Contract
판매일자: 2024.04.01.
척추수술한방치료특약
본 계약서류는 관련 법령 및 내부통제기준에 따른 절차를 거쳐 제공됨을 안내드립니다.
목차
제1관 목적 및 용어의 정의 4
제1조 (목적) 4
제2조 (용어의 정의) 4
제3조 (“척추질환”의 정의 및 진단확정) 5
제4조 (“수술”의 정의와 장소) 5
제5조 (“첩약”의 정의) 6
제6조 (“약침”의 정의) 7
제7조 (“특정한방물리요법”의 정의) 7
제2관 보험금의 지급 8
제8조 (보험금의 지급사유) 8
제9조 (보험금 지급에 관한 세부규정) 8
제10조 (보험금을 지급하지 않는 사유) 10
제11조 (보험금 등의 청구) 11
제12조 (보험금 등의 지급절차) 11
제13조 (보험수익자의 지정) 12
제3관 계약자의 계약 전 알릴 의무 등 12
제14조 (계약 전 알릴 의무) 12
제15조 (계약 전 알릴 의무 위반의 효과) 12
제4관 특약의 성립과 유지 14
제16조 (특약의 체결 및 소멸) 14
제17조 (피보험자의 범위) 15
제18조 (특약의 보험기간) 15
제19조 (특약의 무효) 16
제20조 (특약내용의 변경 등) 16
제5관 보험료의 납입 16
제21조 (특약의 보장개시) 16
제22조 (특약보험료의 납입) 17
제23조 (보험료의 납입이 연체되는 경❹ 납입최고(독촉)와 특약의 해지) 17
제24조 (보험료의 납입을 연체하여 해지된 특약의 부활(효력회복)) 18
제6관 계약의 해지 및 해약환급금 등 19
제25조 (계약자의 임의해지) 19
제26조 (해약환급금) 19
제7관 기타사항 19
제27조 (주계약 약관 규정의 준용) 19
(부표1) 보험금 지급 기준표 20
(부표2) 척추질환 분류표 21
(부표3) 장해분류표 23
(부표4) 재해분류표 48
(부표5) 보험금을 지급할 때의 적립이율 계산(제12조 및 제26조 제1항 관련) 50
제1관 목적 및 용어의 정의
제1조 (목적)
이 특약은 보험계약자(이하 “계약자”라 합니다)와 보험회사(이하 “회사”라 합니다) 사이에 제8조(보험 금의 지급사유)에 해당하는 피보험자의 위험을 보장하기 위하여 주된 보험계약(이하 “주계약”이라 합 니다)에 부가하여 체결됩니다.
제2조 (용어의 정의)
이 특약에서 사용되는 용어의 정의는, 이 특약의 다른 조항에서 달리 정의되지 않는 한 다음과 같습 니다.
1. 계약관계 관련 용어
가. 계약자: 회사와 특약을 체결하고 보험료를 납입할 의무를 지는 사람을 말합니다.
나. 보험수익자: 보험금 지급사유가 발생하는 때에 회사에 보험금을 청구하여 받을 수 있는 사람 을 말합니다.
다. 보험증권: 특약의 성립과 그 내용을 증명하기 위하여 회사가 계약자에게 드리는 증서를 말합 니다.
라. 진단특약: 특약을 체결하기 위하여 피보험자가 건강진단을 받아야 하는 특약을 말합니다. 마. 피보험자: 보험사고의 대상이 되는 사람을 말합니다.
2. 지급사유 관련 용어
가. 장해: “장해분류표”(부표3 참조)에서 정한 기준에 따른 장해상태를 말합니다. 나. 재해: “재해분류표”(부표4 참조)에서 정한 재해를 말합니다.
다. 의료기관: 의료법 제3조(의료기관)(부록 “약관 인용 법령 모음” 참조)에서 규정한 국내의 병원 이나 의원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관을 말합니다.
라. 의사: 의료법 제5조(의사·치과의사 및 한의사 면허)(부록 “약관 인용 법령 모음” 참조)에서 규 정한 의사, 치과의사 또는 한의사의 면허를 가진 자를 말합니다.
마. 한방의료기관: 의료법 제3조(의료기관)(부록 “약관 인용 법령 모음” 참조)에서 규정한 국내의 한의원 또는 한방병원을 말합니다.
바. 한의사: 의료법 제5조(의사·치과의사 및 한의사 면허)(부록 “약관 인용 법령 모음” 참조)에서 규정한 한의사의 면허를 가진 자를 말합니다.
사. 중요한 사항: 계약 전 알릴 의무와 관련하여 회사가 그 사실을 알았더라면 특약의 청약을 거 절하거나 보험가입금액 한도 제한, 일부보장 제외, 보험금 삭감, 보험료 할증과 같이 조건부 로 승낙하는 등 특약 승낙에 영향을 미칠 수 있는 사항을 말합니다.
[중요한 사항]
직업, 현재 및 과거 병력, 고위험 취미(예: 암벽등반, 패러글라이딩) 등을 말합니다.
3. 지급금과 이자율 관련 용어
가. 연단위 복리: 회사가 지급할 금전에 이자를 줄 때 1년마다 마지막 날에 그 이자를 원금에 더 한 금액을 다음 1년의 원금으로 하는 이자 계산방법을 말합니다.
【단리와 복리】
이자는 계산법에 따라 단리와 복리로 나눕니다. 단리는 원금에 대해서만 이자를 계산하는 방법 이고, 복리는 (원금+이자)에 대해서 이자를 계산하는 방법입니다.
예시) 원금 100원, 연간 10% 이자율 적용시 2년 후 원리금은? 단리계산법: 100원 + (100원 x 10%) + (100원 x 10%) = 120원
원금 1년차 이자 2년차 이자
복리계산법: 100원 + (100원 x 10%) + [100원 + (100원 x 10%)] x 10% = 121원
원금 1년차 이자 2년차 이자
나. 평균공시이율: 전체 보험회사 공시이율의 평균으로, 이 특약 체결 시점의 이율을 말합니다. 평 균공시이율은 당사 홈페이지(xxx.xxxxxxx.xx.xx)를 통해 확인하실 수 있습니다.
다. 해약환급금: 특약이 해지되는 때에 회사가 계약자에게 돌려주는 금액을 말합니다.
4. 기간과 날짜 관련 용어
가. 보험기간: 특약에 따라 보장을 받는 기간을 말합니다.
나. 영업일: 회사가 영업점에서 정상적으로 영업하는 날을 말하며, 토요일, “관공서의 공휴일에 관 한 규정”(부록 “약관 인용 법령 모음” 참조)에 따른 공휴일 및 대체공휴일과 근로자의 날을 제 외합니다.
5. 기타 용어의 정의
전자문서: 전자문서 및 전자거래 기본법 제2조 제1호(부록 “약관 인용 법령 모음” 참조)에서 정한 전자문서로, 정보처리시스템에 의하여 전자적 형태로 작성·변환되거나 송신·수신 또는 저장된 정보 를 말합니다.
제3조 (“척추질환”의 정의 및 진단확정)
① 이 특약에 있어서 “척추질환”이라 함은 제8차 개정 한국표준질병․사인분류 중 “척추질환 분류표” (부표2 참조)에서 정한 질병을 말합니다.
② 척추질환의 진단확정은 의료기관의 의사 면허를 가진 자에 따른 진단서에 의합니다. 그러나 상기 에 의한 진단이 가능하지 않을 때에는 피보험자가 척추질환으로 진단 또는 치료를 받고 있음을 증명할 수 있는 문서화된 기록 또는 증거가 있어야 합니다.
제4조 (“수술”의 정의와 장소)
이 특약에 있어서 “척추질환수술”이라 함은 의사가 피보험자의 치료가 필요하다고 인정하는 경❹로서 의 료기관에서 의사의 관리 하에 척추질환의 치료를 직접적인 목적으로 수술을 하는 것을 말합니다.
【‘치료를 직접적인 목적으로’ 설명】
피보험자가 해당 질환을 제거하거나 증상을 억제하고 직접 발현되는 중대한 병적 증상을 호전시 키기 위한 치료까지는 포함하지만, 해당 질환이나 해당 질환 치료로 인해 발생한 후유증을 완화 하거나 합병증을 치료하기 위한 것은 포함하지 않습니다.
(대법원 2010.9.30., 선고, 2010다40543, 판결)
1. 포함되는 수술: 기구를 사용하여 생체에 절단(切斷), 적제(摘除) 등의 조작을 가하는 것을 말하 며, 보건복지부 산하 신의료기술평가위원회(향후 제도 변경시에는 동 위원회와 동일한 기능을 수 행하는 기관)로부터 안전성과 치료효과를 인정받은 최신 수술기법도 포함됩니다.
【생체(生體)】
살아있는 사람의 몸을 말합니다.
【절단(切斷)】
특정부위를 잘라 내는 것을 말합니다.
【적제(摘除)】
신체의 일부를 잘라내어 제거하는 행위를 말합니다.
【신의료기술평가위원회】
의료법 제54조(신의료기술평가위원회의 설치 등)(부록 “약관 인용 법령 모음” 참조)에 의거 설 치된 위원회로서 신의료기술에 관한 최고의 심의기구입니다.
2. 제외되는 수술: 흡인(吸引), 천자(穿刺), 적제(滴劑) 등의 조치 및 신경 BLOCK은 제외됩니다.
【흡인(吸引)】
주사기 등으로 빨아들이는 것을 말합니다.
【천자(穿刺)】
바늘 또는 관을 꽂아 체액·조직을 뽑아내거나 약물을 주입하는 것을 말합니다.
【적제(滴劑)】
아주 적은 양으로도 효과가 나타나 조제할 때 용량을 방울수로 나타내는 약을 말합니다.
제5조 (“첩약”의 정의)
① 이 특약에 있어서 '첩약'이라 함은 한방의료기관에서 한의사의 관리하에 치료를 목적으로 필요하 다고 인정한 경❹로서, 한의사의 처방에 따라 한의약육성법 제2조(부록 “약관 인용 법령 모음” 참 조)에서 정한 '한약' 또는 '한약재' 및 약사법 제2조(부록 “약관 인용 법령 모음” 참조)에서 정한 ' 한약'을 원료로 하여 의료법 시행규칙 제34조(의료기관의 시설기준 및 규격) 별표3 의료기관의 종류별 시설기준 및 별표4 의료기관의 시설규격 11의2(부록 “약관 인용 법령 모음” 참조) 탕전실 조건에 부합하는 시설에서 조제된 한의약품을 말합니다.
② 제1항의 첩약에서 「한약제제 급여목록 및 상한금액표 별표1 한약제제 급여목록표」에 기재된 한약 제제만으로 처방된 경❹와 보장대상 질병 또는 재해의 치료목적이 아닌 단순 보신용 첩약은 제외 됩니다.
【한약제제】
갈근, 감국, 감초엑스산 등의 단미엑스산제와 가미소요산, 갈근탕, 갈근해기탕 등의 혼합엑스산 제를 말합니다.
③ 제2항에도 불구하고 법령(「한약제제 급여목록 및 상한금액표」 및 관련 법령을 말하며, 이하 같습 니다)의 개정에 따라 첩약의 범위가 변경된 경❹에는 첩약치료를 행한 시점의 법령에 따른 기준 을 적용합니다.
➃ 제3항에도 불구하고 관련 법령의 개정으로 「한약제제 급여목록 및 상한금액표」가 폐지 또는 변경 되어 첩약치료에 대한 판단이 불가능한 경❹, 회사는 폐지 또는 변경 직전의 관련 법령에 따라 보험금 지급여부를 판정합니다.
제6조 (“약침”의 정의)
① 이 특약에 있어서 '약침'이라 함은 한방의료기관에서 한의사의 관리하에 치료를 목적으로 필요하 다고 인정한 경❹로서, 순수 한약재 등에서 추출∙정제∙희석∙혼합 또는 융합한 약물을 주입기로 일정량 주입하는 한의사에 의하여 행해지는 한방의료행위로, 「건강보험행위 급여 비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 제3부 행위 비급여목록」에서 정하는 약침술을 말합니다.
분 류 번 호 | 코 드 | 분 x |
허-1 | 49010 | 제14장(한방 시술 및 처치료) 제1절(시술료) 약침술 |
【약침】
팔강약침, 경락장약침, 동물성약침, 혈맥약침 등을 말합니다. 경혈침술, 안와내침술, 비강내침 술, 복강내침술, 관절내침술, 척추간침술, 투자법침술 등과 같은 일반침은 약침에 해당하지 않 습니다.
② 제1항의 약침에서 「건강보험 행위 급여 비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 제2부 행위 급여 목 록·상대가치점수 및 산정지침 제14장 한방 시술 및 처치료」의 침술과 보장대상 질병 또는 재해의 치료목적이 아닌 단순 보신용 약침은 제외됩니다.
③ 제1항 및 제2항에도 불구하고 법령(「건강보험 행위 급여 비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」 및 관련 법령을 말하며, 이하 같습니다)의 개정에 따라 약침의 범위가 변경된 경❹에는 약침치료 를 행한 시점의 법령에 따른 기준을 적용합니다.
➃ 제3항에도 불구하고 관련 법령의 개정으로 「건강보험 행위 급여 비급여 목록표 및 급여 상대가치 점수」가 폐지 또는 변경되어 약침치료에 대한 판단이 불가능한 경❹, 회사는 폐지 또는 변경 직전 의 관련 법령에 따라 보험금 지급여부를 판정합니다.
제7조 (“특정한방물리요법”의 정의)
이 특약에 있어서 '특정한방물리요법'이라 함은 한방의료기관에서 한의사의 관리하에 치료를 목적으 로 필요하다고 인정한 경❹로서, 한방물리요법 중 한의사에 의하여 행해지는 추나요법, 경피전기자극 요법, 경근간섭저주파요법, 경근초음파요법을 말합니다.
【추나요법】
교정용 테이블에서 시술자가 손 또는 신체의 일부분이나 보조기구 등을 이용한 각종 추나수기 법으로 환자의 신체표면에 자극을 가하여, 신체 내외부의 근육/인대/관절/신경체계를 조절하거 나 왜곡된 골격구조를 교정함으로써 질병을 치료하는 한의학 치료기술을 말합니다.
【경피전기자극요법】
경피전기자극치료기기의 전극을 통하여 인체 경피에 저주파 전기자극(전류)을 가하여, 질병 및 일체의 통증성 질환을 치료하고자 하는 한의학 치료기술을 말합니다.
【경근간섭저주파요법】
간섭파치료기를 이용해 인체의 특정 경근에 전류를 가하여, 질병 및 일체의 통증성 질환을 치 료하고자 하는 한의학 치료기술을 말합니다.
【경근초음파요법】
경근초음파기기를 이용해 인체의 특정 혈위 및 경근에 초음파 에너지를 가하여, 초음파에 의한
물리적 자극이 필요한 질병 및 일체의 통증성 질환을 치료하고자 하는 한의학 치료기술을 말합 니다.
제2관 보험금의 지급
제2관에서는 보험금 지급 및 보험금 지급제한 사항 등 보험금 지급에 대한 설명이 들어있으니 반드시 확인하셔야 합니다.
제8조 (보험금의 지급사유)
회사는 이 특약의 보험기간 중 피보험자가 척추질환수술을 받은 후 이 특약의 보험기간 중 척추질환 의 치료를 목적으로 첩약, 약침 또는 특정한방물리요법을 이용하였을 경❹에는 보험수익자에게 “보험 금 지급 기준표”(부표1 참조)에서 약정한 척추수술 한방치료급여금(다만, 척추질환수술 당 첩약 3회, 약침 5회, 특정한방물리요법 5회에 한함)을 지급합니다.
제9조 (보험금 지급에 관한 세부규정)
① 이 특약의 보험료 납입기간 중 주계약의 보험료 납입이 면제되었을 경❹ 또는 피보험자가 “장해 분류표”(부표3 참조, 이하 “장해분류표”라 합니다) 중 동일한 재해 또는 재해 이외의 동일한 원인 으로 여러 신체부위의 장해지급률을 더하여 50%이상의 장해상태가 되었을 경❹에는 이 특약의 차회 이후의 보험료 납입을 면제합니다.
② 제1항에서 장해지급률이 재해일 또는 질병의 진단확정일부터 180일 이내에 확정되지 않는 경❹ 에는 재해일 또는 질병의 진단확정일부터 180일이 되는 날의 의사진단에 기초하여 고정될 것으
로 인정되는 상태를 장해지급률로 결정합니다. 다만, 장해분류표에 장해판정시기를 별도로 정한 경❹에는 그에 따릅니다.
