SVEIKATOS DRAUDIMO TAISYKLĖS Nr. 036

PATVIRTINTA

2007 metų lapkričio mėnesio 27 dieną UAB „BTA DRAUDIMAS”

valdybos nutarimu Nr. 27

SVEIKATOS DRAUDIMO TAISYKLĖS Nr. 036

Uždaroji akcinė bendrovė „BTA DRAUDIMAS”, remiantis šiomis taisyklėmis pagal atitinkamas sveikatos draudimo programas sudaro sveikatos draudimo sutartis su juridiniais ar fiziniais asmenimis, fizinių asmenų naudai.

1. Taisyklėse naudojamų pagrindinių sąvokų aiškinimas Draudikas – uždaroji akcinė bendrovė „BTA DRAUDIMAS”.

Draudėjas – juridinis ar fizinis asmuo, sudarantis su Draudiku sveikatos draudimo sutartį savo ar kito asmens naudai ir privalantis mokėti draudimo įmokas.

Sutarties šalys – Draudikas ir Draudėjas.

Apdraustasis – Draudėjo nurodytas ir draudimo sutartyje įvardytas asmuo, kurio gyvenime atsitikus draudiminiam įvykiui Draudikas privalo mokėti draudimo išmoką. Vienoje draudimo sutartyje gali būti keli Apdraustieji.

Xxxxxxxx xxxxxxx – Draudiko įsipareigojimas įvykus draudiminiam įvykiui mokėti draudimo išmoką.

Draudimo suma – draudimo sutartyje numatyta vienam Apdraustajam pinigų suma, kurios ribose Draudikas įsipareigoja pagal sutartą draudimo apsaugos apimtį draudiminio įvykio atveju apmokėti Apdraustajam teiktas sveikatos priežiūros paslaugas.

Draudiminis įvykis – tai įvykis, atsiradęs draudimo sutarties galiojimo metu, turintis priežastinį ryšį su apdrausta rizika ir, kuriam įvykus, pagal draudimo sutartį numatyta išmokėti draudimo išmoką.

Draudimo laikotarpis – laikotarpis, kuriam sudaroma draudimo sutartis.

Xxxxxxxx xxxxxxxx – raštiškas Xxxxxxxx ir Draudėjo susitarimas, pagal kurį Draudėjas prisiima įsipareigojimus mokėti draudimo įmoką, kurios dydis, forma ir mokėjimo terminai nustatyti draudimo sutartyje, taip pat vykdyti kitus, draudimo sutartyje nustatytus įsipareigojimus. Draudikas, savo ruožtu, prisiima įsipareigojimus, įvykus draudiminiam įvykiui, išmokėti sutartyje nurodytam asmeniui draudimo išmoką pagal sutarties sąlygas.

Draudimo polisas – dokumentas, patvirtinantis draudimo sutarties sudarymą pagal šias taisykles.

Draudimo knygelė (draudiminių įvykių apskaitos knygelė) – dokumentas, kuris išduodamas kiekvienam Apdraustajam, patvirtinantis Apdraustojo teisę gauti sveikatos priežiūros paslaugas, kurias apmoka Draudikas pasirinktos sveikatos draudimo programos ribose.

Apdraustoji rizika – draudimo sutartyje numatytas, nuo Apdraustojo valios nepriklausantis, galintis įvykti ateityje, įvykis.

Sveikatos draudimo programos – visuma sveikatos priežiūros paslaugų (diagnostinių, gydymo, reabilitacinių, profilaktinių), kurioms pagal draudimo sutartį garantuojama draudiminė apsauga.

Įstaigos, sudariusios sutartis su Draudiku – gydymo įstaigos, vaistinės, optikos dantų gydymo, reabilitacijos ir sporto įstaigos, teikiančios sveikatos stiprinimo ir profilaktikos paslaugas, veikiančios Lietuvos Respublikoje norminių aktų nustatyta tvarka, sudariusios su Draudiku bendradarbiavimo sutartį.

Naudos gavėjas – draudimo sutartyje nurodytas asmuo, kuris draudimo sutartyje nurodytais atvejais įgyja teisę i draudimo išmoką. Draudėjas gali paskirti ir pakeisti asmenis, turinčius teisę pagal draudimo sutartį gauti draudimo išmokas. Įstatymų nustatytais atvejais naudos gavėjus paskirti arba pakeisti galima tik Apdraustajam sutikus.

2. Draudimo objektas

2.1. Draudimo objektas pagal šias taisykles yra turtinis interesas, susijęs su Apdraustojo gydymo išlaidų ir kitų sutartų sveikatos priežiūros paslaugų dėl draudiminių įvykių apmokėjimu Lietuvos Respublikos teritorijoje.

2.2. Draudimo apsaugos apimtis nurodoma draudimo liudijime (polise), kituose sutarties šalių susitarimuose, šiose draudimo taisyklėse.

2.3. Draudimo sutartyje galima numatyti, kad Draudikas apmoka tik tam tikrą dalį išlaidų, susijusių su gydymo ir apdraustomis paslaugomis, kurios buvo suteiktos Apdraustajam (Apdraustojo gautos) sumos procentais.

Tokiu atveju draudimo sutartyje nustatomas Apdraustojo išlaidų, susijusių su gydymo ir apdraustomis paslaugomis dalies apmokėjimo limitas.

