Contract
무배당 미래에셋 우리아이사랑보험
약 관
미래에셋생명보험주식회사
제1관 보험계약의 성립과 유지
제1조(보험계약의 성립)
① 보험계약은 보험계약자의 청약(請約)과 보험회사의 승낙(承諾)으로 이루어집 니다.(이하 보험계약은 “계약”, 보험계약자는 “계약자”, 보험회사는 “회사” 라 합니다)
② 회사는 보험대상자(피보험자)가 계약에 적합하지 아니한 경우에는 승낙을 거 절하거나 별도의 조건(보험가입금액 제한, 일부보장 제외, 보험금 삭감, 보험료 할 증 등)을 부과하여 인수할 수 있습니다.
③ 회사는 계약의 청약을 받고, 제1회 보험료를 받은 경우에 건강진단을 받지 아 니하는 계약(이하 “무진단계약”이라 합니다)은 청약일, 건강진단을 받는 계약(이 하 “진단계약”이라 합니다)은 진단일(재진단의 경우에는 최종 진단일)부터 30일 이내에 승낙 또는 거절하여야 하며, 승낙한 때에는 보험가입증서(보험증권)을 교 부합니다. 그러나 30일 이내에 승낙 또는 거절의 통지가 없으면 승낙된 것으로 봅 니다.
④ 회사가 제1회 보험료를 받고 승낙을 거절한 경우에는 거절통지와 함께 받은 금액을 돌려드리며, 보험료를 받은 기간에 대하여 이 계약의 예정이율(이하 "예정 이율“이라 합니다)+1%를 연단위 복리로 계산한 금액을 더하여 지급합니다. 단, 회 사는 계약자가 제1회 보험료를 신용카드로 납입한 계약의 승낙을 거절하는 경우 에는 신용카드의 매출을 취소하며 이자를 더하여 지급하지 아니합니다.
제2조(청약의 철회)
① 계약자는 청약을 한 날 또는 제 1 회 보험료를 납입한 날부터 15 일 이내에 그 청약을 철회할 수 있습니다.
② 회사는 제 1 항에 의한 계약자의 청약철회 신청을 접수한 경우에는 지체 없이 이미 납입한 보험료를 돌려드리며, 보험료 반환이 지체된 기간에 대하여는 이 계 약의 보험계약대출이율(이하 “보험계약대출이율”이라 합니다)을 연단위 복리로 계산한 금액을 더하여 지급합니다. 단, 계약자가 제 1 회 보험료를 신용카드로 납 입한 계약의 청약을 철회하는 경우에는 회사는 신용카드의 매출을 취소하며 이자 를 더하여 지급하지 아니합니다.
제3조(약관교부 및 설명의무 등)
① 회사는 계약을 체결할 때 계약자에게 약관 및 청약서 부본을 드리고 약관의 중요한 내용을 설명하여 드립니다. 다만, 컴퓨터를 이용하여 보험거래를 할 수 있 도록 설정된 가상의 영업장(사이버몰)을 이용하여 계약을 체결하고 전자거래기본 법에서 규정하는 절차에 따라 약관 및 청약서 부본을 전자문서로 송신하고 계약
자 또는 그 대리인이 당해 문서를 수신하였을 때에는 약관 및 청약서 부본을 드 린 것으로 보며, 약관의 중요내용에 대하여 계약자가 사이버몰에서 확인한 때에는 약관의 중요한 내용을 설명한 것으로 봅니다. 또한 전화를 이용하여 계약을 체결 하는 경우에 회사는 계약자의 동의를 얻어 청약내용, 보험료납입, 보험기간, 계약 전 알릴 의무, 약관의 중요한 내용 등 보험계약 체결을 위하여 필요한 사항을 질 문 또는 설명하고 그에 대한 계약자의 답변, 확인내용을 음성 녹음함으로써 약관 의 중요한 내용을 설명한 것으로 봅니다.
② 회사가 제 1 항에 의해 제공될 약관 및 청약서 부본을 계약자에게 전달하지 아 니하거나 약관의 중요한 내용을 설명하지 아니한 때 또는 계약체결시 계약자가 청약서에 자필서명(날인(도장을 찍음) 및 전자서명법 제 2 조 제 10 호의 규정에 의 한 공인인증기관이 인증한 전자서명을 포함합니다)을 하지 아니한 때에는 계약자 는 청약일부터 3 개월 이내에 계약을 취소할 수 있습니다.
③ 제 2 항에도 불구하고 전화를 이용하여 계약을 체결하는 경우 다음 각호의 사항 을 충족하는 때에는 자필서명(날인(도장을 찍음) 및 전자서명법 제 2 조 제 10 호의 규정에 의한 공인인증기관이 인증한 전자서명을 포함합니다)을 생략할 수 있으며, 제 1 항 단서의 규정에 의한 음성녹음 내용을 문서화한 확인서를 계약자에게 교부 함으로써 청약서 부본을 전달한 것으로 봅니다.
1. 보험계약자, 보험대상자(피보험자) 및 보험금을 받는 자(보험수익자)가 동 일한 보험계약의 경우
2. 보험계약자, 보험대상자(피보험자)가 동일하고 보험금을 받는 자(보험수익 자)가 보험계약자의 법정상속인인 보험계약일 경우
④ 제 2 항에 따라 계약이 취소된 경우에는 회사는 계약자에게 이미 납입한 보험료 를 돌려드리며, 보험료를 받은 기간에 대하여 보험계약대출이율을 연단위 복리로 계산한 금액을 더하여 지급합니다.
제4조(계약의 무효)
다음 중 한가지에 해당하는 경우에는 계약을 무효로 하며 이미 납입한 보험료를 돌려드립니다.
1. 타인의 사망을 보험금 지급사유로 하는 계약에서 계약 체결시까지 보험대 상자(피보험자)의 서면에 의한 동의를 얻지 아니한 경우
2. 만15세 미만자, 심신상실자(心神喪失者) 또는 심신박약자(心神薄弱者)를 보 험대상자(피보험자)로 하여 사망을 보험금 지급사유로 한 계약의 경우
제5조(계약내용의 변경)
① 계약자는 회사의 승낙을 얻어 다음의 사항을 변경할 수 있습니다. 이 경우 승 낙을 서면으로 알리거나 보험가입증서(보험증권)의 뒷면에 기재하여 드립니다.
1. 보험종목
2. 보험기간
3. 보험료의 납입주기, 수금방법 및 납입기간
4. 보험가입금액
5. 계약자 또는 보험금을 받는 자(보험수익자)
6. 기타 계약의 내용
② 회사는 계약자가 제 1 회 보험료를 납입한 때부터 1 년 이상 경과된 유효한 계 약으로서 그 보험종목의 변경을 요청할 때에는 회사의 사업방법서에서 정하는 방 법에 따라 이를 변경하여 드립니다.
③ 회사는 계약자가 제 1 항 제 4 호에 의하여 보험가입금액을 감액하고자 할 때에 는 그 감액된 부분은 해지(解止)된 것으로 보며, 이로 인하여 회사가 지급하여야 할 해약환급금이 있을 때에는 제 35 조(해약환급금) 제 1 항에 따라 이를 계약자에 게 지급합니다.
④ 계약자가 제 1 항 제 5 호에 의하여 보험금을 받는 자(보험수익자)를 변경하고자 할 경우에는 보험금의 지급사유가 발생하기 전에 보험대상자(피보험자)의 서면에 의한 동의가 있어야 합니다.
제6조(계약자의 임의해지)
계약자는 계약이 소멸하기 전에 언제든지 계약을 해지할 수 있으며, 이 경우 회사 는 제 35 조(해약환급금) 제 1 항에 의한 해약환급금을 계약자에게 지급합니다.
제7조(계약의 소멸)
① 보험대상자(피보험자)가 보험기간 중 사망하였을 경우에 이 계약은 더 이상 효력을 가지지 아니합니다.
② 제1항 및 제31조(보험금의 종류 및 지급사유) 제2호, 제32조(보험금 지급에 관 한 세부규정) 제2항 내지 제3항에서 “사망”이란 보험기간 중 보험대상자(피보험 자)의 생사가 분명하지 아니하여 실종선고(失踪宣告)를 받은 경우를 포함하며, 선 박의 침몰, 항공기의 추락 등 민법 제27조(실종의 선고) 제2항의 규정에 준하는 사유 또는 “재해분류표”(별표 15 참조)에서 정하는 재해(이하 “재해”라 합니 다)로 인하여 사망한 것으로 정부기관이 인정하여 관공서의 사망보고에 따라 호 적에 기재된 경우에는 그러한 사고가 발생한 때를 사망한 것으로 인정합니다.
제8조(보험나이)
① 이 약관에서의 보험대상자(피보험자)의 나이는 보험나이를 기준으로 합니다. 단, 제 4 조(계약의 무효) 제 2 호, 제 31 조(보험금의 종류 및 지급사유) 제 2 호 및 제 32 조(보험금 지급에 관한 세부규정) 제 2 항 및 제 3 항의 경우에는 실제 만나이 를 적용합니다.
② 제 1 항의 보험나이는 계약일 현재 보험대상자(피보험자)의 실제 만나이를 기준 으로 6 개월 미만의 끝수는 버리고 6 개월 이상의 끝수는 1 년으로 하여 계산하며, 이후 매년 계약해당일에 나이가 증가하는 것으로 합니다.
제2관 보험료의 납입 (계약자의 주된 의무) 제9조(제1회 보험료 및 회사의 보장개시일)
① 회사는 계약의 청약을 승낙하고 제1회 보험료를 받은 때(자동이체납입 및 신 용카드납입의 경우에는 자동이체신청 및 신용카드매출승인에 필요한 정보를 제공
한 때. 다만, 계약자의 귀책사유로 보험료 납입 및 승인이 불가능한 경우에는 그 러하지 아니합니다)부터 이 약관이 정한 바에 따라 보장을 합니다. 그러나 회사가 청약시에 제1회 보험료를 받고 청약을 승낙한 경우에는 제1회 보험료를 받은 때 부터 이 약관이 정한 바에 따라 보장을 합니다.(이하 제1회 보험료를 받은 날을 “보장개시일”이라 하며, 보장개시일을 보험계약일로 봅니다)
② 회사가 청약시에 제1회 보험료를 받고 청약을 승낙하기 전에 보험금 지급사유 가 발생하였을 때에도 보장개시일부터 이 약관이 정하는 바에 따라 보장을 합니 다.
③ 회사는 제2항에도 불구하고 다음 중 한 가지의 경우에 해당되는 경우에는 보 장을 하지 아니합니다.
1. 제39조(계약전 알릴 의무 위반의 효과)를 준용하여 회사가 보장을 하지 아 니할 수 있는 경우
2. 제38조(계약전 알릴 의무)에 의하여 계약자 또는 보험대상자(피보험자)가 회사에 알린 내용 또는 건강진단내용이 보험금 지급사유의 발생에 영향을 미쳤음을 회사가 증명하는 경우
④ 청약서에 보험대상자(피보험자)의 직업 또는 직종별로 보험가입금액의 한도액 이 명시되어 있음에도 그 한도액을 초과하여 청약을 하고 청약을 승낙하기 전에 보험금 지급사유가 발생한 경우에는 그 초과 청약액에 대하여는 보장을 하지 아 니합니다.
제10조(제2회 이후 보험료의 납입)
계약자는 제 2 회 이후의 보험료를 계약체결시 납입하기로 약속한 날(이하 “납입 기일”이라 합니다)까지 납입하여야 하며, 회사는 계약자가 보험료를 납입한 경우 에는 영수증을 발행하여 드립니다. 다만, 금융회사(우체국 포함)를 통하여 보험료 를 납입하는 경우에는 그 금융회사 발행 증빙서류를 영수증으로 대신합니다.
제11조(보험료의 자동대출납입)
① 계약자는 제 12 조(보험료의 납입연체시 납입최고(독촉)와 계약의 해지)에 의한 보험료의 납입최고(독촉)기간이 경과되기 전까지 보험료의 자동대출납입을 서면 으로 신청할 수 있으며, 이 경우 제 49 조(보험계약대출) 제 1 항에 의한 보험계약 대출금으로 보험료가 자동적으로 납입되어 계약은 유효하게 지속됩니다.
② 제 1 항에도 불구하고 보험계약대출금과 보험계약대출이자를 합산한 금액이 제 35 조(해약환급금) 제 1 항에 의한 해약환급금(당해 보험료가 납입된 것으로 계산한 금액을 말합니다)을 초과하는 때에는 보험료의 자동대출납입을 더 이상 할 수 없 습니다.
③ 제 1 항 및 제 2 항에 의한 보험료의 자동대출납입 기간은 최초 자동대출납입일 부터 1 년을 최고한도로 하며, 그 이후의 기간에 대한 보험료의 자동대출 납입을 위해서는 제 1 항에 따라 재신청을 하여야 합니다.
④ 보험료의 자동대출납입이 행하여진 경우에도 자동대출 납입전 납입최고(독촉) 기간이 끝나는 날의 다음날부터 1 개월 이내에 계약자가 계약의 해지를 청구한 때 에는 회사는 보험료의 자동대출납입이 없었던 것으로 하여 제 35 조(해약환급금) 제 1 항에 의한 해약환급금을 계약자에게 지급합니다.
제12조(보험료의 납입 연체시 납입최고(독촉)와 계약의 해지)
① 계약자가 제2회 이후의 보험료를 납입기일까지 납입하지 아니하는 때(자동이 체납입의 경우에는 해당계좌의 예금잔고 부족 등의 사유로, 신용카드납입의 경우 에는 신용카드의 거래중지 등의 사유로 보험료가 납입되지 아니한 때)에는 납입 기일 다음날부터 납입기일이 속하는 달의 다음달 말일까지를 납입최고(독촉)기간 으로 하며, 회사는 제3항에서 정한 바에 따라 최고(독촉)하고 납입최고(독촉)기간 안에 보험료가 납입되지 않은 경우 납입최고(독촉)기간이 끝나는 날의 다음날 계 약을 해지합니다. 납입최고(독촉)기간 안에 발생한 사고에 대하여 회사는 약정한 보험금을 지급합니다.
② 제1항에도 불구하고 회사의 방문수금 불이행 또는 은행납입통지서의 미교부, 자동이체 미신청 등 회사의 책임있는 사유로 인하여 계약자가 보험료를 납입하지 못한 경우에는 납입기일부터 3개월이 되는 날까지를 납입최고(독촉)기간으로 하 여 제1항을 적용합니다. 다만, 회사가 다시 보험료를 수금 또는 자동이체하기로 하거나 은행납입통지서를 교부하기로 한 경우에는 그 수금(자동이체) 또는 재교부 일부터 15일이 되는 날을 새로운 납입기일로 하여 제1항의 납입최고(독촉)기간을 적용합니다.
③ 제2회 이후의 보험료가 납입기일까지 납입되지 아니하여 보험료 납입이 연체 중인 경우에 회사는 계약자(타인을 위한 보험의 경우 특정된 보험금을 받는 자 (보험수익자) 포함)에게 납입최고(독촉)기간안에 연체된 보험료를 납입하여야 한 다는 내용과 납입최고(독촉)기간이 끝나는 날까지 보험료가 납입되지 않은 경우 납입최고(독촉)기간이 끝나는 날의 다음날부터 계약이 해지 됨을 납입최고(독촉) 기간이 끝나기 15일 이전까지 서면 또는 전화(음성녹음)로 알려드립니다.
④ 제1항에 따라 계약이 해지된 경우에는 제35조(해약환급금) 제1항에 의한 해약 환급금을 계약자에게 지급합니다.
제13조(보험료의 납입연체로 인한 해지계약의 부활(효력회복))
① 제 12 조(보험료의 납입연체시 납입최고(독촉)와 계약의 해지)에 따라 계약이 해지되었으나 제 35 조(해약환급금) 제 1 항에 의한 해약환급금을 받지 아니한 경우 계약자는 해지된 날부터 2 년 이내에 회사가 정한 절차에 따라 계약의 부활(효력 회복)을 청약할 수 있으며, 회사가 이를 승낙한 때에는 부활(효력회복)을 청약한 날까지의 연체된 보험료에 예정이율+1% 범위 내에서 각 상품별로 회사가 정하는 이율로 계산한 금액을 더하여 납입하여야 합니다.
② 제 1 항에 따라 해지계약을 부활(효력회복)하는 경우에는 제 1 조(보험계약의 성 립) 제 2 항 내지 제 4 항, 제 9 조(제 1 회 보험료 및 회사의 보장개시일), 제 38 조(계 약전 알릴 의무), 제 39 조(계약전 알릴 의무 위반의 효과) 및 제 40 조(계약취소권 의 행사제한)를 준용합니다. 단, 부활(효력회복)의 경우 제 1 회 보험료는 부활(효 력회복)시의 보험료를 의미합니다.
제3관 보험금의 지급 (회사의 주된 의무)
제14조(“암”, “백혈병·골수암”, “백혈병·골수암 이외의 암” 및 “기 타피부암”의 정의 및 진단확정)
① 이 계약에서 “암”이라 함은 한국표준질병사인분류 중 “대상이 되는 악성신 생물 분류표 ” (별표 3 참조)에서 정한 질병을 말합니다. 다만, 전암병소 (premalignant condition or condition with malignant potential) 및 분류번호 C44(기타 피부의 악성신생물)는 상기분류에서 제외 합니다.
② 이 계약에서 “백혈병·골수암”이라 함은 제 1 항에서 정하는 암 중에서 한국 표준질병사인분류 중 “백혈병, 골수암 분류표”(별표 4 참조)에서 정한 질병을 말 합니다.
③ 이 계약에서 “백혈병·골수암 이외의 암”이라 함은 제 1 항에서 정하는 “암” 중에서 제 2 항의 “백혈병·골수암” 을 제외한 악성신생물을 말합니다.
④ 이 계약에서 “ 기타피부암 ” 이라 함은 한국표준질병사인분류 중 분류번호 C44(기타 피부의 악성신생물)에 해당하는 질병을 말합니다.
⑤ “암”, “백혈병·골수암” , “백혈병·골수암 이외의 암” 또는 “기타피부암”의 진 단확정은 해부병리 또는 임상병리의 전문의 자격을 가진 자에 의하여 내려져야 하며, 이 진단은 조직(fixed tissue)검사나 미세침흡인검사(fine needle aspiration biopsy) 또는 혈액(hemic system)검사에 대한 현미경 소견을 기초로 하 여야 합니다.
그러나 상기의 병리학적 진단이 가능하지 않을 때에는 임상학적 진단이 그 증거 로 인정됩니다. 이 경우에는 보험대상자(피보험자)가 “암” ,“백혈병·골수암”, “백 혈병·골수암 이외의 암” 또는 “기타피부암”으로 진단 또는 치료를 받고 있음을 증명할 만한 문서화된 기록 또는 증거가 있어야 합니다.
제15조(“상피내암”의 정의 및 진단확정)
① 이 계약에서 “상피내암”이라 함은 한국표준질병사인분류 중 “상피내의 신생 물 분류표”(별표 5 참조)에서 정한 질병을 말합니다.
② 상피내암의 진단확정은 해부병리의 전문의 자격을 가진 자에 의하여 내려져야 하며, 이 진단은 조직(fixed tissue)검사 또는 미세침흡인검사(fine needle aspiration biopsy)에 대한 현미경 소견을 기초로 하여야 합니다. 그러나 상기의 병리학적 진단이 가능하지 않을 때에는 상피내암에 대한 임상학적 진단이 상피내 암의 증거로 인정됩니다. 이 경우에는 보험대상자(피보험자)가 상피내암으로 진단 또는 치료를 받고 있음을 증명할 수 있는 문서화된 기록 또는 증거가 있어야 합 니다.
제16조(“경계성종양”의 정의 및 진단확정)
① 이 계약에서 “경계성종양”이라 함은 한국표준질병사인분류 중 “행동양식 불 명 또는 미상의 신생물 분류표”(별표 6 참조)에서 정한 질병을 말합니다.
② 경계성종양의 진단확정은 해부병리의 전문의 자격을 가진 자에 의하여 내려져 야 하며, 이 진단은 조직(fixed tissue)검사 또는 미세침흡인검사(fine needle
aspiration biopsy) 대한 현미경 소견을 기초로 하여야 합니다. 그러나 상기의 병 리학적 진단이 가능하지 않을 때에는 경계성종양에 대한 임상학적 진단이 경계성 종양의 증거로 인정됩니다. 이 경우에는 보험대상자(피보험자)가 경계성종양으로 진단 또는 치료를 받고 있음을 증명할 수 있는 문서화된 기록 또는 증거가 있어 야 합니다.
제17조(“중대한 화상 및 부식”의 정의 및 진단확정)
① 이 계약에서 “중대한 화상 및 부식”이라 함은 “중대한 화상 및 부식의 정 의”(별표 7 참조)에서 정한 “중대한 화상 및 부식”을 말합니다.
② “중대한 화상 및 부식”의 진단확정은 의료법 제 3 조 및 제 5 조의 규정에 의한 국내의 병원 또는 국외의 의료 관련법에서 정한 의료기관의 의사(한의사, 치과의 사 제외)자격증을 가진 자(이하 “의사”라 합니다)가 작성한 문서화된 기록 또는 검사결과를 기초로 하여 내려져야 합니다.
제18조 ("조혈모세포이식수술"의 정의)
이 계약에서 “조혈모세포이식수술(造血母細胞移植手術)”이라 함은 골수부전상태 또는 악성종양을 근본적으로 치료할 목적으로 혈액을 만드는 조혈모세포 (hematopoietic stem cell)의 이식수술로서 관련법규에 따라 정부에서 인정한 무 균실이 있는 골수이식의료기관 또는 국외의 의료 관련법에서 정한 의료기관에서 다음의 각호에서 정한 동종골수조혈모이식수술, 자가골수조혈모세포이식수술, 자 가말초조혈모세포이식수술, 제대혈모세포이식수술을 말합니다. 단, 조혈모세포수 혜자에게 조혈모세포를 제공할 목적으로 조혈모세포공여자로부터 조혈모세포를 채취하는 수술은 제외합니다.
1. “동종(同種)골수조혈모이식수술”이라 함은 암 또는 골수부전상태를 치료 하기 위해 타인의 골수로부터 정상적인 조혈모세포(造血母細胞)를 제공받 아 수혜자의 골수를 정상적인 골수로 치환하여 주는 수술을 말합니다.
2. “자가골수조혈모세포이식수술”이라 함은 강력한 항암요법에 의한 골수독 성을 경감하기 위해서 암환자 자신의 골수내의 조혈모세포를 미리 채취하 여 필요한 처리를 한 다음 대량 항암요법을 시행하고 그 후에 이 조혈모세 포를 암환자 자신에게 다시 투여해 주는 수술을 말합니다.
3. “자가말초조혈모세포이식수술”이라 함은 강력한 항암요법에 의한 골수독 성을 경감하기 위해서 암환자 자신의 말초혈액내의 조혈모세포를 미리 채 취하여 필요한 처리를 한 다음 대량 항암요법을 시행하고 그 후에 이 조혈 모세포를 암환자 자신에게 다시 투여해 주는 수술을 말합니다.
4.“제대혈모세포이식수술”이라 함은 제대혈(배꼽의 탯줄의 혈액)속에 있는 조 혈모세포를 채취하여 대량 항암요법으로 암환자의 골수를 완전히 억제시킨 다음 제대혈모세포를 투여하는 수술을 말합니다.
제19조(“5대장기이식수술(5 Major Organ Transplantation)”의 정의)
이 계약에 있어서 “5대장기이식수술”이라 함은 5대장기의 만성부전상태로부터 근본적인 회복과 치료를 목적으로 관련법규에 따라 정부에서 인정한 장기이식 의
료기관 또는 이와 동등하다고 인정되는 의료기관에서 간장, 신장, 심장, 췌장, 폐 장에 대하여 장기이식을 하는 것으로 타인의 내부 장기를 적출하여 장기부전상태 에 있는 수혜자에게 이식을 시행한 경우에 대한 수술을 말합니다. 단, 랑게르한스 소도 세포 이식수술은 보장에서 제외합니다.
제20조(“어린이 고액치료비질환”의 정의 및 진단확정)
①이 계약에서 “어린이고액치료비질환”이라 함은“한국표준질병사인분류 중 “주 요어린이질환 분류표”(별표17 참조)에서 정한 질병을 말합니다.
②“어린이 고액치료비질환”의 진단확정은 의료법 제3조(의료기관)의 규정에 의 한 국내
의 병원이나 의원 또는 국외의 의료 관련법에서 정한 의료 기관의 의사 자격을 가진 자에 의한 진단서에 의합니다.
제21조(“어린이생활질환”의 정의 및 진단확정)
①이 계약에서 “어린이생활질환”이라 함은“한국표준질병사인분류 중 “어 린이생활질환 분류표”(별표18 참조)에서 정한 질병을 말합니다.
