SVEIKATOS DRAUDIMO TAISYKLĖS NR. 222
SVEIKATOS DRAUDIMO TAISYKLĖS NR. 222
Galioja nuo 2015 m. birželio 1 d.
PATVIRTINTA
2015 gegužės 19 d. Įsakymu Nr. 01-3.9/34V-15
I. SĄVOKOS IR TERMINAI.
1.1. Apdraustasis – draudimo liudijime nurodytas fizinis as- muo, kurio turtiniai interesai yra draudžiami Sveikatos draudimo sutartimi.
1.2. Draudėjas – asmuo, kuris kreipėsi j Draudiką dėl drau- dimo sutarties sudarymo.
9.2.
nurodytų kainyne (Taisyklių Priedas Nr. 2). Ši sąlyga tai- koma tik tuo atveju, jei Apdraustasis kreipėsi j jstaigą, kuri nėra jtraukta j Draudiko partnerių sąrašą arba kai Apdraustajam neišduota sveikatos draudimo knygelė; Draudimo sutartj „Be kainyno“ – tokiu atveju suteiktų as- mens sveikatos priežiūros paslaugų kainos nėra ribojamos.
VI. NĖŠČIųJų PRIEŽIŪRA IR GIMDYMAS.
19. Šia draudimo rizika siekiama apsaugoti Apdraustąsias nuo galimų turtinių nuostolių, kai dėl draudžiamojo jvy- kio Apdraustajai suteikiamos paslaugos, susijusios su nėštumo priežiūra ir gimdymu.
20. Draudžiamieji jvykiai.
1.3. Draudikas – AAS „Gjensidige Baltic“ Lietuvos filialas.
1.4. Draudimo taisyklės (toliau – Taisyklės) – galiojan- čios draudimo sutarties standartinės sąlygos, kurios yra neatsiejama draudimo sutarties dalis.
1.5. Gydymas – gydytojo konsultacijos, diagnostiniai tyri- mai, diagnostinės ir gydomosios procedūros.
1.6. Ilgalaikė slauga - nuolatinė, ilgai trunkanti pagyvenusių žmonių, nejgalių asmenų ar ligonių, sergančių lėtinėmis ligomis, priežiūra, jskaitant paslaugas namuose, slaugos jstaigoje, medicinos centre, socialinės paramos jstaigoje.
1.7. Medicinos pagalbos priemonės – tvarsčiai, pleistrai, švirkštai, lašinių sistemos, jtvarinės sistemos, protezinės sistemos, lazdos, ramentai.
1.8. Partneris – jstaiga, jmonė, organizacija, kuri turi ben- dradarbiavimo sutartj su Draudiku, pagal kurią suteikė paslaugas ir (ar) pardavė prekes Apdraustajam.
1.9. Prašymas sudaryti draudimo sutartj – Draudiko nustatytos formos rašytinis dokumentas, kuriuo išreiš- kiamas Draudėjo ketinimas sudaryti draudimo sutartj su Draudiku. Draudėjas savo prašyme suteikia Draudikui informaciją apie aplinkybes, turinčias jtakos draudimo rizikai.
1.10. Sporto klubas – jmonė, kuri pagal Ekonominės veiklos rūšių klasifikatorių (toliau EVRK) vykdo vieną iš šių vei- klų: sporto jrenginių eksploatavimas (kodas 93.11 pagal EVRK), sporto klubų veikla (kodas 93.12 pagal EVRK) arba fizinės gerovės užtikrinimo veikla (kodas 96.04 pa- gal EVRK).
1.11. Sveikatos sutrikimas – gydytojo diagnozuota ūmi ar lėtinė liga, arba trauma, dėl kurios apdraustasis išreiškė nusiskundimus ir kuri reikalauja diagnostikos ar gydymo taikymo.
1.12. Trauma - Apdraustajam konkrečiu laiku ir konkrečioje vietoje dėl staigaus, netikėto fizinio, cheminio, terminio aplinkos poveikio jvykęs audinių vientisumo pažeidimas, sukėlęs kūno dalių ir (ar) organų funkcijų sutrikimą. Pa- kenkimas sveikatai, atsiradęs dėl degeneracinių pakiti- mų, nelaikomas trauma.
1.13. Xxxxxxxx (e-vaistinė) – juridinis asmuo, kuris vykdo farmacinę veiklą.
II. DRAUDIMO OBJEKTAS.
2. Draudimo objektas – Draudėjo ir Apdraustųjų turtiniai interesai, susiję su draudžiamaisiais jvykiais numatytais Draudėjo pasirinktose ir draudimo liudijime nurodytose draudimo rizikose.
3. Draudimo objektas visais atvejais susijęs su:
3.1. Apdraustajam suteiktomis asmens sveikatos priežiūros paslaugomis arba jsigytomis prekėmis dėl Apdraustojo sveikatos sutrikimo, kuris reikalauja diagnostikos ar gy- dymo taikymo;
3.2. Ligų profilaktikos ar sveikatos stiprinimo tikslais Ap- draustajam suteiktomis paslaugomis arba jsigytomis prekėmis.
4. Savanoriškas sveikatos draudimas yra papildomas drau- dimas, pagal kurj Draudikas prisiima prievolę kompensuo- ti tas Apdraustojo išlaidas, kurios nėra kompensuojamos iš Privalomojo sveikatos draudimo fondo (toliau – PSDF) biudžeto lėšų. Draudikas gali kompensuoti ir iš PSDF biudžeto lėšų atlygintinas išlaidas, tačiau tokiu atveju Draudikui, išmokėjusiam draudimo išmoką, pereina teisė reikalauti šių išlaidų kompensavimo iš PSDF biudžeto lėšų.
III. DRAUDIMO RIZIKOS
5. Šių Taisyklių pagrindu ir draudimo liudijime nurodytomis sąlygomis gali būti draudžiamos turtinės rizikos:
5.1. Ambulatorinis gydymas (Taisyklių IV skyrius);
5.2. Stacionarinis gydymas (Taisyklių V skyrius);
5.3. Nėščiųjų priežiūra ir gimdymas (Taisyklių VI skyrius);
5.4. Odontologija (Taisyklių VII skyrius);
5.5. Vaistai ir medicinos pagalbos priemonės (Taisyklių VIII skyrius);
5.6. Vitaminai (Taisyklių IX skyrius);
5.7. Optika (Taisyklių X skyrius);
5.8. Profilaktiniai sveikatos patikrinimai (Taisyklių XI skyrius);
5.9. Skiepai (Taisyklių XII skyrius);
5.10. Medicininė reabilitacija (Taisyklių XIII skyrius);
5.11. Sveikatinimo paslaugos (Taisyklių XIV skyrius);
5.12. Kritinių ligų draudimas (Taisyklių XV skyrius);
5.13. Ūmių ligų draudimas (Taisyklių XVI skyrius);
5.14. Visų rizikų draudimas (Taisyklių XVII skyrius).
6. Šalių susitarimu draudimo sutartimi gali būti apdraustos ir kitos, šiose Taisyklėse nenumatytos draudimo rizikos. Toks susitarimas turi būti aiškiai išreikštas ir nurodytas draudimo liudijime.
7. Draudikas prisiima atsakomybę tik už draudimo liudijime nurodytų draudimo rizikų draudžiamuosius jvykius.
8. Skirtingos draudimo rizikos (išskyrus „Visų rizikų draudi- mą“) neapima to paties draudimo objekto, t.y. pagal bet kurią draudimo riziką nebus apmokamos išlaidos, jeigu jos atsiranda pagal kitas draudimo rizikas (nepriklauso- mai nuo to, ar draudimo sutartimi yra sutarta dėl tų kitų rizikų draudimo apsaugos).
9. Kainynas.
Draudėjas sudarydamas draudimo sutartj gali rinktis:
9.1. Draudimo sutartj „Su kainynu“ – tokiu atveju išlaidos už suteiktas asmens sveikatos priežiūros paslaugas kom- pensuojamos neviršijant maksimalių paslaugų kainų,
IV. AMBULATORINIS GYDYMAS.
10. Šia draudimo rizika siekiama apsaugoti Apdraustuosius nuo galimų turtinių nuostolių, kai dėl draudžiamojo jvy- kio Apdraustajam suteikiamos paslaugos, susijusios su ambulatoriniu gydymu.
11. Draudžiamieji jvykiai.
Draudžiamuoju jvykiu yra laikomas draudimo sutarties galiojimo metu esantis sveikatos sutrikimas, dėl kurio Apdraustajam reikalingos asmens sveikatos priežiūros paslaugos.
12. Kompensuojami nuostoliai.
Draudžiamojo jvykio atveju Draudikas kompensuoja iš- laidas už:
12.1. Privačios greitosios medicinos pagalbos paslaugas;
12.2. Gydytojo konsultacijas;
12.3. Gydytojo vizitus j namus;
12.4. Gydytojo paskirtus diagnostinius (laboratorinius, instru- mentinius) tyrimus;
12.5. Slaugytojų paslaugas;
12.6. Gydytojo psichoterapeuto suteiktą psichoterapinj gydy- mą (iki 12 kartų per draudimo laikotarpj);
12.7. Gydytojo paskirtas chirurgijos paslaugas:
12.7.1. Ambulatorinės chirurgijos paslaugas pagal Sveikatos Ap- saugos Ministerijos (toliau – SAM) patvirtintą galiojantj ambulatorinės chirurgijos paslaugų sąrašą;
12.7.2. Dienos chirurgijos paslaugas pagal SAM patvirtintą galio- jantj dienos chirurgijos paslaugų sąrašą;
12.7.3. Išlaidos už kojų venų operaciją kompensuojamos tik tuo atveju, jei venų liga pagal CEAP klasifikaciją atitinka C4 - C6 sunkumo laipsnj.
12.8. Gydytojo paskirtas dienos stacionaro paslaugas pagal SAM patvirtintą galiojantj dienos stacionaro paslaugų sąrašą;
12.9. Išlaidos už paslaugas nurodytas punktuose 12.2., 12.4. -
12.8. kompensuojamos tik tuo atveju, jei jos suteiktos asmens sveikatos priežiūros jstaigoje.
13. Nekompensuojami nuostoliai. Draudikas nekompensuoja išlaidų:
13.1. Už suteiktas paslaugas (jsigytas prekes), kurios kompen- suojamos pagal kitas draudimo rizikas: stacionarines as- mens sveikatos priežiūros paslaugas, akių ir žandikaulių chirurginj gydymą, nėštumo priežiūrą ir nėštumo kompli- kacijų gydymą, už suteiktas sveikatinimo, reabilitacijos, odontologijos, skiepijimo paslaugas, už jsigytus vaistinius preparatus, medicinos priemones, vitaminus, maisto pa- pildus, kitas vaistinės prekes, optikos prekes ir kt.;
13.2. Už 86. - 87. punktuose xxxxxxxxx xxxxxxxxx.
V. STACIONARINIS GYDYMAS.
14. Šia draudimo rizika siekiama apsaugoti Apdraustuosius nuo galimų turtinių nuostolių, kai dėl draudžiamojo jvy- kio Apdraustajam suteikiamos paslaugos arba Apdraus- tasis jsigyja prekes, susijusias su stacionariniu gydymu.
