Contract
xx카드상해보험 보통xx
제1관 목적 및 용어의 xx
제1조(목적) ① 이 보험계약(이하 ‘계약’이라 합니다)은 보험계약자(이하 ‘계약자’라 합니다)와 보험회사(이하 ‘회사’라 합니다) 사이에 피보험자의 상해에 xx 위험을 보장하기 위하여 체결됩니다.
② 이 계약은 계약자의 xx하에 xx, 유지되는 유효한 xx카드(이하 "카드"라 합니다)xx xx를 피보험자로 하여 계약을 체결하는 xx에 적용합니다. 계약자는 xx의 카드xx을 위하여 보험계약xx 권리, xx를 행사할 수 있어야 합니다.
② 제2항에서의 "유효한 xx카드"란 전체 발급된 카드 중에서 xx xx이 불가능한 카드(분실, 도난 및 카드소유자의 xx 등으로 실제 xx이 중단된 카드)를 제외한 카드를 말합니다.
④ 회사는 계약자에게만 보험xx을 드립니다.
제2조(용어의 xx) 이 계약에서 xx되는 용어의 xx는, 이 계약의 다른 조항에서 xx xx되지 않는 한 다음과 같습니다.
1. 계약xx xx 용어
가. 계약자: 회사와 계약을 체결하고 보험료를 납입할 xx를 지는 사람을 말합니다.
나. 보험수익자: 보험금 지급사유가 발생하는 때에 회사에 보험금을 xx하여 받을 수 있는 사람을 말합니다.
다. 보험xx: 계약의 xx과 그 xx을 xx하기 위하여 회사가 계약자에게 드리는 증서를 말합니다.
라. 진단계약: 계약을 체결하기 위하여 피보험자가 xx진단을 받아야 하는 계약을 말합니다.
마. 피보험자: 보험사고의 xx이 되는 사람을 말하며, 계약자로부터 유효한 xx카드를 발급 받은 자(이하 "본인"이라 합니다) 및 본인의 가족으로 합니다
㉠ 위 마.에서 가족이라 함은 xx의 사람을 말합니다.
- 본인의 법적인 xxx
- 본인과 생계를 같이하는 23세 미만의 취업하지 않은 미혼자녀(단, 사망을 보험사고로 하는 xx 만15xx만자는 제외합니다)
㉡ 위 ㉠의 본인과 본인 이외의 가족과의 xx는 사고 발생 당시의 xx를 말합니다.
㉢ 본인이 2개 이상의 카드(기본카드만 해당)를 발급 받은 xx에도 1xx 카드xx으로 간주되며 xx도 이와 같습니다.
2. 지급사유 xx 용어
가. 상해: 보험기간 중에 발생한 급격하고도 우연한 외래의 사고로 신체(xx, 의족, xx, 의치 등 신체xx장구는 제외xx, 인xxx나 부분 의치 등 신체에 xx되어 그 기능을 xx할 xx는 포함합니다)에 입은 상해를 말합니다.
나. 장해: <별표 1> xxx류표Ⅰ에서 xx xx에 따른 xxx태를 말합니다.
다. 중요한 사항: 계약전 알릴 xx와 xx하여 회사가 그 사실을 알았더라면 계약의 청약을 거절하거나 보험가입금액 한도 제한, 일부 보장 제외, 보험금 삭감, 보험료 할증과 같이 조건부로 xx하는 등 계약 xx에 xx을 미칠 수 있는 사항을 말합니다.
3. 이자율 xx 용어
가. 연단위 xx: 회사가 지급할 금전에 xx를 줄 때 1년마다 마지막 날에 그 xx를 xx에 더한 금액을 다음 1년의 xx으로 하는 xx xx방법을 말합니다.
4. 기간과 날짜 xx 용어
가. 보험기간: 계약에 따라 보장을 받는 기간을 말합니다.
나. 영업일: 회사가 영업점에서 정상적으로 xx하는 날을 말하며, 토요일, ‘관공서의 공휴일에 관한 xx’에 따른 공휴일과 근로자의 날을 제외합니다.
< 용 어 풀 이 >
이 xx에서 다음의 용어는 아래와 같이 xx한다.
① 카드라 함은 이를 제시함으로써 반복하여 xx카드가맹점에서 물품의 구입 또는 용역의 제공을 받거나 재xxx부령이 정하는 사항을 결제할 수 있는 증표로서 xx 카드업자(외국에xxx카드업을 영위하는 자를 포함한다)가 발행한 것을 말한다.
② 카드회사란 xxx문금융업법 제3조제1항의 xx에 의하여 xx카드업의 허가를 받거나 등록한 회사를 말한다. 다만, xxx문금융업법 제3조제1항의 xx에 해당하는 자가 xxx문금융업법 제13조 제1x x2호 및 제3호의 업무를 행하는 때에는 그 업무에 한하여 카드회사로 본다.
③ 카드회xxx xx카드업자와의 계약에 따라 그로부터 xx카드를 발급받은 자를 말한다.
④ xx카드가xxx란 카드회사와의 계약에 따라 xx카드xxㆍ직불카드xx 또는 선불카드소지자(이하 "xx카드xx 등"이라 한다)에 대하여 xx카드ㆍ직불카드 또는 선불카드(이하 "xx카드등"이라 한다)에 의한 xx에 의하여 물품 또는 용역의 제공 등을 하는 자를 말한다.
⑤ 패키지xxxx 여행사에서 xxxxxx 교통편, xx, xx 등을 xx xx 놓고 관광객을 모집하여 행하는 단체xx을 말한다.
제2관 보험금의 지급
제3조(보험금의 지급사유) ① 회사는 피보험자가 해외xx을 목적으로 주거지를 출발하여 해외xx을 마치고 주거지에 도착할 때까지(피보험자의 티켓 또는 패키지 xx의 xx에 명시)의 해외xx도중에 다음 중 어느 xx의 사유가 발생한 xx에는 보험수익자에게 xx한 보험금을 지급합니다.
1. 보험기간 중 상해로 xxx류표Ⅰ(<별표 1> 참조)에서 xx 각 xxx급률에 해당하는 xxx태가 되었을 때: xxxxx험금
② 이 계약은 피보험자가 해외xx을 목적으로 주거지를 출발하는 날로부터 시작하여 최대 90일 동안에만 적용됩니다.
③ 이 계약은 피보험자가 제1항의 해외xx을 위한 항공요금을 계약자가 발행한 카드로 전액 지급한 xx에 한해 적용됩니다. 단, 이러한 해외xx이 패키지xx의 일부인 xx에는 피보험자가 전체 패키지xx의 xx 중 최소한 50% 이상을 카드로 지급한 xx에 한하여 이 계약이 적용됩니다.
제4조(보험금 지급에 관한 세부xx)
① 제3조(보험금의 지급사유) 제2호에서 xxx급률이 상해 발생일부터 180일 이내에 확정되지 않는 xx에는 상해 발생일부터 180일이 되는 날의 의사 진단에 xx하여 xx될 것으로 xx되는 xx를 xxx급률로 결정합니다. 다만, xxx류표Ⅰ(<별표 1> 참조)에 장해판xxx를 별도로 xx xx에는 그에 따릅니다.
② 제2항에 따라 xxx급률이 결정되었으나 그 이후 보장받을 수 있는 기간(계약의 효력이 없어진 xx에는 상해 발생일부터 1년 이내)에 xxx태가 더 악화된 때에는 그 악화된
xxx태를 xx으로 xxx급률을 결정합니다.
③ xxx류표Ⅰ에 해당되지 않는 xx장해는 피보험자의 직업, xx, xx 또는 성별 등에 xx없이 신체의 xxx도에 따라 xxx류표Ⅰ의 구분에 준하여 지급액을 결정합니다. 다만, xxx류표Ⅰ의 각 xxx류별 최저 지급률 xxx도에 이르지 않는 xx장해에 대하여는 xxxxx험금을 지급하지 않습니다.
④ 보험수익자와 회사가 제3조(보험금의 지급사유)의 보험금 지급사유에 대해 합의하지 못할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 xx에 따를 수 있습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)에 xx한 종합xx 소속 전문의 중에 정하며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료xx은 회사가 전액 부담합니다.
⑤ 같은 상해로 두 가지 이상의 xx장해가 생긴 xx에는 xx장해 지급률을 더하여 지급합니다. 다만, xxx류표Ⅰ의 각 신체부위별 판xxx에 별도로 xx xx에는 그 xx에 따릅니다.
⑥ 다른 상해로 인하여 xx장해가 2회 이상 발생하였을 xx에는 그 때마다 이에 해당하는 xxxxx급률을 결정합니다. 그러나 그 xx장해가 xx xxxxx험금을 지급받은 동일한 부위에 xx된 때에는 xx xxx태에 해당하는 xxxxx험금에서 xx 지급받은 xxxxx험금을 차감하여 지급합니다. 다만, xxx류표Ⅰ의 각 신체부위별 판xxx에서 별도로 xx xx에는 그 xx에 따릅니다.
⑦ xx 이 계약에서 xxxxx험금 지급사유에 해당되지 않았거나(보장개시 이전의 xx에 의하거나 또는 그 이전에 발생한 xx장해를 포함합니다), xxxxx험금이 지급되지 않았던 피보험자에게 그 신체의 xx 부위에 또다시 제7항에 xx하는 xxxxx태가 발생하였을 xx에는 직전까지의 xx장해에 xx xxxxx험금이 지급된 것으로 보고 xx xx장해 xx에 해당되는 xxxxx험금에서 이를 차감하여 지급합니다.
⑧ 회사가 지급xxx 할 xx의 상해로 인한 xxxxx험금은 보험가입금액을 한도로 합니다.
제5조(보험금을 지급하지 않는 사유) ①회사는 다음 중 어느 한가지로 보험금 지급사유가 발생한 때에는 보험금을 지급하지 않습니다.
1. 피보험자가 고의로 자신을 해친 xx. 다만, 피보험자가 xxx실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 xx에서 자신을 해친 xx에는 보험금을 지급합니다.
2. 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 xx. 다만, 그 보험수익자가 보험금의 일부 보험수익자인 xx에는 다른 보험수익자에 xx 보험금은 지급합니다.
3. 계약자가 고의로 피보험자를 해친 xx
4. 피보험자의 xx, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산xx. 그러나, 회사가 보장하는 보험금 지급사유로 인한 xx에는 보험금을 지급합니다.
5. 전쟁, 외국의 무력행사, xx, 내란, 사변, 폭동
② 회사는 다른 xx이 없으면 피보험자가 직업, 직무 또는 동호회 xx목적으로 xx에 열거된 행위로 인하여 제3조(보험금의 지급사유)의 상해 xx 보험금 지급사유가 발생한 때에는 해당 보험금을 지급하지 않습니다.
1. 전문등반(전문적인 등산xx를 xx하여 암벽 또는 빙벽을 오르xx거나 특수한 xx, 경험, 사xxx을 필요로 하는 등반을 말합니다), 글라이더 xx, 스카이다이빙, 스쿠버다이빙, 행글라이딩, xx보트, 패러글라이딩
2. 모터보트, xxx 또는 오토바이에 의한 xx, xx, xx(이를 위한 연습을 포함합니다) 또는 시운전(다만, xxx로상에서 시운전을 하는 xx 보험금 지급사유가 발생한 xx에는 보장합니다)
3. 선xxx원, 어부, 사공, 그밖에 xx에 탑승하는 것을 직무로 하는 사람이 직무상 xx에 탑승하고 있는 xx
4. 피보험자가 해외xx 중 아래와 같은 직업에 종사하는 xx
㉠ xx수단 시운전 종사자
㉡ 단순육체xxx
㉢ xx xx 및 가스 개발에 투입된 단순육체xxx, 광부 또는 항xxx사
➄ 폭발물 취급자, 전기 및 xx 작업종사자
제6조(보험금 지급사유의 통지) 계약자 또는 피보험자나 보험수익자는 제3조(보험금의 지급사유)에서 xx 보험금 지급사유의 발생x x 때에는 지체없이 그 사실을 회사에 알려야 합니다.
제7조(보험금의 xx) ① 보험수익자는 다음의 서류를 xx하고 보험금을 xxxxx 합니다.
1. 청구서(회사 xx)
2. 사xxx서(진료비계산서, xxx단서, 입원치료확인서, 의사처방전(처방xxx) 등)
3. 신분증(주민등록증xx xx면허증 등 xx이 붙은 xxx관발행 신분증, 본인이 아니면 본인의 인감증명서 포함)
4. 기타 보험수익자가 보험금의 xx에 필요하여 xx하는 서류
② 제1x x2호의 사xxx서는 의료법 제3조(의료기관)에서 xx한 국내의 병xxx xx 또는 국외의 의료관련법에서 xx 의료기관에서 발급한 것이어야 합니다.
제11조(보험수익자의 xx) 보험수익자를 xx하지 않은 때에는 보험수익자를 제3조(보험금의 지급사유) 제1호의 xx는 피보험자의 법정상속인, 같은 조 제2호의 xx는 피보험자로 합니다.
제12조(대표자의 xx) ① 계약자 또는 보험수익자가 2명 xxx xx에는 각 대표자를 1명 xxxxx 합니다. 이 xx 그 대표자는 각각 다른 계약자 또는 보험수익자를 xx하는 것으로 합니다.
② 지정된 계약자 또는 보험수익자의 xx가 확실하지 않은 xx에는 이 계약에 관하여 회사가 계약자 또는 보험수익자 1명에 대하여 한 행위는 각각 다른 계약자 또는 보험수익자에게도 효력이 미칩니다.
③ 계약자가 2명 xxx xx에는 그 책임을 연대로 합니다.
제7관 분쟁의 xx 등
제33조(분쟁의 xx) 계약에 관하여 분쟁이 있는 xx 분쟁 당사자 또는 기타 xxx계인과 회사는 금융감독xx에게 xx을 신청할 수 있습니다.
제34조(관할법원) 이 계약에 관한 xx 및 민사xxx 계약자의 주소지를 관할하는 법원으로 합니다. 다만, 회사와 계약자가 합의하여 관할법원을 xx 정할 수 있습니다.
제35조(소멸xx) 보험xxx권, 보험료 또는 환급금 반환청구권은 3년간 행사하지 않으면 소멸xx가 xx됩니다.
제36조(xx의 xx) ① 회사는 xxx실의 원칙에 따라 xxx게 xx을 xxxxx 하며 계약자에 따라 다르게 xx하지 않습니다.
② 회사는 xx의 뜻이 xx하지 않은 xx에는 계약자에게 xx하게 xx합니다.
③ 회사는 보험금을 지급하지 않는 사유 등 계약자나 피보험자에게 불리하거나 부담을 주는 xx은 확대하여 xx하지 않습니다.
제37조(회사가 제작한 보험xxx료 등의 효력) 보험설계사 등이 모집xx에서 사용한 회사 제작의 보험xxx료(계약의 청약을 권유하기 위해 만든 자료 등을 말합니다)의 xx이
xx의 xx과 다른 xx에는 계약자에게 유리한 xx으로 계약이 xx된 것으로 봅니다.
제38조(회사의 xxx상책임) ① 회사는 계약과 xx하여 임직원, 보험설계사 및 대리점의 책임있는 사유로 계약자, 피보험자 및 보험수익자에게 발생된 손해에 대하여 xx 법령 등에 따라 xxx상의 책임을 집니다.
② 회사는 보험금 지급 거절 및 xx지급의 사유가 없음을 알았거나 알 수 있었는데도 소를 xx하여 계약자, 피보험자 또는 보험수익자에게 손해를 가한 xx에는 그에 따른 손해를 배상할 책임을 집니다.
③ 회사가 보험금 지급여부 및 지급금액에 관하여 현저하게 xx을 잃은 합의로 보험수익자에게 손해를 가한 xx에도 회사는 제2항에 따라 손해를 배상할 책임을 집니다.
제39조(개인xxxx) ① 회사는 이 계약과 관련된 개인xx를 이 계약의 체결, 유지, 보험금 지급 등을 위하여 「개인xx 보호법」,「xxx보의 xx 및 xx에 관한 법률」등 xx 법령에 xx xx를 제외하고 계약자, 피보험자 또는 보험수익자의 xx없이 수집, xx, 조회 또는 제공하지 않습니다. 다만, 회사는 이 계약의 체결, 유지, 보험금 지급 등을 위하여 위 xx 법령에 따라 계약자 및 피보험자의 xx를 받아 다른 보험회사 및 보험xx단체 등에 개인xx를 제공할 수 있습니다.
② 회사는 계약과 관련된 개인xx를 안전하게 xxxxx 합니다.
