○ 무배당 KDB우리아이큰사랑보험 보통보험약관 · 9
〈 목 차 〉
○ 가입자 유의 사항 · 4
○ 주요 xx 요약서 · 6
○ 보험용어 xx · 8
○ 무배당 KDBxx아이큰xx보험 보통보험xx · 9
제 1관 보험계약의 xx과 유지
제 1조 (보험계약의 xx) · 9
제 2조 (청약의 xx) · 9
제 3조 (xx교부 및 설xxx 등) · 10
제 4조 (계약의 xx) · 11
제 5조 (계약xx의 xx 등) · 11
제 6조 (계약자의 임의xx 및 피보험자(보험대상자)의 서면xx 철회권) 11
제 7조 (계약의 소멸) · 12
제 8조 (보험나이) · 12
제 | 2관 | 보험료의 납입(계약자의 | 주된 xx) | |
제 9조 (제1회 보험료 및 회사의 보장개시일) | · 12 | |||
제10조 (제2회 이후 보험료의 납입) | · 13 | |||
제11조 (보험료의 자동xx납입) | · 13 | |||
제12조 (보험료의 납입연체시 납입최고(독촉)와 계약의 xx) | · 13 | |||
제13조 (보험료의 납입연체로 인한 xx계약의 부활(효력xx)) | · 14 | |||
제14조 (xxx행 등으로 인한 xx계약의 특별부활(효력xx)) | · 14 | |||
제 3관 보험금의 지급(회사의 주된 xx)
제15조 (“암”, “기타피부암” 및 “갑상선암”의 xx 및 진단확정) · 15 제16조 (“제자리암”의 xx 및 진단확정) · 15
제17조 ("xxxxx"의 xx 및 진단확정) · 15
제18조 ("고액치료비xx 암"의 xx 및 진단확정) · 16
제19조 (“학교, 학생 및 학교생활”의 xx) · 16
제20조 (“통원”의 xx와 장소) · 17
제21조 (“xx특정상해”의 xx 및 진단확정) · 17
제22조 (“컴퓨터xx질환”의 xx 및 진단확정) · 17 제23조 (“xx 및 xx(xx약품 등에 의한 피부 xx)”의 xx 및
진단확정) · 18
제24조 (“조혈모세포xx"의 xx) · 18
제25조 (“어린이/청소년 11대질환”의 xx 및 진단확정) · 18
제26조 ("아토피피부염·식중독"의 xx 및 진단확정) · 18
제27조 (“6대xxx”, “10대생활질병”의 xx 및 진단확정) · 19
제28조 (“유괴･납치”의 xx) · 19
제29조 ("특정법정감염병"의 xx 및 감xxx자의 진단확정) · 19
제30조 (“xx골절”의 xx 및 진단확정) · 19
제31조 (“입원” 및 “xx”의 xx와 장소) · 19
제32조 (보험금의 종류 및 지급사유) · 20
제33조 (보험금 지급에 관한 세부xx) · 21
제34조 (보험금을 지급하지 아니하는 보험사고) · 25
제35조 (xx환금금) · 25
제36조 (배당금의 지급) · 25
제37조 (소멸xx) · 26
제 4관 보험계약시 계약자의 계약전 알릴 xx 등
제38조 (계약전 알릴 xx) · 26
제39조 (계약전 알릴 xx 위반의 효과) · 26
제40조 (중대사유로 인한 xx) · 27
제41조 (사기에 의한 계약) · 27
제 5관 보험금 지급 등의 절차
제42조 (주소xx 통지) · 28
제43조 (보험수익자(보험금을 받는 자)의 xx) · 28
제44조 (대표자의 xx) · 28
제45조 (보험금 지급사유의 발생통지) · 28
제46조 (보험금 등 xx시 구비서류) · 28
제47조 (보험금 등의 지급) · 29
제48조 (보험금 받는 방법의 xx) · 30
제49조 (계약xx의 xx) · 30
제50조 (보험계약xx) · 30
제 6관 분쟁xx 등
제51조 (분쟁의 xx) · 30
제52조 (관할법원) · 31
제53조 (xx의 xx) · 31
제54조 (회사가 제작한 보험xxx료 등의 효력) · 31
제55조 (회사의 xxx상책임) · 31
제56조 (회사의 파산선고와 xx) · 31
제57조 (준거법) · 31
제58조 (xx보험에 의한 지급보장) · 31
xx가입특칙
제59조 (특칙의 적용) · 32
제60조 (피보험자(보험대상자)) · 32
제61조 (출생통지) · 32
제62조 (xx, 사산 등) · 32
제63조 (xx출생의 xx) · 32
제64조 (출생 전 보험금 지급사유 발생) · 33
제65조 (계약나이의 xx 특례) · 33
제66조 (계약일 및 계약나이의 xx) · 33
제67조 (보험료 xx에 관한 사항) · 33
(별표 1) 보험금 지급 기준표 · 34
(별표 2) xx이 되는 악성신생물(암)분류표(기타피부암 및 갑상선암 제외) · 39 (별표 3) 제자리x x생물 분류표 · 40
(별표 4) 행동xx 불명 또는 xxx x생물 분류표 · 41
(별표 5) 고액치료비xx암 분류표 · 42
(별표 6) 특xxx 분류표 · 43
(별표 7) xx특정상해 분류표 · 44
(별표 8) 컴퓨터xx질환 분류표 · 45
(별표 9) xx 및 xx(xx약품 등에 의한 피부 xx) 분류표 · 46
(별표10) 어린이/청소년 11대질환 분류표 · 47
(별표11) 아토피피부염･식중독 분류표 · 49
(별표12) 6대xxx 분류표 · 50
(별표13) 10대생활질병 분류표 · 52
(별표14) xx이 되는 특정감염병 분류표 · 54
(별표14-1) 감xxx자 진단xx · 55
(별표14-2) 감xxx자를 진단할 수 있는 xx · 56
(별표15) xx골절(xx의 파절 제외) 분류표 · 57
(별표16) 1~5종 xx분류표 · 58
(별표17) 질병 및 xx분류표 · 64
(별표18) xx분류표 · 65
(별표19) 교통xx분류표 · 66
(별표20) xxx류표 · 67
(별표21) 보험금 지급시의 적립이율 xx(제47조 제2항 xx) · 83
무배당 KDBxx아이큰xx보험
■ 가입자 유의 사항
◆ 보험계약 xx 특히 유의할 사항
① 보험계약xx 유의사항 [대면채널 판매상품]
□ 보험계약전 알릴 xx 위반
ㅇ 과거 질병 치료사실 등을 회사에 알리지 않을 xx 보험금을 지급받지 못할 수 있습 니다.
ㅇ 과거 질병 치료사실 등은 보험설계사 등에게 말로써 알린 xx는 보험회사에 xx 지 않은 것으로 간주되므로, 반드시 청약서에 서면으로 xxxx 바랍니다.
ㅇ 계약전 알릴 xx 위반으로 계약이 xx되었을 때에는 xx환급금을 드립니다.
[통신채널 판매상품]
□ 보험계약전 알릴 xx 위반
ㅇ 과거 질병 치료사실 등을 회사에 알리지 않을 xx 보험금을 지급받지 못할 수 있습 니다.
ㅇ 전화 등 통신수단을 통해 보험에 가입하는 xx에는 별도의 서면질의서 없이 안내 원의 질문에 답하고 이를 녹음하는 xx으로 계약전 알릴 xx를 이행하여🅓 하므 로 답변에 특히 xx하여🅓 합니다.
ㅇ 계약전 알릴 xx 위반으로 계약이 xx되었을 때에는 xx환급금을 드립니다.
② xx환급금에 관한 사항
ㅇ 보험계약을 중도 xx시 xx환급금은 xx 납입한 보험료보다 적거나 없을 수 있 습니다. 그 이유는 납입한 보험료 중 위험보장을 위한 보험료, 사업비 및 특약보험 료를 차감x x xx,적립되고, xx시에는 적립액에서 xx xx한 사업비해당액 을 차감하는 xx가 있기 때문입니다.
◆ 보험금 지급xx 특히 유의할 사항
□ 암보장 xx
ㅇ 암 진단일이 보험계약일부터 xx기간(1년) 이내인 xx 보험금이 삭감될 수 있습 니다.
ㅇ 암은 원칙적으로 조직검사, 미세xx흡인검사(미세한 침을 xxx 생체검사 방법) 또는 혈액검사에 xx xxx xx을 xxx x 진단만 xx됩니다.
ㅇ 암 등 특정질병을 보장하는 보험은 xxxx 별표에 나열되어 있는 질병만 보험금 을 지급합니다.
□ 특정질병보장 xx
ㅇ 특정질병을 보장하는 보험은 xxxx 별표에 나열되어 있는 질병만 보험금을 지급 합니다.
□ xx보장 xx
ㅇ xx상 xx의 xx에 포함되지 않는 조작의 xx(예 : 주사기 등으로 빨아들이는 처치, xx 등을 통해 체액을 뽑아내거나 약물을 주입하는 것 등) 보험금을 지급하 지 않습니다.
ㅇ xx분류표를 xx하는 보험x x 분류표에 xx되어 있는 xx만을 지급xx으로 합니다.
□ 입원보장 xx
ㅇ 의료기관에 입실하여 의사의 xx하에 치료에 전념하지 않거나 정당한 사유없이 입 원기간 중 의사의 지시에 따르지 아니한 때에는 입원급여금의 전부 또는 일부를 지 급하지 않습니다.
□ xx･상해보장 xx
ㅇ 질병xx 체질적인 요인이 있는 자로써 경미한 외부요인에 의하여 발병하거나 또는 그 xx이 더욱 악화되었을 때에는 xxxx 보험금이 지급되지 않습니다.
☞ 상품xxx 본문에서 보장하지 않는 사례를 반드시 확인xxx 바랍니다.
■ 주요 xx 요약서
1. xxxx
보험계약자와 피보험자(보험대상자)가 xxxx을 하지 않으신 xx에는 보장을 받지 못 할 수도 있습니다. 다만, 전화를 xxx여 가입할 때 일xxx이 충족되면 xxxx을 생략할 수 있으며, 인터넷을 xxx 사이버몰에서는 전자xx으로 대체할 수 있습니다.
2. 계약전 알릴 xx 및 위반효과 가. 고지xx
보험계약자 또는 피보험자(보험대상자)는 청약시에 보험회사가 서면으로 질문한 중요한 사항*에 대하여 사실대로 xx하고 xxxx(전자xx 포함)을 하셔🅓 합니다.
* 중요한 사항이라 함은 회사가 그 사실을 알았더라면 계약의 청약을 거절하거나 보험가 입금액 한도 제한, 일부 보장 제외, 보험금 삭감, 보험료 할증과 같이 조건부로 xx하는 등 xx에 xx을 미칠 수 있는 사항을 말합니다.
나. 고지xx 위반 효과
만약 고의 또는 중대한 과실로 중요한 사항에 대하여 사실과 다르게 알린 xx, 보험회사 는 별도로 xx 방법에 따라 보험계약자 또는 피보험자(보험대상자)의 의사와 xx없이 계약을 xx하거나 보장을 제한할 수 있으며, 계약전 알릴xx 위반으로 계약이 xx되었 을 때에는 xx환급금을 드립니다.
3. 계약의 xx
다음 x x 가지에 해당하는 xx 회사는 계약을 xx로 할 수 있으며, 이 xx 회사는 xx 납입한 보험료를 돌려 드립니다. 다만, 회사의 고의 또는 과실로 인하여 계약이 xx로 된 경 우와 회사가 xx 전에 xx임을 알았거나 알 수 있었음에도 불구하고 보험료를 반환하지 않 은 xx에는 보험료를 납입한 날의 다음날부터 반환일까지의 기간에 대하여 회사는 이 계약 의 보험계약xx이율x x단위 xx로 xx한 금액을 더하여 돌려 드립니다.
가. 타인의 사망을 보장하는 계약에서 피보험자(보험대상자)의 서면 xx를 얻지 아니한 xx 나. 만15세미만자, xxx실자 또는 xxx약자를 피보험자(보험대상자)로 하여 사망을 보험
금 지급사유x x 계약의 xx
다. 계약체결시 계약에서 xx 피보험자(보험대상자)의 나이에 미달되었거나 초과되었을 x x(다만, 회사가 나이의 착오를 발견하였을 때 xx 계약나이에 xxx xx에는 그러하 지 아니xx ‘나’호의 만15세 미만자에 관한 예외가 xx되는 것은 아님)
4. 청약xx
가. 보험계약자는 청약한 날로부터 15일 이내에 청약을 xx할 수 있습니다. 다만, 진단계약 또는 단체(취급)계약의 xx에는 그러하지 아니하며, 통신판매 계약의 xx에는 청약을 한 날로부터 30일 이내에 그 청약을 xx할 수 있습니다.
나. 계약자가 청약을 xx한 때에는 회사는 청약의 xx를 접수한 날부터 3일 이내에 xx 납 입한 보험료를 돌려드리며, 보험료 반환이 늦어진 기간에 대하여는 보험계약xx이율x x단위 xx로 xx한 금액을 더하여 지급합니다. 다만, 계약자가 제1회 보험료를 x x카드로 납입한 계약의 청약을 xx하는 xx에 회사는 xx카드의 xx을 취소하며 xx를 더하여 지급하지 아니합니다.
다. xx할 당시에 xx 보험금 지급사유가 발생하였으나, 계약자가 그 보험금 지급사유의 발 생사실을 알지 못한 xx에는 청약xx의 효력은 발생하지 않습니다.
☞ 청약xx xxx소 : xxx xx xxxx 000xx 올리브타워 KDB생명 언더라이팅팀 (전화 : 1588-4040)
5. 계약취소
계약 청약시 xx과 계약자 xx용 청약서(청약서 부본)를 전달받지 못하였거나 xx의 중요 한 xx을 xx받지 못한 때 또는 청약서에 xxxx(전자xx 포함)을 하지 아니한 때에는 계약자는 청약일부터 3개월 이내(다만, 단체(취급)계약의 xx에는 계약체결일부터 1개월 이내)에 계약을 취소할 수 있으며, 이 xx xx 납입한 보험료를 돌려 드리며 보험료를 받은 기간에 대하여 보험계약xx이율x x단위 xx로 xx한 금액을 더하여 지급합니다.
6. 보험료의 납입연체 및 계약의 xx에 관한 사항
보험계약자가 제2회 이후의 보험료를 납입xx까지 납입하지 아니하여 보험료의 납입을 연체하는 xx 회사는 14일(보험기간이 1년 미만인 xx에는 7일) 이상의 기간을 납입최고 (독촉)기간(납입최고기간의 xx이 토요일 또는 공휴일에 해당한 때에는 기간은 그 xx 로 만료)으로 정하여 보험료의 납입을 최고(독촉)하고, 그 때까지 해당보험료를 납입하지 않 을 xx 납입최고(독촉)기간이 끝나는 날의 다음날 계약이 xx됩니다.
※ 다만, 당사의 납입최고(독촉)기간은 아래와 같이 납입xx 다음날부터 납입xx이 속하는 달의 다음달 xx까지를 납입최고(독촉) 기간으로 합니다.
(예시)보험계약일 납입xx (9/15)
다음달 xx (10/31)
납입최고(독촉)기간 (11/1)계약xx
(미납으로 연체시)
7. 계약의 소멸
보험기간 중 피보험자(보험대상자)가 사망하여 보험금 지급사유가 더 이상 발생할 수 없 는 xx에는 이 계약은 더 이상 효력을 가지지 아니합니다.
8. xx 계약의 부활(효력xx)
보험료 납입연체로 보험계약이 xx되었으나 xx환급금을 받지 않은 xx(보험계약xx 등 에 의하여 xx환급금이 차감되었으나 받지 아니한 xx 또는 xx환급금이 없는 xx 포함) 보험계약자는 xx된 날부터 2년이내에 회사가 xx 절차에 따라 보험계약의 부활(효력xx) 을 청약할 수 있습니다. 회사는 보험계약자 또는 피보험자(보험대상자)의 건xxx, 직업, 직 종 등에 따라 xx여부를 결정하며, 합리적인 사유가 있는 xx 부활(효력xx)을 거절하거나 보장의 일부를 제한할 수 있습니다.
■ 보험용어 xx
○ 보험xx : 생명보험 계약에 관하여 보험계약자와 보험회사 상호간에 이행하여🅓 할 권리와 xx를 xx한 것
○ 보험xx(보험가입증서) : 보험계약의 xx과 그 xx을 xx하기 위하여 보험회사가 보험
계약자에게 교부하는 증서
○ 보험계약자 : 보험회사와 계약을 체결하고 보험료 납입xx를 지는 사람
○ 피보험자(보험대상자) : 보험사고 발생의 xx이 되는 사람
○ 보험수익자(보험금을 받는 자) : 보험사고 발생시 보험금 청구권을 갖는 사람
○ 보험료 : 보험계약에 따른 보장을 받기 위하여 보험계약자가 보험회사에 납입하는 금액
○ 보험금 : 피보험자(보험대상자)의 사망, 장해, 입원, xx 등 보험금 지급사유가 발생하였을 때 보험회사가 보험수익자(보험금을 받는 자)에게 지급하는 금액
○ 보험기간 : 보험계약에 따라 보장을 받는 기간
○ 보장개시일 : 보험회사의 보험금 지급xx가 시작되는 날
○ 보험가입금액 : 보험금, 보험료 및 책xxx금 등을 xx하는 xx이 되는 금액
○ 책xxx금 : xx의 보험금, xx환급금 등의 지급을 위하여 보험계약자가 납입한 보험료 중 일정액을 보험회사가 적립해 둔 금액
○ xx환급금 : 계약의 효력xx 또는 xx시 보험계약자에게 돌려주는 금액
무배당 KDBxx아이큰xx보험 보통보험xx
제 1관 보험계약의 xx과 유지
제 1조 (보험계약의 xx)
① 보험계약은 보험계약자의 청약과 보험회사의 xx으로 이루어집니다.(이하 보험계약은 “계 약”, 보험계약자는 “계약자”, 보험회사는 “회사”라 합니다)
② 회사는 피보험자(보험대상자)가 계약에 적합하지 아니한 xx에는 xx을 거절하거나 별도 의 조건(보험가입금액 제한, 일부 보장 제외, 보험금 삭감, 보험료 할증 등)을 부과하여 인 수할 수 있습니다.
③ 회사는 계약의 청약을 받고, 제1회 보험료를 받은 xx에 xx진단을 받지 아니하는 계약 (이하 “무진단계약”이라 합니다)은 청약일, xx진단을 받는 계약(이하 “진단계약”이라 합 니다)은 진단일(재진단의 xx에는 xx 진단일)부터 30일 이내에 xx 또는 거절하여🅓 하 며, xx한 때에는 보험xx(보험가입증서)을 드립니다. 그러나 30일 이내에 xx 또는 거 절의 통지가 없으면 xx된 것으로 봅니다.
④ 회사가 제1회 보험료를 받고 xx을 거절한 xx에는 거절통지와 함께 받은 금액을 돌려 드리며, 보험료를 받은 기간에 대하여 이 계약의 xx이율 + 1%를 연단위 xx로 xx한 금액을 더하여 지급합니다. 다만, 회사는 계약자가 제1회 보험료를 xx카드로 납입한 계약 의 xx을 거절하는 xx에는 xx카드의 xx을 취소하며, xx를 더하여 지급하지 아니합 니다.
【xx이율】
생명보험의 보험료 산출에 xx되는 요소 중 xx입니다. 보험료를 납입하는 시점과 보 험금 지급 사이에는 시차가 발생하므로 생명보험회사에서는 이 기간xx 기대되는 자산 xxxx을 xx xx하여 일정한 비율로 보험료를 할인해 주는데, 이 할인율을 말합니 다. 일반적으로 xx이율이 높으면 보험료는 내려가고, 낮아지면 보험료는 올라갑니다.
제 2조 (청약의 xx)
① 계약자는 청약을 한 날부터 15일 이내에 그 청약을 xx할 수 있습니다. 다만, 진단계약 또 는 단체(취급)계약의 xx에는 그러하지 아니하며, 전화․우편․컴퓨터 등의 통신매체를 통한 보험계약(이하 “통신 판매 계약”이라 합니다.)의 xx에는 청약을 한 날부터 30일 이내에 그 청약을 xx할 수 있습니다.
② 계약자가 청약을 xx한 때에는 회사는 청약의 xx를 접수한 날부터 3일 이내에 xx 납 입한 보험료를 돌려드리며, 보험료 반환이 늦어진 기간에 대하여는 이 계약의 보험계약xx 이율(이하 “보험계약xx이율”이라 합니다)x x단위 xx로 xx한 금액을 더하여 지급합 니다. 다만, 계약자가 제1회 보험료를 xx카드로 납입한 계약의 청약을 xx하는 xx에는 회사는 xx카드의 xx을 취소하며 xx를 더하여 지급하지 아니합니다.
③ 청약을 xx할 당시에 xx 보험금 지급사유가 발생하였으나 계약자가 그 보험금 지급사유 의 발생사실을 알지 못한 xx에는 청약xx의 효력은 발생하지 않습니다.
제 3조 (xx교부 및 설xxx 등)
① 회사는 계약자가 청약한 xx 계약자에게 xx 및 계약자 xx용 청약서(청약서 부본)를 드 리고 xx의 중요한 xx을 xxx여 드립니다. 다만, 통신판매 계약은 계약자가 xx하는 xx xx 및 계약자 xx용 청약서(청약서 부본) 등을 광xx매체 및 xxx편 등 전자적 방법으로 송부하고 계약자 또는 그 대리인이 xx 및 계약자 xx용 청약서(청약서 부본) 등을 xx하였을 때에는 당해 문서를 드린 것으로 보며, xx의 중요xx에 대하여 계약자 가 사이버몰(컴퓨터를 xxx여 보험xx를 할 수 있도록 설정된 xx의 영업장)에서 확인 한 때에는 xx의 중요한 xx을 설명한 것으로 봅니다. 또한 전화를 xxx여 계약을 체결 하는 xx에 회사는 계약자의 xx를 얻어 청약xx, 보험료납입, 보험기간, 계약전 알릴 xx, xx의 중요한 xx 등 계약 체결을 위하여 필요한 사항을 질문 또는 xxx고 그에 xx 계약자의 답변, 확인xx을 음성 녹음함으로써 xx의 중요한 xx을 설명한 것으로 봅니다.
② 회사가 제1항에 의해 제공될 xx 및 계약자 xx용 청약서(청약서 부본)를 청약 시 계약자 에게 전달하지 아니하거나 xx의 중요한 xx을 xxx지 아니한 때 또는 계약체결x x xx가 청약서에 xxxx(날인(도장을 찍음) 및 전자서명법 제2조 제10호의 xx에 의한 공인인증xx이 인증한 전자xx을 포함합니다)을 하지 아니한 때에는 계약자는 청약일부터 3개월 이내에 계약을 취소할 수 있습니다. 다만, 단체(취급)계약의 xx에는 계약체결일부 터 1개월 이내에 계약을 취소할 수 있습니다.
【전자서명법 제2조 제10호】
“공인인증xx”이라 함은 공인인증역무를 제공하기 위하여 제4조의 xx에 의하여 xx 된 자를 말한다.
※ 전자서명법 제4조
① xx안전부장관은 공인인증업무(이하 “인증업무”라 한다)를 안전하고 신뢰성 있게 xx할 능력이 있다고 xx되는 자를 공인인증xx으로 지정할 수 있다.
② 공인인증xx으로 xx받을 수 있는 자는 국가xx·지방자치단체 또는 법인에 한한다.
③ 공인인증xx으로 xx받고자 하는 자는 대통령령이 정하는 xx능력·xx능력· xx 및 장비 기타 필요한 사항을 갖추어🅓 한다.
④ xx안전부장관x x1항에 따라 공인인증xx을 xx하는 xx 공인인증시장의 건전한 발전 등을 위하여 국가xx, 지방자치단체 또는 비영리법인과 특별법에 의하여 설립된 법인에 대하여는 설립목적에 따라 인증업무의 영역을 구분하여 지정할 수 있다.
⑤ 공인인증xx의 xx절차 기타 필요한 사항은 대통령령으로 정한다.
③ 제2항에도 불구하고 전화를 xxx여 계약을 체결하는 xx 다음 각 호의 1을 충족하는 때 에는 xxxx을 생략할 수 있으며, 위 제1항의 xx에 의한 음성녹음 xx을 문서화한 확 인서를 계약자에게 드림으로써 계약자 xx용 청약서(청약서 부본)를 xxx 것으로 봅니다.
1. 계약자, 피보험자(보험대상자) 및 보험수익자(보험금을 받는 자)가 동일한 계약의 xx
2. 계약자, 피보험자(보험대상자)가 xx하고 보험수익자(보험금을 받는 자)가 계약자의 법 적상속인인 계약일 xx
④ 제2항에 따라 계약이 취소된 xx에는 회사는 계약자에게 xx 납입한 보험료를 돌려드리
며, 보험료를 받은 기간에 대하여 보험계약xx이율x x단위 xx로 xx한 금액을 더하여 지급합니다.
제 4조 (계약의 xx)
계약체결시 계약에서 xx 피보험자(보험대상자)의 나이에 미달되었거나 초과되었을 xx(다만, 회사가 나이의 착오를 발견하였을 때 xx 계약나이에 xxx xx에는 그러하지 아니합니다) 에는 계약을 xx로 하며 xx 납입한 보험료(적립액의 xx이 있었을 때에는 이를 차감한 금 액)를 돌려 드립니다. 다만, 회사의 고의 또는 과실로 인하여 계약이 xx로 된 xx와 회사가 xx 전에 xx임을 알았거나 알 수 있었음에도 불구하고 보험료를 반환하지 않은 xx에는 보 험료를 납입한 날의 다음날부터 반환일까지의 기간에 대하여 회사는 이 계약의 보험계약xx이 율x x단위 xx로 xx한 금액을 더하여 돌려 드립니다.
제 5조 (계약xx의 xx 등)
① 계약자는 회사의 xx을 얻어 다음의 사항을 변경할 수 있습니다. 이 xx xx을 서면으로 xx거나 보험xx(보험가입증서)의 뒷면에 xx하여 드립니다.
1. 보험xx
2. 보험기간
3. 보험료의 납입xx, 수금방법 및 납입기간
4. 보험가입금액
5. 계약자
6. 기타 계약의 xx
② 계약자는 보험수익자(보험금을 받는 자)를 변경할 수 있으며 이 xx에는 회사의 xx을 요 하지 아니합니다. 다만, 계약자가 보험수익자(보험금을 받는 자)를 xxx는 xx 회사에 통지하지 아니하면 xxx 보험수익자(보험금을 받는 자)는 그 권리로써 회사에 xx하지 못합니다.
③ 회사는 계약자가 제1회 보험료를 납입한 때부터 1년 이상 지난 유효한 계약으로서 그 보험 xx의 xx을 요청할 때에는 회사의 사업방법서에서 정하는 방법에 따라 이를 xxx여 드립니다.
④ 회사는 계약자가 제1x x4호에 의하여 보험가입금액을 감액하고자 할 때에는 그 감액된 부분은 xx된 것으로 보며, 이로 인하여 회사가 지급하여🅓 할 xx환급금이 있을 때에는 제35조(xx환급금) 제1항에 의한 xx환급금을 계약자에게 지급합니다.
⑤ 계약자가 제2항에 의하여 보험수익자(보험금을 받는 자)를 xxx고자 할 xx에는 보험금 의 지급사유가 발생하기 전에 피보험자(보험대상자)의 서면에 의한 xx가 있어🅓 합니다.
제 6조 (계약자의 임의xx 및 피보험자(보험대상자)의 서면xx 철회권)
① 계약자는 계약이 소멸하기 전에 언제든지 계약을 xx할 수 있으며, 이 xx 회사는 제35 조(xx환급금) 제1항에 의한 xx환급금을 계약자에게 지급합니다.
② 제4조(계약의 xx)에 의거 사망을 보험금 지급사유로 하는 계약에서 서면에 의한 xx를 한 피보험자(보험대상자)는 계약의 효력이 유지되는 기간 중에는 언제든지 서면xx를 xx 를 향하여 xx할 수 있으며, 서면xx xx로 계약이 xx되어 회사가 지급하여🅓 할 xx환 급금이 있을 때에는 제35조(xx환급금) 제1항에 의한 xx환급금을 계약자에게 지급합니다.
