Contract

판매개시일 2019. 04. 01

(1904)

적용xx 2019. 04. 01

제작xx 2019. 04 .01

본 xx xx중 특별xx은 보험xx에 기재된 특약에 한하여 xx받으실 수 있습니다.

적용xx: 2019. 04. 01 / 1

제작xx: 2019. 04. 01

무배당 당뇨이기는xx보험1904 xx

목 차

보험용어 xx 5

가입자 유의사항 6

주요xx 요약서 7

보험금 xx시 구비서류 안내 9

보험금 지급절차 안내 10

주요 xx사례 11

제 1 절 보 통 x x 12

제1관 목적 및 용어의 xx 12

제1조(목적) 12

제2조(용어의 xx) 12

제2관 보험금의 지급 13

제3조(보험금의 지급사유) 13

제4조(보험금 지급에 관한 세부xx) 13

제5조(보험금을 지급하지 않는 사유) 13

제6조(보험금 지급사유의 통지) 13

제7조(보험금의 xx) 14

제8조(보험금의 지급절차) 14

제9조(보험금 받는 방법의 xx) 14

제10조(주소xx통지) 15

제11조(보험수익자의 xx) 15

제12조(대표자의 xx) 15

제3관 계약자의 계약 전 알릴 xx 등 15

제13조(계약 전 알릴 xx) 15

제14조(상해보험계약 후 알릴 xx) 16

제15조(알릴 xx 위반의 효과) 17

제16조(사기에 의한 계약) 17

제4관 보험계약의 xx과 유지 18

제17조(보험계약의 xx) 18

제18조(청약의 xx) 18

제19조(xx교부 및 설xxx 등) 19

제20조(계약의 xx) 20

제21조(계약xx의 xx 등) 20

제22조(보험나이 등) 21

제23조(계약의 소멸) 22

제5관 보험료의 납입 22

제24조(제1회 보험료 및 회사의 보장개시) 22

제25조(제2회 이후 보험료의 납입) 22

제26조(보험료의 자동xx납입) 23

제27조(보험료의 납입이 연체되는 xx 납입최고(독촉)와 계약의 xx) … 23

제28조(보험료의 납입을 연체하여 xx된 계약의 부활(효력xx))… 24

제29조(xxx행 등으로 인하여 xx된 계약의 특별부활(효력xx))… 24

제6관 계약의 xx 및 xx환급금 등 25

제30조(계약자의 임의xx 및 피보험자의 서면xx xx) 25

제31조(중대사유로 인한 xx) 25

제32조(회사의 파산선고와 xx) 25

제33조(xx환급금) 25

제34조(보험계약xx) 26

제35조(배당금의 지급) 26

제7관 분쟁의 xx 등 26

제36조(분쟁의 xx) 26

제37조(관할법원) 26

제38조(소멸xx) 26

제39조(xx의 xx) 26

제40조(회사가 제작한 보험xxx료 등의 효력) 27

제41조(회사의 xxx상책임) 27

제42조(개인xxxx) 27

제43조(준거법) 27

제44조(xx보험에 의한 지급보장) 27

제 2 절 특 별 x x 28

1. 상해 xx 특별 xx 28

-1. 5대골절진단 특별xx 28

-2. 5대골절xx 특별xx 28

-3. 일반상해중환자실입원일당(1일이상) 특별xx 29

2. 질병 xx 특별xx 30

-1. 당뇨병(당화혈색소6.5%이상)진단금 특별xx 30

-2. 당뇨병(당화혈색소7.5%이상)진단금 특별xx 32

-3. 당뇨병(당화혈색소7.5%이상)진단후치료자금 특별xx… 33

-4. 질병입원일당(4일이상) 특별xx 35

-5. 당뇨병수술비 특별xx 37

-6. xx당뇨합병증진단금 특별xx 38

-7. xx신부전증진단금 특별xx 39

-8. 급성xxx색증진단금 특별xx 40

-9. 뇌출혈진단금 특별xx 41

-10. 질병사망 특별xx 42

3. xx치료 xx 특별xx 43

-1. xx질환치료 특별xx 43

-2. xx제거(스케일링)치료 특별xx 47

4. 당뇨xxx 전용 특별xx 51

-1. (당뇨xxx)중대한뇌졸중진단금 특별xx 51

-2. (당뇨xxx)급성xxx색증진단금 특별xx 52

-3. (당뇨xxx)암진단금 특별xx 54

-4. (당뇨xxx)xx신부전증진단금 특별xx 56

-5. (당뇨xxx)당뇨병성발목이상족부절단진단금 특별xx… 58

-6. (당뇨xxx)질병실명진단금 특별xx 59

-7. (당뇨xxx)질병사망 특별xx 60

제 3 절 제 x x 특 별 x x 62

이륜자동xxx및탑승중상해부담보 특별xx 62

특정 신체부위·질병 보장제한부 xx 특별xx 63

보험료자동이체납입 특별xx 64

지xxxxx서비스 특별xx 65

장애인xxx험xx 특별xx 66

【별표1】 5대골절 분류표 69

【별표2】 당뇨병 분류표 70

【별표3】 xx당뇨합병증 분류표 71

【별표4】 급성xxx색증xx질병 분류표 72

【별표5】 뇌출혈 분류표 73

【별표6】 뇌졸중xx질병 분류표 74

【별표7】 악성신생물(암) 분류표 75

【별표8】 불명확한, 이차성 및 xx불명 부위의 악성신생물(암) 분류표 … 76

【별표9】 제자리신생물 분류표 77

【별표10】 행동xx 불명 또는 xxx x생물 분류표 78

【별표11】 족부절단 분류표 79

【별표12】 xxx류표 80

【별표13】 특정신체부위·질병분류표 98

【별표14】 보험금을 지급할 때의 적립이율 xx 101

【별표15】 xx에서 xx된 법•xx 102

BMI(Body Mass Index) 할인 xx xxx 117

보험용어 xx 등

보험용어 xx

○ 보험xx

- 보험계약에 관하여 보험계약자와 보험회사 상호간에 이행xxx 할 권리와 xx를 xx한 것

○ 보험xx

- 보험계약의 xx과 그 xx을 xx하기 위하여 보험회사가 보험계약자에게 드리는 증서

○ 보험계약자

제1절 보통xx

- 보험회사와 보험계약을 체결하고 보험료 납입xx를 지는 사람

○ 피보험자

- 보험사고 발생의 xx이 되는 사람

○ 보험수익자

- 보험계약에 의하여 보험금을 지급받는 자를 말하며, 보험사고가 발생하는 xx 회사에 대하여 보험금의 지급을 xx할 수 있는 사람

제2절 특별xx

○ 보험기간

- 보험계약에 따라 보장을 받는 기간

○ 계약일

- 보험계약자와 보험회사와의 보험계약 체결일, xx xx기간의 기준일

○ 보험금

제3절 제도성 특별xx

- 피보험자의 사망, 장해, 입원 등 보험금 지급사유가 발생하였을 때 보험회사가 보험수익자에게 지급하는 금액

○ 보험가입금액

- 회사와 계약자간에 xx한 금액으로 보험사고가 발생할 때 회사가 지급할 최대 보험금

○ 책xxx금

BMI(Body Mass Index) 할인 xx

- xx의 보험금 또는 xx환급금 등의 지급을 위하여 보험계약자가 납입한 보험료 중 일정액을 보험회사가 적립해 둔 금액

○ xx환급금

- 계약의 효력xx 또는 xx시 보험계약자에게 돌려주는 금액

○ 보험계약xxxx

- 보험계약xx에 적용되는 이율로써 회사에서 별도로 xx 방법에 따라 결정됩니다.

가입자 유의사항

□ 보험계약 xx 특히 유의할 사항

1. 보험계약 xx 유의사항

※ 보험계약 전 알릴xx 위반

- 전화 등 통신수단을 통해 보험에 가입하는 xx에는 별도의 서면질의서 없이 xxx의 질문에 답하고 이를 녹음 하는 xx으로 계약 전 알릴xx를 이행xxx 하므로 답변에 특히 xxxxx 합니다.

※ 부활(효력xx)

- 당뇨병(당화혈색소6.5%이상)진단금, 당뇨병(당화혈색소7.5%이상)진단금, 당뇨병(당화혈색소7.5%이상)진단후치료자금 특별xx에서 부활(효력xx)계약의 보장개시일은 부활(효력xx)일을 포함하여 1년이 지난 날의 다음 날로 합니다.

- (당뇨xxx)암진단금 특별xx에서 부활(효력xx)계약의 보장개시일은 부활(효력xx)일을 포함하여 90일이 지난 날의 다음 날로 합니다.

2. xx환급금 xx 유의사항

- 보험은 xx의 저축과는 xx 위험보장과 저축을 겸한 제도로서 계약자가 납입한 보험료 중 일부는 불의의 사고를 당한 다른 가입자에게 보험금으로 지급되며, 또 다른 일부는 회사 xx에 필요한 xx(모집수수료, 계약xxx리xx 등)로 xx되므로 중도 xx시 지급되는 xx환급금은 납입한 보험료보다 적거나 없을 수도 있습니다.

3. 보험계약xx xx 유의사항

- 계약자는 이 계약의 xx환급금 범위 내에서 회사가 xx 방법에 따라 xx(‘보험계약xx’이라 합니다)을 받을 수 있습니다. 그러나, xx보xxx험 등 보험상품의 종류에 따라 보험계약xx이 제한될 수도 있습니다.

□ 보험금 지급xx 특히 유의할 사항

1. xx xx 담보

- xx상 xx의 xx에 포함되지 않는 조작의 xx(예: 주사기 등으로 빨아들이는 처치, xx 등을 통해 체액을 뽑아내거나 약물을 주입하는 것 등) 보험금을 지급하지 않습니다.

2. 입원 xx 담보

- 의료기관에 입실하여 의사의 xx 하에 치료에 전념하지 않거나 정당한 사유 없이 입원기간 중 의사의 지시에 따르지 않은 때에는 입원보험금의 전부 또는 일부를 지급하지 않습니다.

3. 당뇨병 진단 xx 담보(당뇨병(당화혈색소6.5%이상)진단금, 당뇨병(당화혈색소7.5%이상)진단금, 당뇨병(당화혈색소 7.5%이상)진단후치료자금)

- 계약일로부터 1년 이내에 당뇨병으로 진단받은 xx에는 보험금을 지급하지 않습니다.

- 당뇨병은 당뇨병 분류표에서 정하는 질병만 xx되며 xxx된 방법으로 측정된 당화혈색소를 xx로 진단됩니다.

4. 암 xx 담보

- 계약일로부터 90일 이내에 암으로 진단받은 xx에는 보험금을 지급하지 않습니다.

- 90일이 지난 이후에도 암진단일이 계약일로부터 xx기간(예: 1년 등)이내인 xx 보험금이 삭감될 수 있습니다.

- 암은 원칙적으로 조직검사, 미세xx흡인검사(미세한 침을 xxx 생체검사 방법) 또는 혈액검사에 xx xxx xx을 xxx x 진단만 xx됩니다.

5. 특정질병 xx 담보

- 암, 뇌출혈, 급성xxx색증 등 특정 질병을 보장하는 보험은 xxxx 별표에 나열되어 있는 질병만 보험금을 지급합니다.

이 가입자 유의사항은 xx의 주요xx을 요약 발췌한 것이므로 기타 자세한 사항은 해당xx(보통xx, 특별xx)의 xx을 따릅니다.

보험용어 xx 등

주요xx 요약서

1. xxxx

계약자와 피보험자가 xxxx을 하지 않으신 xx에는 보장을 받지 못할 수 있습니다. 다만, 전화를 xxx여 가입할 때 일xxx이 충족되면 xxxx을 생략할 수 있으며, 인터넷을 xxx 사이버 몰에서는 전자xx으로 대체할 수 있습니다.

2. 청약xx

계약자는 보험xx을 받은 날부터 15일 이내(다만, 청약한 날부터 30일을 한도로 합니다)에 그 청약을 xx할 수 있습니다. 다만, 진단계약, 또는 보험기간이 1년 미만인 계약 또는 xxx험계약자가 체결한 계약은 xx할 수 없습니다.

제1절 보통xx

3. 계약취소

계약체결 시 보험xx과 계약자 xx용 청약서를 전달받지 못하였거나 xx의 중요한 xx을 xx 받지 못한 때 또는 청약서에 xxxx을 하지 않은 때에는 계약자는 계약이 xx한 날부터 3개월 이내에 계약을 취소할 수 있으며, 이 xx 회사는 xx 납입한 보험료를 돌려 드리며, 보험료를 받은 기간에 대하여 xx의 xx를 더하여 지급합니다.

4. 계약의 xx(신체 xx)

제2절 특별xx

다음 x x 가지에 해당하는 xx 회사는 계약을 xx로 할 수 있으며 이 xx 회사는 xx 납입한 보험료를 돌려 드립니다.

- 타인의 사망을 보장하는 계약에서 피보험자의 서면 xx를 얻지 않은 xx

- 만15세 미만자, xxx실자 또는 xxx약자를 피보험자로 하여 사망을 보험금 지급사유x x xx. 다만, xxx약자 가 계약을 체결하거나 소속 단체의 규약에 따라 단체보험의 피보험자가 될 때에 의사능력이 있는 xx에는 계약이 xx합니다.

- 계약을 체결할 때 계약에서 xx 피보험자의 나이에 미달되었거나 초과되었을 xx

5. 계약의 소멸(신체 xx)

제3절 제도성 특별xx

이 보험계약은 피보험자의 사망으로 인하여 보험금 지급사유가 더 이상 발생할 수 없는 xx, 그때부터 효력이 없습니다.

6. 보험료의 납입이 연체되는 xx 납입최고(독촉)와 계약의 xx

계약자가 제2회 이후의 보험료를 납입xx까지 납입하지 않아 보험료 납입이 연체 중인 xx에 회사는 14일 이상의 기간을 납입최고(독촉)기간으로 정하여 xx 사항에 대하여 서면(등기우편 등), 전화(음성녹음) 또는 전자문서 등으로 알려드립니다. 다만, xx 전에 발생한 보험금 지급사유에 대하여 회사는 xx하여 드립니다.

BMI(Body Mass Index) 할인 xx

- 계약자(보험수익자와 계약자가 다른 xx 보험수익자를 포함합니다)에게 납입최고(독촉)기간 내에 연체보험료를 납입xxx 한다는 xx

- 납입최고(독촉)기간이 끝나는 날까지 보험료를 납입하지 않을 xx 납입최고(독촉)기간이 끝나는 날의 다음 날에 계약이 xx된다는 xx(이 xx 계약이 xx되는 때에는 즉시 xx환급금에서 보험계약xxxx과 xx가 차감된다는 xx을 포함합니다.)

7. xx 계약의 부활(효력xx)

보험료 납입연체로 보험계약이 xx되었으나 xx환급금을 받지 않은 xx 계약자는 xx된 날부터 3년 이내에 회사가 xx 절차에 따라 보험계약의 부활(효력xx)을 청약할 수 있습니다. 회사는 계약자 또는 피보험자의 건xxx, 직업, 직종 등에 따라 xx여부를 결정하며, 합리적인 사유가 있는 xx 부활(효력xx)을 거절하거나 보장의 일부를 제한할 수 있습니다.

8. 계약전·후 알릴xx

1) 계약 전 알릴xx

계약자, 피보험자는 보험에 가입하실 때 청약서의 질문사항에 사실대로 xx하고 xxxx(전자xx 포함)을 하셔야 합니다.(단, 전화를 xxx여 계약을 체결하는 xx에는 음성녹음으로 대체합니다.)

2) 계약 후 xxxx

계약자 또는 피보험자는 보험계약을 맺은 후 아래와 같은 xx 지체없이 회사에 알려야 합니다.

- 피보험자가 직업xx 직무 또는 xx을 xx(자가용 운전자가 영업용 운전자로 xxx는 xx 포함)하거나 이륜xxx 또는 xxx장치 자전거를 직접 xx하게 되는 등 중요한 사항을 xxx는 xx

- 보험목적물을 양도하거나, 다른 장소로 옮기는 xx, 기타 위험이 증가하는 xx

3) 알릴xx 위반시 효과

회사가 별도로 xx 방법에 따라 계약을 xx하거나 보험금 지급이 제한될 수 있습니다.

※ 계약자 또는 보험수익자는 주소 또는 연락처가 변경된 xx 즉시 xxxx을 회사에 xx셔야 합니다.

9. 보험금의 지급

보험금 xx서류를 접수한 때에는 접수증을 드리고 그 서류를 접수한 날로부터 신체손해에 xx 보험금은 3영업일, 배상책임에 xx 보험금 및 xx손해에 xx 보험금은 지급보험금 결정 후 7일 이내에 지급하여 드립니다. 다만, 회사가 보험금 지급사유의 조사, 확인을 위하여 위 지급xx을 초과할 것이 xxx xx되는 xx 구체적인 사유와 지급예정일 및 보험금 가지급제도(회사가 xxx는 보험금의 50% 이내를 지급)에 대하여 피보험자 또는 보험수익자에게 즉시 통지합니다.

만약 지급기일내에 보험금을 지급하지 않았을 때에는 그 다음 날부터 지급xx까지의 기간에 대하여 보험계약xx이율로 xx한 금액을 보험금에 더하여 드립니다.

이 주요xx 요약서는 xx의 주요xx을 요약 발췌한 것이므로 기타 자세한 사항은 해당xx(보통xx, 특별xx)의 xx을 따릅니다.

보험용어 xx 등

제1절 보통xx

제2절 특별xx

보험금 xx시 구비서류 안내

구분

필요서류

발급처

공 통

공통사항

▣ 보험xxx서(당사xx)

▣ 개인(xx)xx처리동의서

홈페이지(다운로드), 팩스, 메일, 우편송부

추가

▣ (필요시) 추가 서류

① 가족xx 확인 필요시: 가족xx 확인서류(예시: 가족xx 증명서, 혼인xx증명서 등)

② 대리인 xx 시 위임장, 보험금 청xxx의 인감증명서(또는 본인xx사실확인서), 개인(xx)xx 처리동의서

xx센터

	구분	구비서류	발급처
일 반 상 해	5대골절진단	▣ 진단명 명시된 서류 중 발급xx 저렴한 것(진단분류코드 xx)	진료xx
	5대골절xx	▣ xx명 명시된 서류 중 발급xx 저렴한 것(진단서에 xxxx 명시된 xx에는 xx확인서 생략 가능)	진료xx
	일반상해중환자실 입원일당	▣ 입(퇴)원 확인서, 중환자실간호기록지 등(중환자실 입원을 입증할 수 있는 서류) ▣ 교통사고의 xx xx처리확인원	진료xx

	구분	구비서류	발급처
질 병	당뇨병(당화혈색소6.5%이상)진단금/ 당뇨병(당화혈색소7.5%이상)진단금/ 당뇨병(당화혈색소7.5%이상) 진단후치료자금	▣ 진단서(진단명, 질병분류코드 포함) ▣ 정밀검사결과지	진료xx
	질병입원일당	▣ 입(퇴)원 확인서(진단명 xx)	진료xx
	당뇨병수술비	▣ xx명 명시된 서류 중 발급xx 저렴한 것(진단서에 xxxx 명시된 xx에는 xx확인서 생략 가능) ▣ 진단서 (진단명 xx)	진료xx
	xx신부전증진단금	▣ 진단서(진단명, 질병분류코드 포함) ▣ 정밀검사결과지	진료xx
	급성xxx색증진단금	▣ 진단서(진단명, 질병분류코드 포함) ▣ 정밀검사결과지	진료xx
	뇌출혈진단금	▣ 진단서(진단명, 질병분류코드 포함) ▣ 정밀검사결과지	진료xx
	질병사망	▣ 사망진단서(시체검안서) 원본 또는 사본(원본대조필 포함) ▣ 사본일 xx 피보험자 기본증명서(사망사실 xx)	진료xx
	암진단금	▣ 진단서(진단명, 질병분류코드 포함) ▣ 조직검사결과지 - 백혈병: xx검사지 및 혈액검사결과지 - 뇌/폐/췌장암: 방사선 판독결과지(조직검사를 못할 xx) - 간: 방사선 판독결과지, 혈액검사결과지(조직검사를 못할 xx)	진료xx
	중대한뇌졸중진단금	▣ 진단서(진단명, 질병분류코드 포함) ▣ 정밀검사결과지	진료xx
	xx신부전증진단금	▣ 진단서(진단명, 질병분류코드 포함) ▣ 정밀검사결과지	진료xx
	당뇨병성발목이상족부절단진단금	▣ 진단서(진단명, 질병분류코드 포함) ▣ xx기록지(절단 xx) ▣ 정밀검사결과지	진료xx
	질병실명진단금	▣ 진단서(진단명, 질병분류코드 포함) ▣ 정밀검사결과지	진료xx

	구분	구비서류	발급처
x x	xx질환치료 및 xx제거치료	▣ 치과치료확인서(당사xx)	진료xx

제3절 제도성 특별xx

BMI(Body Mass Index) 할인 xx

※ xx서류 이외에 보험금 xx 사안에 따라 추가서류를 요청할 수 있습니다.

보험금 지급절차 안내

xx하신 서류가 회사에 접수되는 xx 보험금 지급심사 업무가 xx됩니다.

Ⅰ. 사고접수

1. 콜센터 접수: 1566-1566(5번)

2. 인터넷 접수: 홈페이지 xxx.xxx.xx.xx

3. 스마트폰 앱 접수

Ⅱ. 서류접수(우편/FAX)

Ⅲ. 담당자 xx

Ⅳ. 보험금 지급여부 결정 및 면책/부책 여부 통보

- 면책의 xx: 부지급 사유 안내

- 부책의 xx: 보험금 지급 안내

Ⅴ. 보험금 지급

○ 보험금 xx 소멸xx

- 보험금 xx서류를 사고발생일로부터 3년 이내에 접수하지 않으면 청구권이 소멸됩니다.

○ 보험금 지급심사 xx

- 보험업감독xx(금융xx의 업무xx 등에 관한 xx)에 의하면 ‘금융xx의 업무xx은 금융업을 영위하기 위하여 제3자에게 업무를 xx하거나 제3자의 업무를 xx할 수 있다’라고 명시하고 있습니다.

○ 손해사정사 xx 및 조사

- 보험금 지급여부 결정을 위해 사고 현장조사, xx xxx사 등이 필요한 xx 보험업법에 따라 공인된 손해xx 법인에게 조사 업무를 xx할 수 있습니다.

※ 손해xx법인: 보험업법에 따라 xxx 보험금 지급심사에 xx 인가를 받은 업체

- 회사가 손해xx법인을 xx하는 xx xx은 회사가 부담합니다.

○ 의료심사

- 상해 질병보험 등에서는 xx에 따른 보험금 지급여부와 지급금액 결정을 위해 진단서, 치료xx xx 등 xx하여 xx 서류를 xx로 해당 과별 전문의에 의한 의료심사가 xx될 수 있으며, 이 xx xx은 회사가 부담합니다.

보험용어 xx 등

제1절 보통xx

제2절 특별xx

제3절 제도성 특별xx

BMI(Body Mass Index) 할인 xx

주요 xx사례

xx: xx환급금 xx

사례: A씨는 보험가입 후 개인사유로 보험계약을 xx하였으며, xx시 돌려받은 xx환급금이 납입한 보험료보다 적은 것에 xx 불만 xx

* 유의(참고)사항: 보험계약은 xx의 저축과 xx 납입한 보험료 중 일부는 다른 계약자에게 보험금으로 지급되며, 또 다른 일부는 보험회사의 xx에 필요한 xx로 xx되어 xx환급금이 납입한 보험료보다 적거나 없을 수 있습니다.

xx: 납입최고xxx xx

사례: B씨는 보험가입 후 xx 납입해야 하는 보험료를 납입하지 않아 보험회사로부터 일xxx까지 보험료를 납입 하지 않으면 보험계약이 실효될 수 있다는 xxx을 받은 것에 xx 불만 xx

* 유의(참고)사항: 계약자가 제2회 이후의 보험료를 납입xx까지 납입하지 않아 보험료 납입이 연체 중인 xx에 회사는 14일 이상의 기간을 납입최고(독촉)기간으로 정하여 계약자에게 납입최고(독촉)기간 내에 연체보험료를 납입xxx 한다는 xx과 납입최고(독촉)기간이 끝나는 날까지 보험료를 납입하지 않을 xx 납입 최고(독촉)기간이 끝나는 날의 다음 날에 계약이 xx된다는 xx을 서면(등기우편 등), 전화(음성녹음) 또는 전자문서 등으로 안내xxx xx에 xx하고 있습니다.

xx: 가입초기 면책기간 (90일, 50%) xx

사례: A씨는 암보험 가입 후 10개월 만에 암진단을 받아 보험금 xx시 청xxx의 50%만을 xx받은 것에 불만 xx

* 유의(참고)사항: 암xx 보장의 90일 면책기간을 적용하여 해당일 내에 암으로 진단받은 xx에는 보험금을 지급하지 않습니다. 90일이 경과한 이후에도 진단일이 계약일로부터 xx기간(예: 1년, 2년 등) 이내인 xx 보험금이 삭감될 수 있습니다.

xx: 알릴 xx xx

사례: A씨는 대수롭지 않은 치료라는 생각으로 가입 전 xx 진료에 대해 알리지 않고 가입하였다가 추후 xx시 면책 안내되어 불만 xx

* 유의(참고)사항: 계약전 알릴xx는 상법 제651조(고지xx위반으로 인한 계약xx)에서 정하고 있는 xx사항으로 임의 판단으로 누락시에는 보험계약의 xx 또는 보험금 부지급 등 불이익을 당할 수 있습니다.

제 1 절 보 통 x x

제1관 목적 및 용어의 xx

제1조(목적)

이 보험계약(이하 ‘계약’이라 합니다)은 보험계약자(이하 ‘계약자’라 합니다)와 보험회사(이하 ‘회사’라 합니다) 사이에 피보험자의 질병xx 상해에 xx 위험을 보장하기 위하여 체결됩니다.

제2조(용어의 xx)

이 계약에서 xx되는 용어의 xx는, 이 계약의 다른 조항에서 xx xx되지 않는 한 다음과 같습니다.

1. 계약xx xx 용어

가. 계약자: 회사와 계약을 체결하고 보험료를 납입할 xx를 지는 사람을 말합니다.

나. 보험수익자: 보험금 지급사유가 발생하는 때에 회사에 보험금을 xx하여 받을 수 있는 사람을 말합니다. 다. 보험xx: 계약의 xx과 그 xx을 xx하기 위하여 회사가 계약자에게 드리는 증서를 말합니다.

라. 진단계약: 계약을 체결하기 위하여 피보험자가 xx진단을 받아야 하는 계약을 말합니다. 마. 피보험자: 보험사고의 xx이 되는 사람을 말합니다.

2. 지급사유 xx 용어

가. 상해: 보험기간 중에 발생한 급격하고도 우연한 외래의 사고로 신체(xx, 의족, xx, 의치 등 신체xx장구는 제외xx, 인xxx나 부분 의치 등 신체에 xx되어 그 기능을 xx할 xx는 포함합니다)에 입은 상해를 말합니다.

나. 장해: 【별표12】 xxx류표에서 xx xx에 따른 xxx태를 말합니다.

다. 중요한 사항: 계약전 알릴 xx와 xx하여 회사가 그 사실을 알았더라면 계약의 청약을 거절하거나 보험가입금액 한도 제한, 일부 보장 제외, 보험금 삭감, 보험료 할증과 같이 조건부로 xx하는 등 계약 xx에 xx을 미칠 수 있는 사항을 말합니다.

3. 지급금과 이자율 xx 용어

가. 연단위 xx: 회사가 지급할 금전에 xx를 줄 때 1년마다 마지막 날에 그 xx를 xx에 더한 금액을 다음 1년의 xx으로 하는 xx xx방법을 말합니다.

나. xx공시이율: 전체 보험회사 공시이율의 xx으로, 이 계약 체결 시점의 이율을 말합니다.

다. 보험계약xx이율: 보험계약xx에 적용되는 이율로써 회사에서 별도로 xx 방법에 따라 결정됩니다.

【xx공시이율】

xx공시이율은 “금융감독원 홈페이지(xxx.xxx.xx.xx) → 업무자료 → 보험상품자료 → xx공시이율” 에서 확인할 수 있습니다.

【보험계약xx이율】

보험계약xx이율은 “AXAxxx험 홈페이지(xxx.xxx.xx.xx) → xxx → 보험상품공시 → 적용이율 → 상품별 보험계약 xx이율”에서 확인할 수 있습니다.

라. xx환급금: 계약이 xx되는 때에 회사가 계약자에게 돌려주는 금액을 말합니다.

4. 기간과 날짜 xx 용어

가. 보험기간: 계약에 따라 보장을 받는 기간을 말합니다.

나. 영업일: 회사가 영업점에서 정상적으로 xx하는 날을 말하며, 토요일, ‘관공서의 공휴일에 관한 xx’에 따른 공휴일과 근로자의 날을 제외합니다.

제2관 보험금의 지급

보험용어 xx 등

제3조(보험금의 지급사유)

회사는 피보험자가 보험기간 중에 상해의 직접결과로써 사망한 xx 보험수익자에게 이 보통xx의 보험가입금액을 상해사망보험금으로 지급합니다.

제4조(보험금 지급에 관한 세부xx)

① 제3조(보험금의 지급사유)의 ‘사망’에는 보험기간 중에 다음 어느 xx의 사유가 발생한 xx를 포함합니다.

1. 실종선고를 받은 xx: 법원에서 인정한 실종기간이 끝나는 때에 사망한 것으로 봅니다.

제1절 보통xx

2. 관공서에서 xx, xx나 그 밖의 재난을 조사하고 사망한 것으로 통보하는 xx: 가족xx등록부에 기재된 사망 연월일을 xx으로 합니다.

② 「호스피스·xx의료 및 xxxx에 있는 xx의 xx의료 결정에 관한 법률」에 따른 xx의료중단등결정 및 그 이행으로 피보험자가 사망하는 xx xx의료중단등결정 및 그 이행x x3조(보험금의 지급사유) ‘사망’의 xx 및 ‘사망보험금’ 지급에 xx을 미치지 않습니다.

③ 보험수익자와 회사가 제3조(보험금의 지급사유)의 보험금 지급사유에 대해 합의하지 못할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 xx에 따를 수 있습니다. 제3자는 「의료법」 제3조(의료기관)(【별표15】 xx에서 xx된 법·xx 참조)에 xx한 종합xx 소속 전문의 중에 정하며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료xx은 회사가 전액 부담합니다.

제2절 특별xx

제5조(보험금을 지급하지 않는 사유)

① 회사는 다음 중 어느 한 가지로 보험금 지급사유가 발생한 때에는 제3조(보험금의 지급사유)에서 xx 보험금을 지급하지 않습니다.

1. 피보험자가 고의로 자신을 해친 xx. 다만, 피보험자가 xxx실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 xx 에서 자신을 해친 xx에는 보험금을 지급합니다.

2. 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 xx. 다만, 그 보험수익자가 보험금의 일부 보험수익자인 xx에는 다른 보험수익자에 xx 보험금은 지급합니다.

제3절 제도성 특별xx

3. 계약자가 고의로 피보험자를 해친 xx

4. 피보험자의 xx, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산xx. 그러나 회사가 보장하는 보험금 지급사유로 인한 xx 에는 보험금을 지급합니다.

5. 전쟁, 외국의 무력행사, xx, 내란, 사변, 폭동

② 회사는 다른 xx이 없으면 피보험자가 직업, 직무 또는 동호회 xx목적으로 xx에 열거된 행위로 인하여 제3조 (보험금의 지급사유)의 보험금 지급사유가 발생한 때에는 해당 보험금을 지급하지 않습니다.

BMI(Body Mass Index) 할인 xx

1. 전문등반(전문적인 등산xx를 xx하여 암벽 또는 빙벽을 오르xx거나 특수한 xx, 경험, 사xxx을 필요로 하는 등반을 말합니다), 글라이더 xx, 스카이다이빙, 스쿠버다이빙, 행글라이딩, xx보트, 패러글라이딩

2. 모터보트, xxx 또는 오토바이에 의한 xx, xx, xx(이를 위한 연습을 포함합니다) 또는 시운전(다만, xxx로상에서 시운전을 하는 xx 보험금 지급사유가 발생한 xx에는 보장합니다)

3. 선xxx원, 어부, 사공, 그밖에 xx에 탑승하는 것을 직무로 하는 사람이 직무상 xx에 탑승하고 있는 xx

제6조(보험금 지급사유의 통지)

계약자 또는 피보험자나 보험수익자는 제3조(보험금의 지급사유)에서 xx 보험금 지급사유의 발생x x 때에는 지체 없이 그 사실을 회사에 알려야 합니다.

제7조(보험금의 xx)

① 보험수익자는 다음의 서류를 xx하고 보험금을 xxxxx 합니다.

1. 청구서(회사 xx)

2. 사xxx서(진료비계산서, 사망진단서, 입원치료확인서, 의사처방전(처방xxx) 등)

3. 신분증(주민등록증xx xx면허증 등 xx이 붙은 xxx관발행 신분증, 본인이 아닌 xx에는 본인의 인감증명서 또는 본인xx사실확인서 포함)

4. 기타 보험수익자가 보험금의 xx에 필요하여 xx하는 서류

② 제1x x2호의 사xxx서는 「의료법」 제3조(의료기관)(【별표15】 xx에서 xx된 법·xx 참조)에서 xx한 국내의 병xxx xx 또는 국외의 의료관련법에서 xx 의료기관에서 발급한 것이어야 합니다.

제8조(보험금의 지급절차)

① 회사는 제7조(보험금의 xx)에서 xx 서류를 접수한 때에는 접수증을 드리고 휴대전화 xx메시지 또는 xxx편 등으로도 송부하며, 그 서류를 접수한 날부터 3영업일 이내에 보험금을 지급합니다.

② 회사가 보험금 지급사유를 조사·확인하기 위해 필요한 기간이 제1항의 지급xx을 초과할 것이 xxx xx되는 xx에는 그 구체적인 사유와 지급예정일 및 보험금 가지급제도(회사가 xxx는 보험금의 50% 이내를 지급)에 대하여 피보험자 또는 보험수익자에게 즉시 통지합니다. 다만, 지급예정일은 다음 각 호의 어느 xx에 해당하는 xx를 제외하고는 제7조(보험금의 xx)에서 xx 서류를 접수한 날부터 30영업일 이내에서 정합니다.

1. 소xxx

2. 분쟁xx xx

3. 수사xx의 조사

4. 해외에서 발생한 보험사고에 xx 조사

5. 제5항에 따른 회사의 조사요청에 대한 동의 거부 등 계약자, 피보험자 또는 보험수익자의 책임있는 사유로 보험금 지급사유의 조사와 확인이 지연되는 경우

6. 제4조(보험금 지급에 관한 세부규정) 제3항에 따라 보험금 지급사유에 대해 제3자의 의견에 따르기로 한 경우

【보험금 가지급제도】

지급기한 내에 보험금이 지급될 수 없는 사유가 있는 경우, 예상되는 보험금의 50%를 한도로 그 범위 내에서 보험금의 일부를 먼저 지급하는 제도

③ 제2항에 의하여 추가적인 조사가 이루어지는 경우, 회사는 보험수익자의 청구에 따라 회사가 추정하는 보험금의 50% 상당액을 가지급보험금으로 지급합니다.

④ 회사는 제1항의 규정에 정한 지급기일내에 보험금을 지급하지 않았을 때(제2항의 규정에서 정한 지급예정일을 통지 한 경우를 포함합니다)에는 그 다음 날부터 지급일까지의 기간에 대하여 【별표14】 ‘보험금을 지급할 때의 적립이율 계산’에서 정한 이율로 계산한 금액을 보험금에 더하여 지급합니다. 그러나 계약자, 피보험자 또는 보험수익자의 책임있는 사유로 지급이 지연된 때에는 그 해당기간에 대한 이자는 더하여 지급하지 않습니다.

⑤ 계약자, 피보험자 또는 보험수익자는 제15조(알릴 의무 위반의 효과) 및 제2항의 보험금 지급사유조사와 관련하여 의료기관 또는 국민건강보험공단, 경찰서 등 관공서에 대한 회사의 서면에 의한 조사요청에 동의하여야 합니다. 다만, 정당한 사유 없이 이에 동의하지 않을 경우 사실 확인이 끝날 때까지 회사는 보험금 지급지연에 따른 이자를 지급하지 않습니다.

⑥ 회사는 제5항의 서면조사에 대한 동의 요청 시 조사목적, 사용처 등을 명시하고 설명합니다.

제9조(보험금 받는 방법의 변경)

① 계약자(보험금 지급사유 발생 후에는 보험수익자)는 회사의 사업방법서에서 정한 바에 따라 보험금의 전부 또는

일부에 대하여 나누어 지급받거나 일시에 지급받는 방법으로 변경할 수 있습니다.

보험용어 해설 등

② 회사는 제1항에 따라 일시에 지급할 금액을 나누어 지급하는 경우에는 나중에 지급할 금액에 대하여 평균공시이율을 연단위 복리로 계산한 금액을 더하며, 나누어 지급할 금액을 일시에 지급하는 경우에는 평균공시이율을 연단위 복리로 할인한 금액을 지급합니다.

【사업방법서】

회사가 보험사업의 허가를 신청할 때 첨부해야 하는 기초서류의 하나로서, 피보험자의 범위, 보험금액 및 보험기간에 대한 제한 등이 기재된 서류를 말합니다. 각 상품별 사업방법서 별지는 당사 인터넷홈페이지의 상품공시실에서 확인하실 수 있습니다.

