Nr. /2020

Kolorado lituanistinės mokykla 2020-2021 MOKYMOSI SUTARTIS

2020 mėn. d.

Nr. /2020

Kolorado lituanistinė mokykla, 0000 X 00xx Xx., Xxxxxxxxxxx, XX 00000 (toliau KLM), atstovaujama KLM direktorės Editos Buzėnienės ir tėvų/globėjų (toliau Tėvai), kurie atstovauja vaiko (- ų) interesus

(xxxxx vardas, xxxxxxx)

(tėčio vardas, xxxxxxx)

(gyvenamosios vietos adresas)

kita šalis, sudaro šią sutartį.

1. SUTARTIES OBJEKTAS

KLM įsipareigoja Tėvų sūnų/dukrą

(1 vaiko vardas, xxxxxxx, gimimo data)

(2 vaiko vardas, xxxxxxx, gimimo data)

(3 vaiko vardas, xxxxxxx, gimimo data)

mokyti pagal JAV Švietimo Tarybos parengtą programą ir pagal galimybes sudaryti sąlygas tenkinti jo/jos saviraiškos poreikius. Mokymosi forma – grupinis mokymosi organizavimo būdas – šeštadieninis (1 kartą į savaitę).

2. SUTARTIES ŠALIŲ ĮSIPAREIGOJIMAI IR MOKYKLOS VALDYMAS

1) KLM įsipareigoja:

• Ugdyti jaunąją lietuvių kartą mokant lietuvių kilmės vaikus lietuvių kalbos, istorijos, literatūros, geografijos ir kultūros.

• Išlaikyti lietuviškas tradicijas dainų, šokių, tautosakos ir tautodailės pagalba.

• Puoselėti bei išlaikyti meilę tėvynei ir lietuvių kalbai jaunojoje kartoje.

• Vesti visus užsiėmimus tik lietuvių kalba.

2) Mokyklos taryba – mokyklos valdymas

Mokyklos taryba yra aukščiausia savivaldos institucija, jungianti mokinių, jų tėvų (globėjų ar rūpintojų) ir pedagogų atstovus svarbiausių mokyklos veiklos uždavinių sprendimui. Mokyklai vadovauja direktorius, kurį skiria ir atleidžia Xxxxxxxx Xxxxxx, tėvų komitetui ir pedagogams pritarus. Mokyklos Tarybą sudaro direktorius, direktoriaus pavaduotojas/Mokytojų Tarybos pirmininkas, tėvų komiteto pirmininkas, mokyklos iždininkas ir Lietuviškos kultūros draugijos “Rūta” vadovas.

Mokyklos Tarybos funkcijos:

• Rūpinasi mokyklos dokumentacija ir einamaisiais reikalais.

• Rūpinasi mokyklos materialiniais ir informaciniais ištekliais, moka mokytojams honorarą.

• Kreipiasi į institucijas dėl finansinės paramos, akreditacijos ir kitų mokyklai aktualių klausimų.

• Skatina mokytojus pagal galimybes tobulintis seminariuose ir rengia atitinkamas paraiškas.

3) Mokyklos tėvų komitetas

• Dalyvauja mokyklos tarybos veikloje:

• Veikdamas savarankiškai inicijuoja ir koordinuoja tėvų įtaką vaikų ugdymo klausimais mokykloje;

• Sprendžia bendruosius, finansinius bei kultūrinio mokyklos gyvenimo klausimus;

• Aktyviai atstovauja mokyklai visuomenėje;

• Rūpinasi mokyklos patalpomis, patalpų paruošimu darbui, sanitarija ir higiena.

• Lituanistinės mokyklos išlaikymo reikalai sprendžiami visuotiniame tėvų susirinkime, kuris kviečiamas du kartus per metus: mokslo metų pradžioje ir pabaigoje metų (antroje pusėje), komiteto sprendimu. Susirinkimo metu tvirtinamas mokyklos tarybos pasiūlytas mokyklos biudžetas ir mokestis už mokslą.

