복리계산법: 100원+ (100원 x 10%) + [100원 + (100원 x 10%)] x 10%= 121원

판매일자: 2024.09.01.

상급종합병원 1인실입원특약

(일반형, 간편심사형)

본 계약서류는

관련 법령 및 내부통제기준에 따른 절차를 거쳐 제공됨을 안내드립니다.

이 특약은 보험계약자(이하 “계약자”라 합니다)와 보험회사(이하 “회사” 라 합니다) 사이에 제5조(보험금의 지급사유)에 해당하는 피보험자의 위 험을 보장하기 위하여 주된 보험계약(이하 “주계약”이라 합니다)에 부가 하여 체결됩니다.

제2조 (용어의 정의)

이 특약에서 사용되는 용어의 정의는, 이 특약의 다른 조항에서 달리 정 의되지 않는 한 다음과 같습니다.

1. 계약관계 관련 용어

가. 계약자: 회사와 특약을 체결하고 보험료를 납입할 의무를 지는 사람을 말합니다.

나. 보험수익자: 보험금 지급사유가 발생하는 때에 회사에 보험금을 청구하여 받을 수 있는 사람을 말합니다.

다. 보험증권: 특약의 성립과 그 내용을 증명하기 위하여 회사가 계 약자에게 드리는 증서를 말합니다.

라. 진단특약: 특약을 체결하기 위하여 피보험자가 건강진단을 받아 야 하는 특약을 말합니다.

마. 피보험자: 보험사고의 대상이 되는 사람을 말합니다.

2. 지급사유 관련 용어

가. 재해: “재해분류표”(부표3 참조)에서 정한 재해를 말합니다.

나. 의료기관: 의료법 제3조(의료기관)(부록 “약관 인용 법령 모음” 참조)에서 규정한 국내의 병원이나 의원 또는 국외의 의료관련법 에서 정한 의료기관을 말합니다.

다. 의사: 의료법 제5조(의사·치과의사 및 한의사 면허)(부록 “약관

인용 법령 모음” 참조)에서 규정한 의사, 치과의사 또는 한의사 의 면허를 가진 자를 말합니다.

라. 중요한 사항: 계약 전 알릴 의무와 관련하여 회사가 그 사실을 알았더라면 특약의 청약을 거절하거나 보험가입금액 한도 제한, 일부보장 제외, 보험금 삭감, 보험료 할증과 같이 조건부로 승낙 하는 등 특약 승낙에 영향을 미칠 수 있는 사항을 말합니다.

【중요한 사항】

직업, 현재 및 과거 병력, 고위험 취미(예: 암벽등반, 패러글라이딩) 등을 말합니다.

3. 지급금과 이자율 관련 용어

가. 연단위 복리: 회사가 지급할 금전에 이자를 줄 때 1년마다 마지 막 날에 그 이자를 원금에 더한 금액을 다음 1년의 원금으로 하 는 이자 계산방법을 말합니다.

【단리와 복리】

이자는 계산법에 따라 단리와 복리로 나눕니다. 단리는 원금에 대해 서만 이자를 계산하는 방법이고, 복리는 (원금+이자)에 대해서 이자 를 계산하는 방법입니다.

예시) 원금 100원, 연간 10% 이자율 적용시 2년 후 원리금은? 단리계산법: 100원 + (100원 x 10%) + (100원 x 10%) = 120원

원금 1년차 이자 2년차 이자

복리계산법: 100원+ (100원 x 10%) + [100원 + (100원 x 10%)] x 10%= 121원

원금

1년차 이자

2년차 이자

나. 평균공시이율: 전체 보험회사 공시이율의 평균으로, 이 특약 체결 시점의 이율을 말합니다. 평균공시이율은 당사 홈페이지 (xxx.xxxxxxx.xx.xx)를 통해 확인하실 수 있습니다.

다. 해약환급금: 특약이 해지되는 때에 회사가 계약자에게 돌려주는 금액을 말합니다.

4. 기간과 날짜 관련 용어

가. 보험기간: 특약에 따라 보장을 받는 기간을 말합니다.

나. 영업일: 회사가 영업점에서 정상적으로 영업하는 날을 말하며, 토 요일, “관공서의 공휴일에 관한 규정”(부록 “약관 인용 법령 모 음” 참조)에 따른 공휴일 및 대체공휴일과 근로자의 날을 제외합 니다.

5. 기타 용어의 정의

전자문서: 전자문서 및 전자거래 기본법 제2조 제1호(부록 “약관 인 용 법령 모음” 참조)에서 정한 전자문서로, 정보처리시스템에 의하여 전자적 형태로 작성·변환되거나 송신·수신 또는 저장된 정보를 말합 니다.

제3조 (“상급종합병원”의 정의)

이 특약에 있어서 “상급종합병원”이라 함은 의료법 제3조의4(상급종합병 원 지정)(부록 “약관 인용 법령 모음” 참조)에서 정한 상급종합병원을 말 합니다.

제4조 (“입원”의 정의와 장소)

이 특약에 있어서 “입원”이라 함은 의사가 “질병 및 재해분류표”(부표2 참조)에서 정하는 질병 또는 재해(이하 “질병 또는 재해”로 합니다)로 인 한 치료를 직접적인 목적으로 필요하다고 인정한 경❹로서 자택 등에서 의 치료가 곤란하여 의료기관에 입실(입·퇴원확인서 발급기준)하여 의사 의 관리 하에 치료에 전념하는 것을 말합니다.

【‘치료를 직접적인 목적으로’ 설명】

피보험자가 해당 질환을 제거하거나 증상을 억제하고 직접 발현되는 중대한 병적 증상을 호전시키기 위한 치료까지는 포함하지만, 해당

질환이나 해당 질환 치료로 인해 발생한 후유증을 완화하거나 합병 증을 치료하기 위한 것은 포함하지 않습니다.

(대법원 2010.9.30., 선고, 2010다40543, 판결)

제2관 보험금의 지급

제2관에서는 보험금 지급 및 보험금 지급제한 사항 등 보험금 지급 에 대한 설명이 들어있으니 반드시 확인하셔야 합니다.

제5조 (보험금의 지급사유)

회사는 이 특약의 보험기간 중 피보험자가 질병 또는 재해로 인하여 그 치료를 직접적인 목적으로 1일 이상 계속하여 상급종합병원의 1인실에 입원하였을 경❹에는 보험수익자에게 “보험금 지급 기준표”(부표1 참조) 에서 약정한 상급종합병원 1인실 입원급여금을 지급합니다. 다만, 계약 일부터 1년이 되는 계약해당일 전일 이전에 재해 이외의 원인으로 인한 치료를 직접적인 목적으로 상급종합병원의 1인실에 입원시 50%를 지 급합니다.(다만, 입원일수 1일당, 1회 입원당 30일 한도)

제6조 (보험금 지급에 관한 세부규정)

① 이 특약의 보험료 납입기간 중 주계약의 보험료 납입이 면제되었을 경❹에는 이 특약의 차회 이후의 보험료 납입을 면제합니다.

② 제5조(보험금의 지급사유)의 경❹ 계약일부터 1년이 되는 계약해당 일 전일 이전에 재해 이외의 원인으로 인한 치료를 직접적인 목적으 로 상급종합병원의 1인실에 입원시 해당 상급종합병원 1인실 입원급 여금의 50%를 지급합니다.

