TEAM

PRAŠYMO SUDARYTI DRAUDIMO SUTARTĮ FORMA

TEAM

Investicinio gyvybės draudimo produktas Produkto kodas USLTS01

Faksimile

Prieš pasirašant šj prašymą sudaryti draudimo sutartj, buvo gauta Draudimo sutarties dokumentacija.

Allianz grupės bendrovė

DARTA SAVING LIFE ASSURANCE dac

yra bendrovė priklausanti

ALLIANZ Group

PRAŠYMAS SUDARYTI DRAUDIMO SUTARTĮ

N. 07

Faksimile

TEAM

Šis prašymas turi būti išsiųstas DARTA SAVING LIFE ASSURANCE dac bendrovei. (toliau - Bendrovė).

DRAUDĖJAS (FIZINIS ARBA JURIDINIS ASMUO1)
PAVARDĖ, VARDAS/JURIDINIO ASMENS PAVADINIMAS ASMENS KODAS JURIDINIO ASMENS KODAS M F GIMIMO DATA LYTIS2 GIMIMO VIETA RAJONAS GIMIMO VIETOS VALSTYBĖ GYVENAMOSIOS VIETOS/BUVEINĖS ADRESAS3 NR PAŠTO KODAS MIESTAS, KURIAME YRA GYVENAMOJI VIETA/ BUVEINĖ RAJONAS GYVENAMOJI VIETA/BUVEINĖ DOKUMENTO PAVADINIMAS4 DOKUMENTO NR. DOKUMENTĄ IŠDAVĖ IŠDAVIMO DATA
APDRAUSTASIS (jei skiriasi nuo Draudėjo)
VARDAS IR PAVARDĖ ASMENS KODAS GIMIMO DATA LYTIS2 GIMIMO VIETA RAJONAS GYVENAMOSIOS VIETOS ADRESAS3 Nr. PAŠTO KODAS GYVENAMOJI VIETA RAJONAS ŠALIS
ASMUO TURINTIS PARAŠO TEISĘ1 NR.1 (juridinio asmens atveju arba tuo atveju, jei dalyvauja Draudėjo advokatas/globėjas, rūpintojas/ administratorius)		ASMUO TURINTIS PARAŠO TEISĘ1 NR.2 (tuo atveju, jei reikalingi kelių kartu veikiančių asmenų parašai)
PAVARDĖ, VARDAS ASMENS KODAS DOKUMENTO PAVADINIMAS4 DOKUMENTO NR. DOKUMENTĄ IŠDAVĖ IŠDAVIMO DATA		PAVARDĖ, VARDAS ASMENS KODAS DOKUMENTO PAVADINIMAS4 DOKUMENTO NR. DOKUMENTĄ IŠDAVĖ IŠDAVIMO DATA
KITI KONTAKTINIAI DUOMENYS (Bendrovės siunčiamiems pranešimams)
TELEFONO NUMERIS EL. PAŠTO ADRESAS
NAUDOS GAVĖJAI Apdraustojo mirties atveju (Brokeris gali jrašyti naudos gavėjus priede)
Pasirinkti vieną iš variantų, išsamiau aptartų apraše, ir jrašyti raidę, kuri atitinka Draudėjo pasirinktą variantą5: *VARDAS, PAVARDĖ ir % GIMIMO VIETA IR DATA * VARDAS, PAVARDĖ ir % GIMIMO VIETA IR DATA * VARDAS, PAVARDĖ ir % GIMIMO VIETA IR DATA * VARDAS, PAVARDĖ ir % GIMIMO VIETA IR DATA * jrašyti atitinkamus duomenis tuo atveju, jei apraše esantys variantai neatitinka Draudėjo poreikių
NAUDOS GAVĖJAI draudimo sutarties išpirkimo (visiško ar dalinio) atveju
Pasirinkti vieną iš variantų, išsamiau aptartų apraše, ir jrašyti raidę, kuri atitinka Draudėjo pasirinktą variantą5: *VARDAS, PAVARDĖ ir % GIMIMO VIETA IR DATA * VARDAS, PAVARDĖ ir % GIMIMO VIETA IR DATA * VARDAS, PAVARDĖ ir % GIMIMO VIETA IR DATA * VARDAS, PAVARDĖ ir % GIMIMO VIETA IR DATA * jrašyti atitinkamus duomenis tuo atveju, jei apraše esantys variantai neatitinka Draudėjo poreikių
VIENKARTINĖ BRUTO DRAUDIMO ĮMOKA Įskaitant bet kurią iš šių jmokų: vienkartinė draudimo jmoka ir/ar pirmoji draudimo jmoka pagal pasirinktą reguliarių draudimo jmokų planą (žiūrėti toliau)
MOKĖTINA SUMA                     DRAUDĖJO BANKO REKVIZITAI BANKAS      DABARTINIS SĄSKAITOS SAVININKAS IBAN MOKĖJIMO BŪDAS Banko pavedimas: mokėjimas bus atliekamas DARTA Saving Life Assurance dac naudai j atsiskaitomąją sąskaitą atidarytą SEB Bank banke, SWIFT kodas XXXXXX0X, IBAN sąskaitos numeris: XX00 0000 0000 0000 0000, mokėjimo paskirtyje nurodant šio prašymo sudaryti draudimo sutartj numerj. Valiutos kursas skaičiuojamas pagal tos dienos, kada buvo jskaitytas lėšų pervedimas, kursą.

Kopija DARTA bendrovei

DARTA USLTS01, 2018/04 leidime

Dėl 1, 2, 3, 4 ir 5 punktų, žiūrėti FORMOS PILDYMO APRAŠĄ kitoje pusėje

Puslapis 1 iš 6

Iš viso: 100%

%

VIDINIAI INVESTICINIAI FONDAI IR VIENKARTINĖS BRUTO

DRAUDIMO ĮMOKOS PASKIRSTYMAS %

(gali būti nurodytas vienas ar daugiau investicinių fondų)

%

IŠANKSTINIO KOMISINIO MOKESČIO PROCENTAS NUO

VIENKARTINĖS BRUTO DRAUDIMO ĮMOKOS: 3.00%

VIENKARTINĖ SUMOKĖTA BRUTO DRAUDIMO ĮMOKA

(minimali suma EUR 5,000)

VIENKARTINĖ BRUTO DRAUDIMO ĮMOKA (jei yra aktyvuojamas CAPITAL pasiūlymas)

Pilnai sumokėtos draudimo jmokos dalis, kuri nėra mokama pagal Reguliariųjų Draudimo Įmokų planą

Faksimile

REGULIARIŲ DRAUDIMO ĮMOKŲ PLANAS (jei yra aktyvuojamas PLAN pasiūlymas)

IŠANKSTINIO KOMISINIO MOKESČIO PROCENTAS NUO REGULIARIŲ DRAUDIMO ĮMOKŲ: 3.00%

XXXXX DRAUDIMO ĮMOKA SUMOKĖTA KAIP PLANO PASIRINKIMO

PATVIRTINIMAS - PIRMA ĮMOKA (EUR)

VIDINIAI INVESTICINIAI FONDAI IR REGULIARIŲ DRAUDIMO ĮMOKŲ

PASKIRSTYMAS %

(gali būti nurodytas vienas ar daugiau investicinių fondų, minimali suma priskirta kiekvienam investiciniam fondui yra EUR 25)

% %

Iš viso: 100%

DRAUDIMO ĮMOKŲ PAGAL REGULIARIŲ DRAUDIMO ĮMOKŲ PLANĄ DAŽNUMAS

Kas mėnesj (minimali mokėtina suma EUR 50)    

Kas ketvirtj (minimali mokėtina suma EUR 150) Kas pusmetj (minimali mokėtina suma EUR 300) Kasmet (minimali mokėtina suma EUR 600)

UŽPILDYTI:

1. SUTARTIES SUDARYMO TIKSLAS

REGULIARI BRUTO DRAUDIMO ĮMOKA (ateinantiems mokėjimams) REGULIARIŲ DRAUDIMO ĮMOKŲ PLANO TRUKMĖ (metais)

Trumpalaikė investicija (mažiau nei 1 metams) Ilgalaikė investicija (ilgiau nei 3 metams)

Vidutinės trukmės investicija (1 - 3 metams) Palikimo planavimas

DARTA USLTS01, 2018/04 leidime

Puslapis 2 iš 6

PAREIŠKIMAI

Draudėjas:

– patvirtina, kad jis/ji gavo Pagrindinės informacijos dokumentus TEAM produktui (2018/04 versija). Draudėjas taip pat patvirtina, kad: Draudėjas turi jdėmiai perskaityti minėtus dokumentus prieš pasirašydamas prašymo sudaryti draudimo sutartj formą, skiriant pakankamai laiko tinkamam šių dokumentų vertinimui; Draudėjas su pagrindinės informacijos dokumentais gali susipažinti Bendrovės interneto svetainėje xxx.xxxxx.xx/xx/ arba gali paprašyti šių dokumentų draudimo produktų platintojo.

– patvirtina, kad gavo, susipažino ir sutiko su Draudimo sutarties sąlygomis ir tvarka bei su Draudėjo pasirinktų investavimo krypčių aprašymais, esančiais Dokumente DARTA USLTS01, 2018/04 leidime;

– pareiškia, kad išankstinis vienkartinės/pirmos draudimo jmokos sumokėjimas nėra laikomas sutartine prievole Bendrovei;

– jam yra žinoma, kad tuo atveju, jei prašymas sudaryti draudimo sutartj nebus priimtas, Bendrovė grąžins sumokėtą draudimo jmoką

banko pavedimu j atsiskaitomąją sąskaitą nurodytą skirsnyje „BENDRA SUMOKĖTA DRAUDIMO ĮMOKA”;

– sutinka, kad jam yra priimtinas bendravimo nuotolinio ryšio priemonėmis būdas, kaip alternatyva tradiciniam paštui;

– yra informuotas, kad Draudėjas turi teisę atšaukti prašymą sudaryti draudimo sutartj iki draudimo sutarties sudarymo dienos. Tokiu atveju Draudikas privalo grąžinti Draudėjui visą sumokėtą draudimo jmokos sumą;

– yra informuotas, kad Draudėjas turi teisę vienašališkai nutraukti gyvybės draudimo sutartj, kurios terminas yra ne trumpesnis kaip 6 mėnesiai, apie tai raštu pranešęs Draudikui per 90 dienų nuo to momento, kai jam buvo pranešta apie sudarytą draudimo sutartj. Tokiu atveju Draudikas privalo grąžinti Draudėjui jo sumokėtą draudimo jmokų sumą, perskaičiuotą pagal investavimo rezultatą (kaip nurodyta Draudimo sutarties dokumentacijoje, gali būti, kad dėl finansų rinkos svyravimų visa sumokėta draudimo jmokų suma nėra grąžinama);

– supranta, kad pasirašydamas prašymą sudaryti draudimo sutartj Draudėjas prisiima investicinę riziką, investicijų pajamingumas nėra garantuotas, o sukaupto kapitalo vertė gali tiek padidėti, tiek sumažėti;

– pareiškia, kad informacija, esanti prašyme sudaryti draudimo sutartj yra teisinga ir tiksli; taip pat pareiškia, kad pildydamas šj prašymą sudaryti draudimo sutartj nenutylėjo, nepraleido ir neiškraipė jokių duomenų ir prisiima pilną atsakomybę šiuo atžvilgiu.

Apdraustasis:

– išreiškia sutikimą apdrausti savo gyvybę draudimo sutarties dokumentuose numatytomis sąlygomis ir tvarka;

– pareiškia, kad sutinka su Draudėjo nustatytu investicijų paskirstymu;

– pareiškia, kad yra geros sveikatos;

– pareiškia, kad jam yra žinoma, jog melagingi ar nutylėti pareiškimai dėl sveikatos būklės gali turėti jtakos teisei reikalauti vykdyti sutartj;

Faksimile

– pareiškia, kad jam yra žinoma, jog jis gali būti siunčiamas atlikti medicininę apžiūrą, patvirtinančią dabartinę sveikatos būklę, kurios išlaidas apmoka pats Apdraustasis.

VIETA IR DATA DRAUDĖJO PARAŠAS APDRAUSTOJO PARAŠAS (jei skiriasi nuo Draudėjo)

Draudėjas atskirai pareiškia, kad visiškai sutinka su šiais Draudimo sutarties sąlygų straipsniais: str. 2 „Draudimo jmokos ir jų investavimo tvarka“; str. 3 „Draudimo sutarties sudarymas“; str. 4 „Vidiniai investiciniai fondai ir investicinio vieneto vertė“; str. 5 „Prašymo sudaryti draudimo sutartj atšaukimas ir Draudimo sutarties nutraukimas lengvatinėmis sąlygomis“; str. 7 „Draudimo išmokų Apdraustojo mirties at- veju apribojimai“; str. 9 „Sutarties išpirkimas”; str. 10 „Draudimo sutarties išlaidos”; str. 14 „Draudimo sutarties pakeitimai”.

VIETA IR DATA DRAUDĖJO PARAŠAS

SUTIKIMAS DĖL ASMENS DUOMENŲ TVARKYMO

Prieš užpildant šią sutikimo formą, Draudėjas ir Apdraustasis turėtų jdėmiai perskaityti Privatumo pranešimą dėl teisinės asmens duomenų apsaugos (Priedas Nr. 1 prie prašymo sudaryti draudimo sutartj).

Specialių kategorijų asmens duomenų tvarkymas (jskaitant su sveikata susijusius duomenis)

Užpildant šią formos dalj Darta bendrovei yra duodamas sutikimas tvarkyti Draudėjo ir Apdraustojo (jei skiriasi nuo Draudėjo) asmens duomenis ir su sveikata susijusius duomenis Privatumo pranešimo dėl teisinės asmens duomenų apsaugos punktuose 3.A, 3.B ir 3.C nurodytais tikslais. Duomenų tvarkymo priežastys ir veikla, kurią vykdant jie bus tvarkomi, yra nurodytos kartu pateikiamame Privatumo pranešime dėl teisinės asmens duomenų apsaugos. Draudimo sutartis negalės būti pasirašoma, sudaroma, administruojama ir jgyvendinama, jei neduosite sutikimo tvarkyti asmens duomenis; sutikimas yra duodamas toliau pažymint 🗹.

