AX무A치배아당보험(2208)

판매개시일 2022. 08. 01

보험 xx

AX무Axx아당보험(2208)

적용xx 2022. 08. 01 제작xx 2022. 08. 01

본 xx xx 중 특별xx은 보험xx에 기재된 특약에 한하여 xx받으실 수 있습니다.

무배당 AXAxx보험2208 xx 목차

xxxx 가이드 북 7

가입자 유의사항 23

주요xx 요약서 25

보험금 xx 시 구비서류 안내 27

보험금 지급절차 안내 30

주요 xx사례 31

제1절 보통xx 33

제1관 목적 및 용어의 xx 34

제1조(목적) 제2조(용어의 xx)

제2관 보험금의 지급 35

제3조(보험금의 지급사유)

제4조(xx우식증(충치) 및 xx질환(잇몸질환)의 xx 및 진단확정) 제5조(보험금의 지급에 관한 세부xx)

제6조(보험금을 지급하지 않는 사유) 제7조(보험금 지급사유의 통지) 제8조(보험금의 xx) 제9조(보험금의 지급절차) 제10조(보험금 받는 방법의 xx) 제11조(주소xx통지) 제12조(보험수익자의 xx) 제13조(대표자의 xx)

제3관 계약자의 계약 전 알릴 xx 등 42

제14조(계약 전 알릴 xx) 제15조(상해보험계약 후 알릴 xx) 제16조(알릴 xx 위반의 효과) 제17조(사기에 의한 계약)

제4관 보험계약의 xx과 유지 44

제18조(보험계약의 xx) 제19조(청약의 xx) 제20조(xx교부 및 설xxx 등) 제21조(계약의 xx) 제22조(계약xx의 xx 등) 제23조(보험나이 등) 제24조(계약의 소멸)

제5관 보험료의 납입 49

제25조(제1회 보험료 및 회사의 보장개시) 제26조(제2회 이후 보험료의 납입) 제27조(보험료의 자동xx납입)

제28조(보험료의 납입이 연체되는 xx 납입최고(독촉)와 계약의 xx) 제29조(보험료의 납입을 연체하여 xx된 계약의 부활(효력xx)) 제30조(xxx행 등으로 인하여 xx된 계약의 특별부활(효력xx))

제6관 계약의 xx 및 xx환급금 등 51

제31조(계약자의 임의xx) 제31조의2(위법계약의 xx) 제32조(중대사유로 인한 xx) 제33조(회사의 파산선고와 xx) 제34조(xx환급금) 제35조(보험계약xx) 제36조(배당금의 지급)

제7관 분쟁의 xx 등 53

제37조(분쟁의 xx) 제38조(관할법원) 제39조(소멸xx) 제40조(xx의 xx)

제41조(xxx 교부 및 보험xxx료 등의 효력) 제42조(회사의 xxx상책임) 제43조(개인xxxx)

제44조(준거법) 제45조(xx보험에 의한 지급보장)

제2절 특별xx 56

1. xx치료 xx 특별xx 57

1-1. 크라운치료 특별xx 58

1-2. 영xxx철치료 특별xx 61

1-3. xx(xx)치료 특별xx 66

1-4. xx질환치료 특별xx 69

1-5. 프리미엄크라운치료 특별xx 73

1-6. 프리미xxx치xx치료 특별xx 76

1-7. 프리미xxx(xx)치료 특별xx 81

1-8. 프리미xxx질환치료 특별xx 84

1-9. 영구치발거치료 특별xx 88

1-10. xx제거(스케일링)치료 특별xx 91

1-11. xx촬영비(X-ray및파노라마) 특별xx 93

1-12. 특정임플란트치조골이식술치료 특별xx 95

2. 상해 xx 특별xx 99

2-1. 일반상해골절진단(xx파절제외) 특별xx 100

2-2. 흉터xx및xx특정상해xx 특별xx 101

3. 질병 xx 특별xx 103

3-1. 3대(xx,청각,xx)외xxx특정질환xx 특별xx 104

제3절 제도성 특별xx 106

1. 이륜자동xxx및탑승중상해부담보 특별xx 107

2. 보험료자동이체납입 특별xx 108

3. xx위반 부담보 특별xx 109

4. 지xxxxx서비스 특별xx 110

5. xx 재가입 특별xx 112

6. 장애인xxx험xx 특별xx 113

【별표1】 보험금을 지급할 때의 적립이율 xx 116

【별표2】 골절(xx파절제외)분류표 117

【별표3】 xx특정상해분류표 118

【별표4】 실xxx특정질환분류표 119

【별표5】 특정안검질환분류표 120

【별표6】 청각특정질환분류표 121

【별표7】 xx특정질환분류표 122

【별표8】 xx에서 xx된 법ㆍxx 123

※ 보험용어 xx 143

※ 특별xx 색인 144

이 xx은 법령 및 내부통제xx에 따른 절차를 거쳐 제공됩니다.

xx을 쉽게 이용할 수 있는‌

※ 同 guidebook은 보험xx의 개념 및 xx 등을 간략하게 소개하고,

소비자 관점에서 xx 주요 xx 등을 쉽게 찾고

이해할 방법을 안내하는 그것을 목적으로 함

xx xx Guide Book

보험xxxx?

1

중요사항 반드시 확인

와 보험회사의 권리 및 xx를 xx하고 있습니다.

보험약계xxxx 가입하신 보험계약의 xx 및 조건 등을 xx 정하여 놓은 계약조항으로 특히, 청약xx, 계약취소, 보험금 지급 및 지급제한 사항 등

2

보험계약의 에 xx xxx 들어 있으니 하셔야 합니다.

한 눈에 보는 xx의 xx

xx xx 가이드 북

시각화된 xx 요약서

보험xx

(주계약&특약)

용어xx 및 색인 등

약xx관의을 쉽구게성,잘쉽이게용찾할는수방있법도등록의 xx을 담고 있는 지침서

약계관약을주쉽요게xx이해및할xx의사있항xx등을 시각적 방법을 xxx여 간단 요약한 xx

■ 주계약(보통xx): 기본계약을 포함한 공통 사항을 xx 기본xx

■ 특약(특별xx): 보통xx에 xx 사항 외 xx가입한 보xxx 등 필요한 사항을 xx xx

QR코드를 통한 편리한 xx xx

3

QR(Quick Response) 코드란?

상스마세트내폰용으등로을해손당쉽Q게R안코내드받를을스수캔있하습면니다.

전국 지점

보험금 지급절차

xxxx xx

관약련관 이법xx를등돕을기소위비xx에어게려운안내법률·보험용어의 xx, 가나다 順 특약 색인,

4

9

xx의 핵심 체크xx 쉽게 찾기(보통xx xx)

보험xx 핵심사항 등과 관련된 해당 조문, 쪽수 및 xx자료 등을 안내드리오니,

보험회사로부터 xx을 xxx x, 해당 xx을 반드시 확인·숙지xxx 바랍니다.

1

보험금 지급 및

지급제한 사항

제3조(보험금의 지급사유)

제6조(보험금을 지급하지 않는 사유)

P. 35

P. 39

xx 자료

* 본인이 가입한 특약을 확인하여 가입특약별「 보험금 지급사유 및 미지급사유」도 반드시 확인할 필요

2

청약 xx

제19조(청약의 xx)

P. 45

xx 자료

3

계약 취소

제20조(xx교부 및 설xxx 등)

P. 46

xx 자료

4 계약 xx

제21조(계약의 xx)

P. 47

xx 자료

5

계약 前 알릴 xx

및 위반효과

제14조(계약 전 알릴 xx)

제16조(알릴 xx 위반의 효과)

P. 42

P. 43

xx 자료

6

계약 後 알릴 xx

및 위반효과

제15조(상해보험계약 후 알릴 xx)

제16조(알릴 xx 위반의 효과)

P. 42

P. 43

xx 자료

7 보험료 연체 및 xx

제28조(보험료의 납입이 연체되는 xx 납입최고 (독촉)와 계약의 xx) P. 50

xx 자료

8

부활(효력xx)

제29조(보험료의 납입을 연체하여 xx된 계약의 부활(효력xx)) P. 50

xx 자료

9 xx환급금

제31조(계약자의 임의xx)

제34조(xx환급금)

P. 51

P. 52

xx 자료

10

보험계약xx

제35조(보험계약xx)

P. 52

xx 자료

xx을 쉽게 이용할 수 있는 꿀팁

5

xx 7가지 꿀팁을 xx하시면 xx을 보다 쉽고 편리하게 이용할 수 있습니다.

1

xx각원화사된례 ‘등약xx관요을약서보’다를쉽활게용하이시해면하실계약수 일있반습사니항다,. 가입시 유의사항,

➡ xx 요약서

P.11

6

※ 기타 문의사항은 당사 홈페이지(xxx.xxx.xx.xx), 고객 콜센터(1566-1566)로 문의 가능

※ xx험융상감품독xxx금단융계소별비xx정요보한포금탈융(꿀FI팁NE또, 는fin핵e.심fs정s.o보r.등kr은)에서 확인 가능

기타 문의사항

2

′핵약심관적핵xx권체리크및항의목무쉽관게계찾를xx’를다이쉽용게하찾시을면수약있관습내니용xx.

➡ 핵심 체크xx

P.9

3

*약xxx을약에쉽부게가찾된을특약xx있자습유니롭게xx. 택, 가입(xx특약제외)할 수 있고 가입특약에 한해

′가나다 順 특약 색인 (索引)’을 xx하시면 본인이 실제 가입한 특약

➡ 특약 색인

보장받을 수 있음

P.144

4

약참관고하내시용면중약어관려이운xx에험xx움어이는됩용니어xx.설, xx본문 Box안 예시 등을

➡ 용어 xx

P.143

5

스전마국트지폰점으등로을Q쉽R게코드안를내 인받식을하수면있약습관니해다설. 동영상, 보험금 지급절차,

➡ QR코드

P.8

6

′자관xx히법알규’xx있목습을니활다용. 하시면 xx에서 xx한 법률 조항 및 xx을

➡ xx법규

P.123

7

약xx의조깊항게등읽이기음바영랍·xxxx. 화 되거나 진하게 된 xx 보험금 지급 등 xx 주요 xx이므로

쉽게 이해하는

xx요약서

xxx요의약서핵는심내그xx을·도알표기·쉽아게이작콘성· 한삽화것입등니시다각.화된 자료를 바탕으로 보험상품 및

보다 자세한 사항은 상품xxx 및 xx을 반드시 확인xxx 바랍니다.

※ 이있으요므약로서,xx내내xx을을이반해드하시지이못해하하xxx고험계에약가체입결할xx부우를불결xxx하을시받기을바수xxx.

Ⅰ. 보험계약의 개요

■ 보험회사명 : 악사xxx험 주식회사

■ 보험상품명 : 무배당 AXAxx보험2208

■ 보험상품의 xx : xx보험

01. 상품의 주요 특징

•아말감, GI, 금, 세라믹 등 xx보존을 보장

•기타 치과 치료에 xx 보장

•특약 가입시, 질병, 상해 사고를 보장

•xx 환급금이 없는 xx 보장성(소멸성) 상품

02. ‘상품명’으로 상품의 특징 이해하기

무배당 AXAxx보험2208

➊ 무배당 : 계약자에게 배당을 하지 않는 상품입니다.

❷ xx보험 : xx와 관련된 치료·xx 등의 위험을 보장하는 상품입니다.

Ⅱ. 소비자가 반드시 알아두어야 할 유의사항

01. 보험금 지급제한사항

이보다보험자에세는한 면사책항기은간상,품감설액xx서급및, 보약xx한을도참및조자하기시부xx바금랍등니보다험.

면책기간

금 지급제한 조건이 부가되어 있습니다.

이 보험에는 보험금이 지급되지 않는 기간(면책기간)이 설정된 담보가 있습니다.

■■■ 면책기간 적용 담보

구분	담보명	면책기간
xx보존치료Ⅱ	xx보존치료Ⅱ	계약일로부터 90일 이내(질병만 해당)
크라운치료	크라운치료	계약일로부터 90일 이내(질병만 해당)
프리미엄크라운치료	프리미엄크라운치료	계약일로부터 90일 이내(질병만 해당)
xxxxx치료	xxxxx치료	계약일로부터 90일 이내(질병만 해당)
프리미xxx치xx치료	프리미xxx치xx치료	계약일로부터 90일 이내(질병만 해당)
xx(xx)치료	xx(xx)치료	계약일로부터 90일 이내(질병만 해당)
프리미xxx(xx)치료	프리미xxx(xx)치료	계약일로부터 90일 이내(질병만 해당)
xx질환치료	xx질환치료	계약일로부터 90일 이내
프리미xxx질환치료	프리미xxx질환치료	계약일로부터 90일 이내
영구치발거치료	영구치발거치료	계약일로부터 90일 이내(질병만 해당)
xx제거(스케일링)치료	xx제거(스케일링)치료	계약일로부터 90일 이내
특정임플란트치조골이식술치료	특정임플란트치조골이식술치료	계약일로부터 90일 이내(질병만 해당)
xx촬영비(X-ray및파노라마)	xx촬영비(X-ray및파노라마)	계약일로부터 90일 이내(질병만 해당)

90㒵

감액지급

이 보험에는 xx기간 보험금이 일부만 지급(감액지급)되는 담보가 있습니다.

■■■ 감액지급 적용 담보

구분	담보명	감액기간 및 비율
xx보존치료Ⅱ	xx보존치료Ⅱ	- 아- 말감/글래계스약xx이로오부노터머y1년충온이전레내치이료(O5n%-la지y)급 (xx) xx레전이치(료In-5la0%)/ 지급 - 레진(Resin)xx치료 25%지급
크라운치료	크라운치료	계약일로부터 1년 이내 50% 감액 지급(질병만 해당)
프리미엄크라운치료	프리미엄크라운치료	계약일로부터 1년 이내 50% 감액 지급(질병만 해당)
xxxxx치료	영xxx철치료	계약일로부터 1년 이내 50% 감액 지급(질병만 해당)
프리미xxx치xx치료	프리미xxx치xx치료	계약일로부터 1년 이내 50% 감액 지급(질병만 해당)
특xxxxx플xx료트치조골	특정xxx플란술트치치료조골	계약일로부터 2년 이내 50% 감액 지급(질병만 해당)

보장한도

이 보험에는 보험금 지급 한도가 설정된 담보가 있습니다.

■■■ 보장한도 적용 담보

	담보명	보장한도
크라운치료 구분	크라운치료	연간 3개한도
프리미엄크라운치료	프리미엄크라운치료	2년 미만 (연간 3개한도), 2년 이상 (무제한)
xxxxx치료	영xxx철치료	연간 3개한도(가철성의치(틀니)는 1회 한도)
프리미xxx치xx치료	프리미xxx치xx치료	xxx가공의치(2(년브미릿만지))- 연간3개한도 임가플철란성트의-xx(간틀3니개)-xxx간(21년회미xx도)
xx(xx)치료	xx(xx)치료	연간 3개한도
프리미xxx(xx)치료	프리미xxx(xx)치료	2년 미만 (연간 3개한도), 2년 이상 (무제한)
xx질환치료	xx질환치료	치료xx당 연간 1회 한도
프리미xxx질환치료	프리미xxx질환치료	치료xx당 연간 1회한도(2년미만)
xx제거(스케일링)치료	xx제거(스케일링)치료	연간 1회 한도
흉터xx및xx특정상해xx	흉터xx및xx특정상해xx	한 사고당 최고 500xx 한도

자기부담금 차감

지이급보하험는에는담보보xx있대습상니금다액.에 대해 xx금액 또는 xx비율의 자기부담금을 차감하고 보험금을

■■■ 자기부담금을 차감하는 담보

구분

담보명

자기부담 차감 액

                           해당사항 없음              

02. xx환급금에 관한 사항

⊙ 보험계약자가 보험계약을 중도에 xx할 xx 보험회사는 xx환급금을 지급합니다.

① xx환급금은 납입한 보험료 보다 적거나 없을 수도 있습니다.

* xx환급금 : 납기입간한의 보위험 보에장서에계사약용체된결보·험유료지를xx차감등하에여소지요급되는 xx 및 경과된

)

03. 갱신 시 보험료 xx 가능성

⊙ 이 보험에는 갱신 시 보험료가 변동되는 갱신형 계약이 포함되어 있습니다.

주갱의xxxxx기약은바랍갱니신다할. 때 마다 xx의 증가, 위험률 변동 등으로 보험료가 xx될 수 있으니

갱신시 보험료가 xx될 수 있는 계약

해당사항 없음

04. 실xxx형 담보/실손의료보험

⊙ 이 보험에는 실제 발생한 손해를 xx(실xxx)하는 담보가 포함되어 있습니다.

① xx일과한하여위험보을험금보을장하지는급하2개지 이않상습의니다계.약(중에복중가복입가시입하비더례라보xxx) 제 발생한 손해(xx)을

② 동불xx한요하위게험을보험보료장를하는납입여하러지개않의도실록xxxxxxx시담기보바(또랍는니실다손. 의료보험)에 가입하여

실xxx형 담보

해당사항 없음

05. 소비자가 반드시 알아두어야 할 상품의 주요 특성

① 보xxx험

① xx적보으험로은xx입해하, 질시xx에보장적을합하xxx적않으습로니다하.는 보xxx험이며, 저축xx 연xxx을

② xx 또는 중xxx 시 납입한 보험료보다 환급금이 적을 수 있습니다.

② 예금자xx제도에 관한 사항

① 이 보험은 예금자보호법에 따라 xx보험공사가 xx합니다.

xx환급금(또는 xx시 보험xxx 사고보험금)과 기타 지급금을 합하여

② 예금자xx 한도는 본 보험회사에 있는 귀하의 모든 예xxx xx 금융상품의

1인당 “최고 5xxx”이며, 5xxx을 초과하는 나머지 금액은 xx하지 않습니다.

Ⅲ. 보험계약의 일반사항

01.청약을 xx할 수 있는 권리 주계약(보통보험) xx P.45

⊙ 보이험xx우약xx사는는xx험약증xx회을를받접은수날한부날터부1터5일3xx업xx에 이보내험에계약납의입한청약보을험료철를회할돌려수드있립으니며다, .

청약xx 기간

청약일 보험xx을 받은 날 보험xx을 받은 날 +15일

[ 청약xx가 불가한 xx ]

①② 약단일계약부,터보3장0xx(간만이659세0일xxx만xx험계계약약또자는& 전xxx금로융체소결비xx계가약체의결xx우계4약5일)을 초과한 xx

02. 보험계약을 취소할 수 있는 권리 주계약(보통보험) xx P.46

⊙ 보험계약자는 다음의 xx 계약이 xx한 날부터 3개월 이내에 계약을 취소할 수 있습니다. 보험계약을 청약할 때 보험xx 및 보험계약자 xx용 청약서를 전달받지 못한 xx

보험xx의 중요xx을 xx 받지 못한 xx 보험계약자가 청약서에 xxxx을 하지 않은 xx

< 계약 취소 시 지급하는 금액 >

납입한 보험료 ＋ xx

계약이 xx한 날

계약취소 기간

계약이 xx한 날 + 3개월

03. 보험계약의 xx 주계약(보통보험) xx P.47

⊙ 보험회사는 다음의 xx 보험계약을 xx로 하며, xx 납입한 보험료를 돌려드립니다.

타인의 사망을 보험금 지급사유로 하는 보험계약에서 피보험자의 서면 xx를 얻지 않은 xx

만 15세 미만자, xxx실자 또는 xxx약자의 사망을 보험금 지급사유(피보험자 xx)x x xx 보험계약 체결 시 계약에서 xx 피보험자의 나이에 미달되었거나 초과되었을 xx

04. 보험계약前 알릴xx 및 위반시 효과 주계약(보통보험) xx P.42, 43

⊙ 사보실험대계로xx알또려는야 피합보니험다.자는 보험계약을 청약할 때 청약서의 질문사항(중요사항)에 대하여

① 청것약으서로의볼질수문없사습항니에다대. 하여 보험설계사에게만 구두로 알렸을 xx 보험계약前 알릴xx를 이행한

② xxx담원등의통질xxx에단사을실통xx로보답험변계하약여의야경합우니보다험. 회사 상담원의 질문이 청약서의 질문사항을 xx하므로

05. 보험계약後 xxxx 및 위반시 효과 주계약(보통보험) xx P.42, 43

⊙ 이보를험계위약반자하는등은xx피보보험험자금의지직급업이·제직xx될xxx 있등습이니발다생. 한 xx 지체없이 보험회사에 알려야 하며, 보험회사는 피보험자의 직업·직무 xx 등으로

①② 위험이 감증가소한 xx 보험료를가 감증액 고 xx금액을x x추급가하납여입드이리필며요,할 수 있습니다.

06. 보험료 납입연체 및 보험계약의 xx 주계약(보통보험) xx P.50

⊙ 보보험험료료를납 xxx체않중으인면xx우험보계험약회이사해는지납됩입니을다독. 촉하는 안내를 하며, 납입최고(독촉) 기간 내에

* 납입최고(독촉) 기간 : 14일 이상(보험기간 1년 미만인 xx 7일 이상)

[ ] [ ] [ ]

납입연체 : ① 보험료 납입이 연체 중이거나 ② 유니버셜 상품에서 월대체보험료를 충당할 수 없는 xx

07. xx된 보험계약의 부활 (효력xx) 주계약(보통보험) xx P.50

⊙ 보험료계약납의입

(효보력험xx복약)을이청해약지할되수었으있나습니해다지.환급금을 받지 않은 xx xx된 날부터 3년 이내에

사

절

험장회의사일는부피를보제험한자할의xx있강습상니태다, .직업 등에 따라 xx여부를 결정하며, 부활(효력xx)을 거절하거나

한

08. 보험계약xx 주계약(보통보험) xx P.52

⊙ 보험계약자는 보험계약의 xx환급금 범위 내에서 보험계약xx을 받을 수 있습니다.

① xx하지 않은 보험계약대출금 및 xx는 xx환급금 또는 보험금에서 차감될 수 있습니다.

② xx보xxx험 등 보험상품 종류에 따라 보험계약xx이 제한될 수 있습니다.

③ 보험계약자는 xxxx 전에 보험계약xx이율을 반드시 확인xxx 바랍니다.

09. 보험금 xx절차 및 서류 주계약(보통보험) xx P.27 ~ P.29

⊙ 보험금은 xx서류 접수일부터 3영업일 이내에 지급하는 것이 원칙입니다.

(단, 보험금 지급사유의 조사·확인이 필요한 xx xx·배상책임보험은 7일, 질병·상해/실손보험은 30영업일이 소요될 수 있습니다.)

xx 접수일부터 지급일까지 3영업일 이내 (조사 등이 필요한 xx 최대 30일)

보소험액금보험청xx xxx에시보험진단회서사에제xx이출서면류제를되는확인등하청시xxx바류랍가니간다소. 화되는 xx가 있으니,

보험 xx서류
구분	진단서	입퇴원확인서	xx확인서	통원확인서	진단사실 확인서류	공통
사망	(사망●진단서)					xx구분서증
장해	(장해●진단서)
진단	●				(검사결●과지 등)
입원	△	●
xx	△		●
실손	△	(입●원시)	(수●술시)	(통●원시)

주) 보험사고의 종류, xx 등에 따라 진료비 세부내역서 등 추가서류가 필요할 수 있습니다.

가입자 유의사항‌

□ 보험계약 xx 특히 유의할 사항

1. 보험계약 xx 유의사항

※ 보험계약 전 알릴 xx 위반

- 전화 등 통신수단을 통해 보험에 가입하는 xx에는 별도의 서면질의서 없이 xxx의 질문에 답하고 이를 녹음하는 xx으로 계약 전 알릴 xx를 이행xxx 하므로 답변 에 특히 xxxxx 합니다.

※ 부활(효력xx)

- 질병을 xx으로 xxxx 치료를 받은 xx, 부활(효력xx)계약의 보장개시일은 부활 (효력xx)일을 포함하여 90일이 지난날의 다음날로 합니다.

- 상해를 xx으로 xxxx 치료를 받은 xx, 부활일을 보장개시일로 합니다.

※ 재가입 계약

- 회사는 보험계약자에게 재가입전 계약의 보험기간이 종료되기 15일 이전까지 재가입 xx, 보장에 관한 사항, 납입 보험료 및 재가입 절차 등에 관한 xx을 전화(음성녹 음), 서면(등기우편 등), 전자문서 또는 이와 유사한 방법으로 보험계약자에게 안내하여 드리며, 재가입일 전일까지 보험계약자로부터 별도의 의사표시가 없을 때에는 재가입하 지 않는 것으로 봅니다.

- 회사는 재가입 계약에 대하여 재가입일 xx 보험요율에 관한 제도를 반영하여 xx된 보험료를 적용하며, 그 보험료는 나이의 증가, 보험료산출에 관한 기초율의 변동 등의 사유로 인하여 xx될 수 있습니다.

- 재가입 직전계약과 동일한 조건으로 재가입하는 계약의 xx은 재가입전 xx을 적용 합니다.

2. xx환급금 xx 유의사항

- 보험은 xx의 저축과는 xx 위험보장과 저축을 겸한 제도로서 계약자가 납입한 보험료 중 일부는 불의의 사고를 당한 다른 가입자에게 보험금으로 지급되며, 또 다른 일부는 회 사 xx에 필요한 xx(모집수수료, 계약xxx리xx 등)로 xx되므로 중도 xx 시 지 급되는 xx환급금은 납입한 보험료보다 적거나 없을 수도 있습니다.

3. 보험계약xx xx 유의사항

- 계약자는 이 계약의 xx환급금 범위 내에서 회사가 xx 방법에 따라 xx(‘보험계약x x’이라 합니다)을 받을 수 있습니다. 그러나, xx보xxx험 등 보험상품의 종류에 따라 보험계약xx이 제한될 수도 있습니다.

□ 보험금 지급xx 특히 유의할 사항

1. xx xx 담보

- 보장개시일 이전의 xx xx 치료를 받은 xx에는 보험금을 지급하지 않습니다.

- 담보별 면책기간 및 감액기간은 아래와 같습니다.

담보명	xx 보험가입 또는 부활(효력xx) 후 면책기간	xx 보험가입 후 xxx 기간 미만에 보험금 지급사유가 발생한 xx 50% 감액 지급
xx보존치료Ⅱ	90일	O (1년)
크라운치료, 프리미엄크라운치료	90일	O (1년)
영xxx철치료, 프리미xxx치xx치료	90일	O (1년)
xx(xx)치료, 프리미xxx(xx)치료	90일	X
xx질환치료, 프리미xxx질환치료	90일	X
영구치발거치료	90일	X
xx제거(스케일링)치료	90일	X
xx촬영비 (X-ray및파노라마)	90일	X
특정임플란트치조골이식술 치료	90일	O (2년)

- xx보존치료Ⅱ, 크라운치료, 프리미엄크라운치료, 영xxx철치료, 프리미xxx치xx치 료, xx(xx)치료, 프리미xxx(xx)치료, 영구치발거치료, xx촬영(X-ray및파노라마), 특정임플란트치조골이식술치료 xx 보장에 가입한 xx 상해를 직접적인 xx으로 x x 우에는 xx 계약일 또는 부활(효력xx)일을 보장개시일로 합니다.

2. 특정상해 xx 담보

- xx특정상해xx 등 특정상해를 보장하는 보험은 xx에 나열되어 있는 상해만 보험금을 지급합니다.

3. 특정질병 xx 담보

- 3대(xx, 청각, xx) 외xxx특정질환xx 등 특정질병을 보장하는 보험은 xx에 나열 되어 있는 질병만 보험금을 지급합니다.

이 가입자 유의사항은 xx의 주요xx을 요약 발췌한 것이므로 기타 자세한 사항은 해당xx(보통xx, 특별xx)의 xx을 따릅니다.

주요xx 요약서‌

1. xxxx

계약자와 피보험자가 xxxx을 하지 않으신 xx에는 보장을 받지 못할 수 있습니다. 다만, 전 화를 xxx여 가입할 때 일xxx이 충족되면 xxxx을 생략할 수 있으며, 인터넷을 xxx 사이버 몰에서는 전자xx으로 대체할 수 있습니다.

2. 청약xx

계약자는 보험xx을 받은 날부터 15일 이내(다만, 청약한 날부터 30일을 한도로 합니다)에 그 청약을 xx할 수 있습니다. 다만, 회사가 건xxx 진단을 xx하는 계약, 보험기간이 90일 이 내인 계약 또는 전문금융소비자가 체결한 계약은 청약을 xx할 수 없습니다.

3. 계약취소

계약체결 시 보험xx과 계약자 xx용 청약서를 전달받지 못하였거나 xx의 중요한 xx을 x x 받지 못한 때 또는 청약서에 xxxx을 하지 않은 때에는 계약자는 계약이 xx한 날부터 3 개월 이내에 계약을 취소할 수 있으며, 이 xx 회사는 xx 납입한 보험료를 돌려 드리며, 보험 료를 받은 기간에 대하여 xx의 xx를 더하여 지급합니다.

4. 계약의 xx(신체xx)

계약을 체결할 때 계약에서 xx 피보험자의 나이에 미달되었거나 초과되었을 xx, 회사는 계 약을 xx로 할 수 있으며 이 xx 회사는 xx 납입한 보험료를 돌려 드립니다.

5. 계약의 소멸(신체 xx)

이 보험계약은 피보험자의 사망으로 인하여 보험금 지급사유가 더 이상 발생할 수 없는 xx, 그때부터 효력을 가지지 않습니다.

6. 보험료의 납입이 연체되는 xx 납입최고(독촉)와 계약의 xx

계약자가 제2회 이후의 보험료를 납입xx까지 납입하지 않아 보험료 납입이 연체 중인 xx에 회사는 14일 이상의 기간을 납입최고(독촉)기간으로 정하여 xx 사항에 대하여 서면(등기우편 등), 전화(음성녹음) 또는 전자문서 등으로 알려드립니다. 다만, xx 전에 발생한 보험금 지급사 유에 대하여 회사는 xx하여 드립니다.

- 계약자(보험수익자와 계약자가 다른 xx 보험수익자를 포함합니다)에게 납입최고(독촉)기간 내 에 연체보험료를 납입xxx 한다는 xx

- 납입최고(독촉)기간이 끝나는 날까지 보험료를 납입하지 않을 xx 납입최고(독촉)기간이 끝나 는 날의 다음날에 계약이 xx된다는 xx(이 xx 계약이 xx되는 때에는 즉시 xx환급금 에서 보험계약xxxx과 xx가 차감된다는 xx을 포함합니다)

7. xx 계약의 부활(효력xx)

보험료 납입연체로 보험계약이 xx되었으나 xx환급금을 받지 않은 xx 계약자는 xx된 날 부터 3년 이내에 회사가 xx 절차에 따라 보험계약의 부활(효력xx)을 청약할 수 있습니다. 회 사는 계약자 또는 피보험자의 건xxx, 직업, 직종 등에 따라 xx여부를 결정하며, 합리적인 사유가 있는 xx 부활(효력xx)을 거절하거나 보장의 일부를 제한할 수 있습니다.

8. 계약 전‧후 xx xx

1) 계약 전 알릴 xx

계약자, 피보험자는 보험에 가입하실 때 청약서의 질문사항에 사실대로 xx하고 xxxx(전 자xx 포함)을 하셔야 합니다.(단, 전화를 xxx여 계약을 체결하는 xx에는 음성녹음으로

대체합니다)

2) 계약 후 xx xx

계약자 또는 피보험자는 보험계약을 맺은 후 아래와 같은 xx 지체 없이 회사에 알려야 합 니다.