3. Draudimo sutarties sudarymas ir galiojimas

3.1. Draudėjas, norėdamas sudaryti sveikatos draudimo sutartį, pateikia Draudikui nustatytos formos prašymą (paraišką). Sudarant draudimo sutartį darbuotojų naudai, Draudėjas kartu su paraišką pateikia Draudikui apdraudžiamų darbuotojų sarašą. Apdraudžiami asmenys užpildo Draudiko nustatytos formos apklausos anketas, jei Draudikas tokių reikalauja. Draudėjo pateiktas prašymas, darbuotojų sarašas ir apklausos anketos, sudarius draudimo sutartį, kartu su šiomis taisyklėmis tampa sudėtine draudimo sutarties dalimi.

3.2. Draudikas, įvertinęs draudimo riziką, gali atsisakyti sudaryti draudimo sutartį, nenurodydamas priežasčių. Jeigu draudimo įmoka pagal pateiktą prašymą buvo sumokėta iki draudimo rizikos įvertinimo ir Draudiko atsisakymo sudaryti draudimo sutartį, tokia įmoka grąžinama ją sumokėjusiam asmeniui. Jeigu per šį laikotarpį įvyksta šiose taisyklėse numatytas draudiminis įvykis, Draudikas neprivalo mokėti draudimo išmokos.

3.3. Draudikui sutikus sudaryti draudimo sutartį Draudėjui išrašomas draudimo liudijimas, kuris patvirtina draudimo sutarties sudarymą. Draudimo sutarties sudarymo diena yra draudimo liudijimo išrašymo diena.

3.4. Sudarant draudimo sutartį, Draudikas išduoda kiekvienam apdraustajam knygelę, kurioje nurodytas apdraustojo vardas, pavardė, asmens kodas, draudimo laikotarpis, sveikatos draudimo programos. Prieš pradedant naudotis draudimo knygele, Apdraustasis turi raštiškai patvirtinti leidimą Draudikui tvarkyti savo asmeninius duomenis, taip pat informaciją apie sveikatą, draudimo sutarties vykdymui ir administravimui.

Šalims nesusitarus kitaip, kartu su draudimo knygele kiekvienam apdraustajam išduodami atitinkamu sveikatos draudimo programų aprašymai ir įstaigų sudariusių sutartis su Draudiku, sąrašas.

3.5. Pametus draudimo knygelę, Apdraustasis nedelsiant, bet ne vėliau nei per 3 (tris) dienas turi pranešti apie tai Draudikui ir tuomet knygelė anuliuojama.

Naują draudimo knygelę Draudikas išduoda per 10 (dešimt) dienų, skaičiuojant nuo tos dienos, kai Draudikas gavo raštišką Draudėjo prašymą. Už naują išduotą draudimo knygelę Draudėjas privalo sumokėti 20 (dvidešimt) litų.

3.6. Draudikui nustačius, kad Apdraustasis perdavė savo draudimo knygelę kitam asmeniui, draudimo apsauga pastarajam Apdraustajam nedelsiant nutraukiama, ir iš Apdraustojo išieškomi visi Draudiko patirti dėl to nuostoliai.

3.7. Draudimo sutarties galiojimas ir Draudiko įsipareigojimai gali būti sustabdyti Lietuvos Respublikos norminių aktų numatytais atvejais ir juose nustatyta tvarka.

4. Draudiminis įvykis

4.1. Draudiminis įvykis – Apdraustojo sveikatos ar fiziologinės būklės pokytis (sveikatos sutrikimas), reikalaujantis mediciniškai pagrįsto gydymo, diagnostikos taikymo ar profilaktikos priemonių (toliau – sveikatos priežiūros paslaugų), numatytų draudimo apsaugos apimtyje, ir įvykęs per draudimo apsaugos galiojimo laikotarpį, išskyrus 5 straipsnyje numatytus atvejus.

4.2. Jeigu apdraustojo gydymas tęsiamas dėl ligos ar nelaimingo atsitikimo priežasčių, neturinčių priežastinio ryšio su iki šiol gydytu sveikatos sutrikimu, tai vertinama kaip kitas draudiminis įvykis.

5. Nedraudiminiai įvykiai

5.1. Nedraudiminiai įvykiai, kada draudimo išmoka nemokama (jeigu sudarant draudimo sutartį nesusitaria kitaip):

5.1.1. sveikatos sutrikimai, kurie buvo sukelti apdraustajam tyčia susižalojus ar apdraustajam bandant nusižudyti;

5.1.2. sveikatos sutrikimai, kurie atsirado apdraustajam vykdant nusikalstamą veiką arba rengiantis ją įvykdyti ar dėl kito prieštaraujančio teisei veikimo;

5.1.3. sveikatos sutrikimai, kurie atsirado dėl įvykių susijusių su karo ar nepaprastosios padėties įvedimu, karo veiksmais, teroro aktais, masiniais neramumais ir kitų panašių įvykių;

5.1.4. sveikatos sutrikimai, kurie įvyko dėl draudėjo ar draudimo išmokos gavėjo kaltės (veikos, padarytos tiesiogine ar netiesiogine tyčia)

5.1.5. sveikatos sutrikimai atsirado dėl radiacijos ar kito branduolinės energijos poveikio (išskyrus spindulinės terapijos pasekmes), dėl gamtinių katastrofų ir kitų panašių įvykių;

5.1.6. sveikatos sutrikimai, atsiradę apdraustajam nuo alkoholio, narkotinių ar apsvaigimo tikslu naudotų toksinių medžiagų ar vaistų, kurie nebuvo paskirti gydytojo, poveikio;

5.1.7. nėštumo diagnostika, priežiūra, gimdymas ir gimdymo priežiūra, sveikatos sutrikimai nėštumo ir gimdymo atvejais, jeigu draudimo sutartyje nenumatyta kitaip;

5.1.8. sveikatos sutrikimai, kurie atsirado Apdraustajam, jei jis gydėsi netradicinės medicinos būdais;

5.1.9. sveikatos sutrikimai, kurie atsirado Apdraustajam, jei jis gydėsi pats;

5.1.10. sveikatos sutrikimai, atsiradę draudimo apsaugos negaliojimo metu.