제 7조 (계약의 소멸)
피보험자(보험대상자)가 보험기간 중 사망하여 이 xx에서 xx하는 지급사유가 더 이상 발생 할 수 없는 xx에는 사망당시의 책xxx금을 지급하여 드리고 이 계약은 더 이상 효력을 가 지지 아니합니다. 다만, 피보험자(보험대상자)x x15세 이전에 사망하는 xx에는 보험사고로 보지 아니하고 사망 시까지 납입한 이 계약의 보험료와 사망당시의 책xxx금 중 큰 금액을 지급하여 드리고 이 계약은 소멸합니다.
제 8조 (보험나이)
① 이 xx에서의 피보험자(보험대상자)의 나이는 보험나이를 xx으로 합니다.
② 제1항의 보험나이는 보험계약일 xx 피보험자(보험대상자)의 실제 만 나이를 xx으로 6개 월 미만의 끝수는 버리고 6개월 이상의 끝수는 1년으로 하여 xx하며, 이후 매년 계약해 xx에 나이가 증가하는 것으로 합니다.
③ 피보험자(보험대상자)의 나이 또는 성별에 관한 xx사항이 사실과 다른 xx에는 xx된 나이 또는 성별에 해당하는 보험금 및 보험료로 xx합니다.
【보험나이 xx 예시】
생년월일 : 1988년 10월 2일, xx(보험계약일) : 2009년 4월 13일
⇒ 2009년 4월 13일 - 1988년 10월 2일 = 20년 6월 11일 = 21세
생년월일 : 1988년 10월 2일, xx(보험계약일) : 2009년 3월 13일
⇒ 2009년 3월 13일 - 1988년 10월 2일 = 20년 5월 11일 = 20x
x 2관 보험료의 납입(계약자의 주된 xx)
제 9조 (제1회 보험료 및 회사의 보장개시일)
① 회사는 계약의 청약을 xx하고 제1회 보험료를 받은 때(자동이체납입 및 xx카드납입의 xx에는 자동이체신청 및 xx카드xxxx에 필요한 xx를 제공한 때. 다만 계약자의 귀 책사유로 보험료 납입 및 xx이 불가능한 xx에는 그러하지 아니합니다.)부터 이 xx이 xx 바에 따라 보장을 합니다. 그러나 회사가 청약 시에 제1회 보험료를 받고 청약x x 낙한 xx에는 제1회 보험료를 받은 때부터 이 xx이 xx 바에 따라 보장을 합니다.(이하 제1회 보험료를 받은 날을 "보장개시일"이라 하며, 보장개시일을 보험계약일로 봅니다)
② 회사가 청약 시에 제1회 보험료를 받고 청약을 xx하기 전에 보험금 지급사유가 발생하였 을 때에도 보장개시일부터 이 xx이 정하는 바에 따라 보장을 합니다.
③ 회사는 제2항에도 불구하고 다음 x x 가지의 xx에 해당되는 xx에는 보장을 하지 아 니합니다.
1. 제39조(계약전 알릴 xx 위반의 효과)를 xx하여 회사가 보장을 하지 아니할 수 있는 xx
2. 제38조(계약전 알릴 xx)에 의하여 계약자 또는 피보험자(보험대상자)가 회사에 알린 xx 또는 xx진단 xx이 보험금 지급사유의 발생에 xx을 미쳤음을 회사가 xx하 는 xx
3. 진단계약에서 보험금 지급사유 발생시까지 진단을 받지 아니한 xx. 다만, xx분류표 (별표18 참조)에서 정하는 xx(이하 “xx”라 합니다)로 인한 보험금 지급사유 발생시 에는 보장해 드립니다.
④ 청약서에 피보험자(보험대상자)의 직업 또는 직종별로 보험가입금액의 한도액이 명시되어 있음에도 그 한도액을 초과하여 청약을 하고 청약을 xx하기 전에 보험금 지급사유가 발 생한 xx에는 그 초과 청약액에 대하여는 보장을 하지 아니합니다.
제10조 (제2회 이후 보험료의 납입)
계약자는 제2회 이후의 보험료를 계약체결시 납입하기로 약속한 날(이하 “납입xx”이라 합니 다)까지 납입하여🅓 하며, 회사는 계약자가 보험료를 납입한 xx에는 영수증을 발행하여 드립 니다. 다만, 금융회사(우체국 포함)를 통하여 보험료를 납입한 xx에는 그 금융회사 발행 증빙 서류를 영수증으로 xx합니다.
제11조 (보험료의 자동xx납입)
① 계약자는 제12조(보험료의 납입연체시 납입최고(독촉)와 계약의 xx)에 의한 보험료의 납 입최고(독촉)기간이 경과되기 전까지 회사가 xx 방법에 따라 보험료의 자동xx납입x x 청할 수 있으며, 이 xx 제50조(보험계약xx) 제1항에 의한 보험계약대출금으로 보험료가 자동적으로 납입되어 계약은 xx하게 지속됩니다. 다만, 계약자가 서면이외에 인터넷 또는 전화(음성녹음) 등으로 자동xx납입을 신청할 xx 회사는 자동xx납입 xx내역을 서면 또는 전화(음성녹음)등으로 계약자에게 알려드립니다.
② 제1항에도 불구하고 보험계약대출금과 보험계약xxxx를 더한 금액이 xx환급금(당해 보험료가 납입된 것으로 xx한 금액을 말합니다)을 초과하는 때에는 보험료의 자동xx납 입을 더 이상 할 수 없습니다.
③ 제1항 및 제2항에 의한 보험료의 자동xx납입 기간은 xx 자동xx 납입일부터 1년을 최 고 한도로 하며 그 이후의 기간에 xx 보험료의 자동xx 납입을 위해서는 제1항에 따라 재xx을 하여🅓 합니다.
④ 보험료의 자동xx 납입이 행xxx xx에도 자동xx 납입전 납입최고(독촉)기간이 끝나 는 날의 다음날부터 1개월 이내에 계약자가 계약의 xx를 xx한 때에는 회사는 보험료의 자동xx 납입이 없었던 것으로 하여 제35조(xx환급금) 제1항에 의한 xx환급금을 지급 합니다.
제12조 (보험료의 납입연체시 납입최고(독촉)와 계약의 xx)
① 계약자가 제2회 이후의 보험료를 납입xx까지 납입하지 아니하여 보험료 납입이 연체 중 인 xx에 회사는 14일 이상의 기간을 납입최고(독촉)기간(납입최고기간의 xx이 토요일 또는 공휴일에 해당한 때에는 기간은 그 xx로 만료합니다)으로 정합니다.
② 회사는 제1항의 xx 계약자(타인을 위한 보험계약의 xx 특정된 보험수익자(보험금을 받 는 자)를 포함합니다)에게 납입최고(독촉)기간 내에 연체보험료를 납입하여🅓 한다는 xx 과 납입최고(독촉)기간이 끝나는 날까지 보험료를 납입하지 아니할 xx 납입최고(독촉)기 간이 끝나는 날의 다음날에 계약이 xx된다는 xx(이 xx 계약이 xx되는 때에는 즉시 xx환급금에서 보험계약xx원리금이 차감된다는 xx을 포함합니다)을 서면(등기우편 등), 전화(음성녹음) 또는 전자문서 등으로 알려드립니다. 다만, xx 전에 발생한 보험금
지급사유에 대하여 회사는 xx하여 드립니다.
③ 회사가 제1항에 의한 납입최고(독촉)등을 전자문서로 안내하고자 할 xx에는 계약자의 서 면에 의한 xx를 얻어 xx확인을 조건으로 전자문서를 xx하여🅓 하며, 계약자가 전자문 서에 대해 xx확인을 하기 전까지는 그 전자문서는 xx되지 아니한 것으로 봅니다. 회사 는 전자문서가 xx되지 아니한 것으로 확인되는 xx에는 제1항의 납입최고(독촉)기간을 xxx여 제2항에서 xx xx을 서면(등기우편 등)또는 전화(음성녹음)로 다시 알려 드립 니다.
④ 제1항 및 제2항에 따라 계약이 xx된 xx에는 제35조(xx환급금) 제1항에 의한 xx환 급금을 지급합니다.
제13조 (보험료의 납입연체로 인한 xx계약의 부활(효력xx))
① 제12조(보험료의 납입연체시 납입최고(독촉)와 계약의 xx)에 따라 계약이 xx되었으나 xx환급금을 받지 아니한 xx(보험계약xx 등에 의하여 xx환급금이 차감되었으나 받지 아니한 xx 또는 xx환급금이 없는 xx를 포함합니다) 계약자는 xx된 날부터 2년 이 내에 회사가 xx 절차에 따라 계약의 부활(효력xx)을 청약할 수 있습니다.
② 회사가 제1항의 청약을 xx한 xx 계약자는 부활(효력xx)을 청약한 날까지의 연체된 보 험료에 이 계약의 xx이율+1% 범위내에서 회사가 정하는 이율로 xx한 금액을 더하여 납입하여🅓 합니다.
③ 제1항에 따라 xx계약을 부활(효력xx)하는 xx에는 제1조(보험계약의 xx) 제2항 및 제3항, 제9조(제1회 보험료 및 회사의 보장개시일), 제38조(계약전 알릴 xx), 제39조(계 xx 알릴 xx 위반의 효과) 및 제41조(사기에 의한 계약)를 xx합니다. 다만, 부활(효력 xx)의 xx 제1회 보험료는 부활(효력xx)시의 보험료를 xx합니다.
④ 제1항에서 xx xx계약의 부활(효력xx)이 이루어진 xx라도 계약자 또는 피보험자(보 험대상자)가 xx계약 청약x x24조(계약전 알릴 xx)를 위반한 xx에는 제25조(계약전 알릴 xx 위반의 효과)가 적용됩니다.
제14조 (xxx행 등으로 인한 xx계약의 특별부활(효력xx))
① 회사는 계약자의 xx환급금 청구권에 xx xxx행, 담보권실행, 국세 및 지방세 체납처 분절차에 의해 계약이 xx된 xx xx 당시의 보험수익자(보험금을 받는 자)가 계약자의 xx를 얻어 계약 xx로 회사가 xxx에게 지급한 금액을 회사에게 지급하고 제5조(계약 xx의 xx 등) 제1항의 절차에 따라 계약자 xx를 보험수익자(보험금을 받는 자)로 변경 하여 계약의 특별부활(효력회복)을 청약할 수 있음을 보험수익자(보험금을 받는 자)에게 통 지하여🅓 합니다.
② 회사는 제1항에 의한 계약자 명의변경 신청 및 계약의 특별부활(효력회복)청약을 승낙합니다.
③ 회사는 제1항의 통지를 지정된 보험수익자(보험금을 받는 자)에게 하여🅓 합니다. 다만, 회 사는 법정상속인이 보험수익자(보험금을 받는 자)로 지정된 경우에는 제1항의 통지를 계약 자에게 할 수 있습니다.
④ 회사는 제1항의 통지를 계약이 해지된 날부터 7일 이내에 하여🅓 합니다.
⑤ 보험수익자(보험금을 받는 자)는 통지를 받은 날(제3항에 의해 계약자에게 통지된 경우에는 계약자가 통지를 받은 날을 말합니다)부터 15일 이내에 제1항의 절차를 이행할 수 있습니다.
제 3관 보험금의 지급(회사의 주된 의무)
제15조 (“암”, “기타피부암” 및 “갑상선암”의 정의 및 진단확정)
① 이 계약에 있어서 “암”이라 함은 제6차 개정 한국표준질병사인분류 중 대상이 되는 악성신 생물(암) 분류표(기타피부암 및 갑상선암 제외)(별표2 참조)에서 정한 질병을 말합니다. 다만, 분류번호 C44(기타 피부의 악성신생물(암)), 분류번호 C73(갑상선의 악성신생물(암)) 및 전암 (前癌)상태(암으로 변하기 이전 상태)(Premalignant condition or condition with malignant potential)는 제외합니다.
【유의사항】
한국표준질병․사인분류 지침서의 “사망 및 질병이환의 분류번호부여를 위한 선정준칙과 지침에 따라 C77~C80(이차성 및 상세불명 부위의 악성신생물(암))의 경우 일차성 악성 신생물(암)이 확인되는 경우에는 원발부위(최초 발생한 부위)를 기준으로 합니다.
② 이 계약에 있어서 “기타피부암”이라 함은 제6차 개정 한국표준질병사인분류 중 분류번호 C44(기타 피부의 악성신생물(암))에 해당하는 질병을 말합니다.
③ 이 계약에 있어서 “갑상선암”이라 함은 제6차 개정 한국표준질병사인분류 중 분류번호 C73(갑상선의 악성신생물(암))에 해당하는 질병을 말합니다.
④ “암”, “기타피부암” 및 “갑상선암”의 진단확정은 해부병리 또는 임상병리의 전문의사 자격 증을 가진 자에 의하여 내려져🅓 하며, 이 진단은 조직(fixed tissue)검사, 미세바늘흡인검 사(fine needle aspiration biopsy) 또는 혈액(hemic system)검사에 대한 현미경 소견을 기 초로 하여🅓 합니다. 그러나 상기에 의한 진단이 가능하지 않을 때에는 피보험자(보험대상 자)가 “암”, “기타피부암” 또는 “갑상선암”으로 진단 또는 치료를 받고 있음을 증명할 만한 문서화된 기록 또는 증거가 있어🅓 합니다.
제16조 (“제자리암”의 정의 및 진단확정)
① 이 계약에 있어서 “제자리암”이라 함은 제6차 개정 한국표준질병사인분류 중 제자리의 신 생물 분류표(별표3 참조)에서 정한 질병을 말합니다.
② “제자리암”의 진단확정은 해부병리의 전문의사 자격증을 가진자에 의하여 내려져🅓 하며, 이 진단은 조직(fixed tissue)검사, 미세바늘흡인검사(fine needle aspiration biopsy) 또는 혈액(hemic system)검사에 대한 현미경소견을 기초로 하여🅓 합니다. 그러나 상기에 의한 진단이 가능하지 않을 때에는 피보험자(보험대상자)가 “제자리암”으로 진단 또는 치료를 받 고 있음을 증명할 만한 문서화된 기록 또는 증거가 있어🅓 합니다.
제17조 (“경계성종양”의 정의 및 진단확정)
① 이 계약에 있어서 “경계성종양”이라 함은 제6차 개정 한국표준질병사인분류 중 행동양식 불명 또는 미상의 신생물 분류표(별표4 참조)에서 정한 질병을 말합니다.
② “경계성종양”의 진단확정은 해부병리의 전문의사 자격증을 가진자에 의하여 내려져🅓 하며, 이 진단은 조직(fixed tissue)검사, 미세바늘흡인검사(fine needle aspiration biopsy) 또는 혈액(hemic system)검사에 대한 현미경 소견을 기초로 하여🅓 합니다. 그러나 상기에 의한 진단이 가능하지 않을 때에는 피보험자(보험대상자)가 “경계성종양”으로 진단 또는 치료를 받고 있음을 증명할 만한 문서화된 기록 또는 증거가 있어🅓 합니다.
제18조 (“고액치료비관련 암”의 정의 및 진단확정)
① 이 계약에 있어서 “고액치료비관련 암”이라 함은 제15조(“암”, “기타피부암” 및 “갑상선암” 의 정의 및 진단확정) 제1항에서 정한 암 중 백혈병, 뇌암, 골수암 등 고액치료비관련 암 분류표(별표5 참조)에서 정한 질병을 말합니다.
② “고액치료비관련 암”의 진단확정은 해부병리 또는 임상병리의 전문의사자격증을 가진 자에 의하여 내려져🅓 하며, 이 진단은 조직(fixed tissue)검사, 미세바늘흡인검사(fine needle aspiration biopsy) 또는 혈액(hemic system)검사에 대한 현미경 소견을 기초로 하여🅓 합 니다. 그러나 상기에 의한 진단이 가능하지 않을 때에는 피보험자(보험대상자)가 “고액치료 비관련 암”으로 진단 또는 치료를 받고 있음을 증명할 만한 문서화된 기록 또는 증거가 있 어🅓 합니다.
제19조 (“학교, 학생 및 학교생활”의 정의)
① 이 계약에 있어서 “학교”라 함은 유아교육법 제2조의 유치원과 초중등교육법 제2조(학교의 종류)의 초등학교, 중학교, 고등학교 및 이들 학교에 준하는 각종 학교와 학교 형태의 사회 교육시설로서 교육인적자원부장관이 지정하는 시설을 말하며, “학생”이란 이러한 학교에 입 학∙등록하여 수학하는 자를 말합니다.
【유아교육법 제2조】
이 법에서 사용하는 용어의 뜻은 다음 각호와 같다.<개정 2010.3.24>
1. (중 략)
2. “유치원”이란 유아의 교육을 위하여 이 법에 따라 설립·운영되는 학교를 말한다. 3. ~ 6. (중 략)
【초중등교육법 제2조】
초·중등교육을 실시하기 위하여 다음 각호의 학교를 둔다. 1.초등학교·공민학교
2.중학교·고등공민학교
3.고등학교·고등기술학교
4.특수학교
5.각종학교
② 이 계약에 있어서 “학교생활”이라 함은 학생의 학교에서의 교육활동 또는 다음 각호에 해 당하는 경우를 말합니다.
1. 학교의 교육과정과 학교의 장이 정하는 교육계획 및 교육방침에 의거하여 학교내외에서 행하는 수업, 특별활동, 과외활동, 소풍, 수학여행, 수련활동, 체육대회 등의 활동과 청 소시간 및 휴식시간
2. 국가 또는 지방자치단체가 주최하는 행사로서 학교의 장이 인정하는 행사에의 참가활동
3. 학교의 장이 인정하는 체육대회, 예술대회 등 각종 대회 참가활동
4. 통상적 방법에 의한 통학 중(등, 하교 중)
5. 학교외의 수업 등이 행해지는 장소, 집합, 해산 장소와 주거, 기숙사간의 합리적인 경로, 방법에 의한 왕복중
6. 학교기숙사에 있을 때
③ 이 계약에 있어서 “학교생활중 재해”라 함은 제1항 및 제2항에서 정한 학교생활중에 발생 한 사고 중 재해를 말합니다.
제20조 (“통원”의 정의와 장소)
이 계약에 있어서 “통원”이라 함은 의사, 치과의사 또는 한의사의 면허를 가진 자(이하 “의사” 라 합니다)가 피보험자(보험대상자)의 특정상병 분류표(별표6 참조)에서 정하는 특정상병(이하 “특정상병”이라 합니다), 암, 제자리암, 기타피부암, 갑상선암, 경계성종양으로 인한 치료를 직 접목적으로 필요하다고 인정한 경우로서 자택 등에서의 치료가 곤란하여 병원에 입실하지 아니 하고 의사의 관리하에 치료에 전념하는 것을 말합니다.
제21조 (“외모특정상해”의 정의 및 진단확정)
① 이 계약에 있어서 “외모특정상해”라 함은 제6차 개정 한국표준질병사인분류 중 재해로 인 하여 외모특정상해 분류표(별표7 참조)에서 정한 특정부위(안면부 및 두부, 목)의 상해를 말합니다.
② “외모특정상해”의 진단확정은 의료법 제3조(의료기관)의 규정에 의한 국내의 병원 또는 국 외의 의료기관의 의사자격(치과의사 제외)을 가진 자에 의한 진단서에 의합니다.
【의료법 제3조(의료기관)】
① 이 법에서 “의료기관”이란 의료인이 공중(公衆) 또는 특정 다수인을 위하여 의료· 조산의 업(이하 “의료업”이라 한다)을 하는 곳을 말한다.
② 의료기관은 다음 각 호와 같이 구분한다.
1. 의원급 의료기관: 의사, 치과의사 또는 한의사가 주로 외래환자를 대상으로 각 각 그 의료행위를 하는 의료기관으로서 그 종류는 다음 각 목과 같다.
가. 의원 나. 치과의원 다. 한의원
2. 조산원: 조산사가 조산과 임부·해산부·산욕부 및 신생아를 대상으로 보건활동과 교육·상담을 하는 의료기관을 말한다.
3. 병원급 의료기관: 의사, 치과의사 또는 한의사가 주로 입원환자를 대상으로 의 료행위를 하는 의료기관으로서 그 종류는 다음 각 목과 같다.
가. 병원 나. 치과병원 다. 한방병원 라. 요양병원 마. 종합병원
③ 보건복지부장관은 보건의료정책에 필요하다고 인정하는 경우에는 제2항 제1호부터 제3호까지의 규정에 따른 의료기관의 종류별 표준업무를 정하여 고시할 수 있다.
제22조 (“컴퓨터관련질환”의 정의 및 진단확정)
① 이 계약에 있어서 “컴퓨터관련질환”이라 함은 제6차 개정 한국표준질병사인분류 중 컴퓨터 관련질환 분류표(별표8 참조)에서 정한 질병을 말합니다.
② “컴퓨터관련질환”의 진단확정은 의료기관의 의사 자격을 가진 자에 의한 진단서에 의합니 다. 그러나 상기에 의한 진단이 가능하지 않을 때에는 피보험자(보험대상자)가 “컴퓨터관련 질환”으로 진단 또는 치료를 받고 있음을 증명할 수 있는 문서화된 기록 또는 증거가 있어
🅓 합니다.
제23조 (“화상 및 부식(화학약품 등에 의한 피부 손상)”의 정의 및 진단확정)
① 이 계약에 있어서 “화상 및 부식(화학약품 등에 의한 피부 손상)”이라 함은 제6차 개정 한 국표준질병사인분류 중 화상 및 부식(화학약품 등에 의한 피부 손상) 분류표(별표9 참조)에 서 정한 질병을 말합니다.
② “화상 및 부식(화학약품 등에 의한 피부 손상)”의 진단확정은 의료법 제3조(의료기관)의 규 정에 의한 국내의 병원이나 의원 또는 국외의 의료 관련법에서 정한 의료기관의 의사자격 을 가진 자에 의한 진단서에 의합니다.
제24조 (“조혈모세포이식(Blood stem cell transplantation)"의 정의)
이 계약에 있어서 “조혈모세포이식”이라 함은 각종 혈액질환 및 악성종양 치료시 발생되는 골 수부전상태를 정상적인 조혈모세포로 회복시킬 목적으로 조혈모세포를 이식하는 시술로서 관련 법규에 따라 정부에서 인정한 무균실이 있는 골수이식의료기관 또는 국외의 의료 관련법에서 정한 의료기관에서 다음의 각 호에서 정한 동종(골수, 말초)조혈모세포이식, 자가(골수, 말초)조 혈모세포이식, 제대혈조혈모세포이식 시술을 말합니다. 다만, 조혈모세포를 제공하는 공여자로 부터 조혈모세포를 채취하는 시술은 제외합니다.
1. “동종(allogenic)골수조혈모세포이식”이라 함은 정상적인 조혈모세포를 가진 공여자의 골수 내조혈모세포를 골수부전상태에 있는 수혜자에게 투여하는 행위를 말합니다.
2. “동종(allogenic)말초조혈모세포이식”이라 함은 정상적인 조혈모세포를 가진 공여자의 말초 혈액내 조혈모세포를 골수부전상태에 있는 수혜자에게 투여하는 행위를 말합니다.
3. “자가(autologous)골수조혈모세포이식”이라 함은 본인의 골수내 조혈모세포를 미리 채취하 여 보관하였다가 골수부전상태에 있는 본인에게 다시 투여하는 행위를 말한다.
4. “자가(autologous)말초조혈모세포이식”이라 함은 본인의 말초혈액내 조혈모세포를 미리 채 취하여 보관하였다가 골수부전상태에 있는 본인에게 다시 투여하는 행위를 말합니다.
5. “제대혈조혈모세포이식”이라 함은 정상적인 조혈모세포가 있는 제대혈내조혈모세포를 골수 부전상태에 있는 본인 또는 타인에게 투여하는 행위를 말합니다.
제25조 (“어린이/청소년 11대질환”의 정의 및 진단확정)
① 이 계약에 있어서 “어린이/청소년 11대질환”이라 함은 제6차 개정 한국표준질병사인분류 중 어린이/청소년 11대질환 분류표(별표10 참조)에서 정한 질병을 말합니다.
② “어린이/청소년 11대질환”의 진단확정은 의료법 제3조(의료기관)의 규정에 의한 국내의 병 원이나 의원 또는 국외의 의료 관련법에서 정한 의료기관의 의사자격을 가진 자에 의한 진 단서에 의합니다.
제26조 ("아토피피부염·식중독"의 정의 및 진단확정)
① 이 계약에 있어서 “아토피피부염․식중독”이라 함은 제6차 개정 한국표준질병사인분류 중 “아토피피부염･식중독 분류표”(별표11 참조)에서 정한 질병을 말합니다.
② "아토피피부염․식중독"의 진단확정은 의료법 제3조(의료기관)의 규정에 의한 국내의 병원이 나 의원 또는 국외의 의료 관련법에서 정한 의료기관의 의사 자격을 가진 자에 의한 진단 서에 의합니다.
제27조 (“6대성인병”, “10대생활질병”의 정의 및 진단확정)
① 이 계약에 있어서 “6대성인병”, “10대생활질병”이라 함은 제6차 개정 한국표준질병사인분 류 중 6대성인병 분류표(별표12 참조), 10대생활질병 분류표(별표13 참조)에서 정한 질병을 말합니다.
② “6대성인병”, “10대생활질병”의 진단확정은 의료법 제3조(의료기관)의 규정에 의한 국내의 병원이나 의원 또는 국외의 의료 관련법에서 정한 의료기관의 의사자격을 가진 자에 의한 진단서에 의합니다.
제28조 (“유괴･납치”의 정의)
이 계약에 있어서 “유괴․납치”이라 함은 ｢형법 제31장 ‘약취와 유인의 죄’에서 정하는 약취와 유인｣으로 경찰서 사고사실확인서(관할 경찰서장 발행)를 기준으로 합니다.
제29조 ("특정법정감염병"의 정의 및 감염병환자의 진단확정)
① 이 계약에 있어서 "특정법정감염병"이라 함은 "대상이 되는 특정법정감염병 분류표"(별표14 참조)에서 정한 질병(이하 "특정법정감염병"이라 합니다)을 말합니다.
② "특정법정감염병"의 진단확정은 감염병 환자를 진단할 수 있는 기관(별표14-2 참조)에서 감 염병환자 진단기준(별표14-1 참조)에 의해 특정법정감염병 환자로 확정된 경우를 말하며, 법정감염병 접수사실 확인서(보건소 발행)에 의합니다.
제30조 (“재해골절”의 정의 및 진단확정)
① 이 계약에 있어서 “재해골절" 이라 함은 제6차 개정 한국표준질병사인분류 중 재해골절(치 아의 파절 제외) 분류표(별표15 참조)에서 정한 질병을 말합니다.
② “재해골절”의 진단확정은 의료법 제3조(의료기관)의 규정에 의한 국내의 병원이나 의원 또 는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관의 의사 자격을 가진 자에 의한 진단서에 의합니다.
제31조 (“입원” 및 “수술”의 정의와 장소)
① 이 계약에 있어서 “입원”이라 함은 의사에 의하여 ｢암｣, ｢제자리암｣, ｢기타피부암｣, ｢갑상 선암｣, ｢경계성종양｣, ｢어린이/청소년 11대질환｣, ｢아토피피부염･식중독｣, ｢6대성인병｣, ｢ 10대생활질병｣, ｢컴퓨터관련질환｣ 또는 질병 및 재해분류표(별표17 참조)에서 정하는 ｢질병 또는 재해｣(이하 “질병 또는 재해”라 합니다)로 인한 치료가 필요하다고 인정한 경우로서 자택 등에서의 치료가 곤란하여 의료법 제3조(의료기관)의 규정에 의한 국내의 병원이나 의 원 또는 국외의 의료 관련법에서 정한 의료기관에 입실하여 의사의 관리 하에 치료에 전념 하는 것을 말합니다.
