SVEIKATOS DRAUDIMO TAISYKLĖS Nr. 010
SVEIKATOS DRAUDIMO TAISYKLĖS Nr. 010
Galioja nuo 2009-12-08
1. TAISYKLĖSE VARTOJAMI TERMINAI SUTARTIS - sveikatos draudimo Sutartis,
sudaryta tarp Xxxxxxxx ir Draudėjo šių taisyklių pagrindu, remiantis Draudėjo prašymu ir pasirašant draudimo Xxxxxxx. Sutarties sudarymo faktą liudija draudimo liudijimas.
DRAUDIKAS - Compensa Life Vienna Insurance
Group SE, atstovaujama Compensa Life Vienna Insurance Group SE Lietuvos filialo.
DRAUDĖJAS - fizinis arba juridinis asmuo, kuris
sudaro Sutartj su Draudiku savo ar kito asmens naudai.
APDRAUSTASIS - draudimo Sutartyje nurodytas fizinis
asmuo, kuriam Sutarties galiojimo metu atsitikus draudiminiam jvykiui Draudikas privalo mokėti draudimo išmoką.
DRAUDŽIAMASIS
ĮVYKIS - draudimo Sutartyje nurodytas
atsitikimas, kuriam jvykus Draudikas privalo mokėti draudimo išmoką.
DRAUDIMO
APSAUGA - Draudiko jsipareigojimas jvykus draudiminiam jvykiui mokėti draudimo išmoką.
DRAUDIMO
ĮMOKA - draudimo Sutartyje nurodyta pinigų suma, kurią Draudėjas draudimo Sutarties sąlygomis moka Draudikui už draudimo apsaugą.
DRAUDIMO
IŠMOKA - pinigų suma, kurią jvykus
draudiminiam jvykiui Draudikas privalo išmokėti už Apdraustajam suteiktas sveikatos priežiūros paslaugas, jsigytus vaistus, medicinos pagalbos priemones ar kitas suteiktas sveikatos priežiūros paslaugas.
DRAUDIKO PRIPAŽINTA
ĮSTAIGA - jstaiga, turinti licencijas teikti sveikatos priežiūros arba sveikatinimo paslaugas, su kuria Draudikas yra sudaręs bendradarbiavimo Sutartj.
DRAUDIKO PRIPAŽINTA
XXXXXXXX - xxxxxxxx, Lietuvos respublikos
jstatymų nustatyta tvarka turinti teisę užsiimti farmacine veikla, su kuria Draudikas yra sudaręs bendradarbiavimo Sutartj.
DRAUDIMO
LAIKOTARPIS - Sutartyje nurodytas laiko tarpas
nuo draudimo apsaugos pradžios iki pabaigos.
IŠSKAITA - nuostolio dalis, kurią kiekvieno
draudiminio jvykio atveju atlygina Draudėjas arba pats Xxxxxxxxxxxx.
SVEIKATOS
DRAUDIMAS - turtinių interesų, susijusių su fizinio
asmens sveikata, draudimas, kai dėl draudiminių jvykių, susijusių su asmens sveikata, mokama draudimo išmoka lygi dėl draudiminio jvykio patirtiems nuostoliams.
SVEIKATOS PRIEŽIŪROS
PASLAUGOS - Sutartyje numatytos Apdraustajam
suteiktos gydymo, konsultavimo, diagnostinių tyrimų, reabilitacijos, medikamentų jsigijimo, optikos, odontologijos, ligų prevencijos ir kitos medicininės paslaugos.
SVEIKATOS DRAUDIMO
KNYGELĖ - (draudžiamųjų jvykių apskaitos
knygelė) – dokumentas, išduodamas kiekvienam Apdraustajam, suteikiantis teisę gauti sveikatos priežiūros paslaugas, kurias apmoka Draudikas pagal pasirinktą sveikatos draudimo programą.
SVEIKATOS DRAUDIMO
PROGRAMA - visuma asmens sveikatos
priežiūros paslaugų (diagnostinių, gydymo, reabilitacijos, profilaktikos, sveikatinimo, odontologijos, optikos, vaistų ir kitų paslaugų), kurias apima pagal draudimo Sutartj garantuojama draudimo apsauga.
Kitos šiose taisyklėse vartojamos sąvokos atitinka Lietuvos Respublikos draudimo jstatyme bei kituose teisės aktuose vartojamas sąvokas.
2. DRAUDIMO SUTARTIES SUDARYMAS
2.1. Draudėjas, norintis sudaryti Xxxxxxx, turi užpildyti Draudiko nustatytos formos prašymą ir jj pateikti Draudikui. Prašyme Draudėjas xxxx xxxxxxxx: Draudėjo ir apdraudžiamų asmenų duomenis, draudimo laikotarpj, pasirinktas sveikatos draudimo programas, draudimo jmokų mokėjimo periodiškumą, papildomas sąlygas. Prašymo pateikimas nejpareigoja Draudiko sudaryti Sutartj.
2.2. Draudikas gali pateikti Draudėjui pasiūlymą sudaryti Xxxxxxx.
2.3. Draudikas gali pareikalauti, kad Apdraustieji užpildytų Draudiko nustatytos formos apklausos anketas.
2.4. Draudikui ir Draudėjui sutikus sudaryti Sutartj ir ją sudarius, Draudikas išduoda Draudėjui draudimo liudijimą. Draudėjo užpildytas prašymas ir apklausos anketos tampa sudėtine Sutarties dalimi.
2.5. Jei Sutartis sudaroma pagal individualias draudimo sąlygas, Sutartis laikoma sudaryta, kai Draudikas ir Draudėjas susitarė dėl tokių sąlygų ir Draudikas išdavė Draudėjui draudimo liudijimą .
2.6. Sutartis jsigalioja (draudimo apsauga suteikiama) nuo Sutartyje nustatyto momento, tačiau ne anksčiau negu kitą dieną, kai Draudėjas sumoka pirmą dalj ar visą draudimo jmoką, jeigu Sutartyje nėra nustatyta kitaip.
