Visuomenės sveikatos projektų finansinių nuostatų

Visuomenės sveikatos projektų

finansinių nuostatų

1 priedas

_______________________________________________________________

(paraišką teikiančios įstaigos, organizacijos, institucijos pavadinimas)

PARAIŠKA

VISUOMENĖS SVEIKATOS PROJEKTO FINANSAVIMUI IŠ VISUOMENĖS SVEIKATOS RĖMIMO SPECIALIOSIOS PROGRAMOS

_________________

(sudarymo vieta, data, Nr.)

1. Informacija apie pareiškėją 

1.1. Projekto pavadinimas

1.2. Pareiškėjo rekvizitai:

Pareiškėjo pavadinimas

Kodas

Registracijos adresas (gatvė, numeris, miestas, rajonas ir pašto indeksas)

Korespondencijos adresas (jei skiriasi nuo registracijos adreso)

Kontaktinis telefonas (su tarpmiestiniu kodu)

Elektroninis paštas (susirašinėjimui)*

Banko rekvizitai (pavadinimas, sąskaitos numeris)

* Nurodyti būtina

2. Informacija apie projekto vadovą

Vardas, pavardė

Darbovietės pavadinimas

Pagrindinės pareigos

Pareigos organizacijoje

Darbovietės adresas

Telefonas (su tarpmiestiniu kodu)

Elektroninis paštas

3. Pareiškėjo patirtis įgyvendinant kitus projektus per paskutinius 3 metus (jei yra patirtis, parašyti iki 3 projektų)

Eil. Nr.	Projekto pavadinimas	Paramos šaltinis (-iai)	Paramos suma (eurais)	Vaidmuo projekte	Sąsaja su teikiamu projektu (jeigu yra)
1.
...
...

4. Informacija apie pareiškėjo partnerį (-ius)

4.1. Ar pareiškėjas turi partnerį (-ių)  taip  ne Jeigu pažymima „Ne“, 4.2, 4.3 lentelės nepildomos.

4.2. Projekto įgyvendinimo partneriai:
Eil. Nr.	Partnerio pavadinimas	Adresas	Tel. Nr., el. paštas	Bendradarbiavimo statusas (rašytinė sutartis, žodinis susitarimas)
1.
2.
...
4.3. Partnerio vaidmuo projekte (aprašyti detaliai):
1 partneris:
2 partneris:
...

5. Projekto loginis pagrindimas

5.1. Iškelta problema. Xxxxxxx projektu sprendžiamos problemos pagrindimas:

5.2. Projekto tikslas ir uždaviniai (tikslas – išspręsti konkrečia problemą; uždaviniai: konkretūs, kurie bus įgyvendinti siekiant projekto tikslo (iškeltai problemai išspręsti):

Tikslas –

Uždaviniai:

1.

2.

...

6. Projekto dalyvių tikslinė (-ės) grupė (-ės)

6.1. Įvardinti konkrečias tikslines grupes, kam skirtas projektas:

7. Projekto įgyvendinimo veiklos planas

7.1. Detali projekto veiklų vykdymo vieta:
7.2. Projekto vykdymo trukmė (nuo kada iki kada vykdomas; nurodyti ar tęstinis projektas):
7.3. Projekto vykdymo veiksmų sąrašas (nuoseklus eigos aprašymas):
Veiksmų sąrašas (planuojami atlikti darbai, veiklos, renginiai ir kita veikla)	Mėnuo	Atsakingas vykdytojas	Xxxxxxxx
7.3.1.
7.3.2.
7.3.3.
.....

8. Įnašas į projektą

8.1. Projektui įgyvendinti iš viso reikia _____ eurų (100 proc.)

8.2. Iš visuomenės sveikatos rėmimo specialiosios programos prašoma skirti suma _____eurų ( ______ proc.)

8.3. Įstaigos/organizacijos lėšos ________ eurų (______ proc.)