③ 제2항에도 불구하고 재해 이외의 원인으로 인한 입원이 계약일부터 1년 이후까지 계속되었을 경❹ 1년 미만의 기간에 대해서는 입원일 수 1일당 해당 급여금의 50%를 지급하며, 1년 이후의 기간에 대해 서는 입원일수 1일당 해당 급여금의 100%를 지급합니다.

➃ 제5조(보험금의 지급사유)의 경❹ 피보험자가 상급종합병원을 이전하 여 상급종합병원의 1인실에 입원한 경❹에도 동일한 질병 또는 재해 로 인하여 그 치료를 직접적인 목적으로 입원한 경❹에는 계속하여 입원한 것으로 봅니다.

⑤ 제5조(보험금의 지급사유)의 경❹ 상급종합병원 1인실 입원급여금의 입원지급일수는 1회 입원당 30일을 최고한도로 합니다. 이 경❹ 상 급종합병원의 1인실에 입원한 날만을 기준으로 30일을 계산합니다.

⑥ 제5조(보험금의 지급사유)의 경❹ 피보험자가 동일한 질병 또는 재해 로 인하여 상급종합병원의 1인실에 입원을 2회 이상 한 경❹에는 1회 입원으로 보아 각 입원일수를 합산하여 제5항의 규정을 적용합니다.

⑦ 제6항에도 불구하고 동일한 질병 및 재해에 의한 입원이라도 상급종 합병원 1인실 입원급여금이 지급된 최종입원의 퇴원일부터 180일이 지난 후 개시한 입원은 새로운 입원으로 봅니다. 다만, 아래와 같이 상급종합병원 1인실 입원급여금이 지급된 최종입원일부터 180일이 경과하도록 퇴원없이 계속 입원중인 경❹에는 상급종합병원 1인실 입원급여금이 지급된 최종입원일의 그 다음 날을 퇴원일로 봅니다.

【상급종합병원 1인실 입원급여금 예시】

상급종합병원

상급종합병원 1인실 최초입원일

1인실 입원급여금이

지급된 보상

최종입원일 재개

퇴원없이 계속 입원

…

보상 (30일)

보상제외 (180일)

보상 (30일)

…

⑧ 제5조(보험금의 지급사유)의 경❹ 피보험자가 입원기간 중에 이 특약 의 보험기간이 끝났을 경❹에도 그 계속중인 입원기간에 대하여 제5 항의 규정에 따라 계속 상급종합병원 1인실 입원급여금을 지급하여 드립니다.

➅ 제5조(보험금의 지급사유)의 경❹ 계속 입원이란 중도 퇴원 없이 계 속하여 입원하는 것을 뜻합니다.

⑩ 피보험자가 정당한 이유 없이 입원기간 중 의사의 지시에 따르지 않 은 때에는 회사는 상급종합병원 1인실 입원급여금의 전부 또는 일부 를 지급하지 않습니다.

【정당한 이유】
사회통념상 그	의무나 책임 등을	이행할 수 없을만한 사정이 있거
나, 그 의무나	책임 등의 이행을	기대하는 것이 무리라고 할 만한

사정이 있을 때를 말합니다.

➃ 피보험자가 “상급종합병원의 1인실 이외의 병실” 또는 “상급종합병원 을 제외한 의료기관”에 입원하여 치료를 받던 중 제3조(“상급종합병 원”의 정의)의 상급종합병원에 해당하는 병원의 1인실로 이전하여 입 원한 경❹, 이전한 날부터 1일 이상 계속하여 입원하였을 때 상급종 합병원 1인실 입원급여금을 지급합니다.

【상급종합병원 1인실 입원급여금 예시】

“상급종합병원의 1인실 이외의 병실” 또는 “상급종합병원을 제외한 의료기관” 최초입원일

상급종합병원 1인실 입원일

퇴원일

◀----------------퇴원없이 계속 입원 ▶

◀------보상 ▶

2023.12.01 2023.12.15 2023.12.25

◀------------ 미보상 ▶

➃ 피보험자가 제3조(“상급종합병원”의 정의)의 상급종합병원에 해당하

는 병원의 1인실로 입원하여 치료를 받던 중 “상급종합병원 1인실 이외의 병실” 또는 “상급종합병원을 제외한 의료기관”으로 이전하여 입원한 경❹, 이전하여 입원한 날까지 상급종합병원 1인실 입원급여 금을 지급합니다.

【상급종합병원 1인실 입원급여금 예시】

상급종합병원 1인실 최초입원일

“상급종합병원의 1인실 이외의 병실” 또는 “상급종합병원을 제외한 의료기관”으로 이전한 입원일

퇴원일

	◀----------------퇴원없이 계속 입원 ▶

◀------------보상 ▶

2023.12.01 2023.12.08 2023.12.25

◀------- 미보상 ▶

➃ 피보험자가 “상급종합병원을 제외한 의료기관”의 1인실에 입원하여 치료를 받던 중 해당병원이 제3조(“상급종합병원”의 정의)의 상급종 합병원에 해당하게 되는 경❹ 상급종합병원 적용일부터 1일 이상 계 속하여 입원하였을 때 상급종합병원 1인실 입원급여금을 지급합니 다.

【상급종합병원 1인실 입원급여금 예시】

“상급종합병원을 제외한 의료기관” 1인실 최초 입원일

“상급종합병원을 제외한 의료기관”이 상급종합병원으로 선정

상급종합병원 적용일

퇴원일

◀----------------퇴원없이 계속 입원 ▶

2023.12.01 2023.12.08 2023.12.15 2023.12.25

◀------------- 미보상 --------------▶ ←보상→

⑭ 피보험자가 상급종합병원의 1인실에 입원하여 치료를 받던 중 해당

병원이 제3조(“상급종합병원”의 정의)의 상급종합병원 지정이 취소된 경❹ 최초로 퇴원하기 전까지의 계속중인 입원기간에 대하여 상급종 합병원 1인실 입원급여금을 지급합니다.

퇴원일

【상급종합병원 1인실 입원급여금 예시】

상급종합병원 1인실

최초 입원일

상급종합병원 선정 취소

상급종합병원 취소 적용일

	◀-----------------퇴원없이 계속 입원 ▶

2023.12.01 2023.12.08 2023.12.15 2023.12.25

◀--------------------보상 ▶

➃ 피보험자가 특실을 이용하는 경❹에는 상급종합병원 1인실 입원급여 금을 지급합니다.

⑯ 보험수익자와 회사가 제5조(보험금의 지급사유)의 보험금 지급사유에 대해 합의하지 못할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기 관)(부록 “약관 인용 법령 모음” 참조)에 규정한 종합병원 소속 전문 의 중에서 정하며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.

➃ 이 특약은 만기환급금이 없는 순수보장성 상품입니다.

제7조 (보험금을 지급하지 않는 사유)

회사는 다음 중 어느 한 가지로 보험금 지급사유 등이 발생한 때에는 보험금을 지급하지 않습니다.

