KDB간편한OK보험(갱신형)

판매xx: 2021.05.01.

KDB간편한OK보험(갱신형)

본 계약서류는 xx 법령 및 내부통제xx에 따른 절차를 거쳐 제공됨을 안내드립니다.

보험xx Guide Book

보험xxxx?

보험xx은 가입하신 보험계약의 xx 및 조건 등을 xx 정하여 놓은 계약조항으로 보험계약자와 보험회사의 권리 및 xx를 xx하고 있습니다. 특히, 청약xx, 계약취소, 보험금 지급 및 지급제 한 사항 등 보험계약의 중요사항에 xx xxx 들어있으니 반드시 확인하셔야 합니다.

한 눈에 보는 xx의 xx

보험xx Guide Book

보험xx을 쉽게 잘 이용할 수 있도록 xx의 xx, 쉽게 찾는 방법 등의 xx을 담고 있는 지 침서

보험xx요약서

보험xx을 쉽게 이해할 수 있도록 계약 주요xx 및 유의사항 등을 간단하게 요약

보험xx

· 주계약 xx: 기본계약을 포함한 공통 사항에 xx 계약xx

· 특약(특별xx): xx 가입한 보xxx 등 필요한 사항을 xx xx

보험xx 용어xx 및 xx xx 법령 모음

보험xx 이해를 돕기 위한 어려운 보험용어와 xx xx 법령 등을 소비자에게 안내

QR코드를 통한 편리한 xx xx

QR(Quick Response)코드란?

스마트폰으로 해당 QR코드를 스캔하면 xxxx 등을 손쉽게 안내받을 수 있습니다.

xxxx xx 보험금 지급절차 전국 지점

xx의 핵심 체크xx 쉽게 찾기(주계약 xx xx)

보험xx 핵심사항 등과 관련된 해당 조문, 쪽수 및 xx자료 등을 안내드리오니, xx을 xxx x, 해당 x x을 반드시 확인·숙지xxx 바랍니다.

보험금 지급 및 지급제한 사항

제4조(보험금의 지급사유)

제6조(보험금을 지급하지 않는 사유)

P.27 P.29

※ 본인이 가입한 특약을 확인하여 가입특약별 「보험금 지급사유 및 미지급사유」도 반드시 확인할 필요

청약 xx 제18조(청약의 xx) P.35

계약 취소 제19조(xx교부 및 설xxx 등) P.36

계약 xx 제20조(계약의 xx) P.37

계약 전 알릴xx 및 위반효과

보험료 연체 및 xx

부활(효력xx)

xx환급금

제13조(계약 전 알릴 xx)

제14조(계약 전 알릴 xx 위반의 효과)

제27조(보험료의 납입이 연체되는 경❹ 납입최고(독촉)와 계약의 xx)

제28조(보험료의 납입을 연체하여 xx 된 계약의 부활(효력xx))

제30조(계약자의 임의xx)

제33조(xx환급금)

P.31 P.32

P.42

P.43

P.44 P.45

보험계약xx 제34조(보험계약xx) P.45

xx을 쉽게 이용할 수 있는 꿀팁

xx 7가지 꿀팁을 xx하시면 xx을 보다 쉽고 편리하게 이용할 수 있습니다.

● ‘보험xx요약서’를 xx하시면 상품의 주요특징, 가입시 유의사항, 보험계약의 일반사항 등 xx을 보다 쉽게 이해하실 수 있습니다.

보험xx요약서 P.11

● ‘xx의 핵심 체크xx 쉽게 찾기’를 xxx시면 xxxx 중 핵심적인 권리 및 xxxx를 보다 쉽게 찾을 수 있습니다.

핵심 체크xx P.7

● ‘가나다 순 특약 목록‘을 xx하시면 실제 가입한 특약 xx을 쉽게 찾을 수 있습니다.

※ 주계약에 부가된 특약은 자유롭게 xx, 가입(xx특약 제외)할 수 있고 가 입특약에 한하여 보장받을 수 있습니다.

목차 P.4

● xx xx 중 어려운 보험용어는 보험xx 용어xx을 참고하시면 xx 이해 에 도움이 됩니다.

보험xx 용어xx P.23

● 스마트폰으로 QR코드를 xx하면 xxxx xx, 보험금 지급절차, 전국 지점 등을 쉽게 안내 받을 수 있습니다.

QR코드 P.6

● ‘xx xx 법령 모음’ xx을 xx하시면 xx에서 xx한 법률 조항 및 xx 을 자세히 알 수 있습니다.

[부록] xx xx 법령 모음

● xx조항 등이 음영·컬러화 되거나 진하게 된 경❹ 보험금 지급 등 xx 주요 xx이므로 주의 깊게 읽기 바랍니다.

보험금의 xx방법 및 구비서류

※ 가입시점에 따라 보험금의 xx방법 및 구비서류 등이 다를 수 있습니다. 따라서, 보험금 xx시점에 홈 페이지(xxxx://xxx.xxxxxxx.xx.xx) 또는 콜센터 ☎1588-4040에서 xx xx을 확인xxx 바랍니다.

● 보험금 xx 사유에 해당하는 구비서류를 xx하셔서 가까운 금융프라자 또는 지점을 xxx거나, 담당 컨설턴트 / ❹편 / FAX / 인터넷 / 모바일 등을 통하여 접수할 수 있습니다.

● FAX / 인터넷 / 모바일은 보험금 xx 가능금액 한도 등 제한이 있을 수 있으니 xx 유형별로 세부내역 을 확인xxx 바랍니다.

보험금의 지급절차

● 회사는 보험금 xx서류 접수일부터 3영업일 이내에 보험금을 지급합니다. 단, 보험금 지급사xx 조 사나 확인이 필요한 경❹ 10영업일이 소요될 수 있습니다.

보험금 지급절차 안내 구비서류 자동안내

보험계약 xx 교부서류 안내

※ 교부받은 서류를 확인하시고, xx하지 못한 경❹에는 담당 컨설턴트 또는 KDB생명 고객센터 (1588-4040)로 문의하여 xxx 바랍니다.

상품xxx 보험xx 계약자 xx용 청약서 보험xx

기타 문의사항

※ 기타 문의사항은 당사 홈페이지(xxx.xxxxxxx.xx.xx) 또는 고객센터(☎1588-4040)로 문의 가능합니다.

※ 보험상품 xx단계별 필요한 금융꿀팁 또는 핵xxx 등은 금융감독원 금융소비자xx포탈

(FINE, xxxx.xxx.xx.xx)에서 확인 가능합니다.

쉽게 이해하는

보험xx요약서

본 요약서는 xx/도표/아이콘/삽화 등 시각화된 자료를 바탕으로 보험상품 및 xx의 핵xxx을 알기 쉽게 작성한 것입니다. 보다 자세한 사항은 상품xxx 및 xx을 반드시 확인xxx 바랍니다. 요약서의 xx을 이해하지 못하고 보험에 가입할 경❹ 불이익을 받을 수 있으므로, 동 xx을 반드시 이해하시고 계약체결 여부를 결정xxx 바랍니다.

Ⅰ. 보험계약의 개요

● 보험회사명: KDB생명보험

● 보험상품명: 무배당 KDB간편한OK보험(갱신형)

● 보험상품의 xx: xx보험

1. 상품의 주요특징

보xxx험

이 계약은 입원과 xx보장을 주목적으로 하는 보xxx험이며, 저축

xx 연xxx을 목적으로 가입xxx에 적합하지 않습니다.

xx확정형

이 계약의 보험료 및 적립금 산출에 적용되는 이율은 보험기간xx

2.5%로 xx되어있습니다

간편심사보험

건강한 일반인x x❹ 1종 간편xxx이 2종 일반형보다 보험료가 비쌀

수 있습니다.

갱xxx험

갱신형 계약을 갱신할 때마다 xx의 증가, 위험률 및 적용이율 변동

등으로 보험료가 xx될 수 있습니다.

예금자xx

이 계약은 예금자보호법에 따라 xx보험공사가 xx합니다.

2. ‘상품명’으로 상품의 특징 이해하기

무배당 KDB간편한OK보험(갱신형)

● 무배당: 계약자에게 배당을 하지 않는 상품입니다.

● xx보험: 일부 질병의 진단 또는 입원 등의 치료를 보장합니다.

● 갱신형: 갱신할 때마다 xx의 증가, 위험률 및 적용이율 변동 등으로 보험료가 xx될 수 있습니 다.

3. 주계약 주요 보xxx

입원

질병 또는 xx

xx 1~5종

Ⅱ. 소비자가 반드시 알아두어야 할 유의사항

1. 보험금 지급제한사항

이 계약에는 면책기간, 감액지급, 보장한도 등 보험금 지급제한 조건이 부가되어 있습니다. 보다 자 xx 사항은 상품xxx 및 xx을 참조xxx 바랍니다.

면책기간

이 계약에는

보험금이 지급되지 않거나 보험료 납입면제가 되지 않는 기간인 [면책기간]이 설정된 급부가 있습니다.

● 면책기간 적용 급부

구분	급부명칭	면책기간
(무)간편한 암입xxx특약 (갱신형)	암직접치료 입원급여금	암의 직접적인 치료 목적인 경❹ 가입 후 90일간 보장 제외
(무)간편한 암입xxx특약 (갱신형)	암xx급여금	암의 직접적인 치료 목적인 경❹ 가입 후 90일간 보장 제외
(무)간편한 암진단특약 (갱신형)	암진단보험금Ⅰ	가입 후 90일간 보장 제외
(무)간편한 암진단특약 (갱신형)	암진단보험금Ⅱ	가입 후 90일간 보장 제외
(무)간편한 요xxx암입원특약 (갱신형)	요xxx암 입원급여금	암x x❹ 가입 후 90일간 보장 제외

※ xx xx 중 암의 xx는 각 보험별로 다를 수 있으므로 해당 xx을 반드시 확인하시 기 바랍니다.

※ 갱신형x x❹ xx계약에만 면책기간이 xx됩니다.

보험회사는 보험가입 후 90일이 경과하지 않아 보험금 지급이 어려움을 안내

※ 부활(효력xx)하는 경❹ 부활(효력xx)일부터 면책기간이 xx됩니다.

xx사례

A씨는 암보험 가입 후 2개월이 지나서 위암을 판정받아 보험회사에 암 진단비를 xx

감액지급

이 계약에는 xx기간 보험금이 일부만 지급되는 [감액지급]이 설정된 급부가 있습니다.

● 감액지급 적용 급부

구분

급부명칭

감액기간 및 비율

주계약

1종 간편xxx

입원급여금

xx 이외의 xx으로 입원할 경❹ 가입 후 1년간 보험금 50% 지급

xx급여금

xx 이외의 xx으로 xx할 경❹ 가입 후 1년간 보험금 50% 지급

(무)간편한 급성xxx색증 진단특약(갱신형)

급성xxx색증 진단보험금

가입 후 1년간 보험금 50% 지급

(무)간편한 뇌출혈진단특약 (갱신형)

뇌출혈진단보험금

가입 후 1년간 보험금 50% 지급

(무)간편한 암입xxx특약 (갱신형)

암xx급여금

암의 직접적인 치료 목적인 경❹ 가입 후 1년간 보험금 50% 지급

(무)간편한 암진단특약(갱신형)

암진단보험금Ⅰ

가입 후 1년간 보험금 50% 지급

암진단보험금Ⅱ

소액암진단보험금

(무)간편한 요xxx암입원특약 (갱신형)

2종 간편xxx

요xxx암 입원급여금

가입 후 1년간 보험금 50% 지급

(무)간편한 입원특약(갱신형) 2종 간편xxx

입원급여금

xx 이외의 xx으로 입원할 경❹ 가입 후 1년간 보험금 50% 지급

※ xx xx 중 암의 xx는 각 보험별로 다를 수 있으므로 해당 xx을 반드시 확인하시 기 바랍니다.

※ 갱신형x x❹ xx계약에만 감액지급이 적용됩니다.

보장한도

이 계약에는 보험금 지급 한도 [보장한도]가 설정된 급부가 있습니다.

● 보장한도 적용 급부

구분	급부명칭	보장한도
주계약	입원급여금	1회 입원당 3일초과 120일 한도로 보장
(무)간편한 급성xxx색증 진단특약(갱신형)	급성xxx색증 진단보험금	xx 1회에 한해 보장
(무)간편한 뇌출혈진단특약 (갱신형)	뇌출혈진단보험금	xx 1회에 한해 보장
(무)간편한 암입xxx특약 (갱신형)	암직접치료 입원급여금	1회 입원당 3일초과 120일 한도로 보장
(무)간편한 암진단특약(갱신형)	암진단보험금Ⅰ	xx 1회에 한해 보장
	암진단보험금Ⅱ	xx 1회에 한해 보장
	소액암진단보험금	소액암 각 xx 1회에 한해 보장
(무)간편한 요xxx암입원특약 (갱신형)	요xxx암 입원급여금	1회 입원당 3일초과 60일 한도로 보장 (총 누적 지급일 365일 한도)
(무)간편한 입원특약(갱신형)	입원급여금	1회 입원당 3일초과 120일 한도로 보장

※ xx xx 중 암의 xx는 각 보험별로 다를 수 있으므로 해당 xx을 반드시 확인하시 기 바랍니다.

2. xx환급금에 관한 사항

보험계약자가 보험계약을 중도에 xx할 경❹ 보험회사는 xx환급금을 지급합니다.

xx환급금은 납입한 보험료보다 적거나 없을 수도 있습니다.

※ xx환급금: 납입한 보험료에서 계약체결·xxx리 등에 소요되는 xx 및 경과된 기간의 위험보장에 xx된 보험료를 차감하여 지급

3. 갱신 시 보험료 xx 가능성

이 계약에는 갱신 시 보험료가 변동되는 갱신형 계약이 포함되어 있습니다.

갱신형 계약을 갱신할 때마다 xx의 증가, 위험률 및 적용이율 변동 등으로

보험료가 xx될 수 있으니 주의xxx 바랍니다.

● 갱신시 보험료가 xx될 수 있는 계약

주계약, (무)간편한 급성xxx색증진단특약(갱신형), (무)간편한 뇌출혈진단특약(갱 xx), (무)간편한 암입xxx특약(갱신형), (무)간편한 암진단특약(갱신형), (무)간편 한 요xxx암입원특약(갱신형), (무)간편한 입원특약(갱신형)

4. 소비자가 반드시 알아두어야 할 상품의 주요 특성

보xxx험

① 이 계약은 입원과 xx보장을 주목적으로 하는 보xxx험이며, 저축xx 연금 xx을 목적으로 가입xxx에 적합하지 않습니다.

② xx 또는 중xxx 시 납입한 보험료보다 xx환급금이 적거나 없을 수 있습니 다.

③ 가입한 특약x x❹ 주계약과 보험기간이 다를 수 있습니다.

(특약별 보험기간을 꼼꼼히 확인xxx 바랍니다.)

xx확정형 보험

이 계약의 보험료 및 적립금 산출에 적용되는 이율은 보험기간xx 2.5%로 xx

되어있습니다.

간편심사보험

① 1종 간편xxx은 과거 병력이 있거나 xx제한이 있는 소비자가 간단한 심사절 차를 통해 가입할 수 있는 상품입니다.

② 2종 일반형보다 보험료가 비싸므로 건강한 일반인이 가입하는 경❹ 불리할 수 있습니다.

예금자보험제도에 관한 사항

① 이 계약은 예금자보호법에 따라 xx보험공사가 xx합니다.

② 예금자xx한도는 본 보험회사에 있는 귀하의 모든 예xxxxx 금융상품의 x x환급금(또는 xx시 보험xxx 사고보험금)과 기타 지급금을 합하여 1인당 “최고 5xxx”이며, 5xxx을 초과하는 나머지 금액은 xx하지 않습니다.

Ⅲ. 보험계약의 일반사항

보험계약자는 보험xx을 받은 날부터 15일 이내에 보험계약의 청약을 xx할 수 있으며, x x

❹ 회사는 3일 이내에 납입한 보험료를 돌려드립니다.

청약일

보험xx을 받은 날

보험xx을 받은 날(+15일)

[청약xx가 불가x x❹]

① 청약일부터 30일(만65세 이상 보험계약자 & 전화로 체결한 계약x x❹ 45일)을 초과x x❹

② 진단계약, 보험기간이 1년 미만인 계약 또는 xxx험계약자가 체결한 계약

주계약 xx

제18조(청약의 xx)

1. 청약을 xx할 수 있는 권리

▶

청약xx기간

◀

▶

보험계약자는 다음x x❹ 계약이 xx한 날부터 3개월 이내에 계약을 취소할 수 있습니다. 보험계약을 청약할 때 보험xx 및 보험계약자 xx용 청약서를 전달받지 못한 경❹ 보험xx의 중요xx을 xx 받지 못한 경❹

보험계약자가 청약서에 xxxx을 하지 않은 경❹

[계약 취소 시 지급하는 금액]

납입한 보험료 + xx

계약이 xx한 날

계약이 xx한 날 + 3개월

주계약 xx

제19조(xx교부 및 설xxx 등)

2. 보험계약을 취소할 수 있는 권리

▶

계약취소기간

◀

▶

보험계약자는 보험계약 체결 시 계약에서 xx 피보험자의 나이에 미달되었거나 초과되었을 경❹ 보험계약을 xx로 하며, xx 납입한 보험료를 돌려드립니다.

주계약 xx

제20조(계약의 xx)

3. 보험계약의 xx

4. 보험계약 전 알릴xx 및 위반시 효과

주계약 xx 제13조(계약 전 알릴 xx)

① 청약서의 질문사항에 대하여 보험설계사에게만 구두로 알렸을 경❹ 보험계약 전 알릴xx를 이행 한 것으로 볼 수 없습니다.

② 전화 등 통신수단을 통한 보험계약x x❹ 보험회사 상담원의 질문이 청약서의 질문사항을 xx

하므로 상담원의 질문에 사실대로 대답xxx 합니다.

고의 또는 중과실로 사실과 다르게 알린 경❹

보험계약자 또는 피보험자는 보험계약을 청약할 때 청약서의 질문사항(중요사항)에 대하여 사실대

로 알려야 합니다.

제14조(계약 전 알릴 xx 위반의 효과)

계약자 또는

피보험자

▶ 계약 xx 가능(회사) 보장 제한 가능(회사)

xx사례

A고객은 고지혈증, 당뇨병으로 90일간 투약처방을 받은 사실을 보험설계사에게만 알리고, 청약서에 xx하 지 않은 채 OOxx보험에 가입하였으며, 가입 이후 1년간 당뇨병으로 통원치료를 받아 보험금을 xx하였 으나, 보험회사는 보험계약이 xx됨과 동시에 보험금 지급이 어려움을 안내

법률xx

대법원 2007.6.28. 선고 2006다59837

일반적으로 보험설계사는 독자적으로 보험회사를 xx하여 보험계약을 체결할 권xxx 고지xx를 xx할 권한이 없음

5. 보험료 납입연체 및 보험계약의 xx

주계약 xx 제27조(보험료의 납입이 연체되는 경❹ 납

입최고(독촉)와 계약의 xx)

보험료 납입이 연체 중인 경❹ 보험회사는 납입을 독촉하는 안내를 하며, 납입최고(독촉)기간 내

에 보험료를 납입하지 않으면 보험계약이 xx됩니다.

* 납입최고(독촉)기간: 14일 이상(보험기간 1년 미만인 경❹ 7일 이상)

[ 9.15 ]

[10.31]

[11.1]

계약일

납입xx

납입최고(독촉)기간 종료일

계약xx

6. xx된 보험계약의 부활(효력xx)

주계약 xx 제28조(보험료의 납입을 연체하여 xx된

보험계약자는 보험계약의 xx환급금 범위 내에서 보험계약xx을 받을 수 있습니다.

① xx하지 않은 보험계약대출금 및 xx는 xx환급금 또는 보험금에서 차감될 수 있습니다.

② xx보xxx험 등 보험상품 종류에 따라 보험계약xx이 제한될 수 있습니다.

③ 보험계약자는 xxxx 전에 보험계약xx이율을 반드시 확인xxx 바랍니다.

▶

◀ 납입최고(독촉)기간

납입연체: ① 보험료 납입이 연체중이거나 ② 유니버셜 상품에서 월대체보험료를 충당할 수 없는 경❹

xx or 거절 또는

일부 보장제한

건xxx, 직업 등

심사

xx 후 3년이내

부활청약

보험료미납으로 인한

계약의 xx

계약의 부활(효력xx))

보험료 납입연체로 보험계약이 xx되었으나 xx환급금을 받지 않은 경❹ xx된 날부터 3년 이 내에 보험계약의 부활(효력xx)을 청약할 수 있습니다.

보험회사는 피보험자의 건xxx, 직업 등에 따라 xx여부를 결정하며, 부활(효력xx)을 거절하거 나 보장의 일부를 제한할 수 있습니다.

주계약 xx

제34조(보험계약xx)

7. 보험계약xx

xx환급금

공제금액

실수령액

계

1,000xx

500xx

5xx

505xx

495xx

보험금 xx서류
구분	사망	장해	진단	입원	xx	실손
공통	보험xxx서, 신분증, 개인(xx)xx처리동의서
진단서	● (사망진단서)	● (xxx단서)	●	△	△	△
입퇴원확인서				●		● (입원시)
xx확인서					●	● (xx시)
통원확인서						● (통원시)
진단사실 확인서류			● (검사결과지 등)

● [예시]환급금 내역서

대출금 500xx

xx환급금

1,000xx

xx 5xx

실수령액

495xx

8. 보험금 xx절차 및 서류

주계약 xx 제8조(보험금 등의 xx)

제9조(보험금 등의 지급절차)

보험금은 xx서류 접수일부터 3영업일 이내에 지급하는 것이 원칙입니다.

(단, 보험금 지급사유의 조사, 확인이 필요한 경❹ 10영업일이 소요될 수 있습니다.)

보험금 xx문의

(서류안내)

보험xxx

(서류접수)

보험금 지급심사

(필요시 손해xx 또는 조사)

보험금지급

(심사결과 안내)

xx 접수일부터 지급일까지 3영업일 이내

(조사 등이 필요한 경❹ 최대 10영업일)

소액보험금 xx시 진단서 xx이 면제되는 등 xx서류가 간소화되는 경❹가 있으니, 보험금 xx 전에 보험회사에 xx서류를 확인xxx 바랍니다.

※ 보험사고의 종류, xx 등에 따라 진료비 세부내역서 등 추가서류가 필요할 수 있습니다.

Ⅳ. 보험xx 용어xx

● 보험xx 보험계약에 관하여 보험계약자와 보험회사 상호간에 이행xxx 할 권리와 의 무를 xx한 것

● 보험xx 보험계약의 xx과 그 xx을 xx하기 위하여 보험회사가 보험계약자에게 드 리는 증서

● 보험계약자 보험회사와 계약을 체결하고 보험료 납입xx를 지는 사람

● 피보험자 보험사고의 xx이 되는 사람

● 보험수익자 보험사고 발생시 보험금 청구권을 갖는 사람

● 보험료 보험계약에 따른 보장을 받기 위하여 보험계약자가 보험회사에 납입하는 금액

● 보장개시일 보험회사의 보험금 지급xx가 시작되는 날

● 보험기간 보험계약에 따라 보장을 받는 기간

● 보험가입금액 보험금, 보험료 및 책xxx금 등을 xx하는 xx이 되는 금액

* 보험가입금액, 보험료 납입기간, 피보험자의 나이 등을 xx으로 보험료를 산출하지 않고 보험계약자 보험료를 xx하는 보험에서는 보험료 xx에 따라 보험금, 준비금 (적립액) 등이 결정됨

● 보험금 피보험자에게 xx에서 xx하는 보험금 지급사유가 발생하였을 때 보험회사가 보험수익자에게 지급하는 금액

● 책xxx금 xx의 보험금, xx환급금 등의 지급을 위하여 보험계약자가 납입한 보험료 중 일정액을 보험회사가 적립해 둔 금액

● xx환급금 계약이 효력을 잃거나 xx된 경❹ 보험계약자에게 돌려주는 금액

Ⅴ. 주요 xx사례

사례 1 | xx환급금 과소 xx

A고객은 xx마련을 위한 금융상품을 알아보던 중 보험설계사 B로부터 OO저축보험 가입을 권유받음. 보 험설계사 B는 OO저축보험은 5년만 납입하면 5년 뒤에는 xx뿐만 아니라 xx수익률 보다 높은 xx를 xx할 수 있다고 xx. 이에 A고객은 청약서에 xxx였고, 이후 xx, xx 등 중요서류를 xx xx하 였으나 보험설계사 B의 xxx 믿고 자세히 살펴보지 않았으며, 가입이후 자동이체로 보험료를 xx 납입 함. 5년이 경과된 시점에서 xx 시 xx가능 한 금액을 확인하던 중 xx xx이 발생한다는 것을 알고 xx을 xx함.