4) Direktorius įsipareigoja:

• Inicijuoja mokyklos veiklos programų rengimą, aiškina mokyklos bendruomenės nariams švietimo politiką;

• Telkia mokyklos bendruomenę švietimo politikai įgyvendinti, mokyklos veiklos programai vykdyti, priima ir atleidžia darbuotojus, skiria drausmines nuobaudas ir paskatinimus;

• Organizuoja ugdymo plano, bendrųjų programų vykdymą, pamokų tvarkaraščių sudarymą;

• Inicijuoja darbuotojų pareiginių instrukcijų rengimą ir jas tvirtina; rūpinasi pedagogų kvalifikacijos tobulinimu;

• Rengia mokyklos vidaus darbo tvarkos taisykles, organizuoja jų projekto svarstymą ir teikia mokyklos tarybai aprobuoti, kartu su mokyklos taryba nustato moksleivių ir darbuotojų skatinimo sistemą.

• Rengia paraiškas finansinei paramai gauti.

• Plėtoja bendradarbiavimą su moksleivių tėvais (ar globėjais);

• Palaiko ryšius su mokyklos rėmėjais, vietos bendruomene;

• Rūpinasi mokyklos intelektiniais, materialiniais ir finansiniais ištekliais, darbo ir civiline sauga;

• Kartu su buhalteriu sudaro metinę mokyklos pajamų ir išlaidų sąmatą, organizuoja mokyklos veiklos auditą bei sąvado (metinės ataskaitos) rengimą ir teikia mokyklos tarybai aprobuoti;

• Atstovauja mokyklą kitose institucijose.

• Skelbia su mokykla susijusią informaciją vietinėje ir užsienio spaudoje, internete.

5) Pedagogai įsipareigoja:

• Nuosekliai planuoja savo darba: paruošia metinius ir kiekvienos pamokos planus, vadovaujantis JAV Švietimo Tarybos lituanistinių mokyklų programa.

• Pagal moksleivių siekius ir galimybes individualiai sudaro ugdymo turinį;

• Skatina moksleivius mokytis, padeda turintiems mokymosi sunkumų, objektyviai vertina moksleivių pasiekimus

• Padeda moksleiviams atskleisti jų saviraiškos ir saviugdos poreikius, plėtoja kultūrinius interesus, skatina vertybinių nuostatų formavimąsi, ugdo moksleivių pilietiškumą, gebėjimą vadovautis demokratiniais bendravimo principais;

• Bendrauja su kiekvienu moksleiviu ir jo šeima, informuoti tėvus (ar globėjus) apie jo mokymąsi ir elgesį; neatidėliojant išsiaiškina mokyklos nelankymo priežastis;

• Laikosi bendrosios ir pedagoginės etikos normų bei mokyklos vidaus darbo tvarkos taisyklių;

• Prisideda formuojant sociokultūrinę mokyklos aplinką, organizuojant mokyklos renginius;

• Dalyvauja mokyklos organizuojamose šventėse ir ruošia vaikus pasirodymams.

• Mokyklos mokytojai ir kiti pedagoginiai darbuotojai dirba mokykloje šeštadieniais.

• Priimtas į darbą mokytojas susipažįsta su pareiginėmis nuostatomis, mokyklos nuostatais. Pedagoginį personalą instruktuoja pedagogų tarybos pirmininkas/‐ė ir mokyklos direktorė;

• Pamokos mokykloje vyksta nuo 9val. iki 14val. arba esant ekstremaliai situacijai nuotoliniu būdu.

• Mokyklos darbuotojai privalo laiku atvykti į darbą ir baigti darbą. Mokytojai atvyksta mažiausiai 10 min. prieš pamokos pradžią. Mokytojas, dėl svarbių priežasčių negalintis atvykti į darbą, privalo informuoti administraciją apie tai kaip galima anksčiau.

