PARAIŠKOS KLIMATO KAITOS PROGRAMOS LĖŠOMIS FINANSUOJAM VYSTOMOJO BENDRADARBIAVIMO PROJEKTUI FORMA) (juridinio asmens ar jų filialo pavadinimas, teisinė forma) (juridinio asmens duomenys: buveinės adresas (korespondencijos adresas, jei skiriasi nuo...

Vystomojo bendradarbiavimo veiklos, finansuojamos iš Klimato kaitos programos lėšų, įgyvendinimo tvarkos aprašo

3 priedas

(PARAIŠKOS KLIMATO KAITOS PROGRAMOS LĖŠOMIS FINANSUOJAM VYSTOMOJO BENDRADARBIAVIMO PROJEKTUI FORMA)

_________________________________________________________________________

(juridinio asmens ar jų filialo pavadinimas, teisinė forma)

___________________________________________________________________________

(juridinio asmens duomenys: buveinės adresas (korespondencijos adresas, jei skiriasi nuo buveinės adreso), telefono numeris, elektroninio pašto adresas)

Lietuvos Respublikos aplinkos ministerijos

Aplinkos projektų valdymo agentūrai

Suteikia Projekto administratorius

Paraiškos Nr.

VYSTOMOJO BENDRADARBIAVIMO PROJEKTO PARAIŠKA

20 __ m. _______________ mėn. ___ d. Nr.

(pildo Pareiškėjas)

I. Bendra informacija APIE PROJEKTĄ
1.1. Projekto pavadinimas	Projekto pavadinimas (lietuvių kalba): Projekto pavadinimas (anglų kalba):
1.2. Valstybė (-s) partnerė(-ės) Nurodyti valstybę (-es) partnerę (-es), kuriai (-ioms) skirtas vystomojo bendradarbiavimo projektas.
1.3. Bendradarbiavimo sritys Įrašyti kvietime nurodytas bendradarbiavimo sritis ar kvietime pateiktą koncepciją, pagal kurią teikiama projekto paraiška
1.4. Projekto vykdytojas Xxxxxxxx projekto vykdytoją, kontaktinį asmenį ir jo telefono numerį, elektroninio pašto adresą.
1.5. Bendra projekto vertė (su PVM), Eur
1.6. Prašoma projektui skirti suma (subsidija), Eur (Pareiškėjas privalo nurodyti ar suma su PVM ar be PVM)
1.7. Situacijos analizė Aprašyti ir įvertinti projekto aktualumą ir poreikį valstybėje partnerėje, nurodant prie kokios problemos sprendimo valstybėje partnerėje projektas prisidės. Ne daugiau kaip 150 žodžių.
1.8. Projekto esmė Aprašyti projekto tikslą, uždavinius, numatomus rezultatus; nurodyti tikslines grupes, projekto naudos gavėjus; apibūdinti, kaip jūsų projektas pakeis situaciją, kurią aprašėte 1.7 papunktyje	lietuvių kalba (ne daugiau kaip 150 žodžių):
	anglų kalba (ne daugiau kaip 150 žodžių):
	1.9. Numatoma projekto įgyvendinimo trukmė Jeigu teikiamas projektas yra iš kitų šaltinių finansuojamo projekto dalis, nurodoma ir bendrai finansuojamo projekto įgyvendinimo trukmė.	Numatoma projekto įgyvendinimo trukmė:.......... mėn. Nuo 20__-____-__ iki 20__-____- Numatoma bendrai finansuojamo projekto (jeigu yra) įgyvendinimo trukmė :.......... mėn. Nuo 20__-____-__ iki 20__-____-
	1.10. Informacija apie projekto vykdytojus ir partnerius
1.10.1. Projekto vykdytojas
1.10.1.1. Juridinio asmens, ar jų padalinio (toliau – juridinis asmuo) tikslus pavadinimas / Vardas, pavardė (jeigu teikia fizinis asmuo)
1.10.1.2. Juridinio asmens kodas
1.10.1.3. Registracijos adresas
1.10.1.4. Buveinės adresas
1.10.1.5. Interneto svetainės adresas (jeigu yra)
1.10.1.6. Projekto vadovo duomenys: Vardas ir pavardė Mobiliojo telefono Nr. Elektroninio pašto adresas
1.10.1.7. Kontaktinio asmens duomenys (jeigu kitas nei projekto vadovas): Vardas ir pavardė Mobiliojo telefono Nr. Elektroninio pašto adresas
1.10.2. Projekto vykdytojo partneris valstybėje (-ėse) partnerėje (-ėse) Pastaba: esant keliems partneriams valstybėje (-ėse) partnerėje (-ėse), įterpti papildomas eilutes. Projekto vykdytojo partneris valstybėje partnerėje nėra būtinas, vykdant veiklą, susijusią su visuomenės informavimu ar parama demokratijai, arba tuo atveju, jeigu projekto vykdytojas yra valstybės partnerės subjektas ar tarptautinė organizacija.
1.10.2.1. Juridinio asmens tikslus pavadinimas / Vardas, pavardė (jeigu teikia fizinis asmuo)
1.10.2.2. Juridinio asmens kodas
1.10.2.3. Registracijos adresas
1.10.2.4. Buveinės adresas
1.10.2.5. Interneto svetainės adresas (jeigu yra)
1.10.2.6. Numatomo projekto koordinatoriaus valstybėje partnerėje duomenys: Vardas ir pavardė Mobiliojo telefono Nr. Elektroninio pašto adresas
1.10.2.7. Kontaktinio asmens duomenys (jeigu kitas nei projekto koordinatorius): Vardas ir pavardė Mobiliojo telefono Nr. Elektroninio pašto adresas
1.10.3. Kiti numatomi projekte dalyvausiantys subjektai (jeigu yra)
1.10.3.1. Juridinio asmens tikslus pavadinimas / Vardas, pavardė (jeigu teikia fizinis asmuo)
1.10.3.2. Juridinio asmens kodas
1.10.3.3. Registracijos adresas
1.10.3.4. Buveinės adresas
1.10.3.5. Interneto svetainės adresas (jeigu yra)
1.10.3.6. Kontaktinio asmens duomenys: Vardas ir pavardė Mobiliojo telefono Nr. Elektroninio pašto adresas

