Nelaimes gadījumu apdrošināšanas noteikumi Nr. NGA-10
Nelaimes gadījumu apdrošināšanas noteikumi Nr. NGA-10
Apstiprināts AAS “Seesam Latvia” valdes sēdē, 29.01.2010., protokols Nr. 01/2010_01a
1. TERMINI
1.1. Apdrošinātājs – AAS “Seesam Latvia”.
1.2. Apdrošinājuma ņēmējs – fiziska vai juridiska persona, kura noslēdz ap- drošināšanas līgumu savā vai citas personas labā.
1.3. Apdrošinātais – fiziska persona, kurai ir apdrošināmā interese un kuras labā ir noslēgts apdrošināšanas līgums; apdrošināšanas līguma saistības un pienākumi attiecas gan uz apdrošināto, gan uz apdrošinājuma ņēmēju.
1.4. Apdrošināšanas līgums – apdrošinātāja un apdrošinājuma ņēmēja vie- nošanās par apdrošināšanas nosacījumiem. Apdrošināšanas līgums sastāv no pieteikuma apdrošināšanai, apdrošināšanas polises, apdrošināšanas polises pielikumiem, grozījumiem un apdrošināšanas noteikumiem.
1.5. Apdrošināšanas polise – dokuments, kas apliecina apdrošināšanas līgu- ma noslēgšanu. Apdrošināšanas polise ir neatņemama apdrošināšanas līguma sastāvdaļa.
1.6. Apdrošināšanas periods – apdrošināšanas līguma darbības laiks.
1.7. Nogaidīšanas periods – pirmās 90 (deviņdesmit) dienas, sākot no apdro- šināšanas līguma spēkā stāšanās datuma, kad apdrošināšanas atlīdzība netiek izmaksāta, ja šajā laika periodā apdrošinātais saņēmis kritiskās (krīzes) sa- slimšanas pozitīvu diagnozi. Gadījumā, ja apdrošināšanas līgumā apdrošinā- šanas perioda laikā tiek iekļautas papildus personas, tad nogaidīšanas periods šīm personām ir 90 (deviņdesmit) dienas, sākot no datuma, ar kuru papildus apdrošinātās personas tika iekļautas apdrošināšanas līgumā.
Nogaidīšanas perioda nosacījums attiecībā uz kritiskajām (krīzes) slimībām nav spēkā, pagarinot apdrošināšanas līgumu ar tajā ietverto kritiskās (krīzes) saslimšanas risku uz nākošo apdrošināšanas periodu.
1.8. Apdrošināšanas līguma darbības teritorija – apdrošinātie riski ir spēkā teritorijā, kas norādīta apdrošināšanas polisē, izņemot riskus “Dienas nauda”, “Kompensācija par pārejošu darba nespēju”, “Slimnīcas dienas nauda” un “Ārstēšanās izdevumi”, kas ir spēkā tikai Latvijas Republikas teritorijā.
1.9. Apdrošinātais risks – apdrošināšanas līgumā paredzētais no apdrošinātā gribas neatkarīgs notikums, kura iestāšanās iespējama nākotnē. Apdrošinā- šanas līgums ir spēkā tikai attiecībā uz tiem apdrošinātajiem riskiem, kuri norādīti attiecīgajā apdrošināšanas polisē.
1.10. Apdrošināšanas gadījums – ar apdrošināto risku cēloņsakarīgi saistīts pēkšņs un iepriekš neparedzams, no apdrošinātā gribas neatkarīgs notikums, kas ārēju apstākļu iedarbības rezultātā radies apdrošinātajam viņa nelaimes gadījumu apdrošināšanas perioda laikā un kuram iestājoties, paredzēta apdroši- nāšanas atlīdzības izmaksa saskaņā ar noslēgtā apdrošināšanas līguma noteiku- miem. Apdrošināšanas gadījums kritiskās (krīzes) saslimšanas riska gadījumā ir gadījums, kad apdrošināšanas perioda laikā apdrošinātais saņem dokumentāli apliecinātu galīgo, pozitīvo diagnozi, kas ir pirmais šādas slimības atgadījums apdrošinātā dzīves laikā saslimšanai ar vienu no kritiskajām (krīzes) slimībām.
1.11. Apdrošinājuma summa – apdrošināšanas polisē noteikta naudas sum- ma, par kuru nelaimes gadījumu apdrošināšanā ir apdrošināta apdrošinātās personas dzīvība vai fiziskais stāvoklis.
1.12. Apdrošināšanas prēmija – apdrošināšanas polisē noteiktais maksājums par apdrošināšanu.
1.13. Apdrošināšanas atlīdzība – apdrošinājuma summa vai tās daļa, kas izmaksājama par apdrošināšanas gadījumu atbilstoši apdrošināšanas polisei. Maksimālā apdrošināšanas atlīdzība par katru apdrošināšanas gadījumu un visiem apdrošināšanas gadījumiem kopā apdrošināšanas periodā nevar pār- sniegt apdrošināšanas polisē norādīto apdrošinājuma summu attiecīgajam apdrošinātajam riskam.
1.14. Apdrošināšanas objekts – personas dzīvība vai fiziskais stāvoklis.
1.15. Pieteikums apdrošināšanai – apdrošinātāja noteiktas formas un satura dokuments, kuru apdrošinājuma ņēmējs un/vai apdrošinātais aizpilda un ie- sniedz apdrošinātājam, lai informētu par apdrošināšanas objektu, tā stāvokli, kā arī citiem faktiem un apstākļiem; pieteikums apdrošināšanai ir neatņema- ma apdrošināšanas līguma sastāvdaļa.
