보험기간 2013-09-10 09:00 부터 2014-09-10 09:00 까지 청약일 2013년 09월 10일 계약자 성명/상호 클라라 주민/사업자번호 820118-1 주소 [] 서울시 강남구 역삼동 대표피보험자 성명/상호 클라라 주민/사업자번호 820118-1 주소 [] 서울시 강남구 역삼동 계약자와의 관계 계약자본인 피보험자 동의 (인) 영위직종 상해급수피보험자 동의란에 건강사항 건강상태 ( ) 기능장애 (무) 과거상병...

● 기본사항

보험기간	2013-09-10 09:00 부터 2014-09-10 09:00 까지					청약일	2013년 09월 10일
계약자	xx/xx	클라라				xx/사업자번호	820118-1******
	주소	[] 서울시 xxx 역삼동
xx피보험자	xx/xx	클라라				xx/사업자번호	820118-1******
	주소	[] 서울시 xxx 역삼동
	계약자와의 xx	계약자본인				피보험자 xx	(인)
	영위직종					상해급수 피보험자	xx란에
	xx사항	건xxx ( ) 기능xx (무) 과거xx (무) xx적질환 (무) 오토바xxx (무)
사망보험금 수익자	xx/xx					xx/사업자번호 xxx	주세요!!
	피보험자와의xx					피보험자 xx	(인)
계약사항	계약xx			단체xx		총 피보험자수
	여행지	미국		xx목적
● 보험료사항
	총보험가입금액	총보험료		xx보험료		환율
화폐	USD	USD	1,163.70	USD	1,163.70	USD
xxx산금액	WON	WON	1,278,670	WON	1,278,670	WON

● xx사항

xx사항	적용 Group	xx사항		적용 Group
해외xx보험 보통xx		질병사망 특별xx
특별xx 특별xx		해외xx 실손의료비 특별xx
● 보xxx
그룹명	그룹별 보험료	USD	1,163.70
그룹가입 사항
보xxx	1인당 가입금액 (USD)	확인사항
상해사망	USD	30,000
상해xx장해	USD	30,000

● xxxx

※ E-mail : (xxxx □ : 각종 우편xxx은 E-mail, 전자문서 등으로 xx합니다.)

※ 향후 귀사에서 제공하는 통신수단(전화, 인터넷)을 xxx 계약xx 서비스를 xx합니다.(예 □ / 아니오 □ )

자동 이체	예금주		주민등록번호		예금주	xx	xx
	xx		계좌번호
	이체일		계약자와의 xx
즉시이체		xx		계좌번호		xx계좌

※ 즉시 이체는 계약자와 예금주가 xx해야합니다.

xx담당자	(주)인스친구 보험대리점
xx담당자	(TEL : 00-0000-0000 / FAX : 00-000-0000)
매니저	법인xx6부 1지점 (☎02-6900-3440)
지점장	법인xx6부 1지점(☎02-6900-3440)

※ 자동이체는 자동이체로 납입이 가능한 상품에 대해서만 xx이 가능합니다. (가능상품에 xx 안내는 xx담당자를 통해서 확인이 가능합니다.)

※ 청약서만으로는 보험계약효력이 없으므로 보험료영수증 및 x x 을 교부 받으셔야 합니다.

※ 청약서에 대해 본인이 xxxx을 하지 않은 xx 보험사고 발생 시 xx을 받지 못할 수도 있습니다.

※ 보험상품에 대해 xx을 듣고 보험xx(인쇄xx)과 계약자 xx 용 청약서를 전달받았으며, 청약사항에 이의가 없음을 확인합니다.

※ 계약자/피보험자가 미성년자인 xx 법xxx인 2명 xx xx 바랍니다.

※ xx출력xx : 청약서, 상품, 개인(xx)I

계약자

클라라

계약자 xx

옆

xxx 주세요!!

