KOMPENSACINIO ATLYGINIMO UŽ ASMENINĮ ATGAMINIMĄ LĖŠOMIS FINANSUOJAMOS KULTŪROS RĖMIMO FONDO PROGRAMOS „AUTORIŲ TEISIŲ IR GRETUTINIŲ TEISIŲ APSAUGA“ PROJEKTO
Forma patvirtinta
Lietuvos kultūros tarybos pirmininko
2020 m. spalio 12 d. įsakymu Nr. KRF-90(1.15E)
(Kompensacinio atlyginimo už asmeninį atgaminimą lėšomis finansuojamos Kultūros rėmimo fondo programos „Autorių teisių ir gretutinių teisių apsauga“ projekto vykdymo dalinio finansavimo sutarties forma)
KOMPENSACINIO ATLYGINIMO UŽ ASMENINĮ ATGAMINIMĄ LĖŠOMIS FINANSUOJAMOS KULTŪROS RĖMIMO FONDO PROGRAMOS „AUTORIŲ TEISIŲ IR GRETUTINIŲ TEISIŲ APSAUGA“ PROJEKTO
VYKDYMO DALINIO FINANSAVIMO SUTARTIS
202_ m. d. Nr.
(data ir numeris)
Vilnius
BĮ Lietuvos kultūros taryba (toliau – Taryba), atstovaujama
,
(pareigos, vardas, xxxxxxx)
ir (toliau – Projekto vykdytojas),
(Projekto vykdytojo teisinė forma ir pavadinimas)
atstovaujama (-as) ,
(Projekto vykdytojo vadovo pareigos, vardas, xxxxxxx)
toliau kartu šioje sutartyje vadinami (-os) Šalimis, o kiekviena atskirai – Šalimi, vadovaudamiesi Kultūros rėmimo fondo lėšomis finansuojamų projektų teikimo gairių, patvirtintų Lietuvos Respublikos kultūros ministro 2017 m. rugpjūčio 25 d. įsakymu Nr. ĮV-904, (toliau – Gairės) nuostatomis, Projekto vykdytojo Tarybai pateikta Kultūros rėmimo fondo lėšomis finansuojamo programos projekto, nurodyto šios
sutarties 1.1. p., paraiška (toliau – Paraiška) ir Tarybos 202_ m. Nr.
x. xxxxxxxxx
(Sprendimo data ir numeris)
(toliau – Sprendimas), sudarė šią Kompensacinio atlyginimo už asmeninį atgaminimą lėšomis finansuojamos Kultūros rėmimo fondo programos „Autorių teisių ir gretutinių teisių apsauga“ projekto vykdymo dalinio finansavimo sutartį (toliau – Sutartis):
1. Sutarties dalykas
1.1. Projekto (toliau – Projektas)
(Projekto pavadinimas)
vykdymo dalinis finansavimas Sutartyje nustatyta tvarka ir sąlygomis.
1.2. Projekto įgyvendinimo laikotarpis yra nuo iki .
(metai, mėnuo, diena) (metai, mėnuo, diena) Jeigu šis laikotarpis nesutampa su laikotarpiu, nurodytu Paraiškoje, Xxxxx vadovaujasi ir galiojančiu laiko tik Sutartyje nurodytą Projekto įgyvendinimo laikotarpį.
1.3. Projekto vadovas yra .
(Projekto vadovo vardas, xxxxxxx, tel. Nr., El. p.)
2. Šalių teisės ir pareigos
2.1. Taryba įsipareigoja:
2.1.1. iš dalies finansuoti Sutarties 1.1. p. nurodyto Projekto vykdymą, šiam tikslui skiriant
Eur ( Eur) (toliau – lėšos), kurie sudaro ne daugiau kaip procentų
(suma skaičiais) (suma žodžiais) (procentų skaičius)
viso Projekto vykdymo biudžeto;
2.1.2. Projekto vykdytojui , Sutarties 2.1.1. p. nurodytas lėšas po Sutarties pasirašymo pervesti į atskirą kitoms (ne valstybės biudžeto) lėšoms skirtą mokėjimo sąskaitą, Nr. , esančią , banko kodas ;
(banko sąskaitos numeris) (banko pavadinimas) (banko kodas)
2.1.3. nustačius, kad Projekto vykdytojas nevykdo arba netinkamai vykdo įsipareigojimus pagal šią Sutartį, apie tai el. paštu informuoti Projekto vykdytoją, nustatant ne trumpesnį kaip 5 (penkių) darbo dienų terminą trūkumams pašalinti;
2.1.4. Projekto vykdytojo Sutartyje nustatyta tvarka pateiktą (-us) prašymą (-us) dėl Sutarties sąlygų ar jos priedų keitimo išnagrinėti Gairių 82. p. nustatyta tvarka ir terminais.