1.16. Apdrošināšanas piedāvājums – piedāvājums, kuru apdrošinātājs saga- tavo, lai informētu apdrošinājuma ņēmēju par apdrošināšanas līguma notei- kumiem un/vai izmaiņām tajos.
1.17. Distances saziņas līdzeklis – elektronisks saziņas līdzeklis, ar kura palīdzību ir iespējams noslēgt apdrošināšanas līgumu, pusēm neatrodoties klātienē.
1.18. Labuma guvējs – persona, kurai ir tiesības saņemt apdrošināšanas atlī- dzību apdrošinātā nāves gadījumā saskaņā ar apdrošināšanas līguma nosacī- jumiem un ievērojot Latvijas Republikas normatīvajos aktos noteiktās proce- dūras šādiem gadījumiem.
1.19. Atlīdzības saņēmējs – apdrošināšanas polisē minēto apdrošināto risku, izņemot nāves riska, iestāšanās gadījumā atlīdzības saņēmējs ir apdrošinātais, bet nāves riska iestāšanās gadījumā atlīdzības saņēmējs ir labuma guvējs vai apdrošinātā mantinieki, ja labuma guvējs apdrošināšanas polisē nav norādīts.
1.20. Nelaimes gadījums – noteiktu ārēju faktoru (fizisku, mehānisku, ķī- misku, siltuma vai citu) pēkšņa, no apdrošinātā gribas neatkarīga un iepriekš neparedzama, īslaicīga, ārēja iedarbība uz apdrošinātā ķermeni, kā sekas ir apdrošinātās personas ķermeņa fiziska trauma, miesas bojājumi un/vai ap- drošinātā nāve. Šo apdrošināšanas noteikumu izpratnē par nelaimes gadījumu tiek uzskatīti arī sekojoši gadījumi, kurus nav izraisījis apdrošinātā iepriekšējs nodoms:
1.20.1. ceļu satiksmes negadījumā gūtās traumas,
1.20.2. dzīvnieku kostas brūces,
1.20.3. ērču encefalīts, ar nosacījumu, ka apdrošinātais pirms nelaimes gadīju- ma ir saņēmis encefalīta vakcināciju paredzētajos termiņos,
1.20.4. noslīkšana,
1.20.5. asfiksija,
1.20.6. apsaldēšanās, apdegumi, zibens spēriens, elektriskās strāvas iedarbī- ba,
1.20.7. ievainojumi, kas iegūti dažādu ieroču iedarbības rezultātā, ja ieroču lietošana nav bijusi saistīta ar prettiesisku darbību no apdrošinātā puses;
1.20.8. xxxxxxx, akūta apdrošinātā saindēšanās ar indīgiem augiem, gāzi vai ķīmiskām vielām, ja tā izraisījusi noteiktas ķermeņa daļas fizisku vai funk- cionālu zaudējumu, redzes, dzirdes vai valodas pilnīgu un neatgriezenisku zaudējumu.
1.21. Neatgriezenisks sakropļojums, invaliditāte – fizisks ievainojums, kas nelaimes gadījuma rezultātā radies apdrošinātajam un izraisījis noteiktas ķer- meņa daļas fizisku vai funkcionālu bojājumu vai zaudējumu, redzes, dzirdes vai valodas pilnīgu un neatgriezenisku zaudējumu.
1.22. Atkārtots kaula lūzums – lūzums vietā, kur apdrošinātajam iepriekš jau bijis kaulu lūzums un kaula nepilnīgas sadzīšanas vai apdrošinātā pārāk ātri atsāktas fiziskas slodzes rezultātā samazinājies kaula stiprums.
1.23. Patoloģisks lūzums – kaula lūzums vietā, kur iepriekšēja slimība ir izraisījusi kaula stiprības samazināšanos.
1.24. Hroniska slimība – iekšķīgi un ilgākā laika periodā veidojošos fizioloģis- ko procesu un organisma funkciju darbības pakāpeniska pasliktināšanās, ko raksturo biežāka vai retāka veselības stāvokļa krasa pasliktināšanās (slimības saasinājumi). Šo apdrošināšanas noteikumu kontekstā infarkts, sirds išēmiskā slimība, stenokardija, asinsvadu aneirisms jebkurā izpausmē, ateroskleroze, insults, spondiloze, osteohondroze, radikulīts, nieru mazspēja, cukura dia- bēts, aknu ciroze, izkaisītā skleroze, astma, tuberkuloze, labdabīgi vai ļaunda- bīgi audzēji, tromboze u. c. tiek pieskaitītas pie hroniskām slimībām sakarā ar to, ka šādi diagnosticētas slimības attīstās pakāpeniski un sākotnēji bieži bez redzamiem/pamanāmiem simptomiem.
1.25. Pārejoša darba nespēja – nelaimes gadījuma rezultātā iegūts apdroši- nātā pārejošs darba spēju zaudējums, kas neļauj apdrošinātajam pildīt savus darba pienākumus uz noteiktu, nepārtrauktu laika periodu un ko apstiprina apdrošinātajam izsniegtā darba nespējas lapa.
1.26. Apdrošināšanas gadījuma datums – datums, kad apdrošinātais cietis nelaimes gadījumā, un to dokumentāli apstiprina attiecīgās pirmās instances medicīniskās iestādes izsniegta izziņa. Kritiskās (krīzes) saslimšanu gadījumā apdrošināšanas gadījuma datums ir datums, kad apdrošinātajam tiek diag- nosticēta pirmā, pozitīvā slimības diagnoze, ko pēc papildus izmeklēšanas veikšanas izdzīvošanas perioda laikā kā pozitīvo, galīgo diagnozi apstiprina attiecīgie katrā apdrošināšanas gadījumā nepieciešamie, apdrošināšanas no- teikumos minētie dokumenti.
