제 4조 (“깁스(Cast)치료”의 정의) · 8
〈 목 차 〉
○ 가입자 유의 사항 · 3
○ 주요 xx 요약서 · 4
○ 무배당 골절/깁스치료특약(1종) xx · 7
제1관 목적 및 용어의 xx
제 1조 (목적) · 7
제 2조 (용어의 xx) · 7
제 3조 (“xx골절”의 xx 및 진단확정) · 8
제 4조 (“깁스(Cast)치료”의 xx) · 8
제2관 보험금의 지급
제 5조 (보험금의 지급사유) · 8
제 6조 (보험금 지급에 관한 세부xx) · 9
제 7조 (보험금을 지급하지 않는 사유) · 10
제 8조 (보험금의 xx) · 10
제 9조 (보험금의 지급절차) · 10
제3관 계약자의 계약 전 알릴 xx 등
제10조 (계약 전 알릴 xx 위반에 의한 특약의 xx) · 11
제4관 특약의 xx과 유지
제11조 (특약의 체결 및 소멸) · 12
제12조 (피보험자의 범위) · 12
제13조 (특약의 보험기간) · 12
제14조 (특약의 xx) · 12
제15조 (특약xx의 xx 등 ) · 12
제5관 보험료의 납입
제16조 (특약의 보장개시) · 13
제17조 (특약보험료의 납입) · 13
제18조 (보험료의 납입이 연체되는 xx 납입최고(독촉)와 특약의 xx) · 13 제19조 (보험료의 납입연체로 인한 xx특약의 부활(효력xx)) · 14
제6관 계약의 xx 및 xx환급금 등
제20조 (계약자의 임의xx) · 15
제21조 (xx환급금) · 15
제7관 기타사항
제22조 (주계약 xx 및 단체취급특약 xx의 xx) · 15
(xx 1) 보험금 지급 기준표 · 16
(xx 2) xx골절(xx파절 제외) 분류표 · 17
(xx 3) xxx류표 · 18
(xx 4) xx분류표 · 35
(xx 5) 보험금을 지급할 때의 적립이율 xx(제9조 제2항 및 제21조 제2항 xx) ··· 36
무배당 골절/깁스치료특약(1종)
■ 가입자 유의 사항
◆ 계약 xx 특히 유의할 사항
① 계약xx 유의사항 [대면채널 판매상품]
□ 계약 전 알릴 xx 위반
ㅇ 과거 질병 치료사실 등을 회사에 알리지 않을 xx 보험금을 지급받지 못할 수 있 습니다.
ㅇ 과거 질병 치료사실 등은 보험설계사 등에게 말로써 알린 xx는 회사에 알리지 않 은 것으로 간주되므로, 반드시 청약서에 서면으로 xxxx 바랍니다.
ㅇ 계약 전 알릴 xx 위반으로 계약이 xx되었을 때에는 xx환급금을 드립니다.
[통신채널 판매상품]
□ 계약 전 알릴 xx 위반
ㅇ 과거 질병 치료사실 등을 회사에 알리지 않을 xx 보험금을 지급받지 못할 수 있 습니다.
ㅇ 전화 등 통신수단을 통해 보험에 가입하는 xx에는 별도의 서면질의서 없이 안내 원의 질문에 답하고 이를 녹음하는 xx으로 계약 전 알릴 xx를 이행하여🅓 하므 로 답변에 특히 xx하여🅓 합니다.
ㅇ 계약 전 알릴 xx 위반으로 계약이 xx되었을 때에는 xx환급금을 드립니다.
② xx환급금에 관한 사항
ㅇ 계약을 중도 xx할 때 xx환급금은 xx 납입한 보험료보다 적거나 없을 수 있습니 다. 그 이유는 납입한 보험료 중 위험보장을 위한 보험료, 부가보험료 및 특약보험료 를 차감x x xx,적립되고, xx할 때에는 적립액에서 xx xx한 부가보험료 해 당액을 차감하는 xx가 있기 때문입니다.
◆ 보험금 지급xx 특히 유의할 사항
□ 특정질병보장 xx
ㅇ 암 등 특정질병을 보장하는 보험은 xxxx xx에 나열되어 있는 질병만 보험금을 지급합니다.
■ 주요 xx 요약서
1. xxxx
계약자와 피보험자가 xxxx을 하지 않으신 xx에는 보장을 받지 못 할 수도 있습니다. 다만, 전화를 xxx여 가입할 때 일xxx이 충족되면 xxxx을 생략할 수 있으며, 인터 넷을 xxx 사이버몰에서는 전자xx으로 대체할 수 있습니다.
2. 계약 전 알릴 xx 및 위반 효과 가. 고지xx
계약자 또는 피보험자는 청약할 때 회사가 서면으로 질문한 중요한 사항*에 대하여 사실 대로 xx하고 xxxx(전자xx 포함)을 하셔🅓 합니다.
* 중요한 사항이라 함은 회사가 그 사실을 알았더라면 계약의 청약을 거절하거나 보험 가입금액 한도 제한, 일부 보장 제외, 보험금 삭감, 보험료 할증과 같이 조건부로 xx 하는 등 xx에 xx을 미칠 수 있는 사항을 말합니다.
나. 고지xx 위반 효과
만약 고의 또는 중대한 과실로 중요한 사항에 대하여 사실과 다르게 알린 xx, 회사는 별도로 xx 방법에 따라 계약자 또는 피보험자의 의사와 xx없이 계약을 xx하거나 보장을 제한할 수 있으며, 계약 전 알릴 xx 위반으로 계약이 xx되었을 때에는 xx환 급금을 드립니다.
3. 특약의 xx
계약을 체결할 때 이 특약에서 xx 피보험자의 나이에 미달되었거나 초과되었을 xx(다만, 회사가 나이의 착오를 발견하였을 때 xx 계약나이에 xxx xx에는 유효한 계약으로 봅 니다)에는 이 특약을 xx로 하며, xx 납입한 보험료를 돌려 드립니다. 다만, 회사의 고의 또는 과실로 이 특약이 xx로 된 xx와 회사가 xx전에 xx임을 알았거나 알 수 있었음 에도 보험료를 반환하지 않은 xx에는 보험료를 납입한 날의 다음날부터 반환일까지x x 간에 대하여 회사는 이 특약의 보험계약xx이율x x단위 xx로 xx한 금액을 더하여 돌 려 드립니다.
4. 청약xx
가. 계약자는 보험xx을 받은 날부터 15일 이내에 청약을 xx할 수 있습니다. 다만, 다음 x x 가지에 해당되는 때에는 청약을 xx할 수 없습니다.
(1) 진단계약, 단체(취급)계약, 또는 보험기간이 1년 미만인 계약
(2) 청약을 한 날부터 30일을 초과한 xx
나. 계약자가 청약을 xx한 때에는 회사는 청약의 xx를 접수한 날부터 3일 이내에 납입한 보험료를 돌려드리며, 보험료 반환이 늦어진 기간에 대하여는 이 특약의 보험계약xx이 율x x단위 xx로 xx한 금액을 더하여 지급합니다. 다만, 계약자가 제1회 보험료 를 xx카드로 납입한 계약의 청약을 xx하는 xx에는 회사는 xx카드의 xx을 취소하며 xx를 더하여 지급하지 않습니다.
다. 청약을 xx할 때에 xx 보험금 지급사유가 발생하였으나, 계약자가 그 보험금 지급사 유가 발생한 사실을 알지 못한 xx에는 청약xx의 효력은 발생하지 않습니다.
☞ 청약xx xxx소 : xxx xxx xxxx 000 KDB생명타워 KDB생명
언더라이팅팀(전화 : 1588-4040)
5. 계약취소
계약을 청약할 때 xx과 계약자 xx용 청약서를 전달받지 못하였거나 xx의 중요한 xx 을 xx받지 못한 때 또는 청약서에 xxxx(전자xx 포함)을 하지 않은 때에는 계약자는 청약일부터 3개월 이내(다만, 단체(취급)계약의 xx에는 계약체결일부터 1개월 이내)에 계 약을 취소할 수 있으며, 이 xx xx 납입한 보험료를 돌려 드리며 보험료를 받은 기간에 대 하여 보험계약xx이율x x단위 xx로 xx한 금액을 더하여 지급합니다.
6. 보험료의 납입연체 및 특약의 xx에 관한 사항
가. 주계약의 보험료를 납입하고 이 특약의 보험료를 납입하지 않아 보험료 납입이 연체 중인 xx에 회사는 14일(보험기간이 1년 미만인 xx에는 7일) 이상의 기간을 납입 최고(독촉)기간(납입최고(독촉)기간의 마지막 날이 영업일이 아닌 때에는 최고(독촉) 기간은 그 다음 날까지로 합니다)으로 정합니다.
나. 제가항의 xx 회사는 xx 사항에 대하여 서면(등기우편 등), 전화(음성녹음) 또는 전자문서 등으로 알려드립니다. 다만 xx 전에 발생한 보험금 지급사유에 대하여 회사는 xx하여 드립니다.
(1) 계약자(보험수익자와 계약자가 다른 xx 보험수익자를 포함합니다)에게 납입최 고(독촉)기간 내에 연체된 특약보험료를 납입하여🅓 한다는 xx
(2) 납입최고(독촉)기간이 끝나는 날까지 보험료를 납입하지 않을 xx 납입최고(독 촉)기간이 끝나는 날의 다음 날에 계약이 xx된다는 xx(이 xx 계약이 xx 되는 때에는 즉시 xx환급금에서 보험계약xx의 xx과 xx가 차감된다는 x x을 포함합니다)
※ 다만, 당사의 납입최고(독촉)기간은 아래와 같이 납입xx 다음날부터 납입xx이 속하는 달의 다음달 xx까지를 납입최고(독촉) 기간으로 합니다.
(예시) 계약일 납입xx (9/15)
다음달 xx (10/31)
납입최고(독촉)기간 (11/1)특약xx
(제2회 이후 보험료를 연체할 때)
7. 특약의 소멸
주계약이 xx, 기타 사유에 의하여 효력이 없어진 xx 또는 피보험자가 이 특약의 보 험기간 중 사망하였을 xx 이 특약은 더 이상 효력이 없습니다.
8. xx 특약의 부활(효력xx)
보험료 납입연체로 특약이 xx되었으나 xx환급금을 받지 않은 xx(보험계약xx 등에 따라 xx환급금이 차감되었으나 받지 않은 xx 또는 xx환급금이 없는 xx 포함) 계약자 는 xx된 날부터 2년 이내에 회사가 xx 절차에 따라 특약의 부활(효력xx)을 청약할 수 있습니다. 회사는 계약자 또는 피보험자의 건xxx, 직업, 직종 등에 따라 xx여부를 결정 하며, 합리적인 사유가 있는 xx 부활(효력xx)을 거절하거나 보장의 일부를 제한할 수 있 습니다.
무배당 골절/깁스치료특약(1종) xx
제1관 목적 및 용어의 xx
제 1조 (목적)
이 특약은 보험계약자(이하 “계약자”라 합니다)와 보험회사(이하 “회사”라 합니다) 사이에 제5 조(보험금의 지급사유)에 해당하는 피보험자의 위험을 보장하기 위하여 주된 보험계약(이하 “주계약”이라 합니다)에 부가하여 체결됩니다.
제 2조 (용어의 xx)
이 특약에서 xx되는 용어의 xx는, 이 특약의 다른 조항에서 xx xx되지 않는 한 다음과 같습니다.