②“어린이생활질환”의 진단확정은 의료법 제3조(의료기관)의 규정에 의한 국내 의 병원이나 의원 또는 국외의 의료 관련법에서 정한 의료 기관의 의사 자격을 가진 자에 의한 진단서에 의합니다.
제22조(“치명적 재해수술”의 정의)
이 계약에서 “치명적 재해수술”이라 함은 보험기간 중 재해를 원인으로 하는 “치 명적 수술의 정의”(별표 9 참조) 에서 정한 개두수술, 개흉수술 또는 개복수술을 말합니다.
제23조(“식중독”및 “아토피피부염🞘중이염🞘축농증”의 정의 및 진단확정)
① 이 계약에서 “식중독”이라 함은 한국표준질병사인분류 중 “식중독 분류표” (별표 11 참조)에서 정한 질병을 말합니다.
② 이 계약에서“아토피피부염🞘중이염🞘축농증”이라 함은 한국표준질병사인분류 중 “아토피피부염🞘중이염🞘축농증 분류표”(별표 12 참조)에서 정한 질병을 말합니다.
③ “식중독” 및 “아토피피부염🞘중이염🞘축농증”의 진단확정은 의료법 제 3 조(의료기 관)의 규정에 의한 국내의 병원이나 의원 또는 국외의 의료 관련법에서 정한 의 료기관의 의사 자격을 가진 자에 의한 진단서에 의합니다
제24조(“질병 및 재해”의 정의 및 진단확정)
① 이 계약에서 “질병 및 재해”라 함은 “질병 및 재해 분류표”(별표 10 참조) 에 정하는 질병 및 재해를 말합니다.
②“질병 및 재해”의 진단확정은 의료법 제 3 조(의료기관)의 규정에 의한 국내의 병원이나 의원 또는 국외의 의료 관련법에서 정한 의료기관의 의사 자격을 가진 자에 의한 진단서에 의합니다
제25조(“특정상병”의 정의 및 진단확정)
① 이 계약에서 “특정상병”이라 함은 한국표준질병사인분류표 중 “특정상병 분 류표”(별표 13 참조)에서 정한 항목을 말합니다.
② 이 계약에서 “특정상병”의 진단확정은 의료법 제 3 조(의료기관)의 규정에 의 한 국내의 병원이나 의원 또는 국외의 의료 관련법에서 정한 의료기관의 의사자 격을 가진 자에 의한 진단서에 의합니다.
제26조(“수술”의 정의와 장소)
이 계약에서“수술”이라 함은 병원의 의사, 치과 의사의 자격을 가진 자(이하“의 사”라 합니다)에 의하여 어린이 고액치료비질환, 어린이 생활질환으로 수술이 필 요하다고 인정한 경우와“수술 • 신생물 근치 방사선 조사 분류표” (별표8 참조) 에 정한 질병 또는 재해 수술이 필요하다고 인정한 경우로서 의료법 제3조(의료 기관)의 규정에 의한 국내의 병원이나 의원 또는 국외의 의료 관련법에서 정한 의료기관에서 의사의 관리하에 행위[기구를 사용하여 생체(生體)에 절단(切斷), 적제(摘除) 등의 조작(操作)을 가하는 것을 말하며, 흡인(吸引), 천자(穿刺), 적 제(滴劑) 등의 조치(措置) 및 신경차단(NERVE BLOCK)은 제외]를 하는 것을 말합니 다.
제27조(“입원”의 정의와 장소)
이 계약에서 “입원”이라 함은 의사, 치과의사 또는 한의사의 자격을 가진 자(이 하 “의사”라 합니다)가 어린이고액치료비질환, 어린이생활질환, 식중독∙ 아토피 피부염∙ 중이염∙ 축농증 또는 질병 및 재해로 인하여 에 대한 치료가 필요하다고 인정한 경우로서 자택 등에서의 치료가 곤란하여 의료법 제 3 조(의료기관)의 규정 에 의한 국내의 병원이나 의원 또는 국외의 의료 관련법에서 정한 의료기관에 입 실하여 의사의 관리하에 치료에 전념하는 것을 말합니다.
제28조(“통원”의 정의와 장소)
이 계약에서 “통원”이라 함은 의사가 “특정상병분류표”(별표 13 참조)에서 정 한 “특정상병”으로 인한 치료가 필요하다고 인정한 경우로서 자택 등에서의 치료 가 곤란하여 의료법 제 3 조(의료기관)의 규정에 의한 국내의 병원이나 의원 또는 국외의 의료 관련법에서 정한 의료기관에서 입원하지 아니하고 그 치료를 직접적 인 목적으로 의사의 관리 하에 치료에 전념하는 것을 말합니다.
제29조(“재해골절”의 정의 및 진단확정)
① 이 계약에서 “재해골절”이라 함은 재해로 인하여 뼈의 구조상의 연속성이 완 전하게 또는 불완전하게 끊어진 상태로서 “재해골절 분류표”(별표 14 참조)에서 정하는 골절을 말합니다. 단, 치아 파절은 제외합니다.
② 이 계약에서 “재해골절”의 진단확정은 의료법 제 3 조(의료기관)의 규정에 의 한 국내의 병원이나 의원 또는 국외의 의료 관련법에서 정한 의료기관의 의사자 격을 가진 자에 의한 진단서에 의합니다.
제30조(“깁스(Cast)치료”의 정의)
이 계약에서 “깁스(Cast)치료”라 함은 의사가 질병 및 재해로 인한 치료를 직접 목적으로 “깁스(Cast)치료” 가 필요하다고 인정한 경우로서 병원에서 의사의 관리 하에 석고붕대 또는 섬유유리 붕대(Fiberglass cast)를 병변이 있는 뼈, 관절부위 의 둘레 모두에 착용시켜(Circular Cast) 감은 다음 굳어지게 하여 치료 효과를 가져오는 치료법을 의미합니다. 단, 부목(Splint cast)치료[석고붕대 또는 섬유유 리 붕대(Fiberglass cast)를 고정할 부분의 한측면 또는 양측면에 착용시키고 대 주는 치료법]는 제외합니다.
제31조(보험금의 종류 및 지급사유)
회사는 보험대상자(피보험자)에게 다음 사항 중 어느 한 가지의 경우에 해당되는 사유가 발생한 때에는 보험금을 받는자(보험수익자)에게 “보험금 지급 기준표” (별표 1 참조)에서 정한 보험금을 지급합니다.
1. 보험대상자(피보험자)가 보험기간이 끝날 때까지 살아 있을 때[“장해분류 표(별표16 참조)”(이하 “장해분류표”라합니다) 중 동일한 재해 또는 재 해 이외의 동일한 원인으로 여러 신체부위의 합산 장해지급률이 80%이상인 장해상태 포함]
: 만기축하금 지급
2. 보험대상자(피보험자)가 보험기간 중 만15세 이후에 사망하였을 때
: 사망위로금 지급
3. 보험대상자(피보험자)가 보험기간 중 발생한 장해분류표 중 재해로 장해지 급률이 3%이상 100%이하에 해당하는 장해상태가 되었을 때
: 재해장해치료비 지급
4. 보험대상자(피보험자)가 보험기간 중 최초로 제14조(“암”,“백혈병·골수 암”,“백혈병·골수암 이외의 암”및 “기타피부암”의 정의 및 진단확정) 에서 정하는 “백혈병·골수암”으로 진단확정 되었을 때
: 백혈병·골수암 진단비 지급(최초 1회한 지급)
5. 보험대상자(피보험자)가 보험기간 중 최초로 중 제14조(“암”,“백혈병· 골수암”, “백혈병·골수암 이외의 암”및 “기타피부암”의 정의 및 진단 확정)에서 정하는 “백혈병·골수암 이외의 암”, “기타피부암”, 제15조 (“상피내암”의 정의 및 진단확정)에서 정하는 “상피내암” 또는 제16조 (“경계성종양”의 정의 및 진단확정)에서 정하는 “경계성종양”으로 진 단확정 되었을 때 [단, 백혈병·골수암 이외의 암, 기타피부암, 상피내암, 경계성종양 각각에 대하여 최초 1회한 지급]
: 암 진단비 지급
6. 보험대상자(피보험자)가 보험기간 중 최초로 제17조(“중대한 화상 및 부 식”의 정의 및 진단확정)에서 정하는 “중대한 화상 및 부식”으로 진단 확 정 되었을 때
: 중대한 화상 치료비 지급(최초 1회한 지급)
7. 보험대상자(피보험자)가 보험기간 중 최초로 제18조( “ 조혈모세포이식수 술”의 정의)에서 정하는 “조혈모세포이식 수술”을 받았을 때
: 조혈모세포 이식 수술 치료비 지급(최초 1회한 지급)
8. 보험대상자(피보험자)가 보험기간 중 최초로 제19조(“5대장기이식수술(5 Major Organ Transplantation)”의 정의)에서 정하는 “5대장기이식 수술” 을 받았을 때
: 5대장기이식 수술 치료비 지급(최초 1회한 지급)
9. 보험대상자(피보험자)가 보험기간 중 재해를 원인으로 제22조(“치명적 재 해수술의 정의”)에서 정하는“치명적 재해수술”을 받았을 때
[단, 수술치료비와 중복 지급하지 않습니다.]
: 치명적 재해 수술비 지급 (수술 1회당)
10. 보험대상자(피보험자)가 보험기간 중 “수술 • 신생물 근치 방사선 조사 분류표”정한 질병 또는 재해 수술을 받았을 때
: 수술 치료비 지급 (수술 1회당)
11. 보험대상자(피보험자)가 보험기간 중 제20조(“어린이 고액치료비질환” 의 정의 및 진단확정)에서 정하는 수술을 받았을 때
[단, 수술치료비와 중복 지급하지 않습니다.]
: 어린이 고액치료비질환 수술비 지급 (수술 1회당)
12. 보험대상자(피보험자)가 보험기간 중 제21조(“어린이 생활질환”의 정의 및 진단확정)에서 정하는 수술을 받았을 때
[단, 수술치료비와 중복 지급하지 않습니다.]
: 어린이 생활질환 수술비 지급 (수술 1회당)
13. 보험대상자(피보험자)가 보험기간 중 중 제24조(“질병 및 재해”의 정의 및 진단확정)에서 정하는 “질병 및 재해”의 치료를 목적으로 4일 이상 입원하였을 때
: 입원 치료비 지급(1회 입원당 120일 한도)
14. 보험대상자(피보험자)가 보험기간 중 제20조(“어린이 고액치료비질환” 의 정의 및 진단확정)에서 정하는 “어린이 고액치료비질환” 의 치료를 목 적으로 4일 이상 입원하였을 때
[단, 입원치료비와 중복 지급하지 않습니다.]
: 어린이 고액치료비질환 입원비 지급(1회 입원당 120일 한도)
15. 보험대상자(피보험자)가 보험기간 중 제21조(“어린이 생활질환” 의 정의 및 진단확정)에서 정하는 “어린이 생활질환”의 치료를 목적으로 4일 이 상 입원하였을 때 [단, 입원치료비와 중복 지급하지 않습니다.]
: 어린이 생활질환 입원비 지급(1회 입원당 120일 한도)
16. 보험대상자(피보험자)가 보험기간 중 제23조(“식중독, 아토피피부염, 중 이염 또는 축농증”의 정의 및 진단확정) 에서 정하는“식중독”또는 “아 토피피부염, 중이염, 축농증”의 치료를 직접 목적으로 1일 이상 입원하였 을 때 [단, 입원치료비와 중복 지급하여 드립니다.]
: 성장기질환 입원비 지급(1회 입원당 30일 한도)
17. 보험대상자(피보험자)가 보험기간 중 발생한 제25조(“특정상병”의 정의 및 진단확정)에서 정하는 “특정상병”의 치료를 목적으로 통원하였을 때
: 통원 치료비 지급 (1회당)
18. 보험대상자(피보험자)가 보험기간 중 발생한 재해로 인하여 제29조(“재 해골절”의 정의 및 진단확정)에서 정하는 “재해골절”로 진단확정 되었 을 때 [단, 치아파절은 제외합니다.]
: 재해골절 치료비 지급 (1회당)
19. 보험대상자(피보험자)가 보험기간 중 발생한 질병 및 재해의 치료를 직접 목적으로 “깁스(Cast)치료룔 받았을 때
: 깁스 치료비 지급 (1회당)
제32조(보험금 지급에 관한 세부규정)
① 보험대상자(피보험자)가 보험료 납입기간 중 동일한 재해 또는 재해이외의 동 일한 원인으로 장해분류표 중 여러 신체부위의 합산 장해지급률이 50% 이상인 장 해상태가 되었을 경우 또는 최초의 암으로 진단 확정 되었을 경우에는 차 회 이 후의 보험료 납입을 면제하여 드립니다. 그러나 상피내암, 기타피부암 또는 경계 성종양으로 진단 확정 되었을 경우에는 보험료 납입을 면제하여 드리지 아니합니다.
② 제31조(보험금의 종류 및 지급사유) 제2호에서 보험대상자(피보험자)가 만15세 미만에 사망하였을 경우에는 보험금 지급사유에서 제외되며, 사망시점까지 납입한 주보험 보험료의 전액과 사망시점의 책임준비금 중 큰 금액을 계약자에게 지급하 여 드립니다.
③ 제1항에 의하여 보험료 납입이 면제된 이후에 보험료 납입기간 또는 보험기간 이 만료된 경우에는 보험료 납입기간 만료시까지 정상적으로 보험료가 납입된 것 으로 보고 제31조(보험금의 종류 및 지급사유) 제1호 에서 정한 만기축하금을 보 험금을 받는 자(보험수익자)에게 지급합니다. 또한 제1항에 의하여 보험료 납입이 면제된 이후에 보험대상자(피보험자)가 만15세 미만에 사망한 경우에는 사망시까
지 정상적으로 보험료가 납입된 것으로 보고 제2항의 “사망시점까지 납입한 주보 험 보험료의 전액”을 계산합니다.
④ 제1항 및 제31조(보험금의 종류 및 지급사유) 제3호의 경우 재해로 인하여 장 해상태가 되고 장해지급률이 재해일부터 180일 이내에 확정되지 아니하는 경우에 는 재해일부터 180일이 되는 날의 의사 진단에 기초하여 고정될 것으로 인정되는 상태를 장해지급률로 결정합니다. 다만, 장해분류표에 장해판정시기를 별도로 정 한 경우에는 그에 따릅니다.
⑤ 제4항에 의하여 장해지급률이 결정되었으나 그 이후 보장을 받을 수 있는 기 간(계약의 효력이 없어진 경우에는 재해일부터 2년 이내) 중에 장해상태가 더 악 화된 때에는 그 악화된 장해상태(사망포함)를 기준으로 장해지급률을 결정합니다.
⑥ 제1항 및 제31조(보험금의 종류 및 지급사유)에서 「동일한 재해」의 경우 하 나의 사고로 인한 재해를 말합니다.
⑦ 제1항 및 제31조(보험금의 종류 및 지급사유)의 경우 하나의 장해가 관찰방법 에 따라서 장해분류표상 두 가지 이상의 신체부위 또는 동일한 신체부위에서, 하 나의 장해에 다른 장해가 통상 파생하는 관계에 있는 경우에는 각각 그 중 높은 장해지급률만을 적용합니다.
⑧ 제1항 및 제31조(보험금의 종류 및 지급사유)의 경우 장해상태가 영구히 고정 된 증상은 아니지만 치료 종결 후 한시적으로 나타나는 장해(이하 “한시장해”라 합니다)에 대하여는 그 기간이 5년 이상인 경우 해당 장해지급률의 20%를 한시장 해의 지급률로 결정합니다.
⑨ 제1항 및 제31조(보험금의 종류 및 지급사유)의 경우 동일한 재해 또는 재해 이외의 동일한 원인으로 두 가지 이상의 장해가 생긴 때에는 각각에 해당하는 장 해지급률을 합산하여 최종 장해지급률을 결정합니다. 다만, 장해분류표의 각 신체 부위별 판정기준에서 별도로 정한 경우에는 그 기준에 따릅니다.
⑩ 제9항에도 불구하고 동일한 신체부위에 장해분류표 상의 두가지 이상의 장해 가 발생한 경우에는 합산하지 않고 그 중 높은 지급률을 적용합니다. 다만, 장해 분류표의 각 신체부위별 판정기준에서 별도로 정한 경우에는 그 기준에 따릅니다.
⑪ 제31조(보험금의 종류 및 지급사유) 제3호에서 다른 재해로 인하여 장해가 2회 이상 발생하였을 경우에는 그 때마다 이에 해당하는 장해지급률을 결정합니다. 그 러나 그 장해가 이미 재해장해치료비를 지급 받은 동일부위에 가중된 때에는 최 종 장해상태에 해당하는 재해장해치료비에서 이미 지급받은 재해장해치료비를 뺀 금액을 지급합니다. 다만, 장해분류표의 각 신체부위별 판정기준에서 별도로 정한 경우에는 그 기준에 따릅니다.
⑫ 제31조(보험금의 종류 및 지급사유) 제3호에서 그 재해 전에 이미 다음 중 한 가지의 경우에 해당되는 장해가 있었던 보험대상자(피보험자)에게 그 신체의 동 일부위에 또 다시 제11항에 규정하는 장해상태가 발생하였을 경우에는 다음 중 한가지의 경우에 해당되는 장해에 대한 재해장해치료비가 지급된 것으로 보고 최 종 장해상태에 해당하는 재해장해치료비에서 이미 지급받은 것으로 간주한 재해 장해치료비를 빼고 지급합니다.
1. 이 계약의 보장개시전의 원인에 의하거나 또는 그 이전에 발생한 장해로 재해장해치료비의 지급사유가 되지 않았던 장해
2. 위1호에 이외에 이 보험의 규정에 의하여 재해장해치료비의 지급사유가 되 지 않았던 장해 또는 재해장해치료비가 지급되지 않았던 장해
⑬ 동일한 재해로 인한 장해지급률은 100%를 한도로 합니다.
⑭ 제31조(보험금의 종류 및 지급사유) 제4호 또는 제5호의 경우 백혈병·골수암 진단비 또는 암진단비는 최초로 진단이 확정되는 “백혈병·골수암” 또는 “백혈 병·골수암 이외의 암”에 대하여 1회만 지급하며 중복 지급하지 아니합니다. 단, 보험대상자(피보험자)가 보험기간 중 “백혈병·골수암 이외의 암”으로 진단확정 받고, 그 후 보장을 받을 수 있는 기간 중에 최초의 “백혈병·골수암”으로 진단 확정시에는 “백혈병·골수암 진단비”에서 해당시점의 “백혈병·골수암 이외의 암”에 해당하는 암진단비(기타피부암, 상피내암 또는 경계성종양으로 인한 암진 단비는 제외)를 차감한 금액을 추가로 지급합니다. 그러나 “백혈병·골수암”으 로 진단확정 받고 그 후에 “백혈병·골수암 이외의 암”으로 진단확정시 “백혈 병·골수암 이외의 암”으로 인한 암진단비는 추가로 지급되지 않습니다.
⑮ 보험대상자(피보험자)가 보험기간 중 사망하고, 그 후에 암, 상피내암, 기타피 부암 또는 경계성종양을 직접적인 원인으로 사망한 사실이 확인된 경우에는 그 사망일을 진단확정일로 하여 제31조(보험금의 종류 및 지급사유) 제4호 또는 제5 호에서 정한 백혈병·골수암진단비 또는 암진단비를 지급합니다. 다만, 보험기간 이전에 암, 기타피부암, 상피내암 또는 경계성종양으로 진단확정된 경우는 제외합 니다.
○16 제31조(보험금의 종류 및 지급사유) 제13호 내지 제15호의 입원비의 경우 지급 일수는 1회 입원당 120일을 최고 한도로 하며, 제31조(보험금의 종류 및 지급사 유) 제16호의 성장기질환 입원비의 경우 지급일수는 1회 입원당 30일을 최고 한도 로 합니다.
○17 제31조(보험금의 종류 및 지급사유) 제13호 내지 제16호의 경우 보험대상자(피 보험자)가 병원 또는 의원을 이전하여 입원한 경우에도 회사가 이를 인정하는 때 에는 계속하여 입원한 것으로 보며, 보험대상자(피보험자)가 동일한 질병 및 재해 로 입원을 2회 이상 한 경우에는 1회 입원으로 보아 각 입원일수를 합산하고 제 16항을 적용합니다. 그러나 동일한 질병 및 재해에 의한 입원이라도 입원치료비가 지급된 최종입원의 퇴원일부터 180일을 경과하여 개시한 입원은 새로운 입원으로
봅니다.
○18 제31조(보험금의 종류 및 지급사유) 제13호 내지 제16호의 입원치료비, 어린이 고액치료비질환입원비, 어린이 생활질환입원비 또는 성장기질환입원비의 경우 보 험대상자(피보험자)가 보험금 지급사유에 해당하는 입원기간 중에 보험기간이 끝 났을 때에도 그 계속중인 입원기간에 대하여는 제16항을 적용하여 계속 보험금을 지급하여 드립니다. 여기서 “계속중인 입원”이라 함은 중도 퇴원 없이 계속하여 입원하는 것을 말합니다.
○19 보험대상자(피보험자)가 정당한 이유 없이 입원기간 중 의사의 지시에 따르지 아니한 때에는 회사는 입원치료비, 어린이 고액치료비질환입원비, 어린이 생활질 환입원비 또는 성장기질환 입원비의 전부 또는 일부를 지급하지 아니합니다.
○20 제31조(보험금의 종류 및 지급사유)제14호 내지 제15호의 어린이 고액치료비 질환 입원비 또는 어린이 생활질환입원비의 지급사유 발생시 동조 제13호에 해당 하는 입원치료비와 중복 지급하지 않습니다.
○21 제31조(보험금의 종류 및 지급사유) 제16호의 성장기질환 입원비의 지급사유가 발생하고, 4일 이상 입원한 경우에는 동조 제13호에 해당하는 입원치료비를 추가 로 지급하여 드립니다.
○22 제31조(보험금의 종류 및 지급사유) 제19호의 경우 보험대상자(피보험자)가 동 일한 재해로 인하여 2가지 이상의 골절(복합골절)상태가 되어도 재해골절치료비 는 1회만 지급하며, 의학적 처치 및 치료를 목적으로 골절시키는 경우에는 재해골 절치료비를 지급하지 아니합니다.
○23 제31조(보험금의 종류 및 지급사유) 제9호 및 제11호 내지 제12호의 치명적 재 해수술비, 어린이 고액치료비질환 수술비 또는 어린이 생활질환 수술비의 지급사 유 발생시 동조 제10호에 해당하는 수술 치료비와 중복지급하지 않습니다.
○24 제31조(보험금의 종류 및 지급사유) 제19호의 경우 보험대상자(피보험자)가 동 일한 질병 및 재해로 인하여 깁스(Cast)치료를 2회 이상 받은 경우, 또는 동시에 서로 다른 신체부위에 깁스(Cast)치료를 받은 경우에는 1회에 한하여 깁스치료비 를 지급합니다.
○25 제31조(보험금의 종류 및 지급사유) 제4호의 백혈병·골수암 진단비는 제14조 (“암”, “백혈병·골수암”, “백혈병·골수암 이외의 암” 및 “기타피부암” 의 정의 및 진단확정)에서 정한 백혈병·골수암 중 최초로 진단된 악성신생물에 한하여 1회 지급됩니다.
○26 제31조(보험금의 종류 및 지급사유) 제10호의 경우 회사는 보험대상자(피보험 자)가 동시에 두가지 이상의 수술을 받은 경우에는 그 중 한 종류의 수술에 대해
서만 수술비를 지급합니다. 단, 동시에 두 종류 이상의 수술을 받은 경우라 하더 라도 동일한 신체부위가 아닌 경우로서 의학적으로 치료 목적이 다른 독립적인 수술을 받은 경우에는 각각의 수술 치료비를 지급합니다.
○27 제31조(보험금의 종류 및 지급사유) 제11호 내지 제12호의 각 호에 대해 회사 는 보험대상자(피보험자)가 동시에 두 가지 이상의 수술을 받은 경우에는 그 수 술 중 가장 높은 수술비에 해당하는 한 종류의 수술에 대하여 수술 치료비를 지 급합니다. 단, 동시에 두 종류 이상의 수술을 받은 경우라 하더라도 동일한 신체 부위가 아닌 경우로서 의학적으로 치료 목적이 다른 독립적인 수술을 받은 경우 에는 각각의 수술 치료비를 지급합니다.
○28 제26항 내지 제27항에서 동일한 신체부위라 함은 각각 눈, 귀, 코, 씹어 먹거 나 말하기 기능과 관련된 신체부위, 머리, 목, 척추(등뼈), 체간골, 흉부장기∙ 복 부장기∙ 비뇨생식기, 팔, 다리, 손가락, 발가락을 말하며, 눈, 귀, 팔, 다리는 좌
∙ 우를 각각 다른 신체부위로 봅니다.
