BENDROSIOS SĄVOKOS
1
UADB ERGO LIETUVA
Draudimo nuo nelaimingų atsitikimų taisyklės (ERGO LIETUVA, DNAT-2007) Nr. 009
Patvirtinta „UADB ERGO LIETUVA“ 2007 04 06 generalinio direktoriaus jsakymu Nr. 40.
Galioja nuo 2007 05 15
1. Draudėjo prašymo sudaryti draudimo sutartį forma ir turinys, draudimo sutarties šalys
2. Draudiminiai įvykiai
3. Nedraudiminiai įvykiai, dėl kurių draudimo įmonė neprivalo mokėti draudimo išmokų. Nedraudžiami asmenys
4. Draudimo objektas
5. Draudimo išmokų rūšys
6. Draudimo galiojimo ribos
7. Draudimo sumų, įmokų dydžių apskaičiavimo tvarka ir mokėjimo pagrindai bei atsakomybė ir pasekmės dėl jų nesilaikymo
8. Draudimo sutarties įsigaliojimas, sustabdymas ir draudimo apsaugos pasibaigimas. Laikinoji draudimo apsauga
9. Dvigubas draudimas
10. Ikisutartinės draudėjo ir draudiko teisės bei pareigos
11. Draudėjo ir draudiko teisės bei pareigos draudimo sutarties galiojimo metu
12. Draudėjo pareigos draudiminio įvykio atveju
13. Žalos nustatymo tvarka
14. Draudimo išmokos apskaičiavimas
15. Draudimo išmokos mokėjimo terminai
16. Draudimo išmokos sumažinimas ir jos nemokėjimo pagrindai
17. Draudimo sutarties pakeitimo ir nutraukimo sąlygos. Piniginė kompensacija už draudimo sutarties nutraukimą
18. Atsakomybė už draudimo taisyklių pažeidimus
19. Xxxxxxxxx xxxx asmens naudai
20. Draudiko teisių ir pareigų pagal draudimo sutartį perleidimas kitam draudikui ar kitiems draudikams tvarka
21. Ginčų tarp draudėjo ir draudiko sprendimo tvarka
BENDROSIOS SĄVOKOS
Apdraustasis - draudimo sutartyje nurodytas fizinis asmuo, kurio gyvenime atsitikus draudiminiam jvykiui draudikas privalo mokėti draudimo išmoką.
Apdrausta rizika – nelaimingi atsitikimai, kurie patenka j draudiminių jvykių sąrašą.
Draudėjas - asmuo, kuris kreipėsi j draudiką dėl draudimo sutarties sudarymo ar kuriam draudikas pasiūlė sudaryti draudimo sutartj, arba kuris sudarė draudimo sutartj su draudiku.
Draudikas - UADB „ERGO LIETUVA“, teisės aktų nustatyta tvarka turinti teisę vykdyti draudimo veiklą.
Draudimo taisyklės – draudiko parengtos standartinės draudimo sutarties sąlygos, kurios yra neatskiriama draudimo sutarties dalis.
Draudiminis jvykis- draudimo sutartyje nurodytas nelaimingas atsitikimas (išskyrus nedraudiminių jvykių atvejus, nurodytus šių taisyklių 3 skyriuje), kuriam jvykus draudėjas, apdraustasis ar naudos gavėjas jgyja teisę j draudimo išmoką.
Draudimo rizika - draudimo objektui gresiantis tikėtinas pavojus. Draudimo sutartis – sutartis, kuria draudikas jsipareigoja už sutartyje nustatytą draudimo jmoką sumokėti draudėjui, apdraustajam arba trečiajam
xxxxxxxx, kurio naudai yra sudaryta sutartis, draudimo sutartyje nustatytą
draudimo išmoką, apskaičiuotą draudimo sutartyje nustatyta tvarka, jei jvyksta draudimo sutartyje nurodytas draudiminis jvykis. Draudimo sutartj sudaro šios draudimo taisyklės, prašymas sudaryti draudimo sutartj (jei jis buvo pateiktas), draudimo liudijimas, draudimo sutarties sąlygos bei jų pakeitimai (jei sutarties šalys dėl jų susitarė).
Numatomas draudimo laikotarpis – laikotarpis, nurodytas draudimo liudijime. Jei draudimo sutartyje nenurodyta kitaip, numatomas draudimo laikotarpis yra 12 (dvylika) kalendorinių mėnesių. Tuo atveju, kai draudėjas tinkamai jvykdo pareigą mokėti visą ar pirmą draudimo jmoką, numatomas draudimo laikotarpis sutampa su draudimo sutarties galiojimo laikotarpiu.
Xxxxxxxx xxxxxxxxxx – draudiko išduodamas dokumentas, patvirtinantis draudimo sutarties sudarymą.
Draudimo rizikos išnykimas - draudimo objektui gresiančio tikėtino pavojaus išnykimas.
Draudimo suma - draudimo sutartyje nurodyta pinigų suma arba pinigų suma, kuri apskaičiuojama draudimo sutartyje nustatyta tvarka, kuri, išskyrus draudimo sutartyje nurodytus atvejus, yra lygi maksimaliai
draudimo išmokai, galimai išmokėti pagal draudimo sutartj.
Draudimo rizikos padidėjimu ar sumažėjimu vadinami tie atvejai, kai pakinta skaitmeninė išraiška kriterijų, galinčių būti draudimo jmokos apskaičiavimo pagrindu - etatinių darbo vietų ar darbuotojų skaičius arba, kai draudėjo gyvenime ar veikloje pasikeičia darbo pobūdis, ar dėl kitų priežasčių pasikeičia kuri nors aplinkybė, nurodyta draudėjo prašyme.
Laikinas nejgalumas – trumpalaikis sveikatos būklės pablogėjimas, dalyvavimo visuomenės gyvenime ir veiklos galimybių sumažėjimas, kai dėl nelaimingo atsitikimo yra sutrikdomos asmens fizinės ir/ar psichinės funkcijos.
Nejgalumas – ilgalaikis ir nuolatinis sveikatos būklės pablogėjimas, dalyvavimo visuomenės gyvenime ir veiklos galimybių sumažėjimas, kai dėl nelaimingo atsitikimo yra sutrikdomos asmens fizinės ir/ar psichinės funkcijos arba jų netenkama. Nejgalumo lygis – asmens fizinių ir/ar psichinių funkcijų sutrikimo ir/ar netekimo dydis, nustatytas šių taisyklių numatyta tvarka.
Naudos gavėjas - draudimo sutartyje nurodytas asmuo arba draudėjas, o draudimo sutartyje nustatytais atvejais ir apdraustojo paskirtas asmuo, turintis teisę gauti draudimo išmoką.
Nuostoliai – žalos piniginė išraiška.
Nedraudiminis jvykis – draudimo sutartyje nurodytas atsitikimas, kuriam jvykus draudikas nemoka draudimo išmokos.
Nelaimingais atsitikimais laikomi atvejai, kai apdraustojo kūnas staiga, ne dėl jo valios paveikiamas iš išorės ir padaroma žala jo sveikatai arba gyvybei.
Trečiasis asmuo – asmuo, nesusijęs draudimo sutartiniais santykiais su draudėju ir draudiku pagal sudarytą draudimo sutartj.
Terorizmas - reiškia pavojaus žmogaus gyvybei ar sveikatai, turtui arba infrastruktūros objektams sukėlimą panaudojant arba grasinant panaudoti jėgą (pvz.: sprogdinant, padegant, paskleidžiant radioaktyviąsias, biologines ar chemines kenksmingas medžiagas, preparatus ar mikroorganizmus ir pan.), siekiant politinių, religinių, ideologinių ar etninių tikslų, tame tarpe ir turint tikslą paveikti ar jbauginti vyriausybę ir/ar visuomenę ar jos dalj.
Žala – apdraustojo asmens mirtis arba fizinių ir/ar psichinių funkcijų sutrikdymas arba netekimas dėl nelaimingo atsitikimo.
1. DRAUDĖJO XXXXXXX SUDARYTI DRAUDIMO SUTARTĮ FORMA IR TURINYS, DRAUDIMO SUTARTIES ŠALYS
1.1. Draudėjas, norėdamas sudaryti draudimo nuo nelaimingų atsitikimų sutartj, pateikia draudikui laisvos formos prašymą raštu. Prašyme draudėjas nurodo:
1.1.1. pageidaujamų apdrausti asmenų vardus ir pavardes, gyvenamąsias vietas ir asmens kodus, naudos gavėjus, rizikos grupę (ar pageidaujamas apdrausti asmuo dirba fizinj ar dirba ne fizinj darbą), draudimo galiojimo ribas, draudimo sumas ir rizikas, nuo kurių pageidaujama apdrausti asmenis;
1.1.2. pageidaujamų apdrausti etatinių darbo vietų sąrašą, draudimo galiojimo ribas, draudimo sumas ir rizikas, nuo kurių pageidaujama apdrausti etatines darbo vietas (jmonės darbuotojų sąrašai su vardais, pavardėmis ir asmens kodais šalių susitarimu yra saugomi draudėjo ir draudiko būstinėse).
Šio prašymo kopiją turi draudėjas, originalas jteikiamas draudikui.