제40조(준거법) 이 계약은 대xxx 법에 따라 규율되고 xx되며, xx에서 정하지 않은 사항은 상법, 민법 등 xx 법령을 따릅니다.
제41조(xx보험에 의한 지급보장) 회사가 파산 등으로 인하여 보험금 등을 지급하지 못할 xx에는 예금자보호법에서 정하는 바에 따라 그 지급을 보장합니다.
xx카드xx 해외xx 실손의료비 특별xx
해외xx 실손의료보험은 해외xx 중에 피보험자의 상해 또는 질병으로 인한 의료비를 보험 회사가 xx하는 상품입니다.
제1관 일반사항 및 용어의 xx
제1조(담보xx) 회사는 해외xx 실손의료보험상품을 상해의료비, 질병의료비 등 2가지 이내 의 담보xx으로 xx되어 있으며, 계약자는 이들 2개 담보xx x x 가지 이상을 xx하여 가입할 수 있습니다. 또한, 세부xxx목의 해외 및 국내치료비도 xx하여 가입할 수 있습니 다.
담보 xx | 세부 xx xx | xx하는 xx |
상해 의료비 | 해외 | 피보험자가 해외xx 중에 입은 상해로 인하여 해외의료기관(주)에서 의료비가 발생한 xx에 xx |
질병 의료비 | 해외 | 피보험자가 해외xx 중에 질병으로 인하여 해외의료기관(주)에서 의 료비가 발생한 xx에 xx |
(주)해외의료기관은 해외xx 의료기관을 말하며, 해외xxxx을 포함합니다. 이하 xx합니다.
제2조(용어xx) 이 xx에서 xx하는 용어의 xx는 <붙임1>과 같습니다.
제2관 회사가 xx하는 사항
제3조(담보종목별 보xxx) 회사가 이 계약의 보험기간 중 담보종목별로 xx하는 xx은 다 음과 같습니다.
담보 xx | 세부xxx목 | xx하는 사항 |
(1) 상해 의료비 | 해외 | ①회사는 피보험자가 보험xx에 기재된 해외xx 중에 상해를 입고, 이 로 인해 해외의료기관에서 의사(치료받는 국가의 법에서 xx xx 및 의사의 자격을 xx 자에 한함)의 치료를 받은 때에는 보험가입금액을 한도로 피보험자가 실제 부담한 의료비 전액을 xx합니다. ②제1항에도 불구하고 척추지압술(Chiroparactic, 추나요법 등)xx 침술 (부항, 뜸 포함) 치료로 인한 의료비는 치료받는 국가의 법에서 xx x x 및 의사의 자격을 xx자에 의하여 치료를 받은 xx에 한하며, xx 의 상해에 대하여 US $ 1,000.00 한도로 xx합니다. ③제1항의 상해에는 유독가스 또는 유독물질을 xxx게도 일시에 흡입, 흡수 또는 섭취한 결과로 생긴 중독xx을 포함합니다. 그러나 세균성 음식물 중독과 상습적으로 흡입, 흡수 또는 섭취한 결과로 생긴 중독증 xx 이에 포함되지 않습니다. ④해외xx 중에 피보험자가 입은 상해로 인해 치료를 받던 중 보험기간 이 끝났을 xx에는 보험기간 종료일로부터 180일까지(보험기간 종료일 은 제외합니다) xx합니다. |
(2) 질병 의료비 | 해외 | ①회사는 피보험자가 보험xx에 기재된 해외xx 중에 질병으로 인하여 해외의료기관에서 의사(치료받는 국가의 법에서 xx xx 및 의사x x 격을 xx 자에 한함)의 치료를 받은 때에는 보험가입금액을 한도로 피 보험자가 실제 부담한 의료비 전액을 xx합니다. ②제1항에도 불구하고 척추지압술(Chiroparactic, 추나요법 등)xx 침술 (부항, 뜸 포함) 치료로 인한 의료비는 치료받는 국가의 법에서 xx x x 및 의사의 자격을 xx자에 의하여 치료를 받은 xx에 한하며, xx 의 상해에 대하여 US $ 1,000.00 한도로 xx합니다. ③제1항의 질병은 청약서 상 ‘계약 전 알릴 xx(중요한 사항에 한함)’에 해당하는 질병으로 인하여 과거(청약서 상 당해 질병의 고지xx 기간을 말함)에 진단 또는 치료를 받은 xx에는 제외합니다. ④해외xx 중에 피보험자가 제1항의 질병으로 인해 치료를 받던 x x 험기간이 끝났을 xx에는 보험기간 종료일로부터 180일까지(보험기간 종료일은 제외합니다) xx합니다. |
제3장 회사가 xx하지 않는 사항
제4조(xx하지 않는 사항) 회사가 xx하지 않는 사항은 다음과 같습니다.
담보 xx | 세부xx xx | xx하지 않는 사항 |
(1) 상해 의료비 | 해외 | ① 회사는 xx의 사유를 xx으로 하여 생긴 의료비는 xx하지 않습니다. 1. 피보험자가 고의로 자신을 해친 xx. 다만, 피보험자가 xxx실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 xx에서 자신을 해친 사실이 xx된 경 우에는 xx합니다. 2. 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 xx. 다만, 그 보험수익자가 보험 금의 일부 보험수익자인 xx에는 다른 보험수익자에 xx 보험금은 지급 합니다. 3. 계약자가 고의로 피보험자를 해친 xx 4. 피보험자의 xx, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후기로 치료한 xx. 그 러나 회사가 xx하는 상해로 인한 xx에는 xx합니다. 5. 전쟁, 외국의 무력행사, xx, 내란, 사변, 폭동 6. 피보험자가 정당한 이유없이 입원 또는 통원기간 중 의사의 지시를 따르지 않은 때에 회사는 그로 인하여 악화된 부분에 대하여는 xx하지 않습니 다. ② 회사는 다른 xx이 없으면 피보험자가 직업, 직무 또는 동호회 xx목적 으로 xx에 열거된 행위로 인하여 생긴 상해에 대하여는 xx하지 않습니다. 1. 전문등반(전문적인 등산xx를 xx하여 암벽 또는 빙벽을 오르xx거나 특수한 xx, 경험, 사xxx을 필요로 하는 등반을 말합니다), 글라이더 xx, 스카이다이빙, 스쿠버다이빙, 행글라이딩, xx보트, 패러글라이딩 2. 모터보트, xxx 또는 오토바이에 의한 xx, xx, xx(이를 위한 연습 을 포함합니다) 또는 시운전(다만, xxx로상에서 시운전을 하는 xx 발 생한 상해는 xx합니다) 3. 선xxx원, 어부, 사공, 그밖에 xx에 탑승하는 것을 직무로 하는 사람 이 직무상 xx에 탑승 ③ 회사는 xx의 의료비에 대하여는 xx하지 않습니다. 1. xx검진, 예방접종, 인xxx. 다만, 회사가 xx하는 상해 치료를 목적으 |
로 하는 xx에는 xx합니다. 2. 영양제, 종합비타민제, 호르몬 투여, 보신용 투약, 친자 확인을 위한 진단, 불임검사, 불xxx, 불xxx술, xx생식술(체내, 체외 인xxx을 포 함합니다), 성장촉진과 관련된 xx 등에 소요된 xx. 다만, 회사x x 상하는 상해 치료를 목적으로 하는 xx에는 xx합니다. 3. 의치, 의수족, xx, xx, 콘택트렌즈, 보청기, 목발, 팔걸이(Arm Sling), 보조기 등 진료재료의 구입 및 대체xx(다만, 인xxx 등 신체에 xx되 어 그 기능을 xx할 xx는 제외합니다) 4. xx개선 목적의 치료로 인하여 발생한 의료비 가. 쌍꺼풀xx(xx검xx), 코xxx술(융비술), 유방확대·축소술, 지방흡입 술, 주름살제거술 등 나. 사시xx, 안와격리증의 xx 등 xx계 xx로써 시력개선 목적이 아닌 xx개선 목적의 xx 다. xx, 콘텍트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술 라. xx개선 목적의 다리정맥류 xx 마. 그 외 xx개선 목적의 치료로 xx보험 비급xxx에 해당하는 치료 5. 진료와 xx한 제비용(TV시청료, 전화료, 제증명료 등), 의사의 xx적 소 견과 xx이 없는 검사xx, 간병비 |
(2) 질병 의료비 | 해외 | ①회사는 xx의 사유를 xx으로 하여 생긴 의료비는 xx하지 않습니다. 1. 피보험자가 고의로 자신을 해친 xx. 다만, 피보험자가 xxx실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 xx에서 자신을 해친 사실이 xx된 xx 에는 xx합니다. 2. 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 xx. 다만, 그 보험수익자가 보험 금의 일부 보험수익자인 xx에는 다른 보험수익자에 xx 보험금은 지급합 니다. 3. 계약자가 고의로 피보험자를 해친 xx 4. 피보험자가 정당한 이유없이 입원 또는 통원기간 중 의사의 지시를 따르지 않은 때에 회사는 그로 인하여 악화된 부분에 대하여는 xx하지 않습니다. ② 회사는 xxx준질병사인분류에 있어서 xx의 의료비에 대하여는 xx하 지 않습니다. 1. 정신과질환 및 행동xx(F04～F99) 2. xx생식기의 비염증성 xx로 인한 습관성 xx, 불임 및 인xxxxx 합병증(N96～N98) 3. 피보험자의 xx, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후기로 치료한 xx (O00～O99) 4. xxx 뇌질환(Q00～Q04) 5. 비만(E66) 6. 비뇨xx xx(N39, R32) 7. 직장 또는 xx질환 중 국xxx보험법상 xx급여에 해당하지 않는 부분 (I84, K60～K62) ③ 회사는 xx의 의료비에 대하여는 xx하지 않습니다. 1. xx검진, 예방접종, 인xxx. 다만, 회사가 xx하는 질병 치료를 목적으 로 하는 xx에는 xx합니다. 2. 영양제, 종합비타민제, 호르몬 투여, 보신용 투약, 친자 확인을 위한 진단, 불임검사, 불xxx, 불xxx술, xx생식술(체내, 체외 인xxx을 포함합니 다), 성장촉진과 관련된 xx 등에 소요된 xx. 다만, 회사가 xx하는 질병 치료를 목적으로 하는 xx에는 xx합니다. 3. xx에 열거된 치료로 인하여 발생한 의료비 가. 단순한 피로 또는 xx |
나. 주근깨, xx, 무모, 백모증, 딸기코(주사비), 점(모반), 사마귀, 여드름, xxx상으로 인한 탈모 등 피부질환 다. 발기부전(impotence)․불감증, 단순 코골음, 단순포경(phimosis) 라. <삭제> 4. 의치, 의수족, xx, xx, 콘택트렌즈, 보청기, 목발, 팔걸이(Arm Sling), 보조기 등 진료재료의 구입 및 대체xx(다만, 인xxx 등 신체에 xx되어 그 기능을 xx할 xx는 제외합니다) 5. xx개선 목적의 치료로 인하여 발생한 의료비 가. 쌍꺼풀xx(xx검xx), 코xxx술(융비술), 유방확대·축소술, 지방흡입 술, 주름살제거술 등 나. 사시xx, 안와격리증의 xx 등 xx계 xx로써 시력개선 목적이 아닌 xx개선 목적의 xx 다. xx, 콘텍트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술 라. xx개선 목적의 다리정맥류 xx 마. 그 외 xx개선 목적의 치료로 xx보험 비급xxx에 해당하는 치료 6. 진료와 xx한 제비용(TV시청료, 전화료, 제증명료 등), 의사의 xx적 소 견과 xx이 없는 검사xx, 간병비 7. 인간면역결핍바이러스(HIV)감염으로 인한 치료비(다만, 의료법에서 xx 의료인의 진료상 또는 치료중 혈액에 의한 HIV감염은 해당진료xx을 통해 객관적으로 확인되는 xx는 제외합니다) 8. xxxx, 보존, xx, 틀니, 의치 및 임플란트로 인한 의료비 |
제9관 xx보험의 처리 등
제31조(xx보험의 처리) ①xx보험의 xx 각 계약의 xxxx의료비 및 xx책임액에 따라 제3항에서 xx 방법으로 xx된 각 계약의 비례분담액을 xx책임액으로 지급합니다.
②비례분담하여 지급된 각 계약의 xx책임액 합계액x x 계약의 보xxx의료비 중 최고액 을 xx최고한도로 합니다.
③각 계약의 xx책임액 합계액이 각 계약의 xxxx의료비 중 최고액을 초과한 xx보험x x 계약의 xx책임액을 비례분담하여 지급하며, xx보험 비례분담액 산출xx은 다음과 같 습니다. 이 xx 입원, 외래, 처방조제를 각각 구분하여 xx합니다.
각 계약별 비례분담액 = |
각 계약별 xx책임액 |
계약의 xxxx 의료비 중 최고액 × |
각 계약별 xx책임액의 합계액 |
제32조(연대책임) ①2009년 10월 1일 이후에 xx로 체결된 보험수익자가 동일한 xx보험의 xx 보험수익자는 보험금 전부 또는 일부의 지급을 xx계약이 체결되어 있는 회사 x x 회 사에 xx할 수 있고 xx를 받은 회사는 해당 보험금을 이 계약의 보험가입금액 한도내에서 지급합니다.
②제1항에 따라 보험금을 지급한 회사는 보험수익자가 다른 회사에 대하여 가지는 해당 보험 xxx권을 취득합니다. 다만, 회사가 xx한 금액이 보험수익자가 다른 회사에 xx할 수 있 는 보험금의 일부인 xx에는 해당 보험수익자의 청구권을 침해하지 않는 범위 내에서 그 권 리를 취득합니다.