③ 제2항에 따라 장해지급률이 결정되었으나 그 이후 보장받을 수 있는 기간(계약의 효력이 없어진 경❹에는 보험기간이 10년 이상인 계약은 재해일 또는 질병의 진단확정일부터 2년 이내로 하고, 보험기간이 10년 미만인 계약은 재해일 또는 질병의 진단 확정일부터 1년 이내)에 장해상태가 더 악화된 때에는 그 악화된 장해상태를 기준으로 장해지급률을 결정합니다.
➃ 제1항에서 「동일한 재해」의 경❹ 하나의 사고로 인한 재해를 말합니다.
⑤ 제1항에서 하나의 장해가 관찰 방법에 따라서 장해분류표상 2가지 이상의 신체부위에서 장해로 평가되는 경❹에는 그 중 높은 장해지급률을 적용합니다. 또한, 하나의 장해가 다른 장해와 통상 파생하는 관계에 있는 경❹에는 그 중 높은 장해지급률만을 적용하며, 하나의 장해로 둘 이상의 파생장해가 발생하는 경❹ 각 파생장해의 장해지급률을 합산한 장해지급률과 최초 장해의 장해지 급률을 비교하여 그 중 높은 장해지급률을 적용합니다.
【‘통상 파생하는 관계’ 예시】
판례: 서울고등법원 2013.10.24. 선고 2012나70465
‘하나의 장해에 다른 장해가 통상 파생하는 관계에 있는 경❹’라 함은 단순히 하나의 장해가 다 른 장해와 의학적 인과관계에 있는 경❹가 아니라, 하나의 장해가 다른 장해의 당연한 결과로 수반되며 장해가 발생한 신체부위 및 기능에 있어서도 밀접한 연관이 있어 별개의 장해로 취급 할 필요성이 인정되지 않는 경❹를 말합니다.
⑥ 제1항에서 장해상태가 영구히 고정된 증상은 아니지만 치료 종결 후 한시적으로 나타나는 장해 (이하 "한시장해"라 합니다)에 대하여는 그 기간이 5년 이상인 경❹ 해당 장해지급률의 20%를 한시장해의 장해지급률로 정합니다.
⑦ 제1항에서 동일한 재해 또는 재해 이외의 동일한 원인으로 2가지 이상의 장해가 생긴 때에는 각 각에 해당하는 장해지급률을 더하여 최종 장해지급률을 결정합니다. 다만, 장해분류표의 각 신체 부위별 판정기준에서 별도로 정한 경❹에는 그 기준에 따릅니다.
⑧ 제7항에도 불구하고 동일한 신체부위에 장해분류표상의 2가지 이상의 장해가 발생한 경❹에는 더 하지 않고 그 중 높은 장해지급률을 적용합니다. 다만, 장해분류표의 각 신체부위별 판정기준에서 별도로 정한 경❹에는 그 기준에 따릅니다.
➅ 장해분류표에 해당되지 않는 장해는 신체의 장해 정도에 따라 장해분류표의 구분에 준하여 장해 지급률을 결정합니다.
⑩ 동일한 재해 또는 재해 이외의 동일한 원인으로 인한 장해지급률은 100%를 한도로 합니다.
➃ 제8조(보험금의 지급사유)의 첩약치료는 하루에 한 곳의 한방의료기관에서 하나의 처방을 받은 경❹를 1회의 첩약치료로 합니다. 다만, 하나의 처방에서 21첩 이상을 처방 받은 경❹에는 아래 첩약 횟수의 계산을 따릅니다. 첩약이 탕약형태가 아닌 환 등의 고형성분인 경❹에는 통상적으로 탕약 1첩에 준하는 분량을 1첩으로 적용합니다.
【첩약 횟수의 계산】
구 분 | 횟 수 |
1 ~ 20첩 | 1회 |
21 ~ 40첩 | 2회 |
41첩 이상 | 3회 |
➃ 제8조(보험금의 지급사유)의 약침치료는 하루에 한 곳의 한방의료기관에서 두 종류 이상의 약침치 료를 받은 경❹에는 1회의 약침치료로 봅니다.
➃ 제8조(보험금의 지급사유)의 특정한방물리요법치료는 하루에 한 곳의 한방의료기관에서 두 종류 이상의 특정한방물리요법치료를 받은 경❹에는 1회의 특정한방물리요법치료로 봅니다.
⑭ 제8조(보험금의 지급사유)의 척추수술 한방치료급여금은 척추질환수술 당 첩약 3회, 약침 5회, 특 정한방물리요법 5회를 한도로 지급합니다.
➃ 이 특약의 보험기간 중 피보험자가 제8조(보험금의 지급사유)의 척추수술 한방치료급여금의 세부 보장별 보험금 지급사유가 1회 이상 발생하고 해당 세부보장의 지급보장횟수가 남은 상태에서 보 험기간이 끝난 경❹에는 보험기간 종료일부터 180일까지 해당 세부보장의 잔여 지급보장횟수에 대해 계속 보장합니다.
⑯ 제9차 개정 이후 제3조(“척추질환”의 정의 및 진단확정)에서 정한 척추질환 해당 여부는 피보험자 가 진단된 당시 시행되고 있는 한국표준질병·사인분류에 따라 판단합니다. 진단 당시의 한국표준 질병·사인분류에 따라 약관에서 보장하는 질병에 대한 보험금 지급여부 또는 보험료 납입면제여부 가 판단된 경❹, 이후 한국표준질병·사인분류 개정으로 질병분류가 변경되더라도 약관에서 보장하 는 질병 해당 여부를 다시 판단하지 않습니다.
➃ 보험수익자와 회사가 제8조(보험금의 지급사유)의 보험금 지급사유에 대해 합의하지 못할 때는 보 험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)(부록 “약관 인용 법령 모음” 참조)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에서 정하 며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.
⑱ 계약자와 회사가 제1항의 보험료 납입면제에 대해 합의하지 못할 때는 계약자와 회사가 함께 제3 자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)(부록 “약관 인용 법령 모음” 참조)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에서 정하며, 보험료 납입면제 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.
⑲ 이 특약은 만기환급금이 없는 순수보장성 상품입니다.
제10조 (보험금을 지급하지 않는 사유)
회사는 다음 중 어느 한 가지로 보험금 지급사유 등이 발생한 때에는 보험금을 지급하지 않거나, 보 험료의 납입을 면제하지 않습니다.
1. 피보험자가 고의로 자신을 해친 경❹
다만, 피보험자가 심신상실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해친 경❹ 특히 그 결과 제8조(보험금의 지급사유)에서 정한 보험금 지급사유 또는 제9조(보험금 지급에 관한 세부규정)에서 정한 보험료 납입면제사유가 발생한 때에는 해당 보험금을 지급하거나 보험 료의 납입을 면제합니다.
2. 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경❹
다만, 그 보험수익자가 보험금의 일부 보험수익자인 경❹에는 다른 보험수익자에 대한 보험금은 지급합니다.
3. 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경❹
[심신상실]
xxx, xxxx, xx xxxx 등의 심신장애로 인하여 사물 변별 능력 또는 의사 결정 능력 이 없는 상태
제11조 (보험금 등의 청구)
① 보험수익자 또는 계약자는 다음의 서류를 제출하고 보험금 또는 보험료 납입면제를 청구하여야 합니다.
1. 청구서(회사양식)
2. 사고증명서(사망진단서, 장해진단서, 수술증명서, 진료기록부(검사기록지 포함) 등)
3. 신분증(주민등록증이나 운전면허증 등 사진이 붙은 정부기관 발행신분증, 본인이 아닌 경❹에 는 본인의 인감증명서 또는 본인서명사실확인서 포함)
4. 기타 보험수익자 또는 계약자가 보험금 수령 또는 보험료 납입면제 청구에 필요하여 제출하는 서류
② 제1항 제2호의 사고증명서는 의료기관에서 발급한 것이어야 합니다.
제12조 (보험금 등의 지급절차)
① 회사는 제11조(보험금 등의 청구)에 정한 서류를 접수한 때에는 접수증을 드리고 휴대전화 문자 메시지 또는 전자❹편 등으로도 송부하며, 그 서류를 접수한 날부터 3영업일 이내에 보험금을 지 급하거나 보험료의 납입을 면제합니다. 다만, 보험금 지급사유 또는 보험료 납입면제 사유의 조사 나 확인이 필요한 때에는 접수 후 10영업일 이내에 보험금을 지급하거나 보험료의 납입을 면제합 니다.
② 회사는 제1항에 따라 보험금을 지급할 때 보험금 지급기일까지의 기간에 대한 이자는 “보험금을 지급할 때의 적립이율 계산”(부표5 참조)과 같이 계산합니다.
③ 회사가 보험금 지급사유를 조사·확인하기 위하여 제1항의 지급기일 이내에 보험금을 지급하지 못 할 것으로 예상되는 경❹에는 그 구체적인 사유, 지급예정일 및 보험금 가지급 제도(회사가 추정 하는 보험금의 50% 이내를 지급)에 대하여 피보험자 또는 보험수익자에게 즉시 통지하여 드립니 다. 다만, 지급예정일은 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경❹를 제외하고는 제11조(보험금 등의 청구)에서 정한 서류를 접수한 날부터 30영업일 이내에서 정합니다.
1. 소송제기
2. 분쟁조정신청(다만, 대상기관은 금융분쟁조정위원회 또는 소비자분쟁조정위원회)
3. 수사기관의 조사
4. 해외에서 발생한 보험사고에 대한 조사
5. 제5항에 따른 회사의 조사요청에 대한 동의 거부 등 계약자, 피보험자 또는 보험수익자의 책
임 있는 사유로 보험금 지급사유의 조사와 확인이 지연되는 경❹
6. 제9조(보험금 지급에 관한 세부규정) 제17항 및 제18항에 따라 보험금 지급사유 또는 보험료 납입면제사유에 대해 제3자의 의견에 따르기로 한 경❹
【보험금 가지급제도】
지급기한 내에 보험금이 지급되지 못할 것으로 판단될 경❹ 예상되는 보험금의 일부를 먼저 지 급하는 제도
➃ 제3항에 의하여 추가적인 조사가 이루어지는 경❹, 회사는 보험수익자의 청구에 따라 회사가 추 정하는 보험금의 50% 상당액을 가지급보험금으로 지급합니다.
⑤ 계약자, 피보험자 또는 보험수익자는 제15조(계약 전 알릴 의무 위반의 효과)와 제1항 및 제3항의 보험금 지급사유 또는 보험료 납입면제사유 조사와 관련하여 의료기관, 국민건강보험공단, 경찰서 등 관공서에 대한 회사의 서면조사 요청에 동의하여야 합니다. 다만 정당한 사유 없이 이에 동의 하지 않을 경❹에는 사실 확인이 끝날 때까지 회사는 보험금 지급지연에 따른 이자를 지급하지 않습니다.
【정당한 사유】
사회통념상 그 의무나 책임 등을 이행할 수 없을만한 사정이 있거나, 그 의무나 책임 등의 이 행을 기대하는 것이 무리라고 할 만한 사정이 있을 때를 말합니다.
⑥ 회사는 제5항의 서면조사에 대한 동의 요청시 조사목적, 사용처 등을 명시하고 설명합니다.
제13조 (보험수익자의 지정)
이 특약에서 계약자가 보험수익자를 지정하지 않은 때에는 보험수익자를 피보험자로 합니다.
제3관 계약자의 계약 전 알릴 의무 등
제14조 (계약 전 알릴 의무)
계약자 또는 피보험자는 청약할 때(진단특약의 경❹에는 건강진단 할 때를 말합니다) 청약서에서 질 문한 사항에 대하여 알고 있는 사실을 반드시 사실대로 알려야(이하 “계약 전 알릴 의무”라 하며, 상 법상 “고지의무”(부록 “약관 인용 법령 모음” 참조)와 같습니다) 합니다. 다만, 진단특약에서 의료법 제3조(의료기관)(부록 “약관 인용 법령 모음” 참조)의 규정에 따른 종합병원과 병원에서 직장 또는 개인이 실시한 건강진단서 사본 등 건강상태를 판단할 수 있는 자료로 건강진단을 대신할 수 있습니 다.
제15조 (계약 전 알릴 의무 위반의 효과)
① 회사는 계약자 또는 피보험자가 제14조(계약 전 알릴 의무)에도 불구하고 고의 또는 중대한 과실
로 중요한 사항에 대하여 사실과 다르게 알린 경❹에는 회사가 별도로 정하는 방법에 따라 특약 을 해지하거나 보장을 제한할 수 있습니다.
그러나 다음 중 한 가지에 해당되는 때에는 특약을 해지하거나 보장을 제한할 수 없습니다.
1. 회사가 특약 체결 당시에 그 사실을 알았거나 과실로 인하여 알지 못하였을 때
2. 회사가 그 사실을 안 날부터 1개월 이상 지났거나 또는 보장개시일부터 보험금 지급사유가 발 생하지 않고 2년(진단특약의 경❹ 질병에 대하여는 1년)이 지났을 때
3. 특약을 체결한 날부터 3년이 지났을 때
4. 회사가 이 특약을 청약할 때 피보험자의 건강상태를 판단할 수 있는 기초자료(건강진단서 사 본 등)에 의하여 승낙한 경❹에 건강진단서 사본 등에 명기되어 있는 사항으로 보험금 지급사 유가 발생하였을 때(계약자 또는 피보험자가 회사에 제출한 기초자료의 내용 중 중요사항을 고의로 사실과 다르게 작성한 때에는 특약을 해지하거나 보장을 제한할 수 있습니다)
5. 보험설계사 등이 계약자 또는 피보험자에게 고지할 기회를 주지 않았거나 계약자 또는 피보험 자가 사실대로 고지하는 것을 방해한 경❹, 계약자 또는 피보험자에게 사실대로 고지하지 않 게 하였거나 부실한 고지를 권유했을 때
다만, 보험설계사 등의 행위가 없었다 하더라도 계약자 또는 피보험자가 사실대로 고지하지 않 거나 부실한 고지를 했다고 인정되는 경❹에는 특약을 해지하거나 보장을 제한할 수 있습니다.
【고의】
자기행위가 일정한 결과를 발생시킬 것을 인식하면서 그 행위를 하는 심리상태
【과실】
어떤 결과의 발생을 예측할 수 있었지만 부주의로 인해 그것을 인식하지 못한 심리상태
【중대한 과실】
조금만 주의했다면 충분히 발생을 막을 수 있었음에도 그 중요성을 잘못 판단하거나 고지해야 할 중요한 사실이라는 것을 알지 못하는 것
【계약 전 알릴 의무 위반 사례】
이륜자동차를 이용해 음식 배달하는 직업을 가진 A 고객이 청약서의 계약 전 알릴 의무사항 중 직업 및 운전에 대한 중요한 사항을 정확히 기재하지 않을 경❹ 회사는 계약 전 알릴 의무 위반을 이유로 계약을 해지하거나 보험금을 지급하지 않을 수 있습니다.
② 회사는 제1항에 따라 특약을 해지하거나 보장을 제한할 경❹에는 계약 전 알릴 의무 위반사실(계 약해지 등의 원인이 되는 위반사실을 구체적으로 명시)뿐만 아니라 계약 전 알릴 의무 사항이 중 요한 사항에 해당되는 사유 및 특약의 처리결과를 “반대증거가 있는 경❹ 이의를 제기할 수 있습 니다”라는 문구와 함께 계약자에게 서면 또는 전자문서 등으로 알려 드립니다. 회사가 전자문서로 안내하고자 할 경❹에는 계약자에게 서면 또는 「전자서명법」 제2조 제2호(부록 “약관 인용 법령 모음” 참조)에 따른 전자서명으로 동의를 얻어 수신확인을 조건으로 전자문서를 송신하여야 합니 다. 계약자의 전자문서 수신이 확인되기 전까지는 그 전자문서는 송신되지 않은 것으로 봅니다. 회사는 전자문서가 수신되지 않은 것을 확인한 경❹에는 서면(등기❹편 등)으로 다시 알려드립니 다.
【반대증거】
소송법상 입증책임이 없는 당사자가 상대방에서 입증하는 사실을 부정할 목적으로 반대되는 사 실을 증명하기 위해 제출하는 증거
③ 제1항에 따라 특약을 해지하였을 때에는 제26조(해약환급금) 제1항에 따른 해약환급금을 드리며, 보장을 제한하였을 때에는 보험료, 보험가입금액 등이 조정될 수 있습니다.
