Kritinių ligų draudimas
ERGO Life Insurance SE
Sveikatos draudimo taisyklių Nr. 010 3 priedas
Galioja nuo 2017 m. sausio 1 d.
Kritinių ligų draudimas
1. Pagrindinės priede vartojamos sąvokos
Draudžiamasis jvykis – draudimo sutarties galiojimo metu Apdrausta- jam pirmą kartą gyvenime diagnozuota Kritinė liga, jvardyta šio priedo
4.2. punkte, patvirtinta galutine diagnoze ir atitinkanti šiame taisyklių priede nurodytus kritinių ligų diagnozavimo kriterijus.
Laukimo periodas – 60 (šešiasdešimt) dienų laikotarpis nuo draudi- mo sutarties jsigaliojimo momento Apdraustajam, kuriuo draudimo apsauga Kritinių ligų rizikai negalioja. Jeigu laikotarpiu nuo draudimo sutarties jsigaliojimo momento iki laukimo laikotarpio pabaigos dia- gnozuojama kritinė liga, Apdraustasis neturi teisės j draudimo išmoką. Laukimo laikotarpis negalioja, jeigu draudimo sutartis be pertraukos pratęsiama kitam draudžiamajam laikotarpiui.
Kritinė liga – šio priedo 4.2. punkte nurodyta liga, patvirtinta galutine diagnoze ir (arba) operacija.
Galutinė diagnozė – sertifikuoto gydytojo specialisto ar gydytojų kon- siliumo išvada, jrodyta atitinkamais laboratoriniais ir/ar instrumenti- niais medicininiais tyrimais, paremta diagnozė, kuri yra fiksuota Ap- draustojo medicininėje dokumentacijoje.
2. Specialiosios Kritinių ligų draudimo sąlygos, kai jvykus draudžiamajam jvykiui išmokama
sutartyje numatyta Kritinių ligų draudimo suma
2.1. Pagrindinės sąvokos
Draudimo teritorija ir laikas – 24 (dvidešimt keturios) valandos per parą visame pasaulyje.
Išgyvenimo periodas – 30 (trisdešimt) dienų laikotarpis po draudžia- mojo jvykio nustatymo dienos, per kurj Apdraustajam neišgyvenus, draudimo išmoka nemokama.
2.2. Draudimo išmoka
2.2.1. Įvykus draudžiamajam jvykiui Apdraustajam išmokama draudimo sumos dydžio draudimo išmoka.
2.2.2. Draudimo laikotarpiu išmokama tik 1 (viena) draudimo iš- moka. Išmokėjus draudimo išmoką, draudimo apsauga nuo Kritinių ligų draudimo Apdraustajam nutraukiama.
2.2.3. Jeigu draudžiamasis jvykis nejvyksta iki draudimo sutarties galiojimo pabaigos, draudimo išmoka nemokama.
2.2.4. Jeigu išgyvenimo laikotarpiu Apdraustasis asmuo miršta, draudimo apsauga šiam Apdraustajam baigiasi ir už šj Apdraustąjj sumokėta draudimo jmoka negrąžinama.
3. Specialiosios Kritinių ligų draudimo sąlygos, jeigu jvykus draudžiamajam jvykiui, apmokamos Kritinių ligų gydymo išlaidos
3.1. Pagrindinės sąvokos
Draudimo teritorija ir laikas – 24 (dvidešimt keturios) valandos per parą Lietuvos Respublikoje, Latvijos Respublikoje ir Estijos Respublikoje.
Pasirinkus draudimo apsaugos variantą, kai apmokamos Kritinių ligų gydymo išlaidos, kompensuojamos apdraustojo patirtos išlaidos Kri- tinei ligai, nurodytai šio priedo 4.2. punkte, gydyti, skirtos ambulato- riniam gydymui ir diagnostikai, stacionariniam gydymui, medicininei reabilitacijai, vaistų ir medicinos pagalbos priemonių jsigijimui.
3.2. Draudimo išmoka
3.2.1. Jeigu Apdraustajam draudimo sutarties galiojimo metu, pa- sibaigus laukimo periodui, diagnozuojama kuri nors iš šio priedo 4.2. punkte nurodytų Kritinių ligų, Draudikas atlygina gydymo išlaidas Apdraustajam, susidariusias gaunant gydymo paslaugas Kritinėms ligoms gydyti, neviršijant draudimo sutartyje nustatytos draudimo sumos.
