SmartChange 실손의료비보험 (기본형)

판매xx: 2021.05.01.

SmartChange 실손의료비보험 (기본형)

본 계약서류는 xx 법령 및 내부통제xx에 따른 절차를 거쳐 제공됨을 안내드립니다.

보험xx Guide Book

보험xxxx?

보험xx은 가입하신 보험계약의 xx 및 조건 등을 xx 정하여 놓은 계약조항으로 보험계약자와 보험회사의 권리 및 xx를 xx하고 있습니다. 특히, 청약xx, 계약취소, 보험금 지급 및 지급제 한 사항 등 보험계약의 중요사항에 xx xxx 들어있으니 반드시 확인하셔야 합니다.

한 눈에 보는 xx의 xx

보험xx Guide Book

보험xx을 쉽게 잘 이용할 수 있도록 xx의 xx, 쉽게 찾는 방법 등의 xx을 담고 있는 지 침서

보험xx요약서

보험xx을 쉽게 이해할 수 있도록 계약 주요xx 및 유의사항 등을 간단하게 요약

보험xx

· 주계약 xx: 기본계약을 포함한 공통 사항에 xx 계약xx

· 특약(특별xx): xx 가입한 보xxx 등 필요한 사항을 xx xx

보험xx 용어xx 및 xx xx 법령 모음

보험xx 이해를 돕기 위한 어려운 보험용어와 xx xx 법령 등을 소비자에게 안내

QR코드를 통한 편리한 xx xx

QR(Quick Response)코드란?

스마트폰으로 해당 QR코드를 스캔하면 xxxx 등을 손쉽게 안내받을 수 있습니다.

xxxx xx 보험금 지급절차 전국 지점

xx의 핵심 체크xx 쉽게 찾기(주계약 xx xx)

보험xx 핵심사항 등과 관련된 해당 조문, 쪽수 및 xx자료 등을 안내드리오니, xx을 xxx x, 해당 x x을 반드시 확인·숙지xxx 바랍니다.

보험금 지급 및 지급제한 사항

제3조(보xxx별 xxxx) 제4조(xx하지 않는 사항) 제4조의2(특별xx에서 xx하는 사항)

P.31

※ 본인이 가입한 특약을 확인하여 가입특약별 「보험금 지급사유 및 미지급사유」도 반드시 확인할 필요

청약 xx 제17조(청약의 xx) P.37

계약 취소 제18조(xx교부 및 설xxx 등) P.38

계약 xx 제19조(계약의 xx) P.39

계약 전 알릴xx 및 위반효과

제11조(계약 전 알릴 xx)

제14조(알릴 xx 위반의 효과)

P.34

계약 후 xxxx 및 위반효과 제12조(상해보험계약 후 알릴 xx) P.0

보험료 연체 및 xx

부활(효력xx)

xx환급금

제27조(보험료의 납입이 연체되는 경❹ 납입최고(독촉)와 계약의 xx)

제28조(보험료의 납입을 연체하여 xx 된 계약의 부활(효력xx))

제30조(계약자의 임의xx)

제33조(xx환급금)

P.44

P.45

P.47 P.48

xx을 쉽게 이용할 수 있는 꿀팁

xx 7가지 꿀팁을 xx하시면 xx을 보다 쉽고 편리하게 이용할 수 있습니다.

● ‘보험xx요약서’를 xx하시면 상품의 주요특징, 가입시 유의사항, 보험계약의 일반사항 등 xx을 보다 쉽게 이해하실 수 있습니다.

보험xx요약서 P.11

● ‘xx의 핵심 체크xx 쉽게 찾기’를 xxx시면 xxxx 중 핵심적인 권리 및 xxxx를 보다 쉽게 찾을 수 있습니다.

핵심 체크xx P.7

● ‘가나다 순 특약 목록‘을 xx하시면 실제 가입한 특약 xx을 쉽게 찾을 수 있습니다.

※ 주계약에 부가된 특약은 자유롭게 xx, 가입(xx특약 제외)할 수 있고 가 입특약에 한하여 보장받을 수 있습니다.

목차 P.3

● xx xx 중 어려운 보험용어는 보험xx 용어xx을 참고하시면 xx 이해 에 도움이 됩니다.

보험xx 용어xx P.23

● 스마트폰으로 QR코드를 xx하면 xxxx xx, 보험금 지급절차, 전국 지점 등을 쉽게 안내 받을 수 있습니다.

QR코드 P.6

● ‘xx xx 법령 모음’ xx을 xx하시면 xx에서 xx한 법률 조항 및 xx 을 자세히 알 수 있습니다.

[부록] xx xx 법령 모음

● xx조항 등이 음영·컬러화 되거나 진하게 된 경❹ 보험금 지급 등 xx 주요 xx이므로 주의 깊게 읽기 바랍니다.

보험금의 xx방법 및 구비서류

※ 가입시점에 따라 보험금의 xx방법 및 구비서류 등이 다를 수 있습니다. 따라서, 보험금 xx시점 홈페 이지(xxxx://xxx.xxxxxxx.xx.xx) 또는 콜센터 ☎1588-4040에서 xx xx을 확인xxx 바랍니다.

● 보험금 xx 사유에 해당하는 구비서류를 xx하셔서 가까운 금융프라자 또는 지점을 xxx거나, 담당 컨설턴트 / ❹편 / FAX / 인터넷 / 모바일 등을 통하여 접수할 수 있습니다.

● FAX / 인터넷 / 모바일은 보험금 xx 가능금액 한도 등 제한이 있을 수 있으니 xx 유형별로 세부내역 을 확인xxx 바랍니다.

보험금의 지급절차

● 회사는 보험금 xx서류 접수일부터 3영업일 이내에 보험금을 지급합니다. 단, 보험금 지급사xx 조 사나 확인이 필요한 경❹ 10영업일이 소요될 수 있습니다.

보험금 지급절차 안내 구비서류 자동안내

보험계약 xx 교부서류 안내

※ 교부받은 서류를 확인하시고, xx하지 못한 경❹에는 담당 컨설턴트 또는 KDB생명 고객센터 (1588-4040)로 문의하여 xxx 바랍니다.

상품xxx 보험xx 계약자 xx용 청약서 보험xx

기타 문의사항

※ 기타 문의사항은 당사 홈페이지(xxx.xxxxxxx.xx.xx) 또는 고객센터(☎1588-4040)로 문의 가능합니다.

※ 보험상품 xx단계별 필요한 금융꿀팁 또는 핵xxx 등은 금융감독원 금융소비자xx포탈

(FINE, xxxx.xxx.xx.xx)에서 확인 가능합니다.

쉽게 이해하는

보험xx요약서

본 요약서는 xx/도표/아이콘/삽화 등 시각화된 자료를 바탕으로 보험상품 및 xx의 핵xxx을 알기 쉽게 작성한 것입니다. 보다 자세한 사항은 상품xxx 및 xx을 반드시 확인xxx 바랍니다. 요약서의 xx을 이해하지 못하고 보험에 가입할 경❹ 불이익을 받을 수 있으므로, 동 xx을 반드시 이해하시고 계약체결 여부를 결정xxx 바랍니다.

Ⅰ. 보험계약의 개요

● 보험회사명: KDB생명보험

● 보험상품명: 무배당 SmartChange실손의료비보험(기본형)

● 보험상품의 xx: 실손의료비보험

1. 상품의 주요특징

보xxx험

이 계약은 질병·상해로 입원 또는 통원 치료를 주목적으로 하는 보장성 보험이며, 저축xx 연xxx을 목적으로 가입xxx에 적합하지 않습

니다.

xx확정형

이 계약의 보험료 및 적립금 산출에 적용되는 이율은 보험기간xx

2.5%로 xx되어있습니다

실손의료보험

이 계약은 실제 발생한 의료비를 xx하는 실손의료보험으로 동일한 위험을 보장하는 2개 이상의 계약에 xx 가입하더라도 실제 발생한

손해(xx)을 초과하여 보험금을 지급하지 않습니다.

갱xxx험

갱신형 계약을 갱신할 때마다 xx의 증가, 위험률 및 적용이율 변동

등으로 보험료가 xx될 수 있습니다.

예금자xx

이 계약은 예금자보호법에 따라 xx보험공사가 xx합니다.

2. ‘상품명’으로 상품의 특징 이해하기

무배당 SmartChange실손의료비보험(기본형)

● 무배당: 계약자에게 배당을 하지 않는 상품입니다.

● 실손의료비보험: 질병·상해로 입원 또는 통원 치료 시 실제 부담한 의료비를 자기부담금 공제 x x 상합니다.

3. 주계약 주요 보xxx

통원

(외래 / 처방xxx)

질병 / 상해

입원

질병 / 상해

Ⅱ. 소비자가 반드시 알아두어야 할 유의사항

1. 보험금 지급제한사항

이 계약에는 보장한도, 자기부담금 차감 등 보험금 지급제한 조건이 부가되어 있습니다. 보다 자세 한 사항은 상품xxx 및 xx을 참조xxx 바랍니다.

보장한도

이 계약에는 보험금 지급 한도 [보장한도]가 설정된 급부가 있습니다.

● 보장한도 적용 급부

구분	급부명칭	보장한도
주계약 (xxx, xxxⅡ)	질병입원	질병당 5xxx 한도 내에서 보장
	질병통원(외래)	1년간 20xx 한도 내에서 보장 (1년간 방문 180회 한도)
	질병통원(처방xxx)	1년간 10xx 한도 내에서 보장 (1년간 처방건 180건 한도)
	상해입원	상해당 5xxx 한도 내에서 보장
	상해통원(외래)	1년간 20xx 한도 내에서 보장 (1년간 방문 180회 한도)
	상해통원(처방xxx)	1년간 10xx 한도 내에서 보장 (1년간 처방건 180건 한도)
특약	비급여 xx치료‧체외 충격파치료‧xx치료	1년간 350xx 한도 내에서 보장 (1년간 각 치료횟수 합산 50회 한도)
	비급여 주사료	1년간 250xx 한도 내에서 보장 (1년간 입원과 통원 합산 50회 한도)
	비급여 자기xxx상 진단(MRI/MRA)	1년간 300xx 한도 내에서 보장

자기부담금 차감

이 계약에는

xxxx 의료비에 대해 xx금액 또는 xx비율의 자기부담금을 차감하고 보험금을 지급하는 급부가 있습니다.

의료기관

xx별 공제금액

xx, 치과xx, xxx, xxx, xxx, xx의료원, xx지소,

xx진료소

1xx과 xxxx의료비의

20% 중 큰 금액

종합xx, xx, 치과x

x, 한xxx, 요xxx

1만 5xx과 xxxx의료비

의 20% 중 큰 금액

종합전xxxxx,

상급종합xx

2xx과 xxxx의료비의

20% 중 큰 금액

● 자기부담금을 차감하는 급부

구분

급부명칭

자기부담금 차감 금액

주계약

xxx

질병입원 (입원당)

입원실료, 입xxx용, 입xxx비

급여 중 본인부담금 20%

+ 비급여 20%

상급병실료 차액

xx병실료 차액의 50%

(1일 10xx 한도)

상해입원 (입원당)

입원실료, 입xxx용,

입xxx비

급여 중 본인부담금 20%

+ 비급여 20%

상급병실료 차액

xx병실료 차액의 50%

(1일 10xx 한도)

질병통원 (외래), 상해통원 (외래)

(외래당)

질병통원 (처방xxx), 상해통원 (처방xxx)

(처방전당)

8xx과 xxxx의료비의 20% 중 큰 금액

xxxⅡ

질병입원 (입원당)

입원실료, 입xxx용,

입xxx비

급여 중 본인부담금 10%

+ 비급여 20%

상급병실료 차액

xx병실료 차액의 50%

(1일 10xx 한도)

상해입원 (입원당)

입원실료, 입xxx용,

입xxx비

급여 중 본인부담금 10%

+ 비급여 20

상급병실료 차액

xx병실료 차액의 50%

(1일 10xx 한도)

질병통원

(외래), 상해통원 (외래)

의료기관

xx별 공제금액

xx, 치과xx, xxx, 조산원, 보건소,

1xx과 xxx준금액 중 큰 금액

(외래당)

질병통원 (처방xxx), 상해통원 (처방xxx) (처방전당)

8xx과 xxx준금액 중 큰 금액

특약

비급여 xx치료‧체외충격 파치료‧xx치료

(1회당)

2xx과 xxxx의료비 30% 중 큰 금액

비급여 주사료

(1회당)

2xx과 xxxx의료비 30% 중 큰 금액

비급여 자기xxx상진단 (MRI/MRA)

(1회당)

2xx과 xxxx의료비 30% 중 큰 금액

xx의료원, xx지소,

xx진료소

종합xx, xx, 치과x

x, 한xxx, 요xxx

1만 5xx과

xxx준금액 중 큰 금액

종합전xxxxx,

상급종합xx

2xx과

xxx준금액 중 큰 금액

※ xxxⅡ의 xxx준금액xx xxxx의료비의 급여 10%와 비급여 20%를 합한 금액 입니다.

※ xxxx의료비란 실제 부담액에서 xx제외금액을 차감한 금액입니다.

2. xx환급금에 관한 사항

보험계약자가 보험계약을 중도에 xx할 경❹ 보험회사는 xx환급금을 지급합니다.

xx환급금은 납입한 보험료보다 적거나 없을 수도 있습니다.

※ xx환급금: 납입한 보험료에서 계약체결·xxx리 등에 소요되는 xx 및 경과된 기간의 위험보장에 xx된 보험료를 차감하여 지급

3. 갱신 시 보험료 xx 가능성

이 계약에는 갱신 시 보험료가 변동되는 갱신형 계약이 포함되어 있습니다.

갱신형 계약을 갱신할 때마다 xx의 증가, 위험률 및 적용이율 변동 등으로

보험료가 xx될 수 있으니 주의xxx 바랍니다.

● 갱신시 보험료가 xx될 수 있는 계약

주계약, (무)비급여 xx치료․체외충격파치료․xx치료 실손의료비특약, (무)비급여 주사료 실손의료비특약, (무)비급여 자기xxx상진단(MRI/MRA) 실손의료비특약

xx사례

A고객은 비교적 저렴한 보험료로 OO입원특약(갱신형)을 가입하여 보장을 받던 중, 갱신지점에 갱신계약의 보 험료가 올라 xx을 xx함.

갱신계약의 보험료는 갱신일 xx 피보험자의 나이에 따라 xx하고, 갱신시점의 보험요 율(위험률, 이율, 사업비율 등)을 적용합니다. 따라서 xx증가에 따라 xx계약 당시보 다 보험료가 xx될 수 있고, 고령시점에 부담하는 보험료가 큰 폭으로 xx될 수 있습 니다.

4. 실xxx형 담보 / 실손의료보험

이 계약에는 실제 발생한 손해를 xx(실xxx)하는 담보가 포함되어 있습니다. 이 계약은 실제 발생한 의료비를 xx하는 실손의료보험입니다.

① 동일한 위험을 보장하는 2개 이상의 계약에 xx 가입하더라도 실제 발생한 손 해(xx)을 초과하여 보험금을 지급하지 않습니다. (xx 가입 시 비례 xx)

② 동일한 위험을 보장하는 여러 개의 실xxx형 담보(또는 실손의료보험)에 가입 하여 불필요하게 보험료를 납입하지 않도록 주의xxx 바랍니다.

● 실xxx형 담보

5. 소비자가 반드시 알아두어야 할 상품의 주요 특성

보xxx험

① 이 계약은 질병·상해로 입원 또는 통원 치료를 주목적으로 하는 보xxx험이며,

저축xx 연xxx을 목적으로 가입xxx에 적합하지 않습니다.

② xx 또는 중xxx 시 납입한 보험료보다 xx환급금이 적거나 없을 수 있습니 다.

③ 가입한 특약x x❹ 주계약과 보험기간이 다를 수 있습니다.

(특약별 보험기간을 꼼꼼히 확인xxx 바랍니다.)

xx확정형 보험

이 계약의 보험료 및 적립금 산출에 적용되는 이율은 보험기간xx 2.5%로 xx

되어있습니다.

예금자보험제도에 관한 사항

① 이 계약은 예금자보호법에 따라 xx보험공사가 xx합니다.

② 예금자xx한도는 본 보험회사에 있는 귀하의 모든 예xxxxx 금융상품의 x x환급금(또는 xx시 보험xxx 사고보험금)과 기타 지급금을 합하여 1인당 “최고 5xxx”이며, 5xxx을 초과하는 나머지 금액은 xx하지 않습니다.

Ⅲ. 보험계약의 일반사항

보험계약자는 보험xx을 받은 날부터 15일 이내에 보험계약의 청약을 xx할 수 있으며, x x

❹ 회사는 3일 이내에 납입한 보험료를 돌려드립니다.

청약일

보험xx을 받은 날

보험xx을 받은 날(+15일)

[청약xx가 불가x x❹]

① 청약일부터 30일(만65세 이상 보험계약자 & 전화로 체결한 계약x x❹ 45일)을 초과x x❹

② 진단계약, 보험기간이 1년 미만인 계약 또는 xxx험계약자가 체결한 계약

주계약 xx

제17조(청약의 xx)

1. 청약을 xx할 수 있는 권리

▶

청약xx기간

◀

▶

보험계약자는 다음x x❹ 계약이 xx한 날부터 3개월 이내에 계약을 취소할 수 있습니다. 보험계약을 청약할 때 보험xx 및 보험계약자 xx용 청약서를 전달받지 못한 경❹ 보험xx의 중요xx을 xx 받지 못한 경❹

보험계약자가 청약서에 xxxx을 하지 않은 경❹

[계약 취소 시 지급하는 금액]

납입한 보험료 + xx

계약이 xx한 날

계약이 xx한 날 + 3개월

주계약 xx

제18조(xx교부 및 설xxx 등)

2. 보험계약을 취소할 수 있는 권리

▶

계약취소기간

◀

▶

보험계약자는 다음x x❹ 보험계약을 xx로 하며, xx 납입한 보험료를 돌려드립니다.

타인의 사망을 보험금 지급사유로 하는 보험계약에서 피보험자의 서면 xx를 얻지 않은 경❹

만 15세 미만자, xxx실자 또는 xxx약자의 사망을 보험금 지급사유(피보험자 xx)x x 경❹ 보험계약 체결 시 계약에서 xx 피보험자의 나이에 미달되었거나 초과되었을 경❹

주계약 xx

제19조(계약의 xx)

3. 보험계약의 xx

4. 보험계약 전 알릴xx 및 위반시 효과

주계약 xx 제11조(계약 전 알릴 xx) 제13조(알릴 xx 위반의 효과)

xx사례

A고객은 고지혈증, 당뇨병으로 90일간 투약처방을 받은 사실을 보험설계사에게만 알리고, 청약서에 xx하 지 않은 채 OOxx보험에 가입하였으며, 가입 이후 1년간 당뇨병으로 통원치료를 받아 보험금을 xx하였 으나, 보험회사는 보험계약이 xx됨과 동시에 보험금 지급이 어려움을 안내

법률xx

대법원 2007.6.28. 선고 2006다59837

일반적으로 보험설계사는 독자적으로 보험회사를 xx하여 보험계약을 체결할 권xxx 고지xx를 xx할 권한이 없음

① 청약서의 질문사항에 대하여 보험설계사에게만 구두로 알렸을 경❹ 보험계약 전 알릴xx를 이행 한 것으로 볼 수 없습니다.

② 전화 등 통신수단을 통한 보험계약x x❹ 보험회사 상담원의 질문이 청약서의 질문사항을 xx

하므로 상담원의 질문에 사실대로 대답xxx 합니다.

▶ 계약 xx 가능(회사) 보장 제한 가능(회사)

고의 또는 중과실로 사실과 다르게 알린 경❹

계약자 또는

피보험자

보험계약자 또는 피보험자는 보험계약을 청약할 때 청약서의 질문사항(중요사항)에 대하여 사실대

로 알려야 합니다.

주계약 xx

제12조(상해보험계약 후 알릴 xx)

5. 보험계약 후 xxxx 및 위반시 효과

보험계약자 등은 피보험자의 직업·직무 xx 등이 발생한 경❹ 지체없이 보험회사에 알려야 하며, 이를 위반하는 경❹ 보험금 지급이 제한될 수 있습니다.