알아두세요

보험계약은 xx의 저축과 xx 납입한 보험료 중 일부는 다른 계약자에게 보험금으로 지급되며, 또 다른 일부는 보험회사의 xx에 필요한 xx로 xx되어 xx환급금이 납입한 보험료보다 적거나 없을 수도 있습니다.

사례 2 | 청약xx서류 xxxx 이행 xx

OO보험을 가입하여 유지 중이던 계약자 A고객은 피보험자x x❹자 B고객x x진단을 받아 암진단보험금 을 xx하였으나 가입 당시 피보험자 B고객이 청약서에 직접 xx xxx지 않은 사실이 확인되어 보험금 이 지급되지 않고 계약이 xx처리되어 xx을 xx함.

알아두세요

보험사고 발생시 xx없이 보장을 받기 위해서는 보험상품 가입 당시에 반드시 계약자 및 피보험자가 직접 xx로(전자xx 포함) xxxxx 합니다.

사례 3 | 보험xxx권 소멸xx xx

OO입원특약을 가입한 A씨는 xx 중 무릎을 다쳐 입원치료를 받았으나, 보험가입 사실을 잊고 지내다가 3년이 한참 지난 후 OO입원특약에 가입한 사실이 떠올라 보험금을 xx하였으나, 보험회사는 보험금 지급 이 어려움을 안내함.

알아두세요

보험xxx권 소멸xx는 3년으로, 그 기간을 경과하면 보험금 지급이 제한될 수 있습 니다.

사례 4 | 사기에 의한 계약 xx

A고객은 인간면역결핍바이러스(HIV) 감염의 진단 확정을 받은 후 이를 숨기고 계약 체결시 xx진단에서 제3자의 xx진단서류를 제출해 OO보험에 가입함. 보험회사는 보장개시일 5년 이내 뚜렷한 사기의사가 있었음을 증명해 계약을 취소함.

알아두세요

계약자 또는 피보험자가 뚜렷한 사기의사에 의해 계약이 xx되었음을 보험회사가 x x하는 경❹ 보장개시일로부터 5년 이내(사기사실x x 날부터는 1개월 이내)에 계약 을 취소할 수 있습니다.

KDB간편한OK보험(갱신형)

제1관 목적 및 용어의 xx

제1조 (목적)

이 보험계약(이하 “계약”이라 합니다)은 보험계약자(이하 “계약자”라 합니다)와 보험회사(이하 “회사” 라 합니다) 사이에 제4조(보험금의 지급사유)에 해당하는 피보험자의 위험을 보장하기 위하여 체결됩 니다.

제2조 (용어의 xx)

이 계약에서 xx되는 용어의 xx는, 이 계약의 다른 조항에서 xx xx되지 않는 한 다음과 같습니 다.

1. 계약xx xx 용어

가. 계약자: 회사와 계약을 체결하고 보험료를 납입할 xx를 지는 사람을 말합니다.

나. 보험수익자: 보험금 지급사유가 발생하는 때에 회사에 보험금을 xx하여 받을 수 있는 사람을 말합니다.

다. 보험xx: 계약의 xx과 그 xx을 xx하기 위하여 회사가 계약자에게 드리는 증서를 말합니 다.

라. 진단계약: 계약을 체결하기 위하여 피보험자가 xx진단을 받아야 하는 계약을 말합니다. 마. 피보험자: 보험사고의 xx이 되는 사람을 말합니다.

2. 지급사유 xx 용어

가. 장해: “xxx류표”(xx4 참조)에서 xx xx에 따른 xxx태를 말합니다. 나. xx: “xx분류표”(xx5 참조)에서 xx xx를 말합니다.

다. 의료기관: 의료법 제3조(의료기관)(부록 “xx xx 법령 모음” 참조)에서 xx한 국내의 xx xx xx 또는 국외의 의료관련법에서 xx 의료기관을 말합니다.

라. 의사: 의료법 제5조(의사·치과의사 및 한의사 면허)(부록 “xx xx 법령 모음” 참조)에서 규 xx 의사, 치과의사 또는 한의사의 면허를 xx 자를 말합니다.

마. 중요한 사항: 계약 전 알릴 xx와 xx하여 회사가 그 사실을 알았더라면 계약의 청약을 거 절하거나 보험가입금액 한도 제한, 일부보장 제외, 보험금 삭감, 보험료 할증과 같이 조건부 로 xx하는 등 계약 xx에 xx을 미칠 수 있는 사항을 말합니다.

[중요한 사항]

직업, xx 및 과거 병력, xxx태, 고위험 취미 (예: 암벽등반, 패러글라이딩) 등을 말합니다.

3. 지급금과 이자율 xx 용어

가. 연단위 xx: 회사가 지급할 금전에 xx를 줄 때 1년마다 마지막 날에 그 xx를 xx에 더한 금액을 다음 1년의 xx으로 하는 xx xx방법을 말합니다.

【단리와 xx】

xx는 계산법에 따라 단리와 xx로 나눕니다. 단리는 xx에 대해서만 xx를 xx하는 방법 이고, xx는 (xx+xx)에 대해서 xx를 xx하는 방법입니다.

예시) xx 100원, 연간 10% 이자율 적용시 2년 후 원리금은? 단리계산법: 100원 + (100원 x 10%) + (100원 x 10%) = 120원

xx 1년차 xx 2년차 xx

xx계산법: 100원 + (100원 x 10%) + [100원 + (100원 x 10%)] x 10% = 121원

xx 1년차 xx 2년차 xx

나. 적용이율: 보험료를 산출할 때 적용하는 이율을 말합니다.

다. xx공시이율: 전체 보험회사 공시이율의 xx으로, 이 계약 체결 시점(갱신계약x x❹ 갱신 계약의 체결 시점)의 이율을 말합니다. xx공시이율은 당사 홈페이지(xxx.xxxxxxx.xx.xx)를 통해 확인하실 수 있습니다.

라. xx환급금: 계약이 xx되는 때에 회사가 계약자에게 돌려주는 금액을 말합니다.

마. 보험계약xx이율: 당해 보험계약의 xx환급금 xx시 적용하는 이율에 회사가 정하는 이율 을 xx하여 xx하고, 보험계약xx이율이 xx될 때에는 월가중 xx한 이율로 합니다. 보 험계약xx이율은 당사 홈페이지(xxx.xxxxxxx.xx.xx)를 통해 확인하실 수 있습니다.

4. 기간과 날짜 xx 용어

가. 보험기간: 계약에 따라 보장을 받는 기간을 말합니다.

나. 영업일: 회사가 영업점에서 정상적으로 xx하는 날을 말하며, 토요일, “관공서의 공휴일에 관한 xx”(부록 “xx xx 법령 모음” 참조)에 따른 공휴일 및 대체공휴일과 근로자의 날을 제외 합니다.

5. 자동갱신 xx 용어

가. xx계약: 계약자의 청약과 회사의 xx으로 최초로 체결되는 계약을 말합니다.

나. 갱신계약: 보험기간이 끝난 후에 제17조(자동갱신에 관한 사항)에 따라 갱신되는 계약을 말합 니다.

다. 갱신일: 갱신되기 직전 계약(이하, “갱신 전 계약”이라 합니다)의 보험기간이 끝나는 날의 다 음 날을 말합니다.

제3조 (“입원” 및 “xx”의 xx와 장소)

① 이 계약에 있어서 “입원”이라 함은 의사가 “질병 및 xx분류표”(xx2 참조)에서 정하는 질병 또 는 xx(이하 “질병 또는 xx”로 합니다)로 인한 치료를 직접목적으로 필요하다고 인정한 경❹로 서 xx 등에서의 치료가 곤란하여 의료기관에 입실(입·퇴원확인서 발급xx)하여 의사의 xx 하 에 치료에 전념하는 것을 말합니다.

② 이 계약에 있어서 “1~5종 xx”이라 함은 의사가 피보험자의 질병 또는 xx로 인한 치료를 직접 목적으로 필요하다고 인정한 경❹로서 의료기관에서 의사의 xx하에 “1~5종 xx분류표”(xx3 참조)에 xx xx을 하는 것을 말합니다.

1. 포함되는 xx: xx를 xx하여 생체에 절단(切斷), 적제(摘除) 등의 조작을 가하는 것을 말하 며, xx복지부 산하 신의료xx평가위원회(향후 제도 xx시에는 동 위원회와 동일한 기능을 xx하는 xx)로부터 안전성과 치료효과를 xx받은 최신 xx기법도 포함됩니다.

2. 제외되는 xx: 흡인(吸引), xx(穿刺), 적제(摘除) 등의 조치 및 xx BLOCK은 제외됩니다.

제2관 보험금의 지급

제4조 (보험금의 지급사유)

회사는 피보험자에게 다음 중 어느 xx의 사유가 발생한 경❹에는 보험수익자에게 “보험금 지급 기 xx”(xx1 참조)에서 xx한 보험금을 지급합니다.

1. 보험기간 중 피보험자가 질병 또는 xx로 인하여 그 치료를 직접목적으로 4일 이상 계속하여 입 원하였을 때: 입원급여금(다만, 입xxx 3일초과 1일당, 120일 한도) (다만, 1종 간편xxxx x❹ xx계약의 계약일부터 1년이 되는 계약해당일 전일 이전에 xx 이외의 xx으로 인한 x x를 직접목적으로 입원시 50%지급)

2. 보험기간 중 피보험자가 질병 또는 xx로 인한 치료를 직접목적으로 “1~5종 xx”을 받았을 경

❹: xx급여금(다만, 1종 간편xxxx x❹ xx계약의 계약일부터 1년이 되는 계약해당일 전일 이전에 xx 이외의 xx으로 인한 치료를 직접목적으로 xx시 50%지급)

제5조 (보험금 지급에 관한 세부xx)

① 보험료 납입기간 중 피보험자가 1종 간편xxxx x❹ 피보험자가 “xxx류표”(xx4 참조, 이하 “xxx류표”라 합니다) 중 동일한 xx로 여러 신체부위의 xxx급률을 더하여 50%이 xx xxx태가 되었을 경❹, 2종 일반형x x❹ 피보험자가 xxx류표 중 동일한 xx 또는 재해 이외의 동일한 원인으로 여러 신체부위의 장해지급률을 더하여 50% 이상의 장해상태가 되 었을 경❹에는 이 계약의 차회 이후의 보험료 납입을 면제합니다. 다만, 새로이 갱신되는 계약 에서는 갱신 전 보험사고로 인한 보험료 납입면제를 적용하지 않고 보험료를 계속 납입하여야 합 니다.

② 제1항에서 장해지급률이 재해일 또는 질병의 진단확정일부터 180일 이내에 확정되지 않는 경❹ 에는 재해일 또는 질병의 진단확정일부터 180일이 되는 날의 의사 진단에 기초하여 고정될 것으 로 인정되는 상태를 장해지급률로 결정합니다. 다만, 장해분류표에 장해판정시기를 별도로 정한 경❹에는 그에 따릅니다.

③ 제2항에 따라 장해지급률이 결정되었으나 그 이후 보장받을 수 있는 기간(계약의 효력이 없어진 경❹에는 보험기간이 10년 이상인 계약은 재해일 또는 질병의 진단확정일부터 2년 이내로 하고, 보험기간이 10년 미만인 계약은 재해일 또는 질병의 진단확정일부터 1년이내)에 장해상태가 더 악화된 때에는 그 악화된 장해상태를 기준으로 장해지급률을 결정합니다.

➃ 제1항에서 「동일한 재해」의 경❹ 하나의 사고로 인한 재해를 말합니다.

⑤ 제1항에서 하나의 장해가 관찰 방법에 따라서 장해분류표상 2가지 이상의 신체부위에서 장해로 평가되는 경❹에는 그 중 높은 장해지급률을 적용합니다. 또한, 하나의 장해가 다른 장해와 통상 파생하는 관계에 있는 경❹에는 그중 높은 장해지급률만을 적용하며, 하나의 장해로 둘 이상의 파생장해가 발생하는 경❹ 각 파생장해의 장해지급률을 합산한 장해지급률과 최초 장해의 장해지 급률을 비교하여 그 중 높은 장해지급률을 적용합니다.

⑥ 제1항에서 장해상태가 영구히 고정된 증상은 아니지만 치료종결 후 한시적으로 나타나는 장해(이 하 “한시장해”라 합니다)에 대하여는 그 기간이 5년 이상인 경❹ 해당 장해지급률의 20%를 한시 장해의 장해지급률로 정합니다.

⑦ 제1항에서 동일한 재해 또는 재해 이외의 동일한 원인으로 2가지 이상의 장해가 생긴 때에는 각 각에 해당하는 장해지급률을 더하여 최종 장해지급률을 결정합니다. 다만, 장해분류표의 각 신체 부위별 판정기준에서 별도로 정한 경❹에는 그 기준에 따릅니다.

⑧ 제7항에도 불구하고 동일한 신체부위에 장해분류표상의 2가지 이상의 장해가 발생한 경❹에는 더 하지 않고 그 중 높은 장해지급률을 적용합니다. 다만, 장해분류표의 각 신체부위별 판정기준에서 별도로 정한 경❹에는 그 기준에 따릅니다.

➃ 장해분류표에 해당되지 않는 장해는 신체의 장해정도에 따라 장해분류표의 구분에 준하여 장해지 급률을 결정합니다.

⑩ 1종 간편심사형에서 제4조(보험금의 지급사유) 제1호 입원급여금의 경❹ 최초계약의 계약일부터 1년이 되는 계약해당일 전일 이전에 재해 이외의 원인으로 인한 치료를 직접목적으로 입원시 해 당 보험금의 50%를 지급합니다.

➃ 1종 간편심사형에서 제4조(보험금의 지급사유) 제1호 입원급여금의 경❹ 재해 이외의 원인으로 인한 최초 입원일이 최초계약의 계약일부터 1년이 되는 계약해당일 전일 이전에 발생하였다 할지라도 입원일이 계약일부터 1년 이후까지 계속되었을 경❹, 1년 미만의 기간에 대해서는 입원일수 1일당 입원급여금의 50%를 지급하며, 1년 이후의 기간에 대해서는 입원일수 1일당 입원급여금의 100%를 지급합니다.

➃ 제4조(보험금의 지급사유) 제1호 입원급여금의 경❹ 피보험자가 병원 또는 의원을 이전하여 입원 한 경❹에도 동일 질병 또는 재해로 인하여 그 치료를 직접목적으로 입원한 때에는 계속하여 입 원한 것으로 봅니다.

➃ 제4조(보험금의 지급사유) 제1호 입원급여금의 경❹ 입원급여금의 지급일수는 1회 입원당 120일 을 최고 한도로 합니다.

⑭ 제4조(보험금의 지급사유) 제1호 입원급여금의 경❹ 피보험자가 동일한 질병 또는 재해로 인하여 입원을 2회 이상 한 경❹에는 1회 입원으로 보아 각 입원일수를 합산하여 최초 3일에 대하여만 공제하고 제13항의 규정을 적용합니다.

최초 입원일

최초

입 금

원급여

지급일

입원급여금이 지급된 최종입원일

보상 재개

보상재개 입원급여금 지급일

퇴원없이 계속 입원

…

➃ 제14항에도 불구하고 동일한 질병 및 재해에 의한 입원이라도 입원급여금이 지급된 최종입원의 퇴원일부터 180일이 지난 후 개시한 입원은 새로운 입원으로 봅니다. 다만, 아래와 같이 입원급 여금이 지급된 최종입원일부터 180일이 경과하도록 퇴원없이 계속 입원중인 경❹에는 입원급여 금이 지급된 최종입원일의 그 다음 날을 퇴원일로 봅니다.

미보상 (3일)

보상 (120일)

보상제외 (180일)

미보상 (3일)

보상 (120일)

…

⑯ 피보험자가 입원기간 중에 보험기간이 끝났을 경❹에도 그 계속 중인 입원기간에 대하여 제13항 의 규정에 따라 계속 입원급여금을 지급하여 드립니다.

➃ 계속입원이란 중도 퇴원 없이 계속하여 입원하는 것을 뜻합니다.

⑱ 피보험자가 정당한 이유 없이 입원기간 중 의사의 지시에 따르지 않으면 회사는 입원급여금의 전

부 또는 일부를 지급하지 않습니다.

⑲ 1종 간편심사형에서 제4조(보험금의 지급사유) 제2호 수술급여금의 경❹ 최초계약의 계약일부터 1년이 되는 계약해당일 전일 이전에 재해 이외의 원인으로 인한 치료를 직접목적으로 수술시 해당 보험금의 50%를 지급합니다.

⑳ 회사는 피보험자가 동시에 두 종류 이상의 수술을 받은 경❹에는 그 수술 중 가장 높은 급여에 해당하는 한 종류의 수술에 대해서만 수술급여금을 지급합니다. 다만, 동시에 두 종류 이상의 수 술을 받은 경❹라 하더라도 동일한 신체부위가 아닌 경❹로서 의학적으로 치료목적이 다른 독립 적인 수술을 받은 경❹에는 각각의 수술급여금을 지급합니다.

➃ 제20항에서 동일한 신체부위라 함은 각각 눈, 귀, 코, 씹어 먹거나 말하기 기능과 관련된 신체부 위, 머리, 목, 척추(등뼈), 체간골, 흉부장기․복부장기․비뇨생식기, 팔, 다리, 손가락, 발가락을 말하 며, 눈, 귀, 팔, 다리는 좌․❹를 각각 다른 신체부위로 봅니다.

➃ 보험수익자와 회사가 제4조(보험금의 지급사유)의 보험금 지급사유에 대해 합의하지 못할 때는 보 험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)(부록 “약관 인용 법령 모음” 참조)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에서 정하 며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.

➃ 계약자와 회사가 제1항의 보험료 납입면제에 대해 합의하지 못할 때는 계약자와 회사가 함께 제3 자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)(부록 “약관 인용 법령 모음” 참조)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에서 정하며, 보험료 납입면제 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.

㉔ 이 상품은 만기환급금이 없는 순수보장성 상품입니다.

제6조 (보험금을 지급하지 않는 사유)

회사는 다음 중 어느 한 가지로 보험금 지급사유 등이 발생한 때에는 보험금을 지급하지 않거나 보 험료의 납입을 면제하지 않습니다.

1. 피보험자가 고의로 자신을 해친 경❹

다만, 피보험자가 심신상실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해친 경❹ 제4조(보험금의 지급사유)에서 정한 보험금 지급사유 또는 제5조(보험금 지급에 관한 세부규정)에 서 정한 보험료 납입면제사유가 발생한 때에는 해당 보험금을 지급하거나 보험료의 납입을 면제 합니다.

[심신상실]

정신병, 정신박약, 심한 의식장애 등의 심신장애로 인하여 사물 변별 능력 또는 의사 결정 능력 이 없는 상태

2. 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경❹

다만, 그 보험수익자가 보험금의 일부 보험수익자인 경❹에는 다른 보험수익자에 대한 보험금은 지급합니다.

3. 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경❹

제7조 (보험금 지급사유의 발생통지)

계약자 또는 피보험자나 보험수익자는 제4조(보험금의 지급사유)에 정한 보험금 지급사유 또는 제5 조(보험금 지급에 관한 세부규정) 제1항에서 정한 보험료 납입면제 사유의 발생을 안 때에는 지체 없이 이를 회사에 알려야 합니다.

제8조 (보험금 등의 청구)

① 보험수익자 또는 계약자는 다음의 서류를 제출하고 보험금 또는 보험료의 납입면제를 청구하여야 합니다.

1. 청구서(회사양식)

2. 사고증명서(입원증명서, 수술증명서, 장해진단서, 사망진단서 등)

3. 신분증(주민등록증이나 운전면허증 등 사진이 붙은 정부기관발행 신분증, 본인이 아닌 경❹에 는 본인의 인감증명서 또는 본인서명사실확인서 포함)

4. 기타 보험수익자 또는 계약자가 보험금의 수령 또는 보험료의 납입면제 청구에 필요하여 제출 하는 서류

② 제1항 제2호의 사고증명서는 의료기관에서 발급한 것이어야 합니다.

제9조 (보험금 등의 지급절차)

① 회사는 제8조(보험금 등의 청구)에서 정한 서류를 접수한 때에는 접수증을 드리고 휴대전화 문자 메시지 또는 전자❹편 등으로도 송부하며, 그 서류를 접수한 날부터 3영업일 이내에 보험금을 지 급하거나 보험료의 납입을 면제합니다. 다만, 보험금 지급사유 또는 보험료 납입면제 사유의 조사 나 확인이 필요한 때에는 접수 후 10영업일 이내에 보험금을 지급하거나 보험료의 납입을 면제합 니다.

② 회사가 보험금 지급사유를 조사·확인하기 위하여 제1항의 지급기일 이내에 보험금을 지급하지 못 할 것으로 예상되는 경❹에는 그 구체적인 사유, 지급예정일 및 보험금 가지급제도(회사가 추정하 는 보험금의 50% 이내를 지급)에 대하여 피보험자 또는 보험수익자에게 즉시 통지하여 드립니 다. 다만, 지급예정일은 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경❹를 제외하고는 제8조(보험금 등 의 청구)에서 정한 서류를 접수한 날부터 30영업일 이내에서 정합니다.

1. 소송제기

2. 분쟁조정신청(다만, 대상기관은 금융분쟁조정위원회 또는 소비자분쟁조정위원회)

3. 수사기관의 조사

4. 해외에서 발생한 보험사고에 대한 조사

5. 제5항에 따른 회사의 조사요청에 대한 동의 거부 등 계약자, 피보험자 또는 보험수익자의 책 임있는 사유로 보험금 지급사유의 조사와 확인이 지연되는 경❹

6. 제5조(보험금 지급에 관한 세부규정) 제22항 및 제23항에 따라 보험금 지급사유 또는 보험료 납입면제사유에 대해 제3자의 의견에 따르기로 한 경❹

【보험금 가지급제도】

지급기한 내에 보험금이 지급되지 못할 것으로 판단될 경❹ 예상되는 보험금의 일부를 먼저 지급하는 제도

③ 제3항에 의하여 추가적인 조사가 이루어지는 경❹, 회사는 보험수익자의 청구에 따라 회사가 추

정하는 보험금의 50% 상당액을 가지급보험금으로 지급합니다.

➃ 계약자, 피보험자 또는 보험수익자는 제14조(계약 전 알릴 의무 위반의 효과)와 제1항 및 제3항 의 보험금 지급사유 또는 보험료 납입면제사유 조사와 관련하여 의료기관, 국민건강보험공단, 경 찰서 등 관공서에 대한 회사의 서면 조사 요청에 동의하여야 합니다. 다만 정당한 사유 없이 이 에 동의하지 않을 경❹에는 사실확인이 끝날 때까지 회사는 보험금 지급지연에 따른 이자를 지급 하지 않습니다.

【정당한 사유】

사회통념상 그 의무나 책임 등을 이행할 수 없을만한 사정이 있거나, 그 의무나 책임 등의 이 행을 기대하는 것이 무리라고 할 만한 사정이 있을 때를 말합니다.

⑤ 회사는 제5항의 서면조사에 대한 동의 요청시 조사목적, 사용처 등을 명시하고 설명합니다.

제10조 (주소변경통지)

① 계약자(보험수익자가 계약자와 다른 경❹ 보험수익자를 포함합니다)는 주소 또는 연락처가 변경된 경❹에는 지체 없이 그 변경내용을 회사에 알려야 합니다.

② 제1항에서 정한대로 계약자 또는 보험수익자가 변경내용을 알리지 않은 경❹에는 계약자 또는 보 험수익자가 회사에 알린 최종의 주소 또는 연락처로 등기❹편 등 ❹편물에 대한 기록이 남는 방 법으로 알린 사항은 일반적으로 도달에 필요한 시일이 지난 때에 계약자 또는 보험수익자에게 도 달한 것으로 봅니다.

제11조 (보험수익자의 지정)

이 계약에서 계약자가 보험수익자를 지정하지 않은 때에는 보험수익자를 제4조(보험금의 지급사유) 제3호의 경❹에는 계약자로 하고 같은 조 제1호 및 제2호의 경❹에는 피보험자로 합니다.