3.2.2. Jeigu Apdraustasis jvykus draudžiamajam jvykiui drau- dimo sutarties galiojimo metu miršta, draudimo apsauga šiam Apdraustajam baigiasi ir už šj Apdraustąjj sumokėta draudimo jmo- ka negrąžinama.
4. Bendrosios nuostatos
Xxxxxxxxxx nuostatos taikomos visoms šiame priede nurodytoms draudimo išmokų rūšims, kiek tai neprieštarauja specialioms ir ypatin- goms taisyklėms, nustatytoms draudimo sutartyje pasirinkus atitinka- mą Kritinių ligų draudimo variantą.
4.1. Xxxxxxxx xxxxxxxxxx
4.1.1. Draudimo sutarties pasirašymas patvirtina, kad Draudikas ir Draudėjas, išreikšdami savo norą pasiekė susitarimą, vadovau- jantis kuriuo Draudėjas prisiima jsipareigojimus mokėti sutartyje nustatyto dydžio draudimo jmoką atitinkamu laiku, taip pat vykdyti šiame priede aptartus jsipareigojimus, savo ruožtu Draudikas prisi- ima jsipareigojimus jvykus draudžiamajam jvykiui išmokėti draudi- mo sutartyje nurodytam Apdraustajam draudimo išmoką, remiantis draudimo sutarties nuostatomis.
4.1.2. Draudimo sutartis galioja draudimo liudijime nurodytu draudimo galiojimo laikotarpiu, jeigu sumokėta draudimo jmoka (ar jos pirma dalis) iki draudimo liudijime nurodytos datos.
4.2. Draudimo išmokos mokėjimo atvejai
Draudimo išmoka išmokama jvykus draudžiamajam jvykiui – Apdraus- tajam draudimo galiojimo metu susirgus kuria nors iš žemiau išvardin- tų Kritinių ligų:
4.2.1. Miokardo infarktas – Apdraustasis serga koronarine obs- trukcija. Miokardo infarkto diagnozė nustatyta vadovaujantis stai- giais ir stipriais skausmais (klinikiniai išemijos simptomai), naujais pokyčiais EKG (Q dantelių formavimasis ir (arba) ST elevacija ar de- presija) ir miokardo pažeidimų biocheminių žymenų dinamika (tro- poninai ar CK-MB);
4.2.2. Aortokoronarinio šuntavimo operacija (bypass operacija)
– operacija dėl bent dviejų širdies koronarinių kraujagyslių susiaurė- jimo ar užsikimšimo (su krūtinės ląstos atvėrimu), kurios būtinumas pagrjstas angiografija. Draudimo išmoka nemokama už koronarinės angioplastikos ar kitus intraarterinio gydymo metodus (be krūtinės ląstos atvėrimo);
4.2.3. Insultas (išeminis ar hemoraginis insultas) – Apdraustajam pasireiškia smegenų kraujagyslių stenozė ar dėl okliuzijos išsivystęs smegenų išeminis pažeidimas, ar dėl kraujagyslės spontaniško ply- šimo smegenų medžiagoje ar virš jos, hemoraginis insultas ir staiga pasireiškę neurologiniai simptomai išlieka ilgiau nei 24 valandas;
4.2.4. Vėžys (piktybinis auglys) – Apdraustajam nustatytas vie- nas ar keli piktybiniai augliai, jskaitant leukemiją, limfomą. Piktybinio auglio diagnozė jrodyta histologiškai. Draudimo išmoka nemokama už šias vėžio formas: lėtinę limfoleukozę, I stadijos limfogranuloma- tozę, I stadijos prostatos vėžj, nenustatytos lokalizacijos (carcinoma in situ) ir visų tipų auglius ŽIV teigiamiems asmenims;
4.2.5. Terminalinis inkstų nepakankamumas – Apdraustajam pa- sireiškia gyvybei pavojingas inkstų nepakankamumas, uremija, pasi- reiškianti abiejų inkstų lėtiniais, negrjžtamais funkciniais sutrikimais ir gydoma reguliara hemodialize ar inkstų transplantacija. Draudimo išmoka mokama tik su gydytojo patvirtinta indikacija dializei ar po inkstų transplantacijos operacijos;
4.2.6. Galūnių netekimas/galūnių funkcijų netekimas – visiškas dviejų ar visų galūnių ar jų funkcijų netekimas dėl ligos ar traumos. Galūnių netekimu laikoma, kai jų netenkama virš kelio ar alkūnės są- nario. Galūnių funkcijų netekimas turi būti patvirtintas sertifikuoto specialisto bei objektyvių tyrimų išvadomis ir tęstis ne trumpiau kaip 6 mėnesius (išskyrus esant negrjžtamiems nervų ir smegenų pažei- dimams).