15. Draudėjas sudarydamas draudimo sutartj gali rinktis iš trijų šios draudimo rizikos variantų:
15.1. Stacionarinis gydymas. Papildomos paslaugos valstybi- nėse ligoninėse;
15.2. Stacionarinis gydymas valstybinėse ligoninėse;
15.3. Stacionarinis gydymas valstybinėse ir privačiose ligoninėse.
16. Draudžiamieji jvykiai.
Draudžiamuoju jvykiu yra laikomas draudimo sutarties galiojimo metu esantis Apdraustojo sveikatos sutri- kimas, dėl kurio Apdraustajam stacionare reikalingos asmens sveikatos priežiūros paslaugos, vienvietė (dvi- vietė) palata, vaistiniai preparatai, medicinos priemonės, vitaminai, maisto papildai.
17. Kompensuojami nuostoliai.
Priklausomai nuo draudimo sutarties sudarymo metu pasirinkto šios draudimo rizikos varianto Draudikas kom- pensuoja atitinkamas išlaidas:
17.1. Pasirinkus variantą „Stacionarinis gydymas. Papildomos paslaugos valstybinėse ligoninėse“ draudžiamojo jvykio atveju Draudikas kompensuoja išlaidas už vienvietę (dvi- vietę) palatą valstybinėje ligoninėje;
17.2. Pasirinkus variantą „Stacionarinis gydymas valstybinėse ligoninėse“ draudžiamojo jvykio atveju Draudikas kom- pensuoja išlaidas už 17.1 punkte nurodytas paslaugas ir papildomai už diagnostikos, gydymo paslaugas, medici- nos priemones, vaistinius preparatus, vitaminus, maisto papildus valstybinėje ligoninėje;
17.3. Pasirinkus variantą „Stacionarinis gydymas valstybinė- se ir privačiose ligoninėse“ draudžiamojo jvykio atveju Draudikas kompensuoja išlaidas už vienvietę (dvivietę) palatą, diagnostikos, gydymo paslaugas, medicinos prie- mones, vaistinius preparatus, vitaminus, maisto papil- dus valstybinėje ir (arba) privačioje ligoninėje.
18. Nekompensuojami nuostoliai. Draudikas nekompensuoja išlaidų:
18.1. Už suteiktas paslaugas (jsigytas prekes), kurios kom- pensuojamos pagal kitas draudimo rizikas: ambula- torines asmens sveikatos priežiūros paslaugas, akių ir žandikaulių chirurginj gydymą, nėštumo priežiūrą ir nėštumo komplikacijų gydymą, už suteiktas sveikatini- mo, reabilitacijos, odontologijos, skiepijimo paslaugas, už jsigytus vaistinius preparatus, medicinos priemones, vitaminus, maisto papildus, kitas vaistinės prekes, kurie skirti ambulatoriniam Apdraustojo gydymui ir kt.;
18.2. Už 86. – 88. punktuose nurodytas paslaugas (prekes).
Draudžiamuoju jvykiu laikomos Apdraustajai draudimo sutarties galiojimo metu esantis nėštumas, dėl kurio Apdraustajai reikalingos asmens sveikatos priežiūros pa- slaugos, vienvietė (dvivietė) palata gimdymo metu.
21. Kompensuojami nuostoliai.
Draudžiamojo jvykio atveju Draudikas kompensuoja išlaidas:
21.1. Dėl periodinių, su nėštumu susijusių, Apdraustosios ap- silankymų asmens sveikatos priežiūros jstaigoje;
21.2. Dėl normalaus ar padidėjusios rizikos nėštumo stebėji- mo, atitinkančio SAM patvirtintą nėščiųjų sveikatos tikri- nimo tvarką;
21.3. Už sveikatos sutrikimų, nustatytų nėščiosios planinių ap- silankymų metu, diagnostiką ir gydymą;
21.4. Už nėštumo eigos komplikacijų diagnostiką ir gydymą, nėštumo nutraukimą esant medicininėms indikacijoms;
21.5. Už gimdymo paslaugą bei vienvietę arba dvivietę palatą gimdymo metu valstybinėje ar privačioje ligoninėje;
21.6. Už ligų ar būklių, kurių išsivystymui ar paūmėjimui jta- kos turėjo nėštumo būklė ir (ar) gimdymas, diagnostiką ir gydymą nėštumo ir pogimdyminiu (6 savaites po gimdymo) laikotarpiais;
21.7. Už pogimdyminę priežiūrą ir su šia būkle susijusių pato- logijų gydymą;
21.8. Išlaidos už paslaugas nurodytas punktuose 21.1. - 21.7. kompensuojamos tik tuo atveju, jei jos suteiktos asmens sveikatos priežiūros jstaigoje.
22. Nekompensuojami nuostoliai. Draudikas nekompensuoja išlaidų:
22.1. Už suteiktas paslaugas (jsigytas prekes), kurios kom- pensuojamos pagal kitas draudimo rizikas: akių ir žan- dikaulių chirurginj gydymą, už suteiktas sveikatinimo, reabilitacijos, odontologijos, skiepijimo paslaugas, už jsigytus vaistinius preparatus, medicinos priemones, vi- taminus, maisto papildus, kitas vaistinės prekes, optikos prekes ir kt.;
22.2. Už 86. – 87. punktuose xxxxxxxxx xxxxxxxxx.
VII. ODONTOLOGIJA.
23. Šia draudimo rizika siekiama apsaugoti Apdraustuosius nuo galimų turtinių nuostolių, kai dėl draudžiamojo jvy- kio Apdraustajam suteikiamos paslaugos, susijusios su dantų, žandikaulių ligų gydymu ir profilaktika.
24. Draudėjas sudarydamas draudimo sutartj gali rinktis iš trijų šios draudimo rizikos variantų:
24.1. Burnos higiena;
24.2. Burnos higiena ir dantų gydymas;
24.3. Burnos higiena, dantų gydymas ir protezavimas.
25. Draudžiamieji jvykiai.
Draudžiamuoju jvykiu laikoma Apdraustajam draudimo sutarties galiojimo metu esanti dantų ir (arba) žandikaulių liga ar traumos sukeltas sužalojimas, dėl kurių Apdrausta- jam reikalingos dantų, žandikaulių gydymo paslaugos, ir (arba) suteiktos dantų ligų profilaktikos paslaugos.
26. Kompensuojami nuostoliai.
Priklausomai nuo draudimo sutarties sudarymo metu pasirinkto šios draudimo rizikos varianto Draudikas kom- pensuoja atitinkamas išlaidas:
26.1. Pasirinkus variantą „Burnos higiena“ draudžiamojo jvy- kio atveju Draudikas kompensuoja išlaidas už profesio- nalios burnos higienos procedūras;
26.2. Pasirinkus variantą „Burnos higiena ir dantų gydymas“ draudžiamojo jvykio atveju Draudikas kompensuoja iš- laidas už 26.1. punkte nurodytas paslaugas ir papildomai už rentgenologinio ištyrimo, dantų plombavimo paslau- gas, taip pat endodontinio, periodontinio ir chirurginio danties ligų gydymo paslaugas;
26.3. Pasirinkus variantą „Burnos higiena, dantų gydymas ir
protezavimas“ draudžiamojo jvykio atveju Draudikas kompensuoja išlaidas už 26.2. nurodytas paslaugas ir papildomai už dantų protezavimo, dantų implantacijos bei ortodontinio gydymo paslaugas;
26.4. Išlaidos už paslaugas nurodytas punktuose 26.1. - 26.3. kompensuojamos tik tuo atveju, jei jos suteiktos as- mens sveikatos priežiūros jstaigoje arba odontologijos kabinete.
27. Nekompensuojami nuostoliai. Draudikas nekompensuoja išlaidų:
27.1. Už suteiktas paslaugas (jsigytas prekes), kurios kom- pensuojamos pagal kitas draudimo rizikas: jsigytus vaistinius preparatus, medicinos priemones, vitaminus, maisto papildus, kitas vaistinės prekes ir kt.;
27.2. Už estetinės odontologijos paslaugas (išskyrus estetinj plombavimą);
27.3. Už 86.1., 87.2. – 87.5. punktuose xxxxxxxxx xxxxxxxxx.
VIII. VAISTAI IR MEDICINOS PAGALBOS PRIEMONĖS.
28. Šia draudimo rizika siekiama apsaugoti Apdraustuosius nuo galimų turtinių nuostolių, kai dėl draudžiamojo jvy- kio Apdraustasis vaistinėje jsigyja prekes, susijusias su ambulatoriniu gydymu.
29. Draudžiamieji jvykiai.
Draudžiamuoju jvykiu laikomas Apdraustajam draudimo sutarties galiojimo metu esantis sveikatos sutrikimas, dėl kurio Apdraustajam reikalingi gydytojo recepte pa- skirti vaistiniai preparatai ir (arba) draudimo sutarties galiojimo metu esantis trauminis sužalojimas, dėl kurio Apdraustajam reikalingos gydytojo paskirtos medicinos pagalbos priemonės.
30. Kompensuojami nuostoliai.
Draudžiamojo jvykio atveju Draudikas kompensuoja iš- laidas už:
30.1. Gydytojo recepte paskirtus vaistinius preparatus;
30.2. Gydytojo paskirtas medicinos pagalbos priemones;
30.3. Jeigu vaistiniai preparatai ir (arba) medicinos pagalbos priemonės yra kompensuojami iš PSDF biudžeto lėšų, priemoka kompensuojama 100%;
30.4. Išlaidos už prekes nurodytas punkte 30.1. kompen- suojamos tik tuo atveju, jei jos jsigytos vaistinėje (e-vaistinėje).
31. Nekompensuojami nuostoliai. Draudikas nekompensuoja išlaidų:
31.1. Už suteiktas paslaugas (jsigytas prekes), kurios kom-
XII. SKIEPAI.
45. Šia draudimo rizika siekiama apsaugoti Apdraustuosius nuo galimų turtinių nuostolių, kai dėl draudžiamojo jvykio Ap- draustajam suteikiamos paslaugos, susijusios su skiepijimu.
46. Draudėjas sudarydamas draudimo sutartj gali rinktis iš trijų šios draudimo rizikos variantų:
46.1. Skiepai nuo gripo;
46.2. Skiepai nuo erkinio encefalito;
46.3. Skiepai.
47. Draudžiamieji jvykiai.
Draudžiamuoju jvykiu laikoma Apdraustajam draudimo sutarties galiojimo metu ligų profilaktikos tikslais suteik- ta gydytojo konsultacija dėl skiepijimo, skiepijimo pa-
59.2. Už 86.1. - 86.2. punktuose nurodytas paslaugas ir už kosmetologines (grožio) procedūras (87.6. punkto dalis).
XV. KRITINIų LIGų DRAUDIMAS.
60. Šia draudimo rizika siekiama apsaugoti Apdraustuosius nuo galimų turtinių nuostolių, susijusių su diagnozuota kritine liga ir jos gydymu.
