피보험자 성명 주 민 번 호 보험계약자 성명 주 민 번 호 증 권 번 호 직장명/하시는 일 보상관련 안내 안내 받을 분(성명) 연 락 처 ※ 보상진행 및 처리결과는 휴대폰문자로(LMS, SMS) 안내되며, 기타 문의사항은 보상담당자에게 문의바랍니다.

보험xxx서

보험계약 및 인적사항

피보험자	xx		x x 번 호
보험계약자	xx		x x 번 호
x x 번 호			직장명/하시는 일
xxxx 안내		안내 받을 분(xx)		x x 처
		※ xxxx 및 처리결과는 휴대폰xx로(LMS, SMS) 안내되며, 기타 문의사항은 xx담당자에게 문의바랍니다.

다른 보험계약사항

※ 의료비, 벌금, 교통사고처리지원금 등 실비 xx을 받는 손해•생명보험 및 xxx험 등 xx xx해야 합니다
보 험 회 사	상 품 x	x 험 회 사	상 품 명

사고사항

사	고		x	x	상해 🞎 질병 🞎 교통사고 🞎 xx 🞎 / 추가xx 🞎 (접수번호 : ※ 해당xx에 🗸표시, 추가 xx 시 사고접수번호 함께 xx 바랍니다.			)
사고일시(xxxx)	년	x	x	x	x	사 고 x x
사	고(x x) 경 x
x		단		명		진단(치료) xx
교	통		사	고	xxx보험처리 : 예 🞎 아니오 🞎	처 리 보 험 사

x x 명 치 료 x x

※ 과거에 본 xx사항과 관련된 사고(질환)으로 xx에서 치료받은 적이 있습니까? ( 예 🞎 아니오 🞎 ) 치료 받은 적이 있다면, xx의 사항을 xxxxx 바랍니다.

보험금 xx계좌

🞎 자동이체계좌xx (단, 피보험자 본인 계좌인 xx에만 적용됨)

x x x		x 좌 번 호		x x 주
※ 보험금 xx을 타인에게 위임하는 xx 별도의 “위임장”과 “인감증명서”를 xx하셔야 합니다 ※ 보험금 지급과 xx하여 향후 해약환급금 또는 xx환급금의 감소가 우려될 xx 귀사에 xx 대출금과의 xx변제 충당에 xx합니다.

보험업법 제95조의 2에 의한 xx사항 확인

1)보험금지급절차안내 2)지급예xxx내(청구일+3영업일) 3)처리부점 및 담당자안내

4)xx 서류 안내 5)xx계약xx 및 xx계약안내

위 사항에 대해 안내받고 이를 숙지하였음을 확인합니다.

보험금 청구인

작 x x	년 x x	작 x x	[ 의 법xxx인] xx : (xx)
※ xx가 공동 친권자인 xx 다른 일방의 의사에 반하지 않는다면 xx ੦ 일방이 xx xxx의로 xx할 수 있습니다.

FAX접수 : 0000-000-0000 / 3500 (xx금액 50xx 이하건에 한하여 접수가능)

우편접수 : xxx xxx xxx xxxx 00xx xxxxxxx 0x 사고접수파트 (우편번호 : 420-816) 홈페이지 접수 : xxxx://xxx.xxxxxxxxxx.xx.xx/ 에서 공인인증 로그인을 통해 보험금 xx서류 접수가 가능합니다

※ 이외 사고접수 및 보험xx과 관련한 문의는 당사 콜센터 1566-7711를 xxx여 xxx 바랍니다.

