TEAM
PRAŠYMO SUDARYTI DRAUDIMO SUTARTĮ FORMA
TEAM
Investicinio gyvybės draudimo produktas Produkto kodas USLTS01
PROJEKTA
Prieš pasirašant šj prašymą sudaryti draudimo sutartj, buvo gauta Draudimo sutarties dokumentacija.
Allianz grupės bendrovė
DARTA SAVING LIFE ASSURANCE dac
yra bendrovė priklausanti
ALLIANZ Group
PRAŠYMAS SUDARYTI DRAUDIMO SUTARTĮ
N. 05
PROJEKTA
TEAM
Šis prašymas turi būti išsiųstas DARTA SAVING LIFE ASSURANCE dac bendrovei.
DRAUDĖJAS (FIZINIS ARBA JURIDINIS ASMUO1) | |
PAVARDĖ, VARDAS/JURIDINIO ASMENS PAVADINIMAS |
ASMENS KODAS JURIDINIO ASMENS KODAS |
M F | |
GIMIMO DATA LYTIS2 GIMIMO VIETA | RAJONAS GIMIMO VIETOS VALSTYBĖ |
GYVENAMOSIOS VIETOS/BUVEINĖS ADRESAS3 NR PAŠTO KODAS |
MIESTAS, KURIAME YRA GYVENAMOJI VIETA/ BUVEINĖ RAJONAS |
GYVENAMOJI VIETA/BUVEINĖ DOKUMENTO PAVADINIMAS4 |
DOKUMENTO NR. DOKUMENTĄ IŠDAVĖ IŠDAVIMO DATA |
APDRAUSTASIS (jei skiriasi nuo Draudėjo) | ||||
VARDAS IR PAVARDĖ | ASMENS KODAS | |||
GIMIMO DATA LYTIS2 | GIMIMO VIETA | RAJONAS | ||
GYVENAMOSIOS VIETOS ADRESAS3 | Xx. | PAŠTO KODAS | GYVENAMOJI VIETA | RAJONAS |
ŠALIS | ||||
IŠDAVIMO DATA
DOKUMENTĄ IŠDAVĖ
DOKUMENTO NR.
DOKUMENTO PAVADINIMAS4
ASMENS KODAS
XXXXXXX, VARDAS
ASMUO TURINTIS PARAŠO TEISĘ1 nR.1
(juridinio asmens atveju arba tuo atveju, jei dalyvauja Draudėjo advokatas/globėjas,
rūpintojas/ administratorius)
IŠDAVIMO DATA
DOKUMENTĄ IŠDAVĖ
DOKUMENTO NR.
DOKUMENTO PAVADINIMAS4
ASMENS KODAS
XXXXXXX, VARDAS
ASMUO TURINTI PARAŠO TEISĘ1 nR.2
(tuo atveju, jei reikalingi kelių kartu veikiančių asmenų parašai)
EL. PAŠTO ADRESAS
TELEFONO NUMERIS
KITI KONTAKTINIAI DUOMENYS (Bendrovės siunčiamiems pranešimams)
*VARDAS, PAVARDĖ ir % | GIMIMO VIETA IR DATA | * VARDAS, PAVARDĖ ir % | GIMIMO VIETA IR DATA | |||
* VARDAS, PAVARDĖ ir % | GIMIMO VIETA IR DATA | * VARDAS, PAVARDĖ ir % | GIMIMO VIETA IR DATA |
MOKĖTINA SUMA
DRAUDĖJO BANKO REKVIZITAI BANKAS
DABARTINIS SĄSKAITOS SAVININKAS
IBAN
MOKĖJIMO BŪDAS
Banko pavedimas: mokėjimas bus atliekamas DARTA Saving Life Assurance dac naudai j atsiskaitomąją sąskaitą atidarytą SEB Bank banke, SWIFT kodas XXXXXX0X, IBAN sąskaitos numeris: XX00 0000 0000 0000 0000, mokėjimo paskirtyje nurodant šio prašymo sudaryti draudimo sutartj numerj.
Valiutos kursas skaičiuojamas pagal tos dienos, kada buvo jskaitytas lėšų pervedimas, kursą.
VIENKARTINĖ BRUTO DRAUDIMO ĮMOKA
Įskaitant bet kurią iš šių jmokų: vienkartinė draudimo jmoka ir/ar pirmoji draudimo jmoka pagal pasirinktą reguliarių draudimo jmokų
planą (žiūrėti toliau)
Pasirinkti vieną iš variantų, išsamiau aptartų apraše, ir jrašyti raidę, kuri atitinka Draudėjo pasirinktą variantą5:
* jrašyti atitinkamus duomenis tuo atveju, jei apraše esantys variantai neatitinka Draudėjo poreikių
NAUDOS GAVĖJAI Apdraustojo mirties atveju (Brokeris gali jrašyti naudos gavėjus priede)
Kopija DARTA bendrovei
Dėl 1, 2, 3, 4 ir 5 punktų, žiūrėti FORMOS PILDYMO APRAŠĄ kitoje pusėje
DARTA USLTS01, 2016/05 leidime
Puslapis 1 iš 6
Iš viso: 100%
%
VIDINIAI INVESTICINIAI FONDAI IR VIENKARTINĖS BRUTO
DRAUDIMO ĮMOKOS PASKIRSTYMAS %
(gali būti nurodytas vienas ar daugiau investicinių fondų)
%
IŠANKSTINIO KOMISINIO MOKESČIO PROCENTAS NUO
VIENKARTINĖS BRUTO DRAUDIMO ĮMOKOS: 3.00%
VIENKARTINĖ SUMOKĖTA BRUTO DRAUDIMO ĮMOKA
(minimali suma EUR 5,000)
VIENKARTINĖ BRUTO DRAUDIMO ĮMOKA (jei yra aktyvuojamas CAPITAL pasiūlymas)
Pilnai sumokėtos draudimo jmokos dalis, kuri nėra mokama pagal Reguliariųjų Draudimo Įmokų planą
Vidutinės trukmės investicija (1 - 3 metams)
Palikimo planavimas
UŽPILDYTI:
1. SUTARTIES SUDARYMO TIKSLAS
Trumpalaikė investicija (mažiau nei 1 metams) Ilgalaikė investicija (ilgiau nei 3 metams)
REGULIARIŲ DRAUDIMO ĮMOKŲ PLANO TRUKMĖ (metais)
REGULIARI BRUTO DRAUDIMO ĮMOKA (ateinantiems mokėjimams)
Kas mėnesj (minimali mokėtina suma EUR 50)
Kas ketvirtj (minimali mokėtina suma EUR 150) Kas pusmetj (minimali mokėtina suma EUR 300) Kasmet (minimali mokėtina suma EUR 600)
DRAUDIMO ĮMOKŲ PAGAL REGULIARIŲ DRAUDIMO ĮMOKŲ PLANĄ DAŽNUMAS
Iš viso: 100%
%
IŠANKSTINIO KOMISINIO MOKESČIO PROCENTAS NUO
REGULIARIŲ DRAUDIMO ĮMOKŲ: 3.00%
XXXXX DRAUDIMO ĮMOKA SUMOKĖTA KAIP PLANO PASIRINKIMO PATVIRTINIMAS - PIRMA ĮMOKA (EUR)
VIDINIAI INVESTICINIAI FONDAI IR REGULIARIŲ DRAUDIMO ĮMOKŲ
PASKIRSTYMAS %
(gali būti nurodytas vienas ar daugiau investicinių fondų, minimali suma kiekvienam priskirta kiekvienam investiciniam fondui yra EUR 25)
%
REGULIARIŲ DRAUDIMO ĮMOKŲ PLANAS (jei yra aktyvuojamas PLAN pasiūlymas)
DARTA USLTS01, 2016/05 leidime
PROJEKTA
Puslapis 2 iš 6
PAREIŠKIMAI
Draudėjas:
– patvirtina, kad gavo, susipažino ir sutiko su Draudimo sutarties sąlygomis ir tvarka bei su Draudėjo pasirinktų investavimo krypčių aprašymais, esančiais Dokumente DARTA USLTS01, 2016/05 leidime;
– pareiškia, kad išankstinis vienkartinės/pirmos draudimo jmokos sumokėjimas nėra laikomas sutartine prievole Bendrovei;
– jam yra žinoma, kad tuo atveju, jei prašymas sudaryti draudimo sutartj nebus priimtas, Bendrovė grąžins sumokėtą draudimo jmoką
banko pavedimu j atsiskaitomąją sąskaitą nurodytą skirsnyje “BENDRA SUMOKĖTA DRAUDIMO ĮMOKA”;
– sutinka, kad jam yra priimtinas bendravimo nuotolinio ryšio priemonėmis būdas, kaip alternatyva tradiciniam paštui;
– yra informuotas, kad Draudėjas turi teisę atšaukti prašymą sudaryti draudimo sutartj iki draudimo sutarties sudarymo dienos. Tokiu atveju Draudikas privalo grąžinti Draudėjui visą sumokėtą draudimo jmokos sumą;
– yra informuotas, kad Draudėjas turi teisę vienašališkai nutraukti gyvybės draudimo sutartj, kurios terminas yra ne trumpesnis kaip 6 mėnesiai, apie tai raštu pranešęs Draudikui per 90 dienų nuo to momento, kai jam buvo pranešta apie sudarytą draudimo sutartj. Tokiu atveju Draudikas privalo grąžinti Draudėjui jo sumokėtą draudimo jmokų sumą, perskaičiuotą pagal investavimo rezultatą (kaip nurodyta Draudimo sutarties dokumentacijoje, gali būti, kad dėl finansų rinkos svyravimų visa sumokėta draudimo jmokų suma nėra grąžinama);
– supranta, kad pasirašydamas prašymą sudaryti draudimo sutartj Draudėjas prisiima investicinę riziką, investicijų pajamingumas nėra garantuotas, o sukaupto kapitalo vertė gali tiek padidėti, tiek sumažėti;
– pareiškia, kad informacija, esanti prašyme sudaryti draudimo sutartj yra teisinga ir tiksli; taip pat pareiškia, kad pildydamas šj prašymą sudaryti draudimo sutartj nenutylėjo, nepraleido ir neiškraipė jokių duomenų ir prisiima pilną atsakomybę šiuo atžvilgiu.
Apdraustasis:
– išreiškia sutikimą apdrausti savo gyvybę draudimo sutarties dokumentuose numatytomis sąlygomis ir tvarka;
– pareiškia, kad sutinka su Draudėjo nustatytu investicijų paskirstymu;
– pareiškia, kad yra geros sveikatos;
– pareiškia, kad jam yra žinoma, jog melagingi ar nutylėti pareiškimai dėl sveikatos būklės gali turėti jtakos teisei reikalauti vykdyti sutartj;
– pareiškia, kad jam yra žinoma, jog jis gali būti siunčiamas atlikti medicininę apžiūrą, patvirtinančią dabartinę sveikatos būklę, kurios išlaidas apmoka pats Apdraustasis.
PROJEKTA
VIETA IR DATA DRAUDĖJO PARAŠAS APDRAUSTOJO PARAŠAS (jei skiriasi nuo Draudėjo)
Draudėjas atskirai pareiškia, kad visiškai sutinka su šiais Draudimo sutarties sąlygų straipsniais: str. 2 „Draudimo jmokos ir jų investavimo tvarka“; str. 3 „Draudimo sutarties sudarymas“; str. 4 „Vidiniai investiciniai fondai ir investicinio vieneto vertė“; str. 5 „Prašymo sudaryti draudimo sutartj atšaukimas ir Draudimo sutarties nutraukimas lengvatinėmis sąlygomis“; str. 7 „Išmokų mažinimas Apdraustojo mirties atveju“; str. 9 „Sutarties išpirkimas”; str. 10 „Draudimo sutarties išlaidos”; str. 14 „Draudimo sutarties pakeitimai”.
VIETA IR DATA DRAUDĖJO PARAŠAS
DRAUDĖJO PARAŠAS (arba teisėto atstovo parašas, jei sutartis sudaroma su juridiniu asmeniu)
VIETA IR DATA
Draudėjas sutinka, kad jo asmens duomenys būtų tvarkomi tiesioginės rinkodaros tikslais.