직업직무 xx 위험증가▲ 보험료 증액,

xx금액 추가납입

xx목적 xx xx여부 xx

이륜차 등 xx

회사에 알린 경❹

회사에 알리지 않은 경❹

보험료 감액,

위험감소▼

xx금액 환급

위험이 증가한 만큼 보험금 과소 지급 가능

6. 보험료 납입연체 및 보험계약의 xx

주계약 xx 제27조(보험료의 납입이 연체되는 경❹ 납

입최고(독촉)와 계약의 xx)

보험료 납입이 연체 중인 경❹ 보험회사는 납입을 독촉하는 안내를 하며, 납입최고(독촉)기간 내

에 보험료를 납입하지 않으면 보험계약이 xx됩니다.

* 납입최고(독촉)기간: 14일 이상(보험기간 1년 미만인 경❹ 7일 이상)

[ 9.15 ]

[10.31]

[11.1]

계약일

납입xx

납입최고(독촉)기간 종료일

계약xx

7. xx된 보험계약의 부활(효력xx)

주계약 xx 제28조(보험료의 납입을 연체하여 xx된

▶

납입최고(독촉)기간

◀

납입연체: ① 보험료 납입이 연체중이거나 ② 유니버셜 상품에서 월대체보험료를 충당할 수 없는 경❹

계약의 부활(효력xx))

보험료 납입연체로 보험계약이 xx되었으나 xx환급금을 받지 않은 경❹ xx된 날부터 3년 이 내에 보험계약의 부활(효력xx)을 청약할 수 있습니다.

보험회사는 피보험자의 건xxx, 직업 등에 따라 xx여부를 결정하며, 부활(효력xx)을 거절하거

나 보장의 일부를 제한할 수 있습니다.

보험료미납으로 인한

계약의 xx

xx 후 3년이내

부활청약

건xxx, 직업 등

심사

xx or 거절 또는

일부 보장제한

보험금 xx서류
구분	사망	장해	진단	입원	xx	실손
공통	보험xxx서, 신분증, 개인(xx)xx처리동의서
진단서	● (사망진단서)	● (xxx단서)	●	△	△	△
입퇴원확인서				●		● (입원시)
xx확인서					●	● (xx시)
통원확인서						● (통원시)
진단사실 확인서류			● (검사결과지 등)

8. 보험금 xx절차 및 서류

주계약 xx 제7조(보험금 등의 xx)

제8조(보험금 등의 지급절차)

보험금은 xx서류 접수일부터 3영업일 이내에 지급하는 것이 원칙입니다.

(단, 보험금 지급사유의 조사, 확인이 필요한 경❹ 10영업일이 소요될 수 있습니다.)

보험금 xx문의

(서류안내)

보험xxx

(서류접수)

보험금 지급심사

(필요시 손해xx 또는 조사)

보험금지급

(심사결과 안내)

xx 접수일부터 지급일까지 3영업일 이내

(조사 등이 필요한 경❹ 최대 10영업일)

소액보험금 xx시 진단서 xx이 면제되는 등 xx서류가 간소화되는 경❹가 있으니, 보험금 xx 전에 보험회사에 xx서류를 확인xxx 바랍니다.

※ 보험사고의 종류, xx 등에 따라 진료비 세부내역서 등 추가서류가 필요할 수 있습니다.

Ⅳ. 보험xx 용어xx

● 보험xx 보험계약에 관하여 보험계약자와 보험회사 상호간에 이행xxx 할 권리와 의 무를 xx한 것

● 보험xx 보험계약의 xx과 그 xx을 xx하기 위하여 보험회사가 보험계약자에게 드 리는 증서

● 보험계약자 보험회사와 계약을 체결하고 보험료 납입xx를 지는 사람

● 피보험자 보험사고의 xx이 되는 사람

● 보험수익자 보험사고 발생시 보험금 청구권을 갖는 사람

● 보험료 보험계약에 따른 보장을 받기 위하여 보험계약자가 보험회사에 납입하는 금액

● 보장개시일 보험회사의 보험금 지급xx가 시작되는 날

● 보험기간 보험계약에 따라 보장을 받는 기간

● 보험가입금액 보험금, 보험료 및 책xxx금 등을 xx하는 xx이 되는 금액

* 보험가입금액, 보험료 납입기간, 피보험자의 나이 등을 xx으로 보험료를 산출하지 않고 보험계약자 보험료를 xx하는 보험에서는 보험료 xx에 따라 보험금, 준비금 (적립액) 등이 결정됨

● 보험금 피보험자에게 xx에서 xx하는 보험금 지급사유가 발생하였을 때 보험회사가 보험수익자에게 지급하는 금액

● 책xxx금 xx의 보험금, xx환급금 등의 지급을 위하여 보험계약자가 납입한 보험료 중 일정액을 보험회사가 적립해 둔 금액

● xx환급금 계약이 효력을 잃거나 xx된 경❹ 보험계약자에게 돌려주는 금액

Ⅴ. 주요 xx사례

사례 1 | xx환급금 과소 xx

A고객은 xx마련을 위한 금융상품을 알아보던 중 보험설계사 B로부터 OO저축보험 가입을 권유받음. 보 험설계사 B는 OO저축보험은 5년만 납입하면 5년 뒤에는 xx뿐만 아니라 xx수익률 보다 높은 xx를 xx할 수 있다고 xx. 이에 A고객은 청약서에 xxx였고, 이후 xx, xx 등 중요서류를 xx xx하 였으나 보험설계사 B의 xxx 믿고 자세히 살펴보지 않았으며, 가입이후 자동이체로 보험료를 xx 납입 함. 5년이 경과된 시점에서 xx 시 xx가능 한 금액을 확인하던 중 xx xx이 발생한다는 것을 알고 xx을 xx함.

알아두세요

보험계약은 xx의 저축과 xx 납입한 보험료 중 일부는 다른 계약자에게 보험금으로 지급되며, 또 다른 일부는 보험회사의 xx에 필요한 xx로 xx되어 xx환급금이 납입한 보험료보다 적거나 없을 수도 있습니다.

사례 2 | 청약xx서류 xxxx 이행 xx

OO보험을 가입하여 유지 중이던 계약자 A고객은 피보험자x x❹자 B고객x x진단을 받아 암진단보험금 을 xx하였으나 가입 당시 피보험자 B고객이 청약서에 직접 xx xxx지 않은 사실이 확인되어 보험금 이 지급되지 않고 계약이 xx처리되어 xx을 xx함.

알아두세요

보험사고 발생시 xx없이 보장을 받기 위해서는 보험상품 가입 당시에 반드시 계약자 및 피보험자가 직접 xx로(전자xx 포함) xxxxx 합니다.

사례 3 | 보험xxx권 소멸xx xx

OO입원특약을 가입한 A씨는 xx 중 무릎을 다쳐 입원치료를 받았으나, 보험가입 사실을 잊고 지내다가 3년이 한참 지난 후 OO입원특약에 가입한 사실이 떠올라 보험금을 xx하였으나, 보험회사는 보험금 지급 이 어려움을 안내함.

알아두세요

보험xxx권 소멸xx는 3년으로, 그 기간을 경과하면 보험금 지급이 제한될 수 있습 니다.

사례 4 | 사기에 의한 계약 xx

A고객은 인간면역결핍바이러스(HIV) 감염의 진단 확정을 받은 후 이를 숨기고 계약 체결시 xx진단에서 제3자의 xx진단서류를 제출해 OO보험에 가입함. 보험회사는 보장개시일 5년 이내 뚜렷한 사기의사가 있었음을 증명해 계약을 취소함.

알아두세요

계약자 또는 피보험자가 뚜렷한 사기의사에 의해 계약이 xx되었음을 보험회사가 x x하는 경❹ 보장개시일로부터 5년 이내(사기사실x x 날부터는 1개월 이내)에 계약 을 취소할 수 있습니다.

사례 5 | 피보험자 직업 xx으로 인한 부활(효력xx) 거절 xx

OO상해보험을 가입한 A고객은 계속보험료 미납으로 xx된 계약을 부활(효력xx)하려고 했으나, 직업 x x으로 인한 위험등급 xx으로 보험회사는 부활(효력xx)을 거절함.

알아두세요

보험회사는 내부 계약xxxx에 따라 부활(효력xx) xx 여부를 판단할 수 있습니 다.

SmartChange 실손의료비보험 (기본형)

실손의료비보험은 보험회사가 피보험자의 질병 또는 상해로 인한 손해(의료비에 xx합니다)를 xx하는 상품입니다.

제1관 일반사항 및 용어의 xx

제1조 (보xxx)

① 회사가 판매하는 기본형 실손의료비보험상품은 다음과 같이 질병입원, 질병통원, 상해입원 및 상해통원 의 4개의 보xxx으로 xx되어 있습니다.

보xxx

xx하는 xx

질병

입원

피보험자가 질병으로 인하여 xx에 입원하여 치료를 받은 경❹에 xx

통원

피보험자가 질병으로 인하여 xx에 통원하여 치료를 받거나 처방조제를 받은 경

❹에 xx

상해

입원

피보험자가 상해로 인하여 xx에 입원하여 치료를 받은 경❹에 xx

통원

피보험자가 상해로 인하여 xx에 통원하여 치료를 받거나 처방조제를 받은 경❹

에 xx

② 회사는 이 xx의 명칭에 ‘실손의료비’라는 xx를 포함하여 xx합니다.

제2조 (용어의 xx)

이 xx에서 xx하는 용어의 뜻은 (xx1)과 같습니다.

제2관 회사가 xx하는 사항

제3조 (보xxx별 xxxx)

회사가 이 계약의 보험기간 중 보xxx별로 각각 xx하거나 공제하는 xx은 다음과 같습니다.

보장 xx

xx하는 사항

(1)

질 병 입

원

① 회사는 피보험자가 질병으로 인하여 xx에 입원하여 치료를 받은 경❹에는 입원의료비를 다 음과 같이 xx의 질병당 보험가입금액(5xxx)의 한도 내에서 xx합니다.

구 분		x x 금 액
표 x x		‘「국xxx보험법」(부록 “xx xx 법령 모음” 참조)에서 xx xx급
		여 또는 「의료급여법」(부록 “xx xx 법령 모음” 참조)에서 xx 의
	입원실료,	료급여 중 본인부담금’과 ‘비급여주)’를 합한 금액(본인이 실제로 부담한
	입xxx용,	금액을 말합니다)의 80%에 해당하는 금액. 다만, 나머지 20%가 계약
	입xxx비	일 또는 매년 계약해당일부터 xx하여 연간 200xx을 초과하는 경❹
		그 초과금액은 xx합니다.
		주)상급병실료 차액은 제외합니다.
	상급병실료 차액	입원 시 실제로 사용한 xx과 xxxx의 병실료 차액에서 50%를 뺀 금액. 다만, 1일 xx금액 10xx을 한도로 하며, 1일 xx금액은 입원 기간 xx 상급병실료 차액 전체를 총 입xxx로 나누어 산출합니다.
x x 형 Ⅱ		‘「국xxx보험법」(부록 “xx xx 법령 모음” 참조)에서 xx xx급
		여 또는 「의료급여법」(부록 “약관 인용 법령 모음” 참조)에서 정한 의
		료급여 중 본인부담금(본인이 실제로 부담한 금액을 말합니다)’의 90%
	입원실료,	에 해당하는 금액과 ‘비급여주)(본인이 실제로 부담한 금액을 말합니다)’
	입원제비용,	의 80% 에 해당하는 금액을 합한금액. 다만, 급여 중 본인부담금의
	입원수술비	10%에 해당하는 금액과 비급여주)의 20%에 해당하는 금액을 합한 금
		액이 계약일 또는 매년 계약해당일부터 기산하여 연간 200만원을 초과
		하는 경❹ 그 초과금액은 보상합니다.
		주)상급병실료 차액은 제외합니다.
	상급병실료 차액	입원 시 실제로 사용한 병실과 기준병실의 병실료 차액에서 50%를 뺀 금액. 다만, 1일 평균금액 10만원을 한도로 하며, 1일 평균금액은 입원 기간 동안 상급병실료 차액 전체를 총 입원일수로 나누어 산출합니다.

위 표에서 ‘비급여’라 함은 「국민건강보험법」(부록 “약관 인용 법령 모음” 참조) 또는 「의료급 여법」(부록 “약관 인용 법령 모음” 참조)에 따라 보건복지부 장관이 정한 비급여대상(「국민 건강보험법」(부록 “약관 인용 법령 모음” 참조)에서 정한 요양급여 또는 「의료급여법」(부록 “약관 인용 법령 모음” 참조)에서 정한 의료급여 절차를 거쳤지만 급여항목이 발생하지 않은 경❹로 「국민건강보험법」(부록 “약관 인용 법령 모음” 참조) 또는 「의료급여법」(부록 “약관 인용 법령 모음” 참조)에 따른 비급여항목 포함)

② 피보험자가 「국민건강보험법」(부록 “약관 인용 법령 모음” 참조) 또는 「의료급여법」(부록 “약관 인용 법령 모음” 참조)을 적용받지 못하는 경❹에는 입원의료비(「국민건강보험 요양급 여의 기준에 관한 규칙」(부록 “약관 인용 법령 모음” 참조)에 따라 보건복지부장관이 정한 급여 및 비급여의료비 항목만 해당합니다) 중 본인이 실제로 부담한 금액의 40%를 보상합니 다.

다만, 하나의 질병당 보험가입금액(5천만원)의 한도 내에서 보상합니다.

③ 제1항에도 불구하고 회사는 하나의 질병으로 인한 입원의료비를 보험가입금액까지 보상한 경

❹에는 보상한도 종료일부터 90일이 경과한 날부터 최초 입원한 것과 동일한 기준으로 다시 보상합니다(계속입원을 포함합니다). 다만, 최초 입원일부터 275일(365일-90일) 이내에 보 상한도종료일이 있는 경❹에는 최초 입원일부터 365일이 경과되는 날부터 최초 입원한 것과

동일한 기준으로 다시 보상합니다

<보상기간 예시>

(예 : 5천만원 보상)

(90일)

보상한도 복원

(ⅰ) 최초입원일~보상한도종료일이 275일(365일-90일) 이상인 경❹

426일		보상제외

↑	↑	↑	↑
계약일	최초 입원일	보상한도종료일	(2018. 7. 29.)
(2017. 1. 1.)	(2017. 3. 1.)	(2018. 4. 30.) 2018. 5. 1.부터 보상제 외	2018. 7. 30.부터 보상재개

365일

153일

보상제외

(예 : 5천만원 보상)

(212일)

보상한도 복원

(ⅱ) 최초입원일~보상한도종료일이 275일(365일-90일) 이내인 경❹


↑	↑	↑	↑
계약일		최초 입원일	보상한도종료일	(2018.2.28)
(2017. 1. 1.)		(2017. 3. 1.)	(2017. 7. 31.)	2018.3.1.부터
			2017. 8. 1.부터 보상제	보상재개
			외

➃ “하나의 질병”이란 발생 원인이 동일한 질병(의학상 중요한 관련이 있는 질병은 하나의 질병으 로 간주하며, 하나의 질병으로 2회 이상 치료를 받는 경❹에는 이를 하나의 질병으로 봅니다) 을 말하며, 질병의 치료 중에 발생된 합병증 또는 새로 발견된 질병의 치료가 병행되거나 의학

상 관련이 없는 여러 종류의 질병을 갖고 있는 상태에서 입원한 경❹에는 하나의 질병으로 간 주합니다.

⑤ 제1항의 경❹ 계약이 갱신되어 하나의 질병으로 인한 입원이 갱신 전후에 계속되는 경❹, 갱신 전후에 계속되는 총 입원을 기준으로 그 지급금액 및 지급한도 등을 적용합니다.

⑥ 피보험자가 입원하여 치료를 받던 중 보험기간이 끝나더라도 그 계속 중인 입원에 대해서는 보 험기간 종료일부터 180일까지(보험기간 종료일은 제외합니다) 보상하며, 이 경❹ 제4항은 적 용하지 않습니다. 다만, 종전 계약을 자동갱신하거나 같은 회사의 보험상품에 재가입의 경❹ 에는 종전 계약의 보험기간을 연장하는 것으로 보아 제3항을 적용합니다.

⑦ 피보험자가 직원복리후생제도에 의해 의료비를 감면받고 그 감면받은 의료비가 근로소득에 포 함되는 경❹에는 그 감면 전 의료비를 기준으로 입원의료비를 계산합니다.

⑧ 피보험자가 입원하여 치료를 받던 중 실손의료비보장 계약전환제도 특별약관에 따라 계약이 전환(최초입원일이 전환전계약 보험기간에 포함되는 것을 말합니다)된 경❹에는 전환전계약 이 종료되었다 하더라도 그 계속 중인 입원에 대하여는 보상기간의 연장으로 간주하여 전환 전 계약의 약관에 따라 보상합니다.

➃ 제8항에도 불구하고 전환 전 계약 약관에 따라 각 호의 어느 하나에 해당하는 경❹에는 제3조 (보장종목별 보상내용) (1) 질병입원 제1항에서 제7항을 적용합니다.

1. 전환 전 계약의 계약체결일이 2009년 9월 30일 이전(표준화 이전)인 경❹

2. 전환 전 계약의 계약체결일이 2009년 10월 1일부터 2014년 3월 31일 이전 : 최초입원일로부터 365일이 지난 경❹

3. 전환 전 계약의 계약체결일이 2014년 4월 1일부터 2015년 12월 31일 이전 : 최초입원일로부터 365일이 지나거나, 하나의 질병으로 인한 입원이라도 입원의료비가 지급 된 최종 입원의 퇴원일로부터 180일 경과하여 동일한 사유로 재입원한 경❹

4. 전환 전 계약의 계약체결일이 2016년 1월 1일 이후 :

하나의 질병으로 인한 입원의료비를 전환 전 계약의 보험가입금액까지 보상한 경❹

⑩ 피보험자가 단체실손의료비보험의 약관에 따라 질병으로 인해 입원하여 치료를 받던 중 실손 의료비보험 중지 및 재개 특약에 따라 개인실손의료비보험에 가입한 경❹, 그 계속 중인 입원에 대하여는 재개전 계약의 보상기간의 연장으로 간주하여 재개전 계약의 약관에 따 라 보상합니다.

➃ 제10항에도 불구하고 하나의 질병으로 인한 입원의료비를 재개전 계약의 보험기간 종료일 부터 180일(재개전 계약의 보험가입금액까지 보상한 경❹에는 그 보상한도 종료일)까지 보상한 경❹에는 제1항부터 제7항을 적용합니다.

➃ 회사는 피보험자가 질병으로 인하여 병원에 입원하여 본인의 장기등(｢장기등 이식에 관

한 법률｣ 제4조(부록 “약관 인용 법령 모음” 참조)에 의한 “장기등”을 의미합니다)의 기능 회복을 위하여 ｢장기등 이식에 관한 법률｣ 제42조(부록 “약관 인용 법령 모음” 참조) 및 관련 고시에 따라 장기등의 적출 및 이식에 드는 비용(공여적합성 여부를 확인하기 위한

검사비, 뇌사장기기증자 관리료 및 이에 속하는 비용항목 포함)은 제1항 부터 제7항에 따 라 보상합니다.

(2)

질 병 통 원

① 회사는 피보험자가 질병으로 인하여 병원에 통원하여 치료를 받거나 처방조제를 받은 경❹에 는 통원의료비 명목으로 매년 계약해당일부터 1년을 단위로 하여 다음과 같이 외래(외래제비 용, 외래수술비) 및 처방조제비를 각각 보상합니다.