② 이 계약에 있어서 “수술”이라 함은 의사에 의하여 ｢암｣, ｢제자리암｣, ｢기타피부암｣, ｢갑상 선암｣, ｢경계성종양｣, ｢외모특정상해｣, ｢컴퓨터관련질환｣ 또는 ｢화상 및 부식(화학약품 등에 의한 피부 손상)｣으로 인한 치료가 필요하다고 인정한 경우 또는 ｢질병 또는 재해｣로 인하 여 1~5종 수술분류표(별표16 참조)에서 정한 수술이 필요하다고 인정한 경우로서 의료법 제3조(의료기관)의 규정에 의한 국내의 병원이나 의원 또는 국외의 의료 관련법에서 정한 의료기관에서 의사의 관리하에 수술[기구를 사용하여 생체(生體)에 절단(切斷, 특정부위를 잘라 내는 것), 절제(切除, 특정부위를 잘라 없애는 것) 등의 조작을 가하는 것을 말하며, 흡인(吸引, 주사기 등으로 빨아 들이는 것), 천자(穿刺, 바늘 또는 관을 꽂아 체액․조직을 뽑
아내거나 약물을 주입하는 것) 등의 조치 및 신경(神經) BLOCK(신경의 차단)은 제외]을 받 는 경우를 말합니다.
제32조 (보험금의 종류 및 지급사유)
회사는 보험기간 중 피보험자(보험대상자)에게 다음 사항 중 어느 한 가지의 경우에 해당되는 사유가 발생한 때에는 보험수익자(보험금을 받는 자)에게 보험금 지급 기준표(별표1 참조)에서 약정한 보험금을 지급합니다.
1. 피보험자(보험대상자)가 보험기간이 끝날 때까지 살아있을 때 : 만기축하금
2. 피보험자(보험대상자)가 보험기간 중 ｢고액치료비관련 암｣, ｢고액치료비관련 암 이외의 암｣,
｢제자리암｣, ｢기타피부암｣, ｢경계성종양｣ 또는 ｢갑상선암｣으로 진단확정 되었을 때 : 암치 료급여금(다만, 각 최초 1회한)
3. 피보험자(보험대상자)가 보험기간 중 “학교생활 중 재해” 중에서 다음의 각 원인으로 인하 여 장해분류표(별표20 참조, 이하 “장해분류표”라 합니다)에서 정한 각 장해지급률에 해당 하는 장해상태가 되었을 때 : 학교생활 중 재해장해급여금
가. 피보험자(보험대상자)가 보험기간 중 동일한 ｢“학교생활 중 재해” 중에서 “교통재해분 류표(별표19 참조)에서 정하는 교통재해(이하“교통재해”라 합니다)”｣로 인하여 장해분 류표에서 정한 각 장해지급률에 해당하는 장해상태가 되었을 때
나. 피보험자(보험대상자)가 보험기간 중 동일한 ｢“학교생활 중 재해”(다만, “교통재해”제 외)｣로 인하여 장해분류표에서 정한 각 장해지급률에 해당하는 장해상태가 되었을 때
4. 피보험자(보험대상자)가 보험기간 중 “재해(다만, “학교생활 중 재해” 제외)” 중에서 다음의 각 원인으로 인하여 장해분류표에서 정한 각 장해지급률에 해당하는 장해상태가 되었을 때
: 학교생활 중 재해 이외의 재해장해급여금
가. 피보험자(보험대상자)가 보험기간 중 동일한 ｢“교통재해”(다만, “학교생활 중 재해” 제 외)｣ 로 인하여 장해분류표에서 정한 각 장해지급률에 해당하는 장해상태가 되었을 때
나. 피보험자(보험대상자)가 보험기간 중 동일한｢ 재해(“학교생활 중 재해” 또는 “교통재 해” 제외)｣로 인하여 장해분류표에서 정한 각 장해지급률에 해당하는 장해상태가 되었 을 때
5. 피보험자(보험대상자)가 보험기간 중 특정상병으로 인하여 그 치료를 직접적인 목적으로 통 원하였을 때(통원 1회당) : 특정상병통원급여금
6. 피보험자(보험대상자)가 보험기간 중 ｢암｣, ｢제자리암｣, ｢기타피부암｣, ｢경계성종양｣ 또는 ｢ 갑상선암｣으로 진단확정 되고, 그 ｢암｣, ｢제자리암｣, ｢기타피부암｣, ｢경계성종양｣ 또는 ｢갑 상선암｣의 치료를 직접적인 목적으로 통원하였을 때(통원 1회당) : 암통원급여금
7. 피보험자(보험대상자)가 보험기간 중 질병 또는 재해로 인하여 그 치료를 직접적인 목적으 로 수술을 받았을 때(수술 1회당) : 질병및재해수술급여금
8. 피보험자(보험대상자)가 보험기간 중 ｢암｣, ｢제자리암｣, ｢기타피부암｣, ｢경계성종양｣ 또는 ｢ 갑상선암｣으로 진단확정 되고, 그 ｢암｣, ｢제자리암｣, ｢기타피부암｣, ｢경계성종양｣ 또는 ｢갑 상선암｣의 치료를 직접적인 목적으로 수술을 받았을 때(수술 1회당) : 암수술급여금 [질병 및재해수술급여금에 추가지급]
9. 피보험자(보험대상자)가 보험기간 중 ｢외모특정상해｣, ｢컴퓨터관련질환｣ 또는 ｢화상 및 부 식(화학약품 등에 의한 피부 손상)｣으로 진단 확정되고 그 치료를 직접적인 목적으로 수술 을 받았을 때(수술 1회당) : 특정수술급여금 [질병및재해수술급여금에 추가지급]
10. 피보험자(보험대상자)가 보험기간 중 조혈모세포이식수술을 받았을 때 : 조혈모세포이식수 술급여금(다만, 최초 1회한) [질병및재해수술급여금에 추가지급]
11. 피보험자(보험대상자)가 보험기간 중 질병 또는 재해로 인하여 그 치료를 직접목적으로 4 일 이상 계속 입원하였을 때(3일초과 1일당) : 질병및재해입원급여금(1회 입원당 120일 한도)
12. 피보험자(보험대상자)가 보험기간 중 ｢암｣, ｢제자리암｣, ｢기타피부암｣, ｢경계성종양｣ 또는
｢갑상선암｣으로 진단확정 되고, 그 ｢암｣, ｢제자리암｣,「기타피부암｣, ｢경계성종양｣ 또는 ｢갑 상선암｣의 치료를 직접적인 목적으로 4일 이상 계속 입원하였을 때(3일초과 1일당) : 암입 원급여금(1회 입원당 120일 한도) [질병및재해입원급여금에 추가지급]
13. 피보험자(보험대상자)가 보험기간 중 ｢어린이/청소년 11대질환｣ 또는 ｢아토피피부염･식중 독｣으로 인하여 그 치료를 직접적인 목적으로 4일 이상 계속 입원하였을 때(3일초과 1일 당) : 어린이주요질환입원급여금(다만, 30세 계약해당일 전일까지만 보장, 1회 입원당 120 일 한도) [질병및재해입원급여금에 추가지급]
14. 피보험자(보험대상자)가 보험기간 중 30세 계약해당일부터 ｢6대성인병｣ 또는 ｢10대생활질 병｣으로 인하여 그 치료를 직접적인 목적으로 4일 이상 계속 입원하였을 때(3일초과 1일 당) : 성인주요질환입원급여금(1회 입원당 120일 한도) [질병및재해입원급여금에 추가지급]
15. 피보험자(보험대상자)가 보험기간 중 ｢컴퓨터관련질환｣으로 인하여 그 치료를 직접목적으 로 4일 이상 계속 입원하였을 때(3일초과 1일당) : 컴퓨터관련질환입원급여금(1회 입원당 120일 한도) [질병및재해입원급여금에 추가지급]
16. 피보험자(보험대상자)가 보험기간 중 유괴･납치의 피해자가 되었을 때 : 유괴･납치위로금 (다만, 30세 계약해당일 전일까지만 보장)
17. 피보험자(보험대상자)가 보험기간 중 ｢특정법정감염병｣으로 해당보건소에 신고 되어 감염 병 환자로 진단확정 되었을 때 : 특정법정감염병치료급여금
18. 피보험자(보험대상자)가 보험기간 중 재해골절(치아의 파절 제외)로 진단확정 받았을 때 : 골절치료급여금
제33조 (보험금 지급에 관한 세부규정)
① 피보험자(보험대상자)가 보험료 납입기간 중 “암”(제자리암, 기타피부암, 경계성종양 및 갑 상선암 제외)으로 진단이 확정되었을 때 또는 장해분류표 중 동일한 재해 또는 재해이외의 동일한 원인으로 여러 신체부위의 장해지급률을 더하여 50%이상의 장해상태가 되었을 때 에는 이 계약의 차회 이후의 보험료 납입을 면제하여 드립니다.
② 제7조(계약의 소멸)에는 보험기간 중 피보험자(보험대상자)의 생사가 분명하지 아니하여 실 종선고를 받은 경우를 포함하며, 선박의 침몰, 항공기의 추락 등 민법 제27조(실종의 선고) 제2항의 규정에 준하는 사유 또는 재해로 인하여 사망한 것으로 정부기관이 인정하여 관공 서의 사망보고에 따라 가족관계 등록 등에 관한 법률에서 정한 가족관계등록부에 기재된 경우에는 그러한 사고가 발생한 때를 사망한 것으로 인정합니다.
【민법 제27조(실종의 선고)】
① 부재자의 생사가 5년간 분명하지 아니한 때에는 법원은 이해관계인이나 검사의 청 구에 의하여 실종선고를 하여🅓 한다.
② 전지에 임한 자, 침몰한 선박 중에 있던 자, 추락한 항공기 중에 있던 자, 기타 사 망의 원인이 될 위난을 당한 자의 생사가 전쟁 중지 후 또는 선박의 침몰, 항공기의 추락, 기타 위난이 종료한 후 1년간 분명하지 아니한 때에도 제1항과 같다.
③ 보험료 납입이 면제된 이후 보험기간이 만료되었을 경우에는 보험기간 만료시까지 정상적 으로 보험료가 납입된 것으로 보고 제32조(보험금의 종류 및 지급사유) 제1호에서 정한 만 기축하금을 보험수익자(보험금을 받는 자)에게 지급합니다.
④ 피보험자(보험대상자)가 사망하고 그 후에 ｢고액치료비관련 암｣, ｢고액치료비관련 암 이외 의 암｣, ｢제자리암｣, ｢기타피부암｣, ｢경계성종양｣, ｢갑상선암｣ 또는 ｢특정법정감염병｣을 직 접적인 원인으로 사망한 사실이 확인된 경우에는 그 사망일을 진단확정일로 보고 제32조 (보험금의 종류 및 지급사유) 제2호 및 제17호의 해당 보험금을 지급합니다.
⑤ 제32조(보험금의 종류 및 지급사유) 제2호의 경우 보험계약일부터 1년 경과된 보험계약해 당일 전일 이전에 ｢고액치료비관련 암｣, ｢고액치료비관련 암 이외의 암｣, ｢제자리암｣, ｢기 타피부암｣, ｢경계성종양｣ 또는 ｢갑상선암｣으로 진단확정 되었을 때에는 해당 보험금의 50% 를 지급합니다.
⑥ 제32조(보험금의 종류 및 지급사유) 제2호의 경우 피보험자(보험대상자)가 보험기간 중 ｢고 액치료비관련 암 이외의 암｣으로 진단 확정되고 그 후에 ｢고액치료비관련 암｣으로 진단 확 정시, ｢고액치료비관련 암｣에 해당하는 암치료급여금에서 해당시점(｢고액치료비관련 암｣ 진 단확정시점)의 ｢고액치료비관련 암 이외의 암｣에 해당하는 암치료급여금(제자리암, 기타피 부암, 경계성종양 및 갑상선암으로 인한 암치료급여금은 제외)을 뺀 차액을 추가로 지급합 니다. 그러나 ｢고액치료비관련 암 이외의 암｣에 대한 암치료급여금의 지급사유가 고액치료 비관련 암치료급여금을 지급한 후 발생한 경우에는 ｢고액치료비관련 암 이외의 암｣에 대한 암치료급여금을 지급하지 않습니다.
⑦ 제32조(보험금의 종류 및 지급사유) 제2호의 경우 회사는 보험기간 중 피보험자(보험대상 자)가 ｢고액치료비관련 암｣ 및 ｢고액치료비관련 암 이외의 암｣으로 동시에 진단이 확정되었 을 경우에는 ｢고액치료비관련 암｣에 해당하는 암치료급여금만을 지급합니다.
⑧ 제1항 또는 제32조(보험금의 종류 및 지급사유) 제3호 및 제4호의 경우 장해지급률이 재해 일 또는 질병의 진단확정일부터 180일 이내에 확정되지 아니하는 경우에는 재해일 또는 진 단확정일부터 180일이 되는 날의 의사진단에 기초하여 고정될 것으로 인정되는 상태를 장 해지급률로 결정합니다. 다만, 장해분류표에 장해판정시기를 별도로 정한 경우에는 그에 따 릅니다.
⑨ 제8항에 의하여 장해지급률이 결정되었으나 그 이후 보장을 받을 수 있는 기간(계약의 효 력이 없어진 경우에는 보험기간이 10년 이상인 계약은 재해일 또는 진단확정일부터 2년 이 내로 하고, 보험기간이 10년 미만인 계약은 재해일 또는 진단확정일부터 1년 이내)중에 장 해상태가 더 악화된 때에는 그 악화된 장해상태를 기준으로 장해지급률을 결정합니다.
⑩ 제1항 또는 제32조(보험금의 종류 및 지급사유) 제3호 및 제4호에서 ｢동일한 학교생활 중 재해｣, ｢동일한 교통재해｣, ｢동일한 재해｣의 경우 하나의 사고로 인한 재해를 말합니다.
⑪ 제1항 또는 제32조(보험금의 종류 및 지급사유) 제3호 및 제4호의 경우 하나의 장해가 관 찰방법에 따라서 장해분류표상 두 가지 이상의 신체부위 또는 동일한 신체부위에서, 하나의 장해에 다른 장해가 통상 파생하는 관계에 있는 경우에는 각각 그 중 높은 장해지급률만을 적용합니다.
⑫ 제1항 또는 제32조(보험금의 종류 및 지급사유) 제3호 및 제4호의 경우 장해상태가 영구히 고정된 증상은 아니지만 치료종결 후 한시적으로 나타나는 장해(이하 “한시장해”라 합니다) 에 대하여는 그 기간이 5년 이상인 경우 해당 장해지급률의 20%를 한시장해의 장해지급률 로 정합니다.
⑬ 제1항 또는 제32조(보험금의 종류 및 지급사유) 제3호 및 제4호의 경우 동일한 재해 또는 재해이외의 동일한 원인으로 두 가지 이상의 장해가 생긴 때에는 각각에 해당하는 장해지 급률을 더하여 최종 장해지급률을 결정합니다. 다만, 장해분류표의 각 신체부위별 판정기준 에서 별도로 정한 경우에는 그 기준에 따릅니다.
⑭ 제13항에도 불구하고 동일한 신체부위에 장해분류표상의 두 가지 이상의 장해가 발생한 경 우에는 더하지 않고 그 중 높은 장해지급률을 적용합니다. 다만, 장해분류표의 각 신체부위 별 판정기준에서 별도로 정한 경우에는 그 기준에 따릅니다.
⑮ 제32조(보험금의 종류 및 지급사유) 제3호 및 제4호에서 다른 재해로 인하여 장해가 2회 이상 발생하였을 경우에는 그 때마다 이에 해당하는 장해지급률을 결정합니다. 그러나 그 장해가 이미 재해장해급여금를 지급받은 동일부위에 가중된 장해일 때에는 최종 장해상태 에 해당하는 재해장해급여금에서 이미 지급받은 재해장해급여금를 뺀 금액을 지급합니다. 다만, 장해분류표의 각 신체부위별 판정기준에서 별도로 정한 경우에는 그 기준에 따릅니다.
⑯ 제32조(보험금의 종류 및 지급사유) 제3호 및 제4호에서 그 재해 전에 이미 다음 중 한 가 지의 경우에 해당되는 장해가 있었던 피보험자(보험대상자)에게 그 신체의 동일 부위에 또 다시 제15항에 규정하는 장해상태가 발생하였을 경우에는 다음 중 한가지의 경우에 해당되 는 장해에 대한 재해장해급여금가 지급된 것으로 보고 최종 장해상태에 해당하는 재해장해 급여금에서 이미 지급받은 것으로 간주한 재해장해급여금를 빼고 지급합니다.
1. 이 계약의 보장개시전의 원인에 의하거나 또는 그 이전에 발생한 장해로 재해장해급여 금의 지급사유가 되지 않았던 장해
2. 위1호 이외에 이 보험의 규정에 의하여 재해장해급여금의 지급사유가 되지 않았던 장해 또는 재해장해급여금이 지급되지 않았던 장해
⑰ 동일한 재해로 인한 장해지급률은 100%를 한도로 합니다.
⑱ 장해분류표에 해당되지 아니하는 장해는 신체의 장해정도에 따라 장해분류표의 구분에 준 하여 지급액을 결정합니다.
⑲ 피보험자(보험대상자)와 회사가 피보험자(보험대상자)의 장해지급률에 대해 합의에 도달하 지 못하는 때에는 피보험자(보험대상자)와 회사가 동의하는 제3자를 정하고 그 제3자의 의 견에 따를 수 있습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)의 규정에 의한 종합병원 소속 전 문의 중에서 정하며, 장해판정에 소요되는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.
⑳ 제32조(보험금의 종류 및 지급사유) 제7호의 경우 회사는 피보험자(보험대상자)가 동시에 두 종류 이상의 수술을 받은 경우에는 그 수술 중 가장 높은 급여금에 해당하는 한 종류의 수술에 대해서만 질병및재해수술급여금을 지급합니다. 다만, 동시에 두 종류 이상의 수술을 받은 경우라 하더라도 동일한 신체부위가 아닌 경우로서 의학적으로 치료목적이 다른 독립 적인 수술을 받은 경우에는 각각의 질병및재해수술급여금을 지급합니다.
제20항에서 동일한 신체부위라함은 각각 눈, 귀, 코, 씹어 먹거나 말하기 기능과 관련된 신 체부위, 머리, 목, 척추(등뼈), 체간골, 흉부장기·복부장기·비뇨생식기, 팔, 다리, 손가락, 발 가락을 말하며, 눈, 귀, 팔, 다리는 좌·우를 각각 다른 신체부위로 봅니다.
제32조(보험금의 종류 및 지급사유) 제8호의 경우 보험계약일부터 1년 경과된 보험계약해
당일 전일 이전에 ｢암｣, ｢제자리암｣, ｢기타피부암｣, ｢경계성종양｣ 또는 ｢갑상선암｣의 치료 를 직접적인 목적으로 수술을 받았을 때에는 해당 보험금의 50%를 지급합니다.
제32조(보험금의 종류 및 지급사유) 제8호 내지 제10호의 암수술급여금, 특정수술급여금 및 조혈모세포이식수술급여금의 경우 동조 제7호의 질병및재해수술급여금과 중복하여 지급 합니다. 또한, 제32조(보험금의 종류 및 지급사유) 제12호 내지 제15호의 암입원급여금, 어 린이주요질환입원급여금, 성인주요질환입원급여금 및 컴퓨터관련질환입원급여금의 경우 동 조 제11호의 질병및재해입원급여금과 중복하여 지급합니다.
제32조(보험금의 종류 및 지급사유) 제11호 내지 15호의 경우 계속입원이란 중도 퇴원없이 계속하여 입원하는 것을 말합니다.
제32조(보험금의 종류 및 지급사유) 제11호 내지 15호의 경우 피보험자(보험대상자)가 해 당 입원급여금의 지급사유에 해당하는 입원기간 중에 보험기간이 끝났을 때에도 그 계속 중인 입원기간에 대하여는 계속 해당 입원급여금을 지급하여 드립니다.
제32조(보험금의 종류 및 지급사유) 제11호 내지 15호의 경우 해당 입원급여금의 지급일수 는 1회 입원당 120일을 최고한도로 합니다.
제32조(보험금의 종류 및 지급사유) 제11호 내지 15호의 경우 피보험자(보험대상자)가 병 원 또는 의원을 이전하여 입원한 경우에도 동일 ｢암｣, ｢제자리암｣, ｢기타피부암｣, ｢경계성 종양｣, ｢갑상선암｣, ｢어린이/청소년 11대질환｣, ｢아토피피부염･식중독｣, ｢6대성인병｣, ｢10 대생활질병｣, ｢컴퓨터관련질환｣ 또는 ｢질병 또는 재해｣로 인하여 그 치료를 직접목적으로 입원한 때에는 계속하여 입원한 것으로 봅니다.
입원일 입원급여금
최초
최초
지급일
입원급여금이 지급된 최종입원일
보상 보상재개 재개 입원급여금
지급일
퇴원없이 계속 입원 …
제32조(보험금의 종류 및 지급사유) 제11호 내지 15호의 경우 피보험자(보험대상자)가 동 일한 ｢암｣, ｢제자리암｣, ｢기타피부암｣, ｢경계성종양｣, ｢갑상선암｣, ｢어린이/청소년 11대질 환｣, ｢아토피피부염･식중독｣, ｢6대성인병｣, ｢10대생활질병｣, ｢컴퓨터관련질환｣ 또는 ｢질병 또는 재해｣로 인하여 입원을 2회 이상 한 경우에는 1회 입원으로 보고서 각 입원일수를 합 산하고 제26항의 규정을 적용합니다. 그러나 동일 ｢암｣, ｢제자리암｣, ｢기타피부암｣, ｢경계 성종양｣, ｢갑상선암｣, ｢어린이/청소년 11대질환｣, ｢아토피피부염･식중독｣, ｢6대성인병｣, ｢ 10대생활질병｣, ｢컴퓨터관련질환｣ 또는 ｢질병 또는 재해｣에 의한 입원이라도 입원급여금이 지급된 최종입원의 퇴원일부터 180일이 지난 후 개시한 입원은 새로운 입원으로 봅니다. 다만, 아래와 같이 입원급여금이 지급된 최종입원일부터 180일이 경과하도록 퇴원없이 계 속 입원중인 경우에는 입원급여금이 지급된 최종입원일의 그 다음날을 퇴원일로 봅니다.
미보상 (3일) | 보상 (120일) | 보상제외 (180일) | 미보상 (3일) | 보상 (120일) | … |
피보험자(보험대상자)가 정당한 이유 없이 입원기간 중 의사의 지시에 따르지 아니한 때에 는 회사는 해당 입원급여금의 전부 또는 일부를 지급하지 아니합니다.
제32조(보험금의 종류 및 지급사유) 제13호 어린이주요질환입원급여금 및 제16호 유괴･납 치위로금의 경우 피보험자(보험대상자)의 나이가 30세가 되는 계약해당일 전일까지만 보장 하며, 동조 제14호 성인주요질환입원급여금의 경우 피보험자(보험대상자)의 나이가 30세가
되는 계약해당일부터 보장합니다.
청약서상 계약전 알릴 의무(중요한 사항에 한합니다)에 해당하는 질병으로 인하여 과거(청 약서상 당해 질병의 고지대상 기간을 말합니다)에 진단 또는 치료를 받은 경우에는 제32조 (보험금의 종류 및 지급사유)의 보험금 중 질병과 관련한 보험금을 지급하지 아니합니다.
제31항에 불구하고 청약일 이전에 진단된 질병이라고 하더라도 청약일 이후 5년이 지나는 동안 그 질병으로 인하여 추가적인 진단(단순건강검진 제외) 또는 치료사실이 없을 경우, 청약일로부터 5년이 지난 이후에는 이 약관에 따라 보장하여 드립니다.
제32항의 청약일 이후 5년을 지나는 동안이라 함은 이 약관 제12조(보험료의 납입연체시 납입최고(독촉)와 계약의 해지)에서 정한 계약의 해지가 발생하지 않은 경우를 말합니다.
이 약관 제13조(보험료의 납입연체로 인한 해지계약의 부활(효력회복))에서 정한 계약의 부 활이 발생한 경우 부활일을 제32항의 청약일로 하여 적용합니다.
제34조 (보험금을 지급하지 아니하는 보험사고)
회사는 다음 중 어느 한 가지의 경우에 의하여 보험금 지급사유가 발생한 때에는 보험금을 드 리지 아니하거나 보험료 납입을 면제하지 드리지 아니합니다.
1. 피보험자(보험대상자)가 고의로 자신을 해친 경우 다만, 다음 각 목의 경우에는 그러하지 아니합니다.
가. 피보험자(보험대상자)가 심신상실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자 신을 해친 경우
피보험자(보험대상자)가 심신상실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자 신을 해침으로써 사망에 이르게 된 경우에는 보험료 및 책임준비금 산출방법서(이하, “산출방법서”라 합니다)에서 정하는 바에 따라 회사가 적립한 사망 당시의 책임준비금 을 지급합니다.
나. 계약의 보장개시일 (부활(효력회복)계약의 경우에는 부활(효력회복)청약일)부터 2년이 경과된 후에 자살한 경우에는 이 계약의 “산출방법서”에서 정하는 바에 따라 회사가 적 립한 사망 당시의 책임준비금을 지급합니다.
2. 보험수익자(보험금을 받는 자)가 고의로 피보험자(보험대상자)를 해친 경우
그러나, 그 보험수익자(보험금을 받는 자)가 보험금의 일부 보험수익자(보험금을 받는 자)인 경우에는 그 보험수익자(보험금을 받는 자)에 해당하는 보험금을 제외한 나머지 보험금을 다른 보험수익자(보험금을 받는 자)에게 지급합니다.
3. 계약자가 고의로 피보험자(보험대상자)를 해친 경우
제35조 (해지환급금)
① 이 약관에 의해 계약이 해지된 경우에 지급하는 해지환급금은 “산출방법서”에 따라 계산합 니다.
② 회사는 경과기간별 해지환급금에 관한 표를 계약자에게 제공하여 드립니다.
제36조 (배당금의 지급)
이 계약은 무배당보험으로 계약자배당금이 없습니다.
제37조 (소멸시효)
보험금 청구권, 보험료 또는 환급금 반환청구권은 2년간 행사하지 아니하면 소멸시효가 완성됩 니다.
【소멸시효】
주어진 권리를 행사하지 않을 때 그 권리가 없어지게 되는 기간으로 보험사고가 발생한 후 2년간 보험금을 청구하지 않는 경우 보험금을 지급받지 못할 수 있습니다.
제 4관 보험계약시 계약자의 계약전 알릴 의무 등
제38조 (계약전 알릴 의무)
계약자 또는 피보험자(보험대상자)는 청약시(진단계약의 경우에는 건강진단시 포함) 청약서에서 질문한 사항에 대하여 알고 있는 사실을 반드시 사실대로 알려🅓(이하 “계약전 알릴 의무”라 하며, 상법상 “고지의무”와 같습니다) 합니다. 다만, 진단계약에서 의료법 제3조(의료기관)의 규정에 의한 종합병원 및 병원에서 직장 또는 개인이 실시한 건강진단서 사본 등 건강상태를 판단할 수 있는 자료로 건강진단을 대신할 수 있습니다.
【계약전 알릴 의무】
상법 제651조(고지위반으로 인한 계약해지)에서 정하고 있는 의무. 보험계약자나 피보험 자(보험대상자)는 청약시에 보험회사가 서면으로 질문한 중요한 사항에 대해 사실대로 알 려🅓 하며, 위반시 보험계약의 해지 또는 보험금 부지급 등 불이익을 당할 수 있습니다.
제39조 (계약전 알릴 의무 위반의 효과)
① 회사는 계약자 또는 피보험자(보험대상자)가 제38조(계약전 알릴 의무)에도 불구하고 고의 또는 중대한 과실로 중요한 사항에 대하여 사실과 다르게 알린 경우에는 회사가 별도로 정 하는 방법에 따라 계약을 해지하거나 보장을 제한할 수 있습니다.
【사례】
보험계약을 청약을 하면서 보험설계사에게 고혈압이 있다고만 얘기하였을 뿐, 청약서 의 계약전 알릴 사항에 아무런 기재도 하지 않을 경우에는 보험설계사에게 고혈압 병 력을 얘기하였다고 하더라도 보험회사는 계약전 알릴 의무 위반을 이유로 계약을 해 지하고 보험금을 지급하지 않을 수 있습니다.
그러나 다음 중 한가지의 경우에 해당되는 때에는 그러하지 아니합니다.