발 급 x x x x

상해의료비_해외발생	USD	100,000	■기본담보 직업위험 상해급수 1급 ■해외xx 중에 입은 상해로 인하여 해외의료기관에서 발생한 의료비
상해의료비_국내발생입원	WON	30,000,000	■실손의료비 자기부담금 xxx(10%공제) ■해외xx 중에 입은 상해로 인하여 국내의료기관에서 입원의료비 발생시
상해의료비_국내발생통원_외래(처방xxx제외)	WON	150,000	■공제금액(1회당) xx 1xx/xx 1만5xx/종합전xxxxx 2xx ■해외xx 중에 입은 상해로 인하여 국내의료기관에서 통원하여 치료를 받는 xx
상해의료비_국내발생통원_처방xxx	WON	50,000	■공제금액(1건당) 8xx ■해외xx 중에 입은 상해로 인하여 국내의료기관에서 처방조제를 받는 xx
질병의료비_해외발생	USD	100,000	■질병의료비 자기부담금 0원 ■해외xx 중에 질병으로 인하여 해외의료기관에서 발생한 의료비 xx
질병의료비_국내발생입원	WON	30,000,000	■실손의료비 자기부담금 xxx(10%공제) ■해외xx 중에 질병으로 인하여 국내의료기관에서 입원의료비 발생시
질병의료비_국내발생통원_외래(처방xxx제외)	WON	150,000	■공제금액(1회당) xx 1xx/xx 1만5xx/종합전xxxxx 2xx ■해외xx 중에 질병으로 인하여 국내의료기관에서 통원하여 치료를 받는 xx
질병의료비_국내발생통원_처방xxx	WON	50,000	■공제금액(1건당) 8xx ■해외xx 중에 질병으로 인하여 국내의료기관에서 처방조제를 받는 xx
특별xx	USD	20,000

- 이 하 x x -

보험계약 사전조회 안내서

□ 실손의료비 담보의 xx,이전에 실손의료비 보험에 가입하고 xx xx 그 계약과 보험금을 분담하여 지급합니다. 따라서, 계약 체결시 반드시 본인의 실손의료비 보험계약xx를 확인xxx 바랍니다.

※ 실손의료비 보험계약여부 확인방법

① 공인인증서 xx시 손·생보협회( xxx.xxxx.xx.xx / xxx.xxxx.xx.xx )에서 의료비 계약xx 확인

② 보험계약을 체결하고자 하는 모집인에게 실손의료비 보험계약xx 조회 xx

※ 의료비 보험계약 사전조회시 공인인증서를 xxx는 xx,회사명,상품명,보험기간,담보명,가입금액,계약xx 등 6가지 xx 에 대해 조회가 가능합니다.

단,보험모집인xx 보험사 지점을 통해 조회하는 xx에는 조회xx이 보험기간,담보명,가입금액,계약xx 등 4가지로 제한됩니다.

□ 보험수익자 xx/xx xx 추가xx(xx사항)

계약자

사망수익자

xx여부

계약자 xxxx

법정상속인

xx함 xx하지 아니함

('xx함'을 선택한 xx) 본인(보험계약자)이 사망한 xx에는 상속인 등 승계인이 보험수익자 xx/xxx을 행사합니다.

※ 계약자가 개인인 xx에만 해당됩니다. √ 체크하세요.

계약자 자xxx하서세요명. 란에 xxx 주세요!!

발 급 x x x x

꼭 아셔🅓 할 사항

보험에 가입하실 때

1. 보험계약 청약서에 인쇄된 xx에 대하여 보험계약자 본인이 청약서 xx사항을 사실대로 빠짐없이 확인 및 xxx x xx로 xxx셔야 합니다.

2. xx받을 수 있는 xx와 xx받을 수 없는 xx를 확인하셔야 합니다.

3. 보험료를 내실 때에는 반드시 보험회사가 발행한 보험료 영수증을 받으셔야 합니다.

4. 보험료가 납입되지 않을 xx 본 보험계약은 그 효력을 xx하게 되며 손해 발생시 xx을 받을 수 없습니다.

5. 계약을 맺을 때에 보험계약 청약서(계약전 알릴xx)의 xx사항에 관하여 반드시 사실대로 알려주셔야 합니다. 만약 사실대로 알리지 않았을 x x

6. 청약일 또는 제1회 보험료를 납입한 날로부터 15일 이내에 계약을 xx할 수 있습니다. xx에 의거, 그에 xx하는 불이익을 당하게 됩니다.

(단, 일반보험의 xx xx성보험에 한하여 청약을 xx할 수 있습니다.)

7. 재물(xx)보험은 보험계약 체결시에 보험에 가입한 물건의 가치(이하 "보험가액"이라 합니다)를 평가하지 않고 사고시에 보험가액을 xx하여 보험가입금액을 한도로 xx하는 미평가보험입니다.

