BENDROSIOS SĄLYGOS
Draudimas nuo nelaimingų atsitikimų
Taisyklės Nr. 7A-LT (galioja nuo 2011 06 13)
PATVIRTINTA
Akcinės draudimo bendrovės „BTA“ Valdybos 2010 10 19 nutarimu Nr. 90
BENDROSIOS SĄLYGOS
1. Draudimo sutarties sąvokos
1.1. Draudikas – BTA akcinės draudimo bendrovės filialas Lietuvoje, toliau vadinama BTA.
1.2. Draudėjas – asmuo, kuris kreipėsi j BTA dėl draudimo sutarties sudarymo, arba kuriam BTA pasiūlė sudaryti draudimo sutartj, arba kuris sudarė draudimo sutartj su BTA savo ar kitų asmenų naudai.
1.2.1. Su Draudėju ir/ar Apdraustuoju susiję asmenys, taip pat privalantys vykdyti pareigas, numatytas Draudėjui:
a) asmenys, kurie kartu gyvena su Draudėju arba Apdraustuoju;
b) asmenys, kurie yra atsakingi už draudimo objektą pagal susitarimą su Drau- dėju ar Apdraustuoju;
c) asmenys, kurie turi draudimo interesą kartu su Draudėju ar Apdraustuoju, arba kiti asmenys, nurodyti draudimo sutartyje;
d) asmenys, susiję su Draudėju ar Apdraustuoju darbo, paslaugų teikimo ar kitokiais teisiniais santykiais, bei turi pareigą veikti sutinkamai su saugumo reikalavimais.
1.3. Apdraustasis – asmuo, kurio interesai yra draudžiami:
a) turto draudimo atveju – pagal draudimo sutartj, apdrausto turto savininkas arba asmuo nurodytas raštiškai nurodytas sutartyje;
b) civilinės atsakomybės draudimo atveju – asmuo, kurio turtiniai interesai, atsirandantys iš civilinės atsakomybės, yra draudžiami;
c) asmenų draudimo atveju – fizinis asmuo, nurodytas draudimo sutartyje, kurio sveikata, gyvybė ar fizinė būklė yra apdrausta draudimo sutartimi.
1.4. Naudos gavėjas – draudimo sutartyje nurodytas asmuo arba draudėjo, o draudimo su- tartyje nustatytais atvejais ir apdraustojo paskirtas asmuo, turintis teisę gauti draudimo išmoką.
1.5. Trečioji šalis – civilinės atsakomybės draudimo atveju – asmuo, patyręs nuostolių, dėl draudėjo ar /ir Apdraustojo veiksmų ar neveikimo, ir kuris turi teisę j draudimo išmoką sutinkamai su draudimo sutarties sąlygomis.
1.6. Xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx – Draudėjas ir BTA.
1.7. Draudimo objektas – turtiniai interesai, susiję su asmens gyvybe, sveikata, turtu ar civiline atsakomybe.
1.8. Prašymas sudaryti draudimo sutartj – BTA nustatytos formos dokumentas, kuriame Draudėjas pateikia reikalingą informaciją draudimo sutarčiai sudaryti. Prašymas gali būti nepateikiamas, jeigu draudėjas suteikia BTA informaciją, kurią BTA laiko pakankama drau- dimo rizikai jvertinti.
Prašymo sudaryti draudimo sutartj priėmimas, nejpareigoja BTA sudaryti draudimo sutarties.
1.9. Xxxxxxxx xxxxxxxx – susitarimas tarp BTA ir Draudėjo, pagal kurj Draudėjas jsipareigoja sumokėti draudimo sutartyje nustatyto dydžio draudimo jmoką sutartais terminais, vykdyti kitas draudimo sutartyje jtvirtintas pareigas, o BTA jsipareigoja mokėti draudimo išmoką, jvykus draudžiamajam jvykiui, sutinkamai su draudimo sutarties nuostatomis.
1.10. Draudimo sutarties liudijimas (polisas) – dokumentas, patvirtinantis draudimo su- tarties sudarymą bei apimantis draudimo sutarties sąlygas, dėl kurių BTA ir Draudėjas susitarė.
1.11. Draudimo suma – draudimo sutartyje nurodyta arba draudimo sutartyje nustatyta tvarka apskaičiuojama pinigų suma, kurios negali viršyti draudimo išmoka.
1.12. Nevisiškas draudimas – atvejai, kai nustatyta draudimo suma yra mažesnė už draudimo vertę. Tokiu atveju, jvykus draudžiamajam jvykiui, BTA išmoka išmokos dalj, proporcingą draudimo sumos ir draudimo vertės santykiui.
1.13. Draudimas, viršijantis draudimo vertę – atvejai, kai draudimo suma viršija draudimo vertę draudimo sutarties sudarimo diena. Tokiu atveju draudimo išmoka išmokama nevir- šijant patirtų nuostolių.
1.14. Dvigubas draudimas – atvejai, kai Draudėjas sudaro kelias draudimo sutartis dėl tų pačių draudimo rizikų keliose draudimo bendrovėse. Tokiu atveju, Draudėjas privalo raš- tu pranešti BTA apie sudarytą kitą draudimo sutartj bei nurodyti draudimo sumą ir kitas sutarties sąlygas. Priešingu atveju, Draudikas išmokėjęs draudimo išmoką, jgyja teisę su- sigrąžinti draudimo išmoką.
1.15. Papildomas draudimas – atvejai, kai yra apdrausta tik dalis turto vertės ar draudimo rizikos. Tokiu atveju draudėjas turi teisę sudaryti papildomą draudimo sutartj su ta pačia ar kita draudimo bendrove. Šiuo atveju draudimo suma pagal kelias draudimo sutartis negali viršyti draudimo vertės.
1.16. Išskaita – draudimo išmokos dalis, jtvirtinta draudimo sutartyje, kurios BTA neatlygi- na. Išskaita apibrėžiama konkrečia pinigų suma arba procentine nuostolio išraiška, jeigu draudimo liudijime nėra nurodyta kitaip. Jeigu draudimo sutartyje yra jtvirtinta kelių rūšių išskaitos tai pačiai rizikai, tai visuomet taikoma viena, didesnė iš jų.
1.17. Draudimo jmoka – draudimo sutartyje nurodyta pinigų suma, kurią draudėjas draudimo sutarties sąlygomis privalo mokėti BTA už draudimo apsaugą.
1.18. Draudžiamasis jvykis – draudimo sutartyje nurodytas atsitikimas, kuriam jvykus BTA privalo mokėti draudimo išmoką.
1.19. Nedraudžiamasis jvykis – atvejis, kai BTA neprivalo mokėti draudimo išmokos.
1.20. Xxxxxxxx xxxxxx – jvykio tikimybė, kurio atsitikimas ateityje yra jmanomas ir kuris nepri- klauso nuo Draudėjo ir/ar Apdraustojo valios.
1.21. Draudimo išmoka – pinigų suma, išmokama jvykus draudžiamajam jvykiui arba suteiktos paslaugos, jeigu tai numatyta draudimo sutartyje.
1.22. Rašytinis dokumentas:
a) dokumentas, surašytas raštu ir apimantis visus būtinus rekvizitus, jskaitant parašą atitinkantj galiojančius Lietuvos Respublikoje teisės aktus;
b) elektroninis dokumentas, pasirašytas saugiu elektroniniu parašu.
2. Draudimo apsaugos galiojimas
2.1. Draudimo laikotarpis yra laiko tarpas, kai galioja draudimo apsauga.
2.2. Draudimo apsauga jsigalioja draudimo sutartyje nurodytą dieną 00:00, bet ne anksčiau nei sumokama draudimo jmoka arba pirma jos dalis, jeigu:
2.2.1. draudimo jmokos arba pirmos jos dalies data yra nenurodyta draudimo sutartyje;
2.2.2. draudimo laikotarpio pradžia sutampa su draudimo jmokos ar pirmos jos dalies sumokėjimo diena;
2.2.3. draudimo jmokos arba pirmos jos dalies sumokėjimo terminas yra ankstesnis nei draudimo laikotarpio pradžia.
2.3. Tais atvejais, kai draudimo apsaugos jsigaliojimas yra susiejamas su draudimo jmokos arba jos pirmos dalies sumokėjimu, draudimo apsauga jsigalioja kitą dieną 00:00 valandų po pinigų gavimo dienos.
2.4. Jeigu draudimo jmoka sumokama po dienos, nurodytos draudimo sutartyje, o draudžia- masis jvykis jvyksta iki draudimo jmokos sumokėjimo, draudimo apsauga jsigalioja nuo draudimo jmokos sumokėjimo momento. Draudimo išmoka, jvykus draudžiamajam jvykiui iki draudimo jmokos sumokėjimo, nemokama.
2.5. Jeigu draudimo sutartyje numatyta, kad draudimo jmoka turi būti sumokėta po pirmos draudimo laikotarpio pradžios dienos, tai draudimo apsauga jsigalioja pirmą draudimo lai- kotarpio pradžios dieną 00:00.
2.6. Draudimo sutartis galioja iki draudimo laikotarpio, numatyto draudimo sutartyje, paskuti- nės dienos 24:00, jeigu draudimo sutartis dėl kitų priežasčių nesibaigia anksčiau.
3. Draudėjo pareiga atskleisti informaciją
3.1. Prieš pasirašydamas draudimo sutartj, Draudėjas jsipareigoja pateikti BTA teisingą bei iš- samią informaciją, kurios prašo BTA, ir kuri yra susijusi su draudimo objektu bei yra būtina, siekiant jvertinti draudimo riziką.
Jeigu draudėjas tyčia neatskleidžia informacijos, kuri yra būtina draudimo rizikai jvertinti, arba tyčia pateikia klaidingą ar neišsamią informaciją, BTA turi teisę reikalauti pripažinti draudimo sutartj negaliojančia. Tokiu atveju BTA draudimo jmokos negrąžina.
3.2. Draudėjas privalo raštu nedelsiant pranešti apie visus pasikeitimus draudimo sutarties galiojimo metu, dėl kurių gali padiėti draudimo rizika. Pasikeitimai, apie kuriuos būtina pranešti, neapsiribojant jais, yra:
a) reikšmingi pasikeitimai, susiję su draudimo objektu;
b) būdų, kuriais naudojamas draudimo objektas, pasikeitimai;
c) kitos aplinkybės, jeigu tai yra numatyta šių Taisyklių specialioje dalyje.
3.3. Jeigu informacija, pateikta BTA apie draudimo objektą ir apdraustas rizikas, pasikeičia ir dėl to, padidėja draudimo rizika, taip pat, kai BTA yra suklaidinama dėl nereikšmingo Drau- dėjo suklydimo, BTA turi teisę per vieną mėnesj nuo sužinojimo dienos pasiūlyti Draudėjui pakeisti draudimo sutarties sąlygas, jskaitant draudimo jmokos dydj.
Jeigu Draudėjas nesutinka pakeisti draudimo sutarties sąlygų, arba neatsako BTA per 1 (vieną) mėnesj nuo pranešimo apie siūlomas naujas sąlygas išsiuntimo dienos, BTA turi teisę nutraukti draudimo sutartj suėjus šiame sakynyje nurodytam terminui be atskiro pranešimo.
Jeigu BTA jrodo, kad žinodama apie padidėjusią riziką nebūtų sudariusi draudimo sutar- ties, BTA per 2 (du) mėnesius nuo sužinojimo apie padidėjusią riziką, turi teisę reikalauti nutraukti draudimo sutartj.
3.4. Draudėjo pareigos atskleisti informaciją pažeidimas sukelia ir kitas teisines pasekmes, jtvir- tinas Lietuvos Respublikos teisės aktuose.
4. Draudimo jmoka ir mokėjimo tvarka
4.1. Draudėjas privalo sumokėti draudimo jmoką BTA, nustatyto dydžio bei nustatytais termi- nais, kaip kaip numatyta draudimo sutartyje.
4.2. Draudimo jmoka yra laikoma sumokėta:
4.2.1. jeigu draudimo jmoka mokama grynais – pinigų sumokėjimo BTA darbuotojui ar tarpininkui metu;
4.2.2. jeigu draudimo jmoka mokama pavedimu – tuo metu, kai atitinkama pinigų suma patenka j BTA ar jgalioto draudimo tarpininko banko sąskaitą.
4.3. Jeigu Draudėjas nesumoka draudimo jmokos draudimo sutartyje nustatytu laiku, Drau- dėjas moka BTA 0,02 % delspinigius už kiekvieną uždelstą dieną. BTA netaikys aukščiau minėtų delspinigių šiais atvejais:
a) kai draudimo jmoka mokama vienu mokėjimu;
b) kai draudimo jmoka mokama dalimis – už pirmą mokėjimą.
4.4. Draudėjui nesumokėjus draudimo jmokos ar jos dalies draudimo sutartyje nustatytu laiku (išskyrus atvejj, kai draudimo sutarties jsigaliojimas siejamas su draudimo jmokos ar jos dalies sumokėjimu), BTA apie tai privalo pranešti draudėjui raštu, nurodydamas, jog per 15 dienų nuo pranešimo gavimo,draudėjui nesumokėjus draudimo jmokos ar jos dalies, draudimo apsauga bus sustabdyta ir atnaujinta tik draudėjui sumokėjus draudimo jmoką ar jos dalj.
4.5. Jei draudžiamasis jvykis jvyko draudimo apsaugos sustabdymo metu, tai BTA neprivalo mokėti draudimo išmokos. Jei civilinės atsakomybės draudimo atveju draudimo sutartyje nustatyta, jog draudžiamasis jvykis yra reikalavimo atlyginti žalą pateikimas, tai veikos, dėl kurios atsirado žala, atlikimas draudimo apsaugos sustabdymo metu suteikia BTA teisę atsisakyti mokėti draudimo išmoką, nors reikalavimas atlyginti žalą pateiktas pasibaigus draudimo apsaugos sustabdymui.
4.6. Jei draudimo apsaugos sustabdymas dėl draudimo jmokos nesumokėjimo tęsiasi ilgiau negu 3 mėnesius, BTA turi teisę vienašališkai nutraukti draudimo sutartj.
5. Draudimo sutarčių sudarymas galiniais telekomunikacijų jrenginiais
5.1. Draudėjas ir BTA gali sudaryti draudimo sutartj naudodami galinius telekomunikacijų jren- ginius. Draudimo sutartys, sudarytos tokiu būdu, bus laikomos sutartimis, sudarytomis tarp Draudėjo ir BTA paštu, internetu, elektroniniu paštu, telefonu ir kitomis informacijos apsikeitimo priemonėmis.
5.2. Jeigu draudimo sutartis yra sudaryta naudojant galinius telekomunikacijų jrenginius:
a) draudimo sutartis jsigalioja kitą dieną po visos draudimo jmokos, nustatytos BTA, su- mokėjimo;
b) sumokėdamas draudimo jmoką, Draudėjas patvirtina, kad jis yra susipažinęs bei sutin- ka su visomis draudimo sutarties sąlygomis;
c) rašytinio draudimo sutarties liudijimo (poliso) nebuvimas nejtakoja draudimo sutarties galiojimo;
d) Draudėjo reikalavimu BTA privalo Draudėjui pateikti draudimo sutarties liudijimą (po- lisą) per 5 (penkias) darbo dienas.
1/11
6. Draudimo sutarties pasibaigimas ir pakeitimas
6.1. Draudimo sutartis baigiasi paskutinę draudimo laikotarpio dieną 24:00, jeigu Draudėjas ir BTA nesusitarė kitaip.
6.2. Draudėjas turi teisę nutraukti draudimo sutartj bet kuriuo metu, prieš 15 dienų raštu apie tai informuodamas BTA. Tokiu atveju, draudimo sutartis bus laikoma nutraukta dieną, nurodytą pranešime, bet ne anksčiau negu 15 (penkioliktą) dieną, po to kai buvo gautas pranešimas apie nutraukimą.
Tokiu atveju:
6.2.1. jeigu draudimo išmoka nebuvo išmokėta ar pretenzijų nebuvo pareikšta per draudimo sutarties galiojimo laikotarpj, per 15 (penkiolika) kalendorinių dienų po Draudėjo pranešimo gavimo, BTA grąžina Draudėjui dalj draudimo jmokos, išskaičiuodama sutarties sudarymo ir vykdymo išlaidas (30 % nuo grąžintinos sumos);
6.2.2. jeigu buvo išmokėta ir/ar rezervuota draudimo išmoka ar buvo pareikšta pre- tenzijų per draudimo sutarties galiojimo laikotarpj, per 15 kalendorinių dienų po Draudėjo pranešimo gavimo, BTA grąžina dalj draudimo jmokos, kuri yra lygi nepanaudotos draudimo jmokos dalies už draudimo sutarties galiojimo laikotar- pj ir išmokėtos ir/ar rezervuotos draudimo išmokos skirtumui, išskaičiuodama sutarties sudarymo ir vykdymo išlaidas (30 % nuo grąžintinos sumos).
6.3. Draudimo sutarties sąlygos gali būti papildytos ar pakeistos tik rašytiniu BTA ir Draudėjo susitarimu.
6.4. Draudimo sutartis gali būti nutraukta ir kitais pagrindais, jtvirtintais LR draudimo teisės aktuose, reglamentuojančiose draudimo sutartinius teisinius santykius.