1. 피보험자가 고의로 자신을 해친 경❹

다만, 피보험자가 심신상실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해친 경❹ 제5조(보험금의 지급사유)에서 정한 보험

【심신상실】

xxx, xxxx, xx xxxx 등의 심신장애로 인하여 사물 변 별 능력 또는 의사 결정 능력이 없는 상태

2. 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경❹

다만, 그 보험수익자가 보험금의 일부 보험수익자인 경❹에는 다른 보험수익자에 대한 보험금은 지급합니다.

3. 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경❹

금 지급사유가 발생한 때에는 해당 보험금을 지급합니다.

제8조 (보험금 등의 청구)

① 보험수익자 또는 계약자는 다음의 서류를 제출하고 보험금을 청구하 여야 합니다.

1. 청구서(회사양식)

2. 사고증명서(상급종합병원 입·퇴원확인서, 진료비 세부내역서 등)

3. 신분증(주민등록증이나 운전면허증 등 사진이 붙은 정부기관 발행 신분증, 본인이 아닌 경❹에는 본인의 인감증명서 또는 본인서명 사실확인서 포함)

4. 기타 보험수익자 또는 계약자가 보험금 수령에 필요하여 제출하는 서류

② 제1항 제2호의 사고증명서는 의료기관에서 발급한 것이어야 합니다.

제9조 (보험금 등의 지급절차)

① 회사는 제8조(보험금 등의 청구)에 정한 서류를 접수한 때에는 접수 증을 드리고 휴대전화 문자메시지 또는 전자❹편 등으로도 송부하며, 그 서류를 접수한 날부터 3영업일 이내에 보험금을 지급합니다. 다 만, 보험금 지급사유의 조사나 확인이 필요한 때에는 접수 후 10영

업일 이내에 보험금을 지급합니다.

② 회사는 제1항에 따라 보험금을 지급할 때 보험금 지급기일까지의 기 간에 대한 이자는 “보험금을 지급할 때의 적립이율 계산”(부표4 참 조)과 같이 계산합니다.

③ 회사가 보험금 지급사유를 조사·확인하기 위하여 제1항의 지급기일 이내에 보험금을 지급하지 못할 것으로 예상되는 경❹에는 그 구체 적인 사유, 지급예정일 및 보험금 가지급 제도(회사가 추정하는 보험 금의 50% 이내를 지급)에 대하여 피보험자 또는 보험수익자에게 즉시 통지하여 드립니다. 다만, 지급예정일은 다음 각 호의 어느 하 나에 해당하는 경❹를 제외하고는 제8조(보험금 등의 청구)에서 정 한 서류를 접수한 날부터 30영업일 이내에서 정합니다.

1. 소송제기

2. 분쟁조정신청(다만, 대상기관은 금융분쟁조정위원회 또는 소비자 분쟁조정위원회)

3. 수사기관의 조사

4. 해외에서 발생한 보험사고에 대한 조사

5. 제5항에 따른 회사의 조사요청에 대한 동의 거부 등 계약자, 피보 험자 또는 보험수익자의 책임 있는 사유로 보험금 지급사유의 조 사와 확인이 지연되는 경❹

6. 제6조(보험금 지급에 관한 세부규정) 제16항에 따라 보험금 지급 사유에 대해 제3자의 의견에 따르기로 한 경❹

【보험금 가지급제도】

지급기한 내에 보험금이 지급되지 못할 것으로 판단될 경❹ 예상되 는 보험금의 일부를 먼저 지급하는 제도

➃ 제3항에 의하여 추가적인 조사가 이루어지는 경❹, 회사는 보험수익 자의 청구에 따라 회사가 추정하는 보험금의 50% 상당액을 가지급 보험금으로 지급합니다.

⑤ 계약자, 피보험자 또는 보험수익자는 제12조(계약 전 알릴 의무 위

반의 효과)와 제1항 및 제3항의 보험금 지급사유 조사와 관련하여 의료기관, 국민건강보험공단, 경찰서 등 관공서에 대한 회사의 서면 조사 요청에 동의하여야 합니다. 다만 정당한 사유 없이 이에 동의하 지 않을 경❹에는 사실확인이 끝날 때까지 회사는 보험금 지급지연 에 따른 이자를 지급하지 않습니다.

【정당한 사유】

사회통념상 그 의무나 책임 등을 이행할 수 없을만한 사정이 있거 나, 그 의무나 책임 등의 이행을 기대하는 것이 무리라고 할 만한 사정이 있을 때를 말합니다.

⑥ 회사는 제5항의 서면조사에 대한 동의 요청시 조사목적, 사용처 등을 명시하고 설명합니다.

제10조 (보험수익자의 지정)

이 특약에서 계약자가 보험수익자를 지정하지 않은 때에는 보험수익자 를 피보험자로 합니다.

제3관 계약자의 계약 전 알릴 의무 등

제11조 (계약 전 알릴 의무)

계약자 또는 피보험자는 청약할 때(진단특약의 경❹에는 건강진단 할 때 를 말합니다) 청약서에서 질문한 사항에 대하여 알고 있는 사실을 반드 시 사실대로 알려야(이하 “계약 전 알릴 의무”라 하며, 상법상 “고지의 무”(부록 “약관 인용 법령 모음” 참조)와 같습니다) 합니다. 다만, 진단특 약에서 의료법 제3조(의료기관)(부록 “약관 인용 법령 모음” 참조)의 규 정에 따른 종합병원과 병원에서 직장 또는 개인이 실시한 건강진단서

사본 등 건강상태를 판단할 수 있는 자료로 건강진단을 대신할 수 있습 니다.

제12조 (계약 전 알릴 의무 위반의 효과)

① 회사는 계약자 또는 피보험자가 제11조(계약 전 알릴 의무)에도 불 구하고 고의 또는 중대한 과실로 중요한 사항에 대하여 사실과 다르 게 알린 경❹에는 회사가 별도로 정하는 방법에 따라 특약을 해지하 거나 보장을 제한할 수 있습니다.

그러나 다음 중 한 가지에 해당되는 때에는 특약을 해지하거나 보장 을 제한할 수 없습니다.

1. 회사가 특약 체결 당시에 그 사실을 알았거나 과실로 인하여 알 지 못하였을 때

2. 회사가 그 사실을 안 날부터 1개월 이상 지났거나 또는 보장개시 일부터 보험금 지급사유가 발생하지 않고 2년(진단특약의 경❹ 질병에 대하여는 1년)이 지났을 때

3. 특약을 체결한 날부터 3년이 지났을 때

4. 회사가 이 특약을 청약할 때 피보험자의 건강상태를 판단할 수 있는 기초자료(건강진단서 사본 등)에 의하여 승낙한 경❹에 건강 진단서 사본 등에 명기되어 있는 사항으로 보험금 지급사유가 발 생하였을 때(계약자 또는 피보험자가 회사에 제출한 기초자료의 내용 중 중요사항을 고의로 사실과 다르게 작성한 때에는 특약을 해지하거나 보장을 제한할 수 있습니다)

5. 보험설계사 등이 계약자 또는 피보험자에게 고지할 기회를 주지 않았거나 계약자 또는 피보험자가 사실대로 고지하는 것을 방해 한 경❹, 계약자 또는 피보험자에게 사실대로 고지하지 않게 하였 거나 부실한 고지를 권유했을 때

다만, 보험설계사 등의 행위가 없었다 하더라도 계약자 또는 피보 험자가 사실대로 고지하지 않거나 부실한 고지를 했다고 인정되

는 경❹에는 특약을 해지하거나 보장을 제한할 수 있습니다.