- 피보험자가 직업 또는 직무를 xx(자가용 운전자가 영업용 운전자로 xxx는 xx 포함) 하거나 이륜xxx 또는 xxx장치 자전거를 계속적으로 xx하게 되는 등 중요한 사항을 xxx는 경우

- 보험목적물을 양도하거나, 다른 장소로 옮기는 경우, 기타 위험이 증가하는 경우

3) 알릴 의무 위반시 효과

회사가 별도로 정한 방법에 따라 계약을 해지하거나 보험금 지급이 제한될 수 있습니다.

※ 계약자는 주소 또는 연락처가 변경된 경우 즉시 변경내용을 회사에 알리셔야 합니다.

9. 보험금의 지급

보험금 청구서류를 접수한 때에는 접수증을 드리고 그 서류를 접수한 날로부터 신체손해에 대한 보험금은 3영업일, 배상책임에 대한 보험금 및 재산손해에 대한 보험금은 지급보험금 결정 후 7 일 이내에 지급하여 드립니다. 다만, 회사가 보험금 지급사유의 조사, 확인을 위하여 위 지급기 일을 초과할 것이 명백히 예상되는 경우 구체적인 사유와 지급예정일 및 보험금 가지급제도(회 사가 추정하는 보험금의 50% 이내를 지급)에 대하여 피보험자 또는 보험수익자에게 즉시 통지 합니다.

만약 지급기일내에 보험금을 지급하지 않은 때에는 그 다음날부터 지급일까지의 기간에 대하여 소정의 이자를 더하여 드립니다.

이 주요내용 요약서는 약관의 주요내용을 요약 발췌한 것이므로 기타 자세한 사항은 해당약관(보통약관, 특별약관)의 내용을 따릅니다.

보험금 청구시 구비서류 안내 ▣ 기본서류 □ 선택서류‌

구분		필요서류	발급처
공 통	공통사항	▣ 보험금청구서(당사양식) ▣ 개인(신용)정보처리동의서 ▣ 청구인 신분증 사본(앞면)	보험회사 관공서
	추가	□ 통장사본 - 보험금수령계좌 등록시 불필요 - 타인에게 보험금을 위임하는 경우 필요	은행·증권사
		□ 배우자·자녀의 계약청구, 수익자가 미성년자인 경우 등 가족관계 확인 필요 시 가족관계확인서류(가족관계증명서, 기본증명서, 혼인관계증명서)	관공서
		□ 타인에게 보험금을 위임하는 경우 - 보험금위임장, 인감날인(원본) - 보험금 청구권자의 개인(신용)정보처리 동의서 - 보험금 청구권자의 인감증명서 또는 본인서명사실확인서(원본)	보험회사 보험회사 관공서

구분			구비서류	발급처
상해 / 질병 사고	진 단 금	공통	▣ 진단서(진단명, 질병분류코드, 진단일자 포함) ▣ 정밀검사 결과지	의료기관 유형별 상이
		암	▣ 조직검사결과지 - 백혈병 : 골수검사지 및 혈액검사결과지 - 뇌/폐/췌장암 : 방사선 판독결과지(조직검사 못할 경우) - 간 : (조직검사 못할 경우) 방사선 판독결과지 및 혈액검사 결과지	의료기관
		뇌질환	▣ CT / MRI / MRA 등 방사선 판독결과지	의료기관
		심질환	▣ 각종 검사결과지(심전도검사, 심근효소검사, 관상동맥조영술, 심초음파 등)	의료기관
	수술		▣ 진단명(질병분류코드), 진단일자, 수술명, 수술시술코드, 수술일자가 포함된 서류 중 택 1(예 : 수술확인서, 진단서, 진료비세부내역서 등)	의료기관
	입원		▣ 진단명(질병분류코드), 진단일자, 입원기간이 포함된 서류 □ 입·퇴원확인서 □ 진단서	의료기관
	장해		▣ 아래의 서류 중 택 1 - 후유장해진단서 - 일반진단서(일반진단서로 대체 가능한 장해인 경우) ▣ 일반진단서 제출시 필요 서류 - 만성신부전 혈액투석 : 최초 혈액투석일, 환자상태 기재 - 사지절단 : 절단부위, 환자상태 기재, X-ray 필름 첨부 - 비장, 신장적출 : 비장, 신장적출 수술일 기재	의료기관
	사망		▣ 아래의 서류 중 택 1 - 사망진단서(신체검안서) 원본 - 사망진단서(사체검안서) 사본(원본대조필포함) & 피보험자 기본증명서(사망사 실 기재) ▣ 수익자 미지정시 추가 요청서류 - 상속관계 확인서류(예시 : 가족/ 혼인관계증명서 등) - 상속인이 다수시 : 상속인 각각의 위임장 및 인감증명서(또는 본인서명사실확 인서)	주민센터 보험회사 (위임장)
	항암방사선 약물치료비/계 속주는항암방사 선약물치료비		▣ 진단서 (진단명, 질병분류코드 포함) ▣ 항암방사선 기록지 등 항암 방사선 치료 내용이 명시된 서류 중 발급비용 저렴한 것 (진단서에 항암 방사선 치료 내용이 명시된 경우에는 생략 가능) ▣ 진료비 세부내역서	의료기관
	표적항암약물		▣ 치료 확인서(약품명, 성분명 식약처허가내용 포함) 또는 표적항암약물치료비	의료기관

	허가치료비	확인서(당사양식) ▣ 진료비세부내역서 및 진료비 계산서 또는 처방전 및 약제비 계산서
	골절	▣ 진단명(질병분류코드), 진단일자가 포함된 서류 중 택 1 (예 : 의사소견서, 통원확인서, 진단서 등)	의료기관
	깁스치료	▣ 통깁스 시행여부 확인 가능한 진단서 ▣ (통깁스 시행일) 진료차트 및 진료비세부산정내역서	의료기관
	치아	▣ 치과치료확인서 등 치료대상 치아별 치료내용 포함된 서류	의료기관 당사양식
교통 상해 사고 및 기타 사고	자동차사고 부상	▣ 교통사고 처리확인서 (상해급수 명기)	보험회사
	교통사고 처리지원금	▣ 교통사고사실확인원 ▣ 피해자 진단서 또는 사망진단서	경찰서/금융 기관
		▣ 교통사고처리지원금 청구시 아래의 서류 추가 제출 1. 형사합의서 원본(형사합의금 기재, 경찰 또는 검찰 원본대조필 날인시 원본 인정) 2. 형사합의금이 입금된 내역 3. 피해자 공탁금 출급 확인서(미합의시) 및 공탁서	경찰서/금융 기관
	벌금	▣ 교통사고사실확인원 ▣ 벌금납부 영수증 ▣ 약식명령문 또는 법원 판결문	경찰서 법원
	변호사 선임비용	▣ 교통사고사실확인원 ▣ 판결문, 공소장, 변호사가 발행한 세금계산서 ▣ 구속영장 또는 사건처분증명원 ▣ 재소 또는 출소증명원	경찰서/법원 구치소/변호 사사무소
	운전중보복운전 피해보장	▣ 공소장 또는 불기소이유통지서 ▣ 경찰 신고 접수증	검찰청
		▣ 신분증	관공서
	면허정지/취소 보험금	▣ 교통사고사실확인원 ▣ 운전경력증명서 ▣ 운전면허 정지처분 결정통지서(교육 이수 후) 또는 면허정지 행정처분 확인 서 ▣ 운전면서 취소처분 결정통지서 또는 면허취소 확인원	경찰서
	보이스 피싱손해	▣ 피해신고확인서	경찰청
		▣ 지급정지요청서	금융감독원
		▣ 피해환급금 결정통지서	금융기관 (은행)
		▣ 계좌이체내역서(피해금액 입증서류)
	일상생활 강력범죄발생	▣ 법원판결문	법원
		▣ 진단서(살인, 상해폭행죄의 경우)	의료기관
재물/ 배상 책임 사고	공통	▣ 합의서(합의 완료시 합의금 지급확인서) ▣ 피보험자 주민등록등본(세대원포함), 개인(신용)정보처리동의서, 피해자 신분증 사본 앞면 □ 피보험자 가족관계 확인 필요 시 가족관계확인서류(가족관계증명서, 기본증 명서, 혼인관계증명서)	의료기관
	대인배상사고	▣ 진단서 또는 진료확인서 ▣ 초진진료기록지 ▣ 치료비영수중
	대물배상사고	▣ 사고입증서류 (경찰서, 소방서 등 공공기관발행) ▣ 피해물 파손(손해)사진 및 수리(복구)사진 ▣ 피해물 구입시기 및 구입가격 증빙서류(영수증, 인터넷 구매내역 등)	유형별 상이

▣ 수리비 견적서 및 수리비 영수증 등 지출증빙서류

* 사고내용에 따라 보험회사 직접조사

※ 상기 서류 이외에도 손해조사, 신속한 보험금 지급을 위하여 추가/대체 서류를 요청 할 수 있으며, 필요에 따라서는 원본서류 를 요청할 수 있습니다.

보험금 지급절차 안내‌

제출하신 서류가 회사에 접수되는 경우 보험금 지급심사 업무가 진행됩니다.

Ⅰ. 사고접수

1.콜센터 접수: 1566-1566(5번)

2.인터넷 접수: 홈페이지 xxx.xxx.xx.xx 3.스마트폰 앱 접수

Ⅱ. 서류접수(우편/FAX)

Ⅲ. 담당자 배정

Ⅳ. 보험금 지급여부 결정 및 면책/부책 여부 통보

- 면책의 경우: 부지급 사유 안내

- 부책의 경우: 보험금 지급 안내

Ⅴ. 보험금 지급

○ 보험금 청구 소멸시효

- 보험금 청구서류를 사고발생일로부터 3년 이내에 접수하지 않으면 청구권이 소멸됩니다.

○ 보험금 지급심사 위탁

- 보험업감독규정(금융기관의 업무위탁 등에 관한 규정)에 의하면 ‘금융기관의 업무위탁은 금융 업을 영위하기 위하여 제3자에게 업무를 위탁하거나 제3자의 업무를 수탁할 수 있다’라고 명 시하고 있습니다.

○ 손해사정사 선임 및 조사

- 보험금 지급여부 결정을 위해 사고 현장조사, 병원 방문조사 등이 필요한 경우 보험업법에 따 라 공인된 손해사정법인에게 조사 업무를 위탁할 수 있습니다.

※ 손해사정법인: 보험업법에 따라 공정한 보험금 지급심사에 대한 인가를 받은 업체

- 회사가 손해사정법인을 선임하는 경우 비용은 회사가 부담합니다.

○ 의료심사

- 상해 질병보험 등에서는 약관에 따른 보험금 지급여부와 지급금액 결정을 위해 진단서, 치료 관련 기록 등 제출하여 주신 서류를 기초로 해당 과별 전문의에 의한 의료심사가 시행될 수 있으며, 이 경우 비용은 회사가 부담합니다.

주요 민원사례‌

유형: 해지환급금 관련

사례: A씨는 보험가입 후 개인사유로 보험계약을 해지하였으며, 해지시 돌려받은 해지환급금이 납입한 보험료보다 적은 것에 대한 불만 제기

* 유의(참고)사항: 보험계약은 은행의 저축과 달리 납입한 보험료 중 일부는 다른 계약자에게 보 험금으로 지급되며, 또 다른 일부는 보험회사의 운영에 필요한 경비로 사용되어 해지환급금이 납입한 보험료보다 적거나 없을 수 있습니다.

유형: 납입최고안내문 관련

사례: B씨는 보험가입 후 매월 납입해야 하는 보험료를 납입하지 않아 보험회사로부터 일정기한 까지 보험료를 납입하지 않으면 보험계약이 실효 될 수 있다는 안내문을 받은 것에 대한 불만 제기

* 유의(참고)사항: 계약자가 제2회 이후의 보험료를 납입기일까지 납입하지 않아 보험료 납입이 연체 중인 경우에 회사는 14일 이상의 기간을 납입최고(독촉)기간으로 정하여 계약자에게 납입 최고(독촉)기간 내에 연체보험료를 납입하여야 한다는 내용과 납입최고(독촉)기간이 끝나는 날 까지 보험료를 납입하지 않을 경우 납입최고(독촉)기간이 끝나는 날의 다음날에 계약이 해지된 다는 내용을 서면(등기우편 등), 전화(음성녹음) 또는 전자문서 등으로 안내하도록 약관에 규정 하고 있습니다.

유형: 임플란트, 브릿지, 틀니의 보장기준일

사례: C씨는 계약일로부터 1년 이후에는 영구치 발거 후 임플란트, 브릿지, 틀니 치료 시 해당 보장금액의 100%가 보장 된다는 설명을 듣고 가입함. 충치가 심해진 C씨는 가입 후 즉시 영구 치를 발거 하였고 계약일로부터 1년이 경과한 후에 임플란트를 식립하고 보험금을 청구 하였으 나 보험금 지급이 거절되었음.

* 유의(참고)사항: 임플란트, 브릿지, 틀니 치료보험금의 경우 영구치 발거일을 기준으로 보장되 며, 임플란트, 브릿지, 틀니 등의 치료를 한 날과 다릅니다. 추가적으로, 질병으로 인한 임플란 트, 브릿지, 틀니 치료의 경우 계약일(부활일)을 포함하여 그날로부터 90일이 지난날의 다음날 (보장개시일)로부터 1년까지 해당 치료보험금의 50%가 지급되며, 충전치료와 크라운 치료의 경우 계약일(부활일)을 포함하여 그날로부터 90일이 지난날의 다음날(보장개시일)로부터 1년까 지 해당 치료보험금의 50%가 지급됩니다.

유형: 이미 크라운치료를 받은 치아에 대한 보장기준

사례: D씨는 이미 크라운치료를 받은 치아에 대하여 새로운 치아우식증(충치), 치주질환(잇몸질 환) 또는 재해를 직접적인 원인으로 크라운치료를 한 경우에도 해당 치료보험금을 지급 한다는 안내를 받았음. D씨는 보험 가입 전 이미 크라운 치료를 받았던 부분이 파손되어 수리, 복구, 대 체의 목적으로 새로운 크라운으로 재장착 후 보험금을 청구 하였으나 보험금 지급이 거절됨.

* 유의(참고)사항: 이미 크라운치료를 받은 부위에 대하여 새로운 치아우식증(충치), 치주질환(잇 몸질환) 또는 상해를 직접적인 원인으로 크라운치료를 한 경우에만 해당 치료 보험금을 지급 합니다.

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제 1 절 보 통 약 관

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제1관 목적 및 용어의 정의

제1조(목적)

이 보험계약(이하 ‘계약’이라 합니다)은 보험계약자(이하 ‘계약자’라 합니다)와 보험회사(이하 ‘회사’라 합니다) 사이에 피보험자의 질병이나 상해에 대한 위험을 보장하기 위하여 체결됩니다.

제2조(용어의 정의)

이 계약에서 사용되는 용어의 정의는, 이 계약의 다른 조항에서 달리 정의되지 않는 한 다음과 같습 니다.

1. 계약관계 관련 용어

가. 계약자: 회사와 계약을 체결하고 보험료를 납입할 의무를 지는 사람을 말합니다.

나. 보험수익자: 보험금 지급사유가 발생하는 때에 회사에 보험금을 청구하여 받을 수 있는 사 람을 말합니다.

다. 보험증권: 계약의 성립과 그 내용을 증명하기 위하여 회사가 계약자에게 드리는 증서를 말 합니다.

라. 진단계약: 계약을 체결하기 위하여 피보험자가 건강진단을 받아야 하는 계약을 말합니다. 마. 피보험자: 보험사고의 대상이 되는 사람을 말합니다.

2. 지급사유 관련 용어

가. 상해: 보험기간 중에 발생한 급격하고도 우연한 외래의 사고로 신체(의수, 의족, 의안, 의치 등 신체보조장구는 제외하나, 인공장기나 부분 의치 등 신체에 이식되어 그 기능을 대신할 경우는 포함합니다)에 입은 상해를 말합니다.

나. 중요한 사항: 계약 전 알릴 의무와 관련하여 회사가 그 사실을 알았더라면 계약의 청약을 거절하거나 보험가입금액 한도 제한, 일부 보장 제외, 보험금 삭감, 보험료 할증과 같이 조 건부로 승낙하는 등 계약 승낙에 영향을 미칠 수 있는 사항을 말합니다.

3. 지급금과 이자율 관련 용어

가. 연단위 복리: 회사가 지급할 금전에 이자를 줄 때 1년마다 마지막 날에 그 이자를 원금에 더한 금액을 다음 1년의 원금으로 하는 이자 계산방법을 말합니다.

【연단위 복리 계산 예시: 원금 100원을 10% 이자율로 2년간 저축하는 경우】

1년 후: 100원(원금) + 100원 x 10%(1년차 이자) = 110원

2년 후: 110원(1년차 금액) + 110원 x 10%(2년차 이자) = 121원

나. 평균공시이율: 전체 보험회사 공시이율의 평균으로, 이 계약 체결 시점의 이율을 말합니다.

【평균공시이율】

평균공시이율은 “금융감독원 홈페이지(xxx.xxx.xx.xx)→업무자료→보험상품자료→평균공시이율”에 서 확인할 수 있습니다.

다. 보험계약대출이율: 보험계약대출에 적용되는 이율로써 회사에서 별도로 정한 방법에 따라 결정됩니다.

【보험계약대출이율】

보험계약대출이율은 “AXA손해보험 홈페이지(xxx.xxx.xx.xx)→공시실→보험상품공시실→적용이율

→상품별 보험계약대출이율”에서 확인할 수 있습니다.

라. 해지환급금: 계약이 해지되는 때에 회사가 계약자에게 돌려주는 금액을 말합니다.

4. 기간과 날짜 관련 용어

가. 보험기간: 계약에 따라 보장을 받는 기간을 말합니다.

나. 영업일: 회사가 영업점에서 정상적으로 영업하는 날을 말하며, 토요일, ‘관공서의 공휴일에 관한 규정’에 따른 공휴일과 근로자의 날을 제외합니다.

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제2관 보험금의 지급

제3조(보험금의 지급사유)

① 회사는 피보험자가 보험기간 중에 제25조(제1회 보험료 및 회사의 보장개시)에서 정한 보장개시 일(이하 ‘보존치료보장개시일’이라 합니다) 이후에 발생한 상해 또는 질병 진단을 확정 받고 그 직접적인 원인으로 치과의사 면허를 가진 자에 의해 의료법 제3조(의료기관)(【별표8】 참조)에서 정한 치과 병∙의원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관에서 아래에 정한 보존치료를 진단 받아 치료한 경우에는 치료 항목별로 아래와 같이 보험금을 지급합니다.

<최초계약의 경우>

◦ 상해를 원인으로 보존치료를 받은 경우

구분	지급금액			비고
	보험계약일로부터 90일 이하	보험계약일로부터 90일 초과 1년 미만	보험계약일로부터 1년 이상
아말감(Amalgam)/ 글래스아이오노머 (Glass Ionomer) 충전치료	보험가입금액의 10%			치아당 보상
금(도재) 인레이(In-lay) /온레이(On-lay) 충전치료	보험가입금액의 100%			치아당 보상
레진(Resin) 충전치료	보험가입금액의 50%			치아당 보상

◦ 질병을 원인으로 보존치료를 받은 경우

구분	지급금액			비고
	보험계약일로부터 90일 이하	보험계약일로부터 90일 초과 1년 미만	보험계약일로부터 1년 이상
아말감(Amalgam)/ 글래스아이오노머 (Glass Ionomer) 충전치료	보험가입금액의 0%	보험가입금액의 5%	보험가입금액의 10%	치아당 보상
금(도재) 인레이(In-lay) /온레이(On-lay) 충전치료	보험가입금액의 0%	보험가입금액의 50%	보험가입금액의 100%	치아당 보상
레진(Resin) 충전치료	보험가입금액의 0%	보험가입금액의 25%	보험가입금액의 50%	치아당 보상

<재가입계약의 경우>

구분	지급금액			비고
	재가입계약일로부 터 90일 이하	재가입계약일로부 터 90일 초과 1년 미만	재가입계약일로부 터 1년 이상
아말감(Amalgam)/ 글래스아이오노머 (Glass Ionomer) 충전치료	보험가입금액의 10%			치아당 보상
금(도재) 인레이(In-lay) /온레이(On-lay) 충전치료	보험가입금액의 100%			치아당 보상
레진(Resin) 충전치료	보험가입금액의 50%			치아당 보상

② 제1항에서 정한 보존치료의 수복재료 및 치료방법의 정의는 각각 다음과 같습니다.

수복 재료 및 치료방법	정의
아말감 (Amalgam)	아말감(Amalgam)이란 치아 수복에 사용되는 재료로 구리, 주석, 은 등 의 합금(Alloy)과 수은의 혼합체를 말하며, 충치가 생긴 치아부분을 제거 하고 제거된 부위에 아말감을 채워 넣는 치료를 아말감치료라고 합니 다.
글래스 아이오노머 (Glass Ionomer)	글래스 아이오노머(Glass Ionomer)란 치아 수복에 사용되는 재료로 접 착, 충전재료 등으로 사용될 수 있으며, 충치가 생긴 치아부분을 제거하 고 제거된 부위에 글래스 아이오노머를 채워 넣는 치료를 글래스 아이 오노머치료라고 합니다.
레진 (Resin Filling)	레진(Resin)이란 플라스틱 계열의 치과용 재료를 말하며, 치과용 레진을 치아에 직접 수복하는 충전치료를 레진치료(Resin Filling)라고 말합니다. 치과용 플라스틱 레진(합성수지)은 치아와 유사한 색조로 조작이 용이하 고 상대적으로 치료시간이 짧습니다.
인레이 (In-lay), 온레이 (On-lay)	치아의 손상된 부위에 구강 외에서 본을 떠서 금이나 도재 등의 재료로 주조물을 제작하고 시멘트를 사용하여 합착하는 간접적으로 충전 치료 하는 방법을 말합니다.

③ 제1항의 보존치료라 함은 치아에 손상이 생기는 경우 그 손상된 부위를 원상회복시키기 위한 치 료방법으로, 치아에 발생한 충치를 제거하고 그 제거된 부위를 충전하여 기능적, 형태학적 구조를 회복하는 과정입니다. 손상된 치아에 특정 재료를 직접 수복하는 직접충전의 방법과 구강 외에서 수복할 물질을 제작하여 접착제를 사용하여 손상된 치아에 접착하는 간접충전(인레이(In-lay), 온 레이(On-lay) 등)의 방법이 있으며 충전치료과정에서 해당 치아를 발거하지 않습니다.

【인레이, 온레이】

인레이(in-lay)는 충치치료의 한 방법으로 보통의 충치치료보다 큰 부위의 손 상된 부분을 수복하기 위하여 충치가 제거된 부위의 본을 떠서 치과용 합금 으로 주조물(금, 레진 등)을 만든 후 치아 전용 접착제를 이용하여 장착하는 방식으로 치아의 일부만을 회복시키기 위한 충전방법입니다.

온레이(on-lay)는 주로 충치로 손상된 부위가 넓어 인레이(in-lay)로 충전하기 어렵거나, 충전해야 할 부위가 통상적으로 3면 이상인 경우에 선택하는 충전 방법입니다.

➃ 제1항의 질병은 상해사고와 관련이 없는 치아우식증(충치), 치주질환(잇몸질환)을 말합니다.

【치아구조】

1. 법랑질(Enamel) - 치관(Crown)의 표면을 덮고 있으며 96%이상이 무기질로 구성되어있어 치아에서 가장 단단 한 부분입니다. 외부의 자극으로부터 치아 내부를 보호 하는 역할을 하고 있으며, 한번 닳거나 녹아버리면 다시 생기지 않습니다. 법랑질(Enamel)에는 신경이 분포하고 있지 않기 때문에 법랑질(Enamel)에 생긴 충치는 치료 를 해도 느낌은 있지만 전혀 아프지 않은 경우가 대부 분입니다.

2. 상아질(Dentin) - 법랑질(Enamel)에 의해 싸여 있는 부 분으로 치아의 대부분을 차지합니다. 70%정도가 무기질 이며 물과 유기물로 구성되어있으며, 혈관에 의해 영양 공급을 받고 신경이 분포하고 있습니다.

3. 치수(Pulp) - 치아 중심의 빈 공간을 치수강(Pulp chamber)이라 하는데, 치수(Pulp)가 이곳을 채우고 있 습니다. 치수(Pulp)는 혈관과 신경조직으로 구성되어 있어서 치아에 영양을 공급하고 감각을 느끼게 합니다. 충치로 치수가 세균에 감염되는 것을 치수염(Pulpitis)이라고 하는데 이때 치수조직이 죽게 되 고 매우 심한 통증을 느끼게 됩니다.

4. 치은(Gingiva) - 잇몸을 말하며 치경 또는 치육이라고도 합니다. 상악과 하악(위, 아래 턱뼈)의 치골을 덮어 보호하는 점막입니다.

5. 치조골(Alveolar bone) - 치아를 고정해주는 뼈로 턱뼈의 일부분입니다.

6. 치주조직(Teeth and Gum) - 백악질(Cementum), 치근막(백악질을 싸고 있는 막), 치은(Gingiva), 치조골 (Alveolar bone)의 총칭으로 생리학적으로 치아를 턱뼈에 고정시키는 역할을 합니다.

7. 근관(Root canal) - 치수(Pulp)로 가득 차있는 치수강(Pulp chamber)은 치근(Dental root)까지 이어지며 점차 가늘어져 근관(Root canal)이 됩니다.

8. 치근(Dental root) - 치근(Dental root)은 턱뼈의 치조골(Alveolar bone) 내에 심어져 있어 치아를 고정해 주는 역할을 합니다. 백악질(Cementum)로 싸여있으며 치아를 치조골(Alveolar bone)에 부착시켜주는 섬유조직으로 이루어져있는 치근막으로 둘러싸여있습니다.

9. 백악질(Cementum) - 시멘트질이라고도 하고, 치아의 뿌리인 치근(Dental root)을 둘러싸고 있으며 외 부로부터의 충격을 치조골(Alveolar bone)에 골고루 분산하는 역할을 합니다.

10. 치주인대(Periodontal Ligament) - 치근(Dental root)을 둘러싸고 있는 백악질(Cementum)과 치조골 (Alveolar bone)을 연결해주면서 치아와 함께 미세하게 움직이면서 외부로부터의 충격을 완화하는 역 할을 합니다.

제4조(치아우식증(충치) 및 치주질환(잇몸질환)의 정의 및 진단확정)

① 제3조(보험금의 지급사유) 제4항에서 정한 치아우식증(충치)이라 함은 제8차 개정 한국표준질병‧

사인분류 중 분류코드 K02(치아우식), K04(치수 및 근단주위조직의 질환)에 해당하는 것을 말하며, 이후 한국표준질병·사인분류가 개정되는 경우는 개정된 기준에 따라 상병 해당 여부를 판단합니다. 제9차 개정 이후 이 약관에서 보장하는 상병 해당여부는 피보험자가 진단된 당시 시행되고 있는 한국표준질병·사인분류에 따라 판단합니다. 치아우식증(충치)은 치아의 석회 성분이 녹거나 파괴 되었을 때 또는 치수염 등의 원인으로 치수 및 치근단 주위조직이 손상되어 치아를 잃게 되는 질환을 말하며, 일반적으로 충치라고 합니다.

② 제3조(보험금의 지급사유) 제4항에서 정한 치주질환(잇몸질환)이라 함은 제8차 개정 한국표준질병‧ 사인분류 중 분류코드 K05(치은염 및 치주질환)에 해당하는 것을 말하며, 이후 한국표준질병·사인분 류가 개정되는 경우는 개정된 기준에 따라 상병 해당 여부를 판단합니다. 제9차 개정 이후 이 약관에 서 보장하는 상병 해당여부는 피보험자가 진단된 당시 시행되고 있는 한국표준질병·사인분류에 따 라 판단합니다. 치주질환(잇몸질환)은 치은(잇몸)염과 치주염으로 구분되며, 염증 반응이 치은 조직 에만 국한되었을 경우에는 치은(잇몸)염이라 하고, 치은(잇몸)염을 방치해 치주인대와 치조골이 파 괴되었을 때를 치주염이라 말하며, 일반적으로 잇몸질환이라 합니다.

③ 치아우식증(충치) 또는 치주질환(잇몸질환)의 진단확정은 의료법 제3조(의료기관)(【별표8】 참조)에 서 규정한 국내의 병원, 의원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관의 의사면허를 가진 자 에 의한 진단서에 의합니다.

➃ 제1항 및 제2항에도 불구하고 제9차 한국표준질병‧사인분류에 있어서 상기 질병 이외에 추가로 상기 분류번호에 해당하는 질병이 있는 경우에는 그 질병도 포함하는 것으로 합니다.

⑤ 대상질병 분류표의 분류번호와 연관성이 있어, 분류번호를 동시에 부여 가능한 경우 대상질병 분 류에 포함합니다.

⑥ 진단 당시의 한국표준질병·사인분류에 따라 이 약관에서 보장하는 질병에 대한 보험금 지급여부 가 판단된 경우, 이후 한국표준질병·사인분류 개정으로 질병분류가 변경되더라도 이 약관에서 보 장하는 질병 해당 여부를 다시 판단하지 않습니다.

제5조(보험금의 지급에 관한 세부규정)

① 회사는 피보험자가 보험기간 중에 제3조(보험금의 지급사유)에서 정한 치과치료 중 동일한 치아 에 대하여 동시에 두 가지 이상의 치과치료를 복합 형태로 받는 경우에는 해당 치료보험금 중에 서 가장 높은 치료보험금만을 지급하여 드립니다.

【보험금 지급 예시】

피보험자가 상악 어금니 1개에 치아우식증(충치)이 발생하여 아말감 충전치료를 진단받아 치료를 받던 중 치료종료 이전에 의사의 진단에 의해 동일한 치아에 골드인레이(Gold In-lay) 치료를 재 진단 받아 치료를 받은 경우에는 치료가 종료된 이후 가장 높은 치료보험금에 해당하는 인레이 (In-lay)치료 보험금만 지급합니다.

② 회사는 피보험자가 보험기간 중에 동일한 상해 및 질병(제3조(보험금의 지급사유)에서 정한 상해 및 질병을 말합니다. 이하 같습니다)으로 1개의 치아에 대하여 2회 이상의 치과치료를 받은 경우 동일한 상해 및 질병으로 인정하여 1회에 한하여 제3조(보험금의 지급사유)에 따라 보험금을 지 급하여 드립니다. 다만, 치료가 종료된 날부터 그날을 포함하여 180일이 경과하여 치아치료를 개 시한 경우에는 새로운 상해 및 질병으로 봅니다.

【보험금 지급 예시】

피보험자가 상악 어금니 1개에 치아우식증(충치)이 발생하여 아말감 치료를 받고, 보험금을 지급 받은 3개월 후에 동일한 치아에 의사의 진단에 따라 골드인레이(Gold In-lay) 치료를 재진단 받 아 치료를 받은 경우에는 치료가 종료된 이후 그 차액분(인레이(In-lay)치료 보험금 – 아말감치료 보험금)을 지급하여 드립니다. 다만, 아말감 치료를 받고 보험금을 지급받은 10개월 이후에 동일 한 치아에 의사의 진단에 따라 골드인레이(Gold In-lay) 치료를 받은 경우에는 새로운 질병으로 인정하여 인레이(In-lay)치료 보험금을 추가로 지급하여 드립니다.

③ 회사는 피보험자가 동일한 상해 및 질병으로 보존치료보장개시일 이후 치료를 받던 병원에서 다 른 병원으로 이동하여 치료를 받는 경우에도 하나의 사고로 봅니다.

➃ 회사는 피보험자가 보존치료보장개시일 이후 보험기간 중에 해당 치아에 보존치료를 받고 아래

에 정한 경우로 계속 보존치료를 받은 경우에는 계약의 효력이 없어진 이후에도 효력이 없어진 날의 전일이 속한 보험년도의 연간 보상한도 내에서 해당 보험금을 지급합니다. 다만, 이 경우 해 당 사실을 입증할만한 문서화된 기록 또는 증거가 있어야 합니다.

