XXXXXXX@dbins.co.kr
(상피xx/험질자병 대상자) 2 | xx | xxx | xx번호 | 950101-1xxxxxx | xx급료급xxx | □ xx □ 비xx |
회사명 | △△회사 | 부서명 | △△회사 | 하시는 일 | 사무직 | |
주소 | ||||||
받보으xx안내분 ※ 직업 사항은 xx | □ 보험계약자 □ 피보험자 □ 기타 (xx: , 피보험자와의 xx: ) | |||||
연락처 xx사항(구체 | 010-△△△-◦◦◦◦ 적으로 xx 시 신속한 처리가 | 가능합니다.) | ||||
xxx 본인
보험금 청구서
1. 인적 사항 및 xx안내 받으실 분
1
□ xx규당접항xx에□V 추표가시접수
2. DBxxx험 이외에 다른 보험회사 가입사항(손해, xxx험 및 단체보험) □ 다른 보험회사 가입사항 없음
보 험 회 사 3 | 1 ( △△손보 ), 2 ( △△손보 ), 3 ( △△회사단체보험) |
3. xx사항 □ 상해 □ 질병 □ 교통사고
사(고발발병생일)일 | 2019 년 4 월 10 일 14 시 16 분 | (xx명단/xx상) | 속쓰림(위염) | |
사고사고xxx해 | 회사 | 치료xx | XXxx | |
아픈부위(질병)4 | 사무실에서 xx 먹은 후 속이 심하게 쓰려서 xx에 들려 진료받은 후 약처방 | |||
교통사고 | xxx보험접수 □ 예 □ 아니오 보험사( ◦◦손보 ) 담당자/연락처( xxx ) 본인차량번호 123456-78-90XX 본인 탑승위치 □ 운보xxx중 □ xxx타석 □ 뒷좌석 | |||
4. 보험금 받으실 계좌
피보험자(수익자) 본인은 임의비급여 진료행위 등과 같이 국xxx보험법 xx xx에 위배되어 xx된 진료비는 D피B보손험해자보의 질병(상피해)를 치( xx xx의 부병당xx임을 xx하고부,당해당 xx료행위에 대해 보험금을 지급한을
양도하고, 원험활에한게xx행보사험를자 위xx익채자권)xx도치료통지권원한에을 대DB해xxx보지험는에게 위xxx합반니다청. 구권(또는 xxx상청구권)
※5.타xxx계좌양로 수xx안xxx려사면 별항도로「위임장」을 작성하여 본인의 인감증명서와 함께 xx하셔야 하며,보험수익자가 별도로 지정된 xx 수익자의 계좌를 xx해 xxx 바랍니다.
6
6. 고객 확인사항 및 xxx험 xx 안내
확인
피보험자(수익자)의 계좌 | 계좌번호 : xx명 : ◦◦xx 예금주 : xxx |
5
□ 자동이체계좌 xx(보험금 받으실 계좌를 xx하지 않으실 xx 보험금 지급이 xx될 수 있습니다.)
① xx험락금처청, xx급와절관차련, xxxxxx사사항xx간,서지면급, xxx일메등시)는지,‘xxx험우금편지또급는절차Fax안로내안’를내됨통을xxx명설받명았받습았니습다니. 다아.울본러인보은상위절xxx에에관한대해xxx(xx하당고부서확인및 하
② 개였인습(신니용다)정. 보의 수집 xx/제공/조회 및 xxx보와 xxx별xx의 처리가 가능한 ‘업무수탁자’는 당사로부터 보험금 심사, 지급 및
③ 보험사금xxx구사서,등개에xx정요보xxx의무서를, 영위xx증받/xxxx내(당역사서 자등회손사해, 사액고입조증사서를류위를xx받출은xx야력접법xx및) 및xxx구적계인약심의사보가험가모집능인합을니다말.합단니, 다심.사xx에서
추가서류를 xx드릴 수 있습니다. xx 질병은 치료 종결 후 일괄xx하시면 더욱 신속하게 심사가 xx됩니다.
2019 | 년 | 4 | 월 | 10 | 일 | 청xxx xxx | 본인 | xx |
7작성일
※ 미성년자의 xx 친권자가 xx을 하시면 되고 다른 일방의 의사에 반하지 않는다면 xx 중 일방이 xx xxx의로 xx 및 xx할 수 있습니다.
