Contract

보험약관 (스포츠단체상해보험)

[ 안내사항 ]

가입자 유의사항 주요내용 요약서 보험용어 해설

[ 보통약관 ]

제1관 목적 및 용어의 정의

제1조(목적) 제2조(용어의 정의)

제2관 보험금의 지급

제3조(보험금의 지급사유) 제4조(보험금 지급에 관한 세부규정) 제5조(보험금을 지급하지 않는 사유) 제6조(보험금 지급사유의 통지) 제7조(보험금의 청구) 제8조(보험금의 지급절차) 제9조(보험금 받는 방법의 변경) 제10조(주소변경통지) 제11조(보험수익자의 지정) 제12조(대표자의 지정)

제3관 계약자의 계약 전 알릴 의무 등 제13조(계약 전 알릴 의무) 제14조(상해보험계약 후 알릴 의무) 제15조(알릴 의무 위반의 효과) 제16조(사기에 의한 계약)

제4관 보험계약의 성립과 유지 제17조(보험계약의 성립) 제18조(계약의 적용범위) 제19조(상법 제735조3의 적용)

목 차

제20조(단체요율의 적용) 제21조(청약의 철회) 제22조(약관교부 및 설명의무 등) 제23조(계약의 무효) 제24조(계약내용의 변경 등)

제25조(보험의 목적의 증가 감소 또는 교체) 제26조(개별계약으로의 전환) 제27조(보험나이 등)

제28조(계약의 소멸)

제5관 보험료의 납입

제29조(제1회 보험료 및 회사의 보장개시) 제30조(제2회 이후 보험료의 납입)

제31조(보험료의 납입이 연체되는 경우 납입최고(독촉)와 계약의 해지) 제32조(보험료의 납입연체로 인하여 해지계약의 부활(효력회복)) 제33조(강제집행 등으로 인하여 해지계약의 특별부활(효력회복))

제6관 계약의 해지 및 보험료의 환급 등

제34조(계약자의 임의해지 및 피보험자의 서면동의 철회) 제34조의2(위법계약의 해지)

제35조(중대사유로 인한 해지) 제36조(회사의 파산선고와 해지) 제37조(보험료의 환급)

제7관 분쟁의 조정 등 제38조(분쟁의 조정) 제39조(관할법원) 제40조(소멸시효) 제41조(약관의 해석)

제42조(설명서 교부 및 보험안내자료 등의 효력) 제43조(회사의 손해배상책임) 제44조(개인정보보호)

제45조(준거법)

제46조(예금보험에 의한 지급보장) 보험료정산 추가약관

[ 특별약관 ]

생활체육활동중 상해입원일당 특별약관 생활체육활동중 상해통원일당 특별약관

생활체육활동중 상해통원일당(한방·치과 병·의원 제외, 치아파절 제외) 특별약관 생활체육활동중 배상책임 특별약관

휴일상해사망후유장해 특별약관 휴일교통상해사망후유장해 특별약관 대중교통이용중 상해사망후유장해 특별약관 골절수술비 특별약관

골절진단비 특별약관 골절진단비(치아파절제외) 특별약관 깁스치료비 특별약관

수술비 특별약관 상해수술비 특별약관

급여 실손의료비 특별약관 비급여 실손의료비 특별약관

- 국민건강보험 비가입자 추가특별약관

- 상해확장보장 추가특별약관

- 질병확장보장 추가특별약관

- 특수운동중 실손의료비보장 추가특별약관

- 특수운전중 실손의료비보장 추가특별약관

상해사망후유장해 부보장 특별약관 상해확장보장 추가특별약관(Ⅱ) 질병확장보장 추가특별약관(Ⅱ)

( )보험금만의 지급 특별약관 단체 포괄계약 특별약관 보험료분납 특별약관

보험료 자동이체 특별약관 보험기간 설정에 관한 특별약관 지정대리청구서비스 특별약관 장애인전용보험전환 특별약관

[ 별표 ]

【별표1】장해분류표

【별표2】골절 분류표

【별표3】골절(치아파절제외) 분류표

【별표4】수술 분류표

【별표5】보험금을 지급할 때의 적립이율

[ 약관에서 인용된 법·규정 ]

[ 가나다 순 색인 ]

(ㄱ)

골절수술비 특별약관 골절진단비 특별약관

골절진단비(치아파절제외) 특별약관 국민건강보험 비가입자 추가특별약관 급여 실손의료비 특별약관 깁스치료비 특별약관

(ㄷ)

단체 포괄계약 특별약관

대중교통이용중 상해사망후유장해 특별약관

(ㅂ)

보험기간 설정에 관한 특별약관 보험료 자동이체 특별약관 보험료분납 특별약관

비급여 실손의료비 특별약관

(ㅅ)

상해사망후유장해 부보장 특별약관 상해수술비 특별약관

상해확장보장 추가특별약관 상해확장보장 추가특별약관(Ⅱ) 생활체육활동중 배상책임 특별약관 생활체육활동중 상해입원일당 특별약관 생활체육활동중 상해통원일당 특별약관

생활체육활동중 상해통원일당(한방·치과 병·의원 제외, 치아파절 제외) 특별약관 수술비 특별약관

(ㅈ)

장애인전용보험전환 특별약관 지정대리청구서비스 특별약관 질병확장보장 추가특별약관 질병확장보장 추가특별약관(Ⅱ)

(ㅌ)

특수운동중 실손의료비보장 추가특별약관 특수운전중 실손의료비보장 추가특별약관

(ㅎ)

휴일교통상해사망후유장해 특별약관 휴일상해사망후유장해 특별약관

(기타)

( )보험금만의 지급 특별약관

※ 해당 약관은 법령 및 내부통제기준에 따른 절차를 거쳐 제공됩니다.

【안내사항】

가입자 유의사항

1. 보험계약 관련 유의할 사항

○ 보험계약전 알릴의무 위반

- 계약자, 피보험자 또는 이들의 대리인은 청약할 때 청약서(질문서를 포함합니다)에서 질문한 사항에 대하여 알고 있는 사실을 반드시 사실대로 회사에 알려야 합니다. 그렇지 않은 경우 보험금 지급이 거 절되거나 보험계약이 해지될 수 있습니다.

- 전화 등 통신수단을 통해 보험에 가입하는 경우에는 별도의 서면질의서 없이 판매자의 질문에 답하고 이를 녹음하는 방식으로 계약전 알릴의무를 이행하여야 하므로 답변에 특히 신중하여야 합니다.

○ 상해 및 질병 관련 보장

- 이 보험이 상해 등 외래의 사고만을 보험금 지급대상으로 하는지, 질병도 보험금 지급대상으로 하는 지, 몇 세까지 보장하는지 등 구체적인 보험금 지급사유를 반드시 확인하시기 바랍니다.

○ 재물 및 배상책임 관련 보장

- 타인을 위한 계약을 체결하는 경우에 그 타인의 위임이 없는 때에는 반드시 이를 회사에 알려야 하며, 이를 알리지 않았을 때에는 그 타인은 이 계약이 체결된 사실을 알지 못하였다는 사유로 회사에 이의를 제기할 수 없으며, 보험사고가 발생한 경우에 계약자가 그 타인에게 보험사고의 발생으로 생긴 손해를 배상한 때에는 계약자는 그 타인의 권리를 해하지 않는 범위 안에서 회사에 보험금의 지급을 청구할 수 있습니다.

2. 보험금 지급관련 유의할 사항

○ 다수계약의 비례보상에 관한 사항

【공제계약】

각종 공제회에 가입되어 있는 계약을 말합니다.

- 이 계약에서 보장하는 위험과 같은 위험을 보장하는 다른 계약(공제계약 포함)이 있을 경우에는 약관 에서 정한 비율에 따라 보험금을 계산하여 지급합니다.

용어

풀이

이 가입자 유의사항은 약관의 주요내용을 요약·발췌한 것이므로 기타 자세한 사항은 해당약관의 내

용을 따릅니다.

주요내용 요약서

1. 자필서명

보험계약자와 피보험자가 자필서명을 하지 않은 경우에는 보장을 받지 못할 수 있습니다. 다만, 전화를 이용하여 가입할 때 일정요건이 충족되면 자필서명을 생략할 수 있으며, 인터넷을 이용한 사이버몰에서 는 전자서명으로 대체할 수 있습니다.

2. 청약철회

계약자는 보험증권을 받은 날부터 15일 이내에 그 청약을 철회할 수 있습니다. 다만, 의무보험의 경우 에는 철회의사를 표시한 시점에 동종의 다른 의무보험에 가입된 경우에만 철회할 수 있으며, 아래에 해 당하는 경우 청약을 철회할 수 없습니다.

- 회사가 건강상태 진단을 지원하는 계약

- 보험기간이 90일 이내인 계약

- 전문금융소비자가 체결한 계약

- 청약을 한 날부터 30일을 초과한 계약

3. 계약취소

약관 및 계약자 보관용 청약서를 청약할 때 계약자에게 전달하지 않거나 약관의 중요한 내용을 설명하 지 않은 때 또는 계약을 체결할 때 계약자가 청약서에 자필서명을 하지 않은 때에는 계약자는 계약이 성립한 날부터 3 개월 이내에 계약을 취소할 수 있습니다. 계약이 취소된 경우에는 이미 납입한 보험료 를 계약자에게 돌려드립니다.

4. 계약의 무효

다음 중 한 가지에 해당되는 경우에는 계약을 무효로 하며 이미 납입한 보험료를 돌려 드립니다.

- 타인의 사망을 보험금 지급사유로 하는 계약에서 계약을 체결할 때까지 피보험자의 서면에 의한 동의 를 얻지 않은 경우. 다만, 단체계약의 경우는 제외

- 만 15세 미만자, 심신상실자 또는 심신박약자를 피보험자로 하여 사망을 보험금 지급사유로 한 경우

- 계약을 체결할 때 계약에서 정한 피보험자의 나이에 미달되었거나 초과되었을 경우

- 재물 및 배상책임보험계약을 맺기 전에 이미 보험의 목적에 사고가 발생한 경우

5. 보험료의 납입연체 및 계약의 해지에 관한 사항

보험계약자가 제 2 회 이후의 보험료를 납입기일까지 납입하지 않아 보험료 납입이 연체 중인 경우에 회사는 14일(보험기간이 1년 미만일 경우에는 7일)이상의 기간을 납입최고(독촉)기간으로 정하여 계약자 에게 납입최고(독촉)하고 그 때까지 보험료를 납입하지 않을 경우 납입최고(독촉)기간이 끝나는 날의 다 음날에 계약이 해지됩니다.

6. 해지 계약의 부활(효력회복)

보험료 납입연체로 보험계약이 해지되었으나 약관에서 정한 보험료의 환급 조항에 따라 보험료를 돌려 받지 않은 경우 계약자는 해지된 날부터 3년 이내에 회사가 정한 절차에 따라 계약의 부활(효력회복)을

청약할 수 있습니다.

7. 계약 전·후 알릴 의무

1) 계약 전 알릴 의무: 계약자, 피보험자 또는 이들의 대리인은 청약할 때 청약서의 질문사항에 사실대 로 기재하고 자필서명(날인(도장을 찍음) 및 전자서명 포함)을 하셔야 합니다. (단, 전화를 이용하여 계약 을 체결하는 경우에는 음성녹음으로 대체합니다.)

2) 계약 후 알릴의무: 계약자 또는 피보험자는 보험계약을 맺은 후 약관에서 정한 계약후 알릴 의무가 생긴 경우에는 지체없이 회사에 알리고 보험증권에 확인을 받아야 합니다.

3) 알릴 의무 위반의 효과

약관에 정한 방법에 따라 계약을 해지하거나 보험금 지급이 제한될 수 있습니다.

8. 보험금의 지급

보험금 청구서류를 접수한 때에는 접수증을 드리고 그 서류를 접수한 날부터 신체손해에 관한 보험금 은 3영업일, 재물손해, 배상책임손해에 대한 보험금은 그 서류를 접수받은 후 지체없이 지급할 보험금을 결정하고 지급할 보험금이 결정되면 7일 이내에 지급하여 드립니다. 다만, 회사가 보험금 지급사유를 조 사 및 확인하기 위해 지급기일을 초과할 것이 명백히 예상되는 경우에는 그 구체적인 사유와 지급예정 일 및 보험금 가지급제도(회사가 추정하는 보험금의 50% 이내를 지급)에 대하여 피보험자 또는 보험수 익자에게 즉시 통지합니다. 회사가 지급기일내에 보험금을 지급하지 않았을 때에는 그 다음날부터 지급 일까지의 기간에 대하여 소정의 이자를 보험금에 더하여 지급합니다.

이 가입자 유의사항은 약관의 주요내용을 요약·발췌한 것이므로 기타 자세한 사항은 해당약관의 내

용을 따릅니다.

보험용어 해설

보험용어	용어 해설
보험약관	보험계약에 관하여 계약자와 보험회사 상호간에 이행하여야 할 권리와 의무를 규정한 것
보험증권	계약의 성립과 그 내용을 증명하기 위하여 회사가 계약자에게 드리는 증서
계약자	회사와 계약을 체결하고 보험료 납입의무를 지는 사람
피보험자	보험사고의 대상이 되는 사람
보험수익자	보험금 지급사유가 발생하는 때에 회사에 보험금을 청구하여 받을 수 있는 사람
보험가입금액	회사와 계약자간에 약정한 금액으로 보험사고가 발생할 때 회사가 지급할 최대 보험금
보험가액	재산보험에 있어 피보험이익을 금전으로 평가한 금액으로 보험목적에 발생할 수 있는 최대 손해액(회사가 실제 지급하는 보험금은 보험가액을 초과할 수 없습니다)
자기부담금	보험사고로 인하여 발생한 손해에 대하여 계약자 또는 피보험자가 부담하는 일정 금액
보험기간	계약에 따라 보장을 받는 기간
영업일	회사가 영업점에서 정상적으로 영업하는 날을 말하며, 토요일, ‘관공서의 공휴일에 관한 규정’에 따른 공휴일과 근로자의 날은 제외

※ 이외 보험용어에 대한 해설은 각 조항별 <용어 풀이> 혹은 용어의 정의 조항을 참고하시기 바랍니 다.

【보통약관】

제 1 관 목적 및 용어의 정의

제1조(목적) 이 보험계약(이하 ‘계약’이라 합니다)은 보험계약자(이하 ‘계약자’라 합니다)와 보험회사(이하 ‘회사’라 합니다) 사이에 피보험자의 상해에 대한 위험을 보장하기 위하여 체결됩니다.

제2조(용어의 정의) 이 계약에서 사용되는 용어의 정의는, 이 계약의 다른 조항에서 달리 정의되지 않는 한 다음과 같습니다.

1. 계약관계 관련 용어

가. 계약자: 회사와 계약을 체결하고 보험료를 납입할 의무를 지는 사람을 말합니다.

나. 보험수익자: 보험금 지급사유가 발생하는 때에 회사에 보험금을 청구하여 받을 수 있는 사람을 말 합니다.

다. 보험증권: 계약의 성립과 그 내용을 증명하기 위하여 회사가 계약자에게 드리는 증서를 말합니다. 라. 진단계약: 계약을 체결하기 위하여 피보험자가 건강진단을 받아야 하는 계약을 말합니다.

마. 피보험자: 보험사고의 대상이 되는 사람을 말합니다.

2. 지급사유 관련 용어

가. 상해: 보험기간 중에 발생한 급격하고도 우연한 외래의 사고로 신체(의수, 의족, 의안, 의치 등 신 체보조장구는 제외하나, 인공장기나 부분 의치 등 신체에 이식되어 그 기능을 대신할 경우는 포함합니 다)에 입은 상해를 말합니다.

나. 장해: 「장해분류표」(【별표1】참조)에서 정한 기준에 따른 장해상태를 말합니다.

【보험가입금액 한도 제한, 일부 보장 제외, 보험금 삭감, 보험료 할증】

회사의 인수기준에 따라 보장내용의 보험가입금액을 일정금액 이하로 낮추거나 일부 보장내용의 가입을 거절하거나 알릴 의무와 관련하여 보험금을 삭감하거나 「보험료 및 해약환급금 산출방법 서」에 따라 보험료를 할증하는 것을 말합니다.

다. 중요한 사항: 계약전 알릴 의무와 관련하여 회사가 그 사실을 알았더라면 계약의 청약을 거절하거 나 보험가입금액 한도 제한, 일부 보장 제외, 보험금 삭감, 보험료 할증과 같이 조건부로 승낙하는 등 계 약 승낙에 영향을 미칠 수 있는 사항을 말합니다.

용어 풀이

3. 이자율 관련 용어

【연단위 복리 계산법 예시】 원금 100원, 이자율 10%, 부리기간 2년

원금 = 100원

1년차 이자 = 원금 × 10% = 100원 × 10% = 10원

2년차 이자 = (원금+1년차 이자) × 10% = 110원 × 10% = 11원

⇒ 이자적용 총 금액 = 원금 + 1년차 이자 + 2년차 이자 = 100원+10원+11원 = 121원

가. 연단위 복리: 회사가 지급할 금전에 이자를 줄 때 1년마다 마지막 날에 그 이자를 원금에 더한 금 액을 다음 1년의 원금으로 하는 이자 계산방법을 말합니다.

예시

나. 보험개발원이 공시하는 보험계약대출이율: 보험개발원이 정기적으로 산출하여 공시하는 이율로써 회사가 보험금의 지급 또는 보험료의 환급을 지연하는 경우 등에 적용합니다.

4. 기간과 날짜 관련 용어

가. 보험기간: 계약에 따라 보장을 받는 기간을 말합니다.

나. 영업일: 회사가 영업점에서 정상적으로 영업하는 날을 말하며, 토요일, ‘관공서의 공휴일에 관한 규

정’에 따른 공휴일과 근로자의 날을 제외합니다.

제 2 관 보험금의 지급

제3조(보험금의 지급사유) ① 회사는 피보험자에게 다음 중 어느 하나의 사유가 발생한 경우에는 보험수 익자에게 약정한 보험금을 지급합니다.

1. 보험기간 중에 「생활체육활동을 하는 동안에 발생한 상해」(이하 “상해”라 합니다)의 직접결과로써 사망한 경우(질병으로 인한 사망은 제외합니다)에는 보험증권에 기재된 보험가입금액을 사망보험금으로 지급합니다.

2. 보험기간 중 생활체육활동을 하는 동안에 발생한 상해로 「장해분류표」(【별표1】참조)에서 정한 각 장해지급률에 해당하는 장해상태가 되었을 때에는 보험증권에 기재된 보험가입금액에 장해분류표에서 정한 지급률을 곱하여 산출한 금액을 후유장해보험금으로 지급합니다.

② 제1항의 「생활체육활동」이라 함은 아래와 같습니다.

「생활체육활동」에는 피보험자가 생활체육활동을 행하기 위하여 소정의 장소와 자택과의 통상경로상의 왕복중은 포함하지 아니합니다. 단, 대한체육회 또는 대한체육회 소속회원단체가 주관하는 운동경기 대 회(시, 군, 구 단위 이상의 공식대회를 말하며, 동호회간의 경기는 제외합니다)에 선수로 참여하거나 대 한체육회 또는 대한체육회 소속 회원단체가 주관하는 행사에 참여하기 위하여 소정의 장소와 자택과의 통상경로상의 왕복중은 생활체육활동에 포함됩니다. 단, 운동을 직업으로 하는 전문적인 선수들의 운동 은 포함하지 않습니다.

제4조(보험금 지급에 관한 세부규정) ① 제3조(보험금의 지급사유) 제1호 ‘사망’에는 보험기간에 다음 어 느 하나의 사유가 발생한 경우를 포함합니다.

【실종선고】

어떤 사람의 생사불명의 상태가 일정기간 이상 계속될 때 이해관계가 있는 사람의 청구에 의해 사망한 것으로 간주하는 법원의 결정을 말합니다.

1. 실종선고를 받은 경우: 법원에서 인정한 실종기간이 끝나는 때에 사망한 것으로 봅니다.

용어 풀이

2. 관공서에서 수해, 화재나 그 밖의 재난을 조사하고 사망한 것으로 통보하는 경우: 가족관계등록부에 기재된 사망연월일을 기준으로 합니다.

② 「호스피스·완화의료 및 임종과정에 있는 환자의 연명의료 결정에 관한 법률」에 따른 연명의료중단등결

정 및 그 이행으로 피보험자가 사망하는 경우 연명의료중단등결정 및 그 이행은 제3조(보험금의 지급사 유) 제1호 ‘사망’의 원인 및 ‘사망보험금’ 지급에 영향을 미치지 않습니다.

③ 제3조(보험금의 지급사유) 제2호에서 장해지급률이 상해 발생일부터 180일 이내에 확정되지 않는 경 우에는 상해 발생일부터 180일이 되는 날의 의사 진단에 기초하여 고정될 것으로 인정되는 상태를 장해 지급률로 결정합니다. 다만, 「장해분류표」(【별표1】참조)에 장해판정시기를 별도로 정한 경우에는 그에 따릅니다.

➃ 제3항에 따라 장해지급률이 결정되었으나 그 이후 보장받을 수 있는 기간(계약의 효력이 없어진 경 우에는 상해 발생일부터 1년 이내)에 장해상태가 더 악화된 때에는 그 악화된 장해상태를 기준으로 장 해지급률을 결정합니다.

⑤ 장해분류표에 해당되지 않는 후유장해는 피보험자의 직업, 연령, 신분 또는 성별 등에 관계없이 신체 의 장해정도에 따라 장해분류표의 구분에 준하여 지급액을 결정합니다. 다만, 장해분류표의 각 장해분류

별 최저 지급률 장해정도에 이르지 않는 후유장해에 대하여는 후유장해보험금을 지급하지 않습니다.

⑥ 보험수익자와 회사가 제3조(보험금의 지급사유)의 보험금 지급사유에 대해 합의하지 못할 때는 보험 수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있습니다. 제3자는 의료법 제3조(의 료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.

⑦ 같은 상해로 두 가지 이상의 후유장해가 생긴 경우에는 후유장해 지급률을 더하여 지급합니다. 다만, 장해분류표의 각 신체부위별 판정기준에 별도로 정한 경우에는 그 기준에 따릅니다.

⑧ 다른 상해로 인하여 후유장해가 2회 이상 발생하였을 경우에는 그 때마다 이에 해당하는 후유장해지 급률을 결정합니다. 그러나 그 후유장해가 이미 후유장해보험금을 지급받은 동일한 부위에 가중된 때에 는 최종 장해상태에 해당하는 후유장해보험금에서 이미 지급받은 후유장해보험금을 차감하여 지급합니 다. 다만, 장해분류표의 각 신체부위별 판정기준에서 별도로 정한 경우에는 그 기준에 따릅니다.

【보험금 지급 예시】

①

보험가입 전

한 팔의 손목관절에 심한 장해(지급률20%) 상태

보험가입일

보험가입 후

상해로 그 손목관절에 기능을 완전히 잃은 경우(지급률 30%)

→ 상해로 인한 장해지급률 30%에서 보험가입 전 발생한 장해지급률 20%를 차감한 10%(=30%-20%)에 해당하는 후유장해보험금을 지급

②

2021.1.1

보험가입일

2021.4.1

질병으로 오른쪽 눈의

교정시력이 0.1이하 (지급률15%)인 상태

2021.7.1

상해로 그 오른쪽 눈의

교정시력이 0.02이하가 된 경우(지급률 35%)

→ 장해지급률 35%에서 질병으로 인한 장해지급률 15%를 뺀 20%(=35%-15%)에 해당하는 후유

장해보험금을 지급

⑨ 이미 이 계약에서 후유장해보험금 지급사유에 해당되지 않았거나(보장개시 이전의 원인에 의하거나 또는 그 이전에 발생한 후유장해를 포함합니다), 후유장해보험금이 지급되지 않았던 피보험자에게 그 신 체의 동일 부위에 또다시 제8항에 규정하는 후유장해상태가 발생하였을 경우에는 직전까지의 후유장해 에 대한 후유장해보험금이 지급된 것으로 보고 최종 후유장해 상태에 해당되는 후유장해보험금에서 이 를 차감하여 지급합니다.

예시

⑩ 회사가 지급하여야 할 하나의 상해로 인한 후유장해보험금은 보험가입금액을 한도로 합니다.

제5조(보험금을 지급하지 않는 사유) ①회사는 다음 중 어느 한가지로 보험금 지급사유가 발생한 때에는 보험금을 지급하지 않습니다.

1. 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우. 다만, 피보험자가 심신상실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해친 경우에는 보험금을 지급합니다.

2. 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우. 다만, 그 보험수익자가 보험금의 일부 보험수익자인 경 우에는 다른 보험수익자에 대한 보험금은 지급합니다.

3. 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우

【습관성 유산, 불임 및 인공수정】

한국표준질병사인분류상의 N96~N98에 해당하는 질병을 말합니다.

4. 피보험자의 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후기. 그러나, 회사가 보장하는 보험금 지급사유와 보장개시일부터 2년이 지난 후에 발생한 습관성 유산, 불임 및 인공수정 관련 합병증으로 인한 경우에 는 보험금을 지급합니다.

용어 풀이

5. 전쟁, 외국의 무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동

6. 피보험자의 질병

7. 피보험자가 소속되어 있지 않은 동호회의 생활체육활동을 하고 있는 동안 발생한 사고

② 회사는 원인의 여하를 묻지 않고 경부 또는 요부의 통증으로 타각증상이 없는 것에 대하여는 보상하 지 않습니다. 여기서 타각증상이라 함은 X선, 컴퓨터단층촬영(CT), 자기공명영상(MRI) 등 의학적 검사결 과 이상 소견이 객관적으로 관찰되고 그로 인해 나타나는 증세를 말합니다.

제6조(보험금 지급사유의 통지) 계약자 또는 피보험자나 보험수익자는 제3조(보험금의 지급사유)에서 정 한 보험금 지급사유의 발생을 안 때에는 지체없이 그 사실을 회사에 알려야 합니다.

제7조(보험금의 청구) ① 보험수익자는 다음의 서류를 제출하고 보험금을 청구하여야 합니다.

1. 보험금 청구서(회사 양식)

2. 사고증명서(진료비계산서, 사망진단서, 장해진단서, 입원치료확인서, 의사처방전(처방조제비) 등)

3. 신분증(주민등록증이나 운전면허증 등 사진이 붙은 정부기관발행 신분증, 본인이 아닌 경우에는 본 인의 인감증명서 또는 본인서명사실확인서 포함)

【법정상속인】

법정상속인이라 함은 피상속인의 사망에 의하여 민법의 규정에 의한 상속순위에 따라 상속받는 자를 말합니다.

4. 기타 보험수익자가 보험금의 수령에 필요하여 제출하는 서류(사망보험금 지급시 피보험자의 법정상 속인이 아닌자가 청구하는 경우 법정상속인의 확인서)

용어 풀이

② 제1항 제2호의 사고증명서는 의료법 제3조(의료기관)에서 규정한 국내의 병원이나 의원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관에서 발급한 것이어야 합니다.

제8조(보험금의 지급절차) ① 회사는 제7조(보험금의 청구)에서 정한 서류를 접수한 때에는 접수증을 드 리고 휴대전화 문자메시지 또는 전자우편 등으로도 송부하며, 그 서류를 접수한 날부터 3영업일 이내에 보험금을 지급합니다.

② 회사가 보험금 지급사유를 조사․확인하기 위해 필요한 기간이 제1항의 지급기일을 초과할 것이 명백

히 예상되는 경우에는 그 구체적인 사유와 지급예정일 및 보험금 가지급제도(회사가 추정하는 보험금의 50% 이내를 지급)에 대하여 피보험자 또는 보험수익자에게 즉시 통지합니다. 다만, 지급예정일은 다음

각 호의 어느 하나에 해당하는 경우를 제외하고는 제7조(보험금의 청구)에서 정한 서류를 접수한 날부터 30영업일 이내에서 정합니다.

1. 소송제기

【분쟁조정제도】

주로 금융소비자가 금융회사를 상대로 제기하는 금융분쟁에 대하여 금융감독원이 조정신청을 받 아 의견을 제시하여 당사자 간의 합의를 유도함으로써 소송을 통하지 않고 분쟁을 원만하게 해 결하는 제도를 말합니다.

2. 분쟁조정 신청

용어 풀이

3. 수사기관의 조사

4. 해외에서 발생한 보험사고에 대한 조사

5. 제6항에 따른 회사의 조사요청에 대한 동의 거부 등 계약자, 피보험자 또는 보험수익자의 책임있는 사유로 보험금 지급사유의 조사와 확인이 지연되는 경우

6. 제4조(보험금 지급에 관한 세부규정) 제6항에 따라 보험금 지급사유에 대해 제3자의 의견에 따르기 로 한 경우

③ 제2항에 의하여 장해지급률의 판정 및 지급할 보험금의 결정과 관련하여 확정된 장해지급률에 따른 보험금을 초과한 부분에 대한 분쟁으로 보험금 지급이 늦어지는 경우에는 보험수익자의 청구에 따라 이 미 확정된 보험금을 먼저 가지급합니다.

【가지급보험금】

보험금이 지급기한 내에 지급되지 못할 것으로 판단되는 경우 회사가 예상되는 보험금의 일부를 먼저 지급하는 제도로 피보험자가 필요로 하는 비용을 보전해 주기 위해 회사가 먼저 지급하는 임시 교부금을 말합니다.

➃ 제2항에 의하여 추가적인 조사가 이루어지는 경우, 회사는 보험수익자의 청구에 따라 회사가 추정하 는 보험금의 50% 상당액을 가지급보험금으로 지급합니다.

용어 풀이

⑤ 회사는 제1항의 규정에 정한 지급기일내에 보험금을 지급하지 않았을 때(제2항의 규정에서 정한 지 급예정일을 통지한 경우를 포함합니다)에는 그 다음날부터 지급일까지의 기간에 대하여 「보험금을 지급 할 때의 적립이율」(【별표5】참조)에서 정한 이율로 계산한 금액을 보험금에 더하여 지급합니다. 그러나 계약자, 피보험자 또는 보험수익자의 책임있는 사유로 지급이 지연된 때에는 그 해당기간에 대한 이자 는 더하여 지급하지 않습니다. 다만, 회사는 계약자 등이 분쟁조정을 신청했다는 사유만으로 이자지급을 거절하 지 않습니다.

⑥ 계약자, 피보험자 또는 보험수익자는 제15조(알릴 의무 위반의 효과) 및 제2항의 보험금 지급사유 조 사와 관련하여 의료기관, 국민건강보험공단, 경찰서 등 관공서에 대한 회사의 서면에 의한 조사요청에 동의하여야 합니다. 다만, 정당한 사유 없이 이에 동의하지 않을 경우 사실 확인이 끝날 때까지 회사는 보험금 지급지연에 따른 이자를 지급하지 않습니다.

⑦ 회사는 제6항의 서면조사에 대한 동의 요청시 조사목적, 사용처 등을 명시하고 설명합니다.

제9조(보험금 받는 방법의 변경) ① 계약자(보험금 지급사유 발생 후에는 보험수익자)는 회사의 사업방 법서에서 정한 바에 따라 보험금의 전부 또는 일부에 대하여 나누어 지급받거나 일시에 지급받는 방법 으로 변경할 수 있습니다.

② 회사는 제1항에 따라 일시에 지급할 금액을 나누어 지급하는 경우에는 나중에 지급할 금액에 대하여

= 97.62만원

l.0

- 2020년 1월 1일 일시에 지급할 보험금 = 50만원 +

(소수 셋째자리에서 반올림)

【연단위 복리로 할인한 금액 예시】

(가정) 2020년 1월 1일과 2021년 1월 1일에 각각 50만원씩 나누어 지급할 보험금을 2020년 1 월 1일 일시에 지급하는 경우(월평균 정기예금이율 5%)

0만원

【연단위 복리로 계산한 금액을 더하는 예시】

(가정) 2020년 1월 1일 일시에 지급할 보험금 100만원을 2020년 1월 1일과 2021년 1월 1일에 각각 50만원씩 나누어 지급하는 경우(월평균 정기예금이율 5%)

- 2020년 1월 1일 지급액 = 50만원

- 2021년 1월 1일 지급액 = 50만원 × 1.05 = 52.5만원

【월평균 정기예금이율】

현재 시점의 정기예금이율은 보험개발원 홈페이지(www.kidi.or.kr)에서 확인할 수 있습니다.

‘보험개발원이 공시하는 월평균 정기예금이율’을 연단위 복리로 계산한 금액을 더하며, 나누어 지급할 금 액을 일시에 지급하는 경우에는 ‘보험개발원이 공시하는 월평균 정기예금이율’을 연단위 복리로 할인한 금액을 지급합니다.

관련 지식

예시

제10조(주소변경통지) ① 계약자(보험수익자가 계약자와 다른 경우 보험수익자를 포함합니다)는 주소 또 는 연락처가 변경된 경우에는 지체없이 그 변경내용을 회사에 알려야 합니다.

② 제1항에서 정한대로 계약자 또는 보험수익자가 변경내용을 알리지 않은 경우에는 계약자 또는 보험 수익자가 회사에 알린 최종의 주소 또는 연락처로 등기우편 등 우편물에 대한 기록이 남는 방법으로 회 사가 알린 사항은 일반적으로 도달에 필요한 기간이 지난 때에 계약자 또는 보험수익자에게 도달된 것 으로 봅니다.

【법정상속인】

법정상속인이라 함은 피상속인의 사망에 의하여 민법의 규정에 의한 상속순위에 따라 상속받는 자를 말합니다.

제11조(보험수익자의 지정) 보험수익자를 지정하지 않은 때에는 보험수익자를 제3조(보험금의 지급사유) 제1호의 경우는 피보험자의 법정상속인, 같은 조 제2호의 경우는 피보험자로 합니다.

용어 풀이

제12조(대표자의 지정) ① 계약자 또는 보험수익자가 2명 이상인 경우에는 각 대표자를 1명 지정하여야 합니다. 이 경우 그 대표자는 각각 다른 계약자 또는 보험수익자를 대리하는 것으로 합니다.

② 지정된 계약자 또는 보험수익자의 소재가 확실하지 않은 경우에는 이 계약에 관하여 회사가 계약자 또는 보험수익자 1명에 대하여 한 행위는 각각 다른 계약자 또는 보험수익자에게도 효력이 미칩니다.

③ 계약자가 2명 이상인 경우에는 그 책임을 연대로 합니다.

계약자가 2명 이상인 경우 계약전 알릴의무, 보험료 납입의무 등 보험계약에 따른 계약자의 의무 를 연대로 합니다.

연대

2인 이상이 연대하여 책임을 지므로 각자 채무의 전부를 이행할 책임을 지되(지분만큼 분할하여 책임을 지는 것과 다름), 다만 어느 1인의 이행으로 나머지 사람들도 책임을 면하게 되는 것을 말합니다.

예시

제 3 관 계약자의 계약 전 알릴 의무 등

【상법 제651조(고지의무위반으로 인한 계약해지)】

보험계약당시에 보험계약자 또는 피보험자가 고의 또는 중대한 과실로 인하여 중요한 사항을 고지하지 아니하거나 부실의 고지를 한 때에는 보험자는 그 사실을 안 날로부터 1월내에, 계약을 체결한 날로부터 3년내에 한하여 계약을 해지할 수 있다. 그러나 보험자가 계약당시에 그 사실을 알았거나 중대한 과실로 인하여 알지 못한 때에는 그러하지 아니하다.

【상법 제651조의2(서면에 의한 질문의 효력)】

보험자가 서면으로 질문한 사항은 중요한 사항으로 추정한다.

제13조(계약 전 알릴 의무) 계약자 또는 피보험자는 청약할 때(진단계약의 경우에는 건강진단할 때를 말 합니다) 청약서에서 질문한 사항에 대하여 알고 있는 사실을 반드시 사실대로 알려야(이하 ‘계약 전 알 릴의무’라 하며, 상법상 ‘고지의무’와 같습니다) 합니다. 다만, 진단계약의 경우 의료법 제3조(의료기관)의 규정에 따른 종합병원과 병원에서 직장 또는 개인이 실시한 건강진단서 사본 등 건강상태를 판단할 수 있는 자료로 건강진단을 대신할 수 있습니다.

인용 문구

제14조(상해보험계약 후 알릴 의무) ① 계약자 또는 피보험자는 보험기간 중에 피보험자에게 다음 각 호 의 변경이 발생한 경우에는 우편, 전화, 방문 등의 방법으로 지체없이 회사에 알려야 합니다.

1. 보험증권 등에 기재된 직업 또는 직무의 변경 가. 현재의 직업 또는 직무가 변경된 경우

나. 직업이 없는 자가 취직한 경우 다. 현재의 직업을 그만둔 경우

[직업]

1) 생계유지 등을 위하여 일정한 기간동안(예: 6개월 이상) 계속하여 종사하는 일

2) 1)에 해당하지 않는 경우에는 개인의 사회적 신분에 따르는 위치나 자리를 말함 예) 학생, 미취학아동, 무직 등

[직무]

직책이나 직업상 책임을 지고 담당하여 맡은 일

2. 보험증권 등에 기재된 피보험자의 운전 목적이 변경된 경우 예) 자가용에서 영업용으로 변경, 영업용에서 자가용으로 변경 등

3. 보험증권 등에 기재된 피보험자의 운전여부가 변경된 경우 예) 비운전자에서 운전자로 변경, 운전자에서 비운전자로 변경 등

4. 이륜자동차 또는 원동기장치 자전거(전동킥보드, 전동이륜평행차, 전동기의 동력만으로 움직일 수 있는 자전거 등 개인형 이동장치를 포함)를 계속적으로 사용(직업, 직무 또는 동호회 활동과 출퇴근 용도 등으로 주로 사용하는 경우에 한함)하게 된 경우(다만, 전동휠체어, 의료용 스쿠터 등 보행보 조용 의자차는 제외합니다.)