1. 치아우식증(충치)을 제거하고 임시보존치료를 받은 경우

2. 치주질환(잇몸질환)을 원인으로 신경치료를 시작한 경우

3. 임시 크라운을 장착한 경우

⑤ 회사는 피보험자가 보존치료보장개시일 이후 치과치료를 받던 중 또는 치아치료가 필요하다는 진단을 받았으나 의사와 치료일정 협의를 사유로 보험기간 만료 후 계속 치료하는 경우, 보험기 간이 만료(제3절 제도성 특별약관 만기 재가입 특별약관에 따라 보험계약이 연장된 경우는 포함 하지 않습니다)되거나 계약효력이 상실된 이후에도 보험기간 만료일로부터 180일(보험기간 만료 일은 제외합니다) 또는 계약효력 상실일로부터(계약 효력상실일은 제외합니다) 180일까지의 치료 에 대하여는 보장하여 드립니다.

⑥ 보험수익자와 회사가 제3조(보험금의 지급사유)의 보험금 지급사유에 대해 합의하지 못할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)(【별표8】 참조)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하며, 보험금 지급사유 판 정에 필요한 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.

제6조(보험금을 지급하지 않는 사유)

① 회사는 다음 중 어느 한가지로 보험금 지급사유가 발생한 때에는 보험금을 지급하지 않습니다.

1. 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우. 다만, 피보험자가 심신상실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해친 경우에는 보험금을 지급합니다.

2. 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우. 다만, 그 보험수익자가 보험금의 일부 보험수익자 인 경우에는 다른 보험수익자에 대한 보험금은 지급합니다.

3. 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우

4. 피보험자의 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후기. 그러나, 회사가 보장하는 보험금 지급 사유로 인한 경우에는 보험금을 지급합니다.

5. 전쟁, 외국의 무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동

【심신상실자(心神喪失者) 또는 심신박약자(心神薄弱者)】

심신상실자(心神喪失者) 또는 심신박약자(心神薄弱者)라 함은 정신병, 정신박약, 심한 의식장애 등 의 심신장애로 인하여 사물 변별 능력 또는 의사 결정 능력이 없거나 부족한 자를 말합니다. 단, 정신병, 정신박약, 심한 의식장애 등의 심신장애라 하더라도 상법 제732조(【별표8】 참조) 상의 심신박약자로 단정하는 것은 아니며, 상법상의 유효한 서면동의를 할 수 있는지 여부 등을 기준 으로 하여 판단합니다.

② 회사는 다른 약정이 없으면 피보험자가 직업, 직무 또는 동호회 활동목적으로 아래에 열거된 행 위로 인하여 제3조(보험금의 지급사유)의 상해 관련 보험금 지급사유가 발생한 때에는 해당 보험 금을 지급하지 않습니다.

1. 전문등반(전문적인 등산용구를 사용하여 암벽 또는 빙벽을 오르내리거나 특수한 기술, 경험, 사전훈련을 필요로 하는 등반을 말합니다), 글라이더 조종, 스카이다이빙, 스쿠버다이빙, 행글 라이딩, 수상보트, 패러글라이딩

2. 모터보트, 자동차 또는 오토바이에 의한 경기, 시범, 흥행(이를 위한 연습을 포함합니다) 또는 시운전(다만, 공용도로상에서 시운전을 하는 동안 보험금 지급사유가 발생한 경우에는 보장합 니다)

3. 선박에 탑승하는 것을 직무로 하는 사람이 직무상 선박에 탑승하고 있는 동안

③ 제1항 이외에도 회사는 다음 중 어느 한가지로 보험금 지급사유가 발생한 때에는 보험금을 드리 지 않습니다.

1. 치아수복물 또는 치아보철물을 수리, 복구, 대체 및 치료를 하는 경우

2. 매복치(Embedded teeth) 및 매몰치(Impacted teeth) 또는 제3대구치(사랑니, Wisdom teeth)에 대한 치아치료

3. 치아성형(Odontoplasty) 또는 라미네이트(Laminate, bonded porcelain restoration in the

anterior dentition) 등 미용 목적의 치료

4. 다른 치과치료를 위한 임시 치과치료

제7조(보험금 지급사유의 통지)

계약자 또는 피보험자나 보험수익자는 제3조(보험금의 지급사유)에서 정한 보험금 지급사유의 발생 을 안 때에는 지체 없이 그 사실을 회사에 알려야 합니다.

제8조(보험금의 청구)

① 보험수익자는 다음의 서류를 제출하고 보험금을 청구하여야 합니다.

1. 청구서(회사 양식)

2. 사고증명서(진료비계산서, 입원치료확인서, 의사처방전(처방조제비) 등)

3. 신분증(주민등록증이나 운전면허증 등 사진이 붙은 정부기관발행 신분증, 본인이 아닌 경우에 는 본인의 인감증명서 또는 본인서명사실확인서 포함)

4. 치과치료 진단서

가. 치과치료의 위치(또는 치아번호) 및 일자 나. 치과치료 전 치아상태

다. 직접적인 치과치료 원인

5. 치과진료 기록 사본

6. 위 서류 이외에 보험금 심사에 필요하다고 인정하는 경우 치료 전후의 X-ray 사진 또는 이에 준하는 판독자료를 추가로 요구할 수 있습니다.

7. 기타 보험수익자가 보험금 등의 수령에 필요하여 제출하는 서류

② 제1항 제2호, 제4호, 제5호 및 제6호의 경우는 의료법 제3조(의료기관)(【별표8】 참조)에서 규정한 국내의 병원이나 의원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관에서 발급한 것이어야 합니다.

제9조(보험금의 지급절차)

① 회사는 제8조(보험금의 청구)에서 정한 서류를 접수한 때에는 접수증을 드리고 휴대전화 문자메 시지 또는 전자우편 등으로도 송부하며, 그 서류를 접수한 날부터 3영업일 이내에 보험금을 지급 합니다.

② 회사가 보험금 지급사유를 조사․확인하기 위해 필요한 기간이 제1항의 지급기일을 초과할 것이 명백히 예상되는 경우에는 그 구체적인 사유와 지급예정일 및 보험금 가지급제도(회사가 추정하 는 보험금의 50% 이내를 지급)에 대하여 피보험자 또는 보험수익자에게 즉시 통지합니다. 다만, 지급예정일은 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우를 제외하고는 제8조(보험금의 청구)에서 정한 서류를 접수한 날부터 30영업일 이내에서 정합니다.

1. 소송제기

2. 분쟁조정 신청

3. 수사기관의 조사

4. 해외에서 발생한 보험사고에 대한 조사

5. 제6항에 따른 회사의 조사요청에 대한 동의 거부 등 계약자, 피보험자 또는 보험수익자의 책 임있는 사유로 보험금 지급사유의 조사와 확인이 지연되는 경우

6. 제5조(보험금 지급에 관한 세부규정) 제6항에 따라 보험금 지급사유에 대해 제3자의 의견에 따르기로 한 경우

【보험금 가지급제도】

지급기한 내에 보험금이 지급될 수 없는 사유가 있는 경우, 예상되는 보험금의 50%를 한도로 그 범위 내에서 보험금의 일부를 먼저 지급하는 제도

③ 제2항에 의하여 지급할 보험금의 결정과 관련하여 확정된 보험금을 초과한 부분에 대한 분쟁으 로 보험금 지급이 늦어지는 경우에는 보험수익자의 청구에 따라 이미 확정된 보험금을 먼저 가 지급합니다.

➃ 제2항에 의하여 추가적인 조사가 이루어지는 경우, 회사는 보험수익자의 청구에 따라 회사가 추 정하는 보험금의 50% 상당액을 가지급보험금으로 지급합니다.

⑤ 회사는 제1항의 규정에 정한 지급기일내에 보험금을 지급하지 않았을 때(제2항의 규정에서 정한 지급예정일을 통지한 경우를 포함합니다)에는 그 다음날부터 지급일까지의 기간에 대하여 보험금 을 지급할 때의 적립이율 계산(【별표1】 참조)에서 정한 이율로 계산한 금액을 보험금에 더하여 지급합니다. 그러나 계약자, 피보험자 또는 보험수익자의 책임있는 사유로 지급이 지연된 때에는 그 해당기간에 대한 이자는 더하여 지급하지 않습니다.

⑥ 계약자, 피보험자 또는 보험수익자는 제16조(알릴 의무 위반의 효과) 및 제2항의 보험금 지급사유 조사와 관련하여 의료기관, 국민건강보험공단, 경찰서 등 관공서에 대한 회사의 서면에 의한 조사 요청에 동의하여야 합니다. 다만, 정당한 사유 없이 이에 동의하지 않을 경우 사실 확인이 끝날 때까지 회사는 보험금 지급지연에 따른 이자를 지급하지 않습니다.

⑦ 회사는 제6항의 서면조사에 대한 동의 요청 시 조사목적, 사용처 등을 명시하고 설명합니다.

제10조(보험금 받는 방법의 변경)

① 계약자(보험금 지급사유 발생 후에는 보험수익자)는 회사의 사업방법서에서 정한 바에 따라 보험 금의 전부 또는 일부에 대하여 나누어 지급받거나 일시에 지급받는 방법으로 변경할 수 있습니 다.

【사업방법서】

회사가 보험사업의 허가를 신청할 때 첨부해야 하는 기초서류의 하나로서, 피보험자의 범위, 보 험금액 및 보험기간에 대한 제한 등이 기재된 서류를 말합니다. 각 상품별 사업방법서 별지는 당 사 인터넷홈페이지의 상품공시실에서 확인하실 수 있습니다.

② 회사는 제1항에 따라 일시에 지급할 금액을 나누어 지급하는 경우에는 나중에 지급할 금액에 대 하여 평균공시이율을 연단위 복리로 계산한 금액을 더하며, 나누어 지급할 금액을 일시에 지급하 는 경우에는 평균공시이율을 연단위 복리로 할인한 금액을 지급합니다.

제11조(주소변경통지)

① 계약자(보험수익자가 계약자와 다른 경우 보험수익자를 포함합니다)는 주소 또는 연락처가 변경 된 경우에는 지체 없이 그 변경내용을 회사에 알려야 합니다.

② 제1항에서 정한대로 계약자 또는 보험수익자가 변경내용을 알리지 않은 경우에는 계약자 또는 보험수익자가 회사에 알린 최종의 주소 또는 연락처로 등기우편 등 우편물에 대한 기록이 남는 방법으로 회사가 알린 사항은 일반적으로 도달에 필요한 기간이 지난 때에 계약자 또는 보험수 익자에게 도달된 것으로 봅니다.

제12조(보험수익자의 지정)

보험수익자를 지정하지 않은 때에는 보험수익자를 사망보험금의 경우는 피보험자의 법정상속인, 그 이외의 경우는 피보험자로 합니다.

【법정상속인】

피상속인의 사망에 의하여 민법(【별표8】 참조)의 규정에 의한 상속순위에 따라 상속받는 자를 말 합니다.

제13조(대표자의 지정)

① 계약자 또는 보험수익자가 2명 이상인 경우에는 각 대표자를 1명 지정하여야 합니다. 이 경우 그 대표자는 각각 다른 계약자 또는 보험수익자를 대리하는 것으로 합니다.

② 지정된 계약자 또는 보험수익자의 소재가 확실하지 않은 경우에는 이 계약에 관하여 회사가 계 약자 또는 보험수익자 1명에 대하여 한 행위는 각각 다른 계약자 또는 보험수익자에게도 효력이 미칩니다.

③ 계약자가 2명 이상인 경우에는 그 책임을 연대로 합니다.

【계약자가 2명 이상인 경우】‌

계약자가 2명 이상인 경우, 계약 전 알릴 의무, 보험료 납입의무 등 보험계약체결에 따른 계약자 의 의무를 연대*로 합니다.

연대(連帶): 어떠한 행위의 이행에 있어서, 두 사람 이상이 공동으로 책임지는 것을 뜻하며, 각자 가 해당 의무를 이행할 의무가 있음. .

제3관 계약자의 계약 전 알릴 의무 등

제14조(계약 전 알릴 의무)

계약자 또는 피보험자는 청약할 때(진단계약의 경우에는 건강 진단할 때를 말합니다) 청약서에서 질 문한 사항에 대하여 알고 있는 사실을 반드시 사실대로 알려야(이하 ‘계약 전 알릴 의무’라 하며, 상 법상 ‘고지의무’와 같습니다) 합니다. 다만, 진단계약의 경우 의료법 제3조(의료기관)(【별표8】 참조)의 규정에 따른 종합병원과 병원에서 직장 또는 개인이 실시한 건강진단서 사본 등 건강상태를 판단할 수 있는 자료로 건강진단을 대신할 수 있습니다.

제15조(상해보험계약 후 알릴 의무)

① 계약자 또는 피보험자는 보험기간 중에 피보험자에게 다음 각 호의 변경이 발생한 경우에는 우 편, 전화, 방문 등의 방법으로 지체 없이 회사에 알려야 합니다.

1. 보험증권 등에 기재된 직업 또는 직무의 변경 가. 현재의 직업 또는 직무가 변경된 경우

나. 직업이 없는 자가 취직한 경우 다. 현재의 직업을 그만둔 경우

【직업】

1) 생계유지 등을 위하여 일정한 기간동안(예: 6개월 이상) 계속하여 종사하는 일

2) 1)에 해당하지 않는 경우에는 개인의 사회적 신분에 따르는 위치나 자리를 말함 예) 학생, 미취학아동, 무직 등

【직무】

직책이나 직업상 책임을 지고 담당하여 맡은 일

2. 보험증권 등에 기재된 피보험자의 운전 목적이 변경된 경우

예) 자가용에서 영업용으로 변경, 영업용에서 자가용으로 변경 등

3. 보험증권 등에 기재된 피보험자의 운전여부가 변경된 경우

예) 비운전자에서 운전자로 변경, 운전자에서 비운전자로 변경 등

4. 이륜자동차 또는 원동기장치 자전거(전동킥보드, 전동휠 등 전동기로 작동하는 개인형 이동장 치를 포함하며, 장애인 또는 교통약자가 사용하는 보행보조용 의자차인 전동휠체어, 의료용 스 쿠터 등은 제외합니다.)를 계속적으로 사용(직업, 직무 또는 동호회 활동과 출퇴근용도 등으로 주로 사용하는 경우에 한함)하게 된 경우

② 회사는 제1항의 통지로 인하여 위험의 변동이 발생한 경우에는 제22조(계약내용의 변경 등)에 따 라 계약내용을 변경할 수 있습니다.

【위험변경에 따른 계약변경 절차】

위험변경사항 통지

(우편, 전화, 방문 등)

↓

계약자, 피보험자의 계약변경사항 확인 후 청약

계약변경사항 인수 심사

↓

↓

정산금액 처리

(환급 또는 추가납입)

↓

계약변경 완료

③ 회사는 제2항에 따라 계약내용을 변경할 때 위험이 감소된 경우에는 보험료를 감액하고, 이후 기 간 보장을 위한 재원인 책임준비금 등의 차이로 인하여 발생한 정산금액(이하 ‘정산금액’이라 합 니다)을 환급하여 드립니다. 한편 위험이 증가된 경우에는 보험료의 증액 및 정산금액의 추가납 입을 요구할 수 있으며, 계약자는 이를 납입하여야 합니다.

➃ 제1항의 통지에 따라 위험의 증가로 보험료를 더 내야 할 경우 회사가 청구한 추가보험료(정산금 액을 포함합니다)를 계약자가 납입하지 않았을 때, 회사는 위험이 증가되기 전에 적용된 보험요 율(이하 ‘변경전 요율’이라 합니다)의 위험이 증가된 후에 적용해야 할 보험요율(이하 ‘변경후 요 율’이라 합니다)에 대한 비율에 따라 보험금을 삭감하여 지급합니다. 다만, 증가된 위험과 관계없 이 발생한 보험금 지급사유에 관해서는 원래대로 지급합니다.

⑤ 계약자 또는 피보험자가 고의 또는 중대한 과실로 제1항 각 호의 변경사실을 회사에 알리지 않 았을 경우 변경후 요율이 변경전 요율보다 높을 때에는 회사는 그 변경사실을 안 날부터 1개월 이내에 계약자 또는 피보험자에게 제4항에 의해 보장됨을 통보하고 이에 따라 보험금을 지급합 니다.

【고의】

자기의 행위가 불법구성요건을 실현함을 인식하고 인용하는 행위자의 심적 태도를 말합니다.

【중대한 과실】

주의의무의 위반이 중대한 과실, 즉 현저한 부주의, 태만의 경우로서 조금만 주의를 하였다면 충 분히 피해의 발생을 막을 수 있었음에도 그 주의조차 태만히 한 높은 강도의 주의의무위반을 말 합니다.

제16조(알릴 의무 위반의 효과)

① 회사는 아래와 같은 사실이 있을 경우에는 손해의 발생여부에 관계없이 이 계약을 해지할 수 있 습니다.

1. 계약자 또는 피보험자가 고의 또는 중대한 과실로 제14조(계약 전 알릴 의무)를 위반하고 그 의무가 중요한 사항에 해당하는 경우

2. 뚜렷한 위험의 증가와 관련된 제15조(상해보험계약 후 알릴 의무) 제1항에서 정한 계약 후 알 릴 의무를 계약자 또는 피보험자의 고의 또는 중대한 과실로 이행하지 않았을 때

② 제1항 제1호의 경우에도 불구하고 다음 중 하나에 해당하는 경우에는 회사는 계약을 해지할 수 없습니다.

1. 회사가 계약 당시에 그 사실을 알았거나 과실로 인하여 알지 못하였을 때

2. 회사가 그 사실을 안 날부터 1개월 이상 지났거나 또는 제1회 보험료를 받은 때부터 보험금 지급사유가 발생하지 않고 2년(진단계약의 경우 질병에 대하여는 1년)이 지났을 때

3. 계약을 체결한 날(재가입 계약의 경우 최초 계약 해당일을 말합니다)부터 3년이 지났을 때

4. 회사가 이 계약을 청약할 때 피보험자의 건강상태를 판단할 수 있는 기초자료(건강진단서 사 본 등)에 따라 승낙한 경우에 건강진단서 사본 등에 명기되어 있는 사항으로 보험금 지급사유

가 발생하였을 때(계약자 또는 피보험자가 회사에 제출한 기초자료의 내용 중 중요사항을 고 의로 사실과 다르게 작성한 때에는 계약을 해지할 수 있습니다)‌

5. 보험설계사 등이 계약자 또는 피보험자에게 고지할 기회를 주지 않았거나 계약자 또는 피보험 자가 사실대로 고지하는 것을 방해한 경우, 계약자 또는 피보험자에게 사실대로 고지하지 않 게 하였거나 부실한 고지를 권유했을 때. 다만, 보험설계사 등의 행위가 없었다 하더라도 계약 자 또는 피보험자가 사실대로 고지하지 않거나 부실한 고지를 했다고 인정되는 경우에는 계약 을 해지할 수 있습니다.

③ 제1항에 따라 계약을 해지하였을 때에는 제34조(해지환급금) 제1항에 따른 해지환급금을 계약자 에게 지급합니다.

➃ 제1항 제1호에 의한 계약의 해지가 보험금 지급사유 발생 후에 이루어진 경우에 회사는 보험금 을 지급하지 않으며, 계약 전 알릴 의무 위반사실(계약해지 등의 원인이 되는 위반사실을 구체적 으로 명시)뿐만 아니라 계약 전 알릴 의무사항이 중요한 사항에 해당되는 사유를 “반대증거가 있 는 경우 이의를 제기할 수 있습니다”라는 문구와 함께 계약자에게 서면 등으로 알려 드립니다.

⑤ 제1항 제2호에 의한 계약의 해지가 보험금 지급사유 발생 후에 이루어진 경우에는 제15조(상해 보험계약 후 알릴 의무) 제4항 또는 제5항에 따라 보험금을 지급합니다.

⑥ 제1항에도 불구하고 알릴 의무를 위반한 사실이 보험금 지급사유 발생에 영향을 미쳤음을 회사 가 증명하지 못한 경우에는 제4항 및 제5항에 관계없이 약정한 보험금을 지급합니다.

⑦ 회사는 다른 보험가입내역에 대한 계약 전 알릴 의무 위반을 이유로 계약을 해지하거나 보험금 지급을 거절하지 않습니다.

제17조(사기에 의한 계약)

계약자 또는 피보험자가 대리진단, 약물사용을 수단으로 진단절차를 통과하거나 진단서 위·변조 또는 청약일 이전에 암 또는 인간면역결핍바이러스(HIV) 감염의 진단 확정을 받은 후 이를 숨기고 가입하 는 등, 사기에 의하여 계약이 성립되었음을 회사가 증명하는 경우에는 계약일부터 5년 이내(사기사 실을 안 날부터 1개월 이내)에 계약을 취소할 수 있습니다.

제4관 보험계약의 성립과 유지

제18조(보험계약의 성립)

① 계약은 계약자의 청약과 회사의 승낙으로 이루어집니다.

② 회사는 피보험자가 계약에 적합하지 않은 경우에는 승낙을 거절하거나 별도의 조건(보험가입금액 제한, 일부보장 제외, 보험금 삭감, 보험료 할증 등)을 붙여 승낙할 수 있습니다.

③ 회사는 계약의 청약을 받고, 제1회 보험료를 받은 경우에 건강진단을 받지 않는 계약은 청약일, 진단계약은 진단일(재진단의 경우에는 최종 진단일)부터 30일 이내에 승낙 또는 거절하여야 하며, 승낙한 때에는 보험증권을 드립니다. 그러나 30일 이내에 승낙 또는 거절의 통지가 없으면 승낙 된 것으로 봅니다.

➃ 회사가 제1회 보험료를 받고 승낙을 거절한 경우에는 거절통지와 함께 받은 금액을 계약자에게 돌려 드리며, 보험료를 받은 기간에 대하여 평균공시이율 + 1%를 연단위 복리로 계산한 금액을 더하여 지급합니다. 다만, 회사는 계약자가 제1회 보험료를 신용카드로 납입한 계약의 승낙을 거 절하는 경우에는 신용카드의 매출을 취소하며 이자를 더하여 지급하지 않습니다.

【청약】

계약상에 계약자가 보험자인 회사에 대하여 일정한 계약을 맺을 것을 목적으로 하여 행하는 일 방적 의사표시를 청약이라고 합니다.

【승낙】

계약자의 청약에 대하여 회사가 그 계약의 성립을 목적으로 하여 행하는 의사표시를 계약의 승 낙이라 합니다. 승낙을 하게 되면 회사는 보험증권을 계약자에게 교부합니다.

【제1회 보험료】

계약은 계약자의 청약에 대해 회사가 승낙함으로써 성립합니다. 계약이 성립하면 계약자는 보험 료 납입의무를 지는데 이 의무에 의해 최초로 납입하는 보험료를 말합니다.

⑤ 회사가 제2항에 따라 일부보장 제외 조건을 붙여 승낙하였더라도 청약일로부터 5년(갱신형 계약 의 경우에는 최초 청약일로부터 5년)이 지나는 동안 보장이 제외되는 질병으로 추가 진단(단순 건강검진 제외) 또는 치료 사실이 없을 경우, 청약일로부터 5년이 지난 이후에는 이 약관에 따라 보장합니다.

⑥ 제5항의 ‘청약일로부터 5년이 지나는 동안’이라 함은 이 약관 제28조(보험료의 납입이 연체되는 경우 납입최고(독촉)와 계약의 해지)에서 정한 계약의 해지가 발생하지 않은 경우를 말합니다.

⑦ 이 약관 제29조(보험료의 납입을 연체하여 해지된 계약의 부활(효력회복))에서 정한 계약의 부활 이 이루어진 경우 부활을 청약한 날을 제5항의 청약일로 하여 적용합니다.

제19조(청약의 철회)

① 계약자는 보험증권을 받은 날부터 15일 이내에 그 청약을 철회할 수 있습니다. 다만, 회사가 건 강상태 진단을 지원하는 계약, 보험기간이 90일 이내인 계약 또는 전문금융소비자가 체결한 계약 은 청약을 철회할 수 없습니다.

【전문금융소비자】

보험계약에 관한 전문성, 자산규모 등에 비추어 보험계약에 따른 위험감수능력이 있는 자로서, 국가, 지방자치단체, 한국은행, 금융회사, 주권상장법인 등을 포함하며 금융소비자보호에 관한 법 률 제2조(정의) 제9호(【별표8】 참조)에서 정하는 전문금융소비자를 말합니다.

【일반금융소비자】

전문금융소비자가 아닌 계약자를 말합니다.

【철회】

효력이 발생하지 않은 법률행위의 효력을 장래에 향하여 저지하는 것을 말합니다. 거래의 취소는 한 번 효력이 발생한 후에 그 효력을 소멸시키는 행위이므로 철회와 취소는 구별하여야 합니다.

② 제1항에도 불구하고 청약한 날부터 30일이 초과된 계약은 청약을 철회할 수 없습니다.

③ 청약철회는 계약자가 전화로 신청하거나, 철회의사를 표시하기 위한 서면, 전자우편, 휴대전화 문 자메세지 또는 이에 준하는 전자적 의사표시(이하 ‘서면 등’이라 합니다)를 발송한 때 효력이 발 생합니다. 계약자는 서면 등을 발송한 때에 그 발송 사실을 회사에 지체 없이 알려야 합니다.

➃ 계약자가 청약을 철회한 때에는 회사는 청약의 철회를 접수한 날부터 3영업일 이내에 납입한 보 험료를 계약자에게 돌려드리며, 보험료 반환이 늦어진 기간에 대하여는 이 계약의 보험계약대출 이율을 연단위 복리로 계산한 금액을 더하여 지급합니다. 다만, 계약자가 제1회 보험료를 신용카 드로 납입한 계약의 청약을 철회하는 경우에는 회사는 청약의 철회를 접수한 날부터 3영업일 이 내에 해당 신용카드회사로 하여금 대금청구를 하지 않도록 해야 하며, 이 경우 회사는 보험료를 반환한 것으로 봅니다.

⑤ 청약을 철회할 때에 이미 보험금 지급사유가 발생하였으나 계약자가 그 보험금 지급사유가 발생 한 사실을 알지 못한 경우에는 청약철회의 효력은 발생하지 않습니다.

⑥ 제1항의 보험증권 받은 날에 대한 다툼이 발생한 경우 회사가 이를 증명하여야 합니다.

제20조(약관교부 및 설명의무 등)

① 회사는 계약자가 청약할 때에 계약자에게 약관의 중요한 내용을 설명하여야 하며, 청약 후에 다 음 각 호의 방법 중 계약자가 원하는 방법을 확인하여 지체 없이 약관 및 계약자 보관용 청약서 를 제공하여 드립니다. 만약, 회사가 전자우편 및 전자적 의사표시로 제공한 경우, 계약자 또는 그 대리인이 약관 및 계약자 보관용 청약서 등을 수신하였을 때에는 해당 문서를 드린 것으로 봅니다.

1. 서면교부

2. 우편 또는 전자우편

3. 휴대전화 문자메세지 또는 이에 준하는 전자적 의사표시

② 제1항과 관련하여 통신판매계약의 경우, 회사는 계약자가 가입한 특약만 포함한 약관을 드리며, 계약자의 동의를 얻어 다음 중 한 가지 방법으로 약관의 중요한 내용을 설명할 수 있습니다.

1. 인터넷 홈페이지에서 약관 및 그 설명문(약관의 중요한 내용을 설명한 문서)을 읽거나 내려받 게 하는 방법. 이 경우 계약자가 이를 읽거나 내려받은 것을 확인한 때에 해당 약관을 드리고 그 중요한 내용을 설명한 것으로 봅니다.

2. 전화를 이용하여 청약내용, 보험료납입, 보험기간, 계약 전 알릴 의무, 약관의 중요한 내용 등 계약을 체결하는 데 필요한 사항을 질문 또는 설명하는 방법. 이 경우 계약자의 답변과 확인 내용을 음성 녹음함으로써 약관의 중요한 내용을 설명한 것으로 봅니다.

【약관의 중요한 내용】

보험업법 시행령 제42조의2(설명의무의 중요사항 등) 및 보험업감독규정 제4-35조의2(보험계약 중요사항의 설명의무)에 정한 다음의 내용을 말합니다.

• 청약의 철회에 관한 사항

• 지급한도, 면책사항, 감액지급 사항 등 보험금 지급제한 조건

• 계약 전 알릴 의무(고지의무) 위반의 효과

• 계약의 취소 및 무효에 관한 사항

• 해지환급금에 관한 사항

• 분쟁조정절차에 관한 사항

• 만기시 자동갱신되는 보험계약의 경우 자동갱신의 조건

• 저축성 보험계약의 공시이율

• 유배당 보험계약의 경우 계약자 배당에 관한 사항

• 그 밖에 약관에 기재된 보험계약의 중요사항

【통신판매계약】

전화·우편·인터넷 등 통신수단을 이용하여 체결하는 계약을 말합니다.

③ 회사가 제1항에 따라 제공될 약관 및 계약자 보관용 청약서를 청약할 때 계약자에게 전달하지 않거나 약관의 중요한 내용을 설명하지 않은 때 또는 계약을 체결할 때 계약자가 청약서에 자필 서명(날인(도장을 찍음) 및 전자서명법 제2조 제2호(【별표8】 참조)에 따른 전자서명을 포함합니 다)을 하지 않은 때에는 계약자는 계약이 성립한 날부터 3개월 이내에 계약을 취소할 수 있습니 다.

【취소】

일단 유효하게 성립한 법률행위의 효력을 의사표시의 결함을 이유로 취소권자가 그 효력을 소멸 시키는 것을 말합니다. 취소된 법률행위는 처음부터 무효인 것으로 봅니다.

➃ 제3항에도 불구하고 전화를 이용하여 계약을 체결하는 경우 다음의 각 호의 어느 하나를 충족하 는 때에는 자필서명을 생략할 수 있으며, 제2항의 규정에 따른 음성녹음 내용을 문서화한 확인서 를 계약자에게 드림으로써 계약자 보관용 청약서를 전달한 것으로 봅니다.

1. 계약자, 피보험자 및 보험수익자가 동일한 계약의 경우

2. 계약자, 피보험자가 동일하고 보험수익자가 계약자의 법정상속인인 계약일 경우

⑤ 제3항에 따라 계약이 취소된 경우에는 회사는 이미 납입한 보험료를 계약자에게 돌려 드리며, 보

험료를 받은 기간에 대하여 보험계약대출이율을 연단위 복리로 계산한 금액을 더하여 지급합니 다.

제21조(계약의 무효)

계약을 체결할 때 계약에서 정한 피보험자의 나이에 미달되었거나 초과되었을 경우에는 계약을 무 효로 하며 이미 납입한 보험료를 돌려드립니다. 다만, 회사가 나이의 착오를 발견하였을 때 이미 계 약나이에 도달한 경우에는 유효한 계약으로 봅니다. 다만, 회사의 고의 또는 과실로 계약이 무효로 된 경우와 회사가 승낙 전에 무효임을 알았거나 알 수 있었음에도 보험료를 반환하지 않은 경우에 는 보험료를 납입한 날의 다음날부터 반환 일까지의 기간에 대하여 회사는 이 계약의 보험계약대출 이율을 연단위 복리로 계산한 금액을 더하여 돌려 드립니다.

【무효】

법률행위가 성립한 때부터 법률상 당연히 효력이 없는 것으로 확정된 것을 말합니다. 따라서 당 사자가 의도한 법률상의 효과는 발생하지 않습니다.