1. 계약xx xx 용어
가. 계약자: 회사와 특약을 체결하고 보험료를 납입할 xx를 지는 사람을 말합니다.
나. 보험수익자: 보험금 지급사유가 발생하는 때에 회사에 보험금을 xx하여 받을 수 있는 사람을 말합니다.
다. 보험xx: 특약의 xx과 그 xx을 xx하기 위하여 회사가 계약자에게 드리는 증서를 말합니다.
라. 진단특약: 특약을 체결하기 위하여 피보험자가 xx진단을 받아🅓 하는 특약을 말합니 다.
마. 피보험자: 보험사고의 xx이 되는 사람을 말합니다.
2. 지급사유 xx 용어
가. 장해: xxx류표(xx3 참조)에서 xx xx에 따른 xxx태를 말합니다. 나. xx: xx분류표(xx4 참조)에서 xx xx를 말합니다.
다. 중요한 사항: 계약 전 알릴 xx와 xx하여 회사가 그 사실을 알았더라면 특약의 청약 을 거절하거나 보험가입금액 한도 제한, 일부 보장 제외, 보험금 삭감, 보험료 할증과 같이 조건부로 xx하는 등 특약 xx에 xx을 미칠 수 있는 사항을 말합니다.
3. 지급금과 이자율 xx 용어
가. 연단위 xx: 회사가 지급할 금전에 xx를 줄 때 1년마다 마지막 날에 그 xx를 xx 에 더한 금액을 다음 1년의 xx으로 하는 xx xx방법을 말합니다.
나. 표준이율: 회사가 최소한 적립해🅓 할 적립금 등을 xx하기 위해 시xxx를 고려하여 금융감독xx이 정하는 이율로서, 이 특약 체결 시점의 표준이율을 말합니다.
다. xx환급금: 특약이 xx되는 때에 회사가 계약자에게 돌려주는 금액을 말합니다.
4. 기간과 날짜 xx 용어
가. 보험기간: 특약에 따라 보장을 받는 기간을 말합니다.
나. 영업일: 회사가 영업점에서 xx으로 xx하는 날을 말하며, 토요일, “관공서의 공휴일 에 관한 xx”에 따른 공휴일과 근로자의 날을 제외합니다.
제 3조 (“xx골절”의 xx 및 진단확정)
① 이 특약에 있어서 “xx골절”이라 함은 xx로 인하여 구조상의 연속성이 xx하게 또는 불완전하게 끊어진 xx로서 xx골절(xx파절 제외)분류표(xx2 참조)에서 xx 골절(이 하 “골절”이라 합니다)을 말합니다.
② xx를 직접적인 xx으로 “골절”의 진단확정은 의료법 제3조(의료기관)에 xx한 국내의 병xxx xx 또는 국외의 의료관련법에서 xx 의료기관의 의사자격을 xx 자에 의한 진단서에 의합니다.
【의료법 제3조(의료기관)】
① 이 법에서 “의료기관”xx 의료인이 xx(公衆) 또는 특정 xx인을 위하여 의료· 조산의 업(이하 “의료업”이라 한다)을 하는 곳을 말한다.
② 의료기관은 다음 x x와 같이 구분한다.
1. 의원급 의료기관: 의사, 치과의사 또는 한의사가 주로 외래xx를 xx으로 각 각 그 의료행위를 하는 의료기관으로서 그 종류는 다음 각 목과 같다.
가. xx 나. 치과xx 다. xxx
2. 조산원: 조산사가 조산과 임부·xx부·산욕부 및 신생아를 xx으로 xxxx 과 교육·xx을 하는 의료기관을 말한다.
3. 병원급 의료기관: 의사, 치과의사 또는 한의사가 주로 입xxx를 xx으로 의 료행위를 하는 의료기관으로서 그 종류는 다음 각 목과 같다.
가. xx 나. 치과xx 다. 한xxx 라. 요xxx 마. 종합xx
③ xx복지부장관은 xx의료정책에 필요하다고 xx하는 xx에는 제2x x1호부터 제3호까지의 xx에 따른 의료기관의 종류별 xxx무를 정하여 고시할 수 있다.
제 4조 (“깁스(Cast)치료”의 xx)
이 특약에 있어서 “깁스(Cast)”라 함은 석고붕대 또는 섬xxx 붕대(Fiberglass cast)를 병변 이 있는 뼈, 관절부위의 둘레 xx에 착용시켜 감은 다음 굳어지게 하여 치료효과를 가져오는 치료법을 xx합니다. 단 부목(Splint cast)치료는 제외합니다. “부목(Splint cast)치료”란 석고 붕대 또는 섬xxx 붕대(Fiberglass cast)를 xx할 부분x x측면 또는 양측면에 착용시키고 xx는 치료법을 말합니다.
제2관 보험금의 지급
제 5조 (보험금의 지급사유)
회사는 이 특약의 보험기간 중 피보험자에게 다음 중 어느 xx의 사유가 발생한 xx에는 보 험수익자에게 보험금 지급 기준표(xx1 참조)에서 xx한 보험금을 지급합니다.
1. 이 특약의 보험기간 중 피보험자가 제3조(“xx골절”의 xx 및 진단확정)에서 xx xx골 절(xx파절 제외)로 진단확정 받았을 때 : 골절치료비
2. 이 특약의 보험기간 중 피보험자가 제4조(“깁스(Cast)치료”의 xx)에서 xx 깁스(Cast)x x를 받았을 때 : 깁스치료비
제 6조 (보험금 지급에 관한 세부xx)
① 이 특약의 보험료 납입기간 중 주계약의 보험료 납입이 면제되었을 xx 또는 피보험자가 xxx류표 중 동일한 xx 또는 xx이외의 동일한 xx으로 여러 신체부위의 xxx급률 을 더하여 50%이상의 xxx태가 되었을 xx에는 이 특약의 차회 이후의 보험료 납입을 면제합니다.
② 제1항에서 xxx급률이 재해일 또는 질병의 진단확정일부터 180일 이내에 확정되지 않는 xx에는 재해일 또는 진단확정일부터 180일이 되는 날의 의사 진단에 xx하여 xx될 것 으로 xx되는 xx를 xxx급률로 결정합니다. 다만, xxx류표에 장해판xxx를 별도 로 xx xx에는 그에 따릅니다.
③ 제2항에 따라 xxx급률이 결정되었으나 그 이후 보장받을 수 있는 기간(계약의 효력이 없어진 xx에는 보험기간이 10년 xxx 계약은 재해일 또는 진단확정일부터 2년 이내로 하고, 보험기간이 10년 미만인 계약은 재해일 또는 진단확정일부터 1년 이내)에 xxx태 가 더 악화된 때에는 그 악화된 xxx태를 xx으로 xxx급률을 결정합니다.
④ 제1항에서 「동일한 xx」의 xx xx의 사고로 인한 xx를 말합니다.
⑤ 제1항에서 xx의 장해가 관찰방법에 따라서 xxx류표상 2가지 이상의 신체부위 또는 동 xx 신체부위에서, xx의 장해에 다른 장해가 통상 파생하는 xx에 있는 xx에는 각각 그 중 높은 xxx급률만을 적용합니다.
⑥ 제1항에서 xxx태가 영구히 xx된 xx은 아니지만 치료종결 후 한시적으로 나타나는 장해(이하 “한시장해”라 합니다)에 대하여는 그 기간이 5년 xxx xx 해당 xxx급률 의 20%를 한시장해의 xxx급률로 정합니다.
⑦ 제1항에서 동일한 xx 또는 xx이외의 동일한 xx으로 2가지 이상의 장해가 생긴 때에 는 각각에 해당하는 xxx급률을 더하여 xx xxx급률을 결정합니다. 다만, xxx류표 의 각 신체부위별 판xxx에서 별도로 xx xx에는 그 xx에 따릅니다.
⑧ 제7항에도 불구하고 동일한 신체부위에 xxx류표상의 2가지 이상의 장해가 발생한 xx 에는 더하지 않고 그 중 높은 xxx급률을 적용합니다. 다만, xxx류표의 각 신체부위별 판xxx에서 별도로 xx xx에는 그 xx에 따릅니다.
⑨ xxx류표에 해당되지 않는 장해는 신체의 xxx도에 따라 xxx류표의 구분에 준하여 지급액을 결정합니다.
⑩ 제5조(보험금의 지급사유) 제1호의 xx 피보험자가 동일한 xx를 직접적인 xx으로 복 합골절이 발생할 때에는 골절치료비는 1xx 지급하며, 의학적 처치 및 치료를 목적으로 골절을 시키는 xx에는 골절치료비를 지급하지 않습니다.
⑪ 제5조(보험금의 지급사유) 제2호의 xx 피보험자가 동일한 질병 또는 xx로 깁스 치료를 2회 이상 받은 xx, 또는 동시에 서로 다른 신체부위에 깁스치료를 받은 xx에는 1회에 한하여 깁스치료비를 지급합니다.
⑫ 청약서상 계약 전 알릴 xx(중요한 사항에 한합니다)에 해당하는 질병으로 과거(청약서상 해당 질병의 고지xx 기간을 말합니다)에 진단 또는 치료를 받은 xx에는 제5조(보험금 의 지급사유)의 보험금 중 해당 질병과 관련한 보험금을 지급하지 않으며, 질병과 관련한 보험료 납입을 면제하지 않습니다. 또한, xx는 보험기간 중 발생한 xx에 한합니다.
⑬ 제12항에도 불구하고 청약일 이전에 진단 확정된 질병이라 하더라도 청약일 이후 5년이 지 나는 xx 그 질병으로 추가 진단(단순 xx검진 제외) 또는 치료사실이 없을 xx, 청약일 부터 5년이 지난 이후에는 이 xx에 따라 보장합니다.
⑭ 제13항의 “청약일 이후 5년이 지나는 xx”이라 xx 제18조(보험료의 납입이 연체되는 x x 납입최고(독촉)와 특약의 xx)에서 xx 특약의 xx가 발생하지 않은 xx를 말합니 다.
⑮ 제19조(보험료의 납입연체로 인한 xx특약의 부활(효력xx))에서 xx 특약의 부활(효력 xx)이 이루어진 xx 부활(효력xx)을 청약한 날x x13항의 청약일로 하여 적용합니다.
⑯ 보험수익자와 회사가 제5조(보험금의 지급사유)의 보험금 지급사유에 대해 합의하지 못할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 xx에 따를 수 있습니다. 제3 자는 의료법 제3조(의료기관)에 xx한 종합xx 소속 전문의 중에서 정하며, 보험금 지급 사유 판정에 드는 의료xx은 회사가 전액 부담합니다.
⑰ 계약자와 회사가 제1항의 보험료 납입면제에 대해 합의하지 못할 때는 계약자와 회사가 함 께 제3자를 정하고 그 제3자의 xx에 따를 수 있습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관) 에 xx한 종합xx 소속 전문의 중에서 정하며, 보험료 납입면제 판정에 드는 의료xx은 회사가 전액 부담합니다.
제 7조 (보험금을 지급하지 않는 사유)
회사는 다음 중 어느 한 가지로 보험금 지급사유 등이 발생한 때에는 보험금을 지급하지 않거 나, 보험료의 납입을 면제하지 않습니다.
1. 피보험자가 고의로 자신을 해친 xx
다만, 피보험자가 xxx실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 xx에서 자신을 해친 xx에는 보험금을 지급합니다.