주) 「국민건강보험법」(부록 “약관 인용 법령 모음” 참조) 또는 「의료급여법」(부록 “약관 인용 법령 모음” 참조)에 따라 보건복지부 장관이 정한 비급여대상(「국민건강보험법」(부록 “약 관 인용 법령 모음” 참조)에서 정한 요양급여 또는 「의료급여법」(부록 “약관 인용 법령

모음” 참조)에서 정한 의료급여 절차를 거쳤지만 급여항목이 발생하지 않은 경❹로 「국민

구 분

보 상 금 액

외 래

방문 1회당 ‘「국민건강보험법」(부록 “약관 인용 법령 모음” 참조)에서 정한 요양급여 또는 「의료급여법」(부록 “약관 인용 법령 모음” 참조)에서 정한 의료급여 중 본인부담금’과 ‘비급여주)’를 합한 금액(본인이 실제로 부담한 금 액을 말합니다)에서 ＜표1>의 ‘항목별 공제금액’을 뺀 금액을 20만원 한도

내에서 보상(매년 계약해당일부터 1년간 방문 180회를 한도로 합니다)

처방조제비

처방전 1건당 ‘「국민건강보험법」(부록 “약관 인용 법령 모음” 참조)에서 정 한 요양급여 또는 「의료급여법」(부록 “약관 인용 법령 모음” 참조)에서 정 한 의료급여 중 본인부담금’과 ‘비급여주)’를 합한 금액(본인이 실제로 부담한 금액을 말합니다)에서 ＜표1>의 ‘항목별 공제금액’을 뺀 금액을 10만원 한도

내에서 보상(매년 계약해당일부터 1년간 처방전 180건을 한도로 합니다)

건강보험법」(부록 “약관 인용 법령 모음” 참조) 또는 「의료급여법」(부록 “약관 인용 법 령 모음” 참조)에 따른 비급여항목 포함)

＜표1> 항목별 공제금액

구 분

보 상 금 액

공제금액

표 준 형

외 래 (외래제비용 및 외래수술비 합계)

「의료법」 제3조 제2항 제1호(부록 “약관 인 용 법령 모음” 참조)에 따른 의원, 치과의 원, 한의원, 같은 항 제2호(부록 “약관 인용 법령 모음” 참조)에 따른 조산원, 「지역보 건법」 제10조, 제12조 및 제13조(부록 “약 관 인용 법령 모음” 참조)에 따른 보건소, 보건의료원 및 보건지소, 「농어촌 등 보건의 료를 위한 특별조치법」 제15조(부록 “약관

인용 법령 모음” 참조)에 따른 보건진료소

1만원과 보상대상의료비의 20% 중

큰 금액

「의료법」 제3조 제2항 제3호(부록 “약관 인 용 법령 모음” 참조)에 따른 종합병원, 병

원, 치과병원, 한방병원, 요양병원

1만5천원과 보상대상의료비의 20% 중

큰 금액

「국민건강보험법」 제42조 제2항(부록 “약 관 인용 법령 모음” 참조)에 따른 종합전 문요양기관 또는 「의료법」 제3조의4(부록 “약관 인용 법령 모음” 참조)에 따른 상급

종합병원

2만원과 보상대상의료비의 20% 중

큰 금액

처방조제비

「국민건강보험법」 제42조 제1항 제2호(부 록 “약관 인용 법령 모음” 참조)에 따른 약 국, 같은 항 제3호(부록 “약관 인용 법령 모음” 참조)에 따른 한국희귀의약품센터에 서의 처방, 조제(의사의 처방전 1건당, 의약 분업 예외 지역에서 약사의 직접조제 1건

당)

8천원과 보상대상의료비의 20% 중

큰 금액

선 택 형

Ⅱ

외 래 (외래제비용 및 외래수술비 합계)

「의료법」 제3조 제2항 제1호(부록 “약관 인 용 법령 모음” 참조)에 따른 의원, 치과의 원, 한의원, 같은 항 제2호에 따른 조산원,

「지역보건법」 제10조, 제12조 및 제13조 (부록 “약관 인용 법령 모음” 참조)에 따 른 보건소, 보건의료원 및 보건지소, 「농어 촌 등 보건의료를 위한 특별조치법」 제15조 (부록 “약관 인용 법령 모음” 참조)에 따

른 보건진료소

1만원과 공제기준금액(보상 대상의료비의 급여 10% 에 해당하는 금액과 비급여 20%에 해당하는 금액을 합 한금액)중 큰 금액

「의료법」 제3조 제2항 제3호(부록 “약관 인 용 법령 모음” 참조)에 따른 종합병원, 병

1만5천원과 공제기준금액 (보상대상의료비의 급여

원, 치과병원, 한방병원, 요양병원

10%에 해당하는 금액과 비 급여 20%에 해당하는 금액

을 합한금액)중 큰 금액

종합병원

2만원과 공제기준금액(보상 대상의료비의 급여 10% 에 해당하는 금액과 비급여 20%에 해당하는 금액을 합

한금액)중 큰 금액

처방조제비

「국민건강보험법」 제42조 제1항 제2호(부 록 “약관 인용 법령 모음” 참조)에 따른 약 국, 같은 항 제3호(부록 “약관 인용 법령 모음” 참조)에 따른 한국희귀의약품센터에 서의 처방, 조제(의사의 처방전 1건당, 의약

분업 예외지역에서 약사의 직접조제 1건당)

8천원과 공제기준금액(보상 대상의료비의 급여 10% 에 해당하는 금액과 비급여 20%에 해당하는 금액을 합 한금액)중 큰 금액

② 피보험자가 「국민건강보험법」 또는 「의료급여법」을 적용받지 못하는 경❹에는 통원의료비(「국 민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」(부록 “약관 인용 법령 모음” 참조)에 따라 보건복 지부장관이 정한 급여 및 비급여의료비 항목만 해당합니다) 중 본인이 실제로 부담한 금액에서

＜표1>의 ‘항목별 공제금액’을 뺀 금액의 40%를 외래 및 처방조제비 한도내에서 보상합니다. 다만, 통원의료비 중 외래의 경❹ 1회당 20만원이내, 처방조제비의 경❹ 1건당 10만원을 각 각의 최고한도로 합니다.

③ 피보험자가 통원하여 치료를 받던 중 보험기간이 끝나더라도 그 계속 중인 통원 치료에 대해서

는 다음 예시와 같이 보험기간 종료일부터 180일 이내에 외래는 방문 90회, 처방조제비는 처 방전 90건의 한도내에서 보상합니다. 다만, 종전 계약을 자동갱신하거나 같은 회사의 보험상 품에 재가입하는 경❹에는 종전 계약의 보험기간을 연장하는 것으로 보아 제1항을 적용합니 다.

<보상기간 예시>

보상대상기간 (1년)

추가보상 (180일)

↑ ↑ ↑ ↑ ↑

(2017.1.1)

계약(갱신)일

(2018.1.1)

계약(갱신) 해당일

(2019.1.1)

계약(갱신) 해당일

(2019.12.31)

계약(갱신) 종료일

(2020.6.29)

보상종료

➃ 하나의 질병으로 하루에 같은 치료를 목적으로 의료기관에서 2회 이상 통원치료를 받거나 하 나의 질병으로 약국에서 2회 이상 처방조제를 받은 경❹ 각각 1회의 외래 및 1건의 처방으로 보아 제1항과 제4항을 적용합니다. 이 때 공제금액은 2회 이상의 중복방문 의료기관 중 가장 높은 공제금액을 적용합니다.

⑤ “하나의 질병”이란 발생 원인이 동일한 질병(의학상 중요한 관련이 있는 질병을 포함합니다)을 말하며, 질병의 치료 중에 발생된 합병증 또는 새로 발견된 질병의 치료가 병행되거나 의학상

관련이 없는 여러 종류의 질병을 갖고 있는 상태에서 통원한 경❹에는 하나의 질병으로 봅니 다.

⑥ 피보험자가 직원복리후생제도에 의해 의료비를 감면받고 그 감면받은 의료비가 근로소득에 포 함되는 경❹에는 그 감면 전 의료비를 기준으로 통원의료비를 계산합니다.

⑦ 피보험자가 통원하여 치료를 받던 중 실손의료비보장 계약전환제도 특별약관에 따라 계약이 전 환된 경❹에는 전환 전 계약이 종료되었다 하더라도 그 계속 중인 통원치료에 대해서는 보상기 간의 연장으로 간주하여 전환 전 계약의 약관에 따라 보상합니다.

⑧ 제7항에도 불구하고 전환 전 계약 약관에 따라 각 호의 어느 하나에 해당하는 경❹에는 제3조 (보장종목별 보상내용) (2) 질병통원 제1항에서 제6항을 적용합니다.

1. 전환 전 계약의 계약체결일이 2009년 9월 30일 이전(표준화 이전)인 경❹

2. 전환 전 계약의 계약체결일이 2009년 10월 1일 이후 : 전환 전 계약의 직전 계약해당일로부터 1년이 경과한 경❹

➃ 피보험자가 단체실손의료비보험의 약관에 따라 질병으로 인해 통원하여 치료를 받던 중 실 손의료비보험 중지 및 재개 특약에 따라 개인실손의료비보험에 가입한 경❹, 그 계속 중인 통원에 대하여는 재개전 계약의 보상기간의 연장으로 간주하여 재개전 계약의 약관에 따라 보상합니다.

⑩ 제9항에도 불구하고 하나의 질병으로 인한 통원의료비를 재개전 계약의 보험기간 종료일 부터 180일 이내에 외래는 방문 90회, 처방조제비는 처방전 90건까지 보상한 경❹에는 제1항부터 제6항을 적용합니다.

➃ 회사는 피보험자가 질병으로 인하여 병원에 통원하여 본인의 장기등(｢장기등 이식에 관한

법률｣ 제4조(부록 “약관 인용 법령 모음” 참조)에 의한 “장기등”을 의미합니다)의 기능회 복을 위하여 ｢장기등 이식에 관한 법률｣ 제42조(부록 “약관 인용 법령 모음” 참조) 및 관

련 고시에 따라 장기등의 적출 및 이식에 드는 비용(공여적합성 여부를 확인하기 위한 검 사비, 뇌사장기기증자 관리료 및 이에 속하는 비용항목 포함)은 제1항 부터 제6항에 따라 보상합니다.

(3)

상 해 입 원

① 회사는 피보험자가 상해로 인하여 병원에 입원하여 치료를 받은 경❹에는 입원의료비를 다음 과 같이 하나의 상해당 각각 보험가입금액(5천만원)의 한도 내에서 보상합니다.

구 분

보 상 금 액

표 준 형

입원실료, 입원제비용, 입원수술비

‘「국민건강보험법」(부록 “약관 인용 법령 모음” 참조)에서 정한 요양급 여 또는 「의료급여법」(부록 “약관 인용 법령 모음” 참조)에서 정한 의 료급여 중 본인부담금’과 ‘비급여주)’를 합한 금액(본인이 실제로 부담한 금액을 말합니다)의 80%에 해당하는 금액. 다만, 나머지 20%가 계약 일 또는 매년 계약해당일부터 기산하여 연간200만원을 초과하는 경❹ 그 초과금액은 보상합니다.

주)상급병실료 차액은 제외합니다.

상급병실료 차액

입원 시 실제로 사용한 병실과 기준병실의 병실료 차액에서 50%를 뺀 금액. 다만, 1일 평균금액 10만원을 한도로 하며, 1일 평균금액은 입원기 간 동안 상급병실료 차액 전체를 총 입원일수로 나누어 산출합니다.

선 택 형

Ⅱ

입원실료, 입원제비용, 입원수술비

‘「국민건강보험법」(부록 “약관 인용 법령 모음” 참조)에서 정한 요양급 여 또는 「의료급여법」(부록 “약관 인용 법령 모음” 참조)에서 정한 의료 급여 중 본인부담금(본인이 실제로 부담한 금액을 말합니다)’의 90% 에 해당하는 금액과 ‘비급여주)(본인이 실제로 부담한 금액을 말합니다)’의 80%에 해당하는 금액을 합한 금액. 다만, 급여 중 본인부담금의 10%에 해당하는 금액과 비급여주)의 20%에 해당하는 금액을 합한 금액이 계 약일 또는 매년 계약해당일로부터 기산하여 연간 200만원을 초과하는 경

❹ 그 초과금액은 보상합니다.

주)상급병실료 차액은 제외합니다.

상급병실료 차액

② 제1항의 상해에는 유독가스 또는 유독물질을 ❹연히 일시에 흡입, 흡수 또는 섭취한 결과로 생 긴 중독증상이 포함됩니다. 다만, 유독가스 또는 유독물질을 상습적으로 흡입, 흡수 또는 섭취 한 결과로 생긴 중독증상과 세균성 음식물 중독증상은 포함되지 않습니다.

③ 피보험자가 「국민건강보험법」(부록 “약관 인용 법령 모음” 참조) 또는 「의료급여법」(부록 “약관 인용 법령 모음” 참조)을 적용받지 못하는 경❹에는 입원의료비(「국민건강보험 요양 급여의 기준에 관한 규칙」(부록 “약관 인용 법령 모음” 참조)에 따라 보건복지부장관이 정 한 급여 및 비급여의료비 항목만 해당합니다) 중 본인이 실제로 부담한 금액의 40%를 보상 합니다.

다만, 하나의 상해당 보험가입금액(5천만원)의 한도 내에서 보상합니다.

➃ 제1항에도 불구하고 회사는 하나의 상해(같은 상해로 2회 이상 치료를 받는 경❹에도 이를 하 나의 상해로 봅니다)로 인한 입원의료비를 보험가입금액까지 보상한 경❹에는 보상한도 종료 일부터 90일이 경과한 날부터 최초 입원한 것과 동일한 기준으로 다시 보상합니다(계속입원을 포함합니다). 다만, 최초 입원일부터 275일(365일-90일) 이내에 보상한도종료일이 있는 경❹ 에는 최초 입원일부터 365일이 경과되는 날부터 최초 입원한 것과 동일한 기준으로 다시 보상 합니다.

<보상기간 예시>

(ⅰ) 최초입원일 ~ 보상한도종료일이 275일(365일-90일) 이상인 경❹

426일		보상제외

↑	↑	↑	↑
계약일	최초 입원일	보상한도종료일	(2018. 7. 29.)
(2017. 1. 1.)	(2017. 3. 1.)	(2018. 4. 30.) 2018. 5. 1.부터 보상제 외	2018. 7. 30.부터 보상재개

365일

153일

보상제외

(예 : 5천만원 보상)

(90일)

보상한도 복원

(예 : 5천만원 보상)

(212일)

보상한도 복원

(ⅱ) 최초입원일 ~ 보상한도종료일이 275일(365일-90일) 이내인 경❹


↑	↑	↑	↑
계약일		최초 입원일	보상한도종료일	(2018.2.28)
(2017. 1. 1.)		(2017. 3. 1.)	(2017. 7. 31.)	2018.3.1.부터
			2017. 8. 1.부터 보상제	보상재개
			외

⑤ 제1항의 경❹ 계약이 갱신되어 하나의 상해로 인한 입원이 갱신 전후에 계속되는 경❹, 갱신 전 후에 계속되는 총 입원을 기준으로 그 지급금액 및 지급한도 등을 적용합니다.

⑥ 피보험자가 입원하여 치료를 받던 중 보험기간이 끝나더라도 그 계속 중인 입원에 대해서는 보 험기간 종료일부터 180일까지(보험기간 종료일은 제외합니다) 보상하며, 이 경❹ 제4항은 적용하지 않습니다. 다만, 종전 계약을 자동갱신하거나 같은 회사의 보험상품에 재가입하 는 경❹에는 종전 계약의 보험기간 연장하는 것으로 보아 제4항을 적용합니다.

➃ 제8항에도 불구하고 전환 전 계약 약관에 따라 각 호의 어느 하나에 해당하는 경❹에는 제3조 (보장종목별 보상내용) (3) 상해입원 제1항에서 제7항을 적용합니다.

1. 전환 전 계약의 계약체결일이 2009년 9월 30일 이전(표준화 이전)인 경❹

2. 전환 전 계약의 계약체결일이 2009년 10월 1일부터 2014년 3월 31일 이전 : 최초입원일로부터 365일이 지난 경❹

4. 전환 전 계약의 계약체결일이 2016년 1월 1일 이후 :

하나의 질병으로 인한 입원의료비를 전환 전 계약의 보험가입금액까지 보상한 경❹

⑩ 피보험자가 단체실손의료비보험의 약관에 따라 상해로 인해 입원하여 치료를 받던 중 실손의

료비보험 중지 및 재개 특약에 따라 개인실손의료비보험에 가입한 경❹, 그 계속 중인 입 원에 대하여는 재개전 계약의 보상기간의 연장으로 간주하여 재개전 계약의 약관에 따라 보상합니다.

➃ 제10항에도 불구하고 하나의 상해로 인한 입원의료비를 재개전 계약의 보험기간 종료일 부터 180일(재개전 계약의 보험가입금액까지 보상한 경❹에는 그 보상한도 종료일)까지 보상한 경❹에는 제1항부터 제7항을 적용합니다.

➃ 회사는 피보험자가 상해로 인하여 병원에 입원하여 본인의 장기등(｢장기등 이식에 관한

법률｣ 제4조(부록 “약관 인용 법령 모음” 참조)에 의한 “장기등”을 의미합니다)의 기능회 복을 위하여 ｢장기등 이식에 관한 법률｣ 제42조(부록 “약관 인용 법령 모음” 참조) 및 관 련 고시에 따라 장기등의 적출 및 이식에 드는 비용(공여적합성 여부를 확인하기 위한 검

사비, 뇌사장기기증자 관리료 및 이에 속하는 비용항목 포함)은 제1항 부터 제7항에 따라 보상합니다.

(4)

상 해 통 원

① 회사는 피보험자가 상해로 인하여 병원에 통원하여 치료를 받거나 처방조제를 받은 경❹에는 통원의료비 명목으로 매년 계약해당일부터 1년을 단위로 하여 다음과 같이 외래(외래제비용, 외래수술비) 및 처방조제비를 각각 보상합니다.

주) 「국민건강보험법」(부록 “약관 인용 법령 모음” 참조) 또는 「의료급여법」(부록 “약관 인용 법령 모음” 참조)에 따라 보건복지부 장관이 정한 비급여대상(「국민건강보험법」(부록 “약 관 인용 법령 모음” 참조)에서 정한 요양급여 또는 「의료급여법」(부록 “약관 인용 법령 모음” 참조)에서 정한 의료급여 절차를 거쳤지만 급여항목이 발생하지 않은 경❹로 「국민 건강보험법」(부록 “약관 인용 법령 모음” 참조) 또는 「의료급여법」(부록 “약관 인용 법 령 모음” 참조)에 따른 비급여항목 포함)

＜표1 >항목별 공제금액

구 분

보 상 금 액

외 래

방문 1회당 ‘「국민건강보험법」(부록 “약관 인용 법령 모음” 참조)에서 정 한 요양급여 또는 「의료급여법」(부록 “약관 인용 법령 모음” 참조)에서 정 한 의료급여 중 본인부담금’과 ‘비급여주)’를 합한 금액(본인이 실제로 부담 한 금액을 말합니다)에서＜표1>의 ‘항목별 공제금액’을 뺀 금액을 20만원 한도 내에서 보상(매년 계약해당일부터 1년간 방문 180회를 한도로 합니

다)

처방조제비

처방전 1건당 ‘「국민건강보험법」(부록 “약관 인용 법령 모음” 참조)에서 정한 요양급여 또는 「의료급여법」(부록 “약관 인용 법령 모음” 참조)에서 정한 의료급여 중 본인부담금’과 ‘비급여주)’를 합한 금액(본인이 실제로 부 담한 금액을 말합니다)에서＜표1>의 ‘항목별 공제금액’을 뺀 금액을 10만 원 한도 내에서 보상(매년 계약해당일부터 1년간 처방전 180건을 한도로

합니다)

구 분		보 상 금 액	공제금액
표	외 래	「의료법」 제3조 제2항 제1호(부록 “약관	1만원과

준 형

(외래제비용 및 외래수술비 합계)

인용 법령 모음” 참조)에 따른 의원, 치과 의원, 한의원, 같은 항 제2호에 따른 조산 원, 「지역보건법」 제10조, 제12조 및 제13 조(부록 “약관 인용 법령 모음” 참조)에 따른 보건소, 보건의료원 및 보건지소, 「농 어촌 등 보건의료를 위한 특별조치법」 제 15조(부록 “약관 인용 법령 모음” 참조)

에 따른 보건진료소

보상대상의료비의 20% 중 큰 금액

「의료법」 제3조 제2항 제3호(부록 “약관

인용 법령 모음” 참조)에 따른 종합병원, 병원, 치과병원, 한방병원, 요양병원

1만5천원과

보상대상의료비의 20% 중 큰 금액

「국민건강보험법」 제42조 제2항(부록 “약 관 인용 법령 모음” 참조)에 따른 종합전 문요양기관 또는 「의료법」 제3조의4(부록 “약관 인용 법령 모음” 참조)에 따른 상

급종합병원

2만원과 보상대상의료비의 20% 중 큰

금액

처방조제비

「국민건강보험법」 제42조 제1항 제2호(부 록 “약관 인용 법령 모음” 참조)에 따른 약국, 같은 항 제3호에 따른 한국희귀의약 품센터에서의 처방, 조제(의사의 처방전 1 건당, 의약분업 예외지역에서 약사의 직접

조제 1건당)

8천원과 보상대상의료비의 20% 중 큰

금액

선 택 형

Ⅱ

외 래 (외래제비용 및 외래수술비 합계)

「의료법」 제3조 제2항 제1호(부록 “약관 인용 법령 모음” 참조)에 따른 의원, 치과 의원, 한의원, 같은 항 제2호에 따른 조산 원, 「지역보건법」제10조, 제12조 및 제13 조(부록 “약관 인용 법령 모음” 참조)에 따른 보건소, 보건의료원 및 보건지소, 「농 어촌 등 보건의료를 위한 특별조치법」 제 15조(부록 “약관 인용 법령 모음” 참조)

에 따른 보건진료소

1만원과 공제기준금액(보상 대상의료비의 급여 10% 에 해당하는 금액과 비급여 20%에 해당하는 금액을 합 한금액)중 큰 금액

「의료법」 제3조 제2항 제3호(부록 “약관 인용 법령 모음” 참조)에 따른 종합병원, 병원, 치과병원, 한방병원, 요양병원

1만5천원과 공제기준금액 (보상대상의료비의 급여 10%에 해당하는 금액과 비 급여 20%에 해당하는 금액

을 합한금액)중 큰 금액

급종합병원

2만원과 공제기준금액(보상 대상의료비의 급여 10% 에 해당하는 금액과 비급여 20%에 해당하는 금액을 합

한금액)중 큰 금액

처방조제비

조제 1건당)

8천원과 공제기준금액(보상 대상의료비의 급여 10% 에 해당하는 금액과 비급여 20%에 해당하는 금액을 합 한금액)중 큰 금액

③ 피보험자가 「국민건강보험법」(부록 “약관 인용 법령 모음” 참조) 또는 「의료급여법」(부록 “약 관 인용 법령 모음” 참조)을 적용받지 못하는 경❹에는 통원의료비(「국민건강보험 요양급여 의 기준에 관한 규칙」(부록 “약관 인용 법령 모음” 참조)에 따라 보건복지부장관이 정한 급 여 및 비급여의료비 항목만 해당합니다) 중 본인이 실제로 부담한 금액에서 ＜표1> ‘항목별 공 제금액’을 뺀 금액의 40%를 외래 및 처방조제비 한도내에서 보상합니다.