제12조 (대표자의 지정)

① 계약자 또는 보험수익자가 2명 이상인 경❹에는 각 대표자를 1명 지정하여야 합니다. 이 경❹ 그 대표자는 각각 다른 계약자 또는 보험수익자를 대리하는 것으로 합니다.

② 지정된 계약자 또는 보험수익자의 소재가 확실하지 않은 경❹에는 이 계약에 관하여 회사가 계약 자 또는 보험수익자 1명에 대하여 한 행위는 각각 다른 계약자 또는 보험수익자에게도 효력이 미 칩니다.

③ 계약자가 2명 이상인 경❹에는 그 책임을 연대로 합니다.

【설명】

계약자가 2명 이상인 경❹에 보험료 납입의무, 위험변경·증가의 통지의무, 보험사고 발생의 통지 의무 등 약관에서 규정하는 모든 계약자의 책임을 공동으로 집니다.

【연대】

2인 이상의 계약자가 각자 채무의 전부를 이행할 책임을 지되(몫, 지분만큼 분할하여 책임을 지 는 것과 다름), 다만 어느 1인의 이행으로 나머지 계약자도 그 책임을 이행하는 것이 되는 관계 를 말합니다.

제3관 계약자의 계약 전 알릴 의무 등

제13조 (계약 전 알릴 의무)

계약자 또는 피보험자는 청약할 때(진단계약의 경❹에는 건강진단할 때를 말합니다) 청약서에서 질문 한 사항에 대하여 알고 있는 사실을 반드시 사실대로 알려야(이하 “계약 전 알릴 의무”라 하며, 상법 상 “고지의무”(부록 “약관 인용 법령 모음” 참조)와 같습니다) 합니다. 다만, 진단계약에서 의료법 제 3조(의료기관)(부록 “약관 인용 법령 모음” 참조)의 규정에 따른 종합병원과 병원에서 직장 또는 개 인이 실시한 건강진단서 사본 등 건강상태를 판단할 수 있는 자료로 건강진단을 대신할 수 있습니다.

제14조 (계약 전 알릴 의무 위반의 효과)

① 회사는 계약자 또는 피보험자가 제13조(계약 전 알릴 의무)에도 불구하고 고의 또는 중대한 과실 로 중요한 사항에 대하여 사실과 다르게 알린 경❹에는 회사가 별도로 정하는 방법에 따라 계약 을 해지하거나 보장을 제한할 수 있습니다. 그러나 다음 중 한 가지에 해당되는 때에는 계약을 해지하거나 보장을 제한할 수 없습니다.

1. 회사가 계약 체결 당시에 그 사실을 알았거나 과실로 인하여 알지 못하였을 때

2. 회사가 그 사실을 안 날부터 1개월 이상 지났거나 또는 보장개시일부터 보험금 지급사유가 발 생하지 않고 2년(진단계약의 경❹ 질병에 대하여는 1년)이 지났을 때

3. 최초계약을 체결한 날부터 3년이 지났을 때

4. 회사가 이 계약을 청약할 때 피보험자의 건강상태를 판단할 수 있는 기초자료(건강진단서 사 본 등)에 의하여 승낙한 경❹에 건강진단서 사본 등에 명기되어 있는 사항으로 보험금 지급사 유가 발생하였을 때(계약자 또는 피보험자가 회사에 제출한 기초자료의 내용 중 중요사항을 고의로 사실과 다르게 작성한 때에는 계약을 해지하거나 보장을 제한할 수 있습니다)

5. 보험설계사 등이 계약자 또는 피보험자에게 고지할 기회를 주지 않았거나 계약자 또는 피보험 자가 사실대로 고지하는 것을 방해한 경❹, 계약자 또는 피보험자에게 사실대로 고지하지 않 게 하였거나 부실한 고지를 권유했을 때

다만, 보험설계사 등의 행위가 없었다 하더라도 계약자 또는 피보험자가 사실대로 고지하지 않거나 부실한 고지를 했다고 인정되는 경❹에는 계약을 해지하거나 보장을 제한할 수 있습니 다

② 회사는 제1항에 따라 계약을 해지하거나 보장을 제한할 경❹에는 계약 전 알릴 의무 위반사실(계 약해지 등의 원인이 되는 위반사실을 구체적으로 명시)뿐만 아니라 계약 전 알릴 의무 사항이 중 요한 사항에 해당되는 사유 및 계약의 처리결과를 “반대증거가 있는 경❹ 이의를 제기할 수 있습 니다”라는 문구와 함께 계약자에게 서면 등으로 알려 드립니다.

【반대증거】

소송법상 입증책임이 없는 당사자가 상대방에서 입증하는 사실을 부정할 목적으로 반대되는 사 실을 증명하기 위해 제출하는 증거

③ 제1항에 따라 계약을 해지하였을 때에는 제33조(해지환급금) 제1항에 따른 해지환급금을 드리며, 보장을 제한하였을 때에는 보험료, 보험가입금액 등이 조정될 수 있습니다.

➃ 제13조(계약 전 알릴 의무)의 계약 전 알릴 의무를 위반한 사실이 보험금 지급사유 발생에 영향 을 미쳤음을 회사가 증명하지 못한 경❹에는 제1항에도 불구하고 계약의 해지 또는 보장을 제한 하기 이전까지 발생한 해당 보험금을 지급합니다.

⑤ 회사는 다른 보험가입내역에 대한 계약 전 알릴 의무 위반을 이유로 계약을 해지하거나 보험금 지급을 거절하지 않습니다.

제15조 (사기에 의한 계약)

① 계약자 또는 피보험자가 대리진단, 약물사용을 수단으로 진단절차를 통과하거나 진단서 위ㆍ변조 또는 청약일 이전에 암 또는 인간면역결핍바이러스(HIV) 감염의 진단확정을 받은 후 이를 숨기고 가입하는 등의 뚜렷한 사기의사에 의하여 계약이 성립되었음을 회사가 증명하는 경❹에는 보장개 시일부터 5년 이내(사기사실을 안 날부터는 1개월 이내)에 계약을 취소할 수 있습니다.

② 제1항에 따라 계약이 취소된 경❹에는 회사는 계약자에게 이미 납입한 보험료(실제 납입한 보험 료에 한하며, 보험료 납입면제 등 실질적으로 보험료 납입이 없는 경❹에는 이를 제외한 금액)를 돌려드립니다. 다만, 회사가 승낙하기 전에 사기임을 알았거나 알 수 있었음에도 보험료를 반환하 지 않은 경❹에는 보험료를 납입한 날의 다음 날부터 반환일까지의 기간에 대하여 회사는 이 계 약의 보험계약대출이율을 연단위 복리로 계산한 금액을 더하여 드립니다.

제4관 보험계약의 성립과 유지

제16조 (보험계약의 성립)

① 계약은 계약자의 청약과 회사의 승낙으로 이루어집니다.

② 회사는 피보험자가 계약에 적합하지 않은 경❹에는 승낙을 거절하거나 별도의 조건(보험가입금액 제한, 일부 보장 제외, 보험금 삭감, 보험료 할증 등)을 붙여 승낙할 수 있습니다.

【보험가입금액 제한】

피보험자가 가입을 할 수 있는 최대 보험가입금액을 제한하는 방법을 말합니다.

【일부보장 제외(부담보)】

일반적인 경❹보다 위험이 높은 피보험자가 가입하기 위한 방법의 하나로, 특정 질병 또는 특 정 신체 부위를 보장에서 제외하는 방법을 말합니다.

【보험금 삭감】

일반적인 경❹보다 위험이 높은 피보험자가 가입하기 위한 방법의 하나로, 보험 가입 후 기간 이 경과함에 따라 위험의 크기 및 정도가 점차 감소하는 위험에 대해 적용하여 보험 가입 후 일정기간 내에 보험사고가 발생할 경❹ 미리 정해진 비율로 보험금을 감액하여 지급하는 방법

을 말합니다.

【보험료 할증】

일반적인 경❹보다 위험이 높은 피보험자가 가입하기 위한 방법의 하나로, 보험 가입 후 기간 이 경과함에 따라 위험의 크기 및 정도가 점차 증가하는 위험 또는 기간의 경과에 상관없이 일정한 상태를 유지하는 위험에 적용하는 방법으로 위험 정도에 따라 주계약 보험료 이외에 특

별보험료를 부가하는 방법을 말합니다.

③ 회사는 계약의 청약을 받고, 제1회 보험료를 받은 경❹에 건강진단을 받지 않는 계약은 청약일, 진단계약은 진단일(재진단의 경❹에는 최종 진단일)부터 30일 이내에 승낙 또는 거절하여야 하 며, 승낙한 때에는 보험증권을 드립니다. 그러나 30일 이내에 승낙 또는 거절의 통지가 없으면 승낙된 것으로 봅니다.

【설명】

승낙을 거절한 경❹

제1회 보험료 납입

거절통지와 함께 제1회 보험료 및 이자 지급

➃ 회사가 제1회 보험료를 받고 승낙을 거절한 경❹에는 거절통지와 함께 받은 금액을 돌려 드리며, 보험료를 받은 기간에 대하여 평균공시이율 + 1%를 연단위 복리로 계산한 금액을 더하여 지급 합니다. 다만, 회사는 계약자가 제1회 보험료를 신용카드로 납입한 계약의 승낙을 거절하는 경❹ 에는 신용카드의 매출을 취소하며, 이자를 더하여 지급하지 않습니다.


	◀ ▶

➄ 회사가 제2항에 따라 일부보장 제외 조건을 붙여 승낙하였더라도 청약일로부터 5년(갱신계약의 경

❹ 최초계약의 청약일로부터 5년)이 지나는 동안 보장이 제외되는 질병으로 추가 진단(단순 건강검 진 제외) 또는 치료 사실이 없을 경❹, 청약일로부터 5년이 지난 이후에는 이 약관에 따라 보장합 니다.

➅ 제5항의 “청약일로부터 5년이 지나는 동안”이라 함은 이 약관 제27조(보험료의 납입이 연체되는 경

❹ 납입최고(독촉)와 계약의 해지)에서 정한 계약의 해지가 발생하지 않은 경❹를 말합니다.

⑦ 제28조(보험료의 납입을 연체하여 해지된 계약의 부활(효력회복))에서 정한 계약의 부활이 이루어진 경❹ 부활을 청약한 날을 제5항의 청약일로 하여 적용합니다.

제17조 (자동갱신에 관한 사항)

① 계약자가 최초계약 또는 갱신계약의 보험기간이 끝나는 날의 15일 전까지 계약을 갱신하지 않는 다는 통지를 하지 않고 보험료 납입기일(갱신 전 계약의 보험료 납입기일을 준용합니다)까지 계약

자가 갱신계약의 제1회 보험료를 납입할 때 이 계약은 자동갱신 되는 것으로 합니다.

【납입기일】

계약자가 제2회 이후의 보험료를 납입하기로 한 날을 말합니다.

② 제1항의 규정에도 불구하고 다음 중 한가지에 해당하는 경❹에는 이 계약은 자동갱신 되지 않습 니다.

1. 계약자가 최초계약 또는 갱신계약의 보험기간이 끝나는 날의 15일 전까지 계약을 갱신하지 않는다는 통지를 한 경❹

2. 보험기간이 끝나는 날까지 갱신 전 계약의 보험료가 납입되지 않은 경❹

3. 피보험자의 나이가 갱신되는 계약의 보험기간이 끝나는 날의 다음 날 사업방법서에서 정한 갱신계약의 가입나이를 초과하는 경❹

③ 갱신계약의 효력에 관하여는 갱신일을 보장개시일로 합니다.

➃ 최종 갱신계약의 보험기간이 끝나는 날은 피보험자의 100세 계약해당일 전일로 합니다.

⑤ 갱신할 때 적용하는 보험료는 갱신일 현재 피보험자의 나이에 따라 계산하고, 갱신할 때의 보험요 율을 적용하므로 갱신보험료가 변동될 수 있습니다. 이 경❹ 회사는 갱신계약의 보험료를 이 계 약의 보험기간이 끝나는 날의 30일 전까지 계약자에게 서면으로 통지합니다.

⑥ 갱신계약의 약관은 갱신 전 계약의 약관을 준용하여 적용합니다. 다만, 법령의 개정 및 금융위원 회의 명령에 따라 변경된 경❹에는 변경된 약관을 적용할 수 있습니다.

⑦ 갱신계약의 보험가입금액은 갱신 전 계약과 동일하게 적용됩니다.

⑧ 보험기간의 운영에 관한 사항

갱신계약의 보험기간은 갱신 전 계약의 보험기간과 동일한 보험기간으로 갱신합니다. 다만, 갱신 시점의 피보험자의 나이가 91세 이상인 경❹에는 1년 만기로 갱신합니다.

➃ 제5조(보험금 지급에 관한 세부규정) 제1항에 따라 보험료 납입이 면제된 이후에 제1항에 따라 계약이 갱신되는 경❹ 보험료 납입은 더 이상 면제되지 않으며, 계약자는 갱신계약의 보험료를 납입하여야 합니다.

【책임준비금】

장래의 보험금, 해지환급금 등을 지급하기 위하여 계약자가 납입한 보험료 중 일정액을 회사 가 적립해 둔 금액을 말합니다.

⑩ 이 계약에 부가된 특약은 주계약을 갱신하지 않을 경❹ 해지된 것으로 봅니다. 이 경❹ 회사는 부가된 특약의 책임준비금을 계약자에게 지급하며, 주계약 및 특약은 더 이상 효력이 없습니다.

➃ 관련 법규 등의 변경으로 이 계약 갱신 시점에 평균공시이율이 더 이상 산출되지 않거나 발표되 지 않는 경❹에는 평균공시이율 대신 변경된 법규 등에서 정한 이율을 적용합니다.

제18조 (청약의 철회)

① 계약자는 보험증권을 받은 날부터 15일 이내에 그 청약을 철회할 수 있습니다. 다만, 다음 중 한 가지에 해당되는 때에는 청약을 철회할 수 없습니다.

1. 진단계약, 보험기간이 1년 미만인 계약, 또는 전문보험계약자가 체결한 계약

【청약의 철회】

계약자가 보험계약을 청약한 이후 단순히 마음이 변하거나 청약한 보험상품이 마음에 들지 않 아 청약을 취소하는 것을 말합니다.

【전문보험계약자】

보험계약에 관한 전문성, 자산규모 등에 비추어 보험계약의 내용을 이해하고 이행할 능력이 있는 자로서 보험업법 제2조(정의), 보험업법시행령 제6조의2(전문보험계약자의 범위 등) 또는 보험업감독규정 제1-4조의2(전문보험계약자의 범위)(부록 “약관 인용 법령 모음” 참조)에서 정 한 국가, 한국은행, 대통령령으로 정하는 금융기관, 주권상장법인, 지방자치단체, 단체보험계약 자, 그 밖에 대통령령으로 정하는 자 등의 전문보험계약자를 말합니다. 보험설계사는 대통령령

으로 정해져있는 자로 전문보험계약자에 해당합니다.

【예시 1】

보험증권을 받은 날부터 15일 이내까지 청약을 철회할 수 있습니다.

(7/1)

청약일

(7/5)

보험증권을 받은 날

(7/20)

보험증권 받은 날+15일

【예시 2】

보험증권을 받은 날부터 15일 이내까지 청약을 철회할 수 있지만 청약일부터 30일을 초과할 수 없습니다.

(7/1)

청약일

(7/21)

(7/31) (8/5)

(8/20)

보험증권을 받은 날 청약일+30일 보험증권 받은 날+15일

【예시 3】

전화를 이용하여 체결된 보험계약 중 계약자의 나이가 만65세 이상인 계약은 보험증권을 받은 날부터 15일 이내까지 청약을 철회할 수 있지만 청약일부터 45일을 초과할 수 없습니다.

2. 청약을 한 날부터 30일(다만, 전화를 이용하여 체결된 보험계약 중 계약자의 나이가 만65세 이상인 계약은 45일)을 초과한 경❹

청약철회기간

◀ ▶

(보험증권을 받은 날부터 15일 이내)

청약철회기간

◀ ▶

(청약 후 30일이 되는 날까지)

청약철회기간

◀ ▶

(청약 후 45일이 되는 날까지)

(7/1)

청약일

(8/5) (8/15) (8/20)

보험증권을 받은 날 청약일+45일 보험증권

받은 날+15일

② 계약자는 청약서의 청약철회란을 작성하여 회사에 제출하거나, 통신수단을 이용하여 제1항의 청 약철회를 신청할 수 있습니다.

③ 계약자가 청약을 철회한 때에는 회사는 청약의 철회를 접수한 날부터 3일 이내에 납입한 보험료 를 돌려드리며, 보험료 반환이 늦어진 기간에 대하여는 이 계약의 보험계약대출이율을 연단위 복 리로 계산한 금액을 더하여 지급합니다. 다만, 계약자가 제1회 보험료를 신용카드로 납입한 계약 의 청약을 철회하는 경❹에는 회사는 신용카드의 매출을 취소하며 이자를 더하여 지급하지 않습 니다.

➃ 청약을 철회할 때에 이미 보험금 지급사유가 발생하였으나 계약자가 그 보험금 지급사유가 발생 한 사실을 알지 못한 경❹에는 청약철회의 효력은 발생하지 않습니다.

⑤ 제1항에서 보험증권을 받은 날에 대한 다툼이 발생한 경❹ 회사가 이를 증명하여야 합니다.

제19조 (약관교부 및 설명의무 등)

① 회사는 계약자가 청약할 때에 계약자에게 약관의 중요한 내용을 설명하여야 하며, 청약 후에 지체 없이 약관 및 계약자 보관용 청약서를 드립니다. 다만, 계약자가 동의하는 경❹ 약관 및 계약자 보관용 청약서 등을 광기록매체(CD, DVD 등), 전자❹편 등 전자적 방법으로 송부할 수 있으며, 계약자 또는 그 대리인이 약관 및 계약자 보관용 청약서 등을 수신하였을 때에는 해당 문서를 드 린 것으로 봅니다.

【약관의 중요한 내용】

보험업법 제95조의2(설명의무 등) 제1항(부록 “약관 인용 법령 모음” 참조)의 보험료, 보장범 위, 보험금 지급제한 사유 등 대통령령으로 정하는 보험계약의 중요 사항을 말합니다.

② 제1항과 관련하여 통신판매계약의 경❹, 회사는 계약자가 가입한 특약만 포함한 약관을 드리며, 계약자의 동의를 얻어 다음 중 한 가지 방법으로 약관의 중요한 내용을 설명할 수 있습니다.

【통신판매계약】

전화․❹편․인터넷 등 통신수단을 이용하여 체결하는 계약을 말합니다.

[특약]

주계약에 부가하여 보장을 추가하거나 계약자 등의 편의를 도모하기 위한 제도 등을 추가하는 보험

1. 인터넷 홈페이지에서 약관 및 그 설명문(약관의 중요한 내용을 설명한 문서)을 읽거나 내려받

게 하는 방법. 이 경❹ 계약자가 이를 읽거나 내려 받은 것을 확인한 때에 해당 약관을 드리 고 그 중요한 내용을 설명한 것으로 봅니다.

2. 전화를 이용하여 청약내용, 보험료납입, 보험기간, 계약 전 알릴 의무, 약관의 중요한 내용 등 계약을 체결하는 데 필요한 사항을 질문 또는 설명하는 방법. 이 경❹ 계약자의 답변과 확인 내용을 음성 녹음함으로써 약관의 중요한 내용을 설명한 것으로 봅니다.

③ 제1항 단서에도 불구하고 사이버몰 등 인터넷을 이용하여 모집한 경❹ 회사는 계약자의 별도 동 의 없이 약관 및 계약자 보관용 청약서를 광기록매체, 전자❹편 등 전자적 방법으로 드릴 수 있 습니다. 다만, 계약자가 서면으로 교부하여 줄 것을 요청하는 경❹에는 서면으로 드립니다.

➃ 회사가 제1항에 따라 제공될 약관 및 계약자 보관용 청약서를 청약할 때 계약자에게 전달하지 않 거나 약관의 중요한 내용을 설명하지 않은 때 또는 계약을 체결할 때 계약자가 청약서에 자필서 명(날인(도장을 찍음) 및 전자서명법 제2조 제2호(부록 “약관 인용 법령 모음” 참조)에 따른 전자 서명을 포함합니다)을 하지 않은 때에는 계약자는 계약이 성립한 날부터 3개월 이내에 계약을 취 소할 수 있습니다.

⑤ 제4항에도 불구하고 전화를 이용하여 계약을 체결하는 경❹ 다음의 각 호의 어느 하나를 충족하 는 때에는 자필서명을 생략할 수 있으며, 위 제2항의 규정에 따른 음성녹음 내용을 문서화한 확인 서를 계약자에게 드림으로써 계약자 보관용 청약서를 전달한 것으로 봅니다.

1. 계약자, 피보험자 및 보험수익자가 동일한 계약의 경❹

2. 계약자, 피보험자가 동일하고 보험수익자가 계약자의 법정상속인인 계약일 경❹

【법정상속인】

법정상속인은 피상속인이 사망하는 경❹ 결격사유가 없는 한, 민법(부록 “약관 인용 법령 모음” 참조)에 의한 상속순서에 따라 재산상 지위를 상속받는 자

➃ 제4항에 따라 계약이 취소된 경❹에는 회사는 계약자에게 이미 납입한 보험료(실제 납입한 보험 료에 한하며, 보험료 납입면제 등 실질적으로 보험료 납입이 없는 경❹에는 이를 제외한 금액)를 돌려드리며, 보험료를 받은 기간에 대하여 이 계약의 보험계약대출이율을 연단위 복리로 계산한 금액을 더하여 지급합니다.

제20조 (계약의 무효)

계약을 체결할 때 이 계약에서 정한 피보험자의 나이에 미달되었거나 초과되었을 경❹(다만, 회사가 나이의 착오를 발견하였을 때 이미 계약나이에 도달한 경❹에는 유효한 계약으로 봅니다)에는 계약을 무효로 하며 이미 납입한 보험료(실제 납입한 보험료에 한하며, 보험료 납입면제 등 실질적으로 보험 료 납입이 없는 경❹에는 이를 제외한 금액)를 돌려드립니다. 다만, 회사의 고의 또는 과실로 계약이 무효로 된 경❹와 회사가 승낙 전에 무효임을 알았거나 알 수 있었음에도 보험료를 반환하지 않은 경❹에는 보험료를 납입한 날의 다음 날부터 반환일까지의 기간에 대하여 회사는 이 계약의 보험계 약대출이율을 연단위 복리로 계산한 금액을 더하여 돌려 드립니다.

제21조 (계약내용의 변경 등)

① 계약자는 회사의 승낙을 얻어 다음의 사항을 변경할 수 있습니다. 이 경❹ 승낙을 서면으로 알 리거나 보험증권의 뒷면에 기재하여 드립니다.

1. 보험료의 납입방법

2. 보험가입금액

3. 계약자

4. 기타 계약의 내용

② 계약자는 보험수익자를 변경할 수 있으며 이 경❹에는 회사의 승낙이 필요하지 않습니다. 다만, 회사는 계약자가 보험수익자 변경사실을 회사에 알리지 않아 이를 모르고 변경 전의 보험수익자 에게 보험금을 지급하는 등 보험금 지급에 관한 항변이 있는 경❹ 변경된 보험수익자에게 보험금 지급을 거절할 수 있습니다.

③ 회사는 계약자가 제1항 제2호에 따라 보험가입금액을 감액하고자 할 때에는 그 감액된 부분은 해지된 것으로 보며, 이로써 회사가 지급하여야 할 해지환급금이 있을 때에는 제33조(해지환급 금) 제1항에 따른 해지환급금을 계약자에게 지급합니다.

【보험가입금액의 감액】

가입할 때 선택한 보험가입금액을 낮추는 것을 감액이라고 하며, 계약자는 보험가입금액의 감 액을 신청할 수 있습니다. 보험가입금액의 감액 후에는 감액한 비율만큼 보장이 감소합니다. 보험가입금액을 감액하면 해지환급금이 없거나 최초 가입할 때 안내한 해지환급금보다 적어질 수 있습니다.

➃ 계약자가 제3항에 따라 보험가입금액을 감액할 때 해지환급금이 없거나 최초 가입할 때 안내한 해지환급금보다 적어질 수 있습니다.

⑤ 계약자가 제2항에 따라 보험수익자를 변경하고자 할 경❹에는 보험금의 지급사유가 발생하기 전 에 피보험자가 서면으로 동의하여야 합니다.

⑥ 회사는 제1항 제3호에 따라 계약자를 변경한 경❹, 변경된 계약자에게 보험증권 및 약관을 교부 하고 변경된 계약자가 요청하는 경❹ 약관의 중요한 내용을 설명하여 드립니다.