보험금 xx를 위한 개인(xx)xx처리동의서

(각 xx란에 V 표시 하십시오)

```

메리츠xxxx보험주식회사 xx

소비자 xxx호에 관한 사항

◦ xxx의시 보험금 지급심사 및 보험사고조사 등을 위해 최소한의 xxx 수집·xx 및 제공하며, xx를 하시지 않을 xx에는 보험금 지급 업무와 관련한 정상적인 서비스 제공이 불가능할 수 있음을 알려 드립니다.

◦ 본 동의서에 의한 개인(xx)xx 조회는 귀하의 xx등급에 xx을 주지 않습니다.

1. 개인(xx)xx 수집·xx에 관한 xx사항

xxx「개인xx보호법」 및 「xxx보의 xx 및 xx에 관한 법률」에 따라 본 계약과 xx하여 귀하의 개인(xx)xx를 다음과 같이 수집․xxx고자 합니다. 이에 대하여 xx하십니까? xx함□

☐ 개인(xx)xx의 수집․xx 목적

◦ 보험금지급․심사(보험xxx서류 접수xx 서비스 포함) 및 보험사고 조사(보험사기 조사 포함), 보험금 지급xx xx처리 및 분쟁xx

☐ 수집․이용할 개인(xx)xx의 xx

◦ 보험금 청구서상 개인(xx)xx(xx, 주민등록번호, 외국인등록번호, xx면허증번호, 주소, 직업, 전화번호, xxx편주소 등)

◦ 보험사고 조사(보험사기 조사 포함) 및 손해xx업무 xx과 xx하여 취득한 개인(xx)xx[경찰, 공xxx, 의료기관 등으로부터 본인의 위임을 받아 취득한 각종 조사서, 증명서, 진료xx 등에 포함된 개인(xx)xx 포함]

☐ 개인(xx)xx의 xx․xx 기간

◦ 수집․xx xx일로부터 개인(xx)xx의 수집․xx 목적을 xx할 때까지

2. 개인(xx)xx 조회에 관한 xx사항

당사는 「xxx보의 xx 및 xx에 관한 법률」에 따라 본 계약과 xx하여 귀하의 개인(xx)xx를 다음과 같이 xxx보xxxx 및 보험개발원으로부터 조회하고자 합니다. 이에 대하여 xx하십니까? xx함□

☐ 조회할 개인(xx)xx

◦ 보험계약xx, 보험금지급 xx xx(사xxx 포함), 질병 및 상해에 관한 xx

☐ 개인(xx)xx 조회목적

◦ 보험금지급․심사(보험xxx서류 접수xx 서비스 포함) 및 보험사고 조사(보험사기 조사 포함)

☐ xxx의 xx 기간

◦ 동의서 제출일로부터 개인(xx)xx의 조회 목적을 xx할 때까지

☐ xxx(개인(xx)xx를 제공받는 자)의 개인(xx)xx의 xx․xx 기간

◦ xx를 제공받은 날로부터 개인(xx)xx의 조회 목적을 xx할 때까지

3. 개인(xx)xx의 제공에 관한 xx사항

당사는「xxx보의 xx 및 xx에 관한 법률」에 따라 본 계약과 xx하여 귀하의 개인(xx)xx를 다음과 같이 제 3 자에게 제공하고자 합니다. 이에 대하여 xx하십니까? xx함□

☐ 개인(xx)xx를 제공받는 자

◦ xxx보xxxx : 생명보험협회, xxx험협회 등 xxx보xxxx

◦ 공xxx 등 : 금융위원회, 국토해양부, 금융감독원, 보험요율산출xx 등 공xxx, 법령상 업무 xxxx(xx사업자 포함)

◦ 보험회사 등: 생명보험사, xxx험사, 국내․국외 재보험사, 공제사업자, 체신관서(우체국보험), 보험금지급·심사 및 보험사고조사 등에 필요한 업무를 xx받은 자(보험사고조사업체, 손해xx업체, 의료기관․의사, 변호사, xx 콜센타, xxx보험의 xx 그 외 xx보험심사평가원, xxx보험진료수가분쟁심의회 등)

☐ 개인(xx)xx를 제공받는 자의 xxx적

◦ xxx보xxxx : 보험계약 및 보험금지급 xx xx의 xxxx 및 xx 등 xxx보xxxx의 업무

◦ 공xxx 등 : 보험업법 및 xxxxxx상보장법(xxx보험에 한함) 등 법령에 따른 업무xx(xx업무 포함)

◦ 보험회사 등 : 보험사고조사(보험사기 조사 포함) 및 손해xx서비스 등 계약이행에 필요한 업무, 보험xxx서류 접수xx 서비스, 진료비심사, 의료심사 및 자문, xxx분쟁심의업무(xxx보험에 한함)

☐ 제공할 개인(xx)xx의 xx

◦ 보험금 청구서상 개인(xx)xx, 보험사고 조사(보험사기 조사 포함) 및 손해xx업무 xx과 xx하여 취득한 개인(xx)xx

☐ 제공받는 자의 개인(xx)xx xx․xxx간

◦ 제공 xx일로부터 개인(xx)xx를 제공받는 자의 xxx적을 xx할 때까지

※ 각 제xxxxx 및 xxx적의 구체적인 xx는 당사 홈페이지[xxx.xxxxxxxxxx.xxx]에서 확인할 수 있습니다.

4. xxx보 및 xxx별xx의 처리에 관한 사항

질병·상해xx 처리	xx함 □
주민등록번호·외국인등록번호·xx면허증번호 처리	xx함 □

당사는 「개인xx보호법」제 23 조 및 제 24 조에 따라 본 계약과 xx하여 xx의 개인(xx)xx에 xx 개별 xx 사항에 대하여 다음과 같이 귀하의 xxx보(질병·상해xx) 및 xxx별xx(주민등록번호·외국인등록번호·xx면허증번호)를 처리(수집․xx, 제공 등)하고자 합니다. 이에 대하여 xx하십니까?

※ 본인은 「개인xx보호법」 및 「xxx보의 xx 및 xx에 관한 법률」에 따라 귀사가 본인의 개인(xx)xx를 xx xx과 같이 처리하는 것에 xx합니다.

※ 미성년자인 xx, 친권자 또는 후견인이 xx 바랍니다. xx가 공동친권자인 xx xx 쌍방이 각자 xxx여🅓 합니다. 다만 다른 일방의 의사에 반하지 않는 xx xx 중 일방이 xxx의로 xx 할 수 있습니다.

xx 중 일방이 친권을 행사한 xx : 본인은 다른 법xxx인(친권자) 1인과 합의하에 공동으로 친권을 행사합니다 (인)

20 년 x x

청구자 / 피해자(법xxx인) xx (인)