Asmens draudimo taisyklės Nr. 009
Asmens draudimo taisyklės Nr. 009
Turinys
I. Asmens draudimo sąlygos (draudimo rūšies sąlygos) 3
Vartojamos sąvokos 3
Draudimo sutarties sudarymo tvarka 4
Naudos gavėjo skyrimas 4
Jūsų pareiga informuoti apdraustąjj ir naudos gavėją 4
Kur ir kaip galioja draudimo apsauga 4
Ką draudžiame (draudimo objektas) 5
Kur galioja draudimo sutartis 5
Draudimo suma 5
Mirtis 5
Nejgalumas 6
Traumows 8
Pagalbos draudimas 9
Liga 10
Bendri nedraudžiamieji jvykiai 12
Jūsų pareigos atsitikus draudžiamajam jvykiui 12
Mūsų teisės atsitikus draudžiamajam jvykiui 13
Pranešimų apie jvykj pateikimo tvarka 13
Išmokos mokėjimo tvarka 13
Asmens draudimo papildomos sąlygos (draudimo rūšies sąlygos) 13
Finansiniai nuostoliai 13
II. Xxxxxxxxxx draudimo sąlygos 14
Sąvokos ir apibrėžimai 14
Draudimo sutarties šalių teisės ir pareigos iki sutarties sudarymo ir draudimo sutarties sudarymo tvarka 15
Draudimo apsaugos pradžia. Draudimo sutarties galiojimas. Draudimo sutarties pakeitimo ir nutraukimo sąlygos 15
Draudimo jmoka ir jos mokėjimas 16
Draudėjo ir draudiko teisės ir pareigos sutarties galiojimo laikotarpiu 16
Draudimo išmokos mokėjimo tvarka 17
Pareiga saugoti informaciją 18
Teisių ir pareigų perleidimas pagal draudimo sutartj 18
Ginčų tarp draudėjo ir draudiko sprendimo tvarka 18
Draudimo sutarčiai taikoma teisė 18
Informacijos kitai sutarties šaliai teikimo tvarka 19
Asmens duomenų apsauga 19
Priedai 19
Kaulų ir sąnarių traumos 19
Vidaus organų ir minkštųjų audinių traumos 28
ADB „Gjensidige”, Konstitucijos pr. 7, LT-09308 Vilnius, tel. 1626, x000 0 000 0000
Įm. kodas 110057869, PVM kodas LT100005131713, AB SEB bankas a. s. XX00 0000 0000 0000 0000
AB DNB bankas a. s. XX00 0000 0000 0000 0000, AB bankas „Swedbank“ a. s. XX00 0000 0000 0000 0000
Nordea Bank AB Lietuvos skyrius a. s. XX000000000000000000 xxx.xxxxxxxxxx.xx, el. p. xxxx@xxxxxxxxxx.xx
ADB „Gjensidige“ draudimo principai:
- rasime Jums naudingiausią draudimo sprendimą – parinksime tokią draudimo apsaugą, kuri atitiks Jūsų poreikius ir finansines galimybes.
- pasitikime Jumis sudarydami draudimo sutartj ir išmokėdami draudimo išmoką.
- Mūsų tikslas, kad draudimas nuo nelaimingų atsitikimų Jums taptų parama ir suteiktų finansinio saugumo netikėtose situacijose, kurios gali susiklostyti Jūsų gyvenime.
- esame drauge su Jumis, kas nutiktų. Todėl siekiame kuo greičiau jvertinti nuostolius ir išmokėti Jums priklausančią draudimo išmoką.
Plačiau pateikiame informaciją, nuo ko galite būti apdraustas pasirinkę mūsų „Asmens draudimą“:
• Mirtis dėl nelaimingo atsitikimo – pasirinkus šj variantą, Mes išmokėsime visą draudimo sutartyje pasirinktą draudimo sumą netekus gyvybės dėl nelaimingo atsitikimo.
• Mirtis dėl kritinės ligos – papildomai pasirinkę šj variantą, mokėsime išmoką apdraustojo staigios mirties atveju, dėl tokių ligų kaip meningo- koko infekcija, galvos smegenų insultas, miokardo infarktas, ebolos virusas, o taip pat apdraustojo staigi mirtis planinės operacijos metu ar per 24 val. po operacijos.
• Nejgalumas – išmokėsime išmoką dėl sunkaus kūno sužalojimo ar sveikatos sutrikimo dėl patirto nelaimingo atsitikimo.
• Darbingumo netekimas – apdraustojo darbingumo lygio sumažėjimas per vienerius metus nuo nelaimingo atsitikimo.
• Darbo praradimas dėl nejgalumo – išmokėsime išmoką jei apdraustasis bus atleistas iš darbo dėl darbingumo netekimo po nelaimingo atsiti- kimo.
• Pagalba mirties ar nejgalumo atveju – jvykus nelaimingam atsitikimui, dėl kurio apdraustasis miršta ar tapo nejgalus, neteko darbingumo, Mes siūlome pagalbą, kuri apmoka patirtus nuostolius po jvykio. Mirties atveju: laidojimo ar kremavimo išlaidos, apdraustojo palaikų transpor- tavimo išlaidos, psichologo konsultacija sutuoktiniui, vaikams, tėvams. Nejgalumo atveju: gyvenamosios aplinkos pritaikymas, jranga mobilumui palengvinti, pvz.: transporto priemonės pritaikymas apdraustajam su negalia, vežimėlio, spec. lovos jsigijimas ar nuoma, lazdos, ramentai, priemonės funkcijų atstatymui, pvz.: protezai, implantai, psichologo konsultacija apdraustajam, sutuoktiniui, vaikams, tėvams.
• Kaulų ir sąnarių traumos – išmokamos išmokos dėl nelaimingo atsitikimo metu patirtų kaulų ir / ar sąnarių sužalojimų.
• Vidaus organų ir minkštųjų audinių traumos – pasirinkę šj variantą, mokamos išmokos dėl nelaimingo atsitikimo metu patirtų minkštųjų audinių ir / ar vidaus organų patirtų kūno sužalojimų ar sveikatos sutrikimų.
• Ligos / Infekcinės ligos – išmokėsime išmoką apdraustajam susirgus infekcine liga, pvz.: meningokokinė infekcija, erkinis encefalitas, laimo liga, pasiutligė, ūminis apendicitas, salmoneliozė, trichineliozė, stabligė, legioneliozė ir kitomis, o taip pat jkirtus gyvatei, jkandus gyvuliams, jgėlus vabzdžiams, apsinuodijus nuodingais grybais, maistu.
• Pagalba traumų atveju – jvykus nelaimingam atsitikimui dėl kurio apdraustasis patyrė traumą, Mes siūlome pagalbą asmens mobilumui padidinti, pvz.: transportavimo iki artimiausios gydymo jstaigos ar iš vienos gydymo jstaigos j kitą, iš gydymo jstaigos j slaugos jstaigą ar gyve- namąją vietą, ramentų, lazdų, vežimėlio jsigijimas ar nuoma, psichologo konsultacija apdraustajam sunkaus užpuolimo, išžaginimo, autojvykio atveju, auklės paslaugos.
• Ligonpinigiai – atlyginsime patirtus nuostolius apdraustajam gydantis stacionariai dėl nelaimingo atsitikimo.
• Dienpinigiai – mokamos fiksuotos išmokos dėl apdraustojo laikino nedarbingumo po patirtų kūno sužalojimų ar sveikatos sutrikimų dėl nelai- mingo atsitikimo.
• Medicininės išlaidos - padengsime apdraustojo patirtas išlaidas gydantis ambulatoriškai po nelaimingo atsitikimo.
• Sunkios ligos – išmokėsime išmoką, gydytojui diagnozavus susirgimą sunkia liga, kurios pirmieji simptomai ir kuri pirmą kartą buvo nustatyta draudimo sutarties galiojimo metu, pvz.: tokiomis ligomis kaip AIDS, smegenų insultas, piktybinis navikas (vėžys), parkinsono liga, miokardo infarktas, gerybinis galvos smegenų navikas, alzheimerio liga ir kitomis.
Ar žinote, kad... draudimo sutartis galioja visame pasaulyje.
Draudimo išmokos pagal draudimo variantus: Dienpinigiai, Darbingumo netekimas, Darbo praradimas dėl nejgalumo, Medicininės išlaidos mokamos tik pagal Lietuvoje išduotus dokumentus.
Mielas Kliente, mūsų tikslas pasiūlyti draudimo apimtj, atitinkančią Jūsų poreikius. Apsvarstykite, ar norėtumėte platesnės draudimo apsaugos:
- sportuojant;
- apsvaigus nuo alkoholio ir kitų medžiagų. O gal norėtumėte siauresnės draudimo apsaugos:
- tiktai darbe, pakeliui j / iš darbo;
- tiktai sportuojant.
Draudimo sutarčiai sudaryti prašome pateikti šią informaciją apie asmenis:
- profesinė veikla;
- darbas aukštyje ar požemyje;
- dalyvavimas sporto varžybose, profesionalus sportas;
- laisvalaikio veikla (hobi);
- laisvalaikio gyvybei pavojinga veikla (žiemos sportas (pvz.: kalnų slidinėjimas, snieglentės, rogės, čiuožinėjimas), nardymas su jranga, važiavi- mas visų tipų motociklais, jėgos aitvarai, buriavimas, jodinėjimas žirgais, aviacinis sportas (pvz.: šuoliai su parašiutu, sklandymas, parasparniai, pramoginis skraidymas lėktuvu ir pan.), ekstremalus dviračių sportas (pvz.: MTB, BMX), kovinės sporto šakos (pvz.: boksas, imtynės ir pan.), kopinėjimas, alpinizmas, šokinėjimas su guma iš aukščio, akrobatika, riedlenčių sportas, speleologija (urvotyra);
- informacija apie buvusias traumas;
- turimas ligas, sveikatos sutrikimus, nustatytą nejgalumą;
- stiprių gydytojo paskirtų / nepaskirtų vaistų vartojimą, priklausomybę nuo narkotinių, psichotropinių ar kitų medžiagų.
Atsižvelgiant j pateiktą informaciją ir Jūsų poreikius, norus bei galimybes, Mes Jums parinksime ir pasiūlysime optimalų draudimo variantą.
Norėdami daugiau sužinoti apie nelaimingų atsitikimų draudimą, sudaryti draudimo sutartj, pranešti apie jvykj, skambinkite telefonu 1626 ar rašykite el. paštu xxxx@xxxxxxxxxx.xx. Šiuo telefonu skambinkite iš Lietuvos.
Atmintinė apdraustajam, atsitikus jvykiui:
Xxx Xxxx jvyko nelaimingas atsitikimas, nedelsdami (ne vėliau kaip per 48 valandas) kreipkitės j gydymo jstaigą, kur Jums bus suteikta būtinoji medicinos pagalba. Vykdykite gydytojo nurodymus.
Iš gydymo jstaigos paimkite pažymą, kurioje būtų nurodyta jvykio data bei nustatyta diagnozė.
Bet kurj jvykj, kuris pagal draudimo sutarties sąlygas bei pasirinktą draudimo variantą gali būti pripažintas draudžiamuoju, ne vėliau kaip per 30 kalen- dorinių dienų užregistruokite telefonu 1626 arba internetu xxx.xxxxxxxxxx.xx ir pateikite jvykj patvirtinančius dokumentus:
- prašymą išmokėti draudimo išmoką su jvykio aplinkybių aprašymu;
- asmens tapatybę patvirtinantj dokumentą;
- dokumentus patvirtinančius jvykj – tai yra gydymo jstaigos pažymą su patvirtinta diagnoze, tyrimų ir skirto gydymo aprašymu; mirties liudijimą ar jo nuorašą, patvirtintą notaro; nelaimingo atsitikimo aktą, jei jis surašytas darbovietėje arba policijoje; teismo sprendimus ir kitus draudžia- mąjj jvykj ir jo aplinkybes patvirtinančius dokumentus, patvirtinančius teisę j draudimo išmoką, pvz.: darbo sutartj; dokumentus, patvirtinančius naudos gavėjo skyrimą; paveldimumo dokumentus;
- papildomai pagal Dienpinigiai draudimo variantą – nedarbingumo pažymėjimą;
- papildomai pagal Darbingumo netekimą ir Darbo praradimą dėl nejgalumo variantus – pažymą apie nustatytą nejgalumo lygj, darbingumo lygj ir / ar specialiųjų poreikių tenkinimo lygj ir nejgalumo pažymėjimą, išduotą jgaliotų Lietuvos Respublikos institucijų; darbo sutartj;
- papildomai pagal Pagalbos, Ligonpinigių, Medicininių išlaidų, Finansinių nuostolių variantus – išlaidas patvirtinančius ir jų pagrjstumą jrodančius originalius dokumentus.
Prašome Jūsų atidžiai perskaityti Draudimo nuo nelaimingų atsitikimų sąlygas, kad žinotumėte, kokios apimties yra Jūsų draudimo apsau- ga, ir suprastumėte savo teises bei pareigas. Jei sudarote nelaimingų atsitikimų draudimo sutartj kito asmens naudai, perduodame Jums pareigą jj taip pat supažindinti su šiomis draudimo taisyklėmis.
I. Asmens draudimo sąlygos
(draudimo rūšies sąlygos)
PATVIRTINTA:
ADB „Gjensidige“
Valdybos 2016 m. vasario 18 d. nutarimu. Sąlygos jsigaliojo nuo 2016 m. kovo 1 d.
1. Vartojamos sąvokos
Siekdami, kad Jūs aiškiau suprastumėte draudimo sąlygas, žemiau pateikiame naudojamų sąvokų reikšmes (paaiškinimus).
1.1. Mes arba Draudikas – ADB „Gjensidige“.
1.2. Jūs arba Draudėjas – asmuo, sudaręs draudimo sutartj.
1.3. Apdraustasis – draudimo sutartyje nurodytas fizinis asmuo, kurio gyvenime atsitikus draudžiamajam jvykiui, Mes mokėsime draudimo išmoką. Jei Jūs, kaip juridinis asmuo, draudžiate savo darbuotojus pagal pareigybių sąrašą, tai apdraustaisiais Mes pripažinsime pateiktame sąraše nu- rodytose pareigybėse draudimo sutarties galiojimo laikotarpiu dirbančius asmenis.
1.4. Kūno sužalojimas – konkrečiu laiku ir konkrečioje vietoje apdraustajam dėl staigaus fizinio, cheminio, terminio aplinkos poveikio jvykęs audi- nių vientisumo pažeidimas, sukėlęs organizmo funkcijų sutrikimą.
1.5. Nelaimingas atsitikimas – konkrečiu laiku ir konkrečioje vietoje dėl išorės poveikio jvykęs staigus, netikėtas, nuo apdraustojo valios nepriklau- santis atsitikimas, sukėlęs apdraustojo kūno sužalojimą (traumą), sveikatos sutrikimą ar gyvybės netekimą dėl kūno sužalojimo (traumos).
1.6. Nelaimingas atsitikimas darbe – su apdraustojo darbu susijęs, konkrečiu laiku ir konkrečioje vietoje jvykęs staigus, netikėtas, nuo apdraus- tojo valios nepriklausantis atsitikimas, sukėlęs apdraustojo kūno sužalojimą (traumą), sveikatos sutrikimą ar gyvybės netekimą dėl kūno sužalojimo (traumos), kuris pagal Lietuvos Respublikos jstatymus, reglamentuojančius nelaimingų atsitikimų darbe, pakeliui j darbą ar iš darbo tyrimą, ištirtas ir pripažintas nelaimingu atsitikimu darbe.
1.7. Nelaimingas atsitikimas pakeliui j darbą ar iš darbo – su apdraustojo kelione j darbą ar iš darbo susijęs, konkrečiu laiku ir konkrečio- je vietoje jvykęs staigus, netikėtas, nuo apdraustojo valios nepriklausantis atsitikimas, sukėlęs apdraustojo kūno sužalojimą (traumą), sveikatos sutrikimą ar gyvybės netekimą dėl kūno sužalojimo (traumos), kuris pagal Lietuvos Respublikos jstatymus, reglamentuojančius nelaimingų atsitikimų darbe, pakeliui j darbą ar iš darbo tyrimą, ištirtas ir pripažintas nelaimingu atsitikimu pakeliui j darbą ar iš darbo.
1.8. Atnaujinta sutartis – draudimo sutartis, kuri jsigalioja kitą dieną po sudarytos mūsų kompanijoje ankstesnės draudimo sutarties pasibai- gimo dienos. Atnaujintos sutarties sąvoka laikoma tik dėl to paties apdraustojo ir tų pačių draudimo variantų, kokie buvo apdrausti anks- tesnėje draudimo sutartyje. Dėl naujai jtrauktų apdraustųjų ar naujai pasirinktų draudimo variantų, pakeistų draudimo sumų nėra taikomos atnaujintos sutarties sąlygos.
1.9. Hospitalizacija – apdraustojo gydymas stacionarinėje sveikatos priežiūros jstaigoje ilgiau nei 24 val. Gydymo stacionare pirmoji (priėmimo) ir paskutinė (išrašymo) dienos skaičiuojamos kaip viena diena (lovadienis).
Draudimo sutarties sudarymo tvarka
Kokybiška draudimo sutartis turi būti išsami ir aiški. Prašome Jūsų pateikti kuo išsamesnę informaciją apie pageidaujamus apdrausti asmenis, suteikti visą žinomą informaciją apie aplinkybes, galinčias turėti esminės jtakos draudimo rizikos bei galimų nuostolių dydžio jvertinimui.
2. Draudimo sutarties sudarymui reikalinga, kad pateiktumėte šią informaciją:
2.1. pageidaujamo drausti asmens duomenis, jskaitant ypatingus asmens duomenis apie sveikatą. Šiuos duomenis Jūs galite Mums perduoti tik esant šio asmens sutikimui;
2.2. profesinė darbinė veikla; darbas aukštyje ar požemyje;
2.3. ar asmuo sportuoja, dalyvauja sporto varžybose;
2.4. jo laisvalaikio veikla (hobi);
2.5. ar asmuo ketina užsiimti laisvalaikio gyvybei pavojinga veikla (žiemos sportas ne Lietuvoje (pvz.: kalnų slidinėjimas, snieglentės, rogės, čiuožinėjimas), nardymas su jranga, važiavimas visų tipų motociklais, jėgos aitvarai, buriavimas, jodinėjimas žirgais, aviacinis sportas (pvz.: šuoliai su parašiutu, sklandymas, parasparniai, pramoginis skraidymas lėktuvu ir pan.), ekstremalus dviračių sportas (pvz.: MTB, BMX), kovinės sporto šakos (pvz.: boksas, imtynės ir pan.), kopinėjimas, alpinizmas, šokinėjimas su guma iš aukščio, akrobatika, riedlenčių sportas, speleologija (urvotyra));
2.6. buvusios traumos (5 metų laikotarpyje iki draudimo sutarties sudarymo), turimos ligos, sveikatos sutrikimai, psichinės ligos;
2.7. ar asmeniui yra nustatytas nejgalumas, ar jam reikalinga ilgalaikė priežiūra, ar teismo pripažintas neveiksniu;
2.8. stiprių gydytojo paskirtų / nepaskirtų vaistų vartojimas, priklausomybė nuo tam tikrų medžiagų;
2.9. ar asmuo privalo atlikti (jau atlieka) bausmę asmens jkalinimo jstaigoje;
2.10. ar asmuo yra apdraustas kitomis draudimo nuo nelaimingų atsitikimų sutartimis. Jei taip, kokiomis draudimo sumomis ir kurioje draudimo kompanijoje.
3. Prieš sudarydami sutartj, Mes turime teisę paprašyti Jūsų raštu užpildyti anketą ir / ar pateikti pageidaujamo apdrausti asmens medicininę dokumentaciją. Taip pat turime teisę pareikalauti iš apdraustojo sutikimo susipažinti su apdraustojo asmens duomenimis ir su medicinine dokumentacija apie apdraustojo asmens sveikatos būklę.
4. Esminėmis aplinkybėmis, apie kurias Jūs privalote informuoti Mus, pripažjstamos aplinkybės, nurodytos draudimo sutarties sąlygose (jskai- tant draudimo liudijimą ir jo priedus), rašytinėje apdraustojo anketoje bei informacija, nurodyta šių sąlygų 2 punkte. Sutarties galiojimo laikotarpiu pasikeitus šioms esminėms aplinkybėms, Jūs turite Mums raštu pranešti nedelsiant, tačiau bet kokiu atveju ne vėliau kaip per 5 (penkias) darbo dienas, kai apie tokius pasikeitimus sužinojote, jei draudimo liudijime nėra nurodyta kitaip.
5. Draudimo sutartj Mes galime sudaryti vienu iš būdų:
– Pasirašydami draudimo sutartj, kai Jūsų ir Mūsų laisva valia patvirtinama atsakingų asmenų parašais;
– Mums pasirašius draudimo sutartj, o Xxxx išreiškus savo laisvą valią sumokant draudimo sutartyje nurodytą visą draudimo jmoką arba visą pirmąją jos dalj draudimo liudijime nustatytais terminais. Sumokėdamas draudimo jmoką arba pirmąją jos dalj Jūs patvirtinate, kad susipa- žinote su draudimo sutarties sąlygomis ir sudarote draudimo sutartj šių taisyklių pagrindu bei gavote šių draudimo taisyklių kopiją.
Naudos gavėjo skyrimas
6. Jūs turite teisę paskirti vieną ar keletą naudos gavėjų, kurie jvykus draudžiamajam jvykiui jgyja teisę gauti draudimo išmoką ar jos dalj. Ski- riant naudos gavėją, kuris nėra apdraustasis, draudimo sutarties sudarymo metu būtinas apdraustojo raštiškas sutikimas.
7. Jei apdraustajam nėra suėję 18 metų ar jis yra pripažintas neveiksniu, ar jo veiksnumas yra apribotas, Jūs neturite teisės skirti naudos gavėjo, nebent skiriamas naudos gavėjas yra apdraustojo artimas giminaitis (tėvai, jtėviai, globėjai).
8. Draudimo sutarties galiojimo metu Xxx xxxxxx, apdraustojo raštišku nurodymu, paskirtus naudos gavėjus atšaukti ar paskirti naujus. Toks atšaukimas ar pakeitimas negalioja po draudimo išmokos išmokėjimo.
Jūsų pareiga informuoti apdraustąjj ir naudos gavėją
9. Jūs privalote tinkamai pranešti apdraustajam, nepilnamečio apdraustojo tėvams ar globėjams, naudos gavėjui apie sudarytą draudimo sutartj ir šių asmenų pareigas, supažindinti su šiomis draudimo taisyklėmis ir sudarytos draudimo sutarties sąlygomis.
10. Įgyvendindami savo teises pagal šią draudimo sutartj, Mes turime teisę remtis tuo, kad Jūs nejvykdėte šiame punkte numatytos pareigos.
11. Mes turime teisę reikalauti, kad draudimo sutartj jvykdytų apdraustasis ar naudos gavėjas, jeigu Jūs sutarties nejvykdėte, o apdraustasis ar naudos gavėjas pareiškia Mums reikalavimą išmokėti draudimo išmoką.
12. Kur ir kaip galioja draudimo apsauga
Siūlome Jums jvairiapusiškai plačią, patikimą, Jūsų poreikius atitinkančią draudimo apsaugą. Žemiau pateikiame informaciją apie draudimo apsau- gos galiojimo galimybes.
Jūs galite pasirinkti, kad draudimo apsauga galiotų:
12.1. A. 24 valandas per parą. Šiuo atveju draudimo apsauga galioja kasdienėje veikloje, darbo metu, laisvalaikio metu, pvz.: užsiėmimai treniruoklių salėje, joga, šokiai, plaukimas, važinėjimas dviračiu ne kalnuose, slidinėjimas ne kalnuose, skrydžiai oro balionu, lėktuvu kaip keleiviui, važiavimas motoroleriu. Taip pat galioja kūno kultūros užsiėmimų metu mokyklose (išskyrus sporto mokyklas) bei jų organizuotuose renginiuose. Tačiau atkrei- piame dėmesj, kad apsauga šiuo atveju negalioja organizuotose sporto varžybose, treniruotėse bei užsiiminėjant padidinto pavojingumo laisvalai- kio veikla.
12.2. B. Xxxxx, pakeliui j / iš darbo.
12.3. C. Sporto varžybų ir treniruočių metu. Šiuo atveju draudimo apsauga galioja tiktai:
- laisvalaikio sportas su dalyvavimu varžybose, kai apdraustasis dalyvauja bet kurios rūšies sportiniuose užsiėmimuose, treniruotėse, varžybose, kurias organizuoja ir rengia sporto mokyklos, sporto klubai, sporto centrai, sporto bazės, sporto federacijos, asociacijos ar draugijos, kitos organizacijos, kurios rengia sportininkus, organizuoja varžybas ar kitus sporto renginius;
- profesionaliai sportuojant, kai apdraustasis gauna pajamas iš dalyvavimo sporto treniruotėse ir varžybose;
- padidinto pavojingumo laisvalaikio veiklai, pvz.: žiemos sportas (pvz.: kalnų slidinėjimas, snieglentės, rogės, čiuožinėjimas), nardymas su jranga, važia- vimas visų tipų motociklais, jėgos aitvarai, buriavimas, banglenčių sportas, jodinėjimas žirgais, aviacinis sportas (pvz.: šuoliai su parašiutu, sklandymas, parasparniai, pilotavimas pramoginio lėktuvo ar oro baliono ir pan.), ekstremalus dviračių sportas (pvz.: MTB, BMX), kovinės sporto šakos (pvz.: boksas, imtynės ir pan.), kopinėjimas, alpinizmas, šokinėjimas su guma iš aukščio, akrobatika su jranga ir be jos, speleologia (urvotyra).
12.4. G. Girtumas. Šiuo atveju draudimo apsauga galioja Mirties ir Nejgalumo, Darbingumo netekimo, Darbo praradimo dėl nejgalumo atvejais net ir tuo atveju, kai apdraustasis nelaimingo atsitikimo metu buvo apsvaigęs nuo alkoholio, narkotikų ar kitų psichotropinių medžiagų, o taip pat prieš jvykj, jvykio metu ar iš karto po jvykio vartojo alkoholj, narkotikus, kitas psichotropines medžiagas, stipriai veikiančius vaistus be gydytojo paskyrimo.
Mes galime susitarti dėl specialios draudimo apsaugos ir tai nurodyti draudimo liudijime. Draudimo apsauga galioja tik tokia apimtimi, kuri yra nurodyta draudimo liudijime.
Jei draudimo liudijime nurodytos kitos sąlygos, kurios neatitinka šių Taisyklių draudimo sąlygų, vadovaujamasi draudimo liudijime nurodytomis sąlygomis.
13. Ką draudžiame (draudimo objektas)
Draudimo objektas – turtiniai interesai, susiję su apdraustojo kūno sužalojimu, sveikatos sutrikimu ir / arba mirtimi dėl nelaimingų atsitikimų. Mūsų tikslas pasiūlyti draudimo apimtj, atitinkančią Jūsų poreikius. Pateikiame informaciją, nuo ko gali būti apdraustas asmuo Asmens draudimo atveju: Mirtis dėl nelaimingų atsitikimų
Mirtis dėl kritinės ligos Nejgalumas
Darbingumo netekimas
Darbo praradimas dėl nejgalumo Kaulų ir sąnarių traumos
Vidaus organų ir minkštųjų audinių traumos Ligos (infekcinės ligos)
Pagalba traumų atveju
Pagalba mirties ir nejgalumo atveju Ligonpinigiai
Dienpinigiai Medicininės išlaidos Sunki liga
Finansiniai nuostoliai
Draudimo apsauga galioja tik tų jvykių, kurie nurodyti draudimo liudijime, atveju.
14. Kur galioja draudimo sutartis (galiojimo teritorija)
Draudimo sutartis galioja visame pasaulyje (jei draudimo liudijime nenumatyta kitaip).
Draudimo išmokos pagal draudimo variantus: Dienpinigiai, Darbingumo netekimas, Darbo praradimas dėl nejgalumo, Medicininės išlaidos mokamos tik pagal Lietuvoje išduotus dokumentus.
15. Xxxxxxxx xxxx
Draudimo sumos kiekvienam apdraustajam nustatomos Jūsų ir Mūsų susitarimu. Tai nurodoma draudimo liudijime.
Draudimo sutarties galiojimo metu Jūs galite raštu išreikšti pageidavimą pakeisti draudimo sumą. Šiuo atveju nutraukiama galiojanti sutartis ir suda- roma nauja draudimo sutartis, perskaičiuojant draudimo jmoką.
Draudimo sumos nėra atsistatančios.
Draudimo sutarties galiojimo laikotarpiui draudimo išmokos pagal atitinkamą draudimo variantą negali viršyti draudimo sutartyje numatytos draudi- mo sumos.
Mirtis
16. Apdraustojo mirtis dėl nelaimingo atsitikimo – gyvybės netekimas dėl nelaimingo atsitikimo metu patirto kūno sužalojimo (traumos), dėl kurio apdraustasis miršta / netenka gyvybės per vienerius metus nuo nelaimingo atsitikimo datos.
17. Apdraustojo mirtis dėl kritinės ligos ir planinės operacijos:
- apdraustojo staigi mirtis dėl kritinės ligos, išvardintos kritinių ligų sąraše, sutarties galiojimo laikotarpiu, su sąlyga, kad kritinė liga apdraustajam buvo pirmą kartą diagnozuota sutarties galiojimo metu (ši nuostata netaikoma, kai draudimo Mirtis dėl kritinės ligos varianto draudimo apsau- ga tęsiama atnaujintoje sutartyje);
- apdraustojo staigi mirtis planinės operacijos metu ar per 24 val. po operacijos.
Kritinė liga: | Būtinos sąlygos |
Meningokokinės infekcijos | Ūmi mirtis dėl meningokoko sukeltos infekcijos. |
Galvos smegenų insultas | 1. Staigi mirtis dėl ūmaus galvos smegenų kraujotakos sutrikimo. 2. Apdraustojo amžius iki 55 metų. Draudimo išmoka nemokama dėl smegenų pažeidimo nelaimingo atsitikimo metu (trauminių hemoragijų / hema- tomų). |
Miokardo infarktas | 1. Ūmi mirtis dėl negrjžtamo širdies raumens pažeidimo. 2. Apdraustojo amžius iki 55 metų. |
Ebolos virusas | 1. Ūmi mirtis dėl ebola viruso sukeltos infekcijos. 2. Turi būti atmesti ir laboratoriškai patvirtinti kiti virusų sukelti organų pažeidimai, galėję sąlygoti mirtj. |
Mirtis po planinės operacijos | 1. Apdraustojo amžius iki 65 metų. 2. Xxxxxxxxxx mirties priežastis – atlikta operacija. Draudimo išmoka nemokama, kai mirties priežastis lėtinė liga. |
18. Draudimo išmokos mokėjimas apdraustojo Mirties atveju:
18.1. Jei draudimo sutartyje yra paskirtas draudimo išmokos naudos gavėjas, apdraustajam mirus, draudimo išmoka mokama draudimo išmokos (naudos) gavėjui.