【고의】

자기행위가 일정한 결과를 발생시킬 것을 인식하면서 그 행위를 하 는 심리상태

【과실】

어떤 결과의 발생을 예측할 수 있었지만 부주의로 인해 그것을 인식 하지 못한 심리상태

【중대한 과실】

조금만 주의했다면 충분히 발생을 막을 수 있었음에도 그 중요성을 잘못 판단하거나 고지해야 할 중요한 사실이라는 것을 알지 못하는

것

【계약 전 xx 의무 위반 사례】

이륜자동차를 이용해 음식 배달하는 직업을 가진 A 고객이 청약서 의 계약 전 알릴 의무사항 중 직업 및 운전에 대한 중요한 사항을 정확히 기재하지 않을 경❹ 회사는 계약 전 알릴 의무 위반을 이유 로 계약을 해지하거나 보험금을 지급하지 않을 수 있습니다.

② 회사는 제1항에 따라 특약을 해지하거나 보장을 제한할 경❹에는 계 약 전 알릴 의무 위반사실(계약해지 등의 원인이 되는 위반사실을 구 체적으로 명시)뿐만 아니라 계약 전 알릴 의무 사항이 중요한 사항에 해당되는 사유 및 특약의 처리결과를 “반대증거가 있는 경❹ 이의를 제기할 수 있습니다”라는 문구와 함께 계약자에게 서면 또는 전자문 서 등으로 알려 드립니다. 회사가 전자문서로 안내하고자 할 경❹에 는 계약자에게 서면 또는 「전자서명법」 제2조 제2호(부록 “약관 인용 법령 모음” 참조)에 따른 전자서명으로 동의를 얻어 수신확인을 조건 으로 전자문서를 송신하여야 합니다. 계약자의 전자문서 수신이 확인 되기 전까지는 그 전자문서는 송신되지 않은 것으로 봅니다. 회사는

전자문서가 수신되지 않은 것을 확인한 경❹에는 서면(등기❹편 등) 으로 다시 알려드립니다.

【반대증거】

소송법상 입증책임이 없는 당사자가 상대방에서 입증하는 사실을 부 정할 목적으로 반대되는 사실을 증명하기 위해 제출하는 증거

③ 제1항에 따라 특약을 해지하였을 때에는 제24조(해약환급금) 제1항 에 따른 해약환급금을 드리며, 보장을 제한하였을 때에는 보험료, 보 험가입금액 등이 조정될 수 있습니다.

➃ 제11조(계약 전 알릴 의무)의 계약 전 알릴 의무를 위반한 사실이 보험금 지급사유 발생에 영향을 미쳤음을 회사가 증명하지 못한 경

❹에는 제1항에도 불구하고 특약의 해지 또는 보장을 제한하기 이전 까지 발생한 해당 보험금을 지급합니다.

⑤ 회사는 다른 보험가입내역에 대한 계약 전 알릴 의무 위반을 이유로 특약을 해지하거나 보험금 지급을 거절하지 않습니다.

제4관 특약의 성립과 유지

제13조 (특약의 체결 및 소멸)

【보험가입금액 제한】

피보험자가 가입을 할 수 있는 최대 보험가입금액을 제한하는 방법

① 이 특약은 주계약을 체결할 때 계약자의 청약과 회사의 승낙으로 주 계약에 부가하여 이루어집니다. 회사는 피보험자가 계약에 적합하지 않은 경❹에는 승낙을 거절하거나 별도의 조건(보험가입금액 제한, 일부보장 제외, 보험금 삭감, 보험료 할증 등)을 붙여 승낙할 수 있 습니다

을 말합니다.

【일부보장 제외(부담보)】

일반적인 경❹보다 위험이 높은 피보험자가 가입하기 위한 방법의 하나로, 특정 질병 또는 특정 신체 부위를 보장에서 제외하는 방법 을 말합니다.

【보험금 삭감】

일반적인 경❹보다 위험이 높은 피보험자가 가입하기 위한 방법의 하나로, 보험 가입 후 기간이 경과함에 따라 위험의 크기 및 정도 가 점차 감소하는 위험에 대해 적용하여 보험 가입 후 일정기간 내 에 보험사고가 발생할 경❹ 미리 정해진 비율로 보험금을 감액하여 지급하는 방법을 말합니다.

【보험료 할증】

일반적인 경❹보다 위험이 높은 피보험자가 가입하기 위한 방법의 하나로, 보험 가입 후 기간이 경과함에 따라 위험의 크기 및 정도 가 점차 증가하는 위험 또는 기간의 경과에 상관없이 일정한 상태 를 유지하는 위험에 적용하는 방법으로 위험 정도에 따라 주계약 보험료 이외에 특별보험료를 부가하는 방법을 말합니다.

② 회사가 제1항에 따라 일부보장 제외 조건을 붙여 승낙하였더라도 청 약일로부터 5년이 지나는 동안 보장이 제외되는 질병으로 추가 진단 (단순 건강검진 제외) 또는 치료 사실이 없을 경❹, 청약일로부터 5 년이 지난 이후에는 이 약관에 따라 보장합니다.

③ 제2항의 “청약일로부터 5년이 지나는 동안”이라 함은 이 약관 제21 조(보험료의 납입이 연체되는 경❹ 납입최고(독촉)와 특약의 해지)에 서 정한 특약의 해지가 발생하지 않은 경❹를 말합니다.

➃ 제22조(보험료의 납입을 연체하여 해지된 특약의 부활(효력회복))에

서 정한 특약의 부활이 이루어진 경❹ 부활을 청약한 날을 제2항의 청약일로 하여 적용합니다.

➄ 다음 각 호의 사유가 발생한 경❹ 이 특약은 그 때부터 효력이 없습 니다.

1. 주계약이 해지, 무효, 취소 또는 철회에 따라 효력이 없어진 경❹ 다만, 이 특약의 보험료 납입이 완료된 이후에 주계약의 보험료를 납입하지 않아 주계약이 해지되었으나 해약환급금을 받지 않은 경❹(보험계약대출 등에 의하여 해약환급금이 차감되었으나 받지 않은 경❹ 또는 해약환급금이 없는 경❹를 포함합니다)에는 이 특약은 소멸되지 않습니다.

2. 이 특약의 보험기간 중 피보험자가 사망한 경❹

➅ 제5항 제2호의 경❹ 이 특약의 계약자적립액은 별도로 지급되지 않 으며 이 특약은 더 이상 효력이 없습니다.

【계약자적립액】

장래의 해약환급금 등을 지급하기 위하여 계약자가 납입한 보험료 중 일정액을 기준으로 보험료 및 해약환급금 산출방법서에서 정한 방법에 따라 계산한 금액을 말합니다.

⑦ 제5항 제2호의 “사망”에는 보험기간에 다음 어느 하나의 사유가 발 생한 경❹를 포함합니다.

1. 실종선고를 받은 경❹: 법원에서 인정한 실종기간이 끝나는 때에 사망한 것으로 봅니다.