DRAUDĖJO PARAŠAS APDRAUSTOJO PARAŠAS
(arba teisėto atstovo parašas, jei sutartis sudaroma su juridiniu asmeniu) (jei skiriasi nuo Draudėjo)
VIETA IR DATA
Draudėjas ir Xxxxxxxxxxxx, susipažinę su informacija, pateikta Draudimo sutarties dokumentacijoje, Priede Nr. 1, kaip apibrėžta Lietuvos
Respublikos Asmens duomenų teisinės apsaugos jstatyme ir Airijos 1998 m. ir 2003 m. Duomenų apsaugos aktuose, ir suprantantys, kad asmens duomenų ir ypatingų asmens duomenų tvarkymas yra reikalingas draudimo sutarties sudarymo, administravimo ir vykdymo tikslais, sutinka, kad šie duomenys būtų tvarkomi nurodytiems tikslams, naudojant tokius būdus ir tokių asmenų, kurie nurodyti anksčiau minėtame Priede Nr. 1. Be to, Draudėjas ir Apdraustasis sutinka, kad asmens duomenys ir ypatingi asmens duomenys būtų teikiami užsienyje esantiems (jskaitant ne Europos Sąjungos/Europos ekonominės erdvės valstybes) tretiesiems asmenims, nurodytiems Priede Nr. 1, jskaitant, bet neapsiribojant bendradraudikais ar perdraudikais, išorės konsultantais, išorės paslaugų bendrovėmis ir t.t., ir tvarkomi šių trečiųjų asmenų tikslais, nurodytais Priede Nr. 1. Šis sutikimas yra būtinas draudimo sutarties sudarymui.
SUTIKIMAS DĖL ASMENS DUOMENU IR YPATINGŲ ASMENS DUOMENŲ TVARKYMO DRAUDIMO TIKSLAIS
DARTA USLTS01, 2016/05 leidime
Puslapis 3 iš 6
ASMENS, ATSAKINGO UŽ DUOMENŲ PATIKRINIMĄ. PARAŠAS
VIETA IR DATA
Žemiau pasirašęs asmuo
Vadovaudamasis pinigų plovimo prevenciją reglamentuojančių teisės aktų nuostatomis, kaip duomenų surinkėjas/asmuo atsakingas už duomenų patikrinimą, patvirtina, kad Draudėjas (ar Draudėjo teisėtas atstovas) pasirašė jo akivaizdoje. Taip pat patvirtina, kad vykdydamas savo pareigas jvykdė visus minėtų teisės aktų nuostatų reikalavimus, ypač, kad patikrino Draudėjo (ar Draudėjo teisėto atstovo) asmens ta- patybę pagal galiojantj asmens tapatybės dokumentą su nuotrauka.
LAUKELIS SKIRTAS ASMENUI, ATSAKINGAM UŽ DUOMENŲ PATIKRINIMĄ
DRAUDĖJO PARAŠAS (arba teisėto atstovo parašas, jei sutartis sudaroma su juridiniu asmeniu)
VIETA IR DATA
Žemiau pasirašęs Draudėjas patvirtina, kad gavo iš
informaciją, būtiną pagal Lietuvos Respublikos draudimo jstatymo 113 str., o taip pat pagal taikomų teisės aktų, susijusių su nelikvidžiais finansiniais produktais, nuostatas.
INFORMACJOS PATEIKIMO ĮRODYMAS (pavedama saugoti tarpininkui)
TIKROJO SAVININKO DEKLARACIJA IR REZIDAVIMO VIETOS MOKESČIŲ TIKSLAIS DEKLARACIJA6
Šis skirsnis turi būti pildomas tik tuo atveju, jei draudėjas yra fizinis asmuo. Jei Draudėjas nėra fizinis asmuo, duomenys apie tikrąjj savininką/-us turi būti nurodomi tam skirtame skirsnyje ir turi būti užpildoma atitinkama deklaracijos forma.
Tikrasis savininkas yra apibrėžiamas kaip fizinis asmuo, kurio vardu yra atliekamos operacijos ar veiksmai.
PROJEKTA
Vadovaujantis 1997 m. Mokesčių Konsolidavimo Akto (su vėlesniais pakeitimais) 891 skyriumi ir su juo susijusiais reglamentais, Darta turi surinkti informaciją apie kiekvieno draudėjo (ir apdraustojo) mokesčių mokėjimo sistemą. Draudėjas (ir apdraustasis) turi deklaruoti savo mokesčių mokėjimo vietą. Kiekviena šalis turi skirtingus jstatymus padedančius nustatyti mokesčių mokėjimo vietą, iškilus klausimams, geriausia yra kreiptis j vietinę mokesčių inspekciją.
Draudėjas pareiškia:
Kad jis yra vienintelis TIKRASIS investicijos SAVININKAS Kad jis nėra TIKRASIS investicijos SAVININKAS
Kad jis nėra VIENINTELIS TIKRASIS investicijos SAVININKAS
TTuo atveju, jei būtų vienas ar daugiau tikrųjų savininkų, kurie skirtųsi nuo Draudėjo, prašome nurodyti tikrojo/-ųjų savininko/-ų duomenis.
Tikrasis savininkas 1 | Tikrasis savininkas 2 | |
Vardas, pavardė |
|
|
Gimimo data |
|
|
Asmens kodas |
|
|
Gyv. vietos adresas |
|
|
Kad yra rezidentas mokesčių tikslais žemiau nurodytose šalyje (-se) su susijusiu mokesčių identifikavimo numeriu (-iais) (TIN);
Country: |
|
Tin: |
|
Country: |
|
Tin: |
|
Country: |
|
Tin: |
|
Kad nėra JAV pilietis ar rezidentas mokesčių tikslais;
Kad yra JAV pilietis arba rezidentas mokesčių tikslais su susijusiu JAV mokesčių identifikavimo numeriu (-iais) (TIN);
BAIGIAMOJI DEKLARACIJA
DARTA USLTS01, 2016/05 leidime
Pasirašydamas žemiau, Draudėjas, prisiimdamas asmeninę atsakomybę, pareiškia, kad pateikta informacija yra teisinga ir tiksli su konkrečiomis nuorodomis j statusą arba kitaip, mokesčių vietos deklaravimas, kaip jrodymas, kad yra EBPO šalis (patvirtinanti CRS statusą) ir pilietybę/rezidavimą JAV mokesčių tikslais (taip pat žinoma kaip FATCA statusas). Jis taip pat pareiškia, kad jsipareigoja nedelsiant informuoti Xxxxxxxx tuo atveju, jei pateikta informacija pasikeistų po prašymo sudaryti sutartj pasirašymo. Jis/Ji sutinka, kad informacija pateikta šioje formoje bus perduota Airijos mokesčių ijnstitucijai, kaip yra reikalaujama pagal reglamentą.
VIETA IR DATA DRAUDĖJO PARAŠAS (arba teisėto atstovo parašas, jei sutartis sudaroma su juridiniu asmeniu)
Dėl 6 punkto, žiūrėti FORMOS PILDYMO APRAŠĄ kitoje pusėje
Puslapis 4 iš 6
SUTARTIES SUDARYMAS IR NUOMONĖS PAKEITIMO NUOSTATA
Sutarties sudarymas ir jsigaliojimas
Gavusi prašymo sudaryti draudimo sutartj originalą, pasirašytą Draudėjo ir Apdraustojo, jei tai yra skirtingi asmenys, Bendrovė pradės investa- vimo veiksmus. Tuo atveju, jei Xxxxxxxx akceptuoja prašymą sudaryti draudimo sutartj, vienkartinė draudimo jmoka ar pirmoji Reguliarių drau- dimo jmokų plano jmoka, atskaičius išankstinj komisinj mokestj, yra investuojama j vidinius draudimo jmokų investicinius fondus. Draudimo sutartis yra laikoma sudaryta Dubline (Airijoje) nuo to momento, kai Xxxxxxxx investuoja pirmąją draudimo jmoką, t.y. penktą darbo dieną po draudimo jmokos gavimo dienos (nuo to momento, kai ši suma yra jskaitoma j Xxxxxxxxx atsiskaitomąją sąskaitą) arba penktą darbo dieną po prašymo sudaryti draudimo sutartj originalo gavimo dienos, jei jis gaunamas vėliau, nei yra gaunama draudimo jmoka. Patvirtindama draudimo sutarties sudarymo faktą, bendrovė išsiųs Draudėjui laišką, patvirtinantj draudimo jmokos investavimą ir draudimo liudijimą (polisą).
Draudimo sutartis jsigalioja nuo tos dienos, kai buvo investuota pirmoji draudimo jmoka, vidurnakčio.
Tuo atveju, jei Bendrovė neakceptuotų prašymo sudaryti draudimo sutartj, Bendrovė jsipareigoja grąžinti Draudėjui sumokėtą draudimo jmoką
per 30 dienų nuo jmokos gavimo dienos banko pavedimu j Draudėjo atsiskaitomąją sąskaitą, nurodytą prašyme sudaryti draudimo sutartj.
Prašymo sudaryti draudimo sutartj atšaukimas
Draudėjas gali atšaukti prašymą sudaryti draudimo sutartj iki draudimo sutarties sudarymo dienos.
Šiuo tikslu, Draudėjas privalo išsiųsti Bendrovei registruotą laišką, adresu Darta Saving Life Assurance dac, Allianz House Elmpark Xxxxxxx Xxxx, Xxxxxx 0, XXXXXXX xxxx faksu, fakso numeris 00000-0-0000000, nurodydamas šj savo pageidavimą ir savo vardą, pavardę/bendrovės pavadi- nimą, prašymo sudaryti draudimo sutartj numerj ir savo banko sąskaitos, j kurią bus grąžinama sumokėta draudimo jmoka, rekvizitus (banko sąskaitos numerj IBAN formatu ir SWIFT kodą). Draudėjo ir Xxxxxxxxx prievolės laikomos pasibaigusiomis nuo tokio registruoto laiško gavimo dienos. Bendrovė privalo grąžinti Draudėjui sumokėtą draudimo jmoką per 30 dienų nuo prašymo sudaryti draudimo sutartj atšaukimo ga- vimo dienos.
Draudimo sutarties nutraukimas lengvatinėmis sąlygomis
Draudėjas gali atsisakyti draudimo sutarties per 90 dienų po jos sudarymo. Šiuo tikslu, Draudėjas turi išsiųsti Xxxxxxxxx registruotą laišką, adresu Darta Saving Life Assurance dac, Allianz House Elmpark Xxxxxxx Xxxx, Xxxxxx 0, XXXXXXX xxxx faksu, fakso numeris 00353-1- 2422301, nurodydamas šj savo pageidavimą ir pridėdamas kitus Bendrovės reikalaujamus dokumentus. Draudėjo ir Xxxxxxxxx prievolės laikomos pasibaigusiomis nuo tokio registruoto laiško gavimo dienos.
PROJEKTA
Per 30 dienų nuo prašymo nutraukti draudimo sutartj lengvatinėmis sąlygomis gavimo dienos Bendrovė privalo grąžinti Draudėjui jo su- mokėtą draudimo jmokų sumą, perskaičiuotą pagal investavimo rezultatą. Draudėjui išmokama suma yra lygi investicinių vienetų vertei penktą darbo dieną po pranešimo, kuriuo draudimo sutartis nutraukiama lengvatinėmis sąlygomis, gavimo. Ši suma gali būti didesnė arba mažesnė už draudimo jmokų sumą, kuri buvo panaudota perkant investicinius vienetus draudimo sutarties jsigaliojimo dieną.
PRAŠYMO SUDARYTI DRAUDIMO SUTARTĮ UŽPILDYMO APRAŠAS
1 Tuo atveju, jei draudėjas yra juridinis asmuo arba dalyvauja Draudėjo advokatas/ globėjas, rūpintojas/ administratorius, laukeliuose jrašomi asmens, turinčio parašo teisę, duomenys. Tokiu atveju, prie Prašymo sudaryti draudimo sutartj reikia pridėti dokumentus, liudijančius teisę pasirašyti Prašymą sudaryti draudimo sutartj juridinio asmens (atstovaujamojo) vardu.
