PATVIRTINTA:
Sveikatos draudimo taisyklės Nr. 067
PATVIRTINTA:
ADB „Gjensidige“ Valdybos 2016 m. kovo 7 d. nutarimu. Sąlygos jsigaliojo nuo 2016 m. kovo 21 d.
I. Sąvokos ir terminai.
1.1. Apdraustasis – draudimo liudijime nurodytas fizinis asmuo, ku- rio turtiniai interesai yra draudžiami Sveikatos draudimo sutartimi.
1.2. Draudėjas – asmuo, kuris kreipėsi j Draudiką dėl draudimo su- tarties sudarymo.
1.3. Draudikas – ADB „Gjensidige“.
1.4. Draudimo taisyklės (toliau – Taisyklės) – galiojančios drau- dimo sutarties standartinės sąlygos, kurios yra neatsiejama draudimo sutarties dalis.
1.5. Gydymas – gydytojo konsultacijos, diagnostiniai tyrimai, dia- gnostinės ir gydomosios procedūros.
1.6. Ilgalaikė slauga - nuolatinė, ilgai trunkanti pagyvenusių žmo-
nių, nejgalių asmenų ar ligonių, sergančių lėtinėmis ligomis, priežiūra, jskaitant paslaugas namuose, slaugos jstaigoje, medicinos centre, so- cialinės paramos jstaigoje.
1.7. Medicinos pagalbos priemonės – tvarsčiai, pleistrai, švirkš- tai, lašinių sistemos, jtvarinės sistemos, protezinės sistemos, lazdos, ramentai.
1.8. Partneris – jstaiga, jmonė, organizacija, kuri turi bendradarbia- vimo sutartj su Draudiku, pagal kurią suteikė paslaugas ir (ar) pardavė prekes Apdraustajam.
1.9. Prašymas sudaryti draudimo sutartj – Draudiko nustatytos formos rašytinis dokumentas, kuriuo išreiškiamas Draudėjo ketinimas sudaryti draudimo sutartj su Draudiku. Draudėjas savo prašyme sutei- kia Draudikui informaciją apie aplinkybes, turinčias jtakos draudimo rizikai.
1.10. SPA centras - jmonė, kuri pagal Ekonominės veiklos rūšių kla- sifikatorių (toliau EVRK) vykdo vieną iš šių veiklų: viešbučių ir panašių laikinų buveinių veikla (kodas 55.10 pagal EVRK) arba fizinės gerovės užtikrinimo veikla (kodas 96.04 pagal EVRK).
1.11. Sporto klubas – jmonė, kuri pagal Ekonominės veiklos rūšių klasifikatorių (toliau EVRK) vykdo vieną iš šių veiklų: sporto jrenginių eksploatavimas (kodas 93.11 pagal EVRK), sporto klubų veikla (kodas
93.12 pagal EVRK) arba fizinės gerovės užtikrinimo veikla (kodas 96.04 pagal EVRK).
1.12. Sveikatos sutrikimas – gydytojo diagnozuota ūmi ar lėtinė liga, arba trauma, dėl kurios apdraustasis išreiškė nusiskundimus ir kuri reikalauja diagnostikos ar gydymo taikymo.
1.13. Trauma - Apdraustajam konkrečiu laiku ir konkrečioje vietoje dėl staigaus, netikėto fizinio, cheminio, terminio aplinkos poveikio jvy- kęs audinių vientisumo pažeidimas, sukėlęs kūno dalių ir (ar) organų funkcijų sutrikimą. Pakenkimas sveikatai, atsiradęs dėl degeneracinių pakitimų, nelaikomas trauma.
1.14. Vaistinė (e-vaistinė) – juridinis asmuo, kuris turi licenciją vers- tis farmacine veikla.
II. Draudimo objektas.
2. Draudimo objektas – Draudėjo ir Apdraustųjų turtiniai interesai, susiję su draudžiamaisiais jvykiais numatytais Draudėjo pasirinktose ir draudimo liudijime nurodytose draudimo rizikose, kurias prisiėmė Xxxxxxxxx.
3. Draudimo objektas visais atvejais susijęs su:
3.1. Apdraustajam suteiktomis asmens sveikatos priežiūros paslau- gomis arba jsigytomis prekėmis dėl Apdraustojo sveikatos sutrikimo, kuris reikalauja diagnostikos ar gydymo taikymo;
3.2. Ligų profilaktikos ar sveikatos stiprinimo tikslais Apdraustajam suteiktomis paslaugomis arba jsigytomis prekėmis.
4. Savanoriškas sveikatos draudimas yra papildomas draudimas, pagal kurj Draudikas prisiima prievolę kompensuoti tas Apdraustojo išlaidas, kurios nėra kompensuojamos iš Privalomojo sveikatos draudi- mo fondo (toliau – PSDF) biudžeto lėšų. Draudikas gali kompensuoti ir iš PSDF biudžeto lėšų atlygintinas išlaidas, tačiau tokiu atveju Draudi- kui, išmokėjusiam draudimo išmoką, pereina teisė reikalauti šių išlaidų kompensavimo iš PSDF biudžeto lėšų.
III. Xxxxxxxx xxxxxxx.
5. Šių Taisyklių pagrindu ir draudimo liudijime nurodytomis sąlygo- mis gali būti draudžiamos turtinės rizikos:
5.1. Ambulatorinis gydymas (Taisyklių IV skyrius);
5.2. Stacionarinis gydymas (Taisyklių V skyrius);
5.3. Nėščiųjų priežiūra ir gimdymas (Taisyklių VI skyrius);
5.4. Odontologija (Taisyklių VII skyrius);
5.5. Vaistai ir medicinos pagalbos priemonės (Taisyklių VIII skyrius);
5.6. Vitaminai ir maisto papildai (Taisyklių IX skyrius);
5.7. Optika (Taisyklių X skyrius);
5.8. Profilaktiniai sveikatos patikrinimai (Taisyklių XI skyrius);
5.9. Skiepai (Taisyklių XII skyrius);
5.10. Medicininė reabilitacija (Taisyklių XIII skyrius);
5.11. Sveikatinimo paslaugos (Taisyklių XIV skyrius);
5.12. Kritinių ligų draudimas (Taisyklių XV skyrius);
5.13. Ūmių ligų ir traumų draudimas (Taisyklių XVI skyrius);
5.14. Visų rizikų draudimas (Taisyklių XVII skyrius).
6. Šalių susitarimu draudimo sutartimi gali būti apdraustos ir ki- tos, šiose Taisyklėse nenumatytos draudimo rizikos. Toks susitarimas turi būti aiškiai išreikštas ir nurodytas draudimo liudijime.
7. Draudikas prisiima atsakomybę tik už draudimo liudijime nuro- dytų draudimo rizikų draudžiamuosius jvykius.
8. Kainynas.
Draudėjas sudarydamas draudimo sutartj gali rinktis:
8.1. Draudimo sutartj „Su kainynu“ – tokiu atveju išlaidos už suteik- tas asmens sveikatos priežiūros paslaugas kompensuojamos neviršijant maksimalių paslaugų kainų, nurodytų kainyne (Taisyklių Priedas Nr. 2). Ši
sąlyga taikoma tik tuo atveju, jei Apdraustasis kreipėsi j jstaigą, kuri nėra jtraukta j Apdraustajam parinkto plano Draudiko partnerių sąrašą;
8.2. Draudimo sutartj „Be kainyno“ – tokiu atveju suteiktų asmens sveikatos priežiūros paslaugų kainos nėra ribojamos.
IV. Ambulatorinis gydymas.
9. Šia draudimo rizika siekiama apsaugoti Apdraustuosius nuo galimų turtinių nuostolių, kai dėl draudžiamojo jvykio Apdraustajam suteikiamos paslaugos, susijusios su ambulatoriniu gydymu.
10. Draudžiamieji jvykiai.
Draudžiamuoju jvykiu yra laikomas draudimo sutarties galiojimo metu esantis sveikatos sutrikimas, dėl kurio Apdraustajam reikalingos as- mens sveikatos priežiūros paslaugos.
11. Kompensuojami nuostoliai.
Draudžiamojo jvykio atveju Draudikas kompensuoja išlaidas už:
11.1. Greitosios medicinos pagalbos paslaugas;
11.2. Gydytojo konsultacijas;
11.3. Gydytojo vizitus j namus;
11.4. Gydytojo paskirtus diagnostinius (laboratorinius, instrumenti- nius) tyrimus;
11.5. Slaugytojų paslaugas;
11.6. Gydytojo psichoterapeuto suteiktą psichoterapinj gydymą (iki 12 kartų per draudimo laikotarpj);
11.7. Gydytojo paskirtas chirurgijos paslaugas:
11.7.1. Ambulatorinės chirurgijos paslaugas pagal LR Sveikatos Ap- saugos Ministerijos (toliau – SAM) patvirtintą galiojantj ambulatorinės chirurgijos paslaugų sąrašą;
11.7.2. Dienos chirurgijos paslaugas pagal SAM patvirtintą galiojantj dienos chirurgijos paslaugų sąrašą;
11.7.3. Išlaidos už kojų venų operaciją kompensuojamos tik tuo atveju, jei venų liga pagal CEAP klasifikaciją atitinka C4 - C6 sunkumo laipsnj.
11.8. Gydytojo paskirtas dienos stacionaro paslaugas pagal SAM pa- tvirtintą galiojantj dienos stacionaro paslaugų sąrašą;
11.9. Išlaidos už paslaugas nurodytas punktuose 11.2., 11.4. - 11.8. kompen- suojamos tik tuo atveju, jei jos suteiktos asmens sveikatos priežiūros jstaigoje.
12. Nekompensuojami nuostoliai. Draudikas nekompensuoja išlaidų:
12.1. Už suteiktas paslaugas (jsigytas prekes), kurios kompensuo- jamos pagal kitas draudimo rizikas: stacionarines asmens sveikatos priežiūros paslaugas, regos korekcijos operaciją, žandikaulių chirurginj gydymą, nėštumo priežiūrą ir nėštumo komplikacijų gydymą, už su- teiktas sveikatinimo, reabilitacijos, odontologijos, skiepijimo paslau- gas, už jsigytus vaistinius preparatus, medicinos priemones, vitaminus, maisto papildus, kitas vaistinės prekes, optikos prekes ir kt.;
12.2. Už 77. - 78. punktuose xxxxxxxxx xxxxxxxxx.
V. Stacionarinis gydymas.
13. Šia draudimo rizika siekiama apsaugoti Apdraustuosius nuo galimų turtinių nuostolių, kai dėl draudžiamojo jvykio Apdraustajam suteikiamos paslaugos arba Apdraustasis jsigyja prekes, susijusias su stacionariniu gydymu.
