ERGO Life Insurance SE
ERGO Life Insurance SE
SGaliovja enuoi20k20 am. btiržoelios1 d. draudimo taisyklės Nr. 010
Turinys
1. Pagrindinės taisyklėse vartojamos sąvokos | 3 |
2. Draudimo sutarties sudarymas | 2 |
3. Draudžiamieji jvykiai | 3 |
4. Nedraudžiamieji jvykiai | 12 |
5. Draudimo objektas, draudimo apsauga ir galiojimo terminas | 15 |
6. Draudimo suma | 15 |
7. Draudimo jmokos ir jų mokėjimo tvarka | 15 |
8. Draudimo sutarties šalių teisės ir pareigos | 15 |
9. Draudimo išmokų nustatymo ir mokėjimo tvarka | 17 |
10. Draudimo sutarties nutraukimas | 18 |
11. Draudimo sutarties keitimas | 18 |
12. Atsakomybė už draudimo taisyklių pažeidimus | 18 |
13. Teisių ir pareigų pagal draudimo sutartj perleidimo tvarka | 19 |
14. Baigiamosios nuostatos | 19 |
1 priedas. Gyvybės rizikos draudimas | 20 |
1. Pagrindinės taisyklėse vartojamos sąvokos
1.1. Draudikas – ERGO Life Insurance SE.
1.2. Xxxxxxxx xxxxxxxx – sveikatos draudimo sutartis, sudaryta tarp Xxxxxxxx ir Draudėjo.
1.3. Draudėjas – juridinis asmuo, sudaręs su Draudiku draudimo sutartj ir privalantis mokėti draudimo jmokas.
1.4. Xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx – Draudikas ir Draudėjas.
1.5. Apdraustasis – Draudėjo nurodytas ir draudimo sutartyje jvardytas asmuo, kurio gyvenime atsitikus draudžiamajam jvykiui, Draudikas privalo mokėti draudimo išmoką.
1.6. Draudimo apsauga ir galiojimo teritorija – Draudiko jsipareigojimas jvykus draudžiamajam jvykiui mokėti draudimo išmoką už suteiktas ir jsigytas sveikatos priežiūros paslaugas Lietuvos Respublikos teritorijoje arba jstaigose, kurios yra jregistruotos Lietuvos Respublikos Registrų centre. Kritinių ligų draudimo atveju galiojimo teritorija yra nurodyta prie draudžiamojo jvykio aprašymo.
1.7. Draudimo išskaita – nuostolių (išlaidų) dalis, išreikšta fiksuota suma arba procentais, kuria kiekvieno draudžiamojo jvykio atveju yra mažinama Draudiko mokėtina draudimo išmoka, ir kurią atlygina Draudėjas arba pats Xxxxxxxxxxxx.
1.8. Draudimo išmoka – pinigų suma, kurią Draudikas pagal draudimo sutarties sąlygas privalo išmokėti Apdraustajam ir / ar sveikatos priežiūros jstaigai už Apdraustajam dėl draudžiamojo jvykio suteiktas sveikatos priežiūros paslaugas ar jsigytas prekes.
1.9. Sveikatos priežiūros jstaiga – jstaiga ar jmonė, Lietuvos Respublikos teisės aktų nustatyta tvarka turinti teisę teikti sveikatos priežiūros, farmacines paslaugas ir turinti sveikatos priežiūros paslaugų teikimo licenciją.
1.10. Sveikatos priežiūros paslauga – sveikatos priežiūros jstaigose teikiamos paslaugos, apimančios Apdraustųjų konsultavimą, diagnostiką, gydymą, profilaktiką, reabilitaciją ir prevenciją, taip pat Apdraustojo aprūpinimas priemonėmis, kurios būtinos sveikatos sutrikimui (būklei) gydyti, pagerinti ar atstatyti.
1.11. Partneris – jstaiga ar jmonė Lietuvos Respublikos teisės aktų nustatyta tvarka turinti teisę teikti sveikatos priežiūros, sveikatingumo, farmacines paslaugas ir patarnavimus, su kuria Draudikas yra sudaręs bendradarbiavimo (paslaugų) sutartj sveikatos priežiūros paslaugų teikimui Apdraustiesiems.
1.12. Sveikatos draudimo kortelė – Draudiko nustatytos formos kortelė, kuri suteikiama kiekvienam Apdraustajam elektronine forma ar kita forma.
1.13. Sveikatos sutrikimas – Apdraustojo fiziologinė būklė, reikalaujanti mediciniškai pagrjsto ištyrimo ir gydymo, dėl kurio Apdraustasis išreiškė nusiskundimus.
1.14. Diagnostika – gydytojo konsultacijos, mediciniškai pagrjsti tyrimai ir procedūros ligos nustatymui, jvertinimui.
1.15. Gydymas – manipuliacinis ir chirurginis gydymas, jskaitant gydymą lazeriu, injekcijos, infuzijos.
1.16. Dienos chirurgija – paslaugos, suteiktos Apdraustajam būnant dienos chirurgijos skyriaus stacionare iki 24 valandų (prireikus, iki 48 valandų).
1.17. Stacionarinės paslaugos – paslaugos, suteiktos Apdraustajam būnant stacionare ilgiau nei 24 valandas.
1.18. Laukimo laikotarpis – 60 (šešiasdešimt) dienų laikotarpis nuo draudimo sutarties jsigaliojimo momento Apdraustajam, kurio metu Kritinių ligų draudimo apsauga negalioja. Jeigu laikotarpiu nuo draudimo sutarties jsigaliojimo momento iki laukimo laikotarpio pabaigos diagnozuojama kritinė liga, Apdraustasis neturi teisės j draudimo išmoką. Laukimo laikotarpio išlyga netaikoma, jeigu prieš šj laikotarpj galiojo kita draudimo sutartis, kuri buvo be pertraukos pratęsta.
1.19. Kritinė liga – šių taisyklių 3.3.13.3 punkte nurodyta liga, patvirtinta galutine diagnoze ir (arba) operacija.
1.20. Galutinė diagnozė – licencijuoto gydytojo specialisto ar gydytojų konsiliumo išvada, jrodyta atitinkamais laboratoriniais ir / ar instrumentiniais medicininiais tyrimais, paremta diagnozė, kuri yra fiksuota Apdraustojo medicininėje dokumentacijoje.
1.21. Medicinos pagalbos priemonės – priemonės, nurodytos Sveikatos apsaugos ministerijos patvirtintame Medicinos pagalbos priemonių sąraše (C sąrašas) (kaip pvz. hidrogelis, tvarsčiai, kateteriai).
Kitos šiose draudimo taisyklėse vartojamos sąvokos aiškinamos taip, kaip jos apibrėžiamos Lietuvos Respublikos draudimo jstatyme ir kituose Lietuvos Respublikos teisės aktuose.
2. Draudimo sutarties sudarymas
2.1. Draudėjas, norėdamas sudaryti draudimo sutartj, Draudikui pateikia rašytinės formos prašymą bei draudžiamųjų asmenų sąrašą. Draudėjo pateiktas prašymas ir draudžiamųjų asmenų sąrašas, sudarius draudimo sutartj, kartu su šiomis draudimo taisyklėmis tampa sudėtine draudimo sutarties dalimi.
2.2. Draudikas, jvertinęs draudimo riziką, gali atsisakyti sudaryti draudimo sutartj, nenurodydamas priežasčių. Prašymo sudaryti sutartj pateikimas ir jmokos sumokėjimas nejpareigoja Draudiko sudaryti draudimo sutartj.
2.3. Draudikui sutikus sudaryti draudimo sutartj, Draudėjui išrašomas draudimo liudijimas, kuris patvirtina draudimo sutarties sudarymą. Draudėjas sumokėdamas pirmą arba visą draudimo jmoką patvirtina, kad supažindino apdraustuosius su draudimo taisyklėmis ir sutinka su draudimo sutarties sąlygomis.
2.4. Draudimo sutartis gali būti sudaroma nustatant joje individualias draudimo sąlygas, jei Draudikas ir Draudėjas atskirai susitarė dėl tokių sąlygų.
3. Draudžiamieji įvykiai
3.1. Draudžiamasis jvykis – draudimo sutartyje nurodytas atsitikimas, kuriam jvykus Draudikas privalo mokėti draudimo išmoką.
3.2. Įvykis pripažintinas draudžiamuoju tik tuo atveju, jei paslaugas teikiantis gydytojas veikia taikytinais teisės aktais aprašytos ir patvirtintos gydytojo specialybės kompetencijos ribose ir turi kompetentingos valstybinės institucijos išduotą galiojančią medicinos praktikos licenciją, ir kai paslaugos jsigytos ir suteiktos draudimo apsaugos laikotarpiu sveikatos priežiūros jstaigoje, turinčioje sveikatos priežiūros paslaugų teikimo licenciją.
3.3. Draudžiamieji jvykiai:
3.3.1. Ambulatorinis gydymas
Apmokamos paslaugos dėl sveikatos sutrikimo, traumos, ūmios ligos ar lėtinės ligos sekimo bei paūmėjimo.
Gydytojo paslaugos:
• šeimos gydytojo konsultacijos sveikatos priežiūros jstaigoje ir vizitai j namus;
• kitų gydytojų specialistų konsultacijos, tyrimai;
• psichiatro, psichiatro-psichoterapeuto konsultacijos (iki 10 kartų per draudimo laikotarpj), gydytojui psichiatrui nustačius ligą ir paskyrus gydymą.
Kreipiantis j gydytojus specialistus siuntimas nereikalingas.
Echoskopiniams, endoskopiniams, radiologiniams ir klinikinės fiziologijos tyrimams reikalingas siuntimas.
Diagnostiniai tyrimai:
Gydytojo paskirti, medicininėmis indikacijomis pagrjsti tyrimai, būtini susirgimui nustatyti bei gydyti:
• laboratoriniai tyrimai (klinikiniai, biocheminiai, imunofermentiniai, hormonų, mikrobiologiniai- bakteriologiniai, citologiniai-histologiniai ir kt.);
• instrumentiniai tyrimai (ultragarsiniai, radiologiniai, endoskopiniai, funkciniai ir kt.).
Echoskopiniams, endoskopiniams, radiologiniams ir klinikinės fiziologijos tyrimams reikalingas siuntimas.
Dienos chirurgijos paslaugos, dienos stacionaras:
• Planuojama operacija turi būti jtraukta j Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2016 m. vasario 11 d. jsakymo Nr. V-225 priede ir vėlesniuose jsakymo pakeitimuose dienos chirurgijai priskiriamų operacijų sąrašą. Paslaugos turi būti suteiktos Apdraustajam būnant dienos chirurgijos skyriaus stacionare iki 24 valandų (prireikus – iki 48 valandų). Dalis operacijos kainos gydymo jstaigai turi būti kompensuota iš privalomojo sveikatos draudimo fondo biudžeto lėšų.