1. 회사가 계약 당시에 그 사실을 알았거나 과실로 인하여 알지 못하였을 때
2. 회사가 그 사실을 안 날부터 1개월 이상 지났거나 또는 보장개시일부터 보험금 지급사 유가 발생하지 아니하고 2년(진단계약의 경우 질병에 대하여는 1년)이 지났을 때
3. 계약체결일부터 3년이 지났을 때
4. 회사가 이 계약의 청약시 피보험자(보험대상자)의 건강상태를 판단할 수 있는 기초자료 (건강진단서 사본 등)에 의하여 승낙한 경우에 건강진단서 사본 등에 명기되어 있는 사
항으로 보험금 지급사유가 발생하였을 때(계약자 또는 피보험자(보험대상자)가 회사에 제출한 기초자료의 내용 중 중요사항을 고의로 사실과 다르게 작성한 때에는 제외)
5. 보험설계사 등이 계약자 또는 피보험자(보험대상자)에게 고지할 기회를 부여하지 아니하 였거나 계약자 또는 피보험자(보험대상자)가 사실대로 고지하는 것을 방해한 경우, 계약 자 또는 피보험자(보험대상자)에 대해 사실대로 고지하지 않게 하였거나 부실한 고지를 권유했을 때 다만, 보험설계사 등의 행위가 없었다 하더라도 계약자 또는 피보험자(보험 대상자)가 사실대로 고지하지 않거나 부실한 고지를 했다고 인정되는 경우에는 그러하지 아니합니다.
② 제1항의 중요한 사항이라 함은 회사가 그 사실을 알았더라면 계약의 청약을 거절하거나 보 험가입금액 한도 제한, 일부 보장 제외, 보험금 삭감, 보험료 할증과 같이 조건부로 인수하 는 등 계약 인수에 영향을 미칠 수 있는 사항을 말합니다.
③ 회사는 제1항에 따라 계약을 해지하거나 보장을 제한할 경우에는 계약전 알릴 의무 위반사 실 뿐만 아니라 계약전 알릴 의무 사항이 중요한 사항에 해당되는 사유 및 계약의 처리결 과를 “반대증거가 있는 경우 이의를 제기할 수 있습니다”라는 문구와 함께 계약자에게 서 면으로 알려 드립니다.
④ 제1항에 의하여 계약을 해지하였을 때에는 제35조(해지환급금) 제1항에 의한 해지환급금을 드리며, 보장을 제한하였을 때에는 보험료, 보험가입금액 등이 조정될 수 있습니다.
⑤ 제38조(계약전 알릴 의무)의 계약전 알릴 의무를 위반한 사실이 보험금 지급사유 발생에 영 향을 미쳤음을 회사가 증명하지 못한 경우에는 제1항에도 불구하고 계약의 해지 또는 보장 을 제한하기 이전까지 발생한 해당보험금을 지급하여 드립니다.
⑥ 회사는 다른 보험가입내역에 대한 계약전 알릴 의무 위반을 이유로 계약을 해지하거나 보 험금 지급을 거절하지 아니합니다.
제40조 (중대사유로 인한 해지)
① 회사는 아래와 같은 사실이 있을 경우에는 그 사실을 안 날부터 1개월 이내에 계약을 해지 할 수 있습니다.
1. 계약자, 피보험자(보험대상자) 또는 보험수익자(보험금을 받는 자)가 고의로 보험금 지급 사유를 발생시킨 사유
2. 계약자, 피보험자(보험대상자) 또는 보험수익자(보험금을 받는 자)가 보험금 청구에 관한 서류에 고의로 사실과 다른 것을 기재하였거나 그 서류 또는 증거를 위조 또는 변조한 경우. 다만, 이미 보험금 지급사유가 발생한 경우에는 보험금 지급에 영향을 미치지 않 습니다.
② 회사가 제1항에 따라 계약을 해지한 경우 회사는 그 취지를 계약자에게 통지하고 제35조 (해지환급금) 제1항에 의한 해지환급금을 지급합니다.
제41조 (사기에 의한 계약)
계약자 또는 피보험자(보험대상자)가 대리진단, 약물복용을 수단으로 진단절차를 통과하거 나 진단서 위․변조 또는 청약일 이전에 암 또는 에이즈의 진단 확정을 받은 후 이를 숨기고 가입하는 등의 뚜렷한 사기의사에 의하여 계약이 성립되었음을 회사가 증명하는 경우에는 보장개시일부터 5년 이내(사기사실을 안 날부터는 1개월 이내)에 계약을 취소할 수 있습니다.
제 5관 보험금 지급 등의 절차
제42조 (주소변경통지)
① 계약자 또는 보험수익자(보험금을 받는 자)(타인을 위한 계약에 해당합니다)는 주소 또는 연락처가 변경된 경우에는 지체없이 그 변경내용을 회사에 알려🅓 합니다.
② 제1항에서 정한 대로 계약자가 알리지 아니한 경우에는 계약자가 회사에 알린 최종의 주소 또는 연락처로 알린 사항은 일반적으로 도달에 필요한 시일이 지난 때에 계약자에게 도달 된 것으로 봅니다.
제43조 (보험수익자(보험금을 받는 자)의 지정)
이 계약에서 계약자가 보험수익자(보험금을 받는 자)를 지정하지 아니한 때에는 보험수익자(보 험금을 받는 자)를 제32조(보험금의 종류 및 지급사유) 제1호의 경우에는 계약자로 하고, 동조 제2호 내지 제18호의 경우에는 피보험자(보험대상자)로 하며, 피보험자(보험대상자)의 사망시 는 피보험자(보험대상자)의 상속인으로 합니다.
제44조 (대표자의 지정)
① 계약자 또는 보험수익자(보험금을 받는 자)가 2인 이상인 경우에는 각 대표자 1인을 지정하 여🅓 합니다. 이 경우 그 대표자는 각각 다른 계약자 또는 보험수익자(보험금을 받는 자)를 대리하는 것으로 합니다.
② 지정된 계약자 또는 보험수익자(보험금을 받는 자)의 소재가 확실하지 아니한 경우에는 이 계약에 관하여 회사가 계약자 또는 보험수익자(보험금을 받는 자) 1인에 대하여 한 행위는 각각 다른 계약자 또는 보험수익자(보험금을 받는 자)에 대하여도 효력이 미칩니다.
③ 계약자가 2인 이상인 경우에는 그 책임을 연대로 합니다.
제45조 (보험금 지급사유의 발생통지)
계약자 또는 피보험자(보험대상자)나 보험수익자(보험금을 받는 자)는 제32조(보험금의 종류 및 지급사유)에 정한 보험금 지급사유가 발생하였을 때에는 지체없이 이를 회사에 알려🅓 합니다.
제46조 (보험금 등 청구시 구비서류)
① 보험수익자(보험금을 받는 자) 또는 계약자는 다음의 서류를 제출하고 보험금, 해지환급금 또는 보험료 납입면제를 청구하여🅓 합니다.
1. 청구서 (회사양식)
2. 사고증명서 (사망진단서, 장해진단서, 진단서(병명기입), 입원치료확인서, 통원증명서, 수 술증명서, 진료기록부(검사기록지 포함), 관할경찰서 사고사실확인서)
3. 신분증(주민등록증 또는 운전면허증 등 사진이 부착된 정부기관발행 신분증, 본인이 아 닌 경우에는 본인의 인감증명서 포함)
4. 기타 보험수익자(보험금을 받는 자) 또는 계약자가 보험금 등의 수령 또는 보험료 납입 면제 청구에 필요하여 제출하는 서류
② 병원 또는 의원에서 발급한 제1항 제2호의 사고증명서는 의료법 제3조(의료기관)의 규정에 의한 국내의 병원이나 의원 또는 국외의 의료 관련법에서 정한 의료기관에서 발급한 것이 어🅓 합니다.
제47조 (보험금 등의 지급)
① 회사는 제46조(보험금 등 청구시 구비서류)에서 정한 서류를 접수한 때에는 접수증을 교부 하고, 그 서류를 접수한 날부터 3영업일 이내에 보험금, 책임준비금 또는 해지환급금을 드 리거나 보험료의 납입을 면제하여 드립니다. 다만, 보험금, 책임준비금 또는 보험료 납입면 제의 경우 지급사유의 조사나 확인이 필요한 때에는 접수 후 10영업일 이내에 드리거나 보 험료의 납입을 면제하여 드립니다.
【영업일】
영업일은 “토요일”, “일요일”, “관공서의 공휴일에 관한 규정에 정한 공휴일” 및 “근 로자의 날”을 제외한 날을 의미합니다.
② 회사는 제32조(보험금의 종류 및 지급사유) 제1호에 해당하는 만기축하금의 지급시기가 되 면 지급시기 7일 이전에 그 사유와 회사가 지급하여🅓 할 금액을 계약자 또는 보험수익자 (보험금을 받는 자)에게 알려드리며, 제1항에 의하여 보험금 등을 지급함에 있어 보험금 지 급일까지의 기간에 대한 이자의 계산은 “보험금 지급시의 적립이율 계산(별표21 참조)”과 같습니다.
③ 계약자, 피보험자(보험대상자) 또는 보험수익자(보험금을 받는 자)는 제39조(계약전 알릴 의 무 위반의 효과) 및 제1항의 보험금 지급사유조사와 관련하여 의료기관 또는 국민건강 보 험공단, 경찰서 등 관공서에 대한 회사의 서면에 의한 조사요청에 동의하여🅓 합니다. 다만 정당한 사유없이 이에 동의하지 않을 경우에는 사실확인이 끝날 때까지 회사는 보험금 지 급지연에 따른 이자를 지급하지 아니합니다.
④ 회사가 제1항의 지급사유 조사나 확인을 위하여 필요하다고 인정하는 경우 피보험자(보험 대상자)의 동의를 얻어 제3의 의사를 정하고 그 제3의 의사의 의견에 따를 수 있습니다. 이 약관에서 “제3의 의사”는 의료법에서 정하는 종합병원에 소속된 의사 중에서 정하며, 이 항의 규정에 의한 의료비용은 회사가 부담합니다.
⑤ 회사가 보험금 지급사유의 조사 및 확인을 위하여 제1항의 지급기일 이내에 보험금을 지급 하지 못할 것으로 예상되는 경우에는 그 구체적인 사유, 지급예정일 및 보험금 가지급 제도 에 대하여 피보험자(보험대상자) 또는 보험수익자(보험금을 받는 자)에게 즉시 통지하여 드 립니다. 다만, 지급예정일은 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우를 제외하고는 제46조 (보험금 등 청구시 구비서류)에서 정한 서류를 접수한 날부터 30영업일 이내에서 정합니다.
1. 소송제기
2. 분쟁조정신청
3. 수사기관의 조사
4. 해외에서 발생한 보험사고에 대한 조사
5. 제3항에 의한 회사의 조사요청에 대한 동의 거부 등 계약자, 피보험자(보험대상자) 또는 보험수익자(보험금을 받는 자)의 책임있는 사유로 인하여 보험금 지급사유의 조사 및 확 인이 지연되는 경우
6. 제33조(보험금 지급에 관한 세부규정) 제19항에 의하여 장해지급률에 대한 제3자의 의 견에 따르기로 한 경우
⑥ 제5항에 의하여 장해지급률의 판정 및 지급할 보험금의 결정과 관련하여 보험금 지급이 지 연되는 경우에는 보험수익자(보험금을 받는 자)의 청구에 따라 회사가 추정하는 보험금을 우선적으로 가지급할 수 있습니다.
제48조 (보험금 받는 방법의 변경)
① 계약자(보험금 지급사유 발생 후에는 보험수익자(보험금을 받는 자))는 회사의 사업방법서 에 정한 바에 따라 제32조(보험금의 종류 및 지급사유) 제3호 또는 제4호에 의한 재해장해 급여금의 전부 또는 일부에 대하여 나누어 지급받거나 일시에 지급받는 방법으로 변경할 수 있습니다.
② 회사는 제1항에 의하여 일시금을 나누어 지급하는 경우에는 그 미지급금액에 대하여 이 계 약의 예정이율을 연단위 복리로 계산한 금액을 더하여 지급하며, 분할지급 금액을 일시금으 로 지급하는 경우에는 이 계약의 예정이율을 연단위 복리로 할인한 금액을 지급합니다.
제49조 (계약내용의 교환)
회사는 보험계약의 체결 및 관리 등을 위한 판단자료로서 활용하기 위하여 다음 각 호의 사항 을 계약자 및 피보험자(보험대상자)의 동의를 받아 다른 보험회사 및 보험관련 단체 등에게 제 공할 수 있으며, 이 경우 회사는 신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률 제16조(수집․조사 및 처 리의 제한) 제2항, 제32조(개인신용정보의 제공․활용에 대한 동의), 제33조(개인신용정보의 이 용), 동법 시행령 제28조(개인신용정보의 제공․활용에 대한 동의), 개인정보보호법 제15조(개인 정보의 수집․이용), 제17조(개인정보의 제공), 제22조(동의를 받는 방법), 제23조(민감정보의 처 리 제한) 및 제24조(고유식별정보의 처리제한)의 규정을 따릅니다.
1. 계약자 및 피보험자(보험대상자)의 성명, 주민등록번호 및 주소
2. 계약일, 보험종목, 보험료, 보험가입금액등 계약내용
3. 보험금과 각종 급부금액 및 지급사유등 지급내용
4. 피보험자(보험대상자)의 질병에 관한 정보
제50조 (보험계약대출)
① 계약자는 이 계약의 해지환급금 범위 내에서 회사가 정한 방법에 따라 대출(이하 “보험계약 대출”이라 합니다)을 받을 수 있습니다. 그러나 순수보장성보험 등 보험상품의 종류에 따라 보험계약대출이 제한될 수도 있습니다.
② 계약자는 제1항에 의한 보험계약대출금과 보험계약대출이자를 언제든지 상환할 수 있으며 상환하지 아니한 때에는 보험금, 책임준비금, 해지환급금 등의 지급사유가 발생한 날에 지 급금에서 보험계약대출 원리금을 차감할 수 있습니다.
③ 회사는 제12조(보험료의 납입연체 시 납입최고(독촉)와 계약의 해지)에 따라 계약이 해지되 는 때에는 즉시 해지환급금에서 보험계약대출 원리금을 차감합니다.
④ 회사는 보험수익자(보험금을 받는 자)에게 보험계약대출 사실을 통지할 수 있습니다.
제 6관 분쟁조정 등
제51조 (분쟁의 조정)
계약에 관하여 분쟁이 있는 경우 분쟁 당사자 또는 기타 이해관계인과 회사는 금융감독원장에 게 조정을 신청할 수 있습니다.
제52조 (관할법원)
이 계약에 관한 소송 및 민사조정은 계약자의 주소지를 관할하는 법원으로 합니다. 다만, 회사 와 계약자가 합의하여 관할법원을 달리 정할 수 있습니다.
제53조 (약관의 해석)
① 회사는 신의성실의 원칙에 따라 공정하게 약관을 해석하여🅓 하며 계약자에 따라 다르게 해석하지 아니합니다.
② 회사는 약관의 뜻이 명백하지 아니한 경우에는 계약자에게 유리하게 해석합니다.
③ 회사는 보상하지 않는 사항 등 계약자나 피보험자(보험대상자)에게 불리하거나 부담을 주는 내용은 확대하여 해석하지 아니합니다.
제54조 (회사가 제작한 보험안내자료 등의 효력)
보험설계사 등이 모집과정에서 사용한 회사 제작의 보험안내자료(계약의 청약을 권유하기 위해 만든 자료 등을 말합니다) 내용이 이 약관의 내용과 다른 경우에는 계약자에게 유리한 내용으 로 계약이 성립된 것으로 봅니다.
제55조 (회사의 손해배상책임)
① 회사는 계약과 관련하여 임직원, 보험설계사 및 대리점의 책임 있는 사유로 인하여 계약자, 피보험자(보험대상자) 및 보험수익자(보험금을 받는 자)에게 발생된 손해에 대하여 관계법 률 등에 따라 손해배상의 책임을 집니다.
② 회사는 보험금 지급거절 및 지연지급의 사유가 없음을 알았거나 알 수 있었음에도 불구하 고 소를 제기하여 계약자, 피보험자(보험대상자)또는 보험수익자(보험금을 받는 자)에게 손 해를 가한 경우에는 그에 따른 손해를 배상할 책임을 집니다.
③ 회사가 보험금 지급여부 및 지급금액에 관하여 계약자, 피보험자(보험대상자)또는 보험수익 자(보험금을 받는 자)의 곤궁, 경솔 또는 무경험을 이용하여 현저하게 공정을 잃은 합의를 한 경우에도 회사는 제2항에 따라 손해를 배상할 책임을 집니다.
제56조 (회사의 파산선고와 해지)
① 회사가 파산의 선고를 받은 때에는 계약자는 계약을 해지할 수 있습니다.
② 제1항의 규정에 의하여 해지하지 아니한 계약은 파산선고 후 3월을 경과한 때에는 그 효력 을 잃습니다.
③ 제1항의 규정에 의하여 계약이 해지되거나 제2항의 규정에 의하여 계약이 효력을 잃는 경 우에 회사는 제35조(해지환급금) 제1항에 의한 해지환급금을 계약자에게 드립니다.
제57조 (준거법)
이 약관에서 정하지 아니한 사항은 대한민국 법령을 따릅니다.
제58조 (예금보험에 의한 지급보장)
회사가 파산 등으로 인하여 보험금 등을 지급하지 못할 경우에는 예금자보호법에서 정하는 바 에 따라 그 지급을 보장합니다.
태아가입특칙
제59조 (특칙의 적용)
이 특칙은 피보험자(보험대상자)로 될 자가 보험계약 체결 시에 태아인 계약에 한하여 적용합 니다.
제60조 (피보험자(보험대상자))
제59조(특칙의 적용)의 태아(이하 “태아”라고 합니다)는 출생 시에 피보험자(보험대상자)로 됩 니다.
제61조 (출생통지)
① 계약자는 피보험자(보험대상자)가 출생한 경우에는 즉시 다음의 서류를 제출하여 이를 회사 에 알려🅓 합니다.
1. 통지서(회사양식)
2. 피보험자(보험대상자)의 가족관계 등록 등에 관한 법률에서 정한 가족관계등록부 또는 주민등록등본
② 제1항의 알림이 있는 경우에는 보험증권(보험가입증서)의 뒷면에 기재하여 드립니다.
제62조 (유산, 사산 등)
① 태아가 유산 또는 사산 등에 의해 출생하지 못한 경우에는 계약을 무효로 합니다.
② 계약자는 제1항의 사실이 발생된 경우에는 다음의 서류를 제출하여 이를 회사에 알려🅓 합 니다.
1. 통지서(회사양식)
2. 의사 또는 조산원의 유산, 사산 등을 증명하는 서류
3. 최종 보험료영수증
③ 제2항의 알림이 있는 경우에는 이미 납입한 보험료를 돌려드립니다.
제63조 (복수출생의 경우)
① 태아가 복수로 출생한 경우에는 가족관계 등록 등에 관한 법률에서 정한 가족관계등록부상 선순위로 기재된 자를 피보험자(보험대상자)로 합니다.
② 제1항의 피보험자(보험대상자)가 출생한 날로부터 1년 이내에 사망하고 동시에 출생한 자가 생존하여 있는 경우에는 계약자는 피보험자(보험대상자)가 사망한 날로부터 1개월 이내에 한해서 동시에 출생한 자 가운데 가족관계 등록 등에 관한 법률에서 정한 가족관계등록부 상 차순위의 자를 새로운 피보험자(보험대상자)로 할 수 있습니다.
③ 계약자는 제2항의 변경을 청구한 때에는 다음의 서류를 제출하여🅓 합니다.
1. 청구서(회사양식)
2. 새로 피보험자(보험대상자)로 될 자의 가족관계 등록 등에 관한 법률에서 정한 가족관계 등록부 또는 주민등록등본
④ 제2항의 변경을 회사가 승인한 때에는 원래의 피보험자(보험대상자)의 사망시로 소급하여 그 변경이 행해진 것으로 하여 회사는 그 때부터 변경후의 피보험자(보험대상자)에 대해서
보험계약상의 보장을 합니다.
⑤ 제1항 및 제2항의 경우에는 보험증권(보험가입증서)의 뒷면에 기재하여 드립니다.
⑥ 다음의 경우에는 회사는 제2항의 변경을 취급하지 아니합니다.
1. 원래의 피보험자(보험대상자)에 대해서 제7조(계약의 소멸)에 따라 책임준비금이 이미 지급된 경우 또는 피보험자(보험대상자)의 사망당시의 책임준비금의 청구서류를 접수한 경우
2. 계약자가 원래의 피보험자(보험대상자)를 고의로 사망하게 한 경우
제64조 (출생 전 보험금 지급사유 발생)
피보험자(보험대상자)의 출생 전에 제32조(보험금의 종류 및 지급사유)에서 정한 보험금 지급 사유가 발생한 경우에는 피보험자(보험대상자)가 출생한 날로부터 제32조(보험금의 종류 및 지 급사유)의 규정에 따라 지급합니다.
제65조 (계약나이의 계산 특례)
계약일에 있어서의 피보험자(보험대상자)의 계약나이는 0세로 합니다.
제66조 (계약일 및 계약나이의 변경)
① 회사가 제61조(출생통지) 제1항의 통지를 받은 경우 피보험자(보험대상자)의 출생일이 계약 일로부터 6개월을 초과한 때에는 회사는 계약일을 피보험자(보험대상자)의 출생일의 반년전 의 해당일로 변경하며 이로 인하여 피보험자(보험대상자)의 계약나이가 바뀌어질 경우에는 이것을 변경합니다.
② 제1항의 경우 이미 납입된 보험료를 정산하고 환급하여🅓 할 금액이 있을 때에는 이를 계 약자에게 지급하고, 부족한 금액이 있을 때에는 계약자는 이를 회사에 납입하여🅓 합니다.
제67조 (보험료 정산에 관한 사항)
① 계약체결 시 피보험자(보험대상자)가 태아일 경우의 보험료는 피보험자(보험대상자) 남자 0 세를 기준으로 적용하며, 출생 시 피보험자(보험대상자)의 성별이 여자일 경우에는 “보험료 및 책임준비금 산출방법서”에서 정한 방법에 따라 정산하며 정산차액이 발생하는 경우 돌 려 드리거나 납입하여🅓 합니다.
② 회사는 제1항에 따라 돌려 드리는 경우에는 정산보험료를 정산일까지 기간에 대하여 예정 이율을 연 단위 복리로 계산한 금액을 더하여 드립니다.
(별표 1)
보험금 지급 기준표
(기준 : 1구좌, 보험가입금액 2,000만원)
급 부 명 칭 | 지 급 사 유 | 지 급 금 액 | |
만기축하금 | 피보험자(보험대상자)가 보험기간이 끝 날 때까지 살아 있을 때 | 1종：이미 납입한 보험료의 50% 2종：이미 납입한 보험료의 100% | |
암치료급여금 | 피보험자(보험대상자)가 보험기간 중 ｢ 암(｢고액치료비관련 암｣ 포함)｣, ｢제자 리암｣, ｢기타피부암｣, ｢경계성종양｣, ｢ 갑상선암｣으로 진단확정 되었을 때 (다 만, 각 최초 1회한) | 고액치료비관련암 1억원 암(고액치료비관련암 제외) 6,000만원 제자리암 300만원 기타피부암 300만원 경계성종양 300만원 갑상선암 300만원 (다만, 보험계약일부터 1년 경과된 보험계약해당일 전일 이전에 진단확정시 해당보험금의 50%를 지급) | |
재 해 장 해 급 여 금 | 학교생활 중 재해장해 급여금 | 피보험자(보험대상자)가 보험기간 중 동일한 ｢학교생활 중 재해｣중에서 ｢교 통재해｣로 인하여 장해분류표에서 정한 각 장해지급률에 해당하는 장해상태가 되었을 때 | 2억 × 해당 장해지급률 |
피보험자(보험대상자)가 보험기간 중 동일한 ｢학교생활 중 재해(“교통재해” 제외)｣로 인하여 장해분류표에서 정한 각 장해지급률에 해당하는 장해상태가 되었을 때 | 1억 × 해당 장해지급률 | ||
학교생활 중 재해 이외의 재해장해 급여금 | 피보험자(보험대상자)가 보험기간 중 동일한 ｢교통재해(“학교생활 중 재해” 제외)｣로 인하여 장해분류표에서 정한 각 장해지급률에 해당하는 장해상태가 되었을 때 | 1.5억원 × 해당 장해지급률 | |
피보험자(보험대상자)가 보험기간 중 동일한 ｢재해(“학교생활 중 재해” 및 “교통재해” 제외)｣로 인하여 장해분류 표에서 정한 각 장해지급률에 해당하는 장해상태가 되었을 때 | 5,000만원×해당 장해지급률 | ||
급 부 명 칭 | 지 급 사 유 | 지 급 금 액 | ||
통 원 급 여 금 | 특정상병 통원급여금 | 피보험자(보험대상자)가 보험기간 중 특정상병으로 인하여 그 치료를 직접적 인 목적으로 통원하였을 때 | (통원 1회당) 1만원 | |
암 통원급여금 | 피보험자(보험대상자)가 보험기간 중 ｢ 암｣, ｢제자리암｣, ｢기타피부암｣, ｢경계 성종양｣, ｢갑상선암｣으로 진단확정 되 고, 그 ｢암｣, ｢제자리암｣, ｢기타피부암 ｣, ｢경계성종양｣, ｢갑상선암｣으로 인하 여 그 치료를 직접적인 목적으로 하여 통원하였을 때 | (통원 1회당) 암 제자리암 기타피부암 경계성종양 갑상선암 | 3만원 1만원 1만원 1만원 1만원 | |
수 술 급 여 금 | (수술 1회당) | |||
질병및재해 수술급여금 | 피보험자(보험대상자)가 보험기간 중 질병 또는 재해로 인하여 그 치료를 직 접적인 목적으로 수술을 받았을 때 | 1종 : 10만원 2종 : 30만원 3종 : 50만원 4종 : 100만원 5종 : 300만원 | ||
(수술 1회당) | ||||
암 수술급여금 | 피보험자(보험대상자)가 보험기간 중 ｢ 암｣, ｢제자리암｣, ｢기타피부암｣, ｢경계 성종양｣, ｢갑상선암｣으로 진단확정 되 고, 그 ｢암｣, ｢제자리암｣, ｢기타피부암 ｣, ｢경계성종양｣, ｢갑상선암｣의 그 치 료를 직접적인 목적으로 수술을 받았을 때 [질병및재해수술급여금에 추가지급] | 암 200만원 제자리암 40만원 기타피부암 40만원 경계성종양 40만원 갑상선암 40만원 (다만, 보험계약일부터 1년 경과된 보험계약해당일 전일 이전에 수술시 해당보험금의 50%를 지급) | ||
특정 수술급여금 | 피보험자(보험대상자)가 보험기간 중 ｢ 외모특정상해｣, ｢컴퓨터관련질환｣ 또는 ｢화상 및 부식(화학약품 등에 의한 피 부 손상)｣으로 진단확정 되고, 그 치료 를 직접적인 목적으로 수술을 받았을 때 [질병및재해수술급여금에 추가지급] | (수술 1회당) 외모특정상해 컴퓨터관련질환 화상 및 부식 | 100만원 100만원 50만원 | |
조혈모세포 이식 수술급여금 | 피보험자(보험대상자)가 보험기간 중 조혈모세포이식수술을 받았을 때 (최초 1회에 한함) [질병및재해수술급여금에 추가지급] | 2,000만원 | ||
급 부 명 칭 | 지 급 사 유 | 지 급 금 액 | |
입 원 급 여 금 | 질병및재해 입원급여금 | 피보험자(보험대상자)가 보험기간 중 질 병 또는 재해로 인하여 그 치료를 직접 목적으로 4일 이상 계속 입원하였을 때 (1회 입원당 120일 한도) | (3일 초과 1일당) 2만원 |
암 입원급여금 | 피보험자(보험대상자)가 보험기간 중 ｢ 암｣, ｢제자리암｣, ｢기타피부암｣, ｢경계성 종양｣, ｢갑상선암｣으로 진단확정 되고, 그 ｢암｣, ｢제자리암｣, ｢기타피부암｣, ｢경 계성종양｣, ｢갑상선암｣의 그 치료를 직 접적인 목적으로 4일이상 계속입원하였 을 때(1회 입원당 120일 한도) [질병및재해입원급여금에 추가지급] | (3일 초과 입원일수 1일당) 암 7만원 제자리암 2만원 기타피부암 2만원 경계성종양 2만원 갑상선암 2만원 | |
어린이 주요질환 입원급여금 | 피보험자(보험대상자)가 보험기간 중 발 생한 ｢어린이/청소년 11대질환｣ 또는 ｢ 아토피피부염･식중독｣의 그 치료를 직접 적인 목적으로 4일이상 계속 입원하였을 때(1회 입원당 120일 한도) (30세 계약 해당일 전일까지만 보장함)[질병및재해 입원급여금에 추가지급] | (3일초과 1일당) 2만원 | |
성인 주요질환 입원급여금 | 피보험자(보험대상자)가 보험기간 중 30 세 계약해당일부터 ｢6대성인병｣ 또는 ｢ 10대생활질병｣으로 진단확정 되고, 그 치료를 직접적인 목적으로 4일 이상 계 속 입원하였을 때(1회 입원당 120일 한 도) [질병및재해입원급여금에 추가지급] | (3일초과 1일당) 2만원 | |
컴퓨터관련 질환 입원급여금 | 피보험자(보험대상자)가 보험기간 중 ｢ 컴퓨터관련질환｣으로 진단확정 되고, 그 치료를 직접적인 목적으로 4일이상 계속 입원하였을 때(1회 입원당 120일 한도) [질병및재해입원급여금에 추가지급] | (3일초과 1일당) 2만원 | |
유괴･납치 위로금 | 피보험자(보험대상자)가 계약의 보험기 간 중 유괴･납치의 피해자가 되었을 때 (30세 계약해당일 전일까지만 보장함) | (발생 1회당) 300만원 | |
특정법정감염병 치료급여금 | 피보험자(보험대상자)가 보험기간 중 특 정법정감염병으로 해당보건소에 신고되 어 감염병 환자로 진단확정 되었을 때 | (발생 1회당) 50만원 | |
골절치료급여금 | 피보험자(보험대상자)가 계약의 보험기간 중 재해골절(치아의 파절 제외)로 진단확 정 받았을 때 | (발생 1회당) 30만원 |
※고액치료비 관련 암 : 백혈병, 뇌암, 골수암 등 ※어린이/청소년 11대질환 : 결핵, 특정 피부 및 점막병변이 특징인 바이러스 감염, 특정 중 추신경계통의 염증성 질환, 간질, 결막의 장애, 중이염, 폐렴, 만 성기관지염, 천식, 충수의 질환, 탈장 ※6대성인병 : 뇌혈관질환, 허혈성심장질환, 간의 질환, 만성류마티스심장질환, 신부전, 위 및 십이지장궤양 ※10대생활질병 : 갑상선의 장애, 당뇨병, 고혈압질환, 동맥경화증, 폐렴, 천식, 특정관절염, 충수의 질환, 백내장, 중이염 ※특정상병 : ｢특정 감염성 및 기생충성 질환 중 콜레라, 장티푸스 및 파라티푸스, 기타 살 모넬라 감염, 시겔라증 등｣, ｢손상, 중독 및 외인에 의한 특정 기타 결과｣ 및 ｢ 질병 이환 및 사망의 외인｣ ※외모특정상해 : ｢머리의 손상｣, ｢목의 손상｣, ｢다발성 신체 부위의 표재성 손상 중 안면부, 두부 및 목에 해당하는 일부｣, ｢화상 및 부식(화학약품 등에 의한 피부 손 상) 중 안면부, 두부 및 목에 해당하는 일부｣, ｢동상 중 안면부, 두부 및 목 에 해당하는 일부｣ ※컴퓨터관련질환 : 눈 및 부속기의 질환, 신경계통질환, 근육골격계통 질환, 두통 | ||
주) 1. 피보험자(보험대상자)가 보험기간 중 사망하여 이 약관에서 규정하는 지급사유가 더 이상 발생할 수 없는 경우에는 사망당시의 책임준비금을 지급하여 드리고 이 계약은 더 이상 효력을 가지지 아니합니다. 다만, 피보험자(보험대상자)가 만15세 이전에 사망하는 경우에 는 보험사고로 보지 아니하고 사망 시까지 납입한 이 계약의 보험료와 사망당시의 책임준 비금 중 큰 금액을 지급하여 드리고 이 계약은 소멸합니다.