2.7. Tuo atveju, kai draudimo jmoka yra sumokėta anksčiau negu jsigaliojo Sutartis, tai iki sutarties jsigaliojimo jvykus taisyklėse nustatytiems draudžiamiesiems jvykiams Draudikas neprivalo mokėti draudimo išmokos.
2.8. Draudikas, jvertinęs riziką, gali atsisakyti sudaryti Xxxxxxx, nenurodydamas priežasčių. Jei Draudėjas iki Sutarties sudarymo jmoka draudimo jmoką j Draudiko sąskaitą, o Draudikas atsisako sudaryti Sutartj su Draudėju, jmokėta jmoka grąžinama ją sumokėjusiam xxxxxxxx.
2.9. Draudėjas privalo informuoti Apdraustąjj (-uosius) apie draudimą bei jo sąlygas ir užtikrinti, kad Apdraustasis vykdys Sutarties sąlygas.
3. DRAUDŽIAMIEJI ĮVYKIAI
3.1. Draudžiamasis jvykis yra gydytojo nustatytas ir medicininiais dokumentais pagrjstas Apdraustojo sveikatos ar fiziologinės būklės pokytis, kuriam nustatyti bei pašalinti reikalingi gydytojo paskirti ir mediciniškai pagrjsti tyrimai ir gydymas.
3.2. Draudėjo pasirinkti ir Sutartyje nurodyti Draudiko dengiami nuostoliai, susiję su draudžiamuoju jvykiu, gali būti:
3.2.1. Ambulatorinis gydymas ir diagnostika;
3.2.2. Stacionarinis gydymas;
3.2.3. Nėščiųjų priežiūra ir gimdymas;
3.2.4. Odontologijos paslaugos;
3.2.4. Vaistai ir medicinos pagalbos priemonės;
3.2.5. Vitaminai;
3.2.6. Optika;
3.2.7. Profilaktiniai sveikatos patikrinimai;
3.2.8. Skiepai; 3.2.10.Medicininė reabilitacija;
3.2.11. Sveikatinimo paslaugos;
3.2.12. Visos medicininės paslaugos (šiuo atveju netaikomas 4 skirsnis, išskyrus 4.1.12., 4.5., 4.6. ir 4.7. punktus)
3.3. Draudžiamaisiais jvykiais gali būti tik tie taisyklėse nurodyti jvykiai, kurie jvyko draudimo laikotarpiu.
3.4. Išsamus draudžiamųjų jvykių aprašymas pateikiamas taisyklių 1 priede.
4. NEDRAUDŽIAMIEJI ĮVYKIAI
4.1. Draudžiamaisiais jvykiais nelaikomi žemiau nurodyti atsitikimai ir Draudikas nemoka draudimo išmokų dėl:
4.1.1. Sveikatos sutrikimų, kurių priežastis yra karo veiksmai, masinės riaušės ar radioaktyvaus spinduliavimo (intoksikacijos), gamtinių katastrofų sukeltos masinės nelaimės;
4.1.2. Sveikatos sutrikimų, kilusių dėl Apdraustojo tyčinio susižalojimo ar bandymo nusižudyti;
4.1.3. Sveikatos sutrikimų dėl Apdraustojo veikos, kuriai kompetentinga institucija nustatė tyčinio nusikaltimo požymius;
4.1.4. Alkoholinio, narkotinio, toksinio apsvaigimo ar apsinuodijimo, svaiginantis šiomis medžiagomis, gydymo;
4.1.5. AIDS, ŽIV infekcijos gydymo;
4.1.6. Nėštumo nutraukimo, neesant medicininių indikacijų;
4.1.7. Plastinio estetinio chirurginio gydymo, kosmetologinių procedūrų;
4.1.8. Chemoterapinio bei spindulinio onkologinių ligų gydymo;
4.1.9. Jeigu pagal Apdraustojo pateiktus dokumentus negalima nustatyti draudžiamojo jvykio datos ir aplinkybių;
4.1.10. Jeigu gydymas ar diagnostinių tyrimų skyrimas yra mediciniškai nepagrjstas;
4.1.11. Jeigu diagnostika ir/ar gydymas buvo atliktas netradicinės medicinos būdais (LR sveikatos apsaugos ministerijos nelicencijuoti diagnostikos, gydymo būdai ir paslaugos);
4.1.12. Jeigu Sutartyje nustatytas gydymas, ligų prevencijos paslaugos, jsigyti medikamentai ar kitos paslaugos buvo skirti ne Apdraustajam;
4.1.13. Jeigu tiriant jvykj paaiškėja, kad Draudėjas ir / ar Apdraustasis sąmoningai nuslėpė informaciją, galėjusią turėti jtakos Sutarties sudarymui ir / ar draudiminio jvykio atsitikimui.
4.2. Jei sudarant Xxxxxxx nesutarta kitaip, Draudikas nemoka draudimo išmokos dėl:
4.2.1. Pogimdyminės priežiūros ir su šia būkle tiesiogiai ar netiesiogiai susijusios patologijos gydymo;
4.2.2. Nevaisingumo diagnostikos ir gydymo;
4.2.3. Potencijos sutrikimų diagnostikos ir gydymo;
4.2.4. Dirbtinio apvaisinimo procedūros;
4.2.5. Ilgalaikės slaugos (nuolatinės, ilgai trunkančios pagyvenusių žmonių, nejgalių asmenų ar ligonių, sergančių lėtinėmis ligomis, priežiūros, jskaitant paslaugas namuose, slaugos jstaigoje, medicinos centre, socialinės paramos jstaigoje);
4.2.6. Organų persodinimo operacijų, kaulų čiulpų
transplantacijos, hemodializės procedūrų;
4.2.7. Sąnarių endoprotezų jsigijimo ir sąnarių endoprotezavimo operacijų;
4.2.8. Chirurginio nutukimo gydymo;
4.2.9. Nepiktybinių navikų, karpų ir apgamų gydymo;
4.2.10. Kapiliarų ligų ir venų varikozės diagnostikos ir gydymo.
4.3. Draudikas neapmoka Apdraustojo išlaidų, patirtų jsigijus:
4.3.1. Medikamentus priklausomybių ligoms gydyti;
4.3.2. Antineoplastinius vaistus (medikamentus onkologinėms bei onkohematologinėms ligoms gydyti);
4.3.3. Medikamentus, neregistruotus Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos vaistinių preparatų registre, medicininės paskirties produktų sąraše ar bendrijos vaistinių preparatų registre.