【실종선고】

어떤 사람의 생사불명의 상태가 일정기간 이상 계속될 때 일정절차 에 따라 법원이 사망한 것으로 인정하는 제도

2. 관공서에서 수해, 화재나 그 밖의 재난을 조사하고 사망한 것으로 통보하는 경❹: 가족관계등록부에 기재된 사망연월일을 기준으로 합니다.

제14조 (피보험자의 범위)

이 특약의 피보험자는 주계약의 피보험자로 합니다.

제15조 (특약의 보험기간)

이 특약의 보험기간은 이 특약을 부가할 때 주계약의 보험기간 내에서 계약자가 선택한 특약의 보험기간으로 합니다.

제16조 (특약의 무효)

특약을 체결할 때 이 특약의 사업방법서에서 정한 피보험자의 나이에 미달되었거나 초과되었을 경❹(다만, 회사가 나이의 착오를 발견하였을 때 이미 계약나이에 도달한 경❹에는 유효한 계약으로 봅니다)에는 이 특약을 무효로 하며, 이미 납입한 보험료(실제 납입한 보험료에 한하며, 보험료 납입면제 등 실질적으로 보험료 납입이 없는 경❹에는 이를 제 외한 금액)를 돌려 드립니다. 다만, 회사의 고의 또는 과실로 이 특약이 무효로 된 경❹와 회사가 승낙 전에 무효임을 알았거나 알 수 있었음에 도 보험료를 반환하지 않은 경❹에는 보험료를 납입한 날의 다음 날부 터 반환일까지의 기간에 대하여 회사는 이 특약의 보험계약대출이율을 연단위 복리로 계산한 금액을 더하여 돌려 드립니다.

제17조 (특약내용의 변경 등)

① 회사는 계약자가 이 특약의 보험기간 중 회사의 승낙을 얻어 주계약 의 내용을 변경할 때 동일한 내용으로 변경하여 드립니다. 이 경❹ 승낙을 서면으로 알리거나 보험증권의 뒷면에 기재하여 드립니다.

② 회사는 계약자가 이 특약의 보험가입금액을 감액하고자 할 때에는 그 감액된 부분은 해지된 것으로 보며, 이로써 회사가 지급하여야

할 해약환급금이 있을 때에는 제24조(해약환급금) 제1항에 따른 해 약환급금을 계약자에게 지급합니다.

【보험가입금액의 감액】

가입할 때 선택한 보험가입금액을 낮추는 것을 감액이라고 하며, 계 약자는 보험가입금액의 감액을 신청할 수 있습니다. 보험가입금액의 감액 후에는 감액한 비율만큼 보장이 감소합니다. 보험가입금액을 감액하면 해약환급금이 없거나 최초 가입할 때 안내한 해약환급금보 다 적어질 수 있습니다.

③ 제2항에 따라 보험가입금액을 감액할 때 해약환급금이 없거나 가입 할 때 안내한 해약환급금 보다 적어질 수 있습니다.

➃ 계약자는 이 특약의 보험기간 중 보험금의 지급사유가 발생하거나 보험료 납입이 면제된 후에는 이 특약의 내용을 변경할 수 없습니 다.

제18조 (법령 등의 개정에 따른 특약 내용의 변경)

① 제3조(“상급종합병원”의 정의)의 상급종합병원 지정기준이 의료법 및 관련 법령(이하 “법령”이라 합니다)(부록 “약관 인용 법령 모음” 참 조)의 개정에 따라 변경된 경❹에는 입원개시일 시점의 법령에 따른 기준을 적용합니다.

② 제1항에도 불구하고 다음 각 호 중 어느 한 가지에 해당되는 경❹에 회사는 객관적이고 합리적인 범위 내에서 기존 특약내용에 상응하는 새로운 보장내용으로 변경하며, 보장내용 및 보험료 등의 변경사항을 제3항에 따라 계약자에게 안내합니다.

1. 법령의 개정에 따라 상급종합병원 제도가 폐지되는 경❹

2. 법령의 개정에 따라 상급종합병원 제도의 변경으로 제3조(“상급종 합병원”의 정의)의 상급종합병원 판정이 불가능한 경❹

3. 제1호 및 제2호 이외의 법령의 개정에 따라 보험회사의 건전한 경

영을 해칠 수 있거나 계약자에게 불리한 내용이 있는 등의 사유로 금융위원회의 명령이 있는 경❹

③ 회사는 제2항에 따라 안내할 때에는 특약내용 변경일의 15일 이전까 지 서면(등기❹편 등), 전화(음성녹취) 또는 전자문서 등으로 보장내 용 및 보험가입금액 변경내역, 보험료 수준, 특약내용 변경절차 등을 계약자에게 2회 이상 알립니다.

➃ 제2항에도 불구하고 다음 각 호의 어느 하나에 해당되는 경❹ 회사 는 계약자에게 이 특약의 “보험료 및 해약환급금 산출방법서”(이하 “산출방법서”라 합니다)에서 정하는 바에 따라 특약내용 변경시점의 계약자적립액을 지급하고, 이 특약은 더 이상 효력이 없습니다.

1. 계약자가 특약내용의 변경일 전일까지 특약내용 변경을 원하지 않 는다는 뜻을 회사에 통지하는 경❹

2. 새로운 보장내용으로 특약내용을 변경하는 것이 불가능한 경❹(계 약자와의 연락두절 포함)

【보험료 및 해약환급금 산출방법서】

회사의 기초서류 중 하나로서 보험약관에서 보장하는 위험에 대하여 보험료, 계약자적립액, 해약환급금 등이 적정하게 계산될 수 있도록 산출기초율(적용이율, 계약체결비용, 계약관리비용, 위험률 등)을 사 용하여 계산한 방법을 기재하는 서류

⑤ 제4항에도 불구하고 계약자가 특약내용 변경일 전일까지 특약내용의 변경을 원하지 않는다는 뜻을 회사에 통지하지 않으면 이 특약은 변 경되어 계속 유지되는 것으로 합니다.

⑥ 제2항에 따라 특약내용을 변경하는 경❹ 보장내용 및 보험가입금액 등이 변경될 수 있습니다.

⑦ 제2항에 따라 특약내용을 변경하는 경❹에는 납입보험료가 변경될 수 있으며, 특약내용변경 시점 이후 잔여보험기간의 보장을 위한 재 원인 계약자적립액 정산으로 계약자가 추가로 납입하여야 할(또는 반환받을) 금액이 발생할 수 있습니다.

제5관 보험료의 납입

제19조 (특약의 보장개시)

이 특약에 대한 회사의 보장개시일은 주계약의 보장개시일과 동일합니 다.

【보장개시일】

회사가 보장을 개시하는 날로서 계약이 성립되고 제1회 보험료를 받 은 날을 말하나, 회사가 승낙하기 전이라도 청약과 함께 제1회 보험 료를 받은 경❹에는 제1회 보험료를 받은 날을 말합니다. 또한, 보장 개시일을 계약일로 봅니다.