• Gydytojo paskirtos ir stacionare naudojamos medicinos pagalbos priemonės, vaistiniai preparatai, slaugos priemonės ir priemokos už operacijos metu naudojamas priemones, išskyrus audinių pakaitalus, varžtus/plokšteles/sraigtus/kabes, implantus, susiuvimo rinkinius, protezus.
• Skirtumas tarp privalomojo sveikatos draudimo fondo biudžeto lėšų kompensuojamų ir operacijos metu naudojamų brangesnių priemonių yra apmokamas, kai operacija atliekama valstybinėje gydymo jstaigoje.
• Dienos stacionare teikiamos sveikatos priežiūros paslaugos pagal ligų gydymo profilius (išskyrus injekcijas, suleidžiant asmens organizmo skysčius su kraujo elementais arba be jų). Šie profiliai (onkologija ir kt.) yra nurodyti Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2017 m. birželio 14 d. jsakyme Nr. V-730 ir vėlesniuose jsakymo pakeitimuose.
Slaugytojų paslaugos:
Gydytojo paskirtos paslaugos, suteiktos sveikatos priežiūros jstaigoje ar Apdraustojo namuose:
• Injekcijos, infuzijos (be vaistinių medžiagų kainos), žaizdų perrišimai, kraujo paėmimas ir kt.
Nedraudžiamųjų jvykių punktai: 4.2.1, 4.2.2, 4.2.3
3.3.2. Stacionarinis gydymas valstybinėse gydymo jstaigose
Apmokama už paslaugas, suteiktas valstybinėje stacionarinėje sveikatos priežiūros jstaigoje:
• komforto paslaugos (vienvietė arba dvivietė palata);
• slaugytojų paslaugos paskyrus gydytojui;
• gydytojo paskirtos ir stacionare naudojamos medicinos pagalbos priemonės, vaistiniai preparatai, slaugos priemonės.
Nedraudžiamųjų jvykių punktai: 4.2.1, 4.2.2, 4.2.3
3.3.3. Stacionarinis gydymas valstybinėse ir privačiose gydymo jstaigose
Apmokama už paslaugas, suteiktas valstybinėje ir / ar privačioje stacionarinėje sveikatos priežiūros jstaigoje:
• komforto paslaugos (vienvietė arba dvivietė palata);
• gydytojų specialistų konsultacijos ir jų atliekamos diagnostinės bei gydymo procedūros;
• gydytojo paskirti diagnostiniai tyrimai;
• slaugytojų paslaugos paskyrus gydytojui;
• gydytojo paskirtos ir stacionare naudojamos medicinos pagalbos priemonės, vaistiniai preparatai, slaugos priemonės, ortopedinės technikos priemonės.
Nedraudžiamųjų jvykių punktai: 4.2.1, 4.2.2, 4.2.3
3.3.4. Vaistai ir ortopedijos techninės priemonės
Pagal gydytojo išrašytą receptą ambulatoriniam Apdraustojo gydymui, apmokami vaistinėse / el. vaistinėse jsigyti:
• vaistiniai preparatai, jregistruoti Lietuvos Respublikos arba Bendrijos vaistinių preparatų registre;
• vardiniai vaistiniai preparatai, jregistruoti Europos Sąjungos arba Europos ekonominės erdvės valstybėje arba gamintojo šalyje;
• ortopedijos techninės priemonės, jsigytos ortopedijos techninių priemonių parduotuvėse/el. parduotuvėse ir / ar vaistinėse / el. vaistinėse (gydomieji kūno apdangalai po nudegimų, stuburo, viršutinių ir apatinių galūnių jtvarinės sistemos, rankų bei kojų protezinės sistemos, speciali ortopedinė avalynė kojos deformacijoms gydyti (kai pastaroji gaminama konkrečiam pacientui), ortopediniai jdėklai, ortopedinės kojinės ir kompensacinė technika (jsigytos ir / ar išsinuomotos lazdelės, ramentai, nejgaliųjų vežimėliai; taip pat elastinės ir kompresinės kojinės).
Kai dalis šiame punkte nurodytų prekių jsigijimo išlaidų kompensuojama iš privalomojo sveikatos draudimo fondo biudžeto (toliau – PSDF) lėšų, tuomet Draudikas apmoka 100 % (vienas šimtas procentų) nekompensuojamos jsigyjamų vaistų kainos dalies, netaikydamas išskaitos, tačiau neviršijant draudimo sutartyje numatyto draudimo varianto draudimo sumų limito.
Nedraudžiamųjų jvykių punktai: 4.2.1, 4.2.2, 4..2.3
3.3.5. Reabilitacinis gydymas
Gydančiam gydytojui paskyrus, ūmios ligos ar lėtinės ligos sekimo, paūmėjimo arba traumos atvejais apmokamos mediciniškai pagrjstos ambulatorinės ir / arba stacionarinės reabilitacijos paslaugos:
• kineziterapeuto, ergoterapeuto, logopedo konsultacijos;
• fizioterapinės procedūros;
• kineziterapijos individualūs bei grupiniai užsiėmimai salėje ir vandenyje;
• vandens ir purvo procedūros;
• manualinės terapijos seansai;
• gydomieji masažai.
Nedraudžiamųjų jvykių punktai: 4.2.1, 4.2.2, 4.2.3
3.3.6. Reabilitacinis gydymas po gydymo ligoninėje
Po ligos ar traumos, gydytos stacionare, kai jame praleista daugiau kaip 24 val., gydančiam gydytojui paskyrus, apmokamas stacionare gydytos ligos ar traumos, mediciniškai pagrjstas ambulatorinis ir / arba stacionarinis reabilitacinis gydymas:
• kineziterapeuto, ergoterapeuto, logopedo konsultacijos;
• fizioterapinės procedūros;
• kineziterapijos individualūs bei grupiniai užsiėmimai salėje ir vandenyje;
• vandens ir purvo procedūros;
• manualinės terapijos seansai;
• gydomieji masažai.
Reabilitacinis gydymas turi būti pradėtas per 3 mėnesius nuo išrašymo iš stacionaro dienos. Nedraudžiamųjų jvykių punktai: 4.2.1, 4.2.2, 4.2.3
3.3.7. Dantų gydymas, burnos higiena, protezavimas
Apdraustieji gali kreiptis j licenciją praktinei veiklai turinčius gydytojus odontologus, burnos higienistus, dirbančius licencijuotose gydymo jstaigose Lietuvoje.
Dantų gydymo ir burnos higienos paslaugos:
• gydytojo odontologo, odontologo specialisto ir burnos higienisto konsultacijos;
• dantų konkrementų pašalinimas, apnašų nuvalymas;
• fluoro aplikacijos;
• endodontinis, periodontinis, terapinis bei chirurginis danties ligų, burnos, jos gleivinės ir žandikaulio ligų chirurginis gydymas, nejautra, rentgenologinis ištyrimas.
Dantų protezavimo paslaugos:
• gydytojo odontologo, odontologo specialisto konsultacijos dėl dantų protezavimo, implantavimo bei ortodontinio gydymo;
• išimamų ir neišimamų dantų protezų gamyba, restauravimas ir taisymas;
• dantų implantavimas, dantų implantai, ortodontinis gydymas, breketai, gydomosios kapos, skirtos ortodontiniam gydymui, miorelaksacinės kapos, estetinis plombavimas.
Nedraudžiamųjų jvykių punktai: 4.2.1, 4.2.2, 4.2.3
3.3.8. Profilaktinis patikrinimas, nėščiųjų priežiūra ir vakcinacija
Profilaktinis patikrinimas:
• pagal darbo pobūdj privalomas sveikatos patikrinimas jstatymų nustatyta tvarka;
• Apdraustojo pageidavimu atlikti tyrimai;
• konsultacijos ir tyrimai pagal Lietuvoje vykdomas, o taip pat sveikatos priežiūros jstaigose sudarytas ir patvirtintas prevencines programas;
• konsultacijos ir tyrimai, kurie atliekami siekiant nustatyti polinkj sirgti liga arba siekiant išvengti galimo susirgimo atsiradimo;
• tyrimai, kurie nėra būtini ir mediciniškai pagrjsti konkrečioje klinikinėje situacijoje;
• profilaktinės gydytojo konsultacijos ir tyrimai, kurie reikalingi reguliariai sekti Apdraustojo, sergančio lėtine liga ar po atliktų operacijų, sveikatos būklę;
• psichoterapinis gydymas (gydytojo paskyrimas nėra būtinas).
Nėščiųjų priežiūra (kai paslaugos skirtos Apdraustajai):
• komforto paslaugos (vienvietė ar dvivietė palata) nėštumo, gimdymo ir pogimdyminės priežiūros metu;
• nėščiųjų apžiūros, gydytojų konsultacijos ir jų paskirti tyrimai stebint nėštumo eigą (laboratoriniai, instrumentiniai);
• nėštumo komplikacijų diagnostika (gydytojų konsultacijos ir tyrimai);
• gimdymo priežiūra (slaugytojų ir gydytojų paslaugos gimdymo metu (jskaitant priemoką už iš anksto pasirinktą tos pačios gydymo jstaigos gydytoją arba akušerj), nuskausminamieji vaistai, gimdymą skatinantys vaistai, lašinės, vakuuminis pagalbos prietaisas).
Vakcinacija:
• gydytojo konsultacijos dėl vakcinavimo;
• Apdraustojo pasirinktos ar gydytojo paskirtos vakcinos bei vakcinavimas.
Nedraudžiamųjų jvykių punktai: 4.2.1, 4.2.2 c) č) ė) f) g) h) i) j) y) j) k) (tik gydymas), l) m) n) o) p) r) s) š) t) u) ū) z) ž), 4.2.3
3.3.9. Optika
Gydytojui oftalmologui nustačius ligą kurios korekcijai būtini akiniai arba linzės, pagal gydytojo išrašytą receptą apmokamos prekės ar paslaugos, jsigytos optikose / el. optikose:
• akinių parinkimo ir gamybos paslauga;
• akinių rėmeliai jsigyjami kartu su korekciniais lęšiais (stikliniai, plastikiniai, fotochrominiai, progresiniai);
• korekciniai lęšiai (stikliniai, plastikiniai, fotochrominiai, progresiniai);
• kontaktiniai lęšiai (linzės);
• akių lęšiukai, naudojami operacijos metu;
• trumparegystės ir toliaregystės regėjimo korekcijos operacijos.
