 목적으로 고의로 상해 또는 질병을 발생시킨 경우

2. 계약자, 피보험자 또는 보험수익자가 보험금 청구에 관한 서류에 고의로 사실과 다른 것을 기재하였거나 그 서류 또는 증거를 위조 또는 변조한 경우.

다만, 이미 보험금 지급사유가 발생한 경우에는 보험금 지급에 영향을 미치지 않습니 다.

【 유의사항 】

< 이미 발생한 보험금 지급사유에 대한 보험금 지급 >

계약자, 피보험자 또는 보험수익자가 보험금 청구에 관한 서류를 변조하여 보험 금을 청구한 경우 회사는 그 사실을 안 날부터 1개월 이내에 계약을 해지할 수 있습니다.

다만, 이 경우에도 회사는 이미 발생한 보험금 지급사유에 대해서는 보험금을 지 급합니다.

② 회사는 제1항에 따라 계약을 해지한 경우 회사는 그 사실을 계약자에게 통지하고 제39조 (해지환급금)에 따른 해지환급금을 지급합니다.

제6관

계약의 해지 및 해지환급금 등

제36조 (계약자의 임의해지)

① 계약자는 계약이 소멸하기 전에는 언제든지 계약을 해지할 수 있으며, 이 경우 회사가 지급하여🅓 할 해지환급금이 있는 때에는 제39조(해지환급금)에서 정한 해지환급금을 계 약자에게 지급합니다.

② 제1항에도 불구하고 이 계약의 피보험자가 될 태아가 출생하기 전에 계약자가 이 계약을 해지하는 경우 ‘출생예정일’ 이후에 납입한 보험료는 돌려드립니다.

③ 제2항에 따라 계약을 해지하여 이미 납입한 보험료를 돌려드리는 경우 계약자는 의사소 견서 등 제2항의 태아가 출생하기 전임을 입증할 수 있는 서류를 제출해🅓 합니다.

제37조 (중대사유로 인한 해지)

① 회사는 다음 각 호와 같은 사실이 있을 경우에는 그 사실을 안 날부터 1개월 이내에 계 약을 해지할 수 있습니다.

제38조 (회사의 파산선고와 해지)

① 회사가 파산의 선고를 받은 때에는 계약자는 계약을 해지할 수 있습니다.

② 제1항의 규정에 따라 해지하지 않은 계약은 파산선고 후 3개월이 지난 때에는 그 효력을 잃습니다.

③ 제1항의 규정에 따라 계약이 해지되거나 제2항의 규정에 따라 계약이 효력을 잃는 경우 에 회사는 제39조(해지환급금)에서 정한 해지환급금을 계약자에게 지급합니다.

제39조 (해지환급금)

① 이 약관에 의해 계약이 해지된 경우에 지급하는 해지환급금은 ‘보험료 및 책임준비금 산출방법서’에 따라 계산합니다.

② 제1항의 해지환급금은 보험료의 자동대출납입에 따라 납입된 보험료와 이자, 보험계약대 출에 따른 보험계약대출원금과 이자가 있는 경우 이를 차감한 금액을 지급합니다.

③ 해지환급금의 지급사유가 발생한 경우 계약자는 회사에 해지환급금을 청구하여🅓 하며, 회사는 청구를 접수한 날부터 3영업일 이내에 해지환급금을 지급합니다. 해지환급금 지 급일까지의 기간에 대한 이자의 계산은 [부표1] ‘보험금을 지급할 때의 적립이율 계 산’에 따릅니다.

④ 회사는 경과기간별 해지환급금에 관한 표를 계약자에게 제공합니다.

제40조 (보험계약대출)

① 계약자는 이 계약의 해지환급금 범위 내에서 회사가 정한 방법에 따라 보험계약대출을 받을 수 있습니다.

그러나 순수보장성보험 등 보험상품의 종류에 따라 보험계약대출이 제한될 수도 있습니

다.

② 계약자는 제1항에 따른 보험계약대출원금과 그 이자를 언제든지 상환할 수 있으며 상환 하지 않은 때에는 회사는 보험금, 해지환급금 등의 지급사유가 발생한 날에 지급금에서 보험계약대출의 원금과 이자를 차감할 수 있습니다.

③ 제2항의 규정에도 불구하고 회사는 제33조(보험료의 납입이 연체되는 경우 납입최고(독 촉)와 계약의 해지)에 따라 계약이 해지되는 때에는 즉시 해지환급금에서 보험계약대출 의 원금과 이자를 차감합니다.

④ 회사는 보험수익자에게 보험계약대출 사실을 통지할 수 있습니다.

제41조 (배당금의 지급)

회사는 이 보험에 대하여 계약자에게 배당금을 지급하지 않습니다.

제7관

다수보험의 처리 등

분쟁의 조정 등

제8관

제44조 (분쟁의 조정)

계약에 관하여 분쟁이 있는 경우 분쟁 당사자 또는 기타 이해관계인과 회사는 금융감독원장 에게 조정을 신청할 수 있습니다.

제45조 (관할법원)

이 계약에 관한 소송 및 민사조정은 계약자의 주소지를 관할하는 법원으로 합니다. 다만, 회사와 계약자가 합의하여 관할법원을 다르게 정할 수 있습니다.

제46조 (소멸시효)

【 유의사항 】

< 소멸시효의 완성 >

소멸시효는 해당 청구권을 행사할 수 있는 때부터 진행합니다.

보험금 지급사유가 2019년 1월 1일에 발생하였음에도 2022년 1월 1일까지 보험금을 청구하지 않는 경우 소멸시효가 완성되어 보험금을 지급받지 못할 수 있습니다.

보험금청구권, 만기환급금청구권, 보험료 반환청구권, 해지환급금 청구권 및 책임준비금 반 환청구권은 3년간 행사하지 않으면 소멸시효가 완성됩니다.

제42조 (다수보험의 처리)

① 다수보험의 경우 각 계약의 보상대상의료비 및 보상책임에 따라 제2항에서 정한 방법으 로 계산된 각 계약의 비례분담액을 지급합니다.

② 각 계약의 보상책임액 합계액이 각 계약의 보상대상의료비 중 최고액에서 각 계약의 피 보험자부담 공제금액 중 최소액을 차감한 금액을 초과한 다수보험은 아래의 산출방식에 따라 각 계약의 비례분담액을 계산합니다.

이 경우 입원, 외래, 처방조제를 각각 구분하여 계산합니다.

각 계약별 비례분담액 =

(각 계약의 보상대상의료비 중 최고액- 각 계약별 보상책임액

×

각 계약의 피보험자부담 공제금액 중 최소액) 각 계약별 보상책임액을 합한 금액

제43조 (연대책임)

① 2009년 10월 1일 이후에 신규로 체결된 보험수익자가 동일한 다수보험의 경우 보험수익 자는 보험금 전부 또는 일부의 지급을 다수계약이 체결되어 있는 회사 중 한 회사에 청 구할 수 있고, 청구를 받은 회사는 해당 보험금을 이 계약의 보험가입금액 한도 내에서 지급합니다.

② 제1항에 따라 보험금을 지급한 회사는 보험수익자가 다른 회사에 대하여 가지는 해당 보 험금청구권을 취득합니다.

다만, 회사가 지급한 금액이 보험수익자가 다른 회사에 청구할 수 있는 보험금의 일부인 경우에는 해당 보험수익자의 보험금 청구권을 침해하지 아니하는 범위에서 그 권리를 취 득합니다.

제47조 (약관의 해석)

① 회사는 신의성실의 원칙에 따라 공정하게 약관을 해석하여🅓 하며 계약자에 따라 다르게 해석하지 않습니다.

② 회사는 약관의 뜻이 명백하지 않은 경우에는 계약자에게 유리하게 해석합니다.

③ 회사는 보험금을 지급하지 않는 사유 등 계약자나 피보험자에게 불리하거나 부담을 주는 내용은 확대하여 해석하지 않습니다.

제48조 (회사가 제작한 보험안내자료 등의 효력)

보험설계사 등이 모집과정에서 사용한 회사 제작의 보험안내자료의 내용이 약관의 내용과 다른 경우에는 계약자에게 유리한 내용으로 계약이 성립된 것으로 봅니다.

【 용어해설 】

< 보험안내자료 >

계약의 청약을 권유하기 위해 만든 서류 등을 말합니다.

제49조 (회사의 손해배상책임)

① 회사는 계약과 관련하여 임직원, 보험설계사 및 대리점의 책임있는 사유로 계약자, 피보

보통 약관

험자 및 보험수익자에게 발생된 손해에 대하여 관계 법령 등에 따라 손해배상의 책임을 집니다.

② 회사는 보험금 지급 거절 및 지연지급의 사유가 없음을 알았거나 알 수 있었는데도 소송 을 제기하여 계약자, 피보험자 또는 보험수익자에게 손해를 가한 경우에는 그에 따른 손 해를 배상할 책임을 집니다.

③ 회사가 보험금 지급여부 및 지급금액에 관하여 현저하게 공정을 잃은 합의로 보험수익자 에게 손해를 가한 경우에도 회사는 제2항에 따라 손해를 배상할 책임을 집니다.

④ 회사가 제22조(약관교부 및 설명의무 등) 제5항에 따른 의무를 이행하지 않아 계약자가 다수의 실손의료보험에 가입한 경우, 회사는 계약자에게 손해를 배상할 책임을 집니다.

⑤ 회사가 제4항에 따라 계약자에게 손해를 배상할 책임이 발생한 경우 계약자는 이 계약의 최초계약일부터 5년 이내에 회사에 손해배상을 청구할 수 있습니다. 이 경우, 이 계약의 최초계약일부터 손해배상을 청구하기 전까지 납입한 보험료와 이에 대한 이자(보험료를 받은 기간에 대하여 보험계약대출이율을 연단위 복리로 계산한 금액)를 합한 금액을 손 해배상액으로 합니다.

제50조 (개인정보보호)

① 회사는 이 계약과 관련된 개인정보를 이 계약의 체결, 유지, 보험금 지급 등을 위하여

「개인정보 보호법」,「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」 등 관계 법령에서 정한 경우를 제외하고 계약자, 피보험자 또는 보험수익자의 동의없이 수집, 이용, 조회 또는 제공하지 않습니다.

다만, 회사는 이 계약의 체결, 유지, 보험금 지급 등을 위하여 위 관계 법령에 따라 계 약자 및 피보험자의 동의를 받아 다른 보험회사 및 보험관련단체 등에 개인정보를 제공 할 수 있습니다.

② 회사는 계약과 관련된 개인정보를 안전하게 관리하여🅓 합니다.

제51조 (준거법)

이 계약은 대한민국 법에 따라 규율되고 해석되며, 약관에서 정하지 않은 사항은 상법, 민 법 등 관계 법령을 따릅니다.

제52조 (예금보험에 의한 지급보장)

회사가 파산 등으로 보험금 등을 지급하지 못할 경우에는 「예금자보호법」에서 정하는 바 에 따라 그 지급을 보장합니다.

【 용어해설 】

< 예금자보호제도 >

예금자보호제도란 예금보험공사에서 금융기관 등으로부터 미리 보험료를 받아 적립 해 두었다가 금융기관이 경영악화나 파산 등으로 예금을 지급할 수 없는 경우 해당 금융기관을 대신하여 예금자에게 보험금 또는 환급금을 예금자 1인당 최고 5,000만 원까지 지급함으로써 예금자를 보호하는 제도를 말합니다.

[붙임1] 용어의 정의

용 어	정 의
계약	보험계약
진단계약	계약을 체결하기 위하여 피보험자가 건강진단을 받아🅓 하는 계약
보험증권	계약의 성립과 계약내용을 증명하기 위하여 회사가 계약자에게 드리는 증서
계약자	보험회사와 계약을 체결하고 보험료를 납입하는 사람
피보험자	보험금 지급사유 또는 보험사고 발생의 대상(객체)이 되는 사람
보험수익자	보험금을 수령하는 사람
보험기간	회사가 계약에서 정한 보상책임을 지는 기간
회사	보험회사
연단위복리	회사가 지급할 금전에 대한 이자를 줄 때 1년마다 마지막 날에 그 이자 를 원금에 더한 금액을 다음 1년의 원금으로 하는 이자 계산방법
평균공시이율	전체 보험회사 공시이율의 평균으로, 이 계약 체결 시점의 이율을 말합 니다. 다만, 갱신형 계약의 경우 갱신일 현재의 이율을 말합니다. ·연도별 평균공시이율 확인방법 : 금융감독원 홈페이지(xxx.xxx.xx.xx) > 업무자료 > 보험 > 보험상품자료
해지환급금	계약이 해지되는 때에 회사가 계약자에게 돌려주는 금액
영업일	회사가 영업점에서 정상적으로 영업하는 날을 말하며, 토요일, 「관공 서의 공휴일에 관한 규정」에 따른 공휴일, 대체공휴일 및 근로자의 날 을 제외
상해	보험기간 중 발생한 급격하고 우연한 외래의 사고
상해보험계약	상해를 보장하는 계약
의사	「의료법」 제2조(의료인)에서 정한 의사, 한의사 및 치과의사의 면허 를 가진 사람
약사	「약사법」 제2조(정의)에서 정한 약사 및 한약사의 면허를 가진 사람
의료기관	「의료법」 제3조(의료기관) 제2항에서 정하는 의료기관을 말하며, 종 합병원·병원·치과병원·한방병원·요양병원·의원·치과의원·한의원 및 조산원으로 구분
약국	「약사법」 제2조 제3항에 따른 장소로서, 약사가 수여(授與)할 목적으 로 의약품 조제업무를 하는 장소를 말하며, 의료기관의 조제실은 제외

용 어	정 의
병원	「국민건강보험법」 제42조(요양기관)에서 정하는 국내의 병원 또는 의 원을 말하며, 조산원은 제외
입원	의사가 피보험자의 질병 또는 상해로 인하여 치료가 필요하다고 인정한 경우로서 자택 등에서 치료가 곤란하여 병원, 의료기관 또는 이와 동등 하다고 인정되는 의료기관에 입실하여 의사의 관리를 받으며 치료에 전 념하는 것
입원의 정의 중 ‘이와 동등하다고 인정되는 의료기관’	보건소, 보건의료원 및 보건지소 등 의료법 제3조(의료기관) 제2항에서 정한 의료기관에 준하는 의료기관으로서 군의무대, 치매요양원, 노인요 양원 등에 속해 있는 요양원, 요양시설, 복지시설 등과 같이 의료기관 이 아닌 곳은 이에 해당되지 않음
기준병실	병원에서 국민건강보험 환자의 입원시 병실료 산정에 적용하는 기준이 되는 병실
입원실료	입원치료 중 발생한 기준병실 사용료, 환자관리료, 식대 등
입원제비용	입원치료 중 발생한 진찰료, 검사료, 방사선료, 투약 및 처방료(퇴원시 의사로부터 치료목적으로 처방받은 약제비 포함), 주사료, 이학요법(물 리치료, 재활치료)료, 정신요법료, 처치료, 치료재료, 석고붕대료 (cast), 지정진료비 등
입원수술비	입원치료 중 발생한 수술료, 마취료, 수술재료비 등
입원의료비	입원실료, 입원제비용, 입원수술비, 상급병실료 차액
보상한도 종료일	회사가 보험가입금액 한도까지 입원의료비를 보상한 기준 입원일자
통원	의사가 피보험자의 질병 또는 상해로 치료가 필요하다고 인정하는 경우 로서, 병원에 입원하지 않고 병원을 방문하여 의사의 관리 하에 치료에 전념하는 것
처방조제	의사 및 약사가 피보험자의 질병 또는 상해로 치료가 필요하다고 인정 하는 경우로서, 통원으로 인하여 발행된 의사의 처방전으로 약국의 약 사가 조제하는 것. 이 경우 「국민건강보험법」 제42조 제1항 제3호에 따른 한국희귀의약 품센터에서의 처방조제 및 의약분업 예외지역에서의 약사의 직접조제를 포함
외래제비용	통원치료 중 발생한 진찰료, 검사료, 방사선료, 투약 및 처방료, 주사 료, 이학요법(물리치료, 재활치료)료, 정신요법료, 처치료, 치료재료, 석고붕대료(cast), 지정진료비 등
외래수술비	통원치료 중 발생한 수술료, 마취료, 수술재료비 등