1.2. Draudėjas savo prašymą sudaryti draudimo sutartj gali pareikšti ir žodžiu šiais atvejais:
1.2.1. jeigu draudimo sutarties sudarymui draudikas nereikalauja draudėjo pateikti papildomos informacijos;
1.2.2. jeigu anksčiau sudaryta draudimo sutartis yra pratęsiama kitiems draudimo metams;
1.2.3. jeigu draudikas ar jo atstovas jvertino riziką draudimo vietoje ir žodžiu sutarė dėl draudimo sutarties sudarymo.
1.3. Draudikas, sudarydamas draudimo nuo nelaimingų atsitikimų sutartis, naudoja standartinę draudimo liudijimo formą. Tokiais atvejais draudikas, nusprendęs, jog išankstiniai duomenys nėra būtini, gali sudaryti draudimo nuo nelaimingų atsitikimų draudimo sutartis draudėjo žodinio pareiškimo pagrindu.
1.4. Prašymas sudaryti draudimo sutartj gali būti pateikiamas per atstovą. Draudikas turi teisę pareikalauti dokumentų, patvirtinančių atstovo jgaliojimus. Įgaliojimo originalą arba jstatymų tvarka patvirtintą nuorašą draudikas pasilieka prie draudimo sutarties.
1.5. Už prašyme pateiktų duomenų teisingumą atsako draudėjas. Sudarius draudimo sutartj, raštu pateiktas draudėjo prašymas laikomas sudėtine draudimo sutarties dalimi. Juridinio asmens prašymas turi būti pasirašytas kompetentingo atstovo ir patvirtintas antspaudu. Jeigu po draudimo sutarties sudarymo nustatoma, kad draudėjas suteikė draudikui žinomai melagingą informaciją apie aplinkybes, galinčias turėti esminės jtakos draudimo rizikai jvertinti, tai draudikas turi teisę reikalauti pripažinti draudimo sutartj negaliojančia, išskyrus atvejus, kai aplinkybės, kurias draudėjas nuslėpė, išnyko iki draudiminio jvykio ar neturėjo jtakos draudiminiam jvykiui.
2. DRAUDIMINIAI ĮVYKIAI
2.1. Draudikas suteikia draudiminę apsaugą nelaimingų atsitikimų atvejais, kurie gali atsitikti apdraustajam draudimo sutarties galiojimo metu visame pasaulyje.
3. NEDRAUDIMINIAI ĮVYKIAI, DĖL KURIŲ DRAUDIMO ĮMONĖ NEPRIVALO MOKĖTI DRAUDIMO IŠMOKŲ. NEDRAUDŽIAMI ASMENYS
3.1. Nedraudiminiais jvykiais, dėl kurių draudimo jmonė neprivalo mokėti draudimo išmokų, laikomi:
3.1.1. Nelaimingi atsitikimai dėl lėtinių, jgimtų ar degeneracinių ligų, psichikos ar sąmonės sutrikimų, apopleksijos, epilepsijos ar kitų konvulsinių traukulių, ištinkančių visą apdraustojo kūną. Tačiau draudimo apsauga galioja, jei čia išvardinti sutrikimai ar traukuliai atsirado dėl nelaimingo atsitikimo, kuris pagal šias taisykles laikomas draudiminiu jvykiu.
3.1.2. Nelaimingi atsitikimai, kurie susiję su tyčiniu susižalojimu, savižudybe ar bandymu nusižudyti, taip pat nelaimingi atsitikimai, kuriuos patyrė apdraustasis darydamas ar rengdamasis padaryti nusikaltimą.
3.1.3. Nelaimingi atsitikimai, kurie atsitinka, kai apdraustasis:
3.1.3.1. naudojasi oro transporto priemonėmis be motoro, motoriniais aeroplanais, lengvaisiais lėktuvais, kosminiais laivais;
3.1.3.2. valdo oro transporto priemonę ar yra jos jgulos narys;
3.1.3.3. oro transporto priemonę naudoja tarnybinių pareigų vykdymui. Ši nuostata nėra taikoma, kai apdraustasis naudojasi oro transporto priemone, keliaudamas iš vienos vietovės j kitą. Šio punkto nuostatos nekeičia 3.1.3.1. ir
3.1.3.2. punktuose išdėstytų nuostatų;
3.1.3.4. vairuoja transporto priemonę apsvaigęs nuo alkoholio (viršijant Lietuvos Respublikos teisės aktuose nustatytą alkoholio koncentraciją kraujyje);
3.1.3.5. atlieka karinę tarnybą armijoje ar kitoje panašioje formuotėje, dalyvauja kare bei kariniuose veiksmuose, taikos palaikymo misijose;
3.1.3.6. dalyvauja bet kokiose oficialiai organizuojamose sportinėse varžybose ir treniruotėse, jeigu draudimo sutartyje nėra numatyta kitaip. Oficialiai organizuojamos sporto varžybos ir treniruotės yra tokios, kurias organizuoja sporto organizacijos, juridinio asmens teises turintys sporto klubai, sporto mokyklos, sporto centrai, sporto bazės, sporto šakų federacijos, asociacijos, draugijos ir kitos kūno kultūra ir sporto veikla užsiimančios organizacijos bei institucijos, kurios sudaro sąlygas praktikuoti kūno kultūrą ir sportą, rengti sportininkus, organizuoti sporto varžybas ir kitus kūno kultūros bei sporto renginius. Oficialiai organizuojamos sporto varžybos yra vykdomos pagal varžybų nuostatus, kurie turi atitikti sporto varžybų taisykles. Nuostatuose turi būti nurodyti varžybų organizatoriai, taip pat varžybų vykdymo sąlygos, tvarka, ir saugos reikalavimai.
Šio punkto nuostatos netaikomos sporto užsiėmimams, kurie nėra organizuojami sporto organizacijų ir yra apdraustojo laisvalaikio praleidimo forma;
3.1.3.7. kultivuoja kovines sporto šakas arba ekstremaliai pramogauja (alpinizmas, šuolis parašiutu, šokinėjimas su guma, banglentė, giluminis nardymas, kalnų dviratis ir pan.), jeigu draudimo sutartyje nėra numatyta kitaip.
3.1.4. Nelaimingi atsitikimai dėl tiesioginio ar netiesioginio branduolinės energijos poveikio ir pakenkimai sveikatai dėl bet kokio spindulių (radioaktyviųjų, elektromagnetinių, šilumos, šviesos ir kt.) poveikio, taip pat nelaimingi atsitikimai dėl cheminių ir biologinių medžiagų naudojimo netaikiems tikslams.
3.1.5. Sveikatos sutrikimai dėl gydymo ar operacijų, kurias apdraustasis atlieka sau ar leidžia atlikti. Jeigu operacija ar gydymas (spindulinis, fizioterapinis ar medikamentinis) buvo būtini dėl nelaimingo atsitikimo, tuomet tai vertinama kaip draudiminis jvykis.
3.1.6. Infekcijos, išskyrus tas, kurių sukėlėjai patenka j organizmą susižeidus draudiminio jvykio, numatyto šiose taisyklėse, metu. Nedideli odos ir gleivinės sužeidimai (nubrozdinimai, jbrėžimai) nelaikomi draudiminiais jvykiais, nors per sužeidimus tuoj pat ar po kurio laiko ligos sukėlėjai patenka j organizmą. Pasiutligės, stabligės, Laimo ligos, erkinio encefalito, erkinio mielito, erkinio encefalo mielito atvejais šis apribojimas negalioja. Infekcijoms, sukeltoms gydymo metu, taikytinas 3.1.5. punktas.
3.1.7. Nelaimingi atsitikimai, kuriuos sąlygojo alkoholio, narkotikų ar apsvaigimo tikslu panaudotų kitų toksinių medžiagų, stipriai veikiančių vaistų vartojimas. Draudikas taip pat nemoka draudimo išmokos, kai apdraustasis vartojo alkoholj ar kitas svaigiąsias medžiagas po nelaimingo atsitikimo iki gydytojo apžiūros arba vengė neblaivumo ar apsvaigimo patikrinimo. Šių taisyklių prasme neblaivumas ir apsvaigimas suprantamas pagal Lietuvos Respublikos teisės aktų nustatytą tvarką.
3.1.8. Pilvo ir pilvo ertmės išvaržos.
3.1.9. Sveikatos sutrikimai dėl psichinių reakcijų (afekto būklėje), nesvarbu, kas buvo jų priežastis.
3.1.10. Patologiniai kaulų lūžiai, tarpslankstelinių diskų pakenkimai ir išvaržos, degeneraciniai pokyčiai sąnariuose.
3.1.11. Teismui pripažinus apdraustąjj nežinia kur esančiu.
3.2. Neapdraudžiami asmenys:
3.2.1. Psichiniai ligoniai ir asmenys, kuriems reikalinga ilgalaikė priežiūra, nedraudžiami ir, nors draudimo jmoka už juos sumokama, draudimo apsauga jiems negalioja. Priežiūros reikalaujantis asmuo yra toks asmuo, kuriam kasdieniniame gyvenime nuolat reikalinga kitų pagalba;
3.2.2. Esantys laisvės atėmimo vietose;
3.2.3. Draudimo apsauga negalioja, kai tik apdraustasis asmuo tampa neapdraudžiamu pagal 3.2.1. arba 3.2.2. punktą. Draudėjui yra grąžinamos draudimo jmokos už likusj draudimo sutarties galiojimo laiką.