2.2. Taryba turi teisę:
2.2.1. nustačius, kad Projekto vykdytojas nepagrįstai gavo visas ar dalį lėšų, netinkamai jas panaudojo, neįvykdė Projekto Sutartyje nurodyta tvarka ar įvykdė tik iš dalies, nepateikė Sutarties 2.3.13.
p. nurodytų dokumentų ar dėl kitų priežasčių netinkamai atsiskaitė už Projektą, nepadengė ar netinkamai padengė Sutarties 2.3.4. p. nurodytas Projekto vykdymo išlaidas, priimti sprendimą dėl visų ar dalies pagal šią Sutartį skirtų lėšų grąžinimo ir (ar) Projekto vykdytojo teisės teikti paraiškas ir gauti Fondo lėšas apribojimo vieneriems metams;
2.2.2. reikalauti raštu pateikti su Projekto vykdymu ir skirtų lėšų naudojimu susijusią informaciją ir dokumentus ar tinkamai patvirtintas jų kopijas, nustatant ne trumpesnį kaip 5 (penkių) darbo dienų terminą;
2.2.3. atlikti Sutarties vykdymo priežiūrą ir stebėseną Stebėsenos ir analizės tvarkos apraše, patvirtintame Lietuvos kultūros tarybos pirmininko 2017 m. gruodžio 20 d. įsakymu Nr. VĮ-80(1.1 E), nustatyta tvarka.
2.3. Projekto vykdytojas įsipareigoja:
2.3.1. šios Sutarties 1.1. p. nurodytą Projektą įvykdyti Sutartyje, jos prieduose ir Paraiškoje nustatyta tvarka bei sąlygomis ne vėliau kaip iki Sutarties 1.2. p. nurodytos Projekto įgyvendinimo laikotarpio pabaigos;
2.3.2. skirtas lėšas naudoti pagal Tarybos pirmininko ar jo įgalioto asmens patvirtintą Projekto vykdymo dalinio finansavimo sąmatą (toliau – sąmata), kuri yra neatskiriama šios Sutarties dalis, vadovaujantis Gairėse nustatytomis lėšų naudojimo taisyklėmis tinkamoms Projekto išlaidoms finansuoti. Projekto išlaidos yra laikomos tinkamomis, jeigu jos atitinka Gairių 68. p. nurodytus kriterijus. Už Projekto išlaidų tinkamumą atsako Projekto vykdytojas;
2.3.3. skirtomis lėšomis padengti tik tokias išlaidas, kurios faktiškai patirtos Sutarties 1.2. p. nurodytu Projekto įgyvendinimo laikotarpiu ir apmokėtos ne vėliau kaip šioje Sutartyje numatyta Faktines išlaidas patvirtinančių dokumentų sąrašo arba nepriklausomo auditoriaus išvados apie patirtų išlaidų tinkamumą pateikimo data. Jei Projekto įgyvendinimo laikotarpio pradžia yra ankstesnė nei Sutarties sudarymo data, skirtomis lėšomis gali būti padengiamos tik tokios išlaidos, kurios patirtos Sutarties sudarymo metais;
2.3.4. Projekto vykdymo biudžeto dalį, kurios nepadengia šios Sutarties 2.1.1. p. nurodyta skiriamų lėšų suma, padengti savo ar partnerių (rėmėjų) indėliu – finansiniu ar nepiniginiu įnašu (savanorišku darbu, kilnojamuoju ar nekilnojamuoju turtu ir kt.). Nepiniginio įnašo vertę teisės aktų nustatyta tvarka apskaičiuoja, už jos teisingumą atsako ir Sutarties 2.3.13.1. p. nurodytose ataskaitose nurodo Projekto vykdytojas. Visuose šiame punkte nurodytą indėlį patvirtinančiuose dokumentuose turi būti nurodytas Projekto pavadinimas, finansinio įsipareigojimo rūšis (finansinė parama, parama prekėmis (arba paslaugomis) ar kt.) ir finansinio įsipareigojimo vertė eurais;
2.3.5. jeigu finansuojamo Projekto pobūdis yra spausdintinio leidinio leidyba, išleidęs leidinį, projekto vykdytojas turi perduoti apskričių viešosioms bibliotekoms 5 leidinio egzempliorius (po 1 egzempliorių bibliotekai).