5.2. Draudikas neatlygina išlaidų, susijusių su gydymo ir apdraustomis paslaugomis, jeigu Draudėjas:

5.2.1. pateikė Draudikui klaidinančią, netikrą ar neišsamią informaciją apie apdraustą riziką arba draudiminį įvykį;

5.2.2. nepateikė Draudikui visų reikiamų dokumentų, patvirtinančių draudiminį įvykį ir mokėjimus, kurie buvo sumokėti dėl to įvykio;

5.3. Neapmokamos šios sveikatos priežiūros paslaugos:

5.3.1. sergančių priklausomybės nuo psichoaktyvių medžiagų (narkotikų, alkoholio, psichotropinių ar toksinių medžiagų) ligomis gydymas;

5.3.2. gydytojo nepaskirtas gydymas; gydymas netradicinės medicinos būdais (LR sveikatos apsaugos ministerijos nelicencijuoti gydymo būdai ir paslaugos);

5.3.3. psichoterapinis ir psichiatrinis gydymas;

5.3.4. virusinių lytinių keliu plintančių ligų (HBV, HBC, ŽIV, ŽPV, Herpes infekcijos); AIDS ir sifilio gydymas;

5.3.5. dirbtinio apvaisinimo procedūros, nevaisingumo diagnostika ir gydymas, potencijos sutrikimo gydymas;

5.3.6. nėštumo nutraukimas nesant medicininių indikacijų ir gimdymas ne medicinos

įstaigoje;

5.3.7. plastinis estetinis chirurginis gydymas ir operacijos, kosmetologinės procedūros;

5.3.8. organų persodinimo operacijos;

5.3.9. palaikomasis gydymas ir slauga specializuotuose slaugos stacionaruose;

5.3.10. gydymas ir/ar diagnostika sveikatos sutrikimų, dėl kurių apdraustajam yra pripažintas neįgalumo lygis (darbingumo lygis < 55 procentų), ji nustato Neįgalumo ir darbingumo lygio nustatymo komisija;

5.3.11. kurias atliko apdraustojo sutuoktinis, tėvai arba vaikai;

5.3.12. gydymo ir kitos draudimo sutartyje numatytos paslaugos, apie kurias Sveikatos draudimo programoje kalbama kaip apie neapmokamas paslaugas.

5.4. Neapmokamas šių medikamentų įsigijimas:

5.4.1. priklausomybei gydyti;

5.4.2. navikams gydyti;

5.4.3. diabetui gydyti;

5.4.4. hormoninių, tar jų – anabolinių steroidų, bei kontraceptinių;

5.4.5. sisteminei enzimų terapijai;

5.4.6. vitaminų ir mikroelementų (isskyrus injekcijoms);

5.4.7. svorį mažinančų;

5.4.8. potencija didinančių;

5.4.9. maitinimo ir maisto priedų bei papildų;

5.4.10. higienos priemonių;

5.4.11. neregistruotų Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos;

5.5. Jeigu draudimo apsauga buvo sustabdyta arba nutraukta, tai atnaujinus draudimo apsaugos galjojimą 4 straipsnyje nurodytos nuostatos netaikomos, jeigu draudiminis įvykis prasidėjo ar įvyko per draudimo apsaugos negaliojimo laikotarpį.

5.6. Pagal šias taisykles neatlyginamos gydymo ir kitos draudimo sutartyje numatytos paslaugos, apie kurias Sveikatos draudimo programoje kalbama kaip apie neapmokamas paslaugas.

5.7. Apdraustojo mirtis pagal šias taisykles nelaikoma draudiminiu įvykiu, ir Draudikas draudimo išmokos šiuo atveju neišmoka. Apdraustajam mirus iki draudimo sutarties įsigaliojimo, jo paveldėtojams arba Draudėjui, tais atvejais, kai Draudėjas sudarė draudimo sutartį savo darbuotojų naudai, Draudikas grąžina sumokėtą draudimo įmoką, iš kurios išskaitoma 15% (penkiolika procentų) už Draudiko administravimo išlaidas.

6. Xxxxxxxx xxxx

6.1. Draudimo sumos, dėl kurių sutarties šalys susitarė, nurodomos draudimo liudijime.

6.2. Draudimo sutartyje gali būti nustatytos draudimo sumos atskiriems draudimo laikotarpiams ir draudimo sumų paskirstymas pagal konkrečias draudimo rizikos grupes.

6.3. Išmokėjus draudimo išmoką, Draudiko prievolė mokėti draudimo išmokas galioja likusiai draudimo sumos daliai.

7. Draudimo įmokos ir jų mokėjimo tvarka

7.1. Draudimo įmoka apskaičiuojama atsižvelgiant į pasirenkamą draudimo apsaugos apimtį, apdraudžiamo asmens lytį, amžių ir kitus rizikos veiksnius.

7.2. Draudimo įmokų dydžiai ir jų mokėjimo terminai nurodomi draudimo liudijime. Draudimo įmokos mokamos iš anksto už kiekvieną draudimo laikotarpį. Pirma ar vienkartinė įmoka turi būti sumokėta iš karto po draudimo sutaries sudarymo. Visos kitos draudimo įmokos (eilinės įmokos) turi būti sumokėtos draudimo liudijime nustatytais terminais.

