SPECIALIOSIOS SĄLYGOS: PAPILDOMAS KRITINIŲ LIGŲ DRAUDIMAS Nr. 004

Patvirtinta 2023 04 21 Compensa Life Vienna Insurance Group SE

Lietuvos filialo vadovo įsakymu Nr. V-9/23

SPECIALIOSIOS SĄLYGOS: PAPILDOMAS KRITINIŲ LIGŲ DRAUDIMAS Nr. 004

Galioja nuo 2023 m. gegužės 01 d.

1. BENDROSIOS NUOSTATOS

1.1. Šios specialiosios sąlygos: Papildomas kritinių ligų draudimas Nr. 004 (toliau – Specialiosios sąlygos) nusta- to sąlygas ir reikalavimus, taikomus Draudėjo ir Draudiko susitarimams dėl Papildomo draudimo nuo kritinių ligų, sudaromiems prie pagrindinio gyvybės draudimo sutar- ties bei yra neatskiriama tokios sutarties dalis.

1.2. Specialios sąlygos yra taikomos tik kartu su Xxxxxx- xx Xxxxxxxxxxxx draudimo sąlygomis. Tuo atveju, kai yra prieštaravimų tarp Specialiųjų sąlygų ir Bendrųjų drau- dimo sąlygų, Specialiosios sąlygos turi viršenybę.

1.3. Papildomas draudimas neatsiejamas ir negalioja be pagrindinio gyvybės draudimo. Papildomam draudimui taikomos atitinkamo pagrindinio gyvybės draudimo Specialiosios sąlygos tiek, kiek jos neprieštarauja šių Specialiųjų sąlygų nuostatoms.

1.4. Draudimo objektas yra turtiniai interesai, susiję su žala Apdraustojo sveikatai.

2. PAPILDOMOS SĄVOKOS

2.1. Sutartyje bei šalių pranešimuose ar kituose susi- jusiuose dokumentuose vartojamos ir iš didžiosios raidės rašomos sąvokos turi Bendrosiose draudimo sąlygose bei papildomai žemiau apibrėžtą reikšmę ir yra atitin- kamai aiškinamos, jeigu kontekstas akivaizdžiai nereika- lauja kitaip ar nenurodyta kitaip:

2.1.1. Kritinė liga - viena liga ar būsena, numatyta Drau- dėjo pasirinktame Kritinių ligų sąraše.

2.1.2. Kritinių ligų sąrašas - šių Specialiųjų sąlygų Prie- duose Nr. 1, 2 ir/ar 3 išvardintų ligų ar būsenų sąrašas.

2.1.3. Papildomas apdraustasis – pilnamečio pagrindi- nio Apdraustojo nepilnamečiai vaikai, įvaikiai ar globo- tiniai, kuriems Sutarties sudarymo metu yra ne daugiau kaip 16 (šešiolika) metų.

3. DRAUDŽIAMIEJI ĮVYKIAI

3.1. Draudžiamuoju įvykiu yra laikomas pirmas Kritinės ligos iš Draudėjo pasirinkto ar Specialiųjų sąlygų numa- tyto Kritinių ligų sąrašo diagnozavimas Apdraustajam ar Papildomam apdraustajam Sutarties galiojimo metu.

3.2. Draudimo išmoka dėl Kritinės ligos mokama tik 1 (vieną) kartą, nepaisant to, kiek ir kokių Kritinių ligų buvo diagnozuota Apdraustajam arba Papildomam apdraus- tajam.

3.3. Jei viena Sutartimi apdrausti keli asmenys (Apdraus- tasis ir Papildomi apdraustieji), tai išmokėjus Draudimo išmoką vienam iš Papildomų apdraustųjų, Draudimo apsauga lieka galioti Apdraustajam ir kitam Papildomam apdraustajam (jei taikoma), o Draudimo suma nema- žinama (nesikeičia). Išmokėjus Draudimo išmoką Ap- draustajam, Draudimo apsauga Papildomiems apdraus- tiesiems nustoja galioti.

3.4. Atsižvelgiant į medicinos mokslo raidą ar serga- mumo lygio pokyčius, Draudikas turi teisę Sutarties

galiojimo metu vienašališkai keisti ir/ar pildyti Kritinių ligų apibrėžimus ir/ar diagnozavimo kriterijus raštu informuo- damas apie tai Draudėją Bendrųjų draudimo sąlygų

13.3.2. - 13.3.4. punktuose nustatyta tvarka ir terminais. Draudėjas turi teisę išreikšti prieštaravimą numatomiems pakeitimams ar papildymams Bendrųjų draudimo sąlygų

13.3.6. punkte nustatyta tvarka ir terminais. Xxx Xxxx- dėjas nesutinka su būsimais pakeitimais ar papildymais, jis turi teisę nemokamai pakeisti Sutartį, atsisakydamas Papildomo kritinių ligų draudimo.

3.5. Kritinės ligos faktą ir jos diagnozavimo datą nustato Draudiko gydytojas ekspertas kompleksiškai įvertinęs visas su įvykiu susijusias aplinkybes, Apdraustojo svei- katos būklę bei remdamasis Kritinių ligų sąrašo sąlygo- mis ir reikalavimais.

4. NEDRAUDŽIAMIEJI ĮVYKIAI

4.1. Draudikas nemoka Draudimo išmokos dėl žemiau išdėstytų Nedraudžiamųjų įvykių:

4.1.1. Apdraustojo/Papildomo apdraustojo susirgimas, kūno sužalojimas ar to pasekmė susiję su Karu ir nepa- prastąja padėtimi, taip pat dėl Apdraustojo/Papildomo apdraustojo sąmoningo ir savanoriško dalyvavimo prie- vartos ar teroro akte;

4.1.2. Apdraustojo/Papildomo apdraustojo susirgimas, kūno sužalojimas ar to pasekmė susiję su Radiacija arba cheminių ar biologinių medžiagų naudojimu netaikiais tikslais;

4.1.3. Apdraustojo/Papildomo apdraustojo kūno sužalo- jimas ar to pasekmė dėl Apdraustojo/Papildomo ap- draustojo bandymo įvykdyti savižudybę arba tyčinio susižalojimo;

4.1.4. Apdraustojo/Papildomo apdraustojo susirgimas, kūno sužalojimas ar to pasekmė dėl Apdraustojo, Papildomo apdraustojo, Draudėjo ar kito asmens, suin- teresuoto Draudimo išmokos gavimu, tyčios; bandymo įvykdyti nusikalstamą veiką ar tiesioginio ar netiesioginio dalyvavimo nusikalstamoje veikoje, išskyrus atvejus, kai tyčiniai veiksmai ar neveikimas yra socialiai vertingi (būtinoji gintis, pilietinės pareigos atlikimas ir kt.);

4.1.5. Apdraustojo/Papildomo apdraustojo kūno sužalo- jimas ar to pasekmė įvykę dėl to, kad Apdrausta- sis/Papildomas apdraustasis buvo paveiktas alkoholio, narkotinių, psichotropinių ar toksinių medžiagų ar vaistų, veikiančių centrinę nervų sistemą, tačiau gydytojo nepaskirtų Apdraustajam/Papildomam apdraustajam, arba paskirtų, tačiau vartotų nesilaikant gydytojo nuro- dymų, arba dėl Apdraustojo/ Papildomo apdraustojo apsinuodijimo svaiginantis aukščiau nurodytomis me- džiagomis. Šis punktas taikomas, jei nurodomos aplinky- bės turėjo tiesioginį priežastinį ryšį su Xxxxxxxxxx atsiti- kimo įvykimu; Draudimo išmoka taip pat nemokama, kai apdraustasis vartojo alkoholį ar kitas svaigiąsias medžia- gas po nelaimingo atsitikimo iki gydytojo apžiūros arba vengė blaivumo ar kitokio pobdūžio apsvaigimo patikri- nimo;

4.1.6. Apdraustojo/Papildomo apdraustojo kūno suža- lojimas ar to pasekmė susiję su Apdraustojo/Papildomo apdraustojo užsiėmimu Pavojingais užsiėmimais, jei Su- tartyje nenumatyta kitaip;

4.1.7. Apdraustojo/Papildomo apdraustojo susirgimas, kūno sužalojimas ar to pasekmė Apdraustajam/ Papil- domam apdraustajam atliekant bet kokią Karo tarnybą;

4.1.8. Apdraustojo/Papildomo apdraustojo kūno sužalojimas ar to pasekmė įvykę dėl Apdraustojo/Papil- domo apdraustojo bet kurios transporto priemonės ar savaeigio mechanizmo valdymo, neturint atitinkamos teisės ar esant alkoholiniam (kai alkoholio koncentracija kraujyje neatitinka taikytinos teisės nustatytų leistinų normų), toksiniam ar narkotiniam apsvaigimui;

4.2. Kritinė liga nelaikoma Draudžiamuoju įvykiu, jei:

4.2.1. Kritinė liga diagnozuota ar pirmieji Kritinės ligos simptomai/sveikatos sutrikimas atsirado praėjus mažiau nei 90 (devyniasdešimt) dienų nuo Draudimo apsaugos įsigaliojimo dienos, kuri nurodyta Draudimo liudijime (polise). Šis laikotarpis taikomas ir tuo atveju, jei Drau- dimo sutarties galiojimo metu buvo didinama Draudimo suma (taikoma tik padidintai Draudimo sumos daliai), keičiamas Kritinių ligų sąrašas (taikoma tik naujai įtrauk- toms Kritinėms ligoms) arba Draudimo apsaugos galioji- mas buvo sustabdytas, nutrūkęs ar pasibaigęs. Šis laikotarpio apribojimas netaikomas dėl aklumo, galūnių netekimo ir galūnių funkcijų netekimo, klausos (kurtumo) netekimo, sunkios galvos traumos, trečio laipsnio nude- gimo jei tai įvyko nelaimingo atsitikimo atveju;

4.2.2. Apdraustasis/ Papildomas apdraustasis mirė per 30 (trisdešimt) dienų po to, kai jam buvo diagnozuota viena iš Kritinių ligų;

4.2.3. jei Kritinė liga neatitinka Kritinių ligų sąrašuose pateiktų Kritinių ligų apibrėžimų ir/ar jų diagnozavimo kriterijų, arba ji neįtraukta į taikytiną Kritinių ligų sąrašą.

4.3. Draudikas taip pat turi teisę Bendrųjų draudimo sąlygų 11.13. punkte numatytais atvejais sumažinti Xxxxxxxx išmoką ar atsisakyti išmokėti ją.

5. NAUDOS GAVĖJAS

5.1. Naudos gavėju pagal šio Papildomo draudimo susi- tarimą gali būti tik Apdraustasis/Papildomas apdraus- tasis, jei Sutartyje nenustatyta kitaip.

6. MOKESČIAI

6.1. Mokesčiai už Papildomą draudimą išskaičiuojami Bendrųjų draudimo sąlygų, Specialiųjų sąlygų ir/ar Kai- nyno nustatyta tvarka ir terminais.

7. DRAUDIMO IŠMOKA

7.1. Įvykus Draudžiamajam įvykiui pagal šias Specia- liąsias sąlygas Draudimo išmoka mokama kaip visa Draudimo suma. Jeigu Sutarties galiojimo metu Kritinių ligų Draudimo suma buvo padidinta, Apdraustajam/Pa- pildomam apdraustajam susirgus Kritine liga per 90 (devyniasdešimt) dienų nuo Kritinių ligų Draudimo sumos padidinimo, Draudikas išmoka Draudimo išmoką, lygią Draudimo sumai, nustatytai ir galiojusiai iki atitin- kamo padidinimo.

