SVEIKATOS DRAUDIMO
SVEIKATOS DRAUDIMO
Taisyklės Nr. 52.2
PATVIRTINTA
AAS „BTA Baltic Insurance Company” 05.03.2019 Valdybos nutarimu
Nr. LVB1_000202-03-03-2019-29
TURINYS P.
BENDROSIOS SĄLYGOS 1
1. Draudimo sutarties sąvokos 1
2. Draudimo apsaugos galiojimas 2
3. Draudėjo pareiga atskleisti informaciją 3
4. Draudimo jmoka ir mokėjimo tvarka 3
5. Draudimo sutarčių sudarymas galiniais telekomunikacijų jrenginiais 3
6. Draudimo sutarties pasibaigimas ir pakeitimas 4
7. Xxxxxxxxxx išlygos 4
8. Draudėjo pareigos, jvykus galimai draudžiamajam jvykiui 4
9. Draudimo išmoka 4
10. Ginčų sprendimo tvarka 5
11. Asmens duomenų valdymas 5
12. Subrogacija ir regresinio reikalavimo teisė 5
13. Konfidencialumas 5
14. Draudiko teisių ir pareigų pagal draudimo sutartj perleidimo kitam draudikams tvarka 5
15. Informacijos teikimo tvarka 5
16. Kitos sąlygos 6
SPECIALIOSIOS SĄLYGOS 6
1. Paaiškinimai dėl taisyklėse vartojamų sąvokų 6
2. Draudimo objektas 7
3. Draudimo apsauga 7
4. Ambulatorinis ir stacionarinis gydymas 7
5. Vaistai, maisto papildai, vitaminai, medicinos pagalbos priemonės medicinos prietaisai ir ortopedijos prekės8
6. Receptiniai vaistai, medicinos pagalbos priemonės, medicinos prietaisai ir ortopedijos prekės su gydytojo paskyrimu 8
7. Nėščiųjų priežiūra 9
8. Dantų gydymas, burnos higiena, protezavimas 9
9. Oftalmologija ir optikos prekės 9
10. Profilaktiniai sveikatos patikrinimai ir vakcinacija 10
11. Reabilitacija ir sveikatinimo paslaugos 10
12. Kritinių ligų gydymas 11
13. Kritinių ligų draudimas 11
14. Kritinių ligų sąrašas 12
15. Visos medicinos paslaugos 13
16. Nedraudžiamieji jvykiai 13
17. Draudimo suma 15
18. Draudėjo, apdraustojo ir bta teisės bei pareigos 15
19. Xxxxxxxx išmoka 16
20. Kitos sąlygos 17
BENDROSIOS SĄLYGOS
1. DRAUDIMO SUTARTIES SĄVOKOS
1.1. Draudikas – „BTA Insurance Company“ SE, atstovaujama filialo Lietuvoje, toliau vadinama BTA.
1.2. Draudėjas – asmuo, kuris kreipėsi j BTA dėl draudimo sutarties sudarymo, arba kuriam BTA pasiūlė sudaryti drau- dimo sutartj, arba kuris sudarė draudimo sutartj su BTA savo ar kitų asmenų naudai.
1.2.1. Su Draudėju ir/ar Apdraustuoju susiję asmenys, taip pat privalantys vykdyti pareigas, nustatytas Draudėjui:
a) asmenys, kurie kartu gyvena su Draudėju arba Apdraustuoju;
b) asmenys, kurie yra atsakingi už draudimo objektą pagal susitarimą su Draudėju ar Apdraustuoju;
c) asmenys, kurie turi draudimo interesą kartu su Draudėju ar Apdraustuoju, arba kiti asmenys, nurodyti draudimo sutartyje;
d) asmenys, susiję su Draudėju ar Apdraustuoju darbo, paslaugų teikimo ar kitokiais teisiniais santykiais, bei turi par-
1 17
eigą veikti sutinkamai su saugumo reikalavimais.
1.3. Apdraustasis – asmuo, kurio turtiniai interesai yra draudžiami:
a) turto draudimo atveju – pagal draudimo sutartj, apdrausto turto savininkas arba raštiškai sutartyje nurodytas asmuo;
b) civilinės atsakomybės draudimo atveju – asmuo, kurio turtiniai interesai, atsirandantys iš civilinės atsakomybės, yra draudžiami;
c) asmenų draudimo atveju – fizinis asmuo, nurodytas draudimo sutartyje, kurio sveikata, gyvybė ar fizinė būklė yra apdrausta draudimo sutartimi.
1.4. Naudos gavėjas – draudimo sutartyje nurodytas asmuo arba Draudėjo, o draudimo sutartyje nustatytais atve- jais ir Apdraustojo paskirtas asmuo, turintis teisę gauti draudimo išmoką.
1.5. Trečioji šalis – civilinės atsakomybės draudimo atveju – asmuo, patyręs nuostolių, dėl Draudėjo ar /ir Apdraustojo veiksmų ar neveikimo, ir kuris turi teisę j draudimo išmoką sutinkamai su draudimo sutarties sąlygomis.
1.6. Xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx – Draudėjas ir BTA.
1.7. Draudimo objektas – turtiniai interesai, susiję su asmens gyvybe, sveikata, turtu ar civiline atsakomybe.
1.8. Prašymas sudaryti draudimo sutartj – BTA nustatytos formos dokumentas, kuriame Draudėjas pateikia reikalin- gą informaciją draudimo sutarčiai sudaryti. Prašymas gali būti nepateikiamas, jeigu draudėjas suteikia BTA informa- ciją, kurią BTA laiko pakankama draudimo rizikai jvertinti. Prašymo sudaryti draudimo sutartj priėmimas, nejpareigoja BTA sudaryti draudimo sutarties.
1.9. Xxxxxxxx xxxxxxxx – susitarimas tarp BTA ir Draudėjo, pagal kurj Draudėjas jsipareigoja sumokėti draudimo su- tartyje nustatytais terminais sutarto dydžio draudimo jmoką, vykdyti kitas draudimo sutartyje jtvirtintas pareigas, o BTA jsipareigoja mokėti draudimo išmoką asmeniui, nurodytam draudimo sutartyje, jvykus draudžiamajam jvykiui, sutinkamai su draudimo sutarties nuostatomis.
1.10. Draudimo sutarties liudijimas (polisas) – dokumentas, patvirtinantis draudimo sutarties sudarymą bei apiman- tis draudimo sutarties sąlygas, dėl kurių BTA ir Draudėjas susitarė.
1.11. Draudimo suma – draudimo sutartyje nurodyta arba draudimo sutartyje nustatyta tvarka apskaičiuojama pini- gų suma, kurios negali viršyti draudimo išmoka.
1.12. Nevisiškas draudimas – atvejai, kai nustatyta draudimo suma yra mažesnė už draudimo vertę. Tokiu atveju, jvykus draudžiamajam jvykiui, BTA išmoka išmokos dalj, proporcingą draudimo sumos ir draudimo vertės santykiui.
1.13. Draudimas, viršijantis draudimo vertę – atvejai, kai draudimo suma viršija draudimo vertę draudimo sutarties sudarymo diena. Tokiu atveju draudimo išmoka išmokama neviršijant patirtų nuostolių.
1.14. Dvigubas draudimas – atvejai, kai Draudėjas sudaro kelias draudimo sutartis dėl tų pačių draudimo rizikų kelio- se draudimo bendrovėse. Tokiu atveju, Draudėjas privalo raštu pranešti BTA apie sudarytą kitą draudimo sutartj bei nurodyti draudimo sumą ir kitas sutarties sąlygas. Priešingu atveju, Draudikas, išmokėjęs draudimo išmoką, jgyja teisę susigrąžinti atitinkamą draudimo išmokos dalj.
1.15. Papildomas draudimas – atvejai, kai yra apdrausta tik dalis turto vertės ar draudimo rizikos. Tokiu atveju drau- dėjas turi teisę sudaryti papildomą draudimo sutartj su ta pačia ar kita draudimo bendrove. Šiuo atveju draudimo suma pagal kelias draudimo sutartis negali viršyti draudimo vertės.
1.16. Išskaita – draudimo išmokos dalis, jtvirtinta draudimo sutartyje, kurios BTA neatlygina. Išskaita apibrėžiama kon- krečia pinigų suma ir/arba procentine nuostolio išraiška, jeigu draudimo liudijime nėra nurodyta kitaip. Jeigu draudi- mo sutartyje yra jtvirtinta kelių rūšių išskaitos tai pačiai rizikai, tai visuomet taikoma viena, didesnė iš jų.
1.17. Draudimo jmoka – draudimo sutartyje nurodyta pinigų suma, kurią draudėjas draudimo sutarties sąlygomis pri- valo mokėti BTA už draudimo apsaugą.
1.18. Draudžiamasis jvykis – draudimo sutartyje nurodytas atsitikimas, kuriam jvykus BTA privalo mokėti draudimo išmoką.
1.19. Nedraudžiamasis jvykis – atvejis, kai BTA draudimo išmokos nemoka.
1.20. Xxxxxxxx xxxxxx – jvykio, kurio atsitikimas ateityje yra jmanomas ir kuris nepriklauso nuo Draudėjo ir/ar Apdraus- tojo valios, tikimybė.
1.21. Draudimo išmoka – pinigų suma, išmokama jvykus draudžiamajam jvykiui arba suteiktos paslaugos, jeigu tai numatyta draudimo sutartyje.
1.22. Rašytinis dokumentas:
a) surašytas raštu ir apimantis visus būtinus rekvizitus, jskaitant parašą, atitinkantj galiojančius Lietuvos Respublikoje teisės aktus;
b) perduotas telegrafinio, faksimilinio ryšio ar kitokiais telekomunikacijų galiniais jrenginiais, jeigu yra užtikrinta teksto apsauga ir galima identifikuoti parašą, jskaitant ir elektroninj laišką.
2. DRAUDIMO APSAUGOS GALIOJIMAS
2.1. Draudimo laikotarpis yra laiko tarpas, kai galioja draudimo apsauga.
2.2. Draudimo apsauga jsigalioja draudimo sutartyje nurodytą dieną 00:00, bet ne anksčiau nei sumokama draudi- mo jmoka arba pirma jos dalis, jeigu:
2.2.1. draudimo jmokos arba pirmos jos dalies mokėjimo data yra nenurodyta draudimo sutartyje;
2.2.2. draudimo laikotarpio pradžia sutampa su draudimo jmokos ar pirmos jos dalies sumokėjimo diena;
2.2.3. draudimo jmokos arba pirmos jos dalies sumokėjimo terminas yra ankstesnis nei draudimo laikotarpio pradžia.
2.3. Tais atvejais, kai draudimo apsaugos jsigaliojimas yra susiejamas su draudimo jmokos arba jos pirmos dalies
2 17
sumokėjimu, draudimo apsauga jsigalioja kitą dieną 00:00 valandų po pinigų gavimo dienos, bet ne anksčiau nei nurodyta draudimo sutartyje.
2.4. Draudimo išmoka, jvykus draudžiamajam jvykiui iki draudimo apsaugos jsigaliojimo, nemokama.
2.5. Jeigu draudimo sutartyje numatyta, kad draudimo jmoka turi būti sumokėta po pirmos draudimo laikotarpio pradžios dienos, tai draudimo apsauga jsigalioja pirmą draudimo laikotarpio pradžios dieną 00:00.
2.6. Draudimo sutartis galioja iki draudimo laikotarpio, numatyto draudimo sutartyje, paskutinės dienos 24:00, jeigu draudimo sutartis dėl kitų priežasčių nesibaigia anksčiau.
3. DRAUDĖJO PAREIGA ATSKLEISTI INFORMACIJĄ
3.1. Prieš pasirašydamas draudimo sutartj, Draudėjas jsipareigoja pateikti BTA teisingą bei išsamią informaciją, kurios prašo BTA, ir kuri yra susijusi su draudimo objektu bei yra būtina, siekiant jvertinti draudimo riziką.
Jeigu draudėjas tyčia neatskleidžia informacijos, kuri yra būtina jvertinti draudimo rizikai, arba tyčia pateikia klai- dingą ar neišsamią informaciją, BTA turi teisę reikalauti pripažinti draudimo sutartj negaliojančia. Tokiu atveju BTA draudimo jmokos negrąžina.
