량‘피또보는험자피’는보험자동차년가 야기월한 자동일차사고시에 대하분여경‘DB손해보험주식회사’로부터 무보험자동에차서(또‘배는상자의동무차자상’ 소해유)에의의한 상해보험금으호로

배상의무자

xx :

피보험자

[

무보험xxx

xxx상해

주소 :

]

에 의한 상해 보험금 영수증 및 약정서

주소 :

xx :

량‘피또보는험자피’는보험xxx년가 야기월한 자동일차사고시에 대하분xx‘DBxxx험주식회사’로부터 무보험자동에차서(또‘배는xx의xx차자상’ xx유)에의의한 상해보험금으호로

포기하여 이에 xx 민형사xx 소xxx 이의를 xx하지 않을 것임을 xx하고 이에 xx·날인합니다.

xx사고금와액을xx수하령여하고자동위xxx액험한약도관내에에의xxx‘D상B의손무해자보에험xxx한회피사보’로험xx터x xxx든의권손리해를배‘D상B금손을xx수험령xxx고회향사후’에본위사임고합와니관다련. 위한 ‘제피반보험권자리’는를

xx금액 금                     xx ( ₩                       )

xx 및 조건

부상보험금 위자료		보험금 지급xx xxxxx험금 위자료		사망보험금 위자료
휴업손해		xx수익액		xx수익액
그 밖의 xxx상금 등		xx간호비		장례비
입원간병비
적극손해(치료xx비)

주소

x x 인

위 피보피험자의보 보험험 자자

xx

20 년 x x

(인)

(인)

보험금 산출내역에 대하여 구체적으로 xx을 들었음을 확인하며 위 보험금을 xx의 xx계좌로 송금을 xx합니다.

xx명 계좌번호 예금주

위임장

합니다.

아위래자동사차람사들고은에( xx 합의와 합의금의)에청게구 [및피xx수험에자와관의한 xx계체의: (권리와 개인xx의), xx집민,번xxx :및( 제공 xx에 관한- 일체의 권리를 위임)]

주소	xx	xx	연락처	날인
				(인) (인)
				(인)