➃ 제14조(계약 전 알릴 의무)의 계약 전 알릴 의무를 위반한 사실이 보험금 지급사유 발생에 영향 을 미쳤음을 회사가 증명하지 못한 경❹에는 제1항에도 불구하고 특약의 해지 또는 보장을 제한 하기 이전까지 발생한 해당 보험금을 지급합니다.
⑤ 회사는 다른 보험가입내역에 대한 계약 전 알릴 의무 위반을 이유로 특약을 해지하거나 보험금 지급을 거절하지 않습니다.
제4관 특약의 성립과 유지
제16조 (특약의 체결 및 소멸)
① 이 특약은 주계약을 체결할 때 계약자의 청약과 회사의 승낙으로 주계약에 부가하여 이루어집니 다. 회사는 피보험자가 계약에 적합하지 않은 경❹에는 승낙을 거절하거나 별도의 조건(보험가입금 액 제한, 일부보장 제외, 보험금 삭감, 보험료 할증 등)을 붙여 승낙할 수 있습니다.
【보험가입금액 제한】
피보험자가 가입을 할 수 있는 최대 보험가입금액을 제한하는 방법을 말합니다.
【일부보장 제외(부담보)】
일반적인 경❹보다 위험이 높은 피보험자가 가입하기 위한 방법의 하나로, 특정 질병 또는 특 정 신체 부위를 보장에서 제외하는 방법을 말합니다.
【보험금 삭감】
일반적인 경❹보다 위험이 높은 피보험자가 가입하기 위한 방법의 하나로, 보험 가입 후 기간 이 경과함에 따라 위험의 크기 및 정도가 점차 감소하는 위험에 대해 적용하여 보험 가입 후 일정기간 내에 보험사고가 발생할 경❹ 미리 정해진 비율로 보험금을 감액하여 지급하는 방법
을 말합니다.
【보험료 할증】
일반적인 경❹보다 위험이 높은 피보험자가 가입하기 위한 방법의 하나로, 보험 가입 후 기간 이 경과함에 따라 위험의 크기 및 정도가 점차 증가하는 위험 또는 기간의 경과에 상관없이 일정한 상태를 유지하는 위험에 적용하는 방법으로 위험 정도에 따라 주계약 보험료 이외에 특
별보험료를 부가하는 방법을 말합니다.
② 회사가 제1항에 따라 일부보장 제외 조건을 붙여 승낙하였더라도 청약일로부터 5년이 지나는 동안
보장이 제외되는 질병으로 추가 진단(단순 건강검진 제외) 또는 치료 사실이 없을 경❹, 청약일로부 터 5년이 지난 이후에는 이 약관에 따라 보장합니다.
③ 제2항의 “청약일로부터 5년이 지나는 동안”이라 함은 이 약관 제23조(보험료의 납입이 연체되는 경
❹ 납입최고(독촉)와 특약의 해지)에서 정한 특약의 해지가 발생하지 않은 경❹를 말합니다.
➃ 제24조(보험료의 납입을 연체하여 해지된 특약의 부활(효력회복))에서 정한 특약의 부활이 이루어진 경❹ 부활을 청약한 날을 제2항의 청약일로 하여 적용합니다.
⑤ 다음 각 호의 사유가 발생한 경❹ 이 특약은 그 때부터 효력이 없습니다.
1. 주계약이 해지, 무효, 취소 또는 철회에 따라 효력이 없어진 경❹
다만, 이 특약의 보험료 납입이 완료된 이후에 주계약의 보험료를 납입하지 않아 주계약이 해 지되었으나 해약환급금을 받지 않은 경❹(보험계약대출 등에 의하여 해약환급금이 차감되었으 나 받지 않은 경❹ 또는 해약환급금이 없는 경❹를 포함합니다)에는 이 특약은 소멸되지 않습 니다.
2. 이 특약의 보험기간 중 피보험자가 사망한 경❹
⑥ 제5항 제2호의 경❹ 사망당시의 계약자적립액을 계약자에게 지급하고 이 특약은 더 이상 효력이 없습니다.
【계약자적립액】
장래의 해약환급금 등을 지급하기 위하여 계약자가 납입한 보험료 중 일정액을 기준으로 보험료 및 해약환급금 산출방법서에서 정한 방법에 따라 계산한 금액을 말합니다.
⑦ 제6항의 계약자적립액 지급사유가 발생한 경❹ 계약자는 제11조(보험금 등의 청구) 제1항의 서류 중 계약자적립액 지급과 관련된 서류를 제출하고 계약자적립액을 청구하여야 합니다. 계약자적립 액의 지급절차는 제12조(보험금 등의 지급절차)의 규정을 따릅니다. 다만, 제12조(보험금 등의 지급절차) 제2항에도 불구하고 지급기일의 다음 날부터 지급일까지의 기간에 대한 이자의 계산은 보험계약대출이율을 연단위 복리로 계산합니다.
⑧ 제5항 제2호의 “사망”에는 보험기간에 다음 어느 하나의 사유가 발생한 경❹를 포함합니다.
1. 실종선고를 받은 경❹: 법원에서 인정한 실종기간이 끝나는 때에 사망한 것으로 봅니다.
【실종선고】
어떤 사람의 생사불명의 상태가 일정기간 이상 계속될 때 일정절차에 따라 법원이 사망한 것으 로 인정하는 제도
2. 관공서에서 수해, 화재나 그 밖의 재난을 조사하고 사망한 것으로 통보하는 경❹: 가족관계등 록부에 기재된 사망연월일을 기준으로 합니다.
제17조 (피보험자의 범위)
이 특약의 피보험자는 주계약의 피보험자로 합니다.
제18조 (특약의 보험기간)
이 특약의 보험기간은 이 특약을 부가할 때 주계약의 보험기간 내에서 계약자가 선택한 특약의 보험
기간으로 합니다.
제19조 (특약의 무효)
이 특약을 체결할 때 이 특약의 사업방법서에서 정한 피보험자의 나이에 미달되었거나 초과되었을 경❹(다만, 회사가 나이의 착오를 발견하였을 때 이미 계약나이에 도달한 경❹에는 유효한 계약으로 봅니다)에는 이 특약을 무효로 하며, 이미 납입한 보험료(실제 납입한 보험료에 한하며, 보험료 납입 면제 등 실질적으로 보험료 납입이 없는 경❹에는 이를 제외한 금액)를 돌려드립니다. 다만, 회사의 고의 또는 과실로 인하여 이 특약이 무효로 된 경❹와 회사가 승낙 전에 무효임을 알았거나 알 수 있었음에도 보험료를 반환하지 않은 경❹에는 보험료를 납입한 날의 다음 날부터 반환일까지의 기간 에 대하여 회사는 이 특약의 보험계약대출이율을 연단위 복리로 계산한 금액을 더하여 돌려드립니다.
제20조 (특약내용의 변경 등)
① 회사는 계약자가 이 특약의 보험기간 중 회사의 승낙을 얻어 주계약의 내용을 변경할 때 동일 내 용으로 변경하여 드립니다. 이 경❹ 승낙을 서면으로 알리거나 보험증권의 뒷면에 기재하여 드립 니다.
② 회사는 계약자가 이 특약의 보험가입금액을 감액하고자 할 때에는 그 감액된 부분은 해지된 것으 로 보며, 이로써 회사가 지급하여야 할 해약환급금이 있을 때에는 제26조(해약환급금) 제1항에 따른 해약환급금을 계약자에게 지급합니다.
【보험가입금액의 감액】
가입할 때 선택한 보험가입금액을 낮추는 것을 감액이라고 하며, 계약자는 보험가입금액의 감 액을 신청할 수 있습니다. 보험가입금액의 감액 후에는 감액한 비율만큼 보장이 감소합니다. 보험가입금액을 감액하면 해약환급금이 없거나 최초 가입할 때 안내한 해약환급금보다 적어질 수 있습니다.
③ 제2항에 따라 보험가입금액을 감액할 때 해약환급금이 없거나 가입할 때 안내한 해약환급금 보다 적어질 수 있습니다.
➃ 계약자는 이 특약의 보험기간 중 보험금의 지급사유가 발생하거나 보험료 납입이 면제된 후에는 이 특약의 내용을 변경할 수 없습니다.
제5관 보험료의 납입
제21조 (특약의 보장개시)
이 특약에 대한 회사의 보장개시일은 주계약의 보장개시일과 동일합니다.
[보장개시일]
회사가 보장을 개시하는 날로서 계약이 성립되고 제1회 보험료를 받은 날을 말하나, 회사가 승 낙하기 전이라도 청약과 함께 제1회 보험료를 받은 경❹에는 제1회 보험료를 받은 날을 말합니 다.
또한, 보장개시일을 계약일로 봅니다.
● 청약한 후에 회사가 승낙하고 그 이후에 제1회 보험료를 받은 경❹
보장개시일
▶
청약
승낙
제1회 보험료 납입
● 청약과 동시에 제1회 보험료를 납입하고 그 이후에 회사가 승낙한 경❹
보장개시일
▶
청약
제1회 보험료 납입
승낙
● 청약한 후에 제1회 보험료를 납입하고 그 후에 회사가 승낙한 경❹
보장개시일
▶
청약
제1회 보험료 납입
승낙
제22조 (특약보험료의 납입)
① 이 특약의 보험료 납입기간은 이 특약을 부가할 때 주계약의 보험료 납입기간 내에서 계약자가 선택한 보험료 납입기간으로 합니다.
② 이 특약의 보험료는 이 특약의 보험료 납입기간 중에 주계약의 보험료와 함께 납입하여야 하며 주계약의 보험료를 선납하는 경❹에도 또한 같습니다.
③ 제2항에도 불구하고 주계약의 보험료 납입기간이 완료되었으나 이 특약의 보험료 납입기간이 완 료되지 않은 경❹에는 이 특약의 보험료를 납입해야 합니다.
제23조 (보험료의 납입이 연체되는 경❹ 납입최고(독촉)와 특약의 해지)
① 계약자가 보험료를 납입하지 않아 주계약이 해지 된 경❹에는 이 특약도 해지합니다. 다만, 이 특 약의 보험료 납입이 완료된 이후에 주계약의 보험료를 납입하지 않아 주계약이 해지되었으나 해 약환급금을 받지 않은 경❹(보험계약대출 등에 의하여 해약환급금이 차감되었으나 받지 않은 경❹ 또는 해약환급금이 없는 경❹를 포함합니다)에는 해지되지 않습니다.
② 주계약의 보험료를 납입하고 이 특약의 보험료를 납입하지 않아 보험료 납입이 연체 중인 경❹에 회사는 14일(보험기간이 1년 미만인 경❹에는 7일) 이상의 기간을 납입최고(독촉)기간(납입최고 (독촉)기간의 마지막 날이 영업일이 아닌 때에는 납입최고(독촉)기간은 그 다음 날까지로 합니다) 으로 정합니다.
③ 제2항의 경❹ 회사는 아래 사항에 대하여 서면(등기❹편 등), 전화(음성녹음) 또는 전자문서 등으 로 알려드립니다. 다만 해지 전에 발생한 보험금 지급사유에 대하여 회사는 보상하여 드립니다.
1. 계약자(보험수익자와 계약자가 다른 경❹ 보험수익자를 포함합니다)에게 납입최고(독촉)기간 내에 연체된 특약보험료를 납입하여야 한다는 내용
2. 납입최고(독촉)기간이 끝나는 날까지 보험료를 납입하지 않을 경❹ 납입최고(독촉)기간이 끝나 는 날의 다음 날에 계약이 해지된다는 내용(이 경❹ 계약이 해지되는 때에는 즉시 해약환급금 에서 보험계약대출의 원금과 이자가 차감된다는 내용을 포함합니다)
【납입최고(독촉)】
약정된 기일까지 보험료가 납입되지 않을 경❹, 회사가 계약자에게 납입을 재촉하는 일
➃ 회사가 제2항 및 제3항에 따른 납입최고(독촉) 등을 전자문서로 안내하고자 할 경❹에는 계약자 에게 서면 또는 전자서명법 제2조 제2호(부록 “약관 인용 법령 모음” 참조)에 따른 전자서명으로 동의를 얻어 수신확인을 조건으로 전자문서를 송신하여야 하며, 계약자가 전자문서에 대하여 수신 을 확인하기 전까지는 그 전자문서는 송신되지 않은 것으로 봅니다. 회사는 전자문서가 수신되지 않은 것을 확인한 경❹에는 제2항 및 제3항에서 정한 내용을 서면(등기❹편 등) 또는 전화(음성 녹음)로 다시 알려 드립니다.
⑤ 제1항에서 제3항에 따라 이 특약이 해지된 경❹에는 제26조(해약환급금) 제1항에 따른 해약환급 금을 계약자에게 지급합니다.
제24조 (보험료의 납입을 연체하여 해지된 특약의 부활(효력회복))
① 회사는 이 특약의 부활(효력회복)청약을 받은 경❹에는 주계약의 부활(효력회복)을 승낙한 경❹에 한하여 주계약 약관의 부활(효력회복)규정에 따라 주계약과 동시에 이 특약의 부활(효력회복)을 취급합니다.
【부활(효력회복)】
보험료 납입을 연체하여 계약이 해지되고 계약자가 해약환급금을 받지 않은 경❹에 회사가 정하 는 소정의 절차에 따라 해지된 계약을 다시 되살리는 일
② 주계약의 부활(효력회복)을 청약할 때 계약자로부터 별도의 신청이 없을 경❹에는 이 특약도 동시 에 부활(효력회복)을 청약한 것으로 봅니다.
③ 제1항에도 불구하고 제23조(보험료의 납입이 연체되는 경❹ 납입최고(독촉)와 특약의 해지) 제1 항에 따라 이 특약이 해지되었으나 특약의 해약환급금을 받지 않은 경❹(보험계약대출 등에 따라
해약환급금이 차감되었으나 받지 않은 경❹ 또는 해약환급금이 없는 경❹를 포함합니다) 다음 각 호의 어느 하나에 해당되었을 때 계약자는 해지된 날부터 3년 이내에 회사가 정한 절차에 따라 이 특약의 부활(효력회복)을 청약할 수 있습니다. 이 경❹ 주계약 약관의 부활(효력회복) 규정에 따라 이 특약의 부활(효력회복)을 취급합니다.
1. 주계약의 보험료 납입기간 종료 또는 보험료 납입이 면제된 경❹
2. 주계약이 소멸된 경❹(다만, 주계약이 피보험자의 사망 이외의 원인으로 소멸된 경❹에 한함)
➃ 이 특약을 부활(효력회복)하는 경❹의 보장개시일은 제21조(특약의 보장개시)의 규정을 준용합니 다.
제6관 계약의 해지 및 해약환급금 등
제25조 (계약자의 임의해지)
계약자는 이 특약이 소멸하기 전에 언제든지 이 특약을 해지할 수 있으며, 이 경❹ 회사는 제26조 (해약환급금) 제1항에 따른 해약환급금을 계약자에게 지급합니다.
제26조 (해약환급금)
① 이 약관에 따른 해약환급금은 이 특약의 “보험료 및 해약환급금 산출방법서”에서 정하는 바에 따 라 계산합니다.
[보험료 및 해약환급금 산출방법서]
회사의 기초서류 중 하나로서 보험약관에서 보장하는 위험에 대하여 보험료, 계약자적립액, 해 약환급금 등이 적정하게 계산될 수 있도록 산출기초율(적용이율, 계약체결비용, 계약관리비용, 위험률 등)을 사용하여 계산한 방법을 기재하는 서류
② 해약환급금의 지급사유가 발생한 경❹ 계약자는 회사에 해약환급금을 청구하여야 하며, 회사는 청 구를 접수한 날부터 3영업일 이내에 해약환급금을 지급합니다. 해약환급금 지급일까지의 기간에 대한 이자의 계산은 “보험금을 지급할 때의 적립이율 계산”(부표5 참조)에 따릅니다.
③ 회사는 경과기간별 해약환급금에 관한 표를 별도로 계약자에게 제공하여 드립니다.
제7관 기타사항
제27조 (주계약 약관 규정의 준용)
이 특약에 정하지 않은 사항에 대하여는 주계약 약관의 규정을 따릅니다.