4.2.7. Regos netekimas (aklumas) – visiškas ir negrjžtamas abie- jų akių regos netekimas dėl ligos ar traumos. Diagnozė turi būti pa- tvirtinta gydytojo oftalmologo bei klinikinių ir instrumentinių tyrimų metodais;
4.2.8. Išsėtinė sklerozė – jutimo ir motorinių funkcijų sutrikimai, trunkantys ilgiau nei 3 (tris) mėnesius nuo ligos diagnozavimo. Teisė j draudimo išmoką jgyjama po neurologo nustatytos diagnozės, pa- tvirtintos klinikiniais ir instrumentiniais tyrimais (magnetinio rezo- nanso tyrimu);
4.2.9. Vidaus organų transplantacijos operacija – širdies, plaučių, kepenų, kasos, plonosios žarnos, kaulų smegenų persodinimo opera- cija Apdraustajam, kai jis yra recipientas;
4.2.10. Širdies vožtuvų keitimas (protezavimas) – vieno ar kelių šir- dies vožtuvų (aortos, dviburio, triburio, plautinio) keitimas dirbtiniais vožtuvais dėl stenozės ir (arba) nepakankamumo. Draudimo išmoka nemokama už vožtuvų korekcijos ar jpjovimo operacijas;
4.2.11. Aortos protezavimo operacijos – pilvo ar krūtininės aortos dalies, pažeistos dėl ligos, pašalinimas ir pakeitimas transplantantu. Draudimo išmoka nemokama, jeigu atliekama šakų operacija, jos šuntavimas arba operacija buvo būtina dėl aortos trauminių pažeidi- mų;
4.2.12. Alzheimerio liga (nustatyta iki 65 metų amžiaus) – negrjž- tamai prarastos kognityvinės funkcijos:
- kalba, atmintis, mąstymas, sprendimų priėmimo gebėjimas, pri- klausomybė nuo rūpybos;
- būdingi klinikiniai simptomai ir instrumentinių tyrimų rezultatai.
Ligos atveju turi būti reikalinga nuolatinė (24 valandų) slauga. Diagnozę ir slaugos būtinumą privalo patvirtinti gydytojas neurolo- gas ir/ar psichoterapeutas.
4.2.13. Gerybinis galvos smegenų auglys – jrodyta gerybinio gal- vos smegenų auglio diagnozė, apibrėžta kaip gerybinis kaukolės skliaute esančių audinių augimas, siekiantis tik galvos smegenis, galvos smegenų minkštuosius dangalus ar kranialinius nervus. Augliui gydyti reikia naudoti bent vieną iš šių metodų:
- Chirurginė operacija (visiška ar dalinė auglio rezekcija);
- Radioterapija (radioaktyvus švitinimas);
- Cheminė terapija;
- Stereotaktinė radiochirurgija.