8. KREIPIMASIS DĖL DRAUDIMO IŠMOKOS

8.1. Naudos gavėjas, Draudėjas arba jų teisių ir pareigų perėmėjai privalo informuoti Draudiką apie Draudžiamąjį įvykį Xxxxxxxxxxx Draudimo sąlygose nustatyta tvarka ir pristatyti žemiau išvardintus Draudikui priimtinos formos ir turinio dokumentus:

8.1.1. Draudiko nustatytos formos pranešimą apie įvykį/ prašymą Draudimo išmokai gauti;

8.1.2. Asmens, turinčio teisę į Draudimo išmoką, asmens tapatybę ir/ar atitinkamas teises patvirtinančius doku- mentus;

8.1.3. Dokumentus, pagrindžiančius Draudžiamojo įvy- kio faktą ir padarinius (pvz. dokumentus iš sveikatos priežiūros įstaigos su patvirtinta diagnoze, anamnezės, tyrimų ir paskirto gydymo aprašymu, iš kurių būtų galima nustatyti, ar diagnozė tiksliai atitinka Kritinių ligų sąra- šuose nurodytus Kritinių ligų apibrėžimus ir/ar diagnoza- vimo kriterijus);

8.1.4. Draudikui pareikalavus - kitus papildomus doku- mentus ar informaciją, reikalingą Draudžiamojo įvykio tyrimui ar Draudimo išmokos išmokėjimui (pvz. Drau- dimo liudijimo (poliso) originalą, sveikatos priežiūros įstaigų išduotus medicininius dokumentus, teisėsaugos ar kitų kompetentingų institucijų pažymas, išvadas ar sprendimus ir pan.).

9. PAPILDOMO DRAUDIMO SUTARTIES PABAIGA

9.1. Susitarimas dėl Papildomo draudimo pasibaigia arba nustoja galioti Draudimo apsauga, kaip kad nurodyta žemiau:

9.1.1. jei Draudikas Apdraustojo atžvilgiu priima spren- dimą mokėti Draudimo išmoką pagal šias Specialiąsias sąlygas;

9.1.2. jei Draudikas Papildomo apdraustojo atžvilgiu priima sprendimą mokėti Xxxxxxxx išmoką pagal šias Specialiąsias sąlygas. Kai viena Sutartimi apdrausti keli Papildomi apdraustieji, tai išmokėjus Draudimo išmoką vienam iš jų, Draudimo apsauga lieka galioti kitam Papildomam apdraustajam;

9.1.3. jei miršta Apdraustasis (Papildomo apdraustojo mirties atveju draudimo apsauga pasibaigia tik jo atžvilgiu);

9.1.4. kai Apdraustajam/Papildomam apdraustajam su- kanka 18 (aštuoniolika) metų, paskutinę aštuonioliktojo gimtadienio mėnesio dieną Apdraustojo/Papildomo apdraustojo atžvilgiu nustoja galioti Draudimo apsauga;

9.1.5. jei nutrūksta ar kitaip pasibaigia pagrindinio gyvybės draudimo Sutartis;

9.1.6. jei yra kiti Xxxxxxxxxxx draudimo sąlygose nustatyti Sutarties pasibaigimo pagrindai.

10. KITOS SĄLYGOS

10.1. Sudarydamas Sutartį Draudėjas privalo pasirinkti pageidaujamą Draudimo apsaugą Apdraustajam pilna- mečiui asmeniui pagal vieną iš Kritinių ligų sąrašų, nuro- dytų šių Specialiųjų sąlygų Priede Nr. 1 arba Priede Nr. 2.

10.2. Remiantis Draudėjo prašymu papildomai pagal šias Specialiąsias sąlygas gali būti apdraustas Papildo- mas apdraustasis.

10.3. Nepilnamečio Pagrindinio Apdraustojo ir Papildo- mo apdraustojo atveju, Sutartis sudaroma tik suteikiant Draudimo apsaugą pagal Kritinių ligų sąrašą, nurodytą šių Specialiųjų sąlygų Priede Nr. 3. Tais atvejais kai Apdraustojo amžius yra nuo vieno mėnesio iki trijų metų, tuomet Draudimo apsauga neapima šio priedo Kritinių ligų sąraše nurodytų šių Kritinių ligų: Virusinio encefalito, Bakterinio meningito, Kurtumo, Aklumo, Aplastinės ane- mijos.

10.4. Tais atvejais, kai Draudėjas pasirenka Kritinių ligų sąrašą, numatytą šių Specialiųjų sąlygų Priede Nr. 2, ta

pačia Sutartimi be papildomų rizikos ir valdymo Mokes- čių gali būti apdrausti ne daugiau kaip 2 (du) Papildomi Apdraustieji, suteikiant jiems Draudimo apsaugą pagal Kritinių ligų sąrašą, numatytą Specialiųjų sąlygų Priede Nr. 3. Draudėjas, norėdamas pasinaudoti šiame punkte numatytomis sąlygomis, privalo užpildyti Draudiko nus- tatytos formos prašymą sudaryti Sutartį.

10.5. Kiekvienam Papildomam apdraustajam pagal

Sutartį nustatoma Xxxxxxxx suma yra lygi 25 procen- tams pagrindinio Apdraustojo Kritinių ligų Draudimo sumos, tačiau bet kuriuo atveju ne daugiau kaip 20.000 (dvidešimt tūkstančių eurų) Eur.

10.6. Draudimo apsauga pagal Kritinių ligų sąrašą, nuro- dytą šių Specialiųjų sąlygų Priede Nr. 3, galioja iki atitinkamam Apdraustajam/Papildomam apdraustajam sukanka 18 (aštuoniolika) metų.

SPECIALIOSIOS SĄLYGOS: PAPILDOMAS KRITINIŲ LIGŲ DRAUDIMAS Nr. 004

Galioja nuo 2023.05 01

KRITINĖS LIGOS, JŲ APIBRĖŽIMAI BEI DIAGNOZAVIMO KRITERIJAI

1. Pagrindinis kritinių ligų sąrašas

1.1. Miokardo infarktas

1.2. Smegenų infarktas (insultas)

1.3. Vėžys

1.4. Inkstų funkcijos nepakankamumas

1.5. Vidaus organų transplantacija

1.6. Vainikinių širdies kraujagyslių šuntavimo operacija

1.7. Širdies vožtuvų protezavimas

1.8. Galūnių netekimas, galūnių funkcijos netekimas

1.9. Trečiojo laipsnio nudegimai

1.10. Aklumas

1.11. Išsėtinė sklerozė

2. Bendrosios nuostatos

Priedas Nr. 1

1. Kritinių ligų apibrėžimai bei diagnozavimo kriterijai gali būti keičiami Specialiosiose sąlygose numatytais atvejais ir tvarka.

2. Kritinės ligos diagnozavimo data yra laikoma viena iš žemiau nurodytų datų priklausomai nuo Kritinės ligos rūšies:

2.1. Vainikinių širdies kraujagyslių šuntavimo operacijos, širdies vožtuvų protezavimo atveju – chirurginės operacijos atlikimo Apdraustajam diena;

2.2. Vidaus organų transplantacijos atveju – diena, kai Apdraustasis yra įtrauktas į oficialų atitinkamos organų transplantacijos laukiančiųjų sąrašą arba diena, kai Apdraustajam buvo atlikta organo transplantacija, jeigu Apdraustasis nebuvo įtrauktas į asmenų, laukiančių organų transplantacijos sąrašą;

2.3. Vėžinio susirgimo atveju - histologinio tyrimo, kurio pagrindu gydytojas specialistas diagnozavo ligą, mėginio paėmimo diena; 2.4.kitų šiame Priede Nr. 1 numatytų Kritinių ligų atvejais – diena, kai Apdraustajam diagnozuota Kritinė liga.

3. Kritinių ligų apibrėžimai bei diagnozavimo kriterijai

3.1. MIOKARDO INFARKTAS

Tai ūmus negrįžtamas širdies raumens pažeidimas (nekrozė), kuris išsivysto nutrūkus adekvačiai arterinei

kraujotakai atitinkamame miokardo segmente. Miokardo infarktas turi būti patvirtintas laboratorinių miokardo infarkto rodiklių (troponino ar CK-MB fermentų) kiekio pokyčiu iki miokardo infarktui būdingų lygių, jei kartu nustatomi bent 2 (du) iš žemiau nurodytų kriterijų:

- klinikiniai išemijos simptomai (užsitęsusi krūtinės angina);

- nauji elektrokardiografiniai (EKG) pakitimai, būdingi miokardo infarktui, rodantys miokardo išemiją (nauji ST-T dantelių pokyčiai arba nauja kairiosios Hiso pluošto kojytės blokada);

- patologinio Q xxxxxxxx atsiradimas EKG. Diagnozė turi būti patvirtinta gydytojo kardiologo. Draudimo išmoka nemokama šiais atvejais:

- troponino kiekio padidėjimas nesant aiškios išeminės širdies ligos (pvz. miokarditas, streso sukelta kardiomiopatija, širdies sumušimas, plaučių embolija, intoksikacija narkotikais);

- jei miokardo infarktas įvyko esant nepakitusioms vainikinėms kraujagyslėms dėl vainikinių arterijų spazmo, miokardo „tiltelių“ (širdies vainikinių kraujagyslių užspaudimo) ar narkotikų vartojimo;

- jei miokardo infarktas įvyko per 14 (keturiolika) dienų po vainikinių arterijų angioplastikos ar šuntavimo operacijos.

3.2. SMEGENŲ INFARKTAS (INSULTAS)

Tai smegenų audinio mirtis dėl ūmaus smegenų kraujotakos sutrikimo kurią sukėlė intrakranijinių kraujagyslių trombozė, kraujo išsiliejimas (įskaitant subarachnoidinį kraujo išsiliejimą ar embolizacija iš ekstrakranijinių šaltinių), sukelianti ūmius simptomus bei naują neurologinį deficitą . Diagnozė turi būti patvirtinta neurologo stacionarinio gydymo metu.

Draudimo išmoka mokama tik tuo atveju, kai lieka pastovus neurologinis deficitas* praėjus ne mažiau kaip 3 (trims) mėnesiams nuo smegenų infarkto (insulto).

Pastovus neurologinis deficitas* turi būti patvirtintas gydytojo neurologo bei vaizdiniais tyrimais (MRT; KT ir kt.).

Draudimo išmoka nemokama šiais atvejais:

- dėl praeinančio smegenų išemijos priepuolio (PSIP) ir grįžtamo (reversinio) išeminio neurologinio deficito (RIND);

- trauminio smegenų ar kraujagyslių pažeidimo;

- esant neurologiniam deficitui dėl bendros hipoksijos, infekcijos, uždegiminės ligos, migrenos ar medicininės intervencijos;

- atsitiktiniai vaizdinių tyrimų (kompiuterinės tomografijos arba magnetinio rezonanso tyrimų) radiniai be aiškiai susijusių klinikinių insulto simptomų („tylusis insultas“).

3.3. VĖŽYS

Tai nekontroliuojamas piktybinių ląstelių augimas, plitimas ir invazija (įsiskverbimas) į audinius.

Draudimo išmoka mokama tik esant nenuginčijamiems invazijos į audinius įrodymams ir kai ląstelių piktybiškumas patvirtintas histologiškai. Diagnozė turi būti patvirtinta gydytojo specialisto, turinčio teisę diagnozuoti ir gydyti piktybinius susirgimus, išvada.

Vėžio sąvoka taip pat apima leukemijas ir piktybinę limfomą ir mielodisplastinį sindromą. Šiais atvejais diagnozė privalo būti patvirtinta gydytojo onkologo arba hematologo.

Draudimo išmoka nemokama dėl:

- lokalizuotų neinvazinių auglių, turinčių tik ankstyvus supiktybėjimo pokyčius: paribinius, carcinoma in situ, gimdos kaklelio displaziją, gimdos kaklelio intraepitelinę neoplaziją (CIN-1, CIN-2 ir CIN-3);

- lėtinės limfocitinės leukemijos, nebent diagnozuota ne mažesnė nei B stadija pagal BINET klasifikaciją;

- mažesnis nei T2bN0M0 prostatos vėžys pagal klinikinę TNM klasifikaciją, nebent histologiškai klasifikuojamas didesnis nei 6 laipsnio pagal Gleason skalę;

- odos bazalinių (pamatinių) ląstelių karcinoma arba plokščiųjų ląstelių karcinoma ir IA stadijos (T1aN0M0) piktybinė melanoma, nebent yra nustatyta šio auglio metastazių;

- mažesnis nei T2N0M0 papilinis arba folikulinis skydliaukės vėžys pagal klinikinę TNM klasifikaciją;

- tikroji policitemija ir pirminė trombocitemija;

- virškinimo trakto stromos auglys (GIST), I ir II vėžio stadija pagal AJCC (The American Joint Committee on Cancer - Amerikos jungtinis vėžio komitetas) vėžio stadijos nustatymo sistemą;

- limfoma, nebent ligą reikia gydyti chemoterapija ar spinduline terapija;

-visi T1 dydžio navikai pagal klinikinę TNM klasifikaciją, nebent buvo atliktas naviko pašalinimas ar chemoterapija ir/ar spindulinė terapija;

- dermatofibrosarkoma Protuberans;

- apdraustajam nustatyta bet kokio vėžio diagnozė, kai apdraustasis infekuotas ŽIV arba serga AIDS.