3.3. Jeigu draudimo sutartimi šalys nesusitarė kitaip, pagal šias taisykles neatlyginama bet kokia žala, nuostoliai ir išlaidos, tiesiogiai ar netiesiogiai sąlygotos arba susijusios su sekančiais jvykiais, neatsižvelgiant j tai, kad žalos, nuostolių, išlaidų atsiradimui ar jų dydžiui galėjo turėti jtakos kitos priežastys ir aplinkybės:
3.3.1. karas, agresija, priešiški užsienio jėgų veiksmai, karinio pobūdžio veiksmai (nepriklausomai nuo to, ar buvo paskelbtas karas, ar ne), pilietinis karas, maištas, revoliucija, sukilimas, vidaus neramumai, pasiekę sukilimo, karinės arba neteisėtos jėgos panaudojimo mastą, atleistų darbuotojų streikai, lokautai bei kiti veiksmai, o taip pat valdžios institucijų ir pareigūnų atliekami sulaikymai ir suėmimai;
3.3.2. bet kokio pobūdžio teroristiniai aktai.
Pagal šią išlygą yra taip pat neatlyginama žala, nuostoliai arba išlaidos, sukeltos arba susijusios su reagavimu, kelio užkirtimu ar nuslopinimu
3.3.1. ir 3.3.2. punktuose nurodytų veiksmų ir jvykių.
3.4. Pagal šias taisykles nėra atlyginama neturtinė žala.
4. DRAUDIMO OBJEKTAS
4.1. Draudimo objektas yra turtiniai interesai, susiję su nelaimingais atsitikimais.
5. DRAUDIMO IŠMOKŲ RŪŠYS
5.1. Kiekvienu konkrečiu atveju draudimo išmokos rūšys ir draudimo sumos nustatomos šalių susitarimu. Pretenzijos atsiradimui pagrjsti ir draudimo išmokos dydžiui nustatyti taikomi toliau išdėstyti nurodymai.
5.2. Draudimo išmoka mirties atveju
Jei dėl draudiminio jvykio, išskyrus Laimo ligos, erkinio encefalito, erkinio mielito, erkinio encefalo mielito atvejus, nukentėjęs asmuo per metus miršta, tai yra teisė reikalauti draudimo išmokos pagal draudimo sumą, numatytą mirties atveju. Patenkinant reikalavimą, vadovaujamasi 12.2. punktu.
Teismui apdraustąjj paskelbus mirusiu, draudimo išmoka yra mokama tik tais atvejais, kai teismo sprendime yra nurodoma, kad apdraustasis dingo be žinios, esant aplinkybėms, kurios leidžia manyti apdraustąjj žuvus dėl draudiminio jvykio bei apdraustasis dingo ir spėjamai žuvo draudimo sutarties galiojimo laikotarpiu.
5.3. Draudimo išmoka nejgalumo atveju
Jei draudiminis jvykis, išskyrus Laimo ligos, erkinio encefalito, erkinio mielito, erkinio encefalo mielito atvejus, lemia nuolatinj apdraustojo asmens funkcijų sutrikimą arba jų netekimą (nejgalumą), tai draudėjas turi teisę šiame punkte nustatytomis sąlygomis reikalauti draudimo išmokos iš nejgalumo atvejui sutartos draudimo sumos.
Nejgalumas ir jo lygis yra nustatomi vadovaujantis draudiko gydytojų- ekspertų išvadomis ir medicininiais dokumentais.
Draudimo išmoka nejgalumo atveju yra mokama, jei yra jvykdomos visos šios sąlygos:
5.3.1. nejgalumą sąlygoja nelaimingas atsitikimas, kuris buvo pripažintas draudiminiu jvykiu;
5.3.2. nejgalumas išlieka, praėjus ne mažiau kaip 12 mėnesių po nelaimingo atsitikimo, ir yra patvirtinamas medicininiais dokumentais, išduotais ne vėliau kaip per 3 mėnesius,
pasibaigus 12 mėnesių laikotarpiui nuo nelaimingo atsitikimo datos;
5.3.3. nejgalumas yra patvirtinamas medicininiais dokumentais ir draudiko gydytojų-ekspertų išvadomis.
5.4. Draudimo išmoka kaulų lūžių atveju
Jeigu draudikas ir draudėjas dėl to atskirai susitarė, iš kaulų lūžių atvejui sutartos draudimo sumos, proporcingai draudiko gydytojų- ekspertų nustatytiems lūžiams, yra mokama draudimo išmoka už kaulų lūžius, kuriuos apdraustas asmuo patiria dėl draudiminio jvykio. Tokiu atveju yra privalomai daromi atitinkami jrašai draudimo nuo nelaimingų atsitikimų liudijime.
Draudimo išmoka dėl kaulų lūžių mokama, jei tai pagrjsta spinduliniais tyrimais (rentgeno, kompiuterinio tomografo ar magnetinio rezonansinio tyrimo nuotraukomis). Kai šių tyrimų duomenų nepakanka diagnozei pagrjsti, gali būti mokama draudimo išmokos dalis, jeigu sužalojimai pagrjsti kliniškai, bei skirtas trukme ir būdu adekvatus gydymas.
5.5. Draudimo išmoka laikino nejgalumo atveju
Jeigu draudikas ir draudėjas dėl to atskirai susitarė, iš laikino nejgalumo atvejui sutartos draudimo sumos, proporcingai draudiko gydytojų-ekspertų nustatytam fizinių ir/ar psichinių funkcijų sutrikimui yra mokama draudimo išmoka už laikiną nejgalumą, kurj sąlygojo:
5.5.1. kaulų (sąnarių) išnirimas
Draudimo išmoka sąnarių išnirimo atveju mokama, kai tai patvirtinta rentgenologiškai arba kitu objektyviu tyrimu ir gydyta nepertraukiamai ne trumpiau kaip 14 dienų. Jeigu pirminis išnirimas buvo iki draudimo sutarties sudarymo, tai pasikartojantieji išnirimai nėra draudiminiai jvykiai ir dėl jų draudimo išmokos nemokamos;
5.5.2. minkštųjų audinių sužalojimas
Draudimo išmoka mokama esant minkštųjų audinių, raumenų ir sausgyslių vientisumo pažeidimui; daugybinėms hematomoms (kraujo išsiliejimams); antkaulio uždegimui; ausies būgnelio, akies kiauriniams sužalojimams, krūtinės ląstos sužalojimams sukėlusiems pneumotoraksą, hemotoraksą, eksudacinj pleuritą, poodinę emfizemą; išsivysčius pūlingoms komplikacijoms: osteomielitui, flegmonoms, fistulėms;
5.5.3. meniskų, raiščių, sausgyslių plyšimas
Draudimo išmoka meniskų plyšimo (jplyšimo) atveju mokama, kai tai buvo gydyta operuojant arba tai patvirtinta magnetinio rezonansinio tyrimo, artroskopinės operacijos metu.
Raiščių, sausgyslių plyšimo atveju draudimo išmoka mokama, kai buvo skirtas operacinis gydymas arba imobilizacija ir gydyta nepertraukiamai ne trumpiau kaip 14 dienų;
5.5.4. nudegimas (ne mažesnis nei II laipsnio) arba nudegiminė liga;
5.5.5. nušalimas (ne mažesnis nei III laipsnio nušalimas);
5.5.6. galvos ir stuburo smegenų trauma
Tai kraujo išsiliejimas (hematoma), galvos, nugaros smegenų sukrėtimas (komocija), sumušimas (kontūzija).
Galvos, nugaros smegenų sukrėtimo (komocijos) ar sumušimo (kontūzijos) diagnozė turi būti nustatyta gydytojo specialisto (neurologo ar neurochirurgo), gydyta stacionariai arba ambulatoriškai ne trumpiau kaip 14 dienų ir nedarbingumas tęsėsi ne trumpiau kaip 14 dienų;
5.5.7. trauminis vidaus organų pažeidimas, kai sužalotą organą reikėjo operuoti;
5.5.8. atsitiktinis ūmus vidutinio ar sunkaus laipsnio apdraustojo asmens apsinuodijimas maisto produktais, vaistais, cheminėmis medžiagomis, dujomis, garais, nuodingaisiais augalais ar grybais, išskyrus taisyklių 3.1.2. ir 3.1.7. punktuose nurodytus atvejus;
Draudiminiu jvykiu yra laikomas apdraustojo apsinuodijimas, jei apdraustasis gydosi stacionare ne trumpiau kaip 3 dienas;
5.5.9. nėštumo netekimas;
5.5.10. erkinis encefalitas, erkinis mielitas, erkinis encefalo mielitas. Draudimo išmoka yra mokama, jei apdraustasis užsikrečia šia liga dėl erkės jkandimo ir gydosi stacionare ne trumpiau kaip 3 dienas bei pirmieji ligos požymiai atsiranda praėjus nuo draudimo sutarties pradžios ne mažiau kaip 30 dienų.
Draudimo išmoka yra mokama vieną kartą per draudimo sutarties galiojimo laikotarpj. Šiame punkte paminėta draudimo išmoka mirties ir nejgalumo atvejais nėra mokama;
5.5.11. Laimo liga. Draudimo išmoka yra mokama, jei apdraustasis užsikrečia jkandus borelijoms apkrėstai erkei, liga yra patvirtinama serologiniais tyrimais ir diagnozuojami šiai ligai būdingi simptomai, bei pirmieji ligos požymiai atsiranda praėjus nuo draudimo sutarties pradžios ne mažiau kaip 30 dienų.