3.2. Draudimo sutarties galiojimo laikotarpiu, Draudėjas privalo raštu nedelsiant pranešti apie visus pasikeitimus draudimo laikotarpio galiojimo metu, dėl kurių gali padidėti draudimo rizika. Pasikeitimai, apie kuriuos būtina pra- nešti, yra:
a) reikšmingi pasikeitimai, susiję su draudimo objektu;
b) būdų, kuriais naudojamas draudimo objektas, pasikeitimai.
c) kitos reikšmingos aplinkybės, dėl kurių draudimo rizika padidėja.
3.3. Jeigu informacija, pateikta BTA apie draudimo objektą ir apdraustas rizikas, pasikeičia, ir dėl to padidėja drau- dimo rizika, taip pat, kai BTA yra suklaidinama dėl nereikšmingo Draudėjo suklydimo, BTA turi teisę per vieną mėnesj nuo sužinojimo dienos pasiūlyti Draudėjui pakeisti draudimo sutarties sąlygas, jskaitant draudimo jmokos dydj. Jeigu Draudėjas nesutinka pakeisti draudimo sutarties sąlygų, arba neatsako BTA per 1 (vieną) mėnesj nuo prane- šimo apie siūlomas naujas sąlygas išsiuntimo dienos, BTA turi teisę nutraukti draudimo sutartj suėjus šiame sakinyje nurodytam terminui be atskiro pranešimo.
Jeigu BTA jrodo, kad žinodama apie padidėjusią riziką nebūtų sudariusi draudimo sutarties, BTA per 2 (du) mėnesius nuo sužinojimo apie padidėjusią riziką, turi teisę reikalauti nutraukti draudimo sutartj.
3.4. Draudėjo pareigos atskleisti informaciją pažeidimas sukelia ir kitas teisines pasekmes, jtvirtinas Lietuvos Respu- blikos teisės aktuose.
4. DRAUDIMO ĮMOKA IR MOKĖJIMO TVARKA
4.1. Draudėjas privalo sumokėti draudimo jmoką BTA, nustatyto dydžio bei nustatytais terminais, kaip numatyta draudimo sutartyje.
4.2. Draudimo jmoka yra laikoma sumokėta:
4.2.1. jeigu draudimo jmoka mokama pavedimu – nuo pinigų sumos gavimo j BTA ar jgalioto draudimo tarpininko banko sąskaitą;
4.2.2. jeigu draudimo jmoka mokama kitais mokėjimo būdais – nuo datos, nurodytos konkrečiame pinigų sumokėjimo faktą patvirtinančiame dokumente. Mokėjimo būdų sąrašą rasite apsilankę mūsų interneto svetainėje xxx.xxx.xx, arba paskambinę telefonu (0 0) 0000 000;
4.3. Jeigu Draudėjas nesumoka draudimo jmokos draudimo sutartyje nustatytu laiku, Draudėjas moka BTA 0,02 % delspinigius už kiekvieną uždelstą dieną. BTA netaikys aukščiau minėtų delspinigių atvejais, kai:
a) draudimo jmoka mokama vienu mokėjimu;
b) draudimo jmoka mokama dalimis – už pirmą mokėjimą.
4.4. Draudėjui nesumokėjus draudimo jmokos ar jos dalies draudimo sutartyje nustatytu laiku (išskyrus atvejj, kai draudimo sutarties jsigaliojimas siejamas su draudimo jmokos ar jos dalies sumokėjimu, – tokiu atveju draudimo sutartis nejsigalioja ir yra anuliuojama be atskiro draudiko pranešimo praėjus 30 dienų po jmokos mokėjimo termino), BTA privalo sutartyje numatytu rašytiniu dokumentu informuoti, kad per 30 dienų nuo rašytinio dokumento išsiuntimo dienos draudėjui nesumokėjus draudimo jmokos ar jos dalies, draudimo sutartis pasibaigs.
5. DRAUDIMO SUTARČIŲ SUDARYMAS GALINIAIS TELEKOMUNIKACIJŲ ĮRENGINIAIS
5.1. Draudėjas ir BTA gali sudaryti draudimo sutartj naudodami galinius telekomunikacijų jrenginius. Xxxxxxxx xxxxx- xxx, sudarytomis tarp Draudėjo ir BTA paštu, internetu, elektroniniu paštu, telefonu ir kitomis informacijos apsikeitimo priemonėmis, bus laikomos tinkamai sudarytomis bei jpareigojančiomis.
5.2. Jeigu draudimo sutartis yra sudaryta naudojant galinius telekomunikacijų jrenginius:
a) draudimo sutartis jsigalioja kitą dieną po visos draudimo jmokos ar pirmos jos dalies, nustatytos BTA, sumokėjimo;
b) sumokėdamas draudimo jmoką, Draudėjas patvirtina, kad sutinka su visomis draudimo sutarties sąlygomis;
c) rašytinio draudimo sutarties liudijimo (poliso) nebuvimas nejtakoja draudimo sutarties galiojimo;
d) Draudėjo reikalavimu BTA privalo Draudėjui pateikti draudimo sutarties liudijimą (polisą) per 5 (penkias) darbo dienas.
3 17
6. DRAUDIMO SUTARTIES PASIBAIGIMAS IR PAKEITIMAS
6.1. Draudimo sutartis baigiasi paskutinę draudimo laikotarpio dieną 24:00, jeigu Draudėjas ir BTA nesusitarė kitaip.
6.2. Draudėjas turi teisę nutraukti draudimo sutartj bet kuriuo metu, prieš 15 dienų raštu apie tai informuodamas BTA. Tokiu atveju, draudimo sutartis bus laikoma nutraukta dieną, nurodytą pranešime, bet ne anksčiau negu 15 (penkio- liktą) dieną, po to kai buvo gautas pranešimas apie nutraukimą.
Tokiu atveju:
6.2.1. jeigu draudimo išmoka nebuvo išmokėta ar pretenzijų nebuvo pareikšta per draudimo sutarties galiojimo lai- kotarpj, per 20 (dvidešimt) kalendorinių dienų po Draudėjo pranešimo gavimo, BTA grąžina Draudėjui dalj draudimo jmokos, išskaičiuodama sutarties sudarymo ir vykdymo išlaidas (30 % nuo grąžintinos sumos).
6.2.2. jeigu buvo išmokėta ir/ar rezervuota draudimo išmoka ar buvo pareikšta pretenzijų per draudimo sutarties galiojimo laikotarpj, per 20 kalendorinių dienų po Draudėjo pranešimo gavimo, BTA grąžina dalj draudimo jmokos, kuri yra lygi nepanaudotos draudimo jmokos dalies už draudimo sutarties galiojimo laikotarpj ir išmokėtos draudimo išmokos skirtumui, išskaičiuodama sutarties sudarymo ir vykdymo išlaidas (30 % nuo grąžintinos sumos).
6.3. Draudimo sutarties sąlygos gali būti papildytos ar pakeistos tik rašytiniu BTA ir Draudėjo susitarimu.
6.4. Draudimo sutartis gali būti nutraukta ir kitais pagrindais, jtvirtintais LR draudimo teisės aktuose, reglamentuojan- čiuose draudimo sutartinius teisinius santykius.
7. BENDROSIOS IŠLYGOS
7.1. Jeigu draudimo sutartyje nenumatyta kitaip, BTA nemoka draudimo išmokos dėl:
7.1.1. teroristinių veiksmų (veiksmai, pasireiškiantys jėgos ar smurto naudojimu arba grasinimais panaudoti šiuos veiksmus bet kokios trečiosios šalies, kuri veikia atskirai ar organizuotai su kokia nors organizacija ar vyriausybe, ar jų naudai, kurie atliekami dėl politinių, religinių, ideologinių ar etninių priežasčių ir kurios ketinimai yra pastatyti vy- riausybę ar visuomenę ar jos dalj j pavojų); nuostoliai, atsiradę dėl prevencinių veiksmų prieš teroristinius veiksmus taip pat nėra atlyginami.
7.1.2. karo, invazijos, priešiškų užsienio valstybės veiksmų, karinių ar joms prilyginamų operacijų, tokių kaip pilietinio karo (paskelbus ar nepaskelbus karo), riaušių, streiko, sukilimo, maišto, revoliucijos, karo padėties, marodieriavimo, vandalizmo, sabotažo; streiko, lokauto, viešosios tvarkos sutrikdymų, kurie prilygtų perversmui ar riaušėm, nuosa- vybės konfiskavimo, nacionalizacijos, jeigu tai yra sukelta ar sankcionuota valstybės valdžios, nepriklausomai nuo to, teisėtai ar ne; kitos politinės rizikos bei visi kiti nuostoliai ar išlaidos, patirtos tiesiogiai ar netiesiogiai dėl tokių veiksmų prevencijos, taip pat nėra atlyginamos;
7.1.3. tiesioginio ar netiesioginio branduolinio sprogimo, branduolinės energijos ar radioaktyvių preparatų poveikio, tiesioginio ar netiesioginio radioaktyvaus užterštumo;
7.1.4. kitų aplinkybių, kurios pagal Lietuvos Respublikos teisės aktus, laikomos nenugalima jėga (force majeure);
7.1.5. tyčinių Draudėjo, Apdraustojo ar Naudos gavėjo veiksmų.
8. DRAUDĖJO PAREIGOS, ĮVYKUS GALIMAI DRAUDŽIAMAJAM ĮVYKIUI
8.1. Tam, kad Draudėjas ar Apdraustasis jgytų teisę gauti draudimo išmoką jvykus galimai draudžiamajam jvykiui, jis privalo:
8.1.1. nedelsiant, bet ne vėliau kaip per 3 darbo dienas (jeigu šių taisyklių specialiuosiose sąlygose nenurodyta kitaip) informuoti BTA apie jvykusj galimai draudžiamąjj jvykj šių taisyklių specialiosiose sąlygose nustatyta tvarka. Jeigu Draudėjas ar Xxxxxxxxxxxx informuoja BTA apie galimai draudžiamąjj jvykj pavėluotai, Draudėjas ar Ap- draustasis privalo jrodyti, kad nebuvo jmanoma informuoti laiku;
8.1.2. nedelsiant informuoti kompetentingas tarnybas (pvz. gydymo jstaigą, priešgaisrinės saugos ir gelbėjimo de- partamentą, policiją, avarines tarnybas ir pan.);
8.1.3. vykdyti visus BTA duotus nurodymus bei imtis visų priemonių, siekiant sumažinti žalą ir užkirsti kelią jos atsira- dimui ar jos padidėjimui;
8.1.4. sudaryti BTA galimybę apžiūrėti galimai draudžiamojo jvykio vietą, atlikti tyrimą bei apklausti liudytojus taip, kad BTA galėtų nustatyti nuostolio priežastis ir dydj;
8.1.5. pateikti visą informaciją ir dokumentus, kurių prašo BTA, jskaitant ir komercines paslaptis, jeigu jos Draudėjui ar Apdraustajam yra žinomos, tam, kad BTA galėtų nustatyti galimai draudžiamojo jvykio priežastis ir žalos dydj;
8.1.6. esant galimybei išlaikyti jvykio vietą nepaliestą, kol atvyks BTA atstovas, jeigu BTA nedavė kitų nurodymų. Šis punktas netaikomas kiek yra būtina jvykdyti šių taisyklių 8.1.3. punkto reikalavimus;
8.2. Jeigu Draudėjas ar Naudos gavėjas tyčia ar dėl didelio neatsargumo nevykdo Taisyklėse nurodytų pareigų, BTA turi teisę sumažinti draudimo išmoką arba atsisakyti ją mokėti.
9. DRAUDIMO IŠMOKA
9.1. Draudimo išmoka privalo būti išmokėta ne vėliau kaip per 30 dienų nuo tos dienos, kai gaunama visa informa- cija, reikšminga nustatant draudžiamojo jvykio faktą, aplinkybes, pasekmes ir draudimo išmokos dydj.
9.2. Jei jvykis yra draudžiamasis, o draudėjas ir BTA nesutaria dėl draudimo išmokos dydžio, Draudėjo prašymu BTA
4 17
privalo išmokėti sumą, lygią šalių neginčijamai draudimo išmokai, jeigu tikslus žalos dydžio nustatymas užsitęsia ilgiau kaip 3 mėnesius.
9.3. Jeigu BTA uždelsia išmokėti draudimo išmoką dėl savo kaltės, BTA moka 0,02% delspinigius nuo mokėtinos draudimo išmokos sumos už kiekvieną uždelstą dieną.
