Contract
제1조 (비밀유지확약의 당사자)
비밀유지확약서
환자보관용
전 문
(1) 본 비밀유지확약서는 아래 당사자들간에 유효하게 체결되었습니다.
1. 환급 요청자:
본 비밀유지확약서(이하 “본 확약”)에서 환급 요청자는 한국아스텔라스제약㈜(이하 “회사”)의 제품인 엑스탄디 연질캡슐40mg(이하 “본건 약 제 ”)을 허가사항 범위 내에서 전액본인부담 또는 선별급여로 처방 및 투여 받은 환자 또는 그를 적법하게 대리하여 환급을 요청하는 자로, 회사와 국민건강보험공단(이하 “공단”)간의 본건 약제 에 대한 위험분담계약(이하 “위험분담계약”) 제 16조 제2항에 의거하여 본인이 본건 약제의 요양급여비용으로 지급한 비용 중 위험분담계약 제3조에 규정된 환급률에 의해 산출된 금액의 환급(이하 “본건 환급”)을 회사 및 사단법인 한국혈액암협회(이하 “협회”)에게 요청한 자(이하 “환급 요청자”)입니다.
2. 협회:
본 확약에서 협회는 위험분담계약과 관련하여, 회사와 [2015.07.03]자 업무제휴협약을 통해 환급 요청자의 회사에 대한 환급금 반환 청구(이하 “환급금 반환 청구”) 관련 문의에 대한 응대, 절차 안내 및 기타 본건 환급 관련 업무를 수행하기로 협약한 단체입니다.
3. 회사:
본 확약에서 회사는 대한민국의 제약회사로, 위험분담계약 제 16조 제2항에 의거하여 환급 요청자로부터 환급금 반환 청구를 받았으며, 협회와의 사이에 [2015.07.03]자 업무제휴협약을 통해 본건 환급 관련 업무 일부를 분담하여 수행하기로 협약한 자입니다.
(2) 위 당사자들은 위험분담계약,환급금 반환 청구, 및 본건 환급과 관련하여 본 비밀유지확약서 ( 이하 “본 확약” )에 따라 아래의 사항들을 준수할 것을 확약합니다.
제2조 (확약의 목적)
본 확약은 환급 요청자와 협회가 본건 환급과 관련하여 지득한 회사와 공단간의 위험분담계약의 상세 내용에 대하여 비밀유지 및 그 위반 시 회사에 대한 손해배상 등에 관한 제반 사항을 정함을 목적으로 합니다.
제3조 (비밀정보)
(1) 본 확약상 “비밀정보”라 함은, 위험분담계약과 관련하여 회사 또는 공단이 환급 요청자 및/또는 협회에게 제공하거나 기타 여하의 방법으로 환급 요청자 및 /또는 협회가 지득한 정보(비밀표시 여부와 제공방법을 불문함 )를 의미하며, 다음의각 호의 사항을 포함하나 , 이에 한정되지 아니합니다.
1. 위험분담계약상의 환급률
2. 위험분담계약 기간 등 위험분담계약 관련 일체의 사항
(2) 위 항에도 불구하고 다음의 정보는 비밀정보의 범위에 포함되지 아니합니다.
1. 회사 또는 공단에 의해 환급 요청자 및 /또는 협회에게 공개되기 이 전에 이미 대중에게 알려진 정보(이하 “공공영역의 정보”). 다만 정보가 공공 영역의 정보에 속한다는 사실의 입증책임은 본인에게 있습니다.
2. 회사 또는 공단을 제외한 다른 정보의 원천으로부터 비밀유지에 대한 의무 없이 제공된 자료. 다만 해당 정보의 수령 당시 정보의 원천이 회사 또는 공단에 대하여 해당 정보와 관련하여 비밀유지의무를 부담하지 않는다는 것을 전제로 합니다.
제4조 (정보를 제공받은 자의 의무)
(1) 환급 요청자 및/또는 협회는 비밀정보를 오로지 본건 환급금의 청구 및 수령(환급 요청자의 경우), 본건 환급 관련 업무의 수행
(협회의 경우)을 위하여만 이용하여야 합니다.
(2) 환급 요청자 및/또는 협회는 비밀정보를 제3자에게 제공하거나 또는 누설,공개해서는 아니 됩니다.다만,환급 요청자 및/또는 협회는 다음 각 호의 경우 각 해당자에게 비밀정보를 제공하거나 공개할 수 있으나, 그 범위는 최소한이 되도록 제5조에 따른 예방 및 보호조치를 포함하여 필요한 모든 조치를 다하여야 합니다.
1. 법률, 규정, 감독기관, 법원 또는 정부의 명령에 의한 경우
2. 본건 환급의 청구 및 환급금 수령을 위하여 정보의 사용이 필요한 본인의 대리인에게 공개하는 경우. 다만, 본인은 그 대리인으로 하여금 본 확약을 준수하도록 하여야 하고 , 본인은 그 대리인이 본 확약을 위반하는 경우 그에 대한 책임을 부담합니다.
3. 회사의 사전 서면 동의가 있는 경우
제5조 (환급 절차의 진행에 대한 비밀유지)
회사의 사전 서면 동의가 없는 이상 환급 요청자 본인 또는 그 대리인 및/또는 협회는 다음 각 호의 사항을 공개하지 못합니다.
1. 비밀정보가 환급 요청자 본인 또는 그 대리인에게 제공되었다는 사실 및 이를 추정할 수 있는 정보나 자료
2. 비밀정보가 협회에게 제공되었다는 사실 및 이를 추정할 수 있는 정보나 자료
3. 환급 요청자 본인과 회사간 본건 환급과 관련하여 협의가 이루어지고 있다는 사실 및 이를 추정할 수 있는 정보나 자료
4. 본건 환급과 관련한 협상, 협의, 조건, 사실관계 또는 이를 추정할 수 있는 정보나 자료
(환자와의 관계: )
KDBCA 한국혈액암협회
(00000) xxx xxxx xxxx 00x 0, 0x 000x(xxxx, xxxx)
주 소: xxxxx xxx xxxx 000 xxxxxx 0x 대표자: xxx