<붙임1>용어의 xx
용 x | x 의 |
계약 | 보험계약 |
진단계약 | 계약을 체결하기 위하여 피보험자가 xx진단을 받아야 하는 계약 |
보험xx | 계약의 xx과 그 xx을 xx하기 위하여 회사가 계약자에게 드리는 증 서 |
계약자 | 보험회사와 계약을 체결하고 보험료를 납입하는 사람 |
피보험자 | 보험금지급사유 또는 보험사고 발생의 xx(객체)이 되는 사람 |
보험수익자 | 보험금을 xx하는 사람 |
보험기간 | 계약에서 xx xx이 되는 위험이 보장되는 기간 |
회사 | 보험회사 |
해외xx 중 | 피보험자가 보험xx에 기재된 xx을 목적으로 주거지를 출발하여 xx 을 마치고 주거지에 도착할 때까지의 기간 |
연단위xx | 회사가 지급할 금전에 xx를 줄 때 1년마다 마지막 날에 그 xx를 x x에 더한 금액을 다음 1년의 xx으로 하는 xx xx방법 |
환급금 | 계약이 xx되는 때에 회사가 계약자에게 돌려주는 금액 |
영업일 | 회사가 영업점에서 정상적으로 xx하는 날을 말하며, 토요일, ‘관공서의 공휴일에 관한 xx’에 따른 공휴일과 근로자의 날을 제외 |
상해 | 보험기간 중 발생한 급격하고 우연한 외래의 사고 |
상해보험계약 | 상해를 보장하는 계약 |
의사 | 의료법 제2조(의료인)에서 xx 의사, 한의사 및 치과의사의 자격을 xx 사람 |
약사 | 약사법 제2조(xx)에서 xx 약사 및 한약사의 자격을 xx 사람 |
의료기관 | 의료법 제3조(의료기관) 제2항에서 정하는 의료기관이며 종합xx·xx· 치과xx·한xxx·요xxx·xx·치과xx·xxx및조산원으로 구분됨(해 외의료기관은 제외) |
xx | 약사법 제2조 제3항 xx에 의한 장소로서, 약사가 수여할 목적으로 의 약품 xxx무를 하는 장소를 말하며, 의료기관의 xxx은 제외 |
xx | 국xxx보험법 제42조(요xxx)에서 정하는 국내의 xx 또는 xx(조 산원은 제외) |
입원 | 의사가 피보험자의 질병 또는 상해로 인하여 치료가 필요하다고 인정한 경우로서 자택 등에서 치료가 곤란하여 병원, 의료기관 또는 이와 동등 하다고 인정되는 의료기관에 입실하여 의사의 관리를 받으며 치료에 전 념하는 것 |
입원의 정의 중 이와 동등하다고 인정되는 의료기관 | 보건소, 보건의료원 및 보건지소 등 의료법 제3조(의료기관) 제2항에서 정한 의료기관에 준하는 의료기관으로서 군의무대, 치매요양원, 노인요양 원 등에 속해 있는 요양원, 요양시설, 복지시설 등과 같이 의료기관이 아 닌 곳은 이에 해당되지 않음 |
기준병실 | 병원에서 국민건강보험 환자의 입원시 적용하는 기준이 되는 병실 |
입원실료 | 입원치료 중 발생한 기준병실 사용료, 환자관리료, 식대 등을 말함 |
입원제비용 | 입원치료 중 발생한 진찰료, 검사료, 방사선료, 투약 및 처방료, 주사료, 이학요법(물리치료, 재활치료)료, 정신요법료, 처치료, 재료대, 석고붕대 (cast),지정진료비 등을 말함 |
입원수술비 | 입원치료 중 발생한 수술료, 마취료, 수술재료비 등을 말함 |
입원의료비 | 입원실료, 입원제비용, 입원수술비, 상급병실료 차액으로 구성됨 |
통원 | 의사가 피보험자의 질병 또는 상해로 인하여 치료가 필요하다고 인정하 는 경우로서, 병원에 입원하지 않고 병원을 방문하여 의사의 관리 하에 치료에 전념하는 것 |
처방조제 | 의사 및 약사가 피보험자의 질병 또는 상해로 인하여 치료가 필요하다고 인정하는 경우로서, 통원으로 인하여 발행된 의사의 처방전으로 약국의 약사가 조제하는 것을 말함(국민건강보험법 제42조 제1항 제3호에 의한 한국희귀의약품센터에서의 처방조제 및 의약분업예외지역에서 약사의 직 접조제 포함) |
외래제비용 | 통원치료 중 발생한 진찰료, 검사료, 방사선료, 투약 및 처방료, 주사료, 이학요법(물리치료, 재활치료)료, 정신요법료, 처치료, 재료대, 석고붕대 (cast),지정진료비 등을 말함 |
외래수술비 | 통원치료 중 발생한 수술료, 마취료, 수술재료비 등을 말함 |
처방조제비 | 병원 의사의 처방전에 따라 조제되는 약국의 처방조제비 및 약사의 직접 조제비를 말함 |
통원의료비 | 외래제비용, 외래수술비, 처방조제비로 구성됨 |
요양급여 | 국민건강보험법 제41조(요양급여)에 의한 가입자 및 피부양자의 질병·부 상 등에 대한 다음 각호의 요양급여를 말함 1. 진찰․검사 2. 약제․치료재료의 지급 3. 처치․수술 기타의 치료 4. 예 방․재활 5. 입원 6. 간호 7. 이송 |
의료급여 | 의료급여법 제7조(의료급여의 내용 등)에 의한 가입자 및 피부양자의 질 병․부상 등에 대한 다음 각호의 의료급여를 말함 1. 진찰․검사 2. 약제․치료재료의 지급 3. 처치․수술 기타의 치료 4. 예 방․재활 5. 입원 6. 간호 7. 이송과 그 밖의 의료목적의 달성을 위한 조 치 |
국민건강보험법상 본인부담금 상한제 | 국민건강보험법 상 요양급여 중 연간 본인부담금 총액이 국민건강보험법 시행령 별표3에서 정하는 금액을 넘는 경우에 그 초과한 금액을 공단에 서 부담하고 있는 제도를 말하며, 국민건강보험 관련 법령의 변경에 따 라 환급기준이 변경될 경우에는 회사는 변경되는 기준에 따름 |
의료급여법상 본인부담금 | 의료급여법상 의료급여 중 본인부담금이 의료급여법 시행령 제13조(급여 비용의 부담)에서 정하는 금액을 넘는 경우에 그 초과한 금액을 의료급 |
보상제 및 본 인부담금 상한제 | 여기금 등에서 부담하고 있는 제도를 말하며, 의료급여 관련 법령의 변 경에 따라 환급기준이 변경될 경우에는 회사는 변경된 기준에 따름 |
보상대상 의료비 | 실제 부담액 - 보상제외금액 |
보상책임액 | (실제 부담액 -보상제외금액) × 회사부담비율 |
다수보험 | 실손 의료보험계약(우체국보험, 각종 공제, 상해ㆍ질병ㆍ간병보험 등 제3 보험, 개인연금ㆍ퇴직보험 등 의료비를 실손으로 보상하는 보험․공제계 약을 포함)이 동시에 또는 순차적으로 2개 이상 체결되었고, 그 계약이 동일한 보험사고에 대하여 각 계약별 보상책임액이 있는 다수의 실손 의 료보험계약을 말함 |
신용카드회원 해외여행중 배상책임 특별약관
제1조(보상하는 손해) ① 회사는 피보험자가 해외여행을 목적으로 주거지를 출발하여 해외여행을 마치고 주거지에 도착할 때까지(피보험자 티켓 또는 패키지 여행의 일정에 명시)의 해외여행 도중에 발생한 우연한 사고(이하 "사고"라 합니다)로 인하여 피해자에게 배상책임을 부담함으로써 입은 손해를 이 특별약관에 따라 보상하여 드립니다.
② 이 특별약관은 피보험자가 제1항의 해외여행을 위한 항공요금을 계약자가 발행한 카드로 전액 지급한 경우에 한해 적용됩니다. 단, 이러한 해외여행이 패키지여행의 일부인 경우에는 피보험자가 전체 패키지여행의 비용 중 최소한 50% 이상을 카드로 지급한 경우에 한하여 이 계약이 적용됩니다.
제2조(보상하는 손해의 범위) 회사가 보상하는 손해의 범위는 아래와 같습니다.
1. 피보험자가 피해자에게 지급할 책임을 지는 법률상의 손해배상금
2. 계약자 또는 피보험자가 지출한 아래의 비용
가. 피보험자가 제9조(손해방지의무) 제1항 제1호의 손해의 방지 또는 경감을 위하여 지출한 필요 또는 유익하였던 비용
나. 피보험자가 제9조(손해방지의무) 제1항 제2호의 조치를 취하기 위하여 지출한 필요 또는 유익하였던 비용
다. 피보험자가 지급한 소송비용, 변호사비용, 중재, 화해 또는 조정에 관한 비용
라. 보험증권상 보상한도액내의 금액에 대한 공탁보증보험료. 그러나 회사는 그러한 보증을 제공할 책임은 부담하지 않습니다.
마. 피보험자가 제10조(손해배상청구에 대한 회사의 해결) 제2항 및 제3항의 회사의 요구에 따르기 위하여 지출한 비용
제3조(보상하지 않는 손해) 회사는 보통약관 제5조(보험금을 지급하지 않는 사유) 제1항 제1호, 제3호, 제5호 및 아래의 사유로 손해배상책임을 부담하게 됨으로써 입은 손해는 보상하여 드리지 않습니다.
1. 피보험자의 직접적인 직무수행으로 인한 배상책임
2. 피보험자의 직무용으로만 사용되는 동산의 소유, 사용 또는 관리로 인한 배상책임
3. 피보험자가 소유, 사용 또는 관리하는 부동산으로 인한 배상책임
4. 피보험자의 근로자가 피보험자의 업무에 종사 중에 입은 신체의 장해로 인한 배상책임. 단, 피보험자의 가사사용인에 대하여는 이와 같지 않습니다.
5. 피보험자와 타인간에 손해배상에 관한 약정이 있는 경우 그 약정에 따라 가중된 배상책임
6. 피보험자와 세대를 같이하는 친족(민법 제777조 규정의 범위와 같습니다) 및 여행과정을 같이 하는 친족에 대한 배상책임.
7. 피보험자가 소유, 사용 또는 관리하는 재물의 파손에 대하여 그 재물에 대하여 정당한 권리를 가진 사람에게 부담하는 배상책임. 단, 호텔의 객실이나 객실내의 동산에 끼치는 손해에 대하여는 이와 같지 않습니다.
8. 피보험자의 심신상실로 인한 배상책임
9. 피보험자 또는 피보험자의 지시에 따른 폭행 또는 구타로 인한 배상책임
10. 항공기, 선박, 차량(원동력이 인력에 의한 것을 제외합니다), 총기(공기총은 제외합니다)의 소유, 사용 또는 관리로 인한 배상책임
제4조(피보험자의 범위) ① 이 특별약관에서 보상하는 피보험자는 계약자로부터 유효한 신용카드를 발급 받은 자(이하 "본인"이라 합니다)에 한합니다
② 본인이 2개 이상의 카드(기본카드만 해당)를 발급 받은 경우에도 1명의 카드회원으로 간주되며 보상도 이와 같습니다.
제5조(의무보험과의 관계) ① 회사는 이 약관에 의하여 보상하여야 하는 금액이 의무보험에서 보상하는 금액을 초과할 때에 한하여 그 초과액만을 보상합니다. 다만, 의무보험이 다수인 경우에는 제11조(보험금의 분담)를 따릅니다.
② 제1항의 의무보험은 피보험자가 법률에 의하여 의무적으로 가입하여야 하는 보험으로서 공제계약(각종 공제회에 가입되어 있는 계약)을 포함합니다.
③ 피보험자가 의무보험에 가입하여야 함에도 불구하고 가입하지 않은 경우에는 그가 가입했더라면 의무보험에서 보상했을 금액을 제1항의 “의무보험에서 보상하는 금액”으로 봅니다.
제6조(보험금 등의 지급한도) ① 회사는 1회의 보험사고에 대하여 다음과 같이 보상합니다. 이 경우 보상한도액과 자기부담금은 각각 보험증권에 기재된 금액을 말합니다.
1. 제2조(보상하는 손해의 범위) 제1호의 손해배상금: 보상한도액을 한도로 보상하되, 자기부담금이 약정된 경우에는 그 자기부담금을 초과한 부분만 보상합니다.
2. 제2조(보상하는 손해의 범위) 제2호 가목, 나목 또는 마목의 비용: 비용의 전액을
보상합니다.
3. 제2조(보상하는 손해의 범위) 제2호 다목 또는 라목의 비용: 이 비용과 제1호에 의한 보상액의 합계액을 보상한도액의 한도내에서 보상합니다.
② 보험기간 중 발생하는 사고에 대한 회사의 보상총액은 보험증권에 기재된 총 보상한도액을 한도로 합니다.
제8조(손해의 발생과 통지) ① 계약자 또는 피보험자는 아래와 같은 사실이 있는 경우에는 지체없이 그 내용을 서면으로 회사에 알려야 합니다.
1. 사고가 발생하였을 경우 사고가 발생한 때와 곳, 피해자의 주소와 성명, 사고상황 및 이들 사항의 증인이 있을 경우 그 주소와 성명
2. 피해자로부터 손해배상청구를 받았을 경우
3. 피해자로부터 손해배상책임에 관한 소송을 제기받았을 경우
② 계약자 또는 피보험자가 제1항 각 호의 통지를 게을리하여 손해가 증가된 때에는 회사는 그 증가된 손해를 보상하여 드리지 않으며, 제1항 제3호의 통지를 게을리 한 때에는 소송비용과 변호사비용도 보상하여 드리지 않습니다.
제9조(손해방지의무) ① 보험사고가 생긴 때에는 계약자 또는 피보험자는 아래의 사항을 이행하여야 합니다.
1. 손해의 방지 또는 경감을 위하여 노력하는 일(피해자에 대한 응급처치, 긴급호송 또는 그 밖의 긴급조치를 포함합니다)
2. 제3자로부터 손해의 배상을 받을 수 있는 경우에는 그 권리를 지키거나 행사하기 위한 필요한 조치를 취하는 일
3. 손해배상책임의 전부 또는 일부에 관하여 지급(변제), 승인 또는 화해를 하거나 소송, 중재 또는 조정을 제기하거나 신청하고자 할 경우에는 미리 회사의 동의를 받는 일
② 계약자 또는 피보험자가 정당한 이유없이 위 제1항의 의무를 이행하지 않았을 때에는 제2조(보상하는 손해의 범위)의 손해에서 다음의 금액을 뺍니다.
1. 제1항 제1호의 경우에는 그 노력을 하였더라면 손해를 방지 또는 경감할 수 있었던 금액
2. 제1항 제2호의 경우에는 제3자로부터 손해의 배상을 받을 수 있었던 금액
3. 제1항 제3호의 경우에는 소송비용(중재 또는 조정에 관한 비용 포함) 및 변호사비용과 회사의 동의를 받지 않은 행위에 의하여 증가된 손해
제10조(손해배상청구에 대한 회사의 해결) ① 피보험자가 피해자에게 손해배상책임을 지는
사고가 생긴 때에는 피해자는 이 특별약관에 의하여 회사가 피보험자에게 지급책임을 지는 금액한도내에서 회사에 대하여 보험금의 지급을 직접 청구할 수 있습니다. 그러나 회사는 피보험자가 그 사고에 관하여 가지는 항변으로써 피해자에게 대항할 수 있습니다.
② 회사가 제1항의 청구를 받았을 때에는 지체없이 피보험자에게 통지하여야 하며, 회사의 요구가 있으면 계약자 및 피보험자는 필요한 서류, 증거의 제출, 증언 또는 증인 출석에 협조하여야 합니다.
③ 피보험자가 피해자로부터 손해배상의 청구를 받았을 경우에 회사가 필요하다고 인정할 때에는 피보험자를 대신하여 회사의 비용으로 이를 해결할 수 있습니다. 이 경우 회사의 요구가 있으면 계약자 및 피보험자는 이에 협력하여야 합니다.
④ 계약자 및 피보험자가 정당한 이유없이 제2항, 제3항의 요구에 협조하지 않을 때에는 회사는 그로 인해 늘어난 손해는 보상하지 않습니다.
제11조(보험금의 지급절차) ① 피보험자가 보험금을 청구할 때에는 다음의 서류를 회사에 제출하여야 합니다.
1. 보험금 청구서
2. 신분증(주민등록증 또는 운전면허증 등 사진이 부착된 정부기관발행 신분증, 본인이 아닌 경우에는 본인의 인감증명서 포함)
3. 손해배상금 및 그 밖의 비용을 지급하였음을 증명하는 서류
4. 회사가 요구하는 그 밖의 서류
②회사는 제1항에 따른 보험금 청구를 받은 후 지체없이 지급할 보험금을 결정하고 지급할 보험금이 결정되면 7일 이내에 이를 지급하여 드립니다. 그러나 지급할 보험금이 결정되기 전이라도 피보험자의 청구가 있을 때에는 회사가 추정한 보험금의 50% 상당액을 가지급보험금으로 지급합니다.
③ 회사는 제2항의 지급보험금이 결정된 후 7일이 지나도록 보험금을 지급하지 않았을 때에는 지체된 날부터 지급일까지 ‘보험개발원이 공시하는 보험계약대출이율’을 연단위 복리로 계산한 금액을 지급합니다. 그러나 피보험자의 책임있는 사유로 지체된 경우에는 그러하지 않습니다.
< 용어풀이 >
영업일은 "토요일", “일요일”, "관공서의 공휴일에 관한 규정에 정한 공휴일"및 “근로자의 날”을 제외한 날을 의미합니다.
제12조(보험금의 분담) ① 이 계약에서 보장하는 위험과 같은 위험을 보장하는 다른
계약(공제계약(각종 공제회에 가입되어 있는 계약)을 포함합니다)이 있을 경우 각 계약에 대하여 다른 계약이 없는 것으로 하여 각각 산출한 보상책임액의 합계액이 손해액을 초과할 때에는 회사는 이 계약에 의한 보상책임액의 전기합계액(각각 산출한 보상책임액의 합계액)에 대한 비율에 따라 손해를 보상합니다. 이 계약과 다른 계약이 모두 의무보험인 경우에도 같습니다.
② 피보험자가 다른 계약에 대하여 보험금 청구를 포기한 경우에도 회사의 제1항에 의한 지급보험금 결정에는 영향을 미치지 않습니다.
제13조(대위권) ① 회사가 보험금을 지급한 때(현물보상한 경우를 포함합니다)에는 회사는 지급한 보험금의 한도내에서 아래의 권리를 가집니다. 다만, 회사가 보상한 금액이 피보험자가 입은 손해의 일부인 경우에는 피보험자의 권리를 침해하지 않는 범위내에서 그 권리를 가집니다.
1. 피보험자가 제3자로부터 손해배상을 받을 수 있는 경우에는 그 손해배상청구권
2. 피보험자가 손해배상을 함으로써 대위 취득하는 것이 있을 경우에는 그 대위권
② 계약자 또는 피보험자는 제1항에 의하여 회사가 취득한 권리를 행사하거나 지키는 것에 관하여 필요한 조치를 하여야 하며, 또한 회사가 요구하는 증거 및 서류를 제출하여야 합니다.
③ 회사는 제1항, 제2항에도 불구하고 타인을 위한 보험계약의 경우에는 계약자에 대한 대위권을 포기합니다.