② 회사는 제1항의 통지로 인하여 위험의 변동이 발생한 경우에는 제24조(계약내용의 변경 등)에 따라 계약내용을 변경할 수 있습니다.

[위험변경에 따른 계약변경 절차]

↓

↓

↓

↓

계약변경 완료

정산금액 처리

(환급 또는 추가납입)

계약변경사항 인수 심사

계약자,피보험자의 계약변경사항 확인 후 청약

위험변경사항 통지

(우편, 전화, 방문 등)

③ 회사는 제2항에 따라 계약내용을 변경할 때 위험이 감소된 경우에는 보험료를 감액하고, 이후 기간 보장을 위한 재원인 계약자적립액 등의 차이로 인하여 발생한 정산금액(이하 “정산금액”이라 합니다)을 환급하여 드립니다. 한편 위험이 증가된 경우에는 보험료의 증액 및 정산금액의 추가납입을 요구할 수 있으며, 계약자는 이를 납입하여야 합니다.

【가정】

상해사망 보험지급 대상금액 = 300만원 변경전 위험에 대한 보험료(요율) = 100원 변경후 위험에 대한 보험료(요율) = 150원

⇒ 증가된 위험에 대한 보험료를 미납한 후 상해 사망시 지급보험금

= 300만원 × ( 100원 / 150원 ) = 200만원

➃ 제1항의 통지에 따라 위험의 증가로 보험료를 더 내야 할 경우 회사가 청구한 추가보험료(정산금액 을 포함합니다)를 계약자가 납입하지 않았을 때, 회사는 위험이 증가되기 전에 적용된 보험요율(이하 “변경전 요율”이라 합니다)의 위험이 증가된 후에 적용해야 할 보험요율(이하 “변경후 요율”이라 합니다) 에 대한 비율에 따라 보험금을 삭감하여 지급합니다. 다만, 증가된 위험과 관계없이 발생한 보험금 지급 사유에 관해서는 원래대로 지급합니다.

예시

⑤ 계약자 또는 피보험자가 고의 또는 중대한 과실로 제1항 각 호의 변경사실을 회사에 알리지 않았을

경우 변경후 요율이 변경전 요율보다 높을 때에는 회사는 그 변경사실을 안 날부터 1개월 이내에 계약 자 또는 피보험자에게 제4항에 따라 보장됨을 통보하고 이에 따라 보험금을 지급합니다.

제15조(알릴 의무 위반의 효과) ① 회사는 아래와 같은 사실이 있을 경우에는 보험금 지급사유의 발생 여부에 관계없이 그 사실을 안 날부터 1개월 이내에 이 계약을 해지할 수 있습니다.

1. 계약자, 피보험자 또는 이들의 대리인이 고의 또는 중대한 과실로 제13조(계약 전 알릴 의무)를 위 반하고 그 의무가 중요한 사항에 해당하는 경우

2. 뚜렷한 위험의 증가와 관련된 제14조(상해보험계약 후 알릴 의무) 제1항에서 정한 계약 후 알릴 의 무를 계약자, 피보험자 또는 이들의 대리인의 고의 또는 중대한 과실로 이행하지 않았을 때

② 제1항 제1호의 경우에도 불구하고 다음 중 하나에 해당하는 경우에는 회사는 계약을 해지할 수 없습 니다.

1. 회사가 계약당시에 그 사실을 알았거나 과실로 인하여 알지 못하였을 때

2. 회사가 그 사실을 안 날부터 1개월 이상 지났거나 또는 제1회 보험료를 받은 때부터 보험금 지급사 유가 발생하지 않고 2년(진단계약의 경우 질병에 대하여는 1년)이 지났을 때

3. 계약을 체결한 날부터 3년이 지났을 때

4. 회사가 이 계약을 청약할 때 피보험자의 건강상태를 판단할 수 있는 기초자료(건강진단서 사본 등) 에 따라 승낙한 경우에 건강진단서 사본 등에 명기되어 있는 사항으로 보험금 지급사유가 발생하였을 때(계약자 또는 피보험자가 회사에 제출한 기초자료의 내용 중 중요사항을 고의로 사실과 다르게 작성 한 때에는 계약을 해지할 수 있습니다)

5. 보험설계사 등이 계약자 또는 피보험자에게 고지할 기회를 주지 않았거나 계약자 또는 피보험자가 사실대로 고지하는 것을 방해한 경우, 계약자 또는 피보험자에게 사실대로 고지하지 않게 하였거나 부 실한 고지를 권유했을 때. 다만, 보험설계사 등의 행위가 없었다 하더라도 계약자 또는 피보험자가 사실 대로 고지하지 않거나 부실한 고지를 했다고 인정되는 경우에는 계약을 해지할 수 있습니다.

③ 제1항에 따라 계약의 해지가 보험금 지급사유 발생 전에 이루어진 경우, 제37조(보험료의 환급)에 따 른 보험료를 계약자에게 지급합니다.

➃ 제1항 제1호에 의한 계약의 해지가 보험금 지급사유 발생 후에 이루어진 경우에 회사는 보험금을 지 급하지 않으며, 계약 전 알릴 의무 위반사실(계약해지 등의 원인이 되는 위반사실을 구체적으로 명시)뿐 만 아니라 계약 전 알릴 의무사항이 중요한 사항에 해당되는 사유를 “반대증거가 있는 경우 이의를 제 기할 수 있습니다”라는 문구와 함께 계약자에게 서면 또는 전자문서 등으로 알려드립니다. 회사가 전자 문서로 안내하고자 할 경우에는 계약자에게 서면 또는 「전자서명법」 제2조 제2호에 따른 전자서명으로 동의를 얻어 수신확인을 조건으로 전자문서를 송신하여야 합니다. 계약자의 전자문서 수신이 확인되기 전까지는 그 전자문서는 송신되지 않은 것으로 봅니다. 회사는 전자문서가 수신되지 않은 것을 확인한 경우에는 서면(등기우편 등)으로 다시 알려드립니다. 또한 이 경우, 제37조(보험료의 환급)에 따른 보험 료를 계약자에게 지급합니다.

⑤ 제1항 제2호에 의한 계약의 해지가 보험금 지급사유 발생 후에 이루어진 경우에는 제14조(상해보험 계약 후 알릴 의무) 제4항 또는 제5항에 따라 보험금을 지급합니다.

⑥ 제1항에도 불구하고 알릴 의무를 위반한 사실이 보험금 지급사유 발생에 영향을 미쳤음을 회사가 증 명하지 못한 경우에는 제4항 및 제5항에 관계없이 약정한 보험금을 지급합니다.

⑦ 회사는 다른 보험가입내역에 대한 계약 전 알릴 의무 위반을 이유로 계약을 해지하거나 보험금 지급 을 거절하지 않습니다.

제16조(사기에 의한 계약) 계약자 또는 피보험자가 대리진단, 약물사용을 수단으로 진단절차를 통과하거 나 진단서 위·변조 또는 청약일 이전에 암 또는 사람면역결핍바이러스(HIV) 감염의 진단 확정을 받은 후 이를 숨기고 가입하는 등 사기에 의하여 계약이 성립되었음을 회사가 증명하는 경우에는 계약일부터 5 년 이내(사기사실을 안 날부터 1개월 이내)에 계약을 취소할 수 있습니다

제 4 관 보험계약의 성립과 유지 제17조(보험계약의 성립) ① 계약은 계약자의 청약과 회사의 승낙으로 이루어집니다.

② 회사는 피보험자가 계약에 적합하지 않은 경우에는 승낙을 거절하거나 별도의 조건(보험가입금액 제 한, 일부보장 제외, 보험금 삭감, 보험료 할증 등)을 붙여 승낙할 수 있습니다.

③ 회사는 계약의 청약을 받고, 제1회 보험료를 받은 경우에 건강진단을 받지 않는 계약은 청약일, 진단 계약은 진단일(재진단의 경우에는 최종 진단일)부터 30일 이내에 승낙 또는 거절하여야 하며, 승낙한 때 에는 보험증권을 드립니다. 그러나 30일 이내에 승낙 또는 거절의 통지가 없으면 승낙된 것으로 봅니다.

➃ 회사가 제1회 보험료를 받고 승낙을 거절한 경우에는 거절통지와 함께 받은 금액을 계약자에게 돌려 드리며, 보험료를 받은 기간에 대하여 ‘보험개발원이 공시하는 월평균 정기예금이율 + 1%’를 연단위 복 리로 계산한 금액을 더하여 지급합니다. 다만, 회사는 계약자가 제1회 보험료를 신용카드로 납입한 계약 의 승낙을 거절하는 경우에는 신용카드의 매출을 취소하며 이자를 더하여 지급하지 않습니다.

⑤ 회사는 계약자에게 보험증권을 드려야 합니다.

【월평균 정기예금이율】

현재 시점의 정기예금이율은 보험개발원 홈페이지(www.kidi.or.kr)에서 확인할 수 있습니다.

⑥ 보험계약자의 요청이 있을 경우, 개별 피보험자에게는 가입증명서를 발급하여 드립니다.

【연단위 복리 계산법 예시】 원금 100원, 이자율 10%, 부리기간 2년

원금 = 100원

1년차 이자 = 원금 × 10% = 100원 × 10% = 10원

2년차 이자 = (원금+1년차 이자) × 10% = 110원 × 10% = 11원

⇒ 이자적용 총 금액 = 원금 + 1년차 이자 + 2년차 이자 = 100원+10원+11원 = 121원

관련 지식

예시

제18조(계약의 적용범위) ① 피보험자가 다음 중 한가지의 단체에 소속되어야 하며, 단체를 대표하여 계 약자로 된 자가 단체보험 계약상의 모든 권리, 의무를 행사할 수 있어야 합니다.

1. 제1종 단체

동일한 회사, 사업장, 관공서, 국영기업체, 조합 등 5인 이상의 근로자를 고용하고 있는 단체. 다만, 사업장, 직제, 직종 등으로 구분되어 있는 경우의 단체소속 여부는 관련법규 등에서 정하는 바에 따 릅니다.

2. 제2종 단체

비영리법인단체 또는 변호사회, 의사회등 동업자단체로서 5인 이상의 구성원이 있는 단체

3. 제3종 단체

그밖에 단체의 구성원을 확정시킬 수 있고 계약의 일괄적인 관리가 가능한 단체로서 5인 이상의 구성원이 있는 단체

② 제1항의 대상단체에 소속된 자로서 동일한 보험계약을 체결한 5인 이상의 피보험자로 피보험단체를

구성하여야 하며, 단체 구성원의 일부만을 대상으로 가입하는 경우에는 다음의 조건을 모두 충족하여야 합니다.

1. 단체의 내규에 의한 복지제도로서 노사합의에 의하며, 보험료의 일부를 단체 또는 단체의 대표자가 부담하여야 합니다.

2. 제1항 제2호 및 제3호에 해당하는 단체는 내규에 의해 단체의 대표자와 보험회사가 협정에 의해 체 결하여야 합니다.

③ 계약자가 아닌 단체의 소속원이 보험료 전부 또는 일부를 부담하는 경우에는 1항에도 불구하고 그 소속원이 계약자로서의 권리를 행사할 수 있습니다.

제19조(상법 제735조3의 적용) ① 제18조(계약의 적용범위)의 단체가 피보험자를 확정할 수 있고 계약의 일괄적 관리가 가능하며, 규약에 따라 계약을 체결하는 경우 피보험자의 서면에 의한 동의를 얻지 않아 도 되며, 계약자에게만 보험증권을 드릴 수 있습니다.

② 제1항의 규약은 보험의 종류 및 일괄 가입에 관한 사항이 포함되어야 하며, 동의 또는 협의를 통하 여 피보험자들의 의사가 규약에 반영될 수 있어야 합니다. 다만, 보험수익자를 계약자 등 피보험자의 이 해에 반하는 자로 지정하는 경우에는 해당 내용이 규약에 반영되어야 하며, 반영되지 않은 경우에는 별 도 피보험자의 동의를 받아야 합니다.

③ 보험회사는 계약자를 통해 단체의 규약이 제2항을 충족하고 있는 지 확인을 해야 하며 계약자는 이 에 협조하여야 합니다.

제20조(단체요율의 적용) ① 제18조(계약의 적용범위)의 단체는 단체요율을 적용할 수 있습니다. 다만, 제3종 단체는 구성원이 명확하고 위험의 동질성이 확보되어야 합니다.

② 단체 구성원의 일부만을 대상으로 가입하는 경우에는 대상단체의 위험과 피보험단체의 위험의 동질 성이 유지되어야 합니다.

【전문금융소비자】

보험계약에 관한 전문성, 자산규모 등에 비추어 보험계약에 따른 위험감수능력이 있는 자로서, 국 가, 지방자치단체, 한국은행, 금융회사, 주권상장법인 등을 포함하며 「금융소비자 보호에 관한 법 률」 제2조(정의) 제9호에서 정하는 전문금융소비자를 말합니다.

【일반금융소비자】

전문금융소비자가 아닌 계약자를 말합니다.

제21조(청약의 철회) ① 계약자는 보험증권을 받은 날부터 15일 이내에 그 청약을 철회할 수 있습니다. 다 만, 회사가 건강상태 진단을 지원하는 계약, 보험기간이 90일 이내인 계약 또는 전문금융소비자가 체결한 계약은 청약을 철회할 수 없습니다.

용어 풀이

② 제1항에도 불구하고 청약한 날부터 30일이 초과된 계약은 청약을 철회할 수 없습니다.

③ 청약철회는 계약자가 전화로 신청하거나, 철회의사를 표시하기 위한 서면, 전자우편, 휴대전화 문자메 시지 또는 이에 준하는 전자적 의사표시(이하 ‘서면 등’이라 합니다)를 발송한 때 효력이 발생합니다. 계 약자는 서면 등을 발송한 때에 그 발송 사실을 회사에 지체없이 알려야 합니다.

➃ 계약자가 청약을 철회한 때에는 회사는 청약의 철회를 접수한 날부터 3영업일 이내에 납입한 보험료 를 계약자에게 돌려드리며, 보험료 반환이 늦어진 기간에 대하여는 ‘보험개발원이 공시하는 보험계약대

【연단위 복리 계산법 예시】 원금 100원, 이자율 10%, 부리기간 2년

원금 = 100원

1년차 이자 = 원금 × 10% = 100원 × 10% = 10원

2년차 이자 = (원금+1년차 이자) × 10% = 110원 × 10% = 11원

⇒ 이자적용 총 금액 = 원금 + 1년차 이자 + 2년차 이자 = 100원+10원+11원 = 121원

출이율’을 연단위 복리로 계산한 금액을 더하여 지급합니다. 다만, 계약자가 제1회 보험료 등을 신용카 드로 납입한 계약의 청약을 철회한 경우에는 회사는 청약의 철회를 접수한 날부터 3영업일 이내에 해당 신용카드회사로 하여금 대금청구를 하지 않도록 해야 하며, 이 경우 회사는 보험료를 반환한 것으로 봅 니다.

예시

⑤ 청약을 철회할 때에 이미 보험금 지급사유가 발생하였으나 계약자가 그 보험금 지급사유가 발생한 사실을 알지 못한 경우에는 청약철회의 효력은 발생하지 않습니다.

⑥ 제1항에서 보험증권을 받은 날에 대한 다툼이 발생한 경우 회사가 이를 증명하여야 합니다.

제22조(약관교부 및 설명의무 등) ① 회사는 계약자가 청약할 때에 계약자에게 약관의 중요한 내용을 설명하여야 하며, 청약 후에 다음 각 호의 방법 중 계약자가 원하는 방법을 확인하여 지체 없이 약관 및 계약자 보관용 청약서를 제공하여 드립니다. 만약, 회사가 전자우편 및 전자적 의사표시로 제공한 경 우 계약자 또는 그 대리인이 약관 및 계약자 보관용 청약서 등을 수신하였을 때에는 해당 문서를 드린 것으로 봅니다.

1. 서면교부

2. 우편 또는 전자우편

【약관의 중요한 내용】

보험업법 시행령 제42조의 2(설명의무의 중요사항 등) 및 보험업감독규정 제4-35조의2 (보험계약 중요사항의 설명의무)에 정한 다음의 내용을 말합니다.

- 청약의 철회에 관한 사항

- 지급한도, 면책사항, 감액지급 사항 등 보험금 지급제한 조건

- 고지의무 위반의 효과

- 계약의 취소 및 무효에 관한 사항

- 해약환급금에 관한 사항

- 분쟁조정절차에 관한 사항

- 만기시 자동갱신되는 보험계약의 경우 자동갱신의 조건

- 저축성 보험계약의 공시이율

- 유배당 보험계약의 경우 계약자 배당에 관한 사항

- 그 밖에 약관에 기재된 보험계약의 중요사항

금융소비자 보호에 관한 법률 제19조, 동법 시행령 제13조, 금융소비자 보호에 관한 감독규정 [별표3]에서 정한 다음의 내용을 말합니다.

- 보험상품의 내용, 위험보장범위, 보험료 및 보험금

- 위험보장의 기간, 계약의 해지 및 해제

- 연계 및 제휴된 서비스 관련 내용

3. 휴대전화 문자메시지 또는 이에 준하는 전자적 의사표시

용어 풀이

- 그 밖에 관련 법령에 기재된 보험계약의 중요사항

※ 해당 내용은 법령상 주요내용만을 요약한 것으로 세부내용은 관련 법령 확인이 필요합니다.

② 제1항과 관련하여 통신판매계약의 경우, 회사는 계약자가 가입한 특약만 포함한 약관을 드리며, 전화 를 이용하여 체결하는 계약은 계약자의 동의를 얻어 다음의 방법으로 약관의 중요한 내용을 설명할 수 있습 니다.

【통신판매계약】

전화․우편․인터넷 등 통신수단을 이용하여 체결하는 계약을 말합니다.

1. 전화를 이용하여 청약내용, 보험료납입, 보험기간, 계약 전 알릴 의무, 약관의 중요한 내용 등 계약 을 체결하는 데 필요한 사항을 질문 또는 설명하는 방법. 이 경우 계약자의 답변과 확인내용을 음 성 녹음함으로써 약관의 중요한 내용을 설명한 것으로 봅니다.

용어 풀이

【자필서명】

날인(도장을 찍음) 및 전자서명법 제2조 제2호에 따른 전자서명을 포함합니다.

③ 회사가 제1항에 따라 제공될 약관 및 계약자 보관용 청약서를 청약할 때 계약자에게 전달하지 않거나 약관 의 중요한 내용을 설명하지 않은 때 또는 계약을 체결할 때 계약자가 청약서에 자필서명(날인(도장을 찍음) 및 전자서명법 제2조 제2호에 따른 전자서명을 포함합니다)을 하지 않은 때에는 계약자는 계약이 성립한 날부 터 3개월 이내에 계약을 취소할 수 있습니다.

용어 풀이

➃ 제3항에도 불구하고 전화를 이용하여 계약을 체결하는 경우 다음의 각 호의 어느 하나를 충족하는 때에는 자필서명을 생략할 수 있으며, 제2항의 규정에 따른 음성녹음 내용을 문서화한 확인서를 계약자 에게 드림으로써 계약자 보관용 청약서를 전달한 것으로 봅니다.

1. 계약자, 피보험자 및 보험수익자가 동일한 계약의 경우

【법정상속인】

법정상속인이라 함은 피상속인의 사망에 의하여 민법의 규정에 의한 상속순위에 따라 상속받는 자를 말합니다.

2. 계약자, 피보험자가 동일하고 보험수익자가 계약자의 법정상속인인 계약일 경우

용어 풀이

【연단위 복리 계산법 예시】 원금 100원, 이자율 10%, 부리기간 2년

원금 = 100원

1년차 이자 = 원금 × 10% = 100원 × 10% = 10원

2년차 이자 = (원금+1년차 이자) × 10% = 110원 × 10% = 11원

⇒ 이자적용 총 금액 = 원금 + 1년차 이자 + 2년차 이자 = 100원+10원+11원 = 121원

⑤ 제3항에 따라 계약이 취소된 경우에는 회사는 이미 납입한 보험료를 계약자에게 돌려 드리며, 보험 료를 받은 기간에 대하여 ‘보험개발원이 공시하는 보험계약대출이율‘을 연단위 복리로 계산한 금액을 더 하여 지급합니다.

예시

제23조(계약의 무효) 다음 중 한 가지에 해당되는 경우에는 계약을 무효로 하며 이미 납입한 보험료를 돌려드립니다. 다만, 회사의 고의 또는 과실로 계약이 무효로 된 경우와 회사가 승낙 전에 무효임을 알 았거나 알 수 있었음에도 보험료를 반환하지 않은 경우에는 보험료를 납입한 날의 다음날부터 반환일까

【연단위 복리 계산법 예시】 원금 100원, 이자율 10%, 부리기간 2년

원금 = 100원

1년차 이자 = 원금 × 10% = 100원 × 10% = 10원

2년차 이자 = (원금+1년차 이자) × 10% = 110원 × 10% = 11원

⇒ 이자적용 총 금액 = 원금 + 1년차 이자 + 2년차 이자 = 100원+10원+11원 = 121원

지의 기간에 대하여 회사는 ‘보험개발원이 공시하는 보험계약대출이율’을 연단위 복리로 계산한 금액을 더하여 돌려 드립니다.

예시

1. 타인의 사망을 보험금 지급사유로 하는 계약에서 계약을 체결할 때까지 피보험자의 서면(「전자서명 법」 제2조 제2호에 따른 전자서명이 있는 경우로서 상법 시행령 제44조의2에 정하는 바에 따라 본인 확인 및 위조·변조 방지에 대한 신뢰성을 갖춘 전자문서를 포함)에 의한 동의를 얻지 않은 경우. 다만, 단체가 규약에 따라 구성원의 전부 또는 일부를 피보험자로 하는 계약을 체결하는 경우에는 이를 적용 하지 않습니다. 이 때 단체보험의 보험수익자를 피보험자 또는 그 상속인이 아닌 자로 지정할 때에는 단체의 규약에서 명시적으로 정한 경우가 아니면 이를 적용합니다.

【심신상실자】

의식은 있으나 정신 장애의 정도가 심하여 자신의 결과를 합리적으로 판단할 능력을 갖지 못하 는 사람

【심신박약자】

마음이나 정신의 장애로 인하여 사물을 변별할 능력이나 의사를 결정할 능력이 미약한 사람.

2. 만15세 미만자, 심신상실자 또는 심신박약자를 피보험자로 하여 사망을 보험금 지급사유로 한 경우. 다만, 심신박약자가 계약을 체결하거나 소속 단체의 규약에 따라 단체보험의 피보험자가 될 때에 의사 능력이 있는 경우에는 계약이 유효합니다.

용어 풀이

3. 계약을 체결할 때 계약에서 정한 피보험자의 나이에 미달되었거나 초과되었을 경우. 다만, 회사가 나이의 착오를 발견하였을 때 이미 계약나이에 도달한 경우에는 유효한 계약으로 보나, 제2호의 만15세 미만자에 관한 예외가 인정되는 것은 아닙니다.

제24조(계약내용의 변경 등) ① 계약자는 회사의 승낙을 얻어 다음의 사항을 변경할 수 있습니다. 이 경 우 승낙을 서면 등으로 알리거나 보험증권의 뒷면에 기재하여 드립니다.

1. 보험종목

2. 보험기간

3. 보험료 납입주기, 납입방법 및 납입기간

4. 계약자, 피보험자 중 일부

5. 보험가입금액, 보험료 등 기타 계약의 내용

계약자가 회사에 보험수익자가 변경되었음을 통지하기 전에 보험금 지급사유가 발생한 경우 회 사는 변경 전 보험수익자에게 보험금을 지급할 수 있습니다. 회사가 변경 전 보험수익자에게 보 험금을 지급하는 경우 변경된 보험수익자에게는 별도로 보험금을 지급하지 않습니다.

② 계약자는 보험수익자를 변경할 수 있으며 이 경우에는 회사의 승낙이 필요하지 않습니다. 다만, 변경 된 보험수익자가 회사에 권리를 대항하기 위해서는 계약자가 보험수익자가 변경되었음을 회사에 통지하 여야 합니다.

예시

③ 회사는 계약자가 제1회 보험료를 납입한 때부터 1년 이상 지난 유효한 계약으로서 그 보험종목의 변 경을 요청할 때에는 회사의 사업방법서에서 정하는 방법에 따라 이를 변경하여 드립니다.

➃ 회사는 계약자가 제1항 제5호에 따라 보험가입금액을 감액하고자 할 때에는 그 감액된 부분은 해지 된 것으로 보며, 제37조(보험료의 환급)에 따른 보험료를 계약자에게 지급합니다.

⑤ 계약자가 제2항에 따라 보험수익자를 변경하고자 할 경우에는 보험금 지급사유가 발생하기 전에 피 보험자가 서면으로 동의하여야 합니다.

【약관의 중요한 내용】

보험업법 시행령 제42조의 2(설명의무의 중요사항 등) 및 보험업감독규정 제4-35조의2 (보험계약 중요사항의 설명의무)에 정한 다음의 내용을 말합니다.

- 청약의 철회에 관한 사항

- 지급한도, 면책사항, 감액지급 사항 등 보험금 지급제한 조건

- 고지의무 위반의 효과

- 계약의 취소 및 무효에 관한 사항

- 해약환급금에 관한 사항

- 분쟁조정절차에 관한 사항

- 만기시 자동갱신되는 보험계약의 경우 자동갱신의 조건

- 저축성 보험계약의 공시이율

- 유배당 보험계약의 경우 계약자 배당에 관한 사항

- 그 밖에 약관에 기재된 보험계약의 중요사항

금융소비자 보호에 관한 법률 제19조, 동법 시행령 제13조, 금융소비자 보호에 관한 감독규정 [별표3]에서 정한 다음의 내용을 말합니다.

- 보험상품의 내용, 위험보장범위, 보험료 및 보험금

- 위험보장의 기간, 계약의 해지 및 해제

- 연계 및 제휴된 서비스 관련 내용

- 그 밖에 관련 법령에 기재된 보험계약의 중요사항

※ 해당 내용은 법령상 주요내용만을 요약한 것으로 세부내용은 관련 법령 확인이 필요합니다.

⑥ 회사는 제1항에 따라 계약자를 변경한 경우, 변경된 계약자에게 보험증권 및 약관을 교부하고 변경 된 계약자가 요청하는 경우 약관의 중요한 내용을 설명하여 드립니다.

용어 풀이

제25조(보험의 목적의 증가 감소 또는 교체) ① 계약을 맺은 후 보험의 목적을 증가, 감소 또는 교체코 자 하는 경우에는 계약자 또는 피보험자는 지체없이 서면으로 그 사실을 회사에 알리고 회사의 승인을 받아야 합니다.

② 이 계약기간 중 보험의 목적 감소의 경우는 당해 보험의 목적의 계약은 해지된 것으로 하며 새로이 증가 또는 교체되는 보험의 목적의 보험기간은 이 계약의 남은 보험기간으로 하고, 이로 인하여 발생되 는 추가 또는 환급보험료는 일단위로 계산하여 받거나 돌려 드립니다.

③ 회사는 제1항 및 제2항을 위반하였을 경우에 새로이 증가 또는 교체되는 해당 보험의 목적에 대하여 는 보상하지 않습니다.

➃ 제1항에 따라 보험의 목적이 교체되는 경우에는 보험의 목적 교체전 계약과 동일한 보장조건 및 인 수기준에 따라 가입될 수 있으며, 보험의 목적 교체시점부터 잔여 보험기간(보험의 목적 교체전 계약의 보험기간 만료일)까지 보상합니다.

제26조(개별계약으로의 전환) ① 피보험자가 퇴직 등의 사유로 인하여 단체에서 탈퇴하는 경우 피보험 자가 보험료의 일부를 부담한 경우에 한하여 탈퇴일로부터 1개월 이내에 계약자 또는 피보험자는 회사 의 승낙을 얻어 개별계약으로 전환할 수 있으며, 이 경우 피보험자는 개별계약의 계약자가 됩니다.

② 제1항에 따라 개별계약으로 전환 시에는 전환 후 피보험자의 보험기간은 이 계약의 남은 기간으로 하고, 이로 인하여 발생하는 추가 또는 환급되는 보험료는 보험료 및 해약환급금 산출방법서에서 정한 바에 따라 일단위로 계산하여 받거나 돌려 드립니다.

제27조(보험나이 등) ① 이 약관에서의 피보험자의 나이는 보험나이를 기준으로 합니다. 다만, 제23조(계 약의 무효) 제2호의 경우에는 실제 만 나이를 적용합니다.

【보험나이 계산 예시】

생년월일: 1988년 10월 2일, 현재(계약일): 2014년 4월 13일

⇒ 2014년 4월 13일 - 1988년 10월 2일 = 25년 6월 11일 = 26세

【계약해당일 계산 예시】

해당연도의 계약해당일이 없는 경우에는 해당 월의 마지막 날을 계약해당일로 합니다. 계약일 : 2016년 2월 29일 ⇒ 계약해당일 : 2017년 2월 28일

② 제1항의 보험나이는 계약일 현재 피보험자의 실제 만 나이를 기준으로 6개월 미만의 끝수는 버리고 6 개월 이상의 끝수는 1년으로 하여 계산하며, 이후 매년 계약 해당일에 나이가 증가하는 것으로 합니다.

예시

청약서 및 보험증권 등 보험계약을 증명하기 위한 문서에서 피보험자의 나이 또는 성별에 관한 기재사항이 신분증(주민등록증, 운전면허증, 사진이 붙은 정부기관 발행 신분증)에 기재된 사실과 다른 경우에는 정정된 나이 또는 성별에 해당하는 보험금 및 보험료로 변경합니다. 정정된 나이 또는 성별에 해당하는 보험금 및 보험료로 변경 시 「보험료 및 해약환급금 산출방법서」에 따라 보험료의 차액을 정산합니다.

③ 피보험자의 나이 또는 성별에 관한 기재사항이 사실과 다른 경우에는 정정된 나이 또는 성별에 해당 하는 보험금 및 보험료로 변경합니다.

유의 사항

제28조(계약의 소멸) 피보험자의 사망으로 인하여 이 약관에서 규정하는 보험금 지급사유가 더 이상 발 생할 수 없는 경우에는 이 계약은 그 때부터 효력이 없습니다.

제 5 관 보험료의 납입

제29조(제1회 보험료 및 회사의 보장개시) ① 회사는 계약의 청약을 승낙하고 제1회 보험료를 받은 때 부터 이 약관이 정한 바에 따라 보장을 합니다. 또한, 회사가 청약과 함께 제1회 보험료를 받은 후 승낙 한 경우에도 제1회 보험료를 받은 때부터 보장이 개시됩니다. 자동이체 또는 신용카드로 납입하는 경우 에는 자동이체신청 또는 신용카드매출승인에 필요한 정보를 제공한 때를 제1회 보험료를 받은 때로 하 며, 계약자의 책임 있는 사유로 자동이체 또는 매출승인이 불가능한 경우에는 보험료가 납입되지 않은 것으로 봅니다.

【보장개시일】

회사가 보장을 개시하는 날로서 계약이 성립되고 제1회 보험료를 받은 날을 말하나, 회사가 승낙 하기 전이라도 청약과 함께 제1회 보험료를 받은 경우에는 제1회 보험료를 받은 날을 말합니다. 또한, 보장개시일을 계약일로 봅니다.

② 회사가 청약과 함께 제1회 보험료를 받고 청약을 승낙하기 전에 보험금 지급사유가 발생하였을 때에 도 보장개시일부터 이 약관이 정하는 바에 따라 보장을 합니다.

용어 풀이

③ 회사는 제2항에도 불구하고 다음 중 한 가지에 해당되는 경우에는 보장을 하지 않습니다.

1. 제13조(계약 전 알릴 의무)에 따라 계약자 또는 피보험자가 회사에 알린 내용이나 건강진단 내용이 보험금 지급사유의 발생에 영향을 미쳤음을 회사가 증명하는 경우

2. 제15조(알릴 의무 위반의 효과)를 준용하여 회사가 보장을 하지 않을 수 있는 경우

3. 진단계약에서 보험금 지급사유가 발생할 때까지 진단을 받지 않은 경우. 다만, 진단계약에서 진단을 받지 않은 경우라도 상해로 보험금 지급사유가 발생하는 경우에는 보장을 해드립니다.

➃ 계약이 갱신되는 경우에는 제1항 내지 제3항에 의한 보장은 기존 계약에 의한 보장이 종료하는 때부 터 적용합니다.

【납입기일】

계약자가 제2회 이후의 보험료를 납입하기로 한 날을 말합니다.

제30조(제2회 이후 보험료의 납입) 계약자는 제2회 이후의 보험료를 납입기일까지 납입하여야 하며, 회 사는 계약자가 보험료를 납입한 경우에는 영수증을 발행하여 드립니다. 다만, 금융회사(우체국을 포함합 니다)를 통하여 보험료를 납입한 경우에는 그 금융회사 발행 증빙서류를 영수증으로 대신합니다.

용어 풀이

【납입기일】

계약자가 제2회 이후의 보험료를 납입하기로 한 날을 말합니다.

제31조(보험료의 납입이 연체되는 경우 납입최고(독촉)와 계약의 해지) ① 계약자가 제2회 이후의 보험 료를 납입기일까지 납입하지 않아 보험료 납입이 연체 중인 경우에 회사는 14일(보험기간이 1년 미만인 경우에는 7일) 이상의 기간을 납입최고(독촉)기간(납입최고(독촉)기간의 마지막 날이 영업일이 아닌 때에 는 최고(독촉)기간은 그 다음 날까지로 합니다)으로 정하여 아래 사항에 대하여 서면(등기우편 등), 전화 (음성녹음) 또는 전자문서 등으로 알려드립니다. 다만, 해지 전에 발생한 보험금 지급사유에 대하여 회사 는 보상합니다.

용어 풀이

1. 계약자(보험수익자와 계약자가 다른 경우 보험수익자를 포함합니다)에게 납입최고(독촉)기간 내에 연 체보험료를 납입하여야 한다는 내용

2. 납입최고(독촉)기간이 끝나는 날까지 보험료를 납입하지 않을 경우 납입최고(독촉)기간이 끝나는 날 의 다음날에 계약이 해지된다는 내용

② 회사가 제1항에 따른 납입최고(독촉) 등을 전자문서로 안내하고자 할 경우에는 계약자에게 서면 또는

「전자서명법」 제2조 제2호에 따른 전자서명으로 동의를 얻어 수신확인을 조건으로 전자문서를 송신하 여야 하며, 계약자가 전자문서에 대하여 수신을 확인하기 전까지는 그 전자문서는 송신되지 않은 것으 로 봅니다. 회사는 전자문서가 수신되지 않은 것을 확인한 경우에는 제1항에서 정한 내용을 서면(등기우

편 등) 또는 전화(음성녹음)로 다시 알려 드립니다.

③ 제1항에 따라 계약이 해지된 경우, 제37조(보험료의 환급)에 따른 보험료를 계약자에게 지급합니다.

제32조(보험료의 납입연체로 인하여 해지계약의 부활(효력회복)) ① 제31조(보험료의 납입이 연체되는 경우 납입최고(독촉)와 계약의 해지)에 따라 계약이 해지되었으나 제37조(보험료의 환급)에 따라 보험료 를 돌려받지 않은 경우 계약자는 해지된 날부터 3년 이내에 회사가 정한 절차에 따라 계약의 부활(효력 회복)을 청약할 수 있습니다. 회사가 부활(효력회복)을 승낙한 때에 계약자는 부활(효력회복)을 청약한 날까지의 연체된 보험료에 ‘보험개발원이 공시하는 월평균 정기예금이율 + 1%’ 범위내에서 각 상품별로 회사가 정하는 이율로 계산한 금액을 더하여 납입하여야 합니다.

② 제1항에 따라 해지계약을 부활(효력회복)하는 경우에는 제13조(계약 전 알릴의무), 제15조(알릴 의무 위반의 효과), 제16조(사기에 의한 계약), 제17조(보험계약의 성립) 및 제29조(제1회 보험료 및 회사의 보 장개시)를 준용합니다. 이 때 회사는 해지 전 발생한 보험금 지급사유를 이유로 부활(효력회복)을 거절하 지 않습니다.

③ 제1항에서 정한 계약의 부활이 이루어진 경우라도 계약자 또는 피보험자가 최초계약 청약시(2회 이 상 부활이 이루어진 경우 종전 모든 부활 청약 포함) 제13조(계약 전 알릴 의무)를 위반한 경우에는 제 15조(알릴 의무 위반의 효과)가 적용됩니다.

【강제집행】

강제집행이란 사법상 또는 행정법상의 의무를 이행하지 않는 사람에 대하여 국가가 강제 권력으 로 그 의무를 이행하는 것을 말합니다.

【담보권실행】

담보권실행이란 담보권을 설정한 채권자가 채무를 이행하지 않는 채무자에 대하여 해당 담보권 을 실행하는 것을 말합니다.

【국세 및 지방세 체납처분 절차】

국세 및 지방세 체납처분 절차란 국세 또는 지방세를 체납할 경우 국세 기본법 및 지방세법에 의하여 체납된 세금에 대하여 가산금 징수, 독촉장 발부 및 재산 압류 등의 집행을 하는 것을 말 합니다. 법원은 채권자의 신청에 따른 강제집행 및 담보권실행으로 채무자의 해약환급금을 압류 할 수 있으며, 법원의 추심명령 또는 전부명령에 따라 회사는 채권자에게 해약환급금을 지급하게 됩니다. 또한, 국세 및 지방세 체납시 국세청 및 지방자치단체에 의해 채무자의 해약환급금이 압 류될 수 있으며, 체납처분 절차에 따라 회사는 채권자에게 해약환급금을 지급하게 됩니다.

