KLĪNISKĀS REKOMENDACIJAS BĒRNIEM AR CISTISKO FIBROZI

2014. gadā	2018. gadā
22.1. Sekundārs ar CF saistīts diabēts Visiem pacientiem vecumā pēc 12 gadiem jāizdara glikozes tolerances tests reizi gadā	22.1. Sekundārs ar CF saistīts diabēts 10 un 14 gadu vecumā pastāvīgs glukozes monitorings (CGMS - continuos glucose monitoring).
22.3 Kaulu metabolisms D vitamīna deficīts - orāli holekalciferols vai ergokalciferols uz 3 mēnešiem	22.3 Kaulu metabolisms Ja pacients nav līdzestīgs, var tikt nozīmēta vienreizēja augsta D vitamīna deva – orālais holekalciferols:
6.5. Papildinformācija – aminoglikozīdi	Audiometrija būtu jāveic, ja i/v tiek lietots Amikacīns M. Abscessus ārstēšanā, izmeklējums jāatkārto pēc 1 gada. Šis izmeklējums jāveic bērniem, kuriem katrus 3 mēnešus nozīmētas i/v antibiotikas (x.xx. aminoglikozīdi) un jāatkārto reizi gadā. Ja ir augsts aminoglikozīdu līmenis, tad vienmēr jāveic audiometrija. kurlums un mutāciju skrīningā atklāts 1555A>G, ir augsta predispozīcija aminoglikozīdu izraisītai ototoksicitātei.
23. Transplantācijas izvērtēšana	Kontrindikācija plaušu transplantācijai- M. abscessus infekcijas izraisīts abscess
1.1b Perorālās antibiotikas elpceļu slimības uzliesmojuma ĀRSTĒŠANAI	Clofazamine - p/o, Priekš NTM ārstēšanas (konsultanta lēmums)
1.2b Taukos šķīstošie vitamīni	DEKAS vitamīni ir multivitamīnu zīmoli, kas paredzēts cilvēkiem ar CF
Ivacaftor (kalideko)	Pacientiem, kuriem ir vismaz viena šāda mutācija - G551D. Patreiz apstiprināts arī pie mutācijām: G178R, S549 N, S549 R, G551S, G1244E, S1251N, S1255 P, G1349D. Kopš 2016. gada ir pieejamas arī granulas formas bērniem no 2-6 gadu vecumam
Moksifloksacīns	M. abscesssus ārstēšanā jauns medikaments
N acetilcisteīns	Lieto ototoksicitātes un DIOS profilaksei
Terbinafīns (orāli)	Jauns medikaments Lomentospora proflificans ārstēšanā
Vankomicīns	Inhalācijas MRSA gadījumā
Gastrografīns	Lietošana no reizes dienā uz 2 reizēm dienā
Fuzidīnskābe	Lietošanas vecuma izmaiņas
Gentamicīns	Izņemts no lietošanas inhalācijās
Domperidons	Izņemts no lietošanas
Omeprazols	Devas pēc svara
Posaconazols	Medikaments 2. rindas Aspergillu terapijā
Rifampicīns	Devu korekcija pie NTM infekcijas
Timentins	Izņemts no lietošanas
Tigeciklīns	Devu izmaiņas (8-11 gadi) un > 12 gadi
Vorikanozols	Devu korekcijas

2014. gadā	2018. gadā
22.1. Sekundārs ar CF saistīts diabēts Visiem pacientiem vecumā pēc 12 gadiem jāizdara glikozes tolerances tests reizi gadā	22.1. Sekundārs ar CF saistīts diabēts 10 un 14 gadu vecumā pastāvīgs glukozes monitorings (CGMS - continuos glucose monitoring).
22.3 Kaulu metabolisms D vitamīna deficīts - orāli holekalciferols vai ergokalciferols uz 3 mēnešiem	22.3 Kaulu metabolisms Ja pacients nav līdzestīgs, var tikt nozīmēta vienreizēja augsta D vitamīna deva – orālais holekalciferols:
6.5. Papildinformācija – aminoglikozīdi	Audiometrija būtu jāveic, ja i/v tiek lietots Amikacīns M. Abscessus ārstēšanā, izmeklējums jāatkārto pēc 1 gada. Šis izmeklējums jāveic bērniem, kuriem katrus 3 mēnešus nozīmētas i/v antibiotikas (x.xx. aminoglikozīdi) un jāatkārto reizi gadā. Ja ir augsts aminoglikozīdu līmenis, tad vienmēr jāveic audiometrija. kurlums un mutāciju skrīningā atklāts 1555A>G, ir augsta predispozīcija aminoglikozīdu izraisītai ototoksicitātei.
23. Transplantācijas izvērtēšana	Kontrindikācija plaušu transplantācijai- M. abscessus infekcijas izraisīts abscess
1.1b Perorālās antibiotikas elpceļu slimības uzliesmojuma ĀRSTĒŠANAI	Clofazamine - p/o, Priekš NTM ārstēšanas (konsultanta lēmums)
1.2b Taukos šķīstošie vitamīni	DEKAS vitamīni ir multivitamīnu zīmoli, kas paredzēts cilvēkiem ar CF
Ivacaftor (kalideko)	Pacientiem, kuriem ir vismaz viena šāda mutācija - G551D. Patreiz apstiprināts arī pie mutācijām: G178R, S549 N, S549 R, G551S, G1244E, S1251N, S1255 P, G1349D. Kopš 2016. gada ir pieejamas arī granulas formas bērniem no 2-6 gadu vecumam
Moksifloksacīns	M. abscesssus ārstēšanā jauns medikaments
N acetilcisteīns	Lieto ototoksicitātes un DIOS profilaksei
Terbinafīns (orāli)	Jauns medikaments Lomentospora proflificans ārstēšanā
Vankomicīns	Inhalācijas MRSA gadījumā
Gastrografīns	Lietošana no reizes dienā uz 2 reizēm dienā
Fuzidīnskābe	Lietošanas vecuma izmaiņas
Gentamicīns	Izņemts no lietošanas inhalācijās
Domperidons	Izņemts no lietošanas
Omeprazols	Devas pēc svara
Posaconazols	Medikaments 2. rindas Aspergillu terapijā
Rifampicīns	Devu korekcija pie NTM infekcijas
Timentins	Izņemts no lietošanas
Tigeciklīns	Devu izmaiņas (8-11 gadi) un > 12 gadi
Vorikanozols	Devu korekcijas

1. Kas ir cistiskā fibroze?

1.1. Cistiskā fibroze (CF) ir visbiežāk sastopamā, dzīvildzi ierobežojošā, recesīvi pārmantotā saslimšana pasaulē. Eiropā vidēji tā skar 1 no 2500 dzīviem jaundzimušajiem.

1.2. Cistisko fibrozi izraisa mutācija CF transmembrānā regulatora (CFTR) gēnā. Šī mutācija rada CFTR disfunkciju, kā rezultātā sekretorā epitēlija šūnu apikālajā virsmā tiek traucēts Na un Cl, jonu transports kā rezultātā mainās sekrēta elektrolītu sastāvs un mukozie sekrēti sabiezē. Klīnika ietver vairāku sistēmu iesaisti, ko raksturo progresējošs plaušu bojājums (kā rezultātā var attīstīties elpošanas nepietiekamība), aizkuņģa dziedzera disfunkcija, aknu slimība (kas var progresēt līdz aknu cirozei), var būt zarnu motorikas problēmas, un paaugstināts sviedru elektrolītu daudzums. Praktiski visi CF pacienti vīrieši ir neauglīgi sakarā ar vas deferens atrēziju vai tā pilnīgu neesamību. Cistiskā fibroze ir sarežģīta slimība, kam nepieciešama vispusīga ārstēšanas pieeja.

1.3. Lai sasniegtu labus rezultātus, ļoti svarīgs pacientu aprūpē ir apmācītas un pieredzējušas veselības speciālistu komandas darbs. Speciālistu iesaistīšanās CF centru darbā uzlabo pacientu izdzīvošanas iespējas un nodrošina ievērojami labāku dzīves kvalitāti.

1.4. Pieņemtajos Eiropas ieteikumos ir vienprātīgi uzskati, ka aktīva ārstēšana un profilaktiskie pasākumi var atvieglot slimību, uzlabot dzīves kvalitāti un palielināt dzīvildzi.

1.5. Šī dokumenta mērķis ir noteikt standartus CF pacientu diagnostikā, novērtēšanā, un uzraudzībā, kā arī formulēt ārstēšanas principus Latvijā.

2. Demogrāfiskie dati

2.1. CF galvenokārt skar kaukāziešu rasi (balto rasi), retāk novēro citu etnisku grupu pārstāvjiem. Pēc aprēķina Latvijā gada laikā piedzimst 6-7 bērni ar CF (1 no 3500 dzīvi dzimušiem), netieši tas pierādīts Latvijas ģenētiķu pētījumos. Tomēr katru gadu šī diagnoze tiek apstiprināta vidēji vienam bērnam. 2018. gada beigās Latvijā uzskaitē ir 48 cistiskās fibrozes pacienti. No tiem vecāki par 18 gadiem ir 14 pacienti.

2.2. Latvijā netiek veikts jaundzimušo skrīnings, kas dotu iespēju diagnosticēt CF pirmajos dzīves mēnešos. Diagnostikas problēmu risinājums ir sabiedrības un primārās aprūpes ārstu informēšana par CF pazīmēm, kamēr valstī radīsies iespēja ieviest jaundzimušo skrīningu.

2.3. Vidējā CF pacientu dzīvildze Lielbritānijā šobrīd ir 34,4 gadi (ECFS reģistra gada datu ziņojums 2009), un ir paredzams, ka bērniem, dzimušiem 2000. gadā un diagnosticētiem ar jaundzimušo skrīningu, dzīvildze būs 50 gadi (Dodge ERJ 2000). Pēdējo desmitgažu laikā dzīvildzes rādītāji Eiropā būtiski uzlabojušies, ņemot vērā vairākus faktorus. Tie ir: aprūpe CF centros, labāka uztura atbalsta programma un uzlabota plaušu komplikāciju ārstēšana ar agresīvu antibiotiku lietošanu. Patreiz vidējais vecums dzīves beigu posmā ir 27 gadi (ECFS reģistra datu ziņojums 2009).

3. Kāpēc nepieciešamas klīniskās vadlīnijas?

✓ Vadlīnijas tiek izstrādātas kā palīglīdzeklis CF centra darbības nodrošināšanai.

✓ Mērķis - nodrošināt CF pacientu mūsdienīgu, efektīvu ārstēšanu, uzlabot CF pacientu dzīves kvalitāti un pagarināt dzīvildzi.

4. Paredzamie vadlīniju lietotāji

Vadlīnijas būtu saistošas sekojošai auditorijai:

✓ Ārstniecības personālam:

• Ģimenes ārstiem,

• Gastroenterologiem,

• Uztura speciālistiem,

• Fizioterapeitiem,

• Psihologiem un sociālajiem darbiniekiem,

• Jebkuras specialitātes ārstiem, kuri sniedz pirmo palīdzību ārstniecības iestāžu uzņemšanas nodaļā,

• Jebkuras klīniskās specialitātes ārstiem, kas strādā ambulatorajā vai stacionārā ārstniecības iestādē,

• Medicīnas māsām un māsu palīgiem:

✓ Ārstniecības iestāžu administratoriem;

✓ Medicīnas studentiem un rezidentiem;

✓ Pacientiem un viņu radiniekiem kam jāsaņem informācija par saslimšanu un ārstēšanas principiem, aprūpes iespējām.

5. Kvalitātes kritēriji un ieguvumi, ievērojot vadlīniju ieteikumus

✓ Medicīniskie ieguvumi:

• savlaicīga diagnostika un agrīna terapija un profilakse;

• vienots diagnostikas un ārstēšanas algoritms;

• ārstēšanas kvalitātes uzlabošana;

• aprūpes efektivitātes uzlabošana.

✓ Sociālie ieguvumi:

• komplikāciju radītas pacienta dzīves kvalitātes pasliktināšanās novēršana;

• samazināts nediagnosticētu gadījumu skaits un komplikāciju seku radītas invaliditātes un nāves gadījumu skaits;

✓ Finansiālie ieguvumi:

• medicīniski pamatota, mērķtiecīga un produktīva ārstniecībai paredzēto naudas līdzekļu izlietošana;

• samazinātas izmaksas, kas saistās ar ielaistu vai nediagnosticētu komplikāciju novēršanu vai atvieglošanu.

6. Vadlīniju projekta izstrādes procesa apraksts

6.1. Vadlīnijas ir izstrādes darba grupas oriģināls darbs, kas izstrādāts, tulkojot un apkopojot pieejamo profesionālo literatūru un papildinot to ar darba grupas speciālistu praktisko pieredzi, kas radusies ilgā laika periodā, ikdienā strādājot ar CF pacientiem Latvijā, kā arī sadarbojoties ar konsultantiem ārzemēs.

6.2. Par pamatu tika ņemtas Eiropā izstrādātās vadlīnijas xxx.xxxx.xxx.xx/xxxxxxxxxx.

6.3. 2017. gada versija. Vadlīnijas balstītas arī uz ieteikumiem no Britu Torakālās apvienības (British Thoracic Society), Eiropas CF savienības (European Cystic Fibrosis Society) un Amerikas CF nodibinājuma (US Cystic Fibrosis Foundation).

III. CF dienesta darbība

7. Ambulatorā pieņemšana

7.1. Pieņemot ambulatoros pacientus, jāievēro segregācijas politika. Plāno pieņemšanu noteiktās dienās. Pacientiem ar B. Cepacia, MRSA, multirezistentu Ps. Aeruginosa ir nepieciešama specifiska egregācija atbilstoši infekciju kontroles vadlīnijām. Pacientus ar M.abscessus konsultē dienas beigās, pēc kuriem 1 stundu telpa netiek izmantota konsultācijām. Parasti pacienti tiek konsultēti ik pēc 2 mēnešiem, ja viegla slimības gaita – pēc 3 mēnešiem. Visus ambulatoros pacientus apspriež kopā CF komanda, un pēc vizītes tiek dots slēdziens

8. Ar pacientu un ģimeni tiekas:

8.1. Ārsts. Tas var būt konsultants vai rezidents bērnu pulmonoloģijā.

8.2. Visi pacienti ir piesaistīti noteiktam konsultantam, bet var konsultēt arī cits speciālists. Piesaistītajam konsultantam ir galvenā loma pie sarežģītiem klīniskiem slēdzieniem, viņš arī paraksta vēstules un izvērtē ikgadējās apskates rezultātus.

8.3. CF medmāsa. Tiekas ar visiem pacientiem, sniedz galveno informāciju un atbalstu, izmēra ķermeņa garumu un svaru, izvērtē saturāciju.

8.4. Fizioterapeits. Pārbauda fizioterapijas procedūru prasmes, savāc analīzei krēpas, klepus iztriepi vai nazofaringeālu aspirātu, pārbauda plaušu funkcijas.

8.5. Uztura speciālists. Lielākā daļa pacientu tiekas ar uztura speciālistu, īpaši, ja ir ēšanas vai svara problēmas. Tas nenotiek katrā vizītē.

8.6. Citi speciālisti. Ja nepieciešams, ģimene var tikties ar psihologu vai sociālo darbinieku. Nepieciešamības gadījumā var tikt pieaicināts klīniskais farmaceits.

9. Klīniskās procedūras:

• Parasti bērnu nosver (veļā), izmēra auguma garumu, galvas apkārtmēru (vecumā līdz 1 gadam);

• Vecākiem par 6 gadiem nosaka plaušu funkcijas, visiem nosaka skābekļa piesātinājumu asinīs;

• Urīnā nosaka glikozi, ja ir svara zudums, vai ja saņem kortikosteroīdus, tad mēra arī arteriālo asinsspiedienu;

• Krēpu analīzē vai klepus iztriepē nosaka mikrofloru un tās jutību pret antibiotiķiem, nosaka arī NTM, ja ir neapmierinoša augšana.

10. Ikgadējais novērtējums

Visus pacientus ap dzimšanas dienas laiku izmeklē klīniski, lai novērtētu izmaiņas iepriekšējā gada laikā.

Visu izmeklējumu rezultātus analizē piesaistītais konsultants, lemj par terapijas izmaiņām. Ģimene saņem konsultanta rakstisku slēdzienu.

Pārrunas notiek ar vienu no klīniskajiem ārstiem, kurš ir izsekojis iepriekšējā gada notikumus. Izskata saņemtos i/v un orālos antibiotiķu kursus, izvērtē simptomus un mikrobioloģisko analīžu rezultātus. Izvērtē augšanu un pubertātes pazīmes. Noteiktā vecumā ar pacientu pārrunā fertilitātes jautājumus. Apspriež plaušu funkcionālos rādītājus un krūšu kurvja rentgenoloģiskos izmeklējumus:

• Pārrunas ar CF medmāsu;

• Diētas izvērtējums ar rakstisku uztura speciālista slēdzienu par ēdienu karti. Aizpilda datus par svaru, augumu, augšanas ātrumu, ĶMI;

• Fizioterapeita vērtējums – par elpceļu tīrīšanas tehniku, vingrojumiem un medikamentu inhalācijām. Izvērtē stāju, iespējamo urīna nesaturēšanu. Kompresora aparātus un smidzinātājus apskata un apkopj;

• Tiek nodrošināta iespēja ģimenei tikties ar klīnisko psihologu kā gada apskatē, tā citos akūtākos gadījumos.

11. Izmeklējumi:

• Bērnus nosver, nomēra augumu. Ar pulsa oksimetru nosaka SpO2.

• Plaušu funkcijas (ja iespējams, tad pletizmogrāfiju) bērniem pēc 6 gadu vecuma. Nepieciešamības gadījumā izdara bronhodilatācijas testu.

• Ja klīnikā ir iespējams, tad no 5 gadu vecuma veic plaušu klīrensa indeksu (PCI), to var izdarīt jebkurā vecumā, šis izmeklējums noderīgs arī nelīdzestīgiem pacientiem un jutīgāks par spirometriju.

• Ja, iespējams, veic, ventilācijas skenēšanu – jāizdara jaunākiem bērniem, kuriem nevar noteikt formālās plaušu funkcijas.

• Krūšu kurvja rentgenogramma – salīdzina izmaiņas ar iepriekšējā gada rezultātiem.

• US aknām un liesai. To izdara bērniem pēc 5 gadu vecuma katru otro gadu. Biežāka izmeklēšana nepieciešama, ja ir palpējamas aknas vai liesa un ja aknu bioķīmisko izmeklējumu skaitļi divreiz lielāki par normu. Ja atrade ir patoloģiska, izmeklējumus atkārto katru gadu. Par nopietnu problēmu nav jāuzskata, ja žultspūslis nevizualizējams, izņemot gadījumu, ja bērnam ir sūdzības par sāpēm vēderā.

• Kaulu densitomerija (DEXA) jānosaka katru otro gadu bērniem no 8 gadu vecuma. Biežāk jāizmeklē bērni, kas bieži saņem kortikosteroīdus, arī inahalācijās augstās devās, ja lieto insulīnu, ja FEV1< 50%. Ja DEXA rādītāji neatbilst normai, tad jāatkārto katru gadu.

• Orālais glikozes tolerances tests jāizdara riska grupas pacientiem katru gadu.

• Jāizdara krēpu analīze vai klepus iztriepe ar mikrobioloģisku izmeklēšanu. NTM nosaka tikai krēpās vai BALā, klepus uztriepe nederēs.

• Jāpaņem asins analīzes:

- pilna asins aina;

- koagulogramma;

- elektrolīti, kreatinīns;

- CRP;

- Kalcijs, magnjs, fosfors;

- Aknu rādītāji (ALAT, ASAT, SF, GGT);

- Glikoze tukšā dūšā un glikozētais Hb;

- ja iespējams, tiek veikts CGMS mājas apstākļos 12 un 15 gadu vecumā;

- Vitamīni D, (ja iespējams, tad A, E vitamīnus);

- Dzelzs izvērtēšanai - HB, MCV un feritīns;

- IgG, IgA, IgM;

- IgE;

- Aspergillus RAST (specif. IgE);

- Aspergillus IgG;

- Urīna analīze, lai izvērtētu glikozi visiem pacientiem ar CFRD un tiem, kuri saņem po kortikosteroīdus.

11.1. Pārejas posms uz pieaugušo klīniku

Pārrunas ar pacientu un vecākiem par pāreju uz pieaugušo klīniku sākas jau no agra vecuma, bet detalizēti no 14 gadu vecuma. No 15 gadu vecuma pacientus sāk uzaicināt uz tikšanos ar pieaugušo klīnikas darbiniekiem. Pāreja parasti sākas no 18 gadu vecuma. Tomēr pediatru komanda novēro pacientus līdz pat pilnīgai pārejai uz pieaugušo CF klīniku, jo pediatri pacientu pazīst vislabāk.

IV. Uzņemšana stacionārā

12. Ir vairāki iemesli, kādēļ bērnam ar cistisko fibrozi ir jāārstējas slimnīcā:

• Ģimenes izglītošana diagnozes uzstādīšanas gadījumā.

• Bronhoskopija un pH metrija jaunatklātiem pacientiem.

• Stāvokļa pasliktināšanās, kas nepakļaujas ambulatorai ārstēšanai - respiratorā procesa uzliesmojums, DIOS, u.c. ar CF saistītas komplikācijas.

• Pēc indikācijām ik 3 mēnešus antibakteriālās terapijas kursam (visbiežāk 2 nedēļas).

• Pēc indikācijām ik mēnesi imunglobulīna terapijai (visbiežāk 3 diennaktis).

• Plānveida operācijas: Porta katetra vai gastrostomas uzlikšana, ORL patoloģijas ķirurģiska ārstēšana.

13. Pacientu stacionēšana

14. Pirms stacionēšanas

14.1. Ja stacionēšanas diena ir zināma, (visticamāk dienu iepriekš) ir iespējams pasūtīt antibakteriālos līdzekļus, tas ir īpaši lietderīgi pirms brīvdienām.

15. Anamnēze un izmeklēšana

15.1. Stacionēšanas brīdī apmeklējuma iemeslam ir jābūt skaidram un pareizi dokumentētam Izmeklēšanas laikā uzsvars būtu liekams uz sekojošo:

• Respiratorā sistēma: - klepus, trokšņi, krēpas (daudzums, biežums, krāsa, konsistence), asins spļaušana, sāpes krūtīs/ spiedoša sajūta, aizdusa, slodzes nepanesamība.

• Gastrointestināla sistēma: - apetīte, dedzinoša sajūta, grēmas, neparasta garša mutē, slikta dūša, vemšana, vēdera izejas biežums, konsistence, vēdera sāpes, asiņošana no taisnās zarnas, svara zudums, kaloriju daudzums, gastrostomas/nazogastrālās zondes barošana (daudzums, veids, naktis nedēļā)

• Uroģenitālā sistēma: - slāpes, urinēšanas biežums, poliurija, niktūrija.

• ORL: - deguna obstrukcija, deguna asiņošana, rinīts, smaržas sajūtas.

• Neiromuskulārā sistēma - galvassāpes, parestēzijas, muskuļu vājums, locītavu sāpes, muguras sāpes.

15.2. Svarīgi ir izvērtēt iepriekšējo krēpu analīžu rezultātus un mikrofloras jūtību.

15.3. Daži baktēriju veidi (B.cepacia kompleksi un MRSA) prasa īpašus mērus attiecībā uz terapiju un izolāciju no citiem CF pacientiem.

15.4. Obligāti jādokumentē visas zāles, kas lietotas, ieskaitot inhalātorus ( turbohaler, MDI ar krājtelpu). Inhalatoru lietošanas tehnika ir jāpārbauda. Zāļu devas parasti ir ierakstītas kartiņā, bet uz tām nevajadzētu paļauties. Visām zāļu devām būtu jābūt pārbaudītām pacienta un/vai vecāku klātbūtnē pirms to izrakstīšanas. Jāraksta inhalējamo zāļu devas mcg nevis pūtienu reizēs. Ja pacients lieto inhalējamos steroīdus, jādokumentē to uzsākšanas datums un deva/kg/dienā. Jāpārbauda, vai iepriekš ir bijušas problēmas ar aminoglikozīdu līmeni. Jebkādas alerģijas, jo īpaši zāļu, jāreģistrē gan kartiņā un zāļu diagrammās, reakcijas veidu (piem., izsitumi, anafilakse). Pārbaudiet, vai tas ir rakstīts arī uz kartiņas priekšējā vāka. Inhalējamie antibiotiķi vienmēr tiek turpināti, pat, ja saņem intravenozas antibiotikas. Var tikt izmantotas alternatīvas zāles, ja lieto IV tobramicīnu, pacienti saņem inhalējamu kolistīnu, un otrādi, ja lieto IV kolistīnu, pacients saņem inhalējamu tobramicīnu.

15.5. Dzīves anamnēzē jāpievērš īpašu uzmanību skolas apmeklējumam, mājas apstākļiem, mājdzīvniekiem un aktīvai/pasīvai smēķēšanai.

16. Fizikālā izmeklēšana

16.1. Xxxxxxxxx rezultātiem būtu jābūt dokumentētiem vēsturē pa orgānu sistēmām.

16.2. Visiem pacientiem vēsturē būtu jābūt šādiem ierakstiem:

• Svars (kg, g), kreklā un biksēs. Ja bērns ir nosvērts apģērbts, tad apģērbs jānosver atsevišķi;

• Augums (cm);

• Galvas apkārtmērs (līdz viena gada vecumam);

• Ķermeņa temperatūra;

• Skābekļa izvērtēšana, saturācijas novērtēšana (jāizvērtē vajadzība pēc O2);

• Asinsspiediens (ieraksts ir obligāts visiem pacientiem, īpašu uzmanību pievēršot tiem, kas lieto steroīdus);

• ORL sistēmu, īpaši izvērtējot deguna polipus.

17. Izmeklējumi

17.1. Ja vecums atļauj, tad jāveic spirometrija. Testi jāveic 24 stundu laikā pēc stacionēšanas.

17.2. Visiem pacientiem pēc stacionēšanas jāpaņem asins aina. Tas parasti jāveic vienlaicīgi ar aminoglikozīdu līmeņa noteikšanu, ja vien pacienta stāvoklis to neprasa uzreiz - šāda pieeja nepieciešama, lai līdz minimumam samazinātu adatu dūrienu skaitu. Asins paraugiem vēlams izmantot vēnas uz roku mugurējās virsmas, lai elkoņa vēnas var pietaupīt ilgstošai venozai pieejai. Var izmantot anestēzijas krēmu ( EMLA) zem spiedoša pārsēja 60 minūtes. Ja iepriekš asins analīžu paņemšana bijusi nesekmīga, tad vajadzētu konsultēties ar klīnisko vai dr. Klaunu, jo asins analīzes var atlikt uz vēlāku laiku, ja vien tas nav absolūti steidzami.

17.3. Krūškurvja rentgenogrammu un plaušu funkciju testus, ja nepieciešams, var atlikt uz stacionēšanas beigām, parasti 9.-10. dienā.

17.4. Krūšukurvja RTG tiek veikts tikai tad, ja tas ir klīniski nepieciešams, piemēram, izslēgt pneimotoraksu vai ikgadējam novērtējumam.

17.5. Krēpu / klepus iztriepe jāsūta uz mikrobioloģijas laboratoriju 24 stundu laikā pēc stacionēšanas.

17.6. Nazofaringeālais aspirāts dažreiz ir indicēts, lai noteiktu vīrusus ar imunoflorescenci (parasti līdz 1 gada vecumam).

17.7. Urīna analīze jāveic stacionēšanas brīdī, īpaši, ja pacients lieto perorālos steroīdus, vai zaudē svaru.

17.8. Papildus izmeklējumi stacionēšanas laikā:

• Svars divas reizes nedēļā;

• Spirometrija divas reizes nedēļā;

• Katru dienu jānovērtē asins spiediens un urīna analīzes, ja tiek lietoti perorālie steroīdi;

• Aminoglikozīdu līmenis 23 stundas pēc 1. devas (t.i. pirms 2. devas), un, ja ir vēlamās robežās, atkārtot 1 nedēļu vēlāk. Pieraksta rezultātus medikamentu lapā;

• 3 reizes nedēļā leikocītu skaitu, ja tiek lietots hloramfenikols nepieciešams, ja kurss ir virs 2 nedēļām;

• 1 reizi nedēļā pilnu asins ainu, ja lieto linezolīdu;

• 1 reizi mēnesī pilnu asins ainu, aknu rādītājus, ja lieto vorikonazolu;

• 1 reizi mēnesī aknu rādītājus ja lieto itrakonazolu;

• 1 reizi nedēļā krēpu / klepus iztriepe;

• Nakts SpO2 stacionēšanas sākumā, it īpaši, ja FEV1 < 50 % no miera stāvokļa mērījumiem SpO2 < 92 %;

• 1 reizi dienā SpO2, ja sākotnējais > 95 %.

18. Venozas (x.xx. ilgstošas) pieejas izveidošana

18.1. Visiem pacientiem būs nepieciešama ilgstoša venoza pieeja IV antibakteriālai terapijai. Ja ir implantēts porta katetrs, medmāsa ievieto tvērējadatu. Parasti ilgstoša venoza pieeja ir izvēles piekļuves metode.

18.2. Dažiem bērniem būs nepieciešama sedācija pirms ilgstošas venozas pieejas izveidošanas. Piemērots bērniem būtu Entonox (slāpekļa oksīds) kā pirmā izvēle. Ja ir nepieciešama perorāla sedācija, to var sasniegt 30 minūtēs pēc iekšķīga midazolāma (0.5mg/kg, max 15mg) vai pēc 15 minūtēm pēc zem mēles midazolāma (<10 gadi - 0,2 līdz 0,3 mg/kg, max 5 mg, 10 gadi un vecāki ir 6-7mg deva) . Visiem pacientiem, kam

paredzēta sedācija (x.xx. Entonox), jābūt tukšā dūšā 1 stundu (iepriekš 6 stundas) (šķidrumiem līdz 2 stundām ) un ir nepieciešama rakstiska piekrišana sedācijai. Var izmantot Vygon PICC pieejas, kas ir 30 cm garumā. Jāizmēra attālums ārēji no vēnas, kur jūs vēlaties, lai atrodas gals (elkoņa bedrē ievietota katetra gals parasti atrodas atslēgas kaula mediālās locītavas rajonā). Ja pacientam ir indicēts rtg krūšu kurvim, tad nevajadzētu aizmirst nokontrolēt katetra pozīciju rentgenā, bet rutīnā to parasti nedara.

18.3. Vajadzīgais aprīkojums:

• ilgstošas pieejas Vygon PICC. Katrs iepakojums satur: katetru x 1, adatu vadītāju x 1;

• 10 ml šļirce x1, fenestrēts pārklājs x 1;

• ķirurģiskais tērps;

• sterili cimdi;

• hlorheksidīnu tamponu kociņi x 2;

• ne-zobainas knaibles;

• sterilas šķēres;

• 1 x iepakojums;

• Steristripi;

• sterils pārsējs (IV 10000);

• 10ml 0,9 % fizioloģiskais šķīdums;

• 10ml heparīna sālsūdens;

• 10ml šļirce x 1;

• zaļa adata;

• bionector;

• pārsējs.

18.4. Tromboflebīts - ir daži pierādījumi hidrokortizona efektivitātei, ārstējot ilgstošas venozas pieejas tromboflebītu. Tas nav piemērots gadījumā, ja katetrs ir nosprostojies. Hidrokortizons ir drošs un to var lietot atkārtoti pēc vajadzības. Steroīda deva ir minimāla, tāpēc nevajadzētu būt steroīdiem raksturīgām blakusparādībām. Tā efektivitāte izvērtējama pēc 24 stundām.

1. Ievadiet IV antibiotikas kā parasti.

2. Lietot 3 mg hidrokortizonu atšķaidītu ar 3 ml Sol. NaCl 0,9 % šķīdumu Vygon PICC katetrā.

3. Atstāt katetrā, līdz nākamajai IV antibiotiķu devai.

4. Atvērt un izskalot katetru parastā veidā pirms IV antibiotikām.

5. Vienlaikus var izmantot 0,5 % vai 1 % hidrokortizona krēmu lokāli uz rokas (eritematozās vietās).

18.5. Asiņu ņemšana no porta katetra ir saistīta ar paaugstinātu trombozes risku, tāpēc

to nevajadzētu darīt. Tomēr ir rūpīgi jāizsver potenciālie ieguvumi, jo īpaši attiecībā uz adatas nepatiku bērniem. Neatkarīgi no tā aminoglikozīdu līmenis asinīs nekad nedrīkst tikt ņemts no portakatetra vai ilgstošas pieejas katetra.

18.6. Var apsvērt iespēju izmantot urokinasi, ja ilgstošas pieejas katetrs vai portakatetrs ir nosprostojies.

19. Stress procedūras laikā

Procedūru sagatavošana un plānošana bērnam un ģimenei ir ļoti būtiska. Jānodrošina palīdzība procedūru laikā un iespēju piedalīties Dr. Xxxxxxx vai klīniskam psihologam.

20. Medikamentu ievadīšana – pacients pats ievada medikamentus.

20.1. Ja pacients ir izteicis vēlēšanos ievadīt medikamentus i/v pats, viņš/aprūpētāji tiek sagatavoti, apmācīti, lai spētu veikt i/v medikamentu ievadi droši, ievērojot infekciju kontroles noteikumus.

20.2. Sākotnēji multidisciplinārā komanda izvērtē pacienta/aprūpētāja spēju veikt pašam medikamentu ievadi. Tad pacients/aprūpētāji paraksta piekrišanu.

21. Pacientu izrakstīšana

21.1. Pēc stacionārā pavadītā laika, visiem bērniem jābūt izrakstam, CF kopsavilkumam, kas ietver :

• Vispārējie secinājumi par pacienta stacionēšanas epizodi;

• Svars stacionēšanas un izrakstīšanas brīdī;

• Spirometrijas rezultāti (FEV1) stacionēšanas un izrakstīšanas brīdī;

• Visas zāles, kas tika lietotas stacionēšanas laikā;

• Izmeklējumu rezultātus, tostarp pozitīvu mikrobioloģiju;

• Plāns turpmākiem izmeklējumiem, kuras vajadzētu veikt ambulatori (piemēram, leikocītu skaits pēc 3 nedēļām, ja joprojām tiek lietots hloramfenikols);

• Nākamā stacionēšanas reize (pēc 3 mēnešiem IV antibiotiku ievadei, pēc mēneša IV imūnglobulīna ievadei).

21.2. Izraksts atrodams e-veselībā.

22. Infekciju kontrole

22.1. Pastāv inficēšanās iespēja starp pacientiem ar CF, tas nosaka, ka ir nepieciešami piesardzības pasākumi, kas jāievēro visiem CF pacientiem.

22.2. Personiskā higiēna ir būtisks aspekts, un bērni tiek apmācīti likt roku priekšā, kad klepo, tad nomazgāt rokas (plaukstu iekšējās un ārējās virsmas, kā arī visas pirkstu spraugas). Rokas, ir jāmazgā regulāri un pacientiem ir jāmāca nelietot citu CF pacientu krūzes, galda piederumus un tā tālāk.

23. Noteikumi:

23.1. Palāta

• Katram pacientam jābūt palātai, kurā nav citu CF pacientu. Neviens cits CF pacients vai pacientu vecāks nedrīkst atrasties šajā telpā. Pacients ar CF nedrīkst atrasties citu CF pacientu telpās.

• Jārūpējas, lai uzturēšanās koridoros būtu pēc iespējas mazāka.

• Nedrīkst uzturēties pie māsu posteņiem, x.xx. arī vakaros.

• Dezinfekcijas līdzekļiem jābūt pieejamiem pie katras palātas, kurus var lietot ārsti, māsas, pacienti, viņu tuvinieki un apmeklētāji.

• Ārsti tīra fonendoskopus pēc katra pacienta.

• Ja vannas istabas ir kopīgas, tad nodrošina ar dezinficējošām mitrām salvetēm, lai vecāki tos izmantotu, pirms vannas istabu lieto pacients.

