NELAIMES GADĪJUMU APDROŠINĀŠANA

NELAIMES GADĪJUMU APDROŠINĀŠANA

NOTEIKUMI Nr. 121.027

1. LIETOTIE TERMINI

1.1. Apdrošinājuma ņēmējs – fiziska vai juridiska persona, kas noslēgusi apdrošināšanas līgumu.

1.2. Apdrošinātājs – apdrošināšanas akciju sabiedrība “SEB Dzīvības apdrošināšana”.

1.3. Apdrošinātais – fiziska persona, kuras labā ir noslēgts apdrošināšanas līgums.

1.4. Apdrošināšana – apdrošinātāja saistības izmaksāt atlīdzību, iestājoties apdrošināšanas gadījumam.

1.5. Apdrošināšanas termiņš – laika periods, kurā ir spēkā apdrošinātā apdrošināšana.

1.6. Apdrošināšanas gads – 12 mēnešus ilgs laika posms, kuru skaita no apdrošināšanas termiņa sākuma datuma.

1.7. Apdrošināšanas prēmija – līgumā noteiktais maksājums par apdrošināšanu.

1.8. Apdrošināšanas prēmiju maksāšanas periods – līgumā noteiktais periods, par kuru tiek veikta apdrošināšanas prēmiju iemaksa. Apdrošināšanas prēmiju maksāšanas periodus rēķina no apdrošināšanas gada sākuma.

1.9. Apdrošināšanas gadījums – nelaimes gadījums, kas šo noteikumu izpratnē ir pēkšņs, neparedzēts, no apdrošinātā gribas neatkarīgs notikums, kā rezultātā ir radies:

1.9.1. audu un orgānu traumatisks bojājums tiešas ārējas (mehāniskas, termiskas, ķīmiskas, elektriskas) iedarbības dēļ;

1.9.2. nejauša akūta saindēšanās ar indīgiem augiem, ķīmiskām vielām (rūpnieciskām vai sadzīves).

1.10. Apdrošinājuma summa – naudas summa, par kuru ir apdrošināta personas dzīvība un fiziskais stāvoklis. Apdrošinājuma suma tiek norādīta apdrošināšanas polisē.

1.11. Apdrošināšanas atlīdzība – apdrošinājuma summa vai tās daļa atbilstoši šī līguma nosacījumiem.

1.12. Līgums – apdrošināšanas līgums, kas paredz nelaimes gadījumu apdrošināšanu.

2. APDROŠINĀŠANAS SPĒKĀ ESAMĪBA

2.1. Līgums par apdrošināšanu stājas spēkā nākamajā dienā pēc līgumā noteiktās apdrošināšanas prēmijas vai pirmās apdrošināšanas prēmijas samaksas, ja vien līgumā nav noteikta cita spēkā stāšanās kārtība.

2.2. Apdrošināšana ir spēkā visā pasaulē 24 stundas diennaktī, ja vien līgumā nav noteikts savādāk.

2.3. Apdrošināšana tiek izbeigta pirms termiņa, ja tiek izbeigts starp apdrošinājuma ņēmēju un apdrošinātāju noslēgtais apdrošināšanas līgums.

3. APDROŠINĀŠANAS PRĒMIJAS SAMAKSA

3.1. Apdrošinājuma ņēmējam ir pienākums samaksāt apdrošinātājam līgumā noteikto apdrošināšanas prēmiju par nākamo apdrošināšanas prēmiju maksāšanas periodu līdz šī apdrošināšanas prēmiju maksāšanas perioda sākuma datumam.

3.2. Ja noteiktā apdrošināšanas prēmija netiek samaksāta vai tiek samaksāta tikai daļēji, apdrošinātājs ar paziņojumu uzaicina apdrošinājuma ņēmēju līdz paziņojumā noteiktajam datumam samaksāt apdrošināšanas prēmiju vai tās daļu. Ja apdrošinājuma ņēmējs neveic apdrošināšanas prēmijas vai tās daļas samaksu paziņojumā norādītajā termiņā, apdrošinātājam ir tiesības izbeigt līgumu pirms termiņa.

4. ATLĪDZĪBAS IZMAKSA

4.1. Apdrošinātajam ir tiesības uz apdrošināšanas atlīdzību saskaņā ar apdrošināšanas līgumu, ja apdrošināšanas gadījums ir iestājies apdrošināšanas darbības laikā.