(부표 1)
보험금 지급 기준표
(기준: 특약보험가입금액 1,000만원)
급 부 명 칭 | 지 급 사 유 | 지 급 금 액 |
척추수술 한방치료 급여금 (제8조) | 이 특약의 보험기간 중 피보험자가 척추질환수술을 받은 후 이 특약의 보험기간 중 척추질환의 치료를 목적으로 첩약을 이용하였을 때 (다만, 척추질환수술 당 3회한) | 5만원 (첩약 1회당) |
이 특약의 보험기간 중 피보험자가 척추질환수술을 받은 후 이 특약의 보험기간 중 척추질환의 치료를 목적으로 약침을 이용하였을 때 (다만, 척추질환수술 당 5회한) | 1만원 (약침 1회당) | |
이 특약의 보험기간 중 피보험자가 척추질환수술을 받은 후 이 특약의 보험기간 중 척추질환의 치료를 목적으로 특정한방물리요법을 이용하였을 때 (다만, 척추질환수술 당 5회한) | 1만원 (특정한방물리요법 1회당) |
(주) 1. 다음 각 사유가 발생한 경❹ 이 특약은 그때부터 효력이 없습니다.
-. 주계약이 해지, 무효, 취소 또는 철회에 따라 효력이 없어진 경❹
다만, 이 특약의 보험료 납입이 완료된 이후에 주계약의 보험료를 납입하지 않아 주계약이 해지되었으나 해약환급금을 받지 않은 경❹(보험계약대출 등에 의하여 해약환급금이 차감되 었으나 받지 않은 경❹ 또는 해약환급금이 없는 경❹를 포함합니다)에는 이 특약은 소멸되 지 않습니다.
-. 이 특약의 보험기간 중 피보험자가 사망한 경❹. 이때 사망 당시의 계약자적립액을 계약자 에게 지급합니다.
2. 이 특약의 보험료 납입기간 중 주계약의 보험료 납입이 면제된 경❹ 또는 피보험자가 장해분류 표 중 동일한 재해 또는 재해 이외의 동일한 원인으로 여러 신체부위의 장해지급률을 더하여 50%이상의 장해상태가 되었을 경❹에는 이 특약의 차회 이후의 보험료 납입을 면제합니다.
3. 이 특약의 보험기간 중 피보험자가 제8조(보험금의 지급사유)의 척추수술 한방치료급여금의 세 부보장별 보험금 지급사유가 1회 이상 발생하고 해당 세부보장의 지급보장횟수가 남은 상태에 서 보험기간이 끝난 경❹에는 보험기간 종료일부터 180일까지 해당 세부보장의 잔여 지급보 장횟수에 대해 계속 보장합니다.
(부표 2)
척추질환 분류표
약관에 규정하는 척추질환으로 분류되는 질병은 제8차 개정 한국표준질병·사인분류(통계청고시 제 2020-175호, 2021.1.1. 시행) 중 다음에 적은 질병을 말하며, 이후 한국표준질병·사인분류가 개정되 는 경❹ 개정된 기준에 따라 약관에서 보장하는 척추질환 해당 여부를 판단합니다.
대 상 질 병 명 | 분 류 번 호 | |
․ | 척추의 결핵(M49.0*) | A18.00 |
․ | 척주의 악성 신생물 | C41.2 |
․ | 골반골, 천골(薦骨) 및 미추의 악성 신생물 | C41.4 |
․ | 척수막의 악성 신생물 | C70.1 |
․ | 척수의 악성 신생물 | C72.0 |
․ | 말총의 악성 신생물 | C72.1 |
․ | 척주의 양성 신생물 | D16.6 |
․ | 골반골, 천골(薦骨) 및 미추의 양성 신생물 | D16.8 |
․ | 척수막의 양성 신생물 | D32.1 |
․ | 척수의 양성 신생물 | D33.4 |
․ | 척수막의 행동양식 불명 또는 미상의 신생물 | D42.1 |
․ | 척수의 행동양식 불명 또는 미상의 신생물 | D43.4 |
․ | 척추내 농양 및 육아종 | G06.1 |
․ | 추간판 장애에서의 신경근 및 신경총 압박(M50-M51†) | G55.1 |
․ | 척추증에서의 신경근 및 신경총 압박(M47.-†) | G55.2 |
․ | 기타 등병증에서의 신경근 및 신경총 압박(M45-M46†, M48.-†, M53-M54†) | G55.3 |
․ | 말총증후군 | G83.4 |
․ | 척수의 기타 질환 | G95 |
․ | 척주후만증 및 척주전만증 | M40 |
․ | 척주측만증 | M41 |
․ | 척추골연골증 | M42 |
․ | 기타 변형성 등병증 | M43 |
․ | 강직척추염 | M45 |
․ | 기타 염증성 척추병증 | M46 |
․ | 척추증 | M47 |
․ | 기타 척추병증 (M48.0 척추 협착 / Spinal stenosis) | M48 |
․ | 달리 분류된 질환에서의 척추병증 | M49 |
․ | 경추간판장애 | M50 |
․ | 기타 추간판 장애 | M51 |
․ | 달리 분류되지 않은 기타 등병증 | M53 |
대 상 질 병 명 | 분 류 번 호 | |
․ | 등통증 | M54 |
․ | 달리 분류되지 않은 척추후궁절제후 증후군 | M96.1 |
․ | 척추후궁절제후 척주후만증 | M96.3 |
․ | (척추)부분탈구복합 | M99.1 |
․ | 신경관의 부분탈구성 협착 | M99.2 |
․ | 신경관의 골성 협착 | M99.3 |
․ | 신경관의 결합조직협착 | M99.4 |
․ | 신경관의 추간판협착 | M99.5 |
․ | 추간공의 골성 또는 부분탈구성 협착 | M99.6 |
․ | 추간공의 결합조직 및 원반 협착 | M99.7 |
․ | 목의 골절 | S12 |
․ | 목부위의 관절 및 인대의 탈구, 염좌 및 긴장 | S13 |
․ | 경부척수의 진탕 및 부종 | S14.0 |
․ | 경부척수의 기타 및 상세불명의 손상 | S14.1 |
․ | 경추 신경근의 손상 | S14.2 |
․ | 상완신경총의 손상 | S14.3 |
․ | 흉추의 골절 | S22.0 |
․ | 흉추의 다발골절 | S22.1 |
․ | 흉추간판의 외상성 파열 | S23.0 |
․ | 흉추의 탈구 | S23.1 |
․ | 흉추의 염좌 및 긴장 | S23.3 |
․ | 흉수의 진탕 및 부종 | S24.0 |
․ | 흉수의 기타 및 상세불명의 손상 | S24.1 |
․ | 흉추 신경근의 손상 | S24.2 |
․ | 요추 및 골반의 골절 | S32 |
․ | 요추 및 골반의 관절 및 인대의 탈구, 염좌 및 긴장 | S33 |
․ | 요수의 진탕 및 부종 | S34.0 |
․ | 요수의 기타 손상 | S34.1 |
․ | 요추 및 천추의 신경근 손상 | S34.2 |
․ | 말총의 손상 | S34.3 |
․ | 요천수신경총의 손상 | S34.4 |
․ | 척추의 상세불명 부위의 골절 | T08 |
(주) 1. 제9차 개정 이후 약관에서 보장하는 척추질환 해당 여부는 피보험자가 진단된 당시 시행되고 있는 한국표준질병·사인분류에 따라 판단합니다.
2. 진단 당시의 한국표준질병·사인분류에 따라 약관에서 보장하는 질병에 대한 보험금 지급여부 또는 보험료 납입면제여부가 판단된 경❹, 이후 한국표준질병·사인분류 개정으로 질병분류가 변경되더라도 약관에서 보장하는 질병 해당 여부를 다시 판단하지 않습니다.
(부표 3)
장해분류표
총칙
1. 장해의 정의
1) ‘장해’라 함은 상해 또는 질병에 대하여 치유된 후 신체에 남아 있는 영구적인 정신 또는 육 체의 훼손상태 및 기능상실 상태를 말한다. 다만, 질병과 부상의 주증상과 합병증상 및 이에 대한 치료를 받는 과정에서 일시적으로 나타나는 증상은 장해에 포함되지 않는다.
2) ‘영구적’이라 함은 원칙적으로 치유하는 때 장래 회복할 가망이 없는 상태로서 정신적 또는 육체적 훼손상태임이 의학적으로 인정되는 경❹를 말한다.
3) ‘치유된 후’라 함은 상해 또는 질병에 대한 치료의 효과를 기대할 수 없게 되고 또한 그 증상 이 고정된 상태를 말한다.
4) 다만, 영구히 고정된 증상은 아니지만 치료 종결 후 한시적으로 나타나는 장해에 대하여는 그 기간이 5년 이상인 경❹ 해당 장해지급률의 20%를 장해지급률로 한다.
5) 위 4)에 따라 장해지급률이 결정되었으나 그 이후 보장받을 수 있는 기간(계약의 효력이 없 어진 경❹에는 보험기간이 10년 이상인 계약은 상해 발생일 또는 질병의 진단확정일부터 2 년 이내로 하고, 보험기간이 10년 미만인 계약은 상해 발생일 또는 질병의 진단확정일부터 1년 이내)에 장해상태가 더 악화된 때에는 그 악화된 장해상태를 기준으로 장해지급률을 결 정한다.
2. 신체부위
‘신체부위’라 함은 ① 눈 ② 귀 ③ 코 ➃ 씹어먹거나 말하는 기능 ⑤ 외모 ⑥ 척추(등뼈) ⑦ 체
간골 ⑧ 팔 ➃ 다리 0 손가락 l 발가락 k 흉·복부장기 및 비뇨생식기 ³ 신경계·정신행동의
13개 부위를 말하며, 이를 각각 동일한 신체부위라 한다. 다만, 좌·❹의 눈, 귀, 팔, 다리, 손가 락, 발가락은 각각 다른 신체부위로 본다.
3. 장해의 판정
1) 하나의 장해가 관찰 방법에 따라서 장해분류표상 2가지 이상의 신체부위에서 장해로 평가되 는 경❹에는 그 중 높은 지급률을 적용한다.
2) 동일한 신체부위에 2가지 이상의 장해가 발생한 경❹에는 합산하지 않고 그중 높은 지급률을 적용함을 원칙으로 한다. 그러나 각 신체부위별 판정기준에서 별도로 정한 경❹에는 그 기준 에 따른다.
3) 하나의 장해가 다른 장해와 통상 파생하는 관계에 있는 경❹에는 그중 높은 지급률만을 적용 하며, 하나의 장해로 둘 이상의 파생장해가 발생하는 경❹ 각 파생장해의 지급률을 합산한 지급률과 최초 장해의 지급률을 비교하여 그 중 높은 지급률을 적용한다.
4) 의학적으로 뇌사판정을 받고 호흡기능과 심장박동기능을 상실하여 인공심박동기 등 장치에
의존하여 생명을 연장하고 있는 뇌사상태는 장해의 판정대상에 포함되지 않는다. 다만, 뇌사 판정을 받은 경❹가 아닌 식물인간상태(의식이 전혀 없고 사지의 자발적인 움직임이 불가능 하여 일상생활에서 항시 간호가 필요한 상태)는 각 신체부위별 판정기준에 따라 평가한다.
5) 장해진단서에는 ① 장해진단명 및 발생시기 ② 장해의 내용과 그 정도 ③ 사고와의 인과관계 및 사고의 관여도 ➃ 향후 치료의 문제 및 호전도를 필수적으로 기재해야 한다. 다만, 신경 계·정신행동 장해의 경❹ ① 개호(장해로 혼자서 활동이 어려운 사람을 곁에서 돌보는 것) 여 부 ② 객관적 이유 및 개호의 내용을 추가로 기재하여야 한다.
A 장해분류별 판정기준
1. 눈의 장해
가. 장해의 분류
장해의 분류 | 지급률 |
1) 두 눈이 멀었을 때 | 100 |
2) 한 눈이 멀었을 때 | 50 |
3) 한 눈의 교정시력이 0.02 이하로 된 때 | 35 |
4) 한 눈의 교정시력이 0.06 이하로 된 때 | 25 |
5) 한 눈의 교정시력이 0.1 이하로 된 때 | 15 |
6) 한 눈의 교정시력이 0.2 이하로 된 때 | 5 |
7) 한 눈의 안구(눈동자)에 뚜렷한 운동장해나 뚜렷한 조절기능 | |
장해를 남긴 때 | 10 |
8) 한 눈에 뚜렷한 시야장해를 남긴 때 | 5 |
9) 한 눈의 눈꺼풀에 뚜렷한 결손을 남긴 때 | 10 |
10) 한 눈의 눈꺼풀에 뚜렷한 운동장해를 남긴 때 | 5 |
나. 장해판정기준
1) 시력장해의 경❹ 공인된 시력 검사표에 따라 최소 3회 이상 측정한다.
2) ‘교정시력’ 이라 함은 안경(콘텍트 렌즈를 포함한 모든 종류의 시력교정 수단)으로 교정한 원거리 최대교정시력을 말한다. 다만, 각막이식술을 받은 환자인 경❹ 각막이식술 이전의 시력상태를 기준으로 평가한다.
3) ‘한눈이 멀었을 때’라 함은 안구의 적출은 물론 명암을 가리지 못하거나(‘광각무’) 겨❹ 가 릴 수 있는 경❹(‘광각유’)를 말한다.
4) ‘한눈의 교정시력이 0.02이하로 된 때’라 함은 안전수동(Hand Movement)주1), 안전수지 (Finger Counting)주2) 상태를 포함한다.
※ 주1) 안전수동: 물체를 감별할 정도의 시력상태가 아니며 눈앞에서 손의 움직임을 식 별할 수 있을 정도의 시력상태
주2) 안전수지: 시표의 가장 큰 글씨를 읽을 수 있는 정도의 시력은 아니나 눈 앞
30cm 이내에서 손가락의 개수를 식별할 수 있을 정도의 시력상태
5) 안구(눈동자) 운동장해의 판정은 질병의 진단 또는 외상 후 1년 이상이 지난 뒤 그 장해 정도를 평가한다.
6) ‘안구(눈동자)의 뚜렷한 운동장해’ 라 함은 아래의 두 경❹ 중 하나에 해당하는 경❹를 말 한다.
가) 한 눈의 안구(눈동자)의 주시야(머리를 움직이지 않고 눈만을 움직여서 볼 수 있는 범위)의 운동범위가 정상의 1/2 이하로 감소된 경❹
나) 중심 20도 이내에서 복시(물체가 둘로 보이거나 겹쳐 보임)를 남긴 경❹
7) ‘안구(눈동자)의 뚜렷한 조절기능장해’라 함은 조절력이 정상의 1/2 이하로 감소된 경❹를 말한다. 다만, 조절력의 감소를 무시할 수 있는 50세 이상(장해진단시 연령 기준)의 경❹ 에는 제외한다.
8) ‘뚜렷한 시야 장해’라 함은 한 눈의 시야 범위가 정상시야 범위의 60% 이하로 제한된 경
❹를 말한다. 이 경❹ 시야검사는 공인된 시야검사방법으로 측정하며, 시야장해 평가 시 자동시야검사계(골드만 시야검사)를 이용하여 8방향 시야범위 합계를 정상범위와 비교하 여 평가한다.
9) ‘눈꺼풀에 뚜렷한 결손을 남긴 때’라 함은 눈꺼풀의 결손으로 눈을 감았을 때 각막(검은 자위)이 완전히 덮이지 않는 경❹를 말한다.
10) ‘눈꺼풀에 뚜렷한 운동장해를 남긴 때’ 라 함은 눈을 떴을 때 동공을 1/2 이상 덮거나 또는 눈을 감았을 때 각막을 완전히 덮을 수 없는 경❹를 말한다.
11) 외상이나 화상 등으로 안구의 적출이 불가피한 경❹에는 외모의 추상(추한 모습)이 가산 된다. 이 경❹ 안구가 적출되어 눈자위의 조직요몰(凹沒) 등으로 의안마저 끼워 넣을 수 없는 상태이면 ‘뚜렷한 추상(추한 모습)’으로, 의안을 끼워 넣을 수 있는 상태이면 ‘약간 의 추상(추한 모습)’으로 지급률을 가산한다.
12) ‘눈꺼풀에 뚜렷한 결손을 남긴 때’에 해당하는 경❹에는 추상(추한 모습)장해를 포함하여 장해를 평가한 것으로 보고 추상(추한 모습)장해를 가산하지 않는다. 다만, 안면부의 추 상(추한 모습)은 두 가지 장해평가 방법 중 피보험자에게 유리한 것을 적용한다.