3.4. INKSTŲ FUNKCIJOS NEPAKANKAMUMAS

Terminalinė inkstų funkcijos nepakankamumo stadija dėl negrįžtamo abiejų inkstų funkcijos pakenkimo dėl kurio nuolat turi būti atliekamos hemodializės arba peritoninės dializės.

Dializės būtinumas turi būti patvirtintas gydytojo nefrologo ir inkstų funkcijos tyrimų duomenimis. Draudimo išmoka nemokama dėl ūmaus grįžtamo (iki 3 mėnesių) inkstų funkcijos nepakankamumo (kai reikalingos laikinos dializės).

3.5. VIDAUS ORGANŲ TRANSPLANTACIJA Tai Apdraustąjam atliekama vieno ar daugiau organų persodinimo operacija: širdies, inksto (-ų), kepenų (įskaitant kepenų dalies ir gyvo donoro kepenų transplantaciją), plaučių (įskaitant gyvo donoro skilties transplantaciją arba vieno plaučio transplantaciją), kaulų čiulpų (alogeninių hematopoetinių kamieninių ląstelių transplantacija atlikta po pilno kaulų čiulpų pašalinimo), plonojo žarnyno, kasos, dalinė arba viso veido, rankos, plaštakos ar kojos transplantacija (kompleksinis audinių alotransplantato persodinimas) kai Apdraustasis yra recipientas.

Apdraustajam turi būti faktiškai atlikta organo transplantacija arba būklė, dėl kurios reikalinga transplantacija, turi būti laikoma neišgydoma kitomis priemonėmis ir turi būti patvirtinta atitinkamos srities specialisto, kad Apdraustasis yra įtrauktas į oficialų laukiančiųjų organų transplantacijos sąrašą.

Draudimo išmoka nemokama šiais atvejais:

- kai atlikta kitų organų, kūno dalių ar audinių (įskaitant rageną ir odą) transplantacija;

- kai atlikta kitų ląstelių transplantacija (įskaitant kasos salelių ląsteles ir ne hemopoetines kamienines ląsteles).

3.6. VAINIKINIŲ ŠIRDIES KRAUJAGYSLIŲ ŠUNTAVIMO OPERACIJA

Atvira širdies kraujagyslių operacija dviejų ar daugiau širdies kraujagyslių susiaurėjimo ar užakimo korekcijai kaip transplantantą naudojant šuntą (kojos paviršinę veną, vidinę krūtinės ar kitą tinkamą arteriją ar kt.).

Draudimo išmoka mokama tik tuo atveju, kai operacijos būtinumas yra patvirtintas gydytojo kardiologo arba kardiochirurgo bei jos būtinumas pagrįstas angiografiškai.

Draudimo išmoka nemokama šiais atvejais:

- jei šuntavimo operacija atlikta vienai susiaurėjusiai arba užsikimšusiai (užakusiai) vainikinei kraujagyslei gydyti;

- jei atlikta vainikinių arterijų angioplastika arba stento implantavimas.

3.7. ŠIRDIES VOŽTUVŲ PROTEZAVIMAS Tai širdies operacija, kurios metu pakeičiami vienas ar keli širdies vožtuvai. Ši sąvoka apima tokias procedūras:

- širdies vožtuvų pakeitimo ar korekcijos operacija, atliekama atviru būdu (atveriant krūtinės ląstą);

- Rosso operacija;

- širdies vožtuvų korekcija per kateterį (kateterinė valvuloplastika);

- aortos vožtuvo implantacija per kateterį (TAVI).

Operacijos būtinumas turi būti patvirtintas gydytojo kardiologo arba kardiochirurgo bei pagrįstas echokardioskopijos ar širdies kateterizacijos duomenimis.

Draudimo išmoka nemokama kai dviburio (mitralinio) vožtuvo susiaurinimas buvo atliktas kateteriniu būdu.

3.8. GALŪNIŲ NETEKIMAS, GALŪNIŲ FUNKCIJOS NETEKIMAS Visiškas pastovus dviejų ar daugiau galūnių arba jų funkcijos netekimas dėl nugaros ar galvos smegenų sužalojimo ar ligos. Galūnės netekimu laikomas netekimas aukščiau kelio ar alkūnės sąnario. Draudimo išmoka mokama, jeigu galūnės funkcijos netekimas išlieka ilgiau nei 3 (tris) mėnesius ir yra patvirtintas gydytojo neurologo

remiantis klinikine simptomatika bei diagnostiniais tyrimais.

Draudimo išmoka nemokama šiais atvejais:

- paralyžius įvyko dėl savęs žalojimo ar psichikos sutrikimų;

- Guillain-Barre sindromas;

- periodinis (praeinantis), įgimtas paralyžius.

3.9. TREČIOJO LAIPSNIO NUDEGIMAI Nudegimai, kurie suardo visus odos sluoksnius (trečiojo laipsnio nudegimai) ir apima ne mažiau nei 20% kūno paviršiaus ploto. Draudimo išmoka mokama kai tai yra patvirtinta gydytojo chirurgo.

Kūno paviršiaus plotas gali būti nustatytas pagal devynetų taisyklę, Lund-Browder diagramą arba pagal delno taisyklę (1% kūno paviršiaus ploto yra lygus Apdraustojo plaštakos delninio paviršiaus (delno ir pirštų kartu)).

3.10. AKLUMAS

Visiškas negrįžtamas regėjimo netekimas abiem akimis dėl traumos ar ligos, kurio negalima gydyti refrakcine korekcija, vaistais ar operacija. Diagnozė turi būti patvirtinta objektyvių tyrimų duomenimis bei gydytojų okulistų komisijos išvada.Visišku regėjimo netekimu (aklumu) laikomi tie atvejai, kai geriau matančios akies regos aštrumas yra 3/60 ar mažesnis (0,05 arba mažesnis pagal dešimtainę sistemą) arba kai geriau matančios akies regėjimo laukas yra mažesnis nei 10° skersmens po korekcijos.

Draudimo išmoka nemokama šiais atvejais:

- regėjimo netekimas viena akimi;

- įvairūs grįžtami regos sutrikimai.

3.11. IŠSĖTINĖ SKLEROZĖ

Išsėtinės sklerozės diagnozė turi būti patvirtinta neurologo po išsamaus stacionarinio neurologinio ištyrimo remiantis klinikiniais neurologiniais simptomais bei šiais kriterijais:

- dauginis neurologinis deficitas tęsiasi ilgiau nei 6 (šešis) mėnesius; ir

- liga patvirtinta magnetinio rezonanso tomografijos tyrimo rezultatais (galvos ar nugaros smegenyse stebimi mažiausiai 2 (du) išsėtinei sklerozei būdingi demielinizacijos židiniai).

Draudimo išmoka nemokama šiais atvejais:

- jei tik įtariama išsėtinė sklerozė esant neurologiniams arba radiologiniams izoliuotiems sindromams, pagal kuriuos galima įtarti, bet ne diagnozuoti išsėtinę sklerozę;

- jei nustatytas izoliuotas regos nervo neuritas ir/ar regos nervo neuromielitas.

* Pastovus neurologinis deficitas - tai nervų sistemos funkcijos sutrikimų simptomai, nustatyti gydytojo neurologo. Šiems simptomams priskiriami jutimų ir motorikos sutrikimai, tokie kaip tirpimas, hiperestezija (sustiprėjęs jautrumas), paralyžius, vietinis silpnumas, kalbos sutrikimas (dizartrija), negebėjimas kalbėti (afazija), rijimo sutrikimai (disfagija), sunkumai einant, koordinacijos sutrikimas, tremoras, traukuliai, letargija, demencija, regos sutrikimas, kliedesys ir koma. Neurologiniu deficitu laikome, kai nustatoma keletas aukščiau išvardintų šiai grupei būdingų požymių.

Galioja nuo 2023 05 01

KRITINĖS LIGOS, JŲ APIBRĖŽIMAI BEI DIAGNOZAVIMO KRITERIJAI

1. Išplėstinis kritinių ligų sąrašas

1.1. Miokardo infarktas

1.2. Smegenų infarktas (insultas)

1.3. Vėžys

1.4. Inkstų funkcijos nepakankamumas

1.5. Vidaus organų transplantacija

1.6. Vainikinių širdies kraujagyslių šuntavimo operacija

1.7. Širdies vožtuvų protezavimas

1.8. Galūnių netekimas, galūnių funkcijos netekimas

1.9. Trečiojo laipsnio nudegimai

1.10. Aklumas

1.11. Išsėtinė sklerozė

1.12. Aortos operacija

1.13. Alzheimerio liga

1.14. Gerybinis galvos smegenų auglys

1.15. Koma

1.16. Kurtumas

1.17. Kalbos netekimas

1.18. Parkinsono liga

1.19. Virusinis encefalitas

1.20. Darbe įgyta ŽIV infekcija

1.21. Sunkus Sepsis

1.22. Infekcinis endokarditas

1.23. Sunki Krono liga

1.24. Kardiomiopatija

1.25. Bakterinis meningitas

1.26. Sunki galvos trauma

1.27. Pirminė plaučių arterinė hipertenzija

1.28. Stabligė

1.29. Kroicfeldo-Jakobo liga

Priedas Nr. 2

1.30. Raumenų distrofija

1.31. Raudonoji vilkligė

1.32. Galvos smegenų abcesas

1.33. Pasiutligė

1.34. Motorinių neuronų liga

1.35. Sunki kepenų liga

1.36. Dujinė gangrena

1.37. Aplastinė anemija

1.38. Neuroboreliozė

1.39. Sunki plaučių liga

1.40. Sisteminė sklerodermija

1.41. Vegetacinė būklė

2. Bendrosios nuostatos

1. Kritinių ligų apibrėžimai bei diagnozavimo kriterijai gali būti keičiami Specialiosiose sąlygose numatytais atvejais ir tvarka.

2. Kritinės ligos diagnozavimo data yra laikoma viena iš žemiau nurodytų datų priklausomai nuo Kritinės ligos rūšies:

2.1. Vainikinių širdies kraujagyslių šuntavimo operacijos, širdies vožtuvų protezavimo, aortos operacijos atveju – chirurginės operacijos atlikimo Apdraustajam diena;

2.3. Vėžinio susirgimo atveju - histologinio tyrimo, kurio pagrindu gydytojas specialistas diagnozavo ligą, mėginio paėmimo diena; 2.4.kitų šiame Priede Nr. 2 numatytų Kritinių ligų atvejais – diena, kai Apdraustajam diagnozuota Kritinė liga.

3. Kritinių ligų apibrėžimai bei diagnozavimo kriterijai

3.1. MIOKARDO INFARKTAS

Tai ūmus negrįžtamas širdies raumens pažeidimas (nekrozė), kuris išsivysto nutrūkus adekvačiai arterinei

- klinikiniai išemijos simptomai (užsitęsusi krūtinės angina);

- nauji elektrokardiografiniai (EKG) pakitimai, būdingi miokardo infarktui, rodantys miokardo išemiją (nauji ST-T dantelių pokyčiai arba nauja kairiosios Hiso pluošto kojytės blokada);

- patologinio Q xxxxxxxx atsiradimas EKG. Diagnozė turi būti patvirtinta gydytojo kardiologo. Draudimo išmoka nemokama šiais atvejais:

- troponino kiekio padidėjimas nesant aiškios išeminės širdies ligos (pvz. miokarditas, streso sukelta kardiomiopatija, širdies sumušimas, plaučių embolija, intoksikacija narkotikais);

- jei miokardo infarktas įvyko per 14 (keturiolika) dienų po vainikinių arterijų angioplastikos ar šuntavimo operacijos.