• Prasidėjus mokslo metams visi mokytojai privalo supažindinti mokinius su reikalavimais ir su mokinio taisyklėmis;

• Visi mokyklos darbuotojai turi sąžiningai vykdyti savo pareigybines instrukcijas ir privalo užtikrinti mokinių saugumą, drausmę ir tvarką klasės teritorijoje;

• Mokytojai planuoja savo veiklą visam ugdymo periodui, rengia metinius pamokos darbo planus, vadovaujantis rekomenduojama JAV Švietimo Tarybos parengta lituanistinių mokyklų programa;

• Pamokų metu mokytojai pateikia ir išaiškina naują medžiagą, praveda pratybas, užduoda ir patikrina namų darbus, vertina ir skatina moksleivių žinias ir pasiekimus; rūpinasi klasės mokinių pamokų lankomumu, mokymusi, jų elgesiu, drausme;

• Kiekvienas mokytojas turi teisę pavaduoti bendradarbį - pavaduojant bendradarbį mokytojas veda pamoką pagal programą, sąžiningai sutvarkant dokumentus; atlieka kitas vaduojamojo funkcijas, pateikia reikiamas ataskaitas.

• Moksleivių žinios, gebėjimai ir įgūdžiai vertinami procentaliai (1-100 proc.). Priešmokyklinių klasių mokiniai (darželis) nevertinami.

6) Tėvai /globėjai įsipareigoja

• Dalyvauja mokyklos savivaldoje, renka/atleidžia Tėvų komiteto pirmininką (‐ę);

• Xxxxx informaciją apie savo vaiko mokymąsi, elgesį, mokymosi sąlygas;

• Teikia pasiūlymus dėl mokymo formos ir turinio tobulinimo;

• Bendrauja su mokyklos pedagogais ir vadovais, dalyvauja sprendžiant vaiko ugdymo klausimus;

• Praneša mokytojui, jeigu jų vaikas negali dalyvauti pamokose ar turi anksčiau išeiti iš pamokų.

• Laiku apmoka mokestį už registracią, mokslą ir vadovėlius bei dalijamąją medžiagą;

• Laikosi nustatyto budėjimo mokykloje grafiko;

• Pasirūpina, kad jų vaikai atsineštų iš namų maistą. Mokykloje maistas nebus ruošiamas. Mokiniai valgo tik didžiosios pertraukos metu. Prieš pradėdami valgyti, visi mokiniai privalo plauti, dezinfekuoti rankas. Vaikai valgo prie savo stalo;

• Dėl vaikų, turinčių alergijas, tėvai nededa maisto turinčio žemės riešutų skonio ir kvapo;

• Tėvai, kurių vaikai turi alergijas, apie tai praneša mokytojams;

• Pasikeitus gyvenamai vietai ir/ar telefonui, el pašto adresui nedelsiant informuoti apie mokyklos direktorę, pranešant savo pasikeitusius duomenis.

7) Mokiniai įsipareigoja:

a. laiku atlikti namų darbus:

• Esant trumpam mokymosi laikotarpiui, mokomoji medžiaga negali būti pilnai įsisavinta mokykloje, todėl mokiniai skatinami ruošti namų darbus. Tėvai ar globėjai peržiūri ir patikrina namų darbus bei užtikrina jų atlikimą. Kilus neaiškumams, konsultuojasi su klasės mokytoju.

• Nebuvęs pamokose mokinys paruošia namų darbus praleistam ir ateinančiam šeštadieniui.