4.4. Jei sudarant sutartj nesutarta kitaip, Draudikas neapmoka Apdraustojo išlaidų, patirtų jsigijus:
4.4.1. Kontraceptinius medikamentus ir priemones;
4.4.2. Vaistus potencijos sutrikimams gydyti;
4.4.3. Maisto papildus ir priedus;
4.4.4. Svorj mažinančius preparatus;
4.4.5. Preparatus sisteminei enzimų terapijai;
4.4.6. Hidrokoloidinius tvarsčius, fentanilio pleistrus (transderminė gydomoji sistema);
4.4.7. Homeopatinius vaistus;
4.4.8. Higienos priemones, termometrus, inhaliatorius, testerius, šildykles, klausos aparatus, svarstyklių ir kraujo spaudimo matavimo aparatus;
4.4.9. Akinių rėmelius, akinių priežiūros priemones ir aksesuarus (akinių dėklus, valiklius ir pan.), akinius nuo saulės;
4.4.10.Kompensacinės technikos priemones (nejgaliojo vežimėlius, funkcines lovas).
4.5. Draudikas nemoka draudimo išmokos, jeigu draudžiamasis jvykis jvyko laikotarpiu, kai Sutarties galiojimas buvo sustabdytas.
4.6. Draudikas atleidžiamas nuo draudimo išmokos mokėjimo, jeigu draudžiamasis jvykis jvyko dėl Draudėjo ar Apdraustojo kaltės, taip pat kitais teisės aktų nustatytais atleidimo nuo draudimo išmokos mokėjimo atvejais.
4.7. Draudikas gali sumažinti ar atsisakyti mokėti draudimo išmoką, jeigu Draudėjas ar Apdraustasis pateikė neteisingus duomenis arba klaidingą informaciją apie teiktas sveikatos priežiūros paslaugas.
4. DRAUDIMO OBJEKTAS
5.1. Draudimo objektas – turtinis interesas, susijęs su Sutartyje numatytų Apdraustajam suteiktų sveikatos priežiūros paslaugų, atsiradusių dėl draudžiamojo jvykio (- ių), apmokėjimu.
5.2. Draudimo apsaugos apimtis xxxxxxxx Xxxxxxxxx.
5.3. Jei sudarant Xxxxxxx nesutarta kitaip, suteikiama draudimo apsauga galioja tik Lietuvos Respublikos teritorijoje.
5. DRAUDIMO SUMA
6.1. Xxxxxxxx xxxx – tai Draudiko ir Draudėjo tarpusavio susitarimu nustatyta ir Sutartyje nurodyta maksimali pinigų suma, kuri gali būti išmokėta dėl draudžiamojo jvykio.
6.2. Išmokėjus draudimo išmoką, Draudiko prievolė mokėti draudimo išmokas galioja likusiai draudimo sumos daliai (draudimo suma mažinama išmokėtomis draudimo išmokomis).
6.3. Draudimo suma gali būti nustatoma ir dalimis, atskirai skirtingoms draudimo apsaugos dalims.
7. DRAUDIMO ĮMOKOS
7.1. Draudimo jmoką nustato Draudikas, atsižvelgdamas j Draudėjo pateiktą informaciją apie esmines aplinkybes, galinčias turėti jtakos draudžiamojo jvykio atsitikimo tikimybei ir/arba galimų nuostolių dydžiui (pagal Apdraustojo sveikatos būklę, gyvenimo būdo ypatumus, kita), pasirinktą draudimo programą ir pan.
7.2. Draudimo jmoka ir jos mokėjimo terminai bei sąlygos yra nurodomi draudimo liudijime.
7.3. Draudimo jmoka apskaičiuojama visam Draudimo laikotarpiui. Draudėjo prašymu Draudikas turi teisę leisti mokėti draudimo jmokas dalimis ar atidėti draudimo jmokos ar jos dalies mokėjimą.
7.4. Draudimo jmokos sumokėjimo data laikoma diena, kai draudimo jmoka (jos dalis) yra jskaitoma j Draudiko sąskaitą banke. Jeigu iš mokėjimo nurodymo negalima nustatyti, pagal kurią Xxxxxxx yra mokama draudimo jmoka, tai draudimo jmokos mokėjimo data bus laikoma jmokos priskyrimo konkrečiai draudimo sutarčiai diena.
7.5. Draudėjui laiku nesumokėjus draudimo jmokos ar jos dalies, Draudikas raštu apie tai praneša Draudėjui. Jei jmoka nesumokama per 15 (penkiolika) kalendorinių dienų nuo pranešimo gavimo, draudimo apsauga sustabdoma ir atnaujinama tik Draudėjui sumokėjus jmokas už visą neapmokėtą laikotarpj. Laikoma, kad Xxxxxxxxx gavo draudimo pranešimą, išsiųstą paštu, praėjus 5 (penkioms) dienoms po jo išsiuntimo. Jei draudimo apsaugos sustabdymas tęsiasi ilgiau negu 3 (tris) mėnesius, Draudikas turi teisę vienašališkai nutraukti Sutartj. Tokiu atveju Draudikas turi teisę j draudimo jmokas, nesumokėtas iki Sutarties nutraukimo, tarp jų ir draudimo apsaugos sustabdymo laikotarpiu.
8. DRAUDIMO IŠMOKOS
8.1. Draudimo išmokos yra mokamos už draudžiamuosius jvykius, apibrėžtus šiose taisyklėse, neviršijant Sutartyje nustatytų draudimo sumų.
8.2. Jei Apdraustajam sveikatos priežiūros paslaugas suteikė Draudiko pripažinta jstaiga ar Apdraustasis jsigijo vaistų Draudiko pripažintoje vaistinėje, Apdraustasis yra atleidžiamas nuo prievolės Draudikui pranešti apie draudžiamąjj jvykj. Šiuo atveju apie draudžiamąjj jvykj Draudikui praneša Draudiko pripažinta jstaiga ar vaistinė.