- 보험가입금액은 시가와 똑같이 정해야 합니다. 만약 시가보다 낮게 정하면 납입보험료 부담은 줄어들지만 사고가 발생했을때 줄어든 비율만큼 적게 xx받고, 시가보다 높게 정하더라도 사고가 발생하면 실제로 입은 손해액만큼 xx받게 됩니다.

- 보험계약자가 보험목적물의 xx보다 지나치게 높은 보험가입금액을 xxx거나 xx변동 등으로 보험에 가입한 물건의 가치가 급격히 하락하는 xx에는 초과보험(보험가입금액＞보험가액)이 발생할 수 있습니다. 보험계약자가 초과보험을 이유로 보험가입금액의 감액을 xx할 xx 보험회사는 보험가입금액의 xx을 통해 경과하지 않은 기간에 xx 보험료를 환급하여 드립니다.

- 또한, 초과보험에 해당될 xx에는 계약자가 고의로 입은 실제 xxx을 xx한다는 xxx험의 xx원칙에 따라 계약체결 시점에 xxx신 보험가입금액보다 적은 보험금을 받을 수도 있음을 유의하셔야 합니다.

8. 재물을 보장하는 보험계약 체결시, 가재를 보험에 가입할 xx 귀금속, 귀중품(무게나 부피가 휴대할 수 있으며, 점당 100xx xxx 물건), 골동품은 보험가입증서(보험xx)에 xxxxx만 보험의 xx이 됩니다

보험에 가입하신 후

1. 보험가입증서(보험xx)을 받으시면 청약서 xx과 다름이 없는지 또는 누락이 없는지 확인xxx 바랍니다.

2. 청약서 xx사항에 변동사항(피보험자의 직업 또는 직무의 xx, 보험목적의 양도, 건물의 구조 또는 xx xx, 보험의 목적을 다른 장소로 옮기는 xx, 이사하거나 xx하는 xx 등)이 있거나 다른 보험에 가입하실 xx 보험회사에 즉시 xxxxx 바랍니다.

3. 보험계약의 xx을 xxx고자 할 xx에는 보험회사와 협의xxx 바랍니다.

4. 손해가 생긴 xx 지체없이 이를 보험회사에 알려서 필요한 절차를 따르xx 바랍니다.

5. 보험금 지급사유의 조사 및 확인을 위하여 보험금 지급xx 초과가 xxx xx되는 xx에는 피보험자 또는 수익자의 xx에 따라 회사가 xx 하는 보험금의 50% 상당액을 가지급보험금으로 지급하여 드립니다.

의료비 xxxx 안내사항

이 보험계약에서 보장하는 의료비는 동 xx을 보장하는 xx의 보험계약이 체결되어 있는 xx, xx에 따라 비례하여 xx합니다. 다만, xx 가입된 보험계약에서 xx한 금액이 본인이 부담한 의료비를 초과하였을 때에는 보험금이 지급되지 않을 수 있습니다.

▷ 3대 기본지키기 안내사항 ▷ 휴면보험금에 관한 안내

보험회사가 3대 기본지키기 미이행시 보험계약자는 청약일로부터 3개월 이 내 (단, 일반보험의 xx 1개월 이내)에 취소할 수 있으며, 이 xx 회사는 xx 납입한 보험료에 보험계약 xxxx를 더하여 드립니다.

1. 청약서 xxxx(날인) 2. 청약서부본 및 보험xx 교부 3. xx의 주요 x x xx

휴면보험금에 xx 안내 및 xx을 받으셨습니까? 예□ 아니오□

※ 휴면보험금이 있는 xx에는 당사 고객콜센터로 문의xxx 바랍니다.

▷ 보험모집질서 신고센터안내

①보험계약과 관련한 보험모집질서 xx행위는 보험업법에 의해 처벌받을 수 있습니다.

②금융감독원 보험 모집질서 위반행위 신고센터 전화 : 1332 인터넷 : xxx.xxx.xx.xx

③사고접수, 보험처리 등 보험계약 xx 문의(LIGxxx험) 전화 : 1544-0114 인터넷 : xxx.xxx.xx.xx

청약xx 신청서

● 본인은 xx의 보험계약을 청약xx코자 xxx 납입보험료를 환급하여 xxx 바랍니다.