9.4. Mokant draudimo išmoką, jskaitomos visos draudimo jmokos (už einamuosius draudimo metus), kurių mokėjimo terminas suėjęs draudimo išmokos mokėjimo dienai. Esant Draudėjo sutikimui, gali būti jskaitomos jmokos, kurių mokėjimo terminas nėra suėjęs. Tais atvejais, kai dėl draudžiamojo jvykio draudimo objektas žūsta, sunaikinamas arba prarandamas, mokant draudimo išmoką išskaičiuojamos visos pagal sutartj nesumokėtos draudimo jmokos.
10. DRAUDIMO IŠMOKA
10.1. Visi ginčai, kilę tarp draudimo sutarties šalių, sprendžiami derybų būdu. Jeigu taikus susitarimas nepasiekia- mas, visi ginčai, kylantys iš draudimo sutarties ir susiję su draudimo sutarties pažeidimu, nutraukimu ar negaliojimu, sprendžiami LR teisme sutinkamai su Lietuvos Respublikos teisės aktais, Lietuvos Respublikos teismuose pagal BTA filialo Lietuvoje buveinės adresą.
11. ASMENS DUOMENŲ VALDYMAS
11.1. Sudarydamas draudimo sutartj, Draudėjas ir/ar Apdraustasis išreiškia savo sutikimą, kad BTA kaip duomenų val- dytojas tvarkytų Draudėjo asmens duomenis (išskyrus Ypatingus asmens duomenis) sutinkamai su Asmens duomenų teisinės apsaugos jstatymo nuostatomis, kiek tai yra reikalinga rizikos jvertinimui, mokumui bei jsiskolinimui valdyti, taip pat tiesioginės rinkodaros ir statistikos tikslais. Draudėjas ir/ar Apdraustasis sutinka, kad BTA teiktų skolininkų duomenis, taip pat ir asmens kodą, duomenų valdytojams, tvarkantiems jungtines skolininkų duomenų rinkmenas. Be to, Draudėjas sutinka, kad BTA gautų informaciją iš duomenų valdytojų, tvarkančių asmens duomenis, jeigu tokia informacija BTA yra reikalinga, jgyvendinat aukščiau šiame straipsnyje nurodytus tikslus bei nepažeidžiant Lietuvos Respublikos teisės aktų reikalavimų. BTA privalo tvarkyti asmens duomenis teisėtai, sąžiningai bei tiksliai, ir imtis prie- monių, užtikrinančių duomenų saugumą. Už Asmens duomenų apsaugos teisinės apsaugos jstatymo pažeidimus BTA atsako sutinkamai su LR teisės aktais.
12. SUBROGACIJA IR REGRESINIO REIKALAVIMO TEISĖ
12.1. Draudikui, išmokėjusiam draudimo išmoką, pereina teisė reikalauti išmokėtų sumų iš atsakingo už padarytą žalą asmens (subrogacija arba regresinio reikalavimo teisė). Draudėjas, Xxxxxxxxxxxx ar Naudos gavėjas privalo perduoti visą BTA prašomą informaciją, kad Draudikas galėtų tinkamai jgyvendintų jam perėjusią reikalavimo teisę.
13. KONFIDENCIALUMAS
13.1. Šalys jsipareigoja neatskleisti konfidencialios informacijos, gautos draudimo sutartinių ar ikisutartinių teisinių santykių pagrindu, tretiesiems asmenims, taip pat nenaudoti šios informacijos tokiu būdu, kuris pažeistų kitos drau- dimo sutarties šalies interesus. BTA turi teisę pateikti visą reikalingą informaciją nepriklausomiems ekspertams bei perdraudikams, gautą draudimo sutartinių ar ikisutartinių santykių pagrindu, taip pat saugoti ją BTA duomenų ba- zėse. Ši pareiga netaikoma, kuomet šalys, sutinkamai su LR teisės aktų reikalavimais, privalo pateikti informaciją kompetentingoms valstybės institucijoms.
14. DRAUDIKO TEISIŲ IR PAREIGŲ PAGAL DRAUDIMO SUTARTĮ PERLEIDIMO KITAM DRAUDIKAMS TVARKA
14.1. BTA turi teisę perduoti savo teises ir pareigas pagal draudimo sutartj kitam ar kitiems Draudikams teisės aktų nustatyta tvarka.
14.2. Draudėjas, nesutikdamas su teisių ir pareigų pagal draudimo sutartis perleidimu, turi teisę nutraukti draudimo sutartj joje nustatyta tvarka per vieną mėnesj nuo teisių ir pareigų perleidimo. Tokiu atveju Draudėjui grąžinamos jo sumokėtos draudimo jmokos už likusj draudimo sutarties galiojimo laiką.
15. INFORMACIJOS TEIKIMO TVARKA
15.1. Bet koks pranešimas, kurj Draudėjas ar BTA privalo perduoti vienas kitam, turi būti atliktas šiose taisyklėse nuro- dytais terminais vienu iš žemiau nurodytų būdų:
15.1.1. jteikiant Draudėjui, draudimo polise ar kituose rašytiniuose dokumentuose nurodytais adresais ar šalių prane- šimuose apie buveinių adresų pasikeitimas;
15.1.2. išsiunčiant registruotąją pašto korespondencijos siuntą;
15.1.3. elektroniniu paštu, kai šalys yra numačiusios šj pranešimo būdą sutartyje, arba konkliudentiniais veiksmais iš- reiškia sutikimą keistis informaciją šiuo būdu;
15.1.4. faksu.
5 17
16. KITOS SĄLYGOS
16.1. Jeigu Draudėjas pasirašydamas draudimo sutartj nenurodė kitaip, Draudėjas išreiškia sutikimą, kad BTA siųstų jam draudimo pasiūlymus:
a) pratęsti jau sudarytas draudimo sutartis;
b) sudaryti kitas draudimo sutartis, nepriklausomai nuo draudimo rūšies.
16.2. Sutartiniams draudimo teisiniams santykiams taikomi LR Teisės aktai.
16.3. Draudimo sutartis sudaroma šių bendrųjų sąlygų ir specialiųjų sąlygų pagrindu. Jeigu specialiosios ir/ar indivi- dualios draudimo sąlygos, nurodytos sutartyje (draudimo liudijime) ir šiose bendrosiose sąlygose skiriasi, pirmenybė teikiama specialiosioms ir/ar individualioms draudimo sąlygoms.
16.4. Draudėjas, Xxxxxxxxxxxx, Naudos gavėjas bei kiti asmenys, kurie draudimo sutarties pagrindu jgyja teisių, turi laikytis šiose Taisyklėse jtvirtintų pareigų.
16.5. Šios Taisyklės jsigalioja nuo patvirtinimo BTA valdyboje dienos, jeigu BTA valdyba nėra nurodžiusi kitos Taisyklių jsigaliojimo dienos.
16.6. Esant prieštaravimams ar neatitikimams tarp kalbų, lietuviškas tekstas turi pirmenybę.
16.7. Šios taisyklės skelbiamos BTA interneto tinklalapyje adresu xxxx://xxx.xxx.xx.
Vartotojų ginčus su draudiku pagal kompetenciją nagrinėja Lietuvos banko Priežiūros tarnyba, Žirmūnų g. 151, LT- 09128 Vilnius, interneto svetainė: xxx.xx.xx
SPECIALIOSIOS SĄLYGOS
1. PAAIŠKINIMAI DĖL TAISYKLĖSE VARTOJAMŲ SĄVOKŲ
Draudimo sutartis – Sveikatos draudimo sutartis, sudaryta tarp BTA ir Draudėjo šių Taisyklių pagrindu. Sutarties sudarymo faktą liudija draudimo liudijimas (polisas). Šalių susitarimai, priedai, pakeitimai yra neatskiriamos svei- katos draudimo sutarties dalys.
Draudimo programa – Sudarant Xxxxxxxx xxxxxxx Draudėjo pasirinktos ir Xxxxxxxx xxxxxxxxx, numatytos paslau- gos, kurias suteikus dėl draudžiamojo jvykio, galioja draudimo apsauga.
Išskaita – Nuostolio (išlaidų) dalis, kurią kiekvieno draudžiamojo jvykio atveju atlygina Draudėjas arba pats Ap- draustasis).
Lėtinė liga – Pamažu prasidedantis organizmo veiklos sutrikimas su išreikštais ligos simptomais, trunkantis virš 3 mėnesių, kurio eigoje stebimi sveikatos būklės pagerėjimai ir paūmėjimai.
Lėtinės ligos paūmėjimas – Lėtinės ligos būsena, turinti ūmios ligos požymių. Lėtinės ligos paūmėjimą jrodo aiškūs, objektyvūs, mediciniškai pagrjsti faktoriai.
Liga – Organizmo veiklos sutrikimas, pasireiškiantis jam būdingais simptomais, patvirtinamas tyrimų rezultatais ir reikalaujantis mediciniškai pagrjsto diagnostikos taikymo ir gydymo, būtinų šiam sutrikimui pašalinti.
Limitai – Draudimo sutartyje nustatyti apribojimai konkrečioms draudimo programoms, atskiriems draudimo lai- kotarpiams, paslaugoms, draudimo sumoms ir pan.
Medicinos pagalbos priemonės – Tvarsčiai, pleistrai, švirkštai ir adatos, lašinių sistemos, kateteriai, šlapimo mai- šeliai, endotrachėjiniai vamzdeliai, spinalinės adatos.
Ortopedijos prekės – Supinatoriai, jtvarai, korsetai, lazdos, ramentai, aparatai sąnarių judesiams riboti, implantai (jskaitant akies lęšiukus), protezai, konstrukcijos arba atramos aparatai.
Medicinos prietaisai – Klausos aparatai, kraujo spaudimo matavimo aparatai, gliukomačiai, inhaliatoriai. Partneris – Įstaiga, jmonė, organizacija, kuri su BTA turi bendradarbiavimo sutartj, pagal kurią Apdraustajam su- teikė paslaugas ir/ar pardavė prekes.
PSDF – Privalomojo sveikatos draudimo fondas.
Sveikatos priežiūros jstaiga – Įstaiga ar jmonė Lietuvos Respublikos teisės aktų nustatyta tvarka turinti teisę teikti Sveikatos priežiūros, Sveikatingumo, farmacines paslaugas.
Sveikatos priežiūros paslaugos – Kvalifikuotos gydytojo ar gydytojo specialisto konsultacijos, diagnostiniai tyri- mai, diagnostinės ir gydomosios procedūros po ligos nustatymo.
Sveikatinimo paslaugos – Sveikatos stiprinimo, ligų profilaktikos paslaugos, teikiamos Valstybinėse sveikatos prie- žiūros jstaigose.
Ilgalaikė slauga – Ligonių priežiūra, jskaitant paslaugas namuose, slaugos jstaigoje, medicinos centre, socialinės paramos jstaigoje.
Implantas – Medicininis jtaisas, kuris jauginamas j žmogaus organizmą, kad jame pakeistų neveikiantj ar sustiprin- tų silpnai veikiantj organą ar audinj arba kad atliktų funkciją, kurios žmogaus organizmas išvis neturi.
Diagnostiniai tyrimai – mediciniškai pagrjsti ir tik gydytojo paskirti tyrimai (turi būti pateiktas SAM nustatytus rei- kalavimus atitinkantis gydytojo siuntimas) kurie būtini sveikatos sutrikimui nustatyti bei gydyti ir susiję su Sveikatos sutrikimu dėl kurio kreipėsi Apdraustasis.
Dienos chirurgijos paslaugos, dienos stacionaras – Dienos chirurgijos paslaugos, nurodytos Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro galiojančios redakcijos jsakyme ir suteiktos Sveikatos priežiūros jstaigos dienos sta- cionare, o taip pat Sveikatos sutrikimo gydymui reikalingos ir gydytojo paskirtos medicinos pagalbos priemonės bei vaistai.
6 17
Stacionarinis gydymas – paslaugos, kurios Apdraustajam teikiamos stacionarinėse asmens sveikatos priežiūros jstaigose, ne mažiau kaip 24 valandas ir kurios buvo būtinos dėl draudimo apsaugos galiojimo laikotarpiu Ap- draustajam atsiradusio Sveikatos sutrikimo.