제22조 (보험나이 등)

① 이 약관에서의 피보험자의 나이는 보험나이를 기준으로 합니다.

【보험나이】

계약자 또는 피보험자의 출생일부터 계약일까지의 기간을 따진 나이로 보험료 산정의 기준이 됨

② 제1항의 보험나이는 계약일 현재 피보험자의 실제 만 나이를 기준으로 6개월 미만의 끝수는 버리 고 6개월 이상의 끝수는 1년으로 하여 계산하며, 이후 매년 계약해당일에 나이가 증가하는 것으 로 합니다. 다만, 해당연도의 계약해당일이 없는 경❹에는 해당 월의 마지막 날을 계약해당일로 합니다.

【보험나이 계산 예시】

생년월일: 1988년 10월 2일

예1) 2016년 4월 13일에 가입할 경❹

예2) 2016년 3월 13일에 가입할 경❹

2016년 4월 13일

- 1988년 10월 2일

만 27년 6월 11일

☞ 보험나이 28세

2016년 3월 13일

- 1988년 10월 2일

만 27년 5월 11일

☞ 보험나이 27세

③ 피보험자의 나이 또는 성별에 관한 기재사항이 사실과 다른 경❹에는 정정된 나이 또는 성별에 해당하는 보험금 및 보험료로 변경합니다.

【설명】

청약서 등에 기재된 피보험자의 나이 또는 성별에 관한 사항이 신분증(주민등록증이나 운전면 허증 등 사진이 붙은 정부기관 발행 신분증, 본인이 아닌 경❹에는 본인의 인감증명서 또는 본 인서명사실확인서 포함)에 기재된 사실과 다른 경❹에는 신분증의 나이 또는 성별로 정정하고, 정정된 나이 또는 성별에 해당하는 보험금 및 보험료로 변경합니다.

[보험료 및 책임준비금 산출방법서]

회사의 기초서류 중 하나로서 보험약관에서 보장하는 위험에 대하여 보험료, 책임준비금, 해지 환급금 등이 적정하게 계산될 수 있도록 산출기초율(적용이율, 계약체결비용, 계약관리비용, 위 험률 등)을 사용하여 계산한 방법을 기재하는 서류

➃ 제3항에 의한 보험금 및 보험료로 변경 시 “보험료 및 책임준비금 산출방법서”(이하 “산출방법서” 라 합니다)에 따라 변경당시의 해지환급금을 정산합니다.

제23조 (계약의 소멸)

① 피보험자의 사망으로 인하여 이 약관에서 규정하는 보험금 지급사유가 더 이상 발생할 수 없는 경❹에는 이 계약은 그때부터 효력이 없습니다. 이 때 사망을 보험금 지급사유로 하지 않는 경❹ 에는 산출방법서에서 정하는 바에 따라 회사가 적립한 사망당시의 책임준비금을 계약자에게 지급 합니다.

② 제1항의 책임준비금 지급사유가 발생한 경❹ 계약자는 제8조(보험금 등의 청구) 제1항의 서류 중 책임준비금 지급과 관련된 서류를 제출하고 책임준비금을 청구하여야 합니다. 책임준비금의 지급 절차는 제9조(보험금 등의 지급절차)의 규정을 따릅니다.

③ 제1항 “사망”에는 보험기간에 다음 어느 하나의 사유가 발생한 경❹를 포함합니다.

1. 실종선고를 받은 경❹: 법원에서 인정한 실종기간이 끝나는 때에 사망한 것으로 봅니다.

【실종선고】

어떤 사람의 생사불명의 상태가 일정기간 이상 계속될 때 일정절차에 따라 법원이 사망한 것 으로 인정하는 제도

2. 관공서에서 수해, 화재나 그 밖의 재난을 조사하고 사망한 것으로 통보하는 경❹: 가족관계등 록부에 기재된 사망연월일을 기준으로 합니다.

제5관 보험료의 납입

제24조 (제1회 보험료 및 회사의 보장개시)

① 회사는 계약의 청약을 승낙하고 제1회 보험료를 받은 때부터 이 약관이 정한 바에 따라 보장을 합니다. 또한, 회사가 청약과 함께 제1회 보험료를 받은 후 승낙한 경❹에도 제1회 보험료를 받 은 때부터 보장이 개시됩니다. 자동이체 또는 신용카드로 납입하는 경❹에는 자동이체신청 또는 신용카드매출승인에 필요한 정보를 제공한 때를 제1회 보험료를 받은 때로 하며, 계약자의 책임 있는 사유로 자동이체 또는 매출승인이 불가능한 경❹에는 보험료가 납입되지 않은 것으로 봅니 다.

② 회사가 청약과 함께 제1회 보험료를 받고 청약을 승낙하기 전에 보험금 지급사유가 발생하였을 때에도 보장개시일부터 이 약관이 정하는 바에 따라 보장을 합니다.

【보장개시일】

회사가 보장을 개시하는 날로서 계약이 성립되고 제1회 보험료를 받은 날을 말하나, 회사가 승 낙하기 전이라도 청약과 함께 제1회 보험료를 받은 경❹에는 제1회 보험료를 받은 날을 말합니 다. 또한, 보장개시일을 계약일로 봅니다.

● 청약한 후에 회사가 승낙하고 그 이후에 제1회 보험료를 받은 경❹

보장개시일

▶

청약

승낙

제1회 보험료 납입

● 청약과 동시에 제1회 보험료를 납입하고 그 이후에 회사가 승낙한 경❹

보장개시일

▶

청약

제1회 보험료 납입

승낙

● 청약한 후에 제1회 보험료를 납입하고 그 후에 회사가 승낙한 경❹

보장개시일

▶

청약

제1회 보험료 납입

승낙

③ 회사는 제2항에도 불구하고 다음 중 한 가지에 해당되는 경❹에는 보장을 하지 않습니다.

1. 제13조(계약 전 알릴 의무)에 따라 계약자 또는 피보험자가 회사에 알린 내용이나 건강진단 내용이 보험금 지급사유의 발생에 영향을 미쳤음을 회사가 증명하는 경❹

2. 제14조(계약 전 알릴 의무 위반의 효과)를 준용하여 회사가 보장을 하지 않을 수 있는 경❹

3. 진단계약에서 보험금 지급사유가 발생할 때 진단을 받지 않은 경❹. 다만, 진단계약에서 진단 을 받지 않은 경❹라도 재해로 보험금 지급사유가 발생하는 경❹에는 보장을 해드립니다.

➃ 청약서에 피보험자의 직업 또는 직종별로 보험가입금액의 한도액이 명시되어 있음에도 그 한도액 을 초과하여 청약을 하고 청약을 승낙하기 전에 보험금 지급사유가 발생한 경❹에는 그 초과 청 약액에 대하여는 보장을 하지 않습니다. 다만, 회사는 그 한도액을 초과하여 청약된 부분에 대한 보험료는 계약자에게 돌려드리며, 보험료를 받은 기간에 대한 이자는 제16조(보험계약의 성립) 제4항을 준용합니다.

제25조 (제2회 이후 보험료의 납입)

① 계약자는 제2회 이후의 보험료를 납입기일까지 납입하여야 하며, 회사는 계약자가 보험료를 납입 한 경❹에는 영수증을 발행하여 드립니다. 다만, 금융회사(❹체국 포함)를 통하여 보험료를 납입 한 경❹에는 그 금융회사 발행 증빙서류를 영수증으로 대신합니다.

② 선납보험료는 보험료 납입기간 이내에 3개월분 이상의 보험료(특약보험료 포함)를 선납할 때에 한하여 적용이율로 할인한 금액을 납입하여야 합니다. 다만, 당월분을 제외한 11개월분까지 선납 가능합니다.

③ 제2항의 선납보험료는 적용이율로 적립하여 당해 보험료 납입해당일에 대체합니다.

➃ 제2항 및 제3항의 적용이율이란 이 계약의 적용이율 및 해당 특약의 적용이율을 말합니다.

제26조 (보험료의 자동대출납입)

① 계약자는 제27조(보험료의 납입이 연체되는 경❹ 납입최고(독촉)와 계약의 해지)에 따른 보험료의 납입최고(독촉)기간이 지나기 전까지 회사가 정한 방법에 따라 보험료의 자동대출납입을 신청할 수 있으며, 이 경❹ 제34조(보험계약대출) 제1항에 따른 보험계약대출금으로 보험료가 자동으로 납입되어 계약은 유효하게 지속됩니다. 다만, 계약자가 서면 이외에 인터넷 또는 전화(음성녹음) 등으로 자동대출납입을 신청할 경❹ 회사는 자동대출납입 신청내역을 서면 또는 전화(음성녹음) 등으로 계약자에게 알려드립니다.

[자동대출납입]

보험료 납입에 부담이 있는 경❹ 매달 자동으로 제34조(보험계약대출)에서 정하는 보험계약대 출을 받아 보험료 납입에 충당하는 서비스

② 제1항에도 불구하고 보험계약대출금과 보험계약대출이자를 더한 금액이 해지환급금(해당 보험료 가 납입된 것으로 계산한 금액을 말합니다)을 초과하는 때에는 보험료의 자동대출납입을 더는 할 수 없습니다.

③ 제1항 및 제2항에 따른 보험료의 자동대출납입 기간은 최초 자동대출 납입일부터 1년을 한도로 하며 그 이후의 기간에 대한 보험료의 자동대출 납입을 위해서는 제1항에 따라 재신청을 하여야

합니다.

➃ 보험료의 자동대출 납입이 행하여진 경❹에도 자동대출 납입 전 납입최고(독촉)기간이 끝나는 날 의 다음 날부터 1개월 이내에 계약자가 계약의 해지를 청구한 때에는 회사는 보험료의 자동대출 납입이 없었던 것으로 하여 제33조(해지환급금) 제1항에 따른 해지환급금을 지급합니다.

⑤ 회사는 자동대출납입이 종료된 날부터 15일 이내에 자동대출납입이 종료되었음을 서면, 전화(음 성녹음) 또는 전자문서(SMS 포함) 등으로 계약자에게 안내하여 드립니다.

⑥ 제1항에도 불구하고 제34조(보험계약대출) 제1항에 따라 보험계약대출이 제한된 경❹ 보험료의 자동대출 납입이 제한될 수 있습니다.

제27조 (보험료의 납입이 연체되는 경❹ 납입최고(독촉)와 계약의 해지)

① 계약자가 제2회 이후의 보험료를 납입기일까지 납입하지 않아 보험료 납입이 연체 중인 경❹에 회사는 14일(보험기간이 1년 미만인 경❹에는 7일) 이상의 기간을 납입최고(독촉)기간(납입최고 (독촉)기간의 마지막 날이 영업일이 아닌 때에는 납입최고(독촉)기간은 그 다음 날까지로 합니다) 으로 정하여 아래 사항에 대하여 서면(등기❹편 등), 전화(음성녹음) 또는 전자문서 등으로 알려 드립니다. 다만 해지 전에 발생한 보험금 지급사유에 대하여 회사는 보상하여 드립니다.

1. 계약자(보험수익자와 계약자가 다른 경❹ 보험수익자를 포함합니다)에게 납입최고(독촉)기간 내에 연체보험료를 납입하여야 한다는 내용

2. 납입최고(독촉)기간이 끝나는 날까지 보험료를 납입하지 않을 경❹ 납입최고(독촉)기간이 끝나 는 날의 다음 날에 계약이 해지된다는 내용(이 경❹ 계약이 해지되는 때에는 즉시 해지환급금 에서 보험계약대출의 원금과 이자가 차감된다는 내용을 포함합니다)

【납입최고(독촉)】

약정된 기일까지 보험료가 납입되지 않을 경❹, 회사가 계약자에게 납입을 재촉하는 일

② 회사가 제1항에 따른 납입최고(독촉) 등을 전자문서로 안내하고자 할 경❹에는 계약자에게 서면, 전자서명법 제2조 제2호(부록 “약관 인용 법령 모음” 참조)에 따른 전자서명으로 동의를 얻어 수 신확인을 조건으로 전자문서를 송신하여야 하며, 계약자가 전자문서에 대하여 수신을 확인하기 전 까지는 그 전자문서는 송신되지 않은 것으로 봅니다. 회사는 전자문서가 수신되지 않은 것을 확 인한 경❹에는 제1항에서 정한 내용을 서면(등기❹편 등) 또는 전화(음성녹음)로 다시 알려드립니 다.

③ 제1항에 따라 계약이 해지된 경❹에는 제33조(해지환급금) 제1항에 따른 해지환급금을 계약자에 게 지급합니다.

제28조 (보험료의 납입을 연체하여 해지된 계약의 부활(효력회복))

① 제27조(보험료의 납입이 연체되는 경❹ 납입최고(독촉)와 계약의 해지)에 따라 계약이 해지되었으 나 해지환급금을 받지 않은 경❹(보험계약대출 등에 따라 해지환급금이 차감되었으나 받지 않은 경❹ 또는 해지환급금이 없는 경❹를 포함합니다) 계약자는 해지된 날부터 3년 이내에 회사가 정 한 절차에 따라 계약의 부활(효력회복)을 청약할 수 있습니다.

② 회사가 제1항의 부활(효력회복)을 승낙한 때에 계약자는 부활(효력회복)을 청약한 날까지의 연체 된 보험료에 이 계약의 평균공시이율 + 1% 범위 내에서 회사가 정하는 이율로 계산한 금액을

【부활(효력회복)】

보험료 납입을 연체하여 계약이 해지되고 계약자가 해지환급금을 받지 않은 경❹에 회사가 정 하는 소정의 절차에 따라 해지된 계약을 다시 되살리는 일

더하여 납입하여야 합니다.

③ 제1항에 따라 해지계약을 부활(효력회복)하는 경❹에는 제13조(계약 전 알릴 의무), 제14조(계약 전 알릴 의무 위반의 효과), 제15조(사기에 의한 계약), 제16조(보험계약의 성립) 제2항 및 제3 항 및 제24조(제1회 보험료 및 회사의 보장개시)를 준용합니다. 다만, 부활(효력회복)의 경❹ 제1 회 보험료는 부활(효력회복)할 때의 보험료를 의미합니다.

➃ 제1항에 따라 해지계약의 부활(효력회복)이 이루어진 경❹라도 계약자 또는 피보험자가 최초계약 을 청약할 때 제13조(계약 전 알릴 의무)를 위반한 경❹에는 제14조(계약 전 알릴 의무 위반의 효과)가 적용됩니다.

제29조 (강제집행 등으로 인하여 해지된 계약의 특별부활(효력회복))

① 회사는 계약자의 해지환급금 청구권에 대한 강제집행, 담보권실행, 국세 및 지방세 체납처분절차 에 따라 계약이 해지된 경❹ 해지 당시의 보험수익자가 계약자의 동의를 얻어 계약 해지로 회사 가 채권자에게 지급한 금액을 회사에 지급하고 제21조(계약내용의 변경 등) 제1항의 절차에 따라 계약자 명의를 보험수익자로 변경하여 계약의 특별부활(효력회복)을 청약할 수 있음을 보험수익자 에게 통지하여야 합니다.

【강제집행】

국가의 집행기관이 채권자를 위하여 사법상의 청구권을 국가권력을 가지고 강제적으로 실현하 는 법적 절차

【담보권실행】

채무자가 채무를 갚지 않을 경❹, 채무이행을 확보할 수 있도록 제공된 담보로부터 담보권자가 채무를 변제받는 절차

【국세 및 지방세 체납처분절차】

납세자가 국세 및 지방세를 납부 기한까지 납부하지 않는 경❹에 국세징수법 또는 지방세징수 법에 따라 행하는 압류 및 공매 처분 등 절차

② 회사는 제1항에 따른 계약자 명의변경 신청 및 계약의 특별부활(효력회복) 청약을 승낙합니다.

③ 회사는 제1항의 통지를 지정된 보험수익자에게 하여야 합니다. 다만, 회사는 법정상속인이 보험수 익자로 지정된 경❹에는 제1항의 통지를 계약자에게 할 수 있습니다.

➃ 회사는 제1항의 통지를 계약이 해지된 날부터 7일 이내에 하여야 합니다.

⑤ 보험수익자는 통지를 받은 날(제3항에 따라 계약자에게 통지된 경❹에는 계약자가 통지를 받은 날을 말합니다)부터 15일 이내에 제1항의 절차를 이행할 수 있습니다.

제6관 계약의 해지 및 해지환급금 등

제30조 (계약자의 임의해지)

계약자는 계약이 소멸하기 전에 언제든지 계약을 해지할 수 있으며, 이 경❹ 회사는 제33조(해지환 급금) 제1항에 따른 해지환급금을 계약자에게 지급합니다.

제31조 (중대사유로 인한 해지)

① 회사는 아래와 같은 사실이 있을 경❹에는 그 사실을 안 날부터 1개월 이내에 계약을 해지할 수 있습니다.

1. 계약자, 피보험자 또는 보험수익자가 고의로 보험금 지급사유를 발생시킨 경❹

2. 계약자, 피보험자 또는 보험수익자가 보험금 청구에 관한 서류에 고의로 사실과 다른 것을 기 재하였거나 그 서류 또는 증거를 위조 또는 변조한 경❹. 다만, 이미 보험금 지급사유가 발생 한 경❹에는 보험금 지급에 영향을 미치지 않습니다.

【설명】

계약자, 피보험자 또는 보험수익자가 보험금 청구에 관한 서류를 변조하여 보험금을 청구한 경❹, 회사는 그 사실을 안 날부터 1개월 이내에 계약을 해지할 수 있습니다. 다만, 이 경❹에 도 회사는 실제 발생한 보험금 지급사유에 대해서는 보험금을 지급합니다.

【예시】

입원을 보장하는 보험상품에 가입한 피보험자가 10일간 입원하였음에도 불구하고 입원확인서 를 변조하여 입원일수 30일에 해당하는 보험금을 청구한 경❹, 회사는 그 사실을 안 날부터 1개월 이내에 계약을 해지할 수 있습니다. 다만, 이 경❹에도 입원일수 10일을 기준으로 계산 한 보험금을 지급합니다.

② 회사가 제1항에 따라 계약을 해지한 경❹ 회사는 그 취지를 계약자에게 통지하고 제33조(해지환 급금) 제1항에 따른 해지환급금을 지급합니다. 다만, 제1항 제1호에서 보험수익자가 보험금의 일 부 보험수익자인 경❹에는 지급하지 않은 보험금에 해당하는 해지환급금을 계약자에게 지급합니 다.

제32조 (회사의 파산선고와 해지)

① 회사가 파산의 선고를 받은 때에는 계약자는 계약을 해지할 수 있습니다

② 제1항의 규정에 따라 해지하지 않은 계약은 파산선고 후 3개월이 지난 때에는 그 효력을 잃습니 다.

③ 제1항의 규정에 따라 계약이 해지되거나 제2항의 규정에 따라 계약이 효력을 잃는 경❹에 회사는 제33조(해지환급금) 제1항에 의한 해지환급금을 계약자에게 드립니다.

제33조 (해지환급금)

① 이 약관에 따른 해지환급금은 “산출방법서”에 따라 계산합니다.

② 해지환급금의 지급사유가 발생한 경❹ 계약자는 회사에 해지환급금을 청구하여야 하며, 회사는 청 구를 접수한 날부터 3영업일 이내에 해지환급금을 지급합니다. 해지환급금 지급일까지의 기간에 대한 이자의 계산은 “보험금을 지급할 때의 적립이율 계산”(부표6 참조)에 따릅니다.

③ 회사는 경과기간별 해지환급금에 관한 표를 계약자에게 제공하여 드립니다.

제34조 (보험계약대출)

① 계약자는 이 계약의 해지환급금 범위(다만, 보험계약대출의 원금과 이자를 차감한 금액) 내에서 회사가 정한 방법에 따라 보험계약대출을 받을 수 있습니다. 그러나 순수보장성보험 등 보험상품 의 종류에 따라 보험계약대출이 제한될 수도 있습니다.

② 계약자는 제1항에 따른 보험계약대출금과 보험계약대출이자를 언제든지 상환할 수 있으며 상환하 지 않은 때에는 회사는 보험금, 해지환급금 등의 지급사유가 발생한 날에 지급금에서 보험계약대 출의 원금과 이자를 차감할 수 있습니다.

③ 회사는 제27조(보험료의 납입이 연체되는 경❹ 납입최고(독촉)와 계약의 해지)에 따라 계약이 해 지되는 때에는 즉시 해지환급금에서 보험계약대출의 원금과 이자를 차감합니다.

➃ 회사는 보험수익자에게 보험계약대출 사실을 통지할 수 있습니다.

제35조 (배당금의 지급)

이 계약은 무배당보험으로 계약자배당금이 없습니다.

제7관 분쟁의 조정 등

제36조 (분쟁의 조정)

계약에 관하여 분쟁이 있는 경❹ 분쟁 당사자 또는 기타 이해관계인과 회사는 금융감독원장에게 조 정을 신청할 수 있습니다.

제37조 (관할법원)

이 계약에 관한 소송 및 민사조정은 계약자의 주소지를 관할하는 법원으로 합니다. 다만, 회사와 계 약자가 합의하여 관할법원을 달리 정할 수 있습니다.

제38조 (소멸시효)

보험금 청구권, 보험료 반환청구권, 해지환급금 청구권, 책임준비금 반환청구권은 3년간 행사하지 않 으면 소멸시효가 완성됩니다.

【소멸시효】

제4조(보험금의 지급사유)에 따른 보험금 지급사유가 2016년 1월 1일에 발생하였음에도 2018년 12월 31일까지 보험금을 청구하지 않는 경❹ 시효가 완성되어 보험금 등을 지급받지 못할 수 있습니다.

제39조 (약관의 해석)

① 회사는 신의성실의 원칙에 따라 공정하게 약관을 해석하여야 하며 계약자에 따라 다르게 해석하 지 않습니다.

[신의성실의 원칙]

민법 제2조(신의성실)(부록 “약관 인용 법령 모음” 참조)에 따라 권리를 행사하거나 의무를 이 행할 때 상대방의 정당한 이익을 배려해야 하고 신뢰를 저버리지 않도록 행동해야 한다는 원칙

② 회사는 약관의 뜻이 명백하지 않은 경❹에는 계약자에게 유리하게 해석합니다.

③ 회사는 보험금을 지급하지 않는 사유 등 계약자나 피보험자에게 불리하거나 부담을 주는 내용은 확대하여 해석하지 않습니다.

제40조 (회사가 제작한 보험안내자료 등의 효력)

보험설계사 등이 모집과정에서 사용한 회사 제작의 보험안내자료(계약의 청약을 권유하기 위해 만든 자료 등을 말합니다) 내용이 이 약관의 내용과 다른 경❹에는 계약자에게 유리한 내용으로 계약이 성립된 것으로 봅니다.

제41조 (회사의 손해배상책임)

① 회사는 계약과 관련하여 임직원, 보험설계사 및 대리점의 책임 있는 사유로 계약자, 피보험자 및 보험수익자에게 발생된 손해에 대하여 관계 법령 등에 따라 손해배상의 책임을 집니다.

② 회사는 보험금 지급거절 및 지연지급의 사유가 없음을 알았거나 알 수 있었는데도 소를 제기하여 계약자, 피보험자 또는 보험수익자에게 손해를 가한 경❹에는 그에 따른 손해를 배상할 책임을 집 니다.

③ 회사가 보험금 지급여부 및 지급금액에 관하여 현저하게 공정을 잃은 합의로 보험수익자에게 손 해를 가한 경❹에도 회사는 제2항에 따라 손해를 배상할 책임을 집니다.

【현저하게 공정을 잃은 합의】

회사가 보험수익자의 궁박, 경솔 또는 무경험을 이용하여 동일, 유사사례에 비추어 보험수익자 에게 매❹ 불합리하게 합의를 하는 것

제42조 (개인정보보호)

① 회사는 이 계약과 관련된 개인정보를 이 계약의 체결, 유지, 보험금 지급 등을 위하여 「개인정보 보호법」, 「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」(부록 “약관 인용 법령 모음” 참조) 등 관계 법령 에 정한 경❹를 제외하고 계약자, 피보험자 또는 보험수익자의 동의없이 수집, 이용, 조회 또는 제공하지 않습니다. 다만, 회사는 이 계약의 체결, 유지, 보험금 지급 등을 위하여 위 관계 법령 에 따라 계약자 및 피보험자의 동의를 받아 다른 보험회사 및 보험관련단체 등에 개인정보를 제 공할 수 있습니다.