1.27. Izdzīvošanas periods – kritiskās (krīzes) saslimšanas riska gadījumā 30 (trīsdesmit) dienu periods, sākot no apdrošināšanas gadījuma datuma, kura laikā apdrošinātajam tiek veikta papildus izmeklēšana un tās rezultātā ap- stiprinās galīgā kritiskās (krīzes) saslimšanas diagnoze. Izdzīvošanas perioda laikā apdrošinātajam jābūt dzīvam. Ja apdrošinātais nomirst izdzīvošanas pe- rioda laikā, tad apdrošināšanas atlīdzība izmaksāta netiek.
1.28. Dienas stacionārs – ārsta norīkota ārstēšanās slimnīcā vai poliklīnikā ar atsevišķu ārstēšanās nodaļu, kas paredzēta ambulatoro pakalpojumu sniegša- nai un procedūru veikšanu pacientiem dienā (ar “dienas gultu”), neuzturoties medicīnas iestādē visu diennakti, brīvdienās un svētku dienās.
1.29. Paaugstināta riska hobijs – ārpusdarba vaļasprieks, ar kuru nodarbo- joties, nepieciešama paaugstināta fiziskā sagatavotība, regulārs treniņš, no- teikts, speciāls aprīkojums un/vai ietērps, un kura laikā pastāv risks, ka varētu tikt apdraudēta apdrošinātā dzīvība vai fiziskais stāvoklis
1.30. Sports – plānveidīgs un mērķtiecīgs fizisko aktivitāšu komplekss, ko apdrošinātais veic regulāri ilgākā laika periodā treniņu veidā individuāli vai komandā ar vai bez pretinieka un kuru raksturo biežāka vai retāka sasniegto rezultātu praktiska pārbaude un/vai piedalīšanās sacensībās kāda mērķa sa- sniegšanai vai fiziskās formas uzturēšanai, neatkarīgi no tā, vai tās kvalificē- jamas kā amatieru vai profesionālu sportistu aktivitātes.
1.31. Viesstrādnieks – persona, kura ierodas kādā ārvalstī peļņas nolūkā uz nenoteiktu uzturēšanās laiku un kura, neatkarīgi no iepriekšējās nodarboša- nās savā mītnes zemē, uzsāk šajā ārvalstī strādāt uz ilgāku vai īsāku laika periodu.
1.32 Globāla dabas katastrofa – no cilvēka gribas un darbības neatkarīga dabas stihija, kura rodas pēkšņi, nodara plašus postījumus dabai un apbūvēm un kuras laikā cieš cilvēku dzīvības, veselība vai fiziskais stāvoklis.
2. INFORMĀCIJA PAR APDROŠINĀMO RISKU
2.1. Noslēdzot apdrošināšanas līgumu, apdrošinājuma ņēmēja un/vai apdro- šinātā pienākums ir sniegt visu informāciju, kas nepieciešama apdrošinātājam apdrošināmā riska izvērtēšanai. Apdrošinātājs saņemto informāciju apstrādās un glabās saskaņā ar normatīvo aktu prasībām.
2.2. Apdrošinājuma ņēmējs un/vai apdrošinātais ir atbildīgs par sniegtās in- formācijas patiesīgumu un pilnīgumu. Jebkurš viltojums, nepareizs apgalvo- jums un/vai noklusēšana var būt par iemeslu apdrošināšanas līguma izbeigša- nai un/vai atteikumam izmaksāt apdrošināšanas atlīdzību, izņemot, ja likums “Par apdrošināšanas līgumu” to nepieļauj gadījumā, kad informācija sniegta vieglas neuzmanības rezultātā.
2.3. Apdrošinājuma ņēmēja un/vai apdrošinātā pienākums ir paziņot apdroši- nātājam par citiem, spēkā esošiem apdrošināšanas līgumiem, kas attiecas uz to pašu apdrošināšanas objektu.
3. IZMAIŅAS SĀKOTNĒJĀ INFORMĀCIJĀ
Apdrošinājuma ņēmējam un/vai apdrošinātajam ir pienākums nekavējoties, tiklīdz tas ir iespējams, rakstiski paziņot apdrošinātājam par visiem apstāk- ļiem, kuri var palielināt apdrošinātā riska iestāšanās iespējamību vai iespē- jamo zaudējumu apjomu, kā arī paziņot par jebkādām izmaiņām sākotnējā, apdrošināšanas pieteikumā sniegtajā informācijā.
Attiecībā uz šādu paziņojumu apdrošinātājs patur sev tiesības neiekļaut šīs iz- maiņas apdrošināšanas līgumā vai iekļaut, aprēķinot papildus apdrošināšanas prēmiju, ja šo izmaiņu rezultātā apdrošinātais risks palielinās.
apdrošinātāja noteiktajā termiņā un apmērā, tiek uzskatīts, ka apdrošināša- nas līgums ir stājies spēkā ar apdrošināšanas polisē norādīto apdrošināšanas perioda sākuma datumu.