8.4. Kitos lėšos _______ eurų (______proc.)

9. Projekto veiklų įgyvendinimo rodikliai/vertinimo kriterijai

Eil. Nr.	Projekto veiklos pavadinimas (iš 7.3 papunkčio)	Rodiklio (paslaugos) pavadinimas	Matavimo vienetas (pvz.: paslaugų ir gavėjų skaičius; įsigytų priemonių vienetų skaičius)	Kiekybinė išraiška
1.	Pvz.: Stovykla	Fizinio aktyvumo užsiėmimai	Dalyvių skaičius	30
2.
.......

10. Laukiami rezultatai

10.1. Planuojamas Projekto poveikis tikslinei grupei ir poveikio įvertinimas (detalizuoti, kas pasikeis, pagerės tikslinei grupei, įgyvendinus projektą):

10.2. Projekto tęstinumo galimybė:

11. Detalus paprastųjų lėšų, reikalingų projektui įgyvendinti, apibūdinimas

(Nurodyti, kokioms veikloms yra prašomos skirti lėšos, kokia jų suma, pagrįsti)

Veiklos pavadinimas (kokioms veikloms prašoma lėšų) Išlaidų pavadinimas (paskirtis) Išlaidų pagrindimas (paaiškinimas, skaičiavimai, detalizavimas, nurodant fizikinius kiekius ir sumas) Lėšos iš Visuomenės sveikatos rėmimo specialiosios programos (Eur) Iš viso (Eur)

Pastabos.......................

12. Projekto teikėjo disponuojami resursai:

12.1. Projekto teikėjo aprašymas (materialinė bazė, gaunama finansinė parama ir kt.):

12.2. Veiklos tęstinumą užtikrinantys resursai:

13. Informacijos apie projektą ir jos rezultatus sklaidos būdai:

13.1. Informavimo ir viešinimo priemonės (nurodyti, kokiomis visuomenės informavimo priemonėmis bus viešinama projektinė veikla (vietinė televizija, rajono, regiono spauda, internetinė svetainė, parodos, stendai kt.):

14. Pagrindiniai projekto vykdytojai, jų kvalifikacija, išsilavinimas, darbo patirtis, pareigos

Eil. Nr.	Vardas pavardė	Kvalifikacija, išsilavinimas, darbo patirtis, pareigos ir kt.
1.
2...

15. Prie paraiškos pridedama:

 pareiškėjo įstatų (nuostatų) kopiją. Įstatų (nuostatų) kopijos neprivalo pateikti religinės bendruomenės ar bendrijos, kurios teikia kanonų išrašą;

 pareiškėjo pasirašytą pažymą, patvirtinančią pareiškėjo turimą lėšų įnašą projektui vykdyti ir (ar) bendradarbiavimą (partnerystę) patvirtinančių dokumentų kopijas, jei Projekto veikloms numatyti kiti finansavimo šaltiniai. Nepridėjus minėtų dokumentų, laikoma, kad projektas bus įgyvendinamas tik iš Specialiosios programos lėšų, balai projekto vertinimo anketoje (2 priedas) už 8 kriterijų neskiriami.

 laisvos formos deklaraciją, kurioje nurodoma, kad pareiškėjas nėra paskelbtas nemokiu, nėra likviduojamas, nesustabdyta ar nenutraukta jo veikla, nėra skolingas Lietuvos Respublikos biudžetui ir Valstybiniam socialinio draudimo fondui, ir nėra įsiteisėjusio teismo sprendimo, kad pareiškėjas pažeidė kitą sutartį dėl paramos skyrimo iš Europos Sąjungos arba Lietuvos Respublikos valstybės biudžeto, savivaldybių biudžetų ar kitų paramos lėšų, kad paraiškoje nurodyta informacija yra teisinga ir, kad asmuo, turintis teisę veikti pareiškėjo vardu, turi neišnykusį ar nepanaikintą teistumą už profesinės veiklos pažeidimus.

 įgaliojimą (jeigu paraišką teikia pareiškėjo vadovo įgaliotas asmuo).

Tvirtinu, kad paraiškoje pateikta informacija yra tiksli ir teisinga.

Projekto teikėjas

(įstaigos / organizacijos vadovas)

___________________________ ____________ ___________________

(pareigų pavadinimas) (parašas) (vardas ir xxxxxxx)

A.V.

_____________