7. Xxxxxxxxxx išlygos
7.1. Jeigu draudimo sutartyje nenumatyta kitaip, BTA nemoka draudimo išmokos dėl:
7.1.1. teroristinių veiksmų (veiksmai, pasireiškiantys jėgos ar smurto naudojimu arba grasinimais panaudoti šiuos veiksmus bet kokios trečiosios šalies, kuri veikia atskirai ar organizuotai su kokia nors organizacija ar vyriausybe, ar jų naudai, kurie atliekami dėl politinių, religinių, ideologinių ar etninių priežasčių ir kurios ketinimai yra pastatyti vyriausybę ar visuomenę ar jos dalj j pavojų); nuosto- liai, atsiradę dėl prevencinių veiksmų prieš teroristinius veiksmus taip pat nėra atlyginami;
7.1.2. karo, invazijos, priešiškų užsienio valstybės veiksmų, karinių ar joms prilygina- mų operacijų, tokių kaip pilietinio karo (paskelbus ar nepaskelbus karo), riaušių, streiko, sukilimo, maišto, revoliucijos, karo padėties, marodieriavimo, vanda- lizmo, sabotažo; streiko, lokauto, viešosios tvarkos sutrikdymų, kurie prilygtų perversmui ar riaušėm, nuosavybės konfiskavimo, nacionalizacijos, jeigu tai yra sukelta ar sankcionuota valstybės valdžios, nepriklausomai nuo to, teisėtai ar ne; kitos politinės rizikos bei visi kiti nuostoliai ar išlaidos, patirtos tiesiogiai ar netiesiogiai dėl tokių veiksmų prevencijos, taip pat nėra atlyginamos;
7.1.3. tiesioginio ar netiesioginio branduolinio sprogimo, branduolinės energijos ar radioaktyvių preparatų poveikio, tiesioginio ar netiesioginio radioaktyvaus už- terštumo;
7.1.4. kitų aplinkybių, kurios pagal Lietuvos Respublikos teisės aktus, laikomos nenu- galima jėga (force majeure);
7.1.5. tyčinių Draudėjo, Apdraustojo ar Naudos gavėjo veiksmų.
8. Draudėjo pareigos, jvykus galimai draudžiamajam jvykiui
8.1. Tam, kad Draudėjas ar Apdraustasis jgytų teisę gauti draudimo išmoką jvykus draudžia- majam jvykiui jis privalo:
8.1.1. nedelsiant, bet ne vėliau kaip per 3 darbo dienas (jeigu šių taisyklių specia- liuosiose sąlygose nenurodyta kitaip) informuoti BTA apie jvykusi galimai drau- džiamąjj jvykj šių taisyklių specialiuosiuose sąlygose nustatyta tvarka. Jeigu Draudėjas ar Xxxxxxxxxxxx informuoja BTA apie galimai draudžmąjj jvykj vėliau nei nurodyta, Draudėjui ar Apdraustajam privalo jrodyti, kad nebuvo jmanoma informuoti laiku;
8.1.2. nedelsiant informuoti kompetentingas tarnybas (pvz. gydymo jstaigą, priešgais- rinės saugos ir gelbėjimo departamentą, policiją, avarines tarnybas ir pan.);
8.1.3. vykdyti visus BTA duotus nurodymus bei imtis visų priemonių, siekiant sumažinti žalą ir užkirsti kelią jos atsiradimui ar padidėjimui;
8.1.4. sudaryti BTA galimybę apžiūrėti galimai draudžiamojo jvykio vietą, atlikti tyrimą bei apklausti liudytojus taip, kad BTA galėtų nustatyti nuostolio priežastis ir dydj;
8.1.5. pateikti visą informaciją ir dokumentus, kurių prašo BTA, jskaitant ir komercines paslaptis, jeigu jos Draudėjui ar Apdraustajam yra žinomos, tam, kad BTA galė- tų nustatyti galimai draudžiamojo jvykio priežastis ir žalos dydj;
8.1.6. esant galimybei išlaikyti jvykio vietą nepaliestą, kol atvyks BTA atstovas, jeigu BTA nedavė kitų nurodimų. Šis punktas netaikomas kiek yra būtina jvykdyti šių taisyklių 8.1.3. punkto reikalavimus.
8.2. Jeigu Draudėjas ar Naudos gavėjas tyčia ar dėl didelio neatsargumo nevykdo Taisyklėse nurodytų pareigų, BTA turi teisę sumažinti draudimo išmoką arba atsisakyti ją mokėti.
9. Draudimo išmoka
9.1. Draudimo išmoka privalo būti išmokėta ne vėliau kaip per 30 dienų nuo tos dienos, kai gaunama visa informacija, reikšminga nustatant draudžiamojo jvykio faktą, aplinkybes, pasekmes ir draudimo išmokos dydj.
9.2. Jei jvykis yra draudžiamasis, o draudėjas ir BTA nesutaria dėl draudimo išmokos dydžio, Draudėjo prašymu BTA privalo išmokėti sumą, lygią šalių neginčijamai draudimo išmokai, jeigu tikslus žalos dydžio nustatymas užsitęsia ilgiau kaip 3 mėnesius.
9.3. Jeigu BTA uždelsia išmokėti draudimo išmoką dėl savo kaltės, BTA moka 0.02% delspini- gius nuo mokėtinos draudimo išmokos sumos už kiekvieną uždelstą dieną.
9.4. Mokant draudimo išmoką, jskaitymos visos draudimo jmokos už einamosius draudimo me- tus, kurių mokėjimo terminas suėjęs draudimo išmokos mokėjimo dienai. Esant Draudėjo sutikimui, gali būti jskaitomos jmokos, kurių mokėjimo terminas nėra suėjęs. Tais atvejais, kai dėl draudžiamojo jvykio draudimo objektas žūsta, sunaikinamas arba prarandamas, mo- kant draudimo išmoką išskaičiuojamos visos pagal sutartj nesumokėtos draudimo jmokos.
10. Ginčų sprendimo tvarka
10.1. Visi ginčai, kilę tarp draudimo sutarties šalių, sprendžiami derybų būdu. Jeigu taikus su- sitarimas nepasiekiamas, visi ginčai, kylantys iš draudimo sutarties ir susiję su draudimo sutarties pažeidimu, nutraukimu ar negaliojimu, sprendžiami LR teisme sutinkamai su Lietuvos Respublikos teisės aktais, Lietuvos Respublikos teismuose pagal BTA centrinės buveinės adresą.
11. Asmens duomenų valdymas
11.1. Sudarydamas draudimo sutartj, Draudėjas ir/ar Apdraustasis išreiškia savo sutikimą, kad BTA kaip duomenų valdytojas tvarkytų Draudėjo asmens duomenis (išskyrus Ypatingus asmens duomenis) sutinkamai su Asmens duomenų teisinės apsaugos jstatymo nuosta- tomis, kiek tai yra reikalinga rizikos jvertinimui, mokumui bei jsiskolinimui valdyti, taip pat tiesioginės rinkodaros ir statistikos tikslais. Draudėjas ir/ar Apdraustasis sutinka, kad BTA
teiktų skolininkų duomenis, taip pat ir asmens kodą, duomenų valdytojams, tvarkantiems jungtines skolininkų duomenų rinkmenas. Be to, Draudėjas sutinka, kad BTA gautų infor- maciją iš duomenų valdytojų, tvarkančių asmens duomenis, jeigu tokia informaciją BTA yra reikalinga, jgyvendinat aukščiau šiame straipsnyje nurodytus tikslus bei nepažeidžiant Lietuvos Respublikos teisės aktų reikalavimų. BTA privalo tvarkyti asmens duomenis teisė- tai, sąžiningai bei tiksliai, ir imtis priemonių, užtikrinančių duomenų saugumą. Už Asmens duomenų apsaugos teisinės apsaugos jstatymo pažeidimus BTA atsako sutinkamai su LR teisės aktais.
12. Subrogacija
12.1. Draudikui, išmokėjusiam draudimo išmoką, pereina teisė reikalauti išmokėtų sumų iš atsa- kingo už padarytą žalą asmens (subrogacija). Draudėjas (naudos gavėjas) privalo perduoti BTA visą informaciją, kuri yra būtina, kad draudikas tinkamai jgyvendintų jam perėjusią reikalavimo teisę.
13. Konfidencialumas
13.1. Šalys jsipareigoja neatskleisti konfidencialios informacijos, gautos draudimo sutartinių ar ikisutartinių teisinių santykių pagrindu, tretiesiems asmenims, taip pat nenaudoti šios in- formacijos priešingai kitų šalių interesams, BTA turi teisę pateikti visą reikalingą informaciją nepriklausomiems ekspertams bei perdraudikams, gautą draudimo sutartinių ar ikisutar- tinių santykių pagrindu, taip pat saugoti ją BTA duomenų bazėse. Ši pareiga netaikoma, kuomet šalys privalo pateikti informaciją valstybės jgaliotoms institucijoms, kiek tai yra būtina vykdant LR teisės aktų reikalavimus.
14. Draudiko teisių ir pareigų pagal draudimo sutartj perleidimo kitam draudikams tvarka
14.1. BTA turi teisę perduoti savo teises ir pareigas pagal draudimo sutartj kitam ar kitiems Draudikams teisės aktų nustatyta tvarka.
14.2. Draudėjas, nesutikdamas su teisių ir pareigų pagal draudimo sutartis perleidimu, turi teisę nutraukti draudimo sutartj joje nustatyta tvarka per vieną mėnesj nuo teisių ir pareigų perleidimo. Tokiu atveju Draudėjui grąžinamos jo sumokėtos draudimo jmokos už likusj draudimo sutarties galiojimo laiką.
15. Informacijos teikimo tvarka
15.1. Bet koks pranešimas, kurj Draudėjas ar BTA privalo perduoti vienas kitam, turi būti atliktas šiose taisyklėse nurodytais terminais vienu iš žemiau nurodytų būdų:
15.1.1. jteikiant šalims draudimo sutarties liudijime (polise) ar kituose dokumentuose nurodytais adresais;
15.1.2. išsiunčiant paštu registruotu laišku;
15.1.3. išsiunčiant faksu.
16. Kitos sąlygos
16.1. Jeigu Draudėjas pasirašydamas draudimo sutartj nenurodė kitaip, Draudėjas išreiškia suti- kimą, kad BTA siųstų jam draudimo pasiūlymus:
a) pratęsti jau sudarytas draudimo sutartis;
b) sudaryti kitas draudimo sutartis, nepriklausomai nuo draudimo rūšies.
16.2. Sutartiniams draudimo teisiniams santykiams yra taikomi LR Teisės aktai.
16.3. Draudimo sutartis sudaroma šių bendrųjų sąlygų ir specialiųjų sąlygų pagrindu. Jeigu spe- cialiosios ir/ar individualios draudimo sąlygos, nurodytos sutartyje (draudimo liudijime) ir šiose bendrosiose sąlygose skiriasi, pirmenybė teikiama specialiosioms ir/ar individualioms draudimo sąlygoms.
16.4. Draudėjas, Xxxxxxxxxxxx, Naudos gavėjas bei kiti asmenys, kurie draudimo sutarties pa- grindu jgyja teisių, turi laikytis šiose Taisyklėse jtvirtintų pareigų.
16.5. Šios Taisyklės jsigalioja nuo patvirtinimo BTA valdyboje dienos, jeigu BTA valdyba nėra nurodžiusi kitos taisyklių jsigaliojimo dienos.
16.6. Esant prieštaravimams ar neatitikimams tarp kalbų, lietuviškas tekstas turi pirmenybę.
16.7. Šios taisyklės skelbiamos BTA interneto tinklalapyje adresu xxxx://xxx.xxx.xx.
PATVIRTINTA
Akcinės draudimo bendrovės „BTA“ SE Valdybos 2011 03 15 nutarimu Nr. 26
SPECIALIOSIOS SĄLYGOS
1. Paaiškinimai dėl šiose taisyklėse vartojamų sąvokų
Nelaimingas atsitikimas – netikėtas, nepriklausantis nuo Apdraustojo valios atsitikimas, jvykęs dėl išorės jėgų poveikio, dėl kurio Apdraustasis patyrė kūno sužalojimą / traumą ir buvo sutrikdyta jo sveikata.
Nelaimingu atsitikimu nelaikomi Pakartotinas Apdraustojo kaulo lūžis ar Patologinis kaulo lūžis. Netektas darbingumas – fizinė Apdraustojo sveikatos būklė nuo 18 metų iki senatvės pensijos amžiaus, kai asmuo dėl kūno sužalojimo/traumos, patirtų jvykus Nelaimingam atsitikimui, visiškai
arba dalinai negali pasirūpinti savo asmeniniu socialiniu gyvenimu ir atlikti darbinių funkcijų.
Netektas darbingumas pripažjstamas draudžiamuoju jvykiu, jei jis atitinka sekančias sąlygas:
- pirmą kartą jis nustatytas per metus nuo Nelaimingo atsitikimo, kai darbingumo lygio procentas ne daugiau 60% (šešiasdešimt procentų);
- praėjus ne mažiau kaip metų laikotarpiui nuo pirmo Netekto darbingumo lygio nustatymo, jo lygis pakartotinai patvirtinamas kompetentingos valstybinės jstaigos (Netekto darbingumo ir darbin- gumo nustatymo tarnyba).
Kitoms amžiaus kategorijoms, vadovaujantis aukščiau nurodytomis sąlygomis, Netektam darbingu- mui atitinkamai prilyginama:
- vaikams iki 18 m. – Nejgalumas;
- pensinio amžiaus asmenims – Socialiniai poreikiai.
Laikinas nedarbingumas – laikotarpis, kurio metu Apdraustasis dėl jvykusio Xxxxxxxxxx atsitikimo laikinai negali vykdyti savo darbinių jsipareigojimų ir tai pagrindžia medicininiai bei nedarbingumą patvirtinantys dokumentai.
Trauma – Apdraustajam dėl Nelaimingo atsitikimo jvykęs audinių vientisumo pažeidimas, sukėlęs funkcijų sutrikimą ir išvardintas “Draudimo išmokos dydžio nustatymo lentelėje” (priedas Nr.1).
Laisvalaikio pomėgiai – žemiau išvardyti individualūs ir organizuoti sporto užsiėmimai ne sporto varžybų metu.
Pagal šias taisykles Laisvalaikio pomėgiai: užsiėmimai treniruoklių salėje, aerobika ir jos porūšiai, plaukimas, dalyvavimas sporto šventėse, važinėjimas dviračiu, golfas, akmenslydis, boulingas, orien- tavimosi sportas, čiuožinėjimas, skrydžiai oro balionu, taip pat kūno kultūros užsiėmimai mokyklose bei jų organizuotos sporto priemonės, išskyrus užsiėmimus sporto mokyklose.
Sportas – individualūs ir organizuoti visų rūšių sporto užsiėmimai (treniruotės arba varžybos), ku- riuose Apdraustasis dalyvauja arba kaip profesionalas, arba kaip mėgėjas.
Pagal šias taisykles Sportas: medžioklė, slidinėjimas, čiuožimas snieglente, ledo ritulys, krepšinis, futbolas, tinklinis ir kiti sporto užsiėmimai, kurie šiose Taisyklėse nepaminėti kaip padidintos rizikos. Sportui taip pat prilygsta Laisvalaikio pomėgiai, jei Apdraustasis dalyvauja varžybose.
Padidintos rizikos sportas – individualūs ir organizuoti fiziniai užsiėmimai, kuriems būtina speciali
2/11
technikos jranga arba reikmenys.
Pagal šias Taisykles Padidintos rizikos sportas: alpinizmas, kopimas j kalnus, speleologija, automobi- lių sportas, motociklų sportas, daunhilas, motociklo, kvadraciklo ir motorolerio vairavimas, vandens sportas, šuoliai parašiutu, boksas ir jo atmainos, bobslėjus, planerizmas, paraplanerizmas, paraglai- dingas, povandeninis nardymas su akvalangu, skrydžiai skraidomaisiais aparatais (išskyrus skridimą lėktuvu ir oro balionu keleivio vietoje) arba skraidymo jtaisais, tai pat bet kokia profesionalaus arba mėgėjių sporto rūšis, arba veiksmai, susiję su šuoliais iš aukščio, posūkių, manevrų, figūrų atlikimu, taikant akrobatinius elementus (arba be jų), taip pat nugalint kliūtis.
Pakartotinas lūžis – kaulo lūžis anksčiau buvusio lūžio vietoje dėl nevisiško suaugusio kaulo pa- kartotinos Traumos.
Patologinis lūžis – kaulo lūžis dėl kaulų struktūros pokyčių, kuris jvyko be išorės mechaninio poveikio.
Lūžio padidintos rizikos atsiradimo atvejis – atvejis, kai kaulo lūžis jvyko po prieš tai jvykusios sąnario Traumos (raiščių patempimo, sąnario maišelio plyšimo, sąnario išnirimo , „jprastinis“ išniri- mo), taip pat kai kaulas lūžo dėl išorės jėgų poveikio kaulo struktūros pokyčių vietoje.
2. Draudimo objektas ir draudimo apsauga
2.1. Atsižvelgiant j šias taisykles, draudimo rizika yra draudimo sutarties galiojimo metu jvykęs Nelaimingas atsitikimas, o draudimo išmoka mokama, jei dėl Nelaimingo atsitikimo:
2.1.1. per 1 (vienus) metus nuo Xxxxxxxxxx atsitikimo Apdraustasis mirs (toliau šiose taisyklėse ir draudimo liudijime (polise) – „Mirtis“). Draudimo išmoka mokama su sąlyga, kad draudimo liudijime (polise) yra jrašyta „Mirtis“ ir nurodyta drau- dimo suma;
2.1.2. per 1 (vienus) metus nuo Xxxxxxxxxx atsitikimo Apdraustasis neteks darbingu- mo (toliau šiose taisyklėse ir draudimo liudijime (polise) – „Netektas darbingu- mas”). Draudimo išmoka mokama, su sąlyga, kad draudimo liudijime (polise) yra jrašyta „Netektas darbingumas” ir nurodyta draudimo suma;
2.1.3. Apdraustasis patirs Traumą (toliau šiose taisyklėse ir draudimo sutartyje –
„Traumos”), su sąlyga, kad draudimo liudijime (polise) yra jrašyta „Traumos” ir nurodyta draudimo suma;
2.1.4. Draudimo sutarties galiojimo laikotarpiu Apdraustasis patirs išlaidų apmokė- damas už medicinos paslaugas (toliau šiose taisyklėse ir draudimo liudijime (polise) – „Medicinos išlaidos“), su sąlyga, kad draudimo liudijime (polise) yra jrašyta „Medicinos išlaidos” ir nurodyta draudimo suma;
2.1.5. Apdraustasis patirs nuostolj dėl Laikinojo nedarbingumo (toliau šiose taisyklėse ir draudimo sutartyje – „Dienpinigiai”), su sąlyga, kad draudimo liudijime (poli- se) yra jrašyta „Dienpinigiai” ir nurodyta draudimo suma;
2.1.6. Apdraustasis bus gydomas medicinos jstaigos stacionare (toliau šiose taisyklė- se ir draudimo liudijime (polise) – „Ligonpinigiai”), už ką mokama draudimo išmoka su sąlyga, kad draudimo liudijime (polise) yra jrašyta „Ligonpinigiai” ir nurodyta draudimo suma.