18.2. Jeigu nėra paskirto naudos gavėjo, dėl apdraustojo mirties mokėtinos draudimo išmokos paveldimos jstatymų nustatyta tvarka. Draudimo iš- moka mokama apdraustojo jpėdiniams, taip pat, kai apdraustasis ir naudos gavėjas mirė tą pačią dieną arba naudos gavėjas mirė anksčiau už apdraustąjj ir nebuvo paskirtas kitas naudos gavėjas (šiuo atveju jei naudos gavėjais buvo paskirti keli asmenys, tai draudimo išmoka mokama ne jpėdiniams, bet likusiems paskirtiesiems naudos gavėjams, proporcingai padidinus jiems skirtas draudimo išmokos dalis).
18.3. Jeigu draudimo liudijimas (polisas) su pakeistu draudimo išmokos (naudos) gavėjo paskyrimu arba atskiras rašytinis patvarkymas, kuriuo pakeistas ankstesnis rašytinis paskyrimas, pateikiamas Mums po draudimo išmokos išmokėjimo, tai jj pateikusiųjų asmenų pretenzijų Mes netenkiname.
18.4. Draudimo išmoka apdraustojo jpėdiniams išmokama pateikus paveldėjimo teisės liudijimą.
18.5. Kai teismas apdraustąjj paskelbia mirusiu, draudimo išmoka mokama, jeigu teismo sprendime nurodyta, kad apdraustasis dingo be žinios, esant aplinkybėms, kurios grėsė mirtimi, davė pagrindą spėti jj žuvus dėl tam tikro draudžiamojo jvykio ir jo dingimo bei spėjamo žuvimo diena buvo draudimo laikotarpiu.
18.6. Teismui pripažinus apdraustąjj nežinia kur esančiu, draudimo išmoka nemokama.
18.7. Apdraustajam mirus dėl draudžiamojo jvykio, išmokama draudimo liudijime (polise) nurodytos draudimo sumos Mirties atveju dydžio drau- dimo išmoka. Jei dėl to paties jvykio, dėl kurio apdraustasis mirė, jau buvo mokėtos draudimo išmokos pagal kitus variantus, tai tos draudimo išmokos išskaičiuojamos iš draudimo išmokos, mokėtinos dėl apdraustojo Mirties, išskyrus draudimo išmoką pagal Xxxxxxxx mirties ir nejga- lumo atveju variantą.
18.8. Jei Mirtis dėl kritinės ligos draudimo varianto draudimo suma buvo padidinta, tai nustačius draudžiamąjj jvykj per pirmuosius keturis mėne- sius atnaujintos draudimo sutarties, draudimo išmoka bus skaičiuojama nuo ankstesnėje draudimo sutartyje galiojančios Mirtis dėl kritinės ligos varianto draudimo sumos.
18.9. Draudimo išmoka Mirties atveju nebus mokama jei apdraustasis prieš jvykj, jvykio metu ar iš karto po jvykio vartojo alkoholj, narkotikus, svai- ginosi kitomis psichotropinėmis medžiagomis arba vartojo stipriai veikiančius vaistus be gydytojo paskyrimo. Šio punkto nuostata netaikoma, jei atitinka bent vieną iš šių sąlygų:
- apdraustasis jvykio metu buvo transporto priemonės keleivis, išskyrus 34.7 punkte nurodytas aplinkybes;
- draudimo sutartyje pasirinktas draudimo apsaugos variantas G.Girtumas (punktas 12.4), išskyrus 34.7 punkte nurodytas aplinkybes;
- jei pagal atliktą alkoholio koncentracijos matavimo testą alkoholio koncentracija neviršijo 0,40 promilių ir tai patvirtinta alkotesterio paro- dymais arba medicininiais dokumentais, išskyrus 34.7 punkte nurodytas aplinkybes.
Nejgalumas
19. Apdraustojo nejgalumas – kūno sužalojimai ar sveikatos sutrikimai, patirti nelaimingo atsitikimo metu ir išvardinti 19.1 punkte. Draudžiamojo jvykio atveju draudimo išmoka apskaičiuojama procentais nuo pasirinktos Nejgalumo draudimo sumos.
19.1. Kūno sužalojimas (trauma), tai konkrečiu laiku ir konkrečioje vietoje dėl staigaus, netikėto fizinio, cheminio, terminio aplinkos poveikio jvykęs audinių vientisumo pažeidimas, sukėlęs funkcijų sutrikimą ir kuris nurodytas šioje traumų lentelėje:
Straipsnis | Draudžiamojo jvykio padariniai | Mokama draudimo išmoka (% nuo draudimo sumos) |
1 | Rankos amputacija nuo peties | 70 % |
2 | Rankos amputacija virš alkūnės | 65 % |
3 | Rankos amputacija žemiau alkūnės | 60 % |
4 | Rankos amputacija žemiau plaštakos | 55 % |
5 | Nykščio amputacija | 20 % |
6 | Smiliaus amputacija žemiau naginės falangos | 10 % |
7 | Bet kurio kito plaštakos piršto amputacija žemiau naginės falangos | 5 % |
8 | Kojos amputacija aukščiau šlaunies vidurio | 70 % |
9 | Kojos amputacija iki šlaunies vidurio | 60 % |
10 | Kojos amputacija žemiau kelio | 50 % |
Straipsnis | Draudžiamojo jvykio padariniai | Mokama draudimo išmoka (% nuo draudimo sumos) |
11 | Kojos amputacija iki blauzdos vidurio | 45 % |
12 | Pėdos amputacija | 40 % |
13 | Pėdos nykščio amputacija | 5 % |
14 | Bet kurio kito pėdos piršto amputacija žemiau naginės falangos | 2 % |
15 | Visiškas regos netekimas abiem akimis | 100 % |
16 | Visiškas regos netekimas viena akimi | 35 % |
17 | Visiškas klausos praradimas abiem ausimis | 60 % |
18 | Visiškas klausos praradimas viena ausimi | 20 % |
19 | Vienos galūnė paralyžius dėl nelaimingo atsitikimo | 30 % |
20 | Vienpusis paralyžius (hemiplegija), apatinių galūnių paralyžius (paraplegija) dėl nelaimingo atsitikimo | 60 % |
21 | Viršutinių ir apatinių galūnių paralyžius (tetraplegija) dėl nelaimingo atsitikimo | 100 % |
22 | Nugaros smegenų bet kurios dalies visiškas nutraukimas dėl nelaimingo atsitikimo | 100 % |
19.2. Organo funkcijos nepagydomas netekimas nustatomas ne anksčiau negu 9 mėnesiai ir ne vėliau negu 18 mėnesių nuo draudžiamojo jvykio dienos. Tačiau, jeigu organo funkcijos negrjžtamas netekimas yra neabejotinas, draudimo išmoka mokama nelaukiant 9 mėnesių termino.
19.3. Jeigu dėl draudžiamojo jvykio netenkama organo (organo funkcijos), kurio dalies (funkcijos dalies) apdraustasis buvo netekęs iki draudžiamojo jvykio datos, mokama draudimo išmoka mažinama atsižvelgiant j iki kūno sužalojimo (traumos) buvusj organo dalies (organo funkcijos dalies) netekimą.
20. Apdraustojo darbingumo netekimas – per vienerius metus nuo nelaimingo atsitikimo apdraustajam pripažintas nejgalumas / darbingumo neteki- mas Lietuvos Respublikos jstatymų tvarka dėl kūno sužalojimų (traumų), išvardintų Traumų išmokų apskaičiavimo lentelėse (priedai Nr.1 ir Nr.2).
20.1. Apdraustajam nustačius atitinkamą nejgalumo lygj arba darbingumo lygj ir / ar specialiųjų poreikių tenkinimo lygj, išmokama draudimo išmoka, kuri apskaičiuojama procentais nuo Nejgalumo draudimo sumos, t. y.:
Išmoka % nuo sutarty- je nurodytos draudimo sumos | Nejgalumo lygis (vaikams iki 18 metų) | Darbingumo lygis (asmenims nuo 18m. iki senatvės pensijos amžiaus) | Specialiųjų poreikių tenkinimo lygis (asme- nims senatvės pensijos amžiaus) |
50% | lengvas | 45-55% | nedidelių |
65% | vidutinis | 30-40% | vidutinių |
100% | sunkus | 0-25% | didelių |
20.2. Nejgalumo pasireiškimo laikotarpis yra vieneri metai po nelaimingo atsitikimo. Nejgalumo lygis arba darbingumo lygis ir / ar specialiųjų poreikių tenkinimo lygis turi būti nustatytas ir patvirtintas Nejgalumo ir darbingumo nustatymo tarnybos prie Socialinės apsaugos ir darbo ministerijos. Apie xx turi būti pranešta Mums bei patvirtinta dokumentais ne vėliau kaip per tris mėnesius nuo atitinkamo lygio nustatymo apdraustajam.
20.3. Suteikus apdraustajam neterminuotą atitinkamą lygj, išmokama vienkartinė draudimo išmoka, apskaičiuojama nurodytais punkte 20.1. procen- tais nuo Nejgalumo draudimo sumos, išskaičiavus pagal punktą 19 mokėtas išmokas.
20.4. Suteikus terminuotą atitinkamą lygj, išmokama draudimo išmoka dalimis:
- pirma draudimo išmokos dalis yra 20 % nuo punkte 20.1. apskaičiuotos Darbingumo netekimo draudimo išmokos sumos;
- kai po nustatyto termino apdraustajam vėl suteikiamas atitinkamas nejgalumo lygis arba darbingumo lygis ir / ar specialiųjų poreikių tenkinimo lygis, išmokama visa likusi draudimo išmokos dalis, nuo punkte 20.1. apskaičiuotos Darbingumo netekimo draudimo išmokos sumos;
- jeigu po nustatyto pirmojo termino apdraustajam atitinkamas lygis visai nesuteikiamas, likusi draudimo išmokos dalis nemokama.
21. Draudimo išmokų suma pagal variantus Nejgalumas ir Darbingumo netekimas negali būti didesnė kaip šimtas procentų pasirinkto Nejgalumo varianto draudimo sumos.
22. Darbo praradimas dėl nejgalumo – apdraustojo atleidimas iš darbo dėl darbingumo netekimo po nelaimingo atsitikimo.
22.1. Sąlygos būtinos jgyti teisę j draudimo išmoką:
- nelaimingas atsitikimas jvyko draudimo sutarties galiojimo laikotarpiu;
- apdraustajam pripažintas draudžiamasis jvykis pagal punktą 20;
- apdraustojo darbo sutartis nutraukiama darbdavio iniciatyva pagal Darbo kodekso 133.2 ir 136.4 straipsnius;
- darbo sutartis nutraukiama ne vėliau kaip per 90 dienų po darbingumo lygio nustatymo ir patvirtinimo Nejgalumo ir darbingumo nustatymo tarnybos prie Socialinės apsaugos ir darbo ministerijos.
22.2. Įvykus draudžiamajam jvykiui apdraustajam išmokama visa draudimo liudijime nurodyta draudimo suma Darbo praradimo dėl nejgalumo atveju.
22.3. Nuo ko nedraudžiame (nedraudžiamieji jvykiai):
- jei asmuo tampa bedarbiu savo iniciatyva;
- jei nutraukiama darbo sutartis tik dėl antraeilių pareigų ar papildomo darbo.
23. Draudimo išmokos dėl Nejgalumo, Darbingumo netekimo, Darbo praradimo dėl nejgalumo mokamos apdraustajam, jei draudimo sutartyje nenumatyta kitaip. Jūs turite teisę paskirti vieną ar keletą naudos gavėjų, kurie, jvykus draudžiamajam jvykiui, jgyja teisę gauti draudimo išmoką ar jos dalj (vadovaujantis 6–8 punktais).
Jeigu apdraustasis miršta negavęs draudimo išmokos, kuri turėjo būti jam išmokėta dėl Nejgalumo, Darbingumo netekimo, Darbo praradimo dėl nejgalumo, tai ji mokama asmeniui, paskirtam gauti draudimo išmoką apdraustojo mirties atveju.
Draudimo išmoka Nejgalumo, Darbingumo netekimo, Darbo praradimo atvejais nebus mokama, jei apdraustasis prieš jvykj, jvykio metu ar iš karto po jvykio vartojo alkoholj, narkotikus, svaiginosi kitomis psichotropinėmis medžiagomis arba vartojo stipriai veikiančius vaistus be gydytojo paskyrimo. Šio punkto nuostata netaikoma, jei atitinka bent vieną iš šių sąlygų:
- apdraustasis jvykio metu buvo transporto priemonės keleivis, išskyrus 34.7 punkte nurodytas aplinkybes;
- draudimo sutartyje pasirinktas draudimo apsaugos variantas G.Girtumas (12.4 punktas), išskyrus 34.7 punkte nurodytas aplinkybes;
- jei pagal atliktą alkoholio koncentracijos matavimo testą alkoholio koncentracija neviršijo 0,40 promilių ir tai patvirtinta alkotesterio parodymais arba medicininiais dokumentais, išskyrus 34.7 punkte nurodytas aplinkybes.
Traumos
24. Kaulų ir sąnarių traumos – kūno sužalojimai ar sveikatos sutrikimai patirti nelaimingo atsitikimo metu, išvardinti priede Nr. 1 „Kaulų ir sąnarių traumų išmokų apskaičiavimo lentelė Nr. 1“.
25. Vidaus organų ir minkštųjų audinių traumos – kūno sužalojimai ar sveikatos sutrikimai patirti nelaimingo atsitikimo metu, išvardinti priede Nr. 2 „Vidaus organų ir minkštųjų audinių traumų išmokų apskaičiavimo lentelė Nr. 2“.
26. Draudimo išmokų mokėjimas traumų atveju:
26.1. Draudimo išmoka pagal traumų dėl apdraustojo kūno sužalojimo (traumos) variantus apskaičiuojama proporcingai nuo pasirinkto varianto draudimo sumos, vadovaujantis Traumų išmokų apskaičiavimo lentelėmis Nr. 1 ir Nr.2 (priedai Nr.1 ir Nr. 2).
26.2. Draudimo išmokų skaičius dėl kūno sužalojimų (traumų) yra neribojamas, tačiau per draudimo sutarties galiojimo laikotarpj dėl vieno ar kelių draudžiamųjų jvykių draudimo išmokų suma dėl kūno sužalojimo (traumos) yra ribojama – ji negali būti didesnė kaip šimtas procentų pasirinkto varianto draudimo sumos.
26.3. Draudimo išmokų suma dėl vieno organo sužalojimų (traumų) vieno draudžiamojo jvykio metu negali viršyti draudimo išmokos, kuri būtų mo- kama to organo netekus arba praradus jo funkcijas.
26.4. Draudimo išmokos dėl kūno sužalojimo (traumos) mokamos apdraustajam, jei draudimo sutartyje nenumatyta kitaip. Jūs turite teisę paskirti vieną ar keletą naudos gavėjų (vadovaujantis 6–8 punktais), kurie, jvykus draudžiamajam jvykiui – kūno sužalojimui (traumai), jgyja teisę gauti draudimo išmoką ar jos dalj.
26.5. Jeigu apdraustasis miršta negavęs draudimo išmokos, kuri turėjo būti jam išmokėta dėl kūno sužalojimo (traumos), tai ji mokama asmeniui, paskirtam gauti draudimo išmoką apdraustojo mirties atveju.
27. Ligonpinigiai – tiesioginiai finansiniai nuostoliai patirti apdraustojo gydantis stacionariai nelaimingo atsitikimo atveju (apdraustajam pripažin- tas draudžiamasis jvykis pagal 19, 20, 24 ar 25 punktus).
27.1. Apmokamos išlaidos už mediciniškai pagrjstas gydymo paslaugas ir priemones, paskirtas gydytojo gydantis nelaimingo atsitikimo padarinius sta- cionariai. Apmokamos išlaidos, kurios nekompensuojamos iš privalomojo sveikatos draudimo fondo. Jei apdraustasis vaistinėje jsigyja stacionariam gydymui reikalingus medikamentus ir vaistus, šios išlaidos iš Ligonpinigių variantui skirtos draudimo sumos kompensuojamos tuomet, kai apdraus- tasis Mums pateikia gydančio gydytojo receptą su medikamentus ir vaistus pardavusios jstaigos sąskaita ir apmokėjimo kvitu.
27.2. Neapmokamos išlaidos dėl reabilitacinio, atstatomojo bei sanatorinio gydymo, prevencinio gydymo bei ilgalaikės slaugos, gydymo stacionarinė- je sveikatos priežiūros jstaigoje trumpiau kaip 3 lovadienius iš eilės.
27.3. Sąlygos būtinos jgyti teisę j draudimo išmoką:
- nelaimingas atsitikimas jvyko draudimo sutarties galiojimo laikotarpiu;
- apdraustajam pripažintas draudžiamasis jvykis ir išmokama draudimo išmoka pagal 19, 20, 24 ar 25 punktus;
- stacionarinis gydymas trunka ilgiau nei 3 lovadienius iš eilės. Apdraustojo priėmimo gydymui j stacionarinę sveikatos priežiūros jstaigą diena ir išrašymo iš jos diena yra laikomos viena diena.
27.4. Ligonpinigių išlaidų suma dėl vieno draudžiamojo jvykio apmokama ne daugiau kaip 250 EUR.
27.5. Draudimo išmokos mokamos apdraustajam arba jj slaugančiam asmeniui (jei nustatyta slauga), jei draudimo sutartyje nenumatyta kitaip.
27.6. Jeigu apdraustasis miršta negavęs draudimo išmokos, kuri turėjo būti jam išmokėta pagal variantą Ligonpinigiai, tai ji mokama asmeniui, pa- skirtam gauti draudimo išmoką apdraustojo mirties atveju.
28. Dienpinigiai – apdraustojo laikinas nedarbingumas dėl kūno sužalojimų (traumų) ar sveikatos sutrikimų, patirtų nelaimingo atsitikimo metu (apdraustajam pripažintas draudžiamasis jvykis ir išmokama draudimo išmoka pagal 19, 20, 24 ar 25 punktus).
28.1. Pasirinkta ir draudimo liudijime (polise) variante Dienpinigiai nurodyta draudimo suma mokama už kiekvieną nedarbingumo dieną, pradedant mokėti nuo pirmos nedarbingumo dienos. Dienpinigiai nėra mokami, jei nedarbingumas trunka trumpiau nei 6 (šešias) dienas iš eilės.
28.2. Draudimo išmoka pagal variantą Dienpinigiai dėl vieno draudžiamojo jvykio mokami ne daugiau kaip už 30 (trisdešimt) nedarbingumo dienų. Dėl visų draudžiamųjų jvykių, jvykusių per draudimo sutarties galiojimo laikotarpj, dienpinigiai mokami ne daugiau kaip už 60 (šešiasdešimt) nedarbingumo dienų.
28.3. Jei apdraustojo nedarbingumas (pagal Dienpinigiai variantą) tęsiasi ir pasibaigus draudimo sutarties galiojimo laikotarpiui, draudimo išmoka mokama tik už draudžiamojo jvykio, prasidėjusio draudimo laikotarpiu, pasekmes ir ne ilgiau kaip už 10 (dešimt) kalendorinių dienų, skaičiuojant nuo draudimo sutarties galiojimo termino paskutinės dienos.
28.4. Draudimo išmokos mokamos apdraustajam, jei draudimo sutartyje nenumatyta kitaip. Jūs turite teisę paskirti vieną ar keletą naudos gavėjų, kurie, jvykus draudžiamajam jvykiui, jgyja teisę gauti draudimo išmoką ar jos dalj (vadovaujantis 6–8 punktais).
28.5. Jeigu apdraustasis miršta negavęs draudimo išmokos, kuri turėjo būti jam išmokėta pagal variantą Dienpinigiai, tai ji mokama asmeniui, paskir- tam gauti draudimo išmoką apdraustojo mirties atveju.
29. Medicininės išlaidos – tiesioginiai finansiniai nuostoliai patirti apdraustojo gydantis ambulatoriškai nelaimingo atsitikimo atveju (apdrausta- jam pripažintas draudžiamasis jvykis ir išmokama draudimo išmoka pagal 19, 20, 24 ar 25 punktus).
29.1. Apmokamos išlaidos už mediciniškai pagrjstas gydymo paslaugas ir priemones, paskirtas gydytojo gydantis nelaimingo atsitikimo padarinius ambulatoriškai. Apmokamos ta išlaidų, dalis, kuri nekompensuojama iš privalomojo sveikatos draudimo fondo. Apmokama 50% mediciniškai pagrjstų išlaidų dalis, neviršijant numatytos draudimo sutartyje draudimo sumos:
- gydytojų specialistų konsultacijos ir atliktos procedūros (žaizdų siuvimas, žaizdų perrišimas, injekcijos);
- diagnostiniai tyrimai. Apmokami, jei jie mediciniškai pagrjstai buvo paskirti gydančio gydytojo. Jų apimtj nustato gydantis gydytojas;
- apmokamos fizinės medicinos reabilitacijos gydytojo, reabilitologo, kineziterapeuto, ergoterapeuto konsultacijos ir jų paskirtos mediciniškai pagrjstos procedūros, kurios suteikiamos ambulatoriškai (fizioterapija, kineziterapija, gydomoji gimnastika, gydomasis masažas, manualinė terapija, haloterapija ir pan.).
- gydytojo paskirtų pagal receptą vaistų ar medicininių priemonių jsigijimas vaistinėse. Apmokami Valstybinės vaistų kontrolės tarnybos Lietuvoje, ES šalyse registruoti vaistai, augalinės kilmės, homeopatiniai bei vardiniai preparatai, turintys ATC kodą;
- slaugytojų paslaugos;
- odontologų paslaugos, kai draudžiamasis jvykis pagal priedo Nr. 1 „Kaulų ir sąnarių traumos“ lentelės 8 ar 9 straipsnj;
- akinių jsigijimas ar remontas, kai draudžiamasis jvykis pagal priedo Nr. 2 „Vidaus organų ir minkštųjų audinių traumos“ lentelės 8–17 straipsnius
„Regos organai“;
- klausos aparatų jsigijimas, kai draudžiamasis jvykis pagal priedo Nr. 2 „Vidaus organų ir minkštųjų audinių traumos“ lentelės 18–20 straipsnius
„Xxxxxxx xxxxxxx“.
29.2. Neapmokamos išlaidos:
- gydytojo homeopato konsultacijos bei netradiciniai gydymo būdai (pvz.: chiropraktika, refleksoterapija, adatų terapija, kepenų ir žarnyno plovimai – valymai), kosmetinės – plastinės operacijos, kosmetologinės procedūros, organų persodinimo operacijos, mokslo nepripažinti ir Lietuvoje nelicenci- juoti diagnostikos ir gydymo metodai, psichikos ligų gydymas, ŽIV diagnostika ir gydymas, taip pat jeigu gydymas ar diagnostinių tyrimų skyrimas nėra pagrjstas mediciniškai.
- išlaidos sveikatos sutrikimų atsiradusių dėl degeneracijos pakitimų bei osteochondrozės gydymo;
- išlaidos už gydytojų konsultacijas, tyrimus, paskirtas procedūras, vaistus ir priemones, kurios nėra skirtos konkretaus nelaimingo atsitikimo padariniams gydyti, taip pat už higienos priemonių, kontraceptinių vaistų, anabolinių steroidų, svorj mažinančių, potenciją didinančių, jvairioms priklausomybėms gydyti skirtų medikamentų jsigijimą.
29.3. Draudimo išmokos mokamos apdraustajam arba jj slaugančiam asmeniui (jei nustatyta slauga), jei draudimo sutartyje nenumatyta kitaip.
29.4. Jeigu apdraustasis miršta negavęs draudimo išmokos, kuri turėjo būti jam išmokėta pagal variantą Medicininės išlaidos, tai ji mokama asmeniui, paskirtam gauti draudimo išmoką apdraustojo mirties atveju.
Pagalbos draudimas
30. Pagalbos draudimas Mirties ir Nejgalumo atveju – jvykus nelaimingam atsitikimui, dėl kurio apdraustasis mirė (apdraustajam pripažintas draudžia- masis jvykis pagal 16 ar 17 punktą), tapo nejgalus ar neteko darbingumo (apdraustajam pripažintas draudžiamasis jvykis pagal 19 ar 20 punktą), Mes siūlome pagalbos draudimą, kuris apmoka tiesiogines finansines išlaidas patirtas po jvykio.
Apmokamos išlaidos | |
Apdraustojo mirties atveju | 1. Laidojimo ar kremavimo išlaidos. Neapmokamos maitinimo, nakvynės, kapo sutvarkymo išlaidos. 2. Apdraustojo palaikų transportavimo išlaidos. 3. Psichologo konsultacija sutuoktiniui, vaikams, tėvams. |
Apdraustojo Nejgalumo ir / ar darbingumo netekimo atveju | 1. Gyvenamosios aplinkos pritaikymas apdraustajam su negalia. 2. Įranga mobilumui palengvinti, pvz.: transporto priemonės pritaikymas apdraustajam su negalia, vežimėlio, spec. lovos jsigijimas ar nuoma, lazdos, ramentai. 3. Priemonės funkcijų atstatymui, pvz.: protezai, implantai. 4. Psichologo konsultacija apdraustajam, sutuoktiniui, vaikams, tėvams. Pastaba: patirtų išlaidų būtinumas turi atitikti apdraustojo sužalojimo pobūdj. |
Draudimo išmokos mokėjimas:
- Maksimali draudimo suma nurodyta draudimo liudijime.
- Draudimo išmokų skaičius dėl vieno draudžiamojo jvykio neribojamas, tačiau bendra išmokų suma dėl vieno ar kelių jvykių, negali viršyti numa- tytos draudimo sumos šiam variantui.
- Apdraustajam mirus, draudimo išmoka pagal pateiktus finansinius dokumentus yra išmokama apdraustojo artimiems giminaičiams, kurie pa- tyrė išlaidas susijusias su apdraustojo laidojimu ar kremavimu.
- Apdraustajam tapus nejgaliam ar netekus darbingumo, draudimo išmoka pagal pateiktus finansinius dokumentus yra išmokama apdraustajam arba jj slaugančiam asmeniui (jei nustatyta slauga).
31. Pagalbos draudimas Traumų atveju – jvykus nelaimingam atsitikimui, dėl kurio apdraustasis patyrė kūno sužalojimą (traumą), (apdraustajam pripažintas draudžiamasis jvykis pagal 24 ar 25 punktą), Mes siūlome pagalbos draudimą, kuris apmoka tiesiogines finansines išlaidas patirtas po jvykio.
1. Medicininiu požiūriu neatidėliotino transportavimo medicininiu transportu ar viešuoju transportu, taksi (kai yra išduotas vežimo bilietas) iki arti- miausios gydymo jstaigos ar iš vienos gydymo jstaigos j kitą.
2. Medicinos požiūriu būtinas pervežimas medicininiu transportu iš gydymo jstaigos j slaugos jstaigą ar gyvenamąją vietą.
3. Ramentų, lazdų, vežimėlio jsigijimas ar nuoma.
4. Psichologo konsultacija apdraustajam sunkaus užpuolimo, išžaginimo, autojvykio atveju.
5. Auklės paslaugos mažamečio apdraustojo (iki 7 metų imtinai) priežiūrai, slaugai po nelaimingo atsitikimo, kai dėl sveikatos būklės, iš anksto suplanuotos komandiruotės ar renginio tėvai (jtėviai, globėjai) negali pasirūpinti apdraustuoju.
6. Auklės paslaugos apdraustojo nepilnamečių vaikų iki 14 metų amžiaus, likusių be suaugusiųjų priežiūros, dėl apdraustojo kūno sužalojimo po nelaimingo atsitikimo.
Apmokamos išlaidos
Draudimo išmoka pagal pateiktus finansinius dokumentus išmokama apdraustajam, jei draudimo sutartyje nenumatyta kitaip, arba jj slaugančiam asmeniui (jei nustatyta slauga).
Liga
32. Ligos / infekcinės ligos – apdraustojo susirgimas infekcine liga, nurodyta Infekcinių ligų sąraše, draudimo sutarties galiojimo laikotarpiu.