제33조(강제집행 등으로 인하여 해지계약의 특별부활(효력회복)) ① 제37조(보험료의 환급)에 따른 계약 자의 환급금 청구권에 대한 강제집행, 담보권실행, 국세 및 지방세 체납처분절차에 따라 계약이 해지된 경우에는, 회사는 해지 당시의 보험수익자가 계약자의 동의를 얻어 계약 해지로 회사가 채권자에게 지 급한 금액을 회사에게 지급하고 제24조(계약내용의 변경 등) 제1항의 절차에 따라 계약자 명의를 보험 수익자로 변경하여 계약의 특별부활(효력회복)을 청약할 수 있음을 보험수익자에게 통지하여야 합니다.

용어 풀이

② 회사는 제1항에 따른 계약자 명의변경 신청 및 계약의 특별부활(효력회복) 청약을 승낙하며, 계약은 청약한 때부터 특별부활(효력회복) 됩니다.

③ 회사는 제1항의 통지를 지정된 보험수익자에게 하여야 합니다. 다만, 회사는 법정상속인이 보험수익

【법정상속인】

법정상속인이라 함은 피상속인의 사망에 의하여 민법의 규정에 의한 상속순위에 따라 상속받는 자를 말합니다.

자로 지정된 경우에는 제1항의 통지를 계약자에게 할 수 있습니다.

용어 풀이

➃ 회사는 제1항의 통지를 계약이 해지된 날부터 7일 이내에 하여야 합니다. 다만, 회사의 통지가 7일을 지나서 도달하고 이후 보험수익자가 제1항에 의한 계약자 명의변경 신청 및 계약의 특별부활(효력회복) 을 청약한 경우에는 계약이 해지된 날부터 7일이 되는 날에 특별부활(효력회복) 됩니다.

⑤ 보험수익자는 통지를 받은 날(제3항에 따라 계약자에게 통지된 경우에는 계약자가 통지를 받은 날을 말합니다)부터 15일 이내에 제1항의 절차를 이행할 수 있습니다.

제 6 관 계약의 해지 및 보험료의 환급 등

제34조(계약자의 임의해지 및 피보험자의 서면동의 철회) ① 계약자는 계약이 소멸하기 전에 언제든지 계약을 해지할 수 있으며, 이 경우 제37조(보험료의 환급)에 따른 보험료를 계약자에게 지급합니다.

② 제22조(계약의 무효)에 따라 사망을 보험금 지급사유로 하는 계약에서 서면으로 동의를 한 피보험자 는 계약의 효력이 유지되는 기간에는 언제든지 서면동의를 장래를 향하여 철회할 수 있으며, 서면동의 철회로 계약이 해지된 경우에는 제37조(보험료의 환급) 에 따른 보험료를 계약자에게 지급합니다.

③ 보험금 지급사유 발생으로 회사가 보험금을 지급한 때에도 보험가입금액이 감액되지 않은 경우에는 계약자는 그 보험금 지급사유 발생 후에도 계약을 해지할 수 있습니다.

제34조의2(위법계약의 해지) ① 계약자는 ｢금융소비자 보호에 관한 법률｣ 제47조 및 관련규정이 정하는 바에 따라 계약체결에 대한 회사의 법위반사항이 있는 경우 계약체결일부터 5년 이내의 범위에서 계약

자가 위반사항을 안 날부터 1년 이내에 계약해지요구서에 증빙서류를 첨부하여 위법계약의 해지를 요구 할 수 있습니다.

② 회사는 해지요구를 받은 날부터 10일 이내에 수락여부를 계약자에 통지하여야 하며, 거절할 때에는 거절 사유를 함께 통지하여야 합니다.

③ 계약자는 회사가 정당한 사유 없이 제1항의 요구를 따르지 않는 경우 해당 계약을 해지할 수 있습니 다.

➃ 제1항 및 제3항에 따라 계약이 해지된 경우 회사는 제37조(보험료의 환급) 제1항 제1호에 따른 환급 금을 계약자에게 지급합니다.

⑤ 계약자는 제1항에 따른 제척기간에도 불구하고 민법 등 관계 법령에서 정하는 바에 따라 법률상의 권리를 행사할 수 있습니다.

제35조(중대사유로 인한 해지) ① 회사는 아래와 같은 사실이 있을 경우에는 안 날부터 1개월 이내에 계약을 해지할 수 있습니다.

1. 계약자, 피보험자 또는 보험수익자가 보험금을 지급받을 목적으로 고의로 보험금 지급사유를 발생시 킨 경우

2. 계약자, 피보험자 또는 보험수익자가 보험금 청구에 관한 서류에 고의로 사실과 다른 것을 기재하였 거나 그 서류 또는 증거를 위조 또는 변조한 경우. 다만, 이미 보험금 지급사유가 발생한 경우에는 보험 금 지급에 영향을 미치지 않습니다.

계약자, 피보험자 또는 보험수익자가 보험금 청구에 관한 서류에 고의로 사실과 다른 것을 기재 하였거나 그 서류 또는 증거를 위조 또는 변조한 경우 회사는 그 사실을 안 날부터 1개월 이내 에 계약을 해지할 수 있습니다. 다만, 이 경우에도 회사는 이미 발생한 보험금 지급사유에 대해 서는 보험금을 지급합니다.

유의 사항

② 회사가 제1항에 따라 계약을 해지한 경우 회사는 그 취지를 계약자에게 통지하고, 제37조(보험료의 환급)에 따른 보험료를 계약자에게 지급합니다.

제36조(회사의 파산선고와 해지) ① 회사가 파산의 선고를 받은 때에는 계약자는 계약을 해지할 수 있 습니다.

② 제1항의 규정에 따라 해지하지 않은 계약은 파산선고 후 3개월이 지난 때에는 그 효력을 잃습니다.

③ 제1항의 규정에 따라 계약이 해지되거나 제2항의 규정에 따라 계약이 효력을 잃는 경우에 회사는 제 37조(보험료의 환급)에 따른 보험료를 계약자에게 지급합니다.

제37조(보험료의 환급) ① 이 계약이 무효, 효력상실, 해지 또는 소멸된 때에는 다음과 같이 보험료를 돌 려드립니다.

1. 계약자, 피보험자 또는 보험수익자의 책임 없는 사유에 의하는 경우 : 무효의 경우에는 회사에 납입 한 보험료의 전액, 효력상실, 해지 또는 소멸의 경우에는 경과하지 않은 기간에 대하여 일단위로 계산한 보험료

2. 계약자, 피보험자 또는 보험수익자의 책임 있는 사유에 의하는 경우 : 이미 경과한 기간에 대하여 단기요율(1년 미만의 기간에 적용되는 요율)로 계산한 보험료를 뺀 잔액. 다만, 계약자, 피보험자 또는 보험수익자의 고의 또는 중대한 과실로 무효가 된 때에는 보험료를 돌려드리지 않습니다.

② 보험기간이 1년을 초과하는 계약이 무효, 효력상실, 해지 또는 소멸인 경우에는 무효, 효력상실 또는 소멸의 원인이 생긴 날 또는 해지일이 속하는 보험년도의 보험료는 제1항의 규정을 적용하고 그 이후의 보험년도에 속하는 보험료는 전액을 돌려드립니다.

③ 제1항 제2호에서 ‘계약자 또는 피보험자의 책임 있는 사유’라 함은 다음 각 호를 말합니다.

1. 계약자 또는 피보험자가 임의 해지하는 경우

2. 회사가 제16조(사기에 의한 계약), 제34조(계약자의 임의해지 및 피보험자의 서면동의 철회) 또는 제 35조(중대사유로 인한 해지)에 따라 계약을 취소 또는 해지하는 경우

3. 보험료 미납으로 인한 계약의 효력 상실

【연단위 복리 계산법 예시】 원금 100원, 이자율 10%, 부리기간 2년

원금 = 100원

1년차 이자 = 원금 × 10% = 100원 × 10% = 10원

2년차 이자 = (원금+1년차 이자) × 10% = 110원 × 10% = 11원

⇒ 이자적용 총 금액 = 원금 + 1년차 이자 + 2년차 이자 = 100원+10원+11원 = 121원

➃ 계약의 무효, 효력상실, 해지 또는 소멸로 인하여 회사가 돌려드려야 할 보험료가 있을 때에는 계약 자는 환급금을 청구하여야 하며, 회사는 청구일의 다음 날부터 지급일까지의 기간에 대하여 ‘보험개발원 이 공시하는 보험계약대출이율’을 연단위 복리로 계산한 금액을 더하여 지급합니다.

예시

제 7 관 분쟁의 조정 등

【분쟁조정제도】

주로 금융소비자가 금융회사를 상대로 제기하는 금융분쟁에 대하여 금융감독원이 조정신청을 받 아 의견을 제시하여 당사자 간의 합의를 유도함으로써 소송을 통하지 않고 분쟁을 원만하게 해 결하는 제도를 말합니다.

제38조(분쟁의 조정) ① 계약에 관하여 분쟁이 있는 경우 분쟁 당사자 또는 기타 이해관계인과 회사는 금융감독원장에게 조정을 신청할 수 있으며, 분쟁조정 과정에서 계약자는 관계 법령이 정하는 바에 따 라 회사가 기록 및 유지･관리하는 자료의 열람(사본의 제공 또는 청취를 포함한다)을 요구할 수 있습니 다.

용어 풀이

② 회사는 일반금융소비자인 계약자가 조정을 통하여 주장하는 권리나 이익의 가액이 ｢금융소비자 보호 에 관한 법률｣ 제42조에서 정하는 일정 금액 이내인 분쟁사건에 대하여 조정절차가 개시된 경우에는 관 계 법령이 정하는 경우를 제외하고는 소를 제기하지 않습니다.

제39조(관할법원) 이 계약에 관한 소송 및 민사조정은 계약자의 주소지를 관할하는 법원으로 합니다. 다 만, 회사와 계약자가 합의하여 관할법원을 달리 정할 수 있습니다.

제3조(보험금의 지급사유)에 따른 보험금 지급사유가 2017년 1월1일에 발생하였음에도 2019년 12월 31일까지 보험금을 청구하지 않는 경우 소멸시효가 완성되어 보험금 등을 지급받지 못할 수 있습니다.

제40조(소멸시효) 보험금청구권, 보험료 또는 환급금 반환청구권은 3년간 행사하지 않으면 소멸시효가 완성됩니다.

예시

제41조(약관의 해석) ① 회사는 신의성실의 원칙에 따라 공정하게 약관을 해석하여야 하며 계약자에 따 라 다르게 해석하지 않습니다.

② 회사는 약관의 뜻이 명백하지 않은 경우에는 계약자에게 유리하게 해석합니다.

③ 회사는 보험금을 지급하지 않는 사유 등 계약자나 피보험자에게 불리하거나 부담을 주는 내용은 확 대하여 해석하지 않습니다.

제42조(설명서 교부 및 보험안내자료 등의 효력) ① 회사는 일반금융소비자에게 청약을 권유하거나 일 반금융소비자가 설명을 요청하는 경우 보험상품에 관한 중요한 사항을 계약자가 이해할 수 있도록 설명 하고 계약자가 이해하였음을 서명(「전자서명법」 제2조 제2호에 따른 전자서명을 포함), 기명날인 또는 녹취 등을 통해 확인받아야 하며, 설명서를 제공하여야 합니다.

② 설명서, 약관, 계약자 보관용 청약서 및 보험증권의 제공 사실에 관하여 계약자와 회사간에 다툼이 있는 경우에는 회사가 이를 증명하여야 합니다.

③ 보험설계사 등이 모집과정에서 사용한 회사 제작의 보험안내자료의 내용이 약관의 내용과 다른 경우 에는 계약자에게 유리한 내용으로 계약이 성립된 것으로 봅니다.

【보험안내자료】

계약의 청약을 권유하기 위해 만든 서류 등을 말합니다.

용어 풀이

제43조(회사의 손해배상책임) ① 회사는 계약과 관련하여 임직원, 보험설계사 및 대리점의 책임있는 사 유로 계약자, 피보험자 및 보험수익자에게 발생된 손해에 대하여 관계 법령 등에 따라 손해배상의 책임 을 집니다.

② 회사는 보험금 지급 거절 및 지연지급의 사유가 없음을 알았거나 알 수 있었는데도 소를 제기하여 계약자, 피보험자 또는 보험수익자에게 손해를 가한 경우에는 그에 따른 손해를 배상할 책임을 집니다.

【현저하게 공정을 잃은 합의】

사회통념상 일반 보통인 이라면 그 같은 일을 하지 않을 정도로 현저하게 공정성을 잃은 것을 말합니다.

③ 회사가 보험금 지급여부 및 지급금액에 관하여 현저하게 공정을 잃은 합의로 보험수익자에게 손해를 가한 경우에도 회사는 제2항에 따라 손해를 배상할 책임을 집니다.

용어 풀이

제44조(개인정보보호) ① 회사는 이 계약과 관련된 개인정보를 이 계약의 체결, 유지, 보험금 지급 등을 위하여 「개인정보 보호법」,「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」등 관계 법령에 정한 경우를 제외하 고 계약자, 피보험자 또는 보험수익자의 동의없이 수집, 이용, 조회 또는 제공하지 않습니다. 다만, 회사 는 이 계약의 체결, 유지, 보험금 지급 등을 위하여 위 관계 법령에 따라 계약자 및 피보험자의 동의를 받아 다른 보험회사 및 보험관련단체 등에 개인정보를 제공할 수 있습니다.

② 회사는 계약과 관련된 개인정보를 안전하게 관리하여야 합니다.

제45조(준거법) 이 계약은 대한민국 법에 따라 규율되고 해석되며, 약관에서 정하지 않은 사항은 ｢금융 소비자보호에 관한 법률｣, 상법, 민법 등 관계 법령을 따릅니다.

【예금자보호제도】

예금자보호제도란 예금보험공사에서 금융기관 등으로부터 미리 보험료를 받아 적립해 두었다가 금융기관이 경영악화나 파산 등으로 예금을 지급할 수 없는 경우 해당 금융기관을 대신하여 예 금자에게 보험금 또는 환급금을 예금자 1인당 최고 5,000만원까지 지급함으로써 예금자를 보호 하는 제도를 말합니다.

제46조(예금보험에 의한 지급보장) 회사가 파산 등으로 인하여 보험금 등을 지급하지 못할 경우에는 예 금자보호법에서 정하는 바에 따라 그 지급을 보장합니다.

보험 지식

보험료정산 추가약관

제1조(보험료의 정산)

① 회사는 보통약관 제25조(보험의 목적의 증가 감소 또는 교체) 제2항에도 불구하고 이 추가약관에 따 라 보험료를 정산합니다.

② 회사는 보통약관 제25조(보험의 목적의 증가 감소 또는 교체) 제3항과 관계없이 보험료가 정산되기 이전일지라도 새로이 증가 또는 교체된 피보험자에 대해 생긴 손해를 보상합니다.

제2조(피보험자의 명부)

계약자는 항상 피보험자의 명부를 비치하여 회사가 열람을 요구할 경우에는 이에 따라야 합니다.

제3조(예치보험료)

예치보험료는 계약체결일 이전 1개월 동안 1일 평균인원수에 정해진 보험요율을 적용하여 계산합니다.

제4조(보험료의 정산방법)

보험료는 피보험자수의 증감을 기초로 다음과 같이 정산합니다.

1. 계약자는 매월 10일까지 전월말까지의 피보험자에 관한 서류를 회사에 제출하여야 합니다. 그러나 계약이 효력상실 또는 해지된 경우에는 효력상실 또는 해지일까지의 보험료를 확정하기 위하여 필 요한 서류를 효력상실 또는 해지 즉시 회사에 제출하여야 합니다.

2. 회사는 보험기간 중이나 보험기간 만료 후 보험료를 산출하기 위하여 필요하다고 인정될 경우에는 계약자의 서류를 열람할 수 있습니다.

3. 회사는 보험기간 만료와 동시에 제1호에 의한 피보험자수에 따라 산출된 확정보험료와 계약을 체 결할 때 산출한 예치보험료를 비교하여 그 차액을 정산합니다.

제5조(준용규정)

이 추가약관에 정하지 않은 사항은 보통약관을 따릅니다.

【특별약관】

생활체육활동중 상해입원일당 특별약관

제1조(보험금의 지급사유) ① 회사는 피보험자가 보험기간 중에 「생활체육활동을 하는 동안에 발생한 상해」(이하 “상해”라 합니다)의 직접결과로써 생활기능 또는 업무능력에 지장을 가져와 병원 또는 의원 (한방병원 또는 한의원을 포함합니다)에서 ( )일 이상 계속 입원하여 치료를 받은 경우에는 ( )일째 입 원일부터 입원 1일당 이 특별약관의 보험가입금액을 생활체육활동중 상해입원일당으로 피보험자에게 지 급합니다. 다만, 상해입원일당의 지급일수는 1회 입원당 30일을 한도로 합니다.

② 제1항의 「생활체육활동」이라 함은 아래와 같습니다.

「생활체육활동」에는 피보험자가 생활체육활동을 행하기 위하여 소정의 장소와 자택과의 통상경로상의 왕복중은 포함하지 아니합니다. 단, 대한체육회 또는 대한체육회 소속회원단체가 주관하는 운동경기 대 회(시, 군, 구 단위 이상의 공식대회를 말하며, 동호회간의 경기는 제외합니다)에 선수로 참여하거나 대 한체육회 또는 대한체육회 소속 회원단체가 주관하는 행사에 참여하기 위하여 소정의 장소와 자택과의 통상경로상의 왕복중은 생활체육활동에 포함됩니다. 단, 운동을 직업으로 하는 전문적인 선수들의 운동 은 포함하지 않습니다.

【보장개시일】

회사가 보장을 개시하는 날로서 계약이 성립되고 제1회 보험료를 받은 날을 말하나, 회사가 승낙 하기 전이라도 청약과 함께 제1회 보험료를 받은 경우에는 제1회 보험료를 받은 날을 말합니다. 또한, 보장개시일을 계약일로 봅니다.

③ 피보험자가 보장개시일 이후 입원하여 치료를 받던 중 보험기간이 끝났을 때도 퇴원하기 전까지의 계속중인 입원기간에 대하여는 제1항의 규정에 따라 상해입원일당을 보상합니다.

용어 풀이

➃ 피보험자가 동일한 상해의 치료를 목적으로 2회 이상 입원한 경우(동일한 상해의 치료를 직접 목적 으로 병원 또는 의원을 이전하여 입원한 경우를 포함) 이를 1회 입원으로 보아 각 입원일수를 더하여 계산합니다.

제2조(보험금을 지급하지 않는 사유) ①회사는 다음 중 어느 한가지로 보험금 지급사유가 발생한 때에는 보험금을 지급하지 않습니다.

1. 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우. 다만, 피보험자가 심신상실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해친 경우에는 보험금을 지급합니다.

2. 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우. 다만, 그 보험수익자가 보험금의 일부 보험수익자인 경 우에는 다른 보험수익자에 대한 보험금은 지급합니다.

3. 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우

【습관성 유산, 불임 및 인공수정】

한국표준질병사인분류상의 N96~N98에 해당하는 질병을 말합니다.

4. 피보험자의 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후기. 그러나, 회사가 보장하는 보험금 지급사유와 보장개시일부터 2년이 지난 후에 발생한 습관성 유산, 불임 및 인공수정 관련 합병증으로 인한 경우에 는 보험금을 지급합니다.

용어 풀이

5. 전쟁, 외국의 무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동

6. 피보험자의 질병

7. 피보험자가 소속되어 있지 않은 동호회의 생활체육활동을 하고 있는 동안 발생한 사고

② 회사는 원인의 여하를 묻지 않고 경부 또는 요부의 통증으로 타각증상이 없는 것에 대하여는 보상하 지 않습니다. 여기서 타각증상이라 함은 X선, 컴퓨터단층촬영(CT), 자기공명영상(MRI) 등 의학적 검사결 과 이상 소견이 객관적으로 관찰되고 그로 인해 나타나는 증세를 말합니다.

제2조(준용규정) 이 특별약관에 정하지 않은 사항은 보통약관을 따릅니다.

생활체육활동중 상해통원일당 특별약관

제1조(보험금의 지급사유) ① 회사는 피보험자가 보험기간 중에 「생활체육활동을 하는 동안 발생한 상 해」(이하 “상해”라 합니다)의 직접결과로써 병원 또는 의원에서 통원하여 치료를 받은 경우에는 통원 1 일당 보험증권에 기재된 보험가입금액을 통원일당으로 피보험자에게 지급합니다.

② 제1항의 「생활체육활동」이라 함은 아래와 같습니다.

「생활체육활동」에는 피보험자가 생활체육활동을 행하기 위하여 소정의 장소와 자택과의 통상경로상의 왕복중은 포함하지 아니합니다. 단, 대한체육회 또는 대한체육회 소속회원단체가 주관하는 운동경기 대 회(시, 군, 구 단위 이상의 공식대회를 말하며, 동호회간의 경기는 제외합니다)에 선수로 참여하거나 대 한체육회 또는 대한체육회 소속 회원단체가 주관하는 행사에 참여하기 위하여 소정의 장소와 자택과의 통상경로상의 왕복중은 생활체육활동에 포함됩니다. 단, 운동을 직업으로 하는 전문적인 선수들의 운동 은 포함하지 않습니다.

제2조(보험금 지급에 관한 세부규정) ① 회사는 통원일수 ( )일을 초과하는 통원 1일당 통원일당을 지 급합니다.

② 통원일당은 하나의 상해에 대하여 통산 통원일수 30일을 한도로 통원일당을 지급합니다. 동일한 급 격, 우연, 외래의 사고로 다수의 신체부위에 상해를 입은 경우에는 하나의 상해로 봅니다.

③ 회사는 하나의 상해로 같은 날 2회 이상 통원하여 치료받은 경우에도 1일 통원일당만 지급합니다.

➃ 회사는 둘 이상의 상해로 같은 날 2회이상 통원하여 치료 받은 경우에도 1일 통원일당만 지급합니 다. 이 경우, 둘 이상의 상해의 원인사고(급격, 우연, 외래사고)가 다른 경우에도 각 상해별의 통산 통원 일수에는 각각 통원일로 계산됩니다.

【보장개시일】

회사가 보장을 개시하는 날로서 계약이 성립되고 제1회 보험료를 받은 날을 말하나, 회사가 승낙 하기 전이라도 청약과 함께 제1회 보험료를 받은 경우에는 제1회 보험료를 받은 날을 말합니다. 또한, 보장개시일을 계약일로 봅니다.

⑤ 회사는 피보험자가 보장개시일 이후 통원하여 치료를 받던 중 보험기간이 만료되었을 때에도 동일한 상해의 치료를 목적으로 계속하여 통원 치료를 받은 경우에는 통산 통원일수 30일을 한도로 통원일당을 지급합니다.

용어 풀이

제3조(보험금을 지급하지 않는 사유) ①회사는 다음 중 어느 한가지로 보험금 지급사유가 발생한 때에는 보험금을 지급하지 않습니다.

1. 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우. 다만, 피보험자가 심신상실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해친 경우에는 보험금을 지급합니다.

2. 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우. 다만, 그 보험수익자가 보험금의 일부 보험수익자인 경 우에는 다른 보험수익자에 대한 보험금은 지급합니다.

3. 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우

【습관성 유산, 불임 및 인공수정】

한국표준질병사인분류상의 N96~N98에 해당하는 질병을 말합니다.

4. 피보험자의 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후기. 그러나, 회사가 보장하는 보험금 지급사유와 보장개시일부터 2년이 지난 후에 발생한 습관성 유산, 불임 및 인공수정 관련 합병증으로 인한 경우에 는 보험금을 지급합니다.

용어 풀이

5. 전쟁, 외국의 무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동

6. 피보험자의 질병

7. 피보험자가 소속되어 있지 않은 동호회의 생활체육활동을 하고 있는 동안 발생한 사고

② 회사는 원인의 여하를 묻지 않고 경부 또는 요부의 통증으로 타각증상이 없는 것에 대하여는 보상하 지 않습니다. 여기서 타각증상이라 함은 X선, 컴퓨터단층촬영(CT), 자기공명영상(MRI) 등 의학적 검사결 과 이상 소견이 객관적으로 관찰되고 그로 인해 나타나는 증세를 말합니다.

제4조(준용규정) 이 특별약관에 정하지 않은 사항은 보통약관을 따릅니다.

<용어풀이>

◉ 통원

이 특약에 있어서 “통원”이라 함은 의사, 치과의사 또는 한의사의 면허를 가진 자(피보험자 및 그 가족이 아닌 유면허 의료행위를 하는 자를 말하며, 이하 “의사”라 합니다)에 의하여 치료가 필요하다고 인정한 경우로서 자택 등에서 치료가 곤란하여 의료법 제3조(의료기관) 제2항에 규정된 병원 또는 의원 또는 이 와 동등하다고 회사가 인정하는 의료기관에 입실하지 않고 의사의 관리하에 치료에 전념하는 것을 말합 니다.

◉ 이 보험의 적용에 있어 야기되는 진료수준 및 용어해석상의 모든 문제는 국민건강보험법 및 관계법

령의 정하는 바에 따르기로 합니다.

생활체육활동중 상해통원일당(한방·치과 병·의원 제외, 치아파절 제외) 특별약관

제1조(보험금의 지급사유) ① 회사는 피보험자가 보험기간 중에 「생활체육활동을 하는 동안 발생한 상 해」(이하 “상해”라 합니다)의 직접결과로써 병원 또는 의원(치과병원, 치과의원 또는 한방병원, 한의원은 제외합니다)에서 통원하여 치료를 받은 경우에는 통원 1일당 보험증권에 기재된 보험가입금액을 통원일 당으로 피보험자에게 지급합니다.

② 제1항의 「생활체육활동」이라 함은 아래와 같습니다.

「생활체육활동」에는 피보험자가 생활체육활동을 행하기 위하여 소정의 장소와 자택과의 통상경로상의 왕복중은 포함하지 아니합니다. 단, 대한체육회 또는 대한체육회 소속회원단체가 주관하는 운동경기 대 회(시, 군, 구 단위 이상의 공식대회를 말하며, 동호회간의 경기는 제외합니다)에 선수로 참여하거나 대 한체육회 또는 대한체육회 소속 회원단체가 주관하는 행사에 참여하기 위하여 소정의 장소와 자택과의 통상경로상의 왕복중은 생활체육활동에 포함됩니다. 단, 운동을 직업으로 하는 전문적인 선수들의 운동

은 포함하지 않습니다.

제2조(보험금 지급에 관한 세부규정) ① 회사는 통원일수 ( )일을 초과하는 통원 1일당 통원일당을 지급 합니다.

② 통원일당은 하나의 상해에 대하여 통산 통원일수 30일을 한도로 통원일당을 지급합니다. 동일한 급 격, 우연, 외래의 사고로 다수의 신체부위에 상해를 입은 경우에는 하나의 상해로 봅니다.

③ 회사는 하나의 상해로 같은 날 2회 이상 통원하여 치료받은 경우에도 1일 통원일당만 지급합니다.

➃ 회사는 둘 이상의 상해로 같은 날 2회이상 통원하여 치료 받은 경우에도 1일 통원일당만 지급합니 다. 이 경우, 둘 이상의 상해의 원인사고(급격, 우연, 외래사고)가 다른 경우에도 각 상해별의 통산 통원 일수에는 각각 통원일로 계산됩니다.

【보장개시일】

회사가 보장을 개시하는 날로서 계약이 성립되고 제1회 보험료를 받은 날을 말하나, 회사가 승낙 하기 전이라도 청약과 함께 제1회 보험료를 받은 경우에는 제1회 보험료를 받은 날을 말합니다. 또한, 보장개시일을 계약일로 봅니다.

⑤ 회사는 피보험자가 보장개시일 이후 통원하여 치료를 받던 중 보험기간이 만료되었을 때에도 동일한 상해의 치료를 목적으로 계속하여 통원 치료를 받은 경우에는 통산 통원일수 30일을 한도로 통원일당을 지급합니다.

용어 풀이

제3조(보험금을 지급하지 않는 사유) ①회사는 다음 중 어느 한가지로 보험금 지급사유가 발생한 때에는 보험금을 지급하지 않습니다.

1. 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우. 다만, 피보험자가 심신상실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해친 경우에는 보험금을 지급합니다.

2. 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우. 다만, 그 보험수익자가 보험금의 일부 보험수익자인 경 우에는 다른 보험수익자에 대한 보험금은 지급합니다.

3. 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우

【습관성 유산, 불임 및 인공수정】

한국표준질병사인분류상의 N96~N98에 해당하는 질병을 말합니다.

4. 피보험자의 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후기. 그러나, 회사가 보장하는 보험금 지급사유와 보장개시일부터 2년이 지난 후에 발생한 습관성 유산, 불임 및 인공수정 관련 합병증으로 인한 경우에 는 보험금을 지급합니다.

용어 풀이

5. 전쟁, 외국의 무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동

6. 피보험자의 질병

7. 피보험자의 치아의 파절 및 파절치(S02.5)

8. 피보험자가 소속되어 있지 않은 동호회의 생활체육활동을 하고 있는 동안 발생한 사고

② 회사는 원인의 여하를 묻지 않고 경부 또는 요부의 통증으로 타각증상이 없는 것에 대하여는 보상하 지 않습니다. 여기서 타각증상이라 함은 X선, 컴퓨터단층촬영(CT), 자기공명영상(MRI) 등 의학적 검사결 과 이상 소견이 객관적으로 관찰되고 그로 인해 나타나는 증세를 말합니다.

제4조(준용규정) 이 특별약관에 정하지 않은 사항은 보통약관을 따릅니다.

<용어풀이>

◉ 통원

이 특약에 있어서 “통원”이라 함은 의사(치과의사 또는 한의사의 면허를 가진 자를 제외하며, 피보험자 및 그 가족이 아닌 유면허 의료행위를 하는 자를 말하며, 이하 “의사”라 합니다)에 의하여 치료가 필요하 다고 인정한 경우로서 자택 등에서 치료가 곤란하여 의료법 제3조(의료기관) 제2항에 규정된 병원 또는 의원(치과병원, 치과의원 또는 한방병원, 한의원은 제외합니다) 또는 이와 동등하다고 회사가 인정하는 의 료기관에 입실하지 않고 의사의 관리하에 치료에 전념하는 것을 말합니다.

◉ 이 보험의 적용에 있어 야기되는 진료수준 및 용어해석상의 모든 문제는 국민건강보험법 및 관계법

령의 정하는 바에 따르기로 합니다.

생활체육활동중 배상책임 특별약관

제1조(목적) 이 특별약관은 계약자와 회사 사이에 피보험자가 법률상의 배상책임을 부담함으로써 입은 손해에 대한 위험을 보장하기 위하여 체결됩니다.

제2조(용어의 정의) 이 특별약관에서 사용되는 용어의 정의는 이 계약의 다른 조항에서 달리 정의되지 않는 한 다음과 같습니다.

1. 특별약관 관련 용어

가. 계약자: 회사와 계약을 체결하고 보험료를 납입할 의무를 지는 사람을 말합니다.

나. 피보험자: 보험사고로 인하여 타인에 대한 법률상 손해배상책임을 부담하는 손해를 입은 사람(법 인인 경우에는 그 이사 또는 법인의 업무를 집행하는 그 밖의 기관)을 말합니다.

다. 보험증권: 계약의 성립과 그 내용을 증명하기 위하여 회사가 계약자에게 드리는 증서를 말합니다.

2. 보상 관련 용어

가. 배상책임: 보험증권상의 보장지역 내에서 보험기간 중에 발생된 보험사고로 인하여 타인에게 입 힌 손해에 대한 법률상의 책임을 말합니다.

나. 보상한도액: 회사와 계약자간에 약정한 금액으로 피보험자가 법률상의 배상책임을 부담함으로써 입은 손해 중 제8조(보험금 등의 지급한도)에 따라 회사가 책임지는 금액의 최대 한도를 말합니다.

다. 자기부담금: 보험사고로 인하여 발생한 손해에 대하여 계약자 또는 피보험자가 부담하는 일정 금 액을 말합니다.

라. 보험금 분담: 이 계약에서 보장하는 위험과 같은 위험을 보장하는 다른 계약(공제계약을 포함합 니다)이 있을 경우 비율에 따라 손해를 보상합니다.

마. 대위권: 회사가 보험금을 지급하고 취득하는 법률상의 권리를 말합니다.

3. 이자율 관련 용어

가. 연단위 복리: 회사가 지급할 금전에 이자를 줄 때 1년마다 마지막 날에 그 이자를 원금에 더한 금액을 다음 1년의 원금으로 하는 이자 계산방법을 말합니다.

【연단위 복리 계산법 예시】 원금 100원, 이자율 10%, 부리기간 2년

원금 = 100원

1년차 이자 = 원금 × 10% = 100원 × 10% = 10원

2년차 이자 = (원금+1년차 이자) × 10% = 110원 × 10% = 11원

⇒ 이자적용 총 금액 = 원금 + 1년차 이자 + 2년차 이자 = 100원+10원+11원 = 121원

예시

나. 보험개발원이 공시하는 보험계약대출이율: 보험개발원이 정기적으로 산출하여 공시하는 이율로써 회사가 보험금의 지급 또는 보험료의 환급을 지연하는 경우 등에 적용합니다.

4. 기간과 날짜 관련 용어

가. 보험기간: 계약에 따라 보장을 받는 기간을 말합니다.

나. 영업일: 회사가 영업점에서 정상적으로 영업하는 날을 말하며, 토요일, ‘관공서의 공휴일에 관한 규정’에 따른 공휴일과 근로자의 날을 제외합니다.

제3조(보험금의 지급사유) ① 회사는 피보험자가 이 보험증권에 기재된 단체의 관리하에 행하는 생활체 육활동의 수행으로 생긴 우연한 사고(이하「사고」라 합니다)로 타인의 신체에 장해(이하「신체장해」라 합 니다)를 입히거나 타인의 재물을 망그러뜨려(이하「재물손해」라 합니다) 법률상의 배상책임을 부담함으로 써 입은 손해를 이 특별약관에 따라 보상합니다.

② 제1항의 「생활체육활동」이라 함은 아래와 같습니다.

「생활체육활동」에는 피보험자가 생활체육활동을 행하기 위하여 소정의 장소와 자택과의 통상경로상의 왕복중은 포함하지 아니합니다. 단, 대한체육회 또는 대한체육회 소속회원단체가 주관하는 운동경기 대 회(시, 군, 구 단위 이상의 공식대회를 말하며, 동호회간의 경기는 제외합니다)에 선수로 참여하거나 대 한체육회 또는 대한체육회 소속 회원단체가 주관하는 행사에 참여하기 위하여 소정의 장소와 자택과의 통상경로상의 왕복중은 생활체육활동에 포함됩니다. 단, 운동을 직업으로 하는 전문적인 선수들의 운동 은 포함하지 않습니다.

③ 회사가 1사고당 보상하는 손해의 범위는 아래와 같습니다.

1. 피보험자가 피해자에게 지급할 책임을 지는 법률상의 손해배상금

2. 계약자 또는 피보험자가 지출한 아래의 비용

가. 피보험자가 제11조(손해방지의무) 제1항 제1호의 손해의 방지 또는 경감을 위하여 지출한 필요 또는 유익하였던 비용

나. 피보험자가 제11조(손해방지의무) 제1항 제2호의 제3자로부터 손해의 배상을 받을 수 있는 그 권리를 지키거나 행사하기 위하여 지출한 필요 또는 유익하였던 비용

다. 피보험자가 지급한 소송비용, 변호사비용, 중재, 화해 또는 조정에 관한 비용

라. 보험증권상의 보상한도액내의 금액에 대한 공탁보증보험료. 그러나 회사는 그러한 보증을 제공 할 책임은 부담하지 않습니다.

【공탁보증보험료】

가압류, 가집행, 가처분, 신청 등 각종 민사사건을 신청할 때 잘못된 신청으로 인해 발생하는 피신 청인의 손해를 법적으로 보상해주기 위해 법원에 납부하는 공탁금을 대신하는 보험상품의 보험료

용어 풀이

마. 피보험자가 제12조(손해배상청구에 대한 회사의 해결) 제2항 및 제3항의 회사의 요구에 따르기

위하여 지출한 비용

제4조(보험금을 지급하지 않는 사유) 회사는 아래의 사유로 인한 손해는 보상하여 드리지 않습니다.

1. 계약자, 피보험자 또는 이들의 법정대리인의 고의로 생긴 손해에 대한 배상책임

2. 전쟁, 혁명, 내란, 사변, 테러, 폭동, 소요, 노동쟁의 기타 이들과 유사한 사태로 생긴 손해에 대한 배상책임

3. 지진, 분화, 홍수, 해일 또는 이와 비슷한 천재지변으로 생긴 손해에 대한 배상책임

4. 피보험자가 소유, 사용 또는 관리하는 재물이 손해를 입었을 경우에 그 재물에 대하여 정당한 권리 를 가진 사람에게 부담하는 손해에 대한 배상책임. 단체가 연습·합숙 등으로 일시적으로 사용 또는 관리 하는 숙박시설·체육시설(그 종속물인 장판, 건구 등의 동산을 포함하고, 토지 및 토지를 덮은 잔디 등의 정착물을 제외함)은 피보험자가 소유, 사용 또는 관리하는 재물로는 볼 수 없습니다. 단, 스포츠용구 등 (부동산의 종속물 이외)의 동산의 손해는 여기에 해당하지 않습니다.