용 어	정 의
처방조제비	병원 의사의 처방전에 따라 조제되는 약국의 처방조제비 및 약사의 직 접조제비
통원의료비	외래제비용, 외래수술비, 처방조제비
요양급여	「국민건강보험법」 제41조(요양급여)에 따른 가입자 및 피부양자의 질 병·부상 등에 대한 다음의 요양급여 1. 진찰․검사 2. 약제․치료재료의 지급 3. 처치․수술 또는 그 밖의 치료 4. 예방․재활 5. 입원 6. 간호 7. 이송
의료급여	「의료급여법」 제7조(의료급여의 내용 등)에 따른 가입자 및 피부양자 의 질병․부상 등에 대한 다음 각 호의 의료급여 1. 진찰․검사 2. 약제․치료재료의 지급 3. 처치․수술 또는 그 밖의 치료 4. 예방․재활 5. 입원 6. 간호 7. 이송 8. 그 밖에 의료 목적의 달성을 위한 조치
「국민건강보험 법」에 따른 본 인부담금 상한제	「국민건강보험법」에 따른 요양급여 중 연간 본인부담금 총액이 「국민 건강보험법 시행령」 별표3에서 정하는 금액을 넘는 경우에 그 초과한 금액을 공단에서 부담하는 제도를 말하며, 국민건강보험 관련 법령의 변경에 따라 환급기준이 변경될 경우에는 회사는 변경되는 기준에 따름
「의료급여법」 애 따른 본인부 담금 보상제 및 본인부담금 상한 제	「의료급여법」에 따른 의료급여 중 본인부담금이 「의료급여법 시행 령」 제13조(급여비용의 부담)에서 정하는 금액을 넘는 경우에 그 초과 한 금액을 의료급여기금 등에서 부담하는 제도를 말하며, 의료급여 관련 법령의 변경에 따라 환급기준이 변경될 경우에는 회사는 변경된 기준에 따름
보상대상의료비	실제 부담액 - 보상제외금액* * 보통약관-실손의료비 보장종목별 보상내용에서 정의한 보험금을 지급 하지 않는 사유에 따른 금액 및 실제 사용병실과 기준병실과의 병실 료 차액 중 회사가 보장하지 않는 금액
보상책임액	(보상대상의료비 - 피보험자부담 공제금액)과 보험가입금액 중 작은 금 액

용 어	정 의
다수보험	실손 의료보험계약(우체국보험, 각종 공제, 상해ㆍ질병ㆍ간병보험 등 제3보험, 개인연금ㆍ퇴직보험 등 의료비를 실손으로 보상하는 보험․공 제계약을 포함)이 동시에 또는 순차적으로 2개 이상 체결되었고, 그 계 약이 동일한 보험사고에 대하여 각 계약별 보상책임액이 있는 여러 개 의 실손 의료보험계약을 말함
도수치료	치료자가 손(정형용 교정장치 장비 등의 도움을 받는 경우를 포함합니 다)을 이용해서 환자의 근골격계통(관절, 근육, 연부조직, 림프절 등) 의 기능 개선 및 통증감소를 위하여 실시하는 치료행위 ※ 의사 또는 의사의 지도하에 물리치료사가 도수치료를 하는 경우에 한함
체외충격파치료	체외에서 충격파를 병변에 가해 혈관 재형성을 돕고 건(힘줄) 및 뼈의 치유 과정을 자극하거나 재활성화 시켜 기능개선 및 통증감소를 위하여 실시하는 치료행위(체외충격파쇄석술은 제외)
증식치료	근골격계 통증이 있는 부위의 인대나 건(힘줄), 관절, 연골 등에 증식 물질을 주사하여 통증이 소실되거나 완화되는 것을 유도하는 치료행위
주사료	주사치료시 사용된 행위, 약제 및 치료재료대
항암제	식품의약품안전처가 「의약품등 분류번호에 관한 규정」에 따라 지정하 는 ‘조직세포의 기능용 의약품’ 중 ‘종양용약’과 ‘조직세포의 치 료 및 진단 목적제제’ ※「의약품등 분류번호에 관한 규정」에 따른 의약품분류표가 변경되는 경우 치료시점의 의약품분류표에 따릅니다.
항생제(항진균 제 포함)	식품의약품안전처가 「의약품등 분류번호에 관한 규정」에 따라 지정하 는 ‘항병원생물성 의약품’ 중 ‘항생물질제제’와 ‘화학요법제’, ‘기생동물에 대한 의약품 중 항원충제’ ※「의약품등 분류번호에 관한 규정」에 따른 의약품분류표가 변경되는 경우 치료시점의 의약품분류표에 따릅니다.
희귀의약품	식품의약품안전처장이「희귀의약품 지정에 관한 규정」에 따라 지정하 는 의약품 ※「희귀의약품 지정에 관한 규정」에 따른 희귀의약품 지정 항목이 변 경되는 경우 치료시점의 희귀의약품 지정 항목에 따릅니다.
자기공명영상 진단	자기공명영상 장치를 이용하여 고주파 등을 통한 신호의 차이를 영상화 하여 조직의 구조를 분석하는 검사(MRI/MRA) (보건복지부에서 고시하는 「건강보험 행위 급여․비급여 목록 및 급여 상대가치점수」상의 MRI 범주에 따름) ※ 자기공명영상진단 결과를 다른 의료기관에서 판독하는 경우 포함

보통 약관

[부표1]

보험금을 지급할 때의 적립이율 계산

구 분		적립기간	적립이율
승낙거절로 제1회보험료 반환		보험료를 받은 기간	평균공시이율 + 1% (단, 신용카드 매출은 이자 없음)
청약 철회로 기납입보험료 반환		반환기일주) 다음날부터 반환일까지의 기간	보험계약대출이율 (단, 신용카드 매출은 이자 없음)
계약 무효로 기납입보험료 반환	회사의 고의/과실로 계약무효 또는 회사가 승낙 전에 무효를 알았으나 보험료를 반환하지 않은 경우	보험료 납입 다음날부터 반환일까지의 기간	보험계약대출이율
보장관련 보험금	지급기일 이내에 보험금을 지급하지 않은 경우	지급기일의 다음 날부터 30일 이내 기간	보험계약대출이율
		지급기일의 31일이후부터 60일이내 기간	보험계약대출이율+ 가산이율주)(4.0%)
		지급기일의 61일이후부터 90일이내 기간	보험계약대출이율+ 가산이율(6.0%)
		지급기일의 91일이후 기간	보험계약대출이율+ 가산이율(8.0%)
해지환급금		지급사유가 발생한 날의 다음날부터 환급금 청구일까지의 기간	1년 이내	평균공시이율의 50%
			1년 초과	1%
		환급금을 청구한 날의 다음날부터 지급일까지의 기간	보험계약대출이율

※ 지급이자의 계산은 연단위 복리로 계산하며, 금리연동형보험은 날짜 단위로 계산합니 다.

※ 계약자 등에게 책임이 있는 사유로 보험금 지급이 지연된 경우에는 그 해당기간에 대 한 이자는 지급되지 않을 수 있습니다.

※ 보험금의 지연이자에 대해서는 기타소득세가 공제됩니다.

(주) 1. 반환기일 : 청약 철회 접수날부터 3일

2. 지급기일 : 보험금 청구서류 접수일부터 3영업일

3. 가산이율

- 가산이율 적용시 제9조(보험금의 지급절차) 제2항 각 호의 어느 하나에 해당되는 사유로 지연된 경우에는 해당기간에 대하여 가산이율을 적용하지 않습니다.

- 계약자 또는 피보험자의 책임있는 사유로 지연된 경우에는 해당기간에 대하여 가산 이율을 적용하지 않습니다.

- 가산이율 적용시 금융위원회 또는 금융감독원이 정당한 사유로 인정하는 경우에는 해당 기간에 대하여 가산이율을 적용하지 않습니다.

특별

약관

무배당 실손의료비보장보험(갱신형)(Hi1904)

특별약관

특별약관 목차

1. 비급여도수치료·체외충격파치료·증식치료실손의료비(갱신형)보장

특별약관	·73
2. 비급여주사료실손의료비(갱신형)보장 특별약관	·75
3. 비급여자기공명영상진단(MRI/MRA)실손의료비(갱신형)보장 특별약관	·78
4. 출생전 자녀가입 제도특별약관	·81
5. 지정대리청구서비스 제도특별약관	·83
6. 특정 신체부위·질병 보장제한부 인수 제도특별약관	·83
7. 이륜자동차 운전중 상해 부담보 제도특별약관	·84
8. 보험료 자동납입 제도특별약관	·85
9. 단체취급 제도특별약관	·85
10. 전자서명 제도특별약관	·86
11. 특별조건부(할증보험료법) 제도 특별약관	·87
12. 장애인전용보험전환 제도 특별약관	·87

특별 약관

비급여도수치료·체외충격파치료·증식치료실손의료비 (갱신형)보장 특별약관

1

제1조(보장종목)

① 회사가 판매하는 비급여 도수치료·체외충격파치료·증식치료 실손의료비 보장 특별약 관(이하 ‘특약’이라 합니다)은 아래의 내용으로 구성되어 있습니다.

피보험자가 상해 또는 질병의 치료목적으로 병원에 입원 또는 통원하여 비급여「도수 치료·체외충격파치료·증식치료」를 받은 경우에 보상

보상하는 내용

【 용어해설 】

< 비급여 >

「국민건강보험법」 또는 「의료급여법」에 따라 보건복지부장관이 정한 비급여 대상 (「국민건강보험법」에서 정한 요양급여 또는 「의료급여법」에서 정한 의 료급여 절차를 거쳤지만 급여항목이 발생하지 않은 경우로 「국민건강보험법」 또는 「의료급여법」에 따른 비급여항목 포함)

② 회사는 이 특약의 명칭에 ‘비급여 도수치료·체외충격파치료·증식치료 실손의료비’ 라는 문구를 포함하여 사용합니다.

제2조(용어의 정의)

약관(이하 ‘보통약관’이라 합니다) [붙임1] 용어의 정의를 준용합니다.

제3조 (보험금의 지급사유)

회사는 피보험자가 이 특약의 보험기간 중 상해 또는 질병의 치료목적으로 병원에 입원 또 는 통원하여 도수치료·체외충격파치료·증식치료를 받은 경우 도수치료·체외충격파치 료·증식치료로 인하여 본인이 실제로 부담한 비급여 의료비(행위료, 약제비, 치료재료대 포함)에서 공제금액을 뺀 금액을 보상한도 내에서 보상합니다.

구 분	내 용
보상대상 의료비	「도수치료·체외충격파치료·증식치료」로 인하여 본인이 실제로 부담한 비급여 의료비(행위료, 약제비, 치료재료대 포함)
공제금액	1회당 2만원과 보상대상의료비의 30% 중 큰 금액
보상한도	계약일 또는 매년 계약해당일부터 1년 단위로 350만원 이내에서 50회까지 보상 단, 도수치료∙체외충격파치료∙증식치료의 각 치료횟수를 합산하여 50회까지 보상합니다.

【 예시안내 】

< 보상기간 예시 >

(i) 계약일 또는 매년 계약해당일로부터 1년내 350만원을 모두 보상한 경우

용 어	정 의
도수치료	치료자가 손(정형용 교정장치 장비 등의 도움을 받는 경우를 포함합니 다)을 이용해서 환자의 근골격계통(관절, 근육, 연부조직, 림프절 등) 의 기능 개선 및 통증감소를 위하여 실시하는 치료행위 ※ 의사 또는 의사의 지도하에 물리치료사가 도수치료를 하는 경우에 한함
체외충격파 치료	체외에서 충격파를 병변에 가해 혈관 재형성을 돕고 건(힘줄) 및 뼈의 치유 과정을 자극하거나 재활성화 시켜 기능개선 및 통증감소를 위하 여 실시하는 치료행위(체외충격파쇄석술은 제외)
증식치료	근골격계 통증이 있는 부위의 인대나 건(힘줄), 관절, 연골 등에 증식 물질을 주사하여 통증이 소실되거나 완화되는 것을 유도하는 치료행위

① 이 특약에서 사용하는 용어의 뜻은 다음과 같습니다.

예: 30회 보상

(예 : 350만원 보상)

보상제외 (151일)

보상한도 복원

↑ 계약일	↑ 보상한도종료일	↑ 계약해당일(2020. 4. 1.)
(2019. 4. 1.)	(2019. 10. 31.) 2019. 11. 1.부터 보상제외	보상재개

② 제1항에서 정하지 않은 용어의 뜻은 무배당 실손의료비보장보험(갱신형)(Hi1904) 보통

(ii) 계약일 또는 매년 계약해당일로부터 1년내 지급된 보험금이 350만원 미만이나 50회를 모두 보상한 경우

특별 약관

예: 50회 보상		보상제외
	(예 : 300만원 보상)	(182일)	보상한도 복원
↑ 계약일 (2019. 4. 1.)		↑ 보상한도종료일 (2019. 9. 30.) 2019. 10. 1.부터 보상제외	↑ 계약해당일(2020. 4. 1.) 보상재개

⑤ 피보험자가 직원복리후생제도에 의해 의료비를 감면받고 그 감면받은 의료비가 근로소 득에 포함되는 경우에는 그 감면 전 의료비를 기준으로 도수치료·체외충격파치료·증 식치료 비급여 의료비를 계산합니다.

⑥ 회사는 피보험자가 상해 또는 질병의 치료목적으로 병원에 입원 또는 통원하여 도수치 료·체외충격파치료·증식치료를 받은 경우, 본인의 장기등(｢장기등 이식에 관한 법률｣ 제4조에 의한 “장기등”을 의미합니다)의 기능회복을 위하여 ｢장기등 이식에 관한 법 률｣ 제42조 및 관련 고시에 따라 장기등의 적출 및 이식에 드는 비용(공여적합성 여부 를 확인하기 위한 검사비, 뇌사장기기증자 관리료 및 이에 속하는 비용항목 포함)은 제 3조(보험금의 지급사유) 및 제1항부터 제5항에 따라 보상합니다.

제4조 (보험금 지급에 관한 세부규정)

① 병원을 1회 통원(또는 입원)하여 이 특약에서 정한 도수치료, 체외충격파치료, 증식치 료 중 2종류 이상의 치료를 받거나 동일한 치료를 2회 이상 받는 경우 각 치료행위를 1 회로 보고 각각 제3조(보험금의 지급사유)에서 정한 1회당 공제금액 및 보상한도를 적 용합니다.

② 제3조(보험금의 지급사유)에서 보상하는 비급여 의료비와 다른 의료비가 함께 청구되고 각 행위별 의료비가 구분되지 않는 경우 회사는 보험금 지급금액 결정을 위해 계약자, 피보험자 또는 보험수익자에게 확인을 요청할 수 있습니다.

③ 제3조(보험금의 지급사유)의 상해에는 유독가스 또는 유독물질을 우연히 일시에 흡입, 흡수 또는 섭취한 결과로 생긴 중독증상이 포함됩니다.

다만, 유독가스 또는 유독물질을 상습적으로 흡입, 흡수 또는 섭취한 결과로 생긴 중독 증상과 세균성 음식물 중독증상은 포함되지 않습니다.

④ 피보험자가 입원 또는 통원하여 치료를 받던 중 보험기간이 끝나더라도 그 계속 중인 치료에 대하여는 보험기간 종료일부터 180일까지(보험기간 종료일은 제외합니다) 보상 합니다.

이 경우 보상한도는 연간 보상한도(금액)에서 직전 보험기간 종료일까지 지급한 금액을 차감한 잔여 금액과 연간 보상한도(횟수)에서 직전 보험기간 종료일까지 보상한 횟수를 차감한 잔여 횟수를 한도로 적용합니다.

【 예시안내 】

< 보상기간 예시 >

↑ ↑

계약일 계약해당일 (2019. 1. 1) (2020 1. 1)

↑

계약해당일 (2021. 1. 1)

↑ ↑

계약종료일 보상종료

(2021. 12. 31) (2022. 6. 29)

다만, 종전 계약을 자동갱신하거나 같은 회사의 보험상품에 재가입하는 경우에는 종전 계약의 보험기간을 연장하는 것으로 보아 제3조(보험금의 지급사유)를 적용합니다.

보상대상기간 (1년) 보상대상기간 (1년) 보상대상기간 (1년) 추가보상 (180일)

제5조 (보험금을 지급하지 않는 사유)

① 회사는 다음의 사유로 인하여 생긴 의료비는 보상하지 않습니다.

1. 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우

다만, 피보험자가 심신상실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신 을 해친 사실이 증명된 경우에는 보상합니다.

2. 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우

다만, 그 보험수익자가 보험금의 일부 보험수익자인 경우에는 다른 보험수익자에 대한 보험금은 지급합니다.