제14조(합의·절충·중재·소송의 협조·대행 등) ① 회사는 피보험자의 법률상 손해배상책임을 확정하기 위하여 피보험자가 피해자와 행하는 합의·절충·중재 또는 소송(확인의 소를 포함합니다)에 대하여 협조하거나, 피보험자를 위하여 이러한 절차를 대행할 수 있습니다.
② 회사는 피보험자에 대하여 보상책임을 지는 한도(동일한 사고로 이미 지급한 보험금이나 가지급보험금이 있는 경우에는 그 금액을 공제한 액수를 말하며, 이하 같습니다) 내에서 제1항의 절차에 협조하거나 대행합니다.
③ 회사가 제1항의 절차에 협조하거나 대행하는 경우에는 피보험자는 회사의 요청에 따라 협력해야 하며, 피보험자가 정당한 이유없이 협력하지 않는 경우에는 그로 말미암아 늘어난 손해에 대해서 보상하지 않습니다.
④ 회사는 다음의 경우에는 제1항의 절차를 대행하지 않습니다.
1. 피보험자가 피해자에 대하여 부담하는 법률상의 손해배상책임액이 보험증권에 기재된 보험가입금액을 명백하게 초과하는 때
2. 피보험자가 정당한 이유없이 협력하지 않는 때
⑤ 회사가 제1항의 절차를 대행하는 경우에는, 피보험자에 대하여 보상책임을 지는 한도 내에서, 가압류나 가집행을 면하기 위한 공탁금을 피보험자에게 대부할 수 있으며 이에 소요되는 비용을 보상합니다. 이 경우 대부금의 이자는 공탁금에 붙여지는 것과 같은 이율로 하며, 피보험자는 공탁금(이자를 포함합니다)의 회수청구권을 회사에 양도하여야 합니다.
제15조(양도) 이 보험의 목적의 양도는 회사의 서면동의 없이는 회사에 대하여 효력이 없으며, 회사가 서면 동의한 경우 계약으로 인하여 생긴 권리와 의무를 함께 양도한 것으로 합니다. 다만, 의무보험인 경우에는 회사의 서면동의가 없는 경우에도 보험계약 청약서에 기재된 사업을 양도하였을 때 보험계약으로 인하여 생긴 권리와 의무를 함께 양도한 것으로 봅니다.
제16조(조사) ① 회사는 보험목적에 대한 위험상태를 조사하기 위하여 보험기간 중 언제든지 피보험자의 시설과 업무내용을 조사할 수 있고 필요한 경우에는 그의 개선을 피보험자에게 요청할 수 있습니다.
② 회사는 제1항에 따른 개선이 완료될 때까지 계약의 효력을 정지할 수 있습니다.
③ 회사는 이 계약의 중요사항과 관련된 범위내에서는 보험기간 중 또는 회사에서 정한 보험금 청구서류를 접수한날로부터 1년 이내에는 언제든지 피보험자의 회계장부를 열람할 수 있습니다.
제17조(준용규정) 이 특별약관에 정하지 않은 사항은 보통약관을 따릅니다.
신용카드회원 국내여행 공공교통수단탑승중 상해후유장해 특별약관
제1조(보험금의 종류 및 지급사유) ① 회사는 피보험자가 국내여행 중에 공공교통수단에 승객(승무원은 포함하지 않습니다)으로 있는 동안(탑승 및 하차중을 포함합니다) 다음 사항 중 어느 한 가지의 경우에 해당되는 사유가 발생한 때에는 보험수익자에게 약정한 보험금을 지급합니다.
1. 보험기간 중 상해(보험기간 중에 발생한 급격하고도 우연한 외래의 사고로 신체(의수, 의족, 의안, 의치 등 신체보조장구는 제외하나, 인공장기나 부분 의치 등 신체에 이식되어 그 기능을 대신할 경우는 포함합니다)에 입은 상해를 말합니다.
2. 보험기간 중에 상해로 장해분류표Ⅰ([별표1] 참조. 이하 "장해분류표Ⅰ" 이라 합니다)에서 정한 각 장해지급률에 해당하는 장해상태가 되었을 때 : 후유장해보험금(장해분류표Ⅰ에서 정한 지급률을 보험가입금액에 곱하여 산출한 금액)
② 제1항의 공공교통수단이 항공기인 경우에는 다음의 상해로 인한 손해에 대하여도 보상하여 드립니다.
1. 항공기의 탑승자에 한해 입장이 허용되는 비행장 구내에서의 상해
2. 탑승한 항공기가 불시착한 경우에 피보험자가 계속해서 목적지에 도착할 때까지의 항공운송사업자가 제공하는 교통수단에 탑승중의 상해
3. 항공기 탑승에 직접 관련 있는 공항으로부터 또는 공항까지의 공공교통수단에 운임을 지급하고 승객으로 탑승중에 입은 상해
③ 이 특별약관은 피보험자가 제1항의 공공교통수단의 요금을 카드로 전액 지급한 경우에 한해 적용됩니다(단, 카드에 내장된 교통카드기능 (자동운임징수시스템)을 이용하여 지불한 경우는 적용되지 않습니다). 그러나 국내여행이 패키지여행의 일부인경우에는 피보험자가 전체 패키지여행의 비용 중 최소한 50% 이상을 카드로 지급한 경우에 한하여 이 계약이 적용됩니다.
제2조(준용규정) 이 특별약관에 정하지 않은 사항은 보통약관을 따릅니다.
신용카드회원 국내여행 공공교통수단탑승중 배상책임 특별약관
제1조(보상하는 손해) ① 회사는 피보험자가 국내여행 중에 공공교통수단에 승객(승무원은 포함하지 않습니다)으로 있는 동안(탑승 및 하차중을 포함합니다) 발생한 우연한 사고 (이하 "사고"라 합니다)로 인하여 피해자에게 배상책임을 부담함으로써 입은 손해를 이 특별약관에 따라 보상하여 드립니다.
② 제1항의 공공교통수단이 항공기인 경우에는 다음의 배상책임손해에 대하여도 보상하여 드립니다.
1. 항공기의 탑승자에 한해 입장이 허용되는 비행장 구내에 있는 동안 발생한 배상책임 손해
2. 탑승한 항공기가 불시착한 경우에 피보험자가 계속해서 목적지에 도착할 때까지의 항공운송사업자가 제공하는 교통수단에 탑승하고 있는 동안 발생한 배상책임 손해
3. 항공기 탑승에 직접 관련 있는 공항으로부터 또는 공항까지의 공공교통수단에 운임을 지급하고 승객으로 탑승하고 있는 동안 발생한 배상책임 손해
③ 이 특별약관은 피보험자가 제1항의 공공교통수단의 요금을 카드로 전액 지급한 경우에 한해 적용됩니다(단, 카드에 내장된 교통카드기능 (자동운임징수시스템)을 이용하여 지불한 경우는 적용되지 않습니다). 그러나 국내여행이 패키지여행의 일부인 경우에는 피보험자가 전체 패키지여행의 비용중 최소한 50% 이상을 카드로 지급한 경우에 한하여 이 계약이 적용됩니다
제2조(보상하는 손해의 범위) 회사가 보상하는 손해의 범위는 아래와 같습니다.
1. 피보험자가 피해자에게 지급할 책임을 지는 법률상의 손해배상금
2. 계약자 또는 피보험자가 지출한 아래의 비용
가. 피보험자가 제9조(손해방지의무) 제1항 제1호의 손해의 방지 또는 경감을 위하여 지출한 필요 또는 유익하였던 비용
나. 피보험자가 제9조(손해방지의무) 제1항 제2호의 조치를 취하기 위하여 지출한 필요 또는 유익하였던 비용
다. 피보험자가 지급한 소송비용, 변호사비용, 중재, 화해 또는 조정에 관한 비용
라. 보험증권상 보상한도액내의 금액에 대한 공탁보증보험료. 그러나 회사는 그러한 보증을 제공할 책임은 부담하지 않습니다.
마. 피보험자가 제10조(손해배상청구에 대한 회사의 해결) 제2항 및 제3항의 회사의 요구에 따르기 위하여 지출한 비용
제3조(보상하지 않는 손해) 회사는 보통약관 제5조(보험금을 지급하지 않는 사유) 제1항 제1호, 제3호, 제5호 및 아래의 사유로 손해배상책임을 부담하게 됨으로써 입은 손해는 보상하여 드리지 않습니다.
1. 피보험자의 직접적인 직무수행으로 인한 배상책임
2. 피보험자의 직무용으로만 사용되는 동산의 소유, 사용 또는 관리로 인한 배상 책임
3. 피보험자가 소유, 사용 또는 관리하는 부동산으로 인한 배상책임
4. 피보험자의 근로자가 피보험자의 업무에 종사중에 입은 신체의 장해로 인한 배상책임. 단, 피보험자의 가사사용인에 대하여는 이와 같지 않습니다.
5. 피보험자와 타인간에 손해배상에 관한 약정이 있는 경우 그 약정에 따라 가중된 배상책임
6. 피보험자와 세대를 같이하는 친족(민법 제777조규정의 범위와 같습니다) 및 여행과정을 같이 하는 친족에 대한 배상책임.
7. 피보험자가 소유, 사용 또는 관리하는 재물의 파손에 대하여 그 재물에 대하여 정당한 권리를 가진 사람에게 부담하는 배상책임. 단, 호텔의 객실이나 객실내의 동산에 끼치는 손해에 대하여는 이와 같지 않습니다.
8. 피보험자의 심신상실로 인한 배상책임
9. 피보험자 또는 피보험자의 지시에 따른 폭행 또는 구타로 인한 배상책임
10.항공기, 선박, 차량(원동력이 인력에 의한 것을 제외합니다), 총기(공기총은 제외합니다)의 소유, 사용 또는 관리로 인한 배상책임
제4조(피보험자의 범위) ① 이 특별약관에서 보상하는 피보험자는 계약자로부터 유효한 신용카드를 발급 받은 자(이하 "본인"이라 합니다)에 한합니다
② 본인이 2개 이상의 카드(기본카드만 해당)를 발급 받은 경우에도 1명의 카드회원으로 간주되며 보상도 이와 같습니다.
제5조(의무보험과의 관계) ① 회사는 이 약관에 의하여 보상하여야 하는 금액이 의무보험에서 보상하는 금액을 초과할 때에 한하여 그 초과액만을 보상합니다. 다만, 의무보험이 다수인 경우에는 제11조(보험금의 분담)를 따릅니다.
② 제1항의 의무보험은 피보험자가 법률에 의하여 의무적으로 가입하여야 하는 보험으로서 공제계약(각종 공제회에 가입되어 있는 계약)을 포함합니다.
③ 피보험자가 의무보험에 가입하여야 함에도 불구하고 가입하지 않은 경우에는 그가 가입했더라면 의무보험에서 보상했을 금액을 제1항의 “의무보험에서 보상하는 금액”으로
봅니다.
제6조(보험금 등의 지급한도) ① 회사는 1회의 보험사고에 대하여 다음과 같이 보상합니다. 이 경우 보상한도액과 자기부담금은 각각 보험증권에 기재된 금액을 말합니다.
1. 제2조(보상하는 손해의 범위) 제1호의 손해배상금: 보상한도액을 한도로 보상하되, 자기부담금이 약정된 경우에는 그 자기부담금을 초과한 부분만 보상합니다.
2. 제2조(보상하는 손해의 범위) 제2호 가목, 나목 또는 마목의 비용: 비용의 전액을 보상합니다.
3. 제2조(보상하는 손해의 범위) 제2호 다목 또는 라목의 비용: 이 비용과 제1호에 의한 보상액의 합계액을 보상한도액의 한도내에서 보상합니다.
② 보험기간 중 발생하는 사고에 대한 회사의 보상총액은 보험증권에 기재된 총 보상한도액을 한도로 합니다.
제8조(손해의 발생과 통지) ① 계약자 또는 피보험자는 아래와 같은 사실이 있는 경우에는 지체없이 그 내용을 서면으로 회사에 알려야 합니다.
1. 사고가 발생하였을 경우 사고가 발생한 때와 곳, 피해자의 주소와 성명, 사고상황 및 이들 사항의 증인이 있을 경우 그 주소와 성명
2. 피해자로부터 손해배상청구를 받았을 경우
3. 피해자로부터 손해배상책임에 관한 소송을 제기받았을 경우
② 계약자 또는 피보험자가 제1항 각 호의 통지를 게을리하여 손해가 증가된 때에는 회사는 그 증가된 손해를 보상하여 드리지 않으며, 제1항 제3호의 통지를 게을리 한 때에는 소송비용과 변호사비용도 보상하여 드리지 않습니다.
제9조(손해방지의무) ① 보험사고가 생긴 때에는 계약자 또는 피보험자는 아래의 사항을 이행하여야 합니다.
1. 손해의 방지 또는 경감을 위하여 노력하는 일(피해자에 대한 응급처치, 긴급호송 또는 그 밖의 긴급조치를 포함합니다)
2. 제3자로부터 손해의 배상을 받을 수 있는 경우에는 그 권리를 지키거나 행사하기 위한 필요한 조치를 취하는 일
3. 손해배상책임의 전부 또는 일부에 관하여 지급(변제), 승인 또는 화해를 하거나 소송, 중재 또는 조정을 제기하거나 신청하고자 할 경우에는 미리 회사의 동의를 받는 일
② 계약자 또는 피보험자가 정당한 이유없이 위 제1항의 의무를 이행하지 않았을 때에는
제2조(보상하는 손해의 범위)의 손해에서 다음의 금액을 뺍니다.
1. 제1항 제1호의 경우에는 그 노력을 하였더라면 손해를 방지 또는 경감할 수 있었던 금액
2. 제1항 제2호의 경우에는 제3자로부터 손해의 배상을 받을 수 있었던 금액
3. 제1항 제3호의 경우에는 소송비용(중재 또는 조정에 관한 비용 포함) 및 변호사비용과 회사의 동의를 받지 않은 행위에 의하여 증가된 손해
제10조(손해배상청구에 대한 회사의 해결) ① 피보험자가 피해자에게 손해배상책임을 지는 사고가 생긴 때에는 피해자는 이 특별약관에 의하여 회사가 피보험자에게 지급책임을 지는 금액한도내에서 회사에 대하여 보험금의 지급을 직접 청구할 수 있습니다. 그러나 회사는 피보험자가 그 사고에 관하여 가지는 항변으로써 피해자에게 대항할 수 있습니다.
② 회사가 제1항의 청구를 받았을 때에는 지체없이 피보험자에게 통지하여야 하며, 회사의 요구가 있으면 계약자 및 피보험자는 필요한 서류, 증거의 제출, 증언 또는 증인 출석에 협조하여야 합니다.
③ 피보험자가 피해자로부터 손해배상의 청구를 받았을 경우에 회사가 필요하다고 인정할 때에는 피보험자를 대신하여 회사의 비용으로 이를 해결할 수 있습니다. 이 경우 회사의 요구가 있으면 계약자 및 피보험자는 이에 협력하여야 합니다.
④ 계약자 및 피보험자가 정당한 이유없이 제2항, 제3항의 요구에 협조하지 않을 때에는 회사는 그로 인해 늘어난 손해는 보상하지 않습니다.
제11조(보험금의 지급절차) ① 피보험자가 보험금을 청구할 때에는 다음의 서류를 회사에 제출하여야 합니다.
1. 보험금 청구서
2. 신분증(주빈등록증 또는 운전면허증 등 사진이 부착된 정부기관발행 신분증, 본인이 아닌 경우에는 본인의 인감증명서 포함)
3. 손해배상금 및 그 밖의 비용을 지급하였음을 증명하는 서류
4. 회사가 요구하는 그 밖의 서류
②회사는 제1항에 따른 보험금 청구를 받은 후 지체없이 지급할 보험금을 결정하고 지급할 보험금이 결정되면 7일 이내에 이를 지급하여 드립니다. 그러나 지급할 보험금이 결정되기 전이라도 피보험자의 청구가 있을 때에는 회사가 추정한 보험금의 50% 상당액을 가지급보험금으로 지급합니다.
③ 회사는 제2항의 지급보험금이 결정된 후 7일이 지나도록 보험금을 지급하지 않았을 때에는 지체된 날부터 지급일까지 ‘보험개발원이 공시하는 보험계약대출이율’을 연단위 복리로
계산한 금액을 지급합니다. 그러나 피보험자의 책임있는 사유로 지체된 경우에는 그러하지 않습니다.
< 용어풀이 >
영업일은 "토요일", “일요일”, "관공서의 공휴일에 관한 규정에 정한 공휴일"및 “근로자의 날”을 제외한 날을 의미합니다.