4.2. APDROŠINĀŠANAS ATLĪDZĪBA NĀVES GADĪJUMĀ

4.2.1. Ja nelaimes gadījuma dēļ, viena gada laikā no nelaimes gadījuma dienas, iestājas apdrošinātā nāve, apdrošinātājs izmaksā apdrošinājuma summu apdrošinātā mantiniekiem, kas tiek noteikti saskaņā ar Latvijas Republikas normatīvajiem aktiem. Izmaksājot apdrošināšanas atlīdzību par nāves gadījumu, no tās tiek atskaitītas ar to pašu nelaimes gadījumu saistītās izmaksātās atlīdzības.

4.3. APDROŠINĀŠANAS ATLĪDZĪBA PAR DARBA SPĒJU ZUDUMU SMAGAS TRAUMAS GADĪJUMĀ

4.3.1. Ja apdrošinātajam nelaimes gadījuma dēļ, viena gada laikā no nelaimes gadījuma dienas ir radušies tādi fiziski veselības traucējumi, kas minēti atlīdzības aprēķināšanas tabulā Nr.1 „Atlīdzības apmērs par darba spēju zudumu smagas traumas gadījumā”, un kā rezultātā Latvijas Republikas normatīvajos dokumentos noteiktajā kārtībā tiek noteikta invaliditāte, apdrošinātājs izmaksā apdrošinātajam apdrošināšanas atlīdzību, tās apmēru aprēķinot procentos no nelaimes gadījumu apdrošinājuma summas.

AAS „SEB Dzīvības apdrošināšana” Xxx.Xx. 40003012938

Xxxxxxxxx xxxx 0, Xxxx, XX-0000 Tālr. 67079800, fakss 67079808

E-pasts: xxxxxxx@xxx.xx, xxx.xxx.xx

4.3.2. Ja traumas sekas tiek noteiktas pēc vairākiem tabulas punktiem, atlīdzības apmēru summē, bet kopējā izmaksājamā atlīdzība nevar būt lielāka par 100% no apdrošinājuma summas.

Atlīdzības aprēķināšanas tabula Nr.1

Atlīdzības apmērs

par darba spēju zudumu smagas traumas gadījumā

Nelaimes gadījuma sekas					% no apdrošinājuma summas
1.Nervu sistēmas bojājums Atlīdzību izmaksā par bojājumiem:	smagāko	no	šajā	punktā	nosauktajiem
Daļējs kustības spēju zudums vienai rokai vai kājai					10%
Vienas rokas vai kājas nekustīgums					25%
Vienas ķermeņa puses nekustīgums					50%
Abu roku un kāju nekustīgums					50%
2.Augšējās ekstremitātes bojājums Atlīdzību izmaksā par smagāko no šajā punktā nosauktajiem bojājumiem:
Vienas rokas zaudējums					50%
Apakšdelma zaudējums					50%
Plaukstas zaudējums					25%
Plaukstas viena pirksta zaudējums					10%
3.Apakšējās ekstremitātes bojājums Atlīdzību izmaksā par smagāko no šajā punktā nosauktajiem bojājumiem:
Augšstilba zaudējums					50%
Apakšstilba zaudējums					50%
Pēdas zaudējums					25%
4.Maņu orgānu bojājums
Vienas acs redzes zudums					25%
Pilnīgs dzirdes zudums					50%
Runas spēju zudums					25%

4.4. APDROŠINĀŠANAS ATLĪDZĪBA PAR TRAUMU NELAIMES GADĪJUMA REZULTĀTĀ

4.4.1. Ja apdrošinātajam nelaimes gadījuma rezultātā viena gada laikā pēc nelaimes gadījuma dienas tiek konstatēti tādi fiziski veselības traucējumi, kas minēti atlīdzības aprēķināšanas tabulā Nr.2 ”Atlīdzības apmērs traumas gadījumā”, apdrošinātājs izmaksā atlīdzību apdrošinātajam. Par traumām, kas nav minētas “Atlīdzības aprēķināšanas tabulā Nr.2”, apdrošināšanas atlīdzību neizmaksā.