제33조(보험금을 지급하지 아니하는 보험사고)
① 회사는 다음 중 어느 한 가지의 경우에 의하여 보험금 지급사유가 발생한 때 에는 보험금을 지급하지 아니하거나 보험료의 납입을 면제하지 아니함과 동시에 이 계약을 해지할 수 있습니다.
1. 보험대상자(피보험자)가 고의로 자신을 해친 경우
그러나 보험대상자(피보험자)가 만15세 이후에 정신질환 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해친 사실이 증명된 경우와 계약 의 보장개시일(부활(효력회복)계약의 경우는 부활(효력회복)청약일)부터 2 년이 경과된 후에 자살하거나 자신을 해침으로써 장해분류표 중 동일한 재 해로 여러 신체부위의 합산 장해지급률이 80% 이상인 장해상태가 되었을 경 우에는 그러하지 아니합니다.
2. 보험금을 받는 자(보험 수익자)가 고의로 보험대상자(피보험자)를 해친 경 우
그러나 그 보험금을 받는 자(보험 수익자)가 보험금의 일부 보험금을 받는 자(보험 수익자)인 경우에는 그 보험금을 받는 자(보험 수익자)에 해당하 는 보험금을 제외한 나머지 보험금을 다른 보험금을 받는 자(보험 수익자) 에게 지급합니다.
3. 계약자가 고의로 보험대상자(피보험자)를 해친 경우
② 제1항 각 호의 사유로 인하여 회사가 이 계약을 해지하거나 계약이 더 이상 효력이 없어지는 때에는 다음과 같이 합니다.
1. 제1항 제1호의 경우에는 이미 납입한 보험료를 계약자에게 돌려드립니다.
2. 제1항 제2호의 경우에는 지급하지 아니한 보험금에 해당하는 해약환급금을 계약자에게 지급합니다.
3. 제1항 제3호의 경우에는 이미 납입한 보험료를 돌려드리지 아니합니다.
제34조(전쟁, 기타 변란시의 보험금)
회사는 보험대상자(피보험자)가 전쟁, 기타 변란으로 인하여 제 31 조(보험금의 종
류 및 지급사유) 제 2 호 내지 제 19 호의 사유가 발생하거나 제 32 조(보험금 지급 에 관한 세부규정) 제 1 항의 사유가 발생한 경우 그 수가 보험료 산출기초에 중대 한 영향을 미칠 우려가 있다고 인정될 때에는 금융감독위원회의 인가를 얻어 보 험금을 감액하여 지급하거나 보험료의 납입을 면제하지 아니합니다.
제35조(해약환급금)
① 이 약관에 의해 계약이 해지된 경우에 지급하는 해약환급금은 “보험료 및 책 임준비금 산출방법서”에 따라 계산합니다.
② 회사는 경과기간별 해약환급금에 관한 표를 계약자에게 제공하여 드립니다.
제36조(배당금의 지급)
이 계약은 무배당보험이므로 계약자배당금이 없습니다.
제37조(소멸시효)
보험금 청구권, 보험료 또는 환급금 반환청구권은 2 년간 행사하지 아니하면 소멸 시효가 완성됩니다.
제4관 보험계약시 계약자의 계약전 알릴 의무 등 제38조(계약전 알릴 의무)
계약자 또는 보험대상자(피보험자)는 청약시(진단계약의 경우에는 건강진단시 포함) 청약서에서 질문한 사항에 대하여 알고 있는 사실을 반드시 사실대로 알려 야(이하 “계약전 알릴 의무”라 하며, 상법상 “고지의무”와 같습니다) 합니다. 그러나 의료법 제3조(의료기관)의 규정에 의한 종합병원 및 병원에서 직장 또는 개인이 실시한 건강진단서 사본 등 건강상태를 판단할 수 있는 자료로 건강진단 을 대신할 수 있습니다.
제39조(계약전 알릴 의무 위반의 효과)
① 회사는 계약자 또는 보험대상자(피보험자)가 제38조(계약전 알릴 의무)에도 불구하고 고의 또는 중대한 과실로 중요한 사항에 대하여 사실과 다르게 알린 경 우에는 회사가 별도로 정하는 방법에 따라 계약을 해지하거나 보장을 제한할 수 있습니다. 그러나 다음 중 한 가지의 경우에 해당되는 때에는 그러하지 아니합니 다.
1. 회사가 계약당시에 그 사실을 알았거나 중대한 과실로 인하여 알지 못하였 을 때
2. 회사가 그 사실을 안 날부터 1개월 이상 지났거나 또는 보장개시일부터 보 험금 지급사유가 발생하지 아니하고 2년(진단계약의 경우 질병에 대하여는 1년)이 지났을 때
3. 회사가 이 계약의 청약시 보험대상자(피보험자)의 건강상태를 판단할 수 있는 기초자료(건강진단서 사본 등)에 의하여 승낙통지를 한 때(계약자 또
는 보험대상자(피보험자)가 회사에 제출한 기초자료의 내용 중 중요사항을 고의로 사실과 다르게 작성한 때에는 제외)
4. 보험을 모집한 자(이하 “보험설계사 등”이라 합니다)가 계약자 또는 보험 대상자(피보험자)의 계약전 알릴 의무사항을 임의로 기재한 경우
② 제1항의 중요한 사항이라 함은 회사가 그 사실을 알았더라면 계약의 청약을 거절하거나 보험가입금액한도 제한, 일부 보장 제외, 보험금 삭감, 보험료 할증과 같이 조건부로 인수하는 등 계약 인수에 영향을 미칠 수 있는 사항을 말합니다.
③ 회사는 제1항에 따라 계약을 해지하거나 보장을 제한할 경우에는 계약전 알릴 의무 위반사실 뿐만 아니라 계약전 알릴 의무사항이 중요한 사항에 해당되는 사 유 및 계약의 처리결과를 “반대증거가 있는 경우 이의를 제기할 수 있습니다”라 는 문구와 함께 계약자에게 서면으로 알려드립니다.
④ 제1항에 의하여 계약을 해지하였을 때에는 해약환급금과 이미 납입한 보험료 중 많은 금액을 지급하여 드리며, 보장을 제한하였을 때에는 보험료, 보험가입금 액 등이 조정될 수 있습니다.
⑤ 제38조(계약전 알릴 의무)의 계약전 알릴 의무를 위반한 사실이 보험금 지급 사유 발생에 영향을 미쳤음을 회사가 증명하지 못한 경우에는 제1항에도 불구하 고 계약의 해지 또는 보장을 제한하기 이전까지 발생한 해당보험금을 지급하여 드립니다.
제40조(계약취소권의 행사제한)
회사는 보장개시일부터 보험금 지급사유가 발생하지 아니하고 2 년(진단계약의 경 우 질병에 대하여는 1 년)이 지났을 때에는 민법 제 110 조(사기에 의한 의사 표 시)에 의한 취소권을 행사하지 아니합니다. 그러나 계약자 또는 보험대상자(피보 험자)가 대리진단, 약물복용을 수단으로 진단절차를 통과하거나 진단서 위·변조 또는 청약일 이전에 암 또는 에이즈의 진단확정을 받은 후 이를 숨기고 가입하는 등의 뚜렷한 사기의사에 의하여 계약이 성립되었음을 회사가 증명하는 경우에는 보장개시일부터 5 년 이내(사기 사실을 안 날부터는 1 개월 이내)에 계약을 취소할 수 있습니다.
제5관 보험금 지급 등의 절차 제41조(주소변경 통지)
① 계약자는 주소 또는 연락처가 변경된 경우에는 지체 없이 그 변경내용을 회사 에 알려야 합니다.
② 제 1 항에서 정한대로 계약자가 알리지 아니한 경우에는 계약자가 회사에 알린 최종의 주소 또는 연락처로 알린 사항은 일반적으로 도달에 필요한 시일이 지난 때에 계약자에게 도달된 것으로 봅니다.
제42조(보험금을 받는 자(보험수익자)의 지정)
이 계약에서 계약자가 보험금을 받는 자(보험수익자)를 지정하지 아니한 때에는
보험금을 받는 자(보험수익자)를 제 31 조(보험금의 종류 및 지급사유) 제 1 호의 경 우는 계약자로 하고, 동조 제 2 호 내지 제 19 호의 경우는 보험대상자(피보험자)로 하며, 보험대상자(피보험자)의 사망시는 보험대상자(피보험자)의 상속인 또는 친 권자로 합니다.
제43조(대표자의 지정)
① 계약자 또는 보험금을 받는 자(보험수익자)가 2 인 이상인 경우에는 각 대표자 1 인을 지정하여야 합니다. 이 경우 그 대표자는 각각 다른 계약자 또는 보험금을 받는 자(보험수익자)를 대리하는 것으로 합니다.
② 지정된 계약자 또는 보험금을 받는 자(보험수익자)의 소재가 확실하지 아니한 경우에는 이 계약에 관하여 회사가 계약자 또는 보험금을 받는 자(보험수익자) 1 인에 대하여 한 행위는 각각 다른 계약자 또는 보험금을 받는 자(보험수익자)에 대하여도 효력이 미칩니다.
③ 계약자가 2 인 이상인 경우에는 그 책임을 연대(連帶)로 합니다.
제44조(보험금 지급사유의 발생통지)
계약자 또는 보험대상자(피보험자)나 보험금을 받는 자(보험수익자)는 제 28 조(보 험금의 종류 및 지급사유)에 정한 보험금 지급사유가 발생하였을 때에는 지체 없 이 이를 회사에 알려야 합니다.
제45조(보험금 등 청구시 구비서류)
① 보험금을 받는 자(보험수익자) 또는 계약자는 다음의 서류를 제출하고 보험금, 책임준비금, 해약환급금 또는 보험료의 납입면제를 청구하여야 합니다.
1. 청구서(회사양식)
2. 사고증명서(사망진단서, 장해진단서, 암·기타피부암·상피내암 또는 경계 성종양 진단서, 수술증명서, 입원 또는 통원증명서, 골절 또는 깁스치료 증 명서 등)
3. 신분증(주민등록증 또는 운전면허증 등 사진이 부착된 정부기관 발행 신분 증, 본인이 아닌 경우에는 본인의 인감증명서 포함)
4. 기타 보험금을 받는 자(보험수익자)가 보험금 등의 수령 또는 보험료의 납 입면제 청구에 필요하여 제출하는 서류
② 병원 또는 의원에서 발급한 제 1 항 제 2 호의 사고증명서는 의료법 제 3 조(의료 기관)의 규정에 의한 국내의 병원이나 의원 또는 국외의 의료 관련법에서 정한 의료기관에서 발급한 것이어야 합니다.
제46조(보험금 등의 지급)
① 회사는 제45조(보험금 등 청구시 구비서류)에서 정한 서류를 접수한 때에는 접수증을 교부하고, 그 서류를 접수한 날부터 3영업일 이내에 보험금, 책임준비금 또는 해약환급금을 지급하거나 보험료의 납입을 면제하여 드립니다.
다만, 보험금 또는 보험료 납입면제의 경우 지급사유의 조사나 확인이 필요한 때 에는 접수 후 10영업일 이내에 보험금을 지급하거나 보험료의 납입을 면제하여
드립니다.
② 회사는 제31조(보험금의 종류 및 지급사유) 제1호에 해당하는 만기축하금의 지 급시기가 도래할 때에는 도래일 7일 이전에 그 사유와 회사가 지급하여야 할 금 액을 계약자 또는 보험금을 받는 자(보험수익자)에게 알려드리며, 제1항에 의하여 보험금 등을 지급함에 있어 보험금 지급일까지의 기간에 대한 이자의 계산은 “보 험금 지급시의 적립이율 계산”(별표 2 참조)과 같습니다.
③ 계약자, 보험대상자(피보험자) 또는 보험금을 받는 자(보험수익자)는 제39조 (계약전 알릴의무 위반의 효과) 및 제1항의 보험금 지급사유 조사와 관련하여 의 료기관 또는 국민건강보험공단, 경찰서 등 관공서에 대한 회사의 서면에 의한 조 사요청에 동의하여야 합니다. 다만, 정당한 사유없이 이에 동의하지 않을 경우에 는 사실확인이 끝날 때까지 회사는 보험금 지급지연에 따른 이자를 지급하지 아 니합니다.
④ 회사가 보험금 지급사유의 조사 및 확인을 위하여 제1항의 지급기일 이내에 보험금을 지급하지 못할 것으로 예상되는 경우에는 그 구체적인 사유, 지급예정일 및 보험금 가지급제도에 대하여 보험대상자(피보험자) 또는 보험금을 받는 자(보 험수익자)에게 서면으로 통지하여 드리며, 장해지급률의 판정 및 지급할 보험금의 결정과 관련하여 보험금 지급이 지연되는 경우에는 보험금을 받는 자(보험수익 자)의 청구에 따라 회사가 추정하는 보험금을 우선적으로 가지급할 수 있습니다.
⑤ 회사가 제1항의 지급사유 조사나 확인을 위하여 필요하다고 인정하는 경우, 보 험대상자(피보험자)는 정당한 사유가 없는 한 회사가 지정한 의사의 진단, 의료비 의 심사, 기타의 조사를 받을 것에 동의하여야 하며, 보험대상자(피보험자)가 지 정한 의사와 회사가 지정한 의사가 진단 및 진료내용, 입원기간 등에 대하여 합의 하여 정하는 때에는 그에 따라 보험금을 지급하여 드립니다. 그러나 보험대상자 (피보험자)가 지정한 의사와 회사가 지정한 의사가 합의에 도달하지 못하는 때에 는 보험대상자(피보험자)와 회사가 동의하여 제3의 의사를 정하고 그 제3의 의사 의 의견에 따를 수 있습니다. 이 약관에서 “회사가 지정한 의사” 및 “제3의 의 사“는 의료법에서 정하는 종합병원 중에서 정하며, 이 항에 의한 의료비용은 회 사가 부담합니다.
⑥ 제1항, 제3항 및 제5항에 의한 회사의 조사, 확인 또는 진단요청에 대하여 계 약자, 보험대상자(피보험자)나 보험금을 받는 자(보험수익자)가 정당한 사유 없이 동의를 하지 아니하는 때에는 그 동의를 얻어 조사, 확인 또는 진단을 완료할 때 까지 보험금의 지급을 유예(猶豫)할 수 있습니다.
제47조(보험금 받는 방법의 변경)
① 계약자(보험금 지급사유 발생 후에는 보험금을 받는 자(보험수익자))는 회사 의 사업방법서에서 정한 바에 따라 제31조(보험금의 종류 및 지급사유) 제2호 내 지 제6호에 의한 사망보험금, 재해장해치료비, 백혈병·골수암진단비, 암진단비, 또는 중대한 화상치료비의 전부 또는 일부에 대하여 분할지급 또는 일시지급 방 법으로 변경할 수 있습니다.
② 회사는 제1항에 의하여 일시금을 분할하여 지급하는 경우에는 그 미지급금액에 대하여 이 계약의 예정이율을 연단위 복리로 계산한 금액을 더하여 지급하며, 분 할지급 금액을 일시금으로 지급하는 경우에는 이 계약의 예정이율로 할인한 금액
을 지급합니다.
제48조(계약내용의 교환)
회사는 보험계약의 체결 및 관리 등을 위한 판단자료로서 활용하기 위하여 다음 각 호의 사항을 계약자 및 보험대상자(피보험자)의 동의를 받아 다른 보험회사 및 보험관련단체 등에게 제공할 수 있으며, 이 경우 회사는 “신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률”제 23 조(개인신용정보의 제공·활용에 대한 동의) 및 동법 시 행령 제 12 조(개인신용정보의 제공·활용에 대한 동의 등)의 규정을 따릅니다.
1. 계약자 및 보험대상자(피보험자)의 성명, 주민등록번호 및 주소
2. 계약일, 보험종목, 보험료, 보험가입금액 등 계약내용
3. 보험금과 각종 급부금액 및 지급사유 등 지급내용
4. 보험대상자(피보험자)의 질병에 관한 정보
제49조(보험계약대출)
① 계약자는 이 계약의 해약환급금 범위 내에서 회사가 정한 방법에 따라 대출 (이하 “보험계약대출”이라 합니다)을 받을 수 있습니다. 그러나 순수보장성보험 등 보험상품의 종류에 따라 보험계약대출이 제한될 수도 있습니다.
② 계약자는 제 1 항에 의한 보험계약대출금과 보험계약대출이자를 언제든지 상환 할 수 있으며 상환하지 아니한 때에는 보험금, 해약환급금 등의 지급사유가 발생 한 날에 제지급금과 상계할 수 있습니다.
③ 회사는 제 12 조(보험료의 납입연체시 납입최고(독촉)와 계약의 해지)에 따라 계약이 해지되는 때에는 즉시 해약환급금과 보험계약대출 원리금을 상계할 수 있 습니다.
제6관 분쟁조정 등
제50조(분쟁의 조정)
계약에 관하여 분쟁이 있는 경우 분쟁 당사자 또는 기타 이해관계인과 회사는 금 융감독원장에게 조정을 신청할 수 있습니다.
제51조(관할법원)
이 계약에 관한 소송은 계약자의 주소지를 관할하는 법원으로 합니다. 다만, 회사 와 계약자가 합의하여 관할법원을 달리 정할 수 있습니다.
제52조(약관의 해석)
① 회사는 신의성실의 원칙에 따라 공정하게 약관을 해석하여야 하며 계약자에 따라 다르게 해석하지 아니합니다.
② 회사는 약관의 뜻이 명백하지 아니한 경우에는 계약자에게 유리하게 해석합니 다.
제53조(회사가 제작한 보험안내자료 등의 효력)
보험설계사 등이 모집과정에서 사용한 회사(각종 점포 및 대리점 포함) 제작의 보 험안내자료(계약의 청약을 권유하기 위해 만든 자료 등을 말합니다) 내용이 이 약 관의 내용과 다른 경우에는 계약자에게 유리한 내용으로 계약이 성립된 것으로 봅니다.
제54조(회사의 손해배상책임)
회사는 계약과 관련하여 임직원, 보험설계사 및 대리점의 책임 있는 사유로 인하 여 발생된 손해에 대하여 관계법규 등에 따라 손해배상의 책임을 집니다.
제55조(준거법)
이 약관에서 정하지 아니한 사항은 대한민국 법령을 따릅니다.
제56조(예금보험에 의한 지급보장)
회사가 파산 등으로 인하여 보험금 등을 지급하지 못할 경우에는 예금자보호법에 서 정하는 바에 따라 그 지급을 보장합니다.
태아가입특칙(胎兒加入特則)
제57조(특칙의 적용)
이 특칙은 보험대상자(피보험자)로 될 자가 계약체결시에 태아(胎兒)인 계약에 한하여 적용합니다.
제58조(보험대상자(피보험자))
제 57 조(특칙의 적용)의 태아(이하 "태아"라고 합니다)는 출생시에 보험대상자(피 보험자)로 됩니다.
제59조(출생통지)
① 계약자는 보험대상자(피보험자)가 출생한 경우에는 즉시 다음의 서류를 제출 하여 이를 회사에 알려야 합니다.
1. 통지서(회사양식)
2. 보험대상자(피보험자)의 호적등본 또는 주민등록등본
② 제 1 항의 알림이 있는 경우에는 보험가입증서(보험증권)의 뒷면에 기재하여 드 립니다.
제60조(유산(流産) 또는 사산(死産)시의 처리)
① 태아가 유산 또는 사산에 의해 출생하지 못한 경우에는 계약을 무효로 합니 다.
② 계약자는 제 1 항의 사실이 발생된 경우에는 다음의 서류를 제출하여 이를 회사 에 알려야 합니다.
1. 통지서(회사양식)
2. 의사 또는 조산원의 유산 또는 사산을 증명하는 서류
3. 최종보험료 영수증
③ 제 2 항의 알림이 있는 경우 이미 납입한 보험료를 돌려 드립니다.
제61조(복수(複數) 출생의 경우)
① 태아가 복수로 출생한 경우에는 호적상 선순위(先順位)로 기재된 자를 보험대 상자(피보험자)로 합니다.
② 제 1 항의 보험대상자(피보험자)가 출생한 날부터 1 년 이내에 사망하고 동시에 출생한 자가 생존하여 있는 경우에는 계약자는 보험대상자(피보험자)가 사망한 날부터 1 개월 이내에 한하여 동시에 출생한 자 가운데 호적상 차순위(次順位)의 자를 새로운 보험대상자(피보험자)로 할 수 있습니다.
③ 계약자가 제 2 항의 변경을 청구한 때에는 다음 서류를 제출하여야 합니다.
1. 청구서(회사양식)
2. 새로 보험대상자(피보험자)로 될 자의 호적등본 또는 주민등록등본
④ 제 2 항의 변경을 회사가 승인한 때에는 원래의 보험대상자(피보험자)의 사망시 로 소급하여 그 변경이 행해진 것으로 하여 회사는 그 때부터 변경후의 보험대상 자(피보험자)에 대해서 계약상의 보장을 합니다.
⑤ 제 1 항 및 제 2 항의 경우에는 보험가입증서(보험증권)의 뒷면에 기재하여 드립 니다.
⑥ 다음의 경우에는 회사는 제 2 항의 변경을 취급하지 아니합니다
1. 원래의 보험대상자(피보험자)에 대해서 이미 납입된 주보험료가 지급된 경 우 또는 이미 납입된 주보험 보험료의 청구서류를 접수한 경우
2. 계약자가 원래의 보험대상자(피보험자)를 고의로 사망케 한 경우
제62조(출생전 보험금 지급사유 발생)
보험대상자(피보험자)의 출생 전에 제 28 조(보험금의 종류 및 지급사유)에서 정한 보험금 지급사유가 발생한 경우에는 제 28 조(보험금의 종류 및 지급사유) 및 제 29 조(보험금 지급에 관한 세부규정)의 규정에 따라 지급합니다.
제63조(계약나이의 계산 특례(特例))
계약일에 보험대상자(피보험자)의 계약나이는 0 세로 합니다.
제64조(보험료 정산에 관한 사항)
① 계약체결시 보험대상자(피보험자)가 태아일 경우의 보험료는 보험대상자(피보 험자) 남자 0 세를 기준으로 적용하며, 출생한 보험대상자(피보험자)의 성별이 여 자일 경우에는 "보험료 및 책임준비금 산출방법서" 에서 정한 방법에 따라 정산하 고 환급하여야 할 금액이 있을 때는 회사는 이를 계약자에게 지급하고 부족한 금 액이 있을 때는 계약자는 이를 회사에 납입해야 합니다.
② 회사는 제 1 항에 따라 정산보험료를 정산일까지 기간에 대하여 예정이율을 연 단위 복리로 계산한 금액을 더하여 드립니다.
제65조(계약일의 변경)
① 회사가 제 59 조(출생통지) 제 1 항의 알림을 받은 경우 회사는 계약일을 보험대 상자(피보험자)의 출생일로 변경하여 드립니다.
② 제 1 항에 의해 보험대상자(피보험자)의 계약나이를 변경한 경우에는 회사는 변 경된 보험계약일 이전까지 납입한 보험료를 변경된 보험계약일 이후에 납입된 것 으로 간주합니다.