2. 귀의 장해
가. 장해의 분류
장해의 분류 | 지급률 |
1) 두 귀의 청력을 완전히 잃었을 때 | 80 |
2) 한 귀의 청력을 완전히 잃고, 다른 귀의 청력에 심한 장해를 | |
남긴 때 | 45 |
3) 한 귀의 청력을 완전히 잃었을 때 | 25 |
4) 한 귀의 청력에 심한 장해를 남긴 때 | 15 |
5) 한 귀의 청력에 약간의 장해를 남긴 때 | 5 |
6) 한 귀의 귓바퀴의 대부분이 결손된 때 | 10 |
7) 평형기능에 장해를 남긴 때 | 10 |
나. 장해판정기준
1) 청력장해는 순음청력검사 결과에 따라 데시벨(dB:decibel)로서 표시하고, 3회 이상의 청 력검사를 실시한 후 적용한다. 다만, 각 측정치의 결과값 차이가 ±10dB 이상인 경❹ 청 성뇌간반응검사(ABR)를 통해 객관적인 장해 상태를 재평가하여야 한다.
2) ‘한 귀의 청력을 완전히 잃었을 때’라 함은 순음청력검사 결과 평균순음역치가 90dB이상 인 경❹를 말한다.
3) ‘심한 장해를 남긴 때’라 함은 순음청력검사 결과 평균순음역치가 80dB 이상인 경❹에 해당되어, 귀에다 대고 말하지 않고는 큰 소리를 알아듣지 못하는 경❹를 말한다.
4) ‘약간의 장해를 남긴 때’라 함은 순음청력검사 결과 평균순음역치가 70dB 이상인 경❹에 해당되어, 50cm 이상의 거리에서는 보통의 말소리를 알아듣지 못하는 경❹를 말한다.
5) 순음청력검사를 실시하기 곤란하거나(청력의 감소가 의심되지만 의사소통이 되지 않는 경
❹, 만 3세 미만의 소아 포함) 검사결과에 대한 검증이 필요한 경❹에는 ‘언어청력검사, 임피던스 청력검사, 청성뇌간반응검사(ABR), 이음향방사검사’ 등을 추가실시 후 장해를 평가한다.
다. 귓바퀴의 결손
1) ‘귓바퀴의 대부분이 결손된 때’라 함은 귓바퀴의 연골부가 1/2 이상 결손된 경❹를 말한 다.
2) 귓바퀴의 연골부가 1/2 미만 결손이고 청력에 이상이 없으면 외모의 추상(추한 모습)장 해로만 평가한다.
라. 평형기능의 장해
1) ‘평형기능에 장해를 남긴 때’라 함은 전정기관 이상으로 보행 등 일상생활이 어려운 상태 로 아래의 평형장해 평가항목별 합산점수가 30점 이상인 경❹를 말한다.
항목 | 내 용 | 점수 |
검사 소견 | 양측 전정기능 소실 양측 전정기능 감소 일측 전정기능 소실 | 14 10 4 |
장기 통원치료(1년간 12회이상) | 6 | |
치료 | 장기 통원치료(1년간 6회이상) | 4 |
병력 | 단기 통원치료(6개월간 6회이상) | 2 |
단기 통원치료(6개월간 6회미만) | 0 | |
기능 장해 소견 | 두 눈을 감고 일어서기 곤란하거나 두 눈을 뜨고 10m 거리를 직선으로 걷다가 쓰러지는 경❹ 두 눈을 뜨고 10m 거리를 직선으로 걷다가 중간에 균형을 잡으려 멈추어야 하는 경❹ | 20 12 |
두 눈을 뜨고 10m 거리를 직선으로 걸을 때 중앙 에서 60cm 이상 벗어나는 경❹ | 8 |
2) 평형기능의 장해는 장해판정 직전 1년 이상 지속적인 치료 후 장해가 고착되었을 때 판 정하며, 뇌병변 여부, 전정기능 이상 및 장해상태를 평가하기 위해 아래의 검사들을 기초 로 한다.
가) 뇌영상검사(CT, MRI)
나) 온도안진검사, 전기안진검사(또는 비디오안진검사) 등
3. 코의 장해
가. 장해의 분류
장해의 분류 | 지급률 |
1) 코의 호흡기능을 완전히 잃었을 때 | 15 |
2) 코의 후각기능을 완전히 잃었을 때 | 5 |
나. 장해판정기준
1) ‘코의 호흡기능을 완전히 잃었을 때’라 함은 일상생활에서 구강호흡의 보조를 받지 않는 상태에서 코로 숨쉬는 것만으로 정상적인 호흡을 할 수 없다는 것이 비강통기도검사 등 의학적으로 인정된 검사로 확인되는 경❹를 말한다.
2) ‘코의 후각기능을 완전히 잃었을 때’라 함은 후각신경의 손상으로 양쪽 코의 후각기능을 완전히 잃은 경❹를 말하며, 후각감퇴는 장해의 대상으로 하지 않는다.
3) 양쪽 코의 후각기능은 후각인지검사, 후각역치검사 등을 통해 6개월 이상 고정된 후각의 완전손실이 확인되어야 한다.
4) 코의 추상(추한 모습)장해를 수반한 때에는 기능장해의 지급률과 추상장해의 지급률을 합 산한다.
장해의 분류 | 지급률 |
1) 씹어먹는 기능과 말하는 기능 모두에 심한 장해를 남긴 때 | 100 |
2) 씹어먹는 기능에 심한 장해를 남긴 때 | 80 |
3) 말하는 기능에 심한 장해를 남긴 때 | 60 |
4) 씹어먹는 기능과 말하는 기능 모두에 뚜렷한 장해를 남긴 때 | 40 |
5) 씹어먹는 기능 또는 말하는 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때 | 20 |
6) 씹어먹는 기능과 말하는 기능 모두에 약간의 장해를 남긴 때 | 10 |
7) 씹어먹는 기능 또는 말하는 기능에 약간의 장해를 남긴 때 | 5 |
4. 씹어먹거나 말하는 장해 가. 장해의 분류
8) 치아에 14개 이상의 결손이 생긴 때 | 20 |
9) 치아에 7개 이상의 결손이 생긴 때 | 10 |
10) 치아에 5개 이상의 결손이 생긴 때 | 5 |
나. 장해판정기준
1) 씹어먹는 기능의 장해는 윗니(상악치아)와 아랫니(하악치아)의 맞물림(교합), 배열상태 및 아래턱의 개구운동, 삼킴(연하)운동 등에 따라 종합적으로 판단하여 결정한다.
2) ‘씹어먹는 기능에 심한 장해를 남긴 때’라 함은 심한 개구운동 제한이나 저작운동 제한으 로 물이나 이에 준하는 음료 이외는 섭취하지 못하는 경❹를 말한다.
3) ‘씹어먹는 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때’ 라 함은 아래의 경❹ 중 하나 이상에 해당되는 때를 말한다.
가) 뚜렷한 개구운동 제한 또는 뚜렷한 저작운동 제한으로 미음 또는 이에 준하는 정도 의 음식물(죽 등)이외는 섭취하지 못하는 경❹
나) 위‧아래턱(상·하악)의 가운데 앞니(중절치)간 최대 개구운동이 1cm이하로 제한되는 경
❹
다) 위‧아래턱(상·하악)의 부정교합(전방, 측방)이 1.5cm이상인 경❹ 라) 1개 이하의 치아만 교합되는 상태
마) 연하기능검사(비디오 투시검사)상 연하장애가 있고, 유동식 섭취 시 흡인이 발생하고 연식 외에는 섭취가 불가능한 상태
4) ‘씹어먹는 기능에 약간의 장해를 남긴 때’라 함은 아래의 경❹ 중 하나 이상에 해당되는 때를 말한다.
가) 약간의 개구운동 제한 또는 약간의 저작운동 제한으로 부드러운 고형식(밥, 빵 등)만 섭취 가능한 경❹
나) 위‧아래턱(상·하악)의 가운데 앞니(중절치)간 최대 개구운동이 2cm이하로 제한되는 경
❹
다) 위‧아래턱(상·하악)의 부정교합(전방, 측방)이 1cm이상인 경❹ 라) 양측 각 1개 또는 편측 2개 이하의 치아만 교합되는 상태
마) 연하기능검사(비디오 투시검사)상 연하장애가 있고, 유동식 섭취시 간헐적으로 흡인이 발생하고 부드러운 고형식 외에는 섭취가 불가능한 상태
5) 개구장해는 턱관절의 이상으로 개구운동 제한이 있는 상태를 말하며, 최대 개구상태에서 위‧아래턱(상·하악)의 가운데 앞니(중절치)간 거리를 기준으로 한다. 단, 가운데 앞니(중절 치)가 없는 경❹에는 측정가능한 인접 치아간 거리의 최대치를 기준으로 한다.
6) 부정교합은 위턱(상악)과 아래턱(하악)의 부조화로 윗니(상악치아)와 아랫니(하악치아)가 전방 및 측방으로 맞물림에 제한이 있는 상태를 말한다.
7) ‘말하는 기능에 심한 장해를 남긴 때’라 함은 아래의 경❹ 중 하나 이상에 해당되는 때를 말한다.
가) 언어평가상 자음정확도가 30%미만인 경❹
나) 전실어증, 운동성실어증(브로카실어증)으로 의사소통이 불가한 경❹
8) ‘말하는 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때’라 함은 아래의 경❹ 중 하나 이상에 해당되는 때
를 말한다.
가) 언어평가상 자음정확도가 50%미만인 경❹ 나) 언어평가상 표현언어지수 25 미만인 경❹
9) ‘말하는 기능에 약간의 장해를 남긴 때’라 함은 아래의 경❹ 중 하나 이상에 해당되는 때 를 말한다.
가) 언어평가상 자음정확도가 75%미만인 경❹ 나) 언어평가상 표현언어지수 65 미만인 경❹
10) 말하는 기능의 장해는 1년 이상 지속적인 언어치료를 시행한 후 증상이 고착되었을 때 평가하며, 객관적인 검사를 기초로 평가한다.
11) 뇌‧중추신경계 손상(정신‧인지기능 저하, 편마비 등)으로 인한 말하는 기능의 장해(실어 증, 구음장애) 또는 씹어먹는 기능의 장해는 신경계‧정신행동 장해 평가와 비교하여 그 중 높은 지급률 하나만 인정한다.
12) ‘치아의 결손’이란 치아의 상실 또는 발치된 경❹를 말하며, 치아의 일부 손상으로 금관 치료(크라운 보철수복)를 시행한 경❹에는 치아의 일부 결손을 인정하여 1/2개 결손으 로 적용한다.
13) 보철치료를 위해 발치한 정상치아, 노화로 인해 자연 발치된 치아, 보철(복합레진, 인레 이, 온레이 등)한 치아, 기존 의치(틀니, 임플란트 등)의 결손은 치아의 상실로 인정하지 않는다.
14) 상실된 치아의 크기가 크든지 또는 치간의 간격이나 치아 배열구조 등의 문제로 사고와 관계없이 새로운 치아가 결손된 경❹에는 사고로 결손된 치아 수에 따라 지급률을 결정 한다.
15) 어린이의 유치는 향후에 영구치로 대체되므로 후유장해의 대상이 되지 않으나, 선천적으 로 영구치 결손이 있는 경❹에는 유치의 결손을 후유장해로 평가한다.
16) 가철성 보철물(신체의 일부에 붙였다 떼었다 할 수 있는 틀니 등)의 파손은 후유장해의 대상이 되지 않는다.
장해의 분류 | 지급률 |
1) 외모에 뚜렷한 추상(추한 모습)을 남긴 때 | 15 |
2) 외모에 약간의 추상(추한 모습)을 남긴 때 | 5 |
5. 외모의 추상(추한 모습)장해 가. 장해의 분류
나. 장해판정기준
1) ‘외모’란 얼굴(눈, 코, 귀, 입 포함), 머리, 목을 말한다.
2) ‘추상(추한 모습)장해’라 함은 성형수술(반흔성형술, 레이저치료 등 포함)을 시행한 후에도 영구히 남게 되는 상태의 추상(추한 모습)을 말한다.
3) ‘추상(추한 모습)을 남긴 때’라 함은 상처의 흔적, 화상 등으로 피부의 변색, 모발의 결손, 조직(뼈, 피부 등)의 결손 및 함몰 등으로 성형수술을 하여도 더 이상 추상(추한 모습)이
없어지지 않는 경❹를 말한다.
4) 다발성 반흔 발생시 각 판정부위(얼굴, 머리, 목) 내의 다발성 반흔의 길이 또는 면적은 합산하여 평가한다. 단, 길이가 5mm 미만의 반흔은 합산대상에서 제외한다.
5) 추상(추한 모습)이 얼굴과 머리 또는 목 부위에 걸쳐 있는 경❹에는 머리 또는 목에 있는 흉터의 길이 또는 면적의 1/2을 얼굴의 추상(추한 모습)으로 보아 산정한다.
다. 뚜렷한 추상(추한 모습)
1) 얼굴
가) 손바닥 크기 1/2 이상의 추상(추한 모습)
나) 길이 10cm 이상의 추상 반흔(추한 모습의 흉터) 다) 지름 5cm 이상의 조직함몰
라) 코의 1/2 이상 결손
2) 머리
가) 손바닥 크기 이상의 반흔(흉터) 및 모발결손 나) 머리뼈의 손바닥 크기 이상의 손상 및 결손
3) 목
손바닥 크기 이상의 추상(추한 모습)
라. 약간의 추상(추한 모습)
1) 얼굴
가) 손바닥 크기 1/4 이상의 추상(추한 모습)
나) 길이 5cm 이상의 추상반흔(추한 모습의 흉터) 다) 지름 2cm 이상의 조직함몰
라) 코의 1/4 이상 결손
2) 머리
가) 손바닥 크기 1/2 이상의 반흔(흉터) 및 모발결손 나) 머리뼈의 손바닥 크기 1/2 이상의 손상 및 결손
3) 목
손바닥 크기 1/2 이상의 추상(추한 모습)
마. 손바닥 크기
‘손바닥 크기’라 함은 해당 환자의 손가락을 제외한 손바닥의 크기를 말하며, 12세 이상의 성인에서는 8×10㎝(1/2 크기는 40㎠, 1/4 크기는 20㎠), 6～11세의 경❹는 6×8㎝(1/2 크 기는 24㎠, 1/4 크기는 12㎠), 6세 미만의 경❹는 4×6㎝(1/2 크기는 12㎠, 1/4 크기는 6
㎠)로 간주한다.
6. 척추(등뼈)의 장해
가. 장해의 분류
장해의 분류 | 지급률 |
1) 척추(등뼈)에 심한 운동장해를 남긴 때 | 40 |
2) 척추(등뼈)에 뚜렷한 운동장해를 남긴 때 | 30 |
3) 척추(등뼈)에 약간의 운동장해를 남긴 때 | 10 |
4) 척추(등뼈)에 심한 기형을 남긴 때 | 50 |
5) 척추(등뼈)에 뚜렷한 기형을 남긴 때 | 30 |
6) 척추(등뼈)에 약간의 기형을 남긴 때 | 15 |
7) 추간판탈출증으로 인한 심한 신경 장해 | 20 |
8) 추간판탈출증으로 인한 뚜렷한 신경 장해 | 15 |
9) 추간판탈출증으로 인한 약간의 신경 장해 | 10 |
나. 장해판정기준
1) 척추(등뼈)는 경추에서 흉추, 요추, 제1천추까지를 동일한 부위로 한다. 제2천추 이하의 천골 및 미골은 체간골의 장해로 평가한다.
2) 척추(등뼈)의 기형장해는 척추체(척추뼈 몸통을 말하며, 횡돌기 및 극돌기는 제외한다. 이 하 이 신체부위에서 같다)의 압박률 또는 척추체(척추뼈 몸통)의 만곡 정도에 따라 평가 한다.
가) 척추체(척추뼈 몸통)의 만곡변화는 객관적인 측정방법(Cobb's Angle)에 따라 골절이 발생한 척추체(척추뼈 몸통)의 상·하 인접 정상 척추체(척추뼈 몸통)를 포함하여 측정 하며, 생리적 정상만곡을 고려하여 평가한다.
나) 척추(등뼈)의 기형장해는 척추체(척추뼈 몸통)의 압박률, 골절의 부위 등을 기준으로 판정한다. 척추체(척추뼈 몸통)의 압박률은 인접 상·하부[인접 상·하부 척추체(척추뼈 몸통)에 진구성 골절이 있거나, 다발성 척추골절이 있는 경❹에는 골절된 척추와 가장 인접한 상·하부] 정상 척추체(척추뼈 몸통)의 전방 높이의 평균에 대한 골절된 척추체 (척추뼈 몸통) 전방 높이의 감소비를 압박률로 정한다.