2 Lytis: F MOTERIS M VYRAS
3 Reikalavimai susiję su asmens duomenimis: Bendrovė pareiškia, kad ji veikia Lietuvoje pagal paslaugų teikimo laisvės principą ir todėl gali parduoti gyvybės draudimo sutartis tik potencialiems draudėjams, kurie yra Lietuvos rezidentai arba kurių nuolatinė gyvenamoji vieta yra Lietuvoje.
Buvimas Lietuvos rezidentu ar nuolatinės gyvenamosios vietos turėjimas Lietuvoje yra esminė draudimo sutarties sąlyga ir sudaro vieną iš sutarties galiojimo sąlygų. Dėl šios priežasties, jei Draudėjas neatitiktų šių reikalavimų draudimo sutarties sudarymo metu, draudimo sutartis bus laikoma niekine, negaliojančia ir nesudarančia jokių teisinių pasekmių ab initio.
Jei Draudėjas pateiktų melagingą deklaraciją dėl rezidavimo vietos ar nuolatinės gyvenamosios vietos, jis būtų atsakingas ne tik už tai, kad pateikė melagingą deklaraciją, bet ir už bet kokią žalą, kurią patyrė Xxxxxxxx dėl tokių Draudėjo veiksmų (pavyzdžiui, priežiūros institucijos skiriamos baudos). Aukščiau nurodytu atveju, Bendrovė privalo grąžinti tik akcijų vertei sutarties paskelbimo negaliojančia metu lygią sumą (pagal tą patj metodą, pagal kurj yra apskaičiuojama išperkamoji vertė), kuri bet kokiu atveju negali būti didesnė nei bendra sumokėtų draudimo jmokų suma. Bet kokiu atveju, Xxxxxxxx pasilieka teisę iš grąžintinos sumos išskaičiuoti kompensacijos už patirtus nuostolius dydžio neviršijančią sumą.
Tai nepažeidžia Bendrovės teisės imtis kitų veiksmų dėl nuostolių atlyginimo.
4 Asmens tapatybės dokumento pavadinimas: 1 ASMENS TAPATYBĖS KORTELĖ 2 VAIRUOTOJO PAŽYMĖJIMAS 3 PASAS 5 Naudos gavėjai Apdraustojo mirties atveju:
A. Draudėjas B. Įpėdiniai pagal jstatymą D. Apdraustojo vaikai lygiomis dalimis E. Apdraustojo tėvai
F. Apdraustojo asmens sutuoktinis ar, jam nesant, Apdraustojo vaikai G. Apdraustojo sutuoktinis ar, jam nesant, jpėdiniai pagal jstatymą
L. Apdraustojo testamentiniai jpėdiniai ar, jų nesant, jpėdiniai pagal jstatymą
DARTA USLTS01, 2016/05 leidime
6 DEKLARACIJA FATCA TIKSLAIS
Užsienio sąskaitoms taikomų mokestinių prievolių vykdymo aktas (angl. k. the Foreign Account Tax Compliance Act, toliau - FATCA)) yra naujas JAV jstatymas, skirtas kovoti su užsienyje esančių JAV piliečių/rezidentų mokesčių vengimu. 2012 m. gruodžio 21 d. Airijos valdžios institucijos sudarė tarpvyriausybinj susitarimą (IGA) su Jungtinėmis Amerikos Valstijomis. IGA reikalauja vykdyti kasmetinj automatišką ataskaitų teikimą ir keitimąsi informacija susijusia su sąskaitomis, kurias JAV fiziniai ar juridiniai asmenys (apibrėžiami kaip JAV piliečiai ar JAV rezidentai mokesčių tikslais) yra atidarę Airijos finansų jstaigose. Šios normos yra jtvirtintos Airijos teisinėje sistemoje 1997 m. Mokesčių Konsolidavimo Akto 891E skyriuje.
Puslapis 5 iš 6
Bendras duomenų teikimo standartas (angl. Common Reporting Standard - CRS) yra naujas pasaulinis standartas apie nerezidentų finansinių saskaitų informacijos dalijimąsi, šiuo standartu dalyvaujančios šalys ketina kovoti su savo šalių piliečių/gyventojų mokesčių vengimu ir sukčiavimu. Airija, kartu su daugiau nei 90 jurisdikcijų, jsipareigojo abipusiai keistis informacija pagal CRS direktyvą, patvirtintą Ekonominio koordinavimo ir plėtros organizacijos (EBPO) 2014 liepos 15, užtikrinti kasmetinj automatinj ataskaitų pateikimą ir keitimąsi informacija atsižvelgiant j Airijos finansų jstaigose turimas nerezidentų fizinių ir juridinių asmenų sąskaitas. Šios taisyklės nurodytos Airijos jstatymuose esančio 1997 m. Mokesčių konsolidavimo akto 891F ir 891G skyriuose
Darta Saving Life Assurance dac (Darta) pagal FATCA ir CRS nuostatas yra laikoma finansų jstaiga. Dėl šios priežasties, vadovaujantis aukščiau minėtais 891E skyriumi, 891F skyriumi ir 891G skyriumi bei atitinkamais pojstatyminiais teisės aktais, Darta privalo rinkti informaciją apie visas, su Darta, draudimo sutartis sudariusias šalis, kad galėtų kiekvieną jų identifikuoti ir klasifikuoti FATCA bei CRS tikslais.
Jeigu Bendrovei nepateikiama reikalinga informacija apie FATCA ir CRS tuo metu, kai sudaromas poliso kontraktas, tai gali jtakoti prašymo sudaryti draudimo sutartj patvirtinimo vėlavimą. Be to, jei reikalinga informacija nėra pateikiama per 90 dienų, o draudimo sutartis jau yra sudaryta, Darta būtų jpareigota laikyti sutarties šalj „praneština“. Tokiu atveju, Darta turės pateikti visą informaciją apie šią sutarties šalj Airijos mokesčių inspekcijai, kuri, savo ruožtu, turės pranešti apie šią sutarties šalj atitinkamoms mokesčių institucijoms.
Visos nuostatos yra apibrėžtos Airijos ir JAV tarpvyriausybiniame susitarime dėl tarptautinių mokestinių prievolių nuostatų tobulinimo ir FATCA jgyvendinimo; šio dokumento kopija yra viešai prieinama Airijos mokesčių inspekcijos puslapyje adresu [xxxx://xxx.xxxxxxx.xx arba interneto puslapyje, adresu xxxx://xxx.xxxxxxx.xx/xx/xxxxxxxx/xxxxxxxxxxxxx/xxxxxxxxx-xxxxxxx-xxx-xxxxxxxxxx-xxxxx.xxx].
CRS terminus galite rasti Airijos Mokesčių institucijos (Revenue) svetainėje xxxx://xxx.xxxxxxx.xx arba internetiniu adresu xxxx://xxx.xxxxxxx.xx/xx/xxxxxxxx/xxxx/xxxxx.xxxx arba EBPO CRS jgyvendinimo nuorodoje xxxx://xxx.xxxx.xxx/xxx/xxxxxxxxx- exchange/common-reporting-standard//
Jei bet kuri nurodyta informacija, susijusi su rezidavimo vieta mokesčių tikslais ar FATCA ir CRS klasifikacija, ateityje pasikeistų, Draudėjas turi užtikrinti, kad Darta būtų nedelsiant informuota apie tokius pasikeitimus.
Draudėjas, turintis bet kokių abejonių dėl skirsnyje „TIKROJO SAVININKO DEKLARACIJA IR REZIDAVIMO VIETOS MOKESČIŲ TIKSLAIS DEKLARACIJA“ esančių nuostatų, yra maloniai prašomas susisiekti su brokeriu, pasiūliusiu sudaryti draudimo sutartj, jūsų mokesčių konsultantu arba kreiptis j atitinkamą Airijos Mokesčių instituciją, arba nurodytą aukščiau EBPO interneto svetainę.
Puslapis 6 iš 6
DARTA USLTS01, 2016/05 leidime
PROJEKTA
Darta Saving Life Assurance dac
Allianz House, Elmpark Merrion Road
Dublin 4, IRELAND (AIRIJA)
PROJEKTA
Pilnai apmokėtas jstatinis kapitalas - 5.000.000 eurų Mokesčių mokėtojo kodas 365015
Paskutinio atnaujinimo data: 2016 m. Gegužė
PRAŠYMO SUDARYTI DRAUDIMO SUTARTĮ FORMA
TEAM
Investicinio gyvybės draudimo produktas Produkto kodas USLTS01
PROJEKTA
Prieš pasirašant šj prašymą sudaryti draudimo sutartj, buvo gauta Draudimo sutarties dokumentacija.
Allianz grupės bendrovė
DARTA SAVING LIFE ASSURANCE dac
yra bendrovė priklausanti
ALLIANZ Group
PRAŠYMAS SUDARYTI DRAUDIMO SUTARTĮ
N. 05
PROJEKTA
TEAM
Šis prašymas turi būti išsiųstas DARTA SAVING LIFE ASSURANCE dac bendrovei.
DRAUDĖJAS (FIZINIS ARBA JURIDINIS ASMUO1) | |
PAVARDĖ, VARDAS/JURIDINIO ASMENS PAVADINIMAS |
ASMENS KODAS JURIDINIO ASMENS KODAS |
M F | |
GIMIMO DATA LYTIS2 GIMIMO VIETA | RAJONAS GIMIMO VIETOS VALSTYBĖ |
GYVENAMOSIOS VIETOS/BUVEINĖS ADRESAS3 NR PAŠTO KODAS |
MIESTAS, KURIAME YRA GYVENAMOJI VIETA/ BUVEINĖ RAJONAS |
GYVENAMOJI VIETA/BUVEINĖ DOKUMENTO PAVADINIMAS4 |
DOKUMENTO NR. DOKUMENTĄ IŠDAVĖ IŠDAVIMO DATA |
APDRAUSTASIS (jei skiriasi nuo Draudėjo) | ||||
VARDAS IR PAVARDĖ | ASMENS KODAS | |||
GIMIMO DATA LYTIS2 | GIMIMO VIETA | RAJONAS | ||
GYVENAMOSIOS VIETOS ADRESAS3 | Xx. | PAŠTO KODAS | GYVENAMOJI VIETA | RAJONAS |
ŠALIS | ||||
IŠDAVIMO DATA
DOKUMENTĄ IŠDAVĖ
DOKUMENTO NR.
DOKUMENTO PAVADINIMAS4
ASMENS KODAS
XXXXXXX, VARDAS
ASMUO TURINTIS PARAŠO TEISĘ1 nR.1
(juridinio asmens atveju arba tuo atveju, jei dalyvauja Draudėjo advokatas/globėjas,
rūpintojas/ administratorius)
IŠDAVIMO DATA
DOKUMENTĄ IŠDAVĖ
DOKUMENTO NR.
DOKUMENTO PAVADINIMAS4
ASMENS KODAS
XXXXXXX, VARDAS
ASMUO TURINTI PARAŠO TEISĘ1 nR.2
(tuo atveju, jei reikalingi kelių kartu veikiančių asmenų parašai)
EL. PAŠTO ADRESAS
TELEFONO NUMERIS
KITI KONTAKTINIAI DUOMENYS (Bendrovės siunčiamiems pranešimams)
*VARDAS, PAVARDĖ ir % | GIMIMO VIETA IR DATA | * VARDAS, PAVARDĖ ir % | GIMIMO VIETA IR DATA | |||
* VARDAS, PAVARDĖ ir % | GIMIMO VIETA IR DATA | * VARDAS, PAVARDĖ ir % | GIMIMO VIETA IR DATA |
MOKĖTINA SUMA
DRAUDĖJO BANKO REKVIZITAI BANKAS
DABARTINIS SĄSKAITOS SAVININKAS
IBAN
MOKĖJIMO BŪDAS
Banko pavedimas: mokėjimas bus atliekamas DARTA Saving Life Assurance dac naudai j atsiskaitomąją sąskaitą atidarytą SEB Bank banke, SWIFT kodas XXXXXX0X, IBAN sąskaitos numeris: XX00 0000 0000 0000 0000, mokėjimo paskirtyje nurodant šio prašymo sudaryti draudimo sutartj numerj.
Valiutos kursas skaičiuojamas pagal tos dienos, kada buvo jskaitytas lėšų pervedimas, kursą.