14. Draudėjas sudarydamas draudimo sutartj gali rinktis iš trijų šios draudimo rizikos variantų:
14.1. Papildomos paslaugos valstybinėse ligoninėse;
14.2. Stacionarinis gydymas valstybinėse ligoninėse;
14.3. Stacionarinis gydymas valstybinėse ir privačiose ligoninėse.
15. Draudžiamieji jvykiai.
Draudžiamuoju jvykiu yra laikomas draudimo sutarties galiojimo metu esan- tis Apdraustojo sveikatos sutrikimas, dėl kurio Apdraustajam stacionare rei- kalingos asmens sveikatos priežiūros paslaugos, vienvietė (dvivietė) palata, vaistiniai preparatai, medicinos priemonės, vitaminai, maisto papildai.
16. Kompensuojami nuostoliai.
Priklausomai nuo draudimo sutarties sudarymo metu pasirinkto šios draudimo rizikos varianto Draudikas kompensuoja atitinkamas išlaidas:
16.1. Pasirinkus variantą „Papildomos paslaugos valstybinėse ligoni- nėse“ draudžiamojo jvykio atveju Draudikas kompensuoja išlaidas už vienvietę (dvivietę) palatą valstybinėje ligoninėje;
16.2. Pasirinkus variantą „Stacionarinis gydymas valstybinėse ligoni- nėse“ draudžiamojo jvykio atveju Draudikas kompensuoja išlaidas už
16.1 punkte nurodytas paslaugas ir papildomai už diagnostikos, gydy- mo paslaugas, medicinos priemones, vaistinius preparatus, vitaminus, maisto papildus valstybinėje ligoninėje;
16.3. Pasirinkus variantą „Stacionarinis gydymas valstybinėse ir pri- vačiose ligoninėse“ draudžiamojo jvykio atveju Draudikas kompensuo- ja išlaidas už vienvietę (dvivietę) palatą, diagnostikos, gydymo pas- laugas, medicinos priemones, vaistinius preparatus, vitaminus, maisto papildus valstybinėje ir (arba) privačioje ligoninėje.
17. Nekompensuojami nuostoliai. Draudikas nekompensuoja išlaidų:
17.1. Už suteiktas paslaugas (jsigytas prekes), kurios kompensuojamos pagal kitas draudimo rizikas: ambulatorines asmens sveikatos priežiūros paslaugas, regos korekcijos operaciją, žandikaulių chirurginj gydymą, nėštumo priežiūrą ir nėštumo komplikacijų gydymą, už suteiktas sveikati- nimo, reabilitacijos, odontologijos, skiepijimo paslaugas, už jsigytus vais- tinius preparatus, medicinos priemones, vitaminus, maisto papildus, kitas vaistinės prekes, kurie skirti ambulatoriniam Apdraustojo gydymui ir kt.;
17.2. Už 77. – 79. punktuose nurodytas paslaugas (prekes).
VI. Nėščiųjų priežiūra ir gimdymas.
18. Šia draudimo rizika siekiama apsaugoti Apdraustąsias nuo ga- limų turtinių nuostolių, kai dėl draudžiamojo jvykio Apdraustajai sutei- kiamos paslaugos, susijusios su nėštumo priežiūra ir gimdymu.
19. Draudžiamieji jvykiai.
Draudžiamuoju jvykiu laikomos Apdraustajai draudimo sutarties galiojimo metu esantis nėštumas, dėl kurio Apdraustajai reikalingos asmens sveikatos priežiūros paslaugos, vienvietė (dvivietė) palata gimdymo metu.
20. Kompensuojami nuostoliai.
Draudžiamojo jvykio atveju Draudikas kompensuoja išlaidas:
20.1. Dėl periodinių, su nėštumu susijusių, Apdraustosios apsilanky- mų asmens sveikatos priežiūros jstaigoje;
20.2. Dėl normalaus ar padidėjusios rizikos nėštumo stebėjimo, ati- tinkančio SAM patvirtintą nėščiųjų sveikatos tikrinimo tvarką;
20.3. Už sveikatos sutrikimų, nustatytų nėščiosios planinių apsilanky- mų metu, diagnostiką ir gydymą;
20.4. Už nėštumo eigos komplikacijų diagnostiką ir gydymą, nėštumo nutraukimą esant medicininėms indikacijoms;
20.5. Už gimdymo paslaugą bei vienvietę arba dvivietę palatą gim- dymo metu valstybinėje ar privačioje ligoninėje;
20.6. Už ligų ar būklių, kurių išsivystymui ar paūmėjimui jtakos turėjo nėštumo būklė ir (ar) gimdymas, diagnostiką ir gydymą nėštumo ir pogimdyminiu (6 savaites po gimdymo) laikotarpiais;
20.7. Už pogimdyminę priežiūrą ir su šia būkle susijusių patologijų gydymą;
20.8. Išlaidos už paslaugas nurodytas punktuose 20.1. - 20.7. kom- pensuojamos tik tuo atveju, jei jos suteiktos asmens sveikatos priežiū- ros jstaigoje.
21. Nekompensuojami nuostoliai. Draudikas nekompensuoja išlaidų:
21.1. Už suteiktas paslaugas (jsigytas prekes), kurios kompen- suojamos pagal kitas draudimo rizikas: akių ir žandikaulių chirurgi- nj gydymą, už suteiktas sveikatinimo, reabilitacijos, odontologijos, skiepijimo paslaugas, už jsigytus vaistinius preparatus, medicinos priemones, vitaminus, maisto papildus, kitas vaistinės prekes, optikos prekes ir kt.;
21.2. Už 77. – 78. punktuose xxxxxxxxx xxxxxxxxx.
VII. Odontologija.
22. Šia draudimo rizika siekiama apsaugoti Apdraustuosius nuo galimų turtinių nuostolių, kai dėl draudžiamojo jvykio Apdraustajam suteikiamos paslaugos, susijusios su dantų, žandikaulių ligų gydymu ir profilaktika.
23. Draudėjas sudarydamas draudimo sutartj gali rinktis iš trijų šios draudimo rizikos variantų:
23.1. Burnos higiena;
23.2. Burnos higiena ir dantų gydymas;
23.3. Burnos higiena, dantų gydymas ir protezavimas.
24. Draudžiamieji jvykiai.
Draudžiamuoju jvykiu laikoma Apdraustajam draudimo sutarties galiojimo metu esanti dantų ir (arba) žandikaulių liga ar traumos sukeltas sužalojimas, dėl kurių Apdraustajam reikalingos dantų, žan- dikaulių gydymo paslaugos, ir (arba) suteiktos dantų ligų profilaktikos paslaugos.
25. Kompensuojami nuostoliai.
Priklausomai nuo draudimo sutarties sudarymo metu pasirinkto šios draudimo rizikos varianto Draudikas kompensuoja atitinkamas išlaidas:
25.1. Pasirinkus variantą „Burnos higiena“ draudžiamojo jvykio atve- ju Draudikas kompensuoja išlaidas už profesionalios burnos higienos procedūras;
25.2. Pasirinkus variantą „Burnos higiena ir dantų gydymas“ drau- džiamojo jvykio atveju Draudikas kompensuoja išlaidas už 25.1. punkte nurodytas paslaugas ir papildomai už rentgenologinio ištyrimo, dantų plombavimo paslaugas, taip pat endodontinio, periodontinio ir chirur- ginio danties ligų gydymo paslaugas;
25.3. Pasirinkus variantą „Burnos higiena, dantų gydymas ir proteza- vimas“ draudžiamojo jvykio atveju Draudikas kompensuoja išlaidas už
25.2. nurodytas paslaugas ir papildomai už dantų protezavimo, dantų implantacijos bei ortodontinio gydymo paslaugas;
25.4. Išlaidos už paslaugas nurodytas punktuose 25.1. - 25.3. kom- pensuojamos tik tuo atveju, jei jos suteiktos asmens sveikatos priežiū- ros jstaigoje arba odontologijos kabinete.
26. Nekompensuojami nuostoliai. Draudikas nekompensuoja išlaidų:
26.1. Už suteiktas paslaugas (jsigytas prekes), kurios kompensuoja- mos pagal kitas draudimo rizikas: jsigytus vaistinius preparatus, medi- cinos priemones, vitaminus, maisto papildus, kitas vaistinės prekes ir kt.;
26.2. Už estetinės odontologijos paslaugas (išskyrus estetinj plombavimą);
26.3. Už 77.1., 78.2. – 78.5. punktuose xxxxxxxxx xxxxxxxxx.
VIII. Vaistai ir medicinos pagalbos priemonės.
27. Šia draudimo rizika siekiama apsaugoti Apdraustuosius nuo galimų turtinių nuostolių, kai dėl draudžiamojo jvykio Apdraustasis vaistinėje jsigyja prekes, susijusias su ambulatoriniu gydymu.
28. Draudžiamieji jvykiai.
Draudžiamuoju jvykiu laikomas Apdraustajam draudimo sutarties galiojimo metu esantis sveikatos sutrikimas, dėl kurio Apdraustajam reikalingi gydytojo recepte paskirti vaistiniai preparatai ir (arba) drau- dimo sutarties galiojimo metu esantis trauminis sužalojimas, dėl ku- rio Apdraustajam reikalingos gydytojo paskirtos medicinos pagalbos priemonės.
29. Kompensuojami nuostoliai.
Draudžiamojo jvykio atveju Draudikas kompensuoja išlaidas už:
29.1. Gydytojo recepte paskirtus vaistinius preparatus;
29.2. Gydytojo paskirtas medicinos pagalbos priemones;
ADB „Gjensidige”, Žalgirio g. 90, LT-09303, Vilnius, tel. 1626, x000 0 000 0000, jm. kodas 110057869, PVM kodas LT100005131713, AB SEB bankas a. s. XX00 0000 0000 0000 0000
AB DNB bankas a. s. XX00 0000 0000 0000 0000, AB bankas „Swedbank“ a. s. XX00 0000 0000 0000 0000, Nordea Bank AB Lietuvos skyrius a. s. XX00 0000 0000 0000 0000 xxx.xxxxxxxxxx.xx, el. p. xxxx@xxxxxxxxxx.xx
29.3. Jeigu vaistiniai preparatai ir (arba) medicinos pagalbos prie- monės yra kompensuojami iš PSDF biudžeto lėšų, priemoka kompen- suojama 100%;
29.4. Išlaidos už prekes nurodytas punkte 29.1. kompensuojamos tik tuo atveju, jei jos jsigytos vaistinėje (e-vaistinėje).
30. Nekompensuojami nuostoliai. Draudikas nekompensuoja išlaidų:
30.1. Už suteiktas paslaugas (jsigytas prekes), kurios kompensuo- jamos pagal kitas draudimo rizikas: jsigytas medicinos priemones, vitaminus, maisto papildus ir kt.;
30.2. Už 77.1., 78.3., 79. punktuose nurodytas paslaugas (prekes).
IX. Vitaminai ir maisto papildai.
31. Šia draudimo rizika siekiama apsaugoti Apdraustuosius nuo galimų turtinių nuostolių, kai dėl draudžiamojo jvykio Apdraustasis vaistinėje jsigyja prekes, susijusias su ligų gydymu ir profilaktika.