제1절 보통약관

제10조(주소변경통지)

① 계약자(보험수익자가 계약자와 다른 경우 보험수익자를 포함합니다)는 주소 또는 연락처가 변경된 경우에는 지체 없이 그 변경내용을 회사에 알려야 합니다.

② 제1항에서 정한대로 계약자 또는 보험수익자가 변경내용을 알리지 않은 경우에는 계약자 또는 보험수익자가 회사에 알린 최종의 주소 또는 연락처로 등기우편 등 우편물에 대한 기록이 남는 방법으로 회사가 알린 사항은 일반적으로 도달에 필요한 기간이 지난 때에 계약자 또는 보험수익자에게 도달된 것으로 봅니다.

제11조(보험수익자의 지정)

제2절 특별약관

보험수익자를 지정하지 않은 때에는 보험수익자를 사망보험금은 피보험자의 법정상속인으로 하며, 그 이외의 보험금은 피보험자로 합니다.

제12조(대표자의 지정)

① 계약자 또는 보험수익자가 2명 이상인 경우에는 각 대표자를 1명 지정하여야 합니다. 이 경우 그 대표자는 각각 다른 계약자 또는 보험수익자를 대리하는 것으로 합니다.

② 지정된 계약자 또는 보험수익자의 소재가 확실하지 않은 경우에는 이 계약에 관하여 회사가 계약자 또는 보험수익자 1명에 대하여 한 행위는 각각 다른 계약자 또는 보험수익자에게도 효력이 미칩니다.

제3절 제도성 특별약관

③ 계약자가 2명 이상인 경우에는 그 책임을 연대로 합니다.

【계약자가 2명 이상인 경우】

계약자가 2명 이상인 경우, 계약전 알릴 의무, 보험료 납입의무 등 보험계약체결에 따른 계약자의 의무를 연대*로 합니다.

* 연대(連帶): 어떠한 행위의 이행에 있어서, 두 사람 이상이 공동으로 책임지는 것을 뜻하며, 각자가 해당 의무를 이행할 의무가 있음.

BMI(Body Mass Index) 할인 관련

제3관 계약자의 계약 전 알릴 의무 등

제13조(계약 전 알릴 의무)

계약자 또는 피보험자는 청약할 때(진단계약의 경우에는 건강진단할 때를 말합니다) 청약서에서 질문한 사항에 대하여 알고 있는 사실을 반드시 사실대로 알려야(이하 ‘계약 전 알릴의무’라 하며, 상법상 ‘고지의무’와 같습니다) 합니다. 다만, 진단계약의 경우 「의료법」 제3조(의료기관)(【별표15】 약관에서 인용된 법·규정 참조)의 규정에 따른 종합병원과 병원에서 직장 또는 개인이 실시한 건강진단서 사본 등 건강상태를 판단할 수 있는 자료로 건강진단을 대신할 수 있습니다.

제14조(상해보험계약 후 알릴 의무)

① 계약자 또는 피보험자는 보험기간 중에 피보험자에게 다음 각 호의 변경이 발생한 경우에는 우편, 전화, 방문 등의 방법으로 지체없이 회사에 알려야 합니다.

1. 보험증권 등에 기재된 직업 또는 직무의 변경 가. 현재의 직업 또는 직무가 변경된 경우

나. 직업이 없는 자가 취직한 경우 다. 현재의 직업을 그만둔 경우

【직업】

1) 생계유지 등을 위하여 일정한 기간동안(예: 6개월 이상) 계속하여 종사하는 일

2) 1)에 해당하지 않는 경우에는 개인의 사회적 신분에 따르는 위치나 자리를 말함 예) 학생, 미취학아동, 무직 등

【직무】

직책이나 직업상 책임을 지고 담당하여 맡은 일

2. 보험증권 등에 기재된 피보험자의 운전 목적이 변경된 경우

예) 자가용에서 영업용으로 변경, 영업용에서 자가용으로 변경 등

3. 보험증권 등에 기재된 피보험자의 운전여부가 변경된 경우

예) 비운전자에서 운전자로 변경, 운전자에서 비운전자로 변경 등

4. 이륜자동차 또는 원동기장치 자전거를 계속적으로 사용하게 된 경우

② 회사는 제1항의 통지로 인하여 위험의 변동이 발생한 경우에는 제21조(계약내용의 변경 등)에 따라 계약내용을 변경 할 수 있습니다.

【위험변경에 따른 계약변경 절차】

위험변경사항 통지(우편, 전화, 방문 등)

↓

계약자, 피보험자의 계약변경사항 확인 후 청약

↓ 계약변경사항 인수 심사

↓

정산금액 처리(환급 또는 추가납입)

↓ 계약변경 완료

③ 회사는 제2항에 따라 계약내용을 변경할 때 위험이 감소된 경우에는 보험료를 감액하고, 이후 기간 보장을 위한 재원인 책임준비금 등의 차이로 인하여 발생한 정산금액(이하 “정산금액”이라 합니다)을 환급하여 드립니다. 한편 위험이 증가된 경우에는 보험료의 증액 및 정산금액의 추가납입을 요구할 수 있으며, 계약자는 이를 납입하여야 합니다.

④ 제1항의 통지에 따라 위험의 증가로 보험료를 더 내야 할 경우 회사가 청구한 추가보험료(정산금액을 포함합니다)를 계약자가 납입하지 않았을 때, 회사는 위험이 증가되기 전에 적용된 보험료율(이하 ‘변경전 요율’이라 합니다)의 위험이 증가된 후에 적용해야 할 보험료율(이하 ‘변경후 요율’이라 합니다)에 대한 비율에 따라 보험금을 삭감하여 지급합니다. 다만, 증가된 위험과 관계없이 발생한 보험금 지급사유에 관해서는 원래대로 지급합니다.

⑤ 계약자 또는 피보험자가 고의 또는 중대한 과실로 제1항 각 호의 변경사실을 회사에 알리지 않았을 경우 변경후 요율이 변경전 요율보다 높을 때에는 회사는 그 변경사실을 안 날부터 1개월 이내에 계약자 또는 피보험자에게 제4항에 의해 보장됨을 통보하고 이에 따라 보험금을 지급합니다.

보험용어 해설 등

⑥ 회사는 제1항에 따라 위험이 증가·감소되는 경우 이후 기간 보장을 위한 재원인 책임준비금 등의 차이로 계약자가 추가로 납입하여야 할 (또는 반환받을) 금액이 발생할 수 있습니다.

【고의】

자기의 행위가 불법구성요건을 실현함을 인식하고 인용하는 행위자의 심적 태도를 말합니다.

【중대한 과실】

주의의무의 위반이 중대한 과실, 즉 현저한 부주의, 태만의 경우로서 조금만 주의를 하였다면 충분히 피해의 발생을 막을 수 있었음에도 그 주의조차 태만히 한 높은 강도의 주의의무위반을 말합니다.

제15조(알릴 의무 위반의 효과)

제1절 보통약관

① 회사는 아래와 같은 사실이 있을 경우에는 손해의 발생여부에 관계없이 이 계약을 해지할 수 있습니다.

1. 계약자 또는 피보험자가 고의 또는 중대한 과실로 제13조(계약 전 알릴 의무)를 위반하고 그 의무가 중요한 사항에 해당하는 경우

2. 뚜렷한 위험의 증가와 관련된 제14조(상해보험계약 후 알릴 의무) 제1항에서 정한 계약 후 알릴 의무를 계약자 또는 피보험자의 고의 또는 중대한 과실로 이행하지 않았을 때

② 제1항 제1호의 경우에도 불구하고 다음 중 어느 하나에 해당하는 경우에는 회사는 계약을 해지할 수 없습니다.

1. 회사가 계약 당시에 그 사실을 알았거나 과실로 인하여 알지 못하였을 때

제2절 특별약관

2. 회사가 그 사실을 안 날부터 1개월 이상 지났거나 또는 제1회 보험료를 받은 때부터 보험금 지급사유가 발생하지 않고 2년(진단계약의 경우 질병에 대하여는 1년)이 지났을 때

3. 계약을 체결한 날부터 3년이 지났을 때

4. 회사가 이 계약을 청약할 때 피보험자의 건강상태를 판단할 수 있는 기초자료(건강진단서 사본 등)에 따라 승낙한 경우에 건강진단서 사본 등에 명기되어 있는 사항으로 보험금 지급사유가 발생하였을 때(계약자 또는 피보험자가 회사에 제출한 기초자료의 내용 중 중요사항을 고의로 사실과 다르게 작성한 때에는 계약을 해지할 수 있습니다)

제3절 제도성 특별약관

5. 보험설계사 등이 계약자 또는 피보험자에게 고지할 기회를 주지 않았거나 계약자 또는 피보험자가 사실대로 고지하는 것을 방해한 경우, 계약자 또는 피보험자에게 사실대로 고지하지 않게 하였거나 부실한 고지를 권유했을 때. 다만, 보험설계사 등의 행위가 없었다 하더라도 계약자 또는 피보험자가 사실대로 고지하지 않거나 부실한 고지를 했다고 인정되는 경우에는 계약을 해지할 수 있습니다.

③ 제1항에 따라 계약을 해지하였을 때에는 제33조(해지환급금) 제1항에 따른 해지환급금을 계약자에게 지급합니다.

④ 제1항 제1호에 의한 계약의 해지가 보험금 지급사유 발생 후에 이루어진 경우에 회사는 보험금을 지급하지 않으며, 계약 전 알릴 의무 위반사실뿐만 아니라 계약 전 알릴 의무사항이 중요한 사항에 해당되는 사유를 “반대증거가 있는 경우 이의를 제기할 수 있습니다”라는 문구와 함께 계약자에게 서면 등으로 알려 드립니다.

⑤ 제1항 제2호에 의한 계약의 해지가 보험금 지급사유 발생 후에 이루어진 경우에는 제14조(상해보험계약 후 알릴 의무) 제4항 또는 제5항에 따라 보험금을 지급합니다.

BMI(Body Mass Index) 할인 관련

⑥ 제1항에도 불구하고 알릴 의무를 위반한 사실이 보험금 지급사유 발생에 영향을 미치지 않았음을 계약자, 피보험자 또는 보험수익자가 증명한 경우에는 제4항 및 제5항에 관계없이 약정한 보험금을 지급합니다.

⑦ 회사는 다른 보험가입내역에 대한 계약 전 알릴 의무 위반을 이유로 계약을 해지하거나 보험금 지급을 거절하지 않습니다.

제16조(사기에 의한 계약)

계약자 또는 피보험자가 대리진단, 약물사용을 수단으로 진단절차를 통과하거나 진단서 위·변조 또는 청약일 이전에 암 또는 인간면역결핍바이러스(HIV) 감염의 진단 확정을 받은 후 이를 숨기고 가입하는 등 사기에 의하여 계약이 성립되었음을 회사가 증명하는 경우에는 계약일부터 5년 이내(사기사실을 안 날부터 1개월 이내)에 계약을 취소할 수

있습니다.

【사기에 의해 계약이 취소된 경우】

사기로 인하여 계약이 취소된 경우, 회사는 계약자에게 이미 납입한 보험료를 돌려드립니다. 다만, 회사가 승낙 전에 사기임을 알았거나 알 수 있었음에도 보험료를 반환하지 않은 경우에는 보험료를 납입한 날의 다음 날부터 반환일까지의 기간에 대하여 이 계약의 보험계약대출이율을 연단위 복리로 계산한 금액을 더하여 돌려드립니다.

제4관 보험계약의 성립과 유지

제17조(보험계약의 성립)

① 계약은 계약자의 청약과 회사의 승낙으로 이루어집니다.

② 회사는 피보험자가 계약에 적합하지 않은 경우에는 승낙을 거절하거나 별도의 조건(보험가입금액 제한, 일부보장 제외, 보험금 삭감, 보험료 할증 등)을 붙여 승낙할 수 있습니다.

③ 회사는 계약의 청약을 받고, 제1회 보험료를 받은 경우에 건강진단을 받지 않는 계약은 청약일, 진단계약은 진단일(재진단의 경우에는 최종 진단일)부터 30일 이내에 승낙 또는 거절하여야 하며, 승낙한 때에는 보험증권을 드립니다. 그러나 30일 이내에 승낙 또는 거절의 통지가 없으면 승낙된 것으로 봅니다.

④ 회사가 제1회 보험료를 받고 승낙을 거절한 경우에는 거절통지와 함께 받은 금액을 계약자에게 돌려 드리며, 보험료를 받은 기간에 대하여 평균공시이율 + 1%를 연단위 복리로 계산한 금액을 더하여 지급합니다. 다만, 회사는 계약자가 제1회 보험료를 신용카드로 납입한 계약의 승낙을 거절하는 경우에는 신용카드의 매출을 취소하며 이자를 더하여 지급하지 않습니다.

【청약】

계약상에 계약자가 보험자인 회사에 대하여 일정한 계약을 맺을 것을 목적으로 하여 행하는 일방적 의사표시를 청약이라고 합니다.

【승낙】

계약자의 청약에 대하여 회사가 그 계약의 성립을 목적으로 하여 행하는 의사표시를 계약의 승낙이라 합니다. 승낙을 하게 되면 회사는 보험증권을 계약자에게 교부합니다.

【제1회 보험료】

계약은 계약자의 청약에 대해 회사가 승낙함으로써 성립합니다. 계약이 성립하면 계약자는 보험료 납입의무를 지는데 이 의무에 의해 최초로 납입하는 보험료를 말합니다.

⑤ 회사가 제2항에 따라 일부보장 제외 조건을 붙여 승낙하였더라도 청약일로부터 5년(갱신형 계약의 경우에는 최초 청약일로부터 5년)이 지나는 동안 보장이 제외되는 질병으로 추가 진단(단순 건강검진 제외) 또는 치료 사실이 없을 경우, 청약일로부터 5년이 지난 이후에는 이 약관에 따라 보장합니다.

⑥ 제5항의 ‘청약일로부터 5년이 지나는 동안’이라 함은 이 약관 제27조(보험료의 납입이 연체되는 경우 납입최고 (독촉)와 계약의 해지)에서 정한 계약의 해지가 발생하지 않은 경우를 말합니다.

⑦ 이 약관 제28조(보험료의 납입연체로 인한 해지계약의 부활(효력회복))에서 정한 계약의 부활이 이루어진 경우 부활 을 청약한 날을 제5항의 청약일로 하여 적용합니다.

제18조(청약의 철회)

① 계약자는 보험증권을 받은 날부터 15일 이내에 그 청약을 철회할 수 있습니다. 다만, 진단계약, 보험기간이 1년 미만인 계약 또는 전문보험계약자가 체결한 청약을 철회할 수 없습니다.

【전문보험계약자】

보험계약에 관한 전문성, 자산규모 등에 비추어 보험계약의 내용을 이해하고 이행할 능력이 있는 자로서 보험업법 제2조( 정의), 보험업법시행령 제6조의2(전문보험계약자의 범위 등) 또는 보험업감독규정 제1-4조의2(전문보험계약자의 범위)에서 정한 국가, 한국은행, 대통령령으로 정하는 금융기관, 주권상장법인, 지방자치단체, 단체보험계약자 등의 전문보험계약자를 말합니다.

【철회】

효력이 발생하지 않은 법률행위의 효력을 장래에 향하여 저지하는 것을 말합니다. 거래의 취소는 한 번 효력이 발생한 후에 그 효력을 소멸시키는 행위이므로 철회와 취소는 구별하여야 합니다.

보험용어 해설 등

② 제1항에도 불구하고 청약한 날부터 30일이 초과된 계약은 청약을 철회할 수 없습니다.

제1절 보통약관

③ 계약자는 청약서의 청약철회란을 작성하여 회사에 제출하거나, 통신수단을 이용하여 제1항의 청약 철회를 신청할 수 있습니다.

④ 계약자가 청약을 철회한 때에는 회사는 청약의 철회를 접수한 날부터 3일 이내에 납입한 보험료를 계약자에게 돌려드리며, 보험료 반환이 늦어진 기간에 대하여는 이 계약의 보험계약대출이율을 연단위 복리로 계산한 금액을 더하여 지급합니다. 다만, 계약자가 제1회 보험료를 신용카드로 납입한 계약의 청약을 철회하는 경우에는 회사는 신용카드의 매출을 취소하며 이자를 더하여 지급하지 않습니다.

【보험계약대출이율】

계약자는 해당 계약의 해지환급금 범위 내에서 회사가 정한 방법에 따라 대출을 받을 수 있는데, 이를 “보험계약대출”이라 합니다. 이 때 적용되는 이율을 “보험계약대출이율”이라 하며, 회사에서 별도로 정한 방법에 따라 결정합니다. 보험계약대출은 순수보장성 상품 등 보험상품의 종류 및 보험계약 경과기간에 따라 제한될 수 있습니다.

제2절 특별약관

⑤ 청약을 철회할 때에 이미 보험금 지급사유가 발생하였으나 계약자가 그 보험금 지급사유가 발생한 사실을 알지 못한 경우에는 청약철회의 효력은 발생하지 않습니다.

⑥ 제1항의 보험증권 받은 날에 대한 다툼이 발생한 경우 회사가 이를 증명하여야 합니다.

제19조(약관교부 및 설명의무 등)

제3절 제도성 특별약관

① 회사는 계약자가 청약할 때에 계약자에게 약관의 중요한 내용을 설명하여야 하며, 청약 후에 지체 없이 약관 및 계약자 보관용 청약서를 드립니다. 다만, 계약자가 동의하는 경우 약관 및 계약자 보관용 청약서 등을 광기록매체 (CD, DVD 등), 전자우편 등 전자적 방법으로 송부할 수 있으며, 계약자 또는 그 대리인이 약관 및 계약자 보관용 청약서 등을 수신하였을 때에는 해당 문서를 드린 것으로 봅니다. 또한, 통신판매계약의 경우, 회사는 계약자의 동의를 얻어 다음 중 한 가지 방법으로 약관의 중요한 내용을 설명할 수 있습니다.

1. 인터넷 홈페이지에서 약관 및 그 설명문(약관의 중요한 내용을 알 수 있도록 설명한 문서)을 읽거나 내려받게 하는 방법. 이 경우 계약자가 이를 읽거나 내려받은 것을 확인한 때에 당해 약관을 드리고 그 중요한 내용을 설명한 것으로 봅니다.

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2. 전화를 이용하여 청약내용, 보험료납입, 보험기간, 계약 전 알릴 의무, 약관의 중요한 내용 등 계약을 체결하는 데 필요한 사항을 질문 또는 설명하는 방법. 이 경우 계약자의 답변과 확인내용을 음성 녹음함으로써 약관의 중요한 내용을 설명한 것으로 봅니다.

【통신판매계약】

전화·우편·인터넷 등 통신수단을 이용하여 체결하는 계약을 말합니다.

② 회사가 제1항에 따라 제공될 약관 및 계약자 보관용 청약서를 청약할 때 계약자에게 전달하지 않거나 약관의 중요한 내용을 설명하지 않은 때 또는 계약을 체결할 때 계약자가 청약서에 자필서명(날인(도장을 찍음) 및 전자서명법

제2조 제2호에 따른 전자서명 또는 동법 제2조 제3호(【별표15】 약관에서 인용된 법·규정 참조)에 따른 공인전자 서명을 포함합니다)을 하지 않은 때에는 계약자는 계약이 성립한 날부터 3개월 이내에 계약을 취소할 수 있습니다.

【취소】

일단 유효하게 성립한 법률행위의 효력을 의사표시의 결함을 이유로 취소권자가 그 효력을 소멸시키는 것을 말합니다. 취소된 법률행위는 처음부터 무효인 것으로 봅니다.

③ 제2항에도 불구하고 전화를 이용하여 계약을 체결하는 경우 다음의 각 호의 어느 하나를 충족하는 때에는 자필 서명을 생략할 수 있으며, 제1항의 규정에 따른 음성녹음 내용을 문서화한 확인서를 계약자에게 드림으로써 계약자 보관용 청약서를 전달한 것으로 봅니다.

1. 계약자, 피보험자 및 보험수익자가 동일한 계약의 경우

2. 계약자, 피보험자가 동일하고 보험수익자가 계약자의 법정상속인인 계약일 경우

④ 제2항에 따라 계약이 취소된 경우에는 회사는 이미 납입한 보험료를 계약자에게 돌려 드리며, 보험료를 받은 기간에 대하여 보험계약대출이율을 연단위 복리로 계산한 금액을 더하여 지급합니다.

제20조(계약의 무효)

다음 중 한 가지에 해당되는 경우에는 계약을 무효로 하며 이미 납입한 보험료를 돌려드립니다. 다만, 회사의 고의 또는 과실로 계약이 무효로 된 경우와 회사가 승낙 전에 무효임을 알았거나 알 수 있었음에도 보험료를 반환하지 않은 경우에는 보험료를 납입한 날의 다음 날부터 반환일까지의 기간에 대하여 회사는 이 계약의 보험계약대출이율을 연단위 복리로 계산한 금액을 더하여 돌려 드립니다.

1. 타인의 사망을 보험금 지급사유로 하는 계약에서 계약을 체결할 때까지 피보험자의 서면에 의한 동의를 얻지 않은 경우. 다만, 단체가 규약에 따라 구성원의 전부 또는 일부를 피보험자로 하는 계약을 체결하는 경우에는 이를 적용하지 않습니다. 이 때 단체보험의 보험수익자를 피보험자 또는 그 상속인이 아닌 자로 지정할 때에는 단체의 규약에서 명시적으로 정한 경우가 아니면 이를 적용합니다.

2. 만15세 미만자, 심신상실자 또는 심신박약자를 피보험자로 하여 사망을 보험금 지급사유로 한 경우. 다만, 심신박약자가 계약을 체결하거나 소속 단체의 규약에 따라 단체보험의 피보험자가 될 때에 의사능력이 있는 경우에는 계약이 유효합니다.

【심신상실자(心神喪失者) 또는 심신박약자(心神薄弱者)】

「심신상실자(心神喪失者) 또는 심신박약자(心神薄弱者)」라 함은 정신병, 정신박약, 심한 의식장애 등의 심신장애로 인하여 사물 변별 능력 또는 의사 결정 능력이 없거나 부족한 자를 말합니다. 단, 정신병, 정신박약, 심한 의식장애 등의 심신장애라 하더라도 상법 제732조 상의 심신박약자로 단정하는 것은 아니며, 상법상의 유효한 서면동의를 할 수 있는지 여부 등을 기준으로 하여 판단합니다.

3. 계약을 체결할 때 계약에서 정한 피보험자의 나이에 미달되었거나 초과되었을 경우. 다만, 회사가 나이의 착오를 발견하였을 때 이미 계약나이에 도달한 경우에는 유효한 계약으로 보나, 제2호의 만15세 미만자에 관한 예외가 인정되는 것은 아닙니다.

【무효】

법률행위가 성립한 때부터 법률상 당연히 효력이 없는 것으로 확정된 것을 말합니다. 따라서 당사자가 의도한 법률상의 효과는 발생하지 않습니다.

제21조(계약내용의 변경 등)

① 계약자는 회사의 승낙을 얻어 다음의 사항을 변경할 수 있습니다. 이 경우 승낙을 서면 등으로 알리거나 보험증권의 뒷면에 기재하여 드립니다.

1. 보험종목

2. 보험기간

보험용어 해설 등

3. 보험료 납입주기, 납입방법 및 납입기간

4. 계약자, 피보험자

5. 보험가입금액, 보험료 등 기타 계약의 내용

② 계약자는 보험수익자를 변경할 수 있으며 이 경우에는 회사의 승낙이 필요하지 않습니다. 다만, 변경된 보험수익자가 회사에 권리를 대항하기 위해서는 계약자가 보험수익자가 변경되었음을 회사에 통지하여야 합니다.

【유의사항】

계약자가 회사에 보험수익자가 변경되었음을 통지하기 전에 보험금 지급사유가 발생한 경우 회사는 변경 전 보험수익자에게 보험금을 지급할 수 있습니다. 회사가 변경 전 보험수익자에게 보험금을 지급한 경우 변경된 보험수익자에게는 별도로 보험금을 지급하지 않습니다.

제1절 보통약관

③ 회사는 계약자가 제1회 보험료를 납입한 때부터 1년 이상 지난 유효한 계약으로서 그 보험종목의 변경을 요청할 때 에는 회사의 사업방법서에서 정하는 방법에 따라 이를 변경하여 드립니다.

④ 회사는 계약자가 제1항 제5호에 따라 보험가입금액을 감액하고자 할 때에는 그 감액된 부분은 해지된 것으로 보며, 이로써 회사가 지급하여야 할 해지환급금이 있을 때에는 제33조(해지환급금) 제1항에 따른 해지환급금을 계약자에게 지급합니다.

⑤ 계약자가 제2항에 따라 보험수익자를 변경하고자 할 경우에는 보험금 지급사유가 발생하기 전에 피보험자가 서면 으로 동의하여야 합니다.

제2절 특별약관

⑥ 회사는 제1항에 따라 계약자를 변경한 경우, 변경된 계약자에게 보험증권 및 약관을 교부하고 변경된 계약자가 요청 하는 경우 약관의 중요한 내용을 설명하여 드립니다.

제22조(보험나이 등)

① 이 약관에서의 피보험자의 나이는 보험나이를 기준으로 합니다. 다만, 제20조(계약의 무효) 제2호의 경우에는 실제 만 나이를 적용합니다.

제3절 제도성 특별약관

② 제1항의 보험나이는 계약일 현재 피보험자의 실제 만 나이를 기준으로 6개월 미만의 끝수는 버리고 6개월 이상의 끝수는 1년으로 하여 계산하며, 이후 매년 계약 해당일에 나이가 증가하는 것으로 합니다.

【설명: 보험나이】

보험료 산정의 기준이 되는 나이로써, 피보험자의 출생일부터 계약일까지의 기간을 기준으로 합니다. 이 보험나이는 매년 계약 해당일에 증가되는 것으로 합니다. 다만, 해당연도의 계약 해당일이 없는 경우에는 해당월의 마지막 날을 계약 해당일로 합니다.

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③ 청약서류에 적힌 피보험자의 나이 또는 성별에 관한 기재사항이 신분증(주민등록증, 운전면허증, 사진이 붙은 정부기관 발행 신분증)에 기재된 사실과 다른 경우에는 “보험료 및 책임준비금 산출방법서”에 따라 정정된 나이 또는 성별에 해당하는 보험금 및 보험료로 변경합니다.

【보험나이 계산 예시】

생년월일: 1988년 10월 2일, 현재(계약일): 2014년 4월 13일

⇒ 2014년 4월 13일 - 1988년 10월 2일 = 25년 6월 11일 = 26세

【해설: 피보험자의 나이 또는 성별이 변경된 경우】

피보험자의 나이 또는 성별이 변경된 경우, 변경 시점 이후 잔여보험기간의 보장을 위한 재원인 책임준비금 정산으로 인하여 계약자에게 추가로 납입하여야 하거나 반환받을 금액이 발생할 수 있습니다.

제23조(계약의 소멸)

① 피보험자의 사망으로 인하여 이 약관에서 규정하는 보험금 지급사유가 더 이상 발생할 수 없는 경우에는 이 계약은 그 때부터 효력이 없습니다. 이 때 사망을 보험금 지급사유로 하지 않는 경우에는 「보험료 및 책임준비금 산출 방법서」에서 정하는 바에 따라 회사가 적립한 사망 당시의 책임준비금을 지급합니다.

② 제3조(보험금의 지급사유)에 따라 계약이 소멸되는 경우 회사는 책임준비금을 지급하지 않습니다.

③ 제1항에도 불구하고 계약자, 피보험자 또는 보험수익자의 고의로 인해 계약이 소멸되는 경우에는 제31조(중대사유로 인한 해지)의 규정을 따릅니다.

④ 제1항 및 제3항에 따라 계약이 소멸되는 경우 제34조(보험계약대출)에서 정한 보험계약대출이 있을 때에는 회사가 지급하여야 할 금액에서 대출원금과 이자의 합계액을 차감한 후 지급합니다.

【책임준비금】

장래의 보험금, 해지환급금 등을 지급하기 위하여 계약자가 납입한 보험료 중 일정액을 회사가 적립해 둔 금액을 말합니다.

【소멸】

계약 당사자 간 계약관계의 종료로 계약자와 회사 간에 체결되었던 보험계약에 따른 제 권리 및 의무관계의 종료를 의미합니다.

제5관 보험료의 납입

제24조(제1회 보험료 및 회사의 보장개시)

① 회사는 계약의 청약을 승낙하고 제1회 보험료를 받은 때부터 이 약관이 정한 바에 따라 보장을 합니다. 또한, 회사가 청약과 함께 제1회 보험료를 받은 후 승낙한 경우에도 제1회 보험료를 받은 때부터 보장이 개시됩니다. 자동이체 또는 신용카드로 납입하는 경우에는 자동이체신청 또는 신용카드매출승인에 필요한 정보를 제공한 때를 제1회 보험료를 받은 때로 하며, 계약자의 책임 있는 사유로 자동이체 또는 매출승인이 불가능한 경우에는 보험료가 납입되지 않은 것으로 봅니다.

② 회사가 청약과 함께 제1회 보험료를 받고 청약을 승낙하기 전에 보험금 지급사유가 발생하였을 때에도 보장개시일 부터 이 약관이 정하는 바에 따라 보장을 합니다.

【보장개시일】

회사가 보장을 개시하는 날로서 계약이 성립되고 제1회 보험료를 받은 날을 말하나, 회사가 승낙하기 전이라도 청약과 함께 제1회 보험료를 받은 경우에는 제1회 보험료를 받은 날을 말합니다. 또한, 보장개시일을 계약일로 봅니다.

③ 회사는 제2항에도 불구하고 다음 중 한 가지에 해당되는 경우에는 보장을 하지 않습니다.

1. 제13조(계약 전 알릴 의무)에 따라 계약자 또는 피보험자가 회사에 알린 내용이나 건강진단 내용이 보험금 지급사유의 발생에 영향을 미쳤음을 회사가 증명하는 경우

2. 제15조(알릴 의무 위반의 효과)를 준용하여 회사가 보장을 하지 않을 수 있는 경우

3. 진단계약에서 보험금 지급사유가 발생할 때까지 진단을 받지 않은 경우. 다만, 진단계약에서 진단을 받지 않은 경우라도 상해로 보험금 지급사유가 발생하는 경우에는 보장을 해드립니다.

제25조(제2회 이후 보험료의 납입)

계약자는 제2회 이후의 보험료를 납입기일까지 납입하여야 하며, 회사는 계약자가 보험료를 납입한 경우에는 영수증을 발행하여 드립니다. 다만, 금융회사(우체국을 포함합니다)를 통하여 보험료를 납입한 경우에는 그 금융회사 발행 증빙서류를 영수증으로 대신합니다.

【납입기일】

계약자가 제2회 이후의 보험료를 납입하기로 한 날을 말합니다.

보험용어 해설 등

제26조(보험료의 자동대출납입)

① 계약자는 제27조(보험료의 납입이 연체되는 경우 납입최고(독촉)와 계약의 해지)에 따른 보험료의 납입최고(독촉) 기간이 지나기 전까지 회사가 정한 방법에 따라 보험료의 자동대출납입을 신청할 수 있으며, 이 경우 제34조(보험 계약대출) 제1항에 따른 보험계약대출금으로 보험료가 자동으로 납입되어 계약은 유효하게 지속됩니다. 다만, 계약자가 서면 이외에 인터넷 또는 전화(음성녹음) 등으로 자동대출납입을 신청할 경우 회사는 자동대출납입 신청 내역을 서면 또는 전화(음성녹음) 등으로 계약자에게 알려드립니다.

제1절 보통약관

② 제1항의 규정에 의한 대출금과 보험료의 자동대출 납입일의 다음 날부터 그 다음 보험료의 납입최고(독촉)기간까지의 이자(보험계약대출이율 이내에서 회사가 별도로 정하는 이율을 적용하여 계산)를 더한 금액이 해당 보험료가 납입된 것으로 계산한 해지환급금과 계약자에게 지급할 기타 모든 지급금의 합계액에서 계약자의 회사에 대한 모든 채무액을 뺀 금액을 초과하는 경우에는 보험료의 자동대출납입을 더는 할 수 없습니다.

【해설: 보험료의 자동대출납입】

계약자는 회사가 정한 방법에 따라 보험료의 자동대출납입을 신청할 수 있으나, 보험계약대출금과 보험계약대출이자를 더한 금액이 해지환급금(해당 보험료가 납입된 것으로 계산한 금액을 말합니다)을 초과하는 때에는 보험료의 자동대출납입을 더는 할 수 없습니다.

제2절 특별약관

③ 제1항 및 제2항에 따른 보험료의 자동대출납입 기간은 최초 자동대출납입일부터 1년을 한도로 하며 그 이후의 기간에 대한 보험료의 자동대출납입을 위해서는 제1항에 따라 재신청을 하여야 합니다.

④ 보험료의 자동대출 납입이 행하여진 경우에도 자동대출 납입전 납입최고(독촉)기간이 끝나는 날의 다음 날부터 1개월 이내에 계약자가 계약의 해지를 청구한 때에는 회사는 보험료의 자동대출 납입이 없었던 것으로 하여 제33조(해지 환급금) 제1항에 따른 해지환급금을 지급합니다.

⑤ 회사는 보험료의 자동대출납입 기간이 종료되거나 제2항에 따라 자동대출 납입을 더 이상 할 수 없는 경우, 이를 최초 도래하는 납입일 15일 이전까지 서면, 전화 또는 전자문서(SMS 포함) 등으로 계약자에게 알려 드립니다.

제3절 제도성 특별약관

제27조(보험료의 납입이 연체되는 경우 납입최고(독촉)와 계약의 해지)

① 계약자가 제2회 이후의 보험료를 납입기일까지 납입하지 않아 보험료 납입이 연체 중인 경우에 회사는 14일(보험 기간이 1년 미만인 경우에는 7일) 이상의 기간을 납입최고(독촉)기간(납입최고(독촉)기간의 마지막 날이 영업일이 아닌 때에는 최고(독촉)기간은 그 다음 날까지로 합니다)으로 정하여 아래 사항에 대하여 서면(등기우편 등), 전화 (음성녹음) 또는 전자문서 등으로 알려드립니다. 다만, 해지 전에 발생한 보험금 지급사유에 대하여 회사는 보상하여 드립니다.

BMI(Body Mass Index) 할인 관련

1. 계약자(보험수익자와 계약자가 다른 경우 보험수익자를 포함합니다)에게 납입최고(독촉)기간 내에 연체보험료를 납입하여야 한다는 내용

2. 납입최고(독촉)기간이 끝나는 날까지 보험료를 납입하지 않을 경우 납입최고(독촉)기간이 끝나는 날의 다음 날에 계약이 해지된다는 내용(이 경우 계약이 해지되는 때에는 즉시 해지환급금에서 보험계약대출원금과 이자가 차감된다는 내용을 포함합니다)

【납입최고기간】

보험료가 납입되지 않은 채 납입기일이 경과되었을 경우 납입기일로부터 일정기간까지 유예기간을 주어서 그 기간 내에 보험료가 납입되지 않으면 해당 계약의 효력이 상실됩니다.

② 회사가 제1항에 따른 납입최고(독촉) 등을 전자문서로 안내하고자 할 경우에는 계약자에게 서면, 전자서명법 제2조 제2호에 따른 전자서명 또는 동법 제2조 제3호(【별표15】 약관에서 인용된 법·규정 참조)에 따른 공인전자서명으로 동의를 얻어 수신확인을 조건으로 전자문서를 송신하여야 하며, 계약자가 전자문서에 대하여 수신을 확인하기 전까지는 그 전자문서는 송신되지 않은 것으로 봅니다. 회사는 전자문서가 수신되지 않은 것을 확인한 경우에는 제1항에서 정한 내용을 서면(등기우편 등) 또는 전화(음성녹음)로 다시 알려 드립니다.

③ 제1항에 따라 계약이 해지된 경우에는 제33조(해지환급금) 제1항에 따른 해지환급금을 계약자에게 지급합니다.

제28조(보험료의 납입을 연체하여 해지된 계약의 부활(효력회복))

① 제27조(보험료 납입이 연체되는 경우 납입최고(독촉)와 계약의 해지)에 따라 계약이 해지되었으나 해지환급금을 받지 않은 경우(보험계약대출 등에 따라 해지환급금이 차감되었으나 받지 않은 경우 또는 해지환급금이 없는 경우를 포함합니다) 계약자는 해지된 날부터 3년 이내에 회사가 정한 절차에 따라 계약의 부활(효력회복)을 청약할 수 있습니다. 회사가 부활(효력회복)을 승낙한 때에 계약자는 부활(효력회복)을 청약한 날까지의 연체된 보험료에 평균공시이율 + 1%p 범위내에서 각 상품별로 회사가 정하는 이율로 계산한 금액을 더하여 납입하여야 합니다.

② 제1항에 따라 해지계약을 부활(효력회복)하는 경우에는 제13조(계약 전 알릴의무), 제15조(알릴 의무 위반의 효과), 제16조(사기에 의한 계약), 제17조(보험계약의 성립) 및 제24조(제1회 보험료 및 회사의 보장개시)를 준용합니다.

【부활】

계약자가 계속보험료를 납입하지 않아 계약이 실효된 경우에 계약자가 일정한 기간 내에 연체보험료와 약정이자의 지급 등 소정의 절차를 밟아 회사가 이를 승낙하면 계약을 실효 전의 상태로 회복시키는 제도를 말합니다.