(별표 1)
보험금 지급기준표
[기준: 1구좌(보험가입금액 3,000만원)]
(1) 만기축하금(약관 제31조 제1호)
지급사유 | 보험대상자(피보험자)가 보험기간이 끝날 때까지 살아 있을 때 (장해분류표 중 동일한 재해 또는 재해 이외의 동일한 원인으로 여러 신체부위의 합산 장해지급률이 80% 이상인 장해상태 포함) |
지급금액 | 100% 환급형 : 이미 납입한 주보험 보험료의 100% 70% 환급형 : 이미 납입한 주보험 보험료의 70% |
(2) 사망위로금(약관 제31조 제2호)
지급사유 | 보험기간 중 보험대상자(피보험자)가 만15세 이후에 사망하였을 때 |
지급금액 | 3,000만원 |
(3) 재해장해치료비(약관 제31조 제3호)
지급사유 | 보험대상자(피보험자)가 보험기간 중 발생한 장해분류표 중 재해 로 장해지급률이 3%이상 100%이하에 해당하는 장해상태가 되었을 때 |
지급금액 | 3,000만원 × 해당 장해지급률 |
(4) 백혈병·골수암 진단비(약관 제31조 제4호)
지급사유 | 보험대상자(피보험자)가 보험기간 중 최초의 백혈병·골수암으로 진단 확정되었을 때 (최초 1회의 백혈병·골수암 진단 확정에 한 하여 지급) |
지급금액 | 1년 이후 : 1억원 1년 미만 : 5,000만원 |
(5) 암진단비(약관 제31조 제5호)
지급사유 | 보험대상자(피보험자)가 보험기간 중 최초의 “백혈병·골수암 이 외의 암”(기타피부암, 상피내암 및 경계성종양 제외)으로 진단 확정되었을 때(최초 1회의 백혈병·골수암 이외의 암진단 확정에 한하여 지급) |
지급금액 | 1년 이후 : 5,000만원 1년 미만 : 2,500만원 |
지급사유 | 보험대상자(피보험자)가 보험기간 중 최초의 기타피부암, 상피내 암 또는 경계성종양으로 진단 확정되었을 때(기타피부암, 상피내 암 및 경계성종양 각각 최초 1회의 진단확정에 한하여 지급) |
지급금액 | 1년 이후 : 500만원 1년 미만 : 250만원 |
(6) 중대한 화상 치료비(약관 제31조 제6호)
지급사유 | 보험대상자(피보험자)가 보험기간 중 최초로 “중대한 화상 및 부 식”으로 진단 확정 되었을 때 (최초 1회의 중대한 화상 및 부식 진단확정에 한하여 지급) |
지급금액 | 3,000만원 |
(7) 조혈모세포 이식 수술 치료비(약관 제31조 제7호)
지급사유 | 보험대상자(피보험자)가 보험기간 중 최초로 제18조 “조혈모세포 이식 수술의 정의”에서 정하는 조혈모세포 이식 수술을 받았을 때(최초 수술 1회한) |
지급금액 | 1년 이후 : 2,000만원 1년 미만 : 1,000만원 |
(8) 5대장기 이식 수술 치료비(약관 제31조 제8호)
지급사유 | 보험대상자(피보험자)가 보험기간 중 최초로 제19조 “5대장기이 식 수술의 정의”에서 정하는 5대장기이식 수술을 받았을 때(최초 수술 1회한) |
지급금액 | 1년 이후 : 2,000만원 1년 미만 : 1,000만원 |
(9) 치명적 재해수술 치료비(약관 제31조 제9호)
지급사유 | 보험대상자(피보험자)가 보험기간 중 재해를 원인으로 제22조 “치명적 재해수술의 정의”에서 정하는 개두수술, 개흉수술 또는 개복수술을 받았을 때 [단, 수술치료비와 중복 지급하지 않습니다.] |
지급금액 | 300만원(수술 1회당) |
(10) 수술치료비(약관 제31조 제10호)
지급사유 | 보험대상자(피보험자)가 보험기간 중“수술·신생물 근치 방사선 조사 분류표”(별표 8참조)에서 정하는 질병 또는 재해 수술을 받았을 때(수술 1회당) |
지급금액 | 1년 이후 : 20만원 1년 미만 : 10만원 (단, 재해로 인한 수술은 1년미만 발생시 20만원 보장함) |
(11) 어린이 고액치료비질환 수술비(약관 제31조 제11호)
지급사유 | 보험대상자(피보험자)가 보험기간 중 발생한 “어린이 고액치료비질환 ”(별표 17참조)의 치료를 직접목적으로 수술을 받았을 때(수술 1회당) [단, 수술치료비와 중복 지급하지 않습니다.] | ||
지급금액 | |||
1형 | 1년 이후 : 500만원 1년 미만 : 250만원 | ||
2형 | 1년 이후 : 300만원 1년 미만 : 150만원 | ||
(12) 어린이 생활질환 수술비(약관 제31조 제12호)
지급사유 | 보험대상자(피보험자)가 보험기간 중 발생한 “어린이 생활질환의 치료”(별표 18참조)를 직접목적으로 수술을 받았을 때(수술 1회당) [단, 수술치료비와 중복 지급하지 않습니다.] | ||
지급금액 | |||
1형 | 1년 이후 : 50만원 1년 미만 : 25만원 | ||
2형 | 1년 이후 : 30만원 1년 미만 : 15만원 | ||
(13) 입원치료비(약관 제31조 제13호)
지급사유 | 보험대상자(피보험자)가 보험기간 중 발생한 “질병 또는 재해” 의 치료를 직접목적으로 4일 이상 입원 하였을 때 |
지급금액 | 2만원 (4일 이상 입원일수 1일당, 1회 입원당 120일 한도) |
(14) 어린이 고액치료비질환 입원비(약관 제31조 제14호)
지급사유 | 보험대상자(피보험자)가 보험기간 중 발생한 “어린이 고액치료비 질환”의 치료를 직접목적으로 4일 이상 입원 하였을 때 [단, 입원치료비와 중복 지급하지 않습니다] |
지급금액 | 1형 : 10만원 2형 : 5만원 (4일 이상 입원일수 1일당, 1회 입원당 120일 한도) |
(15) 어린이 생활질환 입원비(약관 제31조 제15호)
지급사유 | 보험대상자(피보험자)가 보험기간 중 발생한 “어린이 생활질환의치료” 치료를 직접목적으로 4일 이상 입원 하였을 때 [단, 입원치료비와 중복 지급하지 않습니다] |
지급금액 | 3만원 (4일 이상 입원일수 1일당, 1회 입원당 120일 한도) |
(16) 성장기질환 입원비(약관 제31조 제16호)
지급사유 | 보험대상자(피보험자)가 보험기간 중 발생한 “식중독분류표”에서 정하는 식중독 또는 “아토피피부염·중이염·축농증분류표”에서 정하는 아토피피부염·중이염·축농증의 치료를 직접목적으로 입 원을 하였을 때 |
지급금액 | 2만원 (입원일수 1일당, 1회 입원당 30일 한도) |
(17) 통원치료비 (약관 제31조 제17호)
지급사유 | 보험대상자(피보험자)가 보험기간 중 특정상병의 치료를 직접목 적으로 통원 치료를 받았을 때 |
지급금액 | 1만원(1회당) |
(18) 재해골절치료비 (약관 제31조 제18호)
지급사유 | 보험대상자(피보험자)가 보험기간 중 재해를 원인으로 재해골절 로 진단 확정 되었을 때 |
지급금액 | 20만원(재해골절 진단 1회당) |
(19) 깁스(Cast)치료비 (약관 제31조 제19호)
지급사유 | 보험대상자(피보험자)가 보험기간 중 질병 및 재해를 원인으로 제30조 “깁스(Cast)치료의 정의”에서 정하는 깁스치료를 받았을 때 |
지급금액 | 10만원 (깁스치료 1회당) |
주) 1. 보험대상자(피보험자)가 보험료 납입기간 중 장해분류표 중 동일한 재해 또는 재해 이외의 동일한 원인으로 여러 신체부위의 합산 장해지급률이 50%이상인 장해상태가 되었을 경우 또는 보장개시일 이후에 최초의 암 으로 진단확정되었을 때에는 차회 이후의 보험료 납입을 면제하여 드립 니다. 그러나, 상피내암, 기타피부암 또는 경계성종양으로 진단확정 되 었을 경우에는 보험료 납입을 면제하여 드리지 아니합니다.
2. 약관 제14조(“암”, “백혈병·골수암”, “백혈병·골수암 이외의 암” 및 “기타피부암”의 정의 및 진단확정)에 따라 기타피부암은 암의 정의 에서 제외되는 바, 기타피부암으로 보험금 지급사유 발생시 기타피부암 에 해당하는 급여금을 지급하고 암에 해당하는 급여금은 지급되지 않습 니다.
3. 입원치료비, 어린이 고액치료비질환입원비, 어린이 생활질환입원비의 지 급일수는 1회 입원당 120일을 최고한도로 하며, 성장기질환입원비의 지 급일수는 1회 입원당 30일을 최고한도로 합니다.
4. “1년미만”,“1년이후”라 함은 계약일부터 경과한 기간을 말하며, 백 혈병·골수암 진단비 및 암진단비는 진단일을 해당 보험사고 발생일로 보고 경과한 기간을 적용합니다.
5. 조혈모세포이식수술치료비 또는 5대장기이이식수술치료비의 보험금 지 급사유가 발생한 경우에는 이에 해당하는 수술치료비를 추가로 지급하여 드립니다.
6. 보험대상자(피보험자)가 만15세 미만에 사망하였을 경우에는 사망시점까 지 납입한 주보험 보험료의 전액과 사망시점의 책임준비금 중 큰 금액을 계약자에게 지급하여 드립니다.
(별표 2)
보험금 지급시의 적립이율 계산
(1) 사망위로금,재해장해치료비, 암진단비 등 보험금(약관 제31조 제2호 내지 제19호)
부리기간 | 지급기일의 다음날부터 보험금 지급일까지의 기간 |
지급이자 | 보험계약대출이율 |
(2) 만기축하금 (약관 제31조 제1호)
▷회사가 만기축하금의 지급시기 도래 7일 이전에 지급할 사유와 금액을 알리지 아니한 경우
부리기간 | 보험금 지급사유가 발생한 날의 다음날부터 보험금 청구일 까지의 기간 |
지급이자 | 예정이율 |
부리기간 | 보험금 청구일의 다음날부터 보험금 지급기일 까지의 기간 |
지급이자 | 예정이율 + 1% |
부리기간 | 지급기일의 다음날부터 보험금 지급일까지의 기간 |
지급이자 | 보험계약대출이율 |
▷회사가 만기축하금의 지급시기 도래 7일 이전에 지급할 사유와 금액을 알린 경 우
부리기간 | 보험금 지급사유가 발생한 날의 다음날부터 보험금 청구일까지의 기간 |
지급이자 | 1년 이내 : 예정이율의 50% 1년 초과기간 : 1% |
부리기간 | 보험금 청구일의 다음날부터 보험금 지급기일 까지의 기간 |
지급이자 | 예정이율 + 1% |
부리기간 | 지급기일의 다음날부터 보험금 지급일까지의 기간 |
지급이자 | 보험계약대출이율 |
(3) 해약환급금(약관 제35조 제1항)
부리기간 | 해약환급금 지급사유가 발생한 날의 다음날 부터 해약환급금 청구일까 지의 기간 |
지급이자 | 1년 이내 : 예정이율의 50% 1년 초과기간 : 1% |
부리기간 | 해약환급금 청구일의 다음날부터 지급기일까지의 기간 |
지급이자 | 예정이율 + 1% |
부리기간 | 지급기일의 다음날부터 해약환급금 지급일까지의 기간 |
지급이자 | 보험계약대출이율 |
(주) 1. 지급이자는 연단위 복리로 계산합니다. 단, 약관 제37조(소멸시효)에 의 한 소멸시효가 완성된 이후에는 지급하지 아니합니다.
2. 계약자 등의 책임있는 사유로 보험금 지급이 지연된 때에는 그 해당기 간에 대한 이자는 지급되지 아니할 수 있습니다.
(별표 3)
대상이 되는 악성신생물 분류표
이 약관에서 정의하는 "암"이라 함은 제4차 개정 한국표준질병사인분류(통계청 고시 제 2002-1호, 2003. 1. 1 시행) 중 다음에 적은 질병을 말합니다.
대상 질병명 | 분류번호 |
1. 입술, 구강 및 인두의 악성신생물 | C00~C14 |
2. 소화기관의 악성신생물 | C15~C26 |
3. 호흡기 및 가슴내 장기의 악성신생물 | C30~C39 |
4. 뼈 및 관절연골의 악성신생물 | C40~C41 |
5. 피부의 악성 흑색종 | C43 |
6. 중피성 및 연조직의 악성신생물 | C45~C49 |
7. 유방의 악성신생물 | C50 |
8. 여성 생식기관의 악성신생물 | C51~C58 |
9. 남성 생식기관의 악성신생물 | C60~C63 |
10. 요로의 악성신생물 | C64~C68 |
11. 눈, 뇌 및 중추신경계통의 기타 부위의 악성신생물 | C69~C72 |
12. 갑상샘 및 기타 내분비샘의 악성신생물 | C73~C75 |
13. 불명확한 속발성 및 상세불명 부위의 악성신생물 | C76~C80 |
14. 림프, 조혈 및 관련조직의 악성신생물 | C81~C96 |
15. 독립된(원발성) 다발성 부위의 악성신생물 | C97 |
주) 1. 제5차 개정 이후 한국표준질병사인분류에 있어 상기 질병 이외의 약관에 해당하는 질병이 있는 경우에는 그 질병도 포함하는 것으로 합니다.
2. 분류번호 C44에 해당하는 기타 피부의 악성신생물은 대상이 되는 악성신 생물이 아닙니다.
(별표 4)
백혈병·골수암 분류표
이 약관에서 정의하는 “백혈병·골수암”이라 함은 4차 개정 한국표준질병사인분 류(통계청 고시 제2002-1호, 2003.1.1 시행) 중 다음에 적은 질병을 말합니다.
대 상 질 병 명 | 분류번호 |
다발성 골수종 및 악성 형질세포 신생물 | C90 |
림프성 백혈병 | C91 |
골수성 백혈병 | C92 |
단구성 백혈병 | C93 |
명시된 세포형의 기타 백혈병 | C94 |
상세불명 세포형의 백혈병 | C95 |
주) 제5차 개정 이후 한국표준질병사인분류에 있어서 상기 질병 이외의 약관에 해당하는 질병이 있는 경우에는 그 질병도 포함하는 것으로 합니다.
(별표 5)
상피내의 신생물 분류표
이 약관에서 정의하는 “상피내의 신생물”이라 함은 제4차 개정 한국표준질병사 인분류(통계청 고시 제2002 -1호, 2003.1.1 시행) 중 다음에 적은 질병을 말합니 다.
대 상 질 병 명 | 분류번호 | |
1. 구강, 식도 및 위의 상피내 암종 | D00 | |
2. 기타 및 상세불명의 소화 기관의 상피내 암종 | D01 | |
3. 중이 및 호흡기계의 상피내 암종 | D02 | |
4. 상피내의 흑색종 | D03 | |
5. 피부의 상피내 암종 | D04 | |
6. 유방의 상피내 암종 | D05 | |
7. 자궁목의 상피내 암종 | D06 | |
8. 기타 및 상세 불명의 생식기관의 상피내 암종 | D07 | |
9. 기타 및 상세 불명 부위의 상피내암종 | D09 | |
주)제5차 개정 이후 한국표준질병사인분류에 있어서 상기 질병이외의 약관에 해당하는 질병이 있는 경우에는 그 질병도 포함하는 것으로 합니다.
(별표 6)
행동양식 불명 또는 미상의 신생물 분류표
이 약관에서 정의하는 “경계성종양”이라 함은 제4차 개정 한국표준질병사인분류 (통계청 고시 제2002-1호, 2003.1.1 시행) 중 다음에 적은 질병을 말합니다.
대상 질병명 | 분류번호 |
1. 구상 및 소화기관의 행동양식 불명 또는 미상의 신생물 | D37 |
2. 중이, 호흡기, 가슴내 장기의 행동양식불명 또는 미상의 신생물 | D38 |
3. 여성 생식기관의 행동양식 불명 또는 미상의 신생물 | D39 |
4. 남성 생식기관의 행동양식 불명 또는 미상의 신생물 | D40 |
5. 비뇨기관의 행동양식 불명 또는 미상의 신생물 | D41 |
6. 수막의 행동양식 불명 또는 미상의 신생물 | D42 |
7. 뇌 및 중추신경계통의 행동양식 불명 또는 미상의 신생물 | D43 |
8. 내분비샘의 행동양식 불명 또는 미상의 신생물 | D44 |
9. 진성 적혈구 증다증 | D45 |
10. 골수 이형성 증후군 | D46 |
11. 림프, 조혈 및 관련조직의 행동양식 불명 또는 미상의 기타 신생물 | D47 |
12. 기타 및 상세불명 부위의 행동양식 불명 또는 미상의 신생물 | D48 |
주) 제5차 개정 이후 한국표준질병사인분류에 있어서 상기 질병 이외의 약관에 해 당하는 질병이 있는 경우에는 그 질병도 포함하는 것으로 합니다.
(별표 7)
“중대한 화상 및 부식”의 정의
① 이 약관에서 정의하는“중대한 화상 및 부식”이라 함은 ‘9의 법칙(Rule of 9’s)’ 또는 ‘룬드와 브라우더 신체 표면적 차트(Lund & Browder chart)’에 의해 측정 된 신체표면적으로 최소 20% 이상의 3도 화상 또는 부식을 입은 경우를 말하며, 단, ‘9의 법칙’ 또는 ‘룬드와 브라우더 신체 표면적 차트’ 측정법처럼 표준화되 고 임상학적으로 받아들여지는 다른 신체 표면적 차트를 사용하여 유사한 결 과가 나온 것도 인정합니다.
② “중대한 화상 및 부식”의 진단확정은 의사가 작성한 문서화된 기록 또는 기 록결과를 기초로 하여 내려져야 합니다.
(별표 8)
수술 · 신생물 근치 방사선 조사 분류표
<수술 분류표>
Ⅰ. 일반질병 및 재해 치료 목적의 수술
구분 | 수술 名 | 수술 종류 |
피부, 유방의 수 술 | 1. 피부 이식술(移植術) (25㎠미만은 제외, 피부의 양성종양 제거술 제외) | 3종 |
2. 유방 절단술 (切斷術, Mastectomy) | 3종 | |
근골(筋骨)의 수 술[발정술(拔釘術) 등 내고정물 제거술, 비(非) 관혈적(觀血的) 정복술(整復術) 은 제외함] [치(齒)· 치은 ·치근(齒根)· 치조골(齒槽骨) 의 처치, 임플란 트(Implant) 등 치과 처치에 수 반하는 것은 제 외함] | 3. 골(骨) 이식술 | 2종 |
4. 골수염(骨髓炎), 골결핵(骨結核) 관혈수술 (觀血 手術) [ 농양(膿瘍)의 절개는 제외함 ] | 3종 | |
5. 두개골(頭蓋骨, cranium) 관혈수술 [비골(鼻骨) ·비중격(鼻中隔)·상악골(上顎骨)·하악골(下顎骨)·악관절(顎關節)은 제외함] | 3종 | |
6. 비골(鼻骨) 관혈수술 [비중격만곡증(彎曲症)수 술, 수면중 무호흡 수술은 제외] | 1종 | |
7. 상악골(上顎骨), 하악골(下顎骨), 악관절 (顎關 節) 관혈수술 | 2종 | |
8. 척추골(脊椎骨), 골반골(骨盤骨) 관혈수술 | 3종 | |
9. 쇄골(鎖骨), 견갑골(肩胛骨), 늑골(肋骨), 흉골 (胸骨) 관혈수술 | 2종 | |
10. 사지(四肢) 절단술 [ 손가락, 발가락은 제외함 ] | 3종 | |
11. 절단(切斷)된 사지(四肢) 재접합술(再接 合術) [ 골, 관절의 이단(離斷)에 수반하는 것 ] | 3종 | |
12. 사지골(四肢骨), 사지관절(四肢關節) 관혈수술 [ 손가락, 발가락은 제외함 ] | 2종 | |
13. 근(筋), 건(腱), 인대(靭帶) 관혈수술 [ 손가락, 발가락은 제외함. 근염(筋炎), 결절종 (結切腫), 점액종(粘液腫) 수술은 제외함 ] | 1종 |
구분 | 수술 名 | 수술 종류 |
호흡기계, 흉부 (胸部)의 수술 | 14. 만성부비강염(慢性副鼻腔炎) 근본수술(根本手術) | 1종 |
15. 후두(喉頭) 전적제술(全摘除術) | 3종 | |
16. 기관(氣管), 기관지(氣管支), 폐(肺), 흉막(胸 膜)관혈수술[개흉술(開胸術, Thoracotomy)을 수 반하는 것 ] | 4종 | |
17. 폐장(肺臟)이식수술[수용자(受容者)에 한 함] | 5종 | |
18. 흉곽(胸郭) 형성술(形成術) | 3종 | |
19. 종격종양(縱隔腫瘍) 적출술(摘出術) [개흉술을 수반하는 것] | 4종 | |
순환기계, 비장 (脾腸)의 수술 | 20. 관혈적(觀血的) 혈관 성형술(血管成形術, Angioplasty)· 혈관우회술(迂回術, Bypass operation) | 3종 |
21. 하지 정맥류(靜脈瘤) 근본수술 | 1종 | |
22. 대동맥(大動脈), 대정맥(大靜脈), 폐동맥(肺動脈), 관동맥(冠動脈) 관혈수술 [개흉술, 개복술을 수반하는 것 ] | 5종 | |
23. 심막(心膜) 절개봉합술(切開縫合術) | 4종 | |
24. 직시하 심장내(直視下心藏內手術) 관혈수 술[개 흉술을 수반하는 것] | 5종 | |
25. 심장 이식수술[수용자에 한함] | 5종 | |
26. 체내용(體內用) 인공심박조율기(人工心搏 調律 機, Artificial pacemaker) 매입술(埋入術) | 3종 | |
27. 비장(脾摘) 적제술 | 3종 | |
소화기계의 수술 | 28. 이하선종양(耳下腺腫瘍) 적출술 | 3종 |
29. 악하선종양(顎下腺腫瘍) 적출술 | 2종 | |
30. 식도(食道) 이단술(離斷術)[개흉술, 개복술(開 腹術, Laparotomy)을 수반하는 것] | 4종 | |
31. 위 절제술(胃 切除術, Gastrectomy) [개복술을 수반하는 것] | 4종 | |
32. 기타의 위·식도수술[개흉술, 개복술을 수반하 는 것] | 3종 | |
33. 전신성 복막염(全身性 腹膜炎, Generalized peritonis) 수술 | 3종 | |
34. 간장(肝臟), 췌장(膵臟) 관혈수술[개복술을 수 반하는 것] | 4종 |
구분 | 수술 名 | 수술 종류 |
소화기계의 수술 | 35. 담낭(膽囊), 담도(膽道) 관혈수술[개복술을 수 반하는 것] | 3종 |
36. 간장 이식수술[수용자에 한한, 개복술을 수반하 는 것] | 5종 | |
37. 췌장 이식수술[개복술을 수반해야 하며 수용자 에 한함] (단, 랑게르한스 소도(Islet of Langerhans)세포 이식수술은 제외함) | 5종 | |
38. 담도계 결석 치료를 위한 체외충격파쇄석술(體外衝擊波碎石術, E.S.W.L) [시술개시일부터 60 일간에 1회에 급여를 한도로 함] | 2종 | |
39. 탈장(脫腸) 근본수술 | 1종 | |
40. 충수(蟲垂)절제술(충수염관련 충수주위 농양수 술, 국한성 복막염 수술 포함), 맹장봉축술(盲腸 縫縮術) | 2종 | |
41. 직장탈(直腸脫) 근본수술 | 2종 | |
42. 소장(小腸), 결장(結腸), 직장(直腸), 장간막 (腸間膜) 관혈수술[개복술을 수반하는 것] | 4종 | |
43. 근치(根治)를 목적으로 한 치루(痔漏), 탈항(脫 肛), 치핵(痔核) 근본수술[근치를 목적으로 하지 않은 수술은 제외함] | 1종 | |
비뇨기계•생식 기계의 수술 | 44. 신장(腎臟), 신우(腎盂), 요관(尿管) 관혈수술 [ 개복술을 수반하는 것, 경요 도적 조작은 제외 함 ] | 4종 |
45. 방광(膀胱) 관혈수술[ 경요도적 조작은 제외함 ] | 2종 | |
46. 신장(腎臟) 이식수술(移植手術) [수용자에 한함 ] | 5종 | |
47. 요로 결석 치료를 위한 체외충격파 쇄석술(體外衝擊破碎石術, E.S.W.L) [시술 개시일부터 60일간에 1회에 급여를 한도로 함] | 2종 | |
48. 요도협착(尿道狹窄) 관혈수술 [ 경요도적 조작은 제외함 ] | 3종 | |
49. 요루폐쇄(尿屢閉鎖, Urinary fistulectomy) 관혈수 술[ 경요도적 조작은 제외함 ] | 3종 |
구분 | 수술 名 | 수술 종류 |
비뇨기계·생 식기계의 수술 | 50. 음경(陰莖) 절단술 | 3종 |
51. 고환(睾丸), 부고환(副睾丸), 정관 (精管), 정 색(精索), 정낭(精囊) 관혈수술, 전립선(前立腺) 관혈수술 | 2종 | |
52. 음낭수종(陰囊手腫) 근본수술 | 1종 | |
53. 자궁(子宮) 전(全)절제술 | 2종 | |
54. 자궁경관(子宮經管) 형성술, 자궁경관 봉축술 (縫縮術) | 1종 | |
55. 제왕절개만출술(帝王切開娩出術) | 1종 | |
56. 자궁외 임신(子宮外 姙娠)수술 | 2종 | |
57. 자궁탈(子宮脫)·질탈(膣脫)수술 | 1종 | |
58. 기타의 자궁수술 [ 자궁경관 Polyp 절제술, 인공 임신중절술(人工姙娠中絶 術)은 제외함 ] | 1종 | |
59. 난관(卵管), 난소(卵巢) 관혈수술 [ 경질적(經膣的)조작은 제외함 ] | 2종 | |
60. 기타의 난관(卵管), 난소(卵巢)수술 | 1종 | |
내분비기계의 수술 | 61. 뇌하수체종양(腦下垂體腫瘍) 관혈적 적제술 | 5종 |
62. 갑상선(甲狀腺)·부갑상선(副甲狀腺) 절제술 | 3종 | |
63. 부신(副腎) 전(全)적제술 | 4종 | |
신경계의 수술 | 64. 두개내(頭蓋內) 관혈수술[개두술(開頭術, Craniotomy)을 수반하는 것] | 5종 |
65. 신경(神經) 관혈수술[형성술, 이식술, 절제술, 감압술(減壓術), 개방술, 염제술 (捻除術)] | 2종 | |
66. 관혈적 척수종양(脊髓腫瘍) 적출술 (摘出術) | 4종 | |
67. 척수경막내외(脊髓硬膜內外) 관혈수술 | 3종 |
구분 | 수술 名 | 수술 종류 |
시각기(視覺器)의 수술 | 68. 안검하수증(眼瞼下垂症)수술 | 1종 |
69. 누소관(淚小管)형성술 | 2종 | |
70. 누낭비강(淚囊鼻腔) 문합술(吻合術) | 2종 | |
71. 결막낭(結膜囊) 형성술 | 2종 | |
72. 각막(角膜) 이식술 | 2종 | |
73. 관혈적 전방(前房), 홍채(虹彩), 초자체 (硝子體), 안와내(眼窩內) 이물제거술 (異物除去術) | 2종 | |
74. 홍채(虹彩) 전후유착 박리술(前後癒着 剝離術) | 2종 | |
75. 녹내장(綠內障) 관혈수술 | 3종 | |
76. 백내장(白內障), 수정체(水晶體) 관혈 수술 | 1종 | |
77. 초자체(硝子體) 관혈수술 | 2종 | |
78. 망막박리(網膜剝離) 수술 | 2종 | |
79. 레이저(Laser)·냉동응고(冷凍凝固)에 의한 안구 (眼球) 수술 [시술개시일부터 60일간에 1회의 급 여를 한도로 함 ] | 2종 | |
80. 안구적제술, 조직충전술(組織充塡術) | 3종 | |
81. 안와종양(眼窩腫瘍)적출술 | 3종 | |
82. 안근(眼筋)이식술 | 2종 | |
청각기(聽覺器)의 수술 | 83. 관혈적 고막(鼓膜), 고실(鼓室) 형성술 [고막 패치술은 제외] | 3종 |
84. 유양동 삭개술 (乳樣洞削開術, mastoidetomy) | 1종 | |
85. 만성중이염 중이(中耳) 근본수술 | 2종 | |
86. 내이(內耳) 관혈수술 | 3종 | |
87. 청신경종양(聽神經腫瘍) 적출술 [개두술(開頭術)을 수반하는 것] | 5종 |
구분 | 수술 名 | 수술 종류 |
상기 이외의 수 술 [검사, 처치, 약 물주입요법은 포 함하지 않음] | 88. 상기 이외의 개두술(開頭術) | 3종 |
89. 상기 이외의 개흉술(開胸術) | 3종 | |
90. 상기 이외의 개복술(開腹術) | 2종 | |
91. 내시경(Fiberscope)에 의한 내시경 수술 또 는 카테터(Catheter) 등에 의한 경피적 수술 [시술 개시일부터 60일간에 1회의 급여를 한도로 함] 91-1. 뇌, 심장 91-2. 후두, 흉부장기(심장 제외), 복부장기, 척추, 사지관절(손가락, 발가락은 제 외) | 3종 2종 |
(주) 상기 1~90 항의 수술중 내시경(Fiberscope)을 이용한 내시경 수술 또 는 카테터(Catheter)등에 의한 경피적(經皮的,Percutaneous)수술 은 91 항을 적용합니다.