32. Draudžiamieji jvykiai.
Draudžiamuoju jvykiu laikomas vitaminų, maisto papildų jsigijimas draudimo sutarties galiojimo metu dėl Apdraustojo sveikatos sutriki- mų arba ligų profilaktikos tikslais.
33. Kompensuojami nuostoliai.
Draudžiamojo jvykio atveju Draudikas kompensuoja išlaidas už:
33.1. Vitaminus (pagal gamintojo instrukciją);
33.2. Maisto papildus (pagal gamintojo instrukciją);
33.3. Išlaidos už prekes nurodytas punktuose 33.1. ir 33.2. kompen- suojamos tik tuo atveju, jei jos jsigytos vaistinėje (e-vaistinėje).
34. Nekompensuojami nuostoliai. Draudikas nekompensuoja išlaidų:
34.1. Už suteiktas paslaugas (jsigytas prekes), kurios kompensuo- jamos pagal kitas draudimo rizikas: jsigytus vaistinius preparatus, medicinos priemones ir kt.;
34.2. Už 77.1. punkte nurodytas paslaugas (prekes).
X. Optika.
35. Šia draudimo rizika siekiama apsaugoti Apdraustuosius nuo galimų turtinių nuostolių, kai dėl draudžiamojo jvykio Apdraustajam suteikiamos paslaugos arba Apdraustasis optikos salone jsigyja pre- kes, susijusias su akių ligų gydymu.
36. Draudžiamieji jvykiai.
Draudžiamuoju jvykiu laikomas Apdraustajam draudimo sutarties galiojimo metu esantis sveikatos sutrikimas, dėl kurio Apdraustajam reikalingos gydytojo oftalmologo arba optometrininko recepte pa- skirtos optikos prekės ir (arba) gydytojo oftalmologo paskirta regos korekcijos operacija.
37. Kompensuojami nuostoliai.
Draudžiamojo jvykio atveju Draudikas kompensuoja išlaidas už:
37.1. Optometrininko paslaugas;
37.2. Gydytojo oftalmologo arba optometrininko recepte paskirtus vienerius akinius arba vieną porą akinių lęšių;
37.3. Gydytojo oftalmologo arba optometrininko recepte paskirtus kontaktinius lęšius;
37.4. Gydytojo paskirtą regos korekcijos operaciją;
37.5. Išlaidos už prekes nurodytas punktuose 37.2. ir 37.3. kompen- suojamos tik tuo atveju, jei jos jsigytos optikos salone;
37.6. Išlaidos už paslaugas nurodytas punkte 37.4. kompensuojamos tik tuo atveju, jei jos suteiktos asmens sveikatos priežiūros jstaigoje.
38. Nekompensuojami nuostoliai. Draudikas nekompensuoja išlaidų:
38.1. Už suteiktas paslaugas (jsigytas prekes), kurios kompensuoja- mos pagal kitas draudimo rizikas;
38.2. Už akinius nuo saulės;
38.3. Už akinių priežiūros priemones ir aksesuarus (akinių dėklus, va- liklius ir kt.);
38.4. Už 77.1., 78.1. – 78.5. punktuose xxxxxxxxx xxxxxxxxx.
XI. Profilaktiniai sveikatos patikrinimai.
39. Šia draudimo rizika siekiama apsaugoti Apdraustuosius nuo galimų turtinių nuostolių, kai dėl draudžiamojo jvykio Apdraustajam suteikiamos paslaugos, susijusios su ligų profilaktika.
40. Draudėjas sudarydamas draudimo sutartj gali rinktis iš dviejų šios draudimo rizikos variantų:
40.1. Privalomi profilaktiniai sveikatos patikrinimai;
40.2. Profilaktinės sveikatos patikrinimo programos.
41. Draudžiamieji jvykiai.
Draudžiamuoju jvykiu laikomos Apdraustajam draudimo sutarties galiojimo metu suteiktos asmens sveikatos priežiūros paslaugos pa- gal SAM patvirtintus privalomus profilaktinius tikrinimus, pagal PSDF biudžeto lėšomis finansuojamas prevencines programas, ir (arba) pagal asmens sveikatos priežiūros jstaigų sudarytas sveikatos tikri- nimo programas.
42. Kompensuojami nuostoliai.
Priklausomai nuo draudimo sutarties sudarymo metu pasirinkto šios draudimo rizikos varianto Draudikas kompensuoja atitinkamas išlaidas:
42.1. Pasirinkus variantą „Privalomi profilaktiniai sveikatos pati- krinimai“ draudžiamojo jvykio atveju Draudikas kompensuoja iš- laidas už SAM patvirtintus profilaktinius sveikatos tikrinimus (dar- buotojo, vairuotojų ir kt.) bei už PSDF biudžeto lėšomis finansuoja- mas prevencines programas (širdies ir kraujagyslių ligų prevencijos programa, priešinės liaukos vėžio ankstyvosios diagnostikos pro- grama ir kt.);
42.2. Pasirinkus variantą „Profilaktinės sveikatos patikrinimo programos“ draudžiamojo jvykio atveju Draudikas kompensuo- ja išlaidas už 42.1. punkte nurodytas paslaugas ir papildomai už asmens sveikatos priežiūros jstaigų sudarytas sveikatos tikrinimo programas;
42.3. Išlaidos už paslaugas nurodytas punktuose 42.1. ir 42.2. kom- pensuojamos tik tuo atveju, jei jos suteiktos asmens sveikatos priežiū- ros jstaigoje.
43. Nekompensuojami nuostoliai. Draudikas nekompensuoja išlaidų:
43.1. Už suteiktas paslaugas (jsigytas prekes), kurios kompensuoja- mos pagal kitas draudimo rizikas: nėštumo priežiūrą ir nėštumo kom- plikacijų gydymą, už suteiktas sveikatinimo, reabilitacijos, odontologi- jos, skiepijimo paslaugas, už jsigytus vaistinius preparatus, medicinos priemones, vitaminus, maisto papildus, kitas vaistinės prekes, optikos prekes ir kt.;
43.2. Už 77.1., 78.4. – 78.5. punktuose xxxxxxxxx xxxxxxxxx.
XII. Skiepai.
44. Šia draudimo rizika siekiama apsaugoti Apdraustuosius nuo galimų turtinių nuostolių, kai dėl draudžiamojo jvykio Apdraustajam suteikiamos paslaugos, susijusios su skiepijimu.
45. Draudžiamieji jvykiai.
Draudžiamuoju jvykiu laikoma Apdraustajam draudimo sutarties ga- liojimo metu ligų profilaktikos tikslais suteikta gydytojo konsultacija dėl skiepijimo, skiepijimo paslauga, vakcina.
46. Kompensuojami nuostoliai.
Draudžiamojo jvykio atveju Draudikas kompensuoja išlaidas už gy- dytojo konsultaciją dėl skiepijimo, Apdraustojo pasirinktą vakciną ir skiepijimo paslaugą.
47. Nekompensuojami nuostoliai. Draudikas nekompensuoja išlaidų:
47.1. Už suteiktas paslaugas (jsigytas prekes), kurios kompensuoja- mos pagal kitas draudimo rizikas;
47.2. Už 77.1. punkte nurodytas paslaugas.
XIII. Medicininė reabilitacija.
48. Šia draudimo rizika siekiama apsaugoti Apdraustuosius nuo galimų turtinių nuostolių, kai dėl draudžiamojo jvykio Apdraustajam suteikiamos paslaugos, susijusios su reabilitaciniu gydymu.
49. Sudarydamas draudimo sutartj, Draudėjas gali rinktis iš dviejų šios draudimo rizikos variantų:
49.1. Medicininė reabilitacija po gydymo stacionare;
49.2. Medicininė reabilitacija.
50. Draudžiamieji jvykiai.
Priklausomai nuo draudimo sutarties sudarymo metu pasirinkto šios draudimo rizikos varianto draudžiamuoju jvykiu laikomas:
50.1. Pasirinkus variantą „Medicininė reabilitacija po gydymo staci- onare“ draudžiamuoju jvykiu laikomas draudimo sutarties galiojimo laikotarpiu esantis Apdraustojo sveikatos sutrikimas, dėl kurio Ap- draustasis gydomas ligoninėje ne mažiau nei 72 valandas, ir po kurio Apdraustajam reikalingos gydytojo paskirtos asmens sveikatos prie- žiūros paslaugos;
50.2. Pasirinkus variantą „Medicininė reabilitacija“ draudžiamuoju jvykiu laikomas draudimo sutarties galiojimo laikotarpiu esantis Ap- draustojo sveikatos sutrikimas, dėl kurio Apdraustajam reikalingos gydytojo paskirtos asmens sveikatos priežiūros paslaugos.
51. Kompensuojami nuostoliai.
Draudžiamojo jvykio atveju Draudikas kompensuoja išlaidas už:
51.1. Apgyvendinimo ir maitinimo paslaugas (tik pasirinkus variantą
„Medicininė reabilitacija po gydymo stacionare“);
51.2. Fizioterapijos procedūras;
51.3. Kineziterapeuto paslaugas ir kineziterapijos procedūras;
51.4. Elektroimpulso terapijos procedūras;
51.5. Ergoterapiją;
51.6. Purvo ir vandens procedūras;
51.7. Gydomuosius masažus;
51.8. Haloterapiją;
51.9. Išlaidos už paslaugas nurodytas punktuose 51.2. - 51.8. kom- pensuojamos tik tuo atveju, jei jos suteiktos asmens sveikatos priežiū- ros jstaigoje.
52. Nekompensuojami nuostoliai. Draudikas nekompensuoja išlaidų:
52.1. Už suteiktas paslaugas (jsigytas prekes), kurios kompensuoja- mos pagal kitas draudimo rizikas: sveikatinimo, odontologijos, skiepiji- mo paslaugas, už jsigytus vaistinius preparatus, medicinos priemones, vitaminus, maisto papildus, kitas vaistinės prekes, optikos prekes ir kt.;
52.2. Už 77. – 78. punktuose nurodytas paslaugas (pasirinkus vari- antą „Medicininė reabilitacija po gydymo stacionare“ 77.2. punktas netaikomas).
XIV. Sveikatinimo paslaugos.
53. Šia draudimo rizika siekiama apsaugoti Apdraustuosius nuo galimų turtinių nuostolių, kai dėl draudžiamojo jvykio Apdraustajam suteikiamos paslaugos, susijusios su ligų profilaktika ar sveikatos stiprinimu.