VIENKARTINĖ BRUTO DRAUDIMO ĮMOKA
Įskaitant bet kurią iš šių jmokų: vienkartinė draudimo jmoka ir/ar pirmoji draudimo jmoka pagal pasirinktą reguliarių draudimo jmokų
planą (žiūrėti toliau)
Pasirinkti vieną iš variantų, išsamiau aptartų apraše, ir jrašyti raidę, kuri atitinka Draudėjo pasirinktą variantą5:
* jrašyti atitinkamus duomenis tuo atveju, jei apraše esantys variantai neatitinka Draudėjo poreikių
NAUDOS GAVĖJAI Apdraustojo mirties atveju (Brokeris gali jrašyti naudos gavėjus priede)
Kopija Draudėjo
Dėl 1, 2, 3, 4 ir 5 punktų, žiūrėti FORMOS PILDYMO APRAŠĄ kitoje pusėje
DARTA USLTS01, 2016/05 leidime
Puslapis 1 iš 6
Iš viso: 100%
%
VIDINIAI INVESTICINIAI FONDAI IR VIENKARTINĖS BRUTO
DRAUDIMO ĮMOKOS PASKIRSTYMAS %
(gali būti nurodytas vienas ar daugiau investicinių fondų)
%
IŠANKSTINIO KOMISINIO MOKESČIO PROCENTAS NUO
VIENKARTINĖS BRUTO DRAUDIMO ĮMOKOS: 3.00%
VIENKARTINĖ SUMOKĖTA BRUTO DRAUDIMO ĮMOKA
(minimali suma EUR 5,000)
VIENKARTINĖ BRUTO DRAUDIMO ĮMOKA (jei yra aktyvuojamas CAPITAL pasiūlymas)
Pilnai sumokėtos draudimo jmokos dalis, kuri nėra mokama pagal Reguliariųjų Draudimo Įmokų planą
Vidutinės trukmės investicija (1 - 3 metams)
Palikimo planavimas
UŽPILDYTI:
1. SUTARTIES SUDARYMO TIKSLAS
Trumpalaikė investicija (mažiau nei 1 metams) Ilgalaikė investicija (ilgiau nei 3 metams)
REGULIARIŲ DRAUDIMO ĮMOKŲ PLANO TRUKMĖ (metais)
REGULIARI BRUTO DRAUDIMO ĮMOKA (ateinantiems mokėjimams)
Kas mėnesj (minimali mokėtina suma EUR 50)
Kas ketvirtj (minimali mokėtina suma EUR 150) Kas pusmetj (minimali mokėtina suma EUR 300) Kasmet (minimali mokėtina suma EUR 600)
DRAUDIMO ĮMOKŲ PAGAL REGULIARIŲ DRAUDIMO ĮMOKŲ PLANĄ DAŽNUMAS
Iš viso: 100%
%
IŠANKSTINIO KOMISINIO MOKESČIO PROCENTAS NUO
REGULIARIŲ DRAUDIMO ĮMOKŲ: 3.00%
XXXXX DRAUDIMO ĮMOKA SUMOKĖTA KAIP PLANO PASIRINKIMO PATVIRTINIMAS - PIRMA ĮMOKA (EUR)
VIDINIAI INVESTICINIAI FONDAI IR REGULIARIŲ DRAUDIMO ĮMOKŲ
PASKIRSTYMAS %
(gali būti nurodytas vienas ar daugiau investicinių fondų, minimali suma kiekvienam priskirta kiekvienam investiciniam fondui yra EUR 25)
%
REGULIARIŲ DRAUDIMO ĮMOKŲ PLANAS (jei yra aktyvuojamas PLAN pasiūlymas)
DARTA USLTS01, 2016/05 leidime
PROJEKTA
Puslapis 2 iš 6
PAREIŠKIMAI
Draudėjas:
– patvirtina, kad gavo, susipažino ir sutiko su Draudimo sutarties sąlygomis ir tvarka bei su Draudėjo pasirinktų investavimo krypčių aprašymais, esančiais Dokumente DARTA USLTS01, 2016/05 leidime;
– pareiškia, kad išankstinis vienkartinės/pirmos draudimo jmokos sumokėjimas nėra laikomas sutartine prievole Bendrovei;
– jam yra žinoma, kad tuo atveju, jei prašymas sudaryti draudimo sutartj nebus priimtas, Bendrovė grąžins sumokėtą draudimo jmoką
banko pavedimu j atsiskaitomąją sąskaitą nurodytą skirsnyje “BENDRA SUMOKĖTA DRAUDIMO ĮMOKA”;
– sutinka, kad jam yra priimtinas bendravimo nuotolinio ryšio priemonėmis būdas, kaip alternatyva tradiciniam paštui;
– yra informuotas, kad Draudėjas turi teisę atšaukti prašymą sudaryti draudimo sutartj iki draudimo sutarties sudarymo dienos. Tokiu atveju Draudikas privalo grąžinti Draudėjui visą sumokėtą draudimo jmokos sumą;
– yra informuotas, kad Draudėjas turi teisę vienašališkai nutraukti gyvybės draudimo sutartj, kurios terminas yra ne trumpesnis kaip 6 mėnesiai, apie tai raštu pranešęs Draudikui per 90 dienų nuo to momento, kai jam buvo pranešta apie sudarytą draudimo sutartj. Tokiu atveju Draudikas privalo grąžinti Draudėjui jo sumokėtą draudimo jmokų sumą, perskaičiuotą pagal investavimo rezultatą (kaip nurodyta Draudimo sutarties dokumentacijoje, gali būti, kad dėl finansų rinkos svyravimų visa sumokėta draudimo jmokų suma nėra grąžinama);
– supranta, kad pasirašydamas prašymą sudaryti draudimo sutartj Draudėjas prisiima investicinę riziką, investicijų pajamingumas nėra garantuotas, o sukaupto kapitalo vertė gali tiek padidėti, tiek sumažėti;
– pareiškia, kad informacija, esanti prašyme sudaryti draudimo sutartj yra teisinga ir tiksli; taip pat pareiškia, kad pildydamas šj prašymą sudaryti draudimo sutartj nenutylėjo, nepraleido ir neiškraipė jokių duomenų ir prisiima pilną atsakomybę šiuo atžvilgiu.
Apdraustasis:
– išreiškia sutikimą apdrausti savo gyvybę draudimo sutarties dokumentuose numatytomis sąlygomis ir tvarka;
– pareiškia, kad sutinka su Draudėjo nustatytu investicijų paskirstymu;
– pareiškia, kad yra geros sveikatos;
– pareiškia, kad jam yra žinoma, jog melagingi ar nutylėti pareiškimai dėl sveikatos būklės gali turėti jtakos teisei reikalauti vykdyti sutartj;
– pareiškia, kad jam yra žinoma, jog jis gali būti siunčiamas atlikti medicininę apžiūrą, patvirtinančią dabartinę sveikatos būklę, kurios išlaidas apmoka pats Apdraustasis.
PROJEKTA
VIETA IR DATA DRAUDĖJO PARAŠAS APDRAUSTOJO PARAŠAS (jei skiriasi nuo Draudėjo)
Draudėjas atskirai pareiškia, kad visiškai sutinka su šiais Draudimo sutarties sąlygų straipsniais: str. 2 „Draudimo jmokos ir jų investavimo tvarka“; str. 3 „Draudimo sutarties sudarymas“; str. 4 „Vidiniai investiciniai fondai ir investicinio vieneto vertė“; str. 5 „Prašymo sudaryti draudimo sutartj atšaukimas ir Draudimo sutarties nutraukimas lengvatinėmis sąlygomis“; str. 7 „Išmokų mažinimas Apdraustojo mirties atveju“; str. 9 „Sutarties išpirkimas”; str. 10 „Draudimo sutarties išlaidos”; str. 14 „Draudimo sutarties pakeitimai”.
VIETA IR DATA DRAUDĖJO PARAŠAS
DRAUDĖJO PARAŠAS (arba teisėto atstovo parašas, jei sutartis sudaroma su juridiniu asmeniu)
VIETA IR DATA
Draudėjas sutinka, kad jo asmens duomenys būtų tvarkomi tiesioginės rinkodaros tikslais.
DRAUDĖJO PARAŠAS APDRAUSTOJO PARAŠAS
(arba teisėto atstovo parašas, jei sutartis sudaroma su juridiniu asmeniu) (jei skiriasi nuo Draudėjo)
VIETA IR DATA
Draudėjas ir Xxxxxxxxxxxx, susipažinę su informacija, pateikta Draudimo sutarties dokumentacijoje, Priede Nr. 1, kaip apibrėžta Lietuvos
Respublikos Asmens duomenų teisinės apsaugos jstatyme ir Airijos 1998 m. ir 2003 m. Duomenų apsaugos aktuose, ir suprantantys, kad asmens duomenų ir ypatingų asmens duomenų tvarkymas yra reikalingas draudimo sutarties sudarymo, administravimo ir vykdymo tikslais, sutinka, kad šie duomenys būtų tvarkomi nurodytiems tikslams, naudojant tokius būdus ir tokių asmenų, kurie nurodyti anksčiau minėtame Priede Nr. 1. Be to, Draudėjas ir Apdraustasis sutinka, kad asmens duomenys ir ypatingi asmens duomenys būtų teikiami užsienyje esantiems (jskaitant ne Europos Sąjungos/Europos ekonominės erdvės valstybes) tretiesiems asmenims, nurodytiems Priede Nr. 1, jskaitant, bet neapsiribojant bendradraudikais ar perdraudikais, išorės konsultantais, išorės paslaugų bendrovėmis ir t.t., ir tvarkomi šių trečiųjų asmenų tikslais, nurodytais Priede Nr. 1. Šis sutikimas yra būtinas draudimo sutarties sudarymui.
SUTIKIMAS DĖL ASMENS DUOMENU IR YPATINGŲ ASMENS DUOMENŲ TVARKYMO DRAUDIMO TIKSLAIS
DARTA USLTS01, 2016/05 leidime
Puslapis 3 iš 6
ASMENS, ATSAKINGO UŽ DUOMENŲ PATIKRINIMĄ. PARAŠAS
VIETA IR DATA
Žemiau pasirašęs asmuo
Vadovaudamasis pinigų plovimo prevenciją reglamentuojančių teisės aktų nuostatomis, kaip duomenų surinkėjas/asmuo atsakingas už duomenų patikrinimą, patvirtina, kad Draudėjas (ar Draudėjo teisėtas atstovas) pasirašė jo akivaizdoje. Taip pat patvirtina, kad vykdydamas savo pareigas jvykdė visus minėtų teisės aktų nuostatų reikalavimus, ypač, kad patikrino Draudėjo (ar Draudėjo teisėto atstovo) asmens ta- patybę pagal galiojantj asmens tapatybės dokumentą su nuotrauka.
LAUKELIS SKIRTAS ASMENUI, ATSAKINGAM UŽ DUOMENŲ PATIKRINIMĄ
DRAUDĖJO PARAŠAS (arba teisėto atstovo parašas, jei sutartis sudaroma su juridiniu asmeniu)
VIETA IR DATA
Žemiau pasirašęs Draudėjas patvirtina, kad gavo iš
informaciją, būtiną pagal Lietuvos Respublikos draudimo jstatymo 113 str., o taip pat pagal taikomų teisės aktų, susijusių su nelikvidžiais finansiniais produktais, nuostatas.
INFORMACJOS PATEIKIMO ĮRODYMAS (pavedama saugoti tarpininkui)
TIKROJO SAVININKO DEKLARACIJA IR REZIDAVIMO VIETOS MOKESČIŲ TIKSLAIS DEKLARACIJA6
Šis skirsnis turi būti pildomas tik tuo atveju, jei draudėjas yra fizinis asmuo. Jei Draudėjas nėra fizinis asmuo, duomenys apie tikrąjj savininką/-us turi būti nurodomi tam skirtame skirsnyje ir turi būti užpildoma atitinkama deklaracijos forma.
Tikrasis savininkas yra apibrėžiamas kaip fizinis asmuo, kurio vardu yra atliekamos operacijos ar veiksmai.