Sveikatos sutrikimas – Ūmi liga, Lėtinės ligos paūmėjimas ar Trauma.
Reabilitacija – Gydytojo specialisto paskirtas kompleksinis fizinės medicinos ir reabilitacijos priemonių (fiziote- rapijos, kineziterapijos, ergoterapijos, masažo) taikymas dėl apdraustajam po neefektyvaus ar nepakankamai efektyvaus Sveikatos sutrikimo gydymo.
Medicininė reabilitacija – ne vėliau kaip po 30 dienų nuo paskutinio gydymo stacionare dienos (bet ne vėliau, negu baigiasi draudimo sutartis) gydytojo specialisto paskirtas kompleksinis medicininių reabilitacijos priemonių (fizioterapijos, kineziterapijos, ergoterapijos, masažo) taikymas dėl apdraustajam, po neefektyvaus ar nepakan- kamai efektyvaus Sveikatos sutrikimo gydymo stacionarinės sveikatos priežiūros jstaigoje, kuris truko ne mažiau kaip 72 valandas. Susirgimai ir būklės, kada Medicininės reabilitacijos paslaugos gali būti teikiamos stacionare, turi būti patvirtinti Sveikatos apsaugos ministro jsakymu.
Trauma – Audinių vientisumo pažeidimas, jvykęs dėl netikėto, nepriklausančio nuo Apdraustojo valios išorės jėgų poveikio ir sukėlęs Apdraustojo organizmo veiklos sutrikimą.
Ūmi liga – Staiga atsiradęs ir iki 2 - 3 savaičių trunkantis organizmo veiklos sutrikimas su ryškiai išreikštais ligos simptomais, dėl kurio Apdraustasis j Sveikatos priežiūros jstaigą kreipėsi per 2 savaites nuo pirmų skundų atsiradi- mo dienos.
Vaistinė (e-vaistinė) – juridinis asmuo, kuris turi licenciją verstis farmacine veikla.
Vandens (žiemos) pramogų parkas – jmonė, kuri pagal EVRK vykdo kitą pramogų ir poilsio organizavimo veiklą (kodas 93.29 pagal EVRK).
Sporto klubas – jmonė, kuri pagal EVRK vykdo vieną iš šių veiklų: sporto jrenginių eksploatavimas (kodas 93.11 pa- gal EVRK), sporto klubų veikla (kodas 93.12 pagal EVRK) arba fizinės gerovės užtikrinimo veikla (kodas 96.04 pagal EVRK).
SPA centras – jmonė, kuri pagal Ekonominės veiklos rūšių klasifikatorių (toliau EVRK) vykdo vieną iš šių veiklų: vieš- bučių ir panašių laikinų buveinių veikla (kodas 55.10 pagal EVRK) arba fizinės gerovės užtikrinimo veikla (kodas
96.04 pagal EVRK).
2. DRAUDIMO OBJEKTAS
2.1. Draudimo objektas – Apdraustojo turtiniai interesai, susiję su draudimo sutartyje numatytų draudžiamųjų jvykių apmokėjimu.
3. DRAUDIMO APSAUGA
3.1. Draudžiamasis jvykis – draudimo sutartyje nurodytas atsitikimas, kuriam jvykus BTA privalo mokėti draudimo iš- moką. Draudžiamųjų jvykių aprašymai pateikiami šių Taisyklių 4. – 15. punktuose.
3.2. Jei draudimo liudijime nenurodyta kitaip, draudimo apsauga galioja tik Lietuvos Respublikos teritorijoje.
4. AMBULATORINIS IR STACIONARINIS GYDYMAS
Draudžiamasis jvykis
4.1. Draudžiamasis jvykis – Apdraustojo patirtos išlaidos dėl draudimo sutarties galiojimo laikotarpiu jam atsiradusių Sveikatos sutrikimų ir dėl to suteiktų:
4.1.1. Sveikatos priežiūros paslaugų;
4.1.2. Diagnostinių tyrimų;
4.1.3. Dienos chirurgijos paslaugų (dienos stacionaro);
4.1.4. Stacionarinio gydymo;
4.1.5. Sveikatos priežiūros paslaugų susijusių su Sveikatos sutrikimais dėl nėštumo ir gimdymo;
4.1.6. Medicininės reabilitacijos.
Apmokamos išlaidos
4.2. Sveikatos priežiūros paslaugos apmokamos tik jei Apdraustasis kreipėsi j Sveikatos priežiūros jstaigą, turėdamas konkrečius nusiskundimus ir/ar simptomus (kaip skausmas, karščiavimas, ekstrasistolija, gelta ir pan.). Sveikatos prie- žiūros paslaugos ir Diagnostiniai tyrimai turi būti skiriami tik konkretaus nusiskundimo, dėl kurio kreipėsi apdraustasis ir/ar esamų simptomų ištyrimui ir galimai diferencinei diagnostikai.
4.3. Dienos chirurgijos paslaugos, dienos stacionaras apmokamas tik jeigu:
4.3.1. jos suteikiamos Apdraustajam būnant dienos stacionare iki 24 valandų (be maitinimo kainos);
4.3.2. jos yra sąraše paslaugų, patvirtintų galiojančios redakcijos Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos minis- tro jsakymu;
4.3.3. jos suteikiamos dėl Ūmios ligos ar Lėtinės ligos paūmėjimo ir yra pagrjstos medicinine dokumentacija, išsky-
7 17
rus jvykius, nurodytus šių Taisyklių 16 punkte;
4.3.4. išlaidos, kurios viršija 250 EUR, iš anksto yra raštu suderintos su BTA. BTA turi būti pateikta išsami medici- nos informacija (sveikatos sutrikimo ir/ar ligos diagnozė dėl kurios planuojama operacija, ligos anamnezė, atlikti tyrimai, operacijos poreikio pagrindimas ir pan.) bei detalus operacijos metu planuojamų atlikti manipuliacijų ir naudojamų priemonių sąrašas su kainomis.
4.4. Stacionarinio gydymo atveju BTA apmoka už:
4.4.1. mokamas Sveikatos priežiūros paslaugas stacionarinėse asmens sveikatos priežiūros jstaigose;
4.4.2. komforto paslaugas (gydymas vienvietėje arba dvivietėje palatoje);
4.4.3. priemokas Medicinos pagalbos priemonėms.
4.5. Sveikatos priežiūros išlaidas (iki 10 proc. nuo Sveikatos priežiūros paslaugų draudimo sumos, bet ne daugiau kaip 150 EUR) dėl:
4.5.1. nėštumo eigos komplikacijų;
4.5.2. priverstinio nėštumo nutraukimo;
4.5.3. Sveikatos sutrikimų, kurių išsivystymui ar paūmėjimui jtakos turėjo nėštumo būklė ir/ar gimdymas.
4.6. Medicininės reabilitacijos atveju BTA apmoka (iki 10 proc. nuo Sveikatos priežiūros paslaugų rizikos draudimo sumos, bet ne daugiau kaip 150 EUR) už:
4.6.1. fizioterapines procedūras (šviesos terapija, ultragarsas, mikrobangos, TENS, impulsinė terapija, dorsonvali- zacija, elektroforezė, fonoforezė, haloterapija, induktotermija, magnetoterapija, lazerioterapija, parafino aplikaci- jos, žemo ir vidutinio dažnio bangų terapija);
4.6.2. kineziterapijos individualius bei grupinius užsiėmimus salėje ir vandenyje bei gydomojo masažo, manualinės terapijos procedūras.
4.7. BTA apmoka išlaidas tik ta dalimi, kurios neapmoka PSDF.
Neapmokamos išlaidos
4.8. BTA neapmoka išlaidų numatytų punkte 16, o taip pat jei:
4.8.1. Apdraustajam Sveikatos priežiūros paslaugos suteikiamos jam neturint konkrečių nusiskundimų ir/ar simpto- mų ir/ar norint pasitikrinti sveikatą / išsitirti – toks kreipimosi faktas yra laikomas Profilaktiniu sveikatos patikrinimu;
4.8.2. Diagnostiniai tyrimai atlikti nesant medicininių indikacijų ir gydytojo siuntimo;
4.8.3. su BTA iš anksto raštu nebuvo suderintas apmokėjimas už dienos chirurgijos paslaugos (chirurgines opera- cijas) kaip numatyta 4.3.3. punkte;
4.8.4. palatos poreikis (buvimas vienvietėje arba dvivietėje palatoje) susijęs su nedraudžiamuoju jvykiu, numatytu 16 punkte, o taip pat su gimdymu ir pogimdyvine priežiūra (išskyrus atvejus, nurodytus punkte 4.5), o taip pat už vietą palatoje lydinčiam asmeniui;
4.8.5. Medicininė reabilitacija suteikta dėl Sveikatos sutrikimų, atsiradusių dėl degeneracinių pakitimų bei osteo- chondrozės gydymo bei su tuo susijusių paslaugų, kurios šių Taisyklių prasme nėra laikomos Medicinine reabilitacija.
5. VAISTAI, MAISTO PAPILDAI, VITAMINAI, MEDICINOS PAGALBOS PRIEMONĖS, MEDICINOS PRIETAISAI IR ORTOPEDIJOS PREKĖS
Draudžiamasis jvykis
5.1. Draudžiamasis jvykis – Apdraustojo patirtos išlaidos dėl draudimo apsaugos galiojimo laikotarpiu jsigytų 5.2 punkte nurodytų prekių.
Apmokamos išlaidos
5.2. Apmokamos apdraustojo patirtos išlaidos dėl:
5.2.1. Vaistinėse jsigytų:
a) vaistų;
b) maisto papildų;
c) vitaminų;
d) Medicinos pagalbos priemonių.
5.2.2. Gydytojo paskirtų ir draudimo apsaugos galiojimo laikotarpiu jsigytų:
a) Ortopedijos prekių;
b) Medicinos prietaisų.
Neapmokamos išlaidos
5.3. Neapmokamos išlaidos už medikamentų, maisto papildų ir priemonių, nurodytų 16.4 punkte, jsigijimą, išskyrus punkte 16.4.6. nurodytas prekes.
6. RECEPTINIAI VAISTAI, MEDICINOS PAGALBOS PRIEMONĖS, MEDICINOS PRIETAISAI IR ORTOPEDIJOS PREKĖS SU GYDYTOJO PASKYRIMU
Draudžiamasis jvykis
6.1. Draudžiamasis jvykis – Apdraustojo patirtos išlaidos dėl gydytojo paskirtų ir draudimo apsaugos galiojimo lai- kotarpiu jsigytų:
8 17
6.1.1. receptinių vaistų;
6.1.2. Medicinos pagalbos priemonių;
6.1.3. Ortopedijos prekių;
6.1.4. Medicinos prietaisų.
Apmokamos išlaidos
6.2. Draudžiamojo jvykio atveju BTA apmoka:
6.2.1. receptinių vaistų pirktų vaistinėse jsigijimo išlaidas;
6.2.2. iš PSDF neapmokamų vaistų ir/ar Medicinos pagalbos priemonių, kurios naudojamos Apdraustojo gydymui stacionarines sveikatos priežiūros paslaugas teikiančiose jstaigose, jsigijimo išlaidas;
6.2.3. Medicinos pagalbos priemonių ir Ortopedinių prekių jsigijimo išlaidas, bet tik pateikus receptą arba gydy- tojo paskyrimą.
Neapmokamos išlaidos
6.3. Išlaidos neapmokamos, jei 6.1. punkte nurodytos prekės jsigytos be recepto ar gydytojo paskyrimo.
6.4. Neatlyginamos 16 punkte nurodytos išlaidos, išskyrus punkte 16.4.6. nurodytas prekes.
7. NĖŠČIŲJŲ PRIEŽIŪRA
Draudžiamasis jvykis
7.1. Draudžiamasis jvykis – Apdraustosios patirtos išlaidos dėl draudimo apsaugos galiojimo laikotarpiu suteiktų me- dicinos paslaugų, susijusių su jos nėštumu ir gimdymu.