Draudėjas ir Xxxxxxxxxxxx (jei skiriasi nuo Draudėjo) Privatumo pranešimo dėl teisinės asmens duomenų apsaugos 3.A, 3.B ir 3.C punktuose nurodytais tikslais sutinka, kad:

- būtų tvarkomi jo asmens duomenys, jskaitant su sveikata susijusius duomenis, ir taip pat, kad duomenys būtų gaunami iš trečiųjų asmenų, kaip nurodyta Privatumo pranešimo dėl teisinės asmens duomenų apsaugos 4 skirsnyje;

- jo asmeniniais duomenimis, jskaitant su sveikata susijusius duomenis, būtų keičiamasi su Privatumo pranešimo dėl teisinės asmens duomenų apsaugos 5 skirsnio 1 ir 2 paragrafuose nurodytais asmenimis tiek Europos ekonominėje erdvėje (EEE), tiek už jos ribų;

DARTA USLTS01, 2018/04 leidime

- Darta bendrovės darbuotojai ir kiti asmenys, nurodyti Privatumo pranešimo dėl teisinės asmens duomenų apsaugos 5 skirsnyje, būtų atleisti nuo jiems taikomų konfidencialumo jsipareigojimų, susijusių su jo/jos sveikatos duomenimis ir kitų specialių kategorijų asmens duomenimis, nes jie privalo dalintis ir naudotis sutarčiai administruoti.

Rinkodara ir reklaminiai pranešimai

Užpildant šią formos dalj Darta bendrovei yra duodamas sutikimas tvarkyti asmens duomenis, siekiant atlikti rinkos tyrimus ir teikti informaciją apie esamus ir naujus Darta, Allianz grupės bendrovių ir trečiųjų asmenų (Darta verslo partnerių) produktus ir paslaugas, jskaitant specialius pasiūlymus. Sutikimas nėra privalomas ir gali būti duodamas toliau pažymint 🗹.

Puslapis 3 iš 6

Šis skirsnis turi būti pildomas tik tuo atveju, jei draudėjas yra fizinis asmuo. Jei Draudėjas nėra fizinis asmuo, duomenys apie tikrąjj savininką/-us turi būti nurodomi tam skirtame skirsnyje ir turi būti užpildoma atitinkama deklaracijos forma.

Tikrasis savininkas yra apibrėžiamas kaip fizinis asmuo, kurio vardu yra atliekamos operacijos ar veiksmai.

Vadovaujantis 1997 m. Mokesčių Konsolidavimo Akto (su vėlesniais pakeitimais) 891 skyriumi ir su juo susijusiais reglamentais, Darta turi surinkti informaciją apie kiekvieno draudėjo (ir apdraustojo) mokesčių mokėjimo sistemą. Draudėjas (ir apdraustasis) turi deklaruoti savo mokesčių mokėjimo vietą. Kiekviena šalis turi skirtingus jstatymus padedančius nustatyti mokesčių mokėjimo vietą, iškilus klausimams, geriausia yra kreiptis j vietinę mokesčių inspekciją.

Draudėjas pareiškia:

Kad jis yra vienintelis TIKRASIS investicijos SAVININKAS Kad jis nėra TIKRASIS investicijos SAVININKAS

Kad jis nėra vienintelis TIKRASIS investicijos SAVININKAS

Tuo atveju, jei būtų vienas ar daugiau tikrųjų savininkų, kurie skirtųsi nuo Draudėjo, prašome nurodyti tikrojo/-ųjų savininko/-ų duomenis.

TIKROJO SAVININKO DEKLARACIJA IR REZIDAVIMO VIETOS MOKESČIŲ TIKSLAIS DEKLARACIJA6

Draudėjas xxxxxxx, kad jo asmens duomenis Darta tvarkytų rinkodaros ir reklamos tikslais, siunčiant pranešimus tradicinėmis ir / arba

nuotolinio ryšio priemonėmis (el. paštu, telefonu ir bet kuriomis kitomis elektroninių ryšių priemonėmis), kaip nurodyta Privatumo pranešimo dėl teisinės asmens duomenų apsaugos 3.D punkte;

Draudėjas sutinka, kad jos asmens duomenimis būtų dalinamasi su Privatumo pranešimo dėl teisinės asmens duomenų apsaugos 5 skirsnio 3 paragrafe nurodytais asmenimis ir kad minėti asmenys naudotų jo asmens duomenis rinkodaros ir reklamos tikslais, siunčiant pranešimus tradicinėmis ir / arba nuotolinio ryšio priemonėmis (el. paštu, telefonu ir bet kuriomis kitomis elektroninių ryšių priemonėmis), kaip nurodyta Privatumo pranešimo dėl teisinės asmens duomenų apsaugos 3.D punkte.

Nurodytos parinktys gali būti pakeistos bet kuriuo metu prisijungiant prie asmeninės paskyros Darta interneto svetainėje ir pakeičiant paskyros nustatymus arba susisiekiant su Darta (kontaktiniai duomenys nurodyti Privatumo pranešime dėl teisinės asmens duomenų apsaugos).

VIETA IR DATA

DRAUDĖJO PARAŠAS

(arba teisėto atstovo parašas, jei sutartis sudaroma su juridiniu asmeniu)

APDRAUSTOJO PARAŠAS

(jei skiriasi nuo Draudėjo)

ASMENS, ATSAKINGO UŽ DUOMENŲ PATIKRINIMĄ PARAŠAS

VIETA IR DATA

Žemiau pasirašęs asmuo                         

Vadovaudamasis pinigų plovimo prevenciją reglamentuojančių teisės aktų nuostatomis, kaip duomenų surinkėjas/asmuo atsakingas už duomenų patikrinimą, patvirtina, kad Draudėjas (ar Draudėjo teisėtas atstovas) pasirašė jo akivaizdoje. Taip pat patvirtina, kad vykdydamas savo pareigas jvykdė visus minėtų teisės aktų nuostatų reikalavimus, ypač, kad patikrino Draudėjo (ar Draudėjo teisėto atstovo) asmens ta- patybę pagal galiojantj asmens tapatybės dokumentą su nuotrauka.

LAUKELIS SKIRTAS ASMENIUI, ATSAKINGAM UŽ DUOMENŲ PATIKRINIMĄ

DRAUDĖJO PARAŠAS (arba teisėto atstovo parašas, jei sutartis sudaroma su juridiniu asmeniu)

VIETA IR DATA

Žemiau pasirašęs Draudėjas                            patvirtina, kad gavo iš             

informaciją, būtiną pagal Lietuvos Respublikos draudimo jstatymo 116 str., o taip pat pagal taikomų teisės aktų, susijusių su nelikvidžiais finansiniais produktais, nuostatas.

INFORMACJOS PATEIKIMO ĮRODYMAS (pavedama saugoti tarpininkui)

DARTA USLTS01, 2018/04 leidime

Faksimile

Dėl 6 punkto, žiūrėti FORMOS PILDYMO APRAŠĄ kitoje pusėje

Puslapis 4 iš 6

	Tikrasis savininkas 1	Tikrasis savininkas 2
Vardas, pavardė
Gimimo data
Asmens kodas
Gyv. vietos adresas

Kad yra rezidentas mokesčių tikslais žemiau nurodytoje (-se) valstybėje (-se) su susijusiu mokesčių identifikavimo numeriu (-iais) (TIN);

Valstybė:                                TIN:      

Valstybė:                                TIN:      

Valstybė:                                TIN:      

Kad nėra JAV pilietis ar rezidentas mokesčių tikslais;

Kad yra JAV pilietis arba rezidentas mokesčių tikslais su susijusiu JAV mokesčių identifikavimo numeriu (-iais) (TIN);

BAIGIAMOJI DEKLARACIJA

Pasirašydamas žemiau, Draudėjas, prisiimdamas asmeninę atsakomybę, pareiškia, kad pateikta informacija yra teisinga ir tiksli, ypač dėl rezidento mokesčių tikslais statuso Ekonominio bendradarbiavimo ir plėtros organizacijos (EBPO) valstybėse narėse (taip pat žinomo kaip CRS statusas) ir dėl JAV piliečio ar rezidento mokesčių tikslais statuso (taip pat žinomo kaip FATCA statusas). Draudėjas taip pat pareiškia, kad jsipareigoja nedelsiant informuoti Xxxxxxxx tuo atveju, jei pateikta informacija po prašymo sudaryti draudimo sutartj pasirašymo pasikeistų. Draudėjas sutinka, kad informacija pateikta šioje formoje jstatymų nustatyta tvarka būtų perduota Airijos mokesčių inspekcijai.

Faksimile

VIETA IR DATA DRAUDĖJO PARAŠAS (arba teisėto atstovo parašas, jei sutartis sudaroma su juridiniu asmeniu)

SUTARTIES SUDARYMAS IR NUOMONĖS PAKEITIMO NUOSTATOS

Sutarties sudarymas ir jsigaliojimas

Gavusi prašymo sudaryti draudimo sutartj originalą, pasirašytą Draudėjo ir Apdraustojo, jei tai yra skirtingi asmenys, Bendrovė pradės investa- vimo veiksmus. Tuo atveju, jei Xxxxxxxx akceptuoja prašymą sudaryti draudimo sutartj, vienkartinė draudimo jmoka ar pirmoji Reguliarių drau- dimo jmokų plano jmoka, atskaičius išankstinj komisinj mokestj, yra investuojama j vidinius draudimo jmokų investicinius fondus. Draudimo sutartis yra laikoma sudaryta Dubline (Airijoje) nuo to momento, kai Xxxxxxxx investuoja pirmąją draudimo jmoką, t.y. penktą darbo dieną po draudimo jmokos gavimo dienos (nuo to momento, kai ši suma yra jskaitoma j Xxxxxxxxx atsiskaitomąją sąskaitą) arba penktą darbo dieną po prašymo sudaryti draudimo sutartj originalo gavimo dienos, jei jis gaunamas vėliau, nei yra gaunama draudimo jmoka. Patvirtindama draudimo sutarties sudarymo faktą, Xxxxxxxx išsiųs Draudėjui laišką, patvirtinantj draudimo jmokos investavimą ir draudimo liudijimą (poliso santrauką). Draudimo sutartis jsigalioja nuo tos dienos, kai buvo investuota pirmoji draudimo jmoka, vidurnakčio.

Tuo atveju, jei Bendrovė neakceptuotų prašymo sudaryti draudimo sutartj, Bendrovė jsipareigoja grąžinti Draudėjui sumokėtą draudimo jmoką

per 30 dienų nuo jmokos gavimo dienos banko pavedimu j Draudėjo atsiskaitomąją sąskaitą, nurodytą prašyme sudaryti draudimo sutartj.

Prašymo sudaryti draudimo sutartj atšaukimas

Draudėjas gali atšaukti prašymą sudaryti draudimo sutartj iki draudimo sutarties sudarymo dienos.

Šiuo tikslu, Draudėjas privalo išsiųsti Xxxxxxxxx registruotu paštu laišką, adresu Darta Saving Life Assurance dac, Maple House, Temple Road, Blac- krock, Dublin, IRELAND arba faksu, fakso numeris 00000-0-0000000, nurodydamas šj savo pageidavimą ir savo vardą, pavardę/bendrovės pa- vadinimą, prašymo sudaryti draudimo sutartj numerj ir savo banko sąskaitos, j kurią bus grąžinama sumokėta draudimo jmoka, rekvizitus (banko sąskaitos numerj IBAN formatu ir SWIFT kodą). Draudėjo ir Xxxxxxxxx prievolės laikomos pasibaigusiomis nuo tokio registruoto laiško gavimo dienos. Bendrovė privalo grąžinti Draudėjui sumokėtą draudimo jmoką per 30 dienų nuo prašymo sudaryti draudimo sutartj atšaukimo ga- vimo dienos.

Draudimo sutarties nutraukimas lengvatinėmis sąlygomis

DARTA USLTS01, 2018/04 leidime

Draudėjas gali atsisakyti draudimo sutarties per 90 dienų po jos sudarymo. Šiuo tikslu, Draudėjas turi išsiųsti Xxxxxxxxx registruotu paštu laišką, adresu Darta Saving Life Assurance dac, Maple House, Temple Road, Blackrock, Dublin, IRELAND arba faksu, fakso numeris 00353-1- 2422301, nurodydamas šj savo pageidavimą ir pridėdamas kitus Bendrovės reikalaujamus dokumentus. Draudėjo ir Xxxxxxxxx prievolės laikomos pasibaigusiomis nuo tokio laiško gavimo dienos.

Per 30 dienų nuo prašymo nutraukti draudimo sutartj lengvatinėmis sąlygomis gavimo dienos Bendrovė privalo grąžinti Draudėjui jo su- mokėtą draudimo jmokų sumą, perskaičiuotą pagal investavimo rezultatą. Draudėjui išmokama suma yra lygi investicinių vienetų vertei penktą darbo dieną po pranešimo, kuriuo draudimo sutartis nutraukiama lengvatinėmis sąlygomis, gavimo. Ši suma gali būti didesnė arba mažesnė už draudimo jmokų sumą, kuri buvo panaudota perkant investicinius vienetus draudimo sutarties jsigaliojimo dieną.

Puslapis 5 iš 6

PRAŠYMO SUDARYTI DRAUDIMO SUTARTĮ UŽPILDYMO APRAŠAS

1 Tuo atveju, jei draudėjas yra juridinis asmuo arba dalyvauja Draudėjo advokatas/ globėjas, rūpintojas/ administratorius, laukeliuose jrašomi asmens, turinčio parašo teisę, duomenys. Tokiu atveju, prie Prašymo sudaryti draudimo sutartj reikia pridėti dokumentus, liudijančius teisę pasirašyti Prašymą sudaryti draudimo sutartj juridinio asmens (atstovaujamojo) vardu.

2 Lytis: F MOTERIS M VYRAS

3 Reikalavimai susiję su asmens duomenimis: Bendrovė pareiškia, kad ji veikia Lietuvoje pagal paslaugų teikimo laisvės principą ir todėl gali parduoti gyvybės draudimo sutartis tik potencialiems draudėjams, kurie yra Lietuvos rezidentai arba kurių nuolatinė gyvenamoji vieta yra Lietuvoje.