2.3.6. jeigu finansuojamo projekto pobūdis yra skaitmeninės CD, DVD ar kitokios skaitmeninės laikmenos leidyba, po vieną egzempliorių pateikiama Lietuvos aklųjų bibliotekai ir apskričių viešosioms bibliotekoms (iš viso 6 egzempliorius).
2.3.7. punktuose 2.3.5 ir 2.3.6 nurodytoms bibliotekoms skirtus egzempliorius projekto vykdytojas pristato LKT internetinėje svetainėje xxx.xxxx.xx skiltyje „Leidinių pristatymas“ nurodytai organizacijai, kartu pateikdamas Tarybos pirmininko nustatytos formos važtaraštį, kuriame nurodomi šie duomenys: leidinį išleidusios įstaigos rekvizitai, pristatomo leidinio autorius ar sudarytojas, leidinio pavadinimas, perduodamų egzempliorių skaičius ir leidinio savikaina.
2.3.8. leidinį išleidusios įstaigos, kurios yra viešojo sektoriaus subjektai, privalo užtikrinti tarpusavio apskaitos operacijų suderinimą su viešosiomis bibliotekomis bei raštu (ar elektroniniu paštu) pateikti bibliotekoms šiuos duomenis: leidinį išleidusios įstaigos rekvizitus, pristatomo leidinio autorių ar
sudarytoją, leidinio pavadinimą, perduodamų egzempliorių skaičių ir leidinio savikainą bei finansavimo šaltinį.
2.3.9. jeigu finansuotas kūrinys pritaikytas naudojimui elektroninėje erdvėje („on-line“), jis pateikiamas į Lietuvos nacionalinės Xxxxxxx Xxxxxxx bibliotekos viešai prieinamą elektroninių bibliotekų paslaugų portalą „i-biblioteka“ (xxx.xxxxxxxxxxx.xx). Teikiant tokį kūrinį Lietuvos nacionalinei Xxxxxxx Xxxxxxx bibliotekai taip pat pateikiamas Tarybos pirmininko nustatytos formos važtaraštis, kuriame nurodomi šie duomenys: leidinį išleidusios įstaigos rekvizitai, pristatomo leidinio autorius ar sudarytojas, leidinio pavadinimas, leidinio licencijos galiojimo laikas.
2.3.10. pristatymą įrodančio Tarybos pirmininko nustatytos formos važtaraščio kopiją pateikti kartu su Sutarties 2.3.13. p. nurodytomis ataskaitomis. Nepateikus važtaraščio, Projekto vykdytojas laikomas neatsiskaičiusiu už skirtų lėšų panaudojimą.
2.3.11. siekiant informuoti visuomenę apie biudžeto ir kompensacinio atlyginimo už asmeninį atgaminimą lėšų panaudojimą kultūros ir meno projektų finansavimui:
2.3.11.1. visoje Projekto reklaminėje ir informacinėje medžiagoje, išleistuose ar viešai paskelbtuose autorių teisių apsaugai skirtuose produktuose ar teikiamos paslaugos informacinėje medžiagoje turi būti nurodoma, kad jo veiklą finansuoja Taryba, naudojant aiškiai matomą Tarybos logotipą bei programos, kurioje finansuotas projektas logotipą. Tarybos logotipas ir programos, kurioje finansuojamas projektas, logotipas skelbiamas interneto svetainėje xxx.xxxx.xx;
2.3.11.2. Tarybos logotipą naudoti remiantis Stiliaus vadovu, skelbiamu Tarybos interneto svetainėje (xxx.xxxx.xx);
2.3.11.3. kai reklaminės ir (ar) informacinės medžiagos formatas, dydis ar koncepcija neleidžia užtikrinti Tarybos logotipo matomumo ir (ar) pažeidžiami Stiliaus vadove nurodyti reikalavimai, naudoti tekstinę nuorodą: „Projektą finansuoja Lietuvos kultūros taryba.“ Tokiu atveju šis sprendimas privalo būti iš anksto suderintas su Taryba;
2.3.11.4. reklaminiuose garso pranešimuose, skirtuose radijo stotims naudoti tekstą: „Projektą finansuoja Lietuvos kultūros taryba“;