II. XXXXXXXXX XXXXXXXXX

2.1. Kaip projektas atitinka Lietuvos vystomojo bendradarbiavimo politikos kryptis?

Nurodyti ir pagrįsti, kaip projektas prisidės prie JT darnaus vystymosi darbotvarkės iki 2030 metų tikslų įgyvendinimo paramą gaunančioje(-se) valstybėje(-ėse), kaip padės įgyvendinti ES ir Lietuvos Respublikos strateginius susitarimus su valstybe(-ėmis) partnere(-ėmis) ir Lietuvos užsienio politikos prioritetus. Ne daugiau kaip 150 žodžių.

2.2. Kaip projektas atitinka vystomojo bendradarbiavimo veiklos horizontaliuosius prioritetus? Nurodyti ir pagrįsti, kaip projektas prisidės prie aplinkos apsaugos ir klimato kaitos švelninimo, gero valdymo, demokratijos principų diegimo ir įtvirtinimo, žmogaus teisių, moterų ir vyrų lygių galimybių užtikrinimo, paramos prekybai, taip pat bendruomenių stiprinimo, siekiant sumažinti galimų nelaimių (stichinių ar žmogaus veiklos) sukeliamą žalą
	Pagrindinis tikslas	Reikšmingas, svarbus tikslas	Tikslas netaikomas	Paaiškinimas (jei žymima „Pagrindinis tikslas“ arba „Reikšmingas, svarbus tikslas“)
Aplinkosauga ir klimato kaita	☐	☐	☐
Demokratija ir žmogaus teisės	☐	☐	☐
Geras valdymas	☐	☐	☐
Moterų ir vyrų lygybė	☐	☐	☐
Parama prekybai	☐	☐	☐
Nelaimių rizikos mažinimas	☐	☐	☐

III. Projekto aprašymas

3.1. Projekto tikslas, uždaviniai, veiklos ir numatomi projekto rezultatai (konkretūs, išmatuojami ir apibrėžti laiko požiūriu)
3.1.1. Projekto tikslas Nurodyti, ką norima pasiekti įgyvendinus projektą. Ne daugiau kaip 50 žodžių.	3.1.2. Projekto uždaviniai	3.1.3. Projekto veiklos Nurodyti, kokios veiklos yra būtinos siekiant kiekvieno konkretaus rezultato. Ne daugiau kaip 200 žodžių.	3.1.4. Numatomi projekto rezultatai Nurodyti, kokie yra tikėtini rezultatai siekiant tikslo ir kiekvieno uždavinio. Ne daugiau kaip 150 žodžių.
	1.	1.1.
		1.2.
		1.3.
	2.	2.1.
		2.2.
		...
	3.	3.1.
		3.2.
		...

3.2. Projekto vykdymo vieta

Nurodyti, projekto vykdymo vietą. Motyvuoti vietos pasirinkimą. Ne daugiau kaip 50 žodžių.