8.3. Draudikas už Apdraustajam suteiktas sveikatos priežiūros paslaugas (gydymo išlaidas ir / ar išlaidas, patirtas jsigyjant vaistų, tvarsliavos, medicinos pagalbos priemonių ar kitas Sutartyje nurodytas išlaidas) moka draudimo išmoką Draudiko pripažintai jstaigai pagal pateiktus dokumentus per Draudiko ir sveikatos priežiūros jstaigos ar vaistinės tarpusavio bendradarbiavimo Sutartyje nustatytą laiką, išskyrus atvejus, kai Apdraustasis pats susimokėjo už šiame punkte nurodytas paslaugas.
8.4. Jei Apdraustasis gydėsi Draudiko pripažintoje jstaigoje, išmoka mokama pateikus atitinkamus dokumentus:
8.4.1. Išrašus iš medicininių dokumentų ar jų kopijas, kuriuose nurodytas draudžiamojo jvykio faktas ir aplinkybės. Dokumentai turi būti patvirtinti gydytojo parašu, antspaudu bei sveikatos priežiūros jstaigos antspaudu.
8.4.2. Receptą ar jo kopiją;
8.4.3. Apmokėjimui už paslaugas išrašytą sąskaitą– faktūrą;
8.4.4. Sveikatos draudimo knygelės lapelio atplėštąją dalj.
8.5. Jei Apdraustasis yra apdraustas pagal kelias analogiškas Sutartis su skirtingais Draudikais (dvigubas draudimas), tai draudžiamojo jvykio atveju Draudiko mokama draudimo išmoka yra sumažinama proporcingai draudimo sumos sumažinimui pagal atitinkamą Sutartj.
8.6. Jei Draudėjas ar Xxxxxxxxxxxx nevykdo Sutarties ar ją netinkamai vykdo, Draudikas turi teisę mažinti mokamą draudimo išmoką ar atsisakyti ją išmokėti.
8.7. Draudikas išmoka draudimo išmoką, mažindamas ją Išskaitos suma bei pritaikęs kitus numatytus išmokos apribojimus.
8.8. Jei Apdraustasis gydėsi Draudiko nepripažintoje jstaigoje, apie suteiktas paslaugas privaloma pranešti Draudikui ne vėliau kaip per 30 (trisdešimt) dienų.
8.9. Apdraustasis už suteiktas sveikatos priežiūros paslaugas Xxxxxxxx nepripažintoje sveikatos priežiūros jstaigoje turi sumokėti iš savo lėšų.
8.10. Apdraustasis turi pateikti Draudikui visus dokumentus, susijusius su draudžiamuoju jvykiu:
8.10.1. Išrašus iš medicininių dokumentų ar jų kopijas, kuriuose nurodytas draudžiamojo jvykio faktas ir aplinkybės. Dokumentai turi būti patvirtinti gydytojo parašu, antspaudu bei sveikatos priežiūros jstaigos antspaudu;
8.10.2.Receptą ar jo kopiją;
8.10.3. Sąskaitą-faktūrą ir kitą griežtos apskaitos finansinj dokumentą už suteiktas paslaugas (kasos pajamų orderj, kvitą);
8.10.4. Sveikatos draudimo knygelės lapelio atplėštąją dalj, kurią užpildo pats Xxxxxxxxxxxx;
8.10.5. Prašymą lėšoms kompensuoti, užpildydamas patvirtintą Xxxxxxxx formą.
8.11. Draudimo išmoka privalo būti išmokėta ne vėliau kaip per 30 (trisdešimt) dienų nuo tos dienos, kai gaunama visa informacija, reikšminga nustatant draudžiamojo jvykio faktą, aplinkybes ir pasekmes bei draudimo išmokos dydj.
9. IKISUTARTINĖS ŠALIŲ TEISĖS IR PAREIGOS
9.1. Draudikas turi teisę:
9.1.1. Gauti visą reikalingą informaciją apie esmines aplinkybes (Apdraustojo sveikatos būklę, profesiją, gyvenimo būdo ypatumus ir kita), galinčias turėti jtakos draudžiamojo jvykio atsitikimo tikimybei ir šio jvykio galimų nuostolių dydžiui. Šią informaciją pateikia Draudėjas arba Apdraustasis abipusiškai sutarta forma;
9.1.2. Reikalauti, kad Xxxxxxxxxxxx pasitikrintų sveikatą Draudiko pripažintoje asmens sveikatos priežiūros jstaigoje ir pateiktų Draudikui patikrinimo rezultatus;
9.1.3. Susipažinti su Apdraustojo sveikatos būklės duomenimis, esančiais sveikatos priežiūros jstaigose;
9.1.4. Ir j kitas teises, nustatytas teisės aktuose.
9.2. Draudikas privalo:
9.2.1. Supažindinti Draudėją su šiomis taisyklėmis;
9.2.2. Teikti konsultacijas, susijusias su Sutartimi;
9.2.3. Neatskleisti gautos informacijos apie Draudėją ir Apdraustąjj bei kitos Sutartyje nustatytos konfidencialios informacijos, išskyrus teisės aktų nustatytas išimtis.