3.2. SMEGENŲ INFARKTAS (INSULTAS)

Tai smegenų audinio mirtis dėl ūmaus smegenų kraujotakos sutrikimo kurią sukėlė intrakranijinių kraujagyslių trombozė, kraujo išsiliejimas (įskaitant subarachnoidinį kraujo išsiliejimą ar embolizacija iš ekstrakranijinių šaltinių), sukelianti ūmius simptomus bei naują neurologinį deficitą Diagnozė turi būti patvirtinta neurologo stacionarinio gydymo metu.

Draudimo išmoka mokama tik tuo atveju, kai lieka pastovus neurologinis deficitas* praėjus ne mažiau kaip 3 (trims) mėnesiams nuo smegenų infarkto (insulto).

Pastovus neurologinis deficitas* turi būti patvirtintas gydytojo neurologo bei vaizdiniais tyrimais (MRT; KT ir kt.). Draudimo išmoka nemokama šiais atvejais:

- dėl praeinančio smegenų išemijos priepuolio (PSIP) ir grįžtamo (reversinio) išeminio neurologinio deficito (RIND);

- trauminio smegenų ar kraujagyslių pažeidimo;

- esant neurologiniam deficitui dėl bendros hipoksijos, infekcijos, uždegiminės ligos, migrenos ar medicininės intervencijos;

- atsitiktiniai vaizdinių tyrimų (kompiuterinės tomografijos arba magnetinio rezonanso tyrimų) radiniai be aiškiai susijusių klinikinių insulto simptomų („tylusis insultas“).

3.3. VĖŽYS

Tai nekontroliuojamas piktybinių ląstelių augimas, plitimas ir invazija (įsiskverbimas) į audinius.

Vėžio sąvoka taip pat apima leukemijas ir piktybinę limfomą ir mielodisplastinį sindromą. Šiais atvejais diagnozė privalo būti patvirtinta gydytojo onkologo arba hematologo.

Draudimo išmoka nemokama dėl:

- lokalizuotų neinvazinių auglių, turinčių tik ankstyvus supiktybėjimo pokyčius: paribinius,carcinoma in situ, gimdos kaklelio displaziją, gimdos kaklelio intraepitelinę neoplaziją (CIN-1, CIN-2 ir CIN-3);

- lėtinės limfocitinės leukemijos, nebent diagnozuota ne mažesnė nei B stadija pagal BINET klasifikaciją;

- mažesnis nei T2bN0M0 prostatos vėžys pagal klinikinę TNM klasifikaciją, nebent histologiškai klasifikuojamas didesnis nei 6 laipsnio pagal Gleason skalę;

- odos bazalinių (pamatinių) ląstelių karcinoma arba plokščiųjų ląstelių karcinoma ir IA stadijos (T1aN0M0) piktybinė melanoma, nebent yra nustatyta šio auglio metastazių;

- mažesnis nei T2N0M0 papilinis ar folikulinis skydliaukės vėžys pagal klinikinę TNM klasifikaciją;

- tikroji policitemija ir pirminė trombocitemija;

- virškinimo trakto stromos auglys (GIST), I ir II vėžio stadija pagal AJCC (The American Joint Committee on Cancer - Amerikos jungtinis vėžio komitetas) vėžio stadijos nustatymo sistemą;

- limfoma, nebent ligą reikia gydyti chemoterapija ar spinduline terapija;

- visi T1 dydžio navikai pagal TNM klasifikaciją, nebent buvo atliktas naviko pašalinimas ar chemoterapija ir/ar spindulinė terapija;

- dermatofibrosarkoma Protuberans;

- apdraustajam nustatyta bet kokio vėžio diagnozė, kai apdraustasis infekuotas ŽIV arba serga AIDS.

3.4. INKSTŲ FUNKCIJOS NEPAKANKAMUMAS

Terminalinė inkstų funkcijos nepakankamumo stadija dėl negrįžtamo abiejų inkstų funkcijos pakenkimo dėl kurio nuolat turi būti atliekamos hemodializės arba peritoninės dializės.

3.5. VIDAUS ORGANŲ TRANSPLANTACIJA Tai Apdraustąjam atliekama vieno ar daugiau organų persodinimo operacija: širdies, inksto (-ų), kepenų (įskaitant kepenų dalies ir gyvo donoro kepenų transplantaciją), plaučių (įskaitant gyvo donoro skilties transplantaciją arba vieno plaučio transplantaciją), kaulų čiulpų (alogeninių hematopoetinių kamieninių ląstelių transplantacija atlikta po pilno kaulų čiulpų pašalinimo), plonojo žarnyno, kasos, dalinė arba viso veido, rankos, plaštakos ar kojos transplantacija (kompleksinis audinių alotransplantato persodinimas) kai Apdraustasis yra recipientas.

Draudimo išmoka nemokama šiais atvejais:

- kai atlikta kitų organų, kūno dalių ar audinių (įskaitant rageną ir odą) transplantacija;

- kai atlikta kitų ląstelių transplantacija (įskaitant kasos salelių ląsteles ir ne hemopoetines kamienines ląsteles).

3.6. VAINIKINIŲ ŠIRDIES KRAUJAGYSLIŲ ŠUNTAVIMO OPERACIJA

Draudimo išmoka mokama tik tuo atveju, kai operacijos būtinumas yra patvirtintas gydytojo kardiologo arba kardiochirurgo bei jos būtinumas pagrįstas angiografiškai.

Draudimo išmoka nemokama šiais atvejais:

- jei šuntavimo operacija atlikta vienai susiaurėjusiai arba užsikimšusiai (užakusiai) vainikinei kraujagyslei gydyti;

- jei atlikta vainikinių arterijų angioplastika arba stento implantavimas.

3.7. ŠIRDIES VOŽTUVŲ PROTEZAVIMAS Tai širdies operacija, kurios metu pakeičiami vienas ar keli širdies vožtuvai. Ši sąvoka apima tokias procedūras:

- širdies vožtuvų pakeitimo ar korekcijos operacija, atliekama atviru būdu (atveriant krūtinės ląstą);

- Rosso operacija;

- širdies vožtuvų korekcija per kateterį (kateterinė valvuloplastika);

- aortos vožtuvo implantacija per kateterį (TAVI).

Operacijos būtinumas turi būti patvirtintas gydytojo kardiologo arba kardiochirurgo bei pagrįstas echokardioskopijos ar širdies kateterizacijos duomenimis.

Draudimo išmoka nemokama kai dviburio (mitralinio) vožtuvo susiaurinimas buvo atliktas kateteriniu būdu.

3.8. GALŪNIŲ NETEKIMAS, GALŪNIŲ FUNKCIJOS NETEKIMAS Visiškas pastovus dviejų ar daugiau galūnių arba jų funkcijos netekimas dėl nugaros ar galvos smegenų sužalojimo ar ligos. Galūnės netekimu laikomas netekimas aukščiau kelio ar alkūnės sąnario. Draudimo išmoka mokama, jeigu galūnės funkcijos netekimas išlieka ilgiau nei 3 (tris) mėnesius ir yra patvirtintas gydytojo neurologo remiantis klinikine simptomatika bei diagnostiniais tyrimais.

Draudimo išmoka nemokama šiais atvejais:

- paralyžius įvyko dėl savęs žalojimo ar psichikos sutrikimų;

- kai buvo diagnozuotas Guillain-Barre sindromas;

- kai buvo diagnozuotas periodinis (praeinantis), įgimtas paralyžius.

3.9. TREČIOJO LAIPSNIO NUDEGIMAI Nudegimai, kurie suardo visus odos sluoksnius (trečiojo laipsnio nudegimai) ir apima ne mažiau nei 20% kūno paviršiaus ploto. Draudimo išmoka mokama kai trečiojo laipsnio nudegimai yra patvirtinti gydytojo chirurgo.

Kūno paviršiaus plotas turi būti nustatytas pagal devynetų taisyklę, Lund-Browder diagramą arba pagal delno taisyklę (1% kūno paviršiaus ploto yra lygus Apdraustojo plaštakos delninio paviršiaus (delno ir pirštų kartu)).

3.10. AKLUMAS

Visiškas negrįžtamas regėjimo netekimas abiem akimis dėl traumos ar ligos, kurio negalima gydyti refrakcine korekcija, vaistais ar operacija. Diagnozė turi būti patvirtinta objektyvių tyrimų duomenimis bei gydytojų okulistų komisijos išvada. Visišku regėjimo netekimu (aklumu) laikomi tie atvejai, kai geriau matančios akies regos aštrumas yra 3/60 ar mažesnis (0,05 arba mažesnis pagal dešimtainę sistemą) arba kai geriau matančios akies regėjimo laukas yra mažesnis nei 10° skersmens po korekcijos.

Draudimo išmoka nemokama šiais atvejais:

- regėjimo netekimas viena akimi;

- įvairūs grįžtami regos sutrikimai.

3.11. IŠSĖTINĖ SKLEROZĖ

Išsėtinės sklerozės diagnozė turi būti patvirtinta neurologo po išsamaus stacionarinio neurologinio ištyrimo remiantis klinikiniais neurologiniais simptomais bei visais šiais kriterijais:

- dauginis neurologinis deficitas tęsiasi ilgiau nei 6 (šešis) mėnesius; ir

- liga patvirtinta magnetinio rezonanso tomografijos tyrimo rezultatais (galvos ar nugaros smegenyse stebimi mažiausiai 2 (du) išsėtinei sklerozei būdingi demielinizacijos židiniai).

Draudimo išmoka nemokama šiais atvejais:

- jei tik įtariama išsėtinė sklerozė esant neurologiniams arba radiologiniams izoliuotiems sindromams, pagal kuriuos galima įtarti, bet ne diagnozuoti išsėtinę sklerozę;

- jei nustatytas izoliuotas regos nervo neuritas ir/ar regos nervo neuromielitas.

3.12. AORTOS OPERACIJA Tai aortos operacija, kurios tikslas pakoreguoti (gydyti) aortos susiaurėjimą, užsikimšimą, aneurizmą ar atsisluoksniavimą. Ši sąvoka apima atviras chirurgines operacijas bei minimaliai invazines procedūras, tokias kaip endovaskulinę korekciją. Operacijos būtinumas turi būti patvirtintas gydytojo kardiochirurgo ir vaizdinių tyrimų duomenimis.

Draudimo išmoka nemokama šiais atvejais:

- dėl krūtininės ir pilvinės aortos šakų operacijos (įskaitant aortos ir šlaunies arterijos arba aortos ir klubinės arterijos šuntavimą);

- dėl aortos operacijos, susijusios su įgimtomis jungiamojo audinio ligomis (pvz.: Marfano sindromas, Ehlers–Danlos sindromas);

- operacijos dėl aortos trauminio pažeidimo.

3.13. ALZHEIMERIO LIGA

Neabejotinai nustačius Alzheimerio ligos diagnozę Draudimo išmoka mokama, kai yra visos šios sąlygos:

- ligos diagnozė Apdraustajam nustatyta iki 65 metų amžiaus;

- patvirtinta tipiniais neuropsichologiniais ir nervų sistemos vaizdinių tyrimų (pvz. kompiuterinės tomografijos, magnetinio rezonanso tyrimo) duomenimis.

- diagnozuotas intelektinių gebėjimų praradimas, pasireiškiantis atminties ir pažintinių funkcijų (sekos, organizacinių, apibendrinimo ir planavimo) sutrikimais, kurie sukelia ryškų protinės ir socialinės funkcijos pablogėjimą;

- nustatytas asmenybės pasikeitimas;

- lėtai progresuojanti liga ir nuolatinis pažintinių funkcijų mažėjimas;

- nėra sąmonės sutrikimų;

- Apdraustajam reikalinga nuolatinė priežiūra 24 valandas per parą; Ligos diagnozė ir priežiūros poreikis turi būti nustatytas ir patvirtintas gydytojo neurologo.

Draudimo išmoka nemokama nustačius kitas demencijos (silpnaprotystės) formas dėl smegenų, sisteminių arba psichinių ligų.