Draudimo išmoka yra mokama vieną kartą per draudimo sutarties galiojimo laikotarpj. Šiame punkte paminėta draudimo išmoka mirties ir nejgalumo atvejais nėra mokama;
5.5.12. trauminis, posthemoraginis, anafilaksinis šokas, riebalinė embolija. Draudimo išmoka yra mokama jeigu dėl draudiminio jvykio apdraustasis patiria trauminj, posthemoraginj, anafilaksinj šoką ar riebalinę emboliją;
5.5.13. alkūnės, peties, kaklo, kelio, čiurnos raiščių patempimai. Draudimo išmoka yra mokama, jeigu buvo skirta imobilizacija ir nedarbingumas tęsėsi ne trumpiau kaip 10 dienų.
5.6. Draudimo išmoka už gydymosi išlaidas atliekant kosmetines plastines operacijas
Jeigu draudėjas, sudarydamas draudimo sutartj, pasirinko mirties, nejgalumo, kaulų lūžių ir laikino nejgalumo draudimo išmokų rūšis, taip pat yra atlyginamos gydymo išlaidos pagal pateiktas sąskaitas iš gydymo jstaigos iki 3.000,- Lt (trys tūkstančiai litų) už kosmetinių defektų ar subjaurojimų, atsiradusių dėl draudiminio jvykio metu patirtų veido ar kaklo srities minkštųjų audinių sužalojimų, gydymą.
5.7. Ligonpinigiai
Jeigu draudikas ir draudėjas dėl to atskirai susitarė, yra išmokami ligonpinigiai, kai dėl draudiminio jvykio nukentėjęs apdraustas asmuo buvo paguldytas j ligoninę, reabilitacijos centrą (tik po sunkios traumos pagal Sveikatos apsaugos ministerijos patvirtintą parodymų sąrašą). Draudimo išmokos dydis už kiekvieną dieną, praleistą ligoninėje, yra nustatomas draudimo liudijime. Tokiu atveju yra daromi privalomi atitinkami jrašai draudimo nuo nelaimingų atsitikimų liudijime. Ligonpinigiai pradedami mokėti nuo pirmos hospitalizavimo dienos. Pirmoji ir paskutinioji hospitalizavimo diena laikoma viena diena.
Dėl vieno draudiminio jvykio yra mokama ne daugiau kaip už 45 gydymosi ligoninėje dienas. Dėl visų draudiminių jvykių jvykusių per vienerius draudimo sutarties galiojimo metus, ligonpinigiai mokami ne daugiau kaip už 180 ligoninėje praleistų dienų. Pagrindas mokėti ligonpinigius yra nedarbingumo pažymėjimas ir/arba epikrizė iš ligos istorijos. Ligonpinigiai nemokami, jei apdraustasis gydosi sanatorijose, poilsio namuose ar reabilitacijos centruose (išskyrus šiame punkte nustatytus atvejus), dienos stacionare.
5.8. Dienpinigiai
Jeigu draudikas ir draudėjas dėl to atskirai susitarė, yra išmokami dienpinigiai, kai nukentėjęs dėl draudiminio jvykio apdraustas asmuo laikinai netenka darbingumo. Xxxxxxxx išmokos dydis už kiekvieną nedarbingumo dieną yra nustatomas draudimo liudijime. Tokiu atveju yra daromi privalomi atitinkami jrašai draudimo nuo nelaimingų atsitikimų liudijime. Dienpinigiai pradedami mokėti nuo pirmos nedarbingumo dienos. Pirmoji ir paskutinioji nedarbingumo dienos laikomos viena diena. Jei jvyksta draudiminis jvykis dėl kurio draudimo išmoka pagal (ERGO LIETUVA, DNAT-2007) Nr. 009 Priedą Nr. 1 (toliau- Priedas Nr. 1) nėra numatyta, tai dienpinigiai dėl vieno draudiminio jvykio yra mokami ne ilgiau kaip už 10 kalendorinių dienų. Kitais atvejais, t.y. kai draudimo išmoka pagal Priedą Nr. 1 yra mokama, tai dienpinigių maksimalus mokėjimo terminas dėl vieno draudiminio jvykio yra ne ilgesnis nei 45 kalendorinės dienos. Dėl visų draudiminių jvykių, jvykusių per vienerius draudimo sutarties galiojimo metus, dienpinigiai yra mokami ne daugiau kaip už 180 kalendorinių dienų. Už ikimokyklinio amžiaus vaikus dienpinigiai yra
mokami pagal apdrausto asmens slaugai išduotus ir nedarbingumą patvirtinančius šiame punkte nurodytus dokumentus. Mokyklinio amžiaus vaikų atžvilgiu dienpinigiai yra mokami už nedarbingumo dienas, kurios nepatenka j moksleivių atostogų laikotarpj.
Pagrindas mokėti dienpinigius yra nedarbingumo pažymėjimas arba pažyma dėl neatvykimo j darbą, darbo biržą ar ugdymo instituciją (F 094a).
5.9. Draudimo išmoka už psichologinę pagalbą nejgalumo atveju
Jeigu dėl draudiminio jvykio yra mokama draudimo išmoka nejgalumo atveju, tai papildomai yra atlyginamos psichologinės pagalbos (psichologo, psichiatro, psichoterapeuto konsultacijos) išlaidos iki 1.000 Lt (vienas tūkstantis litų). Šių išlaidų mokėjimo pagrindas yra sąskaitos, patvirtinančios psichologinės pagalbos teikimą, bei medicinos jstaigos siuntimas tokiai pagalbai.
5.10. Priedas prie draudimo išmokos nejgalumo atveju
Jeigu draudėjas ir draudikas dėl to atskirai susitarė, yra išmokamas priedas prie draudimo išmokos nejgalumo atvejais. Tokiu atveju yra daromi privalomi atitinkami jrašai draudimo nuo nelaimingų atsitikimų liudijime. Priedas prie draudimo išmokos yra apskaičiuojamas ir mokamas vadovaujantis šių taisyklių 14.10. punktu.
6. DRAUDIMO GALIOJIMO RIBOS
6.1. Draudėjo pasirinkimu draudimas galioja:
6.1.1. tik darbo metu, taigi tada, kai apdraustasis tiesiogiai vyksta j darbo vietą ar iš jos, taip pat atlieka savo darbinę veiklą jmonės administracijos nustatytu laiku;
6.1.2. visą parą.
7. DRAUDIMO SUMŲ, ĮMOKŲ DYDŽIŲ APSKAIČIAVIMO TVARKA IR MOKĖJIMO PAGRINDAI BEI ATSAKOMYBĖ IR PASEKMĖS DĖL JŲ NESILAIKYMO
7.1. Minimali draudimo suma vienai pasirinktai rizikai yra 1.000,- Lt (vienas tūkstantis litų), išskyrus draudimo sumą ligonpinigių ir dienpinigių atveju. Maksimalias draudimo sumas nustato draudikas.
7.2. Draudimo jmokos dydis apskaičiuojamas pagal:
7.2.1. draudėjo prašyme nurodytą pageidaujamų apdrausti asmenų skaičių, draudimo galiojimo apimtj, rizikos grupę, draudimo sumas ir rizikas, nuo kurių pageidaujama apdrausti asmenis;
7.2.2. pageidaujamų apdrausti etatinių darbo vietų sąrašą, draudimo galiojimo ribas, draudimo sumas ir rizikas, nuo kurių pageidaujama apdrausti etatines darbo vietas.
7.3. Apskaičiuojant draudimo jmoką pagal 7.2. punktą ji gali būti koreguojama atsižvelgiant j drausmingumo kategorijas, apdraudžiamų asmenų kiekj arba etatinių darbo vietų skaičių, jeigu draudimo sutartyje nenumatyta kitaip.
7.4. Drausmingumo ar nedrausmingumo kategorija siejama su draudimo sutartimi ir draudimo grupe. Šių taisyklių prasme drausmingumas yra vadinamas draudiminių jvykių neturėjimas per praėjusius draudimo metus.
7.5. Yra 5 drausmingumo kategorijos nuo J1 iki J5, 0 kategorija bei 5 nedrausmingumo kategorijos nuo I1 iki I5.
7.6. Drausmingumo ar nedrausmingumo kategorija ir koeficientai, sudarant naują draudimo sutartj, nustatomi atsižvelgus j buvusią drausmingumo ar nedrausmingumo kategoriją.
7.7. Draudėjui, pirmą kartą pagal šias taisykles sudarančiam draudimo nuo nelaimingų atsitikimų draudimo sutartj, suteikiama 0 kategorija.
7.8. Draudimo jmokos mokėjimo pagrindas yra draudėjo ir draudiko pasirašyti draudimo liudijimas ir draudimo sutarties sąlygos.
7.9. Gali būti skaičiuojamas draudimo jmokos priedas, atsižvelgiant j apdraustojo rizikos grupę.
7.10. Draudėjas gali pasirinkti draudimo jmokos mokėjimo būdą – mokėti metinę draudimo jmoką iš karto arba dalimis. Jei pasirenkamas draudimo jmokos mokėjimas dalimis, tai priklausomai nuo mokėjimo būdo draudimo jmokos dalims gali būti taikomas priedas:
7.10.1. 3%, mokant kas pusmetj;
7.10.2. 5%, mokant kas ketvirtj.