○ xx번호 :

○ x x 일 : 년 x x

○ 계 x x : (xx 또는 날일)

○ xx번호 : ○ 전화번호 :

☞ 본인 통장으로 송금을 원할 xx xx 사항을 xx하여 xxx 바랍니다.

○ x x : ○ 예금주 :

○ 계좌번호 :

※ 청약을 xx하고자 하는 xx 보험료 영수증과 함께 청약일로부터 15일 이내에 가까운 지점 에 xxx시거나 우편으로 제출해 주시면 송금해 드립니다.

(보내실 곳) 135-550 xxx xxx xxx 000-00xx LIGxxx험

발 급 x x x x

피보험자 xx

클라라

주민등록번호

▣ 피보험자(보험대상자)에 관한 다음 사항은 회사가 보험계약의 청약을 xx하는데 필요한 자료이므로 보험계약자 및 피보험자(보험대상자)는 사실대로 알려야 합니다.

▣ xx사항(질문 1번~8번)은 중요한 사항으로 만약 사실대로 알리지 않거나 사실과 다르게 알린 xx에는 보험가입이 거절될 수 있으며, 보험계약자 또는 피보 험 자(보험대상자)의 의사와 xx없이 보험xx상 "계약전 알릴 xx 위반의 효과" 조항에 의해 계약이 xx 될 수 있습니다.

▣ "중요한 사항"xx 회사가 그 사실을 알았더라면 보험계약의 청약을 거절하거나 보험가입금액한도 제한, 일부보클라라장 제외, 보험료 삭감,보험료 할증과 같이

부로 xx하는 등 계약xx에 xx을 미치는 사항을 말합니다.

※ 다음 각 xx의 질문사항에 대하여 해당란에 Ｖ표시를 xxx 바랍니다.

예

아니오

x x 처

xx지역

업종

취급업무

xx 3개월 이내에 의사로부터 진찰 또는 검사를 통하여 다음과 같은 의료행위를 받은 사실이 있습니까?

□ 질병확정진단 □ 질병의xxx □ 치료 □ 입원 □ xx(제왕절개포함) □ 투약

※ 진찰 또는 검사란 xx검진을 포함하며, 질병의xxxxx 의사로부터 진단서 또는 소견서를 발급받은 xx를 말합니다.

xx 3개월 이내에 마약을 xx하거나 혈압강하제, xxxxx, 수면제, 각성제(흥분제), 진통제 등 약물을 상시xx한 사실이 있습니 까?

xx 1년 이내에 의사로부터 진찰 또는 검사를 통하여 추가검사(재검사)를 받은 사실이 있습니까?

xx 5년 이내에 의사로부터 진찰 또는 검사를 통하여 다음과 같은 의료행위를 받은 사실이 있습니까?

□ 입원 □ xx(제왕절개포함) □ 계속하여 7일 이상 치료 □ 계속하여 30일 이상 투약

※ xxx "계속하여"란 같은 xx으로 치료 시작후 완료일까지 실제 치료, 투약 받은 xx를 말합니다.

xx 5년 이내에 xx 11대 질병으로 의사로부터 진찰 또는 검사를 통하여 다음과 같은 의료행위를 받은 사실이 있습니까? (단, 직장 및 항xxx 질환은 실손의료보험 가입시에만 xx하여 주십시오)

11대질병 : □ 암 □ 백혈병 □ 고혈압 □ 협심증 □ xxx색 □ 심장판막증 □ 간경화증

□ 뇌졸중증(뇌출혈,뇌경색) □ 당뇨병 □ 에이즈(AIDS) 및 HIV xx

□ 직장 또는 항xxx 질환(치질, 치루(누공), xx(찢어짐), xx농양(고름집), 직장 또는 xx탈출, xx출혈, xx궤양)

의료행위 : □ 질병확정진단 □ 치료 □ 입원 □ xx □ 투약

※ 2, 3, 4, 5 ,6번 중 "예"인 xx xx, 치료기간, 치료xx, 치료xx, 재발경험, 완치여부를 xx하여 주십시오.