9.3. Draudėjas turi teisę:
9.3.1. Susipažinti su draudimo sąlygomis ir taisyklėmis;
9.3.2. Xxxxx iš draudiko bet kokią su draudimo sutartimi, jos sąlygomis ir jmokomis susijusią informaciją.
9.4. Draudėjas privalo:
9.4.1. Suteikti Draudikui visą informaciją, reikalingą sudarant Xxxxxxx;
9.4.2. Pranešti apie su kitais draudikais sudarytas tos pačios draudimo grupės sutartis;
9.4.3. Pateikti Draudikui visų asmenų, kuriuos Draudėjas ketina apdrausti, sutikimus dėl asmens duomenų naudojimo;
9.4.4. Suteikti Draudikui visa žinomą informaciją apie aplinkybes, galinčias jtakoti draudžiamojo jvykio atsitikimo tikimybę ir šio jvykio galimų nuostolių dydj (draudimo riziką);
9.4.5. Informuoti Apdraustąjj apie Sutarties sudarymą, supažindinti jj su šiomis taisyklėmis.
9.5. Apdraustasis turi teisę:
9.5.1. Pasirinkti sveikatos priežiūros jstaigą iš Draudiko rekomenduojamų pripažintų jstaigų sąrašo;
9.5.2. Pasinaudoti draudiko nepripažintos sveikatos priežiūros jstaigos paslaugomis.
9.6. Apdraustasis privalo:
9.6.1. Susipažinti su draudimo sąlygomis ir taisyklėmis;
9.6.2. Atsitikus draudžiamajam jvykiui ir pasinaudojus Draudiko nepripažintos jstaigos paslaugomis, pranešti Draudikui per 30 (trisdešimt) dienų bei pristatyti visus būtinus dokumentus nurodytus punktuose: 8.10., 8.10.1., 8.10.2., 8.10.3., 8.10.4., 8.10.5.
9.7. Draudikas, Draudėjas ir Apdraustasis privalo vykdyti kitas teisės aktuose nustatytas pareigas.
9.8. Draudikas sudaro Xxxxxxx remdamasis informacija, kad Draudėjas ir Apdraustasis j visus prašyme pateiktus klausimus atsakė išsamiai ir teisingai.
9.9. Jeigu po Sutarties sudarymo nustatoma, kad Draudėjas arba Apdraustasis suteikė Draudikui neišsamią, neatitinkančią tikrovės informaciją apie Draudėją, Apdraustąjj ar kitas aplinkybes, kurios gali jtakoti draudimo rizikos jvertinimą, draudimo jmokų ir draudimo sumos dydžio nustatymą, tai laikoma esminiu Sutarties sąlygų pažeidimu. Tokiu atveju Draudikas turi teisę vienašališkai, ne teismo tvarka, nutraukti Sutartj, sumažinti draudimo išmoką arba atsisakyti ją mokėti, išskyrus atvejus, kai aplinkybės, kurias Draudėjas nuslėpė, išnyko iki draudžiamojo jvykio ar neturėjo jtakos draudžiamajam jvykiui.
10. ŠALIŲ TEISĖS IR PAREIGOS SUTARTIES GALIOJIMO METU
10.1. Draudėjas privalo:
10.1.1.Mokėti Sutartyje nustatytas draudimo jmokas;
10.1.2. Informuoti Apdraustąjj apie Sutarties pakeitimus ar pasibaigimą, supažindinti xx su šiomis taisyklėmis;
10.1.3. Suteikti galimybę Draudikui ar jo jgaliotam atstovui patikrinti (jvertinti), ar Draudėjas ir Apdraustasis laikosi Sutarties nustatytų sąlygų;
10.1.4. Sutarties galiojimo metu Xxxxxxxxxxxx ir Draudėjas jsipareigoja pateikti teisingą informaciją, susijusią su Xxxxxxxxx, taip pat raštu per 7 (septynias) dienas informuoti Draudiką apie bet kokj Apdraustojo ar Draudėjo asmens tapatybės duomenų arba adreso pasikeitimą bei apie aplinkybių, jtakojančių riziką, pasikeitimą;
10.1.5. Nedelsiant pranešti apie Apdraustojo atleidimą iš darbo ir grąžinti sveikatos draudimo knygelę. Nutraukus darbo santykius su Apdraustuoju, draudimo apsauga nustoja galioti;
10.1.6. Atsitikus draudžiamajam jvykiui imtis visų priemonių galimai žalai sumažinti ir laikytis Draudiko nurodymų, jeigu tokie nurodymai Draudėjui buvo duoti;
10.1.7. Užtikrinti, kad Apdraustasis nepasinaudotų šioje Sutartyje nustatyta draudimo apsauga, kai jam draudimo apsauga negalioja arba ji sustabdyta;
10.1.8. Vykdyti kitas teisės aktuose nustatytas pareigas.
10.2. Draudikas turi teisę:
10.2.1. Patikrinti (jvertinti), ar Draudėjas ir Apdraustasis laikosi Sutartyje nustatytų sąlygų;
10.2.2. Vienašališkai keisti jstaigų, vykdančių sveikatos priežiūros ir sveikatinimo veiklą, sąrašą;
00.0.0.Xx j kitas teises, nustatytas teisės aktuose.
10.3. Draudikas privalo:
10.3.1. Sudaręs Xxxxxxx, Draudėjui išduoti draudimo liudijimą ir Sveikatos draudimo knygeles (draudžiamųjų jvykių apskaitos knygeles), skirtas Apdraustiesiems;
10.3.2. Įvykus draudžiamajam jvykiui, Sutartyje numatytais terminais mokėti draudimo išmokas;
10.3.3. Draudėjui pareikalavus išduoti draudimo liudijimo dublikatą ar kitus Sutarties sudarymą patvirtinančius dokumentus;
10.3.4. Neskelbti informacijos apie Draudėjo turtinę padėtj, Apdraustojo sveikatos būklę, kitos informacijos, gautos vykdant Sutartj, išskyrus jstatymų nustatytus atvejus.
11. SUTARTIES SĄLYGŲ KEITIMAS
11.1. Sutarties galiojimo metu sutartis gali būti keičiama Draudėjo ir Draudiko susitarimu.
11.2. Prieš pakeičiant Sutarties sąlygas, Draudikas gali reikalauti papildomos informacijos apie Apdraustųjų sveikatos būklę, gyvenimo būdą, pomėgius bei kitus rizikos faktorius.
11.3. Sutarties galiojimo metu Draudėjas gali keisti Apdraustųjų asmenų sąrašą (išbraukdamas esančius Apdraustuosius ir jtraukdamas naujus Apdraustuosius), prieš tai raštu informuodamas apie tai Draudiką ir gavęs Draudiko sutikimą.