4.5. Ja, pretēji apdrošināšanas polisē norādītajam, apdrošināšanas prēmija vai tās pirmā daļa netiek samaksāta noteiktajā termiņā un apmērā, tad tiek uz- skatīts, ka apdrošināšanas līgums nav stājies spēkā no tā noslēgšanas dienas. Atsevišķs paziņojums par to, ka apdrošināšanas līgums nav stājies spēkā, ap- drošinājuma ņēmējam nosūtīts netiek.
4.6. Apdrošināšanas prēmijas vai tās pirmās daļas samaksa pēc apdrošināša- nas polisē norādītā apmaksas termiņa neuzliek apdrošinātājam pienākumu uzņemties jebkādas saistības.
4.7. Noslēdzot apdrošināšanas līgumu, izmantojot distances saziņas līdzekli, spēkā ir tāda pati apdrošināšanas līguma spēkā stāšanās kārtība kā līgumu noslēdzot apdrošinātāja birojā, izņemot gadījumu, kad apdrošinātājs ir pare- dzējis savādāk.
5. APDROŠINĀŠANAS LĪGUMA IZBEIGŠANA
5.1. Ja pretēji apdrošināšanas līguma noteikumiem, kārtējais apdrošināšanas prēmijas maksājums nav samaksāts norādītajā termiņā un apjomā, apdrošinā- tājs nosūta apdrošinājuma ņēmējam un/vai apdrošinātajam rakstveida Brīdi- nājumu par nesavlaicīgi un/vai nepilnīgi veikto apdrošināšanas prēmijas kār- tējo maksājumu ar uzaicinājumu samaksāt apdrošināšanas prēmijas atlikušo daļu atbilstoši apdrošināšanas līguma noteikumiem.
5.2. Ja apdrošinājuma ņēmējs un/vai apdrošinātais nesamaksā apdrošināša- nas prēmijas kārtējo maksājumu Brīdinājuma noteiktajā termiņā un apmērā, apdrošinātājs, izbeidzoties Brīdinājumā norādītajam termiņam, automātiski izbeidz apdrošināšanas līgumu, neatmaksājot apdrošinājuma ņēmējam ie- priekš iemaksāto apdrošināšanas prēmiju. Atsevišķs paziņojums par to, ka apdrošināšanas līgums tiek izbeigts un iemaksātā prēmijas daļa netiek atmak- sāta, apdrošinājuma ņēmējam un/vai apdrošinātajam nosūtīts netiek.
5.3. Apdrošināšanas līguma darbības izbeigšana neietekmē apdrošinātāja tie- sības pieprasīt no apdrošinājuma ņēmēja un/vai apdrošinātā apdrošināšanas prēmiju vai tās daļu par periodu, kad apdrošināšanas līgums bijis spēkā.
5.4. Apdrošinātājam vai apdrošinājuma ņēmējam ir tiesības izbeigt apdro- šināšanas līgumu pēc apdrošināšanas gadījuma iestāšanās. Apdrošināšanas līgums ir izbeigts 15 (piecpadsmitajā) dienā pēc rakstiskā paziņojuma par ap- drošināšanas līguma izbeigšanu nosūtīšanas.
6. APDROŠINĀJUMA ŅĒMĒJA UN/VAI APDROŠINĀTĀ PIENĀKUMI
Apdrošinājuma ņēmējs un/vai apdrošinātais, noslēdzot apdrošināšanas līgu- mu, apņemas ievērot un izpildīt visas prasības, kuras ir izvirzījis apdrošinā- tājs, kā arī ievērot un izpildīt papildus prasības, kuras apdrošinātājs rakstiski izvirzīs pret apdrošināto objektu.
7. APDROŠINĀJUMA ŅĒMĒJA UN APDROŠINĀTĀ SAVSTARPĒJIE PIENĀKUMI
Apdrošinājuma ņēmēja pienākums ir informēt apdrošināto par to, ka apdroši- nātais tiek apdrošināts saskaņā ar noteiktu apdrošināšanas līgumu, par kura nosacījumiem apdrošinājuma ņēmējs ir vienojies ar apdrošinātāju un apdroši- nātajam šie nosacījumi ir saistoši, tie ir jāievēro un jāpilda, kā arī jāizskaidro, kādas sekas iestājas gadījumā, ja apdrošinātais neizpilda un/vai nepienācīgi izpilda kādu no apdrošināšanas līguma noteikumiem.
4. APDROŠINĀŠANAS LĪGUMA NOSLĒGŠANAS UN SPĒKĀ STĀŠANĀS KĀRTĪBA
4.1. Apdrošināšanas līgums tiek noslēgts, pamatojoties uz informāciju, ko apdrošinājuma ņēmējs pirms apdrošināšanas līguma noslēgšanas sniedzis apdrošinātājam.
4.2. Apdrošinātājs pirms apdrošināšanas līguma var sagatavot apdrošināša- nas piedāvājumu. Gadījumā, ja apdrošinājuma ņēmējs, iemaksā apdrošinātāja bankas kontā apdrošināšanas piedāvājumā norādīto apdrošināšanas prēmiju, apdrošināšanas līgums netiek uzskatīts par noslēgtu, ja pdrošināšanas piedā- vājumā nav norādīts savādāk.
4.3. Apdrošināšanas līgums tiek uzskatīts par noslēgtu un stājas spēkā nāka- majā dienā pēc apdrošināšanas polisē noteiktās apdrošināšanas prēmijas vai tās pilnā apjomā samaksātās pirmās daļas saņemšanas apdrošinātāja kasē vai bankas kontā, bet ne ātrāk kā apdrošināšanas polisē norādītajā apdrošināša- nas perioda pirmajā dienā.