3. 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우

4. 전쟁, 외국의 무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동으로 인한 경우

5. 피보험자가 정당한 이유없이 입원 또는 통원 기간 중 의사의 지시를 따르지 않아 발생한 의료비

② 회사는 다른 약정이 없으면 피보험자가 직업, 직무 또는 동호회 활동 목적으로 한 다음 의 어느 하나에 해당하는 행위로 인하여 생긴 상해에 대해서는 보상하지 않습니다.

1. 전문등반(전문적인 등산용구를 사용하여 암벽 또는 빙벽을 오르내리거나 특수한 기 술, 경험, 사전 훈련이 필요한 등반을 말합니다), 글라이더 조종, 스카이다이빙, 스 쿠버다이빙, 행글라이딩, 수상보트, 패러글라이딩

2. 모터보트, 자동차 또는 오토바이에 의한 경기, 시범, 행사(이를 위한 연습을 포함합 니다) 또는 시운전(다만, 공용도로에서 시운전을 하는 동안 발생한 상해는 보상합니 다)

3. 선박 승무원, 어부, 사공, 그 밖에 선박에 탑승하는 것을 직무로 하는 사람의 직무 상 선박탑승

③ 회사는 ‘한국표준질병사인분류’에 따른 다음의 의료비에 대해서는 보상하지 않습니 다.

1. 정신 및 행동장애(F04~F99)

2. 여성생식기의 비염증성 장애로 인한 습관성 유산, 불임 및 인공수정관련 합병증 (N96~N98)

3. 피보험자가 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후기로 입원 또는 통원한 경우 (O00~O99)

다만, 회사가 보상하는 상해로 인하여 입원 또는 통원한 경우에는 보상합니다.

4. 선천성 뇌질환(Q00~Q04)

5. 비만(E66)

6. 요실금(N39.3, N39.4, R32)

7. 직장 또는 항문 질환 중 「국민건강보험법」에 따른 요양급여에 해당하지 않는 부분 (I84, K60~K62, K64)

④ 회사는 다음의 의료비에 대해서는 보상하지 않습니다.

1. 치과치료(다만, 안면부 골절로 발생한 의료비는 치아관련 치료를 제외하고 보상하 며, K00~K08과 무관한 질병으로 인한 의료비는 보상합니다)․한방치료(다만, 「의료 법」 제2조에 따른 한의사를 제외한 ‘의사’의 의료행위에 의해서 발생한 의료비는 보상합니다)에서 발생한 「국민건강보험법」에 따른 요양급여에 해당하지 않는 비급 여의료비

2. 건강검진(단, 검사결과 이상 소견에 따라 건강검진센터 등에서 발생한 추가 의료비 용은 보상합니다), 예방접종, 인공유산에 든 비용.

다만, 회사가 보상하는 상해 또는 질병의 치료를 목적으로 하는 경우에는 보상합니 다.

3. 영양제, 비타민제, 호르몬 투여, 보신용 투약, 친자 확인을 위한 진단, 불임검사, 불임수술, 불임복원술, 보조생식술(체내, 체외 인공수정을 포함합니다), 성장촉진, 의약외품과 관련하여 소요된 비용.

다만, 회사가 보상하는 상해 또는 질병의 치료를 목적으로 하는 경우에는 보상합니 다.

4. 다음의 어느 하나에 해당하는 치료로 인하여 발생한 의료비 가. 단순한 피로 또는 권태

나. 주근깨, 다모, 무모, 백모증, 딸기코(주사비), 점, 모반(피보험자가 보험가입당시 태아인 경우 화염상모반 등 선천성 비신생물성모반(Q82.5)은 보상합니다), 사마 귀, 여드름, 노화현상으로 인한 탈모 등 피부질환

다. 발기부전(impotence)․ 불감증, 단순 코골음(수면무호흡증(G47.3)은 보상합니다), 치료를 동반하지 않는 단순포경(phimosis), 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관 한 규칙」 제9조 제1항([별표1]비급여대상)에 따른 업무 또는 일상생활에 지장이 없는 검열반 등 안과질환

5. 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 목발, 팔걸이(Arm Sling), 보조기 등 진료 재료의 구입 및 대체 비용.

다만, 인공장기 등 신체에 이식되어 그 기능을 대신하는 경우에는 보상합니다.

6. 아래에 열거된 국민건강보험 비급여 대상으로 신체의 필수 기능개선 목적이 아닌 외 모개선 목적의 치료로 인하여 발생한 의료비

가. 쌍꺼풀수술(이중검수술. 다만, 안검하수(눈꺼풀처짐), 안검내반(눈꺼풀속말림) 등을 치료하기 위한 시력개선 목적의 이중검수술은 보상합니다), 코성형수술(융 비술), 유방 확대(다만, 유방암 환자의 유방재건술은 보상합니다)·축소술, 지 방흡입술(다만, ｢국민건강보험법｣ 및 관련 고시에 따라 요양급여에 해당하는 ' 여성형 유방증'을 수술하면서 그 일련의 과정으로 시행한 지방흡입술은 보상합 니다), 주름살 제거술 등

나. 사시교정, 안와격리증(양쪽 눈을 감싸고 있는 뼈와 뼈 사이의 거리가 넓은 증상) 의 교정 등 시각계 수술로서 시력개선 목적이 아닌 외모개선 목적의 수술

다. 안경, 콘텍트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술(국민건강보험 요양급여 대상 수 술방법 또는 치료재료가 사용되지 않은 부분은 시력교정술로 봅니다)

라. 외모개선 목적의 다리 정맥류 수술

마. 그 밖에 외모개선 목적의 치료로 국민건강보험 비급여대상에 해당하는 치료

7. 진료와 무관한 각종 비용(TV시청료, 전화료, 각종 증명료 등을 말합니다), 의사의 임 상적 소견과 관련이 없는 검사비용, 간병비

8. 자동차보험(공제를 포함합니다) 또는 산재보험에서 보상받는 의료비 다만, 본인부담의료비는 보상합니다.

9. 인간면역결핍바이러스(HIV) 감염으로 인한 치료비

다만, 「의료법」에서 정한 의료인의 진료상 또는 치료중 혈액에 의한 HIV 감염은 해당 진료기록을 통해 객관적으로 확인되는 경우는 보상합니다.

10. 「국민건강보험법」 제42조의 요양기관이 아닌 외국에 있는 의료기관에서 발생한 의료 비

11. 「응급의료에 관한 법률」 및 동 시행규칙에서 정한 응급환자에 해당하지 않는 자가

「의료법」제3조의4에 따른 상급종합병원 응급실을 이용하면서 발생한 응급의료관리 료

제6조 (특약의 소멸)

피보험자가 사망한 경우에는 이 특약은 그 때부터 효력이 없습니다.

제7조 (준용규정)

이 특약에서 정하지 않은 사항은 보통약관 공통조항을 따릅니다.

비급여주사료실손의료비(갱신형)보장 특별약관

2

제1조(보장종목)

① 회사가 판매하는 비급여주사료 실손의료비 보장 특별약관(이하 ‘특약’이라 합니다)은 아래의 내용으로 구성되어 있습니다.

피보험자가 상해 또는 질병의 치료목적으로 병원에 입원 또는 통원하여 비급여에 해 당하는 주사료를 부담하는 경우에 보상

보상하는 내용

특별 약관

【 용어해설 】

< 비급여 >

「국민건강보험법」 또는 「의료급여법」에 따라 보건복지부장관이 정한 비급여 대상 (「국민건강보험법」에서 정한 요양급여 또는 「의료급여법」에서 정한 의 료급여 절차를 거쳤지만 급여항목이 발생하지 않은 경우로 「국민건강보험법」 또는 「의료급여법」에 따른 비급여항목 포함)

② 회사는 이 특약의 명칭에 ‘비급여 주사료 실손의료비’라는 문구를 포함하여 사용합니 다.

제2조(용어의 정의)

① 이 특약에서 사용하는 용어의 뜻은 다음과 같습니다.

용 어	정 의
주사료	주사치료시 사용된 행위, 약제 및 치료재료대
항암제	식품의약품안전처가 「의약품등 분류번호에 관한 규정」에 따라 지정 하는 ‘조직세포의 기능용 의약품’ 중 ‘종양용약’과 ‘조직세포의 치료 및 진단 목적제제’ ※「의약품등 분류번호에 관한 규정」에 따른 의약품분류표가 변경되 는 경우 치료시점의 의약품분류표에 따릅니다.
항생제 (항진균제 포함)	식품의약품안전처가 「의약품등 분류번호에 관한 규정」에 따라 지정 하는 ‘항병원생물성 의약품’ 중 ‘항생물질제제’ 및 ‘화학요법 제’, ‘기생동물에 대한 의약품 중 항원충제’ ※「의약품등 분류번호에 관한 규정」에 따른 의약품분류표가 변경되 는 경우 치료시점의 의약품분류표에 따릅니다.
희귀의약품	식품의약품안전처장이「희귀의약품 지정에 관한 규정」에 따라 지정하 는 의약품 ※「희귀의약품 지정에 관한 규정」에 따른 희귀의약품 지정 항목이 변경되는 경우 치료시점의 희귀의약품 지정 항목에 따릅니다.

② 제1항에서 정하지 않은 용어의 뜻은 무배당 실손의료비보장보험(갱신형)(Hi1904) 보통 약관(이하 ‘보통약관’이라 합니다) [붙임1] 용어의 정의를 준용합니다.

제3조 (보험금의 지급사유)

회사는 피보험자가 이 특약의 보험기간 중 상해 또는 질병의 치료목적으로 병원에 입원 또 는 통원하여 주사치료를 받아 본인이 실제로 부담한 비급여 주사료에서 공제금액을 뺀 금

액을 보상한도 내에서 보상합니다.

구 분	내 용
보상대상 의료비	주사치료를 받아 본인이 실제로 부담한 비급여 주사료
공제금액	입원․통원 1회당 2만원과 보상대상의료비의 30% 중 큰 금액
보상한도	계약일 또는 매년 계약해당일부터 1년 단위로 250만원 이내에서 입원과 통원을 합산하여 50회까지 보상

↑ 계약일	↑ 보상한도종료일	↑ 계약해당일(2020. 4. 1.)
(2019. 4. 1.)	(2019. 10. 31.) 2019. 11. 1.부터 보상제외	보상재개

【 예시안내 】

< 보상기간 예시 >

(i) 계약일 또는 매년 계약해당일로부터 1년내 250만원을 모두 보상한 경우

예: 30회 보상

(예 : 250만원 보상)

보상제외 (151일)

보상한도 복원

(ii) 계약일 또는 매년 계약해당일로부터 1년내 지급된 보험금이 250만원 미만이나

50회를 모두 보상한 경우

예: 50회 보상 보상제외

(예 : 200만원 보상) (182일) 보상한도 복원

↑ 계약일

(2019. 4. 1.)

↑

보상한도종료일 (2019. 9. 30.)

2019. 10. 1.부터 보상제외

↑ 계약해당일(2020. 4. 1.) 보상재개

제4조 (보험금 지급에 관한 세부규정)

① 제3조(보험금의 지급사유)의 주사료에서 항암제, 항생제(항진균제 포함), 희귀의약품을 위해 사용된 비급여 주사료는 보통약관에서 보상합니다

② 병원을 1회 통원(또는 1회 입원)하여 치료목적으로 2회 이상 주사치료를 받더라도 1회 로 보고 제3조(보험금의 지급사유)에서 정한 공제금액 및 보상한도를 적용합니다.

③ 제2항에서 1회 입원이라 함은 퇴원없이 계속 중인 입원(동일한 질병 또는 상해 치료목 적으로 퇴원 당일 다른 병원으로 옮겨 입원하는 경우 포함)을 말합니다. 동일한 상해 또는 질병으로 인한 입원이라고 하더라도 퇴원 후 재입원하는 경우에는 퇴원 전후 입원 기간을 각각 1회 입원으로 봅니다.

④ 제3조(보험금의 지급사유)에서 보상하는 비급여의료비와 다른 의료비가 함께 청구되고 각 항목별 의료비가 구분되지 않는 경우 회사는 보험금 지급금액을 결정하기 위해 계약 자, 피보험자 또는 보험수익자에게 제1항에서 보상하는 의료비의 확인을 요청할 수 있 습니다.

⑤ 제3조(보험금의 지급사유)의 상해에는 유독가스 또는 유독물질을 우연히 일시에 흡입, 흡수 또는 섭취한 결과로 생긴 중독증상이 포함됩니다.

다만, 유독가스 또는 유독물질을 상습적으로 흡입, 흡수 또는 섭취한 결과로 생긴 중독 증상과 세균성 음식물 중독증상은 포함되지 않습니다.

⑥ 피보험자가 입원 또는 통원하여 치료를 받던 중 보험기간이 끝나더라도 그 계속 중인 치료에 대하여는 보험기간 종료일부터 180일까지(보험기간 종료일은 제외합니다) 보상 합니다.

이 경우 보상한도는 연간 보상한도(금액)에서 직전 보험기간 종료일까지 지급한 금액을 차감한 잔여 금액과 연간 보상한도(횟수)에서 직전 보험기간 종료일까지 보상한 횟수를 차감한 잔여 횟수를 한도로 적용합니다.

【 예시안내 】

< 보상기간 예시 >

↑ ↑

계약일 계약해당일 (2019. 1. 1) (2020 1. 1)

↑

계약해당일 (2021. 1. 1)

↑ ↑

계약종료일 보상종료

(2021. 12. 31) (2022. 6. 29)

다만, 종전 계약을 자동갱신하거나 같은 회사의 보험상품에 재가입하는 경우에는 종전 계약의 보험기간을 연장하는 것으로 보아 제3조(보험금의 지급사유)를 적용합니다.

보상대상기간 (1년) 보상대상기간 (1년) 보상대상기간 (1년) 추가보상 (180일)

⑦ 피보험자가 직원복리후생제도에 의해 의료비를 감면받고 그 감면받은 의료비가 근로소 득에 포함되는 경우에는 그 감면 전 의료비를 기준으로 비급여 주사료를 계산합니다.

⑧ 회사는 피보험자가 상해 또는 질병의 치료목적으로 병원에 입원 또는 통원하여 주사치 료를 받은 경우, 본인의 장기등(｢장기등 이식에 관한 법률｣ 제4조에 의한 “장기등”을 의미합니다)의 기능회복을 위하여 ｢장기등 이식에 관한 법률｣ 제42조 및 관련 고시에 따라 장기등의 적출 및 이식에 드는 비용(공여적합성 여부를 확인하기 위한 검사비, 뇌 사장기기증자 관리료 및 이에 속하는 비용항목 포함)은 제3조(보험금의 지급사유) 및 제1항부터 제7항에 따라 보상합니다.

제5조 (보험금을 지급하지 않는 사유)

① 회사는 다음의 사유로 인하여 생긴 의료비는 보상하지 않습니다.

1. 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우

다만, 피보험자가 심신상실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신 을 해친 사실이 증명된 경우에는 보상합니다.

2. 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우

다만, 그 보험수익자가 보험금의 일부 보험수익자인 경우에는 다른 보험수익자에 대한 보험금은 지급합니다.

3. 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우

4. 전쟁, 외국의 무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동으로 인한 경우

5. 피보험자가 정당한 이유없이 입원 또는 통원 기간 중 의사의 지시를 따르지 않아 발생한 의료비

② 회사는 다른 약정이 없으면 피보험자가 직업, 직무 또는 동호회 활동 목적으로 한 다음 의 어느 하나에 해당하는 행위로 인하여 생긴 상해에 대해서는 보상하지 않습니다.

1. 전문등반(전문적인 등산용구를 사용하여 암벽 또는 빙벽을 오르내리거나 특수한 기 술, 경험, 사전 훈련이 필요한 등반을 말합니다), 글라이더 조종, 스카이다이빙, 스 쿠버다이빙, 행글라이딩, 수상보트, 패러글라이딩

2. 모터보트, 자동차 또는 오토바이에 의한 경기, 시범, 행사(이를 위한 연습을 포함합 니다) 또는 시운전(다만, 공용도로에서 시운전을 하는 동안 발생한 상해는 보상합니 다)

3. 선박 승무원, 어부, 사공, 그 밖에 선박에 탑승하는 것을 직무로 하는 사람의 직무 상 선박탑승

③ 회사는 ‘한국표준질병사인분류’에 따른 다음의 의료비에 대해서는 보상하지 않습니 다.