Infekcinė liga | Būtinos sąlygos | Išmokama išmoka % nuo Ligos varianto draudimo sumos |
Meningokokinė infekcija | 1. Diagnozė nustatoma ir liga gydoma stacionare ne trumpiau kaip 2 paras. 2. Diagnozė patvirtinama mikrobiologiniais / virusologiniais tyrimais. | 70 % |
Erkinis encefalitas, erkinis mielitas, erkinis encefalomielitas | 1. Diagnozė nustatoma ir liga gydoma stacionare ne trumpiau kaip 2 paras. 2. Diagnozė patvirtinama mikrobiologiniais / virusologiniais tyrimais. | 50 % |
Laimo liga | Diagnozė patvirtinama mikrobiologiniais / virusologiniais tyrimais. | 30 % |
Gyvatės jkirtimas, gyvulių jkandi- mas, vabzdžių jgėlimai | 1. Liga gydoma stacionare ne trumpiau kaip 2 paras. 2. Įvairūs pūliniai, išsiplėtusios venos, tromboflebitai ir panašūs susirgimai, nors ir siejami su mu- sių, vorų, neturinčių nuodingų liaukų, skruzdėlių, uodų, blakių ar kitų naminių parazitų jgėlimais ar jkandimais, nėra draudžiamieji jvykiai. 3. Draudimo išmoka mažinama 50 %, kai namuose auginami gyvūnai užpuola savo šeiminin- ką ar kitus šeimos narius. | 60 % |
Pasiutligė | 1. Diagnozė nustatoma ir liga gydoma stacionare ne trumpiau kaip 2 paras. 2. Diagnozė patvirtinama mikrobiologiniais / virusologiniais tyrimais. | 100 % |
Ūminis apendicitas | 1. Atlikta operacija. 2. Liga gydoma stacionare ne trumpiau kaip 2 paras. | 30 % |
Negimdinis nėštumas, kuris vystosi ne gimdos ertmėje. Apvaisintas kiaušinėlis dėl tam tikrų priežasčių negali pakliūti j gimdos ertmę, todėl implantuojasi ir vystosi kitose vietose: kiaušintakyje, pilvo ertmėje, kiaušidė- je, rudimentiniame gimdos rage. | 1. Diagnozė patvirtinama teigiamu nėštumo testu, echoskopija. 2. Gydoma stacionare ne trumpiau kaip 2 paras 3. Atlikta operacija. | 50 % |
Apsinuodijimas nuodingais grybais, maistu | 1. Diagnozė nustatoma ir liga gydoma stacionare. 2. Liga gydoma stacionare ne trumpiau kaip 2 paras. Draudimo išmoka nemokama apsinuodijus alkoholiu. | 20 % |
Salmoneliozė | Diagnozė nustatoma ir liga gydoma stacionare ne trumpiau kaip 2 paras | 20 % |
Legioneliozė | 1. Patvirtinta atitinkamais diagnostiniais tyrimais 2. Liga gydoma stacionare ne trumpiau kaip 2 paras. | 30 % |
Trichineliozė | Diagnozė nustatoma ir liga gydoma stacionare ne trumpiau kaip 2 paras | 30 % |
Stabligė | 1. Diagnozė nustatoma ir liga gydoma stacionare ne trumpiau kaip 2 paras 2. Diagnozė patvirtinama mikrobiologiniais / virusologiniais tyrimais. | 80 % |
Botulizmas | 1. Diagnozė nustatoma ir liga gydoma stacionare ne trumpiau kaip 2 paras. | 100 % |
Dujinė gangrena | Diagnozė nustatoma ir liga gydoma stacionare ne trumpiau kaip 2 paras. | 90 % |
Potrauminis osteomielitas | 1. Liga nustatyta ir patvirtinta medicinine pažyma ne anksčiau kaip po 6 mėnesių ir ne vėliau kaip po 1 metų nuo traumos. 2. Trauma jvykusi draudimo sutarties galiojimo laikotarpiu (apdraustajam pripažintas drau- džiamasis jvykis pagal 24 ar 25 punktą). | 40 % |
Draudimo išmoka nemokama dėl jvykio jvykusio per pirmąsias 30 draudimo sutarties galiojimo dienų. Ši nuostata netaikoma, kai draudimo Ligos / infekcinės ligos varianto draudimo apsauga tęsiama atnaujintoje sutartyje.
Dėl vieno jvykio mokama tiktai pagal vieną atitinkamo straipsnio punktą numatantj didžiausią išmoką.
Draudimo išmokos mokamos apdraustajam, jei draudimo sutartyje nenumatyta kitaip. Jūs turite teisę paskirti vieną ar keletą naudos gavėjų (vadovaujantis 6–8 punktais), kurie, jvykus draudžiamajam jvykiui – pagal Ligos draudimo variantą, jgyja teisę gauti draudimo išmoką ar jos dalj. Jeigu apdraustasis miršta negavęs draudimo išmokos, kuri turėjo būti jam išmokėta dėl šio jvykio, tai ji mokama asmeniui, paskirtam gauti draudimo išmoką apdraustojo mirties atveju.
33. Sunki liga – gydytojo diagnozuotas ir atitinkamais dokumentais iš gydymo jstaigos patvirtintas Apdraustojo susirgimas liga, išvardinta Sunkių ligų sąraše, kurios pirmieji simptomai ir kuri pirmą kartą buvo nustatyta ne anksčiau, kaip po keturių mėnesių nuo draudimo sutarties galiojimo pradžios (ši nuostata netaikoma, kai draudimo Sunki liga varianto draudimo apsauga tęsiama atnaujintoje sutartyje).
33.1. Sunkių ligų sąrašas
Sunki liga | Būtinos sąlygos, kad jvykis būtų pripažintas draudžiamuoju |
AIDS - jgytas imunodeficito sindromas, tai ŽIV infekcijos sukeltos ligos galutinė stadija, pasireiškianti imuniteto nebuvimu, organiz- mo nesugebėjimu apsiginti nuo infekcijų. | 1. Draudimo sutarties galiojimo laikotarpiu ŽIV infekcija ir AIDS nustatytos pirmą kartą. 2. Diagnozė patvirtinta Lietuvos Užkrečiamų ligų ir AIDS centro specialistų. |
Alzheimerio liga | 1. Apdraustasis yra iki 60 metų amžiaus. 2. Ligos diagnozė turi būti patvirtinta gydytojo neurologo ir / ar psichiatro pagal diagnozės nustatymo dienai galiojančius Alzheimerio ligos diagnostikos kriterijus |
Galūnių funkcijų paralyžius – visiškas ir negrjžtamas (pastovus) dviejų ar daugiau galūnių funkcijos netekimas dėl ligos. | 1. Diagnozė patvirtinta gydytojo neurologo. 2. Būklė išlieka nepakitusi ar progresuoja po šešių mėnesių nuo diagnozės patvirtinimo. Draudimo išmoka nemokama dėl šių susirgimų: - neryški paraparezė; - paralyžius Guilano Baro sindromo atveju; - galūnių paralyžius dėl nelaimingo atsitikimo. |
Galvos smegenų aneurizma – nenatūralus galvos smegenų kraujagyslės išsiplėtimas, galintis spausti aplinkinius audinius arba plyšti ir sukelti stiprų kraujavimą. | 1. Ligos (I67.1) diagnozė pagrindžiama atitinkamais tyrimais. 2. Aplikta galvos smegenų aneurizmos operacija. Draudimo išmoka nemokama: - už besimptominę aneurizmą; - jei nėra taikytas operacinis gydymas. |
Gerybinis galvos smegenų (CNS) navikas | 1. Diagnozė turi būti patvirtinta stacionare gydytojo neurologo ar neurochirurgo ir kompiuterinės tomografijos ar magnetinio branduolinio rezonanso tyrimu. 2. Atliktas nepiktybinio CNS (galvos smegenų) naviko pašalinimas naudojant bendrąją narkozę, kai yra liekamasis pastovus neurologinis deficitas arba neoperabili būklė. Draudimo išmoka nemokama dėl šių susirgimų: CNS cistos, granuliomos, galvos smegenų arterijų ir venų darinių, hematomos ir kankorėžinės liaukos bei nugaros smegenų gerybiniai auglių. |
Inkstų funkcijos nepakankamumas – tai negrjžtamas ir nepagydomas abiejų inkstų funkcijos praradimas. | 1. Diagnozė patvirtinta gydytojo nefrologo. 2. Būtinos reguliarios dializės (hemodializės ar peritoninės dializės) procedūros arba atlikta inksto persodinimo operacija. Draudimo išmoka nemokama dėl šių susirgimų: - vienpusės nefrektomijos; - ūmaus inkstų funkcijos nepakankamumo. |
Išsėtinė sklerozė – bendras centrinės nervų sistemos susirgimas (galvos ir stuburo smegenų), dėl kurio suyra nervinių skaidulų mielinis dangalas. | 3. Diagnozė pagrindžiama atitinkamais testais, motorinių ir sensorinių funkcijų simptomais, magneti- nio rezonanso tyrimais. 4. Diagnozė turi būti patvirtinta gydytojo neurologo. 5. Apdraustajam atsirado fiziniai (motorinių funkcijų) sutrikimai, suvokimo ar lytėjimo (jutimo) (sen- sorinių funkcijų) sutrikimai. 6. Apdraustasis yra iki 60 metų amžiaus. |
Miokardo infarktas – tai ūmus širdies rau- mens negrjžtamas pažeidimas su nekroze dėl nutrūkusios (neadekvačios) to segmen- to arterinės kraujotakos. | 1. Ligos (I21) diagnozė turi būti patvirtinta gydytojo kardiologo gydantis stacionare. 2. Užsitęsęs tipiškas skausmas krūtinėje (stenokardija). 3. Nauji miokardo infarktui būdingi EKG pakitimai. 4. Žymus infarktui specifinių fermentų kiekio kraujo serume padidėjimas. Draudimo išmoka nemokama dėl šių susirgimų: - mikroinfarkto; - nebylaus miokardo infarkto; - stenokardijos priepuolių; - kitų ūmių vainikinių kraujagyslių sindromų. |
Parkinsono liga | 1. Apdraustasis yra iki 60 metų amžiaus. 2. Neabejotina idiopatinės (pirminės) Parkinsono ligos diagnozė turi būti patvirtinta gydytojo neuro- logo po stacionarinio neurologinio ištyrimo pagal diagnozės nustatymo dienai galiojančius Parkinsono ligos diagnostikos kriterijus. 3. Apdraustajam atsirado nevalingo rankų tremoro, raumenų rigidiškumo ir sulėtėjusių kūno judesių simptomai. Draudimo išmoka nemokama kai: - ligos priežastis yra piktnaudžiavimas alkoholiu, medikamentais. |
Piktybinis navikas (vėžys) – tai nekontroliuo- jamas piktybinių ląstelių augimas, plitimas bei invazija j audinius ir organus. Piktybinio naviko terminas taip pat apima leukemiją ir limfinės sistemos piktybines ligas. | 1. Draudimo išmoka mokama tik esant nenuginčijamiems invazijos j audinius jrodymams ir kai auglio ląstelių piktybiškumas patvirtintas histologiškai. 2. Diagnozė turi būti patvirtinta gydytojo onkologo arba onkohematologo (jei sergama leukemija ar limfinės sistemos augliu). Draudimo išmoka nemokama dėl šių susirgimų: - neinvazinio vėžio (carcinoma in situ); - visų I stadijos vėžio formų; - visų odos vėžio formų, išskyrus piktybinę melanomą; - apdraustasis ŽIV nešiotojas ar serga AIDS; - gerybinių arba priešvėžinės stadijos navikų; - gimdos kaklelio displazijos CIN I-III. |
Smegenų insultas – tai ūmus galvos smege- nų kraujotakos sutrikimas, pasireiškiantis židininiais neurologiniais simptomais. | 1. Pastovus neurologinis deficitas (židininė neurologinė simptomatika) išlieka po trijų mėnesių nuo ligos pradžios (po priepuolio). 2. Pirmojo insulto diagnozę patvirtina gydytojas neurologas, remiantis instrumentiniais tyrimais. Draudimo išmoka nemokama dėl šių susirgimų: - cerebralinės tranzitorinės išemijos priepuolio; - mikroinsulto; - smegenų pažeidimo dėl nelaimingo atsitikimo. |
Širdies vožtuvo pakeitimas – vieno ar daugiau širdies vožtuvų pakeitimas protezu chirurginiu būdu. | 1. Aortos, dviburio (mitralinio), plaučių arterijų ir triburio (trikuspidalinio) vožtuvo pakeitimą dirbtiniu protezu dėl stenozės, nepakankamumo ar šių faktorių kombinacijos. Draudimo išmoka nemokama dėl kitų širdies vožtuvų operacijų (valvuloplastika, valvulotomija). |
Vidaus organų transplantacija – tai širdies, plaučių, kepenų, kasos, plonosios žarnos ar kaulų čiulpų persodinimo operacija, kai Apdraustasis yra organo recipientas. | 1. Apdraustajam atlikta transplantacijos operacija ar jis yra jtrauktas j oficialų laukiančių operacijos sąrašą. Draudimo išmoka nemokama: - organų donorams; - apdraustasis jtrauktas j transplantuojamųjų sąrašą sudarant Sunkių ligų draudimo sutartj. |
33.2. Jei Sunkių ligų draudimo varianto draudimo suma buvo padidinta, tai nustačius draudžiamąjj jvykj per pirmuosius keturis mėnesius atnaujintos draudimo sutarties, draudimo išmoka bus skaičiuojama nuo ankstesnėje draudimo sutartyje galiojančios Sunkių ligų varianto draudimo sumos.
33.3. Apdraustajam taikomas išgyvenimo laikotarpis (30 dienų). Nuo pirminės ligos diagnozės apdraustajam išgyvenus šj laikotarpj ir pateikus diagnozę patvirtinančius dokumentus, išmokama 100 % nuo Sunkios ligos draudimo varianto draudimo sumos. Draudimo suma nėra atsistatanti.
Apdraustajam mirus per išgyvenimo laikotarpj, draudimo išmoka nemokama.
33.4. Draudimo išmokos mokamos apdraustajam, jei draudimo sutartyje nenumatyta kitaip. Jūs turite teisę paskirti vieną ar keletą naudos gavėjų (vadovaujanti 6–8 punktais), kurie, jvykus draudžiamajam jvykiui – Sunki liga, jgyja teisę gauti draudimo išmoką ar jos dalj. Jeigu apdraustasis miršta negavęs draudimo išmokos, kuri turėjo būti jam išmokėta dėl Xxxxxxx ligos, tai ji mokama asmeniui, paskirtam gauti draudimo išmoką apdraustojo mirties atveju.
34. Bendri nedraudžiamieji jvykiai
(žemiau išvardinti nedraudžiamieji jvykiai taikomi visiems draudimo variantams)
Primename, kad ne visais atvejais Mes išmokame išmoką. Kad draudimas atitiktų Jūsų lūkesčius, norime Jus informuoti, kas yra nedraudžiamieji jvykiai, galiojantys visiems draudimo objektams, kai draudimo išmoka nebus mokama.
34.1. Kūno sužalojimai (traumos), sveikatos sutrikimai dėl kūno sužalojimo (traumos) ar mirtis dėl bet kokių ligų ir / ar ligų sukeltų priepuolių (pvz.: cukrinio diabeto, epilepsijos ar kitų konvulsinius viso kūno traukulius iššaukiančių ligų). Įvykiai, susiję su vystymosi sutrikimų, jgimtų ligų ir anoma- lijų, lytiniu keliu plintančių ligų, jskaitant susijusių su ŽIV, gydymu, psichikos sutrikimų gydymu (šio punkto nuostatos netaikomos šiems draudimo variantams: Mirtis dėl kritinės ligos, Sunki liga, Ligos / infekcinės ligos).
34.2. Jei tiesioginė apdraustojo mirties priežastis yra apsinuodijimas alkoholiu, narkotinėmis bei kitomis psichotropinėmis medžiagomis arba stipriai veikiančių vaistų, vartotų be gydytojo paskyrimo, poveikis organizmui.
34.3. Jeigu jvykis jvyko dėl draudėjo, su draudėju susijusių asmenų, apdraustojo ar naudos gavėjo tyčios, nebent tyčiniai veiksmai ar neveikimas yra socialiai vertingi (būtinoji gintis, pilietinės pareigos atlikimas ir kt.). Taip pat nedraudžiamaisiais laikomi jvykiai, kurie atsitiko apdraustajam užsiiminėjant veika, kurioje teismas nustatė tyčinio nusikaltimo požymius bei jvykiai, kurie jvyko apdraustajam esant asmens jkalinimo jstaigoje.
34.4. Apdraustojo savižudybė, taip pat kūno sužalojimas (trauma), susijęs su apdraustojo tyčiniu savęs žalojimu bei bandymu nusižudyti.
34.5. Jei jvykis jvyko apdraustajam dalyvaujant visų rūšių sportiniuose užsiėmimuose, treniruotėse ar varžybose, jeigu draudimo sutartyje nenustatyta kitaip. Šio punkto nuostata netaikoma individualiems sportiniams užsiėmimams, kurie nėra organizuojami sporto organizacijos ir / arba yra tik apdraustojo laisvalaikio praleidimo forma. Šio punkto nuostata netaikoma, jei draudimo sutartyje pasirinktas draudimo apsaugos variantas C. Sporto varžybų ir treniruočių metu (12.3 punktas) ar draudimo variantas Ligos / infekcinės ligos.
34.6. Jei jvykis jvyko apdraustajam užsiimant padidinto pavojingumo laisvalaikio veikla. Šiame punkte vartojama sąvoka „padidinto pavojingumo laisvalai- kio veikla” apima šias laisvalaikio veiklas:
- žiemos sportas ne Lietuvoje (pvz.: kalnų slidinėjimas, snieglentės, rogės, čiuožinėjimas); giluminis nardymas su jranga, važiavimas visų tipų mo- tociklais (jskaitant sniego, vandens, keturračiais motociklais), važiavimas kartingais, jėgos aitvarai, buriavimas, banglenčių sportas, jodinėjimas žirgais; aviacinis sportas (pvz.: šuoliai su parašiutu, sklandymas, parasparniai, pilotavimas pramoginio lėktuvo ar oro baliono ir pan.), ekstremalus dviračių sportas (pvz.: MTB, BMX); kovinės sporto šakos (pvz.: boksas, imtynės ir pan.), kopinėjimas, alpinizmas, šokinėjimas su guma iš aukščio, akrobatika su jranga ir be jos, riedlenčių sportas, speleologija (urvotyra).
Tai nepriklauso nuo to, ar tai yra individualus užsiėmimas, ar laisvalaikio ir / ar bet kokio kito laiko praleidimo forma, ar organizuoti užsiėmimai, treniruotės, varžybos.
Šio punkto nuostata netaikoma, jei draudimo sutartyje pasirinktas draudimo apsaugos variantas C.Sporto varžybų ir treniruočių metu (12.3 punk- tas) ar draudimo variantas Ligos / infekcinės ligos.
34.7. Įvykis, kai apdraustasis alkoholinio, narkotinio, toksinio apsvaigimo būsenoje ir / ar neturėdamas atitinkamos kategorijos galiojančio vairuotojo pažymėjimo valdė bet kurią savaeigę transporto priemonę ar kitą savaeigj mechanizmą, turintj vidaus degimo arba elektros variklj, taip pat perdavė valdymą asmeniui, esančiam alkoholinio, narkotinio, toksinio apsvaigimo būsenoje arba neturinčiam atitinkamos kategorijos galiojančio vairuotojo pažymėjimo.
Šio punkto nuostata netaikoma, jei kraujyje alkoholio koncentracija neviršija nelaimingo atsitikimo šalies kelių eismo taisyklėse ar kituose teisės aktuose nustatytos leistinos normos ir tai patvirtinta alkotesterio parodymais arba medicininiais dokumentais.
34.8. Organų sistemos funkcinio vieneto sužalojimas, jei iki kūno sužalojimo (traumos) ši sritis buvo pažeista ligos arba vienerių metų laikotarpiu buvusios traumos, išskyrus politraumos (daugybinės traumos) atvejus.
34.9. Įvykiai, susiję su kūno sužalojimų (traumų), sveikatos sutrikimų dėl kūno sužalojimo (traumos) bei jų padarinių gydymu, kurio prireikė, kai ap- draustasis, pagal draudiko gydytojų ekspertų išvadą, nepateisinamai ilgai delsė kreiptis j sveikatos priežiūros jstaigą ir todėl nebuvo laiku suteikta būtina medicinos pagalba. Įvykiai, kurių buvimo draudimo laikotarpiu nepatvirtina medicininė dokumentacija ir / ar diagnostiniai tyrimai.
34.10. Įvykiai, susiję su nevaisingumo gydymu, dirbtiniu apvaisinimu, nėštumo nutraukimu ir jo padarinių gydymu, gydymu dėl nėštumo, gimdymu ir jo komplikacijų gydymu, su medicinos gydytojų neskirtu ir / ar oficialios medicinos nepripažjstamu gydymu.
34.11. Įvykiai, susiję su kosmetinėmis operacijomis, protezavimu bei jo komplikacijų gydymu, išskyrus atvejus, kai tai susiję su kūno sužalojimu (trau- ma), buvusiu per draudimo laikotarpj.
34.12. Jeigu draudimo sutartis sudaryta po jvykio, kuris gali būti pripažintas draudžiamuoju ir / arba po draudžiamojo jvykio. Sveikatos sutrikimas nenumatytas draudimo išmokų apskaičiavimo lentelėse.
34.13. Jeigu draudžiamasis jvykis jvyko dėl karo veiksmų, masinių neramumų (streikų, terorizmo aktų ir pan.), radioaktyvaus spinduliavimo poveikio, dėl radiacijos ar kitokio atominės energijos poveikio, dėl pasaulinių katastrofų, gamtos stichijų (pvz., žemės drebėjimų).
Draudimo sutartyje gali būti numatyti papildomi nedraudžiamieji / draudžiamieji jvykiai.
Jūsų pareigos atsitikus draudžiamajam jvykiui
35. Jūs, apdraustasis ar naudos gavėjas, atsitikus jvykiui, kuris gali būti pripažintas draudžiamuoju jvykiu, privalote:
35.1. neatidėliotinai, bet ne vėliau kaip per 48 val. nuo nelaimingo atsitikimo, kreiptis pagalbos j gydytoją;
35.2. vykdyti gydytojų nurodymus ir stengtis sumažinti galimas nelaimingo atsitikimo pasekmes;
35.3. imtis prieinamų protingų priemonių galimai žalai sumažinti. Mes atleidžiami nuo tos žalos dalies atlyginimo, kuri atsirado dėl to, kad sąmoningai nesiėmėte Jums prieinamų protingų priemonių šiai žalai sumažinti ar išvengti;
35.4. kiekvienu atveju, jeigu to reikalauja nelaimingo atsitikimo aplinkybės, pranešti apie jvykj darbų saugos inspekcijai, policijai ir kitoms pagal situ- aciją reikalingoms tarnyboms;
35.5. leisti Mums susipažinti su visa medicinine dokumentacija ir teisinių institucijų turima informacija apie jvykj.
Mūsų teisės atsitikus draudžiamajam jvykiui
36. Atsitikus draudžiamajam jvykiui Mes turime teisę:
36.1. teikti rekomendacijas nuostoliams sumažinti;
36.2. savo nuožiūra kartu su Jumis ar savarankiškai tirti jvykio aplinkybes;
36.3. susipažinti su apdraustojo medicininiais dokumentais;
36.4. skirti ir samdyti vertintojus, ekspertus, advokatus ir kitus asmenis jvykio aplinkybėms tirti, ieškiniams nagrinėti arba nuostoliams suderinti;
36.5. reikalauti papildomos informacijos iš sveikatos priežiūros, policijos, prokuratūros, teismo ir kitų jstaigų.
37. Bet kokie Mūsų veiksmai, išvardinti šių Taisyklių 36 punkte nereiškia, kad Mes pripažjstame savo pareigą išmokėti draudimo išmoką arba ją neigiame.
Pranešimų apie jvykj pateikimo tvarka
38. Ne vėliau kaip per 30 (trisdešimt) kalendorinių dienų po draudžiamojo jvykio, raštu pranešti apie jj ir jo aplinkybes Mums. Jeigu apdraustasis stacionariai gydomas sveikatos priežiūros jstaigoje, tai apie draudžiamąjj jvykj ir jo aplinkybes reikia pranešti ne vėliau kaip per 30 (trisdešimt) kalendorinių dienų po paskutinės apdraustojo stacionarinio gydymo dienos.
39. Jeigu apdraustasis paskelbtas mirusiu teismo sprendimu, Jūs, naudos gavėjas arba teisėti paveldėtojai apie draudžiamąjj jvykj ir jo aplinkybes privalote pranešti per 30 (trisdešimt) kalendorinių dienų po teismo sprendimo paskelbti apdraustąjj mirusiu jsigaliojimo.
40. Kreipdamasis dėl draudimo išmokos, privalote pateikti visus draudžiamąjj jvykj patvirtinančius dokumentus ir suteikti visą Mūsų reikalaujamą informaciją, susietą su draudžiamuoju jvykiu.
41. Jūs, apdraustasis arba asmuo turintis, teisę gauti draudimo išmoką, privalote užpildyti Mūsų nustatytos formos prašymą draudimo išmokai gauti, tiksliai atsakyti j jame pateiktus klausimus. Kartu turite pateikti šiuos dokumentus:
- draudimo liudijimo (poliso) kopija;
- asmens tapatybę patvirtinantj dokumentą;
- apdraustojo, jo jgalioto asmens raštišką prašymą išmokėti draudimo išmoką su jvykio aplinkybių aprašymu;
- draudžiamąjj jvykj, jo aplinkybes ir teisę j draudimo išmoką patvirtinančius dokumentus (Mums paprašius šiuos dokumentus išversti j valstybinę kalbą): dokumentus iš sveikatos priežiūros jstaigos (su patvirtinta diagnoze, anamneze, tyrimų ir skirto gydymo aprašymu), mirties liudijimą arba notaro patvirtintą jo nuorašą, jvykio, kuris gali būti pripažintas draudžiamuoju, aktą, jei jis surašytas darbovietėje arba policijoje, teismo sprendimus ir kitus draudžiamąjj jvykj ir jo aplinkybes patvirtinančius dokumentus.
42. Papildomai, kartu su 41 punkte paminėtais dokumentais, turite pateikti:
42.1. draudimo išmokai gauti pagal X.Xxxxx metu, pakeliui j / iš darbo draudimo apsaugos variantą – nelaimingo atsitikimo darbe, nelaimingo atsiti- kimo pakeliui j darbą ar iš darbo aktą;
42.2. draudimo išmokai gauti pagal Dienpinigiai draudimo variantą – nedarbingumo pažymėjimą;
42.3. draudimo išmokai gauti pagal Nejgalumas draudimo variantą – pažymą apie nustatytą nejgalumo lygj, darbingumo lygj ir/ar specialiųjų poreikių tenkinimo lygj ir nejgalumo pažymėjimą, išduotą jgaliotų Lietuvos Respublikos institucijų;
42.4. draudimo išmokai gauti pagal Darbo praradimą dėl nejgalumo variantą – darbo sutartj, pažymą apie nustatytą nejgalumo lygj, darbingumo lygj ir /ar specialiųjų poreikių tenkinimo lygj ir nejgalumo pažymėjimą, išduotą jgaliotų Lietuvos Respublikos institucijų, darbo sutarties nutraukimo dokumentą;
42.5. draudimo išmokai gauti pagal Pagalbos, Ligonpinigių, Medicininių išlaidų, Finansinių nuostolių variantus – išlaidas patvirtinančius ir jų pagrjstumą jrodančius originalius dokumentus.
Išmokos mokėjimo tvarka
43. Draudimo išmokos mokamos už draudžiamuosius jvykius, numatytus draudimo taisyklėse sutartos draudimo liudijime apsaugos ribose. Išmokų mokėjimo tvarka yra nurodyta Bendrose draudimo sąlygose.
44. Kai kuriais atvejais Mes galime mažinti išmoką ar jos nemokėti:
44.1. išmoka mažinama, kai Jūs, apdraustasis ar naudos gavėjas neleidžiate arba trukdote Mums susipažinti su apdraustojo medicinine dokumenta- cija ir / ar patikrinti jo sveikatos būklę;
44.2. išmoka nemokama, kai buvo pavėluotai kreiptasi j sveikatos priežiūros jstaigą dėl gydymosi arba Mums pavėluotai pranešta apie draudžiamąjj jvykj ir dėl to Mes negalime patikrinti tokio jvykio datos, aplinkybių, o medicininė dokumentacija nepatvirtina draudžiamojo jvykio buvimo drau- dimo sutarties galiojimo laikotarpiu;
44.3. kitais Bendrose draudimo sąlygose numatytais atvejais.
Asmens draudimo papildomos sąlygos
(draudimo rūšies papildomos sąlygos)
45. Finansiniai nuostoliai
45.1. Darbdavio (Draudėjo) finansinių nuostolių draudimo varianto draudžiamuoju jvykiu laikomi Draudėjo patiriami dokumentais pagrjsti finansiniai nuostoliai dėl apdrausto asmens patirto nelaimingo atsitikimo, kuris pripažintas draudžiamuoju jvykiu sutartyje nustatyta tvarka pagal vieną iš šių rizikų: Mirties, Nejgalumo, Traumų.
45.2. Draudimo išmoka apskaičiuojama pagal faktines dokumentais pagrjstas Draudėjo išlaidas, tačiau neviršijant pagal nelaimingą atsitikimų draudimą apdraustajam apskaičiuotos išmokos dydj.
45.3. Draudimo išmoka dėl vieno jvykio ir per visą sutarties laikotarpj pagal Finansinių nuostolių draudimo variantą negali viršyti Finansinių nuostolių draudimo sumos.
45.4. Draudėjo finansiniais nuostoliais, patirtais dėl darbuotojo nelaimingo atsitikimo, šios draudimo sutarties prasme yra laikomi:
45.4.1. Draudėjo išmokėtos pašalpos, kompensacijos apdraustajam, jskaitant viešosios valdžios nustatytus ir joms taikomus tiesioginius mokesčius, Socialinio draudimo išmokos dalj mokamą darbdavio dėl apdraustojo laikino nedarbingumo pagal Lietuvos Respublikos jstatymus;
45.4.2. žalos apdraustajam (o jo mirties atveju – kitiems asmenims, turintiems teisę j žalos atlyginimą), už kurią yra atsakingas Draudėjas, atlyginimas;
45.4.3. apdraustąjj pakeičiančio (laikinai ar visam laikui) darbuotojo paieškos, apmokymo ir samdymo išlaidos;
45.4.4.Draudėjo nuostoliai, susiję su sutartinių jsipareigojimų tretiesiems asmenims nejvykdymu arba daliniu jvykdymu;
45.4.5. kiti Draudėjo patirti ir rašytiniais dokumentais pagrjsti finansiniai nuostoliai, susiję su apdraustojo nelaimingu atsitikimu.
II. Bendrosios draudimo sąlygos
PATVIRTINTA:
ADB „Gjensidige“
Valdybos 2016 m. vasario 18 d. nutarimu. Sąlygos jsigaliojo nuo 2016 m. kovo 1 d.
1. Sąvokos ir apibrėžimai
1.1. Draudėjas – asmuo, kuris kreipėsi j draudiką, norėdamas sudaryti draudimo sutartj ar kuriam draudikas pasiūlė sudaryti draudimo sutartj, arba kuris sudarė draudimo sutartj su draudiku.
1.2. Draudikas – ADB „Gjensidige“.
1.3. Draudžiamasis jvykis – draudimo sutartyje nurodytas atsitikimas, kuriam jvykus draudikas privalo mokėti draudimo išmoką.
1.4. Draudimo apsauga – draudiko jsipareigojimas, jvykus draudžiamajam jvykiui, mokėti draudimo išmoką.
1.5. Draudimo jmoka – draudimo sutartyje nurodyta pinigų suma, kurią draudėjas draudimo sutarties sąlygomis moka draudikui už draudimo ap- saugą.
1.6. Draudimo interesas – nuostolis, kurj gali patirti draudėjas, apdraustasis arba naudos gavėjas jvykus draudžiamajam jvykiui.
1.7. Draudimo išmoka – pinigų suma, kurią, jvykus draudžiamajam jvykiui, draudikas privalo išmokėti draudėjui ar kitam asmeniui, turinčiam teisę j draudimo išmoką, arba kita draudimo sutartyje nustatyta išmokos mokėjimo forma.