3. Xxxxxxxx xxxx
3.1. Draudimo sumas „Mirties“, „Netekto darbingumo“ „Traumos“ ir „Ligonpinigiai“ rizikų atve- jais Draudėjas ir BTA nustato susitarimo keliu, ir jos nurodomos draudimo sutartyje.
3.2. Draudimo sumos „Medicinos išlaidos“ ir „Dienpinigiai“ rizikų atvejais nustatomos pagal šių taisyklių sąlygas, išskyrus atvejus, kai Draudėjas ir BTA susitarimo keliu nustato kitas sumas, ir jos nurodomos draudimo sutartyje.
3.3. Bendra draudimo suma yra suma, susidedanti iš visų pagal draudimo sutartj apdraustų rizikų draudimo sumų.
3.4. Išmokėjus draudimo išmoką, draudimo suma, nustatyta konkrečiai draudimo rizikai, taip pat bendra draudimo suma, sumažinama išmokėtos draudimo sumos dydžiu.
Minėtu atveju draudimo sutartis lieka galioti iki joje nurodyto termino su atitinkamai suma- žinta draudimo suma konkrečiai draudimo apsaugai ir visai sutarčiai.
3.5. Tuo atveju, jei draudžiant kelis asmenis, sudaroma viena draudimo sutartis, tai joje nuro- dytos draudimo sumos galioja kiekvienam Apdraustajam, jei draudimo sutarties priede, t.y. Apdraustų asmenų sąraše, konkrečiam Apdraustajam nenurodoma kitokia draudimo suma.
4. Draudimo išmokos mokėjimo tvarka
4.1. BTA išmoka atitinkamo dydžio draudimo išmoką:
4.1.1. Apdraustojo „Mirties“ atveju – 100% (šimtą procentų) draudimo sumos „Mir- ties“ atveju, nurodytos draudimo sutartyje;
4.1.2. Apdraustojo „Netekto darbingumo“ atveju:
4.1.2.1. 100% (šimtą procentų) „Netekto darbingumo“ draudimo sumos:
- jei asmenims nuo 18 (aštuoniolikos) metų iki senatvės pensi- nio amžiaus nustatytas darbingumas nuo 0% (nulio procentų) iki 25% (dvidešimt penkių procentų);
- jei asmenims iki 18 (aštuoniolikos) metų nustatyta sunki ne- galia;
- jei asmenims vyresniems nei senatvės pensinio amžiaus nu- statyti dideli socialiniai poreikiai;
4.1.2.2. 70% (septyniasdešimt procentų) draudimo sumos už „Netektą dar- bingumą“:
- jei asmenims nuo 18 (aštuoniolikos) metų iki senatvės pen- sinio amžiaus nustatytas darbingumas nuo 26% (dvidešimt šešių procentų) iki 45% (keturiasdešimt penkių procentų);
- jei asmenims iki 18 (aštuoniolikos) metų nustatyta vidutinio sunkumo negalia;
- jei asmenims vyresniems nei senatvės pensinio amžiaus nu- statyti vidutiniai socialiniai poreikiai;
4.1.2.3. 50% (penkiasdešimt procentų) draudimo sumos už „Netektą dar- bingumą“:
- jei asmenims nuo 18 (aštuoniolikos) metų iki senatvės pensi- nio amžiaus nustatytas darbingumas nuo 46% (keturiasdešimt šešių procentų) iki 60% šešiasdešimt procentų);
- jei asmenims iki 18 (aštuoniolikos) metų nustatyta lengva negalia;
- jei asmenims vyresniems nei senatvės pensinio amžiaus nu- statyti maži socialiniai poreikiai;
4.1.2.4. jei nustatoma, kad darbingumo lygis yra nuo 61% (šešiasdešimt vieno procento) iki 100% (šimto procentų), asmuo laikomas dar- bingu, ir BTA draudimo išmokos nemoka.
4.1.2.5. jei Nelaimingas atsitikimas turi neigiamos jtakos Apdraustojo, ku- riam jau anksčiau buvo nustatytas darbingumo lygis fizinėms ga- limybėms, tai darbingumo lygis, pagal kurj nustatomas draudimo išmokos dydis, apskaičiuojamas kaip skirtumas tarp darbingumo, nustatyto iki Nelaimingo atsitikimo ir darbingumo lygio, kuris buvo nustatytas po Nelaimingo atsitikimo.
4.1.2.6. jei dėl Nelaimingo atsitikimo buvo pakenktos kelios asmens fizinės funkcijos, tai darbingumo lygis nustatomas pagal patj mažiausią Apdraustajam priskiriamą darbingumo lygj;
4.1.3. Apdraustojo „Traumos“ atveju – Draudimo išmoka skaičiuojama procentais nuo draudimo liudijime (polise) Apdraustajam nurodytos „Traumos“ draudimo su- mos, pagal šių Taisyklių 1 priedą „Draudimo išmokos dydžio nustatymo len- telė Nr.1“, su sąlyga, kad Traumos pasekmėms gydyti reikia ne mažiau kaip 5 (penkių) kalendorinių dienų ir tai patvirtinta medicinos dokumentais iš gydymo jstaigos.
4.2. Draudimo išmoka Apdraustajam mokama:
4.2.1. „Netekto darbingumo“ atveju:
4.2.1.1. po pirminio nejgalumo, darbingumo ar specialiųjų poreikių tenkini- mo lygio nustatymo – išmokama pirma draudimo išmokos dalis, kuri sudaro 20% nuo punkte 4.1.2. apskaičiuotos „Netekto darbingumo“ išmokos;
4.2.1.2. kai po nustatyto termino apdraustajam vėl suteikiamas atitinkamas nejgalumo, darbingumo ar specialiųjų poreikių tenkinimo lygis, Draudikas išmoka visą likusią (80%) draudimo išmokos dalj, nuo punkte 4.1.2. apskaičiuotos „Netekto darbingumo“ išmokos, su są- lyga, kad suteiktas atitinkamas lygis nepakito. Jei po pakartotino nustatymo Apdraustajam nustatomas didesnis nejgalumo, darbin- gumo ar specialiųjų poreikių tenkinimo lygis, tai išmokamos draudi- mo išmokos dydis negali viršyti 100 % punkte 4.1.2. paskaičiuotos draudimo išmokos, atsižvelgiant j jau išmokėta draudimo išmokos dalj. Jei po pakartotino ištyrimo Apdraustajam nėra nustatomas nejgalumo, specialiųjų poreikių tenkinimo lygis ar darbingumo ly- gis nustatomas nuo 61% (šešiasdešimt vieno procento) iki 100% (šimto procentų), asmuo laikomas darbingu, ir draudimo išmoka, numatyta 4.1.2. nemokama;
4.2.2. jei jvyko Padidintos rizikos lūžis – 50% (penkiasdešimt procentų) draudimo iš- mokos sumos, apskaičiuotos pagal šių Taisyklių 1 priedą;
4.2.3. jei Nelaimingas atsitikimas jvyko, kai Xxxxxxxxxxxx Sportavo, tačiau draudimo sutartyje tai nenurodyta – 20% (dvidešimt procentų) apskaičiuotos draudimo išmokos sumos pagal Taisyklių 1 priedą, tačiau ne daugiau kaip 500 LTL (penki šimtai) už kiekvieną draudžiamąjj jvykj;
4.2.4. kombinuotos arba politraumos atveju – mokama tik už sunkiausią traumą.
4.3. „Medicinos išlaidų“ draudimo suma nustatoma – 2.500 LTL (du tūkstančiai penki šimtai litų) su 750 LTL (septynių šimtų penkiasdešimt litų) draudimo išmokos limitu už vieną draudžiamąjj jvykj.
BTA atlygina Apdraustajam tik tas išlaidas, kurias Apdraustasis patyrė Lietuvos Respublikos medicinos jstaigose, jregistruotose Medicinos jstaigų Registre, ir vaistinėse, esančiose Lie- tuvos Respublikos teritorijoje, taip pat ir tais atvejais, jei pagal sudarytą draudimo sutartj užtikrinama apsauga galioja ir už Lietuvos Respublikos ribų.
4.4. Jei pagal draudimo sutartj užtikrinama draudimo apsauga „Dienpinigiai“, tai draudžiamojo jvykio atveju BTA pagal šias taisykles išmoka 25 LTL (dvidešimt penkių litų) draudimo išmoką už kiekvieną darbo dieną kai Xxxxxxxxxxxx buvo laikinai nedarbingumas, pradedant 7 (septinta) nedarbingumo pažymėjimu patvirtinta nedarbingumo diena.
Maksimalus terminas, už kurj BTA moka draudimo išmoką pagal šj punktą sudaro:
- 70 (septyniasdešimt) nedarbingumo dienų vienam draudžiamajam jvykiui, tačiau ne daugiau kaip 150 (šimtas penkiasdešimt) nedarbingumo dienų per vienus draudimo metus, jei Apdraustasis iki Nelaimingo atsitikimo pradžios gauna pajamas, dirbdamas samdomą darbą;
- 10 (dešimt) nedarbingumo dienų už vieną draudžiamąjj jvykj, jei Apdraustasis iki Nelaimingo atsitikimo pradžios negauna pajamų, dirbdamas samdomą darbą.
Šiame punkte nustatyta draudimo išmoka mokama tik už darbo dienas vadovaujantis ga- liojančiais Lietuvos Respublikos teisės aktais.
4.5. Jei pagal draudimo sutartj užtikrinama draudimo apsauga „Ligonpinigiai“, tai draudžiamojo jvykio atveju BTA pagal šias taisykles išmoka 25 LTL (dvidešimt penkių litų) draudimo išmo- ką už kiekvieną dieną, praleistą medicinos jstaigos stacionare. Tuo atveju, jei Apdraustasis gydomas medicinos jstaigos stacionare ne mažiau kaip 3 (tris) dienas iš eilės, BTA išmoka draudimo išmoką, kuri skaičiuojama nuo pirmos dienos, kurią Apdraustasis praleido me- dicinos jstaigos stacionare.
Maksimalus terminas, už kurj BTA moka draudimo išmoką pagal šj punktą sudaro 30 (tris- dešimt) dienų vienam draudžiamajam jvykiui, tačiau ne daugiau kaip 90 (devyniasdešimt) dienų per vienus draudimo metus.
4.6. Jei Apdraustajam priklauso draudimo išmoka pagal kurią nors iš privalomojo draudimo rūšių, taip pat valstybinj socialinj draudimą, BTA draudimo apsaugos „Medicinos išlaidos“ atveju atlygina skirtumą tarp faktinių išlaidų ir priklausančios pagal privalomąjj draudimą išmokos.
4.7. Apdraustojo „Mirties“ atveju BTA išmoka draudimo išmoką asmeniui, kurj Apdraustasis:
4.7.1. nurodė draudimo sutartyje kaip Naudos gavėją;
4.7.2. draudimo sutarties galiojimo metu raštu nurodė Naudos gavėją,
4.7.3. prašyme dėl Naudos gavėjo paskyrimo, patvirtintame notaro, nurodė kaip Nau- dos gavėją.
Naudos gavėjas nustatomas pagal vėliausiai pareikštą Apdraustojo valią. Tuo atveju, jei draudimo sutartyje arba draudimo sutarties galiojimo metu Apdraustasis nenurodė Nau- dos gavėjo, draudimo išmoka išmokama Apdraustojo paveldėtojams Lietuvos Respublikos teisės aktuose nustatyta tvarka.
4.8. Jei dėl to paties Xxxxxxxxx atsitikimo Apdraustasis mirė, bet jam jau buvo paskaičiuota draudimo išmoka dėl „Netekto darbingumo“, draudimo išmoka mokama tik dėl „Mirties“. Jei iki Apdraustojo mirties BTA jau buvo išmokėjusi draudimo išmoką dėl „Netekto darbin- gumo“, tai ta suma bus išskaičiuota iš draudimo išmokos mokamos už Apdraustojo mirtj.
5. Išimtys
5.1. BTA Xxxxxxxx išmokos nemoka, jei Nelaimingas atsitikimas jvyko dėl jvykių, nurodytų šių Taisyklių Bendrųjų sąlygų 7 punkte, o taip pat:
5.1.1. kai Apdraustasis vykdė baudžiamajai atsakomybei priskiriamą veiką;
5.1.2. kai Apdraustasis buvo areštuotas arba kai dėl bausmės atlikimo jo laisvė buvo apribota;
5.1.3. kai Apdraustasis vykdė darbinius jsipareigojimus, pavojingus Apdraustojo svei- katai arba gyvybei, kuriuos atliekant būtinas specialus kvalifikacinis pasiruoši- mas ir atitinkamas leidimas, išduotas kompetentingose jstaigose (komisijose), kurio Apdraustasis neturi (t.y. darbas su aukštos jtampos jrengimais, aukštu- miniai ir požeminiai darbai, darbai su specializuotomis mašinomis, sprogiomis medžiagomis, šulinių kasimas ir t.t.);
5.1.4. kai Apdraustasis skrido skraidymo aparatu ne kaip keleivis, arba kurio sertifi- kuota oro bendrovė nenaudoja, arba kuris nejregistruotas kaip keleivių vežimo priemonė tam tikru maršrutu. Ši nuostata netaikoma, jei draudimo sutartyje nurodyta, kad Xxxxxxxxxxxx yra pilotas;
5.1.5. kai Apdraustasis nusižudė arba bandė nusižudyti;
5.1.6. dėl pasekmių, kurias sukėlė epilepsijos priepuolis, jei Apdraustasis prarado sąmonę, psichinės traumos pasekmių, afekto būsenos, chroniškų neurologinių susirgimų su koordinacijos arba raumenų silpnumo pasireiškimu (pavyzdžiui, Parkinsono liga, miopatija, Išsėtinė sklerozė ir pan., tačiau šiais pavyzdžiais
3/11
neapsiribojant);
5.1.7. kai Apdraustasis buvo gydomas netradicinės medicinos metodais, vartojo nar- kotines medžiagas arba medikamentus, kurių vartojimas medicinos požiūriu nenumatytas ir, kurių konkretaus atvejo gydymu gydytojas neišrašė;
5.1.8. kai Apdraustasis vykdė tarnybines pareigas kokioje nors karinėje, policijos, ap- saugos, gaisrininkų dalyje, jei draudimo sutartyje nenurodyta, kad Apdraustasis dirba nurodytą darbą;
5.1.9. kai Apdraustasis savanoriškai rizikavo gyvybe, išskyrus kito žmogaus gyvybės gelbėjimą;
5.1.10. kai Apdraustasis važiavo transporto priemone arba kitu savaeigiu mechanizmu, turinčiu vidaus degimo arba elektros variklj, kurio vairuotojas vartojo alkoholj, narkotines, psichotropines medžiagas, išskyrus atvejj, kai Apdraustasis važiavo visuomeniniu transportu;
5.1.11. kai Apdraustasis iš esmės pažeidė kelių eismo taisykles, tarp jų ir šias: virši- jo leistinąjj greitj daugiau kaip 30 km/val. (trisdešimt kilometrų per valandą), važiavo greičiu, neatitinkančiu oro sąlygų ir vairavo transporto priemonę be atitinkamos kategorijos vairuotojo pažymėjimo transporto priemonei vairuoti;
5.1.12. kai Apdraustasis buvo veikiamas gydytojo nepaskirų medikamentų, alkoholio, narkotinių arba psichotropinių medžiagų, arba minėtos medžiagos buvo nu- statytos Apdraustojo organizme, taip pat tuo atveju, jei Apdraustasis atsisako atlikti analizes tam, kad būtų nustatytos šiame punkte minimų medžiagų buvi- mas ar nebuvimas;
5.1.13. jei Apdraustojo mirtis ar netektas darbingumas atsiranda dėl Apdraustojo apsi- nuodijimo alkoholiu, narkotinėmis, psichotropinėmis medžiagomis ar gydytojo nepaskirtais medikamentais;
5.1.14. kai Apdraustasis užsiėmė Padidintos rizikos sportu, jei konkreti sporto rūšis ne- nurodyta draudimo sutartyje;
5.1.15. važinėjant motociklu, motoroleriu, kvadraciklu ar vandens motociklu, jei draudi- mo sutartyje nenumatyta kitaip;
5.1.16. dėl pasaulinių katastrofų, gamtos stichijų, epidemijų ir pan.
5.2. Pagal šių taisyklių sąlygas nedraudžiamuoju jvykiu yra Apdraustojo kūno sužalojimas chi- rurginių operacijų metu, o taip pat chirurginių operacjų pasekmės.
5.3. Nedraudiminiu jvykiu laikomas Apdraustojo apsinuodijimas maisto produktais, o taip pat kiti Apdraustojo , sveikatos sutrikimai nenurodyti „Draudimo išmokos dydžio nustatymo lentelėse Nr.1 ir Nr.2“.
5.4. BTA neišmoka draudimo išmokos už „Netektą darbingumą“, „Traumas“, „Medicinos išlai- das“, „Ligonpinigius“ ir „Dienpinigius“, jei Apdraustasis kreipėsi j medicinos jstaigą dėl pas- laugų suteikimo vėliau nei per 24 (dvidešimt keturias) valandas nuo Nelaimingo atsitikimo pradžios, išskyrus atvejus, kai sveikatos sutrikimo požymiai atsirado pavėluotai, ir tai bus pagrindžiama medicininiais dokumentais.