Nedraudžiamųjų jvykių punktai: 4.2.1, 4.2.2 išskyrus n) trumparegystės ir toliaregystės regėjimo korekcijos, 4.2.3
3.3.10. Vitaminai, maisto papildai, nereceptiniai vaistai
Apmokami vaistinėse / el. vaistinėse jsigyti maisto papildai (pagal gamintojo vartojimo instrukciją) ir vitaminai (pagal gamintojo vartojimo instrukciją) bei Lietuvos Respublikos arba Bendrijos vaistinių preparatų registre jregistruoti nereceptiniai vaistiniai preparatai (pagal gamintojo vartojimo instrukciją).
Nedraudžiamųjų jvykių punktai: 4.2.1, 4.2.2, 4.2.3
3.3.11. Medicininės paslaugos
Xxxxxxxxxx, išvardintoms 3.3.11 punkte, gydytojo paskyrimas/receptas/siuntimas nėra būtinas. Apmokamos paslaugos, suteiktos sveikatos priežiūros jstaigose, vaistinėse / el. vaistinėse, optikose / el. optikose / ortopedijos techninių priemonių parduotuvėse/el. parduotuvėse :
• paslaugos, suteiktos sveikatos priežiūros jstaigose: gydytojų konsultacijos, diagnostiniai tyrimai, operacijos, slaugytojų paslaugos, reabilitacinis gydymas, nėščiųjų priežiūra, profilaktika, vakcinacija, psichoterapinis gydymas;
• vaistinėse / el. vaistinėse, ortopedijos techninių priemonių parduotuvėse/el. parduotuvėse: vaistiniai preparatai, maisto papildai, medicinos pagalbos priemonės, ortopedijos techninės priemonės;
• optikose / el. optikose: kontaktiniai lęšiai (linzės), korekciniai lęšiai, ir rėmeliai, jsigyjami kartu su korekciniais lęšiais, apsauginiai akiniai, akinių parinkimo ir gamybos paslaugos, akinių stiklų priežiūros priemonės (tirpalai kontaktiniams lęšiams ir skysti valikliai akinių stiklams), akių lęšiukai naudojami operacijos metu;
• dantų gydymo paslaugos: dantų gydymas, burnos higiena, protezavimas, implantavimas, ortodontinis gydymas, breketai, gydomosios kapos, skirtos ortodontiniam gydymui, miorelaksacinės kapos, estetinis plombavimas;
• sveikatos priežiūros jstaigose: fizioterapinės procedūros, ergoterapijos procedūros, haloterapija, kineziterapiniai užsiėmimai, vandens ir purvo procedūros, manualinės terapijos seansai, gydomieji masažai.
Nedraudžiamųjų jvykių punktai: 4.2.1, 4.2.2 č) f) g) h) i) j) y) j) n) punkto dalis išskyrus trumparegystės ir toliaregystės regėjimo korekcijas, apsauginių akinių, kontaktinių linzių ir akinių stiklų priežiūros priemonių jsigijimą o) p) r) s) š) t) punkto dalis išskyrus termometrus, inhaliatorius, klausos aparatus ir kraujo spaudimo matavimo aparatus u) ū) z) ž), 4.2.3
3.3.12. Kitos paslaugos
Xxxxxxxxxx, išvardintoms 3.3.12 punkte, gydytojo paskyrimas/receptas/siuntimas nėra būtinas: gydytojų konsultacijos, diagnostiniai tyrimai, operacijos, slaugytojų paslaugos, reabilitacinis gydymas, nėščiųjų priežiūrą, profilaktika, vakcinacija, psichoterapinis gydymas, psichologo konsultacijos;
• vaistiniai preparatai, maisto papildai, medicinos pagalbos priemonės, ortopedijos techninės priemonės ir kitos prekės, jsigytos vaistinėse / el. vaistinėse, ortopedijos techninių priemonių parduotuvėse/el. parduotuvėse, specializuotose maisto papildų parduotuvėse;
• optikose / el. optikose: kontaktiniai lęšiai (linzės), korekciniai lęšiai, ir rėmeliai, jsigyjami kartu su korekciniais lęšiais, apsauginiai akiniai, akinių parinkimo ir gamybos paslaugos, akinių stiklų priežiūros priemonės (tirpalai kontaktiniams lęšiams ir skysti valikliai akinių stiklams), akių lęšiukai naudojami operacijos metu, akiniai nuo saulės;
• dantų gydymo paslaugos: dantų gydymas, burnos higiena, protezavimas, implantavimas, ortodontinis gydymas, breketai, dantų balinimas, estetinis plombavimas, kapos, treineriai;
• sveikatingumo paslaugos, suteiktos sporto klubuose ar SPA / sveikatingumo centruose: kūno kultūros užsiėmimai, šokiai, kineziterapiniai užsiėmimai, baseinas, pirties paslaugos, manualinės terapijos seansai, masažai, vandens / žiemos atrakcionų parkai.
Nedraudžiamųjų jvykių punktai: 4.2.1 a) b) d) f) g), 4.2.2 f) j) o) p) r) s) t) punkto dalis – alkotesteriai ū)
z) ž) punkto dalis – inventoriaus sporto jrangos, aprangos nuomos, komandinių sporto šakų treniruotės, joms naudojamos salės nuomos dovanų kuponai.
3.3.13. Kritinių ligų draudimas
Draudimo sutarties galiojimo metu Apdraustajam pirmą kartą gyvenime diagnozuota Kritinė liga, jvardyta šių taisyklių 3.3.13.3 punkte, patvirtinta galutine diagnoze ir atitinkanti Kritinės ligos aprašyme nurodytus kritinių ligų diagnozavimo kriterijus.
3.3.13.1. Kritinių ligų draudimo vienkartinė išmoka
• Įvykus draudžiamajam jvykiui, Apdraustajam išmokama draudimo sumos dydžio draudimo išmoka.
• Draudimo laikotarpiu Apdraustajam išmokama tik 1 (viena) draudimo išmoka. Išmokėjus draudimo išmoką, draudimo apsauga nuo Kritinių ligų draudimo vienkartinės draudimo išmokos Apdraustajam nutraukiama.
• Taikomas 60 (šešiasdešimt) dienų laukimo laikotarpis.
• Draudimo apsauga galioja visame pasaulyje.
3.3.13.2. Kritinių ligų gydymo išlaidos
• Jeigu Apdraustajam draudimo sutarties galiojimo metu, pasibaigus laukimo periodui, diagnozuojama kuri nors iš šių taisyklių 3.3.13.3 punkte nurodytų Kritinių ligų, Draudikas atlygina gydymo išlaidas Apdraustajam, susidariusias gaunant gydymo paslaugas Kritinėms ligoms gydyti, neviršijant draudimo sutartyje nustatytos draudimo sumos. Apmokamos paslaugos, skirtos gydyti Kritinei ligai, nurodytai šių taisyklių 3.3.13.3 punkte, ambulatoriniam gydymui ir diagnostikai, stacionariniam gydymui, medicininei reabilitacijai, vaistų ir medicinos pagalbos priemonių jsigijimui.
• Taikomas 60 (šešiasdešimt) dienų laukimo laikotarpis.
• Draudimo apsauga galioja Lietuvos Respublikoje, Latvijos Respublikoje ir Estijos Respublikoje.
3.3.13.3. Kritinių ligų sąrašas
3.3.13.3.1. Miokardo infarktas – Apdraustasis serga koronarine obstrukcija. Miokardo infarkto diagnozė nustatyta vadovaujantis staigiais ir stipriais skausmais (klinikiniai išemijos simptomai), naujais pokyčiais EKG (Q dantelių formavimasis ir (arba) ST elevacija ar depresija) ir miokardo pažeidimų biocheminių žymenų dinamika (troponinai ar CK-MB);
3.3.13.3.2. Aortokoronarinio šuntavimo operacija (bypass operacija) – operacija dėl bent dviejų širdies koronarinių kraujagyslių susiaurėjimo ar užsikimšimo (su krūtinės ląstos atvėrimu), kurios būtinumas pagrjstas angiografija. Draudimo išmoka nemokama už koronarinės angioplastikos ar kitus intraarterinio gydymo metodus (be krūtinės ląstos atvėrimo);
3.3.13.3.3. Insultas (išeminis ar hemoraginis insultas) – Apdraustajam pasireiškia smegenų kraujagyslių stenozė ar dėl okliuzijos išsivystęs smegenų išeminis pažeidimas, ar dėl kraujagyslės spontaniško plyšimo smegenų medžiagoje ar virš jos, hemoraginis insultas ir staiga pasireiškę neurologiniai simptomai išlieka ilgiau nei 24 valandas;
3.3.13.3.4. Vėžys (piktybinis auglys) – Apdraustajam nustatytas vienas ar keli piktybiniai augliai, jskaitant leukemiją, limfomą. Piktybinio auglio diagnozė jrodyta histologiškai. Draudimo išmoka nemokama už šias vėžio formas: lėtinę limfoleukozę, I stadijos limfogranulomatozę, I stadijos prostatos vėžj, lokalizuotus, neinvazinius auglius (carcinoma in situ); navikus, kurie histologiniu požiūriu apibūdinami kaip priešvėžinė stadija, gimdos kaklelio displazijos CIN-1, CIN-2 ir CIN-3; bet kokius auglius, jeigu apdraustasis infekuotas ŽIV;
3.3.13.3.5. Terminalinis inkstų nepakankamumas – Apdraustajam pasireiškia gyvybei pavojingas inkstų nepakankamumas, uremija, pasireiškianti abiejų inkstų lėtiniais, negrjžtamais funkciniais sutrikimais ir gydoma reguliaria hemodialize ar inkstų transplantacija. Draudimo išmoka mokama tik su gydytojo patvirtinta indikacija dializei ar po inkstų transplantacijos operacijos;
3.3.13.3.6. Galūnių netekimas / galūnių funkcijų netekimas – visiškas dviejų ar visų galūnių ar jų funkcijų netekimas dėl ligos ar traumos. Galūnių netekimu laikoma, kai jų netenkama virš kelio ar alkūnės sąnario. Galūnių funkcijų netekimas turi būti patvirtintas sertifikuoto specialisto bei objektyvių tyrimų išvadomis ir tęstis ne trumpiau kaip 6 mėnesius (išskyrus esant negrjžtamiems nervų ir smegenų pažeidimams);
3.3.13.3.7. Regos netekimas (aklumas) – visiškas ir negrjžtamas abiejų akių regos netekimas dėl ligos ar traumos. Diagnozė turi būti patvirtinta gydytojo oftalmologo bei klinikinių ir instrumentinių tyrimų metodais;
3.3.13.3.8. Išsėtinė sklerozė – jutimo ir motorinių funkcijų sutrikimai, trunkantys ilgiau nei 3 (tris) mėnesius nuo ligos diagnozavimo. Teisė j draudimo išmoką jgyjama po neurologo nustatytos diagnozės, patvirtintos klinikiniais ir instrumentiniais tyrimais (magnetinio rezonanso tyrimu);
3.3.13.3.9. Vidaus organų transplantacijos operacija – širdies, plaučių, kepenų, kasos, plonosios žarnos, kaulų smegenų persodinimo operacija Apdraustajam, kai jis yra recipientas;
3.3.13.3.10. Širdies vožtuvų keitimas (protezavimas) – vieno ar kelių širdies vožtuvų (aortos, dviburio, triburio, plautinio) keitimas dirbtiniais vožtuvais dėl stenozės ir (arba) nepakankamumo. Draudimo išmoka nemokama už vožtuvų korekcijos ar jpjovimo operacijas;
3.3.13.3.11. Aortos protezavimo operacijos – pilvo ar krūtininės aortos dalies, pažeistos dėl ligos, pašalinimas ir pakeitimas transplantantu. Draudimo išmoka nemokama, jeigu atliekama šakų operacija, jos šuntavimas arba operacija buvo būtina dėl aortos trauminių pažeidimų;
3.3.13.3.12. Alzheimerio liga (nustatyta iki 65 metų amžiaus) – negrjžtamai prarastos kognityvinės funkcijos: kalba, atmintis, mąstymas, sprendimų priėmimo gebėjimas, priklausomybė nuo rūpybos; būdingi klinikiniai simptomai ir instrumentinių tyrimų rezultatai.