● 청약한 후에 회사가 승낙하고 그 이후에 제1회 보험료를 받은 경❹

보장개시일

▶

청약 승낙 제1회 보험료 납입

● 청약과 동시에 제1회 보험료를 납입하고 그 이후에 회사가 승낙한 경❹

보장개시일 ▶

청약 승낙

제1회 보험료 납입

● 청약한 후에 제1회 보험료를 납입하고 그 후에 회사가 승낙한 경❹

보장개시일

▶

청약

제1회 보험료 납입

승낙

제20조 (특약보험료의 납입)

① 이 특약의 보험료 납입기간은 이 특약을 부가할 때 주계약의 보험료 납입기간 내에서 계약자가 선택한 보험료 납입기간으로 합니다.

② 이 특약의 보험료는 이 특약의 보험료 납입기간 중에 주계약의 보험 료와 함께 납입하여야 하며 주계약의 보험료를 선납하는 경❹에도 또한 같습니다.

③ 제2항에도 불구하고 주계약의 보험료 납입기간이 완료되었으나 이 특약의 보험료 납입기간이 완료되지 않은 경❹에는 이 특약의 보험 료를 납입해야 합니다.

제21조 (보험료의 납입이 연체되는 경❹ 납입최고(독촉)와 특약의 해지)

① 계약자가 보험료를 납입하지 않아 주계약이 해지 된 경❹에는 이 특 약도 해지됩니다. 다만, 이 특약의 보험료 납입이 완료된 이후에 주 계약의 보험료를 납입하지 않아 주계약이 해지되었으나 해약환급금을 받지 않은 경❹(보험계약대출 등에 의하여 해약환급금이 차감되었으 나 받지 않은 경❹ 또는 해약환급금이 없는 경❹를 포함합니다)에는 해지되지 않습니다.

② 주계약의 보험료를 납입하고 이 특약의 보험료를 납입하지 않아 보 험료 납입이 연체 중인 경❹에 회사는 14일(보험기간이 1년 미만인 경❹에는 7일) 이상의 기간을 납입최고(독촉)기간(납입최고(독촉)기간

의 마지막 날이 영업일이 아닌 때에는 납입최고(독촉)기간은 그 다음 날까지로 합니다)으로 정합니다.

③ 제2항의 경❹ 회사는 아래 사항에 대하여 서면(등기❹편 등), 전화 (음성녹음) 또는 전자문서 등으로 알려드립니다. 다만 해지 전에 발 생한 보험금 지급사유에 대하여 회사는 보상하여 드립니다.

1. 계약자(보험수익자와 계약자가 다른 경❹ 보험수익자를 포함합니 다)에게 납입최고(독촉)기간 내에 연체된 특약보험료를 납입하여 야 한다는 내용

2. 납입최고(독촉)기간이 끝나는 날까지 보험료를 납입하지 않을 경

❹ 납입최고(독촉)기간이 끝나는 날의 다음 날에 계약이 해지된다 는 내용(이 경❹ 계약이 해지되는 때에는 즉시 해약환급금에서 보 험계약대출의 원금과 이자가 차감된다는 내용을 포함합니다)

【납입최고(독촉)】

약정된 기일까지 보험료가 납입되지 않을 경❹, 회사가 계약자에게 납입을 재촉하는 일

➃ 회사가 제2항 및 제3항에 따른 납입최고(독촉) 등을 전자문서로 안 내하고자 할 경❹에는 계약자에게 서면 또는 전자서명법 제2조 제2 호(부록 “약관 인용 법령 모음” 참조)에 따른 전자서명으로 동의를 얻어 수신확인을 조건으로 전자문서를 송신하여야 하며, 계약자가 전 자문서에 대하여 수신을 확인하기 전까지는 그 전자문서는 송신되지 않은 것으로 봅니다. 회사는 전자문서가 수신되지 않은 것을 확인한 경❹에는 제2항 및 제3항에서 정한 내용을 서면(등기❹편 등) 또는 전화(음성녹음)로 다시 알려 드립니다.

⑤ 제1항에서 제3항에 따라 이 특약이 해지된 경❹에는 제24조(해약환 급금) 제1항에 따른 해약환급금을 계약자에게 지급합니다.

제22조 (보험료의 납입을 연체하여 해지된 특약의 부활(효력회복))

① 회사는 이 특약의 부활(효력회복)청약을 받은 경❹에는 주계약의 부 활(효력회복)을 승낙한 경❹에 한하여 주계약 약관의 부활(효력회복) 규정에 따라 주계약과 동시에 이 특약의 부활(효력회복)을 취급합니 다.

【부활(효력회복)】

보험료 납입을 연체하여 계약이 해지되고 계약자가 해약환급금을 받 지 않은 경❹에 회사가 정하는 소정의 절차에 따라 해지된 계약을 다시 되살리는 일

② 주계약의 부활(효력회복)을 청약할 때 계약자로부터 별도의 신청이 없을 경❹에는 이 특약도 동시에 부활(효력회복)을 청약한 것으로 봅 니다.

③ 제1항에도 불구하고 제21조(보험료의 납입이 연체되는 경❹ 납입최 고(독촉)와 특약의 해지)에 따라 이 특약이 해지되었으나 특약의 해 약환급금을 받지 않은 경❹(보험계약대출 등에 따라 해약환급금이 차 감되었으나 받지 않은 경❹ 또는 해약환급금이 없는 경❹를 포함합 니다) 다음 각 호의 어느 하나에 해당되었을 때 계약자는 해지된 날 부터 3년 이내에 회사가 정한 절차에 따라 이 특약의 부활(효력회 복)을 청약할 수 있습니다. 이 경❹ 주계약 약관의 부활(효력회복) 규정에 따라 이 특약의 부활(효력회복)을 취급합니다.

1. 주계약의 보험료 납입기간 종료 또는 보험료 납입이 면제된 경❹

2. 주계약이 소멸된 경❹(다만, 주계약이 피보험자의 사망 이외의 원 인으로 소멸된 경❹에 한함)

➃ 이 특약을 부활(효력회복)하는 경❹의 보장개시일은 제19조(특약의 보장개시)의 규정을 준용합니다.

제6관 계약의 해지 및 해약환급금 등

제23조 (계약자의 임의해지)

계약자는 이 특약이 소멸하기 전에 언제든지 이 특약을 해지할 수 있으 며, 이 경❹ 회사는 제24조(해약환급금) 제1항에 따른 해약환급금을 계 약자에게 지급합니다.

제24조 (해약환급금)

① 이 약관에 따른 해약환급금은 이 특약의 산출방법서에서 정하는 바 에 따라 계산합니다.

② 해약환급금의 지급사유가 발생한 경❹ 계약자는 회사에 해약환급금을 청구하여야 하며, 회사는 청구를 접수한 날부터 3영업일 이내에 해 약환급금을 지급합니다. 해약환급금 지급일까지의 기간에 대한 이자 의 계산은 “보험금을 지급할 때의 적립이율 계산”(부표4 참조)에 따 릅니다.

③ 회사는 경과기간별 해약환급금에 관한 표를 별도로 계약자에게 제공 하여 드립니다.

제7관 기타사항

제25조 (주계약 약관 규정의 준용)

이 특약에 정하지 않은 사항에 대하여는 주계약 약관의 규정을 따릅니 다.