61. Draudėjas sudarydamas draudimo sutartj gali rinktis iš dviejų šios draudimo rizikos variantų:
61.1. Kritinių ligų draudimas. Kritinių ligų gydymas valstybinė- se ligoninėse;
61.2. Kritinių ligų draudimas. Vienkartinė išmoka.
62. Draudžiamieji jvykiai.
pensuojamos pagal kitas draudimo rizikas: jsigytas me- dicinos priemones, vitaminus, maisto papildus ir kt.;
IX. VITAMINAI.
31.2. Už 86.1., 87.3., 88. punktuose nurodytas paslaugas (prekes).
48.
slauga, vakcina.
Kompensuojami nuostoliai.
Priklausomai nuo draudimo sutarties sudarymo metu pasirinkto šios draudimo rizikos varianto Draudikas kom- pensuoja atitinkamas išlaidas:
Draudžiamuoju jvykiu laikoma Apdraustajam pirmą kar- tą gyvenime diagnozuota kritinė liga. Kritinių ligų sąra- šas bei šių ligų pripažinimo draudžiamaisiais jvykiais kri- terijai, kurių atitikimas yra privalomas ligos pripažinimui
32. Šia draudimo rizika siekiama apsaugoti Apdraustuosius nuo galimų turtinių nuostolių, kai dėl draudžiamojo jvy- kio Apdraustasis vaistinėje jsigyja prekes, susijusias su ligų gydymu ir profilaktika.
33. Draudžiamieji jvykiai.
Draudžiamuoju jvykiu laikomas vitaminų, maisto papil- dų, nereceptinių vaistinių preparatų jsigijimas draudimo sutarties galiojimo metu dėl Apdraustojo sveikatos sutri- kimų arba ligų profilaktikos tikslais.
34. Kompensuojami nuostoliai.
Draudžiamojo jvykio atveju Draudikas kompensuoja iš- laidas už:
34.1. Vitaminus, maisto papildus (pagal gamintojo instrukciją);
34.2. Nereceptinius vaistinius preparatus;
34.3. Išlaidos už prekes nurodytas punktuose 34.1. ir 34.2. kompensuojamos tik tuo atveju, jei jos jsigytos vaistinė-
48.1. Pasirinkus variantą „Skiepai nuo gripo“ draudžiamojo jvykio atveju Draudikas kompensuoja išlaidas už gydytojo konsul- taciją dėl skiepijimo, gripo vakciną ir skiepijimo paslaugą;
48.2. Pasirinkus variantą „Skiepai nuo erkinio encefalito“ drau- džiamojo jvykio atveju Draudikas kompensuoja išlaidas už gydytojo konsultaciją dėl skiepijimo, erkinio encefali- to vakciną ir skiepijimo paslaugą;
48.3. Pasirinkus variantą „Skiepai“ draudžiamojo jvykio atveju Draudikas kompensuoja išlaidas už gydytojo konsultaciją dėl skiepijimo, Apdraustojo pasirinktą vakciną ir skiepiji- mo paslaugą.
49. Nekompensuojami nuostoliai. Draudikas nekompensuoja išlaidų:
49.1. Už suteiktas paslaugas (jsigytas prekes), kurios kom- pensuojamos pagal kitas draudimo rizikas;
49.2. Už 86.1. punkte nurodytas paslaugas.
XIII. MEDICININĖ REABILITACIJA.
draudžiamuoju jvykiu, pateikti šių Taisyklių Priede Nr. 1.
63. Kompensuojami nuostoliai.
Priklausomai nuo draudimo sutarties sudarymo metu pasirinkto šios draudimo rizikos varianto Draudikas kom- pensuoja atitinkamas išlaidas:
63.1. Pasirinkus variantą „Kritinių ligų draudimas. Kritinių ligų gydymas valstybinėse ligoninėse“ draudžiamojo jvykio atveju Draudikas kompensuoja valstybinėje ligoninėje patirtas išlaidas už diagnozuotos kritinės ligos gydymą;
63.2. Pasirinkus variantą „Kritinių ligų draudimas. Vienkarti- nė išmoka“ draudžiamojo jvykio atveju išmokama visa draudimo suma vieną kartą per draudimo sutarties lai- kotarpj, nepriklausomai nuo Apdraustajam diagnozuotų kritinių ligų skaičiaus.
64. Nekompensuojami nuostoliai.
Draudikas nekompensuoja išlaidų (nemoka išmokos):
64.1. Už suteiktas paslaugas (jsigytas prekes), kurios kom- pensuojamos pagal kitas draudimo rizikas: sveikatinimo,
35.
je (e-vaistinėje).
Nekompensuojami nuostoliai. Draudikas nekompensuoja išlaidų:
50. Šia draudimo rizika siekiama apsaugoti Apdraustuosius nuo galimų turtinių nuostolių, kai dėl draudžiamojo jvy- kio Apdraustajam suteikiamos paslaugos, susijusios su
reabilitacijos, odontologijos, skiepijimo paslaugas, už
jsigytus vaistinius preparatus, medicinos priemones, vi- taminus ar maisto papildus, kurie skirti ambulatoriniam
35.1. Už suteiktas paslaugas (jsigytas prekes), kurios kompen-
suojamos pagal kitas draudimo rizikas: jsigytus recepti- nius vaistinius preparatus, medicinos priemones ir kt.;
35.2. Už 86.1., 88.1., 88.4. - 88.8. punktuose nurodytas pas- laugas (prekes).
X. OPTIKA.
36. Šia draudimo rizika siekiama apsaugoti Apdraustuosius nuo galimų turtinių nuostolių, kai dėl draudžiamojo jvy- kio Apdraustajam suteikiamos paslaugos arba Apdraus- tasis optikos salone jsigyja prekes, susijusias su akių ligų gydymu.
37. Draudžiamieji jvykiai.
Draudžiamuoju jvykiu laikomas Apdraustajam draudimo sutarties galiojimo metu esantis sveikatos sutrikimas, dėl kurio Apdraustajam reikalingos gydytojo oftalmologo arba optometrininko recepte paskirtos optikos prekės ir (arba) gydytojo oftalmologo paskirta akių operacija.
38. Kompensuojami nuostoliai.
Draudžiamojo jvykio atveju Draudikas kompensuoja iš- laidas už:
38.1. Optometrininko paslaugas;
38.2. Gydytojo oftalmologo arba optometrininko recepte pa- skirtus vienerius akinius arba vieną porą akinių lęšių;
38.3. Gydytojo oftalmologo arba optometrininko recepte pa- skirtus kontaktinius lęšius;
38.4. Gydytojo paskirtą akių operaciją (jskaitant lazerinę regos korekciją);
38.5. Išlaidos už prekes nurodytas punktuose 38.2. ir 38.3. kompensuojamos tik tuo atveju, jei jos jsigytos optikos salone.
38.6. Išlaidos už paslaugas nurodytas punkte 38.4. kompen- suojamos tik tuo atveju, jei jos suteiktos asmens sveika-
reabilitaciniu gydymu.
51. Sudarydamas draudimo sutartj, Draudėjas gali rinktis iš dviejų šios draudimo rizikos variantų:
51.1. Medicininė reabilitacija po gydymo stacionare;
51.2. Medicininė reabilitacija.
52. Draudžiamieji jvykiai.
Priklausomai nuo draudimo sutarties sudarymo metu pasirinkto šios draudimo rizikos varianto draudžiamuoju jvykiu laikomas:
52.1. Pasirinkus variantą „Medicininė reabilitacija po gydymo sta- cionare“ draudžiamuoju jvykiu laikomas draudimo sutarties galiojimo laikotarpiu esantis Apdraustojo sveikatos sutriki- mas, dėl kurio Apdraustasis gydomas ligoninėje ne mažiau nei 72 valandas, ir po kurio Apdraustajam reikalingos gydy- tojo paskirtos asmens sveikatos priežiūros paslaugos;
52.2. Pasirinkus variantą „Medicininė reabilitacija“ draudžia- muoju jvykiu laikomas draudimo sutarties galiojimo laikotarpiu esantis Apdraustojo sveikatos sutrikimas, dėl kurio Apdraustajam reikalingos gydytojo paskirtos asmens sveikatos priežiūros paslaugos.
53. Kompensuojami nuostoliai.
Draudžiamojo jvykio atveju Draudikas kompensuoja iš- laidas už:
53.1. Apgyvendinimo ir maitinimo paslaugas (tik pasirinkus va- riantą „Medicininė reabilitacija po gydymo stacionare“);
53.2. Fizioterapijos procedūras;
53.3. Kineziterapeuto paslaugas ir kineziterapijos procedūras;
53.4. Elektroimpulso terapijos procedūras;
53.5. Ergoterapiją;
53.6. Purvo ir vandens procedūras;
53.7. Gydomuosius masažus;
53.8. Haloterapiją;
53.9. Išlaidos už paslaugas nurodytas punktuose 53.2. - 53.8.
Apdraustojo gydymui ir kt.;
64.2. Už diagnozuotas ligas, nenurodytas Kritinių ligų sąraše (Taisyklių priedas Nr. 1);
64.3. Už 86., 87.1. – 87.5., 88.1 – 88.2, 88.4. – 88.6., 88.8.
punktuose nurodytas paslaugas (prekes) ir už kosmeto- logines (grožio) procedūras (87.6. punkto dalis).
XVI. ŪMIų LIGų IR TRAUMų DRAUDIMAS.
65. Šia draudimo rizika siekiama apsaugoti Apdraustuosius nuo galimų turtinių nuostolių, kai dėl draudžiamojo jvy- kio Apdraustajam suteikiamos paslaugos, susijusios su ūmios ligos ar traumos gydymu.
66. Draudžiamieji jvykiai.
Draudžiamuoju jvykiu laikoma draudimo apsaugos ga- liojimo laikotarpiu diagnozuota ūmi liga ar trauma. Ūmių ligų sąrašas pateiktas Taisyklių Priede Nr. 3.
67. Kompensuojami nuostoliai.
Draudžiamojo jvykio atveju Draudikas kompensuoja valstybinėje ir (arba) privačioje asmens sveikatos prie- žiūros jstaigoje patirtas išlaidas už ūmios ligos ir (arba) traumos gydymą.
68. Nekompensuojami nuostoliai. Draudikas nekompensuoja išlaidų:
68.1. Už suteiktas paslaugas (jsigytas prekes), kurios kom- pensuojamos pagal kitas draudimo rizikas: sveikatini- mo, reabilitacijos, odontologijos, skiepijimo paslaugas, už jsigytus vaistinius preparatus, medicinos priemones, vitaminus, maisto papildus, kitas vaistinės prekes, opti- kos prekes ir kt.;
68.2. Už diagnozuotų ligų, nenurodytų Ūmių ligų sąraše (Taisy- klių priedas Nr. 3), gydymą;
68.3. Už 86., 87.1. – 87.5. punktuose nurodytas paslaugas ir už kosmetologines (grožio) procedūras (87.6. punkto dalis).
39.
tos priežiūros jstaigoje.
Nekompensuojami nuostoliai. Draudikas nekompensuoja išlaidų:
kompensuojamos tik tuo atveju, jei jos suteiktos asmens sveikatos priežiūros jstaigoje.