Apmokamos išlaidos
7.2. Draudžiamojo jvykio atveju BTA apmoka išlaidas dėl:
7.2.1. periodinių, su nėštumu susijusių, Apdraustosios apsilankymų sveikatos priežiūros jstaigoje;
7.2.2. normalaus ar padidėjusios rizikos nėštumo stebėjimo, atitinkančio sveikatos apsaugos ministro patvirtintą nėščiųjų sveikatos tikrinimo tvarką;
7.2.3. sveikatos sutrikimų, nustatytų nėščiosios planinių apsilankymų metu, diagnostiką ir gydymą;
7.2.4. nėštumo eigos komplikacijų diagnostiką ir gydymą, priverstinj nėštumo nutraukimą;
7.2.5. ligų ar būklių, kurių išsivystymui ar paūmėjimui jtakos turėjo nėštumo būklė ir/ar gimdymas, diagnostiką ir gydymą;
7.2.6. išlaidų gimdymui ir pogimdyminei priežiūrai, mokamai palatai po gimdymo valstybinėse ligoninėse;
7.2.7. išlaidų gimdymui ir pogimdyminei priežiūrai privačiose sveikatos priežiūros jstaigose.
Neapmokamos išlaidos
7.3. Neatlyginamos 16 punkte nurodytos išlaidos, o taip išlaidos už vietą palatoje apdraustąją lydinčiam asmeniui.
8. DANTŲ GYDYMAS, BURNOS HIGIENA, PROTEZAVIMAS
Draudžiamasis jvykis
8.1. Draudžiamasis jvykis – draudimo apsaugos galiojimo laikotarpiu Apdraustojo patirtos išlaidos dėl jam suteiktų odontologijos paslaugų.
Apmokamos išlaidos
8.2. Draudžiamojo jvykio atveju BTA apmoka išlaidas už:
8.2.1. dantų gydymą: bendras endodontinis, periodontinis ir chirurginis danties ligų gydymas, kariozinių danties pažeidimų ir jų komplikacijų gydymas, dantų plombavimas, rentgenologinis ištyrimas;
8.2.2. burnos higieną: profilaktinė gydytojo, burnos higienisto konsultacija (higienos mokymas), dantų konkremen- tų pašalinimas, apnašų nuvalymas, fluoro aplikacijos;
8.2.3. dantų protezavimą – apmokamos gydytojo konsultacijos dėl protezavimo, implantavimo, nuimamų ir nenu- imamų dantų protezų gamyba, restauravimas ir taisymas, implantai.
Neapmokamos išlaidos
8.3. Neatlyginamos 16 punkte nurodytos išlaidos, o taip pat išlaidos už:
8.3.1. dantų balinimą;
8.3.2. dantų laminavimą (veneringą);
8.3.3. dantų padengimą silantais;
8.3.4. dantų kapas (apsaugines kapas, skirtas sportininkams; dantų griežimo kapas; dantų balinimo kapas; mio- relaksacines kapas).
9. OFTALMOLOGIJA IR OPTIKOS PREKĖS
Draudžiamasis jvykis
9.1. Draudžiamasis jvykis – apdraustojo regos sutrikimai, dėl kurių jam reikalingos 9.2 punkte nurodytos paslaugos ar prekės.
9 17
Apmokamos išlaidos
9.2. BTA, draudimo sumos ribose, apmoka:
9.2.1. gydytojo oftalmologo konsultacijas;
9.2.2. gydytojo paskirtų vienerių (per draudimo apsaugos galiojimo laikotarpj) akinių lęšių parinkimo ir jsigijimo išlaidas;
9.2.3. kontaktinių lęšių parinkimo ir jsigijimo išlaidas;
9.2.4. mediciniškai pagrjstas regėjimo koregavimo operacijas, taip pat ir kurios atliekamos naudojant lazerinę technologiją, refrakcinj ragenos gydymą.
Neapmokamos išlaidos
9.3. Neatlyginamos 16 punkte nurodytos išlaidos, o taip pat išlaidos už jsigijimą:
9.3.1. akinių priežiūros priemonių;
9.3.2. nekorekcinių akinių lęšių ir aksesuarų (akinių dėklų, valiklių, servetėlių, grandinėlių ir kitų prekių);
9.3.3. akinių nuo saulės (išskyrus fotochrominius ir korekcinius lęšius);
9.3.4. ne apdraustajam skirtų optikos priemonių.
10. PROFILAKTINIAI SVEIKATOS PATIKRINIMAI IR VAKCINACIJA
Draudžiamasis jvykis
10.1. Draudžiamasis jvykis:
10.1.1. Apdraustojo patirtos išlaidos dėl draudimo apsaugos galiojimo laikotarpiu jam atliktų profilaktinių sveikatos patikrinimų ar Apdraustojo pasirinktų Sveikatos priežiūros jstaigoje atliekamų tyrimų ar gydytojų specialistų kon- sultacijų, kuriais siekiama jvertinti Apdraustojo sveikatos būklę;
10.1.2. Apdraustojo patirtos išlaidos dėl skiepijimo draudimo apsaugos galiojimo metu.
Apmokamos išlaidos
10.2. Draudžiamojo jvykio atveju BTA apmoka išlaidas už:
10.2.1. gydytojų specialistų konsultacijas, tyrimus ar procedūras, kurie atliekami siekiant nustatyti polinkj sirgti liga arba siekiant išvengti galimo susirgimo atsiradimo;
10.2.2. profilaktines gydytojo konsultacijas ir tyrimus, kurie reikalingi reguliariai sekti sveikatos būklę Apdraustojo, sergančio lėtine liga ar po atliktų operacijų, kai reikalingas tik būklės stebėjimas ir nėra paskirtas medikamentinis gydymas;
10.2.3. Apdraustajam atliktų diagnostinių tyrimų išlaidas be gydytojo paskyrimo;
10.2.4. tyrimus ir konsultacijas, nesusijusias su Sveikatos sutrikimu dėl kurio kreipėsi Apdraustasis, bet gydytojo paskirtas dėl apžiūros, apčiuopos, auskultacijos metu rastų kitų sveikatos pokyčių jeigu atliktų tyrimų rezultatai yra normos ribose;
10.2.5. Apdraustojo pasirinktus ar gydytojo paskirtus skiepus ir skiepijimo paslaugą;
10.2.6. BTA apmoka išlaidas tik ta dalimi, kurios neapmoka PSDF.
Neapmokamos išlaidos
10.3. Neatlyginamos 16 punkte nurodytos išlaidos, išskyrus išlaidas, nurodytas punktuose: 16.3.1. – 16.3.3.; 16.3.6.; 16.3.9.; 16.3.10.; 16.3.12.; 16.3.13.; 16.3.16.; 16.3.17.; 16.3.22. xxxxxxxxx išlaidas.
11. REABILITACIJA IR SVEIKATINIMO PASLAUGOS
Draudžiamasis jvykis
11.1. Draudžiamasis jvykis Apdraustojo patirtos išlaidos:
11.1.1. dėl jam suteiktų Reabilitacijos paslaugų;
11.1.2. dėl jam Valstybinėse gydymo jstaigose suteiktų sveikatinimo paslaugų (šioms paslaugoms nereikalingas gydytojo paskyrimas).
Neapmokamos išlaidos
11.2. BTA neapmoka išlaidų už:
11.2.1. jei jsigyjamas ilgalaikis Sveikatinimo paslaugų abonementas, o jo trukmė ilgesnė negu draudimo sutarties pabaigos data;
11.2.2. 16 punkte nurodytas paslaugas, išskyrus punktuose 16.2.3.f); 16.3.1.; 16.3.16. xxxxxxxxx išlaidas;
11.2.3. xxxxxxxxx, nurodytas 11.1.1. punkte jei:
a) nėra aiškios patologijos arba klinikos, nustatytos diagnozės su nurodytu TLK-10 kodu ir pagrindimo kodėl būtinas reabilitacinis gydymas;
b) Sveikatos sutrikimas pagal šias Taisykles laikomas nedraudžiamuoju jvykiu. Tuo atveju neapmokamos ir iš- laidos dėl šio Sveikatos sutrikimo komplikacijų bei paūmėjimų reabilitacinio gydymo;
c) ilgalaikius Sveikatos sutrikimus sukėlė degeneracijos pakitimai ir osteochondrozė;
11.2.4. apgyvendinimą ir maitinimą;
11.2.5. apsilankymus Vandens (žiemos) pramogų parkuose;
11.2.6. dovanų kuponų jsigijimą.
10 17
12. KRITINIŲ LIGŲ GYDYMAS
Draudžiamasis jvykis
12.1. Draudžiamasis jvykis – Apdraustojo patirtos išlaidos dėl Kritinės ligos, nurodytos Taisyklių 14 punkte, gydymo su sąlyga, kad ligos diagnozė jrodyta atitinkamais laboratoriniais, histologiniais ir instrumentiniais tyrimais (pagal Taisy- klių 14 punkte nurodytus kriterijus), ir ši liga nebuvo diagnozuota iki draudimo sutarties sudarymo arba per 60 dienų nuo draudimo sutarties sudarymo (išskyrus atnaujinamas be pertraukos sutartis).
Apmokamos išlaidos
12.2. BTA apmoka:
12.2.1. Apdraustojo draudimo apsaugos galiojimo metu dėl Draudžiamojo jvykio sveikatos priežiūros jstaigoje pa- tirtas mediciniškai pagrjstas išlaidas;
12.2.2. Vaistinėse jsigytus receptinius medikamentus, paskirtus gydytojo specialisto ir būtinus Kritinės ligos, nuro- dytos 14 punkte gydymui, jei šių išlaidų dalies ar visos kainos nekompensuoja PSDF.
Neapmokamos išlaidos
12.3. BTA neapmoka 16 punkte nurodytų išlaidų, išskyrus punkte 16.3.13. nurodytas išlaidas.
13. KRITINIŲ LIGŲ DRAUDIMAS
Kritinė liga
13.1. Kritinė liga – draudimo laikotarpiu, pirmą kartą Apdraustojo gyvenime nustatyta Galutinė ligos, nurodytos Tai- syklių 14 punkte, diagnozė.
Pirminė ligos diagnozė
13.2. Pirminė ligos diagnozė – preliminari Kritinės ligos diagnozė, jrašyta Apdraustojo medicinos dokumentuose, re- miantis būdingais ligos simptomais ir ligos anamnezės duomenimis.
Galutinė ligos diagnozė
13.3. Galutinė ligos diagnozė – Kritinės ligos diagnozė, jrodyta atitinkamais laboratoriniais, histologiniais ir instrumen- tiniais medicininiais tyrimais (pagal tai Kritinei ligai Taisyklių 14 punkte nurodytus kriterijus) ir raštu patvirtinta gydytojo specialisto.
Ligos pradžios diena
13.4. Ligos pradžios diena – Galutinės ligos diagnozės nustatymo data. Kritinės ligos pradžios diena taip pat laikoma Kritinės ligos Pirminės diagnozės jregistravimo data, su sąlyga, kad Galutinė ligos diagnozė raštu patvirtinama ne vėliau kaip per 1 mėnesj nuo draudimo sutarties galiojimo termino pabaigos.
Laukimo laikotarpis
13.5. Laukimo laikotarpis – laikotarpis, skaičiuojamas nuo draudimo sutarties jsigaliojimo dienos, kurio metu Apdraus- tajam nustačius Galutinę ligos diagnozę arba Apdraustajam mirus dėl Kritinės ligos, draudimo išmoka neišmokama. Jeigu draudimo sutartyje nenustatyta kitaip, Laukimo laikotarpis yra 90 dienų. Jeigu su Draudėju sudaroma drau- dimo sutartis ir tarp ankstesnės bei iš naujo sudaromos draudimo sutarties nebuvo pertraukos (Atnaujinta sutartis), Laukimo laikotarpis nenustatomas.
Išgyvenimo laikotarpis
13.6. Išgyvenimo laikotarpis – laikotarpis, kuris skaičiuojamas nuo Kritinės ligos pradžios dienos. Draudimo išmoka mokama jeigu Apdraustasis išgyvena Išgyvenimo laikotarpiu. Jeigu draudimo sutartyje nenustatyta kitaip, Išgyve- nimo laikotarpis yra 28 dienos.
Draudžiamasis jvykis
13.7. Draudžiamuoju jvykiu laikomas Galutinės ligos diagnozės faktas, su sąlyga, kad ši Kritinė liga nebuvo kitų svei- katos sutrikimų pasekmė, jų komplikacija ar lydintis susirgimas, ir ši liga nebuvo diagnozuota iki draudimo sutarties sudarymo.