x x

치료xx

x x

치료xx

치료기간

( ) 년 ( ) 월 ~ ( ) 년 ( ) 월

치료기간 ( ) 년 ( ) 월 ~ ( ) 년 ( ) 월

재발경험

□ 있음 □ 없음

완치여부

□ 예 □ 아니오

재발경험 □ 있음 □ 없음

완치여부

□ 예 □ 아니오

치료xx

□ 치료 □ 투약 □ 입원 □ xx □ 정밀검사

치료xx □ 치료 □ 투약 □ 입원 □ xx □ 정밀검사

치료xx

(xx의 xx) xx xxx입니까? "예"인 xx ( ) 개월 또는 xx ( ) 주

예

아니오

xx 1년 이내에 다음과 같은 취미를 자주 반복적으로 하고 있거나 xx 자격증을 가지고 있습니까? (자격증 xx의 xx) (빈도 : □ 년간,□ 월간 회)

□ 스쿠버다이빙 □ 행글라이딩, 패러글라이딩 □ 스카이다이빙 □ xx스키 □ xxx, 오토바이 xx

□ 번지점프 □ 빙벽, 암벽등반 □ xxxx □ 래프팅

※ xx사항(질문 9번~10번)은 사실과 다르게 알릴xx 보험가입이 거절될 수 있습니다.

예

아니오

향후 3개월 이내에 다음과 같은 [전쟁지역, 미개척지(열대,한대), 등반산악지대] 해외위험지역으로 출국할 xx이 있습니까? "예"인 xx 기간 : ( ) 지역 : ( ) 목적 : ( )

다른 보험회사(우체국보험 및 각종 xxx약 판매사포함)에 생명보험, xxx험, 제3보험 또는 각종 xxx약을 가입하고 있습니까? 회사명(단체보험제외) : ( ) xx : ( ) 보험료(원) : ( )

x x x x

위의 각 계약전계알릴약xx사자항에 ,대피한 답보xxx험은 사자실과 일치서하며,명보험xxxx에및 피보험자(보험대상자) 본인이 직접 작성하였음을 확인합니다.

또한 귀사가 위 사항과 xx하여 필요 시에는 별도의 확인을 할 수 있으며, 의사가 본인의 질병 등의 건xxx를 조회하거나 열람토록 하는 것에 xx 합니

다

xxx 주세요!! 작xxx :2013년 09월 10일 LIG xxx험 주식회사 xx

계 x x

클라라

법xxx인(친권자)

xx( )

피 보 험 자

클라라

법xxx인(친권자)

xx( )

법xxx인(친권자) 본인은 다른 법xxx인(친권자) 1인과 합의하에 xx 1xx xx한 xx 확인란 공동으로 친권을 행사합니다.

※ 피보험자(보험대상자) 본인이 xxxx을 하지 않으신 xx에는 보험계약이 xx가 되어 보장을 받지 못 할 수도 있습니다. 보험계약자 또는 피보험자(보험 대상자)가 미성년자의 xx 법xxx인이 xxx여 xxx 바랍니다.

계약전 알릴 xx 사항

조건

발 급 x x x x

보험 가입질문서

피보험자 xx

클라라

주민등록번호

▣ xx 사항은 중요한 사항으로 만약 사실대로 알리지 않거나 사실과 다르게 알린 xx에는 보험가입이 거절 또는 xx될 수 있습니다.

※ 다음 각 xx의 질문사항에 대하여 해당란에 Ｖ표시를 xxx 바랍니다.

번호

질문

예

아니오

xxx실자/xxx약자를 계약자 또는 피보험자로 하는 계약입니까?

피보험자가 'xxx적자' 입니까?

'예' 인 xx ☞ xx거주지 (또는 체류지) : ( ) 여행지 : ( ) xx목적 ( )

피보험자가 '외국시xxx(외국인)' 입니까?

'예' 인 xx ☞ xx거주지 (또는 체류지) : ( ) 여행지 : ( ) xx목적 ( )

피보험자가 '외국영xxx' 입니까?

'예' 인 xx ☞ xx거주지 (또는 체류지) : ( ) 여행지 : ( ) xx목적 ( )

피보험자가 xx(보험가입시점) 외국에 체류 또는 거xxx 입니까?

'예' 인 xx ☞ xx거주지 (또는 체류지) : ( ) 당사xx보험 갱신여부 : (□ 갱신, □ xx) 해외거주(체류)목적 : (□ xx/어학xx, □ xxx, □ 해외취업, □ 기타: )

피보험자가 해외 취업을 목적으로 출국 xx입니까?

