PROJEKTO PARAIŠKA 20__ m. _________ __ d.

Vystomojo bendradarbiavimo veiklos,

finansuojamos iš Klimato kaitos specialiosios programos lėšų, įgyvendinimo tvarkos aprašo

3 priedas

Suteikia Aplinkos projektų valdymo agentūra

Paraiškos Nr.

PROJEKTO PARAIŠKA

20__ m. _________ __ d.

I. Bendra informacija APIE PROJEKTĄ
1.1. Projekto pavadinimas	Projekto pavadinimas (lietuvių kalba): Projekto pavadinimas (anglų kalba):
1.2. Valstybė (-s) partnerė(-ės) Įrašyti kvietime nurodytą valstybę (-es) partnerę (-es), kuriai (-ioms) skirtas vystomojo bendradarbiavimo projektas.
1.3. Bendradarbiavimo sritys Įrašyti kvietime nurodytas bendradarbiavimo sritis, pagal kurias bus įgyvendinamas projektas.
1.4. Projekto vykdytojas Xxxxxxxx projekto vykdytoją, kontaktinį asmenį ir jo telefono numerį ir elektroninio pašto adresą.
1.5. Bendra projekto vertė (su PVM), Eur
1.6. Prašoma projektui skirti suma, Eur
1.7. Situacijos analizė Apibūdinti projekto įgyvendinimo kontekstą: pateikti valstybės (-ių) partnerės (-ių) arba kitos (-ų) valstybės (-ių), jeigu projektas vykdomas ne valstybėje partnerėje, aplinkos, kuri turi įtakos projektui įgyvendinti, trumpą aprašymą. Ne daugiau kaip 150 žodžių.
1.8. Projekto esmė	lietuvių kalba (ne daugiau kaip 150 žodžių):
	anglų kalba (ne daugiau kaip 150 žodžių):
	1.9. Numatoma projekto įgyvendinimo trukmė Jeigu teikiamas projektas yra iš kitų šaltinių finansuojamo projekto dalis, nurodoma ir bendrai finansuojamo projekto įgyvendinimo trukmė.	Numatoma projekto įgyvendinimo trukmė: Nuo 20__-__-__ iki 20__-__-__ Numatoma bendrai finansuojamo projekto (jeigu yra) įgyvendinimo trukmė: Nuo 20__-__-__ iki 20__-__-__
	1.10. Projekto tęstinumas Nurodyti, ar šis projektas tęsia ankstesnes iniciatyvas. Ne daugiau kaip 80 žodžių.
1.11. Informacija apie projekto vykdytojus ir partnerius
1.11.1. Projekto vykdytojas
1.11.1.1. juridinio asmens pavadinimas / fizinio asmens vardas, xxxxxxx
1.11.1.2. juridinio asmens kodas
1.11.1.3. registracijos adresas
1.11.1.4. buveinės adresas
1.11.1.5. interneto svetainės adresas (jeigu yra)
1.11.1.6. projekto vadovo duomenys: vardas ir pavardė telefono Nr. mobiliojo telefono Nr. elektroninio pašto adresas
1.11.1.7. kontaktinio asmens duomenys (jeigu kitas nei projekto vadovas): vardas ir pavardė telefono Nr. mobiliojo telefono Nr. elektroninio pašto adresas
1.11.2. Projekto vykdytojo partneris valstybėje (-ėse) partnerėje (-ėse) Pastaba: esant keliems partneriams valstybėje (-ėse) partnerėje (-ėse), įterpti papildomas eilutes. Projekto vykdytojo partneris valstybėje partnerėje nėra būtinas, vykdant veiklą, susijusią su visuomenės informavimu ar parama demokratijai, arba tuo atveju, jeigu projekto vykdytojas yra valstybės partnerės subjektas ar tarptautinė organizacija.
1.11.2.1. juridinio asmens pavadinimas / fizinio asmens vardas, xxxxxxx
1.11.2.2. juridinio asmens kodas
1.11.2.3. registracijos adresas
1.11.2.4. buveinės adresas
1.11.2.5. interneto svetainės adresas (jeigu yra)
1.11.2.6. numatomo projekto koordinatoriaus valstybėje partnerėje duomenys: vardas ir pavardė telefono Nr. mobiliojo telefono Nr. elektroninio pašto adresas
1.11.2.7. kontaktinio asmens duomenys (jeigu kitas nei projekto koordinatorius): vardas ir pavardė telefono Nr. mobiliojo telefono Nr. elektroninio pašto adresas
1.11.3. Kiti numatomi projekte dalyvausiantys subjektai (galutinis naudos gavėjas ir kt.)
1.11.3.1. juridinio asmens pavadinimas / fizinio asmens vardas, xxxxxxx
1.11.3.2. juridinio asmens kodas
1.11.3.3. registracijos adresas
1.11.3.4. buveinės adresas
1.11.3.5. interneto svetainės adresas (jeigu yra)
1.11.3.6. kontaktinio asmens duomenys: vardas ir pavardė telefono Nr. mobiliojo telefono Nr. elektroninio pašto adresas