54. Nekompensuojami nuostoliai.
XVII. VISų RIZIKų DRAUDIMAS.
69. Šia draudimo rizika siekiama apsaugoti Apdraustuosius
39.1. Už suteiktas paslaugas (jsigytas prekes), kurios kom- pensuojamos pagal kitas draudimo rizikas;
39.2. Už akinius nuo saulės;
39.3. Už akinių priežiūros priemones ir aksesuarus (akinių dė- klus, valiklius ir kt.);
39.4. Už 86.1., 87.1. – 87.5. punktuose xxxxxxxxx xxxxxxxxx.
XI. PROFILAKTINIAI SVEIKATOS PATIKRINIMAI.
40. Šia draudimo rizika siekiama apsaugoti Apdraustuosius nuo galimų turtinių nuostolių, kai dėl draudžiamojo jvy- kio Apdraustajam suteikiamos paslaugos, susijusios su ligų profilaktika.
41. Draudėjas sudarydamas draudimo sutartj gali rinktis iš dviejų šios draudimo rizikos variantų:
41.1. Privalomi profilaktiniai sveikatos patikrinimai;
41.2. Profilaktiniai sveikatos patikrinimai.
42. Draudžiamieji jvykiai.
Draudžiamuoju jvykiu laikomos Apdraustajam draudimo sutarties galiojimo metu suteiktos asmens sveikatos priežiūros paslaugos pagal SAM patvirtintus privalomus profilaktinius tikrinimus, pagal PSDF biudžeto lėšomis finansuojamas prevencines programas, ir (arba) pagal asmens sveikatos priežiūros jstaigų sudarytas sveikatos tikrinimo programas.
43. Kompensuojami nuostoliai.
Priklausomai nuo draudimo sutarties sudarymo metu pasirinkto šios draudimo rizikos varianto Draudikas kom- pensuoja atitinkamas išlaidas:
43.1. Pasirinkus variantą „Privalomi profilaktiniai sveikatos patikrinimai“ draudžiamojo jvykio atveju Draudikas kompensuoja išlaidas už SAM patvirtintus profilaktinius sveikatos tikrinimus (darbuotojo, vairuotojų ir kt.) bei už PSDF biudžeto lėšomis finansuojamas prevencines programas (širdies ir kraujagyslių ligų prevencijos pro- grama, priešinės liaukos vėžio ankstyvosios diagnostikos programa ir kt.);
43.2. Pasirinkus variantą „Profilaktiniai sveikatos patikrinimai“ draudžiamojo jvykio atveju Draudikas kompensuoja iš- laidas už 43.1. punkte nurodytas paslaugas ir papildomai už asmens sveikatos priežiūros jstaigų sudarytas sveika- tos tikrinimo programas;
43.3. Išlaidos už paslaugas nurodytas punktuose 43.1. ir 43.2. kompensuojamos tik tuo atveju, jei jos suteiktos asmens sveikatos priežiūros jstaigoje.
44. Nekompensuojami nuostoliai. Draudikas nekompensuoja išlaidų:
44.1. Už suteiktas paslaugas (jsigytas prekes), kurios kom- pensuojamos pagal kitas draudimo rizikas: nėštumo priežiūrą ir nėštumo komplikacijų gydymą, už suteiktas sveikatinimo, reabilitacijos, odontologijos, skiepijimo paslaugas, už jsigytus vaistinius preparatus, medicinos priemones, vitaminus, maisto papildus, kitas vaistinės prekes, optikos prekes ir kt.;
44.2. Už 86.1., 87.4. – 87.5. punktuose xxxxxxxxx xxxxxxxxx.
Draudikas nekompensuoja išlaidų:
54.1. Už suteiktas paslaugas (jsigytas prekes), kurios kom- pensuojamos pagal kitas draudimo rizikas: sveikatinimo, odontologijos, skiepijimo paslaugas, už jsigytus vaisti- nius preparatus, medicinos priemones, vitaminus, mais- to papildus, kitas vaistinės prekes, optikos prekes ir kt.;
54.2. Už 86. – 87. punktuose nurodytas paslaugas (pasirinkus variantą „Medicininė reabilitacija po gydymo stacionare“
86.2. punktas netaikomas).
XIV. SVEIKATINIMO PASLAUGOS.
55. Šia draudimo rizika siekiama apsaugoti Apdraustuosius nuo galimų turtinių nuostolių, kai dėl draudžiamojo jvy- kio Apdraustajam suteikiamos paslaugos, susijusios su ligų profilaktika ar sveikatos stiprinimu.
56. Draudėjas sudarydamas draudimo sutartj gali rinktis iš dviejų šios draudimo rizikos variantų:
56.1. Sportas;
56.2. Visos sveikatinimo paslaugos.
57. Draudžiamieji jvykiai.
Draudžiamuoju jvykiu laikomos Apdraustajam draudimo sutarties galiojimo metu ligų profilaktikos (sveikatos sti- prinimo) tikslais suteiktos sveikatinimo paslaugos.
58. Kompensuojami nuostoliai.
Priklausomai nuo draudimo sutarties sudarymo metu pasirinkto šios draudimo rizikos varianto Draudikas kom- pensuoja atitinkamas išlaidas:
58.1. Pasirinkus variantą „Sportas“ draudžiamojo jvykio atveju Draudikas kompensuoja išlaidas už užsiėmimus treniruo- klių salėje, aerobiką, jogą, tenisą, skvošą, fitnesą, kala- netiką, pilatesą, plaukimą;
58.2. Pasirinkus variantą „Visos sveikatinimo paslaugos“ drau- džiamojo jvykio atveju Draudikas kompensuoja išlaidas už 58.1. punkte nurodytas paslaugas ir papildomai už visų rūšių masažus, purvo ir vandens procedūras, fizio- terapiją, kineziterapiją, psichologo konsultacijas, netra- dicinės medicinos paslaugas;
58.3. Išlaidos už paslaugas nurodytas punktuose 58.1. ir 58.2.
kompensuojamos tik tuo atveju, jei paslaugos suteiktos asmens sveikatos priežiūros jstaigose ir (arba) sanato- rijose ir (arba) sporto klubuose ir (arba) baseinuose ir (arba) teniso (skvošo) aikštelėse ir (arba) SPA centruose (išskyrus atvejus, kai sveikatinimo paslaugas suteikė in- dividualią veiklą vykdantis asmuo);
58.4. Apdraustojo išlaidos 58.2. punkte nurodytoms paslau-
goms taip pat kompensuojamos, kai jas teikia individua- lią veiklą vykdantis asmuo.
59. Nekompensuojami nuostoliai. Draudikas nekompensuoja išlaidų:
59.1. Už suteiktas paslaugas (jsigytas prekes), kurios kom- pensuojamos pagal kitas draudimo rizikas: odontologi- jos, skiepijimo paslaugas, už jsigytus vaistinius prepa- ratus, medicinos priemones, vitaminus, maisto papildus, kitas vaistinės prekes, optikos prekes ir kt.;
nuo galimų turtinių nuostolių, kai dėl draudžiamojo jvy- kio Apdraustajam suteikiamos paslaugos arba Apdraus- tasis jsigyja prekes nurodytas Taisyklių IV-XIV skyriuose.
70. Draudėjas sudarydamas draudimo sutartj gali rinktis iš trijų šios draudimo rizikos variantų:
70.1. Alfa;
70.2. Beta;
70.3. Gama.
Variantas „Visų rizikų draudimas. Alfa“.
71. Draudžiamieji jvykiai.
Draudžiamuoju jvykiu laikomos Apdraustajam suteiktos paslaugos bei Apdraustojo jsigytos prekės nurodytos Tai- syklių IV-XIV skyriuose.
72. Kompensuojami nuostoliai.
Draudžiamojo jvykio atveju Draudikas kompensuoja iš- laidas už:
72.1. Paslaugas, suteiktas ambulatorinėse ir stacionarinėse asmens sveikatos priežiūros jstaigose;
72.2. Xxxxxxxxx, suteiktas odontologijos kabinetuose;
72.3. Prekes, jsigytas vaistinėse;
72.4. Paslaugas (prekes) suteiktas (jsigytas) optikos salonuose;
72.5. Paslaugas, suteiktas sporto klubuose, baseinuose, teniso (skvošo) aikštelėse, SPA centruose.
73. Nekompensuojami nuostoliai. Draudikas nekompensuoja išlaidų:
73.1. Už 86.1. - 86.2. punktuose xxxxxxxxx xxxxxxxxx.
Variantas „Visų rizikų draudimas. Beta“.
74. Draudžiamieji jvykiai.
Draudžiamuoju jvykiu laikomos Apdraustajam suteiktos paslaugos bei Apdraustojo jsigytos prekės nurodytos Tai- syklių IV-XIV skyriuose.
75. Kompensuojami nuostoliai.
Draudžiamojo jvykio atveju Draudikas kompensuoja iš- laidas už:
75.1. Paslaugas, suteiktas ambulatorinėse ir stacionarinėse asmens sveikatos priežiūros jstaigose;
75.2. Xxxxxxxxx, suteiktas odontologijos kabinetuose;
75.3. Vaistinių preparatų, maisto papildų, medicinos pagalbos priemonių ir vitaminų jsigijimą vaistinėse;
75.4. Paslaugas (prekes) suteiktas (jsigytas) optikos salonuose;
75.5. Paslaugas, suteiktas sporto klubuose, baseinuose, teniso (skvošo) aikštelėse, SPA centruose.
76. Nekompensuojami nuostoliai. Draudikas nekompensuoja išlaidų:
76.1. Už 86.1. - 86.2., 88.4. - 88.6. punktuose nurodytas pas- laugas (prekes).
Variantas „Visų rizikų draudimas. Gama“.
77. Draudikas kompensuoja išlaidas tik už tas paslaugų grupes, kurios pagal šią riziką pasirinktos draudimo sutartyje.
78. Kiekvienai paslaugų grupei numatoma atskira draudimo suma.
AAS „Gjensidige Baltic“ Lietuvos filialas
79. Skirtingos paslaugų grupės neapima to paties draudimo objekto, t.y. pagal bet kurią paslaugų grupę nebus ap- mokamos išlaidos už kitai paslaugų grupei priklausančias paslaugas, nepriklausomai nuo to, ar draudimo sutartyje yra pasirinkta ta kita paslaugų grupė.
80. Draudėjas gali rinktis vieną ar kelias paslaugų grupes:
80.1. Medicininės išlaidos;
80.2. Odontologija;
80.3. Medikamentai;
80.4. Optika;
80.5. Sveikatinimo paslaugos.
81. Draudžiamieji jvykiai.
Draudžiamuoju jvykiu laikomos Apdraustajam suteiktos paslaugos bei jsigytos prekės pagal draudimo liudijime nurodytas paslaugų grupes.
