Visagino savivaldybės nevyriausybinių organizacijų projektų atrankos ir finansavimo tvarkos aprašo

Visagino savivaldybės nevyriausybinių

organizacijų projektų atrankos ir finansavimo

tvarkos aprašo

1 priedas

(projekto teikėjo pavadinimas)

(projekto pavadinimas)

Visagino savivaldybės administracijai

NEVYRIAUSYBINIŲ ORGANIZACIJŲ PROJEKTŲ FINANSAVIMO SAVIVALDYBĖS BIUDŽETO LĖŠOMIS PROJEKTO PARAIŠKA

_________________________

Veikla, pagal kurią teikiama paraiška (pagal Aprašo 8 punktą):

1. Bendra informacija apie projektą ir projekto vykdytojus

1.1. Projekto pavadinimas (trumpas ir atspindintis projekto esmę)
1.2. Pareiškėjas (organizacija, atsakinga už projekto įgyvendinimą)
Juridinio asmens pavadinimas
Xxxxxxxxx asmens vadovo vardas, xxxxxxx, pareigos
Juridinio asmens kodas
Adresas ir pašto indeksas
Telefono numeris
Elektroninis paštas
Banko sąskaitos numeris
Banko pavadinimas
Banko kodas
1.3. Už projekto įgyvendinimą atsakingas asmuo (projekto vadovas, -ė)
Vardas, pavardė
Pareigos
Telefono numeris
Elektroninis paštas
1.4. Projekto partneris (-iai) (pildoma, jeigu projektas įgyvendinamas kartu su partneriais)
Juridinio asmens pavadinimas	Teisinė forma		Partnerio vaidmuo įgyvendinant projektą
1.5. Projekto įgyvendinimo laikotarpis nuo _______________ iki________________
1.6. Projekto įgyvendinimo vieta

2. Projekto aprašymas

2.1. Projekto santrauka (skelbiama viešai) (trumpai aprašyti projekto problemą, pateikiant pagrindimą, aprašyti poreikį, nurodyti problemų sprendimo būdus, pasirinktus sprendimus ir numatomus rezultatus, kuo siūlomas projekto įgyvendinimo būdas yra unikalus, originalus ir t. t., kokia nauda bus Visagino miestui; nurodoma projekto suma, trukmė, tikslinė grupė)
2.2. Projekto tikslinė (-ės) grupė (-ės) (aprašyti tikslines grupes ir kokią jos turės naudą)
2.3. Pareiškėjo pajėgumas įgyvendinti projektą
	Žmogiškieji ištekliai
	Patalpos ar vieta (aprašyti patalpas, kuriose bus vykdoma projekto veikla, nurodyti nuosavybę, ar nuomojamos, ar naudojamos panaudos pagrindais, kt.)
	Transportas (koks, kieno nuosavybė, panauda ar kt.)
	Priemonės ir įranga (turimos priemonės ir įranga projekto veiklai įgyvendinti)
2.4. Projekto tęstinumas ir planuojamas projekto rezultatų naudojimas po projekto pabaigos
Ar projektas yra tęstinis?				Taip Ne
Jei taip, kaip bus užtikrintas jo tęstinumas (aprašyti tęstinumo galimybes, finansinius ir žmogiškuosius išteklius, rezultatų naudojimą po projekto pabaigos)
2.5. Projekto viešinimas (nurodyti informacijos sklaidos priemones, pateikti jų aprašymą, numatomus informavimo kiekybinius rezultatus, priemonių įgyvendinimo laikotarpį, planuojamas pasiekti tikslines grupes, žmonių skaičių ir t. t. )
Informavimo priemonė (-ės)			Aprašymas

3. Projekto pagrindimas

3.1. Projekto tikslas (konkretus, išmatuojamas, realus, apibrėžtas laiko požiūriu)
3.2. Projekto uždaviniai, veiklos planas, rezultatas
Xxx.Xx.	Projekto uždaviniai	Projekto veiklos pavadinimas, jos aprašymas ir vykdymo grafikas	Veiklos rezultato (produkto) rodiklio pavadinimas ir matavimo vnt. (pvz., renginių skaičius, vnt., žiūrovų, dalyvių sk., žmonių, nakvynių sk. )
1.		1.1.
		1.2.
		...
2.		2.1.
		2.2.
		...