1. 정신 및 행동장애(F04~F99)

2. 여성생식기의 비염증성 장애로 인한 습관성 유산, 불임 및 인공수정관련 합병증 (N96~N98)

3. 피보험자가 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후기로 입원 또는 통원한 경우 (O00~O99)

다만, 회사가 보상하는 상해로 인하여 입원 또는 통원한 경우에는 보상합니다.

4. 선천성 뇌질환(Q00~Q04) 5. 비만(E66)

6. 요실금(N39.3, N39.4, R32)

7. 직장 또는 항문 질환 중 「국민건강보험법」에 따른 요양급여에 해당하지 않는 부분 (I84, K60~K62, K64)

④ 회사는 다음의 의료비에 대해서는 보상하지 않습니다.

1. 치과치료(다만, 안면부 골절로 발생한 의료비는 치아관련 치료를 제외하고 보상하 며, K00~K08과 무관한 질병으로 인한 의료비는 보상합니다)․한방치료(다만, 「의료 법」 제2조에 따른 한의사를 제외한 ‘의사’의 의료행위에 의해서 발생한 의료비는 보상합니다)에서 발생한 「국민건강보험법」에 따른 요양급여에 해당하지 않는 비급 여의료비

2. 건강검진(단, 검사결과 이상 소견에 따라 건강검진센터 등에서 발생한 추가 의료비

특별 약관

용은 보상합니다), 예방접종, 인공유산에 든 비용.

다만, 회사가 보상하는 상해 또는 질병의 치료를 목적으로 하는 경우에는 보상합니 다.

3. 영양제, 비타민제, 호르몬 투여, 보신용 투약, 친자 확인을 위한 진단, 불임검사, 불임수술, 불임복원술, 보조생식술(체내, 체외 인공수정을 포함합니다), 성장촉진, 의약외품과 관련하여 소요된 비용.

다만, 회사가 보상하는 상해 또는 질병의 치료를 목적으로 하는 경우에는 보상합니 다.

4. 다음의 어느 하나에 해당하는 치료로 인하여 발생한 의료비 가. 단순한 피로 또는 권태

나. 주근깨, 다모, 무모, 백모증, 딸기코(주사비), 점, 모반(피보험자가 보험가입당시 태아인 경우 화염상모반 등 선천성 비신생물성모반(Q82.5)은 보상합니다), 사마 귀, 여드름, 노화현상으로 인한 탈모 등 피부질환

다. 발기부전(impotence)․ 불감증, 단순 코골음(수면무호흡증(G47.3)은 보상합니다), 치료를 동반하지 않는 단순포경(phimosis), 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관 한 규칙」 제9조 제1항([별표1]비급여대상)에 따른 업무 또는 일상생활에 지장이 없는 검열반 등 안과질환

5. 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 목발, 팔걸이(Arm Sling), 보조기 등 진료 재료의 구입 및 대체 비용.

다만, 인공장기 등 신체에 이식되어 그 기능을 대신하는 경우에는 보상합니다.

6. 아래에 열거된 국민건강보험 비급여 대상으로 신체의 필수 기능개선 목적이 아닌 외 모개선 목적의 치료로 인하여 발생한 의료비

가. 쌍꺼풀수술(이중검수술. 다만, 안검하수(눈꺼풀처짐), 안검내반(눈꺼풀속말림) 등을 치료하기 위한 시력개선 목적의 이중검수술은 보상합니다), 코성형수술(융 비술), 유방 확대(다만, 유방암 환자의 유방재건술은 보상합니다)·축소술, 지 방흡입술(다만, ｢국민건강보험법｣ 및 관련 고시에 따라 요양급여에 해당하는 ' 여성형 유방증'을 수술하면서 그 일련의 과정으로 시행한 지방흡입술은 보상합 니다), 주름살 제거술 등

나. 사시교정, 안와격리증(양쪽 눈을 감싸고 있는 뼈와 뼈 사이의 거리가 넓은 증상)의 교정 등 시각계 수술로서 시력개선 목적이 아닌 외모개선 목적의 수술

다. 안경, 콘텍트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술(국민건강보험 요양급여 대상 수 술방법 또는 치료재료가 사용되지 않은 부분은 시력교정술로 봅니다)

라. 외모개선 목적의 다리 정맥류 수술

마. 그 밖에 외모개선 목적의 치료로 국민건강보험 비급여대상에 해당하는 치료

7. 진료와 무관한 각종 비용(TV시청료, 전화료, 각종 증명료 등을 말합니다), 의사의 임 상적 소견과 관련이 없는 검사비용, 간병비

8. 자동차보험(공제를 포함합니다) 또는 산재보험에서 보상받는 의료비 다만, 본인부담의료비는 보상합니다.

9. 인간면역결핍바이러스(HIV) 감염으로 인한 치료비

다만, 「의료법」에서 정한 의료인의 진료상 또는 치료중 혈액에 의한 HIV 감염은 해당 진료기록을 통해 객관적으로 확인되는 경우는 보상합니다.

10. 「국민건강보험법」 제42조의 요양기관이 아닌 외국에 있는 의료기관에서 발생한 의 료비

11. 「응급의료에 관한 법률」 및 동 시행규칙에서 정한 응급환자에 해당하지 않는 자가

「의료법」제3조의4에 따른 상급종합병원 응급실을 이용하면서 발생한 응급의료관리 료

12. 증식치료로 인하여 발생하는 주사료 및 비급여 자기공명영상진단(MRI/MRA)으로 인하 여 발생하는 약제비 또는 조영제에 해당하는 의료비

제6조 (특약의 소멸)

피보험자가 사망한 경우에는 이 특약은 그 때부터 효력이 없습니다.

제7조 (준용규정)

이 특약에서 정하지 않은 사항은 보통약관 공통조항을 따릅니다.

비급여자기공명영상진단(MRI/MRA)실손의료비(갱신형) 보장 특별약관

3

제1조(보장종목)

① 회사가 판매하는 비급여자기공명영상진단(MRI/MRA) 실손의료비 보장 특별약관(이하 ‘특약’이라 합니다)은 아래의 내용으로 구성되어 있습니다.

피보험자가 상해 또는 질병의 치료목적으로 병원에 입원 또는 통원하여 비급여 자기 공명영상진단을 받은 경우에 보상

보상하는 내용

【 용어해설 】

< 비급여 >

「국민건강보험법」 또는 「의료급여법」에 따라 보건복지부장관이 정한 비급여 대상 (「국민건강보험법」에서 정한 요양급여 또는 「의료급여법」에서 정한 의 료급여 절차를 거쳤지만 급여항목이 발생하지 않은 경우로 「국민건강보험법」 또는 「의료급여법」에 따른 비급여항목 포함)

② 회사는 이 특약의 명칭에 ‘비급여 자기공명영상진단(MRI/MRA) 실손의료비’라는 문구를 포함하여 사용합니다.

제2조(용어의 정의)

① 이 특약에서 사용하는 용어의 뜻은 다음과 같습니다.

용 어	정 의
자기공명영상 진단	자기공명영상 장치를 이용하여 고주파 등을 통한 신호의 차이를 영상 화하여 조직의 구조를 분석하는 검사(MRI/MRA) ※ 자기공명영상진단 결과를 다른 의료기관에서 판독하는 경우 포함 (보건복지부에서 고시하는 「건강보험 행위 급여․비급여 목록 및 급 여 상대가치점수」상의 MRI 범주에 따름)

② 제1항에서 정하지 않은 용어의 뜻은 무배당 실손의료비보장보험(갱신형)(Hi1904) 보통 약관(이하 ‘보통약관’이라 합니다) [붙임1] 용어의 정의를 준용합니다.

제3조 (보험금의 지급사유)

회사는 피보험자가 이 특약의 보험기간 중 상해 또는 질병의 치료목적으로 병원에 입원 또 는 통원하여 「자기공명영상진단」을 받아 본인이 실제로 부담한 비급여 의료비(조영제, 판독료 포함)에서 공제금액을 뺀 금액을 보상한도 내에서 보상합니다.

구 분	내 용
보상대상 의료비	「자기공명영상진단」을 받아 본인이 실제로 부담한 비급여 의료 비(조영제, 판독료 포함)
공제금액	1회당 2만원과 보상대상의료비의 30% 중 큰 금액
보상한도	계약일 또는 매년 계약해당일부터 1년 단위로 연간 300만원 한도 내에서 보상

제4조 (보험금 지급에 관한 세부규정)

① 병원을 1회 통원(또는 1회 입원)하여 2개 이상 부위에 걸쳐 이 특약에서 정한 자기공명 영상진단을 받거나 동일한 부위에 대해 2회 이상 이 특약에서 정한 자기공명영상진단을 받는 경우 각 진단행위를 1회로 보아 각각 1회당 공제금액 및 보상한도를 적용합니다.

② 제3조(보험금의 지급사유)의 상해에는 유독가스 또는 유독물질을 우연히 일시에 흡입, 흡수 또는 섭취한 결과로 생긴 중독증상이 포함됩니다.

다만, 유독가스 또는 유독물질을 상습적으로 흡입, 흡수 또는 섭취한 결과로 생긴 중독 증상과 세균성 음식물 중독증상은 포함되지 않습니다.

③ 피보험자가 입원 또는 통원하여 치료를 받던 중 보험기간이 끝나더라도 그 계속 중인 치료에 대하여는 보험기간 종료일부터 180일까지(보험기간 종료일은 제외합니다) 보상 합니다.

이 경우 보상한도는 연간 보상한도에서 직전 보험기간 종료일까지 지급한 보상금액을 차감한 잔여 금액을 한도로 적용합니다.

다만, 종전 계약을 자동갱신하거나 같은 회사의 보험상품에 재가입하는 경우에는 종전

계약의 보험기간을 연장하는 것으로 보아 제3조(보험금의 지급사유)를 적용합니다.

보상대상기간 (1년) 보상대상기간 (1년) 보상대상기간 (1년) 추가보상 (180일)

【 예시안내 】

< 보상기간 예시 >

↑ ↑

계약일 계약해당일 (2019. 1. 1) (2020 1. 1)

↑

계약해당일 (2021. 1. 1)

↑ ↑

계약종료일 보상종료

(2021. 12. 31) (2022. 6. 29)

④ 피보험자가 직원복리후생제도에 의해 의료비를 감면받고 그 감면받은 의료비가 근로소 득에 포함되는 경우에는 그 감면 전 의료비를 기준으로 비급여 자기공명영상진단 (MRI/MRA) 의료비를 계산합니다.

⑤ 회사는 피보험자가 상해 또는 질병의 치료목적으로 병원에 입원 또는 통원하여 자기공 명영상진단을 받은 경우, 본인의 장기등(｢장기등 이식에 관한 법률｣ 제4조에 의한 “장 기등”을 의미합니다)의 기능회복을 위하여 ｢장기등 이식에 관한 법률｣ 제42조 및 관련 고시에 따라 장기등의 적출 및 이식에 드는 비용(공여적합성 여부를 확인하기 위한 검 사비, 뇌사장기기증자 관리료 및 이에 속하는 비용항목 포함)은 제3조(보험금의 지급사 유) 및 제1항부터 제4항에 따라 보상합니다.

제5조 (보험금을 지급하지 않는 사유)

① 회사는 다음의 사유로 인하여 생긴 의료비는 보상하지 않습니다.

1. 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우

다만, 피보험자가 심신상실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신 을 해친 사실이 증명된 경우에는 보상합니다.

2. 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우

다만, 그 보험수익자가 보험금의 일부 보험수익자인 경우에는 다른 보험수익자에 대한 보험금은 지급합니다.

3. 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우

4. 전쟁, 외국의 무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동으로 인한 경우

5. 피보험자가 정당한 이유없이 입원 또는 통원 기간 중 의사의 지시를 따르지 않아 발생 한 의료비

② 회사는 다른 약정이 없으면 피보험자가 직업, 직무 또는 동호회 활동 목적으로 한 다음 의 어느 하나에 해당하는 행위로 인하여 생긴 상해에 대해서는 보상하지 않습니다.

1. 전문등반(전문적인 등산용구를 사용하여 암벽 또는 빙벽을 오르내리거나 특수한 기 술, 경험, 사전 훈련이 필요한 등반을 말합니다), 글라이더 조종, 스카이다이빙, 스 쿠버다이빙, 행글라이딩, 수상보트, 패러글라이딩

2. 모터보트, 자동차 또는 오토바이에 의한 경기, 시범, 행사(이를 위한 연습을 포함합 니다) 또는 시운전(다만, 공용도로에서 시운전을 하는 동안 발생한 상해는 보상합니

특별 약관

다)

3. 선박 승무원, 어부, 사공, 그 밖에 선박에 탑승하는 것을 직무로 하는 사람의 직무 상 선박탑승

③ 회사는 ‘한국표준질병사인분류’에 따른 다음의 의료비에 대해서는 보상하지 않습니 다.

1. 정신 및 행동장애(F04~F99)

2. 여성생식기의 비염증성 장애로 인한 습관성 유산, 불임 및 인공수정관련 합병증 (N96~N98)

3. 피보험자가 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후기로 입원 또는 통원한 경우 (O00~O99)

다만, 회사가 보상하는 상해로 인하여 입원 또는 통원한 경우에는 보상합니다.

4. 선천성 뇌질환(Q00~Q04) 5. 비만(E66)

6. 요실금(N39.3, N39.4, R32)

7. 직장 또는 항문 질환 중 「국민건강보험법」에 따른 요양급여에 해당하지 않는 부분 (I84, K60~K62, K64)

④ 회사는 다음의 의료비에 대해서는 보상하지 않습니다.

1. 치과치료(다만, 안면부 골절로 발생한 의료비는 치아관련 치료를 제외하고 보상하 며, K00~K08과 무관한 질병으로 인한 의료비는 보상합니다)․한방치료(다만, 「의료 법」 제2조에 따른 한의사를 제외한 ‘의사’의 의료행위에 의해서 발생한 의료비는 보상합니다)에서 발생한 「국민건강보험법」에 따른 요양급여에 해당하지 않는 비급 여의료비

2. 건강검진(단, 검사결과 이상 소견에 따라 건강검진센터 등에서 발생한 추가 의료비 용은 제3조(보상내용)에 따라 보상합니다), 예방접종, 인공유산에 든 비용.

다만, 회사가 보상하는 상해 또는 질병의 치료를 목적으로 하는 경우에는 보상합니 다.

3. 영양제, 비타민제, 호르몬 투여, 보신용 투약, 친자 확인을 위한 진단, 불임검사, 불임수술, 불임복원술, 보조생식술(체내, 체외 인공수정을 포함합니다), 성장촉진, 의약외품과 관련하여 소요된 비용.

다만, 회사가 보상하는 상해 또는 질병의 치료를 목적으로 하는 경우에는 보상합니 다.

4. 다음의 어느 하나에 해당하는 치료로 인하여 발생한 의료비 가. 단순한 피로 또는 권태

나. 주근깨, 다모, 무모, 백모증, 딸기코(주사비), 점, 모반(피보험자가 보험가입당시 태아인 경우 화염상모반 등 선천성 비신생물성모반(Q82.5)은 보상합니다), 사마 귀, 여드름, 노화현상으로 인한 탈모 등 피부질환

다. 발기부전(impotence)․ 불감증, 단순 코골음(수면무호흡증(G47.3)은 보상합니다), 치료를 동반하지 않는 단순포경(phimosis), 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관 한 규칙」 제9조 제1항([별표1]비급여대상)에 따른 업무 또는 일상생활에 지장이 없는 검열반 등 안과질환

5. 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 목발, 팔걸이(Arm Sling), 보조기 등

진료 재료의 구입 및 대체 비용.

다만, 인공장기 등 신체에 이식되어 그 기능을 대신하는 경우에는 보상합니다.

6. 아래에 열거된 국민건강보험 비급여 대상으로 신체의 필수 기능개선 목적이 아닌 외 모개선 목적의 치료로 인하여 발생한 의료비

가. 쌍꺼풀수술(이중검수술. 다만, 안검하수(눈꺼풀처짐), 안검내반(눈꺼풀속말림) 등을 치료하기 위한 시력개선 목적의 이중검수술은 보상합니다), 코성형수술(융 비술), 유방 확대(다만, 유방암 환자의 유방재건술은 보상합니다)·축소술, 지 방흡입술(다만, ｢국민건강보험법｣ 및 관련 고시에 따라 요양급여에 해당하는 ' 여성형 유방증'을 수술하면서 그 일련의 과정으로 시행한 지방흡입술은 보상합 니다), 주름살 제거술 등

나. 사시교정, 안와격리증(양쪽 눈을 감싸고 있는 뼈와 뼈 사이의 거리가 넓은 증상)의 교정 등 시각계 수술로서 시력개선 목적이 아닌 외모개선 목적의 수술

다. 안경, 콘텍트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술(국민건강보험 요양급여 대상 수 술방법 또는 치료재료가 사용되지 않은 부분은 시력교정술로 봅니다)

라. 외모개선 목적의 다리 정맥류 수술

마. 그 밖에 외모개선 목적의 치료로 국민건강보험 비급여대상에 해당하는 치료

7. 진료와 무관한 각종 비용(TV시청료, 전화료, 각종 증명료 등을 말합니다), 의사의 임 상적 소견과 관련이 없는 검사비용, 간병비

8. 자동차보험(공제를 포함합니다) 또는 산재보험에서 보상받는 의료비 다만, 본인부담의료비는 보상합니다.