③ 제1항에서 정한 계약의 부활이 이루어진 경우라도 계약자 또는 피보험자가 최초에 청약할 때 제13조(계약 전 알릴 의무)를 위반한 경우에는 제15조(알릴 의무 위반의 효과)가 적용됩니다.

제29조(강제집행 등으로 인하여 해지된 계약의 특별부활(효력회복))

① 회사는 계약자의 해지환급금 청구권에 대한 강제집행, 담보권실행, 국세 및 지방세 체납처분절차에 따라 계약이 해지된 경우 해지 당시의 보험수익자가 계약자의 동의를 얻어 계약 해지로 회사가 채권자에게 지급한 금액을 회사에 지급하고 제21조(계약내용의 변경 등) 제1항의 절차에 따라 계약자 명의를 보험수익자로 변경하여 계약의 특별부활(효력회복)을 청약할 수 있음을 보험수익자에게 통지하여야 합니다.

② 회사는 제1항에 따른 계약자 명의변경 신청 및 계약의 특별부활(효력회복) 청약을 승낙합니다.

③ 회사는 제1항의 통지를 지정된 보험수익자에게 하여야 합니다. 다만, 회사는 법정상속인이 보험수익자로 지정된 경우에는 제1항의 통지를 계약자에게 할 수 있습니다.

④ 회사는 제1항의 통지를 계약이 해지된 날부터 7일 이내에 하여야 합니다.

⑤ 보험수익자는 통지를 받은 날(제3항에 따라 계약자에게 통지된 경우에는 계약자가 통지를 받은 날을 말합니다)부터 15일 이내에 제1항의 절차를 이행할 수 있습니다.

【강제집행과 담보권 실행】

강제집행이란 사법상 또는 행정법상의 의무를 이행하지 않는 사람에 대하여 국가가 강제 권력으로 그 의무를 이행하는 것을 말합니다. 담보권실행이란 담보권을 설정한 채권자가 채무를 이행하지 않은 채무자에 대하여 해당 담보권을 실행하는 것을 말합니다.

법원은 채권자의 신청에 따른 강제집행 및 담보권실행으로 채무자의 해지환급금을 압류할 수 있으며, 법원의 추심명령 또는 전부명령에 따라 회사는 채권자에게 해지환급금을 지급하게 됩니다.

• 추심명령: 채권자에게 채무자가 제3채무자에 대하여 가지고 있는 금전채권을 대위의 절차없이 채무자에 갈음하여 직접 추심(받아냄)할 수 있는 권리를 부여하는 집행법원의 결정

• 전부명령: 채무자가 제3채무자에 대한 채권을 채권자에게 이전시키고 그 대신채무자에 대한 채권이 소멸되는 집행법원의 결정

【국세 및 지방세 체납처분 절차】

국세 및 지방세 체납처분 절차란 국세 또는 지방세를 체납할 경우 국세 기본법 및 지방세법에 의하여 체납된 세금에 대하여 가산금 징수, 독촉장 발부 및 재산 압류 등의 집행을 하는 것을 말합니다.

국세 및 지방세 체납시 국세청 및 지방자치단체에 의해 채무자의 해지환급금이 압류될 수 있으며, 체납처분 절차에 따라 회사는 채권자에게 해지환급금을 지급하게 됩니다.

보험용어 해설 등

제6관 계약의 해지 및 해지환급금 등

제30조(계약자의 임의해지 및 피보험자의 서면동의 철회)

제1절 보통약관

① 계약자는 계약이 소멸하기 전에는 언제든지 계약을 해지할 수 있으며, 이 경우 회사는 제33조(해지환급금) 제1항에 따른 해지환급금을 계약자에게 지급합니다.

② 제20조(계약의 무효)에 따라 사망을 보험금 지급사유로 하는 계약에서 서면으로 동의를 한 피보험자는 계약의 효력이 유지되는 기간에는 언제든지 서면동의를 장래를 향하여 철회할 수 있으며, 서면동의 철회로 계약이 해지되어 회사가 지급하여야 할 해지환급금이 있을 때에는 제33조(해지환급금) 제1항에 따른 해지환급금을 계약자에게 지급합니다.

제31조(중대사유로 인한 해지)

① 회사는 아래와 같은 사실이 있을 경우에는 안 날부터 1개월 이내에 계약을 해지할 수 있습니다.

1. 계약자, 피보험자 또는 보험수익자가 고의로 보험금 지급사유를 발생시킨 경우

제2절 특별약관

2. 계약자, 피보험자 또는 보험수익자가 보험금 청구에 관한 서류에 고의로 사실과 다른 것을 기재하였거나 그 서류 또는 증거를 위조 또는 변조한 경우. 다만, 이미 보험금 지급사유가 발생한 경우에는 보험금 지급에 영향을 미치지 않습니다.

【이미 발생한 보험금 지급사유에 대한 보험금의 지급】

계약자, 피보험자 또는 보험수익자가 보험금 청구에 관한 서류를 변조하여 보험금을 청구한 경우, 회사는 그 사실을 안 날부터 1개월 이내에 계약을 해지할 수 있습니다. 다만, 이 경우에도 회사는 실제 발생한 보험금 지급사유에 대해서는 보험금을 지급합니다.

제3절 제도성 특별약관

② 회사가 제1항에 따라 계약을 해지한 경우 회사는 그 취지를 계약자에게 통지하고 제33조(해지환급금) 제1항에 따른 해지환급금을 지급합니다.

제32조(회사의 파산선고와 해지)

① 회사가 파산의 선고를 받은 때에는 계약자는 계약을 해지할 수 있습니다.

② 제1항의 규정에 따라 해지하지 않은 계약은 파산선고 후 3개월이 지난 때에는 그 효력을 잃습니다.

BMI(Body Mass Index) 할인 관련

③ 제1항의 규정에 따라 계약이 해지되거나 제2항의 규정에 따라 계약이 효력을 잃는 경우에 회사는 제33조(해지환급금) 제1항에 의한 해지환급금을 계약자에게 지급합니다.

제33조(해지환급금)

① 이 약관에 따른 해지환급금은 「보험료 및 책임준비금 산출방법서」에 따라 계산합니다.

② 해지환급금의 지급사유가 발생한 경우 계약자는 회사에 해지환급금을 청구하여야 하며, 회사는 청구를 접수한 날 부터 3영업일 이내에 해지환급금을 지급합니다. 해지환급금 지급일까지의 기간에 대한 이자의 계산은 【별표14】 보험금을 지급할 때의 적립이율 계산에 따릅니다.

③ 회사는 경과기간별 해지환급금에 관한 표를 계약자에게 제공하여 드립니다.

제34조(보험계약대출)

① 계약자는 이 계약의 해지환급금 범위 내에서 회사가 정한 방법에 따라 대출(이하 ‘보험계약대출’이라 합니다)을 받을 수 있습니다. 그러나, 순수보장성보험 등 보험상품의 종류에 따라 보험계약대출이 제한될 수도 있습니다.

② 계약자는 제1항에 따른 보험계약대출금과 그 이자를 언제든지 상환할 수 있으며 상환하지 않은 때에는 회사는 보험금, 해지환급금 등의 지급사유가 발생한 날에 지급금에서 보험계약대출의 원금과 이자를 차감할 수 있습니다.

③ 제2항의 규정에도 불구하고 회사는 제27조(보험료 납입이 연체되는 경우 납입최고(독촉)와 계약의 해지)에 따라 계약이 해지되는 때에는 즉시 해지환급금에서 보험계약대출의 원금과 이자를 차감합니다.

④ 회사는 보험수익자에게 보험계약대출 사실을 통지할 수 있습니다.

제35조(배당금의 지급)

회사는 이 보험에 대하여 계약자에게 배당금을 지급하지 않습니다.

【배당금】

계약자로부터 납입된 보험료를 가지고 회사가 합리적인 경영을 행하여 발생한 이익금 중 계약자에게 환원하여주는 금액을 말합니다.

제7관 분쟁의 조정 등

제36조(분쟁의 조정)

계약에 관하여 분쟁이 있는 경우 분쟁 당사자 또는 기타 이해관계인과 회사는 금융감독원장에게 조정을 신청할 수 있습니다.

제37조(관할법원)

이 계약에 관한 소송 및 민사조정은 계약자의 주소지를 관할하는 법원으로 합니다. 다만, 회사와 계약자가 합의하여 관할법원을 달리 정할 수 있습니다.

제38조(소멸시효)

보험금청구권, 보험료 반환청구권, 해지환급금청구권 및 책임준비금 반환청구권은 3년간 행사하지 않으면 소멸시효가 완성됩니다.

【소멸시효】

주어진 권리를 행사하지 않을 때 그 권리가 없어지게 되는 기간으로 보험금 지급사유가 발생한 후 3년간 보험금을 청구하지 않는 경우 보험금을 지급받지 못할 수 있습니다.

소멸시효는 해당 청구권을 행사할 수 있는 때부터 진행합니다. 보험금 지급사유가 2016년 9월 1일에 발생하였음에도 2019년 9월 1일까지 보험금을 청구하지 않는 경우 소멸시효가 완성되어 보험금 등을 지급받지 못할 수 있습니다.

제39조(약관의 해석)

① 회사는 신의성실의 원칙에 따라 공정하게 약관을 해석하여야 하며 계약자에 따라 다르게 해석하지 않습니다.

② 회사는 약관의 뜻이 명백하지 않은 경우에는 계약자에게 유리하게 해석합니다.

③ 회사는 보험금을 지급하지 않는 사유 등 계약자나 피보험자에게 불리하거나 부담을 주는 내용은 확대하여 해석하지 않습니다.

【신의성실의 원칙】

권리의 행사나 의무의 이행은 ‘신의’에 좇아 ‘성실’히 하여야 한다는 근대 민법의 수정원리로서 공공복리, 거래안전, 권리남용의 금지와 함께 우리 민법의 기본원리를 이루고 있습니다.

보험용어 해설 등

제40조(회사가 제작한 보험안내자료 등의 효력)

보험설계사 등이 모집과정에서 사용한 회사 제작의 보험안내자료(계약의 청약을 권유하기 위해 만든 자료 등을 말합니다)의 내용이 약관의 내용과 다른 경우에는 계약자에게 유리한 내용으로 계약이 성립된 것으로 봅니다.

제41조(회사의 손해배상책임)

제1절 보통약관

① 회사는 계약과 관련하여 임직원, 보험설계사 및 대리점의 책임있는 사유로 계약자, 피보험자 및 보험수익자에게 발생된 손해에 대하여 관계 법령 등에 따라 손해배상의 책임을 집니다.

② 회사는 보험금 지급 거절 및 지연지급의 사유가 없음을 알았거나 알 수 있었는데도 소를 제기하여 계약자, 피보험자 또는 보험수익자에게 손해를 가한 경우에는 그에 따른 손해를 배상할 책임을 집니다.

③ 회사가 보험금 지급여부 및 지급금액에 관하여 현저하게 공정을 잃은 합의로 보험수익자에게 손해를 가한 경우에도 회사는 제2항에 따라 손해를 배상할 책임을 집니다.

【현저하게 공정을 잃은 합의란】

회사가 보험수익자의 궁박, 경솔 또는 무경험을 이용하여 동일, 유사사례에 비추어 보험수익자에게 매우 불합리하게 합의를 하는 것을 의미합니다.

제2절 특별약관

제42조(개인정보보호)

제3절 제도성 특별약관

① 회사는 이 계약과 관련된 개인정보를 이 계약의 체결, 유지, 보험금 지급 등을 위하여 「개인정보 보호법」, 「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」 등 관계 법령에 정한 경우를 제외하고 계약자, 피보험자 또는 보험수익자의 동의없이 수집, 이용, 조회 또는 제공하지 않습니다. 다만, 회사는 이 계약의 체결, 유지, 보험금 지급 등을 위하여 위 관계 법령에 따라 계약자 및 피보험자의 동의를 받아 다른 보험회사 및 보험관련단체 등에 개인정보를 제공할 수 있습니다.

② 회사는 계약과 관련된 개인정보를 안전하게 관리하여야 합니다.

제43조(준거법)

이 계약은 대한민국 법에 따라 규율되고 해석되며, 약관에서 정하지 않은 사항은 상법, 민법 등 관계 법령을 따릅니다.

제44조(예금보험에 의한 지급보장)

BMI(Body Mass Index) 할인 관련

회사가 파산 등으로 인하여 보험금 등을 지급하지 못할 경우에는 예금자보호법에서 정하는 바에 따라 그 지급을 보장합니다.

【예금자보호제도】

예금보험공사에서 금융기관 등으로부터 미리 보험료를 받아 적립해 두었다가 금융기관이 경영악화나 파산 등으로 예금을 지급할 수 없는 경우 해당 금융기관을 대신하여 예금자에게 보험금 또는 환급금을 예금자 1인당 5,000만원 한도로 지급함으로써 예금자를 보호하는 제도를 말합니다.

제 2 절 특 별 약 관

1. 상해 관련 특별 약관

-1. 5대골절진단 특별약관

제1조(보험금의 지급사유)

회사는 피보험자가 보험기간 중에 발생한 상해의 직접결과로써 5대골절분류표(【별표1】 5대골절 분류표 참조)에서 정한 골절로 진단이 확정된 때에는 1사고당 보험증권에 기재된 5대 골절진단 담보의 보험가입금액을 보험수익자에게 지급합니다.

제2조(보험금 지급에 관한 세부규정)

제1조(보험금의 지급사유)에서 동일한 사고를 직접적인 원인으로 복합골절 발생시는 1회에 한하여 지급합니다.

제3조(보험금을 지급하지 않는 사유)

회사는 제1절 보통약관 제5조(보험금을 지급하지 않는 사유) 제1항 및 제2항의 규정에서 정한 사고로 인하여 생긴 손해는 보장하지 않습니다.

제4조(특별약관의 소멸)

① 피보험자의 사망으로 인하여 이 약관에서 규정하는 보험금 지급사유가 더 이상 발생할 수 없는 경우에는 이 특별 약관은 그 때부터 효력을 가지지 않습니다.

② 이 특별약관이 소멸되는 경우 회사는 그때까지 “보험료 및 책임준비금 산출방법서”에서 정하는 바에 따라 회사가 적립한 이 특별약관의 책임준비금을 지급하여 드립니다.

③ 제2항의 규정에도 불구하고 피보험자, 보험수익자 또는 계약자의 고의로 인해 이 특별약관이 소멸되는 경우에는 제1절 보통약관 제31조(중대사유로 인한 해지)의 규정을 따릅니다.

제5조(준용규정)

이 특별약관에 정하지 않는 사항은 제1절 보통약관을 따릅니다.

-2. 5대골절수술 특별약관

제1조(보험금의 지급사유)

회사는 피보험자가 보험기간 중에 발생한 상해의 직접결과로써 5대골절분류표(【별표1】 5대골절 분류표 참조)에서 정한 골절을 입고 그 치료를 직접적인 목적으로 수술을 받는 때에는 보험증권에 기재된 5대골절수술담보의 보험가입금액을 보험수익자에게 지급합니다.

제2조(보험금 지급에 관한 세부규정)

① 제1조(보험금의 지급사유)에서 동일한 사고를 직접적인 원인으로 동시에 2가지 이상 또는 2회 이상의 5대 골절

수술을 받은 경우에는 1회에 한하여 보상합니다.

보험용어 해설 등

② 제1조(보험금의 지급사유)에서 수술이라 함은 병원 또는 의원의 의사, 치과의사의 면허를 가진 자(이하 “의사”라 합니다)에 의하여 5대 골절의 치료가 필요하다고 인정한 경우로서 자택 등에서 치료가 곤란하여 의료법 제3조(의료기관) 제2항(【별표15】 약관에서 인용된 법·규정 참조)에 정한 국내의 병원이나 의원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관에서 의사의 관리 하에 치료를 직접적인 목적으로 의료기구를 사용하여 생체(生體)에 절단(切斷, 특정부위를 잘라내는 것), 절제(切除, 특정부위를 잘라 없애는 것) 등의 조작을 가하는 것(보건복지부 산하 신의료기술평가위원회【향후 제도변경시에는 동 위원회와 동일한 기능을 수행하는 기관】로부터 안전성과 치료효과를 인정받은 최신 수술기법도 포함됩니다.)을 말하며 흡인(吸引, 주사기 등으로 빨아들이는 것), 천자(穿刺, 바늘 또는 관을 꽂아 체액·조직을 뽑아내거나 약물을 주입하는 것) 등의 조치 및 신경(神經)차단(NERVE BLOCK)은 제외 합니다.

제1절 보통약관

③ 제2항에도 불구하고 수술을 대체하여 완치율이 높고 일반적으로 의학계에서 인정되고 있는 첨단의 의료기법으로 시술한 경우에도 수술로 봅니다.

제3조(보험금을 지급하지 않는 사유)

회사는 다음 각 호의 사유를 원인으로 하여 생긴 손해는 보장하지 않습니다.

1. 제1절 보통약관 제5조(보험금을 지급하지 않는 사유) 제1항 및 제2항의 규정에서 정한 사고

2. 위생관리, 미모를 위한 성형수술(다만, 사고전 상태로의 회복을 위한 수술은 포함합니다)

제4조(특별약관의 소멸)

① 피보험자의 사망으로 인하여 이 약관에서 규정하는 보험금 지급사유가 더 이상 발생할 수 없는 경우에는 이 특별약관은 그 때부터 효력을 가지지 않습니다.

제3절 제도성 특별약관

제5조(준용규정)

이 특별약관에 정하지 않는 사항은 제1절 보통약관을 따릅니다.

제2절 특별약관

-3. 일반상해중환자실입원일당(1일이상) 특별약관

제1조(보험금의 지급사유)

BMI(Body Mass Index) 할인 관련

회사는 피보험자가 보험기간 중에 발생한 상해의 직접결과로써 생활기능 또는 업무능력에 지장을 가져와 중환자실에 입원하여 치료를 받은 경우에는 최초 입원일로부터 입원 1일당 보험증권에 기재된 일반상해중환자실입원일당 담보의 보험가입금액(일당 금액)을 보험수익자에게 지급하여 드립니다. 다만, 일반상해중환자실입원일당의 지급일수는 1회 입원당 180일을 한도로 합니다.

제2조(보험금 지급에 관한 세부규정)

① 제1조(보험금의 지급사유)의 “중환자실”이라 함은 의료법 시행규칙 별표4단서(【별표15】 약관에서 인용된 법·규정 참조)에서 정한 중환자실을 말합니다.

② 동일한 상해의 치료를 목적으로 2회 이상 입원한 경우(동일한 상해의 치료를 직접 목적으로 병원 또는 의원을 이전하여 입원한 경우를 포함) 이를 계속입원으로 보아 각 입원일수를 더합니다.

③ 보장개시일 이후 입원하여 치료를 받던 중 보험기간이 만료되었을 때에도 퇴원하기 전까지의 계속 중인 입원에 대하여는 제1조(보험금의 지급사유)의 일반상해중환자실입원일당을 계속 보상하여 드립니다.

④ 피보험자가 정당한 이유 없이 입원기간 중 의사의 지시를 따르지 않은 때에는 회사는 일반상해중환자실입원일당의 전부 또는 일부를 지급하지 않습니다.

제3조(입원의 정의와 장소)

이 특별약관에서 “입원”이라 함은 의사, 치과의사 또는 한의사의 면허를 가진 자(이하 “의사”라 합니다)에 의하여 상해의 치료가 필요하다고 인정한 경우로서 자택 등에서 치료가 곤란하여 의료법 제3조(의료기관) 제2항(【별표15】 약관에서 인용된 법·규정 참조)에 정한 국내의 병원이나 의원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관에 입실하여 의사의 관리 하에 치료에 전념하는 것을 말합니다.

제4조(보험금을 지급하지 않는 사유)

회사는 제1절 보통약관 제5조(보험금을 지급하지 않는 사유) 제1항 및 제2항의 규정에서 정한 사고로 인하여 생긴 손해는 보장하지 않습니다.

제5조(특별약관의 소멸)

제6조(준용규정)

이 특별약관에 정하지 않는 사항은 제1절 보통약관을 따릅니다.

2. 질병 관련 특별약관

-1. 당뇨병(당화혈색소6.5%이상)진단금 특별약관

제1조(“당뇨병(당화혈색소6.5%이상)”의 정의 및 진단확정)

① 이 특별약관에 있어서 “당뇨병”이라 함은 제7차 한국표준질병사인분류에 있어서 당뇨병 분류표(【별표2】 당뇨병 분류표 참조)에서 정하는 질병을 말합니다.

② 이 특별약관에 있어서 “당뇨병(당화혈색소6.5%이상)”이라 함은 제1항에서 정한 당뇨병 중 당화혈색소(Hemoglobin A1c, HbA1c) 수치가 6.5%이상을 만족하는 당뇨병으로 진단받은 경우를 말합니다.

③ “당뇨병(당화혈색소6.5%이상)”의 진단확정은 「의료법」 제3조(의료기관)(【별표15】 약관에서 인용된 법·규정 참조) 에서 정한 국내의 병원이나 의원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관의 의사(치과의사 제외) 면허를 가진 자에 의한 진단서에 의합니다. 또한 회사가 “당뇨병”의 조사나 확인을 위하여 필요하다고 인정하는 경우 검사결과,

진료기록부 및 당화혈색소 수치의 사본제출을 요청할 수 있습니다.

보험용어 해설 등

④ 제2항의 당화혈색소(HbA1c)는 표준화된 방법으로 측정된 것이어야 하며, 이는 『국제당화혈색소 측정 표준화 프로 그램(National Glycohemoglobin Standardization Program: NGSP)』에 의해 인증되고 『당뇨병 조절과 합병증에 대한 연구(Diabetes Control and Complications Trial: DCCT)』에서 정한 표준화된 방법으로 측정된 것을 말합니다.

⑤ 피보험자가 사망하여 상기 검사방법을 진단의 기초로 할 수 없는 경우에 한하여 피보험자가 “당뇨병(당화혈색소6.5% 이상기준)” 진단기준을 만족하는 경우였음을 증명할 수 있는 문서화된 기록 또는 증거를 진단확정의 기초로 할 수 있습니다.

【용어풀이】

제1절 보통약관

당화혈색소(HbA1c): 당화혈색소(HbA1c)란 체내에서 산소를 운반하는 헤모글로빈(혈색소)이 혈액 내에 있는 포도당과 결합하여 당화된 상태를 말하며, 지난 2~3개월 동안의 평균 혈당 수준을 반영합니다. 당화혈색소는 당뇨병의 진단에 이용되며, 치료시 혈당의 조절 정도를 반영하고, 당뇨병으로 인한 합병증 발생 위험을 예측하는 주요한 지표로서 당뇨병 환자들에게는 정기적으로 측정하도록 권고되고 있습니다.

제2조(보험금의 지급사유)

제2절 특별약관

① 회사는 피보험자가 보험기간 중에 제5조(회사의 보장개시)에서 정한 보장개시일(이하 “당뇨병(당화혈색소6.5% 이상)진단보장개시일”이라 합니다) 이후에 제1조(“당뇨병(당화혈색소6.5%이상)”의 정의 및 진단확정)에서 정한 “당뇨병 (당화혈색소6.5%이상)”으로 진단 확정되었을 때에는 최초 1회에 한하여 이 특별약관의 보험가입금액을 보험수익자에게 당뇨병(당화혈색소6.5%이상)진단금으로 지급합니다.

구분

지급금액

계약일로부터 1년 이하 계약일로부터 1년 초과

”당뇨병(당화혈색소6.5%이상)” 진단 시

보험가입금액의 0%

보험가입금액의 100% (단, 최초 1회에 한하여 지급)

제3절 제도성 특별약관

② 피보험자가 “당뇨병(당화혈색소6.5%이상)진단보장개시일” 이후에 사망하고 그 후에 “당뇨병(당화혈색소6.5%이상)” 으로 사망한 사실이 확인된 경우에는 제1항의 당뇨병(당화혈색소6.5%이상)진단금을 지급합니다. 다만, 제4조(특별 약관의 소멸) 제3항에 따라 이 특별약관의 책임준비금을 지급한 경우에는, 이미 지급된 책임준비금을 차감하고 그 차액을 지급합니다.

제3조(특별약관의 무효)

BMI(Body Mass Index) 할인 관련

회사는 제1절 보통약관 제20조(계약의 무효)에서 정한 사항 이외에 피보험자가 이 특별약관의 “당뇨병(당화혈색소6.5% 이상)진단보장개시일” 이전에 당뇨병(당화혈색소6.5%이상)으로 진단확정되는 경우에는 이 특별약관은 무효로 하며 이미 납입한 이 특별약관의 보험료를 돌려 드립니다. 다만, 회사의 고의 또는 과실로 인하여 계약이 무효로 된 경우와 회사가 승낙 전에 무효임을 알았거나 알 수 있었음에도 불구하고 보험료를 반환하지 않은 경우에는 보험료를 납입한 날의 다음 날부터 반환일까지의 기간에 대하여 회사는 이 계약의 보험계약대출이율을 연단위 복리로 계산한 금액을 더하여 돌려 드립니다.

제4조(특별약관의 소멸)

① 제2조(보험금의 지급사유)에서 정한 보험금 지급사유가 발생한 경우에는 이 특별약관은 그 때부터 효력이 없습니다.

② 제1항에 따라 이 특별약관이 소멸된 경우에는 회사는 이 특별약관의 책임준비금을 지급하지 않습니다.

③ 제1항 이외의 사유로 이 특별약관이 소멸되는 경우에는 회사는 「보험료 및 책임준비금 산출방법서」에서 정하는 바에 따라 회사가 그 때까지 적립한 이 특별약관의 책임준비금을 계약자에게 지급하고, 이 특별약관은 더 이상 효력이 없습니다.

제5조(회사의 보장개시)

제1절 보통약관 제24조(제1회 보험료 및 회사의 보장개시)에도 불구하고, 이 특별약관 제1조(“당뇨병(당화혈색소6.5% 이상)”의 정의 및 진단확정) 제2항에서 정한 “당뇨병(당화혈색소6.5%이상)”에 대한 회사의 보장개시일은 계약일부터 그 날을 포함하여 1년이 지난 날의 다음 날로 합니다. 단, 계약일은 제1회 보험료를 받은 날로 합니다.

제6조(보험료의 납입을 연체하여 해지된 계약의 부활(효력회복))

① 해지계약을 부활(효력회복)하는 경우 제1절 보통약관 제28조(보험료의 납입을 연체하여 해지된 계약의 부활(효력 회복))을 따릅니다.

② 제1항에 따라 부활(효력회복)하는 경우의 “당뇨병(당화혈색소6.5%이상)진단금”에 대한 보장개시일은 부활(효력회복) 일로부터 그 날을 포함하여 1년이 지난 날의 다음 날로 적용합니다.

제7조(준용규정)

이 특별약관에 정하지 않는 사항은 제1절 보통약관을 따릅니다.

-2. 당뇨병(당화혈색소7.5%이상)진단금 특별약관

제1조(“당뇨병(당화혈색소7.5%이상)”의 정의 및 진단확정)

② 이 특별약관에 있어서 “당뇨병(당화혈색소7.5%이상)”이라 함은 제1항에서 정한 당뇨병 중 당화혈색소(Hemoglobin A1c, HbA1c) 수치가 7.5%이상을 만족하는 당뇨병으로 진단받은 경우를 말합니다.

③ “당뇨병(당화혈색소7.5%이상)”의 진단확정은 「의료법」 제3조(의료기관)(【별표15】 약관에서 인용된 법·규정 참조)에서 정한 국내의 병원이나 의원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관의 의사(치과의사 제외) 면허를 가진 자에 의한 진단서에 의합니다. 또한 회사가 “당뇨병”의 조사나 확인을 위하여 필요하다고 인정하는 경우 검사결과, 진료기록부 및 당화혈색소 수치의 사본제출을 요청할 수 있습니다.

⑤ 피보험자가 사망하여 상기 검사방법을 진단의 기초로 할 수 없는 경우에 한하여 피보험자가 “당뇨병(당화혈색소 7.5%이상기준)” 진단기준을 만족하는 경우였음을 증명할 수 있는 문서화된 기록 또는 증거를 진단확정의 기초로 할 수 있습니다.

제2조(보험금의 지급사유)

① 회사는 피보험자가 보험기간 중에 제5조(회사의 보장개시)에서 정한 보장개시일(이하 “당뇨병(당화혈색소7.5%이상) 진단보장개시일” 이라 합니다) 이후에 제1조(“당뇨병(당화혈색소7.5%이상)”의 정의 및 진단확정)에서 정한 “당뇨병 (당화혈색소7.5%이상)”으로 진단 확정되었을 때에는 최초 1회에 한하여 이 특별약관의 보험가입금액을 보험수익자 에게 당뇨병(당화혈색소7.5%이상)진단금으로 지급합니다.

구분

지급금액

계약일로부터 1년 이하 계약일로부터 1년 초과

”당뇨병(당화혈색소7.5%이상)” 진단 시

보험가입금액의 0%

보험가입금액의 100% (단, 최초 1회에 한하여 지급)

보험용어 해설 등

② 피보험자가 “당뇨병(당화혈색소7.5%이상)진단보장개시일” 이후에 사망하고 그 후에 “당뇨병(당화혈색소7.5%이상)” 으로 사망한 사실이 확인된 경우에는 제1항의 당뇨병(당화혈색소7.5%이상)진단금을 지급합니다. 다만, 제4조(특별 약관의 소멸) 제3항에 따라 이 특별약관의 책임준비금을 지급한 경우에는, 이미 지급된 책임준비금을 차감하고 그 차액을 지급합니다.

제3조(특별약관의 무효)

제1절 보통약관

① 회사는 제1절 보통약관 제20조(계약의 무효)에서 정한 사항 이외에 피보험자가 이 특별약관의 “당뇨병(당화혈색소 7.5%이상)진단보장개시일” 이전에 당뇨병(당화혈색소7.5%이상)으로 진단확정되는 경우에는 이 특별약관은 무효로 하며 이미 납입한 이 특별약관의 보험료를 돌려 드립니다. 다만, 회사의 고의 또는 과실로 인하여 계약이 무효로 된 경우와 회사가 승낙 전에 무효임을 알았거나 알 수 있었음에도 불구하고 보험료를 반환하지 않은 경우에는 보험료를 납입한 날의 다음 날부터 반환일까지의 기간에 대하여 회사는 이 계약의 보험계약대출이율을 연단위 복리로 계산한 금액을 더하여 돌려 드립니다.

제4조(특별약관의 소멸)

① 제2조(보험금의 지급사유)에서 정한 보험금 지급사유가 발생한 경우에는 이 특별약관은 그 때부터 효력이 없습니다.

② 제1항에 따라 이 특별약관이 소멸된 경우에는 회사는 이 특별약관의 책임준비금을 지급하지 않습니다.

제2절 특별약관

제5조(회사의 보장개시)

① 제1절 보통약관 제24조(제1회 보험료 및 회사의 보장개시)에도 불구하고, 이 특별약관 제1조(“당뇨병(당화혈색소 7.5%이상)”의 정의 및 진단확정) 제2항에서 정한 “당뇨병(당화혈색소7.5%이상)”에 대한 회사의 보장개시일은 계약일부터 그 날을 포함하여 1년이 지난 날의 다음 날로 합니다. 단, 계약일은 제1회 보험료를 받은 날로 합니다.

제6조(보험료의 납입을 연체하여 해지된 계약의 부활(효력회복))

제3절 제도성 특별약관

① 해지계약을 부활(효력회복)하는 경우 제1절 보통약관 제28조(보험료의 납입을 연체하여 해지된 계약의 부활(효력 회복))을 따릅니다.

② 제1항에 따라 부활(효력회복)하는 경우의 “당뇨병(당화혈색소7.5%이상)진단금”에 대한 보장개시일은 부활(효력회복) 일로부터 그 날을 포함하여 1년이 지난 날의 다음 날로 적용합니다.

제7조(준용규정)

BMI(Body Mass Index) 할인 관련

이 특별약관에 정하지 않는 사항은 제1절 보통약관을 따릅니다.

-3. 당뇨병(당화혈색소7.5%이상)진단후치료자금 특별약관

제1조(“당뇨병(당화혈색소7.5%이상)”의 정의 및 진단확정)

② 이 특별약관에 있어서 “당뇨병(당화혈색소7.5%이상)”이라 함은 제1항에서 정한 당뇨병 중 당화혈색소(Hemoglobin

A1c, HbA1c) 수치가 7.5%이상을 만족하는 당뇨병으로 진단받은 경우를 말합니다.

제2조(보험금의 지급사유)

① 회사는 피보험자가 보험기간 중에 제5조(회사의 보장개시)에서 정한 보장개시일(이하 “당뇨병(당화혈색소7.5% 이상)진단후치료자금보장개시일” 이라 합니다) 이후에 제1조(“당뇨병(당화혈색소7.5%이상)”의 정의 및 진단확정)에서 정한 “당뇨병(당화혈색소7.5%이상)”으로 진단 확정되었을 때에는 최초 1회에 한하여 이 특별약관의 보험가입금액을 5년 동안 매월 보험금 지급사유 발생일에 보험수익자에게 당뇨병(당화혈색소7.5%이상)진단후치료자금으로 지급합니다. 다만, 보험금 지급사유 발생일이 없을 경우에는 해당 월의 마지막 영업일을 보험금 지급사유 발생일로 합니다.

구분

지급금액

계약일로부터 1년 이하 계약일로부터 1년 초과

”당뇨병(당화혈색소7.5%이상)” 진단 시

보험가입금액의 0%

보험가입금액의 100% (단, 최초 1회에 한하여 지급)

【보험금 지급예시】

(보험가입금액 5만원)

구분

총 지급금액

지급기준

1회 지급금액

”당뇨병(당화혈색소7.5%이상)” 진단 시

계약일로부터 1년 이하

보험가입금액의 0% × 60회

300만원

계약일로부터 1년 초과

보험가입금액의 100% × 60회

5만원

② 제1항의 금액은 보험수익자의 요청에 따라 일시지급이 가능하며, 이 경우에 회사는 “평균공시이율을 반영하여 할인한 금액”과 “적용이율을 반영하여 할인한 금액” 중 큰 금액을 지급하여 드립니다.

③ 피보험자가 “당뇨병(당화혈색소7.5%이상)진단후치료자금보장개시일” 이후에 사망하고 그 후에 “당뇨병(당화혈색소 7.5%이상)”으로 사망한 사실이 확인된 경우에는 제1항의 당뇨병(당화혈색소7.5%이상)진단금을 지급합니다. 다만, 제4조(특별약관의 소멸) 제3항에 따라 이 특별약관의 책임준비금을 지급한 경우에는, 이미 지급된 책임준비금을 차감 하고 그 차액을 지급합니다.

제3조(특별약관의 무효)

① 회사는 보통약관 일반조항의 제20조(계약의 무효)에서 정한 사항 이외에 피보험자가 이 특별약관의 “당뇨병 (당화혈색소7.5%이상)진단후치료자금보장개시일” 이전에 당뇨병(당화혈색소7.5%이상)으로 진단확정되는 경우에는 이 특별약관은 무효로 하며 이미 납입한 이 특별약관의 보험료를 돌려 드립니다. 다만, 회사의 고의 또는 과실로

보험용어 해설 등

인하여 계약이 무효로 된 경우와 회사가 승낙 전에 무효임을 알았거나 알 수 있었음에도 불구하고 보험료를 반환 하지 않은 경우에는 보험료를 납입한 날의 다음 날부터 반환일까지의 기간에 대하여 회사는 이 계약의 보험계약 대출이율을 연단위 복리로 계산한 금액을 더하여 돌려 드립니다.

제4조(특별약관의 소멸)

① 제2조(보험금의 지급사유)에서 정한 보험금 지급사유가 발생한 경우에는 이 특별약관은 그 때부터 효력이 없습니다.

② 제1항에 따라 이 특별약관이 소멸된 경우에는 회사는 이 특별약관의 책임준비금을 지급하지 않습니다.

제5조(회사의 보장개시)

제1절 보통약관 제24조(제1회 보험료 및 회사의 보장개시)에도 불구하고, 이 특별약관 제1조(“당뇨병(당화혈색소 7.5%이상)”의 정의 및 진단확정) 제2항에서 정한 “당뇨병(당화혈색소7.5%이상)”에 대한 회사의 보장개시일은 계약일부터 그 날을 포함하여 1년이 지난 날의 다음 날로 합니다. 단, 계약일은 제1회 보험료를 받은 날로 합니다.

제6조(보험료의 납입을 연체하여 해지된 계약의 부활(효력회복))

제2절 특별약관

① 해지계약을 부활(효력회복)하는 경우 제1절 보통약관 제28조(보험료의 납입을 연체하여 해지된 계약의 부활(효력 회복))을 따릅니다.

② 제1항에 따라 부활(효력회복)하는 경우의 “당뇨병(당화혈색소7.5%이상)치료자금”에 대한 보장개시일은 부활(효력회복) 일로부터 그 날을 포함하여 1년이 지난 날의 다음 날로 적용합니다.

제7조(준용규정)

제3절 제도성 특별약관

BMI(Body Mass Index) 할인 관련

이 특별약관에 정하지 않는 사항은 제1절 보통약관을 따릅니다.