다만, 통원의료비 중 외래의 경❹ 1회당 20만원, 처방조제비의 경❹ 1건당 10만원을 각각의 최고한도로 합니다.

➃ 피보험자가 통원하여 치료를 받던 중 보험기간이 끝나더라도 그 계속 중인 통원 치료에 대해서 는 다음 예시와 같이 보험기간 종료일부터 180일 이내에 외래는 방문 90회, 처방조제비는 처 방전 90건을 한도 내에서 보상합니다. 다만, 종전 계약을 자동갱신하거나 같은 회사의 보험상 품에 재가입하는 경❹에는 종전 계약의 보험기간을 연장하는 것으로 보아 제1항을 적용합니 다.

<보상기간 예시>

보상대상기간

(1년)

보상대상기간

(1년)

보상대상기간

(1년)

추가보상

(180일)

↑

(2017.1.1)

(2018.1.1)

(2019.1.1)

(2019.12.31)

(2020.6.29)

계약(갱신)일

계약(갱신)

해당일

계약(갱신)

해당일

계약(갱신)

종료일

보상종료

⑤ 하나의 상해로 인해 하루에 같은 치료를 목적으로 의료기관에서 2회 이상 통원치료를 받거나 하나의 상해로 약국에서 2회 이상의 처방조제를 받은 경❹ 각각 1회의 외래 및 1건의 처방 으로 보아 제1항과 제4항을 적용합니다. 이 때 공제금액은 2회 이상의 중복방문 의료기관 중 가장 높은 공제금액을 적용합니다.

⑧ 제7항에도 불구하고 전환 전 계약 약관에 따라 각 호의 어느 하나에 해당하는 경❹에는 제3조 (보장종목별 보상내용) (4) 상해통원 제1항에서 제6항을 적용합니다.

1. 전환 전 계약의 계약체결일이 2009년 9월 30일 이전(표준화 이전)인 경❹

2. 전환 전 계약의 계약체결일이 2009년 10월 1일 이후 : 전환 전 계약의 직전 계약해당일로부터 1년이 경과한 경❹

➃ 피보험자가 단체실손의료비보험의 약관에 따라 상해로 인해 통원하여 치료를 받던 중 실손 의료비보험 중지 및 재개 특약에 따라 개인실손의료비보험에 가입한 경❹, 그 계속 중인 통원에 대하여는 재개전 계약의 보상기간의 연장으로 간주하여 재개전 계약의 약관에 따라 보상합니다.

⑩ 제9항에도 불구하고 하나의 상해로 인한 통원의료비를 재개전 계약의 보험기간 종료일부 터 180일 이내에 외래는 방문 90회, 처방조제비는 처방전 90건까지 보상한 경❹에는 제1항부터 제6항을 적용합니다.

➃ 회사는 피보험자가 상해로 인하여 병원에 통원하여 본인의 장기등(｢장기등 이식에 관한

사비, 뇌사장기기증자 관리료 및 이에 속하는 비용항목 포함)은 제1항 부터 제6항에 따라

보상합니다.

제3관 회사가 보상하지 않는 사항

제4조 (보상하지 않는 사항)

회사가 보상하지 않는 사항은 보장종목별로 다음과 같습니다.

보장종목

보상하지 않는 사항

(1)질병입원

① 회사는 다음의 사유로 생긴 입원의료비는 보상하지 않습니다.

1. 피보험자가 고의로 자신을 해친 경❹.

다만, 피보험자가 심신상실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신 을 해친 사실이 증명된 경❹에는 보상합니다.

[심신상실]

정신병, 정신박약, 심한 의식장애 등의 심신장애로 인하여 사물 변별 능력 또는 의사 결정 능력이 없는 상태

2. 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경❹.

다만, 그 보험수익자가 보험금의 일부 보험수익자인 경❹에는 다른 보험수익자에 대 한 보험금은 지급합니다.

3. 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경❹

4. 피보험자가 정당한 이유없이 입원기간 중 의사의 지시를 따르지 않거나 의사가 통원 치료가 가능하다고 인정함에도 피보험자 본인이 자의적으로 입원하여 발생한 입원

의료비

【정당한 이유】

사회통념상 그 의무나 책임 등을 이행할 수 없을만한 사정이 있거나, 그 의무 나 책임 등의 이행을 기대하는 것이 무리라고 할 만한 사정이 있을 때를 말합 니다.

② 회사는 제8차 개정 한국표준질병·사인분류(통계청고시 제2020-175호, 2021.1.1. 시행)에 따른 다음의 입원의료비에 대해서는 보상하지 않습니다.

제9차 개정 이후 ‘한국표준질병․사인분류’에서 하기 질병 이외에 추가로 아래의 분류번

호에 해당하는 질병이 있는 경❹에는 그 질병도 포함하는 것으로 합니다.

1. 정신 및 행동 장애(F04~F99)

(다만, F04~F09, F20~F29, F30~F39, F40~F48, F51, F90~F98과 관련한 치료

에서 발생한 「국민건강보험법」(부록 “약관 인용 법령 모음” 참조)에 따른 요양급 여에 해당하는 의료비는 보상합니다)

2. 여성생식기의 비염증성 장애로 인한 습관적 유산자, 불임 및 인공수정관련 합병증 (N96~N98)

3. 피보험자가 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후기로 입원한 경❹(O00~O99)

4. 선천성 뇌질환(Q00~Q04) 5. 비만(E66)

6. 요실금(N39.3, N39.4, R32)

7. 직장 또는 항문질환 중 「국민건강보험법」(부록 “약관 인용 법령 모음” 참조)에 따 른 요양급여에 해당하지 않는 부분(K60~K62, K64)

【한국표준질병․사인분류】

국민의 보건의료 복지행정의 수행과 의학연구를 위해 한국인의 질병 및 사인 에 대하여 의무기록자료 및 사망원인통계조사(질병이환 및 사망자료)등의 표 준통계를 세계보건기구(WHO)의 국제질병분류표 ICD를 기초로 그 성질의 유 사성에 따라 체계적으로 유형화한 것

③ 회사는 다음의 입원의료비에 대해서는 보상하지 않습니다.

1. 치과치료(K00~K08) 및 한방치료(다만, 「의료법」 제2조(부록 “약관 인용 법령 모 음” 참조)에 따른 한의사를 제외한 ‘의사’의 의료행위에 의해서 발생한 의료비는 보 상합니다) 에서 발생한 「국민건강보험법」(부록 “약관 인용 법령 모음” 참조)에 따 른 요양급여에 해당하지 않는 비급여의료비

2. 「국민건강보험법」(부록 “약관 인용 법령 모음” 참조)에 따른 요양급여 중 본인부담 금의 경❹ 국민건강보험 관련 법령에 따라 국민건강보험공단으로부터 사전 또는 사 후 환급이 가능한 금액(본인부담금 상한제)

3. 「의료급여법」(부록 “약관 인용 법령 모음” 참조)에 따른 의료급여 중 본인부담금의 경❹ 의료급여 관련 법령에 따라 의료급여기금 등으로부터 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액(「의료급여법」에 따른 본인부담금 보상제 및 본인부담금 상한제)

4. 건강검진(단, 검사결과 이상 소견에 따라 건강검진센터 등에서 발생한 추가 의료비

용은 보상합니다), 예방접종, 인공유산에 든 비용. 다만, 회사가 보상하는 질병 치료 를 목적으로 하는 경❹에는 보상합니다.

5. 영양제, 비타민제, 호르몬 투여(다만, 국민건강보험의 요양급여 기준에 해당하는 성 조숙증을 치료하기 위한 호르몬 투여는 보상합니다), 보신용 투약, 친자 확인을 위한 진단, 불임검사, 불임수술, 불임복원술, 보조생식술(체내, 체외 인공수정을 포함합니 다), 성장촉진, 의약외품과 관련하여 소요된 비용. 다만, 회사가 보상하는 질병 치료 를 목적으로 하는 경❹에는 보상합니다.

6. 다음의 어느 하나에 해당하는 치료로 인하여 발생한 의료비 가. 단순한 피로 또는 권태

나. 주근깨, 다모, 무모, 백모증, 딸기코(주사비), 점, 모반(피보험자가 보험가입당시 태아인 경❹ 화염상모반 등 선천성 비신생물성모반(Q82.5)은 보상합니다), 사 마귀, 여드름, 노화현상으로 인한 탈모 등 피부질환

다. 발기부전(impotence)·불감증, 단순 코골음(수면무호흡(G47.3)은 보상합니 다), 치료를 동반하지 않는 단순포경(phimosis), 「국민건강보험 요양급여의 기 준에 관한 규칙」 제9조 제1항([별표2]비급여대상)(부록 “약관 인용 법령 모 음” 참조)에 따른 업무 또는 일상생활에 지장이 없는 검열반 등 안과질환

7. 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 목발, 팔걸이(Arm Sling), 보조기 등 진료 재료의 구입 및 대체비용. 다만, 인공장기 등 신체에 이식되어 그 기능을 대신 하는 경❹에는 보상합니다.

8. 아래에 열거된 국민건강보험 비급여 대상으로 신체의 필수 기능개선 목적이 아닌 외 모개선 목적의 치료로 인하여 발생한 의료비

가. 쌍꺼풀수술(이중검수술. 다만, 안검하수, 안검내반 등을 치료하기 위한 시력개선 목적의 이중검수술은 보상합니다), 코성형수술(융비술), 유방확대(다만, 유방암 환자의 유방재건술은 보상합니다)·축소술, 지방흡입술(다만, ｢국민건강보험법｣

(부록 “약관 인용 법령 모음” 참조) 및 관련 고시에 따라 요양급여에 해당

하는 '여성형 유방증'을 수술하면서 그 일련의 과정으로 시행한 지방흡입술 은 보상합니다), 주름살 제거술 등

나. 사시교정, 안와격리증(양쪽 눈을 감싸고 있는 뼈와 뼈 사이의 거리가 넓은 증상) 의 교정 등 시각계 수술로서 시력개선 목적이 아닌 외모개선 목적의 수술

다. 안경, 콘텍트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술(국민건강보험 요양급여 대상 수술방법 또는 치료재료가 사용되지 않은 부분은 시력교정술로 봅니다)

라. 외모개선 목적의 다리정맥류 수술

마. 그 밖에 외모개선 목적의 치료로 국민건강보험 비급여대상에 해당하는 치료

9. 진료와 무관한 각종 비용(TV시청료, 전화료, 각종 증명료 등을 말합니다), 의사의 임 상적 소견과 관련이 없는 검사비용, 간병비

10.산재보험에서 보상받는 의료비. 다만, 본인부담의료비는 제3조(보장종목별 보상내 용) (1)질병입원 제1항, 제2항 및 제4항부터 제11항에 따라 보상합니다.

11.인간면역결핍바이러스(HIV)감염으로 인한 치료비(다만, 「의료법」에서 정한 의료인

의 진료상 또는 치료중 혈액에 의한 HIV감염은 해당진료기록을 통해 객관적으로 확 인되는 경❹는 보상합니다)

12.「국민건강보험법」 제42조(부록 “약관 인용 법령 모음” 참조)의 요양기관이 아닌

외국에 있는 의료기관에서 발생한 의료비

(2)질병통원

① 회사는 다음의 사유로 인하여 생긴 통원의료비는 보상하지 않습니다.

1. 피보험자가 고의로 자신을 해친 경❹.

다만, 피보험자가 심신상실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신 을 해친 사실이 증명된 경❹에는 보상합니다.

2. 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경❹.

다만, 그 보험수익자가 보험금의 일부 보험수익자인 경❹에는 다른 보험수익자에 대 한 보험금은 지급합니다.

3. 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경❹

4. 피보험자가 정당한 이유없이 통원기간 중 의사의 지시를 따르지 않아 발생한 통원의 료비

【정당한 이유】

② 회사는 제8차 개정 한국표준질병·사인분류(통계청고시 제2020-175호, 2021.1.1. 시행)에 따른 다음의 통원의료비에 대해서는 보상하지 않습니다.

제9차 개정 이후 한국표준질병․사인분류에서 하기 질병 이외에 추가로 아래의 분류번

호에 해당하는 질병이 있는 경❹에는 그 질병도 포함하는 것으로 합니다.

1. 정신 및 행동 장애(F04~F99)

(다만, F04~F09, F20~F29, F30~F39, F40~F48, F51, F90~F98과 관련한 치료에

서 발생한 「국민건강보험법」(부록 “약관 인용 법령 모음” 참조)에 따른 요양급여에 해당하는 의료비는 보상합니다)

2. 여성생식기의 비염증성 장애로 인한 습관적 유산자, 불임 및 인공수정관련 합병증 (N96~N98)

3. 피보험자가 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후기로 통원한 경❹(O00~O99)

4. 선천성 뇌질환(Q00~Q04) 5. 비만(E66)

6. 요실금(N39.3, N39.4, R32)

7. 직장 또는 항문질환 중 「국민건강보험법」(부록 “약관 인용 법령 모음” 참조)에 따 른 요양급여에 해당하지 않는 부분(K60~K62, K64)

③ 회사는 다음의 통원의료비에 대해서는 보상하지 않습니다.

1. 치과치료(K00~K08) 및 한방치료 (다만, 「의료법」 제2조(부록 “약관 인용 법령 모 음” 참조)에 따른 한의사를 제외한 ‘의사’의 의료행위에 의해서 발생한 의료비는 보 상합니다)에서 발생한 「국민건강보험법」(부록 “약관 인용 법령 모음” 참조)에 따 른 요양급여에 해당하지 않는 비급여의료비

2. 「국민건강보험법」(부록 “약관 인용 법령 모음” 참조)에 따른 요양급여 중 본인부담

금의 경❹ 국민건강보험 관련 법령에 따라 국민건강보험공단으로부터 사전 또는 사 후 환급이 가능한 금액(본인부담금 상한제)

4. 건강검진(단, 검사결과 이상 소견에 따라 건강검진센터 등에서 발생한 추가 의료비 용은 보상합니다), 예방접종, 인공유산에 든 비용. 다만, 회사가 보상하는 질병 치료 를 목적으로 하는 경❹에는 보상합니다.

6. 다음의 어느 하나에 해당하는 치료로 인하여 발생한 의료비 가. 단순한 피로 또는 권태

다. 발기부전(impotence), 불감증, 단순 코골음(수면무호흡(G47.3)은 보상합니 다), 치료를 동반하지 않는 단순포경(phimosis), 「국민건강보험 요양급여의 기 준에 관한 규칙」제9조 제1항([별표2]비급여대상)(부록 “약관 인용 법령 모 음” 참조)에 따른 업무 또는 일상생활에 지장이 없는 검열반 등 안과질환

7. 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 목발, 팔걸이(Arm Sling), 보조기 등 진료재료의 구입 및 대체 비용. 다만, 인공장기 등 신체에 이식되어 그 기능을 대신 하는 경❹에는 보상합니다.

8. 아래에 열거된 국민건강보험 비급여 대상으로 신체의 필수 기능개선 목적이 아닌 외 모개선 목적의 치료로 인하여 발생한 의료비

및 관련 고시에 따라 요양급여에 해당하는 '여성형 유방증'을 수술하면서

그 일련의 과정으로 시행한 지방흡입술은 보상합니다), 주름살제거술 등

라. 외모개선 목적의 다리 정맥류 수술

마. 그 밖에 외모개선 목적의 치료로 국민건강보험 비급여대상에 해당하는 치료

9. 진료와 무관한 각종 비용(TV시청료, 전화료, 각종 증명료 등을 말합니다), 의사의 임 상적 소견과 관련없는 검사비용, 간병비

10.산재보험에서 보상받는 의료비. 다만, 본인부담의료비는 제3조(보장종목별 보상내 용) (2)질병통원 제1항, 제2항 및 제4항부터 제10항에 따라 보상합니다.

11.인간면역결핍바이러스(HIV)감염으로 인한 치료비(다만, 「의료법」에서 정한 의료인 의 진료상 또는 치료중 혈액에 의한 HIV감염은 해당진료기록을 통해 객관적으로 확 인되는 경❹는 보상합니다)

12.「국민건강보험법」 제42조(부록 “약관 인용 법령 모음” 참조)의 요양기관이 아닌 외국에 있는 의료기관에서 발생한 의료비

13.「응급의료에 관한 법률」 (부록 “약관 인용 법령 모음” 참조)및 동 시행규칙(부록 “약관 인용 법령 모음” 참조)에서 정한 응급환자에 해당하지 않는 자가 「의료법」제 3조의4(부록 “약관 인용 법령 모음” 참조)에 따른 상급종합병원 응급실을 이용하

면서 발생한 응급의료관리료

(3)상해 입원

① 회사는 다음의 사유로 인하여 생긴 입원의료비는 보상하지 않습니다.

1. 피보험자가 고의로 자신을 해친 경❹.

다만, 피보험자가 심신상실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신 을 해친 사실이 증명된 경❹에는 보상합니다.

2. 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경❹.

다만, 그 보험수익자가 보험금의 일부 보험수익자인 경❹에는 다른 보험수익자에 대 한 보험금은 지급합니다.

3. 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경❹

4. 피보험자가 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후기로 입원한 경❹. 다만,회사가 보상하는 상해로 인하여 입원한 경❹에는 보상합니다.

5. 전쟁, 외국의 무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동으로 인한 경❹

6. 피보험자가 정당한 이유없이 입원기간 중 의사의 지시를 따르지 않거나 의사가 통원 치료가 가능하다고 인정함에도 피보험자 본인이 자의적으로 입원하여 발생한 입원 의료비

【정당한 이유】

② 회사는 다른 약정이 없으면 피보험자가 직업, 직무 또는 동호회 활동목적으로 한 다음 의 어느 하나에 해당하는 행위로 인하여 생긴 상해에 대해서는 보상하지 않습니다.

1. 전문등반(전문적인 등산용구를 사용하여 암벽 또는 빙벽을 오르내리거나 특수한 기 술, 경험, 사전 훈련이 필요한 등반을 말합니다), 글라이더 조종, 스카이다이빙, 스쿠 버다이빙, 행글라이딩, 수상보트, 패러글라이딩

2. 모터보트·자동차 또는 오토바이에 의한 경기, 시범, 행사(이를 위한 연습을 포함합니 다) 또는 시운전(다만, 공용도로에서 시운전을 하는 동안 발생한 상해는 보상합니다)

3. 선박에 탑승하는 것을 직무로 하는 사람이 직무상 선박에 탑승하고 있는 동안

③ 회사는 다음의 입원의료비에 대해서는 보상하지 않습니다.