2. 피보험자(보험대상자)가 보험료 납입기간 중 “암”(제자리암, 기타피부암, 경계성종양 및 갑상선암 제외)으로 진단이 확정되었을 때 또는 장해분류표 중 동일한 재해 또는 재해이 외의 동일한 원인으로 여러 신체부위의 장해지급률을 더하여 50%이상의 장해상태가 되었 을 때에는 이 계약의 차회 이후의 보험료 납입을 면제하여 드립니다.
3. 암치료급여금의 경우 피보험자(보험대상자)가 보험기간 중 ｢고액치료비관련 암 이외의 암
｣으로 진단 확정되고 그 후에 ｢고액치료비관련 암｣으로 진단 확정시, ｢고액치료비관련 암
｣에 해당하는 암치료급여금에서 해당시점(｢고액치료비관련 암｣ 진단확정시점)의 ｢고액치 료비관련 암 이외의 암｣에 해당하는 암치료급여금(제자리암, 기타피부암, 경계성종양 및 갑상선암으로 인한 암치료급여금은 제외)을 뺀 차액을 추가로 지급합니다. 그러나 ｢고액 치료비관련 암 이외의 암｣에 대한 암치료급여금의 지급사유가 고액치료비관련 암치료급여 금을 지급한 후 발생한 경우에는 ｢고액치료비관련 암 이외의 암｣에 대한 암치료급여금을 지급하지 않습니다.
4. 암치료급여금의 경우 회사는 보험기간 중 피보험자(보험대상자)가 ｢고액치료비관련 암｣ 및 ｢고액치료비관련 암 이외의 암｣으로 동시에 진단이 확정되었을 경우에는 ｢고액치료비 관련 암｣에 해당하는 급여금만을 지급합니다.
5. 약관 제15조(“암”, “기타피부암” 및 “갑상선암”의 정의 및 진단확정)에 따라 ｢기타피부암
｣ 및 ｢갑상선암｣은 ｢암｣의 정의에서 제외되는 바, ｢기타피부암｣ 또는 ｢갑상선암｣으로 보 험금 지급사유 발생시 ｢기타피부암｣ 또는 ｢갑상선암｣ 각각에 해당하는 암치료급여금을 지 급하고, ｢암｣에 해당하는 암치료급여금은 지급되지 않습니다.
6. 암치료급여금의 경우 보험계약일부터 1년 경과된 보험계약해당일 전일 이전에 ｢고액치료 비관련 암｣, ｢고액치료비관련 암 이외의 암｣, ｢제자리암｣, ｢기타피부암｣, ｢경계성종양｣ 또 는 ｢갑상선암｣으로 진단확정 되었을 때에는 해당 보험금의 50%를 지급합니다.
7. 암수술급여금의 경우 보험계약일부터 1년 경과된 보험계약해당일 전일 이전에 ｢암｣, ｢제 자리암｣, ｢기타피부암｣, ｢경계성종양｣ 또는 ｢갑상선암｣의 치료를 직접적인 목적으로 수술 을 받았을 때에는 해당 보험금의 50%를 지급합니다.
8. ｢학교생활 중 재해장해급여금｣의 경우 ｢학교생활 중 재해 이외의 재해장해급여금｣과 중복 하여 지급하지 아니합니다.
9. ｢암수술급여금, 조혈모세포이식수술급여금, 특정수술급여금｣은 ｢질병및재해수술급여금｣에 추가로 지급되며, ｢암입원급여금, 어린이주요질환입원급여금, 성인주요질환입원급여금 및 컴퓨터관련질환입원급여금｣은 ｢질병및재해입원급여금｣에 추가로 지급됩니다.
(별표 2)
대상이 되는 악성신생물(암) 분류표 (기타피부암 및 갑상선암 제외)
약관에 규정하는 “악성신생물(암)”로 분류되는 질병은 제6차 개정 한국표준질병사인분류(통계청 고시 제2010-246호, 2011.1.1 시행) 중 다음에 적은 질병을 말합니다.
대 상 질 병 명 | 분 류 번 호 |
1. 입술, 구강 및 인두의 악성신생물(암) | C00~C14 |
2. 소화기관의 악성신생물(암) | C15~C26 |
3. 호흡기 및 흉곽내 기관의 악성신생물(암) | C30~C39 |
4. 뼈 및 관절연골의 악성신생물(암) | C40~C41 |
5. 피부의 악성흑색종 | C43 |
6. 중피성 및 연조직의 악성신생물(암) | C45~C49 |
7. 유방의 악성신생물(암) | C50 |
8. 여성 생식기관의 악성신생물(암) | C51~C58 |
9. 남성 생식기관의 악성신생물(암) | C60~C63 |
10. 요로의 악성신생물(암) | C64~C68 |
11. 눈, 뇌 및 중추신경계통의 기타 부분의 악성신생물(암) | C69~C72 |
12. 부신의 악성신생물(암) | C74 |
13. 기타 내분비선 및 관련 구조물의 악성신생물(암) | C75 |
14. 불명확한 이차성 및 상세불명 부위의 악성신생물(암) | C76~C80 |
15. 림프, 조혈 및 관련조직의 악성신생물(암) | C81~C96 |
16. 독립된(일차성) 여러 부위의 악성신생물(암) | C97 |
17. 진성 적혈구 증가증 | D45 |
18. 골수 형성이상 증후군 | D46 |
19. 만성 골수증식 질환 | D47.1 |
20. 본태성(출혈성) 혈소판 증가증 | D47.3 |
21. 골수섬유증 | D47.4 |
22. 만성 호산구성 백혈병 | D47.5 |
(주) 1. 제7차 개정 이후 한국표준질병사인분류에서 상기 질병 이외에 추가로 상기 분류번호에 해당하는 질병이 있는 경우에는 그 질병도 포함하는 것으로 합니다.
2. 기타 피부의 악성신생물(암)(분류번호 C44) 및 갑상선의 악성신생물(암)(분류번호 C73) 은 상기 분류표에서 제외됩니다.
3. 한국표준질병․사인분류 지침서의 “사망 및 질병이환의 분류번호부여를 위한 선정준칙과 지 침”에 따라 C77~C80(이차성 및 상세불명 부위의 악성신생물(암))의 경우 일차성 악성신생 물(암)이 확인되는 경우에는 원발부위(최초 발생한 부위)를 기준으로 합니다.
(별표 3)
제자리의 신생물 분류표
약관에 규정하는 제자리의 신생물로 분류되는 질병은 제6차 개정 한국표준질병사인분류(통계청 고시 제2010-246호, 2011.1.1 시행) 중 다음에 적은 질병을 말합니다.
대 상 질 병 명 | 분 류 번 호 |
1. 구강, 식도 및 위의 제자리암종 | D00 |
2. 기타 및 상세불명의 소화기관의 제자리암종 | D01 |
3. 중이 및 호흡계통의 제자리암종 | D02 |
4. 제자리흑색종 | D03 |
5. 피부의 제자리암종 | D04 |
6. 유방의 제자리암종 | D05 |
7. 자궁경부의 제자리암종 | D06 |
8. 기타 및 상세불명의 생식기관의 제자리암종 | D07 |
9. 기타 및 상세불명 부위의 제자리암종 | D09 |
(주) 제7차 개정 이후 한국표준질병사인분류에서 상기 질병 이외에 추가로 상기 분류번호에 해 당하는 질병이 있는 경우에는 그 질병도 포함하는 것으로 합니다.
(별표 4)
행동양식 불명 또는 미상의 신생물 분류표
약관에 규정하는 행동양식 불명 또는 미상의 신생물로 분류되는 질병은 제6차 개정 한국표준질 병사인분류(통계청 고시 제2010-246호, 2011.1.1 시행) 중 다음에 적은 질병을 말합니다.
대 상 질 병 명 | 분 류 번 호 |
1. 구강 및 소화기관의 행동양식 불명 또는 미상의 신생물 | D37 |
2. 중이, 호흡기관, 흉곽내 기관의 행동양식 불명 또는 미상의 신생물 | D38 |
3. 여성 생식기관의 행동양식 불명 또는 미상의 신생물 | D39 |
4. 남성 생식기관의 행동양식 불명 또는 미상의 신생물 | D40 |
5. 비뇨기관의 행동양식 불명 또는 미상의 신생물 | D41 |
6. 수막의 행동양식 불명 또는 미상의 신생물 | D42 |
7. 뇌 및 중추 신경계의 행동양식 불명 또는 미상의 신생물 | D43 |
8. 내분비선의 행동양식 불명 또는 미상의 신생물 | D44 |
9. 림프, 조혈 및 관련조직의 행동양식 불명 또는 미상의 기타 신생물 | D47 |
(D47.1, D47.3 | |
D47.4, D47.5제외) | |
10. 기타 및 상세불명 부위의 행동양식 불명 또는 미상의 신생물 | D48 |
(주) 1. 제7차 개정 이후 한국표준질병사인분류에서 상기 질병이외에 추가로 상기 분류번호에 해당하는 질병이 있는 경우에는 그 질병도 포함하는 것으로 합니다.
2. 만성 골수증식질환(D47.1), 본태성(출혈성) 혈소판 증가증(D47.3), 골수섬유증(D47.4), 만성 호산구성 백혈병(D47.5)은 9. 림프, 조혈 및 관련조직의 행동양식 불명 또는 미상 의 기타 신생물에 포함되지 않는 것으로 보아 보장하지 않습니다.
(별표 5)
고액치료비관련암 분류표
약관에 규정하는 고액치료비관련암으로 분류되는 질병은 제6차 개정 한국표준질병사인분류(통계 청 고시 제2010-246호, 2011.1.1 시행) 중 다음에 적은 질병을 말합니다.
대 상 질 병 명 | 분 류 번 호 |
뼈 및 관절연골의 악성신생물(암) 1. 사지의 뼈 및 관절연골의 악성 신생물 2. 기타 및 상세불명 부위의 뼈 및 관절연골의 악성 신생물 뇌 및 중추신경계통의 기타부분의 악성신생물(암) 3. 수막의 악성 신생물 4. 뇌의 악성 신생물 5. 척수, 뇌신경 및 중추 신경계통의 기타 부위의 악성 신생물 림프, 조혈 및 관련조직의 악성신생물(암) 6. 호지킨 림프종 7. 소포성 림프종 8. 비소포성 림프종 9. 성숙 T/NK-세포 림프종 10. 기타 및 상세불명 유형의 비호지킨 림프종 11. T-NK-세포 림프종의 기타 명시된 형태 12. 악성 면역증식질환 13. 다발성 골수종 및 악성 형질세포신생물 14. 림프성 백혈병 15. 골수성 백혈병 16. 단핵구성 백혈병 17. 명시된 세포형의 기타 백혈병 18. 상세불명 세포형의 백혈병 19. 림프, 조혈 및 관련 조직의 기타 및 상세불명의 악성신생물 20. 만성 골수증식질환 21. 만성 호산구성 백혈병 | C40 C41 C70 C71 C72 C81 C82 C83 C84 C85 C86 C88 C90 C91 C92 C93 C94 C95 C96 D47.1 D47.5 |
(주) 제7차 개정 이후 한국표준질병사인분류에서 상기 질병 이외에 추가로 상기 분류번호에 해 당하는 질병이 있는 경우에는 그 질병도 포함하는 것으로 합니다.
(별표 6)
특정상병 분류표
약관에 규정하는 특정상병으로 분류되는 질병 및 재해는 제6차 개정 한국표준질병사인분류(통 계청 고시 제2010-246호, 2011.1.1 시행)에 의한 것임
대 상 질 병 명 | 분 류 번 호 |
○ 특정 감염성 및 기생충성 질환 중 | |
콜레라 | A00 |
장티푸스 및 파라티푸스 | A01 |
기타 살모넬라 감염 | A02 |
시겔라증 | A03 |
달리 분류되지 않은 기타 세균성 음식매개중독 NEC | A05 |
페스트 | A20 |
디프테리아 | A36 |
발진티푸스 | A75 |
황열 | A95 |
마마 | B03 |
○ 손상, 중독 및 외인에 의한 특정 기타 결과 | S00 ~ T98 |
○ 질병 이환 및 사망의 외인 | V01 ~ Y98 |
(주) 제7차 개정이후 한국표준질병사인분류에 있어서 상기 대상 질병 및 재해 이외의 약관에 해당하는 대상 질병 및 재해가 있는 경우에는 그 질병 및 재해도 포함하는 것으로 합니 다.
(별표 7)
외모특정상해 분류표
약관에서 규정하는 “외모특정상해”는 재해를 원인으로 제6차 개정 한국표준질병사인분류(통계청 고시 제2010-246호, 2011.1.1 시행) 중 다음에 해당하는 상해(안면부 및 두부, 목)를 말합니다.
대 상 질 병 명 | 분 류 번 호 |
1. 머리의 손상 | S00 ~ S09 |
2. 목의 손상 | S10 ~ S19 |
3. 다발성 신체 부위의 표재성 손상 중 | |
- 목을 동반한 머리의 표재성 손상 | T00.0 |
- 기타 신체부위를 복합적으로 포함하는 표재성 손상 | T00.8’ |
- 목을 포함한 머리의 열린 상처 | T01.0 |
- 기타 신체부위를 복합적으로 포함하는 열린 상처 | T01.8’ |
- 목을 포함한 머리의 골절 | T02.0 |
- 기타 복합 신체부위의 골절 | T02.8’ |
- 목을 포함한 머리의 탈구, 염좌 및 긴장 | T03.0 |
- 기타 복합 신체부위를 침범하는 탈구, 염좌 및 긴장 | T03.8’ |
- 목을 포함한 머리의 으깸손상 | T04.0 |
- 기타 복합 신체부위의 으깸손상 | T04.8’ |
4. 화상 및 부식(화학약품 등에 의한 피부 손상) 중 | |
- 머리 및 목의 화상 및 부식(화학약품 등에 의한 피부 손상) | T20 |
- 눈 및 부속기에 국한된 화상 및 부식(화학약품 등에 의한 피부 손상) | T26 |
5. 동상 중 | |
- 머리의 표재성 동상 | T33.0 |
- 목의 표재성 동상 | T33.1 |
- 조직괴사를 동반한 머리의 동상 | T34.0 |
- 조직괴사를 동반한 목의 동상 | T34.1 |
(주) 1. 다만, 기타복합신체부위에 관한 사항(T00.8’,T01.8’,T02.8’,T03.8’,T04.8’)은 안면부, 두 부 또는 목 부위와 다른 부위의 상해(T00.8, T01.8, T02.8, T03.8, T04.8)가 중복되어 입원 또는 수술할 때에 한하여 지급합니다.
2. 제7차 개정 이후 한국표준질병사인분류(KCD)에 있어서 상기 항목 이외에 약관에 해당 하는 항목이 있는 경우에는 그 항목도 포함하는 것으로 합니다.
(별표 8)
컴퓨터관련질환 분류표
약관에 규정하는 컴퓨터관련질환으로 분류되는 질병은 제6차 개정 한국표준질병사인분류(통계청 고시 제2010-246호, 2011.1.1 시행) 중 다음에 적은 질병을 말합니다.
구 분 | 대 상 질 병 명 | 분 류 번 호 |
눈 및 눈 부속기의 질환 | - 눈꺼풀, 눈물기관 및 안와의 장애 - 결막의 장애 - 공막, 각막, 홍채 및 섬모체의 장애 - 수정체의 장애 - 맥락막 및 망막의 장애 - 녹내장 - 유리체 및 안구의 장애 - 시신경 및 시각로의 장애 - 안근, 양안운동, 조절 및 굴절의 장애 - 시각장애 및 실명 - 눈 및 눈부속기의 기타 장애 | H00~H06 H10~H13 H15~H22 H25~H28 H30~H36 H40~H42 H43~H45 H46~H48 H49~H52 H53~H54 H55~H59 |
신경계통 질환 | - 신경, 신경뿌리 및 신경총 장애 - 다발 신경병증 및 말초신경계통의 장애 | G50~G59 G60~G64 |
근육골격 계통 질환 | - 기타 관절연골 장애 - 인대 장애 - 관절통 - 달리 분류되지 않은 관절의 경직 - 건조증후군[쉐그렌] - 경추상완 증후군 - 등통증 - 근육장애 - 윤활막 및 힘줄 장애 - 기타 연조직 장애 | M24.1 M24.2 M25.5 M25.6 M35.0 M53.1 M54 M60~M63 M65~M68 M70~M79 |
두통 | - 두통 | R51 |
(주) 제7차 개정 이후 한국표준질병사인분류에 있어서 상기 질병 이외의 약관에 해당하는 질병 이 있는 경우에는 그 질병도 포함하는 것으로 합니다.
(별표 9)
화상 및 부식(화학약품 등에 의한 피부 손상) 분류표
약관에 규정하는 화상 및 부식(화학약품 등에 의한 피부 손상)으로 분류되는 질병은 제6차 개정 한국표준질병사인분류(통계청 고시 제2010-246호, 2011.1.1 시행) 중 다음에 적은 질병을 말합 니다.
대 상 질 병 명 | 분 류 번 호 |
1. 머리 및 목의 화상 및 부식(화학약품 등에 의한 피부 손상) 2. 몸통의 화상 및 부식(화학약품 등에 의한 피부 손상) 3. 손목 및 손을 제외한 어깨와 팔의 화상 및 부식(화학약품 등에 의한 피 부 손상) 4. 손목 및 손의 화상 및 부식(화학약품 등에 의한 피부 손상) 5. 발목 및 발을 제외한 둔부 및 하지의 화상 및 부식(화학약품 등에 의한 피부 손상) 6. 발목 및 발의 화상 및 부식(화학약품 등에 의한 피부 손상) 7. 눈 및 부속기에 국한된 화상 및 부식(화학약품 등에 의한 피부 손상) 8. 기도의 화상 및 부식(화학약품 등에 의한 피부 손상) 9. 기타 내부기관의 화상 및 부식(화학약품 등에 의한 피부 손상) 10. 다발성 신체 부위의 화상 및 부식(화학약품 등에 의한 피부 손상) 11. 상세불명 신체 부위의 화상 및 부식(화학약품 등에 의한 피부 손상) 12. 포함된 신체표면의 정도에 따라 분류된 화상(화학약품 등에 의한 피부 손상) 13. 포함된 신체표면의 정도에 따라 분류된 부식(화학약품 등에 의한 피부 손상) | T20 T21 T22 T23 T24 T25 T26 T27 T28 T29 T30 T31 T32 |
(주) 제7차 개정 이후 한국표준질병사인분류에 있어서 상기 대상질병 이외의 약관에 해당하는 대상 질병이 있는 경우에는 그 질병도 포함하는 것으로 합니다.
(별표 10)
어린이/청소년 11대질환 분류표
약관에 규정하는 어린이/청소년 11대질환으로 분류되는 질병은 제6차 개정 한국표준질병사인분류 (통계청 고시 제2010-246호, 2011.1.1 시행) 중 다음에 적은 질병을 말합니다.
구 분 | 대 상 질 병 명 | 분 류 번 호 |
․ 세균학적 및 조직학적으로 확인된 호흡기 결핵 | A15 | |
결 핵 (A15 ~ A19, B90) | ․ 세균학적으로나 조직학적으로 확인되지 않은 호흡기 결핵 ․ 신경계통의 결핵 ․ 기타 기관의 결핵 ․ 좁쌀 결핵 | A16 A17 A18 A19 |
․ 결핵의 후유증 | B90 | |
․ 헤르페스바이러스(단순 헤르페스)감염 ․ 수두 ․ 대상포진 ․ 마마 ․ 원숭이 두창 ․ 홍역 ․ 풍진(독일홍역) ․ 달리 분류되지 않은 피부 및 점막병변이 특징인 기타 바 이러스 감염 ․ 피부 및 점막병변이 특징인 상세불명의 바이러스 감염 | B00 | |
B01 | ||
특정 피부 및 | B02 | |
점막병변이 특징인 | B03 | |
바이러스 감염 | B04 | |
(B00 ~ B06, | B05 | |
B08, B09) | B06 | |
B08 | ||
B09 | ||
․ 달리 분류되지 않은 세균수막염 | G00 | |
특정 | ․ 달리 분류된 세균성 질환에서의 수막염 | G01 |
중추신경계통의 | ․ 달리 분류된 기타 감염성 및 기생충 질환에서의 수막염 | G02 |
염증성 질환 | ․ 기타 및 상세불명의 원인에 의한 수막염 | G03 |
(G00 ~ G05) | ․ 뇌염, 척수염 및 뇌척수염 | G04 |
․ 달리 분류된 질환에서의 뇌염, 쳑수염 및 뇌척수염 | G05 | |
간질 | ․ 간질 | G40 |
(G40 ~ G41) | ․ 간질 지속상태 | G41 |
결막의 장애 (H10,H11,H13) | ․ 결막염 ․ 결막의 기타 장애 ․ 달리 분류된 질환에서의 결막의 장애 | H10 H11 H13 |
중이염 (H65 ~ H67) | ․ 비화농성 중이염 ․ 화농성 및 상세불명의 중이염 ․ 달리 분류된 질환에서의 중이염 | H65 H66 H67 |
구 분 | 대 상 질 병 명 | 분 류 번 호 |
․ 달리 분류되지 않은 바이러스성 폐렴 | J12 | |
․ 폐렴연쇄구균에 의한 폐렴 | J13 | |
폐 렴 (J12 ~ J18) | ․ 인플루엔자균에 의한 폐렴 ․ 달리 분류되지 않은 세균폐렴 ․ 달리 분류되지 않은 기타 감염성 병원체에 의한 폐렴 | J14 J15 J16 |
․ 달리 분류된 질환에서의 폐렴 | J17 | |
․ 상세불명 병원체의 폐렴 | J18 | |
만성기관지염 | ․ 단순성 및 점액농성 만성 기관지염 | J41 |
(J41 ~ J42) | ․ 상세불명의 만성 기관지염 | J42 |
천식 | ․ 천식 | J45 |
(J45 ~ J46) | ․ 천식 지속 상태 | J46 |
․ 급성 충수염 | K35 | |
충수의 질환 | ․ 기타 충수염 | K36 |
(K35 ~ K38) | ․ 상세불명의 충수염 | K37 |
․ 충수의 기타 질환 | K38 | |
․ 사타구니탈장 | K40 | |
․ 대퇴탈장 | K41 | |
탈장 (K40 ~ K46, K56) | ․ 배꼽탈장 ․ 복벽탈장 ․ 횡격막탈장 ․ 기타 복부탈장 | K42 K43 K44 K45 |
․ 상세불명의 복부탈장 | K46 | |
․ 탈장이 없는 마비성 장폐색증 및 장폐색 | K56 |
(주) 제7차 개정 이후 한국표준질병사인분류에서 상기 질병 이외에 추가로 상기 분류번호에 해 당하는 질병이 있는 경우에는 그 질병도 포함하는 것으로 합니다.
(별표 11)
아토피피부염․식중독 분류표
약관에 규정하는 아토피피부염․식중독으로 분류되는 질병은 제6차 개정 한국표준질병사인분류(통 계청 고시 제2010-246호, 2011.1.1 시행) 중 다음에 적은 질병을 말합니다.
대 상 질 병 명 | 분 류 번 호 |
1. 아토피 피부염 | L20 |
2. 기타 살모넬라 감염 | A02 |
3. 시겔라증 | A03 |
4. 기타 세균성 장 감염 | A04 |
5. 달리 분류되지 않는 기타 세균성 음식매개중독 NEC | A05 |
6. 아메바증 | A06 |
7. 기타 원충성 장 질환 | A07 |
8. 바이러스 및 기타 명시된 장 감염 | A08 |
9. 해산물 속의 유해물질의 독작용 | T61 |
10. 식품으로 섭취한 기타 유해물질의 독작용 | T62 |
(주) 제7차 개정 이후 한국표준질병사인분류에서 상기 질병 이외에 추가로 상기 분류번호에 해 당하는 질병이 있는 경우에는 그 질병도 포함하는 것으로 합니다.
(별표 12)
6대성인병 분류표
약관에 규정하는 6대성인병으로 분류되는 질병은 제6차 개정 한국표준질병사인분류(통계청 고시 제2010-246호, 2011.1.1 시행) 중 다음에 적은 질병을 말합니다.