4.4.2. Apdrošināšanas atlīdzības apmēru aprēķina atlīdzības aprēķināšanas tabulā Nr.2 ”Atlīdzības apmērs traumas gadījumā” norādītajos procentos no nelaimes gadījumu apdrošinājuma summas. Ja nelaimes gadījuma rezultātā ir iegūti vairāku kaulu lūzumi, atlīdzības procentus summē, bet kopējā izmaksājamā atlīdzība nevar būt lielāka par 100% no apdrošinājuma summas. Ja vienam kaulam ir vairāki lūzumi, atlīdzību nosaka kā par vienu lūzumu.

Atlīdzības aprēķināšanas tabula Nr.2

Atlīdzības apmērs traumas gadījumā

Nelaimes gadījuma sekas	% no apdrošinājuma summas
Kaulu lūzumi
Galvaskausa kaulu lūzums (izņemot deguna, pieres, žokļa vai vaigu kaulu lūzumus)	15%
Iegurņa kaulu, krusta kaula lūzums	15%
Mugurkaula skriemeļa lūzums	5%
Lāpstiņas, atslēgas kaula lūzums	5%
Augšdelma, apakšdelma, plaukstas locītavas kaulu lūzums	5%
Augšstilba, apakšstilba, ceļa un pēdas locītavu kaulu lūzums	5%
Pirksta, deguna, pieres, vaiga kaula, žokļa, ribas, astes kaula lūzums	1%

4.4.3. Par zoba lūzumu vai zudumu apdrošināšanas atlīdzība netiek izmaksāta.

4.5. IZŅĒMUMI

4.5.1. Par apdrošināšanas gadījumu nav uzskatāmi nelaimes gadījumi, kuru cēlonis ir:

4.5.1.1. karadarbība, masu nemieri, streiks, revolūcija, demonstrācija;

4.5.1.2. jonizējošais starojums, radioaktīvais piesārņojums;

4.5.1.3. apdrošinātā prettiesiska rīcība; apdrošinātā pašnāvība, pašnāvības mēģinājums; apdrošinātā tīši sev nodarīti miesas bojājumi vai sevis pakļaušana ārkārtējām briesmām, izņemot cilvēka dzīvības glābšanas gadījumu;

4.5.1.4. apdrošinātā psihiski vai samaņas traucējumi; epilepsija vai cita veida krampju lēkmes; insults; koronārā sirds slimība; alerģiskas reakcijas, medicīniskas manipulācijas, netradicionālās ārstēšanas metodes;

4.5.1.5. infekcijas slimības, izņemot saslimšanu ar ērču encefalītu vai poliomielītu, ja apdrošinātais ir vakcinēts pret konkrēto slimību; izņemot inficēšanos caur traumas rezultātā iegūtu brūci ar trakuma sērgu vai tetanusu;

4.5.1.6. cilvēka imūndeficīta vīruss (HIV) un iegūtais imūndeficīta sindroms (AIDS), neatkarīgi no tā, kā notikusi inficēšanās;

4.5.1.7. apdrošinātā atrašanās alkohola reibumā, ja tiek noteikta cēloniska sakarība starp traumas gūšanu un alkohola reibumu, kas lielāks par LR normatīvajos aktos noteikto maksimālo reibuma pakāpi ar kādu atļauts vadīt transporta līdzekli;

4.5.1.8. apdrošinātā atrašanās narkotisko, psihotoksisko vai citu apreibinošo vielu iespaidā, ja vien nav dokumentāli pierādāms, ka to lietošanai ir ārstniecisks nolūks.

4.5.2. Par apdrošināšanas gadījumu nav uzskatāmi arī nelaimes gadījumi, kas notikuši apdrošinātajam:

4.5.2.1. vadot transportlīdzekli bez attiecīgas kategorijas transportlīdzekļa vadītāja apliecības;

4.5.2.2. pildot aktīvā militārā dienesta (tai skaitā ierindas dienesta Zemessardzē) pienākumus vai piedaloties militārās operācijās;

4.5.2.3. lidojot ar lidaparātu citādi nekā pasažierim licencētas aviosabiedrības piederošā lidmašīnā, kura reģistrēta kā pasažieru pārvadāšanas līdzeklis pa noteiktu maršrutu;

4.5.2.4. piedaloties jebkāda veida sacensībās vai treniņos, kur izmanto motorizētos transportlīdzekļus;

4.5.2.5. piedaloties profesionālā sporta sacensībās vai treniņos (nodarbošanās ar sportu uzskatāma par profesionālu, ja tā ir apdrošinātā pamatnodarbošanās vai viens no ienākumu avotiem);

4.5.2.6. piedaloties jāšanas sacīkstēs; nodarbojoties ar klintīs kāpšanu, alpīnismu un niršanu ar elpošanas aparātiem, izpletņlēkšanu; lidojot ar deltaplānu, planieri; lecot no augstuma gumijas atsaitē.