Buvimas Lietuvos rezidentu ar nuolatinės gyvenamosios vietos turėjimas Lietuvoje yra esminė draudimo sutarties sąlyga ir sudaro vieną iš sutarties galiojimo sąlygų. Dėl šios priežasties, jei Draudėjas neatitiktų šių reikalavimų draudimo sutarties sudarymo metu, draudimo sutartis bus laikoma niekine, negaliojančia ir nesudarančia jokių teisinių pasekmių ab initio.

Jei Draudėjas pateiktų melagingą deklaraciją dėl rezidavimo vietos ar nuolatinės gyvenamosios vietos, jis būtų atsakingas ne tik už tai, kad pateikė melagingą deklaraciją, bet ir už bet kokią žalą, kurią patyrė Xxxxxxxx dėl tokių Draudėjo veiksmų (pavyzdžiui, priežiūros institucijos skiriamos baudos). Aukščiau nurodytu atveju, Bendrovė privalo grąžinti tik akcijų vertei sutarties paskelbimo negaliojančia metu lygią sumą (pagal tą patj metodą, pagal kurj yra apskaičiuojama išperkamoji suma), kuri bet kokiu atveju negali būti didesnė nei bendra sumokėtų draudimo jmokų suma. Bet kokiu atveju, Xxxxxxxx pasilieka teisę iš grąžintinos sumos išskaičiuoti kompensacijos už patirtus nuostolius dydžio neviršijančią sumą.

Tai nepažeidžia Bendrovės teisės imtis kitų veiksmų dėl nuostolių atlyginimo.

4 Asmens tapatybės dokumento pavadinimas: 1 ASMENS TAPATYBĖS KORTELĖ 2 VAIRUOTOJO PAŽYMĖJIMAS 3 PASAS 5 Naudos gavėjai Apdraustojo mirties atveju:

A. Draudėjas B. Įpėdiniai pagal jstatymą D. Apdraustojo vaikai lygiomis dalimis E. Apdraustojo tėvai

F. Apdraustojo asmens sutuoktinis ar, jam nesant, Apdraustojo vaikai G. Apdraustojo sutuoktinis ar, jam nesant, jpėdiniai pagal jstatymą

L. Apdraustojo testamentiniai jpėdiniai ar, jų nesant, jpėdiniai pagal jstatymą

6 DEKLARACIJA FATCA IR CRS TIKSLAIS

Užsienio sąskaitoms taikomų mokestinių prievolių vykdymo aktas (angl. k. Foreign Account Tax Compliance Act, toliau - FATCA)) yra naujas JAV jstatymas, skirtas kovoti su užsienyje esančių JAV piliečių/rezidentų mokesčių vengimu. 2012 m. gruodžio 21 d. Airijos valdžios institucijos sudarė tarpvyriausybinj susitarimą (IGA) su Jungtinėmis Amerikos Valstijomis. IGA reikalauja vykdyti kasmetinj automatišką ataskaitų teikimą ir keitimąsi informacija susijusia su sąskaitomis, kurias JAV fiziniai ar juridiniai asmenys (apibrėžiami kaip JAV piliečiai ar JAV rezidentai mokesčių tikslais) yra atidarę Airijos finansų jstaigose. Šios normos yra jtvirtintos Airijos teisinėje sistemoje 1997 m. Mokesčių Konsolidavimo Akto 891E skyriuje.

Faksimile

Bendrasis duomenų teikimo standartas (angl. k. Common Reporting Standard, toliau – CRS) yra naujas pasaulinis automatinio keitimosi informacija apie finansines sąskaitas standartas. Remiantis šiuo standartu, finansų jstaigos turi identifikuoti finansines sąskaitas, priklausančias klientams, kurie nėra rezidentai mokesčių tikslais finansų jstaigos valstybėje ar jurisdikcijoje. Šio standarto tikslas - kova su tarptautiniu mokesčių vengimu ir sukčiavimu. Airija, kartu su daugiau nei 90 kitų valstybių, jsipareigojo keistis informacija pagal 2014 liepos 15 d. Ekonominio bendradarbiavimo ir plėtros organizacijos (EBPO) Tarybos patvirtintą CRS standartą, užtikrinti kasmetinj ataskaitų teikimą automatiniu būdu ir keitimąsi informacija apie Airijos finansų jstaigose esančias fizinių ir juridinių asmenų, kurie nėra rezidentai mokesčių tikslais finansų jstaigos valstybėje ar jurisdikcijoje sąskaitas. Šios normos yra jtvirtintos Airijos teisinėje sistemoje 1997 m. Mokesčių Konsolidavimo Akto 891E skyriuje.

Darta Saving Life Assurance dac pagal FATCA ir CRS nuostatas yra laikoma finansų jstaiga. Dėl šios priežasties, vadovaujantis aukščiau minėtais 891E skyriumi, 891F skyriumi ir 891G skyriumi bei atitinkamais pojstatyminiais teisės aktais, Xxxxxxxx privalo rinkti informaciją apie visus, su Bendrove draudimo sutartis sudarančius asmenis, kad galėtų kiekvieną jų identifikuoti ir klasifikuoti FATCA bei CRS tikslais.

Dėl FATCA ir CRS tikslais reikalingos informacijos nepateikimo Bendrovei draudimo sutarties sudarymo metu, prašymo sudaryti draudimo sutartj patvirtinimas (akceptavimas) gali vėluoti. Jei sudarius draudimo sutartj reikalinga informacija nėra pateikiama per 90 dienų, pagal taikomų teisės aktų nuostatas Bendrovė būtų jpareigota laikyti draudimo sutarties šalj „praneština“. Tokiu atveju, Bendrovė turėtų pateikti visą informaciją apie šią draudimo sutarties šalj Airijos mokesčių inspekcijai, kuri, savo ruožtu, turėtų pranešti apie šią draudimo sutarties šalj atitinkamoms mokesčių institucijoms.

Visos nuostatos yra apibrėžtos Airijos ir JAV tarpvyriausybiniame susitarime dėl tarptautinių mokestinių prievolių vykdymo gerinimo ir FATCA jgyvendinimo; šio dokumento kopija yra viešai prieinama Airijos mokesčių inspekcijos puslapyje adresu [xxxx://xxx.xxxxxxx.xx arba interneto puslapyje, adresu xxxx://xxx.xxxxxxx.xx/xx/xxxxxxxx/xxxxxxxxxxxxx/xxxxxxxxx-xxxxxxx-xxx-xxxxxxxxxx-xxxxx.xxx].

CRS nuostatas galite rasti Airijos mokesčių inspekcijos (angl. k. Revenue) interneto svetainėje adresu xxxx://xxx.xxxxxxx.xx taip pat tinklalapyje xxxx://xxx.xxxxxxx.xx/xx/xxxxxxxx/xxxx/xxxxx.xxxx, arba EBPO tinklalapyje xxxx://xxx.xxxx.xxx/xxx/xxxxxxxxx- exchange/common-reporting- standard/

Jei bet kuri Draudėjo nurodyta informacija dėl rezidavimo vietos mokesčių tikslais ir/ar FATCA bei CRS statuso, ateityje pasikeistų, Draudėjas turi užtikrinti, kad Xxxxxxxx būtų nedelsiant informuota apie tokius pasikeitimus.

Draudėjas, turintis bet kokių abejonių dėl skirsnyje „TIKROJO SAVININKO DEKLARACIJA IR REZIDAVIMO VIETOS MOKESČIŲ TIKSLAIS DEKLARACIJA“ esančių nuostatų, yra maloniai prašomas susisiekti su brokeriu, pasiūliusiu sudaryti draudimo sutartj, mokesčių konsultantu arba susipažinti su detalesne informacija aukščiau nurodytose Airijos mokesčių inspekcijos ar EBPO interneto svetainėse.

CRS terminus galite rasti Airijos Mokesčių institucijos (Revenue) svetainėje xxxx://xxx.xxxxxxx.xx arba internetiniu adresu xxxx://xxx.xxxxxxx.xx/xx/xxxxxxxx/xxxx/xxxxx.xxxx arba EBPO CRS jgyvendinimo nuorodoje xxxx://xxx.xxxx.xxx/xxx/xxxxxxxxx- exchange/common-reporting-standard//

Jei bet kuri nurodyta informacija, susijusi su rezidavimo vieta mokesčių tikslais ar FATCA ir CRS klasifikacija, ateityje pasikeistų, Draudėjas turi užtikrinti, kad Darta būtų nedelsiant informuota apie tokius pasikeitimus.

DARTA USLTS01, 2018/04 leidime

Draudėjas, turintis bet kokių abejonių dėl skirsnyje „TIKROJO SAVININKO DEKLARACIJA IR REZIDAVIMO VIETOS MOKESČIŲ TIKSLAIS DEKLARACIJA“ esančių nuostatų, yra maloniai prašomas susisiekti su brokeriu, pasiūliusiu sudaryti draudimo sutartj, jūsų mokesčių konsultantu arba kreiptis j atitinkamą Airijos Mokesčių instituciją, arba nurodytą aukščiau EBPO interneto svetainę.

Puslapis 6 iš 6

Darta Saving Life Assurance dac Maple House, Temple Road, Blackrock

Dublin, IRELAND (AIRIJA)

Faksimile

Pilnai apmokėtas jstatinis kapitalas - 5.000.000 eurų Mokesčių mokėtojo kodas 365015

PRAŠYMO SUDARYTI DRAUDIMO SUTARTĮ FORMA

TEAM

Investicinio gyvybės draudimo produktas Produkto kodas USLTS01

Faksimile

Prieš pasirašant šj prašymą sudaryti draudimo sutartj, buvo gauta Draudimo sutarties dokumentacija.

Allianz grupės bendrovė

DARTA SAVING LIFE ASSURANCE dac

yra bendrovė priklausanti

ALLIANZ Group

PRAŠYMAS SUDARYTI DRAUDIMO SUTARTĮ

N. 07

Faksimile

TEAM

Šis prašymas turi būti išsiųstas DARTA SAVING LIFE ASSURANCE dac bendrovei. (toliau - Bendrovė).

DRAUDĖJAS (FIZINIS ARBA JURIDINIS ASMUO1)
PAVARDĖ, VARDAS/JURIDINIO ASMENS PAVADINIMAS ASMENS KODAS JURIDINIO ASMENS KODAS M F GIMIMO DATA LYTIS2 GIMIMO VIETA RAJONAS GIMIMO VIETOS VALSTYBĖ GYVENAMOSIOS VIETOS/BUVEINĖS ADRESAS3 NR PAŠTO KODAS MIESTAS, KURIAME YRA GYVENAMOJI VIETA/ BUVEINĖ RAJONAS GYVENAMOJI VIETA/BUVEINĖ DOKUMENTO PAVADINIMAS4 DOKUMENTO NR. DOKUMENTĄ IŠDAVĖ IŠDAVIMO DATA
APDRAUSTASIS (jei skiriasi nuo Draudėjo)
VARDAS IR PAVARDĖ ASMENS KODAS GIMIMO DATA LYTIS2 GIMIMO VIETA RAJONAS GYVENAMOSIOS VIETOS ADRESAS3 Nr. PAŠTO KODAS GYVENAMOJI VIETA RAJONAS ŠALIS
ASMUO TURINTIS PARAŠO TEISĘ1 NR.1 (juridinio asmens atveju arba tuo atveju, jei dalyvauja Draudėjo advokatas/globėjas, rūpintojas/ administratorius)		ASMUO TURINTIS PARAŠO TEISĘ1 NR.2 (tuo atveju, jei reikalingi kelių kartu veikiančių asmenų parašai)
PAVARDĖ, VARDAS ASMENS KODAS DOKUMENTO PAVADINIMAS4 DOKUMENTO NR. DOKUMENTĄ IŠDAVĖ IŠDAVIMO DATA		PAVARDĖ, VARDAS ASMENS KODAS DOKUMENTO PAVADINIMAS4 DOKUMENTO NR. DOKUMENTĄ IŠDAVĖ IŠDAVIMO DATA
KITI KONTAKTINIAI DUOMENYS (Bendrovės siunčiamiems pranešimams)
TELEFONO NUMERIS EL. PAŠTO ADRESAS
NAUDOS GAVĖJAI Apdraustojo mirties atveju (Brokeris gali jrašyti naudos gavėjus priede)
Pasirinkti vieną iš variantų, išsamiau aptartų apraše, ir jrašyti raidę, kuri atitinka Draudėjo pasirinktą variantą5: *VARDAS, PAVARDĖ ir % GIMIMO VIETA IR DATA * VARDAS, PAVARDĖ ir % GIMIMO VIETA IR DATA * VARDAS, PAVARDĖ ir % GIMIMO VIETA IR DATA * VARDAS, PAVARDĖ ir % GIMIMO VIETA IR DATA * jrašyti atitinkamus duomenis tuo atveju, jei apraše esantys variantai neatitinka Draudėjo poreikių
NAUDOS GAVĖJAI draudimo sutarties išpirkimo (visiško ar dalinio) atveju
Pasirinkti vieną iš variantų, išsamiau aptartų apraše, ir jrašyti raidę, kuri atitinka Draudėjo pasirinktą variantą5: *VARDAS, PAVARDĖ ir % GIMIMO VIETA IR DATA * VARDAS, PAVARDĖ ir % GIMIMO VIETA IR DATA * VARDAS, PAVARDĖ ir % GIMIMO VIETA IR DATA * VARDAS, PAVARDĖ ir % GIMIMO VIETA IR DATA * jrašyti atitinkamus duomenis tuo atveju, jei apraše esantys variantai neatitinka Draudėjo poreikių
VIENKARTINĖ BRUTO DRAUDIMO ĮMOKA Įskaitant bet kurią iš šių jmokų: vienkartinė draudimo jmoka ir/ar pirmoji draudimo jmoka pagal pasirinktą reguliarių draudimo jmokų planą (žiūrėti toliau)
MOKĖTINA SUMA                     DRAUDĖJO BANKO REKVIZITAI BANKAS      DABARTINIS SĄSKAITOS SAVININKAS IBAN MOKĖJIMO BŪDAS Banko pavedimas: mokėjimas bus atliekamas DARTA Saving Life Assurance dac naudai j atsiskaitomąją sąskaitą atidarytą SEB Bank banke, SWIFT kodas XXXXXX0X, IBAN sąskaitos numeris: XX00 0000 0000 0000 0000, mokėjimo paskirtyje nurodant šio prašymo sudaryti draudimo sutartj numerj. Valiutos kursas skaičiuojamas pagal tos dienos, kada buvo jskaitytas lėšų pervedimas, kursą.