9. 인간면역결핍바이러스(HIV) 감염으로 인한 치료비

다만, 「의료법」에서 정한 의료인의 진료상 또는 치료중 혈액에 의한 HIV 감염은 해당 진료기록을 통해 객관적으로 확인되는 경우는 보상합니다.

10. 「국민건강보험법」 제42조의 요양기관이 아닌 외국에 있는 의료기관에서 발생한 의 료비

11. 「응급의료에 관한 법률」 및 동 시행규칙에서 정한 응급환자에 해당하지 않는 자가

「의료법」제3조의4에 따른 상급종합병원 응급실을 이용하면서 발생한 응급의료관리 료

제6조 (특약의 소멸)

피보험자가 사망한 경우에는 이 특약은 그 때부터 효력이 없습니다.

제7조 (준용규정)

이 특약에서 정하지 않은 사항은 보통약관 공통조항을 따릅니다.

출생전 자녀가입 제도특별약관

4

3. 출생일 기준의 태아보장기간 및 출생일 이후의 보험기간 및 납입기간

③ 회사는 제1항의 알림 및 제2항의 확정이 있는 경우에는 보험증권에 기재하여 드립니다.

제1조(용어의 정의)

이 특별약관에서 사용되는 용어의 정의는 다음과 같습니다.

용 어	정 의
태아	계약을 체결 할 때에 출생하지 않은 자(자녀)로 피보험자가 될 자를 말합니다.
임신부	위의 태아를 임신하고 있는 여성을 말합니다.
태아위험보장	태아보장기간에 대한 보험료를 추가로 납입하고 계약일부터 출생일 까지 발생한 위험을 보장하는 것을 말합니다. 따라서 태아보장기간 이후에 태아보장기간 중 발생한 위험을 원인 으로 보험금 지급사유가 발생하는 경우에도 보험금을 지급합니다.
태아보장기간	계약일부터 출생일(출산 또는 분만 과정에서 보험금 지급사유가 발 생하는 경우 포함)까지의 기간을 말합니다.
출생일	피보험자의 가족관계등록부 또는 주민등록등본에 기재된 출생일로 서 주민등록번호 앞의 6자리를 기준으로 합니다. 다만, 계약자가 제3조(출생통지)에 의한 출생통지를 하지 않은 경 우 청약서에 기재된 출생예정일을 출생일로 합니다.
출생예정일	계약체결시 청약서에 기재된 출생예정일 또는 임신 주수를 기준으 로 계산된 출생예정일을 말합니다.

제2조 (특별약관의 적용)

① 이 특약은 보통약관의 피보험자로 될 자가 계약 체결시 출생전 자녀(이하 ‘태아’라 합니다)인 계약에 대하여 적용합니다.

② 제1항의 태아는 출생을 조건으로 보험계약 체결 시점에 소급하여 피보험자가 됩니다.

③ 이 특약의 보험기간은 보통약관 제29조(제1회 보험료 및 회사의 보장개시)에서 정한 보 장개시일부터 제3조(출생통지)에 의해 확정된 출생일까지로 합니다.(이하 ‘이 특약의 보험기간’은 ‘보험기간’이라 합니다.)

제3조 (출생통지)

① 계약자는 태아가 출생한 경우에는 지체없이 다음의 서류를 제출하여 이를 회사에 알려

🅓 합니다.

1. 통지서(회사양식)

2. 피보험자의 가족관계증명서 또는 주민등록등본

3. 보험증권

② 회사의 제1항의 알림이 있는 경우에는 다음 각 호의 사항을 확정합니다.

1. 피보험자의 성별

2. 출생일

제4조 (유산 또는 사산)

① 태아가 유산 또는 사산 등에 의해 출생하지 못한 경우에는 계약을 무효로 합니다.

② 계약자는 제1항의 사실이 발생된 경우에는 다음의 서류를 제출하여 이를 회사에 알려🅓 합니다.

1. 통지서(회사양식)

2. 회사가 필요한 경우 의사 또는 조산원의 유산, 사산 등을 증명하는 서류

3. 보험증권

4. 최종보험료 영수증

③ 회사는 제2항의 알림이 있는 경우에는 이미 납입한 보험료를 돌려드립니다.

제5조 (복수출생의 경우)

① 태아가 복수로 출생한 경우 계약자는 피보험자 각각을 지정할 수 있으며, 회사는 이에 따릅니다.

② 제1항의 피보험자가 출생한 날부터 1년 이내에 사망하고 동시에 출생한 자가 생존하여 있는 경우에는 계약자는 피보험자가 사망한 날부터 1개월 이내에 한하여 동시에 출생한 자 가운데 가족관계등록상 다음 순위의 자를 새로운 피보험자로 할 수 있습니다.

다만, 계약자가 새로운 피보험자를 지정할 경우에는 회사는 이에 따릅니다.

③ 계약자가 제2항의 변경을 청구한 때에는 다음 서류를 제출하여🅓 합니다.

1. 청구서(회사양식)

2. 새로 피보험자로 될 자의 가족관계증명서 또는 주민등록등본

3. 보험증권

④ 제2항의 변경을 회사가 승인한 때에는 원래의 피보험자의 사망시로 소급하여 그 변경이 행해진 것으로 하여 회사는 그 때부터 변경후의 피보험자에 대해서 보험계약상의 책임 을 집니다.

⑤ 제1항 및 제2항의 경우에는 보험증권에 기재하여 드립니다.

⑥ 제2항의 피보험자 변경이 이루어진 경우에는 변경전 피보험자에 대한 보험금이 지급되 지 않습니다.

⑦ 계약자가 원래의 피보험자를 고의로 사망케 한 경우에는 제2항의 피보험자 변경을 하지 않습니다.

제6조 (보험나이 및 특례)

① 보통약관 제25조(보험나이 등)에서 적용하는 피보험자의 보험나이는 출생일에 0세로 합 니다.

② 이 계약의 계약해당일은 태아보장기간에는 최초계약일, 출생일 이후에는 출생일로 합니 다.

② 제1항 및 제2항에도 불구하고, 계약자가 청약서에 기재된 출생예정일 이후에도 제3조 (출생통지)에 의한 출생통지를 하지 않은 경우, 피보험자의 보험나이는 출생예정일에 0 세로 하고 출생통지에 따른 확정이 이루어지기 전까지 출생일은 출생예정일로 합니다.

특별 약관

보험나이 0세 보험나이 1세

【 예시안내 】

∙ 보험나이 계산

계약일 : 2019년 4월 13일

출생예정일 : 2019년 10월 5일, 출생일 : 2019년 10월 2일

계약일 출생일

2019.04.13 2019.10.02

2020.10.02

∙ 계약해당일 계산

출생일과 동일한 월, 일을 말합니다.

다만, 태아가 출생하기 전에는 최초계약일과 동일한 월, 일을 적용합니다. 해당연도의 계약해당일이 없는 경우에는 해당 월의 마지막 날을 계약해당일로 합니다.

1) 출생일: 2018년 10월 1일 => 계약해당일: 10월 1일

2) 출생일: 2020년 2월 29일 => 계약해당일: 2월 말일

제7조 (보험료 적용에 관한 사항)

① 계약체결시 보장보험료는 피보험자 남자 보장부분 영업보험료의 합계액과 여자 보장부 분 영업보험료의 합계액 중 높은 보험료를 기준으로 적용합니다.

② 제3조(출생통지)에 의한 확정이 있는 경우 제8조(보험료 정산에 관한 사항)에 따른 보 험료 정산이 발생할 수 있습니다.

또한 출생일 이후의 보장보험료는 보험나이 0세를 기준으로 변경하여 적용합니다.

③ 제2항에도 불구하고 계약자가 출생예정일 이후에도 제3조(출생통지)에 의한 출생통지를 하지 않은 경우, 출생예정일 이후의 보장보험료는 보험나이 0세를 기준으로 변경하여 적용합니다.

제8조 (보험료 정산에 관한 사항)

① 회사는 제3조(출생통지)에 의해 확정한 내용이 다음 각 호에 해당하는 경우에는 ‘보험 료 및 책임준비금 산출방법서’에서 정하는 바에 따라 보험료를 정산합니다.

1. 계약체결시 및 출생예정일에 적용한 성별과 출생시 성별이 다른 경우

2. 계약체결시 청약서에 기재한 출생예정일과 실제 출생일이 다른 경우

② 제1항에 따라 보험료를 정산하는 경우, 회사가 지급하여🅓 할 금액이 있을 때는 이를 계 약자에게 지급하고 부족한 금액이 있을 때는 계약자가 이를 회사에 납입하여🅓 합니다.

③ 제2항에 따라 회사가 지급하여🅓 할 금액 또는 계약자가 납입하여🅓할 금액은 제1항에 따라 계산된 정산보험료와 이에 대한 이자(정산보험료를 정산일까지의 기간에 대하여 평균공시이율을 연단위 복리로 계산한 금액)를 더한 금액으로 합니다.

④ 제1항에 따라 보험료를 정산한 이후에 성별에 따라 보험료가 변경될 경우 계약자는 변 경된 보험료를 납입하여🅓 합니다.

실제출생	출생예정일 1개월 전	출생예정일 1개월 후
납입 보험료	60,600원 (= 6회*100원 + 6회*10,000원)
필요 보험료	70,500 (= 5회*100원 + 7회*10,000원)	50,700원(= 7회*100원 + 5회*10,000원)
정산금액	9,900원 추징	9,900원 환급

【 예시안내 】

∙ 출생예정일과 실제출생일 차이로 인한 보험료 정산예시

- 출생예정일 : 계약일부터 6개월 이후

- 태아등록(출생통지)일 : 계약일부터 1년 이후(총 12회 납입)

- 보험료(월납) : 태아보장기간(6개월) 100원 /

0세(출생예정일 이후 6개월) 10,000원

2019.4.1

2019.9.1

2019.10.1 2019.11.1 2020.4.1

계약일

출생예정일

1개월 전 출산 출생예정일

출생예정일

1개월 후 출산

태아등록일

제9조 (준용규정)

이 특약에서 정하지 않은 사항은 보통약관을 따릅니다.

지정대리청구서비스 제도특별약관

5

제1조 (적용대상)

이 특별약관(이하 ‘특약’이라 합니다)은 계약자, 피보험자 및 보험수익자가 모두 동일한 무배당 실손의료비보장보험(갱신형)(Hi1904) 보통약관(이하 ‘보통약관’이라 합니다) 및 특별약관에 적용됩니다.

제2조 (특약의 체결 및 소멸)

① 이 특약은 계약자의 청약과 회사의 승낙으로 부가되어집니다.

② 제1조(적용대상)의 계약이 해지 또는 기타 사유에 의하여 효력이 없는 경우에는 이 특 약은 더 이상 효력이 없습니다.

제3조 (지정대리청구인의 지정)

① 계약자는 보통약관 또는 특별약관에서 정한 보험금을 직접 청구할 수 없는 특별한 사정 이 있을 경우를 대비하여 계약체결시 또는 계약체결 이후 다음 각 호의 1에 해당하는 자 중 1인을 보험금의 대리청구인(이하, ‘지정대리청구인’이라 합니다)으로 지정(제4 조(지정대리청구인의 변경지정)에 의한 변경 지정 포함)할 수 있습니다. 다만, 지정대 리청구인은 보험금 청구시에도 다음 각 호의 1에 해당하여🅓 합니다.

1. 피보험자와 동거하거나 피보험자와 생계를 같이 하고 있는 피보험자의 가족관계등록 부상 또는 주민등록상의 배우자

2. 피보험자와 동거하거나 피보험자와 생계를 같이 하고 있는 피보험자의 3촌 이내의 친 족

② 제1항에도 불구하고, 지정대리청구인이 지정된 이후에 제1조(적용대상)의 보험수익자가 변경되는 경우에는 이미 지정된 지정대리청구인의 자격은 자동적으로 상실된 것으로 봅 니다.

제4조 (지정대리청구인의 변경지정)

계약자는 다음의 서류를 제출하고 지정대리청구인을 변경 지정할 수 있습니다.

이 경우 회사는 변경 지정을 서면으로 알리거나 보험증권의 뒷면에 기재하여 드립니다.

1. 지정대리청구인 변경신청서(회사양식)

2. 지정대리청구인의 주민등록등본, 가족관계등록부(기본증명서 등)

3. 신분증(주민등록증이나 운전면허증 등 사진이 붙은 정부기관발행 신분증, 본인이 아닌 경우에는 본인의 인감증명서 또는 본인서명사실확인서 포함)

제5조 (보험금 지급 등의 절차)

① 지정대리청구인은 제6조(보험금의 청구)에 정한 구비서류 및 제1조(적용대상)의 보험수 익자가 보험금을 직접 청구할 수 없는 특별한 사정이 있음을 증명하는 서류를 제출하고 회사의 승낙을 얻어 제1조(적용대상)의 보험수익자의 대리인으로서 보험금(사망보험금 제외)을 청구하고 수령할 수 있습니다.

② 회사가 보험금을 지정대리청구인에게 지급한 경우에는 그 이후 보험금 청구를 받더라도

회사는 이를 지급하지 않습니다.

제6조 (보험금의 청구)

지정대리청구인은 회사가 정하는 방법에 따라 다음의 서류를 제출하고 보험금을 청구하여

🅓 합니다.

1. 청구서(회사양식)

2. 사고증명서

3. 신분증(주민등록증이나 운전면허증 등 사진이 붙은 정부기관발행 신분증)

4. 피보험자 및 지정대리청구인의 가족관계등록부(가족관계증명서) 및 주민등록등본

5. 기타 지정대리청구인이 보험금 등의 수령에 필요하여 제출하는 서류

제7조 (준용규정)

이 특약에서 정하지 않은 사항에 대하여는 보통약관 및 해당 특약의 규정을 따릅니다.

특정 신체부위·질병 보장제한부 인수 제도 특별약관

6

제1조 (특약의 체결 및 효력)

① 이 특별약관은 보험계약(기본계약을 말하며, 선택계약이 부가된 경우에는 선택계약을 포함합니다. 이하 같습니다.)을 체결할 때 피보험자의 건강상태가 우리회사가 정한 기 준에 적합하지 않거나 해당계약을 체결한 후 계약전 알릴의무 위반의 효과 등으로 보장 이 제한될 경우에 보험계약자의 청약과 회사의 승낙으로 계약에 부가하여 이루어집니 다. (이하 특별약관은 ‘특약’, 우리회사는 ‘회사’, 보험계약자는 ‘계약자’라 합 니다.)

② 제1항에 따라 이 특별약관을 부가할 때 회사의 계약인수지침 기준에 따라 피보험자의 과거 병력과 직접 관련이 있는 신체부위 또는 질병 등으로 제한하며, 보장제한 설명 범 위 및 사유를 계약자에게 설명하여 드립니다.

③ 이 특약의 효력발생일은 무배당 실손의료비보장보험(갱신형)(Hi1904) 보통약관-공통조 항(이하 ‘보통약관-공통조항’이라 합니다) 제29조(제1회 보험료 및 회사의 보장개시) 에서 정한 보장개시일과 동일합니다.

④ 보험계약이 해지, 기타 사유에 의하여 효력이 없어진 경우에는 이 특약도 더 이상 효력 이 없습니다.

⑤ 보험계약에서 정한 보장개시일 이전에 발생한 질병에 대하여 계약을 무효로 하는 경우 에도 다음 각 호의 경우에는 보험계약을 무효로 하지 않습니다.

1. 이 특약 제2조(특별면책조건의 내용) 제1항 제1호에서 정한 특정부위에 발생한 질병 에 대하여 면책을 조건으로 체결한 후 보장개시일 이전에 동일한 특정부위에 질병이 발생한 경우

2. 이 특약 제2조(특별면책조건의 내용) 제1항 제2호에서 정한 특정질병에 대하여 면책 을 조건으로 체결한 후 보장개시일 이전에 동일한 특정질병이 발생한 경우

특별 약관

제2조 (특별면책조건의 내용)

① 이 특약에서 정한 면책기간 중에 다음 각 호의 질병을 직접적인 원인으로 계약에 정한 보험금의 지급사유가 발생한 경우에는 회사는 보험금을 지급하지 않습니다.