7.11. Jeigu yra sutarta metinę draudimo jmoką mokėti dalimis, tai:
7.11.1. visos kitos jmokos po pirmosios draudimo jmokos yra laikomos eilinėmis draudimo jmokomis ir jų mokėjimas yra atidedamas iki sutartyje numatyto mokėjimo termino;
7.11.2. draudikas gali nedelsiant pareikalauti sumokėti einamųjų draudimo metų eilines draudimo jmokas, jeigu draudėjas laiku nesumoka visos eilinės draudimo jmokos arba sumoka tik jos dalj. Tokiu atveju draudikas jgyja teisę vienašališkai išsiųsti draudėjui pranešimą apie draudimo jmokos mokėjimo būdo pakeitimą, kuris tampa privalomas draudėjui;
7.11.3. jeigu atsitinka draudiminis jvykis ir reikia mokėti draudimo išmoką, tai draudikas turi teisę išskaičiuoti iš draudimo išmokos eilines draudimo jmokas už einamuosius draudimo metus, kurių mokėjimo terminas yra suėjęs.
7.12. Visi mokėjimai pagal draudimo sutartj yra atliekami Lietuvos Respublikos nacionaline valiuta- litais. Mokėjimai kitokia valiuta yra jmanomi, jeigu tai neprieštarauja Lietuvos Respublikos teisės norminiams aktams.
8. DRAUDIMO SUTARTIES ĮSIGALIOJIMAS, SUSTABDYMAS IR DRAUDIMO APSAUGOS PASIBAIGIMAS. LAIKINOJI DRAUDIMO APSAUGA
8.1. Visais atvejais draudimo sutarties jsigaliojimas yra siejamas su visos ar pirmos draudimo jmokos sumokėjimu, t.y. draudimo sutartis jsigalioja tik po to, kai draudėjas sumoka visą ar pirmą draudimo jmoką, neatsižvelgiant j tai, ar draudimo sutartyje numatyta, kad visa ar pirma draudimo jmoka privalo būti sumokėta sutarties sudarymo dieną, ar sutartyje yra numatytas vėlesnis visos ar pirmos draudimo jmokos sumokėjimo terminas:
8.1.1. Jei draudimo sutartyje yra numatyta, kad visa ar pirma draudimo jmoka privalo būti sumokėta draudimo sutarties sudarymo dieną, ir draudėjas tinkamai jvykdo prievolę mokėti draudimo jmoką (t.y. nurodytu terminu ir mokėjimo būdu sumoka visą ar pirmą draudimo jmoką), tai draudimo sutartis jsigalioja nuo sutartyje nurodyto numatomo draudimo laikotarpio pradžios dienos ir valandos, o draudimo apsauga yra taikoma tik po draudimo sutarties jsigaliojimo jvykusiems draudiminiams jvykiams.
8.1.2. Jei draudimo sutartyje yra numatyta, kad visa ar pirma draudimo jmoka privalo būti sumokėta vėliau nei draudimo sutarties sudarymo dieną, ir draudėjas tinkamai jvykdo prievolę mokėti draudimo jmoką (t.y. nurodytu terminu ir mokėjimo būdu sumoka visą ar pirmą draudimo jmoką), tai draudimo sutartis jsigalioja nuo draudimo jmokos sumokėjimo momento, o draudimo apsauga yra taikoma ir draudiminiams jvykiams, apie kuriuos draudimo sutarties šalys nežinojo sudarydamos draudimo sutartj, jvykusiems nuo sutartyje nurodytos numatomos draudimo laikotarpio pradžios dienos ir valandos iki sutarties jsigaliojimo momento (t.y. draudimo apsauga yra taikoma retroaktyviai).
8.1.3. Jei draudėjas sumoka visą ar pirmą draudimo jmoką, praleidęs draudimo sutartyje numatytą jmokos sumokėjimo terminą, tai neatsižvelgiant j tai, ar draudimo jmoka privalėjo būti sumokėta sutarties sudarymo dieną, ar sutartyje buvo numatytas vėlesnis jos sumokėjimo terminas, draudimo sutartis jsigalioja tik nuo 3 kalendorinės dienos, einančios po draudimo jmokos sumokėjimo, 00 valandų, o draudimo apsauga yra taikoma tik po draudimo sutarties jsigaliojimo jvykusiems draudiminiams jvykiams.
8.1.4. Visais šių taisyklių 8.1. punkte numatytais atvejais draudimo apsauga pradedama taikyti ne anksčiau nei draudimo sutartyje nurodyta numatomo draudimo laikotarpio pradžia.
8.2. Draudėjui nesumokėjus eilinės draudimo jmokos draudimo sutartyje numatytu terminu, draudikas išsiunčia draudėjui pranešimą raštu, nurodydamas, kad, per 15 dienų nuo pranešimo gavimo draudėjui nesumokėjus draudimo jmokos, draudimo apsauga bus sustabdyta ir atnaujinta tik rytojaus dieną nuo 00.00 val. po tos
dienos, kurią draudėjas sumokėjo draudimo jmoką. Ši taisyklių sąlyga netaikoma nesumokėjus visos ar pirmos draudimo jmokos, kadangi visais atvejais draudimo sutarties jsigaliojimas yra siejamas su visos ar pirmos draudimo jmokos sumokėjimu.
8.3. Jei draudiminis jvykis jvyko draudimo apsaugos sustabdymo metu arba tuo metu, kai draudimo sutartis nebuvo jsigaliojusi, tai draudikas nemoka draudimo išmokos.
8.4. Jei draudimo apsaugos sustabdymas dėl draudimo jmokos nesumokėjimo tęsiasi ilgiau negu 3 mėnesius, tai draudikas turi teisę, raštu pranešęs draudėjui, vienašališkai nutraukti draudimo sutartj. Draudikas, šiuo pagrindu nutraukęs draudimo sutartj, turi teisę j iki draudimo sutarties nutraukimo nesumokėtas draudimo jmokas.
8.5. Pirmą kartą sudarant draudimo sutartj dėl dienpinigių arba tais atvejais, kai draudimo apsauga sustabdoma ir yra atnaujinama po tam tikro laikotarpio, dienpinigiai yra mokami tik dėl draudiminių jvykių, atsitikusių nuo septintos draudimo apsaugos jsigaliojimo dienos (draudimo apsaugos atnaujinimo) 00.00 val., tačiau ne vėliau kaip iki draudimo sutarties pabaigos, jei draudimo sutartyje nėra nustatyta kitaip.
8.6. Apdraustajam mirus, draudimo sutartis nutrūksta tik apdraustojo asmens atžvilgiu. Jei apdraustasis miršta ne dėl nelaimingo atsitikimo jtakos, tai sumokėta draudimo jmoka už neišnaudotą draudimo laikotarpj grąžinama draudėjui.
8.7. Atskirame draudiko rašte gali būti nurodoma, kad draudikas suteikia draudėjui laikinąją draudimo apsaugą, kol nėra baigtas rizikos jvertinimas arba galutinai nesusitarta dėl draudimo jmokos dydžio. Laikinoji draudimo apsauga pasibaigia nuo momento, kai draudikas nustato draudimo riziką, kai šalys susitaria dėl draudimo jmokos dydžio, arba nuo momento, nurodyto draudiko rašte. Laikinosios draudimo apsaugos galiojimo laikotarpiu taikomos visos šių taisyklių nuostatos, reglamentuojančios draudėjo ir draudiko statusą bei draudimo apsaugos apimtj.
9. DVIGUBAS DRAUDIMAS
9.1. Jei draudėjas sudarė kelias draudimo nuo nelaimingų atsitikimų sutartis, jis privalo nedelsdamas apie tai informuoti draudiką, bet ne vėliau kaip per 5 kalendorines dienas.
10. IKISUTARTINĖS DRAUDĖJO IR DRAUDIKO TEISĖS BEI PAREIGOS
10.1. Draudikas turi teisę reikalauti iš asmens, ketinančio sudaryti draudimo sutartj, pateikti reikalingą informaciją.
10.2. Draudikas privalo suteikti draudėjui informaciją apie draudiko pavadinimą, draudiko jmonės rūšj, adresą, draudiko padalinio ar draudiko atstovo adresą (jei draudimo sutartis sudaroma ne draudiko buveinėje), iš draudimo sutarties kylančių ir su ja susijusių ginčų sprendimo tvarką, draudiko elgesj, kai draudėjas pažeidžia draudimo sutarties sąlygas, galimus draudimo rizikos padidėjimo atvejus, draudimo sutarčiai taikomą teisę, draudimo sutarties nutraukimo sąlygas ir būdus, nedraudiminius jvykius ir kitus atvejus, kai draudikas turi teisę atsisakyti mokėti arba sumažinti draudimo išmoką, taip pat supažindinti draudėją su draudimo nuo nelaimingų atsitikimų taisyklėmis ir išduoti draudimo nuo nelaimingų atsitikimų draudimo liudijimą bei draudimo nuo nelaimingų atsitikimų taisyklių kopiją.
11. DRAUDĖJO IR DRAUDIKO TEISĖS BEI PAREIGOS DRAUDIMO SUTARTIES GALIOJIMO METU
11.1. Draudikas privalo:
11.1.1. jvykus draudiminiam jvykiui, draudimo rūšies taisyklėse ar Lietuvos Respublikos draudimo jstatyme numatytais terminais mokėti draudimo išmokas;
11.1.2. sudaryti tinkamą galimybę su šiomis taisyklėmis susipažinti pačiam draudėjui (apdraustam asmeniui) arba supažindinti draudėją (apdraustą asmenj) su draudimo nuo nelaimingų atsitikimų taisyklėmis ir išduoti draudimo liudijimą bei atitinkamas draudimo rūšies taisykles;
11.1.3. neskelbti gautos vykdant draudimo sutartis informacijos apie draudėją ar kitus asmenis, jų turtinę padėtj, išskyrus jstatymų nustatytus atvejus;
11.1.4. mokėti draudėjui palūkanas už draudimo išmokos nemokėjimą šiose taisyklėse nustatytais terminais.