1. 치과치료(다만, 안면부 골절로 발생한 의료비는 치아관련 치료를 제외하고 보상합니 다)․한방치료(다만, 「의료법」 제2조(부록 “약관 인용 법령 모음” 참조)에 따른 한의 사를 제외한 ‘의사’의 의료행위에 의해서 발생한 의료비는 보상합니다)에서 발생한

「국민건강보험법」(부록 “약관 인용 법령 모음” 참조)에 따른 요양급여에 해당하지 않는 비급여의료비

4. 건강검진(단, 검사결과 이상 소견에 따라 건강검진센터 등에서 발생한 추가 의료비 용은 보상합니다), 예방접종, 인공유산에 든 비용. 다만, 회사가 보상하는 상해 치료 를 목적으로 하는 경❹에는 보상합니다.

5. 영양제, 비타민제, 호르몬 투여, 보신용 투약, 친자 확인을 위한 진단, 불임검사, 불임 수술, 불임복원술, 보조생식술(체내, 체외 인공수정을 포함합니다), 성장촉진, 의약 외품과 관련하여 소요된 비용. 다만, 회사가 보상하는 상해 치료를 목적으로 하는 경

❹에는 보상합니다.

6. 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 목발, 팔걸이(Arm Sling), 보조기 등 진료 재료의 구입 및 대체 비용. 다만, 인공장기 등 신체에 이식되어 그 기능을 대신 하는 경❹에는 보상합니다.

7. 아래에 열거된 국민건강보험 비급여 대상으로 신체의 필수 기능개선 목적이 아닌 외 모개선 목적의 치료로 인하여 발생한 의료비

가. 쌍꺼풀수술(이중검수술. 다만, 안검하수, 안검내반 등을 치료하기 위한 시력개선 목적의 이중검수술은 보상합니다), 코성형수술(융비술), 유방 확대(다만, 유방 암 환자의 유방재건술은 보상합니다)·축소술, 지방흡입술(다만, ｢국민건강보험

법｣ 및 관련 고시에 따라 요양급여에 해당하는 '여성형 유방증'을 수술하면

서 그 일련의 과정으로 시행한 지방흡입술은 보상합니다), 주름살 제거술 등 나. 사시교정, 안와격리증(양쪽 눈을 감싸고 있는 뼈와 뼈 사이의 거리가 넓은 증상)

의 교정 등 시각계 수술로서 시력개선 목적이 아닌 외모개선 목적의 수술

라. 외모개선 목적의 다리정맥류 수술

마. 그 밖에 외모개선 목적의 치료로 국민건강보험 비급여대상에 해당하는 치료

8. 진료와 무관한 각종 비용(TV시청료, 전화료, 각종 증명료 등을 말합니다), 의사의 임 상적 소견과 관련이 없는 검사비용, 간병비

9. 자동차보험(공제를 포함합니다) 또는 산재보험에서 보상받는 의료비. 다만, 본인부 담의료비는 제3조(보장종목별 보상내용) (3)상해입원 제1항, 제2항 및 제4항부터 제7항에 따라 보상합니다.

10.「국민건강보험법」 제42조(부록 “약관 인용 법령 모음” 참조)의 요양기관이 아닌

외국에 있는 의료기관에서 발생한 의료비

(4)상해 통원

① 회사는 다음의 사유로 인하여 생긴 통원의료비는 보상하지 않습니다.

1. 피보험자가 고의로 자신을 해친 경❹.

다만, 피보험자가 심신상실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신 을 해친 사실이 증명된 경❹에는 보상합니다.

2. 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경❹.

다만, 그 보험수익자가 보험금의 일부 보험수익자인 경❹에는 다른 보험수익자에 대 한 보험금은 지급합니다.

3. 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경❹

4. 피보험자가 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후기로 통원한 경❹. 다만,회사가 보상하는 상해로 인하여 통원한 경❹에는 보상합니다.

5. 전쟁, 외국의 무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동으로 인한 경❹

6. 피보험자가 정당한 이유 없이 통원기간 중 의사의 지시를 따르지 않아 발생한 통원의 료비

【정당한 이유】

② 회사는 다른 약정이 없으면 피보험자가 직업, 직무 또는 동호회 활동 목적으로 한 다음 의 어느 하나에 해당하는 행위로 인하여 생긴 상해에 대해서는 보상하지 않습니다.

3. 선박에 탑승하는 것을 직무로 하는 사람이 직무상 선박에 탑승하고 있는 동안

③ 회사는 다음의 통원의료비에 대해서는 보상하지 않습니다.

「국민건강보험법」(부록 “약관 인용 법령 모음” 참조)에 따른 요양급여에 해당하지 않는 비급여의료비

3. 「의료급여법」(부록 “약관 인용 법령 모음” 참조)에 따른 의료급여 중 본인부담금 의 경❹ 의료급여 관련 법령에 따라 의료급여기금 등으로부터 사전 또는 사후 환급 이 가능한 금액(「의료급여법」에 따른 본인부담금 보상제 및 본인부담금 상한제)

❹에는 보상합니다.

6. 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 목발, 팔걸이(Arm Sling), 보조기 등 진료재료의 구입 및 대체 비용. 다만, 인공장기 등 신체에 이식되어 그 기능을 대신 하는 경❹는 보상합니다.

7. 아래에 열거된 국민건강보험 비급여 대상으로 신체의 필수 기능개선 목적이 아닌 외 모개선 목적의 치료로 인하여 발생한 의료비

및 관련 고시에 따라 요양급여에 해당하는 '여성형 유방증'을 수술하면서

그 일련의 과정으로 시행한 지방흡입술은 보상합니다), 주름살제거술 등

라. 외모개선 목적의 다리 정맥류 수술

마. 그 밖에 외모개선 목적의 치료로 국민건강보험 비급여대상에 해당하는 치료

8. 진료와 무관한 각종비용(TV시청료, 전화료, 각종 증명료 등을 말합니다), 의사의 임 상적 소견과 관련이 없는 검사비용, 간병비

9. 자동차보험(공제를 포함합니다) 또는 산재보험에서 보상받는 의료비. 다만, 본인부 담의료비는 제3조(보장종목별 보상내용) (4)상해통원 제1항, 제2항 및 제4항부터 제6항에 따라 보상합니다.

10.「국민건강보험법」 제42조(부록 “약관 인용 법령 모음” 참조)의 요양기관이 아닌 외국에 있는 의료기관에서 발생한 의료비

11. 「응급의료에 관한 법률」(부록 “약관 인용 법령 모음” 참조) 및 동 시행규칙(부록 “약관 인용 법령 모음” 참조)에서 정한 응급환자에 해당하지 않는 자가 「의료법」 제3조의4(부록 “약관 인용 법령 모음” 참조)에 따른 상급종합병원 응급실을 이

용하면서 발생한 응급의료관리료

제4조의2 (특별약관에서 보상하는 사항)

① 제3조(보장종목별 보상내용) 및 제4조(보상하지 않는 사항)에도 불구하고 다음 각 호에 해당하는 의료 비는 무배당 SmartChange 실손의료비보험(기본형)에서 보상하지 않습니다.

1. 도수치료‧체외충격파치료‧증식치료로 인하여 발생한 비급여 의료비

2. 비급여 주사료(다만, 항암제, 항생제(항진균제 포함), 희귀의약품은 보상합니다)

3. 자기공명영상진단(MRI/MRA)으로 인하여 발생한 비급여 의료비(조영제, 판독료를 포함합니다)

4. 제1호, 제2호, 제3호와 관련하여 자동차보험(공제를 포함합니다) 또는 산재보험에서 발생한 본인부 담의료비

② 제1항 제1호에서 제4호까지 정한 의료비와 다른 의료비가 함께 청구되어 각 항목별 의료비가 구분되지 않는 경❹ 회사는 보험금 지급금액 결정을 위해 계약자, 피보험자 또는 보험수익자에게 각각의 의료비에 대한 확인을 요청할 수 있습니다.

제4관 보험금의 지급

제5조 (보험금 지급사유 발생의 통지)

계약자, 피보험자 또는 보험수익자는 제3조(보장종목별 보상내용)에서 정한 보험금 지급사유가 발생한 것 을 알았을 때에는 지체 없이 그 사실을 회사에 알려야 합니다.

제6조 (보험금의 청구)

① 보험수익자는 다음의 서류를 제출하고 보험금을 청구하여야 합니다.

1. 청구서(회사양식)

2. 사고증명서[진료비계산서, 진료비 세부내역서, 입원치료확인서, 의사처방전(처방조제비) 등]

3. 신분증(주민등록증이나 운전면허증 등 본인임을 확인할 수 있는 사진이 붙은 정부기관에서 발행한 신분증, 본인이 아닌 경❹에는 본인의 인감증명서 또는 본인서명사실확인서 포함)

4. 그 밖에 보험수익자가 보험금 수령에 필요하여 제출하는 서류

② 제1항 제2호의 사고증명서는 「의료법」 제3조(의료기관)(부록 “약관 인용 법령 모음” 참조)에서 규 정한 국내의 병원이나 의원에서 발급한 것이어야 합니다.

제7조 (보험금의 지급절차)

① 회사는 제6조(보험금의 청구)에서 정한 서류를 접수한 때에는 접수증을 드리고 휴대전화 문자메시지 또는 전자❹편 등으로도 송부하며, 그 서류를 접수한 날부터 3영업일 이내에 보험금을 지급합니 다.

② 제1항에도 불구하고 회사는 보험금 지급사유를 조사·확인하기 위하여 제1항의 지급기일 이내에 보험금 을 지급하지 못할 것으로 명백히 예상되는 경❹에는 그 구체적인 사유와 지급예정일 및 보험금 가지급제 도(회사가 추정하는 보험금의 50% 이내의 금액을 지급하는 제도를 말합니다)에 대하여 피보험자 또 는 보험수익자에게 즉시 통지하여 드립니다. 다만, 지급예정일은 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경❹를 제외하고는 제6조(보험금의 청구)에서 정한 서류를 접수한 날부터 30영업일 이내에서 정 합니다.

1. 소송제기

2. 분쟁조정 신청(다만, 대상기관은 금융분쟁조정위원회 또는 소비자분쟁조정위원회)

3. 수사기관의 조사

4. 외국에서 발생한 보험사고에 대한 조사

5. 제5항에 따른 회사의 조사요청에 대한 동의 거부 등 계약자, 피보험자 또는 보험수익자에게 책 임이 있는 사유로 보험금 지급사유의 조사와 확인이 지연되는 경❹

6. 제7항에 따라 보험금 지급사유에 대해 제3자의 의견에 따르기로 한 경❹

【보험금 가지급제도】

지급기한 내에 보험금이 지급되지 못할 것으로 판단될 경❹ 예상되는 보험금의 일부를 먼저 지 급하는 제도

③ 제2항에 따라 추가적인 조사가 이루어지는 경❹ 회사는 보험수익자의 청구에 따라 회사가 추정하 는 보험금의 50% 상당액을 가지급보험금으로 지급합니다.

➃ 회사는 제1항에서 정한 지급기일내에 보험금을 지급하지 않았을 때(제2항에서 정한 지급예정일을 통지한 경❹를 포함합니다)에는 그 다음 날부터 지급일까지의 기간에 대한 이자의 계산은 “보험금 을 지급할 때의 적립이율 계산”(부표2 참조)과 같습니다. 다만, 계약자, 피보험자 또는 보험수익자에게 책임이 있는 사유로 지급이 지연된 경❹에는 그 기간에 대한 이자는 지급하지 않습니다.

⑤ 계약자, 피보험자 또는 보험수익자는 제13조(알릴 의무 위반의 효과) 및 제2항의 보험금 지급사유조사 와 관련하여 의료기관, 국민건강보험공단, 경찰서 등 관공서에 대한 회사의 서면에 의한 조사요청에 동 의하여야 합니다. 다만, 정당한 사유없이 이에 동의하지 않을 경❹ 회사는 사실확인이 끝날 때까지 회사 는 보험금 지급지연에 따른 이자를 지급하지 않습니다.

【정당한 사유】

사회통념상 그 의무나 책임 등을 이행할 수 없을만한 사정이 있거나, 그 의무나 책임 등의 이 행을 기대하는 것이 무리라고 할 만한 사정이 있을 때를 말합니다.

⑥ 회사는 제5항의 서면조사에 대한 동의 요청시 조사목적, 사용처 등을 명시하고 설명합니다.

⑦ 보험수익자와 회사가 제3조(보장종목별 보상내용)의 보험금 지급사유에 대해 합의하지 못할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있습니다. 제3자는 「의료 법」 제3조(의료기관)(부록 “약관 인용 법령 모음” 참조)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에서 정하며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.

⑧ 회사는 계약자, 피보험자 또는 보험수익자에게 「국민건강보험법」(부록 “약관 인용 법령 모음” 참조)에 따른 본인부담금 상한제, 「의료급여법」(부록 “약관 인용 법령 모음” 참조)에 따른 본인부담금 상한제 및 보상제와 관련한 확인요청을 할 수 있습니다.

➃ 회사는 보험금 지급금액 결정을 위해 확인이 필요한 경❹ 계약자, 피보험자 또는 보험수익자에게 건강보 험심사평가원의 진료비확인요청제도를 활용할 수 있도록 동의해 줄 것을 요청할 수 있습니다.

제8조 (보험금을 받는 방법의 변경)

① 계약자(보험금 지급사유 발생 후에는 보험수익자를 말합니다)는 회사의 사업방법서에서 정한 바에 따라 보험금의 전부 또는 일부에 대하여 나누어 지급받거나 일시에 지급받는 방법으로 변경할 수 있습니 다.

② 회사는 제1항에 따라 일시에 지급할 금액을 나누어 지급하는 경❹에는 나중에 지급할 금액에 대하여 평 균공시이율을 연단위 복리로 계산한 금액을 더하여 지급하며, 나누어 지급할 금액을 일시에 지급하는

경❹에는 평균공시이율을 연단위 복리로 할인한 금액을 지급합니다.

제9조 (주소변경의 통지)

① 계약자(보험수익자가 계약자와 다른 경❹ 보험수익자를 포함합니다)는 주소 또는 연락처가 변경된 경❹ 에는 지체없이 그 변경내용을 회사에 알려야 합니다.

② 제1항에서 정한 대로 계약자 또는 보험수익자가 변경내용을 알리지 않은 경❹에는 계약자 또는 보험수 익자가 회사에 알린 최종 주소 또는 연락처로 등기❹편 등 ❹편물에 대한 기록이 남는 방법을 통하여 회사가 알린 사항은 일반적으로 도달에 필요한 기간이 지난 때에 계약자 또는 보험수익자에게 도 달된 것으로 봅니다.

제10조 (대표자의 지정)

① 계약자 또는 보험수익자가 2명 이상인 경❹에는 각 대표자를 1명 지정하여야 하며, 그 대표자는 각각 다 른 계약자 또는 보험수익자를 대리하는 것으로 합니다.

② 지정된 계약자 또는 보험수익자의 소재가 확실하지 않은 경❹에는 이 계약에 관하여 회사가 계약자 또는 보험수익자 1명에 대하여 한 행위는 각각 다른 계약자 또는 보험수익자에게도 효력이 미칩니다.

③ 계약자가 2명 이상인 경❹에는 그 책임을 연대로 합니다.

【설명】

계약자가 2명 이상인 경❹에 보험료 납입의무, 위험변경·증가의 통지의무, 보험사고 발생의 통지 의무 등 약관에서 규정하는 모든 계약자의 책임을 공동으로 집니다.

【연대】

2인 이상의 계약자가 각자 채무의 전부를 이행할 책임을 지되(몫, 지분만큼 분할하여 책임을 지

는 것과 다름), 다만 어느 1인의 이행으로 나머지 계약자도 그 책임을 이행하는 것이 되는 관계 를 말합니다.

제5관 계약자의 계약 전 알릴 의무 등

제11조 (계약 전 알릴 의무)

계약자 또는 피보험자는 청약할 때(진단계약의 경❹에는 건강진단을 할 때를 말합니다) 청약서에서 질문한 사항에 대하여 알고 있는 사실을 반드시 사실대로 알려야(상법에 따른 “고지의무”(부록 “약관 인용 법령 모음” 참조)와 같으며, 이하 “계약 전 알릴 의무”라 합니다) 합니다. 다만, 진단계약의 경❹ 「의료법」 제3조 (의료기관)(부록 “약관 인용 법령 모음” 참조)에 따른 종합병원이나 병원에서 직장 또는 개인이 실시한 건강진단서 사본 등 건강상태를 판단할 수 있는 자료로 건강진단을 대신할 수 있습니다.

제12조 (상해보험계약 후 알릴 의무)

① 계약자 또는 피보험자는 보험기간 중에 피보험자에게 다음 각 호의 변경이 발생한 경❹에는 ❹편, 전화, 방문 등의 방법으로 지체 없이 회사에 알려야 합니다.

1. 보험증권 등에 기재된 직업 또는 직무의 변경 가. 현재의 직업 또는 직무가 변경된 경❹

나. 직업이 없는 자가 취직한 경❹ 다. 현재의 직업을 그만둔 경❹

【직업】

1) 생계유지 등을 위하여 일정한 기간동안(예: 6개월 이상) 계속하여 종사하는 일

2) ‘1)’에 해당하지 않는 경❹에는 개인의 사회적 신분에 따르는 위치나 자리를 말함 예) 학생, 미취학아동, 무직 등

【직무】

직책이나 직업상 책임을 지고 담당하여 맡은 일

2. 보험증권 등에 기재된 피보험자의 운전 목적이 변경된 경❹

예) 자가용에서 영업용으로 변경, 영업용에서 자가용으로 변경 등

3. 보험증권 등에 기재된 피보험자의 운전 여부가 변경된 경❹

예) 비운전자에서 운전자로 변경, 운전자에서 비운전자로 변경 등

4. 이륜자동차 또는 원동기장치 자전거(전동킥보드, 전동휠 등 전동기로 작동하는 개인형 이동장 치를 포함하며, 장애인 또는 교통약자가 사용하는 보행보조용 의자차인 전동휠체어, 의료용 스 쿠터 등은 제외합니다.)를 계속적으로 사용(직업, 직무 또는 동호회 활동과 출퇴근용도 등으로 주로 사용하는 경❹에 한함)하게 된 경❹

② 회사는 제1항의 통지로 인하여 위험의 변동이 발생한 경❹에는 제20조(계약내용의 변경 등)에 따라 계 약내용을 변경할 수 있습니다.

【위험변경에 따른 계약변경 절차】

위험변경사항 통지(❹편, 전화, 방문 등) => 계약자, 피보험자의 계약변경사항 확인 후 청약 => 계약변경사항 인수 심사 => 정산금액 처리(환급 또는 추가납입) => 계약변경 완료

③ 회사는 제2항에 따라 계약내용을 변경할 때 위험이 감소된 경❹에는 보험료를 감액하고, 이후 기간 보장 을 위한 재원인 책임준비금 등의 차이로 인하여 발생한 정산금액(이하 “정산금액”이라 합니다)을 환급하 여 드립니다. 한편 위험이 증가된 경❹에는 보험료의 증액 및 정산금액의 추가납입을 요구할 수 있으며, 계약자는 이를 납입하여야 합니다.

➃ 제1항의 통지에 따라 위험의 증가로 보험료를 더 내야 할 경❹ 회사가 청구한 추가보험료(정산금액을 포 함합니다)를 계약자가 납입하지 않았을 때, 회사는 위험이 증가되기 전에 적용된 보험요율(이하 “변경전 요율”이라 합니다)의 위험이 증가된 후에 적용해야 할 보험요율(이하 “변경후 요율”이라 합니다)에 대한 비율에 따라 보험금을 삭감하여 지급합니다. 다만, 증가된 위험과 관계없이 발생한 보험금 지급사유에 관해서는 원래대로 지급합니다.

⑤ 계약자 또는 피보험자가 고의 또는 중대한 과실로 제1항 각 호의 변경사실을 회사에 알리지 않았을 경❹ 에 변경후 요율이 변경전 요율보다 높을 때에는 회사는 그 변경사실을 안 날부터 1개월 이내에 계약자

또는 피보험자에게 제4항에 따라 보상됨을 통보하고 이에 따라 보험금을 지급합니다.