4.4. Ja puses rakstiski vienojas par to, ka apdrošināšanas prēmija vai tās pirmā daļa tiek samaksāta pēc apdrošināšanas līguma noslēgšanas datuma, tad, gadījumā, ja apdrošināšanas prēmija vai tās pirmā daļa tiek samaksāta
8. APDROŠINĀJUMA ŅĒMĒJA UN/VAI APDROŠINĀTĀ VAI LABUMA GUVĒJA, VAI MANTINIEKA PIENĀKUMI
PĒC APDROŠINĀTĀ RISKA IESTĀŠANĀS
8.1. Par apdrošinātā riska iestāšanos apdrošinājuma ņēmējs un/vai apdroši- nātais, labuma guvējs, apdrošinātā pārstāvis vai radinieki nekavējoties, tiklīdz tas iespējams, paziņo apdrošinātājam un veic visu iespējamo, lai samazinātu nelaimes gadījumā radušos seku apmēru.
8.2. Apdrošinājuma ņēmēja un/vai apdrošinātā, vai apdrošinātā nāves gadī- jumā – labuma guvēja vai mantinieka pienākums ir nodrošināt apdrošinātāja prasību konstatēt un novērtēt nelaimes gadījumā radušos zaudējumus un to rašanās apstākļus.
8.3. Apdrošinātais vai apdrošinātā nāves gadījumā labuma guvējs vai apdro- šinātā mantinieks, ja labuma guvējs nav norādīts, iesniedz apdrošinātājam visus dokumentus, kas raksturo apdrošinātā riska iestāšanos un tā izraisītos zaudējumus, kā arī iesniedz jebkādu citu informāciju un/vai dokumentāciju, kuru pieprasa apdrošinātājs.
8.4. Ja to prasa apdrošinātā riska specifika, par riska iestāšanos informēt poli- ciju un/vai ugunsdzēsējus un/vai citas institūcijas.
8.5. Apdrošināšanas gadījuma iestāšanās pierādīšanas pienākums gulstas uz apdrošināto, labuma guvēju vai mantinieku.
9. APDROŠINĀJUMA ŅĒMĒJA UN/VAI APDROŠINĀTĀ PIENĀKUMU NEPILDĪŠANAS SEKAS
9.1. Ja apdrošinājuma ņēmēja un/vai apdrošinātā jebkāda darbība vai bezdar- bība ir bijusi vai būs par iemeslu apdrošinātāja maldināšanai, apdrošināšanas līgums tiks atzīts par spēkā neesošu no tā noslēgšanas dienas, izņemot, ja likums “Par apdrošināšanas līgumu” to aizliedz gadījumā, kad maldināšana pieļauta vieglas neuzmanības rezultātā. Iemaksāto apdrošināšanas prēmiju apdrošinātājs neatmaksā.
9.2. Apdrošinātājs, pēc saviem ieskatiem, var atteikties izmaksāt apdrošinā- šanas atlīdzību vai samazināt atlīdzības izmaksu par 50 %, ja apdrošinājuma ņēmējs un/vai apdrošinātais nav izpildījis vai ir izpildījis daļēji kādu no apdro- šināšanas līgumā noteiktajām prasībām, kā arī, ja apdrošinājuma ņēmējs un/ vai apdrošinātais ir pārkāpis jebkāda Latvijas Republikā spēkā esoša norma- tīvā akta prasības, kuras ir attiecināmas uz konkrēto apdrošināšanas gadīju- mu. Izņēmums ir, ja šāda apdrošināšanas līguma noteikumu prasību neizpilde notikusi vieglas neuzmanības rezultātā – šādā gadījumā apdrošinātājs rīkojas saskaņā ar likuma “Par apdrošināšanas līgumu” normu noteikumiem.
9.3. Apdrošinātājs apdrošināšanas atlīdzību neizmaksā, ja apdrošinātā riska iestāšanos ir izraisījis apdrošinājuma ņēmēja, apdrošinātā, labuma guvēja ļauns nolūks vai rupja neuzmanība. Iemaksāto apdrošināšanas prēmiju ap- drošinātājs neatmaksā.
9.4. Apdrošinātājs neizmaksā apdrošināšanas atlīdzību par zaudējumiem, kuri nebūtu radušies, ja nebūtu noslēgts apdrošināšanas līgums.
10. APDROŠINĀŠANAS ATLĪDZĪBAS IZMAKSAS KĀRTĪBA
10.1. Apdrošinājuma ņēmējs un/vai apdrošinātais vai labuma guvējs iesniedz apdrošinātājam rakstisku iesniegumu par apdrošinātā riska iestāšanos.
10.2. Apdrošinātājs 1 (viena) mēneša laikā izvērtē saņemto iesniegumu un citus dokumentus, lai konstatētu, vai apdrošinātā riska iestāšanās gadījums ir apdrošināšanas gadījums:
10.2.1. ja tiek konstatēts apdrošināšanas gadījums un puses ir vienojušās par apdrošināšanas atlīdzības apmēru, tad:
• apdrošinātājs pieņem lēmumu par apdrošināšanas atlīdzības izmaksu;
• apdrošinātājs izmaksā apdrošināšanas atlīdzību 5 (piecu) darba dienu laikā pēc lēmuma pieņemšanas;
• ja puses par to savstarpēji vienojas, tad apdrošināšanas atlīdzības izmak- sas kārtība var tikt noformēta rakstiski, sastādot un abām pusēm paraks- tot zaudējumu noregulēšanas protokolu.