Ligos atveju turi būti reikalinga nuolatinė (24 valandų) slauga. Diagnozę ir slaugos būtinumą privalo patvirtinti gydytojas neurologas ir / ar psichoterapeutas;
3.3.13.3.13. Gerybinis galvos smegenų auglys – jrodyta gerybinio galvos smegenų auglio diagnozė, apibrėžta kaip gerybinis kaukolės skliaute esančių audinių augimas, siekiantis tik galvos smegenis, galvos smegenų minkštuosius dangalus ar kranialinius nervus. Augliui gydyti reikia naudoti bent vieną iš šių metodų: chirurginė operacija (visiška ar dalinė auglio rezekcija); radioterapija (radioaktyvus švitinimas); cheminė terapija; stereotaktinė radiochirurgija. Jeigu dėl medicininių indikacijų nejmanoma naudoti nė vieno iš šių gydymo būdų, auglys turi sukelti nuolatinj neurologinj deficitą, kuris išlieka ne mažiau nei 3 mėnesius nuo diagnozės nustatymo. Diagnozę privalo patvirtinti gydytojas neurologas ar neurochirurgas vaizdinės diagnostikos tyrimais. Draudimo išmoka nemokama šiais atvejais: cistos, granulomos, hamartomos ar galvos smegenų arterijų ar venų malformacijos; hipofizio augliai;
3.3.13.3.14. Xxxxxxx xxxxxxxxx (kurtumas) – visiškas ir negrjžtamas klausos netekimas abiejose ausyse dėl ligos ar traumos. Diagnozę privalo patvirtinti gydytojas otolaringologas instrumentiniais tyrimais (audiograma);
3.3.13.3.15. Kalbos netekimas – visiškas ir negrjžtamas gebėjimo kalbėti netekimas dėl balso stygų fizinio sužalojimo ar ligos, kuris išlieka ne mažiau nei 6 mėnesius, išskyrus esant negrjžtamiems nervų ir smegenų pažeidimams. Diagnozę turi patvirtinti gydytojas otolaringologas ir gydytojas psichoterapeutas. Draudimo išmoka nemokama, kai kalbos gebėjimo netenkama dėl psichikos sutrikimų;
3.3.13.3.16. Trečiojo ir ketvirtojo laipsnio nudegimai – odos pažeidimus iki poodinių audinių ir (arba) raumenų sukeliantys nudegimai, apimantys bent 20 proc. kūno paviršiaus. Draudimo išmoka nemokama už pirmojo ar antrojo laipsnio nudegimus;
3.3.13.3.17. Idiopatinė Parkinsono liga (iki 65 metų amžiaus) – lėtai progresuojanti smegenų liga. Nustatyta pirminė ideopatinės Parkinsono ligos diagnozė, kurią patvirtina bent du iš žemiau išvardintų klinikinių reiškinių: raumenų frigidiškumas; tremoras; bradikinezija (patologinis judesių lėtumas, fizinių ir dvasinių atsakomųjų reakcijų lėtumas). Negebėjimas savarankiškai atlikti bent 3 iš 6 kasdieninių veiksmų be pertraukos bent 3 mėnesius: prausimasis – gebėjimas praustis vonioje ar duše (jskaitant jlipimą j vonią ar dušą ir išlipimą) ar patenkinamas prausimasis kitomis priemonėmis; apsirengimas ir nusirengimas – gebėjimas apsirengti, nusivilkti, užsisegti ir atsisegti visas drabužių dalis ir, jeigu reikalinga, tvirtinimus, dirbtines galūnes ar chirurgines pagalbines priemones; valgymas – gebėjimas pavalgyti pačiam, jeigu maistas paruoštas ir patiektas; asmeninės higienos laikymasis – gebėjimas palaikyti patenkinamos asmeninės higienos lygj, apsilankius tualete ar kitokiu būdu kontroliuoti tuštinimąsi ir šlapinimąsi; judėjimas patalpose – gebėjimas patekti iš vienos patalpos j kitą tame pačiame aukšte; jlipimas j lovą ir išlipimas iš jos – gebėjimas išlipti iš lovos ir atsisėsti ant kėdės ar j vėžimėlj ir jlipti atgal j lovą. Diagnozę turi patvirtinti gydytojas neurologas ir gydytojas psichoterapeutas. Draudimo išmoka nemokama už antrinj parkinsonizmą (jskaitant medikamentų ar toksinų sukeltą parkinsonizmą);
3.3.13.3.18. Bakterinis meningitas – infekcijos sukeltas sunkus galvos ir (arba) nugaros smegenų
dangalų uždegimas, dėl kurio prasideda sunkūs, negrjžtami ir nuolatiniai neurologiniai sutrikimai. Diagnozę patvirtina: bakterinė infekcija lumbalpunktate (rasta / nustatyta juosmeninės punkcijos metu gautame nugaros smegenų skystyje); gydytojo neurologo ir (arba) neurochirurgo bei infekcinių ligų gydytojo nustatyta diagnozė su neurologine simptomatika, trunkančia bent 6 savaites;
3.3.13.3.19. Aplastinė anemija – lėtinis persistuojantis kaulų smegenų veiklos nepakankamumas, susijęs su anemija, neutropenija ir trombocitopenija, kurioms pašalinti reikalinga bent viena iš šių terapijų: kraujo produktų perpylimas; alogeninė kaulų smegenų transplantacija; imunosupresyvi terapija; stimuliuojančių agentų naudojimas. Diagnozę nustato ir patvirtina laboratoriniai tyrimai irgydytojas hematologas. Draudimo išmoka nemokama, kai diagnozuojama: hemoraginė anemija; hemolitinė anemija; geležies trūkumo anemija; B12 vitamino anemija;
3.3.12.4.20. Aktyvi tuberkuliozė – infekcinis susirgimas, kuris dažniausiai susijęs su plaučiais – plaučių tuberkulioze, taip pat – stuburo, kaulų, inkstų, lytinių organų, galvos smegenų, limfmazgių ir kt. – ne plaučių tuberkulioze. Diagnozę patvirtina laboratoriniai ir instrumentiniai tyrimai, irgydytojas pulmonologas;
3.3.13.3.21. Krono liga – lėtinė ir dažnai progresuojanti virškinimo trakto liga. Diagnozę patvirtina gydytojas gastroenterologas, remdamasis objektyvių laboratorinių tyrimų išvadomis ir instrumentinių tyrimų rezultatais;
3.3.13.3.22. Kepenų nepakankamumas – kepenų nekrozė, kepenų encefalopatija ir koagulopatijos, kurias sukelia antrinės virusinės infekcijos, toksinai (išskyrus alkoholj) ar imuninės sistemos pažeidimai. Diagnozę patvirtina: klinika ir objektyvus židinys (ASAT, ALAT padidėjimas, kepenų encefalopatija, sumažėjusi kepenų sintezės funkcija, INR>1.5); sertifikuotas gydytojas specialistas (hematologas, infektologas ir kt). Xxxxxxxx išmoka nemokama dėl nepagrjsto medikamentų naudojimo, išprovokavusio kepenų nepakankamumo išsivystymą;
3.3.13.3.23. ŽIV infekcija – lėtinė infekcinė liga, kurią sukelia žmogaus imunodeficito virusas (ŽIV), kuriuo užsikrečiama jvykus nelaimingam jvykiui darbe ar fizinio smurto atveju. ŽIV turi būti diagnozuotas pirmą kartą draudimo laikotarpiu ir patvirtintas atitinkamos šalies infektologijos centro;
3.3.13.3.24. C hepatitas – ūmi ar lėtinė infekcinė liga, kurią sukelia C hepatito virusas ir kuriuo užsikrečiama jvykus nelaimingam jvykiui darbe. C hepatitas turi būti diagnozuotas pirmą kartą ir patvirtintas sertifikuoto gydytojo ir pagrjstas objektyviais tyrimais;
3.3.13.3.25. Erkinis encefalitas – užsikrėtusios erkės jkandimo sukelta liga. Draudimo išmoka mokama, kai: liga nustatoma po atlikto pilno vakcinacijos nuo erkinio encefalito kurso (pateikus skiepų pasą); Apdraustasis buvo gydytas stacionare bent 10 (dešimt) dienų;
3.3.13.3.26. Laimo liga – užsikrėtusios erkės jkandimo sukelta liga, dėl kurios diagnozuotas ne mažiau kaip dviejų organų sistemų pažeidimas (odos, kaulų, sąnarių ir/ar nervų).