3.14. GERYBINIS SMEGENŲ AUGLYS Tai nepiktybinis audinių, esančių kaukolės ertmėje (galvos smegenų, smegenų dangalų ar galvinių nervų), augimas. Diagnozė turi būti nustatyta gydytojo neurologo ir neurochirurgo bei patvirtinta vaizdinių tyrimų duomenimis. Draudimo išmoka mokama kai auglio gydymui buvo taikomas mažiausiai vienas iš šių būdų:

- visiškas arba dalinis chirurginis pašalinimas;

- stereotaksinė radiochirurgija;

- išorinis spindulinis gydymas.

Jeigu dėl medicininių priežasčių nė vieno gydymo būdo taikyti negalima, auglys turi sukelti nuolatinį neurologinį deficitą, kuris išlieka ne mažiau nei 3 (tris) mėnesius nuo diagnozės nustatymo.

Draudimo išmoka nemokama šiais atvejais:

- nustačius arba gydant bet kokias smegenų cistas, granulomą, hamartomas ar smegenų arteriovenines, venines ar kavernines malformacijas;

- nustačius hipofizės auglį.

3.15. KOMA

Tai sąmonės praradimo būklė. Draudimo išmoka mokama, kai yra visos šios sąlygos:

- nėra Apdraustojo reakcijos į išorinius dirgiklius (3–8 balų pagal Glasgow komos skalę (Glasgow Coma Scale)) arba nėra reakcijos į natūralius poreikius mažiausiai 96 (devyniasdešimt šešias) valandas;

- reikalingas gyvybės palaikymo sistemų taikymas;

- pasireiškia negrįžtamas neurologinis deficitas* ne trumpiau kaip 30 (trisdešimt) dienų nuo komos pradžios. Diagnozė turi būti nustatyta gydytojo neurologo, anesteziologo-reanimatologo.

Draudimo išmoka nemokama šiais atvejais:

- jei koma sukelta medikamentų medicininiais tikslais;

- jei koma atsirado dėl savęs žalojimo, alkoholio ar narkotikų vartojimo.

3.16. KURTUMAS

Tai nuolatinis ir negrįžtamas abiejų ausų kurtumas dėl ligos arba fizinio sužalojimo. Diagnozė turi būti nustatyta gydytojo otolaringologo ir patvirtinta audiometrijos duomenimis (ne mažesnis nei 90 db klausos slenksčio rodiklis sveikesne ausimi 500, 1000 ir 2000 hercų garso dažnio diapazone).

3.17. KALBOS NETEKIMAS

Tai visiškas ir negrįžtamas gebėjimo kalbėti netekimas dėl fizinio sužalojimo ar ligos, kurio negalima pakoreguoti jokiais gydymo metodais ir kuris išlieka ne mažiau nei 6 (šešis) mėnesius. Diagnozę turi patvirtinti gydytojas otolaringologas.

Draudimo išmoka nemokama, jei kalbos netenkama dėl psichikos sutrikimų ar psichikos ligų.

3.18. PARKINSONO LIGA Neabejotina pirminė Parkinsono ligos diagnozė turi būti nustatyta gydytojo neurologo. Draudimo išmoka mokama, kai yra visos šios sąlygos:

a) ligos diagnozė Apdraustajam nustatyta iki 65 metų amžiaus;

b) diagnozuoti ne mažiau kaip du iš žemiau nurodytų klinikinių požymių:

- raumenų sustingimas (rigidiškumas);

- drebėjimas (tremoras);

- bradikinezija (labai ryškiai sulėtinti judesiai, fizinio ir protinio atsako vangumas).

c) visiškas negalėjimas pačiam atlikti mažiausiai 3-is iš 6-ių žemiau nurodytų kasdienės veiklos veiksmų ne trumpiau nei 3 (tris) mėnesius nepertraukiamai:

- prausimasis – gebėjimas praustis vonioje ar duše (įskaitant įlipimą į vonią ar dušą ir išlipimą) arba patenkinamas prausimasis kitomis priemonėmis;

- apsirengimas ir nusirengimas – gebėjimas apsirengti, nusirengti, užsisagstyti ir atsisagstyti visus drabužius, jeigu reikia, petnešas, dirbtines galūnes ar kitas ortopedines priemones;

- valgymas – gebėjimas pavalgyti pačiam, kai maistas yra pagamintas ir patiektas;

- asmens higienos laikymasis – gebėjimas išlaikyti pakankamą asmens higieną naudojantis tualetu ar kitaip valdyti tuštinimosi ir šlapinimosi funkcijas;

- judėjimas po kambarius – gebėjimas pereiti iš kambario į kambarį tame pačiame aukšte;

- įlipimas ir išlipimas iš lovos – gebėjimas atsikelti/išlipti iš lovos į kėdę ar neįgaliojo vežimėlį ir atgal.

Jei aukščiau išvardinti klinikiniai požymiai pasikeitė dėl smegenų neurostimuliatoriaus implantavimo, tai nepriklausomai nuo kasdienės veiklos gebėjimų, liga laikoma Kritine liga. Neurostimuliatoriaus implantavimo būtinumas turi būti patvirtintas gydytojo neurologo arba neurochirurgo.

Draudimo išmoka nemokama šiais atvejais:

- jei nustatytas antrinis parkinsonizmas (įskaitant vaistų ar toksinų sukeltą parkinsonizmą);

- jei nustatytas savaiminis tremoras;

- jei nustatytas parkinsonizmas, susijęs su kitais neurodegeneraciniais susirgimais.

3.19. VIRUSINIS ENCEFALITAS

Galvos smegenų (smegenų pusrutulių, smegenų kamieno, smegenėlių) uždegimas sukeltas virusinės infekcijos.

Diagnozė turi būti patvirtinta gydytojo neurologo po atitinkamo stacionarinio ištyrimo nurodant klinikinę simptomatiką, pakitimus likvore, imunologinius/serologinius rodiklius.

Draudimo išmoka mokama, kai yra visos šios sąlygos:

- pasireiškia neurologinis deficitas*; ir

- jis tęsiasi ne trumpiau kaip 3 (tris) mėnesius.

Draudimo išmoka nemokama šiais atvejais:

- jei encefalitą sukėlė ŽIV virusas;

- jei encefalitą sukėlė bakterijos ar pirmuonių parazitai;

- paraneoplastinio encefalomielito atveju.

3.20. DARBE ĮGYTA ŽIV INFEKCIJA

Tai Apdraustojo užsikrėtimas žmogaus imunodeficito virusu (ŽIV), kai infekcija užsikrečiama dėl nelaimingo atsitikimo, įvykusio apdraustojo įprastos profesinės veiklos metu; arba dėl kito asmens ar asmenų piktybinių veiksmų, padarytų apdraustajam profesinės veiklos metu.

Draudžiamuoju įvykiu pripažįstame kai yra visos šios sąlygos:

a) incidentas įvyko įsigaliojus draudimo sutarčiai;

b) Infekcija turi būti diagnozuota gavus teigiamą antikūnų prieš ŽIV testą per šešis mėnesius nuo pranešimo apie įvykį dienos;

c) pateikė neigiamą ŽIV antikūnų testo rezultatą (turi būti atliktas ne vėliau kaip per 7 dienas po incidento);

d) apie incidentą turi būti pranešta draudimo įmonei per šešis mėnesius nuo jo dienos;

e) apie incidentą turi būti pranešta darbdaviui /incidentas užregistruotas įmonėje per septynias dienas nuo įvykio dienos.

Draudimo išmoka nemokama šiais atvejais:

- jei užsikrėtimas tiesiogiai ar netiesiogiai įvyko dėl apdraustojo tyčia sukelto poelgio/žalojimo;

- jei buvo užsikrėsta kitais perdavimo būdais įskaitant lytinių santykių metu ar narkotikų, vaistų, kurie buvo nepaskirti gydytojo, vartojimo metu;

- jei apdraustasis yra visiškai išgydytas nuo infekcijos arba pasiekė tokį sveikatos lygį, kad infekcija netrukdo apdraustajam dirbti savo darbą.

3.21. SUNKUS SEPSIS

Sepsis – tai krauju plintančios infekcijos (bakterijų, virusų ar grybelių ) sukeltas organizmo atsako į infekciją kai žalojami audiniai bei organai ir sukeliamas žymus jų funkcijos sutrikimas.

Draudžiamuoju įvykiu pripažįstame kai yra visos šios sąlygos:

a) diagnozė patvirtinta remiantis ligos nustatymo metu galiojančiais diagnostiniais kriterijais, tame tarpe teigiamas mikrobiologinio kraujo pasėlio rezultatas;

b) buvo taikytas gydymas intensyvios terapijos skyriuje, skiriant intraveninius antibiotikus ir vazopresorius;

c) nustatytas mažiausiai dviejų organų ar organų sistemų: centrinės nervų, kraujotakos, kvėpavimo, kraujodaros, inkstų, kepenų funkcijos žymus pažeidimas ar nepakankamumas.

Draudimo išmoka nemokama:

- jei sepsis buvo sukeltas dėl cheminių medžiagų poveikio;

- jei sepsiu susirgo sirgdamas AIDS;

- jei buvo nustatytas mikroorganizmų (bakterijų, virusų ar grybelių) buvimas kraujyje nesant sisteminio uždegiminio atsako ir organų sistemų pažeidimo.

3.22. INFEKCINIOS ENDOKARDITAS

Infekcinis endokarditas yra vidinio širdies sluoksnio (endokardo) ir/ar vožtuvų pažeidimas sukeltas bakterinės infekcijos. Draudžiamuoju įvykiu pripažįstame kai yra visos šios sąlygos:

a) diagnozė patvirtinta remiantis ligos nustatymo metu galiojančiais diagnostiniais kriterijais, tame tarpe teigiamas mikrobiologinio kraujo pasėlio rezultatas, echokardiografiniais ir/ar PET KT infekcinio endokardito požymiais ar pažeidimais apie vožtuvą;

b) taikytas konservatyvusis gydymas stacionare (t.y. kai neatliekamas vožtuvų keitimas ar kitos chirurginės intervencijos) dėl širdies ertmių ar vožtuvų pažeidimų.

3.23. SUNKI KRONO LIGA Krono liga – lėtinė autoimuninė virškinamojo trakto liga. Draudžiamuoju įvykiu pripažįstame kai yra visos šios sąlygos:

a) ligos metu diagnozuojamos žarnų fistulės (vidinės, enterokutaninės), perforacijos, susiaurėjimai;

b) diagnozė patvirtinta gydytojo gastroenterologo remiantis ligos nustatymo metu galiojančiais diagnostiniais kriterijais;

c) gydymui paskirta steroidų, imunosupresinė, biologinė terapija;

d) dėl žarnų pakenkimo atliekama žarnos rezekcija.

3.24. KARDIOMIOPATIJA

Kritine liga pripažįstama viena iš toliau išvardintų pirminių kardiomiopatijų:

– diliatacinė kardiomiopatija;

– hipertrofinė kardiomiopatija (obstrukcinė ar neobstrukcinė);

– restrikcinė kardiomiopatija; Draudžiamuoju įvykiu pripažįstame kai yra visos šios sąlygos:

a) diagnozė patvirtinta gydytojo kardiologo remiantis ligos nustatymo metu galiojančiais diagnostiniais kriterijais tame tarpe širdies MRT;

b) kairiojo skilvelio išstūmimo frakcija (LVEF) mažesnė kaip 40%, du kartus išmatuota su mažiausiai 3 mėnesių intervalu;

c) nustatytas pastovus (ne trumpesnis, nei 3 mėn.) širdies nepakankamumas ne mažesnis kaip III funkcinės klasės pagal NYHA.

Draudimo išmoka nemokama šiais atvejais:

– kai yra diagnozuota antrinė (išeminė, aritmogeninė, metabolinė, toksinė ar hipertenzinė) kardiomiopatija;

– kai yra diagnozuota sisteminių ligų sukelta kardiomiopatija;

3.25. BAKTERINIS MENINGITAS Tai bakterijų sukeltas galvos ir/ar nugaros smegenų dangalų uždegimas. Draudžiamuoju įvykiu pripažįstame kai yra visos šios sąlygos:

a) diagnozė patvirtinta gydytojo neurologo remiantis ligos nustatymo metu galiojančiais diagnostiniais kriterijais, tame tarpe mikrobiologinio smegenų skysčio pasėlio rezultatais;

b) kai lieka pastovus neurologinis deficitas* praėjus ne mažiau kaip 3 (trims) mėnesiams nuo diagnozės nustatymo.