11.2. Draudėjas privalo:
11.2.1. laiku mokėti draudimo jmokas;
11.2.2. laikytis teisinių normų, žinybinių arba sutartų saugumo priemonių;
11.2.3. suteikti draudimo jmonei, jos reikalavimu, informaciją apie pasikeitimus apdraustų asmenų sąrašuose, apie pasikeitimus etatinių darbo vietų sąrašuose, taip pat informaciją apie sudarytas ar ketinamas sudaryti draudimo nuo nelaimingų atsitikimų sutartis;
11.2.4. iš esmės pasikeitus draudimo sutartyje numatytoms aplinkybėms, dėl kurių padidėja arba gali padidėti draudimo rizika, draudėjas privalo tuoj pat, kai tik sužinojo apie draudimo rizikos pasikeitimus, bet ne vėliau kaip per keturiolika kalendorinių dienų nuo sužinojimo dienos, pranešti apie tai draudikui. Draudikas, kuriam buvo pranešta apie draudimo rizikos padidėjimą, turi teisę reikalauti pakeisti draudimo sutarties sąlygas arba padidinti draudimo jmoką. Jeigu draudėjas šiuo atveju nesutinka pakeisti draudimo sutarties sąlygų ar mokėti didesnės draudimo jmokos, draudikas turi teisę kreiptis j teismą dėl draudimo sutarties nutraukimo ar pakeitimo iš esmės pasikeitus aplinkybėms. Jeigu draudėjas nepraneša apie draudimo rizikos padidėjimą per nustatytus terminus, draudikas turi teisę reikalauti nutraukti sutartj ir atlyginti nuostolius tiek, kiek jų nepadengia gautos draudimo jmokos. Tačiau draudikas neturi teisės reikalauti nutraukti draudimo sutartj, jeigu išnyko aplinkybės, galėjusios sukelti draudimo rizikos padidėjimą;
11.2.5. sudarant draudimo sutartj ir skiriant naudos gavėją, kuris nėra apdraustasis, gauti apdraustojo raštišką sutikimą, išskyrus atvejus, kai galiojantys teisės aktai nustato kitaip.
11.3. Išnykus apdraustai rizikai, draudėjas atleidžiamas nuo pareigos mokėti draudimo jmokas už tą riziką nuo jos išnykimo dienos. Apie apdraustos rizikos išnykimą draudėjas privalo per vieną mėnesj informuoti draudiką, jeigu draudimo sutartyje nėra numatyta kitaip. Šiuo atveju draudėjui grąžinama draudimo jmoka už likusj draudimo sutarties galiojimo laiką.
11.4. Jeigu draudimo sutarties galiojimo metu iš esmės pasikeičia draudimo sutartyje nustatytos aplinkybės, dėl kurių sumažėja ar gali sumažėti draudimo rizika, draudėjas dėl draudimo rizikos sumažėjimo turi teisę reikalauti pakeisti draudimo sutarties sąlygas arba sumažinti draudimo jmoką. Jeigu draudikas tokiu atveju nesutinka pakeisti draudimo sutarties sąlygų arba sumažinti draudimo jmokos draudėjas turi teisę kreiptis j teismą dėl draudimo sutarties nutraukimo ar pakeitimo iš esmės pasikeitus aplinkybėms.
12. DRAUDĖJO PAREIGOS DRAUDIMINIO ĮVYKIO ATVEJU
12.1. Atsitikus draudiminiam jvykiui, draudėjas (apdraustasis) privalo:
12.1.1. nedelsdamas, tačiau ne vėliau kaip per 48 val., kreiptis j gydytoją (gydymo jstaigą);
12.1.2. nedelsdamas, ne vėliau kaip per 30 kalendorinių dienų informuoti draudiką apie kiekvieną draudiminj jvykj;
12.1.3. vykdyti gydytojo nurodymus ir, kiek tai jmanoma, mažinti nelaimingo atsitikimo pasekmes;
12.1.4. teisingai užpildyti draudiko atsiųstą pranešimą apie nelaimingą atsitikimą ir nedelsdamas išsiųsti draudikui;
12.1.5. remdamasis draudiko nurodymais, užkirsti kelią žalos atsiradimui ar ją mažinti, taip pat suteikti draudiko reikalaujamą informaciją;
12.1.6. stengtis, kad kaip galima greičiau būtų paruošti draudikui reikalingi pranešimai bei išvados;
12.1.7. atlikti draudiko paskirtą medicininę ekspertizę, jei medicininiai duomenys nepakankami ir pagal juos
negalima tiksliai nustatyti nelaimingo atsitikimo metu patirto sveikatos pakenkimo laipsnio. Tam būtinas išlaidas apmoka draudikas;
12.1.8. leisti draudikui atlikti žalos priežasties ir dydžio tyrimus, suteikti draudikui visą ir teisingą informaciją, tai pat pateikti jo reikalaujamus dokumentus.
12.2. Jei nelaimingas atsitikimas baigėsi mirtimi, apie tai būtina pranešti draudikui per 5 kalendorines dienas (120 valandų), net jeigu apie patj nelaimingą atsitikimą jau buvo pranešta. Pranešti reikia raštu arba atvykstant j draudiko centrinę būstinę, regionų centrus arba atstovybes. Draudikas turi teisę reikalauti, kad skrodimą atliktų jo paskirtas gydytojas.
12.3. Jeigu draudimo nuo nelaimingų atsitikimų liudijime, be draudėjo, yra nurodomi ir kiti asmenys, tai visos nuostatos, kuriose yra minimas draudėjas, atitinkamai taikomos ir tiems asmenims.
13. ŽALOS NUSTATYMO TVARKA
13.1. Gavęs raštišką pranešimą apie nelaimingą atsitikimą, draudikas ar jo atstovas nedelsdami pateikia draudėjui arba asmeniui, turinčiam teisę gauti draudimo išmoką, užpildyti pranešimo apie nelaimingą atsitikimą blanką.
13.2. Draudėjas arba asmuo, turintis teisę gauti draudimo išmoką, privalo kiek galima išsamiau atsakyti j anketos klausimus ir pateikti anketą draudikui.
13.3. Draudėjas ir (ar) apdraustasis asmuo privalo pateikti visus turimus dokumentus ir informaciją apie draudiminio jvykio aplinkybes ir pasekmes, būtinus nustatant draudimo išmokos dydj. Šiuos dokumentus jie turi teisę gauti jstatymų ir kitų teisės aktų nustatyta tvarka.
13.4. Draudikas, gavęs pradinę informaciją, atlieka nelaimingo atsitikimo tyrimą, kurio metu apklausiami jvykio liudytojai, apžiūrima jvykio vieta, užklausiamos atitinkamos teisėsaugos, teisėtvarkos, gydymo, medicininės ekspertizės jstaigos, taip pat organizacijos, kuriose yra sudaromi psichoneurologinių, toksikologinių, narkologinių jskaitų sąrašai. Esant reikalui, draudikas daro nuotraukas.
13.5. Draudimo išmokos dydj nustato draudiko gydytojai-ekspertai, vadovaudamiesi Priedu Nr. 1, atsižvelgdami j nukentėjusj asmenj gydžiusių medikų išvadas, konsultacijas, siūlymus ir nukentėjusiojo asmens reabilitacijos efektyvumą.
13.6. Kosmetinės plastinės ar atstatomosios rekonstrukcinės operacijos būtinybė nustatoma pagal 13.5. punkto reikalavimus tik pasibaigus sužalojimo gijimo procesui, atsižvelgus j ankstesnę nukentėjusio asmens sveikatos būklę iki nelaimingo atsitikimo ir atmetant ankstesnių traumų pasekmes bei kosmetinius defektus ar jgimtas anomalijas.
13.7. Draudiko gydytojų-ekspertų išvados yra privalomos, jei nėra jrodoma, kad jos neatitinka tikrosios padėties.
13.8. Ilgalaikis ir nuolatinis apdraustojo fizinių ar psichinių funkcijų sutrikimas ar jų netekimas (nejgalumas) ir jo lygis draudiko gali būti vertinamas ir nustatomas praėjus ne mažiau kaip 12 mėnesių nuo nelaimingo atsitikimo, esant sąlygai, kad nejgalumas yra mediciniškai patvirtinamas atitinkama pažyma, išduota ne vėliau kaip per 3 mėnesius, praėjus 12 mėnesių laikotarpiui nuo nelaimingo atsitikimo datos. Jeigu nepagydomas fizinių ar psichinių funkcijų sutrikimas ar jų netekimas (nejgalumas), kurj sąlygoja nelaimingas atsitikimas, pripažintas draudiminiu jvykiu, yra neabejotinas, draudimo išmoka gali būti apskaičiuojama ir mokama, nepaisant šiame punkte nurodytų terminų.