2.3.11.5. įgyvendinant Projektą platinamuose pranešimuose spaudai nurodyti, kad Projektą finansuoja Lietuvos kultūros taryba, ir šiuos pranešimus, kartu su vaizdo medžiaga pateikti Tarybai el. pašto adresu xxxxxxxxxx@xxxx.xx. Taryba pasilieka teisę publikuoti šiuos pranešimus ir vaizdo medžiagą (laikantis galiojančių autorių teises saugančių teisės aktų) interneto svetainėje xxx.xxxx.xx ir naudoti Tarybos veiklą pristatančioje informacinėje medžiagoje ir kituose pranešimuose;
2.3.11.6. jeigu Sutarties 2.1.1. p. nurodyta suma yra 50 tūkst. eurų ir daugiau, nurodyti Tarybą prie pagrindinių Projekto rėmėjų ar partnerių naudojant prierašą „Projektą finansuoja“. Taryba pasilieka teisę prašyti jos pristatymui skirti vieną puslapį Projekto vykdytojo rengiamose, šiuos renginius pristatančiose brošiūrose ar bukletuose;
2.3.11.7. jeigu Projektas viešinamas socialiniuose tinkluose, šiuose pranešimuose kartu su pateikiama informacija taip pat būtina nurodyti, kad Projektą finansuoja Taryba, naudojant aktyvią nuorodą;
2.3.11.8. kartu su Sutarties 2.3.13. p. nurodytomis ataskaitomis pateikti reklaminės medžiagos (plakatas, skrajutė, bukletas, brošiūra ir kt.) skenuotą kopiją ar nuotrauką (ne maketą) skaitmeninėje laikmenoje ar Tarybos nurodytu elektroniniu paštu ar atspausdintą kopiją;
2.3.12. Projekto įgyvendinimo laikotarpiu rinkti Tarybos pirmininko nustatytos formos projekto įgyvendinimo rezultatų ataskaitoje nurodytų rodiklių turinį atitinkančius duomenis;
2.3.13. įvykdžius Projektą, per 10 (dešimt) darbo dienų (bet ne vėliau kaip iki einamųjų metų gruodžio 31 d., o jeigu Projekto veiklos trunka ilgiau nei iki einamųjų metų gruodžio 21 d. – ne vėliau kaip iki ateinančių metų sausio 10 d.), o jei teikiama nepriklausomo auditoriaus išvada – ne vėliau kaip per 2 mėnesius nuo Projekto įgyvendinimo laikotarpio pabaigos, Tarybai pateikti šias tinkamai užpildytas Tarybos pirmininko nustatytos formos ataskaitas:
2.3.13.1. Projekto įgyvendinimo rezultatų ataskaitą;
2.3.13.2. Projekto faktines išlaidas patvirtinančių dokumentų sąrašą arba nepriklausomo auditoriaus išvadą apie patirtų išlaidų tinkamumą ir atitikimą sutartyje ir išlaidų sąmatoje numatytoms išlaidoms.
2.3.14. kartu su Sutarties 2.3.13. p. nurodytomis ataskaitomis pateikti Projekto vykdytojo vadovo parašu patvirtintas ilgalaikio turto įsigijimą ir atsiskaitymą įrodančių dokumentų kopijas, jeigu Projekto vykdytojas už skirtas lėšas galėjo ir įsigijo ilgalaikį turtą;
2.3.15. jei teikiama nepriklausomo auditoriaus išvada, apie tai raštu informuoti Tarybą ne vėliau kaip per 10 darbo dienų nuo Projekto įgyvendinimo laikotarpio pabaigos;
2.3.16. praleidus Sutarties 2.3.13. p. nustatytą terminą, kartu su ataskaitomis pateikti argumentuotą prašymą pratęsti terminą, nurodant nenumatytas priežastis (force majeure) dėl kurių terminas buvo praleistas ir pateikiant tai įrodančius dokumentus;
2.3.17. Tarybai pareikalavus, jos nustatyta tvarka pateikti su Projekto vykdymu ir skirtų lėšų naudojimu susijusią informaciją ir dokumentus ar tinkamai patvirtintas jų kopijas, taip pat Sutarties
2.3.4. p. nurodytą prisidėjimą įrodančius dokumentus ar tinkamai patvirtintas jų kopijas;
2.3.18. apskaitą, susijusią su Projekto įgyvendinimu, tvarkyti vadovaujantis Lietuvos Respublikos teisės aktais;
2.3.19. įgyvendinus Projektą, nepanaudotas lėšas grąžinti į Tarybos sąskaitą (XX00 0000 0000 0000 0000) ne vėliau kaip per 5 (penkias) darbo dienas nuo Projekto įgyvendinimo laikotarpio pabaigos;
2.3.20. sudaryti sąlygas Tarybos įgaliotiems darbuotojams ir kitiems asmenims atlikti Sutarties vykdymo priežiūrą ir stebėseną Tarybos pirmininko nustatyta tvarka;