5.5. Draudimo apsaugos pagal „Medicinos išlaidos“, „Dienpinigiai“ ir „Ligonpinigiai“ rizikas ne- galioja, jei Nelaimingo atsitikimo pasekmės pagal šių Taisyklių 2 priedą – „Draudimo išmo- kos dydžio nustatymo lentelė Nr.2“ pasireiškė per 7 (septynias) dienas nuo draudimo sutar- ties sudarymo datos. Jei su Draudėju sudaroma draudimo sutartis, o tarp buvusio ir naujai sudarytos draudimo sutarties termino pertraukos nebuvo, tai minėta sąlyga negalioja.
5.6. Jei pagal draudimo sutartj užtikrinama draudimo apsaugos rūšis „Medicinos išlaidos“, jvy- kus Nelaimingam atsitikimui, BTA nekompensuoja Apdraustajam išlaidų dėl:
5.6.1. akinių, kontaktinių linzių ir klausos aparatų jsigijimo;
5.6.2. protezų, jtvarų, ramentų ir kitų medicinos pagalbinių priemonių jsigijimo;
5.6.3. medikamentų, kurie nejregistruoti Lietuvos Respublikos ir Centralizuotame Eu- ropos Sąjungos vaistinių preparatų registre; priemonių, kurios nepriskiriamos medikamentams (pavyzdžiui, maistingosios medžiagos; kontrastinės medžia- gos; gydomoji kosmetika); vitaminų; priemonių, stiprinančių ir tonizuojančių or- ganizmą ir anabolinių priemonių, skirtų sistemingai vartoti; priemonių, susijusių su poveikiu kraujyje ir kraujodaros organams; priemonių, reguliuojančių nervų sistemą, jsigijimo, taip pat skirtų chroniškiems susirgimams gydyti, vartojimo;
5.6.4. plastinių operacijų išlaidų apmokėjimo;
5.6.5. Apdraustojo gydymosi aukštesnio lygio aptarnavimo sąlygomis. Pagal šias taisykles aukštesnio lygio aptarnavimo sąlygomis laikomos medicinos jstaigos siūlomos paslaugos, dėl kurių gydymo procesas tampa komfortabilesnis, tačiau kurios dėl sėkmingo gydymo nebūtinos;
5.6.6. psichoterapinės arba psichologinės pagalbos suteikimo.
5.7. Jei pagal draudimo sutartj užtikrinama draudimo apsauga „Dienpinigiai“, „Ligonpinigiai“ arba „Medicinos išlaidos“, tai atsiradus Nelaimingo atsitikimo pasekmėms, kurios nenu- rodytos šių taisyklių 2 priede –„Draudimo išmokos dydžio nustatymo lentelė Nr.2“, BTA draudimo išmokų, numatytų pagal šias draudimo apsaugos rūšis, nemoka.
6. Apdraustojo pareigos
6.1. Apdraustasis („Mirties“ atveju – šių Taisyklių Specialiųjų sąlygų 4.7. punkte nurodytas as- muo) privalo:
6.1.1. pranešti BTA apie galimai draudžiamojo jvykio atsiradimą, pateikdamas pra- šymą, kuriame nurodytos tikslios Nelaimingo atsitikimo atsiradimo aplinkybės. Apdraustasis turi teisę jgalioti kitą asmenj pateikti minėtą prašymą, tačiau šiuo atveju Apdraustasis atsako už šio asmens pateiktos informacijos atitikimą fakti- nėms aplinkybėms ir jos išsamumą. Jei Xxxxxxxxxxxx, pranešdamas apie drau- džiamąjj jvykj, nesilaikė šiame punkte nurodytų sąlygų, jis privalo jrodyti BTA, kad galimybės pranešti anksčiau nebuvo;
6.1.2. atleisti gydytojus nuo gydymo paslapties saugojimo ir jgalioti BTA atstovą su- sipažinti su Apdraustojo medicininiais ir kitais dokumentais, susijusiais su Ne- laimingu atsitikimu;
6.1.3. leisti BTA atlikti papildomą Apdraustojo sveikatos būklės patikrinimą dėl Nelai- mingo atsitikimo. Šj vertinimą BTA jpareigoja atlikti BTA medicinos ekspertus arba kitus specialistus. Išlaidas, susijusias su šiame punkte nurodytais veiks- mais, apmoka BTA.
7. Draudimo išmokos gavimo sąlygos
7.1. Apdraustasis („Mirties“ atveju – šių Taisyklių Specialiųjų sąlygų 4.7. punkte paminėtas asmuo), norėdamas gauti draudimo išmoką, privalo BTA pateikti:
7.1.1. nustatytos formos prašymą;
7.1.2. atitinkamų jstaigų dokumentus, patvirtinančius Nelaimingo atsitikimo faktą;
7.1.3. aktą, sudarytą darbdavio ir kompetentingos Valstybinės jstaigos, jei Nelaimin- gas atsitikimas jvyko darbo vietoje arba su ja susijusioje teritorijoje, taip pat tuo atveju, jei Nelaimingas atsitikimas jvyko, vykdant darbinius jsipareigojimus;
7.1.4. pažymą iš medicininės jstaigos, kurioje nurodyta tiksli sveikatos sutrikimo di- agnozė;
7.1.5. Apdraustojo „Mirties“ atveju – notariškai patvirtintą mirties liudijimo kopiją ir tuo atveju, jei Apdraustasis Naudos gavėjo nenurodė, dokumentą, kuris patvir- tina asmens nurodyto 4.7. punkte teisę j draudimo išmokos gavimą;
7.1.6. „Medicinos išlaidų“ atveju – receptų kopijas, čekių, sąskaitų ir kvitų originalus.
BTA atlygina išlaidas tik tų medikamentų, kurie jsigyjami pagal gydytojo išrašy- tus receptus, o kvituose ir/ar čekiuose, patvirtinančiuose išlaidas už medicinos paslaugas, privalo būti nurodytas Apdraustojo asmens kodas ir suteiktų paslau- gų pavadinimas bei kaina.
7.1.7. „Dienpinigių“ atveju – nedarbingumą patvirtinančio dokumento kopija;
jei Apdraustasis iki Nelaimingo atsitikimo gavo pajamas, dirbdamas samdomą darbą, jis privalo pateikti pažymą iš darbdavio patvirtinančią kad Xxxxxxxxxxxx dirbo pas darbdavj iki Nelaimingo atsitikimo ar pateikti darbo sutarties kopiją;
7.1.8. „Ligonpinigių“ atveju – medicininės jstaigos dokumentą, patvirtinantj, kad Ap- draustasis gydėsi stacionare, nurodant gydymosi datas ir sveikatos sutrikimo diagnozę;
7.1.9. kitus dokumentus, reikalingus BTA, tiriant draudžiamąjj jvykj.
7.2. Jei Apdraustasis („Mirties“ atveju – šių Taisyklių Specialiųjų sąlygų 4.7. punkte paminėtas asmuo) nejvykdo sąlygų, nurodytų 7.1 punkte, BTA turi teisę nemokėti draudimo išmokos.
8. Kitos sąlygos
8.1. BTA, išmokėjus draudimo išmoką, pagal šių Taisyklių Specialiųjų sąlygų 4.3 punktą, sutei- kiama išmokėto draudimo išmokos dydžio reikalavimo teisė (subrogacijos teisė) asmeniui (asmenims), atsakingam (-iems) už Apdraustajam padarytus nuostolius.
Apdraustasis privalo („Mirties“ atveju – šių Taisyklių Specialiųjų sąlygų 4.8 punkte paminė- tas asmuo) pasirašyti būtinus dokumentus, kurie suteikia BTA jgaliojimus pareikšti asme- niui (asmenims) ieškinj, kuris (-ie) atsakingas (-i) už Apdraustajam padarytus nuostolius.
8.2. Draudimo apsauga, kurią užtikrina draudimo sutartis, galioja visame pasaulyje, jei drau- dimo sutartyje nenurodyta kitaip. Ši nuostata netaikoma draudimo apsaugai „Medicinos išlaidos“, kuriai galiojimo teritorija apsiriboja Lietuvos Respublika, kas reiškia, kad nepri- klausomai nuo teritorijos kurioje jvyks Nelaimingas atsitikimas, bus apmokamos tik išlai- dos, kurias Apdraustasis patirs Lietuvos Respublikos teritorijoje.
8.3. Visi šiose taisyklėse neaptarti klausimai sprendžiami pagal Lietuvos Respublikos teisės aktus.
8.4. Šios taisyklės jsigalioja nuo patvirtinimo BTA Valdyboje momento.
4/11
Draudimas nuo nelaimingų atsitikimų
Draudimo išmokos dydžio nustatymo lentelė Nr. 1
PATVIRTINTA
Akcinės draudimo bendrovės „BTA“ SE Valdybos 2011 03 15 nutarimu Nr. 26
Centrinė ir periferinė nervų sistema
Draudimo išmokos dydis nuo draudimo sumos, %
Trauma
Eilės Nr.
1. Kaukolės kaulų lūžiai:
a) skliauto kaulų išorinės plokštelės lūžis, kompresinis lūžis; 5
b) kaukolės skliauto lūžis; 15
c) kaukolės pamato (bazės) kaulo lūžis. 20
2. Intrakranialiniai (kaukolės viduje) trauminiai kraujo išsiliejimai (hemato- mos), gydyti stacionare ir patvirtinti kompiuterinės tomografijos ar ma- gnetinio rezonanso tyrimu:
17. Vienos akies regėjimo (be korekcijos) susilpnėjimas, nustatytas ne anks- čiau kaip trys mėnesiai ir ne vėliau kaip metai nuo traumos dienos, ly- ginant regėjimą iki traumos su regėjimu po traumos (žr. Lentelę Nr.1). Pastaba:
1. Kai yra tik Iº akies nudegimas arba nudegimo laipsnis nenurodytas, IIº akies nudegimas, tačiau žaizda neplinta, tai draudimo išmoka ne- mokama.
Lentelė Nr. 1. Draudimo išmokos dydis po trauminio regėjimo pablogėjimo
Regėjimas | Xxxxxxxx išmokos dydis nuo draudimo sumos | Regėjimas | Xxxxxxxx išmokos dydis nuo draudimo sumos | ||
Iki traumos | Po traumos | % | Iki traumos | Po traumos | % |
0.9 | 3 | ||||
0.8 | 5 | 0.8 | 3 | ||
0.7 | 5 | 0.7 | 5 | ||
0.6 | 5 | 0.9 | 0.6 | 10 | |
0.5 | 10 | 0.5 | 10 | ||
1.0 | 0.4 | 10 | 0.4 | 10 | |
0.3 | 15 | 0.3 | 15 | ||
0.2 | 20 | 0.2 | 20 | ||
0.1 | 30 | 0.1 | 30 | ||
< 0.1 | 40 | < 0.1 | 40 | ||
0.0 | 50 | 0.0 | 45 | ||
0.7 | 3 | ||||
0.6 | 3 | 0.6 | 5 | ||
0.5 | 5 | 0.7 | 0.5 | 5 | |
0.4 | 10 | 0.4 | 10 | ||
0.8 | 0.3 | 15 | 0.3 | 10 | |
0.2 | 20 | 0.2 | 15 | ||
0.1 | 30 | 0.1 | 20 | ||
< 0.1 | 40 | < 0.1 | 30 | ||
0.0 | 45 | 0.0 | 35 | ||
0.5 | 5 | ||||
0.4 | 5 | 0.4 | 5 | ||
0.3 | 10 | 0.5 | 0.3 | 5 | |
0.6 | 0.2 | 10 | 0.2 | 10 | |
0.1 | 15 | 0.1 | 10 | ||
< 0.1 | 20 | < 0.01 | 15 | ||
0.0 | 25 | 0.0 | 25 | ||
0.3 | 5 | ||||
0.2 | 5 | 0.3 | 0.2 | 5 | |
0.4 | 0.1 | 10 | 0.1 | 5 | |
< 0.1 | 15 | < 0.1 | 10 | ||
0.0 | 20 | 0.0 | 20 | ||
0.2 | 0.1 < 0.1 0.0 | 5 10 20 | 0.1 | < 0.1 0.0 | 10 20 |
mažiau 0.1 | 0.0 | 10 | – | – | – |
a) subarachnoidiniai (esantys po voratinkliniu smegenų dangalu) kraujo 15
išsiliejimai;
b) epiduralinė (esanti ant kietojo smegenų dangalo) hematoma; 25
c) subduralinė (esanti po kietuoju smegenų dangalu) arba (ir) intracere- 30
brinė (esanti smegenų audinyje) hematoma.
3. Galvos smegenų sužalojimai:
a) galvos smegenų sukrėtimas (komocija), sutrenkimas, gydytas ambu- 2
latoriškai ne trumpiau kaip 21 dieną arba stacionare ne trumpiau kaip 4 dienas;
b) galvos smegenų sukrėtimas (komocija), sutrenkimas arba komocinis 5
sindromas, kai buvo be pertraukos gydoma ne trumpiau kaip 21 die- ną, iš kurių ne trumpiau kaip 5 dienas stacionare;
c) galvos smegenų sumušimas (kontūzija) arba kontūzinis sindromas, su- 10
spaudimas, gydytas stacionare ir diagnozė pagrjsta KT ar MR xxxxxxxx;
d) galvos smegenų struktūros suardymas: smegenų išsiveržimas j išorę 50
pro trauminę angą (prolapsus, fluxus, protrusio, fungus cerebri ir pan.).
4. Centrinės NS pažeidimų, sąlygotų traumų, ūminių atsitiktinių apsinuodi- jimų, mechaninių asfiksijų padariniai, nustatyti praėjus nuo traumos ne mažiau kaip 6 mėnesiams:
a) trauminės (toksinės) kilmės arachnoiditas, arachnoencefalitas arba 10
encefalopatija (encefalopatija – tiktai asmenims iki 40 metų amžiaus);
b) trauminė epilepsija, trauminė hidrocefalija, vidutinis psichikos pažeidi- 15
mas, vienos galūnės parezė (monoparezė), likęs svetimkūnis kauko- lėje ar smegenyse (netaikomas svetimkūniams likusiems po smegenų operacijų), trauminis parkinsonizmas (pastarasis padarinys – asme- nims iki 40 metų amžiaus);
c) dviejų ir daugiau galūnių parezė (hemiparezė, paraparezė); 30
d) vienos galūnės paralyžius (monoplegija); 40
e) vienpusis (pusės kūno) paralyžius (hemiplegija); apatinių galūnių pa- ralyžius (paraplegija);
f) silpnaprotystė (demencija); paraplegijai su dubens organų (šlapini- mosi ar tuštinimosi) funkcijos ryškiu pažeidimu;
g) viršutinių ir apatinių galūnių paralyžius (tetraplegija), dekortikacija („bežievės” smegenys).
5. Nugaros smegenų bet kurios dalies sužalojimas bei nervų galūnių pažei- dimas jvykęs dėl:
a) sukrėtimo, sutrenkimo (komocijos), gydytas stacionare nemažiau kaip 5 dienas;
b) sumušimo (kontūzijos), suspaudimo (kompresijos), kraujo išsiliejimo j nugaros smegenis, kurj patvirtina KT ar MR xxxxxxx, atliktas stacionare.
6. Kaklo, peties ir juosmens nervinio tinklo pažeidimai, dėl kurių buvo atlikta operacija:
a) trauminis pleksitas (rezginio uždegimas), esant funkciniams pažeidi- mams;
50
70
100
5
10
10
Pastabos:
1. Visiškas aklumas (0.0) traktuojamas tada, kai ūminė rega yra mažiau 0.01 ir iki šviesos jautrumo.
2. Jeigu po traumos buvo operuotas akies obuolys, o iki sužeidimo juo buvo matoma, tokiu atveju išmokama papildoma draudimo išmoka, lygi 10 % nuo draudimo sumos.
b) dalinis nervų tinklo trūkimas; 20
c) visiškas nervų tinklo trūkimas. 40
7. Nervų pažeidimai (sužalojimai), atsiradę dėl:
a) plaštakos, spindulinio kaulo pažeidimo (išskyrus pirštų nervų suža- 3
lojimą);
b) dilbio, riešo, blauzdos, čiurnos srityje pažeidimų; 10
c) žasto, alkūnės, šlaunies, kelio sanarių trauminių pažeidimų. 25
Jei vienoje galūnėje sužalota keletas nervų, išmoka mokama tik už vieną.
8. Potrauminių uždegimų komplikacijos:
a) kaukolės (kaulų) osteomielitas (osteitas); 15
b) smegenų pūliniai, pūlingi meningitai. 20
9. Galvos smegenų periferinių nervų sužalojimas, dėl kurio buvo atlikta re- konstrukcinė operacija:
a) vienpusis; 5
b) abipusis. 10
Pastaba:
1. Draudimo išmoka vienkartinė, neatsižvelgiant j sužalotų nervų skaičių.
Regos organai
3. Dėl sužalojimo sumažėjus abiejų akių regėjimo aštrumui, draudimo išmoka mokama jvertinus regėjimą abiejomis akimis. Gauti procentai sudedami.
Klausos organai
18. Vienos ausies būgnelio trauminis plyšimas. 1
19. Vienos ausies klausos susilpnėjimas, esantis praėjus po traumos ne ma- 2
žiau kaip 3 mėnesiams ir patvirtintas tikrinant sveikatą ne vėliau kaip po 12 mėnesių nuo traumos dienos.