Draudimo išmoka nemokama šiais atvejais:

- jei meningitą sukėlė ŽIV virusas;

- jei meningitą sukėlė virusai ar pirmuonių parazitai;

- aseptinio meningito atveju.

3.26. SUNKI GALVOS TRAUMA

Nelaimingo atstitikimo metu įvykęs galvos smegenų sužalojimas su sąmonės sutrikimu (3–8 balų pagal Glasgow komos skalę (Glasgow Coma Scale)).

Draudžiamuoju įvykiu pripažįstame kai yra visos šios sąlygos:

a) diagnozė patvirtinta gydytojo neurologo/neurochirurgo remiantis KT arba MR xxxxxxxx;

b) nuolatinis neurologinis deficitas išlieka ne trumpiau kaip po 3 mėnesių nuo diagnozės nustatymo.

Draudimo išmoka nemokama:

- jei sunki galvos smegenų trauma įvyko dėl savęs žalojimo, alkoholio ir narkotikų ar kitų preparatų, kurių sudėtyje yra priklausomybę sukeliančių medžiagų,vartojimo.

3.27. PIRMINĖ PLAUČIŲ ARTERINĖ HIPERTENZIJA

Pirminė (idiopatinė) plaučių arterinė hipertenzija. Liga, kai dėl nežinomos priežasties atsiradus pakitimams plaučių kraujagyslėse, padidėja kraujo spaudimas plaučių arterijose.

Draudžiamuoju įvykiu pripažįstame kai yra visos šios sąlygos:

a) diagnozė patvirtinta gydytojo kardiologo ir pulmonologo remiantis ligos nustatymo metu galiojančiais diagnostiniais kriterijais, tame tarpe dešiniųjų širdies ertmių kateterizacija, krūtinės ląstos KT, širdies echoskopija;

b) tyrimų metu nustatytas plaučių arterijos vidutinis arterinis kraujospūdis ramybės būsenoje yra ne mažesnis kaip 25 mm Hg (įvertintas dešinių širdies ertmių kateterizacijos tyrimo metu);

c) nustatyta širdies nepakankamumo III-IV funkcinė klasė pagal NYHA (fizinis aktyvumas yra labai apribotas ar netoleruoja jokio fizinio krūvio, ryškėja dešiniojo skilvelio nepakankamumo požymiai).

Draudimo išmoka nemokama šiais atvejais:

- kai yra diagnozuota antrinė plaučių arterijos hipertenzija, t. y. kuri atsirado dėl kitų ligų ar reakcijos į toksines medžiagas.

3.28. STABLIGĖ

Stabligė - ūminė infekcinė liga, kurią sukelia Clostridium tetani bakterijos toksinas. Draudžiamuoju įvykiu pripažįstame kai yra visos šios sąlygos:

a) diagnozė patvirtinta gydytojo infektologo;

b) Clostridium tetani lazdelė išskirta iš infekcijos patekimo vietos arba buvo nustatyta stabligės toksinas kraujo serume bei klinikiniais simptomais (raumenų spazmas);

c) dėl ligos simptomų buvo hospitalizuotas ir gydytas anti-stabligės imunoglobulinu ir anatoksinu.

3.29. KROICFELDO-JAKOBO LIGA

Kroicfeldo -Jakobo liga - progresuojanti nervų sistemos liga. Draudžiamuoju įvykiu pripažįstame kai yra visos šios sąlygos:

a) diagnozė patvirtinta gydytojo neurologo/infektologo remiantis ligos nustatymo metu galiojančiais diagnostiniais kriterijais, tame tarpe elektroencefalografijos (EEG) tyrimo rezultatais ir radiologiniais tyrimais;

b) liga sukėlė nuolatinį protinio ir socialinio funkcionavimo ir judėjimo funkcijos praradimą tiek, kad reikalinga nuolatinė trečiosios šalies priežiūra arba pagalba.

Draudimo išmoka nemokama šiais atvejais:

- kai yra diagnozuota xxxxxxx Xxxxxxxxxx-Jakobo liga.

3.30. RAUMENŲ DISTROFIJA

Raumenų distrofija- genetiškai paveldima liga, kuriai būdingas progresuojantis raumenų nykimas. Draudžiamuoju įvykiu pripažįstame kai yra ši sąlyga:

a) diagnozė turi būti patvirtinta gydytojo neurologo bei pagrįsta atitinkamais klinikiniais tyrimais remiantis ligos nustatymo metu galiojančiais diagnostiniais kriterijais, įskaitant genetinį tyrimą, raumenų biopsiją ir elektromiografiją.

3.31. RAUDONOJI VILKLIGĖ

Raudonoji vilkligė -tai sisteminė autoimuninė jungiamojo audinio liga. Draudžiamuoju įvykiu pripažįstame kai yra visos šios sąlygos:

a) diagnozė patvirtinta gydytojo reumatologo remiantis ligos nustatymo metu galiojančiais diagnostiniais kriterijais;

b) liga pažeidė šias sistemas: širdies ar plaučių ir nervų sistemos (neurologinis deficitas ne trumpiau 3 mėnesius) arba inkstų funkcijos sutrikimas (nuolatinis glomerulų filtracijos greitis mažesnis kaip 60 ml/min.);

c) gydymui paskirta steroidų, imunosupresinė, biologinė terapija.

Draudimo išmoka nemokama šiais atvejais:

- kai yra diagnozuota diskoidinė raudonoji vilkligė arba poūmė odos raudonoji vilkligė;

- kai yra diagnozuota vaistų sukelta raudonoji vilkligė.

3.32. GALVOS SMEGENŲ ABSCESAS

Galvos smegenų abscesas yra pūlinys galvos smegenyse.

Draudžiamuoju įvykiu pripažįstame kai galvos smegenų absceso diagnozė buvo patvirtinta bent vienu iš šių metodų: magnetinio rezonanso tomografija (MRT), galvos kompiuterine tomografija (KT), biopsija.

3.33. PASIUTLIGĖ

Tai infekcinė virusinė liga, kuri sukelė progresuojantį galvos ir nugaros smegenų uždegimą.

Draudžiamuoju įvykiu pripažįstame kai ligos diagnozė buvo patvirtinta infekcinių ligų gydytojo stacionare, remiantis ligos nustatymo metu galiojančiais diagnostiniais kriterijais patvirtinančiais viruso buvimą.

3.34. MOTORINIŲ NEURONŲ LIGA

Tai degeneracinė liga, kuri sukelia nugaros smegenų priekinių ragų bei pailgųjų smegenų galvinių nervų branduolių ląstelių bei piramidinio tako neuronų nykimą.

Motorinių neuronų liga laikoma viena iš toliau išvardytų diagnozių: amiotrofinė šoninė sklerozė; pirminė šoninė (lateralinė) sklerozė ; progresuojanti raumenų atrofija; progresuojantis bulbarinis paralyžius.

Draudžiamuoju įvykiu pripažįstame kai yra visos šios sąlygos:

a) diagnozė patvirtinta gydytojo neurologo išvada remiantis ligos nustatymo metu galiojančiais diagnostiniais kriterijais;

b) ligos sukeltas nuolatinis funkcijų sutrikimas tęsiasi ne trumpiau kaip 3 mėnesius nuo diagnozės nustatymo;

c) negali savarankiškai atlikti ne mažiau 3 kasdienės veiklos funkcijų.

3.35. SUNKI KEPENŲ LIGA

Lėtinė kepenų liga pasireiškianti kepenų funkcijos nepakankamumu, ne mažesniu nei C klasės pagal Child-Pugh skalę. Draudžiamuoju įvykiu pripažįstame kai yra visos šios sąlygos:

a) diagnozė patvirtinta stacionare gydytojo gastroenterologo remiantis klinikiniais bei ligos nustatymo metu galiojančiais diagnostiniais kriterijais;

b) yra visi šie simptomai: nuolatinė gelta, ascitas ir hepatinė encefalopatija.

Draudimo išmoka nemokama kai sunki kepenų liga yra atsiradusi dėl alkoholio ar narkotikų, vaistų bei psichotropinių medžiagų vartojimo.

3.36. DUJINĖ GANGRENA

Dujinė gangrena - tai minkštųjų audinių infekcija, kurią sukelia Clostridium grupės bakterijos.

Draudžiamuoju įvykiu pripažįstame kai yra visos šios sąlygos:

a) nustatyta raumenų nekrozė ir greitai progresuojanti pažeisto audinio gangrena;

b) ligos diagnozė patvirtinta nustatymo metu galiojančiais diagnostiniais kriterijais.

3.37. NEUROBORELIOZĖ Centrinės nervų sistemos infekcinė liga, kurią sukelia Borrelia genties spirochetos. Draudžiamuoju įvykiu pripažįstame kai yra visos šios sąlygos:

a) patvirtinta gydytojo specialisto stacionare remiantis klinikiniais bei ligos nustatymo metu galiojančiais diagnostiniais kriterijais;

b) nustatytas ligos sukėlėjo buvimas ar specifinių Laimo ligos antikūnų radimu patvirtinančiu ūminę infekciją/ligą;

c) atsiradęs nuolatinis neurologinis deficitas (ne trumpesnis nei 3 mėn.) kurį patvirtino gydytojas neurologas;

d) sąnarių pažeidimas ir jų funkcijos sutrikimas, patvirtinti gydytojo specialisto.

3.38. APLASTINĖ ANEMIJA

Aplastinė anemija – tai lėtinis negrįžtamas kaulų čiulpų nepakankamumas su anemija, neutropenija ir trombocitopenija. Draudžiamuoju įvykiu pripažįstame kai yra visos šios sąlygos:

a) diagnozė patvirtinta gydytojo hematologo atlikus kaulų čiulpų trepanobiopsiją;

b) Granuliocitų kiekis mažesnis už 500/mm3, - trombocitų kiekis kraujyje mažesnis už 20 000/mm3, - retikuliocitų kiekis kraujyje mažiau už 20 000/mm3;

c) liga turi būti gydoma kraujo perpylimais ir papildomai turi būti taikomas mažiausiai vienas iš išvardytų gydymo metodų:

- kaulų čiulpus stimuliuojantys preparatai;

- imunosupresantai;

- turi būti atlikta kaulų čiulpų transplantacija.

Draudimo išmoka nemokama šiais atvejais:

- jei liga sukelta gydymo vaistais, spinduline terapija, chemoterapija;

- jei tai yra įgimta aplastinės anemijos forma;

- jei liga buvo diagnozuota iki sutarties sudarymo kartu su vėžine liga;

- jei aplastinės anemijos diagnozė pirmą kartą buvo patvirtinta per pirmuosius dvejus metus po draudimo sutarties sudarymo ir iki draudimo sutarties sudarymo apdraustajam buvo diagnozuota lėtinė anemija.

3.39. SUNKI PLAUČIŲ LIGA

Lėtinė plaučių liga pasireiškianti lėtiniu kvėpavimo funkcijos nepakankamumu. Draudžiamuoju įvykiu pripažįstame kai yra visos šios sąlygos:

a) FEV1 (forsuotas iškvėpimo tūris per 1 sekundę) mažesnis kaip 40% numatytojo pagal amžiaus normą, jis nustatytas ne mažiau dviejų matavimų metu su mažiausiai vieno mėnesio intervalu;

b) arterinio kraujo dujų tyrime nustatytas nuolatinis dalinio/parcialinio deguonies slėgio (PaO2) sumažėjimas žemiau 55 mmHg (7,3 kPa);

c) diagnozė turi būti patvirtina gydytojo pulmonologo ir pagrįsta instrumentinių tyrimų rezultatais;

d) gydymas deguonies terapija trunka ne trumpiau kaip 3 mėnesius;

3.40. SISTEMINĖ SKLERODERMIJA Tai sisteminė autoimuninė liga, kuriai būdinga odos ir vidaus organų audinių sukietėjimas. Draudžiamuoju įvykiu pripažįstame kai yra visos šios sąlygos:

a) diagnozė patvirtinta gydytojo reumatologo remiantis ligos nustatymo metu galiojančiais diagnostiniais kriterijais;

b) taikomas nuolatinis gydymas kortikosteroidais ar kitais imunosupresantais, biologine terapija;

c) nustatytas odos ir vieno iš toliau išvardintų organų pažeidimas:

– ženkli plaučių fibrozė su mažesne kaip 70% nei normali dujų difuzijos geba (DCO);

– plaučių hipertenzija, kai ramybėje vidutinis slėgis plaučių arterijoje yra didesnis kaip 25 mmHg, matavimus atliekant dešiniosios širdies kateterizacijos procedūra;

– lėtinė inkstų liga, kai glomerulų filtracijos greitis yra mažesnis kaip 60 ml/min.