13.8. Jeigu draudimo sutarties galiojimo laikotarpiu nustatoma Pirminė ligos diagnozė, kuri, pasibaigus draudimo sutarties galiojimo terminui, bet ne vėliau kaip per 1 mėnesj nuo Pirminės ligos diagnozės jregistravimo dienos, patvir- tinama kaip Galutinė ligos diagnozė, tai laikoma draudžiamuoju jvykiu.
13.9. Jeigu, dėl kurios nors Taisyklių 14 punkte nurodytos ligos, Apdraustasis miršta jau pasibaigus Išgyvenimo laiko- tarpiui, BTA išmoka draudimo išmoką su sąlyga, kad Xxxxxxxx ligos diagnozė buvo nustatyta ir raštu patvirtinta iki Apdraustojo mirties.
Atvejai, kai draudimo išmoka nemokama
13.10. Draudimo išmoka nemokama, jei:
13.10.1. Kritinės ligos pirmieji simptomai atsirado ir/ar Galutinė ligos diagnozė buvo patvirtinta per pirmas 90 dienų nuo draudimo sutarties laikotarpio pradžios. Ši nuostata negalioja, kai Kritinių ligų draudimo apsauga tęsiama Atnaujintoje sutartyje;
13.10.2. Kritinės ligos priežastis yra alkoholio, narkotinių ar toksinių medžiagų vartojimas;
13.10.3. Kritinė liga neatitinka 14 punkte Kritinėms ligoms nurodytų sąlygų ir kriterijų;
13.10.4. Kritinė liga jau buvo diagnozuota iki draudimo sutarties sudarymo;
13.10.5. Kritinė liga Vėžys (C00–C96) diagnozuota, kai Apdraustasis infekuotas ŽIV arba serga AIDS , išskyrus atve- jus, kai Apdraustasis pateikia jrodymą (neigiamą tyrimą dėl ŽIV išvados), kad kritinių ligų varianto jtraukimo j drau- dimo sutartj datai nebuvo infekuotas ŽIV;
11 17
13.10.6. Kritinė liga AIDS (B20–B24), jei Apdraustasis nepateikia jrodymo (neigiamos tyrimo dėl ŽIV išvados), kad Kritinių ligų varianto jtraukimo j draudimo sutartj datai nebuvo infekuotas ŽIV.
13.10.7. Galutinė diagnozė nepatvirtinta draudimo sutarties galiojimo laikotarpiu ir Apdraustajam esant gyvam.
14. KRITINIŲ LIGŲ SĄRAŠAS
Miokardo infarktas (I21)
14.1. Negrjžtamas širdies raumens pažeidimas (nekrozė), kurj sukelia deguonies stoka dėl ūmaus širdies kraujotakos nepakankamumo. Ši diagnozė turi būti pagrjsta visais žemiau išvardintais kriterijais, atitinkančiais pirmojo miokardo infarkto požymius:
14.1.1. esant būdingiems skundams atsiradę nauji pakitimai elektrokardiogramoje, patvirtinantys ūmų miokardo infarktą;
14.1.2. kraujo serume nustatomas nors vienas infarktui būdingų fermentų (LD H (laktatdehidrogenazė), KFK (krea- tinkinazė), KKM B (kreatinkinazės MB izofermentas), troponino ar kt.) padidėjimas.);
14.1.3. diagnozė patvirtinama gydytojo kardiologo, gydantis stacionare.
Insultas (I60–I64)
14.2. Galvos smegenų pažeidimas, kurj sukelia ūmus galvos smegenų kraujotakos nepakankamumas. Ši diagnozė turi būti pagrjsta remiantis visais žemiau išvardintais kriterijais:
14.2.1. insultui būdingi klinikiniai simptomai skiriant atitinkamą gydymą išlieka daugiau kaip 3 mėnesius nuo jų at- siradimo;
14.2.2. diagnozė patvirtinama gydytojo neurologo, remiantis klinikiniais simptomais ir objektyvių tyrimų (pvz., ma- gnetinio rezonanso, kompiuterinės tomografijos ar kt.).
Vėžys (C00–C96)
14.3. Nekontroliuojamas pakitusių ląstelių dauginimasis ir šių ląstelių sugebėjimas naikinti aplinkinius audinius bei iš- plisti j kitas kūno vietas (metastazės). Ši diagnozė turi būti pagrjsta onkologijos arba patologijos specialisto patvirtin- ta išvada apie atliktus piktybinio naviko histologinius tyrimus. Histologinio tyrimo gavimo dieną nustatyta diagnozė laikoma galutinai patvirtinta.
14.4. Galutinė ligos diagnozė turi būti raštu patvirtinta gydytojo onkologo.
14.5. Draudžiamuoju jvykiu nelaikomi šie susirgimai:
14.5.1. gerybiniai arba priešvėžinės stadijos navikai;
14.5.2. neišplitę ir buvimo vietoje esantys navikai (in situ) (Tis*);
14.5.3. gimdos kaklelio displazija CIN I-III;
14.5.4. šlapimo pūslės vėžys TA* stadijos;
14.5.5. visi odos navikai;
14.5.6. visi navikai, esant ŽIV infekcijai arba AIDS;
14.5.7. prostatos vėžys, histologiniu tyrimu nustatytas kaip T1 *.
*Pagal tarptautinę TNM sistemą .
Lėtinis inkstų nepakankamumas (N00–N19)
14.6. Nepagydomas abiejų inkstų funkcijos praradimas, kai būtinos nuolatinės hemodializės ir/arba inksto transplan- tacijos operacija:
14.6.1. nepagydomas inkstų funkcijos praradimas patvirtinamas gydytojo nefrologo;
14.6.2. šešis mėnesius nuolat atliekamos hemodializės arba Apdraustasis jrašytas j eilę inksto transplantacijos operacijai arba atlikta inksto transplantacijos operacija.
Aortos aneurizma (I71)
14.7. Nenatūralus kraujagyslės (aortos) išsiplėtimas, galintis plyšti ir sukelti stiprų vidinj kraujavimą:
14.7.1. diagnozė patvirtinama objektyviais tyrimais (vidaus organų echoskopija, aortografija, kompiuterine tomo- grafija, magnetinio rezonanso skenavimu ar kt.);
14.7.2. atlikta skubi arba paskirta planinė aortos protezavimo (endovaskulinio stentavimo) operacija.
Išsėtinė sklerozė (G35–G37)
14.8. Centrinės nervų sistemos autoimuninė liga, kuria sergant nyksta nervinių skaidulų dangalas (demielinizacija):
14.8.1. diagnozė patvirtinama gydytojo neurologo;
14.8.2. ligai būdingi pakitimai nustatomi atlikus magnetinio rezonanso tomografijos tyrimą;
14.8.3. tiriant smegenų skystj nustatomas IgG indekso padidėjimas ir oligokloninės juostos smegenų skystyje.
Galvos smegenų aneurizma (I67.1)
14.9. Nenatūralus galvos smegenų kraujagyslės išsiplėtimas, galintis spausti aplinkinius audinius arba plyšti ir sukelti stiprų kraujavimą:
14.9.1. diagnozė patvirtinama objektyviais tyrimais (kompiuterine tomografija, magnetinio rezonanso skenavimu, smegenų angiografija, galvos ir smegenų skysčio tyrimu ar kt.);
14.9.2. atlikta skubi arba paskirta planinė galvos smegenų aneurizmos operacija;
14.9.3. dėl nesukeliančių simptomų galvos smegenų aneurizmų, kurios tik stebimos periodiškai atliekant tyrimus, draudimo išmoka nemokama.
AIDS (B20-B24)
14.10. Ac dėl užsikrėtimo žmogaus imunodeficito virusu (ŽIV) jgytas imuniteto nepakankamumas:
14.10.1. diagnozė patvirtinama užkrečiamų ligų ir (arba) AIDS centro specialistų;
12 17
14.10.2. atlikto tyrimo dėl ŽIV rezultatas yra teigiamas;
14.10.3. kraujo tyrime nustatomas CD4 ląstelių sumažėjimas (200 ir mažiau).
15. VISOS MEDICINOS PASLAUGOS
Draudžiamasis jvykis
15.1. Draudžiamasis jvykis – Apdraustojo Sveikatos sutrikimas ar ligų profilaktika, dėl kurio jam reikalingos prekės ir paslaugos nurodytas šių Taisyklėse punkte 15.2.
15.2. Draudėjas sudarydamas draudimo sutartj gali rinktis šiuos draudimo variantus:
15.2.1. Bazinių paslaugų paketas;
15.2.2. Papildomų paslaugų paketas.
Bazinio paslaugų paketo apmokamos išlaidos
15.3. Pasirinkus Bazinių paslaugų paketą, apmokamos išlaidos už šias medicinos ir sveikatinimo paslaugas bei prie- monės, kurios buvo atliktos su ar be gydytojo siuntimo arba nepateikus visos medicinos dokumentacijos:
15.3.1. Ambulatorinis ir stacionarinis gydymas;
15.3.2. Vaistai, maisto papildai, vitaminai, medicinos pagalbos priemonės;
15.3.3. Receptiniai vaistai, medicinos pagalbos priemonės, medicinos prietaisai ir ortopedijos prekės su gydytojo paskyrimu;
15.3.4. Nėščiųjų priežiūra;
15.3.5. Dantų gydymas, burnos higiena, protezavimas;
15.3.6. Oftalmologija ir optikos prekės;
15.3.7. Profilaktiniai sveikatos patikrinimai ir Vakcinacija;
15.3.8. Reabilitacija ir Sveikatinimo paslaugos;
15.3.9. Kritinių ligų gydymas.
Bazinio paslaugų paketo neapmokamos išlaidos
15.4. BTA neapmoka:
15.4.1. 16 punkte nurodytų išlaidų, išskyrus 16.2.1.; 16.2.3.d); 16.2.3. f); 16.3.1. – 16.3.24. punktuose nurodytų išlaidų;
15.4.2. apgyvendinimo ir maitinimo išlaidų;
15.4.3. apsilankymų Vandens (žiemos) pramogų parkuose;
15.4.4. dovanų kuponų jsigijimo.
Papildomo paslaugų paketo apmokamos išlaidos
15.5. Pasirinkus Papildomų paslaugų paketą, apmokamos šios paslaugos ir prekės:
15.5.1. sporto užsiėmimai Sporto klubuose;
15.5.2. Sveikatinimo paslaugos ir nevalstybinėse sveikatos priežiūros jstaigose;
15.5.3. negydomieji masažai ir kitos SPA teikiamos paslaugos;
15.5.4. transportavimo išlaidos greitosios pagalbos automobiliu j/iš gydymo jstaigą (tik ūmiai susirgus arba paty- rus traumą).
Papildomo paslaugų paketo neapmokamos išlaidos
15.6. BTA neapmoka:
15.6.1. 16 punkte nurodytų išlaidų, išskyrus 16.1.4.; 16.2.3.d); 16.2.3.f); 16.3.1. – 16.3.24; 16.4.4; 16.4.6 – 16.4.9. punktuose nurodytas išlaidas.
15.6.2. apgyvendinimo ir maitinimo išlaidų;
15.6.3. apsilankymų Vandens (žiemos) pramogų parkuose;
15.6.4. dovanų kuponų jsigijimo.
16. NEDRAUDŽIAMIEJI ĮVYKIAI
Xxxxxxxxxx išlygos
16.1. BTA nemoka draudimo išmokos už suteiktas Sveikatos priežiūros paslaugas dėl Sveikatos sutrikimų:
16.1.1. kurie buvo sukelti Apdraustajam tyčia ar bandant nusižudyti;
16.1.2. kurių atsiradimo priežastimi buvo Apdraustojo vykdoma nusikalstama veika arba pasirengimas ją jvykdyti, o taip pat dėl kitų priešingų teisei veiksmų atlikimo;
16.1.3. atsiradusių dėl pandemijų;
16.1.4. atsiradusių Apdraustajam nuo alkoholio, narkotinių ar apsvaigimo tikslu naudotų toksinių medžiagų ar vais- tų, kurie nebuvo paskirti gydytojo, poveikio.
