Visuomenės sveikatos projektų finansinių nuostatų
Visuomenės sveikatos projektų
finansinių nuostatų
1 priedas
_______________________________________________________________
(paraišką teikiančios įstaigos, organizacijos, institucijos pavadinimas)
PARAIŠKA
VISUOMENĖS SVEIKATOS PROJEKTO FINANSAVIMUI IŠ VISUOMENĖS SVEIKATOS RĖMIMO SPECIALIOSIOS PROGRAMOS
_________________
(sudarymo vieta, data, Nr.)
1. Informacija apie pareiškėją
1.1. Projekto pavadinimas |
|
1.2. Pareiškėjo rekvizitai: |
|
Pareiškėjo pavadinimas |
|
Kodas |
|
Registracijos adresas (gatvė, numeris, miestas, rajonas ir pašto indeksas) |
|
Korespondencijos adresas (jei skiriasi nuo registracijos adreso) |
|
Kontaktinis telefonas (su tarpmiestiniu kodu) |
|
Elektroninis paštas (susirašinėjimui)* |
|
Banko rekvizitai (pavadinimas, sąskaitos numeris) |
|
* Nurodyti būtina
2. Informacija apie projekto vadovą
Vardas, pavardė |
|
Darbovietės pavadinimas |
|
Pagrindinės pareigos |
|
Pareigos organizacijoje |
|
Darbovietės adresas |
|
Telefonas (su tarpmiestiniu kodu) |
|
Elektroninis paštas |
|
3. Pareiškėjo patirtis įgyvendinant kitus projektus per paskutinius 3 metus (jei yra patirtis, parašyti iki 3 projektų)
Eil. Nr. |
Projekto pavadinimas |
Paramos šaltinis (-iai) |
Paramos suma (eurais) |
Vaidmuo projekte |
Sąsaja su teikiamu projektu (jeigu yra) |
1. |
|
|
|
|
|
... |
|
|
|
|
|
... |
|
|
|
|
|
4. Informacija apie pareiškėjo partnerį (-ius)
4.1. Ar pareiškėjas turi partnerį (-ių) |
taip ne Jeigu pažymima „Ne“, 4.2, 4.3 lentelės nepildomos. |
4.2. Projekto įgyvendinimo partneriai: |
||||
Eil. Nr. |
Partnerio pavadinimas |
Adresas |
Tel. Nr., el. paštas |
Bendradarbiavimo statusas (sutartis, susitarimas) |
1. |
|
|
|
|
2. |
|
|
|
|
... |
|
|
|
|
4.3. Partnerio vaidmuo projekte (aprašyti detaliai): |
||||
1 partneris: |
||||
2 partneris: |
||||
... |
||||
5. Projekto loginis pagrindimas
5.1. Iškelta problema. Xxxxxxx projektu sprendžiamos problemos pagrindimas:
|
5.2. Projekto tikslas ir uždaviniai (tikslas – išspręsti konkrečia problemą; uždaviniai: konkretūs, kurie bus įgyvendinti siekiant projekto tikslo (iškeltai problemai išspręsti): |
Tikslas – |
Uždaviniai: 1. 2. ... |
6. Projekto dalyvių tikslinė (-ės) grupė (-ės)
6.1. Įvardinti konkrečias tikslines grupes, kam skirtas projektas:
|
7. Projekto įgyvendinimo veiklos planas
7.1. Detali projekto veiklų vykdymo vieta: |
|||
7.2. Projekto vykdymo trukmė (nuo kada iki kada vykdomas; nurodyti ar tęstinis projektas): |
|||
7.3. Projekto vykdymo veiksmų sąrašas (nuoseklus eigos aprašymas): |
|||
Veiksmų sąrašas (planuojami atlikti darbai, veiklos, renginiai ir kita veikla) |
Mėnuo |
Atsakingas vykdytojas |
Xxxxxxxx |
7.3.1. |
|
|
|
7.3.2. |
|
|
|
7.3.3. |
|
|
|
..... |
|
|
|
8. Įnašas į projektą
8.1. Projektui įgyvendinti iš viso reikia _____ eurų (100 proc.) |
8.2. Iš visuomenės sveikatos rėmimo specialiosios programos prašoma skirti suma _____eurų ( ______ proc.) |