54. Draudėjas sudarydamas draudimo sutartj gali rinktis iš dviejų šios draudimo rizikos variantų:
54.1. Sportas;
54.2. Visos sveikatinimo paslaugos.
55. Draudžiamieji jvykiai.
Draudžiamuoju jvykiu laikomos Apdraustajam draudimo sutarties galiojimo metu ligų profilaktikos (sveikatos stiprinimo) tikslais suteik- tos sveikatinimo paslaugos.
56. Kompensuojami nuostoliai.
Priklausomai nuo draudimo sutarties sudarymo metu pasirinkto šios draudimo rizikos varianto Draudikas kompensuoja atitinkamas išlaidas:
56.1. Pasirinkus variantą „Sportas“ draudžiamojo jvykio atveju Draudikas kompensuoja išlaidas už užsiėmimus treniruoklių salėje, aerobiką, jogą, tenisą, skvošą, fitnesą, kalanetiką, pilatesą, plaukimą;
56.2. Pasirinkus variantą „Visos sveikatinimo paslaugos“ draudžia- mojo jvykio atveju Draudikas kompensuoja išlaidas už 56.1. punkte nurodytas paslaugas ir papildomai už visų rūšių masažus, purvo ir vandens procedūras, fizioterapiją, kineziterapiją, psichologo konsul- tacijas, netradicinės medicinos paslaugas;
56.3. Išlaidos už paslaugas nurodytas punktuose 56.1. ir 56.2. kom- pensuojamos tik tuo atveju, jei paslaugos suteiktos asmens sveikatos priežiūros jstaigose ir (arba) sanatorijose ir (arba) sporto klubuose ir (arba) baseinuose ir (arba) teniso (skvošo) aikštelėse ir (arba) SPA centruose (išskyrus atvejus, kai sveikatinimo paslaugas suteikė indivi- dualią veiklą vykdantis asmuo);
56.4. Apdraustojo išlaidos 56.2. punkte nurodytoms paslaugoms taip pat kompensuojamos, kai jas teikia individualią veiklą vykdantis asmuo.
57. Nekompensuojami nuostoliai. Draudikas nekompensuoja išlaidų:
57.1. Už suteiktas paslaugas (jsigytas prekes), kurios kompensuo- jamos pagal kitas draudimo rizikas: odontologijos, skiepijimo paslau- gas, už jsigytus vaistinius preparatus, medicinos priemones, vitami- nus, maisto papildus, kitas vaistinės prekes, optikos prekes ir kt.;
57.2. Už 77.1. - 77.3. punktuose nurodytas paslaugas ir už kosmeto- logines (grožio) procedūras (78.6. punkto dalis).
XV. Kritinių ligų draudimas.
58. Šia draudimo rizika siekiama apsaugoti Apdraustuosius nuo galimų turtinių nuostolių, susijusių su diagnozuota kritine liga ir jos gydymu.
59. Draudėjas sudarydamas draudimo sutartj gali rinktis iš dviejų šios draudimo rizikos variantų:
59.1. Kritinių ligų gydymas valstybinėse ligoninėse;
59.2. Vienkartinė išmoka kritinės ligos atveju.
60. Draudžiamieji jvykiai.
Draudžiamuoju jvykiu laikoma Apdraustajam pirmą kartą gyvenime diagnozuota kritinė liga. Kritinių ligų sąrašas bei šių ligų pripažinimo draudžiamaisiais jvykiais kriterijai, kurių atitikimas yra privalomas ligos pripažinimui draudžiamuoju jvykiu, pateikti šių Taisyklių Priede Nr. 1.
61. Kompensuojami nuostoliai.
Priklausomai nuo draudimo sutarties sudarymo metu pasirinkto šios draudimo rizikos varianto Draudikas kompensuoja atitinkamas išlaidas:
61.1. Pasirinkus variantą „Kritinių ligų gydymas valstybinėse ligoni- nėse“ draudžiamojo jvykio atveju Draudikas kompensuoja valstybinė- je ligoninėje patirtas išlaidas už diagnozuotos kritinės ligos gydymą;
61.2. Pasirinkus variantą „Vienkartinė išmoka kritinės ligos atveju“ draudžiamojo jvykio atveju išmokama visa draudimo suma vieną kar- tą per draudimo sutarties laikotarpj, nepriklausomai nuo Apdrausta- jam diagnozuotų kritinių ligų skaičiaus.
62. Nekompensuojami nuostoliai.
Draudikas nekompensuoja išlaidų (nemoka išmokos):
62.1. Už suteiktas paslaugas (jsigytas prekes), kurios kompen- suojamos pagal kitas draudimo rizikas: sveikatinimo, reabilitacijos, odontologijos, skiepijimo paslaugas, už jsigytus vaistinius preparatus, medicinos priemones, vitaminus ar maisto papildus, kurie skirti am- bulatoriniam Apdraustojo gydymui ir kt.;
62.2. Už diagnozuotas ligas, nenurodytas Kritinių ligų sąraše (Taisy- klių Priedas Nr. 1);
62.3. Už 77., 78.1. – 78.5., 79.1 – 79.2, 79.4.– 79.6., 79.8. punktuose nu-
xxxxxxx xxxxxxxxx (prekes) ir už kosmetologines (grožio) procedūras (78.6. punkto dalis).
XVI. Ūmių ligų ir traumų draudimas.
63. Šia draudimo rizika siekiama apsaugoti Apdraustuosius nuo galimų turtinių nuostolių, kai dėl draudžiamojo jvykio Apdraustajam suteikiamos paslaugos, susijusios su ūmios ligos ar traumos gydymu.
64. Draudžiamieji jvykiai.
Draudžiamuoju jvykiu laikoma draudimo apsaugos galiojimo laiko- tarpiu diagnozuota ūmi liga ar trauma. Ūmių ligų sąrašas pateiktas Taisyklių Priede Nr. 3.
65. Kompensuojami nuostoliai.
Draudžiamojo jvykio atveju Draudikas kompensuoja valstybinėje ir (arba) privačioje asmens sveikatos priežiūros jstaigoje patirtas išlai- das už ūmios ligos ir (arba) traumos gydymą.
66. Nekompensuojami nuostoliai. Draudikas nekompensuoja išlaidų:
66.1. Už suteiktas paslaugas (jsigytas prekes), kurios kompensuoja- mos pagal kitas draudimo rizikas: sveikatinimo, reabilitacijos, odon- tologijos, skiepijimo paslaugas, už jsigytus vaistinius preparatus, me- dicinos priemones, vitaminus, maisto papildus, kitas vaistinės prekes, optikos prekes ir kt.;
66.2. Už diagnozuotų ligų, nenurodytų Ūmių ligų sąraše (Taisyklių Priedas Nr. 3), gydymą;
66.3. Už 77., 78.1. – 78.5. punktuose xxxxxxxxx xxxxxxxxx ir už kos- metologines (grožio) procedūras (78.6. punkto dalis).
XVII. Visų rizikų draudimas.
67. Šia draudimo rizika siekiama apsaugoti Apdraustuosius nuo galimų turtinių nuostolių, kai dėl draudžiamojo jvykio Apdraustajam suteikiamos paslaugos arba Apdraustasis jsigyja prekes nurodytas Taisyklių IV-XIV skyriuose.
68. Draudėjas sudarydamas draudimo sutartj gali rinktis iš dviejų šios draudimo rizikos variantų:
68.1. Alfa;
68.2. Beta;
Variantas „Visų rizikų draudimas. Alfa“.
69. Draudžiamieji jvykiai.
Draudžiamuoju jvykiu laikomos Apdraustajam suteiktos paslaugos bei Apdraustojo jsigytos prekės nurodytos Taisyklių IV-XIV skyriuose.
70. Kompensuojami nuostoliai.
Draudžiamojo jvykio atveju Draudikas kompensuoja išlaidas už:
70.1. Paslaugas, suteiktas ambulatorinėse ir stacionarinėse asmens sveikatos priežiūros jstaigose;
70.2. Xxxxxxxxx, suteiktas odontologijos kabinetuose;
70.3. Prekes, jsigytas vaistinėse;
70.4. Paslaugas (prekes) suteiktas (jsigytas) optikos salonuose;
70.5. Paslaugas, suteiktas sporto klubuose, baseinuose, teniso (skvošo) aikštelėse, SPA centruose.
71. Nekompensuojami nuostoliai. Draudikas nekompensuoja išlaidų:
71.1. Už 77.1. - 77.3. punktuose xxxxxxxxx xxxxxxxxx.
Variantas „Visų rizikų draudimas. Beta“.
72. Draudžiamieji jvykiai.
Draudžiamuoju jvykiu laikomos Apdraustajam suteiktos paslaugos bei Apdraustojo jsigytos prekės nurodytos Taisyklių IV-XIV skyriuose.
73. Kompensuojami nuostoliai.
Draudžiamojo jvykio atveju Draudikas kompensuoja išlaidas už:
73.1. Paslaugas, suteiktas ambulatorinėse ir stacionarinėse asmens sveikatos priežiūros jstaigose;
73.2. Xxxxxxxxx, suteiktas odontologijos kabinetuose;
73.3. Vaistinių preparatų, maisto papildų, medicinos pagalbos prie- monių ir vitaminų jsigijimą vaistinėse;
73.4. Paslaugas (prekes) suteiktas (jsigytas) optikos salonuose;
73.5. Paslaugas, suteiktas sporto klubuose, baseinuose, teniso (skvošo) aikštelėse, SPA centruose.
74. Nekompensuojami nuostoliai. Draudikas nekompensuoja išlaidų:
74.1. Už 77.1. - 77.3., 79.4. - 79.6. punktuose nurodytas paslaugas (prekes).
XVIII.Nedraudžiamieji jvykiai
75. Nedraudžiamuoju jvykiu bet kurios draudimo rizikos atveju (iš- skyrus „Visų rizikų draudimą“) laikomi sveikatos sutrikimai, atsiradę:
75.1. Apdraustajam bandant nusižudyti ar tyčia susižaloti;
75.2. Dėl tyčinių Draudėjo ar Apdraustojo veiksmų;
75.3. Apdraustajam atliekant veiksmus, kurie pagal Lietuvos Respu- blikos arba tos valstybės, kurioje yra atliekami, teisės aktus laikomi nusikalstama veika ar administraciniu teisės pažeidimu (išskyrus Kelių eismo taisyklių pažeidimus); taip pat atsiradę siekiant sulaikyti Ap- draustąjj dėl tokių veiksmų;
75.4. Dėl apsvaigimo nuo alkoholio, narkotikų ar kitų svaigiųjų medžiagų;
75.5. Dėl užsienio priešų veiksmų, karinių veiksmų (nepriklausomai nuo to, ar paskelbta karinė padėtis), pilietinio karo, perversmo ar val- džios uzurpavimo, masinių neramumų, sukilimo, revoliucijos, maišto, teroristinės veiklos;
75.6. Dėl dalyvavimo karo veiksmuose, karinėse operacijose, masi- niuose ir pilietiniuose neramumuose, sukilimuose, riaušėse, streikuose;
75.7. Dėl valdžios institucijų jvestų apribojimų, streiko, riaušių, masi- nių neramumų, terorizmo akto;
75.8. Dėl Apdraustojo pagrobimo ar laikymo jkaitu;
75.9. Dėl atominio sprogimo, branduolinės energijos poveikio, globa- linių katastrofų ar gamtos stichijų (žemės drebėjimo, uragano, cuna- mio ar pan.); pandemijų, ekologinių katastrofų, cheminio užterštumo.