Jeigu dėl medicininių indikacijų nejmanoma naudoti nė vieno iš šių gydymo būdų, auglys turi sukelti nuolatinj neurologinj deficitą, kuris išlieka ne mažiau nei 3 mėnesius nuo diagnozės nustatymo. Diagnozę privalo patvirtinti gydytojas neurologas ar neurochirurgas vaizdinės diagnostikos tyrimais. Draudimo išmoka nemokama šiais atvejais:
- Cistos, granulomos, hamartomos ar galvos smegenų arterijų ar venų malformacijos;
- Hipofizio augliai;
4.2.14. Xxxxxxx xxxxxxxxx (kurtumas) – visiškas ir negrjžtamas klausos netekimas abiejose ausyse dėl ligos ar traumos. Diagnozę privalo patvirtinti gydytojas otolaringologas instrumentiniais tyri- mais (audiograma);
4.2.15. Kalbos netekimas – visiškas ir negrjžtamas gebėjimo kalbėti netekimas dėl balso stygų fizinio sužalojimo ar ligos, kuris išlieka ne mažiau nei 6 mėnesius, išskyrus esant negrjžtamiems nervų ir sme- genų pažeidimams. Diagnozę turi patvirtinti gydytojas otolaringolo- gas ir gydytojas psichoterapeutas. Draudimo išmoka nemokama, kai kalbos gebėjimo netenkama dėl psichikos sutrikimų;
4.2.16. Trečiojo ir ketvirtojo laipsnio nudegimai – odos pažeidimus iki poodinių audinių ir (arba) raumenų sukeliantys nudegimai, api- mantys bent 20 proc. kūno paviršiaus. Draudimo išmokama nemo- kama už pirmojo ar antrojo laipsnio nudegimus
4.2.17. Idiopatinė Parkinsono liga (iki 65 metų amžiaus) – lė- tai progresuojanti smegenų liga. Nustatyta pirminė ideopatinės Parkinsono ligos diagnozė, kurią patvirtina bent du iš žemiau išvar- dintų klinikinių reiškinių:
- Raumenų frigidiškumas;
- Tremoras;
- Bradikinezija (patologinis judesių lėtumas, fizinių ir dvasinių at- sakomųjų reakcijų lėtumas).
Negebėjimas savarankiškai atlikti bent 3 iš 6 kasdieninių veiksmų be pertraukos bent 3 mėnesius:
- Prausimasis – gebėjimas praustis vonioje ar duše (jskaitant jlipi- mą j vonią ar dušą ir išlipimą) ar patenkinamas prausimasis kito- mis priemonėmis;
- Apsirengimas ir nusirengimas – gebėjimas apsirengti, nusivilkti, užsisegti ir atsisegti visas drabužių dalis ir jeigu reikalinga, tvirti- nimus, dirbtines galūnes ar chirurgines pagalbines priemones;
- Valgymas – gebėjimas pavalgyti pačiam, jeigu maistas paruoš- tas ir patiektas;
- Asmeninės higienos laikymasis – gebėjimas palaikyti patenkina- mos asmeninės higienos lygj, apsilankius tualete ar kitokiu būdu kontroliuoti tuštinimąsi ir šlapinimąsi;
- Judėjimas patalpose – gebėjimas patekti iš vienos patalpos j kitą tame pačiame aukšte;
- Įlipimas j lovą ir išlipimas iš jos – gebėjimas išlipti iš lovos ir atsi- sėsti ant kėdės ar j vėžimėlj ir jlipti atgal j lovą.
Diagnozę turi patvirtinti gydytojas neurologas ir gydytojas psicho- terapeutas.
Draudimo išmoka nemokama už antrinj parkinsonizmą (jskantant medikamentų ar toksinų sukeltą parkinsonizmą);
4.2.18. Bakterinis meningitas – infekcijos sukeltas sunkus galvos ir (arba) nugaros smegenų dangalų uždegimas, dėl kurio prasideda sunkūs, negrjžtami ir nuolatiniai neurologiniai sutrikimai.
Diagnozę patvirtina:
- Bakterinė infekcija lumbalpunktate (rasta/nustatyta juosmeni- nės punkcijos metu gautame nugaros smegenų skystyje);
- Gydytojo neurologo ir (arba) neurochirurgo bei infekcinių ligų gy- dytojo nustatyta diagnozė su neurologine simptomatika, trun- kančia bent 6 savaites.
4.2.19. Aplastinė anemija – lėtinis persistuojantis kaulų smegenų veiklos nepakankamumas, susijęs su anemija, neutropenija ir trom- bocitopenija, kurioms pašalinti reikalinga bent viena iš šių terapijų:
- Kraujo produktų perpylimas;
- Alogeninė kaulų smegenų transplantacija;
- Imunosupresyvi terapija;
- Stimuliuojančių agentų naudojimas; Diagnozę nustato ir patvirtina:
- Laboratoriniai tyrimai;
- Gydytojas hematologas.