3.3. Projekto veiklų įgyvendinimo 20___ metais planas

3.3.1. Nr.

3.3.2. Veiklos Nurodyti planuojamas pagrindines veiklas pagal numatomą įgyvendinimo laiką ir kaip išdėstyta 3.1.3 papunktyje.)

3.3.3. Atsakingas (-i) vykdytojas (-ai) (partneris (-iai)) Nurodyti juridinį arba fizinį asmenį.)

3.3.4. Mėnuo

sausis

vasaris

kovas as

balandis

gegužė

birželis

liepa

rugpjūtis

rugsėjis

spalis

lapkritis

gruodis

1.

2.

3.

...

3.4. Projekto poveikis ir tvarumas Nurodyti, koks yra tikėtinas projekto poveikis įgyvendinus veiklas ir apibūdinti, kaip projektas prisidės prie klimato kaitos švelninimo ir (arba) prisitaikymo prie klimato kaitos valstybėje partnerėje (besivystančioje šalyje). Užpildant lentelę įvertinti (klimato kaitos švelninimo projektams), koks planuojamas šiltnamio efektą sukeliančių dujų (t CO2) sumažinimas, įgyvendinus projektą. Bendras išmetamų šiltnamio efektą sukeliančių dujų kiekio sumažinimas per projekto vertinamąjį laikotarpį apskaičiuojamas pagal Klimato kaitos programos lėšų naudojimo tvarkos aprašo, patvirtinto Lietuvos Respublikos aplinkos ministro 2010 m. balandžio 6 d. įsakymu Nr. D1-275 „Dėl klimato kaitos programos lėšų naudojimo tvarkos aprašo patvirtinimo“2 priede pateiktą Išmetamų šiltnamio efektą sukeliančių dujų kiekio sumažinimo vertinimo metodiką. Skaičiavimams naudojami besivystančios šalies emisijos taršos faktoriai. Xxxxxxx aprašyti skaičiavimams naudotas prielaidas. Ne daugiau kaip 150 žodžių. Išmetamų šiltnamio efektą sukeliančių dujų kiekio sumažinimas (Prisitaikymo prie klimato kaitos projektams išmetamųjų šiltnamio efektą sukeliančių dujų kiekio sumažinimo skaičiavimai neatliekami).
Išmetamieji teršalai	CO2e sumažinimas per projekto vertinamąjį laikotarpį, t	Projekto vertinamasis laikotarpis, metais	CO2e sumažinimas per projekto vertinamąjį laikotarpį, tenkantis vienam paramos eurui, kg
CO2e

3.5. Rizikos veiksniai ir jų sprendimo būdai Nurodyti problemas, rizikos veiksnius, kurie gali turėti neigiamos įtakos projektui įgyvendinti ir projekto rezultatams pasiekti, ir būdus, kaip jų išvengti.
Rizikos pavadinimas	Rizikos aprašymas	Pasireiškimo tikimybė	Tikėtinas poveikis projektui	Rizikos mažinimo veiksniai (priemonės)
		☐ didelė ☐ vidutinė ☐ menka	☐ didelis ☐ vidutinis ☐ nedidelis
		☐ didelė ☐ vidutinė ☐ menka	☐ didelis ☐ vidutinis ☐ nedidelis
		☐ didelė ☐ vidutinė ☐ menka	☐ didelis ☐ vidutinis ☐ nedidelis

IV. Projekto ORGANIZAVIMAS IR VALDYMAS

4.1. Informacija apie projekto vykdytoją, projekto vadovą ir svarbiausius (ne daugiau kaip 5) įgyvendintus ir (ar) įgyvendinamus vystomojo bendradarbiavimo ir kitus projektus per pastaruosius 5 metus (jeigu yra)

Nurodyti projekto vykdytojo ir vadovo vadovavimo panašiems projektams patirtį ir kompetenciją. Ne daugiau kaip 100 žodžių. Užpildyti lentelę.

4.1.1. Eil. Nr.	4.1.2. Projekto vykdymo laikotarpis	4.1.3. Projekto pavadinimas	4.1.4. Kiti projekto vykdytojai	4.1.5. Projekto finansuotojas (-ai) (juridinis (-iai) arba fizinis (-iai) asmuo (-enys))
1.	20__ - 20__
2.	20__ - 20__
3.	20__ - 20__
4.	20__ - 20__
5.	20__ - 20__

4.2. Projekto valdymo organizacinė struktūra

Nurodyti preliminarią projekto komandos (projekto vadovo, asistento (-ų), finansininko ir pan.) sudėtį, pagrindines jų funkcijas, patirtį, atsakomybę ir kitą susijusią informaciją. Ne daugiau kaip 200 žodžių.