5. 피보험자와 타인 간에 손해배상에 관한 약정이 있는 경우 그 약정에 따라 가중된 배상책임

6. 핵연료 물질 또는 핵연료 물질에 의하여 오염된 물질의 방사성, 폭발성 그 밖의 유해한 특성 또는 이들의 특성에 의한 사고로 생긴 손해에 대한 배상책임

7. 위 제6호 이외의 방사선을 쬐는 것 또는 방사능 오염으로 인한 손해

8. 티끌, 먼지, 석면, 분진 또는 소음으로 생긴 손해에 대한 배상책임

9. 전자파, 전자장(EMF)으로 생긴 손해에 대한 배상책임

10. 벌과금 및 징벌적 손해에 대한 배상책임

11. 피보험자와 세대를 같이하는 친족에 대한 배상책임

12. 피보험자의 사용인이 피보험자의 업무에 종사 중에 입은 신체의 장해(장해로 인한 사망을 포함합 니다)로 인한 배상책임

13. 배수 또는 배기(연기를 포함합니다)에서 기인하는 배상책임

14. 피보험자의 심신상실로 인한 배상책임

15. 피보험자 또는 피보험자의 지시에 따른 폭행 또는 구타로 인한 배상책임

16. 피보험자가 생활체육활동을 행하거나 지도하는 것을 직무로 하고 있는 경우. 그 직무의 수행에서 직접 기인하는 배상책임. 단 피보험자가 타인에게 사용되어 생활체육활동을 행하거나 지도하고 있는 경 우를 제외한다.

17. 피보험자가 공무원(체육지도위원 등의 비상근으로 생활체육활동을 지도하는 자를 제외한다)으로서 직무상 수행한 업무에서 기인하는 배상책임

18. 단체 또는 피보험자의 소유, 사용 또는 관리하는 부동산 및 그 종속물인 동산에서 기인하는 배상 책임

19. 항공기, 선박, 차량(원동력이 인력에 의한 것을 제외합니다)의 소유, 사용 또는 관리로 인한 배상책 임

【핵연료물질】

사용된 연료를 포함합니다.

【핵연료물질에 의하여 오염된 물질】

원자핵 분열 생성물을 포함합니다.

20. 피보험자가 소속되어 있지 않은 동호회의 생활체육활동을 하고 있는 동안 발생한 배상책임

용어 풀이

제5조(손해의 통지 및 조사) ① 계약자 또는 피보험자는 아래와 같은 사실이 있는 경우에는 지체없이 그 내용을 회사에 알려야 합니다.

1. 사고가 발생하였을 경우 사고가 발생한 때와 곳, 피해자의 주소와 성명, 사고 상황 및 이들 사항의 증인이 있을 경우 그 주소와 성명

2. 피해자로부터 손해배상청구를 받았을 경우

3. 피해자로부터 손해배상책임에 관한 소송을 제기받았을 경우

② 계약자 또는 피보험자가 제1항 제1항 각호의 통지를 게을리하여 손해가 증가된 때에는 회사는 그 증 가된 손해를 보상하지 않으며, 제1항 제3호의 통지를 게을리 한 때에는 소송비용과 변호사비용도 보상 하지 않습니다. 다만, 계약자 또는 피보험자가 상법 제657조 제1항에 의해 보험사고의 발생을 회사에 알 린 경우에는 제3조(보험금의 지급사유) 제3항 제1호 및 제2호 ‘다’목 또는 ‘라’목의 비용에 대하여 보상 한도액을 한도로 보상하여 드립니다.

제6조(보험금의 청구) 피보험자가 보험금을 청구할 때에는 다음의 서류를 회사에 제출하여야 합니다.

1. 보험금 청구서(회사양식)

2. 신분증(주민등록증이나 운전면허증 등 사진이 붙은 정부기관발행 신분증, 본인이 아닌 경우에는 본 인의 인감증명서 또는 본인서명사실확인서 포함)

3. 손해배상금 및 그 밖의 비용을 지급하였음을 증명하는 서류

4. 회사가 요구하는 그 밖의 서류

【가지급보험금】

보험금이 지급기한 내에 지급되지 못할 것으로 판단되는 경우 회사가 예상되는 보험금의 일부를 먼저 지급하는 제도로 피보험자가 필요로 하는 비용을 보전해 주기 위해 회사가 먼저 지급하는 임시 교부금을 말합니다.

제7조(보험금의 지급절차) ① 회사는 제6조(보험금의 청구)에서 정한 서류를 접수한 때에는 접수증을 교 부하고, 그 서류를 접수받은 후 지체없이 지급할 보험금을 결정하고 지급할 보험금이 결정되면 7일 이 내에 이를 지급합니다. 또한 지급할 보험금이 결정되기 전이라도 피보험자의 청구가 있을 때에는 회사 가 추정한 보험금의 50% 상당액을 가지급보험금으로 지급합니다.

용어 풀이

② 회사는 제1항의 지급보험금이 결정된 후 7일이 지나도록 보험금을 지급하지 않았을 때에는 지체된 날부터 지급일까지 「보험금을 지급할 때의 적립이율」(【별표5】참조)에서 정한 이율로 계산한 금액을 보 험금에 더하여 지급합니다. 그러나 피보험자의 책임있는 사유로 지급이 지체된 경우에는 그 해당기간에 대한 이자를 더하여 지급하지 않습니다.

제8조(보험금 등의 지급한도) 회사는 1회의 보험사고에 대하여 다음과 같이 보상합니다. 이 경우 보상한 도액과 자기부담금은 각각 보험증권에 기재된 금액을 말합니다.

1. 제3조(보험금의 지급사유) 제3항 제1호의 손해배상금 : 보상한도액을 한도로 보상하되, 자기부담금 이 약정된 경우에는 그 자기부담금을 초과한 부분만 보상합니다.

2. 제3조(보험금의 지급사유) 제3항 제2호 ‘가’목, ‘나’목 또는 ‘마’목의 비용 : 비용의 전액을 보상합니 다.

3. 제3조(보험금의 지급사유) 제3항 제2호 ‘다’목 또는 ‘라’목의 비용 : 이 비용과 제1호에 의한 보상액 의 합계액을 보상한도액내에서 보상합니다.

제9조(의무보험과의 관계) ①회사는 이 약관에 의하여 보상해야 하는 금액이 의무보험에서 보상하는 금

액을 초과할 때에 한하여 그 초과액만을 보상합니다. 다만, 의무보험이 다수인 경우에는 제10조(보험금 의 분담)를 따릅니다.

②제1항의 의무보험은 피보험자가 법률에 의하여 의무적으로 가입하여야 하는 보험으로서 공제계약을 포함합니다.

③피보험자가 의무보험에 가입하여야 함에도 불구하고 가입하지 않은 경우에는 그가 가입했더라면 의무 보험에서 보상하는 금액을 제1항의 “의무보험에서 보상하는 금액”으로 봅니다.

보험금지급액 = 손해액 ×	이 계약에 의한 보상책임액
	다른 계약이 없는 것으로 하여 각각 계산한 보상책임액의 합계액

제10조(보험금의 분담) ① 이 계약에서 보장하는 위험과 같은 위험을 보장하는 다른 계약(공제계약을 포 함합니다)이 있을 경우 각 계약에 대하여 다른 계약이 없는 것으로 하여 각각 산출한 보상책임액의 합 계액이 손해액을 초과할 때에는 회사는 아래에 따라 손해를 보상합니다. 이 계약과 다른 계약이 모두 의무보험인 경우에도 같습니다.

산식

② 이 계약이 의무보험이 아니고 다른 의무보험이 있는 경우에는 다른 의무보험에서 보상되는 금액(피 보험자가 가입을 하지 않은 경우에는 보상될 것으로 추정되는 금액)을 차감한 금액을 손해액으로 간주 하여 제1항에 의한 보상할 금액을 결정합니다.

③ 피보험자가 다른 계약에 대하여 보험금 청구를 포기한 경우에도 회사의 제1항에 의한 지급보험금 결 정에는 영향을 미치지 않습니다.

제11조(손해방지의무) ① 보험사고가 생긴 때에는 계약자 또는 피보험자는 아래의 사항을 이행하여야 합니다.

1. 손해의 방지 또는 경감을 위하여 노력하는 일(피해자에 대한 응급처치, 긴급호송 또는 그 밖의 긴 급조치를 포함합니다)

2. 제3자로부터 손해의 배상을 받을 수 있는 경우에는 그 권리를 지키거나 행사하기 위한 필요한 조 치를 취하는 일

3. 손해배상책임의 전부 또는 일부에 관하여 지급(변제), 승인 또는 화해를 하거나 소송, 중재 또는 조정을 제기하거나 신청하고자 할 경우에는 미리 회사의 동의를 받는 일

②계약자 또는 피보험자가 정당한 이유 없이 제1항의 의무를 이행하지 않았을 때에는 제3조(보험금의 지급사유)에 의한 손해에서 다음의 금액을 뺍니다.

1. 제1항 제1호의 경우에는 그 노력을 하였더라면 손해를 방지 또는 경감할 수 있었던 금액

2. 제1항 제2호의 경우에는 제3자로부터 손해의 배상을 받을 수 있었던 금액

3. 제1항 제3호의 경우에는 소송비용(중재 또는 조정에 관한 비용 포함) 및 변호사비용과 회사의 동 의를 받지 않은 행위에 의하여 증가된 손해

제12조(손해배상청구에 대한 회사의 해결) ① 피보험자가 피해자에게 손해배상책임을 지는 사고가 생긴 때에는 피해자는 이 특별약관에 의하여 회사가 피보험자에게 지급 책임을 지는 금액한도 내에서 회사에 대하여 보험금의 지급을 직접 청구할 수 있습니다. 그러나 회사는 피보험자가 그 사고에 관하여 가지는 항변으로서 피해자에게 대항할 수 있습니다.

② 회사가 위 제1항의 청구를 받았을 때에는 지체없이 피보험자에게 통지하여야 하며 회사의 요구가 있 으면 계약자 및 피보험자는 필요한 서류증거의 제출, 증언 또는 증인출석에 협조하여야 합니다.

③ 피보험자가 피해자로부터 손해배상의 청구를 받았을 경우에 회사가 필요하다고 인정할 때에는 피보 험자를 대신하여 회사의 비용으로 이를 해결할 수 있습니다. 이 경우에 회사의 요구가 있으면 계약자 또는 피보험자는 이에 협력하여야 합니다.

➃ 계약자 및 피보험자가 정당한 이유 없이 위 제2항, 제3항의 요구에 협조하지 않은 때에는 회사는 그 로 인하여 늘어난 손해는 보상하지 않습니다.

제13조(합의․절충․중재․소송의 협조․대행 등) ① 회사는 피보험자의 법률상 손해배상책임을 확정하기 위 하여 피보험자가 피해자와 행하는 합의·절충·중재 또는 소송(확인의 소를 포함합니다)에 대하여 협조 하거나, 피보험자를 위하여 이러한 절차를 대행할 수 있습니다.

【보상책임을 지는 한도】

동일한 사고로 이미 지급한 보험금이나 가지급보험금이 있는 경우에는 그 금액을 공제한 액수를 말합니다.

② 회사는 피보험자에 대하여 보상책임을 지는 한도 내에서 제1항의 절차에 협조하거나 대행합니다.

용어 풀이

③ 회사가 제1항의 절차에 협조하거나 대행하는 경우에는 피보험자는 회사의 요청에 따라 협력해야 하 며, 피보험자가 정당한 이유없이 협력하지 않을 경우에는 그로 말미암아 늘어난 손해에 대해서 보상하 지 않습니다.

➃ 회사는 다음의 경우에는 제1항의 절차를 대행하지 않습니다.

1. 피보험자가 피해자에 대하여 부담하는 법률상의 손해배상책임액이 보험증권에 기재된 보상한도액 을 명백하게 초과하는 때

2. 피보험자가 정당한 이유없이 협력하지 않을 때

⑤ 회사가 제1항의 절차를 대행하는 경우에는, 피보험자에 대하여 보상책임을 지는 한도 내에서, 가압류 나 가집행을 면하기 위한 공탁금을 피보험자에게 대부할 수 있으며 이에 소요되는 비용을 보상합니다. 이 경우 대부금의 이자는 공탁금에 붙여지는 것과 같은 이율로 하며, 피보험자는 공탁금(이자를 포함합 니다)의 회수청구권을 회사에 양도하여야 합니다.

제14조(대위권) ① 회사가 보험금을 지급한 때(현물보상한 경우를 포함합니다.)에는 회사는 지급한 보험 금의 한도 내에서 아래의 권리를 가집니다. 다만, 회사가 보상한 금액이 피보험자가 입은 손해의 일부인 경우에는 피보험자의 권리를 침해하지 않는 범위 내에서 그 권리를 가집니다.

1. 피보험자가 제3자로부터 손해배상을 받을 수 있는 경우에는 그 손해배상청구권

2. 피보험자가 손해배상을 함으로써 대위 취득하는 것이 있을 경우에는 그 대위권

② 계약자 또는 피보험자는 제1항에 의하여 회사가 취득한 권리를 행사하거나 지키는 것에 관하여 조치 를 하여야 하며, 또한 회사가 요구하는 증거 및 서류를 제출하여야 합니다.

【타인을 위한 보험계약】

계약자가 다른 사람의 이익을 위해 자기의 이름으로 체결하는 보험계약을 말합니다.

③ 회사는 제1항, 제2항에도 불구하고 타인을 위한 보험계약의 경우에는 계약자에 대한 대위권을 포기 합니다.

용어 풀이

➃회사는 제1항에 따른 권리가 계약자 또는 피보험자와 생계를 같이 하는 가족에 대한 것인 경우에는 그 권리를 취득하지 못합니다. 다만, 손해가 그 가족의 고의로 인하여 발생한 경우에는 그 권리를 취득합 니다.

제16조(준용규정)

이 특별약관에 정하지 않은 사항은 보통약관을 따릅니다.

휴일상해사망후유장해 특별약관

제1조(보험금의 지급사유)

① 회사는 피보험자에게 다음 중 어느 하나의 사유가 발생한 경우에는 보험수익자에게 약정한 보험금을 지급합니다.

1. 보험기간 중에 「사고발생지의 토요일, 법정공휴일(일요일을 포함합니다) 또는 근로자의 날에 발생한 상해」(이하 “상해”라 합니다)의 직접결과로써 사망한 경우(질병으로 인한 사망은 제외합니다) : 사망보험 금

2. 보험기간 중 상해로 「장해분류표」(【별표1】참조)에서 정한 각 장해지급률에 해당하는 장해상태가 되 었을 때 : 후유장해보험금(장해분류표에서 정한 지급률을 보험가입금액에 곱하여 산출한 금액)

② 제1항의 법정공휴일은 사고발생지의 관공서의 공휴일에 관한 규정 및 국경일에 관한 법률, 근로자의 날 제정에 관한 법률에서 정한 휴일을 말합니다.

제2조(보장의 시기와 종기)

회사의 보장은 사고발생지의 표준시를 기준으로 보험증권에 기재된 보험기간내의 토요일, 법정공휴일(일 요일을 포함합니다) 또는 근로자의 날 당일 0시에 시작하여 24시에 끝납니다.

제3조(준용규정)

이 특별약관에 정하지 않은 사항은 보통약관을 따릅니다.

휴일교통상해사망후유장해 특별약관

제1조(보험금의 지급사유)

① 회사는 피보험자에게 다음 중 어느 하나의 사유가 발생한 경우에는 보험수익자에게 약정한 보험금을 지급합니다.

1. 보험기간 중에 「사고발생지의 토요일, 법정공휴일(일요일을 포함합니다) 또는 근로자의 날에 아래의 사고로 발생한 상해」(이하 “상해”라 합니다)의 직접결과로써 사망한 경우(질병으로 인한 사망은 제 외합니다) : 사망보험금

가. 피보험자가 운행중의 교통수단에 탑승하지 않은 때, 운행중의 교통수단(적재물을 포함합니다)과 의 충돌, 접촉 또는 이들 교통수단의 충돌, 접촉, 화재 또는 폭발 등의 교통사고

나. 피보험자가 운행중의 교통수단에 탑승하고 있을 때 급격하고도 우연한 외래의 사고

다. 도로 통행중의 피보험자가 모든 교통수단으로부터 입은 급격하고도 우연한 외래의 사고

2. 보험기간 중 상해로 「장해분류표」(【별표1】참조)에서 정한 각 장해지급률에 해당하는 장해상태가 되 었을 때: 후유장해보험금(장해분류표에서 정한 지급률을 보험가입금액에 곱하여 산출한 금액)

② 제 1항의 교통수단이라 함은 아래의 어느 하나에 해당하는 것을 말합니다.

1. 기차, 전동차, 기동차, 케이블카(공중케이블카를 포함합니다), 리프트, 엘리베이터 및 에스컬레이터, 모노레일

2. 자동차(자동차 관리법 시행규칙 제2조에 정한 승용자동차, 승합자동차, 화물자동차, 특수자동차 및 이륜자동차), 스쿠터, 자전거, 원동기를 붙인 자전거

3. 항공기, 선박(요트, 모터모트, 보트를 포함합니다)

4. 건설기계, 농업기계(다만, 이들이 작업기계로 사용되는 동안은 교통수단으로 보지 않습니다)

제2조(보험금을 지급하지 않는 사유)

회사는 보통약관 제5조(보험금을 지급하지 않는 사유) 및 아래의 손해에 대하여 보상하지 않습니다.

1. 하역작업을 하는 동안 발생된 손해

2. 교통수단의 설치, 수선, 점검, 정비나 청소작업을 하는 동안 발생된 손해

제3조(보장의 시기와 종기)

회사의 보장은 사고발생지의 표준시를 기준으로 보험증권에 기재된 보험기간내의 토요일, 법정공휴일(일 요일을 포함합니다) 또는 근로자의 날 당일 0시에 시작하여 24시에 끝납니다.

제4조(준용규정)

이 특별약관에 정하지 않은 사항은 보통약관을 따릅니다.

대중교통이용중 상해사망후유장해 특별약관

제1조(보험금의 지급사유)

① 회사는 피보험자에게 다음 중 어느 하나의 사유가 발생한 경우에는 보험수익자에게 약정한 보험금을 지급합니다.

1. 보험기간 중에 「대중교통 이용 중에 발생한 상해」(이하 “상해”라 합니다)의 직접결과로써 사망한 경우(질병으로 인한 사망은 제외합니다) : 사망보험금

2. 보험기간 중 상해로 「장해분류표」(【별표1】참조)에서 정한 각 장해지급률에 해당하는 장해상태가 되 었을 때: 후유장해보험금(장해분류표에서 정한 지급률을 보험가입금액에 곱하여 산출한 금액)

② 제1항의 「대중교통이용중 교통사고」라 함은 다음의 각호와 같습니다.

1. 운행중 대중교통수단에 피보험자가 탑승중에 일어난 교통사고

2. 대중교통수단에 피보험자가 탑승목적으로 승․하차 하던중 일어난 교통사고

3. 대중교통수단의 이용을 위해 피보험자가 승강장내 대기중 일어난 교통사고

③ 제2항의 대중교통수단이라 함은 이용을 원하는 모든 사람이 이용할 수 있는 교통수단으로 아래의 교 통수단을 말합니다.

1. 여객수송용 항공기

2. 여객수송용 지하철/전철/기차

3. 여객자동차 운수사업법 시행령 제3조에서 규정한 시내버스, 농어촌버스, 마을버스 및 시외버스(전 세버스 제외)

4. 여객자동차 운수사업법 시행령 제3조에서 규정한 일반택시, 개인택시(렌트카 제외)

5. 여객수송용 선박

제2조(보험금을 지급하지 않는 사유)

회사는 보통약관 제5조(보험금을 지급하지 않는 사유) 및 아래의 사유를 원인으로 하여 생긴 손해에 대 하여는 보상하지 않습니다.

1. 하역작업을 하는 동안 발생된 손해

2. 교통수단의 설치, 수선, 점검, 정비나 청소작업을 하는 동안 발생된 손해

제3조(준용규정)

이 특별약관에 정하지 않은 사항은 보통약관을 따릅니다.

골절수술비 특별약관

제1조(보험금의 지급사유)

① 회사는 피보험자가 보험기간 중에 상해로 「골절 분류표」(【별표2】참조)에 정한 골절을 입고 치료를 직접적인 목적으로 의료법 제3조(의료기관) 제2항에 정한 병․의원(한방병원, 한의원을 포함합니다)에서 수술을 받는 때에는 수술 1회당 이 특별약관의 보험가입금액을 골절수술비로 지급합니다.

② 제1항의 상해에는 유독가스 또는 유독물질을 우연하게도 일시에 흡입, 흡수 또는 섭취하였을 때에 생긴 중독증상을 포함합니다. 그러나 세균성 음식물 중독과 상습적으로 흡입, 흡수 또는 섭취한 결과로 생긴 중독증상은 이에 포함되지 않습니다.

③ 하나의 사고로 두 종류 이상의 골절 수술을 동시에 받은 경우에는 하나의 골절수술비만 지급합니다.

➃ 제1항에서 골절의 진단확정은 병원 또는 의원(한방병원 또는 한의원을 포함합니다)등의 의사, 치과의 사 또는 한의사의 면허를 가진 자(이하 “의사”라 합니다)에 의한 진단서에 의합니다.

제2조(수술의 정의와 장소)

① 이 특별약관에 있어서 「수술」이라 함은 병원 또는 의원의 의사, 치과의사의 면허를 가진 자(이하「의 사」라 합니다)에 의하여 치료가 필요하다고 인정한 경우로서 자택 등에서의 치료가 곤란하여 의료법 제 3조(의료기관) 제2항에 정한 국내의 병원 또는 이와 동등하다고 회사가 인정하는 국외의 의료기관에서 의사의 관리하에 치료를 직접적인 목적으로 의료기구를 사용하여 생체(生體)에 절단(切斷, 특정부위를 잘 라 내는 것), 절제(切除, 특정부위를 잘라 없애는 것) 등의 조작을 가하는 것(보건복지부 산하 신의료기술 평가위원회【향후 제도변경시에는 동 위원회와 동일한 기능을 수행하는 기관】로부터 안전성과 치료효과 를 인정받은 최신 수술기법도 포함됩니다)을 말하며, 흡인(吸引, 주사기 등으로 빨아들이는 것), 천자(穿

刺, 바늘 또는 관을 꽂아 체액․조직을 뽑아내거나 약물을 주입하는 것) 등의 조치 및 신경(神經)차단

(NERVE BLOCK)은 제외합니다.

<신의료기술평가위원회>

의료법 제54조(신의료기술평가위원회의 설치 등)에 의거 설치된 위원회로서 신의료기술에 관한 최고 의 심의기구를 말합니다

제3조(보험금을 지급하지 않는 사유)

회사는 보통약관의 제5조(보험금을 지급하지 않는 사유)에 정한 사항 및 아래의 경우에 의하여 보험금

지급사유가 발생한 때에는 보험금을 지급하지 않습니다.

1. 위생관리, 미모를 위한 성형 수술(단, 사고전 상태로의 회복을 위한 수술은 보상합니다.)

2. 선천성 기형 및 이에 연유한 병상

제4조(준용규정)

이 특별약관에 정하지 않은 사항은 보통약관을 따릅니다.

골절진단비 특별약관

제1조(보험금의 지급사유)

① 회사는 피보험자가 보험기간 중에 상해의 직접결과로써 「골절 분류표」(【별표2】참조)에 정한 골절로 진단확정되었을 때 이 특별약관의 보험가입금액을 골절진단비로 지급합니다.

② 제1항의 상해에는 유독가스 또는 유독물질을 우연하게도 일시에 흡입, 흡수 또는 섭취하였을 때에 생긴 중독증상을 포함합니다. 그러나 세균성 음식물 중독과 상습적으로 흡입, 흡수 또는 섭취한 결과로 생긴 중독증상은 이에 포함되지 않습니다.

③ 동일한 상해를 직접적인 원인으로 하여 복합골절이 발생한 경우에는 골절진단비를 1회에 한하여 지 급합니다.

➃ 제1항에서 골절의 진단확정은 병원 또는 의원(한방병원 또는 한의원을 포함합니다)등의 의사, 치과의 사 또는 한의사의 면허를 가진자(이하 “의사”라 합니다)에 의한 진단서에 의합니다.

제2조(준용규정)

이 특별약관에 정하지 않은 사항은 보통약관을 따릅니다.

골절진단비(치아파절제외) 특별약관

제1조(보험금의 지급사유)

① 회사는 피보험자가 보험기간 중에 상해의 직접결과로써 「골절(치아파절제외)분류표」(【별표3】참조)에 정한 골절로 진단 확정된 경우 1사고당 이 특별약관의 보험가입금액을 골절진단비(치아파절제외)로 지급 합니다.

② 제1항의 상해에는 유독가스 또는 유독물질을 우연하게도 일시에 흡입, 흡수 또는 섭취하였을 때에 생긴 중독증상을 포함합니다. 그러나 세균성 음식물 중독과 상습적으로 흡입, 흡수 또는 섭취한 결과로 생긴 중독증상은 이에 포함되지 않습니다.

③ 동일한 상해를 직접적인 원인으로 하여 복합골절이 발생한 경우에는 골절진단비를 1회에 한하여 지 급합니다.

➃ 제1항에서 골절의 진단확정은 병원 또는 의원(한방병원 또는 한의원을 포함합니다)등의 의사, 치과의 사 또는 한의사의 면허를 가진자(이하 “의사”라 합니다)에 의한 진단서에 의합니다.

제2조(준용규정)

이 특별약관에 정하지 않은 사항은 보통약관을 따릅니다.

깁스치료비 특별약관

제1조(보험금의 지급사유)

① 회사는 피보험자가 보험기간 중에 진단확정된 질병 또는 상해로 깁스(Cast)치료를 받은 경우에는 매 사고시마다 이 특별약관의 보험가입금액을 깁스치료비로 지급합니다.

② 위 제1항에서 깁스(Cast)치료라 함은 석고붕대 또는 섬유유리붕대(Fiberglass Cast)를 병변이 있는 뼈, 관절부위의 둘레 모두에 착용시켜(Circular Cast) 감은 다음 굳어지게 하여 치료효과를 가져오는 치료법 을 말합니다. 단, 부목(Splint Cast)치료는 제외합니다.

③ 위 제2항에서 부목(Splint Cast)치료라 함은 석고붕대 또는 섬유유리붕대(Fiberglass Cast)를 고정할 부 분의 일측면 또는 양측면에 착용시키고 대주는 치료법을 말합니다.

제2조(보험금 지급에 관한 세부규정)

제1조(보험금의 지급사유)에도 불구하고 동일한 상해 또는 진단확정된 질병으로 인하여 깁스(Cast)치료 를 2회 이상 받거나 동시에 서로 다른 신체부위에 깁스치료를 받은 경우에는 1회에 한하여 보장합니다.

제3조(준용규정)

이 특별약관에 정하지 않은 사항은 보통약관을 따릅니다.

수술비 특별약관

제1조(보험금의 지급사유)

① 회사는 피보험자가 보험기간 중에 진단확정된 질병 또는 상해의 치료를 직접적인 목적으로 「수술분 류표」(【별표4】참조)에서 정하는 수술을 받았을 경우에는 보험증권에 기재된 보험가입금액을 수술비로 피보험자에게 지급합니다.

제2조(수술의 정의와 장소)

① 이 특별약관에 있어서 「수술」이라 함은 병원 또는 의원의 의사, 치과의사의 면허를 가진 자(이하「의 사」라 합니다)에 의하여 치료가 필요하다고 인정한 경우로서 자택 등에서의 치료가 곤란하여 의료법 제 3조(의료기관) 제2항에 정한 국내의 병원 또는 이와 동등하다고 회사가 인정하는 국외의 의료기관에서 의사의 관리하에 치료를 직접적인 목적으로 의료기구를 사용하여 생체(生體)에 절단(切斷, 특정부위를 잘 라 내는 것), 절제(切除, 특정부위를 잘라 없애는 것) 등의 조작을 가하는 것(보건복지부 산하 신의료기술 평가위원회【향후 제도변경시에는 동 위원회와 동일한 기능을 수행하는 기관】로부터 안전성과 치료효과

를 인정받은 최신 수술기법도 포함됩니다)을 말하며, 흡인(吸引, 주사기 등으로 빨아들이는 것), 천자(穿刺, 바늘 또는 관을 꽂아 체액․조직을 뽑아내거나 약물을 주입하는 것) 등의 조치 및 신경(神經)차단 (NERVE BLOCK)은 제외합니다.

<신의료기술평가위원회>

의료법 제54조(신의료기술평가위원회의 설치 등)에 의거 설치된 위원회로서 신의료기술에 관한 최고 의 심의기구를 말합니다

제3조(준용규정)

이 특별약관에 정하지 않은 사항은 보통약관을 따릅니다.

상해수술비 특별약관

제1조(보험금의 지급사유)

① 회사는 피보험자가 보험기간 중에 진단확정된 상해의 치료를 직접적인 목적으로 「수술분류표」(【별표 4】참조)에서 정하는 수술을 받았을 경우에는 보험증권에 기재된 보험가입금액을 상해수술비로 피보험자 에게 지급합니다.

제2조(수술의 정의와 장소)

① 이 특별약관에 있어서 「수술」이라 함은 병원 또는 의원의 의사, 치과의사의 면허를 가진 자(이하「의 사」라 합니다)에 의하여 치료가 필요하다고 인정한 경우로서 자택 등에서의 치료가 곤란하여 의료법 제 3조(의료기관) 제2항에 정한 국내의 병원 또는 이와 동등하다고 회사가 인정하는 국외의 의료기관에서 의사의 관리하에 치료를 직접적인 목적으로 의료기구를 사용하여 생체(生體)에 절단(切斷, 특정부위를 잘 라 내는 것), 절제(切除, 특정부위를 잘라 없애는 것) 등의 조작을 가하는 것(보건복지부 산하 신의료기술 평가위원회【향후 제도변경시에는 동 위원회와 동일한 기능을 수행하는 기관】로부터 안전성과 치료효과 를 인정받은 최신 수술기법도 포함됩니다)을 말하며, 흡인(吸引, 주사기 등으로 빨아들이는 것), 천자(穿

刺, 바늘 또는 관을 꽂아 체액․조직을 뽑아내거나 약물을 주입하는 것) 등의 조치 및 신경(神經)차단

(NERVE BLOCK)은 제외합니다.

<신의료기술평가위원회>

의료법 제54조(신의료기술평가위원회의 설치 등)에 의거 설치된 위원회로서 신의료기술에 관한 최고의 심의기구를 말합니다

제3조(준용규정)

이 특별약관에 정하지 않은 사항은 보통약관을 따릅니다.

급여 실손의료비 특별약관

이 특별약관은 보험회사가 피보험자의 질병 또는 상해로 인한 손해(의료비에 한정합니다)를 보상하는 특별약관입니다.

제1관 일반사항 및 용어의 정의

제1조(보장종목) ① 회사가 판매하는 기본형 실손의료보험상품은 다음과 같이 상해급여형, 질병급여형의 2개 보장종목으로 구성되어 있습니다.

보장종목	보상하는 내용
상해급여	피보험자가 상해로 인하여 의료기관에 입원 또는 통원하여 급여주) 치료를 받거나 급여 처방조제를 받은 경우에 보상
질병급여	피보험자가 질병으로 인하여 의료기관에 입원 또는 통원하여 급여 치료를 받거나 급여 처방조제를 받은 경우에 보상

주) 「국민건강보험법」에서 정한 요양급여 또는 「의료급여법」에서 정한 의료급여

② 회사는 이 약관의 명칭에 ‘급여 실손의료비’라는 문구를 포함하여 사용합니다.

제2조(용어의 정의) 이 약관에서 사용하는 용어의 뜻은 <붙임1>과 같습니다.

제2관 회사가 보상하는 사항

항 목	공제금액
「의료법」 제3조 제2항에 의한 의료기관(동법 제3	1만원과 보장대상

구분	보상금액
입원 (입원실료, 입원제비용 입원수술비)	「국민건강보험법」에서 정한 요양급여 또는 「의료급여법」에서 정한 의 료급여 중 본인부담금(본인이 실제로 부담한 금액으로서 요양급여 비 용 또는 의료급여 비용의 일부를 본인이 부담하는 일부본인부담금과 요양급여 비용 또는 의료급여 비용의 전부를 본인이 부담하는 전액본 인부담금을 말합니다.)의 80%에 해당하는 금액
통원 (외래제비용, 외래수술비, 처방조제비)	통원 1회당(외래 및 처방조제 합산)「국민건강보험법」에서 정한 요양 급여 또는 「의료급여법」에서 정한 의료급여 중 본인부담금(본인이 실 제로 부담한 금액으로서 요양급여 비용 또는 의료급여 비용의 일부를 본인이 부담하는 일부본인부담금과 요양급여 비용 또는 의료급여 비 용의 전부를 본인이 부담하는 전액본인부담금을 말합니다.)에서 ＜표 1>의 ‘통원항목별 공제금액’을 뺀 금액 ＜표1> 통원항목별 공제금액

제3조(보장종목별 보상내용) 회사가 이 계약의 보험기간 중 보장종목별로 각각 보상하거나 공제하는 내 용은 다음과 같습니다.

보장종목	보상하는 사항
(1) 상해급여	① 회사는 피보험자가 상해로 인하여 의료기관에 입원 또는 통원(외래 및 처방조제)하 여 치료를 받은 경우에는 급여의료비를 제5조(보험가입금액 한도 등)에서 정한 연간 보 험가입금액의 한도 내에서 다음과 같이 보상합니다. 다만, 법령 등에 따라 의료비를 감 면받거나 의료기관으로부터 의료비를 감면받은 경우(의료비를 납부하는 대가로 수수한 금액 등은 감면받은 의료비에 포함)에는 감면 후 실제 본인이 부담한 의료비 기준으로 계산하며, 감면받은 의료비가 근로소득에 포함된 경우, 「국가유공자 등 예우 및 지원 에 관한 법률」및 「독립유공자 예우에 관한 법률」에 따라 의료비를 감면받은 경우에는 감면 전 의료비로 급여 의료비를 계산합니다.