14. DRAUDIMO IŠMOKOS APSKAIČIAVIMAS
14.1. Išmokos dydis priklauso nuo nejgalumo lygio. Nustatant nejgalumo lygj, yra atimami asmens funkcijų sutrikimai ir/ar netekimai, kuriuos sąlygojo ankstesnių ligų paūmėjimai, medicinos pagalbos trūkumai bei rekonstrukcinės- plastinės operacijos.
14.2. Visiškai netekus kūno dalies, organo arba sutrikus jų funkcijoms, nejgalumo lygis nustatomas remiantis Priede Nr.1 pateikta nejgalumo lygio nustatymo lentele.
14.3. Nukentėjusio asmens darbingumo sumažėjimas (netekimas) ir/arba šio sumažėjimo netekimo jvertinimas, kai Nejgalumo ir darbingumo nustatymo tarnyba prie Socialinės apsaugos ir darbo
ministerijos terminuotai ar pastoviai suteikia nukentėjusiam asmeniui nejgalumo lygj, negali būti laikomas draudimo išmokos dydžio apskaičiavimo (nustatymo) pagrindu.
14.4. Iš dalies netekus ar sutrikus nepagydomai kūno dalių ar jutimo organų funkcijoms, nejgalumo lygis nustatomas daliai procentinės išraiškos nuo visiško netekimo ar sutrikimo kūno dalių ar jutimo organų funkcijų.
14.5. Jei dėl nelaimingo atsitikimo sužalota kūno dalis, vidaus ar jutimo organai, kurių netekimas nenumatytas Priede Nr.1, tai fizinis ar psichinis organizmo funkcijų sutrikimo lygis nustatomas mediciniškai pagal kitus 13.5. punkte numatytus kriterijus.
14.6. Jei dėl nelaimingo atsitikimo pakenktos kelios fizinės ar psichinės funkcijos, nejgalumo lygis nustatomas pagal 14.2. punktą šias funkcijas sudedant. Tačiau ši suma negali viršyti 100%. Draudimo išmoka, mokama dėl vienos kūno dalies visų sužalojimų, negali viršyti draudimo išmokos, mokamos dėl tos kūno dalies netekimo.
14.7. Jei dėl nelaimingo atsitikimo pakenkiama fizinė ar psichinė funkcija, kuri prieš draudiminj jvykj buvo pastoviai sutrikusi dėl ligos ar buvusios traumos, tai nejgalumo lygis apskaičiuojamas pagal
14.2. punktą, atimant atitinkamai prieš tai buvusj organų funkcijos netekimą ir/ar sutrikimą.
14.8. Jei apdraustasis, apdraustas mirties atveju, per metus po nelaimingo atsitikimo miršta dėl to paties nelaimingo atsitikimo, tai prarandama reikalavimo teisė j išmoką dėl priedo prie draudimo išmokos nejgalumo atveju, o taip pat j išmokas dėl nejgalumo, kaulų lūžių ir laikino nejgalumo, t.y. iš draudimo išmokos, numatytos pagal
5.2. punktą mirties atveju atimama ta išmokos dalis, kuri jau buvo išmokėta draudėjui dėl nejgalumo, kaulų lūžių ir laikino nejgalumo, o taip pat atimamas jau išmokėtas priedas prie draudimo išmokos nejgalumo atveju.
14.9. Jei apdraustasis miršta per metus po nelaimingo atsitikimo, bet ne dėl nelaimingo atsitikimo jtakos, arba miršta praėjus daugiau kaip metams nepriklausomai nuo priežasties, ir buvo pareikšta reikalavimo teisė dėl išmokos nejgalumo atveju pagal 5.3. punktą ir priedo prie draudimo išmokos nejgalumo atveju pagal 5.10. punktą, tai išmoka bei priedas prie draudimo išmokos nejgalumo atveju yra mokami pagal nejgalumo lygj, nustatytą remiantis paskutiniais medicininio patikrinimo duomenimis.
14.10.Jeigu draudikas ir draudėjas atskirai susitarė dėl priedo prie draudimo išmokos mokėjimo nejgalumo atvejais ir buvo padaryti atitinkami jrašai draudimo nuo nelaimingų atsitikimų liudijime, tai priedas yra nustatomas pagal šią lentelę:
Nejgalumo lygis Priedas prie draudimo išmokos
21-40% 50% nuo apskaičiuotos draudimo išmokos
41-60% 75% nuo apskaičiuotos draudimo išmokos
61-80% 100% nuo apskaičiuotos draudimo išmokos
81-100% 150% nuo apskaičiuotos draudimo išmokos
Priedas prie draudimo išmokos yra mokamas pagal nejgalumo lygj, nustatytą remiantis paskutiniais medicininio patikrinimo duomenimis.
14.11. Draudimo išmoka kaulų lūžių atveju:
14.11.1. Jeigu draudikas ir draudėjas atskirai susitarė dėl draudimo kaulų lūžių atveju, draudimo išmokos nustatomos remiantis Priede Nr.1 pateikta kaulų lūžių lentele, skaičiuojant procentais nuo draudimo sumos kaulų lūžių atveju;
14.12. Draudimo išmoka laikino nejgalumo atveju:
14.12.1. Jeigu draudikas ir draudėjas atskirai susitarė dėl draudimo laikino nejgalumo atveju, draudimo išmokos nustatomos remiantis Priede Nr.1 pateikta laikino nejgalumo nustatymo lentele, skaičiuojant procentais nuo draudimo sumos laikino nejgalumo atveju.
15. DRAUDIMO IŠMOKOS MOKĖJIMO TERMINAI
15.1. Medicinines išlaidas iki 1 promilės (0,1%) nuo draudimo sumos, būtinas nejgalumo lygiui nustatyti ir reikalavimo teisei j draudimo išmoką pagrjsti, apmoka draudikas.
15.2. Jei draudikas pripažjsta reikalavimą arba draudėjas ir draudikas susitaria dėl išmokėjimo pagrindo ir dydžio, tai draudikas moka išmoką ne vėliau kaip per 30 dienų, nuo tos dienos, kai gaunama visa informacija, reikšminga nustatant draudiminio jvykio faktą, aplinkybes ir pasekmes, bei draudimo išmokos dydj. Šiais nustatytais terminais neišmokėjęs draudėjui draudimo išmokos draudikas moka 3 procentus metinių palūkanų už uždelstą laikotarpj išmokėti draudimo išmoką. Tais atvejais, kai numatytos periodinės draudimo išmokos (t.y. išmokos dalimis: pagal 15.3. ir 15.5. punktus), šio punkto pirmojo sakinio nuostata taikoma pirmajai periodinei draudimo išmokai.
15.3. Draudėjas ir draudikas turi teisę per trejus metus po nelaimingo atsitikimo kasmet mediciniškai iš naujo nustatyti nejgalumo lygj.
Pasibaigus trejų metų laikotarpiui po nelaimingo atsitikimo, nejgalumo lygis nėra pakartotinai nustatomas, tačiau yra vadovaujamasi paskutinj kartą nustatytu iki pasibaigiant trejų metų laikotarpiui po nelaimingo atsitikimo ir patvirtintu medicininiais dokumentais nejgalumo lygiu. Jei remiantis galutine diagnoze yra nustatomas didesnis nejgalumo lygis nei buvo anksčiau nustatytas, tai tokiu atveju skirtumas, susidaręs tarp jau išmokėtos draudimo išmokos (priedo prie draudimo išmokos) ir draudimo išmokos (priedo prie draudimo išmokos) apskaičiuotos pagal naujai nustatytą nejgalumo lygj, yra išmokamas draudėjui. Priešingu atveju, t.y. kai remiantis galutine diagnoze yra nustatomas mažesnis nejgalumo lygis, skirtumas yra grąžinamas draudikui.
15.4. Jei pretenzija dėl žalos atlyginimo nepareiškiama per teismą jstatyme numatytais terminais, po to, kai draudikas atmetė ją, daugiau pretenzijų nepriimama.
15.5. Xxxxxxxx išmoka po nelaimingo atsitikimo gali būti išmokama dalimis (žr. 15.3. punktą), atsižvelgiant j apdraustąjj asmenj gydžiusių gydytojų išvadas ir reabilitacijos efektyvumą.
15.6. Jei jvykis yra draudiminis, o draudėjas ir draudikas nesutaria dėl draudimo išmokos dydžio, draudėjo rašytiniu pageidavimu draudikas privalo išmokėti sumą, lygią šalių neginčijamai draudimo išmokai, jei tikslus žalos dydžio nustatymas užsitęsia ilgiau kaip 3 mėnesius.
16. DRAUDIMO IŠMOKOS SUMAŽINIMAS IR JOS NEMOKĖJIMO PAGRINDAI
16.1. Jei nelaimingo atsitikimo sukeltiems sveikatos sutrikimams ar jų pasekmėms jtakos turėjo ligos, negalavimai, ankstesnių traumų pasekmės, tai draudimo išmoka mažinama pagal ligos ar negalavimo dalj, jei ši dalis sudaro ne mažiau kaip 25%.
16.2. Jeigu draudėjas nejvykdo šių taisyklių 12.1.2. ir 12.2. punktuose numatytų reikalavimų, draudikas turi teisę atsisakyti išmokėti draudimo išmoką arba ją sumažinti, atsižvelgdamas j tai, ar draudėjas ar apdraustasis savo pareigos nejvykdė tyčia ar dėl neatsargumo, išskyrus kai jrodoma, kad apie draudiminj jvykj draudikas sužinojo laiku arba kai nepranešimas apie draudiminj jvykj neturėjo jtakos draudiko pareigai išmokėti draudimo išmoką.