Ⅱ. 악성신생물 치료 목적의 수술
수술 名 | 수술 종류 |
1. 관혈적 악성신생물(惡性新生物) 근치수술(根治手術, Radical curative surgery) [내시경 수술, 카테터·고주파 전극 등의 경 피적 수술 등은 제외함] | 5종 |
2. 내시경 수술, 카테터·고주파 전극 등에 의한 악성신생물 수 술 [시술 개시일부터 60일간에 1회의 급여를 한도로 함] | 3종 |
3. 상기 이외의 기타 악성신생물수술 [시술 개시일부터 60일간에 1회의 급여를 한도로 함] | 2종 |
(주) 1. 상피내암. 경계성 종양에 대한 수술은 Ⅰ. 일반 질병 및 재해 치 료 목적의 수술’항목의 적용을 받음
2. 카테터(Catheter)를 이용한 흡인·천자·약물주입요법은 포함 하지 않음
<악성신생물 근치·두개내신생물 근치 방사선 조사 분류표>
방사선 조사 분류 항목 | 수술 종류 |
1. 악성신생물 근치 방사선 조사 [5,000Rad 이상의 조사(照射)를 하는 경우로 한정하며, 악 성신생물 근치 사이버 나이프(Cyberknife) 정위적 방사선 치료(定位的 放射線 治療, Stereotactic radiotherapy)를 포함함] | 3종 |
2. 두개내 신생물 근치 감마 나이프(Gammaknife) 정위적 방사선 치료 | 3종 |
(주) 1. 시술 개시일부터 60 일간에 1 회의 급여를 한도로 함
2. 고식적(姑息的), 보조적(補助的) · 근치 목적 이외의 방사선 조사 는 제외함
(수술•신생물 근치 방사선 조사분류표 사용 지침)
1. “수술”이라 함은 의사, 치과의사 또는 한의사의 자격을 가진 자(이하 ‘의사’라 합니다)가 보험대상자(피보험자)의 질병 및 재해로 인한 치 료를 직접목적으로 필요하다고 인정한 경우로서 의료법 제3조(의료기 관)의 규정에서 정한 국내의 병원이나 의원 또는 국외의 의료 관련법 에서 정한 의료기관에서 의사의 관리하에 <수술 신생물 근치 방사 선 조사분류표>에 정한 행위[기구를 사용하여 생체(生體)에 절단(切斷), 적제(摘除) 등의 조작을 가하는 것을 말하며, 흡인(吸引), 천자(穿刺), 적제(滴劑) 등의 조치 및 신경(神經) BLOCK은 제외]를 하는 것을 말합 니다.
2. 관혈(觀血)수술이라 함은 병변 부위를 육안으로 직접 보면서 수술적 조작을 하기 위해 피부에 절개를 가하고 병변부위를 노출시켜서 수술 하는 것을 말합니다.
3. ‘근본(根本)’ 혹은 ‘근치(根治)’ 수술이라 함은 일회의 수술로 해 당 질병을 완전히 치유할 수 있는 수술을 말합니다.
4. ‘관혈적 악성신생물 근치수술’이라 함은 관혈적 방법을 통해 악성신 생물의 원발 병소를 완전히 절제, 적제, 적출하고 혹은 곽청술을 함께 실시한 경우입니다.
5. <수술•신생물 근치 방사선 조사분류표>상에 열거되지 않은 선진의료적 첨단 수술에 대한 인정 및 적용 기준.
<수술분류표>에서의 선진의료적 첨단 수술은 상기 “수술”의 정의에 해 당하여야 하고 약물투여치료, 방사선조사치료 또는 기타의 보존적 치료 로 분류될 수 없는 경우이어야 합니다.
1) <수술·신생물 근치 방사선 조사분류표>상의 수술을 대신하여 완치 율이 높고 일반적으로 의학계에서 인정하고 있는 첨단의 수술기법 으로 치료한 경우 <수술·신생물 근치 방사선 조사분류표>상의 동 일부위 수술로 봅니다. 이때에 해당 선진의료적 첨단 수술은 보험 기간중 시술 개시일로부터 60일간에 1회의 급여를 한도로 합니다.
2) 단, 이 선진의료적 첨단의 수술이 본질적으로 내시경(Fiberscope) 에 의한 내시경 수술 또는 카테터(Catheter)등에 의한 경피적 수술 인 경우에는 <수술분류표>중 ‘일반질병 및 재해치료 목적의 수술’ 91항(악성신생물의 경우는 ‘악성신생물 치료목적의 수술’ 2항)을
우선 적용합니다.
6. ‘악성 신생물 근치 사이버 나이프(CYberknife; 선형가속기에서 발생 되 는 가느다란 방사선 이용) 정위적 방사선 치료’라 함은 선형가속 기 (LINAC)에서 발생되는 가는 방사선(Pencil beam)들을 다양한 각도 에서 악성 신생물을 향해 집중적으로 조사하면서 동시에 악성신생물 의 움직임을 병변 추적 장치를 이용하여 실시간으로 추적하면서 치료 하는 방법입니다.
7. ‘두개내 신생물 근치 감마나이프(Gammaknife) 정위적 방사선치료’라 함은 정위 좌표계를 이용하여 코발트 60방사선 동위원소(Co-60)에서 나오는 감마선을 두개(頭蓋)강 내의 신생물을 향해 집중 조사함으로 두개(頭蓋)를 열지 않고도 수술적 제거와 같은 효과를 내는 치료를 말합니다.
8. 다음과 같은 수술은 수술급여금 지급대상에서 보장을 제외합니다.
1) 미용 성형상의 수술
2) 피임(避妊)목적의 수술
3) 검사 및 진단을 위한 수술[생검(生檢), 복강경 검사(腹腔鏡 檢査) 등]
(별표 9)
“치명적 수술”의 정의
이 약관에서 정의하는“치명적 수술”이라 함은 다음에서 정하는 개두(開頭)수술, 개흉(開胸) 수술, 개복(開腹)수술을 말합니다.
① 개두(開頭)수술 : “개두수술”이란 두개를 열어 뇌를 노출시키는 수술
② 개흉(開胸)수술 : “개흉수술”이란 흉강을 여는 수술로서 농흉수술, 흉막, 폐 장, 심장, 횡경막, 종격동, 식도수술 등 흉강내에 조작을 가 할 때에 행하는 것을 말함. 또한 개흉술에 준하는 것으로서 늑골, 흉골의 절제술을 포함하는 것으로 함.
③ 개복(開腹)수술 :“개복수술”이란 복벽을 절개하여 복강을 여는 수술로서 위, 십이지장, 소장, 대장, 충수, 간장 및 담도, 췌장, 비장, 난 소 및 자궁수술 등 복강내의 조작을 가할 때에 행하는 것을 말함. 또한 개복술에 준하는 것으로서 신장, 뇨관 및 방광수 술을 포함하는 것으로 하지만 경뇨도적 조작에 의한 것은 해당되지 아니함.
(별표 10)
질병 및 재해 분류표
1.보장대상이 되는 질병 및 재해
다음 각 호에 해당하는 질병 및 재해는 이 보험의 약관에 따라 보험금을 지급하여 드립니다.
① 한국 표준질병·사인분류상의(A00~Y98)에 해당하는 질병 및 재해
② 전염병 예방법 제2조 제1항 제1호에 정한 전염병
2.보험금을 지급하지 아니하는 질병 및 재해
다음 각 호에 해당하는 경우에는 질병 및 재해분류에서 제외하여 보험금 을 지급하지 아니합니다.
① 정신 및 행동장애(F00~F99)로 인한 질병
② 선천 기형, 변형 및 염색체 이상(Q00~Q99)으로 인한 질병
③ 마약, 습관성의약품 및 알코올중독으로 인하여 입원한 경우
④ 치의보철 및 미용상의 처치로 인하여 입원한 경우
⑤ 정상임신, 분만전후의 간호 및 검사와 인공유산, 불법유산 등으로 인 하여 입원한 경우
⑥ 질병을 직접적인 원인으로 하지 아니하는 불임수술 또는 제왕절개 수술 등으로 인하여 입원한 경우
⑦ 치료를 수반하지 아니하는 건강진단으로 인하여 입원한 경우
㈜ ( ) 안은 제4차 개정 한국표준질병·사인분류(통계청고시 제 2002-1호, 2003.1.1시행)상의 분류번호이며, 제5차 개정 이후 위
1 및 2의 각호에 해당하는 질병 및 재해가 있는 경우에는 그 질 병 및 재해도 포함 됩니다.
(별표 11)
식중독 분류표
이 약관에서 정의하는 “식중독”으로 분류되는 질병은 제4차 개정 한국표준질병 사인분류(통계청 고시 제 2002-1호, 2003. 1. 1 시행)중 다음에 적은 질병을 말합 니다.
대 상 질 병 명 | 분류번호 |
1. 기타 살모넬라 감염 | A02 |
2. 이질 | A03 |
3. 기타 세균성 창자 감염 | A04 |
4. 기타 세균성 식중독 | A05 |
5. 아메바증 | A06 |
6. 기타 원충성 창자 질환 | A07 |
7. 바이러스 및 기타 명시된 창자 감염 | A08 |
8. 해산물 속의 유해물질의 중독작용 | T61 |
9. 식품으로 섭취한 기타 유해물질의 중독작용 | T62 |
주) 제5차 개정 이후 한국표준질병사인분류에 있어서 상기 질병이외의 약관에 해 당하는 질병이 있는 경우에는 그 질병도 포함하는 것으로 합니다.
(별표12)
아토피피부염🞘중이염🞘축농증 분류표
이 약관에서 정의하는 “아토피피부염🞘중이염🞘축농증”으로 분류되는 질병은 제4 차 개정 한국표준질병사인분류(통계청 고시 제 2002-1호, 2003. 1. 1 시행)중 다 음에 적은 질병을 말합니다.
대 상 질 병 명 | 분류번호 |
1. 아토피 피부염 | L20 |
2. 비화농성 중이염 | H65 |
3. 화농성 및 상세불명의 중이염 | H66 |
4. 달리 분류된 질환에서의 중이염 | H67 |
5. 급성 굴염 | J01 |
6. 만성 굴염 | J32 |
7. 코의 풀립 | J33 |
주) 제5차 개정 이후 한국표준질병사인분류에 있어서 상기 질병 이외의 약관에 해 당하는 질병이 있는 경우에는 그 질병도 포함하는 것으로 합니다.
(별표13)
특정상병 분류표
이 약관에서 정의하는 "특정상병"이라 함은 제4차 개정 한국표준질병사인분류(통 계청 고시 제 2002-1호, 2003. 1. 1 시행) 중 다음에 적은 질병을 말합니다.
대상질병명 | 분류번호 |
콜레라 | A00 |
장티푸스 및 파라장티푸스 | A01 |
기타 살모넬라 감염 | A02 |
이질 | A03 |
기타 세균성 식중독 | A05 |
페스트 | A20 |
디프테리아 | A36 |
발진티푸스 | A75 |
황열 | A95 |
마마 | B03 |
질병이환 및 사망의 외인 | V01-Y98 |
주) 제5차 개정 이후 한국표준질병사인분류에 있어서 상기 질병 이외의 약관에 해 당하는 질병이 있는 경우에는 그 질병도 포함하는 것으로 합니다.
(별표14)
재해골절 분류표
이 약관에서 정의하는 “재해골절"이라 함은 제4차 개정 한국표준질병사인분류(통 계청 고시 제2002-1호, 2003.1.1 시행) 중 다음에 적은 질병을 말합니다.
분류항목 | 분류번호 |
·머리뼈 및 얼굴뼈의 골절(치아 파절 제외) | S02(S02.5 는 제외) |
·목의 골절 | S12 |
·갈비뼈, 복장뼈 및 등뼈의 골절 | S22 |
·허리뼈 및 골반의 골절 | S32 |
·어깨 및 팔죽지의 골절 | S42 |
·아래팔의 골절 | S52 |
·손목 및 손부위에서의 골절 | S62 |
·넙적다리뼈의 골절 | S72 |
·발목을 포함한 아래다리의 골절 | S82 |
·발목을 제외한 발의 골절 | S92 |
·다발성 신체부위의 골절 | T02 |
·상세불명의 부위의 척추의 골절 | T08 |
·상세불명의 부위의 팔 골절 | T10 |
·상세불명의 부위의 다리 골절 | T12 |
·상세불명의 신체부위의 골절 | T14.2 |
주) 제5차 개정 이후 한국표준질병사인분류(KCD)에 있어서 상기 골절 이외에 해당하는 골절이 있는 경우에는 그 골절도 포함하는 것으로 합니다.
(별표 15)
재해 분류표
1. 보장대상이 되는 재해
다음 각 호에 해당하는 재해는 이 보험의 약관에 따라 보험금을 지급하여 드립니다.
① 한국표준질병·사인분류상의 (S00~Y84)에 해당하는 우발적인 외래의 사고
② 전염병 예방법 제2조 제1항 제1호에 규정한 전염병
2. 보험금을 지급하지 아니하는 재해
다음 각 호에 해당하는 경우에는 재해분류에서 제외하여 보험금을 지급하 지 아니합니다.
① 질병 또는 제질적 요인이 있는 자로서 경미한 외부 요인에 의하여 발병하거나 또는 그 증상이 더욱 악화된 경우
② 사고의 원인이 다음과 같은 경우
- 과로 및 격심한 또는 반복적 운동(X50)
- 무중력 환경에서의 장시간 체류(X52)
- 식량결핍(X53)
- 수분결핍(X54)
- 상세불명의 결핍(X57)
- 고의적 자해(X60~X84)
- “법적 개입” 중 법적처형(Y35.5)
③ “외과적 및 내과적 치료 중 환자의 재난(Y60~Y69)”중 진료기관의 고 의 또는 과실이 없는 사고(단, 처치 당시에는 재난의 언급이 없었 으나 환자에게 이상반응이나 후에 합병증을 일으키게 한 외과적 및 내과적 처치(Y83~Y84)는 보상)
④ “자연의 힘에 노출(X30~X39)” 중 급격한 액체손실로 인한 탈수
⑤ “불의의 물에 빠짐(W65~W74), 기타 불의의 호흡 위험(W75~W84), 눈 또는 인체의 개구부를 통하여 들어온 이물(W44) 중 질병에 의한 호 흡장애 및 삼킴장해
㈜ ( )안은 제4차 개정 한국표준질병·사인분류(통계청고시 제2002호-1호, 2003.1.1시행)상의 분류번호이며,제5차 개정 이후 위 1 및 2의 각호에 해당하는 재해가 있는 경우에는 그 재해도 포함 합니다.
(별표 16)
장 해 분 류 표
◆ 총칙
1. 장해의 정의
1) “장해”라 함은 상해 또는 질병에 대하여 치유된 후 신체에 남 아있는 영구적인 정신 또는 육체의 훼손상태를 말한다. 다만, 질병과 부상의 주증상과 합병증상 및 이에 대한 치료를 받는 과정에서 일시적으로 나타나는 증상은 장해에 포함되지 않는 다.
2) “영구적”이라 함은 원칙적으로 치유시 장래 회복의 가망이 없 는 상태로서 정신적 또는 육체적 훼손상태임이 의학적으로 인 정되는 경우를 말한다.
3) “치유된 후”라 함은 상해 또는 질병에 대한 치료의 효과를 기 대할 수 없게 되고 또한 그 증상이 고정된 상태를 말한다.
4) 다만, 영구히 고정된 증상은 아니지만 치료종결후 한시적으로 나 타나는 장해에 대하여는 그 기간이 5년 이상인 경우 해당장해 지급률의 20%를 한시장해의 장해지급률로 정합니다.
2. 신체부위
“신체부위”라 함은 ① 눈 ② 귀 ③ 코 ④ 씹어먹거나 말하는 기능 ⑤ 외모 ⑥ 척추(등뼈) ⑦ 체간골 ⑧ 팔 ⑨ 다리 ⑩ 손가 락 ⑪ 발가락 ⑫ 흉·복부 장기 및 비뇨생식기 ⑬ 신경계·정신 행동의 13개 부위를 말하며, 이를 각각 동일한 신체부위라 한다. 다만, 좌·우의 눈, 귀, 팔, 다리는 각각 다른 신체부위로 본다.
3. 기타
1) 하나의 장해가 관찰방법에 따라서 장해분류표상 2가지 이상의 신체부위 또는 동일한 신체부위에서, 하나의 장해에 다른 장해 가 통상 파생하는 관계에 있는 경우에는 각각 그 중 높은 지급 률만을 적용한다.
2) 동일한 신체부위에 2가지 이상의 장해가 발생한 경우에는 합산
하지 않고 그 중 높은 지급률을 적용함을 원칙으로 한다. 그러 나 각 신체부위별 판정기준에서 별도로 정한 경우에는 그 기준 에 따른다.
3) 의학적으로 뇌사판정을 받고 호흡기능과 심장박동기능을 상실하 여 인공심박동기 등 장치에 의존하여 생명을 연장하고 있는 뇌 사상태는 장해의 판정대상에 포함되지 않는다.
4) 장해진단서에는 ① 장해진단명 및 발생시기 ② 장해의 내용과 그 정도③ 사고와의 인과관계 및 사고의 관여도 ④ 향후 치료 의 문제 및 호전도를 필수적으로 기재해야 한다. 다만, 신경계
·정신행동 장해의 경우 ① 개호여부 ② 객관적 이유 및 개호 의 내용을 추가적으로 기재하여야 한다.
◆ 장해분류별 판정기준
1. 눈의 장해
가. 장해의 분류
장해의 분류 | 지급률(%) |
1) 두눈이 멀었을 때 | 100 |
2) 한눈이 멀었을 때 | 50 |
3) 한눈의 교정시력이 0.02 이하로 된 때 | 35 |
4) 한눈의 교정시력이 0.06 이하로 된 때 | 25 |
5) 한눈의 교정시력이 0.1 이하로 된 때 | 15 |
6) 한눈의 교정시력이 0.2 이하로 된 때 | 5 |
7) 한눈의 안구에 뚜렷한 운동장해나 뚜렷한 조절 기능장해를 남긴 때 | 10 |
8) 한눈의 시야가 좁아지거나 반맹증, 시야협착, 암 점을 남긴 때 | 5 |
9) 한눈의 눈꺼풀에 뚜렷한 결손을 남긴 때 | 10 |
10)한눈의 눈꺼풀에 뚜렷한 운동장해를 남긴 때 | 5 |
나. 장해판정기준
1) 시력장해의 경우 공인된 시력검사표에 따라 측정한다.
2) “교정시력”이라 함은 안경(콘택트렌즈를 포함한 모든 종 류의 시력 교정수단)으로 교정한 시력을 말한다.
3) “한 눈이 멀었을 때”라 함은 눈동자의 적출은 물론 명암 을 가리지 못하거나(“광각무”) 겨우 가릴 수 있는 경우(“광 각”)를 말한다.
4) 안구운동장해의 판정은 외상후 1년 이상 경과한 후에 그 장 해정도를 평가한다.
5) “안구의 뚜렷한 운동장해”라 함은 안구의 주시야의 운동 범위가 정상의 1/2 이하로 감소된 경우나 정면 양안시시에 서 복시(물체가 둘로 보이거나 겹쳐 보임)를 남긴 때를 말 한다.
6)“안구의 뚜렷한 조절기능장해“라 함은 조절력이 정상의 1/2 이하로 감소된 경우를 말한다. 다만, 조절력의 감소를 무시
할 수 있는 45세 이상의 경우에는 제외한다.
7) “시야가 좁아진 때” 라 함은 시야각도의 합계가 정상시야 의 60%이하로 제한된 경우를 말한다.
8) “눈꺼풀에 뚜렷한 결손을 남긴 때”라 함은 눈꺼풀의 결손 으로 인해 눈을 감았을 때 각막(검은 자위)이 완전히 덮여 지지 않는 경우를 말한다.
9) “눈꺼풀에 뚜렷한 운동장해를 남긴 때“라 함은 눈을 떴을 때 동공을 1/2 이상 덮거나 또는 눈을 감았을 때 각막을 완 전히 덮을 수 없는 경우를 말한다.
10)외상이나 화상 등에 의하여 눈동자의 적출이 불가피한 경 우에는 외모의 추상(추한 모습)이 가산된다. 이 경우 눈동 자가 적출되어 눈자위의 조직요몰(凹沒) 등에 의해 의안마 저 삽입할 수 없는 상태이면 “뚜렷한 추상(추한 모습)”으 로, 의안을 삽입할 수 있는 상태이면 “약간의 추상(추한 모 습)”으로 지급률을 가산한다.
11)“눈꺼풀에 뚜렷한 결손을 남긴 때”에 해당하는 경우에는 추상(추한 모습)장해를 포함하여 장해를 평가한 것으로 보 고 추상(추한 모습)장해를 가산하지 않는다. 다만, 안면부 의 추상(추한 모습)은 두 가지 장해평가 방법 중 피보험자 에 유리한 것을 적용한다.
2. 귀의 장해
가. 장해의 분류
장해의 분류 | 지급률(%) |
1) 두 귀의 청력을 완전히 잃었을 때 | 80 |
2) 한 귀의 청력을 완전히 잃고, 다른 귀의 청력에 심한 장해를 남긴 때 | 45 |
3) 한 귀의 청력을 완전히 잃었을 때 | 25 |
4) 한 귀의 청력에 심한 장해를 남긴 때 | 15 |
5) 한 귀의 청력에 약간의 장해를 남긴 때 | 5 |
6) 한 귀의 귓바퀴의 대부분이 결손된 때 | 10 |
나. 장해판정기준
1) 청력장해는 순음청력검사 결과에 따라 데시벨(dB : decibel) 로서 표시하고 3회 이상 청력검사를 실시한 후 순음평균역 치에 따라 적용한다.