제12조(보험금의 분담) ① 이 계약에서 보장하는 위험과 같은 위험을 보장하는 다른 계약(공제계약(각종 공제회에 가입되어 있는 계약)을 포함합니다)이 있을 경우 각 계약에 대하여 다른 계약이 없는 것으로 하여 각각 산출한 보상책임액의 합계액이 손해액을 초과할 때에는 회사는 이 계약에 의한 보상책임액의 전기합계액(각각 산출한 보상책임액의 합계액)에 대한 비율에 따라 손해를 보상합니다. 이 계약과 다른 계약이 모두 의무보험인 경우에도 같습니다.
② 피보험자가 다른 계약에 대하여 보험금 청구를 포기한 경우에도 회사의 제1항에 의한 지급보험금 결정에는 영향을 미치지 않습니다.
제13조(대위권) ① 회사가 보험금을 지급한 때(현물보상한 경우를 포함합니다)에는 회사는 지급한 보험금의 한도내에서 아래의 권리를 가집니다. 다만, 회사가 보상한 금액이 피보험자가 입은 손해의 일부인 경우에는 피보험자의 권리를 침해하지 않는 범위내에서 그 권리를 가집니다.
1. 피보험자가 제3자로부터 손해배상을 받을 수 있는 경우에는 그 손해배상청구권
2. 피보험자가 손해배상을 함으로써 대위 취득하는 것이 있을 경우에는 그 대위권
② 계약자 또는 피보험자는 제1항에 의하여 회사가 취득한 권리를 행사하거나 지키는 것에 관하여 필요한 조치를 하여야 하며, 또한 회사가 요구하는 증거 및 서류를 제출하여야 합니다.
③ 회사는 제1항, 제2항에도 불구하고 타인을 위한 보험계약의 경우에는 계약자에 대한 대위권을 포기합니다.
제14조(합의·절충·중재·소송의 협조·대행 등) ① 회사는 피보험자의 법률상 손해배상책임을 확정하기 위하여 피보험자가 피해자와 행하는 합의·절충·중재 또는 소송(확인의 소를 포함합니다)에 대하여 협조하거나, 피보험자를 위하여 이러한 절차를 대행할 수 있습니다.
② 회사는 피보험자에 대하여 보상책임을 지는 한도(동일한 사고로 이미 지급한 보험금이나 가지급보험금이 있는 경우에는 그 금액을 공제한 액수를 말하며, 이하 같습니다) 내에서 제1항의 절차에 협조하거나 대행합니다.
③ 회사가 제1항의 절차에 협조하거나 대행하는 경우에는 피보험자는 회사의 요청에 따라 협력해야 하며, 피보험자가 정당한 이유없이 협력하지 않는 경우에는 그로 말미암아 늘어난 손해에 대해서 보상하지 않습니다.
④ 회사는 다음의 경우에는 제1항의 절차를 대행하지 않습니다.
1. 피보험자가 피해자에 대하여 부담하는 법률상의 손해배상책임액이 보험증권에 기재된 보험가입금액을 명백하게 초과하는 때
2. 피보험자가 정당한 이유없이 협력하지 않는 때
⑤ 회사가 제1항의 절차를 대행하는 경우에는, 피보험자에 대하여 보상책임을 지는 한도 내에서, 가압류나 가집행을 면하기 위한 공탁금을 피보험자에게 대부할 수 있으며 이에 소요되는 비용을 보상합니다. 이 경우 대부금의 이자는 공탁금에 붙여지는 것과 같은 이율로 하며, 피보험자는 공탁금(이자를 포함합니다)의 회수청구권을 회사에 양도하여야 합니다.
제15조(양도) 이 보험의 목적의 양도는 회사의 서면동의 없이는 회사에 대하여 효력이 없으며, 회사가 서면 동의한 경우 계약으로 인하여 생긴 권리와 의무를 함께 양도한 것으로 합니다. 다만, 의무보험인 경우에는 회사의 서면동의가 없는 경우에도 보험계약 청약서에 기재된 사업을 양도하였을 때 보험계약으로 인하여 생긴 권리와 의무를 함께 양도한 것으로 봅니다.
제16조(조사) ① 회사는 보험목적에 대한 위험상태를 조사하기 위하여 보험기간 중 언제든지 피보험자의 시설과 업무내용을 조사할 수 있고 필요한 경우에는 그의 개선을 피보험자에게 요청할 수 있습니다.
② 회사는 제1항에 따른 개선이 완료될 때까지 계약의 효력을 정지할 수 있습니다.
③ 회사는 이 계약의 중요사항과 관련된 범위내에서는 보험기간 중 또는 회사에서 정한 보험금 청구서류를 접수한날로부터 1년 이내에는 언제든지 피보험자의 회계장부를 열람할 수 있습니다.
제17조(준용규정) 이 특별약관에 정하지 않은 사항은 보통약관을 따릅니다.
< 용 어 정 의 >
공공교통수단이란 요금을 받고 승객을 운송하기 위해 면허를 취득한 일반 운송업자가 운영하는 항공, 육상 또는 수상 수송수단을 의미합니다. 단, 렌터카를 포함한 임대 수송수단 및 여객운송사업법시행령에서 정한 전세버스 운송사업에 해당하는 교통수단은 공공교통수단에서 제외됩니다.
신용카드회원 여행불편보상 특별약관
제1조(보상하는 손해) ① 회사는 피보험자가 보험기간 중 유료승객으로서 정기항공편을 이용하던 중에 아래의 보험사고가 발생한 경우 이로 인하여 입은 손해를 이 특별약관에 따라 보상하여 드립니다.
1. 연결항공편이 결항되었으며 실제 도착시간의 4시간 내에 피보험자에게 대체적인 항공운송수단이 제공되지 못할 경우
2. 항공편이 4시간이상 지연, 취소되거나 또는 피보험자가 과적에 의해 탑승이 거부되어 예정시간으로부터 4시간 내에 대체적인 수단이 제공되지 못하는 경우
3. 피보험자의 수화물이 항공편의 예정된 도착시간으로부터 6시간이내에 도착하지 못하는 경우
4. 피보험자의 수화물이 손실되거나 또는 피보험자가 목적지에 도착한 후 24시간 내에 등록된 수화물이 피보험자에게 도착하지 못하는 경우(이 경우 해당 수화물은 영구적으로 손실된 것으로 간주됩니다)
② 회사가 보상하는 손해는 아래와 같습니다.
1. 제1항 제1호 또는 제2호의 경우 회사는 출발 또는 결항된 항공편에 대해 발생한 합리적으로 필요하며 유효한 아래의 비용
㉠ 식사, 간식 또는 전화 통화
㉡ 숙박비, 숙박시설에 대한 교통비, 수화물이 다른 항공편으로 출발한 경우 비상 의복 및 필수품의 구입비용. 다만, 숙박이 필요한 경우에 한합니다.
2. 제1항 제3호의 경우 비상 의복과 필수품의 구입에 소요되는 비용
3. 제1항 제4호의 경우 피보험자에 대해 의복과 필수품 등에 대하여 예정된 도착지에 도착 후 120시간 내에 발생한 비용
③ 이 특별약관은 피보험자가 항공요금을 계약자가 발행한 카드로 전액 지급한 경우에 한해 적용됩니다. 단, 이러한 여행이 패키지여행의 일부인 경우에는 피보험자가 전체 패키지여행의 비용 중 최소한 50% 이상을 카드로 지급한 경우에 한하여 이 계약이 적용됩니다.
제2조(보상하지 않는 손해) ① 회사는 아래의 사유로 생긴 손해는 보상하여 드리지 않습니다.
1. 명시적 또는 실질적 형태의 정부의 육, 해, 공 군사력에 의한 선포 또는 비선포된 전쟁 또는 이에 따르는 행위
2. 피보험자 또는 그 수혜자들에 의하거나 또는 이들을 위해 행해진 불법적인 행동
3. 교통수단의 조작자 또는 조종자로 종사하는 상황에서 발생한 손실
4. 세관 또는 여타 정부기관에 의한 압수 또는 보관조치
5. 피보험자가 수화물을 회수하는 데에 필요한 합리적인 노력을 행하지 않은 경우
6. 목적지에서 수화물 손실에 관련된 항공사 또는 관련 기관에 통보하고 재산손실보고를 취하지 않은 경우
7. 항공사 또는 그 지정자나 대리인에 대해 수화물을 포기하는 경우
제3조(보험금 등 청구시 구비서류) ① 계약자, 피보험자(또는 보험수익자)는 청구의 원인이 되는 사건 발생 후 30일 이내에 다음의 서류를 제출하고 보험금을 청구하여야 합니다.
1. 해당 항공권이 카드계정에 의해 대금 결제되었음을 입증하는 자료
2. 항공사로부터 발급받은 재산손실보고서로서 서명, 일자가 포함된 것
3. 피보험자의 항공사 탑승권 사본
4. 결항에 따르는 불편에 대한 보상의 경우 결항된 항공편, 일자, 항공편의 시간과 추가적으로 발생한 숙박 및 식사비용에 관련된 세부자료
5. 카드로 결제된 대금을 증빙하는 모든 영수증 관련자료
6. 회사측에서 손실 또는 불편발생에 대한 사실여부를 확인하는 데에 도움이 될 수 있는 추가정보
② 수화물의 손실 또는 지연의 경우 회사에 대해 다음의 정보를 제공해야 합니다.
1. 손실발생 경위에 대한 세부사항과 다음의 정보
㉠ 손실의 발생일자
㉡ 피보험자 성명
㉢ 출발, 도착의 지점과 시간
➄ 항공사 명칭과 항공편 번호
㉤ 수화물 손실발생관련 상황에 대한 세부정보
2. 탑승권 또는 수화물 접수증 사본
3. 발생 비용에 대한 완전한 세부정보와 보상이 요구되는 영수증 원본 유효한 청구권에 관련된 보험금 지급은 피보험자 계정에 귀속됩니다.
제4조(보험금의 지급한도) 회사는 피보험자 1인당 이 특별약관 보험가입금액을 한도로 보험금을 지급하여 드립니다. 단, 회사가 지급하는 1사고당 총보험금(가족에 대한 보험금을 포함합니다)은 이 특별약관 보험가입금액의 200%를 한도로 합니다.
제5조 (준용규정) 이 특별약관에 정하지 않은 사항은 보통약관을 따릅니다.
신용카드회원 구매물품보상 특별약관
제1조(보상하는 손해) ① 회사는 피보험자의 구매물품(피보험자가 보험기간 중 물품 구매시 가격의 전부 또는 일부를 카드로 지급한 물품을 말합니다. 이하 같습니다)이 우연한 사고로 인해 도난 또는 파손되는 경우 그 손해를 피보험자에게 보상하여 드립니다.
② 회사는 제1항의 손해를 자기부담금 30,000원을 공제한 후 보상하거나 수리, 복원 또는 교체하여 드립니다.
③ 제1항의 구매물품은 피보험자가 카드로 그 가격의 전액 또는 일부를 지급한 물품에 한합니다. 단, 물품가격의 일부만을 지불하였을 경우에는 물품가격에서 카드로 지급한 금액의 비율만큼 보상하여 드립니다.
④ 회사는 구매물품이 한 쌍 또는 세트로 구성된 경우 구매물품이 이러한 한 쌍이나 세트 로서 보유하는 가치 또는 한 쌍이나 세트로서의 가치에 비례하는 부분에 상관없이 손상 또는 손실된 부분의 가치에 대해서만 보상하여 드립니다.
⑤이 특별약관에서 한 사고당 회사가 지급하는 최고한도액은 이 특별약관의 보험가입금액을 한도로 합니다.
제2조(회사의 보장의 시기 및 종기) ① 회사는 구매물품에 대해 피보험자가 구매한 날로부터 30일까지 보상합니다.
② 회사는 피보험자가 구매물품을 판매 프로그램에 의해 구입하고, 구입금액 전부를 카드로 지급한 경우에는 구매물품이 피보험자에게 손상되지 않은 상태로 도달된 날부터 30일까지 보상합니다.
제3조(보험금의 지급한도) ① 회사는 카드결제양식에 기록된 구매물품의 구입가격과 이 특별약관의 보험가입금액 중 낮은 금액을 한도로 보상합니다.
② 회사는 피보험자가 다수의 카드로 물품을 구매하더라도 제1조(보상하는 손해)에 해당하는 손해를 한도로 합니다.
③이 특별약관에서 한 사고당 지급하는 한도액은 이 특별약관의 보험가입금액을 한도로 합니다.
④보험의 목적의 한 개 또는 한 조, 한 쌍에 대한 제3항의 지급할 보험금은 2,000,000원을 한도로 하며 카드 회원당 지급할 최고한도액은 2,000,000원을 한도로 합니다.
제4조(보상하지 않는 손해) ① 회사는 아래의 사유를 원인으로 하여 생긴 손해는 보상하여 드리지 않습니다.
1. 기계, 전기 또는 전자장비의 고장 등
2. 피보험자가 탑승 하지 않은 차량에 대해서 침입의 흔적이 없거나 창과 문 등이 안전하게 잠금 장치가 되어져 있지 않은 차량에 대한 절도
3. 훼손, 긁힘, 찌그러짐, 절단, 열화, 감가상각, 변형, 유지보수, 모든 청소, 건조, 수리, 개수, 표백, 염색, 복구 또는 서비스의 과정
4. 누설, 중량감소, 축소, 증발, 돌출, 비틀림, 오염, 곤충 또는 동물, 내부 결함, 마모, 부식, 녹, 곰팡이, 대기 또는 기상조건(바람, 비, 우박, 우빙, 눈 및 서리) 그 밖의 기타 점진적인 원인 발생
5. 세관 및 기타 정부, 공공기관에 의한 지연, 압수, 파괴, 수용 등
6. 피보험자 또는 그 대표자 또는 동일한 가정 내에 거주하는 자 또는 피보험 개인재산이 위탁된 자에 의한 의도적인 행위, 고의적인 행위 또는 사기 행위
7. 원인을 알 수 없이 물체가 사라지거나 또는 그 밖의 원인으로 설명할 수 없는 손실
8. 피보험 개인 재산이 운송 중 피보험자에 의해 수동 운반되는 경우를 제외하고는 항공, 선박, 열차, 차량 그 밖의 공공운송수단에 의한 운반
9. 제품 결함, 잘못되었거나 또는 불량한 자재나 작업, 잠재적인 고장
10. 핵연료의 연소에 의한 모든 핵 페기물의 방사능에 의한 이온화 방사 또는 오염, 또는 모든 핵연료 조립이나 구성요소의 방사능, 독성, 폭발성 또는 위험한 성질에 의한 것.
11. 자연 재해(지진, 화산폭발, 허리케인, 사이클론, 태풍, 폭풍과 토네이도, 범람, 해일, 모래폭풍 등을 포함)
12. 전쟁, 침공, 적의 행동, 적대 행위 또는 기타 전쟁과 유사한 행동(전쟁선포 여부를 불문합니다), 내전, 선상 반란, 폭동, 군사 또는 민중혁명, 군사력 또는 권력 탈취, 계엄 또는 포위 상태나 계엄령 또는 포위상태의 선포나 유지여부를 경정하는 사건이나 원인 일체
13. 피보험자가 보험대상 개인 재산의 손실 또는 손상을 방지하는 데에 요구되는 수준의 주의를 기울 이지 않은 경우.
14. 보험대상 개인재산의 가치감소나 용도의 상실 또는 이에 따르는 모든 종류의 손실
② 회사는 아래의 물품에 대한 손해는 보상하여 드리지 않습니다.
1. 다른 증권에 의해 보험이 제공되는 물품. 단 물품의 손해가 다른 증권의 보상한도액을 초과하는 경우는, 그 초과액은 이 특별약관의 보상한도내에서 보상합니다.
2. 품질보증이 적용되는 물품. 단, 물품의 손해가 품질보증의 보상한도를 초과하는 경우는, 그 초과액은 이 특별약관의 보상한도내에서 보상합니다.
3. 생필품 및 부패성 물품
4. 동력차량, 모터사이클 또는 이들의 동력기관, 장비와 액세서리(차량 전용의 통신장비 포함), 자전거, 해양장비, 항공기, 모형항공기, 선박
5. 영업용 재산 또는 영업 목적에 사용하기 위해 구매한 물품
6. 현금, 지폐, 수표, 여행자수표, 송금환, 우편환, 우표, 증권, 일체의 협상 가능한 도구들, 금/은괴, 수집용 주화, 일체의 문서나 티켓, 가공되지 않은 보석 등
7. 가축, 애완동물, 동식물 또는 여타 생명체
③ 회사는 계약자나 피보험자가 손실 또는 손상된 구매물품이나 그 구매물품의 가치에 대한 허위의 사실 또는 의도적인 과장을 행한 경우 보상하지 않습니다.