2. 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 xx
그러나 그 보험수익자가 보험금의 일부 보험수익자인 xx에는 그 보험수익자에게 해당하 는 보험금을 제외한 나머지 보험금을 다른 보험수익자에게 지급합니다.
3. 계약자가 고의로 피보험자를 해친 xx
제 8조 (보험금의 xx)
① 보험수익자 또는 계약자는 다음의 서류를 xx하고 보험금 또는 보험료 납입면제를 xx하 여🅓 합니다.
1. 청구서(회사xx)
2. 사xxx서(사망진단서, xxx단서, 진단서 등)
3. 신분증(주민등록증xx xx면허증 등 xx이 붙은 xxx관 발행 신분증, 본인이 아니 면 본인의 인감증명서 포함)
4. 기타 보험수익자 또는 계약자가 보험금 xx 또는 보험료 납입면제 xx에 필요하여 제 출하는 서류
② 제1x x2호의 사xxx서는 의료법 제3조(의료기관)에서 xx한 국내의 병xxx xx 또 는 국외의 의료관련법에서 xx 의료기관에서 발급한 것이어🅓 합니다.
제 9조 (보험금의 지급절차)
① 회사는 제8조(보험금의 xx)에서 xx 서류를 접수한 때에는 접수증을 드리고 휴대전화 x x메세지 또는 xxx편 등으로도 송부하며, 그 서류를 접수한 날부터 3영업일 이내에 보 험금을 지급하거나 보험료의 납입을 면제합니다. 다만, 보험금 지급사유 또는 보험료 납입
면제 사유의 조사나 확인이 필요한 때에는 접수 후 10영업일 이내에 보험금을 지급하거나 보험료의 납입을 면제합니다.
② 회사는 제1항에 따라 보험금을 지급할 때 보험금 지급xx까지의 기간에 xx xx는 “보 험금을 지급할 때의 적립이율 xx”(xx5 참조)과 같이 xx합니다.
③ 회사가 보험금 지급사유를 조사·확인하기 위하여 제1항의 지급xx 이내에 보험금을 지급 하지 못할 것으로 xx되는 xx에는 그 구체적인 사유, 지급예정일 및 보험금 가지급제도 (회사가 xxx는 보험금의 50% 이내를 지급)에 대하여 피보험자 또는 보험수익자에게 즉 시 통지하여 드립니다. 다만, 지급예정일은 다음 각 호의 어느 xx에 해당하는 xx를 제 외하고는 제8조(보험금의 xx)에서 xx 서류를 접수한 날부터 30영업일 이내에서 정합니 다.
1. 소xxx
2. 분쟁xxx청
3. 수사xx의 조사
4. 해외에서 발생한 보험사고에 xx 조사
5. 제5항에 따른 회사의 조사xx에 xx xx 거부 등 계약자, 피보험자 또는 보험수익자 의 책임 있는 사유로 보험금 지급사유의 조사와 확인이 xx되는 xx
6. 제5조(보험금 지급에 관한 세부xx) 제16항 및 제17항에 따라 보험금 지급사유 등에 대해 제3자의 xx에 따르기x x xx
【보험금 가지급제도】
지급기한 내에 보험금이 지급되지 못할 것으로 판단될 xx xx되는 보험xx 일 부를 먼저 지급하는 제도
④ 제3항에 의하여 xxx급율의 판정 및 지급할 보험금의 결정과 xx하여 확정된 xxx급 률에 따른 보험금을 초과한 부분에 xx 분쟁으로 보험금 지급이 늦어지는 xx에는 보험 수익자의 xx에 따라 xx 확정된 보험금을 먼저 가지급합니다.
⑤ 계약자, 피보험자 또는 보험수익자는 제10조(계약 전 알릴 xx 위반에 의한 특약의 xx) 와 제1항 및 제3항의 보험금 지급사유 조사와 xx하여 의료기관, 국xxx보험공단, 경찰 서 등 관공서에 xx 회사의 서면 조사 xx에 xx하여🅓 합니다. 다만, 정당한 사유 없이 이에 xx하지 않을 xx에는 사실확인이 끝날 때까지 회사는 보험금 지급xx에 따른 이 자를 지급하지 않습니다.
제3관 계약자의 계약 전 알릴 xx 등
제10조 (계약 전 알릴 xx 위반에 의한 특약의 xx)
회사는 계약자 또는 피보험자가 계약 전 알릴 xx를 위반하여 주계약이 xx된 xx에는 이 특약도 xx합니다. 이 xx 회사는 제21조(xx환급금) 제1항에 의한 xx환급금을 드리며, 보장을 제한하였을 때에는 보험료, 보험가입금액 등이 조정될 수 있습니다.
그러나, 다음 중 한가지에 해당되는 때에는 이 특약을 xx하거나 보장을 제한할 수 없습니다.
1. 회사가 이 특약체결 당시에 그 사실을 알았거나 과실로 인하여 알지 못하였을 때
2. 회사가 그 사실x x 날부터 1개월 이상 지났거나 또는 보장개시일부터 보험금 지금사유가 발생하지 않고 2년(진단계약의 xx 질병에 대하여는 1년)이 지났을 때
3. 특약을 체결한 날부터 3년이 지났을 때
제4관 특약의 xx과 유지
제11조 (특약의 체결 및 소멸)
① 이 특약은 주계약을 체결할 때 계약자의 청약과 회사의 xx으로 주계약에 부가하여 이루 어집니다.
② 주계약이 xx, 기타 사유에 따라 효력이 없어진 xx 또는 피보험자가 이 특약의 보험기간 중 사망하였을 xx에는 이 특약은 더 이상 효력이 없습니다.
③ 제2항 “사망”에는 보험기간에 다음 어느 xx의 사유가 발생한 xx를 포함합니다.
1. 실종선고를 받은 xx: 법원에서 인정한 실종기간이 끝나는 때에 사망한 것으로 봅니다.
2. 관공서에서 xx, xx나 그 밖의 재난을 조사하고 사망한 것으로 통보하는 xx: 가족 xx등록부에 기재된 사망연월일을 xx으로 합니다.
【실종선고】
어떤 사람의 생사불명의 xx가 xx기간 이상 계속될 때 xx절차에 따라 법원이 사망한 것으로 xx하는 제도
제12조 (피보험자의 범위)
이 특약의 피보험자는 주계약의 피보험자로 합니다.
제13조 (특약의 보험기간)
이 특약의 보험기간x x 특약을 부가할 때 회사가 제시한 xx의 보험기간 범위 내에서 계약 자가 선택한 보험기간으로 합니다.
제14조 (특약의 xx)
특약을 체결할 때 이 특약에서 xx 피보험자의 나이에 미달되었거나 초과되었을 xx(다만, 회사가 나이의 착오를 발견하였을 때 xx 계약나이에 xxx xx에는 유효한 계약으로 봅니 다)에는 이 특약을 xx로 하며 xx 납입한 보험료를 돌려드립니다. 다만, 회사의 고의 또는 과실로 이 특약이 xx로 된 xx와 회사가 xx 전에 xx임을 알았거나 알 수 있었음에도 보험료를 반환하지 않은 xx에는 보험료를 납입한 날의 다음날부터 반환일까지의 기간에 대 하여 회사는 이 특약의 보험계약xx이율x x단위 xx로 xx한 금액을 더하여 돌려드립니 다.
제15조 (특약xx의 xx 등)
① 회사는 계약자가 이 특약의 보험기간 중 회사의 xx을 얻어 주계약의 xx을 변경할 때 xx xx으로 xxx여 드립니다. 이 xx xx을 서면으로 xx거나 보험xx의 뒷면에 xx하여 드립니다.
② 회사는 계약자가 이 특약의 보험가입금액을 감액하고자 할 때에는 그 감액된 부분은 xx 된 것으로 보며, 이로써 회사가 지급하여🅓 할 xx환급금이 있을 때에는 제21조(xx환급 금) 제1항에 따른 xx환급금을 계약자에게 지급합니다.
③ 제2항에 따라 보험가입금액을 감액할 때 xx환급금이 없거나 xx 가입할 때 안내한 xx 환급금 보다 적어질 수 있습니다.
④ 계약자는 이 특약의 보험기간 중 보험금의 지급사유가 발생하거나 보험료 납입이 면제된 후에는 이 특약의 xx을 변경할 수 없습니다.
제5관 보험료의 납입
제16조 (특약의 보장개시)
이 특약에 xx 회사의 보장개시일은 주계약의 보장개시일과 xx합니다.
【보장개시일】
회사가 보장을 개시하는 날로서 계약이 xx되고 제1회 보험료를 받은 날을 말하나, 회 사가 xx하기 전이라도 청약과 함께 제1회 보험료를 받은 xx에는 제1회 보험료를 받은 날을 말합니다. 또한, 보장개시일을 계약일로 봅니다.
제17조 (특약보험료의 납입)
① 이 특약의 보험료 납입기간x x 특약을 부가할 때 회사가 제시한 xx의 범위 내에서 계 xx가 선택한 보험료 납입기간으로 합니다.
② 이 특약의 보험료는 이 특약의 보험료 납입기간 중에 주계약의 보험료와 함께 납입하여🅓 하며 주계약의 보험료를 선납하는 xx에도 또한 같습니다.
③ 제2항에도 불구하고 주계약의 보험료 납입기간이 완료되었으나 이 특약의 보험료 납입기간 이 완료되지 않은 xx에는 이 특약의 보험료를 납입해🅓 합니다.
제18조 (보험료의 납입이 연체되는 xx 납입최고(독촉)와 특약의 xx)
① 계약자가 보험료를 납입하지 않아 주계약이 xx된 xx에는 이 특약도 xx됩니다. 다만, 이 특약의 보험료 납입이 완료된 이후에 주계약의 보험료를 납입하지 않아 주계약이 xx 되었으나 xx환급금을 받지 않은 xx(보험계약xx 등에 의하여 xx환급금이 차감되었 으나 받지 않은 xx 또는 xx환급금이 없는 xx를 포함합니다)에는 xx되지 않습니다.
② 주계약의 보험료를 납입하고 이 특약의 보험료를 납입하지 않아 보험료 납입이 연체 중인 xx에 회사는 14일(보험기간이 1년 미만인 xx에는 7일) 이상의 기간을 납입최고(독촉) 기간(납입최고(독촉)기간의 마지막 날이 영업일이 아닌 때에는 최고(독촉)기간은 그 다음 날까지로 합니다)으로 정합니다.
③ 제2항의 xx 회사는 xx 사항에 대하여 서면(등기우편 등), 전화(음성녹음) 또는 전자문 서 등으로 알려드립니다. 다만 xx 전에 발생한 보험금 지급사유에 대하여 회사는 xx하 여 드립니다.