다) 척추(등뼈)의 기형장해는 ｢산업재해보상보험법 시행규칙｣ 제47조 제1항 및 제3항(부 록 “약관 인용 법령 모음” 참조)의 경추부, 흉추부, 요추부로 구분하여 각각을 하나의 운동단위로 보며, 하나의 운동단위 내에서 여러 개의 척추체(척추뼈 몸통)에 압박골절 이 발생한 경❹에는 각 척추체(척추뼈 몸통)의 압박률을 합산하고, 두 개 이상의 운동 단위에서 장해가 발생한 경❹에는 그 중 가장 높은 지급률을 적용한다.
3) 척추(등뼈)의 장해는 퇴행성 기왕증 병변과 사고가 그 증상을 악화시킨 부분만큼, 즉 이 사고와의 관여도를 산정하여 평가한다.
4) 추간판탈출증으로 인한 신경 장해는 수술 또는 시술(비수술적 치료) 후 6개월 이상 지난 후에 평가한다.
5) 신경학적 검사상 나타난 저린감이나 방사통 등 신경자극증상의 원인으로 CT, MRI 등 영 상검사에서 추간판탈출증이 확인된 경❹를 추간판탈출증으로 진단하며, 수술 여부에 관계 없이 운동장해 및 기형장해로 평가하지 않는다.
6) 심한 운동장해란 다음 중 어느 하나에 해당하는 경❹를 말한다.
가) 척추체(척추뼈 몸통)에 골절 또는 탈구로 4개 이상의 척추체(척추뼈 몸통)를 유합(아 물어 붙음) 또는 고정한 상태
나) 머리뼈(두개골), 제1경추, 제2경추를 모두 유합 또는 고정한 상태
7) 뚜렷한 운동장해란 다음 중 어느 하나에 해당하는 경❹를 말한다.
가) 척추체(척추뼈 몸통)에 골절 또는 탈구로 3개의 척추체(척추뼈 몸통)를 유합(아물어 붙음) 또는 고정한 상태
나) 머리뼈(두개골)와 제1경추 또는 제1경추와 제2경추를 유합 또는 고정한 상태
다) 머리뼈(두개골)와 상위목뼈(상위경추: 제1, 2경추) 사이에 CT 검사 상, 두개 대후두공 의 기저점(basion)과 축추 치돌기 상단사이의 거리(BDI: Basion-Dental Interval)에 뚜렷한 이상전위가 있는 상태
라) 상위목뼈(상위경추: 제1, 2경추) CT 검사상, 환추 전방 궁(arch)의 후방과 치상돌기의 전면과의 거리(ADI: Atlanto-Dental Interval)에 뚜렷한 이상전위가 있는 상태
8) 약간의 운동장해
머리뼈(두개골)와 상위목뼈(상위경추: 제1, 2경추)를 제외한 척추체(척추뼈 몸통)에 골절 또는 탈구로 2개의 척추체(척추뼈 몸통)를 유합(아물어 붙음) 또는 고정한 상태
9) 심한 기형이란 다음 중 어느 하나에 해당하는 경❹를 말한다.
가) 척추(등뼈)의 골절 또는 탈구 등으로 35° 이상의 척추전만증(척추가 앞으로 휘어지는 증상), 척추후만증(척추가 뒤로 휘어지는 증상) 또는 20° 이상의 척추측만증(척추가 옆으로 휘어지는 증상) 변형이 있을 때
나) 척추체(척추뼈 몸통) 한 개의 압박률이 60%이상인 경❹ 또는 한 운동단위 내에 두 개 이상 척추체(척추뼈 몸통)의 압박골절로 각 척추체(척추뼈 몸통)의 압박률의 합이 90% 이상일 때
10) 뚜렷한 기형이란 다음 중 어느 하나에 해당하는 경❹를 말한다.
가) 척추(등뼈)의 골절 또는 탈구 등으로 15° 이상의 척추전만증(척추가 앞으로 휘어지 는 증상), 척추후만증(척추가 뒤로 휘어지는 증상) 또는 10° 이상의 척추측만증(척추 가 옆으로 휘어지는 증상) 변형이 있을 때
나) 척추체(척추뼈 몸통) 한 개의 압박률이 40%이상인 경❹ 또는 한 운동단위 내에 두 개 이상 척추체(척추뼈 몸통)의 압박골절로 각 척추체(척추뼈 몸통)의 압박률의 합이 60% 이상일 때
11) 약간의 기형이란 다음 중 어느 하나에 해당하는 경❹를 말한다.
가) 1개 이상의 척추(등뼈)의 골절 또는 탈구로 경도(가벼운 정도)의 척추전만증(척추가 앞으로 휘어지는 증상), 척추후만증(척추가 뒤로 휘어지는 증상) 또는 척추측만증(척 추가 옆으로 휘어지는 증상) 변형이 있을 때
나) 척추체(척추뼈 몸통) 한 개의 압박률이 20%이상인 경❹ 또는 한 운동단위 내에 두 개 이상 척추체(척추뼈 몸통)의 압박골절로 각 척추체(척추뼈 몸통)의 압박률의 합 이 40% 이상일 때
12) ‘추간판탈출증으로 인한 심한 신경 장해’란 추간판탈출증으로 추간판을 2마디 이상(또는 1마디 추간판에 대해 2회 이상) 수술하고도 마미신경증후군이 발생하여 하지의 현저한 마비 또는 대소변의 장해가 있는 경❹
13) ‘추간판탈출증으로 인한 뚜렷한 신경 장해’란 추간판탈출증으로 추간판 1마디를 수술하 고도 신경생리검사에서 명확한 신경근병증의 소견이 지속되고 척추신경근의 불완전 마
비가 인정되는 경❹
14) ‘추간판탈출증으로 인한 약간의 신경 장해’란 추간판탈출증이 확인되고 신경생리검사에서 명확한 신경근병증의 소견이 지속되는 경❹
장해의 분류 | 지급률 |
1) 어깨뼈(견갑골)나 골반뼈(장골, 제2천추 이하의 천골, 미골, | |
좌골 포함)에 뚜렷한 기형을 남긴 때 | 15 |
2) 빗장뼈(쇄골), 가슴뼈(흉골), 갈비뼈(늑골)에 뚜렷한 기형을 남 | |
긴 때 | 10 |
7. 체간골의 장해 가. 장해의 분류
나. 장해판정기준
1) ‘체간골’이라 함은 어깨뼈(견갑골), 골반뼈(장골, 제2천추 이하의 천골, 미골, 좌골 포함), 빗장뼈(쇄골), 가슴뼈(흉골), 갈비뼈(늑골)를 말하며 이를 모두 동일한 부위로 본다.
2) ‘골반뼈의 뚜렷한 기형’이라 함은 아래의 경❹ 중 하나에 해당하는 때를 말한다.
가) 천장관절 또는 치골문합부가 분리된 상태로 치유되었거나 좌골이 2.5cm이상 분리된 부정유합 상태
나) 육안으로 변형(결손을 포함)을 명백하게 알 수 있을 정도로 방사선 검사로 측정한 각 (角) 변형이 20° 이상인 경❹
다) 미골의 기형은 골절이나 탈구로 방사선 검사로 측정한 각(角) 변형이 70° 이상 남은 상태
3) ‘빗장뼈(쇄골), 가슴뼈(흉골), 갈비뼈(늑골), 어깨뼈(견갑골)에 뚜렷한 기형이 남은 때’라 함 은 방사선 검사로 측정한 각(角) 변형이 20° 이상인 경❹를 말한다.
4) 갈비뼈(늑골)의 기형은 그 개수와 정도, 부위 등에 관계없이 전체를 일괄하여 하나의 장 해로 취급한다. 다발성늑골 기형의 경❹ 각각의 각(角) 변형을 합산하지 않고 그 중 가장 높은 각(角) 변형을 기준으로 평가한다.
< 가슴뼈 >
< 골반뼈 >
8. 팔의 장해
가. 장해의 분류
장해의 분류 | 지급률 |
1) 두 팔의 손목 이상을 잃었을 때 | 100 |
2) 한 팔의 손목 이상을 잃었을 때 | 60 |
3) 한 팔의 3대 관절 중 관절 하나의 기능을 완전히 | |
잃었을 때 | 30 |
4) 한 팔의 3대 관절 중 관절 하나의 기능에 심한 장해를 남긴 | |
때 | 20 |
5) 한 팔의 3대 관절 중 관절 하나의 기능에 뚜렷한 | |
장해를 남긴 때 | 10 |
6) 한 팔의 3대 관절 중 관절 하나의 기능에 약간의 | |
장해를 남긴 때 | 5 |
7) 한 팔에 가관절이 남아 뚜렷한 장해를 남긴 때 | 20 |
8) 한 팔에 가관절이 남아 약간의 장해를 남긴 때 | 10 |
9) 한 팔의 뼈에 기형을 남긴 때 | 5 |
나. 장해판정기준
1) 골절부에 금속내고정물 등을 사용하였기 때문에 그것이 기능장해의 원인이 되는 때에는 그 내고정물 등이 제거된 후에 장해를 평가한다. 단, 제거가 불가능한 경❹에는 고정물 등이 있는 상태에서 장해를 평가한다.
2) 관절을 사용하지 않아 발생한 일시적인 기능장해(예를 들면 캐스트로 환부를 고정시켰기 때문에 치유 후의 관절에 기능장해가 발생한 경❹)는 장해로 평가하지 않는다.
3) ‘팔’이라 함은 어깨관절(견관절)부터 손목관절(완관절)까지를 말한다.
4) ‘팔의 3대 관절’이라 함은 어깨관절(견관절), 팔꿈치관절(주관절), 손목관절(완관절)을 말한
다.
5) ‘한 팔의 손목 이상을 잃었을 때’라 함은 손목관절(완관절)부터(손목관절 포함) 심장에 가 까운 쪽에서 절단된 때를 말하며, 팔꿈치관절(주관절) 상부에서 절단된 경❹도 포함한다.
6) 팔의 관절기능장해 평가는 팔의 3대 관절의 관절운동범위 제한 등으로 평가한다.
가) 각 관절의 운동범위 측정은 장해평가시점의 ｢산업재해보상보험법 시행규칙｣ 제47조 제1항 및 제3항(부록 “약관 인용 법령 모음” 참조)의 정상인의 신체 각 관절에 대한 평균 운동가능영역을 기준으로 정상각도 및 측정방법 등을 따른다.
나) 관절기능장해를 표시할 경❹ 장해부위의 장해각도와 정상부위의 측정치를 동시에 판 단하여 장해상태를 명확히 한다. 단, 관절기능장해가 신경손상으로 인한 경❹에는 운 동범위 측정이 아닌 근력 및 근전도 검사를 기준으로 평가한다.
7) ‘관절 하나의 기능을 완전히 잃었을 때’라 함은 아래의 경❹ 중 하나에 해당하는 경❹를 말한다.
가) 완전 강직(관절굳음)
나) 근전도 검사상 완전손상(complete injury) 소견이 있으면서 도수근력검사(MMT)에서 근력이 ‘0등급(zero)’인 경❹
8) ‘관절 하나의 기능에 심한 장해를 남긴 때’라 함은 아래의 경❹ 중 하나에 해당하는 경❹ 를 말한다.
가) 해당 관절의 운동범위 합계가 정상 운동범위의 1/4 이하로 제한된 경❹ 나) 인공관절이나 인공골두를 삽입한 경❹
다) 근전도 검사상 완전손상(complete injury)소견이 있으면서 도수근력검사(MMT)에서 근력이 ‘1등급(trace)’인 경❹
9) ‘관절 하나의 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때’라 함은 아래의 경❹ 중 하나에 해당하는 경
❹를 말한다.
가) 해당 관절의 운동범위 합계가 정상 운동범위의 1/2 이하로 제한된 경❹
나) 근전도 검사상 불완전한 손상(incomplete injury) 소견이 있으면서 도수근력검사 (MMT)에서 근력이 2등급(poor)인 경❹
10) ‘관절 하나의 기능에 약간의 장해를 남긴 때’라 함은 아래의 경❹ 중 하나에 해당하는 때를 말한다.
가) 해당 관절의 운동범위 합계가 정상 운동범위의 3/4 이하로 제한된 경❹
나) 근전도 검사상 불완전한 손상(incomplete injury)소견이 있으면서 도수근력검사 (MMT)에서 근력이 3등급(fair)인 경❹
11) ‘가관절주)이 남아 뚜렷한 장해를 남긴 때’라 함은 상완골에 가관절이 남은 경❹ 또는 요 골과 척골의 2개 뼈 모두에 가관절이 남은 경❹를 말한다.
※ 주) 가관절이란, 충분한 경과 및 골이식술 등 골유합을 얻는데 필요한 수술적 치료를 시행하였음에도 불구하고 골절부의 유합이 이루어지지 않는 ‘불유합’ 상태를 말하 며, 골유합이 지연되는 지연유합은 제외한다.
12) ‘가관절이 남아 약간의 장해를 남긴 때’라 함은 요골과 척골 중 어느 한 뼈에 가관절이 남은 경❹를 말한다.
13) ‘뼈에 기형을 남긴 때’라 함은 상완골 또는 요골과 척골에 변형이 남아 정상에 비해 부 정유합된 각 변형이 15° 이상인 경❹를 말한다.
다. 지급률의 결정
1) 한 팔의 3대 관절 중 관절 하나에 기능장해가 생기고 다른 관절 하나에 기능장해가 발생 한 경❹ 지급률은 각각 적용하여 합산한다.
2) 1상지(팔과 손가락)의 후유장해지급률은 원칙적으로 각각 합산하되, 지급률은 60% 한도 로 한다.
9. 다리의 장해
가. 장해의 분류
장해의 분류 | 지급률 |
1) 두 다리의 발목 이상을 잃었을 때 | 100 |
2) 한 다리의 발목 이상을 잃었을 때 | 60 |
3) 한 다리의 3대 관절 중 관절 하나의 기능을 완전히 | |
잃었을 때 | 30 |
4) 한 다리의 3대 관절 중 관절 하나의 기능에 심한 | |
장해를 남긴 때 | 20 |
5) 한 다리의 3대 관절 중 관절 하나의 기능에 뚜렷한 | |
장해를 남긴 때 | 10 |
6) 한 다리의 3대 관절 중 관절 하나의 기능에 약간의 | |
장해를 남긴 때 | 5 |
7) 한 다리에 가관절이 남아 뚜렷한 장해를 남긴 때 | 20 |
8) 한 다리에 가관절이 남아 약간의 장해를 남긴 때 | 10 |
9) 한 다리의 뼈에 기형을 남긴 때 | 5 |
10) 한 다리가 5cm 이상 짧아지거나 길어진 때 | 30 |
11) 한 다리가 3cm 이상 짧아지거나 길어진 때 | 15 |
12) 한 다리가 1cm 이상 짧아지거나 길어진 때 | 5 |
나. 장해판정기준
1) 골절부에 금속내고정물 등을 사용하였기 때문에 그것이 기능장해의 원인이 되는 때에는 그 내고정물 등이 제거된 후에 장해를 평가한다. 단, 제거가 불가능한 경❹에는 고정물 등이 있는 상태에서 장해를 평가한다.
2) 관절을 사용하지 않아 발생한 일시적인 기능장해(예를 들면 캐스트로 환부를 고정시켰기 때문에 치유 후의 관절에 기능장해가 발생한 경❹)는 장해로 평가하지 않는다.
3) ‘다리’라 함은 엉덩이관절(고관절)부터 발목관절(족관절)까지를 말한다.
4) ‘다리의 3대 관절’이라 함은 엉덩이관절(고관절), 무릎관절(슬관절), 발목관절(족관절)을 말 한다.
5) ‘한 다리의 발목 이상을 잃었을 때’라 함은 발목관절(족관절)부터(발목관절 포함) 심장에 가까운 쪽에서 절단된 때를 말하며, 무릎관절(슬관절)의 상부에서 절단된 경❹도 포함한
다.
6) 다리의 관절기능장해 평가는 다리의 3대 관절의 관절운동범위 제한 및 무릎관절(슬관절) 의 동요성 등으로 평가한다.
가) 각 관절의 운동범위 측정은 장해평가시점의 ｢산업재해보상보험법 시행규칙｣ 제47조 제1항 및 제3항(부록 “약관 인용 법령 모음” 참조)의 정상인의 신체 각 관절에 대한 평균 운동가능영역을 기준으로 정상각도 및 측정방법 등을 따른다.
나) 관절기능장해가 신경손상으로 인한 경❹에는 운동범위 측정이 아닌 근력 및 근전도 검사를 기준으로 평가한다.