다만, 질병으로 인한 사망으로 보험금 지급사유가 발생한 경우에는 그러하지 않습니다.

1. [별표2] ‘특정부위 분류표’ 중에서 회사가 지정한 부위(이하 “특정부위”라 합니 다.)에 발생한 질병 또는 특정부위에 발생한 질병의 전이로 인하여 특정부위 이외의 부위에 발생한 질병(단, 전이는 합병증으로 보지 않습니다.)

2. [별표3] ‘특정질병 분류표’ 중에서 회사가 지정한 질병(이하 “특정질병”이라 합 니다.)

② 제1항의 면책기간은 특정부위 또는 특정질병의 상태에 따라 ‘1년부터 5년’ 또는 ‘계 약의 보험기간’으로 하며 그 판단기준은 회사에서 정한 계약인수지침을 따릅니다. 다만, 개개인의 질병의 상태 등에 대한 의사의 소견에 따라 다르게 적용할 수 있습니 다.

③ 제1항의 규정에도 불구하고 다음 사항 중 어느 한 가지의 경우에 해당되는 사유로 보험 계약에서 정한 보험금의 지급사유가 발생한 경우에는 보험금을 지급합니다.

1. 제1항 제1호에서 지정한 특정부위에 발생한 질병의 합병증으로 인하여 특정부위 이 외의 부위에 발생한 질병으로 계약에서 정한 보험금의 지급사유가 발생한 경우

2. 제1항 제2호에서 지정한 특정질병의 합병증으로 인하여 발생한 특정질병 이외의 질 병으로 계약에서 정한 보험금의 지급사유가 발생한 경우

3. 제1항 제1호에서 지정한 특정부위에 발생한 질병 또는 제1항 제2호에서 지정한 특정 질병에 대해서 계약 청약일 이후 5년이 경과하는 동안 그 질병으로 인하여 추가적인 진단(단순건강검진 제외) 또는 치료사실이 없이 계약 청약일로부터 5년이 경과한 이 후에 계약에서 정한 보험금의 지급사유가 발생한 경우

④ 피보험자가 회사에서 정한 면책기간의 종료일을 포함하여 계속하여 입원한 경우 그 입 원에 대해서는 면책기간 종료일의 다음날을 입원의 개시일로 인정하여 보험금을 지급합 니다.

⑤ 피보험자에게 보험사고가 발생했을 경우, 그 사고가 특정질병 또는 특정부위를 직접적 인 원인으로 발생한 사고인지 아닌지는 의사의 진단서와 의견을 주된 판단자료로 하여 결정합니다.

⑥ 회사는 제1항의 특정부위 또는 특정질병을 모두 더하여 제2항의 특정부위와 특정질병은 4개 이내에서 선택하여 부가할 수 있습니다.

⑦ 보통약관-공통조항 제17조(알릴 의무 위반의 효과)에 따라 보장이 제한되는 경우에는 계약자의 동의가 필요합니다.

제3조 (보험료의 납입을 연체하여 해지된 특약의 부활(효력회복))

회사는 이 특약의 부활(효력회복) 청약을 받은 경우에는 보험계약의 부활(효력회복)을 승 낙한 경우에 한하여 보통약관-공통조항 제34조 [보험료의 납입을 연체하여 해지된 계약의 부활(효력회복)]에 따라 이 특약의 부활(효력회복)을 취급합니다.

제4조 (준용규정)

이 특약에 정하지 않은 사항은 보통약관 및 보통약관에 부가된 특약의 규정을 따릅니다.

이륜자동차 운전중 상해 부담보 제도 특별약관

7

제1조 (특별약관의 적용)

① 이 특별약관은 계약(기본계약을 말하며, 선택계약이 부가된 경우에는 그 선택계약을 포 함합니다. 이하 같습니다.)을 체결할 때 또는 보험기간 중에 피보험자가 이륜자동차의 소유, 사용(직업, 직무 또는 동호회 활동 등으로 주기적으로 운전하는 경우에 한하며 일회적인 사용은 제외), 관리로 인하여, 이륜자동차 운전으로 인한 위험도가 우리회사 가 정한 기준에 적합하지 않은 경우 계약자의 청약과 우리회사의 승낙으로 보험계약에 부가하여 이루어집니다.(이하 특별약관은 ‘특약’, 우리회사는 ‘회사’라 합니다.)

② 이 특약의 효력발생일은 무배당 실손의료비보장보험(갱신형)(Hi1904) 보통약관-공통조 항(이하 ‘보통약관’이라 합니다) 제29조(제1회 보험료 및 회사의 보장개시)에서 정한 보장개시일과 동일합니다.

③ 계약이 해지, 기타사유에 의하여 효력이 없는 경우에는 이 특약도 더 이상 효력이 없습 니다.

제2조 (이륜자동차의 정의)

① 이 특약에서 ‘이륜자동차’라 함은 자동차관리법 시행규칙 제2조에서 정한 이륜자동차 로 총배기량 또는 정격출력(전기로 동력을 발생하는 구조인 것을 말함)의 크기와 관계 없이 1인 또는 2인의 사람을 운송하기에 적합하게 제작된 자동차 및 그와 유사한 구조 로 되어 있는 자동차를 말합니다.

② 제1항에서 ‘그와 유사한 구조로 되어 있는 자동차’는 다음 각 호에 해당하는 자동차 를 포함합니다.

1. 이륜인 자동차에 측차를 붙인 자동차

2. 내연기관을 이용한 동력발생장치를 사용하고, 조향장치의 조작방식, 동력전달방식 또는 냉각방식 등이 이륜자동차와 유사한 구조로 되어 있는 삼륜 또는 사륜의 자동 차

3. 전동기를 이용한 동력발생장치를 사용하는 삼륜 또는 사륜의 자동차

③ 제1항 및 제2항의 경우 자동차관리법 시행규칙이 변경되면 변경된 내용을 적용합니다.

제3조 (보험금을 지급하지 않는 사유)

① 회사는 계약의 내용에도 불구하고 보험증권에 기재된 피보험자가 보험기간 중에 이륜자 동차를 운전(탑승을 포함합니다. 이하 같습니다.)하는 중에 피보험자에게 발생한 발생 한 급격하고도 우연한 외래의 상해사고를 직접적인 원인으로 보험계약에서 정한 보험금 지급사유가 발생한 경우에는 보험금을 지급하지 않습니다.

다만, 피보험자가 이륜자동차를 직업, 직무 또는 동호회 활동 등 주기적으로 운전하는 사실을 회사가 입증하지 못한 때에는 보험금을 지급합니다.

② 피보험자에게 보험사고가 발생했을 경우 그 사고가 이륜자동차를 운전하는 도중에 발생 한 사고인가 아닌가는 관할 경찰서에서 발행한 교통사고사실확인원 등을 주된 판단자료 로 하여 결정합니다.

제4조 (보험료의 납입을 연체하여 해지된 특약의 부활(효력회복))

회사는 이 특약의 부활(효력회복) 청약을 받은 경우에는 보험계약의 부활(효력회복)을 승 낙한 경우에 한하여 보통약관-공통조항 제34조 [보험료의 납입을 연체하여 해지된 계약의 부활(효력회복)]에 따라 이 특약의 부활(효력회복)을 취급합니다.

제5조 (준용규정)

이 특약에서 정하지 않은 사항에 대하여는 보통약관 및 해당 특약의 규정을 따릅니다.

보험료 자동납입 제도 특별약관

8

제1조 (보험료 납입)

① 계약자는 이 특별약관(이하 ‘특약’이라 합니다)에 따라 계약자의 거래은행(우체국을 포함합니다. 이하 같습니다) 지정 계좌를 이용하여 보험료를 자동납입 합니다.

② 제1항에 의하여 제1회 보험료의 납입방법을 보험계약자의 거래은행 지정 계좌를 통한 자동납입으로 가입하고자 하는 경우에, 회사는 청약서를 접수하고 자동이체신청에 필요 한 정보를 제공한 때(다만, 계약자의 귀책사유로 보험료 납입이 불가능한 경우에는 거 래은행의 지정계좌로부터 제1회 보험료가 이체된 날을 기준으로 합니다)를 청약일 및 제1회 보험료 납입일로 하여 무배당 실손의료비보장보험(갱신형)(Hi1904) 보통약관-공 통조항(이하 ‘보통약관’이라 합니다)의 제19조(계약의 성립)의 규정을 적용합니다.

제2조 (보험료의 영수)

자동납입일자는 이 보험계약청약서에 기재된 보험료 납입해당일에도 불구하고 회사와 계약 자가 별도로 약정한 일자로 합니다.

제3조 (계약 후 알릴 의무)

계약자는 지정계좌의 번호가 변경되거나 폐쇄 또는 거래정지된 경우에는 이 사실을 회사에 알려🅓 합니다.

제4조 (준용규정)

이 특약에 정하지 않은 사항은 보통약관 및 해당 특약을 따릅니다.

단체취급 제도특별약관

9

제1조 (적용범위)

이 특별약관(이하 ‘특약’이라 합니다)은 다음 조건에 해당하는 계약(이하 ‘단체계약’ 이라 합니다)에 대하여 적용합니다.

①. 계약자 또는 피보험자는 다음 중 한가지의 단체에 소속되어🅓 합니다.

1. 동일한 회사, 사업장, 관공서, 국영기업체, 조합 등 5인 이상의 근로자를 고용하고 있는 단체

다만, 사업장, 직제, 직종 등으로 구분되어 있는 경우의 단체소속 여부는 관련법규 등에서 정하는 바에 따릅니다.

2. 비영리법인단체 또는 변호사회, 의사회 등 동업자단체로서 5인 이상의 구성원이 있 는 단체

3. 그 밖에 단체의 구성원이 명확하고 위험의 동질성이 확보되어 계약의 일괄적인 관 리가 가능한 단체로서 5인 이상의 구성원이 있는 단체

② 계약자는 단체 또는 단체의 대표자 내지 단체의 소속원으로 합니다.

다만, 계약자가 아닌 단체의 소속원이 보험료의 전부 또는 일부를 부담하는 경우에는 그 소속원이 계약자로서의 권리를 행사할 수 있습니다.

③ 이 특약의 적용을 받기 위해서는 단체에 소속된 피보험자수가 최초 계약시 5인 이상(이 하 ‘피보험자단체’라 합니다)이거나 단체에 소속된 계약자수가 최초 계약시 5인이상 (이하 ‘계약자단체’라 합니다)이어🅓 합니다.

또한, 단체 소속원의 배우자, 자녀 또는 부모(배우자의 부모 포함)를 피보험자로 할 수 있습니다.

제2조 (대표자의 선정)

단체의 대표자 또는 직책상 대표자를 대리할 수 있는 자 및 제1조(적용범위) 제2호에서 정 한 계약자 중에서 대표자를 선정합니다.

제3조 (피보험자의 추가, 감소 또는 교체)

① 단체계약을 맺은 후 피보험자를 추가, 감소 또는 교체하고자 하는 경우에는 계약자나 피보험자 또는 제2조(대표자의 선정)에서 정한 대표자는 지체없이 서면으로 그 사실을 회사에 알리고 회사의 승인을 받아🅓 합니다.

② 회사의 책임은 회사가 승인한 이후부터 시작되며 회사가 승인을 거절할 사유가 없는 한 제1항의 서면이 회사에 접수된 때를 승인한 때로 봅니다.

1. 피보험자단체계약은 보험기간 중 피보험자 감소시에 해당 피보험자의 계약을 해지된 것으로 하며, 새로이 추가 또는 교체되는 피보험자의 보험기간은 이 계약의 남은 보 험기간으로 하고, 이로 인하여 발생되는 변경된 보험료를 받고, 추가 또는 환급되는 책임준비금은 받거나 돌려 드립니다.

다만, 피보험자 추가나 교체시에 회사가 받아🅓 할 책임준비금차액이 발생한 경우 회사의 책임은 책임준비금을 정산한 후 변경된 보험료를 납입하는 날로부터 시작합 니다.

2. 피보험자단체계약에서 피보험자가 추가 또는 교체될 경우에 암과 같이 보험금을 지 급하지 않는 기간이 있는 담보에 있어서는, 피보험자 추가시에는 책임준비금을 정산 한 날로부터 또는 변경된 보험료를 납입한 날로부터 면책기간이 적용되며, 피보험자 교체시에는 회사의 승인일로부터 면책기간이 적용됩니다.

3. 계약자단체계약은 보험기간 중 피보험자수의 감소시에 해당 피보험자의 계약을 개별 계약으로 전환하여 드립니다.

③ 제1항을 위반하였을 경우에는 회사는 새로이 추가 또는 교체되는 해당 피보험자에 대하

특별 약관

여는 보상하지 않습니다.

④ 제1항에 따라 피보험자가 추가 또는 교체되는 경우에는 피보험자 추가 또는 교체전 계 약과 동일한 계약내용 및 인수기준에 따라 가입되며, 피보험자 추가 또는 교체시점부터 잔여 보험기간(피보험자 추가 또는 교체전 계약의 보험기간 만료일)까지 보상합니다.

제4조 (적용보험료)

① 계약자수 또는 피보험자수가 5인 이상인 경우에는 단체취급보험료를 적용할 수 있습니 다.

② 보험기간 중 피보험자수가 감소하여 5인 미만이 된 때에는 제1항을 적용하지 않으며, 이후 피보험자수가 증가하여 5인 이상이 된 때에는 다시 제1항을 적용합니다.

제5조 (보험료납입)

① 보험료는 단체 또는 단체의 대표자와 회사가 정한 날에 대표자가 계약자를 대리하여 일 괄하여 납입하여🅓 합니다.

다만, 급여이체 및 자동이체로 보험료를 납입하는 경우에는 일괄납입으로 봅니다.

② 회사는 납입보험료에 대한 영수증을 대표자에게 교부합니다.

다만, 단체 또는 단체의 대표자의 요구가 있거나 계약자단체인 경우에는 피보험자별로 납입증명서를 발행하여 드립니다.

제6조 (보험금의 청구)

① 보험수익자는 다음의 서류를 제출하고 보험금을 청구하여🅓 합니다.

1. 청구서(회사양식)

2. 사고증명서(진단서, 진료비계산서, 사망진단서, 장해진단서, 입원치료확인서, 의사 처방전(처방조제비) 등)

3. 신분증(주민등록증이나 운전면허증 등 사진이 붙은 정부기관발행 신분증, 본인이 아 닌 경우에는 본인의 인감증명서 또는 본인서명사실확인서 포함)

4. 계약자가 청구시 피보험자 또는 그 상속인의 동의서(피보험자가 보험료의 일부 또는 전부를 부담하는 경우에 한합니다)

5. 기타 보험수익자가 보험금의 수령에 필요하여 제출하는 서류(사망보험금 지급시 피 보험자의 법정상속인이 아닌 자가 청구하는 경우 법정상속인의 확인서 등)

② 제1항 제2호의 사고증명서는 의료법 제3조(의료기관)에서 규정한 국내의 병원이나 의원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관에서 발급한 것이어🅓 합니다.

【 관련법규 】

※ 의료법 제3조(의료기관)에서 정한 의료기관의 구분

․ 의원급 의료기관: 주로 외래환자를 대상으로 하는 의원, 치과의원, 한의원

․ 병원급 의료기관: 주로 입원환자를 대상으로 하는 병원, 치과병원, 한방병원, 요양병원, 종합병원

․ 조산원: 조산사가 임부, 해산부 등을 대상으로 보건활동 등을 하는 의료기관

제7조 (특약의 소멸)

① 다음 중 한 가지의 경우에 해당되는 때에는 이 특약은 해당 계약자 또는 피보험자에 대 하여 더 이상 효력이 없습니다.

1. 계약자 또는 피보험자가 소속단체를 이탈하였을 때

2. 보험료를 일괄하여 납입하지 않았을 때

② 제1항의 규정에 의하여 이 특약이 더 이상 효력이 없는 경우에는 차회 이후의 보험료는 단체취급보험료를 적용하지 않습니다.