▶5보천험만사원기이(고하의 벌고금,에허처위해사질고,수허있위으장며애, ,보허험위xx입단제,한피, 대해출과장및, xxx고카후드 보발험급가등입금등융)거자래는xx제험한사될xx방있지습특니별다법.상 10년 이하의 징역xx
콜P-0센16터3-1160598-0800-50100 [1/3] 다음장에 계속 ▶
보험금 xx를 위한 개인[xx]xx 수집·xx, 제공 및 조회 동의서
▣ xxx보의 xx 및 xx에 관한 법률 시행령(이하 xxx보법)제37조의 2(xxx보 및 xxx별xx의 처리) 제4항 및 보험업법 시행령 제102조(xxx보 및 xxx별xx의 처리) 제5항의 법률에 의거 xxx보 및 고유 식별xx(xx 등록번호 포함)의 수집 및 처리가 가능함을 알려드립니다.
소비자 xxx호에
관한 사항
xx xx시 보험금 지급 심사 및 보험사고 조사 등을 위해 최소한의 xxx 수집·xx 및 제공하
며, xx를 하시지 않을 xx에는 보험금 xx 및 지급 xx 정상적인 서비스 제공이 불가능할 수
있고 본 동의서에 의한 개인(xx) xx 조회는 귀하의 xx등급에 xx을 주지 않습니다.
☞ 작성방법 : 우측 xx란에 V표시 하시고 xxx시면 됩니다.
1
1. 개인(xx)xx 수집·xx에 관한 xx사항
률당」사에및따당라사귀업하무xx개xxx(신는「용개)xxx정를보보다호음법과」같및이「xxx집정·xxx의하xxx용 및합니보다호.에이에관한대하법 여 xx하십니까? | xx함 |
- xx, 자동이체 등 접수) xx 업무
-개xx험(xxx용급)정˙보심사의(xx험집금·청xxx서목류적접수xx 서비스, 간병인 서비스 제공, xxx련 업무 포함) 및 보험사고 조사(보험사기 조사 포함), 보험금지급xx xx처리 및 분쟁xx
금융xx(보험료 및 보험금 등 출·수납을 위한 금융xx
소, 사xxx 등), 진료내역(기왕병력 포함), 계좌xx, 교통법규위반 개인xx
-수개집인·xx별xx할보개(xxx(, xxx민)등정록보번의호내, 용외국인등록번호, xx면허증번호, 주소, 직업, 전화번호, 음xxx, xxx편주
진료xx
- 보험사고 조사(보험사기 조사 포함) 및 손해xx업무 xx과 xx하여 취득한 개인(xx)xx[경찰, 공xxx, 의료기관 등 으로부터 본인의 위임을 받아 취득한 각종 조사서, 증명서, 등에 포함된 개인(xx)xx 포함], 가족xx증명서 류,xx증빙자료, xxx등록xx의 xx
처리, 법령상 xx이행을 위한 xx에 한하여 xx·xx 및 별도 xx)
-개수인집(신·xxx)xxx의의xx로유부·터xxxxxx간료 후 5년까지(단, 보험금 지급, 금융사고 조사, 보험사기 방지·적발, xx
2. 개인(xx)xx의 조회에 관한 사항 2
대하융여감 xx하보십험니개까발?원(보험요율 산출xx) 등 으로부터 조회하고자 합니다. 이에
(당금xxx및) 정독당보원사를, 업다무음수과탁같자이는「xxx용xxxxx의보xxx등및xxxxxx에 집xx한 기법xx」및에보따험라사귀, 하의의료기개관인,
xx함
-개xx험(xxx용급)정·심보사(조보험회금목청적구서류 접수xx 서비스 포함) 및 보험사고 조사(보험사기 조사 포함)
-조보회험할계약개xxx(신, 보용험)금xxx급 xx xx(사xxx 포함), 질병 및 상해 xx xx, 교통법규위반 개인 xx
처리, 법령상 xx이행을 위한 xx에 한하여 xx·xx 및 별도 xx)
-xxx집동·의xxxxx의기일간로및부조터회거자래(개종인료(xxx5년)정까보지를(단제,공보받험는금자지)급의,개금인융(사xxx)xx사보,의보보험유사·기xxxxx·간적발, xx
P-0163-1609-0006
[2/3] 다음장에 계속 ▶
1
(당xxx는)정「보개를xx다보음보과호같법이」제및「3자신에용게xxx공의하xxx자및합보니호다에. 이관에한대법하률여」에xx따하라십귀니하까의? 개인 | xx함 |
3. 개인(xx)xx의 제공에 관한 사항