PROJEKTA
Vadovaujantis 1997 m. Mokesčių Konsolidavimo Akto (su vėlesniais pakeitimais) 891 skyriumi ir su juo susijusiais reglamentais, Darta turi surinkti informaciją apie kiekvieno draudėjo (ir apdraustojo) mokesčių mokėjimo sistemą. Draudėjas (ir apdraustasis) turi deklaruoti savo mokesčių mokėjimo vietą. Kiekviena šalis turi skirtingus jstatymus padedančius nustatyti mokesčių mokėjimo vietą, iškilus klausimams, geriausia yra kreiptis j vietinę mokesčių inspekciją.
Draudėjas pareiškia:
Kad jis yra vienintelis TIKRASIS investicijos SAVININKAS Kad jis nėra TIKRASIS investicijos SAVININKAS
Kad jis nėra VIENINTELIS TIKRASIS investicijos SAVININKAS
TTuo atveju, jei būtų vienas ar daugiau tikrųjų savininkų, kurie skirtųsi nuo Draudėjo, prašome nurodyti tikrojo/-ųjų savininko/-ų duomenis.
Tikrasis savininkas 1 | Tikrasis savininkas 2 | |
Vardas, pavardė |
|
|
Gimimo data |
|
|
Asmens kodas |
|
|
Gyv. vietos adresas |
|
|
Kad yra rezidentas mokesčių tikslais žemiau nurodytose šalyje (-se) su susijusiu mokesčių identifikavimo numeriu (-iais) (TIN);
Country: |
|
Tin: |
|
Country: |
|
Tin: |
|
Country: |
|
Tin: |
|
Kad nėra JAV pilietis ar rezidentas mokesčių tikslais;
Kad yra JAV pilietis arba rezidentas mokesčių tikslais su susijusiu JAV mokesčių identifikavimo numeriu (-iais) (TIN);
BAIGIAMOJI DEKLARACIJA
DARTA USLTS01, 2016/05 leidime
Pasirašydamas žemiau, Draudėjas, prisiimdamas asmeninę atsakomybę, pareiškia, kad pateikta informacija yra teisinga ir tiksli su konkrečiomis nuorodomis j statusą arba kitaip, mokesčių vietos deklaravimas, kaip jrodymas, kad yra EBPO šalis (patvirtinanti CRS statusą) ir pilietybę/rezidavimą JAV mokesčių tikslais (taip pat žinoma kaip FATCA statusas). Jis taip pat pareiškia, kad jsipareigoja nedelsiant informuoti Xxxxxxxx tuo atveju, jei pateikta informacija pasikeistų po prašymo sudaryti sutartj pasirašymo. Jis/Ji sutinka, kad informacija pateikta šioje formoje bus perduota Airijos mokesčių ijnstitucijai, kaip yra reikalaujama pagal reglamentą.
VIETA IR DATA DRAUDĖJO PARAŠAS (arba teisėto atstovo parašas, jei sutartis sudaroma su juridiniu asmeniu)
Dėl 6 punkto, žiūrėti FORMOS PILDYMO APRAŠĄ kitoje pusėje
Puslapis 4 iš 6
SUTARTIES SUDARYMAS IR NUOMONĖS PAKEITIMO NUOSTATA
Sutarties sudarymas ir jsigaliojimas
Gavusi prašymo sudaryti draudimo sutartj originalą, pasirašytą Draudėjo ir Apdraustojo, jei tai yra skirtingi asmenys, Bendrovė pradės investa- vimo veiksmus. Tuo atveju, jei Xxxxxxxx akceptuoja prašymą sudaryti draudimo sutartj, vienkartinė draudimo jmoka ar pirmoji Reguliarių drau- dimo jmokų plano jmoka, atskaičius išankstinj komisinj mokestj, yra investuojama j vidinius draudimo jmokų investicinius fondus. Draudimo sutartis yra laikoma sudaryta Dubline (Airijoje) nuo to momento, kai Xxxxxxxx investuoja pirmąją draudimo jmoką, t.y. penktą darbo dieną po draudimo jmokos gavimo dienos (nuo to momento, kai ši suma yra jskaitoma j Xxxxxxxxx atsiskaitomąją sąskaitą) arba penktą darbo dieną po prašymo sudaryti draudimo sutartj originalo gavimo dienos, jei jis gaunamas vėliau, nei yra gaunama draudimo jmoka. Patvirtindama draudimo sutarties sudarymo faktą, bendrovė išsiųs Draudėjui laišką, patvirtinantj draudimo jmokos investavimą ir draudimo liudijimą (polisą).
Draudimo sutartis jsigalioja nuo tos dienos, kai buvo investuota pirmoji draudimo jmoka, vidurnakčio.
Tuo atveju, jei Bendrovė neakceptuotų prašymo sudaryti draudimo sutartj, Bendrovė jsipareigoja grąžinti Draudėjui sumokėtą draudimo jmoką
per 30 dienų nuo jmokos gavimo dienos banko pavedimu j Draudėjo atsiskaitomąją sąskaitą, nurodytą prašyme sudaryti draudimo sutartj.
Prašymo sudaryti draudimo sutartj atšaukimas
Draudėjas gali atšaukti prašymą sudaryti draudimo sutartj iki draudimo sutarties sudarymo dienos.
Šiuo tikslu, Draudėjas privalo išsiųsti Bendrovei registruotą laišką, adresu Darta Saving Life Assurance dac, Allianz House Elmpark Xxxxxxx Xxxx, Xxxxxx 0, XXXXXXX xxxx faksu, fakso numeris 00000-0-0000000, nurodydamas šj savo pageidavimą ir savo vardą, pavardę/bendrovės pavadi- nimą, prašymo sudaryti draudimo sutartj numerj ir savo banko sąskaitos, j kurią bus grąžinama sumokėta draudimo jmoka, rekvizitus (banko sąskaitos numerj IBAN formatu ir SWIFT kodą). Draudėjo ir Xxxxxxxxx prievolės laikomos pasibaigusiomis nuo tokio registruoto laiško gavimo dienos. Bendrovė privalo grąžinti Draudėjui sumokėtą draudimo jmoką per 30 dienų nuo prašymo sudaryti draudimo sutartj atšaukimo ga- vimo dienos.
Draudimo sutarties nutraukimas lengvatinėmis sąlygomis
Draudėjas gali atsisakyti draudimo sutarties per 90 dienų po jos sudarymo. Šiuo tikslu, Draudėjas turi išsiųsti Xxxxxxxxx registruotą laišką, adresu Darta Saving Life Assurance dac, Allianz House Elmpark Xxxxxxx Xxxx, Xxxxxx 0, XXXXXXX xxxx faksu, fakso numeris 00353-1- 2422301, nurodydamas šj savo pageidavimą ir pridėdamas kitus Bendrovės reikalaujamus dokumentus. Draudėjo ir Xxxxxxxxx prievolės laikomos pasibaigusiomis nuo tokio registruoto laiško gavimo dienos.
PROJEKTA
Per 30 dienų nuo prašymo nutraukti draudimo sutartj lengvatinėmis sąlygomis gavimo dienos Bendrovė privalo grąžinti Draudėjui jo su- mokėtą draudimo jmokų sumą, perskaičiuotą pagal investavimo rezultatą. Draudėjui išmokama suma yra lygi investicinių vienetų vertei penktą darbo dieną po pranešimo, kuriuo draudimo sutartis nutraukiama lengvatinėmis sąlygomis, gavimo. Ši suma gali būti didesnė arba mažesnė už draudimo jmokų sumą, kuri buvo panaudota perkant investicinius vienetus draudimo sutarties jsigaliojimo dieną.
PRAŠYMO SUDARYTI DRAUDIMO SUTARTĮ UŽPILDYMO APRAŠAS
1 Tuo atveju, jei draudėjas yra juridinis asmuo arba dalyvauja Draudėjo advokatas/ globėjas, rūpintojas/ administratorius, laukeliuose jrašomi asmens, turinčio parašo teisę, duomenys. Tokiu atveju, prie Prašymo sudaryti draudimo sutartj reikia pridėti dokumentus, liudijančius teisę pasirašyti Prašymą sudaryti draudimo sutartj juridinio asmens (atstovaujamojo) vardu.
2 Lytis: F MOTERIS M VYRAS
3 Reikalavimai susiję su asmens duomenimis: Bendrovė pareiškia, kad ji veikia Lietuvoje pagal paslaugų teikimo laisvės principą ir todėl gali parduoti gyvybės draudimo sutartis tik potencialiems draudėjams, kurie yra Lietuvos rezidentai arba kurių nuolatinė gyvenamoji vieta yra Lietuvoje.
Buvimas Lietuvos rezidentu ar nuolatinės gyvenamosios vietos turėjimas Lietuvoje yra esminė draudimo sutarties sąlyga ir sudaro vieną iš sutarties galiojimo sąlygų. Dėl šios priežasties, jei Draudėjas neatitiktų šių reikalavimų draudimo sutarties sudarymo metu, draudimo sutartis bus laikoma niekine, negaliojančia ir nesudarančia jokių teisinių pasekmių ab initio.
Jei Draudėjas pateiktų melagingą deklaraciją dėl rezidavimo vietos ar nuolatinės gyvenamosios vietos, jis būtų atsakingas ne tik už tai, kad pateikė melagingą deklaraciją, bet ir už bet kokią žalą, kurią patyrė Xxxxxxxx dėl tokių Draudėjo veiksmų (pavyzdžiui, priežiūros institucijos skiriamos baudos). Aukščiau nurodytu atveju, Bendrovė privalo grąžinti tik akcijų vertei sutarties paskelbimo negaliojančia metu lygią sumą (pagal tą patj metodą, pagal kurj yra apskaičiuojama išperkamoji vertė), kuri bet kokiu atveju negali būti didesnė nei bendra sumokėtų draudimo jmokų suma. Bet kokiu atveju, Xxxxxxxx pasilieka teisę iš grąžintinos sumos išskaičiuoti kompensacijos už patirtus nuostolius dydžio neviršijančią sumą.
Tai nepažeidžia Bendrovės teisės imtis kitų veiksmų dėl nuostolių atlyginimo.
4 Asmens tapatybės dokumento pavadinimas: 1 ASMENS TAPATYBĖS KORTELĖ 2 VAIRUOTOJO PAŽYMĖJIMAS 3 PASAS 5 Naudos gavėjai Apdraustojo mirties atveju:
A. Draudėjas B. Įpėdiniai pagal jstatymą D. Apdraustojo vaikai lygiomis dalimis E. Apdraustojo tėvai
F. Apdraustojo asmens sutuoktinis ar, jam nesant, Apdraustojo vaikai G. Apdraustojo sutuoktinis ar, jam nesant, jpėdiniai pagal jstatymą
L. Apdraustojo testamentiniai jpėdiniai ar, jų nesant, jpėdiniai pagal jstatymą
DARTA USLTS01, 2016/05 leidime
6 DEKLARACIJA FATCA TIKSLAIS
Užsienio sąskaitoms taikomų mokestinių prievolių vykdymo aktas (angl. k. the Foreign Account Tax Compliance Act, toliau - FATCA)) yra naujas JAV jstatymas, skirtas kovoti su užsienyje esančių JAV piliečių/rezidentų mokesčių vengimu. 2012 m. gruodžio 21 d. Airijos valdžios institucijos sudarė tarpvyriausybinj susitarimą (IGA) su Jungtinėmis Amerikos Valstijomis. IGA reikalauja vykdyti kasmetinj automatišką ataskaitų teikimą ir keitimąsi informacija susijusia su sąskaitomis, kurias JAV fiziniai ar juridiniai asmenys (apibrėžiami kaip JAV piliečiai ar JAV rezidentai mokesčių tikslais) yra atidarę Airijos finansų jstaigose. Šios normos yra jtvirtintos Airijos teisinėje sistemoje 1997 m. Mokesčių Konsolidavimo Akto 891E skyriuje.