1.8. Draudimo laikotarpis – laiko tarpas nuo draudimo apsaugos pradžios iki pabaigos, kuris nebūtinai sutampa su draudimo sutarties terminu. Jei kitaip nenustatyta draudimo sutarties sąlygose, suprantama, kad draudimo apsauga galioja tik draudimo laikotarpiu.
1.9 Draudimo sutarties terminas – draudimo liudijime nustatytas draudimo sutarties galiojimo laikotarpis, šalims tinkamai ir laiku vykdant sutar- tinius jsipareigojimus.
1.10. Fiksuoto termino draudimo sutartis – draudimo sutartis, kuri galioja tik draudimo sutartyje nustatytu laikotarpiu. Jei draudimo sutartyje nenustatyta kitaip, laikoma, kad draudimo sutartis yra fiksuoto termino.
1.11. Tęstinė draudimo sutartis – draudimo sutartis, kuri, draudėjui ir draudikui sutarus, galioja draudimo sutartyje nustatytais terminais ir yra automatiškai pratęsiama tolesniam terminui, bet ne ilgesniam kaip vieneri metai, jei nei viena iš draudimo sutarties šalių ne vėliau kaip prieš 1 mėnesj iki draudimo termino pabaigos neinformuoja kitos šalies apie draudimo sutarties nepratęsimą. Draudimo sutartis laikoma tęstine, jei tai yra nurodyta draudimo liudijime.
1.12. Xxxxxxxx xxxxxxxxxx (polisas) – draudiko išduodamas dokumentas, patvirtinantis draudimo sutarties sudarymą.
1.13. Xxxxxxxx xxxxxx – draudimo objektui gresiantis tikėtinas pavojus.
1.14. Draudimo suma – draudimo sutartyje nurodyta arba draudimo sutartyje nustatyta tvarka apskaičiuojama pinigų suma, kurios negali viršyti draudimo išmoka, išskyrus draudimo sutartyje nustatytus atvejus.
1.15. Draudimo sutartis – draudimo rūšies taisyklių pagrindu sudaroma rašytinė sutartis tarp draudiko ir draudėjo. Draudėjas draudimo sutartimi jsipareigoja mokėti sutartyje numatytą draudimo jmoką. Draudikas draudimo sutartimi jsipareigoja sumokėti draudimo išmoką, jeigu jvyksta draudžiamasis jvykis. Draudimo sutartj sudaro:
- draudimo liudijimas (polisas) ir jo priedai;
- draudimo taisyklės ir (arba) kitos draudimo sutarties sąlygos, dėl kurių draudėjas ir draudikas susitaria raštu (individualios draudimo sutarties sąlygos);
- prašymas sudaryti draudimo sutartj, jei toks buvo teiktas.
1.16. Draudimo taisyklės – draudiko parengtos standartinės draudimo sutarties sąlygos, kurias sudaro:
- bendrosios sąlygos;
- draudimo rūšies sąlygos;
- draudimo rūšies papildomos sąlygos. Draudimo sutarčiai taikomos tik tos papildomos draudimo rūšies sąlygos, kurios nurodomos draudimo liudijime.
Esant prieštaravimui tarp bendrųjų sąlygų ir draudimo rūšies sąlygų, vadovaujamasi draudimo rūšies sąlygomis. Esant prieštaravimui tarp drau- dimo rūšies papildomų sąlygų ir bendrųjų ar draudimo rūšies sąlygų, vadovaujamasi draudimo rūšies papildomomis sąlygomis.
1.17. Draudimo vertė – draudžiamo turto ar turtinės rizikos vertė.
1.18. Išskaita – fiksuota pinigų suma ar procentais išreikštas ar kitaip draudimo sutartyje nustatytas dydis, kuriuo draudžiamojo jvykio atveju maži- nama mokėtina draudimo išmoka (šio dydžio suma Draudėjas pats dalyvauja nuostolių atlyginime).
1.19. Besąlyginė išskaita – suma, kuria kiekvieno draudžiamojo jvykio atveju draudikas mažina mokėtiną draudimo išmoką. Jeigu draudimo sutartyje nėra nurodyta kitaip, laikoma, kad išskaita yra besąlyginė.
1.20. Sąlyginė išskaita – nuostolio dalis, išreikšta pinigų suma, kurią draudėjas apmoka, jei patirtas nuostolis neviršija išskaitos dydžio. Jei nuostolis viršija sąlyginės išskaitos dydj, draudimo išmoka bus mokama neišskaičiuojant išskaitos.
1.21. Naudos gavėjas – draudimo sutartyje nurodytas asmuo arba draudėjo, o draudimo sutartyje nurodytais atvejais ir apdraustojo, paskirtas as- muo arba kitas asmuo, turintis teisę gauti draudimo išmoką.
1.22. Neatšaukiamas naudos gavėjas – naudos gavėjas, kuris negali būti vienašališkai, be paties naudos gavėjo sutikimo, draudėjo (ar draudimo sutartyje numatytais atvejais – apdraustojo) atšauktas ar pakeistas.
1.23. Nedraudžiamasis jvykis – draudimo sutartyje ir/ar jstatymuose nurodytas jvykis, kuriam jvykus draudikas nemoka draudimo išmokos.
2. Draudimo sutarties šalių teisės ir pareigos iki sutarties sudarymo ir draudimo su- tarties sudarymo tvarka
2.1. Prieš sudarydamas draudimo sutartj, draudėjas privalo:
2.1.1. Jei draudikas ar jo atstovas to pareikalauja, pateikti raštu prašymą sudaryti draudimo sutartj ir/ar kitus dokumentus, suteikti draudikui visą žinomą informaciją apie aplinkybes, galinčias turėti esminės jtakos vertinant draudimo riziką bei galimų nuostolių dydj. Esminės aplinkybės, apie kurias draudėjas privalo informuoti draudiką ar jo atstovą, yra:
a) informacija, nurodoma prašyme sudaryti draudimo sutartj (jei prašymas pildomas);
b) informacija, kurios draudikas pareikalavo raštu;
c) informacija apie kitas draudimo sutartis, pagal kurias objektas bus apdraustas nuo tų pačių rizikų kartu su sutartimi, kurią ketinama sudaryti.
2.1.2. Draudimo rūšies sąlygose gali būti nustatomos kitos aplinkybės, be anksčiau minėtų, galinčios turėti esminės jtakos vertinant riziką.
2.2. Draudėjas ir apdraustasis yra atsakingi už draudikui ar jo atstovui pateikiamos informacijos išsamumą ir tikslumą.
2.3. Draudimo sutarties galiojimo laikotarpiu draudėjas ir apdraustasis privalo nedelsiant ištaisyti ir raštu pateikti draudikui bet kokią pateiktą klai- dingą ar neišsamią informaciją, sudarant draudimo sutartj.
2.4. Jeigu po to kai buvo sudaryta draudimo sutartis nustatoma, kad draudėjas ar apdraustasis suteikė draudikui ar jo atstovui žinomai melagingą informaciją apie esmines aplinkybes, draudikas turi teisę reikalauti pripažinti draudimo sutartj negaliojančia, išskyrus atvejus, kai aplinkybės, kurios buvo nuslėptos, išnyko iki draudžiamojo jvykio ar neturėjo jtakos draudžiamajam jvykiui.
2.5. Jeigu draudėjas ar apdraustasis dėl neatsargumo nepateikė informacijos apie esmines aplinkybes, draudikas privalo ne vėliau kaip per du mėnesius, paaiškėjus aplinkybėms, pasiūlyti draudėjui pakeisti draudimo sutartj. Jei draudėjas atsisako tai padaryti arba neatsako j Draudiko pasiūlymą per vieną mėnesj, draudikas turi teisę reikalauti nutraukti draudimo sutartj.
2.6. Jeigu draudėjas dėl neatsargumo nepateikė informacijos apie minėtas esmines aplinkybes, jvykus draudžiamajam jvykiui draudikas privalo išmokėti draudimo išmokos, kuri būtų išmokama draudėjui jvykdžius savo pareigą, dalj, proporcingą sutartos draudimo jmokos ir draudimo jmokos, kuri būtų nustatyta, žinant nepateiktą informaciją, santykiui.
2.7. Jeigu draudikas, žinodamas aplinkybes, apie kurias draudėjas neinformavo dėl neatsargumo, nebūtų sudaręs draudimo sutarties, drau- dikas per du mėnesius nuo paaiškėjusio fakto, kad draudėjas nepateikė nustatytos informacijos dėl neatsargumo, turi teisę reikalauti nu- traukti draudimo sutartj. Įvykus draudžiamajam jvykiui, draudikas turi teisę atsisakyti išmokėti draudimo išmoką tik jrodęs, kad nė vienas draudikas, žinodamas aplinkybes, kurių draudėjas nenurodė dėl neatsargumo, nebūtų sudaręs draudimo sutarties.
2.8. Draudiko teisė jvertinti draudimo riziką ir atsisakyti sudaryti draudimo sutartj.
2.8.1. Prieš sudarant draudimo sutartj draudikas turi teisę, bet ne privalo, apžiūrėti/jvertinti draudžiamą riziką, o jeigu reikia, savo lėšomis paskir- ti ekspertus draudimo rizikai jvertinti. Draudiko atlikti vertinimai, bet kokia jų rašytinė ataskaita, raštu ar žodžiu išreikšta nuomonė laikoma tik draudimo rizikos vertinimu ir negali būti draudėjo naudojama kaip jrodymas, kad draudimo objektas yra saugus, nekelia pavojaus aplinkai, atitinka jstatymus ir kitus teisės norminius aktus, inžinerinius, pramoninius standartus ar kitus reikalavimus.
2.8.2. Draudikas turi teisę atsisakyti sudaryti draudimo sutartj, nenurodydamas priežasties.
2.9. Draudimo sutartis gali būti sudaroma pagal draudimo rūšies taisykles, kurios laikomos standartinėmis draudimo sąlygomis, arba pagal iš anksto draudiko ir draudėjo sutartas rašytines individualias draudimo sutarties sąlygas.
2.10. Draudikas privalo sudaryti sąlygas viešai susipažinti su draudimo rūšies taisyklėmis ir, prieš sudarydamas draudimo sutartj, jteikti jų kopijas draudėjui.
2.11. Draudimo rūšies taisyklėse, gali būti nustatomos ir kitos draudimo sutarties šalių teisės ir pareigos iki sutarties sudarymo bei sutarties sudarymo tvarka.
3. Draudimo apsaugos pradžia. Draudimo sutarties galiojimas. Draudimo sutarties pakeitimo ir nutraukimo sąlygos
3.1. Draudimo sutartis sudaroma šalių sutartam ir draudimo liudijime nurodytam terminui. Draudimo sutartis jsigalioja nuo draudimo liudijime nu- rodytos dienos 00:00 val. (Lietuvos laiku), jei liudijime nėra nurodytas kitas laikas, bet ne anksčiau, nei sumokama sutarta visa draudimo jmoka ar jos pirma dalis, jeigu draudimo sutartyje nenumatytas draudimo jmokos ar jos pirmosios dalies mokėjimo atidėjimo laikotarpis:
a) jei draudimo jmoka (mokant dalimis – jos pirmoji dalis) sumokama iki draudimo sutarties galiojimo pradžios, nurodytos draudimo sutartyje, draudimo sutartis jsigalioja ir draudimo apsauga taikoma nuo draudimo sutartyje nurodytos draudimo sutarties galiojimo pradžios;
b) jei draudimo jmoka (mokant dalimis – jos pirmoji dalis) nesumokama iki draudimo sutarties galiojimo pradžios, nurodytos draudimo sutartyje, ir po to pradelsiama sumokėti mažiau nei 30 kalendorinių dienų, draudimo sutartis jsigalioja ir draudimo apsauga taikoma nuo kitos dienos 00:00 val. po to kai buvo sumokėta jmoka. Draudimo sutarties terminas šiuo atveju nepratęsiamas;
c) jei draudimo jmoka (mokant dalimis – jos pirmoji dalis) nesumokama iki draudimo sutarties galiojimo laikotarpio pradžios, nurodytos draudimo sutartyje, ir po to pradelsiama sumokėti 30 kalendorinių dienų ar daugiau, draudimo sutartis nejsigalioja, draudimo apsauga netaikoma, o pradelstai sumokėta draudimo jmoka grąžinama Draudėjui;
d) sumokėjus tik dalj sutartyje nurodytos draudimo jmokos (mokant dalimis – dalj pirmosios jmokos dalies) draudimo sutartis nejsigalioja ir drau- dikas nesuteikia draudimo apsaugos, jei draudimo sutartyje aiškiai raštu nenurodyta kitaip.
3.2. Kai sutartyje numatytas draudimo jmokos (mokant dalimis – pirmosios jos dalies) atidėjimas, draudimo sutarties jsigaliojimas nesiejamas su jmokos sumokėjimu ir draudimo sutartis jsigalioja bei draudimo apsauga taikoma nuo draudimo sutartyje nurodytos draudimo sutarties ga- liojimo pradžios. Draudėjui nesumokėjus atidėtos draudimo jmokos (mokant dalimis – pirmosios jos dalies) sutartyje numatytu laiku, taikomos eilinės draudimo jmokos nesumokėjimo pasekmės, numatytos šių Bendrųjų draudimo sutarties sąlygų 4.4 – 4.6 punktuose.
3.3. Draudimo sutartis gali būti fiksuoto termino arba tęstinė. Jei draudimo sutartyje nenumatyta kitaip, laikoma, kad draudimo sutartis yra fiksuoto termino.
3.4. Draudimo apsauga taikoma visiems draudžiamiesiems jvykiams, jvykusiems jsigaliojus draudimo sutarčiai. Jeigu draudimo sutartyje numatyta taikyti draudimą ir draudžiamiesiems jvykiams, jvykusiems iki jsigaliojant draudimo sutarčiai, tokia sąlyga galioja, jei draudimo sutarties šalys apie draudžiamąjj jvykj, kuris jvyko iki jsigaliojant draudimo sutarčiai, nežinojo ir negalėjo žinoti.
3.5. Draudimo sutarties pabaiga ir nutraukimas.
3.5.1. Xxxxxxxx xxxxxxxxx terminas pasibaigia draudimo liudijime nurodytos dienos 24:00 val. (Lietuvos laiku), jei draudimo liudijime nėra nurodytas kitas laikas.
3.5.2. Draudimo sutartis pasibaigia prieš galiojimo terminą:
a) jei draudikas sumoka visas išmokas, nustatytas draudimo sutartyje. Šiuo atveju sutartis pasibaigia nuo jvykio, kurio pagrindu draudikas išmoka visą išmoką, datos;
b) jei draudėjas (juridinis asmuo) yra likviduojamas, nėra jo teisių bei pareigų perėmėjo;
c) jei pasikeičia apdraustojo turto savininkas, išskyrus atvejus, kai draudimo sutarties šalys ir naujasis turto savininkas raštu sutaria kitaip arba kai naujuoju savininku tampa pats draudėjas (pvz.: draudėjas išperka turtą lizingo ar kitu būdu);
d) jei yra kiti jstatymų ar draudimo sutarties nustatyti sutarčių ar pareigų galiojimo pabaigos pagrindai.
3.5.3. Draudimo sutartis gali būti nutraukta prieš joje nustatytą galiojimo terminą, jeigu po sutarties jsigaliojimo išnyko galimybės jvykti draudžiama- jam jvykiui arba draudiminė rizika išnyko dėl aplinkybių, nesusijusių su draudžiamuoju jvykiu.
3.5.4. Draudimo sutartis gali būti nutraukta kitais teisės aktų nuostatų ar draudimo sutarties sąlygų numatytais atvejais ir nustatyta tvarka.
3.6. Atsiskaitymo tvarka nutraukus draudimo sutartj.
3.6.1. Jei draudimo sutartis yra nutraukiama ar pasibaigia iki sutartos datos, draudikas visada turi teisę j jmokos dalj už draudimo sutarties galiojimo laikotarpj.
3.6.2. Likusi draudimo jmokos dalis nėra grąžinama, jeigu draudimo sutartis yra nutraukiama pagal šių Bendrųjų draudimo sutarties sąlygų 3.5.2. a) ir
5.2.2. punktus.
3.6.3. Jeigu draudimo sutartis nutraukiama draudėjo iniciatyva arba pagal šių Bendrųjų draudimo sutarties sąlygų 3.5.2. b) – d), 5.1.2. ar 8.3. punktus, draudikas iš draudėjui grąžintinos jmokos dalies išskaičiuoja:
a) sutarties sudarymo ir vykdymo išlaidas (20% jmokos už nepanaudotą draudimo terminą, kuris būtų ne ilgesnis nei vieneri metai, bet ne mažiau nei 14 EUR ir ne daugiau nei paskaičiuota nepanaudota draudimo jmoka). Jei draudimo sutarties sudarymo ir vykdymo išlaidų išskaičiuoti nej- manoma, šias išlaidas privalo padengti draudėjas;
b) draudimo išmokas, mokėtas ir numatomas išmokėti pagal draudimo sutartj.
3.6.4. Jeigu draudėjas nebuvo sumokėjęs visų iki draudimo sutarties nutraukimo datos sutartų draudimo jmokų, tai nutraukiant sutartj, privalo sumo- kėti draudimo jmokos dalj už iki draudimo sutarties nutraukimo suteiktą draudimo apsaugą.
3.6.5. Grąžintina draudimo jmoka ar jos dalis pervedami j draudėjo nurodytą atsiskaitomąją sąskaitą ne vėliau kaip per 14 darbo dienų nuo draudėjo rašytinio prašymo gavimo dienos, bet ne ankščiau kaip po draudimo sutarties nutraukimo dienos.
3.7. Draudimo sutartis gali būti pakeista tik draudiko ir draudėjo raštišku susitarimu.
4. Draudimo jmoka ir jos mokėjimas
4.1. Draudimo jmokos dydj apskaičiuoja draudikas, atsižvelgdamas j draudėjo pateiktą informaciją, draudimo objektą, draudimo sumą, draudimo riziką, kitas draudimo sutartyje nustatytas sąlygas ir kitą svarbią informaciją.
4.2. Draudimo jmoka laikoma sumokėta, užskaičius pavedimą draudiko banko sąskaitoje arba gavus draudimo jmoką grynais pinigais.
4.3. Jei draudimo jmoka ar jos dalis yra nesumokama sutartu laiku, draudikas turi teisę skaičiuoti 0,02 % dydžio delspinigius nuo nesumokėtos sumos už kiekvieną uždelstą dieną.
4.4. Draudėjui nesumokėjus draudimo jmokos ar jos dalies draudimo sutartyje nustatytu laiku (išskyrus atvejus, kai draudimo sutarties jsigaliojimas siejamas su draudimo jmokos ar jos dalies sumokėjimu), draudikas apie tai privalo pranešti draudėjui raštu, nurodydamas, kad per 30 dienų nuo pranešimo išsiuntimo draudėjui nesumokėjus draudimo jmokos ar jos dalies draudimo apsauga pagal draudimo sutartj pasibaigs.
4.5. Tuo atveju, kai draudimo jmoka dalinai buvo sumokėta ir po sutarties nutraukimo dėl jmokos nesumokėjimo lieka klientui grąžintina suma, iš grąžintinos jmokos dalies atskaičiuojamos sumos, numatytos šių Bendrųjų draudimo sutarties sąlygų 3.6.3 punkte.
4.6. Jei draudimo sutarties jsigaliojimas siejamas su draudimo jmokos ar jos dalies sumokėjimu, pranešimas apie nesumokėtą jmoką nėra siunčiamas.
5. Draudėjo ir draudiko teisės ir pareigos sutarties galiojimo laikotarpiu
5.1. Draudėjui numatytos žemiau išvardytos teisės:
5.1.1. Draudžiamojo jvykio atveju, draudėjas gali reikalauti kad Draudikas jstatymuose ir/ar draudimo sutartyje nustatyta tvarka išmokėtų draudimo išmoką.
5.1.2. Draudėjas gali nutraukti draudimo sutartj raštu pranešdamas apie tai draudikui ne vėliau kaip prieš 15 dienų. Prašymas nutraukti draudimo sutartj turi būti pasirašytas draudėjo ar jo jgalioto asmens. Pranešimo pateikimo tvarka aprašoma šių Bendrųjų draudimo sąlygų 11 skirsnyje (Informacijos kitai sutarties šaliai teikimo tvarka).
5.1.3. Draudėjas ir/arba jo jgaliotas atstovas jstatymuose numatyta tvarka gali gauti informaciją apie draudžiamojo jvykio tyrimą.
5.1.4. Draudėjas gali susipažinti su draudiko tvarkomais savo asmens duomenimis ir reikalauti ištaisyti neišsamius, neteisingus, netikslius asmens duomenis ar pareikšti teisiškai pagrjstą nesutikimą, kad būtų tvarkomi jo asmens duomenys.
5.1.5. Draudėjas gali reikalauti pakeisti draudimo sutarties sąlygas arba sumažinti draudimo jmoką, jei draudimo rizika sumažėja. Jei draudikas nesu- tinka pakeisti draudimo sutarties sąlygų ar sumažinti draudimo jmokos, draudėjas turi teisę kreiptis j teismą dėl draudimo sutarties nutraukimo ar pakeitimo iš esmės pasikeitus aplinkybėms.
5.2. Draudikui numatytos žemiau išvardytos teisės:
5.2.1. Padidėjus draudimo rizikai ar kitaip iš esmės pasikeitus draudimo sutarties aplinkybėms, draudikas gali reikalauti pakeisti draudimo sutarties sąlygas ir/ar perskaičiuoti draudimo jmoką. Jeigu draudėjas nesutinka pakeisti draudimo sutarties sąlygų ar mokėti didesnės draudimo jmokos, draudikas turi teisę kreiptis j teismą dėl draudimo sutarties nutraukimo ar pakeitimo pasikeitus esminėms sutarties aplinkybėms. Jeigu draudėjas apie draudimo rizi- kos padidėjimą ar iš esmės pasikeitusias aplinkybes nepraneša, draudikas turi teisę reikalauti nutraukti draudimo sutartj ir atlyginti nuostolius tiek, kiek jų nepadengia gautos jmokos. Tačiau draudikas neturi teisės reikalauti nutraukti draudimo sutartj, jeigu išnyko aplinkybės, galėjusios sukelti draudimo rizikos padidėjimą.
Draudimo rizikos padidėjimo atvejai nustatomi draudimo rūšies sąlygose, papildomose sąlygose, draudimo sutartyje.
5.2.2. Draudikas gali nutraukti draudimo sutartj raštu pranešdamas apie tai draudėjui prieš 7 kalendorines dienas, jeigu:
a) draudėjas ar apdraustasis nesilaikė saugumo reikalavimų ir nepašalino draudiko iki sudarant sutartj ar draudimo sutarties galiojimo laikotarpiu nurodytų trūkumų, o tai yra laikoma esminiu draudimo sutarties pažeidimu;
b) draudėjas ar apdraustasis tyčia padarė žalą;
c) draudėjas ar apdraustasis, jvykus draudžiamajam jvykiui, apgaulingai pateikė draudikui neteisingą ar neišsamią informaciją, kuri yra svarbi nustatant draudimo išmokos dydj, neteisėtais būdais siekė gauti draudimo išmoką.
5.2.3. Draudiko teisės, kai draudėjas nesumoka draudimo jmokos, yra apibrėžtos šių Bendrųjų draudimo sutarties sąlygų 4.4 – 4.6 punktuose.
5.3. Draudėjui tenka žemiau išvardytos pareigos:
5.3.1. Mokėti draudimo jmokas draudimo sutartyje nurodytais terminais.
5.3.2. Vykdyti draudiko nurodymus siekiant mažinti riziką ir laikytis saugumo priemonių, nustatytų draudimo rūšies sąlygose, papildomose sąlygose ar draudimo sutartyje.
5.3.3. Nedelsiant pranešti draudikui apie padidėjusią riziką ar kitokj atvejj, kai iš esmės keičiasi draudimo sutartyje nustatytos aplinkybės. Rizikos padi- dėjimas ir kiti atvejai, dėl kurių iš esmės keičiasi draudimo sutartyje numatytos aplinkybės, apibrėžiami draudimo rūšies sąlygose, papildomose sąlygose ar draudimo sutartyje.
5.3.4. Draudžiamojo jvykio atveju ar susiklosčius aplinkybėms, dėl kurių kyla realus pavojus jvykti draudžiamajam jvykiui, draudėjas privalo vykdyti pareigas, nustatytas rūšies sąlygose, papildomose sąlygose ar draudimo sutartyje.
5.3.5. Jei išmokėjus draudimo išmoką ar jos dalj paaiškėja, kad pagal draudimo sutartyje nustatytas sąlygas draudimo išmoka neturėjo būti mokama arba turėjo būti išmokėta mažesnė, draudikui raštu pareikalavus per 30 kalendorinių dienų grąžinti draudikui draudimo išmoką arba permokėtą sumą, išskyrus jstatymuose nustatytus atvejus.
5.4. Draudikui tenka žemiau išvardytos pareigos:
5.4.1. Mokėti draudimo išmokas taisyklėse ir jstatymuose nustatyta tvarka.
5.4.2. Jei draudimo išmoka draudėjui, apdraustajam, naudos gavėjui ar trečiajam asmeniui nėra išmokėta per 30 dienų nuo pranešimo apie draudžia- mąjj jvykj, draudikas privalo raštu išsamiai informuoti draudėją (naudos gavėją) apie draudžiamojo jvykio tyrimą.
5.4.3. Jei nustatyta, kad jvykis yra draudžiamasis, o draudėjas ir draudikas nesutaria dėl draudimo išmokos dydžio, draudėjo pageidavimu draudikas privalo išmokėti sumą, lygią draudimo sutarties šalių neginčijamai draudimo išmokai, jei tikslus žalos dydžio nustatymas užsitęsia ilgiau kaip 3 mėnesius.
5.4.4. Pakeisti draudimo sutarties sąlygas ir perskaičiuoti draudimo jmoką, jei sutarties galiojimo laikotarpiu iš esmės pasikeitus aplinkybėms sumažėja draudimo rizika.
5.4.5. Draudikas privalo grąžinti draudėjui sumokėtą draudimo jmoką už likusj draudimo sutarties galiojimo laikotarpj, jeigu draudimo sutartis nu- traukiama dėl to, kad jai jsigaliojus išnyko galimybės jvykti draudžiamajam jvykiui arba draudiminė rizika išnyko dėl aplinkybių, nesusijusių su draudžiamuoju jvykiu (draudimo objektas žuvo dėl priežasčių, nesusijusių su draudžiamuoju jvykiu ir kt.).
5.5. Draudimo rūšies sąlygose, papildomose sąlygose, draudimo sutartyje gali būti apibrėžiamos ir kitos draudimo sutarties šalių teisės ir pareigos.
6. Draudimo išmokos mokėjimo tvarka
6.1. Draudimo išmokos yra mokamos už draudžiamuosius jvykius numatytus draudimo rūšies sąlygose sutartos draudimo sutarties apsaugos ribose.
6.2. Draudimo išmokos apmokestinamos Lietuvos Respublikos jstatymų nustatyta tvarka.
6.3. Draudėjas, apdraustasis ir/ar tretysis asmuo privalo pateikti draudikui visus reikiamus dokumentus ir informaciją dėl draudžiamojo jvykio prie- žasčių ir pasekmių, reikalingus nustatyti draudimo išmokos dydžiui. Tai apima dokumentus ir informaciją, kurie patvirtina draudžiamojo jvykio buvimą, žalos apimtj ir pan.
6.4. Draudimo išmokos mokėjimo terminai:
6.4.1. draudikas neturi teisės mokėti ar atsisakyti mokėti draudimo išmoką, nejsitikinęs draudžiamojo jvykio buvimu ir nepatikrinęs visos jam prieina- mos informacijos;
6.4.2. draudimo išmoka yra išmokama ne vėliau kaip per 30 dienų nuo tos dienos, kai draudikas gauna visą reikiamą dokumentais pagrjstą informa- ciją, svarbią ir būtiną nustatyti draudžiamojo jvykio faktui, aplinkybėms, pasekmėms ir draudimo išmokos dydžiui;
6.4.3. jei draudėjui dėl jvykio, kuris gali būti pripažintas draudžiamuoju, reiškiamas civilinis ieškinys ar keliama baudžiamoji byla, ar pradėtas teismo procesas, ar atliekamas ikiteisminis ar kitas privalomas valstybės institucijos tyrimas, draudikas turi teisę atidėti išmokos mokėjimą iki ikiteismi- nio tyrimo ar kitos privalomai tyrimą atliekančios institucijos tyrimo pabaigos ir / ar iki teismo sprendimo jsiteisėjimo arba bylos sustabdymo ar nutraukimo dienos;
6.4.4. jei draudimo išmoka draudėjui, apdraustajam, naudos gavėjui ar trečiajam asmeniui nėra išmokėta per 30 dienų nuo pranešimo apie draudžia- mąjj jvykj, draudikas privalo raštu išsamiai informuoti draudėją (naudos gavėją) apie draudžiamojo jvykio tyrimo eigą;
6.4.5. jei nustatyta, kad jvykis yra draudžiamasis, o draudėjas ir draudikas nesutaria dėl draudimo išmokos dydžio, draudėjo pageidavimu draudikas privalo išmokėti sumą, lygią šalių neginčijamai draudimo išmokai, jei tikslus žalos dydžio nustatymas užsitęsia ilgiau kaip 3 mėnesius.
6.5. Draudimo išmoka yra mokama j draudėjo (naudos gavėjo) arba j jo raštu nurodyto asmens banko sąskaitą.
Jei apdraustasis yra nepilnametis, draudimo išmoka mokama:
6.5.1. tik j jo asmeninę banko sąskaitą;
6.5.2. esant nepilnamečiui iki 14 m. amžiaus, vienam iš nepilnamečio tėvų, jei yra raštiškas kito sutikimas;
6.5.3. esant nepilnamečio 14 m. ar vyresnio raštiškam sutikimui, vienam iš tėvų.
6.6. Draudikas, mokėdamas draudimo išmoką draudėjams, turintiems teisę jstatymų nustatyta tvarka susigrąžinti mokesčius dėl draudimo objekto atstatymo iki buvusios būklės, mažina draudimo išmoką atitinkama galimų susigrąžinti mokesčių suma. Šiuo atveju, skaičiuojant išmokos dydj, pirmiausia atimama mokesčių suma, o po to išskaita.