• Mokinys, praleidęs daugiau kaip pusę semestro pamokų, turi pristatyti atliktus to laikotarpio darbus ir pagal mokytojo nurodymą parašyti baigiamąjį darbą/testą iš visų tą semestrą dėstytų dalykų. Jeigu namų darbai neatlikti ir egzaminai iš visų mokomųjų dalykų neišlaikyti, mokslo metų pabaigoje mokinys nekeliamas į aukštesnę klasę.

b. laikytis moksleivių elgesio taisyklių:

• Nevėluoti į mokyklą - į pamokas atvykti ne vėliau kaip 5 min prieš pamokų pradžią, be pateisinamos priežasties nepraleisti pamokų;

• Kiekvieną savaitę atsinešti visas pamokoms reikalingas mokymo priemones;

• Pamokos metu sėdėti savo vietoje. Išeiti iš klasės galima tik leidus mokytojui;

• Stengtis stropiai ir sąžiningai mokytis; praleidus pamokas, sužinoti iš mokytojų ar draugų ir paruošti praleistai ir ateinančiai savaitei paskirtus namų darbus arba susirasti namų darbų užduotis mokyklos internetiniame puslapyje xxx.xxxxxxxxxxxxxxxxx.xxx .

• Prižiūrėti jam skirtą darbo vietą. Xxxxx sugadintą inventorių, tuoj pat pranešti mokytojui.

• Tausoti vadovėlius ir kitas knygas.

• Kultūringai elgtis ne tik pamokų, bet ir pertraukų metu, neskriausti silpnesnių už save mokinių, nesistumdyti su draugais, valgykloje ar valgymui skirtoje vietoje nebėgioti, sveikintis su visais vyresniaisiais mokytojais ir svečiais;

• Pavalgius sutvarkyti ir nuvalyti savo vietą prie stalo, išmesti šiukšles;

• Gerbti tėvus ir vyresniuosius, mokytojus ir kitus mokyklos bendruomenės narius, vykdyti pedagogų, mokyklos vadovybės nurodymus;

• Už besikartojantį mokinio taisyklių nevykdymą ar pažeidimą, pagal mokyklos nuostatus mokinys gali būti įspėjimas ir apie tai informuojami tėvai.

3. SUTARTIES ĮSIGALIOJIMAS, GALIOJIMAS, KEITIMAS IR NUTRAUKIMAS

Sutartis sudaryta 2020 - 2021 mokslo metams, įsigalioja nuo jos pasirašymo dienos ir galioja vienerius metus. Sutartis gali būti keičiama, papildoma abišaliu susitarimu. Sutartis gali būti nutraukiama, jei:

• mokinys pažeidžia sutarties sąlygas (jokie sumokėti mokesčiai negrąžinami)

• mokinys persikelia gyventi į kitą valstiją (mokestis už mokslą grąžinamas, registracijos ir knygų mokesčiai negrąžinami).

4. MOKSLO KAINA

Į mokslo kainą įeina:

1) Registracija

2) Mokslapinigiai už mokslą,

3) Vadovėliai ir kitos mokymo priemonės (dalomoji medžiaga).

Čekius išrašyti "Colorado Lithuanian school" vardu ir jei jūsų vaikui nereikia laikyti testų (testus reikia laikyti naujai ateinantiems į mokyklą mokyklinio amžiaus 6 m. ir vyresniems vaikams), čekius kartu su pasirašyta sutartimi, šeimų registracijos forma, medical release, anti-bullying contract, release and hold armless dokumentais siųsti adresu:

Colorado Lithuanian School Att. Xxxxx Xxxxxxxxx

000 X Xxxx Xx., Xxxxxxxx, XX, 00000.

Jei norite mokėti grynais pinigais turite susisiekti su Xxxxx Xxxxxxxxx (telef. 720-838-0579) ir susitarti dėl susitikimo vietos bei laiko. Susimokėję, būtinai turite gauti iš direktorės Editos Buzėnienės grynų pinigų paėmimo kvitą.