23.2. Fizioterapija

• tiek veikta tikai pacienta telpās. Klepojot krēpas, jāievieto traukā ar vāku, bet, ja iespējams, jāiznīcina īpaši tam paredzētā maisā.

23.3. Pacienti, kas ir inficēti ar MRSA vai Burholderia cepacia, M.abscessus

• Paliek savās telpās visu stacionēšanas laiku, lai gan var pavadīt laiku ārpus nodaļas. Šie pacienti nedrīkst lietot palātas, kur ir kopīgas vannas istabas un tualetes.

• Pacientiem ar dažādiem izdalītiem mikroorganismiem ir jānodrošina katram atsevišķa māsa, ja iespējams.

23.4. Rotaļu istaba

• Tikai viens CF pacients var atrasties rotaļu istabā. CF pacientiem ir jāplāno pieejama rotaļu istaba atbilstoši viņu ikdienas plānam.

• Rotaļu laiku organizē audzinātāja.

• Pacienti nevar ēst rotaļu istabās, bet gan savās palātās.

• Visas telpas tiek uzkoptas pēc katra pacienta.

23.5. Bibliotēkas apmeklējums.

• Darbojas iepriekš minētie noteikumi.

24. Infekcijas, kuras prasa īpašu piesardzību

24.1. Īpaša vērība jāpievērš pacientiem, kuri ir inficēti ar:

• Burkholderia cepacia kompleksu;

• MRSA;

• Multirezistentu Ps. Aeruginosa;

• Elpceļu vīrusiem, piem. RSV un gripa.

• M.abscessus

25. Infekcijas, kauras neprasa īpašu piesardzību

• Stenotrophomonas maltophilia;

• Netuberkulozās mikobaktērijas (NTM).

25.1. Transmisijas risks ir saistīts ar kontakta pakāpi. Pacients tiek ievietots palātā ar atsevišķu mazgāšanās un tualetes telpu. Lietas, ieskaitot rotaļlietas, un televizori jāglabā telpā un jāmazgā, pirms to izmanto cits bērns. Rokas mazgā un dezinficē pirms ieiešanas un atstājot telpas. Kontakts ar citiem bērniem nav atbalstāms, un apmeklēt citus bērnus savās istabās nav atļauts. Ir svarīgi izskaidrot, kādēļ tiek realizēta izolācija no citiem pacientiem un neradīt kompleksus CF pacientam. Svarīgi ir arī tas, ka pacienti ar B.cepacia zina, un saprot, ka tie nerada infekcijas risku citiem veseliem bērniem. Pacientiem, kuri nēsā MRSA, iespējami arī viņu tuvinieki nēsā šo mikroorganismu. Deguna uztriepes analīze to var apstiprināt.

25.2. Bactroban (mupirocīns) deguna ziede var novērst MRSA nēsāšanu, bet rekolonizācija var bieži atkārtoties. Darbiniekiem, kas aprūpē šādi pacienti, arī jāveic aizdegunes uztriepes analīze. Bērni ar B. cepacia neapmeklē CF klīniku, bet tiek aprūpēti tā, lai tie nekontaktētu ar citiem CF pacientiem slimnīcā, skolā, rotaļu istabā. Pacienti ar MRSA apmeklē CF klīniku, ja nav uz vizīti pierakstīti citi pacienti. Pacienti ar S.maltophilia vairs netiek iekļauti tajā pašā kategorijā, kā MRSA vai B.cepacia, tāpēc īpaša pacientu izolācija nav nepieciešama.

V. Ambulatoro konsultāciju organizēšana

• Nosūtījumos tiek dots konkrēts apmeklējuma laiks. Ir ļoti svarīgi, ka šie laiki tiek ievēroti, lai klīnikas darbs notiek raiti. Ja pacients ierodas pa agru, jālūdz tos atstāt klīnikas teritoriju līdz atvēlētajam laikam, ja vien nav brīva telpa. Mēs sazināmies ar pacientu, ja palāta ir pieejama ātrāk.

• Visi speciālisti (fizioterapeits, uztura speciālists, ārsts, CF medmāsa) konsultē pacientu vienā telpā, klīniskais psihologs var konsultēt citā telpā, ja tas ir nepieciešams.

• Visas procedūras tiek veiktas uz vietas (auguma un svara mērīšana, plaušu funkciju testi, krēpu savākšana, asins analīzes).

• Pacients nevar uzturēties uzgaidāmajā zonā.

• Pēc konsultācijas un izrakstīšanas pacients nekavējoties pamet klīnikas teritoriju.

• Starp pacientiem telpa tiek rūpīgi tīrīta (datori, krēsli, citas virsmas, izlietnes), un tikai tad var ienākt nākamais pacients.

• Ir svarīgi atteikt vizīti, ja pacients netaisās ierasties, lai optimāli noslogotu klīniku.

VI. Diagnozes uzstādīšana

26. Jaundzimušo skrīnings

26.1. Imunoreaktīvo tripsīnu (IRT) nosaka izžāvētā asins pilienā. Paraugus ar paaugstinātu IRT līmeni skrīnē uz CFTR mutācijām. Turpmāk jāsazinās ar ģimeni un jāizskaidro, ka CF ir iespējama un jāorganizē sviedru prove. Ja sviedru prove ir pozitīva, ģimenei izskaidro diagnozes būtību, bet plašāku sarunu sagatavo īpaši. Tā, ka skrīnētais bērns parasti ir labā stāvoklī, terapiju vēl nenozīmē, izņemot pankreasa enzīmus, ja ir aizdomas par pankreasa mazspēju. Vēlāk izdara sviedru provi arī vecākajiem ģimenes bērniem, ja tādi ir.

27. Klīniskās izpausmes

27.1. Aizdomas par CF rada recidivējošas respiratoras infekcijas un OET ar steatoreju (bet var būt arī normāls barojums). Citas aizdomīgas pazīmes ir mekonija ileuss, rektāls prolapss, sāļa āda, ieilgusi jaundzimušo dzelte, neizskaidrojama hemolītiskā anēmija, hipoalbuminēmija un tūskas. Bunguvālīšu pirksti un nazāli polipi rada aizdomas vecākiem bērniem, kā arī stafilokoku vai pseidomonu atrade respiratorajā traktā. Diagnozi apstiprinoši izmeklējumi aprakstīti turpmāk. Visos šaubīgajos gadījumos jāizdara sviedru prove arī gadījumos, ja vecāki raizējas par iespējamu CF.

28. Sviedru prove

28.1. Sviedru prove pierāda CF 98% gadījumu. Neskatoties uz ģenētiskās izmeklēšanas iespēju (un sakarā ar tās ierobežojumiem) visiem aizdomīgajiem pacientiem jāizdara sviedru prove. Šajā grupā ietilpst:

• Bērns ar aizdomīgu anamnēzi/simptomiem/izmeklējumiem;

• CF slimnieka sibss (pat nesimptomātisks);

• Attālāks CF pacienta radinieks, ja ir klīniskas aizdomas;

28.2. Iesaka sviedru provi ar makrodukta sistēmu, ar kuru sviedru iztvaikošana ir izslēgta un nav nepieciešams iegūt 100 mg sviedru. Testa ilgums 20 – 30 min. Testu var izdarīt jaundzimušajam vecākam par 48 stundām. Personālam jābūt pieredzējušam. Sviedru analīzi izdara bioķīmijas laboratorijā, novērtē sviedru daudzumu un hlorīdu līmeni. Rezultātu izvērtē sekojoši:

• Hlorīdu norma (Cl`) <30 mmol/l jebkurā vecuma grupā;

• Robežzona, ja Cl` 30-60 (tomēr zīdaiņiem šie skaitļi liek domāt par CF);

• CF apstiprina, ja hlorīdi >60 mmol/l.

• Hlorīdu norma <40 mmol/l; bet <30 mmol/l skrīnētajiem jaundzimušajiem;

• Jāatkārto, ja 40 vai 30 mmol/l (jaundzimušajiem) līdz 60 mmol/l (tomēr zīdaiņiem šie skaitļi liek domāt par CF);

• CF apstiprina, ja hlorīdi >60 mmol/l.

28.3. Neiesaka droši izslēgt CF ar sviedru proves robežskaitļiem. Diagnozi apstiprina uz 2 sviedru provju rezultātu pamata (UK izdara 2 analīzes vienlaicīgi).

28.4. UK nelieto un neiesaka lietot konduktivitātes mērījumus.

28.5. Viltus negatīvs rezultāts - ja ir tipiskas klīniskās pazīmes, jāizmeklē ģenētiski. 1 – 2 % CF pacientu var būt normāla sviedru prove.

28.6. Viltus pozitīvs rezultāts – ir daudz teorētisku iemeslu, tomēr biežāk varētu būt malnutrīcijas dēļ vai ādas slimību dēļ. Ir iespējams arī tranzitors elektrolītu paaugstinājums sviedros imunodeficīta pacientiem.

28.7. Fludrokortizona supresijas tests – var palīdzēt, ja atkārtoti iegūst neskaidru sviedru proves rezultātu. Nozīmē orāli 9-alfa-fludrokortizonu devā 3mg/m2, izdara sviedru provi pēc 24 un 48 stundām. Veseliem sviedru elektrolītu līmenis krīt, bet saglabājas iepriekšējā koncentrācija CF pacientam. Šādu analīzi nav nepieciešams izdarīt, ja ir pieejama nazālo potenciālu diferences noteikšana vai plaša genotipēšana.

29. Ģenētiskā analīze

29.1. CFTR gēnā ir zināmas vairāk kā 1700 mutācijas. Kaukāziešu rasei visbiežākā ir delta F508. Indikācijas genotipēšanai ir sekojošas:

• Bērns ar diagnosticētu CF;

• CF pacienta ģimenes locekļi;

• Prenatālā diagnostika;

• Ar CF slima bērna sibsam jaundzimušā vecumā (bet par pacientu vecākam sibsam vispirms izdara sviedru provi);

• Ja jāpierāda diagnoze pacientam ar sviedru proves robežskaitļiem;

• Genotipēšana, ja aizdomas, ka sibss ir gēna nēsātājs, xxxxxxxx pusaudža vecumā, ar izmeklējamā piekrišanu.

29.2. Genotipa analīze nav jāizmanto, lai novērtētu prognozi. Pankreasa statuss visos gadījumos jāvērtē, nosakot elastāzi.

29.3. Mutāciju analīžu ierobežojumi – iesaka izmeklēt biežākās 5, 12 vai 31 mutāciju. Tādēļ, ja mutācijas nav atrastas, CF diagnozi nevar izslēgt. Jāņem vērā bērna etniskā izcelsme.

29.4. Vecākiem, kuri ir gēnu nēsātāji, plānojot grūtniecību, nepieciešama ģenētiskā konsultācija, vai viņi vēlas prenatālo skrīningu (kas jāizdara 10.–12. grūtniecības nedēļā). Šis izmeklējums nepieciešams tiem vecākiem, kuri nevēlas turpināt grūtniecību, ja pierādīs CF. Ja ir ierobežotas iespējas skrīnēt mutācijas, ir iespējas novērtēt restrikcijas fragmentu garumu polimorfismu, nepieciešami vecāku asins paraugi. Ja bērns ar CF tiek dzemdēts, viņam pievērš īpašu uzmanību attiecībā par iespējamu zarnu nosprostojumu. Bērnam arī no nabas asinīm jāpaņem analīze ģenētiskai izmeklēšanai.

30. Klepus uztriepe vai atsūknējums no augšējiem elpceļiem

30.1. Visiem zīdaiņiem pētījumā visās klīnikas apmeklējumu reizēs un vismaz reizi 2-3 mēnešos jāņem klepus uztriepes vai atsūknējums no augšējiem elpceļiem, izmantojot paraugu paņemšanas, uzglabāšanas un analizēšanas standarta protokolu.

31. CF skrīninga pozitīvie, “Šaubīga CF diagnoze” “Inconclusive Diagnosis (CF- SPID)”

31.1. Divos gadījumos CF diagnozes uzstādīšana ir apgrūtināta:

• sviedru prove ir robežskaitļos (30-60mml/L) bez ģenētiska apstiprinājuma

• neizmainīta sviedru prove ar 2 ģen. mutācijām, kad viena ir nepārliecinoša.

31.2. Pēc Delphi konsensus teiktā (J Cyst Fibros 2015;14:706-13) rīcība seko plānam skatīt Appendix

10. Vecākus informē. Zīdaiņiem <2 mutācijām veic pilnu CFTR sekvenēšanu.

31.3. Patreiz Anglijā šajā grupā biežākā mutācija ietilpst R117H/7T vai R11tH/5T.

32. Uzraudzība (Follow-up)

32.1. Visi zīdaiņi jānosūta uz konsultāciju uz Bērnu klīnisko universitātes slimnīcu CF kabinetu.

32.2. Pacienti tiek ņemti uzskaitē un turpmāk novēroti. Vizīšu biežums atkarīgs no simptomu izpausmēm, izmaiņām izmeklējumos.

32.3. Ja rodas šaubas vai jaunajam pacientam, kuram tikko šajā dienā veikt sviedru prove, uzsākama enzīmterapija, jāpieaicina uztura speciālists.

33. Citi testi

33.1. Tie palīdz noteikt diagnozi. Elastāze izkārnījumos CF pacientiem ar pankreasa mazspēju ir zema (parasti <15 mcg/g). Normāls līmenis ir sagaidāms 3. dienā laikā dzimušam un pēc 2 nedēļām dzimušam agrāk par 28 gestācijas nedēļām.

• Norma > 200 mcg/g;

• Viegla/mērena pankreasa mazspēja 100 – 200 mcg/g;

• Smaga pankreasa mazspēja < 100 mcg/g.

33.2. Nazālo potenciālu diferences noteikšana – var lietot bērniem no 8 līdz 10 gadu vecuma, ja sviedru proves rezultāti ir robežzonā. Agrīna vecuma bērniem var izdarīt ar anestēziju bronhoskopijas laikā. Analīzes rezultāti neizdodas ticami pacientiem ar polipiem un pēc operācijām deguna dobumā. Izmeklējums ir sarežģīts un to lieto tad, ja citas metodes jau izmēģinātas.

34. Pirmreizēji diagnosticēta CF pacienta izmeklēšana stacionārā

34.1. Pacientu izmeklē rūpīgi, pat ja nav klīnisku simptomu, parasti 6 – 12 nedēļas pēc diagnosticēšanas. Izmeklējumi sekojoši:

● rutīnveidā bronhoskopija ar BAL un bronha sienas biopsiju NEVEIC, lai noteiktu okulto infekciju, novērtētu histoloģiski iekaisumu un pēc makrofāgiem novērtētu refluksa iespējamību. Bērniem veic krēpu inducēšanu. Ja klīniskas aizdomas - BAL.

● 24 – stundu pH-metrija GEAS izvērtēšanai rutīnā neveic. Veic gadījumos, ja krēpās atkārtoti izolē koli grupas baktērijas.

● asins analīzes rutīna veidā neveic. Pirms ģenētiskās analīzes, vienmēr jāpainteresējas, vai laboratorijā ir DNS paraugs. Pretējā gadījumā - pirmās asins analīzes slimības izvērtēšanai veicamas tikai gada vecumā.

VII. CF respiratorā procesa terapija

35. Respiratorā procesa uzliesmojuma pazīmes:

• Krēpu izmaiņas (apjoma, krāsas, konsistences);

• Hemoftīze;

• Klepus pavairošanās, īpaši produktīva klepus;

• Dispnojas pieaugums;

• Sāpes krūtīs vai spiediena sajūta;

• Sagurums, letarģija;

• Drudzis virs 38, bet temperatūra var arī nebūt pie uzliesmojuma;

• Apetītes zudums, svara zudums;

• FEV1 samazināšanās vai FVC>10% salīdzinot ar iepriekšējo;

• Auskultatīvas izmaiņas; tomēr tīra elpošanas skaņa neizslēdz iekaisumu.

35.1. Pacientam sākumā jāgriežas pie ģimenes ārsta, jāpaņem krēpu analīze vai jāizdara klepus iztriepe. Tūlīt jānozīmē orāli antibiotiķi, ja nav efekta – i/v. Ja bērnam ir vīrusu infekcija, bet vispārējais stāvoklis labs un nav problēmu starp vīrusu infekcijām, var dot atkārtotus antibiotiķu kursus orāli. Ne vairāk par vienu vispārēju antibiotiķu kursu (piem., augmentīns) un vienu antipseidomonālu antibiotiķu kursu (ciprofloksacīns, hloramfenikols) iesaka nozīmēt, pirms pāriet uz i/v antibiotiķiem. Dažiem bērniem uzreiz jāsāk i/v, tas ir CF speciālista lēmums.

35.2. Elpceļu uzliesmojuma gadījumā pēc ab kursa uzsākšanas, spirometrijā labošanos novēro 7.dienā, tāpēc atkārtoti pacients jāizvērtē 6-9 dienu laikā. Ja nav labošanās spirometrijā, papildus apsverama (a) inducēto krēpu vai bronhoskopijas veikšana, meklējot neatklātu infekciju; (b) papildus mukolītiķu lietošana; (c) ab lietošana i/v; (d) citas diagnozes izvērtēšana, piem., ABPA, reflukss un aspirācija; (e) ar ne-CF saistīta diagnoze; (f) izvērtē vai bērna hidratācija ir pietiekama.

35.3. Ja nepieciešama bronhoskopija, lai noteiktu mikrofloru, lavāžu izdara 3 daivās, lai iegūtu maksimālu materiāla daudzumu, neiegūstot respiratorus traucējumus.

36. Antibakteriālo līdzekļu izvēle

37. Diagnosticēšanas brīdī

37.1. Stafilokoku profilaksi izmanto visiem bērniem līdz 5 gadu vecumam. Parasti nozīmē flukloksacilīnu, ja nepanes – nozīmē augmentīnu. Ja bērnam ir alerģija pret penicilīnu, ja anamnēze ir apšaubāma vai neskaidra, veic pārbaudes, lai pārliecinātos, ka tā tiešām ir alerģija pret penicilīnu, izmanto makrolīdu grupas preparātu. Tomēr mikroorganismi, īpaši S. aureus, strauji kļūst rezistenti pret makrolīdiem.

37.2. Ja bērnam ir 3-5 gadi, profilakse ar flukloksacilīnu jāpārskata. Cefalosporīnus orāli profilaktiski neiesaka.

38. Jaundzimušais, kam veikts skrīnings un atrastas Pseudomonas aeruginosa

38.1. Ja tās ir klepus uztriepē pirms pirmās bronhoskopijas, veiksim bronhoskopiju un sāksim

i.v. antibiotiku ievadīšanu. Ja pirmreizēji Pseudomonas aeruginosa atrod tikai ar BAL, bet ne izolējot uz klepus uztriepes, kas ņemta tajā pašā dienā, jāārstē ar i.v. antibiotikām. Pēc tam bronhoskopiju atkārto pēc 3 mēnešu inhalējamo antibiotiku lietošanas, lai pārbaudītu, vai Pseudomonas ir izskaustas, jo nedrīkst paļauties tikai uz klepus uztriepi.

39. Indikācijas ilgstošai perorālai antibiotiku lietošanai

39.1. Ja gadā ir vairāk nekā divi S.aureus izolāti, jāveic profilaktiska ārstēšana ar flukloksacilīnu vai augmentīnu ( līdz 5 g.v. lieto tikai flukloksacilīnu). Ja ir ≥ 2 H. influenzae izolēti gadā, jāapsver profilakses nepieciešamība ar augmentīnu, lai gan pierādījumi ir nepārliecinoši. Ilgstošu azitromicīna lietošanu var turpināt pretiekaisuma/imūnmodulējošās iedarbības dēļ, bet tas nav vēlams pret S. aureus (rezistences dēļ), tāpēc to profilaksei nelieto. Jāuzmanas arī no H. Influenzae rezistences pret makrolīdiem.

40. Uzsējumu pārskats

40.1. Klepus uztriepes/krēpas ņem katrā vizītē, ārstēšana aprakstīta tālāk. Bērnam, ikgadējā pārbaudē un, iestājoties stacionārā paasinājuma gadījumā, bērnam, kurš nav vesels, bet uzsējumi ir negatīvi, bronhoalveolārajā skalojumā jāpaņem specifiski uzsējumi uz netuberkulozajām mikobaktērijām.

41. Vīrusu izraisītas saaukstēšanās mājās vai slimnīcā ar viegliem respiratoriem simptomiem vai bez tiem (t.i., nav stipra paasinājuma)

41.1. Ja tiek veikta profilakse ar co-amoxiclav, jālieto terapeitiska deva (t. i., dubulta profilaktiska augmentīna preparāta deva) divas līdz četras nedēļas (bet vienu nedēļu pēc simptomu izzušanas).

41.2. Ja tiek veikta profilakse ar flukloksacilīnu – pārtrauc to. Lieto terapeitisku co-amoxiclav devu divas līdz četras nedēļas (bet vienu nedēļu pēc simptomu izzušanas).

41.3. Ja netiek veikta profilakse, jāparaksta antibiotika, kas darbosies pret S.aureus un H.influenzae. Pirmā izvēle ir terapeitiska augmentīna deva; pieņemama alternatīva varētu būt makrolīds (klaritromicīns vai azitromicīns). Cefixime nav antistafilakoka aktivitāte, un tas nebūs piemērots.

41.4. Ciprofloksacīns perorāli 2-3 nedēļas, ja iepriekšējos 3 mēnešos tas nav lietots un ja iepriekš atklāts P.aeruginosa. Konsultants var lemt paildzināt kursu ilgāk par 3 nedēļām. Iesaka rezervēt ciprofloksacīnu nopietnākiem paasinājumiem, nevis ārstēt

vieglu saaukstēšanos. Tas pats attiecas uz hloramfenikolu, ja ir pieejams. Tiek lietots arī co-trimaxazole, tomēr te bažas par reto blakni - kaulu smadzeņu supresija.

42. Pozitīvi uzsējumi novērošanas periodā

42.1. Ja bērns ir vesels un asimptomātisks, pozitīvu rutīnas klīnisko uzsējumu uz S.aureus vai H.influenzae nav noteikti jāārstē. Lēmumu neārstēt jāapspriež ar konsultantu. Ja profilaktiski tiek lietots flukloksacilīns, jādod dubulta deva, t. i., terapeitiska deva (50 mg/kg divreiz dienā) vienu mēnesi.

42.2. Jauns P.aeruginosa uzsējums bērnam, kuram netiek ārstēts šis mikroorganisms, vienmēr jāārstē. Ja zināms, ka bērns ir hroniski inficēts (un lieto antibiotikas inhalāciju veidā), taču jūtas labi, neuzsāk papildterapiju.

42.3. Ja bērnam ir simptomi, pozitīvais uzsējums noteiks antibiotiku terapijas izvēli.

42.4. Pirmo pozitīva mikroorganisma uzsējuma gadījumu vienmēr ārstē. Neveiksmīga pirmā gadījuma izskaušana, t. i., pozitīvs uzsējuma rezultāts pēc sākotnējās 3 mēnešu ārstēšanas norāda par plānveida i.v. antibiotiku lietošanas vai tobramicīna aerosola lietošanas nepieciešamību. Tas ir CF speciālista lēmums.

42.5. P. aeruginosa atklāšana pēc sešu vai vairāk mēnešu negatīviem uzsējumu rezultātiem vienmēr ieteicams ārstēt, lai gan domājams, ka mikroorganismi saglabāsies. Pirmās izvēles līdzeklis ir ciprofloksacīns perorāli 3 nedēļas. Ja ir rezistence, jālieto viena mēneša tobramicīna aerosola kurss, ko var pagarināt līdz 6 mēnešiem, pārmaiņus lietojot tobramicīnu un kolistīnu. Ja ir respiratoras slimības izpausmes, intravenozi ievada 2 nedēļu antibiotiku kursu.

42.6. Ir svarīgi kursa beigās noorganizēt kontroles uzsējumu, kā arī pēc tam reizi mēnesī vismaz trīs mēnešus.

42.7. Ja pacientam joprojām ir simptomi vai pozitīvs uzsējums pēc piemērota antibiotiku kursa, CF speciālistam jālemj par stacionēšanu. Vairāk par divu secīgu perorālo antibiotiku kursu, ordinēšana tam pašam paasinājumam (ja ārstē ģimenes ārsts) jāapspriež ar CF speciālistu.

43. Biežākie izsaucēji

43.1. Haemophilus influenzae

Augmentīna deva 1 mēnesi, ko var kombinēt ar azitromicīnu vai klaritromicīnu. Ja mikroorganismi nav izskausti/saglabājas simptomi, var ievadīt vēl vienu cefalosporīna kursu. Vienīgā cefiksīma indikācija ir pierādīts H. influenzae izolāts tīrā uzsējumā, pret ko nav bijusi iedarbīga pirmās izvēles antibiotika.

43.2. Staphylococcus aureus

Flukloksacilīna terapeitiskā deva lielākiem bērniem var sasniegt pat 2 g divreiz dienā (CF speciālista lēmums). Tiem, kuriem uzsējumos atkārtoti atrod stafilokokus, neskatoties uz regulāru lielu flukloksacilīna devu lietošanu, apsver citu terapiju, īpaši vecākiem bērniem, piemēram, augmentīnu, fuzidīnskābi vai pat rifampicīnu, ja infekcija saglabājas. Arvien biežāk sastopams MRSA. Var ņemt vērā mikroorganismu jutību pret antibiotikām, taču rezistences gadījumā jāapsver linezolīda lietošana. Linezolīda kurss nedrīkst pārsniegt 14 dienas, taču, ja ir indikācijas var pagarināt, tomēr jāapsver redzes nerva atrofijas risks.

Pašreiz iesaka kotrimoksazolu kā orālo antibiotiķi MRSA eradikācijai, jālieto 1 mēnesi.

Ja pacientam ar hronisku P.aeruginosa infekciju pēdējā gada laikā izolē S.aureus, tad pirmās izvēles antipseidomonu līdzekļiem iv ceftazidim + tobramycin, tiek pievienots iv teicoplanin. Vairs netiek ieteikts p/o flukloksacilīns augstās devās.

Bērnam ar smagi noritošu paasinājumu, pirmo reizi izolējot S.aureus, lieto iv meropenenem + teicoplanin + tobramycin. Arī te vairs neiesaka lietot augstas devas flucloxacilin.

43.3. Pseudomonas aeruginosa

Pozitīvs uzsējums pirmo reizi – 3 nedēļas perorāla ciprofloksacīna terapija (vai intravenozu antibiotiku kurss, ja stāvoklis neuzlabojas) plus 1 mēnesis inhalējamais tobramycin. Vairs nelieto 3 mēnešu kolistīna inhalācijas. 1-2 nedēļas pēc eradikācijas kursa beigām atkārtoti tiek ņemta kultūra, lai pārliecinātos par sekmīgu eradikāciju.

Pēc eradikācijas terapijas analizē parastās vai inducētās krēpas. Ja krēpu kultūra negatīva, bet pacients ir simptomātisks – izdara BAL, lai būtu pārliecība par sekmīgu eradikāciju.

Ja pirmā eradikācija neveiksmīga, nozīmē i/v antibiotiķu kursu (ja pacients nav uzskatāms par veselu) vai otru eradikācijas kursu – 3 nedēļas ciprofloksacīnu orāli un 3 mēnešus inhalējamos antibiotiķus (mainot kolistīnu, tobramicīnu, kolistīnu).

Ja atkārtoti atrod pseidomonas pēc ilgāka laika perioda, atkal izved eradikāciju ar ciprofloksacīnu 3 nedēļas orāli un 1 mēnesi inhalācijās tobramicīnu.

Ja pseidomonu infekcija un respiratorā procesa paasinājums – nozīmē i/v ceftazidimu un tobramicīnu, otrās rindas medikamenti – meropenēms un tobramicīns. Ja i/v antibiotiķi nepieciešami katrus 3 mēnešus, aminoglikozīdus cenšas nozīmēt tikai katru otro reizi.

43.4. Attiecībā par turpmāko inhalāciju terapiju ar antibiotiķiem:

• Ilgstoši inhalācijas nozīmē, ja atkārtoti izsēj pseidomonas gada laikā pēc pirmās reizes; ja atkārtota augšana tiek konstatēta vēlāk kā pēc gada, neuzsāk ilgstošās antibiotiķu inhalācijas.

• Ja atkārtojas pozitīvs uzsējums, inhalējot kolistīnu, nozīmē alternējoši kolistīnu un tobramicīnu.

• Ja atkārtojas pozitīvs uzsējums, inhalējot kolistīnu un tobramicīnu, apsver aztreonāma inhalācijas, mainot ar otru antibiotiķi.

• Apsver antibiotiķu inhalāciju pārtraukšanu, ja pseidomonas netika atrastas 2 gadu laikā.

Vecāki jāinformē par iespējamām blaknēm (ototoksicitāti, nefrotoksicitāti), lietojot i/v aminoglikozīdus. Vecākiem jāparaksta piekrišana, ja lieto šos medikamentus ik 3 mēnešus.

N-acetilcisteīns jānozīmē bērniem i/v aminoglikozīdu kursa laikā, lai pasargātu dzirdi.

Pozitīvs uzsējums otro reizi, un, ja turpmākie uzsējumi ir pozitīvi, antibiotikas ordinē aerosola veidā visa mūža garumā divreiz dienā, izmantojot dubultu kolomicīna devu, ja vien starp uzsējumiem nav ilga starplaika. (Pirmajai antibiotikas ievadīšanai aerosola veidā jānotiek slimnīcā, fizioterapeita uzraudzībā).

Bērniem, kuriem nepārtraukti ir pozitīvi Pseudomonas aeruginosa uzsējumi un smags stāvoklis, apsver pārmaiņus tobramicīna un kolistīna aerosolu lietošanu.

Aztreonāma lizīns inhalācijām (Cayston) apstiprināts lietošanai kā trešās rindas izvēle uz 1 mēnesi (konsultanta lēmums). Varētu apsvērt tā lietošanu, ja tobramicīns un kolomicīns vairs nelīdz un hroniska PsA infekcija ir problemātiska bērnam ar smagu plaušu slimību. Lieto alternējoši ar colistin.

44. Retākie izsaucēji

44.1. Multirezistenti gramnegatīvi mikroorganismi (jebkādi)

Jāanalizē jutības testu rezultāti un jāsāk ilgstoša perorāla antibiotiku lietošana ar antibiotikām, pret kurām ir jutība, piemēram, ar trimetoprimu, minociklīnu, doksiciklīnu (ja ir atbilstošs vecums). I.v. terapijas izvēle jāapsver.

44.2. Stenotrophomonas maltophilia

Parasti izzūd spontāni un bieži nav patogēnas. Tomēr, ja ir simptomi, jāārstē ar perorālām antibiotikām. Parasti labākā izvēle ir kotrimoksazols, ko varētu nozīmēt arī i/v, ja i/v terapija nepieciešama. Var izmantot arī 2 – 4 nedēļu hloramfenikola kursu vai trimetoprimu,

vai minociklīnu, ja >12 g.v. (kā alternatīvu var izmantot doksiciklīnu, jo tas jālieto vienu reizi dienā – jutībai pret minociklīnu jāietver arī jutība pret doksiciklīnu).

44.3. Burkholderia cepacia komplekss

Taktika un terapija ir CF speciālista lēmums, svarīga ir baktēriju jutība. Pacienti, kuri ir inficēti ar BCC, neierodas parastā CF klīnikā, bet citās telpās. Ja viņi ir nodaļā, tos parasti izolē visā uzturēšanās laikā. Pret BBC var lietot i/v meropenēmu, temocilīnu vai vieglu simptomu gadījumos p/o trimetoprimu.

44.4. Netuberkulozās mikobaktērijas (NTM)

Daudz ģinšu, biežākās ir M. avium komplekss un M. abscessus; atklātas arī M. kansasii,

M. xenopi un M. malmoense. Krēpu uzsējumā no bērniem ar CF tās parasti ir kā simbiotiski mikroorganismi un nozīmīgi neietekmē elpošanas funkciju vai barojumu. Atsevišķa pozitīva uzsējuma gadījumā ārstēšanu neveic un pat bērnam ar vairākiem pozitīviem uzsējumiem ir 50% varbūtība nebūt inficētam. Tomēr reizēm ārstēšana ir vajadzīga (CF speciālista lēmums). Izšķiroša nozīme ir jutības testam pret antibiotikām. Vairāk par NTM ārstēšanas taktiku skatīt pielikumā. Bērnam, kurš nav vesels, taču uzsējumi bronhoalveolārajā skalojumā ir negatīvi, veicam uzsējumus ikgadējās apskatēs un iestājoties slimnīcā paasinājuma gadījumā, arī ja iepriekš veikts uzsējums. Jauns ieteikums – pie katra bronhopulmonālā procesa uzliesmojuma parastās vai inducētās krēpas izmeklē arī uz NTM.

M.abscessus ārstēšanu izdara 3 nedēļas ar medikamentu sarakstā minētajiem līdzekļiem. Ilgstošajai terapijai iesaka lietot azitromicīnu klaritromicīna vietā. Orāli kotrimoksazolu iesaka lietot minociklīna vietā ilgstošai terapijai bērniem pēc 12 gadu vecuma. Tāpat moksifloksacīnu iesaka ciprofloksacīna vietā ilgstoši terapijai.

M. avium kompleksa ārstēšanā orālo azitromicīnu jālieto klaritromicīna vietā.

44.5. Achromobacter xylosoxidans

Izsējot pirmo reizi, izdara eradikācijas terapiju ar kotrimoksazolu orāli 1 mēnesi un kolistīnu inhalācijās 3 mēnešus. Ja pacientam respiratorā procesa paasinājums, lieto kolistīnu i/v. Ja infekcija hroniska – kolistīnu un meropenēmu alternējoši inhalācijās.

44.6. Candida

kas savairojas krēpās, nepārprotami ir no mutes dobuma. Ja bērnam ir simptomi, piemēram, mutes gļotādas iekaisums, redzami balti aplikumi, jāveic vietēja ārstēšana ar 1 ml nistatīna 100 000 vienību/ml, ar ko izskalo muti un norij četras reizes dienā.

44.7. Gripa

Gripas sezonā riska grupas bērnu, kuram konstatē gripai līdzīgu slimību, ārstēšanu var sākt 48 stundu laikā pēc simptomu parādīšanās ar oseltamivīru. CF pacienti nepārprotami ir šajā grupā, un gripas epidēmijas laikā viņi jāmudina vērsties pie sava ģimenes ārsta pēc receptes. Tas attiecas arī uz pacientiem, kuri saņēmuši vakcīnu pret gripu. Oseltamivīru (Tamiflu) (pret H1N1 gripu) lieto divreiz dienā 5 dienas – tas ir suspensijas vai kapsulu veidā un dozējams atkarībā no vecuma/ķermeņa masas. Diagnozes apstiprināšanai jāpaņem atbilstošas uztriepes (nazofaringeāls aspirāts) vīrusa atklāšanai.

44.8. Intravenozo antibiotiku izvēle

Tas atkarīgs no iepriekšējiem krēpu uzsējumu rezultātiem.

Iepriekš nav bijusi P. aeruginosa – jādarbojas pret biežāk sastopamajiem patogēnajiem mikroorganismiem, piemēram, S. aureus, H. influenzae, Moraxella catarrhalis, kā arī pret iespējamo pirmajā uzsējumā atklāto P. aeruginosa (īpaši maziem zīdaiņiem). Jāsāk ar meropenēmu (vairāk darbojas pret grampozitīviem mikroorganismiem nekā ceftazidīms), tobramicīnu un lielām perorālām flukloksacilīna devām.

Hroniska P. aeruginosa infekcija – ceftazidīms un tobramicīns ir 1. izvēles zāles, ja vien iepriekš veiktie jutības testi neliek izvēlēties ko citu. Var pievienot perorālo flukloksacilīnu, ja pēdējā gada laikā atklāts S. aureus. Flukloksacilīnu parasti lieto iekšķīgi, jo tas rada

sarežģījumus, ievadot caur i.v. sistēmu. No jauna sakarā ar streptokoku infekciju iesaka pievienot i/v teikoplanīnu.