1. 계약자(보험수익자와 계약자가 다른 xx 보험수익자를 포함합니다)에게 납입최고(독촉)
기간 내에 연체된 특약보험료를 납입하여🅓 한다는 xx
2. 납입최고(독촉)기간이 끝나는 날까지 보험료를 납입하지 않을 xx 납입최고(독촉)기간이 끝나는 날의 다음 날에 계약이 xx된다는 xx(이 xx 계약이 xx되는 때에는 즉시 xx환급금에서 보험계약xx의 xx과 xx가 차감된다는 xx을 포함합니다)
【납입최고(독촉)】
xx된 xx까지 보험료가 납입되지 않을 xx, 회사가 계약자에게 납입을 재촉하 는 일
④ 회사가 제2항 및 제3항에 따른 납입최고(독촉) 등을 전자문서로 안내하고자 할 xx에는 계약자에게 서면, 전자서명법 제2조 제2호에 따른 전자xx 또는 동법 제2조 제3호에 따른 xxx자xx으로 xx를 얻어 xx확인을 조건으로 전자문서를 xx하여🅓 하며, 계약자 가 전자문서에 대하여 xx을 확인하기 전까지는 그 전자문서는 xx되지 않은 것으로 봅 니다. 회사는 전자문서가 xx되지 않은 것을 확인한 xx에는 제2항 및 제3항에서 xx xx을 서면(등기우편 등) 또는 전화(음성녹음)로 다시 알려 드립니다.
【전자서명법 제2조 제2호 및 제3호】
2. “전자xx”이라 함은 xxx를 확인하고 xxx가 당해 전자문서에 xx을 하였음을 나타내는데 xxx기 위하여 당해 전자문서에 첨부되거나 논리적으로 결합된 전자적 xx의 xx를 말한다.
3. “xxx자xx”이라 함은 다음 각목의 xx을 갖추고 공인인증서에 기초한 전자x x을 말한다.
가. 전자xx생xxx가 가입자에게 xx하게 속할 것
나. xx 당시 가입자가 전자xx생xxx를 xx·xx하고 있을 것
다. 전자xxx 있은 후에 당해 전자xx에 xx xx여부를 확인할 수 있을 것 라. 전자xxx 있은 후에 당해 전자문서의 xx여부를 확인할 수 있을 것
⑤ 제1항 내지 제3항에 따라 이 특약이 xx된 xx에는 제21조(xx환급금) 제1항에 따른 x x환급금을 계약자에게 지급합니다.
제19조 (보험료의 납입연체로 인한 xx특약의 부활(효력xx))
① 회사는 이 특약의 부활(효력xx)청약을 받은 xx에는 주계약의 부활(효력xx)을 xx한 xx에 한하여 주계약 xx의 부활(효력xx)xx에 따라 주계약과 동시에 이 특약의 부활 (효력xx)을 취급합니다.
【부활(효력xx)】
보험료 납입을 연체하여 보험계약이 xx되고 계약자가 xx환급금을 받지 않은 xx에 회사가 정하는 xx의 절차에 따라 xx된 계약을 다시 되살리는 일
② 주계약의 부활(효력xx)을 청약할 때 계약자로부터 별도의 xx이 없을 xx에는 이 특약 도 동시에 부활(효력xx)을 청약한 것으로 봅니다.
③ 이 특약을 부활(효력xx)하는 xx의 보장개시일x x16조(특약의 보장개시)의 xx에 따 릅니다.
제6관 계약의 xx 및 xx환급금 등
제20조 (계약자의 임의xx)
계약자는 이 특약이 소멸하기 전에 언제든지 이 특약을 xx할 수 있으며, 이 xx 회사는 제 21조(xx환급금) 제1항에 따른 xx환급금을 계약자에게 지급합니다.
제21조 (xx환급금)
① 이 xx에 따른 xx환급xx 이 특약의 “보험료 및 책xxx금 산출방법서”에 따라 xx 합니다.
② xx환급금의 지급사유가 발생한 xx 계약자는 회사에 xx환급금을 xx하여🅓 하며, 회 사는 xx를 접수한 날부터 3영업일 이내에 xx환급금을 지급합니다. xx환급금 지급일 까지의 기간에 xx xx의 xx은 “보험금을 지급할 때의 적립이율 xx”(xx5 참조)에 따릅니다.
③ 회사는 경과기간별 xx환급금에 관한 표를 별도로 계약자에게 제공하여 드립니다.
제7관 기타사항
제22조 (주계약 xx 및 단체취급특약 xx의 xx)
① 이 특약에 정하지 않은 사항에 대하여는 주계약 xx의 xx을 따릅니다.
② 주계약에 단체취급특약이 부가되어 있는 xx에는 이 특약에 대하여도 단체취급특약x x 정을 따릅니다.
(xx 1)
보험금 지급 기준표
(xx : 특약보험가입금액 1,000xx)
급 x x | 지 급 사 유 | 지 급 금 액 |
골절치료비 (제5조 제1호) | 이 특약의 보험기간 중 피보험자가 제3조(“xx 골절”의 xx 및 진단확정)에서 xx xx골절 (xx파절 제외)로 진단확정 받았을 때 | 20xx (골절 1회당) |
깁스치료비 (제5조 제2호) | 이 특약의 보험기간 중 피보험자가 제4조(“깁스 (Cast)치료”의 xx)에서 xx 깁스(Cast)치료를 받았을 때 | 15만원 (깁스 1회당) |
(주) 1. 주계약이 효력이 없어진 경우 또는 이 특약의 피보험자가 보험기간 중 사망하였을 경우 이 특약은 더 이상 효력이 없습니다.
2. 이 특약의 보험료 납입기간 중 주계약의 보험료 납입이 면제되었을 경우 또는 피보험자 가 장해분류표 중 동일한 재해 또는 재해이외의 동일한 원인으로 여러 신체부위의 장해 지급률을 더하여 50%이상의 장해상태가 되었을 경우에는 이 특약의 차회 이후의 보험 료 납입을 면제합니다.
(부표 2)
재해골절(치아파절 제외) 분류표
약관에 규정하는 재해골절(치아의 파절 제외)은 제6차 개정 한국표준질병·사인분류(통계청 고시 제2010-246호, 2011.1.1 시행) 중 다음에 적은 골절을 말합니다.
분 류 항 목 | 분 류 번 호 |
두개골 및 안면골의 골절(치아의 파절 제외) | S02 |
(S02.5는 제외) | |
목의 골절 | S12 |
늑골, 흉골 및 흉추의 골절 | S22 |
요추 및 골반의 골절 | S32 |
어깨 및 위팔의 골절 | S42 |
아래팔의 골절 | S52 |
손목 및 손부위의 골절 | S62 |
대퇴골의 골절 | S72 |
발목을 포함한 아래다리의 골절 | S82 |
발목을 제외한 발의 골절 | S92 |
여러 신체부위의 골절 | T02 |
상세불명의 척추 부위의 골절 | T08 |
상세불명의 팔 부위의 골절 | T10 |
상세불명의 하지 부위의 골절 | T12 |
상세불명의 신체 부위의 골절 | T14.2 |
(주) 제7차 개정 이후 한국표준질병·사인분류에서 상기 골절 이외에 추가로 상기 분류번호에 해 당하는 골절이 있는 경우에는 그 골절도 포함하는 것으로 합니다.
(부표 3)
장해분류표
총칙
1. 장해의 정의
1) “장해”라 함은 상해 또는 질병에 대하여 치유된 후 신체에 남아있는 영구적인 정신 또는 육체의 훼손상태를 말한다. 다만, 질병과 부상의 주증상과 합병증상 및 이에 대한 치료를 받는 과정에서 일시적으로 나타나는 증상은 장해에 포함되지 않는다.
2) “영구적”이라 함은 원칙적으로 치유하는 때 장래 회복할 가망이 없는 상태로서 정신적 또 는 육체적 훼손상태임이 의학적으로 인정되는 경우를 말한다.
3) “치유된 후”라 함은 상해 또는 질병에 대한 치료의 효과를 기대할 수 없게 되고 또한 그 증상이 고정된 상태를 말한다.
4) 다만, 영구히 고정된 증상은 아니지만 치료 종결 후 한시적으로 나타나는 장해에 대하여는 그 기간이 5년 이상인 경우 해당 장해지급률의 20%를 한시장해의 장해지급률로 정한다.
2. 신체부위
“신체부위”라 함은 ① 눈 ② 귀 ③ 코 ④ 씹어먹거나 말하는 기능 ⑤ 외모 ⑥ 척추(등뼈) ⑦ 체간골 ⑧ 팔 ⑨ 다리 ⑩ 손가락 ⑪ 발가락 ⑫ 흉․복부장기 및 비뇨생식기 ⑬ 신경계․정신행동 의 13개 부위를 말하며, 이를 각각 동일한 신체부위라 한다. 다만, 좌․우의 눈, 귀, 팔, 다리는 각각 다른 신체부위로 본다.
3. 기타
1) 하나의 장해가 관찰 방법에 따라서 장해분류표상 2가지 이상의 신체부위 또는 동일한 신체 부위에서, 하나의 장해에 다른 장해가 통상 파생하는 관계에 있는 경우에는 각각 그중 높은 지급률만을 적용한다.
2) 동일한 신체부위에 2가지 이상의 장해가 발생한 경우에는 합산하지 않고 그중 높은 지급률 을 적용함을 원칙으로 한다. 그러나 각 신체부위별 판정기준에서 별도로 정한 경우에는 그 기준에 따른다.
3) 의학적으로 뇌사판정을 받고 호흡기능과 심장박동기능을 상실하여 인공심박동기 등 장치에 의존하여 생명을 연장하고 있는 뇌사상태는 장해의 판정대상에 포함되지 않는다.
4) 장해진단서에는 ① 장해진단명 및 발생시기 ② 장해의 내용과 그 정도 ③ 사고와의 인과관 계 및 사고의 관여도 ④ 향후 치료의 문제 및 호전도를 필수적으로 기재해🅓 한다. 다만, 신경계․정신행동 장해의 경우 ① 개호(장해로 혼자서 활동이 어려운 사람을 곁에서 돌보는 것)여부 ② 객관적 이유 및 개호의 내용을 추가로 기재하여🅓 한다.
장해분류별 판정기준
1. 눈의 장해
가. 장해의 분류
장해의 분류 | 지급률 | ||
1) 두 | 눈이 | 멀었을 때 | 100 |
2) 한 | 눈이 | 멀었을 때 | 50 |
3) 한 | 눈의 | 교정시력이 0.02 이하로 된 때 | 35 |
4) 한 | 눈의 | 교정시력이 0.06 이하로 된 때 | 25 |
5) 한 | 눈의 | 교정시력이 0.1 이하로 된 때 | 15 |
6) 한 | 눈의 | 교정시력이 0.2 이하로 된 때 | 5 |
7) 한 | 눈의 | 안구에 뚜렷한 운동장해나 뚜렷한 조절기능장해를 남긴 때 | 10 |
8) 한 | 눈의 | 시🅓가 좁아지거나 반맹증, 시🅓협착, 암점을 남긴 때 | 5 |
9) 한 | 눈의 | 눈꺼풀에 뚜렷한 결손을 남긴 때 | 10 |
10) 한 | 눈의 | 눈꺼풀에 뚜렷한 운동장해를 남긴 때 | 5 |
나. 장해판정기준
1) 시력장해의 경우 공인된 시력검사표에 따라 측정한다.
2) “교정시력”이라 함은 안경(콘택트렌즈를 포함한 모든 종류의 시력 교정수단)으로 교정한 시력을 말한다.
3) “한 눈이 멀었을 때”라 함은 눈동자의 적출은 물론 명암을 가리지 못하거나(“광각무”) 겨우 가릴 수 있는 경우(“광각”)를 말한다.
4) 안구운동장해의 판정은 외상 후 1년 이상이 지난 뒤 그 장해 정도를 평가한다.