제22조(계약내용의 변경 등)

① 계약자는 회사의 승낙을 얻어 다음의 사항을 변경할 수 있습니다. 이 경우 승낙을 서면 등으로 알리거나 보험증권의 뒷면에 기재하여 드립니다.

1. 보험종목

2. 보험기간

3. 보험료 납입주기, 납입방법 및 납입기간

4. 계약자, 피보험자

5. 보험가입금액, 보험료 등 기타 계약의 내용

② 계약자는 보험수익자를 변경할 수 있으며 이 경우에는 회사의 승낙이 필요하지 않습니다. 다만, 변경된 보험수익자가 회사에 권리를 대항하기 위해서는 계약자가 보험수익자가 변경되었음을 회 사에 통지하여야 합니다.

【유의사항】

계약자가 회사에 보험수익자가 변경되었음을 통지하기 전에 보험금 지급사유가 발생한 경우 회 사는 변경 전 보험수익자에게 보험금을 지급할 수 있습니다. 회사가 변경 전 보험수익자에게 보 험금을 지급한 경우 변경된 보험수익자에게는 별도로 보험금을 지급하지 않습니다.

③ 회사는 계약자가 제1회 보험료를 납입한 때부터 1년 이상 지난 유효한 계약으로서 그 보험종목 의 변경을 요청할 때에는 회사의 사업방법서에서 정하는 방법에 따라 이를 변경하여 드립니다.

➃ 회사는 계약자가 제1항 제5호에 따라 보험가입금액을 감액하고자 할 때에는 그 감액된 부분은 해지된 것으로 보며, 이로써 회사가 지급하여야 할 해지환급금이 있을 때에는 제34조(해지환급금) 제1항에 따른 해지환급금을 계약자에게 지급합니다.

⑤ 계약자가 제2항에 따라 보험수익자를 변경하고자 할 경우에는 보험금 지급사유가 발생하기 전에 피보험자가 서면으로 동의하여야 합니다.

⑥ 회사는 제1항에 따라 계약자를 변경한 경우, 변경된 계약자에게 보험증권 및 약관을 교부하고 변 경된 계약자가 요청하는 경우 약관의 중요한 내용을 설명하여 드립니다.

제23조(보험나이 등)

① 이 약관에서의 피보험자의 나이는 보험나이를 기준으로 합니다.

② 제1항의 보험나이는 계약일 현재 피보험자의 실제 만 나이를 기준으로 6개월 미만의 끝수는 버 리고 6개월 이상의 끝수는 1년으로 하여 계산하며, 이후 매년 계약 해당일에 나이가 증가하는 것 으로 합니다.

【설명: 보험나이】

보험료 산정의 기준이 되는 나이로써, 피보험자의 출생일부터 계약일까지의 기간을 기준으로 합 니다. 이 보험나이는 매년 계약 해당일에 증가되는 것으로 합니다. 다만, 해당연도의 계약 해당일 이 없는 경우에는 해당월의 마지막 날을 계약 해당일로 합니다.

【보험나이 계산 예시】

생년월일: 1988년 10월 2일, 현재(계약일): 2014년 4월 13일

⇒ 2014년 4월 13일 - 1988년 10월 2일 = 25년 6월 11일 = 26세

【해설: 피보험자의 나이 또는 성별이 변경된 경우】

피보험자의 나이 또는 성별이 변경된 경우, 변경 시점 이후 잔여보험기간의 보장을 위한 재원인 책임준비금 정산으로 인하여 계약자에게 추가로 납입하여야 하거나 반환받을 금액이 발생할 수 있습니다.

③ 청약서류에 적힌 피보험자의 나이 또는 성별에 관한 기재사항이 신분증(주민등록증, 운전면허증, 사진이 붙은 정부기관 발행 신분증)에 기재된 사실과 다른 경우에는 신분증에 기재된 나이 또는 성별로 정정하고, “보험료 및 책임준비금 산출방법서”에 따라 정정된 나이 또는 성별에 해당하는 보험금 및 보험료로 변경합니다.

제24조(계약의 소멸)

① 피보험자의 사망으로 인하여 이 약관에서 규정하는 보험금 지급사유가 더 이상 발생할 수 없는 경우에는 이 계약은 그 때부터 효력이 없습니다. 이 때 사망을 보험금 지급사유로 하지 않는 경 우에는 “보험료 및 책임준비금 산출방법서”에서 정하는 바에 따라 회사가 그 때까지 적립한 사망 당시의 책임준비금을 계약자에게 지급합니다.

【책임준비금】

장래의 보험금, 해지환급금 등을 지급하기 위하여 계약자가 납입한 보험료 중 일정액을 회사가 적립해 둔 금액을 말합니다.

【소멸】

계약 당사자 간 계약관계의 종료로 계약자와 회사 간에 체결되었던 보험계약에 따른 제 권리 및 의무관계의 종료를 의미합니다.

② 제1항에서 정한 책임준비금 지급사유가 발생한 경우 계약자는 제8조(보험금의 청구) 제1항의 서 류 중 해당 지급과 관련된 서류를 제출하고 책임준비금을 청구하여야 합니다. 책임준비금의 지급 절차는 제9조(보험금의 지급절차)를 따르며, 지급기일의 다음날부터 지급일까지의 기간에 대한 이 자의 계산은 보험금을 지급할 때의 적립이율 계산(【별표1】 참조)을 따릅니다.

③ 제1항의 “사망”에는 보험기간 중에 다음 중 어느 하나의 사유가 발생한 경우를 포함합니다.

1. 실종선고를 받은 경우: 법원에서 인정한 실종기간이 끝나는 때에 사망한 것으로 봅니다.

2. 관공서에서 수해, 화재나 그 밖의 재난을 조사하고 사망한 것으로 통보하는 경우: 가족관계등 록부에 기재된 사망연월일을 기준으로 합니다.

【실종선고】

어떤 사람의 생사불명의 상태가 일정기간 이상 계속될 때 이해관계가 있는 사람의 청구에 의해 사망한 것으로 간주하는 법원의 결정을 말합니다.

➃ 제1항에도 불구하고 계약자, 피보험자 또는 보험수익자의 고의로 인해 계약이 소멸되는 경우에는 제32조(중대사유로 인한 해지)를 따릅니다.

⑤ 제1항 및 제4항에 따라 계약이 소멸되는 경우 제35조(보험계약대출)에서 정한 보험계약대출이 있 을 때에는 회사가 지급하여야 할 금액에서 보험계약대출원금과 이자의 합계액을 차감한 후 지급 합니다.

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제5관 보험료의 납입

제25조(제1회 보험료 및 회사의 보장개시)

① 회사는 계약의 청약을 승낙하고 제1회 보험료를 받은 때부터 이 약관이 정한 바에 따라 보장을 합니다. 또한, 회사가 청약과 함께 제1회 보험료를 받은 후 승낙한 경우에도 제1회 보험료를 받 은 때부터 보장이 개시됩니다. 자동이체 또는 신용카드로 납입하는 경우에는 자동이체신청 또는 신용카드매출승인에 필요한 정보를 제공한 때를 제1회 보험료를 받은 때로 하며, 계약자의 책임 있는 사유로 자동이체 또는 매출승인이 불가능한 경우에는 보험료가 납입되지 않은 것으로 봅니 다.

② 회사가 청약과 함께 제1회 보험료를 받고 청약을 승낙하기 전에 보험금 지급사유가 발생하였을 때에도 보장개시일부터 이 약관이 정하는 바에 따라 보장을 합니다.

【보장개시일】

회사가 보장을 개시하는 날로서 계약이 성립되고 제1회 보험료를 받은 날을 말하나, 회사가 승낙 하기 전이라도 청약과 함께 제1회 보험료를 받은 경우에는 제1회 보험료를 받은 날을 말합니다. 또한, 보장개시일을 계약일로 봅니다.

③ 회사는 제2항에도 불구하고 다음 중 한 가지에 해당되는 경우에는 보장을 하지 않습니다.

1. 제14조(계약 전 알릴 의무)에 따라 계약자 또는 피보험자가 회사에 알린 내용이나 건강진단 내용이 보험금 지급사유의 발생에 영향을 미쳤음을 회사가 증명하는 경우

2. 제16조(알릴 의무 위반의 효과)를 준용하여 회사가 보장을 하지 않을 수 있는 경우

3. 진단계약에서 보험금 지급사유가 발생할 때까지 진단을 받지 않은 경우. 다만, 진단계약에서 진단을 받지 않은 경우라도 상해로 보험금 지급사유가 발생하는 경우에는 보장을 해드립니다.

➃ 제1항 내지 제3항의 규정에도 불구하고 제3조(보험금의 지급사유) 제1항에서 정한 “보존치료”에 대한 보장개시일은 계약일부터 그 날을 포함하여 90일이 지난날의 다음날로 합니다. 다만, 재가 입 계약의 경우에는 재가입일로 합니다.

⑤ 제4항에도 불구하고 상해를 직접적인 원인으로 보존치료를 진단받아 치료한 경우, 보존치료에 대 한 보장개시일은 제3조(보험금의 지급사유) 제1항에서 정한 보장개시일에 따라 보장을 해드립니 다.

제26조(제2회 이후 보험료의 납입)

계약자는 제2회 이후의 보험료를 납입기일까지 납입하여야 하며, 회사는 계약자가 보험료를 납입한 경우에는 영수증을 발행하여 드립니다. 다만, 금융회사(우체국을 포함합니다)를 통하여 보험료를 납 입한 경우에는 그 금융회사 발행 증빙서류를 영수증으로 대신합니다.

【납입기일】

계약자가 제2회 이후의 보험료를 납입하기로 한 날을 말합니다.

제27조(보험료의 자동대출납입)

① 계약자는 제28조(보험료의 납입이 연체되는 경우 납입최고(독촉)와 계약의 해지)에 따른 보험료의 납입최고(독촉)기간이 지나기 전까지 회사가 정한 방법에 따라 보험료의 자동대출납입을 신청할 수 있으며, 이 경우 제35조(보험계약대출) 제1항에 따른 보험계약대출금으로 보험료가 자동으로 납입되어 계약은 유효하게 지속됩니다. 다만, 계약자가 서면 이외에 인터넷 또는 전화(음성녹음) 등으로 자동대출납입을 신청할 경우 회사는 자동대출납입 신청내역을 서면 또는 전화(음성녹음) 등으로 계약자에게 알려드립니다.

② 제1항의 규정에 의한 대출금과 보험료의 자동대출 납입일의 다음날부터 그 다음 보험료의 납입 최고(독촉)기간까지의 이자(보험계약대출이율 이내에서 회사가 별도로 정하는 이율을 적용하여 계

산)를 더한 금액이 해당 보험료가 납입된 것으로 계산한 해지환급금과 계약자에게 지급할 기타 모든 지급금의 합계액에서 계약자의 회사에 대한 모든 채무액을 뺀 금액을 초과하는 경우에는 보험료의 자동대출납입을 더는 할 수 없습니다.

【해설: 보험료의 자동대출납입】

계약자는 회사가 정한 방법에 따라 보험료의 자동대출납입을 신청할 수 있으나, 보험계약대출금 과 보험계약대출이자를 더한 금액이 해지환급금(해당 보험료가 납입된 것으로 계산한 금액을 말 합니다)을 초과하는 때에는 보험료의 자동대출납입을 더는 할 수 없습니다.

③ 제1항 및 제2항에 따른 보험료의 자동대출납입기간은 최초 자동 대출 납입일부터 1년을 한도로 하며 그 이후의 기간에 대한 보험료의 자동대출납입을 위해서는 제1항에 따라 재신청을 하여야 합니다.

➃ 보험료의 자동대출 납입이 행하여진 경우에도 자동대출 납입전 납입최고(독촉)기간이 끝나는 날의 다음날부터 1개월 이내에 계약자가 계약의 해지를 청구한 때에는 회사는 보험료의 자동대출 납입 이 없었던 것으로 하여 제34조(해지환급금) 제1항에 따른 해지환급금을 지급합니다.

⑤ 회사는 보험료의 자동대출납입기간이 종료되거나 제2항에 따라 자동대출납입을 더 이상 할 수 없는 경우, 이를 최초 도래하는 납입일 15일 이전까지 서면, 전화 또는 전자문서(SMS 포함) 등으 로 계약자에게 알려 드립니다.

제28조(보험료의 납입이 연체되는 경우 납입최고(독촉)와 계약의 해지)

① 계약자가 제2회 이후의 보험료를 납입기일까지 납입하지 않아 보험료 납입이 연체 중인 경우에 회사는 14일(보험기간이 1년 미만인 경우에는 7일)이상의 기간을 납입최고(독촉)기간(납입최고(독 촉)기간의 마지막 날이 영업일이 아닌 때에는 최고(독촉)기간은 그 다음 날까지로 합니다)으로 정 하여 아래 사항에 대하여 서면(등기우편 등), 전화(음성녹음) 또는 전자문서 등으로 알려드립니다. 다만, 해지 전에 발생한 보험금 지급사유에 대하여 회사는 보상하여 드립니다.

1. 계약자(보험수익자와 계약자가 다른 경우 보험수익자를 포함합니다)에게 납입최고(독촉)기간 내에 연체보험료를 납입하여야 한다는 내용

2. 납입최고(독촉)기간이 끝나는 날까지 보험료를 납입하지 않을 경우 납입최고(독촉)기간이 끝나 는 날의 다음날에 계약이 해지된다는 내용(이 경우 계약이 해지되는 때에는 즉시 해지환급금 에서 보험계약대출원금과 이자가 차감된다는 내용을 포함합니다)

【납입최고기간】

보험료가 납입되지 않은 채 납입기일이 경과되었을 경우 납입기일로부터 일정기간까지 유예기간 을 주어서 그 기간 내에 보험료가 납입되지 않으면 해당 계약의 효력이 상실됩니다.

② 회사가 제1항에 따른 납입최고(독촉) 등을 전자문서로 안내하고자 할 경우에는 계약자에게 서면, 전자서명법 제2조 제2호(【별표8】 참조)에 따른 전자서명으로 동의를 얻어 수신확인을 조건으로 전자문서를 송신하여야 하며, 계약자가 전자문서에 대하여 수신을 확인하기 전까지는 그 전자문 서는 송신되지 않은 것으로 봅니다. 회사는 전자문서가 수신되지 않은 것을 확인한 경우에는 제1 항에서 정한 내용을 서면(등기우편 등) 또는 전화(음성녹음)로 다시 알려 드립니다.

③ 제1항에 따라 계약이 해지된 경우에는 제34조(해지환급금) 제1항에 따른 해지환급금을 계약자에 게 지급합니다.

제29조(보험료의 납입을 연체하여 해지된 계약의 부활(효력회복))

① 제28조(보험료의 납입이 연체되는 경우 납입최고(독촉)와 계약의 해지)에 따라 계약이 해지되었으나 해지환급금을 받지 않은 경우(보험계약대출 등에 따라 해지환급금이 차감되었으나 받지 않은 경우 또는 해지환급금이 없는 경우를 포함합니다) 계약자는 해지된 날부터 3년 이내에 회사가 정한 절차 에 따라 계약의 부활(효력회복)을 청약할 수 있습니다. 회사가 부활(효력회복)을 승낙한 때에 계약자 는 부활(효력회복)을 청약한 날까지의 연체된 보험료에 평균공시이율 + 1% 범위 내에서 각 상품별 로 회사가 정하는 이율로 계산한 금액을 더하여 납입하여야 합니다.

② 제1항에 따라 해지계약을 부활(효력회복)하는 경우에는 제14조(계약 전 알릴 의무), 제16조(알릴 의무 위반의 효과), 제17조(사기에 의한 계약), 제18조(보험계약의 성립) 및 제25조(제1회 보험료

및 회사의 보장개시)를 준용합니다.‌

【부활】

계약자가 계속보험료를 납입하지 않아 계약이 실효된 경우에 계약자가 일정한 기간 내에 연체보 험료와 약정이자의 지급 등 소정의 절차를 밟아 회사가 이를 승낙하면 계약을 실효전의 상태로 회복시키는 제도를 말합니다.

③ 제1항에서 정한 계약의 부활이 이루어진 경우라도 계약자 또는 피보험자가 최초에 청약할 때 제 14조(계약 전 알릴 의무)를 위반한 경우에는 제16조(알릴 의무 위반의 효과)가 적용됩니다.

➃ 부활(효력회복)시 제3조(보험금의 지급사유)에서 정한 보존치료보장개시일은 부활(효력회복)일부터 그 날을 포함하여 90일이 지난날의 다음날로 적용합니다. 단, 상해를 원인으로 보존치료를 받은 경우 보존치료보장개시일은 부활(효력회복)일로 합니다.

제30조(강제집행 등으로 인하여 해지된 계약의 특별부활(효력회복))

① 회사는 계약자의 해지환급금 청구권에 대한 강제집행, 담보권실행, 국세 및 지방세 체납처분절차 에 따라 계약이 해지된 경우 해지 당시의 보험수익자가 계약자의 동의를 얻어 계약 해지로 회사 가 채권자에게 지급한 금액을 회사에 지급하고 제22조(계약내용의 변경 등) 제1항의 절차에 따라 계약자 명의를 보험수익자로 변경하여 계약의 특별부활(효력회복)을 청약할 수 있음을 보험수익 자에게 통지하여야 합니다.

【강제집행과 담보권 실행】

강제집행이란 사법상 또는 행정법상의 의무를 이행하지 않는 사람에 대하여 국가가 강제 권력으 로 그 의무를 이행하는 것을 말합니다. 담보권실행이란 담보권을 설정한 채권자가 채무를 이행하 지 않은 채무자에 대하여 해당 담보권을 실행하는 것을 말합니다.

법원은 채권자의 신청에 따른 강제집행 및 담보권실행으로 채무자의 해지환급금을 압류할 수 있 으며, 법원의 추심명령 또는 전부명령에 따라 회사는 채권자에게 해지환급금을 지급하게 됩니다.

• 추심명령: 채권자에게 채무자가 제3채무자에 대하여 가지고 있는 금전채권을 대위의 절차없이 채무자에 갈음하여 직접 추심(받아냄)할 수 있는 권리를 부여하는 집행법원의 결정

• 전부명령: 채무자가 제3채무자에 대한 채권을 채권자에게 이전시키고 그 대신 채무자에 대한 채권이 소멸되는 집행법원의 결정

【국세 및 지방세 체납처분 절차】

국세 및 지방세체납처분 절차란 국세 또는 지방세를 체납할 경우 국세 기본법 및 지방세법에 의 하여 체납된 세금에 대하여 가산금 징수, 독촉장 발부 및 재산 압류 등의 집행을 하는 것을 말합 니다.

국세 및 지방세 체납시 국세청 및 지방자치단체에 의해 채무자의 해지환급금이 압류될 수 있으 며, 체납처분 절차에 따라 회사는 채권자에게 해지환급금을 지급하게 됩니다.

② 회사는 제1항에 따른 계약자 명의변경 신청 및 계약의 특별부활(효력회복) 청약을 승낙합니다.

③ 회사는 제1항의 통지를 지정된 보험수익자에게 하여야 합니다. 다만, 회사는 법정상속인이 보험 수익자로 지정된 경우에는 제1항의 통지를 계약자에게 할 수 있습니다.

➃ 회사는 제1항의 통지를 계약이 해지된 날부터 7일 이내에 하여야 합니다.

⑤ 보험수익자는 통지를 받은 날(제3항에 따라 계약자에게 통지된 경우에는 계약자가 통지를 받은 날을 말합니다)부터 15일 이내에 제1항의 절차를 이행할 수 있습니다.

제6관 계약의 해지 및 해지환급금 등

제31조(계약자의 임의해지)

계약자는 계약이 소멸하기 전에는 언제든지 계약을 해지할 수 있으며, 이 경우 회사는 제34조(해지 환급금) 제1항에 따른 해지환급금을 계약자에게 지급합니다.

제31조의2(위법계약의 해지)

① 계약자는 금융소비자보호에 관한 법률 제47조(【별표8】 참조) 및 관련규정이 정하는 바에 따라 계 약체결에 대한 회사의 법위반사항이 있는 경우 계약체결일부터 5년 이내의 범위에서 계약자가 위반사항을 안 날부터 1년 이내에 계약해지요구서에 증빙서류를 첨부하여 위법계약의 해지를 요 구할 수 있습니다.

② 회사는 해지요구를 받은 날부터 10일 이내에 수락여부를 계약자에 통지하여야 하며, 거절할 때에 는 거절 사유를 함께 통지하여야 합니다.

③ 계약자는 회사가 정당한 사유 없이 제1항의 요구를 따르지 않는 경우 해당 계약을 해지할 수 있 습니다.

➃ 제1항 및 제3항에 따라 계약이 해지된 경우 회사는 제34조(해지환급금) 제4항에 따른 해지환급금 을 계약자에게 지급합니다.

⑤ 계약자는 제1항에 따른 제척기간에도 불구하고 민법 등 관계 법령에서 정하는 바에 따라 법률상 의 권리를 행사할 수 있습니다.

제32조(중대사유로 인한 해지)

① 회사는 아래와 같은 사실이 있을 경우에는 안 날부터 1개월 이내에 계약을 해지할 수 있습니다.

1. 계약자, 피보험자 또는 보험수익자가 보험금을 지급받을 목적으로 고의로 보험금 지급사유를 발생시킨 경우

2. 계약자, 피보험자 또는 보험수익자가 보험금 청구에 관한 서류에 고의로 사실과 다른 것을 기 재하였거나 그 서류 또는 증거를 위조 또는 변조한 경우. 다만, 이미 보험금 지급사유가 발생 한 경우에는 보험금 지급에 영향을 미치지 않습니다.

【이미 발생한 보험금 지급사유에 대한 보험금의 지급】

계약자, 피보험자 또는 보험수익자가 보험금 청구에 관한 서류를 변조하여 보험금을 청구한 경 우, 회사는 그 사실을 안 날부터 1개월 이내에 계약을 해지할 수 있습니다. 다만, 이 경우에도 회 사는 실제 발생한 보험금 지급사유에 대해서는 보험금을 지급합니다.

② 회사가 제1항에 따라 계약을 해지한 경우 회사는 그 취지를 계약자에게 통지하고 제34조(해지환 급금) 제1항에 따른 해지환급금을 지급합니다.

제33조(회사의 파산선고와 해지)

① 회사가 파산의 선고를 받은 때에는 계약자는 계약을 해지할 수 있습니다.

② 제1항의 규정에 따라 해지하지 않은 계약은 파산선고 후 3개월이 지난 때에는 그 효력을 잃습니 다.

③ 제1항의 규정에 따라 계약이 해지되거나 제2항의 규정에 따라 계약이 효력을 잃는 경우에 회사 는 제34조(해지환급금) 제1항에 의한 해지환급금을 계약자에게 지급합니다.

제34조(해지환급금)

① 이 약관에 따른 해지환급금은 보험료 및 책임준비금 산출방법서에 따라 계산합니다.

② 해지환급금의 지급사유가 발생한 경우 계약자는 회사에 해지환급금을 청구하여야 하며, 회사는 청구를 접수한 날부터 3영업일 이내에 해지환급금을 지급합니다. 해지환급금 지급일까지의 기간 에 대한 이자의 계산은 보험금을 지급할 때의 적립이율 계산(【별표1】 참조)에 따릅니다.

③ 회사는 경과기간별 해지환급금에 관한 표를 계약자에게 제공하여 드립니다.

➃ 제31조의2(위법계약의 해지)에 따라 위법계약이 해지되는 경우 회사가 적립한 해지 당시의 책임 준비금을 반환하여 드립니다.

제35조(보험계약대출)

① 계약자는 이 계약의 해지환급금 범위 내에서 회사가 정한 방법에 따라 대출(이하 ‘보험계약대출’ 이라 합니다)을 받을 수 있습니다. 그러나, 순수보장성보험 등 보험상품의 종류에 따라 보험계약 대출이 제한될 수도 있습니다.‌

② 계약자는 제1항에 따른 보험계약대출금과 그 이자를 언제든지 상환할 수 있으며 상환하지 않은 때에는 회사는 보험금, 해지환급금 등의 지급사유가 발생한 날에 지급금에서 보험계약대출의 원 금과 이자를 차감할 수 있습니다.

③ 제2항의 규정에도 불구하고 회사는 제28조(보험료의 납입이 연체되는 경우 납입최고(독촉)와 계 약의 해지)에 따라 계약이 해지되는 때에는 즉시 해지환급금에서 보험계약대출의 원금과 이자를 차감합니다.

➃ 회사는 보험수익자에게 보험계약대출 사실을 통지할 수 있습니다.

제36조(배당금의 지급)

회사는 이 보험에 대하여 계약자에게 배당금을 지급하지 않습니다.

【배당금】

계약자로부터 납입된 보험료를 가지고 회사가 합리적인 경영을 행하여 발생한 이익금 중 계약자 에게 환원하여주는 금액을 말합니다.

제7관 분쟁의 조정 등

제37조(분쟁의 조정)

① 계약에 관하여 분쟁이 있는 경우 분쟁 당사자 또는 기타 이해관계인과 회사는 금융감독원장에게 조정을 신청할 수 있으며, 분쟁조정 과정에서 계약자는 관계 법령이 정하는 바에 따라 회사가 기 록 및 유지･관리하는 자료의 열람(사본의 제공 또는 청취를 포함한다)을 요구할 수 있습니다.

② 회사는 일반금융소비자인 계약자가 조정을 통하여 주장하는 권리나 이익의 가액이 금융 소비자 보호에 관한 법률 제42조(【별표8】 참조)에서 정하는 일정 금액 이내인 분쟁사건에 대하여 조정절 차가 개시된 경우에는 관계 법령이 정하는 경우를 제외하고는 소를 제기하지 않습니다.

제38조(관할법원)

이 계약에 관한 소송 및 민사조정은 계약자의 주소지를 관할하는 법원으로 합니다. 다만, 회사와 계 약자가 합의하여 관할법원을 달리 정할 수 있습니다.

제39조(소멸시효)

보험금청구권, 보험료 반환청구권, 해지환급금청구권 및 책임준비금 반환청구권은 3년간 행사하지 않으면 소멸시효가 완성됩니다.

【소멸시효】

주어진 권리를 행사하지 않을 때 그 권리가 없어지게 되는 기간으로 보험금 지급사유가 발생한 후 3년간 보험금을 청구하지 않는 경우 보험금을 지급받지 못할 수 있습니다.

소멸시효는 해당 청구권을 행사할 수 있는 때부터 진행합니다. 보험금 지급사유가 2016년 9월 1 일에 발생하였음에도 2019년 9월 1일까지 보험금을 청구하지 않는 경우 소멸시효가 완성되어 보험금 등을 지급받지 못할 수 있습니다.

제40조(약관의 해석)

① 회사는 신의성실의 원칙에 따라 공정하게 약관을 해석하여야 하며 계약자에 따라 다르게 해석하 지 않습니다.

【신의성실의 원칙】

권리의 행사나 의무의 이행은 ‘신의’에 좇아 ‘성실’히 하여야 한다는 근대 민법의 수정원리로서 공공복리, 거래안전, 권리남용의 금지와 함께 우리 민법의 기본원리를 이루고 있습니다.

② 회사는 약관의 뜻이 명백하지 않은 경우에는 계약자에게 유리하게 해석합니다.

③ 회사는 보험금을 지급하지 않는 사유 등 계약자나 피보험자에게 불리하거나 부담을 주는 내용은 확대하여 해석하지 않습니다.

제41조(설명서 교부 및 보험안내자료 등의 효력)

① 회사는 일반금융소비자에게 청약을 권유하거나 일반금융소비자가 설명을 요청하는 경우 보험상 품에 관한 중요한 사항을 계약자가 이해할 수 있도록 설명하고 계약자가 이해하였음을 서명(전자 서명법 제2조 제2호(【별표8】 참조)에 따른 전자서명을 포함), 기명날인 또는 녹취 등을 통해 확인 받아야 하며, 설명서를 제공하여야 합니다.

② 설명서, 약관, 계약자 보관용 청약서 및 보험증권의 제공 사실에 관하여 계약자와 회사간에 다툼 이 있는 경우에는 회사가 이를 증명하여야 합니다.

③ 보험설계사 등이 모집과정에서 사용한 회사 제작의 보험안내자료(계약의 청약을 권유하기 위해 만든 자료 등을 말합니다)의 내용이 약관의 내용과 다른 경우에는 계약자에게 유리한 내용으로 계약이 성립된 것으로 봅니다.

제42조(회사의 손해배상책임)

① 회사는 계약과 관련하여 임직원, 보험설계사 및 대리점의 책임있는 사유로 계약자, 피보험자 및 보험수익자에게 발생된 손해에 대하여 관계 법령 등에 따라 손해배상의 책임을 집니다.

② 회사는 보험금 지급 거절 및 지연지급의 사유가 없음을 알았거나 알 수 있었는데도 소를 제기하 여 계약자, 피보험자 또는 보험수익자에게 손해를 가한 경우에는 그에 따른 손해를 배상할 책임 을 집니다.

③ 회사가 보험금 지급여부 및 지급금액에 관하여 현저하게 공정을 잃은 합의로 보험수익자에게 손 해를 가한 경우에도 회사는 제2항에 따라 손해를 배상할 책임을 집니다.

【현저하게 공정을 잃은 합의】

회사가 보험수익자의 궁박, 경솔 또는 무경험을 이용하여 동일, 유사사례에 비추어 보험수익자에 게 매우 불합리하게 합의를 하는 것을 의미합니다.

제43조(개인정보보호)

① 회사는 이 계약과 관련된 개인정보를 이 계약의 체결, 유지, 보험금 지급 등을 위하여 개인정보 보 호법, 신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률 등 관계 법령에 정한 경우를 제외하고 계약자, 피보험 자 또는 보험수익자의 동의없이 수집, 이용, 조회 또는 제공하지 않습니다. 다만, 회사는 이 계약의 체결, 유지, 보험금 지급 등을 위하여 위 관계 법령에 따라 계약자 및 피보험자의 동의를 받아 다 른 보험회사 및 보험관련단체 등에 개인정보를 제공할 수 있습니다.

② 회사는 계약과 관련된 개인정보를 안전하게 관리하여야 합니다.

제44조(준거법)

이 계약은 대한민국 법에 따라 규율되고 해석되며, 약관에서 정하지 않은 사항은 금융소비자보호에 관한 법률, 상법, 민법 등 관계 법령을 따릅니다.

제45조(예금보험에 의한 지급보장)

회사가 파산 등으로 인하여 보험금 등을 지급하지 못할 경우에는 예금자보호법에서 정하는 바에 따 라 그 지급을 보장합니다.

【예금자보호제도】

예금보험공사에서 금융기관 등으로부터 미리 보험료를 받아 적립해 두었다가 금융기관이 경영악 화나 파산 등으로 예금을 지급할 수 없는 경우 해당 금융기관을 대신하여 예금자에게 보험금 또 는 환급금을 예금자 1인당 5,000만원 한도로 지급함으로써 예금자를 보호하는 제도를 말합니다.

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제 2 절 특 별 약 관

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1. 치아치료 관련 특별약관

1-1. 크라운치료 특별약관

제1조(보험금의 지급사유)

① 회사는 피보험자가 이 특별약관의 보험기간 중에 제5조(회사의 보장개시)에서 정한 보장개시일(이 하 ‘크라운치료보장개시일’이라 합니다.) 이후에 발생한 상해 또는 질병 진단을 확정 받고 그 직 접적인 원인으로 치과의사 면허를 가진 자에 의해 의료법 제3조(의료기관)(【별표8】 참조)에서 정 한 치과 병∙의원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관에서 아래에 정한 크라운치료를 진단 받아 치료한 경우에는 아래와 같이 보험금을 지급하여 드립니다.