II. XXXXXXXXX XXXXXXXXX

2.1. Kaip projektas atitinka Europos Sąjungos, Lietuvos Respublikos ir valstybės (-ių) partnerės (-ių) strateginius susitarimus ir (arba) susitarimus dvišalio bendradarbiavimo srityje ir (arba) valstybės (-ių) partnerės (-ių) plėtros strategijas?

Xxxxxxxx, kokius strateginius dokumentus atitinka teikiama projekto paraiška ir pagrįsti kaip. Ne daugiau kaip 150 žodžių.

2.2. Kaip projektas prisideda prie pasaulinių vystymosi tikslų įgyvendinimo?

Nurodyti ir pagrįsti, prie kokio konkretaus tikslo ir kaip prisidės projekto veiklų įgyvendinimas. Ne daugiau kaip 50 žodžių.

2.3. Kaip projektas atitinka vystomojo bendradarbiavimo veiklos horizontaliuosius prioritetus?

Nurodyti ir pagrįsti, kaip projektas prisidės prie gero valdymo, demokratijos principų diegimo ir įtvirtinimo, žmogaus teisių, ypač moterų ir vyrų lygių galimybių užtikrinimo, neįgaliųjų, vaikų ir kitų labiausiai pažeidžiamų visuomenės grupių interesų gynimo, taip pat bendruomenių atsparumo krizėms, kylančioms dėl stichinių nelaimių, didinimą ir kitų.

III. Projekto aprašymas

3.1. Projekto tikslas, uždaviniai, veiklos ir numatomi projekto rezultatai (konkretūs, išmatuojami ir apibrėžti laiko požiūriu)
3.1.1. Projekto tikslas Nurodyti, ką norima pasiekti įgyvendinus projektą. Ne daugiau kaip 50 žodžių.	3.1.2. Projekto uždaviniai	3.1.3. Projekto veiklos Nurodyti, kokios veiklos yra būtinos siekiant kiekvieno konkretaus rezultato. Ne daugiau kaip 200 žodžių.	3.1.4. Numatomi projekto rezultatai Nurodyti, kokie yra tikėtini rezultatai siekiant tikslo ir kiekvieno uždavinio. Ne daugiau kaip 150 žodžių.
	1.	1.1.
		1.2.
		1.3.
	2.	2.1.
		2.2.
		...
	3.

3.2. Tikslinė (-ės) grupė (-ės)

Nurodyti, koks yra galutinis naudos gavėjas ir pagrindinė tikslinė projekto grupė. Motyvuoti pasirinkimą. Ne daugiau kaip 100 žodžių.

3.3. Projekto veiklų įgyvendinimo 20__ metais planas

3.3.1. Nr.

3.3.2. Veiklos Nurodyti planuojamas pagrindines veiklas pagal numatomą įgyvendinimo laiką ir kaip išdėstyta 3.1.3 papunktyje.

3.3.3. Atsakingas (-i) vykdytojas (-ai) (partneris (-iai)) Nurodyti juridinį arba fizinį asmenį.

3.3.4. Mėnuo

sausis

vasaris

kovas as

balandis

gegužė

birželis

liepa

rugpjūtis

rugsėjis

spalis

lapkritis

gruodis

1.

2.

3.

...