5) “안구의 뚜렷한 운동장해”라 함은 안구의 주시🅓(머리를 움직이지 않고 눈만을 움직여 서 볼 수 있는 범위)의 운동범위가 정상의 1/2 이하로 감소된 경우나 정면 양안시(두 눈으로 하나의 사물을 보는 것)에서 복시(물체가 둘로 보이거나 겹쳐 보임)를 남긴 때를 말한다.
6) “안구의 뚜렷한 조절기능장해”라 함은 조절력이 정상의 1/2 이하로 감소된 경우를 말한 다. 다만, 조절력의 감소를 무시할 수 있는 45세 이상의 경우에는 제외한다.
7) “시🅓가 좁아진 때”라 함은 시🅓각도의 합계가 정상시🅓의 60% 이하로 제한된 경우를 말한다.
8) “눈꺼풀에 뚜렷한 결손을 남긴 때”라 함은 눈꺼풀의 결손으로 눈을 감았을 때 각막(검은 자위)이 완전히 덮이지 않는 경우를 말한다.
9) “눈꺼풀에 뚜렷한 운동장해를 남긴 때“라 함은 눈을 떴을 때 동공을 1/2 이상 덮거나 또는 눈을 감았을 때 각막을 완전히 덮을 수 없는 경우를 말한다.
10) 외상이나 화상 등으로 눈동자의 적출이 불가피한 경우에는 외모의 추상(추한 모습)이 가산된다. 이 경우 눈동자가 적출되어 눈자위의 조직요몰(凹沒) 등으로 의안마저 끼워 넣을 수 없는 상태이면 “뚜렷한 추상(추한 모습)”으로, 의안을 끼워 넣을 수 있는 상태
이면 “약간의 추상(추한 모습)”으로 지급률을 가산한다.
11) “눈꺼풀에 뚜렷한 결손을 남긴 때”에 해당하는 경우에는 추상(추한 모습)장해를 포함하여 장해를 평가한 것으로 보고 추상(추한 모습)장해를 가산하지 않는다. 다만, 안면부의 추 상(추한 모습)은 두 가지 장해평가 방법 중 피보험자에게 유리한 것을 적용한다.
2. 귀의 장해
가. 장해의 분류
장해의 분류 | 지급률 |
1) 두 귀의 청력을 완전히 잃었을 때 | 80 45 25 15 5 10 |
2) 한 귀의 청력을 완전히 잃고, 다른 귀의 청력에 심한 장해를 남긴 | |
때 | |
3) 한 귀의 청력을 완전히 잃었을 때 | |
4) 한 귀의 청력에 심한 장해를 남긴 때 | |
5) 한 귀의 청력에 약간의 장해를 남긴 때 | |
6) 한 귀의 귓바퀴의 대부분이 결손된 때 |
나. 장해판정기준
1) 청력장해는 순음청력검사 결과에 따라 데시벨(dB : decibel)로서 표시하고 3회 이상 청 력검사를 실시한 후 순음평균역치에 따라 적용한다.
2) “한 귀의 청력을 완전히 잃었을 때”라 함은 순음청력검사 결과 평균순음역치가 90dB 이상인 경우를 말한다.
3) “심한 장해를 남긴 때”라 함은 순음청력검사 결과 평균순음역치가 80dB 이상인 경우에 해당되어, 귀에다 대고 말하지 않고는 큰 소리를 알아듣지 못하는 경우를 말한다.
4) “약간의 장해를 남긴 때”라 함은 순음청력검사 결과 평균순음역치가 70dB 이상인 경우 에 해당되어, 50cm 이상의 거리에서는 보통의 말소리를 알아듣지 못하는 경우를 말한 다.
5) 순음청력검사를 실시하기 곤란하거나 검사결과에 대한 검증이 필요한 경우에는 “언어청 력검사, 임피던스 청력검사, 뇌간유발반응청력검사(ABR), 자기청력계기검사, 이음향방사 검사” 등을 추가실시 후 장해를 평가한다.
다. 귓바퀴의 결손
1) “귓바퀴의 대부분이 결손된 때”라 함은 귓바퀴의 연골부가 1/2 이상 결손된 경우를 말 하며, 귓바퀴의 결손이 1/2 미만이고 기능에 문제가 없으면 외모의 추상(추한 모습)장 해로 평가한다.
3. 코의 장해
가. 장해의 분류
장해의 분류 | 지급률 |
1) 코의 기능을 완전히 잃었을 때 | 15 |
나. 장해판정기준
1) “코의 기능을 완전히 잃었을 때”라 함은 양쪽 코의 호흡곤란 또는 양쪽 코의 후각기능을 완전히 잃은 경우를 말하며, 후각감퇴는 장해의 대상으로 하지 않는다.
2) 코의 추상(추한 모습)장해를 수반한 때에는 기능장해와 각각 합산하여 지급한다.
장해의 분류 | 지급률 |
1) 씹어먹는 기능과 말하는 기능 모두에 심한 장해를 남긴 때 | 100 |
2) 씹어먹는 기능 또는 말하는 기능에 심한 장해를 남긴 때 | 80 |
3) 씹어먹는 기능과 말하는 기능 모두에 뚜렷한 장해를 남긴 때 | 40 |
4) 씹어먹는 기능 또는 말하는 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때 | 20 |
5) 씹어먹는 기능과 말하는 기능 모두에 약간의 장해를 남긴 때 | 10 |
6) 씹어먹는 기능 또는 말하는 기능에 약간의 장해를 남긴 때 | 5 |
7) 치아에 14개 이상의 결손이 생긴 때 | 20 |
8) 치아에 7개 이상의 결손이 생긴 때 | 10 |
9) 치아에 5개 이상의 결손이 생긴 때 | 5 |
4. 씹어먹거나 말하는 장해 가. 장해의 분류
나. 장해의 평가기준
1) 씹어먹는 기능의 장해는 윗니와 아랫니의 맞물림(교합), 배열상태 및 아래턱의 개폐운 동, 연하(삼킴)운동 등에 따라 종합적으로 판단하여 결정한다.
2) “씹어먹는 기능에 심한 장해를 남긴 때”라 함은 물이나 이에 준하는 음료 이외는 섭취 하지 못하는 경우를 말한다.
3) “씹어먹는 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때”라 함은 미음 또는 이에 준하는 정도의 음식 물(죽 등) 외는 섭취하지 못하는 경우를 말한다.
4) “씹어먹는 기능에 약간의 장해를 남긴 때”라 함은 어느 정도의 고형식(밥, 빵 등)은 섭 취할 수 있으나 이를 씹어 잘게 부수는 기능에 제한이 뚜렷한 경우를 말한다.
5) “말하는 기능에 심한 장해를 남긴 때”라 함은 다음 4종의 어음 중 3종 이상의 발음을 할 수 없게 된 경우를 말한다.
① 양순음/입술소리(ㅁ, ㅂ, ㅍ)
② 치조음/잇몸소리(ㄴ, ㄷ, ㄹ)
③ 구개음/입천장소리(ㄱ, ㅈ, ㅊ)
④ 후두음/목구멍소리(ㅇ, ㅎ)
6) “말하는 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때”라 함은 위 5)의 4종의 어음 중 2종 이상의 발 음을 할 수 없는 경우를 말한다.
7) “말하는 기능에 약간의 장해를 남긴 때”라 함은 위 5)의 4종의 어음 중 1종의 발음을 할 수 없는 경우를 말한다.
8) 뇌의 언어중추 손상에 따른 실어증도 말하는 기능의 장해로 평가한다.
9) “치아의 결손”이란 치아의 상실 또는 치아의 신경이 죽었거나 1/3 이상이 파절(깨짐, 부러짐)된 경우를 말한다.
10) 유상의치 또는 가교의치 등을 보철한 경우의 지대관 또는 구의 장착치와 포스트, 인레 인만을 한 치아는 결손된 치아로 인정하지 않는다.
11) 상실된 치아의 크기가 크든지 또는 치간의 간격이나 치아 배열구조 등의 문제로 사고와 관계없이 새로운 치아가 결손된 경우에는 사고로 결손된 치아 수에 따라 지급률을 결정 한다.
12) 어린이의 유치와 같이 새로 자라서 갈 수 있는 치아는 장해의 대상이 되지 않는다.
13) 신체의 일부에 붙였다 떼었다 할 수 있는 의치의 결손은 장해의 대상이 되지 않는다.
장해의 분류 | 지급률 |
1) 외모에 뚜렷한 추상(추한 모습)을 남긴 때 | 15 |
2) 외모에 약간의 추상(추한 모습)을 남긴 때 | 5 |
5. 외모의 추상(추한 모습)장해 가. 장해의 분류
나. 장해판정기준
1) “외모”란 얼굴(눈, 코, 귀, 입 포함), 머리, 목을 말한다.
2) “추상(추한 모습)장해”라 함은 성형수술 후에도 영구히 남게 되는 상태의 추상(추한 모 습)을 말하며, 재건수술로 흉터를 줄일 수 있는 경우는 제외한다.
3) “추상(추한 모습)을 남긴 때”라 함은 상처의 흔적, 화상 등으로 피부의 변색, 모발의 결손, 조직(뼈, 피부 등)의 결손 및 함몰 등으로 성형수술을 하여도 더 이상 추상(추한 모습)이 없어지지 않는 경우를 말한다.
다. 뚜렷한 추상(추한 모습)
1) 얼굴
① 손바닥 크기 1/2 이상의 추상(추한 모습)
② 길이 10cm 이상의 추상 반흔(추한 모습의 흉터)
③ 지름 5cm 이상의 조직함몰
④ 코의 1/2 이상 결손
2) 머리
① 손바닥 크기 이상의 반흔(흉터) 및 모발결손
② 머리뼈의 손바닥 크기 이상의 손상 및 결손
3) 목
손바닥 크기 이상의 추상(추한 모습)
라. 약간의 추상(추한 모습)
1) 얼굴
① 손바닥 크기 1/4 이상의 추상(추한 모습)
② 길이 5cm 이상의 추상반흔(추한 모습의 흉터)
③ 지름 2cm 이상의 조직함몰
④ 코의 1/4 이상 결손
2) 머리
① 손바닥 1/2 크기 이상의 반흔(흉터), 모발결손
② 머리뼈의 손바닥 1/2 크기 이상의 손상 및 결손
3) 목
손바닥 크기 1/2 이상의 추상(추한 모습)
마. 손바닥 크기
“손바닥 크기”라 함은 해당 환자의 손가락을 제외한 손바닥의 크기를 말하며, 12세 이상 의 성인에서는 8×10㎝(1/2 크기는 40㎠, 1/4 크기는 20㎠), 6～11세의 경우는 6×8㎝ (1/2 크기는 24㎠, 1/4 크기는 12㎠), 6세 미만의 경우는 4×6㎝(1/2 크기는 12㎠, 1/4 크 기는 6㎠)로 간주한다.
장해의 분류 | 지급률 | |
1) 척추(등뼈)에 | 심한 운동장해를 남긴 때 | 40 |
2) 척추(등뼈)에 | 뚜렷한 운동장해를 남긴 때 | 30 |
3) 척추(등뼈)에 | 약간의 운동장해를 남긴 때 | 10 |
4) 척추(등뼈)에 | 심한 기형을 남긴 때 | 50 |
5) 척추(등뼈)에 | 뚜렷한 기형을 남긴 때 | 30 |
6) 척추(등뼈)에 | 약간의 기형을 남긴 때 | 15 |
7) 심한 추간판탈출증(속칭 디스크) | 20 | |
8) 뚜렷한 추간판탈출증(속칭 디스크) | 15 | |
9) 약간의 추간판탈출증(속칭 디스크) | 10 | |
6. 척추(등뼈)의 장해 가. 장해의 분류
나. 장해판정기준
1) 척추(등뼈)는 경추(목뼈) 이하를 모두 동일한 부위로 한다.