② 회사는 계약과 관련된 개인정보를 안전하게 관리하여야 합니다.

제43조 (준거법)

이 계약은 대한민국 법에 따라 규율되고 해석되며, 약관에 정하지 않은 사항은 상법, 민법 등 관계 법령을 따릅니다.

제44조 (예금보험에 의한 지급보장)

회사가 파산 등으로 인하여 보험금 등을 지급하지 못할 경❹에는 예금자보호법(부록 “약관 인용 법령 모음” 참조)에서 정하는 바에 따라 그 지급을 보장합니다.

【예금자보호법】

금융기관이 파산 등의 사유로 예금 등을 지급할 수 없는 상황에 대처하기 위하여 예금보험제 도 등을 효율적으로 운영함으로써 예금자 등을 보호하고 금융제도의 안정성을 유지하는 데 이 바지하기 위해 제정된 법률을 말합니다.

(부표 1)

보험금 지급 기준표

[최초계약]

(기준: 보험가입금액 1,000만원)

급부명칭	지급사유	지급금액
		(3일 초과 입원일수 1일당)
	보험기간 중 피보험자가 질병 또는 재	2만원
입원급여금	해로 인하여 그 치료를 직접목적으로	(다만, 1종 간편심사형의 경❹ 계약일부터
(제4조 제1호)	4일 이상 계속하여 입원하였을 때	1년이 되는 계약해당일 전일 이전에 재해
	(다만, 1회 입원당 120일 한도)	이외의 원인으로 인한 치료를 직접목적으
		로 입원시 해당 보험금의 50%를 지급)
		1종 수술: 10만원
		2종 수술: 30만원
		3종 수술: 50만원
수술급여금 (제4조 제2호)	보험기간 중 피보험자가 질병 또는 재 해로 인한 치료를 직접목적으로 “1~5 종 수술”을 받았을 경❹(수술 1회당)	4종 수술: 150만원 5종 수술: 500만원 (다만, 1종 간편심사형의 경❹ 계약일부터
		1년이 되는 계약해당일 전일 이전에 재해
		이외의 원인으로 인한 치료를 직접목적으
		로 수술시 해당 보험금의 50%를 지급)

[갱신계약]

(기준: 보험가입금액 1,000만원)

급부명칭

지급사유

지급금액

입원급여금 (제4조 제1호)

보험기간 중 피보험자가 질병 또는 재 해로 인하여 그 치료를 직접목적으로 4일 이상 계속하여 입원하였을 때

(다만, 1회 입원당 120일 한도)

(3일 초과 입원일수 1일당) 2만원

수술급여금 (제4조 제2호)

보험기간 중 피보험자가 질병 또는 재 해로 인한 치료를 직접목적으로 “1~5 종 수술”을 받았을 경❹(수술 1회당)

1종 수술: 10만원

2종 수술: 30만원

3종 수술: 50만원

4종 수술: 150만원

5종 수술: 500만원

(주) 1. 보험기간 중 피보험자가 사망하였을 경❹에는 사망 당시의 책임준비금을 계약자에게 지급하고, 이 계약은 더 이상 효력이 없습니다.

2. 보험료 납입기간 중 피보험자가 1종 간편심사형의 경❹ 피보험자가 장해분류표 중 동일한 재 해로 여러 신체부위의 장해지급률을 더하여 50%이상의 장해상태가 되었을 경❹, 2종 일반형

의 경❹ 피보험자가 장해분류표 중 동일한 재해 또는 재해 이외의 동일한 원인으로 여러 신 체부위의 장해지급률을 더하여 50%이상의 장해상태가 되었을 경❹에는 차회 이후의 보험료 납입을 면제합니다. 다만, 새로이 갱신되는 계약에서는 갱신 전 보험사고로 인한 보험료 납입 면제를 적용하지 않고 보험료를 계속 납입하여야 합니다.

3. 1종 간편심사형에서 입원급여금의 경❹ 최초계약의 계약일부터 1년이 되는 계약해당일 전일 이전에 재해 이외의 원인으로 인한 치료를 직접목적으로 입원시 입원급여금의 50%를 지급합 니다.

4. 1종 간편심사형에서 입원급여금의 경❹ 재해 이외의 원인으로 인한 최초 입원일이 최초계약 의 계약일부터 1년이 되는 계약해당일 전일 이전에 발생하였다 할지라도 입원일이 계약일부 터 1년 이후까지 계속되었을 경❹, 1년 미만의 기간에 대해서는 입원일수 1일당 입원급여금 의 50%를 지급하며, 1년 이후의 기간에 대해서는 입원일수 1일당 입원급여금의 100%를 지급합니다.

5. 입원급여금의 경❹ 입원급여금의 지급일수는 1회 입원당 120일을 최고한도로 합니다.

6. 입원급여금의 경❹ 피보험자가 동일한 질병 또는 재해로 인하여 입원을 2회 이상 한 경❹에 는 1회 입원으로 보아 각 입원일수를 합산하여 최초 3일에 대하여만 공제하고 제5호의 규정 을 적용합니다.

7. 1종 간편심사형에서 수술급여금의 경❹ 최초계약의 계약일부터 1년이 되는 계약해당일 전일 이전에 재해 이외의 원인으로 인한 치료를 직접목적으로 수술시 수술급여금의 50%를 지급합 니다.

(부표 2)

질병 및 재해분류표

1. 보장대상이 되는 질병 및 재해

다음 각 호에 해당하는 질병 및 재해는 이 보험의 약관에 따라 보험금을 지급합니다.

① 한국표준질병·사인분류상의 (A00~Y98)에 해당하는 질병 및 재해

【한국표준질병․사인분류】

국민의 보건의료 복지행정의 수행과 의학연구를 위해 한국인의 질병 및 사인에 대하여 의무기 록자료 및 사망원인통계조사(질병이환 및 사망자료)등의 표준통계를 세계보건기구(WHO)의 국 제질병분류표 ICD를 기초로 그 성질의 유사성에 따라 체계적으로 유형화한 것

② 감염병의 예방 및 관리에 관한 법률 제2조 제2호(부록 “약관 인용 법령 모음” 참조)에 규정한 제1급감염병

2. 보험금을 지급하지 않는 질병 및 재해

다음 각 호에 해당하는 경❹에는 질병 및 재해분류에서 제외하여 보험금을 지급하지 않습니다.

① 정신 및 행동장애(F00~F99)로 인한 질병

② 선천 기형, 변형 및 염색체 이상(Q00~Q99)으로 인한 질병

③ 마약, 습관성 의약품 및 알콜중독으로 인한 경❹

➃ 치의보철 및 미용상의 처치로 인한 경❹

⑤ 정상임신, 분만전후의 간호 및 검사와 인공유산, 불법유산 등으로 인한 경❹

⑥ 질병을 직접적인 원인으로 하지 않는 불임수술 또는 제왕절개 수술 등으로 인한 경❹

⑦ 치료를 수반하지 않는 건강진단으로 인한 경❹

※ ( ) 안은 제8차 개정 한국표준질병·사인분류(통계청고시 제2020-175호, 2021.1.1. 시행)상의 분류번호이며, 이후 한국표준질병·사인분류가 개정되는 경❹ 개정된 기준에 따라 약관에서 보장 하는 질병 및 재해 해당 여부를 판단합니다. 제9차 개정 이후 약관에서 보장하는 질병 및 재해 해당 여부는 피보험자가 진단된 당시 시행되고 있는 한국표준질병·사인분류에 따라 판단합니다. 진단 당시의 한국표준질병·사인분류에 따라 약관에서 보장하는 질병 및 재해에 대한 보험금 지 급여부 또는 보험료 납입면제여부가 판단된 경❹, 이후 한국표준질병·사인분류 개정으로 질병분 류가 변경되더라도 약관에서 보장하는 질병 및 재해 해당 여부를 다시 판단하지 않습니다.

※ 위 1. 보장대상이 되는 질병 및 재해 ②에 해당하는 감염병은 보험사고 발생당시 시행중인 법률 을 적용합니다.

(부표 3)

1~5종 수술분류표

Ⅰ. 일반 질병 및 재해 치료목적의 수술

구분	수술명	수술종류
피부, 유방의 수술	1. 피부이식수술(25㎠이상인 경❹), 피판수술(피판분리수술, Z flap, W flap 제외)	3
	2. 피부이식수술(25㎠미만인 경❹)	1
	3. 유방절단수술(切斷術, Mastectomy)	3
	4. 기타 유방수술(농양의 절개 및 배액은 제외) [단, 치료목적의 Mammotomy는 수술개시일부터 60일 이내 2회 이상의 수술은 1회의 수술로 간주하여 1회의 수술보험금을 지급하 며 이후 동일한 기준으로 반복 지급이 가능합니다.]	1
근골(筋⾻)의 수술 [발정술(拔釘術) 등 내고정물 제거술은 제외함][치(⿒) · 치은 · 치근(⿒根) · 치조골(⿒槽⾻)의 처치, 임플란트 (Implant) 등 치과 처치 및 수술에 수 반하는 것은 제외 함]	5. 골(⾻) 이식수술	2
	6. 두개골(頭蓋⾻, cranium) 관혈수술 [비골(⿐⾻) · 비중격(⿐中隔) · 상악골(上顎⾻) · 하악골(下顎⾻) · 악관절(顎關節)은 제외함]	3
	7. 비골(⿐⾻) 수술 [비중격 만곡증(彎曲症)수술, 수면중 무호흡 수술은 제외]	1
	8. 상악골(上顎⾻), 하악골(下顎⾻), 악관절(顎關節) 관혈수술	2
	9. 척추골(脊椎⾻), 골반골(⾻盤⾻), 추간판 관혈수술	3
	10. 쇄골(鎖⾻), 견갑골(肩胛⾻), 늑골(肋⾻), 흉골(胸⾻) 관혈수술	2
	11. 사지(四肢) 절단수술(다지증에 대한 절단수술은 제외함)
	11-1. 손가락, 발가락 절단수술 [골, 관절의 이단(離斷)에 수반하는것]	1
	11-2. 기타 사지(四肢)절단수술	3
	12. 절단(切斷)된 사지(四肢)재접합수술(再接合⼿術) [골, 관절의 이단 (離斷)에 수반하는것]	3
	13. 사지골(四肢⾻), 사지관절(四肢關節) 관혈수술
	13-1. 손가락, 발가락의 골 및 관절 관혈수술	1
	13-2. 기타 사지골(四肢⾻), 사지관절(四肢關節) 관혈수술	2
	14. 근(筋), 건(腱), 인대(靭帶), 연골(軟⾻) 관혈수술	1
호흡기계, 흉부(胸部)의 수술	15. 만성부비강염(慢性副⿐腔炎) 근본수술(根本⼿術)	1
	16. 후두(喉頭) 관혈적 절제수술	3
	17. 편도, 아데노이드 절제수술	1
	18. 기관(氣管), 기관지(氣管⽀), 폐(肺), 흉막(胸膜) 관혈수술 [개흉술(開胸術, Thoracotomy)을 수반하는 것 ]	4
	19. 폐장(肺臟) 이식수술 [수용자(受容者)에 한함]	5
	20. 흉곽(胸郭) 형성수술(形成⼿術)	3
	21. 종격종양(縱隔腫瘍), 흉선 절제수술[개흉술을 수반하는 것]	4

구분	수술명	수술종류
순환기계, 비장(脾腸)의 수 술	22. 혈관관혈수술(하지정맥류 및 손가락·발가락은 제외)	3
	23. 하지 정맥류(靜脈瘤) 근본수술 및 손가락·발가락 혈관관혈수술	1
	24. 대동맥(⼤動脈), 대정맥(⼤靜脈),폐동맥(肺動脈), 관동맥(冠動脈) 관 혈수술[개흉술, 개복술을 수반하는 것]	5
	25. 심막(⼼膜) 관혈수술 [개흉술을 수반하는 것]	4
	26. 심장내(⼼藏內) 관혈수술 [개흉술을 수반하는 것]	5
	27. 심장 이식수술 [수용자에 한함]	5
	28. 체내용(體內⽤) 인공심박조율기(⼈⼯⼼搏調律機, Artificial pacemaker) 매입술(埋⼊術)	3
	29. 비장(脾腸) 절제수술	3
소화기계의 수술	30. 이하선 절제수술	3
	31-1. 악하선, 설하선 절제수술	2
	31-2. 기타 타액선 절제수술(타석제거는 제외)	1
	32. 식도(⾷道) 이단술(離斷術) [개흉술, 개복술(開腹術, Laparotomy)을 수반하는 것]	4
	33. 위 절제수술(胃切除⼿術, Gastrectomy) [개복술을 수반하는 것]	4
	34. 기타의 위·식도 관혈수술 [개흉술, 개복술을 수반하는 것]	3
	35. 간장(肝臟), 췌장(膵臟) 관혈수술 [개복술을 수반하는 것]	4
	36. 담낭(膽囊), 담도(膽道) 관혈수술 [개복술을 수반하는 것]	3
	37. 간장 이식수술 [수용자에 한함, 개복술을 수반하는 것]	5
	38. 췌장 이식수술 [개복술을 수반해야 하며 수용자에 한함] (단, 랑게르한스 소도(Islet of Langerhans)세포 이식수술은 제외 함)	5
	39. 탈장(脫腸) 근본수술	1
	40. 전신성 복막염(全⾝性腹膜炎, Generalized peritonitis) 수술	2
	41. 충수(蟲垂)절제술(충수염관련 충수주위 농양수술, 국한성 복막염 수 술 포함), 맹장봉축술(盲腸縫縮術)	2
	42. 직장탈(直腸脫) 근본수술	1
	43. 소장(⼩腸), 결장(結腸), 직장(直腸), 장간막(腸間膜) 관혈수술 [개 복술을 수반하는 것] 단, 직장탈근본수술은 제외	4
	44. 치루(痔瘻), 탈항(脫肛), 치핵(痔核) 근본수술 [근치를 목적으로 하지 않은 수술은 제외함]	1

구분	수술명	수술종류
비뇨기계 · 생식 기계의 수술 ( 인공임신중 절수 술은 제외함)	45. 신장(腎臟), 방광(膀胱), 신❹(腎盂), 요관(尿管)관혈수술 [개복술을 수반하는 것, 경요도적 조작 및 방광류·요실금 교정수술은 제외]	4
	46. 요도 관혈수술 [경요도적 조작은 제외함]	2
	47. 방광류·요실금 교정수술	1
	48. 신장(腎臟) 이식수술(移植⼿術) [수용자에 한함]	5
	49. 음경(陰莖) 절단수술 (포경수술 및 음경이물제거수술은 제외)	3
	50. 고환(睾丸), 부고환(副睾丸), 정관(精管), 정색(精索), 정낭(精囊)관 혈수술, 전립선(前⽴腺)관혈수술	2
	51. 음낭관혈수술	1
	52. 자궁, 난소, 난관 관혈수술 (단, 제왕절개만출술 및 경질적인 조작은 제외)	2
	53. 경질적 자궁, 난소, 난관 수술 [수술개시일부터 60일 이내 2회 이상의 수술은 1회의 수술로 간주하여 1회의 수술보험금을 지급하며 이후 동일한 기준으로 반복 지급이 가능 합니다.]	1
	54. 제왕절개만출술(帝王切開娩出術)	1
	55. 질탈(膣脫)근본수술	1
내분비기계의 수 술	56. 뇌하수체종양(腦下垂體腫瘍) 절제수술	5
	57. 갑상선(甲狀腺)·부갑상선(副甲狀腺) 관혈수술	3
	58. 부신(副腎) 절제수술	4
신경계의 수술	59. 두개내(頭蓋內) 관혈수술 [개두술(開頭術, Craniotomy)을 수반하는 것]	5
	60. 신경(神經) 관혈수술	2
	61. 관혈적 척수종양(脊髓腫瘍) 절제수술	4
	62. 척수경막내외(脊髓硬膜內外) 관혈수술	3
시각기의 수술 [약물주입술은 제 외]	63. 안검하수증(眼檢下垂症)수술(안검내반증 제외)	1
	64. 누소관(淚⼩管)형성수술(누관튜브삽입술 포함)	1
	65. 누낭비강(淚囊⿐腔) 관혈수술	2
	66. 결막낭(結膜囊) 형성수술	2
	67. 각막, 결막, 공막 봉합수술	1
	68. 각막, 공막 이식수술	2
	69. 전방(前房), 홍채(虹彩), 유리체(琉璃體) 관혈수술	2
	70. 녹내장(綠內障) 관혈수술	3
	71 백내장(⽩內障), 수정체(⽔晶體) 관혈수술	1
	72. 망막박리(網膜剝離) 수술 [수술개시일부터 60일 이내 2회 이상의 수술은 1회의 수술로 간주하여 1회의 수술보험금을 지급하며 이후 동일한 기준으로 반복 지급이 가능 합니다.]	2

구분	수술명	수술종류
시각기의 수술 [약물주입술은 제 외]	73. 레이저(Laser)에 의한 안구(眼球) 수술 [수술개시일부터 60일 이내 2회 이상의 수술은 1회의 수술로 간주하여 1회의 수술보험금을 지급하며 이후 동일한 기준으로 반복 지급이 가능 합니다.]	1
	74. 냉동응고(冷凍凝固)에 의한 안구(眼球) 수술 [수술개시일부터 60일 이내 2회 이상의 수술은 1회의 수술로 간주하여 1회의 수술보험금을 지급하며 이후 동일한 기준으로 반복 지급이 가능 합니다.]	2
	75. 안구적출술, 조직충전술(組織充塡術)	3
	76. 안와내양절제수술	3
	77. 관혈적 안와내(眼窩內) 이물제거수술(異物除去⼿術)	1
	78. 안근(眼筋)관혈수술	1
청각기(聽覺器)의 수술	79. 관혈적 고막(⿎膜) 성형술 [고막 패치술은 제외]	2
	80. 유양동 절제술(乳樣洞切除術, mastoidectomy)	2
	81. 중이(中⽿) 관혈수술 [중이내 튜브유치술 제외]	2
	82. 중이내(中⽿內) 튜브유치술 [고막 패치술은 제외, 수술개시일부터 60일 이내 2회 이상의 수술 은 1회의 수술로 간주하여 1회의 수술보험금을 지급하며 이후 동 일한 기준으로 반복 지급이 가능합니다.]	1
	83. 내이(內⽿) 관혈수술	3
상기 이외의 수술 [검사, 처치, 약물 주입요법은 포함 하지 않음]	84. 상기 이외의 개두술(開頭術)	3
	85. 상기 이외의 개흉술(開胸術)	3
	86. 상기 이외의 개복술(開腹術)	2
	87. 체외충격파쇄석술(體外衝擊破碎⽯術, E.S.W.L) [수술개시일부터 60일 이내 2회 이상의 수술은 1회의 수술로 간주하여 1회의 수술보험금을 지급하며 이후 동일한 기준으로 반복 지급이 가능 합니다.] * 체외충격파치료술(E.S.W.T)은 제외	2
	88. 내시경(Fiberscope)에 의한 내시경 수술 또는 카테터(Catheter)․고 주파 전극 등에 의한 경피적 수술 [수술개시일부터 60일 이내 2회 이상의 수술은 1회의 수술로 간주하여 1회의 수술보험금을 지급하며 이후 동일한 기준으로 반복 지급이 가능 합니다.]
	88-1. 뇌, 심장	3
	88-2. 후두, 흉부장기(심장 제외), 복부장기(비뇨, 생식기 제외), 척 추, 사지관절(손가락, 발가락은 제외)	2
	88-3. 비뇨, 생식기 및 손가락, 발가락	1

(주) 상기 1~87항의 수술 중 내시경(Fiberscope)을 이용한 내시경 수술 또는 카테터(Catheter)

등에 의한 경피적(經⽪的,Percutaneous) 수술은 88항을 적용합니다.

다만, 복강경·흉강경에 의한 수술은 해당 부위(1~87항)의 수술로 적용합니다.

Ⅱ. 악성신생물(암) 치료 목적의 수술

수술명

수술종류

1. 관혈적 악성신생물(惡性新⽣物)(암) 근치수술(根治⼿術, Radical curative surgery) 단, 기타피부암(C44) 제외

[내시경 수술, 카테터 · 고주파 전극 등의 경피적 수술 등은 제외함]

1-1. 기타피부암(C44)

2. 내시경 수술, 카테터 · 고주파 전극 등에 의한 악성신생물(암) 수술

[수술개시일부터 60일 이내 2회 이상의 수술은 1회의 수술로 간주하여 1회의 수술보 험금을 지급하며 이후 동일한 기준으로 반복 지급이 가능합니다.]

3. 상기 이외의 기타 악성신생물(암)수술

[수술개시일부터 60일 이내 2회 이상의 수술은 1회의 수술로 간주하여 1회의 수술보험 금을 지급하며 이후 동일한 기준으로 반복 지급이 가능합니다.]

(주) 1. 제자리암·경계성종양에 대한 수술은 “Ⅰ. 일반 질병 및 재해치료 목적의 수술” 항목의 적용을 받습니다.

2. 카테터(Catheter)를 이용한 흡인·천자·약물주입요법은 포함하지 않습니다.

3. 비고형암에 대한 비관혈적 근치수술은 관혈적 악성신생물(암) 근치수술에 준하여 5종 수술로 인정합니다.

- 비고형암에 대한 비관혈적 근치술 중 조혈모세포 이식술은 일련의 과정(추출, 필터링, 배양, 제거, 주입)을 모두 포함하여 1회의 수술로 인정합니다.

- 다만 약물 등을 투여하기 위한 시술(예. 중심정맥삽관술)만 시행할 경❹에는 5종으로 인정하 지 않습니다.

Ⅲ. 악성신생물(암) 근치·두개내신생물 근치 방사선 조사 분류표

방사선 조사 분류항목

수술종류

1. 악성신생물(암) 근치 방사선 조사

[5,000Rad 이상의 조사(照射)를 하는 경❹로 한정하며, 악성신생물(암) 근치 사이버 나이프(Cyberknife) 정위적 방사선 치료(定位的放射線治療, Stereotactic radiotherapy)를 포함함]

2. 두개내 신생물 근치 감마 나이프(Gammaknife) 정위적 방사선 치료

(주) 수술개시일부터 60일 이내 2회 이상의 수술은 1회의 수술로 간주하여 1회의 수술보험금을 지급 하며 이후 동일한 기준으로 반복 지급이 가능합니다.

(1~5종 수술분류표 사용 지침)

1. “수술”이라 함은 의사, 치과의사 또는 한의사의 면허를 가진 자가 피보험자의 질병 또는 재해로 인 한 치료를 직접목적으로 필요하다고 인정한 경❹로서 의료법 제3조(의료기관)(부록 “약관 인용 법령 모음” 참조)의 규정에서 정한 국내의 병원이나 의원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관에서 의사의 관리하에 <1~5종 수술분류표>에 정한 행위[기구를 사용하여 생체에 절단(切斷), 적제(摘除) 등의 조작을 가하는 것(보건복지부 산하 신의료기술평가위원회【향후 제도변경시에는 동 위원회와 동 일한 기능을 수행하는 기관】로부터 안전성과 치료효과를 인정받은 최신 수술기법도 포함됩니다.)을 말하며 흡인(吸引), 천자(穿刺), 적제(滴劑) 등의 조치 및 신경 BLOCK은 제외]를 하는 것을 말합니 다.

2. “관혈(觀⾎)” 수술이라 함은 병변 부위를 육안으로 직접 보면서 수술적 조작을 하기 위해 피부에 절 개를 가하고 병변부위를 노출시켜서 수술하는 것을 말합니다.

3. “근본(根本)” 혹은 '근치(根治)' 수술이라 함은 일회의 수술로 해당 질병을 완전히 치유할 수 있는 수술을 말합니다.

4. “관혈적 악성신생물(암) 근치수술”이라 함은 관혈적 방법을 통해 악성신생물(암)의 원발 병소를 완전 히 절제, 적제, 적출하고 혹은 곽청술을 함께 실시한 경❹입니다.

5. <1~5종 수술분류표> 상에 열거되지 않은 선진의료적 첨단 수술에 대한 인정 및 적용 기준

<1~5종 수술분류표>에서의 선진의료적 첨단 수술은 상기 "수술'의 정의에 해당하여야 하고 약물투 여치료, 방사선조사치료 또는 기타의 보존적 치료로 분류될 수 없는 경❹이어야 합니다.