Kad jāmaina antibiotika – nav nekādu pierādījumu, ka in vitro jutība korelē ar in vivo iznākumu. Tāpēc, ja bērnam kļūst labāk ar nozīmēto antibiotiku, bet Pseudomonas pēc tam parādās kā rezistentas, zāles nemaina. Ja zāles bērnam neiedarbojas, var būt indicēta zāļu maiņa, ņemot vērā jutību – jāapspriežas ar konsultantu.

44.9. MRSA – pirmajā pozitīvā uzsējuma gadījumā no krēpām/klepus uztriepes ārstē 3 mēnešus ar 2 perorāliem līdzekļiem – parasti rifampicīnu plus fuzidīnskābi vai trimetoprimu. Ir iespējama hepatotoksicitāte. Vankomicīns un teikoplanīns ir i.v. ievadāmas zāles, kas darbojas pret MRSA. Teikoplanīna lietošanas gadījumā nav svarīgs zāļu līmenis asinīs, un tā ir labākā izvēle. Lēmumu par hroniskas MRSA infekcijas ārstēšanu pieņem klīnikā, pamatojoties uz pazīmēm, simptomiem un izmeklējumu rezultātiem, un tam jāatbilst slimnīcas infekciju ārstēšanas politikai. Apsver linezolīda lietošanu, kad tradicionālie līdzekļi neiedarbojas (CF speciālista lēmums).

45. Papildinformācija par antibakteriāliem līdzekļiem

45.1. Aminoglikozīdi

Lietošanas drošuma un nefrotoksicitātes apsvērumu dēļ tobramicīns (vai amikacīns) ir izvēles aminoglikozīds, ja vien mikroorganismi nav pret to rezistenti. Pamatojums ir tobramicīna labākā MIC un dati, kas liecina, ka P. aeruginosa bieži ir rezistentas pret gentamicīnu.

Ir pierādījumi, ka aminoglikozīdu lietošana vienu reizi dienā ir mazāk toksiska, ka P. aeruginosa rezistences sastopamība pret aminoglikozīdiem var samazināties, lietojot vienu, nevis trīs reizes dienā. Aminoglikozīdu ievadīšanas shēmas:

• amikacīns 30 mg/kg vienu reizi dienā 30 minūtēs,

• tobramicīns 10 mg/kg vienu reizi dienā 30 minūtēs.

Aminoglikozīds ideālā gadījumā jāievada no rīta vai agrā pēcpusdienā, jo nieru toksicitātei ir diennakts ritms. Jāpārbauda līmenis asinīs 23 stundas pēc 1. devas ievadīšanas, kas ir ap plkst. 14.00, tātad līmeni nosaka plkst. 13.00.

Pirms parakstīšanas jāzina, vai kādā iepriekšējā kursā bijis augsts aminoglikozīdu līmenis. Ja tā ir bijis, deva jāsamazina par 20% jau no sākuma un jānodrošina nieru funkcionālā stāvokļa noteikšana kopā ar minimālās koncentrācijas noteikšanu.

Audiometriju iesaka veikt:

• uzsākot aminoglikozīdu lietošanu, atkārtot pēc gada;

• visiem bērniem, kuri saņem regulāri ik 3 mēnešu i/v kursus un atkārtot pēc gada;

• ja tiek konstatēts augsts aminoglikozīda līmenis.

Ja pacientam rokas dzirdes problēmas vai tinnitus, aminoglikozīdu lietošanu pārtrauc, uzsākot alternatīvu medikamentu lietošanu.

Ziņojumos parādās pozitīvā N-acetilcisteīna antioksidanta iedarbība, kas mazina aminoglikozīdu iespējamo dzirdes zuduma blakni. Ototoksicitāte samazinās par 80% (Thorax, 2015). Tādejādi iesaka orālo N-acetilcisteīnu lietot

• pie i/v aminoglikozīdu lietošanas (NTM ārstēšanai) un

• pie ik 3 mēnešu ab terapijas kursiem.

• patreiz nav datu par tā lietošanu pie inhalējamā amikacina.

• Devas:

✓ bērniem >=12 gadi Tab. 600mg 2x dienā,

✓ <12 gadiem 300mg 2x dienā kā pus tableti vai to šķīdinot nelielā ūdens daudzumā.

45.2. Aminoglikozīdu koncentrācijas noteikšana

✓ Aminoglikozīdu līmenis serumā jānosaka 23 stundas pēc pirmās devas ievadīšanas (t. i., 1 stundu pirms 2. devas), kā arī 23 stundas pēc jebkuras devas korekcijas. Pēc tam analīzes jāatkārto vienu reizi nedēļā.

✓ Urīnvielas un kreatinīna līmenis serumā jānosaka, pirmo reizi ievietojot kanili un katrā koncentrācijas noteikšanas reizē.

✓ Koncentrācijas noteikšanas mērķa raksturlielums ir < 1 mg/l tobramicīna un < 3 mg/l amikacīna. Rezultāts jāieraksta zāļu kartē, un tikai pēc tam drīkst ievadīt nākamo devu.

✓ Ja līmenis ir >1 mg/l (vai >3 mg/l amikacīna), nākamo devu neievada un līmeni pārbauda 24 stundas pēc neievadītās devas. Tikai kad līmenis pazeminājies zem 1 mg/l (3 mg/l amikacīna), pacientam atkal var sākt ievadīt zāles, samazinot devu par 20% un līmeni atkārtoti, nosakot pēc 24 stundām. Sagaida šo līmeni un turpina tikai tad, ja tas ir <1 mg/l (<3 mg/l amikacīnam).

✓ Ja pacienta nieru funkcija saglabājas nemainīga visu atlikušo kursa laiku, turpina ievadīt, samazinātu devu un pēc tam reizi nedēļā atkārtoti pārbauda līmeni.

✓ Maksimālo līmeni nepārbauda rutīnas veidā, taču to var darīt, ja ir šaubas par klīnisko progresu, lietojot samazinātu devu. Asinis analīzēm jāņem 30 minūtes pēc infūzijas pabeigšanas. Mērķis ir 20 – 30 mg/l tobramicīna. Katru reizi, nosakot līmeni, ieraksta dokumentācijā: asiņu paņemšanas datumu/laiku, ievadīto devu, rezultātus (arī zāļu kartē), visas zāļu devas pārmaiņas, visas citas darbības.

✓ Aminoglikozīdu līmeni vajadzētu noteikt, ja ir:

o dehidratācija,

o distālais zarnu obstrukcijas sindroms,

o tiek lietotas citas nefrotoksiskas zāles, piemēram, ibuprofēns.

Audiometrija būtu jāveic, ja i/v tiek lietots Amikacīns M. Abscessus ārstēšanā, izmeklējums jāatkārto pēc 1 gada. Šis izmeklējums jāveic bērniem, kuriem katrus 3 mēnešus nozīmētas i/v antibiotikas (x.xx. aminoglikozīdi) un jāatkārto reizi gadā. Ja ir augsts aminoglikozīdu līmenis, tad vienmēr jāveic audiometrija.

Ģimenēs, kur ir kurlums un mutāciju skrīningā atklāts 1555A>G, ir augsta predispozīcija aminoglikozīdu izraisītai ototoksicitātei.

45.3. Linezolīds

Jauna antibiotiku grupa – oksazolidinoni – ir pieejami perorālās un i.v. zāļu formās. Perorālā biopieejamība ir 100%, tāpēc i.v. preparāti nepieciešami reti. Tas var būt nepieciešams pret MRSA vai Staph. aureus, kas nepakļaujas 1. izvēles terapijai. Tas var izraisīt asiņu sastāva pārmaiņas, tāpēc visā ārstēšanas laikā reize nedēļā jāpārbauda pilna asinsaina. Tagad saņemti arī ziņojumi par redzes nerva bojājumu, ja kurss pārsniedz 28 dienas. Tāpēc linezolīda lietošana jāsāk tikai pēc CF speciālista apstiprinājuma un sākotnēji jāplāno 2 nedēļu kurss. Tiem, kuriem tiek veikti ilgāki (4 nedēļas vai vairāk) vai atkāroti kursi, noteikti reizi divos mēnešos jāveic redzes pārbaude. Ja iespējams, pacientiem jānorāda nekavējoties ziņot par jebkādiem redzes traucējumiem neatkarīgi no ārstēšanas ilguma.

45.4. Tobramicīna aerosola lietošana

Pacientiem, kuri ir hroniski inficēti ar P. aeruginosa un kuriem stāvoklis pakāpeniski pasliktinās, tobramicīnu ievada aerosola veidā, 300 mg devā divreiz dienā katru otro mēnesi. Mēnesī, kad tobramicīns netiek lietots, pacientam jāsaņem kolomicīna aerosols parastajā devā.

Pirmo reizi sākot zāļu lietošanu, bērniem jāveic pārbaudes bronhokonstrikcijas tests fizioterapeita klātbūtnē. Katras antibiotikas aerosola veidā pirmā deva jāievada slimnīcā izdarot spirometriju pirms un pēc inhalācijas. Ja ir bronhokonstrikcija, iepriekš ievada bronhodilatatoru un atkārto bronhokonstrikcijas testu fizioterapeita klātbūtnē.

Ja pacientam sagaidāma bronhokonstrikcija, lieto salbutamolu inhalācijā – vai nu pievienojot antibiotiķim, vai caur krājtelpu.

45.5. Intravenozais kolistīns

Ilgstošu i.v. kolistīna (kolomicīna) terapiju varētu izmantot divreiz dienā bērniem, kuri nespēj iztikt pat 3 mēnešus bez 2 nedēļu i.v. antibiotiku kursiem. Tas ir konsultanta lēmums. Parasti kopējo dienas devu dala 2 reizes devās.

45.6. Zāļu devas pie CF

Kopumā nepieciešamas lielas devas liela nieru klīrensa dēļ, kā arī augsta līmeņa nodrošināšanai audos un krēpās. Lietojot devas smagām infekcijām, tās noapaļo uz augšu, nevis uz leju. CF ir smaga slimība, un terapijas mērķis ir ievadīt antibiotikas devās pie augšējās terapeitiskās robežas.

Kad ir pieejami krēpu uzsējuma rezultāti, jāpārliecinās, vai izvēlētā shēma darbojas pret visiem mikroorganismiem. Taču, ja bērnam kļūst labāk, lietojot antibiotikas, pret kurām mikroorganismiem in vitro ir rezistence, automātiski zāles nevajag mainīt (CF speciālista lēmums).

45.7. Alerģiskas reakcijas

Akūtu reakciju gadījumā jāpārtrauc infūzija un jāievada:

• i.m. adrenalīnu (<6 g.v. 150 µg, 6 – 12 g.v. 300 µg, >12 g.v. 500 µg) – ja nepieciešams, atkārto devas ar 5 minūšu starplaiku atbilstoši asinsspiedienam, pulsam un elpošanas funkcijai);

• i.v. hlorfeniramīnu (<6 g.v. 2,5 mg, 6 – 12 g.v. 5 mg, >12 g.v. 10 mg), turpinot perorālu lietošanu parastās devās 24 – 48 stundas, lai novērstu recidīvu);

• i.v. hidrokortizonu (<6 g.v. 50 mg, 6 – 12 g.v. 100 mg, >12 g.v. 200 mg), turpinot trīsreiz dienā 24 – 48 stundas, lai novērstu recidīvu;

• kontrolē AS / pulsu / SpO2 / elpošanas frekvenci;

• veic krūškurvja auskultāciju;

• apsver nepieciešamību ievadīt skābekli un plazmas tilpuma palielinātāju;

• visi gadījumi jāieraksta kartiņā un zāļu kartes alerģiju sadaļā;

• jāpārliecinās, ka bērns un viņa ģimenes locekļi zina, pret kuru antibiotiku bijusi alerģiskā reakcija, un ka šī informācija ir ierakstīta kartiņā un vienmēr tiek ierakstīta bērna diagnožu sarakstā vēstulēs un izrakstos.

Vairums alerģisko reakciju ir “vēlīnās”, kas rodas vairākas dienas pēc antibiotiku kursa sākšanas, atšķirībā no tūlītējām alerģiskām reakcijām, kas var izpausties dažu minūšu laikā pēc zāļu ievadīšanas. Vēlīnās reakcijas var izpausties dažādi – bieži nespecifiski, piemēram, izsitumu, neizskaidrojama drudža, sliktas dūšas, vemšanas, caurejas, locītavu sāpju, muskuļu sāpju, letarģijas, aknu funkcionālo testu rezultātu noviržu un hematoloģisko testu rezultātu noviržu veidā. Šo reakciju ārstēšanā ļoti svarīgi ir tās agrīni atklāt un pārtraukt attiecīgo zāļu lietošanu, ja var noskaidrot, kuras zāles izraisa reakciju. Simptomiem jāmazinās dažu dienu laikā.

Var apsvērt antibiotiku desensibilizāciju, ja bērnam ir alerģija pret vairākām antibiotikām. To var darīt, pakāpeniski palielinot antibiotikas devu (sāk ar mazu devu), parasti iepriekš sistēmiski ievadot kortikosteroīdus un prethistamīna līdzekļus. Ja izvēlas šādu taktiku, jāsazinās ar klīnisko farmaceitu.

Piperacilīnu/tazobaktāmu (Tazocin) lieto reti, jo bieži ir alerģija, kā arī krusteniskās reaktivitātes dēļ, tāpēc pacienti var kļūt pastiprināti jutīgi pret citiem pretpseidomonu penicilīniem. Konstatēts, ka tas var izraisīt arī pārejošu kaulu smadzeņu nomākumu – trombocitopēniju, neitropēniju.

45.8. Epipen

CF Fonds iesaka visiem pacientiem, kuri saņem pilnu i.v. antibiotiku kursu mājās, lietot Epipen. Pirmā antibiotiku deva jāievada slimnīcā. Nav atsauces, kas liecinātu par anafilaksi otrās antibiotiku devas ievadīšanas gadījumā, ja pēc pirmās devas nav bijusi reakcija. Simptomi tomēr var parādīties kā vēlīna reakcija, reizēm pēc 48 – 72 stundām, parasti makulopapulozas eksantēmas vai nātrenes veidā.

Nepieciešamību lietot Epipen nevar pilnībā izslēgt, ja pacientam nav bijusi reakcija pret pirmo antibiotikas devu, jo vēlīnie simptomi var parādīties vēlāk, kad pacients izrakstīts mājās. Tomēr parasti šie simptomi ir viegli, un varētu nebūt vajadzības lietot Epipen.

45.9. Intravenozo antibiotiku lietošana ambulatori

• Vietu trūkums stacionārā nevar būt indikācija ambulatorai antibiotiku i/v ievadei.

• Pirmā i/v antibiotiku deva jāievada stacionārā.

• Jebkura vecāku vai pacienta vēlme izdarīt antibiotiku injekcijas ambulatori rūpīgi jāapsver ārstam un medmāsai, pirms sāk sarunas ar vecākiem.

• Mājas i/v kursu nevajag arī vecākiem uzspiest. To var izdarīt tikai tad, ja mājās tiks nodrošināta diēta un papildus aktīva fizioterapija.

• Tikai izņēmuma kārtā ģimene drīkst izpildīt visus i/v kursus mājās, vismaz vienu reizi gadā šāds kurss jāsaņem stacionārā.

• Vecāki jāapmāca, viņiem jāparaksta informācijas lapa, ka tehniski prot izdarīt zāļu ievadi, pārzina infekciju kontroli, spēj pazīt alerģiskas reakcijas, informēs ģimenes ārstu par izdarāmajām procedūrām mājās.

45.10. I/v antibiotiku lietošana katrus trīs-četrus mēnešus

• Apsverama Porta katetra ievietošana

• Aminoglikozīdu lietošana katru otro reizi

• Paralēli aminoglikozīdiem vēlams lietot p/o N-acetilcisteīnu

• Audiometrija pirms aminoglikozīdu lietošanas un tad reizi gadā

• Atkārtotā antibiotiku lietošana jādokumentē gada apskatē.

46. Porta kateters

46.1. Indikācijas – nepieciešamība atkārtoti veikt i/v antibiotiku kursus un problēmas ar venozo pieeju.

46.2. Ievietošanas vieta – parasti v. subclavia, labāk nedominējošajā pusē, krūšu kurvja augšdaļā, bet to izlemj ķirurgs. Iepriekš izdara izmeklējumus, arī koagulogrammu. Pēc katetra ievietošanas izdara krūšu kurvja rentgenogrammu, nozīmē pretsāpju līdzekļus, agri sāk mobilizāciju un fizioterapiju.

46.3. Ik pēc 4 – 6 nedēļām katetrs jāskalo ar 3 ml 0,9% nātrija hlorīda šķīdumu, kam seko 4 ml heparinizēta nātrija hlorīda šķīduma (2 ml-os 200 vienības heparīna), lieto lokāli anestezējošu krēmu, jālieto speciālā adata, sterila tehnika, personālam jābūt apmācītam.

46.4. Komplikācijas:

• Katetra nosprostošanās – lieto 5000 vienības urokināzes 3 ml-os fizioloģiskā nātrija hlorīda šķīduma, ievada un atstāj uz 2 – 4 stundām, tad aspirē un piesardzīgi skalo ar 3 ml 0,9% nātrija hlorīda, kam seko 3 ml heparinizēta šī paša šķīduma (10 v/ml).

• Lokāla infekcija ap katetra ievades vietu – ja iekaisums ir virspusējs, notīra un ārstē ar antibiotikām sistēmiski pa citu vēnu, iepriekš paņemot iztriepi uz mikrofloru.

• Katetra infekcija – prasa ķirurģisku izņemšanu.

• Xxxxxxx lūzums ar iespējamu embolizāciju.

47. Kortikosteroīdi

47.1. Indikācijas perorālo steroīdu lietošanai

✓ Alerģiska bronhopulmonāla aspergiloze.

✓ Smagas, grūti kontrolējas bronhu spazmas / smaga sīko elpceļu slimība.

✓ Ilgstoša lietošana ir kontrindicēta vairumā gadījumu, jo ir nevēlama attiecība starp risku un guvumu.

✓ Terminālā aprūpē – var būt par vispārēju tonizējošu līdzekli.

47.2. Vēlams lietot prednizolonu bez zarnās šķīstošā apvalciņa, jo citādi CF gadījumā ir slikta uzsūkšanās. Deksametazons atsevišķos gadījumos var būt labāks pacientiem, kuriem prednizolons nevēlami iespaido izturēšanos/garastāvokli (prednisolonum 5 mg = dexamethasonum 0,75 mg). Smagu bronhu spazmu gadījumā deva ir 2 mg/kg prednizolona, ievadīta pēc brokastīm. Šo devu samazina, līdzko tas iespējams, atkarībā no atbildes reakcijas. Reizēm jāievada intravenozi metilprednizolons 10 – 15 mg/kg/dienā (maks. deva ir 1 g) 3 dienas, atkārtojot reizi mēnesī smagos gadījumos un tad, kad ir sarežģījumi ar perorālā prednizolona lietošanas norādījumu ievērošanu.

47.3. Jāpievērš uzmanība iespējamām nevēlamām blakusparādībām, var manifestēties ar CF saistīts diabēts. Pacienti jāizjautā par poliūriju un polidipsiju. Svarīgi ir regulāri pārbaudīt glikozūriju, īpaši lielākiem bērniem.

47.4. Citi sarežģījumi ir augšanas aizkavēšanās un hipertensija (klīnikā jāmēra AS), retāk mutes kandidoze, katarakta un osteoporoze. Tiem, kuri ilgstoši saņem steroīdus, ikgadējās apskatēs veic DEXA izmeklējumu. Bērnam, kurš vēl nav slimojis ar vējbakām, saskares gadījumā var būt nepieciešama varicella-zoster imūnglobulīns. Ja bērns ilgstoši lieto perorālos steroīdus, saskares gadījumā ar aspergillus parasti dod itrakonazolu.

47.5. Indikācijas inhalējamo steroīdu lietošanai

✓ Simptomātiska sēkšana, kad nepieciešama regulāra bronhodilatatoru lietošana, īpaši atopiskiem bērniem. Vēlams dokumentēt reversibilitāti, lietojot bronhodilatatoru.

✓ Ilgstošas kortikosteroīdu lietošanas (kā pretiekaisuma līdzekli) asimptomātiskam bērnam ieguvums vēl nav pierādīts.

47.6. Vēlams izmantot budezonīdu vai flutikazonu, retāk beklometazonu. Lietojamā ierīce atkarīga no bērna vecuma, taču izsmidzināmos steroīdus lieto reti. Lielākiem bērniem piemērotākie ir pulvera inhalatori (DPI) mazās vai vidējās devās (<400 µg/dienā budezonīda, <200 µg/dienā flutikazona). Lielas inhalējamo steroīdu devas labāk ievadīt ar krājtelpu, lai mazinātu izgulsnēšanos mutē un iespējamās sistēmiskās blakusparādības. Tomēr vecākiem bērniem, kuriem krājtelpa ir nepieņemama, lieto DPI.

47.7. Blakusparādības ir īslaicīga augšanas palēnināšanās, lai gan galīgais auguma garums parasti netiek ietekmēts, mutes kandidoze (tāpēc pēc devas lietošanas ir jāskalo mute, īpaši tad, ja lieto DPI) un retos gadījumos aizsmakums. Vienmēr, kad bērns ierodas klīnikā, jāpārbauda, vai devu nevar samazināt vai vispār pārtraukt šo zāļu lietošanu.

47.8. Jāapsver paaugstinātais NTM risks, lietojot kortikosteroīdus orāli vai inhalācijās.

47.9. Sēkšana bērniem, kas nepakļaujas profilaksei ar inhalējamiem steroīdiem, ārstējama ar ilgstošas darbības betu 2-agonistu divreiz dienā. Var lietot vai nu salmeterolu (25 – 50 µg divreiz dienā), vai formoterolu (6 – 12 µg divreiz dienā). Pacientam jālieto arī

inhalējamais steroīds, varētu kombinētos preparātus (Seretide vai Symbicort), lai bērnam būtu ērtāk.

48. RhDNāze (Pulmozyme, dornase alfa)

48.1. RhDNāze (Pulmozyme) ir sintētisks enzīms, kas šķeļ neitrofilo leikocītu DNS krēpās, mazinot to viskozitāti un tādējādi teorētiski veicinot krēpu izvadīšanu. Pētījumi liecina par FEV1 vispārējo uzlabošanos par 5 – 8%, taču tas ietver plašu atbildes reakcijas diapazonu no pasliktināšanās līdz izteiktam stāvokļa uzlabojumam (vairāk par 20%).

49. Indikācijas

49.1. Visos gadījumos par DNāzes lietošanas sākšanu lemj CF speciālists:

• Bērniem no 6 gadiem, ja ir recidivējoši respiratorie simptomi, neatkarīgi no plaušu funkcijas (pat ja tā ir 100%) apsver šī medikamenta uzsākšanu, jo ir novērots, ka mazinās paasinājumu biežums un tiek apturēta plaušu funkciju pavājināšanās.

• Pirmsskolas vecuma bērniem - tikai izņēmuma gadījumā, taču dažkārt tas var būt nepieciešams (obligāti nepieciešams CF speciālista slēdziens).

• Jaunākā pētījumā nav atklāta nekāda klīniska atšķirība starp tiem, kuri saņēma zāles katru dienu, un tiem, kuri tās saņēma pārdienās.

• DNāzi iesaka lietot 6 mēnešus katru dienu, pēc tam pārdienās – ja pacienta stāvoklis ir labs, vai ja ikdienas terapija pacientam ir liels slogs.

50. Citas indikācijas:

• apgrūtināta krēpu atklepošana, ja tās ir stipri „biezas”;

• bērniem, kuri praktiski vispār neatklepo, bet ir simptomi;

• pastāvīga sēkšana;

• pastāvīgas vai recidivējošas fokālas rentgenoloģiskas pārmaiņas, piemēram, konsolidācija daivā vai tās daļā (apsvērt bronhoskopiju ar instilāciju tiešā vizuālā kontrolē).

51. Deva – Patentētais nosaukums: Pulmozyme 2,5 mg ar atbilstošu kompresoru un izsmidzinātāju, t. i., standarta vai ātrāku E-flow. Pēc 3 mēnešu ikdienas lietošanas zāles parasti sāk lietot pārdienās. Ja pacientam nepieciešams aktivizēt krēpu izdalīšanu un pacients lieto gan Pulmozyme gan hipertonisko nātrija hlorīda šķīdumu, apsver Pulmozyme devas palielināšanu – 5 mg 1 reizi dienā vai 2,5 mg 2 reizes dienā.

52. Bērniem nav nekādas vajadzības veikt bronhokonstrikcijas testu, sākot DNāzes lietošanu – to apliecina ražotājs (taču pieaugušajiem tas ir jāveic).

53. Laiks – parasti ievada pēcpusdienā, vismaz vienu stundu pirms fizioterapijas, taču, ja tas ir pārāk neērti, izlemj individuāli, zāles var lietot pirms naktsmiera.

54. Atbildes reakcijas vērtējums: klīniskai novērošanai jāilgst 3 mēneši, īpaši smagākie gadījumos (FEV1 <40). Ja pēc lietošanas ikdienā pēc 3 mēnešiem ir atbildes reakcija, parasti pāriet uz lietošanu pārdienās. Ja stāvoklis pēc tam pasliktinās, devu varētu atkal palielināt līdz lietošanai katru dienu (pētījumos līdz šim tas nav bijis jādara).

55. Blakusparādības - reti un vieglas - reizēm aizsmakums un izsitumi. Lietošana nav jāpārtrauc pacientiem ar hemoftīzi vai pneimotoraksu.

56. Hipertoniskais sāls šķīdums

56.1. Hipertonisko sāls šķīdumu (HS) lieto, lai ierosinātu krēpu izdalīšanos pacientiem, kuriem augšējo elpceļu uzsējumi, atkārtoti bijuši negatīvi, vai arī fizioterapijas kompleksa ietvaros, iestājoties slimnīcā; tam ir sava nozīme arī ilgstošajā aprūpē mājās. HS var izraisīt bronhokonstrikciju, tāpēc vienmēr iepriekš jāievada bronhodilatators, un pirms pirmās devas un pēc tās jāveic spirometriskā pārbaude (parasti to veic fizioterapeits). Pirms inhalācijas lieto salbutamolu no baloniņa ar krājtelpu. Visos gadījumos HS ievada tieši pirms fizioterapijas (bet rhDNāzi ievada vismaz 1 stundu pirms fizioterapijas). Ja ir HS nepanesība, var ievadīt vājāku koncentrāciju.

56.2. Atkrēpošanas ierosināšanai, kas var būt indicēta par 6 gadiem vecākiem CF pacientiem, kuriem ir mokošs klepus un ir slikta pašsajūta, taču nenotiek spontāna atkrēpošana, lieto 3,5% sāls šķīdumu (fizioloģiskais šķīdums ir 0,9%). Lai iegūtu šādu koncentrāciju, atšķaida hipertonisko sāls šķīdumu ar injekciju ūdeni. Tas jāapvieno ar enerģisku fizioterapiju.

56.3. Ja HS lieto papildus fizioterapijai, jāizmanto 6 - 7% šķīdums. Pacientiem ar stipru elpceļu aizsprostojumu vai izteikti mainīgu maksimālo plūsmu prātīgi sākt ar mazāku koncentrāciju, taču jācenšas sasniegt 6 – 7%. Pierādīts, ka mukociliārā klīrensa devas un atbildes reakcijas līknes plato ir pie 6 – 7%. Turpmāka koncentrācijas palielināšana labumu nedos. Ja HS lieto pacientam stacionārā, vispirms jāapspriež tas ar fizioterapeitu.

56.4. Pirmās izvēles līdzeklis krēpu izvadīšanai ir rhDNāze, taču pētījumi rāda, ka trešdaļai pacientu, kuriem nav atbildes reakcijas pret rhDNāzi, plaušu funkciju uzlabojas ar HS. Negatīvā puse ir vēl divas inhalācijas dienā, kas var nebūt reāli, ja bērns jau lieto inhalējamās antibiotikas. Tāpēc ilgstoša HS lietošana jāapsver individuāli, īpaši tiem, kuriem bieži ir infekciozi paasinājumi un rhDNāze nav līdzējusi.

57. Mannitols

57.1. Inhalējamais sausais mannīta pulveris ir osmotisks līdzeklis, kas var pastiprināt mukociliāro klīrensu CF gadījumā, uzlabojot izvadīšanu ar klepu un rehidratējot elpceļu virsmas šķidro slāni. Bērniem, kuriem nav atbildes reakcijas no rhDNāzes un no hipertoniskā sāls šķīduma vai ir tā nepanesība, varētu būt nepieciešamība izmēģināt inhalējamo mannītu.

57.2. Sausais mannīta pulveris ir želatīna kapsulās un tiek ievadīts ar īpašu sausa pulvera inhalācijas ierīci. Visiem pacientiem 15 minūtes pirms mannīta lietošanas ievada bronhodilatatoru. Tāpat kā lietojot rhDNāzi, arī pret mannītu ir izteikti individuāla atbildes reakcija. Turklāt klepus un bronhokonstrikcija dažiem CF slimniekiem pasliktina panesību. Pirms ārstēšanas sākšanas katram pacientam jāveic terapeitisks izmēģinājums.

58. Ilgstoša azitromicīna lietošana

58.1. Divi galvenie azitromicīna (AZM) lietošanas gadījumi:

a) kā parastu antibiotiku elpceļu infekciju ārstēšanai, īpaši, ja ierosinātājs ir mikoplazma vai hlamīdija;

b) kā ilgstošu pretiekaisuma līdzekli, lai gan tā darbības mehānisms nav zināms. Pētījumi liecina par FEV1 uzlabošanos (vidēji par 5,5%) un perorālās antibiotiku lietošanas samazināšanos. Uzskata, ka tas ir efektīvs gan pacientiem ar hronisku Pseudomonas infekciju, gan bez tās.

59. Ilgstošas lietošanas kritēriji: līdzīgi rhDNāzes lietošanas kritērijiem, un jāiekļauj tie, kuriem 3 mēnešu rhDNāzes izmēģinājums nedod labumu.

60. Deva: 250 mg vienu reizi dienā (<40 kg) vai 500 mg vienu reizi dienā (> 40 kg) 3 dienas nedēļā.

61. Atbildes reakcijas vērtēšana: iedarbība parādās lēni (ne ātrāk kā pēc 2 mēnešiem), un izmēģinājumam jāilgst 4 - 6 mēnešus.

62. Blakusparādības: teorētiski iespējami aknu darbības traucējumi un pārejošs troksnis ausīs, lai gan pētījumā novērots tikai viens pārejošu aknu darbības traucējumu gadījums. Vienmēr, kad kāda iemesla dēļ ņem asinis analīzēm, kā arī ilggadējā apskatē jāveic aknu funkcionālie testi

62.1. Sākot AZM lietošanu, profilaktisku flukloksacilīna un profilaktisko augmentīna lietošanu varētu pārtraukt, ja vien nav zināms, ka pacientam ir pret makrolīdiem rezistentas baktērijas, īpaši H. influenzae (kas ir sastopamas arvien biežāk).

63. Ivacaftors (kalideko)

63.1. Medikaments normalizē hlorīdu kanāla funkciju. Pacientiem, kuriem ir vismaz viena šāda mutācija - G551D. Patreiz apstiprināts arī pie mutācijām: G178R, S549 N, S549 R, G551S, G1244E, S1251N, S1255 P, G1349D. Kopš 2016. gada ir pieejamas arī granulas formas bērniem no 2-5 gadu vecumam. Var uzsākt no 2 gadu vecuma, plāno ilgstošai lietošanai. Lietošanas noteikumi ir sarežģīti, jo deva jākoriģē nieru un aknu slimību gadījumā, kā arī ir jāņem vērā citi lietoti medikamenti. Medikamenta efektivitāti vērtē pēc sviedru proves, un ļoti nopietni tiek izvērtēta arī pacienta līdzestība.

64. Orkambi (ivacaftor + lumacaftor)

64.1. Tiek lietots biežākajai CF mutācijai (F508del). Lumacaftors potencē ivacaftora darbību, tādejādi tika atzīts par efektīvu medikamentu kombināciju.

65. Tobi Podhallers

Tobramicīns pulvera veidā inhalācijām pa 4 kapsulām divas reizes dienā 28 dienas kursā. Lietojams bērniem no 6 gadu vecuma ar hronisku pseidomonu infekciju. FEV1 jābūt ne mazākam par 25%. Pulvera inhalācijas var izsaukt klepu, bronhospazmu, tādēļ uzsākot lietot šo preparātu, jānovērtē plaušu funkcijas pirms un pēc inhalācijas.

Biežākās blakus parādības: klepus, kas pie atkārtotām inhalācijām mazinās, sausa sajūta kaklā, balss tembra izmaiņas, drudzis, apgrūtinātas elpošanas sajūta, galvas sāpes un hemoptīze.

66. Piegāde mājās

66.1. Mājās piegādājam papildus medicīnisko uzturu.

66.2. Medikamentu recepšu izrakstīšana / saņemšana dalīta ir pie ģimenes ārsta un BKUS Aptiekā.

VIII. Aspergillus plaušu slimība un citas sēņu slimības

Aspergillus fumigatus ir sēnīte, kuras sporas izgulsnējas distālajos elpceļos. Sēnīte izraisa toksisku un alerģisku efektu. CF gadījumā slimības izpausmes ir dažādas.

67. Alerģiska bronhopulmonāla aspergiloze (ABPA) ir nopietna potenciālā plaušu bojājuma izraisītāja, un CF gadījumā to novēro diezgan bieži (izplatība variē no 0,6 līdz 11%). Agrīna atklāšana atkarīga no skrīninga un izteiktām klīniskām izpausmēm, kuras rada aizdomas.

68. Diagnostiskie kritēriji: Šī var būt ļoti grūti diagnosticējama slimība, jo CF gadījumā vairums nozīmīgo un mazāk nozīmīgo kritēriju var būt pozitīvi, arī ja nav ABPA. Atipiskos gadījumos var nebūt dažu vai visu šo kritēriju, tādēļ šaubu gadījumā nepieciešamas atkārtotas konsultācijas.

69. Klīnika:

• Pastiprinātu sēkšana/trokšņi plaušās, aizdomas, rodas īpaši tad, ja neiedarbojas antibiotikas un inhalējamās zāles.

• Drudzis un nespēks.

• Biezas krēpas ar brūniem vai melniem bronhiāliem izdalījumiem.

70. Izmeklējumi:

70.1. Galvenie kritēriji

• CXR plaušu infiltrāti > 1 cm diametrā un ar segmentu atelektāzēm.

• Augsts IgE līmenis serumā – īpaši pēkšņa nesena paaugstināšanās 4 reizes virs 500 SV/ml, kas nepakļaujas prednizolona terapijai.

• Augsts specifiskais aspergillus IgE RAST. Normāls līmenis <0,35 SV/ml ABPA gadījumā var palielināties 10 – 100 reižu.

• Pozitīvs aspergillus IgG (ICAP) >90 ir pozitīvs CF gadījumā.

• Eozinofīlija (> 0,4 x 109/l).

• Pozitīvs ādas skarifikācijas testa rezultāts pret aspergillus antigēnu (3 mm > kontroli).

• Atgriezeniska bronhokonstrikcija.

• Centrālas bronhektāzes.

70.2. Mazāk nozīmīgie kritēriji

• Aspergillus fumigatus savairošanās no krēpām (NB! Atrod 30% visu CF pacientu).

• Brūni/melni recekļi krēpās.

• Vēlīna ādas testa reakcija.

71. Ārstēšana

71.1. Perorālie kortikosteroīdi. Prednizolons, lietots no rīta pēc ēšanas (bez zarnās šķīstoša apvalciņa, jo CF gadījumā tas labi neuzsūcas), parasti 2 mg/kg dienas devā 2 nedēļas, tad pa 1 mg/kg dienā 2 nedēļas, tad pa 1 mg/kg ik pārdienas divas nedēļas. Atkārtoti novērtē klīnisko atbildes reakciju, CXR un IgE. Tad devu pakāpeniski samazina 4 – 6 mēnešu laikā, ņemot vērā klīnisko atbildes reakciju un IgE. Recidīvs bieži ir 2 – 3 gadu laikā pēc 1. epizodes, un bieži ilgstoši ir jālieto lielas steroīdu devas. Prednizolona vietā var lietot ekvivalentu deksametazona devu. Ir informācija par inhalējamo kortikosteroīdu lietošanu, bet nav pietiekošu pierādījumu par to efektivitāti.