2) 척추(등뼈)의 장해는 퇴행성 기왕증 병변과 사고가 그 증상을 악화시킨 부분만큼, 즉 이 사고와의 관여도를 산정하여 평가한다.
3) 심한 운동장해
척추체(척추뼈 몸통)에 골절 또는 탈구로 4개 이상의 척추체(척추뼈 몸통)를 유합(아물어 붙음) 또는 고정한 상태
4) 뚜렷한 운동장해
① 척추체(척추뼈 몸통)에 골절 또는 탈구로 3개의 척추체(척추뼈 몸통)를 유합(아물어 붙음) 또는 고정한 상태
② 머리뼈와 상위경추(상위목뼈: 제1,2목뼈) 사이에 뚜렷한 이상전위가 있을 때
5) 약간의 운동장해
척추체(척추뼈 몸통)에 골절 또는 탈구로 2개의 척추체(척추뼈 몸통)를 유합(아물어 붙 음) 또는 고정한 상태
6) 심한 기형
척추의 골절 또는 탈구 등으로 35° 이상의 척추전만증(척추가 앞으로 휘어지는 증상), 척추후만증(척추가 뒤로 휘어지는 증상) 또는 20° 이상의 척추측만증(척추가 옆으로 휘 어지는 증상) 변형이 있을 때
7) 뚜렷한 기형
척추의 골절 또는 탈구 등으로 15° 이상의 척추전만증(척추가 앞으로 휘어지는 증상), 척추후만증(척추가 뒤로 휘어지는 증상) 또는 10° 이상의 척추측만증(척추가 옆으로 휘 어지는 증상) 변형이 있을 때
8) 약간의 기형
1개 이상의 척추의 골절 또는 탈구로 경도(가벼운 정도)의 척추전만증(척추가 앞으로 휘어지는 증상), 척추후만증(척추가 뒤로 휘어지는 증상) 또는 척추측만증(척추가 옆으로 휘어지는 증상) 변형이 있을 때
9) 심한 추간판탈출증(속칭 디스크)
추간판탈출증(속칭 디스크)으로 추간판을 2마디 이상 수술하거나 하나의 추간판이라도 2회 이상 수술하고 마미신경증후군이 발생하여 하지의 현저한 마비 또는 대소변의 장해가 있는 경우
10) 뚜렷한 추간판탈출증(속칭 디스크)
추간판 1마디를 수술하여 신경증상이 뚜렷하고 특수 보조검사에서 이상이 있으며, 척추 신경근의 불완전 마비가 인정되는 경우
11) 약간의 추간판탈출증(속칭 디스크)
특수검사(뇌전산화단층촬영(CT), 자기공명영상(MRI) 등)에서 추간판 병변이 확인되고 의학 적으로 인정할 만한 하지방사통(주변부위로 뻗치는 증상) 또는 감각 이상이 있는 경우
12) 추간판탈출증(속칭 디스크)으로 진단된 경우에는 수술 여부에 관계없이 운동장해 및 기형 장해로 평가하지 않는다.
장해의 분류 | 지급률 |
1) 어깨뼈나 골반뼈에 뚜렷한 기형을 남긴 때 | 15 |
2) 빗장뼈, 가슴뼈, 갈비뼈에 뚜렷한 기형을 남긴 때 | 10 |
7. 체간골의 장해 가. 장해의 분류
나. 장해판정기준
1) “체간골”이라 함은 어깨뼈, 골반뼈, 빗장뼈, 가슴뼈, 갈비뼈를 말하며, 이를 모두 동일 한 부위로 한다.
2) “골반뼈의 뚜렷한 기형”이라 함은 아래와 같다.
① 천장관절 또는 치골문합부가 분리된 상태로 치유되었거나 좌골이 2.5cm 이상 분리 된 부정유합 상태 또는 여자에게 정상분만에 지장을 줄 정도로 골반의 변형이 남은 상태
② 알몸이 되었을 때 변형(결손을 포함)을 명백하게 알 수 있을 정도를 말하며, 방사선 검사로 측정한 각 변형이 20° 이상인 경우
3) “빗장뼈, 가슴뼈, 갈비뼈 또는 어깨뼈에 뚜렷한 기형이 남은 때”라 함은 알몸이 되었을 때 변형(결손을 포함)을 명백하게 알 수 있을 정도를 말하며, 방사선 검사로 측정한 각 변형이 20° 이상인 경우를 말한다.
4) 갈비뼈의 기형은 그 개수와 정도, 부위 등에 관계없이 전체를 일괄하여 하나의 장해로 취급한다.
8. 팔의 장해
가. 장해의 분류
장해의 분류 | 지급률 | ||
1) 두 | 팔의 | 손목 이상을 잃었을 때 | 100 |
2) 한 | 팔의 | 손목 이상을 잃었을 때 | 60 |
3) 한 | 팔의 | 3대 관절 중 관절 하나의 기능을 완전히 잃었을 때 | 30 |
4) 한 | 팔의 | 3대 관절 중 관절 하나의 기능에 심한 장해를 남긴 때 | 20 |
5) 한 | 팔의 | 3대 관절 중 관절 하나의 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때 | 10 |
6) 한 | 팔의 | 3대 관절 중 관절 하나의 기능에 약간의 장해를 남긴 때 | 5 |
7) 한 | 팔에 | 가관절이 남아 뚜렷한 장해를 남긴 때 | 20 |
8) 한 | 팔에 | 가관절이 남아 약간의 장해를 남긴 때 | 10 |
9) 한 | 팔의 | 뼈에 기형을 남긴 때 | 5 |
나. 장해판정기준
1) 골절부에 금속내고정물 등을 사용하였기 때문에 그것이 기능장해의 원인이 되는 때에는 그 내고정물 등이 제거된 후 장해를 판정한다.
2) 관절을 사용하지 않아 발생한 기능장해(예컨대 석고붕대(cast)로 환부를 고정시켰기 때 문에 치유 후의 관절에 기능장해가 생긴 경우)와 일시적인 장해는 장해보상을 하지 않 는다.
3) “팔”이라 함은 어깨관절(肩關節)부터 손목관절까지를 말한다.
4) “팔의 3대 관절”이라 함은 어깨관절, 팔꿈치관절 및 손목관절을 말한다.
5) “한 팔의 손목 이상을 잃었을 때”라 함은 손목관절부터 심장에 가까운 쪽에서 절단된 때를 말하며, 팔꿈치 관절 상부에서 절단된 경우도 포함된다.
6) 팔의 관절기능장해 평가는 팔의 3대 관절의 관절운동범위 제한 등으로 평가한다. 각 관 절의 운동범위 측정은 미국의사협회(A.M.A.) “영구적 신체장해 평가지침”의 정상각도 및 측정방법 등을 따르며, 관절기능 장해를 표시할 경우에는 장해부위의 장해각도와 정상부위의 측정치를 동시에 판단하여 장해상태를 명확히 한다.
가) “기능을 완전히 잃었을 때”라 함은
① 완전 강직(관절굳음) 또는 인공관절이나 인공골두를 삽입한 경우
② 근전도 검사상 완전마비 소견이 있고 근력검사에서 근력이 “0등급(Zero)”인 경우 나) “심한 장해”라 함은
① 해당 관절의 운동범위 합계가 정상운동범위의 1/4 이하로 제한된 경우
② 근전도 검사상 심한 마비 소견이 있고 근력검사에서 근력이 “1등급(Trace)”인 경 우
다) “뚜렷한 장해”라 함은
① 해당 관절의 운동범위 합계가 정상 운동범위의 1/2 이하로 제한된 경우 라) “약간의 장해”라 함은
① 해당 관절의 운동범위 합계가 정상 운동범위의 3/4 이하로 제한된 경우
7) “가관절이 남아 뚜렷한 장해를 남긴 때”라 함은 상완골에 가관절이 남은 경우 또는 요 골과 척골의 2개 뼈 모두에 가관절이 남은 경우를 말한다.
8) “가관절이 남아 약간의 장해를 남긴 때”라 함은 요골과 척골 중 어느 한 뼈에 가관절이 남은 경우를 말한다.
9) “뼈에 기형을 남긴 때”라 함은 상완골 또는 요골과 척골에 변형이 남아 정상에 비해 부 정유합된 각 변형이 15° 이상인 경우를 말한다.
다. 지급률의 결정
1) 1상지(팔과 손가락)의 장해지급률은 원칙적으로 각각 합산하되, 지급률은 60% 한도로 한다.
2) 한 팔의 3대 관절 중 관절 하나에 기능장해가 생기고 다른 관절 하나에 기능장해가 발 생한 경우 지급률은 각각 적용하여 합산한다.
9. 다리의 장해
가. 장해의 분류
장해의 분류 | 지급률 | ||
1) 두 | 다리의 | 발목 이상을 잃었을 때 | 100 |
2) 한 | 다리의 | 발목 이상을 잃었을 때 | 60 |
3) 한 | 다리의 | 3대 관절 중 관절 하나의 기능을 완전히 잃었을 때 | 30 |
4) 한 | 다리의 | 3대 관절 중 관절 하나의 기능에 심한 장해를 남긴 때 | 20 |
5) 한 | 다리의 | 3대 관절 중 관절 하나의 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때 | 10 |
6) 한 | 다리의 | 3대 관절 중 관절 하나의 기능에 약간의 장해를 남긴 때 | 5 |
7) 한 | 다리에 | 가관절이 남아 뚜렷한 장해를 남긴 때 | 20 |
8) 한 | 다리에 | 가관절이 남아 약간의 장해를 남긴 때 | 10 |
9) 한 | 다리의 | 뼈에 기형을 남긴 때 | 5 |
10) 한 | 다리가 | 5cm 이상 짧아진 때 | 30 |
11) 한 | 다리가 | 3cm 이상 짧아진 때 | 15 |
12) 한 | 다리가 | 1cm 이상 짧아진 때 | 5 |
나. 장해판정기준
1) 골절부에 금속내고정물 등을 사용하였기 때문에 그것이 기능장해의 원인이 되는 때에는 그 내고정물 등이 제거된 후 장해를 판정한다.
2) 관절을 사용하지 않아 발생한 기능장해(예컨대 석고붕대(cast)로 환부를 고정시켰기 때문 에 치유 후의 관절에 기능장해가 생긴 경우)와 일시적인 장해는 장해보상을 하지 않는다.
3) “다리”라 함은 엉덩이관절〔股關節〕부터 발목관절까지를 말한다.
4) “다리의 3대 관절”이라 함은 고관절, 무릎관절 및 발목관절을 말한다.
5) “한 다리의 발목 이상을 잃었을 때”라 함은 발목관절부터 심장에 가까운 쪽에서 절단된 때를 말하며, 무릎관절의 상부에서 절단된 경우도 포함된다.
6) 다리의 관절기능장해 평가는 하지의 3대 관절의 관절운동범위 제한 및 동요성 유무 등 으로 평가한다. 각 관절의 운동범위 측정은 미국의사협회(A.M.A.) “영구적 신체장해 평 가지침”의 정상각도 및 측정방법 등을 따르며, 관절기능장해를 표시할 경우에는 장해부 위의 장해각도와 정상부위의 측정치를 동시에 판단하여 장해상태를 명확히 한다.