6.7. Atleidimas nuo draudimo išmokos mokėjimo:
6.7.1. draudikas atleidžiamas nuo pareigos mokėti draudimo išmoką, jei draudžiamasis jvykis jvyko dėl draudėjo, apdraustojo ar naudos gavėjo tyčios;
6.7.2. draudimo išmoka nėra mokama, jei reikalavimas ją mokėti remiasi apgaule, t.y. draudėjas, su juo susiję asmenys, apdraustasis ar naudos gavė- jas bandė suklaidinti draudiką klastodamas faktus, pateikdamas neteisingus duomenis, neteisėtai padidina nuostolio sumą.
6.8. Draudikas turi teisę sumažinti draudimo išmoką, jei draudėjas ir/ar apdraustasis, ir/ar naudos gavėjas:
6.8.1. xxxxxxxx neinformuoja draudiko pateikia neteisingą ar nepilną informaciją apie draudžiamąjj jvykj;
6.8.2. nesiima priemonių užkirsti kelią žalos atsiradimui ar jos dydžio sumažinimui;
6.8.3. nesilaiko draudimo sutarties sąlygų ar protingų draudiko reikalavimų, susietų su draudimo rizikos sumažinimu;
6.8.4. nesuteikia draudikui galimybės tinkamai jvertinti nuostolių dydj ir priežastis;
6.8.5. nesiima priemonių, kurios jgalintų išsiieškoti žalos atlyginimą iš ją padariusio asmens ar veikia tokiu būdu, kad sukelia sunkumų draudikui jgyven- dinti jo reikalavimo teisę (subrogaciją).
6.9. Draudikas privalo jrodyti aplinkybes, kurios atleidžia jj nuo draudimo išmokos mokėjimo ar leidžia ją sumažinti.
6.10. Jei draudikas nusprendžia atsisakyti mokėti draudimo išmoką ar jos dalj, jis privalo jvertinti draudėjo kaltę, pažeidimo svarbumą, ryšj tarp pažei- dimo ir pasekmių, dėl pažeidimo atsiradusj žalos dydj.
6.11. Jei išmokėjus draudimo išmoką paaiškėja, kad pagal draudimo sutartyje numatytas sąlygas draudimo išmoka neturėjo būti mokama arba turėjo būti mažinama, draudiko rašytiniu reikalavimu per 30 kalendorinių dienų draudėjas privalo grąžinti draudikui visą draudimo išmoką arba permokėtą sumą, išskyrus atvejus, numatytus jstatymais.
6.12. Xxxxxxxx jmokos jskaitymas:
6.12.1. j draudimo išmoką jskaitoma nesumokėta draudimo jmoka, kurios mokėjimo terminas suėjęs, ir kitos laiku nesumokėtos sumos;
6.12.2. jei išmokėjus draudimo išmoką draudimo sutartis pasibaigia, j draudimo išmoką jskaitomos visos pagal tą draudimo sutartj nesumokėtos draudimo jmokos.
6.13. Draudikas neatlygina žalų ir nesuteikia draudiminės apsaugos, jei tokių žalų atlyginimui arba draudiminės apsaugos suteikimui taikomos Jungtinių Tautų prekybinės, ekonominės ar kitos sankcijos, draudimai, apribojimai bei kiti Draudikui taikomi jstatymai, nurodymai ir reglamentai.
7. Pareiga saugoti informaciją
7.1. Draudikas neturi teisės atskleisti informacijos, gautos jam vykdant draudimo veiklą, apie draudėją, apdraustąjj ar naudos gavėją, išskyrus jsta- tymų nustatytas išimtis.
7.2. Informacija apie draudėją, apdraustąjj ar naudos gavėją, kurią draudikas gavo vykdydamas draudimo veiklą, gali būti atskleista:
7.2.1. teismams, teisėsaugos ir kitoms institucijoms jstatymų nustatytais atvejais;
7.2.2. xxxxxxx, nagrinėjančiam draudėjo (pareiškėjo) ir draudiko ginčus;
7.2.3. xxxxxxxxxxxxx, draudiko akcininkų grupės jmonėms;
7.2.4. draudiko samdomiems ekspertams, atstovams, konsultantams;
7.2.5. arbitražiniam teismui, nagrinėjančiam draudėjo ir draudiko ginčą, draudėjo jgaliotajam atstovui ar tarpininkui;
7.2.6. esant draudėjo sutikimui arba jo prašymui.
8. Teisių ir pareigų perleidimas pagal draudimo sutartj
8.1. Draudikas turi teisę perleisti savo teises ir pareigas, kylančias iš draudimo sutarties, kitiems draudikams jstatymų numatyta tvarka.
8.2. Apie ketinimą perleisti teises ir pareigas draudikas privalo paskelbti mažiausiai dviejuose dienraščiuose, platinamuose visoje Lietuvos Respubli- koje ir kitoje Europos Sąjungos valstybėje narėje, kurioje draudimo jmonė vykdo veiklą. Skelbime apie ketinimą perleisti teises ir pareigas pagal draudimo sutartis turi būti nurodytas ne trumpesnis kaip 2 mėnesių terminas per kurj draudėjas turi teisę raštu pareikšti draudimo jmonei savo prieštaravimą dėl ketinimo perleisti teises ir pareigas pagal draudimo sutartis.
8.3. Draudėjas, nesutikdamas su teisių ir pareigų pagal draudimo sutartis perleidimu, turi teisę nutraukti draudimo sutartj raštu pranešdamas apie tai draudikui per vieną mėnesj nuo teisių ir pareigų perleidimo. Grąžinamos jmokos apskaičiavimo tvarka aprašyta šių Bendrųjų draudimo sutarties sąlygų 3.6. skyriuje.
8.4. Draudėjas neturi teisės perduoti savo teisių ir pareigų pagal draudimo sutartj be rašytinio draudiko pritarimo.
9. Ginčų tarp draudėjo ir draudiko sprendimo tvarka
Ginčai, kylantys iš draudimo sutarties, sprendžiami derybų būdu. Jei šalys nepasiekia susitarimo, ginčas sprendžiamas teisme pagal Lietuvos Respublikos jstatymus.
10. Draudimo sutarčiai taikoma teisė
Draudimo sutarčiai taikoma Lietuvos Respublikos teisė, jeigu draudimo sutartyje nesutaria kitaip.
11. Informacijos kitai sutarties šaliai teikimo tvarka
11.1. Bet koks pranešimas, kurj viena draudimo sutarties šalis privalo perduoti kitai šaliai, turi būti pateikiamas raštu. Tarpininkai nėra jgalioti šiuos pranešimus priimti.
11.2. Pranešimai kitai sutarties šaliai siunčiami raštu faksimiliniu ryšiu, paštu arba naudojantis kurjerio paslaugomis. Pranešimas, išsiųstas elektroniniu laišku elektroninio pašto adresu, nurodytu draudimo liudijime, arba laišku adresu, nurodytu draudimo liudijime, arba perduotas fakso numeriu, nurodytu draudimo liudijime, arba jteiktas kitai sutarties šaliai adresu, nurodytu draudimo liudijime, naudojantis kurjerio paslaugomis, laikomas jteiktas tinkamai pagal šias Taisykles, išskyrus šiose Taisyklėse numatytus atvejus. Draudimo sutarties šalys privalo informuoti viena kitą apie pasikeitusj adresą ar kitus kontaktinius duomenis.
11.3. Laikoma, kad pranešimo tinkamo jteikimo diena yra:
11.3.1. kita darbo diena po pranešimo išsiuntimo dienos - kai siunčiama elektroniniu paštu, faksimiliniu ryšiu;
11.3.2. kai siunčiama paštu:
a) pranešimas laikomas jteiktas tinkamai praėjus protingam terminui po jo išsiuntimo – kai siunčiama paštu paprastu laišku;
b) pranešimo gavimo diena (pranešimo gavimo diena nustatoma pagal oficialų pašto spaudą, uždėtą pašto jstaigos, turinčios tam teisę) – kai siunčiama paštu registruotu laišku.
c) diena, kurią draudėjui yra jteikiamas pranešimas - kai siunčiama per kurjerj.
12. Asmens duomenų apsauga
12.1. Duomenų subjektas yra:
12.1.1. draudėjas – fizinis asmuo;
12.1.2. su draudėju – fiziniu asmeniu – susijęs asmuo (draudėjo atstovas, šeimos narys ir pan.).
12.2. Draudikas tvarko duomenų subjekto asmens duomenis, gautus iš draudėjo, ketinančio naudotis ar besinaudojančio draudiko paslaugomis, taip pat gautus iš kitų Bendrosiose draudimo sąlygose nurodytų šaltinių. Duomenų subjektui nesutikus pateikti draudikui reikalingų asmens duome- nų, draudimo paslaugos negali būti suteikiamos.
12.3. Draudėjas privalo užtikrinti, kad savo nurodytus susijusius asmenis, kurių asmens duomenis pateikė draudikui, supažindins su šiomis asmens duomenų apsaugos sąlygomis iki paslaugų sutarties pasirašymo datos, o su draudėju susiję asmenys sutiks su šiomis sąlygomis.
12.4. Duomenų subjektas yra informuotas, kad:
12.4.1. draudikas turi teisę tvarkyti duomenų subjekto asmens duomenis, nurodytus draudimo sutartyje ir/ ar su draudimo sutarties sudarymu susiju- siuose draudiko gautuose dokumentuose draudimo sutarties vykdymo tikslais;
12.4.2. duomenų subjektas turi teisę susipažinti su savo tvarkomais asmens duomenimis;
12.4.3. duomenų subjektas turi teisę reikalauti ištaisyti neteisingus, neišsamius, netikslius savo asmens duomenis;
12.4.4. duomenų subjekto duomenys gali būti teikiami:
a) teisėsaugos institucijoms, bankams, valstybės registrams, sveikatos priežiūros jstaigoms, draudimo bendrovėms ir kitiems tretiesiems asmenims pagal poreikj, reikalingą draudikui ar draudiko jgaliotiems tretiesiems asmenims sudarius draudimo sutartj, vertinant jvykusius jvykius ir/ ar nu- statant draudimo išmokų dydžius per sutarties galiojimo laikotarpj;
b) asmenims, kurių veikla susijusi su skolų išieškojimu ar skolininkų duomenų bazės kūrimu, administravimu ar naudojimu, kad šie prireikus galėtų organizuoti skolų administravimą ir išieškojimą iš draudėjo;
c) pateikimas pastariesiems yra susijęs su draudiko pranešimų draudėjui spausdinimu ir / ar siuntimu, archyvavimo ir / ar dokumentų saugojimo pas- laugas draudikui teikiantiems asmenims.
Priedas Nr. 1 prie Asmens draudimo sąlygų Nr. 009
PATVIRTINTA:
ADB „Gjensidige“
Valdybos 2016 m. vasario 18 d. nutarimu. Sąlygos jsigaliojo nuo 2016 m. kovo 1 d.
Kaulų ir sąnarių traumos
Draudimo išmokų apskaičiavimo lentelė Nr. 1 Bendrosios nuostatos
1. Draudimo išmoka yra kūno sužalojimų (traumų) draudimo sumos dalis, nurodyta dėl šioje lentelėje išvardintų kūno sužalojimų (traumų) ir jų pase-
kmių, patirtų draudžiamojo jvykio metu.
2. Kūno sužalojimas (trauma), tai konkrečiu laiku ir konkrečioje vietoje dėl staigaus, netikėto fizinio, cheminio, terminio aplinkos poveikio jvykęs audinių vientisumo pažeidimas, sukėlęs funkcijų sutrikimą ir kuris nurodytas šioje traumų lentelėje.
3. Draudimo išmoka dėl vieno ar kelių draudžiamųjų jvykių padarinių, negali viršyti 100 % pasirinktos draudimo sumos per vienerius draudimo su- tarties galiojimo metus.
4. Dėl vieno kūno sužalojimo (traumos) draudimo išmoka mokama tiktai pagal vieną atitinkamo straipsnio punktą, numatantj sunkiausią sužalojimą (traumą), nurodytą tame straipsnyje.
5. Vienos kūno dalies visų kūno sužalojimų (traumų), patirtų vieno jvykio metu, jvertinimas procentais negali viršyti tos kūno dalies netekimo jvertinimo. Mokant draudimo išmoką dėl organo (organo funkcijų) netekimo, iš jos išskaičiuojamos draudimo išmokos mokėtos dėl šio kūno sužalojimo (traumos) metu.
6. Vieno kaulo lūžis keliose vietose (vieno draudžiamojo jvykio metu) vertinamas kaip vienas lūžis.
7. Draudimo išmoka dėl kaulų lūžių, išnirimų, panirimų, sindesmolizių (sąvaržų plyšimų) mokama, jei šie kūno sužalojimai (traumos) matomi rent- genogramose (kompiuterinės tomografijos arba magnetinio rezonanso nuotraukose).
8. Sąnarių (kaulų) panirimo atveju draudimo išmoka yra mažinama 50 %.
9. Operacija dėl kaulų lūžių ar išnirimų vadinama chirurginė procedūra, kurios metu sutvirtinami kaulo lūžgaliai (chirurgine vinimi ar viela, plokštele, išorinės fiksacijos aparatu) arba fiksuojamas sąnarys.
10. Uždaras kaulų ir sąnarių atstatymas nevadinamas operacija.
11. Dėl kaulinių fragmentų atskilimų (atplyšimų), liestinių kaulo paviršiaus vientisumo pažeidimų draudimo išmoka nemokama.
12. Dėl svetimkūnių (sąnarių protezų, osteosintezės konstrukcijų) lūžių, išnirimų draudimo išmoka nemokama.
13. Organo funkcijos nepagydomas netekimas nustatomas ne anksčiau negu 9 mėnesiai ir ne vėliau negu 18 mėnesių nuo draudžiamojo jvykio dienos. Tačiau, jeigu organo funkcijos negrjžtamas netekimas yra neabejotinas, draudimo išmoka mokama nelaukiant 9 mėnesių termino.
14. Jeigu dėl draudžiamojo jvykio netenkama organo (organo funkcijos), kurio dalies (funkcijos dalies) apdraustasis buvo netekęs iki draudžiamojo jvykio datos, mokama draudimo išmoka mažinama atsižvelgiant j iki kūno sužalojimo (traumos) buvusj organo dalies (organo funkcijos dalies) netekimą.
15. Draudimo išmoka dėl operacijų, atliktų dėl vieno kaulo lūžių (pirminio lūžio, išnirimo ar pseudoartrozės), mokama papildomai prie draudimo išmokos dėl lūžio, bet ne daugiau kaip 1 kartą. Dėl osteosintezės konstrukcijų pašalinimo draudimo išmoka nemokama.
16. Dėl vienos traumos draudimo išmoka mokama tiktai pagal vieną atitinkamo straipsnio punktą, numatantj sunkiausią kūno sužalojimą (traumą) nurodytą tame straipsnyje.
Straipsnis | Draudžiamojo jvykio padariniai | Mokama draudimo išmoka (% nuo draudi- mo sumos) |
1 | Centrinė ir periferinė nervų sistema Kaukolės kaulų lūžimai: a) skliauto kaulų lūžiai; b) pamato kaulų lūžiai; c) skliauto ir pamato kaulų lūžis. Pastabos: 1.Dėl tos pačios traumos gali būti taikomas tik vienas šio straipsnio punktas. 2. Kelių skliauto / pamato kaulų lūžiai vertinamas kaip vienas lūžis. 3. Jei dėl šiame straipsnyje numatytų sužalojimų buvo atveriama kaukolės ertmė (trepanacija, kraniotomija) arba daroma kaulų repozicijos (atitaisymo) operacija, papildomai mokama 10% nuo draudimo sumos. | 10 % 15 % 20 % |
2 | Orbitos (akiduobės) lūžimas. Pastaba: Jeigu dėl akiduobės viršutinės sienos vientisumo pažeidimo draudimo išmoka mokama pagal 1-ąjj straipsnj, tai pagal 2-ąjj straipsnj draudimo išmoka nemokama. | 5 % |
3 | Kvėpavimo sistema Nosies kaulų lūžimas, taip pat šių ančių priekinių sienelių lūžimai: kaktinio anties (sinus frontalis), akytkaulio (sinus ethmoidalis) arba žandikaulio anties (sinus maxillaris, sinus Highmori). Pastabos: 1. Kai yra orbitos (akiduobės) medialinės sienelės lūžimas, tai šis straipsnis netaikomas (žr. 2 str.) 2. Lūžus skirtingiems veido kaulams, išvardytiems 3 straipsnyje, mokėtinos draudimo išmokos procentai sumuoja- mi, tačiau bendra išmokos suma neturi viršyti 15%. | 4 % |
4 | Krūtinkaulio lūžimas. Pastaba: Draudimo išmoka mokama ir tada, kai krūtinkaulis lūžo reanimacijos (gaivinimo) metu, nepriklausomai nuo reanimacijos priežasties. | 5 % |
5 | Šonkaulių lūžimas: a) 1–2 šonkaulių lūžiai; b) 3–5 šonkaulių lūžiai; c) 6 ir daugiau šonkaulių lūžiai. Pastabos: 1. Draudimo išmoka mokama ir tada, kai šonkauliai lūžo reanimacijos metu (nepriklausomai nuo reanimacijos priežasties). 2. Šonkaulio kremzlinės dalies lūžimas arba šonkaulio išnirimas yra prilyginamas šonkaulio lūžimui. 3. Jeigu keliose gautose medicinos pažymose yra nurodytas skirtingas lūžusių šonkaulių skaičius, tai draudimo išmoka mokama atsižvelgus j lūžusių šonkaulių skaičių, kuris nurodytas galutinėje klinikinėje diagnozėje. | 3 % 5 % 10 % |
6 | Virškinimo organai, veido kaulai Viršutinio žandikaulio (maxilla), skruostikaulio (os zygomaticum) arba apatinio žandikaulio (mandi- bula) lūžimas, apatinio žandikaulio išnirimas. Pastabos: 1. Lūžus žandikauliui, neatsižvelgiama j tai, ar lūžimai vienoje, ar abiejose pusėse, t. y. draudimo išmoka mokama vieną kartą. 2. Lūžus viršutiniam ir apatiniam žandikauliams, mokama draudimo išmoka nustatoma atsižvelgus j kiekvieno žandi- kaulio lūžimą (procentai sudedami). 3. Žandikauliui atsitiktinai lūžus stomatologinių manipuliacijų metu darytų dėl draudžiamojo jvykio, draudimo išmoka mokama. 4. Alveolinės ataugos lūžimas nelaikomas žandikaulio lūžimu. 5. Lūžus viršutiniam žandikauliui ir skruostikauliui, pagal 6 straipsnj mokami 5 % vieną kartą. 6. Lūžus kairiajam ir dešiniajam skruostikauliams, mokama draudimo išmoka nustatoma atsižvelgus j kiekvieno skruostikaulio lūžimą (procentai sudedami). 7. Jei dėl žandikaulių ar skruostikaulių lūžimo operuojama uždedant antdantinius jtvarus papildomai vieną kartą išmokama 1 % nuo draudimo sumos. 8. Jei dėl žandikaulių ar skruostikaulių lūžimo atliekama veido kaulų operaciją, tai papildomai vieną kartą išmo- kami 3 % nuo draudimo sumos (nepriklausomai nuo operacijų skaičiaus). 9. Esant žandikaulio išnirimui, draudimo išmoka pagal 6 straipsnj mokama, jeigu tai pirminis išnirimas. | 5 % |
7 | Žandikaulio sužalojimas, dėl kurio netekta: a) žandikaulio dalies; b) viso žandikaulio. Pastabos: 1. 7 straipsnyje jau atsižvelgta j operaciją, veido sužalojimą ir dantų netekimą, todėl dėl to papildomos draudimo išmokos nemokamos, o išmokėtosios išmokos išskaičiuojamos iš draudimo išmokos, mokamos pagal 7 straipsnj. 2. Alveolinių ataugų netekimas nelaikomas žandikaulio dalies netekimu. | 20 % 50 % |
8 | Trauminis danties pažeidimas – ne mažesnės kaip 1/4 danties vainiko dalies nuskėlimas, danties lūži- mas, danties panirimas (dalinis išnirimas), danties jmušimas j alveolę (inklinacija), danties šaknies lūžimas, kai dantis nepašalintas. Pastabos: 1. Draudimo išmoka už trauminj dantų pažeidimą, sumuojama atsižvelgiant j kiekvieno danties pažeidimo laips- nj. Tačiau bendra išmokos suma, negali viršyti 8 % draudimo sumos. 2. Dantims atsitiktinai lūžus medicininių manipuliacijų metu, draudimo išmoka mokama, jei jos darytos dėl draudžiamojo jvykio padarinių. 3. Kai pažeidžiami pieniniai kandžiai (I, II) vaikams iki 5 metų amžiaus arba pažeidžiami kiti pieniniai (III, IV, V ar kiti) dantys vaikams iki 8 metų amžiaus, mokama ¼ šiame straipsnyje nurodytų procentų. 4. Jei pažeidžiami dantys, kurie buvo pakitę iki traumos (pažeisti ėduonies, karieso, parodontozės, plombuoti) tai draudimo išmoka mažinama 50 %. | 2 % |
9 | Dantų trauminis netekimas (viso danties vainiko arba vainiko ir šaknies), visiškas danties išnirimas: a) vieno danties; b) 2 – 4 dantų; c) 5 – 6 dantų; d) 7 – 9 dantų; e) 10 ir daugiau dantų. Pastabos: 1. Atsitiktinai netekus dantų dėl medicininių manipuliacijų, draudimo išmoka mokama, jei jos darytos dėl drau- džiamojo jvykio padarinių. 2. Kai dėl traumos netenka pieninių kandžių (I, II) vaikai iki 5 metų amžiaus arba kai netenka kitų pieninių (III, IV, V ir kt.) dantų vaikai iki 8 metų amžiaus, mokama ¼ šiame straipsnyje nurodytų procentų. 3. Jeigu išmuštas dantis jsodintas (implantuotas), draudimo išmoka mokama. Jei vėliau tas implantuotas dantis pašalinamas, draudimo išmoka nemokama. 4. Kai nepraėjus metams nuo traumos dienos dėl jos padarinių šalinami dantys, dėl kurių išnirimo ar panirimo mokėtina draudimo išmoka (8 str.), tai iš išmokos, mokamos dėl dantų netekimo, išskaičiuojama anksčiau išmokėtoji išmoka. 5. Kai lūžta žandikaulis ir netenkama dantų (taip pat ir, kai dantys pašalinami iš lūžio vietos), tai draudimo išmoka mokama pagal 6 ar 9 straipsnius (procentai sudedami). 6. Dėl traumos lūžus ar pažeidus nuimamus dantų protezus, draudimo išmoka nemokama. 7. Kai netenkama dantų dėl pastoviųjų (nenuimamų) protezų ar tiltų lūžimo, tai draudimo išmoka mokama at- sižvelgiant tiktai j atraminių dantų netekimą dėl traumos. Draudimo išmoka dėl protezuotų dantų lūžio / išnirimo nemokama. 8. Jei pažeidžiami dantys, kurie buvo pakitę iki traumos (pažeisti ėduonies, karieso, parodontozės, plombuoti) tai draudimo išmoka mažinama 50 %. | 3 % 6 % 10 % 15 % 20 % |
10 | Stuburas Stuburo kaklinės, krūtininės arba juosmeninės dalies slankstelių kūnų, lankų lūžimas: a) vieno arba dviejų slankstelių; b) trijų arba daugiau slankstelių. Pastaba: Žiūrėti 12 straipsnio pastabas. | 15 % 25 % |
11 | Stuburo kaklinės, krūtininės arba juosmeninės dalies slankstelių skersinės, keterinės ar kitokios sąnarinės ataugos lūžimas, panirimas (patvirtintas rentgenologiškai) arba išnirimas: a) vieno arba dviejų slankstelių; b) trijų slankstelių ir daugiau. Pastabos: 1. Žiūrėti 12 straipsnio 1 pastabą. 2. Kai draudimo išmoka mokama pagal 10 straipsnj dėl to paties slankstelio lūžimo, tai dėl jo ataugų lūžimo draudimo išmoka nemokama. 3. Kai lūžta vieno slankstelio kelios ataugos (o patys slanksteliai nelūžę), tai dėl kiekvienos ataugos lūžimo išmo- kos procentai nesumuojami. | 5 % 8 % |
12 | Kryžkaulio lūžimas, stuburgalio (os sacrum, os coccygis) slankstelių lūžimas, išnirimas, panirimas ar pašalinimas: a) stuburgalio slankstelių panirimas; b) stuburgalio slankstelių lūžimas arba išnirimas; c) kryžkaulio lūžimas; d) vieno ar kelių stuburgalio slankstelių pašalinimas. Pastabos: 1.Jeigu vienos traumos metu buvo to paties slankstelio kūno lūžimas, jo ataugų lūžimas, jo raiščių pažeidimai, tai draudimo išmoka mokama tik vieną kartą, atsižvelgiant tik j sunkiausiąjj pažeidimą. 2. Kai dėl stuburo (išskyrus stuburgalio) traumos buvo operuojama, tai papildomai mokama 10 % nuo draudimo sumos. 3. Dėl pakartotinų panirimų (recidyvų) draudimo išmoka nemokama. | 3 % 5 % 10 % 10 % |
13 | Ranka Mentė ir raktikaulis Mentės, raktikaulio lūžimas, peties-raktikaulio, krūtinkaulio-raktikaulio sąvaržos vientisumo pažeidi- mas (plyšimas, panirimas, išnirimas): a) vieno kaulo lūžimas arba vienos sąvaržos plyšimas ar išnirimas; b) dviejų kaulų lūžimas arba dviejų sąvaržų plyšimas, išnirimas arba vieno kaulo lūžimas ir vienos sąvar- žos plyšimas, išnirimas; c) nesuaugęs lūžimas, netikras sąnarys arba dviejų sąvaržų vientisumo pažeidimas su vieno kaulo lūžimu, arba dviejų kaulų lūžimas su vienos sąvaržos vientisumo pažeidimu. Pastabos: 1. Kai dėl 13 straipsnyje išvardintų pažeidimų buvo operuojama, daroma lūžgalių atvira repozicija, osteosintezė ar daroma raiščių plastinė operacija, tai vieną kartą papildomai mokami 5 % nuo draudimo sumos. 2. Draudimo išmoka dėl nesuaugusio lūžimo arba netikro sąnario susidarymo mokama, jeigu šis traumos pa- darinys yra praėjus ne mažiau kaip 9 mėnesiams nuo traumos dienos ir tai patvirtina medicinos pažyma. Jeigu anksčiau draudimo išmoka mokėta dėl lūžimo pagal „a“ arba „b“ punktus, tai ji išskaičiuojama iš draudimo išmokos, kuri mokama pagal „c“ punktą. | 5 % 10 % 15 % |
14 | Peties sąnarys Peties sąnario srities sužalojimai: mentės sąnarinės duobės, žastikaulio galvos (caput humeri), anato- minio kaklelio (collum anatomicum), gumburėlių (tuberculum) lūžimas, žastikaulio išnirimas: a) sąnarinės kapsulės sužalojimas, mentės sąnarinės duobės lūžimas, žastikaulio pirminis išnirimas; b) kelių kaulų lūžimas, žastikaulio išnirimas ir kaulo (kaulų) lūžimas, žastikaulio galvos lūžimas, anato- minio kaklelio lūžimas, gumburėlių lūžimai; c) žastikaulio galvos rezekcija (ranka tabaluoja). Pastaba: Žiūrėti 15 straipsnio 2–8 pastabas. | 5 % 10 % 40 % |
15 | Peties sąnario sužalojimo padariniai, esantys praėjus nuo traumos dienos ne mažiau kaip 9 mėnesiams, kai tai patvirtina medicininė pažyma: a) sąnario funkcijos nepilnavertiškumas (ribotas judrumas, kontraktūra); b) peties sąnario ankilozė (nejudrumas), išskyrus ankilozę po žastikaulio galvos rezekcijos (ankilozė turi būti patvirtinta rentgeno nuotrauka). Pastabos: 1. Mokama papildomai prie išmokų mokamų pagal 14 straipsnj 2. Kai dėl peties sąnario srities traumos buvo operuojama, papildomai mokama 5 % nuo draudimo sumos. 3. Draudimo išmoka už jprastinius išnirimus nemokama. 4. Jeigu pirminis išnirimas buvo iki tos draudimo sutarties sudarymo, tai pasikartojantieji išnirimai nėra drau- džiamieji jvykiai ir dėl jų draudimo išmokos nemokamos. 5. Išnirimai dėl fizinės jtampos (pvz., dėl svorių kėlimo) yra nedraudžiamųjų jvykių padariniai ir dėl jų draudimo išmokos nemokamos. 6. Išnirimas pripažjstamas, jeigu jis buvo atstatytas gydymo jstaigoje. 7. Kai yra peties sąnario nejudrumas kartu su alkūnės sąnario nejudrumu, tai 15 straipsnio „b“ punktas netaiko- mas, o pagal 20 straipsnio „b“ punktą mokama 10 % nuo draudimo sumos. 8. Dėl visų vienos rankos sužalojimų pagal draudimo sutartj išmokama ne daugiau kaip 80 % nuo draudimo sumos. | 5 % 30 % |
16 | Žastas Žastikaulio lūžimas bet kurioje jo diafizės dalyje, taip pat chirurginio (kaklo) kaklelio lūžimas (sąnari- niam lūžimui šis straipsnis netaikomas). Pastabos: 1. Kai dėl žastikaulio lūžimo buvo operuojama, tai papildomai vieną kartą mokama 10% nuo draudimo sumos, tačiau jeigu draudimo išmoka papildomai mokama dėl peties ar alkūnės sąnario operacijos, tai pagal šią pasta- bą papildoma draudimo išmoka nemokama. Minkštųjų audinių tvarkymas operacija nelaikomas. 2. Jeigu draudimo išmoka mokama pagal 18 straipsnj, tai 16 straipsnis netaikomas. | 10 % |
17 | Žastikaulio netikras sąnarys (nesuaugęs lūžimas, pseudartrozė), esantis praėjus nuo traumos dienos ne mažiau kaip 9 mėnesiams, kai tai patvirtina medicinos pažyma. Pastaba: Mokama papildomai prie išmokos, mokamos pagal 16 straipsnj. | 8 % |
18 | Rankos trauminė amputacija arba sunkus sužalojimas, dėl kurio ranka amputuota per metus laiko nuo traumos dienos: a) ranka su kitais pečių juostos kaulais (mente, raktikauliu arba jų dalimi); b) bet kurioje žasto dalyje arba per peties sąnarj; c) kai amputuota ranka, kuri iki traumos buvo vienintelė. Pastaba: Mokant draudimo išmoką pagal „a“ arba „b“ punktą, iš jos išskaičiuojamos visos išmokos, kurios mokėtos dėl tos pačios rankos sužalojimų ir operavimų. Mokant draudimo išmoką pagal 18 straipsnio „c“ punktą, iš jos išskai- čiuojamos visos išmokos, mokėtos pagal tą draudimo sutartj. | 80 % 75 % 100 % |
19 | Alkūnės sąnarys Alkūnės sąnario srities sužalojimas: a) žastikaulio vieno antkrumplio (epicondylus medialis humeri ar epicondylus lateralis humeri) lūžimas, spindulinio kaulo galvutės (caput radii) atskilimas, alkūnkaulio vainikinės ataugos (pro- cessus coronoideus ulnae) lūžimas, vieno kaulo išnirimas, alkūnkaulio alkūninės ataugos (olecra- non) lūžimas, žastikaulio (distalinės) galvutės (capitulum humeri) lūžimas; b) žastikaulio abiejų antkrumplių lūžimas (fractura supracondylica humeri) su išnirimu arba be jo, spindulinio kaulo kaklo lūžimas, spindulinio kaulo galvutės izoliuotas išnirimas; c) žastikaulio sąnarinis lūžimas (lūžimas per krumplj – fractura percondylica humeri) su išnirimu ar be jo, dilbio kaulų išnirimas kartu su sąnariniu lūžimu arba be jo, dilbio kaulų sąnarinis lūžimas (su išnirimu ar be jo); d) žastikaulio sąnarinis lūžimas kartu su dviejų dilbio kaulų sąnariniais lūžimais (su išnirimais ar be jų). Pastabos: 1. Dėl vienos traumos gali būti taikomas tik vienas 19 straipsnio punktas. Kai traumos metu buvo jvairūs suža- lojimai, tai taikomas tas punktas, kuris atitinka esantj sunkiausią sužalojimą. 2. Žiūrėti 20 straipsnio 2–3 pastabas. | 5 % 10 % 15 % 20 % |