7.3. Draudimo įmokos sumokėjimo data laikoma diena, kai įmoka įskaitoma į Draudiko sąskaitą banke. Jeigu iš mokėjimo pavedimo negalima nustatyti, pagal kurią draudimo sutartį yra mokama draudimo įmoka, tai draudimo įmokos sumokėjimo data bus laikoma įmokos paskyrimo draudimo sutarčiai diena. Jeigu draudimo įmoka Draudėjas moka į Draudiko kasą, tai draudimo įmokos sumokėjimo data laikoma Draudiko kasos išduoto dokumento, patvirtinančio apie pinigų priėmimą, data.

7.4. Draudėjui nesumokėjus eilinės draudimo įmokos draudimo sutartyje nustatytu laiku, Draudikas Draudėjo sąskaita raštu apie tai praneša Draudėjui. Per 15 dienų nuo pranešimo gavimo dienos Draudėjui nesumokėjus draudimo įmokos, draudimo apsauga sustabdoma ir atnaujinama tik Draudėjui sumokėjus draudimo įmokas už visą nesumokėtą laikotarpį. Laikoma, kad Xxxxxxxxx gavo Draudiko pranešimą, išsiųstą paštu, praėjus 5 dienoms po jo išsiuntimo.

7.5. Jeigu draudimo apsaugos sustabdymas dėl draudimo įmokos nesumokėjimo tęsiasi ilgiau kaip 3 mėnesius, Draudikas turi teisę vienašališkai ne teismo tvarka nutraukti draudimo sutartį. Draudikas, nutraukęs draudimo sutartį dėl draudimo įmokų nesumokėjimo, turi teisę reikalauti iš Draudėjo, o Draudėjas privalo kompensuoti Draudikui visas Draudiko išlaidas, susijusias su draudimo sutarties sudarymu ir vykdymu bei iki draudimo sutarties nutraukimo nesumokėtas draudimo įmokas , tarp jų ir draudimo apsaugos sustabdymo laikotarpiui iki 3 mėnesių tenkančias įmokas.

8. Draudimo sutarties galiojimo teritorija

8.1. Draudiminė apsauga galioja Lietuvos Respublikos teritorijoje. Išskirtiniu atveju, pagal išankstinį raštišką susitarimą Draudikas atlygina Apdraustojo išlaidas už jam suteiktas gydymo ir kitas paslaugas, kurios buvo gautos užsienyje, remiantis sveikatos draudimo programoje numatyta tvarka bei draudimo sumos ribose.

9. Draudimo sutarties galiojimo terminai

9.1. Xxxxxxxx terminas įrašomas į draudimo liudijimą. Draudimo sutartis įsigalioja esant visoms šioms sąlygoms: Draudėjui išrašytas draudimo liudijimas, sumokėta pirma draudimo įmoka. Draudikas turi teisę pripažinti draudimo sutarties įsigaliojimą ir nesant visų išvardintų sąlygų.

9.2. Draudimo apsauga įsigalioja sumokėjus pirmą draudimo įmoką, tačiau ne anksčiau, negu sudaryta draudimo sutartis, ir ne ankščiau, negu draudimo liudijime nurodyta draudimo pradžia. Draudikui sutikus draudimo apsauga gali prasidėti ir ankščiau.

10. Ikisutartinės draudimo sutarties šalių teisės ir pareigos

10.1. Draudėjas, sudarydamas draudimo sutartį, privalo:

10.1.1. pateikti Draudiko nustatytos formos prašymą (paraišką) draudimui ir kitą draudimo sutarties sudarymui Draudikui reikalingą informaciją;

10.1.2. suteikti Draudikui informaciją apie apdraudžiamą ar apdraustą asmenį sudarytas ar ketinamas sudaryti šio asmens sveikatos draudimo sutartis;

10.1.3. informuoti Apdraustajį apie draudimo sąlygas.

10.2. Draudikas įsipareigoja:

10.2.1. neskelbti vykdant draudimo sutartį gautos informacijos apie Draudėją ar Apdraustą asmenį, išskyrus draudimo sutartyje arba įstatymų nustatytus atvejus;

10.2.2. supažindinti Draudėją su šiomis draudimo taisyklėmis, draudimo įmokų dydžiais ir sudarius draudimo sutartį išduoti draudimo liudijimą.

10.3. Draudikas draudžia tikėdamas tuo, kad Draudėjas ir Xxxxxxxxxxxx į visus prašyme (paraiškoje) pateiktus klausimus, ypač susijusius su esamomis arba ankstesnėmis ligomis, sveikatos sutrikimais ir negalavimais, atsakė išsamiai ir teisingai.

10.4. Jeigu po draudimo sutarties sudarymo nustatoma, kad Draudėjas arba Apdraustasis, sudarant draudimo sutartį ar jos galiojimo metu, suteikė Draudikui neišsamią, neatitinkančią tikrovės informaciją apie Draudėją, Apdraustajį ar apie kitas aplinkybes, galinčias turėti esminės įtakos draudimo rizikai įvertinti, draudimo įmokų ir draudimo sumos dydžio nustatymui, tai laikoma esminiu draudimo sutarties sąlygų pažeidimu, ir Draudikas turi teisę vienašališkai, ne teismo tvarka nutraukti draudimo sutartį, arba sumažinti draudimo išmoką, arba atsisakyti ją mokėti, išskyrus atvejus, kai aplinkybės, kurias Draudėjas nuslėpė, išnyko iki draudiminio įvykio ar neturėjo įtakos draudiminiam įvykiui.