Kopija Draudėjo

DARTA USLTS01, 2018/04 leidime

Dėl 1, 2, 3, 4 ir 5 punktų, žiūrėti FORMOS PILDYMO APRAŠĄ kitoje pusėje

Puslapis 1 iš 6

Iš viso: 100%

%

VIDINIAI INVESTICINIAI FONDAI IR VIENKARTINĖS BRUTO

DRAUDIMO ĮMOKOS PASKIRSTYMAS %

(gali būti nurodytas vienas ar daugiau investicinių fondų)

%

IŠANKSTINIO KOMISINIO MOKESČIO PROCENTAS NUO

VIENKARTINĖS BRUTO DRAUDIMO ĮMOKOS: 3.00%

VIENKARTINĖ SUMOKĖTA BRUTO DRAUDIMO ĮMOKA

(minimali suma EUR 5,000)

VIENKARTINĖ BRUTO DRAUDIMO ĮMOKA (jei yra aktyvuojamas CAPITAL pasiūlymas)

Pilnai sumokėtos draudimo jmokos dalis, kuri nėra mokama pagal Reguliariųjų Draudimo Įmokų planą

Faksimile

REGULIARIŲ DRAUDIMO ĮMOKŲ PLANAS (jei yra aktyvuojamas PLAN pasiūlymas)

IŠANKSTINIO KOMISINIO MOKESČIO PROCENTAS NUO REGULIARIŲ DRAUDIMO ĮMOKŲ: 3.00%

XXXXX DRAUDIMO ĮMOKA SUMOKĖTA KAIP PLANO PASIRINKIMO

PATVIRTINIMAS - PIRMA ĮMOKA (EUR)

VIDINIAI INVESTICINIAI FONDAI IR REGULIARIŲ DRAUDIMO ĮMOKŲ

PASKIRSTYMAS %

(gali būti nurodytas vienas ar daugiau investicinių fondų, minimali suma priskirta kiekvienam investiciniam fondui yra EUR 25)

% %

Iš viso: 100%

DRAUDIMO ĮMOKŲ PAGAL REGULIARIŲ DRAUDIMO ĮMOKŲ PLANĄ DAŽNUMAS

Kas mėnesj (minimali mokėtina suma EUR 50)    

Kas ketvirtj (minimali mokėtina suma EUR 150) Kas pusmetj (minimali mokėtina suma EUR 300) Kasmet (minimali mokėtina suma EUR 600)

UŽPILDYTI:

1. SUTARTIES SUDARYMO TIKSLAS

REGULIARI BRUTO DRAUDIMO ĮMOKA (ateinantiems mokėjimams) REGULIARIŲ DRAUDIMO ĮMOKŲ PLANO TRUKMĖ (metais)

Trumpalaikė investicija (mažiau nei 1 metams) Ilgalaikė investicija (ilgiau nei 3 metams)

Vidutinės trukmės investicija (1 - 3 metams) Palikimo planavimas

DARTA USLTS01, 2018/04 leidime

Puslapis 2 iš 6

PAREIŠKIMAI

Draudėjas:

– patvirtina, kad jis/ji gavo Pagrindinės informacijos dokumentus TEAM produktui (2018/04 versija). Draudėjas taip pat patvirtina, kad: Draudėjas turi jdėmiai perskaityti minėtus dokumentus prieš pasirašydamas prašymo sudaryti draudimo sutartj formą, skiriant pakankamai laiko tinkamam šių dokumentų vertinimui; Draudėjas su pagrindinės informacijos dokumentais gali susipažinti Bendrovės interneto svetainėje xxx.xxxxx.xx/xx/ arba gali paprašyti šių dokumentų draudimo produktų platintojo.

– patvirtina, kad gavo, susipažino ir sutiko su Draudimo sutarties sąlygomis ir tvarka bei su Draudėjo pasirinktų investavimo krypčių aprašymais, esančiais Dokumente DARTA USLTS01, 2018/04 leidime;

– pareiškia, kad išankstinis vienkartinės/pirmos draudimo jmokos sumokėjimas nėra laikomas sutartine prievole Bendrovei;

– jam yra žinoma, kad tuo atveju, jei prašymas sudaryti draudimo sutartj nebus priimtas, Bendrovė grąžins sumokėtą draudimo jmoką

banko pavedimu j atsiskaitomąją sąskaitą nurodytą skirsnyje „BENDRA SUMOKĖTA DRAUDIMO ĮMOKA”;

– sutinka, kad jam yra priimtinas bendravimo nuotolinio ryšio priemonėmis būdas, kaip alternatyva tradiciniam paštui;

– yra informuotas, kad Draudėjas turi teisę atšaukti prašymą sudaryti draudimo sutartj iki draudimo sutarties sudarymo dienos. Tokiu atveju Draudikas privalo grąžinti Draudėjui visą sumokėtą draudimo jmokos sumą;

– yra informuotas, kad Draudėjas turi teisę vienašališkai nutraukti gyvybės draudimo sutartj, kurios terminas yra ne trumpesnis kaip 6 mėnesiai, apie tai raštu pranešęs Draudikui per 90 dienų nuo to momento, kai jam buvo pranešta apie sudarytą draudimo sutartj. Tokiu atveju Draudikas privalo grąžinti Draudėjui jo sumokėtą draudimo jmokų sumą, perskaičiuotą pagal investavimo rezultatą (kaip nurodyta Draudimo sutarties dokumentacijoje, gali būti, kad dėl finansų rinkos svyravimų visa sumokėta draudimo jmokų suma nėra grąžinama);

– supranta, kad pasirašydamas prašymą sudaryti draudimo sutartj Draudėjas prisiima investicinę riziką, investicijų pajamingumas nėra garantuotas, o sukaupto kapitalo vertė gali tiek padidėti, tiek sumažėti;

– pareiškia, kad informacija, esanti prašyme sudaryti draudimo sutartj yra teisinga ir tiksli; taip pat pareiškia, kad pildydamas šj prašymą sudaryti draudimo sutartj nenutylėjo, nepraleido ir neiškraipė jokių duomenų ir prisiima pilną atsakomybę šiuo atžvilgiu.

Apdraustasis:

– išreiškia sutikimą apdrausti savo gyvybę draudimo sutarties dokumentuose numatytomis sąlygomis ir tvarka;

– pareiškia, kad sutinka su Draudėjo nustatytu investicijų paskirstymu;

– pareiškia, kad yra geros sveikatos;

– pareiškia, kad jam yra žinoma, jog melagingi ar nutylėti pareiškimai dėl sveikatos būklės gali turėti jtakos teisei reikalauti vykdyti sutartj;

Faksimile

– pareiškia, kad jam yra žinoma, jog jis gali būti siunčiamas atlikti medicininę apžiūrą, patvirtinančią dabartinę sveikatos būklę, kurios išlaidas apmoka pats Apdraustasis.

VIETA IR DATA DRAUDĖJO PARAŠAS APDRAUSTOJO PARAŠAS (jei skiriasi nuo Draudėjo)

Draudėjas atskirai pareiškia, kad visiškai sutinka su šiais Draudimo sutarties sąlygų straipsniais: str. 2 „Draudimo jmokos ir jų investavimo tvarka“; str. 3 „Draudimo sutarties sudarymas“; str. 4 „Vidiniai investiciniai fondai ir investicinio vieneto vertė“; str. 5 „Prašymo sudaryti draudimo sutartj atšaukimas ir Draudimo sutarties nutraukimas lengvatinėmis sąlygomis“; str. 7 „Draudimo išmokų Apdraustojo mirties at- veju apribojimai“; str. 9 „Sutarties išpirkimas”; str. 10 „Draudimo sutarties išlaidos”; str. 14 „Draudimo sutarties pakeitimai”.

VIETA IR DATA DRAUDĖJO PARAŠAS

SUTIKIMAS DĖL ASMENS DUOMENŲ TVARKYMO

Prieš užpildant šią sutikimo formą, Draudėjas ir Apdraustasis turėtų jdėmiai perskaityti Privatumo pranešimą dėl teisinės asmens duomenų apsaugos (Priedas Nr. 1 prie prašymo sudaryti draudimo sutartj).

Specialių kategorijų asmens duomenų tvarkymas (jskaitant su sveikata susijusius duomenis)

Užpildant šią formos dalj Darta bendrovei yra duodamas sutikimas tvarkyti Draudėjo ir Apdraustojo (jei skiriasi nuo Draudėjo) asmens duomenis ir su sveikata susijusius duomenis Privatumo pranešimo dėl teisinės asmens duomenų apsaugos punktuose 3.A, 3.B ir 3.C nurodytais tikslais. Duomenų tvarkymo priežastys ir veikla, kurią vykdant jie bus tvarkomi, yra nurodytos kartu pateikiamame Privatumo pranešime dėl teisinės asmens duomenų apsaugos. Draudimo sutartis negalės būti pasirašoma, sudaroma, administruojama ir jgyvendinama, jei neduosite sutikimo tvarkyti asmens duomenis; sutikimas yra duodamas toliau pažymint 🗹.

Draudėjas ir Xxxxxxxxxxxx (jei skiriasi nuo Draudėjo) Privatumo pranešimo dėl teisinės asmens duomenų apsaugos 3.A, 3.B ir 3.C punktuose nurodytais tikslais sutinka, kad:

- būtų tvarkomi jo asmens duomenys, jskaitant su sveikata susijusius duomenis, ir taip pat, kad duomenys būtų gaunami iš trečiųjų asmenų, kaip nurodyta Privatumo pranešimo dėl teisinės asmens duomenų apsaugos 4 skirsnyje;

- jo asmeniniais duomenimis, jskaitant su sveikata susijusius duomenis, būtų keičiamasi su Privatumo pranešimo dėl teisinės asmens duomenų apsaugos 5 skirsnio 1 ir 2 paragrafuose nurodytais asmenimis tiek Europos ekonominėje erdvėje (EEE), tiek už jos ribų;

DARTA USLTS01, 2018/04 leidime

- Darta bendrovės darbuotojai ir kiti asmenys, nurodyti Privatumo pranešimo dėl teisinės asmens duomenų apsaugos 5 skirsnyje, būtų atleisti nuo jiems taikomų konfidencialumo jsipareigojimų, susijusių su jo/jos sveikatos duomenimis ir kitų specialių kategorijų asmens duomenimis, nes jie privalo dalintis ir naudotis sutarčiai administruoti.

Rinkodara ir reklaminiai pranešimai

Užpildant šią formos dalj Darta bendrovei yra duodamas sutikimas tvarkyti asmens duomenis, siekiant atlikti rinkos tyrimus ir teikti informaciją apie esamus ir naujus Darta, Allianz grupės bendrovių ir trečiųjų asmenų (Darta verslo partnerių) produktus ir paslaugas, jskaitant specialius pasiūlymus. Sutikimas nėra privalomas ir gali būti duodamas toliau pažymint 🗹.

Puslapis 3 iš 6

Šis skirsnis turi būti pildomas tik tuo atveju, jei draudėjas yra fizinis asmuo. Jei Draudėjas nėra fizinis asmuo, duomenys apie tikrąjj savininką/-us turi būti nurodomi tam skirtame skirsnyje ir turi būti užpildoma atitinkama deklaracijos forma.

Tikrasis savininkas yra apibrėžiamas kaip fizinis asmuo, kurio vardu yra atliekamos operacijos ar veiksmai.

Vadovaujantis 1997 m. Mokesčių Konsolidavimo Akto (su vėlesniais pakeitimais) 891 skyriumi ir su juo susijusiais reglamentais, Darta turi surinkti informaciją apie kiekvieno draudėjo (ir apdraustojo) mokesčių mokėjimo sistemą. Draudėjas (ir apdraustasis) turi deklaruoti savo mokesčių mokėjimo vietą. Kiekviena šalis turi skirtingus jstatymus padedančius nustatyti mokesčių mokėjimo vietą, iškilus klausimams, geriausia yra kreiptis j vietinę mokesčių inspekciją.

Draudėjas pareiškia:

Kad jis yra vienintelis TIKRASIS investicijos SAVININKAS Kad jis nėra TIKRASIS investicijos SAVININKAS

Kad jis nėra vienintelis TIKRASIS investicijos SAVININKAS

Tuo atveju, jei būtų vienas ar daugiau tikrųjų savininkų, kurie skirtųsi nuo Draudėjo, prašome nurodyti tikrojo/-ųjų savininko/-ų duomenis.

TIKROJO SAVININKO DEKLARACIJA IR REZIDAVIMO VIETOS MOKESČIŲ TIKSLAIS DEKLARACIJA6

Draudėjas xxxxxxx, kad jo asmens duomenis Darta tvarkytų rinkodaros ir reklamos tikslais, siunčiant pranešimus tradicinėmis ir / arba

nuotolinio ryšio priemonėmis (el. paštu, telefonu ir bet kuriomis kitomis elektroninių ryšių priemonėmis), kaip nurodyta Privatumo pranešimo dėl teisinės asmens duomenų apsaugos 3.D punkte;

Draudėjas sutinka, kad jos asmens duomenimis būtų dalinamasi su Privatumo pranešimo dėl teisinės asmens duomenų apsaugos 5 skirsnio 3 paragrafe nurodytais asmenimis ir kad minėti asmenys naudotų jo asmens duomenis rinkodaros ir reklamos tikslais, siunčiant pranešimus tradicinėmis ir / arba nuotolinio ryšio priemonėmis (el. paštu, telefonu ir bet kuriomis kitomis elektroninių ryšių priemonėmis), kaip nurodyta Privatumo pranešimo dėl teisinės asmens duomenų apsaugos 3.D punkte.