20. Visiškas apkurtimas:
a) viena ausimi; 15
b) abiem ausimis. 60
21. Vienos ausies kaušelio sužalojimo (sužeidimo, nudegimo, nušalimo) pa- dariniai:
a) didesni kaip 2 kv. cm randai ausies kaušelio priekiniame paviršiuje, 5
jei jie yra tikrinant sveikatą praėjus po traumos ne mažiau kaip 1 mėnesiui, kaušelio trauminė deformacija dėl tų randų arba jei netekta mažiau kaip 1/3 kaušelio;
b) netekta nuo 1/3 iki 1/2 ausies kaušelio; 10
c) netekta ausies kaušelio arba daugiau kaip pusės kaušelio. 20
Kvėpavimo sistema
10. Vienos akies akomodacinis paralyžius. | 15 |
11. Vienos akies hemianopsija. | 15 |
12. Vienos akies matymo lauko susiaurėjimas. | 10 |
13. Vienos akies pulsuojanti egzoftalmija. | 20 |
14. Vienpusis ašarinio kanalo funkcijų pažeidimas: nutraukimas arba pilna | 5 |
stenozė. 15. II laipsnio nudegimas ir plintanti akies obuolio žaizda, III laipsnio nude- | 5 |
gimas, kraujo išsiliejimas j akies obuolj, nemagnetiniai stiklakūnio sve- timkūniai, keratitas, nesukeliantis regos sutrikimų akies obuolio rainelės surandėjimas, rainelės erozija, kiaurinis akies obuolio sužalojimas. 16. Orbitos (akiduobės) lūžimas. | 5 |
22. Nosies kremzlių išnirimas, nosies, kaktos kaulų lūžiai.
Dėl nosies kaulų ar nosies pertvaros operacijos draudimo išmoka ne- mokama.
23. Veido daubų priekinių sienelių lūžimai: kaktinio anties (sinus frontalis), akytkaulio (sinus ethmoidalis) arba žandikaulio antčio (sinus mixillaris, sinus Haighmori).
Lūžus keliems veido kaulams draudimo išmoka mokama ne didesnė nei 15 proc.
3
5
5/11
24. Plaučio sužalojimas, kontūzija, poodinė emfizema, hemotoraksas (krau- jo išlaja iš plaučio), pneumotoraksas (oras pleuros ertmėje), trauminė pneumonija (plaučių uždegimas), eksudacinis pleuritas (krūtinplėvės šla- piuojantis uždegimas), svetimkūnis krūtinės ertmėje:
a) vienpusis pažeidimas; 5
b) dvipusis pažeidimas. 10
Pastabos:
1. Draudimo išmoka mokama, jeigu nurodyti padariniai yra dėl krūtinės ląstos ar jos organų tiesioginės traumos. Jei šių padarinių (ligų) prie- žastis kita (pvz. persišaldymas, operacijos, nesusijusios su krūtinės ląstos traumomis, ar atsiradusios komplikacijos), draudimo išmoka nemokama.
2. Kai ūminę pneumoniją sukelia atsitiktinis ūminis apsinuodijimas kvė- pavimo takus dirginančiomis cheminėmis medžiagomis, pneumotoksi- niais nuodais – draudimo išmoka mokama.
25. Plaučių pažeidimas, sukėlęs:
a) 1-o ar 2-jų plaučio segmentų pašalinimą; 20
b) iki 1/2 plaučio pašalinimą; 30
c) ½ ar viso plaučio pašalinimą. 40
26. Krūtinkaulio lūžis. 5
27. Šonkaulių lūžis:
a) 1-2 šonkaulio; 3
b) 3-5 šonkaulių; 5
c) 6 ir daugiau šonkaulių. 10
Pastaba:
Šonkaulio kremzlinės dalies lūžimas arba šonkaulio išnirimas yra prilygi- namas šonkaulio lūžimui.
28. Plaučio sužalojimas, dėl kurio yra plaučių funkcijos nepakankamumas 20
praėjus ne mažiau kaip 9 mėnesiams nuo traumos dienos.
29. Gerklų pažeidimas, trachėjos, smakro kaulų lūžis, tracheostomija, atlikta 5
po traumos, brochoskopija, torakotomija atlikta dėl traumos.
30. Po traumos funkcionuojanti tracheostoma, kuri sukėlė kvėpavimo sutri- 20
kimus, balso susilpnėjimą ar praradimą ir šie padariniai išlieka ilgiau nei 9 mėn.
Širdies ir kraujagyslių sistema
pažeista ¼ danties karūnėlės.
3. Dėl traumos lūžus ar pažeidus nuimamus dantų protezus draudimo išmoka nemokama.
38. Stemplės pažeidimas, dėl kurio:
a) susiaurėjo stemplė ir tapo apsunkintas skysto ar minkšto maisto ry- 20
jimas;
b) stemplė tapo nepralaidi, bet ne ankščiau kaip 6 mėn.po traumos, ir 80
dėl to suformuota nuolatinė gastrostoma.
39. Dėl stipraus apsinuodijimo, išskyrus tyčinius ( tarp jų ir alkoholinius), jvykęs virškinimo organų pažeidimas, dėl kurio atsirado:
a) skrandžio, žarnyno ir tiesiosios žarnos liga, gydoma atliekant operaci- 20
ją, randinis susiaurėjimas (deformacijos);
b) kasos fistulė, žarnos fistulė, žarninė-makšties fistulė; 30
c) kolostoma (dirbtinės analinės angos suformavimas). 60
40. Opa, atsiradusi pilvo sienelėje, diafragmoje arba pooperacinio rando vie- 10
toje (jei operacija daryta dėl traumos).
41. Trauminis kepenų pažeidimas, sunkus apsinuodijimas, sukėlęs:
a) kepenų susiuvimą ar tulžies pūslės pašalinimą; 15
b) kepenų susiuvimą ir tulžies pūslės pašalinimą; 20
c) kepenų dalies (skilties) pašalinimą; 25
d) kepenų dalies ir tulžies pūslės pašalinimą. 30
42. Blužnies pažeidimas, dėl kurio:
a) trūko blužnis; 5
b) buvo pašalinta blužnis. 20
43. Skrandžio, kasos, žarnyno, pilvaplėvės pažeidimas, dėl kurio buvo pa- šalinta:
a) 1/3 skrandžio, 1/3 žarnyno; 25
b) ½ skrandžio, 1/3 kasos, ½ kasos; 35
c) 2/3 skrandžio, 2/3 kasos ir 2/3 žarnyno; 60
d) xxxxxxxx, 2/3 kasos ir 2/3 žarnyno; 80
e) visas žarnynas, skrandis ir dalis kasos. 100
44. Pilvo ertmės organų trauminis pažeidimas, po kurio atliekama:
a) laparocentezė; 5
b) laparoskopija, diagnostinė laparotomija (jei jtariama, kad pažeisti pil- 10
vo ertmės organai);
31. Širdies, jos dangalų ir stambiųjų magistralinių kraujagyslių sužalojimas, nesukėlęs širdies ir kraujagyslių funkcijos nepakankamumo. Stambiosios magistralinės kraujagyslės yra šios: aorta, plaučių, bevardė, miego arterijos (kamienai), vidinė jungo, viršutinė ir apatinė tuščiosios venos, vartų vena, taip pat magistraliniai kraujagyslių kamienai, užtikri- nantys vidaus organų kraujotaką. 32. Širdies, jos dangalų ir stambiųjų magistralinių kraujagyslių sužalojimas, sukėlęs širdies ir kraujagyslių funkcijos nepakankamumą, esantj praėjus po traumos dienos ne mažiau kaip 3 mėnesiams ir nustatytą nepraėjus metams nuo traumos dienos (kai tai patvirtina pažyma arba gydytojo kardiologo išvada): a) I laipsnio; | 25 10 |
b) II arba II-III laipsnio; | 30 |
c) III laipsnio. | 50 |
33. Stambiųjų periferinių kraujagyslių sužalojimas, nesukėlęs kraujagyslių funkcijos nepakankamumo: a) riešo arba čiurnos srityje pažeistos abi kraujagyslės; | 3 |
b) pažeistos dilbio arba blauzdos kraujagyslės; | 5 |
c) pažeistos žasto arba šlaunies kraujagyslės. | 10 |
Pastabos: 1. Stambiosios periferinės kraujagyslės yra šios: poraktinė, pažastinė, |
c) laparotomija (jei yra pažeisti pilvo ertmės organai). 15
45. Išvarža, susidariusi priekinės pilvo sienos arba diafragmos pooperacinio 10
rando vietoje (jeigu buvo operuojama dėl traumos), nepriklausomai nuo to, ar ši išvarža buvo operuota.
Pastabos:
1. Mokant draudimo išmoką už p. 42 – 44 draudimo išmoka pagal p. 45 nemokama.
2. Jei po jvykio darytos kelios intervencinės procedūros išmoka mokama tik už sudėtingiausią, išskyrus relaparotomiją.
Šlapimo išskyrimo ir lytinė sistemos
46. Inkstų trauminis sužalojimas, nulėmęs:
a) dalies inkstų/ vieno inksto pašalinimą; 30
b) abiejų inkstų pašalinimą. 60
47. Dėl traumos atsiradęs šlapimo sistemos pažeidimas:
a) inkstų funkcijos nepakankamumas; 30
b) šlapimo takų nepralaidumas. 40
žastinė, alkūninė, stipininė, klubinė, šlauninė, pakinklinė, blauzdinė arterijos, poraktinė, pažastinė, šlauninė ir pakinklinė venos.
2. Kai kraujagyslės pažeistos dilbio arba blauzdos apatiniame trečdaly- je, tai traktuojama, jog jos pažeistos atitinkamai riešo arba čiurnos srityje.
Virškinimo organai, veido kaulai
34. Žandikaulio lūžiai:
a) žandikaulių, skruostikaulių, poliežuvinio kaulo lūžiai; 5
b) apatinio ir viršutinio žandikaulių išnirimas. 3
Jei lūžus alveoliarinei ataugai prarandami dantys, tai draudimo išmoka dėl lūžių neišmokama.
Pastabos:
1. Alveolinės ataugos lūžimas nelaikomas žandikaulio lūžimu.
2. Esant apatinio žandikaulio jprastiniam išnirimui, draudimo išmoka mo- kama tik tada, kai ši komplikacija yra dėl traumos, buvusios draudimo laikotarpiu (t.y. pirminis išnirimas dėl traumos buvo draudimo laiko- tarpiu), ir diagnozė nustatyta nepraėjus metams nuo traumos dienos. Dėl yprastinio išnirimo pasikartojimų (recidyvų) draudimo išmokos nemokamos.
48. Šlapimo išskyrimo sistemos organų sužalojimai, dėl kurių atlikta punk- 10
cinė (troakarinė) arba operacinė cistostomija, cistotomija, hemodializė (vienkartinė).
49. Lytinės sistemos trauminis sužalojimas, dėl kurio:
a) pašalinta viena kiaušidė, vienas kiaušintakis (Falopijaus vamzdis) mo- 15
terims iki 40 m. amžiaus, pašalintos abi kiaušidės, abu kiaušintakiai, moterims virš 40 m. amžiaus, viena sėklidė (testis), dalis vyro lytinio organo (varpos);
b) pašalintos abi kiaušidės, abu kiaušintakiai, moterims iki 40 m. am- 30
žiaus, abi sėklidės (testis) arba vyro varpa;
c) moters, jaunesnės nei 40 metų, gimdos pašalinimas; 40
nuo 40 iki 50 metų; 30
vyresnės nei 50 metų. 15
Minkštieji audiniai
50. Veido minkštųjų audinių, vokų, smakro audinių pažeidimai, po kurių at- sirado:
a) nedidelis kosmetinis defektas, likęs randas pagal matmenis – nuo 1 1
cm iki 3 cm;
b) vidutinis kosmetinis defektas, likęs randas pagal matmenis – nuo 3,1 5
cm iki 5 cm;
c) ryškus kosmetinis defektas (pakitusi natūrali išvaizda, subjaurota vie- 15
na veido pusė);
d) veido subjaurojimas (abiejų veido pusių išvaizdos labai didelis pakiti- 50
mas, kai nebėra ar beveik nėra nepažeistų veido plotų).
51. Galvos plaukuotosios dalies, liemens, galūnių minkštųjų audinių pažeidi- mas (dėl mechaninio, cheminio, terminio ar kitokio ūminio nuo apdraus- tojo valios nepriklausančio poveikio, taip pat būklė po odos transplantaci- jos), dėl kurio, pasibaigus gijimui, liko randai (pagal matmenis – tikrinant apdraustojo sveikatą praėjus nuo traumos ne mažiau kaip 3 mėnesiams):
a) nuo 2 iki 5 cm2, taip pat ilgesni kaip 15 cm linijiniai randai, nors jie ir 1
nėra 2 cm2 ploto;
35. Žandikaulio sužalojimas, sukėlęs: | |
a) žandikaulio dalies netekimą, dėl ko sutriko kramtymas; | 40 |
b) visišką žandikaulio (ir dantų netekimą). | 80 |
36. Liežuvio pažeidimas: | |
a) pažeidęs 1/3 liežuvio distalinės srities; | 15 |
b) pažeidęs 1/3 liežuvio vidurinės srities; | 30 |
c) sukėlęs dalinę arba pilną liežuvio šaknies netekimą. | 60 |
37. Dantų (nepažeistų parodontozės, ėduonio (karieso), neplombuotų) trau- |
minis pažeidimas: ne mažiau kaip 1/4 danties vainiko nuskėlimas, danties ar jo šaknies lūžimas, danties panirimas (dalinis išnirimas), tarp jų inkli- nacija (danties jmušimas j alveolę):
a) ½-1 danties; 2
b) 2-3 dantų; 5
c) 4-6 dantų; 8
d) 7-9 dantų; 10
e) 10 ir daugiau dantų. 12
Pastabos:
1. Esant visiškam ar daliniam pieninių dantų netekimui dėl traumos vai- kams iki 5 metų, draudimo išmoka mokama pagal bendrąsias taisy- kles. Vaikams nuo 5 metų dėl pieninių dantų netekimo, nepriklauso- mai nuo priežasties, išmoka nemokama.
2. Danties pažeidimas ar praradimas laikomas draudžiamuoju jvykiu, jei
b) nuo 5 cm2 iki 0,5 procento kūno paviršiaus ploto; 3
c) nuo 0,5 procentų iki 1 procento kūno paviršiaus ploto; 3
d) nuo 1 iki 2 procentų kūno paviršiaus ploto; 5
e) nuo 2,1 iki 4 procentų kūno paviršiaus ploto; 10
f) nuo 4,1 iki 6 procentų kūno paviršiaus ploto; 15
g) nuo 6,1 iki 8 procentų kūno paviršiaus ploto; 20
h) 8,1 % ir daugiau kūno paviršiaus ploto. 30
52. Liemens, galūnių (dėl mechaninio, cheminio, terminio ar kitokio ūminio prievartinio poveikio, būklė po odos transplantacijos), dėl kurio liko pi- gmentinės dėmės:
a) nuo 1 iki 2 %; 1
b) 2,1 % ir daugiau kūno ploto. 3
53. Nudegimas, nudegiminė liga (nudegiminis šokas, nudegiminė intoksi- 10
kacija, anurija, toksemija, nudegiminė septikotoksemija), jei diagnozė
6/11
nustatyta stacionare.
54. Atviras arba uždaras minkštųjų audinių sužalojimas, dėl kurio yra šie padariniai: raumeninė išvarža, potrauminis periostitas (antkaulio užde- gimas), nesirezorbavusi hematoma (ne mažesnė kaip 5 cm2), taip pat, jeigu plyšo raumuo, pažeistas sausgyslės vientisumas (išskyrus pėdos ir plaštakos pirštų sausgysles):
a) yra vienas iš išvardytų padarinių; 3
b) yra du ar daugiau iš išvardytų padarinių. 5
Pastabos:
1. Kūno paviršiaus ploto 1 procentas yra lygus apdraustojo plaštakos delninio paviršiaus (delno ir pirštų kartu) plotui.
Stuburas
2. Draudimo išmoka dėl atvirų lūžių, pooperacinių ir amputacinių randų nemokama.
55. Stuburo kaklinės, krūtininės arba juosmeninės dalies slankstelių kūnų, lankų lūžimas (patvirtintas rentgenologiškai):
a) 1-2 slankstelių; 15
b) 3 ir daugiau slankstelių. 30
56. Stuburo kaklinės, krūtininės arba juosmeninės dalies slankstelių ataugų lūžimas, slankstelių kūnų panirimas arba išnirimas (patvirtinti rentgeno- logiškai):
a) 1-2 slankstelių; 3
b) 3 ir daugiau slankstelių. 5
Panirimams kartojantis (esant recidyvams) draudimo išmoka nemokama.
57. Stuburo slankstelių raiščių patempimas arba dalinis plyšimas, dėl kurio 3
gydymas tęsėsi ne trumpiau kaip 14 dienų.
58. Kryžkaulio lūžis. 10
59. Uodegikaulio lūžis. 5
Pastaba:
Ranka
1. Jeigu per vieną traumą buvo keletas to paties slankstelio pažeidimų (slankstelio kūno lūžimas, jo ataugų lūžimas, jo raiščių pažeidimai), tai draudimo išmoka mokama už sunkiausią pažeidimą.
75. Vieno kaulo epifizės atsiskyrimas (epiphysiolysis), kaulinių ataugų lūži- 5
mas, tarp jų stipinkaulio (spindulinio kaulo) arba alkūnkaulio ylinių atau- gų (processus styloideus radii arba ulnae), alkūnkaulio galvutės lūžimas.
76. Vien tik stipinkaulio arba abiejų kaulų lūžimas tipinėje vietoje, stipinkau- 10
lio lūžimas tipinėje vietoje su alkūnkaulio galvutės išnirimu ar panirimu, dviejų kaulų epifizeolizė.