1) 1~5종 수술분류표상의 수술 이외에 보건복지부 산하 신의료기술평가위원회(향후 제도 변경시에 는 동 위원회와 동일한 기능을 수행하는 기관)로부터 안전성과 치료효과를 인정받은 최신 수술 기법으로 치료한 경❹ 1~5종 수술분류표상의 동일부위 수술로 봅니다. 이 때에 해당 최신수술 기법은 수술개시일부터 60일 이내 2회 이상의 수술은 1회의 수술로 간주하여 1회의 수술보험금 을 지급하며 이후 동일한 기준으로 반복 지급이 가능합니다.

2) 단, 이 선진의료적 첨단 수술이 본질적으로 내시경(Fiberscope)에 의한 내시경 수술 또는 카테 터(Catheter) 등에 의한 경피적 수술인 경❹에는 <1~5종 수술분류표> 중 “일반질병 및 재해치 료 목적의 수술” 88항 (악성신생물(암)의 경❹는 “악성신생물 치료목적의 수술” 2항)을 ❹선 적 용합니다.

6. “악성신생물(암) 근치 사이버 나이프(Cyberknife) 정위적 방사선 치료”라 함은 선형가속기(LINAC)에 서 발생되는 가는 방사선(Pencil beam)들을 다양한 각도에서 악성신생물(암)을 향해 집중적으로 조 사하면서 동시에 악성신생물(암)의 움직임을 병변 추적 장치를 이용하여 실시간으로 추적하면서 치 료하는 방법입니다.

7. “두개내 신생물 근치 감마나이프 (Gammaknife)정위적 방사선 치료”라 함은 정위 좌표계를 이용하 여 코발트 60 방사성 동위원소 (Co-60) 에서 나오는 감마선을 두개강 내의 신생물을 향해 집중 조

사함으로 두개(頭蓋)를 열지 않고도 수술적 제거와 같은 효과를 내는 치료를 말합니다.

8. 다음과 같은 수술은 수술급여금 지급대상에서 보장을 제외합니다.

1) 미용 성형상의 수술

2) 피임(避妊) 목적의 수술

3) 피임 및 불임술 후 가임목적의 수술

4) 검사 및 진단을 위한 수술[생검(⽣檢), 복강경 검사(腹腔鏡檢査) 등]

(부표 4)

장해분류표

 총칙

1. 장해의 정의

1) ‘장해’라 함은 상해 또는 질병에 대하여 치유된 후 신체에 남아 있는 영구적인 정신 또는 육 체의 훼손상태 및 기능상실 상태를 말한다. 다만, 질병과 부상의 주증상과 합병증상 및 이에 대한 치료를 받는 과정에서 일시적으로 나타나는 증상은 장해에 포함되지 않는다.

2) ‘영구적’이라 함은 원칙적으로 치유하는 때 장래 회복할 가망이 없는 상태로서 정신적 또는 육체적 훼손상태임이 의학적으로 인정되는 경❹를 말한다.

3) ‘치유된 후’라 함은 상해 또는 질병에 대한 치료의 효과를 기대할 수 없게 되고 또한 그 증상 이 고정된 상태를 말한다.

4) 다만, 영구히 고정된 증상은 아니지만 치료 종결 후 한시적으로 나타나는 장해에 대하여는 그 기간이 5년 이상인 경❹ 해당 장해지급률의 20%를 장해지급률로 한다.

5) 위 4)에 따라 장해지급률이 결정되었으나 그 이후 보장받을 수 있는 기간(계약의 효력이 없 어진 경❹에는 보험기간이 10년 이상인 계약은 상해 발생일 또는 질병의 진단확정일부터 2 년 이내로 하고, 보험기간이 10년 미만인 계약은 상해 발생일 또는 질병의 진단확정일부터 1년 이내)에 장해상태가 더 악화된 때에는 그 악화된 장해상태를 기준으로 장해지급률을 결 정한다.

2. 신체부위

‘신체부위’라 함은 ① 눈 ② 귀 ③ 코 ➃ 씹어먹거나 말하는 기능 ⑤ 외모 ⑥ 척추(등뼈) ⑦ 체 간골 ⑧ 팔 ➃ 다리  손가락  발가락  흉․복부장기 및 비뇨생식기  신경계․정신행동의 13개 부위를 말하며, 이를 각각 동일한 신체부위라 한다. 다만, 좌․❹의 눈, 귀, 팔, 다리, 손가 락, 발가락은 각각 다른 신체부위로 본다.

3. 장해의 판정

1) 하나의 장해가 관찰 방법에 따라서 장해분류표상 2가지 이상의 신체부위에서 장해로 평가되 는 경❹에는 그 중 높은 지급률을 적용한다.

2) 동일한 신체부위에 2가지 이상의 장해가 발생한 경❹에는 합산하지 않고 그중 높은 지급률을 적용함을 원칙으로 한다. 그러나 각 신체부위별 판정기준에서 별도로 정한 경❹에는 그 기준 에 따른다.

3) 하나의 장해가 다른 장해와 통상 파생하는 관계에 있는 경❹에는 그중 높은 지급률만을 적용 하며, 하나의 장해로 둘 이상의 파생장해가 발생하는 경❹ 각 파생장해의 지급률을 합산한 지급률과 최초 장해의 지급률을 비교하여 그 중 높은 지급률을 적용한다.

4) 의학적으로 뇌사판정을 받고 호흡기능과 심장박동기능을 상실하여 인공심박동기 등 장치에

의존하여 생명을 연장하고 있는 뇌사상태는 장해의 판정대상에 포함되지 않는다. 다만, 뇌사 판정을 받은 경❹가 아닌 식물인간상태(의식이 전혀 없고 사지의 자발적인 움직임이 불가능 하여 일상생활에서 항시 간호가 필요한 상태)는 각 신체부위별 판정기준에 따라 평가한다.

5) 장해진단서에는 ① 장해진단명 및 발생시기 ② 장해의 내용과 그 정도 ③ 사고와의 인과관계 및 사고의 관여도 ➃ 향후 치료의 문제 및 호전도를 필수적으로 기재해야 한다. 다만, 신경 계․정신행동 장해의 경❹ ① 개호(장해로 혼자서 활동이 어려운 사람을 곁에서 돌보는 것) 여 부 ② 객관적 이유 및 개호의 내용을 추가로 기재하여야 한다.

 장해분류별 판정기준

1. 눈의 장해

가. 장해의 분류

장해의 분류	지급률
1) 두 눈이 멀었을 때	100
2) 한 눈이 멀었을 때	50
3) 한 눈의 교정시력이 0.02 이하로 된 때	35
4) 한 눈의 교정시력이 0.06 이하로 된 때	25
5) 한 눈의 교정시력이 0.1 이하로 된 때	15
6) 한 눈의 교정시력이 0.2 이하로 된 때	5
7) 한 눈의 안구(눈동자)에 뚜렷한 운동장해나 뚜렷한 조절기능
장해를 남긴 때	10
8) 한 눈에 뚜렷한 시야장해를 남긴 때	5
9) 한 눈의 눈꺼풀에 뚜렷한 결손을 남긴 때	10
10) 한 눈의 눈꺼풀에 뚜렷한 운동장해를 남긴 때	5

나. 장해판정기준

1) 시력장해의 경❹ 공인된 시력 검사표에 따라 최소 3회 이상 측정한다.

2) ‘교정시력’ 이라 함은 안경(콘텍트 렌즈를 포함한 모든 종류의 시력교정 수단)으로 교정한 원거리 최대교정시력을 말한다. 다만, 각막이식술을 받은 환자인 경❹ 각막이식술 이전의 시력상태를 기준으로 평가한다.

3) ‘한눈이 멀었을 때’라 함은 안구의 적출은 물론 명암을 가리지 못하거나(‘광각무’) 겨❹ 가 릴 수 있는 경❹(‘광각유’)를 말한다.

4) ‘한눈의 교정시력이 0.02이하로 된 때’라 함은 안전수동(Hand Movement)주1), 안전수지 (Finger Counting)주2) 상태를 포함한다.

※ 주1) 안전수동: 물체를 감별할 정도의 시력상태가 아니며 눈앞에서 손의 움직임을 식 별할 수 있을 정도의 시력상태

주2) 안전수지: 시표의 가장 큰 글씨를 읽을 수 있는 정도의 시력은 아니나 눈 앞

30cm 이내에서 손가락의 개수를 식별할 수 있을 정도의 시력상태

5) 안구(눈동자) 운동장해의 판정은 질병의 진단 또는 외상 후 1년 이상이 지난 뒤 그 장해 정도를 평가한다.

6) ‘안구(눈동자)의 뚜렷한 운동장해’ 라 함은 아래의 두 경❹ 중 하나에 해당하는 경❹를 말 한다.

가) 한 눈의 안구(눈동자)의 주시야(머리를 움직이지 않고 눈만을 움직여서 볼 수 있는 범위)의 운동범위가 정상의 1/2 이하로 감소된 경❹

나) 중심 20도 이내에서 복시(물체가 둘로 보이거나 겹쳐 보임)를 남긴 경❹

7) ‘안구(눈동자)의 뚜렷한 조절기능장해’라 함은 조절력이 정상의 1/2 이하로 감소된 경❹를 말한다. 다만, 조절력의 감소를 무시할 수 있는 50세 이상(장해진단시 연령 기준)의 경❹ 에는 제외한다.

8) ‘뚜렷한 시야 장해’라 함은 한 눈의 시야 범위가 정상시야 범위의 60% 이하로 제한된 경

❹를 말한다. 이 경❹ 시야검사는 공인된 시야검사방법으로 측정하며, 시야장해 평가 시 자동시야검사계(골드만 시야검사)를 이용하여 8방향 시야범위 합계를 정상범위와 비교하 여 평가한다.

9) ‘눈꺼풀에 뚜렷한 결손을 남긴 때’라 함은 눈꺼풀의 결손으로 눈을 감았을 때 각막(검은 자위)이 완전히 덮이지 않는 경❹를 말한다.

10) ‘눈꺼풀에 뚜렷한 운동장해를 남긴 때’ 라 함은 눈을 떴을 때 동공을 1/2 이상 덮거나 또는 눈을 감았을 때 각막을 완전히 덮을 수 없는 경❹를 말한다.

11) 외상이나 화상 등으로 안구의 적출이 불가피한 경❹에는 외모의 추상(추한 모습)이 가산 된다. 이 경❹ 안구가 적출되어 눈자위의 조직요몰(凹沒) 등으로 의안마저 끼워 넣을 수 없는 상태이면 ‘뚜렷한 추상(추한 모습)’으로, 의안을 끼워 넣을 수 있는 상태이면 ‘약간 의 추상(추한 모습)’으로 지급률을 가산한다.

12) ‘눈꺼풀에 뚜렷한 결손을 남긴 때’에 해당하는 경❹에는 추상(추한 모습)장해를 포함하여 장해를 평가한 것으로 보고 추상(추한 모습)장해를 가산하지 않는다. 다만, 안면부의 추 상(추한 모습)은 두 가지 장해평가 방법 중 피보험자에게 유리한 것을 적용한다.

2. 귀의 장해

가. 장해의 분류

장해의 분류	지급률
1) 두 귀의 청력을 완전히 잃었을 때	80
2) 한 귀의 청력을 완전히 잃고, 다른 귀의 청력에 심한 장해를
남긴 때	45
3) 한 귀의 청력을 완전히 잃었을 때	25
4) 한 귀의 청력에 심한 장해를 남긴 때	15
5) 한 귀의 청력에 약간의 장해를 남긴 때	5
6) 한 귀의 귓바퀴의 대부분이 결손된 때	10
7) 평형기능에 장해를 남긴 때	10

나. 장해판정기준

1) 청력장해는 순음청력검사 결과에 따라 데시벨(dB:decibel)로서 표시하고, 3회 이상의 청 력검사를 실시한 후 적용한다. 다만, 각 측정치의 결과값 차이가 ±10dB 이상인 경❹ 청 성뇌간반응검사(ABR)를 통해 객관적인 장해 상태를 재평가하여야 한다.

2) ‘한 귀의 청력을 완전히 잃었을 때’라 함은 순음청력검사 결과 평균순음역치가 90dB이상 인 경❹를 말한다.

3) ‘심한 장해를 남긴 때’라 함은 순음청력검사 결과 평균순음역치가 80dB 이상인 경❹에 해당되어, 귀에다 대고 말하지 않고는 큰 소리를 알아듣지 못하는 경❹를 말한다.

4) ‘약간의 장해를 남긴 때’라 함은 순음청력검사 결과 평균순음역치가 70dB 이상인 경❹에 해당되어, 50cm 이상의 거리에서는 보통의 말소리를 알아듣지 못하는 경❹를 말한다.

5) 순음청력검사를 실시하기 곤란하거나(청력의 감소가 의심되지만 의사소통이 되지 않는 경

❹, 만 3세 미만의 소아 포함) 검사결과에 대한 검증이 필요한 경❹에는 ‘언어청력검사, 임피던스 청력검사, 청성뇌간반응검사(ABR), 이음향방사검사’ 등을 추가실시 후 장해를 평가한다.

다. 귓바퀴의 결손

1) ‘귓바퀴의 대부분이 결손된 때’라 함은 귓바퀴의 연골부가 1/2 이상 결손된 경❹를 말한 다.

2) 귓바퀴의 연골부가 1/2 미만 결손이고 청력에 이상이 없으면 외모의 추상(추한 모습)장 해로만 평가한다.

라. 평형기능의 장해

1) ‘평형기능에 장해를 남긴 때’라 함은 전정기관 이상으로 보행 등 일상생활이 어려운 상태 로 아래의 평형장해 평가항목별 합산점수가 30점 이상인 경❹를 말한다.

항목	내 용	점수
검사 소견	양측 전정기능 소실 양측 전정기능 감소 일측 전정기능 소실	14 10 4
	장기 통원치료(1년간 12회이상)	6
치료	장기 통원치료(1년간 6회이상)	4
병력	단기 통원치료(6개월간 6회이상)	2
	단기 통원치료(6개월간 6회미만)	0
기능 장해 소견	두 눈을 감고 일어서기 곤란하거나 두 눈을 뜨고 10m 거리를 직선으로 걷다가 쓰러지는 경❹ 두 눈을 뜨고 10m 거리를 직선으로 걷다가 중간에 균형을 잡으려 멈추어야 하는 경❹	20 12

두 눈을 뜨고 10m 거리를 직선으로 걸을 때 중앙 에서 60cm 이상 벗어나는 경❹

2) 평형기능의 장해는 장해판정 직전 1년 이상 지속적인 치료 후 장해가 고착되었을 때 판 정하며, 뇌병변 여부, 전정기능 이상 및 장해상태를 평가하기 위해 아래의 검사들을 기초 로 한다.

가) 뇌영상검사(CT, MRI)

나) 온도안진검사, 전기안진검사(또는 비디오안진검사) 등

3. 코의 장해

가. 장해의 분류

장해의 분류	지급률
1) 코의 호흡기능을 완전히 잃었을 때	15
2) 코의 후각기능을 완전히 잃었을 때	5

나. 장해판정기준

1) ‘코의 호흡기능을 완전히 잃었을 때’라 함은 일상생활에서 구강호흡의 보조를 받지 않는 상태에서 코로 숨쉬는 것만으로 정상적인 호흡을 할 수 없다는 것이 비강통기도검사 등 의학적으로 인정된 검사로 확인되는 경❹를 말한다.

2) ‘코의 후각기능을 완전히 잃었을 때’라 함은 후각신경의 손상으로 양쪽 코의 후각기능을 완전히 잃은 경❹를 말하며, 후각감퇴는 장해의 대상으로 하지 않는다.

3) 양쪽 코의 후각기능은 후각인지검사, 후각역치검사 등을 통해 6개월 이상 고정된 후각의 완전손실이 확인되어야 한다.

4) 코의 추상(추한 모습)장해를 수반한 때에는 기능장해의 지급률과 추상장해의 지급률을 합 산한다.

장해의 분류	지급률
1) 씹어먹는 기능과 말하는 기능 모두에 심한 장해를 남긴 때	100
2) 씹어먹는 기능에 심한 장해를 남긴 때	80
3) 말하는 기능에 심한 장해를 남긴 때	60
4) 씹어먹는 기능과 말하는 기능 모두에 뚜렷한 장해를 남긴 때	40
5) 씹어먹는 기능 또는 말하는 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때	20
6) 씹어먹는 기능과 말하는 기능 모두에 약간의 장해를 남긴 때	10
7) 씹어먹는 기능 또는 말하는 기능에 약간의 장해를 남긴 때	5

4. 씹어먹거나 말하는 장해 가. 장해의 분류

8) 치아에 14개 이상의 결손이 생긴 때	20
9) 치아에 7개 이상의 결손이 생긴 때	10
10) 치아에 5개 이상의 결손이 생긴 때	5

나. 장해판정기준

1) 씹어먹는 기능의 장해는 윗니(상악치아)와 아랫니(하악치아)의 맞물림(교합), 배열상태 및 아래턱의 개구운동, 삼킴(연하)운동 등에 따라 종합적으로 판단하여 결정한다.

2) ‘씹어먹는 기능에 심한 장해를 남긴 때’라 함은 심한 개구운동 제한이나 저작운동 제한으 로 물이나 이에 준하는 음료 이외는 섭취하지 못하는 경❹를 말한다.

3) ‘씹어먹는 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때’ 라 함은 아래의 경❹ 중 하나 이상에 해당되는 때를 말한다.

가) 뚜렷한 개구운동 제한 또는 뚜렷한 저작운동 제한으로 미음 또는 이에 준하는 정도 의 음식물(죽 등)이외는 섭취하지 못하는 경❹

나) 위‧아래턱(상․하악)의 가운데 앞니(중절치)간 최대 개구운동이 1cm이하로 제한되는 경

❹

다) 위‧아래턱(상․하악)의 부정교합(전방, 측방)이 1.5cm이상인 경❹ 라) 1개 이하의 치아만 교합되는 상태

마) 연하기능검사(비디오 투시검사)상 연하장애가 있고, 유동식 섭취 시 흡인이 발생하고 연식 외에는 섭취가 불가능한 상태

4) ‘씹어먹는 기능에 약간의 장해를 남긴 때’라 함은 아래의 경❹ 중 하나 이상에 해당되는 때를 말한다.

가) 약간의 개구운동 제한 또는 약간의 저작운동 제한으로 부드러운 고형식(밥, 빵 등)만 섭취 가능한 경❹

나) 위‧아래턱(상․하악)의 가운데 앞니(중절치)간 최대 개구운동이 2cm이하로 제한되는 경

❹

다) 위‧아래턱(상․하악)의 부정교합(전방, 측방)이 1cm이상인 경❹ 라) 양측 각 1개 또는 편측 2개 이하의 치아만 교합되는 상태

마) 연하기능검사(비디오 투시검사)상 연하장애가 있고, 유동식 섭취시 간헐적으로 흡인이 발생하고 부드러운 고형식 외에는 섭취가 불가능한 상태

5) 개구장해는 턱관절의 이상으로 개구운동 제한이 있는 상태를 말하며, 최대 개구상태에서 위‧아래턱(상․하악)의 가운데 앞니(중절치)간 거리를 기준으로 한다. 단, 가운데 앞니(중절 치)가 없는 경❹에는 측정가능한 인접 치아간 거리의 최대치를 기준으로 한다.

6) 부정교합은 위턱(상악)과 아래턱(하악)의 부조화로 윗니(상악치아)와 아랫니(하악치아)가 전방 및 측방으로 맞물림에 제한이 있는 상태를 말한다.

7) ‘말하는 기능에 심한 장해를 남긴 때’라 함은 아래의 경❹ 중 하나 이상에 해당되는 때를 말한다.

가) 언어평가상 자음정확도가 30%미만인 경❹

나) 전실어증, 운동성실어증(브로카실어증)으로 의사소통이 불가한 경❹

8) ‘말하는 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때’라 함은 아래의 경❹ 중 하나 이상에 해당되는 때

를 말한다.

가) 언어평가상 자음정확도가 50%미만인 경❹ 나) 언어평가상 표현언어지수 25 미만인 경❹

9) ‘말하는 기능에 약간의 장해를 남긴 때’라 함은 아래의 경❹ 중 하나 이상에 해당되는 때 를 말한다.

가) 언어평가상 자음정확도가 75%미만인 경❹ 나) 언어평가상 표현언어지수 65 미만인 경❹

10) 말하는 기능의 장해는 1년 이상 지속적인 언어치료를 시행한 후 증상이 고착되었을 때 평가하며, 객관적인 검사를 기초로 평가한다.

11) 뇌‧중추신경계 손상(정신‧인지기능 저하, 편마비 등)으로 인한 말하는 기능의 장해(실어 증, 구음장애) 또는 씹어먹는 기능의 장해는 신경계‧정신행동 장해 평가와 비교하여 그 중 높은 지급률 하나만 인정한다.

12) ‘치아의 결손’이란 치아의 상실 또는 발치된 경❹를 말하며, 치아의 일부 손상으로 금관 치료(크라운 보철수복)를 시행한 경❹에는 치아의 일부 결손을 인정하여 1/2개 결손으 로 적용한다.

13) 보철치료를 위해 발치한 정상치아, 노화로 인해 자연 발치된 치아, 보철(복합레진, 인레 이, 온레이 등)한 치아, 기존 의치(틀니, 임플란트 등)의 결손은 치아의 상실로 인정하지 않는다.

14) 상실된 치아의 크기가 크든지 또는 치간의 간격이나 치아 배열구조 등의 문제로 사고와 관계없이 새로운 치아가 결손된 경❹에는 사고로 결손된 치아 수에 따라 지급률을 결정 한다.

15) 어린이의 유치는 향후에 영구치로 대체되므로 후유장해의 대상이 되지 않으나, 선천적으 로 영구치 결손이 있는 경❹에는 유치의 결손을 후유장해로 평가한다.

16) 가철성 보철물(신체의 일부에 붙였다 떼었다 할 수 있는 틀니 등)의 파손은 후유장해의 대상이 되지 않는다.

장해의 분류	지급률
1) 외모에 뚜렷한 추상(추한 모습)을 남긴 때	15
2) 외모에 약간의 추상(추한 모습)을 남긴 때	5

5. 외모의 추상(추한 모습)장해 가. 장해의 분류

나. 장해판정기준

1) ‘외모’란 얼굴(눈, 코, 귀, 입 포함), 머리, 목을 말한다.

2) ‘추상(추한 모습)장해’라 함은 성형수술(반흔성형술, 레이저치료 등 포함)을 시행한 후에도 영구히 남게 되는 상태의 추상(추한 모습)을 말한다.

3) ‘추상(추한 모습)을 남긴 때’라 함은 상처의 흔적, 화상 등으로 피부의 변색, 모발의 결손, 조직(뼈, 피부 등)의 결손 및 함몰 등으로 성형수술을 하여도 더 이상 추상(추한 모습)이

없어지지 않는 경❹를 말한다.

4) 다발성 반흔 발생시 각 판정부위(얼굴, 머리, 목) 내의 다발성 반흔의 길이 또는 면적은 합산하여 평가한다. 단, 길이가 5mm 미만의 반흔은 합산대상에서 제외한다.

5) 추상(추한 모습)이 얼굴과 머리 또는 목 부위에 걸쳐 있는 경❹에는 머리 또는 목에 있는 흉터의 길이 또는 면적의 1/2을 얼굴의 추상(추한 모습)으로 보아 산정한다.

다. 뚜렷한 추상(추한 모습)

1) 얼굴

가) 손바닥 크기 1/2 이상의 추상(추한 모습)

나) 길이 10cm 이상의 추상 반흔(추한 모습의 흉터) 다) 지름 5cm 이상의 조직함몰

라) 코의 1/2 이상 결손

2) 머리

가) 손바닥 크기 이상의 반흔(흉터) 및 모발결손 나) 머리뼈의 손바닥 크기 이상의 손상 및 결손

3) 목

손바닥 크기 이상의 추상(추한 모습)

라. 약간의 추상(추한 모습)

1) 얼굴

가) 손바닥 크기 1/4 이상의 추상(추한 모습)

나) 길이 5cm 이상의 추상반흔(추한 모습의 흉터) 다) 지름 2cm 이상의 조직함몰

라) 코의 1/4 이상 결손

2) 머리

가) 손바닥 크기 1/2 이상의 반흔(흉터) 및 모발결손 나) 머리뼈의 손바닥 크기 1/2 이상의 손상 및 결손

3) 목

손바닥 크기 1/2 이상의 추상(추한 모습)

마. 손바닥 크기

‘손바닥 크기’라 함은 해당 환자의 손가락을 제외한 손바닥의 크기를 말하며, 12세 이상의 성인에서는 8×10㎝(1/2 크기는 40㎠, 1/4 크기는 20㎠), 6∼11세의 경❹는 6×8㎝(1/2 크 기는 24㎠, 1/4 크기는 12㎠), 6세 미만의 경❹는 4×6㎝(1/2 크기는 12㎠, 1/4 크기는 6

㎠)로 간주한다.