11. Xxxxxxxx, draudėjo ir apdraustojo pareigos ir teisės

11.1. Xxxxxxxx xxxxxxxx:

11.1.1. pagal sudarytą draudimo sutartį, įvykus draudiminiam įvykiui, išmokėti draudimo išmoką šių taisyklių 12 skyriuje numatyta tvarka;

11.1.2. atlikti apskaitą gydymo ir kitų paslaugų, kurias išnaudojo (gavo) apdraustasis;

11.1.3. pranešti Apdraustiesiems, jeigu išnaudotų (gautų) gydymo arba kitų paslaugų suma viršijo atitinkamų sveikatos draudimo programų draudimo sutartyje nustatytą draudimo sumą (limitą).

Draudikas, atskirais atvejais apie išnaudotų (gautų) gydymo arba kitų paslaugų sumos viršijimą praneša ir Draudėjui.

11.1.4. neskelbti tretiesiems asmenims informacijos, kuri jam tapo žinoma apie Apdraustojo sveikatą, išskyrus galiojančių Lietuvos Respublikos norminių aktų numatytus atvejus.

11.2. Draudiko teisės:

11.2.1. Jeigu draudimo sutartyje Draudėjas ir Draudikas nesusitarė kitaip, išieškoti iš Draudėjo pinigų sumą, išmokėtą gydymo įstaigai arba sudariusiai sutartį su Draudiku įstaigai:

a) viršijus sveikatos draudimo programos sumą arba Draudiko sumokamą limitą;

b) viršijus sveikatos draudimo programos gydymo ar kitų paslaugų kiekio limitą;

c) gavus sveikatos draudimo programoje nenumatytą gydymo ar kitą paslaugą;

d) gavus gydymo ar kitą paslaugą, pasibaigus draudimo knygelės galiojimo terminui.

11.2.2. Draudimo sutarties galiojimo metu tikrinti visus, susijusius su draudiminiu įvykiu, medicinos dokumentus.

11.2.3. Draudimo sutarties galiojimo metu, iš anksto pranešant Draudėjui, riboti gydymo ar kitų paslaugų gavimą arba padidinti draudimo įmoką, jeigu kainos gydymo ir kitoms paslaugoms, už kurias pagal sveikatos draudimo programas ir šias taisykles numatyta draudimo išmoka, išaugo daugiau kaip 20% (dvidešimt procentų), lyginant su kainomis, kurios galiojo sudarant draudimo sutartį.

11.2.4. Draudikas, aptaręs tai draudimo sutartyje, turi teisę įvesti laukimo terminus atskirų apdraustų rizikų draudimui (pavyzdžiui, mokamas gimdymas, mokamos planinės operacijos).

11.2.5. Reikalauti papildomų įrodymų ir/arba pats savo sąskaita atlikti reikalingus tyrimus, bei apdraustojo ekspertizę pas Draudiko pasirinktą gydytoją-ekspertą, kad būtų galima patikrinti gautos gydymo ar kitos paslaugos būtinybę ir nustatyti, ar privalo mokėti draudimo išmokas.

11.2.6. Draudikas turi teisę nutraukti sudarytą su Draudėju draudimo sutartį, jeigu pastarasis suklaidino gydymo įstaigą ir įstaigą, sudariusią sutartį su Draudiku, norėdamas gauti gydymo paslaugas ar draudimo išmoką.

11.2.7. Jeigu sudariusios su Draudiku sutartis įstaigos pažeidžia ar nevykdo sudarytos su Draudiku sutarties reikalavimų, Draudikas turi teisę nutraukti sutartį su sutartį sudariusia įstaiga, apie tai raštu pranešdamas apdraustajam ir Draudėjui, jeigu jis yra sudaręs draudimo sutartį darbuotojų naudai. Draudikas praneša apdraustajam ir Draudėjui ir tuomet, xxx Xxxxxxxx ir įstaigos, sudariusios sutartį su Draudiku, sutartis netenka galios dėl kitų priežasčių.

11.2.8. Xxxxxxxxx Draudėjo raštišku prašymu Draudikas gali teikti papildomas sutarties administravimo paslaugas, tokias kaip papildomos draudimo liudijimo kopijos išdavimas ir pan. pagal Draudiko papildomų draudimo sutarties administravimo paslaugų kainoraštį.

11.3. Draudėjo pareigos:

11.3.1. jeigu draudimo sutartis sudaroma kito asmens – Apdraustojo naudai, pranešti Apdraustajam apie visas sudarytos draudimo sutarties taisykles, pakeitimus ir papildymus;

11.3.2. draudimo sutarties galiojimo metu nedelsiant pranešti apie visus, paraiškoje Draudikui nurodytų dokumentų pakeitimus bei apie kitokias aplinkybes, galinčias padidinti draudiminės rizikos atsiradimo galimybę arba galimus nuostolius, įvykus draudiminiam įvykiui;

11.3.3. visus prašymus, pranešimus ir pan., xxxxxxxxxx su draudimo sutartimi, pateikti Draudikui raštu. Tokie pranešimai Draudikui įsigalioja nuo jų gavimo momento. Tarpininkai neįgalioti priimti pranešimus;

11.3.4. apie adreso korespondencijai gauti pasikeitimą, savo vardo, pavardės ar pavadinimo pasikeitimą Draudėjas privalo pranešti Draudikui per 3 darbo dienas. Priešingu atveju Draudėjas turės padengti su tuo susijusias išlaidas, jei jam skirtas pranešimas bus išsiustas registruotu laišku Draudikui žinomu adresu;

11.3.5. įvykus kuriam nors šių taisyklių 11.2.1. punkte minėtam įvykiui, Draudėjas, jeigu Draudėjas ir Draudikas draudimo sutartyje nesusitarė kitaip, privalo ne vėliau, kaip per 10 (dešimt) darbo dienų, skaičiuojant nuo Draudiko pranešimo ir reikalavimo gavimo dienos, atlyginti Draudikui jo patirtus nuostolius.