10.2.2. ja tiek konstatēts apdrošināšanas gadījums, bet puses nav vienojušās par apdrošināšanas atlīdzības apmēru:
• apdrošinātājam ir tiesības pieprasīt papildus dokumentus apdrošināšanas atlīdzības apmēra noteikšanai;
• apdrošinātājam ir tiesības vienpersoniski izlemt un pieaicināt ekspertu apdrošināšanas atlīdzības apmēra noteikšanai; eksperta slēdziens būs saistošs gan apdrošinājuma ņēmējam, gan apdrošinātajam;
• izvērtējot eksperta atzinumu, apdrošinātājs pieņem lēmumu par apdroši- nāšanas atlīdzības apmēru un citiem strīdīgajiem jautājumiem.
• apdrošinātājs izmaksā apdrošināšanas atlīdzību 5 (piecu) darba dienu laikā pēc parakstītā zaudējumu noregulēšanas protokola saņemšanas;
10.2.3. ja apdrošināšanas gadījums netiek konstatēts:
• tad apdrošinātājs pieņem lēmumu par atteikumu izmaksāt apdrošināša- nas atlīdzību;
• par pieņemto lēmumu apdrošinātājs paziņo apdrošinātajam, apdrošinātā mantiniekam vai labuma guvējam 5 (piecu) darba dienu laikā pēc lēmu- ma pieņemšanas.
10.3. Apdrošinātājs apdrošinātajam, apdrošinātā mantiniekam vai labuma gu- vējam kompensē tikai tos zaudējumus, kuri ir radušies saistībā ar apdrošinā- šanas gadījumu un ir pierādīti ar attiecīgiem dokumentiem.
10.4. Gadījumā, ja apdrošināšanas prēmijai piemērots dalītais maksājums, tad no izmaksājamās apdrošināšanas atlīdzības apdrošinātājam ir tiesības ieturēt starpību starp samaksāto un pilno apdrošināšanas prēmiju.
10.5. Rakstisko iesniegumu izskata Latvijas Republikā, pamatojoties uz ap- drošināšanas līgumu latviešu valodā, saskaņā ar Latvijas Republikā spēkā esošajiem normatīvajiem aktiem. Ja apdrošināšanas noteikumi ir tulkoti un domstarpības rodas tulkojuma dēļ, tad par noteicošajiem tiks uzskatīti apdro- šināšanas noteikumi latviešu valodā.
11. KOMPENSĀCIJAS PRINCIPS
11.1. Kompensēti tiek tikai apdrošināšanas līguma periodā notikušie, pierādī- tie zaudējumi.
11.2. Netiek kompensēti zaudējumi, kas radušies pirms/pēc apdrošināšanas perioda.
12. DOMSTARPĪBU ATRISINĀŠANAS KĀRTĪBA
12.1. Jebkuras domstarpības tiks risinātas pārrunu ceļā.
12.2. Ja domstarpības radušās, pamatojoties uz to, ka kāds jautājums netiek regulēts apdrošināšanas noteikumos, tad šī jautājuma atrisināšanai puses pie- mēros Latvijas Republikas likumus, tai skaitā Likumu “Par apdrošināšanas līgumu” un “Patērētāju tiesību aizsardzības likumu”.
12.3. Ja pusēm neizdosies atrisināt domstarpības pārrunu ceļā, tad lieta tiks nodota izskatīšanai Latvijas Republikas tiesā saskaņā ar Latvijas Republikas likumiem.
12.4. Apdrošināšanas līguma dalījums punktos, apakšpunktos un to nosauku- mos neietekmē teksta juridisko skaidrojumu.
13. VISPĀRĒJIE IZŅĒMUMI
13.1. Apdrošinātāja atbildība kompensēt zaudējumus neiestājas tajā gadīju- mā, ja zaudējumi radušies izņēmumu rezultātā, kas paredzēti Latvijas Repub- likas normatīvajos aktos vai apdrošināšanas līgumā.
13.2. Vispārīgie izņēmumi ir:
13.2.1. terorisms – terora akti vai to rezultāts, neatkarīgi no jebkādiem citiem cēloņiem, kas sagadīšanās dēļ vai kā citādi ir veicinājuši zaudējumus, bojāju- mus vai izdevumu rašanos; šā nosacījuma kontekstā ar terorismu saprotama vardarbība vai bīstama darbība, kas apdraud cilvēka dzīvību, materiālu vai nemateriālu īpašumu vai infrastruktūru, ar nolūku ietekmēt jebkuru valdību vai turēt sabiedrību vai kādu tās daļu baiļu varā;
13.2.2. karš, militārs iebrukums, pilsoņu karš, sacelšanās, revolūcija, dumpis, militāras vai citādas varas uzurpācijas gadījumā;
13.2.3. globālas dabas katastrofas un dabas stihijas.