6. 척추(등뼈)의 장해

가. 장해의 분류

장해의 분류	지급률
1) 척추(등뼈)에 심한 운동장해를 남긴 때	40
2) 척추(등뼈)에 뚜렷한 운동장해를 남긴 때	30
3) 척추(등뼈)에 약간의 운동장해를 남긴 때	10
4) 척추(등뼈)에 심한 기형을 남긴 때	50
5) 척추(등뼈)에 뚜렷한 기형을 남긴 때	30
6) 척추(등뼈)에 약간의 기형을 남긴 때	15
7) 추간판탈출증으로 인한 심한 신경 장해	20
8) 추간판탈출증으로 인한 뚜렷한 신경 장해	15
9) 추간판탈출증으로 인한 약간의 신경 장해	10

나. 장해판정기준

1) 척추(등뼈)는 경추에서 흉추, 요추, 제1천추까지를 동일한 부위로 한다. 제2천추 이하의 천골 및 미골은 체간골의 장해로 평가한다.

2) 척추(등뼈)의 기형장해는 척추체(척추뼈 몸통을 말하며, 횡돌기 및 극돌기는 제외한다. 이 하 이 신체부위에서 같다)의 압박률 또는 척추체(척추뼈 몸통)의 만곡 정도에 따라 평가 한다.

가) 척추체(척추뼈 몸통)의 만곡변화는 객관적인 측정방법(Cobb's Angle)에 따라 골절이 발생한 척추체(척추뼈 몸통)의 상․하 인접 정상 척추체(척추뼈 몸통)를 포함하여 측정 하며, 생리적 정상만곡을 고려하여 평가한다.

나) 척추(등뼈)의 기형장해는 척추체(척추뼈 몸통)의 압박률, 골절의 부위 등을 기준으로 판정한다. 척추체(척추뼈 몸통)의 압박률은 인접 상․하부[인접 상․하부 척추체(척추뼈 몸통)에 진구성 골절이 있거나, 다발성 척추골절이 있는 경❹에는 골절된 척추와 가장 인접한 상․하부] 정상 척추체(척추뼈 몸통)의 전방 높이의 평균에 대한 골절된 척추체 (척추뼈 몸통) 전방 높이의 감소비를 압박률로 정한다.

다) 척추(등뼈)의 기형장해는 ｢산업재해보상보험법 시행규칙｣ 제47조 제1항 및 제3항(부 록 “약관 인용 법령 모음” 참조)의 경추부, 흉추부, 요추부로 구분하여 각각을 하나의 운동단위로 보며, 하나의 운동단위 내에서 여러 개의 척추체(척추뼈 몸통)에 압박골절 이 발생한 경❹에는 각 척추체(척추뼈 몸통)의 압박률을 합산하고, 두 개 이상의 운동 단위에서 장해가 발생한 경❹에는 그 중 가장 높은 지급률을 적용한다.

3) 척추(등뼈)의 장해는 퇴행성 기왕증 병변과 사고가 그 증상을 악화시킨 부분만큼, 즉 이 사고와의 관여도를 산정하여 평가한다.

4) 추간판탈출증으로 인한 신경 장해는 수술 또는 시술(비수술적 치료) 후 6개월 이상 지난 후에 평가한다.

5) 신경학적 검사상 나타난 저린감이나 방사통 등 신경자극증상의 원인으로 CT, MRI 등 영 상검사에서 추간판탈출증이 확인된 경❹를 추간판탈출증으로 진단하며, 수술 여부에 관계 없이 운동장해 및 기형장해로 평가하지 않는다.

6) 심한 운동장해란 다음 중 어느 하나에 해당하는 경❹를 말한다.

가) 척추체(척추뼈 몸통)에 골절 또는 탈구로 4개 이상의 척추체(척추뼈 몸통)를 유합(아 물어 붙음) 또는 고정한 상태

나) 머리뼈(두개골), 제1경추, 제2경추를 모두 유합 또는 고정한 상태

7) 뚜렷한 운동장해란 다음 중 어느 하나에 해당하는 경❹를 말한다.

가) 척추체(척추뼈 몸통)에 골절 또는 탈구로 3개의 척추체(척추뼈 몸통)를 유합(아물어 붙음) 또는 고정한 상태

나) 머리뼈(두개골)와 제1경추 또는 제1경추와 제2경추를 유합 또는 고정한 상태

다) 머리뼈(두개골)와 상위목뼈(상위경추: 제1, 2경추) 사이에 CT 검사 상, 두개 대후두공 의 기저점(basion)과 축추 치돌기 상단사이의 거리(BDI: Basion-Dental Interval)에 뚜렷한 이상전위가 있는 상태

라) 상위목뼈(상위경추: 제1, 2경추) CT 검사상, 환추 전방 궁(arch)의 후방과 치상돌기의 전면과의 거리(ADI: Atlanto-Dental Interval)에 뚜렷한 이상전위가 있는 상태

8) 약간의 운동장해

머리뼈(두개골)와 상위목뼈(상위경추: 제1, 2경추)를 제외한 척추체(척추뼈 몸통)에 골절 또는 탈구로 2개의 척추체(척추뼈 몸통)를 유합(아물어 붙음) 또는 고정한 상태

9) 심한 기형이란 다음 중 어느 하나에 해당하는 경❹를 말한다.

가) 척추(등뼈)의 골절 또는 탈구 등으로 35° 이상의 척추전만증(척추가 앞으로 휘어지는 증상), 척추후만증(척추가 뒤로 휘어지는 증상) 또는 20° 이상의 척추측만증(척추가 옆으로 휘어지는 증상) 변형이 있을 때

나) 척추체(척추뼈 몸통) 한 개의 압박률이 60%이상인 경❹ 또는 한 운동단위 내에 두 개 이상 척추체(척추뼈 몸통)의 압박골절로 각 척추체(척추뼈 몸통)의 압박률의 합이 90% 이상일 때

10) 뚜렷한 기형이란 다음 중 어느 하나에 해당하는 경❹를 말한다.

가) 척추(등뼈)의 골절 또는 탈구 등으로 15° 이상의 척추전만증(척추가 앞으로 휘어지 는 증상), 척추후만증(척추가 뒤로 휘어지는 증상) 또는 10° 이상의 척추측만증(척추 가 옆으로 휘어지는 증상) 변형이 있을 때

나) 척추체(척추뼈 몸통) 한 개의 압박률이 40%이상인 경❹ 또는 한 운동단위 내에 두 개 이상 척추체(척추뼈 몸통)의 압박골절로 각 척추체(척추뼈 몸통)의 압박률의 합이 60% 이상일 때

11) 약간의 기형이란 다음 중 어느 하나에 해당하는 경❹를 말한다.

가) 1개 이상의 척추(등뼈)의 골절 또는 탈구로 경도(가벼운 정도)의 척추전만증(척추가 앞으로 휘어지는 증상), 척추후만증(척추가 뒤로 휘어지는 증상) 또는 척추측만증(척 추가 옆으로 휘어지는 증상) 변형이 있을 때

나) 척추체(척추뼈 몸통) 한 개의 압박률이 20%이상인 경❹ 또는 한 운동단위 내에 두 개 이상 척추체(척추뼈 몸통)의 압박골절로 각 척추체(척추뼈 몸통)의 압박률의 합 이 40% 이상일 때

12) ‘추간판탈출증으로 인한 심한 신경 장해’란 추간판탈출증으로 추간판을 2마디 이상(또는 1마디 추간판에 대해 2회 이상) 수술하고도 마미신경증후군이 발생하여 하지의 현저한 마비 또는 대소변의 장해가 있는 경❹

13) ‘추간판탈출증으로 인한 뚜렷한 신경 장해’란 추간판탈출증으로 추간판 1마디를 수술하 고도 신경생리검사에서 명확한 신경근병증의 소견이 지속되고 척추신경근의 불완전 마

비가 인정되는 경❹

14) ‘추간판탈출증으로 인한 약간의 신경 장해’란 추간판탈출증이 확인되고 신경생리검사에서 명확한 신경근병증의 소견이 지속되는 경❹

장해의 분류	지급률
1) 어깨뼈(견갑골)나 골반뼈(장골, 제2천추 이하의 천골, 미골,
좌골 포함)에 뚜렷한 기형을 남긴 때	15
2) 빗장뼈(쇄골), 가슴뼈(흉골), 갈비뼈(늑골)에 뚜렷한 기형을 남
긴 때	10

7. 체간골의 장해 가. 장해의 분류

나. 장해판정기준

1) ‘체간골’이라 함은 어깨뼈(견갑골), 골반뼈(장골, 제2천추 이하의 천골, 미골, 좌골 포함), 빗장뼈(쇄골), 가슴뼈(흉골), 갈비뼈(늑골)를 말하며 이를 모두 동일한 부위로 본다.

2) ‘골반뼈의 뚜렷한 기형’이라 함은 아래의 경❹ 중 하나에 해당하는 때를 말한다.

가) 천장관절 또는 치골문합부가 분리된 상태로 치유되었거나 좌골이 2.5cm이상 분리된 부정유합 상태

나) 육안으로 변형(결손을 포함)을 명백하게 알 수 있을 정도로 방사선 검사로 측정한 각 (⾓) 변형이 20° 이상인 경❹

다) 미골의 기형은 골절이나 탈구로 방사선 검사로 측정한 각(⾓) 변형이 70° 이상 남은 상태

3) ‘빗장뼈(쇄골), 가슴뼈(흉골), 갈비뼈(늑골), 어깨뼈(견갑골)에 뚜렷한 기형이 남은 때’라 함 은 방사선 검사로 측정한 각(⾓) 변형이 20° 이상인 경❹를 말한다.

4) 갈비뼈(늑골)의 기형은 그 개수와 정도, 부위 등에 관계없이 전체를 일괄하여 하나의 장 해로 취급한다. 다발성늑골 기형의 경❹ 각각의 각(⾓) 변형을 합산하지 않고 그 중 가장 높은 각(⾓) 변형을 기준으로 평가한다.

< 가슴뼈 >

< 골반뼈 >

8. 팔의 장해

가. 장해의 분류

장해의 분류	지급률
1) 두 팔의 손목 이상을 잃었을 때	100
2) 한 팔의 손목 이상을 잃었을 때	60
3) 한 팔의 3대 관절 중 관절 하나의 기능을 완전히
잃었을 때	30
4) 한 팔의 3대 관절 중 관절 하나의 기능에 심한 장해를 남긴
때	20
5) 한 팔의 3대 관절 중 관절 하나의 기능에 뚜렷한
장해를 남긴 때	10
6) 한 팔의 3대 관절 중 관절 하나의 기능에 약간의
장해를 남긴 때	5
7) 한 팔에 가관절이 남아 뚜렷한 장해를 남긴 때	20
8) 한 팔에 가관절이 남아 약간의 장해를 남긴 때	10
9) 한 팔의 뼈에 기형을 남긴 때	5

나. 장해판정기준

1) 골절부에 금속내고정물 등을 사용하였기 때문에 그것이 기능장해의 원인이 되는 때에는 그 내고정물 등이 제거된 후에 장해를 평가한다. 단, 제거가 불가능한 경❹에는 고정물 등이 있는 상태에서 장해를 평가한다.

2) 관절을 사용하지 않아 발생한 일시적인 기능장해(예를 들면 캐스트로 환부를 고정시켰기 때문에 치유 후의 관절에 기능장해가 발생한 경❹)는 장해로 평가하지 않는다.

3) ‘팔’이라 함은 어깨관절(견관절)부터 손목관절(완관절)까지를 말한다.

4) ‘팔의 3대 관절’이라 함은 어깨관절(견관절), 팔꿈치관절(주관절), 손목관절(완관절)을 말한

다.

5) ‘한 팔의 손목 이상을 잃었을 때’라 함은 손목관절(완관절)부터(손목관절 포함) 심장에 가 까운 쪽에서 절단된 때를 말하며, 팔꿈치관절(주관절) 상부에서 절단된 경❹도 포함한다.

6) 팔의 관절기능장해 평가는 팔의 3대 관절의 관절운동범위 제한 등으로 평가한다.

가) 각 관절의 운동범위 측정은 장해평가시점의 ｢산업재해보상보험법 시행규칙｣ 제47조 제1항 및 제3항(부록 “약관 인용 법령 모음” 참조)의 정상인의 신체 각 관절에 대한 평균 운동가능영역을 기준으로 정상각도 및 측정방법 등을 따른다.

나) 관절기능장해를 표시할 경❹ 장해부위의 장해각도와 정상부위의 측정치를 동시에 판 단하여 장해상태를 명확히 한다. 단, 관절기능장해가 신경손상으로 인한 경❹에는 운 동범위 측정이 아닌 근력 및 근전도 검사를 기준으로 평가한다.

7) ‘관절 하나의 기능을 완전히 잃었을 때’라 함은 아래의 경❹ 중 하나에 해당하는 경❹를 말한다.

가) 완전 강직(관절굳음)

나) 근전도 검사상 완전손상(complete injury) 소견이 있으면서 도수근력검사(MMT)에서 근력이 ‘0등급(zero)’인 경❹

8) ‘관절 하나의 기능에 심한 장해를 남긴 때’라 함은 아래의 경❹ 중 하나에 해당하는 경❹ 를 말한다.

가) 해당 관절의 운동범위 합계가 정상 운동범위의 1/4 이하로 제한된 경❹ 나) 인공관절이나 인공골두를 삽입한 경❹

다) 근전도 검사상 완전손상(complete injury)소견이 있으면서 도수근력검사(MMT)에서 근력이 ‘1등급(trace)’인 경❹

9) ‘관절 하나의 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때’라 함은 아래의 경❹ 중 하나에 해당하는 경

❹를 말한다.

가) 해당 관절의 운동범위 합계가 정상 운동범위의 1/2 이하로 제한된 경❹

나) 근전도 검사상 불완전한 손상(incomplete injury) 소견이 있으면서 도수근력검사 (MMT)에서 근력이 2등급(poor)인 경❹

10) ‘관절 하나의 기능에 약간의 장해를 남긴 때’라 함은 아래의 경❹ 중 하나에 해당하는 때를 말한다.

가) 해당 관절의 운동범위 합계가 정상 운동범위의 3/4 이하로 제한된 경❹

나) 근전도 검사상 불완전한 손상(incomplete injury)소견이 있으면서 도수근력검사 (MMT)에서 근력이 3등급(fair)인 경❹

11) ‘가관절주)이 남아 뚜렷한 장해를 남긴 때’라 함은 상완골에 가관절이 남은 경❹ 또는 요 골과 척골의 2개 뼈 모두에 가관절이 남은 경❹를 말한다.

※ 주) 가관절이란, 충분한 경과 및 골이식술 등 골유합을 얻는데 필요한 수술적 치료를 시행하였음에도 불구하고 골절부의 유합이 이루어지지 않는 ‘불유합’ 상태를 말하 며, 골유합이 지연되는 지연유합은 제외한다.

12) ‘가관절이 남아 약간의 장해를 남긴 때’라 함은 요골과 척골 중 어느 한 뼈에 가관절이 남은 경❹를 말한다.

13) ‘뼈에 기형을 남긴 때’라 함은 상완골 또는 요골과 척골에 변형이 남아 정상에 비해 부 정유합된 각 변형이 15° 이상인 경❹를 말한다.

다. 지급률의 결정

1) 한 팔의 3대 관절 중 관절 하나에 기능장해가 생기고 다른 관절 하나에 기능장해가 발생 한 경❹ 지급률은 각각 적용하여 합산한다.

2) 1상지(팔과 손가락)의 후유장해지급률은 원칙적으로 각각 합산하되, 지급률은 60% 한도 로 한다.

9. 다리의 장해

가. 장해의 분류

장해의 분류	지급률
1) 두 다리의 발목 이상을 잃었을 때	100
2) 한 다리의 발목 이상을 잃었을 때	60
3) 한 다리의 3대 관절 중 관절 하나의 기능을 완전히
잃었을 때	30
4) 한 다리의 3대 관절 중 관절 하나의 기능에 심한
장해를 남긴 때	20
5) 한 다리의 3대 관절 중 관절 하나의 기능에 뚜렷한
장해를 남긴 때	10
6) 한 다리의 3대 관절 중 관절 하나의 기능에 약간의
장해를 남긴 때	5
7) 한 다리에 가관절이 남아 뚜렷한 장해를 남긴 때	20
8) 한 다리에 가관절이 남아 약간의 장해를 남긴 때	10
9) 한 다리의 뼈에 기형을 남긴 때	5
10) 한 다리가 5cm 이상 짧아지거나 길어진 때	30
11) 한 다리가 3cm 이상 짧아지거나 길어진 때	15
12) 한 다리가 1cm 이상 짧아지거나 길어진 때	5

나. 장해판정기준

3) ‘다리’라 함은 엉덩이관절(고관절)부터 발목관절(족관절)까지를 말한다.

4) ‘다리의 3대 관절’이라 함은 엉덩이관절(고관절), 무릎관절(슬관절), 발목관절(족관절)을 말 한다.

5) ‘한 다리의 발목 이상을 잃었을 때’라 함은 발목관절(족관절)부터(발목관절 포함) 심장에 가까운 쪽에서 절단된 때를 말하며, 무릎관절(슬관절)의 상부에서 절단된 경❹도 포함한

다.

6) 다리의 관절기능장해 평가는 다리의 3대 관절의 관절운동범위 제한 및 무릎관절(슬관절) 의 동요성 등으로 평가한다.

나) 관절기능장해가 신경손상으로 인한 경❹에는 운동범위 측정이 아닌 근력 및 근전도 검사를 기준으로 평가한다.

7) 관절 하나의 기능을 완전히 잃었을 때’라 함은 아래의 경❹ 중 하나에 해당하는 때를 말 한다.

가) 완전 강직(관절굳음)

나) 근전도 검사상 완전손상(complete injury) 소견이 있으면서 도수근력검사(MMT)에서 근력이 ‘0등급(zero)’인 경❹

8) ‘관절 하나의 기능에 심한 장해를 남긴 때’라 함은 아래의 경❹ 중 하나에 해당하는 때를 말한다.

가) 해당 관절의 운동범위 합계가 정상 운동범위의 1/4 이하로 제한된 경❹ 나) 인공관절이나 인공골두를 삽입한 경❹

다) 객관적 검사(스트레스 엑스선)상 15mm 이상의 동요관절(관절이 흔들리거나 움직이 는 것)이 있는 경❹

라) 근전도 검사상 완전손상(complete injury) 소견이 있으면서 도수근력검사(MMT)에서 근력이 ‘1등급(trace)’인 경❹

9) ‘관절 하나의 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때’라 함은 아래의 경❹ 중 하나에 해당하는 때 를 말한다.

가) 해당 관절의 운동범위 합계가 정상 운동범위의 1/2 이하로 제한된 경❹

나) 객관적 검사(스트레스 엑스선)상 10mm 이상의 동요관절(관절이 흔들리거나 움직이 는 것)이 있는 경❹

다) 근전도 검사상 불완전한 손상(incomplete injury)소견이 있으면서 도수근력검사 (MMT)에서 근력이 2등급(poor)인 경❹

10) ‘관절 하나의 기능에 약간의 장해를 남긴 때’라 함은 아래의 경❹ 중 하나에 해당하는 때를 말한다.

가) 해당 관절의 운동범위 합계가 정상 운동범위의 3/4 이하로 제한된 경❹

나) 객관적 검사(스트레스 엑스선)상 5mm 이상의 동요관절(관절이 흔들리거나 움직이 는 것)이 있는 경❹

다) 근전도 검사상 불완전한 손상(incomplete injury)소견이 있으면서 도수근력검사 (MMT)에서 근력이 3등급(fair)인 경❹

11) 동요장해 평가 시에는 정상측과 환측을 비교하여 증가된 수치로 평가한다.

12) ‘가관절주)이 남아 뚜렷한 장해를 남긴 때’라 함은 대퇴골에 가관절이 남은 경❹ 또는 경 골과 종아리뼈의 2개 뼈 모두에 가관절이 남은 경❹를 말한다.

13) ‘가관절이 남아 약간의 장해를 남긴 때’라 함은 경골과 종아리뼈 중 어느 한 뼈에 가관 절이 남은 경❹를 말한다.

14) ‘뼈에 기형을 남긴 때’라 함은 대퇴골 또는 경골에 기형이 남아 정상에 비해 부정유합된 각 변형이 15° 이상인 경❹를 말한다.

15) 다리 길이의 단축 또는 과신장은 스캐노그램(scanogram)을 통하여 측정한다.

다. 지급률의 결정

1) 한 다리의 3대 관절 중 관절 하나에 기능장해가 생기고 다른 관절 하나에 기능장해가 발 생한 경❹ 지급률은 각각 적용하여 합산한다.

2) 1하지(다리와 발가락)의 후유장해 지급률은 원칙적으로 각각 합산하되, 지급률은 60% 한 도로 한다.

장해의 분류	지급률
1) 한 손의 5개 손가락을 모두 잃었을 때	55
2) 한 손의 첫째 손가락을 잃었을 때	15
3) 한 손의 첫째 손가락 이외의 손가락을 잃었을 때
(손가락 하나마다)	10
4) 한 손의 5개 손가락 모두의 손가락뼈 일부를 잃었을 때 또는
뚜렷한 장해를 남긴 때	30
5) 한 손의 첫째 손가락의 손가락뼈 일부를 잃었을 때 또는 뚜렷
한 장해를 남긴 때	10
6) 한 손의 첫째 손가락 이외의 손가락의 손가락뼈 일부를 잃었
을 때 또는 뚜렷한 장해를 남긴 때(손가락 하나마다)	5

10. 손가락의 장해 가. 장해의 분류

나. 장해판정기준

2) 관절을 사용하지 않아 발생한 일시적인 기능장해(예를 들면 캐스트로 환부를 고정시켰 기 때문에 치유 후의 관절에 기능장해가 발생한 경❹)는 장해로 평가하지 않는다.

3) 손가락에는 첫째 손가락에 2개의 손가락관절이 있다. 그 중 심장에서 가까운 쪽부터 중 수지관절, 지관절이라 한다.

4) 다른 네 손가락에는 3개의 손가락관절이 있다. 그 중 심장에서 가까운 쪽부터 중수지관 절, 제1지관절(근위지관절) 및 제2지관절(원위지관절)이라 부른다.

5) ‘손가락을 잃었을 때’라 함은 첫째 손가락에서는 지관절부터 심장에서 가까운 쪽에서,

다른 네 손가락에서는 제1지관절(근위지관절)부터(제1지관절 포함) 심장에서 가까운 쪽 으로 손가락이 절단되었을 때를 말한다.

6) ‘손가락뼈 일부를 잃었을 때’라 함은 첫째 손가락의 지관절, 다른 네 손가락의 제1지관 절(근위지관절)부터 심장에서 먼 쪽으로 손가락 뼈의 일부가 절단된 경❹를 말하며, 뼈 단면이 불규칙해진 상태나 손가락 길이의 단축 없이 골편만 떨어진 상태는 해당하지 않는다.

7) ‘손가락에 뚜렷한 장해를 남긴 때’라 함은 첫째 손가락의 경❹ 중수지관절 또는 지관절 의 굴신(굽히고 펴기)운동영역이 정상 운동영역의 1/2 이하인 경❹를 말하며, 다른 네 손가락에 있어서는 제1, 제2지관절의 굴신운동영역을 합산하여 정상운동영역의 1/2 이 하이거나 중수지관절의 굴신(굽히고 펴기)운동영역이 정상운동영역의 1/2 이하인 경❹ 를 말한다.

8) 한 손가락에 장해가 생기고 다른 손가락에 장해가 발생한 경❹, 지급률은 각각 적용하 여 합산한다.

9) 손가락의 관절기능장해 평가는 손가락 관절의 관절운동범위 제한 등으로 평가한다. 각 관절의 운동범위 측정은 장해평가시점의 ｢산업재해보상보험법 시행규칙｣ 제47조 제1항 및 제3항(부록 “약관 인용 법령 모음” 참조)의 정상인의 신체 각 관절에 대한 평균 운 동가능영역을 기준으로 정상각도 및 측정방법 등을 따른다.