76. Kritinių ligų draudimo rizikos atveju nedraudžiamuoju jvykiu laikoma kritinė liga, Apdraustajam diagnozuota per pirmuosius 2 draudimo apsaugos galiojimo mėnesius, išskyrus atnaujinamų be pertraukų draudimo sutarčių atvejus, kai atnaujinant draudimo su- tartj, prieš tai galiojusioje draudimo sutartyje šiam Apdraustajam jau buvo numatyta kritinių ligų draudimo rizika.
XIX. Nekompensuojami nuostoliai
77. Draudikas nekompensuoja išlaidų už suteiktas paslaugas:
77.1. Kurios suteiktos iki draudimo apsaugos jsigaliojimo arba pasi- baigus draudimo apsaugos galiojimo laikotarpiui;
77.2. Sanatorinius (SPA) kelialapius, j kurių kainą jskaičiuotos apgy- vendinimo ir (ar) maitinimo paslaugos;
77.3. Kurios suteiktos vandens arba žiemos pramogų parkuose;
77.4. Ilgalaikės slaugos.
78. Draudikas nekompensuoja išlaidų už suteiktas paslaugas (as- mens sveikatos priežiūros paslaugas):
78.1. Xxx Xxxxxxxxxxxx j asmens sveikatos priežiūros jstaigą kreipėsi neturėdamas konkrečių nusiskundimų dėl sveikatos būklės;
78.2. Kai Apdraustasis iš anksto raštu su Draudiku nesuderino dienos chirurgijos paslaugų teikimo arba gydymo privačioje ligoninėje;
78.3. Kai gydymas nesusijęs su sveikatos sutrikimu;
78.4. Suteiktas neakredituotoje jstaigoje ir (arba) neakredituoto specialisto;
78.5. Kurias galima priskirti netradicinei medicinai;
78.6. Už paslaugas (procedūras): hemodializės; dirbtinio apvaisini- mo; šeimos planavimo; organų (audinių) transplantavimo; kosmeto- logines (grožio); nėštumo nutraukimo nesant medicininių indikacijų;
78.7. Už diagnostinius tyrimus: alergenų (jkvepiamų, maisto); lytinių hormonų;
78.8. Dėl šių ligų, sutrikimų, darinių diagnostikos ir gydymo: epi- lepsijos; plintančių lytinių keliu; onkologinių ligų, nepriklausomai nuo ligos stadijos (po diagnozės nustatymo); potencijos; nevaisingumo; AIDS (ŽIV); apgamų, karpų, spuogų, papilomų, kandilomų, keratomų, moliuskų; priklausomybės; pėdos kaulų, raiščių, sausgyslių, sąnarių bei raumenų gydymo ne dėl draudimo laikotarpiu patirtos traumos; virš- svorio; jgimtų anomalijų bei jų komplikacijų.
79. Draudikas nekompensuoja išlaidų už jsigytas prekes:
79.1. Vaistinius preparatus, kurie nėra registruoti LR Farmacijos jsta- tyme nustatyta tvarka;
79.2. Vaistinius preparatus skirtus: potencijos sutrikimams gydyti; priklausomybių ligoms gydyti; svorio mažinimui; sisteminei enzimų terapijai;
79.3. Medicinos pagalbos priemones, kurios gydytojo paskirtos ne dėl patirtos traumos;
79.4. Kontraceptikus;
79.5. Higienos ir gydomosios kosmetikos prekes;
79.6. Termometrus, inhaliatorius, testerius, šildykles, klausos apara- tus, svarstykles, kraujo spaudimo matavimo aparatus ir kitus medici- nos prietaisus (aparatus);
79.7. Kompensacinės technikos priemones (nejgaliojo vežimėlius, funkcines lovas);
79.8. Endoprotezus.
XX. Teisės ir pareigos.
Draudėjo pareigos:
80. Pateikti Draudikui tikslią, išsamią ir teisingą informaciją, reikalin- gą vertinant draudimo riziką ir sudarant bei vykdant draudimo sutartj:
80.1. Draudėjo rekvizitus, veiklos pobūdj;
80.2. Apdraustųjų duomenis (vardas, pavardė, asmens kodas);
80.3. Informaciją, ar visa jmoka mokama Draudėjo lėšomis;
80.4. Apdraustųjų sutikimus dėl jų asmens duomenų (jskaitant ypa- tinguosius asmens duomenis) tvarkymo.
81. Per 3 darbo dienas pranešti Draudikui apie draudimo rizikos padidėjimo atvejus. Draudimo rizikos padidėjimu laikoma – jmonės veiklos pobūdžio pasikeitimas.
82. Supažindinti Apdraustuosius su draudimo sutarties sąlygomis.
83. Mokėti draudimo jmokas draudimo sutartyje numatytais terminais.
Draudėjo ir Apdraustojo pareigos:
84. Per 3 darbo dienas pranešti Draudikui apie sudarytas to paties draudimo objekto draudimo sutartis.
85. Imtis visų prieinamų protingų priemonių, kad būtų išvengta draudžiamojo jvykio.
86. Draudžiamojo jvykio atveju:
86.1. Imtis prieinamų protingų priemonių, siekiant sumažinti žalos dydj, taip pat laikytis Draudiko nurodymų, duodamų siekiant išvengti žalos atsiradimo ir (ar) sumažinti jos dydj;
86.2. Per 30 dienų pranešti Draudikui apie Apdraustojo apmokėtas jam suteiktas asmens sveikatos priežiūros, ligų profilaktikos, sveikatos stiprinimo paslaugas ar jsigytas prekes, kurias pagal draudimo sutar- ties sąlygas kompensuoja Draudikas;
86.3. Pateikti Draudikui išsamią ir teisingą informaciją apie drau- džiamojo jvykio priežastis, aplinkybes, žalos dydj; pateikti draudžia- mąjj jvykj patvirtinančius dokumentus (originalus arba jų kopijas), visus kitus su jvykiu susijusius dokumentus, reikalingus nustatant draudžiamojo jvykio faktą bei žalos dydj bei reikalingus Draudikui siekiant jgyvendinti atgręžtinio reikalavimo teisę j atsakingą už žalos padarymą asmenj; vykdyti teisėtus Draudiko reikalavimus;
86.4. Išsaugoti ir Draudiko reikalavimu pateikti jam kvitą, pagrin- džiantj išskaitos sumos apmokėjimą;
86.5. Draudikui siekiant jsitikinti draudžiamojo jvykio buvimu, Drau- diko reikalavimu pasitikrinti sveikatą jo nurodytoje asmens sveikatos priežiūros jstaigoje.
Draudėjo teisės:
87. Įstatymuose ir draudimo sutartyje nustatytais atvejais prašyti pakeisti draudimo sutartj.
88. Bet kuriuo metu nutraukti draudimo sutartj.
Draudėjo ir Apdraustojo teisės:
89. Draudžiamojo jvykio atveju reikalauti, kad Draudikas teisės aktuose ir draudimo sutartyje nustatyta tvarka išmokėtų draudimo išmoką.
Xxxxxxxx xxxxxxxx:
90. Suteikti Draudėjui informaciją apie Draudiko pavadinimą, draudimo jmonės rūšj, adresą, Draudiko padalinio ar Draudiko atsto- vo adresą (jei draudimo sutartis sudaroma ne Draudiko buveinėje), iš draudimo sutarčių kylančių ar su ja susijusių ginčų sprendimo tvarką, galimus rizikos padidėjimo atvejus, Draudiko elgesj, kai Draudėjas ir (arba) Apdraustasis pažeidžia draudimo sutarties sąlygas.
91. Įvykus draudžiamajam jvykiui, jstatymuose ir draudimo sutar- tyje nustatyta tvarka išmokėti draudimo išmoką.
92. Įrodyti aplinkybes, atleidžiančias jj nuo draudimo išmokos mo- kėjimo ar suteikiančias teisę sumažinti draudimo išmoką.
Draudiko teisės:
93. Reikalauti ir gauti iš Draudėjo informaciją, reikalingą draudimo rizikai jvertinti.
94. Atsisakyti sudaryti draudimo sutartj, nenurodant priežasčių.
95. Draudimo sutarties galiojimo metu padidėjus draudimo rizikai, reikalauti sumokėti papildomą draudimo jmoką, o Draudėjui atsisa- kius ją sumokėti – reikalauti nutraukti draudimo sutartj.
96. Įstatymų nustatyta tvarka tvarkyti Draudėjo ir Apdraustųjų duomenis; iš valstybės registrų, bankų, teisėsaugos institucijų gau- ti papildomą informaciją, reikalingą nagrinėjant prašymą sudaryti draudimo sutartj, nustatant draudimo jmokų dydžius, jvykj pripažjs- tant draudžiamuoju, nustatant draudimo išmokos dydj; vertinti anks- čiau jvykusius jvykius.
97. Duoti Apdraustajam privalomus nurodymus dėl žalos sumažinimo.
98. Taisyklėse numatytais atvejais atsisakyti išmokėti draudimo išmoką arba ją sumažinti.
99. Reikalauti grąžinti nepagrjstai gautą draudimo išmoką (jos dalj).
XXI.Draudimo išmokos apskaičiavimas ir mokėjimas.
100. Žalos ir draudimo išmokos dydj nustato Draudikas, vadovauda- masis draudimo sutarties sąlygomis bei jam pateiktais dokumentais.
101. Draudimo išmoka yra lygi dėl draudžiamojo jvykio patirtų ir pagal Taisyklių sąlygas Draudiko kompensuojamų išlaidų dydžiui iš jos išskaičiavus draudimo liudijime numatytą išskaitą, arba „Vienkartinė išmoka kritinės ligos atveju“ varianto atveju – draudimo suma.
102. Draudikas apskaičiuoja draudimo išmoką vadovaudamasis bendrosiomis (šiomis taisyklėmis) bei individualiai aptartomis (nu- rodytomis draudimo liudijime bei jo prieduose) draudimo sutarties sąlygomis, jskaitant, bet neapsiribojant, draudžiamaisiais ir nedrau- džiamaisiais jvykiais, kainynu, jei toks taikomas, išskaita, draudžiamąjj jvykj bei dėl jo patirtą žalą patvirtinančiais dokumentais, tačiau nevir- šijant draudimo sutartyje numatytos draudimo sumos neišnaudotos dalies.