71.2. Metilprednizolona pulsa terapija. Tā ir nepieciešama pacientiem, kuri neievēro lietošanas norādījumus, un šai terapijai varētu būt mazāk blakusparādību. Ievada i.v. metilprednizolonu 10 – 15 mg/kg vienu reizi dienā 3 dienas katru mēnesi, maksimālā deva ir 1 g. Par lietošanu spriež CF speciālists.

71.3. Itrakonazolu ABPA ārstēšanai parasti lieto kombinācijā ar perorāliem vai intravenoziem kortikosteroīdiem. Standarta dienas devu dod divas reizes dienā. Pacientiem līdz 12 gadu vecumam dod 5 mg/kg divreiz dienā (maksimāli 200 mg divreiz dienā) un >12 g. v. - 200 mg divreiz dienā iekšķīgi (kontrolējot aknu funkcijas), un turpina, kamēr tiek lietoti steroīdi. Kapsulas uzsūcas slikti, tāpēc jālieto kopā ar skābenu šķidrumu (piemēram, kokakolu, apelsīnu sulu) un uzturu. Ja iespējams, jālieto šķidrā zāļu forma, kas uzsūcas labāk, bet ir ar nepatīkamu garšu. Šķidro zāļu formu lieto tukšā dūšā.

71.4. Ja iespējams, jāpārtrauc omeprazola lietošana, lai uzlabotu uzsūkšanos. Aknu funkcijas jāpārbauda, ja asinis reizē tiek ņemtas atkārtotai ABPA marķieru noteikšanai, citos gadījumā pārbaudes veic ilgstošu kursu laikā, t. i., vismaz pēc 1 – 2 mēnešiem vai ja anamnēzē ir aknu darbības traucējumi. Itrakonazols jānozīmē arī ikvienam, kurš lieto perorālos steroīdus (jebkāda iemesla dēļ), ja ir kādas norādes par vienlaicīgu aspergillus infekciju. Jāņem vērā zāļu mijiedarbība, piemēram, ja lieto rifampicīnu, omeprazolu.

71.5. Itrakonazola līmenis (šobrīd vairs neliek to noteikt)

• Paraugs jāpaņem pēc tam, kad pacients lietojis zāles vismaz 14 dienas (parasti ņem analīzēm pirms izrakstīšanas);

• Robežas: 5 – 15 mg/l;

• 1 ml seruma sarecējušu asiņu vakutaineros.

71.6. Posakonazols orāli ir 2. vai 3. līnijas antifungālais līdzeklis, jo vorikonazolu nelieto. Retos gadījumos, ja antifungālā terapija nepieciešama i/v, lieto kaspofungīnu kā 1. līnijas preparātu, bet i/v liposomālais amfotericīns ir 2. līnija.

71.7. Vorikonazols ir jaunāka perorāla pretsēnīšu antibiotika, kas uzsūcas labāk nekā itrakonazols un ko neietekmē kuņģa pH. Tāpēc tas var būt noderīgs par 2. izvēles līdzekli pacientiem, kuriem itrakonazols nav iedarbojies vai kuriem ir tā nepanesamība, lietojot divreiz dienā. Tāpēc, pirms sākt vorikonazola lietošanu pacientiem, kuriem nav

atbildes reakcijas pret itrakonazolu, jāpārbauda, vai itrakonazola līmenis bija terapeitiskās robežās (5 – 15 mg/l). Ja ne, vispirms jāapsver devas palielināšana.

71.8. Vorikonazols ir dārgs, tā lietošanu drīkst sākt tikai ar konsultanta atļauju. Obligāti regulāri (reizi mēnesī) jāpārbauda aknu funkcijas. Blakusparādības novēro samērā bieži, tostarp matu izkrišanu un ādas fotosensitizāciju. Iesaka lietot perorāli, ilgstoša i.v. lietošana (>6 mēnešus) retos gadījumos bijusi saistīta ar ādas vēzi.

71.9. Vorikonazola līmenis

• Kad pacients zāles lietojis vismaz 3 dienas, var paņemt asiņu paraugu pirms devas lietošanas;

• Robežas: 1,3 – 5,7 mg/l;

• 1 ml seruma sarecējušu asiņu vakutaineros.

71.10. Izsmidzināmo amfotericīnu (ne liposomālu) var lietot smagos gadījumos, deva ir 5 – 10 mg divreiz dienā pēc fizioterapijas (jāpārbauda bronhokonstrikciju un pirms devas ievadīšanas jālieto bronhodilatators). Devu var palielināt līdz 1 mg/kg kopējai dienas devai (maksimāli 25 mg divreiz dienā) atkarībā no klīniskās atbildes reakcijas un panesības (garša ir ļoti nepatīkama). Ja lietošana ir izšķiroši svarīga un bērnam ir parastā amfotericīna nepanesība, jāapsver izsmidzināmā liposomālā amfotericīna lietošanu.

71.11. Citas ārstēšanas iespējas: reizēm grūti ārstējamos gadījumos var ievadīt ilgstošus intravenoza Ambisome (liposomāla amfotericīna) kursus. Arī i.v kaspofungīnu var apsvērt kā 3. izvēles līdzekli. Šie varianti ir dārgi un neērti, un lietojami pēc konsultanta lēmuma. Anti-IgE monoklonālo antivielu omalizumabu var izmantot retos gadījumos – lemj CF speciālists, tam ir nepieciešams īpašs finansējums.

72. Citas aspergillus plaušu slimības izpausmes

• Iespējama invazīva slimība, par ko liecina respiratoro simptomu pastiprināšanās un aizēnojumu pavairošanās rentgenogrammā, reizēm ar dobumiem, hemoftīzi un pleirītiskām sāpēm. Stipri novājinātiem pacientiem, pacientiem ar nomāktu imunitāti (arī lietojot steroīdus) un neitropēniskiem pacientiem iespējama arī metastātiska sēnīšu izplatīšanās. Diagnozes apstiprināšanai izmanto DT izmeklējumus. Šādos gadījumos nepieciešama ārstēšana ar parenterālu liposomālu amfotericīnu 5 mg/kg/dienā 4 – 6 nedēļas. I.v. kaspofungīnu var apsvērt par 3. izvēles līdzekli.

• Atkārtoti pozitīvu krēpu uzsējumu rezultāti bērnam ar hroniskiem respiratoriem simptomiem, arī bērnam ar IgE > 150 un aspergillus RAST > 17,5. Bērniem ar hronisku aspergillus infekciju var būt arī vairāk paasinājumu. Var lietot itrakonazolu mēnesi vai ilgāk (konsultanta lēmums). Izsmidzināmais amfotericīns nepieciešams retos gadījumos. Jaunākie novērojumu dati liecina, ka sensibilizētiem bērniem var labāk saglabāties plaušu funkcijas, ja tiek parakstīti pretsēnīšu līdzekļi, pat ja nav simptomu.

• Micetomas CF gadījumā konstatē reti, taču tā ir aprakstīta. To var uzskatīt par iespējamu, ja rentgenogrammā dobumā redzams oreols un ir 6 – 8 pozitīvas IgG precipitīna līnijas. Jāapstiprina ar DT. Ārstēšana ir individuāla – jo novēro reti, vadlīniju nav.

• Citas: amiloidoze ir vēlīna, ārkārtīgi reti sastopama un nelaimi vēstoša ABPA un reizēm tikai CF komplikācija. Par to jādomā šādos gadījumos: proteinūrija ar tūsku (nefrotisku), kākslis, hepatosplenomegālija ne CF aknu slimības dēļ.

73. Indikācijas intravenozai liposomāla amfotericīna ievadīšanai

• Apstiprināta invazīva aspergiloze

• Smaga, hroniska un persistējoša cita aspergillus plaušu slimība (arī ABPA) ar daudzām konvencionālo steroīdu terapijas izraisītām blakusparādībām. Tas ir konsultanta lēmums.

74. Scedosporium apiospermum & Lomentospora prolificans

74.1. Scedosporium ir otra biežāk izolētā sēnīte no CF pacientu sekrētiem. Scedosporium prolificans ir pārdēvēta par Lomentospora prolificans. Tā ir ar augstiem rezistences rādītājiem. Līdzīgi kā Aspergilla tā veido sēņu micetēlijus dobumos un var atrast deguna blakusdobumos. Bieži norit asimptomātiski. Pirmreizējas izolācijas gadījumā iesaka eradikāciju:

• Scedosporium apiospermum – lietot posaconazole. Ja eradikācija nesekmīga, apsverams voriconazole.

• Lomentospora prolificans – lietot posaconazole + terbinafine.

74.2. Reti Scedosporium var izraisīt alerģisku bronhopulmonāru mikozi (līdzīgi kā ABPA). Šajā gadījumā iesaka azole, un papildus apsver kortikosteroīdus. Taktika saskaņojama ar konsultantu.

IX. Hemoftīze

75. Hemoftīze ar asiņu stīdziņām ir bieži sastopama hronisku infekciju gadījumā, bet var liecināt par stāvokļa pasliktināšanos, tāpēc jāveic krēpu uzsējums un jāapsver antibiotiku kursa nepieciešamība. Hemoftīze jādiferencē no hematemēzes. Asiņošanas avots parasti ir hroniska elpceļu iekaisuma bojātie audi. Masīva, izteikta hemoftīze asinsvada plīsuma dēļ var apdraudēt dzīvību (>250 ml/24 h ir parasts daudzums, taču jebkurā gadījumā vairāk par 100 ml/24 h ir jāārstē slimnīcā). Parastā asiņošanas vieta ir bronhu artērijas. Hemoftīzes gadījumā CF slimniekam jāatceras par plaušu embolijas iespēju, ja bērnam ir porta katetrs. Pacientam var būt burbuļošanas sajūta, kas var liecināt par asiņošanas vietu. Pacientam ir baiļu sajūta – svarīgi ir nomierināt.

76. Primārā ārstēšana ir atdzīvināšana, ja tas nepieciešams (ārkārtīgi reti) – nogulda pacientu uz sāniem (ar burbuļojošo pusi uz leju), pievada skābekli. Nav nekādu pierādījumu, ka būtu jāpārtrauc rhDNāzes lietošana, bet, ja bērns lieto NPL, jāpārtrauc. Jāapsver hipertoniskā sāls šķīduma lietošanas pārtraukšanu masīvas hemoftīzes gadījumā, ja HS pastiprina klepu. Varētu būtu jākoriģē fizioterapija – jāapspriež ar fizioterapeitiem.

77. Izmeklējumi

• Hb un trombocīti.

• Koagulogramma

• Asins grupa un asiņu saderības pārbaude.

• Krēpu uzsējums.

• DT var parādīt jaunus infiltrātus, taču var arī nemainīties, un tā ir maz noderīga asiņošanas avota lokalizēšanai.

78. Sākotnējā ārstēšana

• Jāpārlej asinis un jākoriģē koagulācijas defekti, ja nepieciešams (i.v. K vitamīnu/ FFP / krioprecipitātu).

• Sāk intravenozu antibiotiku ievadīšanu; antibiotiku shēmai jāietver liela perorāla deva pret S. aureus neatkarīgi no iepriekšējiem uzsējumu rezultātiem.

• Jāturpina maiga, regulāra fizioterapija, bet jāizvairās no krūšu kurvja apklauvēšanas.

79. Fizioterapija

79.1. Dati no klīniskās pieredzes pieaugušajiem CF pacientiem RB slimnīcā. Pētījumu nav. Būtiski turpināt fizioterapiju un elpceļu higiēnu, lai izvadītu asinis un krēpas. Mērķis: izvadīt krēpas, nepalielinot asiņošanu. Visticamāk, tas nozīmē īslaicīgi pārtraukt manuālās metodes un pozitīvā spiediena ventilāciju, tad pakāpeniski atsākot. Iesaka nogaidīt 24 st. pēc asiņošanas, lai atsāktu pozitīvā spiediena ventilāciju vai manuālās metodes (vēlams sākt ar vienu). Ja nepieciešams atsākt, ātrāk - jākonsultējas ar vecāko CF speciālistu.

78. Pozicionēšana

• ļoti būtiska, jo nepareiza pozicionēšana var atsākt asiņošanu.

• bronhu artērijas atrodas aiz bronhiem, tāpēc no muguras pozīcijas jāizvairās.

• Fizioterapiju neveic plaušu daivā, kuras lokalizācijā vai augstāk virs tās ir bijis asiņošanas cēlonis.

• ja ir izteikta asiņošana, asiņošanu izraisošai vietai jābūt zemāk, lai neradītu asfiksiju.

• Asiņošanai pierimstot, asiņojošo plaušas daļu vai pozicionēt augšpusē, tādejādi veicinot tās drenāžu. Bronhu drenāžu atsāk pāris stundas pēc aktīvas asiņošanas mazināšanās pēc protokola - vidēji smaga asiņošana.

79. NIV

• vidēji smagas asiņošanas gadījumā apsverama NIV turpināšana, ja pacientam iepriekš ir bijusi 2.tipa elpošanas nepietiekamība nakts laikā un lietots NIV.

• Ja ir smaga asiņošana, NIV turpināšana jāpārrunā ar vecāko CF speciālistu.

Fizioterapija hemoptīzes gadījumā

VIEGLA

Asins stīdziņas vai <5ml 24 stundās

bez izmaiņām fizioterapijā

VIDĒJI SMAGA

5ml līdz <250ml

/24 st laikā Svaigas asinis

• Izvēlas elpceļu drenāžas tehnikas, kas nepalielina intratorakālo spiedienu.

• Minimizē neproduktīvu klepu.

• Pozicionēšana - skat zemāk.

• Izvairīties no vidējas un augstas intensitātes slodzes.

• Turpina inhalējamo DNāzi.

• Apsverams pārtraukt HTS vai mannitolu, ja izraisa klepu

- pārspriež ar vecāko konsultantu.

• Ja asiņošana neturpinās, pakāpeniski kāpina elpceļu drenāžas vingrinājumus – saskaņojot ar vecāko konsultantu.

SMAGA

>250ml / 24st laikā

• neatliekama ārsta apskate

• pozicionē, lai asiņojošā plauša uz leju

• konsultējas ar vecāko konsultantu

• skābeklis / mitrināts

• asiņošanai mazinoties, turpina terapiju kā pie vidēji smagas gaitas

Pēc bronhu artērijas

• Bronhu drenāžu var atsākt pēc procedūras pēc fizioterapeita un radiologa izvērtējuma.

embolizācijas

• Pirms elpceļu drenāžas atsākšanas var būt nepieciešama analgēzija.

• Atsāk pakāpeniski

• Pēc fizioterapijas bieži novēro pārejoša dysphagia.

80. Turpmākā ārstēšana

80.1. Veicot iepriekš aprakstīto ārstēšanu, vairumā gadījumu asiņošana beigsies, taču, ja masīvā asiņošana turpinās, vai pēc neilga laika atsākas (katru dienu 7 dienas ar >100 ml 3 no 7 dienām), jāapsver šāda terapija:

▪ I.v. vazopresīns varētu būt noderīgs - pediatriskā deva ir 0,3 vienības/kg (maksimāli 20 vienību) 20 minūtēs, pēc tam 0,3 vienības/kg/h (maksimāli 1 vienība/kg/h), turpinot 12 stundas pēc asiņošanas apturēšanas un pakāpeniski pārtraucot 24 – 48 stundu laikā (maksimālais ilgums 72 stundas). Tas var izraisīt intoksikāciju ar ūdeni un bronhokonstrikciju. I.v. terlipresīnam (bērniem >12 g.v.) ir mazāk blakusparādību; deva ir 2 mg, tad 1 – 2 mg ik pēc 4 – 6 stundām, līdz asiņošana tiek apturēta (maksimālais ilgums 72 stundas); to lieto pamatā pieaugušajiem.

▪ Bronhoskopija – bērnam ar akūtu asiņošana ir noderīga reti. Ja to veic, sākumā pamēģina ar fibrobronhoskopu, tad vispārējā narkozē varat apsvērt frigidā bronhoskopa izmantošanu. Masīvas hemoptīzes gadījumā uzreiz veic bronhoskopiju ar frigido bronhoskopu. Tas var būt tehniski ļoti grūti, taču tādējādi var izvadīt asiņu recekli (jāuzmanās no jaunas asiņošanas izraisīšanas), veikt asiņošanas vietas tamponādi ar Fogarty katetru vai panākt hemostāzi ar trombīnu.

▪ Selektīvu bronhiālu angiogrāfiju un embolizāciju var veikt tikai pieredzējis speciālists terciārās aprūpes centrā. Nereti atklāj daudz paplašinātu bronhu artēriju. Īsto asiņošanas avotu ir grūti noteikt, bet parasti embolizēti tiek vairāki lieli asinsvadi (>2,5 mm) ar mainīga lieluma gela putu tamponiem. Ļoti jāuzmanās, lai neskartu spinālo artēriju (ar izrietošu paraplēģiju), un nepieciešama citu sistēmisku artēriju embolizācija. Bieži pēc embolizācijas ir sāpes, kas kupējamas ar narkotiskiem pretsāpju līdzekļiem, kā arī pārejoša disfāgija. Šī metode nenodrošina izārstēšanos, un daudziem pacientiem dažu mēnešu vai gadu laikā veidojas jauni asinsvadi, tāpēc atkal nepieciešama embolizācija.

80.2. Perorāli traneksāmskābi pacientiem ar atkārtotām asiņošanas epizodēm UK izmanto ar zināmiem panākumiem. Deva ir 15 – 25 mg/kg trīsreiz dienā (maksimāli 1,5 g/devā).

80.3. Xxxxxxxxx var tikt apsvērts pie hemoftīzes.

80.4. Lobektomiju var apsvērt kā pēdējo līdzekli.

X. Pneimotorakss

81. Šī diagnoze jāapsver, ja slimība pēkšņi kļūst smagāka, ir neizskaidrojamas sāpes krūtīs vai pastiprinās elpas trūkums. Ja ir šaubas, jāveic rentgenoloģiska izmeklēšana, taču, lai precizētu drenas ievietošanas vietu, var būt nepieciešams DT izmeklējums. Pneimotoraksa sastopamība palielinās līdz ar vecumu (vispārējā sastopamība ir 8%), un tas ir smagas plaušu slimības marķieris. Tam ir slikta prognoze, īpaši tad, ja gaisu no krūškurvja nevar ātri izvadīt. Visos gadījumos pacients jāstacionē.

82. Uzspriegts pneimotorakss ir neatliekami ārstējams, veicot krūškurvja drenāžu, neatkarīgi no CF. Parciālu, asimptomātisku pneimotoraksu var ārstēt tikai ar novērošanu, un tas var uzsūkties, taču hipoksiskam pacientam šāda situācija var izraisīt dekompensāciju. Ja pacients ir dekompensēts vai viņam ir plašs pneimotorakss, ārstēšana ietver:

• SpO2 kontroli un skābekļa pievadi (jāpārbauda arī pCO2);

• pneimotoraksa drenāžu;

• vietēju anestēziju un turpmāku perorālu atsāpināšanu;

• antibiotikas (i.v. antibiotiku ievade rūpīgi jāapsver visos pneimotoraksa gadījumos, izņemot niecīgu parciālu pneimotoraksu);

• maiga fizioterapija jāturpina, tehnikas un palīglīdzekļi varētu būtu jāmaina (nedrīkst izmantot PEP maskas un BiPAP sistēmas). Jāiesaka dziļa elpošana ar elpas aizturēšanu.

83. Plauša var izplesties palēnināti, un, ja pēc trim dienām nav labošanās pazīmju, ja turpinās gaisa pieplūde, jākonsultējas ar ķirurgiem.

84. Operācija apsverama, ja nav uzlabošanās. Bieži ir pneimotoraksa recidīvi (>50% ipsilaterāli un līdz 40% kontralaterāli), tad jāveic operācija. Pēc sklerozējošas pleirodēzes vai pleirektomijas ir ļoti grūti veikt transplantāciju, kaut arī tās nav absolūtas kontrindikācijas turpmākai transplantācijai.

85. Divas nedēļas pēc uzsūkšanās nedrīkst veikt spirometriju.

XI. Neapturama sēkšana / smaga sīko elpceļu slimība

86. Vismaz 50% CF slimnieku ir atopiski, ņemot vērā ādas skarifikācijas testa rezultātus pret biežākajiem alergēniem, kaut arī, ja izslēdz aspergillus, atopijas sastopamība, ir tāda pati kā populācijā, kas neslimo ar CF. Vairumam labu kontroli nodrošina standarta pretastmas terapija, izmantojot parastās astmas ārstēšanas vadlīnijas.

87. Turpretim, uz nelielu pacientu grupu, kurai raksturīgas turpmāk uzskaitītās pazīmes, attiecas norādījumi šajā sadaļā:

• krēpas izdalās maz vai nemaz (neskatoties uz lielo daudzumu plaušās);

• sēkšana;

• spiediena sajūta krūškurvī;

• smaga bronhu obstrukcija - nosakot plaušu funkcijas;

• bronhektāzes DT izmeklējumā atrod maz vai pat nemaz;

• bieži, bet ne vienmēr IgE >500 SV/l;

• biežāk varētu būt meitenēm.

88. Šie bērni jāārstē konsīlija veidā, jo tie ir ļoti grūti ārstējami gadījumi, kā arī noteikti pieder pie kategorijas, kurām nepieciešams “īpašs CF ārstēšanas protokols”.

89. Īpaši letāla iznākuma riskam ir pakļauts pacients, kurš bijis “parasts krēpu izdalītājs”, bet pēkšņi vairs neatkrēpo un sākt sēkt. Par šo respiratorās slimības formu nav pētījumu, tāpēc visi ieteikumi ir empīriski.

• Jāpārbauda līdzestība – vai tiek veikta fizioterapija, nenotiek atkrēpošana.

• Vai ir ABPA (alerģiska bronhopulmonāla aspergiloze)? Tas ir biežākais un parastākais izskaidrojums.

• Vai krēpās ir Aspergillus fumigatus?

• Vai krēpās ir jaunas baktērijas, piemēram, netuberkulozās mikobaktērijas?

• Vai ir skaidra atopijas anamnēze (ne tikai ādas testi), piemēram, pret dzīvniekiem, mājas putekļu ērcīti u. c.?

90. Vai visi tālāk minētie kritēriji ir negatīvi:

• Jāapsver DT izmeklējums, lai novērtētu strukturālos bojājumus / bronhektāzes (arī izelpas attēlus);

• Jāapsver bronhoskopijas un pH izmeklējuma nepieciešamību;

• Jāapsver perorālās glikozes tolerances testa nepieciešamība.

91. Ārstēšana

• Sāk ar ilgstošas darbības beta 2 agonistu (salmeterolu vai formoterolu). Ja ir >6 gadiem, labāks ir formoterols (Oxis) ar turbohaler, jo tas ir tīrs preparāts. Konsultanta uzraudzībā devu var empīriski palielināt. Raugieties, vai neparādās blakusparādības (trīce, sirdsklauves u. c.) – tad deva ir atkal jāsamazina. Pastāv hipokaliēmijas risks, tāpēc, turpinot lielas devas lietošanu, jāpārbauda kālija līmenis serumā (banānos ir daudz kālija). Teorētiski pastāv arī sirds QT intervāla pagarināšanās risks, un pēc 2 terapijas nedēļām jāapsver EKG veikšana. Jāpārliecinās par simptomātisku uzlabošanos, un jāapsver maksimālās plūsmas mērījumi mājās vai FEV1 kontrole.

• Symbicort (budezonīda/formoterola kombināciju) var lietot regulāri ar papildu devām „pēc nepieciešamības”, ko ievada visas dienas laikā. Iesaka maksimāli 400/12 divreiz dienā ar 4 papildu devām pa 200/6, kas atļautas 24 stundās.

• Palielina inhalējamo steroīdu devu līdz 800 µg divreiz dienā ekvivalentai budezonīda devai.

• Jāapsver īslaicīgas darbības beta2 agonistu lietošana pa 10 izsmidzinājumiem 3 – 4 reizes dienā caur krājtelpu.

• Jāapsver lēnas darbības teofilīna lietošana. Jāapsver arī i.v. aminofilīna ievadīšana hospitalizētam pacientam ar stipru sēkšanu.

• Jāapsver montelukasta izmēģināšana.

• Jāapsver inhalējamā tiotropija pielietošana.

91.1. Ja iepriekš aprakstītais neiedarbojas, pēc 2 – 4 nedēļām:

• Prednizolons 2 mg/kg/dienā no rīta 14 – 21 dienu, tad pārskatīt. Ja ārstēšana ir veiksmīga, mēģina samazināt devu divu nedēļu laikā līdz 1 mg/kg pārdienās.

• Metilprednizolonu pulsa terapijas veidā arī var lietot pa 10 mg/kg vienu reizi dienā (maksimāli 1 g/dienā) 3 dienas (kopā 3 devas), ko var atkārtot katru nedēļu, ja ir smags, grūti ārstējams gadījums.

91.2. Ja problēma persistē, jāapsver alternatīvas diagnozes (ABPA, jauna bakteriāla infekcija) un jāveic bronhoskopija, pH pārbaude, DT krūškurvja izmeklējums un nepārtrauktas glikozes monitorēšanas sistēmas tests. Šādā situācijā vai tad, ja pacientam ir labāk, bet ir nepieņemamas steroīdu blakusparādības, jāapsver:

• I.v. imūnglobulīna terapija, piemēram, ar Flebogammadif 5%. Deva ir 1 g/kg 16 stundās divas dienas pēc kārtas, tad pa 1 g/kg vienu reizi katru mēnesi. Izmēģinājumam jāilgst 6 mēnešus.

91.3. Uzlabošanos parasti novēro tikai pēc 3 mēnešiem. Asinis analīzes uz IgG, IgA, IgM, IgE un aknu funkcionālajiem testiem jāņem pirms katras devas ievadīšanas; IgG apakšgrupas jānosaka pirms shēmas lietošanas sākšanas. Pirms terapijas sākšanas pacientiem jāveic bronhoskopija ar biopsiju, pH pārbaude un DT izmeklējums, un nepārtrauktas glikozes monitorēšanas sistēmas tests, ja vien tas nav nesen veikts.

91.4. Pirms katras devas imunoglobulīna ievadīšanas pacientam jāsaņem prethistamīna līdzeklis (piemēram, cetirizīns vai hlorfeniramīns) un i.v. hidrokortizons. Flebogammadif 5% veidā, īpaši pirmā deva var aktivēt komplementu ar stiprām blakusparādībām (stiprām galvassāpēm, pietvīkumu u. c.).

91.5. Azitromicīns. Nav īpašu pierādījumu, bet 250 mg/dienā, ja <40 kg, vai 500 mg/dienā, ja >40 kg, lietots sešus mēnešus, var būt lietderīgs, lai gan iedarbība var parādīties tikai pēc 2 mēnešiem.

91.6. Subkutāni terbutalīns - ir dati par veiksmīgu lietošanu. Deva ir 2,5 mg/dienā (5 ml) intravenoza preparāta, 7 dienās, palielinot līdz 5 mg/dienā (10 ml) ( lai izvairītos no

blakusparādībām) un reizēm līdz 10 mg dienā. Vēlams izmantot Thalaset adatu un Canè Crono ambulatoro infūzijas sūkni. Ārstēšana jāsāk stacionārā.

91.7. Kālija deficīts neiestājas, blakusparādības parasti ir vietēja sūrstēšana/zilums adatas dūriena vietā. Tas, radot nelielu psiholoģisku kaitējumu, tiek lietots bērniem no 8 g.v. Ārstēšanā jāiesaista astmas medicīnas māsa.

91.8. Metotreksāts. Pētīts dažiem pacientiem, taču atbildes reakcija bieži ir neskaidra. Devu lieto vienu reizi nedēļā, katru nedēļu vienā un tai pašā dienā. Standarta deva ir 10 mg/m2/nedēļā, un šo devu sasniedz pakāpeniski vairāku nedēļu laikā. Devu parasti palielina pa 2,5 mg, kas ir 1, tablete (ir arī 10 mg tablešu veidā). Veic 3 mēnešu terapeitisku izmēģinājumu. Lielākas devas apsveramas tikai tad, ja novēro uzlabošanos, taču rezultāts ir nepietiekošs. Lielākas devas nedrīkst lietot, ja standarta devas lietošanas gadījumā nav atbildes reakcijas. 48 stundas pēc metotreksāta lieto 5 mg folijskābes neatkarīgi no metotreksāta devas.

91.9. Reizi nedēļā jāņem asinis pilnai asins ainai, aknu funkcionāliem testiem, elektrolītu un kreatinīna noteikšanai. Kad sasniegta stabila maksimālā deva, to var darīt reizi mēnesī.

91.10. Vorikonazols. Perorāli aktīvs pretsēnīšu līdzeklis ar daudz labāku uzsūkšanos nekā itrakonazolam, kas rezistentas ABPA gadījumā jāizmēģina pirms i.v. liposomālā amfotericīna.

91.11. Novērots, ka pacientiem ar mazu itrakonazola devu (5 mg/kg vienreiz dienā – maks.

200 mg) netiek sasniegts terapeitisks efekts. Tāpēc, pirms pacientiem, kuriem itrakonazols nav iedarbojies mainīt terapiju uz vorikonazolu, jāpārbauda, vai bija sasniegts terapeitisks itrakonazola līmenis (5 – 15 mg/l). Ja ne, vispirms palieliniet devu

91.12. I.v. liposomāls amfotericīns (Ambisome). Iesaka lietot, ja ir rezistenta ABPA, taču mēģināts arī bērniem, kuriem nebija formālu ABPA pazīmju (taču noteikti bijušas iepriekš), bet aspergillus turpina vairoties.

91.13. Pārbauda 100 µg/kg devu (maks. 1 mg) 10 minūtēs. Novēro 30 minūtes. Pēc tam deva ir 1 mg/kg vienu reizi dienā, palielinot līdz 5 mg/kg dienā 3 dienās un turpinot aptuveni 4 – 6 nedēļas. Nieru un aknu funkcijas jāpārbauda sākumā vismaz 3 reizes nedēļā, īpaši tad, ja tiek i.v. ievadītas citas zāles (un jau bijis viens pārejošas nieru mazspējas gadījums). Jāievēro piesardzība, vienlaikus i.v. ievadot kolomicīnu vai aminoglikozīdus (nieru mazspējas risks).

91.14. Omalizumabs. Ja nav formālu diagnostisku ABPA kritēriju, bet IgE ir paaugstināts (lai arī <1500 SV/ml), un cita terapija bijusi neveiksmīga, dažos gadījumos omalizumabs var palīdzēt. Ievada subkutāni reizi 2 – 3 nedēļās atkarībā no IgE līmeņa.

XII. Izmeklēšanas protokols sarežģītiem CF gadījumiem – ‘īpašais CF ārstēšanas protokols’.

92. Šāds protokols, izmantojot multidisciplināras komandas konsīliju, nepieciešams bērnu ar CF novērtēšanai un ārstēšanai gadījumos, kad klīniskais stāvoklis ir šaubīgs. Tas var būt saistīts ar kādu no CF aspektiem.

93. Parasti bērni pieder pie kādas no šādām grupām:

• jebkurš bērns, kuram plaušu funkcija ir vairāk kā 2 standartdeviācijas zem CF pacientu normas;

• jebkurš bērns, kurš saņem ≥ 3 intravenozo antibiotiku kursus gadā (gan plānveida, gan neplānoti);

• jebkurš bērns, kuram mājās nepieciešams skābeklis (iespējams, ka viņi šādi jau tiek novēroti);

• jebkurš bērns ar nepietiekamu barojumu – ĶMI vairāk kā 2 sigmālās deviācijas zem vidējā; ķermeņa masas vai ĶMI procentiles samazināšanās par 10% gada laikā;

• jebkurš bērns ar smagām CF plaušu komplikācijām, piemēram, masīvu hemoftīzi, pneimotoraksu, rezistentu ABPA, vai citu iemeslu stiprai atkarībai no steroīdiem;

• jebkurš bērns, xxxxx xxxx vai vecāku ziņotie simptomi stipri atšķiras no ārsta gaidītajiem (gan pārvērtēti, gan nepietiekami novērtēti);

• jebkurš bērns, kurš atsakās vai ļoti cenšas izvairīties no aprūpētāja veiktās ārstēšanas.

94. Tālāk minēti daži varbūtēji iemesli ar to iespējamo risinājumu. Daži cēloņi varētu būt specifiski saistīti ar elpošanas sistēmu vai barojumu, bet citi – ar abiem šiem aspektiem vai arī vispārīgāki.

95. Vispārīgie principi

95.1. Ārstēšanas norādījumu neievērošana. Kad vien iespējams, jāiegūst objektīvi dati. Tie var būt:

• saņemtās ģimenes ārsta receptes;

• mājas vizītes, lai pārbaudītu zāles (kur glabājas, vai joprojām ir oriģinālajā iepakojumā, kā tiek lietotas, pacienta vai vecāku zināšanas par zālēm, derīguma termiņi);

• veicamo fizioterapeitisko tehniku pārzināšana;

• medikamenta līmenis asinīs, ja lieto prednizolonu, teofilīnu; varētu būtu jāpārbauda arī tad, ja lieto itrakonazolu un jo īpaši – vorikonazolu.

95.2. Nelabvēlīga vide

• Pasīvā vai aktīvā smēķēšana (kotinīns urīnā);

• alergēnu ietekme (RAST (specifiskie IgE un ādas testi);

• jānovērtē vide mājās, arī miglotāja tīrība (īpaši, ja problēma ir ABPA).

95.3. Psiholoģiskie jautājumi, kas varētu būt daļa no līdzestības trūkuma, taču hroniskas slimības gadījumā tiem ir daudz sarežģītāka nozīme. Ļoti svarīgi ir iesaistīt klīnisko psihologu.

95.4. Sociālās grūtības ģimenē, kas neļauj veikt optimālu aprūpi. (Finansiālas problēmas, sarežģījumi ar bērna brāļiem/māsām, laulības dzīves/attiecību problēmas, vāja veselība vecākiem u. c.) Rūpīgi jānovērtē, ar ko ģimene spēj un nespēj tikt galā.

96. Uzturs

96.1. Nozīmīga nediagnosticēta blakusslimība:

• Gastroezofageāls atvilnis (pH pārbaude, nosūtījums pie gastroenterologa, ja ir šaubas)

• Glikozes metabolisma traucējumi – novērtēt nepieciešamību pēc nepārtrauktas glikozes monitorēšanas sistēmas testa, perorālā glikozes tolerances testa (skatīt 8.1. sadaļu)

• Elektrolītu līdzsvara traucējumi – noteikt elektrolītu līmeni urīnā

96.2. Malabsorbcija – pamata GI izmeklējumi, arī uztura dienasgrāmata, 3 dienu tauku izdalīšanās ar izkārnījumiem, celiakijas skrīnings, EGĀ un nosūtījums pie gastroenterologa.

XIII. Smaga CF plaušu slimība

97. Tās vispārināti, var iedalīt divās grupās, lai gan bieži tās pārklājas.

98. ”Distāli un sausi” – šie bērni bieži ir saspringti un sēcoši, izdala maz krēpu vai vispār tās neizdala; ārstēšana var būt sarežģīta (kā augstāk rakstīts). Parasti izmeklējumi ietver

ABPA marķierus, DT krūškurvja izmeklējumu un bronhoskopiju ar pH pārbaudi. Bērnam parasti ir distāla elpceļu slimība ar gaisa aizturi ieelpā un izelpā DT izmeklējumā un sausi elpceļi bronhoskopijā. Jāizslēdz gastroezofageālais atvilnis. Jāvērtē arī bronhodilatācijas tests un plaušu klīrensa indekss.