77. Riešo sąnario srities sužalojimo padariniai, esantys praėjus nuo traumos dienos ne mažiau kaip 9 mėnesiams, ir tai patvirtina medicininė pažyma:
a) sąnario funkcijos sutrikimas (ribotas judrumas, kontraktūra); 5
b) sąnario nejudrumas (ankilozė), patvirtintas rentgeno nuotrauka. 15
Plaštaka ir rankos pirštai
78. Vienos plaštakos riešo kaulų, delnakaulių lūžimas arba išnirimas:
a) vieno arba dviejų kaulų lūžimas, išskyrus laivakaulj (os scaphoideum); 5
b) trijų ar daugiau kaulų lūžimas ar išnirimas, laivakaulio lūžimas ar iš- 10
nirimas;
c) plaštakos išnirimas. 15
79. Plaštakos sužalojimo padariniai:
a) nesuaugęs vieno arba keleto kaulų, išskyrus pirštakaulius, lūžimas 10
(netikras sąnarys, pseudartrozė), esantis praėjus nuo traumos ne ma- žiau kaip 9 mėnesiams, kai tai patvirtina medicininė pažyma;
b) visų plaštakos pirštų netekimas, plaštakos amputacija delnakaulių 65
arba riešo kaulų srityje;
c) vienintelės turėtos plaštakos amputacija. 100
Pirmas pirštas (nykštys)
80. Piršto lūžis, piršto sausgyslių pažeidimas. 3
81. Piršto pažeidimas, sukėlęs nejudrumą:
a) vieno sąnario; 5
b) dviejų sąnarių. 10
82. Amputacija traumos metu arba sunkus pažeidimas, sukėlęs piršto am- putaciją:
a) nago falangos lygmenyje ir tarp falanginio sąnario; 5
b) antro ir trečios falangos lygmenyje (piršto netekimas). 10
60. Mentės lūžis. 5
61. Raktikaulio lūžis. 5
62. Dalinis arba visiškas tarp mentikaulio ir raktikaulio esančių raiščių trūkimas. 10
Peties sąnarys
63. Tarp krūtinkaulio ir raktikaulio esančių raiščių trūkimas. 10
64. Peties sąnario pažeidimai:
a) visiškas raiščių trūkimas arba sąnario krepšelio išnirimas peties srityje, 5
kuris buvo gydomas 14 d. ir ilgiau imobilizacija;
b) mentikaulio sąnarinio paviršiaus, peties kaulo galvutės, anatominio 10
xxxxxxxx, didžiojo kauburio lūžiai.
65. Pečių sąnarių pažeidimai, atsiradę dėl sąnario ankilozės (ne ankščiau kaip 10
3 mėn. po traumos). Pastaba:
Žastas
Už transplantatą papildoma išmoka nemokama.
Rankos pirštai (išskyrus pirmąjj pirštą)
83. Piršto lūžis, piršto sausgyslės pažeidimas. 1
84. Piršto amputacija po traumos arba pažeidimas, kuris sukėlė šią amputaciją:
a) nago falangos netekimas; 5
b) vidurinės falangos netekimas (2 falangų netekimas); 10
c) pagrindinės falangos netekimas (piršto netekimas). 15
85. Visų rankos pirštų netekimas dėl traumos arba pažeidimo. 50
Pastabos:
1. Atsižvelgiant j kiekvieno piršto sužalojimą – procentai sudedami. Ta- čiau dėl vienos plaštakos pirštų visų sužalojimų mokama išmoka netu- ri viršyti 50 procentų draudimo sumos.
2. Dėl vieno piršto sužalojimo visų padarinių mokama draudimo išmoka negali būti didesnė negu nustatyta tą pirštą amputavus.
Dubens kaulų lūžiai
3. Pirštui lūžus keliose vietose išmoka mokama kaip už vieną lūžj.
66. Žastikaulio lūžimas bet kurioje jo diafizės dalyje, taip pat chirurginio ka- 10
xxxxxx xxxxxxx.
67. Žastikaulio netikras sąnarys (nesuaugęs lūžimas, pseudoartrozė), esan- 30
tis praėjus nuo traumos ne mažiau kaip 9 mėnesiams, kai tai patvirtina medicininė pažyma.
68. Rankos trauminė amputacija arba sunkus sužalojimas, dėl kurio ranka amputuota per metus laiko nuo traumos:
a) amputuota ranka su kitais pečių juostos kaulais (mente, raktikauliu 80
arba jų dalimi);
86. Dubens kaulų (klubakaulio, gaktikaulio, sėdynkaulio) lūžiai:
a) vieno kaulo lūžimas, gūžduobės krašto atskilimas; 5
b) vienos sąvaržos plyšimas; abipusis vieno kaulo lūžimas, dviejų kaulų 10
lūžimas, gūžduobės lūžimas;
c) kelių sąvaržų plyšimas, trijų ar daugiau kaulų lūžimas, gūžduobės lū- 15
žimas su centriniu šlaunikaulio išnirimu.
Koja
Klubo sąnarys
b) amputuota bet kurioje žasto dalyje arba per peties sąnarj; 75
c) amputuota ranka, kuri iki traumos buvo vienintelė. 100
87. Klubo sąnario srities sužalojimas:
a) klubo sąnario raiščių patempimas ar dalinis plyšimas, kai nepertrau- 5
Alkūnės sąnarys
kiamas gydymas tęsėsi ne mažiau kaip 14 dienų;
69. Alkūnės sąnario srities sužalojimas:
a) Alkūnės sąnario (visiškas raiščių trūkimas, alkūnės sąnario maišelio 5
trūkimas,) pažeidimas su imobilizacija, kai gydymas trunka ne dau- giau kaip 14 d.;
b) žastikaulio vieno antkrumplio (epicondylus) lūžimas, spindulinio kaulo 5
galvutės (krašto) atskilimas, alkūnkaulio vainikinės ataugos (proces- sus coronoideus) lūžimas, vieno kaulo išnirimas, alkūnkaulio alkūninės ataugos (olecranon) lūžimas;
c) žastikaulio abiejų antkrumplių, spindulinio kaulo kaklo (kaklelio) lūži- 10
mas, spindulinio kaulo galvutės izoliuotas išnirimas;
d) žastikaulio sąnarinis lūžimas (esant arba nesant išnirimui), dilbio kaulų 15
išnirimas (esant arba nesant sąnariniam lūžimui), dilbio kaulų sąnari- nis lūžimas (esant arba nesant išnirimui);
e) žastikaulio sąnarinis lūžimas kartu lūžus dviejų dilbio kaulų sąnariams 20
(esant arba nesant išnirimams).
70. Alkūnės sąnario sužalojimo padariniai, esantys praėjus nuo traumos ne mažiau kaip 9 mėnesiams, kai tai patvirtina pažyma:
a) sąnario funkcijos sutrikimas (ribotas judrumas, kontraktūra); 5
b) sąnario nejudrumas (ankilozė), pseudoartrozė patvirtintas rentgeno 20
Dilbis
nuotrauka.
71. Dilbio kaulų diafizės lūžiai, patvirtinti rentgenologiškai:
a) vieno kaulo (be poslinkio); 5
b) vieno kaulo (su poslinkiu); 7
c) 2 kaulų, vieno kaulo ar dviejų kaulų lūžis su kito kaulo išnirimu. 10
72. Rankos netekimas aukščiau riešo sąnario arba dilbio amputacija po trau- 65
mos dėl sunkaus pažeidimo.
73. Dilbio kaulų nesuagę lūžimai (netikri sąnariai) esantys praėjus nuo trau- mos dienos ne mažiau kaip 9 mėnesiams (patvirtinti medicinos pažyma):
a) vieno kaulo; 15
Spindulinis kaulas ir riešo sąnarys
b) abiejų kaulų. 20
b) kaulinių skeveldrų atplyšimas (atskilimas); 5
c) xxxxxxxxxxxx xxxxxx, didžiojo gūbrių (trochanter minor et major) lūži- 10
mas, lūžimai per gūbrius, antgūbrinis lūžimas;
d) šlaunikaulio galvutės arba kaklelio lūžimas, šlaunikaulio išnirimas. 15
88. Klubo sąnario sužalojimo padariniai, esantys praėjus nuo traumos dienos ne mažiau kaip 9 mėnesiams, ir tai patvirtina pažyma:
a) sąnario nejudrumas (ankilozė), patvirtintas rentgeno nuotrauka; 20
b) šlaunikaulio kaklelio nesuaugęs lūžimas (netikras sąnarys, pseudar- 30
trozė);
c) šlaunikaulio galvutės, gūžduobės rezekcija (pašalinimas operuojant), 40
endoprotezavimas (vidinis sąnario protezavimas) dėl traumos.
Pastaba:
1. Dėl vienos kojos sužalojimo visų padarinių išmoka negali viršyti 60 procentų nuo draudimo sumos.
Šlaunis
89. Šlaunikaulio lūžis bet kurioje srityje (išskyrus sąnarj):
a) uždaras; 10
b) atviras. 15
90. Netekimas dėl traumos arba sunkus pažeidimas, sukėlęs amputaciją bet kurioje srityje:
a) vienos kojos šlaunies srityje; 70
b) vienintelės kojos. 100
91. Blogai suaugęs šlaunikaulio lūžis (vertinama praėjus ne mažiau kaip 9 30
mėn. po traumos), nesuaugęs lūžimas (netikras sąnarys, pseudartrozė).
92. Kojos vieno ar kelių sąnarių funkcijos sutrikimas (judrumo apribojimas, 5
kontraktūra).
Kelio sąnarys
93. Kelio pažeidimas, dėl kurio atsirado:
a) raiščių patempimas ar dalinis plyšimas, kai nepertraukiamas gydymas 2
tęsėsi ne mažiau kaip 14 dienų, hemartrozė;
b) menisko pažeidimas (plyšimas arba jplyšimas) patvirtintas operuo- 3
jant, kai gydymas trunka ne mažiau 14 dienų;
74. Visiškas raiščių trūkimas, raiščių patempimas, gydytas imobilizacija 14 ir 5
daugiau dienų, riešo sąnario išnirimas.
c) girnelės lūžis. 5
94. Kelio sąnario pažeidimas, dėl kurio atsirado:
7/11
a) nepaslankumas; 20
b) sąnario nestabilumas (dėl kelio sąnaryje atliktos kaulo paviršiaus re- 30
zekcijos).
Blauzda
95. Blauzdos kaulų lūžis:
a) xxxxxxxxxxx; 5
b) blauzdikaulio. 10
96. Amputacija po jvykusios traumos arba sunkus sužeidimas, sukėlęs blauz- 60
dos amputaciją bet kurioje vietoje.
97. Vieno ar abiejų blauzdos kaulų lūžis, sukėlęs netikro sąnario susidarymą (blogai sugijusj lūžj), ne ankščiau kaip 9 mėn. po gautos traumos:
a) xxxxxxxxxxx; 5
b) blauzdikaulio. 10
98. Blauzdos amputacija dėl traumos arba sunkus sužalojimas, dėl kurio 60
blauzda amputuota per metus laiko nuo traumos dienos.
Čiurnos sąnarys
99. Čiurnos sąnario srities sužalojimas:
a) raiščių pažeidimas, kai nepertraukiamas gydymas tęsėsi ne mažiau 2
kaip 14 dienų;
b) kaulinių dalelių (skeveldrų) atskilimas; 3
c) vienos kulkšnies lūžimas, blauzdikaulio užpakalinio krašto lūžimas, 5
blauzdikaulio-šeivikaulio distalinės raištinės jungties (sindesmozės) plyšimas (sindesmolizė);
d) abiejų kulkšnių lūžimas, vienos kulkšnies lūžimas ir kartu blauzdikaulio 10
užpakalinio krašto lūžimas, blauzdikaulio-šeivikaulio distalinės raišti- nės jungties (sindesmozės) plyšimas (sindesmolizė) ir kartu pėdos panirimas;
e) abiejų kulkšnių lūžimas ir kartu blauzdikaulio užpakalinio krašto lūži- 15
mas, vienos kulkšnies arba abiejų kulkšnių lūžimas ir kartu pėdos pa- nirimas, pėdos visiškas išnirimas ir kartu sindesmolizė (arba be jos);
f) abiejų kulkšnių lūžimas ir kartu blauzdikaulio užpakalinio krašto lūži- 20
mas bei pėdos panirimas (išnirimas) ir sindesmolizė.
100. Čiurnos sąnario srities sužalojimo padariniai, esantys praėjus nuo trau- mos dienos ne mažiau kaip 9 mėnesiams, ir tai patvirtina pažyma.
101. Čiurnos amputacija dėl traumos arba sunkus sužalojimas, dėl kurio koja 50
amputuota čiurnos sąnario srityje (egzartikuliacija).
102. Achilo visiškas vientisumo pažeidimas:
a) kai gydoma konservatyviai (neoperuojant) ir nepertraukiamas gydy- 5
mas tęsėsi ne mažiau kaip 14 dienų;
b) potrauminis osteomielitas, hematogeninis osteomielitas. 10
109. Trauminis, hemoraginis (aneminis, susijęs su kraujo netekimu), anafilak- 5
sinis (dėl padidėjusio jautrumo kai kurioms medžiagoms) šokas, riebalinė embolija.
110. Draudžiamieji jvykiai, dėl kurių apdraustasis buvo gydytas stacionare il- giau kaip 2 dienas (kai draudimo išmoka nemokama pagal kitus šios len- telės straipsnius): trauminė asfiksija, ūminis apsinuodijimas cheminėmis (toksinėmis) medžiagomis, sužalojimas elektros srove (elektros tinklų, jrengimų, atmosferos elektros iškrovos), erkinis ar vakcininis encefalitas, stabligė, gyvatės jkirtimas, gyvulių jkandimai, vabzdžių jgėlimai ir kt., jei- gu dėl jų reikėjo stacionare gydyti:
a) 3-4 dienas; 1
b) 5-6 dienas; 2
c) 7-15 dienų; 3
d) 16-30 dienų; 10
e) 31 dieną ir ilgiau. 15
Bendrosios nuostatos
- Už operacijas papildomai išmoka nemokama.
- Išmoka dėl kaulų lūžių, išnirimų, sindezmolizių mokama, jei sužalojimai patvirtinti rentgeno- loginiu tyrimu (kompiuterinės tomografijos ar magnetinio rezonanso tyrimu) ir/ar patvirtinti pažyma iš gydymo jstaigos.
- Vieno kaulo lūžis keliose vietose vertinamas kaip vieno kaulo lūžis.
- Dėl implantų išnirimų, lūžių draudimo išmoka nemokama.
- Draudimo išmoka dėl vieno organo sužalojimų, patirtų vieno draudžiamojo jvykio metu, negali viršyti sumos skirtos už to organo netekimą.
- Mokant draudimo išmoką dėl kūno dalies/organo funkcijų netekimo, iš jos atimamos išmokos mokėtos dėl šio organo sužalojimo.
- Dėl fizinio krūvio/jtampos (taip pat svorio kėlimo) atsiradusios išvaržos: pilvo sienos, diafra- gmos, tarpslankstelinių stuburo diskų), radikulopatijos/neuropatijos,– prie draudžiamųjų jvykių nepriskiriamos.
- Dėl vienos traumos patirtų sužalojimų mokama draudimo išmoka tik pagal vieną atitinkamo straipsnio punktą, nustatantj sunkiausią organo sužalojimą.
- Dėl kaulinių fragmentų atskilimų (atplyšimų), liestinių kaulų paviršių vientisumo pažeidimų draudimo išmoka nemokama.
- Dėl to paties sąnario minkštųjų audinių, sąnarinių struktūrų sužalojimo (traumos) draudimo išmoka mokama vieną kartą. Esant pakartotiniams sužalojimams/traumoms draudimo išmoka nemokama.
- Esant sunkiems sužalojimams, neišvardintiems nei viename iš šios lentelės punktų, sprendimą dėl draudimo išmokos priima BTA gydytojas – ekspertas.
b) darant operaciją. 10
Pėda
103. Vienos pėdos sužalojimai:
a) raiščių pažeidimas, kai nepertraukiamas gydymas tęsėsi ne mažiau 2
kaip 14 dienų;
b) kaulinių dalelių (skeveldrų) atplyšimas; 3
c) vieno arba dviejų kaulų (išskyrus kulnakaulj ar šokikaulj) lūžimas arba 5
išnirimas;
d) kulnakaulio (calcaneus) lūžimas, šokikaulio (talus) lūžimas, trijų arba 10
didesnio kaulų skaičiaus lūžimas ar išnirimas;
e) šokikaulio išnirimas, pošokikaulinis pėdos išnirimas, skersinio čiurnos 15
sąnario (articulatio tarsi transversa, Šoparo) arba čiurninio pado sąna- rio (articulatio tarsometatarseae, Lisfranko) išnirimai.
104. Pėdos sužalojimo padariniai:
a) pėdos deformacija, sąlygota draudžiamojo jvykio padarinio – kaulų 5
lūžimo su poslinkiu;
b) vieno arba dviejų padikaulių nesuaugęs lūžimas arba netikras sąnarys; 5
c) trijų, keturių arba penkių padikaulių nesuaugęs lūžimas ar netikras 10
sąnarys;
d) šokikaulio ar kulnakaulio nesuaugęs lūžimas (pseudartrozė), šokikau- 15
lio aseptinė nekrozė.
105. Pėdos amputacija:
a) pėdos amputacija pirštakaulių – padikaulių sąnarių srityje (articulatio 25
metatarsophalangeae);
b) amputacija padikaulių srityje; 35
c) amputacija pleištikaulių-čiurnos sąnario srityje. 45
Pėdos pirštai
106. Vienos pėdos pirštų sužalojimai:
a) vieno piršto lūžimas, raiščių plyšimas, kai nepertraukiamas gydymas 2
tęsėsi ne mažiau kaip 14 dienų (išskyrus pirmą pirštą);
b) vieno arba dviejų pirštų (išskyrus pirmąjj) lūžimas; 2
c) pirmo piršto lūžimas ar išnirimas; 5
d) trijų ar keturių pirštų (išskyrus pirmąjj) kaulų lūžimas ar išnirimas 8
(nepriklausomai nuo lūžusių ar išnirusių pirštakaulių skaičiaus), trijų, keturių ar penkių pirštų sausgyslių sužalojimas.