82. Kompensuojami nuostoliai:
Sudarant draudimo sutartj pasirinkus vieną ar kelias paslaugų grupes Draudikas kompensuoja atitinkamas išlaidas:
82.1. Pasirinkus paslaugų grupę „Medicininės išlaidos“ drau- džiamojo jvykio atveju Draudikas kompensuoja išlaidas už paslaugas, suteiktas ambulatorinėse ir stacionarinėse asmens sveikatos priežiūros jstaigose;
82.2. Pasirinkus paslaugų grupę „Odontologija“ draudžiamojo jvykio atveju Draudikas kompensuoja išlaidas už paslau- gas, suteiktas odontologijos kabinetuose;
82.3. Pasirinkus paslaugų grupę „Medikamentai“ draudžiamojo jvykio atveju Draudikas kompensuoja išlaidas už prekes jsigytas vaistinėse;
82.4. Pasirinkus paslaugų grupę „Optika“ draudžiamojo jvykio atveju Draudikas kompensuoja išlaidas už paslaugas (prekes) suteiktas (jsigytas) optikos salonuose;
82.5. Pasirinkus paslaugų grupę „Sveikatinimo paslaugos“ draudžiamojo jvykio atveju Draudikas kompensuoja iš- laidas už paslaugas, suteiktas sporto klubuose, basei- nuose, teniso (skvošo) aikštelėse, SPA centruose.
83. Nekompensuojami nuostoliai. Draudikas nekompensuoja išlaidų:
83.1. Už 86.1. - 86.2. punktuose xxxxxxxxx xxxxxxxxx.
83.2. Už paslaugų grupes, kurios pagal šią riziką nenurodytos draudimo sutartyje.
XVIII. NEDRAUDŽIAMIEJI įVYKIAI
84. Nedraudžiamuoju jvykiu bet kurios draudimo rizikos atveju (išskyrus „Visų rizikų draudimą“) laikomi sveika- tos sutrikimai, atsiradę:
84.1. Apdraustajam bandant nusižudyti ar tyčia susižaloti;
84.2. Dėl tyčinių Draudėjo ar Apdraustojo veiksmų;
84.3. Apdraustajam atliekant veiksmus, kurie pagal Lietuvos Respublikos arba tos valstybės, kurioje yra atliekami, teisės aktus laikomi nusikalstama veika ar administraci- niu teisės pažeidimu (išskyrus Kelių eismo taisyklių pa- žeidimus); taip pat atsiradę siekiant sulaikyti Apdraustąjj dėl tokių veiksmų;
84.4. Dėl apsvaigimo nuo alkoholio, narkotikų ar kitų svaigiųjų medžiagų;
84.5. Dėl užsienio priešų veiksmų, karinių veiksmų (nepriklau- somai nuo to, ar paskelbta karinė padėtis), pilietinio karo, perversmo ar valdžios uzurpavimo, masinių neramumų, sukilimo, revoliucijos, maišto, teroristinės veiklos;
84.6. Dėl dalyvavimo karo veiksmuose, karinėse operacijose, masiniuose ir pilietiniuose neramumuose, sukilimuose, riaušėse, streikuose;
84.7. Dėl valdžios institucijų jvestų apribojimų, streiko, riau- šių, masinių neramumų, terorizmo akto;
84.8. Dėl Apdraustojo pagrobimo ar laikymo jkaitu;
84.9. Dėl atominio sprogimo, branduolinės energijos poveikio, globalinių katastrofų ar gamtos stichijų (žemės drebėji- mo, uragano, cunamio ar pan.); pandemijų, ekologinių katastrofų, cheminio užterštumo.
85. Kritinių ligų draudimo rizikos atveju nedraudžiamuoju jvykiu laikoma kritinė liga, Apdraustajam diagnozuota per pirmuosius 2 draudimo apsaugos galiojimo mėne- sius, išskyrus atnaujinamų be pertraukų draudimo su- tarčių atvejus, kai atnaujinant draudimo sutartj, prieš tai galiojusioje draudimo sutartyje šiam Apdraustajam jau buvo numatyta kritinių ligų rizika.
XIX. NEKOMPENSUOJAMI NUOSTOLIAI
86. Draudikas nekompensuoja išlaidų už suteiktas paslaugas:
86.1. Kurios suteiktos iki draudimo apsaugos jsigaliojimo arba pasibaigus draudimo apsaugos galiojimo laikotarpiui;
86.2. Sanatorinius (SPA) kelialapius, j kurių kainą jskaičiuotos apgyvendinimo ir (ar) maitinimo paslaugos;
86.3. Ilgalaikės slaugos.
87. Draudikas nekompensuoja išlaidų už suteiktas paslaugas (asmens sveikatos priežiūros paslaugas):
87.1. Xxx Xxxxxxxxxxxx j asmens sveikatos priežiūros jstaigą kreipėsi neturėdamas konkrečių nusiskundimų dėl svei- katos būklės;
87.2. Kai Apdraustasis iš anksto raštu su Draudiku nesuderino dienos chirurgijos paslaugų teikimo arba gydymo priva- čioje ligoninėje;
87.3. Kai gydymas nesusijęs su sveikatos sutrikimu;
87.4. Suteiktas neakredituotoje jstaigoje ir (arba) neakredi- tuoto specialisto;
87.5. Kurias galima priskirti netradicinei medicinai;
87.6. Už paslaugas (procedūras): hemodializės; dirbtinio ap- vaisinimo; šeimos planavimo; organų (audinių) trans- plantavimo; kosmetologines (grožio); nėštumo nutrau- kimo nesant medicininių indikacijų;
87.7. Už diagnostinius tyrimus: alergenų (jkvepiamų, maisto); lytinių hormonų;
87.8. Dėl šių ligų, sutrikimų, darinių diagnostikos ir gydymo: epilepsijos; plintančių lytinių keliu; onkologinių ligų, ne- priklausomai nuo ligos stadijos (po diagnozės nustaty- mo); potencijos; nevaisingumo; AIDS (ŽIV); apgamų, karpų, spuogų, papilomų, kandilomų, keratomų, molius- kų; priklausomybės; pėdos kaulų, raiščių, sausgyslių, sąnarių bei raumenų gydymo ne dėl draudimo laikotar- piu patirtos traumos; viršsvorio; jgimtų anomalijų bei jų komplikacijų.
88. Draudikas nekompensuoja išlaidų už jsigytas prekes:
88.1. Vaistinius preparatus, kurie nėra registruoti Farmacijos jstatyme nustatyta tvarka;
88.2. Vaistinius preparatus skirtus: potencijos sutrikimams gydyti; priklausomybių ligoms gydyti; svorio mažinimui; sisteminei enzimų terapijai;
88.3. Medicinos pagalbos priemones, kurios gydytojo paskir- tos ne dėl patirtos traumos;
88.4. Kontraceptikus;
88.5. Higienos ir kosmetikos prekes;
88.6. Termometrus, inhaliatorius, testerius, šildykles, klausos aparatus, svarstykles, kraujo spaudimo matavimo apa- ratus ir kitus medicinos prietaisus (aparatus);
88.7. Kompensacinės technikos priemones (nejgaliojo vežimė- lius, funkcines lovas);
88.8. Endoprotezus.
XX. TEISĖS IR PAREIGOS.
Draudėjo pareigos:
89. Pateikti Draudikui tikslią, išsamią ir teisingą informaci- ją, reikalingą vertinant draudimo riziką ir sudarant bei vykdant draudimo sutartj:
89.1. Draudėjo rekvizitus, veiklos pobūdj;
89.2. Apdraustųjų duomenis (vardas, pavardė, asmens kodas);
89.3. Informaciją, ar visa jmoka mokama Draudėjo lėšomis;
89.4. Apdraustųjų sutikimus dėl jų asmens duomenų (jskai- tant ypatinguosius asmens duomenis) tvarkymo.
90. Per 3 darbo dienas pranešti Draudikui apie draudimo ri- zikos padidėjimo atvejus. Draudimo rizikos padidėjimu laikoma – jmonės veiklos pobūdžio pasikeitimas.
91. Supažindinti Apdraustuosius su draudimo sutarties sąlygomis.
92. Mokėti draudimo jmokas draudimo sutartyje numaty- tais terminais.
Draudėjo ir Apdraustojo pareigos:
93. Per 3 darbo dienas pranešti Draudikui apie sudarytas to paties draudimo objekto draudimo sutartis.
94. Imtis visų prieinamų protingų priemonių, kad būtų iš- vengta draudžiamojo jvykio.
95. Draudžiamojo jvykio atveju:
95.1. Imtis prieinamų protingų priemonių, siekiant sumažinti žalos dydj, taip pat laikytis Draudiko nurodymų, duoda- mų siekiant išvengti žalos atsiradimo ir (ar) sumažinti jos dydj;
95.2. Per 30 dienų pranešti Draudikui apie Apdraustojo ap- mokėtas jam suteiktas asmens sveikatos priežiūros, ligų profilaktikos, sveikatos stiprinimo paslaugas ar jsi- gytas prekes, kurias pagal draudimo sutarties sąlygas kompensuoja Draudikas;
95.3. Pateikti Draudikui išsamią ir teisingą informaciją apie draudžiamojo jvykio priežastis, aplinkybes, žalos dydj; pateikti draudžiamąjj jvykj patvirtinančius dokumentus (originalus arba jų kopijas), visus kitus su jvykiu xxxx- xxxxxx dokumentus, reikalingus nustatant draudžiamo- jo jvykio faktą bei žalos dydj bei reikalingus Draudikui siekiant jgyvendinti atgręžtinio reikalavimo teisę j at- sakingą už žalos padarymą asmenj; vykdyti teisėtus Draudiko reikalavimus;
95.4. Išsaugoti ir Draudiko reikalavimu pateikti jam kvitą, pa-
grindžiantj išskaitos sumos apmokėjimą;
95.5. Draudikui siekiant jsitikinti draudžiamojo jvykio buvi- mu, Draudiko reikalavimu pasitikrinti sveikatą jo nuro- dytoje asmens sveikatos priežiūros jstaigoje. Draudėjo teisės:
96. Įstatymuose ir draudimo sutartyje nustatytais atvejais prašyti pakeisti draudimo sutartj.
97. Bet kuriuo metu nutraukti draudimo sutartj.
Draudėjo ir Apdraustojo teisės:
98. Draudžiamojo jvykio atveju reikalauti, kad Draudikas teisės aktuose ir draudimo sutartyje nustatyta tvarka išmokėtų draudimo išmoką.
Xxxxxxxx xxxxxxxx:
99. Suteikti Draudėjui informaciją apie Draudiko pavadini- mą, draudimo jmonės rūšj, adresą, Draudiko padalinio ar Draudiko atstovo adresą (jei draudimo sutartis su- daroma ne Draudiko buveinėje), iš draudimo sutarčių kylančių ar su ja susijusių ginčų sprendimo tvarką, ga- limus rizikos padidėjimo atvejus, Draudiko elgesj, kai Draudėjas ir (arba) Apdraustasis pažeidžia draudimo sutarties sąlygas.
100. Įvykus draudžiamajam jvykiui, jstatymuose ir draudimo
sutartyje nustatyta tvarka išmokėti draudimo išmoką.
101. Įrodyti aplinkybes, atleidžiančias jj nuo draudimo išmo- kos mokėjimo ar suteikiančias teisę sumažinti draudimo išmoką.
