PRAŠYMAS NUTRAUKTI GAMTINIŲ DUJŲ PIRKIMO–PARDAVIMO IR PASLAUGŲ TEIKIMO SUTARTĮ
SKIRTA ADRESATUI
PRAŠYMAS NUTRAUKTI GAMTINIŲ DUJŲ PIRKIMO–PARDAVIMO
IR PASLAUGŲ TEIKIMO SUTARTĮ
data
Kliento duomenys:
Kliento kodas | |
Vardas | |
Pavardė | |
Asmens kodas / gimimo data | |
Korespondencijos adresas | |
Telefono Nr. | |
El. paštas |
Objekto duomenys:
Objekto adresas |
Skaitiklio numeris |
Sutarties nutraukimo priežastys (pažymėti ✓): |
□ Objektas perleistas kito savininko nuosavybėn □ Nutraukta nuomos sutartis □ Dujotiekio demontavimas objekte1 □ El. viryklės įrengimas |
□ Alternatyvaus kuro naudojimas |
□ Kita (nurodyti) |
Su prašymu pateikiami priedai (pažymėti ✓):
□ Apskaitos prietaisų rodmenų priėmimo-perdavimo aktas |
□ Bendraturčio sutikimas, jei objektas įgytas bendrąja daline nuosavybe (dujų tiekimo nutraukimo atveju) |
□ Kita (nurodyti) _ _ _ _ _ _ |
_ _ _ _ _ _
Pasirašydamas (-a) dokumentą, patvirtinu, kad esu informuotas (-a), jog gamtinių dujų papildomos paslaugos yra mokamos ir sutinku už jas atsiskaityti pagal paslaugos tiekėjo pateiktą PVM sąskaitą faktūrą.
Dokumentą pateikė:
Vardas | |
Pavardė | |
Atstovavimo pagrindas |
Asmens duomenų apsaugos nuostatos:
Pateikdami savo asmens duomenis, Jūs patvirtinate, kad esate susipažinę su Tiekėjo interneto svetainėje xxx.xxxxxxx.xx skelbiamomis Jūsų asmens duomenų tvarkymo sąlygomis ir sutinkate, kad Jūsų asmens duomenys būtų tvarkomi teikiant Jums paslaugas bei sprendžiant Jūsų pateiktus klausimus. Pateikdami savo duomenis Jūs taip pat patvirtinate, kad Jūsų pateikti duomenys yra tikslūs ir teisingi, o Tiekėjas nėra atsakingas už Jūsų perteklinių duomenų pateikimą ir tvarkymą, jei tokius duomenis Tiekėjui pateikėte per neapdairumą.
Kliento parašas
1 Įrenginiai objekte gali būti demontuojami. Po įrenginių likvidavimo ir objekto savininkui pageidaujant vartoti gamtines dujas, objekto įrenginiai galės būti prijungiami teisės aktuose nustatyta naujų vartotojų gamtinių dujų įrenginių prijungimo prie gamtinių dujų tinklų tvarka ir sąlygomis (t. y. sumokant teisės aktuose nustatyto dydžio prijungimo įmoką). Jei objektas įgytas bendrąja daline nuosavybe, reikalingas bendraturčio sutikimas.