제5조(보험금 청구의 조건) ① 피보험자는 사고 발생시 30일 이내에 (불가피한 상황이 발생하지 않은 한) 회사에 통지하고 손실 또는 손상을 최소화하는 데에 요구되는 모든 세부사항과 증거를 제출해야 합니다.
② 피보험자는 회사가 합리적으로 요구하는 모든 사항을 이행하여야 하며, 회사가 요구하는 모든 정보와 증거제출에 필요한 비용은 피보험자가 부담하여야 합니다
③ 피보험자는 구매물품의 도난 또는 의도적 손상(원인에 관계없이)에 대해 경찰에 신고하며 경찰보고서를 발급 받아야 합니다.
④ 피보험자는 보험금 청구양식을 기재하고 아래의 양식과 함께 회사에 제출하도록 합니다.
1. 경찰보고서(도난 또는 의도적으로 손상된 보험대상 개인재산에 대해)
2. 구입영수증/송장 원본
3. 카드사용 매출전표 사본
4. 손상된 재산의 사진
5. 필요한 경우 도난 또는 손상된 구매물품
⑤ 회사는 사안에 따라 도난 또는 손상된 구매물품을 복원, 수리 또는 교체할 수 있습니다. 전손의 경우에는 모든 복구분은 회사의 소유가 되어 그 이익이 되는 방향으로 처분할 수 있습니다. 어떤 경우에도 피보험자는 회사의 사전 서면 동의 없이 구매물품을 포기할 수 없습니다.
제6조 (준용규정) 이 특별약관에 정하지 않은 사항은 보통약관을 따릅니다.
해외여행중 항공기납치 특별약관
제1조(보상하는 손해) ① 회사는 피보험자가 보험증권에 기재된 해외여행을 목적으로 주거지를 출발하여 해외여행을 마치고 주거지에 도착할 때까지의 여행도중에 피보험자가 승객으로서 탑승한 항공기가 납치(이하 “사고”라 합니다)됨에 따라 예정목적지에 도착할 수 없게 된 동안에 대하여 매일 70,000원씩 지급하여 드립니다.
② 제1항의 항공기의 납치라 함은, 부당한 의도를 가진 폭력, 폭행 또는 폭력이나 폭행의 위협으로서 항공기를 탈취하거나 지배권을 행사하는 것을 말합니다.
제2조(피보험자의 범위) ① 이 특별약관에서 보상하는 피보험자는 계약자로부터 유효한 신용카드를 발급 받은 자(이하 본인이라 합니다) 중에서 제1조(보상하는 손해) 제1항의 해외여행을 위한 항공요금을 계약자가 발행한 카드로 전액 지급한 자에 한합니다. 단, 이러한 해외여행이 패키지여행의 일부인 경우에는 피보험자가 전체 패키지여행의 비용 중 최소한 50% 이상을 카드로 지급한 경우에 한하여 이 계약이 적용됩니다.
② 본인이 2개 이상의 카드(기본카드만 해당)를 발급 받은 경우에도 1명의 카드회원으로 간주되며 보상도 이와 같습니다.
제3조(보상하는 손해의 범위) ① 회사는 당해 항공기의 목적지 도착예정시간에서 12시간이 경과된 이후부터 시작되는 24시간을 1일로 보아 20일을 한도로 제1조(보상하는 손해)에 정한 보험금을 지급하여 드립니다.
② 또한 항공기가 최초의 명백한 사고가 있기 이전에 비행장에서 출발이 지연되었을 경우에는 제1항의 12시간에 그러한 지연시간을 합한 시간 이후부터의 24시간을 1일로 봅니다.
제4조(다른 보험과의 관계) 이 특별약관과 유사한 다수의 계약이 동시에 효력을 가질 경우에는 피보험자나 보험수익자 혹은 피보험자의 법정상속인이 선정하는 하나의 계약에서만 보상하며, 회사는 그 계약 이외의 다른 계약에 대하여는 이미 납입된 해당보험료를 돌려 드립니다.
제5조(준용규정) 이 특별약관에 정하지 않은 사항은 보통약관을 따릅니다.
■ [별표1]
장 해 분 류 표
총칙
1. 장해의 정의
1) ‘장해’라 함은 상해 또는 질병에 대하여 치유된 후 신체에 남아 있는 영구적인 정신 또는 육체의 훼손상태를 말한다. 다만, 질병과 부상의 주증상과 합병증상 및 이에 대한 치료를 받는 과정에서 일시적으로 나타나는 증상은 장해에 포함되지 않는다.
2) ‘영구적’이라 함은 원칙적으로 치유하는 때 장래 회복할 가망이 없는 상태로서 정신적 또는 육체적 훼손상태임이 의학적으로 인정되는 경우를 말한다.
3) ‘치유된 후’라 함은 상해 또는 질병에 대한 치료의 효과를 기대할 수 없게 되고 또한 그 증상이 고정된 상태를 말한다.
4) 다만, 영구히 고정된 증상은 아니지만 치료 종결 후 한시적으로 나타나는 장해에 대하여는 그 기간이 5년 이상인 경우 해당 장해지급률의 20%를 보험가입금액에 곱하여 산출한 금액을 지급합니다.
2. 신체부위
‘신체부위’라 함은 ① 눈 ② 귀 ③ 코 ④ 씹어먹거나 말하는 기능 ⑤ 외모 ⑥ 척추(등뼈) ⑦ 체간골 ⑧ 팔 ⑨ 다리 손가락 발가락 흉․복부장기 및 비뇨생식기 신경계․정신행동의 13개 부위를 말하며, 이를 각각 동일한 신체부위라 한다. 다만, 좌․우의 눈, 귀, 팔, 다리는 각각 다른 신체부위로 본다.
3. 기타
1) 하나의 장해가 관찰 방법에 따라서 장해분류표상 2가지 이상의 신체부위 또는 동일한 신체부위에서, 하나의 장해에 다른 장해가 통상 파생하는 관계에 있는 경우에는 각각 그중 높은 지급률만을 적용한다.
2) 동일한 신체부위에 2가지 이상의 장해가 발생한 경우에는 합산하지 않고 그중 높은
지급률을 적용함을 원칙으로 한다. 그러나 각 신체부위별 판정기준에서 별도로 정한 경우에는 그 기준에 따른다.
3) 의학적으로 뇌사판정을 받고 호흡기능과 심장박동기능을 상실하여 인공심박동기 등 장치에 의존하여 생명을 연장하고 있는 뇌사상태는 장해의 판정대상에 포함되지 않는다.
4) 장해진단서에는 ① 장해진단명 및 발생시기 ② 장해의 내용과 그 정도 ③ 사고와의 인과관계 및 사고의 관여도 ④ 향후 치료의 문제 및 호전도를 필수적으로 기재해야 한다. 다만, 신경계․정신행동 장해의 경우 ① 개호(장해로 혼자서 활동이 어려운 사람을 곁에서
돌보는 것) 여부 ② 객관적 이유 및 개호의 내용을 추가로 기재하여야 한다.
장해분류별 판정기준
1. 눈의 장해
가. 장해의 분류
장해의 분류 | 지급률 |
1) 두 눈이 멀었을 때 2) 한 눈이 멀었을 때 3) 한 눈의 교정시력이 0.02 이하로 된 때 4) “ 0.06 ” 5) “ 0.1 ” 6) “ 0.2 ” 7) 한 눈의 안구에 뚜렷한 운동장해나 뚜렷한 조절기능장해를 남긴 때 8) 한 눈의 시야가 좁아지거나 반맹증, 시야협착, 암점을 남긴 때 9) 한 눈의 눈꺼풀에 뚜렷한 결손을 남긴 때 10) 한 눈의 눈꺼풀에 뚜렷한 운동장해를 남긴 때 | 100 50 35 25 15 5 10 5 10 5 |
나. 장해판정기준
1) 시력장해의 경우 공인된 시력검사표에 따라 측정한다.
2) ‘교정시력’이라 함은 안경(콘택트렌즈를 포함한 모든 종류의 시력 교정수단)으로 교정한 시력을 말한다.
3) ‘한 눈이 멀었을 때’라 함은 눈동자의 적출은 물론 명암을 가리지 못하거나(‘광각무’) 겨우
가릴 수 있는 경우(‘광각’)를 말한다.
4) 안구운동장해의 판정은 외상 후 1년 이상이 지난 뒤 그 장해 정도를 평가한다.
5) ‘안구의 뚜렷한 운동장해’라 함은 안구의 주시야(머리를 움직이지 않고 눈만을 움직여서 볼 수 있는 범위)의 운동범위가 정상의 1/2 이하로 감소된 경우나 정면 양안시(두 눈으로 하나의 사물을 보는 것)에서 복시(물체가 둘로 보이거나 겹쳐 보임)를 남긴 때를 말한다.
6) ‘안구의 뚜렷한 조절기능장해’라 함은 조절력이 정상의 1/2 이하로 감소된 경우를 말한다. 다만, 조절력의 감소를 무시할 수 있는 45세 이상의 경우에는 제외한다.
7) ‘시야가 좁아진 때’라 함은 시야각도의 합계가 정상시야의 60% 이하로 제한된 경우를 말한다.
8) ‘눈꺼풀에 뚜렷한 결손을 남긴 때’라 함은 눈꺼풀의 결손으로 눈을 감았을 때 각막(검은 자위)이 완전히 덮이지 않는 경우를 말한다.
9) ‘눈꺼풀에 뚜렷한 운동장해를 남긴 때’라 함은 눈을 떴을 때 동공을 1/2 이상 덮거나 또는 눈을 감았을 때 각막을 완전히 덮을 수 없는 경우를 말한다.
10) 외상이나 화상 등으로 눈동자의 적출이 불가피한 경우에는 외모의 추상(추한 모습)이 가산된다. 이 경우 눈동자가 적출되어 눈자위의 조직요몰(凹沒) 등으로 의안마저 끼워 넣을 수 없는 상태이면 ‘뚜렷한 추상(추한 모습)’으로, 의안을 끼워 넣을 수 있는 상태이면 ‘약간의 추상(추한 모습)’으로 지급률을 가산한다.
11) ‘눈꺼풀에 뚜렷한 결손을 남긴 때’에 해당하는 경우에는 추상(추한 모습)장해를 포함하여 장해를 평가한 것으로 보고 추상(추한 모습)장해를 가산하지 않는다. 다만, 안면부의 추상(추한 모습)은 두 가지 장해평가 방법 중 피보험자에게 유리한 것을 적용한다.
2. 귀의 장해
가. 장해의 분류
장해의 분류 | 지급률 |
1) 두 귀의 청력을 완전히 잃었을 때 2) 한 귀의 청력을 완전히 잃고, 다른 귀의 청력에 심한 장해를 남긴 때 3) 한 귀의 청력을 완전히 잃었을 때 4) 한 귀의 청력에 심한 장해를 남긴 때 5) 한 귀의 청력에 약간의 장해를 남긴 때 6) 한 귀의 귓바퀴의 대부분이 결손된 때 | 80 45 25 15 5 10 |
나. 장해판정기준
1) 청력장해는 순음청력검사 결과에 따라 데시벨(dB: decibel)로서 표시하고 3회 이상 청력검사를 실시한 후 순음평균역치에 따라 적용한다.
2) ‘한 귀의 청력을 완전히 잃었을 때’라 함은 순음청력검사 결과 평균순음역치가 90dB 이상인 경우를 말한다.
3) ‘심한 장해를 남긴 때’라 함은 순음청력검사 결과 평균순음역치가 80dB 이상인 경우에 해당되어, 귀에다 대고 말하지 않고는 큰 소리를 알아듣지 못하는 경우를 말한다.
4) ‘약간의 장해를 남긴 때’라 함은 순음청력검사 결과 평균순음역치가 70dB 이상인 경우에 해당되어, 50cm 이상의 거리에서는 보통의 말소리를 알아듣지 못하는 경우를 말한다.
5) 순음청력검사를 실시하기 곤란하거나 검사결과에 대한 검증이 필요한 경우에는 ‘언어청력검사, 임피던스 청력검사, 뇌간유발반응청력검사(ABR), 자기청력계기검사, 이음향방사검사’ 등을 추가실시 후 장해를 평가한다.
다. 귓바퀴의 결손
1) ‘귓바퀴의 대부분이 결손된 때’라 함은 귓바퀴의 연골부가 1/2 이상 결손된 경우를 말하며, 귓바퀴의 결손이 1/2 미만이고 기능에 문제가 없으면 외모의 추상(추한 모습)장해로 평가한다.
3. 코의 장해
가. 장해의 분류
장해의 분류 | 지급률 |
1) 코의 기능을 완전히 잃었을 때 | 15 |
나. 장해판정기준
1) ‘코의 기능을 완전히 잃었을 때’라 함은 양쪽 코의 호흡곤란 또는 양쪽 코의 후각기능을 완전히 잃은 경우를 말하며, 후각감퇴는 장해의 대상으로 하지 않는다.
2) 코의 추상(추한 모습)장해를 수반한 때에는 기능장해와 각각 합산하여 지급한다.
4. 씹어먹거나 말하는 장해
가. 장해의 분류
장해의 분류 | 지급률 |
1) 씹어먹는 기능과 말하는 기능 모두에 심한 장해를 남긴 때 | 100 |
2) 씹어먹는 기능 또는 말하는 기능에 심한 장해를 남긴 때 | 80 |
3) 씹어먹는 기능과 말하는 기능 모두에 뚜렷한 장해를 남긴 때 | 40 |
4) 씹어먹는 기능 또는 말하는 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때 | 20 |
5) 씹어먹는 기능과 말하는 기능 모두에 약간의 장해를 남긴 때 | 10 |
6) 씹어먹는 기능 또는 말하는 기능에 약간의 장해를 남긴 때 | 5 |
7) 치아에 14개 이상의 결손이 생긴 때 | 20 |
8) 치아에 7개 이상의 결손이 생긴 때 | 10 |
9) 치아에 5개 이상의 결손이 생긴 때 | 5 |
나. 장해의 평가기준
1) 씹어먹는 기능의 장해는 윗니와 아랫니의 맞물림(교합), 배열상태 및 아래턱의 개폐운동, 연하(삼킴)운동 등에 따라 종합적으로 판단하여 결정한다.
2) ‘씹어먹는 기능에 심한 장해를 남긴 때’라 함은 물이나 이에 준하는 음료 이외는 섭취하지 못하는 경우를 말한다.
3) ‘씹어먹는 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때’라 함은 미음 또는 이에 준하는 정도의 음식물(죽 등) 외는 섭취하지 못하는 경우를 말한다.
4) ‘씹어먹는 기능에 약간의 장해를 남긴 때’라 함은 어느 정도의 고형식(밥, 빵 등)은 섭취할 수 있으나 이를 씹어 잘게 부수는 기능에 제한이 뚜렷한 경우를 말한다.
5) ‘말하는 기능에 심한 장해를 남긴 때’라 함은 다음 4종의 어음 중 3종 이상의 발음을 할 수 없게 된 경우를 말한다.
① 양순음/입술소리(ㅁ, ㅂ, ㅍ)
② 치조음/잇몸소리(ㄴ, ㄷ, ㄹ)
③ 구개음/입천장소리(ㄱ, ㅈ, ㅊ)
④ 후두음/목구멍소리(ㅇ, ㅎ)
6) ‘말하는 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때’라 함은 위 5)의 4종의 어음 중 2종 이상의 발음을 할 수 없는 경우를 말한다.
7) ‘말하는 기능에 약간의 장해를 남긴 때’라 함은 위 5)의 4종의 어음 중 1종의 발음을 할 수 없는 경우를 말한다.
8) 뇌의 언어중추 손상에 따른 실어증도 말하는 기능의 장해로 평가한다.
9) ‘치아의 결손’이란 치아의 상실 또는 치아의 신경이 죽었거나 1/3 이상이 파절(깨짐, 부러짐)된 경우를 말한다.
10) 유상의치 또는 가교의치 등을 보철한 경우의 지대관 또는 구의 장착치와 포스트, 인레인만을 한 치아는 결손된 치아로 인정하지 않는다.
11) 상실된 치아의 크기가 크든지 또는 치간의 간격이나 치아 배열구조 등의 문제로 사고와 관계없이 새로운 치아가 결손된 경우에는 사고로 결손된 치아 수에 따라 지급률을 결정한다.
12) 어린이의 유치와 같이 새로 자라서 갈 수 있는 치아는 후유장해의 대상이 되지 않는다.