보장종목

보상하는 사항

② 제1항의 상해에는 유독가스 또는 유독물질을 우연히 일시에 흡입, 흡수 또는 섭취한 결과로 생긴 중독증상이 포함됩니다. 다만, 유독가스 또는 유독물질을 상습적으로 흡입, 흡수 또는 섭취한 결과로 생긴 중독증상과 세균성 음식물 중독증상은 포함되지 않습니 다. ③ 피보험자가 「국민건강보험법」제5조, 제53조, 제54조에 따라 요양급여 또는 「의료급 여법」제4조, 제15조, 제17조에 따라 의료급여를 적용받지 못하는 경우에는 다음과 같이 보상합니다. 1. 의료비(「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」에 따라 보건복지부장관이 정한 급여의료비 항목만 해당합니다) 중 본인이 실제로 부담한 금액(통원의 경우 본인이 실제로 부담한 금액에서 같은 조 제1항 <표1>의 ‘통원항목별 공제금액’을 뺀 금액) 의 40%를 제5조(보험가입금액 한도 등)에서 정한 연간 보험가입금액의 한도 내에서 보상합니다. 2. 법령 등에 따라 의료비를 감면받거나 의료기관으로부터 의료비를 감면받은 경우(의 료비를 납부하는 대가로 수수한 금액 등은 감면받은 의료비에 포함)에는 제1호를 적 용하지 아니하고 감면 후 실제 본인이 부담한 의료비에 대해서만 제1항의 보상금액 에 따라 계산한 금액을 제5조(보험가입금액 한도 등)에서 정한 연간 보험가입금액의 한도 내에서 보상합니다. 다만, 감면받은 의료비가 근로소득에 포함된 경우, 「국가유 공자 등 예우 및 지원에 관한 법률」및 「독립유공자 예우에 관한 법률」에 따라 의료 비를 감면받은 경우에는 감면 전 의료비에 대해서 제1항의 보상금액에 따라 계산한 금액을 제5조에서 정한 연간 보험가입금액의 한도 내에서 보상합니다. ➃ 피보험자가 입원하여 치료를 받던 중 보험계약이 종료되더라도 그 계속 중인 입원 에 대해서는 다음 예시와 같이 보험계약 종료일 다음날부터 180일까지 보상합니다. ⑤ 피보험자가 통원하여 치료를 받던 중 보험계약이 종료되더라도 그 계속 중인 통원

구분	보상금액
	항 목	공제금액
	조의3에 의한 종합병원은 제외), 「국민건강보험 법」 제42조제1항제4호에 의한 보건소‧보건의료원 ‧보건지소, 동법 제42조제1항제5호에 의한 보건 진료소에서의 외래 및 「국민건강보험법」 제42조 제1항제2호에 의한 약국, 동법 제42조제1항제3호 에 의한 한국희귀･필수의약품센터에서의 처방･조 제(의약분업 예외지역 등에서의 약사의 직접 조 제 포함)	의료비의 20% 중 큰 금액
	「국민건강보험법」 제42조 제2항에 의한 전문요양 기관, 「의료법」 제3조의4에 의한 상급종합병원, 동법 제3조의3에 의한 종합병원에서의 외래 및 그 에 따른 「국민건강보험법」 제42조제1항제2호에 의한 약국, 동법 제42조제1항제3호에 의한 한국희 귀･필수의약품센터에서의 처방･조제	2만원과 보장대상 의료비의 20% 중 큰 금액

보장종목	보상하는 사항
	에 대해서는 다음 예시와 같이 보험계약 종료일 다음날부터 180일 이내의 통원을 보상 하며 최대 90회 한도 내에서 보상합니다. <보상기간 예시> 보상대상기간 추가보상 (1년) (180일) ↑ ↑ ↑ 계약일 계약종료일 보상종료일 (2022. 1. 1.) (2022. 12. 31.) (2023. 6. 29.) ⑥ 종전 계약을 자동갱신하거나 같은 회사의 보험상품에 재가입하는 경우에는 종전 계 약의 보험기간을 연장하는 것으로 보아 제4항과 제5항을 적용하지 않습니다. ⑦ 하나의 상해(같은 상해로 2회 이상 치료를 받는 경우에도 이를 하나의 상해로 봅니 다)로 인해 동일한 의료기관에서 같은 날 외래 및 처방을 함께 받은 경우 처방일자를 기준으로 외래 및 처방조제를 합산하되(조제일자가 다른 경우도 동일하게 적용) 통원 1 회로 보아 제1항, 제5항 및 제6항을 적용합니다. ⑧ 하나의 상해로 인해 하루에 같은 치료를 목적으로 2회 이상 통원치료(외래 및 처방 조제 합산)를 받은 경우 1회의 통원으로 보아 제1항, 제5항 및 제6항을 적용합니다. 이 때 공제금액은 2회 이상의 중복방문 의료기관 중 가장 높은 공제금액을 적용합니다. ⑨ 회사는 피보험자가 상해로 인하여 의료기관에서 본인의 장기등(｢장기등 이식에 관한 법률｣ 제4조에 의한 “장기등”을 의미합니다)의 기능회복을 위하여 ｢장기등 이식에 관한 법률｣ 제42조 및 관련 고시에 따라 장기등의 적출 및 이식에 드는 비용(공여적합성 여 부를 확인하기 위한 검사비, 뇌사장기기증자 관리료 및 이에 속하는 비용항목 포함)은 제1항부터 제8항에 따라 보상합니다.
(2) 질병급여	① 회사는 피보험자가 질병으로 의료기관에 입원 또는 통원(외래 및 처방조제)하여 치 료를 받은 경우에는 급여의료비를 제5조(보험가입금액 한도 등)에서 정한 연간 보험가 입금액의 한도 내에서 다음과 같이 보상합니다. 다만, 법령 등에 따라 의료비를 감면받 거나 의료기관으로부터 의료비를 감면받은 경우(의료비를 납부하는 대가로 수수한 금액 등은 감면받은 의료비에 포함)에는 감면 후 실제 본인이 부담한 의료비 기준으로 계산 하며, 감면받은 의료비가 근로소득에 포함된 경우, 「국가유공자 등 예우 및 지원에 관 한 법률」및 「독립유공자 예우에 관한 법률」에 따라 의료비를 감면받은 경우에는 감면 전 의료비로 급여 의료비를 계산합니다.
		구분	보상금액
		입원 (입원실료, 입원제비용 입원수술비)	「국민건강보험법」에서 정한 요양급여 또는 「의료급여법」에서 정한 의 료급여 중 본인부담금(본인이 실제로 부담한 금액으로서 요양급여 비용 또는 의료급여 비용의 일부를 본인이 부담하는 일부본인부담금과 요양 급여 비용 또는 의료급여 비용의 전부를 본인이 부담하는 전액본인부 담금을 말합니다.)의 80%에 해당하는 금액
		통원 (외래제비용, 외래수술비,	통원 1회당(외래 및 처방조제 합산) 「국민건강보험법」에서 정한 요양 급여 또는 「의료급여법」에서 정한 의료급여 중 본인부담금(본인이

보장종목	보상하는 사항
	구분	보상금액
	처방조제비)	실제로 부담한 금액으로서 요양급여 비용 또는 의료급여 비용의 일 부를 본인이 부담하는 일부본인부담금과 요양급여 비용 또는 의료급 여 비용의 전부를 본인이 부담하는 전액본인부담금을 말합니다.)에서 ＜표1>의 ‘통원항목별 공제금액’을 뺀 금액 ＜표1> 통원항목별 공제금액
② 피보험자가 「국민건강보험법」제5조, 제53조, 제54조에 따라 요양급여 또는 「의료급여법」 제4조, 제15조, 제17조에 따라 의료급여를 적용받지 못하는 경우에는 다음과 같이 보상합니 다. 1. 의료비(「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」에 따라 보건복지부장관이 정 한 급여의료비 항목만 해당합니다) 중 본인이 실제로 부담한 금액(통원의 경우 본인 이 실제로 부담한 금액에서 같은 조 제1항 <표1>의 ‘통원항목별 공제금액’을 뺀 금 액)의 40%를 제5조(보험가입금액 한도 등)에서 정한 연간 보험가입금액의 한도 내 에서 보상합니다. 2. 법령 등에 따라 의료비를 감면받거나 의료기관으로부터 의료비를 감면받은 경우(의 료비를 납부하는 대가로 수수한 금액 등은 감면받은 의료비에 포함)에는 제1호를 적 용하지 아니하고 감면 후 실제 본인이 부담한 의료비에 대해서만 제1항의 보상금액 에 따라 계산한 금액을 제5조(보험가입금액 한도 등)에서 정한 연간 보험가입금액의 한도 내에서 보상합니다. 다만, 감면받은 의료비가 근로소득에 포함된 경우, 「국가유 공자 등 예우 및 지원에 관한 법률」및 「독립유공자 예우에 관한 법률」에 따라 의료 비를 감면받은 경우에는 감면 전 의료비에 대해서 제1항의 보상금액에 따라 계산한 금액을 제5조에서 정한 연간 보험가입금액의 한도 내에서 보상합니다. ③ 피보험자가 입원하여 치료를 받던 중 보험계약이 종료되더라도 그 계속 중인 입원에 대 해서는 다음 예시와 같이 보험계약 종료일 다음날부터 180일까지 보상합니다.

항 목	공제금액
「의료법」 제3조 제2항에 의한 의료기관(동법 제3 조의3에 의한 종합병원은 제외), 「국민건강보험 법」 제42조제1항제4호에 의한 보건소‧보건의료원 ‧보건지소, 동법 제42조제1항제5호에 의한 보건 진료소에서의 외래 및 「국민건강보험법」 제42조 제1항제2호에 의한 약국, 동법 제42조제1항제3호 에 의한 한국희귀･필수의약품센터에서의 처방･조 제(의약분업 예외지역 등에서의 약사의 직접 조 제 포함)	1만원과 보장대상 의료비의 20% 중 큰 금액
「국민건강보험법」 제42조 제2항에 의한 전문요양 기관, 「의료법」 제3조의4에 의한 상급종합병원, 동법 제3조의3에 의한 종합병원에서의 외래 및 그 에 따른 「국민건강보험법」 제42조제1항제2호에 의한 약국, 동법 제42조제1항제3호에 의한 한국희 귀･필수의약품센터에서의 처방･조제	2만원과 보장대상 의료비의 20% 중 큰 금액

보장종목

보상하는 사항

➃ 피보험자가 통원하여 치료를 받던 중 보험계약이 종료되더라도 그 계속 중인 통원에 대 해서는 다음 예시와 같이 보험계약 종료일 다음날부터 180일 이내의 통원을 보상하며 최대 90회 한도 내에서 보상합니다. <보상기간 예시> 보상대상기간 추가보상 (1년) (180일) ↑ ↑ ↑ 계약일 계약종료일 보상종료일 (2022. 1. 1.) (2022. 12. 31.) (2023. 6. 29.) ⑤ 종전 계약을 자동갱신하거나 같은 회사의 보험상품에 재가입하는 경우에는 종전 계약의 보험기간을 연장하는 것으로 보아 제3항과 제4항을 적용하지 않습니다. ⑥ 하나의 질병으로 동일한 의료기관에서 같은 날 외래 및 처방을 함께 받은 경우 처방일 자를 기준으로 외래 및 처방조제를 합산하되(조제일자가 다른 경우도 동일하게 적용) 통원 1회로 보아 제1항, 제4항 및 제5항을 적용합니다. ⑦ “하나의 질병”이란 발생 원인이 동일한 질병(의학상 중요한 관련이 있는 질병은 하나의 질병으로 간주하며, 하나의 질병으로 2회 이상 치료를 받는 경우에는 이를 하나의 질병으로 봅니다)을 말하며, 질병의 치료 중에 발생된 합병증 또는 새로 발견된 질병의 치료가 병행 되거나 의학상 관련이 없는 여러 종류의 질병을 갖고 있는 상태에서 통원한 경우에는 하나 의 질병으로 간주합니다. ⑧ 하나의 질병으로 하루에 같은 치료를 목적으로 2회 이상 통원치료(외래 및 처방조제 합산)를 받은 경우 1회의 통원으로 보아 제1항, 제4항 및 제5항을 적용합니다. 이 때 공제금액은 2회 이상의 중복방문 의료기관 중 가장 높은 공제금액을 적용합니다. ⑨ 회사는 피보험자가 질병으로 인하여 의료기관에서 본인의 장기등(｢장기등 이식에 관 한 법률｣ 제4조에 의한 “장기등”을 의미합니다)의 기능회복을 위하여 ｢장기등 이식에 관한 법률｣ 제42조 및 관련 고시에 따라 장기등의 적출 및 이식에 드는 비용(공여적합 성 여부를 확인하기 위한 검사비, 뇌사장기기증자 관리료 및 이에 속하는 비용항목 포 함)은 제1항부터 제8항에 따라 보상합니다.

제3관 회사가 보상하지 않는 사항

제4조(보상하지 않는 사항) 회사가 보상하지 않는 사항은 보장종목별로 다음과 같습니다.

보장종목	보상하지 않는 사항
(1) 상해급여	① 회사는 다음의 사유로 인하여 생긴 급여의료비는 보상하지 않습니다. 1. 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우. 다만, 피보험자가 심신상실 등으로 자유로운 의 사결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해친 사실이 증명된 경우에는 보상합니다.

보장종목	보상하지 않는 사항
	2. 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우. 다만, 그 보험수익자가 보험금의 일부 보 험수익자인 경우에는 다른 보험수익자에 대한 보험금은 지급합니다. 3. 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우 4. 피보험자가 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후기로 입원 또는 통원한 경우. 다 만, 회사가 보상하는 상해로 인하여 입원 또는 통원한 경우에는 보상합니다. 5. 전쟁, 외국의 무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동으로 인한 경우 6. 피보험자가 정당한 이유없이 입원기간 중 의사의 지시를 따르지 않거나 의사가 통원치 료가 가능하다고 인정함에도 피보험자 본인이 자의적으로 입원하여 발생한 입원의료 비 7. 피보험자가 정당한 이유없이 통원기간 중 의사의 지시를 따르지 않아 발생한 통원의료 비 ② 회사는 다른 약정이 없으면 피보험자가 직업, 직무 또는 동호회 활동 목적으로 한 다 음의 어느 하나에 해당하는 행위로 인하여 생긴 상해에 대해서는 보상하지 않습니다. 1. 전문등반(전문적인 등산용구를 사용하여 암벽 또는 빙벽을 오르내리거나 특수한 기술, 경험, 사전 훈련이 필요한 등반을 말합니다), 글라이더 조종, 스카이다이빙, 스쿠버다이 빙, 행글라이딩, 수상보트, 패러글라이딩 2. 모터보트ㆍ자동차 또는 오토바이에 의한 경기, 시범, 행사(이를 위한 연습을 포함합니 다) 또는 시운전(다만, 공용도로에서 시운전을 하는 동안 발생한 상해는 보상합니다) 3. 선박에 탑승하는 것을 직무로 하는 사람이 직무상 선박에 탑승하고 있는 동안 ③ 회사는 다음의 급여의료비에 대해서는 보상하지 않습니다. 1. 「국민건강보험법」에 따른 요양급여 중 본인부담금의 경우 국민건강보험 관련 법령에 따라 국민건강보험공단으로부터 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액(본인부담금 상한 제) 2. 「의료급여법」에 따른 의료급여 중 본인부담금의 경우 의료급여 관련 법령에 따라 의 료급여기금 등으로부터 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액(「의료급여법」에 따른 본 인부담금 보상제 및 본인부담금 상한제) 3. 자동차보험(공제를 포함합니다)에서 보상받는 치료관계비(과실상계 후 금액을 기준으 로 합니다) 또는 산재보험에서 보상받는 의료비. 다만, 본인부담의료비(자동차보험 진 료수가에 관한 기준 및 산재보험 요양급여 산정기준에 따라 발생한 실제 본인 부담의 료비)는 제3조(보장종목별 보상내용) (1)상해급여 제1항, 제2항 및 제4항부터 제8항에 따라 보상합니다. 4. 「응급의료에 관한 법률」 및 동법 시행규칙에서 정한 응급환자에 해당하지 않는 자가 동법 제26조 권역응급의료센터 또는 「의료법」제3조의4에 따른 상급종합병원 응급실 을 이용하면서 발생한 응급의료관리료로서 전액본인부담금에 해당하는 의료비
(2) 질병급여	① 회사는 다음의 사유로 인하여 생긴 급여의료비는 보상하지 않습니다. 1. 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우. 다만, 피보험자가 심신상실 등으로 자유로운 의 사결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해친 사실이 증명된 경우에는 보상합니다. 2. 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우. 다만, 그 보험수익자가 보험금의 일부 보 험수익자인 경우에는 다른 보험수익자에 대한 보험금은 지급합니다.

보장종목

보상하지 않는 사항

3. 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우 4. 피보험자가 정당한 이유 없이 입원기간 중 의사의 지시를 따르지 않거나 의사가 통원 치료가 가능하다고 인정함에도 피보험자 본인이 자의적으로 입원하여 발생한 입원의 료비 5. 피보험자가 정당한 이유 없이 통원기간 중 의사의 지시를 따르지 않아 발생한 통원의 료비 ② 회사는 ‘한국표준질병사인분류’에 따른 다음의 의료비에 대해서는 보상하지 않습니다. 1. 정신 및 행동장애(F04∼F99). 다만, F04∼F09, F20∼F29, F30∼F39, F40∼F48, F51, F90∼ F98과 관련한 치료에서 발생한 「국민건강보험법」에 따른 요양급여에 해당하는 의료 비는 보상합니다. 2. 여성생식기의 비염증성 장애로 인한 습관성 유산, 불임 및 인공수정관련 합병증(N96∼ N98) 으로 발생한 의료비 중 전액본인부담금 3. 피보험자가 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후기로 입원 또는 통원한 경우(O00 ∼O99) 4. 선천성 뇌질환(Q00∼Q04). 다만, 피보험자가 보험가입당시 태아인 경우에는 보상합니 다. 5. 요실금(N39.3, N39.4, R32) ③ 회사는 다음의 급여의료비에 대해서는 보상하지 않습니다. 1. 「국민건강보험법」에 따른 요양급여 중 본인부담금의 경우 국민건강보험 관련 법령에 따라 국민건강보험공단으로부터 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액(본인부담금 상한 제) 2. 「의료급여법」에 따른 의료급여 중 본인부담금의 경우 의료급여 관련 법령에 따라 의 료급여기금 등으로부터 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액(「의료급여법」에 따른 본 인부담금 보상제 및 본인부담금 상한제) 3. 성장호르몬제 투여에 소요된 비용으로 부담한 전액본인부담금 4. 산재보험에서 보상받는 의료비. 다만, 본인부담의료비(산재보험 요양급여 산정기준에 따라 발생한 실제 본인 부담의료비)는 제3조(보장종목별 보상내용) (2)질병급여 제1항 및 제3항부터 제8항에 따라 보상합니다. 5. 사람면역결핍바이러스(HIV) 감염으로 인한 치료비(다만, 「의료법」에서 정한 의료인의 진료상 또는 치료중 혈액에 의한 HIV 감염은 해당 진료기록을 통해 객관적으로 확인 되는 경우는 보상합니다) 6. 「응급의료에 관한 법률」 및 동법 시행규칙에서 정한 응급환자에 해당하지 않는 자가 동법 제26조 권역응급의료센터 또는 「의료법」제3조의4에 따른 상급종합병원 응급실 을 이용하면서 발생한 응급의료관리료로서 전액본인부담금에 해당하는 의료비

제4조의2(비급여 실손의료비 특별약관에서 보상하는 사항) ① 제3조 및 제4조에도 불구하고 다음 각 호 에 해당하는 의료비는 급여 실손의료비 특별약관에서 보상하지 않습니다.

1. 비급여 의료비

2. 제1호와 관련하여 자동차보험(공제를 포함합니다) 또는 산재보험에서 발생한 본인부담의료비

② 제1항 제1호 및 제2호에서 정한 의료비와 다른 의료비가 함께 청구되어 각 항목별 의료비가 구분되

지 않는 경우 회사는 보험금 지급금액 결정을 위해 계약자, 피보험자 또는 보험수익자에게 각각의 의료 비에 대한 확인을 요청할 수 있습니다.

제4관 보험금의 지급

제5조(보험가입금액 한도 등) ① 이 계약의 연간 보험가입금액은 제3조(보장종목별 보상내용) (1)상해급 여에 대하여 입원과 통원의 보상금액을 합산하여 5천만원 이내에서, (2)질병급여에 대하여 입원과 통원 의 보상금액을 합산하여 5천만원 이내에서 회사가 정한 금액 중 계약자가 선택한 금액을 말하며, 제3조 (보장종목별 보상내용)에 의한 급여의료비를 이 금액 한도 내에서 보상합니다.

② 이 계약에서 ‘연간’이라 함은 계약일로부터 매1년 단위로 도래하는 계약해당일 전일까지의 기간을 말 하며, 입원 또는 통원 치료시 해당일이 속한 보험연도의 보험가입금액 한도를 적용합니다.

③ 제1항 및 제2항에도 불구하고 「국민건강보험법」에 따른 본인부담금 상한제 또는「의료급여법」에 따 른 본인부담금 보상제 및 본인부담금 상한제 적용항목은 실제 본인이 부담한 금액(「국민건강보험법」 또 는 「의료급여법」 등 관련 법령에서 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액은 제외한 금액)을 한도로 제3조 (보장종목별 보상내용) 및 제4조(보상하지 않는 사항)에 따라 보상합니다.

➃ 제3조(보장종목별 보상내용)에서 정한 입원의 경우 급여의료비 중 보상금액을 제외한 나머지 금액( ‘「국민건강보험법」에서 정한 요양급여 또는 「의료급여법」에서 정한 의료급여 중 본인부담금’(본인이 실 제로 부담한 금액을 말합니다)의 20%에 해당하는 금액)이 계약일 또는 매년 계약해당일부터 기산하여 연간 200만원을 초과하는 경우 그 초과금액은 제1항의 한도내에서 보상합니다.

⑤ 제3조(보장종목별 보상내용)에서 정한 통원의 경우 (1)상해급여 또는 (2)질병급여 각각에 대하여 통원 1회당 20만원 이내에서 회사가 정한 금액 중 계약자가 선택한 금액의 한도 내에서 보상합니다.

⑥ 제3조(보장종목별 보상내용) (1)상해급여 제4항 또는 제5항 및 (2)질병급여 제3항 또는 제4항에 따른 계속 중인 입원 또는 통원의 보상한도는 연간 보험가입금액에서 직전 보험기간 종료일까지 지급한 금액 을 차감한 잔여 금액을 한도로 적용합니다.

【약관의 중요한 내용】

보험업법 시행령 제42조의 2(설명의무의 중요사항 등) 및 보험업감독규정 제4-35조의2 (보험계약 중요사항의 설명의무)에 정한 다음의 내용을 말합니다.

- 청약의 철회에 관한 사항

- 지급한도, 면책사항, 감액지급 사항 등 보험금 지급제한 조건

- 고지의무 위반의 효과

- 계약의 취소 및 무효에 관한 사항

- 해약환급금에 관한 사항

- 분쟁조정절차에 관한 사항

- 만기시 자동갱신되는 보험계약의 경우 자동갱신의 조건

- 저축성 보험계약의 공시이율

제5조의2(보험가입금액 한도 등에 대한 설명 의무) ① 회사는 제18조(약관 교부 및 설명 의무 등)에 따 라 계약자가 청약할 때에 약관의 중요한 내용을 설명할 경우, 제5조(보험가입금액 한도 등)의 내용도 함 께 설명하여 드립니다.

용어 풀이

- 유배당 보험계약의 경우 계약자 배당에 관한 사항

- 그 밖에 약관에 기재된 보험계약의 중요사항

금융소비자 보호에 관한 법률 제19조, 동법 시행령 제13조, 금융소비자 보호에 관한 감독규정 [별표3]에서 정한 다음의 내용을 말합니다.

- 보험상품의 내용, 위험보장범위, 보험료 및 보험금

- 위험보장의 기간, 계약의 해지 및 해제

- 연계 및 제휴된 서비스 관련 내용

- 그 밖에 관련 법령에 기재된 보험계약의 중요사항

※ 해당 내용은 법령상 주요내용만을 요약한 것으로 세부내용은 관련 법령 확인이 필요합니다.

② 제1항에 따라 보험가입금액 한도 등을 설명할 때에, 회사는 계약자에게 제5조(보험가입금액 한도 등) 제3항의 ‘본인부담금 상한제’ 및 ‘본인부담금 보상제’에 대한 사항을 구체적으로 설명하여 드립니다.

※ 「국민건강보험법」에 따른 본인부담금 상한제 : 요양급여비용 중 본인이 부담한 비용의 연간 총액이 일정 상한액(국민건강보험 지역가입자의 세대별 보험료 부담수준 또는 직장가입자의 개인별 보험 료 부담수준에 따라 국민건강보험법 등 관련 법령에서 정한 금액(81만원~584만원))을 초과하는 경우 그 초과액을 국민건강보험공단이 부담하는 제도

※ 「의료급여법」에 따른 본인부담금 보상제 : 수급권자의 급여대상 본인부담금이 매 30일간 다음 금 액을 초과하는 경우, 초과금액의 50%에 해당하는 금액을 의료급여기금 등이 부담하는 제도

1. 1종 수급권자 : 2만원

2. 2종 수급권자 : 20만원

※ 「의료급여법」에 따른 본인부담금 상한제 : 본인부담금 보상제에 따라 지급받은 금액을 차감한 급여 대상 본인부담금이 다음 금액을 초과하는 경우, 그 초과액 전액을 의료급여기금 등이 부담하는 제 도

1. 1종 수급권자 : 매 30일간 5만원

2. 2종 수급권자 : 연간 80만원(다만, 의료법 제3조 제2항 제3호 라목에 따른 요양병원에 연간 240일을 초과하여 입원한 경우에는 연간 120만원으로 한다.)

다만, 관련 법령 등이 변경되는 경우 변경된 기준을 따릅니다.(상기 예시금액은 2021.5월 기준)

제6조(보험금 지급사유 발생의 통지) 계약자, 피보험자 또는 보험수익자는 제3조(보장종목별 보상내용)에 서 정한 보험금 지급사유가 발생한 것을 알았을 때에는 지체 없이 그 사실을 회사에 알려야 합니다.

제7조(보험금의 청구) ① 보험수익자는 다음의 서류를 제출하고 보험금을 청구하여야 합니다.

1. 청구서 (회사 양식)

2. 사고증명서〔(진료비계산서, 진료비세부내역서, 입원치료확인서, 의사처방전(처방조제비)〕등

3. 신분증(주민등록증이나 운전면허증 등 본인임을 확인할 수 있는 사진이 붙은 정부기관에서 발행한 신분증, 본인이 아닌 경우에는 본인의 인감증명서 또는 본인서명사실확인서 포함)

4. 그 밖에 보험수익자가 보험금 수령에 필요하여 제출하는 서류

② 제1항제2호의 사고증명서는 「의료법」 제3조(의료기관)에서 규정한 국내의 의료기관에서 발급한 것이

어야 합니다.

제8조(보험금의 지급절차) ① 회사는 제7조(보험금의 청구)에서 정한 서류를 접수한 때에는 접수증을 드 리고 휴대전화 문자메시지 또는 전자우편 등으로도 송부하며, 그 서류를 접수한 날부터 3영업일 이내에 보험금을 지급합니다.

② 제1항에도 불구하고 회사는 보험금 지급사유를 조사ㆍ확인하기 위하여 제1항의 지급기일 이내에 보 험금을 지급하지 못할 것으로 명백히 예상되는 경우에는 그 구체적인 사유와 지급예정일 및 보험금 가 지급제도(회사가 추정하는 보험금의 50% 이내의 금액을 지급하는 제도를 말합니다)에 대하여 피보험자 또는 보험수익자에게 즉시 통지하여 드립니다. 다만, 지급예정일은 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우를 제외하고는 제7조(보험금의 청구)에서 정한 서류를 접수한 날부터 30영업일 이내에서 정합니다.

1. 소송제기

【분쟁조정제도】

주로 금융소비자가 금융회사를 상대로 제기하는 금융분쟁에 대하여 금융감독원이 조정신청을 받 아 의견을 제시하여 당사자 간의 합의를 유도함으로써 소송을 통하지 않고 분쟁을 원만하게 해 결하는 제도를 말합니다.

2. 분쟁조정 신청

용어 풀이

3. 수사기관의 조사

4. 외국에서 발생한 보험사고에 대한 조사

5. 제5항에 따른 회사의 조사요청에 대한 동의 거부 등 계약자, 피보험자 또는 보험수익자에게 책임이 있는 사유로 보험금 지급사유의 조사와 확인이 지연되는 경우

6. 제7항에 따라 보험금 지급사유에 대해 제3자의 의견에 따르기로 한 경우

【가지급보험금】

보험금이 지급기한 내에 지급되지 못할 것으로 판단되는 경우 회사가 예상되는 보험금의 일부를 먼저 지급하는 제도로 피보험자가 필요로 하는 비용을 보전해 주기 위해 회사가 먼저 지급하는 임시 교부금을 말합니다.

③ 제2항에 따라 추가적인 조사가 이루어지는 경우 회사는 보험수익자의 청구에 따라 회사가 추정하는 보험금의 50% 상당액을 가지급보험금으로 지급합니다.

용어 풀이

➃ 회사는 제1항에서 정한 지급기일 내에 보험금을 지급하지 않았을 때(제2항에서 정한 지급예정일을 통지한 경우를 포함합니다)에는 그 다음 날부터 지급일까지의 기간에 대하여 「보험금을 지급할 때의 적 립이율」(【별표42】참조)에서 정한 이율로 계산한 금액을 보험금에 더하여 지급합니다. 다만, 계약자, 피보 험자 또는 보험수익자에게 책임이 있는 사유로 지급이 지연된 경우에는 그 기간에 대한 이자는 지급하 지 않습니다. 다만, 회사는 계약자 등이 분쟁조정을 신청했다는 사유만으로 이자지급을 거절하지 않습니 다.

⑤ 계약자, 피보험자 또는 보험수익자는 제14조(알릴 의무 위반의 효과) 및 제2항의 보험금 지급사유조 사와 관련하여 의료기관 및 국민건강보험공단, 경찰서 등 관공서에 대한 회사의 서면에 의한 조사요청 에 동의하여야 합니다. 다만 정당한 사유없이 이에 동의하지 않을 경우에는 사실확인이 끝날 때까지 회 사는 보험금 지급지연에 따른 이자를 지급하지 않습니다.

⑥ 회사는 제5항의 서면조사에 대한 동의 요청시 조사목적, 사용처 등을 명시하고 설명합니다.

⑦ 보험수익자와 회사가 제3조(보장종목별 보상내용)의 보험금 지급사유에 대해 합의하지 못할 때는 보

험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있습니다. 제3자는 「의료법」 제3조 (의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은 회사 가 전액 부담합니다.

⑧ 회사는 계약자, 피보험자 또는 보험수익자에게 「국민건강보험법」에 따른 본인부담금 상한제, 「의료급 여법」에 따른 본인부담금 상한제 및 보상제와 관련한 확인요청을 할 수 있습니다.

⑨ 회사는 보험금 지급금액 결정을 위해 확인이 필요한 경우 계약자, 피보험자 또는 보험수익자에게 건 강보험심사평가원의 진료비확인요청제도를 활용할 수 있도록 동의해 줄 것을 요청할 수 있으며, 진료비 확인요청제도를 활용할 경우 회사는 이를 활용한 사례를 집적하고 먼저 유사 사례가 있는지를 확인하고 이용합니다.

⑩ 회사는 보험금 지급시 보험수익자에게 문자메시지, 전자우편 또는 이와 유사한 전자적 장치 등으로 다음 각 호의 사항을 안내하여 드리며, 보험수익자는 안내한 사항과 관련하여 구체적인 계산내역 등에 대하여 회사에 설명을 요청할 수 있습니다.

1. 보험금 지급일 등 지급절차

2. 보험금 지급 내역

3. 보험금 심사 지연 시 지연 사유 및 예상 지급일

4. 보험금을 감액하여 지급하거나 지급하지 아니하는 경우에는 그 사유 등

제9조(보험금을 받는 방법의 변경) ① 계약자(보험금 지급사유 발생 후에는 보험수익자를 말합니다)는 회사의 사업방법서에서 정한 바에 따라 보험금의 전부 또는 일부에 대하여 나누어 지급받거나 일시에 지급받는 방법으로 변경할 수 있습니다.

= 97.62만원

l.0

- 2020년 1월 1일 일시에 지급할 보험금 = 50만원 +

(소수 셋째자리에서 반올림)

【연단위 복리로 할인한 금액 예시】

(가정) 2020년 1월 1일과 2021년 1월 1일에 각각 50만원씩 나누어 지급할 보험금을 2020년 1 월 1일 일시에 지급하는 경우(월평균 정기예금이율 5%)

0만원

【연단위 복리로 계산한 금액을 더하는 예시】

(가정) 2020년 1월 1일 일시에 지급할 보험금 100만원을 2020년 1월 1일과 2021년 1월 1일에 각각 50만원씩 나누어 지급하는 경우(월평균 정기예금이율 5%)

- 2020년 1월 1일 지급액 = 50만원

- 2021년 1월 1일 지급액 = 50만원 × 1.05 = 52.5만원

【월평균 정기예금이율】

현재 시점의 정기예금이율은 보험개발원 홈페이지(www.kidi.or.kr)에서 확인할 수 있습니다.

② 회사는 제1항에 따라 일시에 지급할 금액을 나누어 지급하는 경우에는 나중에 지급할 금액에 대하여 ‘보험개발원이 공시하는 월평균 정기예금이율’을 연단위 복리로 계산한 금액을 더하여 지급하며, 나누어 지급할 금액을 일시에 지급하는 경우에는 ‘보험개발원이 공시하는 월평균 정기예금이율’을 연단위 복리 로 할인한 금액을 지급합니다.

관련 지식

예시

제10조(주소변경의 통지) ① 계약자(보험수익자가 계약자와 다른 경우 보험수익자를 포함합니다)는 주소 또는 연락처가 변경된 경우에는 지체없이 그 변경내용을 회사에 알려야 합니다.

② 제1항에서 정한 대로 계약자 또는 보험수익자가 변경내용을 알리지 않은 경우에는 계약자 또는 보험 수익자가 회사에 알린 최종 주소 또는 연락처로 등기우편 등 우편물에 대한 기록이 남는 방법을 통하여 회사가 알린 사항은 일반적으로 도달에 필요한 기간이 지난 때에 계약자 또는 보험수익자에게 도달된 것으로 봅니다.

제11조(대표자의 지정) ① 계약자 또는 보험수익자가 2명 이상인 경우에는 각 대표자를 1명 지정하여야 하며, 그 대표자는 각각 다른 계약자 또는 보험수익자를 대리하는 것으로 합니다.

② 지정된 계약자 또는 보험수익자의 소재가 확실하지 않은 경우에는 이 계약에 관하여 회사가 계약자 또는 보험수익자 1명에 대하여 한 행위는 각각 다른 계약자 또는 보험수익자에게도 효력이 미칩니다.

계약자가 2명 이상인 경우 계약전 알릴의무, 보험료 납입의무 등 보험계약에 따른 계약자의 의무 를 연대로 합니다.

연대

2인 이상이 연대하여 책임을 지므로 각자 채무의 전부를 이행할 책임을 지되(지분만큼 분할하여 책임을 지는 것과 다름), 다만 어느 1인의 이행으로 나머지 사람들도 책임을 면하게 되는 것을 말합니다.

③ 계약자가 2명 이상인 경우에는 연대하여 그 책임을 집니다.

예시

제5관 계약자의 계약 전 알릴 의무 등

제12조(계약 전 알릴 의무) 계약자 또는 피보험자는 청약할 때(진단계약의 경우에는 건강진단을 할 때를 말합니다) 청약서에서 질문한 사항에 대하여 알고 있는 사실을 반드시 사실대로 알려야(상법에 따른고 지의무와 같으며, 이하 계약 전 알릴 의무라 합니다) 합니다. 다만, 진단계약의 경우 「의료법」 제3조 (의료기관)에 따른 종합병원이나 병원에서 직장 또는 개인이 실시한 건강진단서 사본 등 건강상태를 판

단할 수 있는 자료로 건강진단을 대신할 수 있습니다.

제13조(상해보험계약 후 알릴 의무) ① 계약자 또는 피보험자는 보험기간 중에 피보험자에게 다음 각 호의 변경이 발생한 경우에는 우편, 전화, 방문 등의 방법으로 지체없이 회사에 알려야 합니다.

1. 보험증권 등에 기재된 직업 또는 직무의 변경 가. 현재의 직업 또는 직무가 변경된 경우

나. 직업이 없는 자가 취직한 경우 다. 현재의 직업을 그만둔 경우

[직업]

1) 생계유지 등을 위하여 일정한 기간동안(예: 6개월 이상) 계속하여 종사하는 일

2) 1)에 해당하지 않는 경우에는 개인의 사회적 신분에 따르

는 위치나 자리를 말함

예) 학생, 미취학아동, 무직 등

[직무]

직책이나 직업상 책임을 지고 담당하여 맡은 일

2. 보험증권 등에 기재된 피보험자의 운전 목적이 변경된 경우

예) 자가용에서 영업용으로 변경, 영업용에서 자가용으로 변경 등

3. 보험증권 등에 기재된 피보험자의 운전여부가 변경된 경우

예) 비운전자에서 운전자로 변경, 운전자에서 비운전자로 변경 등

4. 이륜자동차(자동차관리법상 이륜차로 분류되는 삼륜 또는 사륜의 자동차를 포함) 또는 원동기장 치 자전거(전동킥보드, 전동이륜평행차, 전동기의 동력만으로 움직일 수 있는 자전거 등 개인형 이동장치를 포함)를 계속적으로 사용(직업, 직무 또는 동호회 활동과 출퇴근용도 등으로 주로 사용 하는 경우에 한함)하게 된 경우(다만, 전동휠체어, 의료용 스쿠터 등 보행보조용 의자차는 제외합 니다.)

② 회사는 제1항의 통지로 인하여 위험의 변동이 발생한 경우에는 제20조(계약내용의 변경 등)에 따라 계약내용을 변경할 수 있습니다.

[위험변경에 따른 계약변경 절차]

↓

↓

↓

↓

계약변경 완료

정산금액 처리

(환급 또는 추가납입)

계약변경사항 인수 심사

계약자,피보험자의 계약변경사항 확인 후 청약

위험변경사항 통지

(우편, 전화, 방문 등)

③ 회사는 제2항에 따라 계약내용을 변경할 때 위험이 감소된 경우에는 보험료를 감액하고, 이후 기간 보장 을 위한 재원인 계약자적립액 등의 차이로 인하여 발생한 정산금액(이하 “정산금액”이라 합니다)을 환급하여 드립니다. 한편 위험이 증가된 경우에는 보험료의 증액 및 정산금액의 추가납입을 요구할 수 있으며, 계약자 는 이를 납입하여야 합니다.

➃ 제1항의 통지에 따라 위험의 증가로 보험료를 더 내야 할 경우 회사가 청구한 추가보험료(정산금액을 포 함합니다)를 계약자가 납입하지 않았을 때, 회사는 위험이 증가되기 전에 적용된 보험요율(이하 “변경전 요 율”이라 합니다)의 위험이 증가된 후에 적용해야 할 보험요율(이하 “변경후 요율”이라 합니다)에 대한 비율에 따라 보험금을 삭감하여 지급합니다. 다만, 증가된 위험과 관계없이 발생한 보험금 지급사유에 관해서는 원 래대로 지급합니다.

⑤ 계약자 또는 피보험자가 고의 또는 중대한 과실로 제1항 각 호의 변경사실을 회사에 알리지 않았을 경우 변경후 요율이 변경전 요율보다 높을 때에는 회사는 그 변경사실을 안 날부터 1개월 이내에 계약자 또는 피

【가정】

상해사망 보험지급 대상금액 = 300만원 변경전 위험에 대한 보험료(요율) = 100원 변경후 위험에 대한 보험료(요율) = 150원

⇒ 증가된 위험에 대한 보험료를 미납한 후 상해 사망시 지급보험금

= 300만원 × ( 100원 / 150원 ) = 200만원

보험자에게 제4항에 따라 보장됨을 통보하고 이에 따라 보험금을 지급합니다.

예시

제14조(알릴 의무 위반의 효과) ① 회사는 다음과 같은 사실이 있을 경우에는 보험금 지급사유의 발생 여부에 관계없이 그 사실을 안 날부터 1개월 이내에 이 계약을 해지할 수 있습니다.