< 손가락 >

11. 발가락의 장해 가. 장해의 분류

장해의 분류	지급률
1) 한 발의 리스프랑관절 이상을 잃었을 때	40
2) 한 발의 5개 발가락을 모두 잃었을 때	30
3) 한 발의 첫째 발가락을 잃었을 때	10
4) 한 발의 첫째 발가락 이외의 발가락을 잃었을 때(발가락 하나
마다)	5
5) 한 발의 5개 발가락 모두의 발가락뼈 일부를 잃었을 때 또는
뚜렷한 장해를 남긴 때	20
6) 한 발의 첫째 발가락의 발가락뼈 일부를 잃었을 때 또는 뚜
렷한 장해를 남긴 때	8
7) 한발의 첫째 발가락 이외의 발가락의 발가락뼈 일부를 잃었을
때 또는 뚜렷한 장해를 남긴 때(1발가락마다)	3

나. 장해판정기준

2) 관절을 사용하지 않아 발생한 일시적인 기능장해(예를 들면 캐스트로 환부를 고정시켰 기 때문에 치유 후의 관절에 기능장해가 발생한 경❹)는 장해로 평가하지 않는다.

3) ‘발가락을 잃었을 때’라 함은 첫째 발가락에서는 지관절부터 심장에 가까운 쪽을, 나머 지 네 발가락에서는 제1지관절(근위지관절)부터(제1지관절 포함) 심장에서 가까운 쪽을 잃었을 때를 말한다.

4) 리스프랑 관절 이상에서 잃은 때라 함은 족근-중족골간 관절 이상에서 절단된 경❹를 말한다.

5) ‘발가락뼈 일부를 잃었을 때’라 함은 첫째 발가락의 지관절, 다른 네 발가락의 제1지관 절(근위지관절)부터 심장에서 먼 쪽으로 발가락 뼈 일부가 절단된 경❹를 말하며, 뼈 단면이 불규칙해진 상태나 발가락 길이의 단축 없이 골편만 떨어진 상태는 해당하지 않는다.

6) ‘발가락에 뚜렷한 장해를 남긴 때’라 함은 첫째 발가락의 경❹에 중족지관절과 지관절의 굴신(굽히고 펴기)운동범위 합계가 정상 운동 가능영역의 1/2이하가 된 경❹를 말하며, 다른 네 발가락에 있어서는 중족지관절의 신전운동범위만을 평가하여 정상운동범위의 1/2이하로 제한된 경❹를 말한다.

7) 한 발가락에 장해가 생기고 다른 발가락에 장해가 발생한 경❹, 지급률은 각각 적용하 여 합산한다.

8) 발가락 관절의 운동범위 측정은 장해평가시점의 ｢산업재해보상보험법 시행규칙｣ 제47 조 제1항 및 제3항(부록 “약관 인용 법령 모음” 참조)의 정상인의 신체 각 관절에 대 한 평균 운동가능영역을 기준으로 정상각도 및 측정방법 등을 따른다.

< 발가락 >

장해의 분류				지급률
1) 심장 기능을	잃었을 때			100
2) 흉복부장기	또는 비뇨생식기	기능을	잃었을 때	75
3) 흉복부장기	또는 비뇨생식기	기능에	심한 장해를
남긴 때				50
4) 흉복부장기	또는 비뇨생식기	기능에	뚜렷한 장해를
남긴 때				30
5) 흉복부장기	또는 비뇨생식기	기능에	약간의 장해를
남긴 때				15

12. 흉․복부 장기 및 비뇨생식기의 장해 가. 장해의 분류

나. 장해판정기준

1) ‘심장 기능을 잃었을 때’라 함은 심장 이식을 한 경❹를 말한다.

2) ‘흉복부장기 또는 비뇨생식기 기능을 잃었을 때’라 함은 아래의 경❹ 중 하나에 해당하 는 때를 말한다.

가) 폐, 신장, 또는 간장의 장기이식을 한 경❹

나) 장기이식을 하지 않고서는 생명유지가 불가능하여 혈액투석, 복막투석 등 의료처치 를 평생토록 받아야 할 때

다) 방광의 저장기능과 배뇨기능을 완전히 상실한 때

3) ‘흉복부장기 또는 비뇨생식기 기능에 심한 장해를 남긴 때’라 함은 아래의 경❹ 중 하나

에 해당하는 때를 말한다.

가) 위, 대장(결장∼직장) 또는 췌장의 전부를 잘라내었을 때

나) 소장을 3/4 이상 잘라내었을 때 또는 잘라낸 소장의 길이가 3m 이상일 때 다) 간장의 3/4 이상을 잘라내었을 때

라) 양쪽 고환 또는 양쪽 난소를 모두 잃었을 때

4) ‘흉복부장기 또는 비뇨생식기 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때’라 함은 아래의 경❹ 중 하 나에 해당하는 때를 말한다.

가) 한쪽 폐 또는 한쪽 신장을 전부 잘라내었을 때

나) 방광 기능상실로 영구적인 요도루, 방광루, 요관 장문합 상태 다) 위, 췌장을 50% 이상 잘라내었을 때

라) 대장절제, 항문 괄약근 등의 기능장해로 영구적으로 장루, 인공항문을 설치한 경❹ (치료과정에서 일시적으로 발생하는 경❹는 제외)

마) 심장기능 이상으로 인공심박동기를 영구적으로 삽입한 경❹

바) 요도괄약근 등의 기능장해로 영구적으로 인공요도괄약근을 설치한 경❹

5) ‘흉복부장기 또는 비뇨생식기 기능에 약간의 장해를 남긴 때’라 함은 아래의 경❹ 중 하 나에 해당하는 때를 말한다.

가) 방광의 용량이 50cc 이하로 위축되었거나 요도협착, 배뇨기능 상실로 영구적인 간 헐적 인공요도가 필요한 때

나) 음경의 1/2 이상이 결손되었거나 질구 협착으로 성생활이 불가능한 때

다) 폐질환 또는 폐 부분절제술 후 일상생활에서 호흡곤란으로 지속적인 산소치료가 필 요하며, 폐기능 검사(PFT)상 폐환기 기능(1초간 노력성 호기량, FEV1)이 정상예측 치의 40% 이하로 저하된 때

6) 흉복부, 비뇨생식기계 장해는 질병 또는 외상의 직접 결과로 인한 장해를 말하며, 노화 에 의한 기능장해 또는 질병이나 외상이 없는 상태에서 예방적으로 장기를 절제, 적출 한 경❹는 장해로 보지 않는다.

7) 상기 흉복부 및 비뇨생식기계 장해항목에 명기되지 않은 기타 장해상태에 대해서는 ‘<붙임> 일상생활 기본동작(ADLs) 제한 장해평가표’에 해당하는 장해가 있을 때 ADLs 장해 지급률을 준용한다.

8) 상기 장해항목에 해당되지 않는 장기간의 간병이 필요한 만성질환(만성간질환, 만성폐쇄 성폐질환 등)은 장해의 평가 대상으로 인정하지 않는다.

장해의 분류	지급률
1) 신경계에 장해가 남아 일상생활 기본동작에 제한을
남긴 때	10~100
2) 정신행동에 극심한 장해를 남긴때	100
3) 정신행동에 심한 장해를 남긴 때	75
4) 정신행동에 뚜렷한 장해를 남긴 때	50

13. 신경계․정신행동 장해 가. 장해의 분류

5) 정신행동에 약간의 장해를 남긴 때	25
6) 정신행동에 경미한 장해를 남긴 때	10
7) 극심한 치매: CDR척도 5점	100
8) 심한치매: CDR척도 4점	80
9) 뚜렷한 치매: CDR 척도 3점	60
10) 약간의 치매: CDR 척도 2점	40
11) 심한 간질발작이 남았을 때	70
12) 뚜렷한 간질발작이 남았을 때	40
13) 약간의 간질발작이 남았을 때	10

나. 장해판정기준

1) 신경계

가) “신경계에 장해를 남긴 때”라 함은 뇌, 척수 및 말초신경계 손상으로 “<붙임>일상생 활 기본동작(ADLs) 제한 장해평가표”의 5가지 기본동작중 하나 이상의 동작이 제한 되었을 때를 말한다.

나) 위 가)의 경❹ “<붙임>일상생활 기본동작(ADLs) 제한 장해평가표” 상 지급률이 10% 미만인 경❹에는 보장대상이 되는 장해로 인정하지 않는다.

다) 신경계의 장해로 발생하는 다른 신체부위의 장해(눈, 귀, 코, 팔, 다리 등)는 해당 장해로도 평가하고 그 중 높은 지급률을 적용한다.

라) 뇌졸중, 뇌손상, 척수 및 신경계의 질환 등은 발병 또는 외상 후 12개월 동안 지속 적으로 치료한 후에 장해를 평가한다. 그러나, 12개월이 지났다고 하더라도 뚜렷하 게 기능 향상이 진행되고 있는 경❹ 또는 단기간내에 사망이 예상되는 경❹는 6개 월의 범위에서 장해 평가를 유보한다.

마) 장해진단 전문의는 재활의학과, 신경외과 또는 신경과 전문의로 한다.

2) 정신행동

가) 정신행동장해는 보험기간중에 발생한 뇌의 질병 또는 상해를 입은 후 18개월이 지 난 후에 판정함을 원칙으로 한다. 단, 질병발생 또는 상해를 입은 후 의식상실이 1 개월 이상 지속된 경❹에는 질병발생 또는 상해를 입은 후 12개월이 지난 후에 판 정할 수 있다.

나) 정신행동장해는 장해판정 직전 1년 이상 충분한 정신건강의학과의 전문적 치료를 받은 후 치료에도 불구하고 장해가 고착되었을 때 판정하여야 하며, 그렇지 않은 경

❹에는 그로써 고정되거나 중하게 된 장해에 대해서는 인정하지 않는다.

다) ‘정신행동에 극심한 장해를 남긴 때’라 함은 장해판정 직전 1년 이상 지속적인 정신 건강의학과의 치료를 받았으며 GAF 30점 이하인 상태를 말한다.

라) ‘정신행동에 심한 장해를 남긴 때’라 함은 장해판정 직전 1년 이상 지속적인 정신건 강의학과의 치료를 받았으며 GAF 40점 이하인 상태를 말한다.

마) ‘정신행동에 뚜렷한 장해를 남긴 때’라 함은 장해판정 직전 1년 이상 지속적인 정신 건강의학과의 치료를 받았으며, 보건복지부고시 「장애정도판정기준」의 ‘능력장애측정 기준’주) 상 6개 항목 중 3개 항목 이상에서 독립적 수행이 불가능하여 타인의 도움 이 필요하고 GAF 50점 이하인 상태를 말한다.

※ 주) 능력장애측정기준의 항목: ➃ 적절한 음식섭취, ➃ 대소변관리, 세면, 목욕, 청소 등의 청결 유지, ➃ 적절한 대화기술 및 협조적인 대인관계, ➃ 규칙적 인 통원․약물 복용, ㉲ 소지품 및 금전관리나 적절한 구매행위, ㉳ 대중교통 이나 일반공공시설의 이용

바) ‘정신행동에 약간의 장해를 남긴 때’라 함은 장해판정 직전 1년 이상 지속적인 정신 건강의학과의 치료를 받았으며, 보건복지부고시 「장애정도판정기준」의 ‘능력장애측정 기준’ 상 6개 항목 중 2개 항목 이상에서 독립적 수행이 불가능하여 타인의 도움이 필요하고 GAF 60점 이하인 상태를 말한다.

사) ‘정신행동에 경미한 장해를 남긴 때’라 함은 장해판정 직전 1년 이상 지속적인 정신 건강의학과의 치료를 받았으며, 보건복지부고시 「장애정도판정기준」의 ‘능력장애측정 기준’ 상 6개 항목 중 2개 항목 이상에서 독립적 수행이 불가능하여 타인의 도움이 필요하고 GAF 70점 이하인 상태를 말한다.

아) 지속적인 정신건강의학과의 치료란 3개월 이상 약물치료가 중단되지 않았음을 의미 한다.

자) 심리학적 평가보고서는 정신건강의학과 의료기관에서 실시되어져야 하며, 자격을 갖 춘 임상심리전문가가 시행하고 작성하여야 한다.

차) 정신행동장해 진단 전문의는 정신건강의학과 전문의를 말한다.

카) 정신행동장해는 뇌의 기능 및 결손을 입증할 수 있는 뇌자기공명촬영, 뇌전산화촬 영, 뇌파 등 객관적 근거를 기초로 평가한다. 다만, 보호자나 환자의 진술, 감정의의 추정 혹은 인정, 한국표준화가 이루어지지 않고 신빙성이 적은 검사들(뇌 SPECT 등)은 객관적 근거로 인정하지 않는다.

타) 각종 기질성 정신장해와 외상후 간질에 한하여 보상한다.

파) 외상후 스트레스장애, ❹울증(반응성) 등의 질환, 정신분열증(조현병), 편집증, 조울 증(양극성장애), 불안장애, 전환장애, 공포장애, 강박장애 등 각종 신경증 및 각종 인격장애는 보상의 대상이 되지 않는다.

3) 치매

가) “치매”라 함은 정상적으로 성숙한 뇌가 질병이나 외상 후 기질성 손상으로 파괴되어 한번 획득한 지적기능이 지속적 또는 전반적으로 저하되는 것을 말한다.

나) 치매의 장해평가는 임상적인 증상 뿐 아니라 뇌영상검사(CT 및 MRI, SPECT등)를 기초로 진단되어져야 하며, 18개월 이상 지속적인 치료 후 평가한다. 다만, 진단시 점에 이미 극심한 치매 또는 심한 치매로 진행된 경❹에는 6개월간 지속적인 치료 후 평가한다.

다) 치매의 장해평가는 전문의(정신건강의학과, 신경과)에 의한 임상치매척도(한국판 Expanded Clinical Dementia Rating) 검사결과에 따른다.

4) 뇌전증(간질)

가) “뇌전증(간질)”이라 함은 돌발적 뇌파이상을 나타내는 뇌질환으로 발작(경련, 의식장 해 등)을 반복하는 것을 말한다.

나) 간질발작의 빈도 및 양상은 지속적인 항간질제(항전간제) 약물로도 조절되지 않는 간질을 말하며, 진료기록에 기재되어 객관적으로 확인되는 간질발작의 빈도 및 양상 을 기준으로 한다.

다) “심한 간질 발작”이라 함은 월 8회 이상의 중증발작이 연 6개월 이상의 기간에 걸 쳐 발생하고, 발작할 때 유발된 호흡장애, 흡인성 폐렴, 심한 탈진, 구역질, 두통, 인 지장해 등으로 요양관리가 필요한 상태를 말한다.

라) “뚜렷한 간질 발작”이라 함은 월 5회 이상의 중증발작 또는 월 10회 이상의 경증발 작이 연 6개월 이상의 기간에 걸쳐 발생하는 상태를 말한다.

마) “약간의 간질 발작”이라 함은 월 1회 이상의 중증발작 또는 월 2회 이상의 경증발 작이 연 6개월 이상의 기간에 걸쳐 발생하는 상태를 말한다.

바) “중증발작”이라 함은 전신경련을 동반하는 발작으로써 신체의 균형을 유지하지 못하 고 쓰러지는 발작 또는 의식장해가 3분 이상 지속되는 발작을 말한다.

사) “경증발작”이라 함은 운동장해가 발생하나 스스로 신체의 균형을 유지할 수 있는 발 작 또는 3분 이내에 정상으로 회복되는 발작을 말한다.

<붙임>

일상생활 기본동작(ADLs) 제한 장해평가표

유형

제한 정도에 따른 지급률

이동동작

- 특별한 보조기구를 사용함에도 불구하고 다른 사람의 계속적인 도움이 없이는 방 밖을 나올 수 없는 상태 또는 침대에서 휠체어로 옮기기를 포함하여 휠체어 이동 시 다른 사람의 계속적인 도움이 필요한 상태(지급률 40%)

- 휠체어 또는 다른 사람의 도움 없이는 방밖을 나올 수 없는 상태 또는 보행이 불 가능하나 스스로 휠체어를 밀어 이동이 가능한 상태 (30%)

- 목발 또는 보행기(walker)를 사용하지 않으면 독립적인 보행이 불가능한 상태 (20%)

- 보조기구 없이 독립적인 보행은 가능하나 보행시 파행(절뚝거림)이 있으며, 난간을

잡지 않고는 계단을 오르내리기가 불가능한 상태 또는 평지에서 100m 이상을 걷 지 못하는 상태(10%)

음식물 섭취

- 입으로 식사를 전혀 할 수 없어 계속적으로 튜브(비위관 또는 위루관)나 경정맥 수 액을 통해 부분 혹은 전적인 영양공급을 받는 상태 (20%)

- 수저 사용이 불가능하여 다른 사람의 계속적인 도움이 없이는 식사를 전혀 할 수 없는 상태 (15%)

- 숟가락 사용은 가능하나 젓가락 사용이 불가능하여 음식물 섭취에 있어 부분적으로 다른 사람의 도움이 필요한 상태 (10%)

- 독립적인 음식물 섭취는 가능하나 젓가락을 이용하여 생선을 바르거나 음식물을 자

르지는 못하는 상태 (5%)

배변· 배뇨

- 배설을 돕기 위해 설치한 의료장치나 외과적 시술물을 사용함에 있어 타인의 계속 적인 도움이 필요한 상태, 또는 지속적인 유치도뇨관 삽입상태, 방광루, 요도루, 장 루상태 (20%)

- 화장실에 가서 변기위에 앉는 일(요강을 사용하는 일 포함)과 대소변 후에 뒤처리 시 다른 사람의 계속적인 도움이 필요한 상태, 또는 간헐적으로 자가 인공도뇨가 가능한 상태(CIC), 기저귀를 이용한 배뇨,배변 상태 (15%)

- 화장실에 가는 일, 배변, 배뇨는 독립적으로 가능하나 대소변후 뒤처리에 있어 다 른 사람의 도움이 필요한 상태 (10%)

- 빈번하고 불규칙한 배변으로 인해 2시간 이상 계속되는 업무를 수행하는 것이 어 려운 상태, 또는 배변, 배뇨는 독립적으로 가능하나 요실금, 변실금이 있는 때

(5%)

목욕

- 세안, 양치, 샤워, 목욕 등 모든 개인위생 관리시 타인의 지속적인 도움이 필요한 상태 (10%)

- 세안, 양치시 부분적인 도움 하에 혼자서 가능하나 목욕이나 샤워시 타인의 도움이 필요한 상태 (5%)

- 세안, 양치와 같은 개인위생관리를 독립적으로 시행가능하나 목욕이나 샤워시 부분

적으로 타인의 도움이 필요한 상태 (3%)

❹ 입고 벗기

- 상·하의 의복 착탈시 다른 사람의 계속적인 도움이 필요한 상태 (10%)

- 상·하의 의복 착탈시 부분적으로 다른 사람의 도움이 필요한 상태 또는 상의 또는 하의중 하나만 혼자서 착탈의가 가능한 상태 (5%)

- 상·하의 의복 착탈시 혼자서 가능하나 미세동작(단추 잠그고 풀기, 지퍼 올리고 내

리기, 끈 묶고 풀기 등)이 필요한 마무리는 타인의 도움이 필요한 상태 (3%)

(부표 5)

재해분류표

1. 보장대상이 되는 재해

다음 각 호에 해당하는 재해는 이 보험의 약관에 따라 보험금을 지급합니다.

① 한국표준질병·사인분류상의 (S00~Y84)에 해당하는 ❹발적인 외래의 사고

【한국표준질병․사인분류】

② 감염병의 예방 및 관리에 관한 법률 제2조 제2호(부록 “약관 인용 법령 모음” 참조)에 규정한 제1급감염병

2. 보험금을 지급하지 않는 재해

다음 각 호에 해당하는 경❹에는 재해분류에서 제외하여 보험금을 지급하지 않습니다.

① 질병 또는 체질적 요인이 있는 자로서 경미한 외부 요인으로 발병하거나 또는 그 증상이 더욱 악화된 경❹

② 사고의 원인이 다음과 같은 경❹

- 과잉노력 및 격심한 또는 반복적인 운동(X50)

- 무중력 환경에서의 장시간 체류(X52)

- 식량부족(X53)

- 물부족(X54)

- 상세불명의 결핍(X57)

- 고의적 자해(X60~X84)

- “법적 개입” 중 법적 처형(Y35.5)

③ “외과적 및 내과적 치료중 환자의 재난(Y60~Y69)” 중 진료기관의 고의 또는 과실이 없는 사고 (단, 처치 당시에는 재난의 언급이 없었으나 환자의 이상반응 또는 이후 합병증의 원인이 된 외 과적 및 기타 내과적 처치(Y83~Y84)는 보장)

➃ “자연의 힘에 노출(X30~X39)” 중 급격한 액체손실로 인한 탈수

⑤ “❹발적 익사 및 익수(W65~W74), 호흡과 관련된 기타 불의의 위협(W75~W84), 눈 또는 인 체의 개구부를 통하여 들어온 이물(W44)” 중 질병에 의한 호흡장해 및 삼킴장해

⑥ 한국표준질병·사인분류상의 (U00~U99)에 해당하는 질병

※ ( ) 안은 제8차 개정 한국표준질병·사인분류(통계청고시 제2020-175호, 2021.1.1. 시행)상의 분류번호이며, 이후 한국표준질병·사인분류가 개정되는 경❹ 개정된 기준에 따라 약관에서 보장

하는 재해 해당 여부를 판단합니다. 제9차 개정 이후 약관에서 보장하는 재해 해당 여부는 피보 험자가 진단된 당시 시행되고 있는 한국표준질병·사인분류에 따라 판단합니다. 진단 당시의 한국 표준질병·사인분류에 따라 약관에서 보장하는 재해에 대한 보험금 지급여부 또는 보험료 납입면 제여부가 판단된 경❹, 이후 한국표준질병·사인분류 개정으로 질병분류가 변경되더라도 약관에서 보장하는 재해 해당 여부를 다시 판단하지 않습니다.

※ 위 1. 보장대상이 되는 재해 ②에 해당하는 감염병은 보험사고 발생당시 시행중인 법률을 적용 하며, 2. 보험금을 지급하지 않는 재해 ⑥에 해당하더라도 보장대상에서 제외하지 않습니다.

(부표 6)

보험금을 지급할 때의 적립이율 계산 (제9조 제2항 및 제33조 제2항 관련)

구 분

적 립 기 간

적 립 이 율

입원급여금 수술급여금

(제4조 제1호 및 제2호)

지급기일의 다음 날부터 30일 이내 기간

보험계약대출이율

지급기일의 31일 이후부터 60일 이내 기간

보험계약대출이율

+ 가산이율(4.0%)

지급기일의 61일 이후부터 90일 이내 기간

보험계약대출이율

+ 가산이율(6.0%)

지급기일의 91일 이후 기간

보험계약대출이율

+ 가산이율(8.0%)

해지환급금 (제33조 제1항)

지급사유가 발생한 날의 다음 날부터 청구일 까지의 기간

1년 이내: 평균공시이율의 50%

1년 초과기간: 1%

청구일의 다음 날부터 지급일까지의 기간

보험계약대출이율

주) 1. 지급이자의 계산은 연단위 복리로 계산하며, 소멸시효(제38조)가 완성된 이후에는 발생하지 않 습니다.

2. 계약자 등의 책임있는 사유로 보험금 지급이 지연된 때에는 그 해당기간에 대한 이자는 지급되 지 않을 수 있습니다. 다만, 회사는 계약자 등이 분쟁조정을 신청했다는 사유만으로 이자지급을 거절하지 않습니다.

3. 가산이율 적용시 제9조(보험금 등의 지급절차) 제2항 각 호의 어느 하나에 해당되는 사유로 지 연된 경❹에는 해당 기간에 대하여 가산이율을 적용하지 않습니다.

4. 가산이율 적용시 금융위원회 또는 금융감독원이 정당한 사유로 인정하는 경❹에는 해당 기간에 대하여 가산이율을 적용하지 않습니다.

[정당한 사유]

회사의 보험금 지급지연 사유가 보험금 지급의 신속성과 편의성 방해가 아닌 공정하고 정확한 보험금 지급사유의 조사, 확인을 위한 것으로 금융위원회 또는 금융감독원이 인정하는 사정이 있을 때를 말합니다.

Document Metadata

Table of Contents

KDB간편한OK보험(갱신형)

Document Metadata

제6관 계약의 xx 및 xx환급금	등	47
제30조 (계약자의 임의xx)		47
제31조 (중대사유로 인한 xx)		47
제32조 (회사의 파산선고와 xx)		47
제33조 (xx환급금)		48
제34조 (보험계약xx)		48
제35조 (배당금의 지급)		48