107. Vienos pėdos pirštų amputacija dėl traumos arba sunkus sužalojimas, dėl kurio pirštai amputuoti per metus laiko nuo traumos dienos:
a) pirmo piršto (nykščio, didžiojo):
- amputuota naginio (xxxxxxx, distalinio, antrojo) pirštakaulio (falan- 5
gos) dalyje arba tarpfalanginio sąnario srityje (naginės falangos netekimas);
- amputuota pamatinio (proksimalinio, pirmojo) pirštakaulio dalyje 10
arba piršto padinio sąnario srityje (piršto netekimas);
b) II-V kojos pirštų:
- vieno ar dviejų pirštų pirštakaulių amputavimas; 5
- amputavimas pamatinio pirštakaulio dalyje arba piršto padinio 10
sąnario srityje;
- trijų arba keturių prištų amputavimas kartu su padikauliu ar jo 25
dalimi.
Pastabos:
1. Už vienos pėdos sužalojimus mokama draudimo išmoka negali būti didesnė kaip 30 procentų.
2. Dėl pirštų operacijų papildoma draudimo išmoka nemokama.
Kiti draudžiamųjų jvykių padariniai:
108. Įvairių trauminių sužalojimų padariniai (esant rankų ir kojų pirštų trau- moms straipsnis netaikomas):
a) kaulinio autotransplantato paėmimas; 5
8/11
Draudimas nuo nelaimingų atsitikimų
Draudimo išmokos dydžio nustatymo lentelė Nr. 2
PATVIRTINTA
Akcinės draudimo bendrovės „BTA“ Valdybos 2011 03 15 nutarimu Nr. 26
Centrinė ir periferinė nervų sistema
Eilės Nelaimingo atistikimo pasekmės, dėl kurių Apdraustajam mokama draudimo Nr. išmoka pagal Medicinos išlaidų, Dienpinigių ir Ligonpinigių rizikas
Širdies ir kraujagyslių sistema
34. Širdies, jos dangalų ir stambiųjų magistralinių kraujagyslių sužalojimas.
35. Stambiųjų periferinių kraujagyslių sužalojimas.
1. Intrakranialiniai trauminiai kraujo išsiliejimai j smegenis ir jų dangalus: subarachnoidiniai kraujo išsiliejimai, epiduralinė, subduralinė (esanti po kietuoju smegenų dangalu) hematoma.
2. Smegenų audinio pažeidimas.
3. Galvos smegenų pažeidimas.
4. Galvos smegenų sužalojimai:
a) galvos smegenų sukrėtimas, gydytas ambulatoriškai ilgiau kaip 7 dienas;
b) galvos smegenų sukrėtimas, kai stacionare be pertraukos buvo gydoma ne trumpiau kaip 24 dienas;
c) perforacinis galvos smegenų struktūros pakenkimas (likęs svetimkūnis kaukolėje ar sme- genyse (netaikomas svetimkūniams likusiems po smegenų operacijų)).
Pastaba:
Xxxxxxxx išmoka už pakartotinj smegenų sukrėtimą mokama tik tuo atveju, jei jis jvyko ne anksčiau kaip praėjus 6 mėnesiams po prieš tai buvusios analogiškos traumos.
5. Ūmus apsinuodijimas cheminėmis (toksinėmis) medžiagomis, sužalojimas elektros srove (elektros tinklų, jrengimų, atmosferos elektros iškrovos), erkinis ar vakcininis encefalitas, poliomielitas, stabligė, maisto toksikoinfekcija, jeigu dėl jos reikėjo gydyti stacionare.
6. Nugaros smegenų bet kurios dalies sužalojimas, jskaitant uodegikaulio nervų galūnių pažei- dimą: sukrėtimas, sutrenkimas, dalinis plyšimas, suspaudimas, poliomielitas, pilnas trūkimas.
7. Galvinių nervų pažeidimas.
Periferinė nervų sistema
8. Kaklo, peties ir juosmens nervinio tinklo pažeidimai, trauminis pleksitas, esant funkciniams pažeidimams; dalinis ar visiškas nervų tinklo trūkimas.
Nervų sužalojimų lygis: spindulinio kaulo; žasto, peties sąnario, mentės, dubens, kelio sa- narių, trauminis neuritas.
Kaukolės ir veido kaulai
9. Kaukolės kaulų lūžiai: skliauto kaulų vidinės plokštelės lūžis, kaukolės skliauto ar pamato (bazės) lūžis.
10. Nosies, kaktos ir viršutinio žandikaulio kaulų lūžiai.
11. Žandikaulio lūžimai, apatinio žandikaulio išnirimas.
12. Apatinio žandikaulio jprastinio išnirimo susiformavimas draudimo laikotarpiu.
13. Žandikaulio pakenkimas, sukėlęs dalinj ar visišką žandikaulio netekimą.
Regos organai
14. Vienos akies akomodacinis paralyžius, vienos akies hemianopsija.
15. Vienos akies matymo lauko susiaurėjimas.
16. Vienos akies pulsuojanti egzoftalmija.
17. Kiauriniai akies obuolio sužeidimai, iridociklitas, tinklainės uždegimas, randinė trichiazė, rai- nelės defektas, vyzdžio formos pakitimai.
18. Vienpusis ašarinio kanalo funkcijų pažeidimas.
19. II ir III laipsnio nudegimas, nekiaurinis akies obuolio sužalojimas, kraujo išsiliejimas j akies obuolj, nemagnetiniai stiklakūnio svetimkūniai, konjunktyvitas, keratitas, akies obuolio raine- lės surandėjimas, nesukėlęs regėjimo susilpnėjimo, rainelės erozija.
20. Akies sužalojimas, sukėlęs visišką regėjimo praradimą.
21. Akies obuolio pašalinimas dėl akies traumos.
22. Orbitos (akiduobės) lūžimas.
23. Vienos akies regėjimo (be korekcijos) susilpnėjimas, (žr. Lentelę Nr. 1).
Lentelė Nr. 1. Xxxxxxxx išmokos dydis po trauminio regėjimo pablogėjimo
Regėjimo aštrumas | Regėjimo aštrumas | ||
Iki traumos | Po traumos | Iki traumos | Po traumos |
1.0 | 0.9 iki 0.0 | 0.9 | 0.8 iki 0.0 |
0.8 | 0.7 iki 0.0 | 0.7 | 0.6 iki 0.0 |
0.6 | 0.5 iki 0.0 | 0.5 | 0.4 iki 0.0 |
0.4 | 0.3 iki 0.0 | 0.3 | 0.2 iki 0.0 |
0.2 | 0.1 iki 0.0 | 0.1 | 0.1 iki 0.0 |
0.1 | 0.0 | – | – |
Virškinimo organai
36. Liežuvio pažeidimas: liežuvio randai (nepriklausomai nuo dydžio), liežuvio 1/3 distalinės dalies netekimas; liežuvio 1/3 vidurinės dalies netekimas; dalinis arba visas liežuvio ša- knies netekimas.
37. Dantų netekimas. Pastaba:
1. Esant pieninių dantų netekimui dėl traumos draudimo išmoka mokama tik vaikams iki 5 metų amžiaus.
2. Dantų netekimu laikomas ne mažesnis kaip 1/4 danties vainiko nuskėlimas arba dides- nės danties dalies netekimas.
3. Dėl traumos, lūžus ar pažeidus nuimamus dantų protezus, draudimo išmoka nemokama.
38. Burnos ertmės, gerklų, stemplės, skrandžio sužalojimas, atlikta ezofagogastroskopija svetimkūniui išimti.
39. Stemplės pažeidimas, dėl kurio susiaurėjo stemplė ir tapo apsunkintas skysto ar minkšto maisto ryjimas, stemplė tapo nepralaidi, bet ne ankščiau kaip 6 mėn. po traumos.
40. Dėl stipraus apsinuodijimo, jvykęs virškinimo organų pažeidimas, dėl kurio išsivystė cho- lecistitas, duodenitas, gastritas, pakreatitas, enteritas, kolitas, proktitas, paraproktitas, sąaugiminė liga (dėl kurios buvo operuota), skrandžio, žarnyno ir tiesiosios žarnos ran- dinis susiaurėjimas (deformacijos), kasos fistulė, žarnos fistulė, žarninė-makšties fistulė, kolostoma (dirbtinės analinės angos suformavimas).
41. Opa, atsiradusi pilvo sienelėje, diafragmoje arba pooperacinio rando vietoje (jei operacija daryta dėl traumos).
Pastaba:
Draudimo išmoka nemokama, jei susiformavo fiziologinė išvarža priekinėje pilvo sienoje (bambos, baltosios linijos, dubens, kirkšnies srityje) kuri atsirado dėl sunkumų kėlimo ar fizinio darbo.
42. Trauminis kepenų pažeidimas, sunkus apsinuodijimas, sukėlęs hepatitą, kepenų plyšimą dėl kurio reikėjo operuoti, tulžies pūslės pašalinimą.
43. Kepenų dalies pašalinimas dėl traumos.
44. Blužnies pažeidimas, dėl kurio trūko blužnis (be kapsulės pažeidimo), buvo pašalinta blužnis.
45. Skrandžio, kasos, žarnyno, pilvaplėvės pažeidimas, dėl kurio susiformavo kasos fistulė, skrandžio ir žarnyno, pradedant nuo 1/3, viso žarnyno ir skrandžio pašalinimas kartu su dalimi kasos.
46. Pilvo ertmės organų trauminis pažeidimas, po kurio atliekama laparoskopija (laparocen- tezė).
Šlapimo išskyrimo ir lytinė sistemos
47. Inkstų trauminis sužalojimas, nulėmęs dalies, vieno ar abiejų insktų pašalinimą.
48. Dėl traumos atsiradęs šlapimo sistemos pažeidimas sukėlęs chroninj cistitą, uretritą, pi- elitą, pielonefritą, pielocistitą, šlapimo pūslės apimties sumažėjimą, glomerulonefitą, šla- pimo takų susiaurėjimą, inkstų funkcijos nepakankamumą, šlapimo takų nepralaidumą, šlapimo išskyrimo arba lytinių organų fistulės.
49. Šlapimo išskyrimo sistemos organų sužalojimai, dėl kurių buvo reikalingas operacinis gy- dymas.
50. Lytinės sistemos trauminis sužalojimas, dėl kurio pašalinta viena ar abi kiaušidės, ar kiau- šintakiai, viena ar abi sėklidės, vyro lytinis organas (varpa).
51. Apdraustojo ar apdraustosios išžaginimas.
Minkštieji audiniai
52. Veido minkštųjų audinių, vokų, smakro audinių pažeidimai, po kurių atsirado nedidelis, vidutinio dydžio ar žymus kosmetinis defektas, veido subjaurojimas.
53. Galvos plaukuotosios dalies, liemens, galūnių minkštųjų audinių pažeidimas dėl kurio liko didesni kaip 2 cm2 randai ar liemens ir galūnių minkštųjų audinių pažeidimas, dėl kurio liko didesnės kaip 1 % kūno ploto pigmentinės dėmės
54. Nudegiminė liga, nudegiminis šokas, trauminis ar hemoraginis šokas dėl traumos.
Stuburas
55. Uždaras minkštųjų audinių sužalojimas, dėl kurio susidarė potrauminis periostitas, peri- chondritas, jvyko raiščių ir/ar sausgyslių plyšimas (dalinis ar visiškas). Raumens audinio ar fascijos paėmimas kaip transplanto plastinei operacijai, reikalingai dėl traumos, nepa- šalintas minkštųjų audinių svetimkūnis, nesirezorbavusi hematoma (ne anksčiau kaip po 1 mėnesio po traumos).
Klausos organai
24. Ausies kaušelio sužalojimo padariniai sukėlę: kaušelio trauminę deformaciją dėl tų ran- dų arba jei netekta mažiau kaip 1/3 kaušelio; netekta 1/2 ausies kaušelio, netekta viso ausies kaušelio.
25. Ausies pakenkimas, sukėlęs klausos susilpnėjimą: šnabždesio negirdėjimas iš 3 m. ats- tumo; visiškas kurtumas.
26. Vienos ausies būgnelio plyšimas dėl traumos, nesukėlęs klausos susilpnėjimo.
Krūtinės kaulai
27. Ausies sužalojimas, draudimo sutarties galiojimo laikotarpiu, sukėlęs lėtinj vidurinės au- sies uždegimą.
56. 1. Stuburo slankstelių kūnų, lankų lūžimas.
2. Stuburo slankstelių raiščių dalinis ar visiškas plyšimas, slankstelių išnirimas.
3. Stuburo slankstelių ataugų lūžimas.
57. Kryžkaulio ir uodegikaulio lūžis, uodegikaulio kaulų išnirimas, uodegikaulio pašalinimas dėl traumos.
Pastaba:
Mentė ir raktikaulis
Dėl tarpslankstelinių diskų išvaržos, osteochondrozės, spondiliozės, radikulito, spondilolis- tezės draudimo išmoka nemokama.
28. Krūtinkaulio, šonkaulių (-o) lūžimas.
Kvėpavimo sistema
29. Plaučio sužalojimas, poodinė emfizema, hemotoraksas, pneumotoraksas, trauminė pneu- monija, eksudacinis pleuritas, svetimkūnis krūtinės ertmėje: vienpusis ar dvipusis pa- žeidimas.
30. Plaučių pažeidimas, sukėlęs dalies ar viso plaučio pašalinimą.
31. Kiauryminiai krūtinės ląstos sužeidimai, torakotomija atlikta dėl traumos.
32. Gerklų pažeidimas, trachėjos, smakro kaulų lūžis, tracheostomija, atlikta po traumos, brochoskopija dėl svetimkūnio išėmimo.
33. Gerklų pažeidimas, trachėjos, smakro kaulų, skydliaukės sužeidimas, tracheostomija po traumos kurie sukėlė kvėpavimo sutrikimus, balso susilpnėjimą ar praradimą.
58. Mentės lūžis ar sąnarinės kapsulės plyšimas, nesuaugęs lūžimas, netikras sąnarys.
59. Raktikaulio lūžis, sąnarinės kapsulės plyšimas.
60. Dalinis arba visiškas tarp mentikaulio ir raktikaulio esančių raiščių trūkimas. Tarp krūtin- kaulio ir raktikaulio esančių raiščių trūkimas.
Peties sąnarys
61. Peties sąnario pažeidimai: visiškas raiščių trūkimas arba sąnario krepšelio išnirimas peties srityje, kuris buvo gydomas 14 d. ir ilgiau imobilizacija, mentikaulio sąnarinio paviršiaus, peties kaulo galvutės, anatominio kaklelio, didžiojo kauburio lūžiai.
9/11
62. Pečių sąnarių pažeidimai, sukėlę jprastinj peties išnirimą, sąnario ankilozės (ne ankščiau kaip 3 mėn. po traumos). Netikro peties sąnario susiformavimas atsiradęs po kaulų są- narinių paviršių rezekcijos.
Pastaba:
Draudimo išmoka dėl jprastinio išnirimo mokama tik tuo atveju, jei toks išnirimas atsi- rado draudimo sutarties galiojimo momentu, po pirminio išnirimo. Ši diagnozė turi būti patvirtinta gydymo jstaigoje, kurioje buvo atlikta repozicija. Esant pakartotinam išnirimui (recidyvui) draudimo išmoka nemokama.
Žastas
63. Žastikaulio lūžimas bet kurioje jo diafizės dalyje (išskyrus sąnarj), taip pat žastikaulio netikras sąnarys (nesuaugęs lūžimas, pseudoartrozė), esantis praėjus nuo traumos ne mažiau kaip 9 mėnesiams.
64. Rankos trauminė amputacija arba sunkus sužalojimas, amputuota ranka su kitais pečių juostos kaulais (mente, raktikauliu arba jų dalimi), amputuota bet kurioje žasto dalyje.
Kiti draudžiamųjų jvykių padariniai
100. Sužalojimai, kurie sukėlė postrauminj tromboflebitą, limfostazę, osteomielitą, trofikos sutrikimus.
Pastaba:
Draudimo išmokos dėl tromboflebito, limfostazės, osteomielito ir trofikos sutrikimų, kurie atsirado dėl viršutinių ir apatinių galūnių traumos (išskyrus stambių periferinių kraujagys- lių ir nervų sužalojimą) išmokamos ne anksčiau kaip po 6 mėnesių po traumos.
Dėl rankų ir kojų pirštų pūlingų uždegimų draudimo išmoka nemokama.
Alkūnės sąnarys
65. Alkūnės sąnario srities sužalojimas: visiškas raiščių trūkimas, alkūnės sąnario maišelio trūkimas, dilbio kaulų išnirimas, raiščių patempimas kai reikalnga imobilizacija ir gydymas trunka ne mažiau kaip 14 d.
66. Alkūnės sąnarj sudarančių kaulų lūžimas, raiščių pakenkimas.
67. Alkūnės sąnario sužalojimo padariniai: sąnario nejudrumas (ankilozė), pseudoartrozė pa- tvirtintas rentgeno nuotrauka (jei ji atsirado dėl sąnarj sudarančių kaulų paviršių rezekcijos).
Dilbis, spindulinis kaulas ir riešo sąnarys
68. Dilbio kaulų diafizės lūžiai, visiškas raiščių plyšimas, raiščių patempimas, gydytas 14 ir daugiau dienų, imobilizuojant gipsu, riešo sąnario išnirimas.
69. Trauminis stipinkaulio ir riešo pažeidimas (kaulų lūžimas, sąnario kapsulės plyšimas, raiš- čių plyšimas).
70. Rankos netekimas aukščiau riešo sąnario arba dilbio amputacija po traumos dėl sunkaus pažeidimo.
71. Vieno ar abiejų kaulų lūžimas, dėl kurio susidarė netikras sąnarys (sprendimas dėl netikro sąnario susidarymo priimamas praėjus nuo traumos dienos ne mažiau kaip 9 mėnesiams).
Plaštaka ir rankos pirštai
72. Riešo sąnario kaulų lūžimas ar išnirimas, nesuaugęs vieno arba keleto kaulų lūžimas (ne- tikras sąnarys), esantis praėjus nuo traumos ne mažiau kaip 9 mėnesiams.