Puslapis 5 iš 6
Bendras duomenų teikimo standartas (angl. Common Reporting Standard - CRS) yra naujas pasaulinis standartas apie nerezidentų finansinių saskaitų informacijos dalijimąsi, šiuo standartu dalyvaujančios šalys ketina kovoti su savo šalių piliečių/gyventojų mokesčių vengimu ir sukčiavimu. Airija, kartu su daugiau nei 90 jurisdikcijų, jsipareigojo abipusiai keistis informacija pagal CRS direktyvą, patvirtintą Ekonominio koordinavimo ir plėtros organizacijos (EBPO) 2014 liepos 15, užtikrinti kasmetinj automatinj ataskaitų pateikimą ir keitimąsi informacija atsižvelgiant j Airijos finansų jstaigose turimas nerezidentų fizinių ir juridinių asmenų sąskaitas. Šios taisyklės nurodytos Airijos jstatymuose esančio 1997 m. Mokesčių konsolidavimo akto 891F ir 891G skyriuose
Darta Saving Life Assurance dac (Darta) pagal FATCA ir CRS nuostatas yra laikoma finansų jstaiga. Dėl šios priežasties, vadovaujantis aukščiau minėtais 891E skyriumi, 891F skyriumi ir 891G skyriumi bei atitinkamais pojstatyminiais teisės aktais, Darta privalo rinkti informaciją apie visas, su Darta, draudimo sutartis sudariusias šalis, kad galėtų kiekvieną jų identifikuoti ir klasifikuoti FATCA bei CRS tikslais.
Jeigu Bendrovei nepateikiama reikalinga informacija apie FATCA ir CRS tuo metu, kai sudaromas poliso kontraktas, tai gali jtakoti prašymo sudaryti draudimo sutartj patvirtinimo vėlavimą. Be to, jei reikalinga informacija nėra pateikiama per 90 dienų, o draudimo sutartis jau yra sudaryta, Darta būtų jpareigota laikyti sutarties šalj „praneština“. Tokiu atveju, Darta turės pateikti visą informaciją apie šią sutarties šalj Airijos mokesčių inspekcijai, kuri, savo ruožtu, turės pranešti apie šią sutarties šalj atitinkamoms mokesčių institucijoms.
Visos nuostatos yra apibrėžtos Airijos ir JAV tarpvyriausybiniame susitarime dėl tarptautinių mokestinių prievolių nuostatų tobulinimo ir FATCA jgyvendinimo; šio dokumento kopija yra viešai prieinama Airijos mokesčių inspekcijos puslapyje adresu [xxxx://xxx.xxxxxxx.xx arba interneto puslapyje, adresu xxxx://xxx.xxxxxxx.xx/xx/xxxxxxxx/xxxxxxxxxxxxx/xxxxxxxxx-xxxxxxx-xxx-xxxxxxxxxx-xxxxx.xxx].
CRS terminus galite rasti Airijos Mokesčių institucijos (Revenue) svetainėje xxxx://xxx.xxxxxxx.xx arba internetiniu adresu xxxx://xxx.xxxxxxx.xx/xx/xxxxxxxx/xxxx/xxxxx.xxxx arba EBPO CRS jgyvendinimo nuorodoje xxxx://xxx.xxxx.xxx/xxx/xxxxxxxxx- exchange/common-reporting-standard//
Jei bet kuri nurodyta informacija, susijusi su rezidavimo vieta mokesčių tikslais ar FATCA ir CRS klasifikacija, ateityje pasikeistų, Draudėjas turi užtikrinti, kad Darta būtų nedelsiant informuota apie tokius pasikeitimus.
Draudėjas, turintis bet kokių abejonių dėl skirsnyje „TIKROJO SAVININKO DEKLARACIJA IR REZIDAVIMO VIETOS MOKESČIŲ TIKSLAIS DEKLARACIJA“ esančių nuostatų, yra maloniai prašomas susisiekti su brokeriu, pasiūliusiu sudaryti draudimo sutartj, jūsų mokesčių konsultantu arba kreiptis j atitinkamą Airijos Mokesčių instituciją, arba nurodytą aukščiau EBPO interneto svetainę.
Puslapis 6 iš 6
DARTA USLTS01, 2016/05 leidime
PROJEKTA
Darta Saving Life Assurance dac
Allianz House, Elmpark Merrion Road
Dublin 4, IRELAND (AIRIJA)
PROJEKTA
Pilnai apmokėtas jstatinis kapitalas - 5.000.000 eurų Mokesčių mokėtojo kodas 365015
Paskutinio atnaujinimo data: 2016 m. Gegužė
PRAŠYMO SUDARYTI DRAUDIMO SUTARTĮ FORMA
TEAM
Investicinio gyvybės draudimo produktas Produkto kodas USLTS01
PROJEKTA
Prieš pasirašant šj prašymą sudaryti draudimo sutartj, buvo gauta Draudimo sutarties dokumentacija.
Allianz grupės bendrovė
DARTA SAVING LIFE ASSURANCE dac
yra bendrovė priklausanti
ALLIANZ Group
PRAŠYMAS SUDARYTI DRAUDIMO SUTARTĮ
N. 05
PROJEKTA
TEAM
Šis prašymas turi būti išsiųstas DARTA SAVING LIFE ASSURANCE dac bendrovei.
DRAUDĖJAS (FIZINIS ARBA JURIDINIS ASMUO1) | |
PAVARDĖ, VARDAS/JURIDINIO ASMENS PAVADINIMAS |
ASMENS KODAS JURIDINIO ASMENS KODAS |
M F | |
GIMIMO DATA LYTIS2 GIMIMO VIETA | RAJONAS GIMIMO VIETOS VALSTYBĖ |
GYVENAMOSIOS VIETOS/BUVEINĖS ADRESAS3 NR PAŠTO KODAS |
MIESTAS, KURIAME YRA GYVENAMOJI VIETA/ BUVEINĖ RAJONAS |
GYVENAMOJI VIETA/BUVEINĖ DOKUMENTO PAVADINIMAS4 |
DOKUMENTO NR. DOKUMENTĄ IŠDAVĖ IŠDAVIMO DATA |
APDRAUSTASIS (jei skiriasi nuo Draudėjo) | ||||
VARDAS IR PAVARDĖ | ASMENS KODAS | |||
GIMIMO DATA LYTIS2 | GIMIMO VIETA | RAJONAS | ||
GYVENAMOSIOS VIETOS ADRESAS3 | Xx. | PAŠTO KODAS | GYVENAMOJI VIETA | RAJONAS |
ŠALIS | ||||
IŠDAVIMO DATA
DOKUMENTĄ IŠDAVĖ
DOKUMENTO NR.
DOKUMENTO PAVADINIMAS4
ASMENS KODAS
XXXXXXX, VARDAS
ASMUO TURINTIS PARAŠO TEISĘ1 nR.1
(juridinio asmens atveju arba tuo atveju, jei dalyvauja Draudėjo advokatas/globėjas,
rūpintojas/ administratorius)
IŠDAVIMO DATA
DOKUMENTĄ IŠDAVĖ
DOKUMENTO NR.
DOKUMENTO PAVADINIMAS4
ASMENS KODAS
XXXXXXX, VARDAS
ASMUO TURINTI PARAŠO TEISĘ1 nR.2
(tuo atveju, jei reikalingi kelių kartu veikiančių asmenų parašai)
EL. PAŠTO ADRESAS
TELEFONO NUMERIS
KITI KONTAKTINIAI DUOMENYS (Bendrovės siunčiamiems pranešimams)
*VARDAS, PAVARDĖ ir % | GIMIMO VIETA IR DATA | * VARDAS, PAVARDĖ ir % | GIMIMO VIETA IR DATA | |||
* VARDAS, PAVARDĖ ir % | GIMIMO VIETA IR DATA | * VARDAS, PAVARDĖ ir % | GIMIMO VIETA IR DATA |
MOKĖTINA SUMA
DRAUDĖJO BANKO REKVIZITAI BANKAS
DABARTINIS SĄSKAITOS SAVININKAS
IBAN
MOKĖJIMO BŪDAS
Banko pavedimas: mokėjimas bus atliekamas DARTA Saving Life Assurance dac naudai j atsiskaitomąją sąskaitą atidarytą SEB Bank banke, SWIFT kodas XXXXXX0X, IBAN sąskaitos numeris: XX00 0000 0000 0000 0000, mokėjimo paskirtyje nurodant šio prašymo sudaryti draudimo sutartj numerj.
Valiutos kursas skaičiuojamas pagal tos dienos, kada buvo jskaitytas lėšų pervedimas, kursą.
VIENKARTINĖ BRUTO DRAUDIMO ĮMOKA
Įskaitant bet kurią iš šių jmokų: vienkartinė draudimo jmoka ir/ar pirmoji draudimo jmoka pagal pasirinktą reguliarių draudimo jmokų
planą (žiūrėti toliau)
Pasirinkti vieną iš variantų, išsamiau aptartų apraše, ir jrašyti raidę, kuri atitinka Draudėjo pasirinktą variantą5:
* jrašyti atitinkamus duomenis tuo atveju, jei apraše esantys variantai neatitinka Draudėjo poreikių
NAUDOS GAVĖJAI Apdraustojo mirties atveju (Brokeris gali jrašyti naudos gavėjus priede)
Kopija Broker
Dėl 1, 2, 3, 4 ir 5 punktų, žiūrėti FORMOS PILDYMO APRAŠĄ kitoje pusėje
DARTA USLTS01, 2016/05 leidime
Puslapis 1 iš 6
Iš viso: 100%
%
VIDINIAI INVESTICINIAI FONDAI IR VIENKARTINĖS BRUTO
DRAUDIMO ĮMOKOS PASKIRSTYMAS %
(gali būti nurodytas vienas ar daugiau investicinių fondų)
%
IŠANKSTINIO KOMISINIO MOKESČIO PROCENTAS NUO
VIENKARTINĖS BRUTO DRAUDIMO ĮMOKOS: 3.00%
VIENKARTINĖ SUMOKĖTA BRUTO DRAUDIMO ĮMOKA
(minimali suma EUR 5,000)
VIENKARTINĖ BRUTO DRAUDIMO ĮMOKA (jei yra aktyvuojamas CAPITAL pasiūlymas)
Pilnai sumokėtos draudimo jmokos dalis, kuri nėra mokama pagal Reguliariųjų Draudimo Įmokų planą
Vidutinės trukmės investicija (1 - 3 metams)
Palikimo planavimas
UŽPILDYTI:
1. SUTARTIES SUDARYMO TIKSLAS
Trumpalaikė investicija (mažiau nei 1 metams) Ilgalaikė investicija (ilgiau nei 3 metams)
REGULIARIŲ DRAUDIMO ĮMOKŲ PLANO TRUKMĖ (metais)
REGULIARI BRUTO DRAUDIMO ĮMOKA (ateinantiems mokėjimams)
Kas mėnesj (minimali mokėtina suma EUR 50)
Kas ketvirtj (minimali mokėtina suma EUR 150) Kas pusmetj (minimali mokėtina suma EUR 300) Kasmet (minimali mokėtina suma EUR 600)
DRAUDIMO ĮMOKŲ PAGAL REGULIARIŲ DRAUDIMO ĮMOKŲ PLANĄ DAŽNUMAS
Iš viso: 100%
%
IŠANKSTINIO KOMISINIO MOKESČIO PROCENTAS NUO
REGULIARIŲ DRAUDIMO ĮMOKŲ: 3.00%
XXXXX DRAUDIMO ĮMOKA SUMOKĖTA KAIP PLANO PASIRINKIMO PATVIRTINIMAS - PIRMA ĮMOKA (EUR)
VIDINIAI INVESTICINIAI FONDAI IR REGULIARIŲ DRAUDIMO ĮMOKŲ
PASKIRSTYMAS %
(gali būti nurodytas vienas ar daugiau investicinių fondų, minimali suma kiekvienam priskirta kiekvienam investiciniam fondui yra EUR 25)
%
REGULIARIŲ DRAUDIMO ĮMOKŲ PLANAS (jei yra aktyvuojamas PLAN pasiūlymas)
DARTA USLTS01, 2016/05 leidime
PROJEKTA
Puslapis 2 iš 6
PAREIŠKIMAI
Draudėjas:
– patvirtina, kad gavo, susipažino ir sutiko su Draudimo sutarties sąlygomis ir tvarka bei su Draudėjo pasirinktų investavimo krypčių aprašymais, esančiais Dokumente DARTA USLTS01, 2016/05 leidime;
– pareiškia, kad išankstinis vienkartinės/pirmos draudimo jmokos sumokėjimas nėra laikomas sutartine prievole Bendrovei;
– jam yra žinoma, kad tuo atveju, jei prašymas sudaryti draudimo sutartj nebus priimtas, Bendrovė grąžins sumokėtą draudimo jmoką
banko pavedimu j atsiskaitomąją sąskaitą nurodytą skirsnyje “BENDRA SUMOKĖTA DRAUDIMO ĮMOKA”;
– sutinka, kad jam yra priimtinas bendravimo nuotolinio ryšio priemonėmis būdas, kaip alternatyva tradiciniam paštui;
– yra informuotas, kad Draudėjas turi teisę atšaukti prašymą sudaryti draudimo sutartj iki draudimo sutarties sudarymo dienos. Tokiu atveju Draudikas privalo grąžinti Draudėjui visą sumokėtą draudimo jmokos sumą;
– yra informuotas, kad Draudėjas turi teisę vienašališkai nutraukti gyvybės draudimo sutartj, kurios terminas yra ne trumpesnis kaip 6 mėnesiai, apie tai raštu pranešęs Draudikui per 90 dienų nuo to momento, kai jam buvo pranešta apie sudarytą draudimo sutartj. Tokiu atveju Draudikas privalo grąžinti Draudėjui jo sumokėtą draudimo jmokų sumą, perskaičiuotą pagal investavimo rezultatą (kaip nurodyta Draudimo sutarties dokumentacijoje, gali būti, kad dėl finansų rinkos svyravimų visa sumokėta draudimo jmokų suma nėra grąžinama);
– supranta, kad pasirašydamas prašymą sudaryti draudimo sutartj Draudėjas prisiima investicinę riziką, investicijų pajamingumas nėra garantuotas, o sukaupto kapitalo vertė gali tiek padidėti, tiek sumažėti;
– pareiškia, kad informacija, esanti prašyme sudaryti draudimo sutartj yra teisinga ir tiksli; taip pat pareiškia, kad pildydamas šj prašymą sudaryti draudimo sutartj nenutylėjo, nepraleido ir neiškraipė jokių duomenų ir prisiima pilną atsakomybę šiuo atžvilgiu.