가) “기능을 완전히 잃었을 때”라 함은
① 완전 강직(관절굳음) 또는 인공관절이나 인공골두를 삽입한 경우
② 근전도 검사상 완전마비 소견이 있고 근력검사에서 근력이 “0등급(Zero)”인 경우 나) “심한 장해”라 함은
① 해당 관절의 운동범위 합계가 정상 운동범위의 1/4 이하로 제한된 경우
② 객관적 검사(스트레스 엑스선)상 15mm 이상의 동요관절(관절이 흔들리거나 움직 이는 것)이 있는 경우
③ 근전도 검사상 심한 마비 소견이 있고 근력검사에서 근력이 “1등급(Trace)”인 경우 다) “뚜렷한 장해”라 함은
① 해당 관절의 운동범위 합계가 정상 운동범위의 1/2 이하로 제한된 경우
② 객관적 검사(스트레스 엑스선)상 10mm 이상의 동요관절(관절이 흔들리거나 움 직이는 것)이 있는 경우
라) “약간의 장해”라 함은
① 해당 관절의 운동범위 합계가 정상 운동범위의 3/4 이하로 제한된 경우
② 객관적 검사(스트레스 엑스선)상 5mm 이상의 동요관절(관절이 흔들리거나 움직 이는 것)이 있는 경우
7) “가관절이 남아 뚜렷한 장해를 남긴 때”라 함은 대퇴골에 가관절이 남은 경우 또는 경 골과 종아리뼈의 2개 뼈 모두에 가관절이 남은 경우를 말한다.
8) “가관절이 남아 약간의 장해를 남긴 때”라 함은 경골과 종아리뼈 중 어느 한 뼈에 가관 절이 남은 경우를 말한다.
9) “뼈에 기형을 남긴 때”라 함은 대퇴골 또는 경골에 기형이 남아 정상에 비해 부정유합된 각 변형이 15° 이상인 경우를 말한다.
10) 다리의 단축은 상전장골극에서부터 경골 내측과 하단까지의 길이를 측정하여 정상인 쪽 다리의 길이와 비교하여 단축된 길이를 산출한다.
다리 길이의 측정에 이용하는 골표적(bony landmark)이 명확하지 않은 경우나 다리의 단축장해 판단이 애매한 경우에는 스캐노그램(scanogram)으로 다리의 단축 정도를 측 정한다.
다. 지급률의 결정
1) 1하지(다리와 발가락)의 장해지급률은 원칙적으로 각각 합산하되, 지급률은 60% 한도로 한다.
2) 한 다리의 3대 관절 중 관절 하나에 기능장해가 생기고 다른 관절 하나에 기능장해가 발생한 경우 지급률은 각각 적용하여 합산한다.
장해의 분류 | 지급률 |
1) 한 손의 5개 손가락을 모두 잃었을 때 | 55 |
2) 한 손의 첫째 손가락을 잃었을 때 | 15 |
3) 한 손의 첫째 손가락 이외의 손가락을 잃었을 때(손가락 하나마다) | 10 |
4) 한 손의 5개 손가락 모두의 손가락뼈 일부를 잃었을 때 또는 뚜렷한 | 30 |
장해를 남긴 때 | |
5) 한 손의 첫째 손가락의 손가락뼈 일부를 잃었을 때 또는 뚜렷한 장해 | 10 |
를 남긴 때 | |
6) 한 손의 첫째 손가락 이외의 손가락의 손가락뼈 일부를 잃었을 때 또 | 5 |
는 뚜렷한 장해를 남긴 때(손가락 하나마다) |
10. 손가락의 장해 가. 장해의 분류
나. 장해판정기준
1) 손가락에는 첫째 손가락에 2개의 손가락관절이 있다. 그중 심장에서 가까운 쪽부터 중 수지관절, 지관절이라 한다.
2) 다른 네 손가락에는 3개의 손가락관절이 있다. 그중 심장에서 가까운 쪽부터 중수지관절, 제1지관절(근위지관절) 및 제2지관절(원위지관절)이라 부른다.
3) “손가락을 잃었을 때”라 함은 첫째 손가락에서는 지관절부터 심장에서 가까운 쪽에서, 다른 네 손가락에서는 제1지관절(근위지관절)부터 심장에서 가까운 쪽으로 손가락을 잃 었을 때를 말한다.
4) “손가락뼈 일부를 잃었을 때”라 함은 첫째 손가락의 지관절, 다른 네 손가락의 제1지관 절(근위지관절)부터 심장에서 먼 쪽으로 손가락뼈를 잃었거나 뼛조각이 떨어져 있는 것 이 엑스선 사진으로 명백한 경우를 말한다.
5) “손가락에 뚜렷한 장해를 남긴 때”라 함은 손가락의 생리적 운동영역이 정상 운동가능 영역의 1/2 이하가 되었을 때이며 이 경우 손가락관절의 굴신(굽히고 펴기)운동 가능영 역으로 측정한다. 첫째 손가락 이외의 다른 네 손가락에서는 제1, 제2지관절의 굴신(굽 히고 펴기)운동영역을 합산하여 정상 운동영역의 1/2 이하인 경우를 말한다.
6) 한 손가락에 장해가 생기고 다른 손가락에 장해가 발생한 경우, 지급률은 각각 적용하여 합산한다.
장해의 분류 | 지급률 |
1) 한 발의 리스프랑관절 이상을 잃었을 때 | 40 |
2) 한 발의 5개 발가락을 모두 잃었을 때 | 30 |
3) 한 발의 첫째 발가락을 잃었을 때 | 10 |
4) 한 발의 첫째 발가락 이외의 발가락을 잃었을 때(발가락 하나마다) | 5 |
5) 한 발의 5개 발가락 모두의 발가락뼈 일부를 잃었을 때 또는 뚜렷한 | 20 |
장해를 남긴 때 | |
6) 한 발의 첫째 발가락의 발가락뼈 일부를 잃었을 때 또는 뚜렷한 장해 | 8 |
를 남긴 때 | |
7) 한 발의 첫째 발가락 이외의 발가락의 발가락뼈 일부를 잃었을 때 또 | 3 |
는 뚜렷한 장해를 남긴 때(발가락 하나마다) |
11. 발가락의 장해 가. 장해의 분류
나. 장해판정기준
1) “발가락을 잃었을 때”라 함은 첫째 발가락에서는 지관절부터 심장에 가까운 쪽을, 나머지 네 발가락에서는 제1지관절(근위지관절)부터 심장에서 가까운 쪽을 잃었을 때를 말한다.
2) 리스프랑 관절 이상에서 잃은 때라 함은 족근-중족골간 관절 이상에서 절단된 경우를 말한다.
3) “발가락뼈 일부를 잃었을 때”라 함은 첫째 발가락에서는 지관절, 다른 네 발가락에서는 제1지관절(근위지관절)부터 심장에서 먼쪽에서 발가락뼈를 잃었을 때를 말하고 단순히 살점이 떨어진 것만으로는 대상이 되지 않는다.
4) “발가락에 뚜렷한 장해를 남긴 때”라 함은 발가락의 생리적 운동영역이 정상 운동가능 영역의 1/2 이하가 되었을 때를 말하며, 이 경우 발가락의 주된 기능인 발가락 관절의 굴신(굽히고 펴기)기능을 측정하여 결정한다.
5) 한 발가락에 장해가 생기고 다른 발가락에 장해가 발생한 경우, 지급률은 각각 적용하여 합산한다.
장해의 분류 | 지급률 |
1) 흉복부장기 또는 비뇨생식기 기능에 심한 장해를 남긴 때 | 75 |
2) 흉복부장기 또는 비뇨생식기 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때 | 50 |
3) 흉복부장기 또는 비뇨생식기 기능에 약간의 장해를 남긴 때 | 20 |
12. 흉․복부장기 및 비뇨생식기의 장해 가. 장해의 분류
나. 장해의 판정기준
1) “흉복부장기 또는 비뇨생식기 기능에 심한 장해를 남긴 때” 라 함은
① 심장, 폐, 신장, 또는 간장의 장기이식을 한 경우
② 장기이식을 하지 않고서는 생명유지가 불가능하여 혈액투석 등 의료처치를 평생토록 받아🅓 할 때
③ 방광의 기능이 완전히 없어진 때
2) “흉복부장기 또는 비뇨생식기 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때”라 함은
① 위, 대장 또는 췌장의 전부를 잘라내었을 때
② 소장 또는 간장의 3/4이상을 잘라내었을 때
③ 양쪽 고환 또는 양쪽 난소를 모두 잃었을 때
3) “흉복부장기 또는 비뇨생식기 기능에 약간의 장해를 남긴 때”라 함은
① 비장 또는 한쪽의 신장이나 한쪽의 폐를 잘라내었을 때
② 장루, 요도루, 방광누공, 요관 장문합이 남았을 때
③ 방광의 용량이 50cc 이하로 위축되었거나 요도협착으로 인공요도가 필요한 때
④ 음경의 1/2이상이 결손되었거나 질구 협착 등으로 성생활이 불가능한 때
⑤ 항문 괄약근의 기능장해로 인공항문을 설치한 경우(치료과정에서 일시적으로 발생하는 경우는 제외)
4) 흉복부장기 또는 비뇨생식기의 장해로 일상생활 기본동작에 제한이 있는 경우 “<붙임> 일상생활 기본동작(ADLs) 제한 장해평가표”에 따라 장해를 평가하고 둘 중 높은 지급 률을 적용한다.
5) 장기간의 간병이 필요한 만성질환(만성간질환, 만성폐쇄성폐질환 등)은 장해의 평가 대
상으로 인정하지 않는다.
장해의 분류 | 지급률 |
1) 신경계에 장해가 남아 일상생활 기본동작에 제한을 남긴 때 2) 정신행동에 극심한 장해가 남아 타인의 지속적인 감시 또는 감금상 태에서 생활해🅓 할 때 3) 정신행동에 심한 장해가 남아 감금상태에서 생활할 정도는 아니나 자해나 가해의 위험성이 지속적으로 있어서 부분적인 감시를 요할 때 4) 정신행동에 뚜렷한 장해가 남아 대중교통을 이용한 이동, 장보기 등 의 기본적 사회 활동을 혼자서 할 수 없는 상태 5) 극심한 치매 : CDR 척도 5점 6) 심한 치매 : CDR 척도 4점 7) 뚜렷한 치매 : CDR 척도 3점 8) 약간의 치매 : CDR 척도 2점 9) 심한 간질발작이 남았을 때 10) 뚜렷한 간질발작이 남았을 때 11) 약간의 간질발작이 남았을 때 | 10～100 100 70 40 100 80 60 40 70 40 10 |
13. 신경계․정신행동 장해 가. 장해의 분류
나. 장해판정기준
1) 신경계
① “신경계에 장해를 남긴 때”라 함은 뇌, 척수 및 말초신경계 손상으로 “<붙임>일상 생활 기본동작(ADLs) 제한 장해평가표”의 5가지 기본동작중 하나 이상의 동작이 제 한되었을 때를 말한다.
② 위 ①의 경우 “<붙임>일상생활 기본동작(ADLs) 제한 장해평가표”상 지급률이 10% 미만인 경우에는 보장대상이 되는 장해로 인정하지 않는다.