16.2. Draudimo išmokos nėra mokamos už:
16.2.1. medicininių dokumentų jforminimą ir medicininių tyrimų, jrašų bei kitų informacinių laikmenų kaip atskiros paslaugos suteikimą;
16.2.2. būsimas paslaugas (Apdraustojo apmokėtas, bet jam dar nesuteiktas paslaugas) bei paslaugas, teikia- mas po draudimo apsaugos pasibaigimo dienos;
16.2.3. Sveikatos priežiūros paslaugas:
a) nenumatytas draudimo sutartyje;
13 17
b) apmokėtas ir suteiktas draudimo apsaugos negaliojimo metu;
c) kurių suteikimo datos ir aplinkybių negalima nustatyti atlikus jvykio tyrimą;
d) kurių būtinumo nepagrindžia medicininė dokumentacija;
e) kai draudimo sutartyje nustatyta draudimo apsauga naudojasi ne Apdraustasis;
f) priskiriamas netradicinės (alternatyvios) medicinos paslaugoms (pvz., gydymas adatomis, iridologija, bio- magnetinis rezonansas, elektropunktūra ir pan.);
16.2.4. Išlaidas, susijusias su suteiktas sveikatos priežiūros paslaugas patvirtinančių dokumentų išdavimu ir patei- kimu, apmoka pats Xxxxxxxxxxxx.
Neapmokamos išlaidos, jeigu draudimo liudijime nenumatyta kitaip
16.3. Neatlyginamos išlaidos už:
16.3.1. refleksoterapijos specialisto, dietologo, homeopato konsultacijas;
16.3.2. konsultacijas ir gydymą dėl priklausomybės nuo psichoaktyvių medžiagų (nikotino, narkotikų, alkoholio, psichotropinių medžiagų);
16.3.3. psichoterapinj gydymą, ilgesnj kaip 10 seansų ir/ar atliekama ne gydytojo psichiatro ar psichoterapeuto;
16.3.4. paslaugas, suteiktas pagal sveikatos priežiūros prevencijos programas, kurių visa kaina kompensuojama PSDF;
16.3.5. nėštumo nutraukimą nesant medicininių indikacijų ir gimdymą ne medicinos jstaigoje;
16.3.6. nevaisingumo ir potencijos sutrikimų diagnostiką ir gydymą, dirbtinj apvaisinimą;
16.3.7. kraujo donorystę, hemodializės procedūras;
16.3.8. konsultacijas šeimos planavimo, kontracepcijos klausimais, kontracepcijos priemonių jdėjimą, kontrolę ar išėmimą, diagnostinius tyrimus prieš paskiriant kontracepcijos priemones bei tyrimus, siekiant išvengti komplika- cijų dėl šių priemonių vartojimo ir komplikacijų dėl šių priemonių vartojimo, gydymą;
16.3.9. jgimtų anomalijų, susirgimų bei jų komplikacijų diagnostiką ir gydymą;
16.3.10. lytiniu keliu plintančių ligų (sifilio, gonorėjos, trichomonozės, chlamidijozės, žmogaus papilomos viruso, her- pes genitalis ir kt.), genitalijų karpų, AIDS bei ŽIV diagnostiką ir gydymą;
16.3.11. venų varikozės gydymą lazeriniu ar kitu panašiu būdu, kai venų liga pagal CEAP klasifikaciją atitinka C0 – C3 sunkumo laipsnj;
16.3.12. apgamų, gerybinių odos darinių, kraujagyslinių darinių ir karpų, nepiktybinių navikų gydymą ir šalinimą;
16.3.13. onkologinių ligų diagnostiką ir gydymą;
16.3.14. organų persodinimo operacijas, kaulų čiulpų transplantacijas;
16.3.15. planines operacijas jei konservatyvus gydymas nebuvo taikytas ir/ar nesant ligos paūmėjimo faktų;
16.3.16. išlaidas, susijusias su bendrąja kūno diagnostika, polisomnografiniais tyrimais, miego sutrikimų tyrimais ar gydymu;
16.3.17. valgymo sutrikimų diagnostiką ir gydymą;
16.3.18. sąnarių endoprotezų jsigijimo išlaidas ir sąnarių endoprotezavimo operacijas;
16.3.19. gydomąsias lazerio procedūras ir intensyvios šviesos impulso terapiją;
16.3.20. ilgalaikę slaugą ir palaikomąjj gydymą;
16.3.21. paslaugas (procedūras) gydymo tikslais: autologinių ląstelių injekcijas, hialurono rūgšties injekcijas, kamie- ninių ląstelių terapiją, imunoterapiją;
16.3.22. tokius diagnostinius tyrimus kaip: maisto, jkvepiamųjų ir mišrių alergenui specifinių IgE nustatymą (pavienių alergenų ar paletės/rinkiniai, molekuliniai alergenų tyrimai); lytinių hormonų; maisto netoleravimo testus;
16.3.23. pėdos kaulų degeneracinių deformacijų, raiščių, sausgyslių, sąnarių bei raumenų gydymą (išskyrus trau- mos sukeltus sužalojimus);
16.3.24. prieš operacinius tyrimus ir pooperacinius perrišimus, kai už pačią operaciją išlaidos nebuvo kompensuo- tos;
16.3.25. kosmetines ir kosmetologines (grožio) paslaugas, bei paslaugas, suteiktas grožio ar grožio-estetikos salo- nuose, grožio studijose ir pan., botulino injekcijas;
16.3.26. plastines ir/arba rekonstrukcines chirurgines operacijas arba procedūras, kurių metu naudojami jvairaus pobūdžio implantai.
16.4. Neatlyginamos išlaidos už jsigijimą:
16.4.1. vaistų, neregistruotų valstybinės vaistų kontrolės tarnybos Lietuvoje ar kitose Europos Sąjungos šalyse, o taip pat anabolinių steroidų, svorj mažinančių, kontraceptinių priemonių, vaistų jvairioms priklausomybėms gydyti;
16.4.2. higienos priemonių (išskyrus pooperacinio gydymo atvejus);
16.4.3. kosmetinių priemonių tame tarpe dekoratyvinės kosmetikos (tušai, pudros, šešėliai, lūpdažiai, jdegj skati- nantys kūno losjonai, anticeliulitinės priemonės, kvepalai ir pan.);
16.4.4. implantų (tame tarpe akies lęšiukų), protezų, konstrukcijų;
16.4.5. akinių rėmelių, apsauginių akinių, akinių nuo saulės, akinių stiklų priežiūros priemonių, akinių gamybos pas- laugų;
16.4.6. Medicinos prietaisų;
16.4.7. ilgalaikio vartojimo prekių (inversinių, masažo stalų ir kėdžių, treniruoklių, masažuoklių, mankštos kilimėlių ir kamuolių, ortopedinių pagalvių, batų ir čiužinių, bei automobilinių vaistinėlių ir alkotesterių);
16.4.8. patalpų, jrangos, skirtos sportiniai veiklai vykdyti nuomos (sporto salės nuomos (išskyrus teniso kortus, skvo- šo žaidimo sales, badmintono aikšteles), persirengimo spintelių užstato);
16.4.9. laisvalaikio pramogų: batutų parko, laipiojimo siena, slidinėjimo, vandenslidžio ir pan.;
14 17
16.4.10. saldžių profilaktinių preparatų (Hematogenas, energetiniai batonėliai, sulčių estraktai ir pan.); maisto pa- pildų sportininkams (BCC, guarana ir pan.); maisto papildų lieknėjimui.
Pakartotinai suteiktos paslaugos
16.5. Jeigu dėl to paties Sveikatos sutrikimo už Sveikatos priežiūros paslaugą jau buvo mokėta draudimo išmoka, tai pakartotina išmoka už analogišką Sveikatos priežiūros paslaugą, kurios metu nenustatyti nauji Sveikatos sutrikimai, nenustatyta kita ligos diagnozė ar nepaskirtas (nepakoreguotas) gydymas, nėra mokama.
Atvejai, kai BTA turi teisę atsisakyti mokėti draudimo išmoką
16.6. BTA turi teisę atsisakyti mokėti draudimo išmoką, jeigu:
16.6.1. Apdraustasis atsisako pasitikrinti sveikatą, kai to reikalauja BTA, norėdama jvertinti, ar jvykis pripažintinas draudžiamuoju;
16.6.2. Apdraustasis ir/ar jstaiga, suteikusi paslaugas, nepateikia ar atsisako pateikti BTA visus dokumentus reika- lingus jvykio aplinkybėms jvertinti ir/ar draudimo išmokai apskaičiuoti;
16.6.3. Jei Apdraustasis už gautas paslaugas ar vaistus/medicinos prekes apmokėjo ne tiesiogiai jmonei, suteiku- siai paslaugas ar pardavusiai vaistus/medicinos prekes (kuponų pirkimas ir pan.), jei po to Apdraustasis nepasi- naudojo tomis paslaugomis ir BTA nebuvo pateikti tai patvirtinantys dokumentai.
17. DRAUDIMO SUMA
Xxxxxxxx xxxxx ir limitai
17.1. Draudimo sumos ir limitai, dėl kurių susitarė draudimo sutarties šalys, nurodomos draudimo liudijime.
17.2. Draudimo sumos nėra atsistatančios, t.y. išmokėjus draudimo išmoką, BTA prievolė mokėti draudimo išmokas galioja likusiai draudimo sumos daliai.
Draudimo sumų arba limitų viršijimo pasekmės
17.3. Tuo atveju, kai Apdraustasis viršijo draudimo liudijime numatytų draudimo sumų limitą(us) paslaugai arba viršijo paslaugų kiekj arba viršijo draudimo liudijime nustatytą draudimo sumą arba kai Apdraustajam draudimo apsauga neturėjo būti taikoma – tokiais atvejais BTA nemoka draudimo išmokos.
18. DRAUDĖJO, XXXXXXXXXXX IR BTA TEISĖS BEI PAREIGOS
18.1. Draudėjas privalo:
18.1.1. sudarydamas draudimo sutartj pateikti BTA tikslią, išsamią ir teisingą informaciją, reikalingą vertinant drau- dimo riziką ir sudarant bei vykdant draudimo sutartj, jskaitant šiuos duomenis:
a) Draudėjo rekvizitus, veiklos pobūdj;
b) Apdraustųjų duomenis (vardas, pavardė, asmens kodas);
c) informaciją, ar Xxxxxxxxxxxx pats moka dalj ar visą draudimo jmoką;
d) Apdraustųjų sutikimus dėl jų asmens duomenų (jskaitant ypatinguosius asmens duomenis) tvarkymo;
18.1.2. informuoti Apdraustuosius apie draudimo sutarties sudarymą, pakeitimą, apsaugos pasibaigimą;
18.1.3. supažindinti Apdraustąjj su šių taisyklių sąlygomis ir su jam taikomomis ar su juo susijusiomis draudimo su- tarties sąlygomis;
18.1.4. mokėti draudimo liudijime nustatytas draudimo jmokas;
18.1.5. draudimo sutarties galiojimo laikotarpiu raštu per 5 darbo dienas informuoti BTA apie bet kokj informacijos, nurodytos sudarant draudimo sutartj apie Draudėją ar Apdraustąjj, pasikeitimą;
18.1.6. nedelsiant, bet ne vėliau kaip per 3 darbo dienas raštu pranešti BTA, jeigu Apdraustasis nutraukia darbo ar kitus sutartinius santykius su Draudėju. Nutraukus darbo/kitus sutartinius santykius su Apdraustuoju, draudimo apsauga tokiam Apdraustajam nustoja galioti nuo darbo/kitų sutartinių santykių su Draudėju nutraukimo dienos, jei draudimo sutartyje nenumatyta kitaip. Draudėjas yra atsakingas už visus nuostolius, kurie atsirado dėl netin- kamo jsipareigojimo pagal šj punktą vykdymo ar nevykdymo, jskaitant bet neapsiribojant nuostoliais, atsiradu- siais faktinio draudimo apsaugos negaliojimo metu.
Draudėjo teisės
18.2. Draudėjas turi teisę:
18.2.1. Sutarties galiojimo metu keisti Apdraustųjų asmenų sąrašą (išbraukdamas esančius ir jtraukdamas naujus Apdraustuosius), prieš tai informuodamas apie tai BTA ir gavęs BTA sutikimą. Tokie pakeitimai atliekami pasira- šant naują draudimo liudijimo priedą ar kitą dokumentą ir, jeigu reikia, sumokant papildomą draudimo jmoką.