1. 계약자나 피보험자가 고의 또는 중대한 과실로 제12조(계약 전 알릴 의무)를 위반하고 그 알릴 의 무가 있는 사항이 중요한 사항에 해당하는 경우

2. 계약자나 피보험자가 고의 또는 중대한 과실로 뚜렷한 위험의 증가와 관련된 제13조(상해보험계약 후 알릴 의무) 제1항에서 정한 계약 후 알릴 의무를 이행하지 않았을 때

② 제1항 제1호의 경우라도 다음의 어느 하나에 해당하는 경우에는 회사는 계약을 해지할 수 없습니다.

1. 회사가 계약 당시에 그 사실을 알았거나 과실로 알지 못하였을 때

2. 회사가 그 사실을 안 날부터 1개월 이상 지났거나 또는 제1회 보험료를 받은 날부터 보험금 지급 사유가 발생하지 않고 2년(진단계약의 경우 질병에 대해서는 1년)이 지났을 때

3. 계약체결일부터 3년이 지났을 때

4. 이 계약을 청약할 때 회사가 피보험자의 건강상태를 판단할 수 있는 기초자료(건강진단서 사본 등 을 말합니다)에 따라 승낙한 경우에 건강진단서 사본 등에 명기되어 있는 사항으로 보험금 지급사 유가 발생하였을 때. 다만, 계약자 또는 피보험자가 회사에 제출한 기초자료의 내용 중 중요사항을 고의로 사실과 다르게 작성한 때에는 계약을 해지할 수 있습니다.

5. 보험설계사 등이 다음의 어느 하나에 해당하는 행위를 하였을 때. 다만, 보험설계사 등이 다음의 행위를 하지 않았더라도 계약자 또는 피보험자가 사실대로 고지하지 않거나 부실하게 고지했다고 인정되는 경우에는 계약을 해지할 수 있습니다.

가. 계약자 또는 피보험자에게 고지할 기회를 주지 않았을 때

나. 계약자 또는 피보험자가 사실대로 고지하는 것을 방해하였을 때

다. 계약자 또는 피보험자에게 사실대로 고지하지 않게 하였거나 부실하게 고지하도록 권유했을 때

③ 제1항에 따라 계약의 해지가 보험금 지급사유 발생 전에 이루어진 경우, 이로 인하여 회사가 환급하 여야 할 보험료가 있을 경우에는 회사는 제31조(보험료의 환급)에 따라 보험료를 계약자에게 지급합니 다.

➃ 제1항 제1호에 따른 계약의 해지가 보험금 지급사유가 발생한 후에 이루어진 경우에 회사는 보험금 을 지급하지 않습니다. 이 경우 회사는 계약자에게 계약 전 알릴 의무 위반사실(계약해지 등의 원인이

되는 위반사실을 구체적으로 명시)과 계약 전 알릴 의무사항이 중요한 사항에 해당되는 사유를 반대증

거가 있는 경우 이의를 제기할 수 있습니다라는 문구와 함께 서면 또는 전자문서 등으로 알려드립니 다. 회사가 전자문서로 안내하고자 할 경우에는 계약자에게 서면 또는 「전자서명법」 제2조 제2호에 따 른 전자서명으로 동의를 얻어 수신확인을 조건으로 전자문서를 송신하여야 합니다. 계약자의 전자문서

수신이 확인되기 전까지는 그 전자문서는 송신되지 않은 것으로 봅니다. 회사는 전자문서가 수신되지

않은 것을 확인한 경우에는 서면(등기우편 등)으로 다시 알려드립니다.

⑤ 제1항 제2호에 따른 계약의 해지가 보험금 지급사유 발생 후에 이루어진 경우에는 회사는 제13조(상 해보험계약 후 알릴 의무) 제4항 또는 제5항에 따라 보험금을 지급합니다.

⑥ 제1항에도 불구하고 알릴 의무를 위반한 사실이 보험금 지급사유가 발생하는 데에 영향을 미쳤음을 회사가 증명하지 못한 경우에는 제4항 및 제5항에도 불구하고 해당 보험금을 지급합니다.

⑦ 회사는 다른 보험가입내역에 대한 계약 전 알릴 의무 위반을 이유로 계약을 해지하거나 보험금 지급 을 거절하지 않습니다.

제15조(사기에 의한 계약) 계약자 또는 피보험자가 대리진단이나 약물사용을 통하여 진단절차를 통과하 거나, 진단서를 위조 또는 변조하거나, 청약일 이전에 암 또는 사람면역결핍바이러스(HIV) 감염의 진단 확정을 받은 후 이를 숨기고 가입하는 등 사기에 의하여 계약이 성립되었음을 회사가 증명하는 경우에 는 회사는 계약일부터 5년 이내(사기사실을 안 날부터 1개월 이내)에 계약을 취소할 수 있습니다.

제6관 보험계약의 성립과 유지 제16조(보험계약의 성립) ① 계약은 계약자의 청약과 회사의 승낙으로 이루어집니다.

② 회사는 피보험자가 계약에 적합하지 않은 경우에는 승낙을 거절하거나 별도의 조건(보험가입금액 제 한, 일부보장 제외, 보험금 삭감, 보험료 할증 등을 말합니다)을 붙여 승낙할 수 있습니다.

③ 회사는 계약의 청약을 받고, 제1회 보험료를 받은 경우에 건강진단을 받지 않는 계약은 청약일, 진단 계약은 진단일(재진단의 경우에는 최종 진단일을 말합니다)부터 30일 이내에 승낙하거나 거절하여야 하 며, 승낙한 경우에는 보험증권을 드립니다. 이 경우 30일 이내에 회사가 승낙 또는 거절의 통지를 하지 않으면 승낙한 것으로 봅니다.

【월평균 정기예금이율】

현재 시점의 정기예금이율은 보험개발원 홈페이지(www.kidi.or.kr)에서 확인할 수 있습니다.

➃ 회사가 제1회 보험료를 받고 승낙을 거절한 경우에는 거절통지와 함께 받은 금액을 돌려드리며, 보 험료를 받은 기간에 대하여 ‘보험개발원이 공시하는 월평균 정기예금이율’에 1%를 더한 이율을 연단위 복리로 계산한 금액을 더하여 지급합니다. 다만, 제1회 보험료를 신용카드로 납입한 계약의 승낙을 거절 하는 경우 회사는 신용카드의 매출을 취소하며 이자를 더하여 지급하지 않습니다.

【연단위 복리 계산법 예시】 원금 100원, 이자율 10%, 부리기간 2년

원금 = 100원

1년차 이자 = 원금 × 10% = 100원 × 10% = 10원

2년차 이자 = (원금+1년차 이자) × 10% = 110원 × 10% = 11원

⇒ 이자적용 총 금액 = 원금 + 1년차 이자 + 2년차 이자 = 100원+10원+11원 = 121원

관련 지식

예시

제17조(청약의 철회) ① 계약자는 보험증권을 받은 날부터 15일 이내에 그 청약을 철회할 수 있습니다. 다만, 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 계약은 철회할 수 없습니다.

1. 회사가 건강상태 진단을 지원하는 계약

2. 보험기간이 90일 이내인 계약

【전문금융소비자】

보험계약에 관한 전문성, 자산규모 등에 비추어 보험계약에 따른 위험감수능력이 있는 자로서, 국 가, 지방자치단체, 한국은행, 금융회사, 주권상장법인 등을 포함하며 「금융소비자 보호에 관한 법 률」 제2조(정의) 제9호에서 정하는 전문금융소비자를 말합니다.

【일반금융소비자】

전문금융소비자가 아닌 계약자를 말합니다.

3. 전문금융소비자가 체결한 계약

용어 풀이

② 제1항에도 불구하고 청약한 날부터 30일이 지나면 청약을 철회할 수 없습니다.

③ 청약철회는 계약자가 전화로 신청하거나, 철회의사를 표시하기 위한 서면, 전자우편, 휴대전화 문자메 시지 또는 이에 준하는 전자적 의사표시(이하 ‘서면 등’이라 합니다)를 발송한 때 효력이 발생합니다. 계 약자는 서면 등을 발송한 때에 그 발송 사실을 회사에 지체 없이 알려야 합니다.

【연단위 복리 계산법 예시】 원금 100원, 이자율 10%, 부리기간 2년

원금 = 100원

1년차 이자 = 원금 × 10% = 100원 × 10% = 10원

2년차 이자 = (원금+1년차 이자) × 10% = 110원 × 10% = 11원

⇒ 이자적용 총 금액 = 원금 + 1년차 이자 + 2년차 이자 = 100원+10원+11원 = 121원

➃ 계약자가 청약을 철회한 때에는 회사는 청약의 철회를 접수한 날부터 3영업일 이내에 납입한 보험료 를 계약자에게 돌려드리며, 보험료 반환이 늦어진 기간에 대하여는 ‘보험개발원이 공시하는 보험계약대 출이율’을 연단위 복리로 계산한 금액을 더하여 지급합니다. 다만, 계약자가 제1회 보험료 등을 신용카 드로 납입한 계약의 청약을 철회하는 경우에는 회사는 청약의 철회를 접수한 날부터 3영업일 이내에 해 당 신용카드회사로 하여금 대금청구를 하지 않도록 해야 하며, 이 경우 회사는 보험료를 반환한 것으로 봅니다.

예시

⑤ 청약을 철회할 때에 이미 보험금 지급사유가 발생하였으나 계약자가 그 보험금 지급사유가 발생한 사실을 알지 못한 경우에는 청약철회의 효력이 발생하지 않습니다.

⑥ 제1항에서 보험증권을 받은 날에 대한 다툼이 발생한 경우 회사가 이를 증명하여야 합니다.

제18조(약관 교부 및 설명 의무 등) ① 회사는 계약자가 청약할 때에 계약자에게 약관의 중요한 내용을 설명하여야 하며, 청약 후에 다음 각 호의 방법 중 계약자가 원하는 방법을 확인하여 지체 없이 약관 및 계약자 보관용 청약서를 제공하여 드립니다. 만약, 회사가 전자우편 및 전자적 의사표시로 제공한 경 우 계약자 또는 그 대리인이 약관 및 계약자 보관용 청약서 등을 수신하였을 때에는 해당 문서를 드린 것으로 봅니다.

1. 서면교부

2. 우편 또는 전자우편

【약관의 중요한 내용】

보험업법 시행령 제42조의 2(설명의무의 중요사항 등) 및 보험업감독규정 제4-35조의2 (보험계약

3. 휴대전화 문자메시지 또는 이에 준하는 전자적 의사표시

용어 풀이

중요사항의 설명의무)에 정한 다음의 내용을 말합니다.

- 청약의 철회에 관한 사항

- 지급한도, 면책사항, 감액지급 사항 등 보험금 지급제한 조건

- 고지의무 위반의 효과

- 계약의 취소 및 무효에 관한 사항

- 해약환급금에 관한 사항

- 분쟁조정절차에 관한 사항

- 만기시 자동갱신되는 보험계약의 경우 자동갱신의 조건

- 저축성 보험계약의 공시이율

- 유배당 보험계약의 경우 계약자 배당에 관한 사항

- 그 밖에 약관에 기재된 보험계약의 중요사항

금융소비자 보호에 관한 법률 제19조, 동법 시행령 제13조, 금융소비자 보호에 관한 감독규정 [별표3]에서 정한 다음의 내용을 말합니다.

- 보험상품의 내용, 위험보장범위, 보험료 및 보험금

- 위험보장의 기간, 계약의 해지 및 해제

- 연계 및 제휴된 서비스 관련 내용

- 그 밖에 관련 법령에 기재된 보험계약의 중요사항

※ 해당 내용은 법령상 주요내용만을 요약한 것으로 세부내용은 관련 법령 확인이 필요합니다.

② 제1항과 관련하여 통신판매계약의 경우, 회사는 계약자가 가입한 특약만 포함한 약관을 드리며, 전화 를 이용하여 체결하는 계약은 계약자의 동의를 얻어 다음의 방법으로 약관의 중요한 내용을 설명할 수 있습니 다.

【통신판매계약】

전화․우편․인터넷 등 통신수단을 이용하여 체결하는 계약을 말합니다.

1. 전화를 이용하여 청약내용, 보험료납입, 보험기간, 계약 전 알릴 의무, 약관의 중요한 내용 등 계약 을 체결하는 데 필요한 사항을 질문 또는 설명하는 방법. 이 경우 계약자의 답변과 확인내용을 음성 녹 음함으로써 약관의 중요한 내용을 설명한 것으로 봅니다.

용어 풀이

③ 다음의 어느 하나의 경우 계약자는 계약이 성립한 날부터 3개월 이내에 계약을 취소할 수 있습니다.

1. 회사가 제1항에 따라 제공하여야 할 약관 및 계약자 보관용 청약서를 계약자가 청약할 때 계약자 에게 전달하지 않았거나 약관의 중요한 내용을 설명하지 않은 경우

【자필서명】

날인(도장을 찍음) 및 전자서명법 제2조 제2호에 따른 전자서명을 포함합니다.

2. 계약을 체결할 때 계약자가 청약서에 자필서명을 하지 않은 경우(도장을 찍는 날인과 「전자서명 법」 제2조 제2호에 따른 전자서명을 포함합니다.)

용어 풀이

➃ 제3항에도 불구하고 전화를 이용하여 계약을 체결하는 경우에 다음의 어느 하나에 해당할 때에는 자 필서명을 생략할 수 있으며, 제2항에 따른 음성녹음 내용을 문서화한 확인서를 계약자에게 드림으로써 계약자 보관용 청약서를 전달한 것으로 봅니다.

1. 계약자, 피보험자 및 보험수익자가 동일한 계약의 경우

2. 계약자, 피보험자가 동일하고 보험수익자가 계약자의 법정상속인인 계약의 경우

【법정상속인】

법정상속인이라 함은 피상속인의 사망에 의하여 민법의 규정에 의한 상속순위에 따라 상속받는 자를 말합니다.

용어 풀이

【연단위 복리 계산법 예시】 원금 100원, 이자율 10%, 부리기간 2년

원금 = 100원

1년차 이자 = 원금 × 10% = 100원 × 10% = 10원

2년차 이자 = (원금+1년차 이자) × 10% = 110원 × 10% = 11원

⇒ 이자적용 총 금액 = 원금 + 1년차 이자 + 2년차 이자 = 100원+10원+11원 = 121원

⑤ 제3항에 따라 계약이 취소된 경우 회사는 계약자에게 이미 납입한 보험료를 돌려드리며, 보험료를 받은 기간에 대하여 ‘보험개발원이 공시하는 보험계약대출이율‘을 연단위 복리로 계산한 금액을 더하여 지급합니다.

예시

⑥ 회사는 관계 법규에 따라 피보험자가 될 사람이 다른 실손 의료보험계약을 체결하고 있는지를 확인 하고, 그 결과 피보험자가 될 사람이 다른 실손 의료보험계약의 피보험자로 되어 있는 경우에는 보상방 식 등을 구체적으로 설명하여 드립니다.

제19조(계약의 무효) ① 계약을 체결할 때 계약에서 정한 피보험자의 나이에 미달되거나 초과되었을 경 우에는 계약을 무효로 하며, 이미 납입한 보험료를 돌려 드립니다. 다만, 회사가 나이의 착오를 발견하였 을 때 이미 계약나이에 도달한 경우에는 해당 계약은 유효한 계약으로 보며, 이미 납입한 보험료는 돌 려드리지 않습니다.

【연단위 복리 계산법 예시】 원금 100원, 이자율 10%, 부리기간 2년

원금 = 100원

1년차 이자 = 원금 × 10% = 100원 × 10% = 10원

2년차 이자 = (원금+1년차 이자) × 10% = 110원 × 10% = 11원

⇒ 이자적용 총 금액 = 원금 + 1년차 이자 + 2년차 이자 = 100원+10원+11원 = 121원

② 회사의 고의 또는 과실로 계약이 무효로 된 경우 및 회사가 승낙 전에 무효임을 알았거나 알 수 있 었음에도 보험료를 반환하지 않은 경우에는 보험료를 납입한 날의 다음 날부터 반환일까지의 기간에 대 하여 회사는 ‘보험개발원이 공시하는 보험계약대출이율‘을 연단위 복리로 계산한 금액을 더하여 돌려 드 립니다.

예시

제20조(계약내용의 변경 등) ① 계약자는 회사의 승낙을 받아 다음의 사항을 변경할 수 있습니다. 이 경 우 회사는 승낙사실을 서면 등으로 알리거나 보험증권의 뒷면에 적어 드립니다.

1. 보험종목 또는 보장종목

2. 보험기간

3. 보험료 납입주기, 납입방법 및 납입기간

4. 계약자, 보험가입금액 등 그 밖의 계약내용

② 계약자가 제1회 보험료를 납입한 날부터 1년 이상 지난 유효한 계약으로서 그 보험종목의 변경을 요 청할 경우 회사는 회사의 사업방법서에서 정하는 방법에 따라 보험종목을 변경하여 드립니다.

계약자가 회사에 보험수익자가 변경되었음을 통지하기 전에 보험금 지급사유가 발생한 경우 회 사는 변경 전 보험수익자에게 보험금을 지급할 수 있습니다. 회사가 변경 전 보험수익자에게 보 험금을 지급하는 경우 변경된 보험수익자에게는 별도로 보험금을 지급하지 않습니다.

예시

③ 계약자가 제1항제4호에 따라 보험가입금액을 감액하려는 경우 회사는 그 감액된 부분은 계약이 해지 된 것으로 보며, 이로 인하여 회사가 지급하여야 할 보험료가 있을 때에는 제31조(보험료의 환급)에 따 른 보험료를 계약자에게 지급합니다.

➃ 계약자는 회사의 승낙 없이 보험수익자를 변경할 수 있습니다. 다만, 변경된 보험수익자가 회사에 권 리자로서 대항하기 위해서는 계약자가 보험수익자가 변경되었음을 회사에 통지하여야 합니다.

⑤ 계약자가 제4항에 따라 보험수익자를 변경하고자 할 경우에는 보험금의 지급사유가 발생하기 전에 피보험자가 서면으로 동의하여야 합니다.

【약관의 중요한 내용】

보험업법 시행령 제42조의 2(설명의무의 중요사항 등) 및 보험업감독규정 제4-35조의2 (보험계약 중요사항의 설명의무)에 정한 다음의 내용을 말합니다.

- 청약의 철회에 관한 사항

- 지급한도, 면책사항, 감액지급 사항 등 보험금 지급제한 조건

- 고지의무 위반의 효과

- 계약의 취소 및 무효에 관한 사항

- 해약환급금에 관한 사항

- 분쟁조정절차에 관한 사항

- 만기시 자동갱신되는 보험계약의 경우 자동갱신의 조건

- 저축성 보험계약의 공시이율

- 유배당 보험계약의 경우 계약자 배당에 관한 사항

- 그 밖에 약관에 기재된 보험계약의 중요사항

금융소비자 보호에 관한 법률 제19조, 동법 시행령 제13조, 금융소비자 보호에 관한 감독규정 [별표3]에서 정한 다음의 내용을 말합니다.

- 보험상품의 내용, 위험보장범위, 보험료 및 보험금

- 위험보장의 기간, 계약의 해지 및 해제

- 연계 및 제휴된 서비스 관련 내용

- 그 밖에 관련 법령에 기재된 보험계약의 중요사항

※ 해당 내용은 법령상 주요내용만을 요약한 것으로 세부내용은 관련 법령 확인이 필요합니다.

⑥ 제1항에 따라 계약자가 변경된 경우 회사는 변경된 계약자에게 보험증권 및 약관을 드리고, 변경된 계약자가 요청하는 경우 약관의 중요한 내용을 설명하여 드립니다.

용어 풀이

제21조(보험나이 등) ① 이 약관에서 피보험자의 나이는 보험나이를 기준으로 합니다.

【보험나이 계산 예시】

생년월일: 1988년 10월 2일, 현재(계약일): 2014년 4월 13일

⇒ 2014년 4월 13일 - 1988년 10월 2일 = 25년 6월 11일 = 26세

② 제1항의 보험나이는 계약일 현재 피보험자의 실제 만 나이를 기준으로 6개월 미만의 끝수는 버리고 6개월 이상의 끝수는 1년으로 하여 계산하며, 이후 매년 계약해당일에 나이가 증가하는 것으로 합니다.

예시

【계약해당일 계산 예시】

해당연도의 계약해당일이 없는 경우에는 해당 월의 마지막 날을 계약해당일로 합니다. 계약일 : 2016년 2월 29일 ⇒ 계약해당일 : 2017년 2월 28일

청약서 및 보험증권 등 보험계약을 증명하기 위한 문서에서 피보험자의 나이 또는 성별에 관한 기재사항이 신분증(주민등록증, 운전면허증, 사진이 붙은 정부기관 발행 신분증)에 기재된 사실과 다른 경우에는 정정된 나이 또는 성별에 해당하는 보험금 및 보험료로 변경합니다. 정정된 나이 또는 성별에 해당하는 보험금 및 보험료로 변경 시 「보험료 및 해약환급금 산출방법서」에 따라 보험료의 차액을 정산합니다.

③ 피보험자의 나이 또는 성별에 관한 기재사항이 사실과 다른 경우에는 정정된 나이 또는 성별에 해당 하는 보험금 및 보험료로 변경합니다.

유의 사항

제22조(계약의 소멸) 피보험자가 사망하여 이 약관에서 규정하는 보험금 지급사유가 더 이상 발생할 수 없는 경우에는 이 계약은 그 때부터 효력이 없습니다.

제7관 보험료의 납입

제23조(제1회 보험료 및 회사의 보장개시) ① 회사는 계약의 청약을 승낙하고 계약자로부터 제1회 보험 료를 받은 때부터 이 약관에서 정한 바에 따라 보장을 합니다. 또한, 회사가 청약과 함께 제1회 보험료 를 받은 후 승낙한 경우에도 제1회 보험료를 받은 때부터 보장이 개시됩니다. 다만, 계약자가 제1회 보 험료를 자동이체 또는 신용카드로 납입하는 경우에는 자동이체 신청 및 신용카드매출 승인에 필요한 정 보를 제공한 때를 제1회 보험료를 받은 때로 하며, 계약자에게 책임이 있는 사유로 자동이체 또는 매출 승인이 불가능한 경우에는 보험료가 납입되지 않은 것으로 봅니다.

【보장개시일】

회사가 보장을 개시하는 날로서 계약이 성립되고 제1회 보험료를 받은 날을 말하나, 회사가 승낙 하기 전이라도 청약과 함께 제1회 보험료를 받은 경우에는 제1회 보험료를 받은 날을 말합니다. 또한, 보장개시일을 계약일로 봅니다.

② 회사가 청약과 함께 제1회 보험료를 받고 청약을 승낙하기 전에 보험금 지급사유가 발생하였을 때에 도 보장개시일부터 이 약관에서 정하는 바에 따라 보장을 합니다.

용어 풀이

③ 회사는 제2항에도 불구하고 다음의 어느 하나에 해당하는 경우에는 보장을 하지 않습니다.

1. 제12조(계약 전 알릴 의무)에 따라 계약자 또는 피보험자가 회사에 알린 내용 또는 건강진단 내용 이 보험금 지급사유의 발생에 영향을 미쳤음을 회사가 증명하는 경우

2. 제14조(알릴 의무 위반의 효과)를 준용하여 회사가 보장을 하지 않을 수 있는 경우

3. 진단계약에서 보험금 지급사유 발생 시까지 피보험자가 진단을 받지 않은 경우. 다만, 진단계약에 서 진단을 받지 않은 경우라도 상해로 보험금 지급사유가 발생한 경우에는 보장을 해드립니다.

➃ 계약이 갱신되는 경우에는 제1항부터 제3항까지의 규정에 따른 보장은 기존 계약에 의한 보장이 종 료하는 때부터 적용합니다.

【납입기일】

계약자가 제2회 이후의 보험료를 납입하기로 한 날을 말합니다.

제24조(제2회 이후 보험료의 납입) 계약자는 제2회부터의 보험료를 납입기일까지 납입하여야 하며, 계약 자가 보험료를 납입한 경우 회사는 영수증을 발행하여 드립니다. 다만, 금융회사(우체국을 포함합니다)를 통하여 보험료를 납입한 경우에는 그 금융회사가 발행한 증명서류를 영수증으로 대신합니다.

용어 풀이

【납입기일】

계약자가 제2회 이후의 보험료를 납입하기로 한 날을 말합니다.

제25조[보험료의 납입이 연체되는 경우 납입최고(독촉)와 계약의 해지] ① 계약자가 제2회부터의 보험료 를 납입기일까지 납입하지 않아 보험료 납입이 연체 중인 경우 회사는 14일(보험기간이 1년 미만인 경 우에는 7일) 이상의 기간을 납입최고(독촉)기간[납입최고기간의 마지막 날이 영업일이 아닐 때에는 최고 (독촉)기간은 그 다음 날까지로 합니다]으로 정하여 다음 사항에 대하여 서면(등기우편 등), 전화(음성녹 음) 또는 전자문서 등으로 알려드립니다. 다만, 계약이 해지되기 전에 발생한 보험금 지급사유에 대하여 회사는 보상합니다.

용어 풀이

1. 계약자(보험수익자와 계약자가 다른 경우 보험수익자를 포함합니다)에게 납입최고(독촉)기간 내에 연체보험료를 납입하여야 한다는 내용

2. 납입최고(독촉)기간이 끝나는 날까지 보험료를 납입하지 않을 경우 납입최고(독촉)기간이 끝나는 날 의 다음 날에 계약이 해지된다는 내용.

② 회사가 제1항에 따른 납입최고(독촉) 등을 전자문서로 안내하려는 경우에는 계약자에게 서면 또는

「전자서명법」 제2조 제2호에 따른 전자서명으로 동의를 받아 수신확인을 조건으로 전자문서를 송신하 여야 하며, 계약자가 전자문서에 대하여 수신을 확인하기 전까지는 그 전자문서는 송신되지 않은 것으 로 봅니다.

③ 회사는 제2항에 따른 확인 결과 전자문서가 수신되지 않은 것을 알았을 때에는 제1항에서 정한 내용 을 서면(등기우편 등) 또는 전화(음성녹음)로 다시 알려 드립니다.

➃ 제1항에 따라 계약이 해지된 경우에는 제31조(보험료의 환급)에 따른 보험료를 계약자에게 지급합니 다.

제26조[보험료의 납입연체로 인하여 해지계약의 부활(효력회복)] ① 제25조[보험료의 납입이 연체되는 경우 납입최고(독촉)와 계약의 해지]에 따라 계약이 해지되었으나 계약자가 제31조(보험료의 환급)에 따 라 보험료를 돌려받지 않은 경우 계약자는 해지된 날부터 3년 이내에 회사가 정한 절차에 따라 계약의 부활(효력회복)을 청약할 수 있습니다. 회사가 부활(효력회복)을 승낙한 경우에는 계약자는 부활(효력회 복)을 청약한 날까지의 연체된 보험료에 ‘보험개발원이 공시하는 월평균 정기예금이율’에 1%를 더한 이 율의 범위내에서 각 상품별로 회사가 정하는 이율로 계산한 금액을 더하여 납입하여야 합니다.

② 제1항에 따라 해지계약을 부활(효력회복)하는 경우에는 제12조(계약 전 알릴 의무), 제14조(알릴 의무 위반의 효과), 제15조(사기에 의한 계약), 제16조(보험계약의 성립) 및 제23조(제1회 보험료 및 회사의 보장개시)를 준용합니다. 이 때 회사는 해지 전 발생한 보험금 지급사유를 이유로 부활(효력회복)을 거절 하지 않습니다.

③ 제1항에서 정한 계약의 부활이 이루어진 경우라도 계약자 또는 피보험자가 최초계약 청약시(2회 이 상 부활이 이루어진 경우 종전 모든 부활 청약 포함) 제12조(계약 전 알릴 의무)를 위반한 경우에는 제

14조(알릴 의무 위반의 효과)가 적용됩니다.

【강제집행】

강제집행이란 사법상 또는 행정법상의 의무를 이행하지 않는 사람에 대하여 국가가 강제 권력으 로 그 의무를 이행하는 것을 말합니다.

【담보권실행】

담보권실행이란 담보권을 설정한 채권자가 채무를 이행하지 않는 채무자에 대하여 해당 담보권 을 실행하는 것을 말합니다.

【국세 및 지방세 체납처분 절차】

국세 및 지방세 체납처분 절차란 국세 또는 지방세를 체납할 경우 국세 기본법 및 지방세법에 의하여 체납된 세금에 대하여 가산금 징수, 독촉장 발부 및 재산 압류 등의 집행을 하는 것을 말 합니다. 법원은 채권자의 신청에 따른 강제집행 및 담보권실행으로 채무자의 해약환급금을 압류 할 수 있으며, 법원의 추심명령 또는 전부명령에 따라 회사는 채권자에게 해약환급금을 지급하게 됩니다. 또한, 국세 및 지방세 체납시 국세청 및 지방자치단체에 의해 채무자의 해약환급금이 압 류될 수 있으며, 체납처분 절차에 따라 회사는 채권자에게 해약환급금을 지급하게 됩니다.

제27조[강제집행 등으로 인하여 해지계약의 특별부활(효력회복)] ① 회사는 계약자의 환급금 청구권에 대한 강제집행, 담보권실행, 국세 및 지방세 체납처분절차에 따라 계약이 해지된 경우 해지 당시의 보험 수익자가 계약자의 동의를 받아 계약 해지로 회사가 채권자에게 지급한 금액을 회사에 지급하고 제20조 (계약내용의 변경 등) 제1항의 절차에 따라 계약자 명의를 보험수익자로 변경하여 계약의 특별부활(효력 회복)을 청약할 수 있음을 보험수익자에게 통지하여야 합니다.

용어 풀이

② 회사는 보험수익자가 제1항에 따른 계약자 명의변경 신청 및 계약의 특별부활(효력회복) 청약을 한 경우 이를 승낙하며, 계약은 청약한 때부터 특별부활(효력회복) 됩니다.

【법정상속인】

법정상속인이라 함은 피상속인의 사망에 의하여 민법의 규정에 의한 상속순위에 따라 상속받는 자를 말합니다.

③ 회사는 제1항의 통지를 지정된 보험수익자에게 하여야 합니다. 다만, 법정상속인이 보험수익자로 지 정된 경우 회사는 제1항의 통지를 계약자에게 할 수 있습니다.

용어 풀이

➃ 회사는 제1항의 통지를 계약이 해지된 날부터 7일 이내에 하여야 합니다. 다만, 회사의 통지가 7일이 지나 보험수익자에게 도달하고 이후 그 보험수익자가 제1항에 따른 계약자 명의변경 신청 및 계약의 특 별부활(효력회복)을 청약한 경우에는 계약이 해지된 날부터 7일이 되는 날에 특별부활(효력회복) 됩니다.

⑤ 보험수익자는 통지를 받은 날(제3항에 따라 계약자에게 통지된 경우에는 계약자가 통지를 받은 날을 말합니다)부터 15일 이내에 제1항의 절차를 이행할 수 있습니다.

제8관 계약의 해지 및 보험료의 환급 등

제28조(계약자의 임의해지) 계약자는 계약이 소멸하기 전에 언제든지 계약을 해지할 수 있으며, 계약이 해지된 경우 회사는 제31조(보험료의 환급)에 따른 보험료를 계약자에게 지급합니다.

제28조의2(위법계약의 해지) ① 계약자는 ｢금융소비자 보호에 관한 법률｣ 제47조 및 관련규정이 정하 는 바에 따라 계약체결에 대한 회사의 법위반사항이 있는 경우 계약체결일부터 5년 이내의 범위에서 계 약자가 위반사항을 안 날부터 1년 이내에 계약해지요구서에 증빙서류를 첨부하여 위법계약의 해지를 요

구할 수 있습니다.

② 회사는 해지요구를 받은 날부터 10일 이내에 수락여부를 계약자에 통지하여야 하며, 거절할 때에는 거절 사유를 함께 통지하여야 합니다.

③ 계약자는 회사가 ｢금융소비자 보호에 관한 법률 시행령｣ 제38조제4항의 각 호에서 정하는 정당한 사

유 없이 제1항의 요구를 따르지 않는 경우 해당 계약을 해지할 수 있습니다.

➃ 제1항 및 제3항에 따라 계약이 해지된 경우 회사는 제31조(보험료의 환급) 제1항 제1호에 따른 보험 료를 계약자에게 지급합니다.

⑤ 계약자는 제1항에 따른 제척기간에도 불구하고 민법 등 관계 법령에서 정하는 바에 따라 법률상의 권리를 행사할 수 있습니다.

제29조(중대사유로 인한 해지) ① 회사는 다음과 같은 사실이 있을 경우에는 그 사실을 안 날부터 1개 월 이내에 계약을 해지할 수 있습니다.

1. 계약자, 피보험자 또는 보험수익자가 보험금을 지급받을 목적으로 고의로 상해 또는 질병을 발생시 킨 경우

계약자, 피보험자 또는 보험수익자가 보험금 청구에 관한 서류에 고의로 사실과 다른 것을 기재 하였거나 그 서류 또는 증거를 위조 또는 변조한 경우 회사는 그 사실을 안 날부터 1개월 이내 에 계약을 해지할 수 있습니다. 다만, 이 경우에도 회사는 이미 발생한 보험금 지급사유에 대해 서는 보험금을 지급합니다.

2. 계약자, 피보험자 또는 보험수익자가 보험금 청구에 관한 서류에 고의로 사실과 다른 것을 적었거 나 그 서류 또는 증거를 위조 또는 변조한 경우. 다만, 이미 보험금 지급사유가 발생한 경우에는 보 험금 지급에 영향을 미치지 않습니다.

유의 사항

② 회사는 제1항에 따라 계약을 해지한 경우 그 사실을 계약자에게 통지하고 제31조(보험료의 환급)에 따른 보험료를 계약자에게 지급합니다.

제30조(회사의 파산선고와 해지) ① 회사가 파산의 선고를 받은 경우 계약자는 계약을 해지할 수 있습 니다.

② 제1항에 따라 해지하지 않은 계약은 파산선고 후 3개월이 지나면 그 효력을 잃습니다.

③ 제1항에 따라 계약이 해지되거나 제2항에 따라 계약이 효력을 잃는 경우 회사는 제31조(보험료의 환 급)에 따른 보험료를 계약자에게 지급합니다.

제31조(보험료의 환급) ① 이 계약이 무효, 효력상실, 해지 또는 소멸된 때에는 다음과 같이 보험료를 돌 려드립니다.

1. 계약자, 피보험자 또는 보험수익자의 책임없는 사유에 의하는 경우 : 무효의 경우에는 회사에 납입 한 보험료의 전액, 효력상실, 해지 또는 소멸의 경우에는 경과하지 않은 기간에 대하여 일단위로 계산한 보험료

2. 계약자, 피보험자 또는 보험수익자의 책임있는 사유에 의하는 경우 : 이미 경과한 기간에 대하여 단

기요율(1년미만의 기간에 적용되는 요율)로 계산한 보험료를 뺀 잔액. 다만, 계약자, 피보험자 또는 보험 수익자의 고의 또는 중대한 과실로 무효가 된 때에는 보험료를 돌려드리지 않습니다.

② 보험기간이 1년을 초과하는 계약이 무효, 효력상실, 해지 또는 소멸인 경우에는 무효, 효력상실 또는 소멸의 원인이 생긴 날 또는 해지일이 속하는 보험년도의 보험료는 제1항의 규정을 적용하고 그 이후의 보험년도에 속하는 보험료는 전액을 돌려드립니다.

③제1항 제2호에서 ‘계약자 또는 피보험자의 책임 있는 사유’라 함은 다음 각 호를 말합니다.

1. 계약자 또는 피보험자가 임의 해지하는 경우

2. 회사가 제15조(사기에 의한 계약), 제28조(계약자의 임의해지) 또는 제29조(중대사유로 인한 해지)에 따라 계약을 취소 또는 해지하는 경우

3. 보험료 미납으로 인한 계약의 효력 상실

【연단위 복리 계산법 예시】 원금 100원, 이자율 10%, 부리기간 2년

원금 = 100원

1년차 이자 = 원금 × 10% = 100원 × 10% = 10원

2년차 이자 = (원금+1년차 이자) × 10% = 110원 × 10% = 11원

⇒ 이자적용 총 금액 = 원금 + 1년차 이자 + 2년차 이자 = 100원+10원+11원 = 121원

➃ 계약의 무효, 효력상실, 해지 또는 소멸로 인하여 회사가 돌려드려야 할 보험료가 있을 때에는 계약 자는 환급금을 청구하여야 하며, 회사는 청구일의 다음 날부터 지급일까지의 기간에 대하여 ‘보험개발원 이 공시하는 보험계약대출이율’을 연단위 복리로 계산한 금액을 더하여 지급합니다.

예시

제9관 다수보험의 처리 등

제32조(다수보험의 처리) ① 다수보험의 경우 각 계약의 보장대상의료비 및 보장책임액에 따라 제2항에 서 정한 방법으로 계산된 각 계약의 비례분담액을 지급합니다.

② 각 계약의 보장책임액 합계액이 각 계약의 보장대상의료비 중 최고액에서 각 계약의 피보험자부담 공제금액 중 최소액을 차감한 금액을 초과한 다수보험은 아래의 산출방식에 따라 각 계약의 비례분담액 을 계산합니다.

각 계약별 비례분담액 =

(각 계약의 보장대상의료비 중 최고액 - 각 계약의 피보 험자부담 공제금액 중 최소액)

× 각 계약별 보장책임액

각 계약별 보장책임액을 합한 금액

제33조(연대책임) ① 2009년 10월 1일 이후에 신규로 체결된 보험수익자가 동일한 다수보험의 경우 보 험수익자는 보험금 전부 또는 일부의 지급을 다수계약이 체결되어 있는 회사 중 한 회사에 청구할 수 있고, 청구를 받은 회사는 해당 보험금을 이 계약의 보험가입금액 한도 내에서 지급합니다.