Jeigu Draudėjas atlygino Xxxxxxxx patirtus nuostolius, tarpusavio atsiskaitymus Draudėjas ir Xxxxxxxxxxxx (darbuotojas) tvarko savarankiškai.

11.3.6. už papildomas draudimo sutarties administravimo paslaugas Draudėjas privalo sumokėti pagal Draudiko papildomų draudimo sutarties administravimo paslaugų kainoraštį;

11.3.7. jeigu Draudėjas per nustatytą terminą nesumoka draudimo įmokos ar kitos sumos pagal draudimo sutartį, Draudėjas, Draudikui pareikalavus, privalo sumokėti Draudikui 0,02% delspinigius nuo nesumokėtų sumų už kiekvieną pavėluotą dieną;

11.3.8. apie visas sveikatos draudimo sutartis sudarytas Apdraustojo arba Draudėjo naudai su kitomis draudimo bendrovėmis, Draudėjas privalo per 30 dienų nuo sutarties su kita draudimo bendrove sudarymo dienos informuoti apie tai Draudiką;

11.3.9. Draudėjas privalo vykdyti kitas, galiojančių Lietuvos Respublikos norminių aktų, nustatytas pareigas.

11.4. Apdraustojo pareigos:

11.4.1. lankantis gydymo įstaigoje ir sudariusioje sutartį su Draudiku įstaigoje, pateikti draudimo knygelę kartu su asmens tapatybę patvirtinančiu dokumentu. Gaunant gydymo ar kitas paslaugas, Apdraustasis turi pasirašyti atitinkamą gydymo įstaigos arba sudariusios su Draudiku sutartį įstaigos atskaitomybės dokumentą;

11.4.2. jeigu to reikia pagal atitinkamą kurią nors sveikatos draudimo programą, užsirašyti pas šeimos gydytoją, turintį sutartį su valstybine ligonių kasa;

11.4.3. neleisti kitam asmeniui naudotis apdraustojo asmens draudimo kortele, o pametus draudimo kortelę nedelsiant, kai tik tai tampa įmanoma, pranešti apie tai Draudikui;

11.4.4. iki gydymo paslaugų gavimo stacionare, pranešti apie tai Draudikui;

11.4.5. pateikti Draudikui išsamią, tikslią ir teisingą Draudiko prašomą informaciją, turinčią esminės reikšmės apdraustos rizikos atsiradimo galimybei įvertinti, kuri yra svarbi sudarant draudimo sutartį arba nustatant draudimo išmokos dydį;

11.4.6. leisti Draudikui susipažinti su savo medicinos kortele bei esant reikalui,suteikti savo sutikimą gydytojui pateikti informaciją ir/ar dokumentus susijusius su apdraustojo sveikata ir gydymu;

11.4.7. neperduoti savo draudimo kortelės kitam asmeniui;

11.4.8. stengtis kiek įmanoma sumažinti žalą ir vengti visų veiksmų, trukdančių pasveikti;

11.4.9. vykdyti kitas, Lietuvos Respublikos galiojančių norminių aktų nustatytas pareigas.

11.5. Apdraustojo teisės:

11.5.1. gauti gydymo paslaugas bet kurioje asmens sveikatos priežiūros įstaigoje Lietuvoje, kuri turi teisę verstis asmens sveikatos priežiūra (turinčia Sveikatos apsaugos ministerijos patvirtintą licenciją);

11.5.2. xxxxx iš Draudiko informaciją apie pinigų sumą, kuri buvo panaudota paslaugoms,

įrašytoms į sveikatos draudimo programas, ir apie likusią sumos dalį.

12. Draudimo išmoka, jos mokėjimo tvarka

12.1. Draudimo išmokos yra mokamos už draudiminius įvykius numatytus draudimo taisyklėse sutartos draudimo apsaugos ribose.

12.2. Už Apdraustiesiems suteiktas gydymo ir kitas paslaugas įstaigose, sudariusiose sutartis su Draudiku, atsiskaito Draudikas.

12.3. Draudimo išmokas Draudikas išmoka:

12.3.1. pagal sutartyje su sveikatos priežiūros ar kitu paslaugų teikėju numatytus įkainius;

12.3.2. pagal sveikatos priežiuros paslaugų teikėjo įkainius, neviršijant du kartus Sveikatos apsaugos ministerijos patvirtintų sveikatos priežiūros paslaugų kainų, jeigu Draudikas nėra sudaręs sutarties su sveikatos priežiūros paslaugų teikėju.

12.4. Apdraustasis, pats sumokėjęs už sveikatos priežiūros paslaugą, norėdamas gauti draudimo išmoką, Draudikui turi pateikti šiuos dokumentus:

- nustatytos formos prašymą;

- draudimo poliso kopiją. Jeigu draudimo sutartis sudaryta Draudėjo darbuotojų naudai – draudimo knygele;

- kasos atsiskaitymo kvitus ir kitus atsiskaitymą patvirtinančius dokumentus (kuriuose nurodyta data, gydymo paslaugos gavėjo vardas, pavardė, asmens kodas, iššifruota gauta gydymo paslauga ir jos kaina);

- papildomus Draudiko prašomus dokumentus apie draudiminį įvykį.