Nedraudžiamųjų jvykių punktai: 4.2.1, 4.2.2, 4.2.3, 4.3
4. Nedraudžiamieji įvykiai
4.1. Nedraudžiamieji jvykiai – tai jvykiai, kada Draudikas neprivalo mokėti draudimo išmokos.
4.2. Draudikas nemoka draudimo išmokos:
4.2.1. už suteiktas sveikatos priežiūros paslaugas, gydymą ir / ar kitas paslaugas dėl:
a) sveikatos sutrikimų, kurie buvo sukelti Apdraustajam tyčia ar dėl didelio neatsargumo susižalojus ar Apdraustajam bandant nusižudyti. Dideliu neatsargumu laikytinas paprastų, visiems suprantamų elgesio taisyklių nesilaikymas arba asmeniui neabejotinai žinomų saugaus elgesio reikalavimų ignoravimas ir / ar nesilaikymas;
b) sveikatos sutrikimų, kurie atsirado Apdraustajam vykdant nusikalstamą veiką arba rengiantis ją jvykdyti ir / ar dėl kitų priešingų teisei veiksmų atlikimo. Nusikalstamos veikos požymius arba rengimąsi ją vykdyti arba kitą priešingą teisei veikimą ar neveikimą jrodo ir Draudikas gali remtis priimdamas sprendimą dėl jvykio pripažinimo nedraudžiamuoju: ikiteisminio tyrimo institucijų, organų, jgaliotų nagrinėti administracinių teisės pažeidimų bylas, išvados, procesiniai sprendimai ir / arba teismų nuosprendžiai, sprendimai, nutarimai ir nutartys;
c) sveikatos sutrikimų, kurie atsirado dėl pandemijų, stichinių nelaimių poveikio (tokių kaip smarkios audros, ciklonai, žemės drebėjimai, jūrų ar upių potvyniai, žaibai), bet kokios formos karo, karinio pobūdžio veiksmų (nepriklausomai nuo to, ar buvo paskelbtas karas ar ne), nepaprastosios padėties jvedimo, maišto, riaušių, vidaus neramumų, pasiekusių karinės ar neteisėtos jėgos panaudojimo mastą, dėl dalyvavimo prievartos aktuose; taip pat nėra atlyginami bet kokie tyrimai ir/ar paslaugos, siekiant nustatyti, ar apdraustasis serga ligomis, dėl kurių buvo paskelbta pandemija;
d) sveikatos sutrikimų, kurie jvyko dėl Draudėjo ar draudimo išmokos gavėjo kaltės (veikos, padarytos tiesiogine ar netiesiogine tyčia). Tiesioginė tyčia – atlikdamas tam tikrus veiksmus asmuo suvokė jų pavojingą pobūdj sveikatai ir norėjo taip veikti; netiesioginė tyčia – atlikdamas tam tikrus veiksmus asmuo suvokė jų pavojingą pobūdj (šiuo atveju – sveikatai), numatė, kad dėl jo veiksmų gali kilti neigiami padariniai (sveikatai) ir nors jų nenorėjo, bet sąmoningai leido jiems atsirasti;
e) sveikatos sutrikimų, kurie atsirado dėl radiacijos ar kito branduolinės energijos poveikio (išskyrus spindulinės terapijos pasekmes);
f) sveikatos sutrikimų, atsiradusių Apdraustajam nuo alkoholio, narkotinių ar apsvaigimo tikslu naudotų toksinių medžiagų ar vaistų, kurie nebuvo paskirti gydytojo, poveikio, užsiimant savigyda;
g) sveikatos sutrikimų, kai Apdraustasis susirgo Kritine liga, nesilaikydamas gydytojų pateiktų nurodymų.
4.2.2. už suteiktas sveikatos priežiūros paslaugas, gydymą ir / ar kitas paslaugas:
a) nėštumo priežiūrą, gimdymo ir pogimdyminę priežiūrą, sveikatos sutrikimų, sąlygotų ar paūmėjančių dėl nėštumo ar gimdymo, diagnostiką ir gydymą;
b) jgimtų susirgimų ir ydų, enzimopatijų (jskaitant, bet neapsiribojant laktazės nepakankamumą, laktozės netoleravimą, celiakiją) bei jų komplikacijų diagnostiką ir gydymą, genetiko konsultacijų ir jo paskirtų tyrimų;
c) sergančių priklausomybės nuo psichoaktyvių medžiagų (nikotino, narkotikų, alkoholio, psichotropinių medžiagų) ligomis diagnostiką ir gydymą;
č) Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos nelicencijuotą veiklą ir / neaprobuotų diagnostikos ir gydymo būdų, paslaugų taikymą, taip pat netradicinės medicinos paslaugas (jskaitant, bet neapsiribojant akupunktūra, gydymu vaistažolėmis, homeopatija, jei gydytojas ir gydymo jstaiga neturi licencijos, aromaterapija, gydymu dėlėmis, muzikos terapija, endobiogenika), paslaugų, suteiktų asmenų, veiklą vykdančių pagal verslo liudijimą ir individualios veiklos pažymą;
d) daugiau kaip 10 psichiatro, psichiatro-psichoterapeuto konsultacijų per draudimo laikotarpj;
e) lytiniu keliu plintančių ligų (sifilio, gonorėjos, trichomonozės, chlamidijozės, žmogaus papilomos viruso, herpes genitalis ir kt.), genitalijų karpų, AIDS bei ŽIV diagnostiką ir gydymą;
ė) potencijos sutrikimų sekimą, diagnostiką ir gydymą, dirbtinio apvaisinimo procedūras, būklių, susijusių su nevaisingumu, negalėjimu pastoti, diagnostiką ir gydymą;
f) nėštumo nutraukimą nesant medicininių indikacijų ir gimdymą ne medicinos jstaigoje;
g) konsultacijas šeimos planavimo, kontracepcijos klausimais; kontracepcijos priemonių jdėjimą, kontrolę ar išėmimą, diagnostinius tyrimus prieš paskiriant kontracepcijos priemones bei tyrimus, siekiant išvengti komplikacijų dėl šių priemonių vartojimo;
h) kosmetines plastines operacijas (jskaitant, bet neapsiribojant akių vokų pakėlimo operacijomis), estetinės dermatologijos gydymą (fototerapija, fotodinaminė terapija, impulsinės šviesos terapija, gydymą lazeriu, jskaitant „acne“, „rosacea“, randų ir nagų grybelio gydymą, ir kita), plaukų slinkimo diagnostika bei gydymas (jskaitant, bet neapsiribojant trichologo konsultacijomis, trichoskopija);
i) organų ir audinių persodinimo operacijas, sąnarių endoprotezavimo operacijas, kaulų čiulpų transplantacijas, hemodializės procedūras;
j) kosmetologines / grožio procedūras (estetinės, kūno linijų tobulinimo, medicininio pedikiūro, veido valymo, kūno šveitimo (pilingo), plaukų šalinimo, jvyniojimo, jtrynimo kremais ir kt.), mezoterapijos procedūras, hialurono, botulino injekcijas, funkcinės, diagnostinės jrangos, prietaisų, priemonių panaudojimą, tiesiogiai susijusj su šiomis procedūromis;
y) palaikomąjj gydymą ir slaugą slaugos specializuotose stacionaruose (nuolatinės, ilgai trunkančios pagyvenusių žmonių, nejgalių asmenų ar ligonių, sergančių lėtinėmis ligomis, priežiūros, jskaitant paslaugas namuose, slaugos jstaigoje, medicinos centre, socialinės paramos jstaigoje);
j) terapinj ir chirurginj antsvorio, nutukimo, valgymo sutrikimų diagnostiką ir gydymą, maisto netoleravimo testų;
k) karpų ir apgamų, odos / paodžio / minkštųjų audinių gerybinių darinių, kraujagyslinių darinių, dėmių, pigmentacijos sutrikimų diagnostiką ir gydymą;
l) giliųjų kojų venų / kapiliarų ligų intervencinj gydymą (skleroterapija) ir venų varikozės gydymą;
m) nepiktybinių navikų gydymą;
n) trumparegystės ir toliaregystės regėjimo korekcijas, apsauginių akinių bei akinių nuo saulės, kontaktinių linzių ir akinių stiklų priežiūros priemonių, akinių dėklų ir aksesuarų jsigijimą;
o) sveikatos priežiūros paslaugas ir / ar gydymą, kuriuos atliko Apdraustojo sutuoktinis, tėvai arba vaikai, vaistų, medicinos pagalbos, ortopedijos priemonių jsigijimą bei sveikatos priežiūros paslaugų suteikimą pagal paties Apdraustojo išsirašytą receptą arba siuntimą;
p) paslaugas, suteiktas, jsigytas ir / ar atliktas draudimo apsaugos negaliojimo (sustabdymo) metu;
r) draudimo sutartyje nenurodytas sveikatos priežiūros paslaugas;
s) jeigu Apdraustasis viršijo draudimo sutartyje numatyto draudimo varianto draudimo sumų limitus sveikatos priežiūros paslaugai;
š) vaistų jsigijimą: anabolinių steroidų, svorj mažinančių, potenciją didinančių, kontraceptinių priemonių, jvairioms priklausomybėms gydyti, skirtų 4.2.2 punkto e ir ė papunkčiuose nurodytoms ligoms ir sveikatos sutrikimams gydyti, Lietuvoje bei Europos Sąjungos šalyse valstybinės vaistų kontrolės tarnybos neregistruotų vaistų, higienos ir kosmetinių priemonių, maisto produktų;
t) jsigijimą pirmos pagalbos priemonių, medicinos priemonių, diagnostikos ir terapijos prietaisų (termometrų, inhaliatorių, testerių, šildyklių, klausos aparatų, svarstyklių ir kraujo spaudimo matavimo aparatų, alkotesterių ir kt.), diagnostinių biocheminių rinkinių;
u) dantų balinimą, laminavimą, dantų dengimą silantais, kapų (balinamųjų, sportinių, apsauginių, nuo bruksizmo, knarkimo), treinerių, dantų papuošalų;
ū) sveikatos priežiūros paslaugas ir / ar gydymą, kurių datos ir aplinkybių negalima nustatyti atlikus jvykio tyrimą;
v) kai diagnostinių tyrimų ir gydymo skyrimas Apdraustajam nėra mediciniškai pagrjstas;
z) kai draudimo sutartyje nustatyta draudimo apsauga naudojasi ne Apdraustasis;
ž) apgyvendinimo ir maitinimo išlaidų, apsilankymų vandens ir žiemos parkuose, inventoriaus, sporto jrangos, aprangos nuomos, komandinių sporto šakų treniruočių, joms naudojamos salės nuomos, dovanų kuponų jsigijimą.
4.2.3. Draudikas neapmoka išlaidų, susijusių su medicininių ir kitų dokumentų išdavimu ir / ar pateikimu.
4.3. Draudimo išmoka už Kritinių ligų draudimą nemokama, jei Apdraustojo sveikatos sutrikimų priežastis yra:
4.3.1. Apdraustojo asmens tyčinis sveikatos būklės pabloginimas (jskaitant tyčinius sužalojimus) ar bandymas nusižudyti;
4.3.2. dalyvavimas karo ar jam prilyginamuose veiksmuose, bet kokios karinės formuotės veikloje, terorizmo veiksmuose, taip pat masiniuose neramumuose;
4.3.3. dalyvavimas Nacionalinių karinių pajėgų organizuotose veiksmuose, jskaitant taikos palaikymo misijas;
4.3.4. neteisėta veikla, bausmės atlikimas laisvės atėmimo jstaigoje, teisių pažeidimai ar nusikalstamų veikų vykdymas (ar dalyvavimas jose), jeigu tai pripažino teismas ar kita kompetentinga institucija;
4.3.5. radioaktyvus apsinuodijimas, radioaktyvus užterštumas, gamtos katastrofa;
4.3.6. alkoholio, narkotinių, toksinių ir kitų svaiginančių medžiagų vartojimas ar medikamentų piktybinis naudojimas, savigyda;
4.3.7. eksperimentinio ar netradicinio gydymo rezultatas;
4.3.8. ŽIV infekcija ar AIDS (teigiamas AIDS testas), išskyrus šių taisyklių 3.3.13.3.23. punkte nurodytus atvejus;
4.3.9. kritinio susirgimo atvejis nėra diagnozuotas pirmą kartą, t.y. nėra pirmas tokio pobūdžio atvejis Apdraustojo gyvenime;
4.3.10. Apdraustasis gavo medicininę konsultaciją ir (arba) gydymą nuo tos pačios Kritinės ligos iki draudimo termino pradžios;
4.3.11. Apdraustajam jau anksčiau gyvenime buvo diagnozuota Kritinė liga ar jei ji buvo jtariama iki draudimo apsaugos jsigaliojimo.