제8조 (적용특칙)

이 특약에서 단체가 규약에 따라 구성원의 전부 또는 일부를 피보험자로 하는 계약을 체결 하는 경우에는 무배당 실손의료비보장보험(갱신형)(Hi1904) 보통약관-공통조항 제23조(계 약의 무효)를 적용하지 않으며, 회사는 계약자에게만 보험증권을 발행하여 드립니다. 다만, 계약자 또는 피보험자의 요청이 있는 경우에는 피보험자별로 보험증권을 발행하여 드립니다.

제9조 (준용규칙)

이 특약에서 정하지 않은 사항은 보통약관 및 해당 특약의 규정을 따릅니다.

전자서명 제도특별약관

10

제1조 (적용범위)

이 특별약관은 전자서명을 포함한 전자문서 작성 및 제공에 대한 사전동의(사전동의서를 통한 동의)를 받은 계약에 적용됩니다.(이하 ‘특별약관’은 ‘특약’이라 합니다.)

제2조 (특약의 체결 및 효력)

① 이 특약은 계약(보통약관을 말하며, 다른 특약이 부가된 경우에는 그 특약도 포함합니 다. 이하 ‘보통약관’이라 합니다)을 체결할 때 계약자의 청약과 회사의 승낙으로 보 통약관에 부가하여 이루어집니다.

② 이 특약을 통하여 전자서명법 제2조 제2호에 따른 전자서명 또는 동법 제2조 제3호에 따른 공인전자서명(이하 ‘전자서명’이라 합니다)으로 계약을 청약할 수 있으며, 전자 서명은 자필서명과 동일한 효력을 갖는 것으로 합니다.

제3조 (약관교부의 특례)

① 계약자가 동의하는 경우 상품설명서, 약관 및 계약자 보관용 청약서 등(보험증권은 제외하며, 이하 ‘보험계약 안내자료’라 합니다)을 광기록매체(CD, DVD 등), 전자 우편 등 전자적 방법으로 송부할 수 있으며, 계약자 또는 그 대리인이 보험계약 안 내자료를 수신하였을 때에는 해당 문서를 드린 것으로 봅니다.

② 계약자가 보험계약 안내자료에 대하여 전자적 방법의 수신을 원하지 않는 경우에는 청약한 날로부터 5영업일 이내에 보험계약 안내자료를 우편 등의 방법으로 계약자

에게 드립니다.

제4조 (계약자의 알릴 의무)

① 계약자가 제3조(약관교부의 특례) 제1항에 정한 방법으로 보험계약 안내자료를 수신하 고자 하는 경우 계약을 청약할 때 보험계약 안내자료를 수신할 전자우편(이메일) 주소 를 지정하여 회사에 알려🅓 합니다.

② 제1항에서 지정한 전자우편(이메일) 주소가 변경되거나 사용 정지된 경우에는 그 사실 을 지체없이 회사에 알려🅓 합니다.

③ 제1항 또는 제2항에서 지정한 전자우편(이메일) 주소를 사실과 다르게 알리거나 알리지 않은 경우에는 회사가 알고 있는 최근의 전자우편(이메일) 주소로 보험계약 안내자료를 송부함으로써 회사의 보험계약 안내자료 제공의무를 다한 것으로 보며, 전자우편(이메일) 주소를 사실과 다르게 알리거나 알리지 않아 발생하는 불이익은 계약자가 부담합니다.

제5조 (준용규칙)

이 특약에서 정하지 않은 사항은 보통약관 및 해당 특약의 규정을 따릅니다.

특별조건부(할증보험료법) 제도 특별약관

11

제1조 (보험계약의 성립)

① 이 특별약관(이하 ‘특약’이라 합니다.)은 보험계약을 체결할 때 피보험자의 진단결과 보험회사가 정한 표준체보험에 가입할 수 없다고 인정될 때에 보험계약자의 청약과 보험 회사의 승낙으로 보험계약에 부가하여 이루어집니다.(이하 이 특별약관의 적용을 받는 계 약은 ‘해당 계약’이라 합니다.)

② 이 특약의 보장개시일은 해당 계약의 보장개시일과 동일합니다.

③ 해당계약이 해지 또는 기타 사유에 의하여 효력이 없을 경우에는 이 특약도 더 이상 효력 이 없습니다.

【 용어해설 】

< 표준체보험 >

피보험자의 건강상태가 회사가 정한 기준에 부합하여 위험률을 할인, 할증하지 않은 보험

< 할증위험률 >

피보험자의 건강상태가 회사가 정한 기준에 적합하지 않은 경우 높게 적용되는 위험률

제2조 (특약의 내용)

이 특약은 피보험자의 위험도가 높아 계약이 불가능한 경우 이 특약이 정하는 바에 따라 가입 할 수 있도록 하여 해당계약의 보험기간 중 위험에 대한 보장을 받을 수 있는 것을 주된 내용 으로 합니다.

제3조 (특약의 부가조건)

① 특약에 의하여 부가하는 계약조건은 계약체결 시 피보험자의 건강상태, 위험의 종류 및 정 도에 따라 제2항에서 정한 방법으로 부가합니다.

② 할증위험률에 의한 보험료와 표준체 보험료와의 차액을 특약보험료라 하며 표준체 보험료 에 특약보험료를 더하여 납입보험료로 합니다. 이러한 경우 피보험자에게 보험사고가 발 생하였을 때에는 보험계약에서 정한 보험금을 지급합니다.

③ 제2항의 규정에 의하여 해당 계약에 부가된 조건을 보험증권에 기재하여 드립니다.

제4조 (특약의 보험기간 및 보험료의 납입)

① 이 특약의 보험기간은 해당 계약의 보험기간과 동일합니다.

② 이 특약의 보험료는 해당 계약의 납입기간 중에 해당 계약의 보험료와 함께 납입하여🅓 하 며, 해당 계약의 보험료를 선납하는 경우에도 또한 같습니다.

제5조 (준용규정)

이 특약에 정하지 않은 사항은 무배당 실손의료비보장보험(갱신형)(Hi1904) 보통약관 및 보 통약관에 부가된 특약의 규정을 따릅니다.

장애인전용보험전환 제도 특별약관

12

제1조 (특별약관의 적용범위)

① 이 특별약관(이하 ‘특약’이라 합니다)은 회사가 정한 방법에 따라 계약자가 청약하고 회사가 승낙함으로써 다음 각 호의 조건을 모두 만족하는 보험계약(이하 “전환대상계 약”이라 합니다)에 대하여 장애인전용보험으로 전환을 청약하는 경우에 적용합니다.

1. 「소득세법 제 59조의 4 (특별세액공제) 제1항 제2호」에 따라 보험료가 특별세액공 제의 대상이 되는 보험

【 관련법규 】

<소득세법 제 59조의 4 (특별세액공제) >

① 근로소득이 있는 거주자(일용근로자는 제외한다. 이하 이 조에서 같다)가 해 당 과세기간에 만기에 환급되는 금액이 납입보험료를 초과하지 아니하는 보험 의 보험계약에 따라 지급하는 다음 각 호의 보험료를 지급한 경우 그 금액의 100 분의 12(제1호의 경우에는 100분의 15)에 해당하는 금액을 해당 과세기간

특별 약관

1.「장애인복지법」에 따른 장애인 및 「장애아동 복지지원법」에 따른 장애 아동 중 기획재정부령으로 정하는 사람

2.「국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률」에 의한 상이자 및 이와 유사

한 사람으로서 근로능력이 없는 사람

3. 제1호 및 제2호 외에 항시 치료를 요하는 중증환자

<소득세법 시행규칙 제 54조 (장애아동의 범위) >

영 제107조 제1항 제1호에서 "기획재정부령으로 정하는 사람"이란 「장애아동 복지지원법」 제21조 제1항에 따른 발달재활서비스를 지원받고 있는 사람을 말 한다.

【 예시안내 】

<이 특약을 적용할 수 없는 사례 예시>

1. 전환대상계약의 피보험자 1인은 비장애인이고 보험수익자 2인 중 한명은 비장 애인, 한명은 장애인인 경우

⇒ 모든 보험수익자가 장애인이 아니므로 이 특약을 적용할 수 없습니다.

2. 전환대상계약의 보험수익자 1인은 비장애인이고 피보험자 2인 중 한명은 비장 애인, 한명은 장애인인 경우

⇒ 모든 피보험자가 장애인이 아니므로 이 특약을 적용할 수 없습니다.

3. 전환대상계약의 피보험자는 비장애인이고 보험수익자가 법정상속인(장애인) 인 경우

⇒ 현재 법정상속인이 장애인이라고 하더라도 이 특약을 적용할 수 없습니다. 장 애인전용보험으로 전환을 원할 경우 수익자 지정이 필요합니다.

의 종합소득산출세액에서 공제한다. 다만, 다음 각 호의 보험료별로 그 합계 액이 각각 연100 만원을 초과하는 경우 그 초과하는 금액은 각각 없는 것으로 한다.

1. 기본공제대상자 중 장애인을 피보험자 또는 수익자로 하는 장애인전용보험 으로서 대통령령으로 정하는 장애인전용보장성보험료

2. 기본공제대상자를 피보험자로 하는 대통령령으로 정하는 보험료(제1호에 따른 장애인전용보장성보험료는 제외한다)

<소득세법 시행령 제 118조의 4 (보험료의 세액공제)>

① 소득세법 제59조의 4 제1항 제1호에서 "대통령령으로 정하는 장애인전용보장 성보험료"란 제2항 각 호에 해당하는 보험·공제로서 보험·공제 계약 또는 보험료·공제료 납입영수증에 장애인전용 보험·공제로 표시된 보험·공제의 보험료·공제료를 말한다.

② 소득세법 제59조의 4 제1항 제2호에서 "대통령령으로 정하는 보험료"란 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 보험·보증·공제의 보험료·보증료·공제료 중 기획재정부령으로 정하는 것을 말한다.

1. 생명보험

2. 상해보험

3. 화재·도난이나 그 밖의 손해를 담보하는 가계에 관한 손해보험

4.「수산업협동조합법」, 「신용협동조합법」 또는 「새마을금고법」에 따른 공제

5.「군인공제회법」, 「한국교직원공제회법」, 「대한지방행정공제회법」,

「경찰공제회법」 및 「대한소방공제회법」에 따른 공제

6. 주택 임차보증금의 반환을 보증하는 것을 목적으로 하는 보험·보증. 다 만, 보증대상 임차보증금이 3억원을 초과하는 경우는 제외한다.

<소득세법 시행규칙 제 61조의 3 (공제대상보험료의 범위)>

영 제118조의 4 제2항 각 호 외의 부분에서 "기획재정부령으로 정하는 것"이란 만기에 환급되는 금액이 납입보험료를 초과하지 아니하는 보험으로서 보험계약 또는 보험료납입영수증에 보험료 공제대상임이 표시된 보험의 보험료를 말한다.

2. 모든 피보험자 또는 모든 보험수익자가 「소득세법 시행령 제107조 (장애인의 범위) 제1항」에서 규정한 장애인인 보험

【 관련법규 】

<「소득세법 시행령 제 107조 (장애인의 범위)」에서 규정한 장애인>

① 소득세법 제51조 제1항 제2호에 따른 장애인은 다음 각호의 어느 하나에 해당 하는 자로 한다.

② 전환대상계약이 해지(解止) 또는 기타 사유로 효력이 없게 된 경우 또는 전환대상계약 이 제1항에서 정한 조건을 만족하지 않게 된 경우 이 특약은 그 때부터 효력이 없습니 다.

③ 제2조(제출서류) 제1항에 따라 제출된 장애인증명서상 장애예상기간(또는 장애기간)이 종료된 경우에는 제3조(장애인전용보험으로의 전환) 제1항에도 불구하고 이 특약은 그 때부터 효력이 없습니다.

④ 이 특약의 계약자는 전환대상계약의 계약자와 동일하여🅓 합니다.

제2조 (제출서류)

① 이 특약에 가입하고자 하는 계약자는 모든 피보험자 또는 모든 보험수익자의 「소득세 법 시행규칙 별지 제38호 서식에 의한 장애인증명서의 원본 또는 사본」(이하, “장애 인증명서”라 합니다)을 제출하여 제1조(특별약관의 적용범위) 제1항 제2호에서 정한 조건에 해당함을 회사에 알려🅓 합니다.

② 제1항에도 불구하고 「국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률」에 따른 상이자의 증

명을 받은 사람 또는 「장애인복지법」에 따른 장애인등록증을 발급받은 사람에 대해서 는 해당 증명서·장애인등록증의 사본이나 그 밖의 장애 사실을 증명하는 서류를 제출 하는 경우에는 제1항의 장애인증명서는 제출하지 않을 수 있습니다.

③ 장애인으로서 그 장애기간이 기재된 장애인증명서를 제1항에 따라 회사에 제출한 때에 는 그 장애기간 동안은 이를 다시 제출하지 않을 수 있습니다.

④ 제1항에 따라 제출한 장애인증명서의 장애기간이 변경되는 경우 계약자는 이를 회사에 알리고 변경된 장애기간이 기재된 장애인증명서를 제출하여🅓 합니다.

제3조 (장애인전용보험으로의 전환)

① 회사는 이 특약이 부가된 전환대상계약을 「소득세법 제59조의4(특별세액공제) 제1항 제1호」에 해당하는 장애인전용보험으로 전환하여 드립니다.

② 제1항에 따라 전환대상계약이 장애인전용보험으로 전환된 후부터 납입된 전환대상계약 보험료는 보험료 납입영수증에 장애인전용 보장성보험료로 표시됩니다.

【 예시안내 】

2019년 1월 15일에 전환대상계약에 가입한 계약자가 2019년 6월 1일에 이 특약을 청약하고 회사가 승낙하여 전환대상계약이 장애인전용보험으로 전환된 경우, 이 특약을 청약하기 전(2019년 1월 15일~ 2019년 5월 31일)에 납입된 보험료는 당해 년도 보험료 납입영수증에 장애인전용 보장성 보험료로 표시되지 않고 특별세액 공제 대상에 포함되지 않으며, 장애인전용보험으로 전환된 이후(2019년6월1 일~2019년12월31일) 납입된 보험료만 2019년 특별세액공제 대상이 됩니다.

③ 제2항에도 불구하고, 전환대상계약이 장애인전용보험으로 전환된 당해년도에 제4조(전 환 취소)에 따라 전환을 취소하는 경우에는 당해년도에 납입한 모든 전환대상계약보험 료가 보험료 납입영수증에 장애인전용 보장성보험료로 표시되지 않습니다. 다만, 제2조 (제출서류) 제1항에 따라 제출된 장애인증명서상 장애예상기간(또는 장애기간)이 종료 됨에 따라 제1조(특별약관의 적용범위) 제1항 제2호에서 정한 조건을 만족하지 않게 된 경우에는 이 조항이 적용되지 않습니다.

【 예시안내 】

2019년 1월 15일에 전환대상계약에 가입한 계약자가 2019년 6월 1일에 이 특약을 청약하고 회사가 승낙하여 전환대상계약이 장애인전용보험으로 전환되었으나 2019년 12월 1일에 전환을 취소한 경우, 이 전환대상계약에 납입된 모든 보험료 는 당해년도 보험료 납입영수증에 장애인전용 보장성 보험료로 표시되지 않으며 소득세법에 따라 보험료의 100분의 15에 해당하는 금액이 종합소득산출세액에서 공제되지 않습니다.

④ 전환대상계약에 이 특약이 부가된 이후 제4조(전환 취소)에 따라 전환을 취소한 경우 또는 전환대상계약이 제1조(특별약관의 적용범위) 제1항 제2호에서 정한 조건을 만족

하지 않아 이 특약의 효력이 없어진 경우 해당 전환대상계약에는 이 특약을 다시 부가 할 수 없습니다.

다만, 제2조(제출서류) 제1항에 따라 제출된 장애인증명서상 장애예상기간(또는 장애 기간)이 종료됨에 따라 전환대상계약이 제1조(특별약관의 적용범위) 제1항 제2호에서 정한 조건을 만족하지 않게 된 경우에는 이 조항이 적용되지 않습니다.

제4조 (전환 취소)

계약자는 전환대상계약에 대하여 장애인전용보험으로의 전환을 취소할 수 있으며, 이 경우 전환취소 신청서를 회사에 제출하여🅓 합니다.

제5조 (준용규정)

① 이 특약에서 정하지 않은 사항에 대하여는 전환대상계약 약관, 소득세법 등 관련법규에 서 정하는 바에 따릅니다.

② 소득세법 등 관련법규가 제·개정 또는 폐지되는 경우 변경된 법령을 따릅니다.

