KLIENTO (FIZINIO ASMENS) TAPATYBĖS DUOMENŲ IR INFORMACIJOS ATNAUJINIMO ANKETA

KLIENTO (FIZINIO ASMENS) TAPATYBĖS DUOMENŲ

IR INFORMACIJOS ATNAUJINIMO ANKETA

1. INFORMACIJA APIE KLIENTĄ

▇▇▇▇▇▇, ▇▇▇▇▇▇▇

.... ............

Asmens kodas (arba gimimo data, neturintiems asmens kodo)

.... ............

Pilietybė (-ės)

.... ............

Gimimo vieta (šalis)

.... ............

Gyvenamosios vietos adresas

.... ............

Adresas korespondencijai (jei skiriasi nuo gyv. vietos)

.... ............

Telefono nr.

.... ............

El. paštas

.... ............

Ar esate nuolatinis Lietuvos Respublikos gyventojas?

☐ TAIP ☐ NE

Ar turite leidimą gyventi Lietuvoje?

☐ TAIP ☐ NE

▇▇▇ ▇▇, nurodykite

.... ............

Vadovaujantis Lietuvos Respublikos (toliau – LR) teisės aktais, reglamentuojančiais pinigų plovimo ir teroristų finansavimo prevenciją ir mokesčių administravimą, o taip pat įgyvendinant principą „Pažink savo klientą“ ir LR tarptautines sutartis bei susitarimus, Europos Sąjungos ir LR teisės aktus dėl administracinio bendradarbiavimo apmokestinimo srityje bankas privalo surinkti informaciją apie klientą prieš pradėdamas arba tęsdamas dalykinius santykius. Užtikriname, kad pateikta informacija yra laikoma konfidencialia ir bus saugoma pagal LR bankų įstatymą ir LR asmens duomenų teisinės apsaugos įstatymą.

2. INFORMACIJA APIE FINANSINES OPERACIJAS BEI LĖŠŲ JUDĖJIMĄ IR ŠALTINIUS

☐ ▇▇▇▇▇▇▇▇ darbuotojas

☐ Studentas

☐ Pensininkas

☐ Besiverčiantis individualia veikla ar verslu (nurodykite) .... ............

☐ Kita (nurodykite) .... ............

Pagrindinis lėšų šaltinis

☐ Darbo užmokestis

☐ Pensija

☐ Individuali veikla ar verslas

☐ Kita (nurodykite, pvz. palikimas, santaupos, socialinės išmokos)

.... ............

Banko paslaugos, kuriomis planuojate naudotis: ☐ Grynųjų pinigų operacijos ☐ Negrynųjų pinigų operacijos

Nurodykite planuojamas gauti pinigų įplaukas per mėnesį, EUR

☐ iki 1000

☐ 1000-3000

☐ 3000-6000

☐ 6000-10000

☐ > 10000

Nurodykite sąskaitas kituose bankuose

Banko pavadinimas

.... ............

Valstybė

.... ............

Banko pavadinimas

.... ............

Valstybė

.... ............

3. INFORMACIJA APIE POLITIKOJE DALYVAUJANČIUS ASMENIS

Ar Jūs ar Jūsų artimieji šeimos nariai*, arba artimi pagalbininkai** eina ar ne anksčiau negu prieš vienus metus ėjo svarbias viešąsias pareigas Lietuvos Respublikoje, Europos Sąjungoje, tarptautinėse ar užsienio valstybių institucijose? ☐ NE ☐ TAIP (nurodyti): ☐ Valstybės vadovas, vyriausybės vadovas, ministras, viceministras arba ministro pavaduotojas, valstybės sekretorius, parlamento, vyriausybės arba ministerijos kancleris, parlamento narys ☐ Aukščiausiojo Teismo, Konstitucinio Teismo ar kitos aukščiausios teisminės institucijos, kurių sprendimai negali būti skundžiami, narys ☐ Lietuvos auditorių rūmų valdymo organo ar centrinio banko valdybos narys ☐ Ambasadorius, laikinasis reikalų patikėtinis ar aukšto rango ginkluotųjų pajėgų karininkas ☐ Valstybės valdomos įmonės valdymo ar priežiūros organo narys ☐ Tarptautinės tarpvyriausybinės organizacijos vadovas, jo pavaduotojas, valdymo ar priežiūros organo narys ☐ Politinės partijos vadovas, jo pavaduotojas, valdymo organo narys * Artimaisiais šeimos nariais laikomi sutuoktinis, asmuo, su kuriuo registruota partnerystė, tėvai, broliai, seserys, seneliai, vaikaičiai, vaikai ir vaikų sutuoktiniai, vaikų sugyventiniai. ** Artimais pagalbininkais laikomas asmuo, su kuriuo turite bendrą verslą, palaikote kitus dalykinius ar verslo santykius.