Draudimo išmoka nemokama, kai diagnozuojama:
- Hemoraginė anemija;
- Hemolitinė anemija;
- Geležies trūkumo anemija;
- B12 vitamino anemija;
4.2.20. Aktyvi tuberkuliozė – infekcinis susirgimas, kuris dažniau- siais susijęs su plaučiais – plaučių tuberkulioze, taip pat – stuburo, kaulų, inkstų, lytinių organų, galvos smegenų, limfmazgių ir kt. – ne plaučių tuberkulioze.
Diagnozę patvirtina:
- Laboratoriniai ir instrumentiniai tyrimai;
- Gydytojas pulmonologas.
4.2.21. Krono liga – lėtinė ir dažnai progresuojanti virškinimo trakto liga. Diagnozę patvirtina gydytojas gastroenterologas, remdamasis objektyvių laboratorinių tyrimų išvadomis ir instrumentinių tyrimų rezultatais.
4.2.22. Kepenų nepakankamumas – kepenų nekrozė, kurią sukelia kepenų encefalopatija ir koagulopatijos ar antrinės virusinės infekci- jos, toksinai (išskyrus alkoholj) ar imuninės sistemos pažeidimai.
Diagnozę patvirtina:
- Klinika ir objektyvus židinys (ASAT, ALAT padidėjimas, kepenų en- cefalopatija, sumažėjusi kepenų sintezės funkcija, INR>1.5);
- Sertifikuotas gydytojas specialistas (hematologas, infektologas ir kt).
Draudimo išmoka nemokama dėl nepagrjsto medikamentų naudoji- mo, išprovokavusio kepenų nepakankamumo išsivystymą.
4.2.23. ŽIV infekcija – lėtinė infekcinė liga, kurią sukelia žmogaus imunodeficito virusas (ŽIV), kuriuo užsikrečiama perpilant kraują/ kraujo preparatus ar jvykus nelaimingam jvykiui darbe, ar fizinio smurto atveju.
ŽIV turi būti diagnozuotas pirmą kartą draudimo laikotarpiu ir patvir- tintas atitinkamos šalies infektologijos centro.
4.2.24. C hepatitas – ūmi ar lėtinė infekcinė liga, kurią sukelia C hepatito virusas ir kuriuo užsikrečiama perpilant kraują/kraujo pre- paratus, ar jvykus nelaimingam jvykiui darbe. C hepatitas turi būti diagnozuotas pirmą kartą ir patvirtintas sertifikuoto gydytojo ir pa- grjstas objektyviais tyrimais.
4.2.25. Erkinis encefalitas – užsikrėtusios erkės jkandimo sukelta liga. Draudimo išmoka mokama, kai:
- liga nustatoma po atlikto pilno vakcinacjos nuo erkinio encefali- to kurso (pateikus skiepų pasą);
- apdraustasis buvo gydytas stacionare bent 10 (dešimt) dienų.
4.2.26. Laimo liga – užsikrėtusios erkės jkandimo sukelta liga, dėl kurios diagnozuotas ne mažiau kaip dviejų organų sistemų pažeidi- mas (odos, kaulų ir sąnarių).
4.3. Draudėjo ir Apdraustojo pareigos konstatavus jvykusj drau- džiamąjj jvykj
Draudėjo ir Apdraustojo pareigos konstatavus jvykusj draudžiamąjj jvykj yra:
4.3.1. Nedelsiant, kai tik tai tapo jmanoma, tačiau ne vėliau kaip per 30 (trisdešimt) dienų nuo galimo draudžiamojo jvykio konstata- vimo informuoti apie tai draudiką;
4.3.2. Nedelsiant, kai tik tai tapo jmanoma, kreiptis dėl medicini- nės pagalbos ir laikytis gydytojo nurodymų;
4.3.3. Patvirtinus galutinę diagnozę, pateikti draudikui:
4.3.4. Pranešimą apie kritinės ligos susirgimą;
4.3.5. Medicininius dokumentus, patvirtinančius kritinės ligos di- agnozavimą, kuriuose nurodyta tiksli galutinė diagnozę ir galutinės diagnozės nustatymo diena;
4.3.6. Xxxxx draudiko pareikalautus dokumentus ir informaciją.
4.4. Draudimo išmokų nustatymo ir mokėjimo tvarka
4.4.1. Pareikalavus draudimo išmokos, reikia pateikti šiuos doku- mentus, kurių paruošimo ir gavimo išlaidas apmoka išmokos gavė- jas:
- Pranešimą apie kritinės ligos susirgimą;
- Medicininė dokumentacija ar jos kopijos, patvirtinančios Kritinės ligos diagnozę ir atliktų instrumentinių bei laboratorinių tyrimų ir operacijų rezultatus;
4.4.2. Draudikas gali pareikalauti Apdraustojo atlikti papildomus sveikatos patikrinimus, taip pat pareikalauti papildomų pažymų ar paaiškinimų. Šių dokumentų paruošimo ir gavimo išlaidas padengia Draudikas.