xxx(xxx보)집xxx기를xx: 공한받국는xxxxxx 등 xxx보xxxx
- 공xxx 등 : xx융업위무xxx행,xx관토(교위통탁부사,업xx융포감함독)원, 보험개발원(보험요율산출xx), 경찰청 등 공xxx, 법령
- 보험회사 등 : 생계명좌보개험설사금,융손기해xx,험금사융,결국제xx·국외 재보험사, 공제사업자, 체신관서(우체국보험), 금융xx xx
차보험의 xx 그외 xx보험심사평가원, xxx보험진료 수가분쟁심의회, xxx험협회 등)
- 업무수탁자 등 : 업사무업수체,x손자해등사:xx업험체금, 지의급료˙기관심˙사의및사보, 험xxx고사조, 위xx등콜에센필타요, 위한탁업간무병를인위서탁비받스은xx공(보업험체사, 고자조동
-개xxx(xxx보)집xxx기를xx: 공보받험는계약자및의보이험용금목지적급 xx xx의 xxxx 및 xx 등 xxx보xxxx의 업무
- 공xxx 등 : (보위험탁업업법무및포함자)동차xxx상보장법(xxx보험에 한함), 도로교통법 등 법령에 따른 업무xx
- 금융xx(보험료 및 보험금 등 출·수납을 위한 금융xx xx, 자동이체 등 접수) xx 업무
- 보험회사 등 : 보류험접사수xxx행사서(xx험스사, xx료조비사심포사함, 의) 료및심손사해및xx자xxx, 구스상등xxx약쟁이심행의에업무필(xxxxxxxx,험보에험한금함청)구서
-제「공1할. 개개인(xx(xx)xxx)xxxxxx·xxx용에 관한 사항」의 xxxx(단 제공 받는 자의 xx 목적에 필요한 xx에 한함)
-제개공인받(신는xx)xx보개를xx(xxx받)는정자보의보xxx·xx용적기을간xx할 때까지(최대 xx종료 후 5년까지)
4. xxx보 및 xxx별xx의 처리에 관한 사항
사당항사에및대당하사여업다무음수과탁같자이는「귀개하인의xxx감보xxx법(」질xx2·상4조해에xx따)라및상xxxxx개별xx(xx(xx)xx등xx에번xx한·외개국별xx등록의
질병·상해xx 처리
번호, xx면허증번호, xx번호)를 처리(수집·xx, 제공 등) 하고자 합니다. 이에 대하여 xx2하십니까?
주민등록번호, 외국인등록번호, xx면허증번호, xx번호 처리
3
xx함
xx함
4
동의자 : xxx (인)
l* .
20 l* . 4 .
※※ 본각 xx의공서xxxx“거관래및종료xxx”목은적1의)보구험체계적약인만xx,보해는지당, 취사소홈, 페xx회지일[또w는ww소.i멸db일in및s.c2o)m보]험에금서청확xxx할xx멸있시습효니완다성.일, xxxxx계 소멸x x 가장 나중에 xx한 사유를 xx으로 판단합니다.
[3/3] xx
1. 보험금 청xxx 안내
보험금 지급절차 안내
- 100xx 초과 xx건
보험금 xx는 사본 xx이 가능xx, 다음과 같은 xx에는 xx서류 원본을 xx해야 합니다.
안내된 서류 이외에도 추가서류를 xx 드리는 xx가 있을 수 있습니다.
- 사망, xx장해, 진단비(뇌질환, 심질환, 암, 골절, xx) xx건
(가족xx증명서 xx)
보험금 받으실 통장은 피보험자 본인 xx의 통장이어야 합니다. 단, 피보험자가 미성년자인 xx에는 위임장 없이 친권자 (xx) 계좌로 xx이 가능합니다. xx에 따라 손해xx을 위한 xxx사가 필요할 수 있으며, 이러한 xx 담당자가 별도로 xx을 드립니다.
2. 보험금 지급절차 안내
발송하여 xx 서류가 접수된 xx xx담당자가 xx되며 LMS 또는 카카오톡 알림톡을 통해서 담당자 성함과 연락처가 통보됩니다.
사/고상접xx
→ 청 서내류
→ xx접서수류
→ 검보토상및여조부사
→ 보험금 지급
→ 지급안내
3. 손해사정사 xx 및 조사
• 보고험객금님은지급사고여의부 손결해정사을정위을해xx해장조별사도,xx원손해방사xxx사사의등선xxx이요가한능xx우나보별험도회로사는xx보한험업손법해에사따정라사는xxx된험금손의해사대정리법청xx에, 보게험조회사사업와무보를험위금탁에할xx하있여습합니의다.또는 절※충손하해는xx행사위 선등임의xx비위용를주할체수 없습니다.