103. Draudimo išmoka ar kelių draudimo išmokų suma negali viršyti rizikos draudimo sumos, nurodytos draudimo liudijime.
104. Draudimo išmoka yra mokama:
104.1. Apdraustajam, kai už suteiktas paslaugas atsiskaitė savo lėšomis;
104.2. Įstaigai (Partneriui), kai už suteiktas paslaugas atsiskaitoma pagal bendradarbiavimo su Partneriu sutartj.
105. Šalims nesutariant dėl Draudiko apskaičiuoto išmokos dy- džio, gali būti vadovaujamasi nepriklausomų ekspertų išvadomis. Jei draudimo išmoka mokama pagal nepriklausomų ekspertų išvadose nustatytą žalos dydj, arba jei j nepriklausomus ekspertus kreipiamasi esant išankstiniam Draudiko sutikimui – tokiu atveju nepriklausomos ekspertizės išlaidas apmoka Draudikas. Visais kitais atvejais šias išlai- das apmoka nepriklausomą ekspertizę užsakęs asmuo.
106. Draudimo išmoka mokama tik pateikus Draudikui dokumen- tus, patvirtinančius draudžiamojo jvykio faktą, ir dokumentus, reika- lingus nustatant draudimo išmokos dydj.
107. Kreipiantis dėl išmokos Apdraustasis Draudikui turi pateikti:
107.1. Prašymą išmokėti draudimo išmoką;
107.2. Paslaugų ir (ar) prekių pirkimą patvirtinančią sąskaitą-faktūrą, kurioje nurodyta: pirkėjo ir pardavėjo duomenys, pirktos paslaugos ir (ar) prekės, jų kaina ir kiekiai;
107.3. Dokumentus, patvirtinančius pirktų paslaugų ir (ar) prekių apmokėjimą: kasos čekius, kasos pajamų orderius, grynųjų pinigų priėmimo kvitus, bankinių pavedimų išrašus;
107.4. Paslaugas suteikusio asmens individualios veiklos pažymą arba verslo liudijimą, jeigu paslaugas suteikė tokia veiklą vykdantis asmuo;
108. Kreipiantis dėl išmokos pagal „Ambulatorinio gydymo“, „Staci- onarinio gydymo“, „Nėščiųjų priežiūros ir gimdymo“, „Odontologijos“,
„Medicininės reabilitacijos“, „Kritinių ligų draudimo“, „Ūmių ligų drau- dimo“ rizikas Apdraustasis Draudikui turi pateikti 107. punkte nurody- tus dokumentus ir papildomai:
108.1. Asmens sveikatos priežiūros paslaugas suteikusios jstaigos me- dicininius dokumentus, kuriuose nurodoma paciento vardas, pavardė, gimimo data, kreipimosi j asmens sveikatos priežiūros jstaigą data, informacija apie sveikatos sutrikimą, nusiskundimų atsiradimą, svei- katos sutrikimo vystymosi eigą, aiškiai suformuluotą diagnozę, taiky- tą gydymą.
109. Kreipiantis dėl išmokos pagal „Vaistų ir medicinos pagalbos priemonių“, „Optikos“ rizikas Apdraustasis Draudikui turi pateikti 107. punkte nurodytus dokumentus ir papildomai:
109.1. Vaistinių preparatų, medicinos pagalbos, optikos priemonių, kitų Draudiko kompensuojamų prekių jsigijimo receptus (elektroninius receptus).
110. Prašymas išmokėti draudimo išmoką gali būti pateikiamas:
110.1. Interneto svetainėje xxx.xxxxxxxxxx.xx;
110.2. Elektroniniu paštu;
110.3. Paštu;
110.4. Draudiko padalinyje (padaliniuose).
111. Draudimo išmoka yra mokama ne vėliau kaip per 30 dienų nuo tos dienos, kai gaunama visa informacija, reikšminga nustatant draudžiamojo jvykio faktą, aplinkybes, pasekmes ir draudimo išmo- kos dydj.
XXII.Draudimo išmokos mažinimo ir nemokėjimo atvejai.
112. Draudikas atleidžiamas nuo draudimo išmokos mokėjimo, jei Draudėjas ar Apdraustasis nevykdo raštiškų Draudiko nurodymų, ven- gia, atsisako bendradarbiauti, nepadeda ar trukdo išsiaiškinti jvykio aplinkybes, klaidina Draudiką, pateikia jam tikrovės neatitinkančią
informaciją ar dokumentus, taip pat, kai atlieka kitus veiksmus, ku- riais siekiama nepagrjstai gauti draudimo išmoką ar jos dalj, taip pat gauti didesnę nei priklauso draudimo išmoką.
113. Draudikas turi teisę sumažinti draudimo išmoką, jei:
113.1. Draudėjas ar Xxxxxxxxxxxx nevykdė Taisyklių XX skyriuje nuro- dytų Draudėjo ar Apdraustojo pareigų;
113.2. Sudarant draudimo sutartj Draudėjas ir Apdraustasis pateikė tikrovės neatitinkančią informaciją ir dėl to buvo neteisingai jvertinta draudimo rizika;
113.3. Draudikui nepateikiami Taisyklių 107. – 109. punktuose nurodyti dokumentai, reikalingi nustatant išmokos dydj;
113.4. Jeigu Apdraustasis nesilaikė gydymo režimo ar medikų reko- mendacijų, ir dėl to pasunkėjo Apdraustojo sveikatos būklė.
114. Draudikas turi teisę atsisakyti mokėti draudimo išmoką, jei:
114.1. Sudarant draudimo sutartj Draudėjas ir Apdraustasis pateikė tikrovės neatitinkančią informaciją ir dėl to Draudikas būtų atsisakęs sudaryti draudimo sutartj;
114.2. Draudikui nepateikiami Taisyklių 107. – 109. punktuose nurodyti dokumentai, reikalingi pripažjstant jvykj draudžiamuoju.
115. Draudiko atsakomybė pasibaigia ir draudimo išmoka nemoka- ma, jei raštiškas pranešimas apie jvykj nėra gautas per 30 kalendori- nių dienų po draudimo apsaugos galiojimo pabaigos.
116. Draudimo išmoka yra mažinama suma, kurią Apdraustajam atlygino kiti asmenys.
XXIII. Draudimo sutarties sudarymas, jsigaliojimas, vykdymas ir nutraukimas.
117. Draudimo sutartis sudaroma raštu, o jos sudarymą patvirtina Draudiko išduodamas draudimo liudijimas. Prieš sudarant draudimo sutartj, Draudėjas, esant Draudiko reikalavimui, privalo užpildyti ir pa- teikti Draudiko nustatytos formos ir turinio prašymą sudaryti sutartj. Už prašyme nurodytų duomenų teisingumą atsako Draudėjas.
118. Draudimo sutartis gali būti sudaryta dviem būdais:
118.1. Abiem šalims pasirašant draudimo sutartj;
118.2. Draudikui pasirašius draudimo sutartj, o Draudėjui nustatytais terminais sumokėjus visą ar pirmąją draudimo sutartyje numatytą draudimo jmokos dalj.
119. Draudimo sutartis sudaroma šalių sutartam ir draudimo liudi- jime nurodytam terminui. Draudimo sutartis jsigalioja nuo draudimo liudijime nurodytos dienos 00:00 val. (Lietuvos laiku), jei liudijime nėra nurodytas kitas laikas, bet ne anksčiau, nei sumokama sutarta visa draudimo jmoka ar jos pirma dalis, jeigu draudimo sutartyje ne- numatytas draudimo jmokos ar jos pirmosios dalies mokėjimo atidė- jimo laikotarpis:
119.1. Jei draudimo jmoka (mokant dalimis – jos pirmoji dalis) sumo- kama iki draudimo sutarties galiojimo pradžios, nurodytos draudimo sutartyje, draudimo sutartis jsigalioja ir draudimo apsauga taikoma nuo draudimo sutartyje nurodytos draudimo sutarties galiojimo pradžios;
119.2. Jei draudimo jmoka (mokant dalimis – jos pirmoji dalis) ne- sumokama iki draudimo sutarties galiojimo pradžios, nurodytos draudimo sutartyje, ir po to pradelsiama sumokėti mažiau nei 30 ka- lendorinių dienų, draudimo apsauga jsigalioja praėjus 72 val. po drau- dimo jmokos sumokėjimo. Draudimo sutarties terminas šiuo atveju nepratęsiamas;
119.3. Jei draudimo jmoka (mokant dalimis – jos pirmoji dalis) ne- sumokama iki draudimo sutarties galiojimo laikotarpio pradžios, nurodytos draudimo sutartyje, ir po to pradelsiama sumokėti 30 ka- lendorinių dienų ar daugiau, draudimo sutartis nejsigalioja, draudimo apsauga netaikoma, o pradelstai sumokėta draudimo jmoka grąžina- ma Draudėjui;
119.4. Sumokėjus tik dalj sutartyje nurodytos draudimo jmokos (mo- kant dalimis – dalj pirmosios jmokos dalies) draudimo sutartis nejsiga- lioja ir draudikas nesuteikia draudimo apsaugos, jei draudimo sutar- tyje aiškiai raštu nenurodyta kitaip.
120. Kai sutartyje numatytas draudimo jmokos (mokant dalimis – pirmosios jos dalies) atidėjimas, draudimo sutarties jsigaliojimas nesiejamas su jmokos sumokėjimu ir draudimo sutartis jsigalioja bei draudimo apsauga taikoma nuo draudimo sutartyje nurodytos drau- dimo sutarties galiojimo pradžios. Draudėjui nesumokėjus atidėtos draudimo jmokos (mokant dalimis – pirmosios jos dalies) sutartyje numatytu laiku, taikomos eilinės draudimo jmokos nesumokėjimo pasekmės, numatytos 130.1. – 130.2. punktuose.
121. Draudimo sutartis galioja Lietuvos Respublikos teritorijoje.
122. Draudimo sutartis gali būti pakeista abiejų šalių rašytiniu susitarimu.
123. Xxxxxxxx xxxxxxxx pasibaigia:
123.1. Kai baigiasi draudimo sutartyje nurodytas draudimo apsaugos laikotarpis;
123.2. Visiems Apdraustiesiems išnaudojus visų draudimo sutartyje numatytų rizikų nurodytas draudimo sumas;
123.3. Nutraukus draudimo sutartj:
123.3.1. Šalių sutarimu;
123.3.2.Draudėjo iniciatyva. Šiuo atveju draudimo sutartis laikoma nu- traukta nuo prašyme nurodytos datos, tačiau ne anksčiau kaip po 30 kalendorinių dienų nuo prašymo gavimo dienos;
123.3.3. Xxxxxxxx iniciatyva - jstatymų numatytais atvejais.
123.4. Išnykus draudimo objektui:
123.4.1. Dėl draudžiamojo jvykio;
000.0.0.Xx dėl draudžiamojo jvykio;
123.5. Kitais jstatymų numatytais atvejais.
124. Draudimo apsauga Apdraustojo atžvilgiu pasibaigia anksčiau draudimo sutarties pasibaigimo datos:
124.1. Išnaudojus visų rizikų, numatytų Apdraustajam, draudimo sumas;
124.2. Draudėjui išbraukus Apdraustąjj iš draudžiamų darbuotojų sąrašo;
124.3. Apdraustajam mirus.
XXIV.Draudimo suma, draudimo jmokų apskaičiavimas, mokėjimas ir grąžinimas.