4.3. Projekto ekspertų patirtis ir dalykinė kompetencija

Xxxxxxxx, jeigu planuojama pasitelkti ekspertų, jie yra jau atrinkti ar numatyti. Nurodyti projekte dalyvausiančių Lietuvos ir valstybės (-ių) partnerės (-ių) ekspertų skaičių ir pagrįsti jų dalyvavimo projekte būtinumą. Ne daugiau kaip 200 žodžių.

4.4. Informacija apie projekto vykdytojo partnerį valstybėje partnerėje ir projekto koordinatorių joje

Nurodyti projekto vykdytojo valstybėje partnerėje ir projekto koordinatoriaus valstybėje partnerėje vadovavimo panašiems projektams patirtį ir kompetenciją. Ne daugiau kaip 100 žodžių.

4.5. Projekto viešinimas

Nurodyti, kaip projektas bus viešinamas Lietuvoje ir valstybėje (-ėse) partnerėje (-ėse), kokie projekto metu numatyti informaciniai renginiai ar priemonės, skirtos projekto ir jo rezultatų matomumui didinti. Ne daugiau kaip 100 žodžių.

V. PROJEKTO FINANSAVIMAS
5.1. Ar projekto vykdytojas turi teisę susigrąžinti projekto išlaidų PVM iš biudžeto? (pažymėti) (PVM, kurį projekto vykdytojas gali susigrąžinti yra netinkamos finansuoti išlaidos, jos neapmokamos. Pastaba: jeigu pareiškėjas nurodė, jog planuoja susigrąžinti PVM toliau sumos rašomos be PVM, jeigu neplanuoja - rašomos su PVM).	☐ Taip ☐ Ne
5.2. Bendra projekto vertė (su PVM), Eur
5.2.1. Iš Klimato kaitos programos lėšų prašoma projektui skirti suma (subsidija), Eur (Pareiškėjas privalo nurodyti ar suma su PVM ar be PVM)
5.1.2. Kiti projekto finansavimo šaltiniai (jeigu yra):
5.1.2.1. Paraiškos teikėjo finansinis įnašas, Eur (Pareiškėjas privalo nurodyti ar suma su PVM ar be PVM)
5.1.2.2. Projekto vykdytojo valstybėje partnerėje finansinis įnašas, Eur (Pareiškėjas privalo nurodyti ar suma su PVM ar be PVM)
5.1.2.3. Kitų projektą finansuojančių subjektų (fizinių ir juridinių asmenų) finansiniai įnašai, Eur Esant keliems kitiems projektą finansuojamiems subjektams, įterpti papildomas eilutes. (Pareiškėjas privalo nurodyti ar suma su PVM ar be PVM)