13) 신체의 일부에 붙였다 떼었다 할 수 있는 의치의 결손은 후유장해의 대상이 되지 않는다.
5. 외모의 추상(추한 모습)장해
가. 장해의 분류
장해의 분류 | 지급률 |
1) 외모에 뚜렷한 추상(추한 모습)을 남긴 때 2) 외모에 약간의 추상(추한 모습)을 남긴 때 | 15 5 |
나. 장해판정기준
1) ‘외모’란 얼굴(눈, 코, 귀, 입 포함), 머리, 목을 말한다.
2) ‘추상(추한 모습)장해’라 함은 성형수술 후에도 영구히 남게 되는 상태의 추상(추한 모습)을 말하며, 재건수술로 흉터를 줄일 수 있는 경우는 제외한다.
3) ‘추상(추한 모습)을 남긴 때’라 함은 상처의 흔적, 화상 등으로 피부의 변색, 모발의 결손, 조직(뼈, 피부 등)의 결손 및 함몰 등으로 성형수술을 하여도 더 이상 추상(추한 모습)이 없어지지 않는 경우를 말한다.
다. 뚜렷한 추상(추한 모습)
1) 얼굴
① 손바닥 크기 1/2 이상의 추상(추한 모습)
② 길이 10cm 이상의 추상 반흔(추한 모습의 흉터)
③ 지름 5cm 이상의 조직함몰
④ 코의 1/2 이상 결손
2) 머리
① 손바닥 크기 이상의 반흔(흉터) 및 모발결손
② 머리뼈의 손바닥 크기 이상의 손상 및 결손
3) 목
손바닥 크기 이상의 추상(추한 모습)
라. 약간의 추상(추한 모습)
1) 얼굴
① 손바닥 크기 1/4 이상의 추상(추한 모습)
② 길이 5cm 이상의 추상반흔(추한 모습의 흉터)
③ 지름 2cm 이상의 조직함몰
④ 코의 1/4 이상 결손
2) 머리
① 손바닥 1/2 크기 이상의 반흔(흉터), 모발결손
② 머리뼈의 손바닥 1/2 크기 이상의 손상 및 결손
3) 목
손바닥 크기 1/2 이상의 추상(추한 모습)
마. 손바닥 크기
‘손바닥 크기’라 함은 해당 환자의 손가락을 제외한 손바닥의 크기를 말하며, 12세 이상의 성인에서는 8×10㎝(1/2 크기는 40㎠, 1/4 크기는 20㎠), 6～11세의 경우는 6×8㎝(1/2 크기는 24㎠, 1/4 크기는 12㎠), 6세 미만의 경우는 4×6㎝(1/2 크기는 12㎠, 1/4 크기는 6㎠)로 간주한다.
6. 척추(등뼈)의 장해
가. 장해의 분류
장해의 분류 | 지급률 |
1) 척추(등뼈)에 심한 운동장해를 남긴 때 2) 척추(등뼈)에 뚜렷한 운동장해를 남긴 때 3) 척추(등뼈)에 약간의 운동장해를 남긴 때 | 40 30 10 |
4) 척추(등뼈)에 심한 기형을 남긴 때 5) 척추(등뼈)에 뚜렷한 기형을 남긴 때 6) 척추(등뼈)에 약간의 기형을 남긴 때 | 50 30 15 |
7) 심한 추간판탈출증(속칭 디스크) 8) 뚜렷한 추간판탈출증(속칭 디스크) 9) 약간의 추간판탈출증(속칭 디스크) | 20 15 10 |
나. 장해판정기준
1) 척추(등뼈)는 경추(목뼈) 이하를 모두 동일한 부위로 한다.
2) 척추(등뼈)의 장해는 퇴행성 기왕증 병변과 사고가 그 증상을 악화시킨 부분만큼, 즉 이 사고와의 관여도를 산정하여 평가한다.
3) 심한 운동장해
척추체(척추뼈 몸통)에 골절 또는 탈구로 4개 이상의 척추체(척추뼈 몸통)를 유합(아물어 붙음) 또는 고정한 상태
4) 뚜렷한 운동장해
① 척추체(척추뼈 몸통)에 골절 또는 탈구로 3개의 척추체(척추뼈 몸통)를 유합(아물어 붙음) 또는 고정한 상태
② 머리뼈와 상위경추(상위목뼈: 제1, 2목뼈) 사이에 뚜렷한 이상전위가 있을 때
5) 약간의 운동장해
척추체(척추뼈 몸통)에 골절 또는 탈구로 2개의 척추체(척추뼈 몸통)를 유합(아물어 붙음) 또는 고정한 상태
6) 심한 기형
척추의 골절 또는 탈구 등으로 35° 이상의 척추전만증(척추가 앞으로 휘어지는 증상),
척추후만증(척추가 뒤로 휘어지는 증상) 또는 20° 이상의 척추측만증(척추가 옆으로 휘어지는 증상) 변형이 있을 때
7) 뚜렷한 기형
척추의 골절 또는 탈구 등으로 15° 이상의 척추전만증(척추가 앞으로 휘어지는 증상), 척추후만증(척추가 뒤로 휘어지는 증상) 또는 10° 이상의 척추측만증(척추가 옆으로 휘어지는 증상) 변형이 있을 때
8) 약간의 기형
1개 이상의 척추의 골절 또는 탈구로 경도(가벼운 정도)의 척추전만증(척추가 앞으로 휘어지는 증상), 척추후만증(척추가 뒤로 휘어지는 증상) 또는 척추측만증(척추가 옆으로 휘어지는 증상) 변형이 있을 때
9) 심한 추간판탈출증(속칭 디스크)
추간판탈출증(속칭 디스크)으로 추간판을 2마디 이상 수술하거나 하나의 추간판이라도 2회 이상 수술하고 마미신경증후군이 발생하여 하지의 현저한 마비 또는 대소변의 장해가 있는 경우
10) 뚜렷한 추간판탈출증(속칭 디스크)
추간판 1마디를 수술하여 신경증상이 뚜렷하고 특수 보조검사에서 이상이 있으며, 척추신경근의 불완전 마비가 인정되는 경우
11) 약간의 추간판탈출증(속칭 디스크)
특수검사(뇌전산화단층촬영(CT), 자기공명영상(MRI) 등)에서 추간판 병변이 확인되고 의학적으로 인정할 만한 하지방사통(주변부위로 뻗치는 증상) 또는 감각 이상이 있는 경우
12) 추간판탈출증(속칭 디스크)으로 진단된 경우에는 수술 여부에 관계없이 운동장해 및 기형장해로 평가하지 않는다.
7. 체간골의 장해
가. 장해의 분류
장해의 분류 | 지급률 |
1) 어깨뼈나 골반뼈에 뚜렷한 기형을 남긴 때 2) 빗장뼈, 가슴뼈, 갈비뼈에 뚜렷한 기형을 남긴 때 | 15 10 |
나. 장해판정기준
1) ‘체간골’이라 함은 어깨뼈, 골반뼈, 빗장뼈, 가슴뼈, 갈비뼈를 말하며, 이를 모두 같은 부위로 한다.
2) ‘골반뼈의 뚜렷한 기형’이라 함은 아래와 같다.
① 천장관절 또는 치골문합부가 분리된 상태로 치유되었거나 좌골이 2.5cm 이상 분리된 부정유합 상태 또는 여자에게 정상분만에 지장을 줄 정도로 골반의 변형이 남은 상태
② 알몸이 되었을 때 변형(결손을 포함)을 명백하게 알 수 있을 정도를 말하며, 방사선 검사로 측정한 각 변형이 20° 이상인 경우
3) ‘빗장뼈, 가슴뼈, 갈비뼈 또는 어깨뼈에 뚜렷한 기형이 남은 때’라 함은 알몸이 되었을 때 변형(결손을 포함)을 명백하게 알 수 있을 정도를 말하며, 방사선 검사로 측정한 각 변형이 20° 이상인 경우를 말한다.
4) 갈비뼈의 기형은 그 개수와 정도, 부위 등에 관계없이 전체를 일괄하여 하나의 장해로 취급한다.
8. 팔의 장해
가. 장해의 분류
장해의 분류 | 지급률 |
1) 두 팔의 손목 이상을 잃었을 때 2) 한 팔의 손목 이상을 잃었을 때 3) 한 팔의 3대 관절 중 관절 하나의 기능을 완전히 잃었을 때 4) 한 팔의 3대 관절 중 관절 하나의 기능에 심한 장해를 남긴 때 5) 한 팔의 3대 관절 중 관절 하나의 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때 6) 한 팔의 3대 관절 중 관절 하나의 기능에 약간의 장해를 남긴 때 7) 한 팔에 가관절이 남아 뚜렷한 장해를 남긴 때 8) 한 팔에 가관절이 남아 약간의 장해를 남긴 때 9) 한 팔의 뼈에 기형을 남긴 때 | 100 60 30 20 10 5 20 10 5 |
나. 장해판정기준
1) 골절부에 금속내고정물 등을 사용하였기 때문에 그것이 기능장해의 원인이 되는 때에는 그 내고정물 등이 제거된 후 장해를 판정한다.
2) 관절을 사용하지 않아 발생한 기능장해(예컨대 석고붕대(cast)로 환부를 고정시켰기 때문에
치유 후의 관절에 기능장해가 생긴 경우)와 일시적인 장해는 장해보상을 하지 않는다.
3) ‘팔’이라 함은 어깨관절(肩關節)부터 손목관절까지를 말한다.
4) ‘팔의 3대 관절’이라 함은 어깨관절, 팔꿈치관절 및 손목관절을 말한다.
5) ‘한 팔의 손목 이상을 잃었을 때’라 함은 손목관절부터 심장에 가까운 쪽에서 절단된 때를 말하며, 팔꿈치 관절 상부에서 절단된 경우도 포함된다.
6) 팔의 관절기능장해 평가는 팔의 3대 관절의 관절운동범위 제한 등으로 평가한다. 각 관절의 운동범위 측정은 미국의사협회(A.M.A.) ‘영구적 신체장해 평가지침’의 정상각도 및 측정방법 등을 따르며, 관절기능장해를 표시할 경우에는 장해부위의 장해각도와 정상부위의 측정치를 동시에 판단하여 장해상태를 명확히 한다.
가) ‘기능을 완전히 잃었을 때’라 함은
① 완전 강직(관절굳음) 또는 인공관절이나 인공골두를 삽입한 경우
② 근전도 검사상 완전마비 소견이 있고 근력검사에서 근력이 ‘0등급(Zero)’인 경우 나) ‘심한 장해’라 함은
① 해당 관절의 운동범위 합계가 정상 운동범위의 1/4 이하로 제한된 경우
② 근전도 검사상 심한 마비 소견이 있고 근력검사에서 근력이 ‘1등급(Trace)’인 경우 다) ‘뚜렷한 장해’라 함은
① 해당 관절의 운동범위 합계가 정상 운동범위의 1/2 이하로 제한된 경우 라) ‘약간의 장해’라 함은
① 해당 관절의 운동범위 합계가 정상 운동범위의 3/4 이하로 제한된 경우
7) ‘가관절이 남아 뚜렷한 장해를 남긴 때’라 함은 상완골에 가관절이 남은 경우 또는 요골과 척골의 2개 뼈 모두에 가관절이 남은 경우를 말한다.
8) ‘가관절이 남아 약간의 장해를 남긴 때’라 함은 요골과 척골 중 어느 한 뼈에 가관절이 남은 경우를 말한다.
9) ‘뼈에 기형을 남긴 때’라 함은 상완골 또는 요골과 척골에 변형이 남아 정상에 비해 부정유합된 각 변형이 15° 이상인 경우를 말한다.
다. 지급률의 결정
1) 1상지(팔과 손가락)의 후유장해지급률은 원칙적으로 각각 합산하되, 지급률은 60% 한도로 한다.
2) 한 팔의 3대 관절 중 관절 하나에 기능장해가 생기고 다른 관절 하나에 기능장해가 발생한 경우 지급률은 각각 적용하여 합산한다.
9. 다리의 장해
가. 장해의 분류
장해의 분류 | 지급률 |
1) 두 다리의 발목 이상을 잃었을 때 2) 한 다리의 발목 이상을 잃었을 때 3) 한 다리의 3대 관절 중 관절 하나의 기능을 완전히 잃었을 때 4) 한 다리의 3대 관절 중 관절 하나의 기능에 심한 장해를 남긴 때 5) 한 다리의 3대 관절 중 관절 하나의 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때 6) 한 다리의 3대 관절 중 관절 하나의 기능에 약간의 장해를 남긴 때 7) 한 다리에 가관절이 남아 뚜렷한 장해를 남긴 때 8) 한 다리에 가관절이 남아 약간의 장해를 남긴 때 9) 한 다리의 뼈에 기형을 남긴 때 10) 한 다리가 5cm 이상 짧아진 때 11) 한 다리가 3cm 이상 짧아진 때 12) 한 다리가 1cm 이상 짧아진 때 | 100 60 30 20 10 5 20 10 5 30 15 5 |
나. 장해판정기준
1) 골절부에 금속내고정물 등을 사용하였기 때문에 그것이 기능장해의 원인이 되는 때에는 그 내고정물 등이 제거된 후 장해를 판정한다.
2) 관절을 사용하지 않아 발생한 기능장해(예컨대 석고붕대(cast)로 환부를 고정시켰기 때문에 치유 후의 관절에 기능장해가 생긴 경우)와 일시적인 장해는 장해보상을 하지 않는다.
3) ‘다리’라 함은 엉덩이관절〔股關節〕부터 발목관절까지를 말한다.
4) ‘다리의 3대 관절’이라 함은 고관절, 무릎관절 및 발목관절을 말한다.
5) ‘한 다리의 발목 이상을 잃었을 때’라 함은 발목관절부터 심장에 가까운 쪽에서 절단된 때를 말하며, 무릎관절의 상부에서 절단된 경우도 포함된다.
6) 다리의 관절기능장해 평가는 하지의 3대 관절의 관절운동범위 제한 및 동요성 유무 등으로 평가한다. 각 관절의 운동범위 측정은 미국의사협회(A.M.A.) ‘영구적 신체장해 평가지침’의 정상각도 및 측정방법 등을 따르며, 관절기능장해를 표시할 경우에는 장해부위의 장해각도와 정상부위의 측정치를 동시에 판단하여 장해상태를 명확히 한다.
가) ‘기능을 완전히 잃었을 때’라 함은
① 완전 강직(관절굳음) 또는 인공관절이나 인공골두를 삽입한 경우
② 근전도 검사상 완전마비 소견이 있고 근력검사에서 근력이 ‘0등급(Zero)’인 경우 나) ‘심한 장해’라 함은
① 해당 관절의 운동범위 합계가 정상 운동범위의 1/4 이하로 제한된 경우
② 객관적 검사(스트레스 엑스선)상 15mm 이상의 동요관절(관절이 흔들리거나 움직이는 것)이 있는 경우
③ 근전도 검사상 심한 마비 소견이 있고 근력검사에서 근력이 ‘1등급(Trace)’인 경우 다) ‘뚜렷한 장해’라 함은
① 해당 관절의 운동범위 합계가 정상 운동범위의 1/2 이하로 제한된 경우
② 객관적 검사(스트레스 엑스선)상 10mm 이상의 동요관절(관절이 흔들리거나 움직이는 것)이 있는 경우
라) ‘약간의 장해’라 함은
① 해당 관절의 운동범위 합계가 정상 운동범위의 3/4 이하로 제한된 경우
② 객관적 검사(스트레스 엑스선)상 5mm 이상의 동요관절(관절이 흔들리거나 움직이는 것)이 있는 경우
7) ‘가관절이 남아 뚜렷한 장해를 남긴 때’라 함은 대퇴골에 가관절이 남은 경우 또는 경골과 종아리뼈의 2개 뼈 모두에 가관절이 남은 경우를 말한다.
8) ‘가관절이 남아 약간의 장해를 남긴 때’라 함은 경골과 종아리뼈 중 어느 한 뼈에 가관절이 남은 경우를 말한다.
9) ‘뼈에 기형을 남긴 때’라 함은 대퇴골 또는 경골에 기형이 남아 정상에 비해 부정유합된 각 변형이 15° 이상인 경우를 말한다.
10) 다리의 단축은 상전장골극에서부터 경골 내측과 하단까지의 길이를 측정하여 정상인 쪽 다리의 길이와 비교하여 단축된 길이를 산출한다.
다리 길이의 측정에 이용하는 골표적(bony landmark)이 명확하지 않은 경우나 다리의 단축장해 판단이 애매한 경우에는 스캐노그램(scanogram)으로 다리의 단축 정도를 측정한다.