③ 신경계의 장해로 발생하는 다른 신체부위의 장해(눈, 귀, 코, 팔, 다리 등)는 해당 장해로도 평가하고 그 중 높은 지급률을 적용한다.
④ 뇌졸중, 뇌손상, 척수 및 신경계의 질환 등은 발병 또는 외상 후 6개월 동안 지속적 으로 치료한 후에 장해를 평가한다.
그러나 6개월이 지났다고 하더라도 뚜렷하게 기능 향상이 진행되고 있는 경우 또는 단기간내에 사망이 예상되는 경우는 6개월의 범위에서 장해 평가를 유보한다.
⑤ 장해진단 전문의는 재활의학과, 신경외과 또는 신경과 전문의로 한다.
2) 정신행동
① 위의 정신행동장해지급률에 미치지 않는 장해는 “<붙임> 일상생활 기본동작(ADLs) 제한 장해평가표”에 따라 지급률을 산정하여 지급한다.
② 일반적으로 상해를 입고 나서 24개월이 지난 후에 판정함을 원칙으로 한다. 다만, 상해를 입은 후 의식상실이 1개월 이상 지속된 경우에는 상해를 입고 나서 18개월이 지난 후에 판정할 수 있다. 다만, 장해는 전문적 치료를 충분히 받은 후 판정하여🅓 하며, 그렇지 않은 경우에는 그로써 고정되거나 중하게 된 장해에 대해서는 인정하지 않는다.
③ 심리학적 평가보고서는 자격을 갖춘 임상심리전문가가 시행하고 전문의가 작성하여🅓 한다.
④ 전문의란 정신건강의학과나 신경정신과 전문의를 말한다.
⑤ 평가의 객관적 근거
㉮ 뇌의 기능 및 결손을 입증할 수 있는 뇌자기공명촬영, 뇌전산화촬영, 뇌파 등을 기초로 한다.
㉯ 객관적 근거로 인정할 수 없는 경우
- 보호자나 환자의 진술
- 감정의의 추정이나 인정
- 한국표준화가 이루어지지 않고 신빙성이 낮은 검사들(뇌SPECT 등)
- 정신건강의학과나 신경정신과 전문의가 아닌 자가 시행하고 보고서를 작성하는 심리학적 평가보고서
⑥ 각종 기질성 정신장해와 외상후 간질에 한하여 보상한다.
⑦ 외상후 스트레스장애, 우울증(반응성) 등의 질환, 정신분열증, 편집증, 조울증(정서장 애), 불안장애, 전환장애, 공포장애, 강박장애 등 각종 신경증 및 각종 인격장애는 보상의 대상이 되지 않는다.
⑧ 정신 및 행동장해의 경우 개호인(장해로 혼자서 활동이 어려운 사람을 곁에서 돌보 는 사람)은 생명유지를 위한 동작과 행동이 불가능하거나 지속적으로 감금해🅓 하는 상태에 한하여 인정한다. 개호의 내용에서는 생명유지를 위한 개호와 행동감시를 위한 개호를 구별하여🅓 한다.
3) 치매
① “치매”라 함은
- 뇌 속에 후천적으로 생긴 기질적인 병으로 인한 변화 또는 뇌 속에 손상을 입은 경우
- 정상적으로 성숙한 뇌가 위의 기질성 장해로 파괴되어 한번 획득한 지능이 지속적 또는 전반적으로 저하되는 경우
② 치매의 장해평가는 전문의에 의한 임상치매척도(한국판 Expanded Clinical Dementia Rating) 검사결과에 따른다.
4) 뇌전증(간질)
① “간질”이라 함은 돌발적 뇌파이상을 나타내는 뇌질환으로 발작(경련, 의식장해 등)을 반복하는 것을 말한다.
② “심한 간질 발작”이라 함은 월 8회 이상의 중증발작이 연 6개월 이상의 기간에 걸쳐 발생하고, 발작할 때 유발된 호흡장애, 흡인성 폐렴, 심한 탈진, 구역질, 두통, 인지 장해 등으로 요양관리가 필요한 상태를 말한다.
③ “뚜렷한 간질 발작”이라 함은 월 5회 이상의 중증발작 또는 월 10회 이상의 경증발 작이 연 6개월 이상의 기간에 걸쳐 발생하는 상태를 말한다.
④ “약간의 간질 발작”이라 함은 월 1회 이상의 중증발작 또는 월 2회 이상의 경증발 작이 연 6개월 이상의 기간에 걸쳐 발생하는 상태를 말한다.
⑤ “중증발작”이라 함은 전신경련을 동반하는 발작으로써 신체의 균형을 유지하지 못하고 쓰러지는 발작 또는 의식장해가 3분 이상 지속되는 발작을 말한다.
⑥ “경증발작”이라 함은 운동장해가 발생하나 스스로 신체의 균형을 유지할 수 있는 발작 또는 3분 이내에 정상으로 회복되는 발작을 말한다.
<붙임>
일상생활 기본동작(ADLs) 제한 장해평가표
유 형 | 제한정도에 따른 지급률 |
이 동 동 작 | - 특별한 보조기구를 사용함에도 불구하고 다른 사람의 계속적인 도움이 없이는 방 밖을 나올 수 없는 상태(지급률 40%) - 휠체어 또는 다른 사람의 도움 없이는 방 밖을 나올 수 없는 상태(30%) - 목발 또는 보행기(walker)를 사용하지 않으면 독립적인 보행이 불가능한 상태 (20%) - 독립적인 보행은 가능하나 파행이 있는(절뚝거리는) 상태, 난간을 잡지 않고는 계단을 오르내리기가 불가능한 상태, 계속하여 평지에서 100m 이상을 걷지 못하는 상태(10%) |
음식물 섭 취 | - 식사를 전혀 할 수 없어 계속적으로 튜브나 경정맥 수액을 통해 부분 혹은 전적인 영양공급을 받는 상태(20%) - 수저 사용이 불가능하여 다른 사람의 계속적인 도움이 없이는 식사를 전혀 할 수 없는 상태(15%) - 숟가락 사용은 가능하나 젓가락 사용이 불가능하여 음식물 섭취에 있어 부분 적으로 다른 사람의 도움이 필요한 상태(10%) - 독립적인 음식물 섭취는 가능하나 젓가락을 이용하여 생선을 바르거나 음식 물을 자르지는 못하는 상태(5%) |
배 변 배 뇨 | - 배설을 돕기 위해 설치한 의료장치나 외과적 시술물을 사용함에 있어 타인의 계속적인 도움이 필요한 상태(20%) - 화장실에 가서 변기위에 앉는 일(요강을 사용하는 일 포함)과 대소변 후에 화 장지로 닦고 옷을 입는 일에 다른 사람의 계속적인 도움이 필요한 상태(15%) - 배변, 배뇨는 독립적으로 가능하나 대소변후 뒤처리에 있어 다른 사람의 도움이 필요한 상태(10%) - 빈번하고 불규칙한 배변으로 인해 2시간 이상 계속되는 업무(운전, 작업, 교육 등)를 수행하는 것이 어려운 상태(5%) |
목 욕 | - 다른 사람의 계속적인 도움없이는 샤워 또는 목욕을 할 수 없는 상태(10%) - 샤워는 가능하나, 혼자서는 때밀기를 할 수 없는 상태(5%) - 목욕시 신체(등 제외)의 일부 부위만 때를 밀 수 있는 상태(3%) |
옷 입고 벗 기 | - 다른 사람의 계속적인 도움없이는 전혀 옷을 챙겨 입을 수 없는 상태(10%) - 다른 사람의 계속적인 도움없이는 상의 또는 하의 중 하나만을 착용할 수 있는 상태(5%) - 착용은 가능하나 다른 사람의 도움없이는 마무리(단추 잠그고 풀기, 지퍼 올 리고 내리기, 끈 묶고 풀기 등)는 불가능한 상태(3%) |
(부표 4)
재해분류표
1. 보장대상이 되는 재해
다음 각 호에 해당하는 재해는 이 보험의 약관에 따라 보험금을 지급합니다.
① 한국표준질병·사인분류상의 (S00~Y84)에 해당하는 우발적인 외래의 사고
② 감염병의 예방 및 관리에 관한 법률 제2조 제2호에 규정한 감염병
【감염병의 예방 및 관리에 관한 법률 제2조 제2호】
“제1군감염병”이란 마시는 물 또는 식품을 매개로 발생하고 집단 발생의 우려가 커서 발생 또는 유행 즉시 방역대책을 수립하여🅓 하는 다음 각 목의 감염병을 말한다.
가. 콜레라 나. 장티푸스 다. 파라티푸스 라. 세균성이질 마. 장출혈성대장균감염증 바. A형간염
2. 보험금을 지급하지 않는 재해
다음 각 호에 해당하는 경우에는 재해분류에서 제외하여 보험금을 지급하지 않습니다.
① 질병 또는 체질적 요인이 있는 자로서 경미한 외부 요인으로 발병하거나 또는 그 증상이 더욱 악화된 경우
② 사고의 원인이 다음과 같은 경우
- 과로 및 격심한 또는 반복적인 운동(X50)
- 무중력 환경에서의 장시간 체류(X52)
- 식량부족(X53)
- 물부족(X54)
- 상세불명의 결핍(X57)
- 고의적 자해(X60~X84)
- “법적 개입” 중 법적 처형(Y35.5)
③ “외과적 및 내과적 치료중 환자의 재난(Y60~Y69)” 중 진료기관의 고의 또는 과실이 없는 사고(단, 처치 당시에는 재난의 언급이 없었으나 환자에게 이상반응이나 후에 합병증을 일 으키게 한 외과적 및 기타 내과적 처치(Y83~Y84)는 보장)
④ “자연의 힘에 노출(X30~X39)” 중 급격한 액체손실로 인한 탈수
⑤ “우발적 익사 및 익수(W65~W74), 기타 호흡과 관련된 불의의 위협(W75~W84), 눈 또는 인체의 개구부를 통하여 들어온 이물질(W44)” 중 질병에 의한 호흡장해 및 삼킴장해
⑥ 한국표준질병·사인분류상의 (U00~U99)에 해당하는 질병
※ ( ) 안은 제6차 개정 한국표준질병·사인분류(통계청고시 제2010-246호, 2011.1.1시행)상의 분류번호이며, 제7차 개정 이후 상기 재해 이외에 추가로 위1 및 2의 각 호에 해당하는 재 해가 있는 경우에는 그 재해도 포함되는 것으로 합니다.
(부표 5)
보험금을 지급할 때의 적립이율 계산 (제9조 제2항 및 제21조 제2항 관련)
구 분 | 적 립 기 간 | 적 립 이 율 |
골절치료비, 깁스치료비 (제5조 제1호 및 제2호) | 지급기일의 다음 날부터 지급일까지의 기간 | 보험계약대출이율 |
해지환급금 (제21조 제1항) | 지급사유가 발생한 날의 다음 날부터 청구 일까지의 기간 | 1년이내: 표준이율의 50% 1년 초과기간: 1% |
청구일의 다음 날부터 지급일까지의 기간 | 보험계약대출이율 |
(주) 1. 지급이자는 연단위 복리로 계산하며, 주계약 약관에서 정한 소멸시효가 완성된 이후에는 발생하지 않습니다.
2. 계약자 등의 책임 있는 사유로 보험금 지급이 지연된 때에는 그 해당기간에 대한 이자는 지 급되지 않을 수 있습니다.