Contract
신청사유 : □ 만기 □ 분할 □ 연금 □ 배당금
□ｖ 해지
계 약 사 항 | 계약번호 | 상품명 | 계약일자 | 계약자 | 피보험자 | 1회보험료 | 지급종류 | 타인을 위한 보험 |
00012345678 | 무배당실버보험 | 2017-10-15 | xxx | xxx | 30,000 | 해지 | ||
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제지급 청구서
모두작성
■ 계약정보
■ 청구정보(기재해 주신 계좌로 송금됩니다.)
√ 청구지의 정보 필수 기재
송금받을 계좌번호 | 예금주 성명 : xxx 인감증명서와 동일한 도장 날인 | (인) | 주민등록번호 : | 900101 －2****** | ||
은행명 : 농협 | ||||||
계좌번호 : 000-000000-00 | ||||||
청구인 | 성명 : xxx 인감증명서와 동일한 도장 날인 | (인인) | 주민등록번호 : 900101 －2****** | 전화 : 000-0000-0000 | ||
주소 : xxx xxx xxx 00(청진동, 라이나타워) | ||||||
직업 : 회사원 | 국적 : 대한민국 | |||||
대리인 | 성명 : 인감증명서와 동일한 도장 날인 | (인) | 주민등록번호 : | － | 전화 : | |
주소 : | ||||||
■ 대리인 청구 시 청구인의 인감도장이 날인 된 위임장을 함께 첨부 해 주셔야 합니다. | ||||||
친권자 (후견인) | 부 성명 : 인감증명서와 동일한 도장 날인 | (인) | 모 성명 : 인감증명서와 동일한 도장 날인 | (인) | 전화 : | |
전화 : | ||||||
계약자 또는 피보험자가 미성년자 등으로 친권자(부, 모) 또는 후견인의 동의가 필요한 경우 인감날인 부탁 드립니다.
■ 타인을 위한 보험
√ 타인을 위한 보험계약을 해지하고자 하시는 경우 작성해주십시오 (인감증명서와 동일한 도장 날인)
보험계약자와 보험수익자가 다른 타인을 위한 보험계약을 해지하고자 하는 경우 상법 제 649조에 따라 반드시 보험수익자의 동의를 얻어야 하며, 동의를 얻지 않을 경우 보험계약을 해지 할 수 없습니다. | ||||||||||||||
피보험자 구분 | 수익자 | 법정대리인 | ||||||||||||
만기 | 장해 | 사망1 | 사망2 | 사망3 | 법정대리인1 | 법정대리인2 | ||||||||
성명: | (인) | 성명: | (인) | 성명: | (인) | 성명: | (인) | 성명: | (인) | 성명: | (인) | 성명: | (인) | |
성명: | (인) | 성명: | (인) | 성명: | (인) | 성명: | (인) | 성명: | (인) | 성명: | (인) | 성명: | (인) | |
성명: | (인) | 성명: | (인) | 성명: | (인) | 성명: | (인) | 성명: | (인) | 성명: | (인) | 성명: | (인) | |
성명: | (인) | 성명: | (인) | 성명: | (인) | 성명: | (인) | 성명: | (인) | 성명: | (인) | 성명: | (인) | |
위와 같이 청구하며, 청구일자는 귀사(라이나생명)에 접수된 시점으로 합니다.
월
일
20 년
[필수] 제지급금 청구를 위한 상세 동의서
귀하는 개인(신용)정보의 수집 · 이용 및 조회, 제공에 관한 동의를 거부하실 수 있으며, 개인의 신용도 등을 평가하기 위한 목적 이 외의 개인(신용)정보 제공 동의는 철회할 수 있습니다. 다만, 본 동의는 '보험계약 인수심사 · 체결 · 이행 · 유지 · 관리' 를 위해 필수 적인 사항이므로 동의를 거부하시는 경우 관련 업무수행이 불가능합니다.
1. 수집·이용에 관한 사항
수집ㆍ이용 목적 | - 제지급금 지급관련 금융업무 |
보유 및 이용기간 | - 동의일로부터 거래 종료 후 5년까지 (단, 다른 관련 법령에 해당하는 경우 해당 법령상의 보존기간을 따름) |
위 보유 기간에서의 거래 종료일이란 "①보험계약 만기, 해지, 취소, 철회일 또는 소멸일, ②보험금 청 구권 소멸시효 완성일(상법 제 662조), ③채권ㆍ채무 관계 소멸일 중 가장 나중에 도래한 사유를 기준 으로 판단한 날"을 말합니다. |
수집·이용 항목
고유식별정보 | 주민등록번호, 외국인등록번호, 여권번호, 운전면허번호 | |
위 고유식별정보 수집ㆍ이용에 동의하십니까? | □V 동의함 | |
개인(신용)정보 ┗ 일반개인정보 ┗ 신용거래정보 | 성명, 연락처, 주소, 직업, 국적 금융 거래 업무 관련 정보(지급 계좌정보 등) | |
위 개인신용정보 수집ㆍ이용에 동의하십니까? | □V 동의함 | |
2. 제공에 관한 사항
제공받는 자 | - 금융거래기관 : 계좌개설 금융기관, 금융결제원 |
제공받는 자의 이용목적 | - 금융거래기관 : 제지급금 출ㆍ수납 관련 금융거래 업무 |
보유 및 이용기간 | - 제공받는 자의 이용목적을 달성할 때까지(관련 법령상 보존기간을 따름) |
* 외국 재보험사의 국내지점이 재보험계약 가입 판단 지원, 보험계약 공동인수 지원 업무를 위탁하기 위한 경우 별도의 동의없이 외국소재 본점에 귀하의 정보를 이전할 수 있습니다.
제공 항목 | ||
고유식별정보 | 주민등록번호, 외국인등록번호, 여권번호, 운전면허번호 | |
위 고유식별정보 제공에 동의하십니까? | □V 동의함 | |
개인(신용)정보 ┗ 일반개인정보 ┗ 신용거래정보 | 성명, 생년월일 금융거래 업무 관련 정보(지급 계좌정보 등) | |
위 개인신용정보 제공에 동의하십니까? | □V 동의함 | |
* 업무위탁을 목적으로 개인(신용)정보를 처리하는 경우 별도의 동의 없이 업무 수탁자에게 귀하의 정보를 제공할 수 있습니다.
(홈페이지 [ w w w . l i n a . c o . k r ] 에서 확인 가능)
월
일
20 년
■ 청구인과 제지급 수령인이 필수로 작성해야 합니다.
수령인(예금주) | 법정대리인1 | 친권자 1인이 서명한 경우 본인은 다른법정대리인 1인과 합의하에 공동으로 친권을 행사합니다. | |||
(서명) | (서명) | ||||
xxx | (xx | 법xxx인2 | |||
※ 만 14세 미만의 경우 법정대리인이 작성 후 친권자 서명을 하시고, 만14세 이상 미성년자는 미성년 본인 직접동의 또는 법정 대리인의 대리 동의 후 친권자 서명 하시기 바랍니다.
※ 부모가 공동 친권자인 경우 부모 쌍방이 각자 서명하여야 합니다. 다만, 다른 일방의 의사에 반하지 않을 경우 부모 중 일방이 부모 공동 명의로 동의할 수 있습니다.
라이나생명보험주식회사 귀중
신용정보인필번호 : PA-21083-R