2.3.21. Sutarties galiojimo metu tretiesiems asmenims neperleisti jokių savo teisių ir pareigų, kylančių iš Sutarties.
2.4. Projekto vykdytojas turi teisę:
2.4.1. keisti sąmatos eilutėse nurodytas sumas, laikantis sąmatos straipsniams Gairėse nustatytų apribojimų, išskyrus ilgalaikio materialiojo ir nematerialiojo turto įsigijimui numatytas lėšas (sąmatos straipsnis Nr. 4 „Ilgalaikio materialiojo ir nematerialiojo turto įsigijimas“), kurios negali būti didinamos perkeliant lėšas iš kitų sąmatos straipsnių ar mažinamos lėšas perkeliant į kitus straipsnius. Nepanaudotos ilgalaikio materialiojo ir nematerialiojo turto įsigijimui skirtos ir sąmatoje numatytos lėšos Tarybai grąžinamos Sutarties 2.3.19. p. nustatyta tvarka;
2.4.2. į sąmatą įtraukti naujas išlaidas, jeigu dėl tokių išlaidų Sprendime nenumatyti apribojimai ir Taryba pritaria Sutartyje nustatyta tvarka dėl to pateiktam prašymui. Kartu su prašymu pateikiami du patikslintos sąmatos egzemplioriai;
2.4.3. keisti Projekto pavadinimą ir (ar) Projekto vadovą, apie tokį pakeitimą Tarybą raštu informuojant ne vėliau kaip per 10 darbo dienų nuo pakeitimo;
2.4.4. pateikti Xxxxxxx argumentuotą prašymą raštu dėl Sutarties ar jos priedų keitimo ne vėliau kaip iki Sutarties 1.2. p. nurodytos Projekto vykdymo laikotarpio pabaigos. Praleidus nurodytą terminą ar Tarybai netenkinus prašymo, Projekto vykdytojas laikosi Sutartyje ir jos prieduose nustatytų įsipareigojimų.
2.5. Jeigu įgyvendinant Projektą yra pažeidžiamos trečiųjų asmenų autorių ir (ar) gretutinės teisės, už šį pažeidimą atsako Projekto vykdytojas. Jeigu dėl šio pažeidimo įsiteisėjusiame teismo sprendime nurodoma, kad minėtas teises pažeidė Projekto vykdytojas, jis privalo grąžinti Tarybai dalį arba visas pagal šią Sutartį skirtas lėšas.
2.6. Šalys turi ir kitas teises ir pareigas, numatytas Gairėse.
3. Baigiamosios nuostatos
3.1. Sutartis įsigalioja jos pasirašymo dieną ir galioja iki Šalys visiškai įvykdys savo įsipareigojimus, prisiimtus pagal šią Sutartį ir jos priedus.
3.2. Sutarties papildymai ir pakeitimai galioja tik raštu sutikus abiem Šalims.
3.3. Sutartis gali būti nutraukta:
3.3.1. rašytiniu Šalių susitarimu;
3.3.2. vienašališkai, jei kita Šalis nevykdo ar netinkamai vykdo Sutartyje nustatytus įsipareigojimus, apie tai raštu informuojant kaltąją Šalį ne vėliau kaip prieš 14 (keturiolika) kalendorinių dienų iki numatomo Sutarties nutraukimo.