20 | Alkūnės sąnario sužalojimo padariniai, esantys praėjus nuo traumos dienos ne mažiau kaip 9 mėne- siams, kai tai patvirtina medicininė pažyma: a) sąnario funkcijos nepilnavertiškumas (ribotas judrumas, kontraktūra); b) sąnario nejudrumas (ankilozė), patvirtintas rentgeno nuotrauka. Pastabos: 1. Mokama papildomai prie išmokos, kuri mokama pagal 19 straipsnj. 2. Kai dėl alkūnės sąnario srities traumos buvo operuojama, papildomai mokama 7 % nuo draudimo sumos. 3. Kai yra alkūnės sąnario nejudrumas kartu su paties sąnario nejudrumu, tai pagal 20 straipsnio „b“ punktą mokama 40 % nuo draudimo sumos, o pagal 15 straipsnio „b“ punktą draudimo išmoka nemokama. | 5 % 20 % |
21 | Dilbis Dilbio kaulų diafizės (kaulo kūno viršutinio, vidurinio arba apatinio trečdalio) lūžimas (sąnariniam lū- žimui šis straipsnis netaikomas): a) vieno kaulo lūžimas; b) dviejų kaulų lūžimas; c) dviejų kaulų lūžimas su išnirimu. Pastabos: 1. Kai dėl dilbio kaulų lūžimo buvo operuojama, tai papildomai vieną kartą mokama 5 % nuo draudimo sumos (nepriklausomai nuo operacijų skaičiaus), tačiau jeigu draudimo išmoka papildomai mokama dėl alkūnės sąna- rio operacijos, tai pagal šią pastabą papildoma draudimo išmoka nemokama. 2. Jeigu draudimo išmoka mokama pagal 22 straipsnj, tai 21 straipsnis netaikomas. | 5 % 10 % 15 % |
22 | Trauminė amputacija arba sunkus sužalojimas, dėl kurio ranka amputuota per metus laiko nuo trau- mos dienos: a) bet kurioje dilbio dalyje; b) per alkūnės sąnarj (egzartikuliacija); c) vienintelės turėtos rankos amputacija. Pastaba: Mokant draudimo išmoką pagal „a“ arba „b“ punktą, iš jos išskaičiuojamos visos draudimo išmokos, kurios buvo mokėtos dėl tos pačios rankos sužalojimų alkūnės sąnario srityje arba žemiau jo, taip pat dėl rankos tos dalies operavimo. Mokant draudimo išmoką pagal 22 straipsnio „c“ punktą, iš jos išskaičiuojamos visos išmokos, kurios mokėtos pagal tą draudimo sutartj. | 65 % 70 % 100 % |
23 | Dilbio kaulų nesuaugę lūžimai (netikri sąnariai), esantys praėjus nuo traumos dienos ne mažiau kaip 9 mėnesiams, kai tai patvirtina medicinos pažyma: a) dilbio vieno kaulo; b) dilbio abiejų kaulų. Pastaba: Mokama papildomai prie išmokos, mokamos pagal 22 straipsnj. | 5 % 10 % |
24 | Riešo sąnarys Riešo sąnario srities sužalojimas: a) vieno kaulo epifizės atsiskyrimas (osteoepiphysiolysis), kaulinių ataugų lūžimas, iš jų stipinkaulio arba alkūnkaulio ylinių ataugų (processus styloideus radii arba ulnae), alkūnkaulio galvos lūžimas; b) vien tik stipinkaulio arba abiejų kaulų lūžimas tipinėje vietoje, stipinkaulio lūžimas tipinėje vietoje su alkūnkaulio galvos išnirimu ar panirimu, dviejų kaulų osteoepifiziolizė. Pastabos: 1. Dėl vienos traumos gali būti taikomas tik vienas 24 straipsnio punktas. Kai traumos metu buvo jvairūs sužalo- jimai, tai taikomas tas punktas, kuris atitinka esantj sunkiausią sužalojimą. 2. Žiūrėti 25 straipsnio 2–3 pastabas. | 5 % 10 % |
25 | Riešo sąnario srities sužalojimo padariniai, esantys praėjus nuo traumos dienos ne mažiau kaip 9 mė- nesiams, kai tai patvirtina medicininė pažyma: a) sąnario funkcijos nepilnavertiškumas (ribotas judrumas, kontraktūra); b) sąnario nejudrumas (ankilozė), patvirtintas rentgeno nuotrauka. Pastabos: 1. Mokama papildomai prie išmokų, kurios mokamos pagal 24 straipsnj. 2. Kai dėl riešo sąnario srities traumos buvo operuojama, papildomai mokami 3 % nuo draudimo sumos, tačiau jeigu draudimo išmoka papildomai mokama dėl dilbio kaulų lūžimo (operavimo), tai pagal šią pastabą papil- doma draudimo išmoka nemokama. 3. Kai yra riešo sąnario nejudrumas kartu su alkūnės sąnario nejudrumu, tai pagal 25 straipsnio „b“ punktą mokama 30 % nuo draudimo sumos, o 19 straipsnio „b“ punktas netaikomas. | 3 % 15 % |
26 | Plaštaka Vienos plaštakos riešo kaulų, delnakaulių lūžimas arba išnirimas: a) vieno kaulo lūžis ar išnirimas; b) dviejų kaulų lūžimas ar išnirimas, išskyrus laivakaulj (os scaphoideum); c) trijų ar daugiau kaulų lūžimas ar išnirimas, laivakaulio lūžimas ar išnirimas; d) plaštakos išnirimas. Pastabos: 1. Dėl vienos traumos gali būti taikomas tik vienas 26 straipsnio punktas. Kai traumos metu buvo jvairūs su- žalojimai, tai taikomas tas punktas, kuris atitinka esantj sunkiausią sužalojimą. 2. Jeigu dėl plaštakos sužalojimo buvo operuojami kaulai, nervai ar sausgyslės arba daromos rekonstrukcinės operacijos, tai papildomai išmokami 3 % nuo draudimo sumos, tačiau kai draudimo išmoka papildomai moka- ma pagal 25 straipsnio 2-ą pastabą, tai pagal šią pastabą papildoma draudimo išmoka nemokama. Jeigu buvo operuojami tik minkštieji audiniai, tai papildoma draudimo išmoka nemokama. 3. Kai draudimo išmoka mokama pagal 27 straipsnio „b“ arba „c“ punktus, tai 26 straipsnis netaikomas. | 3 % 5 % 10 % 15 % |
27 | Plaštakos sužalojimo padariniai: a) nesuaugęs lūžimas (netikras sąnarys, pseudartrozė) vieno arba keleto kaulų, išskyrus pirštakaulius, esantis praėjus nuo traumos dienos ne mažiau kaip 9 mėnesiams, kai tai patvirtina medicinos pažyma (mokama papildomai prie draudimo išmokos, mokamos pagal 26 straipsnj); b) visų plaštakos pirštų netekimas, plaštakos amputacija delnakaulių arba riešo kaulų srityje; c) vienintelės turėtos plaštakos amputacija. Pastaba: Kai draudimo išmoka mokama pagal 27 straipsnio „b“ punktą, tai iš mokamos išmokos išskaičiuojamos drau- dimo išmokos, kurios buvo preliminariai mokėtos dėl tos plaštakos sužalojimų, o kai draudimo išmoka mokama pagal „c” punktą, tai išskaičiuojamos visos pagal draudimo sutartj mokėtos išmokos. | 5 % 65 % 100 % |
28 | Plaštakos pirštai Pirmasis pirštas (nykštys) Piršto sužalojimas: a) nago plokštelės (nago) netekimas; b) pirštakaulių lūžimas, išnirimas. Pastaba: Žiūrėti 33 straipsnio pastabas. | 1 % 3 % |
29 | Piršto sužalojimo padariniai, esantys praėjus nuo traumos dienos ne mažiau kaip 9 mėnesiams, kai tai patvirtina medicinos pažyma: a) dviejų sąnarių funkcinis nepilnavertiškumas (kontraktūra) arba vieno sąnario nejudrumas (ankilozė); b) dviejų sąnarių nejudrumas (ankilozė). Pastaba: Mokama papildomai prie draudimo išmokos, mokamos pagal 28 straipsnj. | 3 % 7 % |
30 | Trauminė amputacija arba sunkus sužalojimas, dėl kurio pirmasis pirštas amputuotas ne vėliau kaip per metus nuo traumos dienos: a) amputuota naginė (galinė, distalinė, antroji) falanga (distalinis pirštakaulis) arba jos dalis (kai am- putuoti ne tik minkštieji audiniai); b) amputuota pamatinė (bazinė, proksimalinė, pirmoji) falanga arba jos dalis; c) amputuotos abi pirmojo piršto falangos kartu su delnakauliu arba jo dalimi. Pastaba: Mokant draudimo išmoką pagal 30 straipsnj, draudimo išmoka pagal 28 ir 29 straipsnius, taip pat dėl amputa- vimo vietoje likusių randų, nemokama. Jeigu dėl piršto sužalojimo tos traumos metu buvo preliminariai mokėta draudimo išmoka, tai ji išskaičiuojama iš išmokos, mokamos pagal 30 straipsnj. | 10 % 20 % 25 % |
31 | Antrasis (smilius), trečiasis (didysis, vidurinysis), ketvirtasis (bevardis), penktasis (mažasis) plaštakos pirštai Vieno piršto sužalojimas: a) nago plokštelės (nago) netekimas; b) pirštakaulių lūžimas, išnirimas. Pastaba: Žiūrėti 33 straipsnio pastabas. | 1 % 2 % |
32 | Vieno piršto sužalojimo padariniai, esantys praėjus nuo traumos dienos ne mažiau kaip 9 mėnesiams, kai tai patvirtina medicinos pažyma: a) dviejų-trijų sąnarių funkcinis nepilnavertiškumas (kontraktūra) arba vieno sąnario nejudrumas (an- kilozė); b) dviejų arba trijų sąnarių nejudrumas (ankilozė). Pastaba: Mokama papildomai prie draudimo išmokos, mokamos pagal 31 straipsnj. | 2 % 3 % |
33 | Trauminė amputacija arba sunkus sužalojimas, dėl kurio vienas pirštas amputuotas ne vėliau kaip per me- tus nuo traumos dienos: a) amputuota naginė (galinė, distalinė, trečioji) falanga (distalinis pirštakaulis) arba jos dalis (kai amputuoti ne tik minkštieji audiniai); b) amputuota vidurinė (medialinė, antroji) falanga (dviejų pirštakaulių netekimas) arba jos dalis (pirš- tas amputuotas per vidurinj pirštakaulj); c) amputuota pamatinė (proksimalinė, pirmoji) falanga (trijų pirštakaulių, piršto netekimas) arba jos dalis (pirštas amputuotas per pamatinj pirštakaulj); d) pirštas amputuotas kartu su delnakauliu arba jo dalimi. Pastabos: 1. Kai draudimo išmoka mokama pagal 33 straipsnj, tai draudimo išmoka pagal 31 ir 32 straipsnius, taip pat dėl amputavimo vietoje likusių randų, nemokama. Jeigu dėl piršto sužalojimo tos traumos metu buvo preliminariai mokėta draudimo išmoka, tai ji išskaičiuojama iš išmokos, mokamos pagal 33 straipsnj. 2. Dėl to paties sąnario sužalojimo draudimo išmoka mokama vieną kartą. 3. Nago krantelių pūlingas uždegimas (aptaka), landuonis nėra draudžiamasis jvykis ir dėl jo draudimo išmoka nemokama. 4. Kai medicinos pažymoje jrašyta piršto kontraktūros diagnozė, nenurodant kuriuose sąnariuose, tai laikoma, kad yra vieno sąnario judrumo apribojimas. 5. Kai draudimo sutarties galiojimo laikotarpiu sužaloti keli plaštakos pirštai, tai draudimo išmoka mokama at- sižvelgiant j kiekvieno piršto sužalojimą (sudedant nustatytuosius procentus). Tačiau, dėl vienos plaštakos visų sužalojimų mokama išmoka neturi viršyti 65% nuo draudimo sumos. 6. Dėl atskiro vieno piršto visų sužalojimų per draudimo sutarties galiojimo laikotarpj negali būti mokama dides- nė draudimo išmokos dalis, negu numatyta mokėti tą pirštą amputavus. | 5 % 10 % 15 % 20 % |
34 | Dubuo Dubens kaulų (klubakaulio, gaktikaulio, sėdynkaulio) lūžimas, kremzlinių sąvaržų vientisumo pažei- dimas: a) vieno kaulo lūžimas, gūžduobės krašto atskilimas; b) vienos sąvaržos plyšimas, abipusis vieno kaulo lūžimas, dviejų kaulų lūžimas, gūžduobės lūžimas; c) kelių sąvaržų plyšimas, trijų ar daugiau kaulų lūžimas, gūžduobės lūžimas su centriniu šlaunikaulio išnirimu. Pastaba: Žiūrėti 35 straipsnio 2 pastabą. | 5 % 10 % 15 % |
35 | Dubens sužalojimų padariniai, esantys praėjus nuo traumos dienos ne mažiau kaip 9 mėnesiams, kai tai patvirtina medicinos pažyma: a) vieno klubo sąnario funkcinis nepilnavertiškumas (ribotas judrumas, kontraktūra); b) vieno klubo sąnario nejudrumas (ankilozė), patvirtintas laboratoriniais tyrimais. Pastabos: 1. Mokama papildomai prie draudimo išmokos, mokamos pagal 34 straipsnj. 2. Kai dėl dubens kaulų lūžimo arba kremzlinių sąvaržų plyšimo buvo operuojama, papildomai vieną kartą mo- kama 10 % nuo draudimo sumos, nepriklausomai nuo operacijų skaičiaus. | 5 % 15 % |
36 | Koja Klubo sąnarys Klubo sąnario srities sužalojimas: šlaunikaulio išnirimas, šlaunikaulio proksimalinės epifizės ir metafi- zės (prie klubo sąnario esančios kaulo dalies) lūžimas: a) šlaunikaulio mažojo, didžiojo gūbrių (trochanter minor et major) lūžimas, lūžimai per gūbrius, antgūbrinis lūžimas; b) šlaunikaulio galvos (caput femoris) ir (arba) kaklelio (collum femoris) lūžimas, šlaunikaulio išnirimas. Pastaba: Žiūrėti 37 straipsnio 2–5 pastabas. | 10 % 15 % |
37 | Klubo sąnario sužalojimų padariniai, esantys praėjus nuo traumos dienos ne mažiau kaip 9 mėnesiams, kai tai patvirtina medicinos pažyma: a) sąnario funkcinis nepilnavertiškumas (ribotas judrumas, kontraktūra); b) sąnario nejudrumas (ankilozė), patvirtintas rentgeno nuotrauka; c) šlaunikaulio kaklo nesuaugęs lūžimas (netikras sąnarys, pseudartrozė); d) koja tabaluoja dėl šlaunikaulio galvos, gūžduobės rezekcijos (pašalinimo operuojant), endoproteza- vimas (vidinis sąnario protezavimas). Pastabos: 1. Mokama papildomai prie išmokų, kurios mokamos pagal 88 straipsnj 2. Kai dėl klubo sąnario srities traumos buvo operuojama, papildomai vieną kartą mokama 10 % nuo draudimo su- mos, nepriklausomai nuo operacijų skaičiaus. Minkštųjų audinių tvarkymas operacija nelaikomas. 3. Kai yra klubo sąnario nejudrumas kartu su kelio sąnario nejudrumu, tai 37 straipsnio „b“ punktas netaikomas, o pagal 42 straipsnio „b“ punktą mokama 30 % nuo draudimo sumos. 4. Kai vienos traumos keletas padarinių yra numatyti keliuose straipsnio punktuose, tai mokama draudimo išmoka nustatoma pagal punktą, kuriame numatyti sunkiausieji tos traumos padariniai. 5. Dėl visų vienos kojos sužalojimų pagal draudimo sutartj išmokama ne daugiau kaip 70 % nuo draudimo sumos. | 5 % 15 % 20 % 35 % |
38 | Šlaunis Šlaunikaulio lūžimas bet kuriame kaulo kūno (diafizės) trečdalyje (viršutiniame, viduriniame arba ap- atiniame trečdalyje), išskyrus sąnarinius lūžimus. Pastabos: 1. Kai dėl šlaunikaulio lūžimo buvo operuojama, tai papildomai (nepriklausomai nuo operacijų skaičiaus) vieną kartą mokama 10 % nuo draudimo sumos, tačiau jeigu draudimo išmoka papildomai mokama dėl klubo ar kelio sąnario operacijos, tai pagal šią pastabą papildoma draudimo išmoka nemokama. Minkštųjų audinių tvarky- mas operacija nelaikomas. 2. Jeigu draudimo išmoka mokama pagal 39 straipsnj, 38 straipsnis netaikomas. | 15 % |
39 | Kojos trauminė amputacija arba sunkus sužalojimas, dėl kurio koja amputuota per metus laiko nuo traumos dienos: a) vienos kojos; b) kai amputuota koja, kuri iki traumos buvo vienintelė. Pastaba: Mokant draudimo išmoką pagal „a“ punktą, iš jos išskaičiuojamos visos išmokos, kurios buvo mokėtos dėl tos kojos sužalojimų ir operavimų, o mokant draudimo išmoką pagal „b“ punktą, išskaičiuojamos visos pagal drau- dimo sutartj mokėtos išmokos. | 70 % 100 % |
40 | Šlaunikaulio lūžimo padariniai, esantys praėjus nuo traumos dienos ne mažiau kaip 9 mėnesiams, kai tai patvirtina medicinos pažyma: a) kojos vieno ar kelių sąnarių funkcinis nepilnavertiškumas (judrumo apribojimas, kontraktūra); b) nesuaugęs lūžimas (netikras sąnarys, pseudartrozė). Pastaba: Mokama papildomai prie išmokų, kurios mokamos pagal 38 straipsnj. | 5 % 15 % |
41 | Kelio sąnarys Kelio sąnario srities sužalojimas: a) šeivikaulio galvos (caput fibulae) lūžimas, tarpkrumplinės blauzdikaulio pakylos (eminentia intercon- dylaris) atskilimas, girnelės išnirimas (girnelės raiščių plyšimas); b) girnelės lūžimas, blauzdikaulio išnirimas; c) šlaunikaulio antkrumplių arba krumplių lūžimas, blauzdikaulio krumplių lūžimas; d) šlaunikaulio ir blauzdikaulio sąnariniai lūžimai su kaulų išnirimu arba be jo. Pastabos: 1. Kai draudimo išmoka mokama pagal 45 straipsnj, tai 41 ir 42 straipsniai netaikomi ir dėl operacijų papildomai nemokama. 2. Žiūrėti 42 straipsnio 2–6 pastabas. | 5 % 7 % 10 % 15 % |
42 | Kelio sąnario srities sužalojimų padariniai, esantys praėjus nuo traumos dienos ne mažiau kaip 9 mėne- siams, kai tai patvirtina medicininė pažyma: a) sąnario funkcinis nepilnavertiškumas (ribotas judrumas, kontraktūra); b) sąnario nejudrumas (ankilozė), patvirtintas rentgeno nuotrauka; c) sąnario „tabalavimas“, esantis tik dėl sąnarj sudarančių kaulų sąnarinių paviršių rezekcijos (pašalinimo operuojant), endoprotezavimas (vidinis sąnario protezavimas). Pastabos: 1. Mokama papildomai prie išmokų, kurios mokamos pagal 41 straipsnj. 2. Kai dėl sužalojimų numatytų 41–42 straipsniuose buvo operuojama, tai papildomai (nepriklausomai nuo ope- racijų skaičiaus) vieną kartą mokama 10 % (atroskopinės operacijos atveju mokami 5 %) nuo draudimo sumos, tačiau jeigu draudimo išmoka papildomai mokama dėl šlaunikaulio operacijos, tai pagal šią pastabą papildoma draudimo išmoka nemokama. Minkštųjų audinių tvarkymas operacija nelaikomas. 3. Kai vienos traumos keletas padarinių yra numatyti keliuose to paties straipsnio punktuose, tai mokama drau- dimo išmoka nustatoma pagal punktą, kuriame numatyti sunkiausieji esantys traumos padariniai. 4. Kai yra kelio sąnario nejudrumas kartu su klubo sąnario nejudrumu, tai pagal 42 straipsnio „b“ punktą moka- ma 30 % nuo draudimo sumos, o 37 straipsnio „b“ punktas netaikomas. 5. Kai yra kelio sąnario nejudrumas kartu su čiurnos sąnario nejudrumu, tai pagal 42 straipsnio „b“ punktą mo- kama 30 % nuo draudimo sumos, o 49 straipsnio „b“ punktas netaikomas. 6. Kai draudimo išmoka mokama pagal 45 straipsnj, tai 42, 43 straipsniai netaikomi ir dėl operacijų papildomai nemokama. | 3 % 10 % 20 % |
43 | Blauzda Blauzdos kaulų lūžimas (sąnariniam lūžimui šis straipsnis netaikomas): a) šeivikaulio lūžimas, kaulinių fragmentų (dalelių, skeveldrų) atplyšimas (atskilimas); b) blauzdikaulio lūžimas; c) abiejų blauzdos kaulų lūžiai. Pastabos: 1. Kai dėl blauzdos kaulų lūžimo buvo operuojama, tai papildomai (nepriklausomai nuo operacijų skaičiaus) vieną kartą mokama 5 % nuo draudimo sumos, tačiau jeigu papildoma draudimo išmoka mokama dėl kelio ar čiurnos sąnario srities operacijos, tai pagal šią pastabą papildoma draudimo išmoka nemokama. Minkštųjų audinių tvarkymas operacija nelaikomas. 2. Jeigu draudimo išmoka mokama pagal 45 straipsnj, tai pagal 43 straipsnj, taip pat dėl operacijų, draudimo išmoka nemokama. | 5 % 8 % 10 % |
44 | Blauzdos kaulų lūžimo padariniai, esantys praėjus nuo traumos dienos ne mažiau kaip 9 mėnesiams, kai tai patvirtina medicinos pažyma: a) nesuaugęs šeivikaulio lūžimas (netikras sąnarys, pseudoartrozė); b) nesuaugęs blauzdikaulio lūžimas. Pastabos: 1. Mokama papildomai prie išmokų, kurios mokamos pagal 43 straipsnj. 2. Jeigu draudimo išmoka mokama pagal 45 straipsnj, tai pagal 44 straipsnj, taip pat dėl operacijų, draudimo išmoka nemokama. | 3 % 6 % |
45 | Trauminė amputacija arba sunkus sužalojimas, dėl kurio amputuota per metus laiko nuo traumos die- nos: a) blauzda bet kurioje dalyje, taip pat ir per kelio sąnarj (egzartikuliacija); b) vienintelė iki traumos turėta koja blauzdos dalyje. Pastaba: Mokant draudimo išmoką pagal 45 straipsnio „a“ punktą, iš jos išskaičiuojamos visos draudimo išmokos, kurios mokėtos dėl tos pačios kojos sužalojimo kelio sąnario srityje arba žemiau, taip pat dėl kojos tos dalies opera- vimo. Mokant draudimo išmoką pagal 45 straipsnio „b“ punktą, iš jos išskaičiuojamos visos išmokos, kurios mokėtos pagal draudimo sutartj. | 60 % 100 % |
46 | Čiurnos sąnarys Čiurnos sąnario srities sužalojimas: a) vienos kulkšnies lūžimas, blauzdikaulio užpakalinio krašto lūžimas; b) abiejų kulkšnių lūžimas, vienos kulkšnies lūžimas su blauzdikaulio užpakalinio krašto lūžimu, blauz- dikaulio-šeivikaulio distalinės raištinės jungties (sindesmozės) plyšimas (sindesmolizė) su pėdos pani- rimu, pėdos panirimas; c) abiejų kulkšnių lūžimas kartu su blauzdikaulio užpakalinio krašto lūžimu, vienos kulkšnies arba abie- jų kulkšnių lūžimas su pėdos panirimu, pėdos visiškas išnirimas su sindesmolize arba be jos; d) abiejų kulkšnių lūžimas kartu su blauzdikaulio užpakalinio krašto lūžimu ir su pėdos panirimu (išniri- mu) bei sindesmolize. Pastabos: 1. Kai yra traumos padariniai, kurie numatyti keliuose punktuose, tai mokama draudimo išmoka nustatoma pagal tą punktą, kuriame numatyti sunkiausieji esantys traumos padariniai. 2. Žiūrėti 49 straipsnio pastabas. | 4 % 7 % 10 % 15 % |
47 | Čiurnos sąnario srities sužalojimų padariniai, esantys praėjus nuo traumos dienos ne mažiau kaip 9 mėnesiams, kai tai patvirtina medicinos pažyma: a) sąnario funkcinis nepilnavertiškumas (ribotas judrumas, kontraktūra); b) sąnario nejudrumas (ankilozė), patvirtintas rentgeno nuotrauka. Pastaba: Mokama papildomai prie išmokų, kurios mokamos pagal 46 straipsnj. | 3 % 10 % |
48 | Trauminė amputacija arba sunkus sužalojimas, dėl kurio koja amputuota čiurnos sąnario srityje (eg- zartikuliacija). Pastabos: 1. Mokant draudimo išmoką pagal 47 straipsnj, iš mokamos išmokos yra išskaičiuojamos visos draudimo iš- mokos, kurios yra mokėtos dėl tos kojos čiurnos sąnario ir pėdos sužalojimo, taip pat nemokama papildoma draudimo išmoka dėl kojos tos dalies operavimo. 2. Kai yra čiurnos sąnario nejudrumas (ankilozė) kartu su kelio sąnario nejudrumu, tai 47 straipsnio „b“ punktas netaikomas, o pagal 42 straipsnio „b“ punktą mokama 30 % nuo draudimo sumos. | 50 % |
49 | Pėda Vienos pėdos sužalojimai: a) vieno arba dviejų kaulų (išskyrus kulnakaulj ir šokikaulj) lūžimas arba išnirimas; b) kulnakaulio (calcaneus) lūžimas, šokikaulio (talus) lūžimas, trijų arba didesnio kaulų skaičiaus lū- žimas arba išnirimas; c) šokikaulio išnirimas, (pošokikaulinis) pėdos išnirimas, skersinio čiurnos sąnario (articulatio tarsi transversa, Šoparo) arba čiurninio pado sąnario (articulatio tarsometatarseae, Lisfranko) išnirimai. Pastabos: Žiūrėti 50 straipsnio pastabas. | 1 % 3 % 7 % |
50 | Pėdos sužalojimo padariniai: a) pėdos deformacija, esanti tik dėl kaulų lūžimo su poslinkiu arba dėl kaulų išnirimo, vieno arba dvie- jų padikaulių nesuaugęs lūžimas arba netikras sąnarys (mokama papildomai prie draudimo išmokos, mokamos pagal 49 straipsnj); b) trijų, keturių arba penkių padikaulių nesuaugęs lūžimas ar netikras sąnarys (mokama papildomai prie draudimo išmokos, mokamos pagal 49 straipsnj); c) šokikaulio ar kulnakaulio nesuaugęs lūžimas (pseudartrozė), šokikaulio aseptinė nekrozė (mokama papildomai prie draudimo išmokos, mokamos pagal 49 straipsnj). Pėdos amputacija: d) pėdos amputacija pirštakaulių-padikaulių sąnarių srityje (articulatio metatarsophalangeae); e) amputacija padikaulių srityje; f) amputacija pleištinių kaulų (pleištakaulių)-čiurnos sąnario srityje. Pastabos: 1. Draudimo išmoka pagal 50 straipsnio „a“–„c“ punktus mokama, kai šie traumos padariniai yra praėjus nuo traumos dienos ne mažiau kaip 9 mėnesiams ir kai tai patvirtina medicinos pažyma. 2. Kai traumos padariniai numatyti keliuose 49 straipsnio punktuose arba keliuose iš trijų pirmųjų 50 straipsnio punktų („a“–„c“), tai pagal tą straipsnj mokama draudimo išmoka nustatoma pagal punktą, kuriame numatyti sunkiausieji esantys traumos padariniai. 3. Kai dėl kaulų lūžimo ar išnirimo buvo operuojama, tai papildomai vieną kartą (nepriklausomai nuo operacijų skai- čiaus) mokami 5 % nuo draudimo sumos, tačiau jeigu papildoma draudimo išmoka mokama dėl čiurnos sąnario srities operavimo, taip pat, kai mokama draudimo išmoka dėl operuotosios pėdos dalies amputavimo, tai papildoma draudimo išmoka pagal šią pastabą nemokama. 4. Kai draudimo išmoka mokama pagal 50 straipsnio „d“, „e“ arba „f“ punktą, tai iš jos išskaičiuojamos išmokos, kurios mokėtos dėl amputuotosios pėdos dalies sužalojimo ir operavimo. 5. Dėl jvairių pėdos sužalojimų mokama draudimo išmoka negali būti didesnė už draudimo išmoką, kuri moka- ma dėl pėdos amputavimo atitinkamoje dalyje. | 3 % 5 % 7 % 25 % 35 % 45 % |
51 | Pėdos pirštai Vienos pėdos pirštų sužalojimai: a) vieno piršto (išskyrus pirmąjj) lūžimas ar išnirimas (nepriklausomai nuo lūžusių ar išnirusių piršta- kaulių skaičiaus), nago plokštelės (nago) netekimas; b) pirmojo piršto lūžimas arba dviejų bet kurių pirštų lūžis ar išnirimas (nepriklausomai nuo lūžusių ar išnirusių pirštakaulių skaičiaus); c) trijų ir daugiau pirštų (išskyrus pirmąjj) kaulų lūžimas ar išnirimas (nepriklausomai nuo lūžusių ar išnirusių pirštakaulių skaičiaus). Pastaba: 1. Žiūrėti 52 straipsnio pastabas. | 1 % 3 % 5 % |
52 | Vienos pėdos pirštų trauminė amputacija arba sunkus sužalojimas, dėl kurio amputuota per metus laiko nuo traumos dienos: - pirmojo piršto (didžiojo piršto, nykščio): a) naginio (galinio, distalinio, antrojo) pirštakaulio (falangos) dalyje arba tarpfalanginio sąnario sri- tyje (naginės falangos netekimas); b) pamatinio (proksimalinio, pirmojo) pirštakaulio dalyje arba piršto padinio sąnario srityje (piršto netekimas); c) visas pirštas kartu su padikauliu arba jo dalimi; - antrojo, trečiojo, ketvirtojo, penktojo pirštų: d) vienas ar du pirštai naginių (trečiųjų, distalinių) arba viduriniųjų (antrųjų, medialinių) pirštakaulių dalyje; e) vienas ar du pirštai pamatinių (pirmųjų, proksimalinių) pirštakaulių dalyje arba padinių sąnarių sri- tyje (pirštų netekimas); f) trys arba keturi pirštai naginių ir vidurinių pirštakaulių dalyje; g) trys arba keturi pirštai pamatinių pirštakaulių dalyje ar padinių sąnarių srityje; h) trys arba keturi pirštai kartu su padikauliu arba jo dalimi. Pastabos: 1. Dėl visų vienos pėdos pirštų sužalojimų ir jų amputavimų mokama draudimo išmoka negali būti didesnė kaip 30 %. 2. Dėl pirštų operavimo papildoma draudimo išmoka nemokama. | 3 % 5 % 8 % 3 % 5 % 10 % 15 % 20 % |
53 | Sezamoidinių kaulų lūžiai. | 1 % |
54 | Avulsiniai lūžiai, kaulų jskilimai. | 1 % |
Priedas Nr. 2 prie Asmens draudimo sąlygų Nr. 009
PATVIRTINTA:
ADB „Gjensidige“
Valdybos 2016 m. vasario 18 d. nutarimu. Sąlygos jsigaliojo nuo 2016 m. kovo 1 d.