<최초계약의 경우>

◦ 상해를 원인으로 크라운치료를 받은 경우

구분	지급금액			비고
	보험계약일로부터 90일 이하	보험계약일로부터 90일 초과 1년 미만	보험계약일로부터 1년 이상
크라운치료 (Crown)	보험가입금액의 100%			연간 3개한도

◦ 질병을 원인으로 크라운치료를 받은 경우

구분	지급금액			비고
	보험계약일로부터 90일 이하	보험계약일로부터 90일 초과 1년 미만	보험계약일로부터 1년 이상
크라운치료 (Crown)	보험가입금액의 0%	보험가입금액의 50%	보험가입금액의 100%	연간 3개한도

<재가입 계약의 경우>

구분	지급금액			비고
	재가입계약일로부 터 90일 이하	재가입계약일로부 터 90일 초과 1년 미만	재가입계약일로부 터 1년 이상
크라운치료 (Crown)	보험가입금액의 100%			연간 3개한도

② 제1항의 “크라운치료”라 함은 치관장착(Crown) 치료를 말하며, 치아에 충치로 인하여 손상된 부 위가 많을 경우 또는 신경치료로 인해 치아의 강도가 약해질 것으로 예상되는 경우에 치아 전체 를 금속 등의 재료로 씌우는 치료를 말하며 크라운치료과정에서 해당 치아를 발거하지 않습니다.

【크라운치료】

치관장착, 주조금형 또는 치관보철이라고도 하는 크라운 (Crown)은 치아의 치관부에 손상이 크거나, 신경치료 이 후에 영구치가 더 이상 제 기능을 하기 어려울 경우에 선 택하는 치료방법입니다. 보통의 충치치료, 인레이(In-lay), 온레이(On-lay) 등으로는 그 기능을 회복시킬 수 없는 경 우에 주로 사용됩니다.

③ 제1항의 질병은 상해사고와 관련이 없는 치아우식증(충치), 치주질환(잇몸질환)을 말합니다.

제2조(치아우식증(충치) 및 치주질환(잇몸질환)의 정의 및 진단확정)

① 이 특별약관에서 정한 “치아우식증(충치)”이라 함은 제8차 개정 한국표준질병‧사인분류 중 분류코 드 K02(치아우식), K04(치수 및 근단주위조직의 질환)에 해당하는 것을 말하며, 이후 한국표준질

병·사인분류가 개정되는 경우는 개정된 기준에 따라 상병 해당 여부를 판단합니다. 제9차 개정 이후 이 특별약관에서 보장하는 상병 해당여부는 피보험자가 진단된 당시 시행되고 있는 한국표 준질병·사인분류에 따라 판단합니다. 치아우식증(충치)은 치아의 석회 성분이 녹거나 파괴되었을 때 또는 치수염 등의 원인으로 치수 및 치근단 주위조직이 손상되어 치아를 잃게 되는 질환을 말하며, 일반적으로 충치라고 합니다.

② 이 특별약관에서 정한 “치주질환(잇몸질환)”이라 함은 제8차 개정 한국표준질병‧사인분류 중 분류

코드 K05(치은염 및 치주질환)에 해당하는 것을 말하며, 이후 한국표준질병·사인분류가 개정되는 경우는 개정된 기준에 따라 상병 해당 여부를 판단합니다. 제9차 개정 이후 이 특별약관에서 보 장하는 상병 해당여부는 피보험자가 진단된 당시 시행되고 있는 한국표준질병·사인분류에 따라 판단합니다. 치주질환(잇몸질환)은 치은(잇몸)염과 치주염으로 구분되며, 염증 반응이 치은 조직에 만 국한되었을 경우에는 치은(잇몸)염이라 하고, 치은(잇몸)염을 방치해 치주인대와 치조골이 파괴 되었을 때를 치주염이라 말하며, 일반적으로 잇몸질환이라 합니다.

③ 치아우식증(충치) 또는 치주질환(잇몸질환)의 진단확정은 의료법 제3조(의료기관)(【별표8】 참조)에 서 규정한 국내의 병원, 의원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관의 의사 면허를 가진 자 에 의한 진단서에 의합니다.

➃ 제1항 및 제2항에도 불구하고 제9차 한국표준질병‧사인분류에 있어서 상기 질병 이외에 추가로 상기 분류번호에 해당하는 질병이 있는 경우에는 그 질병도 포함하는 것으로 합니다.

⑤ 대상질병 분류표의 분류번호와 연관성이 있어, 분류번호를 동시에 부여 가능한 경우 대상질병 분 류에 포함합니다.

⑥ 진단 당시의 한국표준질병·사인분류에 따라 이 특별약관에서 보장하는 질병에 대한 보험금 지급 여부가 판단된 경우, 이후 한국표준질병·사인분류 개정으로 질병분류가 변경되더라도 이 특별약관 에서 보장하는 질병 해당 여부를 다시 판단하지 않습니다.

제3조(보험금 지급에 관한 세부규정)

① 회사는 피보험자가 이 특별약관의 보험기간 중에 제1조(보험금의 지급사유)에서 정한 크라운치료 와 제1절 보통약관 제3조(보험금의 지급사유)에서 정한 보존치료를 동일한 치아에 대하여 동시에 두 가지 이상의 치과치료를 복합 형태로 받는 경우에는 해당 치료보험금 중에서 가장 높은 치료 보험금만을 지급하여 드립니다.

【보험금 지급 예시】

피보험자가 상악 어금니 1개에 치아우식증(충치)이 발생하여 골드/세라믹 충전치료를 진단받아 치료를 받던 중 치료종료 이전에 의사의 진단에 의해 동일한 치아에 크라운 치료를 재진단 받아 치료를 받은 경우에는 치료가 종료된 이후 가장 높은 치료보험금에 해당하는 크라운치료 보험금 만 지급합니다.

② 회사는 피보험자가 이 특별약관의 보험기간 중에 동일한 상해 및 질병(제1조(보험금의 지급사유) 에서 정한 상해 및 질병을 말합니다. 이하 같습니다)으로 1개의 치아에 대하여 2회 이상의 치과 치료를 받은 경우 동일한 상해 및 질병으로 인정하여 1회에 한하여 제1조(보험금의 지급사유)에 따라 보험금을 지급하여 드립니다. 다만, 치료가 종료된 날부터 그날을 포함하여 180일이 경과하 여 치아치료를 개시한 경우에는 새로운 상해 및 질병으로 봅니다.

③ 회사는 피보험자가 동일한 상해 및 질병으로 크라운치료보장개시일 이후 치료를 받던 병원에서 다른 병원으로 이동하여 치료를 받는 경우에도 하나의 사고로 봅니다.

➃ 회사는 피보험자가 크라운치료보장개시일 이후 보험기간 중에 해당 치아에 크라운치료를 받고 아래에 정한 경우로 계속 크라운치료를 받은 경우에는 계약의 효력이 없어진 이후에도 효력이 없어진 날의 전일이 속한 보험년도의 연간 보상한도 내에서 해당 보험금을 지급합니다. 다만, 이 경우 해당 사실을 입증할만한 문서화된 기록 또는 증거가 있어야 합니다.

1. 치아우식증(충치)을 제거하고 임시보존치료를 받은 경우

2. 치주질환(잇몸질환)을 원인으로 신경치료를 시작한 경우

3. 임시 크라운을 장착한 경우

⑤ 회사는 피보험자가 크라운치료보장개시일 이후 치과치료를 받던 중 또는 치아치료가 필요하다는 진단을 받았으나 의사와 치료일정 협의를 사유로 보험기간 만료 후 계속 치료하는 경우, 보험기

간이 만료(제3절 제도성 특별약관 만기 재가입 특별약관에 따라 보험계약이 연장된 경우는 포함 하지 않습니다)되거나 계약효력이 상실된 이후에도 보험기간 만료일로부터 180일(보험기간 만료 일은 제외합니다) 또는 계약효력 상실일로부터(계약 효력상실일은 제외합니다) 180일까지의 치료 에 대하여는 효력이 없어진 날의 전일이 속한 보험년도의 연간한도 내에서 보장하여 드립니다. 이 경우 해당 사실을 입증할만한 문서화된 기록 또는 증거가 있어야 합니다.

⑥ 보험수익자와 회사가 제1조(보험금의 지급사유)의 보험금 지급사유에 대해 합의하지 못할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)(【별표8】 참조)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하며, 보험금 지급사유 판 정에 필요한 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.

⑦ 제1조(보험금의 지급사유) 제1항의 “연간”이라 함은 보험기간의 첫날을 포함하여 매 1년 단위로 도래하는 계약해당일(최초 계약일과 동일한 월, 일을 말합니다. 이하 ‘계약해당일’이라 합니다.) 전 일까지의 기간을 말하며, 연간 보상한도를 계산하기 위한 기준일은 각 치료개시일로 합니다.

제4조(보험금을 지급하지 않는 사유)

이 특별약관에서 보험금을 지급하지 않는 사유는 제1절 보통약관 제6조(보험금을 지급하지 않는 사 유)의 규정을 따릅니다.

제5조(회사의 보장개시)

① 제1절 보통약관 제25조(제1회 보험료 및 회사의 보장개시)에도 불구하고 이 특별약관에서 정한 “크라운치료”에 대한 보장개시일은 계약일부터 그 날을 포함하여 90일이 지난날의 다음날로 합니 다. 단, 재가입계약의 경우에는 보장개시일은 재가입일로 합니다.

② 제1항에도 불구하고 상해를 직접적인 원인으로 크라운치료를 진단받아 치료한 경우, 크라운치료 에 대한 보장개시일은 제1절 보통약관 제25조(제1회 보험료 및 회사의 보장개시) 제1항에서 정한 보장개시일에 따라 보장을 해드립니다.

제6조(준용규정)

이 특별약관에 정하지 않은 사항은 제1절 보통약관을 따릅니다.

1-2. 영구치보철치료 특별약관

제1조(보험금의 지급사유)

① 회사는 피보험자가 이 특별약관의 보험기간 중에 제6조(회사의 보장개시)에서 정한 보장개시일(이 하 ‘영구치보철치료보장개시일’이라 합니다) 이후에 발생한 상해 또는 질병 진단을 확정 받고 그 직접적인 원인으로 치과의사 면허를 가진 자에 의해 의료법 제3조(의료기관)(【별표8】 참조)에서 정한 치과 병∙의원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관에서 아래에 정한 영구치보철치료 를 진단받고, 그 치료의 목적으로 영구치를 발거한 후, 발거한 부위에 영구치보철 치료한 경우에 는 치료 항목별로 아래와 같이 보험금을 지급하여 드립니다.

<최초계약의 경우>

◦ 상해를 원인으로 영구치보철치료를 받은 경우

구분	지급금액			비고
	보험계약일로부터 경과기간이 90일 이하	보험계약일로부터 경과기간이 90일 초과 1년 미만	보험계약일로부터 경과기간이 1년 이상
고정성가공의치 (브릿지, Bridge)	영구치 발거 1개당 보험가입금액의 100%			연간 3개한도
임플란트 (Implant)	영구치 발거 1개당 보험가입금액의 100%			연간 3개한도
가철성의치 (틀니, Denture)	보철물당 보험가입금액의 100%			연간 1회한도

◦ 질병을 원인으로 영구치보철치료를 받은 경우

구분	지급금액			비고
	보험계약일로부터 경과기간이 90일 이하	보험계약일로부터 경과기간이 90일 초과 1년 미만	보험계약일로부터 경과기간이 1년 이상
고정성가공의치 (브릿지, Bridge)	영구치 발거 1개당 보험가입금액의 0%	영구치 발거 1개당 보험가입금액의 50%	영구치 발거 1개당 보험가입금액의 100%	연간 3개한도
임플란트 (Implant)
가철성의치 (틀니, Denture)	보철물당 보험가입금액의 0%	보철물당 보험가입금액의 50%	보철물당 보험가입금액의 100%	연간 1회한도

<재가입 계약의 경우>

구분	지급금액			비고
	재가입계약일로부 터 경과기간이 90일 이하	재가입계약일로부 터 경과기간이 90일 초과 1년 미만	재가입계약일로부 터 경과기간이 1년 이상
고정성가공의치 (브릿지, Bridge)	영구치 발거 1개당 보험가입금액의 100%			연간 3개한도
임플란트 (Implant)	영구치 발거 1개당 보험가입금액의 100%			연간 3개한도
가철성의치 (틀니, Denture)	보철물당 보험가입금액의 100%			연간 1회한도

② 제1항에서 “고정성가공의치”라 함은 일반적으로 브릿지(Bridge)라고 말하며, 치아와 치아 사이를 다리처럼 연결하여 보철물을 제작하는 방법으로 하나 또는 둘 이상의 치아가 결손이 되어 있을 때 결손된 치아에 인접한 영구치를 지대치로 하고, 가공치를 지대치와 연결하여 구강 내에 영구 접착 되는 보철물을 말합니다.

③ 제1항에서 “임플란트(Implant)”라 함은 점막 또는 골막층 하방, 그리고 골조직 내부 등의 구강조 직에 이물 성형재료를 매식한 후 삽입하는 고정성 또는 가철성 보철물을 말합니다.

➃ 제1항에서 “가철성의치”라 함은 일반적으로 틀니(Denture)라고 말하며, 영구치와 그와 연관된 조 직이 결손이 되었을 때, 인공적으로 대치하는 보철물을 장착하는 시술로서 국소의치와 총의치를 포함합니다. 국소의치(부분틀니, Partial Denture)는 전체 치아가 아닌 하나 또는 그 이상의 치아 와 그 관련조직의 결손을 수복해주는 보철물을 말하며, 금관, 지대치 혹은 다른 고정성가공의치 (Bridge) 및 점막에서 지지를 받습니다. 총의치(Complete Denture)는 영구치가 하나도 없는 환자 에게 인공적인 방법과 수단으로 여러 가지 재료를 사용하여 제작하는 의치를 말하며, 영구치 또 는 인공치의 치열 전체, 보통 상실한 영구치와 주위 조직을 대신하는 인공 보철물입니다.

【보철치료】

고정성가공의치(브릿지, Bridge)라 함은 치아와 치아 사이를 다리처럼 연 결하여 보철물을 제작하는 방법으로 하나 또는 둘 이상의 치아가 결손이 되어 있을 때 결손이 된 치아에 인접한 영구치를 지대치로 하고, 가공치 를 지대치와 연결하여 구강 내에 영구접착 되는 보철물을 말합니다.

임플란트(Implant)라 함은 점막 또는 골막층 하방, 그리고 골조직 내부 등 의 구강조직에 이물 성형재료를 매식한 후 고정성 또는 가철성 보철물을 삽입하는 치료를 말합니다.

가철성의치(틀니, Denture)라 함은 일반적으로 틀니라고 말하며, 영구치와 그와 연관된 조직이 결손이 되었을 때, 인공적으로 대치하는 보철물을 장 착하는 시술로서 국소의치와 총의치를 포함합니다.

⑤ 제1항의 “영구치(永久齒)”라 함은 유치(乳齒, 젖니)가 빠진 후에 나오는 자연치아(타고난 치아를 인공치(人工齒)에 상대하여 이르는 말로, 자연적으로 난 치아를 말합니다. 이하 같습니다.)를 말하 며, 성치(成齒)라고도 합니다. 이 특별약관에서는 제3대구치(사랑니), 과잉치(치식(齒式)에 맞지 않 고 여분으로 난 치아) 및 선천적 기형치아(왜소치(비정상적으로 작은 치아) 등 모양이 이상한 치

아)는 제외합니다.

⑥ 제1항의 질병은 상해사고와 관련이 없는 치아우식증(충치), 치주질환(잇몸질환)을 말합니다.

⑦ 제1항의 ‘보험계약일로부터 경과기간’은 보험계약일(재가입계약일)로부터 영구치를 발거한 날까지 의 경과기간을 말합니다.

제2조(치아우식증(충치) 및 치주질환(잇몸질환)의 정의 및 진단확정)

① 이 특별약관에서 정한 “치아우식증(충치)”이라 함은 제8차 개정 한국표준질병‧사인분류 중 분류코 드 K02(치아우식), K04(치수 및 근단주위조직의 질환)에 해당하는 것을 말하며, 이후 한국표준질 병·사인분류가 개정되는 경우는 개정된 기준에 따라 상병 해당 여부를 판단합니다. 제9차 개정 이후 이 특별약관에서 보장하는 상병 해당여부는 피보험자가 진단된 당시 시행되고 있는 한국표 준질병·사인분류에 따라 판단합니다. 치아우식증(충치)은 치아의 석회 성분이 녹거나 파괴되었을 때 또는 치수염 등의 원인으로 치수 및 치근단 주위조직이 손상되어 치아를 잃게 되는 질환을 말하며, 일반적으로 충치라고 합니다.

② 이 특별약관에서 정한 “치주질환(잇몸질환)”이라 함은 제8차 개정 한국표준질병‧사인분류 중 분류 코드 K05(치은염 및 치주질환)에 해당하는 것을 말하며, 이후 한국표준질병·사인분류가 개정되는 경우는 개정된 기준에 따라 상병 해당 여부를 판단합니다. 제9차 개정 이후 이 특별약관에서 보 장하는 상병 해당여부는 피보험자가 진단된 당시 시행되고 있는 한국표준질병·사인분류에 따라 판단합니다. 치주질환(잇몸질환)은 치은(잇몸)염과 치주염으로 구분되며, 염증 반응이 치은 조직에 만 국한되었을 경우에는 치은(잇몸)염이라 하고, 치은(잇몸)염을 방치해 치주인대와 치조골이 파괴 되었을 때를 치주염이라 말하며, 일반적으로 잇몸질환이라 합니다.

③ 치아우식증(충치) 또는 치주질환(잇몸질환)의 진단확정은 의료법 제3조(의료기관)(【별표8】 참조)에 서 규정한 국내의 병원, 의원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관의 의사 면허를 가진 자 에 의한 진단서에 의합니다.

➃ 제1항 및 제2항에도 불구하고 제9차 한국표준질병‧사인분류에 있어서 상기 질병 이외에 추가로 상기 분류번호에 해당하는 질병이 있는 경우에는 그 질병도 포함하는 것으로 합니다.

⑤ 대상질병 분류표의 분류번호와 연관성이 있어, 분류번호를 동시에 부여 가능한 경우 대상질병 분 류에 포함합니다.

⑥ 진단 당시의 한국표준질병·사인분류에 따라 이 특별약관에서 보장하는 질병에 대한 보험금 지급 여부가 판단된 경우, 이후 한국표준질병·사인분류 개정으로 질병분류가 변경되더라도 이 특별약관 에서 보장하는 질병 해당 여부를 다시 판단하지 않습니다.

제3조(보험금 지급에 관한 세부규정)

① 회사는 피보험자가 이 특별약관의 보험기간 중에 제1조(보험금의 지급사유)에서 정한 치과치료 중 동일한 치아에 대하여 동시에 두 가지 이상의 치과치료를 복합 형태로 받는 경우에는 해당 치료보험금 중에서 가장 높은 치료보험금만을 지급하여 드립니다.

② 회사는 피보험자가 이 특별약관의 보험기간 중에 동일한 상해 및 질병(제1조(보험금의 지급사유) 에서 정한 상해 및 질병을 말합니다. 이하 같습니다)으로 1개의 치아에 대하여 2회 이상의 치과 치료를 받은 경우 동일한 상해 및 질병으로 인정하여 1회에 한하여 제1조(보험금의 지급사유)에 따라 보험금을 지급하여 드립니다. 다만, 치료가 종료된 날부터 그날을 포함하여 180일이 경과하 여 치아치료를 개시한 경우에는 새로운 상해 및 질병으로 봅니다.

③ 회사는 피보험자가 동일한 상해 및 질병으로 영구치보철치료보장개시일 이후 치료를 받던 병원 에서 다른 병원으로 이동하여 치료를 받는 경우에도 하나의 사고로 봅니다.

➃ 회사는 피보험자가 영구치보철치료보장개시일 이후 치과치료를 받던 중 또는 치아치료가 필요하 다는 진단을 받았으나 의사와 치료일정 협의를 사유로 보험기간 만료 후 계속 치료하는 경우, 보 험기간이 만료(제3절 제도성 특별약관 만기 재가입 특별약관에 따라 보험계약이 연장된 경우는 포함하지 않습니다)되거나 계약효력이 상실된 이후에도 보험기간 만료일로부터 180일(보험기간 만료일은 제외합니다) 또는 계약효력 상실일로부터(계약 효력상실일은 제외합니다) 180일까지의 치료에 대하여는 효력이 없어진 날의 전일이 속한 보험년도의 연간한도 내에서 보장하여 드립니 다. 이 경우 해당 사실을 입증할만한 문서화된 기록 또는 증거가 있어야 합니다.

⑤ 보험수익자와 회사가 제1조(보험금의 지급사유)의 보험금 지급사유에 대해 합의하지 못할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)(【별표8】 참조)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하며, 보험금 지급사유 판 정에 필요한 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.

⑥ 제1조(보험금의 지급사유) 제1항의 “연간”이라 함은 보험기간의 첫날을 포함하여 매 1년 단위로 도래하는 계약해당일(최초 계약일과 동일한 월, 일을 말합니다. 이하 ‘계약해당일’이라 합니다.)전 일까지의 기간을 말하며, 연간 보상한도를 계산하기 위한 기준일은 각 치료개시일로 합니다.

⑦ 상해 또는 질병으로 인하여 보장개시일 이후 이 특별약관의 보험기간 중에 영구치발거에 대한 진단을 확정받고 해당 영구치를 발거한 후 계약의 효력이 없어진 경우에도, 영구치를 발거한 날 부터 2년 이내 또는 이 특별약관의 보험기간 종료일로부터 180일 이내에 영구치를 발거한 해당 부위에 보철치료를 할 경우 보험금을 지급합니다.

제4조(보험금을 지급하지 않는 사유)

회사는 다음 중 어느 한가지로 보험금 지급사유가 발생한 때에는 제1조(보험금의 지급사유)의 보험 금을 지급하지 않습니다.

1. 제1절 보통약관 제6조(보험금을 지급하지 않는 사유) 제1항 및 제2항에서 정한 사항

2 매복치(Embedded teeth) 및 매몰치(Impacted teeth) 또는 제3대구치(사랑니, Wisdom teeth)에 대한 치아치료

3. 치아성형(Odontoplasty) 또는 라미네이트(Laminate, bonded porcelain restoration in the anterior dentition) 등 미용 목적의 치료

4. 다른 치료를 위한 임시 보철치료

5. 영구치보철치료보장개시일 이전에 발거된 영구치에 대한 보철치료

6. 보철물을 수리, 복구, 대체 및 치료를 하는 경우

7. 부정치열을 교정하기 위한 영구치 발거

8. 영구치 발거와 관련 없는 치료

제5조(보험금의 청구)

① 보험수익자는 다음의 서류를 제출하고 보험금을 청구하여야 합니다.

1. 청구서(회사양식)

2. 사고증명서(진료비계산서, 입원치료확인서, 의사처방전(처방조제비) 등)

3. 신분증(주민등록증 또는 운전면허증 등 사진이 부착된 정부기관발행 신분증, 본인이 아닌 경우 에는 본인의 인감증명서 또는 본인서명사실확인서 포함)

4. 보철치료 진단서

가. 영구치 발거의 위치(또는 치아번호) 및 일자 나. 영구치 발거전 치아상태

다. 직접적인 영구치 발거 원인

라. 보철치료의 종류 및 치료종료일

5. 치과진료 기록 사본

6. 위 서류 이외에 보험금 심사에 필요하다고 인정하는 경우 치료 전후의 X-ray 사진 또는 이에 준하는 판독자료를 추가로 요구할 수 있습니다.

7. 기타 보험수익자가 보험금 등의 수령에 필요하여 제출하는 서류

② 제1항 제2호, 제4호, 제5호 및 제6호의 경우는 의료법 제3조(의료기관)(【별표8】 참조)에서 규정한 국내의 병원이나 의원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관에서 발급한 것이어야 합니다.

제6조(회사의 보장개시)

① 제1절 보통약관 제25조(제1회 보험료 및 회사의 보장개시)에도 불구하고 이 특별약관에서 정한 “영구치보철치료”에 대한 보장개시일은 계약일부터 그 날을 포함하여 90일이 지난날의 다음날로 합니다. 단, 재가입계약의 경우에는 보장개시일은 재가입일로 합니다.

② 제1항에도 불구하고 상해를 직접적인 원인으로 영구치보철치료를 진단받아 치료한 경우 영구치

보철치료에 대한 보장개시일은 제1절 보통약관 제25조(제1회 보험료 및 회사의 보장개시) 제1항 에서 정한 보장개시일에 따라 보장을 해드립니다.

제7조(준용규정)

이 특별약관에 정하지 않은 사항은 제1절 보통약관을 따릅니다.

1-3. 치수(신경)치료 특별약관

제1조(보험금의 지급사유)

① 회사는 피보험자가 이 특별약관의 보험기간 중에 제5조(회사의 보장개시)에서 정한 보장개시일(이 하 ‘치수(신경)치료보장개시일’이라 합니다) 이후에 발생한 상해 또는 질병 진단을 확정 받고 그 직접적인 원인으로 치과의사 면허를 가진 자에 의해 의료법 제3조(의료기관)(【별표8】 참조)에서 정한 치과 병∙의원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관에서 아래에 정한 치수(신경)치료를 진단받아 치료한 경우에는 아래와 같이 보험금을 지급합니다.

<최초계약의 경우>

◦ 상해를 원인으로 치수(신경)치료를 받은 경우

구분	지급금액			비고
	보험계약일로부터 90일 이하	보험계약일로부터 90일 초과 1년 미만	보험계약일로부터 1년 이상
치수(신경)치료	보험가입금액의 100%			연간 3개한도

◦ 질병을 원인으로 치수(신경)치료를 받은 경우

구분	지급금액			비고
	보험계약일로부터 90일 이하	보험계약일로부터 90일 초과 1년 미만	보험계약일로부터 1년 이상
치수(신경)치료	보험가입금액의 0%	보험가입금액의 100%		연간 3개한도

<재가입 계약의 경우>

구분	지급금액			비고
	재가입 계약일로부터 90일 이하	재가입 계약일로부터 90일 초과 1년 미만	재가입 계약일로부터 1년 이상
치수(신경)치료	보험가입금액의 100%			연간 3개한도

② 제1항에서 “치수(신경)치료”라 함은 손상되거나 병든 신경을 치료하여 회복시키는 것이 아니라, 여러 가지 원인에 의해 병든 치수를 깨끗이 제거하고 신경관 내부를 소독한 다음 그 공간을 다 른 인공 물질로 영구적으로 채워 넣음으로써 병을 낫게 하고 재발을 방지하고자 하는 치료를 말 합니다.

【치수(신경치료】

치수(신경)치료라 함은 손상되거나 병든 신경을 치료하여 회복시키 는 것이 아니라, 여러 가지 원인에 의해 병든 치수를 깨끗이 제거하 고 신경관 내부를 소독한 다음 그 공간을 다른 인공 물질로 영구적 으로 채워 넣음으로써 병을 낫게 하고 재발을 방지하고자 하는 치 료를 말합니다.

③ 제1항의 질병은 상해사고와 관련이 없는 치아우식증(충치), 치주질환(잇몸질환)을 말합니다.

제2조(치아우식증(충치) 및 치주질환(잇몸질환)의 정의 및 진단확정)

① 이 특별약관에서 정한 “치아우식증(충치)”이라 함은 제8차 개정 한국표준질병‧사인분류 중 분류코 드 K02(치아우식), K04(치수 및 근단주위조직의 질환)에 해당하는 것을 말하며, 이후 한국표준질 병·사인분류가 개정되는 경우는 개정된 기준에 따라 상병 해당 여부를 판단합니다. 제9차 개정 이후 이 특별약관에서 보장하는 상병 해당여부는 피보험자가 진단된 당시 시행되고 있는 한국표 준질병·사인분류에 따라 판단합니다. 치아우식증(충치)은 치아의 석회 성분이 녹거나 파괴되었을 때 또는 치수염 등의 원인으로 치수 및 치근단 주위조직이 손상되어 치아를 잃게 되는 질환을 말하며, 일반적으로 충치라고 합니다.

② 이 특별약관에서 정한 “치주질환(잇몸질환)”이라 함은 제8차 개정 한국표준질병‧사인분류 중 분류 코드 K05(치은염 및 치주질환)에 해당하는 것을 말하며, 이후 한국표준질병·사인분류가 개정되는 경우는 개정된 기준에 따라 상병 해당 여부를 판단합니다. 제9차 개정 이후 이 특별약관에서 보 장하는 상병 해당여부는 피보험자가 진단된 당시 시행되고 있는 한국표준질병·사인분류에 따라 판단합니다. 치주질환(잇몸질환)은 치은(잇몸)염과 치주염으로 구분되며, 염증 반응이 치은 조직에 만 국한되었을 경우에는 치은(잇몸)염이라 하고, 치은(잇몸)염을 방치해 치주인대와 치조골이 파괴 되었을 때를 치주염이라 말하며, 일반적으로 잇몸질환이라 합니다.

③ 치아우식증(충치) 또는 치주질환(잇몸질환)의 진단확정은 의료법 제3조(의료기관)(【별표8】 참조)에 서 규정한 국내의 병원, 의원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관의 의사 면허를 가진 자 에 의한 진단서에 의합니다.

➃ 제1항 및 제2항에도 불구하고 제9차 한국표준질병‧사인분류에 있어서 상기 질병 이외에 추가로 상기 분류번호에 해당하는 질병이 있는 경우에는 그 질병도 포함하는 것으로 합니다.

⑤ 대상질병 분류표의 분류번호와 연관성이 있어, 분류번호를 동시에 부여 가능한 경우 대상질병 분 류에 포함합니다.

⑥ 진단 당시의 한국표준질병·사인분류에 따라 이 특별약관에서 보장하는 질병에 대한 보험금 지급 여부가 판단된 경우, 이후 한국표준질병·사인분류 개정으로 질병분류가 변경되더라도 이 특별약관 에서 보장하는 질병 해당 여부를 다시 판단하지 않습니다.

제3조(보험금 지급에 관한 세부규정)

① 회사는 피보험자가 이 특별약관의 보험기간 중에 동일한 상해 및 질병(제1조(보험금의 지급사유) 에서 정한 상해 및 질병을 말합니다. 이하 같습니다)으로 1개의 치아에 대하여 2회 이상의 치과 치료를 받은 경우 동일한 상해 및 질병으로 인정하여 1회에 한하여 제1조(보험금의 지급사유)에 따라 보험금을 지급하여 드립니다. 다만, 치료가 종료된 날부터 그날을 포함하여 180일이 경과하 여 치아치료를 개시한 경우에는 새로운 상해 및 질병으로 봅니다.

② 회사는 피보험자가 동일한 상해 및 질병으로 치수(신경)치료보장개시일 이후 치료를 받던 병원에 서 다른 병원으로 이동하여 치료를 받는 경우에도 하나의 사고로 봅니다.

③ 회사는 피보험자가 치수(신경)치료보장개시일 이후 치과치료를 받던 중 또는 치아치료가 필요하 다는 진단을 받았으나 의사와 치료일정 협의를 사유로 보험기간 만료 후 계속 치료하는 경우, 보 험기간이 만료(제3절 제도성 특별약관 만기 재가입 특별약관에 따라 보험계약이 연장된 경우는 포함하지 않습니다)되거나 계약효력이 상실된 이후에도 보험기간 만료일로부터 180일(보험기간 만료일은 제외합니다) 또는 계약효력 상실일로부터(계약 효력상실일은 제외합니다) 180일까지의 치료에 대하여는 효력이 없어진 날의 전일이 속한 보험년도의 연간한도 내에서 보장하여 드립니 다. 이 경우 해당 사실을 입증할만한 문서화된 기록 또는 증거가 있어야 합니다.