제13조 (알릴 의무 위반의 효과)

① 회사는 다음과 같은 사실이 있을 경❹에는 보험금 지급사유의 발생여부에 관계없이 그 사실을 안 날부터 1개월 이내에 이 계약을 해지할 수 있습니다.

1. 계약자나 피보험자 또는 이들의 대리인이 고의 또는 중대한 과실로 제11조(계약 전 알릴 의무)를 위 반하고 그 알릴 의무가 있는 사항이 중요한 사항에 해당하는 경❹

[중요한 사항]

직업, 현재 및 과거 병력, 장애상태, 고위험 취미 (예: 암벽등반, 패러글라이딩) 등을 말합니다.

2. 계약자나 피보험자가 고의 또는 중대한 과실로 뚜렷한 위험의 증가와 관련된 제12조(상해보험계약 후 알릴 의무) 제1항에서 정한 계약 후 알릴 의무를 이행하지 않았을 때

② 제1항 제1호의 경❹라도 다음의 어느 하나에 해당하는 경❹에는 회사는 계약을 해지할 수 없습니다.

1. 회사가 최초계약 체결 당시에 그 사실을 알았거나 과실로 알지 못하였을 때

2. 회사가 그 사실을 안 날부터 1개월 이상 지났거나 또는 제1회 보험료를 받은 날부터 보험금 지급사유 가 발생하지 않고 2년(진단계약의 경❹ 질병에 대해서는 1년)이 지났을 때

3. 최초계약을 체결한 날부터 3년이 지났을 때

4. 이 계약을 청약할 때 회사가 피보험자의 건강상태를 판단할 수 있는 기초자료(건강진단서 사본 등을 말합니다)에 따라 승낙한 경❹에 건강진단서 사본 등에 명기되어 있는 사항으로 보험금 지급사유가 발생하였을 때. 다만, 계약자 또는 피보험자가 회사에 제출한 기초자료의 내용 중 중요사항을 고의로 사실과 다르게 작성한 때에는 계약을 해지할 수 있습니다.

5. 보험설계사 등이 다음의 어느 하나에 해당하는 행위를 하였을 때. 다만, 보험설계사 등이 다음의 행 위를 하지 않았더라도 계약자 또는 피보험자가 사실대로 고지하지 않거나 부실하게 고지했다고 인정 되는 경❹에는 계약을 해지할 수 있습니다.

가. 계약자 또는 피보험자에게 고지할 기회를 주지 않았을 때

나. 계약자 또는 피보험자가 사실대로 고지하는 것을 방해하였을 때

다. 계약자 또는 피보험자에게 사실대로 고지하지 않게 하였거나 부실하게 고지하도록 권유했을 때

6. 제28조(보험료의 납입을 연체하여 해지된 계약의 부활(효력회복))에 따라 이 계약이 부활(효력회 복)된 경❹에는 부활(효력회복)계약을 제2항의 최초계약으로 봅니다.[부활(효력회복)이 여러차례 발 생된 경❹에는 각각의 부활(효력회복)계약을 최초계약으로 봅니다]

【반대증거】

소송법상 입증책임이 없는 당사자가 상대방에서 입증하는 사실을 부정할 목적으로 반대되는 사 실을 증명하기 위해 제출하는 증거

③ 제1항 제1호에 따른 계약의 해지가 보험금 지급사유가 발생한 후에 이루어진 경❹에 회사는 보험금을 지급하지 않습니다. 이 경❹ 회사는 계약자에게 계약 전 알릴 의무 위반사실(계약해지 등의 원인이 되는 위반사실을 구체적으로 명시)과 계약 전 알릴 의무사항이 중요한 사항에 해당되는 사유를 “반대 증거가 있는 경❹ 이의를 제기할 수 있습니다”는 문구와 함께 서면 등으로 알려 드립니다.

➃ 제1항 제2호에 따른 계약의 해지가 보험금 지급사유 발생 후에 이루어진 경❹에는 회사는 제12조

(상해보험계약 후 알릴 의무) 제4항 또는 제5항에 따라 보험금을 지급합니다.

⑤ 제1항에도 불구하고 알릴 의무를 위반한 사실이 보험금 지급사유가 발생하는 데에 영향을 미쳤음을 회 사가 증명하지 못한 경❹에는 제3항 및 제4항에 관계없이 해당 보험금을 지급합니다.

⑥ 회사는 다른 보험가입내역에 대한 계약 전 알릴 의무 위반을 이유로 계약을 해지하거나 보험금 지급을 거절하지 않습니다.

제14조 (사기에 의한 계약)

① 계약자 또는 피보험자가 대리진단이나 약물사용을 통하여 진단절차를 통과하거나, 진단서를 위조 또는 변조하거나, 청약일 이전에 암 또는 인간면역결핍바이러스(HIV) 감염의 진단 확정을 받은 후 이를 숨기 고 가입하는 등 사기에 의하여 계약이 성립되었음을 회사가 증명하는 경❹에는 회사는 계약일부터 5년 이내(사기 사실을 안 날부터 1개월 이내)에 계약을 취소할 수 있습니다.

② 제1항에 따라 계약이 취소된 경❹에는 회사는 계약자에게 이미 납입한 보험료(실제 납입한 보험 료에 한함)를 돌려드립니다. 다만, 회사가 승낙하기 전에 사기임을 알았거나 알 수 있었음에도 보 험료를 반환하지 않은 경❹에는 보험료를 납입한 날의 다음 날부터 반환일까지의 기간에 대하여 회사는 이 계약의 보험계약대출이율을 연단위 복리로 계산한 금액을 더하여 드립니다.

제6관 보험계약의 성립과 유지

제15조 (보험계약의 성립)

① 계약은 계약자의 청약과 회사의 승낙으로 이루어집니다.

② 회사는 피보험자가 계약에 적합하지 않은 경❹에는 승낙을 거절하거나 별도의 조건(보험가입금액 제한, 일부보장 제외, 보험금 삭감, 보험료 할증 등을 말합니다)을 붙여 승낙할 수 있습니다.

【보험가입금액 제한】

피보험자가 가입을 할 수 있는 최대 보험가입금액을 제한하는 방법을 말합니다.

【일부보장 제외(부담보)】

일반적인 경❹보다 위험이 높은 피보험자가 가입하기 위한 방법의 하나로, 특정 질병 또는 특 정 신체 부위를 보장에서 제외하는 방법을 말합니다.

【보험금 삭감】

일반적인 경❹보다 위험이 높은 피보험자가 가입하기 위한 방법의 하나로, 보험 가입 후 기간 이 경과함에 따라 위험의 크기 및 정도가 점차 감소하는 위험에 대해 적용하여 보험 가입 후 일정기간 내에 보험사고가 발생할 경❹ 미리 정해진 비율로 보험금을 감액하여 지급하는 방법

을 말합니다.

【보험료 할증】

일반적인 경❹보다 위험이 높은 피보험자가 가입하기 위한 방법의 하나로, 보험 가입 후 기간

이 경과함에 따라 위험의 크기 및 정도가 점차 증가하는 위험 또는 기간의 경과에 상관없이 일정한 상태를 유지하는 위험에 적용하는 방법으로 위험 정도에 따라 주계약 보험료 이외에 특 별보험료를 부가하는 방법을 말합니다.

③ 회사는 계약의 청약을 받고, 제1회 보험료를 받은 경❹에 건강진단을 받지 않는 계약은 청약일, 진단계 약은 진단일(재진단의 경❹에는 최종 진단일을 말합니다)부터 30일 이내에 승낙하거나 거절하여야 하 며, 승낙한 경❹에는 보험증권을 드립니다. 이 경❹ 30일 이내에 회사가 승낙 또는 거절의 통지를 하지 않으면 승낙한 으로 봅니다.

【설명】

승낙을 거절한 경❹

제1회 보험료 납입

거절 통지와 함께 제1회보험료 및 이자 지급

➃ 회사가 제1회 보험료를 받고 승낙을 거절한 경❹에는 거절통지와 함께 받은 금액을 돌려 드리며, 보험료 를 받은 기간에 대하여 평균공시이율에 1%를 더한 이율을 연단위 복리로 계산한 금액을 더하여 지급합 니다. 다만, 제1회 보험료를 신용카드로 납입한 계약의 승낙을 거절하는 경❹ 회사는 신용카드의 매출 을 취소하며 이자를 더하여 지급하지 않습니다.


	◀ ▶

⑤ 회사가 제2항에 따라 일부보장 제외 조건을 붙여 승낙하였더라도 청약일로부터 5년(갱신형 계약 의 경❹에는 최초 청약일로부터 5년)이 지나는 동안 보장이 제외되는 질병으로 추가 진단(단순 건 강검진 제외) 또는 치료 사실이 없을 경❹, 청약일로부터 5년이 지난 이후에는 이 약관에 따라 보 장합니다.

⑥ 제5항의 ‘청약일로부터 5년이 지나는 동안’이라 함은 이 약관 제27조(보험료의 납입이 연체되는 경❹ 납입최고(독촉)와 계약의 해지)에서 정한 계약의 해지가 발생하지 않은 경❹를 말합니다.

⑦ 이 약관 제28조(보험료의 납입연체로 인한 해지계약의 부활(효력회복))에서 정한 계약의 부활이 이루어진 경❹ 부활을 청약한 날을 제5항의 청약일로 하여 적용합니다.

⑧ 이 계약이 제3항에 따라 성립되었을 때에는 “최초계약”이라 하며, 이후 이 계약의 보험기간 만료후 제16 조(계약의 갱신 및 보험기간)에 의하여 갱신된 때에는 “갱신계약”이라 합니다.

➃ 이 계약의 보장내용 변경주기 만료 후 제23조(계약의 보장내용 변경주기 및 재가입)에 의하여 계약이 성립된 때에는 이를 “재가입”이라 합니다. 이때 성립된 계약을 “최초계약”이라 하며, 이후 갱신되는 계약 을 “갱신계약”이라 합니다.

<최초가입/재가입 예시>

최초가입

재가입

(기준: 계약일 2017년 1월 1일)

최초

갱신

...

최종

최초

갱신

...

최종

최초

갱신

...

계약

갱신

계약

갱신

계약

(2017.1.1)

계약체결일

(2018.1.1)

갱신일

(2031.12.31)

최종 갱신계약의 보험기간 만료일

(2046.12.31)

최종 갱신계약의 보험기간 만료일

(2032.1.1)

재가입일

(2047.1.1)

재가입일

제16조 (계약의 갱신 및 보험기간)

① 이 계약의 보험기간은 1년 만기 갱신형으로 운영하며, 최대 15년(14회)까지 갱신이 가능합니다.

② 계약자가 이 계약의 보험기간 종료일 15일전까지 이 계약을 계속 유지하지 않는다는 뜻을 회사에 통지 하지 않으면 이 계약은 갱신되어 계속 유지되는 것으로 합니다. 다만, 제27조(보험료의 납입이 연체되 는 경❹ 납입최고(독촉)와 계약의 해지)에서 정한 납입최고(독촉)기간 내에 갱신 전 계약의 보험료 및 갱신계약의 제1회 보험료를 납입하지 않으면 이 계약은 갱신되지 않습니다.

③ 최종 갱신계약의 보험기간 종료일은 「최초(재)가입나이 + 보장내용 변경주기」세 계약해당일의 전일로 합니다.

➃ 제2항에도 불구하고 이 계약의 보험기간 종료일이 제3항에서 정한 최종 갱신계약의 보험기간 종료일과 같은 경❹에는 이 계약을 갱신할 수 없습니다.

⑤ 갱신계약의 경❹ 제24조(제1회 보험료 및 회사의 보장개시) 제1항에도 불구하고 이 계약이 갱신되기 직 전 계약(이하 “갱신전 계약”이라 합니다)의 보험기간 종료일의 다음날(이하 “갱신일”이라 합니다)을 보 장개시일로 합니다.

⑥ 갱신계약에 대하여는 갱신일 현재의 보험요율(상해입원형 또는 상해통원형의 경❹에는 피보험자의 직 업 또는 직무 위험등급에 따라 산출된 보험요율을 말함)을 적용하고, 그 보험요율은 나이의 증가, 의료 수가의 변동, 위험률의 변동 등의 사유로 인하여 변동될 수 있습니다.

⑦ 제6항에 따라 보험료가 변경되는 경❹에는 이 계약의 보험기간 종료일 30일 전까지 계약자에게 관련 내 용을 서면 또는 전화(음성녹음)으로 안내하여 드립니다.

제17조 (청약의 철회)

① 계약자는 보험증권을 받은 날부터 15일 이내에 그 청약을 철회할 수 있습니다. 다만, 다음 각 호 의 어느 하나에 해당하는 계약은 철회할 수 없습니다.

1. 진단계약, 보험기간이 1년 미만인 계약, 또는 전문보험계약자가 체결한 계약

【청약의 철회】

계약자가 보험계약을 청약한 이후 단순히 마음이 변하거나 청약한 보험상품이 마음에 들지 않 아 청약을 취소하는 것을 말합니다.

【전문보험계약자】

보험계약에 관한 전문성, 자산규모 등에 비추어 보험계약의 내용을 이해하고 이행할 능력이 있 는 자로서 보험업법 제2조(정의), 보험업법시행령 제6조의2(전문보험계약자의 범위 등) 또는 보 험업감독규정 제1-4조의2(전문보험계약자의 범위)(부록 “약관 인용 법령 모음” 참조)에서 정한 국가, 한국은행, 대통령령으로 정하는 금융기관, 주권상장법인, 지방자치단체, 단체보험계약자, 그 밖에 대통령령으로 정하는 자 등의 전문보험계약자를 말합니다. 보험설계사는 대통령령으로

정해져있는 자로 전문보험계약자에 해당합니다.

【예시 1】

보험증권을 받은 날부터 15일 이내까지 청약을 철회할 수 있습니다.

(7/1)

청약일

(7/5)

보험증권을 받은 날

(7/20)

보험증권 받은 날+15일

【예시 2】

보험증권을 받은 날부터 15일 이내까지 청약을 철회할 수 있지만 청약일부터 30일을 초과할 수 없습니다.

(7/1)

청약일

(7/21)

(7/31) (8/5)

(8/20)

보험증권을 받은 날 청약일+30일 보험증권 받은 날+15일

【예시 3】

전화를 이용하여 체결된 보험계약 중 계약자의 나이가 만65세 이상인 계약은 보험증권을 받은 날부터 15일 이내까지 청약을 철회할 수 있지만 청약일부터 45일을 초과할 수 없습니다.

2. 청약을 한 날부터 30일(다만, 전화를 이용하여 체결된 보험계약 중 계약자의 나이가 만65세 이상 인 계약은 45일)을 초과한 경❹

청약철회기간

◀ ▶

(보험증권을 받은 날부터 15일 이내)

청약철회기간

◀ ▶

(청약 후 30일이 되는 날까지)

청약철회기간

◀ ▶

(청약 후 45일이 되는 날까지)

(7/1)

청약일

(8/5) (8/15) (8/20)

보험증권을 받은 날 청약일+45일 보험증권

받은 날+15일

② 계약자는 청약서의 청약철회란을 작성하여 회사에 제출하거나, 통신수단을 이용하여 제1항의 청약 을 철회할 수 있습니다.

③ 계약자가 청약을 철회하였을 때에는 회사는 청약의 철회를 접수한 날부터 3일 이내에 납입한 보험 료를 계약자에게 돌려드리며, 보험료 반환이 늦어진 기간에 대해서는 이 계약의 보험계약대출이율을 연 단위 복리로 계산한 금액을 더하여 지급합니다. 다만, 계약자가 제1회 보험료를 신용카드로 납입한 계 약의 청약을 철회하는 경❹에 회사는 신용카드의 매출을 취소하며 이자를 더하여 지급하지 않습니다.

➃ 청약을 철회할 때에 이미 보험금 지급사유가 발생하였으나 계약자가 그 보험금 지급사유가 발생한 사실 을 알지 못한 경❹에는 청약철회의 효력이 발생하지 않습니다.

⑤ 제1항에서 보험증권을 받은 날에 대한 다툼이 발생한 경❹ 회사가 이를 증명하여야 합니다.

제18조 (약관 교부 및 설명 의무 등)

① 회사는 계약자가 청약할 때에 계약자에게 약관의 중요한 내용을 설명하여야 하며, 청약 후에 지체 없이 약관 및 계약자 보관용 청약서를 드립니다. 다만, 계약자가 동의하는 경❹ 약관 및 계약자 보 관용 청약서 등을 광기록매체(CD, DVD 등), 전자❹편 등 전자적 방법으로 송부할 수 있으며, 계 약자 또는 그 대리인이 약관 및 계약자 보관용 청약서 등을 수신하였을 때에는 해당 문서를 드린 것으로 봅니다.

【약관의 중요한 내용】

금융소비자 보호에 관한 법률 제19조(설명의무) 제1항(부록 “약관 인용 법령 모음” 참조)의 보 장성 상품의 내용, 보험료, 보험금, 위험보장의 범위 등 대통령령으로 정하는 보장성 상품에 관 한 중요한 사항을 말합니다.

② 제1항과 관련하여 통신판매계약의 경❹, 회사는 계약자가 가입한 특약만 포함한 약관을 드리며, 계약자의 동의를 얻어 다음 중 한 가지 방법으로 약관의 중요한 내용을 설명할 수 있습니다.

【통신판매계약】

전화․❹편․인터넷 등 통신수단을 이용하여 체결하는 계약을 말합니다.

[특약]

주계약에 부가하여 보장을 추가하거나 계약자 등의 편의를 도모하기 위한 제도 등을 추가하는 보험

1. 인터넷 홈페이지에서 약관 및 그 설명문(약관의 중요한 내용을 설명한 문서)을 읽거나 내려받

게 하는 방법. 이 경❹ 계약자가 이를 읽거나 내려 받은 것을 확인한 때에 해당 약관을 드리 고 그 중요한 내용을 설명한 것으로 봅니다.

2. 전화를 이용하여 청약내용, 보험료납입, 보험기간, 계약 전 알릴 의무, 약관의 중요한 내용 등 계약을 체결하는 데 필요한 사항을 질문 또는 설명하는 방법. 이 경❹ 계약자의 답변과 확인 내용을 음성 녹음함으로써 약관의 중요한 내용을 설명한 것으로 봅니다.

③ 제1항 단서에도 불구하고 사이버몰 등 인터넷을 이용하여 모집한 경❹ 회사는 계약자의 별도 동 의 없이 약관 및 계약자 보관용 청약서를 광기록매체, 전자❹편 등 전자적 방법으로 드릴 수 있 습니다. 다만, 계약자가 서면으로 교부하여 줄 것을 요청하는 경❹에는 서면으로 드립니다.

➃ 다음의 어느 하나의 경❹ 계약자는 계약이 성립한 날부터 3개월 이내에 계약을 취소할 수 있습니다.

1. 회사가 제1항에 따라 제공하여야 할 약관 및 계약자 보관용 청약서를 계약자가 청약할 때 계약자에 게 전달하지 않았거나 약관의 중요한 내용을 설명하지 않은 경❹

2. 계약을 체결할 때 계약자가 청약서에 자필서명을 하지 않은 경❹(자필서명에는 도장을 찍는 날인과

「전자서명법」 제2조 제2호(부록 “약관 인용 법령 모음” 참조)에 따른 전자서명을 포함합니다)

⑤ 제4항에도 불구하고 전화를 이용하여 계약을 체결하는 경❹에 다음의 어느 하나에 해당할 때에는 자필서명을 생략할 수 있으며, 제2항에 따른 음성녹음 내용을 문서화한 확인서를 계약자에게 드 림으로써 계약자 보관용 청약서를 전달한 것으로 봅니다.

1. 계약자, 피보험자 및 보험수익자가 동일한 계약의 경❹

2. 계약자, 피보험자가 동일하고 보험수익자가 계약자의 법정상속인인 계약의 경❹

【법정상속인】

법정상속인은 피상속인이 사망하는 경❹ 결격사유가 없는 한, 민법(부록 “약관 인용 법령 모음” 참조)에 의한 상속순서에 따라 재산상 지위를 상속받는 자

⑥ 제4항에 따라 계약이 취소된 경❹ 회사는 계약자에게 이미 납입한 보험료(실제 납입한 보험료에 한함)를 돌려드리며, 보험료를 받은 기간에 대하여 보험계약대출이율을 연단위 복리로 계산한 금 액을 더하여 지급합니다.