7) 관절 하나의 기능을 완전히 잃었을 때’라 함은 아래의 경❹ 중 하나에 해당하는 때를 말 한다.
가) 완전 강직(관절굳음)
나) 근전도 검사상 완전손상(complete injury) 소견이 있으면서 도수근력검사(MMT)에서 근력이 ‘0등급(zero)’인 경❹
8) ‘관절 하나의 기능에 심한 장해를 남긴 때’라 함은 아래의 경❹ 중 하나에 해당하는 때를 말한다.
가) 해당 관절의 운동범위 합계가 정상 운동범위의 1/4 이하로 제한된 경❹ 나) 인공관절이나 인공골두를 삽입한 경❹
다) 객관적 검사(스트레스 엑스선)상 15mm 이상의 동요관절(관절이 흔들리거나 움직이 는 것)이 있는 경❹
라) 근전도 검사상 완전손상(complete injury) 소견이 있으면서 도수근력검사(MMT)에서 근력이 ‘1등급(trace)’인 경❹
9) ‘관절 하나의 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때’라 함은 아래의 경❹ 중 하나에 해당하는 때 를 말한다.
가) 해당 관절의 운동범위 합계가 정상 운동범위의 1/2 이하로 제한된 경❹
나) 객관적 검사(스트레스 엑스선)상 10mm 이상의 동요관절(관절이 흔들리거나 움직이 는 것)이 있는 경❹
다) 근전도 검사상 불완전한 손상(incomplete injury)소견이 있으면서 도수근력검사 (MMT)에서 근력이 2등급(poor)인 경❹
10) ‘관절 하나의 기능에 약간의 장해를 남긴 때’라 함은 아래의 경❹ 중 하나에 해당하는 때를 말한다.
가) 해당 관절의 운동범위 합계가 정상 운동범위의 3/4 이하로 제한된 경❹
나) 객관적 검사(스트레스 엑스선)상 5mm 이상의 동요관절(관절이 흔들리거나 움직이 는 것)이 있는 경❹
다) 근전도 검사상 불완전한 손상(incomplete injury)소견이 있으면서 도수근력검사 (MMT)에서 근력이 3등급(fair)인 경❹
11) 동요장해 평가 시에는 정상측과 환측을 비교하여 증가된 수치로 평가한다.
12) ‘가관절주)이 남아 뚜렷한 장해를 남긴 때’라 함은 대퇴골에 가관절이 남은 경❹ 또는 경 골과 종아리뼈의 2개 뼈 모두에 가관절이 남은 경❹를 말한다.
※ 주) 가관절이란, 충분한 경과 및 골이식술 등 골유합을 얻는데 필요한 수술적 치료를 시행하였음에도 불구하고 골절부의 유합이 이루어지지 않는 ‘불유합’ 상태를 말하 며, 골유합이 지연되는 지연유합은 제외한다.
13) ‘가관절이 남아 약간의 장해를 남긴 때’라 함은 경골과 종아리뼈 중 어느 한 뼈에 가관 절이 남은 경❹를 말한다.
14) ‘뼈에 기형을 남긴 때’라 함은 대퇴골 또는 경골에 기형이 남아 정상에 비해 부정유합된 각 변형이 15° 이상인 경❹를 말한다.
15) 다리 길이의 단축 또는 과신장은 스캐노그램(scanogram)을 통하여 측정한다.
다. 지급률의 결정
1) 한 다리의 3대 관절 중 관절 하나에 기능장해가 생기고 다른 관절 하나에 기능장해가 발 생한 경❹ 지급률은 각각 적용하여 합산한다.
2) 1하지(다리와 발가락)의 후유장해 지급률은 원칙적으로 각각 합산하되, 지급률은 60% 한 도로 한다.
장해의 분류 | 지급률 |
1) 한 손의 5개 손가락을 모두 잃었을 때 | 55 |
2) 한 손의 첫째 손가락을 잃었을 때 | 15 |
3) 한 손의 첫째 손가락 이외의 손가락을 잃었을 때 | |
(손가락 하나마다) | 10 |
4) 한 손의 5개 손가락 모두의 손가락뼈 일부를 잃었을 때 또는 | |
뚜렷한 장해를 남긴 때 | 30 |
5) 한 손의 첫째 손가락의 손가락뼈 일부를 잃었을 때 또는 뚜렷 | |
한 장해를 남긴 때 | 10 |
6) 한 손의 첫째 손가락 이외의 손가락의 손가락뼈 일부를 잃었 | |
을 때 또는 뚜렷한 장해를 남긴 때(손가락 하나마다) | 5 |
10. 손가락의 장해 가. 장해의 분류
나. 장해판정기준
1) 골절부에 금속내고정물 등을 사용하였기 때문에 그것이 기능장해의 원인이 되는 때에는 그 내고정물 등이 제거된 후에 장해를 평가한다. 단, 제거가 불가능한 경❹에는 고정물 등이 있는 상태에서 장해를 평가한다.
2) 관절을 사용하지 않아 발생한 일시적인 기능장해(예를 들면 캐스트로 환부를 고정시켰 기 때문에 치유 후의 관절에 기능장해가 발생한 경❹)는 장해로 평가하지 않는다.
3) 손가락에는 첫째 손가락에 2개의 손가락관절이 있다. 그 중 심장에서 가까운 쪽부터 중 수지관절, 지관절이라 한다.
4) 다른 네 손가락에는 3개의 손가락관절이 있다. 그 중 심장에서 가까운 쪽부터 중수지관 절, 제1지관절(근위지관절) 및 제2지관절(원위지관절)이라 부른다.
5) ‘손가락을 잃었을 때’라 함은 첫째 손가락에서는 지관절부터 심장에서 가까운 쪽에서,
다른 네 손가락에서는 제1지관절(근위지관절)부터(제1지관절 포함) 심장에서 가까운 쪽 으로 손가락이 절단되었을 때를 말한다.
6) ‘손가락뼈 일부를 잃었을 때’라 함은 첫째 손가락의 지관절, 다른 네 손가락의 제1지관 절(근위지관절)부터 심장에서 먼 쪽으로 손가락 뼈의 일부가 절단된 경❹를 말하며, 뼈 단면이 불규칙해진 상태나 손가락 길이의 단축 없이 골편만 떨어진 상태는 해당하지 않는다.
7) ‘손가락에 뚜렷한 장해를 남긴 때’라 함은 첫째 손가락의 경❹ 중수지관절 또는 지관절 의 굴신(굽히고 펴기)운동영역이 정상 운동영역의 1/2 이하인 경❹를 말하며, 다른 네 손가락에 있어서는 제1, 제2지관절의 굴신운동영역을 합산하여 정상운동영역의 1/2 이 하이거나 중수지관절의 굴신(굽히고 펴기)운동영역이 정상운동영역의 1/2 이하인 경❹ 를 말한다.
8) 한 손가락에 장해가 생기고 다른 손가락에 장해가 발생한 경❹, 지급률은 각각 적용하 여 합산한다.
9) 손가락의 관절기능장해 평가는 손가락 관절의 관절운동범위 제한 등으로 평가한다. 각 관절의 운동범위 측정은 장해평가시점의 ｢산업재해보상보험법 시행규칙｣ 제47조 제1항 및 제3항(부록 “약관 인용 법령 모음” 참조)의 정상인의 신체 각 관절에 대한 평균 운 동가능영역을 기준으로 정상각도 및 측정방법 등을 따른다.
< 손가락 >
11. 발가락의 장해 가. 장해의 분류
장해의 분류 | 지급률 |
1) 한 발의 리스프랑관절 이상을 잃었을 때 | 40 |
2) 한 발의 5개 발가락을 모두 잃었을 때 | 30 |
3) 한 발의 첫째 발가락을 잃었을 때 | 10 |
4) 한 발의 첫째 발가락 이외의 발가락을 잃었을 때(발가락 하나 | |
마다) | 5 |
5) 한 발의 5개 발가락 모두의 발가락뼈 일부를 잃었을 때 또는 | |
뚜렷한 장해를 남긴 때 | 20 |
6) 한 발의 첫째 발가락의 발가락뼈 일부를 잃었을 때 또는 뚜 | |
렷한 장해를 남긴 때 | 8 |
7) 한발의 첫째 발가락 이외의 발가락의 발가락뼈 일부를 잃었을 | |
때 또는 뚜렷한 장해를 남긴 때(1발가락마다) | 3 |
나. 장해판정기준
1) 골절부에 금속내고정물 등을 사용하였기 때문에 그것이 기능장해의 원인이 되는 때에는 그 내고정물 등이 제거된 후에 장해를 평가한다. 단, 제거가 불가능한 경❹에는 고정물 등이 있는 상태에서 장해를 평가한다.
2) 관절을 사용하지 않아 발생한 일시적인 기능장해(예를 들면 캐스트로 환부를 고정시켰 기 때문에 치유 후의 관절에 기능장해가 발생한 경❹)는 장해로 평가하지 않는다.
3) ‘발가락을 잃었을 때’라 함은 첫째 발가락에서는 지관절부터 심장에 가까운 쪽을, 나머 지 네 발가락에서는 제1지관절(근위지관절)부터(제1지관절 포함) 심장에서 가까운 쪽을 잃었을 때를 말한다.
4) 리스프랑 관절 이상에서 잃은 때라 함은 족근-중족골간 관절 이상에서 절단된 경❹를 말한다.
5) ‘발가락뼈 일부를 잃었을 때’라 함은 첫째 발가락의 지관절, 다른 네 발가락의 제1지관 절(근위지관절)부터 심장에서 먼 쪽으로 발가락 뼈 일부가 절단된 경❹를 말하며, 뼈 단면이 불규칙해진 상태나 발가락 길이의 단축 없이 골편만 떨어진 상태는 해당하지 않는다.
6) ‘발가락에 뚜렷한 장해를 남긴 때’라 함은 첫째 발가락의 경❹에 중족지관절과 지관절의 굴신(굽히고 펴기)운동범위 합계가 정상 운동 가능영역의 1/2이하가 된 경❹를 말하며, 다른 네 발가락에 있어서는 중족지관절의 신전운동범위만을 평가하여 정상운동범위의 1/2이하로 제한된 경❹를 말한다.
7) 한 발가락에 장해가 생기고 다른 발가락에 장해가 발생한 경❹, 지급률은 각각 적용하 여 합산한다.
8) 발가락 관절의 운동범위 측정은 장해평가시점의 ｢산업재해보상보험법 시행규칙｣ 제47 조 제1항 및 제3항(부록 “약관 인용 법령 모음” 참조)의 정상인의 신체 각 관절에 대 한 평균 운동가능영역을 기준으로 정상각도 및 측정방법 등을 따른다.
< 발가락 > | ||
12. | 흉·복부 장기 및 비뇨생식기의 장해 | |
가. 장해의 분류 | ||
장해의 분류 | 지급률 | |
1) 심장 기능을 잃었을 때 | 100 | |
2) 흉복부장기 또는 비뇨생식기 기능을 잃었을 때 | 75 | |
3) 흉복부장기 또는 비뇨생식기 기능에 심한 장해를 | ||
남긴 때 | 50 | |
4) 흉복부장기 또는 비뇨생식기 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때 5) 흉복부장기 또는 비뇨생식기 기능에 약간의 장해를 남긴 때 | 30 15 | |
나. 장해판정기준
1) ‘심장 기능을 잃었을 때’라 함은 심장 이식을 한 경❹를 말한다.
2) ‘흉복부장기 또는 비뇨생식기 기능을 잃었을 때’라 함은 아래의 경❹ 중 하나에 해당하 는 때를 말한다.
가) 폐, 신장, 또는 간장의 장기이식을 한 경❹
나) 장기이식을 하지 않고서는 생명유지가 불가능하여 혈액투석, 복막투석 등 의료처치 를 평생토록 받아야 할 때
다) 방광의 저장기능과 배뇨기능을 완전히 상실한 때
3) ‘흉복부장기 또는 비뇨생식기 기능에 심한 장해를 남긴 때’라 함은 아래의 경❹ 중 하나
에 해당하는 때를 말한다.
가) 위, 대장(결장～직장) 또는 췌장의 전부를 잘라내었을 때
나) 소장을 3/4 이상 잘라내었을 때 또는 잘라낸 소장의 길이가 3m 이상일 때 다) 간장의 3/4 이상을 잘라내었을 때
라) 양쪽 고환 또는 양쪽 난소를 모두 잃었을 때
4) ‘흉복부장기 또는 비뇨생식기 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때’라 함은 아래의 경❹ 중 하 나에 해당하는 때를 말한다.
가) 한쪽 폐 또는 한쪽 신장을 전부 잘라내었을 때
나) 방광 기능상실로 영구적인 요도루, 방광루, 요관 장문합 상태 다) 위, 췌장을 50% 이상 잘라내었을 때
라) 대장절제, 항문 괄약근 등의 기능장해로 영구적으로 장루, 인공항문을 설치한 경❹ (치료과정에서 일시적으로 발생하는 경❹는 제외)
마) 심장기능 이상으로 인공심박동기를 영구적으로 삽입한 경❹
바) 요도괄약근 등의 기능장해로 영구적으로 인공요도괄약근을 설치한 경❹
5) ‘흉복부장기 또는 비뇨생식기 기능에 약간의 장해를 남긴 때’라 함은 아래의 경❹ 중 하 나에 해당하는 때를 말한다.
가) 방광의 용량이 50cc 이하로 위축되었거나 요도협착, 배뇨기능 상실로 영구적인 간 헐적 인공요도가 필요한 때
나) 음경의 1/2 이상이 결손되었거나 질구 협착으로 성생활이 불가능한 때
다) 폐질환 또는 폐 부분절제술 후 일상생활에서 호흡곤란으로 지속적인 산소치료가 필 요하며, 폐기능 검사(PFT)상 폐환기 기능(1초간 노력성 호기량, FEV1)이 정상예측 치의 40% 이하로 저하된 때
6) 흉복부, 비뇨생식기계 장해는 질병 또는 외상의 직접 결과로 인한 장해를 말하며, 노화 에 의한 기능장해 또는 질병이나 외상이 없는 상태에서 예방적으로 장기를 절제, 적출 한 경❹는 장해로 보지 않는다.
7) 상기 흉복부 및 비뇨생식기계 장해항목에 명기되지 않은 기타 장해상태에 대해서는 ‘<붙임> 일상생활 기본동작(ADLs) 제한 장해평가표’에 해당하는 장해가 있을 때 ADLs 장해 지급률을 준용한다.
8) 상기 장해항목에 해당되지 않는 장기간의 간병이 필요한 만성질환(만성간질환, 만성폐쇄 성폐질환 등)은 장해의 평가 대상으로 인정하지 않는다.
장해의 분류 | 지급률 |
1) 신경계에 장해가 남아 일상생활 기본동작에 제한을 | |
남긴 때 | 10~100 |
2) 정신행동에 극심한 장해를 남긴때 | 100 |
3) 정신행동에 심한 장해를 남긴 때 | 75 |
4) 정신행동에 뚜렷한 장해를 남긴 때 | 50 |
13. 신경계·정신행동 장해 가. 장해의 분류
5) 정신행동에 약간의 장해를 남긴 때 | 25 |
6) 정신행동에 경미한 장해를 남긴 때 | 10 |
7) 극심한 치매: CDR척도 5점 | 100 |
8) 심한치매: CDR척도 4점 | 80 |
9) 뚜렷한 치매: CDR 척도 3점 | 60 |
10) 약간의 치매: CDR 척도 2점 | 40 |
11) 심한 간질발작이 남았을 때 | 70 |
12) 뚜렷한 간질발작이 남았을 때 | 40 |
13) 약간의 간질발작이 남았을 때 | 10 |
나. 장해판정기준
1) 신경계
가) “신경계에 장해를 남긴 때”라 함은 뇌, 척수 및 말초신경계 손상으로 “<붙임>일상생 활 기본동작(ADLs) 제한 장해평가표”의 5가지 기본동작중 하나 이상의 동작이 제한 되었을 때를 말한다.
나) 위 가)의 경❹ “<붙임>일상생활 기본동작(ADLs) 제한 장해평가표” 상 지급률이 10% 미만인 경❹에는 보장대상이 되는 장해로 인정하지 않는다.
다) 신경계의 장해로 발생하는 다른 신체부위의 장해(눈, 귀, 코, 팔, 다리 등)는 해당 장해로도 평가하고 그 중 높은 지급률을 적용한다.