99. ”Visi elpceļi un produktīvi” – bērns, kuram ir smagas proksimālas bronhektāzes un masīvi strutaini izdalījumi no elpceļiem. DT izmeklējums parāda bronhektāžu izplatību. Bronhoskopija apstiprina sekrētu elpceļos, ko detalizēti izmeklē mikrobioloģiski - anaerobos mikroorganismus, ne-tuberkulozas mikobaktērijas un neparastas gramnegatīvas nūjiņas. Ārstēšana var ietvert antibiotiku inhalācijas, mainot pa mēnešiem, ik 3 mēnešus intravenozu antibiotiku kursu, ilgstošu makrolīdu lietošanu, mukolītiskos līdzekļus un fizioterapiju.

100. Veicamie izmeklējumi respiratorās slimības pasliktināšanās gadījumā:

• bronhoskopija,

• pH pārbaude,

• DT izmeklējums,

• spirogrāfija - plaušu funkciju noteikšana,

• bronhodilatācijas tests,

• slodzes testi,

• plaušu klīrensa indekss,

• nakts SpO2 un TcCO2,

• nepārtrauktas glikozes monitorēšanas sistēmas tests,

• ORL konsultācija, ja nepieciešams – CT ORL orgāniem,

• fizioterapijas novērtējums.

XIV. Bronhoskopija

101. Indikācijas CF gadījumā

102. Mikrobioloģiskas diagnozes nepieciešamība bērnam, kurš neatkrēpo, lavāžu izdara 3 daivās, lai iegūtu maksimālo materiāla daudzumu, tas nekaitē pacienta respiratorajam procesam:

• nereaģē pret i.v. antibiotikām;

• iepriekš nav inficēts ar P. aeruginosa un ir klīniski pamatotas aizdomas par šo infekciju, pastāvīgas stāvokļa pasliktināšanās dēļ (empīriski terapiju pret pseidomonām neuzsāk).

103. BAL izdara pēc pseidomonu eradikācijas terapijas kursa, ja pacientam ir simptomi, bet krēpu kultūra ir negatīva. Nepaļaujas tikai uz klepus iztriepi, lai eradikāciju uzskatītu par sekmīgu.

104.Tajā pašā dienā pirms bronhoskopijas jāpaņem klepus uztriepe, krēpu paraugs vai jācenšas iegūt inducētās krēpas.

105. Ārstnieciska bronhoskopija:

• ieilgusi atelektāze / konsolidācija rentgenogrammā, var ietvert arī rhDNāzes instilāciju (2,5 mg/10 ml 0,9% fizioloģiskā šķīduma);

• parasti nelieto – nav lietderīgi, ja bronhopulmonālās izmaiņas ir ģeneralizētas.

106. Pirmreizēji diagnosticēti pacienti (arī skrīningā atklātie jaundzimušie);

107. Citas indikācijas:

• neapturama sēkšana, lai izslēgtu bronhomalāciju;

• BAL atklājot ar taukiem pildīts makrofāgus, lai pierādītu vai izslēgtu aspirāciju;

• plaušu funkcijas vai plaušu klīrensa indekss, vai plaušu skenēšanas rezultāti ievērojami pasliktinājušies;

• hemoftīzes dēļ var būt nepieciešama bronhoskopija ar cieto bronhoskopu;

• vispārējās narkozes laikā, ja narkoze nepieciešama citai procedūrai.

XV. Krūškurvja fizioterapija

108. Fizioterapeitam jānovērtē visi pacienti un jāapspriež/jāpārskata viņu fizioterapijas shēma. Izmantotās elpceļu attīrīšanas metodes dažādās vecuma grupās var atšķirties, un tās vienmēr tiek izvēlētas individuāli:

• Zīdaiņi un mazbērni – ar ģimenes locekļu atbalstu ierādāmās metodes var būt: modificēta autogenā drenāža, pūšanas spēles, kā arī pozitīvā izelpas spiediena izmantošana, PEP, asistētā autogēnā drenāža un vecumam atbilstoši vingrojumi.

• 3 – 4 g.v. un vecāki – pāriet uz aktīvā elpošanas cikla metodi; var izmantot pozitīva izelpas spiediena un citas svārstīga pozitīva izelpas spiediena ierīces. Ļoti ieteicami fiziski vingrinājumi, kas veiksmīgi palidina elpceļu attīrīšanas metodes.

• 8 g.v. un vecāki – iesaka neatkarīgākas ārstēšanas metodes, izmantojot dažādas atbilstošas elpceļu attīrīšanas ierīces un metodes (kā iepriekš ar ģimenes locekļa atbalstu). Atkal uzsver fizisko vingrinājumu nozīmi.

109. Ārstēšanas metožu izmantošanas biežums un ilgums jāmaina atkarībā no infekcijas paasinājumiem, slimības smaguma pakāpes un individuāliem apstākļiem. Vairumā gadījumu minimālais ieteikums ir divreiz dienā pa 10 – 15 minūtēm, tomēr optimāli 2 stundas dienā.

110. Inhalējamo medikamentu lietošana jāsaskaņo ar fizioterapeitu:

• Bronhodilatatori 10 – 15 min. pirms fizioterapijas vēlami

• Hipertoniskais sāls šķīdums nekavējoši pirms fizioterapijas, bet pēc bronhodilatatora (hipertonisko šķīdumu nozīmējot, pie pirmās devas jānovērtē bronhokonstrikcijas iespēja, tas jādara stacionārā)

• Pulmozaims – vismaz 1 stundu pirms fizioterapijas

• Kortikosteroīdu inhalācijas – parasti pēc fizioterapijas

• Inhalējamie antibiotiķi – pēc fizioterapijas.

111. Smidzinātāja ierīces un fizioterapeitisko ierīču tīrīšanai un dezinfekcijai ir svarīga nozīme (jāievēro ražotāja ieteikumi).

112. Hospitalizēti pacienti. Visus konsultē fizioterapeits un nozīmē fizioterapijas shēmu. Arī nedēļas nogalē ārstēšana tiek turpināta pēc sastādītās shēmas. Ja nepieciešams, var izmantot tādas ierīces, kā Vest.

113. Pirms izrakstīšanas pārskata ārstēšanas shēmu mājās, kā arī fiziskos vingrinājumus un ārstēšanas gaitu, ja nepieciešams.

114. Inahlējamo antibiotiku bronhokonstrikcijas pārbaude:

• Pirms uzsākt jaunu inhalējamo antibiotiķu (nebulaizerā vai sausā pulvera) un hipertoniskā šķīduma lietošanu vienmēr veicama bronhokonstrikcijas pārbaude. Pārbaudi veic stacionārā. Pirms un pēc devas veic spirometriju.

• Pirms hipertoniskā sāls šķīduma inhalācijas vienmēr rekomendē lietot bronhodilatatoru salbutamolu caur krājtelpu.

• Salbutamolu var lietot kopā ar antibiotikām - kolistīnu, bet ne tobramicīnu vai aztreonāmu. Šajos gadījumos jālieto caur krājtelpu pirms antibiotiķa.

• Ja bērns vēl nevar kvalitatīvi veikt spirometriju vecuma dēļ, pārbaudes laikā kontrolē SpO2 un atkārtoti veic plaušu auskultāciju.

115. Inducētās krēpas:

• Baktēriju izolācija no elpceļiem, pacientiem, kuriem nav krēpu, ko izdalīt, ir ļoti sarežģīts process. Alternatīva šādiem pacientiem ir krēpu inducēšana.

• Procedūra ilgst ~1stundu. Sākotnēji paņem klepus iztriepi un veic spirometriju. Tad veic inhalāciju ar bronhodilatatoru. Tad caur ultraskaņas nebulaizeru veic inhalāciju

ar 7% hipertonisko sāli 15 min. Inahlācijas laikā katras 5 minūtes veic spirometriju, lai izvērtētu bronhokonstrikciju. Tāpat šajos 5 minūšu pārtraukumos bērnam lūgsim klepot, menedžējot atklepošanas tehniku.

• Ja bērnam nav, tehniski iespējams veikt spirometriju, testa laikā monitorē SpO2 un veic atkārtotu plaušu auskultāciju. Ja tomēr neizdodas provocēt klepu, tad veic augšējo elpceļu sekrēta atsūkšanu.

XVI. Skābeklis

116. Visiem bērniem ar CF, kuri uzņemti ar respiratoru paasinājumu, visu nakti pirmajā un otrajā naktī jāveic nepārtraukta skābekļa saturācijas – SpO2 monitorēšana (īpaši tad, ja FEV1 <50% vai miera stāvoklī SpO2 <92%). Katram stacionētajam bērnam vismaz uzņemšanas brīdī un pirmajā naktī jāpārbauda SpO2. Skābekļa terapiju nozīmē, ja piesātinājums ir <90% ilgāk par 5% no novērošanas laika.

117. Ja piesātinājums ir zems un jau no uzņemšanas sākuma ir nepieciešams skābeklis, SpO2 monitorēšanu visu nakti atkārto hospitalizācijas beigās. Ja tas joprojām ir mazs (piesātinājums <90% vairāk par 5% laika), jāapsver skābekļa terapija mājas apstākļos, parasti tikai naktī. Sākot skābekļa terapiju mājas apstākļos, jāreģistrē arī nakts transkutānais CO2, jo skābekļa terapijas sākšanas brīdī tas var nedaudz paaugstināties.

118. Ja nepieciešamība pēc skābekļa ilgst >8 stundas, tad labāki ir skābekļa koncentrētāji.

XVII. Neinvazīva pozitīvā spiediena ventilācija (NIPPV)

119. NIPPV izmanto vairākos gadījumos:

• NIPPV izmantošana naktī vai dienā noder pacientiem ar stipri progresējušu slimību, īpaši ar CO2 aizturi, kā arī pacientiem, kuriem nepieciešams “tilts uz transplantāciju”. Tā uzlabo ventilāciju, mazinot slodzi elpošanai, var stabilizēt plaušu funkcijas un uzlabot slodzes izturību.

• Reizēm nakts NIPPV var izmantot paasinājuma laikā stacionārā, lai atvieglotu atkrēpošanu, īpaši tiem, kuriem ir ievērojams elpceļu nosprostojums ar viskozu, strutainu bronhu sekrētu.

• Parasti papildus krūškurvja fizioterapijai stacionētam pacientam varētu izmantot PEP – princips ir tāds, ka pozitīvais spiediens pievada gaisu “aiz krēpām”, veicinot to izvadīšanu un atvieglojot pacientam elpošanu.

XVIII. Gastrointestinālā un uztura aprūpe

120. Uztura aprūpe un perorālie kaloriskie produkti

120.1. Uztura terapijas mērķis ir veicināt normālu augšanu un attīstību visā dzīves laikā. Lai arī CF slimniekiem var būt stipri atšķirīga nepieciešamība pēc enerģijas, 120 - 150% no vidējās vesela bērna attiecīgajā vecumā kolorāžas uzskata par piemērotu vairumam CF pacientu.

120.2. Daudzi bērni ēd labi un spēj uzņemt sev nepieciešamo uztura daudzumu ar parastajām maltītēm un uzkodām, tomēr reizēm grūtības sagādā slikta ēstgriba (un izrietoša slikta uztura uzņemšana). Tas var būt dažādu faktoru, piemēram, pazeminātu plaušu funkciju vai atkārtotu paasinājumu, stipra klepus, neārstēta gastroezofageāla atviļņa, depresijas, gastrointestinālu traucējumu (piemēram, aizcietējuma, vēdera uzpūšanās vai sāpju) sekas, vai arī tāpēc, ka bērnam negaršo ar enerģiju bagātie uzturprodukti.

120.3. Uztura aprūpes plāns jāpielāgo individuāli un jāiekļauj praktiski ieteikumi, kā palielināt enerģijas uzņemšanu un sasniegt organismam nepieciešamo daudzumu. Tas var ietvert norādījumus par līdzsvarota uztura lietošanu un uztura bagātināšanas ieteikumus (piemēram, sviesta/margarīna/eļļas/krējuma pievienošanu uzturam, lai palielinātu tā kalorāžu), vai parakstītu perorālo uztura bagātinātāju lietošanu.

120.4. Klīnikā jābūt pieejamam diētas speciālistam, kurš regulāri apskata visus bērnus, kaut arī ne katrā vizītē. Apskatē novērtē augšanu, kaloriju uzņemšanu, enzīmu devu, kā arī pēc nepieciešamības veic apmācību. Svara un auguma rādītājus un ĶMI atzīmē tabulās.

121. Algoritms svara zudumam vai nepietiekamam svaram

Vai ir malabsorbcijas pazīmes?

Jā

Nē

𝖴

Zema līdzestība nozīmējumu ievērošanā

𝖴

Xxxxxx deva neefektīva vai xxxx xxxx?

𝖴

Sulu/saldo dzērienu/tēja vai gāzētu dzērienu lietošana?

𝖴

pievieno H2 blokatorus vai PSI, lai uzlabotu enzīmu efektivitāti

(jo īpaši, ja Enzīmu deva >12000DV/kg/d)

𝖴

izvērtē pēc mēneša. ja nav labošanās, apsverama GI izmeklēšana vai gastroenterologa konsultācija

𝖴

Ēdienkartes izvērtēšana ar sekojošo (secība atkarībā no situācijas)

🡺 uztura speciālista konsultācija uzturvielu optimizācijai

🡺 ēšanas paradumu izvērtēšana

🡺 psihosociālo / ekonomisko apstākļu izvērtēšana

🡺 CFRD izvērtēšana (CGMS/OGTT)

🡺 Citi med. faktori:

• dzelzs deficīts

• GEAS

• aizcietējumi

• baktēriju pāraugšana

• CMPI / alerģija

🡺 Izvērtējama enterālās barošanas nepieciešamība

122. Uztura terapijas kritēriji dažādās stadijās

<5 gadiem

5 – 18 gadi

> 18 gadiem

Normālas uztura uzņemšanas stāvoklis

Profilaktiska konsultācija

Ķ.m./augums 90 –

110%

Ķ.m./augums 90 –

110%

ĶMI 19 – 25 kg/m2 un/vai nesena ķermeņa masas samazināšanās

Apsver un nozīmē papilduzturu

Ķ.m./augums 85 –

89% vai ķermeņa masa samazinājusies 4 mēnešu laikā, vai 6 mēnešus ķermeņa masa nav mainījusies

Ķ.m./augums 85 –

89% vai ķermeņa masa samazinājusies 6 mēnešu laikā, vai 6 mēnešus ķermeņa masa nav mainījusies

ĶMI <19 kg/m2 vai ķermeņa masa samazinājusies par 5% vairāk nekā 2 mēnešos

Agresīva uztura papildterapija

Papilduzturs pamēģināts, un vai nu ķ.m./augums <85%, vai ķermeņa masa samazinājusies par 2 procentīļu pozīcijām

Papilduzturs pamēģināts, un vai nu ĶMI <19 kg/m2, vai ķermeņa masa samazinājusies

par >5% vairāk nekā 2 mēnešos

123. Visās šajās vecuma grupās īpaša uzmanība tiek pievērsta tam, vai ir augšanas aiztures pazīmes, kas definētas kā augums/vecums <90% vai auguma centīle <0,4.

124. Ja pēc diētas speciālista konsultācijas pacienta svars un augums neuzlabojas, jāapsver papilduztura parakstīšana.

125. Parasti ar papilduzturu jānodrošina ne vairāk kā 20% aprēķinātās vidējās enerģijas nepieciešamības, izņemot akūtas infekcijas gadījumus vai tad, ja pacientam plāno enterālu barošanu. Pārmērīga lietošana var sabojāt ēstgribu un samazinātu uzturvielu uzņemšanu ar normāliem uzturproduktiem. Papilduzturu dod atsevišķi no maltītes vai pirms naktsmiera.

126. Bērniem, kuriem ir neizskaidrojama augšanas aizture, noteikti jāpārbauda elektrolīti urīnā un serumā. Nātrija līmenis urīnā <20 mmol/l liecina par zemu nātrija līmeni visā organismā, kas jākoriģē, lai bērns pieņemtos svarā. Nātrija noteikšana parasti urīnā zīdaiņiem vecumā līdz 3 mēnešiem nav nepieciešama. Zems kālija līmenis serumā gandrīz noteikti nozīmē zemu kālija līmeni visā organismā. Jāizslēdz ar CF saistīts diabēts un gastrointestināli cēloņi (piemēram, laktozes nepanesība vai celiakija), kā arī alerģija, ja ir aizdomas.

127. Pacientiem ar aizkuņģa dziedzera mazspēju nepieciešami taukos šķīstošie vitamīni (A, D, E un K). Aquadeks jānozīmē visiem no jauna diagnosticētajiem zīdaiņiem. Arī PS zīdaiņiem jāsaņem Aquadeks kaulu stiprumam. Vecākiem PS pacientiem jāsaņem vitamīni A + D kapsulās (izņemot, ja ir augsts A vitamīna līmenis). K vitamīns nepieciešams visiem pacientiem (arī PS) pēc 6 gadu vecuma.

128. Aizkuņģa dziedzera enzīmu aizstājterapija

128.1. Aptuveni 90% CF slimnieku ir aizkuņģa dziedzera mazspēja. Efektīvākais tests diagnozes apstiprināšanai ir noteikt elastāzi izkārnījumos, kas cilvēkiem ar aizkuņģa dziedzera mazspēju ir zemā līmenī. Normāls elastāzes līmenis ir >200 µg/g izkārnījumu. Viegla/vidēji smaga aizkuņģa dziedzera mazspēja - 100 – 200 µg/g izkārnījumu. Smaga aizkuņģa dziedzera mazspēja - elastāze <100 µg/g izkārnījumu.

128.2. CF pacientiem ar aizkuņģa dziedzera mazspēju elastāze bieži <15 µg/g izkārnījumu. Ar jaundzimušo skrīningu diagnosticētajiem pacientiem, kuriem sākumā nav pankreasa mazspējas, izkārnījumu elastāze jānosaka atkārtoti 3 mēnešu un 1 gada vecumā.

128.3. Neitrālo tauku atrade tauku pilienu veidā izkārnījumos koprogrammā var būt aizkuņģa dziedzera enzīmterapijas nepieciešamības indikators. Tauku noteikšana 3 dienas vāktos izkārnījumos netiek izdarīta, saglabājas nepieciešamība izdarīt izkārnījumu mikroskopiju atkārtoti.

128.4. Vajadzība pēc aizkuņģa dziedzera enzīmu aizstājterapijas stipri atšķiras, un tā jāvērtē individuāli, analizējot diētu vai simptomus. Abdominālie simptomi un izkārnījumu raksturojums, piemēram, eļļaini, sašķidrināti, pelēki vai dzelteni šķidri izkārnījumi liecina, ka aizkuņģa dziedzera enzīmu aizstājterapija nav optimāla. Koprogrammas veikšana var noderēt, ja ir simptomi vai bērna augums vai svars ir nepietiekami. Uztura speciālistam jāanalizē 3 dienu uztura pieraksti un jāsalīdzina tie ar enzīmu lietošanu un tauku izdali izkārnījumos.

128.5. Aizkuņģa dziedzera enzīmi jālieto visās ēdienreizēs, uzkodās un dzerot olbaltumvielas un taukus saturošus dzērienus. Diētas speciālista pienākums iemācīt, kāds Creon

daudzums lietojams kopā ar dažādiem uzturproduktiem. Dažu uzturproduktu lietošanas gadījumā papildu enzīmi nav nepieciešami. Tādi produkti ir:

• augļi (izņemot avokado) un dārzeņi (izņemot kartupeļus),

• cukurs, ievārījums, medus un sīrups,

• augļu sula, dzirkstošie dzērieni un biezsula,

• sorbets vai augļu konfektes,

• želejas un vārīti saldumi,

• papildus uzturs uz sulu bāzes.

128.6. Enzīmu kapsulas jānorij veselas ēdienreizes sākumā. Maltīti vajadzētu pabeigt 20 – 30 minūtēs, taču visiem bērniem tas nav iespējams, tāpēc daļu enzīmu var lietot arī maltītes beigās vai starp galveno ēdienu un saldēdienu. 2 – 5 gadus veci bērni jāmāca norīt veselas kapsulas. Kapsulas var arī atvērt un uzdzert to saturam ūdeni, augļu biezeni vai jogurtu, taču tas var mazināt efektivitāti.

128.7. Zarnās šķīstošas granulas var lietot pat mazi zīdaiņi (Creon Micro). Zīdaiņiem līdz 4 mēnešu vecumam aizkuņģa dziedzera enzīmu aizstājterapijas granulas jādod ar karotīti kopā ar nedaudz ābolu biezeņa barošanas sākumā. Enzīmu granulas nedrīkst iejaukt piena maisījumā pudelē, kā arī ēdienā (īpaši karstā), jo enzīmi aktivēsies, pirms sasniegs tievās zarnas. Turklāt enzīmu granulas ir negaršīgas un var izraisīt mutes dobuma un smaganu čūlas un radīt bērnam nepatiku pret ēšanu.

128.8. Creon Micro var ievadīt barošanas zondē, taču tā labi jāizskalo, lai neaizsprostotu un nesabojātu zondi.

128.9. Lai arī nav īpašu enzīmu devu vadlīniju, parasti sākumdeva ir:

• zīdaiņiem: ½ – 1 kausiņš ar Creon mikrogranulām uz 120 ml barības (1 kausiņš uz 4 g tauku);

• maziem bērniem: divas Creon (10000 SV) kapsulas maltītē, viena kopā ar uzkodu;

• pirmsskolas vecuma bērniem: 2 – 3 Creon (00000) xxxxxxxx maltītē, 1 – 2 kapsulas kopā ar uzkodu;

• skolas vecuma bērniem: 4 – 6 Creon (00000) xxxxxxxx maltītē, 2 – 3 kapsulas kopā ar uzkodu;

• pusaudžiem: 5 – 8 Creon (00000) xxxxxxxx maltītē, 2 – 3 kapsulas kopā ar uzkodu.

128.10. Bērniem parasti iesaka Creon 10000 preparātu. Ir pieejamas zāļu formas ar lielāku enzīmu daudzumu. Pārmērīgi daudz enzīmu var izraisīt arī anālās atveres iekaisumu un hiperurikozūrju, tāpēc par 10000 SV lipāzes uz kg lielāku devu parasti neiesaka. Ja nepieciešamas ļoti lielas devas, enzīmu efektivitāti var uzlabot, lietojot protonu sūkņa inhibitoru vai H2 antagonistu, kas mazina kuņģa skābes izdalīšanos.

128.11. Zīdaiņiem, kuriem ir iekaisis perianālais apvidus, profilaksei noder autiņu aizsargkrēms. Lielākiem bērniem var noderēt psihologa konsultācija, lai palīdzētu iemācīties norīt Creon kapsulas veselas.

129. Papildus sāls uzturā

Pacientiem ar CF ir augstāka sāls nepieciešamība pastiprinātās svīšanas dēļ, jo īpaši karstā laikā, sportojot vai slimošanas laikā. Sāls ir ļoti būtiska komponente augšanai un šķidruma balansa uzturēšanai organismā. Eiropas vadlīnijas patreiz neiesaka konkrētu medikamentu lietošanu. Parasti pietiek ar papildu sāls pievienošanu ēdienam. Tomēr pēdējā laikā parādās ziņojumi, par ātrāku svara piedzīšanu salīdzinot ar vienaudžiem maziem bērniem.

129.1. Īpaša uzmanība jāpievērš zīdaiņiem, par cik ar krūts pienu sāls uzņemšana ir niecīga (15mg/100ml vai 0.65mmol/100ml) un zīdaiņu piena maisījumos (17-24mg/100ml vai 0.7- 1mmol/100ml). NaCl pārbaude urīnā nekorelē ar līmeni serumā. Tāpēc gadījumos, kad zīdaiņu vecumā ir slikta svara dinamika, jāizvērtē papildus sāls lietošana.

129.2. Tomēr, ja tiek apmeklēta valsts ar ļoti siltu un sausu klimatu, var būt nepieciešama papildu sāls lietošana (Slow sodium® (ilgstošas darbības nātrija hlorīds) 600 mg (10 mmol) tabletes; 1–3 dienā).

• Zīdaiņi 0-12 mēneši: līdz 2 Dioralyte paciņām dienā. Katru paciņu sajauc ar 200ml ūdens. Sajauktā veidā var uzglabāt ledusskapī 24 stundas.

• Bērni 1-7 gadi: 2 ilgstošas darbības sāls tabletes dienā. Alternatīva - 2-4 Dioralyte paciņas dienā.

• Bērni virs 7 gadu vecuma: 2-4 ilgstošas darbības sāls tabletes dienā

130. Papildus enterāla barošana un gastrostoma

130.1. Speciālā papildu barība nodrošina ilgstošu “agresīvu” papildu barošanu. Ja ķermeņa masa palielinājusies nepietiekami vai pat samazinājusies, neskatoties:

• ka atkārtoti mēģinājumi palielināt, barības vielu uzņemšanu ar uzturu arī atbilstošas diētas korekcijas un dažādu lielas kalorāžas papildu uzturproduktu izmēģināšana;

• malabsorbcijas kontrole – jāmeklē citi iemesli bez pankreasa eksokrīnās insuficiences;

• līdzestība ārstēšanai;

• optimāla respiratorā procesa kontrole;

• klīniskā psihologa un uztura speciālista iesaiste;

• citu faktoru izslēgšana, īpaši cukura diabēta un Psiedo-Bartera sindroma - nepieciešamā enterāla barošana caur gastrostomu vai reizēm caur nazogastrālo zondi.

130.2. Pirms procedūras iesaka veikt sekojošus izmeklējumus:

• CGMS

• Nātrijs urīnā

• seruma elektrolītus

• celiakijas skrīnings: TTG (audu transglutamināzes IgG un IgA), enomiazālās AV.

• Kopējais IgA un kopējais IgG

• Eritrocītu grimšanas ātrumu

• fekālais kalprotektīns, kas var norādīt uz iekaisīgu zarnu saslimšanu (IZS), ja ir būtiski paaugstināts. Pie CF tas ir paaugstināts, saistāms ar pankreas nepietiekamību, CFRD, PSI lietošanu vai CF enteropātiju.

o 50-75mcg/g - noteikti norma

o <200 - uzskatāma par normu

o >500 (jo īpaši >1000) - var norādīt uz IZS.

• ja ir GEAS - apsverama 24st pHmetrija, pretējā gadījumā gastrostomija var pasliktināt refluksu.

130.3. Gastrostomijas caurīti ievieto endoskopiski īsā vispārējā narkozē. Lieto PEG – perkutāno enterālo gastrostomu vai balona gastrostomu, katrai ir savas indikācijas un priekšrocības, izšķir gastroenterologs. Ēdināšana pa gastrostomu notiek ilgstošas infūzijas veidā 8 – 10 stundas naktī. Pārtrauc 1 – 2 stundas pirms rīta fizioterapijas. Dažas naktis barošanu izlaiž, tas pusaudžiem veicina līdzestību. Pacientiem un vecākiem jāizskaidro šādas papildēdināšanas nozīme, lai mazinātu ģimenes stresa līmeni. Jāņem vērā, ka gastrostomija var veicināt gastroezofagālo refluksu.

130.4. Barības veidi

Vairums bērnu ar CF, kuriem ir aizkuņģa dziedzera mazspēja, labi pieņemsies svarā, lietojot standarta paaugstinātas kalorāžas uzturu. Diētas speciālists var ieteikt šim uzturam atbilstošas

enzīmu devas. Pacientiem parasti iesaka lietot pusi vai divas trešdaļas enzīmu devas pirms barošanas un atlikušo vēlāk ēšanas laikā.

Ja malabsorbcija un slikta pieņemšanās svarā turpinās, var apsvērt atsevišķu elementu barības ievadīšanu – hidrolizētos olbaltumus un taukus no vidējas ķēdes garuma triglicerīdiem. Šo barības produktu īpašību dēļ pārsvarā tiem nebūs jāpievieno enzīmi vai arī tie būs nepieciešami mazākā devā.

Vairums rūpnieciski ražoto papildēdienu ir jau lietošanai gatavās pudelēs un slēgtās sistēmās.

Tos ir ērti lietot mājās. Katrs bērns tiek novērtēts individuāli un izvēlēta dzīvesveida vajadzībām.

Tabulā sniegtu iespējamo enterālo barības produktu apkopojums (ir pieejami arī citi produkti, ko reizēm lieto). Norādīts arī, vai jālieto arī enzīmi, varbūt mazākā daudzumā. Šķiedrvielas saturoša barība nav iekļauta, jo CF slimniekiem tā parasti nav papildus jālieto.

131. Entrālās barošanas produkti

Nosaukums	Kalorāža	Piezīmes
Cystilac (Milupa)	100 ml 105 kkal	Zīdaiņiem ar CF kā pamatēdiens un agrīna vecuma bērniem kā papildēdiens govs piena vietā; fermenti?
Infatrini (Nutricia)	100 ml 100 kkal	0 – 12 mēnešus veciem ar svaru līdz 8 kg gan ar zondi, gan bez tās
Nutrini (Nutricia)	100 ml 100 kkal	1 – 6 gadus veciem ar svaru 8 – 20 kg, gan ar zondi, gan bez tās
Nutrison Standart (Nutricia)	100 ml 100 kkal	Lietojams kā dzeramā pārtikas piedeva vai pa zondi
Nutrison Energy (Nutricia)	100 ml 150 kkal	Lietojams kā dzeramā pārtikas piedeva vai pa zondi
Nutrison Multi Fibre (Nutricia)	100 ml 100 kkal	Lietojams kā dzeramā pārtikas piedeva vai pa zondi, papildināts ar šķiedrvielām
Diason (Nutricia)	100 ml 100 kkal	Lietojams kā dzeramā pārtikas piedeva vai pa zondi, papildināts ar šķiedrvielām, piemērots pacientiem ar cukura diabētu
Nutrison pulveris (Nutricia)	100 ml 100 kkal	Lietojams kā dzeramā pārtikas piedeva vai pa zondi, pulveris jāšķīdina ūdenī
Protifar (Nutricia)	2,5 g pulvera 2,2 g olbaltumvielu	Pievieno pārtikai un dzērieniem, ja nepieciešamais uztura papildinājums ar proteīniem
Neocate (Nutricia)	100 ml 71 kkal	Ārstniecisks uzturs īpašu indikāciju gadījumā, ja ir alerģija pret govs piena proteīnu
Scandishake (Nutricia)	100 ml 150 kkal	Ar dažādām garšām, lietojams orāli
Pulmocare (Abbot Nutrition)	100 ml 150 kkal	Lietojams pa zondi un orāli.

Nosaukums

Kalorāža

Piezīmes

Ensure

(Abbot Nutrition)

100 ml 150 kkal

Lietojams pa zondi un orāli

a. Barošanas sarežģījumu novēršana

CF gadījumā sarežģījumi ar barošanu ir bieži un tie var radīt nopietnas grūtības ģimenes locekļiem un CF speciālistiem. Barošanas sarežģījumi var ietvert sliktu bērna uzvedību (piemēram, atteikšanos no ēdiena, sliktu ēstgribu) un neatbilstošu vecāku reakciju (piemēram, piespiedu barošana, kliegšana vai atsevišķu maltīšu organizēšana, ja bērns atsakās no ģimenes maltītēm).

Vecāki, kuri ir noraizējušies par sava bērna izturēšanos pret ēšanu vai kuri vēlētos saņemt kādus ieteikumus, kas mazinātu stresu maltītēs, var konsultēties ar klīnisko psihologu vai diētas speciālistu. Labāk ir risināt barošanas sarežģījumus agrāk, nekā vēlāk, kad jau izveidojušies, sarežģīti uzvedības modeļi.

Zīdaiņa ar CF pieradināšana pie cietas barības notiek tāpat, ka veselajiem bērniem, kaut gan parasti vecākiem šajā etapā nepieciešama palīdzība. Šajā laikā jābūt pieejamam diētas speciālistam, kas var sniegt padomus individuāli un pārliecināties, vai aizkuņģa dziedzera enzīmu aizstājterapijas devas tiek novērtētas pareizi atkarībā no piedāvātā barības veida.

Ar ēšanu saistītu uzvedības problēmu riska mazināšanai tiek ieteikts ievērot šādus principus:

• nemainīga visa pieaugušā, kas piedalās bērna barošanā, attieksme;

• atbrīvotas un patīkamas barošanas atmosfēras radīšana, izvairoties no uzmanības novērsējiem, piemēram, televīzijas;

• barības noformējumam jābūt pēc iespējas pievilcīgākam;

• neuzbāzīga iedrošināšana ēst un pozitīvas atsauksmes un uzslavas par labu uzvedību (nevis pievēršoties bērnam tad, kad viņš uzvedas slikti);

• stingrs maltīšu un uzkodu režīms, kas atbilst bērna vecumam un dzīvesveidam;

• maltītes laika ierobežošana līdz aptuveni 30 minūtēm. Ilgstošākās maltītēs reti kad tiek uzņemts vairāk kaloriju;

• citu maltīšu vai uzkodu (īpaši cepumu vai sausiņu) nepiedāvāšana, ja bērns atsakās no pirmās maltītes;

• bērna iesaistīšana barošanas procesā (piemēram, spēle ar barības samaisīšanu, patstāvīga ēšana un vienkāršu ēdienu pagatavošana);

• kad vien iespējams, jāpusdieno ar ģimenes locekļiem vai vienaudžiem.

b. Refīdinga sindroms (Refeeding syndrome)

Ja bērnam novēro samazinātu barojumu, uzsākot pilnvērtīgu ēdināšanu stacionāra apstākļos, jāuzmanās, lai bērns netiek pārbarots, jo var attīstīties Refīdinga sindroms. To var novērot arī gadījumā, ja barošana notiek enterāli pārāk straujā tempā. Biežāk to novēro anorexia nervosa pacientiem, kas var izpausties ar elpošanas apgrūtinājumu izmainītas diafragmas kontraktilitātes dēļ, tūskas, ascīta un sirds mazspējas dēļ. Paralēli var novērot hipofosfatēmiju, hipomagnezēmiju un hipokaliēmiju. Sīkāku informāciju skatīt: Xxxxx et al, Eating Disorders 2015;23:411-21 xxxx://xx.xxx.xxx/00.0000/00000000.0000.0000000 .

c. Gastroezofageālais reflukss (GEAS)

Gastroezofageālais reflukss (GEAS) bieži sastopams zīdaiņu vecumā ar dažādu norises smagumu, klīnika mazinās, sākot ar 6 mēnešu vecumu, un vairumā gadījumu zīdaiņi no tā izaug, sasniedzot 18 mēnešu vecumu. Reflukss var izpausties klīniski un noritēt kā “klusais” reflukss. Pārsvarā gadījumos,

ja ir atgrūšana, bet bērns adekvāti un atbilstoši vecumam ņemas svarā, pietiek ar piena iebiezināšanu, pozicionēšanu. tomēr ja ir aizdomas par to, ka GEAS negatīvi ietekmē plaušu veselību ar iespējamu aspirāciju, tad terapijā var lietot antirefluksa medikamentus antacīdus kā protona sūkņu inhibitorus (PSI) vai H2 blokatorus. Medikamentozo terapiju iesaka, ja bērnam novēro atliekšanos tiltiņā.

Pacientiem ar GEAS jāizvērtē govs piena intolerance vai alerģija.

Dažkārt pacientiem ar CF atkārtoti vēlākā dzīves periodā novēro GEAS simptomus, jo īpaši situācijās, kad pasliktinās plaušu simptomātika. Ja ir neizskaidrojama plaušu funkcijas pasliktināšanās, jāatceras par GEAS.

Dažreiz bērni var sūdzēties par skābām atraugām vai “dedzināšanu”, tad mēnesi jādod PSI lielās devās, tad samazina uz vidēju devu, parasti no rīta, lai kuņģī normāla aciditāte atjaunotos vakarā.

Nav pierādītu motilitātes medikamentu lietošana pacientiem GEAS gadījumā. Tomēr, ja PSI nepalīdz, var mēģināt domperidonu. Pirms tam veic EKG, izvērtējot vai nav pagarināts QT intervāls. Otrs medikaments motilitātes veicināšanai ir eritromicīns.

Ja sūdzības saglabājas, jāizvērtē papildus izmeklēšanu veikšana - 24 st pH-metrija, kuņģa zarnu trakta izmeklējums ar bāriju.