Nurodytos parinktys gali būti pakeistos bet kuriuo metu prisijungiant prie asmeninės paskyros Darta interneto svetainėje ir pakeičiant paskyros nustatymus arba susisiekiant su Darta (kontaktiniai duomenys nurodyti Privatumo pranešime dėl teisinės asmens duomenų apsaugos).

VIETA IR DATA

DRAUDĖJO PARAŠAS

(arba teisėto atstovo parašas, jei sutartis sudaroma su juridiniu asmeniu)

APDRAUSTOJO PARAŠAS

(jei skiriasi nuo Draudėjo)

ASMENS, ATSAKINGO UŽ DUOMENŲ PATIKRINIMĄ PARAŠAS

VIETA IR DATA

Žemiau pasirašęs asmuo                         

Vadovaudamasis pinigų plovimo prevenciją reglamentuojančių teisės aktų nuostatomis, kaip duomenų surinkėjas/asmuo atsakingas už duomenų patikrinimą, patvirtina, kad Draudėjas (ar Draudėjo teisėtas atstovas) pasirašė jo akivaizdoje. Taip pat patvirtina, kad vykdydamas savo pareigas jvykdė visus minėtų teisės aktų nuostatų reikalavimus, ypač, kad patikrino Draudėjo (ar Draudėjo teisėto atstovo) asmens ta- patybę pagal galiojantj asmens tapatybės dokumentą su nuotrauka.

LAUKELIS SKIRTAS ASMENIUI, ATSAKINGAM UŽ DUOMENŲ PATIKRINIMĄ

DRAUDĖJO PARAŠAS (arba teisėto atstovo parašas, jei sutartis sudaroma su juridiniu asmeniu)

VIETA IR DATA

Žemiau pasirašęs Draudėjas                            patvirtina, kad gavo iš             

informaciją, būtiną pagal Lietuvos Respublikos draudimo jstatymo 116 str., o taip pat pagal taikomų teisės aktų, susijusių su nelikvidžiais finansiniais produktais, nuostatas.

INFORMACJOS PATEIKIMO ĮRODYMAS (pavedama saugoti tarpininkui)

DARTA USLTS01, 2018/04 leidime

Faksimile

Dėl 6 punkto, žiūrėti FORMOS PILDYMO APRAŠĄ kitoje pusėje

Puslapis 4 iš 6

	Tikrasis savininkas 1	Tikrasis savininkas 2
Vardas, pavardė
Gimimo data
Asmens kodas
Gyv. vietos adresas

Kad yra rezidentas mokesčių tikslais žemiau nurodytoje (-se) valstybėje (-se) su susijusiu mokesčių identifikavimo numeriu (-iais) (TIN);

Valstybė:                                TIN:      

Valstybė:                                TIN:      

Valstybė:                                TIN:      

Kad nėra JAV pilietis ar rezidentas mokesčių tikslais;

Kad yra JAV pilietis arba rezidentas mokesčių tikslais su susijusiu JAV mokesčių identifikavimo numeriu (-iais) (TIN);

BAIGIAMOJI DEKLARACIJA

Pasirašydamas žemiau, Draudėjas, prisiimdamas asmeninę atsakomybę, pareiškia, kad pateikta informacija yra teisinga ir tiksli, ypač dėl rezidento mokesčių tikslais statuso Ekonominio bendradarbiavimo ir plėtros organizacijos (EBPO) valstybėse narėse (taip pat žinomo kaip CRS statusas) ir dėl JAV piliečio ar rezidento mokesčių tikslais statuso (taip pat žinomo kaip FATCA statusas). Draudėjas taip pat pareiškia, kad jsipareigoja nedelsiant informuoti Xxxxxxxx tuo atveju, jei pateikta informacija po prašymo sudaryti draudimo sutartj pasirašymo pasikeistų. Draudėjas sutinka, kad informacija pateikta šioje formoje jstatymų nustatyta tvarka būtų perduota Airijos mokesčių inspekcijai.

Faksimile

VIETA IR DATA DRAUDĖJO PARAŠAS (arba teisėto atstovo parašas, jei sutartis sudaroma su juridiniu asmeniu)

SUTARTIES SUDARYMAS IR NUOMONĖS PAKEITIMO NUOSTATOS

Sutarties sudarymas ir jsigaliojimas

Gavusi prašymo sudaryti draudimo sutartj originalą, pasirašytą Draudėjo ir Apdraustojo, jei tai yra skirtingi asmenys, Bendrovė pradės investa- vimo veiksmus. Tuo atveju, jei Xxxxxxxx akceptuoja prašymą sudaryti draudimo sutartj, vienkartinė draudimo jmoka ar pirmoji Reguliarių drau- dimo jmokų plano jmoka, atskaičius išankstinj komisinj mokestj, yra investuojama j vidinius draudimo jmokų investicinius fondus. Draudimo sutartis yra laikoma sudaryta Dubline (Airijoje) nuo to momento, kai Xxxxxxxx investuoja pirmąją draudimo jmoką, t.y. penktą darbo dieną po draudimo jmokos gavimo dienos (nuo to momento, kai ši suma yra jskaitoma j Xxxxxxxxx atsiskaitomąją sąskaitą) arba penktą darbo dieną po prašymo sudaryti draudimo sutartj originalo gavimo dienos, jei jis gaunamas vėliau, nei yra gaunama draudimo jmoka. Patvirtindama draudimo sutarties sudarymo faktą, Xxxxxxxx išsiųs Draudėjui laišką, patvirtinantj draudimo jmokos investavimą ir draudimo liudijimą (poliso santrauką). Draudimo sutartis jsigalioja nuo tos dienos, kai buvo investuota pirmoji draudimo jmoka, vidurnakčio.

Tuo atveju, jei Bendrovė neakceptuotų prašymo sudaryti draudimo sutartj, Bendrovė jsipareigoja grąžinti Draudėjui sumokėtą draudimo jmoką

per 30 dienų nuo jmokos gavimo dienos banko pavedimu j Draudėjo atsiskaitomąją sąskaitą, nurodytą prašyme sudaryti draudimo sutartj.

Prašymo sudaryti draudimo sutartj atšaukimas

Draudėjas gali atšaukti prašymą sudaryti draudimo sutartj iki draudimo sutarties sudarymo dienos.

Šiuo tikslu, Draudėjas privalo išsiųsti Xxxxxxxxx registruotu paštu laišką, adresu Darta Saving Life Assurance dac, Maple House, Temple Road, Blac- krock, Dublin, IRELAND arba faksu, fakso numeris 00000-0-0000000, nurodydamas šj savo pageidavimą ir savo vardą, pavardę/bendrovės pa- vadinimą, prašymo sudaryti draudimo sutartj numerj ir savo banko sąskaitos, j kurią bus grąžinama sumokėta draudimo jmoka, rekvizitus (banko sąskaitos numerj IBAN formatu ir SWIFT kodą). Draudėjo ir Xxxxxxxxx prievolės laikomos pasibaigusiomis nuo tokio registruoto laiško gavimo dienos. Bendrovė privalo grąžinti Draudėjui sumokėtą draudimo jmoką per 30 dienų nuo prašymo sudaryti draudimo sutartj atšaukimo ga- vimo dienos.

Draudimo sutarties nutraukimas lengvatinėmis sąlygomis

DARTA USLTS01, 2018/04 leidime

Draudėjas gali atsisakyti draudimo sutarties per 90 dienų po jos sudarymo. Šiuo tikslu, Draudėjas turi išsiųsti Xxxxxxxxx registruotu paštu laišką, adresu Darta Saving Life Assurance dac, Maple House, Temple Road, Blackrock, Dublin, IRELAND arba faksu, fakso numeris 00353-1- 2422301, nurodydamas šj savo pageidavimą ir pridėdamas kitus Bendrovės reikalaujamus dokumentus. Draudėjo ir Xxxxxxxxx prievolės laikomos pasibaigusiomis nuo tokio laiško gavimo dienos.

Per 30 dienų nuo prašymo nutraukti draudimo sutartj lengvatinėmis sąlygomis gavimo dienos Bendrovė privalo grąžinti Draudėjui jo su- mokėtą draudimo jmokų sumą, perskaičiuotą pagal investavimo rezultatą. Draudėjui išmokama suma yra lygi investicinių vienetų vertei penktą darbo dieną po pranešimo, kuriuo draudimo sutartis nutraukiama lengvatinėmis sąlygomis, gavimo. Ši suma gali būti didesnė arba mažesnė už draudimo jmokų sumą, kuri buvo panaudota perkant investicinius vienetus draudimo sutarties jsigaliojimo dieną.

Puslapis 5 iš 6

PRAŠYMO SUDARYTI DRAUDIMO SUTARTĮ UŽPILDYMO APRAŠAS

1 Tuo atveju, jei draudėjas yra juridinis asmuo arba dalyvauja Draudėjo advokatas/ globėjas, rūpintojas/ administratorius, laukeliuose jrašomi asmens, turinčio parašo teisę, duomenys. Tokiu atveju, prie Prašymo sudaryti draudimo sutartj reikia pridėti dokumentus, liudijančius teisę pasirašyti Prašymą sudaryti draudimo sutartj juridinio asmens (atstovaujamojo) vardu.

2 Lytis: F MOTERIS M VYRAS

3 Reikalavimai susiję su asmens duomenimis: Bendrovė pareiškia, kad ji veikia Lietuvoje pagal paslaugų teikimo laisvės principą ir todėl gali parduoti gyvybės draudimo sutartis tik potencialiems draudėjams, kurie yra Lietuvos rezidentai arba kurių nuolatinė gyvenamoji vieta yra Lietuvoje.

Buvimas Lietuvos rezidentu ar nuolatinės gyvenamosios vietos turėjimas Lietuvoje yra esminė draudimo sutarties sąlyga ir sudaro vieną iš sutarties galiojimo sąlygų. Dėl šios priežasties, jei Draudėjas neatitiktų šių reikalavimų draudimo sutarties sudarymo metu, draudimo sutartis bus laikoma niekine, negaliojančia ir nesudarančia jokių teisinių pasekmių ab initio.

Jei Draudėjas pateiktų melagingą deklaraciją dėl rezidavimo vietos ar nuolatinės gyvenamosios vietos, jis būtų atsakingas ne tik už tai, kad pateikė melagingą deklaraciją, bet ir už bet kokią žalą, kurią patyrė Xxxxxxxx dėl tokių Draudėjo veiksmų (pavyzdžiui, priežiūros institucijos skiriamos baudos). Aukščiau nurodytu atveju, Bendrovė privalo grąžinti tik akcijų vertei sutarties paskelbimo negaliojančia metu lygią sumą (pagal tą patj metodą, pagal kurj yra apskaičiuojama išperkamoji suma), kuri bet kokiu atveju negali būti didesnė nei bendra sumokėtų draudimo jmokų suma. Bet kokiu atveju, Xxxxxxxx pasilieka teisę iš grąžintinos sumos išskaičiuoti kompensacijos už patirtus nuostolius dydžio neviršijančią sumą.

Tai nepažeidžia Bendrovės teisės imtis kitų veiksmų dėl nuostolių atlyginimo.

4 Asmens tapatybės dokumento pavadinimas: 1 ASMENS TAPATYBĖS KORTELĖ 2 VAIRUOTOJO PAŽYMĖJIMAS 3 PASAS 5 Naudos gavėjai Apdraustojo mirties atveju:

A. Draudėjas B. Įpėdiniai pagal jstatymą D. Apdraustojo vaikai lygiomis dalimis E. Apdraustojo tėvai

F. Apdraustojo asmens sutuoktinis ar, jam nesant, Apdraustojo vaikai G. Apdraustojo sutuoktinis ar, jam nesant, jpėdiniai pagal jstatymą

L. Apdraustojo testamentiniai jpėdiniai ar, jų nesant, jpėdiniai pagal jstatymą

6 DEKLARACIJA FATCA IR CRS TIKSLAIS

Užsienio sąskaitoms taikomų mokestinių prievolių vykdymo aktas (angl. k. Foreign Account Tax Compliance Act, toliau - FATCA)) yra naujas JAV jstatymas, skirtas kovoti su užsienyje esančių JAV piliečių/rezidentų mokesčių vengimu. 2012 m. gruodžio 21 d. Airijos valdžios institucijos sudarė tarpvyriausybinj susitarimą (IGA) su Jungtinėmis Amerikos Valstijomis. IGA reikalauja vykdyti kasmetinj automatišką ataskaitų teikimą ir keitimąsi informacija susijusia su sąskaitomis, kurias JAV fiziniai ar juridiniai asmenys (apibrėžiami kaip JAV piliečiai ar JAV rezidentai mokesčių tikslais) yra atidarę Airijos finansų jstaigose. Šios normos yra jtvirtintos Airijos teisinėje sistemoje 1997 m. Mokesčių Konsolidavimo Akto 891E skyriuje.

Faksimile

Bendrasis duomenų teikimo standartas (angl. k. Common Reporting Standard, toliau – CRS) yra naujas pasaulinis automatinio keitimosi informacija apie finansines sąskaitas standartas. Remiantis šiuo standartu, finansų jstaigos turi identifikuoti finansines sąskaitas, priklausančias klientams, kurie nėra rezidentai mokesčių tikslais finansų jstaigos valstybėje ar jurisdikcijoje. Šio standarto tikslas - kova su tarptautiniu mokesčių vengimu ir sukčiavimu. Airija, kartu su daugiau nei 90 kitų valstybių, jsipareigojo keistis informacija pagal 2014 liepos 15 d. Ekonominio bendradarbiavimo ir plėtros organizacijos (EBPO) Tarybos patvirtintą CRS standartą, užtikrinti kasmetinj ataskaitų teikimą automatiniu būdu ir keitimąsi informacija apie Airijos finansų jstaigose esančias fizinių ir juridinių asmenų, kurie nėra rezidentai mokesčių tikslais finansų jstaigos valstybėje ar jurisdikcijoje sąskaitas. Šios normos yra jtvirtintos Airijos teisinėje sistemoje 1997 m. Mokesčių Konsolidavimo Akto 891E skyriuje.