·보- 보험험계회약사자가등xxx담또는 xx한 손해사정사가 xx한 결과에 보험계약자 등이 xx하지 아니할 때
·보- 보험험회계사약xx담등이 보험회사와는 별도로 손해사정사를 xx하고자 할 때
- xxx당사한정사이유 수되xx험회이사전가에 보험사계xxx통보등를이 받보은험회날사로에부서터손7일해xxx경사과의xxx도임의손사해를xx통에xx착xxx동지의를아니얻한은 때
4. 보험금 xx 지급xx
에 대해 제3자의 xx에 따르기x x xx 제외)
• (상단해, 소·질xxx사기고,는분쟁최xxx서신류청접,xx일사로기부관터의3xx사업,일해이외며사,고지급조사, 회조사사의나조확사인요xxx거요부한등xx우약에자는, 피xxx험서자류접또수는xx로험xx터익3자0의xx책xx있이는내입사니유다로. xx, 보험금 지급사유
5. 보험금 xx지급 안내
• 내약용관에상으따로라정지해연xxx지를급xxxx내지에급보하험여금드을립지니급다하. (xx,못계할약것자으, 피로보예험xx되또는는xx우험에수는익지xx의사책xx, 지있급는예사xxx로을xx연내된xx여우드그리해며당지기급간예에xxx한을 이초자과를하는지급xx우지약않관습상니규xx.)된
• 약가관지에급서제xx
6. 의료심사
청은지급통xx된일xx에상
험당xx을를 지통해급하가지능합못할니다것.으로 xxx xx되는 xx 보험금 가지급제도에 따라 보험금을 지급 받을 수 있습니다.
• 있상습해·니질다병.보험 등에서는 xx에 따른 보험금 지급여부와 지급금액 결정을 위해 진단서, xxxx 등 xx하신 자료를 xx로 전문의에 의한 의료심사가 xx될 수
• xx3험xx(의익료자기와관회)에사xxxx한험금종합xx급원사유소에속대xxx의합의중하에지서 못정할하며때,는보보험험xxx익급자사와유회판사정가에함드께는xx3xx은를xx사하가고전그액제부3자담의합니의다견.에 따를 수 있습니다. 제3자는 의료법
7. 보험사간 치료비 분담 지급(비례xx 적용)
8. 보험금 xx 소멸xx
• 타 보험사에 가입되어 있는 보험계약은 생명·xxx험협회를 통해서 확인하실 수 있습니다.
• xx행해·질xxx으서로를 작인xx하의시료면비타실사비에를접xxxx하행는이상가품능의xx나우, 다른 보험사회의사의보험가금입 심여사부단에계따에라서비의례사보xxx원사칙등을을적xx유하로여 접보수험대금행을이지거급절할될수수있있습습니니다다. 이. xx 접수
9. 보험금 부지급 안내
• 사고발생일로부터 3년 이내에 보험금 xx 접수를 하지 않으면 청구권이 소멸됩니다. (상법 제662조) 단, 2015년 3월 12일 이전 발생한 사고의 소멸xx는 2년입니다.
재심사를 받으실 수 있습니다.
• 보험xx에 따라 보험금 不지급으로 결정되는 xx 구체적인 사유를 xx으로 안내하며, 부지급 결정에 xx하시지 않는 xx 소비자xx파트로 통보하시면
• - 우편 : xxx xxx xxxx 000(xxx, XXxxxx) 00x 소비자xx파트
인터넷 접수 : 홈페이지내 xxx구 / xxx담 1588-0100
보험계약에 관하여 분쟁이 발생한 xx에는 분쟁당사자 또는 기타 xxx계인과 회사는 금융감독xx에게 xx을 신청할 수 있습니다.
10. 손해xx서 열람 또는 사본 교부
• xx험해회손사해는xx경험미금하xxx보권험자사가고 요발청생하후는즉경시xx에험는금xxx지손급해되사는xxxx가에작는성손·제해출사xx손서해를사작xx서하를xxxx니하할게xx있거습나니그다.사(보본험을업교감부독xxxx 드제립9니-20다조. 단제,4보항험) 사고로
11. 보험금 지급안내 및 심사 절차 조회방법
• D보B험손금해이보지험급홈되페는xxxx(w접ww수.시idb요in청s.하co신m)휴또대는폰xx바락일처앱로에보접험속금하지시급면내계역약이내발xx및됩사니고다처. 리 xxx과 및 지급내역을 확인하실 수 있습니다.
금융감독원 : 국번없이 1332
12. D보B험손범xx죄험신: 고02센-96터6-0112(xx보장) / 포상금(최대 10억원)
xx서류 접수방법
고객바용로A가pp기설치
스우마편 수폰 :어5플49(6D6B전손라해북보도험스전마주트시존완/산mx.xx서bin원s로.co9m9 )전또주는우홈체페국이사지서(함ww1w5호.idDbBin손s.해co보m험)에사서고사접고수접팀수