➃ 보험수익자와 회사가 제1조(보험금의 지급사유)의 보험금 지급사유에 대해 합의하지 못할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)(【별표8】 참조)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하며, 보험금 지급사유 판 정에 필요한 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.

⑤ 제1조(보험금의 지급사유) 제1항의 “연간”이라 함은 보험기간의 첫날을 포함하여 매 1년 단위로 도래하는 계약해당일(최초 계약일과 동일한 월, 일을 말합니다. 이하 ‘계약해당일’이라 합니다.)전 일까지의 기간을 말하며, 연간 보상한도를 계산하기 위한 기준일은 각 치료개시일로 합니다.

제4조(보험금을 지급하지 않는 사유)

이 특별약관에서 보험금을 지급하지 않는 사유는 제1절 보통약관 제6조(보험금을 지급하지 않는 사 유)의 규정을 따릅니다.

제5조(회사의 보장개시)

① 제1절 보통약관 제25조(제1회 보험료 및 회사의 보장개시)에도 불구하고 이 특별약관에서 정한 “치수(신경)치료“에 대한 보장개시일은 계약일부터 그 날을 포함하여 90일이 지난 날의 다음날로 합니다. 단, 재가입계약의 경우에는 보장개시일은 재가입일로 합니다.

② 제1항에도 불구하고 상해를 직접적인 원인으로 치수(신경)치료를 진단받아 치료한 경우 치수(신 경)치료에 대한 보장개시일은 제1절 보통약관 제25조(제1회 보험료 및 회사의 보장개시) 제1항에 서 정한 보장개시일에 따라 보장을 해드립니다.

제6조(준용규정)

이 특별약관에 정하지 않은 사항은 제1절 보통약관을 따릅니다.

1-4. 치주질환치료 특별약관

제1조(보험금의 지급사유)

① 회사는 피보험자가 보험기간 중에 제4조(회사의 보장개시)에서 정한 보장개시일(이하 ‘치주질환치 료보장개시일’이라 합니다) 이후에 의사에 의하여 치주질환치료를 진단 확정 받고, 그 직접적인 원인으로 치과의사 면허를 가진 자에 의해 의료법 제3조(의료기관)(【별표8】 참조)에서 정한 치과 병∙의원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관에서 아래 의료 급여 항목에 해당하는 치주질 환치료를 받은 경우 보험수익자(보험금을 받는 자)에게 아래와 같이 보험금을 지급합니다.

치주질환 치료항목	진료행위코드
치주소파술	U1010
치은신부착술	U1020
치은성형술	U1030
치은절제술	U1040
치은박리소파술	U1051, U1052
치근면처치술	U1060
치조골결손부 골이식술	U1071, U1072
조직유도재생술	U1081, U1082, U1083
조직유도재생막 제거술	U1090
치은측방변위판막술 / 치관변위판막술	U1100
치은이식술	U1110
치근절제술	U1131, U1132
치관확장술	UY101, UY102, UY103
치관분리술	UX102

<최초계약의 경우>

구분	보험계약일로부터 90일 이하	보험계약일로부터 90일 초과 1년 미만	보험계약일로부터 1년 이상 2년 미만	보험계약일로부터 2년이상
치주질환 치료	지급 금액	보험가입금액의 0%	보험가입금액의 100%
	보상 한도	치주질환 치료항목당 연간 1회한도

<재가입 계약의 경우>

구분	재가입계약일로부터 90일 이하	재가입계약일로부터 90일 초과 1년 미만	재가입계약일로부터 1년 이상 2년 미만	재가입계약일로부터 2년이상
치주질환 치료	지급 금액	보험가입금액의 100%
	보상 한도	치주질환 치료항목당 연간 1회한도

② 제1항에서 정한 치주질환치료항목에 대한 정의는 각각 다음과 같습니다.

치주질환(잇몸질환) 치료항목	설명
치주소파술	치아와 잇몸 사이의 염증성 조직(치주낭)을 제거하는 치료입니다.
치은신부착술	잇몸의 염증성 조직(치주낭)을 절개 및 제거한 후 각 치간부를 봉합하 는 치료입니다.
치은성형술	치은(잇몸)의 형태를 생리적이고 심미적인 형태가 되도록 외과적으로 재형성해주는 치료를 말하며, 수술은 치은절제술과 유사합니다. 단, 이 보험약관에서는 치주질환 치료 목적이 아닌 미용목적의 수술은 제외 합니다.
치은절제술	염증성 조직(치주낭)이 깊게 형성된 경우, 치은(잇몸) 증식이 있는 경 우 등으로 인해 치은(잇몸)을 절제해 내는 치료입니다.
치은박리소파술	염증성 조직(치주낭) 깊은 곳까지 치석이나 염증이 존재하는 경우, 수 술로 치은(잇몸)을 절개하여 젖힌 후 치석과 염증 조직을 제거한 후에 잇몸을 다시 봉합하여 주는 치료입니다.
치근면처치술	치주 수술시 치근에 남아있는 내독소 등 재부착에 장애를 주는 물질 을 없애기 위해 구연산 또는 테트라싸이클린 등으로 치근면에 도포해 주는 치료입니다.
치조골결손부골이식술	치주질환으로 인해 파괴된 치조골의 연조직과 경조직부위에 골이식을 통해 파괴 전 상태로 재건하는 치료입니다.
조직유도재생술	치주 치료 후 성공적인 재생의 형태는 치아뿌리에 치주인대라는 조직 이 붙는 형태인데, 이를 위해 치아 뿌리의 면과 인접한 다른 조직의 구성성분을 차단막으로 분리하여 치주인대를 형성하는 세포만 재분포 시켜 재생을 도모하는 치료입니다.
조직유도재생막제거술	조직유도재생술을 비흡수성 차폐막을 이용하여 시행한 경우 4-6주 후 에 차폐막을 제거하는 치료입니다.
치은측방변위판막술	치주질환에 의해 노출된 치근면을 덮어주기 위해서(또는 부착치은의 양을 증가시키기 위해서) 사용하는 치료입니다.
치관변위판막술	한 치아나 여러 치아의 노출된 치근을 덮기 위해서 또는 치근의 지각 과민증을 없애기 위해 사용되는 치료입니다.
치은이식술	치주질환으로 인해 치근이 노출된 경우에 치은을 이식하여 다시 덮어 주는 치료입니다.
치근절제술	치근이 두 개 이상인 치아에서 치근 사이의 분지부 또는 한쪽 치근에 만 염증이 이환된 경우에 이환된 치근만 제거하거나 치아를 두개로 분리하는 술식을 말합니다.
치관확장술	잇몸을 잘라내 치주낭을 제거하거나 치관길이를 확장시켜 주는 치료 입니다.
치관분리술	치근치료 등을 위해 치관을 분리하는 치료입니다.

③ 제1항의 “치주질환”이라 함은 제8차 개정 한국표준질병‧사인분류 중 분류코드 K05(치은염 및 치 주질환)에 해당하는 것을 말하며, 이후 한국표준질병·사인분류가 개정되는 경우는 개정된 기준에 따 라 상병 해당 여부를 판단합니다. 제9차 개정 이후 이 특별약관에서 보장하는 상병 해당여부는 피 보험자가 진단된 당시 시행되고 있는 한국표준질병·사인분류에 따라 판단합니다. 치주질환은 치은

(잇몸)염과 치주염으로 구분되며, 염증 반응이 치은 조직에만 국한되었을 경우에는 치은(잇몸)염이 라 하고, 치은(잇몸)염을 방치해 치주인대와 치조골이 파괴되었을 때를 치주염이라 말하며, 일반 적으로 잇몸질환이라 합니다.

➃ 치주질환(잇몸질환)의 진단확정은 의료법 제3조(의료기관)(【별표8】 참조)에서 규정한 국내의 병원, 의원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관의 의사 면허를 가진 자에 의한 진단서에 의합 니다.

【치주질환】

보통 풍치라고도 하는 치주질환은 그 정도에 따라 치은염(Gingivitis) 과 치주염(Periodontitis)으로 나뉠 수 있습니다. 치은염은 비교적 가 볍고 치료가 쉬운 치주질환으로 잇몸에만 국한되어 발생하지만, 이 염증이 잇몸과 잇몸의 뼈 주변까지 진행되어 악화된 경우, 이를 치 주염이라고 합니다.

⑤ 제3항에도 불구하고 제9차 한국표준질병‧사인분류에 있어서 상기 질병 이외에 추가로 상기 분류 번호에 해당하는 질병이 있는 경우에는 그 질병도 포함하는 것으로 합니다.

⑥ 제1항의 “치주질환 치료”라 함은 국민건강보험법에서 정한 보험급여 또는 의료급여법에서 정한 의료급여(【별표8】 참조)에서 치주질환(잇몸질환)치료가 필요하다고 인정하는 기준에 해당하는 경 우로서 의료법 제3조(의료기관)(【별표8】 참조)에서 규정한 의료기관 중 치과에서 치주질환(잇몸질 환)치료를 받은 경우를 보장합니다.

⑦ 제6항에도 불구하고, 관련법령 등의 개정으로 "치주질환(잇몸질환)치료 급여인정기준"이 폐지 또 는 변경되어 보험금 지급사유에 대해 판정이 불가능한 경우 회사는 폐지 또는 변경 직전의 관련 법령에서 정한 "치주질환(잇몸질환)치료 급여인정기준"을 따릅니다.

⑧ 대상질병 분류표의 분류번호와 연관성이 있어, 분류번호를 동시에 부여 가능한 경우 대상질병 분 류에 포함합니다.

⑨ 진단 당시의 한국표준질병·사인분류에 따라 이 특별약관에서 보장하는 질병에 대한 보험금 지급 여부가 판단된 경우, 이후 한국표준질병·사인분류 개정으로 질병분류가 변경되더라도 이 특별약관 에서 보장하는 질병 해당 여부를 다시 판단하지 않습니다.

제2조(보험금 지급에 관한 세부규정)

① 회사는 피보험자가 이 특별약관의 보험기간 중에 동일한 질병(제1조(보험금의 지급사유)에서 정한 질병을 말합니다. 이하 같습니다)으로 1개의 치아에 대하여 2회 이상의 치과치료를 받은 경우 동 일한 질병으로 인정하여 1회에 한하여 제1조(보험금의 지급사유)에 따라 보험금을 지급하여 드립 니다. 다만, 치료가 종료된 날부터 그날을 포함하여 180일이 경과하여 치아치료를 개시한 경우에 는 새로운 질병으로 봅니다.

② 회사는 피보험자가 동일한 질병으로 치주질환치료보장개시일 이후 치료를 받던 병원에서 다른 병원으로 이동하여 치료를 받는 경우에도 하나의 사고로 봅니다.

③ 회사는 피보험자가 치주질환치료보장개시일 이후 치과치료를 받던 중 또는 치아치료가 필요하다 는 진단을 받았으나 의사와 치료일정 협의를 사유로 보험기간 만료 후 계속 치료하는 경우, 보험 기간이 만료(제3절 제도성 특별약관 만기 재가입 특별약관에 따라 보험계약이 연장된 경우는 포 함하지 않습니다)되거나 계약효력이 상실된 이후에도 보험기간 만료일로부터 180일(보험기간 만 료일은 제외합니다) 또는 계약효력 상실일로부터(계약 효력상실일은 제외합니다) 180일까지의 치 료에 대하여는 보장하여 드립니다. 이 경우 해당 사실을 입증할만한 문서화된 기록 또는 증거가 있어야 합니다.

➃ 보험수익자와 회사가 제1조(보험금의 지급사유)의 보험금 지급사유에 대해 합의하지 못할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)(【별표8】 참조)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하며, 보험금 지급사유 판 정에 필요한 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.

⑤ 제1조(보험금의 지급사유) 제1항의 “연간”이라 함은 보험기간의 첫날을 포함하여 매 1년 단위로

도래하는 계약해당일(최초 계약일과 동일한 월, 일을 말합니다. 이하 ‘계약해당일’이라 합니다.) 전 일까지의 기간을 말하며, 연간 보상한도를 계산하기 위한 기준일은 각 치료개시일로 합니다.

제3조(보험금을 지급하지 않는 사유)

이 특별약관에서 보험금을 지급하지 않는 사유는 제1절 보통약관 제6조(보험금을 지급하지 않는 사 유)의 규정을 따릅니다.

제4조(회사의 보장개시)

제1절 보통약관 제25조(제1회 보험료 및 회사의 보장개시)에도 불구하고 이 특별약관에서 정한 “치 주질환치료”에 대한 보장개시일은 계약일부터 그 날을 포함하여 90일이 지난날의 다음날로 합니다. 단, 재가입계약의 경우에는 보장개시일은 재가입일로 합니다.

제5조(준용규정)

이 특별약관에 정하지 않은 사항은 제1절 보통약관을 따릅니다.

1-5. 프리미엄크라운치료 특별약관

제1조(보험금의 지급사유)

① 회사는 피보험자가 이 특별약관의 보험기간 중에 제5조(회사의 보장개시)에서 정한 보장개시일(이 하 ‘프리미엄크라운치료보장개시일’이라 합니다.) 이후에 발생한 상해 또는 질병 진단을 확정 받 고 그 직접적인 원인으로 치과의사 면허를 가진 자에 의해 의료법 제3조(의료기관)(【별표8】 참조) 에서 정한 치과 병∙의원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관에서 아래에 정한 크라운치료 를 진단받아 치료한 경우에는 아래와 같이 보험금을 지급합니다.

<최초계약의 경우>

◦ 상해를 원인으로 크라운치료를 받은 경우

구분	보험계약일 로부터 90일 이하	보험계약일 로부터 90일 초과 1년 미만	보험계약일 로부터 1년 이상 2년 미만	보험계약일 로부터 2년 이상
크라운 치료 (Crown)	지급 금액	보험가입금액의 100%
	보상 한도	연간 3개한도		연간 무제한

◦ 질병을 원인으로 크라운치료를 받은 경우

구분	보험계약일 로부터 90일 이하	보험계약일 로부터 90일 초과 1년 미만	보험계약일 로부터 1년 이상 2년 미만	보험계약일 로부터 2년 이상
크라운 치료 (Crown)	지급 금액	보험가입금액의 0%	보험가입금액의 50%	보험가입금액의 100%
	보상 한도	연간 3개한도		연간 무제한

<재가입 계약의 경우>

구분	재가입계약일 로부터 90일 이하	재가입계약일로 부터 90일 초과 1년 미만	재가입계약일 로부터 1년 이상 2년 미만	재가입계약일 로부터 2년 이상
크라운 치료 (Crown)	지급 금액	보험가입금액의 100%
	보상 한도	연간 무제한

② 제1항의 크라운치료라 함은 치관장착(Crown) 치료를 말하며, 치아에 충치로 인하여 손상된 부위 가 많을 경우 또는 신경치료로 인해 치아의 강도가 약해질 것으로 예상되는 경우에 치아 전체를 금속 등의 재료로 씌우는 치료를 말하며 크라운치료과정에서 해당 치아를 발거하지 않습니다.

【크라운치료】

치관장착, 주조금형 또는 치관보철이라고도 하는 크라운 (Crown)은 치아의 치관부에 손상이 크거나, 신경치료 이 후에 영구치가 더 이상 제 기능을 하기 어려울 경우에 선 택하는 치료방법입니다. 보통의 충치치료, 인레이(In-lay), 온레이(On-lay) 등으로는 그 기능을 회복시킬 수 없는 경 우에 주로 사용됩니다.

③ 제1항의 질병은 상해사고와 관련이 없는 치아우식증(충치), 치주질환(잇몸질환)을 말합니다.

제2조(치아우식증(충치) 및 치주질환(잇몸질환)의 정의 및 진단확정)

① 이 특별약관에서 정한 치아우식증(충치)이라 함은 제8차 개정 한국표준질병‧사인분류 중 분류코드 K02(치아우식), K04(치수 및 근단주위조직의 질환)에 해당하는 것을 말하며, 이후 한국표준질병·사 인분류가 개정되는 경우는 개정된 기준에 따라 상병 해당 여부를 판단합니다. 제9차 개정 이후 이 특별약관에서 보장하는 상병 해당여부는 피보험자가 진단된 당시 시행되고 있는 한국표준질 병·사인분류에 따라 판단합니다. 치아우식증(충치)은 치아의 석회 성분이 녹거나 파괴되었을 때 또는 치수염 등의 원인으로 치수 및 치근단 주위조직이 손상되어 치아를 잃게 되는 질환을 말하 며, 일반적으로 충치라고 합니다.

② 이 특별약관에서 정한 치주질환(잇몸질환)이라 함은 제8차 개정 한국표준질병‧사인분류 중 분류코 드 K05(치은염 및 치주질환)에 해당하는 것을 말하며, 이후 한국표준질병·사인분류가 개정되는 경 우는 개정된 기준에 따라 상병 해당 여부를 판단합니다. 제9차 개정 이후 이 특별약관에서 보장 하는 상병 해당여부는 피보험자가 진단된 당시 시행되고 있는 한국표준질병·사인분류에 따라 판 단합니다. 치주질환(잇몸질환)은 치은(잇몸)염과 치주염으로 구분되며, 염증 반응이 치은 조직에만 국한되었을 경우에는 치은(잇몸)염이라 하고, 치은(잇몸)염을 방치해 치주인대와 치조골이 파괴되 었을 때를 치주염이라 말하며, 일반적으로 잇몸질환이라 합니다.

③ 치아우식증(충치) 또는 치주질환(잇몸질환)의 진단확정은 의료법 제3조(의료기관)(【별표8】 참조)에 서 규정한 국내의 병원, 의원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관의 의사 면허를 가진 자 에 의한 진단서에 의합니다.

➃ 제1항 및 제2항에도 불구하고 제9차 한국표준질병‧사인분류에 있어서 상기 질병 이외에 추가로 상기 분류번호에 해당하는 질병이 있는 경우에는 그 질병도 포함하는 것으로 합니다.

⑤ 대상질병 분류표의 분류번호와 연관성이 있어, 분류번호를 동시에 부여 가능한 경우 대상질병 분 류에 포함합니다.

⑥ 진단 당시의 한국표준질병·사인분류에 따라 이 특별약관에서 보장하는 질병에 대한 보험금 지급 여부가 판단된 경우, 이후 한국표준질병·사인분류 개정으로 질병분류가 변경되더라도 이 특별약관 에서 보장하는 질병 해당 여부를 다시 판단하지 않습니다.

제3조(보험금 지급에 관한 세부규정)

① 회사는 피보험자가 이 특별약관의 보험기간 중에 제1조(보험금의 지급사유)에서 정한 크라운치료 와 제1절 보통약관 제3조(보험금의 지급사유)에서 정한 보존치료를 동일한 치아에 대하여 동시에 두 가지 이상의 치과치료를 복합 형태로 받는 경우에는 해당 치료보험금 중에서 가장 높은 치료 보험금만을 지급하여 드립니다.

【보험금 지급 예시】

피보험자가 상악 어금니 1개에 치아우식증(충치)이 발생하여 골드/세라믹 충전치료를 진단받아 치료를 받던 중 치료종료 이전에 의사의 진단에 의해 동일한 치아에 크라운 치료를 재진단 받아 치료를 받은 경우에는 치료가 종료된 이후 가장 높은 치료보험금에 해당하는 크라운치료 보험금 만 지급합니다.

② 회사는 피보험자가 이 특별약관의 보험기간 중에 동일한 상해 및 질병(제1조(보험금의 지급사유) 에서 정한 상해 및 질병을 말합니다. 이하 같습니다)으로 1개의 치아에 대하여 2회 이상의 치과 치료를 받은 경우 동일한 상해 및 질병으로 인정하여 1회에 한하여 제1조(보험금의 지급사유)에

따라 보험금을 지급하여 드립니다. 다만, 치료가 종료된 날부터 그날을 포함하여 180일이 경과하 여 치아치료를 개시한 경우에는 새로운 상해 및 질병으로 봅니다.

③ 회사는 피보험자가 동일한 상해 및 질병으로 프리미엄크라운치료보장개시일 이후 치료를 받던 병원에서 다른 병원으로 이동하여 치료를 받는 경우에도 하나의 사고로 봅니다.

➃ 회사는 피보험자가 프리미엄크라운치료보장개시일 이후 보험기간 중에 해당 치아에 크라운치료 를 받고 아래에 정한 경우로 계속 크라운치료를 받은 경우에는 계약의 효력이 없어진 이후에도 효력이 없어진 날의 전일이 속한 보험년도의 연간 보상한도 내에서 해당 보험금을 지급합니다. 다만, 이 경우 해당 사실을 입증할만한 문서화된 기록 또는 증거가 있어야 합니다.

1. 치아우식증(충치)을 제거하고 임시보존치료를 받은 경우

2. 치주질환(잇몸질환)을 원인으로 신경치료를 시작한 경우

3. 임시 크라운을 장착한 경우

⑤ 회사는 피보험자가 프리미엄크라운치료보장개시일 이후 치과치료를 받던 중 또는 치아치료가 필 요하다는 진단을 받았으나 의사와 치료일정 협의를 사유로 보험기간 만료 후 계속 치료하는 경 우, 보험기간이 만료(제3절 제도성 특별약관 만기 재가입 특별약관에 따라 보험계약이 연장된 경 우는 포함하지 않습니다)되거나 계약효력이 상실된 이후에도 보험기간 만료일로부터 180일(보험 기간 만료일은 제외합니다) 또는 계약효력 상실일로부터(계약 효력상실일은 제외합니다) 180일까 지의 치료에 대하여는 효력이 없어진 날의 전일이 속한 보험년도의 연간한도 내에서 보장하여 드립니다. 이 경우 해당 사실을 입증할만한 문서화된 기록 또는 증거가 있어야 합니다.

⑥ 보험수익자와 회사가 제1조(보험금의 지급사유)의 보험금 지급사유에 대해 합의하지 못할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)(【별표8】 참조)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하며, 보험금 지급사유 판 정에 필요한 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.

⑦ 제1조(보험금의 지급사유) 제1항의 “연간”이라 함은 보험기간의 첫날을 포함하여 매 1년 단위로 도래하는 계약해당일(최초 계약일과 동일한 월, 일을 말합니다. 이하 ‘계약해당일’이라 합니다.)전 일까지의 기간을 말하며, 연간 보상한도를 계산하기 위한 기준일은 각 치료개시일로 합니다.

제4조(보험금을 지급하지 않는 사유)

이 특별약관에서 보험금을 지급하지 않는 사유는 제1절 보통약관 제6조(보험금을 지급하지 않는 사 유)의 규정을 따릅니다.

제5조(회사의 보장개시)

① 제1절 보통약관 제25조(제1회 보험료 및 회사의 보장개시)에도 불구하고 이 특별약관에서 정한 “크라운치료”에 대한 보장개시일은 계약일부터 그 날을 포함하여 90일이 지난날의 다음날로 합니 다. 단, 재가입계약의 경우에는 보장개시일은 재가입일로 합니다.

② 제1항에도 불구하고 상해를 직접적인 원인으로 크라운치료를 진단받아 치료한 경우 크라운치료 에 대한 보장개시일은 제1절 보통약관 제25조(제1회 보험료 및 회사의 보장개시) 제1항에서 정한 보장개시일에 따라 보장을 해드립니다.

제6조(준용규정)

이 특별약관에 정하지 않은 사항은 제1절 보통약관을 따릅니다.

1-6. 프리미엄영구치보철치료 특별약관

제1조(보험금의 지급사유)

① 회사는 피보험자가 이 특별약관의 보험기간 중에 제6조(회사의 보장개시)에서 정한 보장개시일(이 하 ‘프리미엄영구치보철치료보장개시일’이라 합니다) 이후에 발생한 상해 또는 질병 진단을 확정 받고 그 직접적인 원인으로 치과의사 면허를 가진 자에 의해 의료법 제3조(의료기관)(【별표8】 참 조)에서 정한 치과 병∙의원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관에서 아래에 정한 영구치 보철치료를 진단받고, 그 치료의 목적으로 영구치를 발거한 후, 발거한 부위에 영구치보철 치료한 경우에는 치료 항목별로 아래와 같이 보험금을 지급합니다.

<최초계약의 경우>

◦ 상해를 원인으로 영구치보철치료를 받은 경우

구분	보험계약일로부터 경과기간이 90일 이하	보험계약일로부터 경과기간이 90일 초과 1년 미만	보험계약일로부터 경과기간이 1년 이상 2년 미만	보험계약일로부터 경과기간이 2년 이상
고정성 가공의치 (브릿지, Bridge)	지급 금액	영구치 발거 1개당 보험가입금액의 100%
	보상 한도	연간 3개한도		연간 무제한
임플란트 (Implant)	지급 금액	영구치 발거 1개당 보험가입금액의 100%
	보상 한도	연간 3개한도		연간 무제한
가철성 의치 (틀니, Denture)	지급 금액	보철물당 보험가입금액의 100%
	보상 한도	연간 1회한도

◦ 질병을 원인으로 영구치보철치료를 받은 경우

구분	보험계약일로부터 경과기간이 90일 이하	보험계약일로부터 경과기간이 90일 초과 1년 미만	보험계약일로부터 경과기간이 1년 이상 2년 미만	보험계약일로부터 경과기간이 2년 이상
고정성 가공의치 (브릿지, Bridge)	지급 금액	영구치 발거 1개당 보험가입금액의 0%	영구치 발거 1개당 보험가입금액의 50%	영구치 발거 1개당 보험가입금액의 100%
	보상 한도	연간 3개한도		연간 무제한
임플란트 (Implant)	지급 금액	영구치 발거 1개당 보험가입금액의 0%	영구치 발거 1개당 보험가입금액의 50%	영구치 발거 1개당 보험가입금액의 100%
	보상 한도	연간 3개한도		연간 무제한
가철성 의치 (틀니, Denture)	지급 금액	보철물당 보험가입금액의 0%	보철물당 보험가입금액의 50%	보철물당 보험가입금액의 100%
	보상 한도	연간 1회한도

<재가입 계약의 경우>

구분	재가입계약일로부터 경과기간이 90일 이하	재가입계약일로부터 경과기간이 90일 초과 1년 미만	재가입계약일로부터 경과기간이 1년 이상 2년 미만	재가입계약일로부터 경곽기간이 2년 이상
고정성 가공의치 (브릿지, Bridge)	지급 금액	영구치 발거 1개당 보험가입금액의 100%
	보상 한도	연간 무제한
임플란트 (Implant)	지급 금액	영구치 발거 1개당 보험가입금액의 100%
	보상 한도	연간 무제한
가철성 의치 (틀니, Denture)	지급 금액	보철물당 보험가입금액의 100%
	보상 한도	연간 1회한도

② 제1항에서 “고정성가공의치”라 함은 일반적으로 브릿지(Bridge)라고 말하며, 치아와 치아 사이를 다리처럼 연결하여 보철물을 제작하는 방법으로 하나 또는 둘 이상의 치아가 결손이 되어 있을 때 결손된 치아에 인접한 영구치를 지대치로 하고, 가공치를 지대치와 연결하여 구강 내에 영구 접착 되는 보철물을 말합니다.

③ 제1항에서 “임플란트(Implant)”라 함은 점막 또는 골막층 하방, 그리고 골조직 내부 등의 구강조 직에 이물 성형재료를 매식한 후 삽입하는 고정성 또는 가철성 보철물을 말합니다.

➃ 제1항에서 “가철성의치”라 함은 일반적으로 틀니(Denture)라고 말하며, 영구치와 그와 연관된 조 직이 결손이 되었을 때, 인공적으로 대치하는 보철물을 장착하는 시술로서 국소의치와 총의치를 포함합니다. 국소의치(부분틀니, Partial Denture)는 전체 치아가 아닌 하나 또는 그 이상의 치아 와 그 관련조직의 결손을 수복해주는 보철물을 말하며, 금관, 지대치 혹은 다른 고정성가공의치 (Bridge) 및 점막에서 지지를 받습니다. 총의치(Complete Denture)는 영구치가 하나도 없는 환자 에게 인공적인 방법과 수단으로 여러 가지 재료를 사용하여 제작하는 의치를 말하며, 영구치 또

는 인공치의 치열 전체, 보통 상실한 영구치와 주위 조직을 대신하는 인공 보철물입니다.

【보철치료】

고정성가공의치(브릿지, Bridge)라 함은 치아와 치아 사이를 다리처럼 연결 하여 보철물을 제작하는 방법으로 하나 또는 둘 이상의 치아가 결손이 되 어 있을 때 결손이 된 치아에 인접한 영구치를 지대치로 하고, 가공치를 지 대치와 연결하여 구강 내에 영구접착 되는 보철물을 말합니다.

임플란트(Implant)라 함은 점막 또는 골막층 하방, 그리고 골조직 내부 등의 구강조직에 이물 성형재료를 매식한 후 고정성 또는 가철성 보철물을 삽입 하는 치료를 말합니다.

가철성의치(틀니, Denture)라 함은 일반적으로 틀니라고 말하며, 영구치와 그와 연관된 조직이 결손이 되었을 때, 인공적으로 대치하는 보철물을 장착 하는 시술로서 국소의치와 총의치를 포함합니다.

⑤ 제1항의 “영구치(永久齒)”라 함은 유치(乳齒, 젖니)가 빠진 후에 나오는 자연치아(타고난 치아를 인공치(人工齒)에 상대하여 이르는 말로, 자연적으로 난 치아를 말합니다. 이하 같습니다.)를 말하 며, 성치(成齒)라고도 합니다. 이 특별약관에서는 제3대구치(사랑니), 과잉치(치식(齒式)에 맞지 않 고 여분으로 난 치아) 및 선천적 기형치아(왜소치(비정상적으로 작은 치아) 등 모양이 이상한 치 아)는 제외합니다.

⑥ 제1항의 질병은 상해사고와 관련이 없는 치아우식증(충치), 치주질환(잇몸질환)을 말합니다.

⑦ 제1항의 ‘보험계약일로부터 경과기간’은 보험계약일(재가입계약일)로부터 영구치를 발거한 날까지 의 경과기간을 말합니다.

제2조(치아우식증(충치) 및 치주질환(잇몸질환)의 정의 및 진단확정)

① 이 특별약관에서 정한 “치아우식증(충치)”이라 함은 제8차 개정 한국표준질병‧사인분류 중 분류코 드 K02(치아우식), K04(치수 및 근단주위조직의 질환)에 해당하는 것을 말하며, 이후 한국표준질 병·사인분류가 개정되는 경우는 개정된 기준에 따라 상병 해당 여부를 판단합니다. 제9차 개정 이후 이 특별약관에서 보장하는 상병 해당여부는 피보험자가 진단된 당시 시행되고 있는 한국표 준질병·사인분류에 따라 판단합니다. 치아우식증(충치)은 치아의 석회 성분이 녹거나 파괴되었을 때 또는 치수염 등의 원인으로 치수 및 치근단 주위조직이 손상되어 치아를 잃게 되는 질환을 말하며, 일반적으로 충치라고 합니다.

② 이 특별약관에서 정한 “치주질환(잇몸질환)”이라 함은 제8차 개정 한국표준질병‧사인분류 중 분류 코드 K05(치은염 및 치주질환)에 해당하는 것을 말하며, 이후 한국표준질병·사인분류가 개정되는 경우는 개정된 기준에 따라 상병 해당 여부를 판단합니다. 제9차 개정 이후 이 특별약관에서 보 장하는 상병 해당여부는 피보험자가 진단된 당시 시행되고 있는 한국표준질병·사인분류에 따라 판단합니다. 치주질환(잇몸질환)은 치은(잇몸)염과 치주염으로 구분되며, 염증 반응이 치은 조직에 만 국한되었을 경우에는 치은(잇몸)염이라 하고, 치은(잇몸)염을 방치해 치주인대와 치조골이 파괴 되었을 때를 치주염이라 말하며, 일반적으로 잇몸질환이라 합니다.