13.3. Papildus augstāk minētajiem izņēmumiem apdrošinātāja saistības neie- stājas arī, ja nāves vai jebkura fiziska ievainojuma cēlonis ir:
• alkohola reibums vai jebkuras pakāpes jebkāds narkotisko vai citu vielu intoksikācijas stāvoklis;
• apdrošinātā tīši vai afekta stāvoklī sev nodarīti ievainojumi, pašnāvība vai tās mēģinājums;
• apdrošinātā prettiesiska rīcība, soda izciešana brīvības atņemšanas ies- tādē;
• medikamentu un līdzīgu preparātu lietošana vai apdrošinātai personai piedaloties zāļu izmēģinājumā;
• infekcija, kas iekļuvusi apdrošinātās personas ķermenī caur brūci, vai infekcija no kukaiņu kodumiem, izņemot ērču encefalītu ar nosacījumu, ka apdrošinātais pirms nelaimes gadījuma ir saņēmis encefalīta vakcinā- ciju paredzētajos termiņos, un izņemot inficēšanos ar trakumsērgu audu traumatiska bojājuma dēļ;
• asinsrites traucējumi, asinsizplūdumi smadzenēs, iekšējas asiņošanas, izņemot gadījumus, kad minētais stāvoklis iestājies nelaimes gadījuma rezultātā;
• apdrošinātā saslimšana ar infekcijas slimību vai apdrošinātā vispārēja ve- selības stāvokļa pasliktināšanās, ja cēlonis nav nelaimes gadījums;
• cilvēka imūndeficīta vīruss (HIV) vai iegūtā imūndeficīta sindroms (AIDS) un jebkuri to atvasinājumi, kā arī citas slimības, saslimšanas vai kaitējums veselībai, fiziskajam stāvoklim, dzīvībai, kas radies vai attīstījies pēc inficē- šanās ar minēto vīrusu, neatkarīgi no inficēšanās iemesla un veida;
• hepatītvīruss A, B, C;
• ceļu satiksmes negadījums, ja apdrošinātais vadījis transportlīdzekli bez tiesībām vadīt attiecīgās kategorijas transporta līdzekli,
• ceļu satiksmes negadījums, kad apdrošinātais, vadot transporta līdzekli, rupji pārkāpis kustības drošības ceļu satiksmes noteikumus (atļautā brauk- šanas ātruma pārsniegšana par 30 km/h un vairāk, krustojuma šķērsošana pie neatļautā gaismas signāla, dzelzceļa pārbrauktuves šķērsošanas notei- kumu neievērošana, braukšana pretēji noteiktajam kustību virzienam, ap- dzīšanas manevra veikšana neatļautā vai slikti pārredzamā vietā);
• apdrošinātā lidošana kā pilotam jebkurā lidaparātā, kurš nepieder avio- sabiedrībai un nav reģistrēts kā pasažieru pārvadāšanas līdzeklis pa no- teiktu maršrutu,
• apdrošinātajam izmantojot bezmotora lidmašīnas (lidaparātus), žiroplā- nus, planierus (ar vai bez motora), deltaplānus, kā arī lecot ar izpletni vai gumijas atsaitē;
• apdrošinātajam vadot motociklu, kura tilpums ir lielāks par 125 cm3 , motorolleru, ūdens motociklu; šis izņēmums nav spēkā, ja puses pirms apdrošināšanas līguma stāšanās spēkā ir vienojušās par šī punkta izslēg- šanu no apdrošināšanas līguma un tas minēts apdrošināšanas polisē kā papildus nosacījums;
• psihiski vai garīgi traucējumi, kuru sekas ir trieka, krampji, epilepsijas vai citas spazmatiskas lēkmes;
• tieši vai netieši – jonizējošais starojums, kodoldegviela vai kodolatkritu- mi, radioaktivitātes izraisīta saindēšanās;
• apdrošinātā nodarbošanās ar sportu un/vai jebkādu paaugstināta riska hobiju; šis izņēmums nav spēkā, ja puses pirms apdrošināšanas līguma stāšanās spēkā ir vienojušās par šī punkta izslēgšanu no apdrošināšanas līguma un tas minēts apdrošināšanas polisē kā papildus nosacījums;
• apdrošinātā piedalīšanās treniņos un sacensībās, kur izmanto motorizētu sauszemes, gaisa vai ūdens transporta līdzekli; šis izņēmums nav spēkā, ja puses pirms apdrošināšanas līguma stāšanās spēkā ir vienojušās par šī punkta izslēgšanu no apdrošināšanas līguma un tas minēts apdrošināša- nas polisē kā papildus nosacījums;
• apdrošinātā atrašanās aktīvajā dienestā jebkurā no armijas daļām;
• nelaimes gadījums, kas noticis, apdrošinātajam veicot algotu darbu ārpus Latvijas Republikas kā viesstrādniekam; šis izņēmums nav spēkā, ja pu- ses pirms apdrošināšanas līguma stāšanās spēkā ir vienojušās par šī pun- kta izslēgšanu no apdrošināšanas līguma un tas minēts apdrošināšanas polisē kā papildus nosacījums;
• kā arī lecot ar izpletni vai gumiju;
• apdrošināšanas atlīdzība netiek izmaksāta par vēdera un vēdera lejasda- ļas trūci, izņemot gadījumus, kad tā radusies šo apdrošināšanas noteiku- mu 1.20. punktā noteiktā nelaimes gadījuma rezultātā;
• apdrošināšanas atlīdzība netiek izmaksāta par mugurkaula starpskrieme- ļu disku bojājumiem un iekšējo orgānu asiņošanu, izņemot gadījumus, kad tas radies šo apdrošināšanas noteikumu 1.20. punktā noteiktā nelai- mes gadījuma rezultātā;
• apdrošināšanas atlīdzība netiek izmaksāta par atkārtotiem un patoloģis- kiem lūzumiem;
• apdrošināšanas atlīdzība netiek izmaksāta staru enerģijas apdegumu ga- dījumā;
• apdrošināšanas atlīdzība netiek izmaksāta par virspusējiem apsaldējumiem.