Bērniem rutīnā 3 mēnešu vecumā pH-metriju vairs neveic. Tomēr, ja pacientam atkārtoti no bronhiem izolē zarnu mikrofloru (piem., Enterobacter, Escherichia, Klebsiella, Citrobacter), iesaka pHmetriju un tad izvērtē terapijas nepieciešamību.

XIX. Distālais zarnu obstrukcijas sindroms

132. Distālais zarnu obstrukcijas sindroms (Distal Intestinal Obstructive Syndrome, DIOS) ir bieži sastopama CF komplikācija bērniem, kuriem ir aizkuņģa dziedzera mazspēja. Biežums var būt atšķirīgs. Patofizioloģija nav izprasta pilnībā, taču bieži ir daudzi veicinošie faktori, piemēram:

• dehidratācija;

• strauja enzīmu devas palielināšana;

• viskozi izdalījumi no zarnām;

• zarnu motilitātes un pH maiņa;

• slikta līdzestība enzīmterapijai.

132.1. Viskozs gļotu-izkārnījumu materiāls uzkrājas līkumainajā zarnā / aklajā zarnā, radot daļēju obstrukciju ar sāpēm, parasti labajā apakšējā kvadrantā, pilnuma sajūtu vēderā un palpējamas masas labajā ingvinālajā apvidū. Vēdera izeja var būt normāla vai reizēm caureja.

133. Diferenciāldiagnoze

Aizcietējums, apendicīts, invaginācija, zarnu samešanās (volvulus), saaugumi pēc vēdera operācijas, fibrozējoša kolonopātija, žultsceļu vai žultspūšļa slimība, akūts pankreatīts, urīnceļu infekcija.

134. Izmeklējumi

Parasti DIOS vai aizcietējuma diagnosticēšanai viss, kas nepieciešams, ir parasta rentgenizmeklēšana.

134.1. Tomēr, ja vēl ir šaubas par vēdera sāpju izcelsmi, var palīdzēt tālāk norādītais:

• leikocītu skaits, amilāze, aknu funkcionālie testi;

• xxxxx xxxxxxx;

• izkārnījumu uzsējums, izkārnījumu mikroskopija uz tauku pilieniem, 3 dienu tauki izkārnījumos;

• vēdera dobuma rentgenizmeklēšanā paplašinātas tievo zarnu cilpas ar „ saputotām” ileocekālām masām – klasiska pazīme, bet bieži nav sastopama;

• vēdera dobuma orgānu ultraskaņas izmeklējums;

• bārija /gastrografīna klizma – veic speciālists radiologs, kas var vienlaikus diagnosticēt un palīdzēt ārstēt;

135. Ārstēšana

135.1. Hronisks

• Jāpārbauda enzīmu preparātu deva / līdzestība / enzīmu preparātu lietošanas laiki.

• Diēta – jānodrošina atbilstoša rupjā barība.

• Jādrošina pietiekama šķidruma uzņemšana.

• Jāpārliecinās, vai pacientam ir labi izstrādāti tualetes apmeklējuma ieradumi (jāmēģina iet pēc ēdienreizēm), pat skolā.

• Var palīdzēt caurejas līdzekļi, piemēram, laktuloze pa 5 – 20 ml divreiz dienā vai forlaks.

• Ja apstiprināta malabsorbcija, kas turpinās, jāapsver:

- skābes līmeņa pazemināšana ar ranitidīnu <6 mēn. veciem bērniem pa 1 – 3 mg/kg trīsreiz dienā; > 6 mēn. veciem bērniem pa 2 – 4 mg/kg divreiz dienā (maks. deva 300 mg divreiz dienā)

- omeprazolu pa 0,4 – 0,7 mg/kg divreiz dienā sākumā (maksimālā deva ir 40 mg dienā. CF speciālists var lemt par šīs devas pārsniegšanu, t. i., līdz 1,5 mg/kg divreiz dienā).

135.2. Akūts

• Rehidratācija – pacientam jābūt labi hidratētam pirms un terapijas laikā, īpaši lietojot gastrografīnu.

• Gastrografin (iekšķīgi) 25 ml 2 reizes dienā (<15 kg) 75 ml ūdens vai sulas

50 ml 2 reizes dienā(15 – 25 kg) 150 ml ūdens vai sulas 100 ml 2 reizes dienā(>25 kg) 200 ml ūdens vai sulas

135.3. Orālās gastrografīna devas jaunākās vadlīnijās iesaka divkāršot, t.i., nozīmē 2 reizes dienā.

135.4. Pacientam pirms Gastrografin lietošanas, tās laikā un 3 stundas pēc tam jābūt labi hidratētam, jo šis preparāts ir ļoti osmotisks. Iepriekš norādītais šķidruma daudzums ir minimālais. Īpaši jāuzmanās ar zīdaiņiem un maziem bērniem, jo viņu organisms ļoti viegli atūdeņojas. Biežāk to dara stacionārā, īpaši smagākos gadījumos. Var būt nepieciešami i.v. šķīdumi:

• Atkārtot pēc 24 stundām, ja nav atbildes reakcijas, bet nē, ja simptomi pastiprinās.

• Pēc tam vienu nedēļu iekšķīgi jālieto laktuloze un jāizskata iepriekš aprakstītā hroniskā aizcietējuma ārstēšana.

• Gastrografīns kontrindicēts pilnīga zarnu aizsprostojuma gadījumā.

• Gastrografin (rektāli) – apsvērt, ja perorāla lietošana nav devusi rezultātu vai ja aizsprostojuma dēļ ir vemšana. To izmanto reti un tā ir pēdējā iespēja. Ievada tikai radioloģiskā uzraudzībā. Jākontrolē, vai nerodas dehidratācija, un pēc 1 stundas veic vēdera dobuma rentgenizmeklēšanu, lai izslēgtu masīvu dilatāciju.

• Acetilcisteīnu (nepatīkama smarža) - 200 mg/ml šķīdumu var ievadīt perorāli, samaisot ar ūdeni, apelsīnu sulu, upeņu sulu vai kokakolu līdz 50 mg/ml koncentrācijai. Var lietot arī 600 mg tabletes.

1 mēnesis – 2 gadi 0,4 – 3 g nekavējoties

2 – 7 gadi 2 – 3 g nekavējoties

>7 gadiem 4 – 6 g nekavējoties

N-acetilcisteīnu lieto arī ototoksicitātes un DIOS profilaksei.

• Klean Prep (skatīt formulāru)

o Pacientu stacionē.

o Mērķis ir lietot šķīdumu, kamēr PR izdalās dzidrs šķidrums.

o Parasti nepieciešama NG zonde, jo tilpums ir tik liels, taču daži pacienti tomēr izvēlas to dzert (vieglāk iedzert vēsu).

o Sāciet regulāru laktulozes lietošanu un pārskatiet hronisko ārstēšanu.

XX. Aizcietējumi

136. Ja smags, tas jāārstē kā DIOS. Tomēr jāuzmanās palielināt enzīmu devas. Galvenā atšķirība no DIOS ir tā, ka aizcietējums parasti ir tikai taisnajā zarnā.

137. Ārstēšana:

• nodrošināt pietiekamu šķidruma uzņemšanu,

• laktuloze pa 5 – 20 ml divreiz dienā;

• var lietot arī Forlax (macrogolum) pa 4 vai 10 gramiem.

XXI. Aknu slimība

138. Dati par aknu slimības izplatību CF gadījumā ir atšķirīgi. Tomēr simptomātiska aknu slimība nav bieži – kā nāves cēlonis tā var būt 2% CF pacientu. Aknu bojājums maksimumu sasniedz otrajā desmitgadē, biežāk novēro vīriešiem (3 : 1). CF slimniekiem ir plašs hepatobiliāru komplikāciju spektrs. Tās ietver steatozi, fokālu vai multilobulāru biliāru cirozi. Xxxxxxx vecumā izpausmes var novērot neonatālo holestāzi, vēlāk bērnam var rasties žultsakmeņi un holecistīts.

139. Steatoze (aknu taukainā infiltrācija)

Tā ir salīdzinoši bieža atrade CF gadījumā – 23 – 67% pacientu. Patoģenēze ir neskaidra, kā arī progresēšanas biežums līdz cirozei nav zināms. Ja nav citu simptomu un ir normāla aknu funkcija, ursodeoksiholskābi nenozīmē.

140. Aknu slimības konstatēšana

Vienots zelta standarts aknu slimības diagnosticēšanai nepastāv, taču uzmanība jāpievērš šādiem aspektiem:

• palielinātas aknas un/vai liesa palpējot;

• ikgadēja rutīnas veida izmeklēšana ar ultraskaņu, sākot no 5 gadu vecuma;

• aknu funkcionālie testi (transamināzes);

• pagarināts protrombīna laiks (jāapsver, vai cēlonis nav K vitamīna malabsorbcija).

141. Aknu ultrasonogrāfijas laikā tiek mērīta arī aknu elastogrāfija (ISHAK score), ar ko izvērtē aknu firozes pakāpi. Vēl nav validēta bērnu populācijā. Metode precīzāka, salīdzinot ar USG. ISHAK skala 0-6.

142. Standarta terapija

Bērniem ar hepatomegāliju, būtiski paaugstinātiem aknu funkcionālo testu rezultātiem, patoloģiskiem recēšanas rādītājiem vai cirotiskām izmaiņām aknu US:

• ursodeoksiholskābe (uzlabo žults plūsmu) – 10 –15 mg/kg divas reizes dienā. Uzlabo CF aknu slimības marķieru rādītājus, nav pārliecinošu pierādījumu, ka aizkavē fibrozi. Būtiskas aknu slimības gadījumā var lietot 5 –15 mg/kg trīs reizes dienā;

• K vitamīns (ja ir pagarināts protrombīna laiks) - ja PTT rādītāji labojas, jāturpina K vitamīna lietošana katru dienu perorāli.

• ja ir dokumentēta ciroze, jāizvairas no aspirīna un NPL lietošanas;

• jāievēro piesardzība attiecībā uz fuzidīnskābi, minociklīnu, rifampicīnu;

• jāievēro piesardzība attiecībā uz itrakonazolu un vorikonazolu.

143. Komplikācijas — (jebkāda komplikāciju ārstēšana jāpārrunā ar bērnu hepatologu)

• Portāla hipertensija

• Splenomegālija — jāizvairās no kontakta sporta veidiem

• Paplašinātas vēnas (barības vada)

• Ilgstoša ārstēšana: saskaņā ar hepatologa norādījumiem, piemēram, endoskopiska skleroterapija, neselektīvie beta blokatori (jāuzmanās, ja bērnam ir elpceļu obstrukcija) vai ķirurģiski šunti.

• Ascīts — standarta terapija ietver: nātrija uzņemšanas ierobežojumus un diurētiskos līdzekļus.

• Hepatorenālais sindroms — CF gadījumā rodas reti.

• Spontāns bakteriāls peritonīts — CF gadījumā rodas reti.

• Aknu encefalopātija — CF gadījumā rodas reti.

• Aknu šūnu mazspēja ir reta, bet bīstama.

• Dzelte — retāk sastopama. Jāizslēdz citi cēloņi (sepse, reakcijas uz zālēm un hemolīze).

• Žultsakmeņi — CF gadījumā izplatīti, bet ne vienmēr simptomātiski. Ja tie ir simptomātiski, jānosūta pie ķirurga, lai izvērtētu, vai nepieciešama holecistektomija.

XXII. Dzelzs statuss

144. Dzelzs deficīta anēmijas sastopamība starp pacientiem ar CF ievērojami variē. Dzelzs deficīta anēmija (hipohroma mikrocitāra anēmija ar zemu feritīna līmeni) ir galējs dzelzs deficīta stāvoklis. Agrīnas iezīmes ir zemas/trūkstošas dzelzs rezerves, t.i., zems feritīna līmenis. Neatjaunojot dzelzs rezerves, tas progresēs līdz anēmijai.

145. Dzelzs preparātu lietošana jāapsver īpaši CF pacientiem ar P. aeruginosa infekciju, jo šī mikroorganisma augšanai ir, nepieciešama dzelzs. Turklāt brīvais, ar feritīnu nesaistītais dzelzs, veicina oksidatīvus šūnu bojājumus.

146. Vēl viens svarīgs hipohromas mikrocitāras anēmijas cēlonis ir hroniskas slimības izraisīta anēmija, kad dzelzs netiek atbilstoši izmantota.

147. Jāatceras arī tas, ka feritīns ir arī akūtas fāzes reaģents un tā daudzums var palielināties akūtas infekcijas/iekaisuma gadījumā.

148. Dzelzs deficīta anēmiju ārstē ar dzelzs preparātiem. Izvēles terapija ir dzelzs sulfāta preparāts. Pēc 3 mēnešus ilgas ārstēšanas jāveic asinsanalīzes. Zemu dzelzs rezervju gadījumā iesaka palielināt dzelzs daudzumu uzturā, lietojot liesu gaļu, zaļos dārzeņus un olas.

149. Gada apskatē nosaka Hb, MCV, ferritīnu. Dzelzs preparātu nozīmēšanā ņem vērā pazeminātu MCV, mazāku nozīmi piešķir – ja tikai Hb ir pazemināts. Tāpat dzelzs preparātu nenozīmē, ja zems dzelzs līmenis, svarīgāks ir ferritīna līmeņa pazeminājums.

150.

151.Dzelzs

rezerves

152.Transporta dzelzs/ dzelzs nodrošināšana

80. Funkcionālā dzelzs

Feritīns serumā

Dzelzs saistīšana

Seruma piesātinājums

ar transferīnu

Hipohromatozi eritrocīti

MCV

Dzelzs deficīts

Nepietiekami krājumi

↓

Dzelzs deficīta

eritropoēze

↓

↑

↓

↑

Dzelzs

deficīta anēmija

↓

↑

↓

↑

↓

Neatbilstoša dzelzs izmantošana

Hroniskas

slimības anēmija

N vai ↑

↓

N vai ↑

↓

N vai

↓

XXIII. Citas CF ārpusplaušu komplikācijas

153. Sekundārs ar CF saistīts diabēts (CFRD)

153.1. Pamatojums

Visiem CF pacientiem ar aizkuņģa dziedzera mazspēju var būt insulīna deficīts, kas pasliktinās ar vecumu. Insulīna sekrēcija ir samazināta arī pacientiem ar normālu glikozes toleranci. Ar gadiem pieaug glikozes intolerances un diabēta biežums. Ir zināms, ka 30 gadu vecumā ar CF saistītais diabēts ir 50% pacientu. CFRD atšķiras kā no 1., tā 2. tipa diabēta, atšķiras diagnostika un ārstēšana.

153.2. PVO diabēta un prediabēta kritēriji (2006 un 2011)

153.3. Diabēts – ja ir kāda no šīm pazīmēm:

• Glikoze tukšā dūšā ≥7,0 mmol/l

• 2 stundas pēc slodzes ≥11,1 mmol /l

• HbA1C ≥6,5% - diagnostisks tests 2.tipa diabētam

153.4. Glikozes tolerances traucējumi

• Glikoze tukšā dūšā <7,0 mmol/l un 2 stundas pēc slodzes >_7,8, bet < 11,05 mmol/l

153.5. Glikozes tolerances traucējumi tukšā dūšā: tukšā dūšā glikoze 6,1 – 6,9 mmol/l.

154. Kādēļ jāārstē CFRD

Tas saīsina dzīvildzi – ir sliktākas plaušu funkcijas, barojums, pieaug infekciju risks, salīdzinot ar tiem, kam nav glikozes intolerances. Ārstēšana uzlabo šo stāvokli. Slikti kontrolējot diabētu, pieaug mikrovaskulāro komplikāciju risks – tāpat kā citām diabēta formām.

155. Glikozes intolerances un diabēta skrīnings

• Visiem pacientiem vecumā pēc 12 gadiem jāizdara glikozes tolerances tests reizi gadā. Orālo glikozes tolerances testu (OGTT) izdara sekojoši – nosaka glukozes līmeni 0, 60 un 120 min. Ja pacientam ir katetrs, mēra ik 30 min.

• Cukuru urīnā nosaka gada apskatē visiem, īpaši pievēršot uzmanību tiem ar CFRD un tiem, kuri saņem kortikosteroīdus.

• Ja novēro klīniski – nepietiekošu svaru, sliktas plaušu funkcijas.

• Ja glukozes līmenis tukšā dūšā ir atkārtoti >8 mmol/l vai vienreizēji >11 mmol/l.

• Ja glikohemoglobīna līmenis, nosakot reizi gadā, ir >6,5%.

• Hiperglikēmijas simptomi – slāpes, poliūrija, redzes traucējumi, konstipācijas un kandidu infekcija.

• Jānovērtē pirms terapijas ar lielām kortikosteroīdu devām, pirms enterālas nakts ēdināšanas, pirms lielām operācijām.

• Ja ir novērotas hipoglikēmijas epizodes.

Visprecīzākā informācija iegūstama ar subkutānu sensoru 3 dienu laikā. Ja tas nav pieejams, jāizdara glikozes tolerances tests.

156. Diabēta un nenormālas glikozes tolerances ārstēšana

156.1. Ārstē tikai ar insulīnu, nevis orālajiem hipoglikēmiskajiem līdzekļiem. Ārstē, ja atbilst diabēta kritērijiem, bet, pievēršot īpašu uzmanību, arī, ja ir glikozes intolerance un

• plaušu funkciju un barojuma pazemināšanās bez cita iemesla vai

• barošanās problēmas – piem., enterāla nakts ēdināšana, bet nav svara pieauguma.

156.2. Kad uzsākt insulīna terapiju, ir endokrinologa kompetence.

156.3. Uztura ieteikumi.

• Uztura kalorāža nav jāsamazina, adekvāts barojums saglabājas kā prioritāte – augsta kalorāža un pavairots tauku daudzums uzturā. Vienīgi jāizvairās no uzkodām un dzērieniem starp ēdienreizēm (dzirkstošie dzērieni, sulas, saldumi);

• Regulāra ēšana – palīdz kontrolēt diabētu – sekot cukura līmenim un ievadīt noteiktas insulīna devas.

157. Hipoglikēmija

157.1. Hipoglikēmija ir, ja glikozes līmenis ir zem 4 mmol/l. Simptomi ir nogurums, uzbudinājums, bālums. Bērnudārzā vai skolā jābūt informācijai par bērna diabētu un iespējamām komplikācijām. Ja ir aizdomas par hipoglikēmiju, jānosaka glikozes līmenis, ja iespējams. Pacientam jāiedod 10 grami ātri uzsūcamo ogļhidrātu – 100 ml koka-kolas, 3 glikozes tabletes vai 2 tējkarotes ievārījuma, medus u.c. Pēc 15 min. pārbauda glikozes līmeni.

158. Augšana un pubertāte

158.1. Augšana

CF pacientiem vidējais dzimšanas svars ir nedaudz pazemināts, kā arī augšanas ātrums ir lēnāks pirmajā dzīves gadā galvenokārt sakarā ar nepietiekošu uzturu.

Kad tiek noteikta diagnoze un koriģēta ēdināšana, parasti augšanas rādītāji labojas. Vēlāk tomēr auguma deficīts pieaug. Tas galvenokārt ir sakarā ar aizkavētu pubertāti, plaušu funkciju pasliktināšanos, ar CF saistītā diabēta pievienošanos. Augums pieaugušā vecumā parasti ir normāls, tomēr mazāks kā prognozējamis aprēķinātais.

158.2. Pacientu monitorēšana

Augums un svars jānosaka katrā vizītē (ik 3 mēnešus) un jāatzīmē augšanas kartē. Bērniem līdz 1 gada vecumam jāmēra arī galvas apkārtmērs. Vecākiem bērniem un pusaudžiem jāvērtē sekundārās dzimumpazīmes. Jautā par:

158.3. Meitenēm

• Pubis apmatojumu

• Krūšu dziedzeru attīstību

• Mēnešreizēm

158.4. Zēniem

• Pubis apmatojumu

• Balss lūzumu

158.5. Kam jāpievērš uzmanība

• Pacienti, kuru svars un augums neatbilst vecumam

• Bērni, kuru svars ir zem 4. Percentiles.

• Bērni, kuru augums ir ļoti mazs, salīdzinot ar aprēķināto (pēc vecāku auguma)

• Aizkavēta pubertāte (98% meiteņu pubertāte ir sākusies 13,7 gados – krūšu dziedzeru attīstība atbilst 2.stadijai; 98% zēnu testis izmērs lielāks par 4 ml 14,2 gados).

158.6. Izvērtējums

Kas varētu ietekmēt augšanu

• Barojums- ēdiena uzņemšana vai malabsorbcija

• Hroniska infekcija

• Glikozes tolerances traucējumi vai diabēts

• Ārstēšana ar steroīdiem

• Aizkavēta pubertāte

158.7. Apsvērt iemeslus, kas nav saistīti ar CF:

• Celiakija

• Hipotireoze

• Tērnera sindroms

• GH deficīts jāapsver

158.8. Kaulu vecums jānosaka, lai novērtētu, vai bērns vēl augs.

159. Pubertāte

159.1. CF pacientiem bieži novēro aizkavētu pubertāti.

159.2. Aizkavētas pubertātes novērtēšana

• Augums un svars

• Vērtējums pēc Tannera

• Kaulu vecums

• Gonadotropīna un dzimumhormonu līmenis Par terapijas nepieciešamību lemj bērnu endokrinologs.

160. Kaulu metabolisms

160.1. Pieaugot CF pacientu dzīvildzei, arvien biežāk atrod zemu kaulu densitāti – vismaz trešdaļai pacientu. Te nozīme ir galvenokārt uzturam, bet ir arī citi ietekmējošie faktori. Nesen atklāts, ka CFTR ekspresējas arī kaulos, tātad kaulu process ir CF pamata izpausme.

161. Kaulu mineralizācijas izmeklējumi

161.1. Kaulu densitometrija (DEXA) jānosaka pacientiem ar paaugstinātu osteoporozes risku katru otro gadu. DEXA rezultātus bērniem un pusaudžiem ir grūti interpretēt. Pubertātes laikā kaulu densitāte pieaug dzimumsteroīdu ietekmē, arī kauliem augot, densitāte pieaug, bet mineralizācija var nebūt pietiekoša. Nevar salīdzināt divus bērnus tikai pēc vecuma – ar laicīgu un aizkavētu pubertāti, piemēram. Pareizāk ir salīdzināt densitometrijas rādītājus dinamikā.

Ja skenēšanas rezultāts neiekļaujas normas robežās, skenēšana jāatkārto pēc 6 – 12 mēnešiem, ja rezultāts normāls, tad atkārto izmeklējumu pēc 2 gadiem.

162. Samazinātas kaulu densitātes riska faktori

• Steroīdi

• Kalcijs un D vitamīns. Jāiesaka lietot uzturā pietiekoši daudz kalcija. D vitamīna –

25 hidroksi-vitamīna D - līmenis jānosaka reizi gadā. Zemāks tas ir ziemā. Populācijā tas mēdz būt zems, ja ir nabadzīga diēta. Mērķis ir noturēt seruma 25 hidroksi-vitamīna D līmeni 25-50 ng/ml robežās:

▪ Optimāls līmenis > 75 nmol/L (> 25 ng/ml)

▪ Nepietiekošs līmenis 50 -75nmol/L (15-25 ng/ml)

▪ Zems līmenis 25 -50 nmol/L (8-15 ng/ml)

▪ Deficīts < 25 nmol/L (< 8 ng/ml)

163. Profilakse

400 IU vitamīna D dienā ir profilaktiskā deva vairumam cilvēku. Parasti arī multivitamīnos ir šāda D vitamīna deva.

164. D vitamīna deficīta ārstēšana

164.1. Katrs, kam ir D vitamīna līmenis 15-25 ng/ml (50-75nmol/l) ir jāārstē. Jānozīmē orāli holekalciferols vai ergokalciferols uz 3 mēnešiem:

• Zīdaiņiem 1 – 6 mēnešu vecumā 3000 vienības dienā

• Bērniem 6 mēnešu līdz 12 gadu vecumā 6000 vienības dienā

• Pēc 12 gadu vecuma un pieaugušajiem 6000 – 10000 vienības dienā. Ja ir pieejamas kapsulas ar 20000 vienībām, tad dod 3 reizes nedēļā, bet kapsulas ar 50000 vienībām – 1 reizi nedēļā.

164.2. Ja pacients nav līdzestīgs var tikts nozīmēta vienreizēja augsta D vitamīna deva – orālais holekalciferols:

• 1-12 mēn- 150 000 IU

• 1-12 gadi- 300 000 IU

• > 12 gadiem- 500 000 IU

164.3. Jāatceras, ka 10 mcg holekalciferola ir 400 vienības.

164.4. Pēc trīs mēnešiem pārbauda D vitamīna līmeni, ja līmenis ir, virs 75 nmol/l un sārmainā fosfatāze ir normāla, pāriet uz profilaktisko devu. Ja nav uzlabošanās, dod vēl 3 mēnešus ārstniecisko devu. Alfa – kalcidiola lietošana īpaši apsverama

164.5. K vitamīns.

Uzskata, ka arī K vitamīnam ir loma kaulu veidošanā. Ūdenī šķīstoša K vitamīna forma

– menadiols 10 mg devā ir jānozīmē bērniem no 8 gadu vecuma.

164.6. Terapija ar bisfosfonātiem.

To nozīmē tad, ja mēdz būt kaulu lūzumi sakarā ar zemu kaulu blīvumu. Nav pietiekošas pieredzes to lietošanā pie CF.

165. LOR komplikācijas

165.1. Deguna polipi

• Reti novēro bērniem, bet var attīstīties līdz pat 40 % no pieaugušajiem ar CF.

• Retāk sastop līdz 5 gadu vecumam, biežāk no 8 -10 gadiem.

• Etioloģija ir neskaidra, tā varētu būt saistīta ar infekciju, alerģijas, imūnās sistēmas mehānismiem, izmainītu gļotu sekrēciju un skropstiņu epitēlija disfunkciju.

• Parasti norit bez simptomiem.

• Var izraisīt hronisku deguna obstrukciju, kas palielina elpceļu pretestību, un var novest līdz obstruktīvas miega apnojas sindromam.

• Var izraisīt galvassāpes un pasliktināt smaržas un garšas sajūtas.

• Hronisks rinīts var palielināt plaušu infekcijas risku.

165.2. Ārstēšana:

• Sākotnēji terapijā izmanto nazālos steroīdus, piemēram, flutikazonu vai mometazonu.

• Antihistamīna līdzekļiem nav nozīmes.

• Ja terapija nav efektīva, jāapsver operācija, bet ir augsts recidīvu īpatsvars (60- 90 % ), var būt nepieciešams atkārtotas ķirurģiskas procedūras.

• Orālos steroīdus lieto gadījumos, ja ir smagi recidivējoši polipi.

166. Sinusīts

• Lai gan gandrīz visiem bērniem ar CF ir hronisks sinusīts tikai 1%, ir raksturīga klīnika.

• Deguna blakusdobumu RTG ir maza vērtība.CT ir izvēles metode, ja ir aizdomas par komplikācijām, vai konservatīva terapija nav bijusi pietiekama un jāapsver ķirurģiska ārstēšana.

• Deguna iztriepes nepieciešamas, lai atklātu infekcijas ierosinātāju.

• Hronisks sinusīts visbiežāk saistīts ar deguna polipozi.

• Sinusīts var izraisīt galvassāpes, it īpaši noliecot galvu uz leju, var būt citi simptomi, kuri saistīti ar hronisku elpceļu obstrukciju (elpošana ar vaļēju muti, krākšana, ožas zudumu, garšas izmaiņām) un aizdegunes tecēšanu, kakla kairinājumu, halitozi.

• Halitozes gadījumā var lietot p/o metronidazolu (3-6 nedēļas).

• Invazīva degunu blakusdobumu skalošana (adatu ievadot maksillārā dobumā) netiek rekomendēta, bet deguna skalošana var atvieglot pacientam simptomus.

• Minimāli invazīva deguna blakusdobumu endoskopiska operācija var tikt izmantota, kombinējot ar medikamentu (antibiotiku un steroīdu) ievadīšanu.

• Mukocēles gadījumā ķirurģiska iejaukšanās ir nepieciešama vienmēr.

167. Dzirde un tinnitus

167.1. Dzirdes traucējumi ir novēroti CF pacientiem, lietojot atkārtoti lielas aminoglikozīdu devas. Uzsākot regulārus ik 3 mēnešus i/v antibiotiķu injekcijas (kopā ar aminoglikozīdiem), vēlams vecāku paraksts, ka saņēmuši informāciju par iespējamām blaknēm. Nozīmējot i/v antibiotiķu kursus ik 3 mēnešus (tajā skaitā aminoglikozīdus), bērniem dod orāli N-acetilcisteīnu dzirdes aizsardzībai.

167.2. Dzirdes zudums CF pacientiem ir saistāms ar aminoglikozīdu atkārtotu augstu devu lietošanu vai kumulatīvās ietekmes dēļ. Biežāk to novēro pie i/v amikacina. I/v gentamicinu vairs nerekomendē šo iemeslu dēļ. Retu reizi dzirdes problēmas novērotas pie inhalējamo aminoglikozīdu lietošanas.

167.3. Ja ģimenē ir kurlums, iesaka veikt ģenētisko testēšanu, nosakot m.1555A>G, kura predisponē ototoksicitātei. Prevalence 1no 520. Šim pacientam vajadzētu izvairīties no aminoglikozīdu lietošanas.

167.4. Iesaka veikt audiometriju

• uzsākot aminoglikozīdu lietošanu, atkārtot pēc gada

• visiem bērniem, kuri saņem regulāri ik 3 mēnešu i/v kursus un atkārtot pēc gada

• ja tiek konstatēts augsts aminoglikozīda līmenis.

167.5. Ja pacientam rokas dzirdes problēmas vai tinnitus, aminoglikozīdu lietošanu pārtrauc, uzsākot alternatīvu medikamentu lietošanu.

167.6. Ziņojumos parādās pozitīvā N-acetilcisteīna iedarbība pret dzirdes zudumu, ototoksicitāte samazinās par 80% (Thorax, 2015). Tādejādi iesaka orālo N-acetilcisteīnu lietot pie i/v aminoglikozīdu lietošanas (NTM ārstēšanai) un pie ik 3 mēnešu ab terapijas kursiem. Devas skatīt pie medikamentu lietošanas.

168. Artropātija

168.1. Artropātiju var novērot 10% bērnu ar CF. Vidējais vecums mēdz būt 13-20 gadi (atkarībā no veida). Cistiskās fibrozes artropātijas (CFA) ir īpašs stāvoklis, ko nosaka imūno kompleksu mehānisms, kas var būt saistīts ar hronisku plaušu infekciju un

iekaisumu. Raksturīgi, ka bērniem ir epizodisks artrīts ar sāpēm un pietūkumu. Parasti tiek skartas lielās locītavās, piemēram, ceļu, potīšu un plaukstu locītavas. To bieži var pavadīt neliels drudzis, nodoza eritēma, eritematozi izsitumi vai purpura. Rentgenoloģiskie izmeklējumi parasti ir neizmainīti. Parasti norit īslaicīgi (līdz 3 - 4 dienām), un ir labs efekts no NSPL (piemēram, ibuprofēna). Intensīvāka elpceļu iekaisuma ārstēšana var palīdzēt labāk kontrolēt locītavu simptomus. Jāatceras par nieru toksicitāti tiem pacientiem, kuri lieto IV aminoglikozīdus un regulāri ibuprofēnu.

168.2. Dažiem bērniem ar artrītu un progresējošu plaušu slimību attīstas hipertrofiskas plaušu osteoartropātijas iezīmes (HPOA-hypertrophic pulmonary osteoarthropathy), kas var skart 2-7% CF pacientu ar vidējo vecumu 20 gadi. Šajā stāvoklī, kad artrītu bieži pavada locītavu izsvīdums, mēdz būt arī periostīts, kas raksturojas ar jūtīgumu un sāpīgumu garajos kaulos un periostālu reakciju rentgenoloģiskajos izmeklējumos . Periostālas izmaiņas var arī iezīmēties radioizotopu kaulu skenēšanā. HPOA tiek novērota pacientiem ar smagu plaušu slimības gaitu un pasliktinās paasinājumu laikā. Šādos gadījumos jālieto NSPL.

168.3. Reizēm CF slimniekiem var manifestēties seropozitīvais reimatoīdais artrīts. Tādā gadījumā var būt nepieciešama ārstēšana ar pretiekaisuma līdzekļiem, steroīdiem un regulāra infūzterapija ar imūnglobulīniem.

168.4. Ciprofloksacīns var izraisīt artropātijas gan bērniem, gan pieaugušajiem ar CF. Simptomi var parādīties trīs nedēļu līdz divu mēnešu laikā pēc terapijas uzsākšanas un pāriet divu nedēlu laikā pēc ciprofloksacīna lietošanas pārtraukšanas.

169. Pseido-Barttera sindroms

169.1. Rets metabolas alkalozes iemesls, kas var būt kā viena no CF izpausmēm, kā arī komplikācija pacientiem ar pierādītu CF. To pavada hronisks sāļu un svara zudums ar iespējamu smagu dehidratāciju. Galvenā atradne ir hipokaliēmiski hipohlorēmiskā metabolā alkaloze, dažreiz ar hiponatriēmiju. Šie elektrolītu traucējumi var parādīties pie anoreksijas, sliktas dūšas, vemšanas, elpceļu infekcijas uzliesmojuma, drudža un svara zuduma. Šādos gadījumos nepieciešams noteikt bikarbonātus venozajās asinīs. Pēc elektrolītu korekcijas metabolie traucējumi normalizējas, un pacients strauji atgūst svaru. Ārstēšana ar nātrija un / vai kālija hlorīda preparātiem var būt nepieciešamus vairākus mēnešus. Neizskaidrojams svara zudums vienmēr prasa noteikt elektrolītus urīnā. Na < 20 mmol / l norāda uz zemu kopējo nātrija līmeni, kas prasa korekciju. Kālija daudzums serumā, kas atbilst normas zemākajai robežai var norādīt uz elektrolīta izsīkumu. Jaundzimušajiem līdz 3 mēnešu vecumam skrīningā bieži atklāj zemu Na līmeni urīnā. Šiem pacientiem normālās robežas ir mazāk izteiktas, tāpēc, ja nav svara zuduma, tad nātrija aizvietojoša terapija nav nepieciešama.

170. Fertilitāte

Vīriešu neauglība nav pilnīgi visiem, tāpēc kontracepcija un "droša seksa" pasākumi ir jāievēro. Prezervatīvu lietošana ir obligāta. Visi zēni ir jāinformē par šo tēmu. Vecums, kurā apspriest šo jautājumu var atšķirties, var ieteikt vecākiem runāt par šo tēmu no 8- 12 gadiem. Ir svarīgi uzsvērt, ka neauglība nav tas pats, kas impotence. Ir ziņojumi par CF vīriešiem, kam ir bērni pēc mikroķirurģiska epididymis spermas aspirācijas un intracitoplazmātiskās spermas injekcijas (ICSI). Sieviešu neauglību var veicināt biezās dzemdes kakla gļotas, tomēr visas sievietes nav neauglīgas, tāpēc kontracepcija ir jāatbalsta. Jāievēro piesardzība, lietojot perorālos kontraceptīvos līdzekļus kopā ar atsevišķām antiobiotiku grupām, piem., rifampicīnu. CF pacientēm, kuras plānā grūtniecība ir, jābūt pietiekami labā veselības stāvoklī.

171. Urīna nesaturēšana

Urīna nesaturēšana ir stāvoklis, kad noteiktas darbības, piemēram, klepus, smiekli, lēkšana u.c. noved pie urīna noplūdes. Iztukšošanās apjoms var būt jebkāds, sākot no dažiem pilieniem līdz pilnīgai urīna noplūdei. Ir zināms, ka daudzas sievietes ar CF cieš no urīna nesaturēšanas un tas var ietekmēt arī jaunas meitenes. Šo tēmu vajadzētu apriest komandas locekļiem (medmāsa, fizioterapeite). Ir iespējama ginekologa vai fizioterapeita konsultācija, jo vienkārši "mazā iegurņa vingrinājumi " var palīdzēt to novērst.