Draudimo išmoka nemokama šiais atvejais:

– kai buvo diagnozuota lokali skleroderma, nepažeidžianti kitų organų;

– kai buvo diagnozuotas tik eozinofilinis fascitas;

– kai buvo diagnozuotaa tik CREST sindromas.

3.41. VEGETACINĖ BŪKLĖ Vegetacinei būklei būdingas reagavimo ir sąmoningumo nebuvimas dėl smegenų pažeidimo. Draudžiamuoju įvykiu pripažįstame kai yra visos šios sąlygos:

a) diagnozę patvirtino gydytojas neurologas atlikus reikiamus neurofiziologinius ar neuropsichologinius ir neurovizualinius tyrimus;

b) ligos sukeltas nuolatinis funkcijos sutrikimas išlieka mažiausiai 3 mėnesius nuo diagnozės nustatymo dienos;

c) apdraustasis negali atlikti šių funkcijų:

- visiškas savęs ir aplinkos nesupratimas;

- nesugebėjimas bendrauti;

- nereaguoja į išorinius dirgiklius;

d) išsaugotos smegenų kamieno funkcijos;

Draudimo išmoka nemokama šiais atvejais:

- kai buvo diagnozuotas Guillain-Barre sindromas;

- kai buvo diagnozuotas periodinis (praeinantis), įgimtas paralyžius;

- kai buvo diagnozuota centrinė tiltinė mielinolizė;

- kai buvo diagnozuotas akinetinis mutizmas.

Priedas Nr. 3

KRITINĖS LIGOS, JŲ APIBRĖŽIMAI BEI DIAGNOZAVIMO KRITERIJAI

Galioja nuo 2023 05 01

1. Kritinių ligų sąrašas vaikams

1.1. Vėžys

1.2. Virusinis encefalitas

1.3. Bakterinis meningitas

1.4. Nuo insulino priklausomas cukrinis diabetas

1.5. Aklumas

1.6. Kurtumas

1.7. Koma

1.8. Gerybinis galvos smegenų auglys

1.9. Galūnių netekimas, paralyžius (galūnių funkcijos netekimas)

1.10. Vidaus organų transplantacija

1.11. Inkstų funkcijos nepakankamumas

1.12. Aplastinė anemija

1.13. Galvos smegenų abscesas

1.14. Sunki galvos trauma

1.15. Neuroboreliozė

1.16. Sunkus sepsis

1.17. Motorinių neuronų liga

1.18. Sunki kepenų liga

1.19. Trečio laipsnio nudegimai

1.20. Poliomielitas

1.21. Pasiutligė

1.22. Stabligė

2. Bendrosios nuostatos

1. Kritinių ligų apibrėžimai bei diagnozavimo kriterijai gali būti keičiami Specialiosiose sąlygose numatytais atvejais ir tvarka.

2. Kritinės ligos diagnozavimo data yra laikoma viena iš žemiau nurodytų datų priklausomai nuo Kritinės ligos rūšies:

2.1. Vidaus organų transplantacijos atveju – diena, kai Apdraustasis/Papildomas apdraustasis yra įtrauktas į oficialų atitinkamos organų transplantacijos laukiančiųjų sąrašą arba diena, kai Apdraustajam/ Papildomam apdraustajam buvo atlikta organo transplantacija, jeigu Apdraustasis/Papildomas apdraustasis nebuvo įtrauktas į asmenų, laukiančių organų transplantacijos sąrašą;

2.2. Vėžinio susirgimo atveju - histologinio tyrimo, kurio pagrindu gydytojas specialistas diagnozavo ligą, mėginio paėmimo diena;

2.3. kitų šiame Priede Nr. 3 numatytų Kritinių ligų atvejais – diena, kai Apdraustajam/Papildomam apdraustajam diagnozuota Kritinė liga.

3. Kritinių ligų apibrėžimai bei diagnozavimo kriterijai

3.1. VĖŽYS

Tai nekontroliuojamas piktybinių ląstelių augimas, plitimas ir invazija (įsiskverbimas) į audinius.

Vėžio sąvoka taip pat apima leukemijas ir piktybinę limfomą ir mielodisplastinį sindromą. Šiais atvejais diagnozė privalo būti patvirtinta gydytojo onkologo arba hematologo.

Draudimo išmoka nemokama dėl:

- lokalizuotų neinvazinių auglių, turinčių tik ankstyvius supiktybėjimo pokyčius: paribinius, carcinoma in situ, gimdos kaklelio displaziją, gimdos kaklelio intraepitelinę neoplaziją (CIN-1, CIN-2 ir CIN-3);

- lėtinės limfocitinės leukemijos, nebent diagnozuota ne mažesnė nei B stadija pagal BINET klasifikaciją;

- mažesnis nei T2bN0M0 prostatos vėžys pagal klinikinę TNM klasifikaciją, nebent histologiškai klasifikuojamas didesnis nei 6 laipsnio pagal Gleason skalę;

- odos bazalinių (pamatinių) ląstelių karcinoma arba plokščiųjų ląstelių karcinoma ir IA stadijos (T1aN0M0) piktybinė melanoma, nebent yra nustatyta šio auglio metastazių;

-mažesnis nei T2N0M0 papilinis ar folikulinis skydliaukės vėžys pagal klinikinę TNM klasifikaciją;

- šlapimo pūslės mikrokarcinoma, histologiškai klasifikuojama kaip Ta;- tikroji policitemija ir pirminė trombocitemija;

- virškinimo trakto stromos auglys (GIST), I ir II vėžio stadija pagal AJCC (The American Joint Committee on Cancer - Amerikos jungtinis vėžio komitetas) vėžio stadijos nustatymo sistemą;

- limfoma, nebent ligą reikia gydyti chemoterapija ar spinduline terapija;

- visi T1 navikai pagal klinikinę TNM klasifikaciją, nebent ligai gydyti reikalingas naviko pašalinimas ar chemoterapija ir/ar spindulinė terapija;

- dermatofibrosarkoma Protuberans;

- apdraustajam nustatyta bet kokio vėžio diagnozė, kai apdraustasis infekuotas ŽIV arba serga AIDS.

3.2. VIRUSINIS ENCEFALITAS

Galvos smegenų uždegimas (smegenų pusrutulių, smegenų kamieno, smegenėlių) sukeltas virusinės infekcijos.

Diagnozė turi būti patvirtinta gydytojo neurologo po atitinkamo stacionarinio ištyrimo (nurodant klinikinę simptomatiką, pakitimus likvore, imunologinius/serologinius rodiklius).

Draudimo išmoka mokama, kai yra visos šios sąlygos:

- pasireiškia neurologinis deficitas*; ir

- jis tęsiasi ne trumpiau kaip 3 (tris) mėnesius.

Draudimo išmoka nemokama šiais atvejais:

- jei encefalitą sukėlė ŽIV virusas;

- jei encefalitą sukėlė bakterijos ar pirmuonių parazitai;

- paraneoplastinio encefalomielito atveju.

3.3. BAKTERINIS MENINGITAS IR MENINGOENCEFALITAS Tai bakterijų sukeltas galvos ir/ar nugaros smegenų dangalų uždegimas. Draudžiamuoju įvykiu pripažįstame kai yra visos šios sąlygos:

a) diagnozė patvirtinta gydytojo neurologo remiantis ligos nustatymo metu galiojančiais diagnostiniais kriterijais, tame tarpe mikrobiologinio smegenų skysčio pasėlio rezultatais;

b) kai lieka pastovus neurologinis deficitas* praėjus ne mažiau kaip 3 (trims) mėnesiams nuo diagnozės nustatymo. Draudimo išmoka nemokama šiais atvejais:

- jei meningitą sukėlė ŽIV virusas;

- jei meningitą sukėlė virusai ar pirmuonių parazitai;

- aseptinio meningito atveju.

3.4. NUO INSULINO PRIKLAUSOMAS I TIPO CUKRINIS DIABETAS Susirgimo diagnozė turi būti patvirtinta gydytojo endokrinologo. Draudimo išmoka mokama, kai yra visos šios sąlygos:

- kasos gaminamo insulino trūkumas patvirtintas laboratoriniais tyrimų rodmenimis;

- būtinas nuolatinis gydymas insulino preparatais dėl kylančios grėsmės gyvybei;

- būklė, kai reikalingas nuolatinis insulino preparatų vartojimas, turi tęstis ne mažiau kaip 3 (tris) mėnesius.

3.5. AKLUMAS

Visiškas negrįžtamas regėjimo netekimas abiem akimis dėl traumos ar ligos, kurio negalima gydyti refrakcine korekcija, vaistais ar operacija. Diagnozė turi būti patvirtinta objektyvių tyrimų duomenimis bei gydytojų okulistų komisijos išvada.Visišku regėjimo netekimu (aklumu) laikomi tie atvejai, kai geriau matančios akies regos aštrumas yra 3/60 ar mažesnis (0,05 arba mažesnis pagal dešimtainę sistemą), arba kai geriau matančios akies regėjimo laukas yra mažesnis nei 10° skersmens po korekcijos.

Draudimo išmoka nemokama šiais atvejais:

- regėjimo netekimas viena akimi;

- įvairūs grįžtami regos sutrikimai.

3.6. KURTUMAS

Tai nuolatinis ir negrįžtamas abiejų ausų kurtumas dėl ligos arba fizinio sužalojimo.

Diagnozė turi būti nustatyta gydytojo otolaringologo ir patvirtinta audiometrijos duomenimis (ne mažesnis nei 90 decibelų klausos slenksčio rodiklis sveikesne ausimi 500, 1000 ir 2000 hercų garso dažnio diapazone).

3.7. KOMA

Tai sąmonės praradimo būklė. Draudimo išmoka mokama, kai yra visos šios sąlygos:

- nėra Apdraustojo/Papildomo apdraustojo reakcijos į išorinius dirgiklius (3–8 balų pagal Glasgow komos skalę (Glasgow Coma Scale)) arba nėra reakcijos į natūralius poreikius mažiausiai 96 (devyniasdešimt šešias) valandas;

- reikalingas gyvybės palaikymo sistemų taikymas;

- pasireiškia negrįžtamas neurologinis deficitas* ne trumpiau kaip 30 (trisdešimt) dienų nuo komos pradžios.

Diagnozė turi būti nustatyta gydytojo neurologo, anesteziologo-reanimatologo.

Draudimo išmoka nemokama šiais atvejais:

- jei koma sukelta medikamentų medicininiais tikslais;

- jei koma atsirado dėl savęs žalojimo, alkoholio ar narkotikų vartojimo.

3.8. GERYBINIS SMEGENŲ AUGLYS Tai nepiktybinis audinių, esančių kaukolės ertmėje (galvos smegenų, smegenų dangų ar galvinių nervų) augimas. Diagnozė turi būti nustatyta gydytojo neurologo ir neurochirurgo bei patvirtinta vaizdinių tyrimų duomenimis. Draudimo išmoka mokama kai auglio gydymui buvo taikomas mažiausiai vienas iš šių būdų:

- visiškas arba dalinis chirurginis pašalinimas;

- stereotaksinė radiochirurgija;

- išorinis spindulinis gydymas.

Jeigu dėl medicininių priežasčių nė vieno gydymo būdo taikyti negalima, auglys turi sukelti nuolatinį neurologinį deficitą*, kuris išlieka ne mažiau nei 3 (tris) mėnesius nuo diagnozės nustatymo.