제1절 보통약관

-4. 질병입원일당(4일이상) 특별약관

제1조(보험금의 지급사유)

피보험자가 이 특별약관의 보험기간 중에 질병으로 진단확정되고, 그 질병의 치료를 직접적인 목적으로 4일 이상 계속 입원하여 치료를 받은 경우에는 입원일수 4일부터 입원 1일당 이 특별약관의 보험가입금액(일당 금액)을 보험수익자 에게 질병입원일당으로 지급하여 드립니다. 다만, 질병입원일당의 지급일수는 1회 입원당 180일을 한도로 합니다.

제2조(입원의 정의와 장소)

제3조(보험금 지급에 관한 세부규정)

① 제1조(보험금의 지급사유)에서 ‘질병의 치료를 직접적인 목적으로 한 입원’이란 의사에 의해 질병으로 진단이 된 질병의 치료를 목적으로 한 입원을 말하며, 질병의 치료 중에 발병된 합병증 또는 새로이 발견된 질병의 치료가

병행되는 때에는 의사의 소견에 따라 질병을 입원치료의 주된 목적으로 하는 경우에만 질병의 치료를 목적으로 한 입원으로 봅니다.

다만, 질병명 미상에 의한 입원으로서 입원 후 최초로 질병으로 진단된 경우에는 이는 질병의 치료를 목적으로 한 동일한 입원으로 봅니다.

② 동일한 질병의 치료를 직접 목적으로 보험기간 중에 2회 이상 입원한 경우에는 이를 1회 입원으로 보아 각 입원 일수를 더합니다.

그러나 동일한 질병에 대한 입원이라도 질병입원일당이 지급된 최종입원의 퇴원일부터 180일이 경과하여 개시한 입원은 새로운 입원으로 봅니다.

다만, 다음과 같이 질병입원일당이 지급된 최종입원일부터 180일이 경과하도록 퇴원 없이 계속 입원중인 경우에는 질병입원일당이 지급된 최종입원일의 그 다음 날을 퇴원일로 봅니다.

【보상기간 예시】

최초입원일

입원일당이 지급된 최종입원일

보상재개

		퇴원없이 계속입원

면책기간 (3일)	보상 (180일)	보상제외 (180일)	면책기간 (3일)	보상 (180일)

③ 이 특별약관에서 ‘계속입원’이라 함은 입원치료의 목적이 되었던 동일한 질병으로 계속하여 입원하는 것을 말하며, 병원 또는 의원을 이전하여 입원한 경우에도 동일한 질병의 치료를 직접 목적으로 입원한 경우에는 계속하여 입원한 것으로 보아 각 입원일수를 더합니다.

④ 피보험자가 보장개시일 이후 입원하여 치료를 받던 중 보험기간이 만료되었을 때에도 퇴원하기 전까지의 계속중인 입원기간에 대하여는 제1조(보험금의 지급사유)의 규정에 따라 질병입원일당을 계속 지급합니다.

⑤ 피보험자가 정당한 이유 없이 입원기간 중 의사의 지시를 따르지 않은 때에는 회사는 질병입원일당의 전부 또는 일부를 지급하지 않습니다.

⑥ 보험수익자와 회사가 제1조(보험금의 지급사유)의 보험금 지급사유에 대해 합의하지 못 할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)(【별표15】 약관에서 인용 된 법·규정 참조)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.

제4조(보험금을 지급하지 않는 사유)

① 이 특별약관의 보험금을 지급하지 않는 사유는 제1절 보통약관 제5조(보험금을 지급하지 않는 사유) 제1항을 따릅 니다.

② 제1항 이외에도 회사는 다음 각 호의 경우에 의하여 보험금 지급사유가 발생한 때에는 보험금을 지급하지 않습니다.

1. 피보험자의 치매를 제외한 정신적 기능장해, 선천성 뇌질환 및 심신상실

2. 성병

3. 알코올중독, 습관성 약품 또는 환각제의 복용 및 사용

③ 제1항 및 제2항 이외에도 회사는 다음 각 호의 사유로 생긴 손해에 대하여 보험금을 지급하지 않습니다.

1. 질병을 원인으로 하지 않는 신체검사, 예방접종, 인공유산, 불임시술, 제왕절개수술

2. 피로, 권태, 심신허약 등을 치료하기 위한 안정치료

3. 위생관리, 미모를 위한 성형수술

4. 정상분만, 치과질환

제5조(특별약관의 소멸)

보험용어 해설 등

제6조(준용규정)

제1절 보통약관

이 특별약관에 정하지 않는 사항은 제1절 보통약관을 따릅니다.

-5. 당뇨병수술비 특별약관

제1조(“당뇨병”의 정의 및 진단확정)

제2절 특별약관

② “당뇨병”의 진단확정은 「의료법」 제3조(의료기관)(【별표15】 약관에서 인용된 법·규정 참조)에서 정한 국내의 병원 이나 의원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관의 의사(치과의사 제외) 면허를 가진 자에 의한 진단서에 의합니다. 또한 회사가 “ 당뇨병”의 조사나 확인을 위하여 필요하다고 인정하는 경우 검사결과, 진료기록부의 사본 제출을 요청할 수 있습니다.

제2조(보험금의 지급사유)

① 회사는 피보험자가 이 특별약관의 보험기간 중에 제1조(“당뇨병”의 정의 및 진단확정)에서 정한 “당뇨병”으로 진단 확정되고 그 치료를 직접적인 목적으로 수술을 받은 때에는 수술 1회당 이 특별약관의 보험가입금액을 보험 수익자에게 당뇨병수술비로 지급합니다.

제3절 제도성 특별약관

② 제1항에도 불구하고 제3조 제3항의 레이저(Laser)수술의 경우 수술개시일부터 60일 이내 2회 이상의 수술은 1회의 수술로 간주하여 1회의 수술보험금을 지급하며 이후 동일한 기준으로 반복지급이 가능합니다.

【수술개시일이란】

피보험자가 보험기간 중에 당뇨병으로 진단 확정되고 그 치료를 직접적인 목적으로 수술을 받은 날짜를 말합니다.

제3조(보험금 지급에 관한 세부규정)

BMI(Body Mass Index) 할인 관련

① 제2조(보험금의 지급사유)에서 수술이라 함은 병원 또는 의원의 의사, 치과의사의 면허를 가진 자(이하 “의사”라 합니다)에 의하여 5대 골절의 치료가 필요하다고 인정한 경우로서 자택 등에서 치료가 곤란하여 의료법 제3조 (의료기관) 제2항(【별표15】 약관에서 인용된 법•규정 참조)에 정한 국내의 병원이나 의원 또는 국외의 의료관련법 에서 정한 의료기관에서 의사의 관리 하에 치료를 직접적인 목적으로 의료기구를 사용하여 생체(生體)에 절단(切斷, 특정부위를 잘라내는 것), 절제(切除, 특정부위를 잘라 없애는 것) 등의 조작을 가하는 것(보건복지부 산하 신의료기 술평가위원회【향후 제도변경시에는 동 위원회와 동일한 기능을 수행하는 기관】로부터 안전성과 치료효과를 인정받은 최신 수술기법도 포함됩니다.)을 말하며 흡인(吸引, 주사기 등으로 빨아들이는 것), 천자(穿刺, 바늘 또는 관을 꽂아 체액·조직을 뽑아내거나 약물을 주입하는 것) 등의 조치 및 신경(神經)차단(NERVE BLOCK)은 제외 합니다.

② 제1항에도 불구하고 수술을 대체하여 완치율이 높고 일반적으로 의학계에서 인정되고 있는 첨단의 의료기법으로 시술한 경우에도 수술로 봅니다.

③ 제1항의 수술에서 당뇨병성 망막병증 등 눈 관련 질환으로 레이저(Laser)수술을 받는 경우를 포함합니다.

④ 보험수익자와 회사가 제2조(보험금의 지급사유)의 보험금 지급사유에 대해 합의하지 못할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있습니다. 제3자는 「의료법」 제3조(의료기관)(【별표15】 약관에서 인용된 법·규정 참조)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.

제4조(특별약관의 소멸)

제5조(준용규정)

이 특별약관에 정하지 않는 사항은 제1절 보통약관을 따릅니다.

-6. 만성당뇨합병증진단금 특별약관

제1조(“만성당뇨합병증”의 정의 및 진단확정)

① 이 특별약관에 있어서 “만성당뇨합병증”이라 함은 제7차 한국표준질병사인분류에 있어서 만성당뇨합병증 분류표 (【별표3】 만성당뇨합병증 분류표 참조)에서 정하는 질병을 말합니다.

② “만성당뇨합병증”의 진단확정은 「의료법」 제3조(의료기관)(【별표15】 약관에서 인용된 법·규정 참조)에서 정한 국내의 병원이나 의원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관의 의사(치과의사 제외) 면허를 가진 자에 의하여 내려져야 하며, 이 진단은 반드시 피보험자가 당뇨병의 병력과 함께 다음과 같은 기준에 의하여 합병증 진단을 받아야 합니다. 또한 회사가 “만성당뇨합병증”의 조사나 확인을 위하여 필요하다고 인정하는 경우 검사결과, 진료기록부의 사본제출을 요청할 수 있습니다.

1. 당뇨병성 망막증: 내과와 안과에서 시행한 안저검사 및 형광 안저혈관조형술을 시행하여 망막 출혈반, 미세 동맥류, 면화반, 부종 등의 소견이 보이는 경우

2. 당뇨병성 신증: 소변검사상 단백뇨가 생길 수 있는 다른 질환이 없는 상태에서 24시간 소변에서 단백질 500㎎ 이상 검출된 경우(단백뇨군으로 분류), 혈청 크레아틴치가 1.5㎎/㎗이상인 경우(당뇨로 인한 신부전증으로 분류)

3. 당뇨병성 신경병증: 말초신경병증과 자율신경병증으로 구분하여 신경전도검사상 당뇨병성 신경병증의 이상소견 을 보이거나 Ewing방법에 의한 심혈관계 자율신경 기능검사상 이상이 있는 경우

4. 당뇨병성 말초순환장애: 이학적검사상 피부궤양(Ulcer), 괴저(Gangrene) 및 말초혈관병증(Peripheral Angiopathy) 이 있는 경우

제2조(보험금의 지급사유)

① 회사는 피보험자가 이 특별약관의 보험기간 중에 제1조(“만성당뇨합병증”의 정의 및 진단확정)에서 정한 “만성당뇨 합병증”으로 진단확정되었을 때에는 최초 1회에 한하여 이 특별약관의 보험가입금액을 보험수익자에게 만성당뇨

합병증진단금으로 지급합니다.

구분

지급금액

계약일로부터 1년 미만 계약일로부터 1년 이상

”만성당뇨합병증” 진단시

보험가입금액의 50% (단, 최초 1회에 한하여 지급)

보험가입금액의 100% (단, 최초 1회에 한하여 지급)

② 피보험자가 보장개시일 이후에 사망하고 그 후에 “만성당뇨합병증”으로 사망한 사실이 확인된 경우에는 제1항의 만성당뇨합병증진단금을 지급합니다. 다만, 제4조(특별약관의 소멸) 제3항에 따라 이 특별약관의 책임준비금을 지급 한 경우에는, 이미 지급된 책임준비금을 차감하고 그 차액을 지급합니다.

제3조(보험금 지급에 관한 세부규정)

제1절 보통약관

보험수익자와 회사가 제2조(보험금의 지급사유)의 보험금 지급사유에 대해 합의하지 못할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있습니다. 제3자는 「의료법」 제3조(의료기관)(【별표15】 약관에서 인용된 법·규정 참조)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.

제4조(특별약관의 소멸)

① 제2조(보험금의 지급사유)에서 정한 보험금 지급사유가 발생한 경우에는 이 특별약관은 그 때부터 효력이 없습니다.

② 제1항에 따라 이 특별약관이 소멸된 경우에는 회사는 이 특별약관의 책임준비금을 지급하지 않습니다.

제2절 특별약관

제5조(준용규정)

제3절 제도성 특별약관

이 특별약관에 정하지 않는 사항은 제1절 보통약관을 따릅니다.

보험용어 해설 등

-7. 말기신부전증진단금 특별약관

제1조(“말기신부전증”의 정의 및 진단확정)

① 이 특별약관에 있어서 “말기신부전증”이라 함은 양쪽 신장 모두가 비가역적 기능부전을 보이는 말기 신질환(End Stage Renal Disease)으로서 제7차 한국표준질병사인분류에 있어서 “만성 신장병(N18)”에 해당하는 질병 중에서 보전요법으로는 치료가 불가능하여 정기적인 신장투석요법(혈액투석이나 복막투석)을 받고 있거나 받은 경우를 말하며, 일시적으로 투석치료를 필요로 하는 신부전증은 보장에서 제외합니다.

BMI(Body Mass Index) 할인 관련

② “말기신부전증”의 진단확정은 「의료법」 제3조(의료기관)(【별표15】 약관에서 인용된 법·규정 참조)에서 정한 국내의 병원이나 의원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관의 의사(치과의사 제외) 면허를 가진 자에 의한 진단서에 의합니다. 또한 회사가 “말기신부전증”의 조사나 확인을 위하여 필요하다고 인정하는 경우 검사결과, 진료기록부의 사본제출을 요청할 수 있습니다.

제2조(보험금의 지급사유)

① 회사는 피보험자가 이 특별약관의 보험기간 중에 제1조(“말기신부전증”의 정의 및 진단확정)에서 정한 “말기 신부전증”으로 진단확정되었을 때에는 최초 1회에 한하여 이 특별약관의 보험가입금액을 보험수익자에게 말기 신부전증진단금으로 지급합니다.

구분

지급금액

계약일로부터 1년 미만 계약일로부터 1년 이상

”말기신부전증” 진단시

보험가입금액의 50% (단, 최초 1회에 한하여 지급)

보험가입금액의 100% (단, 최초 1회에 한하여 지급)

② 피보험자가 보장개시일 이후에 사망하고 그 후에 “말기신부전증”으로 사망한 사실이 확인된 경우에는 제1항의 만기 신부전증진단금을 지급합니다. 다만, 제4조(특별약관의 소멸) 제3항에 따라 이 특별약관의 책임준비금을 지급한 경우 에는, 이미 지급된 책임준비금을 차감하고 그 차액을 지급합니다.

제3조(보험금 지급에 관한 세부규정)

제4조(특별약관의 소멸)

① 제2조(보험금의 지급사유)에서 정한 보험금 지급사유가 발생한 경우에는 이 특별약관은 그 때부터 효력이 없습니다.

② 제1항에 따라 이 특별약관이 소멸된 경우에는 회사는 이 특별약관의 책임준비금을 지급하지 않습니다.

제5조(준용규정)

이 특별약관에 정하지 않는 사항은 제1절 보통약관을 따릅니다.

-8. 급성심근경색증진단금 특별약관

제1조(“급성심근경색증”의 정의 및 진단확정)

① 이 특별약관에 있어서 “급성심근경색증”이라 함은 제7차 한국표준질병사인분류에 있어서 “급성심근경색증”으로 분류되는 질병으로 급성심근경색증대상질병 분류표(【별표4】 급성심근경색증대상질병 분류표 참조)에서 정한 급성 심근경색증, 후속 심근경색증, 급성심근경색증 후 특정 현존 합병증을 말합니다.

② “급성심근경색증”의 진단확정은 「의료법」 제3조(의료기관)(【별표15】 약관에서 인용된 법·규정 참조)에서 정한 국내의 병원이나 의원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관의 의사(치과의사 제외) 면허를 가진 자에 의하여 내려져야 하며, 이 진단은 병력과 함께 심전도, 심장초음파, 관상동맥(심장동맥)촬영술, 혈액중 심장 효소검사 등을 기초로 하여야 합니다. 그러나 피보험자가 사망하여 상기 검사방법을 진단의 기초로 할 수 없는 경우에는 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우 진단확정이 있는 것으로 볼 수 있습니다.

1. 보험기간 중 급성심근경색증으로 진단 또는 치료를 받고 있었음을 증명할 수 있는 문서화된 기록 또는 증거가 있는 경우

2. 부검감정서상 사인이 급성심근경색증으로 확정되거나 추정되는 경우

제2조(보험금의 지급사유)

① 회사는 피보험자가 이 특별약관의 보험기간 중에 제1조(“급성심근경색증”의 정의 및 진단확정)에서 정한 “급성심근

보험용어 해설 등

경색증”으로 진단확정되었을 때에는 최초 1회에 한하여 이 특별약관의 보험가입금액을 보험수익자에게 급성심근 경색증진단금으로 지급합니다.

구분

지급금액

계약일로부터 1년 미만 계약일로부터 1년 이상

”급성심근경색증” 진단시

보험가입금액의 50% (단, 최초 1회에 한하여 지급)

보험가입금액의 100% (단, 최초 1회에 한하여 지급)

② 피보험자가 보장개시일 이후에 사망하고 그 후에 “급성심근경색증”으로 사망한 사실이 확인된 경우에는 제1항의 급성심근경색진단금을 지급합니다. 다만, 제4조(특별약관의 소멸) 제3항에 따라 이 특별약관의 책임준비금을 지급한 경우에는, 이미 지급된 책임준비금을 차감하고 그 차액을 지급합니다.

제3조(보험금 지급에 관한 세부규정)

제4조(특별약관의 소멸)

① 제2조(보험금의 지급사유)에서 정한 보험금 지급사유가 발생한 경우에는 이 특별약관은 그 때부터 효력이 없습니다.

② 제1항에 따라 이 특별약관이 소멸된 경우에는 회사는 이 특별약관의 책임준비금을 지급하지 않습니다.

제2절 특별약관

제5조(준용규정)

제3절 제도성 특별약관

이 특별약관에 정하지 않는 사항은 제1절 보통약관을 따릅니다.

제1절 보통약관

-9. 뇌출혈진단금 특별약관

제1조(“뇌출혈”의 정의 및 진단확정)

① 이 특별약관에서 “뇌출혈”이라 함은 제7차 한국표준질병사인분류에 있어서 “뇌출혈”로 분류되는 질병으로 뇌출혈 분류표(【별표5】 뇌출혈 분류표 참조)에서 정한 질병을 말합니다.

BMI(Body Mass Index) 할인 관련

② “뇌출혈”의 진단확정은 「의료법」 제3조(의료기관)(【별표15】 약관에서 인용된 법·규정 참조)에서 정한 국내의 병원이나 의원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관의 의사(치과의사 제외) 면허를 가진 자에 의하여 내려져야 하며, 이 진단은 병력, 신경학적 검진과 함께 뇌전산화단층촬영(brain CT scan), 자기공명영상(MRI), 뇌혈관조영술, 양전자 방출단층술(PET), 단일광자방출 전산화 단층술(SPECT), 뇌척수액검사 등을 기초로 하여야 합니다. 그러나 피보험자가 사망하여 위에 따라 진단이 가능하지 않을 때에는 피보험자가 “뇌출혈”로 진단 또는 치료를 받고 있었음을 증명할 만한 문서화된 기록 또는 증거가 있어야 합니다.

제2조(보험금의 지급사유)

① 회사는 피보험자가 이 특별약관의 보험기간 중 제1조(“뇌출혈”의 정의 및 진단확정)에서 정한 “뇌출혈”로 진단확정 되었을 때에는 최초 1회에 한하여 이 특별약관의 보험가입금액을 보험수익자에게 뇌출혈진단금으로 지급합니다.

구분

지급금액

계약일로부터 1년 미만 계약일로부터 1년 이상

”뇌출혈” 진단시

보험가입금액의 50% (단, 최초 1회에 한하여 지급)

보험가입금액의 100% (단, 최초 1회에 한하여 지급)

② 피보험자가 보장개시일 이후에 사망하고 그 후에 “뇌출혈”로 사망한 사실이 확인된 경우에는 제1항의 뇌출혈진단금 을 지급합니다. 다만, 제4조(특별약관의 소멸) 제3항에 따라 이 특별약관의 책임준비금을 지급한 경우에는, 이미 지급 된 책임준비금을 차감하고 그 차액을 지급합니다.

제3조(보험금 지급에 관한 세부규정)

보험수익자와 회사가 제2조(보험금의 지급사유)의 보험금 지급사유에 대해 합의하지 못할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있습니다. 이 때, 제3자는 「의료법」 제3조(의료기관)(【별표15】 약관에서 인용된 법·규정 참조)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하며, 보험금 지급사유 판정에 필요한 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.

제4조(특별약관의 소멸)

① 제2조(보험금의 지급사유)에서 정한 보험금 지급사유가 발생한 경우에는 이 특별약관은 그 때부터 효력이 없습니다.

② 제1항에 따라 이 특별약관이 소멸된 경우에는 회사는 이 특별약관의 책임준비금을 지급하지 않습니다.

제5조(준용규정)

이 특별약관에 정하지 않은 사항은 제1절 보통약관을 따릅니다.

-10. 질병사망 특별약관

제1조(보험금의 지급사유)

회사는 피보험자가 보험기간 중에 질병으로 인하여 사망하였을 경우에는 이 특별약관의 보험가입금액을 보험수익자 에게 질병사망보험금으로 지급합니다.

제2조(보험금 지급에 관한 세부규정)

① 보험수익자와 회사가 제1조(보험금의 지급사유)의 보험금 지급사유에 대해 합의에 도달하지 못할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있습니다. 이 때, 제3자는 「의료법」 제3조(의료기관)(【별표15】 약관에서 인용된 법·규정 참조)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하며, 보험금 지급사유 판정에 필요한 의료 비용은 회사가 전액 부담합니다.

② 「호스피스·완화의료 및 임종과정에 있는 환자의 연명의료 결정에 관한 법률」에 따른 연명의료중단등결정 및 그 이행으로 피보험자가 사망하는 경우 연명의료중단등결정 및 그 이행은 제1조(보험금의 지급사유) ‘사망’의 원인 및 ‘사망보험금’ 지급에 영향을 미치지 않습니다.

제3조(특별약관의 소멸)

① 제1조(보험금의 지급사유)에서 정한 보험금 지급사유가 발생한 경우에는 이 특별약관은 그 때부터 효력이 없습니다.

② 제1항에 따라 이 특별약관이 소멸된 경우에는 회사는 이 특별약관의 책임준비금을 지급하지 않습니다.

보험용어 해설 등

제4조(준용규정)

이 특별약관에 정하지 않은 사항은 제1절 보통약관을 따릅니다.

제1절 보통약관

3. 치아치료 관련 특별약관

-1. 치주질환치료 특별약관

제1조(보험금의 지급사유)

제2절 특별약관

제3절 제도성 특별약관

BMI(Body Mass Index) 할인 관련

① 회사는 피보험자(보험대상자)가 보험기간 중에 제6조(회사의 보장개시)에서 정한 보장개시일(이하 “치주질환치료보장 개시일”이라 합니다) 이후에 의사에 의하여 치주질환치료를 진단 확정 받고, 그 직접적인 원인으로 치과의사 면허를 가진 자에 의해 의료법 제3조(의료기관)(【별표15】 약관에서 인용된 법·규정 참조)에서 정한 국내의 치과병원이나 의원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관에서 아래 의료 급여 항목에 해당하는 치주질환치료를 받은 경우 보험수익자(보험금을 받는 자)에게 약정한 보험금을 지급합니다.

치주질환 치료항목	진료행위코드
치주소파술	U1010
치은신부착술	U1020
치은성형술	U1030
치은절제술	U1040
치은박리소파술	U1051, U1052
치근면처치술	U1060
치조골결손부 골이식술	U1071, U1072
조직유도재생술	U1081, U1082, U1083
조직유도재생막 제거술	U1090
치은측방변위판막술 / 치관변위판막술	U1100
치은이식술	U1110
치근절제술	U1131, U1132
치관확장술	UY101, UY102, UY103
치관분리술	UX102

구분

계약일로부터 90일 이하

계약일로부터 90일 초과 1년 미만

계약일로부터 1년 이상 2년 미만

계약일로부터 2년 이상

치주질환치료

지급금액

보험가입금액의 0%

보험가입금액의 100%

보상한도

치주질환 치료항목당 연간 1회한도

② 제1항에서 정한 치주질환치료항목에 대한 정의는 각각 다음과 같습니다.

치주질환(잇몸질환)치료항목	설명
치주소파술	치아와 잇몸 사이의 염증성 조직(치주낭)을 제거하는 치료입니다.
치은신부착술	잇몸의 염증성 조직(치주낭)을 절개 및 제거한 후 각 치간부를 봉합하는 치료입니다.
치은성형술	치은(잇몸)의 형태를 생리적이고 심미적인 형태가 되도록 외과적으로 재형성해주는 치료를 말하며, 수술은 치은절제술과 유사합니다. 단, 이 보험약관에서는 치주질환 치료 목적이 아닌 미용목적의 수술은 제외합니다.
치은절제술	염증성 조직(치주낭)이 깊게 형성된 경우, 치은(잇몸) 증식이 있는 경우 등으로 인해 치은 (잇몸)을 절제해 내는 치료입니다.
치은박리소파술	염증성 조직(치주낭) 깊은 곳까지 치석이나 염증이 존재하는 경우, 수술로 치은(잇몸)을 절개하여 젖힌 후 치석과 염증 조직을 제거한 후에 잇몸을 다시 봉합하여 주는 치료 입니다.
치근면처치술	치주 수술시 치근에 남아있는 내독소 등 재부착에 장애를 주는 물질을 없애기 위해 구연산 또는 테트라싸이클린 등으로 치근면에 도포해 주는 치료입니다.
치조골결손부골이식술	치주질환으로 인해 파괴된 치조골의 연조직과 경조직부위에 골이식을 통해 파괴 전 상태로 재건하는 치료입니다.
조직유도재생술	치주 치료 후 성공적인 재생의 형태는 치아뿌리에 치주인대라는 조직이 붙는 형태인데, 이를 위해 치아 뿌리의 면과 인접한 다른 조직의 구성성분을 차단막으로 분리하여 치주 인대를 형성하는 세포만 재분포시켜 재생을 도모하는 치료입니다.
조직유도재생막 제거술	조직유도재생술을 비흡수성 차폐막을 이용하여 시행한 경우 4-6주 후에 차폐막을 제거 하는 치료입니다.
치은측방변위판막술	치주질환에 의해 노출된 치근면을 덮어주기 위해서(또는 부착치은의 양을 증가시키기 위해서) 사용하는 치료입니다.
치관변위판막술	한 치아나 여러 치아의 노출된 치근을 덮기 위해서 또는 치근의 지각과민증을 없애기 위해 사용되는 치료입니다.
치은이식술	치주질환으로 인해 치근이 노출된 경우에 치은을 이식하여 다시 덮어주는 치료입니다.
치근절제술	치근이 두 개 이상인 치아에서 치근 사이의 분지부 또는 한쪽치근에만 염증이 이환된 경우 에 이환된 치근만 제거하거나 치아를 두개로 분리하는 술식을 말합니다.
치관확장술	잇몸을 잘라내 치주낭을 제거하거나 치관길이를 확장시켜 주는 치료입니다.
치관분리술	치근치료 등을 위해 치관을 분리하는 치료입니다.

③ 제1항의 “치주질환”이라 함은 한국표준질병사인분류 중 분류코드 K05(치은염(잇몸염) 및 치주질환(잇몸질환))에 해당 하는 것으로 크게 치은(잇몸)염과 치주염으로 구분할 수 있습니다. 염증 반응이 치은 조직에만 국한됐을 때는 치은 (잇몸)염이라 하고, 치은(잇몸)염을 방치해 치주인대와 치조골이 파괴되었을 때를 치주염이라 말하며, 일반적으로 잇몸 질환이라고 합니다.

【치주질환】

보통 풍치라고도 하는 치주질환은 그 정도에 따라 치은염(Gingivitis)과 치주염 (Periodontitis)으로 나뉠 수 있습니다. 치은염은 비교적 가볍고 치료가 쉬운 치주질환으로 잇몸에만 국한되어 발생하지만, 이 염증이 잇몸과 잇몸의 뼈 주변까지 진행되어 악화된 경우, 이를 치주염이라고 합니다.

보험용어 해설 등

④ 제1항의 ‘치주질환 치료’라 함은 국민건강보험법에서 정한 보험급여 또는 의료 급여 법에서 정한 의료급여(【별표15】 약관에서 인용된 법·규정 참조)에서 치주질환(잇몸질환)치료가 필요하다고 인정하는 기준에 해당하는 경우로서 의료법 제3조(의료기관)(【별표15】 약관에서 인용된 법·규정 참조)에서 규정한 의료기관 중 치과에서 치주질환(잇몸 질환)치료를 받은 경우를 보장합니다.

⑤ 제4항에도 불구하고, 관련법령 등의 개정으로 “치주질환(잇몸질환)치료 급여인정기준”이 폐지 또는 변경되어 보험금 지급사유에 대해 판정이 불가능한 경우 회사는 폐지 또는 변경 직전의 관련 법령에서 정한 “치주질환(잇몸질환)치료 급여인정기준”을 따릅니다.

제2조(보험금 지급에 관한 세부규정)

제1절 보통약관

① 회사는 피보험자가 보험기간 중에 동일한 질병(제1조(보험금의 지급사유)에서 정한 질병을 말합니다. 이하 같습니다)으로 1개의 치아에 대하여 2회 이상의 치과치료를 받은 경우 동일한 질병으로 인정하여 1회에 한하여 제1조(보험금의 지급사유)에 따라 보험금을 지급하여 드립니다. 다만, 치료가 종료된 날부터 그날을 포함하여 180일이 경과하여 치아치료를 개시한 경우에는 새로운 질병으로 봅니다.

② 회사는 피보험자가 동일한 질병으로 치주질환치료보장개시일 이후 치료를 받던 병원에서 다른 병원으로 이동하여 치료를 받는 경우에도 하나의 사고로 봅니다.

제2절 특별약관

③ 회사는 피보험자가 치주질환치료보장개시일 이후 치과치료를 받던 중 또는 치아치료가 필요하다는 진단을 받았으나 의사와 치료일정 협의를 사유로 보험기간 만료 후 계속 치료하는 경우, 보험기간이 만료되거나 계약효력이 상실된 이후에도 보험기간 만료일로부터 180일(보험기간 만료일은 제외합니다) 또는 계약효력 상실일로부터(계약 효력상실일은 제외합니다) 180일까지의 치료에 대하여는 보장하여 드립니다. 이 경우 해당 사실을 입증할만한 문서화된 기록 또는 증거가 있어야 합니다.

④ 보험수익자와 회사가 제1조(보험금 지급사유)의 보험금 지급사유에 대해 합의에 도달하지 못할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있습니다. 이 때, 제3자는 「의료법」 제3조(의료기관)(【별표15】 약관에서 인용된 법·규정 참조)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하며, 보험금 지급사유 판정에 필요한 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.

제3절 제도성 특별약관

⑤ 제1조(보험금의 지급사유) 제1항의 연간이라 함은 보험기간의 첫날을 포함하여 매 1년 단위로 도래하는 계약해당일 (최초 계약일과 동일한 월, 일을 말합니다. 이하 “계약해당일”이라 합니다.)까지의 기간을 말하며, 연간 한도를 계산하기 위한 기준일은 각 치료개시일로 합니다.

제3조(보험금을 지급하지 않는 사유)

① 회사는 다음 중 어느 한 가지로 보험금 지급사유가 발생한 때에는 보험금을 지급하지 않습니다.

1. 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우. 다만, 피보험자가 심신상실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태 에서 자신을 해친 경우에는 보험금을 지급합니다.

BMI(Body Mass Index) 할인 관련

2. 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우. 다만, 그 보험수익자가 보험금의 일부 보험수익자인 경우에는 다른 보험수익자에 대한 보험금은 지급합니다.

3. 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우

4. 피보험자의 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후기. 그러나, 회사가 보장하는 보험금 지급사유로 인한 경우 에는 보험금을 지급합니다.

5. 전쟁, 외국의 무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동

【심신상실】

정신병, 정신박약, 심한 의식장애 등의 심신장애로 인하여 사물 변별 능력 또는 의사 결정 능력이 부족한 사람을 말합니다.

② 회사는 다음 중 어느 한 가지 경우에 의하여 보험금 지급사유가 발생한 때에는 보험금을 드리지 않습니다.

1. 치아수복물 또는 치아보철물을 수리, 복구, 대체 및 치료를 하는 경우

2. 매복치(Embedded teeth) 및 매몰치(Impacted teeth) 또는 제3대구치(사랑니, Wisdom teeth)에 대한 치아치료

3. 치아성형(Odontoplasty) 또는 라미네이트(Laminate, bonded porcelain restoration in the anterior dentition) 등 미용 목적의 치료

4. 다른 치과치료를 위한 임시 치과치료

③ 회사는 다른 약정이 없으면 피보험자가 직업, 직무 또는 동호회 활동목적으로 아래에 열거된 행위로 인하여 제1조 (보험금의 지급사유)의 상해 관련 보험금 지급사유가 발생한 때에는 해당 보험금을 지급하지 않습니다.

1. 전문등반(전문적인 등산용구를 사용하여 암벽 또는 빙벽을 오르내리거나 특수한 기술, 경험, 사전훈련을 필요로 하는 등반을 말합니다), 글라이더 조종, 스카이다이빙, 스쿠버다이빙, 행글라이딩, 수상보트, 패러글라이딩

2. 모터보트, 자동차 또는 오토바이에 의한 경기, 시범, 흥행(이를 위한 연습을 포함합니다) 또는 시운전(다만, 공용 도로상에서 시운전을 하는 동안 보험금 지급사유가 발생한 경우에는 보장합니다)

3. 선박승무원, 어부, 사공, 그밖에 선박에 탑승하는 것을 직무로 하는 사람이 직무상 선박에 탑승하고 있는 동안

제4조(보험금의 청구)

① 보험수익자는 다음의 서류를 제출하고 보험금을 청구하여야 합니다.

1. 청구서(회사 양식)

2. 신분증(주민등록증이나 운전면허증 등 사진이 붙은 정부기관발행 신분증, 본인이 아닌 경우에는 본인의 인감증명서 또는 본인서명사실확인서 포함)

3. 치과치료 진단서

가. 치과치료의 위치(또는 치아번호) 및 일자 나. 치과치료 전 치아상태

다. 직접적인 치과치료 원인

4. 치과진료 기록 사본

5. 위 서류 이외에 보험금 심사에 필요하다고 인정하는 경우 치료 전후의 X-ray 사진 또는 이에 준하는 판독자료를 추가로 요구할 수 있습니다.

6. 기타 보험수익자가 보험금 등의 수령에 필요하여 제출하는 서류

② 제1항 제3호의 치과치료 진단서는 의료법 제3조(의료기관)(【별표15】 약관에서 인용된 법·규정 참조)에서 규정한 국내의 병원이나 의원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관에서 발급한 것이어야 합니다.

제5조(보험금의 지급절차)

① 회사는 제4조(보험금의 청구)에서 정한 서류를 접수한 때에는 접수증을 드리고 휴대전화 문자메시지 또는 전자우편 등으로도 송부하며, 그 서류를 접수한 날부터 3영업일 이내에 보험금을 지급합니다.

② 회사가 보험금 지급사유를 조사·확인하기 위해 필요한 기간이 제1항의 지급기일을 초과할 것이 명백히 예상되는 경우에는 그 구체적인 사유와 지급예정일 및 보험금 가지급제도(회사가 추정하는 보험금의 50% 이내를 지급)에 대하여 피보험자 또는 보험수익자에게 즉시 통지합니다. 다만, 지급예정일은 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우를 제외하고는 제4조(보험금의 청구)에서 정한 서류를 접수한 날부터 30영업일 이내에서 정합니다.

1. 소송제기

2. 분쟁조정 신청

3. 수사기관의 조사

4. 해외에서 발생한 보험사고에 대한 조사

5. 제6항에 따른 회사의 조사요청에 대한 동의 거부 등 계약자, 피보험자 또는 보험수익자의 책임있는 사유로 보험금

지급사유의 조사와 확인이 지연되는 경우

보험용어 해설 등

6. 제2조(보험금 지급에 관한 세부규정) 제4항에 따라 보험금 지급사유에 대해 제3자의 의견에 따르기로 한 경우

【보험금 가지급제도】

지급기한 내에 보험금이 지급될 수 없는 사유가 있는 경우, 예상되는 보험금의 50%를 한도로 그 범위 내에서 보험금의 일부를 먼저 지급하는 제도

③ 제2항에 의하여 지급할 보험금의 결정과 관련하여 확정된 보험금을 초과한 부분에 대한 분쟁으로 보험금 지급이 늦어지는 경우에는 보험수익자의 청구에 따라 이미 확정된 보험금을 먼저 가지급합니다.

④ 제2항에 의하여 추가적인 조사가 이루어지는 경우, 회사는 보험수익자의 청구에 따라 회사가 추정하는 보험금의 50% 상당액을 가지급보험금으로 지급합니다.

제1절 보통약관

⑤ 회사는 제1항의 규정에 정한 지급기일내에 보험금을 지급하지 않았을 때(제2항의 규정에서 정한 지급예정일을 통지 한 경우를 포함합니다)에는 그 다음 날부터 지급일까지의 기간에 대하여 【별표14】 보험금을 지급할 때의 적립이율에 따라 연단위 복리로 계산한 금액을 보험금에 더하여 지급합니다. 그러나 계약자, 피보험자 또는 보험수익자의 책임있는 사유로 지급이 지연된 때에는 그 해당기간에 대한 이자는 더하여 지급하지 않습니다.