11.4. Draudėjas privalo informuoti Xxxxxxxxxxxxxx apie bet kokius Sutarties pakeitimus.
12. DRAUDIMO SUTARTIES NUTRAUKIMAS IR PASIBAIGIMAS
12.1. Sutartis gali būti nutraukta šalių susitarimu.
12.2. Jei Sutartis nutraukiama Xxxxxxxx iniciatyva dėl to, kad Draudėjas nesumokėjo draudimo jmokos (jos dalies), atsisakė padidinti draudimo jmoką ir pakeisti Sutarties sąlygas, pasikeitus draudimo rizikai ar pažeidė Sutarties sąlygas, Draudikas turi teisę j draudimo jmokas, nesumokėtas iki Sutarties nutraukimo.
12.3. Jei Sutartis nutraukiama Draudėjo iniciatyva nesant Xxxxxxxx kaltės, sumokėtos draudimo jmokos dalis Draudėjui negrąžinama, jei nesusitarta kitaip.
12.4. Jei iki Sutarties nutraukimo dienos Draudėjas buvo nesumokėjęs Sutartyje nustatytos draudimo jmokos (ar jos dalies), Draudikas turi teisę j draudimo jmokas, nesumokėtas iki Sutarties nutraukimo.
12.5. Jei Sutartis nutraukiama Draudėjo iniciatyva nustačius Xxxxxxxx xxxxx, Draudėjui išmokama išmoka lygi sumokėtų draudimo jmokų ir jau išmokėtų draudimo išmokų skirtumui.
12.6. Draudikas turi teisę, teisės aktų nustatyta tvarka, perleisti teises ir pareigas pagal Sutartj kitam Draudikui. Jei Draudėjas nesutinka su Draudiko teisių ir pareigų perleidimu kitam ar kitiems Draudikams, jis gali nutraukti Sutartj. Tokiu pagrindu nutraukus Sutartj, Draudėjui grąžinama jmokos dalis, sumokėta už likusj Sutarties galiojimo laiką po nutraukimo dienos, išskaičiavus Sutarties sudarymo bei vykdymo išlaidas ir jau išmokėtas draudimo išmokas.
12.7. Sutarties nutraukimo pagrindas yra raštiškas prašymas.
12.8. Sutartis pasibaigia:
12.8.1. Pasibaigus draudimo Sutarties galiojimo terminui;
12.8.2. Kitais Sutartyje arba teisės aktuose nustatytais pagrindais.
13. INFORMACIJOS PATEIKIMAS
13.1. Šalys susitaria, kad visi pranešimai, jskaitant pranešimus, susijusius su reikalavimų, atsirandančių pagal Sutartj, gynimu teisės aktų nustatyta tvarka, turi būti raštiški, siunčiami paštu paprastu laišku, faksu ar elektroniniu paštu (jei yra galimybė nustatyti siuntėją pagal elektroninj parašą) Sutartyje nurodytais šalių adresais arba jteikiami Draudikui ar Draudėjui tiesiogiai. Šalis turi teisę pasirinkti jai priimtiną pranešimo siuntimo būdą.
13.2. Jei pranešimas siunčiamas paštu paprastu laišku, laikoma, kad jj šalis gavo praėjus 5 (penkioms) kalendorinėms dienoms nuo išsiuntimo. Išsiuntimo diena nustatoma pagal pašto jstaigos spaudą.
13.3. Pranešimas apie Sutarties nutraukimą privalo būti išsiųstas registruotu laišku arba jteiktas asmeniškai Sutarties šaliai.
13.4. Draudėjas privalo informuoti Xxxxxxxx apie pasikeitusius savo duomenis ir susirašinėjimo adresą ne vėliau kaip kitą darbo dieną. Nepranešęs laiku apie pasikeitusius duomenis ir susirašinėjimo adresą, Draudėjas negali reikšti pretenzijų Draudikui, kad negavo pranešimų, jei pranešimai buvo išsiųsti pagal paskutinj žinomą Draudėjo adresą. Jei atsisakoma priimti pranešimą, laikoma, kad pranešimas yra gautas.
14. ATSAKOMYBĖ UŽ DRAUDIMO TAISYKLIŲ PAŽEIDIMUS
14.1. Jeigu Draudėjas per nustatytą terminą nesumoka draudimo jmokos ar kitos sumos pagal Xxxxxxx, Draudėjas, Draudikui pareikalavus, privalo sumokėti Draudikui 0,02% delspinigių nuo nesumokėtų sumų už kiekvieną pavėluotą dieną.
14.2. Jeigu Draudikas per nustatytą terminą nesumoka draudimo išmokų, jis privalo, Draudėjui pareikalavus, sumokėti 0,02% delspinigių nuo nesumokėtų draudimo išmokų sumos už kiekvieną pavėluotą dieną.
15. GINČŲ SPRENDIMO TVARKA
15.1. Sutarčiai taikoma Lietuvos Respublikos teisė.
15.2. Visi ginčai tarp Draudėjo ir Draudiko sprendžiami tarpusavio susitarimu. Nepavykus išspręsti nesutarimų derybų keliu, ginčai tarp Draudėjo ir Xxxxxxxx yra sprendžiami Draudiko buveinės vietos apylinkės (apygardos) teisme Lietuvos Respublikos teisės aktų nustatyta tvarka.
16. BAIGIAMOSIOS NUOSTATOS
16.1. Draudėjas ir Draudikas gali susitarti ir dėl kitų sąlygų, nenustatytų šiose taisyklėse. Xxx Xxxxxxxx ir Draudėjo susitarime nustatytos sąlygos skiriasi nuo sąlygų, nustatytų šiose taisyklėse, vadovaujamasi Draudėjo ir Draudiko susitarime nustatytomis sąlygomis.