4.6. APDROŠINĀŠANAS ATLĪDZĪBAS IZMAKSAS KĀRTĪBA

4.6.1. Iestājoties apdrošināšanas gadījumam, apdrošinātajam nekavējoties, tiklīdz tas iespējams, bet ne vēlāk kā 24 stundu laikā jāvēršas pie atbilstoši kvalificēta praktizējoša ārsta, jāpilda ārsta norādījumi un jāpaziņo apdrošinātājam par nelaimes gadījumu.

4.6.2. Apdrošinātā mantinieku pienākums ir nekavējoties, tiklīdz tas iespējams, bet ne vēlāk kā 48 stundu laikā, paziņot apdrošinātājam par apdrošinātā nāvi arī tad, ja par nelaimes gadījumu jau ziņots.

4.6.3. Kopējā izmaksājamā apdrošināšanas atlīdzība par vienu vai vairākiem apdrošināšanas termiņa laikā notikušiem apdrošināšanas gadījumiem nevar pārsniegt nelaimes gadījumu apdrošinājuma summu.

4.6.4. Ja nelaimes gadījuma rezultātā radušos veselības traucējumus pastiprina apdrošinātā slimība, fizisks defekts, invaliditāte, kas pastāvēja pirms nelaimes gadījuma, apdrošinātājs var samazināt apdrošināšanas atlīdzību.

4.6.5. Apdrošinātājs var atteikties izmaksāt apdrošināšanas atlīdzību, ja apdrošinātais nav ievērojis ceļu satiksmes noteikumus, ugunsdrošības un darba drošības noteikumus.

4.6.6. Apdrošinātā vai mantinieku pienākums ir pierādīt nelaimes gadījuma faktu un sekas, kā arī iesniegt visu apdrošinātāja pieprasīto informāciju un dokumentus, kas to apstiprina. Apdrošinātāja pienākums ir ne vēlāk kā 30 (trīsdesmit) dienu laikā no dienas, kad saņemts pieteikums par apdrošināšanas atlīdzību, rakstveidā informēt apdrošināto par papildu dokumentiem, kas nepieciešami, lai varētu pieņemt lēmumu par apdrošināšanas atlīdzības izmaksu.

4.6.7. Apdrošinātājs pieņem lēmumu par apdrošināšanas atlīdzības izmaksu vai atteikumu izmaksāt atlīdzību un izmaksā apdrošināšanas atlīdzību 30 (trīsdesmit) dienu laikā no visu nepieciešamo dokumentu saņemšanas dienas, ja spēkā esošajos normatīvajos aktos nav noteikts citādi.

4.6.8. Iestājoties 4.2 un 4.3 punktā minētajam apdrošināšanas gadījumam, apdrošināšana tiek izbeigta pirms termiņa. Iemaksātā apdrošināšanas prēmija vai tās daļa netiek atmaksāta.

4.7. APDROŠINĀŠANAS ATLĪDZĪBAS SAŅEMŠANAI NEPIECIEŠAMIE DOKUMENTI

4.7.1. Apdrošināšanas atlīdzības pieprasītājam ir jāiesniedz apdrošinātājam sekojoši dokumenti:

4.7.1.1. pieteikums apdrošināšanas atlīdzības izmaksai;

4.7.1.2. ja atlīdzību saņem pilnvarota persona - notariāli apliecināta pilnvara;

4.7.1.3. ārstniecības iestāžu izsniegti dokumenti (izraksts no ambulatorā un/vai stacionārā slimnieka medicīniskās kartes), kas apstiprina nelaimes gadījumu un kur norādīta pilna diagnoze, izmeklējumi, lietotā ārstēšana, ārstēšanās gaita; izmeklējumu rezultāti, kas apstiprina diagnozi, tai skaitā rentgenogrammas;