Darta Saving Life Assurance dac pagal FATCA ir CRS nuostatas yra laikoma finansų jstaiga. Dėl šios priežasties, vadovaujantis aukščiau minėtais 891E skyriumi, 891F skyriumi ir 891G skyriumi bei atitinkamais pojstatyminiais teisės aktais, Xxxxxxxx privalo rinkti informaciją apie visus, su Bendrove draudimo sutartis sudarančius asmenis, kad galėtų kiekvieną jų identifikuoti ir klasifikuoti FATCA bei CRS tikslais.

Dėl FATCA ir CRS tikslais reikalingos informacijos nepateikimo Bendrovei draudimo sutarties sudarymo metu, prašymo sudaryti draudimo sutartj patvirtinimas (akceptavimas) gali vėluoti. Jei sudarius draudimo sutartj reikalinga informacija nėra pateikiama per 90 dienų, pagal taikomų teisės aktų nuostatas Bendrovė būtų jpareigota laikyti draudimo sutarties šalj „praneština“. Tokiu atveju, Bendrovė turėtų pateikti visą informaciją apie šią draudimo sutarties šalj Airijos mokesčių inspekcijai, kuri, savo ruožtu, turėtų pranešti apie šią draudimo sutarties šalj atitinkamoms mokesčių institucijoms.

Visos nuostatos yra apibrėžtos Airijos ir JAV tarpvyriausybiniame susitarime dėl tarptautinių mokestinių prievolių vykdymo gerinimo ir FATCA jgyvendinimo; šio dokumento kopija yra viešai prieinama Airijos mokesčių inspekcijos puslapyje adresu [xxxx://xxx.xxxxxxx.xx arba interneto puslapyje, adresu xxxx://xxx.xxxxxxx.xx/xx/xxxxxxxx/xxxxxxxxxxxxx/xxxxxxxxx-xxxxxxx-xxx-xxxxxxxxxx-xxxxx.xxx].

CRS nuostatas galite rasti Airijos mokesčių inspekcijos (angl. k. Revenue) interneto svetainėje adresu xxxx://xxx.xxxxxxx.xx taip pat tinklalapyje xxxx://xxx.xxxxxxx.xx/xx/xxxxxxxx/xxxx/xxxxx.xxxx, arba EBPO tinklalapyje xxxx://xxx.xxxx.xxx/xxx/xxxxxxxxx- exchange/common-reporting- standard/

Jei bet kuri Draudėjo nurodyta informacija dėl rezidavimo vietos mokesčių tikslais ir/ar FATCA bei CRS statuso, ateityje pasikeistų, Draudėjas turi užtikrinti, kad Xxxxxxxx būtų nedelsiant informuota apie tokius pasikeitimus.

Draudėjas, turintis bet kokių abejonių dėl skirsnyje „TIKROJO SAVININKO DEKLARACIJA IR REZIDAVIMO VIETOS MOKESČIŲ TIKSLAIS DEKLARACIJA“ esančių nuostatų, yra maloniai prašomas susisiekti su brokeriu, pasiūliusiu sudaryti draudimo sutartj, mokesčių konsultantu arba susipažinti su detalesne informacija aukščiau nurodytose Airijos mokesčių inspekcijos ar EBPO interneto svetainėse.

CRS terminus galite rasti Airijos Mokesčių institucijos (Revenue) svetainėje xxxx://xxx.xxxxxxx.xx arba internetiniu adresu xxxx://xxx.xxxxxxx.xx/xx/xxxxxxxx/xxxx/xxxxx.xxxx arba EBPO CRS jgyvendinimo nuorodoje xxxx://xxx.xxxx.xxx/xxx/xxxxxxxxx- exchange/common-reporting-standard//

Jei bet kuri nurodyta informacija, susijusi su rezidavimo vieta mokesčių tikslais ar FATCA ir CRS klasifikacija, ateityje pasikeistų, Draudėjas turi užtikrinti, kad Darta būtų nedelsiant informuota apie tokius pasikeitimus.

DARTA USLTS01, 2018/04 leidime

Draudėjas, turintis bet kokių abejonių dėl skirsnyje „TIKROJO SAVININKO DEKLARACIJA IR REZIDAVIMO VIETOS MOKESČIŲ TIKSLAIS DEKLARACIJA“ esančių nuostatų, yra maloniai prašomas susisiekti su brokeriu, pasiūliusiu sudaryti draudimo sutartj, jūsų mokesčių konsultantu arba kreiptis j atitinkamą Airijos Mokesčių instituciją, arba nurodytą aukščiau EBPO interneto svetainę.

Puslapis 6 iš 6

Darta Saving Life Assurance dac Maple House, Temple Road, Blackrock

Dublin, IRELAND (AIRIJA)

Faksimile

Pilnai apmokėtas jstatinis kapitalas - 5.000.000 eurų Mokesčių mokėtojo kodas 365015

PRAŠYMO SUDARYTI DRAUDIMO SUTARTĮ FORMA

TEAM

Investicinio gyvybės draudimo produktas Produkto kodas USLTS01

Faksimile

Prieš pasirašant šj prašymą sudaryti draudimo sutartj, buvo gauta Draudimo sutarties dokumentacija.

Allianz grupės bendrovė

DARTA SAVING LIFE ASSURANCE dac

yra bendrovė priklausanti

ALLIANZ Group

PRAŠYMAS SUDARYTI DRAUDIMO SUTARTĮ

N. 07

Faksimile

TEAM

Šis prašymas turi būti išsiųstas DARTA SAVING LIFE ASSURANCE dac bendrovei. (toliau - Bendrovė).

DRAUDĖJAS (FIZINIS ARBA JURIDINIS ASMUO1)
PAVARDĖ, VARDAS/JURIDINIO ASMENS PAVADINIMAS ASMENS KODAS JURIDINIO ASMENS KODAS M F GIMIMO DATA LYTIS2 GIMIMO VIETA RAJONAS GIMIMO VIETOS VALSTYBĖ GYVENAMOSIOS VIETOS/BUVEINĖS ADRESAS3 NR PAŠTO KODAS MIESTAS, KURIAME YRA GYVENAMOJI VIETA/ BUVEINĖ RAJONAS GYVENAMOJI VIETA/BUVEINĖ DOKUMENTO PAVADINIMAS4 DOKUMENTO NR. DOKUMENTĄ IŠDAVĖ IŠDAVIMO DATA
APDRAUSTASIS (jei skiriasi nuo Draudėjo)
VARDAS IR PAVARDĖ ASMENS KODAS GIMIMO DATA LYTIS2 GIMIMO VIETA RAJONAS GYVENAMOSIOS VIETOS ADRESAS3 Nr. PAŠTO KODAS GYVENAMOJI VIETA RAJONAS ŠALIS
ASMUO TURINTIS PARAŠO TEISĘ1 NR.1 (juridinio asmens atveju arba tuo atveju, jei dalyvauja Draudėjo advokatas/globėjas, rūpintojas/ administratorius)		ASMUO TURINTIS PARAŠO TEISĘ1 NR.2 (tuo atveju, jei reikalingi kelių kartu veikiančių asmenų parašai)
PAVARDĖ, VARDAS ASMENS KODAS DOKUMENTO PAVADINIMAS4 DOKUMENTO NR. DOKUMENTĄ IŠDAVĖ IŠDAVIMO DATA		PAVARDĖ, VARDAS ASMENS KODAS DOKUMENTO PAVADINIMAS4 DOKUMENTO NR. DOKUMENTĄ IŠDAVĖ IŠDAVIMO DATA
KITI KONTAKTINIAI DUOMENYS (Bendrovės siunčiamiems pranešimams)
TELEFONO NUMERIS EL. PAŠTO ADRESAS
NAUDOS GAVĖJAI Apdraustojo mirties atveju (Brokeris gali jrašyti naudos gavėjus priede)
Pasirinkti vieną iš variantų, išsamiau aptartų apraše, ir jrašyti raidę, kuri atitinka Draudėjo pasirinktą variantą5: *VARDAS, PAVARDĖ ir % GIMIMO VIETA IR DATA * VARDAS, PAVARDĖ ir % GIMIMO VIETA IR DATA * VARDAS, PAVARDĖ ir % GIMIMO VIETA IR DATA * VARDAS, PAVARDĖ ir % GIMIMO VIETA IR DATA * jrašyti atitinkamus duomenis tuo atveju, jei apraše esantys variantai neatitinka Draudėjo poreikių
NAUDOS GAVĖJAI draudimo sutarties išpirkimo (visiško ar dalinio) atveju
Pasirinkti vieną iš variantų, išsamiau aptartų apraše, ir jrašyti raidę, kuri atitinka Draudėjo pasirinktą variantą5: *VARDAS, PAVARDĖ ir % GIMIMO VIETA IR DATA * VARDAS, PAVARDĖ ir % GIMIMO VIETA IR DATA * VARDAS, PAVARDĖ ir % GIMIMO VIETA IR DATA * VARDAS, PAVARDĖ ir % GIMIMO VIETA IR DATA * jrašyti atitinkamus duomenis tuo atveju, jei apraše esantys variantai neatitinka Draudėjo poreikių
VIENKARTINĖ BRUTO DRAUDIMO ĮMOKA Įskaitant bet kurią iš šių jmokų: vienkartinė draudimo jmoka ir/ar pirmoji draudimo jmoka pagal pasirinktą reguliarių draudimo jmokų planą (žiūrėti toliau)
MOKĖTINA SUMA                     DRAUDĖJO BANKO REKVIZITAI BANKAS      DABARTINIS SĄSKAITOS SAVININKAS IBAN MOKĖJIMO BŪDAS Banko pavedimas: mokėjimas bus atliekamas DARTA Saving Life Assurance dac naudai j atsiskaitomąją sąskaitą atidarytą SEB Bank banke, SWIFT kodas XXXXXX0X, IBAN sąskaitos numeris: XX00 0000 0000 0000 0000, mokėjimo paskirtyje nurodant šio prašymo sudaryti draudimo sutartj numerj. Valiutos kursas skaičiuojamas pagal tos dienos, kada buvo jskaitytas lėšų pervedimas, kursą.

Kopija Broker

DARTA USLTS01, 2018/04 leidime

Dėl 1, 2, 3, 4 ir 5 punktų, žiūrėti FORMOS PILDYMO APRAŠĄ kitoje pusėje

Puslapis 1 iš 6

Iš viso: 100%

%

VIDINIAI INVESTICINIAI FONDAI IR VIENKARTINĖS BRUTO

DRAUDIMO ĮMOKOS PASKIRSTYMAS %

(gali būti nurodytas vienas ar daugiau investicinių fondų)

%

IŠANKSTINIO KOMISINIO MOKESČIO PROCENTAS NUO

VIENKARTINĖS BRUTO DRAUDIMO ĮMOKOS: 3.00%

VIENKARTINĖ SUMOKĖTA BRUTO DRAUDIMO ĮMOKA

(minimali suma EUR 5,000)

VIENKARTINĖ BRUTO DRAUDIMO ĮMOKA (jei yra aktyvuojamas CAPITAL pasiūlymas)

Pilnai sumokėtos draudimo jmokos dalis, kuri nėra mokama pagal Reguliariųjų Draudimo Įmokų planą

Faksimile

REGULIARIŲ DRAUDIMO ĮMOKŲ PLANAS (jei yra aktyvuojamas PLAN pasiūlymas)

IŠANKSTINIO KOMISINIO MOKESČIO PROCENTAS NUO REGULIARIŲ DRAUDIMO ĮMOKŲ: 3.00%

XXXXX DRAUDIMO ĮMOKA SUMOKĖTA KAIP PLANO PASIRINKIMO

PATVIRTINIMAS - PIRMA ĮMOKA (EUR)

VIDINIAI INVESTICINIAI FONDAI IR REGULIARIŲ DRAUDIMO ĮMOKŲ

PASKIRSTYMAS %

(gali būti nurodytas vienas ar daugiau investicinių fondų, minimali suma priskirta kiekvienam investiciniam fondui yra EUR 25)

% %

Iš viso: 100%

DRAUDIMO ĮMOKŲ PAGAL REGULIARIŲ DRAUDIMO ĮMOKŲ PLANĄ DAŽNUMAS

Kas mėnesj (minimali mokėtina suma EUR 50)    

Kas ketvirtj (minimali mokėtina suma EUR 150) Kas pusmetj (minimali mokėtina suma EUR 300) Kasmet (minimali mokėtina suma EUR 600)

UŽPILDYTI:

1. SUTARTIES SUDARYMO TIKSLAS

REGULIARI BRUTO DRAUDIMO ĮMOKA (ateinantiems mokėjimams) REGULIARIŲ DRAUDIMO ĮMOKŲ PLANO TRUKMĖ (metais)

Trumpalaikė investicija (mažiau nei 1 metams) Ilgalaikė investicija (ilgiau nei 3 metams)

Vidutinės trukmės investicija (1 - 3 metams) Palikimo planavimas

DARTA USLTS01, 2018/04 leidime

Puslapis 2 iš 6

PAREIŠKIMAI

Draudėjas:

– patvirtina, kad jis/ji gavo Pagrindinės informacijos dokumentus TEAM produktui (2018/04 versija). Draudėjas taip pat patvirtina, kad: Draudėjas turi jdėmiai perskaityti minėtus dokumentus prieš pasirašydamas prašymo sudaryti draudimo sutartj formą, skiriant pakankamai laiko tinkamam šių dokumentų vertinimui; Draudėjas su pagrindinės informacijos dokumentais gali susipažinti Bendrovės interneto svetainėje xxx.xxxxx.xx/xx/ arba gali paprašyti šių dokumentų draudimo produktų platintojo.