3.4. Projekto poveikis ir tvarumas

Nurodyti, koks yra tikėtinas vystomasis poveikis įgyvendinus veiklas ir apibūdinti, kaip projektas prisidės prie klimato kaitos švelninimo ir (ar) prisitaikymo prie klimato kaitos valstybėje partnerėje (besivystančioje šalyje). Įvertinti (jeigu aktualu), koks planuojamas šiltnamio efektą sukeliančių dujų (t CO₂) sumažinimas, įgyvendinus projektą.

3.5. rizikos veiksniai ir jų sprendimo būdai Nurodyti problemas, rizikos veiksnius, kurie gali turėti neigiamos įtakos projektui įgyvendinti ir projekto rezultatams pasiekti, ir būdus, kaip jų išvengti.
Rizikos pavadinimas	Rizikos aprašymas	Pasireiškimo tikimybė	Tikėtinas poveikis projektui	Rizikos mažinimo veiksniai (priemonės)
		□ didelė □ vidutinė □ menka	□ didelis □ vidutinis □ nedidelis
		□ didelė □ vidutinė □ menka	□ didelis □ vidutinis □ nedidelis
		□ didelė □ vidutinė □ menka	□ didelis □ vidutinis □ nedidelis

IV. Projekto ORGANIZAVIMAS IR VALDYMAS

4.1. Informacija apie projekto vykdytoją, projekto vadovą ir svarbiausius (ne daugiau kaip 5) įgyvendintus / įgyvendinamus vystomojo bendradarbiavimo ir kitus projektus per pastaruosius 5 metus (jeigu yra)

Nurodyti projekto vykdytojo ir vadovo vadovavimo panašiems projektams patirtį ir kompetenciją. Ne daugiau kaip 100 žodžių. Užpildyti lentelę.

4.1.1. Eil. Nr.	4.1.2. Projekto vykdymo laikotarpis	4.1.3. Projekto pavadinimas	4.1.4. Kiti projekto vykdytojai	4.1.5. Projekto finansuotojas (-ai) (juridinis (-iai) arba fizinis (-iai) asmuo (-enys))
1.	20__ - 20__
2.	20__ - 20__
3.	20__ - 20__
4.	20__ - 20__
5.	20__ - 20__

4.2. Projekto valdymo organizacinė struktūra

Nurodyti preliminarią projekto komandos (projekto vadovo, asistento (-ų), finansininko ir pan.) sudėtį, Lietuvos ir valstybės (-ių) partnerės(-ių) ekspertų skaičių, pagrindines jų funkcijas ir kitą susijusią informaciją. Ne daugiau kaip 200 žodžių.

Jeigu projektas skirtas visuomenės informavimui – patikslinti, ar turima tinkama infrastruktūra.

4.3. Informacija apie projekto vykdytojo partnerį valstybėje partnerėje ir projekto koordinatorių joje (jeigu yra)

Nurodyti projekto vykdytojo valstybėje partnerėje ir projekto koordinatoriaus valstybėje partnerėje vadovavimo panašiems projektams patirtį ir kompetenciją. Ne daugiau kaip 100 žodžių.

4.4. projekto viešinimas

Nurodyti, kaip projektas bus viešinamas Lietuvoje ir valstybėje (-ėse) partnerėje (-ėse), kokie projekto metu numatyti informaciniai renginiai ar priemonės, skirtos projekto ir jo rezultatų matomumui didinti. Ne daugiau kaip 100 žodžių.

4.5. Projekto vykdytojo privalumai

Nurodyti kitą informaciją, kuri projektui suteiktų pridėtinę vertę atrankoje.

V. PROJEKTO FINANSAVIMAS

5.1. bendra projekto vertė (su PVM), Eur

Nurodyti, ar finansavimas iš kitų šaltinių yra jau užtikrintas, ar tik kreiptasi dėl finansavimo.

5.1.1. iš Klimato kaitos specialiosios programos lėšų prašoma projektui skirti suma, Eur

5.1.2. kiti projekto finansavimo šaltiniai (jeigu yra):

5.1.2.1. paraiškos teikėjo finansinis įnašas, Eur ir finansuotinos veiklos

5.1.2.2. projekto vykdytojo partnerio valstybėje partnerėje finansinis įnašas, Eur ir finansuotinos veiklos

Esant keliems partneriams valstybėje (-ėse) partnerėje (-ėse), įterpti papildomas eilutes.