피보험자가 외국으로 이민 또는 거주목적으로 출국 xx입니까?

위킹홀리데이, 우프(WOOF), 이민(초청포함)비자로 출국하는 계약입니까?

피보험자가 국내로 xx오지 않고,자국으로 xx하는 외국인(외국시xxx, 외국영xxx 포함)의 xxx약(7일이상)계약 입니까?

xxxxxx xxxx, xxxxxx, xxxxxx, xxxxx, xxxxxx 또는 이와 비슷한 위험한 xx이 포함되어 있습니까?

보험기간중에 모터보트, xxx, 오토바이에 의한, xx, xx, xx 또는 시운전이 포함되어 있습니까?

보험기간중에 xxx련 또는 xxxx참가 등의 특수목적을 갖는 계약입니까?

피보험자중에 선xxx원, 어부, 사공, 그밖에 xx에 탑승하는 것을 직무로 하는 사람이 포함되어 있습니까?

위의 각 계약전계알릴약xx사자항에,대피한 답보xxx험은 사자실과 일치서하며,명보험xxxx에및 피보험자(보험대상자) 본인이 직접 작성하였음을 확인합니다.

x x x x

또한 귀사가 위 사항과 xx하여 필요 시에는 별도의 확인을 할 수 있으며, 의사가 본인의 질병 등의 건xxx를 조회하거나 열람토록 하는 것에 xx 합니 다 xxx 주세요!!

작xxx :2013년 09월 10일 LIG xxx험 주식회사 xx

계 x x

클라라

법xxx인(친권자)

xx( )

피 보 험 자

클라라

법xxx인(친권자)

xx( )

법xxx인(친권자) 본인은 다른 법xxx인(친권자) 1인과 합의하에 xx 1xx xx한 xx 확인란 공동으로 친권을 행사합니다.

발 급 x x x x

▣ 보험계약의 개요

□ 보험회사		LIGxxx험(주)
□ 모집자		법인xx6부 법인xx6부 1지점 (주)인스친구 보험대리점 (☎ 02-1666-2203)
□ 보험기간		2013-09-10 09:00 부터2014-09-10 09:00 까지
□ 보험상품명		LIG해외xx보험(유학생플랜)
□ 보험계약관계자	■ 보험계약자	xxx	■ 피보험자(보험대상자)	xxx
	■ 보험수익자(보험금을받는자)	사망보험금 : 법정상속인 , 사고보험금 : 피보험자

▣ 상품xx xx에 xx 계약자 확인

※동 보험계약을 가입하시면서 모집인에게 xx받으시고 이해하신 사항에 대하여 "확인"란에 (V)표시를 해xxx 바랍니다.

번호	주요xx	확인
1	보험회사 및 보험모집자에 xx xx 및 보험상품의 보험료납입기간, 보험기간에 xx 보험계약의 개요
2	청약xx, 계약취소, 고지xx 및 위반효과 등 보험가입자의 권리와 xx에 관한 사항
3	보험계약(기본계약 및 특약)별 보험료 및 보장내역 (갱신특약의 보험료 xx 등에 xx 주의 xx 포함)
4	보험금 지급xx 보장하지 않는 사항등보험금 지급xx 유의사항
5	계약의 xx 및 xx, xx환급금, 상품별 특이사항 등 보험계약xx 유의사항
6	예금자xx, 보험xx 및 분쟁xx절차 등 보험계약자xx에 관한 사항
7	보험모집자의 업무행위, 보험계약 xx, 소멸xx, 계약xx 등 기타 유의사항
8	상품xxx를 보충하여 xx(기본계약, 특약별 보험료 및 보장내역, xx환급금 등)하기 위해 별첨으로 제공된 가입설계서를 교부 받음
9	실손의료보험을 단독으로 가입할 9 수 있다는 사실과 특약상품과의 차이점에 관한 사항
10	xx 보험계약에 xx 비례xx, 보xxx, 재가입조건 등에 관한 xx

◆ 본 상품의 중요사항에 대하여 '상품xx xx'을 모집자는 보험계약자에게 충분히 xxx였고, 보험계약자는 xx받은 xx을 이해하였음을 확인합니다. 아울러 동 상품xxx보다 자세한 xx은 xx에 xx되어 있으므로 세부 xx 자료를 상세히 확인하신 후 계약xxx 바랍니다.