16.3. Draudikas turi teisę nemokėti draudimo išmokos arba ją sumažinti, jeigu:
16.3.1. apdraustasis neleidžia arba trukdo susipažinti su apdraustojo medicinine dokumentacija ir /arba patikrinti jo sveikatą;
16.3.2. apdraustasis važiuodamas motorine transporto priemone su jrengtais saugos diržais, kaip vairuotojas ar keleivis, nebuvo užsisegęs saugos diržų;
16.3.3. apdraustasis vairuoja motorinę transporto priemonę, neturėdamas teisės vairuoti šios rūšies transporto priemonę ar nepaklūsta teisėtiems policijos pareigūnų reikalavimams ir dėl to yra padaroma žala apdraustajam;
16.3.4. jeigu žala atsirado dėl to, kad draudėjas ar apdraustasis sąmoningai nesiėmė jam prieinamų protingų priemonių šiai žalai išvengti ar sumažinti.
16.4. Draudikas taip pat atleidžiamas nuo draudimo išmokos mokėjimo, jeigu:
16.4.1. draudiminis jvykis jvyko dėl draudėjo, naudos gavėjo ar apdraustojo tyčios, išskyrus jeigu tyčiniai veiksmai ar neveikimas yra socialiai vertingi (būtinoji gintis, pilietinės pareigos atlikimas ir kt.);
16.4.2. draudiminis jvykis atsitiko dėl karo veiksmų, karo ar ypatingosios padėties jvedimo, masinių neramumų, branduolinės energijos poveikio.
16.5. Draudimo sutartis sudaryta po draudiminio jvykio gali būti teismine tvarka pripažjstama negaliojanti.
16.6. Dėl draudimo išmokos nemokėjimo ar sumažinimo sprendžia draudikas, motyvuotai paaiškindamas priežastis, ir apie tai raštu praneša asmenims, pagal draudimo sutartj turintiems teisę j draudimo išmokas.
16.7. Draudikas nėra atleidžiamas nuo pareigos mokėti draudimo išmoką, jei draudėjo pareigų nevykdymas nesutrukdo konstatuoti nelaimingą atsitikimą bei nustatyti draudimo išmokos dydj.
17. DRAUDIMO SUTARTIES PAKEITIMO IR NUTRAUKIMO SĄLYGOS. PINIGINĖ KOMPENSACIJA UŽ DRAUDIMO SUTARTIES NUTRAUKIMĄ
17.1. Visi draudimo sutarties pakeitimai atliekami išrašant priedus prie draudimo sutarties. Pakeitimai jsigalioja nuo priede prie draudimo sutarties nurodytos datos.
17.2. Visi draudikui skirti pranešimai ir paaiškinimai yra išdėstomi raštu ir adresuojami draudiko centrinei būstinei arba siunčiami draudimo nuo nelaimingų atsitikimų liudijime nurodytu adresu registruotu paštu. Tarpininkai nėra jgalioti priimti šiuos pranešimus arba paaiškinimus.
17.3. Draudimo sutartis gali būti nutraukta prieš joje nustatytą jos galiojimo terminą, jeigu po sutarties jsigaliojimo išnyko galimybės jvykti draudiminiam jvykiui. Jei draudimo sutartis nutraukiama šiuo pagrindu, draudikas turi teisę j dalj draudimo jmokos, kuri yra proporcinga draudimo sutarties galiojimo terminui.
17.4. Jeigu draudimo sutartis nutraukiama draudėjo iniciatyva, sumokėta draudikui draudimo jmoka draudėjui negrąžinama, jei draudimo sutartis nenustato ko kita. Draudiko nuožiūra draudėjui gali būti grąžinama likusio draudimo sutarties galiojimo laiko draudimo jmoka, išskaičiavus draudimo sutarties sudarymo ir vykdymo išlaidas bei pagal tą sutartj išmokėtas sumas. Sutarties sudarymo ir vykdymo išlaidos sudaro 10 % nuo apskaičiuotos draudimo jmokos.
17.5. Draudimo sutartis gali būti nutraukta visa arba tik atskira jos dalis, atsižvelgiant j 17.4 punkto sąlygas. Tai turi būti padaryta raštu, pagal galimybes registruotu laišku, ir adresatą šis laiškas turi pasiekti ne vėliau nei sutarties nutraukimo dieną. Apie draudimo sutarties ar jos dalies nutraukimą nereikalaujama pranešti, kai draudimo sutartis ar jos dalis buvo nutraukta teismine tvarka.
17.6. Draudimo sutartis gali būti nutraukiama draudiko vienašališkai dėl draudėjo jvykdyto esminio sutarties pažeidimo. Apie sutarties nutraukimą draudikas privalo pranešti draudėjui prieš 14 dienų iki sutarties nutraukimo dienos. Šiuo atveju draudėjui grąžinama draudimo jmoka už likusj draudimo sutarties galiojimo laiką.
18. ATSAKOMYBĖ UŽ DRAUDIMO TAISYKLIŲ PAŽEIDIMUS
18.1. Draudimo sutarties šalys, pažeidusios draudimo sutarties sąlygas, atsako jstatymų nustatyta tvarka.
18.2. Draudėjas ar draudimo jmonė laikomi pažeidusiais draudimo sutarties sąlygas tik nustačius jų kaltę.
18.3. Draudėjas, taip pat apdrausti asmenys, laikomi atsakingais už draudimo sutarties pažeidimus ir tais atvejais, kai pareigas, kylančias iš draudimo sutarties vykdymo, pažeidžia asmenys, veikiantys kaip draudėjo atstovai bei kartu su draudėju gyvenantys asmenys.
19. DRAUDIMAS KITO ASMENS NAUDAI
19.1. Galiojančių teisės aktų numatytais atvejais draudėjas turi teisę paskirti vieną ar keletą naudos gavėjų, kurie, jvykus draudiminiam jvykiui, jgyja teisę gauti draudimo išmoką ar jos dalj. Apie paskirtą naudos gavėją draudėjas raštu privalo pranešti draudikui. Skiriant naudos gavėją, kuris nėra apdraustasis, būtinas apdraustojo raštiškas sutikimas, išskyrus atvejus, kai galiojantys teisės aktai nustato kitaip.
19.2. Draudėjas turi teisę pakeisti ar atšaukti naudos gavėją, raštu apie tai pranešęs draudikui. Naudos gavėją pakeičiant kitu naudos gavėju, kuris nėra apdraustasis, būtinas apdraustojo raštiškas sutikimas, išskyrus atvejus, kai galiojantys teisės aktai nustato kitaip.
20. DRAUDIKO TEISIŲ IR PAREIGŲ PAGAL DRAUDIMO SUTARTĮ PERLEIDIMAS KITAM DRAUDIKUI AR KITIEMS DRAUDIKAMS TVARKA
20.1. Draudikas, ketinantis perleisti savo teises ir pareigas pagal draudimo sutartis kitam ar kitiems draudikams, privalo apie šj ketinimą paskelbti 2 (dviejuose) dienraščiuose, kurie platinami visoje Lietuvos Respublikoje. Po paskelbimo dienraščiuose draudikas apie savo ketinimą prieš du mėnesius asmeniškai raštu privalo informuoti kiekvieną draudėją. Skelbimuose dienraščiuose ir rašytinėje informacijoje draudėjui draudikas privalo nurodyti terminą (ne trumpesnj kaip du mėnesiai ), per kurj draudėjas turi teisę pareikšti savo prieštaravimą raštu draudikui dėl ketinimo perleisti teises ir pareigas pagal draudimo sutartj.
20.2. Pasibaigus 2 mėnesių jspėjimo terminui, draudikas privalo kreiptis j Priežiūros tarnybos valdybą dėl leidimo perleisti teises ir pareigas pagal draudimo sutartis išdavimo.
20.3. Draudikas turi teisę perleisti savo teises ir pareigas pagal draudimo sutartj kitam ar kitiems draudikams tik gavęs Priežiūros tarnybos valdybos leidimą.
Priežiūros tarnybos valdybos leidimas perleisti teises ir pareigas pagal draudimo sutartis skelbiamas „Valstybės žinių“ priede
„Informaciniai pranešimai.“
20.4. Jeigu draudėjas raštu pateikia prieštaravimą (nesutikimą) dėl draudiko ketinimo perleisti teises ir pareigas pagal draudimo sutartj kitam arba kitiems draudikams, tai draudimo sutartis nutraukiama prieš terminą grąžinant draudimo jmokos dalj už likusj draudimo sutarties laikotarpj. Draudikas prieš 30 kalendorinių dienų praneša draudėjui apie tai raštu.
21. GINČŲ TARP DRAUDĖJO IR DRAUDIKO SPRENDIMO TVARKA
21.1. Visi nesutarimai, kylantys tarp draudėjo ir draudiko dėl draudimo nuo nelaimingų atsitikimų draudimo sutarties sudarymo, vykdymo ar nutrūkimo, sprendžiami tarpusavio susitarimu.
21.2. Nepavykus išspręsti nesutarimų derybomis, ginčas tarp draudėjo ir draudiko yra sprendžiamas Lietuvos Respublikos teismuose pagal Lietuvos Respublikos jstatymus.
21.3. Reikalavimams, kylantiems iš draudimo sutarties, taikomi Lietuvos Respublikos civilinio kodekso nustatyti ieškinio senaties terminai.