Draudiko teisės:
102. Reikalauti ir gauti iš Draudėjo informaciją, reikalingą draudimo rizikai jvertinti.
103. Atsisakyti sudaryti draudimo sutartj, nenurodant priežasčių.
104. Draudimo sutarties galiojimo metu padidėjus draudimo rizikai, reikalauti sumokėti papildomą draudimo jmoką, o Draudėjui atsisakius ją sumokėti – reikalauti nutraukti draudimo sutartj.
105. Įstatymų nustatyta tvarka tvarkyti Draudėjo ir Apdraus- tųjų duomenis; iš valstybės registrų, bankų, teisėsau- gos institucijų gauti papildomą informaciją, reikalingą nagrinėjant prašymą sudaryti draudimo sutartj, nusta- tant draudimo jmokų dydžius, jvykj pripažjstant drau- džiamuoju, nustatant draudimo išmokos dydj; vertinti anksčiau jvykusius jvykius.
106. Duoti Apdraustajam privalomus nurodymus dėl žalos sumažinimo.
107. Taisyklėse numatytais atvejais atsisakyti išmokėti drau- dimo išmoką arba ją sumažinti.
108. Reikalauti grąžinti nepagrjstai gautą draudimo išmoką (jos dalj).
XXI. DRAUDIMO IŠMOKOS APSKAIČIAVIMAS IR MOKĖJIMAS.
109. Žalos ir draudimo išmokos dydj nustato Draudikas, va- dovaudamasis draudimo sutarties sąlygomis bei jam pateiktais dokumentais.
110. Draudimo išmoka yra lygi dėl draudžiamojo jvykio patirtų ir pagal Taisyklių sąlygas Draudiko kompen- suojamų išlaidų dydžiui iš jo išskaičiavus draudimo liudijime numatytą išskaitą, arba „Kritinių ligų draudi- mas. Vienkartinė išmoka“ varianto atveju – draudimo suma.
111. Draudikas apskaičiuoja draudimo išmoką vadovauda- masis bendrosiomis (šiomis taisyklėmis) bei individu- aliai aptartomis (nurodytomis draudimo liudijime bei jo prieduose) draudimo sutarties sąlygomis, jskaitant, bet neapsiribojant, draudžiamaisiais ir nedraudžiamaisiais jvykiais, kainynu, jei toks taikomas, išskaita, draudžia- mąjj jvykj bei dėl jo patirtą žalą patvirtinančiais doku- mentais, tačiau neviršijant draudimo sutartyje numaty- tos draudimo sumos neišnaudotos dalies.
112. Draudimo išmoka ar kelių draudimo išmokų suma nega-
li viršyti rizikos draudimo sumos, nurodytos draudimo liudijime.
113. Draudimo išmoka yra mokama:
113.1. Apdraustajam, kai už suteiktas paslaugas atsiskaitė savo lėšomis;
113.2. Įstaigai (partneriui), kai už suteiktas paslaugas atsi- skaitoma pateikiant sveikatos draudimo knygelę.
114. Šalims nesutariant dėl Draudiko apskaičiuoto išmokos dydžio, gali būti vadovaujamasi nepriklausomų eks- pertų išvadomis. Jei draudimo išmoka mokama pagal nepriklausomų ekspertų išvadose nustatytą žalos dydj, arba jei j nepriklausomus ekspertus kreipiamasi esant išankstiniam Draudiko sutikimui – tokiu atveju nepri- klausomos ekspertizės išlaidas apmoka Draudikas. Vi- sais kitais atvejais šias išlaidas apmoka nepriklausomą ekspertizę užsakęs asmuo.
115. Draudimo išmoka mokama tik pateikus Draudikui doku- mentus, patvirtinančius draudžiamojo jvykio faktą, ir do- kumentus, reikalingus nustatant draudimo išmokos dydj.
116. Kreipiantis dėl išmokos Apdraustasis Draudikui turi pateikti:
116.1. Prašymą išmokėti draudimo išmoką;
116.2. Paslaugų ir (ar) prekių pirkimą patvirtinančią sąskaitą- faktūrą, kurioje nurodyta: pirkėjo ir pardavėjo duome- nys, pirktos paslaugos ir (ar) prekės, jų kaina ir kiekiai;
116.3. Dokumentus, patvirtinančius pirktų paslaugų ir (ar) prekių apmokėjimą: kasos čekius, kasos pajamų orde- rius, grynųjų pinigų priėmimo kvitus, bankinių pavedi- mų išrašus;
116.4. Paslaugas suteikusio asmens individualios veiklos pažy- mą arba verslo liudijimą, jeigu paslaugas suteikė tokia veiklą vykdantis asmuo;
116.5. Atplėštą sveikatos draudimo knygelės (jei ji buvo išduo- ta) antrąją lapelio dalj.
117. Kreipiantis dėl išmokos pagal „Ambulatorinio gydymo“,
„Stacionarinio gydymo“, „Nėščiųjų priežiūros ir gim- dymo“, „Odontologijos“, „Medicininės reabilitacijos“,
„Kritinių ligų draudimo“, „Ūmių ligų draudimo“ rizikas Apdraustasis Draudikui turi pateikti 116. punkte nuro- dytus dokumentus ir papildomai:
117.1. Asmens sveikatos priežiūros paslaugas suteikusios js- taigos medicininius dokumentus, kuriuose nurodoma paciento vardas, pavardė, gimimo data, kreipimosi j asmens sveikatos priežiūros jstaigą data, informacija apie sveikatos sutrikimą, nusiskundimų atsiradimą, sveikatos sutrikimo vystymosi eigą, aiškiai suformuluo- tą diagnozę, taikytą gydymą.
118. Kreipiantis dėl išmokos pagal „Vaistų ir medicinos pa- galbos priemonių“, „Optikos“ rizikas Apdraustasis Drau- dikui turi pateikti 116. punkte nurodytus dokumentus ir papildomai:
118.1. Vaistinių preparatų, medicinos pagalbos, optikos prie- monių, kitų Draudiko kompensuojamų prekių jsigijimo receptus.
119. Prašymas išmokėti draudimo išmoką gali būti pateikiamas:
119.1. Portale xxx.xxxxxxxxxxxx.xx;
119.2. Elektroniniu paštu;
119.3. Paštu;
119.4. Draudiko teritoriniame padalinyje.
120. Draudimo išmoka yra mokama ne vėliau kaip per 30 dienų nuo tos dienos, kai gaunama visa informacija, reikšminga nustatant draudžiamojo jvykio faktą, aplin- kybes, pasekmes ir draudimo išmokos dydj.
XXII. DRAUDIMO IŠMOKOS MAŽINIMO IR NEMOKĖJIMO ATVEJAI.
121. Draudikas atleidžiamas nuo draudimo išmokos mokė- jimo, jei Draudėjas ar Apdraustasis nevykdo raštiškų Draudiko nurodymų, vengia, atsisako bendradarbiauti, nepadeda ar trukdo išsiaiškinti jvykio aplinkybes, klaidi- na Draudiką, pateikia jam tikrovės neatitinkančią infor- maciją ar dokumentus, taip pat, kai atlieka kitus veiks- mus, kuriais siekiama nepagrjstai gauti draudimo išmoką ar jos dalj, taip pat gauti didesnę nei priklauso draudimo išmoką.
122. Draudikas turi teisę atsisakyti mokėti draudimo išmoką arba ją sumažinti, jei:
122.1. Apdraustasis nesiėmė jam prieinamų, protingų priemo- nių išvengti draudžiamojo jvykio;
122.2. Draudėjas ar Xxxxxxxxxxxx nevykdė Taisyklių XX skyriu- je nurodytų Draudėjo ar Apdraustojo pareigų;
122.3. Sudarant draudimo sutartj Draudėjas ir Apdraustasis pateikė tikrovės neatitinkančią informaciją ir dėl to buvo neteisingai jvertinta draudimo rizika;
122.4. Draudikui nepateikiami Taisyklių 116. – 118. punktuose nurodyti dokumentai;
122.5. Jeigu Apdraustasis nesilaikė gydymo režimo ar medikų rekomendacijų, ir dėl to pasunkėjo Apdraustojo sveika- tos būklė.
123. Draudiko atsakomybė pasibaigia ir draudimo išmoka nemokama, jei raštiškas pranešimas apie jvykj nėra gautas per 30 kalendorinių dienų po draudimo apsau- gos galiojimo pabaigos.
124. Draudimo išmoka yra mažinama suma, kurią Apdraus- tajam atlygino kiti asmenys.
XXIII.
DRAUDIMO SUTARTIES SUDARYMAS,
įSIGALIOJIMAS, VYKDYMAS IR NUTRAUKIMAS.
125. Draudimo sutartis sudaroma raštu, o jos sudarymą pa- tvirtina Draudiko išduodamas draudimo liudijimas. Prieš sudarant draudimo sutartj, Draudėjas, esant Draudiko reikalavimui, privalo užpildyti ir pateikti Draudiko nu- statytos formos ir turinio prašymą sudaryti sutartj. Už prašyme nurodytų duomenų teisingumą atsako Draudėjas.
126. Draudimo sutartis gali būti sudaryta dviem būdais:
126.1. Abiem šalims pasirašant draudimo sutartj;
126.2. Draudikui pasirašius draudimo sutartj, o Draudėjui nu- statytais terminais sumokėjus visą ar pirmąją draudimo sutartyje numatytą draudimo jmokos dalj.
127. Draudimo sutartis sudaroma šalių sutartam laikotarpiui, kuris nurodomas draudimo liudijime.
128. Draudimo sutartis galioja Lietuvos Respublikos teritorijoje.
129. Draudimo sutartis jsigalioja tik po to, kai sumokama visa ar pirmoji draudimo sutartyje numatyta draudimo jmokos dalis, išskyrus 138.1 punkte numatytą atvejj. Draudimo apsauga jsigalioja nuo draudimo liudijime nurodytos datos, išskyrus Taisyklių 138.1 punkte nu- matytą išimtj.
130. Draudimo sutartis gali būti pakeista abiejų šalių rašyti- niu susitarimu.
131. Xxxxxxxx xxxxxxxx pasibaigia:
131.1. Kai baigiasi draudimo sutartyje nurodytas draudimo ap- saugos laikotarpis;
131.2. Visiems Apdraustiesiems išnaudojus visų draudimo su- tartyje numatytų rizikų nurodytas draudimo sumas;
131.3. Nutraukus draudimo sutartj:
131.3.1. Šalių sutarimu;
131.3.2.Draudėjo iniciatyva. Šiuo atveju draudimo sutartis lai- koma nutraukta nuo prašyme nurodytos datos, tačiau ne anksčiau kaip po 30 dienų nuo prašymo gavimo dienos;
131.3.3.Xxxxxxxx iniciatyva - jstatymų numatytais atvejais.