⑥ 계약자, 피보험자 또는 보험수익자는 제1절 보통약관 제15조(알릴 의무 위반의 효과) 및 제2항의 보험금 지급사유조사 와 관련하여 의료기관 또는 국민건강보험공단, 경찰서 등 관공서에 대한 회사의 서면에 의한 조사요청에 동의하여야 합니다. 다만, 정당한 사유 없이 이에 동의하지 않을 경우 사실 확인이 끝날 때까지 회사는 보험금 지급지연에 따른 이자를 지급하지 않습니다.

제2절 특별약관

⑦ 회사는 제6항의 서면조사에 대한 동의 요청 시 조사목적, 사용처 등을 명시하고 설명합니다.

제6조(회사의 보장개시)

제1절 보통약관 제24조(제1회 보험료 및 회사의 보장개시)에도 불구하고 이 특별약관에서 정한 “치주질환치료”에 대한 보장개시일은 계약일부터 그 날을 포함하여 90일이 지난 날의 다음 날로 합니다.

제7조(보험료의 납입을 연체하여 해지된 계약의 부활(효력회복))

① 해지계약을 부활(효력회복)하는 경우 제1절 보통약관 제28조(보험료의 납입을 연체하여 해지된 계약의 부활(효력 회복))을 따릅니다.

② 제1항에 따라 부활(효력회복)하는 경우의 “치주질환치료”에 대한 보장개시일은 부활(효력회복)일로부터 그 날을 포함 하여 90일이 지난 날의 다음 날로 적용합니다.

제8조(준용규정)

BMI(Body Mass Index) 할인 관련

이 특별약관에 정하지 않은 사항은 제1절 보통약관을 따릅니다.

제3절 제도성 특별약관

-2. 치석제거(스케일링)치료 특별약관

제1조(보험금의 지급사유)

① 회사는 피보험자(보험대상자)가 보험기간 중에 제6조(회사의 보장개시)에서 정한 보장개시일(이하 “치석제거(스케 일링)치료보장개시일“이라 합니다) 이후에 의사에 의하여 치주질환치료를 목적으로 치석제거(스케일링) 치료를 진단 확정 받고, 그 직접적인 원인으로 치과의사 면허를 가진 자에 의해 의료법 제3조(의료기관)(【별표15】 약관에서 인용된 법·규정 참조)에서 정한 국내의 치과병원이나 의원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관에서 아래 의료 급여 항목에 해당하는 치석제거(스케일링)치료를 받은 경우 보험수익자(보험금을 받는 자)에게 약정한 보험금을 지급

합니다.

치석제거(스케일링) 치료 항목	진료행위코드
치석제거(스케일링) - (1/3악당)	U2232

구분	계약일로부터 90일 이하	계약일로부터 90일 초과 1년 미만	계약일로부터 1년 이상 2년 미만	계약일로부터 2년 이상
치석제거 (스케일링)치료	지급금액	보험가입금액의 0%	보험가입금액의 100%
치석제거 (스케일링)치료	보상한도	연간 1회한도

② 제1항에서 치석제거(스케일링)치료라 함은 “국민건강보험법에서 정한 보험급여 또는 의료급여법에서 정한 의료급여 (【별표15】 약관에서 인용된 법·규정 참조)”에서 치주질환치료를 목적으로 치석제거(스케일링)치료가 필요하다고 인정한 기준(이하 “치석제거(스케일링)치료 급여 인정 기준”이라 합니다)에 해당하는 경우를 말합니다.

③ 제2항에도 불구하고, 관련법령 등의 개정으로 치석제거(스케일링)치료 급여 인정 기준”이 폐지 또는 변경되어 제1항 에서 정한 보험금 지급사유에 대해 판정이 불가능한 경우 회사는 폐지 또는 변경 직전의 관련 법령에서 “치석제거 (스케일링)치료 급여 인정 기준”을 따릅니다.

제2조(보험금 지급에 관한 세부규정)

① 회사는 피보험자가 보험기간 중에 동일한 질병(제1조(보험금의 지급사유)에서 정한 질병을 말합니다. 이하 같습 니다)으로 1개의 치아에 대하여 2회 이상의 치과치료를 받은 경우 동일한 질병으로 인정하여 1회에 한하여 제1조(보험금의 지급사유)에 따라 보험금을 지급하여 드립니다. 다만, 치료가 종료된 날부터 그날을 포함하여 180일이 경과하여 치아치료를 개시한 경우에는 새로운 질병으로 봅니다.

② 회사는 피보험자가 동일한 질병으로 치석제거(스케일링)치료보장개시일 이후 치료를 받던 병원에서 다른 병원으로 이동하여 치료를 받는 경우에도 하나의 사고로 봅니다.

③ 회사는 피보험자가 치석제거(스케일링)치료보장개시일 이후 치과치료를 받던 중 또는 치아치료가 필요하다는 진단을 받았으나 의사와 치료일정 협의를 사유로 보험기간 만료 후 계속 치료하는 경우, 보험기간이 만료되거나 계약효력이 상실된 이후에도 보험기간 만료일로부터 180일(보험기간 만료일은 제외합니다) 또는 계약효력 상실일로부터(계약 효력상실일은 제외합니다) 180일까지의 치료에 대하여는 보장하여 드립니다. 이 경우 해당 사실을 입증할만한 문서화된 기록 또는 증거가 있어야 합니다.

④ 보험수익자와 회사가 제1조(보험금의 지급사유)의 보험금 지급사유에 대해 합의에 도달하지 못할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있습니다. 이 때, 제3자는 「의료법」 제3조(의료기관)(【별표15】 약관에서 인용된 법·규정 참조)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하며, 보험금 지급사유 판정에 필요한 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.

제3조(보험금을 지급하지 않는 사유)

① 회사는 다음 중 어느 한 가지로 보험금 지급사유가 발생한 때에는 보험금을 지급하지 않습니다.

1. 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우. 다만, 피보험자가 심신상실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해친 경우에는 보험금을 지급합니다.

3. 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우

보험용어 해설 등

4. 피보험자의 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후기. 그러나, 회사가 보장하는 보험금 지급사유로 인한 경우 에는 보험금을 지급합니다.

5. 전쟁, 외국의 무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동

【심신상실】

정신병, 정신박약, 심한 의식장애 등의 심신장애로 인하여 사물 변별 능력 또는 의사 결정 능력이 부족한 사람을 말합니다.

② 회사는 다음 중 어느 한 가지 경우에 의하여 보험금 지급사유가 발생한 때에는 보험금을 드리지 않습니다.

1. 치아수복물 또는 치아보철물을 수리, 복구, 대체 및 치료를 하는 경우

2. 매복치(Embedded teeth) 및 매몰치(Impacted teeth) 또는 제3대구치(사랑니, Wisdom teeth)에 대한 치아치료

제1절 보통약관

3. 치아성형(Odontoplasty) 또는 라미네이트(Laminate, bonded porcelain restoration in the anterior dentition) 등 미용 목적의 치료

4. 다른 치과치료를 위한 임시 치과치료

2. 모터보트, 자동차 또는 오토바이에 의한 경기, 시범, 흥행(이를 위한 연습을 포함합니다) 또는 시운전(다만, 공용도로상에서 시운전을 하는 동안 보험금 지급사유가 발생한 경우에는 보장합니다)

제2절 특별약관

3. 선박승무원, 어부, 사공, 그밖에 선박에 탑승하는 것을 직무로 하는 사람이 직무상 선박에 탑승하고 있는 동안

제4조(보험금의 청구)

① 보험수익자는 다음의 서류를 제출하고 보험금을 청구하여야 합니다.

1. 청구서(회사 양식)

2. 신분증(주민등록증이나 운전면허증 등 사진이 붙은 정부기관발행 신분증, 본인이 아닌 경우에는 본인의 인감증명서 또는 본인서명사실확인서 포함)

제3절 제도성 특별약관

3. 치과치료 진단서

가. 치과치료의 위치(또는 치아번호) 및 일자 나. 치과치료 전 치아상태

다. 직접적인 치과치료 원인

4. 치과진료 기록 사본

5. 위 서류 이외에 보험금 심사에 필요하다고 인정하는 경우 치료 전후의 X-ray 사진 또는 이에 준하는 판독자료를 추가로 요구할 수 있습니다.

6. 기타 보험수익자가 보험금 등의 수령에 필요하여 제출하는 서류

BMI(Body Mass Index) 할인 관련

제5조(보험금의 지급절차)

② 회사가 보험금 지급사유를 조사·확인하기 위해 필요한 기간이 제1항의 지급기일을 초과할 것이 명백히 예상되는 경우에는 그 구체적인 사유와 지급예정일 및 보험금 가지급제도(회사가 추정하는 보험금의 50% 이내를 지급)에

대하여 피보험자 또는 보험수익자에게 즉시 통지합니다. 다만, 지급예정일은 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우를 제외하고는 제4조(보험금의 청구)에서 정한 서류를 접수한 날부터 30영업일 이내에서 정합니다.

1. 소송제기

2. 분쟁조정 신청

3. 수사기관의 조사

4. 해외에서 발생한 보험사고에 대한 조사

5. 제6항에 따른 회사의 조사요청에 대한 동의 거부 등 계약자, 피보험자 또는 보험수익자의 책임있는 사유로 보험금 지급사유의 조사와 확인이 지연되는 경우

6. 제2조(보험금 지급에 관한 세부규정) 제4항에 따라 보험금 지급사유에 대해 제3자의 의견에 따르기로 한 경우

【보험금 가지급제도】

지급기한 내에 보험금이 지급될 수 없는 사유가 있는 경우, 예상되는 보험금의 50%를 한도로 그 범위 내에서 보험금의 일부를 먼저 지급하는 제도

⑤ 회사는 제1항의 규정에 정한 지급기일내에 보험금을 지급하지 않았을 때(제2항의 규정에서 정한 지급예정일을 통지한 경우를 포함합니다)에는 그 다음 날부터 지급일까지의 기간에 대하여 【별표14】 보험금을 지급할 때의 적립이율에 따라 연단위 복리로 계산한 금액을 보험금에 더하여 지급합니다. 그러나 계약자, 피보험자 또는 보험수익자의 책임있는 사유로 지급이 지연된 때에는 그 해당기간에 대한 이자는 더하여 지급하지 않습니다.

⑥ 계약자, 피보험자 또는 보험수익자는 제15조(알릴 의무 위반의 효과) 및 제2항의 보험금 지급사유조사와 관련하여 의료기관 또는 국민건강보험공단, 경찰서 등 관공서에 대한 회사의 서면에 의한 조사요청에 동의하여야 합니다. 다만, 정당한 사유 없이 이에 동의하지 않을 경우 사실 확인이 끝날 때까지 회사는 보험금 지급지연에 따른 이자를 지급하지 않습니다.

⑦ 회사는 제6항의 서면조사에 대한 동의 요청 시 조사목적, 사용처 등을 명시하고 설명합니다.

제6조(회사의 보장개시)

제1절 보통약관 제24조(제1회 보험료 및 회사의 보장개시)에도 불구하고 이 특별약관에서 정한 “치석제거(스케일링) 치료”에 대한 보장개시일은 계약일부터 그 날을 포함하여 90일이 지난 날의 다음 날로 합니다.

제7조(보험료의 납입을 연체하여 해지된 계약의 부활(효력회복))

① 해지계약을 부활(효력회복)하는 경우 제1절 보통약관 제28조(보험료의 납입을 연체하여 해지된 계약의 부활(효력 회복))을 따릅니다.

② 제1항에 따라 부활(효력회복)하는 경우의 “치석제거(스케일링)치료”에 대한 보장개시일은 부활(효력회복)일로부터 그 날을 포함하여 90일이 지난 날의 다음 날로 적용합니다.

제8조(준용규정)

이 특별약관에 정하지 않은 사항은 제1절 보통약관을 따릅니다.

보험용어 해설 등

4. 당뇨유병자 전용 특별약관

-1. (당뇨유병자)중대한뇌졸중진단금 특별약관

제1조(피보험자의 범위)

① 이 특별약관에 피보험자라 함은 “당뇨유병자”로 보험증권에 기재된 자를 말합니다.

제1절 보통약관

② 제1항의 “당뇨유병자”라 함은 제7차 한국표준질병사인분류 중 당뇨병(【별표2】 당뇨병 분류표 참조)으로 분류되는 질병으로 「의료법」 제3조(의료기관)(【별표15】 약관에서 인용된 법·규정 참조)에서 정한 국내의 병원이나 의원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관에 내원한 적이 있는 자 중에서 의사(치과의사 제외) 면허를 가진 자에 의해 다음 각 호의 어느 한 가지 이상에 해당하는 자로 합니다.

1. 의무기록상 공복혈당 126mg/dL 이상 또는 무작위-식후2시간혈당 200mg/dL 이상인 자

2. 당뇨병 치료제가 처방된 자

3. 담당 의사가 당뇨병 환자로 판단한 자

③ 회사가 “당뇨병”의 조사나 확인을 위하여 필요하다고 인정하는 경우 검사결과, 진료기록부의 사본제출을 요청할 수 있습니다.

제2조(“중대한 뇌졸중”의 정의 및 진단확정)

제2절 특별약관

① 이 특별약관에 있어서 “중대한 뇌졸중”이라 함은 제7차 한국표준질병사인분류 중 뇌졸중 분류표(【별표6】 뇌졸중 대상질병 분류표 참조)에서 정한 질병 중에서 뇌혈관의 급격한 장애(지주막하출혈(I60), 뇌내출혈(I61), 기타 비외상성 두개내출혈(I62), 뇌경색증(I63))로 인해 뇌혈액순환의 급격한 차단이 생겨서 그 결과 영구적인 신경학적 결손(언어 장애, 운동실조, 마비 등)이 나타나는 질병을 말합니다.

제3절 제도성 특별약관

② 제1항의 ‘뇌혈액순환의 급격한 차단’은 의사가 작성한 진료기록부상의 전형적인 병력을 기초로 하여야하며, ‘영구적인 신경학적 결손’이란 주관적인 자각증상(symptom)이 아니라 신경학적 검사를 기초로 한 객관적인 신경학적증후 (sign)로 나타난 장해로서 【별표12】 장해분류표에서 정한 “신경계에 장해가 남아 일상생활 기본동작에 제한을 남긴 때”의 지급률이 25% 이상인 장해상태[장해분류별 판정기준 13.신경계•정신행동 장해 “가. 장해의 분류 1)” 및 “나. 장해판정기준 1) 신경계 가), 다)”에 따라 판정함]를 말합니다.

③ 일과성 허혈 발작(Transcient Ischemic Attack), 가역적 허혈성 신경학적 결손(Reversible Ischemic Neurological Deficit)은 보장에서 제외합니다. 또한, 다음 각 호의 뇌경색, 뇌출혈은 보장에서 제외합니다.

1. 외상으로 의한 경우

2. 뇌종양으로 인한 경우

3. 뇌수술 합병증으로 인한 경우

4. 신경학적 결손을 가져오는 안동맥(ophthalmic)의 폐색

BMI(Body Mass Index) 할인 관련

④ 중대한 뇌졸중의 진단확정은 「의료법」 제3조(의료기관)(【별표15】 약관에서 인용된 법·규정 참조)에서 정한 국내의 병원이나 의원 또는 국외의 의료 관련법에서 정한 의료기관의 의사(치과의사 제외) 면허를 가진 자에 의하여 내려져야 하며, 이 진단은 병력, 신경학적 검진과 함께 뇌 전산화단층촬영(Brain CT Scan), 자기공명영상법(MRI), 뇌혈관조영술(MRA), 양전자방출단층술(PET), 단일광자방출 전산화단층술(SPECT), 뇌척수액검사를 기초로 영구적인 신경학적 결손에 일치되게 중대한 뇌졸중에 특징적인 소견이 발병 당시 새롭게 출현함을 근거로 하여야 합니다. 그러나 피보험자(보험대상자)가 사망하여 상기 검사방법을 진단의 기초로 할 수 없는 경우에 한하여 피보험자 (보험대상자)가 중대한 뇌졸중으로 진단 또는 치료를 받고 있었음을 증명할 수 있는 문서화된 기록 또는 증거를 진단확정의 기초로 할 수 있습니다.

제3조(보험금의 지급사유)

① 회사는 피보험자가 보험기간 중에 제2조(“중대한 뇌졸중”의 정의 및 진단확정)에서 정한 “중대한 뇌졸중”으로 진단확정 되었을 때에는 최초 1회에 한하여 이 특별약관의 보험가입금액을 보험수익자에게 중대한뇌졸중진단금으로 지급합니다.

구분

지급금액

계약일로부터 1년 미만 계약일로부터 1년 이상

(당뇨유병자) ”중대한 뇌졸중” 진단시

보험가입금액의 50% (단, 최초 1회에 한하여 지급)

보험가입금액의 100% (단, 최초 1회에 한하여 지급)

② 피보험자가 보장개시일 이후에 사망하고 그 후에 “중대한 뇌졸중”으로 사망한 사실이 확인된 경우에는 제1항의 중대 한뇌졸중진단금을 지급합니다. 다만, 제5조(특별약관의 소멸) 제3항에 따라 이 특별약관의 책임준비금을 지급한 경우 에는, 이미 지급된 책임준비금을 차감하고 그 차액을 지급합니다.

제4조(보험금 지급에 관한 세부규정)

보험수익자와 회사가 제3조(보험금의 지급사유)의 보험금 지급사유에 대해 합의하지 못할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있습니다. 이 때, 제3자는 「의료법」 제3조(의료기관)(【별표15】 약관에서 인용된 법·규정 참조)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하며, 보험금 지급사유 판정에 필요한 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.

제5조(특별약관의 소멸)

① 제3조(보험금의 지급사유)에서 정한 보험금 지급사유가 발생한 경우에는 이 특별약관은 그 때부터 효력이 없습니다.

② 제1항에 따라 이 특별약관이 소멸된 경우에는 회사는 이 특별약관의 책임준비금을 지급하지 않습니다.

제6조(준용규정)

이 특별약관에 정하지 않은 사항은 제1절 보통약관을 따릅니다.

-2. (당뇨유병자)급성심근경색증진단금 특별약관

제1조(피보험자의 범위)

① 이 특별약관에 피보험자라 함은 “당뇨유병자”로 보험증권에 기재된 자를 말합니다.

1. 의무기록상 공복혈당 126mg/dL 이상 또는 무작위-식후2시간혈당 200mg/dL 이상인 자

2. 당뇨병 치료제가 처방된 자

3. 담당 의사가 당뇨병 환자로 판단한 자

③ 회사가 “당뇨병”의 조사나 확인을 위하여 필요하다고 인정하는 경우 검사결과, 진료기록부의 사본제출을 요청할 수 있습니다.

제2조(“급성심근경색증”의 정의 및 진단확정)

보험용어 해설 등

① 이 특별약관에 있어서 “급성심근경색증”이라 함은 제7차 한국표준질병사인분류에 있어서 “급성심근경색증”으로 분류되는 질병으로 급성심근경색증대상질병 분류표(【별표4】 급성심근경색증대상질병 분류표 참조)에서 정한 급성심근경색증, 후속 심근경색증, 급성심근경색증 후 특정 현존 합병증을 말합니다.

② “급성심근경색증”의 진단확정은 「의료법」 제3조(의료기관)(【별표15】 약관에서 인용된 법·규정 참조)에서 정한 국내의 병원이나 의원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관의 의사(치과의사 제외) 면허를 가진 자에 의하여 내려져야 하며, 이 진단은 병력과 함께 심전도, 심장초음파, 관상동맥(심장동맥)촬영술, 혈액중 심장 효소검사 등을 기초로 하여야 합니다. 그러나 피보험자가 사망하여 상기 검사방법을 진단의 기초로 할 수 없는 경우에는 다음 중 어느 하나에 해당하는 경우 진단확정이 있는 것으로 볼 수 있습니다.

제1절 보통약관

1. 보험기간 중 급성심근경색증으로 진단 또는 치료를 받고 있었음을 증명할 수 있는 문서화된 기록 또는 증거가 있는 경우

2. 부검감정서상 사인이 급성심근경색증으로 확정되거나 추정되는 경우

제3조(보험금의 지급사유)

제2절 특별약관

① 회사는 피보험자가 이 특별약관의 보험기간 중에 제2조(“급성심근경색증”의 정의 및 진단확정)에서 정한 “급성심근 경색증”으로 진단확정되었을 때에는 최초 1회에 한하여 이 특별약관의 보험가입금액을 보험수익자에게 급성심근 경색증진단금으로 지급합니다.

구분

지급금액

계약일로부터 1년 미만 계약일로부터 1년 이상

(당뇨유병자) ”급성심근경색증” 진단시

보험가입금액의 50% (단, 최초 1회에 한하여 지급)

보험가입금액의 100% (단, 최초 1회에 한하여 지급)

② 피보험자가 보장개시일 이후에 사망하고 그 후에 “급성심근경색”으로 사망한 사실이 확인된 경우에는 제1항의 급성 심근경색진단금을 지급합니다. 다만, 제5조(특별약관의 소멸) 제3항에 따라 이 특별약관의 책임준비금을 지급한 경우 에는, 이미 지급된 책임준비금을 차감하고 그 차액을 지급합니다.

제4조(보험금 지급에 관한 세부규정)

제3절 제도성 특별약관

보험수익자와 회사가 제3조(보험금의 지급사유)의 보험금 지급사유에 대해 합의하지 못할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있습니다. 제3자는 「의료법」 제3조(의료기관)(【별표15】 약관에서 인용된 법·규정 참조)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.

제5조(특별약관의 소멸)

① 제3조(보험금의 지급사유)에서 정한 보험금 지급사유가 발생한 경우에는 이 특별약관은 그 때부터 효력이 없습니다.

BMI(Body Mass Index) 할인 관련

② 제1항에 따라 이 특별약관이 소멸된 경우에는 회사는 이 특별약관의 책임준비금을 지급하지 않습니다.

제6조(준용규정)

이 특별약관에 정하지 않는 사항은 제1절 보통약관을 따릅니다.

-3. (당뇨유병자)암진단금 특별약관

제1조(피보험자의 범위)

① 이 특별약관에 피보험자라 함은 “당뇨유병자”로 보험증권에 기재된 자를 말합니다.

1. 의무기록상 공복혈당 126mg/dL 이상 또는 무작위-식후2시간혈당 200mg/dL 이상인 자

2. 당뇨병 치료제가 처방된 자

3. 담당 의사가 당뇨병 환자로 판단한 자

③ 회사가 “당뇨병”의 조사나 확인을 위하여 필요하다고 인정하는 경우 검사결과, 진료기록부의 사본제출을 요청할 수 있습니다.

제2조(“암”, “기타피부암” 및 “갑상선암”의 정의 및 진단확정)

① 이 특별약관에서 “암”이라 함은 악성신생물(암) 분류표(【별표7】 악성신생물(암) 분류표 참조)에서 정한 질병 중 “분류번호 C44(기타 피부의 악성신생물(암))에 해당하는 질병” 및 “분류번호 C73(갑상선의 악성신생물(암))에 해당하는 질병”을 제외한 질병을 말하며, 질병분류기준은 제7차 개정 한국표준질병·사인분류에 따릅니다. 또한, “전암 상태(Premalignant condition or condition with malignant potential, 암으로 변하기 이전 상태)”도 제외합니다.

② 이 특별약관에서 “기타피부암”이라 함은 악성신생물(암) 분류표(【별표7】 악성신생물(암) 분류표 참조)의 “분류번호 C44(기타 피부의 악성신생물(암))”에 해당하는 질병을 말합니다.

③ 이 특별약관에서 “갑상선암”이라 함은 악성신생물(암) 분류표(【별표7】 악성신생물(암) 분류표 참조)의 “분류번호 C73(갑상선의 악성신생물(암))”에 해당하는 질병을 말합니다.

④ 한국표준질병·사인분류의 「사망 및 질병이환의 분류번호부여를 위한 선정준칙과 지침」에 따라 불명확한, 이차성 및 상세불명 부위의 악성신생물(암) 분류표(【별표8】 불명확한, 이차성 및 상세불명 부위의 악성신생물(암) 분류표 참조)의 “분류번호 C77~C80”의 경우 일차성 악성신생물(암)이 확인되는 경우에는 원발부위(최초 발생한 부위)를 기준으로 분류합니다.

⑤ “암”, “기타피부암” 또는 “갑상선암”의 진단확정은 병리 또는 진단검사의학의 전문의 자격증을 가진 자에 의하여 내려져야 하며, 이 진단은 조직(fixed tissue)검사, 미세바늘흡인검사(fine needle aspiration biopsy) 또는 혈액(hemic system)검사에 대한 현미경소견을 기초로 하여야 합니다. 그러나 상기에 의한 진단이 가능하지 않을 때에는 피보험자가 “암”, “기타피부암” 또는 “갑상선암”으로 진단 또는 치료를 받고 있음을 증명할 만한 문서화된 기록 또는 증거가 있어야 합니다.

제3조(“제자리암”의 정의 및 진단확정)

① 이 특별약관에서 “제자리암”이라 함은 제자리신생물 분류표(【별표9】 제자리신생물 분류표 참조)에서 정한 질병을 말하며, 질병분류기준은 제7차 개정 한국표준질병·사인분류에 따릅니다.

② “제자리암”의 진단확정은 병리 또는 진단검사의학의 전문의 자격증을 가진 자에 의하여 내려져야 하며, 이 진단은 조직(fixed tissue)검사, 미세바늘흡인검사(fine needle aspiration biopsy) 또는 혈액(hemic system)검사에 대한 현미경소견을 기초로 하여야 합니다. 그러나 상기에 의한 진단이 가능하지 않을 때에는 피보험자가 “제자리암”으로 진단 또는 치료를 받고 있음을 증명할만한 문서화된 기록 또는 증거가 있어야 합니다.

제4조(“경계성종양”의 정의 및 진단확정)

보험용어 해설 등

① 이 특별약관에서 “경계성종양”이라 함은 행동양식 불명 또는 미상의 신생물 분류표(【별표10】 행동양식 불명 또는 미상의 신생물 분류표 참조)에서 정한 질병을 말하며, 질병분류기준은 제7차 개정 한국표준질병·사인분류에 따릅니다.

② “경계성종양”의 진단확정은 병리 또는 진단검사의학의 전문의 자격증을 가진 자에 의하여 내려져야 하며, 이 진단은 조직(fixed tissue)검사, 미세바늘흡인검사(fine needle aspiration biopsy) 또는 혈액(hemic system)검사에 대한 현미경소견을 기초로 하여야 합니다. 그러나 상기에 의한 진단이 가능하지 않을 때에는 피보험자가 “경계성종양” 으로 진단 또는 치료를 받고 있음을 증명할만한 문서화된 기록 또는 증거가 있어야 합니다.

제5조(보험금의 지급사유)

제1절 보통약관

① 회사는 피보험자가 보험기간 중에 제9조(회사의 보장개시) 제1항에서 정한 보장개시일(이하 “암보장개시일”이라 합니다) 이후에 “암”으로 진단확정되거나, 제9조(회사의 보장개시) 제2항에서 정한 보장개시일 이후에 “기타피부암”, “갑상선암”, “제자리암” 또는 “경계성종양”으로 진단확정이 된 경우에는 각각 최초 1회에 한하여 이 특별약관의 보험 가입금액을 보험수익자에게 암진단금으로 지급합니다.

구분	지급금액
구분	계약일로부터 90일 이하	계약일로부터 90일 초과 1년 미만	계약일로부터 1년 이상
(당뇨유병자) ”암”으로 진단시	보험가입금액의 0%	보험가입금액의 50%	보험가입금액의 100%
(당뇨유병자) ”제자리암”, “경계성종양”, ”기타피부암”, “갑상선암”으로 진단시	보험가입금액의 10%		보험가입금액의 20%

제2절 특별약관

제3절 제도성 특별약관

② 피보험자가 ”암보장개시일“이후에 사망하고 그 후에 “암”으로 사망한 사실이 확인된 경우 또는 보장개시일 이후에 사망하고 그 후에 “제자리암”, “기타피부암”, “경계성종양” 또는 “갑상선암”으로 사망한 사실이 확인된 경우에는 제1항의 암진단금을 지급합니다. 다만, 제7조(특별약관의 소멸) 제3항에 따라 이 특별약관의 책임준비금을 지급한 경우에는, 이미 지급된 책임준비금을 차감하고 그 차액을 지급합니다.

제6조(보험금 지급에 관한 세부규정)

① 피보험자가 제2조(“암”, “기타피부암” 및 “갑상선암”의 정의 및 진단확정) 제1항에서 정한 “암”으로 진단 확정되어 암진단금을 지급 받은 이후에 “기타피부암”, “갑상선암”, “제자리암” 또는 “경계성종양”으로 진단확정시에는 “기타피부암”, “갑상선암”, “제자리암” 또는 “경계성종양”의 암진단금은 지급하지 않습니다.

BMI(Body Mass Index) 할인 관련

② 보험수익자와 회사가 제5조(보험금의 지급사유)의 보험금 지급사유에 대해 합의에 도달하지 못할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있습니다. 이 때, 제3자는 「의료법」 제3조(의료기관)(【별표15】 약관에서 인용된 법·규정 참조)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하며, 보험금 지급사유 판정에 필요한 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.

제7조(특별약관의 무효)

다음 중 한 가지에 해당되는 경우에는 이 특별약관은 무효로 하며 이미 납입한 이 특별약관의 보험료를 돌려드립니다. 다만, 회사의 고의 또는 과실로 계약이 무효로 된 경우와 회사가 승낙 전에 무효임을 알았거나 알 수 있었음에도 보험료를 반환하지 않은 경우에는 보험료를 납입한 날의 다음 날부터 반환일까지의 기간에 대하여 회사는 이 계약의 보험계약대출이율을 연단위 복리로 계산한 금액을 더하여 돌려 드립니다.

1. 제1절 보통약관 제20조(계약의 무효)

2. 피보험자가 이 특별약관의 계약일로부터 “암보장개시일”의 전일 이전에 제2조(“암”, “기타피부암” 및 “갑상선암” 의 정의 및 진단확정) 제1항에서 정한 “암”으로 진단 확정되어 있는 경우

제8조(특별약관의 소멸)

① 제2조(“암”, “기타피부암” 및 “갑상선암”의 정의 및 진단확정) 제1항에서 정한 “암”으로 진단확정되어 보험금을 지급한 경우에는 이 특별약관은 그 때부터 효력이 없습니다.

② 제1항에 따라 이 특별약관이 소멸된 경우에는 회사는 이 특별약관의 책임준비금을 지급하지 않습니다.

제9조(회사의 보장개시)

① 제1절 보통약관 제24조(제1회 보험료 및 회사의 보장개시)에도 불구하고, 이 특별약관 제2조(“암”, “기타피부암” 및 “갑상선암”의 정의 및 진단확정) 제1항에서 정한 “암”에 대한 회사의 보장개시일은 계약일부터 그 날을 포함하여 90일이 지난 날의 다음 날로 합니다.

② “제자리암”, “경계성종양”, “기타피부암”, “갑상선암”에 대한 보장개시일은 계약일로 합니다.

제10조(보험료의 납입을 연체하여 해지된 계약의 부활(효력회복))

① 해지계약을 부활(효력회복)하는 경우 제1절 보통약관 제28조(보험료의 납입을 연체하여 해지된 계약의 부활(효력 회복))를 따릅니다.

② 제1항에 따라 부활(효력회복)하는 경우의 보장개시일은 아래와 같이 적용합니다.

1. 제1조(“암”, “기타피부암” 및 “갑상선암”의 정의 및 진단확정) 제1항에서 정한 “암”의 보장개시일: 부활(효력회복) 일부터 그 날을 포함하여 90일이 지난 날의 다음 날

2. “제자리암”, “경계성종양”, “기타피부암”, “갑상선암”의 보장개시일: 부활(효력회복)일

제11조(준용규정)

이 특별약관에 정하지 않은 사항은 제1절 보통약관을 따릅니다.

-4. (당뇨유병자)말기신부전증진단금 특별약관

제1조(피보험자의 범위)

① 이 특별약관에 피보험자라 함은 “당뇨유병자”로 보험증권에 기재된 자를 말합니다.

1. 의무기록상 공복혈당 126mg/dL 이상 또는 무작위-식후2시간혈당 200mg/dL 이상인 자

2. 당뇨병 치료제가 처방된 자

3. 담당 의사가 당뇨병 환자로 판단한 자

보험용어 해설 등

③ 회사가 “당뇨병”의 조사나 확인을 위하여 필요하다고 인정하는 경우 검사결과, 진료기록부의 사본제출을 요청할 수 있습니다.

제2조(“말기신부전증”의 정의 및 진단확정)

제1절 보통약관

② “말기신부전증”의 진단확정은 「의료법」 제3조(의료기관)(【별표15】 약관에서 인용된 법·규정 참조)에서 정한 국내의 병원이나 의원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관의 의사(치과의사 제외) 면허를 가진 자에 의하여 내려져야 합니다. 또한 회사가 “말기신부전증”의 조사나 확인을 위하여 필요하다고 인정하는 경우 검사결과, 진료기록부의 사본제출을 요청할 수 있습니다.

제3조(보험금의 지급사유)

제2절 특별약관

① 회사는 피보험자가 이 특별약관의 보험기간 중에 제2조(“말기신부전증”의 정의 및 진단확정)에서 정한 “말기 신부전증”으로 진단확정 되었을 때에는 최초 1회에 한하여 이 특별약관의 보험가입금액을 보험수익자에게 말기 신부전증진단금으로 지급합니다.

구분

지급금액

계약일로부터 1년 미만 계약일로부터 1년 이상

(당뇨유병자) ”말기신부전증” 진단시

보험가입금액의 50% (단, 최초 1회에 한하여 지급)

보험가입금액의 100% (단, 최초 1회에 한하여 지급)

② 피보험자가 보장개시일 이후에 사망하고 그 후에 “말기신부전증”으로 사망한 사실이 확인된 경우에는 제1항의 말기 신부전증진단금을 지급합니다. 다만, 제5조(특별약관의 소멸) 제3항에 따라 이 특별약관의 책임준비금을 지급한 경우 에는, 이미 지급된 책임준비금을 차감하고 그 차액을 지급합니다.

제4조(보험금 지급에 관한 세부규정)

제3절 제도성 특별약관

제5조(특별약관의 소멸)

① 제3조(보험금의 지급사유)에서 정한 보험금 지급사유가 발생한 경우에는 이 특별약관은 그 때부터 효력이 없습니다.

BMI(Body Mass Index) 할인 관련

② 제1항에 따라 이 특별약관이 소멸된 경우에는 회사는 이 특별약관의 책임준비금을 지급하지 않습니다.

제6조(준용규정)

이 특별약관에 정하지 않는 사항은 제1절 보통약관을 따릅니다.

-5. (당뇨유병자)당뇨병성발목이상족부절단진단금 특별약관

제1조(피보험자의 범위)

① 이 특별약관에 피보험자라 함은 “당뇨유병자”로 보험증권에 기재된 자를 말합니다.

1. 의무기록상 공복혈당 126mg/dL 이상 또는 무작위-식후2시간혈당 200mg/dL 이상인 자

2. 당뇨병 치료제가 처방된 자

3. 담당 의사가 당뇨병 환자로 판단한 자

③ 회사가 “당뇨병”의 조사나 확인을 위하여 필요하다고 인정하는 경우 검사결과, 진료기록부의 사본제출을 요청할 수 있습니다.

제2조(“당뇨병성 발목이상 족부절단”의 정의 및 진단확정)

① 이 특별약관의 “당뇨병성 발목이상 족부절단”이라 함은 당뇨병을 원인으로 【별표11】 (족부절단 분류표)에 해당하는 경우 중 절단부위가 발목이상의 부위인 경우를 말하여, 상해로 인한 발목이상은 제외합니다.

② “당뇨병성 발목이상 족부절단”의 진단확정은 「의료법」 제3조(의료기관)(【별표15】 약관에서 인용된 법·규정 참조)에서 정한 국내의 병원이나 의원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관의 의사(치과의사 제외) 면허를 가진 자에 의하여 내려져야 합니다. 또한 회사가 “당뇨병성 발목이상 족부절단”의 조사나 확인을 위하여 필요하다고 인정하는 경우 검사결과, 진료기록부의 사본제출을 요청할 수 있습니다.

제3조(보험금의 지급사유)

① 회사는 피보험자가 이 특별약관의 보험기간 중에 제2조(“당뇨병성 발목이상 족부절단”의 정의 및 진단확정)에서 정한 “당뇨병성 발목이상 족부절단”으로 진단확정 되었을 때에는 최초 1회에 한하여 이 특별약관의 보험가입금액을 보험수익자에게 당뇨병성발목이상족부절단진단금으로 지급합니다.

구분

지급금액

계약일로부터 1년 미만 계약일로부터 1년 이상

(당뇨유병자)

”당뇨병성 발목이상 족부절단” 진단시

보험가입금액의 50% (단, 최초 1회에 한하여 지급)

보험가입금액의 100% (단, 최초 1회에 한하여 지급)

② 피보험자가 보장개시일 이후에 사망하고 그 후에 “당뇨병성 발목이상 족부절단”으로 사망한 사실이 확인된 경우에는 제1항의 당뇨병성발목이상족부절단진단금을 지급합니다. 다만, 제5조(특별약관의 소멸) 제3항에 따라 이 특별약관의 책임준비금을 지급한 경우에는, 이미 지급된 책임준비금을 차감하고 그 차액을 지급합니다.

제4조(보험금 지급에 관한 세부규정)

제5조(특별약관의 소멸)

① 제3조(보험금의 지급사유)에서 정한 보험금 지급사유가 발생한 경우에는 이 특별약관은 그 때부터 효력이 없습니다.