125. Draudimo suma kiekvienai draudimo rizikai yra nurodoma draudimo liudijime.
126. Draudimo suma yra neatsistatanti, t. y. išmokėjus draudimo išmoką dėl draudžiamojo jvykio, draudiko atsakomybė dėl kitų drau- džiamųjų jvykių mažėja jau išmokėta suma.
127. Draudimo jmokos dydj, atsižvelgęs j bazinius draudimo jmo- kų dydžius, Apdraustųjų skaičių, draudimo rizikas ir jų draudimo su- mas, kitus draudimo riziką veikiančius faktorius, nustato Draudikas. Xxxxxxxx jmokos dydis ir jos mokėjimo terminai nurodomi draudimo liudijime.
128. Draudimo jmokos sumokėjimo diena laikoma pinigų jskaitymo j Draudiko banko sąskaitą diena.
129. Draudėjo pareiga sumokėti draudimo jmokas išlieka net ir pa- sibaigus draudimo sutarčiai.
130. Draudimo jmokos mokėjimo termino praleidimo pasekmės:
130.1. Jei draudimo sutartyje numatytais terminais nesumoka- ma draudimo jmoka ar jos dalis, Draudikas išsiunčia Draudėjui pranešimą, kad per 30 kalendorinių dienų nuo šio pranešimo iš- siuntimo dienos nesumokėjus draudimo jmokos, draudimo sutartis pasibaigs.
130.2. Tuo atveju, kai draudimo jmoka dalinai buvo sumokėta ir po sutarties nutraukimo dėl jmokos nesumokėjimo lieka klientui grąžinti- na suma, iš grąžintinos jmokos dalies atskaičiuojamos sumos, numa- tytos šių taisyklių 132.3 punkte. Apie vienašališką sutarties nutraukimą draudikas neprivalo atskirai pranešti draudėjui.
131. Jei draudimo sutartis pasibaigia šių Taisyklių 130.1 punkte nu- statytu atveju, tai Draudikas visada turi teisę j jmokos dalj, proporcin- gą draudimo sutarties galiojimo laikotarpiui.
132. Draudimo jmokos grąžinimas:
132.1. Taisyklių 123.1 ir 123.2. punktų atvejais – negrąžinama;
132.2. Taisyklių 123.3.1. punkto atveju – šalių susitarime nurodytomis sąlygomis;
132.3. Taisyklių 123.3.2. punkto atveju – grąžinama draudimo jmokos dalis už nepanaudotą draudimo laikotarpj, iš jos išskaičiavus sutar- ties administravimo ir vykdymo išlaidas. Sutarties administravimo ir vykdymo išlaidos apskaičiuojamos pagal formulę: (0,3 x Į) + Ž, kur Į - draudimo jmokos dalis už nepanaudotą draudimo laikotarpj; Ž – pagal šią draudimo sutartj išmokėtų ir numatomų išmokėti draudimo išmokų suma;
132.4. Taisyklių 123.4.2. punkto atveju – grąžinama draudimo jmokos dalis, proporcinga laikotarpiui, likusiam iki draudimo sutartyje nuro- dytos draudimo apsaugos galiojimo pabaigos;
132.5. Kitais atvejais – negrąžinama.
133. Grąžintina draudimo jmoka ar jos dalis pervedama j Draudėjo nurodytą banko sąskaitą ne vėliau kaip per 45 kalendorines dienas nuo sutarties nutraukimo dienos.
134. Praleidusi mokėjimo terminą, šalis privalo mokėti 0,04% dydžio delspinigius už kiekvieną uždelstą dieną.
XXV.Pranešimai.
135. Visi pranešimai tarp šalių turi būti pateikiami raštu.
136. Bet koks pranešimas, kurj viena draudimo sutarties šalis per- duoda kitai šaliai, perduodamas tiesiogiai. Tarpininkai nėra jgalioti priimti šiuos pranešimus.
137. Pranešimas laikomas jteiktu tinkamai, jei jis yra išsiųstas:
137.1. Kai pranešimas siunčiamas Draudikui:
137.1.1. Išsiųstas laišku arba per kurjerj Draudiko būstinės adresu, nuro- dytu interneto svetainėje xxx.xxxxxxxxxx.xx;
137.1.2. Išsiųstas faksimiliniu ryšiu draudimo liudijime nurodytu numeriu;
137.1.3. Išsiųstas draudimo liudijime nurodytu Draudiko elektroninio pašto adresu;
137.1.4.Pateiktas draudiko interneto svetainėje xxx.xxxxxxxxxx.xx.
137.2. Kai pranešimas siunčiamas Draudėjui:
137.2.1. Išsiųstas laišku arba per kurjerj draudimo liudijime nurodytu Draudėjo adresu;
137.2.2. Išsiųstas faksimiliniu ryšiu draudimo liudijime nurodytu Drau- dėjo numeriu;
137.2.3. Išsiųstas draudimo liudijime nurodytu Draudėjo elektroninio pašto adresu.
138. Draudikui gavus Draudėjo bei Xxxxxxxxx xxxxx Xxxxxxxx pra- nešimą apie adreso (pašto ar elektroninio) arba fakso numerio pasi- keitimą, pranešimai siunčiami naujuoju adresu (fakso numeriu).
139. Laikoma, kad pranešimo jteikimo diena yra:
139.1. Kai siunčiama elektroniniu paštu, faksimiliniu ryšiu – kita darbo diena po pranešimo išsiuntimo dienos;
139.2. Kai siunčiama paštu neregistruotu laišku – po 3 darbo dienų nuo jo išsiuntimo;
139.3. Kai siunčiama per kurjerj arba paštu registruotu laišku – diena, kurią yra jteikiamas pranešimas;
139.4. Kai pranešimas paliekamas Draudiko internetinėje svetainėje – kita darbo diena po pranešimo pateikimo dienos.
XVI. Kitos nuostatos.
140. Ginčai, kylantys dėl draudimo sutarties, sprendžiami derybų būdu, o nesusitarus nagrinėjami Lietuvos banke ir (arba) Lietuvos Respublikos teismuose.
141. Draudimo sutarčiai taikoma Lietuvos Respublikos teisė.
142. Įstatymų numatytais ar leidžiamais atvejais Draudiko teisės ir pareigos pagal draudimo sutartj gali būti perleistos kitai draudimo jmonei, kitos Europos Sąjungos valstybės narės draudimo jmonei ar užsienio valstybės draudimo jmonės filialui, jsteigtam Lietuvos Res- publikoje ar kitoje Europos Sąjungos valstybėje narėje. Ketindamas perleisti teises ir pareigas pagal draudimo sutartj Draudikas privalo informuoti Draudėją galiojančių teisės aktų nustatyta tvarka. Drau- dėjas, nesutikdamas su teisių ir pareigų pagal draudimo sutartj perlei- dimu, turi teisę nutraukti draudimo sutartj nustatyta tvarka per vieną mėnesj nuo teisių ir pareigų perleidimo.
PRIEDAS NR. 1. Kritinių ligų sąrašas
Kritinė liga pripažjstama draudžiamuoju jvykiu, kai liga diagnozuota atitinkamos medicinos krypties gydytojo specialisto ar gydytojų kon- siliumo bei Apdraustasis dėl šios ligos yra gydytas stacionare.
1. Miokardo infarktas
Tai negrjžtamas širdies raumens dalies pakenkimas ir žuvimas, kuris atsiranda dėl kraujotakos sutrikimo širdies vainikinėse arterijose. Liga turi atitikti ne mažiau kaip tris iš žemiau išvardintų kriterijų:
• Užsitęsęs skausmas krūtinės srityje būdingas infarktui;
• Nauji pokyčiai elektrokardiogramoje būdingi miokardo infarktui;
• CK-MB izofermento aktyvumo padidėjimas;
• Troponinų koncentracijos padidėjimas;
• Praėjus 3 mėnesiams nuo miokardo infarkto kairiojo skilvelio išstū- mimo frakcija mažesnė nei 50%.
2. Vainikinių širdies arterijų šuntavimo operacija
Atvira vainikinių širdies kraujagyslių operacija, atliekama vainikinių širdies kraujagyslių susiaurėjimo ar užakimo korekcijai, kaip trans- plantantą naudojant kojos paviršinę veną, vidinę krūtinės ar kitą tin- kamą arteriją. Draudimo išmoka mokama tik tuo atveju, kai operaci- jos būtinumas pagrjstas angiografija.
Draudimo išmoka nemokama dėl:
• Širdies vainikinių arterijų balioninės angioplastikos ir visų kitų katete- rizavimu paremtų metodų;
• Lazeriu atliekamų procedūrų.
3. Insultas
Galvos smegenų kraujotakos sutrikimas: smegenų audinio infarktas, kraujo išsiliejimas j smegenis ir subarachnoidinis kraujo išsiliejimas, smegenų embolija ir smegenų trombozė, sukeliantys nuolatinj neuro- loginj deficitą. Liga turi atitikti visus šiuos kriterijus:
• Ilgalaikis neurologinis sutrikimas, kurj patvirtina gydytojas neurolo- gas ne anksčiau kaip praėjus 6 savaitėms po jvykio;
• Magnetinio rezonanso ar kompiuterinės tomografijos tyrimai rodo naujai atsiradusius pokyčius būdingus insultui.
Draudimo išmoka nemokama dėl:
• Praeinančių galvos smegenų kraujotakos sutrikimų;
• Smegenų pažeidimo dėl nelaimingo atsitikimo, infekcijos, vaskulito ar uždegiminių ligų;
• Vestibulinio aparato išeminių sutrikimų.
4. Vėžys
Piktybinis auglys, kuris pasižymi nekontroliuojamu piktybinių ląstelių augimu ir plitimu j nepažeistus audinius. Diagnozė turi būti pagrjsta histologiniais naviko piktybiškumo jrodymais ir patvirtinta gydytojo onkologo, hematologo arba patologo.