Apdraustasis:
– išreiškia sutikimą apdrausti savo gyvybę draudimo sutarties dokumentuose numatytomis sąlygomis ir tvarka;
– pareiškia, kad sutinka su Draudėjo nustatytu investicijų paskirstymu;
– pareiškia, kad yra geros sveikatos;
– pareiškia, kad jam yra žinoma, jog melagingi ar nutylėti pareiškimai dėl sveikatos būklės gali turėti jtakos teisei reikalauti vykdyti sutartj;
– pareiškia, kad jam yra žinoma, jog jis gali būti siunčiamas atlikti medicininę apžiūrą, patvirtinančią dabartinę sveikatos būklę, kurios išlaidas apmoka pats Apdraustasis.
PROJEKTA
VIETA IR DATA DRAUDĖJO PARAŠAS APDRAUSTOJO PARAŠAS (jei skiriasi nuo Draudėjo)
Draudėjas atskirai pareiškia, kad visiškai sutinka su šiais Draudimo sutarties sąlygų straipsniais: str. 2 „Draudimo jmokos ir jų investavimo tvarka“; str. 3 „Draudimo sutarties sudarymas“; str. 4 „Vidiniai investiciniai fondai ir investicinio vieneto vertė“; str. 5 „Prašymo sudaryti draudimo sutartj atšaukimas ir Draudimo sutarties nutraukimas lengvatinėmis sąlygomis“; str. 7 „Išmokų mažinimas Apdraustojo mirties atveju“; str. 9 „Sutarties išpirkimas”; str. 10 „Draudimo sutarties išlaidos”; str. 14 „Draudimo sutarties pakeitimai”.
VIETA IR DATA DRAUDĖJO PARAŠAS
DRAUDĖJO PARAŠAS (arba teisėto atstovo parašas, jei sutartis sudaroma su juridiniu asmeniu)
VIETA IR DATA
Draudėjas sutinka, kad jo asmens duomenys būtų tvarkomi tiesioginės rinkodaros tikslais.
DRAUDĖJO PARAŠAS APDRAUSTOJO PARAŠAS
(arba teisėto atstovo parašas, jei sutartis sudaroma su juridiniu asmeniu) (jei skiriasi nuo Draudėjo)
VIETA IR DATA
Draudėjas ir Xxxxxxxxxxxx, susipažinę su informacija, pateikta Draudimo sutarties dokumentacijoje, Priede Nr. 1, kaip apibrėžta Lietuvos
Respublikos Asmens duomenų teisinės apsaugos jstatyme ir Airijos 1998 m. ir 2003 m. Duomenų apsaugos aktuose, ir suprantantys, kad asmens duomenų ir ypatingų asmens duomenų tvarkymas yra reikalingas draudimo sutarties sudarymo, administravimo ir vykdymo tikslais, sutinka, kad šie duomenys būtų tvarkomi nurodytiems tikslams, naudojant tokius būdus ir tokių asmenų, kurie nurodyti anksčiau minėtame Priede Nr. 1. Be to, Draudėjas ir Apdraustasis sutinka, kad asmens duomenys ir ypatingi asmens duomenys būtų teikiami užsienyje esantiems (jskaitant ne Europos Sąjungos/Europos ekonominės erdvės valstybes) tretiesiems asmenims, nurodytiems Priede Nr. 1, jskaitant, bet neapsiribojant bendradraudikais ar perdraudikais, išorės konsultantais, išorės paslaugų bendrovėmis ir t.t., ir tvarkomi šių trečiųjų asmenų tikslais, nurodytais Priede Nr. 1. Šis sutikimas yra būtinas draudimo sutarties sudarymui.
SUTIKIMAS DĖL ASMENS DUOMENU IR YPATINGŲ ASMENS DUOMENŲ TVARKYMO DRAUDIMO TIKSLAIS
DARTA USLTS01, 2016/05 leidime
Puslapis 3 iš 6
ASMENS, ATSAKINGO UŽ DUOMENŲ PATIKRINIMĄ. PARAŠAS
VIETA IR DATA
Žemiau pasirašęs asmuo
Vadovaudamasis pinigų plovimo prevenciją reglamentuojančių teisės aktų nuostatomis, kaip duomenų surinkėjas/asmuo atsakingas už duomenų patikrinimą, patvirtina, kad Draudėjas (ar Draudėjo teisėtas atstovas) pasirašė jo akivaizdoje. Taip pat patvirtina, kad vykdydamas savo pareigas jvykdė visus minėtų teisės aktų nuostatų reikalavimus, ypač, kad patikrino Draudėjo (ar Draudėjo teisėto atstovo) asmens ta- patybę pagal galiojantj asmens tapatybės dokumentą su nuotrauka.
LAUKELIS SKIRTAS ASMENUI, ATSAKINGAM UŽ DUOMENŲ PATIKRINIMĄ
DRAUDĖJO PARAŠAS (arba teisėto atstovo parašas, jei sutartis sudaroma su juridiniu asmeniu)
VIETA IR DATA
Žemiau pasirašęs Draudėjas patvirtina, kad gavo iš
informaciją, būtiną pagal Lietuvos Respublikos draudimo jstatymo 113 str., o taip pat pagal taikomų teisės aktų, susijusių su nelikvidžiais finansiniais produktais, nuostatas.
INFORMACJOS PATEIKIMO ĮRODYMAS (pavedama saugoti tarpininkui)
TIKROJO SAVININKO DEKLARACIJA IR REZIDAVIMO VIETOS MOKESČIŲ TIKSLAIS DEKLARACIJA6
Šis skirsnis turi būti pildomas tik tuo atveju, jei draudėjas yra fizinis asmuo. Jei Draudėjas nėra fizinis asmuo, duomenys apie tikrąjj savininką/-us turi būti nurodomi tam skirtame skirsnyje ir turi būti užpildoma atitinkama deklaracijos forma.
Tikrasis savininkas yra apibrėžiamas kaip fizinis asmuo, kurio vardu yra atliekamos operacijos ar veiksmai.
PROJEKTA
Vadovaujantis 1997 m. Mokesčių Konsolidavimo Akto (su vėlesniais pakeitimais) 891 skyriumi ir su juo susijusiais reglamentais, Darta turi surinkti informaciją apie kiekvieno draudėjo (ir apdraustojo) mokesčių mokėjimo sistemą. Draudėjas (ir apdraustasis) turi deklaruoti savo mokesčių mokėjimo vietą. Kiekviena šalis turi skirtingus jstatymus padedančius nustatyti mokesčių mokėjimo vietą, iškilus klausimams, geriausia yra kreiptis j vietinę mokesčių inspekciją.
Draudėjas pareiškia:
Kad jis yra vienintelis TIKRASIS investicijos SAVININKAS Kad jis nėra TIKRASIS investicijos SAVININKAS
Kad jis nėra VIENINTELIS TIKRASIS investicijos SAVININKAS
TTuo atveju, jei būtų vienas ar daugiau tikrųjų savininkų, kurie skirtųsi nuo Draudėjo, prašome nurodyti tikrojo/-ųjų savininko/-ų duomenis.
Tikrasis savininkas 1 | Tikrasis savininkas 2 | |
Vardas, pavardė |
|
|
Gimimo data |
|
|
Asmens kodas |
|
|
Gyv. vietos adresas |
|
|
Kad yra rezidentas mokesčių tikslais žemiau nurodytose šalyje (-se) su susijusiu mokesčių identifikavimo numeriu (-iais) (TIN);
Country: |
|
Tin: |
|
Country: |
|
Tin: |
|
Country: |
|
Tin: |
|
Kad nėra JAV pilietis ar rezidentas mokesčių tikslais;
Kad yra JAV pilietis arba rezidentas mokesčių tikslais su susijusiu JAV mokesčių identifikavimo numeriu (-iais) (TIN);
BAIGIAMOJI DEKLARACIJA
DARTA USLTS01, 2016/05 leidime
Pasirašydamas žemiau, Draudėjas, prisiimdamas asmeninę atsakomybę, pareiškia, kad pateikta informacija yra teisinga ir tiksli su konkrečiomis nuorodomis j statusą arba kitaip, mokesčių vietos deklaravimas, kaip jrodymas, kad yra EBPO šalis (patvirtinanti CRS statusą) ir pilietybę/rezidavimą JAV mokesčių tikslais (taip pat žinoma kaip FATCA statusas). Jis taip pat pareiškia, kad jsipareigoja nedelsiant informuoti Xxxxxxxx tuo atveju, jei pateikta informacija pasikeistų po prašymo sudaryti sutartj pasirašymo. Jis/Ji sutinka, kad informacija pateikta šioje formoje bus perduota Airijos mokesčių ijnstitucijai, kaip yra reikalaujama pagal reglamentą.
VIETA IR DATA DRAUDĖJO PARAŠAS (arba teisėto atstovo parašas, jei sutartis sudaroma su juridiniu asmeniu)
Dėl 6 punkto, žiūrėti FORMOS PILDYMO APRAŠĄ kitoje pusėje
Puslapis 4 iš 6
SUTARTIES SUDARYMAS IR NUOMONĖS PAKEITIMO NUOSTATA
Sutarties sudarymas ir jsigaliojimas
Gavusi prašymo sudaryti draudimo sutartj originalą, pasirašytą Draudėjo ir Apdraustojo, jei tai yra skirtingi asmenys, Bendrovė pradės investa- vimo veiksmus. Tuo atveju, jei Xxxxxxxx akceptuoja prašymą sudaryti draudimo sutartj, vienkartinė draudimo jmoka ar pirmoji Reguliarių drau- dimo jmokų plano jmoka, atskaičius išankstinj komisinj mokestj, yra investuojama j vidinius draudimo jmokų investicinius fondus. Draudimo sutartis yra laikoma sudaryta Dubline (Airijoje) nuo to momento, kai Xxxxxxxx investuoja pirmąją draudimo jmoką, t.y. penktą darbo dieną po draudimo jmokos gavimo dienos (nuo to momento, kai ši suma yra jskaitoma j Xxxxxxxxx atsiskaitomąją sąskaitą) arba penktą darbo dieną po prašymo sudaryti draudimo sutartj originalo gavimo dienos, jei jis gaunamas vėliau, nei yra gaunama draudimo jmoka. Patvirtindama draudimo sutarties sudarymo faktą, bendrovė išsiųs Draudėjui laišką, patvirtinantj draudimo jmokos investavimą ir draudimo liudijimą (polisą).