③ 치아우식증(충치) 또는 치주질환(잇몸질환)의 진단확정은 의료법 제3조(의료기관)(【별표8】 참조)에 서 규정한 국내의 병원, 의원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관의 의사 면허를 가진 자 에 의한 진단서에 의합니다.

➃ 제1항 및 제2항에도 불구하고 제8차 한국표준질병‧사인분류에 있어서 상기 질병 이외에 추가로 상기 분류번호에 해당하는 질병이 있는 경우에는 그 질병도 포함하는 것으로 합니다.

⑤ 대상질병 분류표의 분류번호와 연관성이 있어, 분류번호를 동시에 부여 가능한 경우 대상질병 분

류에 포함합니다.

⑥ 진단 당시의 한국표준질병·사인분류에 따라 이 특별약관에서 보장하는 질병에 대한 보험금 지급 여부가 판단된 경우, 이후 한국표준질병·사인분류 개정으로 질병분류가 변경되더라도 이 특별약관 에서 보장하는 질병 해당 여부를 다시 판단하지 않습니다.

제3조(보험금 지급에 관한 세부규정)

① 회사는 피보험자가 이 특별약관의 보험기간 중에 제1조(보험금의 지급사유)에서 정한 치과치료 중 동일한 치아에 대하여 동시에 두 가지 이상의 치과치료를 복합 형태로 받는 경우에는 해당 치료보험금 중에서 가장 높은 치료보험금만을 지급하여 드립니다.

② 회사는 피보험자가 이 특별약관의 보험기간 중에 동일한 상해 및 질병(제1조(보험금의 지급사유) 에서 정한 상해 및 질병을 말합니다. 이하 같습니다)으로 1개의 치아에 대하여 2회 이상의 치과 치료를 받은 경우 동일한 상해 및 질병으로 인정하여 1회에 한하여 제1조(보험금의 지급사유)에 따라 보험금을 지급하여 드립니다. 다만, 치료가 종료된 날부터 그날을 포함하여 180일이 경과하 여 치아치료를 개시한 경우에는 새로운 상해 및 질병으로 봅니다.

③ 회사는 피보험자가 동일한 상해 및 질병으로 프리미엄영구치보철치료보장개시일 이후 치료를 받 던 병원에서 다른 병원으로 이동하여 치료를 받는 경우에도 하나의 사고로 봅니다.

➃ 회사는 피보험자가 프리미엄영구치보철치료보장개시일 이후 치과치료를 받던 중 또는 치아치료 가 필요하다는 진단을 받았으나 의사와 치료일정 협의를 사유로 보험기간 만료 후 계속 치료하 는 경우, 보험기간이 만료(제3절 제도성 특별약관 만기 재가입 특별약관에 따라 보험계약이 연장 된 경우는 포함하지 않습니다)되거나 계약효력이 상실된 이후에도 보험기간 만료일로부터 180일 (보험기간 만료일은 제외합니다) 또는 계약효력 상실일로부터(계약 효력상실일은 제외합니다) 180 일까지의 치료에 대하여는 보장하여 효력이 없어진 날의 전일이 속한 보험년도의 연간한도 내에 서 드립니다. 이 경우 해당 사실을 입증할만한 문서화된 기록 또는 증거가 있어야 합니다.

⑤ 보험수익자와 회사가 제1조(보험금의 지급사유)의 보험금 지급사유에 대해 합의하지 못할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)(【별표8】 참조)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하며, 보험금 지급사유 판 정에 필요한 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.

⑥ 제1조(보험금의 지급사유) 제1항의 “연간”이라 함은 보험기간의 첫날을 포함하여 매 1년 단위로 도래하는 계약해당일(최초 계약일과 동일한 월, 일을 말합니다. 이하 ‘계약해당일’이라 합니다)전 일까지의 기간을 말하며, 연간 보상한도를 계산하기 위한 기준일은 각 치료개시일로 합니다.

⑦ 상해 또는 질병으로 인하여 보장개시일 이후 이 특별약관의 보험기간 중에 영구치발거에 대한 진단을 확정받고 해당 영구치를 발거한 후 계약의 효력이 없어진 경우에도, 영구치를 발거한 날 부터 2년 이내 또는 이 특별약관의 보험기간 종료일로부터 180일 이내에 영구치를 발거한 해당 부위에 보철치료를 할 경우 보험금을 지급합니다.

제4조(보험금을 지급하지 않는 사유)

회사는 다음 중 어느 한가지로 보험금 지급사유가 발생한 때에는 제1조(보험금의 지급사유)의 보험 금을 지급하지 않습니다.

1. 제1절 보통약관 제6조(보험금을 지급하지 않는 사유) 제1항 및 제2항에서 정한 사항

2. 매복치(Embedded teeth) 및 매몰치(Impacted teeth) 또는 제3대구치(사랑니, Wisdom teeth)에 대한 보철치료

3. 치아성형(Odontoplasty) 또는 라미네이트(Laminate, bonded porcelain restoration in the anterior dentition) 등 미용 목적의 치료

4. 다른 치료를 위한 임시 보철치료

5. 프리미엄영구치보철치료보장개시일 이전에 발거된 영구치에 대한 보철치료

6. 보철물을 수리, 복구, 대체 및 치료를 하는 경우

7. 부정치열을 교정하기 위한 영구치 발거

8. 영구치 발거와 관련 없는 치료

제5조(보험금의 청구)

① 보험수익자는 다음의 서류를 제출하고 보험금을 청구하여야 합니다.

1. 청구서(회사양식)

2. 사고증명서(진료비계산서, 입원치료확인서, 의사처방전(처방조제비) 등)

3. 신분증(주민등록증 또는 운전면허증 등 사진이 부착된 정부기관발행 신분증, 본인이 아닌 경우 에는 본인의 인감증명서 또는 본인서명사실확인서 포함)

4. 보철치료 진단서

가. 영구치 발거의 위치(또는 치아번호) 및 일자 나. 영구치 발거전 치아상태

다. 직접적인 영구치 발거 원인

라. 보철치료의 종류 및 치료종료일

5. 치과진료 기록 사본

6. 위 서류 이외에 보험금 심사에 필요하다고 인정하는 경우 치료 전후의 X-ray 사진 또는 이에 준하는 판독자료를 추가로 요구할 수 있습니다.

7. 기타 보험수익자가 보험금 등의 수령에 필요하여 제출하는 서류

② 제1항 제2호, 제4호, 제5호 및 제6호의 경우는 의료법 제3조(의료기관)(【별표8】 참조)에서 규정한 국내의 병원이나 의원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관에서 발급한 것이어야 합니다.

제6조(회사의 보장개시)

① 제1절 보통약관 제25조(제1회 보험료 및 회사의 보장개시)에도 불구하고 이 특별약관에서 정한 “영구치보철치료“에 대한 보장개시일은 계약일부터 그 날을 포함하여 90일이 지난 날의 다음날로 합니다. 단, 재가입계약의 경우에는 보장개시일은 재가입일로 합니다.

② 제1항에도 불구하고 상해를 직접적인 원인으로 영구치보철치료를 진단받고, 그 치료의 목적으로 영구치를 발거한 후, 발거한 부위에 영구치보철 치료한 경우 영구치보철치료에 대한 보장개시일 은 제1절 보통약관 제25조(제1회 보험료 및 회사의 보장개시) 제1항에서 정한 보장개시일에 따라 보장을 해드립니다.

제7조(준용규정)

이 특별약관에 정하지 않은 사항은 제1절 보통약관을 따릅니다.

1-7. 프리미엄치수(신경)치료 특별약관

제1조(보험금의 지급사유)

① 회사는 피보험자가 이 특별약관의 보험기간 중에 제5조(회사의 보장개시)에서 정한 보장개시일(이 하 ‘프리미엄치수(신경)치료보장개시일’이라 합니다) 이후에 발생한 상해 또는 질병 진단을 확정 받고 그 직접적인 원인으로 치과의사 면허를 가진 자에 의해 의료법 제3조(의료기관)(【별표8】 참 조)에서 정한 치과 병∙의원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관에서 아래에 정한 치수(신 경)치료를 진단받아 치료한 경우에는 아래와 같이 보험금을 지급합니다.

<최초계약의 경우>

◦ 상해를 원인으로 치수(신경)치료를 받은 경우

구분	보험계약일로부터 90일 이하	보험계약일로부터 90일 초과 1년 미만	보험계약일로부터 1년 이상 2년 미만	보험계약일로부터 2년 이상
치수 (신경) 치료	지급 금액	보험가입금액의 100%
	보상 한도	연간 3개한도		연간 무제한

◦ 질병을 원인으로 치수(신경)치료를 받은 경우

구분	보험계약일로부터 90일 이하	보험계약일로부터 90일 초과 1년 미만	보험계약일로부터 1년 이상 2년 미만	보험계약일로부터 2년 이상
치수 (신경) 치료	지급 금액	보험가입금액의 0%	보험가입금액의 100%
	보상 한도	연간 3개한도		연간 무제한

<재가입 계약의 경우>

구분	재계약계약일로부터 90일 이하	재계약계약일로부터 90일 초과 1년 미만	재계약계약일로부터 1년 이상 2년 미만	재계약계약일로부터 2년 이상
치수 (신경) 치료	지급 금액	보험가입금액의 100%
	보상 한도	연간 무제한

② 제1항에서 치수(신경)치료라 함은 손상되거나 병든 신경을 치료하여 회복시키는 것이 아니라, 여 러 가지 원인에 의해 병든 치수를 깨끗이 제거하고 신경관 내부를 소독한 다음 그 공간을 다른 인공 물질로 영구적으로 채워 넣음으로써 병을 낫게 하고 재발을 방지하고자 하는 치료를 말합 니다.

【치수(신경)치료】

치수(신경)치료라 함은 손상되거나 병든 신경을 치료하여 회복시키는 것이 아니라, 여러 가지 원인에 의해 병든 치수를 깨끗이 제거하고 신 경관 내부를 소독한 다음 그 공간을 다른 인공 물질로 영구적으로 채 워 넣음으로써 병을 낫게 하고 재발을 방지하고자 하는 치료를 말합니 다.

③ 제1항의 질병은 상해사고와 관련이 없는 치아우식증(충치), 치주질환(잇몸질환)을 말합니다.

제2조(치아우식증(충치) 및 치주질환(잇몸질환)의 정의 및 진단확정)

① 이 특별약관에서 정한 “치아우식증(충치)”이라 함은 제8차 개정 한국표준질병‧사인분류 중 분류코 드 K02(치아우식), K04(치수 및 근단주위조직의 질환)에 해당하는 것을 말하며, 이후 한국표준질 병·사인분류가 개정되는 경우는 개정된 기준에 따라 상병 해당 여부를 판단합니다. 제9차 개정 이후 이 특별약관에서 보장하는 상병 해당여부는 피보험자가 진단된 당시 시행되고 있는 한국표 준질병·사인분류에 따라 판단합니다. 치아우식증(충치)은 치아의 석회 성분이 녹거나 파괴되었을 때 또는 치수염 등의 원인으로 치수 및 치근단 주위조직이 손상되어 치아를 잃게 되는 질환을 말하며, 일반적으로 충치라고 합니다.

② 이 특별약관에서 정한 “치주질환(잇몸질환)”이라 함은 제8차 개정 한국표준질병‧사인분류 중 분류 코드 K05(치은염 및 치주질환)에 해당하는 것을 말하며, 이후 한국표준질병·사인분류가 개정되는 경우는 개정된 기준에 따라 상병 해당 여부를 판단합니다. 제9차 개정 이후 이 특별약관에서 보 장하는 상병 해당여부는 피보험자가 진단된 당시 시행되고 있는 한국표준질병·사인분류에 따라 판단합니다. 치주질환(잇몸질환)은 치은(잇몸)염과 치주염으로 구분되며, 염증 반응이 치은 조직에 만 국한되었을 경우에는 치은(잇몸)염이라 하고, 치은(잇몸)염을 방치해 치주인대와 치조골이 파괴 되었을 때를 치주염이라 말하며, 일반적으로 잇몸질환이라 합니다.

③ 치아우식증(충치) 또는 치주질환(잇몸질환)의 진단확정은 의료법 제3조(의료기관)(【별표8】 참조)에 서 규정한 국내의 병원, 의원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관의 의사 면허를 가진 자 에 의한 진단서에 의합니다.

➃ 제1항 및 제2항에도 불구하고 제9차 한국표준질병‧사인분류에 있어서 상기 질병 이외에 추가로 상기 분류번호에 해당하는 질병이 있는 경우에는 그 질병도 포함하는 것으로 합니다.

⑤ 대상질병 분류표의 분류번호와 연관성이 있어, 분류번호를 동시에 부여 가능한 경우 대상질병 분 류에 포함합니다.

⑥ 진단 당시의 한국표준질병·사인분류에 따라 이 특별약관에서 보장하는 질병에 대한 보험금 지급 여부가 판단된 경우, 이후 한국표준질병·사인분류 개정으로 질병분류가 변경되더라도 이 특별약관 에서 보장하는 질병 해당 여부를 다시 판단하지 않습니다.

제3조(보험금 지급에 관한 세부규정)

① 회사는 피보험자가 이 특별약관의 보험기간 중에 동일한 상해 및 질병(제1조(보험금의 지급사유) 에서 정한 상해 및 질병을 말합니다. 이하 같습니다)으로 1개의 치아에 대하여 2회 이상의 치과 치료를 받은 경우 동일한 상해 및 질병으로 인정하여 1회에 한하여 제1조(보험금의 지급사유)에 따라 보험금을 지급하여 드립니다. 다만, 치료가 종료된 날부터 그날을 포함하여 180일이 경과하 여 치아치료를 개시한 경우에는 새로운 상해 및 질병으로 봅니다.

② 회사는 피보험자가 동일한 상해 및 질병으로 프리미엄치수(신경)치료보장개시일 이후 치료를 받 던 병원에서 다른 병원으로 이동하여 치료를 받는 경우에도 하나의 사고로 봅니다.

③ 회사는 피보험자가 프리미엄치수(신경)치료보장개시일 이후 치과치료를 받던 중 또는 치아치료가 필요하다는 진단을 받았으나 의사와 치료일정 협의를 사유로 보험기간 만료 후 계속 치료하는 경우, 보험기간이 만료(제3절 제도성 특별약관 만기 재가입 특별약관에 따라 보험계약이 연장된 경우는 포함하지 않습니다)되거나 계약효력이 상실된 이후에도 보험기간 만료일로부터 180일(보 험기간 만료일은 제외합니다) 또는 계약효력 상실일로부터(계약 효력상실일은 제외합니다) 180일 까지의 치료에 대하여는 효력이 없어진 날의 전일이 속한 보험년도의 연간한도 내에서 보장하여 드립니다. 이 경우 해당 사실을 입증할만한 문서화된 기록 또는 증거가 있어야 합니다.

➃ 보험수익자와 회사가 제1조(보험금의 지급사유)의 보험금 지급사유에 대해 합의하지 못할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)(【별표8】 참조)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하며, 보험금 지급사유 판 정에 필요한 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.

⑤ 제1조(보험금의 지급사유) 제1항의 “연간”이라 함은 보험기간의 첫날을 포함하여 매 1년 단위로 도래하는 계약해당일(최초 계약일과 동일한 월, 일을 말합니다. 이하 ‘계약해당일’이라 합니다.)전 일까지의 기간을 말하며, 연간 보상한도를 계산하기 위한 기준일은 각 치료개시일로 합니다.

제4조(보험금을 지급하지 않는 사유)

이 특별약관에서 보험금을 지급하지 않는 사유는 제1절 보통약관 제6조(보험금을 지급하지 않는 사 유)의 규정을 따릅니다.

제5조(회사의 보장개시)

① 제1절 보통약관 제25조(제1회 보험료 및 회사의 보장개시)에도 불구하고 이 특별약관에서 정한 “치수(신경)치료”에 대한 보장개시일은 계약일부터 그 날을 포함하여 90일이 지난 날의 다음날로 합니다. 단, 재가입계약의 경우에는 보장개시일은 재가입일로 합니다.

② 제1항에도 불구하고 상해를 직접적인 원인으로 치수(신경)치료를 진단받아 치료한 경우 치수(신 경)치료에 대한 보장개시일은 제1절 보통약관 제25조(제1회 보험료 및 회사의 보장개시) 제1항에 서 정한 보장개시일에 따라 보장을 해드립니다.

제6조(준용규정)

이 특별약관에 정하지 않은 사항은 제1절 보통약관을 따릅니다.

1-8. 프리미엄치주질환치료 특별약관

제1조(보험금의 지급사유)

① 회사는 피보험자가 이 특별약관의 보험기간 중에 제4조(회사의 보장개시)에서 정한 보장개시일(이 하 ‘프리미엄치주질환치료보장개시일’이라 합니다) 이후에 의사에 의하여 치주질환치료를 진단 확 정 받고, 그 직접적인 원인으로 치과의사 면허를 가진 자에 의해 의료법 제3조(의료기관)(【별표8】 참조)에서 정한 치과 병∙의원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관에서 아래 의료 급여 항 목에 해당하는 치주질환치료를 받은 경우 보험수익자(보험금을 받는 자)에게 아래와 같이 보험금 을 지급합니다.

치주질환 치료항목	진료행위코드
치주소파술	U1010
치은신부착술	U1020
치은성형술	U1030
치은절제술	U1040
치은박리소파술	U1051, U1052
치근면처치술	U1060
치조골결손부 골이식술	U1071, U1072
조직유도재생술	U1081, U1082, U1083
조직유도재생막 제거술	U1090
치은측방변위판막술 / 치관변위판막술	U1100
치은이식술	U1110
치근절제술	U1131, U1132
치관확장술	UY101, UY102, UY103
치관분리술	UX102

<최초계약의 경우>

구분	보험계약일로부터 90일 이하	보험계약일로부터 90일 초과 1년 미만	보험계약일로부터 1년 이상 2년 미만	보험계약일로부터 2년 이상
치주질환 치료	지급 금액	보험가입금액의 0%	보험가입금액의 100%
	보상 한도	치주질환 치료항목당 연간 1회한도		연간 무제한

<재가입 계약의 경우>

구분	재가입계약일로부터 90일 이하	재가입계약일로부터 90일 초과 1년 미만	재가입계약일로부터 1년 이상 2년 미만	재가입계약일로부터 2년 이상
치주질환 치료	지급 금액	보험가입금액의 100%
	보상 한도	연간 무제한

치주질환(잇몸질환)치료항목	설명
치주소파술	치아와 잇몸 사이의 염증성 조직(치주낭)을 제거하는 치료입니다.
치은신부착술	잇몸의 염증성 조직(치주낭)을 절개 및 제거한 후 각 치간부를 봉합하는 치료입니다.
치은성형술	치은(잇몸)의 형태를 생리적이고 심미적인 형태가 되도록 외과 적으로 재형성해주는 치료를 말하며, 수술은 치은절제술과 유사 합니다. 단, 이 보험약관에서는 치주질환 치료 목적이 아닌 미용 목적의 수술은 제외 합니다.
치은절제술	염증성 조직(치주낭)이 깊게 형성된 경우, 치은(잇몸) 증식이 있 는 경우 등으로 인해 치은(잇몸)을 절제해 내는 치료입니다.
치은박리소파술	염증성 조직(치주낭) 깊은 곳까지 치석이나 염증이 존재하는 경 우, 수술로 치은(잇몸)을 절개하여 젖힌 후 치석과 염증 조직을 제거한 후에 잇몸을 다시 봉합하여 주는 치료입니다.
치근면처치술	치주 수술시 치근에 남아있는 내독소 등 재부착에 장애를 주는 물질을 없애기 위해 구연산 또는 테트라싸이클린 등으로 치근면 에 도포해 주는 치료입니다.
치조골결손부골이식술	치주질환으로 인해 파괴된 치조골의 연조직과 경조직부위에 골 이식을 통해 파괴 전 상태로 재건하는 치료입니다.
조직유도재생술	치주 치료 후 성공적인 재생의 형태는 치아뿌리에 치주인대라는 조직이 붙는 형태인데, 이를 위해 치아 뿌리의 면과 인접한 다 른 조직의 구성성분을 차단막으로 분리하여 치주인대를 형성하 는 세포만 재분포시켜 재생을 도모하는 치료입니다.
조직유도재생막제거술	조직유도재생술을 비흡수성 차폐막을 이용하여 시행한 경우 4-6 주 후에 차폐막을 제거하는 치료입니다.
치은측방변위판막술	치주질환에 의해 노출된 치근면을 덮어주기 위해서(또는 부착치 은의 양을 증가시키기 위해서) 사용하는 치료입니다.
치관변위판막술	한 치아나 여러 치아의 노출된 치근을 덮기 위해서 또는 치근의 지각과민증을 없애기 위해 사용되는 치료입니다.
치은이식술	치주질환으로 인해 치근이 노출된 경우에 치은을 이식하여 다시 덮어주는 치료입니다.
치근절제술	치근이 두 개 이상인 치아에서 치근 사이의 분지부 또는 한쪽 치근에만 염증이 이환된 경우에 이환된 치근만 제거하거나 치아 를 두개로 분리하는 술식을 말합니다.
치관확장술	잇몸을 잘라내 치주낭을 제거하거나 치관길이를 확장시켜 주는 치료입니다.
치관분리술	치근치료 등을 위해 치관을 분리하는 치료입니다.

② 제1항에서 정한 치주질환치료항목에 대한 정의는 각각 다음과 같습니다.

③ 제1항의 “치주질환”이라 함은 제8차 개정 한국표준질병‧사인분류 중 분류코드 K05(치은염 및 치 주질환)에 해당하는 것을 말하며, 이후 한국표준질병·사인분류가 개정되는 경우는 개정된 기준에 따라 상병 해당 여부를 판단합니다. 제9차 개정 이후 이 특별약관에서 보장하는 상병 해당여부는 피보험자가 진단된 당시 시행되고 있는 한국표준질병·사인분류에 따라 판단합니다. 치주질환은 치 은(잇몸)염과 치주염으로 구분되며, 염증 반응이 치은 조직에만 국한되었을 경우에는 치은(잇몸)염

이라 하고, 치은(잇몸)염을 방치해 치주인대와 치조골이 파괴되었을 때를 치주염이라 말하며, 일 반적으로 잇몸질환이라 합니다.

➃ 치주질환(잇몸질환)의 진단확정은 의료법 제3조(의료기관)(【별표8】 참조)에서 규정한 국내의 병원, 의원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관의 의사 면허를 가진 자에 의한 진단서에 의합 니다.

【치주질환】

보통 풍치라고도 하는 치주질환은 그 정도에 따라 치은염(Gingivitis)과 치주염(Periodontitis)으로 나뉠 수 있습니다. 치은염은 비교적 가볍고 치 료가 쉬운 치주질환으로 잇몸에만 국한되어 발생하지만, 이 염증이 잇 몸과 잇몸의 뼈 주변까지 진행되어 악화된 경우, 이를 치주염이라고 합 니다.

⑤ 제3항에도 불구하고 제9차 한국표준질병‧사인분류에 있어서 상기 질병 이외에 추가로 상기 분류 번호에 해당하는 질병이 있는 경우에는 그 질병도 포함하는 것으로 합니다.

⑥ 제1항의 “치주질환 치료”라 함은 국민건강보험법에서 정한 보험급여 또는 의료급여법에서 정한 의료급여(【별표8】 참조)에서 치주질환(잇몸질환)치료가 필요하다고 인정하는 기준에 해당하는 경 우로서 의료법 제3조(의료기관)(【별표8】 참조)에서 규정한 의료기관 중 치과에서 치주질환(잇몸질 환)치료를 받은 경우를 보장합니다.

⑦ 제6항에도 불구하고, 관련법령 등의 개정으로 "치주질환(잇몸질환)치료 급여인정기준"이 폐지 또 는 변경되어 보험금 지급사유에 대해 판정이 불가능한 경우 회사는 폐지 또는 변경 직전의 관련 법령에서 정한 "치주질환(잇몸질환)치료 급여인정기준"을 따릅니다.

⑧ 대상질병 분류표의 분류번호와 연관성이 있어, 분류번호를 동시에 부여 가능한 경우 대상질병 분 류에 포함합니다.

⑨ 진단 당시의 한국표준질병·사인분류에 따라 이 특별약관에서 보장하는 질병에 대한 보험금 지급 여부가 판단된 경우, 이후 한국표준질병·사인분류 개정으로 질병분류가 변경되더라도 이 특별약관 에서 보장하는 질병 해당 여부를 다시 판단하지 않습니다.

제2조(보험금 지급에 관한 세부규정)

① 회사는 피보험자가 이 특별약관의 보험기간 중에 동일한 질병(제1조(보험금의 지급사유)에서 정한 질병을 말합니다. 이하 같습니다)으로 1개의 치아에 대하여 2회 이상의 치과치료를 받은 경우 동 일한 질병으로 인정하여 1회에 한하여 제1조(보험금의 지급사유)에 따라 보험금을 지급하여 드립 니다. 다만, 치료가 종료된 날부터 그날을 포함하여 180일이 경과하여 치아치료를 개시한 경우에 는 새로운 질병으로 봅니다.

② 회사는 피보험자가 동일한 질병으로 프리미엄치주질환치료보장개시일 이후 치료를 받던 병원에 서 다른 병원으로 이동하여 치료를 받는 경우에도 하나의 사고로 봅니다.

③ 회사는 피보험자가 프리미엄치주질환치료보장개시일 이후 치과치료를 받던 중 또는 치아치료가 필요하다는 진단을 받았으나 의사와 치료일정 협의를 사유로 보험기간 만료 후 계속 치료하는 경우, 보험기간이 만료(제3절 제도성 특별약관 만기 재가입 특별약관에 따라 보험계약이 연장된 경우는 포함하지 않습니다)되거나 계약효력이 상실된 이후에도 보험기간 만료일로부터 180일(보 험기간 만료일은 제외합니다) 또는 계약효력 상실일로부터(계약 효력상실일은 제외합니다) 180일 까지의 치료에 대하여는 효력이 없어진 날의 전일이 속한 보험년도의 연간한도 내에서 보장하여 드립니다. 이 경우 해당 사실을 입증할만한 문서화된 기록 또는 증거가 있어야 합니다.

➃ 보험수익자와 회사가 제1조(보험금 지급사유)의 보험금 지급사유에 대해 합의하지 못할 때는 보 험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)(【별표8】 참조)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하며, 보험금 지급사유 판 정에 필요한 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.

⑤ 제1조(보험금의 지급사유) 제1항의 “연간”이라 함은 보험기간의 첫날을 포함하여 매 1년 단위로 도래하는 계약해당일(최초 계약일과 동일한 월, 일을 말합니다. 이하 ‘계약해당일’이라 합니다.)전

일까지의 기간을 말하며, 연간 보상한도를 계산하기 위한 기준일은 각 치료개시일로 합니다.

제3조(보험금을 지급하지 않는 사유)

이 특별약관에서 보험금을 지급하지 않는 사유는 제1절 보통약관 제6조(보험금을 지급하지 않는 사 유)의 규정을 따릅니다.

제4조(회사의 보장개시)

제1절 보통약관 제25조(제1회 보험료 및 회사의 보장개시)에도 불구하고 이 특별약관에서 정한 “프 리미엄치주질환치료”에 대한 보장개시일은 계약일부터 그 날을 포함하여 90일이 지난날의 다음날로 합니다. 단, 재가입계약의 경우에는 보장개시일은 재가입일로 합니다.

제5조(준용규정)

이 특별약관에 정하지 않은 사항은 제1절 보통약관을 따릅니다.

1-9. 영구치발거치료 특별약관

제1조(보험금의 지급사유)

① 회사는 피보험자가 이 특별약관의 보험기간 중에 제6조(회사의 보장개시)에서 정한 보장개시일(이 하 ‘영구치발거치료보장개시일’이라 합니다) 이후에 발생한 상해 또는 질병 진단을 확정 받고 그 직접적인 원인으로 치과의사 면허를 가진 자에 의해 의료법 제3조(의료기관)(【별표8】 참조)에서 정한 치과 병∙의원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관에서 아래에 정한 영구치발거치료 를 진단받고, 영구치발거 치료한 경우에는 아래와 같이 보험금을 지급합니다.

<최초계약의 경우>

◦ 상해를 원인으로 영구치발거치료를 받은 경우

구분	지급금액
	보험계약일로부터 90일 이하	보험계약일로부터 90일 초과 1년 미만	보험계약일로부터 1년 이상	비고
영구치발거치료	영구치 발거 1개당 보험가입금액의 100%			치아당 보상

◦ 질병을 원인으로 영구치발거치료를 받은 경우

구분	지급금액
	보험계약일로부터 90일 이하	보험계약일로부터 90일 초과 1년 미만	보험계약일로부터 1년 이상	비고
영구치발거치료	영구치 발거 1개당 보험가입금액의 0%	영구치 발거 1개당 보험가입금액의 100%		치아당 보상

<재가입 계약의 경우>

구분	지급금액
	재가입계약일로부터 90일 이하	재가입계약일로부터 90일 초과 1년 미만	재가입계약일로부터 1년 이상	비고
영구치발거치료	영구치 발거 1개당 보험가입금액의 100%			치아당 보상

② 제1항의 “영구치(永久齒)”라 함은 유치(乳齒, 젖니)가 빠진 후에 나오는 자연치아(타고난 치아를 인공치(人工齒)에 상대하여 이르는 말로, 자연적으로 난 치아를 말합니다. 이하 같습니다.)를 말하 며, 성치(成齒)라고도 합니다. 이 특별약관에서는 제3대구치(사랑니), 과잉치(치식(齒式)에 맞지 않 고 여분으로 난 치아) 및 선천적 기형치아(왜소치(비정상적으로 작은 치아) 등 모양이 이상한 치 아)는 제외합니다.

③ 제1항의 질병은 상해사고와 관련이 없는 치아우식증(충치), 치주질환(잇몸질환)을 말합니다.

제2조(치아우식증(충치) 및 치주질환(잇몸질환)의 정의 및 진단확정)

① 이 특별약관에서 정한 “치아우식증(충치)”이라 함은 제8차 개정 한국표준질병‧사인분류 중 분류코 드 K02(치아우식), K04(치수 및 근단주위조직의 질환)에 해당하는 것을 말하며, 이후 한국표준질 병·사인분류가 개정되는 경우는 개정된 기준에 따라 상병 해당 여부를 판단합니다. 제9차 개정 이후 이 특별약관에서 보장하는 상병 해당여부는 피보험자가 진단된 당시 시행되고 있는 한국표 준질병·사인분류에 따라 판단합니다. 치아우식증(충치)은 치아의 석회 성분이 녹거나 파괴되었을

때 또는 치수염 등의 원인으로 치수 및 치근단 주위조직이 손상되어 치아를 잃게 되는 질환을 말하며, 일반적으로 충치라고 합니다.

② 이 특별약관에서 정한 “치주질환(잇몸질환)”이라 함은 제8차 개정 한국표준질병‧사인분류 중 분류

코드 K05(치은염 및 치주질환)에 해당하는 것을 말하며, 이후 한국표준질병·사인분류가 개정되는 경우는 개정된 기준에 따라 상병 해당 여부를 판단합니다. 제9차 개정 이후 이 특별약관에서 보 장하는 상병 해당여부는 피보험자가 진단된 당시 시행되고 있는 한국표준질병·사인분류에 따라 판단합니다. 치주질환(잇몸질환)은 치은(잇몸)염과 치주염으로 구분되며, 염증 반응이 치은 조직에 만 국한되었을 경우에는 치은(잇몸)염이라 하고, 치은(잇몸)염을 방치해 치주인대와 치조골이 파괴 되었을 때를 치주염이라 말하며, 일반적으로 잇몸질환이라 합니다.

③ 치아우식증(충치) 또는 치주질환(잇몸질환)의 진단확정은 의료법 제3조(의료기관)(【별표8】 참조)에 서 규정한 국내의 병원, 의원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관의 의사 면허를 가진 자 에 의한 진단서에 의합니다.