12.5. Draudikas, per 30 (trisdešimt dienų) nuo visų dokumentų, susijusių su draudiminiu įvykiu, gavimo ir išnagrinėjimo dienos, priima sprendimą dėl draudimo išmokos išmokėjimo, sumažinimo arba atsisakymo išmokėti draudimo išmoka. Apie draudimo išmokos sumažinimą arba atsisakymą išmokėti draudimo išmoką Draudikas per 30 dienų praneša Apdraustajam raštu, nurodydamas draudimo išmokos sumažinimo arba atsisakymo išmokėti draudimo išmoką priežastis.

12.5.1. Jeigu gydymas ar diagnostinių tyrimų skyrimas nėra mediciniškai pagrįstas, Draudikas gali atitinkamai sumažinti draudimo išmokas.

12.5.2. Draudikas gali sumažinti ar atsisakyti išmokėti draudimo išmoką, jeigu Draudėjas ar Apdraustasis pateikė neteisingus duomenis arba sąmoningai klaidingą

informaciją apie teiktas sveikatos priežiūros ar kitas paslaugas dėl draudiminio

įvykio arba Apdraustasis nevykdė 11.4.8. punkte numatytų reikalavimų.

12.5.3. Draudikas turi teisę sumažinti draudimo išmoka nesumokėtų iki draudiminio įvykio draudimo įmokų suma ir išskaičiuoti Draudiko nustatyta tvarka nesumokėtas sumas, susijusias su draudimo sutarties sudarymu ir vykdymu.

12.6. Draudimo išmoką Draudikas išmoka įstaigai, sudariusiai sutartį su Draudiku arba, šių taisyklių 12.4. punkte minėtu atveju – Apdraustajam arba jo įgaliotam asmeniui žemiau nurodyta tvarka:

12.6.1. draudimo išmoką įstaigai, sudariusiai sutartį su Draudiku, Draudikas išmoka Draudiko ir sutartį sudariusios įstaigos sutartyje nustatyta tvarka;

12.6.2. draudimo išmoką apdraustajam Draudikas išmoka ne vėliau kaip per 30 (trisdešimt) darbo dienų, skaičiuojant nuo visų būtinų dokumentų gavimo dienos ir visos informacijos, reikšmingos nustatant draudiminio įvykio faktą, aplinkybes ir pasekmes bei draudimo išmokos dydį; pervedant atitinkamą pinigų sumą į apdraustojo nurodytą banko sąskaitą;

12.6.3. draudimo išmoką, kurios suma ne daugiau kaip 200 (du šimtai) litų, Draudikas gali išmokėti Apdraustajam arba jo įgaliotam asmeniui grynaisiais pinigais iš Draudiko kasos centrinėje Draudiko buveinėje, ne vėliau kaip per 5 (penkias) darbo dienas nuo sprendimo dėl draudimo išmokos išmokėjimo priėmimo dienos;

12.6.4. Apdraustasis ir Draudikas gali susitarti dėl kitokios draudimo išmokos išmokėjimo tvarkos.

12.7. Išmokas sveikatos priežiūros paslaugų teikėjui Draudikas moka pateikus patvirtinančius dokumentus apie suteiktas sveikatos priežiuros paslaugas: sąskaitą, gydytojo išrašą apie ligą, jos eigą atliktus tyrimus ir paskirtą gydymą.

12.8. Apmokami (išskyrus 5.4. punkte išvardintus) tik valstybinės vaistų kontrolės tarnybos Lietuvoje įregistruoti ir vaistinėse įsigyti vaistai. Išlaidos už vaistus atlyginamos tuomet, kai kartu su 12.7.punkte nustatytais dokumentais pateikiamas gydžiusio gydytojo paskyrimas ar receptas šiems vaistams įsigyti.

12.9. Išlaidas, susijusias su draudiminį įvykį ir suteiktas sveikatos priežiūros ar kitas paslaugas patvirtinančių dokumentų išdavimu, apmoka asmuo, pretenduojantis į draudimo išmoką.

13. Draudimo sutarties nutraukimas

13.1. Draudėjas turi teisę nutraukti draudimo sutartį įspėjęs Draudiką raštu ne vėliau kaip prieš vieną mėnesį iki numatytos draudimo sutarties nutraukimo datos.

13.2. Draudikas vienašališkai ne teismo tvarka gali nutraukti draudimo sutartį šių taisyklių 7.5, 10.4. ir 11.2.6. punktuose nustatytais atvejais.

13.3. Kai draudimo sutartis nutraukiama Draudėjo iniciatyva arba Xxxxxxx iniciatyva Draudėjui pažeidus draudimo sutarties sąlygas, draudimo įmokos negrąžinamos. Draudikas gali Draudėjui grąžinti draudimo įmokos dalį už likusį draudimo galiojimo laiką, išskaičiavęs draudimo sutarties sudarymo ir vykdymo išlaidas bei pagal tą draudimo sutartį išmokėtas sumas. Sutarties sudarymo ir vykdymo išlaidos sudaro iki 30% metinės draudimo įmokos.

13.4. Kai draudimo sutartis nutraukiama Draudėjo iniciatyva Draudikui pažeidus draudimo sutarties sąlygas, Draudėjui grąžinamos sumokėtos draudimo įmokos, išskaičiavus išmokėtas draudimo išmokas.