【 모집자 확인 】 ※ 실제 모집한 xx담당자가 직접 xx로 작성하셔야 합니다.

클라라

보험모집자 (은)는 위 xx에 대하여 보험계약자

(대리점[(주)인(xxxx)])인스친구,상품xx(

년 x x

서),

xx담당자

에게 xxx고, 이 xxx를 교부하였습니다.

xx을

【 보험계약자 확인 】※ 보험업차법감독례xx(xx-45로조)에 따자라 계약xx본로인 직접 자작필로xxx하해시고 xxxxxx기 바요랍니다!. !

※ 계약자가 미성년자인 xx 친권자 2인(또는 후견인) xx xxxxx 바랍니다.

보험모집자 (으)로부터 /가입설계서에 xx xx을 교부받고 을 들었습니다.

(대리점[(주)인스친구]) (상품xxx) (xx)

2013년 09월 10일

v옆xxx주서세요 xx에 xxx주세요!!

계약자

클라라

법xxx인1

(친권자, 후견인)

법xxx인2 (친권자, 후견인)

발 급 x x x x

【 개인(xx)xx 수집·xx, 조회, 제공 동의서(사전조회 등) 】

LIGxxx험주식회사 xx 발급자: 인스버디(2100341) 해당란에 V체크를 해주십시오.

xx안함

xx함

1. 개인(xx)xx의 수집·xx에 관한 사항

「개인xx보호법」제15조, 제22조, 제23조, 제24조 및「xxx보의 xx 및 xx에 관한 법률」제32조 및 제33조에 따라 귀사가 아래와 같은 xx으로 본인의 개인(xx)xx를 수집·xxx는 것에 xx합니다.

□ 개인(xx)xx의 수집·xx 목적

- 보험계약xx, 보험계약 체결 및 xx여부 결정을 위한 판단 목적

- xx 및 분쟁 xx xx 목적/보험계약xx, 보험금지급xx 조회/질병 및 상해에 관한 xx 조회

□ 보험회사가 수집·이용할 개인(xx)xx의 xx

- 개인식별xx (xx, 주민등록번호, 외국인등록번호, 주소, 성별, 직업, 전화번호, 휴대전화번호, xxx편주소, 음xxx)

- 보험계약xx (보험xx, xx번호, 보험기간, 보험계약xx, 상품명, 담보xx, 보험가입금액, 보험료, 계약유지여부/ xxx 보험계약의 xx 피보험차량 xx, 보험xx, 담보xx, 자기부담금 및 제할인·할증과 특약가입사항 포함)

- 보험금지급xx (보험사xxx, 보험금 청xxx, 지급xx, 지급액, 지급사유)/질병 및 상해에 관한 xx

□ 개인(xx)xx의 xx·xx 기간

- 수집·xx xx일로부터 개인(xx)xx의 수집, xx 목적을 xx할 때까지

※ 귀사가 본 계약과 xx하여 본인의 xxx별xx(주민등록번호, 외국인등록번호)를 xx의 목적으로 xx의 xx·xxx간 xx 제공하는 것에 xx합니다.

※ (질병 및 상해에 관한 xx의 수집·xx이 필요한 xx) 귀사가 본 계약과 xx하여 본인의 xxx보(건xxx)를 xx의 목적으로 xx·xx 기간 xx 수집·xxx는것에 xx합니다. (xxx보험계약 제외)

※ ‘질병 및 상해에 관한 xx’는 해당 보험계약의 성질상 필요한 xx에만 수집·xx됩니다.

xx함

xx안함

xxx보험계약 제외

※ 귀하는 xx 각 xx를 거부할 수 있습니다. 다만, 이에 xx xx를 하시지 않을 xx에는 보험계약xx 등 정상적인 서비스 제공이 불가능 할 수 있음을 알려 드립니다.

xx안함

xx함

2. 개인(xx)xx의 제공·조회에 관한 사항

귀사가 아래와 같은 xx으로 xxx험협회 등 xxx보xxxx(「xxx보의 xx 및 xx에 관한 법률」제32조제2항에 따라)및 보험업법상 보험요율산출xx에 본인의 개인(xx)xx를 제공·조회하는 것에 대하여 xx합니다.