4. Projekto biudžetas

4.1. Projekto tinkamų finansuoti išlaidų finansavimo šaltiniai	Eur	% (nuo bendros projekto lėšų sumos)
Bendra projekto lėšų suma		100
Iš jos:
Iš Visagino savivaldybės prašoma lėšų suma
Kiti projekto finansavimo šaltiniai (išvardyti):

4.2. Projekto išlaidų sąmata (eurais)

Eil. Nr.	Išlaidų pavadinimas ir jų detalizavimas	Savivaldybės lėšų suma
		Prašoma skirti iš savivaldybės biudžeto	I ketv.	II ketv.	III ketv.	IV ketv.
							Kitų šaltinių skiriamų lėšų suma	Bendra suma
1. Projekto vykdymo išlaidos
1.1.
Iš viso

4.3. Savivaldybės lėšomis finansuoti pareiškėjo įgyvendinti projektai

Eil. Nr.	Projekto pavadinimas	Visagino savivaldybės biudžeto lėšos (nurodyti paskutinių trejų metų skirtą lėšų sumą, Eur)			Sritis
		20... m.	20... m.	20... m.

5. Paraiškos priedai:

5.1. sutarčių ir (ar) susitarimų su projekto partneriais dėl bendradarbiavimo įgyvendinant projektą tinkamai patvirtintos kopijos (tuo atveju, jei projektą numatoma įgyvendinti su partneriais);

5.2. kita, projektų teikėjų nuomone, svarbi informacija, pagrindžianti finansavimo reikalingumą ar papildanti projekto aprašymą.

6. Tvirtinu:

6.1. šioje paraiškoje ir prie jos pridėtuose dokumentuose pateikta informacija yra teisinga;

6.2. lėšos, skirtos veiklai iš savivaldybės biudžeto, nebus apmokamos iš kitų finansavimo šaltinių;

6.3. xxxxxxx, kad informacija apie mano pateiktą paraišką (pareiškėjo pavadinimas, projekto pavadinimas, prašoma finansavimo suma ir skirta finansavimo suma) būtų skelbiama Visagino savivaldybės interneto svetainėje.

________________________ ______________ ___________________

(Organizacijos vadovo (-ės) arba jo

įgalioto asmens pareigos) (Parašas) (Vardas ir pavardė)

A. V.

Visagino savivaldybės nevyriausybinių

organizacijų projektų atrankos ir finansavimo

tvarkos aprašo

2 priedas

(Pavyzdinė deklaracijos forma)

DEKLARACIJA

(data)

Aš, , veikiantis pareiškėjo

(vardas, xxxxxxx)

vardu, patvirtinu, kad nėra toliau nurodytų (pareiškėjo pavadinimas)

aplinkybių:

1. pareiškėjas nėra sudaręs taikos sutarties su kreditoriais, sustabdęs ar apribojęs savo veiklos;

2. pareiškėjas paraiškoje arba jo prieduose nepateikė klaidinančios arba melagingos informacijos;

3. pareiškėjas per pastaruosius trejus metus iki paraiškos pateikimo savivaldybės administracijai dienos nebandė gauti konfidencialios informacijos arba daryti įtakos savivaldybės institucijų valstybės tarnautojams ir (arba) darbuotojams;

4. pareiškėjas turi pakankamus žmogiškuosius išteklius ir tinkamus administracinius gebėjimus įgyvendinti projektą;

5. pareiškėjas nėra neatsiskaitęs už ankstesniais metais iš savivaldybės ar valstybės biudžeto gautų lėšų panaudojimą ir (arba) gautų lėšų nėra panaudojęs ne pagal tikslinę paskirtį;

6. nėra aplinkybių, susijusių su pareiškėjo likvidavimu, veiklos apribojimu ar sustabdymu, neįvykdytomis mokestinėmis prievolėmis ar mokesčiais, neatsiskaitymu už kitus savivaldybės lėšomis finansuotus projektus, klaidingos ar melagingos informacijos pateikimo projekto paraiškoje

7. pareiškėjui nėra panaikintas paramos gavėjo statusas.

Man yra žinoma, kad šioje deklaracijoje nurodžius klaidinančią ar melagingą informaciją, vadovaujantis Visagino savivaldybės nevyriausybinių organizacijų projektų atrankos ir finansavimo savivaldybės biudžeto lėšomis tvarkos aprašo 13, 52 punktais sudaryta Projektų finansavimo sutartis bus vienašališkai nutraukta..

Patvirtinu, kad kartu su paraiška pateikti dokumentai, taip pat dokumentų užsienio kalba vertimai, yra tikri.

______________________ _____________________ ____________________

(pareiškėjo vadovo ar jo (parašas) (vardas ir xxxxxxx )

įgalioto asmens pareigų pavadinimas)