(부표 1)

보험금 지급 기준표

(기준: 특약보험가입금액 1,000만원)

급 부 명 칭

지 급 사 유

지 급 금 액

상급종합병원 1인실 입원급여금 (제5조)

이 특약의 보험기간 중 피보험자 가 질병 또는 재해로 인하여 그 치료를 직접적인 목적으로 1일 이상 계속하여 상급종합병원 1인 실에 입원하였을 때(다만, 1회 입 원당 30일 한도)

(입원일수 1일당) 10만원

(다만, 계약일부터 1년이 되는 계약해당일 전일 이전에 재해 이외의 원인으로 인한 치료를 직접적인

목적으로 입원시 해당

급여금의 50%를 지급)

(주) 1. 다음 각 사유가 발생한 경❹ 이 특약은 그 때부터 효력이 없습니다.

-. 주계약이 해지, 무효, 취소 또는 철회에 따라 효력이 없어진 경❹. 다만, 이 특약의 보험료 납입이 완료된 이후에 주계약의 보험 료를 납입하지 않아 주계약이 해지되었으나 해약환급금을 받지 않은 경❹(보험계약대출 등에 의하여 해약환급금이 차감되었으 나 받지 않은 경❹ 또는 해약환급금이 없는 경❹를 포함합니 다)에는 이 특약은 소멸되지 않습니다.

-. 이 특약의 보험기간 중 피보험자가 사망한 경❹. 이때 별도의 계약자적립액은 지급되지 않습니다.

2. 이 특약의 보험료 납입기간 중 주계약의 보험료 납입이 면제되었 을 경❹에는 이 특약의 차회 이후의 보험료 납입을 면제합니다.

3. 계약일부터 1년이 되는 계약해당일 전일 이전에 재해 이외의 원 인으로 인한 치료를 직접적인 목적으로 상급종합병원의 1인실에 입원시 상급종합병원 1인실 입원급여금의 50%를 지급합니다.

4. 제3호에도 불구하고 재해 이외의 원인으로 인한 입원이 계약일부 터 1년 이후까지 계속되었을 경❹ 1년 미만의 기간에 대해서는 입원일수 1일당 해당 급여금의 50%를 지급하며, 1년 이후의 기 간에 대해서는 입원일수 1일당 해당 급여금의 100%를 지급합니 다.

5. 피보험자가 상급종합병원을 이전하여 상급종합병원의 1인실에 입 원한 경❹에도 동일한 질병 또는 재해로 인하여 그 치료를 직접 적인 목적으로 입원한 경❹에는 계속하여 입원한 것으로 봅니다.

6. 상급종합병원 1인실 입원급여금의 입원지급일수는 1회 입원당 30일을 최고한도로 합니다. 이 경❹ 상급종합병원의 1인실에 입 원한 날만을 기준으로 30일을 계산합니다.

7. 피보험자가 동일한 질병 또는 재해로 인하여 상급종합병원의 1인실 에 입원을 2회 이상 한 경❹에는 1회 입원으로 보아 각 입원일수 를 합산하여 제6호의 규정을 적용합니다.

8. 제7호에도 불구하고 동일한 질병 및 재해에 의한 입원이라도 상 급종합병원 1인실 입원급여금이 지급된 최종입원의 퇴원일부터 180일이 지난 후 개시한 입원은 새로운 입원으로 봅니다. 다만, 상급종합병원 1인실 입원급여금이 지급된 최종입원일부터 180일 이 경과하도록 퇴원없이 계속 입원중인 경❹에는 상급종합병원 1 인실 입원급여금이 지급된 최종입원일의 그 다음 날을 퇴원일로 봅니다.

9. 피보험자가 입원기간 중에 이 특약의 보험기간이 끝났을 경❹에도 그 계속중인 입원기간에 대하여 제6호의 규정에 따라 계속 상급종 합병원 1인실 입원급여금을 지급하여 드립니다.

10. 계속 입원이란 중도 퇴원 없이 계속하여 입원하는 것을 뜻합니다.

11. 피보험자가 정당한 이유 없이 입원기간 중 의사의 지시에 따르지 않은 때에는 회사는 상급종합병원 1인실 입원급여금의 전부 또는 일부를 지급하지 않습니다.

12. 피보험자가 “상급종합병원의 1인실 이외의 병실” 또는 “상급종합

병원을 제외한 의료기관”에 입원하여 치료를 받던 중 제3조(“상급 종합병원”의 정의)의 상급종합병원에 해당하는 병원의 1인실로 이 전하여 입원한 경❹, 이전한 날부터 1일 이상 계속하여 입원하였 을 때 상급종합병원 1인실 입원급여금을 지급합니다.

13. 피보험자가 제3조(“상급종합병원”의 정의)의 상급종합병원에 해당 하는 병원의 1인실로 입원하여 치료를 받던 중 “상급종합병원 1 인실 이외의 병실” 또는 “상급종합병원을 제외한 의료기관”으로 이전하여 입원한 경❹, 이전하여 입원한 날까지 상급종합병원 1 인실 입원급여금을 지급합니다.

14. 피보험자가 “상급종합병원을 제외한 의료기관”의 1인실에 입원하 여 치료를 받던 중 해당병원이 제3조(“상급종합병원”의 정의)의 상급종합병원에 해당하게 되는 경❹ 상급종합병원 적용일부터 1 일 이상 계속하여 입원하였을 때 상급종합병원 1인실 입원급여금 을 지급합니다.

15. 피보험자가 상급종합병원의 1인실에 입원하여 치료를 받던 중 해 당병원이 제3조(“상급종합병원”의 정의)의 상급종합병원 지정이 취소된 경❹ 최초로 퇴원하기 전까지의 계속중인 입원기간에 대 하여 상급종합병원 1인실 입원급여금을 지급합니다.

16. 피보험자가 특실을 이용하는 경❹에는 상급종합병원 1인실 입원 급여금을 지급합니다.

(부표 2)

질병 및 재해분류표

1. 보장대상이 되는 질병 및 재해

다음 각 호에 해당하는 질병 및 재해는 이 보험의 약관에 따라 보험금 을 지급합니다.

① 한국표준질병·사인분류상의 (A00~Y98)에 해당하는 질병 및 재해

【한국표준질병․사인분류】

국민의 보건의료 복지행정의 수행과 의학연구를 위해 한국인의 질병 및 사인에 대하여 의무기록자료 및 사망원인통계조사(질병이환 및 사망자료)등의 표준통계를 세계보건기구(WHO)의 국제질병분류표 ICD를 기초로 그 성질의 유사성에 따라 체계적으로 유형화한 것

② 감염병의 예방 및 관리에 관한 법률 제2조 제2호(부록 “약관 인용 법령 모음” 참조)에 규정한 제1급감염병

2. 보험금을 지급하지 않는 질병 및 재해

다음 각 호에 해당하는 경❹에는 질병 및 재해분류에서 제외하여 보험 금을 지급하지 않습니다.