Vėžio sąvoka taip pat apima leukozes ir limfomas. Draudimo išmoka nemokama dėl:
• bet kokių auglių, kai apdraustasis yra infekuotas ŽIV (žmogaus imu- nodeficito virusu);
• lokalizuotų neinvazinių auglių, turinčių tik ankstyvų supiktybėjimo pokyčių (carcinoma in situ), ikivėžinių susirgimų, jskaitant, bet neap- siribojant: gimdos kaklelio displazija CIN-1, CIN-2 ir CIN-3;
• Hiperkeratozės, pamatinių ląstelių ir plokščialąstelinio odos vėžio, taip pat melanomų,
plonesnių nei 1,5 mm pagal Breslow klasifikaciją arba žemesnių nei 3-o lygio pagal Clark klasifikaciją, išskyrus atvejus su metastazių at- siradimo požymiais;
• Prostatos vėžio, histologiškai apibūdinamo pagal TNM klasifikaciją kaip T1a ar T1b arba
analogiško prostatos vėžio pagal kitą klasifikaciją; T1N0M papiliarinės skydliaukės mikrokarcinomos, mažesnės nei 1 cm skersmens; papilia- rinės šlapimo pūslės karcinomos; lėtinės limfocitinės leukemijos, že- mesnės nei RAI 3 fazės.
5. Inkstų funkcijos nepakankamumas
Visiškas inkstų funkcijos nepakankamumas dėl lėtinio ir nepraeinančio abiejų inkstų funkcijos pakenkimo. Draudimo išmoka mokama, jeigu Apdraustajam reikalinga inkstų transplantacijos operacija arba yra atliekamos reguliarios dializės.
Draudimo išmoka nemokama dėl:
• Ūmaus inkstų nepakankamumo,
• Vieno inksto funkcijos nepakankamumo ar pašalinimo, kai kitas inkstas funkcionuoja
normaliai.
6. Vidaus organų transplantacija
Širdies, plaučių, kepenų, kaulų čiulpų persodinimo operacija, kai Ap- draustasis yra recipientas. Draudimo išmoka gali būti mokama ir tada, kai apdraustasis yra jtrauktas j oficialų laukiančiųjų operacijos sąrašą (operacijai yra gyvybinės indikacijos ir nėra kontraindikacijų). Draudimo išmoka nemokama:
• Organų donorams;
• Dėl kamieninių ląstelių transplantacijos.
7. Koma
Sąmonės praradimo būklė, trunkanti mažiausiai 96 valandas. Liga turi atitikti visus šiuos kriterijus:
• Nėra reakcijos j jokius išorinius dirgiklius mažiausiai 96 valandas;
• Gyvybei palaikyti būtini gyvybės funkcijas palaikantys aparatai;
• Smegenų pažeidimas sukeliantis neurologinj sutrikimą, kuris turi būti jvertintas ne anksčiau
kaip 30 dienų nuo komos pradžios. Draudimo išmoka nemokama dėl:
• Komos, kurią tiesiogiai sukelia piktnaudžiavimas alkoholiu arba narkotikais.
8. Galūnių funkcijos netekimas (Paralyžius)/ Galūnių netekimas Visiškas ir negrjžtamas ne mažiau kaip 2 galūnių ar jų funkcijos nete- kimas dėl traumos arba ligos.
Galūnės netekimu laikomas galūnės ar jos funkcijos netekimas aukščiau kelio ar alkūnės sąnario ne trumpesniam kaip 6 mėnesių laikotarpiui.
9. Aklumas
Visiškas, pastovus, negrjžtamas ir nekoreguojamas medicininėmis priemonėmis ir procedūromis regėjimo netekimas abiem akimis dėl traumos ar ligos. Diagnozė turi būti kliniškai pagrjsta gydytojo oftal- mologo. Kai kuriais atvejais aklumas gali būti laikinas, tokiu atveju draudimo išmoka mokama, jei visiškas aklumas abiem akimis išlieka praėjus 6 mėnesiams po diagnozės nustatymo.
10. Trečiojo laipsnio nudegimai
Trečiojo laipsnio (pažeidžiantys visus odos sluoksnius) nudegimai, ku- rie apima bent 20% kūno paviršiaus ploto.
11. Aortos operacija
Atvira krūtininės arba pilvinės aortos dalies operacija, kurios metu li- gos pažeista aortos dalis yra pašalinama ir pakeičiama protezu.
Draudimo išmoka nemokama dėl:
• Aortos šakų operacijų;
• Dėl trauminio aortos pažeidimo;
• Minimaliai invazinių ar intraarterinių operacijų.
12. Širdies vožtuvo pakeitimas ar funkcijos atstatymas
Vieno ar daugiau širdies vožtuvų (aortos, dviburio (mitralinio), pul- moninio (plaučių kamieno), triburio) pakeitimas protezu ar funkcijos atstatymas atviros širdies operacijos metu dėl stenozės, nepakanka- mumo ar šių faktorių kombinacijos. Širdies vožtuvo patologija turi būti pagrjsta vizualiniais (echoskopija ar kt.) arba angiografiniu ty- rimo metodais.
Draudimo išmoka nemokama jei:
• Širdies vožtuvo funkcija atstatyta uždaros chirurginės intervencijos metu.
13. Kurtumas
Visiškas ir negrjžtamas klausos abiem ausimis praradimas dėl ligos ar nelaimingo atsitikimo. Diagnozė turi būti pagrjsta audiometriniais ir garso slenksčio tyrimais, atliktais ir patvirtintais ausų, nosies ir gerklės ligų (LOR) specialisto.
„Visiškas“ – tai ne mažesnio kaip 90 decibelų stiprumo garso visais dažniais girdėjimo praradimas.
14. Kalbos praradimas
Visiškas, gebėjimo kalbėti praradimas dėl trauminio pažeidimo ar ligos. Išmoka mokama ir tais atvejais, kai kalba prarandama dėl chirurginio ir medikamentinio ligos gydymo. Diagnozė turi būti patvirtinta gydytojo otorinolaringologo. Kai kuriais atvejais kalbos praradimas gali būti laiki- nas, tokiu atveju draudimo išmoka mokama, jei visiškas kalbos praradi- mas išlieka praėjus 6 mėnesiams po diagnozės nustatymo.
Draudimo išmoka nemokama dėl:
• Kalbos sutrikimo dėl psichikos sutrikimų.
15. Gerybinis galvos smegenų auglys
Navikas galvos smegenyse, kuris atitinka visus šiuos kriterijus:
• Kelia grėsmę gyvybei;
• Sukėlė smegenų pažeidimą;
• Buvo atlikta chirurginė auglio pašalinimo operacija arba, jei jis neo- peruojamas, dėl to atsirado nuolatinis neurologinis sutrikimas;
• Auglio buvimą patvirtino gydytojas neurologas arba neurochirur- gas, diagnozė pagrjsta magnetinio rezonanso, kompiuterinės tomo- grafijos ar kitais patikimais vaizdiniais tyrimų būdais.
Draudimo išmoka nemokama dėl:
• Cistų;
• Granulomų;
• Kraujagyslių anomalijų;
• Hematomų;
• Hipofizės arba stuburo navikų.
16. Žaibiškas hepatitas
Hepatito viruso sukelta dalinė ar išplitusi kepenų nekrozė, dėl kurios žaibiškai išsivysto kepenų nepakankamumas. Liga turi atitikti visus šiuos kriterijus:
• Spartus kepenų dydžio sumažėjimas,
• Ištisų kepenų skiltelių nekrozė, kai lieka tik suirusi tinklinė sistema;
• Spartus kepenų funkcijos tyrimų blogėjimas;
• Sunkėjanti gelta;
• Kepenų encefalopatija. Draudimo išmoka nemokama dėl:
• Kepenų pažeidimo, kurj sukelia piktnaudžiavimas alkoholiu arba narkotikais.
17. Encefalitas
Sunkus smegenų uždegimas (smegenų pusrutulio, smegenų kamieno arba smegenėlių), kurj sukėlė virusinė infekcija ir dėl kurio atsiranda nuolatinis neurologinis sutrikimas. Diagnozę turi patvirtinti gydytojas neurologas, o dokumentuose turi būti užfiksuotas ne mažiau kaip 6 savaites trunkantis nuolatinis neurologinis sutrikimas.
Draudimo išmoka nemokama dėl:
• Smegenų pažeidimo, kurj sukelia piktnaudžiavimas alkoholiu arba narkotikais;
• ŽIV infekcijos sukelto encefalito.
18. Bakterinis meningitas.
Bakterinė infekcija, sukelianti sunkų galvos ar stuburo smegenų apvalkalų uždegimą, dėl kurio atsiranda žymus negrjžtamas nuolati- nis neurologinis sutrikimas. Liga turi atitikti visus šiuos kriterijus:
• Bakterinė infekcija, rasta stuburo smegenų skystyje, atlikus juos- mens punkciją;
• Neurologinis sutrikimas, patvirtintas gydytojo neurologo, trunka ne trumpiau kaip 6 savaites.
Draudimo išmoka nemokama dėl:
• Bakterinio meningito esant ŽIV infekcijai.
PRIEDAS NR. 2. Kainynas
Asmens sveikatos priežiūros paslauga | Maksimali kompensuojama išlaidų suma |
Gydytojo konsultacija | 32 EUR |
Pakartotinė gydytojo konsultacija | 23 EUR |
Procedūra (atliekama chirurgo, oftalmologo, otolaringologo, ginekologo, dermatologo ir pan.) | 10 EUR |
Laboratorinis tyrimas | |
Kompiuterinės tomografijos arba magnetinio rezonanso instrumentinis tyrimas | 85 EUR |
Kitas instrumentinis tyrimas | Apmokama pagal faktinę paslaugos kainą |
Jei paslaugos negalima priskirti nei vienai iš Kainyne nurodytų asmens sveikatos priežiūros paslaugų, tokiu atveju maksimali kompensuoja- ma išlaidų suma nėra ribojama.
PRIEDAS NR. 3. Ūmių ligų sąrašas
1. Ūmus laringitas
2. Ūmus tracheitas
3. Gripas
4. Ūmus bronchitas
5. Hipertenzinė krizė
6. Ūmus miokardo infarktas
7. Ūmus perikarditas
8. Ūmus gastritas
9. Ūmus kolitas
10. Bakterinės maisto toksikoinfekcijos
11. Ūmus pankreatitas
12. Ūmus cistitas
13. Ūmus vidurinės ausies uždegimas (Otitas)
14. Ūmus konjunktyvitas
15. Ūmus keratitas
16. Ūmus pelvioperitonitas
17. Ūmus faringitas
18. Pneumonija
19. Ūmus galvos smegenų kraujotakos sutrikimas
20. Ūmus miokarditas
21. Plaučių embolija
22. Ūmus gastroenteritas
23. Bakterijų, pirmuonių bei virusų sukeltos žarnyno infekcijos
24. Ūmus cholecistitas
25. Ūmus nefritas (pielonefritas, glomerulonefritas)
26. Ūmus encefalitas
27. Ūmus meningitas
28. Ūmus salpingitas ir ooforitas
29. Xxxxxxxxxx liaukos abscesas
30. Ūminė uždegiminė gimdos (gimdos priedų) liga