5. Draudimo objektas, draudimo apsauga ir galiojimo terminas
5.1. Draudimo objektas – turtinis interesas, susijęs su sveikata asmens, kuriam pagal šias draudimo taisykles suteikiama draudimo apsauga.
5.2. Draudimo apsaugos pradžia ir pabaiga, draudimo apsaugos apimtis nurodoma draudimo liudijime, individualiose draudimo sąlygose, kituose draudimo sutarties šalių susitarimuose (draudimo sutarties prieduose), šiose draudimo taisyklėse.
5.3. Draudimo sutartis jsigalioja Draudėjui pasirašius draudimo liudijimą ir sumokėjus pirmą ar vienkartinę draudimo jmoką. Draudikas turi teisę pripažinti draudimo sutarties jsigaliojimą ir nesant visų išvardintų sąlygų.
6. Xxxxxxxx xxxx
6.1. Draudimo suma – tai draudimo sutartyje vienam Apdraustajam numatyta pinigų suma, kurios ribose Draudikas jsipareigoja pagal draudimo sutartyje nustatytą draudimo apsaugos apimtj draudžiamojo jvykio atveju apmokėti Apdraustajam ar sveikatos priežiūros jstaigai už Apdraustajam suteiktas sveikatos priežiūros paslaugas. Draudimo sumos, dėl kurių draudimo sutarties šalys susitarė, nurodomos draudimo liudijime.
6.2. Draudimo sutartyje gali būti nustatytas draudimo sumų paskirstymas pagal konkrečias draudimo rizikos grupes.
7. Draudimo įmokos ir jų mokėjimo tvarka
7.1. Draudimo jmokų dydžiai ir jų mokėjimo terminai nurodomi draudimo liudijime. Draudimo jmokos mokamos iš anksto už kiekvieną draudimo laikotarpj. Visos draudimo jmokos (eilinės jmokos) turi būti sumokėtos draudimo liudijime nustatytais terminais.
7.2. Draudėjui nesumokėjus eilinės draudimo jmokos draudimo sutartyje nustatytu laiku, Draudikas Draudėjo sąskaita praneša apie tai Draudėjui raštu. Per 15 dienų nuo pranešimo apie nesumokėtą draudimo jmoką išsiuntimo, Draudėjui nesumokėjus draudimo jmokos, draudimo apsauga sustabdoma ir atnaujinama tik Draudėjui sumokėjus visas nustatytais terminais nesumokėtas draudimo jmokas.
7.3. Jeigu draudimo apsaugos sustabdymas dėl draudimo jmokos nesumokėjimo tęsiasi ilgiau kaip 3 mėnesius, Draudikas turi teisę vienašališkai nutraukti draudimo sutartj. Draudikas, nutraukęs draudimo sutartj dėl draudimo jmokų nesumokėjimo, turi teisę reikalauti iš Draudėjo atlyginti Draudikui nuostolius, susijusius su draudimo jmokos nesumokėjimu.
8. Draudimo sutarties šalių teisės ir pareigos
8.1. Draudėjas, sudarydamas draudimo sutartj, privalo:
• pateikti Draudiko nustatytos formos prašymą draudimui, draudžiamų asmenų sąrašą ir kitą draudimo sutarties sudarymui Draudikui reikalingą informaciją;
• suteikti Draudikui išsamią, atitinkančią tikrovę informaciją apie apdraudžiamą ar apdraustąjj asmenj, sudarytas ar ketinamas sudaryti šio asmens sveikatos draudimo sutartis;
• supažindinti Apdraustąjj su Apdraustajam taikomomis ar su juo susijusiomis draudimo sutarties sąlygomis, tuo pačiu informuojant jj apie tai, kad Draudikas tvarkys jo duomenis sutarties sudarymo ir vykdymo tikslu;
• mokėti draudimo sutartyje nustatytas draudimo jmokas.
8.2. Draudikas jsipareigoja:
a) neskelbti sudarant draudimo sutartj gautos informacijos apie Draudėją ar Apdraustąjj, išskyrus draudimo sutartyje arba jstatymų nustatytus atvejus ir / ar išimtis;
b) supažindinti Draudėją su šiomis draudimo taisyklėmis, draudimo jmokų dydžiais ir, sudarius draudimo sutartj, išduoti draudimo liudijimą;
c) vykdyti kitas teisės aktuose numatytas Draudiko pareigas.
8.3. Jeigu po draudimo sutarties sudarymo nustatoma, kad Draudėjas arba Xxxxxxxxxxxx, sudarant draudimo sutartj ar jos galiojimo metu, nevykdė savo pareigos atskleisti informaciją ir suteikė Draudikui neišsamią, neatitinkančią tikrovės informaciją apie Draudėją, Apdraustąjj ar apie aplinkybes, galinčias turėti esminės jtakos draudimo rizikai jvertinti, draudžiamojo jvykio atsiradimo tikimybei, draudimo sutarties mokesčių, draudimo jmokų ir draudimo sumos dydžio nustatymui ar kitų reikšmingų draudimo sutarčiai aplinkybių nustatymui, tai Draudikas turi teisę nutraukti draudimo sutartj arba sumažinti draudimo išmoką, arba atsisakyti ją mokėti.
8.4. Su draudimo sutartimi susiję pranešimai turi būti pateikiami tik raštu. Draudikui tokie pranešimai jsigalioja nuo jų gavimo momento.
8.5. Apie adreso korespondencijai gauti pasikeitimą, savo vardo, pavardės ar pavadinimo pasikeitimą Draudėjas ir / arba Xxxxxxxxxxxx privalo pranešti Draudikui per penkias darbo dienas paštu arba elektroniniu paštu.
8.6. Draudėjas privalo draudimo sutarties galiojimo laikotarpiu raštu (elektroniniu arba registruotu paštu) per 5 darbo dienas informuoti Draudiką apie bet kokj informacijos, nurodytos sudarant draudimo sutartj apie Draudėją ar Apdraustąjj pasikeitimą, pranešti Draudikui, jeigu Apdraustasis nutraukia darbo ar kitus sutartinius santykius su Draudėju, apie neteisėtai naudojamą, pamestą ar kitaip prarastą sveikatos draudimo kortelę.
8.7. Nustačius, kad Xxxxxxxxxxxx ar Draudėjas perdavė sveikatos draudimo kortelę kitam asmeniui, kuris ja pasinaudojo ar bandė pasinaudoti, Draudikas turi teisę atsisakyti mokėti draudimo išmoką už tokiomis aplinkybėmis suteiktas sveikatos priežiūros paslaugas, apie tai raštu informuodamas Draudėją ir / ar Apdraustąjj.
8.8. Apie visas sveikatos draudimo sutartis, sudarytas Apdraustojo arba Draudėjo naudai su kitomis draudimo bendrovėmis, Draudėjas privalo per 30 dienų nuo draudimo sutarties su kita draudimo bendrove sudarymo dienos informuoti apie tai Draudiką. Jeigu Apdraustasis yra apdraustas pagal kelias draudimo sutartis skirtingų Draudikų (dvigubas draudimas), tai draudžiamojo jvykio atveju Draudiko mokama draudimo išmoka mažinama proporcingai draudimo sumoms, kad bendra išmoka neviršytų bendro Apdraustojo patirtų išlaidų, kompensuotinų pagal draudimo sutartj, dydžio.
8.9. Jeigu sveikatos draudimo sutartimi apdraudžiama tik dalis rizikos (draudimo) vertės, Draudėjas arba Apdraustasis turi teisę sudaryti papildomą draudimo sutartj dėl likusios rizikos dalies apdraudimo su tuo pačiu ar kitu Draudiku. Tačiau šiais atvejais bendra draudimo suma pagal visas draudimo sutartis negali viršyti draudimo vertės.
8.10. Nevisiško draudimo sąlyga pagal Sveikatos draudimo taisykles nėra taikoma.
8.11. Draudėjas ir / arba Xxxxxxxxxxxx privalo pateikti visus turimus dokumentus ir informaciją apie draudžiamojo jvykio aplinkybes ir pasekmes, reikalingus Draudikui nustatant draudimo išmokos dydj.
8.12. Apdraustasis privalo imtis visų jam prieinamų priemonių sumažinti padarytą žalą sveikatai, kreiptis dėl medicininės pagalbos ir laikytis gydytojo nurodymų, ir vengti bei susilaikyti nuo bet kokių veiksmų, galinčių pakenkti gydymo eigai ar Apdraustojo sveikatai.
8.13. Apdraustasis gali pasirinkti bet kurią sveikatos priežiūros jstaigą Lietuvoje, kuri turi teisę Lietuvos Respublikos jstatymų nustatyta tvarka teikti sveikatos priežiūros paslaugas.
8.14. Siekdamas nustatyti, ar priklauso mokėti draudimo išmokas, Draudikas gali pareikalauti iš Draudėjo, Apdraustojo ar kitų asmenų papildomų jrodymų ir informacijos bei paprašyti atlikti papildomus sveikatos patikrinimus, susijusius su draudžiamojo jvykio, suteiktų sveikatos priežiūros ar kitų draudimo sutartyje numatytų paslaugų jvertinimu, draudimo išmokos dydžio nustatymu arba pats savo sąskaita atlikti reikalingus tyrimus ar skirti gydytoją ekspertą.
8.15. Draudikas turi teisę vienašališkai keisti partnerių sąrašą, pasirinkti jų teikiamas paslaugas, paslaugų apimtis, nustatyti paslaugų apribojimus.