8.3. Įstaigos/organizacijos lėšos ________ eurų (______ proc.) |
8.4. Kitos lėšos _______ eurų (______proc.) |
9. Projekto veiklų įgyvendinimo rodikliai/vertinimo kriterijai
Eil. Nr. |
Projekto veiklos pavadinimas (iš 7.3 papunkčio)
|
Rodiklio (paslaugos) pavadinimas |
Matavimo vienetas (pvz.: paslaugų ir gavėjų skaičius; įsigytų priemonių vienetų skaičius) |
Kiekybinė išraiška |
1. |
Pvz.: Stovykla |
Fizinio aktyvumo užsiėmimai |
Dalyvių skaičius |
30 |
2. |
|
|
|
|
....... |
|
|
|
|
10. Laukiami rezultatai
10.1. Planuojamas Projekto poveikis tikslinei grupei ir poveikio įvertinimas (detalizuoti, kas pasikeis, pagerės tikslinei grupei, įgyvendinus projektą):
|
10.2. Projekto tęstinumo galimybė:
|
11. Detalus paprastųjų lėšų, reikalingų projektui įgyvendinti, apibūdinimas
(Nurodyti, kokioms veikloms yra prašomos skirti lėšos, kokia jų suma, pagrįsti)
|
||||
Veiklos pavadinimas (kokioms veikloms prašoma lėšų) |
Išlaidų pavadinimas (paskirtis) |
Išlaidų pagrindimas (paaiškinimas, skaičiavimai, detalizavimas, nurodant fizikinius kiekius ir sumas) |
Lėšos iš Visuomenės sveikatos rėmimo specialiosios programos (Eur) |
Iš viso (Eur) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Pastabos.......................
12. Projekto teikėjo disponuojami resursai:
12.1. Projekto teikėjo aprašymas (materialinė bazė, gaunama finansinė parama ir kt.):
|
12.2. Veiklos tęstinumą užtikrinantys resursai:
|
13. Informacijos apie projektą ir jos rezultatus sklaidos būdai:
13.1. Informavimo ir viešinimo priemonės (nurodyti, kokiomis visuomenės informavimo priemonėmis bus viešinama projektinė veikla (vietinė televizija, rajono, regiono spauda, internetinė svetainė, parodos, stendai kt.):
|
14. Pagrindiniai projekto vykdytojai, jų kvalifikacija, išsilavinimas, darbo patirtis, pareigos
Eil. Nr. |
Vardas pavardė |
Kvalifikacija, išsilavinimas, darbo patirtis, pareigos ir kt. |
1. |
|
|
2... |
|
|
15. Prie paraiškos pridedama:
Registracijos pažymėjimo kopija (jei organizacija teikia paraišką ne pirmą kartą, pateikti nereikia).
Įstatų ar nuostatų kopija (jei organizacija teikia paraišką ne pirmą kartą, pateikti nereikia).
Partnerių bendradarbiavimo statusą nurodantys dokumentai (pvz. bendradarbiavimo sutartis).
Laisvos formos deklaracija, kurioje nurodoma, kad Pareiškėjas nėra paskelbtas nemokiu, nėra likviduojamas, nesustabdyta ar nenutraukta jo veikla, nėra skolingas Lietuvos Respublikos biudžetui ir Valstybiniam socialinio draudimo fondui, ir nėra įsiteisėjusio teismo sprendimo, kad Pareiškėjas pažeidė kitą sutartį dėl paramos skyrimo iš Europos Sąjungos arba Lietuvos Respublikos valstybės biudžeto, savivaldybių biudžetų ar kitų paramos lėšų, kad Paraiškoje nurodyta informacija yra teisinga.
Tvirtinu, kad paraiškoje pateikta informacija yra tiksli ir teisinga.
Projekto teikėjas
(įstaigos / organizacijos vadovas)
___________________________ ____________ ___________________
(pareigų pavadinimas) (parašas) (vardas ir xxxxxxx)
A.V.
_____________