5.1.2.3. kitų projektą finansuojančių subjektų finansiniai įnašai, Eur ir finansuotinos veiklos

Esant keliems donorams, įterpti papildomas eilutes.

VI. PROJEKTO SĄMATA
6.1. Projekto veiklos	6.2. Mato vienetas	6.3. Vienetų skaičius	6.4. Vieneto kaina (be PVM), Eur	6.5. Bendra suma (be PVM), Eur	6.6. Bendra suma (su PVM), Eur	6.7. Klimato kaitos spec. programos lėšos, Eur
I. IŠLAIDOS PAGAL ATSKIRAS VEIKLAS Veiklų numeraciją ir formulavimą pateikti taip pat kaip 3.1.3 papunktyje „Projekto veiklos“.
Iš viso:
II. KITOS PROJEKTO VYKDYMO IŠLAIDOS Pvz., biuro patalpų, transporto nuomos, biuro priemonių įsigijimo/nuomos, ryšių, finansinių paslaugų, išorės audito išlaidos (ne daugiau kaip 10 proc. Klimato kaitos spec. programos lėšomis finansuojamos projekto dalies vertės, išskyrus atvejus, kai kitos išlaidos skirtos tiesioginėms projekto veikloms vykdyti).
Iš viso:
III. PROJEKTO ADMINISTRAVIMO IŠLAIDOS Pvz., projekto vadovo, koordinatoriaus valstybėje partnerėje, už finansus atsakingo darbuotojo faktinis darbo užmokestis ir su darbo užmokesčiu susijusios išlaidos (ne daugiau kaip 10 proc. Klimato kaitos spec. programos lėšomis finansuojamos projekto dalies vertės).
Iš viso:
IV. NENUMATYTOSIOS IŠLAIDOS Ne daugiau kaip 5 proc. Klimato kaitos spec. programos lėšomis finansuojamos projekto dalies vertės.
Iš viso:
VISOS PROJEKTO IŠLAIDOS:

VIII. PROJEKTO PARAIŠKOS PRIEDAI
Eil. Nr.	Dokumentas	Puslapiai paraiškoje	Lapų skaičius
1.	Dokumentas, patvirtinantis projekto vykdytojo juridinį statusą
2.	Įmonės ar organizacijos įstatų/nuostatų/statuto kopija (išskyrus biudžetines įstaigas)
3.	Projekto vadovo gyvenimo aprašymas
4.	Projekto vykdytojo ir projekto vykdytojo partnerio valstybėje (-ėse) partnerėje (-ėse) bendradarbiavimo sutartis arba projekto vykdytojo partnerio valstybėje (-ėse) partnerėje (-ėse) sutikimas bendradarbiauti, įgyvendinant projektą
5.	Projekto koordinatoriaus (-ių) valstybėje (-ėse) partnerėje (-ėse) (jeigu toks yra) gyvenimo aprašymas (-ai)
6.	Projekto ekspertų (jeigu numatyti) gyvenimo aprašymai, nurodant projekto veikloms įgyvendinti reikalingas kompetencijas ir patirtį
7.	Juridinio asmens (išskyrus biudžetines įstaigas) praėjusių metų metinė finansinė ataskaita
8.	Planuojamų veiklų programos (konferencijų, seminarų, kursų, mokymų ir kt. renginių programos, kitų konkrečių veiklų detalizuoti aprašymai) (jeigu tokie numatyti)
9.	Komerciniai pasiūlymai
10.	Sutartis ar kitas dokumentas, patvirtinantis bendrai finansuojamą projektą (jeigu dalyvauja ūkio subjektų grupė)
11.	Kita

IX. PROJEKTO PARAIŠKOS TEIKĖJO PATVIRTINIMAS

Tvirtinu, kad projekto koncepcijoje ir jos prieduose pateikta informacija yra teisinga, interesų konflikto nėra. Sutinku, kad informacija apie šią projekto koncepciją (koncepcijos teikėjo pavadinimas, projekto pavadinimas, prašoma skirti projektui lėšų suma) būtų skelbiama Aplinkos ministerijos interneto svetainėje.

____________________________________________________________________________________

(paraišką teikiančio juridinio asmens vadovo vardas, xxxxxxx, xxxxxxx /

paraišką teikiančio fizinio asmens vardas, xxxxxxx, xxxxxxx)

A.V. arba žyma „be antspaudo“