8.16. Jeigu Draudikas išmoka draudimo išmoką Apdraustajam arba apmoka sveikatos priežiūros jstaigų sąskaitas už suteiktas sveikatos priežiūros paslaugas Apdraustiesiems, kai buvo viršytas draudimo sutartyje numatytų draudimo sumų limitas paslaugai arba kai apdraustiesiems draudimo apsauga neturėjo būti taikoma, tai Draudikas turi teisę reikalauti iš Apdraustojo atlyginti Draudiko patirtus dėl tokių išmokų nuostolius, jskaitant pinigų sumas, kurias Draudikas sumokėjo sveikatos priežiūros jstaigoms ir / ar Apdraustiesiems.
9. Draudimo išmokų nustatymo ir mokėjimo tvarka
9.1. Draudimo išmokas Xxxxxxxxx išmoka partneriui, kuris suteikė sveikatos priežiūros ir / ar sveikatingumo paslaugas ar pardavė prekes Apdraustajam arba Draudėjui ar Apdraustajam, jeigu jis sumokėjo sveikatos priežiūros jstaigai už suteiktas sveikatos priežiūros paslaugas ar jsigytas prekes.
9.2. Draudimo išmokas Draudikas sumoka ne vėliau kaip per 30 kalendorinių dienų, nuo tos dienos, kai gaunama visa informacija, reikšminga nustatant draudžiamojo jvykio faktą, aplinkybes bei draudimo išmokos dydj.
9.3. Draudimo išmokos yra mokamos draudimo sutartyje nustatytos draudimo apsaugos ribose.
9.4. Apie draudžiamąjj jvykj Draudėjas ar Apdraustasis privalo pranešti raštu nedelsiant, ne vėliau kaip per 30 kalendorinių dienų nuo jvykio dienos. Jei Apdraustajam sveikatos priežiūros paslaugas suteikė partneris ir klientas pasinaudojo ERGO kortele, tuomet Draudėjas ir / ar Apdraustasis yra atleidžiamas nuo prievolės Draudikui pranešti apie draudžiamąjj jvykj, o Draudikas dėl išmokos toliau bendrauja su partneriu.
9.5. Draudimo išmokas partneriams Draudikas moka pateikus dokumentus, patvirtinančius sveikatos priežiūros paslaugų suteikimą, bendradarbiavimo (paslaugų) sutartyse su paslaugų teikėjais numatyta tvarka, apimtimi ir pagal xxxx xxxxxxxxxx jkainius.
9.6. Jeigu Apdraustasis sumokėjo savo lėšomis už sveikatos priežiūros paslaugas, tuomet Draudikas moka Apdraustajam draudimo išmoką, pateikus šiuos dokumentus arba jų kopijas:
9.6.1. Apskaitos dokumentus, nurodančius patirtų išlaidų dydj, suteiktos paslaugos ar jsigytos prekės apimtj bei asmenj, patyrusj išlaidas (pvz. sąskaita faktūra su kasos čekiu / mokėjimo pavedimu (ar bet kokiu elektroninio formato dokumentu) ar kasos pajamų orderio kvitas / pinigų priėmimo kvitas, kuriuose turi būti paslaugos / prekės teikėjo rekvizitai (jstaigos pavadinimas, jmonės kodas, adresas), duomenys apie pirkėją (vardas, pavardė) bei išsamus suteiktos paslaugos / prekės apibūdinimas (pavadinimas, kiekis, kaina, gavimo data);
9.6.2. Siuntimo išrašą ar kopiją iš medicininės dokumentacijos, kurioje nurodoma informacija apie susirgimo pobūdj, diagnozę, paskirtus tyrimus, procedūras, gydymą;
9.6.3. Jeigu jsigyti vaistai, ortopedijos techninės priemonės, ortopedinės kojinės, kompensacinė technika, optikos prekės – receptą arba kopiją iš medicininės dokumentacijos, kurioje nurodoma informacija apie susirgimo pobūdj, diagnozę, paskirtą gydymą;
9.6.4. Užpildytą prašymą kompensuoti sveikatos draudimo išlaidas (standartinę Draudiko formą).
9.6.5. Susirgus Kritine liga, pateikiama medicininė dokumentacija ar jos kopijos, patvirtinančios Kritinės ligos diagnozę ir atliktų instrumentinių bei laboratorinių tyrimų ir operacijų rezultatus.
9.7. Draudikas gali sumažinti ar atsisakyti išmokėti draudimo išmoką, jeigu Draudėjas ar Apdraustasis pateikė neteisingus duomenis arba sąmoningai klaidingą informaciją apie suteiktas sveikatos priežiūros paslaugas, arba jeigu Apdraustasis nevykdė 8.3., 8.14. ir 9.4. punktuose numatytų reikalavimų.
9.8. Jeigu dėl to paties draudžiamojo jvykio už tą pačią paslaugą ar jsigytą vaistą / medicinos pagalbos priemonę jau buvo mokėta draudimo išmoka, tai pakartotina išmoka nemokama.
9.9. Draudikas turi teisę sumažinti draudimo išmoką nesumokėtų iki draudžiamojo jvykio draudimo jmokų suma ir išskaičiuoti Draudiko nustatyta tvarka Draudėjo nesumokėtas sumas, susijusias su draudimo sutarties sudarymu ir vykdymu.
10. Draudimo sutarties nutraukimas
10.1. Draudėjas turi teisę nutraukti draudimo sutartj jspėjęs Draudiką raštu ne vėliau kaip prieš vieną mėnesj iki numatytos draudimo sutarties nutraukimo datos.
10.2. Draudikas vienašališkai ne teismo tvarka gali nutraukti draudimo sutartj šių taisyklių 7.3 ir 8.3 punktuose numatytais atvejais.
10.3. Kai draudimo sutartis nutraukiama Draudėjo iniciatyva Draudikui nepažeidus arba Xxxxxxxx iniciatyva Draudėjui pažeidus draudimo sutarties sąlygas, Draudikas grąžina Draudėjui draudimo jmokos dalj už likusj draudimo apsaugos galiojimo laiką, išskaičiavęs draudimo sutarties sudarymo ir vykdymo išlaidas bei pagal tą sutartj išmokėtas sumas. Draudikas turi teisę išskaičiuoti 15 % metinės draudimo jmokos dydžio draudimo sutarties sudarymo ir vykdymo išlaidas.
10.4. Kai draudimo sutartis nutraukiama Draudėjo iniciatyva Draudikui pažeidus draudimo sutarties sąlygas, Draudėjui grąžinamos sumokėtos draudimo jmokos dalis už po nutraukimo dienos likusj draudimo apsaugos galiojimo laiką, išskaičiavus draudimo sutarties sudarymo ir vykdymo išlaidas, kurios sudaro 15 % apskaičiuotos metinės draudimo jmokos dydžio.
11. Draudimo sutarties keitimas
11.1. Draudėjas, norėdamas pakeisti draudimo sutartj, Draudikui pateikia raštu (el. paštu / faksu / registruotu laišku) Draudiko nustatytos formos prašymą apie pageidaujamus draudimo sutarties pakeitimus ne vėliau kaip prieš vieną mėnesj iki numatomos draudimo sutarties pakeitimo datos. Jeigu Draudėjas praleidžia šj terminą arba jo nenurodo, Draudikas draudimo sutarties pakeitimą atlieka ne vėliau kaip per vieną mėnesj nuo Draudėjo prašymo gavimo dienos. Draudikas, jvertinęs pasikeitusias aplinkybes, gali atsisakyti keisti draudimo sutarties sąlygas. Draudimo sutarties pakeitimai jsigalioja nuo Draudiko išrašytame draudimo sutarties pakeitime ar pakeistame draudimo liudijime nurodytos datos.
11.2. Draudimo sutartyje nurodyti draudimo variantai galioja draudimo liudijime numatytą laikotarpj ir sutarties eigoje nėra keičiami.
12. Atsakomybė už draudimo taisyklių pažeidimus
12.1. Jeigu Draudėjas per nustatytą terminą nesumoka draudimo jmokos ar kitų mokėjimų pagal draudimo sutartj, Draudėjas, Draudikui pareikalavus, privalo sumokėti 0,02 % delspinigius nuo nesumokėtų sumų už kiekvieną pavėluotą dieną.
12.2. Jeigu Draudikas per nustatytą terminą nesumoka draudimo išmokų, jis privalo, Draudėjui pareikalavus, sumokėti 0,02 % delspinigius nuo nesumokėtų draudimo išmokų sumos už kiekvieną pavėluotą dieną.
13. Teisių ir pareigų pagal draudimo sutartį perleidimo tvarka
13.1. Draudikas rašytinės sutarties pagrindu ir gavęs Lietuvos Respublikos draudimo priežiūros institucijos leidimą, turi teisę perleisti savo teises ir pareigas pagal draudimo sutartj kitai draudimo jmonei, kitos Europos Sąjungos valstybės narės draudimo jmonei ar užsienio valstybės draudimo jmonės filialui, jsteigtam Lietuvos Respublikoje ar kitoje Europos Sąjungos valstybėje, Lietuvos Respublikos jstatymų nustatyta tvarka.
13.2. Draudiko pranešime apie ketinimą perleisti teises ir pareigas pagal draudimo sutartj turi būti nurodytas terminas, ne trumpesnis kaip 2 (dviejų) mėnesių, per kurj Draudėjas turi teisę raštu pareikšti Draudikui savo prieštaravimus dėl ketinimo perleisti teises ir pareigas pagal draudimo sutartj.
13.3. Draudėjas, nesutikdamas su teisių ir pareigų pagal draudimo sutartj perleidimu, turi teisę nutraukti draudimo sutartj per vieną mėnesj nuo teisių ir pareigų perleidimo dienos, apie draudimo sutarties nutraukimą raštu pranešęs Draudikui. Nutraukus draudimo sutartj šiame punkte nurodytu pagrindu, Draudėjui grąžinamos draudimo jmokos dalis už likusj draudimo apsaugos laikotarpj, išskaičiavus draudimo sutarties sudarymo ir vykdymo išlaidas.
14. Baigiamosios nuostatos
14.1. Draudimo sutarčiai taikomi Lietuvos Respublikos teisės aktai.
14.2. Visi nesutarimai, kylantys tarp Draudiko ir Draudėjo dėl draudimo sutarties sudarymo, vykdymo ar nutraukimo, sprendžiami tarpusavio derybomis.
14.3. Nepavykus išspręsti nesutarimų derybomis, ginčas tarp Draudiko ir Draudėjo gali būti sprendžiamas neteismine tvarka, vadovaujantis Lietuvos banko nustatytomis vartotojų ir finansų rinkos dalyvių ginčų nagrinėjimo taisyklėmis arba teisme, vadovaujantis Lietuvos Respublikos jstatymais.
14.4. Dėl ginčo nagrinėjimo neteismine tvarka Draudėjas ir Apdraustieji turi teisę kreiptis j finansų rinkos dalyvių priežiūros instituciją – Lietuvos banką (adresas: Totorių g. 4, LT-01121 Vilnius). Informaciją apie vartotojų ir finansų rinkos dalyvių ginčų nagrinėjimo tvarką rasite čia: xxxx://xxx.xx.xx/xxxxx_xxxxxxxxxxxx.