Filialo vadovas Xxxxx Xxxxxxxx
DRAUDŽIAMŲJŲ ĮVYKIŲ APRAŠYMAS
Taisyklių Nr. 010 Priedas Nr.1
I. Draudėjo pasirinkti ir Sutartyje nurodyti Draudiko dengiami nuostoliai, susiję su draudžiamuoju jvykiu, gali būti:
1.1. Ambulatorinis gydymas ir diagnostika
1.1.1. Apdraustajam atsiradęs sveikatos pokytis (sveikatos sutrikimas, dėl kurio kreipėsi Apdraustasis), kuriam nustatyti bei pašalinti reikalingi gydytojo paskirti ir mediciniškai pagrjsti tyrimai, patvirtinantys atsiradusj sveikatos sutrikimą, ir gydymas. Šeimos gydytojo ar gydytojo specialisto konsultacijos, vizitai j namus, skiriami diagnostiniai (laboratoriniai, instrumentiniai) tyrimai. Gydymas dienos stacionare, apmokant išlaidas, kurios nekompensuojamos iš privalomojo sveikatos draudimo fondo.
Medicininiuose išrašuose turi būti nurodyta: lankymosi data, skundo atsiradimo aplinkybės, ligos vystimosi eiga, objektyvi paciento būklė, paskirti tyrimai patvirtinantys atsiradusius skundus ar ligą, nurodyta diagnozė ir gydymas. Kartu su išrašu iš medicininių dokumentų turi būti pateiktos ir atliktų tyrimų kopijos.
Paslaugas teikiantis gydytojas turi veikti LR SAM jsakymais aprašytos ir patvirtintos gydytojo specialybės kompetencijos ribose.
Paskirti tyrimai turi būti susiję su sveikatos sutrikimu, dėl kurio kreipėsi Apdraustasis, diferencine diagnostika.
Apdraustojo kreipimasis j gydymo jstaigą neturint konkrečių skundų (norint pasitikrinti sveikatą, išsitirti) yra profilaktinis sveikatos patikrinimas ir paslauga apmokama iš „Profilaktinių sveikatos patikrinimų“ arba
„Visų medicininių paslaugų“.
1.1.2. Slaugos teikiamos paslaugos – atliekamos injekcijos, infuzijos, žaizdų perrišimas, kitos gydytojo paskirtos medicininės paslaugos, atliktos sveikatos priežiūros jstaigoje ar namuose;
1.1.3. Psichiatrinis gydymas (iki 2 kartų per draudimo metus), psichoterapinis gydymas (iki 12 kartų per draudimo metus);
1.1.4. Diagnostiniai tyrimai – apmokami tik mediciniškai pagrjsti ir gydytojo paskirti tyrimai, atlikti sveikatos priežiūros jstaigoje. Laboratoriniai: klinikiniai, biocheminiai, citologiniai-histologiniai ir patologijos, imunofermentiniai-hormoniniai, užkrečiamų ligų, virusologiniai, mikrobiologiniai-bakteriologiniai. Instrumentiniai: branduolinio magnetinio rezonanso, kompiuterinės tomografijos, radiologiniai, echoskopiniai, endoskopiniai, klinikinės fiziologijos tyrimai;
1.1.5. Gydymas dienos stacionare – tai planinė gydomoji chirurgijos, urologijos, plastinės ir rekonstrukcinės chirurgijos (atliekamos rekonstrukcijos tikslais), ortopedijos traumatologijos, akušerijos-ginekologijos, oftalmologijos, otorinolaringologijos sveikatos priežiūros veikla, kurios metu taikoma vietinė, regioninė ar bendroji anestezija, užtikrinama paciento priežiūra iki 24 valandų (be maitinimo), remiantis LR SAM 2008
m. sausio 18 d. Nr. V-45 jsakymu.
1.2. Stacionarinis gydymas
Esant stacionarinio gydymo indikacijoms, pacientui suteikta terapinio ir/ar chirurginio profilio paslauga, atlikta stacionarinėje sveikatos priežiūros jstaigoje, apmokant išlaidas, nekompensuojamas iš privalomojo sveikatos draudimo fondo:
1.2.1. Papildomos paslaugos valstybinėse ligoninėse: apmokama vienvietė arba dvivietė palata;
1.2.2. Stacionarinis gydymas valstybinėse ligoninėse: apmokamos diagnostikos, gydymo, visos papildomos paslaugos (komforto paslaugos);
1.2.3. Stacionarinis gydymas privačiose ligoninėse: apmokamos diagnostikos, gydymo, jskaitant medicinos priemones ir vaistus, bei visos papildomos paslaugos (komforto paslaugos).
1.3. Nėščiųjų priežiūra ir gimdymas
1.3.1. Periodiniai nėščiosios apsilankymai ir normalaus ar padidintos rizikos nėštumo stebėjimas, remiantis LR SAM 2006 m. gruodžio mėn. 29 d. Nr. V-1135 jsakymu „Dėl nėščiųjų sveikatos tikrinimų“. Iš šios paslaugų dalies apmokami sveikatos sutrikimai ir (ar) ligos, nustatytos planinių nėščiosios apsilankymų metu, ir ligų ar būklių diagnostika ir gydymas, kurių išsivystymą ar paūmėjimą jtakojo nėštumo būklė ir (ar) gimdymas; nėštumo eigos komplikacijų diagnostika ir gydymas.
1.4. Odontologijos paslaugos
1.4.1. Burnos higiena – burnos higienos jvertinimas, dantų kietųjų ir minkštųjų apnašų pašalinimas, fluoro aplikacijos;
1.4.2. Dantų gydymas – bendras endodontinis, ortodontinis, periodontinis ir chirurginis danties ligų gydymas. Danties kietųjų audinių defektų atstatymas plombomis, jklotais, užklotais ir laminatais. Dantų radiologinis ištyrimas, nuskausminimas, dantų rovimas;
1.4.3. Dantų protezavimas – tai pavieniai dantų vainikai, laikinai ir pastoviai fiksuoti (neišimami) tiltiniai dantų protezai, implantai, išimamai plokšteliniai protezai, lanko atraminiai dantų protezai.