라) 뇌졸중, 뇌손상, 척수 및 신경계의 질환 등은 발병 또는 외상 후 12개월 동안 지속 적으로 치료한 후에 장해를 평가한다. 그러나, 12개월이 지났다고 하더라도 뚜렷하 게 기능 향상이 진행되고 있는 경❹ 또는 단기간내에 사망이 예상되는 경❹는 6개 월의 범위에서 장해 평가를 유보한다.
마) 장해진단 전문의는 재활의학과, 신경외과 또는 신경과 전문의로 한다.
2) 정신행동
가) 정신행동장해는 보험기간중에 발생한 뇌의 질병 또는 상해를 입은 후 18개월이 지 난 후에 판정함을 원칙으로 한다. 단, 질병발생 또는 상해를 입은 후 의식상실이 1 개월 이상 지속된 경❹에는 질병발생 또는 상해를 입은 후 12개월이 지난 후에 판 정할 수 있다.
나) 정신행동장해는 장해판정 직전 1년 이상 충분한 정신건강의학과의 전문적 치료를 받은 후 치료에도 불구하고 장해가 고착되었을 때 판정하여야 하며, 그렇지 않은 경
❹에는 그로써 고정되거나 중하게 된 장해에 대해서는 인정하지 않는다.
다) ‘정신행동에 극심한 장해를 남긴 때’라 함은 장해판정 직전 1년 이상 지속적인 정신 건강의학과의 치료를 받았으며 GAF 30점 이하인 상태를 말한다.
라) ‘정신행동에 심한 장해를 남긴 때’라 함은 장해판정 직전 1년 이상 지속적인 정신건 강의학과의 치료를 받았으며 GAF 40점 이하인 상태를 말한다.
마) ‘정신행동에 뚜렷한 장해를 남긴 때’라 함은 장해판정 직전 1년 이상 지속적인 정신 건강의학과의 치료를 받았으며, 보건복지부고시 「장애정도판정기준」의 ‘능력장애측정 기준’주) 상 6개 항목 중 3개 항목 이상에서 독립적 수행이 불가능하여 타인의 도움 이 필요하고 GAF 50점 이하인 상태를 말한다.
※ 주) 능력장애측정기준의 항목: ➃ 적절한 음식섭취, ➃ 대소변관리, 세면, 목욕, 청소 등의 청결 유지, ➃ 적절한 대화기술 및 협조적인 대인관계, ➃ 규칙적 인 통원·약물 복용, ㉲ 소지품 및 금전관리나 적절한 구매행위, ㉳ 대중교통 이나 일반공공시설의 이용
바) ‘정신행동에 약간의 장해를 남긴 때’라 함은 장해판정 직전 1년 이상 지속적인 정신 건강의학과의 치료를 받았으며, 보건복지부고시 「장애정도판정기준」의 ‘능력장애측정 기준’ 상 6개 항목 중 2개 항목 이상에서 독립적 수행이 불가능하여 타인의 도움이 필요하고 GAF 60점 이하인 상태를 말한다.
사) ‘정신행동에 경미한 장해를 남긴 때’라 함은 장해판정 직전 1년 이상 지속적인 정신 건강의학과의 치료를 받았으며, 보건복지부고시 「장애정도판정기준」의 ‘능력장애측정 기준’ 상 6개 항목 중 2개 항목 이상에서 독립적 수행이 불가능하여 타인의 도움이 필요하고 GAF 70점 이하인 상태를 말한다.
아) 지속적인 정신건강의학과의 치료란 3개월 이상 약물치료가 중단되지 않았음을 의미 한다.
자) 심리학적 평가보고서는 정신건강의학과 의료기관에서 실시되어져야 하며, 자격을 갖 춘 임상심리전문가가 시행하고 작성하여야 한다.
차) 정신행동장해 진단 전문의는 정신건강의학과 전문의를 말한다.
카) 정신행동장해는 뇌의 기능 및 결손을 입증할 수 있는 뇌자기공명촬영, 뇌전산화촬 영, 뇌파 등 객관적 근거를 기초로 평가한다. 다만, 보호자나 환자의 진술, 감정의의 추정 혹은 인정, 한국표준화가 이루어지지 않고 신빙성이 적은 검사들(뇌 SPECT 등)은 객관적 근거로 인정하지 않는다.
타) 각종 기질성 정신장해와 외상후 간질에 한하여 보상한다.
파) 외상후 스트레스장애, ❹울증(반응성) 등의 질환, 정신분열증(조현병), 편집증, 조울 증(양극성장애), 불안장애, 전환장애, 공포장애, 강박장애 등 각종 신경증 및 각종 인격장애는 보상의 대상이 되지 않는다.
3) 치매
가) “치매”라 함은 정상적으로 성숙한 뇌가 질병이나 외상 후 기질성 손상으로 파괴되어 한번 획득한 지적기능이 지속적 또는 전반적으로 저하되는 것을 말한다.
나) 치매의 장해평가는 임상적인 증상 뿐 아니라 뇌영상검사(CT 및 MRI, SPECT등)를 기초로 진단되어져야 하며, 18개월 이상 지속적인 치료 후 평가한다. 다만, 진단시 점에 이미 극심한 치매 또는 심한 치매로 진행된 경❹에는 6개월간 지속적인 치료 후 평가한다.
다) 치매의 장해평가는 전문의(정신건강의학과, 신경과)에 의한 임상치매척도(한국판 Expanded Clinical Dementia Rating) 검사결과에 따른다.
4) 뇌전증(간질)
가) “뇌전증(간질)”이라 함은 돌발적 뇌파이상을 나타내는 뇌질환으로 발작(경련, 의식장 해 등)을 반복하는 것을 말한다.
나) 간질발작의 빈도 및 양상은 지속적인 항간질제(항전간제) 약물로도 조절되지 않는 간질을 말하며, 진료기록에 기재되어 객관적으로 확인되는 간질발작의 빈도 및 양상 을 기준으로 한다.
다) “심한 간질 발작”이라 함은 월 8회 이상의 중증발작이 연 6개월 이상의 기간에 걸 쳐 발생하고, 발작할 때 유발된 호흡장애, 흡인성 폐렴, 심한 탈진, 구역질, 두통, 인 지장해 등으로 요양관리가 필요한 상태를 말한다.
라) “뚜렷한 간질 발작”이라 함은 월 5회 이상의 중증발작 또는 월 10회 이상의 경증발 작이 연 6개월 이상의 기간에 걸쳐 발생하는 상태를 말한다.
마) “약간의 간질 발작”이라 함은 월 1회 이상의 중증발작 또는 월 2회 이상의 경증발 작이 연 6개월 이상의 기간에 걸쳐 발생하는 상태를 말한다.
바) “중증발작”이라 함은 전신경련을 동반하는 발작으로써 신체의 균형을 유지하지 못하 고 쓰러지는 발작 또는 의식장해가 3분 이상 지속되는 발작을 말한다.
사) “경증발작”이라 함은 운동장해가 발생하나 스스로 신체의 균형을 유지할 수 있는 발 작 또는 3분 이내에 정상으로 회복되는 발작을 말한다.
<붙임>
일상생활 기본동작(ADLs) 제한 장해평가표
유형 | 제한 정도에 따른 지급률 |
이동동작 | - 특별한 보조기구를 사용함에도 불구하고 다른 사람의 계속적인 도움이 없이는 방 밖을 나올 수 없는 상태 또는 침대에서 휠체어로 옮기기를 포함하여 휠체어 이동 시 다른 사람의 계속적인 도움이 필요한 상태(지급률 40%) - 휠체어 또는 다른 사람의 도움 없이는 방밖을 나올 수 없는 상태 또는 보행이 불 가능하나 스스로 휠체어를 밀어 이동이 가능한 상태 (30%) - 목발 또는 보행기(walker)를 사용하지 않으면 독립적인 보행이 불가능한 상태 (20%) - 보조기구 없이 독립적인 보행은 가능하나 보행시 파행(절뚝거림)이 있으며, 난간을 잡지 않고는 계단을 오르내리기가 불가능한 상태 또는 평지에서 100m 이상을 걷 지 못하는 상태(10%) |
음식물 섭취 | - 입으로 식사를 전혀 할 수 없어 계속적으로 튜브(비위관 또는 위루관)나 경정맥 수 액을 통해 부분 혹은 전적인 영양공급을 받는 상태 (20%) - 수저 사용이 불가능하여 다른 사람의 계속적인 도움이 없이는 식사를 전혀 할 수 없는 상태 (15%) - 숟가락 사용은 가능하나 젓가락 사용이 불가능하여 음식물 섭취에 있어 부분적으로 다른 사람의 도움이 필요한 상태 (10%) - 독립적인 음식물 섭취는 가능하나 젓가락을 이용하여 생선을 바르거나 음식물을 자 르지는 못하는 상태 (5%) |
배변· 배뇨 | - 배설을 돕기 위해 설치한 의료장치나 외과적 시술물을 사용함에 있어 타인의 계속 적인 도움이 필요한 상태, 또는 지속적인 유치도뇨관 삽입상태, 방광루, 요도루, 장 루상태 (20%) - 화장실에 가서 변기위에 앉는 일(요강을 사용하는 일 포함)과 대소변 후에 뒤처리 시 다른 사람의 계속적인 도움이 필요한 상태, 또는 간헐적으로 자가 인공도뇨가 가능한 상태(CIC), 기저귀를 이용한 배뇨,배변 상태 (15%) - 화장실에 가는 일, 배변, 배뇨는 독립적으로 가능하나 대소변후 뒤처리에 있어 다 른 사람의 도움이 필요한 상태 (10%) - 빈번하고 불규칙한 배변으로 인해 2시간 이상 계속되는 업무를 수행하는 것이 어 려운 상태, 또는 배변, 배뇨는 독립적으로 가능하나 요실금, 변실금이 있는 때 (5%) |
목욕 | - 세안, 양치, 샤워, 목욕 등 모든 개인위생 관리시 타인의 지속적인 도움이 필요한 상태 (10%) - 세안, 양치시 부분적인 도움 하에 혼자서 가능하나 목욕이나 샤워시 타인의 도움이 필요한 상태 (5%) - 세안, 양치와 같은 개인위생관리를 독립적으로 시행가능하나 목욕이나 샤워시 부분 적으로 타인의 도움이 필요한 상태 (3%) |
❹ 입고 벗기 | - 상·하의 의복 착탈시 다른 사람의 계속적인 도움이 필요한 상태 (10%) - 상·하의 의복 착탈시 부분적으로 다른 사람의 도움이 필요한 상태 또는 상의 또는 하의중 하나만 혼자서 착탈의가 가능한 상태 (5%) - 상·하의 의복 착탈시 혼자서 가능하나 미세동작(단추 잠그고 풀기, 지퍼 올리고 내 리기, 끈 묶고 풀기 등)이 필요한 마무리는 타인의 도움이 필요한 상태 (3%) |
(부표 4)
재해분류표
1. 보장대상이 되는 재해
다음 각 호에 해당하는 재해는 이 보험의 약관에 따라 보험금을 지급합니다.
① 한국표준질병·사인분류상의 (S00~Y84)에 해당하는 ❹발적인 외래의 사고
【한국표준질병·사인분류】
국민의 보건의료 복지행정의 수행과 의학연구를 위해 한국인의 질병 및 사인에 대하여 의무기 록자료 및 사망원인통계조사(질병이환 및 사망자료)등의 표준통계를 세계보건기구(WHO)의 국 제질병분류표 ICD를 기초로 그 성질의 유사성에 따라 체계적으로 유형화한 것
② 감염병의 예방 및 관리에 관한 법률 제2조 제2호(부록 “약관 인용 법령 모음” 참조)에 규정한 제1급감염병
2. 보험금을 지급하지 않는 재해
다음 각 호에 해당하는 경❹에는 재해분류에서 제외하여 보험금을 지급하지 않습니다.
① 질병 또는 체질적 요인이 있는 자로서 경미한 외부 요인으로 발병하거나 또는 그 증상이 더욱 악화된 경❹
② 사고의 원인이 다음과 같은 경❹
- 과잉노력 및 격심한 또는 반복적인 운동(X50)
- 무중력 환경에서의 장시간 체류(X52)
- 식량부족(X53)
- 물부족(X54)
- 상세불명의 결핍(X57)
- 고의적 자해(X60~X84)
- “법적 개입” 중 법적 처형(Y35.5)
③ “외과적 및 내과적 치료중 환자의 재난(Y60~Y69)” 중 진료기관의 고의 또는 과실이 없는 사고 (단, 처치 당시에는 재난의 언급이 없었으나 환자의 이상반응 또는 이후 합병증의 원인이 된 외 과적 및 기타 내과적 처치(Y83~Y84)는 보장)
➃ “자연의 힘에 노출(X30~X39)” 중 급격한 액체손실로 인한 탈수
⑤ “❹발적 익사 및 익수(W65~W74), 호흡과 관련된 기타 불의의 위협(W75~W84), 눈 또는 인 체의 개구부를 통하여 들어온 이물(W44)” 중 질병에 의한 호흡장해 및 삼킴장해
⑥ 한국표준질병·사인분류상의 (U00~U99)에 해당하는 질병
※ ( ) 안은 제8차 개정 한국표준질병·사인분류(통계청고시 제2020-175호, 2021.1.1. 시행)상의
분류번호이며, 이후 한국표준질병·사인분류가 개정되는 경❹ 개정된 기준에 따라 약관에서 보장 하는 재해 해당 여부를 판단합니다. 제9차 개정 이후 약관에서 보장하는 재해 해당 여부는 피보 험자가 진단된 당시 시행되고 있는 한국표준질병·사인분류에 따라 판단합니다. 진단 당시의 한국 표준질병·사인분류에 따라 약관에서 보장하는 재해에 대한 보험금 지급여부 또는 보험료 납입면 제여부가 판단된 경❹, 이후 한국표준질병·사인분류 개정으로 질병분류가 변경되더라도 약관에서 보장하는 재해 해당 여부를 다시 판단하지 않습니다.
※ 위 1. 보장대상이 되는 재해 ②에 해당하는 감염병은 보험사고 발생당시 시행중인 법률을 적용 하며, 2. 보험금을 지급하지 않는 재해 ⑥에 해당하더라도 보장대상에서 제외하지 않습니다.
(부표 5)
보험금을 지급할 때의 적립이율 계산 (제12조 및 제26조 제1항 관련)
구 분 | 적 립 기 간 | 적 립 이 율 |
척추수술 한방치료급여금 (제8조) | 지급기일의 다음 날부터 30일 이내 기간 | 보험계약대출이율 |
지급기일의 31일이후부터 60일 이내 기간 | 보험계약대출이율 +가산이율(4.0%) | |
지급기일의 61일이후부터 90일 이내 기간 | 보험계약대출이율 +가산이율(6.0%) | |
지급기일의 91일이후 기간 | 보험계약대출이율 +가산이율(8.0%) | |
해약환급금 (제26조 제1항) | 지급사유가 발생한 날의 다음 날부터 청구 일까지의 기간 | 1년 이내: 평균공시이율의 50% 1년 초과기간: 평균공시이율의 40% |
청구일의 다음 날부터 지급일까지의 기간 | 보험계약대출이율 |
(주) 1. 지급이자의 계산은 연단위 복리로 계산하며, 주계약 약관에서 정한 소멸시효가 완성된 이후에 는 발생하지 않습니다.
2. 계약자 등의 책임 있는 사유로 보험금 지급이 지연된 때에는 그 해당 기간에 대한 이자는 지 급되지 않을 수 있습니다. 다만, 회사는 계약자 등이 분쟁조정을 신청했다는 사유만으로 이자 지급을 거절하지 않습니다.
3. 가산이율 적용시 제12조(보험금 등의 지급절차) 제3항 각 호의 어느 하나에 해당되는 사유로 지연된 경❹에는 해당 기간에 대하여 가산이율을 적용하지 않습니다.
【가산이율】
회사가 보험금의 지급사유를 조사·확인하기 위해 지급기일이 지난 후 보험금을 지급하는 경❹ 보험금 지급이 지연된 기간에 대한 이자를 더해주기 위한 이율
4. 가산이율 적용시 금융위원회 또는 금융감독원이 정당한 사유로 인정하는 경❹에는 해당 기간에 대하여 가산이율을 적용하지 않습니다.
[정당한 사유]
회사의 보험금 지급지연 사유가 보험금 지급의 신속성과 편의성 방해가 아닌 공정하고 정확한 보험금 지급사유의 조사, 확인을 위한 것으로 금융위원회 또는 금융감독원이 인정하는 사정이 있을 때를 말합니다.