3.4. Sutartį nutraukus dėl Tarybos kaltės, Projekto vykdytojas Tarybai grąžina visas pagal Sutartį gautas lėšas, išskyrus sąmatoje numatytas Projekto išlaidas, patirtas Sutartyje nustatyta tvarka iki Sutarties nutraukimo dienos. Tokiu atveju Projekto vykdytojas privalo Tarybai pateikti visus atsiskaitymo dokumentus, patvirtinančius patirtas Projekto išlaidas.
3.5. Taryba neatsako už netinkamą Sutarties įsipareigojimų vykdymą, jeigu tai kyla dėl:
3.5.1. Projekto vykdytojo Sutartyje neteisingai nurodytų rekvizitų ar kitų duomenų. Už jų tikslumą ir teisingumą atsako Projekto vykdytojas;
3.5.2. valstybės valdymo institucijose teisės aktų nustatyta tvarka vykstančių procesų, kurių Taryba nekontroliuoja.
3.6. Tarybos veiklą kontroliuojančioms institucijoms nustačius, kad Projekto vykdytojas netinkamai vykdė Sutartyje nustatytus įsipareigojimus, Taryba taiko šios Sutarties 2.2.1. p. nustatytą atsakomybę.
3.7. Ginčai dėl Sutarties vykdymo sprendžiami derybų būdu, o nesusitarus – Lietuvos Respublikos įstatymų nustatyta tvarka.
3.8. Tarybos ir Projekto vykdytojo vienas kitam siunčiami pranešimai laikomi įteiktais tinkamai, jeigu pateikti šioje Sutartyje nurodytu adresu arba elektroniniu paštu, nebent Sutartyje numatyta arba Šalių susitarta kitaip.
3.9. Sutartis sudaroma dviem vienodą teisinę galią turinčiais egzemplioriais, po vieną kiekvienai Šaliai.
3.10. Sutartis pasirašoma tik esant visoms toliau nurodytoms sąlygoms:
3.10.1. kartu su Xxxxxxxxx yra pateikta sąmata, užpildyta laikantis Gairėse ir Sprendime nustatytų reikalavimų;
3.10.2. jei keitėsi Projekto įgyvendinimo laikotarpis (jei laikotarpio pradžios ar pabaigos datos nepatenka į Paraiškoje nurodytą laikotarpį) Tarybai dėl to yra pateiktas argumentuotas prašymas.
3.11. Projekto vykdytojas patvirtina ir įsipareigoja, kad:
3.11.1. jo atžvilgiu nėra išduotas vykdomasis Europos Komisijos raštas išieškoti lėšas pagal Europos Komisijos sprendimą, kuriame anksčiau Projekto vykdytojo gauta valstybės pagalba yra laikoma gauta neteisėtai ir nesuderinama su vidaus rinka, taip pat nėra bankrutavęs ar bankrutuojantis, reorganizuojamas ar likviduojamas. Paaiškėjus bent vienai iš nurodytų aplinkybių, Projekto vykdytojas privalo nedelsiant raštu apie tai pranešti Tarybai ir grąžinti visas pagal šią Sutartį gautas lėšas;
3.11.2. yra susipažinęs su Gairių ir Sutarties bei jų priedų nuostatomis, jų turinys jam yra žinomas, aiškus, suprantamas ir priimtinas;
3.11.3. šia Sutartimi finansuojamo Projekto tapačių veiklų išlaidos nėra ir nebus finansuojamos Tarybos, Lietuvos mokslo tarybos, Spaudos, radijo ir televizijos rėmimo fondo administruojamomis lėšomis, taip pat iš kitų šaltinių gautomis ar gautinomis valstybės, savivaldybių biudžetų ir fondų ar Europos Sąjungos lėšomis. Paaiškėjus, kad sąmatoje nurodytos išlaidos buvo finansuotos du ar daugiau kartų valstybės, savivaldybių biudžetų ir fondų ar Europos Sąjungos lėšomis, Projekto vykdytojas privalo grąžinti visas tokias lėšas, išskyrus gautąsias iš pirmojo šaltinio.
4. Šalių adresai ir rekvizitai
BĮ Lietuvos kultūros taryba | Projekto vykdytojas |
Juridinio asmens kodas: 302951857 | Juridinio asmens kodas: |
Adresas: | Adresas: Korespondencijos adresas: |
Sąsk. Nr.: | Sąsk. Nr.: |
Bankas: | Bankas: |
Tel.: | Tel.: |
El. p.: | El. p.: |
A.V. (vardas, pavardė, parašas) | A.V. (vardas, pavardė, parašas) |