– patvirtina, kad gavo, susipažino ir sutiko su Draudimo sutarties sąlygomis ir tvarka bei su Draudėjo pasirinktų investavimo krypčių aprašymais, esančiais Dokumente DARTA USLTS01, 2018/04 leidime;

– pareiškia, kad išankstinis vienkartinės/pirmos draudimo jmokos sumokėjimas nėra laikomas sutartine prievole Bendrovei;

– jam yra žinoma, kad tuo atveju, jei prašymas sudaryti draudimo sutartj nebus priimtas, Bendrovė grąžins sumokėtą draudimo jmoką

banko pavedimu j atsiskaitomąją sąskaitą nurodytą skirsnyje „BENDRA SUMOKĖTA DRAUDIMO ĮMOKA”;

– sutinka, kad jam yra priimtinas bendravimo nuotolinio ryšio priemonėmis būdas, kaip alternatyva tradiciniam paštui;

– yra informuotas, kad Draudėjas turi teisę atšaukti prašymą sudaryti draudimo sutartj iki draudimo sutarties sudarymo dienos. Tokiu atveju Draudikas privalo grąžinti Draudėjui visą sumokėtą draudimo jmokos sumą;

– yra informuotas, kad Draudėjas turi teisę vienašališkai nutraukti gyvybės draudimo sutartj, kurios terminas yra ne trumpesnis kaip 6 mėnesiai, apie tai raštu pranešęs Draudikui per 90 dienų nuo to momento, kai jam buvo pranešta apie sudarytą draudimo sutartj. Tokiu atveju Draudikas privalo grąžinti Draudėjui jo sumokėtą draudimo jmokų sumą, perskaičiuotą pagal investavimo rezultatą (kaip nurodyta Draudimo sutarties dokumentacijoje, gali būti, kad dėl finansų rinkos svyravimų visa sumokėta draudimo jmokų suma nėra grąžinama);

– supranta, kad pasirašydamas prašymą sudaryti draudimo sutartj Draudėjas prisiima investicinę riziką, investicijų pajamingumas nėra garantuotas, o sukaupto kapitalo vertė gali tiek padidėti, tiek sumažėti;

– pareiškia, kad informacija, esanti prašyme sudaryti draudimo sutartj yra teisinga ir tiksli; taip pat pareiškia, kad pildydamas šj prašymą sudaryti draudimo sutartj nenutylėjo, nepraleido ir neiškraipė jokių duomenų ir prisiima pilną atsakomybę šiuo atžvilgiu.

Apdraustasis:

– išreiškia sutikimą apdrausti savo gyvybę draudimo sutarties dokumentuose numatytomis sąlygomis ir tvarka;

– pareiškia, kad sutinka su Draudėjo nustatytu investicijų paskirstymu;

– pareiškia, kad yra geros sveikatos;

– pareiškia, kad jam yra žinoma, jog melagingi ar nutylėti pareiškimai dėl sveikatos būklės gali turėti jtakos teisei reikalauti vykdyti sutartj;

Faksimile

– pareiškia, kad jam yra žinoma, jog jis gali būti siunčiamas atlikti medicininę apžiūrą, patvirtinančią dabartinę sveikatos būklę, kurios išlaidas apmoka pats Apdraustasis.

VIETA IR DATA DRAUDĖJO PARAŠAS APDRAUSTOJO PARAŠAS (jei skiriasi nuo Draudėjo)

Draudėjas atskirai pareiškia, kad visiškai sutinka su šiais Draudimo sutarties sąlygų straipsniais: str. 2 „Draudimo jmokos ir jų investavimo tvarka“; str. 3 „Draudimo sutarties sudarymas“; str. 4 „Vidiniai investiciniai fondai ir investicinio vieneto vertė“; str. 5 „Prašymo sudaryti draudimo sutartj atšaukimas ir Draudimo sutarties nutraukimas lengvatinėmis sąlygomis“; str. 7 „Draudimo išmokų Apdraustojo mirties at- veju apribojimai“; str. 9 „Sutarties išpirkimas”; str. 10 „Draudimo sutarties išlaidos”; str. 14 „Draudimo sutarties pakeitimai”.

VIETA IR DATA DRAUDĖJO PARAŠAS

SUTIKIMAS DĖL ASMENS DUOMENŲ TVARKYMO

Prieš užpildant šią sutikimo formą, Draudėjas ir Apdraustasis turėtų jdėmiai perskaityti Privatumo pranešimą dėl teisinės asmens duomenų apsaugos (Priedas Nr. 1 prie prašymo sudaryti draudimo sutartj).

Specialių kategorijų asmens duomenų tvarkymas (jskaitant su sveikata susijusius duomenis)

Užpildant šią formos dalj Darta bendrovei yra duodamas sutikimas tvarkyti Draudėjo ir Apdraustojo (jei skiriasi nuo Draudėjo) asmens duomenis ir su sveikata susijusius duomenis Privatumo pranešimo dėl teisinės asmens duomenų apsaugos punktuose 3.A, 3.B ir 3.C nurodytais tikslais. Duomenų tvarkymo priežastys ir veikla, kurią vykdant jie bus tvarkomi, yra nurodytos kartu pateikiamame Privatumo pranešime dėl teisinės asmens duomenų apsaugos. Draudimo sutartis negalės būti pasirašoma, sudaroma, administruojama ir jgyvendinama, jei neduosite sutikimo tvarkyti asmens duomenis; sutikimas yra duodamas toliau pažymint 🗹.

Draudėjas ir Xxxxxxxxxxxx (jei skiriasi nuo Draudėjo) Privatumo pranešimo dėl teisinės asmens duomenų apsaugos 3.A, 3.B ir 3.C punktuose nurodytais tikslais sutinka, kad:

- būtų tvarkomi jo asmens duomenys, jskaitant su sveikata susijusius duomenis, ir taip pat, kad duomenys būtų gaunami iš trečiųjų asmenų, kaip nurodyta Privatumo pranešimo dėl teisinės asmens duomenų apsaugos 4 skirsnyje;

- jo asmeniniais duomenimis, jskaitant su sveikata susijusius duomenis, būtų keičiamasi su Privatumo pranešimo dėl teisinės asmens duomenų apsaugos 5 skirsnio 1 ir 2 paragrafuose nurodytais asmenimis tiek Europos ekonominėje erdvėje (EEE), tiek už jos ribų;

DARTA USLTS01, 2018/04 leidime

- Darta bendrovės darbuotojai ir kiti asmenys, nurodyti Privatumo pranešimo dėl teisinės asmens duomenų apsaugos 5 skirsnyje, būtų atleisti nuo jiems taikomų konfidencialumo jsipareigojimų, susijusių su jo/jos sveikatos duomenimis ir kitų specialių kategorijų asmens duomenimis, nes jie privalo dalintis ir naudotis sutarčiai administruoti.

Rinkodara ir reklaminiai pranešimai

Užpildant šią formos dalj Darta bendrovei yra duodamas sutikimas tvarkyti asmens duomenis, siekiant atlikti rinkos tyrimus ir teikti informaciją apie esamus ir naujus Darta, Allianz grupės bendrovių ir trečiųjų asmenų (Darta verslo partnerių) produktus ir paslaugas, jskaitant specialius pasiūlymus. Sutikimas nėra privalomas ir gali būti duodamas toliau pažymint 🗹.

Puslapis 3 iš 6

Šis skirsnis turi būti pildomas tik tuo atveju, jei draudėjas yra fizinis asmuo. Jei Draudėjas nėra fizinis asmuo, duomenys apie tikrąjj savininką/-us turi būti nurodomi tam skirtame skirsnyje ir turi būti užpildoma atitinkama deklaracijos forma.

Tikrasis savininkas yra apibrėžiamas kaip fizinis asmuo, kurio vardu yra atliekamos operacijos ar veiksmai.

Vadovaujantis 1997 m. Mokesčių Konsolidavimo Akto (su vėlesniais pakeitimais) 891 skyriumi ir su juo susijusiais reglamentais, Darta turi surinkti informaciją apie kiekvieno draudėjo (ir apdraustojo) mokesčių mokėjimo sistemą. Draudėjas (ir apdraustasis) turi deklaruoti savo mokesčių mokėjimo vietą. Kiekviena šalis turi skirtingus jstatymus padedančius nustatyti mokesčių mokėjimo vietą, iškilus klausimams, geriausia yra kreiptis j vietinę mokesčių inspekciją.

Draudėjas pareiškia:

Kad jis yra vienintelis TIKRASIS investicijos SAVININKAS Kad jis nėra TIKRASIS investicijos SAVININKAS

Kad jis nėra vienintelis TIKRASIS investicijos SAVININKAS

Tuo atveju, jei būtų vienas ar daugiau tikrųjų savininkų, kurie skirtųsi nuo Draudėjo, prašome nurodyti tikrojo/-ųjų savininko/-ų duomenis.

TIKROJO SAVININKO DEKLARACIJA IR REZIDAVIMO VIETOS MOKESČIŲ TIKSLAIS DEKLARACIJA6

Draudėjas xxxxxxx, kad jo asmens duomenis Darta tvarkytų rinkodaros ir reklamos tikslais, siunčiant pranešimus tradicinėmis ir / arba

nuotolinio ryšio priemonėmis (el. paštu, telefonu ir bet kuriomis kitomis elektroninių ryšių priemonėmis), kaip nurodyta Privatumo pranešimo dėl teisinės asmens duomenų apsaugos 3.D punkte;

Draudėjas sutinka, kad jos asmens duomenimis būtų dalinamasi su Privatumo pranešimo dėl teisinės asmens duomenų apsaugos 5 skirsnio 3 paragrafe nurodytais asmenimis ir kad minėti asmenys naudotų jo asmens duomenis rinkodaros ir reklamos tikslais, siunčiant pranešimus tradicinėmis ir / arba nuotolinio ryšio priemonėmis (el. paštu, telefonu ir bet kuriomis kitomis elektroninių ryšių priemonėmis), kaip nurodyta Privatumo pranešimo dėl teisinės asmens duomenų apsaugos 3.D punkte.

Nurodytos parinktys gali būti pakeistos bet kuriuo metu prisijungiant prie asmeninės paskyros Darta interneto svetainėje ir pakeičiant paskyros nustatymus arba susisiekiant su Darta (kontaktiniai duomenys nurodyti Privatumo pranešime dėl teisinės asmens duomenų apsaugos).

VIETA IR DATA

DRAUDĖJO PARAŠAS

(arba teisėto atstovo parašas, jei sutartis sudaroma su juridiniu asmeniu)

APDRAUSTOJO PARAŠAS

(jei skiriasi nuo Draudėjo)

ASMENS, ATSAKINGO UŽ DUOMENŲ PATIKRINIMĄ PARAŠAS

VIETA IR DATA

Žemiau pasirašęs asmuo                         

Vadovaudamasis pinigų plovimo prevenciją reglamentuojančių teisės aktų nuostatomis, kaip duomenų surinkėjas/asmuo atsakingas už duomenų patikrinimą, patvirtina, kad Draudėjas (ar Draudėjo teisėtas atstovas) pasirašė jo akivaizdoje. Taip pat patvirtina, kad vykdydamas savo pareigas jvykdė visus minėtų teisės aktų nuostatų reikalavimus, ypač, kad patikrino Draudėjo (ar Draudėjo teisėto atstovo) asmens ta- patybę pagal galiojantj asmens tapatybės dokumentą su nuotrauka.

LAUKELIS SKIRTAS ASMENIUI, ATSAKINGAM UŽ DUOMENŲ PATIKRINIMĄ

DRAUDĖJO PARAŠAS (arba teisėto atstovo parašas, jei sutartis sudaroma su juridiniu asmeniu)

VIETA IR DATA

Žemiau pasirašęs Draudėjas                            patvirtina, kad gavo iš             

informaciją, būtiną pagal Lietuvos Respublikos draudimo jstatymo 116 str., o taip pat pagal taikomų teisės aktų, susijusių su nelikvidžiais finansiniais produktais, nuostatas.

INFORMACJOS PATEIKIMO ĮRODYMAS (pavedama saugoti tarpininkui)

DARTA USLTS01, 2018/04 leidime

Faksimile

Dėl 6 punkto, žiūrėti FORMOS PILDYMO APRAŠĄ kitoje pusėje

Puslapis 4 iš 6

	Tikrasis savininkas 1	Tikrasis savininkas 2
Vardas, pavardė
Gimimo data
Asmens kodas
Gyv. vietos adresas

Kad yra rezidentas mokesčių tikslais žemiau nurodytoje (-se) valstybėje (-se) su susijusiu mokesčių identifikavimo numeriu (-iais) (TIN);

Valstybė:                                TIN:      

Valstybė:                                TIN:      

Valstybė:                                TIN:      

Kad nėra JAV pilietis ar rezidentas mokesčių tikslais;

Kad yra JAV pilietis arba rezidentas mokesčių tikslais su susijusiu JAV mokesčių identifikavimo numeriu (-iais) (TIN);

BAIGIAMOJI DEKLARACIJA

Pasirašydamas žemiau, Draudėjas, prisiimdamas asmeninę atsakomybę, pareiškia, kad pateikta informacija yra teisinga ir tiksli, ypač dėl rezidento mokesčių tikslais statuso Ekonominio bendradarbiavimo ir plėtros organizacijos (EBPO) valstybėse narėse (taip pat žinomo kaip CRS statusas) ir dėl JAV piliečio ar rezidento mokesčių tikslais statuso (taip pat žinomo kaip FATCA statusas). Draudėjas taip pat pareiškia, kad jsipareigoja nedelsiant informuoti Xxxxxxxx tuo atveju, jei pateikta informacija po prašymo sudaryti draudimo sutartj pasirašymo pasikeistų. Draudėjas sutinka, kad informacija pateikta šioje formoje jstatymų nustatyta tvarka būtų perduota Airijos mokesčių inspekcijai.