1.5. Vaistai ir medicinos pagalbos priemonės
1.5.1. Gydytojo nustatytas ir medicininiais dokumentais pagrjstas Apdraustojo sveikatos sutrikimas, dėl kurio Apdraustasis patyrė išlaidų, jsigydamas gydytojo paskirtų reikalingų vaistų ar medicinos pagalbos
priemonių, kurios yra Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos vaistinių preparatų registre, medicininės paskirties produktų sąraše ar bendrijos vaistinių preparatų registre;
1.5.2. Vaistai – vaistinės medžiagos ar jų dariniai, skirti žmogaus ligoms gydyti, jregistruoti Lietuvoje Valstybinės vaistų kontrolės tarnybos ir vaistinėse jsigyti pagal gydytojo receptą. Jei jsigyjami vaistai (medikamentai), kompensuojami iš privalomojo sveikatos draudimo fondo, apmokamas mažmeninės ir bazinės kainų skirtumas (bazinė kaina – mažmeninės vaisto kainos dalis, nustatyta Sveikatos apsaugos ministerijos kompensuojamųjų vaistų bazinių kainų kainyne);
1.5.3. Medicinos pagalbos priemonės ir ortopedinės technikos priemonės – medicininiai prietaisai ir medicininės paskirties prekės, jsigyjamos (išsinuomojamos) pagal gydančio gydytojo paskyrimą. Apmokėjimui būtini mediciniškai pagrjsti išrašai iš asmens sveikatos istorijos. Jei jsigyjamos medicinos pagalbos priemonės ir ortopedinės technikos priemonės kompensuojamos iš privalomojo sveikatos draudimo fondo, apmokamas mažmeninės ir bazinės kainų skirtumas.
1.6. Vitaminai
1.6.1. Apmokami vaistinėse jsigyti vitaminai, maisto papildai ir homeopatiniai vaistai. Šiuo atveju netaikomas 4 skirsnio 4.4.3 ir 4.4.7. punktai.
1.7. Optika
1.7.1. Apmokami gydytojo paskirti akinių lęšiai (plastikiniai, stikliniai, fotochrominiai, progresiniai), kontaktiniai lęšiai, reikalingi, esant regos sutrikimui. Mediciniškai pagrjstos regos korekcijos operacijos.
1.8. Profilaktiniai sveikatos patikrinimai
1.8.1. Profilaktinis sveikatos tikrinimas, Apdraustojo pageidavimu pasirinkti tyrimai ir gydytojų konsultacijos, atliekami asmens sveikatos priežiūros jstaigoje, kuriais siekiama jvertinti Apdraustojo sveikatos būklę, laiku diagnozuoti galimą susirgimą bei išvengti sveikatos sutrikimų.
1.8.2. Gydytojo apžiūros ir tyrimai, kurie periodiškai reikalingi nustatytu (gydytojo paskirtu) laiko intervalu, siekiant reguliariai sekti apdraustojo, sergančio tam tikra lėtine liga ar vartojančio tam tikrus medikamentus sveikatos būklę.
1.8.3. Tyrimai ir konsultacijos, nesusiję su sveikatos sutrikimu dėl kurio kreipėsi Apdraustasis, bet gydytojo paskirti dėl apžiūros, apčiuopos, auskultacijos metu rastų kitų sveikatos pokyčių jeigu atliktų tyrimų rezultatai yra normos ribose.
1.9. Skiepai
1.9.1. Efektyvi priemonė išvengti užkrečiamos ligos ir jos sukeliamų komplikacijų. Apmokami Apdraustojo pasirinkti ar gydytojo paskirti skiepai, atlikti medicinos jstaigose, turinčiose tai veiklai visas licencijas.
1.10. Medicininė reabilitacija
1.10.1. Esant apdraustojo sveikatos sutrikimui (ūmiai būklei, ligos paūmėjimui ar traumai), gydančio gydytojo paskirtas mediciniškai pagrjstas gydymo (medikamentinio, chirurginio, imobilizacinio) tęsinys, kurio tikslas
– sustiprinti apdraustojo sveikatą ir (ar) atgauti darbingumą po ligos ar traumos bei pasiekti remisiją. Reabilitacinis gydymas suvokiamas kaip kompleksinė gydymo priemonė prie taikomų kitų gydymo priemonių ir kaip tęsinys po neefektyvaus ar nepakankamai efektyvaus gydymo. Galimos procedūros: fizioterapija, kineziterapija, ergoterapija, ozono terapija, purvo ir vandens procedūros, gydomieji masažai, haloterapija.
1.11. Sveikatinimo paslaugos
1.11.1. Įvairios procedūros, fiziniai veiksmai, paslaugos, kurių tikslas – didinti Apdraustojo organizmo imunitetą, atsparumą ligoms ir/ar traumoms, padėti jveikti stresą, kelti darbingumo lygj. Apmokami užsiėmimai treniruoklių salėje, masažai (gydomieji ir SPA), aerobika, joga, lauko tenisas, skvošas, fitnesas, balneoterapijos, kineziterapijos, fizioterapijos, peloido terapijos procedūros, atliktos sporto klubuose, gydymo jstaigose, SPA centruose ir sanatorijose. Šioms paslaugoms gydytojo paskyrimas nebūtinas.
1.12. Visos medicininės paslaugos
1.12.1. Apmokamos visos šiose taisyklėse pateiktos sveikatos priežiūros paslaugos, kurios buvo suteiktos sveikatos priežiūros jstaigose, vaistinėse, sanatorijose, sporto klubuose, ir aptartos Sutartyje. Šioms medicinos priemonėms, vaistams ir paslaugoms nebūtinas gydytojo paskyrimas ar receptas. Šiuo atveju netaikomas 4 skirsnis, išskyrus 4.1.12., 4.5., 4.6. ir 4.7. punktus.
II. Šiems aukščiau aprašytiems draudžiamiesiems jvykiams gali būti taikoma Išskaita, kuri nurodoma Sutartyje ir Sveikatos draudimo knygelėje.
III. Jei Apdraustojo išlaidos (išlaidų dalis) suteiktoms asmens sveikatos priežiūros paslaugoms, jsigytiems vaistams ar medicinos priemonėms kompensuojamos iš privalomojo sveikatos draudimo fondo, tai draudimo išmoka nemokama arba mažinama kompensacijos suma (jei kompensuojama dalis išlaidų).