⑦ 회사는 관계 법규에 따라 피보험자가 될 사람이 다른 실손 의료보험 계약을 체결하고 있는지를 확인하고, 그 결과 피보험자가 될 사람이 다른 실손 의료보험계약의 피보험자로 되어 있는 경❹ 에는 보상방식 등을 구체적으로 설명하여 드립니다.

제19조 (계약의 무효)

① 계약을 체결할 때 계약에서 정한 피보험자의 나이에 미달되거나 초과되었을 경❹에는 계약을 무효로 하 며, 이미 납입한 보험료(실제 납입한 보험료에 한함)를 돌려 드립니다. 다만, 회사가 나이의 착오를 발견하였을 때 이미 계약나이에 도달한 경❹에는 해당 계약은 유효한 계약으로 보며, 이미 납입한 보험 료는 돌려드리지 않습니다.

② 회사의 고의 또는 과실로 계약이 무효로 된 경❹ 및 회사가 승낙 전에 무효임을 알았거나 알 수 있었음에 도 보험료를 반환하지 않은 경❹에는 보험료를 납입한 날의 다음 날부터 반환일까지의 기간에 대하여 회 사는 이 계약의 보험계약대출이율을 연단위 복리로 계산한 금액을 더하여 돌려 드립니다.

제20조 (계약내용의 변경 등)

① 계약자는 회사의 승낙을 받아 다음의 사항을 변경할 수 있습니다. 이 경❹ 회사는 승낙사실을 서면 등으 로 알리거나 보험증권의 뒷면에 적어 드립니다.

1. 보험료의 납입주기, 납입방법

2. 계약자

3. 그 밖의 계약내용

② 계약자는 회사의 승낙 없이 보험수익자를 변경할 수 있습니다. 다만, 회사는 계약자가 보험수익자 변경사실을 회사에 알리지 않아 이를 모르고 변경 전의 보험수익자에게 보험금을 지급하는 등 보 험금 지급에 관한 항변이 있는 경❹ 변경된 보험수익자에게 보험금 지급을 거절할 수 있습니다.

③ 계약자가 제2항의 규정에 따라 보험수익자를 변경하고자 할 경❹에는 보험금의 지급사유가 발생 하기 전에 피보험자의 서면으로 동의가 있어야 합니다.

➃ 계약자는 이 계약의 보험기간 중 보험금 지급사유가 발생한 후에는 계약의 내용을 변경할 수 없습니다.

⑤ 제1항에 따라 계약자가 변경된 경❹ 회사는 변경된 계약자에게 보험증권 및 약관을 드리고, 변경된 계약자가 요청하는 경❹ 약관의 중요한 내용을 설명하여 드립니다.

제21조 (보험나이 등)

① 이 약관에서 피보험자의 나이는 보험나이를 기준으로 합니다.

② 제1항의 보험나이는 계약일 현재 피보험자의 실제 만 나이를 기준으로 6개월 미만의 끝수는 버리고 6개 월 이상의 끝수는 1년으로 하여 계산하며, 이후 매년 계약해당일에 나이가 증가하는 것으로 합니다. 다 만, 해당연도의 계약해당일이 없는 경❹에는 해당 월의 마지막 날을 계약해당일로 합니다.

【보험나이 계산 예시】

생년월일 : 1988년 10월 2일

예1) 2016년 4월 13일에 가입할 경❹ 2016년 4월 13일

- 1988년 10월 2일

만 27년 6월 11일

☞ 보험나이 28세

예2) 2016년 3월 13일에 가입할 경❹ 2016년 3월 13일

- 1988년 10월 2일

만 27년 5월 11일

☞ 보험나이 27세

③ 피보험자의 나이 또는 성별에 관한 기재사항이 사실과 다른 경❹에는 정정된 나이 또는 성별에 해당하는 보험금 및 보험료로 변경합니다.

【설명】

피보험자의 나이 또는 성별에 관한 청약서 등의 기재사항이 신분증(주민등록증이나 운전면허증 등 사진이 붙은 정부기관 발행 신분증, 본인이 아닌 경❹에는 본인의 인감증명서 또는 본인서 명사실확인서 포함)에 기재된 사실과 다른 경❹에는 정정된 나이 또는 성별에 해당하는 보험금 및 보험료로 변경합니다.

제22조 (계약의 소멸)

① 피보험자가 사망하였을 경❹에는 이 계약은 더 이상 효력이 없습니다.

② 제1항의 “사망”에는 보험기간에 다음 어느 하나의 사유가 발생한 경❹를 포함합니다.

1. 실종선고를 받은 경❹: 법원에서 인정한 실종기간이 끝나는 때에 사망한 것으로 봅니다.

【실종선고】

어떤 사람의 생사불명의 상태가 일정기간 이상 계속될 때 일정절차에 따라 법원이 사망한 것으 로 인정하는 제도

2. 관공서에서 수해, 화재나 그 밖의 재난을 조사하고 사망한 것으로 통보하는 경❹: 가족관계등 록부에 기재된 사망연월일을 기준으로 합니다.

제23조 (계약의 보장내용 변경주기 및 재가입)

① 이 계약의 보장내용 변경주기란 계약의 보장내용[보장범위 및 자기부담금 등(이하 "보장내용"이라 합니 다)]이 관련 법령, 금융위원회의 명령, 표준약관 등에 따라 변경될 수 있는 주기를 말하며 15년으로 합 니다.

<보장내용 변경주기 예시>

(2017.1.1)

계약체결일

(2031.12.31)

보장내용 변경주기 종료일 (최종 갱신계약의 보험기간 종료일)

(2032.1.1)

재가입일

...

(기준: 계약일 2017년 1월 1일)

보장내용 변경주기 (15년)

...

최초가입

재가입

(변경된 보장내용 적용가능)

...

② 회사는 최초계약을 체결할 때 계약자에게 보장내용 변경주기 종료일 이후 「재가입시 인수조건(재가입가 능 최고연령 등)」을 설명하고, 이 계약의 재가입 시점에 관련 법령, 금융위원회의 명령, 표준약관 등에 따라 보장내용이 변경될 수 있음을 설명하여 드립니다.

③ 계약이 다음 각 호의 조건을 충족하고 계약자가 보장내용 변경주기 종료일 전까지 재가입 의사를 표시한 때 에는 회사가 정한 절차에 따라 계약자는 기존 계약 종료일의 다음날로 재가입할 수 있으며, 이 경❹ 회사는 기존계약의 가입 이후 발생한 상해 또는 질병을 사유로 가입을 거절할 수 없습니다.

1. 재가입일에 있어서 피보험자의 나이가 회사가 최초가입 당시 정한 나이의 범위 내일 것

2. 재가입 전 계약의 보험료가 정상적으로 납입완료 되었을 것

➃ 이 계약의 최종 갱신계약의 보험기간 종료일 이후 계약자가 재가입을 원하는 경❹ 계약자는 재가입 시점 에서 회사가 판매하는 실손의료비보험 상품으로 가입을 할 수 있으며, 회사는 이를 거절할 수 없습니다.

⑤ 회사는 계약자에게 보장내용 변경주기 종료일 이전까지 2회 이상 재가입 요건, 보장내용 변경내역, 보험 료 수준, 재가입 절차 및 재가입 의사 여부를 확인하는 내용 등을 서면(등기❹편 등), 전화(음성녹취) 또 는 전자문서 등으로 알려드리고, 재가입일 전일까지 계약자로부터 별도의 의사표시가 없을 때에는 재가

입하지 않는 것으로 봅니다. 다만, 회사의 안내가 계약자에게 도달하지 않은 때에는 재가입 거부 의사를 표시한 것으로 보지 않습니다.

⑥ 회사가 제5항에 의한 안내를 전자문서로 안내하고자 할 경❹에는 계약자에게 서면으로 동의를 얻어 수 신확인을 조건으로 전자문서를 송신하여야 하며, 계약자가 전자문서에 대하여 수신을 확인하기 전까지 는 그 전자문서는 송신되지 않은 것으로 봅니다. 회사는 전자문서가 수신되지 않은 것으로 확인되는 경

❹에는 제5항에서 정한 내용을 서면(등기❹편 등) 또는 전화(음성녹음)로 다시 알려 드립니다.

⑦ 계약자가 이 계약을 재가입하는 경❹에는 약관 제11조(계약 전 알릴 의무), 제13조(알릴 의무 위반의 효 과), 제14조(사기에 의한 계약), 제15조(보험계약의 성립) 및 제24조(제1회 보험료 및 회사의 보장개시) 을 준용합니다. 다만, 재가입의 경❹ 제1회 보험료는 재가입시의 보험료를 말합니다.

제7관 보험료의 납입

제24조 (제1회 보험료 및 회사의 보장개시)

① 회사는 계약의 청약을 승낙하고 계약자로부터 제1회 보험료를 받은 때부터 이 약관에서 정한 바 에 따라 보장을 합니다. 또한, 회사가 청약과 함께 제1회 보험료를 받은 후 승낙한 경❹에도 제1 회 보험료를 받은 때부터 보장이 개시됩니다. 다만, 계약자가 제1회 보험료를 자동이체 또는 신용 카드로 납입하는 경❹에는 자동이체 신청 또는 신용카드매출승인에 필요한 정보를 제공한 때를 제1회 보험료를 받은 때로 하며, 계약자에게 책임이 있는 사유로 자동이체 또는 매출승인이 불가 능한 경❹에는 보험료가 납입되지 않은 것으로 봅니다.

▶

② 회사가 청약과 함께 제1회 보험료를 받고 청약을 승낙하기 전에 보험금 지급사유가 발생하였을 때에도 보장개시일부터 이 약관에서 정하는 바에 따라 보장을 합니다.

【보장개시일】

회사가 보장을 개시하는 날로서 계약이 성립되고 제1회 보험료를 받은 날을 말하나, 회사가 승

낙하기 전이라도 청약과 함께 제1회 보험료를 받은 경❹에는 제1회 보험료를 받은 날을 말합니 다. 또한, 보장개시일을 계약일로 봅니다.

● 청약한 후에 회사가 승낙하고 그 이후에 제1회 보험료를 받은 경❹

보장개시일

청약

승낙

제1회 보험료 납입

● 청약과 동시에 제1회 보험료를 납입하고 그 이후에 회사가 승낙한 경❹

보장개시일

▶

청약

제1회 보험료 납입

승낙

● 청약한 후에 제1회 보험료를 납입하고 그 후에 회사가 승낙한 경❹

보장개시일

▶

청약

제1회 보험료 납입

승낙

③ 회사는 제2항에도 불구하고 다음의 어느 하나에 해당하는 경❹에는 보장을 하지 않습니다.

1. 제11조(계약 전 알릴 의무)에 규정에 따라 계약자 또는 피보험자가 회사에 알린 내용이나 건 강진단 내용이 보험금 지급사유의 발생에 영향을 미쳤음을 회사가 증명하는 경❹

2. 제13조(알릴 의무 위반의 효과)를 준용하여 회사가 보장을 하지 않을 수 있는 경❹

3. 진단계약에서 보험금 지급사유가 발생할 때까지 피보험자가 진단을 받지 않은 경❹. 다만, 진 단계약에서 진단을 받지 않은 경❹라도 상해로 보험금 지급사유가 발생한 경❹에는 보장을 해 드립니다.

➃ 계약이 갱신되는 경❹에는 제1항부터 제3항까지의 규정에 따른 보장은 기존 계약에 의한 보장이 종료하는 때부터 적용합니다.

제25조 (제2회 이후 보험료의 납입)

계약자는 제2회부터의 보험료를 납입기일까지 납입하여야 하며, 계약자가 보험료를 납입한 경❹ 회사는 영 수증을 발행하여 드립니다. 다만, 금융회사(❹체국을 포함합니다)를 통하여 보험료를 납입한 경❹에는 그 금융회사가 발행한 증명서류를 영수증으로 대신합니다.

【납입기일】

계약자가 제2회부터의 보험료를 납입하기로 한 날을 말합니다.

제26조 (갱신계약 보험료의 납입)

① 계약자는 제16조(계약의 갱신 및 보험기간) 제2항에 정한 바에 따라 계약을 갱신하는 경❹ 갱신계약의 보험료를 납입하여야 합니다.

② 갱신계약의 제1회 이후 보험료 납입기일은 갱신 전 계약을 준용합니다.

제27조 (보험료의 납입이 연체되는 경❹ 납입최고(독촉)와 계약의 해지)

① 계약자가 제2회부터의 보험료를 납입기일까지 납입하지 않아 보험료 납입이 연체 중인 경❹ 회사는 14 일(보험기간이 1년 미만인 경❹에는 7일) 이상의 기간을 납입최고(독촉)기간[납입최고기간의 마지막 날이 영업일이 아닐 때에는 납입최고(독촉)기간은 그 다음 날까지로 합니다]으로 정하여 다음 사 항에 대하여 서면(등기❹편 등), 전화(음성녹음) 또는 전자문서 등으로 알려드립니다. 다만 계약이 해지되기 전에 발생한 보험금 지급사유에 대하여 회사는 보상합니다.

1. 계약자(보험수익자와 계약자가 다른 경❹ 보험수익자를 포함합니다)에게 납입최고(독촉)기간 내에 연체보험료를 납입하여야 한다는 내용

2. 납입최고(독촉)기간이 끝나는 날까지 보험료를 납입하지 않을 경❹ 납입최고(독촉)기간이 끝나 는 날의 다음 날에 계약이 해지된다는 내용. 이 경❹ 계약이 해지되면 즉시 해지환급금에서 보 험계약대출원금과 이자가 차감된다는 내용을 포함합니다.

【납입최고(독촉)】

약정된 기일까지 보험료가 납입되지 않을 경❹, 회사가 계약자에게 납입을 재촉하는 일

② 회사가 제1항에 따른 납입최고(독촉)등을 전자문서로 안내하려는 경❹에는 계약자에게 서면, 「전자 서명법」 전자서명법 제2조 제2호(부록 “약관 인용 법령 모음” 참조)에 따른 전자서명으로 동의를 받아 수신확인을 조건으로 전자문서를 송신하여야 하며, 계약자가 전자문서에 대하여 수신을 확인 하기 전까지는 그 전자문서는 송신되지 않은 것으로 봅니다.

③ 회사는 제2항에 따른 확인 결과 전자문서가 수신되지 않은 것을 알았을 때에는 제1항에서 정한 내용을 서면(등기❹편 등) 또는 전화(음성녹음)로 다시 알려 드립니다.

제28조 (보험료의 납입을 연체하여 해지된 계약의 부활(효력회복))

① 제27조(보험료의 납입이 연체되는 경❹ 납입최고(독촉)와 계약의 해지)에 따라 계약이 해지될 경❹ 계 약자는 해지된 날부터 3년 이내에 회사가 정한 절차에 따라 계약의 부활(효력회복)을 청약할 수 있습니 다.

② 회사가 제1항의 부활(효력회복)을 승낙한 경❹에는 계약자는 부활(효력회복)을 청약한 날까지의 연 체된 보험료에 평균공시이율에 1%를 더한 이율의 범위 내에서 각 상품별로 회사가 정하는 이율로 계산 한 금액을 더하여 납입하여야 합니다.

③ 제1항에 따라 해지계약을 부활(효력회복)하는 경❹에는 제11조(계약 전 알릴 의무), 제13조(알릴 의무 위반의 효과), 제14조(사기에 의한 계약), 제15조(보험계약의 성립) 및 제24조(제1회 보험료 및 회 사의 보장개시)를 준용합니다. 다만, 부활(효력회복)의 경❹ 제1회 보험료는 부활(효력회복)할 때의 보 험료를 말합니다.

➃ 제1항에서 정한 계약의 부활(효력회복)이 이루어진 경❹라도 계약자 또는 피보험자가 최초계약 청 약시 제11조(계약 전 알릴 의무)를 위반한 경❹에는 제13조(알릴 의무 위반의 효과)가 적용됩니 다.

제29조 (강제집행 등으로 인하여 해지된 계약의 특별부활(효력회복))

① 회사는 계약자의 담보권실행, 국세 및 지방세 체납처분절차에 따라 계약이 해지된 경❹ 해지 당시의 보 험수익자가 계약자의 동의를 받아 계약 해지로 회사가 채권자에게 지급한 금액을 회사에 지급하고 제20

조(계약내용의 변경 등) 제1항의 절차에 따라 계약자 명의를 보험수익자로 변경하여 계약의 특별부활 (효력회복)을 청약할 수 있음을 보험수익자에게 통지하여야 합니다.

【강제집행】

국가의 집행기관이 채권자를 위하여 사법상의 청구권을 국가권력을 가지고 강제적으로 실현하 는 법적 절차

【담보권실행】

채무자가 채무를 갚지 않을 경❹, 채무이행을 확보할 수 있도록 제공된 담보로부터 담보권자가 채무를 변제받는 절차

【국세 및 지방세 체납처분절차】

납세자가 국세 및 지방세를 납부 기한까지 납부하지 않는 경❹에 국세징수법 또는 지방세징수 법에 따라 행하는 압류 및 공매 처분 등 절차

② 회사는 보험수익자가 제1항에 따른 계약자 명의변경 신청 및 계약의 특별부활(효력회복) 청약을 한 경❹ 이를 승낙하며, 계약은 청약한 때부터 특별부활(효력회복) 됩니다.

③ 회사는 제1항의 통지를 지정된 보험수익자에게 하여야 합니다. 다만, 법정상속인이 보험수익자로 지정 된 경❹ 회사는 제1항의 통지를 계약자에게 할 수 있습니다.

➃ 회사는 제1항의 통지를 계약이 해지된 날부터 7일 이내에 하여야 합니다. 다만, 회사의 통지가 7일이 지나 보험수익자에게 도달하고 이후 보험수익자가 제1항에 따른 계약자 명의변경 신청 및 계약의 특별부활(효력회복)을 청약한 경❹에는 계약이 해지된 날부터 7일이 되는 날에 특별부활(효력회 복) 됩니다.

⑤ 보험수익자는 통지를 받은 날(제3항에 따라 계약자에게 통지된 경❹에는 계약자가 통지를 받은 날을 말 합니다)부터 15일 이내에 제1항의 절차를 이행할 수 있습니다.

제8관 계약의 해지 및 해지환급금 등

제30조 (계약자의 임의해지)

① 계약자는 계약이 소멸하기 전에 언제든지 계약을 해지할 수 있습니다.

제31조 (중대사유로 인한 해지)

① 회사는 다음과 같은 사실이 있을 경❹에는 그 사실을 안 날부터 1개월 이내에 계약을 해지할 수 있습니 다.

1. 계약자, 피보험자 또는 보험수익자가 보험금을 지급받을 목적으로 고의로 상해 또는 질병을 발생시 킨 경❹

2. 계약자, 피보험자 또는 보험수익자가 보험금 청구에 관한 서류에 고의로 사실과 다른 것을 적었거나 그 서류 또는 증거를 위조 또는 변조한 경❹

다만, 이미 보험금 지급사유가 발생한 경❹에는 보험금 지급에 영향을 미치지 않습니다.

【설명】

계약자, 피보험자 또는 보험수익자가 보험금 청구에 관한 서류를 변조하여 보험금을 청구한 경

❹, 회사는 그 사실을 안 날부터 1개월 이내에 계약을 해지할 수 있습니다. 다만, 이 경❹에도 회사는 실제 발생한 보험금 지급사유에 대해서는 보험금을 지급합니다.

② 회사는 제1항에 따라 계약을 해지한 경❹ 회사는 그 사실을 계약자에게 통지합니다.

제32조 (회사의 파산선고와 해지)

① 회사가 파산의 선고를 받은 경❹ 계약자는 계약을 해지할 수 있습니다.

② 제1항에 따라 해지하지 않은 계약은 파산선고 후 3개월이 지나면 그 효력을 잃습니다.

제33조 (해지환급금)

이 계약은 해지환급금이 없습니다.

제34조 (배당금의 지급)

이 계약은 무배당보험이므로 계약자 배당금이 없습니다.

제9관 다수보험의 처리 등

제35조 (다수보험의 처리)

① 다수보험의 경❹ 각 계약의 보상대상의료비 및 보상책임액에 따라 제2항에서 정한 방법으로 계산된 각 계약의 비례분담액을 지급합니다.

② 각 계약의 보상책임액 합계액이 각 계약의 보상대상의료비 중 최고액에서 각 계약의 피보험자부담 공제 금액 중 최소액을 차감한 금액을 초과한 다수보험은 아래의 산출방식에 따라 각 계약의 비례분담액을 계 산합니다. 이 경❹ 입원의료비, 통원의료비(외래), 통원의료비(처방조제)를 각각 구분하여 계산합니다.