4.7.1.4. apdrošinātā nāves gadījumā – medicīnas iestādes izsniegts dokuments, kurā norādīts nāves cēlonis, miršanas apliecības kopija, uzrādot oriģinālu, un, ja dokumentus iesniedz mantinieki - mantošanas tiesības apstiprinošs dokuments;

4.7.1.5. invaliditātes gadījumā – dokumentus kas apstiprina invaliditātes noteikšanu Latvijas Republikas normatīvajos aktos noteiktajā kārtībā, invaliditātes cēloni un smaguma pakāpi;

4.7.1.6. izmeklēšanas, tiesu iestāžu un citi apdrošinātāja pieprasītie apdrošināšanas atlīdzības apjoma noteikšanai nepieciešamie dokumenti;

4.7.1.7. jāuzrāda atlīdzības saņēmēja personu apliecinošs dokuments.

4.7.2. Apdrošinātais pilnvaro apdrošinātāju apdrošināšanas atlīdzības noteikšanai pieprasīt nepieciešamos dokumentus un rakstisku informāciju no:

4.7.2.1. ārstiem, kuri ir ārstējuši vai izmeklējuši apdrošināto sakarā ar nelaimes gadījumu vai citu iemeslu dēļ;

4.7.2.2. valsts iestādēm un citām apdrošināšanas sabiedrībām.

4.7.3. Ja apdrošinātājam ir iesniegts pieteikums par apdrošināšanas atlīdzības izmaksu, apdrošinātājs var pieprasīt, lai apdrošinātajam apdrošinātāja akceptētā ārstniecības iestādē tiktu veikta medicīniska izmeklēšana. Apdrošinātā atteikuma gadījumā apdrošinātājs var samazināt apdrošināšanas atlīdzību vai atteikt atlīdzības izmaksu. Šīs medicīniskās izmeklēšanas izdevumus sedz apdrošinātājs.

4.7.4. Apdrošinātā nāves gadījumā apdrošinātājam ir tiesības pieprasīt mirušās personas ķermeņa sekciju, kuras atteikuma gadījumā apdrošinātājs var samazināt apdrošināšanas atlīdzību vai atteikt atlīdzības izmaksu.

5. ATBILDĪBA PAR SNIEGTAJĀM ZIŅĀM

5.1. Ja apdrošinājuma ņēmēja vai apdrošinātā ļauns nolūks vai rupja neuzmanība ir bijusi par iemeslu apdrošinātāja maldināšanai par apstākļiem, kas tam jāzina apdrošinātā riska iestāšanās iespējamības novērtēšanai, apdrošinātājs var nekavējoties atzīt apdrošināšanas līgumu par spēkā neesošu no tā noslēgšanas brīža, nosūtot rakstveida paziņojumu apdrošinājuma ņēmējam.

5.2. Ja fakts par būtisku ziņu slēpšanu atklājies pēc apdrošināšanas gadījuma iestāšanās, tad atkarībā no tā, cik lielā mērā apslēptie fakti ir cēloniskā sakarībā ar apdrošināšanas gadījuma iestāšanos, apdrošinātājs var samazināt apdrošināšanas atlīdzības apmēru vai vispār neizmaksāt atlīdzību.

6. CITI NOTEIKUMI

6.1. Apdrošinājuma ņēmējs un/vai apdrošinātais piekrīt, ka apdrošinātājs kā sistēmas pārzinis un personas datu operators apstrādā apdrošinājuma ņēmēja un/vai apdrošinātā personas datus (tai skaitā sensitīvus datus un personas identifikācijas (klasifikācijas) kodus) ar mērķi nodrošināt apdrošināšanas līguma izpildi, un nodod datus apstrādei trešajai personai ar mērķi nodrošināt līguma izpildi vai ar mērķi sniegt informācijas, tai skaitā komerciālu paziņojumu saņemšanai, kuri nodoti, cita starpā, arī e-pasta vēstuļu, mobilo sakaru īsziņu veidā par Apdrošinātāja un tā saistīto uzņēmumu sniedzamajiem pakalpojumiem.

6.2. Visi strīdi, kas rodas starp pusēm uz līguma pamata, tiek risināti sarunu ceļā. Ja vienošanās netiek panākta, strīdus izskata Latvijas Republikas normatīvajos aktos paredzētajā kārtībā Latvijas Republikas tiesā.