4. INFORMACIJA APIE MOKESČIŲ MOKĖTOJO STATUSĄ
Mokesčių mokėjimo valstybe laikoma ta valstybė kurioje fizinis asmuo pagal nacionalinę teisę laikomas mokesčių mokėtoju, pvz., jei asmens nuolatinė gyvenamoji vieta konkrečioje valstybėje daugiau nei 183 dienos per 12 mėnesių laikotarpį, glaudūs asmeniniai arba ekonominiai ryšiai arba kiti tos valstybės įstatymų nustatyti kriterijai gaunamų pajamų apmokestinimui (pvz., JAV mokesčiu mokėtoju laikomi JAV piliečiai arba asmenys, turintys leidimą gyventi („Žaliąją kortą“).
Ar Jūs esate Lietuvos Respublikos mokesčių mokėtojas? ☐ TAIP ☐ NE Ar Jūs esate Jungtinių Amerikos Valstijų (JAV) pilietis arba JAV rezidentas mokesčių mokėjimo tikslais? ☐ TAIP ☐ NE Jeigu atsakėte TAIP, banko darbuotojas pateiks Jums užpildyti atskirą formą (W-9). Ar Jūs esate kitų valstybių (ne Lietuvos Respublikos ir ne JAV) rezidentas mokesčių mokėjimo tikslais? ☐ TAIP ☐ NE Jeigu atsakymas TAIP, nurodykite valstybę/-es ir mokesčių mokėtojo identifikavimo numerį/-ius:
Valstybė						Mokesčių mokėtojo identifikavimo numeris (nurodyti nereikia jei mokesčius mokate Lietuvos Respublikoje)
.... ............						.... ............
.... ............						.... ............
Patvirtinu, kad esu Tikrasis piniginių lėšų sąskaitose savininkas (Naudos gavėjas): ☐ TAIP ☐ NE Pažymėdamas NE patvirtinu kad anketoje ir prašyme informaciją ir duomenis apie tikrąjį lėšų savininką (Naudos gavėją) nurodžiau teisingai.
5. KLIENTO PATVIRTINIMAI
Ar sutinkate, kad bankas Jūsų asmens duomenis (išskyrus asmens kodą ir ypatingus asmens duomenis) tvarkytų tiesioginės rinkodaros tikslu bei juos teiktų banko dukterinėms įmonėms ir „Citadele” grupės įmonėms, kad šios juos galėtų tvarkyti tiesioginės rinkodaros tikslu, t.y. Bankas, Banko dukterinės įmonės ir „Citadele” grupės įmonės pagal Jūsų bankui nurodytą kontaktinę informaciją (gyvenamosios vietos adresu, telefonu, el.paštu ar kitais būdais) kreiptųsi, teirautųsi nuomonės ir teiktų informaciją apie siūlomas paslaugas bei, formuodami individualų pasiūlymą įsigyti konkrečią paslaugą, naudotųsi informacija apie Jūsų banko sąskaitas? ☐ Sutinku ☐ Nesutinku
Patvirtinu, kad: - anketoje pateikta informacija yra teisinga ir įsipareigoju nedelsdamas (-a) raštu informuoti AB ,,Citadele“ banką apie bet kokius pateiktos informacijos pasikeitimus. Įsipareigoju AB ,,Citadele“ banko paslaugomis naudotis tik teisėtais tikslais; - esu susipažinęs su savo teise nesutikti, kad mano asmens duomenys būtų tvarkomi tiesioginės rinkodaros tikslu; - sutinku, kad Bankas pats ar pasitelkęs kitus asmenis tvarkytų surinktus mano duomenis; - esu informuotas, kad anketa yra negrąžinama ir saugoma banke; - suprantu, kad anketoje pateikta informacija ar jos dalis gali būti perduota mokesčių administratoriui ar kitai LR Vyriausybės įgaliotai institucijai jų nustatyta tvarka ir apimtimi, kai toks perdavimas atliekamas įgyvendinant LR tarptautines sutartis ar susitarimus, Europos Sąjungos ir LR teisės aktus dėl automatinių informacijos apie finansines sąskaitas mainų - suprantu, kad, paaiškėjus, jog šioje anketoje pateikta informacija yra netiksli ar klaidinga, apie tai gali būti informuotos LR teisėsaugos institucijos ir vienašališkai nutraukti dalykiniai santykiai.