Vidaus organų ir minkštųjų audinių traumos Draudimo išmokų apskaičiavimo lentelė Nr. 2
Bendrosios nuostatos
1. Draudimo išmoka yra kūno sužalojimų (traumų) draudimo sumos dalis, nurodyta dėl šioje lentelėje išvardintų kūno sužalojimų (traumų) ir jų pasekmių, patirtų draudžiamojo jvykio metu.
2. Kūno sužalojimas (trauma), tai konkrečiu laiku ir konkrečioje vietoje dėl staigaus, netikėto fizinio, cheminio, terminio aplinkos poveikio jvykęs audinių vientisumo pažeidimas, sukėlęs funkcijų sutrikimą ir kuris nurodytas šioje traumų lentelėje.
3. Draudimo išmoka dėl vieno ar kelių draudžiamųjų jvykių padarinių, negali viršyti 100 % pasirinktos draudimo sumos per vienerius draudimo su- tarties galiojimo metus.
4. Dėl vieno kūno sužalojimo (traumos) draudimo išmoka mokama tiktai pagal vieną atitinkamo straipsnio punktą, numatantj sunkiausią sužalo- jimą (traumą), nurodytą tame straipsnyje.
5. Vienos kūno dalies visų kūno sužalojimų (traumų), patirtų vieno jvykio metu, jvertinimas procentais negali viršyti tos kūno dalies netekimo jvertinimo. Mokant draudimo išmoką dėl organo (organo funkcijų) netekimo, iš jos išskaičiuojamos draudimo išmokos mokėtos dėl šio kūno sužalojimo (traumos) metu.
6. Organo funkcijos nepagydomas netekimas nustatomas ne anksčiau negu 9 mėnesiai ir ne vėliau negu 18 mėnesių nuo draudžiamojo jvykio dienos. Tačiau, jeigu organo funkcijos negrjžtamas netekimas yra neabejotinas, draudimo išmoka mokama nelaukiant 9 mėnesių termino.
7. Jeigu dėl draudžiamojo jvykio netenkama organo (organo funkcijos), kurio dalies (funkcijos dalies) apdraustasis buvo netekęs iki draudžiamojo jvykio datos, mokama draudimo išmoka mažinama atsižvelgiant j iki kūno sužalojimo (traumos) buvusj organo dalies (organo funkcijos dalies) netekimą.
8. Dėl fizinės jtampos (taip pat dėl svorio kėlimo) atsiradusios išvaržos (pilvo sienos, diafragmos, stuburo tarpslankstelinių diskų), radikulopati- jos / neuropatijos draudimo išmokos nemokamos.
9. Draudimo išmoka dėl operacijų, atliktų dėl vieno organo sužalojimo, mokama papildomai prie draudimo išmokos dėl organo sužalojimo, bet ne daugiau kaip 1 kartą. Dėl osteosintezės konstrukcijų pašalinimo draudimo išmoka nemokama.
10. Dėl vienos traumos draudimo išmoka mokama tiktai pagal vieną atitinkamo straipsnio punktą, numatantj sunkiausią kūno sužalojimą (traumą) nurodytą tame straipsnyje.
Straipsnis | Draudžiamojo jvykio padariniai | Mokama draudimo išmoka (% nuo draudimo sumos) |
1 | Intrakranijiniai (kaukolės viduje) trauminiai kraujo išsiliejimai (išlajos), hematomos: a) subarachnoidiniai-povoratinkliniai (esantys po voratinkliniu smegenų dangalu) kraujo išsiliejimai; epidu- ralinė (esanti ant kietojo smegenų dangalo) hematoma; subduralinė (esanti po kietuoju smegenų dangalu); b) intracerebrinė (esanti smegenų audinyje) hematoma. Pastabos: 1. Dėl tos pačios traumos gali būti taikomas tik vienas šio straipsnio punktas. 2. Jei taikomas 2 straipsnis, tai 1 straipsnis netaikomas. 3. Jei dėl šiame straipsnyje numatytų sužalojimų buvo atverta kaukolės ertmė (trepanacija, kraniotomija), tai papildomai mokama 10 % nuo draudimo sumos, išskyrus atvejus, kai papildoma draudimo išmoka mo- kama pagal 1 straipsnj. 4. Žr. 3 straipsnio 1 pastabą. | 10 % 15 % |
2 | Galvos smegenų sužalojimai: a) galvos smegenų sukrėtimas (sutrenkimas, komocija), jei buvo taikomas trumpesnis nei 4 dienų adekvatus stacionarinis gydymas; b) galvos smegenų sukrėtimas (sutrenkimas, komocija), dėl kurio buvo taikytas 4 dienų ir ilgesnis adekvatus stacionarinis gydymas; c) galvos smegenų sumušimas (kontūzija); d) galvos smegenų struktūros suardymas: smegenų išsiveržimas j išorę pro trauminę angą (prolap- sus, fluxus, protrusio, fungus cerebri ir pan.). Pastabos: 1. Jeigu taikomas 1 straipsnis, tai 2 straipsnis netaikomas. 2. Dėl tos pačios traumos gali būti taikomas tik vienas šio straipsnio punktas. 3. Žr. 3 straipsnio 1 pastabą. | 1 % 3 % 10 % 50 % |
3 | Nervų sistemos pažeidimų (traumų, ūminių atsitiktinių apsinuodijimų, mechaninių asfiksijų) pada- riniai, esantys praėjus nuo traumos dienos ne mažiau kaip 6 mėnesiams: a) trauminės (toksinės) kilmės arachnoiditas (voratinklinio dangalo uždegimas), arachnoencefali- tas (voratinklinio dangalo ir galvos smegenų uždegimas) arba encefalopatija (encefalopatija – tik- tai asmenims iki 40 metų amžiaus); b) trauminė epilepsija, trauminė hidrocefalija (galvos smegenų vandenė), vidutiniškai išreikštas psi- chikos pažeidimas, vienos galūnės parezė (monoparezė), likęs svetimkūnis kaukolėje ar smegenyse, trauminis parkinsonizmas asmenims iki 40 metų amžiaus; c) dviejų ir daugiau galūnių parezė (hemiparezė, paraparezė); d) vienos galūnės paralyžius (monoplegija); e) vienpusis (pusės kūno) paralyžius (hemiplegija); f) silpnaprotystė (demencija); g) viršutinių ir apatinių galūnių paralyžius (tetraplegija), dubens organų (šlapinimosi ar tuštinimo- si) funkcijos žymus pažeidimas, dekortikacija („bežievės“ smegenys). Pastabos: 1. Kai dėl sunkios galvos smegenų traumos sumažėja regėjimas ar (ir) klausa ir tai patvirtinta gydant stacionare, tai draudimo išmoka papildomai mokama pagal atitinkamus lentelės straipsnius. 2. Draudimo išmoka mokama papildomai prie draudimo išmokų, mokamų pagal 1–2 straipsnius, jeigu tų padarinių buvimą patvirtina medicinos pažyma. 3. Dėl vienos traumos gali būti taikomas tik vienas 3 straipsnio punktas. 4. Po tos pačios traumos 3 ir 6 straipsniai kartu netaikomi. Taikant šių straipsnių punktą, kuriame numatytas didesnis mokamos draudimo išmokos procentas, išskaičiuojamas jau mokėtas pagal 3 ar 6 straipsnj procentas. | 10 % 15 % 30 % 40 % 50 % 60 % 100 % |
4 | Potrauminių uždegimų komplikacijos: a) kaukolės (kaulų) osteomielitas (osteitas); b) smegenų pūliniai, pūlingas meningitas (smegenų dangalų uždegimas). Pastaba: 1. Draudimo išmoka pagal 4 straipsnj mokama papildomai prie draudimo išmokų, mokamų pagal 1–2 straips- nius, jeigu tų padarinių buvimą patvirtina medicinos pažyma. 2. Dėl šiame straipsnyje numatytų sužalojimų, papildomai už operaciją draudimo išmoka nemokama. | 15 % 20 % |
5 | Galvinių nervų periferinis sužalojimas. Pastabos: 1. Draudimo išmoka mokama, jei nervo pažeidimo klinika išlieka 6 mėn, taikant konservatyvų gydymą. 2. Draudimo išmoka mokama iš karto, jei dėl trauminio nervo pažeidimo atlikta rekonstrukcinė operacija. | 10 % |
6 | Nugaros smegenų bet kurios dalies pažeidimas: a) sukrėtimas (commotio medullae spinalis); b) sumušimas (contusio medullae spinalis); c) suspaudimas (compressio medullae spinalis), kraujo išsiliejimas j nugaros smegenis (haematomyelia); d) dalinis plyšimas, pusės nugaros smegenų skerspjūvio pažeidimas (Brauno - Sekaro sindromas), nu- garos smegenų dalinis trauminis mielitas (myelitis traumatica transversa incompleta); e) visiškas nugaros smegenų nutraukimas – totalinis mielitas (myelitis totalis, myelitis completa). Pastabos: 1. Kai sužalotos nugaros smegenys, bet medicinos pažymoje nejrašytas sužalojimo pobūdis (forma, sunku- mas), tai taikomas „a“ punktas. 2. Dėl tos pačios traumos 3 ir 6 straipsniai kartu netaikomi. Taikant šių straipsnių punktą, kuriame numaty- tas didesnis mokamos draudimo išmokos procentas, yra išskaičiuojamas jau mokėtas pagal 3 ar 6 straipsnj procentas. 3. Jeigu dėl šiame straipsnyje numatytų sužalojimų buvo operuojama, papildomai vieną kartą mokama 10 % nuo draudimo sumos. | 4 % 10 % 15 % 30 % 100 % |
7 | Trauminiai periferinių nervų sužalojimai: a) nervų sužalojimas peties /žąsto lygyje (alkūninio, vidurinio, stipininio, požastinio, raumeninio odos ner- vų sužalojimas); b) nervų sužalojimas dilbio/riešo lygyje (alkūninio, vidurinio, stipininio, dilbio odos nervų sužalojimas dilbio srityje); c) blauzdos/čiurnos nervų sužalojimas (blauzdinio, šeivinio, blauzdos odos nervų sužalojimas); d) klubo ir šlaunies nervų sužalojimas (sėdimojo, šlauninio/šlaunies odos nervų sužalojimas); e) nervų sužalojimas rezginio srityje (kaklo, peties, juosmens, kryžkaulio). Pastabos: 1. Trauminiam pereferinių nervų sužalojimui yra prilyginami šie nervų pažeidimai: nervo sukrėtimas, sumuši- mas, suspaudimas, pertempimas, plyšimas, išrovimas. 2. Jei pereferinių nervų sužalojimai yra keliose galūnėse, tai kiekvienos galūnės pažeidimai vertinami atskirai. 3. Vienoje galūnėje esantis keleto nervų sužalojimas vertinamas kaip vienas sužalojimas. 4. Jei pereferinio nervo ir / arba nervų rezginio sužalojimas sukeltas uždarosios nervo traumos, tai draudimo išmoka mokama tik tuo atveju, jei nervo sužalojimo požymiai išlieka ilgiau nei 6 mėn. nuo traumos dienos ir yra patvirtinti objektyviais tyrimo metodais. 5. Draudimo išmoka nemokama dėl pirštų nervų sužalojimo. 6. Kai dėl 7 straipsnyje išvardytų pažeidimų buvo operuojama (susiūti nervai, daryta jų plastika, rezginio reinervacija ir kt.), tai nepriklausomai nuo operacijų skaičiaus papildomai mokami 5% draudimo sumos. 7. Draudimo išmoka dėl trauminio pleksito mokama tuomet, jeigu jis išlieka praėjus po traumos dienos ne mažiau kaip 3 mėnesiams ir tai patvirtina medicinos pažyma. | 10 % 5 % 5 % 10 % 25 % |
8 | Regos organai Vienos akies akomodacijos (akių prisitaikymo matyti iš jvairaus atstumo) paralyžius. | 10 % |
9 | Vienos akies hemianopsija (pusės akipločio išnykimas), trauminis žvairumas, diplopija (dvejinima- sis), visiška ptozė (voko visiškas nusileidimas, nudribimas) dėl akies obuolio ar jo priedų pažeidimo. | 10 % |
10 | Akipločio (periferinio matymo) susiaurėjimas vienoje akyje, dalinis voko nusileidimas (dalinė ptozė), voko jvirtimas dėl akies traumos. | 7 % |
11 | Vienos akies pulsuojantysis egzoftalmas (išverstakumas). | 15 % |
12 | Vienos akies sužeidimai, nesumažinusieji regėjimo: a) nekiauriniai akies obuolio pažeidimai (trauminė ragenos erozija, ragenos nubrozdinimas), I°–II° nudegi- mai, hifema (kraujo išsiliejimas j akies priekinę kamerą); b) kiauriniai akies obuolio sužeidimai, II° arba III° nudegimai, hemoftalmija (kraujo išsiliejimas akies obuolio viduje, stiklakūnyje), akies obuolio dangalų (terpių) potrauminiai randai, dėmės ar drumstys. Pastabos: 1. Kai yra akies tik I° nudegimas arba nenurodytas nudegimo laipsnis, draudimo išmoka nemokama. Kai yra akies I°–II° nudegimas, draudimo išmoka mokama pagal „a“ punktą, o jeigu liko randai, dėmės ar drumstys, mokama tik pagal „b“ punktą. 2. Dėl akies obuolio sumušimo, akies svetimkūnio pagal 12 str. išmoka nemokama. Jei dėl šios traumos išryš- kėjo komplikacijos, taikomas 13 str., jei susilpnėjo regėjimas – 17 str. 3. Žr. 17 straipsnio ir jo lentelės pastabas. | 2 % 5 % |
13 | Vienos akies potrauminės ligos, komplikacijos, traumos padariniai: - keratitas (ragenos uždegimas), iridociklitas (rainelės ir krumplyno uždegimas), chorioretinitas (gyslainės ir tinklainės uždegimas), randinė trichiazė (blakstienų palinkimas j akies obuolj), raine- lės defektas, vyzdžio formos pakitimai, lęšiuko dislokacija (poslinkis), likę nepašalinti svetimkūniai akies obuolyje, gretimuose audiniuose bei akiduobėje. | 5 % |
14 | Vienos akies ašarų kanalėlių pažeidimas dėl jų sužalojimo: a) be funkcijos sutrikimo; b) su funkcijos sutrikimu. | 5 % 8 % |
15 | Vienintelės mačiusios arba abiejų nors kiek mačiusių iki traumos akių apakimas dėl sužalojimų (ne- regystė). | 100 % |
16 | Nereginčios akies obuolio pašalinimas (enucleatio bulbi) dėl traumos. | 10 % |
17 | Vienos akies regėjimo (be korekcijos) sumažėjimas, nustatytas ne anksčiau kaip 3 mėnesiai ir ne vėliau kaip metai nuo traumos dienos, lyginant regėjimą iki traumos su regėjimu po traumos (žr. lentelę prie šio straipsnio). Pastabos: 1. 8–11, 13, 14 ar 17 straipsniai gali būti taikomi tik patikrinus sveikatą ne anksčiau kaip po 3 mėnesių nuo traumos dienos. 2. Mokant draudimo išmoką pagal 17 straipsnj, iš jos išskaičiuojama draudimo išmoka, kuri jau išmokėta pagal 12 straipsnj. Kai draudimo išmoka mokama pagal 17 straipsnj, tai 12-tas straipsnis netaikomas. 3. Kai draudėjas (apdraustasis) kreipiasi nepraėjus 3 mėnesiams nuo draudžiamojo jvykio ir yra padarinių, kurie numatyti 12 ir 13 straipsniuose, tai rekomenduojama mokėti atitinkamą minimalią draudimo išmoką. Apdraustasis dėl potrauminių komplikacijų gali kreiptis ir po 3 mėn. nuo draudžiamojo jvykio dienos. 4. Kai dėl vienos akies traumos yra keletas padarinių, kurie nurodyti tame pačiame straipsnyje, tai draudi- mo išmoka mokama tik pagal vieną iš straipsnio punktų. 5. Kai dėl traumos implantuotas dirbtinis lęšiukas ar naudojama koreguojanti linzė, tai mokėtina draudimo išmoka nustatoma pagal regėjimą iki implantacijos ar iki linzės uždėjimo. 6. Jeigu regėjimo sumažėjimas yra dėl regos nervo (nervus opticus – II galvinio nervo) sužalojimo, tai mokė- tina draudimo išmoka nustatoma arba pagal 5 straipsnj arba pagal 17 straipsnj, priklausomai nuo to, pagal kurj galima nustatyti didesnj mokėtinos draudimo išmokos procentą. 5 ir 17 straipsniai kartu netaikomi. |
17 straipsnio lentelė
Regėjimo aštrumas iki traumos | Regėjimo aštru- mas po traumos | Draudimo išmoka (% nuo draudimo sumos) |
0,7 | 2 % | |
0,6 | 4 % | |
0,5 | 6 % | |
0,4 | 10 % | |
1,0 | 0,3 | 15 % |
0,2 | 20 % | |
0,1 | 30 % | |
<0,1 | 40 % | |
0,0 | 45 % | |
0,6 | 2 % | |
0,5 | 4 % | |
0,4 | 6 % | |
0,9 | 0,3 | 10 % |
0,2 | 20 % | |
0,1 | 30 % | |
<0,1 | 40 % | |
0,0 | 45 % | |
0,5 | 2 % | |
0,4 | 6 % | |
0,3 | 10 % | |
0,8 | 0,2 | 20 % |
0,1 | 30 % | |
<0,1 | 40 % | |
0,0 | 45 % | |
0,5 | 2 % | |
0,4 | 6 % | |
0,3 | 10 % | |
0,7 | 0,2 | 15 % |
0,1 | 20 % | |
<0,1 | 30 % | |
0,0 | 35 % |
Regėjimo aštrumas iki traumos | Regėjimo aštrumas po traumos | Draudimo išmoka (% nuo draudimo sumos) |
0,4 | 2 % | |
0,3 | 4 % | |
0,6 | 0,2 | 10 % |
0,1 | 15 % | |
<0,1 | 20 % | |
0,0 | 25 % | |
0,3 | 2 % | |
0,2 | 6 % | |
0,5 | 0,1 | 10 % |
<0,1 | 15 % | |
0,0 | 25 % | |
0,2 | 4 % | |
0,4 | 0,1 | 6 % |
<0,1 | 10 % | |
0,0 | 20 % | |
0,1 | 4 % | |
0,3 | <0,1 | 10 % |
0,0 | 20 % | |
0,1 | 4 % | |
0,2 | <0,1 | 6 % |
0,0 | 10 % | |
0,1 | <0,1 | 6 % |
0,0 | 20 % | |
<0,1 | 0,0 | 10 % |
Pastabos:
1. Visiškam aklumui (0.0) prilyginamas regėjimo susilpnėjimas nuo mažesnės kaip 0.01 iki šviesos jutimo (∞, pirštų skaičiavimo prie veido).
2. Kai dėl traumos pašalinamas iki traumos regėjusios akies obuolys, taip pat jam susiraukšlėjus, papildomai mokama 10 % nuo draudimo sumos.
3. Kai traumos padariniai numatyti keliuose straipsniuose (8–11, 13, 14 ir 17 str.), tai juose nurodyti procentai sumuojami, bet pagal juos visus mo- kama (dėl vienos akies sužalojimo) bendroji draudimo išmoka negali viršyti 45 %.
4. Kai gydymo ir profilaktikos jstaigų dokumentacijoje nėra duomenų apie regėjimo aštrumą iki traumos, tai laikoma, kad regėjimo aštrumas buvo normalus (1, 0), bet nebuvo geresnis kaip nesužalotos akies regėjimas.