② 제1항에 따라 이 특별약관이 소멸된 경우에는 회사는 이 특별약관의 책임준비금을 지급하지 않습니다.

제6조(준용규정)

제1절 보통약관

이 특별약관에 정하지 않는 사항은 제1절 보통약관을 따릅니다.

보험용어 해설 등

-6. (당뇨유병자)질병실명진단금 특별약관

제1조(피보험자의 범위)

① 이 특별약관에 피보험자라 함은 “당뇨유병자”로 보험증권에 기재된 자를 말합니다.

제2절 특별약관

1. 의무기록상 공복혈당 126mg/dL 이상 또는 무작위-식후2시간혈당 200mg/dL 이상인 자

2. 당뇨병 치료제가 처방된 자

3. 담당 의사가 당뇨병 환자로 판단한 자

③ 회사가 “당뇨병”의 조사나 확인을 위하여 필요하다고 인정하는 경우 검사결과, 진료기록부의 사본제출을 요청할 수 있습니다.

제2조(“질병으로 인한 실명”의 정의 및 진단확정)

제3절 제도성 특별약관

① 이 특별약관의 “질병으로 인한 실명”이라 함은 질병으로 인하여 비가역적인 영구적 시력상실이 발생하고 시력복원이 불가능한 경우로, 공인된 시력검사표에 의한 더 나은 눈의 교정시력이 0.02이하로 되거나, 완전실명이 되는 경우를 말합니다.

【교정시력】

안경, 렌즈, 굴절교정수술(라식, 라섹 등), 기타 시력교정술 등을 포함한 모든 종류의 시력교정법을 이용하여 얻은 최대시력

【완전실명】

안구의 적출은 물론 명암을 가리지 못하거나(“광각무”) 겨우 가릴 수 있는 경우(“광각”)

BMI(Body Mass Index) 할인 관련

② “질병으로 인한 실명”의 진단확정은 「의료법」 제3조(의료기관)(【별표15】 약관에서 인용된 법·규정 참조)에서 정한 국내의 병원이나 의원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관의 의사(치과의사 제외) 면허를 가진 자에 의한 진단서에 의합니다. 또한 회사가 “질병으로 인한 실명”의 조사나 확인을 위하여 필요하다고 인정하는 경우 검사결과, 진료기록부의 사본제출을 요청할 수 있습니다.

제3조(보험금의 지급사유)

① 회사는 피보험자가 이 특별약관의 보험기간 중에 제2조(“질병으로 인한 실명”의 정의 및 진단확정)에서 정한 질병 으로 인한 실명으로 진단확정 되었을 때에는 최초 1회에 한하여 이 특별약관의 보험가입금액을 보험수익자에게 질병

실명진단금으로 지급합니다.

구분

지급금액

계약일로부터 1년 미만 계약일로부터 1년 이상

(당뇨유병자) ”질병실명” 진단시

보험가입금액의 50% (단, 최초 1회에 한하여 지급)

보험가입금액의 100% (단, 최초 1회에 한하여 지급)

② 피보험자가 보장개시일 이후에 사망하고 그 후에 “질병실명”으로 사망한 사실이 확인된 경우에는 제1항의 질병실명 진단금을 지급합니다. 다만, 제5조(특별약관의 소멸) 제3항에 따라 이 특별약관의 책임준비금을 지급한 경우에는, 이미 지급된 책임준비금을 차감하고 그 차액을 지급합니다.

제4조(보험금 지급에 관한 세부규정)

제5조(특별약관의 소멸)

① 제3조(보험금의 지급사유)에서 정한 보험금 지급사유가 발생한 경우에는 이 특별약관은 그 때부터 효력이 없습니다.

② 제1항에 따라 이 특별약관이 소멸된 경우에는 회사는 이 특별약관의 책임준비금을 지급하지 않습니다.

제6조(준용규정)

이 특별약관에 정하지 않는 사항은 제1절 보통약관을 따릅니다.

-7. (당뇨유병자)질병사망 특별약관

제1조(피보험자의 범위)

① 이 특별약관에 피보험자라 함은 “당뇨유병자”로 보험증권에 기재된 자를 말합니다.

1. 의무기록상 공복혈당 126mg/dL 이상 또는 무작위-식후2시간혈당 200mg/dL 이상인 자

2. 당뇨병 치료제가 처방된 자

3. 담당 의사가 당뇨병 환자로 판단한 자

③ 회사가 “당뇨병”의 조사나 확인을 위하여 필요하다고 인정하는 경우 검사결과, 진료기록부의 사본제출을 요청할 수 있습니다.

제2조(보험금의 지급사유)

보험용어 해설 등

회사는 피보험자가 이 특별약관의 보험기간 중에 질병으로 인하여 사망하였을 경우에는 이 특별약관의 보험가입금액을 보험수익자에게 질병사망보험금으로 지급합니다.

제3조(보험금 지급에 관한 세부규정)

① 보험수익자와 회사가 제2조(보험금 지급사유)의 보험금 지급사유에 대해 합의에 도달하지 못할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있습니다. 이 때, 제3자는 「의료법」 제3조(의료기관)(【별표15】 약관에서 인용된 법·규정 참조)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하며, 보험금 지급사유 판정에 필요한 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.

제1절 보통약관

② 「호스피스·완화의료 및 임종과정에 있는 환자의 연명의료 결정에 관한 법률」에 따른 연명의료중단등결정 및 그 이행으로 피보험자가 사망하는 경우 연명의료중단등결정 및 그 이행은 제2조(보험금의 지급사유) ‘사망’의 원인 및 ‘사망보험금’ 지급에 영향을 미치지 않습니다.

제4조(특별약관의 소멸)

① 제2조(보험금의 지급사유)에서 정한 보험금 지급사유가 발생한 경우에는 이 특별약관은 그 때부터 효력이 없습니다.

② 제1항에 따라 이 특별약관이 소멸된 경우에는 회사는 이 특별약관의 책임준비금을 지급하지 않습니다.

제2절 특별약관

제5조(준용규정)

제3절 제도성 특별약관

BMI(Body Mass Index) 할인 관련

이 특별약관에 정하지 않는 사항은 제1절 보통약관을 따릅니다.

제 3 절 제 도 성 특 별 약 관

이륜자동차운전및탑승중상해부담보 특별약관

제1조(계약의 체결 및 효력)

① 이 특별약관은 보험계약y(보험약관을 말하며, 특별약관이 부가된 경우에는 그 특별약관도 포함합니다. 이하 “보험계약”이라 합니다)을 체결할 때 계약자의 청약과 회사의 승낙으로 보험계약에 부가하여 이루어집니다.

② 이 특별약관에 대한 회사의 보장개시일은 보통약관 제24조(제1회 보험료 및 회사의 보장개시)에서 정한 보장개시일과 동일합니다.

③ 보험계약이 해지, 기타사유에 의하여 효력을 가지지 않게 된 경우에는 이 특별약관도 더 이상 효력을 가지지 않습니다.

④ 이 특별약관은 피보험자가 이륜자동차를 소유, 사용(직업, 직무 또는 동호회 활동 등으로 주기적으로 운전하는 경우에 한하며 일회적인 사용은 제외), 관리하는 경우에 한하여 부가하여 이루어집니다.

제2조(보험금을 지급하지 않는 사유)

① 회사는 보험계약의 내용에도 불구하고 피보험자가 보험기간 중에 이륜자동차를 운전(탑승을 포함합니다. 이하 같습니다)하는 중에 발생한 급격하고도 우연한 외래의 상해사고를 직접적인 원인으로 보험계약에서 정한 보험금 지급사유가 발생한 경우에 보험금을 지급하지 않습니다. 다만, 피보험자가 이륜자동차를 직업, 직무 또는 동호회 활동 등 주기적으로 운전(탑승을 포함합니다)하는 사실을 회사가 입증하지 못한 때에는 보험금을 지급합니다.

② 제1항의 이륜자동차라 함은 자동차관리법 시행규칙 제2조(【별표15】 약관에서 인용된 법·규정 참조)에 정한 이륜자동차로 총배기량 또는 정격출력의 크기와 관계없이 1인 또는 2인의 사람을 운송하기에 적합하게 제작된 이륜의 자동차 및 그와 유사한 구조로 되어 있는 자동차를 말합니다.

③ 제2항에서 “그와 유사한 구조로 되어 있는 자동차”는 다음 각 호에 해당하는 자동차를 포함합니다.

1. 이륜인 자동차에 측차를 붙인 자동차

2. 내연기관을 이용한 동력발생장치를 사용하고, 조향장치의 조작방식, 동력전달방식 또는 냉각방식 등이 이륜 자동차와 유사한 구조로 되어 있는 삼륜 또는 사륜의 자동차

3. 전동기를 이용한 동력발생장치를 사용하는 삼륜 또는 사륜의 자동차

④ 제2항 및 제3항에서 자동차관리법 시행규칙 변경시 변경된 내용을 적용합니다.

⑤ 피보험자에게 보험사고가 발생했을 경우 그 사고가 이륜자동차를 운전하는 도중에 발생한 사고인가 아닌가는 계약자 또는 피보험자가 거주하는 관할 경찰서에서 발행한 사고처리 확인원 등을 주된 판단자료로 하여 결정합니다.

제3조(해지된 특별약관의 부활(효력회복))

회사는 이 특별약관의 부활(효력회복)청약을 받은 경우에는 보통약관의 부활(효력회복)을 승낙한 경우에 한하여 보통약관의 부활(효력회복) 규정에 따라 보통약관과 동시에 이 특별약관의 부활(효력회복)을 취급합니다.

제4조(준용규정)

이 특별약관에 정하지 않는 사항은 제1절 보통약관 및 제2절의 해당 특별약관을 따릅니다.

보험용어 해설 등

특정 신체부위·질병 보장제한부 인수 특별약관

제1조(계약의 체결 및 효력)

① 이 특별약관은 보험계약(보통약관 및 특별약관이 포함된 경우 그 특별약관을 포함합니다)을 체결할 때 피보험자의 건강상태가 보험회사가 정한 기준에 적합하지 않거나 해당계약을 체결한 후 계약전 알릴 의무 위반의 효과 등으로 보장을 제한할 경우 계약자의 청약과 회사의 승낙으로 보험계약에 부가하여 이루어집니다.

제1절 보통약관

② 제1항에 따라 이 특약을 부가할 때 피보험자의 과거 병력과 의학적으로 인과관계가 있다는 의사의 소견이 있는 경우 또는 인과관계가 경험통계적으로 유의성 있게 확인된 경우 등과 같이 회사의 계약사정기준에 따라 직접 관련이 있는 특정신체부위 또는 특정질병으로 제한하며, 부담보 설정 범위 및 사유를 계약자에게 설명하여 드립니다.

【해설: 계약사정기준】

계약사정기준이란 계약인수시 계약자가 고지한 질병, 직업, 건강진단 결과 등을 토대로 보험가입 거절, 일부 보장 제외 및 보험금 삭감 등 조건부 인수 여부를 결정하는 기준을 말합니다.

③ 이 특별약관의 효력발생일은 제1절 보통약관 제24조(제1회 보험료 및 회사의 보장개시)에서 정한 보장개시일과 동일합니다.

④ 보험계약이 해지, 기타 사유에 의하여 효력을 가지지 아니하게 된 경우에는 이 특별약관도 더 이상 효력을 가지지 않습니다.

제2절 특별약관

⑤ 보통약관 및 특별약관에서 정한 보장개시일 이전에 발생한 질병에 대하여 계약을 무효로 하는 경우에도 다음 각 호의 경우에는 계약을 무효로 하지 않습니다.

1. 제2조(특별면책조건의 내용) 제1항 제1호에서 정한 특정신체부위에 발생한 질병에 대하여 회사가 보험금을 지급하지 않는 조건으로 체결한 후 보장개시일 이전에 동일한 특정신체부위에 질병이 발생한 경우

2. 제2조(특별면책조건의 내용) 제1항 제2호에서 정한 특정질병에 대하여 회사가 보험금을 지급하지 않는 조건으로 체결한 후 보장개시일 이전에 동일한 특정질병이 발생한 경우

제2조(특별면책조건의 내용)

제3절 제도성 특별약관

① 이 특별약관에서 정한 회사가 보험금을 지급하지 않는 기간 중에 다음 각 호의 질병을 직접적인 원인으로 보험계약에서 정한 보험금 지급사유가 발생한 경우에는 회사는 보험금을 지급하지 않습니다. 다만, 진단 확정된 질병으로 인한 사망으로 보험금 지급사유가 발생한 경우에는 보상하여 드립니다.

1. 회사가 지정한 부위(이하 “특정신체부위”라 합니다)에 발생한 질병(【별표13】 (특정신체부위·질병 분류표) 중 1~50번) 또는 특정신체부위에 발생한 질병의 전이로 인하여 특정신체부위 이외의 부위에 발생한 질병(단, 전이는 합병증으로 보지 아니합니다)

2. 회사가 지정한 질병(이하 “특정질병”이라 합니다)(【별표13】 (특정신체부위·질병 분류표) 중 51~58번)

BMI(Body Mass Index) 할인 관련

② 제1항의 회사가 보험금을 지급하지 않는 기간은 특정신체부위 또는 특정질병의 상태에 따라 “1년부터 5년” 또는 “보험계약의 보험기간 전체”로 하며, 그 판단기준은 회사에서 정한 계약사정기준을 따릅니다. 다만, 개개인의 질병의 상태 등에 대한 의사의 소견에 따라서 다르게 적용할 수 있습니다.

③ 제2항에서 회사가 보험금을 지급하지 않는 기간을 “보험계약의 보험기간 전체”로 적용한 경우 최초계약 청약일부터 5년 이내에 제1항 제1호에서 정한 특정신체부위에 발생한 질병 및 특정신체부위에 발생한 질병의 전이로 인하여 특정신체부위 이외의 부위에 발생한 질병 또는 제1항 제2호에서 정한 특정질병으로 재진단 또는 치료를 받지 않은 경우에는 최초계약 청약일로부터 5년이 경과한 이후에는 이 특별약관을 적용하지 않습니다.

④ 제1항의 규정에도 불구하고 다음 사항 중 어느 한 가지의 경우에 해당되는 사유로 보험계약에서 정한 보험금의 지급사유가 발생한 경우에는 보험금을 지급합니다.

1. 제1항 제1호에서 지정한 특정신체부위에 발생한 질병의 합병증으로 인하여 특정신체부위 이외의 부위에 발생한 질병으로 보험계약에서 정한 보험금의 지급사유가 발생한 경우

2. 제1항 제2호에서 지정한 특정질병의 합병증으로 인해 발생한 특정질병 이외의 질병으로 보험계약에서 정한 보험금의 지급사유가 발생한 경우

3. 상해를 직접적인 원인으로 하여 보험계약에서 정한 보험금의 지급사유가 발생한 경우

⑤ 피보험자가 이 특별약관에서 정한 회사가 보험금을 지급하지 않는 기간의 종료일을 포함하여 계속하여 입원한 경우 그 입원에 대해서는 회사가 보험금을 지급하지 않는 기간 종료일의 다음 날을 입원의 개시일로 인정하여 보험금을 지급합니다.

⑥ 피보험자에게 보험사고가 발생했을 경우, 그 사고가 특정신체부위 또는 특정질병을 직접적인 원인으로 발생한 사고인지 아닌지는 의사의 진단서와 의견을 주된 판단자료로 하여 결정합니다.

⑦ 제1항의 특정신체부위와 특정질병은 4개 이내에서 선택하여 부가할 수 있습니다.

제3조(특별약관의 부활(효력회복))

회사는 이 특별약관의 부활(효력회복) 청약을 받은 경우에는 보험계약의 부활(효력회복)을 승낙한 경우에 한하여 제1절 보통약관 제28조(보험료의 납입을 연체하여 해지된 계약의 부활(효력회복)) 및 제29조(강제집행 등으로 인하여 해지된 계약의 특별부활(효력회복))에 따라 이 특별약관의 부활(효력회복)을 취급합니다.

제4조(계약 전 알릴 의무 위반시 부담보의 효과)

회사는 계약자 또는 피보험자가 고의 또는 중대한 과실로 중요한 사항에 대하여 사실과 다르게 알린 경우에는 회사가 별도로 정하는 방법에 따라 계약을 해지하거나 보장을 제한할 수 있습니다. 다만, 회사가 보험계약 인수기준에 따라 조건부 등으로 인수가 가능한 경우 계약자의 동의를 얻어 부담보를 설정(이 특별약관을 부가)하여 계약을 유지할 수 있습니다.

제5조(준용규정)

이 특별약관에 정하지 않는 사항은 제1절 보통약관 및 제2절의 해당 특별약관을 따릅니다.

보험료자동이체납입 특별약관

제1조(보험료의 납입)

① 계약자는 제2회 이후의 보험료부터 이 특별약관에 따라 계약자가 지정하는 계좌(신용카드 포함) 또는 피보험자의 거래은행(우체국을 포함합니다. 이하 같습니다) 지정계좌(신용카드 포함)를 이용하여 보험료를 자동납입 합니다.

② 제1항에 의하여 제1회 보험료의 납입방법을 계약자 또는 피보험자의 거래은행 지정 계좌를 통한 자동납입으로 가입하고자 하는 경우에, 회사는 청약서를 접수하고 자동이체 신청에 필요한 정보를 제공한 때(다만, 계약자 또는 피보험자의 귀책사유로 보험료 납입이 불가능한 경우에는 거래은행의 지정계좌로부터 제1회 보험료가 이체된 날을 기준으로 합니다.)를 청약일 및 제1회 보험료 납입일로 하여 제1절 보통약관 제17조(보험계약의 성립)의 규정을 적용합니다.

제2조(보험료의 영수)

자동납입일자는 이 보험계약 청약서에 기재된 보험료납입 해당일에도 불구하고 회사와 계약자가 별도로 약정한 일자로 합니다.

제3조(계약 후 알릴의무)

보험용어 해설 등

계약자는 지정계좌의 번호가 변경되거나 폐쇄 또는 거래 정지된 경우에는 이 사실을 회사에 알려야 합니다.

제4조(보험료 자동납입의 해지)

① 제1조(보험료의 납입)에 따라 보험료를 자동납입하는 경우 해당 계좌(신용카드 포함)의 예금주는 계약자의 동의 없이도 보험료의 자동납입을 해지할 수 있습니다.

② 보험료 자동납입의 해지 후 보험료가 납입기일까지 납입되지 않아 보험료 납입이 연체 중인 경우에는 보통약관 제27조(보험료의 납입이 연체되는 경우 납입최고(독촉)와 계약의 해지)를 따릅니다.

제5조(준용규정)

제1절 보통약관

제2절 특별약관

이 특별약관에 정하지 않는 사항은 제1절 보통약관 및 제2절의 해당 특별약관을 따릅니다.

지정대리청구서비스 특별약관

제1조(적용대상)

이 특별약관은 계약자, 피보험자 및 보험수익자가 모두 동일한 보통약관 및 특별약관에 적용됩니다.

제2조(특별약관의 체결 및 소멸)

① 이 특별약관은 계약자의 청약과 회사의 승낙으로 부가되어집니다.

② 제1조(적용대상)의 보험계약이 해지(解止) 또는 기타 사유에 의하여 효력을 가지지 않게 되는 경우에는 이 특별약관은 더 이상 효력을 가지지 않습니다.

제3조(지정대리청구인의 지정)

제3절 제도성 특별약관

① 계약자는 보통약관 또는 특별약관에서 정한 보험금을 직접 청구할 수 없는 특별한 사정이 있을 경우를 대비하여 계약체결시 또는 계약체결 이후 다음 중 어느 하나에 해당하는 자 중 1인을 보험금의 대리청구인(이하, “지정대리 청구인”이라 합니다)으로 지정(제4조(지정대리청구인의 변경지정)에 의한 변경지정을 포함합니다)할 수 있습니다. 다만, 지정대리청구인은 보험금 청구시에도 다음 중 어느 하나에 해당하여야 합니다.

1. 피보험자와 동거하거나 피보험자와 생계를 같이 하고 있는 피보험자의 가족관계등록부상 또는 주민등록상의 배우자

2. 피보험자와 동거하거나 피보험자와 생계를 같이 하고 있는 피보험자의 3촌 이내의 친족

BMI(Body Mass Index) 할인 관련

② 제1항에도 불구하고, 지정대리청구인이 지정된 이후에 제1조(적용대상)의 보험수익자가 변경되는 경우에는 이미 지정된 지정대리청구인의 자격은 자동적으로 상실된 것으로 봅니다.

제4조(지정대리청구인의 변경지정)

계약자는 다음의 서류를 제출하고 지정대리청구인을 변경 지정할 수 있습니다. 이 경우 회사는 변경 지정을 서면으로 알리거나 보험증권의 뒷면에 기재하여 드립니다.

1. 지정대리청구인 변경신청서(회사양식)

2. 보험증권

3. 지정대리청구인의 주민등록등본, 가족관계등록부(기본증명서 등)

4. 신분증(주민등록증 또는 운전면허증 등 사진이 부착된 정부기관 발행 신분증, 본인이 아닌 경우에는 본인의 인감증명서

또는 본인서명사실확인서 포함)

제5조(보험금 지급 등의 절차)

① 지정대리청구인은 제6조(보험금의 청구)에 정한 구비서류 및 제1조(적용대상)의 보험수익자가 보험금을 직접 청구할 수 없는 특별한 사정이 있음을 증명하는 서류를 제출하고 회사의 승낙을 얻어 제1조(적용대상)의 보험수익자의 대리인으로서 보험금(사망보험금 제외)을 청구하고 수령할 수 있습니다.

② 회사가 보험금을 지정대리청구인에게 지급한 경우에는 그 이후 보험금 청구를 받더라도 회사는 이를 지급하지 않습 니다.

제6조(보험금의 청구)

지정대리청구인은 회사가 정하는 방법에 따라 다음의 서류를 제출하고 보험금을 청구하여야 합니다.

1. 청구서(회사양식)

2. 사고증명서

3. 신분증(주민등록증 또는 운전면허증 등 사진이 부착된 정부기관 발행 신분증)

4. 피보험자의 인감증명서 또는 본인서명사실확인서

5. 피보험자 및 지정대리청구인의 가족관계등록부(가족관계증명서) 및 주민등록등본

6. 기타 지정대리청구인이 보험금 등의 수령에 필요하여 제출하는 서류

제7조(준용규정)

이 특별약관에 정하지 않는 사항은 제1절 보통약관 및 제2절의 해당 특별약관을 따릅니다.

장애인전용보험전환 특별약관

제1조(특약의 적용범위)

① 이 특약은 회사가 정한 방법에 따라 계약자가 청약(請約)하고 회사가 승낙(承諾)함으로써 다음 각 호의 조건을 모두 만족하는 보험계약(이하 “전환대상계약”이라 합니다)에 대하여 장애인전용보험으로 전환을 청약하는 경우에 적용합니다.

1. 「소득세법 제59조의4(특별세액공제) 제1항 제2호」(【별표15】 약관에서 인용된 법·규정 참조)에 따라 보험료가 특별세액공제의 대상이 되는 보험

2. 모든 피보험자 또는 모든 보험수익자가 「소득세법 시행령 제107조(장애인의 범위) 제1항」(【별표15】 약관에서 인용 된 법·규정 참조)에서 규정한 장애인인 보험

【법규】

<소득세법> 제59조의4(특별세액공제)

① 근로소득이 있는 거주자(일용근로자는 제외한다. 이하 이 조에서 같다)가 해당 과세기간에 만기에 환급되는 금액이 납입보험료를 초과하지 아니하는 보험의 보험계약에 따라 지급하는 다음 각 호의 보험료를 지급한 경우 그 금액의 100분의 12(제1호의 경우에는 100분의 15)에 해당하는 금액을 해당 과세기간의 종합소득산출세액에서 공제한다. 다만, 다음 각 호의 보험료별로 그 합계액이 각각 연 100만원을 초과하는 경우 그 초과하는 금액은 각각 없는 것으로 한다.

1. 기본공제대상자 중 장애인을 피보험자 또는 수익자로 하는 장애인전용보험으로서 대통령령으로 정하는 장애인전용 보장성보험료

2. 기본공제대상자를 피보험자로 하는 대통령령으로 정하는 보험료(제1호에 따른 장애인전용보장성보험료는 제외한다)

보험용어 해설 등

<소득세법 시행령> 제107조(장애인의 범위)

① 소득세법 제51조 제1항 제2호에 따른 장애인은 다음 각호의 어느 하나에 해당하는 자로 한다.

1. 「장애인복지법」에 따른 장애인 및 「장애아동 복지지원법」에 따른 장애아동 중 기획재정부령으로 정하는 사람

2. 「국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률」에 의한 상이자 및 이와 유사한 사람으로서 근로능력이 없는 사람

3. 제1호 및 제2호 외에 항시 치료를 요하는 중증환자

② 전환대상계약이 해지(解止) 또는 기타 사유로 효력이 없게 된 경우 또는 전환대상계약이 제1항에서 정한 조건을 만족하지 않게 된 경우 이 특약은 그 때부터 효력이 없습니다.

③ 제2조 제1항에 따라 제출된 장애인증명서상 장애예상기간(또는 장애기간)이 종료된 경우에는 제3조 제1항에도 불구하고 이 특약은 그때부터 효력이 없습니다.

제1절 보통약관

④ 이 특약의 계약자는 전환대상계약의 계약자와 동일하여야 합니다.

【예시】

<이 특약을 적용할 수 없는 사례 예시 1>

전환대상계약의 피보험자 1인은 비장애인이고 보험수익자 2인 중 한명은 비장애인, 한명은 장애인인 경우

⇒ 모든 보험수익자가 장애인이 아니므로 이 특약을 적용할 수 없습니다.

<이 특약을 적용할 수 없는 사례 예시 2>

전환대상계약의 보험수익자 1인은 비장애인이고 피보험자 2인 중 한명은 비장애인, 한명은 장애인인 경우

⇒ 모든 피보험자가 장애인이 아니므로 이 특약을 적용할 수 없습니다.

<이 특약을 적용할 수 없는 사례 예시 3>

전환대상계약의 피보험자는 비장애인이고 보험수익자가 법정상속인(장애인)인 경우

⇒ 현재 법정상속인이 장애인이라고 하더라도 이 특약을 적용할 수 없습니다. 장애인전용보험으로 전환을 원할 경우 수익자 지정이 필요합니다.

제2절 특별약관

제2조(제출서류)

제3절 제도성 특별약관

① 이 특약에 가입하고자 하는 계약자는 모든 피보험자 또는 모든 보험수익자의「소득세법 시행규칙 별지 제38호 서식에 의한 장애인증명서의 원본 또는 사본」(이하, “장애인증명서”라 합니다)을 제출하여 제1조(특약의 적용범위) 제1항 제2호에서 정한 조건에 해당함을 회사에 알려야 합니다.

② 제1항에도 불구하고 「국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률」에 따른 상이자의 증명을 받은 사람 또는 「장애인 복지법」에 따른 장애인등록증을 발급받은 사람에 대해서는 해당 증명서·장애인등록증의 사본이나 그 밖의 장애 사실을 증명하는 서류를 제출하는 경우에는 제1항의 장애인증명서는 제출하지 않을 수 있습니다.

BMI(Body Mass Index) 할인 관련

③ 장애인으로서 그 장애기간이 기재된 장애인증명서를 제1항에 따라 회사에 제출한 때에는 그 장애기간 동안은 이를 다시 제출하지 않을 수 있습니다.

④ 제1항에 따라 제출한 장애인증명서의 장애기간이 변경되는 경우 계약자는 이를 회사에 알리고 변경된 장애기간이 기재된 장애인증명서를 제출하여야 합니다.

제3조(장애인전용보험으로의 전환)

① 회사는 이 특약이 부가된 전환대상계약을 「소득세법 제59조의4(특별세액공제) 제1항 제1호」(【별표15】 약관에서 인용 된 법·규정 참조)에 해당하는 장애인전용보험으로 전환하여 드립니다.

② 제1항에 따라 전환대상계약이 장애인전용보험으로 전환된 후부터 납입된 전환대상계약 보험료는 보험료 납입영수증 에 장애인전용 보장성보험료로 표시됩니다.

【예시】

2019년 1월 15일에 전환대상계약에 가입한 계약자가 2019년 6월 1일에 이 특약을 청약하고 회사가 승낙하여 전환대상계약이 장애인전용보험으로 전환된 경우, 이 특약을 청약하기 전(2019년 1월 15일~ 2019년 5월 31일)에 납입된 보험료는 당해 연도 보험료 납입영수증에 장애인전용 보장성 보험료로 표시되지 않고 특별세액공제 대상에 포함되지 않으며, 장애인전용보험으로 전환된 이후(2019년 6월 1일 ~ 2019년 12월 31일) 납입된 보험료만 2019년 특별세액공제 대상이 됩니다.

③ 제2항에도 불구하고, 「전환대상계약이 장애인전용보험으로 전환된 당해 연도에 제4조(전환 취소)에 따라 전환을 취소하는 경우」에는 당해연도에 납입한 모든 전환대상계약보험료가 보험료 납입영수증에 장애인 전용 보장성보험료 로 표시되지 않습니다. 다만, 제2조(제출서류) 제1항에 따라 제출된 장애인증명서상 장애예상기간(또는 장애기간)이 종료됨에 따라 제1조(특약의 적용범위) 제1항 제2호에서 정한 조건을 만족하지 않게 된 경우에는 이 조항이 적용되지 않습니다.

【예시】

2019년 1월 15일에 전환대상계약에 가입한 계약자가 2019년 6월 1일에 이 특약을 청약하고 회사가 승낙하여 전환대상계약이 장애인전용보험으로 전환되었으나 2019년 12월 1일에 전환을 취소한 경우, 이 전환대상계약에 납입된 모든 보험료는 당해 연도 보험료 납입영수증에 장애인전용 보장성 보험료로 표시되지 않으며 소득세법에 따라 보험료의 100분의 15에 해당하는 금액이 종합소득산출세액에서 공제되지 않습니다.

④ 전환대상계약에 이 특약이 부가된 이후 제4조(전환 취소)에 따라 전환을 취소한 경우 또는 전환대상계약이 제1조 (특약의 적용범위) 제1항 제2호에서 정한 조건을 만족하지 않아 이 특약의 효력이 없어진 경우, 해당 전환대상 계약에는 이 특약을 다시 부가할 수 없습니다. 다만, 제2조(제출서류) 제1항에 따라 제출된 장애인증명서상 장애예상 기간(또는 장애기간)이 종료됨에 따라 전환대상계약이 제1조(특약의 적용범위) 제1항 제2호에서 정한 조건을 만족 하지 않게 된 경우에는 이 조항이 적용되지 않습니다.

제4조(전환 취소)

계약자는 전환대상계약에 대하여 장애인전용보험으로의 전환을 취소할 수 있으며, 이 경우 전환취소 신청서를 회사에 제출하여야 합니다.

제5조(준용규정)

① 이 특약에서 정하지 않은 사항에 대하여는 전환대상계약 약관, 소득세법 등 관련법규에서 정하는 바에 따릅니다.

② 소득세법 등 관련법규가 제·개정 또는 폐지되는 경우 변경된 법령을 따릅니다.

보험용어 해설 등

【별표1】 5대골절 분류표

제1절 보통약관

약관에 규정하는 골절로 분류되는 상병은 제7차 개정 한국표준질병·사인분류(통계청 고시 제2015-309호, 2016.1.1 시행)중 다음에 해당하는 손상을 말합니다.

대 상 골 절

분 류 코 드

1. 머리의 으깸손상

2. 목의 골절

3. 흉추의 골절 및 흉추의 다발골절

4. 요추 및 골반의 골절

5. 대퇴골의 골절

6. 출산손상으로 인한 두개골골절

7. 두개골의 기타 출산손상

8. 척추 및 척수의 출산손상

9. 대퇴골의 출산손상

S07 S12

S22.0~S22.1 S32

S72 P13.0 P13.1 P11.5 P13.2

제2절 특별약관

(1) 제8차 개정이후 한국표준질병·사인분류에 있어서 상기 손상이외에 추가로 상기분류표에 해당하는 손상이 있는 경우에는 그 손상도 포함하는 것으로 합니다.

제3절 제도성 특별약관

BMI(Body Mass Index) 할인 관련

(2) 대상질병 분류표의 분류번호와 연관성이 있어, 분류번호를 동시에 부여 가능한 경우 대상질병 분류에 포함합니다.

【별표2】 당뇨병 분류표

약관에 규정하는 한국표준질병사인분류에 있어서 당뇨병으로 분류되는 질병은 제7차 개정 한국표준질병· 사인분류(통계청 고시 제2015-309호, 2016.1.1 시행) 중 다음에 적은 질병을 말합니다.

대 상 질 병

분 류 코 드

1. 1형 당뇨병

2. 2형 당뇨병

3. 영양실조 관련 당뇨병

4. 기타명시된 당뇨병

5. 상세불명의 당뇨병

E10 E11 E12 E13 E14

(2) 당뇨병(E10~E14)에는 눈, 신장 등의 합병증을 동반한 당뇨병이 포함되어 있습니다.

(3) 대상질병 분류표의 분류번호와 연관성이 있어, 분류번호를 동시에 부여 가능한 경우 대상질병 분류에 포함합니다.

보험용어 해설 등

【별표3】 만성당뇨합병증 분류표

제1절 보통약관

제2절 특별약관

약관에 규정하는 한국표준질병사인분류에 있어서 만성당뇨합병증으로 분류되는 질병은 제7차 개정 한국표준질병· 사인분류(통계청 고시 제2015-309호, 2016.1.1 시행) 중 다음에 적은 질병을 말합니다.

대 상 질 병

분 류 코 드

1. 1형 당뇨병

신장 합병증을 동반한 1형 당뇨병 눈 합병증을 동반한 1형 당뇨병

신경학적 합병증을 동반한 1형 당뇨병 순환계 합병증을 동반한 1형 당뇨병

2. 2형 당뇨병

신장 합병증을 동반한 2형 당뇨병 눈 합병증을 동반한 2형 당뇨병

신경학적 합병증을 동반한 2형 당뇨병 순환계 합병증을 동반한 2형 당뇨병

3. 영양실조 관련 당뇨병

신장 합병증을 동반한 영양실조 관련 당뇨병 눈 합병증을 동반한 영양실조 관련 당뇨병

신경학적 합병증을 동반한 영양실조 관련 당뇨병 순환계 합병증을 동반한 영양실조 관련 당뇨병

4. 기타명시된 당뇨병

신장 합병증을 동반한 기타명시된 당뇨병 눈 합병증을 동반한 기타명시된 당뇨병

신경학적 합병증을 동반한 기타명시된 당뇨병 순환계 합병증을 동반한 기타명시된 당뇨병

5. 상세불명의 당뇨병

신장 합병증을 동반한 상세불명의 당뇨병 눈 합병증을 동반한 상세불명의 당뇨병

신경학적 합병증을 동반한 상세불명의 당뇨병 순환계 합병증을 동반한 상세불명의 당뇨병

6. 기타 당뇨병성 합병증 당뇨병성 단일신경병증 당뇨병성 다발신경병증 당뇨병성 백내장 당뇨병성 망막병증 당뇨병에서의 사구체장애

E10.2 E10.3 E10.4 E10.5

E11.2 E11.3 E11.4 E11.5

E12.2 E12.3 E12.4 E12.5

E13.2 E13.3 E13.4 E13.5

E14.2 E14.3 E14.4 E14.5

G59.0 G63.2 H28.0 H36.0 N08.3

제3절 제도성 특별약관

BMI(Body Mass Index) 할인 관련

(2) 대상질병 분류표의 분류번호와 연관성이 있어, 분류번호를 동시에 부여 가능한 경우 대상질병 분류에 포함합니다.

【별표4】 급성심근경색증대상질병 분류표

약관에 규정하는 한국표준질병사인분류에 있어서 급성심근경색증대상질병으로 분류되는 질병은 제7차 개정 한국표준질병·사인분류(통계청 고시 제2015-309호, 2016.1.1 시행) 중 다음에 적은 질병을 말합니다.

대 상 질 병

분 류 코 드

1. 급성 심근경색증

2. 후속심근경색증

3. 급성 심근경색증 후 특정 현존 합병증

I21 I22 I23

(1) 제8차 개정 이후 한국표준질병·사인분류에 있어서 상기 질병 이외에 추가로 상기 분류번호에 해당하는 질병이 있는 경우에 는 그 질병도 포함하는 것으로 합니다.

(2) 대상질병 분류표의 분류번호와 연관성이 있어, 분류번호를 동시에 부여 가능한 경우 대상질병 분류에 포함합니다.

보험용어 해설 등

【별표5】 뇌출혈 분류표

약관에 규정하는 한국표준질병사인분류에 있어서 뇌출혈로 분류되는 질병은 제7차 개정 한국 표준질병· 사인분류(통계청 고시 제2015-309호, 2016.1.1 시행) 중 다음에 적은 질병을 말합니다. 다만, 다음의 상병 이외의 출생전후기 질병(P00~P96)은 포함되지 않습니다.

대 상 질 병

분 류 코 드

1. 지주막하 출혈

2. 뇌내출혈

3. 기타 비외상성 두개내출혈

I60 I61 I62

제1절 보통약관

제2절 특별약관

제3절 제도성 특별약관

BMI(Body Mass Index) 할인 관련

(2) 대상질병 분류표의 분류번호와 연관성이 있어, 분류번호를 동시에 부여 가능한 경우 대상질병 분류에 포함합니다.