Draudimo išmoka nemokama šiais atvejais:

- nustačius arba gydant bet kokias smegenų cistas, granulomą, hamartomas ar smegenų arteriovenines, venines ar kavernines malformacijas;

- nustačius hipofizės auglį.

3.9. GALŪNIŲ NETEKIMAS, GALŪNIŲ FUNKCIJOS NETEKIMAS Visiškas ir pastovus dviejų ar daugiau galūnių arba jų funkcijos netekimas dėl nugaros ar galvos smegenų sužalojimo ar ligos. Galūnės netekimu laikomas netekimas aukščiau kelio ar alkūnės sąnario. Draudimo išmoka mokama, jeigu galūnės funkcijos netekimas išlieka ilgiau nei 3 (tris) mėnesius ir yra patvirtintas gydytojo neurologo remiantis klinikine simptomatika bei diagnostiniais tyrimais.

Draudimo išmoka nemokama šiais atvejais:

- paralyžius įvyko dėl psichikos sutrikimų;

- kai buvo diagnozuotas Guillain-Barre sindromas;

- kai buvo diagnozuotas periodinis (praeinantis), įgimtas paralyžius.

3.10. VIDAUS ORGANŲ TRANSPLANTACIJA

Tai Apdraustąjam/Papildomam apdraustajam atliekama vieno ar daugiau organų persodinimo operacija: širdies, inksto (-ų), kepenų (įskaitant kepenų dalies ir gyvo donoro kepenų transplantaciją), plaučių (įskaitant gyvo donoro skilties transplantaciją arba vieno plaučio transplantaciją), kaulų čiulpų (alogeninių hematopoetinių kamieninių ląstelių transplantacija atlikta po pilno kaulų čiulpų pašalinimo), plonojo žarnyno, kasos, dalinė arba viso veido, rankos, plaštakos ar kojos transplantacija (kompleksinis audinių alotransplantato persodinimas) kai Apdraustasis/ Papildomas apdraustasis yra recipientas.

Apdraustajam/Papildomam apdraustajam turi būti faktiškai atlikta organo transplantacija arba būklė, dėl kurios reikalinga transplantacija, turi būti laikoma neišgydoma kitomis priemonėmis ir turi būti patvirtinta atitinkamos srities specialisto, kad Apdraustasis/Papildomas apdraustasis yra įtrauktas į oficialų laukiančiųjų organų transplantacijos sąrašą.

Draudimo išmoka nemokama šiais atvejais:

- kai atlikta kitų organų, kūno dalių ar audinių (įskaitant rageną ir odą) transplantacija;

- kai atlikta kitų ląstelių transplantacija (įskaitant kasos salelių ląsteles ir ne hemopoetines kamienines ląsteles).

3.11. INKSTŲ FUNKCIJOS NEPAKANKAMUMAS

Tai terminalinė inkstų funkcijos nepakankamumo stadija dėl negrįžtamo abiejų inkstų funkcijos pakenkimo, dėl kurio nuolat turi būti atliekamos hemodializės arba peritoninės dializės.

3.12. APLASTINĖ ANEMIJA

Aplastinė anemija – tai lėtinis negrįžtamas kaulų čiulpų nepakankamumas su anemija, neutropenija ir trombocitopenija. Draudžiamuoju įvykiu pripažįstame kai yra visos šios sąlygos:

a) diagnozė patvirtinta gydytojo hematologo atlikus kaulų čiulpų trepanobiopsiją;

b) Granuliocitų kiekis mažesnis už 500/mm3, - trombocitų kiekis kraujyje mažesnis už 20 000/mm3, - retikuliocitų kiekis kraujyje mažiau už 20 000/mm3;

c) liga turi būti gydoma kraujo perpylimais ir papildomai turi būti taikomas mažiausiai vienas iš išvardytų gydymo metodų:

- kaulų čiulpus stimuliuojantys preparatai;

- imunosupresantai;

- turi būti atlikta kaulų čiulpų transplantacija.

Draudimo išmoka nemokama šiais atvejais:

- jei sukelta gydymo vaistais, spinduline terapija, chemoterapija;

- jei tai yra įgimta aplastinės anemijos forma;

- jei liga buvo diagnozuota iki sutarties sudarymo kartu su vėžine liga;

3.13. GALVOS SMEGENŲ ABSCESAS

Galvos smegenų abscesas yra pūlinys galvos smegenyse.

3.14. SUNKI GALVOS TRAUMA Nelaimingo atstitikimo metu įvykęs galvos smegenų sužalojimas su sąmonės sutrikimu (3–8 balų pagal Glazgo komos skalę (Glasgow Coma Scale)).

Draudžiamuoju įvykiu pripažįstame kai yra visos šios sąlygos:

a) diagnozė patvirtinta gydytojo neurologo/neurochirurgo remiantis KT arba MR xxxxxxxx;

b) nuolatinis neurologinis deficitas išlieka ne trumpiau kaip po 3 mėnesių nuo diagnozės nustatymo.

Draudimo išmoka nemokama:

- jei sunki galvos smegenų trauma įvyko dėl savęs žalojimo, alkoholio ir narkotikų ar kitų preparatų, kurių sudėtyje yra priklausomybę sukeliančių medžiagų, vartojimo.

3.15. NEUROBORELIOZĖ Centrinės nervų sistemos infekcinė liga, kurią sukelia Borrelia genties spirochetos. Draudžiamuoju įvykiu pripažįstame kai yra visos šios sąlygos:

a) patvirtinta gydytojo specialisto stacionare remiantis klinikiniais bei ligos nustatymo metu galiojančiais diagnostiniais kriterijais;

b) nustatytas ligos sukėlėjo buvimas ar specifinių Laimo ligos antikūnų radimu patvirtinančiu ūminę infekciją/ligą;

c) atsiradęs nuolatinis neurologinis deficitas (ne trumpesnis nei 3 mėn.), kurį patvirtino gydytojas neurologas;

d) sąnarių pažeidimas ir jų funkcijos sutrikimas, patvirtinti gydytojo specialisto.

3.16. MOTORINIŲ NEURONŲ LIGA

Tai degeneracinė liga, kuri sukelia nugaros smegenų priekinių ragų bei pailgųjų smegenų galvinių nervų branduolių ląstelių bei piramidinio tako neuronų nykimą.

Motorinių neuronų liga laikoma viena iš toliau išvardytų diagnozių: amiotrofinė šoninė sklerozė; pirminė šoninė (lateralinė) sklerozė; progresuojanti raumenų atrofija; progresuojantis bulbarinis paralyžius.

Draudžiamuoju įvykiu pripažįstame kai yra visos šios sąlygos:

a) diagnozė patvirtinta gydytojo neurologo išvada remiantis ligos nustatymo metu galiojančiais diagnostiniais kriterijais;

b) ligos sukeltas nuolatinis funkcijų sutrikimas tęsiasi ne trumpiau kaip 3 mėnesius nuo diagnozės nustatymo;

c) negali savarankiškai atlikti ne mažiau 3 kasdienės veiklos funkcijų.

3.17. SUNKUS SEPSIS

Sepsis – tai krauju plintančios infekcijos (bakterijų, virusų ar grybelių) sukeltas organizmo atsako į infekciją kai žalojami audiniai bei organai ir sukeliamas žymus jų funkcijos sutrikimas.

Draudžiamuoju įvykiu pripažįstame kai yra visos šios sąlygos:

a) diagnozė patvirtinta emiantis ligos nustatymo metu galiojančiais diagnostiniais kriterijais, tame tarpe teigiamas mikrobiologinio kraujo pasėlio rezultatas;

b) buvo taikytas gydymas intensyvios terapijos skyriuje, skiriant intraveninius antibiotikus ir vazopresorius;

c) nustatytas mažiausiai dviejų organų ar organų sistemų: centrinės nervų, kraujotakos, kvėpavimo, kraujodaros, inkstų, kepenų funkcijos žymus pažeidimas ar nepakankamumas.

Draudimo išmoka nemokama:

- jei sepsis buvo sukeltas dėl cheminių medžiagų poveikio;

- jei sepsiu susirgo sirgdamas AIDS;

- jei buvo nustatytas mikroorganizmų (bakterijų, virusų ar grybelių) buvimas kraujyje nesant sisteminio uždegiminio atsako ir organų sistemų pažeidimo.

3.18. SUNKI KEPENŲ LIGA Lėtinė kepenų liga pasireiškianti kepenų funkcijos nepakankamumu ne mažesniu nei C klasės pagal Child-Pugh skalę. Draudžiamuoju įvykiu pripažįstame kai yra visos šios sąlygos:

a) diagnozė patvirtinta stacionare gydytojo gastroenterologo remiantis klinikiniais bei ligos nustatymo metu galiojančiais diagnostiniais kriterijais;

b) yra visi šie simptomai: nuolatinė gelta, ascitas ir hepatinė encefalopatija.

Draudimo išmoka nemokama kai sunki kepenų liga yra atsiradusi dėl alkoholio ar narkotikų, vaistų bei psichotropinių medžiagų vartojimo.

3.19. POLIOMIELITAS Polio viruso sukelta infekcinė liga, pasireiškianti paralyžiumi: ženkliu motorinės funkcijos sutrikimu bei kvėpavimo sutrikimu. Draudžiamuoju įvykiu laikoma kai diagnozė patvirtinta stacionarinio gydymo metu gydytojo neurologo remiantis ligos nustatymo metu galiojančiais diagnostiniais kriterijais.

Draudimo išmoka nemokama:

-jei ši liga nesukelia paralyžiaus;

-jei apdraustasis nebuvo paskiepytas nuo šios ligos.

3.20. TREČIOJO LAIPSNIO NUDEGIMAI Nudegimai, kurie suardo visus odos sluoksnius (trečiojo laipsnio nudegimai) ir apima ne mažiau nei 20% kūno paviršiaus ploto. Draudimo išmoka mokama kai trečiojo laipsnio nudegimai yra patvirtinti gydytojo chirurgo.

3.21. PASIUTLIGĖ

Tai infekcinė virusinė liga, kuri sukelė progresuojantį galvos ir nugaros smegenų uždegimą.

3.22. STABLIGĖ

Stabligė - ūminė infekcinė liga, kurią sukelia Clostridium tetani bakterijos toksinas. Draudžiamuoju įvykiu pripažįstame kai yra visos šios sąlygos:

a) diagnozė patvirtinta gydytojo infektologo;

b) Clostridium tetani lazdelė išskirta iš infekcijos patekimo vietos arba buvo nustayta stabligės toksinas kraujo serume bei klinikiniais simptomais (raumenų spazmas);

c) dėl ligos simptomų buvo hospitalizuotas ir gydytas anti-stabligės imunoglobulinu ir anatoksinu.

* Pastovus neurologinis deficitas - tai nervų sistemos funkcijos sutrikimų simptomai, nustatyti gydytojo neurologo. Šiems simptomams priskiriami jutimų ir motorikos sutrikimai, tokie kaip tirpimas, hiperestezija (sustiprėjęs jautrumas), paralyžius, vietinis silpnumas, kalbos sutrikimas (dizartrija), negebėjimas kalbėti (afazija), rijimo sutrikimai (disfagija), sunkumai einant, oordinacijos sutrikimas, tremoras, traukuliai, letargija, demencija, regos sutrikimas, kliedesys ir koma. Neurologiniu deficitu laikome, kai nustatoma keletas aukščiau išvardintų šiai grupei būdingų požymių.

1. Papildomų paslaugų mokesčiai

KAINYNAS

Galioja nuo 2018 10 01

Priedas Nr. 4

Paslauga

Mokestis

Sutarties pakeitimai (Draudimo sumos mažinimas, Draudimo laikotarpio keitimas ar kt.).*

*Pastaba: šis mokestis skaičiuojamas už kiekvieną Sutarties sąlygos keitimą atskirai.

5 Eur

Sutarties nutraukimas, jei nutraukiamas tik Papildomas draudimas, pagrindinį gyvybės draudimą paliekant galioti.

7 Eur

2. Kitos sąlygos

2.1. Minimali Papildomo draudimo suma: 2000 Eur.

Document Metadata

Table of Contents

SPECIALIOSIOS SĄLYGOS: PAPILDOMAS KRITINIŲ LIGŲ DRAUDIMAS Nr. 004

Document Metadata