➃ 제1항 및 제2항에도 불구하고 제9차 한국표준질병‧사인분류에 있어서 상기 질병 이외에 추가로 상기 분류번호에 해당하는 질병이 있는 경우에는 그 질병도 포함하는 것으로 합니다.

⑤ 대상질병 분류표의 분류번호와 연관성이 있어, 분류번호를 동시에 부여 가능한 경우 대상질병 분 류에 포함합니다.

⑥ 진단 당시의 한국표준질병·사인분류에 따라 이 특별약관에서 보장하는 질병에 대한 보험금 지급 여부가 판단된 경우, 이후 한국표준질병·사인분류 개정으로 질병분류가 변경되더라도 이 특별약관 에서 보장하는 질병 해당 여부를 다시 판단하지 않습니다.

제3조(보험금 지급에 관한 세부규정)

① 회사는 피보험자가 이 특별약관의 보험기간 중에 동일한 상해 또는 질병(제1조(보험금의 지급사 유)에서 정한 질병을 말합니다. 이하 같습니다)으로 1개의 치아에 대하여 2회 이상의 치과치료를 받은 경우 동일한 상해 또는 질병으로 인정하여 1회에 한하여 제1조(보험금의 지급사유)에 따라 보험금을 지급하여 드립니다. 다만, 치료가 종료된 날부터 그날을 포함하여 180일이 경과하여 치 아치료를 개시한 경우에는 새로운 상해 또는 질병으로 봅니다.

② 회사는 피보험자가 동일한 상해 및 질병으로 영구치발거치료보장개시일 이후 치료를 받던 병원 에서 다른 병원으로 이동하여 치료를 받는 경우에도 하나의 사고로 봅니다.

③ 회사는 피보험자가 영구치발거치료보장개시일 이후 치과치료를 받던 중 또는 치아치료가 필요하 다는 진단을 받았으나 의사와 치료일정 협의를 사유로 보험기간 만료 후 계속 치료하는 경우, 보 험기간이 만료(제3절 제도성 특별약관 만기 재가입 특별약관에 따라 보험계약이 연장된 경우는 포함하지 않습니다)되거나 계약효력이 상실된 이후에도 보험기간 만료일로부터 180일(보험기간 만료일은 제외합니다) 또는 계약효력 상실일로부터(계약 효력상실일은 제외합니다) 180일까지의 치료에 대하여는 효력이 없어진 날의 전일이 속한 보험년도의 연간한도 내에서 보장하여 드립니 다. 이 경우 해당 사실을 입증할만한 문서화된 기록 또는 증거가 있어야 합니다.

➃ 보험수익자와 회사가 제1조(보험금의 지급사유)의 보험금 지급사유에 대해 합의하지 못할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)(【별표8】 참조)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하며, 보험금 지급사유 판 정에 필요한 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.

⑤ 제3조(보험금 지급에 관한 세부규정) 제3항의 “연간”이라 함은 보험기간의 첫날을 포함하여 매 1 년 단위로 도래하는 계약해당일(최초 계약일과 동일한 월, 일을 말합니다. 이하 ‘계약해당일’이라 합니다.)전일까지의 기간을 말하며, 연간 보상한도를 계산하기 위한 기준일은 각 치료개시일로 합 니다.

제4조(보험금을 지급하지 않는 사유)

회사는 다음 중 어느 한가지로 보험금 지급사유가 발생한 때에는 제1조(보험금의 지급사유)의 보험 금을 지급하지 않습니다.

1. 제1절 보통약관 제6조(보험금을 지급하지 않는 사유) 제1항 및 제2항에서 정한 사항

2. 치아수복물 또는 치아보철물을 수리, 복구, 대체 및 치료에 대한 영구치 발거치료

3. 매복치(Embedded teeth) 및 매몰치(Impacted teeth) 또는 제3대구치(사랑니, Wisdom teeth)에

대한 영구치발거치료

4. 치아성형(Odontoplasty) 또는 라미네이트(Laminate, bonded porcelain restoration in the anterior dentition) 등 미용 목적의 영구치발거치료

5. 다른 치과치료를 위한 임시 영구치발거치료

6. 치열교정준비

제5조(보험금의 청구)

① 보험수익자는 다음의 서류를 제출하고 보험금을 청구하여야 합니다.

1. 청구서(회사양식)

2. 사고증명서(진료비계산서, 입원치료확인서, 의사처방전(처방조제비) 등)

3. 신분증(주민등록증 또는 운전면허증 등 사진이 부착된 정부기관발행 신분증, 본인이 아닌 경우 에는 본인의 인감증명서 또는 본인서명사실확인서 포함)

4.영구치발거치료 진단서

가. 영구치 발거의 위치(또는 치아번호) 및 일자 나. 영구치 발거전 치아상태

다. 직접적인 영구치 발거 원인 라. 치료종료일

5. 치과진료 기록 사본

6. 위 서류 이외에 보험금 심사에 필요하다고 인정하는 경우 치료 전후의 X-ray 사진 또는 이에 준하는 판독자료를 추가로 요구할 수 있습니다.

7. 기타 보험수익자가 보험금 등의 수령에 필요하여 제출하는 서류

② 제1항 제2호, 제4호, 제5호 및 제6호의 경우는 의료법 제3조(의료기관)(【별표8】 참조)에서 규정한 국내의 병원이나 의원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관에서 발급한 것이어야 합니다.

제6조(회사의 보장개시)

① 제1절 보통약관 제25조(제1회 보험료 및 회사의 보장개시)에도 불구하고 이 특별약관에서 정한 “영구치발거치료”에 대한 보장개시일은 계약일부터 그 날을 포함하여 90일이 지난날의 다음날로 합니다. 단, 재가입계약의 경우에는 보장개시일은 재가입일로 합니다.

② 제1항에도 불구하고 상해를 직접적인 원인으로 영구치발거치료를 진단받고, 영구치발거 치료한 경우 영구치발거치료에 대한 보장개시일은 제1절 보통약관 제25조(제1회 보험료 및 회사의 보장 개시) 제1항에서 정한 보장개시일에 따라 보장을 해드립니다.

제7조(준용규정)

이 특별약관에 정하지 않은 사항은 제1절 보통약관을 따릅니다.

1-10. 치석제거(스케일링)치료 특별약관

제1조(보험금의 지급사유)

① 회사는 피보험자가 이 특별약관의 보험기간 중에 제4조(회사의 보장개시)에서 정한 보장개시일(이 하 ‘치석제거(스케일링) 치료보장개시일’이라 합니다) 이후에 의사에 의하여 치주질환치료를 목적 으로 치석제거(스케일링) 치료를 진단 확정 받고, 그 직접적인 원인으로 치과의사 면허를 가진 자 에 의해 의료법 제3조(의료기관)(【별표8】 참조)에서 정한 치과 병∙의원 또는 국외의 의료관련법에 서 정한 의료기관에서 아래 의료 급여 항목에 해당하는 치석제거(스케일링)치료를 받은 경우 보 험수익자에게 아래와 같이 보험금을 지급합니다.

치석제거(스케일링) 치료 항목	진료행위코드
치석제거(스케일링) - (1/3악당)	U2232

<최초계약의 경우>

구분	보험계약일로부터 90일 이하	보험계약일로부터 90일 초과 1년 미만	보험계약일로부터 1년 이상 2년 미만	보험계약일로부터 2년 이상
치석제거 (스케일링) 치료	지급 금액	보험가입금액의 0%	보험가입금액의 100%
	보상 한도	연간 1회한도

<재가입 계약의 경우>

구분	재가입계약일로부터 90일 이하	재가입계약일로부터 90일 초과 1년 미만	재가입계약일로부터 1년 이상 2년 미만	재가입계약일로부터 2년 이상
치석제거 (스케일링) 치료	지급 금액	보험가입금액의 100%
	보상 한도	연간 1회한도

② 제1항에서 치석제거(스케일링)치료라 함은 “국민건강보험법에서 정한 보험급여 또는 의료급여법 에서 정한 의료급여(【별표8】 참조)”에서 치주질환치료를 목적으로 치석제거(스케일링)치료가 필요 하다고 인정한 기준(이하 ‘치석제거(스케일링)치료 급여 인정 기준’이라 합니다)에 해당하는 경우 를 말합니다.

③ 제2항에도 불구하고, 관련법령 등의 개정으로 치석제거(스케일링)치료 급여 인정 기준“이 폐지 또 는 변경되어 제1항에서 정한 보험금 지급사유에 대해 판정이 불가능한 경우 회사는 폐지 또는 변경 직전의 관련 법령에서 ”치석제거(스케일링)치료 급여 인정 기준“을 따릅니다.

제2조(보험금 지급에 관한 세부규정)

① 회사는 피보험자가 이 특별약관의 보험기간 중에 동일한 질병(제1조(보험금의 지급사유)에서 정한 질병을 말합니다. 이하 같습니다)으로 1개의 치아에 대하여 2회 이상의 치과치료를 받은 경우 동 일한 질병으로 인정하여 1회에 한하여 제1조(보험금의 지급사유)에 따라 보험금을 지급하여 드립 니다. 다만, 치료가 종료된 날부터 그날을 포함하여 180일이 경과하여 치아치료를 개시한 경우에 는 새로운 질병으로 봅니다.

② 회사는 피보험자가 동일한 질병으로 치석제거(스케일링) 치료보장개시일 이후 치료를 받던 병원 에서 다른 병원으로 이동하여 치료를 받는 경우에도 하나의 사고로 봅니다.

③ 회사는 피보험자가 치석제거(스케일링) 치료보장개시일 이후 치과치료를 받던 중 또는 치아치료 가 필요하다는 진단을 받았으나 의사와 치료일정 협의를 사유로 보험기간 만료 후 계속 치료하 는 경우, 보험기간이 만료(제3절 제도성 특별약관 만기 재가입 특별약관에 따라 보험계약이 연장 된 경우는 포함하지 않습니다)되거나 계약효력이 상실된 이후에도 보험기간 만료일로부터 180일

(보험기간 만료일은 제외합니다) 또는 계약효력 상실일로부터(계약 효력상실일은 제외합니다) 180 일까지의 치료에 대하여는 효력이 없어진 날의 전일이 속한 보험년도의 연간한도 내에서 보장하 여 드립니다. 이 경우 해당 사실을 입증할만한 문서화된 기록 또는 증거가 있어야 합니다.

➃ 보험수익자와 회사가 제1조(보험금 지급사유)의 보험금 지급사유에 대해 합의하지 못할 때는 보 험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)(【별표8】 참조)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하며, 보험금 지급사유 판 정에 필요한 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.

⑤ 제1조(보험금의 지급사유) 제1항의 “연간”이라 함은 보험기간의 첫날을 포함하여 매 1년 단위로 도래하는 계약해당일(최초 계약일과 동일한 월, 일을 말합니다. 이하 ‘계약해당일’이라 합니다.)전 일까지의 기간을 말하며, 연간 보상한도를 계산하기 위한 기준일은 각 치료개시일로 합니다.

제3조(보험금을 지급하지 않는 사유)

이 특별약관에서 보험금을 지급하지 않는 사유는 제1절 보통약관 제6조(보험금을 지급하지 않는 사 유) 제1항의 규정을 따릅니다.

제4조(회사의 보장개시)

제1절 보통약관 제25조(제1회 보험료 및 회사의 보장개시)에도 불구하고 이 특별약관에서 정한 “치 석제거(스케일링)치료”에 대한 보장개시일은 계약일부터 그 날을 포함하여 90일이 지난 날의 다음날 로 합니다. 단, 재가입계약의 경우에는 보장개시일은 재가입일로 합니다.

제5조(준용규정)

이 특별약관에 정하지 않은 사항은 제1절 보통약관을 따릅니다.

1-11. 치아촬영비(X-ray및파노라마) 특별약관

제1조(보험금의 지급사유)

① 회사는 피보험자가 이 특별약관의 보험기간 중에 제6조(회사의 보장개시)에서 정한 보장개시일 이 후에 상해 또는 질병을 직접적인 원인으로 의료법 제3조(의료기관)(【별표8】 참조)에서 정한 대한민 국 내의 치과병원·의원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관에서 치과 치료를 위해 X-ray 촬영 또는 파노라마 촬영을 한 경우에는 각각의 촬영 1회당 보험증권에 기재된 이 특별약관의 보 험가입금액을 치아촬영비(X-ray 및 파노라마)로 보험수익자에게 지급합니다.

② 이 특별약관에 “X-ray 촬영”, “파노라마 촬영”이라 함은 치과치료를 목적으로 환자의 치열 상태, 상하악골, 상악동, 하치조신경 경로 등 개개의 치아보다는 전반적인 검진을 하기 위한 촬영술식을 말합니다.

③ 피보험자가 동일한 상해 또는 질병으로 2회 이상의 X-ray 촬영 또는 2회 이상의 파노라마 촬영을 한 때에는 하나의 X-ray 촬영 또는 하나의 파노라마 촬영으로 보아 1회에 한하여 제1항에 따라 보험금을 지급합니다.

➃ 제3항에도 불구하고 치료가 종료된 날부터 그 날을 포함하여 180일이 경과하여 X-ray 촬영 또는 파노라마 촬영을 받았을 때에는 새로운 상해 또는 질병으로 보아 제1항에 따라 보험금을 지급합 니다.

제2조(“X-ray촬영 또는 파노라마촬영”의 정의)

① 이 특별약관에 있어서 “X-ray촬영 또는 파노라마촬영”이라 함은 치과치료를 목적으로 국민건강보 험법에서 정한 보험급여 또는 의료급여법에서 정한 의료급여(【별표8】 참조)에 해당하는 경우의 치아영상진단으로 아래의 진료행위를 말합니다.

구분		진료행위코드
X-ray	치근단 촬영	G9101~G9105
	교익 촬영	G9501~G9505
	교합 촬영	G9601
파노라마 촬영		G9701 , G9761

② 제1항에도 불구하고 관련 법령 등의 개정으로 X-ray 촬영 또는 파노라마 촬영 급여 인정기준이 폐지 또는 변경되어 보험금 지급사유에 대해 판정이 불가능한 경우 회사는 폐지 또는 변경 직전 의 관련 법령에서 정한 X-ray 촬영 또는 파노라마 촬영 급여인정기준을 따릅니다.

제3조(보험금 지급에 관한 세부규정)

보험수익자와 회사가 제1조(보험금의 지급사유)의 보험금 지급사유에 대해 합의하지 못할 때는 보험 수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있습니다. 제3자는 의료법 제3조 (의료기관)(【별표8】 참조)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하며, 보험금 지급사유 판정에 필 요한 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.

제4조(보험금을 지급하지 않는 사유)

회사는 다음 중 어느 한가지로 보험금 지급사유가 발생한 때에는 제1조(보험금의 지급사유)의 보험 금을 지급하지 않습니다.

1. 제1절 보통약관 제6조(보험금을 지급하지 않는 사유) 제1항 및 제2항에서 정한 사항

2. 라미네이트 등 미용상의 치료

제5조(보험금의 청구)

① 보험수익자는 다음의 서류를 제출하고 보험금을 청구하여야 합니다.

1. 청구서 (회사 양식)

2. 사고증명서(진료비계산서, 입원치료확인서, 의사처방전(처방조제비) 등)

3. 신분증(주민등록증이나 운전면허증 등 사진이 붙은 정부기관발행 신분증, 본인이 아닌 경우에

는 본인의 인감증명서 또는 본인서명사실확인서 포함)

4. 치과치료관련 증명서

가. 치과 치료에 관한 진료기록 사본 및 진료확인서(회사 양식)

1) 치료한 치아의 위치(또는 치아번호)

2) 직접적인 치아의 치료원인(또는 발거원인)

3) 해당 치아의 내원 당시의 상태

4) 진료 내용

5) 진단확정일, 진료시작일, 진료종료일, 진료일수

나. 진료비계산서(국민건강보험법에서 정한 요양급여 또는 의료급여법에서 정한 의료급여(【별 표8】 참조) 항목이 포함된 치과 진료비 영수증 등)

5. 위 서류 이외에 보험금 심사에 필요하다고 인정하는 경우 치료 전후의 X-ray 사진 또는 이에 준하는 판독자료를 추가로 요구할 수 있습니다.

6. 기타 보험수익자가 보험금의 수령에 필요하여 제출하는 서류

② 제1항 제2호, 제4호, 제5호 및 제6호의 경우는 의료법 제3조(의료기관)에서 규정한 국내의 병원이 나 의원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관에서 발급한 것이어야 합니다.

제6조(회사의 보장개시)

① 제1절 보통약관 제25조(제1회 보험료 및 회사의 보장개시)에도 불구하고 이 특별약관에서 정한 “치아촬영비(X-ray및파노라마)”에 대한 보장개시일은 계약일부터 그 날을 포함하여 90일이 지난 날의 다음날로 합니다. 단, 재가입계약의 경우에는 보장개시일은 재가입일로 합니다.

② 제1항에도 불구하고 상해를 직접적인 원인으로 X-ray 촬영 또는 파노라마 촬영을 한 경우 “치아 촬영비(X-ray및파노라마)”에 대한 보장개시일은 제1절 보통약관 제25조(제1회 보험료 및 회사의 보장개시) 제1항에서 정한 보장개시일에 따라 보장을 해드립니다.

제7조(준용규정)

이 특별약관에 정하지 않은 사항은 제1절 보통약관을 따릅니다.

1-12. 특정임플란트치조골이식술치료 특별약관

제1조(보험금의 지급사유)

① 회사는 피보험자가 이 특별약관의 보험기간 중에 제6조(회사의 보장개시)에서 정한 보장개시일(이 하 ‘특정임플란트치조골이식술치료 보장개시일’이라 합니다) 이후에 발생한 상해 또는 질병 진단 을 확정 받고 그 직접적인 원인으로 치과의사 면허를 가진 자에 의해 의료법 제3조(의료기관) (【별표8】 참조)에서 정한 치과 병∙의원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관에서 영구치 발거를 진단확정 받고, 해당 영구치를 발거한 부위에 임플란트 시술을 받기 위해 “특정임플란트 치조골이식술치료”를 받은 경우에는 아래와 같이 보험금을 지급합니다. 다만, 해당 영구치를 발거 한 부위에 특정임플란트치조골이식술치료를 받고 임플란트 시술을 받은 경우에 한하여 보험금을 지급합니다.

<최초계약의 경우>

◦ 상해를 원인으로 특정임플란트치조골이식술치료를 받은 경우

구분	지급금액
	보험계약일로부터 경과기간이 90일 이하	보험계약일로부터 경과기간이 90일 초과 2년 미만	보험계약일로부터 경과기간이 2년 이상	비고
특정임플란트 치조골이식술	영구치 발거 1개당 보험가입금액의 100%			연간 무제한

◦ 질병을 원인으로 특정임플란트치조골이식술치료를 받은 경우

구분	지급금액
	보험계약일로부터 경과기간이 90일 이하	보험계약일로부터 경과기간이 90일 초과 2년 미만	보험계약일로부터 경과기간이 2년 이상	비고
특정임플란트 치조골이식술	영구치 발거 1개당 보험가입금액의 0%	영구치 발거 1개당 보험가입금액의 50%	영구치 발거 1개당 보험가입금액의 100%	연간 무제한

<재가입 계약의 경우>

구분	지급금액
	재가입계약일로부터 경과기간이 90일 이하	재가입계약일로부터 경과기간이 90일 초과 2년 미만	재가입계약일로부터 경과기간이 2년 이상	비고
특정임플란트 치조골이식술	영구치 발거 1개당 보험가입금액의 100%			연간 무제한

② 제1항에서 “특정임플란트치조골이식술치료”라 함은 임플란트를 시술할 목적으로 치조골(잇몸뼈)이 부족하다고 판단되는 경우에 이식재료(자가골, 동종골, 이종골, 합성골 등)을 이용하여 치조골(잇 몸뼈)를 이식하는 시술로서 아래에 정한 골이식(BBG, Block Bone Graft), 골유도재생술(GBR, Guided Bone Regeneration) 및 상악동거상술(SL, Sinus Lifting)을 말합니다.

1. 골이식술(BBG, Block Bone Graft): 골이식재를 치조골(잇몸뼈)이 부족한 부위에 이식하여 뼈를 형성해주는 방법을 말합니다.

2. 골유도재생술(GBR, Guided Bone Regeneration): 뼈를 이식하고 그 공간에 잇몸 등의 다른 조

직들이 차오르지 않고 뼈가 충분한 시간적 여유를 가지고 차오를 수 있도록 막을 씌워 골 재 생을 유도하는 시술을 말합니다.

3. 상악동거상술(SL, Sinus Lifting): 상악 어금니 부위의 임플란트 시술에 적용되는 시술로서 상악 동을 상부로 밀어올려 그 곳에 골이식을 하는 방법을 말합니다. 측면에서 치조골(잇몸뼈)를 동 그랗게 뚫어 접근하는 방법과 임플란트가 식립될 부분에 상악동을 밀어넣어 접근하는 방법이 있습니다.

③ 제1항에서 “임플란트(Implant)”라 함은 점막 또는 골막층 하방, 그리고 골조직 내부 등의 구강조 직에 이물 성형재료를 매식한 후 삽입하는 고정성 또는 가철성 보철물을 말합니다.

➃ 제1항의 “영구치(永久齒)”라 함은 유치(乳齒, 젖니)가 빠진 후에 나오는 자연치아(타고난 치아를 인공치(人工齒)에 상대하여 이르는 말로, 자연적으로 난 치아를 말합니다. 이하 같습니다.)를 말하 며, 성치(成齒)라고도 합니다. 이 특별약관에서는 제3대구치(사랑니), 과잉치(치식(齒式)에 맞지 않 고 여분으로 난 치아) 및 선천적 기형치아(왜소치(비정상적으로 작은 치아) 등 모양이 이상한 치 아)는 제외합니다.

⑤ 제1항의 질병은 상해사고와 관련이 없는 치아우식증(충치), 치주질환(잇몸질환)을 말합니다.

⑥ 제1항의 ‘보험계약일로부터 경과기간’은 보험계약일(재가입계약일)로부터 영구치를 발거한 날까지 의 경과기간을 말합니다.

제2조(치아우식증(충치) 및 치주질환(잇몸질환)의 정의 및 진단확정)

① 이 특별약관에서 정한 “치아우식증(충치)“이라 함은 제8차 개정 한국표준질병‧사인분류 중 분류코 드 K02(치아우식), K04(치수 및 근단주위조직의 질환)에 해당하는 것을 말하며, 이후 한국표준질 병·사인분류가 개정되는 경우는 개정된 기준에 따라 상병 해당 여부를 판단합니다. 제9차 개정 이후 이 특별약관에서 보장하는 상병 해당여부는 피보험자가 진단된 당시 시행되고 있는 한국표 준질병·사인분류에 따라 판단합니다. 치아우식증(충치)은 치아의 석회 성분이 녹거나 파괴되었을 때 또는 치수염 등의 원인으로 치수 및 치근단 주위조직이 손상되어 치아를 잃게 되는 질환을 말하며, 일반적으로 충치라고 합니다.

② 이 특별약관에서 정한 “치주질환(잇몸질환)”이라 함은 제8차 개정 한국표준질병‧사인분류 중 분류 코드 K05(치은염 및 치주질환)에 해당하는 것을 말하며, 이후 한국표준질병·사인분류가 개정되는 경우는 개정된 기준에 따라 상병 해당 여부를 판단합니다. 제9차 개정 이후 이 특별약관에서 보 장하는 상병 해당여부는 피보험자가 진단된 당시 시행되고 있는 한국표준질병·사인분류에 따라 판단합니다. 치주질환(잇몸질환)은 치은(잇몸)염과 치주염으로 구분되며, 염증 반응이 치은 조직에 만 국한되었을 경우에는 치은(잇몸)염이라 하고, 치은(잇몸)염을 방치해 치주인대와 치조골이 파괴 되었을 때를 치주염이라 말하며, 일반적으로 잇몸질환이라 합니다.

③ 치아우식증(충치) 또는 치주질환(잇몸질환)의 진단확정은 의료법 제3조(의료기관)(【별표8】 참조)에 서 규정한 국내의 병원, 의원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관의 의사 면허를 가진 자 에 의한 진단서에 의합니다.

➃ 제1항 및 제2항에도 불구하고 제9차 한국표준질병‧사인분류에 있어서 상기 질병 이외에 추가로 상기 분류번호에 해당하는 질병이 있는 경우에는 그 질병도 포함하는 것으로 합니다.

⑤ 대상질병 분류표의 분류번호와 연관성이 있어, 분류번호를 동시에 부여 가능한 경우 대상질병 분 류에 포함합니다.

⑥ 진단 당시의 한국표준질병·사인분류에 따라 이 특별약관에서 보장하는 질병에 대한 보험금 지급 여부가 판단된 경우, 이후 한국표준질병·사인분류 개정으로 질병분류가 변경되더라도 이 특별약관 에서 보장하는 질병 해당 여부를 다시 판단하지 않습니다.

제3조(보험금 지급에 관한 세부규정)

① 회사는 피보험자가 이 특별약관의 보험기간 중에 동일한 상해 및 질병(제1조(보험금의 지급사유) 에서 정한 상해 및 질병을 말합니다. 이하 같습니다)으로 1개의 치아에 대하여 2회 이상의 치과 치료를 받은 경우 동일한 상해 및 질병으로 인정하여 1회에 한하여 제1조(보험금의 지급사유)에 따라 보험금을 지급하여 드립니다. 다만, 치료가 종료된 날부터 그날을 포함하여 180일이 경과하 여 치아치료를 개시한 경우에는 새로운 상해 및 질병으로 봅니다.

② 회사는 피보험자가 동일한 상해 및 질병으로 특정임플란트치조골이식술치료 보장개시일 이후 치 료를 받던 병원에서 다른 병원으로 이동하여 치료를 받는 경우에도 하나의 사고로 봅니다.

③ 회사는 피보험자가 특정임플란트치조골이식술치료 보장개시일 이후 치과치료를 받던 중 또는 치 아치료가 필요하다는 진단을 받았으나 의사와 치료일정 협의를 사유로 보험기간 만료 후 계속 치료하는 경우, 보험기간이 만료(제3절 제도성 특별약관 만기 재가입 특별약관에 따라 보험계약 이 연장된 경우는 포함하지 않습니다)되거나 계약효력이 상실된 이후에도 보험기간 만료일로부터 180일(보험기간 만료일은 제외합니다) 또는 계약효력 상실일로부터(계약 효력상실일은 제외합니 다) 180일까지의 치료에 대하여는 효력이 없어진 날의 전일이 속한 보험년도의 연간한도 내에서 보장하여 드립니다. 이 경우 해당 사실을 입증할만한 문서화된 기록 또는 증거가 있어야 합니다.

➃ 보험수익자와 회사가 제1조(보험금의 지급사유)의 보험금 지급사유에 대해 합의하지 못할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)(【별표8】 참조)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하며, 보험금 지급사유 판 정에 필요한 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.

⑤ 상해 또는 질병으로 인하여 보장개시일 이후 이 특별약관의 보험기간 중에 영구치발거에 대한 진단을 확정받고 해당 영구치를 발거한 후 계약의 효력이 없어진 경우에도, 영구치를 발거한 날 부터 2년 이내 또는 이 특별약관의 보험기간 종료일로부터 180일 이내에 영구치를 발거한 해당 부위에 특정임플란트치조골이식술치료를 할 경우 보험금을 지급합니다.

⑥ 제1조(보험금의 지급사유) 제1항의 “연간”이라 함은 보험기간의 첫날을 포함하여 매 1년 단위로 도래하는 계약해당일(최초 계약일과 동일한 월, 일을 말합니다. 이하 ‘계약해당일’이라 합니다.)전 일까지의 기간을 말하며, 연간 보상한도를 계산하기 위한 기준일은 각 치료개시일로 합니다.

제4조(보험금을 지급하지 않는 사유)

회사는 다음 중 어느 한가지로 보험금 지급사유가 발생한 때에는 제1조(보험금의 지급사유)의 보험 금을 지급하지 않습니다.

1. 제1절 보통약관 제6조(보험금을 지급하지 않는 사유) 제1항 및 제2항에서 정한 사항

2. 치아수복물 또는 치아보철물을 수리, 복구, 대체 및 치료를 하는 경우

3. 매복치(Embedded teeth) 및 매몰치(Impacted teeth) 또는 제3대구치(사랑니, Wisdom teeth)에 대한 치아치료

4. 치아성형(Odontoplasty) 또는 라미네이트(Laminate, bonded porcelain restoration in the anterior dentition) 등 미용 목적의 치료

5. 특정임플란트치조골이식술치료 보장개시일 이전에 발거된 영구치에 대한 보철치료

6. 부정치열을 교정하기 위한 영구치 발거

7. 한국표준질병‧사인분류 상 다음의 질병을 원인으로 발거하는 경우

대상질병	분류코드
치아의 발육 및 맹출 장애	K00
매몰치 및 매복치	K01
치아경조직의 기타 질환	K03
잇몸 및 무치성 치조융기의 기타 장애	K06
치아얼굴이상(부정교합포함)	K07
치아 및 지지구조의 기타 장애	K08

8. 골분할술(Ridge split technique), 골신장술(Distraction osteogenesis) 등 제1조(보험금의 지급사 유) 제2항에 정하지 않은 시술

제5조(보험금의 청구)

① 보험수익자는 다음의 서류를 제출하고 보험금을 청구하여야 합니다.

1. 청구서(회사양식)

2. 사고증명서(진료비계산서, 입원치료확인서, 의사처방전(처방조제비) 등)

3. 신분증(주민등록증 또는 운전면허증 등 사진이 부착된 정부기관발행 신분증, 본인이 아닌 경우

에는 본인의 인감증명서 또는 본인서명사실확인서 포함)

4. 치과치료 진단서

가. 영구치 발거의 위치(또는 치아번호) 및 일자 나. 영구치 발거전 치아상태

다. 직접적인 영구치 발거 원인

라. 보철치료의 종류 및 치료종료일

5. 진료비 계산서(국민건강보험법에서 정한 요양급여 또는 의료급여법에서 정한 의료급여(【별표 8】 참조) 항목이 포함된 치과 진료비 영수증)

6. 위 서류 이외에 보험금 심사에 필요하다고 인정하는 경우 치료 전후의 X-ray 사진 또는 이에 준하는 판독자료를 추가로 요구할 수 있습니다.

7. 기타 보험수익자가 보험금 등의 수령에 필요하여 제출하는 서류

② 제1항 제2호, 제4호, 제5호 및 제6호의 경우는 의료법 제3조(의료기관)(【별표8】 참조)에서 규정한 국내의 병원이나 의원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관에서 발급한 것이어야 합니다.

제6조(회사의 보장개시)

① 제1절 보통약관 제25조(제1회 보험료 및 회사의 보장개시)에도 불구하고 이 특별약관에서 정한 “특정임플란트치조골이식술치료”에 대한 보장개시일은 계약일부터 그 날을 포함하여 90일이 지난 날의 다음날로 합니다. 단, 재가입계약의 경우에는 보장개시일은 재가입일로 합니다.

② 제1항에도 불구하고 상해를 직접적인 원인으로 영구치보철치료를 진단받고, 그 치료의 목적으로 영구치를 발거한 후, 발거한 부위에 특정임플란트치조골이식술치료를 받은 경우 “특정임플란트치 조골이식술치료”에 대한 보장개시일은 제1절 보통약관 제25조(제1회 보험료 및 회사의 보장개시) 제1항에서 정한 보장개시일에 따라 보장을 해드립니다.

제7조(준용규정)

이 특별약관에 정하지 않은 사항은 제1절 보통약관을 따릅니다.

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2. 상해 관련 특별약관