구 분 | 대 상 질 병 명 | 분 류 번 호 |
․ 지주막하 출혈 | I60 | |
․ 뇌내출혈 | I61 | |
․ 기타 비외상성 두개내 출혈 | I62 | |
․ 뇌경색증 | I63 | |
뇌혈관 질환 | ․ 출혈 또는 경색증으로 명시되지 않은 뇌졸증 ․ 뇌경색증을 유발하지 않은 뇌전동맥의 폐쇄 및 협착 | I64 I65 |
․ 뇌경색증을 유발하지 않은 대뇌동맥의 폐쇄 및 협착 | I66 | |
․ 기타 뇌혈관 질환 | I67 | |
․ 달리 분류된 질환에서의 뇌혈관 장애 | I68 | |
․ 뇌혈관 질환의 후유증 | I69 | |
․ 협심증 | I20 | |
․ 급성 심근경색증 | I21 | |
허혈성심장질환 | ․ 이차성 심근경색증 ․ 급성 심근경색증에 의한 특정 현존 합병증 | I22 I23 |
․ 기타 급성 허혈성 심장 질환 | I24 | |
․ 만성 허혈성 심장병 | I25 | |
․ 바이러스 간염 | B15 ~ B19 | |
․ 알코올성 간질환 | K70 | |
․ 독성 간질환 | K71 | |
․ 달리 분류되지 않은 간부전 | K72 | |
간의 질환 | ․ 달리 분류되지 않은 만성 간염 | K73 |
․ 간의 섬유증 및 경화증 | K74 | |
․ 기타 염증성 간질환 | K75 | |
․ 간의 기타 질환 | K76 | |
․ 달리 분류된 질환에서의 간장애 | K77 | |
․ 류마티스 승모판 질환 | I05 | |
만성류마티스 심장질환 | ․ 류마티스 대동맥판 질환 ․ 류마티스 삼첨판 질환 ․ 다발성 판막 질환 | I06 I07 I08 |
․ 기타 류마티스 심장질환 | I09 | |
․ 급성 신부전 | N17 | |
신부전 | ․ 만성 신장질환 | N18 |
․ 상세불명의 신부전 | N19 |
구 분 | 대 상 질 병 명 | 분 류 번 호 |
위 및 십이지장궤양 | ․ 위궤양 ․ 십이지장궤양 ․ 상세불명 부위의 소화성 궤양 | K25 K26 K27 |
(주) 제7차 개정 이후 한국표준질병사인분류에서 상기 질병 이외에 추가로 상기 분류번호에 해 당하는 질병이 있는 경우에는 그 질병도 포함하는 것으로 합니다.
(별표 13)
10대생활질병 분류표
약관에 규정하는 10대생활질병으로 분류되는 질병은 제6차 개정 한국표준질병사인분류(통계청 고 시 제2010-246호, 2011.1.1 시행) 중 다음에 적은 질병을 말합니다.
구 분 | 대 상 질 병 명 | 분 류 번 호 |
․ 선천 요오드 결핍 증후군 | EOO | |
․ 요오드 결핍과 관련된 갑상선 장애 및 동류의병태 | E01 | |
․ 준임상적 요오드 결핍성 갑상선 기능저하증 | EO2 | |
갑상선의 장애 | ․ 기타 갑상선 기능저하증 ․ 기타 비독성 고이터 | E03 EO4 |
․ 갑상선독증[갑상선기능항진증] | E05 | |
․ 갑상선염 | EO6 | |
․ 갑상선의 기타장애 | EO7 | |
․ 인슐린-의존 당뇨병 | E10 | |
․ 인슐린-비의존 당뇨병 | E11 | |
당 뇨 병 | ․ 영양실조-관련 당뇨병 | E12 |
․ 기타 명시된 당뇨병 | E13 | |
․ 상세불명의 당뇨병 | E14 | |
․ 본태성(일차성) 고혈압 | I10 | |
․ 고혈압성 심장병 | I11 | |
고혈압질환 | ․ 고혈압성 신장질환 | I12 |
․ 고혈압성 심장 및 신장질환 | I13 | |
․ 이차성 고혈압 | I15 | |
동맥경화증 | ․ 죽상경화증 | I70 |
․ 달리 분류되지 않은 바이러스 폐렴 | J12 | |
․ 폐렴연쇄구균에 의한 폐렴 | J13 | |
․ 인플루엔자균에 의한 폐렴 | J14 | |
폐 렴 | ․ 달리 분류되지 않은 세균 폐렴 | J15 |
․ 달리 분류되지 않은 기타 감염성 병원체에 의한 폐렴 | J16 | |
․ 달리 분류된 질환에서의 폐렴 | J17 | |
․ 상세불명 병원체의 폐렴 | J18 | |
천식 | ․ 천식 ․ 천식 지속 상태 | J45 J46 |
․ 감염성 관절병증 | M00~M03 | |
․ 염증성 다발관절병증 | M05~M14 | |
․ 관절증 | M15~M19 | |
특정관절염 | ․ 기타 관절 장애 | M20~M25 |
․ 전신성 홍반 루푸스 | M32 | |
․ 피부다발근육염 | M33 | |
․ 전신 경화증 | M34 |
구 분 | 대 상 질 병 명 | 분 류 번 호 |
․ 급성충수염 | K35 | |
충수의 질환 | ․ 기타충수염 ․ 상세불명의 충수염 | K36 K37 |
․ 충수의 기타질환 | K38 | |
․ 노년성 백내장 | H25 | |
․ 기타백내장 | H26 | |
백내장 | ․ 당뇨백내장(공통된 4단위 숫자 .3인 E10-E14+) | H28.0 |
․ 기타내분비, 영양 및 대사 질환에서의 백내장 | H28.1 | |
․ 달리 분류된 기타질환에서의 백내장 | H28.2 | |
․ 비화농성 중이염 | H65 | |
중이염 | ․ 화농성 및 상세불명의 중이염 | H66 |
․ 달리 분류된 질환에서의 중이염 | H67 |
(주) 제7차 개정 이후 한국표준질병사인분류에서 상기 질병 이외에 추가로 상기 분류번호에 해 당하는 질병이 있는 경우에는 그 질병도 포함하는 것으로 합니다.
(별표 14)
대상이 되는 특정 법정감염병 분류표
약관에 규정하는 대상이 되는 특정 법정감염병으로 분류되는 질병은「감염병의 예방 및 관리에 관 한 법률(일부개정 2011.6.7 법률 제10789호)」 제2조(정의) 제2항 내지 5항 및 「감염병의 예방 및 관리에 관한 법률 시행규칙(일부개정 2010.12.30 보건복지부령 제32호)」 제2조(제4군감염병의 종 류)에 해당하는 질환 중 아래에 해당하는 질환을 말함.
구 분 | 대상이 되는 질환 |
제1군감염병 (5종) | 콜레라, 장티푸스, 파라티푸스, 세균성이질, 장출혈성대장균감염증 |
제2군감염병 (8종) | 디프테리아, 백일해, 파상풍, 홍역, 유행성이하선염, 풍진, 폴리오, 일본뇌염 |
제3군감염병 (13종) | 말라리아, 성홍열, 수막구균성수막염, 레지오넬라증, 비브리오패혈증, 발진티 푸스, 발진열, 쯔쯔가무시증, 렙토스피라증, 브루셀라증, 탄저, 공수병, 신증 후군출혈열 |
제4군감염병 (9종) | 페스트, 황열, 뎅기열, 두창, 보툴리눔독소증, 중증 급성호흡기 증후군 (SARS), 조류인플루엔자 인체감염증, 🅓토병, 큐열 |
(주) 1. 법정감염병 제1군감염병 중 "A형간염", 제2군간염병 중 "B형간염", "수두", 제3군감염병 중 "결핵", "한센병", "인플루엔자", "후천성면역결핍증(AIDS)", "매독", "크로이츠펠트-🅓콥병 (CJD) 및 변종크로이츠펠트-🅓콥병(vCJD)", 제4군감염병 중 "바이러스성 출혈열", "신종 인플루엔자", "웨스트나일열", "신종감염병증후군", "라임병", "진드기매개뇌염", "유비저", " 치쿤구니🅓열"은 「특정 법정감염병」의 보장대상에서 제외합니다.
2.「감염병의 예방 및 관리에 관한 법률(일부개정 2010.1.18 법률 제9932호)」 제2조(정의) 중 6항 "제5군감염병", 7항 "지정감염병", 8항 "세계보건기구 감시대상 감염병", 9항 "생물테 러감염병", 10항 "성매개감염병", 11항 "인수(人獸)공통감염병" 및 12항 "의료관련감염병"은 대상에서 제외합니다.
3. 향후 「감염병의 예방 및 관리에 관한 법률」 및 「감염병의 예방 및 관리에 관한 법률 시행 규칙」에서 제외되거나 신설되는 감염병이 생기더라도 신고여부와 상관없이 「특정 법정감 염병」의 보장대상에서는 제외되지 않습니다.
(별표 14-1)
감염병환자 진단기준
특정 법정감염병의 감염병환자 진단기준은 「감염병의 예방 및 관리에 관한 법률 시행규칙(일부개정 2010.12.30 보건복지부령 제32호)」의 [별표2]감염병의 진단 기준(제6조제4항 관련)에서 정한 기준 을 말하며 세부내용은 다음을 말합니다.
1. 제1군감염병의 경우
● 제1군감염병환자 : 해당감염병에 부합되는 임상적 특징을 나타내면서 대소변, 혈액, 구토물 등 검체에서 배양검사 등의 검사방법으로 감염병병원체가 확인된 자
2. 제2군감염병의 경우
● 제2군감염병환자 : 해당감염병에 부합되는 임상적 특징을 나타내면서 대소변, 혈액, 뇌척수 액, 타액, 뇌조직 등 검체에서 배양검사, 항체검출검사, 항원검출검사, 유전자검출검사 등의 검사방법으로 감염병병원체가 확인된 자. 다만, 파 상풍의 경우에는 임상적 특징을 나타내는 것만으로도 환자로 진단한다.
3. 제3군감염병의 경우
● 제3군감염병환자 : 해당감염병에 부합되는 임상적 특징을 나타내면서 대소변, 객담(喀痰), 혈액, 뇌척수액, 흉수, 복수, 병변조직, 뇌조직 등 검체에서 배양검사, 암 시🅓(暗視野)현미경검사, 항원검출검사, 항체검출검사, 유전자검출검사 등의 검사방법으로 감염병병원체가 확인된 자
4. 제4군감염병의 경우
● 제4군감염병환자 : 해당감염병에 부합되는 임상적 특징을 나타내면서 대소변, 혈액, 뇌척수 액, 병변조직 등 검체에서 배양검사, 항원검출검사, 항체검출검사, 유전 자검출검사 등의 검사방법으로 감염병병원체가 확인된 자
(주) 향후 「감염병의 예방 및 관리에 관한 법률 시행규칙」이 개정되어 "감염병의 진단기준"의 내용 이 변경된 경우에는 변경된 내용을 적용합니다.
(별표 14-2)
감염병환자를 진단할 수 있는 기관
특정 법정감염병의 감염병환자를 진단할 수 있는 기관은 「감염병의 예방 및 관리에 관한 법률 시행규 칙(일부개정 2010.12.30 보건복지부령 제32호)」제4조(감염병의 병원체를 확인할 수 있는 기관)에서 정한 기관을 말하며 세부내용은 다음을 말합니다.
가. 질병관리본부 나. 국립검역소
다.「보건환경연구원법」 제2조에 따른 보건환경연구원 라.「지역보건법」 제7조에 따른 보건소
마.「의료법」 제3조에 따른 의료기관 중 진단검사의학과 전문의가 상근(常勤)하는 기관 바.「고등교육법」 제4조에 따라 설립된 의과대학
사.「결핵예방법」 제21조에 따라 설립된 대한결핵협회(결핵환자의 병원체를 확인하는 경우 만 해당한다)
아.「민법」 제32조에 따라 한센병환자 등의 치료․재활을 지원할 목적으로 설립된 기관(한센 병환자의 병원체를 확인하는 경우만 해당한다)
(주) 1. 향후 「감염병의 예방 및 관리에 관한 법률 시행규칙」이 개정되어 "감염병의 병원체를 확 인할 수 있는 기관"의 내용이 변경된 경우에는 변경된 내용을 적용합니다.
2. 향후 「감염병의 예방 및 관리에 관한 법률」 및 「감염병의 예방 및 관리에 관한 법률 시행 규칙」에서 제외되는 감염병이 발생되는 경우 그 해당 감염병은 신고여부와 상관없이 의사 의 진단에 따릅니다.
(별표 15)
재해골절(치아의 파절 제외) 분류표
이 분류는 제6차 개정 한국표준질병사인분류(통계청 고시 제2010-246호, 2011.1.1 시행)에 의한 것입니다.
대 상 질 병 명 | 분 류 번 호 |
두개골 및 안면골의 골절(치아의 파절 제외) | S02 |
(S02.5는 제외) | |
목의 골절 | S12 |
늑골, 흉골 및 흉추의 골절 | S22 |
요추 및 골반의 골절 | S32 |
어깨 및 위팔의 골절 | S42 |
아래팔의 골절 | S52 |
손목 및 손부위의 골절 | S62 |
대퇴골의 골절 | S72 |
발목을 포함한 아래다리의 골절 | S82 |
발목을 제외한 발의 골절 | S92 |
여러 신체부위의 골절 | T02 |
상세불명의 척추 부위의 골절 | T08 |
상세불명의 팔 부위의 골절 | T10 |
상세불명의 하지 부위의 골절 | T12 |
상세불명의 신체 부위의 골절 | T14.2 |
(주) 제7차 개정 이후 한국표준질병사인분류에서 상기 질병 이외에 추가로 상기 분류번호에 해 당하는 질병이 있는 경우에는 그 질병도 포함하는 것으로 합니다.
(별표 16)
1~5종 수술분류표
Ⅰ. 일반 질병 및 재해 치료목적의 수술
구 분 | 수 술 명 | 수술종류 |
피부, 유방의 수술 | 1. 피부이식수술(25㎠이상인 경우), 피판수술(피판분리수술, Z flap, W flap 제외) | 3 |
2. 피부이식수술(25㎠미만인 경우) | 1 | |
3. 유방절단수술(切斷術, Mastectomy) | 3 | |
4. 기타 유방수술(농양의 절개 및 배액은 제외) [다만, 치료목적의 Mammotomy는 60일에 1회를 한도로 함] | 1 | |
근골(筋骨)의 수술 [발정술(拔釘術) 등 내고정물 제 거술은 제외함] [치(齒) · 치은 · 치근(齒根) · 치 조골(齒槽骨)의 처치, 임플란트 (Implant) 등 치 과 처치 및 수 술에 수반하는 것은 제외함] | 5. 골(骨) 이식수술 | 2 |
6. 두개골(頭蓋骨, cranium) 관혈수술 [비골(鼻骨, 코뼈)·비중격(鼻中隔)·상악골(上顎骨)·하악골(下顎骨, 아래턱뼈)·악관절(顎關節)은 제외함] | 3 | |
7. 비골(鼻骨, 코뼈) 수술 [비중격 만곡증(彎曲症)수술, 수면중 무호흡 수술, 도수정복술은 제외] | 1 | |
8. 상악골(上顎骨, 위턱뼈), 하악골(下顎骨, 아래턱뼈), 악관절(顎關節) 관혈수술 | 2 | |
9. 척추골(脊椎骨), 골반골(骨盤骨), 추간판 관혈수술 | 3 | |
10. 쇄골(鎖骨), (肩胛骨, 어깨뼈), 늑골(肋骨, 갈비뼈), 흉골(胸骨, 복장뼈) 관혈수술 | 2 | |
11. 사지(四肢) 절단수술(다지증에 대한 절단수술은 제외함) | ||
11-1. 손가락, 발가락 절단수술 [골, 관절의 이단(離斷)에 수반하는것] | 1 | |
11-2. 기타 사지(四肢)절단수술 | 3 | |
12. 절단(切斷)된 사지(四肢)재접합수술(再接合手術) [골, 관절의 이단(離斷)에 수반하는것] | 3 | |
13. 사지골(四肢骨, 팔다리뼈), 사지관절(四肢關節) 관혈수술 | ||
13-1. 손가락, 발가락의 골 및 관절 관혈수술 | 1 | |
13-2. 기타 사지골(四肢骨, 팔다리뼈), 사지관절(四肢關節) 관혈 수술 | 2 | |
14. 근(筋), 건(腱, 힘줄), 인대(靭帶), 연골(軟骨) 관혈수술 | 1 | |
호흡기계, 흉부(胸部)의 수술 | 15. 만성부비강염(慢性副鼻腔炎) 근본수술(根本手術) | 1 |
16. 후두(喉頭) 관혈적 절제수술 | 3 | |
17. 편도, 아데노이드 절제수술 | 1 | |
18. 기관(氣管), 기관지(氣管支), 폐(肺), 흉막(胸膜) 관혈수술 [개흉술(開胸術, Thoracotomy)을 수반하는 것] | 4 | |
19. 폐장(肺臟) 이식수술 [수용자(受容者)에 한함] | 5 | |
20. 흉곽(胸郭) 형성수술(形成手術) | 3 | |
21. 종격종양(縱隔腫瘍), 흉선 절제수술 [개흉술을 수반하는 것] | 4 |
구 분 | 수 술 명 | 수술종류 |
순환기계, 비장(脾腸)의 수술 | 22. 혈관관혈수술(하지정맥류 및 손가락·발가락은 제외) | 3 |
23. 하지 정맥류(靜脈瘤) 근본수술 및 손가락·발가락 혈관관혈수술 | 1 | |
24. 대동맥(大動脈), 대정맥(大靜脈),폐동맥(肺動脈), 관동맥(冠動脈) 관혈 수술 [개흉술, 개복술을 수반하는 것] | 5 | |
25. 심막(心膜) 관혈수술 [개흉술을 수반하는 것] | 4 | |
26. 심장내(心藏內) 관혈수술 [개흉술을 수반하는 것] | 5 | |
27. 심장 이식수술 [수용자에 한함] | 5 | |
28. 체내용(體內用) 인공심박조율기(人工心搏調律機, Artificial pacemaker) 매입술(埋入術) | 3 | |
29. 비장(脾腸) 절제수술 | 3 | |
소화기계의 수술 | 30. 이하선(귀밑샘) 절제수술 | 3 |
31-1. 악하선, 설하선 절제수술 | 2 | |
31-2. 기타 타액선 절제수술(타석제거는 제외) | 1 | |
32. 식도(食道) 이단술(離斷術) [개흉술, 개복술(開腹術, Laparotomy)을 수반하는 것] | 4 | |
33. 위 절제수술(胃 切除手術, Gastrectomy) [개복술을 수반하는 것] | 4 | |
34. 기타의 위·식도 관혈수술 [개흉술, 개복술을 수반하는 것] | 3 | |
35. 간장(肝臟), 췌장(膵臟) 관혈수술 [개복술을 수반하는 것] | 4 | |
36. 담낭(膽囊), 담도(膽道) 관혈수술 [개복술을 수반하는 것] | 3 | |
37. 간장 이식수술 [수용자에 한함, 개복술을 수반하는 것] | 5 | |
38. 췌장 이식수술 [개복술을 수반해🅓 하며 수용자에 한함] (다만, 랑게르한스 소도(Islet of Langerhans)세포 이식수술은 제 외함) | 5 | |
39. 탈장(脫腸) 근본수술 | 1 | |
40. 전신성 복막염(全身性 腹膜炎, Generalized peritonitis) 수술 | 2 | |
41. 충수(蟲垂)절제술(충수염(맹장염)관련 충수주위 농양수술, 국한성 복막염 수술 포함), 맹장봉축술(盲腸縫縮術) | 2 | |
42. 직장탈(直腸脫) 근본수술 | 1 | |
43. 소장(小腸), 결장(結腸), 직장(直腸), 장간막(腸間膜) 관혈수술 [개복술을 수반하는 것] 다만, 직장탈근본수술은 제외 | 4 | |
44. 치루(痔瘻), 탈항(脫肛, 항문탈출증), 치핵(痔核) 근본수술 [근치를 목적으로 하지 않은 수술은 제외함] | 1 |
구 분 | 수 술 명 | 수술종류 |
비뇨기계 · 생식기계의 수술 (인공임신중절 수술은 제외함) | 45. 신장(腎臟), 방광(膀胱), 신우(腎盂), 요관(尿管)관혈수술 [개복술을 수반하는 것, 경요도적 조작 및 방광류·요실금 교정수술은 제외] | 4 |
46. 요도 관혈수술 [경요도적 조작은 제외함] | 2 | |
47. 방광류·요실금 교정수술 | 1 | |
48. 신장(腎臟) 이식수술(移植手術) [수용자에 한함] | 5 | |
49. 음경(陰莖) 절단수술 (포경수술 및 음경이물제거수술은 제외) | 3 | |
50. 고환(睾丸), 부고환(副睾丸), 정관(精管), 정색(精索), 정낭(精囊) 관혈 수술, 전립선(前立腺) 관혈수술 | 2 | |
51. 음낭관혈수술 | 1 | |
52. 자궁, 난소, 난관 관혈수술 (다만, 제왕절개만출술 및 경질적인 조작은 제외) | 2 | |
53. 경질적 자궁, 난소, 난관 수술(60일에 1회 한도) | 1 | |
54. 제왕절개만출술(帝王切開娩出術) | 1 | |
55. 질탈(膣脫)근본수술 | 1 | |
내분비기계의 수술 | 56. 뇌하수체종양(腦下垂體腫瘍) 절제수술 | 5 |
57. 갑상선(甲狀腺)·부갑상선(副甲狀腺) 관혈수술 | 3 | |
신경계의 수술 | 58. 부신(副腎) 절제수술 | 4 |
59. 두개내(頭蓋內) 관혈수술 [개두술(開頭術, Craniotomy)을 수반하는 것] | 5 | |
60. 신경(神經) 관혈수술 | 2 | |
61. 관혈적 척수종양(脊髓腫瘍) 절제수술 | 4 | |
62. 척수경막내외(脊髓硬膜內外) 관혈수술 | 3 | |
시각기의 수술 [약물주입술은 제외] | 63. 안검하수증(眼檢下垂症)수술(안검내반증 제외) | 1 |
64. 누소관(淚小管)형성수술(누관튜브삽입술 포함) | 1 | |
65. 누낭비강(淚囊鼻腔) 관혈수술 | 2 | |
66. 결막낭(結膜囊) 형성수술 | 2 | |
67. 각막, 결막, 공막 봉합수술 | 1 | |
68. 각막, 공막 이식수술 | 2 | |
69. 전방(前房), 홍채(虹彩), 유리체(琉璃體) 관혈수술 | 2 | |
70. 녹내장(綠內障) 관혈수술 | 3 | |
71. 백내장(白內障), 수정체(水晶體) 관혈수술 | 1 | |
72. 망막박리(網膜剝離) 수술 [시술개시일부터 60일간에 1회의 급여를 한도로 함] | 2 |
구 분 | 수 술 명 | 수술종류 |
시각기의 수술 [약물주입술은 제외] | 73. 레이저(Laser)에 의한 안구(眼球) 수술 [시술개시일부터 60일간에 1회의 급여를 한도로 함] | 1 |
74. 냉동응고(冷凍凝固)에 의한 안구(眼球) 수술 [시술개시일부터 60일간에 1회의 급여를 한도로 함] | 2 | |
75. 안구적출술, 조직충전술(組織充塡術) | 3 | |
76. 안와내양절제수술 | 3 | |
77. 관혈적 안와내(眼窩內) 이물제거수술(異物除去手術) | 1 | |
78. 안근(眼筋)관혈수술 | 1 | |
청각기(聽覺器) 의 수술 | 79. 관혈적 고막(鼓膜) 성형술 [고막 패치술은 제외] | 2 |
80. 유양동 절제술(乳樣洞切除術, mastoidectomy) | 2 | |
81. 중이(中耳, 가운데귀) 관혈수술 [중이(가운데귀)내 튜브유치술 제외] | 2 | |
82. 중이(가운데귀)내(中耳內) 튜브유치술 [고막 패치술은 제외, 시술개시일부터 60일간에 1회의 급여를 한 도로 함] | 1 | |
83. 내이(內耳, 속귀) 관혈수술 | 3 | |
상기 이외의 수술 [검사, 처치, 약물주입요법은 포함하지 않음] | 84. 상기 이외의 개두술(開頭術) | 3 |
85. 상기 이외의 개흉술(開胸術) | 3 | |
86. 상기 이외의 개복술(開腹術) | 2 | |
87. 체외충격파쇄석술(體外衝擊破碎石術, E.S.W.L) [시술개시일부터 60일간에 1회의 급여를 한도로 함] | 2 | |
88. 내시경(Fiberscope)에 의한 내시경 수술 또는 카테터(Catheter) 등에 의한 경피(피부를 통한)적 수술 [시술 개시일부터 60일간에 1회의 급여를 한도로 함] | ||
88-1. 뇌, 심장 | 3 | |
88-2. 후두, 흉부장기(심장 제외), 복부장기(비뇨, 생식기 제외), 척추, 사지관절(손가락, 발가락은 제외) | 2 | |
88-3. 비뇨, 생식기 및 손가락, 발가락 | 1 |
㈜ 상기 1~87항의 수술중 내시경(Fiberscope)을 이용한 내시경 수술 또는 카테터(Catheter) 등에 의한 경피(피부를 통한)적(經皮的,Percutaneous)수술은 88항을 적용합니다.
다만, 복강경·흉강경에 의한 수술은 해당부위(1~87항)의 수술로 적용합니다.
Ⅱ. 악성신생물(암) 치료 목적의 수술
수 술 명 | 수술종류 |
1. 관혈적 악성신생물(惡性新生物)(암) 근치수술(根治手術, Radical curative surgery) | 5 |
다만, 기타피부암(C44) 제외 | |
[내시경 수술, 카테터·고주파 전극 등의 경피(피부를 통한)적 수술 등은 제외함] | |
1-1. 기타피부암(C44) | 3 |
2. 내시경 수술, 카테터·고주파 전극 등에 의한 악성신생물(암) 수술 [시술 개시일부터 60일간에 1회의 급여를 한도로 함] | 3 |
3. 상기 이외의 기타 악성신생물(암) 수술 [시술 개시일부터 60일간에 1회의 급여를 한도로 함] | 3 |
㈜ 1. 제자리암·경계성 종양에 대한 수술은 ‘Ⅰ. 일반 질병 및 재해치료 목적의 수술’ 항목의 적용을 받음
2. 카테터(Catheter)를 이용한 흡인·천자·약물주입요법은 포함하지 않음
Ⅲ. 악성신생물(암) 근치·두개내신생물 근치 방사선 조사 분류표
방사선 조사 분류항목 | 수술종류 |
1. 악성신생물(암) 근치 방사선 조사 [5,000Rad 이상의 조사(照射)를 하는 경우로 한정하며, 악성신생물(암) 근치 사이 버 나이프(Cyberknife) 정위적 방사선 치료(定位的 放射線 治療, Stereotactic radiotherapy)를 포함함] | 3 |
2. 두개내 신생물 근치 감마 나이프(Gammaknife) 정위적 방사선 치료 | 3 |
㈜ 시술 개시일부터 60일간에 1회의 급여를 한도로 함
(1~5종 수술분류표 사용 지침)
1. “수술”이라 함은 의사, 치과의사 또는 한의사의 자격을 가진 자가 피보험자(보험대상자))의 질병 또는 재해로 인한 치료를 직접목적으로 필요하다고 인정한 경우로서 의료법 제3조(의료기관)의 규정에서 정한 국내의 병원이나 의원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관에서 의사의 관리하에 <1~5종 수술분류표>에 정한 행위[기구를 사용하여 생체(生体)에 절단(切断), 적제(摘除) 등의 조작을 가하는 것을 말하며, 흡인(吸引), 천자(穿刺), 적제(滴剤) 등의 조치 및 신경 (神経) BLOCK은 제외]를 하는 것을 말합니다.
2. ‘관혈(觀血)’ 수술이라 함은 병변 부위를 육안으로 직접 보면서 수술적 조작을 하기 위해 피부에 절개를 가하고 병변부위를 노출시켜서 수술하는 것을 말합니다.
3. ‘근본(根本)’ 혹은 '근치(根治)' 수술이라 함은 일회의 수술로 해당 질병을 완전히 치유할 수 있는 수술을 말합니다.
4. ‘관혈적 악성신생물(암) 근치수술’이라 함은 관혈적 방법을 통해 악성신생물(암)의 원발 병소를 완전히 절제, 적제, 적출하고 혹은 곽청술을 함께 실시한 경우입니다.