4.4.3. Draudikas turi teisę patikrinti Apdraustojo pateiktą informa- ciją apie jo sveikatos būklę gydymo jstaigose, kuriose Apdraustasis buvo tirtas ir (arba) gydytas.
4.4.4. Sprendimą apie draudimo išmokos mokėjimą draudikas pri- ima per 30 (trisdešimt) dienų nuo momento, kai gavo visus sprendi- mui priimti reikalingus dokumentus.
4.4.5. Draudimo išmoka mokama vadovaujantis šio priedo 2.2. punkto ar 3.2. punkto sąlygomis, priklausomai nuo draudimo liudi- jime nurodyto Kritinių ligų draudimo varianto. Jeigu draudimo liu- dijime nenurodytas draudimo išmokos mokėjimo būdas, draudimo išmoka išmokama vadovaujantis šio priedo 3.2. punkto sąlygomis.
4.5. Draudimo išmokos mokėjimo apribojimai
Draudimo išmoka nemokama, jeigu Apdraustojo sveikatos sutrikimų priežastis yra:
4.5.1. Apdraustojo asmens tyčinis sveikatos būklės pabloginimas (jskaitant tyčinius sužalojimus) ar bandymas nusižudyti;
4.5.2. Dalyvavimas karo ar jam prilyginamuose veiksmuose, bet kokios karinės formuotės veikloje, terorizmo veiksmuose, taip pat masiniuose neramumuose;
4.5.3. Dalyvavimas Nacionalinių karinių pajėgų organizuotose veiksmuose, jskaitant taikos palaikymo misijas;
4.5.4. Neteisėta veikla, bausmės atlikimas laisvės atėmimo jstai- goje, teisių pažeidimai ar nusikalstamų veikų vykdymas (ar dalyvavi- mas jose), jeigu tai pripažino teismas ar kita kompetentinga institu- cija;
4.5.6. Radioaktyvus apsinuodijimas, radioaktyvus užterštumas, gamtos katastrofa;
4.5.7. Alkoholio, narkotinių, toksinių ir kitų svaiginančių medžiagų vartojimas ar medikamentų piktybinis naudojimas, savigyda;
4.5.8. Eksperimentinio ar netradicinio gydymo rezultatas;
4.5.9. ŽIV infekcija ar AIDS (teigiamas AIDS testas), išskyrus šio priedo 4.2.23 punkte nurodytus atvejus;
4.5.10. Kritine liga apdraustasis susirgo nesilaikydamas gydytojų pateiktų nurodymų.
5. Išimtys
Draudimo išmoka nemokama, jeigu:
5.5. Kritinio susirgimo atvejis nėra diagnozuotas pirmą kartą, t.y. pirmas tokio pobūdžio atvejis Apdraustojo gyvenime;
5.6. Apdraustasis gavo medicininę konsultaciją ir (arba) gydymą nuo kurios nors kritinės ligos iki draudimo termino pradžios;
5.7. Apdraustajam jau anksčiau gyvenime buvo diagnozuota Kritinė liga ar Apdraustasis žinojo apie bet kokias aplinkybes, bylo- jančias apie galimą susirgimą Kritine liga iki draudimo apsaugos jsi- galiojimo.
5.8. Išgyvenimo laikotarpiu apdraustasis asmuo miršta.
6. Kitos nuostatos
Šis priedas yra sudėtinė Sveikatos draudimo taisyklių Nr. 010 (galioja nuo 2016 m. lapkričio 1 dienos) dalis. Šiame priede neaptarti klausimai sprendžiami taikant Sveikatos draudimo taisykles Nr. 010 (galioja nuo 2016 m. lapkričio 1 dienos).
Generalinis direktorius
Xx. Xxxxxxxx Xxxxxxxxxxxxx
Valdybos narė Xxxxxxx Xxxxx