XXIV. Transplantācijas izvērtēšana

Līdz šim bērniem ar CF tika veikta sirds/plaušu transplantācija, bet pēdējos gados aizvien plašāk izdara tikai abpusēju plaušu transplantāciju. Ir mēģinājumi veikt atsevišķu daivu transplantāciju (katra no diviem radiniekiem - visbiežāk vecākiem).

Par plaušu transplantāciju var tikt lemts individuāli multidisciplianāra konsīlija veidā.

172. Kritēriji transplantācijai:

• Ievērojami samazinātas plaušu funkcijas, FEV1 < 30 % no paredzamās vērtības. Var tikt iekļauts FEV1 straujš kritums, pat tad, ja > 30 % paredzamās vērtības.

• Kritiski izmainīta dzīves kvalitāte.

• Skābekļa atkarība (miera stāvoklī SpO2 < 90 %).

• plaušu slimības saasinājums.

• Pneimotorakss vēlīnas slimības stadijā, īpaši, ja recidivējošs.

• Smaga asinsspļaušana, kas nepakļaujas kontrolei ar embolizāciju.

• Ja bērns un ģimene vēlas un piekrīt transplantācijai.

173. Kontrindikācijas:

173.1. Katrs gadījums ir jāizvērtē individuāli.

173.2. Galvenās

• Citu orgānu mazspēja ( izņemot aknu, kad iespējamas plaušas / aknas transplantācija vienlaicīgi)

• Neārstēta tuberkuloze.

• Invazīva plaušu aspergiloze.

• Malignitāte pēdējo 2 gadu laikā.

• Nestabili klīniskie stāvokļi (piem., šoks, mehāniskā ventilācija vai ārpus ķermeņa membranozā oksigenācija).

• Kolonizācija ar Burkholderia cenocepacia.

• Bērns atsakās no transplantācijas veikšanas, neskatoties uz saņemto informāciju.

• M. abscessus infekcijas izraisīts abscess

173.3. Relatīvas

• Ilgstoša steroīdu lietošana >20 mg/kg

• Infekcijas (Hepatīts B vai C, HIV)

• Iepriekš veiktas torakālas ķirurģiskas operācijas (piem., pleirodēze). Jālemj konsīlija veidā.

• Multi rezistentas baktērijas, piem. NTM (īpaši M. abscessus), daži B. cepacia

kompleksi, MRSA, panrezistentas P. aeruginosa

• Smaga osteoporoze

• Psihosociālas problēmas/ nav atbalsta no ģimenes locekļiem

• Nav pietiekamas līdzestības pret patreizējo terapiju.

XXV. Imunizācija

Iesaka veikt visu bērnu standarta vakcināciju parastajos laikos, un tā jānodrošina ģimenes ārstam.

Pēc 6 mēnešu vecuma sasniegšanas bērniem obligāti jāveic imunizācija pret gripu, un arī to nodrošina ģimenes ārsts. Tomēr rudens sākumā ģimenēm par to jāatgādina, un ir lietderīgi iekļaut šo informāciju arī ģimenes ārsta adresētajā izrakstā no klīnikas. Kontrindikācija ir paaugstināta jutība pret olām, par ko liecina iepriekš bijusi anafilakse. Vakcīna jāsaņem arī vecākiem.

Pneimokoku vakcīna netiek īpaši ieteikta, jo pneimokokiem nav tiešas saistības ar CF.

Palivizumabs (Synagis) ir monoklonālā antiviela, kas pieejama pasīvajai imunizācijai pret respiratori sincitiālo vīrusu (RSV). To lieto intramuskulāru injekciju veidā, ko veic reizi mēnesī 5 reizes. Pašreiz nav pārliecinošu pierādījumu par tā lietderību CF gadījumā.

XXVI. Vējbakas

Varicella zoster infekcija var izraisīt plaušu infekcijas uzliesmojumus un agrīna ārstēšana ar aciklovīru var novērst plaušu stāvokļa pasliktināšanos.

Bērni, kuri nesaņem perorālos kortikosteroīdus. Ja ir apstiprināta vējbaku diagnoze, tad iesakām vienu nedēļu ilgu perorālu aciklovīra kursu tiem bērniem, kuriem ir slikts veselības stāvoklis, un jo īpaši tiem bērniem, par kuriem mēs zinām, ka viņiem ir nozīmīga elpceļu slimība.

Savukārt, ja mūs informē vēlīnā slimības fāzē vai ja vējbakas bērnam norit viegli un tikai ar dažiem izsitumiem, aciklovīra lietošana nav nepieciešama. Jo īpaši tas attiecas uz tiem bērniem ar CF, kuru veselības stāvoklis ir labs no CF puses.

Bērni, kuri saņem perorālos kortikosteroīdus jāārstē ar varicella zoster imunoglobulīnu (VZIG). Ikgadējā pārbaudē pēc 6 gadu vecuma sasniegšanas iesaka noteikt antivielas pret Varicella un negatīva rezultāta gadījumā veikt imunizāciju pret Varicella (pat, ja anamnēzē ir bijusi vējbaku infekcija). Tas nepieciešams, lai samazinātu risku, ka vecāks bērns varētu saslimt ar vējbakām laikā, kamēr tiek lietoti perorāli steroīdi saistībā ar ABPA.

XXVII. Ceļošana uz ārvalstīm

174. Pacientiem būs nepieciešama:

174.1. Atbilstoša ceļojuma apdrošināšana. Viņiem jāiesaka ļoti detalizēti sniegt medicīniska rakstura informāciju, lai potenciāla pieprasījuma gadījumā nepastāvētu kompensācijas atteikuma risks no apdrošinātāja puses. Turklāt viņiem jāpārliecinās, ka polise neizslēdz iepriekš, bijušas slimības. Lai saņemtu bezmaksas neatliekamo palīdzību ES valstīs, visiem ceļotājiem ir nepieciešama Eiropas Veselības apdrošināšanas karte (EVAK).

174.2. Visas viņu zāles (ieskaitot vienai papildu nedēļai) plus piemērotas rezerves perorālo antibiotiku kursam. Jāatceras, ka daļa zāļu jāliek rokas bagāžā, ja rastos aizkavēšanās lidostās. Preparātam RhDNase būs nepieciešama aukstumsoma.

174.3. Ja tiek lietots ciprofloksacīns, doksiciklīns vai vorikonazols (kā arī vēl 4 nedēļas pēc ārstēšanās kursa beigām) nepieciešamais saules aizsargkrēms.

174.4. Parasti pietiek ar papildu sāls pievienošanu ēdienam. Tomēr, ja tiek apmeklēta valsts ar ļoti siltu un sausu klimatu, var būt nepieciešama papildu sāls lietošana (Slow sodium® (ilgstošas darbības nātrija hlorīds) 600 mg (10 mmol) tabletes; 1–3 dienā).

174.5. Eiropā (izņemot Kipru un Gibraltāru) spriegums smidzinātājam nav problēma (220 V), vajadzīgs tikai standarta ceļojuma kontaktu adapters. Ceļojot uz ASV, Dienvidameriku, Karību jūras valstīm, Kipru un Gibraltāru, būs vajadzīgs 110 V smidzinātājs, piemēram, Port-a-Neb. Ar kontaktu adapteru nepietiek.

174.6. Vēstule muitai, kurā tiek izskaidrota nepieciešamība pēc visām zālēm un aprīkojuma

174.7. Jāapsver lidojuma gatavības pārbaude. Tā ietver 15% O2 ieelpošanu jūras līmenī, kas atbilst O2 koncentrācijai lidmašīnā augstumā. Pārbaude jāveic pacientiem, kuriem:

• anamnēzē ir nepieciešamība pēc skābekļa respiratoru infekciju paasinājumu laikā;

• SpO2 miera stāvoklī ir < 94%;

• FEV1 ir <50% no prognozējamās vērtības.

• Ja skābeklis tiek lietots mājas apstākļos, tas noteikti būs vajadzīgs arī lidmašīnā, bet pārbaude jāveic, lai noteiktu lidmašīnā nepieciešamo plūsmas ātrumu.

174.8. Par to vienojas ar plaušu funkcionālo laboratoriju. Pacientiem ar desaturāciju līdz mazāk nekā 85–90% pārbaudes laikā (vai pacientiem, kuriem sākotnējā FEV1 vērtība ir <50% no prognozējamās vērtības), lidojuma laikā vajadzēs būt pieejamam skābeklim. Īpaši svarīgi tas ir tālo reisu gadījumā, kuru laikā bērni varētu gulēt. Pacientiem, kuriem SpO2 parasti ir <92%, noteikti būs vajadzīgs skābeklis, un pacientiem, kuri parasti lieto skābekli mājās, būs nepieciešams palielināts plūsmas ātrums. Skābeklis parasti ir pieejams ar plūsmas ātrumu 2 vai 4 l/min, un tas netiek mitrināts; par to var vienoties ar ceļojumu aģentūrām, taču tas jādara savlaicīgi.

174.9. Izcenojumi katrā lidsabiedrībā var būt atšķirīgi. Pret vēstules parakstīšanu par to, vai pacients ir gatavs ceļojumam, nedrīkst attiekties vieglprātīgi — ja pacients tam nav bijis gatavs un tādēļ nepieciešams novirzīt lidmašīnu, tā ir katastrofa! Ja šaubāties, konsultējieties ar konsultantu.

174.10. Dažādām lidsabiedrībām ir atšķirīgi tarifi skābekļa nodrošināšanai salonā, un informācija par tiem ir pieejama Pulmonālās hipertensijas asociācijas tīmekļa vietnē xxxx://xxx.xxxxxxxxxxxxx.xx.xxx/xxxxxxxxx/Xxx_Xxxxx_Xx_Xxxxxxx_Xxxx_Xxxxxx.x df

174.11. Atcerieties, ka skābeklis lidostā netiek nodrošināts, jo neietilpst lidsabiedrības pienākumos.

174.12. Papildu ieteikums dzert daudz šķidruma pirms lidojuma un tā laikā. Garos lidojumos nedrīkst aizmirst par krūškurvja fizioterapiju.

174.13. Pirms došanās prom var būt nepieciešamā veselības pārbaude klīnikā.

175. Vēres:

1. Royal Brompton Cystic fibrosis guidelines in children 2017

2. Xxxxxx xt al. Infection prevention & control guidelines for cystic fibrosis: 2013 update. Infec Control & Hosp Epidemiol 2014;35:S1-S67

3. Saxxx xt al, Eating Disorders 2015;23:411-21 xxxx://xx.xxx.xxx/00.0000/00000000.0000.0000000

4. xxx.xxxxxxx.xxx.xx

5. xxx.xxxxxxxx.xxx/xxxxxxxxx_xxxxxxxx/xxxxxx_xxxx/0000.xxx

Zāļu formulārs

Elpceļiem paredzētās zāles

CF gadījumā antibiotikas parasti lieto lielākās devās un ilgāku laiku nekā bērniem, kuri neslimo ar CF; to nosaka atšķirības farmakokinētikā, kā arī paralēli esošā plaušu slimība. Informāciju par antibiotiku parakstīšanas politiku skatīt 6.2a sadaļā.

Antibiotikas PROFILAKSEI

Perorāli

Amoxicillin- Claculanic Acid	p/o susp. iekšķīgai lietošanai (457 mg/5 ml / Tab.500/125 mg	2 mēneši 2 gadi 0,15 ml/kg 2x dienā; 2–6 gadi 2,5 ml 2x dienā 7-12 gadi 5 ml 2x dienā	Jālieto, ja ir flukloksacilīna nepanesība vai ja regulāri aug H. influenzae. Pēc lietošanas jātīra zobi.	Amoxicillin- Claculanic Acid suspensijas veidā, lieto tiem, kuri nevar norīt tabletes.
	Tabl. 500/125mg	>6 gadi viena (375 mg) tabl. 2x dienā
Azitromicīns	p/o	<15 kg: 10 mg/kg 1x dienā 15–40 kg: 250 mg 1 x dienā >40 kg: 500 mg 1x dienā	CF speciālista lēmums nozīmē 3 dienas nedēļā	Iespējama hepato- un ototoksicitāte, taču parasti panesība ir ļoti laba. Var krāsot zobus un mēli.
Flukloksacilīns	p/o	3–5 kg: 125 mg 2x dienā 5–9 kg: 175 mg 2 x dienā 9–15 kg: 250 mg 2x dienā Vecāki bērni: 25 mg/kg 2x dienā (max.1 g 2x dienā)	Jālieto 1 stundu PIRMS ēšanas vai tukšā dūšā.	Ja regulāri S. aureus uzliesmojumi, var lietot līdz 2 g 2x dienā

Inhalāciju veidā

Amikacīns (no i.v. šķīduma)	Inhalāciju veidā	6–12 gadi: 250 mg dienā >12 gadi: 500 mg dienā	2x 2x		CF speciālistu lēmums. Var atšķaidīt ar NaCl-0,9% šķīdumu
Amfotericīns	Inhalāciju	<10 gadi: 5 mg	2x	Hroniskai	CF
(Fungizone)	veidā	dienā		aspergillus	speciālistu
		>10 gadi: 10 mg	2x	infekcijai.	lēmums
		dienā			Lietojiet
					1 flakonu

Devu var palielināt				dienā,
līdz maks. 1 mg/kg				atlikušais
dienā (maks. 25 mg				šķīdums
2x dienā) atkarībā no				jāglabā
klīniskās atbildes				ledusskapī.
reakcijas un				Ja vien nav
panesības.				standarta
Atšķaidīšana: 50 mg				preparāta
ar 10 ml Sol. NaCl-				nepanesības,
0,9%. 5 mg devai				dārgā
izmantojiet 1 ml				liposomālā
šķīduma, ko				preparāta
atšķaidiet ar vēl 2 ml				lietošana nav
Sol.NaCl 0,9%				nepieciešama
(minimālais tilpums				.
smidzināšanai 3 ml).
Aztreonāma lizīns (Cayston)	Inhalāciju veidā	75 mg 3x dienā 28 dienas katru 2. mēnesi No 6 gadu vecuma		Pēc CF speciālistu ieteikuma un konsīlija lēmuma
				Starplaikos lieto kolistīnu vai tobramicīnu
Ceftazidīms	Inhalāciju	1 g 2x dienā	B .cepacia.	CF
	veidā	1 g injekcijām	Nepatīkama	speciālistu
		paredzētā preparāta	garša.	lēmums
		atšķaida ar 3 ml
		Sol.NaCl 0,9%
Kolistīns	Inhalāciju veidā	<8 gadi: 1 000 000 vienības 2x dienā >8 gadi: 2 000 000 vienības 2x dienā 1 000 000 vienības = 1 megavienība	Bronhu spazmu var mazināt: 1) atšķaidot ar Sol. NaCl 0,9% 2) pirms tam lietojot bronhodilatator u	kā standarta terapiju lieto vienu pašu Minimālais tilpums lietošanai inhalācijās ir 3 ml.
Promixin (Colistin)	Tikai ar I-neb	<8 gadi: 500 000 vienības 2x dienā >8 gadi:	1. deva slimnīcā, veicot spirometriju pirms un pēc medikamenta ieelpošanas	Tikai ar I- neb; ja lieto 500 000 vienības, atlikušo šķīdumu var

1 000 000 vienības 2x dienā				glabāt ledusskapī 24 stundas.
Colobreathe ® turbospin (Colistin)	Inhalāciju veidā, pulveris	1 kapsula (1.66 MV) 2x dienā ar Turbospin pulverinhalatoru, bērniem >6 gadi	Jālieto ar 12 stundu intervālu	Kapsula inhalatorā jāievieto ar resnāko galu
Meropenēms (no i.v. šķīduma)	Inhalāciju veidā	6–12 gadi: 125 mg 2x dienā >12 gadi: 250 mg 2x dienā		CF speciālistu lēmums. 500 mg flakona atšķaida ar 10 ml NaCl- 0,9% (atvērtu flakonu drīkst uzglabāt ledusskapī līdz 18 stundām).
Tobramicīns	Inhalāciju veidā	300 mg 2x dienā KATRU OTRO MĒNESI Apstiprināts lietošanai no 6 gadu vecuma		CF speciālistu lēmums Mēnešos, kad nelieto tobramicīnu , parasti tiek lietots kolomicīns
Tobramcīn s – TOBI Podhaler®	Inhalē ar pulverinhalat oru.	112 mg (4x 28 mg) 2x dienā ar pulverinhaltoru. KATRU OTRO MĒNESI. Apstiprināts lietošanai no 6 gadu vecuma.		Vēlamais intervāls – 12 stundas.
Vankomicīns	Inhalāciju veidā	4 mg/kg (max 200 mg) 4 reizes dienā 5 dienas, lai veiktu eradikāciju 2 reizes dienā var lietot hroniskas infekcijas gadījumā, lai iegūtu supresiju Konsultanta slēdziens	MRSA	Pirms inhalācijas jālieto Salbutamol, ieteicams lietot Jet tipa inhalātoru. Jāšķaida ar 4 ml 0,9% NaCL

Perorālās antibiotikas elpceļu slimības uzliesmojuma ĀRSTĒŠANAI

Lēmums atkarīgs no:

• patreizējā klīniskā stāvokļa;

• patreiz un iepriekš esošajiem mikroorganismiem un to antibakteriālo līdzekļu jutības;

• anamnēzes;

• zināmajām "alerģijām" vai nepanesības.

Amoxicillin- Clavulanic acid	Susp. iekšķīgai lietošanai ( 457 mg/5 ml)	2 mēneši – 2 gadi: 0,3 ml/kg 2x dienā; 2–6 gadi: 5 ml 2x dienā 7–12 gadi: 10 ml 2x dienā	S. aureus un H. influenzae Jāievēro piesardzība, ja ir CF aknu slimība	Tiem, kuri spēj lietot tabletes, var izmantot 500/125 mg tabletes.	Vienu mēnesi
Amoxicillin- Clavulanic acid	Susp. iekšķīgai lietošanai (250/62 mg/5 ml)	1-<6 gadi: 5ml 3x dienā 6-12 gadi: 10ml 3x dienā
Augmentin (co- amoxiclav)	Tabletes iekšķīgai lietošanai (500/125 mg)	>6 gadi: (625 mg tabl.) 2 tabl. katru rītu un 1 tabl. katru vakaru
Azitromicīns	P/o	10 mg/kg 1x diernā, maks. 500 mg	S. aureus, H. influenzae un mycoplasma		Desmit dienas nodrošina efektu aptuveni 1 mēnesi
Hloramfenikols	P/o	>1 mēnesis: 12,5 mg/kg 4x dienā. Dažkārt jālieto 25 mg/kg 4x dienā. (maks. 4 g dienā).	Jāapsver, ja ir S. maltophilia, P. aeruginosa, B. cepacia, S. aureus un problemātisks stāvoklis.	Ja kurss ilgāks par 3 nedēļām, 21. dienā jānosaka pilna asinsaina. Vēlams noapaļot devu līdz tuvākajam veselu kapsulu skaitam. Kapsulas var atvērt un saturu	2– 3 nedēļas

sajaukt ar ūdeni vai apelsīnu sulu.

Ciprofloksacīns	P/o	<1 gads: 15 mg/kg 2x dienā ≥1 gads: 20 mg/kg 2x dienā (maks. 750 mg 2x dienā). Rezistences riska dēļ jāievēro piesardzība, ja iepriekšējo reizi lietots pēdējo 3 mēnešu laikā.	Pirmās izvēles perorālais līdzeklis pret pseidomonām. Fotosensibilizācija, tādēļ pacienti jābrīdina par atrašanos saulē. Vasarā vai brīvdienās jāiesaka lietot stipras iedarbības saules aizsargkrēmu arī vēl 4 nedēļas pēc ārstēšanas kursa beigām. Dažkārt sāpes locītavās — tendinīta un cīpslu plīsuma risks; apsveriet ārstēšanas pārtraukšanu. Piens samazina uzsūkšanos. Vismaz 30 minūtes pirms un pēc ciprofloksacīna lietošanas izvairieties no piena lietošanas.	3 nedēļas pirmreizējai izolācijai. Lai pagarinātu šo periodu — CF speciālistu lēmums Izmanto arī ne- tuberkulozu mikobaktēriju (NTM) infekciju ārstēšanai – CF speciālistu lēmums
Clofazamine	p/o	1-2 mg/kg (max	Konsultanta lēmums -	Lieto ēšanas laikā vai
		100mg) 1x dienā	tikai NTM ārstēšanai.	tūlīt pēc maltītes.
				Var radīt ādas
				izmaiņas: sarkana līdz
				brūngana - melnai.
				Sviedri, urīns, siekalas,
				fēces, asaras var būt
				sārtas nokrāsas.
				Ādas izmaiņas ir
				atgriezeniskas, tomēr
				rezolūcija var būt
				vairākus gadus pēc
				terapijas pārtraukšanas.
				Ja ir persistējošas
				vēdersāpes, caureja,
				slikta dūša, vemšana -
				nepieciešamā ārsta
				apskate.

Klaritromicīns	P/o	<8 kg - 7.5mg/kg 2x dienā 8 – 11kg – 62.5 mg 2x dienā 12 – 19kg – 125 mg 2x dienā 20 – 29kg – 187.5 mg 2x dienā 30 – 40kg – 250 mg 2x dienā (Ja >12 gadi var apsvērt 500mg 2x dienā)	Alternatīva Azithromicīnam. Var krāsot zobus un mēli. Daļa no NTM protokola.	Vienu mēnesi
	P/o	6 nedēļas – 5 mēneši: 120 mg 2x dienā 6 mēneši – 5 gadi: 240 mg 2x dienā 6–11 gadi: 480 mg 2x dienā 12–18 gadi: 960 mg 2x dienā	Galvenokārt S. maltophilia gadījumā. Jānodrošina atbilstoša šķidruma uzņemšana. Ja rodas asins rades traucējumi vai izsitumi, ārstēšana jāpārtrauc. Jāizvairās no lietošanas smagas aknu slimības gadījumā.	Vienu mēnesi
Ko- trimoksazols				Vienu mēnesi
Doksiciklīns	P/o	>12 gadi: 200 mg vienreiz dienā 1. dienā, pēc tam 100 mg vienreiz dienā (ja nepieciešams, var palielināt līdz 200 mg dienā). Var lietot S. maltophilia un B. cepacia, un MRSA gadījumā. CF speciālista lēmums.	Pacientiem JĀBŪT >12 gadus veciem (augošo kaulu un zobu krāsošanās dēļ). Jālieto stāvus vai sēdus stāvoklī ar 200 ml ūdens (lai izvairītos no barības vada kairinājuma). Fotosensibilizācija (skatīt par ciprofloksacīnu).	2–4 nedēļas (var lietot ilgstoši)
Etambutols	P/o	15 mg/kg 1x dienā (maks. 1,5 g 1x dienā)	CF speciālista un ftiziatra lēmums — rezervēts NTM infekcijas ārstēšanai. Monitorings — redzes asums

Flukloksacilīns	P/o	30-35 mg/kg 3x dienā (max. 4g/dienā)	Jālieto 1 stundu PIRMS ēšanas vai tukšā dūšā. Šķidrumam ir nepatīkama garša	Lieto 3x dienā	Vienu mēnesi
Fuzidīnskābe	P/o	<1 gads:	Skatīt par	Divas nedēļas
		15 mg/kg 3x	rifampicīnu.
		dienā	Jāievēro
		1–4 gadi:	piesardzība CF
		250 mg 3x dienā	aknu slimības
		(5 ml)	gadījumā.
		5–12 gadi:	Jālieto ēdienreižu
		500 mg 3x dienā	laikā vai pēc
		(10 ml)	ēšanas. Papildus
		>12 gadi:	vienmēr jāparaksta
		750 mg 3x dienā	līdzeklis pret
		(15 ml) vai	stafilokokiem.
		500 mg nātrija	Lietojot
		fuzidāta tabletes	fuzidīnskābes
		3x dienā	šķidrumu,
			nepieciešama
			lielāka deva, jo
			salīdzinājumā ar
			nātrija fuzidāta
			tabletēm, tā
			uzsūkšanās ir
			nepilnīga
Linezolīds	P/o	<12 gadi: 10 mg/kg (maks. 600 mg) 3x dienā. ≥12 gadi: 600 mg 2x dienā	Pēdējās izvēles līdzeklis MRSA vai S. aureus gadījumā, ja pacientiem nav bijusi atbildes reakcija uz tradicionālajiem līdzekļiem, piemēram., lielā devā lietotu flukloksacilīnu, rifampicīnu vai fuzidīnskābi.
			Pēc CF speciālistu ieteikuma un konsīlija lēmuma Kursa ilgums >28 dienas, rada optiskas neiropātijas risku, tādēļ pacientiem, kuriem ir 4 nedēļu vai atkārtoti ārstēšanas kursi, pirms pirmā kursa sākuma un turpmāk ik pēc 2 mēnešiem

nepieciešama oftalmoloģiska izmeklēšana. Ieteicams lietot 2 nedēļu kursu.

Katru nedēļu

jānosaka pilna asinsaina.

Rifampicīns

P/oi

S.aureus infekcijas gadījumā

10 mg/kg (maks. 600 mg) 2x dienā.

NTM gadījumā

10 - 20 mg/kg

(maks. 600 mg) 1 x dienā

Otrā izvēle S. aureus gadījumā. Parasti lieto kopā ar fuzidīnskābi.

Jālieto 30–60 minūtes

pirms ēšanas.

CF speciālistu lēmums Jāievēro piesardzība CF aknu slimības gadījumā.

rifampicīns mijiedarbojas ar daudzām zālēm

(tostarp ar

itrakonazolu, vorikonazolu, hloramfenikolu), kontrolēt slāpekļa vielmaiņas rādītājus.

Var izraisīt urīna, asaru un siekalu iekrāsošanos sārtā krāsā.

Divas nedēļas

Skatīt

II pielikumu.

INTRAVENOZĀS antibiotikas elpceļu slimību izliesmojuma ĀRSTĒŠANAI

Lēmums atkarīgs no:

• patreiz un iepriekš esošajiem mikroorganismiem un antibiotiku jutības ;

• konkrētā pacienta anamnēzes;

• zināmajām "alerģijām" vai nepanesības.

PIEZĪME:

i) Pret pseidomonām VIENMĒR lieto divas dažādu grupu antibiotikas— par izņēmumiem lemj tikai CF speciālisti.

ii) Vēlamā sākuma kombinācija ir meropenēms (labāk ar Staph pārklājumu) vai ceftazidīms (vai aztreonāms) plus amikacīns vai tobramicīns (lielākas nieru toksicitātes un sliktāku MIK rādītāju dēļ jāizvairās no gentamicīna lietošanas), plus perorāli lietots flukloksacilīns/augmentīns pēc CF speciālista lēmuma.

iii) Kursa ilgums vienmēr ir vismaz divas nedēļas.

iv) Jāievēro piesardzība attiecībā uz pirmajām devām, jo var rasties neparedzēta, smaga alerģiska reakcija.

v) Vienkāršākai lietošanai noapaļojiet devas uz augšu vai uz leju, jo īpaši mājās lietojamām i/v antibiotikām.

vi) Antibiotikas var negatīvi ietekmēt aknu un nieru darbību. Ievērojiet piesardzību attiecībā uz zāļu lietošanu vienlaikus esošiem aknu un nieru funkciju traucējumiem.

Amikacīns	i/v	30 mg/kg 1x dienā (maks. 1,5 g 1x dienā)	Jāievada 30 min ilgas infūzijas veidā. Koncentrācijai 23 stundas pēc 1. devas (t. i., pirms 2. devas) jābūt <3 mg/l. Mērījumi jāveic vismaz reizi 7 dienās. Ja koncentrācija ir paaugstināta, IZLAIDIET nākamo devu un veiciet atkārtotu mērījumu, samaziniet devu par 20%. Skatīt 6.2a sadaļu.	Aminoglikozīds	Lieto tad, ja ir rezistence pret tobramicīnu vai gentamicīnu. Atšķaida ar Sol. NaCl 0,9% Izmanto NTM infekcijas terapijas uzsākšanai
Aztreonāms	i.v.	50 mg/kg 3x dienā (maks. 2 g 3x dienā).	Nepiemīt aktivitāte pret grampozitīvajām baktērijām.	Monobaktāms	Parastais šķīdinātājs: ūdens injekcijām.
Cefoksitīns	i.v.	200 mg/kg dienā 3–4 reizes devās (maks. 12 g dienā)	Var ievadīt lēnas bolus injekcijas vai 30 minūtes ilgas infūzijas veidā.		Rezervēts NTM infekcijas ārstēšanai – CF speciālistu lēmums Skatīt II pielikumu.
Ceftazidīms	i.v.	50 mg/kg 3x dienā (maks. 9 g dienā).	Neparedzēta paaugstināta jutība	Cefalosporīns	Parastais šķīdinātājs: ūdens injekcijām.

Kopējo devu var lietot divās reizes devās mājās.

pirmreizējas saskares laikā.

Kolomicīns

i.v.

20 000–

25 000 vienības/kg

3x dienā.

Ilgstoša lietošana mājās:

lietojiet iepriekš minēto kopējo dienas devu, ko sadala uz 2 devām, t. i., 30 000–

38 000 vienības/kg

2x dienā

Stacionārā esošajiem pacientiem izmanto lēnu 30 minūšu infūziju.

Reizi nedēļā jānosaka nieru funkcija. Maksimālā koncentrācija 40 000 vienības/ml.

Bolus injekcijas var veikt tikai tad, ja izmanto Portacaths, nevis PICC

līnijas. Tikai lietošanai mājās. <12 gadi:

atšķaidīt līdz 90 000 vienībām/ml.

No 12 gadu vecuma: atšķaidīt līdz 200 000 vienībām/ml.

Polimiksīns

Nav pirmās izvēles līdzeklis. Jāizvairās lietot kopā ar i.v. amfotericīnu (nieru toksicitāte).

Parastais šķīdinātājs: Sol. NaCl 0,9%

Linezolīds

i.v.

<12 gadi:

10 mg/kg (maks. 600 mg) 3x dienā.

≥12 gadi: 600 mg

2x dienā

Jāievada 30–

120 min ilgas infūzijas veidā. Katru nedēļu jānosaka pilna asinsaina.

Tikai pēc CF speciālista un konsīlija lēmuma, jo kursi, kuru ilgums

ir >28 dienas, rada optiskas neiropātijas risku, tādēļ pacientiem, kuri katru otro mēnesi lieto linezolīdu, pirms pirmā kursa sākuma un turpmāk ik pēc 2 mēnešiem nepieciešama oftalmoloģiska izmeklēšana.

Oksazolidinons

Kad vien iespējams, jāizmanto p/o ievades veidu.

Pēdējās izvēles līdzeklis MRSA vai S. aureus gadījumā, kad pacientiem nav bijusi atbildes reakcija uz tradicionālajiem līdzekļiem.

Meropenēms

i.v.

20–40 mg/kg 3x dienā.

Bieži galvassāpes.

Karbapenēms

Parastais šķīdinātājs:

(Maks. 2 g 3x dienā)					ūdens injekcijām.
Tazocin (Piperacilīns/tazobaktāms)	i.v.	>2 mēneši: 90 mg/kg 4x dienā (maks. 4,5 g 4x dienā)		Ureidopenicilīns	CF speciālistu lēmums. Nelieto, ja vien nav problemātisks stāvoklis izsitumu un paaugstinātas jutības dēļ.
Teikoplanīns	i.v.	10 mg/kg ik pēc 12 stundām 3 devu garumā (piesātinošā deva), pēc tam lietojot 10 mg/kg 1x dienā (maks. 400 mg)	Var ievadīt lēnas bolus injekcijas vai 30 minūtes ilgas infūzijas veidā	Glikopeptīds	Pēc CF speciālista ieteikum un konsīlija lēmumam
Temocilīns	i.v.	25 mg/kg 2x dienā (maks. deva 2 g 2x dienā)		Penicilīns	Pēc CF speciālista ieteikuma un konsīlija lēmuma 3. izvēles līnijas medikaments
Tigeciklīns	i.v.	8-11 gadi: 1 mg/kg 2x dienā (maks. 50 mg 2x dienā) > 12 gadi- 100 mg piesātinošā deva, pēc tam 50 mg 2 reizes dienā, ja netolerē, tad reizi dienā	30–60 minūtes ilga infūzija. Bieži izraisa sliktu dūšu un vemšanu. Parasti lieto ondansetronu perorāli.	Tetraciklīns	Lieto pacientiem tikai > 12 gadiem Rezervēts NTM ārstēšanai – Pēc CF speciālista ieteikum un konsīlija lēmumam Skatīt II pielikumu.

Tobramicīns

i.v.

10 mg/kg 1x dienā

Maks. deva: 660 mg dienā.

Ja iepriekšējā kursā bijis paaugstināts

zemākais līmenis,

Jāievada 30 min ilgas infūzijas veidā.

Koncentrācijai

23 stundas pēc 1. devas (t. i., pirms 2. devas) jābūt <1 mg/l.

Mērījumi jāatkārto vismaz reizi 7 dienās. Ja koncentrācija

paaugstināta,

Aminoglikozīds

Parastais šķīdinātājs:

Sol. NaCl 0,9 %

samaziniet devu par 20%

IZLAIDIET nākamo devu un veiciet atkārtotu mērījumu.

Skatīt 6.2a sadaļu.

CITAS antibiotiku devu tabulas

Tālāk norādītās devas un intervāli var nebūt piemēroti pacientiem ar nieru un/vai aknu darbības traucējumiem.

Pacienta ķermeņa masa (kg)	Aztreonāms (deva 3 x dienā)	Ceftazidīms (deva 3 x dienā)
<15	50 mg/kg	50 mg/kg
15–17	750 mg	750 mg
18–21	1grams	1 grams
22–25	1.2 grams	1,2 grami
26–30	1.4 grams	1,4 grami
31–35	1.6 grams	1,6 grami
36–40	1.8 grams	1,8 grami
41–45	2.0 grams	2 grami
46–55	2.0 grams	2,5 grami
56 un vairāk	2.0 grams	3 grami

Pacienta svars (kg)	Meropenēms (deva 3 x dienā)	Metronidazols (deva: <1 mēnesis 2 x dienā, >1 mēnesis 3 x dienā)
<10	20–40 mg/kg	7,5 mg/kg
10–12	20–40 mg/kg	85 mg
13–15	500 mg	100 mg
16–20	500 mg	125 mg
21–25	750 mg	175 mg
26–30	1 grams	200 mg
31–35	1 grams	250 mg
36–40	1 grams	300 mg
41–50	1,5 grami	500 mg
51 un vairāk	2 grami	500 mg

Pacienta svars (kg)	Kolistīns (deva 3X dienā)	Piperacilīns/Tazobaktāms (deva: <2 mēneši 2 x dienā, >2 mēneši 3x-4 x dienā-)
<15	20 000–25 000 vienības/kg	90 mg/kg
15–17	380 000 vienības	1440 mg
18–20	450 000 vienības	1575 mg
21–25	500 000 vienības	2025 mg
26–30	630 000 vienības	2475 mg
31–35	800 000 vienības	2925 mg
36–40	800 000 vienības	3375 mg
41–45	1 megavienība	3825 mg
46–50	1 megavienība	4275 mg
51–60	1 300 000 vienību	4500 mg
61–80	1 500 000 vienību	4500 mg
80 un vairāk	2 megavienības	4500 mg

Pretsēnīšu terapija

Itrakonazols

Perorāli

1 mēnesis –

12 gadi:

5 mg/kg 2x dienā (maks. 200 mg 2x dienā)

>12 gadi: 200 mg 2x dienā

Jālieto, ārstējot ABPA ar steroīdiem, ja tiek lietoti steroīdi jebkura cita iemesla dēļ, ja ir izolēta aspergillus, kā arī simptomātiskas aspergillus infekcijas gadījumā. Skatīt 6.6. sadaļu. Slikti uzsūcas, jālieto šķidrums, ja iespējams, jālieto tukšā dūšā. Kapsulas jālieto kopā ar skābi saturošu šķidrumu, piemēram, kokakolu un uzturu. Ja iespējams, jāpārtrauc antacīdu lietošana. Var lietot vienas dienas devu divreiz dienā.

Šķiet, ka biežākā problēma ir galvassāpes, bet teorētiski preparāts ir hepatotoksisks. Lietojot kombinācijā ar budezonīdu, novērots arī virsnieru nomākums.