② 제1항에 따라 보험금을 지급한 회사는 보험수익자가 다른 회사에 대하여 가지는 해당 보험금 청구권 을 취득합니다. 다만, 회사가 지급한 금액이 보험수익자가 다른 회사에 청구할 수 있는 보험금의 일부인 경우에는 해당 보험수익자의 보험금 청구권을 침해하지 않는 범위에서 그 권리를 취득합니다.

제10관 분쟁의 조정 등

제34조(분쟁의 조정) ① 계약에 관하여 분쟁이 있는 경우 분쟁 당사자 또는 기타 이해관계인과 회사는 금융감독원장에게 조정을 신청할 수 있으며, 분쟁조정 과정에서 계약자는 관계 법령이 정하는 바에 따

라 회사가 기록 및 유지･관리하는 자료의 열람(사본의 제공 또는 청취를 포함한다)을 요구할 수 있습니

【분쟁조정제도】

주로 금융소비자가 금융회사를 상대로 제기하는 금융분쟁에 대하여 금융감독원이 조정신청을 받 아 의견을 제시하여 당사자 간의 합의를 유도함으로써 소송을 통하지 않고 분쟁을 원만하게 해 결하는 제도를 말합니다.

다.

용어 풀이

② 회사는 일반금융소비자인 계약자가 조정을 통하여 주장하는 권리나 이익의 가액이 ｢금융소비자 보호 에 관한 법률｣ 제42조에서 정하는 일정 금액 이내인 분쟁사건에 대하여 조정절차가 개시된 경우에는 관 계 법령이 정하는 경우를 제외하고는 소를 제기하지 않습니다.

제35조(관할법원) 이 계약에 관한 소송 및 민사조정은 계약자의 주소지를 관할하는 법원이 하는 것으로 합니다. 다만, 회사와 계약자가 합의하여 관할법원을 달리 정할 수 있습니다.

제3조(보험금의 지급사유)에 따른 보험금 지급사유가 2017년 1월1일에 발생하였음에도 2019년 12월 31일까지 보험금을 청구하지 않는 경우 소멸시효가 완성되어 보험금 등을 지급받지 못할 수 있습니다.

제36조(소멸시효) 보험금 청구권, 보험료 또는 환급금 반환청구권은 3년간 행사하지 않으면 소멸시효가 완성됩니다.

예시

제37조(약관의 해석) ① 회사는 신의성실의 원칙에 따라 공정하게 약관을 해석하며, 계약자에 따라 다르 게 해석하지 않습니다.

② 회사는 약관의 뜻이 명백하지 않은 경우에는 계약자에게 유리하게 해석합니다.

③ 회사는 보상하지 않는 사항 등 계약자나 피보험자에게 불리하거나 부담을 주는 내용은 확대하여 해 석하지 않습니다.

제38조(설명서 교부 및 보험안내자료 등의 효력) ① 회사는 일반금융소비자에게 청약을 권유하거나 일 반금융소비자가 설명을 요청하는 경우 보험상품에 관한 중요한 사항을 계약자가 이해할 수 있도록 설명 하고 계약자가 이해하였음을 서명(「전자서명법」 제2조 제2호에 따른 전자서명을 포함), 기명날인 또는 녹취 등을 통해 확인받아야 하며, 설명서를 제공하여야 합니다.

② 설명서, 약관, 계약자 보관용 청약서 및 보험증권의 제공 사실에 관하여 계약자와 회사 간에 다툼이 있는 경우에는 회사가 이를 증명하여야 합니다.

③ 보험설계사 등이 모집과정에서 사용한 회사 제작의 보험안내자료(계약의 청약을 권유하기 위하여 만 든 자료 등을 말합니다)의 내용이 약관의 내용과 다른 경우에는 계약자에게 유리한 내용으로 계약이 성 립된 것으로 봅니다.

【보험안내자료】

계약의 청약을 권유하기 위해 만든 서류 등을 말합니다.

용어 풀이

제39조(회사의 손해배상책임) ① 회사는 계약과 관련하여 임직원, 보험설계사 또는 대리점에 책임이 있 는 사유로 계약자, 피보험자 및 보험수익자에게 손해를 입힌 경우에는 관계 법령 등에 따라 손해를 배 상할 책임을 집니다.

② 회사는 보험금 지급 거절 및 지연지급의 사유가 없음을 알았거나 알 수 있었는데도 소송을 제기하여 계약자, 피보험자 또는 보험수익자에게 손해를 입힌 경우에는 그에 따른 손해를 배상할 책임을 집니다.

③ 회사가 보험금 지급 여부 및 지급금액에 관하여 현저하게 불공정한 합의로 보험수익자에게 손해를 입힌 경우에도 회사는 제2항에 따라 손해를 배상할 책임을 집니다.

➃ 회사가 제18조(약관 교부 및 설명 의무 등) 제6항에 따른 의무를 이행하지 않아 계약자가 다수의 실 손의료보험에 가입한 경우, 회사는 계약자에게 손해를 배상할 책임을 집니다.

【연단위 복리 계산법 예시】 원금 100원, 이자율 10%, 부리기간 2년

원금 = 100원

1년차 이자 = 원금 × 10% = 100원 × 10% = 10원

2년차 이자 = (원금+1년차 이자) × 10% = 110원 × 10% = 11원

⇒ 이자적용 총 금액 = 원금 + 1년차 이자 + 2년차 이자 = 100원+10원+11원 = 121원

⑤ 회사가 제4항에 따라 계약자에게 손해를 배상할 책임이 발생한 경우 계약자는 이 계약(또는 특별약 관)의 최초계약일부터 5년 이내에 회사에 손해배상을 청구할 수 있고, 이 계약의 최초계약일부터 손해배 상을 청구하기 전까지 납입한 보험료와 이에 대한 이자(보험료를 받은 기간에 대하여 ‘보험개발원이 공 시하는 보험계약대출이율‘을 연단위 복리로 계산한 금액)를 합한 금액을 손해배상액으로 합니다.

예시

제40조(개인정보보호) ① 회사는 이 계약과 관련된 개인정보를 이 계약의 체결, 유지, 보험금 지급 등을 위하여 「개인정보 보호법」,「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」 등 관계 법령에서 정한 경우를 제외 하고 계약자, 피보험자 또는 보험수익자의 동의 없이 수집, 이용, 조회 또는 제공하지 않습니다. 다만, 회 사는 이 계약의 체결, 유지, 보험금 지급 등을 위하여 위 관계 법령에 따라 계약자 및 피보험자의 동의 를 받아 다른 보험회사 및 보험관련단체 등에 개인정보를 제공할 수 있습니다.

② 회사는 계약과 관련된 개인정보를 안전하게 관리하여야 합니다.

제41조(준거법) 이 계약은 대한민국 법에 따라 규율되고 해석되며, 약관에서 정하지 않은 사항은 ｢금융 소비자 보호에 관한 법률｣, 상법, 민법 등 관계 법령을 따릅니다.

【예금자보호제도】

예금자보호제도란 예금보험공사에서 금융기관 등으로부터 미리 보험료를 받아 적립해 두었다가 금융기관이 경영악화나 파산 등으로 예금을 지급할 수 없는 경우 해당 금융기관을 대신하여 예 금자에게 보험금 또는 환급금을 예금자 1인당 최고 5,000만원까지 지급함으로써 예금자를 보호 하는 제도를 말합니다.

제42조(예금보험에 의한 지급보장) 회사가 파산 등으로 보험금 등을 지급하지 못할 경우에는 「예금자보 호법」에서 정하는 바에 따라 그 지급을 보장합니다.

보험 지식

<붙임1> 용어의 정의

용 어	정 의
계약	보험계약
진단계약	계약을 체결하기 위하여 피보험자가 건강진단을 받아야 하는 계약
보험증권	계약의 성립과 계약내용을 증명하기 위하여 회사가 계약자에게 드리는 증서
계약자	보험회사와 계약을 체결하고 보험료를 납입하는 사람
피보험자	보험금지급사유 또는 보험사고 발생의 대상(객체)이 되는 사람
보험수익자	보험금을 수령하는 사람
보험기간	회사가 계약에서 정한 보상책임을 지는 기간
회사	보험회사
보험연도	당해연도 계약해당일부터 차년도 계약해당일 전일까지 매1년 단위의 연도. 예를 들 어 보험계약일이 2021년7월1일인 경우 보험연도는 2021년7월1일부터 2022년6월30 일까지 1년이 됩니다.
연단위복리	회사가 지급할 금전에 대한 이자를 줄 때 1년마다 마지막 날에 그 이자를 원금에 더한 금액을 다음 1년의 원금으로 하는 이자 계산방법
환급금	계약이 해지되는 때에 회사가 계약자에게 돌려주는 금액
영업일	회사가 영업점에서 정상적으로 영업하는 날을 말하며, 토요일, 「관공서의 공휴일에 관한 규정」에 따른 공휴일과 근로자의 날은 제외
상해	보험기간 중 발생한 급격하고 우연한 외래의 사고
상해보험계약	상해를 보장하는 계약
의사	「의료법」 제2조(의료인)에서 정한 의사, 한의사 및 치과의사의 면허를 가진 사람
약사	「약사법」 제2조(정의)에서 정한 약사 및 한약사의 면허를 가진 사람
의료기관	다음 각 호의 의료기관 1. 「의료법」 제3조(의료기관) 제2항에서 정하는 의료기관을 말하며, 종합병원·병원· 치과병원·한방병원·요양병원·의원·치과의원·한의원(조산원 제외) 2. 「국민건강보험법」 제42조제1항제4호에 의한 보건소‧보건의료원‧보건지소 및 동 법 제42조제1항제5호에 의한 보건진료소
약국	「약사법」 제2조 제3호에 따른 장소로서, 약사가 수여(授與)할 목적으로 의약품 조 제업무를 하는 장소를 말하며, 의료기관의 조제실은 제외하며「국민건강보험법」제42 조제1항제3호에 의한 한국 희귀･필수의약품센터를 포함함
입원	의사가 피보험자의 질병 또는 상해로 인하여 치료가 필요하다고 인정한 경우로서 자택 등에서 치료가 곤란하여 의료기관 또는 이와 동등하다고 인정되는 의료기관에 입실하여 계속하여 6시간 이상 체류하면서 의사의 관찰 및 관리 하에 치료를 받는 것
입원의 정의 중 ‘이와 동등하다고 인정되는 의료기관’	보건소, 보건의료원 및 보건지소 등 「의료법」 제3조(의료기관) 제2항에서 정한 의 료기관에 준하는 의료기관으로서 군의무대, 치매요양원, 노인요양원 등에 속해 있는 요양원, 요양시설, 복지시설 등과 같이 의료기관이 아닌 곳은 이에 해당되지 않음

용 어	정 의
기준병실	병원에서 국민건강보험 환자의 입원 시 병실료 산정에 적용하는 기준이 되는 병실
입원실료	입원치료 중 발생한 기준병실 사용료, 환자 관리료, 식대 등
입원제비용	입원치료 중 발생한 진찰료, 검사료, 방사선료, 투약 및 처방료(퇴원시 의사로부터 치료목적으로 처방받은 약제비 포함), 주사료, 이학요법(물리치료, 재활치료)료, 정신 요법료, 처치료, 치료재료, 석고붕대료(cast), 지정진료비 등
입원수술비	입원치료 중 발생한 수술료, 마취료, 수술재료비 등
입원의료비	입원실료, 입원제비용, 입원수술비
통원	의사가 피보험자의 질병 또는 상해로 치료가 필요하다고 인정하는 경우로서, 의료 기관에 입원하지 않고 의료기관을 방문하여 의사의 관리하에 치료에 전념하는 것.
처방조제	의사 및 약사가 피보험자의 질병 또는 상해로 치료가 필요하다고 인정하는 경우로 서, 통원으로 인하여 발행된 의사의 처방전으로 약국의 약사가 조제하는 것. 이 경 우「국민건강보험법」 제42조 제1항 제3호에 따른 한국희귀의약품센터에서의 처방조 제 및 의약분업 예외 지역에서의 약사의 직접조제를 포함
외래제비용	통원치료 중 발생한 진찰료, 검사료, 방사선료, 투약 및 처방료, 주사료, 이학요법(물 리치료, 재활치료)료, 정신요법료, 처치료, 치료재료, 석고붕대료(cast), 지정진료비 등
외래수술비	통원치료 중 발생한 수술료, 마취료, 수술재료비 등
처방조제비	의료기관 의사의 처방전에 따라 조제되는 약국의 처방조제비 및 약사의 직접조제비
통원의료비	외래제비용, 외래수술비, 처방조제비
요양급여	「국민건강보험법」 제41조(요양급여)에 따른 가입자 및 피부양자의 질병·부상 등에 대 한 다음의 요양급여 1. 진찰ㆍ검사 2. 약제ㆍ치료재료의 지급 3. 처치ㆍ수술 또는 그 밖의 치료 4. 예방ㆍ재활 5. 입원 6. 간호 7. 이송
의료급여	「의료급여법」 제7조(의료급여의 내용 등)에 따른 가입자 및 피부양자의 질병ㆍ부상 등에 대한 다음 각 호의 의료급여 1. 진찰ㆍ검사 2. 약제ㆍ치료재료의 지급 3. 처치ㆍ수술 또는 그 밖의 치료 4. 예방ㆍ재활 5. 입원 6. 간호 7. 이송 8. 그 밖에 의료 목적의 달성을 위한 조치
「국민건강보험법」 에 따른 본인부담금 상한제	「국민건강보험법」에 따른 요양급여 중 연간 본인부담금 총액이 「국민건강보험법 시 행령」 별표3에서 정하는 금액을 넘는 경우에 그 초과한 금액을 공단에서 부담하는 제도를 말하며, 국민건강보험 관련 법령의 변경에 따라 환급기준이 변경될 경우에는 회사는 변경되는 기준에 따름
「의료급여법」에	「의료급여법」에 따른 의료급여 중 본인부담금이 「의료급여법 시행령」 제13조(급여비

용 어	정 의
따른 본인부담금 보상제 및 본인부담금 상한제	용의 부담)에서 정하는 금액을 넘는 경우에 그 초과한 금액을 의료급여기금 등에서 부담하는 제도를 말하며, 의료급여 관련 법령의 변경에 따라 환급기준이 변경될 경우 에는 회사는 변경된 기준에 따름
보장대상의료비	실제 부담액 - 보장제외금액* * 제3관 회사가 보장하지 않는 사항에 따른 금액
보장책임액	(보장대상의료비 - 피보험자부담 공제금액)과 보험가입금액 중 작은 금액
다수보험	실손 의료보험계약(우체국보험, 각종 공제, 상해ㆍ질병ㆍ간병보험 등 제3보험, 개인 연금ㆍ퇴직보험 등 의료비를 실손으로 보상하는 보험ㆍ공제계약을 포함)이 동시에 또는 순차적으로 2개 이상 체결되었고, 그 계약이 동일한 보험사고에 대하여 각 계 약별 보장책임액이 있는 여러 개의 실손 의료보험계약을 말함

비급여 실손의료비 특별약관

이 특별약관은 피보험자의 질병 또는 상해로 인한 손해(의료비에 한정합니다)를 보상하는 특별약관입 니다.

제1조(보장종목) ① 회사가 판매하는 실손의료보험 특별약관(이하 ‘특별약관’이라 합니다)은 상해비급여 형, 질병비급여형, 3대비급여형의 3개의 보장종목으로 구성되어 있습니다.

보장종목	보상하는 내용
상해비급여	피보험자가 상해로 인하여 의료기관에 입원 또는 통원하여 비급여주) 치료를 받거 나 비급여 처방조제를 받은 경우에 보상(3대 비급여 제외)
질병비급여	피보험자가 질병으로 인하여 의료기관에 입원 또는 통원하여 비급여 치료를 받거 나 비급여 처방조제를 받은 경우에 보상(3대 비급여 제외)
3대비급여	피보험자가 상해 또는 질병의 치료목적으로 의료기관에 입원 또는 통원하여 3대비 급여 치료를 받은 경우에 보상

주) 「국민건강보험법」 또는 「의료급여법」에 따라 보건복지부장관이 정한 비급여 대상 (「국민건강보험 법」에서 정한 요양급여 또는 「의료급여법」에서 정한 의료급여 절차를 거쳤지만 급여항목이 발생하지 않은 경우로 「국민건강보험법」 또는 「의료급여법」에 따른 비급여항목 포함)

※ 건강보험심사평가원에서는 국민 알 권리 증진 및 의료기관 선택에 도움이 될 수 있도록 비급여 진 료비용을 공개하고 있으며, 의료기관 등에서 진료를 받고 지불한 비급여(전액 본인부담금포함) 진료비 용이 건강보험(의료급여)에 해당되는지 확인할 수 있도록 비급여 진료비 확인제도를 운영하고 있습니

다.

② 회사는 이 특별약관의 명칭에 ‘비급여 실손의료비’라는 문구를 포함하여 사용합니다.

제2조(용어의 정의) ①이 특별약관에서 사용하는 용어의 뜻은 다음과 같습니다.

3대비급여 치료	용 어	정 의
	도수치료	치료자가 손(정형용 교정장치 장비 등의 도움을 받는 경우를 포함합 니다)을 이용해서 환자의 근골격계통(관절, 근육, 연부조직, 림프절 등)의 기능 개선 및 통증감소를 위하여 실시하는 치료행위
「도수치료·체외충 격파치료·증식치 료」		* 의사 또는 의사의 지도하에 물리치료사가 도수치료를 하는 경우에 한함
	체외충격파 치료	체외에서 충격파를 병변에 가해 혈관 재형성을 돕고 건(힘줄) 및 뼈 의 치유 과정을 자극하거나 재활성화 시켜 기능개선 및 통증감소를 위하여 실시하는 치료행위(체외충격파쇄석술은 제외)
	증식치료	근골격계 통증이 있는 부위의 인대나 건(힘줄), 관절, 연골 등에 증식 물질을 주사하여 통증이 소실되거나 완화되는 것을 유도하는 치료행 위
	주사료	주사치료시 사용된 행위, 약제 및 치료재료대
	항암제	식품의약품안전처가 「의약품등 분류번호에 관한 규정」에 따라 지정 하는 ‘조직세포의 기능용 의약품’ 중 ‘종양용약’과 ‘조직세포의 치료 및 진단 목적제제’*
		*「의약품등 분류번호에 관한 규정」에 따른 의약품분류표가 변경되는 경우 치료시점의 의약품분류표에 따릅니다.
주사료	항생제 (항진균제 포함)	식품의약품안전처가 「의약품등 분류번호에 관한 규정」에 따라 지정 하는 ‘항병원생물성 의약품’ 중 ‘항생물질제제’, ‘화학요법제’ 및 ‘기생 동물에 대한 의약품 중 항원충제’* *「의약품등 분류번호에 관한 규정」에 따른 의약품분류표가 변경되는 경우 치료시점의 의약품분류표에 따릅니다.
		식품의약품안전처장이「희귀의약품 지정에 관한 규정」에 따라 지정하 는 의약품*
	희귀의약품
		*「희귀의약품 지정에 관한 규정」에 따른 희귀의약품 지정 항목이 변 경되는 경우 치료시점의 희귀의약품 지정 항목에 따릅니다.
	자기공명영상 장치를 이용하여 고주파 등을 통한 신호의 차이를 영상화하여 조직의 구조를 분석하는 검사(MRI/MRA)
자기공명영상진 단	* 자기공명영상진단 결과를 다른 의료기관에서 판독하는 경우 포함
	(보건복지부에서 고시하는 「건강보험 행위 급여ㆍ비급여 목록 및 급여 상대가치점 수」상의 MRI 범주에 따름)

3대비급여 치료	용 어	정 의
입원의료비	입원실료, 입원제비용, 입원수술비, 비급여 병실료
보장대상의료비	실제 부담액 - 보장제외금액* * 제3관 회사가 보장하지 않는 사항에 따른 금액 및 비급여 병실료 중 회사가 보장 하지 않는 금액
상급병실료 차액	상급병상을 이용함에 따라 요양급여 대상인 입원료 외에 추가로 부담하는 입원실 이 용 비용

② 제1항에서 정하지 않은 용어의 뜻은 급여 실손의료비 특별약관 제2조(용어의 정의)를 준용합니다.

항 목	공제금액
「국민건강보험법」 제42조제1항제1호에 의한 의 료기관, 동법 제42조제1항제4호에 의한 보건소･	3만원과 보장대 상 의료비의 30%

보장종목	보상하는 사항
(1) 상해 비급여	① 회사는 피보험자가 상해로 인하여 의료기관에 입원 또는 통원(외래 및 처방조제)하 여 치료를 받은 경우에는 비급여의료비(3대비급여는 제외합니다)를 제5조(보험가입금액 의 한도 등)에서 정한 연간 보험가입금액의 한도 내에서 다음과 같이 보상합니다. 다만, 법령 등에 따라 의료비를 감면받거나 의료기관으로부터 의료비를 감면받은 경우(의료비 를 납부하는 대가로 수수한 금액 등은 감면받은 의료비에 포함)에는 감면 후 실제 본인 이 부담한 의료비 기준으로 계산하며, 감면받은 의료비가 근로소득에 포함된 경우, 「국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률」및 「독립유공자 예우에 관한 법률」에 따라 의료비를 감면받은 경우에는 감면 전 의료비로 비급여 의료비를 계산합니다.

제3조(보장종목별 보상내용) 회사가 이 계약의 보험기간 중 보상하거나 공제하는 내용은 보장종목별로 다음 과 같습니다.

구 분	내 용
입원(입원실료,입 원제비용,입원수 술비)	‘비급여 의료비(비급여병실료는 제외합니다)’(본인이 실제로 부담한 금 액을 말합니다)의 70%에 해당하는 금액
상급병실료 차액	비급여 병실료의 50%. 다만, 1일 평균금액 10만원을 한도로 하며, 1 일 평균금액은 입원기간 동안 비급여 병실료 전체를 총 입원일수로 나누어 산출합니다.
통원 (외래제비용, 외래수술비, 처방조제비)	통원 1회당(외래 및 처방·조제비 합산) ‘비급여 의료비(비급여병실료 는 제외합니다)’(본인이 실제로 부담한 금액을 말합니다)에서 ＜표 1>의 ‘통원항목별 공제금액’을 뺀 금액(매년 계약해당일부터 1년간 통원 100회를 한도로 합니다.) ＜표1> 통원항목별 공제금액

보장종목

보상하는 사항

② 제1항의 상해에는 유독가스 또는 유독물질을 우연히 일시에 흡입, 흡수 또는 섭취한 결과로 생긴 중독증상이 포함됩니다. 다만, 유독가스 또는 유독물질을 상습적으로 흡입, 흡수 또는 섭취한 결과로 생긴 중독증상과 세균성 음식물 중독증상은 포함되지 않습니 다. ③ 피보험자가 입원하여 치료를 받던 중 보험계약이 종료되더라도 그 계속 중인 입원 에 대해서는 다음 예시와 같이 보험계약 종료일 다음날부터 180일까지 보상합니다. ➃ 피보험자가 통원하여 치료를 받던 중 보험계약이 종료되더라도 그 계속 중인 통원 에 대해서는 다음 예시와 같이 보험계약 종료일 다음날부터 180일 이내의 통원을 보상 하며 최대 90회 한도 내에서 보상합니다. <보상기간 예시> 보상대상기간 추가보상 (1년) (180일) ↑ ↑ ↑ 계약일 계약종료일 보상종료일 (2022. 1. 1.) (2022. 12. 31.) (2023. 6. 29.) ⑤ 종전 계약을 자동갱신하거나 같은 회사의 보험상품에 재가입하는 경우에는 종전 계 약의 보험기간을 연장하는 것으로 보아 제3항과 제4항을 적용하지 않습니다. ⑥ 하나의 상해(같은 상해로 2회 이상 치료를 받는 경우에도 이를 하나의 상해로 봅니 다)로 인해 동일한 의료기관에서 같은 날 외래 및 처방을 함께 받은 경우 처방일자를 기준으로 외래 및 처방조제를 합산하되(조제일자가 다른 경우도 동일하게 적용) 통원 1 회로 보아 제1항, 제4항 및 제5항을 적용합니다. ⑦ 하나의 상해로 인해 하루에 같은 치료를 목적으로 2회 이상 통원치료(외래 및 처방· 조제 합산)를 받은 경우 1회의 통원으로 보아 제1항, 제4항 및 제5항을 적용합니다. ⑧ 피보험자가 「국민건강보험법」제5조, 제53조, 제54조에 따라 요양급여 또는 「의료급 여법」제4조, 제15조, 제17조에 따라 의료급여를 적용받지 못하는 경우에는 다음과 같이 보상합니다. 1. 의료비(「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」에 따라 보건복지부장관이 정 한 비급여의료비 항목만 해당합니다) 중 본인이 실제로 부담한 금액(통원의 경우 본인이 실제로 부담한 금액에서 같은 조 제1항 <표1>의 ‘공제금액’을 뺀 금액)의 40%를 제5조(보험가입금액 한도 등)에서 정한 연간 보험가입금액의 한도 내에서 보상합니다.

구 분	내 용
	항 목	공제금액
	보건의료원･보건지소, 동법 제42조제1항제5호에 의한 보건진료소에서의 외래 및 「국민건강보험 법」 제42조제1항제2호에 의한 약국, 동법 제42조 제1항제3호에 의한 한국희귀･필수의약품센터에서 의 처방･조제)	중 큰 금액

보장종목	보상하는 사항
	2. 법령 등에 따라 의료비를 감면받거나 의료기관으로부터 의료비를 감면받은 경우 (의료비를 납부하는 대가로 수수한 금액 등은 감면받은 의료비에 포함)에는 제1호 를 적용하지 아니하고 감면 후 실제 본인이 부담한 의료비에 대해서만 제1항의 보 상금액에 따라 계산한 금액을 제5조(보험가입금액 한도 등)에서 정한 연간 보험가 입금액의 한도 내에서 보상합니다. 다만, 감면받은 의료비가 근로소득에 포함된 경 우, 「국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률」및 「독립유공자 예우에 관한 법률」 에 따라 의료비를 감면받은 경우에는 감면 전 의료비에 대해서 제1항의 보상금액 에 따라 계산한 금액을 제5조에서 정한 연간 보험가입금액의 한도 내에서 보상합 니다. ⑨ 회사는 피보험자가 상해로 인하여 의료기관에서 본인의 장기등(｢장기등 이식에 관한 법률｣ 제4조에 의한 “장기등”을 의미합니다)의 기능회복을 위하여 ｢장기등 이식에 관한 법률｣ 제42조 및 관련 고시에 따라 장기등의 적출 및 이식에 드는 비용(공여적합성 여 부를 확인하기 위한 검사비, 뇌사장기기증자 관리료 및 이에 속하는 비용항목 포함)은 제1항부터 제8항에 따라 보상합니다.
(2) 질병 비급여	① 회사는 피보험자가 질병으로 의료기관에 입원 또는 통원(외래 및 처방조제)하여 치 료를 받은 경우에는 비급여의료비(3대비급여는 제외합니다)를 제5조(보험가입금액의 한 도 등)에서 정한 연간 보험가입금액의 한도 내에서 다음과 같이 보상합니다. 다만, 법령 등에 따라 의료비를 감면받거나 의료기관으로부터 의료비를 감면받은 경우(의료비를 납 부하는 대가로 수수한 금액 등은 감면받은 의료비에 포함)에는 감면 후 실제 본인이 부 담한 의료비 기준으로 계산하며, 감면받은 의료비가 근로소득에 포함된 경우, 「국가유 공자 등 예우 및 지원에 관한 법률」및 「독립유공자 예우에 관한 법률」에 따라 의료비 를 감면받은 경우에는 감면 전 의료비로 비급여 의료비를 계산합니다.

구 분	내 용
입원(입원실료,입 원제비용,입원수 술비)	‘비급여 의료비(비급여병실료는 제외합니다)’(본인이 실제로 부담한 금 액을 말합니다)의 70%에 해당하는 금액
상급병실료 차액	비급여 병실료의 50%. 다만, 1일 평균금액 10만원을 한도로 하며, 1 일 평균금액은 입원기간 동안 비급여 병실료 전체를 총 입원일수로 나누어 산출합니다.
통원 (외래제비용, 외래수술비, 처방조제비)	통원 1회당(외래 및 처방·조제비 합산) ‘비급여 의료비(비급여병실료 는 제외합니다)’(본인이 실제로 부담한 금액을 말합니다)에서 ＜표 1>의 ‘통원항목별 공제금액’을 뺀 금액(매년 계약해당일부터 1년간 통원 100회를 한도로 합니다.) ＜표1> 통원항목별 공제금액
		항 목	공제금액
		「국민건강보험법」 제42조제1항제1호에 의한 의 료기관, 동법 제42조제1항제4호에 의한 보건소･ 보건의료원･보건지소, 동법 제42조제1항제5호에	3만원과 보장대상 의료비의 30% 중 큰 금액

보장종목

보상하는 사항

② 피보험자가 입원하여 치료를 받던 중 보험계약이 종료되더라도 그 계속 중인 입원 에 대해서는 다음 예시와 같이 보험계약 종료일 다음날부터 180일까지 보상합니다. ③ 피보험자가 통원하여 치료를 받던 중 보험계약이 종료되더라도 그 계속 중인 통원 에 대해서는 다음 예시와 같이 보험계약 종료일 다음날부터 180일 이내의 통원을 보상 하며 최대 90회 한도 내에서 보상합니다. <보상기간 예시> 보상대상기간 추가보상 (1년) (180일) ↑ ↑ ↑ 계약일 계약종료일 보상종료일 (2022. 1. 1.) (2022. 12. 31.) (2023. 6. 29.) ➃ 종전 계약을 자동갱신하거나 같은 회사의 보험상품에 재가입하는 경우에는 종전 계 약의 보험기간을 연장하는 것으로 보아 제2항과 제3항을 적용하지 않습니다. ⑤ 하나의 질병으로 동일한 의료기관에서 같은 날 외래 및 처방을 함께 받은 경우 처 방일자를 기준으로 외래 및 처방조제를 합산하되(조제일자가 다른 경우도 동일하게 적 용) 통원 1회로 보아 제1항, 제3항 및 제4항을 적용합니다. ⑥ “하나의 질병”이란 발생 원인이 동일한 질병(의학상 중요한 관련이 있는 질병은 하 나의 질병으로 간주하며, 하나의 질병으로 2회 이상 치료를 받는 경우에는 이를 하나의 질병으로 봅니다)을 말하며, 질병의 치료 중에 발생된 합병증 또는 새로 발견된 질병의 치료가 병행되거나 의학상 관련이 없는 여러 종류의 질병을 갖고 있는 상태에서 통원 한 경우에는 하나의 질병으로 간주합니다. ⑦ 하나의 질병으로 하루에 같은 치료를 목적으로 2회 이상 통원치료(외래 및 처방조 제 합산)를 받은 경우 1회의 통원으로 보아 제1항, 제3항 및 제4항을 적용합니다. ⑧ 피보험자가 「국민건강보험법」제5조, 제53조, 제54조에 따라 요양급여 또는 「의료급 여법」제4조, 제15조, 제17조에 따라 의료급여를 적용받지 못하는 경우에는 다음과 같이 보상합니다. 1. 의료비(「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」에 따라 보건복지부장관이 정 한 비급여의료비 항목만 해당합니다) 중 본인이 실제로 부담한 금액(통원의 경우 본인이 실제로 부담한 금액에서 같은 조 제1항 <표1>의 ‘공제금액’을 뺀 금액)의 40%를 제5조(보험가입금액 한도 등)에서 정한 연간 보험가입금액의 한도 내에서 보상합니다. 2. 법령 등에 따라 의료비를 감면받거나 의료기관으로부터 의료비를 감면받은 경우

구 분	내 용
	항 목	공제금액
	의한 보건진료소에서의 외래 및 「국민건강보험 법」 제42조제1항제2호에 의한 약국, 동법 제42조 제1항제3호에 의한 한국희귀･필수의약품센터에서 의 처방･조제)

보장종목	보상하는 사항
	(의료비를 납부하는 대가로 수수한 금액 등은 감면받은 의료비에 포함)에는 제1호 를 적용하지 아니하고 감면 후 실제 본인이 부담한 의료비에 대해서만 제1항의 보 상금액에 따라 계산한 금액을 제5조(보험가입금액 한도 등)에서 정한 연간 보험가 입금액의 한도 내에서 보상합니다. 다만, 감면받은 의료비가 근로소득에 포함된 경 우, 「국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률」및 「독립유공자 예우에 관한 법률」 에 따라 의료비를 감면받은 경우에는 감면 전 의료비에 대해서 제1항의 보상금액 에 따라 계산한 금액을 제5조에서 정한 연간 보험가입금액의 한도 내에서 보상합 니다. ⑨ 회사는 피보험자가 질병으로 인하여 의료기관에서 본인의 장기등(｢장기등 이식에 관 한 법률｣ 제4조에 의한 “장기등”을 의미합니다)의 기능회복을 위하여 ｢장기등 이식에 관한 법률｣ 제42조 및 관련 고시에 따라 장기등의 적출 및 이식에 드는 비용(공여적합 성 여부를 확인하기 위한 검사비, 뇌사장기기증자 관리료 및 이에 속하는 비용항목 포 함)은 제1항부터 제8항에 따라 보상합니다.
(3) 3대비급여	① 회사는 상해 또는 질병의 치료목적으로 의료기관에 입원 또는 통원하여 아래의 비 급여 의료행위로 치료를 받은 경우에는 본인이 실제로 부담한 비급여의료비(행위료, 약 제비, 치료재료대, 조영제, 판독료 포함)에서 공제금액을 뺀 금액을 아래의 보장한도 범 위 내에서 각각 보상합니다. 다만, 법령 등에 따라 의료비를 감면받거나 의료기관으로 부터 의료비를 감면받은 경우(의료비를 납부하는 대가로 수수한 금액 등은 감면받은 의 료비에 포함)에는 감면 후 실제 본인이 부담한 의료비 기준으로 계산하며, 감면받은 의 료비가 근로소득에 포함된 경우, 「국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률」및 「독립 유공자 예우에 관한 법률」에 따라 의료비를 감면받은 경우에는 감면 전 의료비로 비급 여 의료비를 계산합니다. ＜표1> 공제금액 및 보장한도

보장종목

보상하는 사항

주) 도수치료·체외충격파치료·증식치료의 각 치료횟수를 합산하여 최초 10회 보장하고, 이후 객관적이고 일반적으로 인정되는 검사결과 등을 토대로 증상의 개선, 병변호전 등이 확인된 경우에 한하여 10회 단위로 연간 50회까지 보상합니다. < 증상의 개선, 병변호전 등은 어떻게 확인하나요? > 1. 증상의 개선, 병변호전 등과 관련하여 기능적 회복 및 호전여부는 관절가동 (ROM), 통증평가척도, 자세평가 및 근력 검사(MMT)를 포함한 이학적 검사, 초음 파 검사 등을 통해 해당 부위의 체절기능부전(Somatic dysfunction) 등을 평가한 결과로 판단합니다. 2. 보험수익자와 회사가 위 제1호의 판단결과를 합의하지 못한 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있으며 제3자는 의료법 제3조(의료기관)의 종합병원 소속 전문의 중에 정하며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.