【별표6】 뇌졸중대상질병 분류표

약관에 규정하는 한국표준질병사인분류에 있어서 뇌졸중대상질병으로 분류되는 질병은 제7차 개정 한국표준질병· 사인분류(통계청 고시 제2015-309호, 2016.1.1 시행) 중 다음에 적은 질병을 말합니다.

대 상 질 병

분 류 코 드

1. 지주막하 출혈

2. 뇌내출혈

3. 기타 비외상성 두개내출혈

4. 뇌경색증

5. 뇌경색증을 유발하지 않은 뇌전동맥의 폐쇄 및 협착

6. 뇌경색증을 유발하지 않은 대뇌동맥의 폐쇄 및 협착

I60 I61 I62 I63 I65 I66

(2) 대상질병 분류표의 분류번호와 연관성이 있어, 분류번호를 동시에 부여 가능한 경우 대상질병 분류에 포함합니다.

보험용어 해설 등

【별표7】 악성신생물(암) 분류표

제1절 보통약관

약관에 규정하는 암으로 분류되는 질병은 제7차 개정 한국표준질병·사인분류(통계청 고시 제2015-309호, 2016.1.1. 시행) 중 다음에 적은 질병을 말합니다.

대 상 질 병

분 류 코 드

1. 입술, 구강 및 인두의 악성신생물(암)

2. 소화기관의 악성신생물(암)

3. 호흡기 및 흉곽내기관의 악성신생물(암)

4. 골 및 관절연골의 악성신생물(암)

5. 흑색종 및 기타 피부의 악성신생물(암)

6. 중피성 및 연조직의 악성신생물(암)

7. 유방의 악성신생물(암)

8. 여성생식기관의 악성신생물(암)

9. 남성생식기관의 악성신생물(암)

10. 요로의 악성신생물(암)

11. 눈, 뇌 및 중추신경계통의 기타 부분의 악성신생물(암)

12. 갑상선 및 기타 내분비선의 악성신생물(암)

13. 불명확한, 이차성 및 상세불명 부위의 악성신생물(암)

14. 림프, 조혈 및 관련 조직의 악성신생물(암)

15. 독립된(원발성) 여러 부위의 악성신생물(암)

16. 진성 적혈구증가증

17. 골수형성이상증후군

18. 만성 골수증식질환

19. 본태성(출혈성) 혈소판혈증

20. 골수섬유증

21. 만성 호산구성 백혈병

C00~C14 C15~C26 C30~C39 C40~C41 C43~C44 C45~C49 C50 C51~C58 C60~C63 C64~C68 C69~C72 C73~C75 C76~C80 C81~C96 C97

D45 D46 D47.1 D47.3 D47.4 D47.5

제2절 특별약관

제3절 제도성 특별약관

(1) 제8차 개정이후 한국표준질병·사인분류에 있어서 상기질병 이외에 추가로 상기 분류번호에 해당하는 질병이 있는 경우에 는 그 질병도 포함하는 것으로 합니다.

BMI(Body Mass Index) 할인 관련

(2) 대상질병 분류표의 분류번호와 연관성이 있어, 분류번호를 동시에 부여 가능한 경우 대상질병 분류에 포함합니다.

【별표8】 불명확한, 이차성 및 상세불명 부위의 악성신생물(암) 분류표

약관에 규정하는 불명확한, 이차성 및 상세불명 부위의 악성신생물(암)으로 분류되는 질병은 제7차 개정 한국 표준질병·사인분류(통계청 고시 제2015-309호, 2016.1.1. 시행) 중 다음에 적은 질병을 말합니다.

대 상 질 병

분 류 코 드

1. 림프절의 이차성 및 상세불명의 악성 신생물

2. 호흡 및 소화기관의 이차성 악성 신생물

3. 기타 및 상세불명 부위의 이차성 악성 신생물

4. 신장 및 신우의 이차성 악성 신생물

5. 방광과 기타 상세불명의 비뇨기관의 이차성 악성 신생물

6. 피부의 이차성 악성 신생물

7. 뇌 및 뇌막의 이차성 악성 신생물

8. 신경계통의 기타 및 상세불명 부분의 이차성 악성 신생물

9. 골 및 골수의 이차성 악성 신생물

10. 난소의 이차성 악성 신생물

11. 부신의 이차성 악성 신생물

12. 기타 명시된 부위의 이차성 악성 신생물

13. 부위의 명시가 없는 악성 신생물

C77 C78 C79 C79.0 C79.1 C79.2 C79.3 C79.4 C79.5 C79.6 C79.7 C79.8 C80

(1) 제8차 개정이후 한국표준질병·사인분류에 있어서 상기 질병 이외에 추가로 상기 분류번호에 해당하는 질병이 있는 경우에 는 그 질병도 포함하는 것으로 합니다.

(2) 한국표준질병·사인분류 지침서의 "사망 및 질병이환의 분류번호부여를 위한 선정준칙과 지침"에 따라 C77~C80의 경우 일 차성 악성신생물(암)이 확인되는 경우에는 원발부위(최초 발생한 부위)를 기준으로 분류합니다.

(3) 대상질병 분류표의 분류번호와 연관성이 있어, 분류번호를 동시에 부여 가능한 경우 대상질병 분류에 포함합니다.

보험용어 해설 등

【별표9】 제자리신생물 분류표

제1절 보통약관

약관에 규정하는 제자리암으로 분류되는 질병은 제7차 개정 한국표준질병·사인분류(통계청 고시 제2015-309호, 2016.1.1. 시행) 중 다음에 적은 질병을 말합니다.

대 상 질 병

분 류 코 드

1. 구강, 식도 및 위의 제자리암종

2. 기타 및 상세불명의 소화기관의 제자리암종

3. 중이 및 호흡계통의 제자리암종

4. 제자리흑색종

5. 피부의 제자리암종

6. 유방의 제자리암종

7. 자궁경부의 제자리암종

8. 기타 및 상세불명의 생식기관의 제자리암종

9. 기타 및 상세불명 부위의 제자리암종

D00 D01 D02 D03 D04 D05 D06 D07 D09

제2절 특별약관

(1) 제8차 개정이후 한국표준질병·사인분류에 있어서 상기질병 이외에 추가로 상기 분류번호에 해당하는 질병이 있는 경우에 는 그 질병도 포함하는 것으로 합니다.

제3절 제도성 특별약관

BMI(Body Mass Index) 할인 관련

(2) 대상질병 분류표의 분류번호와 연관성이 있어, 분류번호를 동시에 부여 가능한 경우 대상질병 분류에 포함합니다.

【별표10】 행동양식 불명 또는 미상의 신생물 분류표

약관에 규정하는 경계성종양으로 분류되는 질병은 제7차 개정 한국표준질병·사인분류(통계청 고시 제2015-309호, 2016.1.1. 시행) 중 다음에 적은 질병을 말합니다.

대 상 질 병

분 류 코 드

1. 구강 및 소화기관의 행동양식 불명 또는 미상의 신생물

2. 중이, 호흡기관, 흉곽내기관의 행동양식 불명 또는 미상의 신생물

3. 여성생식기관의 행동양식 불명 또는 미상의 신생물

4. 남성생식기관의 행동양식 불명 또는 미상의 신생물

5. 비뇨기관의 행동양식 불명 또는 미상의 신생물

6. 수막의 행동양식 불명 또는 미상의 신생물

7. 뇌 및 중추신경계통의 행동양식 불명 또는 미상의 신생물

8. 내분비선의 행동양식 불명 또는 미상의 신생물

9. 행동양식 불명 및 미상의 조직구 및 비만세포 종양

10. 미결정의 단클론감마글로불린병증

11. 기타 명시된 림프, 조혈 및 관련 조직의 행동양식 불명 또는 미상의 신생물

12. 림프, 조혈 및 관련 조직의 행동양식 불명 또는 미상의 상세불명 신생물

13. 기타 및 상세불명 부위의 행동양식 불명 또는 미상의 신생물

D37 D38 D39 D40 D41 D42 D43 D44 D47.0 D47.2 D47.7 D47.9 D48

(!) 제8차 개정이후 한국표준질병·사인분류에 있어서 상기질병 이외에 추가로 상기 분류번호에 해당하는 질병이 있는 경우에 는 그 질병도 포함하는 것으로 합니다.

(2) 대상질병 분류표의 분류번호와 연관성이 있어, 분류번호를 동시에 부여 가능한 경우 대상질병 분류에 포함합니다.

보험용어 해설 등

【별표11】 족부절단 분류표

약관에 규정하는 족부절단으로 분류되는 상병은 제7차 개정 한국표준질병·사인분류(통계청 고시 제2015-309호, 2016.1.1 시행)중 다음에 해당하는 손상을 말합니다.

대 상 질 병

분 류 코 드

1. 발 및 발목의 후천적 결여

2. 무릎을 포함한 다리의 후천적 결여

3. 무릎위 다리의 후천적 결여

4. 양쪽 다리[발가락 자체만을 제외한 모든 부위의]의 후천성결여

5. 팔 및 다리[모든 부위]의 후천성 결여

6. 상세불명의 후천성 사지결여

Z89.4 Z89.5 Z89.6 Z89.7 Z89.8 Z89.9

제1절 보통약관

(!) 제8차 개정이후 한국표준질병·사인분류에 있어서 상기 손상이외에 추가로 상기분류표에 해당하는 손상이 있는 경우에는 그 손상도 포함하는 것으로 합니다.

(2) 위 분류번호에 해당되더라도 당뇨병을 원인으로 하지 않거나 절단부위가 무릎이상의 부위가 아닌 경우는 보장하지 않습니다.

제2절 특별약관

제3절 제도성 특별약관

BMI(Body Mass Index) 할인 관련

(3) 대상질병 분류표의 분류번호와 연관성이 있어, 분류번호를 동시에 부여 가능한 경우 대상질병 분류에 포함합니다.

【별표12】 장해분류표

총칙

1. 장해의 정의

1) ‘장해’라 함은 상해 또는 질병에 대하여 치유된 후 신체에 남아 있는 영구적인 정신 또는 육체의 훼손상태 및 기능상실 상태를 말한다. 다만, 질병과 부상의 주증상과 합병증상 및 이에 대한 치료를 받는 과정에서 일시적으로 나타나는 증상은 장해에 포함되지 않는다.

2) ‘영구적’이라 함은 원칙적으로 치유하는 때 장래 회복할 가망이 없는 상태로서 정신적 또는 육체적 훼손 상태임이 의학적으로 인정되는 경우를 말한다.

3) ‘치유된 후’라 함은 상해 또는 질병에 대한 치료의 효과를 기대할 수 없게 되고 또한 그 증상이 고정된 상태를 말한다.

4) 다만, 영구히 고정된 증상은 아니지만 치료 종결 후 한시적으로 나타나는 장해에 대하여는 그 기간이 5년 이상인 경우 해당 장해지급률의 20%를 장해지급률로 한다.

5) 위 4)에 따라 장해지급률이 결정되었으나 그 이후 보장받을 수 있는 기간(계약의 효력이 없어진 경우에는 보험기간이 10년 이상인 계약은 상해 발생일 또는 질병의 진단확정일부터 2년 이내로 하고, 보험기간이 10년 미만인 계약은 상해 발생일 또는 질병의 진단확정일부터 1년 이내)에 장해상태가 더 악화된 때에는 그 악화된 장해상태를 기준으로 장해지급률을 결정한다.

2. 신체부위

‘신체부위’라 함은 ① 눈 ② 귀 ③ 코 ④ 씹어먹거나 말하는 기능 ⑤ 외모 ⑥ 척추(등뼈) ⑦ 체간골 ⑧ 팔 ⑨ 다리 ⑩ 손가락 ⑪ 발가락 ⑫ 흉·복부장기 및 비뇨생식기 ⑬ 신경계·정신행동의 13개 부위를 말하며, 이를 각각 동일한 신체부위라 한다. 다만, 좌·우의 눈, 귀, 팔, 다리, 손가락, 발가락은 각각 다른 신체부위로 본다.

3. 기타

1) 하나의 장해가 관찰 방법에 따라서 장해분류표상 2가지 이상의 신체부위에서 장해로 평가되는 경우에는 그 중 높은 지급률을 적용한다.

2) 동일한 신체부위에 2가지 이상의 장해가 발생한 경우에는 합산하지 않고 그중 높은 지급률을 적용함을 원칙으로 한다. 그러나 각 신체부위별 판정기준에서 별도로 정한 경우에는 그 기준에 따른다.

3) 하나의 장해가 다른 장해와 통상 파생하는 관계에 있는 경우에는 그중 높은 지급률만을 적용하며, 하나의 장해로 둘 이상의 파생장해가 발생하는 경우 각 파생장해의 지급률을 합산한 지급률과 최초 장해의 지급률을 비교하여 그 중 높은 지급률을 적용한다.

4) 의학적으로 뇌사판정을 받고 호흡기능과 심장박동기능을 상실하여 인공심박동기 등 장치에 의존하여 생명을 연장하고 있는 뇌사상태는 장해의 판정대상에 포함되지 않는다. 다만, 뇌사판정을 받은 경우가 아닌 식물 인간상태(의식이 전혀 없고 사지의 자발적인 움직임이 불가능하여 일상생활에서 항시 간호가 필요한 상태)는 각 신체부위별 판정기준에 따라 평가한다.

5) 장해진단서에는 ① 장해진단명 및 발생시기 ② 장해의 내용과 그 정도 ③ 사고와의 인과관계 및 사고의 관여도 ④ 향후 치료의 문제 및 호전도를 필수적으로 기재해야 한다. 다만, 신경계·정신행동 장해의 경우 ① 개호(장해로 혼자서 활동이 어려운 사람을 곁에서 돌보는 것) 여부 ② 객관적 이유 및 개호의 내용을 추가로 기재하여야 한다.

장해분류별 판정기준

보험용어 해설 등

1. 눈의 장해

가. 장해의 분류

장해의 분류

지급률(%)

1) 두 눈이 멀었을 때

2) 한 눈이 멀었을 때

3) 한 눈의 교정시력이 0.02 이하로 된 때 4) “ 0.06 ”

5) “ 0.1 ”

6) “ 0.2 ”

7) 한 눈의 안구(눈동자)에 뚜렷한 운동장해나 뚜렷한 조절기능장해를 남긴 때

8) 한 눈에 뚜렷한 시야장해를 남긴 때

9) 한 눈의 눈꺼풀에 뚜렷한 결손을 남긴 때

10) 한 눈의 눈꺼풀에 뚜렷한 운동장해를 남긴 때

100

제1절 보통약관

나. 장해판정기준

1) 시력장해의 경우 공인된 시력검사표에 따라 최소 3회 이상 측정한다.

2) ‘교정시력’이라 함은 안경(콘택트렌즈를 포함한 모든 종류의 시력 교정수단)으로 교정한 원거리 최대교정시력을 말한다. 다만, 각막이식술을 받은 환자인 경우 각막이식술 이전의 시력상태를 기준으로 평가한다.

제2절 특별약관

3) ‘한 눈이 멀었을 때’라 함은 안구의 적출은 물론 명암을 가리지 못하거나(‘광각무’) 겨우 가릴 수 있는 경우(‘광각유’)를 말한다.

4) ‘한눈의 교정시력이 0.02이하로 된 때’라 함은 안전수동(Hand Movement)주1), 안전수지(Finger Counting)주2) 상태를 포함한다.

※주1) 안전수동: 물체를 감별할 정도의 시력상태가 아니며 눈앞에서 손의 움직임을 식별할 수 있을 정도의 시력상태

주2) 안전수지: 시표의 가장 큰 글씨를 읽을 수 있는 정도의 시력은 아니나 눈 앞 30cm 이내에서 손가락의 개수를 식별할 수 있을 정도의 시력상태

5) 안구(눈동자)운동장해의 판정은 질병의 진단 또는 외상 후 1년 이상이 지난 뒤 그 장해 정도를 평가한다.

6) ‘안구(눈동자)의 뚜렷한 운동장해’라 함은 아래의 두 경우 중 하나에 해당하는 경우를 말한다.

제3절 제도성 특별약관

가) 한 눈의 안구(눈동자)의 주시야(머리를 움직이지 않고 눈만을 움직여서 볼 수 있는 범위)의 운동범위가 정상의 1/2 이하로 감소된 경우

나) 중심 20도 이내에서 복시(물체가 둘로 보이거나 겹쳐 보임)를 남긴 경우

7) ‘안구(눈동자)의 뚜렷한 조절기능장해’라 함은 조절력이 정상의 1/2 이하로 감소된 경우를 말한다. 다만, 조절력의 감소를 무시할 수 있는 50세 이상(장해진단시 연령 기준)의 경우에는 제외한다.

BMI(Body Mass Index) 할인 관련

8) ‘뚜렷한 시야 장해’ 라 함은 한 눈의 시야 범위가 정상시야 범위의 60% 이하로 제한된 경우를 말한다. 이 경우 시야검사는 공인된 시야검사방법으로 측정하며, 시야장해 평가 시 자동시야검사계(골드만 시야검사)를 이용하여 8방향 시야범위 합계를 정상범위와 비교하여 평가한다.

9) ‘눈꺼풀에 뚜렷한 결손을 남긴 때’라 함은 눈꺼풀의 결손으로 눈을 감았을 때 각막(검은 자위)이 완전히 덮이지 않는 경우를 말한다.

10) ‘눈꺼풀에 뚜렷한 운동장해를 남긴 때’라 함은 눈을 떴을 때 동공을 1/2 이상 덮거나 또는 눈을 감았을 때 각막을 완전히 덮을 수 없는 경우를 말한다.

11) 외상이나 화상 등으로 안구의 적출이 불가피한 경우에는 외모의 추상(추한 모습)이 가산된다. 이 경우 안구가 적출되어 눈자위의 조직요몰(凹沒) 등으로 의안마저 끼워 넣을 수 없는 상태이면 ‘뚜렷한 추상(추한 모습)’으로, 의안을 끼워 넣을 수 있는 상태이면 ‘약간의 추상(추한 모습)’으로 지급률을 가산한다.

12) ‘눈꺼풀에 뚜렷한 결손을 남긴 때’에 해당하는 경우에는 추상(추한 모습)장해를 포함하여 장해를 평가한 것으로 보고 추상(추한 모습)장해를 가산하지 않는다. 다만, 안면부의 추상(추한 모습)은 두 가지 장해평가 방법 중 피보험자에게 유리한 것을 적용한다.

2. 귀의 장해

가. 장해의 분류

장해의 분류

지급률(%)

1) 두 귀의 청력을 완전히 잃었을 때

2) 한 귀의 청력을 완전히 잃고, 다른 귀의 청력에 심한 장해를 남긴 때

3) 한 귀의 청력을 완전히 잃었을 때

4) 한 귀의 청력에 심한 장해를 남긴 때

5) 한 귀의 청력에 약간의 장해를 남긴 때

6) 한 귀의 귓바퀴의 대부분이 결손된 때

7) 평형기능에 장해를 남긴 때

나. 장해판정기준

1) 청력장해는 순음청력검사 결과에 따라 데시벨(dB: decibel)로서 표시하고 3회 이상 청력검사를 실시한 후 순음 평균역치에 따라 적용한다. 다만, 각 측정치의 결과값 차이가 ±10dB 이상인 경우 청성뇌간반응검사(ABR)를 통해 객관적인 장해상태를 재평가하여야 한다.

2) ‘한 귀의 청력을 완전히 잃었을 때’라 함은 순음청력검사 결과 평균순음역치가 90dB 이상인 경우를 말한다.

3) ‘심한 장해를 남긴 때’라 함은 순음청력검사 결과 평균순음역치가 80dB 이상인 경우에 해당되어, 귀에다 대고 말하지 않고는 큰 소리를 알아듣지 못하는 경우를 말한다.

4) ‘약간의 장해를 남긴 때’라 함은 순음청력검사 결과 평균순음역치가 70dB 이상인 경우에 해당되어, 50cm 이상의 거리에서는 보통의 말소리를 알아듣지 못하는 경우를 말한다.

5) 순음청력검사를 실시하기 곤란하거나(청력의 감소가 의심되지만 의사소통이 되지 않는 경우, 만 3세 미만의 소아 포함) 검사결과에 대한 검증이 필요한 경우에는 ‘언어청력검사, 임피던스 청력검사, 청성뇌간반응검사(ABR), 이음향방사검사’ 등을 추가실시 후 장해를 평가한다.

다. 귓바퀴의 결손

1) ‘귓바퀴의 대부분이 결손된 때’라 함은 귓바퀴의 연골부가 1/2 이상 결손된 경우를 말한다.

2) 귓바퀴의 연골부가 1/2 미만 결손이고 청력에 이상이 없으면 외모의 추상(추한 모습)장해로만 평가한다.

라. 평형기능의 장해

1) ’평형기능에 장해를 남긴 때’라 함은 전정기관 이상으로 보행 등 일상생활이 어려운 상태로 아래의 평형장해 평가항목별 합산점수가 30점 이상인 경우를 말한다.

항목

내용

점수

검사 소견

양측 전정기능 소실 양측 전정기능 감소 일측 전정기능 소실

치료 병력

장기 통원치료(1년간 12회이상) 장기 통원치료(1년간 6회이상)

치료 병력

단기 통원치료(6개월간 6회이상) 단기 통원치료(6개월간 6회미만)

기능 장해 소견

두 눈을 감고 일어서기 곤란하거나 두 눈을 뜨고 10m 거리를 직선으로 걷다가 쓰러지는 경우 두 눈을 뜨고 10m 거리를 직선으로 걷다가 중간에 균형을 잡으려 멈추어야 하는 경우 두 눈을 뜨고 10m 거리를 직선으로 걸을 때 중앙에서 60cm 이상 벗어나는 경우

보험용어 해설 등

2) 평형기능의 장해는 장해판정 직전 1년 이상 지속적인 치료 후 장해가 고착되었을 때 판정하며, 뇌병변 여부, 전정기능 이상 및 장해상태를 평가하기 위해 아래의 검사들을 기초로 한다.

가) 뇌영상검사(CT, MRI)

나) 온도안진검사, 전기안진검사(또는 비디오안진검사) 등

제1절 보통약관

3. 코의 장해

가. 장해의 분류

장해의 분류

지급률(%)

1) 코의 호흡기능을 완전히 잃었을 때

2) 코의 후각기능을 완전히 잃었을 때

나. 장해판정기준

제2절 특별약관

1) ‘코의 호흡기능을 완전히 잃었을 때’라 함은 일상생활에서 구강호흡의 보조를 받지 않는 상태에서 코로 숨쉬는 것만으로 정상적인 호흡을 할 수 없다는 것이 비강통기도검사 등 의학적으로 인정된 검사로 확인되는 경우를 말한다.

2) ‘코의 후각기능을 완전히 잃었을 때’라 함은 후각신경의 손상으로 인하여 양쪽 코의 후각 기능을 완전히 잃은 경우를 말하며, 후각 감퇴는 장해의 대상으로 하지 않는다.

3) 양쪽 코의 후각기능은 후각인지검사, 후각역치검사 등을 통해 6개월 이상 고정된 후각의 완전손실이 확인되어야 한다.

4) 코의 추상(추한 모습)장해를 수반한 때에는 기능장해의 지급률과 추상장해의 지급률을 합산한다.

제3절 제도성 특별약관

4. 씹어먹거나 말하는 장해

가. 장해의 분류

장해의 분류

지급률(%)

1) 씹어먹는 기능과 말하는 기능 모두에 심한 장해를 남긴 때

2) 씹어먹는 기능에 심한 장해를 남긴 때

3) 말하는 기능에 심한 장해를 남긴 때

4) 씹어먹는 기능과 말하는 기능 모두에 뚜렷한 장해를 남긴 때

5) 씹어먹는 기능 또는 말하는 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때

6) 씹어먹는 기능과 말하는 기능 모두에 약간의 장해를 남긴 때

7) 씹어먹는 기능 또는 말하는 기능에 약간의 장해를 남긴 때

8) 치아에 14개 이상의 결손이 생긴 때

9) 치아에 7개 이상의 결손이 생긴 때

10) 치아에 5개 이상의 결손이 생긴 때

100

BMI(Body Mass Index) 할인 관련

나. 장해의 평가기준

1) 씹어먹는 기능의 장해는 윗니(상악치아)와 아랫니(하악치아)의 맞물림(교합), 배열상태 및 아래턱의 개구운동, 연하(삼킴)운동 등에 따라 종합적으로 판단하여 결정한다.

2) ‘씹어먹는 기능에 심한 장해를 남긴 때’라 함은 심한 개구운동 제한이나 저작운동 제한으로 물이나 이에 준하는 음료 이외는 섭취하지 못하는 경우를 말한다.

3) ‘씹어먹는 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때’라 함은 아래의 경우 중 하나 이상에 해당하는 때를 말한다.

가) 뚜렷한 개구운동 제한 또는 뚜렷한 저작운동 제한으로 미음 또는 이에 준하는 정도의 음식물(죽 등)외는 섭취하지 못하는 경우

나) 위·아래턱(상·하악)의 가운데 앞니(중절치)간 최대 개구운동이 1cm이하로 제한되는 경우 다) 위·아래턱(상·하악)의 부정교합(전방, 측방)이 1.5cm이상인 경우

라) 1개 이하의 치아만 교합되는 상태

마) 연하기능검사(비디오 투시검사)상 연하장애가 있고, 유동식 섭취 시 흡인이 발생하고 연식 외에는 섭취가 불가능한 상태

4) ‘씹어먹는 기능에 약간의 장해를 남긴 때’라 함은 아래 중 하나 이상에 해당되는 때를 말한다.

가) 약간의 개구운동 제한 또는 약간의 저작운동 제한으로 부드러운 고형식(밥, 빵 등)만 섭취 가능한 경우 나) 위·아래턱(상·하악)의 가운데 앞니(중절치)간 최대 개구운동이 2cm이하로 제한되는 경우

다) 위·아래턱(상·하악)의 부정교합(전방, 측방)이 1cm이상인 경우 라) 양측 각 1개 또는 편측 2개 이하의 치아만 교합되는 상태

마) 연하기능검사(비디오 투시검사)상 연하장애가 있고, 유동식 섭취 시 간헐적으로 흡인이 발생하고 부드러운 고형식 외에는 섭취가 불가능한 상태

5) 개구장해는 턱관절의 이상으로 개구운동 제한이 있는 상태를 말하며, 최대 개구상태에서 위·아래턱(상·하악)의 가운데 앞니(중절치)간 거리를 기준으로 한다. 단, 가운데 앞니(중절치)가 없는 경우에는 측정가능한 인접치아간 거리의 최대치를 기준으로 한다.

6) 부정교합은 위턱(상악)과 아래턱(하악)의 부조리화로 윗니(상악치아)와 아랫니(하악치아)가 전방 및 측방으로 맞물림 에 제한이 있는 상태를 말한다.

7) ‘말하는 기능에 심한 장해를 남긴 때’라 함은 아래의 경우 중 하나 이상에 해당되는 때를 말한다. 가) 언어평가상 자음정확도가 30%미만인 경우

나) 전실어증, 운동성실어증(브로카실어증)으로 의사소통이 불가한 경우

8) ‘말하는 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때’라 함은 아래의 경우 중 하나 이상에 해당되는 때를 말한다. 가) 언어평가상 자음정확도가 50%미만인 경우

나) 언어평가상 표현언어지수 25 미만인 경우

9) ‘말하는 기능에 약간의 장해를 남긴 때’라 함은 아래의 경우 중 하나 이상에 해당되는 때를 말한다. 가) 언어평가상 자음정확도가 75%미만인 경우

나) 언어평가상 표현언어지수 65 미만인 경우

10) 말하는 기능의 장해는 1년 이상 지속적인 언어치료를 시행한 후 증상이 고착되었을 때 평가하며, 객관적인 검사를 기초로 평가한다.

11) 뇌·중추신경계 손상(정신·인지기능 저하, 편마비 등)으로 인한 말하는 기능의 장해(실어증, 구음장애) 또는 씹어먹는 기능의 장해는 신경계·정신행동 장해 평가와 비교하여 그 중 높은 지급률 하나만 인정한다.

12) ‘치아의 결손’이란 치아의 상실 또는 발치된 경우를 말하며, 치아의 일부 손상으로 금관 치료(크라운 보철수복)를 시행한 경우에는 치아의 일부 결손을 인정하여 1/2개 결손으로 적용한다.

13) 보철치료를 위해 발치한 정상치아, 노화로 인해 자연 발치된 치아, 보철(복합레진, 인레이, 온레이 등)한 치아, 기존 의치(틀니, 임플란트 등)의 결손은 치아의 상실로 인정하지 않는다.

14) 상실된 치아의 크기가 크든지 또는 치간의 간격이나 치아 배열구조 등의 문제로 사고와 관계없이 새로운 치아가 결손된 경우에는 사고로 결손된 치아 수에 따라 지급률을 결정한다.

보험용어 해설 등

15) 어린이의 유치는 향후에 영구치로 대체되므로 후유장해의 대상이 되지 않으나, 선천적으로 영구치 결손이 있는 경우에는 유치의 결손을 후유장해로 평가한다.

16) 가철성 보철물(신체의 일부에 붙였다 떼었다 할 수 있는 틀니 등)의 파손은 후유장해의 대상이 되지 않는다.

5. 외모의 추상(추한 모습)장해

가. 장해의 분류

장해의 분류

지급률(%)

1) 외모에 뚜렷한 추상(추한 모습)을 남긴 때

2) 외모에 약간의 추상(추한 모습)을 남긴 때

제1절 보통약관

나. 장해판정기준

1) ‘외모’란 얼굴(눈, 코, 귀, 입 포함), 머리, 목을 말한다.

2) ‘추상(추한 모습)장해’라 함은 성형수술(반흔성형술, 레이저치료 등 포함)을 시행한 후에도 영구히 남게 되는 상태의 추상(추한 모습)을 말한다.

3) ‘추상(추한 모습)을 남긴 때’라 함은 상처의 흔적, 화상 등으로 피부의 변색, 모발의 결손, 조직(뼈, 피부 등)의 결손 및 함몰 등으로 성형수술을 하여도 더 이상 추상(추한 모습)이 없어지지 않는 경우를 말한다.

4) 다발성 반흔 발생시 각 판정부위(얼굴, 머리, 목) 내의 다발성 반흔의 길이 또는 면적은 합산하여 평가한다. 단, 길이가 5mm 미만의 반흔은 합산대상에서 제외한다.

제2절 특별약관

5) 추상(추한 모습)이 얼굴과 머리 또는 목 부위에 걸쳐 있는 경우에는 머리 또는 목에 있는 흉터의 길이 또는 면적의 2분의 1을 얼굴의 추상(추한 모습)으로 보아 산정한다.

다. 뚜렷한 추상(추한 모습)

1) 얼굴

가) 손바닥 크기 1/2 이상의 추상(추한 모습)

나) 길이 10cm 이상의 추상 반흔(추한 모습의 흉터) 다) 지름 5cm 이상의 조직함몰

제3절 제도성 특별약관

라) 코의 1/2 이상 결손

2) 머리

가) 손바닥 크기 이상의 반흔(흉터) 및 모발결손 나) 머리뼈의 손바닥 크기 이상의 손상 및 결손

3) 목

손바닥 크기 이상의 추상(추한 모습)

라. 약간의 추상(추한 모습)

BMI(Body Mass Index) 할인 관련

1) 얼굴

가) 손바닥 크기 1/4 이상의 추상(추한 모습)

나) 길이 5cm 이상의 추상반흔(추한 모습의 흉터) 다) 지름 2cm 이상의 조직함몰

라) 코의 1/4 이상 결손

2) 머리

가) 손바닥 크기 1/2 이상의 반흔(흉터) 및 모발결손 나) 머리뼈의 손바닥 크기 1/2 이상의 손상 및 결손

3) 목

손바닥 크기 1/2 이상의 추상(추한 모습)

마. 손바닥 크기

‘손바닥 크기’라 함은 해당 환자의 손가락을 제외한 손바닥의 크기를 말하며, 12세 이상의 성인에서는 8×10㎝(1/2 크기는 40㎠, 1/4 크기는 20㎠), 6~11세의 경우는 6×8㎝(1/2 크기는 24㎠, 1/4 크기는 12㎠), 6세 미만의 경우는 4×6㎝(1/2 크기는 12㎠, 1/4 크기는 6㎠)로 간주한다.

6. 척추(등뼈)의 장해

가. 장해의 분류

장해의 분류

지급률(%)

1) 척추(등뼈)에 심한 운동장해를 남긴 때

2) 척추(등뼈)에 뚜렷한 운동장해를 남긴 때

3) 척추(등뼈)에 약간의 운동장해를 남긴 때

4) 척추(등뼈)에 심한 기형을 남긴 때

5) 척추(등뼈)에 뚜렷한 기형을 남긴 때

6) 척추(등뼈)에 약간의 기형을 남긴 때

7) 추간판탈출증으로 인한 심한 신경 장해

8) 추간판탈출증으로 인한 뚜렷한 신경 장해

9) 추간판탈출증으로 인한 약간의 신경 장해

나. 장해판정기준

1) 척추(등뼈)는 경추에서 흉추, 요추, 제1천추까지를 동일 부위로 한다. 제2천추 이하의 천골 및 미골은 체간골의 장해로 평가한다.

2) 척추(등뼈)의 기형장해는 척추체(척추뼈 몸통을 말하며, 횡돌기 및 극돌기는 제외한다. 이하 이 신체부위에서 같다)의 압박률 또는 척추체(척추체 몸통)의 만곡 정도에 따라 평가한다.

가) 척추체(척추뼈 몸통)의 만곡변화는 객관적인 측정방법(Cobb's Angle)에 따라 골절이 발생한 척추체(척추뼈 몸통)의 상·하 인접 정상 척추체(척추뼈 몸통)를 포함하여 측정하며, 생리적 정상만곡을 고려하여 평가한다.

나) 척추(등뼈)의 기형장해는 척추체(척추뼈 몸통)의 압박률, 골절의 부위 등을 기준으로 판정한다. 척추체(척추뼈 몸통)의 압박률은 인접 상·하부[인접 상·하부 척추체(척추뼈 몸통)에 진구성 골절이 있거나, 다발성 척추골절이 있는 경우에는 골절된 척추와 가장 인접한 상·하부] 정상 척추체(척추뼈 몸통)의 전방 높이의 평균에 대한 골절된 척추체(척추뼈 몸통) 전방 높이의 감소비를 압박률로 정한다.

다) 척추(등뼈)의 기형장해는 「산업재해보상보험법 시행규칙」상 경추부, 흉추부, 요추부로 구분하여 각각을 하나의 운동단위로 보며, 하나의 운동단위 내에서 여러 개의 척추체(척추뼈 몸통)에 압박골절이 발생한 경우에는 각 척추체(척추뼈 몸통)의 압박률을 합산하고, 두 개 이상의 운동단위에서 장해가 발생한 경우에는 그 중 가장 높은 지급률을 적용한다.

3) 척추(등뼈)의 장해는 퇴행성 기왕증 병변과 사고가 그 증상을 악화시킨 부분만큼, 즉 이 사고와의 관여도를 산정하여 평가한다.

4) 추간판탈출증으로 인한 신경 장해는 수술 또는 시술(비수술적 치료) 후 6개월 이상 지난 후에 평가한다.

5) 신경학적 검사상 나타난 저린감이나 방사통 등 신경자극증상의 원인으로 CT, MRI 등 영상검사에서 추간판탈출증이 확인된 경우를 추간판탈출증으로 진단하며, 수술 여부에 관계없이 운동장해 및 기형장해로 평가하지 않는다.

6) 심한 운동장해란 다음 중 어느 하나에 해당하는 경우를 말한다.

보험용어 해설 등

가) 척추체(척추뼈 몸통)에 골절 또는 탈구 등으로 4개 이상의 척추체(척추뼈 몸통)를 유합(아물어 붙음) 또는 고정한 상태 나) 머리뼈(두개골), 제1경추, 제2경추를 모두 유합 또는 고정한 상태

7) 뚜렷한 운동장해란 다음 중 어느 하나에 해당하는 경우를 말한다.

가) 척추체(척추뼈 몸통)에 골절 또는 탈구 등으로 3개 이상의 척추체(척추뼈 몸통)를 유합(아물어 붙음) 또는 고정한 상태 나) 머리뼈(두개골)와 제1경추 또는 제1경추와 제2경추를 유합 또는 고정한 상태

다) 머리뼈(두개골)와 상위목뼈(상위경추: 제1, 2경추) 사이에 CT 검사 상, 두개 대후두공의 기저점(basion)과 축추 치돌기 상단사이의 거리(BDI: Basion-Dental Interval)에 뚜렷한 이상전위가 있는 상태

라) 상위목뼈(상위경추: 제1, 2경추) CT 검사상, 환추 전방 궁(arch)의 후방과 치상돌기의 전면과의 거리(ADI: Atlanto- Dental Interval)에 뚜렷한 이상전위가 있는 상태

8) 약간의 운동장해

제1절 보통약관

머리뼈(두개골)와 상위목뼈(상위경추: 제1, 2경추)를 제외한 척추체(척추뼈 몸통)에 골절 또는 탈구 등으로 2개의 척추체(척추뼈 몸통)를 유합(아물어 붙음) 또는 고정한 상태

9) 심한 기형이란 다음 중 어느 하나에 해당하는 경우를 말한다.