Ja tiek lietots >1–2 mēnešus vai zināmas aknu disfunkcijas gadījumā veiciet aknu funkcionālos testus. Ņemiet vērā mijiedarbību ar

rifampicīnu.

Informāciju par kursa ilgumu skatīt

6.6. sadaļā.

Vorikonazols

Perorāli

2 gadi –11 gadi:

9 mg/kg

(maks. 350 mg) 2x dienā

(vēlams šķidrums)

12-14 gadi:

<50 kg 9 mg/kg

(maks. 350 mg) 2x dienā

> 15 gadi

< 40 kg- 200 mg 2 x dienā 2 dienas, pēc tam100 mg 2 x dienā (max 150 mg 2 x dienā)

> 40 kg- 400 mg 2 x dienā 2 devas, pēc tam 200 mg 2 x dienā (max 300 mg 2 x dienā)

Var lietot ABPA gadījumā, ja pacientiem nav bijusi atbildes reakcija uz itrakonazolu vai ir tā nepanesība. Nepieciešams CF speciālista lēmums..

Jālieto tukšā dūšā.

Aknu funkcionālo rādītāju monitorings + pilna asinsaina reizi mēnesī.

Izteikta fotosensibilizācija, tādēļ pacienti jābrīdina par atrašanos saulē. Vasarā vai brīvdienās jāiesaka lietot stipras iedarbības saules aizsargkrēms arī vēl 4 nedēļas pēc ārstēšanas kursa beigām.

Informāciju par kursa ilgumu skatīt

6.8. sadaļā.

Liposomālais amfotericīns

i.v.

5 mg/kg 1x dienā

Invazīvas vai problemātiskas

aspergillus infekcijas gadījumā.

CF speciālista un konsīlija lēmums

(Ambisome)		Sākt ar 1 mg/kg 1x dienā, pēc tam palielinot līdz 5 mg/kg 1x dienā 3 dienas. Izmēģinājuma deva100 µg/kg (maks. 1 mg) 10 minūšu laikā. 30 minūtes novērojot un pēc tam turpinot ārstēšanu.	Pārbaudiet nieru/aknu darbību un urīnvielu un elektrolītus vismaz 3 reizes ned. Ievērojiet piesardzību attiecībā uz citām nefrotoksiskām antibiotikām, piemēram, aminoglikozīdiem, kolomicīnu.	Jāievada 30 minūtes. Savietojams tikai ar 5% glikozi. Pirms un pēc ievadīšanas jāskalo ar 5% glikozi. Šķīduma galīgajai koncentrācijai jābūt 0,2–2 mg/ml.
Terbinafine	P/o	10-19 kg- 62,5 mg	Kombinācijā ar azolu Lomentospora
		reizi dienā	proflificans ārstēšanā. Konsultanta
		20-39 kg- 125 mg	lēmums.
		reizi dienā	Jākontrolē aknu rāditāji u asins aina
		40 kg- 250 mg	reizi mēnesī, ja saņem kombinācijā ar
		reizi dienā	azolu

Kaspofungīns

i.v.

<3 mēneši:

25 mg/m2 1x dienā.

3 mēneši – 1 gads:

50 mg/m2 1x dienā

>1 gads:

70 mg/m2 (maks.

70 mg) 1. dienā, pēc tam 50 mg/m2 (maks. 70 mg) 1x dienā.

Ja mazāka deva ir panesama, bet nenodrošina atbilstošu atbildes reakciju, to var palielināt līdz 70 mg/m2 (maks.

70 mg)

Invazīvas vai problemātiskas aspergillozes gadījumā.

3. izvēles līdzeklis pacientiem, kuriem ir liposomālā amfotericīna nepanesība vai pret to nav pietiekams efekts Aknu darbības traucējumu gadījumā jāsamazina deva (skatīt BNFc).

CF speciālista lēmums

Jāievada 60 min ilgas infūzijas veidā.

Jāatšķaida ar Sol. NaCl-0,9% līdz tādai koncentrācijai, kas nepārsniedz 500 µg/ml.

Nav saderīgs ar glikozes šķīdumiem.

Posaconazole

Orāla suspensija

Tabletes

> 8 gadi- 400 mg 2 x dienā

> 8 gadi 300 mg 2

reizes dienā 1.

2. līnijas medikaments Aspergillu ārstēšanā, ja nepalīdz Itrocanozole vai ir nepanesība

Suspensija obligāti jālieto kopā ar ēdienu.

Suspensija un tabletes nav maināmas, jo devas ir atšķirīgas.

Līmenis asinīs jānosaka, ja nav efekta.

CF speciālista lēmums – nav licenzēts <18 gadiem.

Jāmonitorē līmenis asinīs, jākontrolē

aknu funkcionālie rādītāji.

dienā, pēc tam 300 mg reizi dienā

Mērķis: 1 - 5mg/L. Par koncentrāciju >5mg/L lemj CF speciālists vai farmaceits.

Efektivitāti ietekmē rifampicīns.

Pēc iespējas jāatceļ ranitidine vai protonu sūkņu inhibitori

Ārstēšanas ilgums 6

– 12 nedēļas, atkarībā no efekta.

Citas zāles elpceļiem

Aminophylline	i/v	Piesātinājuma deva: 5mg/kg (max 500mg) 20 minutēs, pēc tam IV infūzija: <12 gadi: 1mg/kg/ stundā >12 gadi: 0.5 – 0.7mg/kg/ stundā	CF speciālista lēmums	Nelietot piesātinājuma devu, ja medikamentu jau saņem orāli. Mērīt līmeni asinīs 4 – 6 stundas pēc infūzijas uzsākšanas un pēc tam diennaktī. Nepārsniegt 20/mg/l. Pievērst uzmanību, ja vienlaikus saņem, piem., klaritromicīnu, eritromicīnu, flukonazolu, ciprofloksacīnu.
Azitromicīns (informāciju par standarta antibiotiku lietošanu skatīt iepriekš)	Perorāli	< 15 kg 10 mg/kg 1x dienā 3 x nedēļā 15–40 kg 250 mg 1x dienā, 3 x nedēļā >40 kg 500 mg 1x dienā, 3 x nedēļā Lieto: pirmdienas, trešdienas un piektdienas	Iespējams, ilgstoši lietojams kā pretiekaisuma līdzeklis.	Iespējama hepato – un ototoksicitāte, taču parasti panesamība ir ļoti laba. Šādas ilgstošas balstterapijas gadījumā (ja vien nav rezistence pret makrolīdiem) papildu stafilokoku profilakse nav nepieciešama.
Dornase alfa (rhDNase)	Inhalāciju veidā	2,5 mg vienreiz dienā pirmos sešus mēnešus, pēc tam 2,5 mg katru otro dienu	Pēcpusdienā, vismaz 1 stundu pirms fizioterapijas. Var lietot pirms naktsmiera (skatīt 6.4. sadaļu).	3 mēnešu izmēģinājums, lai novērtētu efektu. Dažkārt lieto divreiz dienā pēc CF speciālistu lēmuma.
Hipertonisks sāls šķīdums, 3,5–7%	Inhalāciju veidā	2–4 ml līdz divām reizēm dienā 30 minūtes pirms fizioterapijas	Pirms tam nepieciešama bronhodilatatora lietošana. (Skatīt 6.5. sadaļu)	Apsveriet, ja rhDNase lietošana nesekmīga.

Ivacaftor

orāli

No 2 gadiem

<14 kg- 50 mg 2 x dienā granulas

>14-<25 kg- 75

mg 2 x dienā

> 25 kg- 150 mg 2 x dienā

Bērniem ar pierādītu G551D, G178R, S549 N, S549 R, G551S, G1244E, S1251N, S1255 P, G1349D

mutāciju

Aknu funkciju rādītāji ik 3 mēnešu pirmajā gadā, pēc tam 1x gadā Sviedru prove 6-8 nedēļas pēc uzsākšanas, tad pēc 6 mēn., pēc tam 1 x gadā

Acu ārsta apskate pirms terapijas, pēc tam 1 x gadā līdz 12 gadiem

Elastāze fēcēs bērniem no 2-5 gadiem, pirms terapijas un pēc 6 mēn.

Lieto kopā ar treknu ēdienu

Xxxxxxxx kopā ar pārtiku, kas satur griepfrūtu vai apelsīnu sulu

Vienmēr jāpārbauda cita zāļu

mijiedarbība

Mannitols

Inhalāciju veidā

Terapeitiskā deva: 400 mg (10x 40

mg kapsulas) 2 x dienā

Atļuats lietot no 18 gadiem

Patreiz nav atļauts lietot bērniem

Lieto no rīta un vakarā 2-3 h pirms gulētiešanas

Kuņģa-zarnu traktam paredzētās zāles

Aizkuņģa dziedzera enzīmi

• Creon Micro (zīdaiņiem) vai Creon 10 000 visiem bērniem, izņemot ārkārtas gadījumus. Skatīt 7.2. sadaļu par aizkuņģa dziedzera enzīmu aizstājterapiju.

• Deva bērnam ir aptuveni 1 kapsula uz 3–5 gramiem tauku.

• Zīdaiņiem sāk ar ½ kapsulu vienā barošanas reizē, sajaucot ar atslauktu mātes pienu, piena maisījumu vai ābolu biezeni* tieši pirms barošanas, un palielinot devu par pusi kapsulas vienā reizē (ceturtdaļas ir pārāk niecīgas).

• Enzīmus nedrīkst sakošļāt vai iemaisīt barībā; izvairieties no sajaukšanas ar karstiem ēdieniem.

• Lipāzes deva nedrīkst pārsniegt 10 000 vienību/kg dienā bez atbilstoša pamatojuma, kādēļ tas nepieciešams,

Creon Micro = 5000 vienību lipāzes vienā kausiņā

Creon 10 000 = 10 000 vienību lipāzes vienā kapsulā

Creon 25 000 = 25 000 vienību lipāzes vienā kapsulā

Creon 40 000= 40 000 vienību lipāzes vienā kapsulā

Taukos šķīstošie vitamīni

Empīriski mērķis ir nodrošināt normas diapazona augšējai robežvērtībai atbilstošu A un E vitamīna koncentrāciju plazmā. Ieteicamais dienā uzņemamais daudzums saskaņā ar CF Trust uztura darba grupas datiem ir šāds:

Vecums

A vitamīns

1 µg = 3,3 SV

D vitamīns

1 µg = 40 SV

E vitamīns

<1 gads

1200 µg

(4000 SV)

10 µg

(400 SV)

10–50 mg

>1 gads

1200–3000 µg

(4000–10 000 SV)

10–20 µg

(400–800 SV)

50–100 mg

Pieaugušie

1200–3000 µg

(4000–10 000 SV)

20–50 µg

(800–2000 SV)

100-200 mg

AquADEKs vai DEKAS vitamīni ir multivitamīnu zīmoli, kas paredzēti cilvēkiem ar CF. DEKAs 1ml šķīduma bērniem satur 1,725 mcg vitamīna A, 750 vienības vitamīna D, 33.6mg vitamīna E, and 0.5mg vitamīna K. Viena tablete satur 5505 mcg vitamīna A, 3000 vienības vitamīna D (2000 vienības mazākajā), 101mg vitamīna E (67 mg mazākajā), and 1mg vitamīna K. Visas formas satur arī citus vitamīnus un mikroelementus, bet nozīmīgie ir E un K vitamīni.

D vitamīns

Jāārstē visi, kuriem D vitamīna līmenis ir < 50 mmol/l.

D vitamīnu var nozīmēt trieciena devā – orāli vai i/m injekcijas veidā (tomēr nav nepieciešama šāda terapija), tikai, ja ir slikta līdzestība.

Holekalciferola vienreizējā devā orāli:

• 1 – 12 mēn. 150,000 U

• 1 – 12 gadi 300,000 U

• > 12 gadi 500, 000 U.

Holekalciferola 3 mēnešu kurss:

• Zīdaiņiem 1 - 6 mēneši: 3000 U/dienā

• Bērniem 6 mēneši -12 gadi: 6000 U/dienā

• > 12 gadi un pieaugušiem: 6000 – 10000 U/dienā

Alternatīva vecākiem bērniem - holekalciferola devu 20.000 U kapsulas var lietot 3x nedēļā pirmdien/trešdien/piektdien vai holekalciferola 50.000 U kapsulas 1x nedēļā.

Kalciferolu var lietot intramuskulāri:

• 6 mēneši-12 gadi: viena deva Calciferol 150,000 U i/m

• >12 gadi: viena deva Calciferol 300,000 U i/m

K vitamīns

Tiek piedāvāts visiem bērniem no 6 gadiem, kuri spēj norīt tabletes un obligāti tiem bērniem, kuriem ir aknu slimība (ar asinsreces traucējumiem vai bez tiem).

Līdzekļi pret kuņģa skābi

Ja enzīmu deva ir augsta un ir izvērtēta līdzestība un diēta, u.c. iemesli, apsveriet iespēju lietot:

• Ranitidīns: < 1 mēnesis 2 mg/kg/ 3x dienā (maks. 3 mg/kg 3x dienā)

1- 6 mēnešu vecumam: 1 mg/kg 3x dienā (maks. 3 mg/kg 3x dienā)

>6 mēneši: 2 - 4 mg/kg 2x dienā (maks. 150 mg 2x dienā)

– neliels galvassāpju risks.

• Omeprazols: < 2,5 kg- 0,4–0,7 mg/kg 2x dienā (max 3 mg/kg/d) 2,5- 7 kg- 5 mg (max 3 mg/kg/d- 10 mg/d)

7-15 kg- 10 mg (max 20 mg/d)

> 15 kg- 20 mg (max 40 mg/d)

Lai pārsniegtu šo devu, proti, līdz 1,5 mg/kg 2x dienā, nepieciešamais konsultanta lēmums. Ja pacients nepanes omeprazolu, kā alternatīvu var izmēģināt esomeprazolu.

Gastroezofageālais atvilnis

Ļoti bieži sastopams CF gadījumā. Lieto:

• Omeprazolu vai ranitidīnu (skat. devas iepriekš).

Eritromicīna deva gastrālās stāzes gadījumā ir: 3 mg/kg 3x dienā

Distālas zarnu obstrukcijas sindroms (DIOS)

Vecais ekvivalentais nosaukums — mekonija ileuss. Visi ārstniecības līdzekļi darbojas osmotiski, tāpēc BŪTISKA ir šķidruma aizvietošana, ja nepieciešams, intravenozi.

Peroāli lietojams Gastrografin: <15 kg, 25 ml ar 75 ml sulas ar garšu/ūdens 15–25 kg, 50 ml ar 150 ml sulas ar garšu/ūdens

>25 kg, 100 ml ar 200 ml sulas ar garšu/ūdens

NELIETOT, ja ir vemšana ar žults krāsas izdalījumiem vai zarnu obstrukcija.

• Rektāli lietojams Gastrografin: izmantojiet tādas pašas devas kā perorāli.

<5 gadi: līdz 5 reizēm atšķaidiet tilpumu ar ūdeni.

>5 gadi: līdz 4 reizēm atšķaidiet tilpumu ar ūdeni. Nepieciešama i.v. sistēma i.v. ievadāmiem šķidrumiem.

• Perorālais acetilcisteīns —; var lietot 200 mg/ml šķīdumu injekcijām perorāli, un šķīdums jāsajauc ar ūdeni, apelsīnu sulu, upeņu sulu vai kokakolu līdz koncentrācijai 50 mg/ml. Kā alternatīvu var izmantot 600 mg tabletes.

1 mēnesis — 2 gadi: 0,4–3 g nekavējoties

2–7 gadi: 2–3 g nekavējoties

>7 gadi: 4–6 g nekavējoties

• Makrogols (Forlax)

NELIETOT, ja ir vemšana ar žults krāsas izdalījumiem.

• 1 paciņas saturu sajauc ar1 litru ūdens

• Var lietot perorāli vai caur NG zondi (parasti izmantojot pēdējo); vienreizēja domperidona deva 30 minūtes pirms sākuma var veicināt kuņģa iztukšošanos.

• Aspirācijas riska dēļ nelieto tieši pirms naktsmiera.

• Sāk ar 10 ml/kg stundā pirmo 30 min laikā, pēc tam 30 minūtes lietojiet 20 ml/kg stundā.

• Labas panesības gadījumā ātrumu var palielināt līdz 25 ml/kg stundā.

• Maksimālais tilpums ir 100 ml/kg vai 4 litri (atkarībā no tā, kurš lielums ir mazāks) 4 stundu laikā.

• Pēc pirmajām 4 stundām pacienti jāpārbauda.

• Ja pa taisno zarnu neizplūst praktiski dzidrs šķidrums, terapiju var izmantot nākamās 4 stundas.

• Maksimālajai dienas devai jābūt 200 ml/kg vai 8 litriem (atkarībā no tā, kurš lielums ir mazāks).

• Jāmonitorē hipoglikēmija, kas var rasties pacientiem ar CF un diabētu, kuriem tiek pielietota šī shēma.

Aizcietējumi

Nodrošiniet pietiekamu šķidruma uzņemšanu.

Laktuloze

1-5 gadi: 5 ml 2x dienā

5-10 gadi: 10 ml 2x dienā

>10 gadi: 15–20 ml 2x dienā

Pēc tam koriģējiet devu atkarībā no atbildes reakcijas.

Macrogol

Hronisks aizcietējums, fēču pārslodzes profilakse. Lietošana:

1–6 gadi: 1 paciņa macrogol. Atbilstīgi pielāgojiet devu — maksimāli 4 paciņas dienā. 7–12 gadi: 2 paciņas macrogol. Atbilstīgi pielāgojiet devu — maksimāli 4 paciņas dienā.

13–18 gadi: sākumā 1–3 paciņas macrogol. dienā dalītu devu veidā līdz 2 nedēļām. Balstdeva 1–2 paciņas dienā.

Macrogol paciņas saturu 4grami sajauc ar 1/4 glāzes (60–65 ml) ūdens, savukārt, 10 gramu paciņas saturu — ar 1/2 glāzes (125 ml) ūdens.

Aknu slimība

• Ursodeoksiholskābe: 5–15 mg/kg/dn.

Biežākā blakusparādība (lai gan novērojama reti) ir caureja; tādā gadījumā jāsamazina deva. Pēdējā deva jālieto vēlu vakarā.

• K vitamīns - piem. Menadiol phosphate 10 mg vienreiz dienā.

Netuberkulozo mikobaktēriju (NTM) infekcijas ārstēšana

Ievads

Netuberkulozās mikobaktērijas (NTM) ir apkārtējā vidē esoši mikroorganismi ar relatīvi zemu virulenci; tās atrodamas augsnē un ūdenī, un ir potenciāli plaušu patogēni, kas pastiprināti, skar pacientus ar cistisko fibrozi (CF). Biežāk sastopamās NTM sugas, kas skar CF pacientus, ir Mycobacterium abscessus (M. abscessus) un Mycobacterium avium complex (MAC); pirmā no minētajām ir vairāk izplatīta Eiropas centros. NTM slimības dabiskā vēsture dažādām sugām var būt atšķirīga; vairāki ziņojumi ļauj domāt, ka M. abscessus infekcija norit straujāk un ir saistīta ar sliktāku iznākumu.

Indikācijas NTM ārstēšanai

NTM klātbūtne krēpās pacientiem ar CF rada būtisku diagnostisku dilemmu, jo var liecināt par pārejošu kontamināciju, kolonizāciju vai infekciju. Ne visi pacienti gūst labumu no NTM ārstēšanas. Jaunākie Amerikas Torakālās biedrības (American Thoracic Society, ATS) ieteikumi par NTM plaušu slimības izvērtēšanu, , lai gan tie nav specifiski CF , ir sekojoši:

1. augstas izšķirtspējas krūškurvja datortomogrāfijas izmeklējums;

2. trīs vai vairāki krēpu paraugi uz acidorezistentām baktērijām;

3. alternatīvas diagnozes izslēgšana.

Noteikts, ka pacientiem NTM slimība tiek apstiprināta, ja ir klīnika un tā atbilst radioloģiskajiem kritērijiem, ir pozitīvs uzsējums divos vai vairākos atklepotos krēpu paraugos vai vienā bronhu skalošanas paraugā vai pozitīva atradne biopsijas materiālā. Tomēr NTM un CF per se, kā arī NTM un citu CF raksturīgu patogēnu infekcijas klīniskās un radioloģiskās izpausmes ievērojami pārklājas. Lai gan dažiem pacientiem ar persistējošu NTM klātbūtni krēpās novērojama klīniskā, un radiogrāfisko raksturlielumu pasliktināšanās, visiem pacientiem tas tā nav. Lai identificētu, kuriem pacientiem nepieciešams ārstēt NTM, ir būtiski svarīgi, lai sākotnēji tiktu maksimāli izārstēti visi ne- mikobakteriālie mikroorganismi. Pacienti rūpīgi jānovēro, un ārstēšanas virzības noteikšanai jāizmanto tālāk redzamā shēma.

1. attēls. Ieteicamā NTM diagnosticēšanas un ārstēšanas protokola plūsmas diagramma pacientiem ar CF. (Adaptēta pēc Xxxxxxx et al 2003(4))

Ārstēšana jāpielāgo konkrētām NTM sugām, kas tiks aplūkotas atsevišķi.

Ārstēšana M. abscesus gadījumā

M. abscessus ir universāli rezistenta pret standarta prettuberkulozes līdzekļiem, un nevienai antibiotiku lietošanas shēmai, pamatojoties uz jutības noteikšanu in vitro, nav pierādīta spēja izraisīt ilgstošu krēpu konversiju pacientiem ar šo mikroorganismu.

Devas un lietošanas veids

Kā pirmās izvēles terapija ieteicama 1. tabulā minētā shēma, kuras pamatā ir 3 nedēļu intensīvā fāzē, kurai seko ilgstoša uzturošā fāze. Ja pacienti nepanes kādas no uzturošā terapijā lietotajām zālēm vai tās izraisa blakusparādības, tad 2. tabulā ir ieteikti alternatīvi līdzekļi.

Pacientus, kuri saņem pirmās izvēles balstterapiju, uzskatīs par "neveiksmīgi" ārstētiem vai ar recidīvu, ja viņiem būs šādas pazīmes:

• pieaugošs krēpu daudzums un elpas trūkums;

• drudzis;

• svīšana;

• pieaugošs CRP;

• netiek novērots efekts uz ārstēšanu ar nemikobakteriālām antibiotikām;

• saglabājas pozitīvs krēpu uzsējums pret acidofīlām baktērijām

Tādā gadījumā jālieto otrās izvēles intensīvā un balstterapija, kas atspoguļota 3. tabulā. Balstterapijai kopumā jāietver četras zāles (inhalāciju veidā vai perorāli).

Ja balstterapijas fāzes laikā pacients ar paasinājumu tiek uzņemts stacionārā, jāturpina lietot visas balstterapijas zāles, kamēr notiek ārstēšana ar intensīvās fāzes zālēm (izņemot minocoklīnu/doksiciklīnu, kurus jāpārtrauc lietot, ja tiek izmantots tigeciklīns).

Laba reakcija uz ārstēšanu tiek definēta, ja pacientam ir negatīvs krēpu uzsējums gada laikā atkārtoti ņemtos paraugos. Tādā gadījumā šis mikroorganisms tiks uzskatīts par izskaustu, un balstterapiju var pārtraukt.

1. tabula. Pirmās izvēles intensīvā un turpmākā terapija M. abscessus gadījumā

Intensīvās fāzes terapija (3/52)

Amikacīns

Pieaugušie Bērni

i.v. 7,5 mg/kg 2x dienā

i.v. 30 mg/kg 1x dienā

Meropenēms Pieaugušie Bērni

i.v. 2 g 3x dienā

i.v. 40 mg/kg (maks. 2 grami) 3x dienā vai saskaņā ar

CIVAS devu tabulām

Cefoksitīns Pieaugušie un Bērni

i.v. 200 mg/kg dienā 3–4 reizes devās (maks. 12 g dienā)

Klaritromicīns

Pieaugušie Bērni

500 mg 2x dienā perorāli

7,5 mg/kg (maks. 500 mg) 2x dienā perorāli

Turpmākā terapija (>/= 18/12 atkarībā

no atbildes reakcijas)

Xxxxxxxxx

Xxxxxxxxxx un bērni no 12 gadu vecuma Bērni, vecāki par 6 gadiem

Izsmidzinātā veidā 500 mg 2x dienā

Izsmidzinātā veidā 250mg 2x dienā

Ciprofloksacīns

Pieaugušie Bērni

750mg 2x dienā perorāli

20 mg/kg (maks. 750 mg) 2x dienā perorāli

Minociklīns^

Pieaugušie un bērni no 12 gadu vecuma

100 mg 2x dienā perorāli

Klaritromicīns

Pieaugušie Bērni

500 mg 2x dienā perorāli

7,5 mg/kg (maks. 500 mg) 2x dienā perorāli

Moxifloxacīns

7,5- 10 mg/kg (max 400 mg/dn) reizi dienā

• Ja pacientam ir alerģija pret jebkurām no pirmās izvēles i.v. zālēm, pievienojiet tigeciklīnu. Tigeciklīns jālieto kopā ar standarta pretvemšanas līdzekļiem, piemēram, ondansetronu.

Pacientiem, kuri ilgstoši lieto azitromicīnu, tā lietošana jāpārtrauc, ja tiek uzsākts klaritromicīns.

2. tabula. Alternatīvās zāles, ja pacienti nepanes kādas no uzturošā terapijā lietotajām zālēm vai tās izraisa blakusparādības

Nepanes

Zāles, ko apsvērt

Ciprofloksacīns

Moksifloksacīns* (tikai pieaugušajiem)

400 mg dienā perorāli

Minociklīns

Doksiciklīns^

Pieaugušie un bērni no 12 gadu vecuma

100 mg 2x dienā perorāli

Ko-trimoksazols

Pieaugušie un bērni no 12 gadu vecuma Bērni ≥6–12 gadu vecumā

960 mg 2x dienā perorāli 480 mg 2x dienā perorāli

Klaritromicīns

Azitromicīns# Pieaugušie Bērni

500 mg 1x dienā perorāli

10 mg/kg (maks. 500 mg) 1x dienā perorāli

*Jāizvairās no moksifloksacīna lietošanas pacientiem līdz 18 gadu vecumam. Var lietot pieaugušajiem, ja varētu būt neapmierinoša līdzestība

^ Jāizvairās no minociklīna, doksiciklīna un tigeciklīna lietošanas pacientiem līdz 12 gadu vecumam #Azitromicīns ieteicams tad, ja varētu būt neapmierinoša līdzestība vai ja pacients vienlaikus lieto tādas zāles, kuras mijiedarbojas ar klaritromicīnu.

3. tabula. Otrās izvēles intensīvā un uzturošā terapija M. abscessus gadījumā

Intensīvās fāzes terapija (3/52)

Amikacīns

Pieaugušie Bērni

i.v. 7,5 mg/kg 2x dienā

i.v. 30 mg/kg 1x dienā

Meropenēms Pieaugušie Bērni

i.v. 2 g 3x dienā

i.v. 40 mg/kg 3x dienā (vai saskaņā ar CIVAS devu tabulām)

Tigeciklīns^ Pieaugušie

Bērni, vecāki par 12 gadiem

i.v. 50 mg 2x dienā**

i.v. 1 mg/kg (maks. 50 mg) 2x dienā

Klaritromicīns Pieaugušie Bērni

500 mg 2x dienā perorāli

7,5 mg/kg (maks. 500 mg) 2x dienā perorāli

Turpmākā terapija (>/= 18/12 atkarībā no atbildes reakcijas)

Xxxxxxxxx

Xxxxxxxxxx un bērni no 12 gadu vecuma Bērni, vecāki par 6 gadiem

Izsmidzinātā veidā 500 mg 2x dienā Izsmidzinātā veidā 250 mg 2x dienā

Meropenēms

Pieaugušie un bērni no 12 gadu vecuma Bērni 6–12 gadu vecumā

Izsmidzinātā veidā 250 mg 2x dienā Izsmidzinātā veidā 125 mg 2x dienā

Minociklīns^

Pieaugušie un bērni no 12 gadu vecuma

100 mg 2x dienā perorāli

Klaritromicīns

Pieaugušie Bērni

500 mg 2x dienā perorāli

7,5 mg/kg (maks. 500 mg) 2x dienā perorāli

Ja pacientam ir uzturošā fāzē lietojamo perorālo otrās izvēles zāļu nepanesība vai ja tās izraisa blakusparādības, apsvērt alternatīvus perorāli lietojamus līdzekļus, kas uzskaitīti 2. tabulā.

^ Jāizvairas no minociklīna, doksiciklīna un tigeciklīna lietošanas pacientiem līdz 12 gadu vecumam

**Tigeciklīnu jālieto devā 50 mg 2x dienā vai 1 mg/kg 2x dienā bērniem. Ja šāda deva izsauc vemšanu, to var lietot vienreiz dienā, katru otro dienu vai 2 no 3 dienām.

Tigeciklīns jāparaksta kopā ar standarta i.v. pretvemšanas līdzekļiem, piemēram, ondansetronu.

Monitorings — vispārīgi

• Pirms ārstēšanas sākuma jānosaka pilna asins aina un pacienta nieru un aknu funkcijas rādītāji.

• Nieru un aknu funkcijas rādītāji jānosaka ik pēc 12 nedēļām, ja vien zāļu anotācijās nav noteikts citādi.

• Ja aknu funkcionālo testu rezultāti jebkurā brīdī pieaug līdz piecām reizēm virs normas augšējās robežvērtības, visu perorālo zāļu lietošana jāpārtrauc. Ja aknu funkcionālie rādītāji atjaunojušies normas robežās s, tad zāļu lietošanu pa vienām var atsākt, katru dienu veicot aknu funkcionālos testus. Tā var būt indikācija uzsākt divas zāļu lietošanu inhalāciju veidā. Atsākot perorālo zāļu lietošanu, sāciet ar tām zālēm, kurām piemīt vismazākā iespējamība izraisīt aknu funkcijas traucējumus.

Mycobacterium Avium Complex (MAC) infekcijas ārstēšana

Ieteicams izmantot šādu ārstēšanas shēmu, kura atbilst ATS vadlīnijām.

Devas un lietošanas veids

Sākotnējai terapijai jābūt trīskāršai perorālajai terapijai, kā norādīts 2. tabulā. Pacientiem ar sliktu veselības stāvokli ārstēšana jāsāk ar 2 nedēļas ilgu intravenozu amikacīna terapiju un otru antibiotiku pret pseidomonām.

4. tabula. Farmakoterapija MAC gadījumā

Zāles

Deva

Rifampicīns

Pieaugušie

Bērni

450 mg 1x dienā (ja <50 kg) perorāli 600 mg 1x dienā (ja >50 kg) perorāli

10- 20 mg/kg (maks. 600 mg) 1 x dienā perorāli

Klaritromicīns Pieaugušie Bērni

vai azitromicīns

Pieaugušie Bērni

500 mg 2x dienā perorāli

7,5 mg/kg (maks. 500 mg) 2x dienā perorāli

500 mg 1x dienā perorāli

10 mg/kg (maks. 500 mg) 1x dienā perorāli

Etambutols

Pieaugušie un bērni

15 mg/kg (maks. 1,5 grami) 1x dienā perorāli

Monitorings — vispārīgi

• Pirms ārstēšanas sākuma jānosaka pilna asins aina un pacienta nieru un aknu funkcijas rādītāji.

• Ar 12 nedēļu intervālu jānosaka nieru un aknu funkcijas rādītāji.

• Ja aknu funkcionālo testu rezultāti jebkurā brīdī pieaug līdz piecām reizēm virs normas augšējās robežvērtības, visu zāļu lietošana jāpārtrauc. Ja aknu funkcionālie rādītāji atjaunojušies normas robežās, tad zāļu lietošanu pa vienām var atsākt, katru dienu veicot aknu funkcionālos testus.

Ārstēšana citu NTM gadījumā

Citu NTM izraisītas infekcijas gadījumā ārstēšanā jāvadās pēc mikroorganisma jutības, un ārstēšanai jāietver 3 zāļu kombinācija.

P.aeruginosa apkārtējā vidē

Vietas, no kurām noteikti jāizvairās

⚫ Karstās baļļas, Spa baseini, džakuzi, hidroterapijas baseini

⚫ Tropisko dzīvnieku mājas, tauriņu mājas

⚫ Āra dzesēšanas sistēmas ar tvaiku

⚫ Piepūšamās peldlietas

⚫ Peldēšanās aizaugušos dīķos vai kanālos

⚫ Zivjaudzētavas

⚫ Kompostkaudzes un kompostkonteineri (arī Aspergillas risks)

Vietas ar paaugstinātu inficēšanās risku

⚫ daiļdārzniecība (rakt zemi dārzā - lietot cimdus, grābt rudenī satrunējušas lapas), spēles parkos, nodarboties ar sportu āra apstākļos (futbols, regbijs - jo saskarsme ar putekļiem un mitru zemi)

⚫ īpaši tiek uzsvērts ievērot roku higiēnu. Pēc spēles vai dārza darbiem, ja nav pieejams ūdens, lietot antibakteriālo rokas gēlu vai salvetes.

⚫ veidošana no māla

⚫ peļķes

⚫ smilšu kastes (ja nav regulāra smilšu maiņa)

⚫ Peldēšanās

🌕 jūrā

🌕 ezeri

🌕 upes

🌕 dīķis (nevajadzētu mazos, aizaugušos)

🌕 kanāli - parasti aizauguši, netīri. Iesaka izvairīties.

🌕 baseins - nevajadzētu būt problēma, ja vien regulāri notiek tīrīšana / uzkopšana

🌕 piepūšamie baseini - nav problēma, ja ir nodrošināta regulāra tīrīšana

🌕 ūdens atrakciju parki - nav problēma, ja ir nodrošināta regulāra tīrīšana

🌕 zemē iegremdētās ūdenstilpnes - nav problēma, ja ir nodrošināta regulāra tīrīšana

🌕 atklātie ūdeņi pie strūklakām utml. - pēc saskarsmes veicama roku mazgāšana vai dezinfekcija

🌕 Zooloģiskie dārzi un dzīvnieku fermas - jāizvairās no vistu audzētavām, sapelējuša siena, staļļiem - Aspergillus risks, PsA no zirgiem, MRSA - cūkām. Roku higiēna!

🌕 Alas - vieta mitra, bet nav aerosoli un nav tiešas saskarsmes ar ūdeni.

🌕 Dušas - iesaka ūdeni notecināt 1-2 minūtes pirms bērns lieto dušu.

🌕 Izlietnes un vannas - par cik ūdens nav aerosolu formā, tad risks ir mazāks. Ieteikums tiem, kuri regulāri nelieto vannu - katru dienu notecināt ūdeni vienu minūti dienā.

🌕 ūdens pistoles - droši, ja ūdens tīrs un katru reizi pēc lietošanas pistole tiek iztukšota pilnībā no ūdens un izžāvēta.

🌕 Puķu vāzes - bieži mainīt ūdeni un novākt bojātās lapas.

🌕 Mitrinātāji un tvaika ierīces - droši, ja ūdens tīrs. Nepievienosiet dezinfektantus, lai neradītu risku citām plaušu saslimšanām!

🌕 Ūdens aizskalošana klozetpodā – jāaizver poda vāks, pirms palaiž / ieslēdz ūdens plūsmu.

No kā nav jāizvairās

⚫ zobārsts

🌕 jāapmeklē regulāri.

🌕 Nav pierādījumu, ka ūdens no zobārstniecības krēsla paaugstina PsA kolonizācijas iespējamību.

⚫ dzeramais ūdens

🌕 krāna ūdeni var dzert, ja tas atbilst lokāliem sabiedrības veselības standartiem.

Ūdens pirms lietošanas nav jāvāra.

🌕 jāizvairās no atkārtoti uzpildāmām ūdens tvertnēm, ūdens kannām ar filtriem.

Problēma - ka filtrs paliek mitrs ilgstoši.

Document Metadata

Table of Contents

KLĪNISKĀS REKOMENDACIJAS BĒRNIEM AR CISTISKO FIBROZI

Document Metadata