5. <1~5종 수술분류표> 상에 열거되지 않은 선진의료적 첨단 수술에 대한 인정 및 적용 기준
<1~5종 수술분류표>에서의 선진의료적 첨단 수술은 상기 "수술'의 정의에 해당하여🅓 하고 약 물투여치료, 방사선조사치료 또는 기타의 보존적 치료로 분류될 수 없는 경우이어🅓 합니다.
1) <1~5종 수술분류표> 상의 수술을 대신하여 완치율이 높고 일반적으로 의학계에서 인정하고 있는 첨단의 수술기법으로 치료한 경우 <1~5종 수술분류표>상의 동일부위 수술로 봅니다. 이때에 해당 선진의료적 첨단 수술은 보험기간 중 시술 개시일부터 60일간에 1회의 급여를 한도로 합니다.
2) 다만, 이 선진의료적 첨단 수술이 본질적으로 내시경(Fiberscope)에 의한 내시경 수술 또는 카테터(Catheter) 등에 의한 경피(피부를 통한)적 수술인 경우에는 <1~5종 수술분류표> 중 ‘일반질병 및 재해치료 목적의 수술’ 88항 (악성신생물(암)의 경우는 ‘악성신생물(암) 치료 목적의 수술’ 2항)을 우선 적용합니다.
6. '악성 신생물 근치 사이버 나이프(Cyberknife; 선형가속기에서 발생되는 가느다란 방사선 이용) 정위적 방사선 치료' 라 함은 선형가속기(LINAC)에서 발생되는 가는 방사선(Pencil beam)들을 다양한 각도에서 악성 신생물을 향해 집중적으로 조사하면서 동시에 악성신생물(암)의 움직임을 병변 추적 장치를 이용하여 실시간으로 추적하면서 치료하는 방법입니다.
7. ‘두개내 신생물 근치 감마나이프 (Gammaknife)정위적 방사선 치료’라 함은 정위 좌표계를 이 용하여 코발트 60 방사성 동위원소 (Co-60) 에서 나오는 감마선을 두개강 내의 신생물을 향해 집중 조사함으로 두개(頭蓋)를 열지 않고도 수술적 제거와 같은 효과를 내는 치료를 말합니다.
8. 다음과 같은 수술은 수술급여금 지급대상에서 보장을 제외합니다.
1) 미용 성형상의 수술
2) 피임( 避妊) 목적의 수술
3) 피임 및 불임술 후 가임목적의 수술
4) 검사 및 진단을 위한 수술[생검(生檢), 복강경 검사(腹腔鏡檢査) 등]
(별표 17)
질병 및 재해분류표
1. 보장대상이 되는 질병 및 재해
다음 각 호에 해당하는 질병 및 재해는 이 보험의 약관에 따라 보험금을 지급하여 드립니다.
① 한국표준질병·사인분류상의(A00~Y98)에 해당하는 질병 및 재해
② 감염병의 예방 및 관리에 관한 법률 제2조 제2호에 규정한 감염병
【감염병의 예방 및 관리에 관한 법률 제2조 제2호】
“제1군감염병”이란 마시는 물 또는 식품을 매개로 발생하고 집단 발생의 우려가 커서 발생 또는 유행 즉시 방역대책을 수립하여🅓 하는 다음 각 목의 감염병을 말한다.
가. 콜레라 나. 장티푸스 다. 파라티푸스 라. 세균성이질 마. 장출혈성대장균감염증 바. A형간염
2. 보험금을 지급하지 아니하는 질병 및 재해
다음 각 호에 해당하는 경우에는 질병 및 재해분류에서 제외하여 보험금을 지급하지 아니합니 다.
① 정신 및 행동장애(F00~F99)로 인한 질병
② 선천 기형, 변형 및 염색체 이상(Q00~Q99)으로 인한 질병
③ 마약, 습관성 의약품 및 알콜중독으로 인한 경우
④ 치의보철 및 미용상의 처치로 인한 경우
⑤ 정상임신, 분만전후의 간호 및 검사와 인공유산, 불법유산 등으로 인한 경우
⑥ 질병을 직접적인 원인으로 하지 아니하는 불임수술 또는 제왕절개 수술 등으로 인한 경우
⑦ 치료를 수반하지 아니하는 건강진단으로 인한 경우
㈜ ( ) 안은 제6차 개정 한국표준질병․사인분류(통계청고시 제2010-246호, 2011.1.1시행)상의 분류번호이며, 제7차 개정 이후 상기 질병 및 재해 이외에 추가로 위1 및 2의 각호의 분류번 호에 해당하는 질병 및 재해가 있는 경우에는 그 질병 및 재해도 포함하는 것으로 합니다.
(별표 18)
재해분류표
1. 보장대상이 되는 재해
다음 각 호에 해당하는 재해는 이 보험의 약관에 따라 보험금을 지급하여 드립니다.
① 한국표준질병사인분류상의 (S00~Y84)에 해당하는 우발적인 외래의 사고
② 감염병의 예방 및 관리에 관한 법률 제2조 제2호에 규정한 감염병
2. 보험금을 지급하지 아니하는 재해
다음 각 호에 해당하는 경우에는 재해분류에서 제외하여 보험금을 지급하지 아니합니다.
① 질병 또는 체질적 요인이 있는 자로서 경미한 외부 요인에 의하여 발병하거나 또는 그 증 상이 더욱 악화된 경우
② 사고의 원인이 다음과 같은 경우
- 과로 및 격심한 또는 반복적인 운동(X50)
- 무중력 환경에서의 장시간 체류(X52)
- 식량부족(X53)
- 물부족(X54)
- 상세불명의 결핍(X57)
- 고의적 자해(X60~X84)
- “법적 개입” 중 법적 처형(Y35.5)
③ “외과적 및 내과적 치료중 환자의 재난(Y60~Y69)” 중 진료기관의 고의 또는 과실이 없는 사고(다만, 처치 당시에는 재난의 언급이 없었으나 환자에게 이상반응이나 후에 합병증을 일으키게 한 외과적 및 기타 내과적 처치(Y83~Y84)는 보장)
④ “자연의 힘에 노출(X30~X39)” 중 급격한 액체손실로 인한 탈수
⑤ “우발적 익사 및 익수(W65~W74), 기타 호흡과 관련된 불의의 위협(W75~W84), 눈 또는 인체의 개구부를 통하여 들어온 이물질(W44)” 중 질병에 의한 호흡장해 및 삼킴장해
⑥ 한국표준질병사인분류상의 (U00~U99)에 해당하는 질병
㈜ ( ) 안은 제6차 개정 한국표준질병·사인분류(통계청고시 제2010-246호, 2011.1.1시행)상의 분 류번호이며, 제7차 개정 이후 상기 재해 이외에 추가로 위1 및 2의 각 호의 분류번호에 해당 하는 재해가 있는 경우에는 그 재해도 포함하는 것으로 합니다.
(별표 19)
교통재해분류표
1. 이 보험에서 교통재해라 함은 다음에 정하는 사고를 말합니다.
가. 운행중의 교통기관(이에 적재되어 있는 것을 포함합니다)의 충돌, 접촉, 화재, 폭발, 도 주 등으로 인하여 그 운행중의 교통기관에 탑승하고 있지 아니한 피보험자(보험대상자)) 가 입은 불의의 사고
나. 운행중인 교통기관에 탑승하고 있는 동안 또는 승객으로서 개찰구를 갖는 교통기관의 승강장 구내(개찰구의 안쪽을 말합니다)에 있는 동안 피보험자(보험대상자)가 입은 불의 의 사고
다. 도로통행 중 건조물, 공작물 등의 도괴 또는 건조물, 공작물 등으로부터의 낙하물로 인 하여 피보험자(보험대상자)가 입은 불의의 사고
2. 제1호에서 교통기관이라 함은 본래 사람이나 물건을 운반하기 위한 것으로 다음에 정한 것 을 말합니다.
가. 기차, 전동차, 기동차, 모노레일, 케이블카(공중케이블카를 포함합니다), 엘리베이타 및 에스카레이타 등
나. 승용차, 버스, 화물자동차, 오토바이, 스쿠타, 자전거, 화차, 경운기 및 우마차 등 다. 항공기, 선박(요트, 모타보트, 보트를 포함합니다) 등
3. 제2호의 교통기관과 유사한 기관으로 인한 불의의 사고일지라도 도로상에서 사람 또는 물건 의 운반에 사용되고 있는 동안이나 도로상을 주행 중에 발생한 사고는 교통사고로 봅니다.
4. 제1호 “가” 또는 “나”에 해당하는 사고일지라도 공장, 토목작업장, 채석장, 탄광 또는 광산 의 구내에서 사용되는 교통기관에 직무상 관계하는 피보험자(보험대상자)의 그 교통기관으 로 인한 직무상의 사고는 교통사고로 보지 아니합니다.
5. 이 표에서 도로라 함은 일반의 교통에 사용할 목적으로 공중에게 개방되어 있는 모든 도로 (자동차 전용도로 및 통로를 포함합니다)로서 터널, 교량, 도선시설 등 도로와 일체가 되어 그 효용을 보완하는 시설 또는 공작물을 포함합니다.
(별표 20)
장해분류표
총칙
1. 장해의 정의
1) “장해”라 함은 상해 또는 질병에 대하여 치유된 후 신체에 남아있는 영구적인 정신 또는 육체의 훼손상태를 말한다. 다만, 질병과 부상의 주증상과 합병증상 및 이에 대한 치료를 받는 과정에서 일시적으로 나타나는 증상은 장해에 포함되지 않는다.
2) “영구적”이라 함은 원칙적으로 치유 시 장래 회복의 가망이 없는 상태로서 정신적 또는 육 체적 훼손상태임이 의학적으로 인정되는 경우를 말한다.
3) “치유된 후”라 함은 상해 또는 질병에 대한 치료의 효과를 기대할 수 없게 되고 또한 그 증상이 고정된 상태를 말한다.
4) 다만, 영구히 고정된 증상은 아니지만 치료종결 후 한시적으로 나타나는 장해에 대하여는 그 기간이 5년 이상인 경우 해당 장해 지급률의 20%를 한시장해의 장해지급률로 정한다.
2. 신체부위
“신체부위”라 함은 ① 눈 ② 귀 ③ 코 ④ 씹어 먹거나 말하는 기능 ⑤ 외모 ⑥ 척추(등뼈) ⑦ 체 간골 ⑧ 팔 ⑨ 다리 ⑩ 손가락 ⑪ 발가락 ⑫ 흉․복부 장기 및 비뇨생식기 ⑬ 신경계․정신행동의 13개 부위를 말하며, 이를 각각 동일한 신체부위라 한다. 다만, 좌․우의 눈, 귀, 팔, 다리는 각각 다른 신체부위로 본다.
3. 기타
1) 하나의 장해가 관찰방법에 따라서 장해분류표상 2가지 이상의 신체부위 또는 동일한 신체 부위에서, 하나의 장해에 다른 장해가 통상 파생하는 관계에 있는 경우에는 각각 그 중 높은 지급률만을 적용한다.
2) 동일한 신체부위에 2가지 이상의 장해가 발생한 경우에는 합산하지 않고 그 중 높은 지급 률을 적용함을 원칙으로 한다. 그러나 각 신체부위별 판정기준에서 별도로 정한 경우에는 그 기준에 따른다.
3) 의학적으로 뇌사판정을 받고 호흡기능과 심장박동기능을 상실하여 인공심박동기 등 장치에 의존하여 생명을 연장하고 있는 뇌사상태는 장해의 판정대상에 포함되지 않는다.
4) 장해진단서에는 ① 장해진단명 및 발생시기 ② 장해의 내용과 그 정도 ③ 사고와의 인과관 계 및 사고의 관여도 ④ 향후 치료의 문제 및 호전도를 필수적으로 기재해🅓 한다. 다만, 신경계․정신행동 장해의 경우 ① 개호여부 ② 객관적 이유 및 개호의 내용을 추가적으로 기 재하여🅓 한다.
장해분류별 판정기준
1. 눈의 장해
가. 장해의 분류
장해의 분류 | 지급률 | ||
1) 두 | 눈이 | 멀었을 때 | 100 |
2) 한 | 눈이 | 멀었을 때 | 50 |
3) 한 | 눈의 | 교정시력이 0.02 이하로 된 때 | 35 |
4) 한 | 눈의 | 교정시력이 0.06 이하로 된 때 | 25 |
5) 한 | 눈의 | 교정시력이 0.1 이하로 된 때 | 15 |
6) 한 | 눈의 | 교정시력이 0.2 이하로 된 때 | 5 |
7) 한 | 눈의 | 안구에 뚜렷한 운동장해나 뚜렷한 조절기능장해를 남긴 때 | 10 |
8) 한 | 눈의 | 시🅓가 좁아지거나 반맹증, 시🅓협착, 암점을 남긴 때 | 5 |
9) 한 | 눈의 | 눈꺼풀에 뚜렷한 결손을 남긴 때 | 10 |
10) 한 | 눈의 | 눈꺼풀에 뚜렷한 운동장해를 남긴 때 | 5 |
나. 장해판정기준
1) 시력장해의 경우 공인된 시력검사표에 따라 측정한다.
2) “교정시력”이라 함은 안경(콘택트렌즈를 포함한 모든 종류의 시력 교정수단)으로 교정한 시력을 말한다.
3) “한 눈이 멀었을 때”라 함은 눈동자의 적출은 물론 명암을 가리지 못하거나(“광각무”) 겨우 가릴 수 있는 경우(“광각”)를 말한다.
4) 안구운동장해의 판정은 외상 후 1년 이상 경과한 후에 그 장해정도를 평가한다.
5) “안구의 뚜렷한 운동장해”라 함은 안구의 주시🅓의 운동범위가 정상의 1/2 이하로 감소된 경우나 정면 양안시시에서 복시(물체가 둘로 보이거나 겹쳐 보임)를 남긴 때를 말한다.
6) “안구의 뚜렷한 조절기능장해”라 함은 조절력이 정상의 1/2 이하로 감소된 경우를 말한다. 다만, 조절력의 감소를 무시할 수 있는 45세 이상의 경우에는 제외한다.
7) “시🅓가 좁아진 때”라 함은 시🅓각도의 합계가 정상시🅓의 60%이하로 제한된 경우를 말한다.
8) “눈꺼풀에 뚜렷한 결손을 남긴 때”라 함은 눈꺼풀의 결손으로 인해 눈을 감았을 때 각막 (검은 자위)이 완전히 덮여지지 않는 경우를 말한다.
9) “눈꺼풀에 뚜렷한 운동장해를 남긴 때”라 함은 눈을 떴을 때 동공을 1/2 이상 덮거나 또는 눈을 감았을 때 각막을 완전히 덮을 수 없는 경우를 말한다.
10) 외상이나 화상 등에 의하여 눈동자의 적출이 불가피한 경우에는 외모의 추상(추한 모습) 이 가산된다. 이 경우 눈동자가 적출되어 눈자위의 조직요몰(凹沒) 등에 의해 의안마저 삽입할 수 없는 상태이면 “뚜렷한 추상(추한 모습)”으로, 의안을 삽입할 수 있는 상태이면 “약간의 추상(추한 모습)”으로 지급률을 가산한다.
11) “눈꺼풀에 뚜렷한 결손을 남긴 때”에 해당하는 경우에는 추상(추한 모습)장해를 포함하 여 장해를 평가한 것으로 보고 추상(추한 모습)장해를 가산하지 않는다. 다만, 안면부의 추상(추한 모습)은 두 가지 장해평가 방법 중 피보험자에 유리한 것을 적용한다.
2. 귀의 장해
가. 장해의 분류
장해의 분류 | 지급률 | ||
1) 두 | 귀의 | 청력을 완전히 잃었을 때 | 80 |
2) 한 | 귀의 | 청력을 완전히 잃고, 다른 귀의 청력에 심한 장해를 남긴 때 | 45 |
3) 한 | 귀의 | 청력을 완전히 잃었을 때 | 25 |
4) 한 | 귀의 | 청력에 심한 장해를 남긴 때 | 15 |
5) 한 | 귀의 | 청력에 약간의 장해를 남긴 때 | 5 |
6) 한 | 귀의 | 귓바퀴의 대부분이 결손된 때 | 10 |
나. 장해판정기준
1) 청력장해는 순음청력검사 결과에 따라 데시벨(dB : decibel)로서 표시하고 3회 이상 청력 검사를 실시한 후 순음평균역치에 따라 적용한다.
2) “한 귀의 청력을 완전히 잃었을 때”라 함은 순음청력검사 결과 평균순음역치가 90dB이 상인 경우를 말한다.
3) “심한 장해를 남긴 때”라 함은 순음청력검사 결과 평균순음역치가 80dB이상인 경우에 해당되어, 귀에다 대고 말하지 않고는 큰소리를 알아듣지 못하는 경우를 말한다.
4) “약간의 장해를 남긴 때”라 함은 순음청력검사 결과 평균순음역치가 70dB이상인 경우에 해당되어, 50cm이상의 거리에서는 보통의 말소리를 알아듣지 못하는 경우를 말한다.
5) 순음청력검사를 실시하기 곤란하거나 검사결과에 대한 검증이 필요한 경우에는 “언어청 력검사, 임피던스 청력검사, 뇌간유발반응청력검사(ABR), 자기청력계기검사, 이음향방사 검사” 등을 추가실시 후 장해를 평가한다.
다. 귓바퀴의 결손
1) “귓바퀴의 대부분이 결손된 때”라 함은 귓바퀴의 연골부가 1/2이상 결손된 경우를 말하며, 귓바퀴의 결손이 1/2미만이고 기능에 문제가 없으면 외모의 추상(추한 모습)장해로 평가 한다.
3. 코의 장해
가. 장해의 분류
장해의 분류 | 지급률 |
1) 코의 기능을 완전히 잃었을 때 | 15 |
나. 장해판정기준
1) “코의 기능을 완전히 잃었을 때”라 함은 양쪽 코의 호흡곤란 내지는 양쪽 코의 후각기 능을 완전히 잃은 경우를 말하며, 후각감퇴는 장해의 대상으로 하지 않는다.
2) 코의 추상(추한 모습)장해를 수반한 때에는 기능장해와 각각 합산하여 지급한다.
4. 씹어 먹거나 말하는 장해 가. 장해의 분류
장해의 분류 | 지급률 |
1) 씹어 먹는 기능과 말하는 기능 모두에 심한 장해를 남긴 때 | 100 |
2) 씹어 먹는 기능 또는 말하는 기능에 심한 장해를 남긴 때 | 80 |
3) 씹어 먹는 기능과 말하는 기능 모두에 뚜렷한 장해를 남긴 때 | 40 |
4) 씹어 먹는 기능 또는 말하는 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때 | 20 |
5) 씹어 먹는 기능과 말하는 기능 모두에 약간의 장해를 남긴 때 | 10 |
6) 씹어 먹는 기능 또는 말하는 기능에 약간의 장해를 남긴 때 | 5 |
7) 치아에 14개 이상의 결손이 생긴 때 | 20 |
8) 치아에 7개 이상의 결손이 생긴 때 | 10 |
9) 치아에 5개 이상의 결손이 생긴 때 | 5 |
나. 장해의 평가기준
1) 씹어 먹는 기능의 장해는 상하치아의 교합(咬合), 배열상태 및 아래턱의 개폐운동, 연하 (삼킴)운동 등에 따라 종합적으로 판단하여 결정한다.
2) “씹어 먹는 기능에 심한 장해를 남긴 때”라 함은 물이나 이에 준하는 음료 이외는 섭취 하지 못하는 경우를 말한다.
3) “씹어 먹는 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때”라 함은 미음 또는 이에 준하는 정도의 음식물 (죽 등) 외는 섭취하지 못하는 경우를 말한다.
4) “씹어 먹는 기능에 약간의 장해를 남긴 때”라 함은 어느 정도의 고형식(밥, 빵 등)은 섭 취할 수 있으나 이를 씹어 잘게 부수는 기능에 제한이 뚜렷한 경우를 말한다.
5) “말하는 기능에 심한 장해를 남긴 때”라 함은 다음 4종의 어음 중 3종 이상의 발음을 할 수 없게 된 경우를 말한다.
① 구순음(ㅁ, ㅂ, ㅍ)
② 치설음(ㄴ, ㄷ, ㄹ)
③ 구개음(ㄱ, ㅈ, ㅊ)
④ 후두음(ㅇ, ㅎ)
6) “말하는 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때”라 함은 위 5)의 4종의 어음 중 2종 이상의 발 음을 할 수 없는 경우를 말한다.
7) “말하는 기능에 약간의 장해를 남긴 때”라 함은 위 5)의 4종의 어음 중 1종의 발음을 할 수 없는 경우를 말한다.
8) 뇌의 언어중추 손상으로 인한 실어증의 경우에도 말하는 기능의 장해로 평가한다.
9) “치아의 결손”이란 치아의 상실 또는 치아의 신경이 죽었거나 1/3 이상이 파절된 경우를 말한다.
10) 유상의치 또는 가교의치 등을 보철한 경우의 지대관 또는 구의 장착치와 포스트, 인레인만 을 한 치아는 결손된 치아로 인정하지 않는다.
11) 상실된 치아의 크기가 크든지 또는 치간의 간격이나 치아 배열구조 등의 문제로 사고와 관계없이 새로운 치아가 결손된 경우에는 사고로 결손된 치아 수에 따라 지급률을 결정 한다.
12) 어린이의 유치와 같이 새로 자라서 갈 수 있는 치아는 장해의 대상이 되지 않는다.
13) 신체의 일부에 탈착분리 가능한 의치의 결손은 장해의 대상이 되지 않는다.
5. 외모의 추상(추한 모습)장해 가. 장해의 분류
장해의 분류 | 지급률 |
1) 외모에 뚜렷한 추상(추한 모습)을 남긴 때 | 15 |
2) 외모에 약간의 추상(추한 모습)을 남긴 때 | 5 |
나. 장해판정기준
1) “외모”란 얼굴(눈, 코, 귀, 입 포함), 머리, 목을 말한다.
2) “추상(추한 모습)장해”라 함은 성형수술 후에도 영구히 남게 되는 상태의 추상(추한 모습) 을 말하며, 재건수술로 흉터를 줄일 수 있는 경우는 제외한다.
3) “추상(추한 모습)을 남긴 때”라 함은 상처의 흔적, 화상 등으로 피부의 변색, 모발의 결손, 조직(뼈, 피부 등)의 결손 및 함몰 등으로 성형수술을 하여도 더 이상 추상(추한 모습)이 없어지지 않는 경우를 말한다.
다. 뚜렷한 추상(추한 모습)
1) 얼굴
① 손바닥 크기 1/2 이상의 추상(추한 모습)
② 길이 10cm 이상의 추상반흔(추한 모습의 흉터)
③ 직경 5cm 이상의 조직함몰
④ 코의 1/2이상 결손
2) 머리
① 손바닥 크기 이상의 반흔(흉터) 및 모발결손
② 머리뼈의 손바닥 크기 이상의 손상 및 결손
3) 목
손바닥 크기 이상의 추상(추한 모습)
라. 약간의 추상(추한 모습)
1) 얼굴
① 손바닥 크기 1/4 이상의 추상(추한 모습)
② 길이 5cm 이상의 추상반흔(추한 모습의 흉터)
③ 직경 2cm 이상의 조직함몰
④ 코의 1/4이상 결손
2) 머리
① 손바닥 1/2 크기 이상의 반흔(흉터), 모발결손
② 머리뼈의 손바닥 1/2 크기 이상의 손상 및 결손
3) 목
손바닥 크기 1/2 이상의 추상(추한 모습)
마. 손바닥 크기
“손바닥 크기”라 함은 해당 환자의 수지를 제외한 수장부의 크기를 말하며, 통산 12세 이상 의 성인에서는 8×10㎝(1/2 크기는 40㎠, 1/4 크기는 20㎠), 6~11세의 경우는 6×8㎝(1/2 크기는 24㎠, 1/4 크기는 12㎠), 6세 미만의 경우는 4×6㎝(1/2 크기는 12㎠, 1/4 크기는 6㎠)로 간주한다.
6. 척추(등뼈)의 장해 가. 장해의 분류
장해의 분류 | 지급률 |
1) 척추(등뼈)에 심한 운동장해를 남긴 때 | 40 |
2) 척추(등뼈)에 뚜렷한 운동장해를 남긴 때 | 30 |
3) 척추(등뼈)에 약간의 운동장해를 남긴 때 | 10 |
4) 척추(등뼈)에 심한 기형을 남긴 때 | 50 |
5) 척추(등뼈)에 뚜렷한 기형을 남긴 때 | 30 |
6) 척추(등뼈)에 약간의 기형을 남긴 때 | 15 |
7) 심한 추간판탈출증(속칭 디스크) | 20 |
8) 뚜렷한 추간판탈출증(속칭 디스크) | 15 |
9) 약간의 추간판탈출증(속칭 디스크) | 10 |
나. 장해판정기준
1) 척추(등뼈)는 경추(목뼈) 이하를 모두 동일부위로 한다.
2) 척추(등뼈)의 장해는 퇴행성 기왕증 병변과 사고가 그 증상을 악화시킨 부분만큼, 즉 본 사고와의 관여도를 산정하여 평가한다.
3) 심한 운동장해
척추체(척추뼈 몸통)에 골절 또는 탈구로 인하여 4개 이상의 척추체(척추뼈 몸통)를 유합 또는 고정한 상태
4) 뚜렷한 운동장해
① 척추체(척추뼈 몸통)에 골절 또는 탈구로 인하여 3개의 척추체(척추뼈 몸통)를 유합 또는 고정한 상태
② 머리뼈와 상위경추(상위목뼈: 제1,2목뼈)간의 뚜렷한 이상전위가 있을 때
5) 약간의 운동장해
척추체(척추뼈 몸통)에 골절 또는 탈구로 인하여 2개의 척추체(척추뼈 몸통)를 유합 또는 고정한 상태
6) 심한 기형
척추의 골절 또는 탈구 등으로 인하여 35° 이상의 전만증 및 척추후만증(척추가 뒤로 휘 어지는 증상) 또는 20° 이상의 척추측만증(척추가 옆으로 휘어지는 증상) 변형이 있을 때
7) 뚜렷한 기형
척추의 골절 또는 탈구 등으로 인하여 15° 이상의 전만증 및 척추후만증(척추가 뒤로 휘 어지는 증상) 또는 10° 이상의 척추측만증(척추가 옆으로 휘어지는 증상) 변형이 있을 때
8) 약간의 기형
1개 이상의 척추의 골절 또는 탈구로 인하여 경도(가벼운 정도)의 전만증 및 척추후만증 (척추가 뒤로 휘어지는 증상) 또는 척추측만증(척추가 옆으로 휘어지는 증상) 변형이 있 을 때
9) 심한 추간판탈출증(속칭 디스크)
추간판탈출증(속칭 디스크)으로 인하여 추간판을 2마디이상 수술하거나 하나의 추간판이 라도 2회이상 수술하고 마미신경증후군이 발생하여 하지의 현저한 마비 또는 대소변의 장해가 있는 경우
10) 뚜렷한 추간판탈출증(속칭 디스크)
추간판 1마디를 수술하여 신경증상이 뚜렷하고 특수 보조검사에서 이상이 있으며, 척추 신경근의 불완전 마비가 인정되는 경우
11) 약간의 추간판탈출증(속칭 디스크)
특수검사(뇌전산화단층촬영(CT), 자기공명영상(MRI) 등)에서 추간판 병변이 확인되고 의학 적으로 인정할 만한 하지방사통(주변부위로 뻗치는 증상) 또는 감각 이상이 있는 경우
12) 추간판탈출증(속칭 디스크)으로 진단된 경우에는 수술여부에 관계없이 운동장해 및 기형 장해로 평가하지 아니한다.
7. 체간골의 장해 가. 장해의 분류
장해의 분류 | 지급률 |
1) 어깨뼈나 골반뼈에 뚜렷한 기형을 남긴 때 | 15 |
2) 빗장뼈, 가슴뼈, 갈비뼈에 뚜렷한 기형을 남긴 때 | 10 |
나. 장해판정기준
1) “체간골”이라 함은 어깨뼈, 골반뼈, 빗장뼈, 가슴뼈, 갈비뼈를 말하며, 이를 모두 동일부 위로 한다.
2) “골반뼈의 뚜렷한 기형”이라 함은 아래와 같다.