가) 척추(등뼈)의 골절 또는 탈구 등으로 35° 이상의 척추전만증(척추가 앞으로 휘어지는 증상), 척추후만증(척추가 뒤로 휘어지는 증상) 또는 20° 이상의 척추측만증(척추가 옆으로 휘어지는 증상) 변형이 있을 때

나) 척추체(척추뼈 몸통) 한 개의 압박률이 60%이상인 경우 또는 한 운동단위 내에 두 개 이상 척추체(척추뼈 몸통)의 압박골절로 각 척추체(척추뼈 몸통)의 압박률의 합이 90% 이상일 때

10) 뚜렷한 기형이란 다음 중 어느 하나에 해당하는 경우를 말한다.

제2절 특별약관

가) 척추(등뼈)의 골절 또는 탈구 등으로 15° 이상의 척추전만증(척추가 앞으로 휘어지는 증상), 척추후만증(척추가 뒤로 휘어지는 증상) 또는 10° 이상의 척추측만증(척추가 옆으로 휘어지는 증상) 변형이 있을 때

나) 척추체(척추뼈 몸통) 한 개의 압박률이 40%이상인 경우 또는 한 운동단위 내에 두 개 이상 척추체(척추뼈 몸통)의 압박골절로 각 척추체(척추뼈 몸통)의 압박률의 합이 60% 이상일 때

11) 약간의 기형이란 다음 중 어느 하나에 해당하는 경우를 말한다.

가) 1개 이상의 척추(등뼈)의 골절 또는 탈구로 경도(가벼운 정도)의 척추전만증(척추가 앞으로 휘어지는 증상), 척추후만증(척추가 뒤로 휘어지는 증상) 또는 척추측만증(척추가 옆으로 휘어지는 증상) 변형이 있을 때

제3절 제도성 특별약관

나) 척추체(척추뼈 몸통) 한 개의 압박률이 20%이상인 경우 또는 한 운동단위 내에 두 개 이상 척추체(척추뼈 몸통)의 압박골절로 각 척추체(척추뼈 몸통)의 압박률의 합이 40% 이상일 때

12) ‘추간판탈출증으로 인한 심한 신경 장해’란 추간판탈출증으로 추간판을 2마디 이상(또는 1마디 추간판에 대해 2회 이상) 수술하고도 마미신경증후군이 발생하여 하지의 현저한 마비 또는 대소변의 장해가 있는 경우

13) ‘추간판탈출증으로 인한 뚜렷한 신경 장해’란 추간판탈출증으로 추간판 1마디를 수술하고도 신경생리검사에서 명확한 신경근병증의 소견이 지속되고 척추신경근의 불완전 마비가 인정되는 경우

BMI(Body Mass Index) 할인 관련

14) ‘추간판탈출증으로 인한 약간의 신경 장해’란 추간판탈출증이 확인되고 신경생리검사에서 명확한 신경근병증의 소견이 지속되는 경우

7. 체간골의 장해

가. 장해의 분류

장해의 분류

지급률(%)

1) 어깨뼈(견갑골)나 골반뼈(장골, 제2천추 이하의 천골, 미골, 좌골 포함)에 뚜렷한 기형을 남긴 때

2) 빗장뼈(쇄골), 가슴뼈(흉골), 갈비뼈(늑골)에 뚜렷한 기형을 남긴 때

나. 장해판정기준

1) ‘체간골’이라 함은 어깨뼈(견갑골), 골반뼈(장골, 제2천추 이하의 천골, 미골, 좌골 포함), 빗장뼈(쇄골), 가슴뼈(흉골), 갈비뼈(늑골)를 말하며 이를 모두 동일한 부위로 본다.

2) ‘골반뼈의 뚜렷한 기형’이라 함은 아래의 경우 중 하나에 해당하는 때를 말한다.

가) 천장관절 또는 치골문합부가 분리된 상태로 치유되었거나 좌골이 2.5cm 이상 분리된 부정유합 상태

나) 육안으로 변형(결손을 포함)을 명백하게 알 수 있을 정도로 방사선 검사를 통해 측정한 각(角) 변형이 20° 이상인 경우 다) 미골의 기형은 골절이나 탈구로 방사선 검사로 측정한 각(角) 변형이 70° 이상 남은 상태

3) ‘빗장뼈(쇄골), 가슴뼈(흉골), 갈비뼈(늑골), 어깨뼈(견갑골)에 뚜렷한 기형이 남은 때’라 함은 방사선 검사로 측정한 각(角) 변형이 20° 이상인 경우를 말한다.

4) 갈비뼈(늑골)의 기형은 그 개수와 정도, 부위 등에 관계없이 전체를 일괄하여 하나의 장해로 취급한다. 다발성늑골 기형의 경우 각각의 각(角) 변형을 합산하지 않고 그 중 가장 높은 각(角) 변형을 기준으로 평가한다.

【가슴뼈】

【골반뼈】

8. 팔의 장해

가. 장해의 분류

장해의 분류

지급률(%)

1) 두 팔의 손목 이상을 잃었을 때

2) 한 팔의 손목 이상을 잃었을 때

3) 한 팔의 3대 관절 중 관절 하나의 기능을 완전히 잃었을 때

4) 한 팔의 3대 관절 중 관절 하나의 기능에 심한 장해를 남긴 때

5) 한 팔의 3대 관절 중 관절 하나의 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때

6) 한 팔의 3대 관절 중 관절 하나의 기능에 약간의 장해를 남긴 때

7) 한 팔에 가관절이 남아 뚜렷한 장해를 남긴 때

8) 한 팔에 가관절이 남아 약간의 장해를 남긴 때

9) 한 팔의 뼈에 기형을 남긴 때

100

나. 장해판정기준

1) 골절부에 금속내고정물 등을 사용하였기 때문에 그것이 기능장해의 원인이 되는 때에는 그 내고정물 등이 제거된 후 장해를 평가한다. 단, 제거가 불가능한 경우에는 고정물 등이 있는 상태에서 장해를 평가한다.

2) 관절을 사용하지 않아 발생한 일시적인 기능장해(예를 들면 캐스트로 환부를 고정시켰기 때문에 치유 후의 관절에 기능장해가 발생한 경우)는 장해로 평가하지 아니한다.

3) ‘팔’이라 함은 어깨관절(견관절)부터 손목관절(완관절)까지를 말한다.

4) ‘팔의 3대 관절’이라 함은 어깨관절(견관절), 팔꿈치관절(주관절), 손목관절(완관절)을 말한다.

5) ‘한 팔의 손목 이상을 잃었을 때’라 함은 손목관절(완관절)부터(손목관절 포함) 심장에 가까운 쪽에서 절단된

때를 말하며, 팔꿈치 관절(주관절) 상부에서 절단된 경우도 포함된다.

6) 팔의 관절기능장해 평가는 팔의 3대 관절의 관절운동범위 제한 등으로 평가한다.

보험용어 해설 등

가) 각 관절의 운동범위 측정은 장해평가시점의 「산업재해보상보험법 시행규칙」 제47조 제1항 및 제3항의 정상인의 신체 각 관절에 대한 평균 운동가능영역을 기준으로 정상각도 및 측정방법 등을 따른다.

나) 관절기능장해를 표시할 경우 장해부위의 장해각도와 정상부위의 측정치를 동시에 판단하여 장해상태를 명확히 한다. 단, 관절기능장해가 신경손상으로 인한 경우에는 운동범위 측정이 아닌 근력 및 근전도 검사를 기준으로 평가한다.

7) ‘관절 하나의 기능을 완전히 잃었을 때’라 함은 아래의 경우 중 하나에 해당하는 경우를 말한다. 가) 완전 강직(관절굳음)

나) 근전도 검사상 완전손상(complete injury) 소견이 있으면서 도수근력검사(MMT)에서 근력이 ‘0등급(zero)’인 경우

제1절 보통약관

8) ‘관절 하나의 기능에 심한 장해를 남긴 때’라 함은 아래의 경우 중 하나에 해당하는 경우를 말한다. 가) 해당 관절의 운동범위 합계가 정상 운동범위의 1/4 이하로 제한된 경우

나) 인공관절이나 인공골두를 삽입한 경우

다) 근전도 검사상 완전손상(complete injury) 소견이 있으면서 도수근력검사(MMT)에서 근력이 ‘1등급(Trace)’인 경우

9) ‘관절 하나의 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때’라 함은 아래의 경우 중 하나에 해당하는 경우를 말한다. 가) 해당 관절의 운동범위 합계가 정상 운동범위의 1/2 이하로 제한된 경우

나) 근전도 검사상 불완전한 손상(incomplete injury) 소견이 있으면서 도수근력검사(MMT)에서 근력이 2등급(poor)인 경우

제2절 특별약관

10) ‘관절 하나의 기능에 약간의 장해를 남긴 때’라 함은 아래의 경우 중 하나에 해당하는 때를 말한다. 가) 해당 관절의 운동범위 합계가 정상 운동범위의 3/4 이하로 제한된 경우

나) 근전도 검사상 불완전한 손상(incomplete injury) 소견이 있으면서 도수근력검사(MMT)에서 근력이 3등급(fair)인 경우

11) ‘가관절주)이 남아 뚜렷한 장해를 남긴 때’라 함은 상완골에 가관절이 남은 경우 또는 요골과 척골의 2개 뼈 모두에 가관절이 남은 경우를 말한다.

※ 주) 가관절이란, 충분한 경과 및 골이식술 등 골유합을 얻는데 필요한 수술적 치료를 시행하였음에도 불구하고 골절부의 유합이 이루어지지 않는 ‘불유합’ 상태를 말하며, 골유합이 지연되는 지연유합은 제외한다.

12) ‘가관절이 남아 약간의 장해를 남긴 때’라 함은 요골과 척골 중 어느 한 뼈에 가관절이 남은 경우를 말한다.

제3절 제도성 특별약관

13) ‘뼈에 기형을 남긴 때’라 함은 상완골 또는 요골과 척골에 변형이 남아 정상에 비해 부정유합된 각 변형이 15° 이상인 경우를 말한다.

다. 지급률의 결정

1) 한 팔의 3대 관절 중 관절 하나에 기능장해가 생기고 다른 관절 하나에 기능장해가 발생한 경우 지급률은 각각 적용하여 합산한다.

2) 1상지(팔과 손가락)의 후유장해지급률은 원칙적으로 각각 합산하되, 지급률은 60% 한도로 한다.

BMI(Body Mass Index) 할인 관련

9. 다리의 장해

가. 장해의 분류

장해의 분류	지급률(%)
1) 두 다리의 발목 이상을 잃었을 때	100
2) 한 다리의 발목 이상을 잃었을 때	60
3) 한 다리의 3대 관절 중 관절 하나의 기능을 완전히 잃었을 때	30
4) 한 다리의 3대 관절 중 관절 하나의 기능에 심한 장해를 남긴 때	20
5) 한 다리의 3대 관절 중 관절 하나의 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때	10
6) 한 다리의 3대 관절 중 관절 하나의 기능에 약간의 장해를 남긴 때	5
7) 한 다리에 가관절이 남아 뚜렷한 장해를 남긴 때	20

8) 한 다리에 가관절이 남아 약간의 장해를 남긴 때

9) 한 다리의 뼈에 기형을 남긴 때

10) 한 다리가 5cm 이상 짧아지거나 길어진 때

11) 한 다리가 3cm 이상 짧아지거나 길어진 때

12) 한 다리가 1cm 이상 짧아지거나 길어진 때

나. 장해판정기준

3) ‘다리’라 함은 엉덩이관절(고관절)부터 발목관절(족관절)까지를 말한다.

4) ‘다리의 3대 관절’이라 함은 엉덩이관절(고관절), 무릎관절(슬관절), 발목관절(족관절)을 말한다.

5) ‘한 다리의 발목 이상을 잃었을 때’라 함은 발목관절(족관절)부터(발목관절 포함) 심장에 가까운 쪽에서 절단된 때를 말하며, 무릎관절(슬관절)의 상부에서 절단된 경우도 포함된다.

6) 다리의 관절기능장해 평가는 다리의 3대 관절의 관절운동범위 제한 및 무릎관절(슬관절)의 동요성 등으로 평가한다. 가) 각 관절의 운동범위 측정은 장해평가시점의 「산업재해보상보험법 시행규칙」 제47조 제1항 및 제3항의 정상인의

신체 각 관절에 대한 평균 운동가능영역을 기준으로 정상각도 및 측정방법 등을 따른다.

나) 관절기능장해가 신경손상으로 인한 경우에는 운동범위 측정이 아닌 근력 및 근전도 검사를 기준으로 평가한다.

7) ‘관절 하나의 기능을 완전히 잃었을 때’라 함은 아래의 경우 중 하나에 해당하는 때를 말한다. 가) 완전 강직(관절굳음)

나) 근전도 검사상 완전손상(complete injury) 소견이 있으면서 도수근력검사(MMT)에서 근력이 ‘0등급(zero)’인 경우

8) ‘관절 하나의 기능에 심한 장해를 남긴 때’라 함은 아래의 경우 중 하나에 해당하는 때를 말한다. 가) 해당 관절의 운동범위 합계가 정상 운동범위의 1/4 이하로 제한된 경우

나) 인공관절이나 인공골두를 삽입한 경우

다) 객관적 검사(스트레스 엑스선)상 15mm 이상의 동요관절(관절이 흔들리거나 움직이는 것)이 있는 경우

라) 근전도 검사상 완전손상(complete injury) 소견이 있으면서 도수근력검사(MMT)에서 근력이 ‘1등급(trace)’인 경우

9) ‘관절 하나의 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때’라 함은 아래의 경우 중 하나에 해당하는 때를 말한다. 가) 해당 관절의 운동범위 합계가 정상 운동범위의 1/2 이하로 제한된 경우

나) 객관적 검사(스트레스 엑스선)상 10mm 이상의 동요관절(관절이 흔들리거나 움직이는 것)이 있는 경우

다) 근전도 검사상 불완전한 손상(incomplete injury) 소견이 있으면서 도수근력검사(MMT)에서 근력이 2등급(poor)인 경우

나) 객관적 검사(스트레스 엑스선)상 5mm 이상의 동요관절(관절이 흔들리거나 움직이는 것)이 있는 경우

다) 근전도 검사상 불완전한 손상(incomplete injury) 소견이 있으면서 도수근력검사(MMT)에서 근력이 3등급(fair)인 경우

11) 동요장해 평가 시에는 정상측과 환측을 비교하여 증가된 수치로 평가한다.

12) ‘가관절주)이 남아 뚜렷한 장해를 남긴 때’라 함은 대퇴골에 가관절이 남은 경우 또는 경골과 종아리뼈의 2개 뼈 모두에 가관절이 남은 경우를 말한다.

13) ‘가관절이 남아 약간의 장해를 남긴 때’라 함은 경골과 종아리뼈 중 어느 한 뼈에 가관절이 남은 경우를 말한다.

보험용어 해설 등

14) ‘뼈에 기형을 남긴 때’라 함은 대퇴골 또는 경골에 기형이 남아 정상에 비해 부정유합된 각 변형이 15° 이상인 경우를 말한다.

15) 다리 길이의 단축 또는 과신장은 스캐노그램(scanogram)을 통하여 측정한다.

다. 지급률의 결정

1) 한 다리의 3대 관절 중 관절 하나에 기능장해가 생기고 다른 관절 하나에 기능장해가 발생한 경우 지급률은 각각 적용하여 합산한다.

2) 1하지(다리와 발가락)의 후유장해지급률은 원칙적으로 각각 합산하되, 지급률은 60% 한도로 한다.

10. 손가락의 장해

제1절 보통약관

가. 장해의 분류

장해의 분류

지급률(%)

1) 한 손의 5개 손가락을 모두 잃었을 때

2) 한 손의 첫째 손가락을 잃었을 때

3) 한 손의 첫째 손가락 이외의 손가락을 잃었을 때(손가락 하나마다)

4) 한 손의 5개 손가락 모두의 손가락뼈 일부를 잃었을 때 또는 뚜렷한 장해를 남긴 때

5) 한 손의 첫째 손가락의 손가락뼈 일부를 잃었을 때 또는 뚜렷한 장해를 남긴 때

6) 한 손의 첫째 손가락 이외의 손가락의 손가락뼈 일부를 잃었을 때 또는 뚜렷한 장해를 남긴 때(손가락 하나마다)

제2절 특별약관

나. 장해판정기준

1) 골절부에 금속내고정물 등을 사용하였기 때문에 그것이 기능장해의 원인이 되는 때에는 그 내고정물 등이 제거된 후에 장해를 평가한다. 단, 제거가 불가능한 경우에는 고정물 등이 있는 상태에서 장해를 평가한다.

3) 손가락에는 첫째 손가락에 2개의 손가락관절이 있다. 그중 심장에서 가까운 쪽부터 중수지관절, 지관절이라 한다.

제3절 제도성 특별약관

4) 다른 네 손가락에는 3개의 손가락관절이 있다. 그중 심장에서 가까운 쪽부터 중수지관절, 제1지관절(근위 지관절) 및 제2지관절(원위지관절)이라 부른다.

5) ‘손가락을 잃었을 때’라 함은 첫째 손가락에서는 지관절부터 심장에서 가까운 쪽에서, 다른 네 손가락에서는 제1지관절(근위지관절)부터(제1지관절 포함) 심장에서 가까운 쪽으로 손가락이 절단되었을 때를 말한다.

6) ‘손가락뼈 일부를 잃었을 때’라 함은 첫째 손가락의 지관절, 다른 네 손가락의 제1지관절(근위지관절)부터 심장에서 먼 쪽으로 손가락뼈의 일부가 절단된 경우를 말하며, 뼈단면이 불규칙해진 상태나 손가락 길이의 단축 없이 골편만 떨어진 상태는 해당하지 않는다.

BMI(Body Mass Index) 할인 관련

7) ‘손가락에 뚜렷한 장해를 남긴 때’라 함은 첫째 손가락의 경우 중수지관절 또는 지관절의 굴신(굽히고 펴기)운동영역이 정상 운동가능영역의 1/2 이하인 경우를 말하며, 다른 네 손가락에 있어서는 제1, 제2지관절 의 굴신운동영역을 합산하여 정상운동영역의 1/2 이하이거나 중수지관절의 굴신(굽히고 펴기)운동영역이 정상운동영역의 1/2 이하인 경우를 말한다.

8) 한 손가락에 장해가 생기고 다른 손가락에 장해가 발생한 경우, 지급률은 각각 적용하여 합산한다.

9) 손가락의 관절기능장해 평가는 손가락 관절의 관절운동범위 제한 등으로 평가한다. 각 관절의 운동범위 측정은 장해평가시점의 「산업재해보상보험법 시행규칙」 제47조 제1항 및 제3항의 정상인의 신체 각 관절에 대한 평균 운동가능영역을 기준으로 정상각도 및 측정방법 등을 따른다.

【손가락】

11. 발가락의 장해

가. 장해의 분류

장해의 분류

지급률(%)

1) 한 발의 리스프랑관절 이상을 잃었을 때

2) 한 발의 5개 발가락을 모두 잃었을 때

3) 한 발의 첫째 발가락을 잃었을 때

4) 한 발의 첫째 발가락 이외의 발가락을 잃었을 때(발가락 하나마다)

5) 한 발의 5개 발가락 모두의 발가락뼈 일부를 잃었을 때 또는 뚜렷한 장해를 남긴 때

6) 한 발의 첫째 발가락의 발가락뼈 일부를 잃었을 때 또는 뚜렷한 장해를 남긴 때

7) 한 발의 첫째 발가락 이외의 발가락의 발가락뼈 일부를 잃었을 때 또는 뚜렷한 장해를 남긴 때(1발가락 하나마다)

나. 장해판정기준

3) ‘발가락을 잃었을 때’라 함은 첫째 발가락에서는 지관절부터 심장에 가까운 쪽을, 나머지 네 발가락에서는 제1지관절(근위지관절)부터 심장에서 가까운 쪽을 잃었을 때를 말한다.

4) 리스프랑 관절 이상에서 잃은 때라 함은 족근-중족골간 관절 이상에서 절단된 경우를 말한다.

5) ‘발가락뼈 일부를 잃었을 때’라 함은 첫째 발가락에서는 지관절, 다른 네 발가락에서는 제1지관절 (근위지관절)부터(제1지관절 포함) 심장에서 먼 쪽으로 발가락 뼈 일부가 절단된 경우를 말하며, 뼈 단면이 불규칙해진 상태나 발가락 길이의 단축없이 골편만 떨어진 상태는 해당하지 않는다.

6) ‘발가락에 뚜렷한 장해를 남긴 때’라 함은 첫째 발가락의 경우에 중족지관절과 지관절의 굴신(굽히고 펴기) 운동범위 합계가 정상 운동 가능영역의 1/2이하가 된 경우를 말하며, 첫째 발가락을 제외한 다른 네 발가락의 경우, 중족지관절의 신전운동범위만을 평가하여 정상운동범위의 1/2이하로 제한된 경우를 말한다.

7) 한 발가락에 장해가 생기고 다른 발가락에 장해가 발생한 경우, 지급률은 각각 적용하여 합산한다.

8) 발가락 관절의 운동범위 측정은 장해평가시점의 「산업재해보상보험법 시행규칙」 제47조 제1항 및 제3항의 정상인의 신체 각 관절에 대한 평균 운동가능영역을 기준으로 정상각도 및 측정방법 등을 따른다.

【발가락】

보험용어 해설 등

제1절 보통약관

12. 흉·복부장기 및 비뇨생식기의 장해

가. 장해의 분류

장해의 분류

지급률(%)

1) 심장 기능을 잃었을 때

2) 흉복부장기 또는 비뇨생식기 기능을 잃었을 때

3) 흉복부장기 또는 비뇨생식기 기능에 심한 장해를 남긴 때

4) 흉복부장기 또는 비뇨생식기 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때

5) 흉복부장기 또는 비뇨생식기 기능에 약간의 장해를 남긴 때

100

제2절 특별약관

나. 장해의 판정기준

1) ‘심장 기능을 잃었을 때’라 함은 심장 이식을 한 경우를 말한다.

2) ‘흉복부장기 또는 비뇨생식기 기능을 잃었을 때’라 함은 아래의 경우 중 하나에 해당하는 때를 말한다. 가) 폐, 신장, 또는 간장의 장기이식을 한 경우

제3절 제도성 특별약관

나) 장기이식을 하지 않고서는 생명유지가 불가능하여 혈액투석, 복막투석 등 의료처치를 평생토록 받아야 할 때 다) 방광의 저장기능과 배뇨기능을 완전히 상실한 때

3) ‘흉복부장기 또는 비뇨생식기 기능에 심한 장해를 남긴 때’라 함은 아래의 경우 중 하나에 해당하는 때를 말한다. 가) 위, 대장(결장~직장) 또는 췌장의 전부를 잘라내었을 때

나) 소장을 3/4 이상을 잘라내었을 때 또는 잘라낸 소장의 길이가 3m 이상일 때 다) 간장의 3/4 이상을 잘라내었을 때

라) 양쪽 고환 또는 양쪽 난소를 모두 잃었을 때

BMI(Body Mass Index) 할인 관련

4) ‘흉복부장기 또는 비뇨생식기 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때’라 함은 아래의 경우 중 하나에 해당하는 때를 말한다. 가) 한쪽 폐 또는 한쪽 신장을 전부 잘라내었을 때

나) 방광 기능상실로 영구적인 요도루, 방광루, 요관 장문합 상태 다) 위, 췌장을 50% 이상 잘라내었을 때

라) 대장절제, 항문 괄약근 등의 기능장해로 영구적으로 장루, 인공항문을 설치한 경우(치료과정에서 일시적으로 발생하는 경우는 제외)

마) 심장기능 이상으로 인공심박동기를 영구적으로 삽입한 경우

바) 요도괄약근 등의 기능장해로 영구적으로 인공 요도괄약근을 설치한 경우

5) ‘흉복부장기 또는 비뇨생식기 기능에 약간의 장해를 남긴 때’라 함은 아래의 경우 중 하나에 해당하는 때를 말한다.

가) 방광의 용량이 50cc 이하로 위축되었거나 요도협착, 배뇨기능 상실로 영구적인 간헐적 인공요도가 필요한 때 나) 음경의 1/2 이상이 결손되었거나 질구 협착으로 성생활이 불가능한 때

다) 폐질환 또는 폐 부분절제술 후 일상생활에서 호흡곤란으로 지속적인 산소치료가 필요하며, 폐기능 검사(PFT)상 폐환기 기능(1초간 노력성 호기량, FEV1)이 정상예측치의 40% 이하로 저하된 때

6) 흉복부, 비뇨생식기계 장해는 질병 또는 외상의 직접 결과로 인한 장해를 말하며, 노화에 의한 기능장해 또는 질병이나 외상이 없는 상태에서 예방적으로 장기를 절제, 적출한 경우는 장해로 보지 않는다.

7) 상기 흉복부 및 비뇨생식기계 장해항목에 명기되지 않은 기타 장해상태에 대해서는 ‘<붙임> 일상생활 기본동작(ADLs) 제한 장해평가표’에 해당하는 장해가 있을 때 ADLs 장해 지급률을 준용한다.

8) 상기 장해항목에 해당되지 않는 장기간의 간병이 필요한 만성질환(만성간질환, 만성폐쇄성폐질환 등)은 장해의 평가 대상으로 인정하지 않는다.

13. 신경계·정신행동 장해

가. 장해의 분류

장해의 분류

지급률(%)

1) 신경계에 장해가 남아 일상생활 기본동작에 제한을 남긴 때

2) 정신행동에 극심한 장해를 남긴 때

3) 정신행동에 심한 장해를 남긴 때

4) 정신행동에 뚜렷한 장해를 남긴 때

5) 정신행동에 약간의 장해를 남긴 때

6) 정신행동에 경미한 장해를 남긴 때

7) 극심한 치매: CDR 척도 5점

8) 심한 치매: CDR 척도 4점

9) 뚜렷한 치매: CDR 척도 3점

10) 약간의 치매: CDR 척도 2점

11) 심한 간질발작이 남았을 때

12) 뚜렷한 간질발작이 남았을 때

13) 약간의 간질발작이 남았을 때

10~100

100

나. 장해판정기준

1) 신경계

가) “신경계에 장해를 남긴 때”라 함은 뇌, 척수 및 말초신경계 손상으로 ‘<붙임> 일상생활 기본동작(ADLs) 제한 장해평가표’의 5가지 기본동작 중 하나 이상의 동작이 제한되었을 때를 말한다.

나) 위 가)의 경우 “<붙임> 일상생활 기본동작(ADLs) 제한 장해평가표”상 지급률이 10% 미만인 경우에는 보장 대상이 되는 장해로 인정하지 않는다.

다) 신경계의 장해로 발생하는 다른 신체부위의 장해(눈, 귀, 코, 팔, 다리 등)는 해당 장해로도 평가하고 그중 높은 지급률을 적용한다.

라) 뇌졸중, 뇌손상, 척수 및 신경계의 질환 등은 발병 또는 외상 후 12개월 동안 지속적으로 치료한 후에 장해를 평가한다. 그러나, 12개월이 경과하였다 하더라도 뚜렷하게 기능 향상이 진행되고 있는 경우 또는 단기간 내에 사망이 예상되는 경우는 6개월의 범위에서 장해 평가를 유보한다.

마) 장해진단 전문의는 재활의학과, 신경외과 또는 신경과 전문의로 한다.

2) 정신행동

가) 정신행동장해는 보험기간중에 발생한 뇌의 질병 또는 상해를 입은 후 18개월이 경과한 후에 판정함을 원칙으로 한다. 단, 질병발생 또는 상해를 입은 후 의식상실이 1개월 이상 지속된 경우에는 질병발생 또는 수상 후 12개월이 경과한 후에 판정할 수 있다.

보험용어 해설 등

나) 정신행동장해는 장해판정 직전 1년 이상 충분한 정신건강의학과의 전문적 치료를 받은 후 치료에도 불구하고 장해가 고착되었을 때 판정하여야 하며, 그렇지 않은 경우에는 그로 인하여 고정되거나 중하게 된 장해에 대해서는 인정하지 아니한다.

다) ‘정신행동에 극심한 장해를 남긴 때’라 함은 장해판정 직전 1년 이상 지속적인 정신건강의학과의 치료를 받았으며 GAF 30점 이하인 상태를 말한다.

라) ‘정신행동에 심한 장해를 남긴 때’라 함은 장해판정 직전 1년 이상 지속적인 정신건강의학과의 치료를 받았으며 GAF 40점 이하인 상태를 말한다.

마) ‘정신행동에 뚜렷한 장해를 남긴 때’라 함은 장해판정 직전 1년 이상 지속적인 정신건강의학과의 치료를 받았으며, 보건복지부고시 「장애등급판정기준」의 ‘능력장해측정기준’주) 상 6개 항목 중 3개항목 이상에서 독립적 수행이 불가능하여 타인의 도움이 필요하고 GAF 50점 이하인 상태를 말한다.

제1절 보통약관

※ 주) 능력장해측정기준의 항목: ㉮ 적절한 음식섭취, ㉯ 대소변관리, 세면, 목욕, 청소 등의 청결 유지, ㉰ 적절한 대화기술 및 협조적인 대인관계, ㉱ 규칙적인 통원·약물 복용, ㉲ 소지품 및 금전관리나 적절한 구매행위, ㉳ 대중교통이나 일반공공시설의 이용

바) ‘정신행동에 약간의 장해를 남긴 때’라 함은 장해판정 직전 1년 이상 지속적인 정신건강의학과의 치료를 받았으며, 보건복지부고시 「장애등급판정기준」의 ‘능력장해측정기준’ 상 6개 항목 중 2개항목 이상에서 독립적 수행이 불가능하여 타인의 도움이 필요하고 GAF 60점 이하인 상태를 말한다.

제2절 특별약관

사) ‘정신행동에 경미한 장해를 남긴 때’라 함은 장해판정 직전 1년 이상 지속적인 정신건강의학과의 치료를 받았으며, 보건복지부고시 「장애등급판정기준」의 ‘능력장해측정기준’ 상 6개 항목 중 2개항목 이상에서 독립적 수행이 불가능하여 타인의 도움이 필요하고 GAF 70점 이하인 상태를 말한다.

아) 지속적인 정신건강의학과의 치료란 3개월 이상 약물치료가 중단되지 않았음을 의미한다.

자) 심리학적 평가보고서는 정신건강의학과 의료기관에서 실시되어져야 하며, 자격을 갖춘 임상심리전문가가 시행하고 작성하여야 한다.

차) 정신행동장해 진단 전문의는 정신건강의학과 전문의를 말한다.

카) 정신행동장해는 뇌의 기능 및 결손을 입증할 수 있는 뇌자기공명촬영, 뇌전산화촬영, 뇌파 등 객관적 근거를 기초로 평가한다. 다만, 보호자나 환자의 진술, 감정의의 추정 혹은 인정, 한국표준화가 이루어지지 않고 신빙성이 적은 검사들(뇌 SPECT 등)은 객관적 근거로 인정하지 않는다.

제3절 제도성 특별약관

타) 각종 기질성 정신장해와 외상후 간질에 한하여 보상한다.

파) 외상후 스트레스장애, 우울증(반응성) 등의 질환, 정신분열증(조현병), 편집증, 조울증(양극성장애), 불안장애, 전환장애, 공포장애, 강박장애 등 각종 신경증 및 각종 인격장애는 보상의 대상이 되지 않는다.

3) 치매

가) “치매”라 함은 정상적으로 성숙한 뇌가 질병이나 외상 후 기질성 손상으로 파괴되어 한번 획득한 지적기능이 지속적 또는 전반적으로 저하되는 것을 말한다.

BMI(Body Mass Index) 할인 관련

나) 치매의 장해평가는 임상적인 증상 뿐 아니라 뇌영상검사(CT 및 MRI, SPECT 등)를 기초로 진단되어져야 하며, 18개월 이상 지속적인 치료 후 평가한다. 다만, 진단시점에 이미 극심한 치매 또는 심한 치매로 진행된 경우에는 6개월간 지속적인 치료 후 평가한다.

다) 치매의 장해평가는 전문의(정신건강의학과, 신경과)에 의한 임상치매척도(한국판 Expanded Clinical Dementia Rating) 검사결과에 따른다.

4) 뇌전증(간질)

가) “뇌전증(간질)”이라 함은 돌발적 뇌파이상을 나타내는 뇌질환에 의거하여 발작(경련, 의식장해 등)을 반복하는 것을 말한다.

나) 간질발작의 빈도 및 양상은 지속적인 항간질제(항전간제) 약물로도 조절되지 않는 간질을 말하며, 진료기록에

기재되어 객관적으로 확인되는 간질발작의 빈도 및 양상을 기준으로 한다.

다) “심한 간질 발작”이라 함은 월 8회 이상의 중증발작이 연 6개월 이상의 기간에 걸쳐 발생하고, 발작할 때 유발된 호흡장애, 흡인성 폐렴, 심한 탈진, 구역질, 두통, 인지장해 등으로 요양관리가 필요한 상태를 말한다.

라) “뚜렷한 간질 발작”이라 함은 월 5회 이상의 중증발작 또는 월 10회 이상의 경증발작이 연 6개월 이상의 기간에 걸쳐 발생하는 상태를 말한다.

마) “약간의 간질 발작”이라 함은 월 1회 이상의 중증발작 또는 월 2회 이상의 경증발작이 연 6개월 이상의 기간에 걸쳐 발생하는 상태를 말한다.

바) “중증발작”이라 함은 전신경련을 동반하는 발작으로써 신체의 균형을 유지하지 못하고 쓰러지는 발작 또는 의식장해가 3분 이상 지속되는 발작을 말한다.

사) “경증발작”이라 함은 운동장해가 발생하나 스스로 신체의 균형을 유지할 수 있는 발작 또는 3분 이내에 정상으로 회복되는 발작을 말한다.

보험용어 해설 등

제1절 보통약관

제2절 특별약관

제3절 제도성 특별약관

BMI(Body Mass Index) 할인 관련

<붙임> 일상생활 기본동작(ADLs) 제한 장해평가표

유형

제한 정도에 따른 지급률

이동동작

- 특별한 보조기구를 사용함에도 불구하고 다른 사람의 계속적인 도움이 없이는 방 밖을 나올 수 없는 상태 또는 침대에서 휠체어로 옮기기를 포함하여 휠체어 이동시 다른 사람의 계속적인 도움이 필요한 상태(지급률 40%)

- 휠체어 또는 다른 사람의 도움 없이는 방 밖을 나올 수 없는 상태 또는 보행이 불가능하나 스스로 휠체어를 밀어 이동이 가능한 상태(30%)

- 목발 또는 보행기(walker)를 사용하지 않으면 독립적인 보행이 불가능한 상태(20%)

- 보조기구 없이 독립적인 보행시 파행이 있으며, 난간을 잡지 않고는 계단을 오르고 내리기가 불가능한 상태 또는 평지에서 100m 이상을 걷지 못하는 상태(10%)

음식물 섭취

- 입으로 식사를 전혀 할 수 없어 계속적으로 튜브(비위관 또는 위루관)나 경정맥 수액을 통해 부분 혹은 전적인 영양공급을 받는 상태(20%)

- 수저 사용이 불가능하여 다른 사람의 계속적인 도움이 없이는 식사를 전혀 할 수 없는 상태(15%)

- 숟가락 사용은 가능하나 젓가락 사용이 불가능하여 음식물 섭취에 있어 부분적으로 다른 사람의 도움이 필요한 상태(10%)

- 독립적인 음식물 섭취는 가능하나 젓가락을 이용하여 생선을 바르거나 음식물을 자르지는 못하는 상태(5%)

배변· 배뇨

- 배설을 돕기 위해 설치한 의료장치나 외과적 시술물을 사용함에 있어 타인의 계속적인 도움이 필요한 상태, 또는 지속적인 유치도뇨관 삽입상태, 방광루, 요도루, 장루상태(20%)

- 화장실에 가서 변기 위에 앉는 일(요강을 사용하는 일 포함)과 대소변 후에 뒤처리시 다른 사람의 계속적인 도움이 필요한 상태, 또는 간헐적으로 자가 인공도뇨가 가능한 상태(CIC), 기저귀를 이용한 배뇨, 배변 상태(15%)

- 화장실에 가는 일, 배변, 배뇨는 독립적으로 가능하나 대소변 후 뒤처리에 있어 다른 사람의 도움이 필요한 상태(10%)

- 빈번하고 불규칙한 배변으로 인해 2시간 이상 계속되는 업무를 수행하는 것이 어려운 상태, 또는 배변, 배뇨는 독립적으로 가능하나 요실금, 변실금이 있는 때 (5%)

목욕

- 세안, 양치, 샤워, 목욕 등 모든 개인위생 관리시 타인의 지속적인 도움이 필요한 상태 (10%)

- 세안, 양치시 부분적인 도움 하에 혼자서 가능하나 목욕이나 샤워시 타인의 도움이 필요한 상태 (5%)

- 세안, 양치와 같은 개인위생관리를 독립적으로 시행가능하나 목욕이나 샤워시 부분적으로 타인의 도움이 필요한 상태 (3%)

옷 입고 벗기

- 상, 하의 의복 착탈시 다른 사람의 계속적인 도움이 필요한 상태 (10%)

- 상, 하의 의복 착탈시 부분적으로 다른 사람의 도움이 필요한 상태 또는 상의 또는 하의 중 하나만 혼자서 착탈의가 가능한 상태 (5%)

- 상, 하의 의복착탈시 혼자서 가능하나 미세동작(단추 잠그고 풀기, 지퍼 올리고 내리기, 끈 묶고 풀기 등)이 필요한 마무리는 타인의 도움이 필요한 상태 (3%)

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