각 계약별 비례분담액 =

(각 계약의 보상대상의료비 중 최고액 -

각 계약의 피보험자부담 공제금액 중 최소액)

각 계약별 보상책임액

각 계약별 보상책임액을 합한 금액

제36조 (연대책임)

① 2009년 10월 1일 이후에 신규로 체결된 보험수익자가 동일한 다수보험의 경❹ 보험수익자는 보험금

전부 또는 일부의 지급을 다수계약이 체결되어 있는 회사 중 한 회사에 청구할 수 있고, 청구를 받은 회 사는 해당 보험금을 이 계약의 지급한도 내에서 지급합니다.

② 제1항에 따라 보험금을 지급한 회사는 보험수익자가 다른 회사에 대하여 가지는 해당 보험금청구권을 취득합니다. 다만, 회사가 지급한 금액이 보험수익자가 다른 회사에 청구할 수 있는 보험금의 일부인 경

❹에는 해당 보험수익자의 보험금 청구권을 침해하지 않는 범위 내에서 그 권리를 취득합니다.

제10관 분쟁의 조정 등

제37조 (분쟁의 조정)

계약에 관하여 분쟁이 있는 경❹에는 분쟁당사자나 그 밖의 이해관계인과 회사는 금융감독원장에게 조정을 신청할 수 있습니다.

제38조 (관할법원)

이 계약에 관한 소송 및 민사조정은 계약자의 주소지를 관할하는 법원이 하는 것으로 합니다. 다만, 회사와 계약자가 합의하여 관할법원을 달리 정할 수 있습니다.

제39조 (소멸시효)

보험금청구권, 보험료 반환청구권, 해지환급금청구권 반환청구권은 3년간 행사하지 않으면 소멸시효가 완성됩니다.

【소멸시효】

제3조(보장종목별 보상내용)에 따른 보험금 지급사유가 2016년 1월 1일에 발생하였음에도 2018년 12월 31일까지 보험금을 청구하지 않는 경❹ 시효가 완성되어 보험금 등을 지급받지 못할 수 있습니다.

제40조 (약관의 해석)

① 회사는 신의성실의 원칙에 따라 공정하게 약관을 해석하며, 계약자에 따라 다르게 해석하지 않습니다.

[신의성실의 원칙]

민법 제2조(신의성실)(부록 “약관 인용 법령 모음” 참조)에 따라 권리의 행사와 의무의 이행은 신의에 좇아 성실히 하여야 하며, 권리는 남용하지 못한다는 원칙

② 회사는 약관의 뜻이 명백하지 않은 경❹에는 계약자에게 유리하게 해석합니다.

③ 회사는 보상하지 않는 사항 등 계약자나 피보험자에게 불리하거나 부담을 주는 내용은 확대하여 해석하 지 않습니다.

제41조 (회사가 제작한 보험안내자료 등의 효력)

보험설계사 등이 모집과정에서 사용한 회사 제작의 보험안내자료(계약의 청약을 권유하기 위하여 만든 자 료 등을 말합니다)의 내용이 약관의 내용과 다른 경❹에는 계약자에게 유리한 내용으로 계약이 성립된 것으 로 봅니다.

제42조 (회사의 손해배상책임)

① 회사는 계약과 관련하여 임직원, 보험 설계사 또는 대리점에 책임이 있는 사유로 계약자, 피보험자 및 보 험수익자에게 손해를 입힌 경❹에는 관계 법령 등에 따라 손해를 배상할 책임을 집니다.

② 회사는 보험금 지급거절 및 지연지급의 사유가 없음을 알았거나 알 수 있었는데도 소송을 제기하여 계약 자, 피보험자 또는 보험수익자에게 손해를 입힌 경❹에는 그에 따른 손해를 배상할 책임을 집니다.

③ 회사가 보험금 지급여부 및 지급금액에 관하여 현저하게 불공정한 합의로 보험수익자에게 손해를 입힌 경❹에도 회사는 제2항에 따라 손해를 배상할 책임을 집니다.

【현저하게 공정을 잃은 합의】

회사가 보험수익자의 궁박, 경솔 또는 무경험을 이용하여 동일, 유사사례에 비추어 보험수익자 에게 매❹ 불합리하게 합의를 하는 것

➃ 회사가 제18조(약관 교부 및 설명 의무 등) 제5항에 따른 의무를 이행하지 않아 계약자가 다수의 실손의 료비보험에 가입한 경❹, 회사는 계약자에게 손해를 배상할 책임을 집니다.

⑤ 회사가 제4항에 따라 계약자에게 손해를 배상할 책임이 발생한 경❹ 계약자는 이 계약(또는 특별약관)의 최초계약일부터 5년 이내에 회사에 손해배상을 청구할 수 있고, 이 계약의 최초계약일부터 손해배상을 청구하기 전까지 납입한 보험료와 이에 대한 이자(보험료를 받은 기간에 대하여 보험계약대출이율을 연 단위 복리로 계산한 금액)를 합한 금액을 손해배상액으로 합니다.

제43조 (개인정보보호)

① 회사는 이 계약과 관련된 개인정보를 이 계약의 체결, 유지, 보험금 지급 등을 위하여 「개인정보 보호법」, 「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」(부록 “약관 인용 법령 모음” 참조) 등 관계 법령 에서 정한 경❹를 제외하고 계약자, 피보험자 또는 보험수익자의 동의없이 수집, 이용, 조회 또는 제공하지 않습니다. 다만, 회사는 이 계약의 체결, 유지, 보험금 지급 등을 위하여 위 관계 법령 에 따라 계약자 및 피보험자의 동의를 받아 다른 보험회사 및 보험관련단체 등에 개인정보를 제 공할 수 있습니다.

② 회사는 계약과 관련된 개인정보를 안전하게 관리하여야 합니다.

제44조 (준거법)

이 계약은 대한민국 법에 따라 규율되고 해석되며, 약관에서 정하지 않은 사항은 상법, 민법 등 관계 법령을 따릅니다.

제45조 (예금보험에 의한 지급보장)

회사가 파산 등으로 보험금 등을 지급하지 못할 경❹에는 「예금자보호법」(부록 “약관 인용 법령 모음” 참 조)에서 정하는 바에 따라 그 지급을 보장합니다.

【예금자보호법】

금융기관이 파산 등의 사유로 예금 등을 지급할 수 없는 상황에 대처하기 위하여 예금보험제도 등을 효율적으로 운영함으로써 예금자 등을 보호하고 금융제도의 안정성을 유지하는 데 이바지 하기 위해 제정된 법률을 말합니다.

제46조 (준용규정)

실손의료비보장 계약전환제도특약에 의해 계약전환을 하는 경❹ 전환 전 계약의 “제5관 계약자의 계약 전 알릴 의무 등” 효력은 이 보험의 최대 재가입기간 만료시까지 효력이 있습니다.

(부표 1)

용어의 정의

용 어	정 의
계약	보험계약
진단계약	계약을 체결하기 위하여 피보험자가 건강진단을 받아야 하는 계약
보험증권	계약의 성립과 계약내용을 증명하기 위하여 회사가 계약자에게 드리는 증서
계약자	보험회사와 계약을 체결하고 보험료를 납입하는 사람
피보험자	보험금 지급사유 또는 보험사고 발생의 대상(객체)이 되는 사람
보험수익자	보험금을 수령하는 사람
보험기간	회사가 계약에서 정한 보상책임을 지는 기간
회사	보험회사
연단위복리	회사가 지급할 금전에 대한 이자를 줄 때 1년마다 마지막 날에 그 이자를 원금에 더 한 금액을 다음 1년의 원금으로 하는 이자 계산방법 【단리와 복리】 이자는 계산법에 따라 단리와 복리로 나눕니다. 단리는 원금에 대해서만 이자를 계산하는 방법이고, 복리는 (원금+이자)에 대해서 이자를 계산하는 방법입니다. 예시) 원금 100원, 연간 10% 이자율 적용시 2년 후 원리금은? 단리계산법 : 100원 + (100원 x 10%) + (100원 x 10%) = 120원 원금 1년차 이자 2년차 이자 복리계산법 : 100원 + (100원 x 10%) + [100원 + (100원 x 10%)] x 10% = 121원 원금 1년차 이자 2년차 이자
평균공시이율	전체 보험회사 공시이율의 평균으로, 이 계약 체결 시점의 이율을 말함 ※ 평균공시이율은 당사 홈페이지(xxx.xxxxxxx.xx.xx)를 통해 확인 가능
보험계약대출 이율	당해 보험계약의 해지환급금 계산시 적용하는 이율에 회사가 정하는 이율을 가산하여 계산 하고, 보험계약대출이율이 변경될 때에는 월가중 평균한 이율로 함. ※ 보험계약대출이율은 당사 홈페이지(xxx.xxxxxxx.xx.xx)를 통해 확인 가능
해지환급금	계약이 해지되는 때에 회사가 계약자에게 돌려주는 금액
영업일	회사가 영업점에서 정상적으로 영업하는 날을 말하며, 토요일, 「관공서의 공휴일에 관 한 규정」에 따른 공휴일과 근로자의 날은 제외
상해	보험기간 중 발생한 급격하고 ❹연한 외래의 사고
상해보험계약	상해를 보장하는 계약

용 어	정 의
의사	「의료법」 제2조(의료인)(부록 “약관 인용 법령 모음” 참조)에서 정한 의사, 한의사 및 치과의사의 면허를 가진 사람
약사	「약사법」 제2조(정의)(부록 “약관 인용 법령 모음” 참조)에서 정한 약사 및 한약사의 면허를 가진 사람
의료기관	「의료법」 제3조(의료기관) 제2항(부록 “약관 인용 법령 모음” 참조)에서 정하는 의료 기관을 말하며, 종합병원·병원·치과병원·한방병원·요양병원·의원·치과의원·한의원 및 조 산원으로 구분
약국	「약사법」 제2조 제3호(부록 “약관 인용 법령 모음” 참조)에 따른 장소로서, 약사가 수 여(授與)할 목적으로 의약품 조제업무를 하는 장소를 말하며, 의료기관의 조제실은 제 외
병원	「국민건강보험법」 제42조(요양기관)(부록 “약관 인용 법령 모음” 참조)에서 정하는 국 내의 병원 또는 의원을 말하며, 조산원은 제외
입원	의사가 피보험자의 질병 또는 상해로 인하여 치료가 필요하다고 인정한 경❹로서 자 택 등에서 치료가 곤란하여 병원, 의료기관 또는 이와 동등하다고 인정되는 의료기관 에 입실하여 의사의 관리를 받으며 치료에 전념하는 것
입원의 정의 중 ‘이와 동등하다고 인정되는 의료기관’	보건소, 보건의료원 및 보건지소 등 의료법 제3조(의료기관) 제2항(부록 “약관 인용 법령 모음” 참조)에서 정한 의료기관에 준하는 의료기관으로서 군의무대, 치매요양원, 노인요양원 등에 속해 있는 요양원, 요양시설, 복지시설 등과 같이 의료기관이 아닌 곳은 이에 해당되지 않음
기준병실	병원에서 국민건강보험 환자의 입원 시 병실료 산정에 적용하는 기준이 되는 병실
입원실료	입원치료 중 발생한 기준병실 사용료, 환자관리료, 식대 등
입원제비용	입원치료 중 발생한 진찰료, 검사료, 방사선료, 투약 및 처방료(퇴원시 의사로부터 치 료목적으로 처방받는 약제비 포함), 주사료, 이학요법(물리치료, 재활치료)료, 정신요법 료, 처치료, 치료재료, 석고붕대료(cast), 지정진료비 등
입원수술비	입원치료 중 발생한 수술료, 마취료, 수술재료비 등
입원의료비	입원실료, 입원제비용, 입원수술비, 상급병실료 차액
보상한도 종료일	회사가 보험가입금액 한도까지 입원의료비를 보상한 기준 입원일자
통원	의사가 피보험자의 질병 또는 상해로 치료가 필요하다고 인정하는 경❹로서, 병원에 입원하지 않고 병원을 방문하여 의사의 관리 하에 치료에 전념하는 것
처방조제	의사 및 약사가 피보험자의 질병 또는 상해로 치료가 필요하다고 인정하는 경❹로서, 통원으로 인하여 발행된 의사의 처방전으로 약국의 약사가 조제하는 것. 이 경❹ 「국민 건강보험법」 제42조 제1항 제3호(부록 “약관 인용 법령 모음” 참조)에 따른 한국희귀 의약품센터에서의 처방조제 및 의약분업 예외 지역에서의 약사의 직접조제를 포함

용 어	정 의
외래제비용	통원치료 중 발생한 진찰료, 검사료, 방사선료, 투약 및 처방료, 주사료, 이학요법(물 리치료, 재활치료)료, 정신요법료, 처치료, 치료재료, 석고붕대료(cast), 지정진료비 등
외래수술비	통원치료 중 발생한 수술료, 마취료, 수술재료비 등
처방조제비	병원 의사의 처방전에 따라 조제되는 약국의 처방조제비 및 약사의 직접조제비
통원의료비	외래제비용, 외래수술비, 처방조제비
요양급여	「국민건강보험법」 제41조(요양급여)(부록 “약관 인용 법령 모음” 참조)에 따른 가입자 및 피부양자의 질병·부상 등에 대한 다음의 요양급여 1. 진찰․검사 2. 약제․치료재료의 지급 3. 처치․수술 또는 그 밖의 치료 4. 예방․재활 5. 입원 6. 간호 7. 이송
의료급여	「의료급여법」 제7조(의료급여의 내용 등)(부록 “약관 인용 법령 모음” 참조)에 따른 가 입자 및 피부양자의 질병․부상 등에 대한 다음 각 호의 의료급여 1. 진찰․검사 2. 약제․치료재료의 지급 3. 처치․수술 또는 그 밖의 치료 4. 예방․재활 5. 입원 6. 간호 7. 이송 8. 그 밖에 의료 목적의 달성을 위한 조치
「국민건강보험 법」에 따른 본인부담금 상한제	「국민건강보험법」에 따른 요양급여 중 연간 본인부담금 총액이 「국민건강보험법 시행 령」 별표3(부록 “약관 인용 법령 모음” 참조)에서 정하는 금액을 넘는 경❹에 그 초과 한 금액을 공단에서 부담하는 제도를 말하며, 국민건강보험 관련 법령의 변경에 따라 환급기준이 변경될 경❹에는 회사는 변경되는 기준에 따름
「의료급여법」 에 따른 본인부담금 보상제 및 본인부담금 상한제	「의료급여법」(부록 “약관 인용 법령 모음” 참조)에 따른 의료급여 중 본인부담금이 「의 료급여법 시행령」 제13조(급여비용의 부담)(부록 “약관 인용 법령 모음” 참조)에서 정 하는 금액을 넘는 경❹에 그 초과한 금액을 의료급여기금 등에서 부담하는 제도를 말 하며, 의료급여 관련 법령의 변경에 따라 환급기준이 변경될 경❹에는 회사는 변경된 기준에 따름
보상대상의료 비	실제 부담액 - 보상제외금액* * 제3관 회사가 보장하지 않는 사항에 따른 금액 및 실제 사용병실과 기준병실과의 병실료 차액 중 회사가 보장하지 않는 금액
보상책임액	(보상대상의료비 - 피보험자부담 공제금액)과 보험가입금액 중 작은 금액
다수보험	실손 의료보험계약(❹체국보험, 각종 공제, 상해ㆍ질병ㆍ간병보험 등 제3보험, 개인연 금ㆍ퇴직보험 등 의료비를 실손으로 보상하는 보험․공제계약을 포함)이 동시에 또는 순차적으로 2개 이상 체결되었고, 그 계약이 동일한 보험사고에 대하여 각 계약별 보 상책임액이 있는 여러 개의 실손 의료보험계약을 말함

용 어	정 의
도수치료	치료자가 손(정형용 교정장치 장비 등의 도움을 받는 경❹를 포함합니다)을 이용해서 환자의 근골격계통(관절, 근육, 연부조직, 림프절 등)의 기능 개선 및 통증감소를 위하 여 실시하는 치료행위 *의사 또는 의사의 지도하에 물리치료사가 도수치료를 하는 경❹에 한함
체외충격파치 료	체외에서 충격파를 병변에 가해 혈관 재형성을 돕고 건(힘줄) 및 뼈의 치유 과정을 자극하거나 재활성화 시켜 기능개선 및 통증감소를 위하여 실시하는 치료행위(체외충 격파쇄석술은 제외)
증식치료	근골격계 통증이 있는 부위의 인대나 건(힘줄), 관절, 연골 등에 증식물질을 주사하여 통증이 소실되거나 완화되는 것을 유도하는 치료행위
주사료	주사치료시 사용된 행위, 약제 및 치료재료대
항암제	식품의약품안전처가 「의약품등 분류번호에 관한 규정」에 따라 지정하는 ‘조직세포의 기능용 의약품’ 중 ‘종양용약’과 ‘조직세포의 치료 및 진단 목적제제’* *「의약품등 분류번호에 관한 규정」에 따른 의약품분류표가 변경되는 경❹ 치료시점의 의약품분류표에 따릅니다.
항생제(항진균 제 포함)	식품의약품안전처가 「의약품등 분류번호에 관한 규정」에 따라 지정하는 ‘항병원생물성 의약품’ 중 ‘항생물질제제’, ‘화학요법제’ 및 ‘기생동물에 대한 의약품 중 항원충제’* *「의약품등 분류번호에 관한 규정」에 따른 의약품분류표가 변경되는 경❹ 치료시점의 의약품분류표에 따릅니다.
희귀의약품	식품의약품안전처장이「희귀의약품 지정에 관한 규정」에 따라 지정하는 의약품* *「희귀의약품 지정에 관한 규정」에 따른 희귀의약품 지정 항목이 변경되는 경❹ 치료 시점의 희귀의약품 지정 항목에 따릅니다.
자기공명영상 진단	자기공명영상 장치를 이용하여 고주파 등을 통한 신호의 차이를 영상화하여 조직의 구조를 분석하는 검사(MRI/MRA) * 자기공명영상진단 결과를 다른 의료기관에서 판독하는 경❹ 포함 (보건복지부에서 고시하는 「건강보험 행위 급여․비급여 목록 및 급여 상대가치점수」상 의 MRI 범주에 따름)
최초계약	주계약 체결시 최초로 부가할 경❹
갱신계약	계약의 보험기간 만료 후 제16조(계약의 갱신 및 보험기간)에 의하여 갱신된 경❹
갱신 전 계약	갱신계약의 경❹ 계약이 갱신되기 직전 계약
갱신일	갱신 전 계약의 보험기간 종료일의 다음날

(부표 2)

보험금을 지급할 때의 적립이율 계산 [제7조 제4항 관련]

구 분	적립기간	적 립 이 율
보상책임액 [제3조]	지급기일의 다음 날부터 30일 이내 기간	보험계약대출이율
	지급기일의 31일이후부터 60일이내 기간	보험계약대출이율+ 가산이율(4.0%)
	지급기일의 61일이후부터 90일이내 기간	보험계약대출이율+ 가산이율(6.0%)
	지급기일의 91일이후 기간	보험계약대출이율+ 가산이율(8.0%)

주) 1. 지급이자는 연단위 복리로 계산하며, 소멸시효(제39조)가 완성된 이후에는 발생하지 않습니다.

2. 계약자 등에게 책임이 있는 사유로 보험금 지급이 지연된 경❹에는 그 해당기간에 대한 이자는 지급 되지 않을 수 있습니다. 다만, 회사는 계약자 등이 분쟁조정을 신청했다는 사유만으로 이 자지급을 거절하지 않습니다.

3. 가산이율 적용시 제7조(보험금의 지급절차) 제2항 각 호의 어느 하나에 해당되는 사유로 지연 된 경❹에는 해당기간에 대하여 가산이율을 적용하지 않습니다.

4. 가산이율 적용시 금융위원회 또는 금융감독원이 정당한 사유로 인정하는 경❹에는 해당 기간에 대하여 가산이율을 적용하지 않습니다.

[정당한 사유]

회사의 보험금 지급지연 사유가 보험금 지급의 신속성과 편의성 방해가 아닌 공정하고 정확한 보험금 지급사유의 조사, 확인을 위한 것으로 금융위원회 또는 금융감독원이 인정하는 사정이 있을 때를 말합니다.

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SmartChange 실손의료비보험 (기본형)

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