131.4. Išnykus draudimo objektui:
131.4.1.Dėl draudžiamojo jvykio;
131.4.2. Ne dėl draudžiamojo jvykio;
131.5. Kitais jstatymų numatytais atvejais.
132. Draudimo apsauga Apdraustojo atžvilgiu pasibaigia anksčiau draudimo sutarties pasibaigimo datos:
132.1. Išnaudojus visų rizikų, numatytų Apdraustajam, drau- dimo sumas;
132.2. Draudėjui išbraukus Apdraustąjj iš draudžiamų darbuo- tojų sąrašo;
132.3. Apdraustajam mirus.
XXIV. DRAUDIMO SUMA, DRAUDIMO įMOKų APSKAIČIAVIMAS, MOKĖJIMAS IR GRĄŽINIMAS.
133. Draudimo suma kiekvienai draudimo rizikai yra nurodo-
ma draudimo liudijime. 2.
134. Draudimo suma yra neatsistatanti, t. y. išmokėjus drau-
dimo išmoką dėl draudžiamojo jvykio, draudiko atsako- mybė dėl kitų draudžiamųjų jvykių mažėja jau išmokėta suma.
135. Draudimo jmokos dydj, atsižvelgęs j bazinius draudimo jmokų dydžius, Apdraustųjų skaičių, draudimo rizikas ir jų draudimo sumas, kitus draudimo riziką veikiančius faktorius, nustato Draudikas. Xxxxxxxx jmokos dydis ir jos mokėjimo terminai nurodomi draudimo liudijime.
136. Draudimo jmokos sumokėjimo diena laikoma pinigų js- kaitymo j Draudiko banko sąskaitą diena. 3.
137. Draudėjo pareiga sumokėti draudimo jmokas išlieka net
ir pasibaigus draudimo sutarčiai.
138. Draudimo jmokos mokėjimo termino praleidimo pasekmės:
138.1. Jei visa draudimo jmoka ar pirmoji draudimo jmokos dalis sumokėta pavėlavus ne daugiau kaip 30 dienų po draudimo sutartyje numatyto mokėjimo termino, drau- dimo apsauga jsigalioja praėjus 72 val. po draudimo jmokos sumokėjimo. Jei visa draudimo jmoka ar pirmoji draudimo jmokos dalis sumokėta pavėlavus daugiau kaip 30 dienų po draudimo sutartyje numatyto mokėjimo ter- mino – draudimo sutartis nejsigalioja, šiuo atveju Drau- dėjo pasirinkimu sumokėta draudimo jmoka gali būti už- skaityta j kitą Draudėjo sudarytą draudimo sutartj arba jam gražinta;
138.2. Jei draudimo sutartyje numatytais terminais nesumoka-
ma antroji ar vėlesnė draudimo jmokos dalis, Draudikas išsiunčia Draudėjui pranešimą, kad per 30 dienų nuo šio 4.
pranešimo gavimo dienos nesumokėjus draudimo jmo-
kos, draudimo sutartis pasibaigs.
139. Draudimo jmokos grąžinimas:
139.1. Taisyklių 131.1 ir 131.2. punktų atvejais – negrąžinama;
139.2. Taisyklių 131.3.1. punkto atveju – šalių susitarime nuro- dytomis sąlygomis;
139.3. Taisyklių 131.3.2. punkto atveju – grąžinama metinės draudimo jmokos dalis, proporcinga laikotarpiui, liku- siam iki draudimo sutartyje nurodytos draudimo ap- saugos galiojimo pabaigos, iš jos išskaičiavus sutarties administravimo ir vykdymo išlaidas. Sutarties admi- nistravimo ir vykdymo išlaidos apskaičiuojamos pagal formulę: (0,3 x Į) + Ž – S, kur Į - metinės draudimo jmokos dalis, proporcinga laikotarpiui, likusiam iki drau- dimo sutartyje nurodytos draudimo apsaugos galiojimo pabaigos; Ž – pagal šią draudimo sutartj išmokėtų ir nu- matomų išmokėti draudimo išmokų suma; S – subroga- cijos tvarka Draudiko susigrąžinta suma.
139.4. Taisyklių 131.4.2. punkto atveju – grąžinama metinės
draudimo jmokos dalis, proporcinga laikotarpiui, liku- siam iki draudimo sutartyje nurodytos draudimo apsau- gos galiojimo pabaigos;
139.5. Taisyklių 131.5. punkto atveju – visa draudimo jmoka;
139.6. Kitais atvejais – negrąžinama.
140. Grąžintina draudimo jmoka ar jos dalis pervedama j 5.
Draudėjo nurodytą banko sąskaitą ne vėliau kaip per
45 kalendorine dienas nuo sutarties nutraukimo dienos.
141. Praleidusi mokėjimo terminą, šalis privalo mokėti 0,04% dydžio delspinigius už kiekvieną uždelstą dieną.
XXV. PRANEŠIMAI.
142. Visi pranešimai tarp šalių turi būti pateikiami raštu.
143. Bet koks pranešimas, kurj viena draudimo sutarties šalis perduoda kitai šaliai, perduodamas tiesiogiai. Tarpininkai
• CK-MB izofermento aktyvumo padidėjimas;
• Troponinų koncentracijos padidėjimas;
• Praėjus 3 mėnesiams nuo miokardo infarkto kairiojo skilvelio išstūmimo frakcija mažesnė nei 50%.
Vainikinių širdies arterijų šuntavimo operacija Atvira vainikinių širdies kraujagyslių operacija, atliekama vainikinių širdies kraujagyslių susiaurėjimo ar užakimo korekcijai, kaip transplantantą naudojant kojos paviršinę veną, vidinę krūtinės ar kitą tinkamą arteriją. Draudimo išmoka mokama tik tuo atveju, kai operacijos būtinumas pagrjstas angiografija.
Draudimo išmoka nemokama dėl:
• Širdies vainikinių arterijų balioninės angioplastikos ir visų kitų kateterizavimu paremtų metodų;
• Lazeriu atliekamų procedūrų.
Insultas
Galvos smegenų kraujotakos sutrikimas: smegenų audi- nio infarktas, kraujo išsiliejimas j smegenis ir subarach- noidinis kraujo išsiliejimas, smegenų embolija ir smege- nų trombozė, sukeliantys nuolatinj neurologinj deficitą. Liga turi atitikti visus šiuos kriterijus:
• Ilgalaikis neurologinis sutrikimas, kurj patvirtina gy- dytojas neurologas ne anksčiau kaip praėjus 6 savai- tėms po jvykio;
• Magnetinio rezonanso ar kompiuterinės tomografijos tyrimai rodo naujai atsiradusius pokyčius būdingus insultui.
Draudimo išmoka nemokama dėl:
• Praeinančių galvos smegenų kraujotakos sutrikimų;
• Smegenų pažeidimo dėl nelaimingo atsitikimo, infek- cijos, vaskulito ar uždegiminių ligų;
• Vestibulinio aparato išeminių sutrikimų.
Vėžys
Piktybinis auglys, kuris pasižymi nekontroliuojamu pik- tybinių ląstelių augimu ir plitimu j nepažeistus audinius. Diagnozė turi būti pagrjsta histologiniais naviko piktybiš- kumo jrodymais ir patvirtinta gydytojo onkologo, hema- tologo arba patologo.
Vėžio sąvoka taip pat apima leukozes ir limfomas. Draudimo išmoka nemokama dėl:
• bet kokių auglių, kai apdraustasis yra infekuotas ŽIV (žmogaus imunodeficito virusu);
• lokalizuotų neinvazinių auglių, turinčių tik ankstyvų supiktybėjimo pokyčių (carcinoma in situ), ikivėžinių susirgimų, jskaitant, bet neapsiribojant: gimdos ka- klelio displazija CIN-1, CIN-2 ir CIN-3;
• Hiperkeratozės, pamatinių ląstelių ir plokščialąstelinio odos vėžio, taip pat melanomų, plonesnių nei 1,5 mm pagal Breslow klasifikaciją arba žemesnių nei 3-o ly- gio pagal Clark klasifikaciją, išskyrus atvejus su me- tastazių atsiradimo požymiais;
• Prostatos vėžio, histologiškai apibūdinamo pagal TNM klasifikaciją kaip T1a ar T1b arba analogiško prostatos vėžio pagal kitą klasifikaciją; T1N0M papiliarinės sky- dliaukės mikrokarcinomos, mažesnės nei 1 cm skers- mens; papiliarinės šlapimo pūslės karcinomos; lėtinės limfocitinės leukemijos, žemesnės nei RAI 3 fazės.
Inkstų funkcijos nepakankamumas
Visiškas inkstų funkcijos nepakankamumas dėl lėtinio ir nepraeinančio abiejų inkstų funkcijos pakenkimo. Drau- dimo išmoka mokama, jeigu Apdraustajam reikalinga inkstų transplantacijos operacija arba yra atliekamos reguliarios dializės.
Draudimo išmoka nemokama dėl:
• Ūmaus inkstų nepakankamumo,
• Vieno inksto funkcijos nepakankamumo ar pašalini- mo, kai kitas inkstas funkcionuoja normaliai.
būti pagrjsta audiometriniais ir garso slenksčio tyrimais, atliktais ir patvirtintais ausų, nosies ir gerklės ligų (LOR) specialisto.
„Visiškas“ – tai ne mažesnio kaip 90 decibelų stiprumo garso visais dažniais girdėjimo praradimas.
14. Kalbos praradimas
Visiškas, gebėjimo kalbėti praradimas dėl trauminio pa- žeidimo ar ligos. Išmoka mokama ir tais atvejais, kai kal- ba prarandama dėl chirurginio ir medikamentinio ligos gydymo. Diagnozė turi būti patvirtinta gydytojo otorino- laringologo. Kai kuriais atvejais kalbos praradimas gali būti laikinas, tokiu atveju draudimo išmoka mokama, jei visiškas kalbos praradimas išlieka praėjus 6 mėnesiams po diagnozės nustatymo.
Draudimo išmoka nemokama dėl:
• Kalbos sutrikimo dėl psichikos sutrikimų.
15. Gerybinis galvos smegenų auglys
Navikas galvos smegenyse, kuris atitinka visus šiuos kriterijus:
• Kelia grėsmę gyvybei;
• Sukėlė smegenų pažeidimą;
• Buvo atlikta chirurginė auglio pašalinimo operacija arba, jei jis neoperuojamas, dėl to atsirado nuolatinis neurologinis sutrikimas;
• Auglio buvimą patvirtino gydytojas neurologas arba neurochirurgas, diagnozė pagrjsta magnetinio rezo- nanso, kompiuterinės tomografijos ar kitais patiki- mais vaizdiniais tyrimų būdais.
Draudimo išmoka nemokama dėl:
• Cistų;
• Granulomų;
• Kraujagyslių anomalijų;
• Hematomų;
• Hipofizės arba stuburo navikų.
16. Žaibiškas hepatitas
Hepatito viruso sukelta dalinė ar išplitusi kepenų nekro- zė, dėl kurios žaibiškai išsivysto kepenų nepakankamu- mas. Liga turi atitikti visus šiuos kriterijus:
• Spartus kepenų dydžio sumažėjimas,
• Ištisų kepenų skiltelių nekrozė, kai lieka tik suirusi tinklinė sistema;
• Spartus kepenų funkcijos tyrimų blogėjimas;
• Sunkėjanti gelta;
• Kepenų encefalopatija. Draudimo išmoka nemokama dėl:
• Kepenų pažeidimo, kurj sukelia piktnaudžiavimas al- koholiu arba narkotikais.