73. Trauminė amputacija ar sunkus sužalojimas, susijęs su riešo amputacija.
74. Rankos pirštai:
a) trauminis ar chirurginis (susijęs su trauma) nago netekimas falangos lygmenyje, esant pažeistiems falangos minkštiesiems audiniams;
b) piršto išnirimas, sausgyslių sužalojimas, sąnario kapsulės plyšimas;
c) piršto lūžimas.
75. Piršto sužalojimas, sukėlęs jo nejudrumą.
76. Piršto amputacija po traumos arba pažeidimas, kuris sukėlė šią amputaciją.
77. Visų rankos pirštų netekimas dėl traumos arba pažeidimo.
Dubens kaulai ir klubo sąnarys
78. Dubens kaulų lūžiai: vieno kaulo lūžimas, sąvaržos plyšimas, abipusis lūžimas, dviejų kaulų lūžimas, gūžduobės lūžimas.
79. Gaktikaulio jungties plyšimas, dubens – kryžkaulio kaulų jungties plyšimas.
80. Šlaunikaulio galvutės arba kaklelio lūžimas, šlaunikaulio išnirimas, klubo sąnario raiščių patempimas ar dalinis plyšimas, kai nepertraukiamas gydymas tęsėsi ne mažiau kaip 14 dienų.
81. Klubo sąnario srities sužalojimas, išnirimas: sąnario nejudrumas, sąnario nestabilumas, netikras sąnarys (dėl kaulo rezekcijos), endoprotezavimas.
Dubuo
82. Dubens lūžimas bet kuriame lygyje (išskyrus sąnarj).
83. Trauminė amputacija ar sunkus sužalojimas, sukėlusi dubens amputaciją bet kuriame lygyje.
84. Dubens lūžimas dėl kurio susiformavo netikras sąnarys (nesuaugęs lūžimas).
Kelio sąnarys
85. Kelio pažeidimas, dėl kurio atsirado: hemoartrozė, menisko (-ų) pažeidimas, raiščių pilnas ar dalinis plyšimas, raiščių patempimas, kai nepertraukiamas gydymas tęsėsi ne mažiau kaip 14 dienų, kaulų fragmentų atskilimas, girnelės lūžis, kaulų lūžimas, susidaręs neti- kras sąnarys (distalinės dubens kaulo dalies ir proksimalinės šlaunikaulio epifizės), ne anksčiau kaip 9 mėnesiai po traumos.
86. Kelio sąnario pažeidimas, dėl kurio atsirado: sąnario nepaslankumas, sąnario nestabilu- mas (dėl kelio sąnaryje atliktos kaulo paviršiaus rezekcijos).
Blauzda
87. Blauzdos kaulų lūžis.
88. Amputacija po jvykusios traumos arba sunkus sužeidimas, sukėlęs blauzdos amputaciją bet kurioje vietoje.
89. Vieno ar abiejų blauzdos kaulų lūžis, sukėlęs netikro sąnario susidarymą (blogai sugijusj lūžj), ne ankščiau kaip 9 mėn. po gautos traumos.
Čiurnos sąnarys
90. Čiurnos sąnario srities sužalojimas (pilnas ar dalinis raiščių plyšimas, raiščių patempimas), kai nepertraukiamas gydymas tęsėsi ne mažiau kaip 14 dienų ir buvo imobilozuota gipsu. Pastaba:
Draudimo išmoka už pakartotiną dalinj ar pilną raiščių plyšimą priklauso tik tuo atveju, jei tai jvyko ne anksčiau kaip 1 metai po prieš tai buvusios analogiškos traumos.
91. Blauzda: kulkšnies lūžimas, blauzdikaulio užpakalinio krašto lūžimas, blauzdikaulio-šeivi- kaulio distalinės raištinės jungties (sindesmozės) plyšimas (sindesmolizė).
92. Čiurnos sąnario srities sužalojimo padariniai: sąnario nejudrumas (ankilozė), sąnario ne- stabilumas (dėl sąnario kaulų paviršiaus rezekcijos).
93. Achilo sausgyslės visiškas ar dalinis vientisumo pažeidimas kai Apdraustajam buvo reika- lingas ne trumpesnis kaip 24 val. stacionarinis gydymas.
Pėda, pėdos pirštai
94. Vienos pėdos kaulų išnirimas, raiščių pažeidimas (dalinis ar visiškas plyšimas).
95. Pėdos kaulų lūžimas, raiščių plyšimas (be kaulo pažeidimo), nesuaugęs lūžimas, netikras sąnarys, ne anksčiau kaip 9 mėnesiai po traumos.
96. Pėdos amputacija: pirštakaulių – padikaulių sąnarių srityje; padikaulių srityje; pleištikau- lių-čiurnos sąnario srityje.
97. Trauminis nago nuplėšimas ar jo nuėmimas chirurginiu būdu po traumos.
98. Pirštų falangų išnirimas, piršto (-ų) sausgyslių sužalojimas, piršto falangos lūžimas.
99. Trauminė amputacija ar sužalojimas, sukėlęs pirštų sužalojimus.
10/11
Draudimas nuo nelaimingų atsitikimų
Kritinių ligų draudimo taisyklės
PATVIRTINTA
Akcinės draudimo bendrovės „BTA“ Valdybos 2011 03 15 nutarimu Nr. 26
Europos draudimo bendrovės „BTA“ SE filialas Lietuvoje sudaro draudimo nuo nelaimingų atsitikimų sutartis pagal BTA valdybos 2010 metų spalio mėn. 19 dienos sprendimu Nr. 90 patvirtintas Bendrąsias draudimo taisy- kles, BTA valdybos 2011 metų kovo mėn. 15 dienos sprendimu Nr. 26 pa- tvirtintas Draudimo nuo nelaimingų atsitikimų taisykles ir pagal šias Taisy- kles, suteikiant papildomą draudimo apsaugą Kritinių ligų atveju.
1. Taisyklėse naudojamos sąvokos
Pirminė ligos diagnozė – laikina ligos diagnozė, jrašyta Apdraustojo medicinos dokumentuose, remiantis būdingais ligos simptomais ir ligos anamnezės duomenimis.
Galutinė patvirtinta ligos diagnozė – ligos diagnozė, jrodyta atitinkamais laboratoriniais ir ins- trumentiniais medicininiais tyrimais, raštu patvirtinta sertifikatą turinčio gydytojo specialisto išvada Apdraustojo medicininiuose dokumentuose.
Ligos pradžios data – ligos Galutinės patvirtintos diagnozės nustatymo data. Ligos pradžios data taip pat laikoma ligos Pirminės diagnozės jregistravimo data, su sąlyga, kad ne vėliau kaip per 1 (vieną) mėnesj nuo draudimo sutarties galiojimo termino pabaigos, diagnozė raštu patvirtinama sertifikatą turinčio gydytojo specialisto išvada kaip Galutinė patvirtinta ligos diagnozė.
Laukimo laikotarpis – laikotarpis, skaičiuojamas nuo draudimo sutarties jsigaliojimo dienos, kurio metu Apdraustajam nustačius Galutinę patvirtintą ligos diagnozę arba Apdraustajam mirus dėl ligos draudimo išmoka neišmokama.
Jeigu draudimo sutartyje nenustatyta kitaip, Laukimo laikotarpis yra 90 (devyniasdešimt) dienų. Jeigu su Draudėju sudaroma draudimo sutartis ir tarp ankstesnės bei iš naujo sudaromos draudimo sutarties nebuvo pertraukos, Laukimo laikotarpis nenustatomas.
Išgyvenimo laikotarpis – laikotarpis, kuris skaičiuojamas nuo Ligos pradžios dienos. Jeigu Ap- draustasis Išgyvenimo laikotarpiu išgyvena, draudimo išmoka išmokama. Jeigu draudimo sutartyje nenustatyta kitaip, Išgyvenimo laikotarpis yra 28 (dvidešimt aštuonios) dienos.
2. Draudimo objektas ir draudimo apsauga
2.1. Draudimo objektas yra Apdraustojo sveikata.
2.2. Papildant draudimo apsaugą, kuri minima Draudimo nuo nelaimingų atsitikimų Taisyklėse, Apdraustajam gali būti suteikta 2.3. punkte nurodyta draudimo apsauga nuo Kritinių ligų, kuri galioja tik tuomet, jeigu apie tai susitarta sudarytoje draudimo sutartyje.
2.3. Pagal šias Taisykles draudžiamasis jvykis atsiranda Ligos pradžios dieną susirgus kuria nors iš žemiau išvardintų ligų, su sąlyga, kad susirgimas kritine liga nebuvo kitos ligos pasekmė, nėra kitos ligos komplikacija ar lydintis susirgimas:
2.3.1. Miokardo infarktas (širdies priepuolis) – širdies raumens audinio pažei- dimas, ląstelių žūtis (nekrozė), kurią sukelia deguonies stoka dėl kraujotakos nepakankamumo. Ši diagnozė turi būti pagrjsta visais žemiau išvardintais krite- rijais, atitinkančiais pirmojo miokardo infarkto požymius:
1) staigus, labai stiprus, deginantis, plėšiantis, spaudžiantis skausmas krū- tinėje;
2) nauji pakitimai kardiogramoje, patvirtinantys miokardo infarktą;
3) infarktui būdingi ūminio infarkto testai (kardiomarkeriai).
Galutinė ligos diagnozė su visais aukščiau minėtais požymiais turi būti raštu patvirtinta gydytojo kardiologo.
Jeigu kuris nors aukščiau minėtas požymis nebuvo nustatytas, jvykis draudžia- muoju jvykiu nelaikomas.
Vis dėlto draudžiamuoju jvykiu nelaikomi šie susirgimai:
- mikroinfarktas;
- nebylusis miokardo infarktas;
- stenokardijos priepuoliai;
- kiti ūmūs vainikinių kraujagyslių sindromai.
2.3.2. Insultas – staigus galvos smegenų kraujotakos sutrikimas dėl arterijų užsikim- šimo, venų trombozės ir kraujo išsiliejimo j smegenis, kurio pasekmėje jvyko nepraeinantis neurologinis pažeidimas. Ši diagnozė turi būti pagrjsta remiantis visais žemiau išvardintais kriterijais:
1) nepraeinantis neurologinis pažeidimas turi būti patvirtintas ne anksčiau kaip per tris mėnesius po priepuolio arba vėliau ir jis turi išlikti po atlikto gydymo;
2) magnetinio rezonanso nuotraukomis, kompiuterinės tomografijos tyri- mais ar kitokiais panašiais techniniais prietaisais, nustatančiais pirmojo insulto požymius.
2.3.5. Paralyžius – visiškas, negrjžtamas dviejų ar keleto galūnių funkcijų susilpnėji- mas dėl stuburo smegenų pažeidimo.
Ši liga laikoma draudžiamuoju jvykiu ir draudimo išmoka mokama, jeigu dia- gnozė yra patvirtinta gydytojo neurologo ir per 6 (šešis) mėnesius nuo minėto patvirtinimo ji išlieka nepakitusi arba progresuoja ir tai raštu patvirtina gydyto- jas neurologas.
Vis dėlto draudžiamuoju jvykiu nelaikomi šie susirgimai:
- neryški paraparezė;
- paralyžius Guilano Baro sindromo atveju.
2.3.6. Daugybinė arba išsėtinė sklerozė – bendras centrinės nervų sistemos su- sirgimas (galvos ir stuburo smegenų), kurio pasekmėje suyra nervinių skaidulų mielinis dangalas. Dėl to atsiranda jvairūs fiziniai sutrikimai, suvokimo ir lytėjimo (jutimo) sutrikimai ir jie gali progresuoti iki visiško funkcijų nepakankamumo bei mirties. Ši diagnozė pagrindžiama atitinkamais testais, motorinių ir sensorinių funkcijų simptomais, magnetinio rezonanso tyrimais.
Galutinė ligos diagnozė turi būti raštu patvirtinta gydytojo neurologo.
2.3.7. Pirminis I tipo cukrinis diabetas – lėtinė kasos liga, kuriai būdingas padidė- jęs cukraus kiekis kraujyje dėl sumažinto arba nepakankamo insulino kiekio. Ne- pakankama kasos funkcija kompensuojama reguliariomis insulino injekcijomis. Ši diagnozė pagrindžiama atitinkamais laboratoriniais tyrimais. Galutinė ligos diagnozė turi būti raštu patvirtinta gydytojo endokrinologo.
Vis dėlto, draudžiamuoju jvykiu nelaikomi šie susirgimai:
- cukrinis II tipo diabetas;
- antrinis cukrinis diabetas;
- kiti cukrinio diabeto tipai;
- gestacinis diabetas arba diabetas nėštumo metu.
2.3.8. AIDS – infekavimas žmogaus imunodeficito virusu, esant paskutinei, gyvybei gręsiančiai stadijai, kai žmogaus imuninė sistema nepajėgi kovoti su bakterinė- mis ir virusinėmis infekcijomis, kurios normalaus imuniteto sąlygomis nesukelia susirgimų. Šiame punkte nurodytas susirgimas laikomas draudžiamuoju jvykiu ir draudimo išmoka mokama, jeigu draudimo sutarties galiojimo laikotarpiu ŽIV infekcija ir AIDS buvo nustatytos pirmą kartą.
Galutinė ligos diagnozė turi būti raštu patvirtinta Lietuvos Užkrečiamų ligų ir AIDS centro specialistų.
2.4. Jeigu draudimo sutarties galiojimo laikotarpiu jregistruojama Pirminė ligos diagnozė, kuri, pasibaigus draudimo sutarties galiojimo terminui, bet ne vėliau kaip per 1 (vieną) mėnesj nuo Pirminės ligos diagnozės jregistravimo dienos, raštu patvirtinama atitinkamo gydytojo specialisto kaip Galutinė ligos diagnozė, tai laikoma draudžiamuoju jvykiu.
2.5. Jeigu pasibaigus Išgyvenimo laikotarpiui Apdraustasis miršta dėl kurios nors 2.3 punkte nurodytos ligos, BTA išmoka draudimo išmoką su sąlyga, kad Galutinė ligos diagnozė raštu buvo nustatyta Apdraustajam esant gyvam.
3. Draudimo išmoka ir jos mokėjimo tvarka
3.1. Siekiant gauti draudimo išmoką, Apdraustasis (jam mirus – asmuo, turintis teisę gauti draudimo išmoką) privalo nedelsiant, kai tik tampa jmanoma, pranešti BTA tiek apie Pir- minę ligos diagnozę, tiek ir apie Galutinę raštu patvirtintą ligos diagnozę (mirties atveju
– apie xxxxx ir mirties priežastj), pateikiant BTA tai patvirtinančius dokumentus. Jeigu aukš- čiau minėta informacija buvo pateikta vėliau negu per 30 (trisdešimt) dienų nuo atitinka- mos diagnozės patvirtinimo dienos (mirties atveju – nuo mirties dienos), minėti asmenys turi jrodyti, kad anksčiau pateikti informaciją jie neturėjo galimybės.
3.2. Pasibaigus Išgyvenimo laikotarpiui BTA išmoka vienkartinę 100% (šimto procentų) dydžio draudimo išmoką nuo draudimo sumos, suteikiant draudimo sutartyje nurodytą draudimo apsaugą Kritinių ligų atveju.
4. Kitos sąlygos
4.1. Pagal šias Taisykles draudimo apsauga galioja visame pasaulyje, jeigu kitaip nenumatyta draudimo sutartyje.
4.2. Visi šiose Taisyklėse neaptarti klausimai sprendžiami remiantis Bendrųjų draudimo tai- syklių, Draudimo nuo nelaimingų atsitikimų taisyklių, draudimo sutarties nuostatomis ir vadovaujantis galiojančiais Lietuvos Respublikos norminiais aktais.
4.3. Šios Taisyklės jsigalioja nuo tos dienos kai jas patvirtina BTA valdyba.
Galutinė ligos diagnozė turi būti raštu patvirtinta gydytojo neurologo.
Vis dėlto draudžiamuoju jvykiu nelaikomi šie susirgimai:
- cerebralinės tranzitorinės išemijos priepuolis;
- mikroinsultas;
- smegenų pažeidimas dėl nelaimingo atsitikimo (sužalojimo, sužeidimo).
2.3.3. Vėžys – pirminis piktybinių ląstelių atsiradimas su nekontroliuojamu prolife- ruotu augimu organizmo viduje, kai jos išplinta j arčiausiai esančius audinius ir vyksta irimo procesas kituose organuose arba šalinamos metastazės iš kitų organų. Taip pat vėžiniams susirgimams priskiriamos leukozės ir limfomos. Ši diagnozė turi būti pagrjsta onkologijos arba patologijos specialisto patvirtinta išvada apie atliktus piktybinio naviko histologinius tyrimus. Histologinio tyrimo gavimo dieną nustatyta diagnozė laikoma galutinai patvirtinta.
Galutinė ligos diagnozė turi būti raštu patvirtinta gydytojo onkologijo.
Vis dėlto draudžiamuoju jvykiu nelaikomi šie susirgimai:
- gerybiniai arba priešvėžinės stadijos navikai;
- neišplitę ir buvimo vietoje esantys navikai (in situ) (Tis*);
- gimdos kaklelio displazija CIN I-III;
- šlapimo pūslės vėžys TA* stadijos;
- lėtinė limfoleukozė (HLL);
- visi odos navikai;
- visi navikai, esant ŽIV infekcijai arba AIDS;
- prostatos vėžys, histologiniu tyrimu nustatytas kaip T1*.
* Pagal tarptautinę TNM sistemą.
2.3.4. Lėtinis inkstų nepakankamumas – lėtinis, negrjžtamas abiejų inkstų veiklos nepakankamumas, atsiradęs dėl lėtinės inkstų ligos, kuriam gydyti būtina atlikti peritoninę hemodializę arba inkstų persodinimą.
Galutinė ligos diagnozė turi būti raštu patvirtinta gydytojo nefrologo.
11/11