Apdraustojo pareigos
18.3. Apdraustasis privalo:
18.3.1. pateikti BTA visus turimus dokumentus ir informaciją apie draudžiamojo jvykio aplinkybes ir pasekmes, rei- kalingus nustatant draudimo išmokos dydj;
18.3.2. imtis visų jam prieinamų priemonių sumažinti padarytą žalą sveikatai ir vengti bei susilaikyti nuo bet kokių veiksmų, galinčių pakenkti gydymo eigai ar savo sveikatai;
18.3.3. pats sumokėti už Sveikatos priežiūros ar kitas taisyklėse numatytas paslaugas ar Medicinos prekes ir teikti BTA dokumentus išlaidų atlyginimui:
a) kai paslaugos suteiktos ne Paslaugų teikėjų jstaigoje;
b) kurių BTA Paslaugų teikėjui pagal tarpusavio sutartj neapmoka tiesiogiai.
15 17
18.3.4. Apdraustasis privalo atsižvelgti ir vadovautis 18.7.4. punkte BTA siųstais pranešimais.
Apdraustojo teisės
18.4. Apdraustasis turi teisę:
18.4.1. savo nuožiūra pasirinkti Sveikatos priežiūros jstaigą Lietuvoje, išskyrus tas jstaigas, už kurių suteiktas pas- laugas ar jsigytus medikamentus / Medicinos prekes BTA neatlygina išlaidų.
Pareiga laiku pranešti apie draudžiamąjj jvykj
18.5. Apie draudžiamąjj jvykj Draudėjas ar Apdraustasis privalo pranešti raštu nedelsiant, bet ne vėliau kaip per 30 kalendorinių dienų nuo jvykio dienos (bendrųjų Taisyklių sąlygų 8.1.1. p. netaikomas). Pavėluotas pranešimas apie jvykj laikytinas esminiu Sutarties pažeidimu, dėl kurio BTA turi teisę atsisakyti mokėti išmoką. Jei Apdraustajam Sveikatos priežiūros paslaugas suteikė Partneris, tuomet Draudėjas ir/ar Apdraustasis yra atleidžiamas nuo prievolės BTA pra- nešti apie draudžiamąjj jvykj.
BTA pareigos
18.6. BTA privalo:
18.6.1. neskelbti sudarant draudimo sutartj gautos informacijos apie Draudėją ar Apdraustąjj, išskyrus draudimo sutartyje arba jstatymų nustatytus atvejus ir/ar išimtis;
18.6.2. vykdyti kitas teisės aktuose numatytas Draudiko pareigas.
BTA teisės
18.7. BTA turi teisę:
18.7.1. prieš sudarant Xxxxxxx ir/ar pakeičiant Sutarties sąlygas, reikalauti papildomos informacijos apie Apdraus- tųjų sveikatos būklę, gyvenimo būdą bei pomėgius, ir kitą informaciją, kuri gali turėti jtaką apdraudžiamai rizikai ir kurią Draudėjas jsipareigoja pateikti BTA nurodytais terminais;
18.7.2. reikalauti kad prieš sudarant Xxxxxxx ir/ar pakeičiant Sutarties sąlygas Apdraustasis pasitikrintų sveikatą BTA nurodytoje Sveikatos priežiūros jstaigoje ir BTA pateiktų patikrinimo rezultatus;
18.7.3. draudimo sutarties galiojimo laikotarpiu vienašališkai keisti Partnerių sąrašą, pasirinkti tiesiogiai Partne- riams apmokamas paslaugas, jų apimtis, nustatyti paslaugų apribojimus;
18.7.4. draudimo sutarties galiojimo laikotarpiu vienašališkai pasirinkti jstaigas, už kurių suteiktas paslaugas ar jose jsigytus vaistus, Medicinos pagalbos priemones, Medicinos prekes ar Ortopedijos prekes BTA neatlygina išlaidų, apie tai raštu informuojant draudėjus ne vėliau kaip 30 dienų iki pakeitimų jsigaliojimo datos;
18.7.5. siekdamas nustatyti, ar priklauso mokėti draudimo išmokas, pareikalauti iš Draudėjo, Apdraustojo ar kitų asmenų papildomų jrodymų ir informacijos, susijusių su draudžiamojo jvykio, suteiktų Sveikatos priežiūros ar kitų draudimo sutartyje numatytų Paslaugų jvertinimu, draudimo išmokos dydžio nustatymu arba pats savo sąskaita atlikti reikalingus tyrimus ar skirti gydytoją ekspertą.
18.8. Jeigu BTA Partneriui išmokėjo draudimo išmoką už paslaugas ir/ar medikamentus/Medicinos prekes, kurios Ap- draustajam buvo suteiktos/parduotos draudimo apsaugos negaliojimo metu ar viršijus draudimo liudijime numatytų draudimo sumas, BTA jgyja teisę reikalauti iš Apdraustojo atlyginti BTA patirtus nuostolius.
18.9. Jei Draudėjas ar Xxxxxxxxxxxx nevykdo Sutarties ar ją vykdo netinkamai, dėl ko bet kokia apimtimi padidėja ti- kimybė draudžiamajam jvykiui jvykti ar nuostoliui/išlaidoms dėl draudžiamojo jvykio padidėti, BTA turi teisę atsisakyti mokėti draudimo išmoką.Pareigos dėl informacijos atskleidimo nevykdymo pasekmės
18.10. Jeigu po draudimo sutarties sudarymo nustatoma, kad Draudėjas arba Apdraustasis, sudarant draudimo su- tartj ar jos galiojimo metu, nevykdė savo pareigos atskleisti informaciją ir tyčia ar dėl neatsargumo suteikė BTA neiš- samią ir/ar neatitinkančią tikrovės informaciją apie Draudėją, Apdraustąjj ar apie aplinkybes, galinčias turėti esmi- nės jtakos draudimo rizikai jvertinti, draudžiamojo jvykio atsiradimo tikimybei, draudimo sutarties mokesčių, draudimo jmokų ir draudimo sumos dydžio nustatymui ar kitų reikšmingų draudimo sutarčiai aplinkybių nustatymui, tai BTA turi teisę nutraukti draudimo sutartj arba atsisakyti mokėti draudimo išmoką.
19. DRAUDIMO IŠMOKA
Draudimo išmoka
19.1. Draudimo išmokos yra mokamos draudimo sutartyje nustatytos draudimo apsaugos ribose.
Draudimo išmokos apskaičiavimo ir mokėjimo tvarka
19.2. Draudimo išmokas BTA apskaičiuoja ir išmoka tokia tvarka:
19.2.1. Partneriams – pateikus dokumentus, patvirtinančius paslaugų suteikimą, bendradarbiavimo sutartyse su Partneriais numatyta tvarka, apimtimi ir pagal jose nustatytus jkainius, bei atsižvelgiant j draudimo sutartyje nu- matytus apribojimus (jei tokie yra numatyti);
19.2.2. už Sveikatos priežiūros paslaugas, suteiktas ne Partnerių – pagal draudimo sutartyje nustatytas draudimo sąlygas;
19.2.3. jei draudimo liudijime buvo nurodytos kainų už tam tikras paslaugas ribos, išmoka negali viršyti nustatytų dydžių.
Dokumentai, kuriuos privaloma pateikti atvykus pas Partnerj
19.3. Atvykdamas pas Partnerj, Xxxxxxxxxxxx privalo turėti ir Partneriui pateikti asmens tapatybę patvirtinantj doku- mentą su nuotrauka, taip pat dokumentą, patvirtinantj draudimo apsaugos galiojimą. Tuo atveju, kai Xxxxxxxxxxxx negali pateikti Partneriui galiojančio asmens tapatybės dokumento (paso, asmens tapatybės kortelės arba vairuo- tojo pažymėjimo) ir/ar dokumento, patvirtinančio draudimo apsaugos galiojimą, už paslaugas jis privalo sumokėti pats.
16 17
Dokumentai, kuriuos būtina pateikti BTA jvykus galimai draudžiamam jvykiui
19.4. Jeigu Apdraustasis už jam suteiktas Sveikatos priežiūros paslaugas ar prekes sumokėjo pats, tuomet draudžia- mojo jvykio atveju draudimo išmoką Apdraustajam BTA moka pateikus Sveikatos priežiūros paslaugos suteikimą, vaistų/Medicinos prekių jsigijimą ir jų apmokėjimą patvirtinančius dokumentus ar jų kopijas:
19.4.1. prašymą išlaidų apmokėjimui;
19.4.2. finansinj dokumentą, patvirtinantj suteiktų sveikatos priežiūros paslaugų apmokėjimą – kasos kvitą ar pi- nigų priėmimo kvitą, arba mokėjimo pavedimą ir sąskaitą-faktūrą, kuriuose turi būti paslaugas suteikusios ir/ar vaistus/medicinos prekes pardavusios jstaigos rekvizitai, duomenys apie mokėtoją bei jvardintos kam ir kokios buvo suteiktos paslaugos ar parduoti vaistai/medicinos prekės, vienetai, jų kaina;
19.4.3. išrašą ar jo kopiją iš medicinos dokumentų (pvz., forma 027) su gydytojo parašu ir kuriame nurodoma infor- macija apie sveikatos sutrikimo pobūdj, diagnozę, paskirtus ir/ar atliktus tyrimus bei gydymą, procedūras ir/arba asmens sveikatos kortelės kopiją;
19.4.4. jeigu buvo jsigyti medikamentai, Medicinos pagalbos priemonės ar optikos prekės – receptą (arba jo ko- piją) arba gydytojo siuntimą, užsakymo lapą jsigyti tokius medikamentus, Medicinos pagalbos priemones ar op- tikos prekes.
Dvigubas draudimas
19.5. Jeigu Apdraustasis yra apdraustas pagal kelias draudimo sutartis skirtingų Draudikų, tai draudžiamojo jvykio atveju BTA mokama draudimo išmoka yra sumažinama proporcingai draudimo vertės ir draudimo sumų pagal visas draudimo sutartis santykiui.
Atvejai, kai BTA turi teisę atsisakyti mokėti draudimo išmoką
19.6. BTA gali atsisakyti išmokėti draudimo išmoką, jeigu Draudėjas ar Apdraustasis pateikė neteisingus duomenis arba sąmoningai klaidingą informaciją apie suteiktas paslaugas ir/ar jsigytus vaistus/medicinos prekes, arba jeigu Apdraustasis nevykdė Taisyklių 18.3. punkte numatytų reikalavimų.
20. KITOS SĄLYGOS
Dokumentų prioritetas
20.1. Jei draudimo liudijime nurodytos draudimo sąlygos, kurios neatitinka šių Taisyklių sąlygų, vadovaujamasi drau- dimo liudijime nurodytomis sąlygomis.
Pranešimų pateikimas ir jsigaliojimas
20.2. Su draudimo sutartimi susiję pranešimai turi būti pateikiami tik raštu. BTA tokie pranešimai jsigalioja nuo jų ga- vimo momento.
Draudimo sutarties sąlygų pakeitimai
20.3. Draudėjas, norėdamas pakeisti draudimo sutarties sąlygas, BTA raštu pateikia prašymą apie pageidaujamus draudimo sutarties pakeitimus ne vėliau kaip prieš vieną mėnesj iki numatomos draudimo sutarties pakeitimo datos. Jeigu Draudėjas praleidžia šj terminą arba jo nenurodo, BTA draudimo sutarties pakeitimą atlieka ne vėliau kaip per vieną mėnesj nuo Draudėjo prašymo gavimo dienos. BTA, jvertinus traumos pasekmes ir pasikeitusias aplinkybes, gali atsisakyti keisti draudimo sutarties sąlygas. Visi pakeitimai atliekami pasirašant naują draudimo liudijimo priedą ar kitą dokumentą ir, jeigu reikia, sumokant papildomą draudimo jmoką.
20.4. Keičiant sutarties sąlygas BTA gali reikalauti informacijos apie draudžiamų asmenų sveikatos būklę, laisvalaikio pomėgius bei kitus rizikos faktorius.
Atsakomybė už draudimo sutarties sąlygų pažeidimus
20.5. BTA ir Draudėjas jsipareigoja tinkamai ir laiku vykdyti visus Sutartyje numatytus jsipareigojimus ir atlyginti kitam visus nuostolius, susidariusius dėl netinkamo jsipareigojimų vykdymo ar jų nevykdymo.
Taisyklių galiojimas sutartims
20.6. Šios Taisyklės galioja visoms draudimo sutartims, kurios sudarytos nuo 2019.04.01, jei sudarydamos draudimo sutartj šalys neaptarė kitų sąlygų.
17 17