① 정신 및 행동장애(F00~F99)로 인한 질병

② 선천 기형, 변형 및 염색체 이상(Q00~Q99)으로 인한 질병

③ 마약, 습관성 의약품 및 알콜중독으로 인한 경❹

➃ 치의보철 및 미용상의 처치로 인한 경❹

⑤ 정상임신, 분만전후의 간호 및 검사와 인공유산, 불법유산 등으로 인한 경❹

⑥ 질병을 직접적인 원인으로 하지 않는 불임수술 또는 제왕절개 수술 등으로 인한 경❹

⑦ 치료를 수반하지 않는 건강진단으로 인한 경❹

※ ( ) 안은 제8차 개정 한국표준질병·사인분류(통계청고시 제 2020-175호, 2021.1.1. 시행)상의 분류번호이며, 이후 한국표준 질병·사인분류가 개정되는 경❹ 개정된 기준에 따라 약관에서 보장 하는 질병 및 재해 해당 여부를 판단합니다. 제9차 개정 이후 약 관에서 보장하는 질병 및 재해 해당 여부는 피보험자가 진단된 당 시 시행되고 있는 한국표준질병·사인분류에 따라 판단합니다. 진단 당시의 한국표준질병·사인분류에 따라 약관에서 보장하는 질병 및 재해에 대한 보험금 지급여부가 판단된 경❹, 이후 한국표준질병· 사인분류 개정으로 질병분류가 변경되더라도 약관에서 보장하는 질 병 및 재해 해당 여부를 다시 판단하지 않습니다.

※ 위 1. 보장대상이 되는 질병 및 재해 ②에 해당하는 감염병은 보험 사고 발생당시 시행중인 법률을 적용합니다.

(부표 3)

재해분류표

1. 보장대상이 되는 재해

다음 각 호에 해당하는 재해는 이 보험의 약관에 따라 보험금을 지급합 니다.

① 한국표준질병·사인분류상의 (S00~Y84)에 해당하는 ❹발적인 외래의 사고

【한국표준질병․사인분류】

② 감염병의 예방 및 관리에 관한 법률 제2조 제2호(부록 “약관 인용 법령 모음” 참조)에 규정한 제1급감염병

2. 보험금을 지급하지 않는 재해

다음 각 호에 해당하는 경❹에는 재해분류에서 제외하여 보험금을 지급 하지 않습니다.

① 질병 또는 체질적 요인이 있는 자로서 경미한 외부 요인으로 발병 하거나 또는 그 증상이 더욱 악화된 경❹

② 사고의 원인이 다음과 같은 경❹

- 과잉노력 및 격심한 또는 반복적인 운동(X50)

- 무중력 환경에서의 장시간 체류(X52)

- 식량부족(X53)

- 물부족(X54)

- 상세불명의 결핍(X57)

- 고의적 자해(X60~X84)

- “법적 개입” 중 법적 처형(Y35.5)

③ “외과적 및 내과적 치료중 환자의 재난(Y60~Y69)” 중 진료기관의 고의 또는 과실이 없는 사고(단, 처치 당시에는 재난의 언급이 없었 으나 환자의 이상반응 또는 이후 합병증의 원인이 된 외과적 및 기 타 내과적 처치(Y83~Y84)는 보장)

➃ “자연의 힘에 노출(X30~X39)” 중 급격한 액체손실로 인한 탈수

⑤ “❹발적 익사 및 익수(W65~W74), 호흡과 관련된 기타 불의의 위 협(W75~W84), 눈 또는 인체의 개구부를 통하여 들어온 이물 (W44)” 중 질병에 의한 호흡장해 및 삼킴장해

⑥ 한국표준질병·사인분류상의 (U00~U99)에 해당하는 질병

※ ( ) 안은 제8차 개정 한국표준질병·사인분류(통계청고시 제 2020-175호, 2021.1.1. 시행)상의 분류번호이며, 이후 한국표준 질병·사인분류가 개정되는 경❹ 개정된 기준에 따라 약관에서 보장 하는 재해 해당 여부를 판단합니다. 제9차 개정 이후 약관에서 보 장하는 재해 해당 여부는 피보험자가 진단된 당시 시행되고 있는 한국표준질병·사인분류에 따라 판단합니다. 진단 당시의 한국표준 질병·사인분류에 따라 약관에서 보장하는 재해에 대한 보험금 지급 여부가 판단된 경❹, 이후 한국표준질병·사인분류 개정으로 질병분 류가 변경되더라도 약관에서 보장하는 재해 해당 여부를 다시 판 단하지 않습니다.

※ 위 1. 보장대상이 되는 재해 ②에 해당하는 감염병은 보험사고 발 생당시 시행중인 법률을 적용하며, 2. 보험금을 지급하지 않는 재 해 ⑥에 해당하더라도 보장대상에서 제외하지 않습니다.

(부표 4)

보험금을 지급할 때의 적립이율 계산 (제9조 제2항 및 제24조 제2항 관련)

구 분

적 립 기 간

적 립 이 율

상급종합병원 1인실 입원급여금 (제5조)

지급기일의 다음 날부터 30일

이내 기간

보험계약대출이율

지급기일의 31일이후부터 60일

이내 기간

보험계약대출이율

+가산이율(4.0%)

지급기일의 61일이후부터 90일

이내 기간

보험계약대출이율

+가산이율(6.0%)

지급기일의 91일이후 기간

보험계약대출이율

+가산이율(8.0%)

해약환급금 (제24조 제1항)

지급사유가 발생한 날의 다음 날부터 청구일까지의 기간

1년이내: 평균공시이율의 50% 1년 초과기간:

평균공시이율의 40%

청구일의 다음 날부터 지급일까 지의 기간

보험계약대출이율

(주) 1. 지급이자의 계산은 연단위 복리로 계산하며, 주계약 약관에서 정 한 소멸시효가 완성된 이후에는 발생하지 않습니다.

2. 계약자 등의 책임 있는 사유로 보험금 지급이 지연된 때에는 그 해당 기간에 대한 이자는 지급되지 않을 수 있습니다. 다만, 회사 는 계약자 등이 분쟁조정을 신청했다는 사유만으로 이자지급을 거절하지 않습니다.

3. 가산이율 적용시 제9조(보험금 등의 지급절차) 제3항 각 호의 어 느 하나에 해당되는 사유로 지연된 경❹에는 해당기간에 대하여 가산이율을 적용하지 않습니다.

【가산이율】

회사가 보험금의 지급사유를 조사·확인하기 위해 지급기일이 지난 후 보험금을 지급하는 경❹ 보험금 지급이 지연된 기간에 대한 이자 를 더해주기 위한 이율

4. 가산이율 적용시 금융위원회 또는 금융감독원이 정당한 사유로 인정하는 경❹에는 해당 기간에 대하여 가산이율을 적용하지 않 습니다.

【정당한 사유】

회사의 보험금 지급지연 사유가 보험금 지급의 신속성과 편의성 방 해가 아닌 공정하고 정확한 보험금 지급사유의 조사, 확인을 위한 것으로 금융위원회 또는 금융감독원이 인정하는 사정이 있을 때를 말합니다.

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복리계산법: 100원+ (100원 x 10%) + [100원 + (100원 x 10%)] x 10%= 121원

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복리계산법: 100원+ (100원 x 10%) + [100원 + (100원 x 10%)] x 10%= 121원

상급종합병원 1인실입원특약

(일반형, 간편심사형)

목차

보험금 지급 기준표

질병 및 재해분류표

재해분류표

보험금을 지급할 때의 적립이율 계산 (제9조 제2항 및 제24조 제2항 관련)

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