5. MOKSLO KAINA IR MOKĖJIMŲ KALENDORIUS

• REGISTRACIJA

Registracijos mokestis mokamas už kiekvieną vaiką atskirai (vienkartinis – metinis mokestis, kuris yra negrąžinamas ir sumokama visa suma iš karto):

IKI 2020 08 29	PO 2020 08 29	PO 2020 09 12
50 $	70 $	100 $

• MOKSLAPINIGIAI UŽ MOKSLĄ

Už mokslą mokslapinigius galima sumokėti visą sumą iš karto, arba per du mokėjimus

Amžiaus grupė, kurioje mokysis Jūsų vaikas	Vaikų skaičius	Sumokant iš karto už visus metus	Sumokant dalimis (per du mokėjimus)
Amžiaus grupė, kurioje mokysis Jūsų vaikas	Vaikų skaičius	Vienas mokėjimas iki 2020 09 15	Pirmas mokėjimas iki 2020 09 15	Antras mokėjimas iki 2020 12 15
“Varliukų" grupės vaikai (amžius 4-5 m.) ir Mokyklinio amžiaus vaikai (amžius 6m. ir vyresni)	1 vaikas	500 $	270 $	270 $
	2, 3, 4 ir t.t vaikai	425 $	232.50 $	232.50 $
* - 4-5 pamokos/1k. į savaitę – šeštadieniais - antram, trečiam ir t.t. vaikui taikoma 15% (75$) nuolaida. * - nuolaida taikoma jaunesniam vaikui *** - mokant dalimis, kaina už mokslą padidėja 40$

• VADOVĖLIAI IR KITA DALOMOJI MOKYMOSI MEDŽIAGA

Mokestis mokamas už kiekvieną vaiką atskirai ir sumokama visa suma iš karto.

Mokesčio suma

“Varliukų" grupės vaikai (amžius 4-5 m.)

35 $

Mokyklinio amžiaus vaikai (amžius 6m. ir vyresni)

45 $

• PRATYBŲ SASIUVINIAI

Mokestis mokamas už kiekvieną vaiką atskirai ir sumokama visa suma iš karto iki 2020 09 30. Pratybų sąsiuvinių kainos nuo 5$ iki 25$ (priklausomai nuo mokomojo dalyko). Ar bus reikalingas pratybų sąsiuvinys, sprendžia dėstomojo dalyko mokytojas mokslo metų pradžioje ir apie tai informuoja tėvus.

PASTABOS:

✓ NUOLAIDOS taikomos jaunesniam vaikui pagal amžių; registracijos mokesti, mokesti už vadovėlius ir puse kainos už mokslą reikia sumokėti pasirašant sutartį ir registracijos formą;

✓ MOKESČIO už mokslą lengvatos gali būti suteikiamos atsižvelgiant į KLM finansinę padėtį ir tėvų/globėjų prašymo aplinkybes. Sprendimas dėl stipendijos skyrimo priimamas atskiru Mokyklos Tarybos nutarimu pagal vaiko tėvų pateiktą raštišką laisvos formos prašymą, kuris reikia atsiųsti el.paštu xxxxxxxxxxxxxxxxx@xxxxx.xxx

Registruojamų vaikų skaičius:				(Įrašykite skaičių)	Viso ($):
	1 vaikas	2 vaikas	3 vaikas	4 vaikas	Viso ($):
Registracija ($)
Mokslapinigiai ($)
Vadovėlių nuoma ir kitos mokymo priemonės ($)
Auka mokyklai (pasirinktinai) ($)
			Visa mokėtina suma ($):

Sutartis sudaryta 2 egzemplioriais, turinčiais vienodą juridinę galią (po vieną kiekvienai šaliai).