13.5. Nutraukus draudimo sutartį ankščiau laiko, apdraustasis turi nedelsiant (per vieną darbo dieną) grąžinti draudimo knygelę Draudikui.

14. Draudimo sutarties keitimas

14.1. Draudėjas apie pageidajamus draudimo sutarties pakeitimus praneša Draudikui raštu ne vėliau kaip prieš vieną mėnesį iki numatomos draudimo sutarties pakeitimo datos. Draudikas, įvertinęs pasikeitusias aplinkybes, gali atsisakyti keisti sutarties sąlygas. Draudimo sutarties pakeitimai įsigalioja nuo Draudiko išrašytame draudimo sutarties pakeitime nurodytos datos.

14.2. Jei Draudėjui laiku nesumokėjus draudimo įmokos draudimo apsauga buvo sustabdyta, tai jos galiojimas atnaujinamas kitą dieną po to, kai Draudėjas sumoka visas nustatytu laiku nesumokėtas draudimo įmokas. Jeigu Draudėjas nesumoka draudimo įmokų per

3 mėnesius nuo draudimo apsaugos sustabdymo dienos, tai draudimo apsauga gali būti atnaujinta tik Draudikui sutikus ir su jo nustatytomis draudimo sąlygomis.

15. Teisių ir pareigų pagal draudimo sutartį perleidimo tvarka

15.1. Draudikas, pranešęs Draudėjui prieš 2 mėnesius, gali perleisti teises ir pareigas pagal draudimo sutartis kitoms draudimo įmonėms tik įstatymuose nustatyta tvarka.

15.2. Draudėjas turi teisę per nustatytą laikotarpį pareikšti prieštaravimą Draudikui dėl draudimo sutarties perdavimo kitai draudimo įmonei.

15.3. Draudėjui pareiškus prieštaravimą, jo draudimo sutartis vienašališkai ne teismo tvarką nutraukiama nuo prieštaravimo rašto gavimo dienos. Nutraukiant draudimo sutartį šiuo pagrindu, išmokoms taikomos taisyklių 13.3. punkto nuostatos.

16. Kitos sąlygos

16.1. Sudarant draudimo sutartį, Draudėjas patvirtina, kad leidžia Draudikui, kaip asmens duomenų tvarkytojui, apdoroti Draudėjo duomenis, taip pat ir saugomus asmens duomenis bei identifikavimo (klasifikavimo) kodus pagal Lietuvos Respublikos fizinių asmenų duomenų apsaugos įstatymą ir kitus norminius aktus draudimo rizikai įvertinti, draudimo sutarties vykdymui bei administravimui.

Pasirašydamas draudimo knygelėje, Apdraustasis patvirtina, kad leidžia Draudikui, kaip asmens duomenų tvarkytojui, tvarkyti Apdraustojo duomenis, taip pat ir saugamus asmens duomenis bei identifikavimo (klasifikavimo) kodus pagal Lietuvos Respublikos fizinių asmenų duomenų apsaugos įstatymą ir kitus norminius aktus draudimo rizikai įvertinti ir draudimo sutarties administravimui.

16.2. Draudikas, Draudėjas ir Xxxxxxxxxxxx įsipareigoja neskelbti konfidencialios informacijos, gautos sudarant draudimo sutartį nei antrajai šaliai, sudariusiai sutartį, nei apie trečiuosius asmenis ir nenaudoti jos prieš antrosios šalies interesus.

17. Baigiamosios nuostatos

17.1. Draudimo sutarčiai taikomi Lietuvos Republikos įstatymai.

17.2. Draudėjo ir Draudiko ginčai gali būti sprendžiami neteismine tvarka, vadovaujantis LR draudimo priežiūros komisijos nustatytomis vartotojų ir Draudikų ginčų nagrinėjimo taisyklėmis arba teisme, vadovaujantis Lietuvos Respublikos teisės normomis.

17.3. Draudikas turi teisę keisti taisykles, kuriu pagrindu jau yra pasirašyta sutartis, jeigu Draudėjo, Apdraustojo ir naudos gavėjo interesai dėl to nėra pažeidžiami.

17.4. Draudikas taip pat turi teisę papildyti ir pakeisti taisyklių, kurių pagrindu jau yra pasirašytos sutartys, tam tikrus straipsnius šiais atvejais: pasikeitus arba atsiradus naujoms teisės normoms, kuriomis vadovaujantis buvo sudarytos taisyklės arba kai pasikeičia teisinės normos, tiesiogiai susijusios su sutartimi, arba esant objektyviam būtinumui dėl ekonominės padėties (pvz., esant hiperinfliacijai).

Naujos nuostatos privalo teisiškai ir ekonomiškai atitikti pakeistąsias it neturi, lyginant su ankstesne redakcija, teisiškai ir ekonomiškai pabloginti Apdraustųjų padėties.

17.5. Apie pakeitimus pagal 17.3., 17.4. punktus Draudikas Draudėjui praneša raštu. Jie įsigalioja praėjus mėnesiui nuo pranešimo gavimo, jeigu Draudikas nenurodo kito termino. Jeigu Draudėjas nesutinka su draudimo taisyklių pakeitimais, tai jis gali nutraukti draudimo sutartį. Nutraukiant draudimo sutartį šiuo pagrindu, išmokoms taikomos taisyklių 13.3. punkto nuostatos.

UAB „BTA DRAUDIMAS“

Generalinis direktorius Xxxxx Xxxxxxx