VI. PROJEKTO SĄMATA Kartu su projekto paraiška pateikiama užpildyta detali projekto paraiškos sąmata
6.1. Projekto veiklos	6.2. Mato vienetas	6.3. Vienetų skaičius	6.4. Vieneto kaina Eur	6.5. Xxxxxx suma, Eur	6.6. Klimato kaitos programos lėšos, Eur (pareiškėjas privalo nurodyti ar suma su PVM ar be PVM)	6.7. Projekto vykdytojo nuosavos lėšos ir/arba projekto partnerio ir/arba kitų projektą finansuojančių subjektų finansinis įnašas, Eur (pareiškėjas privalo nurodyti ar suma su PVM ar be PVM)
I. TIESIOGINĖS PROJEKTO IŠLAIDOS PAGAL ATSKIRAS VEIKLAS Veiklų numeraciją ir formulavimą pateikti taip pat kaip 3.1.3 papunktyje „Projekto veiklos“. (Pavyzdžiui, atlygis/honorarai pranešėjams, ekspertams, jų socialinio draudimo įmokos ir kitos su darbo užmokesčiu susijusios už konkrečių darbų atlikimą išlaidos; komandiruočių išlaidos; kitų paslaugų, tarp jų ir viešinimo, būtinos įrangos ir (ar) priemonių įsigijimo ar jų nuomos ir kitos su veiklų vykdymu susijusios išlaidos.) (Tiesioginės projekto išlaidos išvardintos Valstybės ir savivaldybių institucijų ir įstaigų vystomojo bendradarbiavimo veiklos įgyvendinimo ir humanitarinės pagalbos teikimo tvarkos apraše, patvirtintame Lietuvos Respublikos Vyriausybės 2014 m. kovo 26 d. nutarimu Nr. 278 „Dėl Valstybės ir savivaldybių institucijų ir įstaigų vystomojo bendradarbiavimo veiklos įgyvendinimo ir humanitarinės pagalbos teikimo tvarkos aprašo patvirtinimo“ (toliau – LRV tvarkos aprašas) 66.1. papunktyje).
Iš viso:
II. NETIESIOGINĖS PROJEKTO IŠLAIDOS PAGAL ATSKIRAS VEIKLAS (Projekto vykdymo išlaidos, kurios nėra skiriamos tiesiogiai projekto veikloms įgyvendinti, tačiau yra būtinos ir susijusios su tiesioginėmis projekto išlaidomis, tokios kaip biuro patalpų, transporto nuomos ir išlaikymo, trumpalaikio materialiojo turto įsigijimo ar nuomos, ryšių, finansinių paslaugų (mokėjimo paslaugų), išorės audito, projekto vykdytojo patirtos projekto valdymo išlaidos (pavyzdžiui, projekto vadovo, koordinatoriaus, projekto finansininko, kitų projekto komandos narių faktinio darbo užmokesčio ir su juo susijusios išlaidos, jeigu jos apskaičiuotos ir išmokėtos už faktinį darbo vykdant projektą laiką arba projekto valdymo ar buhalterinės apskaitos paslaugų pirkimo išlaidos), kitos projekto sąmatoje nenumatytos išlaidos, kurios yra būtinos projektui sėkmingai įgyvendinti arba kurios suteikė projektui papildomą pridėtinę vertę). Netiesioginės projekto išlaidos išvardintos LRV tvarkos aprašo 66.2. papunktyje). Pastaba: netiesioginių projekto išlaidų suma negali viršyti 10 proc. tinkamomis pripažintų finansuoti faktinių Klimato kaitos programos subsidijos LRV tvarkos aprašo 66.1. papunktyje nurodytos išlaidų sumos.
Iš viso:
VISOS PROJEKTO IŠLAIDOS:

VII. PROJEKTO PARAIŠKOS PRIEDAI
Eil. Nr.	Dokumentas	Puslapiai paraiškoje	Lapų skaičius
1.	Dokumentas, patvirtinantis projekto vykdytojo juridinį statusą
2.	Įmonės ar organizacijos įstatų/nuostatų/statuto kopija (išskyrus biudžetines įstaigas)
3.	Projekto vadovo gyvenimo aprašymas
4.	Projekto vykdytojo ir projekto vykdytojo partnerio valstybėje (-ėse) partnerėje (-ėse) bendradarbiavimo sutartis arba projekto vykdytojo partnerio valstybėje (-ėse) partnerėje (-ėse) sutikimas bendradarbiauti, įgyvendinant projektą
5.	Projekto koordinatoriaus (-ių) valstybėje (-ėse) partnerėje (-ėse) (jeigu toks yra) gyvenimo aprašymas (-ai)
6.	Projekto ekspertų (jeigu numatyti) gyvenimo aprašymai, nurodant projekto veikloms įgyvendinti reikalingas kompetencijas ir patirtį
7.	Juridinio asmens (išskyrus biudžetines įstaigas) praėjusių metų metinė finansinė ataskaita arba finansų įstaigos ar draudimo įmonės garantija, laidavimo raštas
8.	Planuojamų veiklų programos (konferencijų, seminarų, kursų, mokymų ir kt. renginių programos, kitų konkrečių veiklų detalizuoti aprašymai) (jeigu tokie numatyti)
9.	Komerciniai pasiūlymai
10.	Projekto vykdytojo, kuris yra PVM mokėtojas, aiškinamasis raštas dėl PVM (ne) susigrąžinimo (tvarkos aprašo 11 priedas)
11.	Kita

Bendras su projekto paraiška pateiktų dokumentų lapų skaičius – __ l.

VIII. PROJEKTO PARAIŠKOS TEIKĖJO PATVIRTINIMAS

Tvirtinu, kad projekto paraiškoje ir jos prieduose pateikta informacija yra teisinga, interesų konflikto nėra. Sutinku, kad informacija apie šią projekto paraišką (paraiškos teikėjo pavadinimas, projekto pavadinimas, prašoma skirti projektui lėšų suma) būtų skelbiama Lietuvos Respublikos aplinkos ministerijos ir Lietuvos Respublikos aplankos ministerijos aplinkos projektų valdymo agentūros interneto svetainėse, socialiniuose tinkluose.

___________________________________________________________________________________

(Pareiškėjo pareigų pavadinimas) (Parašas) (Vardas ir pavardė)