SUTARTIES ŠALIŲ PARAŠAI:

KLM direktorė Xxxxx Xxxxxxxxx Data:

Parašas

Tėvai/Globėjai:

Data:

Vardas Pavardė Parašas

Data:

Vardas Pavardė Parašas

* Tėvai pasirašyti sutartį gali elektroninių parašu arba atvykę į mokyklą pirmą mokslo metų dieną

*************************************************************************************

PILDO MOKYKLOS ADMINISTRACIJA:

Sumokėta 1) data 2) data 3) data

Studento vardas ir xxxxxxx, amžius, rekomenduojama klasė:

1 vaikas

2 vaikas

3 vaikas

4 vaikas

Pastabos:

2020-2021 mokslo metų ŠEIMŲ REGISTRACIJOS FORMA

Data:_ Xxxxx vardas, xxxxxxx: Tėčio vardas, xxxxxxx: Xxxxxxx:

Namo numeris, gatvės pavadinimas Miestas Valstija Pašto indeksas

Telefonas Mobilus: mamos , tėčio E-pašto adresai: mamos , tėčio Mokinių vardai ir pavardės, gimimo data (mokyklinių ir priešmokyklinių klasių):

Vardas Pavardė Pilna gimimo data (metai, mėnuo, diena)

Neatidėliotinos pagalbos atveju, nurodykite dar du žmones, jų telefonų numerius ir jų santykį su vaiku (senelis, teta, kaimynai, draugai ir tt), kurie pasirūpins jūsų vaiku, jei mokyklos darbuotojai pamokų metu negalės susisiekti su mokinio tėvais.

Vardas Pavardė Xxxxxxxx telefono numeris (santykis su vaiku-relation)

Medicininio draudimo pavadinimas: Group Nr. Policy Nr.

COVID-19

2020-2021 mokslo metais prieš įeinant į mokyklos patalpas vaikams bus tikrinama bendra kūno temperatūra, pamokų/pertraukų metu dažnai plaunamos ir dezinfekuojamos rankos, vaikai privalės dėveti kaukes, kadangi mokykla esant mažoms patalpoms, negali užtikrinti 6 pėdų atstumo.

Aš, įsipareigoju nevesti savo vaiko (-ų) į

Vieno iš tėvų Xxxxxx Xxxxxxx

mokyklą, jei vaikas karščiuoja, skauda gerklę, kosti, sloguoja, viduriuoja, pykina ar pasireiškia kiti COVID- 19 simptomai ir BŪTINAI apie tai informuoti mokyklos administraciją telef. 000-000-0000 arba el.paštu

xxxxxxxxxxxxxxxxx@xxxxx.xxx . Atvesdamas vaiką į mokyklą prisiimu pilną atsakomybę ir suprantu iškylančią riziką dėl COVID-19 – mokykla už tai neatsako. Įsipareigoju neturėti jokių pretenzijų mokyklai, nesikreipti į teismą jei mano vaikas susirgs būdamas mokykloje.

Ar jūsų vaikas yra alergiškas ir jei yra, kokių priemonių mes turėtume imtis? TAIP NE

Jei TAIP, kam yra alergiškas ir kokių priemonių esant neatidėliotinos pagalbos atveju mes turime imtis

Šeimos gydytojas Telefono numeris

Xxxxxx Xxxxxxx

Aš, įgalioju aukščiau nurodytą gydytoją,

Vieno iš tėvų Xxxxxx Xxxxxxx

kaip asmenį, į kurį reikia kreiptis dėl mano vaiko sunkios ligos, sužalojimo ar nelaimingo atsitikimo atveju. Visas su gydimu, pirmąja pagalba susijusias išlaidas prisiimame apmokėti patys.

I authorize the above physician as the

One of parent’s First and Last name

one to whom my child is to be referred in the event of serious illness, injury or accident. Any obligation for medical expense resulting from treatment in such a case is to be handled by me.

Vieno iš tėvų

vardas ir pavardė:

Xxxxxxx:

Data:

ANTI-BULLYING CONTRACT – STUDENTS

We, the students of Colorado Lithuanian School, agree join together to condemn and stop bullying at our school. We believe that every student has the right to feel safe, secure, and accepted regardless of color, race, gender, popularity, athletic ability, intelligence, religion, or nationality.

Bullying means any intentional written, electronic, verbal, or physical act against another student. Examples of bullying are:

• Placing a student in fear of substantial harm to his/her emotional or physical well-being.