① 천장관절 또는 치골문합부가 분리된 상태로 치유되었거나 좌골이 2.5cm 이상 분리된 부정유합 상태 또는 여자에 있어서 정상분만에 지장을 줄 정도의 골반의 변형이 남은 상태
② 나체가 되었을 때 변형(결손을 포함)을 명백하게 알 수 있을 정도를 말하며, 방사선 검사를 통하여 측정한 각 변형이 20° 이상인 경우
3) “빗장뼈, 가슴뼈, 갈비뼈 또는 어깨뼈에 뚜렷한 기형이 남은 때”라 함은 나체가 되었을 때 변형(결손을 포함)을 명백하게 알 수 있을 정도를 말하며, 방사선 검사를 통하여 측 정한 각 변형이 20° 이상인 경우를 말한다.
4) 갈비뼈의 기형은 그 개수와 정도, 부위 등에 관계없이 전체를 일괄하여 하나의 장해로 취급한다.
8. 팔의 장해
가. 장해의 분류
장해의 분류 | 지급률 | ||
1) 두 | 팔의 | 손목 이상을 잃었을 때 | 100 |
2) 한 | 팔의 | 손목 이상을 잃었을 때 | 60 |
3) 한 | 팔의 | 3대 관절 중 1관절의 기능을 완전히 잃었을 때 | 30 |
4) 한 | 팔의 | 3대 관절 중 1관절의 기능에 심한 장해를 남긴 때 | 20 |
5) 한 | 팔의 | 3대 관절 중 1관절의 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때 | 10 |
6) 한 | 팔의 | 3대 관절 중 1관절의 기능에 약간의 장해를 남긴 때 | 5 |
7) 한 | 팔에 | 가관절이 남아 뚜렷한 장해를 남긴 때 | 20 |
8) 한 | 팔에 | 가관절이 남아 약간의 장해를 남긴 때 | 10 |
9) 한 | 팔의 | 뼈에 기형을 남긴 때 | 5 |
나. 장해판정기준
1) 골절부에 금속내고정물 등을 사용하였기 때문에 그것이 기능장해의 원인이 되는 때에는 그 내고정물 등이 제거된 후 장해를 판정한다.
2) 관절을 사용하지 않아 발생한 기능장해(예컨대 캐스트로 환부를 고정시켰기 때문에 치유 후의 관절에 기능장해가 생긴 경우)와 일시적인 장해에 대하여는 장해보상을 하지 아니 한다.
3) “팔”이라 함은 어깨관절(肩關節)부터 손목관절까지를 말한다.
4) “팔의 3대 관절”이라 함은 어깨관절, 팔꿈치관절 및 손목관절을 말한다.
5) “한 팔의 손목 이상을 잃었을 때”라 함은 손목관절로부터 심장에 가까운 쪽에서 절단된 때를 말하며, 팔꿈치 관절 상부에서 절단된 경우도 포함된다.
6) 팔의 관절기능 장해 평가는 팔의 3대 관절의 관절운동범위 제한 등으로 평가한다. 각 관절의 운동범위 측정은 미국의사협회(A.M.A.) “영구적 신체장해 평가지침”의 정상각도 및 측정방법 등을 따르며, 관절기능 장해를 표시할 경우에는 장해부위의 장해각도와 정 상부위의 측정치를 동시에 판단하여 장해상태를 명확히 한다.
가) “기능을 완전히 잃었을 때”라 함은
① 완전 강직(관절굳음) 또는 인공관절이나 인공골두를 삽입한 경우
② 근전도 검사상 완전마비 소견이 있고 근력검사에서 근력이 “0등급(Zero)”인 경우 나) “심한 장해”라 함은
① 해당 관절의 운동범위 합계가 정상운동범위의 1/4이하로 제한된 경우
② 근전도 검사상 심한 마비 소견이 있고 근력검사에서 근력이 “1등급(Trace)"인 경우 다) “뚜렷한 장해”라 함은
① 해당 관절의 운동범위 합계가 정상운동범위의 1/2 이하로 제한된 경우 라) “약간의 장해”라 함은
① 해당 관절의 운동범위 합계가 정상운동범위의 3/4 이하로 제한된 경우
7) “가관절이 남아 뚜렷한 장해를 남긴 때”라 함은 상완골에 가관절이 남은 경우 또는 요골과 척골의 2개뼈 모두에 가관절이 남은 경우를 말한다.
8) “가관절이 남아 약간의 장해를 남긴 때”라 함은 요골과 척골중 어느 한 뼈에 가관절이 남은 경우를 말한다.
9) “뼈에 기형을 남긴 때”라 함은 상완골 또는 요골과 척골에 변형이 남아 정상에 비해 부 정유합된 각 변형이 15° 이상인 경우를 말한다.
다. 지급률의 결정
1) 1상지(팔과 손가락)의 장해지급률은 원칙적으로 각각 합산하되, 지급률은 60% 한도로 한다.
2) 한 팔의 3대 관절 중 1관절에 기능장해가 생기고 다른 1관절에 기능장해가 발생한 경우 지급률은 각각 적용하여 합산한다.
9. 다리의 장해
가. 장해의 분류
장해의 분류 | 지급률 | ||
1) 두 | 다리의 | 발목 이상을 잃었을 때 | 100 |
2) 한 | 다리의 | 발목 이상을 잃었을 때 | 60 |
3) 한 | 다리의 | 3대 관절 중 1관절의 기능을 완전히 잃었을 때 | 30 |
4) 한 | 다리의 | 3대 관절 중 1관절의 기능에 심한 장해를 남긴 때 | 20 |
5) 한 | 다리의 | 3대 관절 중 1관절의 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때 | 10 |
6) 한 | 다리의 | 3대 관절 중 1관절의 기능에 약간의 장해를 남긴 때 | 5 |
7) 한 | 다리에 | 가관절이 남아 뚜렷한 장해를 남긴 때 | 20 |
8) 한 | 다리에 | 가관절이 남아 약간의 장해를 남긴 때 | 10 |
9) 한 | 다리의 | 뼈에 기형을 남긴 때 | 5 |
10) 한 | 다리가 | 5cm 이상 짧아진 때 | 30 |
11) 한 | 다리가 | 3cm 이상 짧아진 때 | 15 |
12) 한 | 다리가 | 1cm 이상 짧아진 때 | 5 |
나. 장해판정기준
1) 골절부에 금속내고정물 등을 사용하였기 때문에 그것이 기능장해의 원인이 되는 때에는 그 내고정물 등이 제거된 후 장해를 판정한다.
2) 관절을 사용하지 않아 발생한 기능장해(예컨대 캐스트로 환부를 고정시켰기 때문에 치유 후의 관절에 기능장해가 생긴 경우)와 일시적인 장해에 대하여는 장해보상을 하지 아니 한다.
3) “다리”라 함은 엉덩이관절(股關節)로부터 발목관절까지를 말한다.
4) “다리의 3대 관절”이라 함은 고관절, 무릎관절 및 발목관절을 말한다.
5) “한 다리의 발목이상을 잃었을 때”라 함은 발목관절로부터 심장에 가까운 쪽에서 절단된
때를 말하며, 무릎관절의 상부에서 절단된 경우도 포함된다.
6) 다리의 관절기능 장해 평가는 하지의 3대관절의 관절운동범위 제한 및 동요성 유무 등 으로 평가한다. 각 관절의 운동범위 측정은 미국의사협회(A.M.A.) “영구적 신체장해 평가 지침”의 정상각도 및 측정방법 등을 따르며, 관절기능 장해를 표시할 경우에는 장해부위의 장해각도와 정상부위의 측정치를 동시에 판단하여 장해상태를 명확히 한다.
가) “기능을 완전히 잃었을 때”라 함은
① 완전 강직(관절굳음) 또는 인공관절이나 인공골두를 삽입한 경우
② 근전도 검사상 완전마비 소견이 있고 근력검사에서 근력이 “0등급(Zero)”인 경우 나) “심한 장해”라 함은
① 해당 관절의 운동범위 합계가 정상운동범위의 1/4이하로 제한된 경우
② 객관적 검사(스트레스 엑스선)상 15mm 이상의 동요관절(관절이 흔들리거나 움 직이는 것)이 있는 경우
③ 근전도 검사상 심한 마비 소견이 있고 근력검사에서 근력이 “1등급(Trace)”인 경우
다) “뚜렷한 장해”라 함은
① 해당 관절의 운동범위 합계가 정상운동범위의 1/2 이하로 제한된 경우
② 객관적 검사(스트레스 엑스선)상 10mm 이상의 동요관절(관절이 흔들리거나 움직 이는 것)이 있는 경우
라) “약간의 장해”라 함은
① 해당 관절의 운동범위 합계가 정상운동범위의 3/4 이하로 제한된 경우
② 객관적 검사(스트레스 엑스선)상 5mm 이상의 동요관절(관절이 흔들리거나 움직 이는 것)이 있는 경우
7) “가관절이 남아 뚜렷한 장해를 남긴 때”라 함은 대퇴골에 가관절이 남은 경우 또는 경골과 종아리뼈의 2개뼈 모두에 가관절이 남은 경우를 말한다.
8) “가관절이 남아 약간의 장해를 남긴 때”라 함은 경골과 종아리뼈중 어느 한 뼈에 가관절이 남은 경우를 말한다.
9) “뼈에 기형을 남긴 때”라 함은 대퇴골 또는 경골에 기형이 남아 정상에 비해 부정유합된 각 변형이 15° 이상인 경우를 말한다.
10) 다리의 단축은 상전장골극에서부터 경골내측과 하단까지의 길이를 측정하여 정상측 다리의 길이와 비교하여 단축된 길이를 산출한다.
다리 길이의 측정에 이용하는 골표적(bony landmark)이 명확하지 않은 경우나 다리의 단축장해 판단이 애매한 경우에는 scanogram을 통하여 다리의 단축정도를 측정한다.
다. 지급률의 결정
1) 1하지(다리와 발가락)의 장해 지급률은 원칙적으로 각각 합산하되, 지급률은 60% 한도로 한다.
2) 한 다리의 3대 관절 중 1관절에 기능장해가 생기고 다른 1관절에 기능장해가 발생한 경우 지급률은 각각 적용하여 합산한다.
10. 손가락의 장해 가. 장해의 분류
장해의 분류 | 지급률 |
1) 한 손의 5개 손가락을 모두 잃었을 때 | 55 |
2) 한 손의 첫째 손가락을 잃었을 때 | 15 |
3) 한 손의 첫째 손가락 이외의 손가락을 잃었을 때(1손가락 마다) | 10 |
4) 한 손의 5개 손가락 모두의 손가락뼈 일부를 잃었을 때 또는 뚜렷한 | 30 |
장해를 남긴 때 | |
5) 한 손의 첫째 손가락의 손가락뼈 일부를 잃었을 때 또는 뚜렷한 장해를 | 10 |
남긴 때 | |
6) 한 손의 첫째 손가락 이외의 손가락의 손가락뼈 일부를 잃었을 때 또는 | 5 |
뚜렷한 장해를 남긴 때(1손가락 마다) |
나. 장해판정기준
1) 손가락에는 첫째 손가락에 2개의 손가락관절이 있다. 그 중 심장에서 가까운 쪽부터 중 수지관절, 지관절이라 한다.
2) 다른 네 손가락에는 3개의 손가락관절이 있다. 그 중 심장에서 가까운 쪽부터 중수지관절, 제1지관절(근위지관절) 및 제2지관절(원위지관절)이라 부른다.
3) “손가락을 잃었을 때”라 함은 첫째 손가락에 있어서는 지관절로부터 심장에서 가까운 쪽에서, 다른 네 손가락에서는 제1지관절(근위지관절)로부터 심장에서 가까운 쪽으로 손 가락을 잃었을 때를 말한다.
4) “손가락뼈 일부를 잃었을 때”라 함은 첫째 손가락의 지관절, 다른 네 손가락의 제1지관절 (근위지관절)로부터 심장에서 먼쪽으로 손가락뼈를 잃었거나 뼈조각이 떨어져 있는 것이 엑스선 사진으로 명백한 경우를 말한다.
5) “손가락에 뚜렷한 장해를 남긴 때”라 함은 손가락의 생리적 운동영역이 정상 운동가능 영역의 1/2 이하가 되었을 때이며 이 경우 손가락관절의 굴신운동 가능영역에 의해 측 정한다. 첫째 손가락 이외의 다른 네 손가락에 있어서는 제1, 제2지관절의 굴신운동영역을 합산하여 정상운동영역의 1/2 이하인 경우를 말한다.
6) 한 손가락에 장해가 생기고 다른 손가락에 장해가 발생한 경우, 지급률은 각각 적용하여 합산한다.
11. 발가락의 장해 가. 장해의 분류
장해의 분류 | 지급률 |
1) 한 발의 리스프랑 관절 이상을 잃었을 때 | 40 |
2) 한 발의 5개 발가락을 모두 잃었을 때 | 30 |
3) 한 발의 첫째 발가락을 잃었을 때 | 10 |
장해의 분류 | 지급률 |
4) 한 발의 첫째 발가락 이외의 발가락을 잃었을 때(1발가락마다) | 5 |
5) 한 발의 5개 발가락 모두의 발가락뼈 일부를 잃었을 때 또는 뚜렷한 장 | 20 |
해를 남긴 때 | |
6) 한 발의 첫째 발가락의 발가락뼈 일부를 잃었을 때 또는 뚜렷한 장해를 | 8 |
남긴 때 | |
7) 한 발의 첫째 발가락 이외의 발가락의 발가락뼈 일부를 잃었을 때 또는 | 3 |
뚜렷한 장해를 남긴 때(1발가락마다) |
나. 장해판정기준
1) “발가락을 잃었을 때”라 함은 첫째 발가락에서는 지관절로부터 심장에 가까운 쪽을, 나 머지 네 발가락에서는 제1지관절(근위지관절)로부터 심장에서 가까운 쪽에서 잃었을 때를 말한다.
2) 리스프랑 관절 이상에서 잃은 때라 함은 족근-중족골간 관절 이상에서 절단된 경우를 말한다.
3) “발가락뼈 일부를 잃었을 때”라 함은 첫째 발가락에 있어서는 지관절, 다른 네 발가락에 있어서는 제1지관절(근위지관절)로부터 심장에서 먼쪽에서 발가락뼈를 잃었을 때를 말하고 단순히 살점이 떨어진 것만으로는 대상이 되지 않는다.
4) “발가락에 뚜렷한 장해를 남긴 때”라 함은 발가락의 생리적 운동 영역이 정상 운동가능 영역의 1/2 이하가 되었을 때를 말하며, 이 경우 발가락의 주된 기능인 발가락 관절의 굴신기능을 측정하여 결정한다.
5) 한 발가락에 장해가 생기고 다른 발가락에 장해가 발생한 경우, 지급률은 각각 적용하여 합산한다.
12. 흉․복부장기 및 비뇨생식기의 장해 가. 장해의 분류
장해의 분류 | 지급률 |
1) 흉복부장기 또는 비뇨생식기 기능에 심한 장해를 남긴 때 | 75 |
2) 흉복부장기 또는 비뇨생식기 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때 | 50 |
3) 흉복부장기 또는 비뇨생식기 기능에 약간의 장해를 남긴 때 | 20 |
나. 장해의 판정기준
1) “흉복부장기 또는 비뇨생식기 기능에 심한 장해를 남긴 때” 라 함은
① 심장, 폐, 신장, 또는 간장의 장기이식을 한 경우
② 장기이식을 하지 않고서는 생명유지가 불가능하여 혈액투석 등 의료처치를 평생토록 받아🅓 할 때
③ 방광의 기능이 완전히 없어진 때
2) “흉복부장기 또는 비뇨생식기 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때”라 함은
① 위, 대장 또는 췌장의 전부를 잘라내었을 때
② 소장 또는 간장의 3/4이상을 잘라내었을 때
③ 양쪽 고환 또는 양쪽 난소를 모두 잃었을 때
3) “흉복부장기 또는 비뇨생식기 기능에 약간의 장해를 남긴 때”라 함은
① 비장 또는 한쪽의 신장 및 한쪽의 폐를 잘라내었을 때
② 장루, 요도루, 방광누공, 요관 장문합이 남았을 때
③ 방광의 용량이 50cc 이하로 위축되었거나 요도협착으로 인공요도가 필요한 때
④ 음경의 1/2이상이 결손되었거나 질구 협착 등으로 성생활이 불가능한 때
⑤ 항문 괄약근의 기능장해로 인공항문을 설치한 경우(치료과정에서 일시적으로 발생하는 경우는 제외)
4) 흉복부장기 또는 비뇨생식기의 장해로 인하여 일상생활 기본동작에 제한이 있는 경우 “<붙임>일상생활 기본동작(ADLs) 제한 장해평가표”에 따라 장해를 평가하고 둘 중 높은 지급률을 적용한다.
5) 장기간의 간병이 필요한 만성질환(만성간질환, 만성폐쇄성폐질환 등)은 장해의 평가 대상 으로 인정하지 않는다.
장해의 분류 | 지급률 |
1) 신경계에 장해가 남아 일상생활 기본동작에 제한을 남긴 때 2) 정신행동에 극심한 장해가 남아 타인의 지속적인 감시 또는 감금상태에서 생활해🅓 할 때 3) 정신행동에 심한 장해가 남아 감금상태에서 생활할 정도는 아니나 자해나 타해의 위험성이 지속적으로 있어서 부분적인 감시를 요할 때 4) 정신행동에 뚜렷한 장해가 남아 대중교통을 이용한 이동, 장보기 등의 기본적 사회 활동을 혼자서 할 수 없는 상태 5) 극심한 치매 : CDR 척도 5점 6) 심한 치매 : CDR 척도 4점 7) 뚜렷한 치매 : CDR 척도 3점 8) 약간의 치매 : CDR 척도 2점 9) 심한 간질발작이 남았을 때 10) 뚜렷한 간질발작이 남았을 때 11) 약간의 간질발작이 남았을 때 | 10～100 100 70 40 100 80 60 40 70 40 10 |
13. 신경계․정신행동 장해 가. 장해의 분류
나. 장해판정기준
1) 신경계
① “신경계에 장해를 남긴 때”라 함은 뇌, 척수 및 말초신경계에 손상으로 인하여 “<붙임> 일상생활 기본동작(ADLs) 제한 장해평가표”의 5가지 기본동작중 하나 이상의 동작이
제한되었을 때를 말한다.
② 위 ①의 경우 “<붙임>일상생활 기본동작(ADLs) 제한 장해평가표”상 지급률이 10% 미만인 경우에는 보장대상이 되는 장해로 인정하지 않는다.
③ 신경계의 장해로 인하여 발생하는 다른 신체부위의 장해(눈, 귀, 코, 팔, 다리 등)는 해당 장해로도 평가하고 그 중 높은 지급률을 적용한다.
④ 뇌졸중, 뇌손상, 척수 및 신경계의 질환 등은 발병 또는 외상 후 6개월 동안 지속적 으로 치료한 후에 장해를 평가한다.
그러나, 6개월이 경과하였다 하더라도 뚜렷하게 기능 향상이 진행되고 있는 경우 또는 단기간내에 사망이 예상되는 경우는 6개월의 범위내에서 장해 평가를 유보한다.
⑤ 장해진단 전문의는 재활의학과, 신경외과 또는 신경과 전문의로 한다.
2) 정신행동
① 상기 정신행동장해 지급률에 미치지 않는 장해에 대해서는 “<붙임>일상생활 기본동작 (ADLs) 제한 장해평가표”에 따라 지급률을 산정하여 지급한다.
② 일반적으로 상해를 입은 후 24개월이 경과한 후에 판정함을 원칙으로 한다. 다만, 상 해를 입은 후 의식상실이 1개월 이상 지속된 경우에는 수상 후 18개월이 경과한 후 에 판정할 수 있다. 다만, 장해는 충분한 전문적 치료를 받은 후 판정하여🅓 하며, 그렇지 않은 경우에는 그로 인하여 고정되거나 중하게 된 장해에 대해서는 인정하지 아니한다.
③ 심리학적 평가보고서는 자격을 갖춘 임상심리 전문의가 시행하고 작성하여🅓 한다.
④ 전문의란 정신과 혹은 신경정신과 전문의를 말한다.
⑤ 평가의 객관적 근거
㉮ 뇌의 기능 및 결손을 입증할 수 있는 뇌자기공명촬영, 뇌전산화촬영, 뇌파 등을 기초로 한다.
㉯ 객관적 근거로 인정할 수 없는 경우
- 보호자나 환자의 진술
- 감정의의 추정 혹은 인정
- 한국표준화가 이루어지지 않고 신빙성이 적은 검사들(뇌SPECT 등)
- 정신과 혹은 신경정신과 전문의가 시행하고 보고서를 작성하는 심리학적 평가 보고서
⑥ 각종 기질성 정신장해와 외상 후 간질에 한하여 보상한다.
⑦ 외상 후 스트레스장애, 우울증(반응성) 등의 질환, 정신분열증, 편집증, 조울증(정서장애), 불안장애, 전환장애, 공포장애, 강박장애 등 각종 신경증 및 각종 인격장애는 보상의 대상이 되지 않는다.
⑧ 정신 및 행동장해의 경우 개호인은 생명유지를 위한 동작 및 행동이 불가능하거나 지속적인 감금을 요하는 상태에 한하여 인정한다. 개호의 내용에서는 생명유지를 위한 개호와 행동감시를 위한 개호를 구별하여🅓 한다.
3) 치매
① “치매”라 함은
- 뇌 속에 후천적으로 생긴 기질적인 병으로 인한 변화 또는 뇌 속에 손상을 입은
경우
- 정상적으로 성숙한 뇌가 상기에 의한 기질성 장해에 의해서 파괴되었기 때문에 한번 획득한 지능이 지속적 또는 전반적으로 저하되는 경우
② 치매의 장해평가는 전문의에 의한 임상치매척도(한국판 Expanded Clinical Dementia Rating) 검사결과에 따른다.
4) 간질
① “간질”이라 함은 돌발적 뇌파이상을 나타내는 뇌질환에 의거하여 발작(경련, 의식장해 등)을 반복하는 것을 말한다.
② “심한 간질 발작”이라 함은 월 8회 이상의 중증발작이 연 6개월 이상의 기간에 걸쳐 발생하고, 발작시 유발된 호흡장애, 흡인성 폐렴, 심한 탈진, 구역질, 두통, 인지장해 등으로 요양관리가 필요한 상태를 말한다.
③ “뚜렷한 간질 발작”이라 함은 월 5회 이상의 중증발작 또는 월 10회 이상의 경증발 작이 연 6개월 이상의 기간에 걸쳐 발생하는 상태를 말한다.
④ “약간의 간질 발작”이라 함은 월 1회 이상의 중증발작 또는 월 2회 이상의 경증발작이 연 6개월 이상의 기간에 걸쳐 발생하는 상태를 말한다.
⑤ “중증발작”이라 함은 전신경련을 동반하는 발작으로써 신체의 균형을 유지하지 못하고 쓰러지는 발작 또는 의식장해가 3분 이상 지속되는 발작을 말한다.
⑥ “경증발작”이라 함은 운동장해가 발생하나 스스로 신체의 균형을 유지할 수 있는 발작 또는 3분 이내에 정상으로 회복되는 발작을 말한다.
<붙임>
일상생활 기본동작(ADLs) 제한 장해평가표
유 형 | 제한정도에 따른 지급률 |
이 동 동 작 | - 특별한 보조기구를 사용함에도 불구하고 다른 사람의 계속적인 도움이 없이는 방 밖을 나올 수 없는 상태(지급률 40%) - 휠체어 또는 다른 사람의 도움 없이는 방 밖을 나올 수 없는 상태(30%) - 목발 또는 walker를 사용하지 않으면 독립적인 보행이 불가능한 상태(20%) - 독립적인 보행은 가능하나 파행이 있는 상태, 난간을 잡지 않고는 계단을 오르 고 내리기가 불가능한 상태, 계속하여 평지에서 100m 이상을 걷지 못하는 상태 (10%) |
음식물 섭 취 | - 식사를 전혀 할 수 없어 계속적으로 튜브나 경정맥 수액을 통해 부분 혹은 전적인 영양공급을 받는 상태(20%) - 수저 사용이 불가능하여 다른 사람의 계속적인 도움이 없이는 식사를 전혀 할 수 없는 상태(15%) - 숟가락 사용은 가능하나 젓가락 사용이 불가능하여 음식물 섭취에 있어 부분적 으로 다른 사람의 도움이 필요한 상태(10%) - 독립적인 음식물 섭취는 가능하나 젓가락을 이용하여 생선을 바르거나 음식물을 자르지는 못하는 상태(5%) |
배 변 배 뇨 | - 배설을 돕기 위해 설치한 의료장치나 외과적 시술물을 사용함에 있어 타인의 계 속적인 도움이 필요한 상태(20%) - 화장실에 가서 변기위에 앉는 일(요강을 사용하는 일 포함)과 대소변 후에 화장 지로 닦고 옷을 입는 일에 다른 사람의 계속적인 도움이 필요한 상태(15%) - 배변, 배뇨는 독립적으로 가능하나 대소변 후 뒤처리에 있어 다른 사람의 도움 이 필요한 상태(10%) - 빈번하고 불규칙한 배변으로 인해 2시간 이상 계속되는 업무(운전, 작업, 교육 등)를 수행하는 것이 어려운 상태(5%) |
목 욕 | - 다른 사람의 계속적인 도움 없이는 샤워 또는 목욕을 할 수 없는 상태(10%) - 샤워는 가능하나, 혼자서는 때밀기를 할 수 없는 상태(5%) - 목욕시 신체(등 제외)의 일부 부위만 때를 밀 수 있는 상태(3%) |
옷 입고 벗 기 | - 다른 사람의 계속적인 도움 없이는 전혀 옷을 챙겨 입을 수 없는 상태(10%) - 다른 사람의 계속적인 도움 없이는 상의 또는 하의 중 하나만을 착용할 수 있는 상태(5%) - 착용은 가능하나 다른 사람의 도움 없이는 마무리(단추 잠그고 풀기, 지퍼 올리고 내리기, 끈 묶고 풀기 등)는 불가능한 상태(3%) |
(별표 21)
보험금 지급시의 적립이율 계산(제47조 제2항 관련)
구 분 | 적 립 기 간 | 지 급 이 자 | |
암치료급여금, 학교생활 중 재해장해급여금, 학교생활 중 재해 이외의 재해장해급여금, 특정상병통원급여금, 암통원급여금, 질병및재해수술급여금, 암수술급여금, 특정수술급여금, 조혈모세포이식수술급여금, 질병및재해입원급여금, 암입원급여금, 어린이주요질환 입원급여금, 성인주요질환입원급여금, 컴퓨터관련질환입원급여금, 유괴･납치위로금, 특정법정감염병치료급여금, 골절치료급여금 (약관 제32조 제2호 내지 제18호) | 지급기일의 다음날부터 보험 금 지급일까지의 기간 | 보험계약대출이율 | |
만기축하금 (약관 제32조 제1호) | 회사가 보험금의 지급시기 7일 이전에 지급할 사유와 금액을 알리지 아니한 경우 | 보험금지급사유가 발생한 날 의 다음날부터 보험금청구일 까지의 기간 | 예정이율 |
회사가 보험금의 지급시기 7일 이전에 지급할 사유와 금액을 알린 경우 | 보험금지급사유가 발생한 날 의 다음날부터 보험금청구일 까지의 기간 | 1년이내 : 예정이율의 50% 1년초과기간 : 1% | |
보험금청구일의 다음날부터 지급 기일까지의 기간 | 예정이율 + 1% | ||
지급기일의 다음날부터 보험금 지급일까지의 기간 | 보험계약대출이율 | ||
해지환급금 (약관 제35조 제1항) | 해지환급금 지급사유가 발생한 날의 다음날부터 해지환급 금 청구일까지의 기간 | 1년이내 : 예정이율의 50% 1년초과기간 : 1% | |
해지환급금청구일의 다음날부터 지급기일까지의 기간 | 예정이율 + 1% | ||
지급기일의 다음날부터 해지환급금 지급일까지의 기간 | 보험계약대출이율 | ||
주) 1. 지급이자는 연단위 복리로 계산하며, 소멸시효(제37조)가 완성된 이후에는 지급하지 않 습니다.
2. 계약자 등의 책임있는 사유로 보험금 지급이 지연된 때에는 그 해당기간에 대한 이자는 지급되지 아니할 수 있습니다.