17. Encefalitas
Sunkus smegenų uždegimas (smegenų pusrutulio, sme- genų kamieno arba smegenėlių), kurj sukėlė virusinė infekcija ir dėl kurio atsiranda nuolatinis neurologinis su- trikimas. Diagnozę turi patvirtinti gydytojas neurologas, o dokumentuose turi būti užfiksuotas ne mažiau kaip 6 savaites trunkantis nuolatinis neurologinis sutrikimas. Draudimo išmoka nemokama dėl:
• Smegenų pažeidimo, kurj sukelia piktnaudžiavimas alkoholiu arba narkotikais;
• ŽIV infekcijos sukelto encefalito.
18. Bakterinis meningitas.
Bakterinė infekcija, sukelianti sunkų galvos ar stuburo smegenų apvalkalų uždegimą, dėl kurio atsiranda žymus negrjžtamas nuolatinis neurologinis sutrikimas. Liga turi atitikti visus šiuos kriterijus:
• Bakterinė infekcija, rasta stuburo smegenų skystyje, atlikus juosmens punkciją;
• Neurologinis sutrikimas, patvirtintas gydytojo neuro-
nėra jgalioti priimti šiuos pranešimus.
144. Pranešimas laikomas jteiktu tinkamai, jei jis yra išsiųstas:
144.1. Kai pranešimas siunčiamas Draudikui:
144.1.1. Išsiųstas laišku arba per kurjerj Draudiko būstinės adre- su, nurodytu internetinėje svetainėje xxx.xxxxxxxxxx.xx;
144.1.2. Išsiųstas faksimiliniu ryšiu draudimo liudijime nurodytu numeriu;
144.1.3. Išsiųstas draudimo liudijime nurodytu Draudiko elektro- ninio pašto adresu;
144.1.4.Pateiktas draudiko internetinėje svetainėje www.gjensi- xxxx.xx.
144.2. Kai pranešimas siunčiamas Draudėjui:
144.2.1. Išsiųstas laišku arba per kurjerj draudimo liudijime nuro- dytu Draudėjo adresu;
144.2.2. Išsiųstas faksimiliniu ryšiu draudimo liudijime nurodytu Draudėjo numeriu;
144.2.3. Išsiųstas draudimo liudijime nurodytu Draudėjo elektro- ninio pašto adresu.
145. Draudikui gavus Draudėjo bei Xxxxxxxxx xxxxx Xxxxxxxx xxxxxxxxx apie adreso (pašto ar elektroninio) arba fak- so numerio pasikeitimą, pranešimai siunčiami naujuoju adresu (fakso numeriu).
146. Laikoma, kad pranešimo jteikimo diena yra:
146.1. Kai siunčiama elektroniniu paštu, faksimiliniu ryšiu – kita darbo diena po pranešimo išsiuntimo dienos;
146.2. Kai siunčiama paštu neregistruotu laišku – po 3 darbo dienų nuo jo išsiuntimo;
146.3. Kai siunčiama per kurjerj arba paštu registruotu laišku – diena, kurią yra jteikiamas pranešimas;
146.4. Kai pranešimas paliekamas Draudiko internetinėje svetai- nėje – kita darbo diena po pranešimo pateikimo dienos.
XVI. Kitos nuostatos.
143. Ginčai, kylantys dėl draudimo sutarties, sprendžiami de- rybų būdu, o nesusitarus nagrinėjami Lietuvos banke ir (arba) Lietuvos Respublikos teismuose.
144. Draudimo sutarčiai taikoma Lietuvos Respublikos teisė.
145. Įstatymų numatytais ar leidžiamais atvejais Draudiko teisės ir pareigos pagal draudimo sutartj gali būti per- leistos kitai draudimo jmonei, kitos Europos Sąjungos valstybės narės draudimo jmonei ar užsienio valstybės draudimo jmonės filialui, jsteigtam Lietuvos Respublikoje ar kitoje Europos Sąjungos valstybėje narėje. Ketinda- mas perleisti teises ir pareigas pagal draudimo sutartj Draudikas privalo informuoti Draudėją galiojančių teisės aktų nustatyta tvarka. Draudėjas, nesutikdamas su tei- sių ir pareigų pagal draudimo sutartj perleidimu, turi tei- sę nutraukti draudimo sutartj nustatyta tvarka per vieną mėnesj nuo teisių ir pareigų perleidimo.
PRIEDAS NR. 1. KRITINIų LIGų SĄRAŠAS
Kritinė liga pripažjstama draudžiamuoju jvykiu, kai liga diagnozuota atitinkamos medicinos krypties gydytojo specialisto ar gydytojų konsiliumo bei Apdraustasis dėl šios ligos yra gydytas stacionare.
1. Miokardo infarktas
Tai negrjžtamas širdies raumens dalies pakenkimas ir žu- vimas, kuris atsiranda dėl kraujotakos sutrikimo širdies vainikinėse arterijose. Liga turi atitikti ne mažiau kaip tris iš žemiau išvardintų kriterijų:
• Užsitęsęs skausmas krūtinės srityje būdingas infarktui;
• Nauji pokyčiai elektrokardiogramoje būdingi miokar- do infarktui;
6. Vidaus organų transplantacija
Širdies, plaučių, kepenų, kaulų čiulpų persodinimo ope- racija, kai Apdraustasis yra recipientas. Draudimo išmo- ka gali būti mokama ir tada, kai apdraustasis yra jtrauk- tas j oficialų laukiančiųjų operacijos sąrašą (operacijai yra gyvybinės indikacijos ir nėra kontraindikacijų).
Draudimo išmoka nemokama:
• Organų donorams;
• Dėl kamieninių ląstelių transplantacijos.
7. Koma
Sąmonės praradimo būklė, trunkanti mažiausiai 96 va- landas. Liga turi atitikti visus šiuos kriterijus:
• Nėra reakcijos j jokius išorinius dirgiklius mažiausiai 96 valandas;
• Gyvybei palaikyti būtini gyvybės funkcijas palaikan- tys aparatai;
• Smegenų pažeidimas sukeliantis neurologinj sutriki- mą, kuris turi būti jvertintas ne anksčiau kaip 30 die- nų nuo komos pradžios.
Draudimo išmoka nemokama dėl:
• Komos, kurią tiesiogiai sukelia piktnaudžiavimas al- koholiu arba narkotikais.
8. Galūnių funkcijos netekimas (Paralyžius)/ Galūnių netekimas
Visiškas ir negrjžtamas ne mažiau kaip 2 galūnių ar jų funkcijos netekimas dėl traumos arba ligos.
Galūnės netekimu laikomas galūnės ar jos funkcijos ne- tekimas aukščiau kelio ar alkūnės sąnario ne trumpes- niam kaip 6 mėnesių laikotarpiui.
9. Aklumas
Visiškas, pastovus, negrjžtamas ir nekoreguojamas medicininėmis priemonėmis ir procedūromis regėjimo netekimas abiem akimis dėl traumos ar ligos. Diagno- zė turi būti kliniškai pagrjsta gydytojo oftalmologo. Kai kuriais atvejais aklumas gali būti laikinas, tokiu atveju draudimo išmoka mokama, jei visiškas aklumas abiem akimis išlieka praėjus 6 mėnesiams po diagnozės nustatymo.
10. Trečiojo laipsnio nudegimai
Trečiojo laipsnio (pažeidžiantys visus odos sluoksnius) nudegimai, kurie apima bent 20% kūno paviršiaus ploto.
11. Aortos operacija
Atvira krūtininės arba pilvinės aortos dalies operacija, kurios metu ligos pažeista aortos dalis yra pašalinama ir pakeičiama protezu.
Draudimo išmoka nemokama dėl:
• Aortos šakų operacijų;
• Dėl trauminio aortos pažeidimo;
• Minimaliai invazinių ar intraarterinių operacijų.
12. Širdies vožtuvo pakeitimas ar funkcijos atstatymas Vieno ar daugiau širdies vožtuvų (aortos, dviburio (mi- tralinio), pulmoninio (plaučių kamieno), triburio) pakei- timas protezu ar funkcijos atstatymas atviros širdies operacijos metu dėl stenozės, nepakankamumo ar šių faktorių kombinacijos. Širdies vožtuvo patologija turi būti pagrjsta vizualiniais (echoskopija ar kt.) arba angio- grafiniu tyrimo metodais.
Draudimo išmoka nemokama jei:
• Širdies vožtuvo funkcija atstatyta uždaros chirurginės intervencijos metu.
13. Kurtumas
Visiškas ir negrjžtamas klausos abiem ausimis prara- dimas dėl ligos ar nelaimingo atsitikimo. Diagnozė turi
logo, trunka ne trumpiau kaip 6 savaites.
Draudimo išmoka nemokama dėl:
• Bakterinio meningito esant ŽIV infekcijai.
PRIEDAS NR. 2. KAINYNAS
Asmens sveikatos priežiūros paslauga | Maksimali kompensuojama išlaidų suma |
Gydytojo konsultacija | 32 EUR |
Pakartotinė gydytojo konsultacija | 23 EUR |
Procedūra (atliekama chirurgo, oftalmologo, otolaringologo, ginekologo, dermatologo ir pan.) | 10 EUR |
Laboratorinis tyrimas | Pagal UAB „ENDEMIK“ |
Kompiuterinės tomografijos arba magnetinio rezonanso instrumentinis tyrimas | 85 EUR |
Kitas instrumentinis tyrimas | Apmokama pagal faktinę paslaugos kainą |
Jei paslaugos negalima priskirti nei vienai iš Kainyne nurodytų asmens sveikatos priežiūros paslaugų, tokiu atveju maksimali kompensuojama išlaidų suma nėra ribojama.
PRIEDAS NR. 3. ŪMIų LIGų SĄRAŠAS
1. Ūmus laringitas
2. Ūmus tracheitas
3. Gripas
4. Ūmus bronchitas
5. Hipertenzinė krizė
6. Ūmus miokardo infarktas
7. Ūmus perikarditas
8. Ūmus gastritas
9. Ūmus kolitas
10. Bakterinės maisto toksikoinfekcijos
11. Ūmus pankreatitas
12. Ūmus cistitas
13. Ūmus vidurinės ausies uždegimas (Otitas)
14. Ūmus konjunktyvitas
15. Ūmus keratitas
16. Ūmus pelvioperitonitas
17. Ūmus faringitas
18. Pneumonija
19. Ūmus galvos smegenų kraujotakos sutrikimas
20. Ūmus miokarditas
21. Plaučių embolija
22. Ūmus gastroenteritas
23. Bakterijų, pirmuonių bei virusų sukeltos žarnyno infekcijos
24. Ūmus cholecistitas
25. Ūmus nefritas (pielonefritas, glomerulonefritas)
26. Ūmus encefalitas
27. Ūmus meningitas
28. Ūmus salpingitas ir ooforitas
29. Xxxxxxxxxx liaukos abscesas
30. Ūminė uždegiminė gimdos (gimdos priedų) liga