Faksimile

VIETA IR DATA DRAUDĖJO PARAŠAS (arba teisėto atstovo parašas, jei sutartis sudaroma su juridiniu asmeniu)

SUTARTIES SUDARYMAS IR NUOMONĖS PAKEITIMO NUOSTATOS

Sutarties sudarymas ir jsigaliojimas

Gavusi prašymo sudaryti draudimo sutartj originalą, pasirašytą Draudėjo ir Apdraustojo, jei tai yra skirtingi asmenys, Bendrovė pradės investa- vimo veiksmus. Tuo atveju, jei Xxxxxxxx akceptuoja prašymą sudaryti draudimo sutartj, vienkartinė draudimo jmoka ar pirmoji Reguliarių drau- dimo jmokų plano jmoka, atskaičius išankstinj komisinj mokestj, yra investuojama j vidinius draudimo jmokų investicinius fondus. Draudimo sutartis yra laikoma sudaryta Dubline (Airijoje) nuo to momento, kai Xxxxxxxx investuoja pirmąją draudimo jmoką, t.y. penktą darbo dieną po draudimo jmokos gavimo dienos (nuo to momento, kai ši suma yra jskaitoma j Xxxxxxxxx atsiskaitomąją sąskaitą) arba penktą darbo dieną po prašymo sudaryti draudimo sutartj originalo gavimo dienos, jei jis gaunamas vėliau, nei yra gaunama draudimo jmoka. Patvirtindama draudimo sutarties sudarymo faktą, Xxxxxxxx išsiųs Draudėjui laišką, patvirtinantj draudimo jmokos investavimą ir draudimo liudijimą (poliso santrauką). Draudimo sutartis jsigalioja nuo tos dienos, kai buvo investuota pirmoji draudimo jmoka, vidurnakčio.

Tuo atveju, jei Bendrovė neakceptuotų prašymo sudaryti draudimo sutartj, Bendrovė jsipareigoja grąžinti Draudėjui sumokėtą draudimo jmoką

per 30 dienų nuo jmokos gavimo dienos banko pavedimu j Draudėjo atsiskaitomąją sąskaitą, nurodytą prašyme sudaryti draudimo sutartj.

Prašymo sudaryti draudimo sutartj atšaukimas

Draudėjas gali atšaukti prašymą sudaryti draudimo sutartj iki draudimo sutarties sudarymo dienos.

Šiuo tikslu, Draudėjas privalo išsiųsti Xxxxxxxxx registruotu paštu laišką, adresu Darta Saving Life Assurance dac, Maple House, Temple Road, Blac- krock, Dublin, IRELAND arba faksu, fakso numeris 00000-0-0000000, nurodydamas šj savo pageidavimą ir savo vardą, pavardę/bendrovės pa- vadinimą, prašymo sudaryti draudimo sutartj numerj ir savo banko sąskaitos, j kurią bus grąžinama sumokėta draudimo jmoka, rekvizitus (banko sąskaitos numerj IBAN formatu ir SWIFT kodą). Draudėjo ir Xxxxxxxxx prievolės laikomos pasibaigusiomis nuo tokio registruoto laiško gavimo dienos. Bendrovė privalo grąžinti Draudėjui sumokėtą draudimo jmoką per 30 dienų nuo prašymo sudaryti draudimo sutartj atšaukimo ga- vimo dienos.

Draudimo sutarties nutraukimas lengvatinėmis sąlygomis

DARTA USLTS01, 2018/04 leidime

Draudėjas gali atsisakyti draudimo sutarties per 90 dienų po jos sudarymo. Šiuo tikslu, Draudėjas turi išsiųsti Xxxxxxxxx registruotu paštu laišką, adresu Darta Saving Life Assurance dac, Maple House, Temple Road, Blackrock, Dublin, IRELAND arba faksu, fakso numeris 00353-1- 2422301, nurodydamas šj savo pageidavimą ir pridėdamas kitus Bendrovės reikalaujamus dokumentus. Draudėjo ir Xxxxxxxxx prievolės laikomos pasibaigusiomis nuo tokio laiško gavimo dienos.

Per 30 dienų nuo prašymo nutraukti draudimo sutartj lengvatinėmis sąlygomis gavimo dienos Bendrovė privalo grąžinti Draudėjui jo su- mokėtą draudimo jmokų sumą, perskaičiuotą pagal investavimo rezultatą. Draudėjui išmokama suma yra lygi investicinių vienetų vertei penktą darbo dieną po pranešimo, kuriuo draudimo sutartis nutraukiama lengvatinėmis sąlygomis, gavimo. Ši suma gali būti didesnė arba mažesnė už draudimo jmokų sumą, kuri buvo panaudota perkant investicinius vienetus draudimo sutarties jsigaliojimo dieną.

Puslapis 5 iš 6

PRAŠYMO SUDARYTI DRAUDIMO SUTARTĮ UŽPILDYMO APRAŠAS

1 Tuo atveju, jei draudėjas yra juridinis asmuo arba dalyvauja Draudėjo advokatas/ globėjas, rūpintojas/ administratorius, laukeliuose jrašomi asmens, turinčio parašo teisę, duomenys. Tokiu atveju, prie Prašymo sudaryti draudimo sutartj reikia pridėti dokumentus, liudijančius teisę pasirašyti Prašymą sudaryti draudimo sutartj juridinio asmens (atstovaujamojo) vardu.

2 Lytis: F MOTERIS M VYRAS

3 Reikalavimai susiję su asmens duomenimis: Bendrovė pareiškia, kad ji veikia Lietuvoje pagal paslaugų teikimo laisvės principą ir todėl gali parduoti gyvybės draudimo sutartis tik potencialiems draudėjams, kurie yra Lietuvos rezidentai arba kurių nuolatinė gyvenamoji vieta yra Lietuvoje.

Buvimas Lietuvos rezidentu ar nuolatinės gyvenamosios vietos turėjimas Lietuvoje yra esminė draudimo sutarties sąlyga ir sudaro vieną iš sutarties galiojimo sąlygų. Dėl šios priežasties, jei Draudėjas neatitiktų šių reikalavimų draudimo sutarties sudarymo metu, draudimo sutartis bus laikoma niekine, negaliojančia ir nesudarančia jokių teisinių pasekmių ab initio.

Jei Draudėjas pateiktų melagingą deklaraciją dėl rezidavimo vietos ar nuolatinės gyvenamosios vietos, jis būtų atsakingas ne tik už tai, kad pateikė melagingą deklaraciją, bet ir už bet kokią žalą, kurią patyrė Xxxxxxxx dėl tokių Draudėjo veiksmų (pavyzdžiui, priežiūros institucijos skiriamos baudos). Aukščiau nurodytu atveju, Bendrovė privalo grąžinti tik akcijų vertei sutarties paskelbimo negaliojančia metu lygią sumą (pagal tą patj metodą, pagal kurj yra apskaičiuojama išperkamoji suma), kuri bet kokiu atveju negali būti didesnė nei bendra sumokėtų draudimo jmokų suma. Bet kokiu atveju, Xxxxxxxx pasilieka teisę iš grąžintinos sumos išskaičiuoti kompensacijos už patirtus nuostolius dydžio neviršijančią sumą.

Tai nepažeidžia Bendrovės teisės imtis kitų veiksmų dėl nuostolių atlyginimo.

4 Asmens tapatybės dokumento pavadinimas: 1 ASMENS TAPATYBĖS KORTELĖ 2 VAIRUOTOJO PAŽYMĖJIMAS 3 PASAS 5 Naudos gavėjai Apdraustojo mirties atveju:

A. Draudėjas B. Įpėdiniai pagal jstatymą D. Apdraustojo vaikai lygiomis dalimis E. Apdraustojo tėvai

F. Apdraustojo asmens sutuoktinis ar, jam nesant, Apdraustojo vaikai G. Apdraustojo sutuoktinis ar, jam nesant, jpėdiniai pagal jstatymą

L. Apdraustojo testamentiniai jpėdiniai ar, jų nesant, jpėdiniai pagal jstatymą

6 DEKLARACIJA FATCA IR CRS TIKSLAIS

Užsienio sąskaitoms taikomų mokestinių prievolių vykdymo aktas (angl. k. Foreign Account Tax Compliance Act, toliau - FATCA)) yra naujas JAV jstatymas, skirtas kovoti su užsienyje esančių JAV piliečių/rezidentų mokesčių vengimu. 2012 m. gruodžio 21 d. Airijos valdžios institucijos sudarė tarpvyriausybinj susitarimą (IGA) su Jungtinėmis Amerikos Valstijomis. IGA reikalauja vykdyti kasmetinj automatišką ataskaitų teikimą ir keitimąsi informacija susijusia su sąskaitomis, kurias JAV fiziniai ar juridiniai asmenys (apibrėžiami kaip JAV piliečiai ar JAV rezidentai mokesčių tikslais) yra atidarę Airijos finansų jstaigose. Šios normos yra jtvirtintos Airijos teisinėje sistemoje 1997 m. Mokesčių Konsolidavimo Akto 891E skyriuje.

Faksimile

Bendrasis duomenų teikimo standartas (angl. k. Common Reporting Standard, toliau – CRS) yra naujas pasaulinis automatinio keitimosi informacija apie finansines sąskaitas standartas. Remiantis šiuo standartu, finansų jstaigos turi identifikuoti finansines sąskaitas, priklausančias klientams, kurie nėra rezidentai mokesčių tikslais finansų jstaigos valstybėje ar jurisdikcijoje. Šio standarto tikslas - kova su tarptautiniu mokesčių vengimu ir sukčiavimu. Airija, kartu su daugiau nei 90 kitų valstybių, jsipareigojo keistis informacija pagal 2014 liepos 15 d. Ekonominio bendradarbiavimo ir plėtros organizacijos (EBPO) Tarybos patvirtintą CRS standartą, užtikrinti kasmetinj ataskaitų teikimą automatiniu būdu ir keitimąsi informacija apie Airijos finansų jstaigose esančias fizinių ir juridinių asmenų, kurie nėra rezidentai mokesčių tikslais finansų jstaigos valstybėje ar jurisdikcijoje sąskaitas. Šios normos yra jtvirtintos Airijos teisinėje sistemoje 1997 m. Mokesčių Konsolidavimo Akto 891E skyriuje.

Darta Saving Life Assurance dac pagal FATCA ir CRS nuostatas yra laikoma finansų jstaiga. Dėl šios priežasties, vadovaujantis aukščiau minėtais 891E skyriumi, 891F skyriumi ir 891G skyriumi bei atitinkamais pojstatyminiais teisės aktais, Xxxxxxxx privalo rinkti informaciją apie visus, su Bendrove draudimo sutartis sudarančius asmenis, kad galėtų kiekvieną jų identifikuoti ir klasifikuoti FATCA bei CRS tikslais.

Dėl FATCA ir CRS tikslais reikalingos informacijos nepateikimo Bendrovei draudimo sutarties sudarymo metu, prašymo sudaryti draudimo sutartj patvirtinimas (akceptavimas) gali vėluoti. Jei sudarius draudimo sutartj reikalinga informacija nėra pateikiama per 90 dienų, pagal taikomų teisės aktų nuostatas Bendrovė būtų jpareigota laikyti draudimo sutarties šalj „praneština“. Tokiu atveju, Bendrovė turėtų pateikti visą informaciją apie šią draudimo sutarties šalj Airijos mokesčių inspekcijai, kuri, savo ruožtu, turėtų pranešti apie šią draudimo sutarties šalj atitinkamoms mokesčių institucijoms.

Visos nuostatos yra apibrėžtos Airijos ir JAV tarpvyriausybiniame susitarime dėl tarptautinių mokestinių prievolių vykdymo gerinimo ir FATCA jgyvendinimo; šio dokumento kopija yra viešai prieinama Airijos mokesčių inspekcijos puslapyje adresu [xxxx://xxx.xxxxxxx.xx arba interneto puslapyje, adresu xxxx://xxx.xxxxxxx.xx/xx/xxxxxxxx/xxxxxxxxxxxxx/xxxxxxxxx-xxxxxxx-xxx-xxxxxxxxxx-xxxxx.xxx].

CRS nuostatas galite rasti Airijos mokesčių inspekcijos (angl. k. Revenue) interneto svetainėje adresu xxxx://xxx.xxxxxxx.xx taip pat tinklalapyje xxxx://xxx.xxxxxxx.xx/xx/xxxxxxxx/xxxx/xxxxx.xxxx, arba EBPO tinklalapyje xxxx://xxx.xxxx.xxx/xxx/xxxxxxxxx- exchange/common-reporting- standard/

Jei bet kuri Draudėjo nurodyta informacija dėl rezidavimo vietos mokesčių tikslais ir/ar FATCA bei CRS statuso, ateityje pasikeistų, Draudėjas turi užtikrinti, kad Xxxxxxxx būtų nedelsiant informuota apie tokius pasikeitimus.

Draudėjas, turintis bet kokių abejonių dėl skirsnyje „TIKROJO SAVININKO DEKLARACIJA IR REZIDAVIMO VIETOS MOKESČIŲ TIKSLAIS DEKLARACIJA“ esančių nuostatų, yra maloniai prašomas susisiekti su brokeriu, pasiūliusiu sudaryti draudimo sutartj, mokesčių konsultantu arba susipažinti su detalesne informacija aukščiau nurodytose Airijos mokesčių inspekcijos ar EBPO interneto svetainėse.

CRS terminus galite rasti Airijos Mokesčių institucijos (Revenue) svetainėje xxxx://xxx.xxxxxxx.xx arba internetiniu adresu xxxx://xxx.xxxxxxx.xx/xx/xxxxxxxx/xxxx/xxxxx.xxxx arba EBPO CRS jgyvendinimo nuorodoje xxxx://xxx.xxxx.xxx/xxx/xxxxxxxxx- exchange/common-reporting-standard//

Jei bet kuri nurodyta informacija, susijusi su rezidavimo vieta mokesčių tikslais ar FATCA ir CRS klasifikacija, ateityje pasikeistų, Draudėjas turi užtikrinti, kad Darta būtų nedelsiant informuota apie tokius pasikeitimus.

DARTA USLTS01, 2018/04 leidime

Draudėjas, turintis bet kokių abejonių dėl skirsnyje „TIKROJO SAVININKO DEKLARACIJA IR REZIDAVIMO VIETOS MOKESČIŲ TIKSLAIS DEKLARACIJA“ esančių nuostatų, yra maloniai prašomas susisiekti su brokeriu, pasiūliusiu sudaryti draudimo sutartj, jūsų mokesčių konsultantu arba kreiptis j atitinkamą Airijos Mokesčių instituciją, arba nurodytą aukščiau EBPO interneto svetainę.

Puslapis 6 iš 6

Darta Saving Life Assurance dac Maple House, Temple Road, Blackrock

Dublin, IRELAND (AIRIJA)

Faksimile

Pilnai apmokėtas jstatinis kapitalas - 5.000.000 eurų Mokesčių mokėtojo kodas 365015