2) “한 귀의 청력을 완전히 잃었을 때”라 함은 순음청력검사 결과 평균순음역치가 90dB이상인 경우를 말한다.
3) “심한 장해를 남긴 때”라 함은 순음청력검사 결과 평균순 음역치가 80dB이상인 경우에 해당되어, 귀에다 대고 말하지 않고는 큰소리를 알아듣지 못하는 경우를 말한다.
4) “약간의 장해를 남긴 때”라 함은 순음청력검사 결과 평균 순음역치가 70dB이상인 경우에 해당되어, 50cm이상의 거리 에서는 보통의 말소리를 알아듣지 못하는 경우를 말한다.
5) 순음청력검사를 실시하기 곤란하거나 검사결과에 대한 검증 이 필요한 경우에는 “언어청력검사, 임피던스 청력검사, 뇌 간유발반응청력검사(ABR), 자기청력계기검사, 이음향방사검 사” 등을 추가실시 후 장해를 평가한다.
다. 귓바퀴의 결손
“귓바퀴의 대부분이 결손된 때”라 함은 귓바퀴의 연골부가 1/2이상 결손된 경우를 말하며, 귓바퀴의 결손이 1/2미만이고 기능에 문제가 없으면 외모의 추상(추한 모습)장해로 평가한 다.
3. 코의 장해
가. 장해의 분류
장해의 분류 | 지급률(%) |
코의 기능을 완전히 잃었을 때 | 15 |
나. 장해판정기준
1) "코의 기능을 완전히 잃었을 때"라 함은 양쪽 코의 호흡곤 란 내지는 양쪽 코의 후각기능을 완전히 잃은 경우를 말하 며, 후각감퇴는 장해의 대상으로 하지 않는다.
2) 코의 추상(추한 모습)장해를 수반한 때에는 기능장해와 각 각 합산하여 지급한다.
장해의 분류 | 지급률(%) |
1) 씹어먹는 기능과 말하는 기능 모두에 심한 장해를 남 긴 때 | 100 |
2) 씹어먹는 기능 또는 말하는 기능에 심한 장해를 남긴 때 | 80 |
3) 씹어먹는 기능과 말하는 기능 모두에 뚜렷한 장해를 남긴 때 | 40 |
4) 씹어먹는 기능 또는 말하는 기능에 뚜렷한 장해를 남 긴 때 | 20 |
5) 씹어먹는 기능과 말하는 기능 모두에 약간의 장해를 남긴 때 | 10 |
6) 씹어먹는 기능 또는 말하는 기능에 약간의 장해를 남 긴 때 | 5 |
7) 치아에 14개 이상의 결손이 생긴 때 | 20 |
8) 치아에 7개 이상의 결손이 생긴 때 | 10 |
9) 치아에 5개 이상의 결손이 생긴 때 | 5 |
4. 씹어먹거나 말하는 장해 가. 장해의 분류
나. 장해의 평가기준
1) 씹어먹는 기능의 장해는 상하치아의 교합(咬合), 배열상태 및 아래턱의 개폐운동, 연하(삼킴)운동 등에 따라 종합적으 로 판단하여 결정한다.
2) “씹어먹는 기능에 심한 장해를 남긴 때”라 함은 물이나 이 에 준하는 음료 이외는 섭취하지 못하는 경우를 말한다.
3) “씹어먹는 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때”라 함은 미음 또 는 이에 준하는 정도의 음식물(죽 등) 외는 섭취하지 못하 는 경우를 말한다.
4) “씹어먹는 기능에 약간의 장해를 남긴 때“라 함은 어느 정 도의 고형식(밥, 빵 등)은 섭취할 수 있으나 이를 씹어 잘 게 부수는 기능에 제한이 뚜렷한 경우를 말한다.
5) “말하는 기능에 심한 장해를 남긴 때”라 함은 다음 4종의 어음 중 3종 이상의 발음을 할 수 없게 된 경우를 말한다.
① 구순음(ㅁ, ㅂ, ㅍ)
② 치설음(ㄴ, ㄷ, ㄹ)
③ 구개음(ㄱ, ㅈ, ㅊ)
④ 후두음(ㅇ, ㅎ)
6) “말하는 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때”라 함은 위 5)의 4 종의 어음 중 2종 이상의 발음을 할 수 없는 경우를 말한 다.
7) “말하는 기능에 약간의 장해를 남긴 때”라 함은 위 5)의 4 종의 어음 중 1종의 발음을 할 수 없는 경우를 말한다.
8) 뇌의 언어중추 손상으로 인한 실어증의 경우에도 말하는 기 능의 장해로 평가한다.
9) “치아의 결손”이란 치아의 상실 또는 치아의 신경이 죽었 거나 1/3 이상이 파절된 경우를 말한다.
10)유상의치 또는 가교의치 등을 보철한 경우의 지대관 또는 구의 장착치와 포스트, 인레인만을 한 치아는 결손된 치아 로 인정하지 않는다.
11)상실된 치아의 크기가 크든지 또는 치간의 간격이나 치아 배열구조 등의 문제로 사고와 관계없이 새로운 치아가 결 손된 경우에는 사고로 결손된 치아 수에 따라 지급률을 결 정한다.
12)어린이의 유치와 같이 새로 자라서 갈 수 있는 치아는 장 해의 대상이 되지 않는다.
13)신체의 일부에 탈착분리 가능한 의치의 결손은 장해의 대 상이 되지 않는다.
장해의 분류 | 지급률(%) |
1) 외모에 뚜렷한 추상(추한 모습)을 남긴 때 | 15 |
2) 외모에 약간의 추상(추한 모습)을 남긴 때 | 5 |
5. 외모의 추상(추한 모습)장해 가. 장해의 분류
나. 장해판정기준
1) “외모”란 얼굴(눈, 코, 귀, 입 포함), 머리, 목을 말한다.
2) “추상(추한 모습)장해”라 함은 성형수술 후에도 영구히 남 게 되는 상태의 추상(추한 모습)을 말하며, 재건수술로 흉 터를 줄일 수 있는 경우는 제외한다.
3)“추상(추한 모습)을 남긴 때”라 함은 상처의 흔적, 화상 등 으로 피부의 변색, 모발의 결손, 조직(뼈, 피부 등)의 결손 및 함몰 등으로 성형수술을 하여도 더 이상 추상(추한 모 습)이 없어지지 않는 경우를 말한다.
다. 뚜렷한 추상(추한 모습)
1) 얼굴
① 손바닥 크기 1/2 이상의 추상(추한 모습)
② 길이 10cm 이상의 추상 반흔(추한 모습의 흉터)
③ 직경 5cm 이상의 조직함몰
④ 코의 1/2이상 결손
2) 머리
① 손바닥 크기 이상의 반흔(흉터) 및 모발결손
② 머리뼈의 손바닥 크기 이상의 손상 및 결손
3) 목
손바닥 크기 이상의 추상(추한 모습)
라. 약간의 추상(추한 모습)
1) 얼굴
① 손바닥 크기 1/4 이상의 추상(추한 모습)
② 길이 5cm 이상의 추상반흔(추한 모습의 흉터)
③ 직경 2cm 이상의 조직함몰
④ 코의 1/4이상 결손
2) 머리
① 손바닥 1/2 크기 이상의 반흔(흉터), 모발결손
② 머리뼈의 손바닥 1/2 크기 이상의 손상 및 결손
3) 목
손바닥 크기 1/2 이상의 추상(추한 모습)
마. 손바닥 크기
“손바닥 크기”라 함은 해당 환자의 수지를 제외한 수장부의 크기를 말하며, 통산 12세 이상의 성인에서는 8×10㎝(1/2 크 기는 40㎠, 1/4 크기는 20㎠), 6～11세의 경우는 6×8㎝(1/2 크 기는 24㎠, 1/4 크기는 12㎠), 6세 미만의 경우는 4×6㎝(1/2 크기는 12㎠, 1/4 크기는 6㎠)로 간주한다.
장해의 분류 | 지급률(%) |
1) 척추(등뼈)에 심한 운동장해를 남긴 때 | 40 |
2) 척추(등뼈)에 뚜렷한 운동장해를 남긴 때 | 30 |
3) 척추(등뼈)에 약간의 운동장해를 남긴 때 | 10 |
4) 척추(등뼈)에 심한 기형을 남긴 때 | 50 |
5) 척추(등뼈)에 뚜렷한 기형을 남긴 때 | 30 |
6) 척추(등뼈)에 약간의 기형을 남긴 때 | 15 |
7) 심한 추간판탈출증(속칭 디스크) | 20 |
8) 뚜렷한 추간판탈출증(속칭 디스크) | 15 |
9) 약간의 추간판탈출증(속칭 디스크) | 10 |
6. 척추(등뼈)의 장해 가. 장해의 분류
나. 장해판정기준
1) 척추(등뼈)는 경추(목뼈) 이하를 모두 동일부위로 한다.
2) 척추(등뼈)의 장해는 퇴행성 기왕증 병변과 사고가 그 증상 을 악화시킨 부분만큼, 즉 본 사고와의 관여도를 산정하여 평가한다.
3) 심한 운동장해
척추체(척추뼈 몸통)에 골절 또는 탈구로 인하여 4개 이상 의 척추체(척추뼈 몸통)를 유합 또는 고정한 상태
4) 뚜렷한 운동장해
① 척추체(척추뼈 몸통)에 골절 또는 탈구로 인하여 3개의 척추체(척추뼈 몸통)를 유합 또는 고정한 상태
② 머리뼈와 상위경추(상위목뼈: 제1,2목뼈)간의 뚜렷한 이 상전위가 있을 때
5) 약간의 운동장해
척추체(척추뼈 몸통)에 골절 또는 탈구로 인하여 2개의 척추체(척추뼈 몸통)를 유합 또는 고정한 상태
6) 심한 기형
척추의 골절 또는 탈구 등으로 인하여 35° 이상의 전만증 및 척추 후만증(척추가 뒤로 휘어지는 증상) 또는 20° 이상의 척추측만증 (척추가 옆으로 휘어지는 증상) 변형이 있을 때
7) 뚜렷한 기형
척추의 골절 또는 탈구 등으로 인하여 15° 이상의 전만증 및 척추
후만증(척추가 뒤로 휘어지는 증상) 또는 10° 이상의 척추측만증 (척추가 옆으로 휘어지는 증상) 변형이 있을 때
8) 약간의 기형
1개 이상의 척추의 골절 또는 탈구로 인하여 경도(가벼운 정도)의 전만증 및 척추후만증(척추가 뒤로 휘어지는 증상) 또는 척추측만증(척추가 옆으로 휘어지는 증상) 변형이 있 을 때
9) 심한 추간판탈출증(속칭 디스크)
추간판탈출증(속칭 디스크)으로 인하여 추간판을 2마디이상 수술하거나 하나의 추간판이라도 2회이상 수술하고 마미신 경증후군이 발생하여 하지의 현저한 마비 또는 대소변의 장 해가 있는 경우
10)뚜렷한 추간판탈출증(속칭 디스크)
추간판 1마디를 수술하여 신경증상이 뚜렷하고 특수 보조검 사에서 이상이 있으며, 척추신경근의 불완전 마비가 인정되 는 경우
11)약간의 추간판탈출증(속칭 디스크) 특수검사(뇌전산화단층촬영(CT), 자기공명영상(MRI) 등)에서 추간판 병변이 확인되고 의학적으로 인정할 만한 하지방사통 (주변부위로 뻗치는 증상) 또는 감각 이상이 있는 경우
12)추간판탈출증(속칭 디스크)으로 진단된 경우에는 수술여부 에 관계없이 운동장해 및 기형장해로 평가하지 아니한다.
장해의 분류 | 지급률(%) |
1) 어깨뼈나 골반뼈에 뚜렷한 기형을 남긴 때 | 15 |
2) 빗장뼈, 가슴뼈, 갈비뼈에 뚜렷한 기형을 남긴 때 | 10 |
7. 체간골의 장해 가. 장해의 분류
나. 장해판정기준
1) “체간골”이라 함은 어깨뼈, 골반뼈, 빗장뼈, 가슴뼈, 갈 비뼈를 말하며, 이를 모두 동일부위로 한다.
2) "골반뼈의 뚜렷한 기형“이라 함은 아래와 같다.
① 천장관절 또는 치골문합부가 분리된 상태로 치유되었거 나 좌골이 2.5cm 이상 분리된 부정유합 상태 또는 여자 에 있어서 정상분만에 지장을 줄 정도의 골반의 변형이 남은 상태
② 나체가 되었을 때 변형(결손을 포함)을 명백하게 알 수 있을 정도를 말하며, 방사선 검사를 통하여 측정한 각 변형이 20° 이상인 경우
3) “빗장뼈, 가슴뼈, 갈비뼈 또는 어깨뼈에 뚜렷한 기형이 남 은 때”라 함은 나체가 되었을 때 변형(결손을 포함)을 명 백하게 알 수 있을 정도를 말하며, 방사선 검사를 통하여 측정한 각 변형이 20° 이상인 경우를 말한다.
4) 갈비뼈의 기형은 그 개수와 정도, 부위 등에 관계없이 전체 를 일괄하여 하나의 장해로 취급한다.
8. 팔의 장해
가. 장해의 분류
장해의 분류 | 지급률(%) |
1) 두팔의 손목이상을 잃었을 때 | 100 |
2) 한팔의 손목이상을 잃었을 때 | 60 |
3) 한팔의 3대관절중 1관절의 기능을 완전히 잃었을 때 | 30 |
4) 한팔의 3대관절중 1관절의 기능에 심한 장해를 남긴 때 | 20 |
5) 한팔의 3대관절중 1관절의 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때 | 10 |
6) 한팔의 3대관절중 1관절의 기능에 약간의 장해를 남긴 때 | 5 |
7) 한팔에 가관절이 남아 뚜렷한 장해를 남긴 때 | 20 |
8) 한팔에 가관절이 남아 약간의 장해를 남긴 때 | 10 |
9) 한팔의 뼈에 기형을 남긴 때 | 5 |
나. 장해판정기준
1) 골절부에 금속내고정물 등을 사용하였기 때문에 그것이 기 능장해의 원인이 되는 때에는 그 내고정물 등이 제거된 후 장해를 판정한다.
2) 관절을 사용하지 않아 발생한 기능장해(예컨대 캐스트로 환 부를 고정시켰기 때문에 치유후의 관절에 기능장해가 생긴 경우)와 일시적인 장해에 대하여는 장해보상을 하지 아니 한다.
3) “팔”이라 함은 어깨관절(肩關節)부터 손목관절까지를 말 한다.
4) “팔의 3대관절”이라 함은 어깨관절, 팔꿈치관절 및 손목 관절을 말한다.
5) “한팔의 손목이상을 잃었을 때”라 함은 손목관절로부터 심 장에 가까운 쪽에서 절단된 때를 말하며, 팔꿈치 관절 상부 에서 절단된 경우도 포함된다.
6) 팔의 관절기능 장해 평가는 팔의 3대관절의 관절운동범위 제한 등으로 평가한다. 각 관절의 운동범위 측정은 미국의 사협회(A.M.A.)“영구적 신체장해 평가지침”의 정상각도 및 측정방법 등을 따르며, 관절기능 장해를 표시할 경우에는 장해부위의 장해각도와 정상부위의 측정치를 동시에 판단 하여 장해상태를 명확히 한다.
가) “기능을 완전히 잃었을 때”라 함은
① 완전 강직(관절굳음) 또는 인공관절이나 인공골두를 삽입한 경우
② 근전도 검사상 완전마비 소견이 있고 근력검사에서 근 력이 “0등급(Zero)”인 경우
나) “심한 장해”라 함은
① 해당 관절의 운동범위 합계가 정상운동범위의 1/4 이하로 제한된 경우
② 근전도 검사상 심한 마비 소견이 있고 근력검사에서 근 력이 “1등급(Trace)"인 경우
다) “뚜렷한 장해”라 함은
해당 관절의 운동범위 합계가 정상운동범위의 1/2 이하 로 제한된 경우
라) “약간의 장해”라 함은
해당 관절의 운동범위 합계가 정상운동범위의 3/4 이하 로 제한된 경우
7) “가관절이 남아 뚜렷한 장해를 남긴 때”라 함은 상완골에 가관절이 남은 경우 또는 요골과 척골의 2개뼈 모두에 가 관절이 남은 경우를 말한다.
8) “가관절이 남아 약간의 장해를 남긴 때”라 함은 요골과 척 골중 어느 한 뼈에 가관절이 남은 경우를 말한다.
9) “뼈에 기형을 남긴 때”라 함은 상완골 또는 요골과 척골 에 변형이 남아 정상에 비해 부정유합된 각 변형이 15° 이상인 경우를 말한다.
다. 지급률의 결정
1) 1상지(팔과 손가락)의 장해지급률은 원칙적으로 각각 합산 하되, 지급률은 60% 한도로 한다.
2) 한 팔의 3대 관절중 1관절에 기능장해가 생기고 다른 1관절 에 기능장해가 발생한 경우 지급률은 각각 적용하여 합산 한다.
9. 다리의 장해
가. 장해의 분류
장해의 분류 | 지급률(%) |
1) 두다리의 발목이상을 잃었을 때 | 100 |
2) 한다리의 발목이상을 잃었을 때 | 60 |
3) 한다리의 3대관절중 1관절의 기능을 완전히 잃었을 때 | 30 |
4) 한다리의 3대관절중 1관절의 기능에 심한 장해를 남긴 때 | 20 |
5) 한다리의 3대관절중 1관절의 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때 | 10 |
6) 한다리의 3대관절중 1관절의 기능에 약간의 장해를 남긴 때 | 5 |
7) 한다리에 가관절이 남아 뚜렷한 장해를 남긴 때 | 20 |
8) 한다리에 가관절이 남아 약간의 장해를 남긴 때 | 10 |
9) 한다리의 뼈에 기형을 남긴 때 | 5 |
10)한다리가 5cm 이상 짧아진 때 | 30 |
11)한다리가 3cm 이상 짧아진 때 | 15 |
12)한다리가 1cm 이상 짧아진 때 | 5 |
나. 장해판정기준
1) 골절부에 금속내고정물 등을 사용하였기 때문에 그것이 기 능장해의 원인이 되는 때에는 그 내고정물 등이 제거된 후 장해를 판정한다.
2) 관절을 사용하지 않아 발생한 기능장해(예컨대 캐스트로 환 부를 고정시켰기 때문에 치유후의 관절에 기능장해가 생긴 경우)와 일시적인 장해에 대하여는 장해보상을 하지 아니 한다.
3) “다리”라 함은 엉덩이관절(股關節)로부터 발목관절까지를 말한다.
4) “다리의 3대 관절”이라 함은 고관절, 무릎관절 및 발목관 절을 말한다.
5) “한다리의 발목이상을 잃었을 때”라 함은 발목관절로부터 심장에 가까운 쪽에서 절단된 때를 말하며, 무릎관절의 상 부에서 절단된 경우도 포함된다.
6) 다리의 관절기능 장해 평가는 하지의 3대관절의 관절운동범 위 제한 및 동요성 유무 등으로 평가한다. 각 관절의 운동
범위 측정은 미국의사협회(A.M.A.) “영구적 신체장해 평가 지침”의 정상각도 및 측정방법 등을 따르며, 관절기능 장 해를 표시할 경우에는 장해부위의 장해각도와 정상부위의 측정치를 동시에 판단하여 장해상태를 명확히 한다.
가) “기능을 완전히 잃었을 때”라 함은
① 완전 강직(관절굳음) 또는 인공관절이나 인공골두를 삽입한 경우
② 근전도 검사상 완전마비 소견이 있고 근력검사에서 근력이 “0등급(Zero)"인 경우
나) “심한 장해”라 함은
① 해당 관절의 운동범위 합계가 정상운동범위의 1/4 이하로 제한된 경우
② 객관적 검사(스트레스 엑스선)상 15mm 이상의 동요 관절(관절이 흔들리거나 움직이는 것)이 있는 경우
③ 근전도 검사상 심한 마비 소견이 있고 근력검사에 서 근력이 “1등급(Trace)"인 경우
다) “뚜렷한 장해”라 함은
① 해당 관절의 운동범위 합계가 정상운동범위의 1/2 이하로 제한된 경우
② 객관적 검사(스트레스 엑스선)상 10mm 이상의 동요 관절(관절이 흔들리거나 움직이는 것)이 있는 경우
라) “약간의 장해”라 함은
① 해당 관절의 운동범위 합계가 정상운동범위의 3/4 이하로 제한된 경우
② 객관적 검사(스트레스 엑스선)상 5mm 이상의 동요관 절(관절이 흔들리거나 움직이는 것)이 있는 경우
7) "가관절이 남아 뚜렷한 장해를 남긴 때"라 함은 대퇴골에 가관절이 남은 경우 또는 경골과 종아리뼈의 2개뼈 모두에 가관절이 남은 경우를 말한다.
8) "가관절이 남아 약간의 장해를 남긴 때"라 함은 경골과 종 아리뼈중 어느 한 뼈에 가관절이 남은 경우를 말한다.
9) "뼈에 기형을 남긴 때"라 함은 대퇴골 또는 경골에 기형이 남아 정상에 비해 부정유합된 각 변형이 15° 이상인 경우 를 말한다.
10)다리의 단축은 상전장골극에서부터 경골내측과 하단까지의 길이를 측정하여 정상측 다리의 길이와 비교하여 단축된
길이를 산출한다.
다리 길이의 측정에 이용하는 골표적(bony landmark)이 명 확하지 않은 경우나 다리의 단축장해 판단이 애매한 경우 에는 scanogram을 통하여 다리의 단축정도를 측정한다.
다. 지급률의 결정
1) 1하지(다리와 발가락)의 장해지급률은 원칙적으로 각각 합 산하되, 지급률은 60% 한도로 한다.
2) 한 다리의 3대 관절중 1관절에 기능장해가 생기고 다른 1관 절에 기능장해가 발생한 경우 지급률은 각각 적용하여 합 산한다.
장해의 분류 | 지급률(%) |
1) 한손의 5개 손가락을 모두 잃었을 때 | 55 |
2) 한손의 첫째 손가락을 잃었을 때 | 15 |
3) 한손의 첫째 손가락 이외의 손가락을 잃었을 때(1손가락 마다) | 10 |
4) 한손의 5개손가락 모두의 손가락뼈 일부를 잃었을 때 또는 뚜렷한 장해를 남긴 때 | 30 |
5) 한손의 첫째 손가락의 손가락뼈 일부를 잃었을 때 또는 뚜 렷한 장해를 남긴 때 | 10 |
6) 한손의 첫째 손가락 이외의 손가락의 손가락뼈 일부를 잃 었을 때 또는 뚜렷한 장해를 남긴 때(1손가락 마다) | 5 |
10. 손가락의 장해 가. 장해의 분류
나. 장해판정기준
1) 손가락에는 첫째 손가락에 2개의 손가락관절이 있다. 그중 심장에서 가까운 쪽부터 중수지관절, 지관절이라 한다.
2) 다른 네 손가락에는 3개의 손가락관절이 있다. 그 중 심장 에서 가까운 쪽부터 중수지관절, 제1지관절(근위지관절) 및 제2지관절(원위지관절)이라 부른다.
3) “손가락을 잃었을 때”라 함은 첫째 손가락에 있어서는 지 관절로부터 심장에서 가까운 쪽에서, 다른 네 손가락에서는 제1지관절(근위지관절)로부터 심장에서 가까운 쪽으로 손 가락을 잃었을 때를 말한다.
4) “손가락뼈 일부를 잃었을 때”라 함은 첫째 손가락의 지관 절, 다른 네 손가락의 제1지관절(근위지관절)로부터 심장에 서 먼쪽으로 손가락뼈를 잃었거나 뼈조각이 떨어져 있는 것이 엑스선 사진으로 명백한 경우를 말한다.
5) “손가락에 뚜렷한 장해를 남긴 때”라 함은 손가락의 생리 적 운동영역이 정상 운동가능영역의 1/2 이하가 되었을 때 이며 이 경우 손가락관절의 굴신운동 가능영역에 의해 측 정한다. 첫째 손가락 이외의 다른 네 손가락에 있어서는 제 1, 제2지관절의 굴신운동영역을 합산하여 정상운동영역의 1/2 이하인 경우를 말한다.
6) 한 손가락에 장해가 생기고 다른 손가락에 장해가 발생한 경우, 지급률은 각각 적용하여 합산한다.
장해의 분류 | 지급률(%) |
1) 한발의 리스프랑관절 이상을 잃었을 때 | 40 |
2) 한발의 5개발가락을 모두 잃었을 때 | 30 |
3) 한발의 첫째발가락을 잃었을 때 | 10 |
4) 한발의 첫째발가락 이외의 발가락을 잃었을 때(1발 가락마다) | 5 |
5) 한발의 5개발가락 모두의 발가락뼈 일부를 잃었을 때 또는 뚜렷한 장해를 남긴 때 | 20 |
6) 한발의 첫째발가락의 발가락뼈 일부를 잃었을 때 또는 뚜렷한 장해를 남긴 때 | 8 |
7) 한발의 첫째발가락 이외의 발가락의 발가락뼈 일부 를 잃었을 때 또는 뚜렷한 장해를 남긴 때(1발가락 마다) | 3 |
11. 발가락의 장해 가. 장해의 분류
나. 장해판정기준
1) “발가락을 잃었을 때”라 함은 첫째 발가락에서는 지관절 로부터 심장에 가까운 쪽을, 나머지 네 발가락에서는 제1지 관절(근위지관절)로부터 심장에서 가까운 쪽에서 잃었을 때를 말한다.