다. 지급률의 결정
1) 1하지(다리와 발가락)의 후유장해지급률은 원칙적으로 각각 합산하되, 지급률은 60% 한도로 한다.
2) 한 다리의 3대 관절 중 관절 하나에 기능장해가 생기고 다른 관절 하나에 기능장해가 발생한 경우 지급률은 각각 적용하여 합산한다.
10. 손가락의 장해
가. 장해의 분류
장해의 분류 | 지급률 |
1) 한 손의 5개 손가락을 모두 잃었을 때 2) 한 손의 첫째 손가락을 잃었을 때 3) 한 손의 첫째 손가락 이외의 손가락을 잃었을 때(손가락 하나마다) 4) 한 손의 5개 손가락 모두의 손가락뼈 일부를 잃었을 때 또는 뚜렷한 장해를 남긴 때 5) 한 손의 첫째 손가락의 손가락뼈 일부를 잃었을 때 또는 뚜렷한 장해를 남긴 때 6) 한 손의 첫째 손가락 이외의 손가락의 손가락뼈 일부를 잃었을 때 또는 뚜렷한 장해를 남긴 때(손가락 하나마다) | 55 15 10 30 10 5 |
나. 장해판정기준
1) 손가락에는 첫째 손가락에 2개의 손가락관절이 있다. 그중 심장에서 가까운 쪽부터 중수지관절, 지관절이라 한다.
2) 다른 네 손가락에는 3개의 손가락관절이 있다. 그중 심장에서 가까운 쪽부터 중수지관절, 제1지관절(근위지관절) 및 제2지관절(원위지관절)이라 부른다.
3) ‘손가락을 잃었을 때’라 함은 첫째 손가락에서는 지관절부터 심장에서 가까운 쪽에서, 다른 네 손가락에서는 제1지관절(근위지관절)부터 심장에서 가까운 쪽으로 손가락을 잃었을 때를 말한다.
4) ‘손가락뼈 일부를 잃었을 때’라 함은 첫째 손가락의 지관절, 다른 네 손가락의 제1지관절(근위지관절)부터 심장에서 먼 쪽으로 손가락뼈를 잃었거나 뼛조각이 떨어져 있는 것이 엑스선 사진으로 명백한 경우를 말한다.
5) ‘손가락에 뚜렷한 장해를 남긴 때’라 함은 손가락의 생리적 운동영역이 정상 운동가능영역의 1/2 이하가 되었을 때이며 이 경우 손가락관절의 굴신(굽히고 펴기)운동 가능영역으로 측정한다. 첫째 손가락 이외의 다른 네 손가락에서는 제1, 제2지관절의 굴신(굽히고 펴기)운동영역을 합산하여 정상 운동영역의 1/2 이하인 경우를 말한다.
6) 한 손가락에 장해가 생기고 다른 손가락에 장해가 발생한 경우, 지급률은 각각 적용하여 합산한다.
11. 발가락의 장해
가. 장해의 분류
장해의 분류 | 지급률 |
1) 한 발의 리스프랑관절 이상을 잃었을 때 2) 한 발의 5개 발가락을 모두 잃었을 때 3) 한 발의 첫째 발가락을 잃었을 때 4) 한 발의 첫째 발가락 이외의 발가락을 잃었을 때(발가락 하나마다) 5) 한 발의 5개 발가락 모두의 발가락뼈 일부를 잃었을 때 또는 뚜렷한 장해를 남긴 때 6) 한 발의 첫째 발가락의 발가락뼈 일부를 잃었을 때 또는 뚜렷한 장해를 남긴 때 7) 한 발의 첫째 발가락 이외의 발가락의 발가락뼈 일부를 잃었을 때 또는 뚜렷한 장해를 남긴 때(발가락 하나마다) | 40 30 10 5 20 8 3 |
나. 장해판정기준
1) ‘발가락을 잃었을 때’라 함은 첫째 발가락에서는 지관절부터 심장에 가까운 쪽을, 나머지 네 발가락에서는 제1지관절(근위지관절)부터 심장에서 가까운 쪽을 잃었을 때를 말한다.
2) 리스프랑 관절 이상에서 잃은 때라 함은 족근-중족골간 관절 이상에서 절단된 경우를 말한다.
3) ‘발가락뼈 일부를 잃었을 때’라 함은 첫째 발가락에서는 지관절, 다른 네 발가락에서는 제1지관절(근위지관절)부터 심장에서 먼 쪽에서 발가락뼈를 잃었을 때를 말하고 단순히 살점이 떨어진 것만으로는 대상이 되지 않는다.
4) ‘발가락에 뚜렷한 장해를 남긴 때’라 함은 발가락의 생리적 운동영역이 정상 운동 가능영역의 1/2 이하가 되었을 때를 말하며, 이 경우 발가락의 주된 기능인 발가락 관절의 굴신(굽히고 펴기)기능을 측정하여 결정한다.
5) 한 발가락에 장해가 생기고 다른 발가락에 장해가 발생한 경우, 지급률은 각각 적용하여 합산한다.
12. 흉․복부장기 및 비뇨생식기의 장해
가. 장해의 분류
장해의 분류 | 지급률 |
1) 흉복부장기 또는 비뇨생식기 기능에 심한 장해를 남긴 때 | 75 |
2) 흉복부장기 또는 비뇨생식기 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때 | 50 |
3) 흉복부장기 또는 비뇨생식기 기능에 약간의 장해를 남긴 때 | 20 |
나. 장해의 판정기준
1) ‘흉복부장기 또는 비뇨생식기 기능에 심한 장해를 남긴 때’라 함은
① 심장, 폐, 신장, 또는 간장의 장기이식을 한 경우
② 장기이식을 하지 않고서는 생명유지가 불가능하여 혈액투석 등 의료처치를 평생토록 받아야 할 때
③ 방광의 기능이 완전히 없어진 때
2) ‘흉복부장기 또는 비뇨생식기 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때’라 함은
① 위, 대장 또는 췌장의 전부를 잘라내었을 때
② 소장 또는 간장의 3/4 이상을 잘라내었을 때
③ 양쪽 고환 또는 양쪽 난소를 모두 잃었을 때
3) ‘흉복부장기 또는 비뇨생식기 기능에 약간의 장해를 남긴 때’라 함은
① 비장 또는 한쪽의 신장이나 한쪽의 폐를 잘라내었을 때
② 장루, 요도루, 방광누공, 요관 장문합이 남았을 때
③ 방광의 용량이 50cc 이하로 위축되었거나 요도협착으로 인공요도가 필요한 때
④ 음경의 1/2 이상이 결손되었거나 질구 협착 등으로 성생활이 불가능한 때
⑤ 항문 괄약근의 기능장해로 인공항문을 설치한 경우(치료과정에서 일시적으로 발생하는 경우는 제외)
4) 흉복부장기 또는 비뇨생식기의 장해로 일상생활 기본동작에 제한이 있는 경우 ‘<붙임> 일상생활 기본동작(ADLs) 제한 장해평가표’에 따라 장해를 평가하고 둘 중 높은 지급률을 적용한다.
5) 장기간의 간병이 필요한 만성질환(만성간질환, 만성폐쇄성폐질환 등)은 장해의 평가
대상으로 인정하지 않는다.
13. 신경계․정신행동 장해
가. 장해의 분류
장해의 분류 | 지급률 |
1) 신경계에 장해가 남아 일상생활 기본동작에 제한을 남긴 때 2) 정신행동에 극심한 장해가 남아 타인의 지속적인 감시 또는 감금상태에서 생활해야 할 때 3) 정신행동에 심한 장해가 남아 감금상태에서 생활할 정도는 아니나 자해나 가해의 위험성이 지속적으로 있어서 부분적인 감시를 요할 때 4) 정신행동에 뚜렷한 장해가 남아 대중교통을 이용한 이동, 장보기 등의 기본적 사회 활동을 혼자서 할 수 없는 상태 5) 극심한 치매: CDR 척도 5점 6) 심한 치매: CDR 척도 4점 7) 뚜렷한 치매: CDR 척도 3점 8) 약간의 치매: CDR 척도 2점 9) 심한 간질발작이 남았을 때 10) 뚜렷한 간질발작이 남았을 때 11) 약간의 간질발작이 남았을 때 | 10~100 100 70 40 100 80 60 40 70 40 10 |
나. 장해판정기준
1) 신경계
① ‘신경계에 장해를 남긴 때’라 함은 뇌, 척수 및 말초신경계 손상으로 ‘<붙임> 일상생활 기본동작(ADLs) 제한 장해평가표’의 5가지 기본동작 중 하나 이상의 동작이 제한되었을 때를 말한다.
② 위 ①의 경우 ‘<붙임> 일상생활 기본동작(ADLs) 제한 장해평가표’상 지급률이 10% 미만인 경우에는 보장대상이 되는 장해로 인정하지 않는다.
③ 신경계의 장해로 발생하는 다른 신체부위의 장해(눈, 귀, 코, 팔, 다리 등)는 해당 장해로도 평가하고 그중 높은 지급률을 적용한다.
④ 뇌졸중, 뇌손상, 척수 및 신경계의 질환 등은 발병 또는 외상 후 6개월 동안 지속적으로 치료한 후에 장해를 평가한다.
그러나 6개월이 지났다고 하더라도 뚜렷하게 기능 향상이 진행되고 있는 경우 또는 단기간 내에 사망이 예상되는 경우는 6개월의 범위에서 장해 평가를 유보한다.
⑤ 장해진단 전문의는 재활의학과, 신경외과 또는 신경과 전문의로 한다.
2) 정신행동
① 위의 정신행동장해지급률에 미치지 않는 장해는 ‘<붙임> 일상생활 기본동작(ADLs) 제한 장해평가표’에 따라 지급률을 산정하여 지급한다.
② 일반적으로 상해를 입고 나서 24개월이 지난 후에 판정함을 원칙으로 한다. 다만, 상해를 입은 후 의식상실이 1개월 이상 지속된 경우에는 상해를 입고 나서 18개월이 지난 후에 판정할 수 있다. 다만, 장해는 전문적 치료를 충분히 받은 후 판정하여야 하며, 그렇지 않은 경우에는 그로써 고정되거나 중하게 된 장해에 대해서는 인정하지 않는다.
③ 심리학적 평가보고서는 자격을 갖춘 임상심리전문가가 시행하고 전문의가 작성하여야 한다.
④ 전문의란 정신건강의학과나 신경정신과 전문의를 말한다.
⑤ 평가의 객관적 근거
㉮ 뇌의 기능 및 결손을 입증할 수 있는 뇌자기공명촬영, 뇌전산화촬영, 뇌파 등을 기초로 한다.
㉯ 객관적 근거로 인정할 수 없는 경우
- 보호자나 환자의 진술
- 감정의의 추정이나 인정
- 한국표준화가 이루어지지 않고 신빙성이 낮은 검사들(뇌SPECT 등)
- 정신건강의학과나 신경정신과 전문의가 아닌 자가 시행하고 보고서를 작성하는 심리학적 평가보고서
⑥ 각종 기질성 정신장해와 외상후 간질에 한하여 보상한다.
⑦ 외상후 스트레스장애, 우울증(반응성) 등의 질환, 정신분열증, 편집증, 조울증(정서장애), 불안장애, 전환장애, 공포장애, 강박장애 등 각종 신경증 및 각종 인격장애는 보상의 대상이 되지 않는다.
⑧ 정신 및 행동장해의 경우 개호인(장해로 혼자서 활동이 어려운 사람을 곁에서 돌보는 사람)은 생명유지를 위한 동작과 행동이 불가능하거나 지속적으로 감금해야 하는 상태에 한하여 인정한다. 개호의 내용에서는 생명유지를 위한 개호와 행동감시를 위한 개호를 구별하여야 한다.
3) 치매
① ‘치매’라 함은
- 뇌 속에 후천적으로 생긴 기질적인 병으로 인한 변화 또는 뇌 속에 손상을 입은 경우
- 정상적으로 성숙한 뇌가 위의 기질성 장해로 파괴되어 한번 획득한 지능이 지속적 또는 전반적으로 저하되는 경우
② 치매의 장해평가는 전문의에 의한 임상치매척도(한국판 Expanded Clinical Dementia Rating) 검사결과에 따른다.
4) 뇌전증(간질)
① ‘간질’이라 함은 돌발적 뇌파이상을 나타내는 뇌질환으로 발작(경련, 의식장해 등)을 반복하는 것을 말한다.
② ‘심한 간질 발작’이라 함은 월 8회 이상의 중증발작이 연 6개월 이상의 기간에 걸쳐 발생하고, 발작할 때 유발된 호흡장애, 흡인성 폐렴, 심한 탈진, 구역질, 두통, 인지장해 등으로 요양관리가 필요한 상태를 말한다.
③ ‘뚜렷한 간질 발작’이라 함은 월 5회 이상의 중증발작 또는 월 10회 이상의 경증발작이 연 6개월 이상의 기간에 걸쳐 발생하는 상태를 말한다.
④ ‘약간의 간질 발작’이라 함은 월 1회 이상의 중증발작 또는 월 2회 이상의 경증발작이 연 6개월 이상의 기간에 걸쳐 발생하는 상태를 말한다.
⑤ ‘중증발작’이라 함은 전신경련을 동반하는 발작으로써 신체의 균형을 유지하지 못하고 쓰러지는 발작 또는 의식장해가 3분 이상 지속되는 발작을 말한다.
⑥ ‘경증발작’이라 함은 운동장해가 발생하나 스스로 신체의 균형을 유지할 수 있는 발작 또는 3분 이내에 정상으로 회복되는 발작을 말한다.
<붙 임>
일상생활 기본동작(ADLs) 제한 장해평가표
유형 | 제한 정도에 따른 지급률 |
이동동작 | - 특별한 보조기구를 사용함에도 불구하고 다른 사람의 계속적인 도움이 없이는 방 밖을 나올 수 없는 상태(지급률 40%) - 휠체어 또는 다른 사람의 도움 없이는 방 밖을 나올 수 없는 상태(30%) - 목발 또는 보행기(walker)를 사용하지 않으면 독립적인 보행이 불가능한 상태(20%) - 독립적인 보행은 가능하나 파행이 있는(절뚝거리는) 상태, 난간을 잡지 않고는 계단을 오르내리기가 불가능한 상태, 계속하여 평지에서 100m 이상을 걷지 못하는 상태(10%) |
음식물 섭취 | - 식사를 전혀 할 수 없어 계속적으로 튜브나 경정맥 수액을 통해 부분 혹은 전적인 영양공급을 받는 상태(20%) - 수저 사용이 불가능하여 다른 사람의 계속적인 도움이 없이는 식사를 전혀 할 수 없는 상태(15%) - 숟가락 사용은 가능하나 젓가락 사용이 불가능하여 음식물 섭취에 있어 부분적으로 다른 사람의 도움이 필요한 상태(10%) - 독립적인 음식물 섭취는 가능하나 젓가락을 이용하여 생선을 바르거나 음식물을 자르지는 못하는 상태(5%) |
유형 | 제한 정도에 따른 지급률 |
배변· 배뇨 | - 배설을 돕기 위해 설치한 의료장치나 외과적 시술물을 사용함에 있어 타인의 계속적인 도움이 필요한 상태(20%) - 화장실에 가서 변기 위에 앉는 일(요강을 사용하는 일 포함)과 대소변 후에 화장지로 닦고 옷을 입는 일에 다른 사람의 계속적인 도움이 필요한 상태(15%) - 배변, 배뇨는 독립적으로 가능하나 대소변 후 뒤처리에 있어 다른 사람의 도움이 필요한 상태(10%) |
- 빈번하고 불규칙한 배변으로 인해 2시간 이상 계속되는 업무(운전, 작업, 교육 등)를 수행하는 것이 어려운 상태(5%) | |
목욕 | - 다른 사람의 계속적인 도움 없이는 샤워 또는 목욕을 할 수 없는 상태(10%) - 샤워는 가능하나, 혼자서는 때밀기를 할 수 없는 상태(5%) - 목욕시 신체(등 제외)의 일부 부위만 때를 밀 수 있는 상태(3%) |
옷 입고 벗기 | - 다른 사람의 계속적인 도움 없이는 전혀 옷을 챙겨 입을 수 없는 상태(10%) - 다른 사람의 계속적인 도움 없이는 상의 또는 하의 중 하나만을 착용할 수 있는 상태(5%) - 착용은 가능하나 다른 사람의 도움 없이는 마무리(단추 잠그고 풀기, 지퍼 올리고 내리기, 끈 묶고 풀기 등)는 불가능한 상태(3%) |