구 분		공제금액	보장한도
도수치료·체 외충격파치료 ·증식치료	“ 도수치료· 체외충격 파치료· 증식치료” 로 인하여 본인이 실제 로 부담한 비급여의 료비(행위료, 약제비, 치료재료대 포함)	1회당 3만원과 보 장 대 상 의 료 비 의 30%중 큰 금 액	계약일 또는 매년 계약해당일부 터 1년 단위로 각 상해·질병 치료 행위를 합산하여 350만원 이내에 서 50회까지 보상주)
주사료	주사치료를 받아 본 인이 실제로 부담한 비급여의료비	1회당 3만원과 보 장 대 상 의 료 비 의 30%중 큰 금 액	계약일 또는 매년 계약해당일부 터 1년 단위로 각 상해·질병 치료 행위를 합산하여 250만원 이내에 서 50회까지 보상
자기공명영상 진단	자기공명영상진단을 받아 본인이 실제로 부담한 비급여의료 비(조영제, 판독료 포함)	1회당 3만원과 보 장 대 상 의 료 비 의 30%중 큰 금 액	계약일 또는 매년 계약해당일부 터 1년 단위로 각 상해·질병 치료 행위를 합산하여 300만원 이내에 서 보상

보장종목

보상하는 사항

<보상기간 예시> (i) 계약일 또는 매년 계약해당일로부터 1년내 350만원을 모두 보상한 경우 예: 30회 보상 보상제외 (예 : 350만원 보상) (151일) 보상한도 복원 ↑ ↑ ↑ 계약일 보상한도종료일 계약해당일(2023. 4. 1.) (2022. 4. 1.) (2022. 10. 31.) 보상재개 2022. 11. 1.부터 보상제외 (ii) 계약일 또는 매년 계약해당일로부터 1년내 지급된 보험금이 350만원 미만이나 50 회를 모두 보상한 경우 예: 50회 보상 보상제외 (예 : 300만원 보상) (182일) 보상한도 복원 ↑ ↑ ↑ 계약일 보상한도종료일 계약해당일(2023. 4. 1.) (2022. 4. 1.) (2022. 9. 30.) 보상재개 2022. 10. 1.부터 보상제외 ② 제1항의 주사료에서 항암제, 항생제(항진균제 포함), 희귀의약품을 위해 사용된 비급 여 주사료는 제3조(보장종목별 보상내용) (1)상해비급여 또는 (2)질병비급여에서 보상합 니다. ③ 제1항의 상해에는 유독가스 또는 유독물질을 우연히 일시에 흡입, 흡수 또는 섭취한 결과로 생긴 중독증상이 포함됩니다. 다만, 유독가스 또는 유독물질을 상습적으로 흡입, 흡수 또는 섭취한 결과로 생긴 중독증상과 세균성 음식물 중독증상은 포함되지 않습니 다. ➃ 의료기관을 1회 통원(또는 1회 입원)하여 2종류(회) 이상 치료를 받거나 동일한 치 료를 2회 이상 받은 경우는 다음과 같이 1회당 공제금액 및 보상한도를 적용합니다. 1. 이 특별약관에서 정한 도수치료, 체외충격파치료, 증식치료 중 2종류 이상의 치료 를 받거나 동일한 치료를 2회 이상 받는 경우 각 치료행위를 1회로 보고 각각 제 1항에서 정한 1회당 공제금액 및 보상한도를 적용합니다. 2. 의료기관을 1회 통원(또는 1회 입원)하여 치료목적으로 2회 이상 주사치료를 받더 라도 1회로 보고 제1항에서 정한 공제금액 및 보상한도를 적용합니다. 3. 의료기관을 1회 통원(또는 1회 입원)하여 2개 이상 부위에 걸쳐 이 특별약관에서 정한 자기공명영상진단을 받거나 동일한 부위에 대해 2회 이상 이 특별약관에서 정한 자기공명영상진단을 받는 경우 각 진단행위를 1회로 보아 각각 1회당 공제 금액 및 보상한도를 적용합니다. ⑤ 제4항에서 1회 입원이라 함은 퇴원없이 계속 중인 입원(동일한 상해 또는 질병 치

보장종목

보상하는 사항

료목적으로 퇴원 당일 다른 의료기관으로 옮겨 입원하는 경우 포함)을 말합니다. 동일 한 상해 또는 질병으로 인한 입원이라고 하더라도 퇴원 후 재입원하는 경우에는 퇴원 전후 입원기간을 각각 1회 입원으로 봅니다. ⑥ 제1항에서 보상하는 비급여의료비와 다른 의료비가 함께 청구되고 각 항목별 의료 비가 구분되지 않는 경우 회사는 보험금 지급금액 결정을 위해 계약자, 피보험자 또는 보험수익자에게 제1항에서 보상하는 의료비의 확인을 요청할 수 있습니다. ⑦ 피보험자가 입원 또는 통원하여 치료를 받던 중 보험계약이 종료되더라도 그 계속 중인 치료에 대하여는 보험계약 종료일 다음날부터 180일까지 보상합니다. 이 경우 보 상한도는 연간 보상한도(금액)에서 직전 보험계약 종료일까지 지급한 금액을 차감한 잔 여 금액과 연간 보상한도(횟수)에서 직전 보험계약 종료일까지 보상한 횟수를 차감한 잔여 횟수를 한도로 적용합니다. 다만, 종전 계약을 자동갱신하거나 같은 회사의 보험 상품에 재가입하는 경우에는 종전 계약의 보험기간을 연장하는 것으로 보아 제1항을 적용합니다. <보상기간 예시> 보상대상기간 추가보상 (1년) (180일) ↑ ↑ ↑ 계약일 계약종료일 보상종료일 (2022. 1. 1.) (2022. 12. 31.) (2023. 6. 29.) ⑧ 피보험자가 「국민건강보험법」제5조, 제53조, 제54조에 따라 요양급여 또는 「의료급 여법」제4조, 제15조, 제17조에 따라 의료급여를 적용받지 못하는 경우에는 다음과 같이 보상합니다. 1. 의료비(「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」에 따라 보건복지부장관이 정한 비급여의료비 항목만 해당합니다) 중 본인이 실제로 부담한 금액(통원의 경 우 본인이 실제로 부담한 금액에서 같은 조 제1항 <표1>의 ‘공제금액’을 뺀 금액) 의 40%를 제5조(보험가입금액 한도 등)에서 정한 연간 보험가입금액의 한도 내에 서 보상합니다. 2. 법령 등에 따라 의료비를 감면받거나 의료기관으로부터 의료비를 감면받은 경우 (의료비를 납부하는 대가로 수수한 금액 등은 감면받은 의료비에 포함)에는 제1호 를 적용하지 아니하고 감면 후 실제 본인이 부담한 의료비에 대해서만 제1항의 보 상금액에 따라 계산한 금액을 제5조(보험가입금액 한도 등)에서 정한 연간 보험가 입금액의 한도 내에서 보상합니다. 다만, 감면받은 의료비가 근로소득에 포함된 경 우, 「국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률」및 「독립유공자 예우에 관한 법률」 에 따라 의료비를 감면받은 경우에는 감면 전 의료비에 대해서 제1항의 보상금액 에 따라 계산한 금액을 제5조에서 정한 연간 보험가입금액의 한도 내에서 보상합 니다. ⑨ 회사는 피보험자가 상해 또는 질병으로 인하여 의료기관에서 본인의 장기등(｢장기등 이식에 관한 법률｣ 제4조에 의한 “장기등”을 의미합니다)의 기능회복을 위하여 ｢장기등 이식에 관한 법률｣ 제42조 및 관련 고시에 따라 장기등의 적출 및 이식에 드는 비용 (공여적합성 여부를 확인하기 위한 검사비, 뇌사장기기증자 관리료 및 이에 속하는 비

보장종목	보상하는 사항
	용항목 포함)은 제1항부터 제8항에 따라 보상합니다.

제4조(보상하지 않는 사항) 회사가 보상하지 않는 사항은 보장종목별로 다음과 같습니다.

보장종목

보상하지 않는 사항

(1) 상해 비급여

① 회사는 다음의 사유로 인하여 생긴 비급여 의료비는 보상하지 않습니다. 1. 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우. 다만, 피보험자가 심신상실 등으로 자유로운 의 사결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해친 사실이 증명된 경우에는 보상합니다. 2. 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우. 다만, 그 보험수익자가 보험금의 일부 보 험수익자인 경우에는 다른 보험수익자에 대한 보험금은 지급합니다. 3. 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우 4. 피보험자가 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후기로 입원 또는 통원한 경우. 다 만, 회사가 보상하는 상해로 인하여 입원 또는 통원한 경우에는 보상합니다. 5. 전쟁, 외국의 무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동으로 인한 경우 6. 피보험자가 정당한 이유없이 입원기간 중 의사의 지시를 따르지 않거나 의사가 통원치 료가 가능하다고 인정함에도 피보험자 본인이 자의적으로 입원하여 발생한 입원의료 비 7. 피보험자가 정당한 이유없이 통원기간 중 의사의 지시를 따르지 않아 발생한 통원의료 비 ② 회사는 다른 약정이 없으면 피보험자가 직업, 직무 또는 동호회 활동 목적으로 한 다 음의 어느 하나에 해당하는 행위로 인하여 생긴 상해에 대해서는 보상하지 않습니다. 1. 전문등반(전문적인 등산용구를 사용하여 암벽 또는 빙벽을 오르내리거나 특수한 기술, 경험, 사전 훈련이 필요한 등반을 말합니다), 글라이더 조종, 스카이다이빙, 스쿠버다이 빙, 행글라이딩, 수상보트, 패러글라이딩 2. 모터보트ㆍ자동차 또는 오토바이에 의한 경기, 시범, 행사(이를 위한 연습을 포함합니 다) 또는 시운전(다만, 공용도로에서 시운전을 하는 동안 발생한 상해는 보상합니다) 3. 선박에 탑승하는 것을 직무로 하는 사람이 직무상 선박에 탑승하고 있는 동안 ③ 회사는 다음의 비급여 의료비에 대해서는 보상하지 않습니다. 1. 치과치료(다만 안면부 골절로 발생한 의료비는 치아관련 치료를 제외하고 보상합니다) ㆍ한방치료(다만, 「의료법」 제2조에 따른 한의사를 제외한 ‘의사’의 의료행위에 의해서 발생한 의료비는 보상합니다) 2. 영양제, 비타민제 등의 약제와 관련하여 소요된 비용. 다만 약관상 보상하는 상해를 치 료함에 있어 아래 각목에 해당하는 경우는 치료 목적으로 보아 보상합니다. 가. 약사법령에 의하여 약제별 허가사항 또는 신고된 사항(효능/효과 및 용법/용량 등)대로 사용된 경우 나. 요양급여 약제가 관련 법령 또는 고시 등에서 정한 별도의 적용기준대로 비급 여 약제로 사용된 경우 다. 요양급여 약제가 관련 법령에 따라 별도의 비급여사용승인 절차를 거쳐 그 승 인 내용대로 사용된 경우

보장종목	보상하지 않는 사항
	라. 상기 가목부터 다목의 약제가 두 가지 이상 함께 사용된 경우(함께 사용된 약제 중 어느 하나라도 상기 가목 부터 다목에 해당하지 않는 경우 제외) 3. 호르몬 투여, 보신용 투약, 의약외품과 관련하여 소요된 비용 4. 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 목발, 팔걸이(Arm Sling), 보조기 등 진료 재료의 구입 및 대체 비용. 다만, 인공장기 등 신체에 이식되어 그 기능을 대신하는 경우 에는 보상합니다. 5. 진료와 무관한 각종 비용(TV시청료, 전화료, 각종 증명료 등을 말합니다), 의사의 임상적 소견과 관련이 없는 검사비용, 간병비 6. 자동차보험(공제를 포함합니다)에서 보상받는 치료관계비(과실상계 후 금액을 기준으로 합니다) 또는 산재보험에서 보상받는 의료비. 다만, 본인부담의료비(자동차보험 진료수가 에 관한 기준 및 산재보험 요양급여 산정기준에 따라 발생한 실제 본인 부담의료비)는 제3조(보장종목별 보상내용) (1)상해비급여 제1항부터 제7항에 따라 보상합니다. 7. 「국민건강보험법」 제42조의 요양기관이 아닌 외국에 있는 의료기관에서 발생한 의료비 8. 「응급의료에 관한 법률」 및 동법 시행규칙에서 정한 응급환자에 해당하지 않는 자가 동법 제26조 권역응급의료센터 또는 「의료법」제3조의4에 따른 상급종합병원 응급실 을 이용하면서 발생한 응급의료관리료
(2) 질병 비급여	① 회사는 다음의 사유로 인하여 생긴 비급여 의료비는 보상하지 않습니다. 1. 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우. 다만, 피보험자가 심신상실 등으로 자유로운 의 사결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해친 사실이 증명된 경우에는 보상합니다. 2. 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우. 다만, 그 보험수익자가 보험금의 일부 보 험수익자인 경우에는 다른 보험수익자에 대한 보험금은 지급합니다. 3. 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우 4. 피보험자가 정당한 이유 없이 입원기간 중 의사의 지시를 따르지 않거나 의사가 통원 치료가 가능하다고 인정함에도 피보험자 본인이 자의적으로 입원하여 발생한 입원의 료비 5. 피보험자가 정당한 이유 없이 통원기간 중 의사의 지시를 따르지 않아 발생한 통원의 료비 ② 회사는 ‘한국표준질병사인분류’에 따른 다음의 비급여 의료비에 대해서는 보상하지 않 습니다. 1. 정신 및 행동장애(F04∼F99) 2. 여성생식기의 비염증성 장애로 인한 습관성 유산, 불임 및 인공수정관련 합병증(N96 ∼N98) 3. 피보험자가 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후기로 입원또는 통원한 경우(O00∼ O99) 4. 선천성 뇌질환(Q00∼Q04) 5. 비만(E66) 6. 요실금(N39.3, N39.4, R32) 7. 직장 또는 항문 질환(K60∼K62, K64) ③ 회사는 다음의 비급여 의료비에 대해서는 보상하지 않습니다.

보장종목	보상하지 않는 사항
	1. 치과치료(K00∼K08) 및 한방치료(다만, 「의료법」 제2조에 따른 한의사를 제외한 ‘의사’ 의 의료행위에 의해서 발생한 의료비는 보상합니다) 2. 영양제, 비타민제 등의 약제와 관련하여 소요된 비용. 다만 약관상 보상하는 질병을 치료함에 있어 아래 각목에 해당하는 경우는 치료 목적으로 보아 보상합니다. 가. 약사법령에 의하여 약제별 허가사항 또는 신고된 사항(효능/효과 및 용법/용량 등)대로 사용된 경우 나. 요양급여 약제가 관련 법령 또는 고시 등에서 정한 별도의 적용기준대로 비급 여 약제로 사용된 경우 다. 요양급여 약제가 관련 법령에 따라 별도의 비급여사용승인 절차를 거쳐 그 승 인 내용대로 사용된 경우 라. 상기 가목부터 다목의 약제가 두 가지 이상 함께 사용된 경우(함께 사용된 약제 중 어느 하나라도 가 상기 가목부터 다목에 해당하지 않는 경우 제외) 3. 호르몬 투여, 보신용 투약, 의약외품과 관련하여 소요된 비용 4. 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 목발, 팔걸이(Arm Sling), 보조기 등 진료 재료의 구입 및 대체 비용. 다만, 인공장기 등 신체에 이식되어 그 기능을 대신하는 경 우에는 보상합니다. 5. 진료와 무관한 각종 비용(TV시청료, 전화료, 각종 증명료 등을 말합니다), 의사의 임상 적 소견과 관련이 없는 검사비용, 간병비 6. 산재보험에서 보상받는 의료비. 다만, 본인부담의료비(산재보험 요양급여 산정기준에 따라 발생한 실제 본인 부담의료비)는 제3조(보장종목별 보상내용) (2)질병비급여 제1 항부터 제7항에 따라 보상합니다. 7. 사람면역결핍바이러스(HIV) 감염으로 인한 치료비(다만, 「의료법」에서 정한 의료인의 진료상 또는 치료중 혈액에 의한 HIV 감염은 해당 진료기록을 통해 객관적으로 확 인되는 경우는 보상합니다) 8.「국민건강보험법」 제42조의 요양기관이 아닌 외국에 있는 의료기관에서 발생한 의료비 9. 「응급의료에 관한 법률」 및 동법 시행규칙에서 정한 응급환자에 해당하지 않는 자가 동법 제26조 권역응급의료센터 또는 「의료법」제3조의4에 따른 상급종합병원 응급실 을 이용하면서 발생한 응급의료관리료
(3) 3대 비급여	① 회사는 다음의 사유로 인하여 생긴 비급여 의료비는 보상하지 않습니다. 1. 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우. 다만, 피보험자가 심신상실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해친 사실이 증명된 경우에는 제3조(보장종 목별 보상내용)에 따라 보상합니다. 2. 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우. 다만, 그 보험수익자가 보험금의 일부 보험수익자인 경우에는 다른 보험수익자에 대한 보험금은 제3조(보장종목별 보상내 용)에 따라 지급합니다. 3. 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우 4. 전쟁, 외국의 무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동으로 인한 경우 5. 피보험자가 정당한 이유없이 입원 또는 통원 기간 중 의사의 지시를 따르지 않아 발생한 의료비

보장종목

보상하지 않는 사항

② 회사는 다른 약정이 없으면 피보험자가 직업, 직무 또는 동호회 활동 목적으로 한 다 음의 어느 하나에 해당하는 행위로 인하여 생긴 상해에 대해서는 보상하지 않습니다. 1. 전문등반(전문적인 등산용구를 사용하여 암벽 또는 빙벽을 오르내리거나 특수한 기 술, 경험, 사전 훈련이 필요한 등반을 말합니다), 글라이더 조종, 스카이다이빙, 스쿠 버다이빙, 행글라이딩, 수상보트, 패러글라이딩 2. 모터보트ㆍ자동차 또는 오토바이에 의한 경기, 시범, 행사(이를 위한 연습을 포함합 니다) 또는 시운전(다만, 공용도로에서 시운전을 하는 동안 발생한 상해는 제3조(보 장종목별 보상내용)에 따라 보상합니다) 3. 선박에 탑승하는 것을 직무로 하는 사람이 직무상 선박에 탑승하고 있는 동안 ③ 회사는 ‘한국표준질병사인분류’에 따른 다음의 비급여 의료비에 대해서는 보상하지 않 습니다. 1. 정신 및 행동장애(F04∼F99) 2. 여성생식기의 비염증성 장애로 인한 습관성 유산, 불임 및 인공수정관련 합병증(N96 ∼N98) 3. 피보험자가 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후기로 입원 또는 통원한 경우 (O00∼O99). 다만, 회사가 보상하는 상해로 인하여 입원 또는 통원한 경우에는 제3 조(보장종목별 보상내용)에 따라 보상합니다. 4. 선천성 뇌질환(Q00∼Q04) 5. 비만(E66) 6. 요실금(N39.3, N39.4, R32) 7. 직장 또는 항문 질환(K60∼K62, K64) ➃ 회사는 다음의 비급여 의료비에 대해서는 보상하지 않습니다. 1. 치과치료(다만, 안면부 골절로 발생한 의료비는 치아관련 치료를 제외하고 제3조(보 장종목별 보상내용)에 따라 보상하며, K00～K08과 무관한 질병으로 인한 의료비는 제3조(보장종목별 보상내용)에 따라 보상합니다)ㆍ한방치료(다만, 「의료법」 제2조에 따른 한의사를 제외한 ‘의사’의 의료행위에 의해서 발생한 의료비는 제3조(보장종목 별 보상내용)에 따라 보상합니다) 2. 영양제, 비타민제 등의 약제와 관련하여 소요된 비용. 다만 약관상 보상하는 상해 또는 질병을 치료함에 있어 아래 각목에 해당하는 경우는 치료 목적으로 보아 보 상합니다. 가. 약사법령에 의하여 약제별 허가사항 또는 신고된 사항(효능/효과 및 용법/용량 등)대로 사용된 경우 나. 요양급여 약제가 관련 법령 또는 고시 등에서 정한 별도의 적용기준대로 비급 여 약제로 사용된 경우 다. 요양급여 약제가 관련 법령에 따라 별도의 비급여사용승인 절차를 거쳐 그 승 인 내용대로 사용된 경우 라. 상기 가목부터 다목의 약제가 두 가지 이상 함께 사용된 경우(함께 사용된 약제 중 어느 하나라도 상기 가목부터 다목에 해당하지 않는 경우 제외) 3. 호르몬 투여, 보신용 투약, 의약외품과 관련하여 소요된 비용 4. 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 목발, 팔걸이(Arm Sling), 보조기 등 진료

보장종목	보상하지 않는 사항
	재료의 구입 및 대체 비용. 다만, 인공장기 등 신체에 이식되어 그 기능을 대신하는 경 우에는 보상합니다. 5. 진료와 무관한 각종 비용(TV시청료, 전화료, 각종 증명료 등을 말합니다), 의사의 임 상적 소견과 관련이 없는 검사비용, 간병비 6. 자동차보험(공제를 포함합니다)에서 보상받는 치료관계비(과실상계 후 금액을 기준 으로 합니다) 또는 산재보험에서 보상받는 의료비. 다만, 본인부담의료비(자동차보험 진료수가에 관한 기준 및 산재보험 요양급여 산정기준에 따라 발생한 실제 본인 부 담의료비)는 제3조(보장종목별 보상내용) (3)3대비급여 제1항부터 제7항에 따라 보상 합니다. 7. 사람면역결핍바이러스(HIV) 감염으로 인한 치료비(다만, 「의료법」에서 정한 의료인의 진료상 또는 치료중 혈액에 의한 HIV 감염은 해당 진료기록을 통해 객관적으로 확 인되는 경우는 제3조(보장종목별 보상내용)에 따라 보상합니다) 8. 「국민건강보험법」 제42조의 요양기관이 아닌 외국에 있는 의료기관에서 발생한 의 료비 9. 「응급의료에 관한 법률」 및 동법 시행규칙에서 정한 응급환자에 해당하지 않는 자 가 동법 제26조 권역응급의료센터 또는 「의료법」제3조의4에 따른 상급종합병원 응급실을 이용하면서 발생한 응급의료관리료
(4) 공통주)	회사는 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제9조 제1항([별표2]비급여대상)에 따른 아래 각호의 비급여 의료비에 대해서는 보상하지 않습니다. 1. 다음 각 목의 질환으로서 업무 또는 일상생활에 지장이 없는 경우에 실시 또는 사 용되는 치료로 인하여 발생한 비급여 의료비 가. 단순한 피로 또는 권태 나. 주근깨, 다모, 무모, 백모증, 딸기코(주사비), 점, 모반(피보험자가 보험가입당시 태아인 경우 화염상모반 등 선천성 비신생물성모반(Q82.5)은 보상합니다), 사마 귀, 여드름, 노화현상으로 인한 탈모 등 피부질환 다. 발기부전(impotence)ㆍ불감증, 라. 단순 코골음(수면무호흡증(G47.3)은 보상합니다), 마. 치료를 동반하지 않는 단순포경(phimosis), 바. 검열반 등 안과질환, 사. 그 밖에 일상생활에 지장이 없는 경우로 국민건강보험 비급여 대상에 해당하 는 치료 2. 다음 각 목의 진료로서 신체의 필수 기능 개선 목적이 아닌 경우에 실시 또는 사 용되는 치료로 인하여 발생한 비급여 의료비 가. 쌍꺼풀수술(이중검수술), 성형수술(융비술), 유방 확대(다만, 유방암 환자의 환측 유방재건술은 보상합니다)·축소술, 지방흡입술, 주름살 제거술 등 미용목적의 성형수술과 그로 인한 후유증치료 나. 사시교정, 안와격리증(양쪽 눈을 감싸고 있는 뼈와 뼈 사이의 거리가 넓은 증 상)의 교정 등 시각계 수술로서 시력개선 목적이 아닌 외모개선 목적의 수술 다. 치과교정

보장종목

보상하지 않는 사항

라. 씹는 기능 및 발음 기능의 개선 목적이 아닌 외모개선 목적의 턱얼굴(안면)교 정술 마. 관절운동 제한이 없는 반흔구축성형술 등 외모개선 목적의 반흔제거술 바. 안경, 콘택트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술(국민건강보험 요양급여 대상 수술방법 또는 치료재료가 사용되지 않은 부분은 시력교정술로 봅니다) 사. 질병 치료가 아닌 단순히 키 성장(성장촉진)을 목적으로 하는 진료 아. 외모개선 목적의 다리정맥류 수술 자. 그 밖에 외모개선 목적의 치료로 국민건강보험 비급여 대상에 해당하는 치료 3. 다음 각 목의 예방진료로서 질병·부상의 진료를 직접목적으로 하지 아니하는 경우 에 실시 또는 사용으로 인하여 발생한 비급여 의료비 가. 본인의 희망에 의한 건강검진(다만, 검사결과 이상 소견에 따라 건강검진센터 등에서 발생한 추가 의료비용은 보상합니다) 나. 예방접종(파상풍 혈청주사 등 치료목적으로 사용하는 예방주사 제외) 다. 그 밖에 예방진료로서 국민건강보험 비급여 대상에 해당하는 치료 4. 다음 각 목의 진료로서 보험급여시책상 요양급여로 인정하기 어려운 경우 및 그 밖에 건강보험급여 원리에 부합하지 아니하는 경우 발생한 비급여 의료비 가. 친자확인을 위한 진단 나. 불임검사, 불임수술, 불임복원술 다. 보조생식술(체내, 체외 인공수정을 포함합니다) 라. 인공유산에 든 비용(다만, 회사가 보상하는 상해 또는 질병으로 임신상태를 유 지하기 어려워 의사의 권고에 따라 불가피하게 시행한 경우는 제외) 마. 그 밖에 요양급여를 함에 있어서 비용효과성 등 진료상의 경제성이 불분명하 여 국민건강보험 비급여 대상에 해당하는 치료

주) (4)공통은 (1)상해비급여, (2)질병비급여, (3)3대 비급여에 대하여 공통적으로 적용됩니다.

제5조(보험가입금액 한도 등) ① 이 계약의 연간 보험가입금액은 제3조(보장종목별 보상내용) (1)상해비 급여에 대하여 입원과 통원의 보상금액을 합산하여 5천만원 이내에서, (2)질병비급여에 대하여 입원과 통원의 보상금액을 합산하여 5천만원 이내에서 회사가 정한 금액 중 계약자가 선택한 금액을 말하며, 제3조(보장종목별 보상내용)에 의한 비급여의료비를 이 금액 한도 내에서 보상합니다. 다만, (3)3대비급 여의 보험가입금액은 제3조 (3)3대비급여 제1항에서 정한 연간 보상한도로 합니다.

② 이 계약에서 ‘연간’이라 함은 계약일로부터 매1년 단위로 도래하는 계약해당일 전일까지의 기간을 말 하며, 입원 또는 통원 치료시 해당일이 속한 연도의 보험가입금액 한도를 적용합니다.

③ 제3조(보장종목별 보상내용)에서 정한 통원의 경우 (1)상해비급여 또는 (2)질병비급여 각각에 대하여 통원 1회당 20만원 이내에서 회사가 정한 금액 중 계약자가 선택한 금액으로 하며, (3)3대 비급여의 경 우 각 비급여의료비별 보상한도로 합니다.

➃ 제3조(보장종목별 보상내용) (1)상해비급여 제3항 또는 제4항, (2)질병비급여 제2항 또는 제3항 및 (3)3대비급여 제7항에 따른 계속중인 입원 또는 통원의 보상한도는 연간 보상한도(보험가입금액)에서 직 전 보험기간 종료일까지 지급한 금액을 차감한 잔여 금액과 연간 보상한도(횟수)에서 직전 보험기간 종 료일까지 보상한 횟수를 차감한 잔여 횟수를 한도로 적용합니다.

제6조(비급여 진료비용 공개제도 등의 안내) 회사는 계약자가 특별약관을 청약하였을 때 계약자의 알권 리를 증진하고 합리적인 의료이용 선택에 도움이 될 수 있도록 「의료법」등 관계 법령에 따른 ‘비급여 진료비용 공개제도’와 ‘비급여 진료 사전설명제도’에 대해 설명하고 안내합니다.

※ 비급여 진료비용 공개제도: 국민이 쉽게 이해하고 의료기관을 선택할 때 참고할 수 있도록 건강보 험심사평가원이 매년 비급여 진료비용을 조사하여 최저․최고금액 등 비급여 진료비용에 대한 정보를 비교․공개하는 제도

※ 비급여 진료 사전설명제도: 진료에 필요한 비급여 항목 및 가격을 환자가 사전에 인지하고 선택할 수 있도록 의료기관이 비급여 진료 전에 비급여 제공항목과 가격을 미리 설명하도록 의무화하는 제 도

제7조(특별약관의 소멸) 피보험자의 사망으로 인하여 이 특별약관에서 규정하는 보험금 지급사유가 더 이상 발생할 수 없는 경우에는 이 계약은 그 때부터 효력이 없습니다.

제8조(준용규정) 이 특별약관에서 정하지 않은 사항은 급여 실손의료비 특별약관을 따릅니다.

국민건강보험 비가입자 추가특별약관

제1조(적용대상) 이 추가특별약관의 피보험자는 아래 각호 중 하나 이상의 보장종목을 가입한 피보험자 중 국민건강보험 비가입자로 합니다.

1. 급여 실손의료비 특별약관 제1조(보장종목)의 「상해급여」

2. 급여 실손의료비 특별약관 제1조(보장종목)의 「질병급여」

3. 비급여 실손의료비 특별약관 제1조(보장종목)의 「상해비급여」

4. 비급여 실손의료비 특별약관 제1조(보장종목)의 「질병비급여」

제2조(보상하는 사항)

① 회사는 급여 실손의료비 특별약관의 제3조(보장종목별 보상내용)와 제4조(보상하지 않는 사항)에도 불 구하고 이 추가특별약관의 피보험자에 대해서는 국민건강보험 가입자와 동일하게 급여 실손의료비 특별약 관을 적용합니다. 다만, 자동차사고 및 산업재해보상사고의 경우 피보험자가 실제로 부담한 의료비는 급여 실손의료비 특별약관의 제3조(보장종목별 보상내용)와 제4조(보상하지 않는 사항)에 따라 보상합니다.

② 회사는 비급여 실손의료비 특별약관 제1조(보장종목) 「상해비급여」와 「질병비급여」에 대해 비급여 실 손의료비 특별약관 제3조(보장종목별 보상내용)와 제4조(보상하지 않는 사항)에도 불구하고 이 추가특별약 관의 피보험자에 대해서는 국민건강보험 가입자와 동일하게 비급여 실손의료비 특별약관을 적용합니다. 다만, 자동차사고 및 산업재해보상사고의 경우 피보험자가 실제로 부담한 의료비는 비급여 실손의료비 특 별약관의 제3조(보장종목별 보상내용)와 제4조(보상하지 않는 사항)에 따라 보상합니다.

③ 회사는 비급여 실손의료비 특별약관 제1조(보장종목) 「3대비급여」에 대해 비급여 실손의료비 특별약관

에 따라 보상합니다.

제3조(계약 후 알릴의무)

① 보험기간중에 피보험자가 국민건강보험법에 정한 면허를 취득하였을 때 계약자는 서면으로 회사에 알 리고 보험증권에 확인을 받아야 합니다.

② 피보험자가 국민건강보험법에 정한 면허를 취득한 경우 그 사실이 발생된 날로부터 이 추가특별약관은 해지되며 회사는 경과하지 않은 기간에 대하여 일단위로 계산한 정해진 보험료를 환급하여 드립니다.

제4조(준용규정) 이 추가특별약관에 정하지 않은 사항은 급여 실손의료비 특별약관 및 비급여 실손의료비 특별약관을 따릅니다.

상해확장보장 추가특별약관

제1조(보장내용) ① 회사는 급여 실손의료비 특별약관 및 비급여 실손의료비 특별약관에서 정한 상해에 도 불구하고 이 계약이 갱신된 계약인 경우에는 피보험자가 보험기간 이전에 발생한 상해로 인하여 보 험기간 중 병원에 입원을 개시하여 치료를 받은 경우 또는 보험기간 중 병원에 통원하여 치료를 받거나 처방조제를 받은 경우에도 급여 실손의료비 특별약관 제3조(보장종목별 보상내용)의 (1)상해급여와 비급 여 실손의료비 특별약관 제3조(보장종목별 보상내용) (1)상해비급여 및 (3)3대비급여에서 정한 바에 따라 보상합니다.

② 제1항에도 불구하고 실손의료비를 보상하는 다른 단체상해보험계약 중 피보험자가 속한 최초계약에 서 피보험자의 보장이 개시되기 이전에 발생한 급격하고 우연한 외래의 사고는 보상하지 않습니다.

③ 제1항에서 갱신된 계약이라 함은 실손의료비를 보상하는 다른 단체상해보험계약의 보험기간 종료일 익일이내에 이 계약의 급여 실손의료비 특별약관, 비급여 실손의료비 특별약관의 보장이 개시되는 경우 를 말합니다.

제2조(준용규정) 이 추가특별약관에서 정하지 않은 사항은 급여 실손의료비 특별약관, 비급여 실손의료 비 특별약관을 따릅니다.

질병확장보장 추가특별약관

제1조(보장내용) 회사는 급여 실손의료비 특별약관 제3조(보장종목별 보상내용)의 (2)질병급여 및 비급여 실손의료비 특별약관 제3조(보장종목별 보상내용)의 (2)질병비급여 및 (3)3대비급여에서 피보험자가 청약 서상 ‘계약 전 알릴의무(중요한 사항에 한합니다)’에 해당하는 질병으로 인하여 과거(청약서상 해당 질병의 고지대상 기간을 말합니다)에 진단 또는 치료를 받은 질병의 경우에도 급여 실손의료비 특별약관 제3조(보 장종목별 보상내용)의 (2)질병급여와 비급여 실손의료비 특별약관 제3조(보장종목별 보상내용) (2)질병비급 여 및 (3)3대비급여에서 정한 바에 따라 보상합니다.

특수운동중 실손의료비보장 추가특별약관

제1조(적용특칙) 동 추가특별약관은 급여 실손의료비 특별약관 제1조(보장종목)의 (1)상해급여와 비급여 실손의료비 특별약관 제1조(보장종목) (1)상해비급여 및 (3)3대비급여를 동시에 가입한 계약에 한해 적용 합니다.

제2조(보험금의 지급사유) 회사는 급여 실손의료비 특별약관 제4조(보상하지 않는 사항)의 (1)상해급여의 제2항 제1호, 비급여 실손의료비 특별약관 제4조(보상하지 않는 사항) (1)상해비급여의 제2항 제1호 및 (3)3대비급여의 제2항 제1호에도 불구하고 피보험자가 보험기간중에 전문등반(전문적인 등산용구를 사 용하여 암벽 또는 빙벽을 오르내리거나 특수한 기술, 경험, 사전 훈련이 필요한 등반을 말합니다), 글라 이더 조종, 스카이다이빙, 스쿠버다이빙, 행글라이딩, 수상보트, 패러글라이딩을 하는 동안에 발생한 상 해로 인하여 병원에 입원 또는 통원하여 발생한 의료비를 급여 실손의료비 특별약관 제3조(보장종목별 보상내용)의 (1)상해급여, 비급여 실손의료비 특별약관 제3조(보장종목별 보상내용)의 (1)상해비급여 및 (3)3대비급여에서 정한 바에 따라 보상합니다.

제3조(준용규정) 이 추가특별약관에 정하지 않은 사항은 급여 실손의료비 특별약관, 비급여 실손의료비 특별약관을 따릅니다.

특수운전중 실손의료비보장 추가특별약관

제1조(적용특칙) 동 추가특별약관은 급여 실손의료비 특별약관 제1조(보장종목)의 (1)상해급여와 비급여 실손의료비 특별약관 제1조(보장종목) (1)상해비급여 및 (3)3대비급여를 동시에 가입한 계약에 한해 적용 합니다.

제2조(보험금의 지급사유) 회사는 급여 실손의료비 특별약관 제4조(보상하지 않는 사항)의 (1)상해급여의 제2항 제2호, 비급여 실손의료비 특별약관 제4조(보상하지 않는 사항) (1)상해비급여의 제2항 제2호 및 (3)3대비급여의 제2항 제2호에도 불구하고 피보험자가 보험기간중에 모터보트ㆍ자동차 또는 오토바이 에 의한 경기, 시범, 행사(이를 위한 연습을 포함합니다) 또는 시운전을 하는 동안에 발생한 상해로 인 하여 병원에 입원 또는 통원하여 발생한 의료비를 급여 실손의료비 특별약관 제3조(보장종목별 보상내 용)의 (1)상해급여, 비급여 실손의료비 특별약관 제3조(보장종목별 보상내용)의 (1)상해비급여 및 (3)3대 비급여에서 정한 바에 따라 보상합니다.

제3조(준용규정) 이 추가특별약관에 정하지 않은 사항은 급여 실손의료비 특별약관, 비급여 실손의료비 특별약관을 따릅니다.

상해사망후유장해 부보장 특별약관

제1조(보험금을 지급하지 않는 사유)

회사는 보통약관 제3조(보험금의 지급사유)에도 불구하고 이 특별약관에 따라 보통약관 제3조(보험금의 지급사유)에 정한 사망보험금과 후유장해보험금을 보상하지 않습니다.

제2조(준용규정)

이 특별약관에 정하지 않은 사항은 보통약관을 따릅니다.

상해확장보장 추가특별약관(Ⅱ)

제1조(계약의 적용 범위)

이 추가특별약관은 ( ) 특별약관의 피보험자가 상해의 직접결과로써 사망, 후유장해, 입원, 통원, 수 술, 진단의 상태가 되고 해당 상태가 ( ) 특별약관의 ‘보험금 지급사유’에 해당되는 경우 보험수익자에 게 사망보험금, 후유장해보험금, 입원·통원일당, 입원·통원비용, 수술비, 치료비 및 진단비를 지급하는 특 별약관에 대해 의무로 부가됩니다.

제2조(보험금의 지급사유)

① 회사는 ( ) 특별약관의 ‘보험금의 지급사유’의 조항에도 불구하고 이 계약이 갱신된 계약인 경우에 는 피보험자가 보험기간 이전에 발생한 상해 사고에 대해서도 ‘보험금의 지급사유’의 조항에 따라 보상 합니다.

② 제1항에도 불구하고 ( ) 특별약관에서 보장하는 위험과 같은 위험을 보장하는 다른 단체상해보험계 약 중 피보험자가 속한 최초계약에서 피보험자의 보장이 개시되기 이전에 발생한 상해 사고와 관련된 보험금은 지급하지 않습니다.

③ 제1항에서 갱신된 계약이라 함은 ( ) 특별약관에서 보장하는 위험과 같은 위험을 보장하는 다른 단 체상해보험계약의 보험기간 종료일 익일 이내에 이 계약의 ( ) 특별약관의 보장이 개시되는 경우를 말 합니다.

➃ 제1항에도 불구하고 상해로 인한 사망, 후유장해 및 진단의 경우 사망일, 후유장해 진단일, 진단확정 일과 관계없이 해당 사망, 후유장해 및 진단의 직접적인 원인이 되는 상해사고가 이 계약의 보험기간 중 발생한 경우에 보상하여 드립니다.

제3조(준용규정)

이 추가특별약관에 정하지 않은 사항은 보통약관 및 ( ) 특별약관을 따릅니다.

질병확장보장 추가특별약관(Ⅱ)

제1조(계약의 적용 범위)

이 추가특별약관은 ( ) 특별약관의 피보험자가 질병의 직접결과로써 사망, 후유장해, 입원, 통원, 수 술, 진단의 상태가 되고 해당 상태가 ( ) 특별약관의 ‘보험금 지급사유’에 해당되는 경우 보험수익자에