2) 리스프랑 관절 이상에서 잃은 때라 함은 족근-중족골간 관 절 이상에서 절단된 경우를 말한다.
3) “발가락뼈 일부를 잃었을 때”라 함은 첫째 발가락에 있어 서는 지관절, 다른 네 발가락에 있어서는 제1지관절(근위지 관절)로부터 심장에서 먼쪽에서 발가락뼈를 잃었을 때를 말하고 단순히 살점이 떨어진 것만으로는 대상이 되지 않 는다.
4) “발가락에 뚜렷한 장해를 남긴 때”라 함은 발가락의 생리 적 운동 영역이 정상 운동가능영역의 1/2 이하가 되었을 때 를 말하며, 이 경우 발가락의 주된 기능인 발가락 관절의 굴신기능을 측정하여 결정한다.
5) 한 발가락에 장해가 생기고 다른 발가락에 장해가 발생한 경우, 지급률은 각각 적용하여 합산한다.
장해의 분류 | 지급률(%) |
1) 흉복부장기 또는 비뇨생식기 기능에 심한 장해를 남 긴 때 | 75 |
2) 흉복부장기 또는 비뇨생식기 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때 | 50 |
3) 흉복부장기 또는 비뇨생식기 기능에 약간의 장해를 남긴 때 | 20 |
12. 흉·복부장기 및 비뇨생식기의 장해 가. 장해의 분류
나. 장해의 판정기준
1)“흉복부장기 또는 비뇨생식기 기능에 심한 장해를 남긴 때” 라 함은
① 심장, 폐, 신장, 또는 간장의 장기이식을 한 경우
② 장기이식을 하지 않고서는 생명유지가 불가능하여 혈액 투석 등 의료처치를 평생토록 받아야 할 때
③ 방광의 기능이 완전히 없어진 때
2) “흉복부장기 또는 비뇨생식기 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때”라 함은
① 위, 대장 또는 췌장의 전부를 잘라내었을 때
② 소장 또는 간장의 3/4이상을 잘라내었을 때
③ 양쪽 고환 또는 양쪽 난소를 모두 잃었을 때
3) “흉복부장기 또는 비뇨생식기 기능에 약간의 장해를 남긴 때”라 함은
① 비장 또는 한쪽의 신장 및 한쪽의 폐를 잘라내었을 때
② 장루, 요도루, 방광누공, 요관 장문합이 남았을 때
③ 방광의 용량이 50cc 이하로 위축되었거나 요도협착으로 인공요도가 필요한 때
④ 음경의 1/2이상이 결손되었거나 질구 협착 등으로 성생 활이 불가능한 때
⑤ 항문 괄약근의 기능장해로 인공항문을 설치한 경우(치 료과정에서 일시적으로 발생하는 경우는 제외)
4) 흉복부장기 또는 비뇨생식기의 장해로 인하여 일상생활 기 본동작에 제한이 있는 경우 “ <붙임>일상생활 기본동작 (ADLs) 제한 장해평가표”에 따라 장해를 평가하고 둘 중 높 은 지급률을 적용한다.
5) 장기간의 간병이 필요한 만성질환(만성간질환, 만성폐쇄성 폐질환 등)은 장해의 평가 대상으로 인정하지 않는다.
장해의 분류 | 지급률(%) |
1) 신경계에 장해가 남아 일상생활 기본동작에 제한을 남긴 때 | 10∼100 |
2) 정신행동에 극심한 장해가 남아 타인의 지속적인 감시 또는 감금상태에서 생활해야 할 때 | 100 |
3) 정신행동에 심한 장해가 남아 감금상태에서 생활할 정도 는 아니나 자해나 타해의 위험성이 지속적으로 있어서 부분적인 감시를 요할 때 | 70 |
4) 정신행동에 뚜렷한 장해가 남아 대중교통을 이용한 이 동, 장보기 등의 기본적 사회 활동을 혼자서 할 수 없 는 상태 | 40 |
5) 극심한 치매 : CDR 척도 5점 | 100 |
6) 심한 치매 : CDR 척도 4점 | 80 |
7) 뚜렷한 치매 : CDR 척도 3점 | 60 |
8) 약간의 치매 : CDR 척도 2점 | 40 |
9) 심한 간질발작이 남았을 때 | 70 |
10)뚜렷한 간질발작이 남았을 때 | 40 |
11)약간의 간질발작이 남았을 때 | 10 |
13. 신경계·정신행동 장해 가. 장해의 분류
나. 장해판정기준
1) 신경계
① “신경계에 장해를 남긴 때”라 함은 뇌, 척수 및 말초 신경계에 손상으로 인하여 “ <붙임>일상생활 기본동작 (ADLs) 제한 장해평가표”의 5가지 기본동작중 하나 이 상의 동작이 제한되었을 때를 말한다.
② 위 ①의 경우 “<붙임>일상생활 기본동작(ADLs) 제한 장 해평가표”상 지급률이 10% 미만인 경우에는 보장대상이 되는 장해로 인정하지 않는다.
③ 신경계의 장해로 인하여 발생하는 다른 신체부위의 장 해(눈, 귀, 코, 팔, 다리 등)는 해당 장해로도 평가하고
그 중 높은 지급률을 적용한다.
④ 뇌졸중, 뇌손상, 척수 및 신경계의 질환 등은 발병 또는 외상 후 6개월 동안 지속적으로 치료한 후에 장해를 평 가한다.
그러나, 6개월이 경과하였다 하더라도 뚜렷하게 기능 향 상이 진행되고 있는 경우 또는 단기간내에 사망이 예상 되는 경우는 6개월의 범위내에서 장해 평가를 유보한 다.
⑤ 장해진단 전문의는 재활의학과, 신경외과 또는 신경과 전문의로 한다.
2) 정신행동
① 상기 정신행동장해 지급률에 미치지 않는 장해에 대해 서는“<붙임>일상생활 기본동작(ADLs) 제한 장해평가표” 에 따라 지급률을 산정하여 지급한다.
② 일반적으로 상해를 입은 후 24개월이 경과한 후에 판정 함을 원칙으로 한다. 단, 상해를 입은 후 의식상실이 1 개월 이상 지속된 경우에는 수상 후 18개월이 경과한 후에 판정할 수 있다. 다만, 장해는 충분한 전문적 치료 를 받은 후 판정하여야 하며, 그렇지 않은 경우에는 그 로 인하여 고정되거나 중하게 된 장해에 대해서는 인정 하지 아니한다.
③ 심리학적 평가보고서는 자격을 갖춘 임상심리 전문의가 시행하고 작성하여야 한다.
④ 전문의란 정신과 혹은 신경정신과 전문의를 말한다.
⑤ 평가의 객관적 근거
㉮ 뇌의 기능 및 결손을 입증할 수 있는 뇌자기공명촬영, 뇌전산화촬영, 뇌파 등을 기초로 한다.
㉯ 객관적 근거로 인정할 수 없는 경우
- 보호자나 환자의 진술
- 감정의의 추정 혹은 인정
- 한국표준화가 이루어지지 않고 신빙성이 적은 검사 들(뇌SPECT 등)
- 정신과 혹은 신경정신과 전문의가 시행하고 보고서 를 작성하는 심리학적 평가보고서
⑥ 각종 기질성 정신장해와 외상후 간질에 한하여 보상한 다.
⑦ 외상후 스트레스장애, 우울증(반응성) 등의 질환, 정신 분열증, 편집증, 조울증(정서장애), 불안장애, 전환장애,
공포장애, 강박장애 등 각종 신경증 및 각종 인격장애는 보상의 대상이 되지 않는다.
⑧ 정신 및 행동장해의 경우 개호인은 생명유지를 위한 동 작 및 행동이 불가능하거나 지속적인 감금을 요하는 상 태에 한하여 인정한다. 개호의 내용에서는 생명유지를 위한 개호와 행동감시를 위한 개호를 구별하여야 한다.
3) 치매
① “치매”라 함은
- 뇌 속에 후천적으로 생긴 기질적인 병으로 인한 변화 또는 뇌 속에 손상을 입은 경우
- 정상적으로 성숙한 뇌가 상기에 의한 기질성 장해에 의해서 파괴되었기 때문에 한번 획득한 지능이 지속적 또는 전반적으로 저하되는 경우
② 치매의 장해평가는 전문의에 의한 임상치매척도(한국판 Expanded Clinical Dementia Rating) 검사결과에 따른다.
4) 간질
① “간질”이라 함은 돌발적 뇌파이상을 나타내는 뇌질환 에 의거하여 발작(경련, 의식장해 등)을 반복하는 것을 말한다.
② “심한 간질 발작”이라 함은 월 8회 이상의 중증발작이 연 6개월 이상의 기간에 걸쳐 발생하고, 발작시 유발된 호흡장애, 흡인성 폐렴, 심한 탈진, 구역질, 두통, 인지 장해 등으로 요양관리가 필요한 상태를 말한다.
③ “뚜렷한 간질 발작”이라 함은 월 5회 이상의 중증발작 또는 월 10회 이상의 경증발작이 연 6개월 이상의 기간 에 걸쳐 발생하는 상태를 말한다.
④ “약간의 간질 발작”이라 함은 월 1회 이상의 중증발작 또는 월 2회 이상의 경증발작이 연 6개월 이상의 기간 에 걸쳐 발생하는 상태를 말한다.
⑤ “중증발작”이라 함은 전신경련을 동반하는 발작으로써 신체의 균형을 유지하지 못하고 쓰러지는 발작 또는 의 식장해가 3분이상 지속되는 발작을 말한다.
⑥ “경증발작”이라 함은 운동장해가 발생하나 스스로 신 체의 균형을 유지할 수 있는 발작 또는 3분 이내에 정 상으로 회복되는 발작을 말한다.
<붙임>
일상생활 기본동작(ADLs) 제한 장해평가표
유형 | 제한정도에 따른 지급률 |
이동동작 | - 특별한 보조기구를 사용함에도 불구하고 다른 사람의 계속적인 도움이 없이는 방밖을 나올 수 없는 상태 (지급률 40%) - 휠체어 또는 다른 사람의 도움없이는 방밖을 나올 수 없는 상태(30%) - 목발 또는 walker를 사용하지 않으면 독립적인 보행 이 불가능한 상태(20%) - 독립적인 보행은 가능하나 파행이 있는 상태, 난간을 잡지않고는 계단을 오르고 내리기가 불가능한 상태, 계속하여 평지에서 100m 이상을 걷지 못하는 상태 (10%) |
음식물 섭취 | - 식사를 전혀 할수 없어 계속적으로 튜브나 경정맥 수 액을 통해 부분 혹은 전적인 영양공급을 받는 상태 (20%) - 수저 사용이 불가능하여 다른 사람의 계속적인 도움 이 없이는 식사를 전혀 할 수 없는 상태(15%) - 숟가락 사용은 가능하나 젓가락 사용이 불가능하여 음식물 섭취에 있어 부분적으로 다른 사람의 도움이 필요한 상태(10%) - 독립적인 음식물 섭취는 가능하나 젓가락을 이용하여 생선을 바르거나 음식물을 자르지는 못하는 상태 (5%) |
배변 배뇨 | - 배설을 돕기 위해 설치한 의료장치나 외과적 시술물 을 사용함에 있어 타인의 계속적인 도움이 필요한 상태(20%) - 화장실에 가서 변기위에 앉는 일(요강을 사용하는 일 포함)과 대소변 후에 화장지로 닦고 옷을 입는 일에 다른 사람의 계속적인 도움이 필요한 상태(15%) - 배변, 배뇨는 독립적으로 가능하나 대소변후 뒤처리 에 있어 다른 사람의 도움이 필요한 상태(10%) - 빈번하고 불규칙한 배변으로 인해 2시간 이상 계속되 는 업무(운전, 작업, 교육 등)를 수행하는 것이 어려 운 상태(5%) |
목욕 | - 다른 사람의 계속적인 도움없이는 샤워 또는 목욕을 할 수 없는 상태(10%) - 샤워는 가능하나, 혼자서는 때밀기를 할 수 없는 상 태(5%) - 목욕시 신체(등 제외)의 일부 부위만 때를 밀 수 있 는 상태(3%) |
옷입고 벗기 | - 다른 사람의 계속적인 도움 없이는 전혀 옷을 챙겨 입을 수 없는 상태(10%) - 다른 사람의 계속적인 도움 없이는 상의 또는 하의 중 하나만을 착용할 수 있는 상태(5%) - 착용은 가능하나 다른 사람의 도움 없이는 마무리(단 추 잠그고 풀기, 지퍼 올리고 내리기, 끈 묶고 풀기 등)는 불가능한 상태(3%) |
(별표 17)
주요어린이질환분류표
==============================
“주요어린이질환”으로 분류되는 질병은 제4차 개정 한국 표준질병사인분류(통계청 고시제2002-1호, 2003.1.1시행) 중 다음에 적은 질병을 말합니다.
[ 1형 ]
대 | 상 질 병 명 | 분류번호 | |
폐성심장병 및 폐순환 의질환 | 폐 색전증 | I26~ I28 | |
기타 | 폐성 심장 질환 | ||
기타 | 폐혈관의 질환 | ||
기타형태의 심장질환 | 급성 | 심장막염 | I30~ I52 |
기타 | 심장막의 질환 | ||
달리 | 분류된 질환에서의 심장막염 | ||
급성 | 및 아급성 심내막염 | ||
비류마티스 승모판 장애 | |||
비류마티스 대동맥판 장애 | |||
비류마티스 삼첨판 장애 | |||
폐동맥판 장애 | |||
상세불명 판막의 심내막염 | |||
달리 심장 | 분류된 질환에서의 심내막염 및 판막 장애 | ||
급성 | 심근염 | ||
달리 | 분류된 질환에서의 심근염 | ||
심장근육병증 | |||
달리 | 분류된 질환에서의 심장근육병증 | ||
심방실 차단 및 좌각 차단 | |||
기타 | 전도 장애 | ||
심장정지 | |||
발작성 빠른맥 | |||
심방 | 잔떨림 및 된떨림 | ||
기타 | 심장성 부정맥 | ||
심장기능상실(심부전) | |||
심장병의 불명확한 기록 및 합병증 | |||
달리 | 분류된 질환에서의 기타 심장장애 | ||
[ 2형 ]
대 상 질 병 명 | 분류번호 | |
결핵 | 세균학적 및 조직학적으로 확인된 호흡기 결핵 | A15~ A19 |
세균학적으로나 및 조직학적으로 확인되지 않은 호흡기 결핵 | ||
신경계통의 결핵 | ||
기타 장기의 결핵 | ||
좁쌀 결핵 | ||
간염 | 급성 A형 간염 | B15~ B19 |
급성 B형 간염 | ||
기타 급성 바이러스성 간염 | ||
만성 바이러스 간염 | ||
상세불명의 바이러스 간염 | ||
콩팥(신장) 기능상실 | 급성 콩팥(신장)기능상실 | N17~ N19 |
만성 콩팥(신장)기능상실 | ||
상세불명의 콩팥(신장)기능상실 | ||
※ 제5차 개정 이후 한국표준질병사인분류에 있어서 상기 질병이외의 약관에 해당하는 질병이 있는 경우에는 그 질병도 포함하는 것으로 합니다.
(별표 18)
어린이생활질환분류표
==========================
“어린이생활질환”으로 분류되는 질병은 제4차 개정 한국 표준질병사인분 류(통계청 고시제2002-1호, 2003.1.1시행) 중 다음에 적은 질병을 말합니 다.
[ 1형 ]
대 상 질 병 명 | 분류번호 | |
피부 및 점막병터 가 특징 인 바이 러스감염 | 헤르페스바이러스[단순 헤르페스]감염 | B00~B09 |
수두 | ||
대상포진 | ||
마마 | ||
원숭이두창 | ||
홍역 | ||
풍진[독일홍역] | ||
바이러스성 사마귀 | ||
달리 분류되지 않은 피부 및 점막병터가 특징인 기타 바이러스 감염 | ||
피부 및 점막병터가 특징인 상세불명의 바이러스 감염 | ||
중추신경 계통의 염증성 질환 | 달리 분류되지 않은 세균성 수막염 | G00~G09 |
달리 분류된 세균성 질환에서의 수막염 | ||
달리 분류된 기타 감염성 및 기생충성 질환에서의 수막염 | ||
기타 및 상세불명의 원인에 의한 수막염 | ||
뇌염, 척수염 및 뇌척수염 | ||
달리 분류된 질환에서의 뇌염, 척수염 및 뇌척수염 | ||
두개강내 및 척수내 고름집(농양) 및 육아종 | ||
달리 분류된 질환에서의 두개강내 및 척수내 고름집(농양) 및 육아종 | ||
두개강내 및 척수내 정맥염 및 혈전성 정맥염 | ||
중추신경계통의 염증성 질환의 후유증 | ||
대 상 질 병 명 | 분류번호 | |
추체외로 및 운동 장애 | 파킨슨병 | G20~G26 |
속발성 파킨슨증 | ||
달리 분류된 질환에서의 파킨슨증 | ||
기저핵의 기타 퇴행성 질환 | ||
근육긴장 이상 | ||
기타 추체외로 및 운동장애 | ||
달리 분류된 질환에서의 추체외로 및 운동 장애 | ||
중추신경 계통의 탈수초성 질환 | 다발 경화증 | G35~G37 |
기타 급성 파종성 탈수초 | ||
중추신경계통의 기타 탈수초성 질환 | ||
우발적 및 발작적 장애 | 간질 | G40~G47 |
간질 지속상태 | ||
편두통 | ||
기타 두통 증후군 | ||
일과성 대뇌 허혈성 발작 및 관련 증후군 | ||
대뇌혈관 질환에서의 뇌혈관 증후군 | ||
수면 장애 | ||
신경계통 의 기타 장 애 | 자율신경계통의 장애 | G90~G99 |
수두증 | ||
독성 뇌병증 | ||
뇌의 기타 장애 | ||
달리 분류된 질환에서의 뇌의 기타 장애 | ||
척수의 기타 질환 | ||
중추 신경계통의 기타 장애 | ||
달리 분류되지 않은 신경계통의 처치후 장 애 | ||
달리 분류되지 않은 신경계통의 기타 장애 | ||
달리 분류된 질환에서의 신경계통의 기타 장애 | ||
인플루엔 자 및 | 확인된 인플루엔자 바이러스에 의한 인플 루엔자 | J10~J18 |
대 상 질 병 명 | 분류번호 | |
폐렴 | 바이러스가 확인되지 않은 인플루엔자 | |
달리 분류되지 않은 바이러스성 폐렴 | ||
폐렴사슬알균에 의한 폐렴 | ||
헤모필루스 인플루엔자에 의한 폐렴 | ||
달리 분류되지 않은 세균성 폐렴 | ||
달리 분류되지 않은 기타 감염성 병원체에 의한 폐렴 | ||
달리 분류된 질환에서의 폐렴 | ||
상세불명 병원체의 폐렴 | ||
주요 천식 | 천식 | J45~J46 |
천식 지속 상태 | ||
주요 위 ∙ 십이지장 궤양 | 위궤양 | K25~K27 |
십이지장궤양 | ||
상세불명 부위의 소화성 궤양 | ||
사구체 질환 | 급성 신염 증후군 | N00~ N08 |
급속 진행성 신염 증후군 | ||
재발성 및 지속성 혈뇨 | ||
만성 신염 증후군 | ||
신 증후군 | ||
상세불명의 신염 증후군 | ||
명시된 형태학적 병터를 동반한 고립성 단백뇨 | ||
달리 분류되지 않은 유전성 신장병증 | ||
달리 분류된 질환에서의 사구체 장애 | ||
세뇨관- 사이질성 질환 | 급성 세뇨관-사이질성 신염 | N10~ N16 |
만성 세뇨관-사이질성 신염 | ||
급성 또는 만성으로 명시되지 않은 세뇨관 -사이질성 신염 | ||
폐쇄성 및 역류성 요로병증 | ||
약물 및 중금속 유발성 세뇨관-사이질성 및 세뇨관 병태 | ||
기타 세뇨관-사이질성 질환 | ||
달리 분류된 질환에서의 세뇨관-사이질성 장애 | ||
대 상 질 병 명 | 분류번호 | |
요로결석 증 | 콩팥(신장) 및 요관의 결석 | N20~ N23 |
하부 요로의 결석 | ||
달리 분류된 질환에서의 요로의 결석 | ||
상세불명의 콩팥(신장) 산통 | ||
콩팥(신 장) 및 요관 의 기타 장 애 | 세뇨관 기능 손상으로 인한 장애 | N25~ N29 |
상세불명의 콩팥(신장) 위축 | ||
원인미상의 작은 콩팥(신장) | ||
달리 분류되지 않은 콩팥(신장) 및 요관의 기타 장애 | ||
달리 분류된 질환에서의 콩팥(신장) 및 요 관의 기타 장애 | ||
비뇨기계 통의 기타질환 | 방광염 | N30~ N39 |
달리 분류되지 않은 방광의 신경근육 기능 장애 | ||
방광의 기타 장애 | ||
달리 분류된 질환에서의 방광 장애 | ||
요도염 및 요도 증후군 | ||
요도 협착 | ||
요도의 기타 장애 | ||
달리 분류된 질환에서의 요도 장애 | ||
비뇨기계통의 기타 장애 | ||
[2형]
대 상 질 병 명 | 분류번호 | |
충수의 질환 | 급성 충수염 | K35~K38 |
기타 충수염 | ||
상세불명의 충수염 | ||
충수의 기타 질환 | ||
헤르니아 | 샅(서혜)헤르니아 | K40~K46 |
넙적다리헤르니아 | ||
배꼽헤르니아 | ||
복벽헤르니아 | ||
가로막헤르니아 | ||
기타 복부헤르니아 | ||
상세불명의 복부헤르니아 | ||
당뇨병 | 인슐린-의존 당뇨병 | E10~E14 |
인슐린-비의존 당뇨병 | ||
영양실조와 관련된 당뇨병 | ||
기타 명시된 당뇨병 | ||
상세불명의 당뇨병 | ||
※ 제5차 개정 이후 한국표준질병사인분류에 있어서 상기 질병이외의 약관에 해당하는 질병이 있는 경우에는 그 질병도 포함하는 것으로 합니다.
무배당 미래에셋 우리아이사랑보험 주산기질환입원특약
약 관
미래에셋생명보험주식회사
무배당 미래에셋 우리아이사랑보험 주산기질환입원특약 약관
제 1 관 보험계약의 성립과 유지 제 1 조(특약의 체결 및 소멸)
① 이 특약은 주된 보험계약을 체결할 때 보험계약자의 청약(請約)과 보험회사의 승낙(承諾)으로 주된 보험계약에 부가하여 이루어집니다.
(이하 주된 보험계약은 "주계약", 보험계약자는 “계약자”, 보험회사는 “회사” 라 합니다)
② 제 1 항에도 불구하고 주계약의 보장개시일 이후에 이 특약을 청약하는 경우에 는 회사의 승낙을 얻어 주계약에 부가하여 이 특약을 체결할 수 있습니다.
③ 보험대상자(피보험자)가 이 특약의 보험기간 중 사망(생사가 분명하지 아니하 여 실종선고를 받은 경우를 포함)하였을 경우에는 이 특약은 더 이상 효력을 가 지지 아니합니다.
④ 주계약이 해지(解止) 또는 기타 사유에 의하여 효력을 가지지 아니하게 된 경 우에는 이 특약도 더 이상 효력을 가지지 아니합니다.
제 2 조(보험대상자(피보험자)의 범위)
이 특약의 보험대상자(피보험자)는 주계약의 보험대상자(피보험자)와 동일합니 다.
제 3 조(특약내용의 변경)
① 계약자는 특약의 보험기간 중 회사의 승낙을 얻어 주계약의 내용을 변경할 때 동일 내용으로 변경하여 드립니다. 이 경우 승낙을 서면으로 알리거나 보험가입증 서(보험증권)의 뒷면에 기재하여 드립니다.
② 회사는 계약자가 특약의 보험가입금액을 감액하고자 할 때에는 그 감액된 부 분은 해지된 것으로 보며, 이로 인하여 회사가 지급하여야 할 해약환급금이 있을 때에는 제 13 조(해약환급급) 제 1 항에 따라 이를 계약자에게 지급합니다.
③ 계약자는 특약의 보험기간 중 보험금의 지급사유가 발생한 후에는 특약의 내 용을 변경할 수 없습니다.