Straipsnis | Draudžiamojo jvykio padariniai | Mokama draudi- mo išmoka (% nuo draudi- mo sumos) |
18 | Klausos organai Vienos ausies kaušelio sužalojimo (sužeidimo, nudegimo, nušalimo) padariniai: a) ausies kaušelio, užausio srities sužalojimas, dėl kurio susidarė 2 cm ar ilgesnis randas; b) netekta ausies kaušelio nuo 1/3 iki 1/2 dalies; c) netekta ausies kaušelio arba didesnės kaip 1/2 kaušelio dalies. Pastaba: Ausies kaušelio sužalojimo padariniai jvertinami pasibaigus gijimui praėjus nuo traumos ne mažiau kaip 1 mėn. | 1 % 3 % 7 % |
19 | Vienos ausies klausos sumažėjimas, esantis praėjus po traumos ne mažiau kaip 3 mėnesiams ir nustatytas tikrinant sveikatą ne vėliau kaip 12 mėnesių nuo traumos dienos: a) šnabždesio negirdėjimas iš mažesnio kaip 3 metrai, bet didesnio kaip 1 metras atstumo (audiogramoje klau- sos sumažėjimas iki 30–50 db); b) šnabždesio negirdėjimas iš 1 metro atstumo (audiogramoje klausos sumažėjimas iki 60–80 db); c) visiškas kurtumas viena ausimi (visai negirdi šnekančiojo audiogramoje – mažiau 91 db); d) visiškas kurtumas abejomis ausimis. Pastabos: 1. Jeigu klausa buvo sumažėjusi iki traumos, tai tas sumažėjimas jvertinamas pagal 19 straipsnj ir išskaičiuojamas iš procento, kuriuo jvertinta klausos būklė po traumos. 2. Tam tikrų kategorijų darbuotojų (dirbančių padidinto triukšmo sąlygomis: sprogdintojų, artileristų, radijo ir televi- zijos sporto komentatorių ir kt.) profesinis klausos sumažėjimas nėra draudžiamojo jvykio padarinys. 3. Iš draudimo išmokos, mokamos pagal 19 straipsnj, yra išskaičiuojama draudimo išmoka, preliminariai mokėta pagal 20-ą straipsnj. 4.Jeigu draudimo išmoka mokama pagal 5 straipsnj dėl prieangio ir sraigės nervo (nervus vestibulocochlearis – VIII galvinio nervo) sužalojimo, tai 19 straipsnis „a“ ir „b“ punktai netaikomi. | 5 % 10 % 15 % 60 % |
20 | Vienos ausies būgnelio trauminis plyšimas, nesumažinęs klausos. Pastabos: 1. Kai dėl traumos plyšo ausies būgnelis ir sumažėjo klausa, tai mokėtina draudimo išmoka nustatoma tik pagal 19 straipsnj, o 20 straipsnis netaikomas. 2. Kai draudėjas (apdraustasis) dėl klausos sumažėjimo po būgnelio plyšimo kreipiasi nepraėjus nuo traumos dienos 3 mėnesiams, tai rekomenduojama draudimo išmoką preliminariai mokėti pagal 20 straipsnj ir skirti sveikatos tikri- nimą pas gydytoją otorinolaringologą ne anksčiau kaip po 3 mėnesių nuo traumos dienos. 3. Ausies būgnelio perforacija (prakiurimas) ryšium su uždegimais nėra draudžiamasis jvykis. 4. Jeigu ausies būgnelis plyšo lūžtant kaukolės pamatui (kaukolės vidurinei duobei), tai draudimo išmoka pagal 20 straipsnj nemokama, o mokama pagal 1 str. | 3 % |
21 | Plaučio sužalojimas, kontūzija, hematoraksas (kraujo išlaja iš plaučio), pneumotoraksas (oras pleuros er- tmėje), trauminė pneumonija (plaučių uždegimas), eksudacinis pleuritas (krūtinplėvės šlapiuojantis užde- gimas), nepašalintas svetimkūnis krūtinės ertmėje: a) vienoje pusėje; b) abiejose pusėse. Pastabos: 1. Draudimo išmoka mokama, jeigu nurodyti padariniai yra dėl krūtinės ląstos ar jos organų tiesioginės traumos. Jei šių padarinių (ligų) priežastis kita (pvz., dėl persišaldymo, dėl organų operacijų, nesusijusių su krūtinės ląstos tiesio- ginėmis traumomis, ar dėl atsiradusių komplikacijų), draudimo išmokos nemokamos. 2. Draudimo išmoka pagal 21 straipsnj gali būti mokama papildomai prie išmokų, kurios mokamos pagal 23 „b” straipsnj. 3. Kai dėl draudžiamojo jvykio yra keletas šiame straipsnyje išvardintų padarinių, draudimo išmoka mokama tik vieną kartą, neatsižvelgiant j padarinių skaičių. 4. Kai ūminę pneumoniją sukelia atsitiktinis ūminis apsinuodijimas kvėpavimo takus dirginančiomis cheminėmis medžia- gomis, pneumotoksiniais nuodais, tai mokama ½ šiame straipsnyje numatytų procentų. | 3 % 6 % |
22 | Plaučio sužalojimas, dėl kurio: a) I laipsnio kvėpavimo nepakankamumas; b) II laipsnio kvėpavimo nepakankamumas; c) III laipsnio kvėpavimo nepakankamumas; d) pašalinti 1–2 plaučio segmentai; e) pašalinta plaučio skiltis arba dalis (iki 1/3 ) plaučio; f) daugiau nei 1/2 plaučio arba visas plautis. Pastabos: 1. Draudimo išmoka pagal 22 straipsnio „a“ punktą gali būti mokama tik papildomai prie išmokų, kurios mokamos pagal 21 ir (ar) 23 „b“ straipsnj. 2. Dėl vienos traumos draudimo išmoka gali būti mokama tik pagal vieną 22 straipsnio punktą. | 10 % 40 % 60 % 20 % 30 % 40 % |
23 | Krūtinės ląstos kiaurinis sužalojimas, torakotomija (krūtinės ląstos atvėrimas), kai ji daryta dėl traumos: a) torakocentezė, drenavimas, perikardiocentezė; b) torakoskopija; c) torakotomija. Pastabos: 1. Po vienos traumos draudimo išmoka mokama iki pagal vieną 23 straipsnio punktą. 2. Jei dėl krūtinės ląstos ar jos organų sužalojimo pašalintas plautis arba jo dalis, tai draudimo išmoka mokama pagal 22 straipsnj, o 23 straipsnis netaikomas. 3. Kai draudimo išmoka mokama pagal 23 straipsnio „c“ punktą, tai 21 straipsnis netaikomas. | 1 % 5 % 10 % |
24 | Gerklų (arba vien tik balso stygų), skydinės kremzlės (cartilago thyroidea), trachėjos, bronchų sužalojimas, poliežuvinio kaulo lūžimas, viršutinių kvėpavimo takų nudegimas ar analogiškas pažeidimas, dėl traumos daryta bronchoskopija (bronchų apžiūra bronchoskopu), trauminis tarpusienio (mediastinumo) sužaloji- mas. | 3 % |
25 | Gerklų (arba vien tik balso stygų), skydinės kremzlės, trachėjos, tarpusienio, bronchų sužalojimas, poliežu- vinio kaulo lūžimas ar dėl traumos darytos chirurginės manipuliacijos, dėl kurių praėjus 3 mėnesiams nuo traumos dienos yra šie padariniai: a) žymus balso užkimimas, mediastinitas (tarpusienio uždegimas); b) visiškas balso netekimas (afonija); c) funkcionuojanti tracheostoma. Pastabos: 1. Draudimo išmoka pagal 25 straipsnj mokama, jeigu medicinos pažyma patvirtina, kad nurodytieji padariniai yra praėjus ne mažiau kaip 3 mėnesiams nuo traumos dienos. 2. Mokant draudimo išmoką pagal 25 straipsnj, iš jos išskaičiuojama draudimo išmoka (jeigu ji mokėta) pagal 24 straipsnj. | 15 % 35 % 40 % |
26 | Širdies ir kraujagyslių sistema Širdies, jos dangalų ir stambiųjų magistralinių kraujagyslių sužalojimas, nesukėlęs širdies ir kraujagyslių funkcijos nepakankamumo. Pastabos: 1. Stambiosios magistralinės kraujagyslės yra šios: aorta, plaučių, bevardė, miego arterijos (kamienai), vidinė jungo, viršutinė ir apatinė tuščiosios venos, vartų vena, taip pat magistraliniai kraujagyslių kamienai, užtikrinantys vidaus organų kraujotaką. 2. Kai draudimo išmoka mokama pagal 26 straipsnj, tai 23 straipsnis netaikomas. 3. Jeigu dėl stambiųjų kraujagyslių sužalojimo buvo daroma kraujotakos atstatymo operacija, tai papildomai moka- mi 5 % nuo draudimo sumos (tik vieną kartą pagal 26, 27, 28 arba 29 straipsnj). | 10 % |
27 | Širdies, jos dangalų ir stambiųjų magistralinių kraujagyslių sužalojimas, sukėlęs širdies ir kraujagyslių funk- cijos nepakankamumą, esantj praėjus po traumos dienos ne mažiau kaip 3 mėnesiams ir nustatytą nepra- ėjus metams nuo traumos dienos (kai tai patvirtina medicinos pažyma arba gydytojo kardiologo išvada): a) I laipsnio; b) II laipsnio III funkcinės klasės širdies ir kraujagyslių funkcijos nepakankamumas; c) III laipsnio IV funkcinės klasės širdies ir kraujagyslių funkcijos nepakankamumas. Pastabos: 1. Mokant draudimo išmoką pagal 27 straipsnj, iš jos išskaičiuojamos draudimo išmokos, jau mokėtos pagal 23 ir 26 straipsnius. 2. Žr. 26 straipsnio 1-ą ir 3-ią pastabą. 3. Kai medicinos pažymoje nenurodytas širdies ir kraujagyslių funkcijos nepakankamumo laipsnis, tai draudimo iš- moka mokama pagal 27 straipsnio „a“ punktą. | 10 % 40 % 60 % |
28 | Stambiųjų periferinių kraujagyslių sužalojimas, nesukėlęs kraujagyslių funkcijos nepakankamumo: a) kai riešo arba čiurnos srityje pažeistos abi kraujagyslės; b) pažeistos dilbio arba blauzdos kraujagyslės; c) pažeistos žasto arba šlaunies kraujagyslės. Pastabos: 1. Stambiosios periferinės kraujagyslės yra šios: arterijos – poraktinė, pažastinė, žastinė, alkūninė, stipininė, klubinė, šlauninė, pakinklinė, blauzdinė; venos – poraktinė, pažastinė, šlauninė ir pakinklinė. 2. Kai kraujagyslės pažeistos dilbio arba blauzdos apatiniame trečdalyje, tai laikoma, kad jos pažeistos atitinkamai riešo arba čiurnos srityje. 3. Žr. 26 straipsnio 3-ią pastabą. | 3 % 5 % 10 % |
29 | Stambiųjų periferinių kraujagyslių sužalojimas, sukėlęs kraujagyslių funkcijos nepakankamumą, esantj praėjus po traumos dienos ne mažiau kaip 3 mėnesiams ir nustatytą nepraėjus metams nuo traumos dienos (kai tai patvirtina medicinos pažyma arba gydytojo kardiologo išvada). Pastabos: 1. Mokant draudimo išmoką pagal 29 straipsnj, iš jos išskaičiuojama draudimo išmoka, jau mokėta pagal 29 straipsnj. 2. Žr. 29 straipsnio 1-ą ir 2-ą pastabas bei 26 straipsnio 3-ią pastabą. | 15 % |
30 | Liežuvio, burnos ertmės sužalojimas (sužeidimas, nudegimas, nušalimas), dėl kurio: a) diagnozuota ir susiūta liežuvio žaizda; b) netekta liežuvio galiuko arba liežuvio iki distalinio trečdalio; c) netekta liežuvio viduriniojo trečdalio dalyje; d) netekta liežuvio šaknies dalyje (proksimalinio trečdalio dalyje) arba viso liežuvio. Pastaba: Xxxxxxxx išmoka pagal 30 straipsnio „b“, „c“ ir „d“ punktus mokama pagal medicininę pažymą, jeigu joje tiksliai nurodytas netekimo lygis. Prireikus, netekimo lygj reikia nustatyti. | 2 % 10 % 30 % 60 % |
31 | Ryklės, seilių liaukų, stemplės, skrandžio, žarnyno (bet kurios dalies, išskyrus burnos ertmę) sužalojimas (sužeidimas, plyšimas, nudegimas), taip pat ezofagogastroskopija, daryta svetimkūniams iš stemplės arba skrandžio pašalinti. | 3 % |
32 | Stemplės sužalojimas (sužeidimas, nudegimas), sukėlęs: a) stemplės susiaurėjimą (stenozę); b) stemplės nepraeinamumą, kai yra gastrostoma (skrandžio atvėrimas j išorę pro pilvo sieną), taip pat būklė po stemplės plastikos (stemplės ar jos dalies atkūrimo). Pastaba: Draudimo išmoka pagal 32 straipsnj mokama tik tada, kai išdėstyti padariniai yra praėjus nuo traumos dienos ne mažiau kaip 6 mėnesiams ir tai patvirtina medicinos pažyma. Iki to laiko draudimo išmoka gali būti preliminariai mokama pagal 31 straipsnj, o vėliau ji išskaičiuojama iš išmokos, mokamos pagal 32 straipsnj. | 40 % 80 % |
33 | Virškinimo organų sužalojimas (plyšimas, nudegimas, sužeidimas), taip pat atsitiktinis ūminis apsinuodi- jimas, sukėlęs: a) gastritą (skrandžio gleivinės uždegimą), duodenitą (dvylikapirštės žarnos uždegimą), cholecistitą (tul- žies pūslės uždegimą), pankreatitą (kasos uždegimą), enteritą (plonosios žarnos uždegimą); kolitą (sto- rosios žarnos uždegimą), proktitą (tiesiosios žarnos uždegimą), paraproktitą (tiesiosios žarnos aplinkos ląstelyno uždegimą), seilių liaukų fistulių susidarymą; b) skrandžio, žarnyno, išangės susiaurėjimą arba deformavimą dėl randų; c) sąaugiminę ligą, išsivysčiusią po pilvo srities operacijų, funkcionuojančią kasos fistulę; d) žarnos fistulę (ileostomą – klubinės žarnos atvėrimą j išorę, enterostomą – plonosios žarnos atvėrimą j išorę), žarninę makšties fistulę (enterovaginalis, rectovaginalis); e) nenatūralią, dirbtinę išangę (kolostomą). Pastabos: 1. Draudimo išmoka pagal 33 straipsnio „a“, „b“ ir „c“ punktus mokama tiktai tada, kai išvardinti padariniai yra praėjus nuo traumos dienos ne mažiau kaip 6 mėnesiams, o pagal „d“ ir „e“ punktus – 9 mėnesiams nuo traumos ir tai patvirtina medicinos pažyma. Iki to laiko draudimo išmoka gali būti preliminariai mokama pagal 31 arba 39 str., o vėliau ji išskaičiuo- jama iš išmokos, mokamos pagal 33 straipsnj. 2. Kai dėl vienos traumos yra keli 33 straipsnyje išvardinti padariniai, tai draudimo išmoka mokama pagal tą punktą, kuriame numatyti sunkiausi padariniai. 3. Draudimo išmoka pagal 33 straipsnio „c” punktą mokama vieną kartą, nepriklausomai nuo operacijų skaičiaus. 4. Apsinuodijimas nekokybiškais maisto produktais (tosikoinfekcija) nėra draudžiamasis jvykis. | 5 % 20 % 30 % 50 % 80 % |
34 | Priekinės pilvo sienos, diafragmos sužalojimo vietoje arba pooperacinio rando vietoje (jeigu buvo operuojama dėl traumos) susidariusi išvarža, taip pat būklė po šitokios išvaržos operavimo. Pastabos: 1. Dėl fizinės jtampos (jų tarpe dėl svorių kėlimo) atsiradusios išvaržos (bambinė, baltosios linijos, kirkšninė, kirkšnio kapšelinė) draudimo išmokos nemokamos. 2. Draudimo išmoka pagal 34 straipsnj mokama papildomai prie išmokos, mokamos dėl pilvo organų traumos, jeigu išvarža yra tos traumos tiesioginis padarinys. | 5 % |
35 | Nereikalavęs operavimo trauminis kepenų (kapsulės), tulžies pūslės pažeidimas (jplyšimas), atsitiktinis ūminis apsinuodijimas hepatotoksinėmis medžiagomis, trauminis hepatitas (kepenų uždegimas) arba he- patozė. | 5 % |
36 | Trauminis kepenų, tulžies pūslės sužalojimas, dėl kurio reikėjo operuoti: a) susiūti kepenis, pašalinti tulžies pūslę; b) susiūti kepenis ir pašalinti tulžies pūslę; c) pašalinti kepenų dalj, skiltj; d) pašalinti kepenų dalj ir tulžies pūslę. Pastabos: 1. Kai praėjus 9 mėnesiams nuo traumos dienos yra kepenų funkcijos nepakankamumas ir tai patvirtina medicinos pažyma, tai papildomai mokama 10 % nuo draudimo sumos. 2. Draudimo išmoka gali būti mokama tik pagal vieną 36 straipsnio punktą, atitinkantj traumos padarinius. 3. Mokant draudimo išmoką pagal 36 straipsnj, iš jos išskaičiuojamos išmokos, kurios po tos traumos išmokėtos pagal 35 straipsnj. | 15 % 20 % 25 % 35 % |
37 | Trauminis blužnies sužalojimas: a) pokapsulinis plyšimas, dėl kurio nereikėjo operuoti; b) pokapsulinis plyšimas, dėl kurio reikėjo operuoti; c) dėl kurio pašalinta blužnis. | 5 % 10 % 20 % |
38 | Kasos, skrandžio, žarnyno (pasaito) sužalojimai, dėl kurių: a) susidarė trauminės kilmės kasos cista (ertminis navikas, pilnas skysto ar skystoko turinio); b) pašalinta (rezekuota) dalis skrandžio arba dalis žarnyno (pasaito), arba dalis kasos; c) pašalinta dalis skrandžio ir dalis žarnyno (pasaito) arba (ir) dalis kasos; d) pašalintas visas skrandis; e) pašalintas visas skrandis ir dalis žarnyno (pasaito) arba (ir) dalis kasos. Pastaba: Dėl cistos susidarymo draudimo išmoka mokama, jeigu ji yra tiesioginės kasos traumos padarinys ir jos buvimą pra- ėjus 6 mėnesiams nuo traumos dienos patvirtina medicinos pažyma. | 7 % 20 % 35 % 60 % 80 % |
39 | Pilvo organų sužalojimai, dėl kurių atlikta operacija: a) laparocentezė; b) laparoskopija,diagnostinė laparotomija; c) daryta laparotomija, kai buvo sužaloti pilvo ertmės organai. Pastaba: Jeigu dėl pilvo ertmės organų traumos draudimo išmoka mokama pagal 33, 36–38 straipsnius, tai draudimo išmoka pagal 39 straipsnj nemokama, o pagal jj preliminariai išmokėtoji išmoka išskaičiuojama. | 1 % 5 % 10 % |
40 | Šlapimo išskyrimo ir lytinė sistema Inksto trauminis sužalojimas: a) vientisumo pažeidimas, dėl kurio neoperuota, retroperitoninė, paranefrinė hematoma (kraujo išlaja prieinksčio audiniuose); b) inksto susiuvimas, hematomos drenavimas, lumbotomija; c) Inksto trauminis ar toksinis pakenkimas, dėl kurio daryta hemodializė; d) inksto dalies pašalinimas; e) inksto pašalinimas. Pastaba: Jei draudimo išmoka mokama pagal 40 str., tai 39 straipsnis netaikomas. | 3 % 10 % 15 % 20 % 40 % |
41 | Šlapimo sistemos organų sužalojimas: a) šlapimtakio vientisumo pažeidimas, pagrjstas gydymusi stacionare; b) šlapimtakio, šlaplės nepraeinamumas, funkcionuojanti epicistostoma, šlapimo išskyrimo arba lytinių organų fistulės; c) II laipsnio inkstų funkcijos nepakankamumas, patvirtintas laboratoriniais tyrimais; d) III laipsnio inkstų funkcijos nepakankamumas, patvirtintas laboratoriniais tyrimais, sistemingai atlieka- mos hemodializės, atlikta inksto transplantacija. Pastabos: 1. Kai traumos padariniai (komplikacijos) jrašyti keliuose 41 straipsnio punktuose, tai draudimo išmoka mokama tik pagal vieną punktą, atitinkantj sunkiausius padarinius (komplikacijas). 2. Draudimo išmoka pagal 41 straipsnio „b“, „c“, „d“ punktus mokama, jeigu juose išvardinti padariniai (komplikaci- jos) yra praėjus nuo traumos dienos ne mažiau kaip 9 mėnesiams (nustatyti nepraėjus metams nuo traumos dienos) ir tai patvirtina medicinos pažyma. Iki to laiko draudimo išmoka gali būti preliminariai mokama pagal 52 straipsnj, o vėliau ji išskaičiuojama iš išmokos, mokamos pagal 41 straipsnj. | 5 % 20 % 30 % 80 % |
42 | Šlapimo išskyrimo sistemos organų sužalojimai, dėl kurių: a) daryta punkcinė (troakarinė) arba operacinė cistostomia (šlapimo pūslės atvėrimas ir jsiuvimas j pilvo sieną), cistotomia (šlapimo pūslės atvėrimas), hemodializė (kraujo valymas dirbtiniu inkstu); b) operuota, jtarus šlapimo išskyrimo organų sužalojimą; c) operuoti sužaloti organai; d) pakartotinai operuota dėl tos traumos (mokama tik vieną kartą, nepriklausomai nuo pakartotinių ope- racijų skaičiaus). Pastabos: 1. Kai dėl traumos pašalintas inkstas ar jo dalis, draudimo išmoka mokama pagal 41 straipsnj, o pagal 42 straipsnj draudimo išmoka nemokama. 2. Kai inkstas ar jo dalis pašalintas per pakartotinę operaciją, tai draudimo išmoka gali būti mokama po tos pačios traumos pagal 42 straipsnio „d“ punktą ir pagal 40 straipsnio „c“ arba „d“ punktą. 3. Po vienos traumos 42 straipsnio „a“, „b“ ir „c“ punktai kartu netaikomi. | 5 % 10 % 15 % 10 % |
43 | Šlapimo arba lytinės sistemos organų sužalojimas (plyšimas, nudegimas, nušalimas, atsitiktinis ūminis ap- sinuodijimas nefrotoksiniais nuodais), kai nėra padarinių (komplikacijų), dėl kurių kituose straipsniuose numatytas didesnės draudimo išmokos mokėjimas. | 5 % |
44 | Lytinės sistemos trauminis sužalojimas, dėl kurio moterims: a) pašalinta viena kiaušidė ir / arba vienas kiaušintakis; b) pašalintos abi kiaušidės (arba vienintelė funkcionuojanti), kai jvykio metu apdraustoji yra iki 50 metų amžiaus; c) pašalintos abi kiaušidės (ar vienintelė funkcionuojanti), kai jvykio metu apdraustoji yra 50 metų amžiaus ir vyresnė; d) pašalinti abu kiaušintakiai arba / ir gimda, kai jvykio metu apdraustoji yra iki 40 metų amžiaus; e) pašalinti abu kiaušintakiai arba / ir gimda, kai jvykio metu apdraustoji yra 41 metų amžiaus ir vyresnė. Pastaba: Mokant draudimo išmoką dėl lytinės sistemos sužalojimų pagal 44 str., draudimo išmoka pagal 39 str. nemokama. Lytinės sistemos organų trauminis sužalojimas, dėl kurio vyrams: f) užsisuka sėklinis virželis dėl tiesioginės traumos, pašalinta viena sėklidė; g) pašalinta dalis (ne mažiau ¼) vyro varpos; h) pašalintos abi sėklidės arba /ir visa vyro varpa. | 5 % 30 % 5 % 30 % 10 % 5 % 10 % 30 % |
45 | Apdraustojo arba apdraustosios išžaginimas/išprievartavimas, kai amžius: a) iki 14 metų; b) nuo 14 iki 18 metų; c) nuo 18 metų. Pastaba: Draudimo išmoka pagal 45 straipsnj mokama tiktai tada, kai išžaginimo faktą patvirtina teismo medicinos eksper- tizė, tardymo jstaiga arba teismas. | 50 % 30 % 15 % |
46 | Minkštieji audiniai Veido, kaklo priekinio ir šoninio paviršiaus, požandikaulinės srities pažeidimas (dėl mechaninio, cheminio, terminio ar kitokio ūminio prievartinio poveikio, taip pat būklė po odos persodinimo), dėl kurio pasibaigus gijimo laikotarpiui susidarė: a) randas iki 2 cm, pigmentinė dėmė (po nudegimo dėl tiesioginio sąlyčio su karštais skysčiais, prietaisais, chemikalais); b) 2 - 5 cm randas pigmentinė dėmė (po nudegimo dėl tiesioginio sąlyčio su karštais skysčiais, prietaisais, chemikalais); c) 5 cm arba ilgesnis linijinis randas; 2 cm2 arba didesnio ploto randas; d) ilgesnis kaip 8 cm linijinis randas; 5 cm2 arba didesnio ploto randas; e) pusės veido subjaurojimas: liko nejprastos veidui spalvos masyvios kontrastingos dėmės, bjaurojantys išvaizdą randai; f) viso veido subjaurojimas: liko veido paviršiaus minkštųjų audinių deformacija, nejprastos veidui spalvos masyvios kontrastingos dėmės, bjaurojantys išvaizdą randai. Pastabos: 1. Pagal „e“ ir „f” punktus mokėtinos draudimo išmokos procentas nustatomas pasibaigus gijimo procesui ir patikri- nus apdraustojo sveikatą. Jeigu tikrinant sveikatą nustatoma, kad liko mažesni veido sužalojimo padariniai, lyginant su nurodytais „e“ punkte, tai draudimo išmoka mokama pagal „a“, „b”, „c“ ar „d“ punktą, priklausomai nuo darytų chirurginių manipuliacijų ir gydymo trukmės. 2. Jeigu veido subjaurojimas atitinka „e“ ar „f‘ punktuose nurodytus kriterijus (atsižvelgus j galimus ankstesnių traumų pa- darinius), tai iš mokamos draudimo išmokos išskaičiuojamos išmokos, pagal tą draudimo sutartj išmokėtos po ankstesnių traumų dėl veido subjaurojimo, sužeidimo ar kosmetikos pažeidimo. 3. Draudimo išmoka dėl nubrozdinimų, jbrėžimų, sumušimų išmoka nemokama. 4. Draudimo išmoka dėl atvirų lūžių, pooperacinių ir amputacinių randų nemokama. | 1 % 3 % 5 % 10 % 25 % 35 % |
47 | Galvos plaukuotosios dalies minkštųjų audinių pažeidimas (dėl mechaninio, cheminio, terminio ar kitokio ūmi- nio prievartinio poveikio, taip pat būklė po odos transplantacijos), dėl kurio, pasibaigus gijimui, susidarė: a) 2 – 10 cm linijinis randas; b) 10 cm ar ilgesnis linijinis randas, dalinis skalpavimas; c) skalpavimas. Pastabos: 1. Kūno paviršiaus ploto 1% yra lygus apdraustojo plaštakos delninio paviršiaus (delno ir pirštų kartu) plotui. Šitas plotas apskaičiuojamas kvadratiniais centimetrais: plaštakos ilgj, matuojamą nuo riešo sąnario iki III piršto galinio (naginio, trečiojo) pirštakaulio viršūnės, dauginant iš plaštakos pločio, matuojamo II–V delnakaulių galvučių linijoje (neatsižvelgiant j I pirštą). 2. Draudimo išmoka dėl atvirų lūžių, pooperacinių ir amputacinių randų nemokama. 3. Draudimo išmoka dėl nubrozdinimų, jbrėžimų, sumušimų draudimo išmoka nemokama. | 3 % 6 % 15 % |
48 | Liemens, galūnių minkštųjų audinių pažeidimas (dėl mechaninio, cheminio, terminio ar kitokio ūminio prie- vartinio poveikio, būklė po odos transplantacijos), pasibaigus gijimo procesui, susidarė: a) 5 cm ir ilgesnis linijinis randas; 2 cm2 arba didesnio ploto randas; 5 cm2 arba didesnio ploto pigmentinė dėmė; b) nuo 0,25 % kūno paviršiaus ploto randas; c) nuo 0,5 iki 1 % kūno paviršiaus ploto randas; d) didesni nei 1 % kūno paviršiaus ploto randai; e) didesni nei 5 % kūno paviršiaus ploto randai; f) didesni nei 10 % kūno paviršiaus ploto randai. Pastabos: 1. Kūno paviršiaus ploto 1 % yra lygus apdraustojo plaštakos delninio paviršiaus (delno ir pirštų kartu) plotui. Šitas plotas apskaičiuojamas kvadratiniais centimetrais: plaštakos ilgj, matuojamą nuo riešo sąnario iki III piršto galinio (naginio, trečiojo) pirštakaulio viršūnės, dauginant iš plaštakos pločio, matuojamo II–V delnakaulių galvučių linijoje (neatsižvelgiant j I pirštą). 2. Draudimo išmoka dėl atvirų lūžių, pooperacinių ir amputacinių randų nemokama. | 2 % 3 % 5 % 10 % 15 % 20 % |
49 | Nudegiminė liga (nudegiminis šokas, nudegiminė intoksikacija, nudegiminė anurija, nudegiminė toksemija). Pastaba: Xxxxxxxx išmoka pagal 49 str. mokama papildomai prie draudimo išmokos, mokamos pagal 46–48 str. | 10 % |
50 | Atviras arba uždaras minkštųjų audinių sužalojimas, dėl kurio yra šitie padariniai: raumeninė išvarža, po- trauminis periostitas (antkaulio uždegimas), nesirezorbavusi hematoma (ne mažesnė kaip 5 cm): a) kai yra vienas iš išvardintų padarinių; b) kai yra du ar daugiau iš išvardintų padarinių. Pastabos: 1. Nesirezorbavusios hematomos buvimas nustatomas patikrinant apdraustojo sveikatą ne anksčiau kaip praėjus 3 mėnesiams nuo traumos dienos. 2. Po tos pačios traumos 47 ir 50 straipsniai kartu netaikomi: draudimo išmoka mokama tik pagal tą straipsnj, kuris numato mokėti didesnj draudimo išmokos procentą. | 1 % 3 % |
51 | Trauminis raumens, sausgyslės, raiščio dalinis plyšimas, plyšimas, kai imobilizacija gipso tvarsčiu ar spec. jtvaru tęsėsi ilgiau negu 10 dienų (išskyrus kelio sąnario raiščius): a) plaštakos, pėdos pirštų srityje; b) riešo, čiurnos srityje; c) peties, žasto, dilbio, klubo, blauzdos, šlaunies srityje; d) šoninių, kryžminių kelio sąnario raiščių plyšimas, patvirtintas BMR tyrimu; e) meniskų plyšimai, patvirtinti BMR tyrimu. Pastabos: 1. Mokant draudimo išmoką už sužalojimus, nurodytus 51 str. „a“, „b“, „c“ punktuose, dėl operacijos papildomai nemokama. 2. Vieno kūno sužalojimo (traumos) metu plyšus vieno kelio sąnario abiem meniskams draudimo išmoka mokama kaip dėl vieno menisko plyšimo. 3. Kai dėl kelio sąnario šoninių ir kryžminių raiščių ar meniskų plyšimų buvo operuojama, tai papildomai vieną kartą mokama 2 % nuo draudimo sumos. 4. Jei traumos metu plyšta kelios sausgyslės, draudimo išmokos procentai sumuojami, tačiau draudimo išmoka ne- turi viršyti 8 % draudimo sumos. 5. Kai šiame straipsnyje jtvirtintos pasekmės atsirado galūnėse su degeneraciniais pokyčiais, draudimo išmoka maži- nama 50 %. Pakartotino menisko, raiščių, sausgyslių plyšimo atveju mokama 50 % draudimo išmokos. 6. Jeigu vieno draudžiamojo jvykio metu vienoje galūnėje išnyra kaulai, pažeidžiami minkštieji audiniai, raumenys, sausgyslės, draudimo išmoka mokama pagal vieną, sunkiausią iš padarinių. | 1 % 2 % 3 % 3 % 3 % |
52 | Trauminis raumens, sausgyslės, raiščio patempimas, dėl ko gydymas ir/ ar nedarbingumas tęsėsi ilgiau negu 10 dienų. Pastaba: Žiūrėti 51 straipsnio 6 pastabą. | 1 % |
53 | Čiurnos sąnarys Čiurnos sąnario srities sužalojimas – blauzdikaulio-šeivikaulio distalinės raištinės jungties (sindesmozės) plyšimas (sindesmolizė); Pastabos: 1. Kai yra traumos padariniai, kurie numatyti keliuose punktuose, tai mokama draudimo išmoka nustatoma pagal tą punktą, kuriame numatyti sunkiausieji esantys traumos padariniai. 2. Žiūrėti 54 straipsnio pastabas. | 3 % |
54 | Achilo sausgyslės jtrūkimas arba visiškas vientisumo pažeidimas, kai gydyta konservatyviai (neoperuojant) ir nepertraukiamas gydymas tęsėsi ne trumpiau kaip 14 dienų. Pastabos: 1. Kai dėl čiurnos sąnario ar Achilo sausgyslės traumos buvo operuojama, tai papildomai vieną kartą (nepriklausomai nuo operacijų skaičiaus) mokama 3 % nuo draudimo sumos, tačiau, jeigu papildoma draudimo išmoka mokama dėl kelio sąnario ar blauzdos operavimo, tai papildoma draudimo išmoka pagal šią pastabą dėl čiurnos sąnario nemo- kama, o mokama tik dėl Achilo sausgyslės operavimo. 2. Už pakartotiną Xxxxxx sausgyslės sužalojimą draudimo išmoka yra nemokama. | 4 % |
55 | Kiti draudžiamųjų jvykių padariniai Įvairių trauminių sužalojimų padariniai, hematogeninis osteomielitas (esant rankų ir kojų pirštų traumoms straipsnis netaikomas): a) flegmona, potrauminė limfostazė, potrauminis tromboflebitas, gydymo dėl traumos laikotarpiu susida- riusios kūno pragulos; b) dėl draudžiamojo jvykio daryta autotransplantacija (oda, raumuo, sausgyslė, kaulas). Pastabos: 1. 55 straipsnio „a“ punktas netaikomas, jeigu galūnėse buvo pažeisti tiktai nervai arba stambiosios periferinės kraujagyslės. 2 Draudimo išmoka pagal 55 straipsnio „a“ punktą mokama vieną kartą, papildomai prie draudimo išmokų, moka- mų pagal kitus straipsnius, jeigu šie traumų padariniai yra praėjus nuo traumos dienos ne mažiau kaip 6 mėnesiams ir tai patvirtina medicinos pažyma. 3. Draudimo išmoka pagal 55 straipsnio „b“ punktą mokama vieną kartą papildomai prie draudimo išmokų, moka- mų pagal kitus straipsnius arba vien tik pagal šj punktą, nepriklausomai nuo laiko, praėjusio nuo traumos dienos, jeigu šie traumų padariniai nustatyti nepraėjus metams nuo traumos dienos ir tai patvirtina medicinos pažyma. | 5 % 5 % |
56 | Trauminis, hemoraginis (aneminis, susijęs su kraujo netekimu), anafilaksinis (dėl padidėjusio jautrumo kai kurioms medžiagoms) šokas, riebalinė embolija. Pastaba: Xxxxxxxx išmoka mokama vieną kartą papildomai prie išmokų, mokamų pagal kitus straipsnius, arba vien tik pagal šj straipsnj. Kai draudimo išmoka mokama pagal 56 straipsnj, pagal 51 straipsnj ji nemokama. | 10 % |
57 | Draudžiamieji jvykiai, dėl kurių apdraustasis stacionare buvo gydytas ilgiau kaip 2 dienas, kai draudimo iš- moka nemokama pagal kitus šios lentelės straipsnius: trauminė asfiksija, ūminis atsitiktinis apsinuodijimas cheminėmis (toksinėmis) medžiagomis, sužalojimas elektros srove (elektros tinklų, jrengimų, per atmosfe- ros elektros iškrovas), jeigu dėl jų reikėjo stacionare gydyti: a) 3–7 dienas; b) 7–15 dienų; c) 16 ir daugiau dienų. Pastabos: 1. Jeigu dėl išvardintų 57 straipsnyje jvykių yra padarinių, kuriems esant mokamos draudimo išmokos pagal kitus straipsnius, tai mokama tik pagal 57 straipsnj arba tik pagal kitus straipsnius, priklausomai nuo to, kur numatytas didesnės draudimo išmokos mokėjimas. 2. Jeigu pagal 57 straipsnj buvo išmokėta draudimo išmoka, o vėliau nustatyta, kad pagal kitą (kitus) straipsnius turi būti išmokėta didesnė draudimo išmoka, tai ją mokant išskaičiuojama išmoka, išmokėta pagal 57 straipsnj. | 3 % 7 % 10 % |
58 | Sveikatos sutrikimas dėl klaidingo diagnozavimo, gydymo ir profilaktikos priemonių (tarp jų vaistų injek- cijų) panaudojimo. Pastaba: Teisėsaugos institucijų, tyrusių jvykj, išvada, kurioje nustatyta, kad sveikatos sutrikimas atsirado dėl klaidingo diagno- zavimo, gydymo ir profilaktikos priemonių (tarp jų vaistų injekcijų) panaudojimo. | 5 % |
59 | Nėštumo netekimas dėl draudžiamojo jvykio. | 5 % |
60 | Plastinė operacija, atlikta veido randų arba pigmentinių dėmių šalinimo (sumažinimo tikslu). Pastabos: 1. Randai ir pigmentinės dėmės vertinamos praėjus ne mažiau kaip 6 mėnesiams nuo traumos datos. 2. Veido subjaurojimą turi jvertinti Bendrovės gydytojas ekspertas. 3. Draudimo išmoka mokama tik tuo atveju, jei buvo mokėta draudimo išmoka pagal šios lentelės 46 straipsnio „d“ ir „e“ punktus. 4. Draudimo išmoka mokama pagal pateiktus finansinius dokumentus (čekius, sąskaitas–faktūras) už atliktą plas- tinę operaciją. | Iki 15% |