14.5. Draudikas turi teisę keisti draudimo taisykles, kurių pagrindu jau yra sudaryta draudimo sutartis, jeigu Draudėjo, Apdraustojo ir naudos gavėjo interesai dėl to nėra pažeidžiami.
14.6. Draudikas taip pat turi teisę papildyti ir pakeisti draudimo taisyklių, kurių pagrindu jau yra sudarytos draudimo sutartys, tam tikrus straipsnius šiais atvejais: pasikeitus arba priėmus naujas teisės normas, kuriomis vadovaujantis buvo sudarytos draudimo taisyklės arba kai pasikeičia teisės normos, tiesiogiai taikomos draudimo sutarčiai, arba esant objektyviam būtinumui dėl ekonominės padėties (pvz. esant hiperinfliacijai). Naujos draudimo taisyklių nuostatos neturi, palyginti su ankstesne redakcija, pabloginti Draudėjo ir / ar Apdraustųjų padėties.
14.7. Apie draudimo taisyklių pakeitimus, numatytus 14.5, 14.6 punktuose, Draudikas Draudėjui turi pranešti raštu. Šie draudimo taisyklių pakeitimai jsigalioja praėjus mėnesiui nuo tos dienos, kai Draudėjas gauna pranešimą apie draudimo taisyklių pakeitimą, jeigu Draudikas nenurodo kito termino. Jeigu Draudėjas nesutinka su draudimo taisyklių pakeitimais, tai jis gali nutraukti draudimo sutartj. Nutraukiant draudimo sutartj šiuo pagrindu, išmokoms taikomos taisyklių 10.4 punkto nuostatos.
Generalinis direktorius Xxxxxx Xxxxxxx
Valdybos narė Xxxxxxx Xxxxx
vperiikeadtaoss. Gdryavuydbėims roiztiakiosyskdlriųauNdri.m0a10s
1. Pagrindinės priede vartojamos sąvokos
Apdraustasis – Draudėjo nurodytas ir draudimo sutartyje jvardytas fizinis asmuo, kurio gyvenime atsitikus draudžiamajam jvykiui Draudikas privalo mokėti draudimo išmoką.
Naudos gavėjas – draudimo sutartyje nurodytas asmuo arba Draudėjo, o jstatymo nustatytais atvejais ir Apdraustojo paskirtas asmuo, turintis teisę gauti draudimo išmoką. Jei naudos gavėjas nepaskiriamas, draudimo išmoka Apdraustojo mirties atveju išmokama jo teisėtiems paveldėtojams. Apdraustasis turi teisę pakeisti naudos gavėją sutarties galiojimo metu, informuodamas Draudiką.
2. Specialiosios Gyvybės draudimo sąlygos, kai įvykus draudžiamajam įvykiui išmokama sutartyje numatyta Gyvybės draudimo suma
2.1. Pagrindinės sąvokos
Draudimo teritorija ir laikas – 24 (dvidešimt keturios) valandos per parą visame pasaulyje.
3. Bendrosios nuostatos
3.1. Xxxxxxxx xxxxxxxxxx
3.1.1. Draudimo sutarties pasirašymas patvirtina, kad Draudikas ir Draudėjas, išreikšdami savo norą pasiekė susitarimą, vadovaujantis kuriuo Draudėjas prisiima jsipareigojimus mokėti sutartyje nustatyto dydžio draudimo jmoką atitinkamu laiku, taip pat vykdyti šiame priede aptartus jsipareigojimus, savo ruožtu Draudikas prisiima jsipareigojimus jvykus draudžiamajam jvykiui išmokėti draudimo išmoką, remiantis draudimo sutarties nuostatomis;
3.1.2. Draudimo apsauga galioja draudimo liudijime nurodytu draudimo galiojimo laikotarpiu, jeigu sumokėta draudimo jmoka (ar jos pirma dalis) iki draudimo liudijime nurodytos datos;
3.1.3. Gyvybės draudimui taikomos Sveikatos draudimo taisyklės Nr. 010 tiek, kiek jos neprieštarauja šių taisyklių 1 priedo nuostatoms.
3.2. Draudžiamieji jvykiai
3.2.1. Draudžiamasis jvykis yra Apdraustojo mirtis draudimo sutarties galiojimo metu (išskyrus 4 straipsnyje numatytus atvejus);
3.2.2. Teismui paskelbus Apdraustąjj mirusiu, tai laikoma draudžiamuoju jvykiu, jeigu jsiteisėjusiu teismo sprendimu pripažinta Apdraustojo mirties data tenka draudimo apsaugos galiojimo laikotarpiui. Jei teismas pripažjsta Apdraustąjj nežinia kur esančiu, tai nelaikoma draudžiamuoju jvykiu.
4. Nedraudžiamieji įvykiai
4.1. Nedraudžiamieji jvykiai, kai draudimo išmoka nemokama:
a) Apdraustojo savižudybė per pirmus 3 draudimo apsaugos galiojimo metus;
b) Apdraustojo mirtis, susijusi su kariniais veiksmais, karo ar nepaprastosios padėties jvedimu, vidaus neramumais, branduolinės energijos poveikiu arba apdraustojo nusikalstama veika;
c) Apdraustojo mirtis draudimo apsaugos sustabdymo metu;
d) Apdraustojo mirtis dėl Draudėjo, Apdraustojo ar naudos gavėjo tyčios, išskyrus Apdraustojo savižudybę po 3 draudimo apsaugos galiojimo metų.
5. Draudimo objektas
5.1. Draudimo objektas yra turtinis interesas, susijęs su Apdraustojo gyvenimo trukme.
6. Xxxxxxxx xxxx. Draudimo išmoka
6.1. Draudėjas pageidaujamas draudimo sumas gali nurodyti prašyme. Draudimo sumos, dėl kurių sutarties šalys susitarė, nurodomos draudimo liudijime. Draudikas gali nustatyti minimalią draudimo sumą;
6.2. Mirus Apdraustajam dėl draudžiamojo jvykio išmokama šio asmens draudimo suma;
6.3. Nedraudžiamojo jvykio atveju jokios draudimo išmokos nemokamos, draudimo jmokos negrąžinamos.
7. Draudimo išmokų nustatymo tvarka
7.1. Apdraustojo mirties atveju Draudikui reikia pateikti:
• pranešimą apie Apdraustojo mirtj,
• medicininio mirties liudijimo kopiją.
7.2. Apie Apdraustojo mirtj Draudikui reikia pranešti per 30 dienų nuo Apdraustojo mirties arba per 30 dienų nuo teismo sprendimo paskelbti Apdraustąjj mirusiu jsiteisėjimo.
7.3. Siekdamas nustatyti, ar priklauso mokėti draudimo išmokas, Draudikas gali pareikalauti papildomų dokumentų ir / ar jrodymų arba pats savo sąskaita atlikti reikalingus tyrimus, remtis ikiteisminio tyrimo institucijų tyrimo medžiaga, išvadomis, procesiniais sprendimais ir / arba teismų nuosprendžiais, sprendimais, nutarimais ir nutartimis. Reikalingos gauti informacijos apimtj nustato Draudikas. Rinkdamas informaciją, reikšmingą nustatant draudžiamojo jvykio faktą, aplinkybes, pasekmes ir išmokos dydj, Draudikas turi teisę reikalauti iš asmenų, pateikusių prašymus gauti išmokas, sveikatos priežiūros jstaigų, teisėsaugos institucijų, kitų fizinių ir juridinių asmenų Lietuvos Respublikos jstatymų nustatyta tvarka išduotus paveldėjimo teisės dokumentus, asmenų tapatybę, giminystės ryšj patvirtinančius dokumentus, medicinines išvadas, diagnozes, kitus medicininius dokumentus, Apdraustojo mirties faktą patvirtinančius dokumentus, paaiškinimus, išvadas ir visą kitą žodinę ir rašytinę informaciją, kuri, Draudiko manymu, yra reikalinga jvykiui ištirti ir išmokai nustatyti.
7.4. Jei Apdraustojo amžius buvo nurodytas neteisingai ir dėl to draudimo jmokos buvo nustatytos mažesnės, tai draudimo išmoka nustatoma pagal faktinj Apdraustojo amžių ir nustatytas draudimo jmokas.
7.5. Jeigu draudimo suma buvo padidinta, o pirma draudimo jmoka pagal draudimo sutarties pakeitimą dėl draudimo sumos padidinimo yra nesumokėta, tai jvykus draudžiamajam jvykiui išmokama draudimo suma, galiojusi iki jos padidinimo.
8. Draudimo išmokų mokėjimo tvarka
8.1. Draudimo išmokos mokamos draudimo sutartyje nustatytiems naudos gavėjams. Apdraustojo nepilnamečio ar neveiksnaus asmens mirties atveju, taip pat jeigu draudimo sutartyje nenurodytas naudos gavėjas, draudimo išmokos Apdraustojo mirties atveju mokamos jo jpėdiniams.
8.2. Išmokos pervedamos j išmokos gavėjo nurodytą sąskaitą. Mokant išmokas j užsienj, su tuo susijusi rizika ir sąnaudos tenka išmokų gavėjui (valiutos konvertavimas, pavedimo išlaidos, nuostoliai, vėlavimai ir pan.).
8.3. Draudimo išmokas Draudikas sumoka per 30 dienų nuo tos dienos, kai gaunama visa informacija, reikšminga nustatant draudžiamojo jvykio faktą, aplinkybes, pasekmes ir išmokos dydj (jskaitant papildomą informaciją iš teisėsaugos institucijų, sveikatos priežiūros jstaigų ir pan.). Jeigu dėl draudžiamojo jvykio vyksta teisėsaugos institucijų tyrimas arba pradėtas teismo procesas, tai Draudikas turi teisę atidėti sprendimą dėl draudimo išmokos iki tyrimo ar teismo proceso pabaigos. Sprendimą, ar gauta informacija yra pakankama pripažinti jvykj draudžiamuoju ir nustatyti išmokos dydj, priima Draudikas.
8.4. Sutarties šalių susitarimu draudimo išmokos gali būti išmokamos dalimis.
9. Kitos nuostatos
Šis priedas yra sudėtinė Sveikatos draudimo taisyklių Nr. 010 (galioja nuo 2020 m.birželio 1 dienos) dalis. Šiame priede neaptarti klausimai sprendžiami taikant Sveikatos draudimo taisykles Nr. 010 (galioja nuo 2020 m. birželio 1 dienos).
Generalinis direktorius Xxxxxx Xxxxxxx
Valdybos narė Xxxxxxx Xxxxx