특별 약관

별표

무배당 실손의료비보장보험(갱신형)(Hi1904)

별표

별표

별표 목차

[별표1] 비급여대상 ·95

[별표2] 특정부위 분류표 ·97

[별표3] 특정질병 분류표 ·98

별표

[별표1]

비급여대상

다. 구취제거, 치아 착색물질 제거, 치아 교정 및 보철을 위한 치석제거 및 구강보건증 진 차원에서 정기적으로 실시하는 치석제거. 다만, 치석제거만으로 치료가 종료되 는 전악(全顎) 치석제거로서 보건복지부장관이 정하여 고시하는 경우는 제외한다.

라. 불소국소도포, 치면열구전색(치아홈메우기) 등 치아우식증 예방을 위한 진료. 다 만, 18세 이하의 치아우식증에 이환되지 않은 순수 건전치아인 제1큰어금니 또는 제2큰어금니에 대한 치면열구전색(치아홈메우기)은 제외한다.

마. 멀미 예방, 금연 등을 위한 진료

바. 유전성질환 등 태아의 이상유무를 진단하기 위한 세포유전학적검사 사. 장애인 진단서 등 각종 증명서 발급을 목적으로 하는 진료

아. 기타 가목 내지 마목에 상당하는 예방진료로서 보건복지부장관이 정하여 고시하는 예방진료

4. 보험급여시책상 요양급여로 인정하기 어려운 경우 및 그 밖에 건강보험급여원리에 부 합하지 아니하는 경우로서 다음 각목에서 정하는 비용·행위·약제 및 치료재료

가. 가입자 등이 다음 각 항목 중 어느 하나의 요건을 갖춘 요양기관에서 1개의 입원실 에 3인 이하가 입원할 수 있는 병상(이하 "상급병상"이라 한다)을 이용함에 따라 제8조에 따라 고시한 요양급여대상인 입원료(이하 "입원료"라 한다) 외에 추가로 부담하는 입원실 이용 비용.

다만, 상급종합병원의 상급병상 중 1인실 병상을 이용하는 경우에는 입원료를 포함 한 입원실 이용비용 전액(다만, 격리치료 대상인 환자가 1인실에 입원하는 경우 등 보건복지부장관이 정하여 고시하는 불가피한 경우는 제외한다)

(1) 의료법령에 따라 허가를 받거나 신고한 병상 중 입원실 이용비용을 입원료만으로 산정하는 일반병상(이하 "일반병상"이라 한다)을 다음의 구분에 따라 운영하는 경우.

다만, 규칙 제12조제1항 또는 제2항에 따라 제출한 요양기관 현황신고서 또는 요 양기관 현황 변경신고서 상의 격리병실, 무균치료실, 특수진료실 및 중환자실과

「의료법」 제27조제3항제2호에 따른 외국인환자를 위한 전용 병실 및 병동의 병 상은 일반병상 및 상급병상의 계산에서 제외한다.

(가) 의료법령에 따라 신고한 병상이 10병상을 초과하는 「의료법」 제3조제2항제1 호에 따른 의원급 의료기관과 같은 항 제3호에 따른 병원급 의료기관(종합병원 및 상급종합병원은 제외하되, 「의료법」 제3조의5에 따라 지정된 산부인과 전 문병원은 포함한다): 일반병상을 총 병상의 50퍼센트 이상 확보할 것

(나) 「의료법」 제3조제2항제3호마목에 따른 종합병원(상급종합병원을 포함하되,

「의료법」 제3조의5에 따라 지정된 산부인과 전문병원은 제외한다): 일반병상 을 총 병상의 70퍼센트 이상 확보할 것

(2) 의료법령에 의하여 신고한 병상이 10병상 이하인 경우

다음의 비급여대상은 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제9조(비급여대상) 제1항에 서 정하는 별표2에 따르며, 법령 변경시 변경된 내용을 적용합니다.

1. 다음 각목의 질환으로서 업무 또는 일상생활에 지장이 없는 경우에 실시 또는 사용되 는 행위·약제 및 치료재료

가. 단순한 피로 또는 권태

나. 주근깨·다모(多毛)·무모(無毛)·백모증(白毛症)·딸기코(주사비)·점(모반)· 사마귀·여드름·노화현상으로 인한 탈모 등 피부질환

다. 발기부전(impotence)·불감증 또는 생식기 선천성기형 등의 비뇨생식기 질환 라. 단순 코골음

마. 질병을 동반하지 아니한 단순포경(phimosis) 바. 검열반 등 안과질환

사. 기타 가목 내지 바목에 상당하는 질환으로서 보건복지부장관이 정하여 고시하는 질 환

2. 다음 각목의 진료로서 신체의 필수 기능개선 목적이 아닌 경우에 실시 또는 사용되는 행위·약제 및 치료재료

가. 쌍꺼풀수술(이중검수술), 코성형수술(융비술), 유방확대·축소술, 지방흡인술, 주 름살제거술 등 미용목적의 성형수술과 그로 인한 후유증치료

나. 사시교정, 안와격리증의 교정 등 시각계 수술로써 시력개선의 목적이 아닌 외모개 선 목적의 수술

다. <삭제>

라. 저작 또는 발음기능개선의 목적이 아닌 외모개선 목적의 악안면 교정술 및 교정치 료

마. 관절운동 제한이 없는 반흔구축성형술 등 외모개선 목적의 반흔제거술 바. 안경, 콘텍트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술

사. 기타 가목 내지 바목에 상당하는 외모개선 목적의 진료로서 보건복지부장관이 정하 여 고시하는 진료

3. 다음 각목의 예방진료로서 질병·부상의 진료를 직접목적으로 하지 아니하는 경우에 실시 또는 사용되는 행위·약제 및 치료재료

가. 본인의 희망에 의한 건강검진(법 제52조의 규정에 의하여 공단이 가입자등에게 실 시하는 건강검진 제외)

나. 예방접종(파상풍 혈청주사 등 치료목적으로 사용하는 예방주사 제외)

나. 가목에도 불구하고 다음 각 항목에 해당하는 경우에는 다음의 구분에 따른 비용

(1) 가입자등이 「의료법」 제3조제2항제3호라목에 따른 요양병원(「정신보건법」 제 3조제3호에 따른 정신의료기관 중 정신병원, 「장애인복지법」 제58조제1항제4호 에 따른 장애인 의료재활시설로서 「의료법」 제3조의2의 요건을 갖춘 의료기관 은 제외한다. 이하 같다) 중 입원실 이용비용을 입원료만으로 산정하는 일반병상 (규칙 제12조제1항 또는 제2항에 따라 제출한 요양기관 현황신고서 또는 요양기 관 현황 변경신고서 상의 격리병실, 무균치료실, 특수진료실 및 중환자실과 「의 료법」 제27조제3항제2호에 따른 외국인환자를 위한 전용 병실 및 병동의 병상은 제외한다)을 50퍼센트 이상 확보하여 운영하는 요양병원에서 1개의 입원실에 5인 이하가 입원할 수 있는 병상을 이용하는 경우: 제8조제4항 전단에 따라 고시한 입원료 외에 추가로 부담하는 입원실 이용 비용

(2) 가입자등이 가목(1)에서 정한 요건을 갖춘 상급종합병원, 종합병원, 병원 중

「암관리법」 제22조에 따라 완화의료전문기관으로 지정된 요양기관에서 1인실 병상을 이용하여 같은 법 제24조에 따라 완화의료 입원진료를 받는 경우(격리치 료 대상인 환자가 1인실에 입원하는 경우, 임종실을 이용하는 경우 등 보건복지 부장관이 정하여 고시하는 불가피한 경우는 제외한다): 제8조제4항 전단에 따라 고시한 완화의료 입원실의 입원료 중 5인실 입원료 외에 추가로 부담하는 입원실 이용 비용

다. 법 제51조에 따라 장애인에게 보험급여를 실시하는 보장구를 제외한 보조기·보청 기·안경 또는 콘택트렌즈 등 보장구. 다만, 보청기 중 보험급여의 적용을 받게 될 수술과 관련된 치료재료인 보건복지부장관이 정하여 고시하는 보청기는 제외한다.

라. 삭제 <2017.9.1.>

마. 친자확인을 위한 진단

바. 치과의 보철(보철재료 및 기공료 등을 포함한다) 및 치과임플란트를 목적으로 실시 한 부가수술(골이식수술 등을 포함한다). 다만, 보건복지부장관이 정하여 고시하는 65세 이상인 사람의 틀니 및 치과임플란트는 제외한다.

사. 및 아. 삭제 <2002.10.24>

자. 이 규칙 제8조의 규정에 의하여 보건복지부장관이 고시한 약제에 관한 급여목록표 에서 정한 일반의약품으로서 「약사법」 제23조에 따른 조제에 의하지 아니하고 지 급하는 약제

차. 삭제 <2006.12.29>

카. 「의료법」 제46조에 따른 선택진료를 받는 경우에 선택진료에 관한 규칙에 따라 추가되는 비용

타. 「장기등 이식에 관한 법률」에 따른 장기이식을 위하여 다른 의료기관에서 채취한 골수 등 장기의 운반에 소요되는 비용

파. 「마약류 관리에 관한 법률」 제40조에 따른 마약류중독자의 치료보호에 소요되는 비용

하. 이 규칙 제11조제1항 또는 제13조제1항의 규정에 따라 요양급여대상 또는 비급여대 상으로 결정ㆍ고시되기 전까지의 행위ㆍ치료재료(「신의료기술평가에 관한 규칙」 제2조제2항에 따른 평가 유예 신의료기술을 포함하되, 같은 규칙 제3조의4에 따른 신의료기술평가 결과 안전성ㆍ유효성을 인정받지 못한 경우에는 제외한다).

다만, 제11조제8항 또는 제13조제1항 후단의 규정에 따라 소급하여 요양급여대상으 로 적용되는 행위ㆍ치료재료(「신의료기술평가에 관한 규칙」 제2조제2항에 따른 평가 유예 신의료기술을 포함한다)는 제외한다.

거. 「신의료기술평가에 관한 규칙」 제3조제8항제2호에 따른 제한적 의료기술

너. 「의료기기법 시행규칙」 제32조제1항제6호에 따른 의료기기를 장기이식 또는 조직 이식에 사용하는 의료행위

더. 그 밖에 요양급여를 함에 있어서 비용효과성 등 진료상의 경제성이 불분명하여 보 건복지부장관이 정하여 고시하는 검사·처치·수술 기타의 치료 또는 치료재료

5. 삭제 <2006.12.29.>

6. 영 제21조제3항제2호에 따라 보건복지부장관이 정하여 고시하는 질병군에 대한 입원진 료의 경우에는 제1호 내지 제4호(제4호 하목을 제외한다), 제7호에 해당되는 행위·약 제 및 치료재료. 다만, 제2호 사목, 제3호 아목, 제4호더목은 다음 각목에서 정하는 경우에 한한다.

가. 보건복지부장관이 정하여 고시하는 행위 및 치료재료 나. 질병군 진료 외의 목적으로 투여된 약제

6의2. 영 제21조제3항제3호에 따른 완화의료 입원진료의 경우에는 제1호부터 제3호까지, 제4호나목(2)ㆍ더목에 해당되는 행위·약제 및 치료재료.

다만, 제2호사목, 제3호아목 및 제4호더목은 보건복지부장관이 정하여 고시하는 행 위 및 치료재료에 한정한다.

7. 건강보험제도의 여건상 요양급여로 인정하기 어려운 경우 가. 보건복지부장관이 정하여 고시하는 한방물리요법

나. 한약첩약 및 기상한의서의 처방 등을 근거로 한 한방생약제제

8. 약사법령에 따라 허가를 받거나 신고한 범위를 벗어나 약제를 처방·투여하려는 자가 보건복지부장관이 정하여 고시하는 절차에 따라 의학적 근거 등을 입증하여 비급여로 사용할 수 있는 경우.

다만, 제5조제3항에 따라 중증환자에게 처방·투여하는 약제 중 보건복지부장관이 정 하여 고시하는 약제는 건강보험심사평가원장의 공고에 따른다.

별표

[별표2]

특정부위 분류표

구 분	특 정 부 위
1	위, 십이지장
2	공장(빈창자), 회장(돌창자), 맹장(충수돌기 포함)
3	직장
4	항문
5	간
6	담낭(쓸개) 및 담관
7	췌장
8	비장
9	기관, 기관지, 폐, 흉막 및 흉곽(늑골 포함)
10	코(외비(코 바깥), 비강(코 안) 및 부비강(코 곁굴) 포함)
11	인두 및 후두 (편도 포함)
12	구강, 치아, 혀, 악하선(턱밑샘), 이하선(귀밑샘) 및 설하선(혀밑샘)
13	귀(외이(바깥 귀), 고막, 중이(가운데귀), 내이(속귀), 청신경 및 유양돌기(꼭지
	돌기) 포함)
14	안구 및 안구부속기 (안검(눈꺼풀), 결막, 누기(눈물샘), 안근 및 안와내 조직 포
	함)
15	신장
16	부신
17	요관, 방광 및 요도
18	음경
19	전립선
20	유방 (유선 포함)
21	자궁 (자궁체부(자궁몸통) 포함)
22	난소 및 난관
23	고환(고환초막(고환집막) 포함) 부고환, 정관, 정삭 및 정낭
24	갑상선
25	경추부 (해당신경 포함)
26	흉추부 (해당신경 포함)
27	요추부 (해당신경 포함)
28	천골(엉치뼈)부 및 미골(꼬리뼈)부(해당신경 포함)

구 분	특 정 부 위
29	왼쪽 어깨
30	오른쪽 어깨
31	왼쪽 고관절
32	오른쪽 고관절
33	왼팔 (왼쪽 어깨 제외, 왼손 포함)
34	오른팔 (오른쪽 어깨 제외, 오른손 포함)
35	왼쪽 다리 (왼쪽 고관절 제외, 왼발 포함)
36	오른쪽 다리 (오른쪽 고관절 제외, 오른발 포함)
37	자궁체부(자궁몸통) (제왕절개술을 받은 경우에 한함)
38	서혜부(넓적다리 부위의 위쪽 주변)(서혜 탈장, 음낭 탈장 또는 대퇴 탈장이 생
	긴 경우에 한함)
39	식도
40	대장(맹장, 직장 제외)
41	피부(두피 및 입술 포함)
42	상․하악골(위턱뼈·아래턱뼈)
43	왼손(왼쪽 손목 관절 이하)
44	오른손(오른쪽 손목 관절 이하)
45	왼발(왼쪽 발목 관절 이하)
46	오른발(오른쪽 발목 관절 이하)
47	부갑상선
48	질 및 외음부
49	쇄골
50	늑골(갈비뼈)

[별표3]

특정질병 분류표

약관에서 규정하는 특정질병으로 분류되는 질병은 제7차 개정 한국표준질병사인분류(통계청 고시 제2015-309호, 2016.1.1 시행)중 다음에 적은 질병을 말합니다.

구 분	대 상 질 병	분류번호
1	심장질환	I00 ~ I02 I05 ~ I09 I20 ~ I25 I26 ~ I28 I30 ~ I52
2	뇌혈관질환	I60 ~ I69
3	당뇨병	E10 ~ E14, O24
4	고혈압질환	I10 ~ I13, I15
5	결핵	A15 ~ A19 B90
6	담석증	K80
7	요로결석증	N20, N21, N23
8	골관절증 및 류마티스관절염	M05 ~ M06 M08 M15 ~ M19
9	등병증	M40 ~ M43 M45 ~ M51 M53 ~ M54
10	골반염	N73 ~ N74

구 분	대 상 질 병	분류번호
11	자궁내막증	N80
12	자궁의 평활근종	D25
13	하지의 정맥류	I83
14	통풍	E79, M10
15	지질단백질대사장애 및 기타 지질증	E78
16	사시	H49 ~ H51
17	탈장	K40 ~ K46, N43
18	복막의 질환	K65 ~ K67
19	골다공증	M80 ~ M82
20	천식	J45 ~ J46
21	난소의 양성신생물	D27
22	바르톨린샘의 질환	N75
23	여성 생식관의 폴립	N84
24	백내장	H25 ~ H26

제8차 개정이후 한국표준질병사인분류에 있어서 상기 질병이외에 약관에서 정하는 질병이 있 는 경우는 그 질병도 포함하는 것으로 합니다.

진단서 상의 분류번호는 한국표준질병사인분류 질병코딩지침서(향후 지침서가 변경되는 경우 변경된 지침서에 따릅니다)에 따라 기재된 것을 인정합니다.

인용

법·규정

< 참고 >

무배당 실손의료비보장보험(갱신형)(Hi1904)

인용 법·규정