Draudimo sutartis jsigalioja nuo tos dienos, kai buvo investuota pirmoji draudimo jmoka, vidurnakčio.
Tuo atveju, jei Bendrovė neakceptuotų prašymo sudaryti draudimo sutartj, Bendrovė jsipareigoja grąžinti Draudėjui sumokėtą draudimo jmoką
per 30 dienų nuo jmokos gavimo dienos banko pavedimu j Draudėjo atsiskaitomąją sąskaitą, nurodytą prašyme sudaryti draudimo sutartj.
Prašymo sudaryti draudimo sutartj atšaukimas
Draudėjas gali atšaukti prašymą sudaryti draudimo sutartj iki draudimo sutarties sudarymo dienos.
Šiuo tikslu, Draudėjas privalo išsiųsti Bendrovei registruotą laišką, adresu Darta Saving Life Assurance dac, Allianz House Elmpark Xxxxxxx Xxxx, Xxxxxx 0, XXXXXXX xxxx faksu, fakso numeris 00000-0-0000000, nurodydamas šj savo pageidavimą ir savo vardą, pavardę/bendrovės pavadi- nimą, prašymo sudaryti draudimo sutartj numerj ir savo banko sąskaitos, j kurią bus grąžinama sumokėta draudimo jmoka, rekvizitus (banko sąskaitos numerj IBAN formatu ir SWIFT kodą). Draudėjo ir Xxxxxxxxx prievolės laikomos pasibaigusiomis nuo tokio registruoto laiško gavimo dienos. Bendrovė privalo grąžinti Draudėjui sumokėtą draudimo jmoką per 30 dienų nuo prašymo sudaryti draudimo sutartj atšaukimo ga- vimo dienos.
Draudimo sutarties nutraukimas lengvatinėmis sąlygomis
Draudėjas gali atsisakyti draudimo sutarties per 90 dienų po jos sudarymo. Šiuo tikslu, Draudėjas turi išsiųsti Xxxxxxxxx registruotą laišką, adresu Darta Saving Life Assurance dac, Allianz House Elmpark Xxxxxxx Xxxx, Xxxxxx 0, XXXXXXX xxxx faksu, fakso numeris 00353-1- 2422301, nurodydamas šj savo pageidavimą ir pridėdamas kitus Bendrovės reikalaujamus dokumentus. Draudėjo ir Xxxxxxxxx prievolės laikomos pasibaigusiomis nuo tokio registruoto laiško gavimo dienos.
PROJEKTA
Per 30 dienų nuo prašymo nutraukti draudimo sutartj lengvatinėmis sąlygomis gavimo dienos Bendrovė privalo grąžinti Draudėjui jo su- mokėtą draudimo jmokų sumą, perskaičiuotą pagal investavimo rezultatą. Draudėjui išmokama suma yra lygi investicinių vienetų vertei penktą darbo dieną po pranešimo, kuriuo draudimo sutartis nutraukiama lengvatinėmis sąlygomis, gavimo. Ši suma gali būti didesnė arba mažesnė už draudimo jmokų sumą, kuri buvo panaudota perkant investicinius vienetus draudimo sutarties jsigaliojimo dieną.
PRAŠYMO SUDARYTI DRAUDIMO SUTARTĮ UŽPILDYMO APRAŠAS
1 Tuo atveju, jei draudėjas yra juridinis asmuo arba dalyvauja Draudėjo advokatas/ globėjas, rūpintojas/ administratorius, laukeliuose jrašomi asmens, turinčio parašo teisę, duomenys. Tokiu atveju, prie Prašymo sudaryti draudimo sutartj reikia pridėti dokumentus, liudijančius teisę pasirašyti Prašymą sudaryti draudimo sutartj juridinio asmens (atstovaujamojo) vardu.
2 Lytis: F MOTERIS M VYRAS
3 Reikalavimai susiję su asmens duomenimis: Bendrovė pareiškia, kad ji veikia Lietuvoje pagal paslaugų teikimo laisvės principą ir todėl gali parduoti gyvybės draudimo sutartis tik potencialiems draudėjams, kurie yra Lietuvos rezidentai arba kurių nuolatinė gyvenamoji vieta yra Lietuvoje.
Buvimas Lietuvos rezidentu ar nuolatinės gyvenamosios vietos turėjimas Lietuvoje yra esminė draudimo sutarties sąlyga ir sudaro vieną iš sutarties galiojimo sąlygų. Dėl šios priežasties, jei Draudėjas neatitiktų šių reikalavimų draudimo sutarties sudarymo metu, draudimo sutartis bus laikoma niekine, negaliojančia ir nesudarančia jokių teisinių pasekmių ab initio.
Jei Draudėjas pateiktų melagingą deklaraciją dėl rezidavimo vietos ar nuolatinės gyvenamosios vietos, jis būtų atsakingas ne tik už tai, kad pateikė melagingą deklaraciją, bet ir už bet kokią žalą, kurią patyrė Xxxxxxxx dėl tokių Draudėjo veiksmų (pavyzdžiui, priežiūros institucijos skiriamos baudos). Aukščiau nurodytu atveju, Bendrovė privalo grąžinti tik akcijų vertei sutarties paskelbimo negaliojančia metu lygią sumą (pagal tą patj metodą, pagal kurj yra apskaičiuojama išperkamoji vertė), kuri bet kokiu atveju negali būti didesnė nei bendra sumokėtų draudimo jmokų suma. Bet kokiu atveju, Xxxxxxxx pasilieka teisę iš grąžintinos sumos išskaičiuoti kompensacijos už patirtus nuostolius dydžio neviršijančią sumą.
Tai nepažeidžia Bendrovės teisės imtis kitų veiksmų dėl nuostolių atlyginimo.
4 Asmens tapatybės dokumento pavadinimas: 1 ASMENS TAPATYBĖS KORTELĖ 2 VAIRUOTOJO PAŽYMĖJIMAS 3 PASAS 5 Naudos gavėjai Apdraustojo mirties atveju:
A. Draudėjas B. Įpėdiniai pagal jstatymą D. Apdraustojo vaikai lygiomis dalimis E. Apdraustojo tėvai
F. Apdraustojo asmens sutuoktinis ar, jam nesant, Apdraustojo vaikai G. Apdraustojo sutuoktinis ar, jam nesant, jpėdiniai pagal jstatymą
L. Apdraustojo testamentiniai jpėdiniai ar, jų nesant, jpėdiniai pagal jstatymą
DARTA USLTS01, 2016/05 leidime
6 DEKLARACIJA FATCA TIKSLAIS
Užsienio sąskaitoms taikomų mokestinių prievolių vykdymo aktas (angl. k. the Foreign Account Tax Compliance Act, toliau - FATCA)) yra naujas JAV jstatymas, skirtas kovoti su užsienyje esančių JAV piliečių/rezidentų mokesčių vengimu. 2012 m. gruodžio 21 d. Airijos valdžios institucijos sudarė tarpvyriausybinj susitarimą (IGA) su Jungtinėmis Amerikos Valstijomis. IGA reikalauja vykdyti kasmetinj automatišką ataskaitų teikimą ir keitimąsi informacija susijusia su sąskaitomis, kurias JAV fiziniai ar juridiniai asmenys (apibrėžiami kaip JAV piliečiai ar JAV rezidentai mokesčių tikslais) yra atidarę Airijos finansų jstaigose. Šios normos yra jtvirtintos Airijos teisinėje sistemoje 1997 m. Mokesčių Konsolidavimo Akto 891E skyriuje.
Puslapis 5 iš 6
Bendras duomenų teikimo standartas (angl. Common Reporting Standard - CRS) yra naujas pasaulinis standartas apie nerezidentų finansinių saskaitų informacijos dalijimąsi, šiuo standartu dalyvaujančios šalys ketina kovoti su savo šalių piliečių/gyventojų mokesčių vengimu ir sukčiavimu. Airija, kartu su daugiau nei 90 jurisdikcijų, jsipareigojo abipusiai keistis informacija pagal CRS direktyvą, patvirtintą Ekonominio koordinavimo ir plėtros organizacijos (EBPO) 2014 liepos 15, užtikrinti kasmetinj automatinj ataskaitų pateikimą ir keitimąsi informacija atsižvelgiant j Airijos finansų jstaigose turimas nerezidentų fizinių ir juridinių asmenų sąskaitas. Šios taisyklės nurodytos Airijos jstatymuose esančio 1997 m. Mokesčių konsolidavimo akto 891F ir 891G skyriuose
Darta Saving Life Assurance dac (Darta) pagal FATCA ir CRS nuostatas yra laikoma finansų jstaiga. Dėl šios priežasties, vadovaujantis aukščiau minėtais 891E skyriumi, 891F skyriumi ir 891G skyriumi bei atitinkamais pojstatyminiais teisės aktais, Darta privalo rinkti informaciją apie visas, su Darta, draudimo sutartis sudariusias šalis, kad galėtų kiekvieną jų identifikuoti ir klasifikuoti FATCA bei CRS tikslais.
Jeigu Bendrovei nepateikiama reikalinga informacija apie FATCA ir CRS tuo metu, kai sudaromas poliso kontraktas, tai gali jtakoti prašymo sudaryti draudimo sutartj patvirtinimo vėlavimą. Be to, jei reikalinga informacija nėra pateikiama per 90 dienų, o draudimo sutartis jau yra sudaryta, Darta būtų jpareigota laikyti sutarties šalj „praneština“. Tokiu atveju, Darta turės pateikti visą informaciją apie šią sutarties šalj Airijos mokesčių inspekcijai, kuri, savo ruožtu, turės pranešti apie šią sutarties šalj atitinkamoms mokesčių institucijoms.
Visos nuostatos yra apibrėžtos Airijos ir JAV tarpvyriausybiniame susitarime dėl tarptautinių mokestinių prievolių nuostatų tobulinimo ir FATCA jgyvendinimo; šio dokumento kopija yra viešai prieinama Airijos mokesčių inspekcijos puslapyje adresu [xxxx://xxx.xxxxxxx.xx arba interneto puslapyje, adresu xxxx://xxx.xxxxxxx.xx/xx/xxxxxxxx/xxxxxxxxxxxxx/xxxxxxxxx-xxxxxxx-xxx-xxxxxxxxxx-xxxxx.xxx].
CRS terminus galite rasti Airijos Mokesčių institucijos (Revenue) svetainėje xxxx://xxx.xxxxxxx.xx arba internetiniu adresu xxxx://xxx.xxxxxxx.xx/xx/xxxxxxxx/xxxx/xxxxx.xxxx arba EBPO CRS jgyvendinimo nuorodoje xxxx://xxx.xxxx.xxx/xxx/xxxxxxxxx- exchange/common-reporting-standard//
Jei bet kuri nurodyta informacija, susijusi su rezidavimo vieta mokesčių tikslais ar FATCA ir CRS klasifikacija, ateityje pasikeistų, Draudėjas turi užtikrinti, kad Darta būtų nedelsiant informuota apie tokius pasikeitimus.
Draudėjas, turintis bet kokių abejonių dėl skirsnyje „TIKROJO SAVININKO DEKLARACIJA IR REZIDAVIMO VIETOS MOKESČIŲ TIKSLAIS DEKLARACIJA“ esančių nuostatų, yra maloniai prašomas susisiekti su brokeriu, pasiūliusiu sudaryti draudimo sutartj, jūsų mokesčių konsultantu arba kreiptis j atitinkamą Airijos Mokesčių instituciją, arba nurodytą aukščiau EBPO interneto svetainę.
Puslapis 6 iš 6
DARTA USLTS01, 2016/05 leidime
PROJEKTA
Darta Saving Life Assurance dac
Allianz House, Elmpark Merrion Road
Dublin 4, IRELAND (AIRIJA)
PROJEKTA
Pilnai apmokėtas jstatinis kapitalas - 5.000.000 eurų Mokesčių mokėtojo kodas 365015
Paskutinio atnaujinimo data: 2016 m. Gegužė