Data	.... ............		Klientas ( kliento atstovo, jei toks yra) vardas, pavardė ir parašas							.... ............
6. KLIENTO SUTIKIMAI
Aš (▇▇▇▇▇▇▇ vardas, ▇▇▇▇▇▇▇), .... ............
sutinku, kad: 1. man naudojantis arba išreiškus pageidavimą gauti kreditinį produktą, AB „Citadele“ bankas (toliau – Bankas) teiktų paklausimus ir gautų mano asmens duomenis (vardą, pavardę, asmens kodą, deklaruotą ar apskaitytą gyvenamąją vietą, šeimyninę padėtį, nepilnamečių vaikų skaičių, mano turtą, pajamas ir mano finansinius įsipareigojimus bei jų vykdymą, įskaitant jungtinėse skolininkų rinkmenose esančius duomenis, duomenis apie mano veiksnumo apribojimus, jei tokių būtų, taip pat informaciją apie man nustatytus apribojimus prisiimti finansinius įsipareigojimus) iš Valstybinio socialinio draudimo fondo valdybos, VĮ „Registrų centras“ (tame tarpe bet neapsiribojant Gyventojų registro, Neveiksnių ir ribotai veiksnių asmenų registro), Lietuvos banko, kitų valstybės institucijų, mano darbovietės, kredito bei finansų įstaigų, kitų asmenų, keistųsi jais ir naudotų gautus duomenis kreditingumo vertinimo ir įsiskolinimo valdymo tikslais išduodama man ar kitam asmeniui, už kurio prisiimamų įsipareigojimų tinkamą įvykdymą aš laiduoju, kreditą ir visu paslaugos man ar kitam asmeniui teikimo laikotarpiu; 2. man ateityje išreiškus pageidavimą (telefonu, el. paštu ar kita forma) gauti pasiūlymą dėl Banko teikiamo kreditinio produkto (vartojimo kreditas, kredito kortelė su kredito limitu ir kt. (toliau – Kreditinis produktas)) suteikimo, 36 (trisdešimt šešių) mėn. laikotarpyje nuo sutikimo pateikimo dienos Bankas be atskiro sutikimo tikrintų mano asmens duomenis, kaip tai nurodyta šiame sutikime; 3. mano sutuoktiniui, jei sutikimo pateikimo metu turiu sutuoktinį, 36 (trisdešimt šešių) mėn. laikotarpyje nuo sutikimo pateikimo dienos kreipusis į Banką dėl Kreditinio (-ių) produkto (-ų) ▇▇▇▇▇▇, šis sutikimas galiotų Bankui priimant sprendimą dėl Kreditinio (-ių) produkto (-ų) mano sutuoktiniui suteikimo bei atliekant mano asmens duomenų tvarkymą kaip nurodyta šiame sutikime; Įrašykite punkto numerį jei su juo nesutinkate: .... ............
Data	.... ............			Kliento parašas .... ............
7. KLIENTO ATSTOVAS, JEI ANKETĄ PILDO ĮGALIOTAS ASMUO
▇▇▇▇▇▇, ▇▇▇▇▇▇▇					.... ............			Asmens kodas (arba gimimo data, neturintiems asmens kodo)			.... ............
Telefono nr.					.... ............
Gyvenamosios vietos adresas					.... ............
8. PILDO BANKAS
Data		.... ............					Banko darbuotojo vardas, pavardė ir parašas		.... ............