□ 제공할 개인(xx)xx

- 개인식별xx (xx, 주민등록번호, 외국인등록번호, 주소, 성별, 직업, 전화번호, 휴대전화번호, xxx편주소)

□ 조회할 개인(xx)xx

- 보험금지급xx (보험사xxx, 보험금 청구일자, 지급일자, 지급액, 지급사유)/질병 및 상해에 관한 정보

□ 개인(신용)정보 제공·조회목적

- 보험계약상담 또는 보험계약 체결 및 인수여부 결정을 위한 판단 목적 - 고액·다수 계약자 및 피보험자 조회

□ 조회동의 유효 기간 및 제공받는 자의 개인(신용)정보 보유·이용기간

- 동의서 제출일로부터 보험계약의 청약시까지 (단, 최대 1개월)

□ 조회자(개인(신용)정보를 제공받는 자)의 개인(신용)정보의 보유·이용 기간

- 정보를 제공받은 날로부터 개인(신용)정보의 조회 목적(조회사실과 관련된 분쟁대응 목적 포함)을 달성할 때까지

※ 본 동의서에 의한 개인(신용)정보 조회는 귀하의 신용등급에 영향을 주지 않습니다.

동의안함

동의함

※ ‘질병 및 상해에 관한 정보’ 및 고액·다수 계약자 및 피보험자 조회는 해당 보험계약의 성질상 필요한 경우에만 적용됩니다.

※ 귀사가 본 계약과 관련하여 본인의 고유식별정보(주민등록번호, 외국인등록번호)를 상기의 목적으로 상기의 보유·이용기간 동안 제공하는 것에 동의합니다.

※ 귀하는 상기 각 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 이에 대한 동의를 하시지 않을 경우에는 보험계약상담 등 정상적인 서비스 제공이 불가능 할 수 있음을 알려 드립니다.

동의안함

동의함

3. 개인(신용)정보의 제공에 관한 사항 (장기보험 가입시 필수동의:건강검진 및 계약적부 등 심사시 필요)

「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」 제32조 및 제34조에 따라 귀사가 본인의 개인(신용)정보를 아래와 같이 제3자 에게 제공하는 것에 동의합니다.

□ 개인(신용)정보를 제공받는 자

- 병원, 의원 등 건강진단 관련 업무를 위탁받은 자

□ 개인(신용)정보를 제공받는 자의 이용목적

- 건강진단 업무, 고지사항 확인(적부), 의료자문(사의)

□ 제공할 개인(신용)정보의 내용

- 개인식별정보 (성명, 주민등록번호, 외국인등록번호, 주소, 성별, 직업, 전화번호, 휴대전화번호, 전자우편주소)

- 고지사항 (신체·건강정보)

□ 제공받는 자의 개인(신용)정보 보유·이용기간

- 제공 동의일로부터 개인(신용)정보의 제공목적을 달성할 때까지

동의안함

동의함

※ ‘제공할 개인(신용)정보의 내용’ 중 상기 제공대상기관의 업무수행 목적 달성에 부합하는 최소한의 정보만 제공됩니다.

※ 귀사가 본 계약과 관련하여 본인의 민감정보(건강정보)를 상기의 목적으로 상기의 보유·이용 기간 동안 제공하는 것에 동의합니다. (자동차계약 제외)

※ 각 제공대상기관 및 이용목적의 구체적인 정보 및 그 변동내용은 당사 홈페이지[xxx.xxx.xx.xx]에서 확인할 수 있습니다.

성명 옆 서명란에 서명해주세요!!

※ 귀하는 상기 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의를 하시지 않을 경우에는 관련 법령상 보험계약의 체결이 부득이하게 거절 되거나 정상적인 서비스 제공이 불가능할 수 있음을 알려 드립니다.

20 년 월 일

주민등록번호 820118-

클라라

동의자

법정대리인1 법정대리인2

법정대리인(친권자) 1인이 서명한 경우 본인은 다른 법정대리인(친권자) 1인과 합의하 에 공동으로 친권을 행사합니다.

* 미성년자인 경우, 친권자 또는 후견인이 서명 바랍니다. 부모가 공동친권자인 경우 부모 쌍방이 각자 서명하여🅓 합니다. 다만, 다른 일방의 의사에 반하지 않을 경우 부모 중 일방이 부모 공동명의로 동의할 수 있습니다.

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