• Creating a hostile, threatening, humiliating, or abusive environment due to persistent actions.

• Perpetuating bullying by soliciting or coercing an individual or group to demean, dehumanize, embarrass, or cause emotional or physical harm to another student.

Bullying causes pain and stress to victims and is never justified or excusable as “just teasing.” The victim is never responsible for being a target of bullying.

By signing this contract, we, the students, agree to:

1. Value student differences and treat others with respect.

2. Not become involved in bullying incidents or be a bully, but rather support students who have been, or are subjected to bullying.

3. Be aware of the school’s policies with regard to bullying and immediately report all incidents.

4. Talk to teachers and parents about concerns regarding bullying and work with other students and faculty to help the school stop bullying.

5. Be a good role model for younger students.

Any severe situation will result in a student being sent immediately to the office. Severe behaviors may lead to more serious consequences.

If the student has broken the law, the administration will inform the police.

I acknowledge that whether I am being a bully or see someone being bullied, if I don’t stop or report bullying, I am just as guilty.

Printed Student Name:

Student Signature: Date:

(or cursive First Name and Last Name)

Print Parent/Guardian name:

Parent/Guardian Signature: Date:

RELEASE AND HOLD HARMLESS

In consideration of my child(children)

being allowed to participate in the Colorado Lithuanian School program, I agree to indemnify, release and hold harmless Colorado Lithuanian School, their officers, employees, agents, volunteers and representatives from any and all claims or lawsuits, demands and causes of action, of whatever kind and nature, including attorney’s and other legal fees, arising from or relating to my child’s (children’s) participation in this program.

Signed on this day of ,

Print Parent or Guardian Name Signature

SUTIKIMAS DĖL NUOTRAUKŲ PUBLIKAVIMO/NEPUBLIKAVIMO 2020-2021 MOKSLO METAIS

Data:

Aš,

(Vieno iš tėvų vardas, xxxxxxx)

SUTINKU

(Pažymėkite varnelę V )

NESUTINKU,

kad xxxx xxxxx /-ų

(Xxxxx/vaikų vardas, xxxxxxx)

nuotraukos, video medžiaga būtų publikuojamos Kolorado lituanistinės mokyklos visuose internetiniuose puslapiuose, mokyklos buveinėje, taip pat mokyklos, bei Kolorado lietuvių bendruomenės renginiuose, Amerikos bei Lietuvos spaudoje.

Tėvų pastabos:

Vienas iš tėvų:

Data:

Vardas Pavardė Parašas

(ONLY For Uninsured Students, under 19 years of age)

To: Colorado Lithuanian School

0000 X 00xx Xx., Xxxxxxxxxxx, XX 00000 E-mail: XxxxxxxxXXxxxxxxx@xxxxx.xxx

MEDICAL RELEASE of

Print Name of Child

Born on ,

Month, Day Year

Home address)

I (we) acknowledge that the above-named individual is attending Colorado Lithuanian School in Xxxxxxxxxxx, CO without health insurance.

In case of sudden illness to the above-named individual in any Colorado Lithuanian School (hereinafter referred to as the School) activity whatsoever, I (we), as parent or parents, guardian or guardians authorize the senior representative of the School present to give any and all emergency medical treatment necessary.

Should it be impossible to reach me (us) in an emergency, I (we) hereby grant authority to the senior representative of the School present to select and retain a physician; and I (we) authorize that physician to hospitalize, secure proper treatment, and to order injections, anesthesia, or surgery for the above-named individual.

Furthermore, I (we) agree to indemnify the School, its administration, and their successors and assigns and save them harmless from any and all debts, liabilities and expenses incurred as a result of any medical treatment given the above-named individual. I (we) understand that any resulting debts, liabilities and expenses are exclusively our responsibility.

Signed on this day of , Parent or Guardian Signature Address

Document Metadata

Table of Contents

Nr. /2020

Document Metadata