제 4 조(계약자의 임의해지)
① 계약자는 이 특약이 소멸하기 전에 언제든지 이 특약을 해지할 수 있으며, 이 경우 회사는 제 13 조(해약환급급) 제 1 항에 의한 해약환급금을 계약자에게 지급합 니다.
② 제 1 항에 의하여 특약이 해지된 경우에는 보험가입증서(보험증권)의 뒷면에 기 재하여 드립니다.
제 5 조(특약의 보험기간 및 보험료 납입기간)
이 특약의 보험기간 및 보험료 납입기간은 이 특약의 체결시에 회사가 제시한 소 정의 범위 내에서 계약자가 선택한 보험기간 및 보험료 납입기간으로 합니다.
제 2 관 보험료의 납입
(계약자의 주된 의무)
제 6 조(보험료의 납입 및 회사의 보장개시일)
① 이 특약의 보험료는 주계약의 보험료 납입기간 중에 주계약의 보험료와 함께 납입하여야 하며, 주계약의 보험료를 선납하는 경우에도 또한 같습니다.
② 이 특약에 대한 회사의 보장개시일은 주계약의 보장개시일과 동일합니다. 그러 나 제 1 조(특약의 체결 및 소멸) 제 2 항의 경우에는 특약의 청약을 승낙하고 제 1 회 특약보험료를 받은 때부터 이 특약이 정한 바에 따라 보장을 합니다.
제 7 조(보험료의 납입연체시 특약의 해지)
① 보험료를 납입하지 않아 주계약이 해지된 경우에는 이 특약도 해지합니다.
② 주계약의 보험료를 납입하고 특약의 보험료를 납입하지 아니하였을 경우에 회 사는 주계약에서 정한 보험료의 납입최고(독촉)기간(이하 “납입최고(독촉)기간” 이라 합니다)이 끝나는 날의 다음날 이 특약을 해지합니다. 납입최고(독촉)기간 안에 발생한 사고에 대하여 회사는 약정한 보험금을 지급합니다.
③ 제 1 항 및 제 2 항에 따라 특약이 해지된 경우에는 제 13 조(해약환급급) 제 1 항 에 의한 해약환급금을 계약자에게 지급합니다.
제 8 조(보험료의 납입연체로 인한 해지특약의 부활(효력회복))
① 회사는 이 특약의 부활(효력회복)청약을 받은 경우에는 주계약의 부활(효력회 복)을 승낙한 경우에 한하여 주계약 약관에서 정한 부활(효력회복)절차에 따라 주계약과 동시에 이 특약의 부활(효력회복)을 취급합니다.
② 주계약의 부활(효력회복)청약시 계약자로부터 별도의 신청이 없을 때에는 이 특약도 동시에 부활(효력회복)을 청약한 것으로 봅니다.
③ 이 특약을 부활(효력회복)하는 경우의 보장개시일은 제 6 조(보험료의 납입 및 회사의 보장개시일) 제 2 항을 따릅니다. 이 경우 계약일은 부활(효력회복)일로 봅 니다.
제 3 관 보험금의 지급 (회사의 주된 의무)
제 9 조 ("주산기질환"의 정의 및 진단확정)
① 이 특약에 있어서 “주산기질환”이라 함은 한국표준질병사인분류 중 “출생전
후기에 기원한 특정병태 대상 분류표”(별표 3)에서 정한 질병을 말합니다.
② “주산기질환”의 진단확정은 의료법 제 3 조(의료기관)의 규정에 의한 국내의 병원이나 의원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관의 의사 자격을 가진 자 에 의한 진단서에 의합니다.
제 10 조(“입원”의 정의와 장소)
이 특약에서 “입원”이라 함은 의사, 치과의사 또는 한의사의 자격을 가진 자(이 하 “의사”라 합니다)가 주산기질환으로 인하여 치료가 필요하다고 인정한 경우 로서 자택 등에서의 치료가 곤란하여 의료법 제 3 조(의료기관)의 규정에 의한 국 내의 병원이나 의원 또는 국외의 의료 관련법에서 정한 의료기관에 입실하여 의 사의 관리 하에 치료에 전념하는 것을 말합니다.
제 11 조(보험금의 종류 및 지급사유)
회사는 이 특약의 보험기간 중 보험대상자(피보험자)가 제 9 조(“주산기질환” 정의와 진단확정)에서 정한 주산기질환으로 인하여 그 치료를 직접목적으로 4 일 이상 입원하였을 때에는 보험금을 받는 자(보험수익자)에게 “보험금 지급 기준 표”(별표 1 참조) 에서 정한 주산기질환입원비를 지급하여 드립니다.
제 12 조(보험금 지급에 관한 세부규정)
① 이 특약의 보험료 납입기간 중 주계약의 보험료 납입이 면제되었을 경우에는 이 특약의 차회 이후의 보험료도 납입을 면제하여 드립니다.
② 제 11 조(보험금의 종류 및 지급사유)의 경우 주산기질환입원비의 지급일수는 1 회 입원당 120 일을 최고한도로 합니다.
③ 제 11 조(보험금의 종류 및 지급사유)의 경우 보험대상자(피보험자)가 동일한 주산기질환으로 입원을 2 회 이상 한 경우에는 1 회 입원으로 보아 각 입원일수를 합산하고 제 2 항을 적용합니다. 그러나 동일한 주산기질환에 의한 입원이라도 주 산기질환입원비가 지급된 최종 입원의 퇴원일부터 180 일을 경과하여 개시한 입원 은 새로운 입원으로 봅니다.
④ 제 11 조(보험금의 종류 및 지급사유)의 경우 보험대상자(피보험자)가 주산기질 환입원비의 지급사유에 해당하는 입원기간 중에 보험기간이 끝났을 때에도 그 계 속 중인 입원기간에 대하여는 제 2 항에 따라 계속 주산기질환입원비를 지급하여 드립니다.
⑤ 제 4 항에서 계속입원이란 중도퇴원 없이 계속하여 입원하는 것을 말합니다.
⑥ 보험대상자(피보험자)가 병원 또는 의원을 이전하여 입원한 경우에도 회사가 인정한 때에는 계속하여 입원한 것으로 봅니다.
⑦ 보험대상자(피보험자)가 정당한 이유없이 입원기간 중 의사의 지시에 따르지 아니한 때에는 회사는 주산기질환입원비의 전부 또는 일부를 지급하지 않습니다.
제 13 조(해약환급금)
① 이 약관에 의해 특약이 해지된 경우에 지급하는 해약환급금은 이 특약의 “보 험료 및 책임준비금 산출방법서”에 따라 계산합니다.
② 회사는 경과기간별 해약환급금에 관한 표를 계약자에게 제공하여 드립니다.
제 4 관 보험금 지급 등의 절차 제 14 조(보험금 등 청구시 구비서류)
① 보험금을 받는 자(보험수익자) 또는 계약자는 다음의 서류를 제출하고 보험금 또는 해약환급금을 청구하여야 합니다.
1. 청구서 (회사양식)
2. 사고증명서(입원증명서, 진료기록부 등)
3. 신분증(주민등록증 또는 운전면허증 등 사진이 부착된 정부기관 발행 신분 증, 본인이 아닌 경우에는 본인의 인감증명서 포함)
4. 기타 보험금을 받는 자(보험수익자) 가 보험금 등의 수령에 필요하여 제출하 는 서류
② 병원 또는 의원에서 발급한 제 1 항 제 2 호의 사고증명서는 의료법 제 3 조(의료 기관)의 규정에 의한 국내의 병원이나 의원 또는 국외의 의료 관련법에서 정한 의료기관에서 발급한 것이어야 합니다.
제 15 조(보험금 등의 지급)
① 회사는 제 14 조(보험금 등 청구시 구비서류)에 정한 서류를 접수한 때에는 접 수증을 교부하고, 그 서류를 접수한 날부터 3 영업일 이내에 보험금 또는 해약환 급금을 지급합니다. 다만, 보험금의 경우 지급사유의 조사나 확인이 필요한 때에 는 접수 후 10 영업일 이내에 지급합니다.
② 제 1 항에 의하여 보험금 등을 지급함에 있어 보험금 지급일까지의 기간에 대한 이자의 계산은 “보험금 지급시의 적립이율 계산”(별표 2 참조)과 같습니다.
③ 회사가 보험금 지급사유의 조사 및 확인을 위하여 제 1 항의 지급기일 이내에 보험금을 지급하지 못할 것으로 예상되는 경우에는 그 구체적인 사유, 지급예정일 및 보험금 가지급제도에 대하여 보험대상자(피보험자) 또는 보험금을 받는 자(보 험수익자)에게 서면으로 통지하여 드리며, 장해지급률의 판정 및 지급할 보험금의 결정과 관련하여 보험금 지급이 지연되는 경우에는 보험금을 받는 자(보험수익 자)의 청구에 따라 회사가 추정하는 보험금을 우선적으로 가지급할 수 있습니다.
제 5 관 기타사항
제 16 조(주계약 약관 및 단체취급특약 약관의 준용)
① 이 특약에 정하지 아니한 사항에 대하여는 주계약 약관을 적용합니다.
② 주계약에 단체취급특약이 부가되어 있는 경우에는 이 특약에 대하여도 단체취 급특약을 적용합니다.
(별표 1)
보험금 지급 기준표
(기준: 특약보험가입금액 1,000만원)
(1) 주산기질환 입원비(약관 제 11 조)
지급사유 | 보험대상자(피보험자)가 이 특약의 보험기간 중 주산기질환의 치료 를 직접목적으로 4일 이상 입원하였을 때(1회 입원당 120일 한도) |
지급금액 | 1 만원 (4 일 이상 입원일수 1 일당) |
(주) 1. 보험료 납입기간 중 주계약의 보험료 납입이 면제된 경우에는 이 특약의 차회 이후의 보험료도 납입을 면제하여 드립니다.
2. 주산기질환입원비의 지급일수는 1 회 입원당 120 일을 최고한도로 합니 다.
(별표 2)
보험금 지급시의 적립이율 계산
◆ 주산기질환입원비(약관 제 11 조)
부리기간 | 지급기일의 다음날부터 보험금 지급일까지의 기간 |
지급이자 | 보험계약대출이율 |
◆ 해약환급금(약관 제 13 조 제 1 항)
부리기간 | 해약환급금 지급사유가 발생한 날의 다음날부터 해약환급금 청구일 까지의 기간 |
지급이자 | 1년 이내 : 예정이율의 50% 1년 초과기간 : 1% |
부리기간 | 해약환급금 청구일의 다음날부터 지급기일까지의 기간 |
지급이자 | 예정이율 + 1% |
부리기간 | 지급기일의 다음날부터 해약환급금 지급일까지의 기간 |
지급이자 | 보험계약대출이율 |
(주) 1. 지급이자는 연단위 복리로 계산합니다. 단, 주계약 약관에 정한 소멸시효가 완성된 이후에는 지급하지 아니합니다.
2. 계약자 등의 책임있는 사유로 보험금 지급이 지연된 때에는 그 해당기간에 대한 이자는 지급되지 아니할 수 있습니다.
(별표 3)
출생전후기에 기원한 특정병태 대상 분류표
약관에서 정의하는 “주산기질환”으로 분류되는 질병은 제 4 차 개정 한국표준질 병사인분류(통계청 고시 제 2002-1 호, 2003.1.1 시행) 중 다음에 적은 질병을 말 합니다.
대상질병명 | 분류번호 |
* 모든 요인과 임신, 진통 및 분만의 합병증에 의해 영향을 받은 태아 및 신생아 * 임신 기간 및 태아 발육과 관련된 장애 * 출산 외상 * 출생전후기에 특이한 호흡기 및 심장혈관 장애 * 출생전후기에 특이한 감염 * 태아 및 신생아의 출혈성 및 혈액학적 장애 * 태아 및 신생아의 특이한 일과성 내분비 및 대사 장애 * 태아 및 신생아의 소화기계통 장애 * 태아 및 신생아의 외피 및 체온조절에 관련된 병태 * 출생전후기에 기원한 기타 장애 | P00 ~ P04 P05 ~ P08 P10 ~ P15 P20 ~ P29 P35 ~ P39 P50 ~ P61 P70 ~ P74 P75 ~ P78 P80 ~ P83 P90 ~ P96 |
제 5 차 개정 이후 한국표준질병사인분류에 있어서 상기 질병 이외에 약관에 해당 하는 질병이 있는 경우에는 그 질병도 포함하는 것으로 합니다.
무배당 미래에셋 우리아이사랑보험 선천이상수술보장특약
약 관
미래에셋생명보험주식회사
무배당 미래에셋 우리아이사랑보험 선천이상수술보장특약 약관
제 1 관 보험계약의 성립과 유지 제 1 조(특약의 체결 및 소멸)
① 이 특약은 주된 보험계약을 체결할 때 보험계약자의 청약(請約)과 보험회사의 승낙(承諾)으로 주된 보험계약에 부가하여 이루어집니다.
(이하 주된 보험계약은 "주계약", 보험계약자는 “계약자”, 보험회사는 “회사” 라 합니다)
② 제 1 항에도 불구하고 주계약의 보장개시일 이후에 이 특약을 청약하는 경우에 는 회사의 승낙을 얻어 주계약에 부가하여 이 특약을 체결할 수 있습니다.
③ 보험대상자(피보험자)가 이 특약의 보험기간 중 사망(생사가 분명하지 아니하 여 실종선고를 받은 경우를 포함)하였을 경우에는 이 특약은 더 이상 효력을 가 지지 아니합니다.
④ 주계약이 해지(解止) 또는 기타 사유에 의하여 효력을 가지지 아니하게 된 경 우에는 이 특약도 더 이상 효력을 가지지 아니합니다.
제 2 조(보험대상자(피보험자)의 범위)
이 특약의 보험대상자(피보험자)는 주계약의 보험대상자(피보험자)와 동일합니 다.
제 3 조(특약내용의 변경)
① 계약자는 특약의 보험기간 중 회사의 승낙을 얻어 주계약의 내용을 변경할 때 동일 내용으로 변경하여 드립니다. 이 경우 승낙을 서면으로 알리거나 보험가입증 서(보험증권)의 뒷면에 기재하여 드립니다.
② 회사는 계약자가 특약의 보험가입금액을 감액하고자 할 때에는 그 감액된 부 분은 해지된 것으로 보며, 이로 인하여 회사가 지급하여야 할 해약환급금이 있을 때에는 제 13 조(해약환급급) 제 1 항에 따라 이를 계약자에게 지급합니다.
③ 계약자는 특약의 보험기간 중 보험금의 지급사유가 발생한 후에는 특약의 내 용을 변경할 수 없습니다.
제 4 조(계약자의 임의해지)
① 계약자는 이 특약이 소멸하기 전에 언제든지 이 특약을 해지할 수 있으며, 이 경우 회사는 제 13 조(해약환급급) 제 1 항에 의한 해약환급금을 계약자에게 지급합 니다.
② 제 1 항에 의하여 특약이 해지된 경우에는 보험가입증서(보험증권)의 뒷면에 기 재하여 드립니다.
제 5 조(특약의 보험기간 및 보험료 납입기간)
이 특약의 보험기간 및 보험료 납입기간은 이 특약의 체결시에 회사가 제시한 소 정의 범위 내에서 계약자가 선택한 보험기간 및 보험료 납입기간으로 합니다.
제 2 관 보험료의 납입
(계약자의 주된 의무)
제 6 조(보험료의 납입 및 회사의 보장개시일)
① 이 특약의 보험료는 주계약의 보험료 납입기간 중에 주계약의 보험료와 함께 납입하여야 하며, 주계약의 보험료를 선납하는 경우에도 또한 같습니다.
② 이 특약에 대한 회사의 보장개시일은 주계약의 보장개시일과 동일합니다. 그러 나 제 1 조(특약의 체결 및 소멸) 제 2 항의 경우에는 특약의 청약을 승낙하고 제 1 회 특약보험료를 받은 때부터 이 특약이 정한 바에 따라 보장을 합니다.
제 7 조(보험료의 납입연체시 특약의 해지)
① 보험료를 납입하지 않아 주계약이 해지된 경우에는 이 특약도 해지합니다.
② 주계약의 보험료를 납입하고 특약의 보험료를 납입하지 아니하였을 경우에 회 사는 주계약에서 정한 보험료의 납입최고(독촉)기간(이하 “납입최고(독촉)기간” 이라 합니다)이 끝나는 날의 다음날 이 특약을 해지합니다. 납입최고(독촉)기간 안에 발생한 사고에 대하여 회사는 약정한 보험금을 지급합니다.
③ 제 1 항 및 제 2 항에 따라 특약이 해지된 경우에는 제 13 조(해약환급급) 제 1 항 에 의한 해약환급금을 계약자에게 지급합니다.
제 8 조(보험료의 납입연체로 인한 해지특약의 부활(효력회복))
① 회사는 이 특약의 부활(효력회복)청약을 받은 경우에는 주계약의 부활(효력회 복)을 승낙한 경우에 한하여 주계약 약관에서 정한 부활(효력회복)절차에 따라 주계약과 동시에 이 특약의 부활(효력회복)을 취급합니다.
② 주계약의 부활(효력회복)청약시 계약자로부터 별도의 신청이 없을 때에는 이 특약도 동시에 부활(효력회복)을 청약한 것으로 봅니다.
③ 이 특약을 부활(효력회복)하는 경우의 보장개시일은 제 6 조(보험료의 납입 및 회사의 보장개시일) 제 2 항을 따릅니다. 이 경우 계약일은 부활(효력회복)일로 봅 니다.
제 3 관 보험금의 지급 (회사의 주된 의무)
제 9 조 ("선천이상"의 정의 및 진단확정)
① 이 특약에서 “선천이상”이라 함은 한국표준질병사인분류 중 “선천이상 분류
표”(별표 3)에서 정한 질병을 말합니다.
② “선천이상”의 진단확정은 의료법 제 3 조(의료기관)의 규정에 의한 국내의 병 원이나 의원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관의 의사 자격을 가진 자에 의한 진단서에 의합니다.
제 10 조(“수술”의 정의와 장소)
이 특약에서 “수술”이라 함은 의사가 “선천이상”으로 인한 치료를 직접목적으 로 필요하다고 인정한 경우로서 의료법 제 3 조(의료기관)의 규정에 의한 국내의 병원이나 의원 또는 국외의 의료 관련법에서 정한 의료기관에서 의사의 관리 하 에 기구를 사용하여 생체(生體)에 절단(切斷), 적제(摘除) 등의 조작(操作)을 가 하는 것을 말하며 흡인(吸引),천자(穿刺), 적제(滴濟) 등의 조치 및 신경(神經) BLOCK 은 제외 합니다.
제 11 조(보험금의 종류 및 지급사유)
회사는 보험대상자(피보험자)에게 다음 이 특약의 보험기간 중 선천이상으로 진 단 확정되고 그 치료를 직접적인 목적으로 수술을 받았을 경우에는 보험금을 받 는 자(보험수익자)에게 “보험금 지급 기준표”(별표 1 참조)에서 정한 선천이상수 술비를 지급합니다.
제 12 조(보험금 지급에 관한 세부규정)
이 특약의 보험료 납입기간 중 주계약의 보험료 납입이 면제되었을 경우에는 이 특약의 차회 이후의 보험료도 납입을 면제하여 드립니다.
제 13 조(해약환급금)
① 이 약관에 의해 특약이 해지된 경우에 지급하는 해약환급금은 이 특약의 “보 험료 및 책임준비금 산출방법서”에 따라 계산합니다.
② 회사는 경과기간별 해약환급금에 관한 표를 계약자에게 제공하여 드립니다.
제 4 관 보험금 지급 등의 절차 제 14 조(보험금 등 청구시 구비서류)
① 보험금을 받는 자(보험수익자) 또는 계약자는 다음의 서류를 제출하고 보험금 또는 해약환급금을 청구하여야 합니다.
1. 청구서 (회사양식)
2. 사고증명서(수술증명서 등)
3. 신분증(주민등록증 또는 운전면허증 등 사진이 부착된 정부기관 발행 신분 증, 본인이 아닌 경우에는 본인의 인감증명서 포함)
4. 기타 보험금을 받는 자(보험수익자) 가 보험금 등의 수령에 필요하여 제출하 는 서류
② 병원 또는 의원에서 발급한 제 1 항 제 2 호의 사고증명서는 의료법 제 3 조(의료
기관)의 규정에 의한 국내의 병원이나 의원 또는 국외의 의료 관련법에서 정한 의료기관에서 발급한 것이어야 합니다.
제 15 조(보험금 등의 지급)
① 회사는 제 14 조(보험금 등 청구시 구비서류)에 정한 서류를 접수한 때에는 접 수증을 교부하고, 그 서류를 접수한 날부터 3 영업일 이내에 보험금 또는 해약환 급금을 지급합니다. 다만, 보험금의 경우 지급사유의 조사나 확인이 필요한 때에 는 접수 후 10 영업일 이내에 지급합니다.
② 제 1 항에 의하여 보험금 등을 지급함에 있어 보험금 지급일까지의 기간에 대한 이자의 계산은 “보험금 지급시의 적립이율 계산”(별표 2 참조)과 같습니다.
③ 회사가 보험금 지급사유의 조사 및 확인을 위하여 제 1 항의 지급기일 이내에 보험금을 지급하지 못할 것으로 예상되는 경우에는 그 구체적인 사유, 지급예정일 및 보험금 가지급제도에 대하여 보험대상자(피보험자) 또는 보험금을 받는 자(보 험수익자)에게 서면으로 통지하여 드리며, 장해지급률의 판정 및 지급할 보험금의 결정과 관련하여 보험금 지급이 지연되는 경우에는 보험금을 받는 자(보험수익 자)의 청구에 따라 회사가 추정하는 보험금을 우선적으로 가지급할 수 있습니다.
제 5 관 기타사항
제 16 조(주계약 약관 및 단체취급특약 약관의 준용)
① 이 특약에 정하지 아니한 사항에 대하여는 주계약 약관을 적용합니다.
② 주계약에 단체취급특약이 부가되어 있는 경우에는 이 특약에 대하여도 단체취 급특약을 적용합니다.
(별표 1)
보험금 지급 기준표
(기준: 특약보험가입금액 1,000만원)
□ 선천이상 수술비 (약관 제 11 조)
지급사유 | 보험대상자(피보험자)가 이 특약의 보험기간 중 선천이상으로 진단 이 확정되고 그 치료를 직접적인 목적으로 수술을 받았을 때 |
지급금액 | 100 만원 (수술 1 회당) |
(주) 보험료 납입기간 중 주계약의 보험료 납입이 면제된 경우에는 이 특약의 차 회 이후의 보험료도 납입을 면제하여 드립니다.
(별표 2)
보험금 지급시의 적립이율 계산
◆ 선천이상 수술비(약관 제 11 조)
부리기간 | 지급기일의 다음날부터 보험금 지급일까지의 기간 |
지급이자 | 보험계약대출이율 |
◆ 해약환급금(약관 제 13 조 제 1 항)
부리기간 | 해약환급금 지급사유가 발생한 날의 다음날부터 해약환급금 청구일 까지의 기간 |
지급이자 | 1년 이내 : 예정이율의 50% 1년 초과기간 : 1% |
부리기간 | 해약환급금 청구일의 다음날부터 지급기일까지의 기간 |
지급이자 | 예정이율 + 1% |
부리기간 | 지급기일의 다음날부터 해약환급금 지급일까지의 기간 |
지급이자 | 보험계약대출이율 |
(주) 1. 지급이자는 연단위 복리로 계산합니다. 단, 주계약 약관에 정한 소멸시효가 완성된 이후에는 지급하지 아니합니다.
2. 계약자 등의 책임있는 사유로 보험금 지급이 지연된 때에는 그 해당기간에 대한 이자는 지급되지 아니할 수 있습니다.
(별표 3)
선천이상 분류표
약관에서 정의하는 “선천이상”으로 분류되는 질병은 제 4 차 개정 한국표준질병사 인분류(통계청 고시 제 2002-1 호, 2003.1.1 시행) 중 다음에 적은 질병을 말합니 다.
대상질병명 | 분류번호 |
신경계통의 선천기형 | Q00~Q07 |
눈,귀,얼굴 및 목의 선천기형 | Q10~Q18 |
순환기계통의 선천기형 | Q20~Q28 |
호흡기계통의 선천기형 | Q30~Q34 |
입술갈림증 및 입천장갈림증 | Q35~Q37 |
혀 및 인두의 기타선천기형 | Q38 |
소화기관의 선천기형 | Q39~Q45 |
생식기관의 선천기형 | Q50~Q56 |
비뇨기계통의 선천기형 | Q60~Q64 |
근육골격계통의 선천기형 | Q65~Q79 |
기타 선천기형 | Q80~Q89 |
달리 분류되지 않은 염색체 이상 | Q90~Q99 |
제 5 차 개정이후 한국표준질병사인분류에 있어서 상기 질병 이외에 약관에 해당하 는 질병이 있는 경우에는 그 질병도 포함하는 것으로 합니다.
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