13.4. Apdrošināšanas atlīdzība kritiskas (krīzes) saslimšanas gadījumā, pa- pildus 13.2. un 13.3. punktos minētajiem, netiek izmaksāta arī gadījumos, ja:
• kritiskas (krīzes) saslimšanas gadījums iestājas nogaidīšanas perioda 90 (deviņdesmit) dienu laikā pēc apdrošināšanas līguma spēkā stāšanās da- tuma vai grupas apdrošināšanas polises gadījumā pēc papildus apdroši- nāto iekļaušanas apdrošināšanas līgumā. Šis nosacījums nav spēkā, ja apdrošinātajam apdrošināšanas līgums tiek pagarināts bez pārtraukuma uz nākošo apdrošināšanas periodu;
• apdrošinātais nomirst izdzīvošanas perioda 30 (trīsdesmit) dienu laikā pēc kritiskas saslimšanas gadījuma sākotnējās pozitīvās diagnosticēša- nas; taču apdrošināšanas atlīdzība tiek izmaksāta, ja apdrošinātais no- mirst pēc minētā 30 dienu perioda;
• kritiskās (krīzes) saslimšanas gadījums nav pirmais šāda veida gadījums apdrošinātā dzīves laikā;
• apdrošinātais ir saņēmis medicīnisku konsultāciju un/vai ārstēšanu vai arī zinājis par jebkādu ar kritiskas (krīzes) saslimšanas gadījumu saistītu apstākli kādā laika posmā pirms apdrošināšanas līguma darbības sāk- šanās.
14. APDROŠINĀTIE RISKI
14.1. Apdrošinātie riski ir minēti konkrētajā nelaimes gadījumu apdrošināša- nas polisē.
14.2. Nāves gadījuma risks
14.2.1. Ja nelaimes gadījumā ārēju, no apdrošinātā gribas neatkarīgu faktoru iedarbībā apdrošinātais iegūst miesas bojājumus, saindējas ar ķīmiskām vai indīgām vielām, kuru rezultāts ir nāve, kas iestājusies ne vēlāk kā 1 (viena) gada laikā pēc nāvi izraisošā nelaimes gadījuma, labuma guvējam tiek iz- maksāta apdrošinājuma summa, no kuras, saskaņā ar apdrošināšanas līgumu, atskaitītas iepriekš izmaksātās apdrošināšanas atlīdzības par to pašu apdroši- nāšanas gadījumu.
14.2.2. Ja apdrošinātā līķis pazūd sakarā ar satiksmes līdzekļa, kurā viņš atra- dās, piespiedu nolaišanos, uzskriešanu uz sēkļa, nogrimšanu vai avāriju, tad apdrošināšanas atlīdzība tiek izmaksāta, ievērojot Latvijas Republikas likum- došanā noteiktās procedūras šādiem gadījumiem.
14.3. Neatgriezenisks sakropļojums, invaliditāte
14.3.1. Ja apdrošinātā neatgriezenisks sakropļojums vai invaliditāte iestājas ne ātrāk kā 1 (viena) gada laikā no sakropļojuma vai invaliditāti izraisošā nelaimes gadījuma, apdrošinātājs izmaksā apdrošināšanas atlīdzību, ko ap- rēķina, apdrošinājuma summu reizinot ar iegūtajam sakropļojumam vai pie- šķirtajai invaliditātes grupai atbilstošo procentu saskaņā ar apdrošināšanas polisē norādīto apdrošināšanas noteikumu attiecīgo pielikumu (pielikums “A”, pielikums “B” vai pielikums “C”).
14.3.2. Kopējā apdrošināšanas atlīdzība par neatgriezenisku sakropļojumu, kas attiecas uz vienu un to pašu nelaimes gadījumu un tā sekas ir vairāki sakropļojumi, veidojas no aprēķinātām apdrošināšanas atlīdzības summām par katru sakropļojumu, bet nevar būt lielāka par apdrošināšanas polisē no- rādīto apdrošināšanas summu. Šis nosacījums neattiecas uz pielikumiem “B” un “C”.
14.3.3. Ja apdrošinājuma ņēmējs ieguvis vienlaicīgi divus dažādus sakropļoju- mu veidus (pēc diviem dažādiem pielikumiem), tad apdrošināšanas atlīdzība tiek aprēķināta pēc viena pielikuma tabulas, ņemot tabulu, kas paredz lielāko apdrošināšanas atlīdzības summu par attiecīgo gadījumu.
14.3.4. Apdrošināšanas atlīdzība par sakropļojumu vai invaliditāti netiek iz- maksāta gadījumā, ja līdz paredzētajam apdrošināšanas atlīdzības izmaksas brīdim ir iestājusies apdrošinātā nāve. Tādā gadījumā tiek izmaksāta apdro- šināšanas atlīdzība tikai nāves gadījumā saskaņā ar šo apdrošināšanas notei- kumu punktu 14.2.
14.3.5. Ja pēc nelaimes gadījuma, kurā apdrošinātais ieguvis neatgriezenisku sakropļojumu vai invaliditāti un apdrošinātājs ir izmaksājis apdrošināšanas atlīdzību saskaņā ar attiecīgo apdrošināšanas atlīdzības aprēķināšanas tabulu, 1 (viena) gada laikā pēc apdrošināšanas atlīdzības izmaksas iestājas apdro- šinātā nāve, tad apdrošināšanas atlīdzība par iestājušos nāves gadījumu tiek aprēķināta sekojoši:
a) ja apdrošinātajam par sakropļojumu vai invaliditāti izmaksātā apdrošinā- šanas atlīdzība ir mazāka par apdrošināšanas polisē minēto apdrošinājuma summu nāves gadījumā, tad labuma guvējam tiek izmaksāta summa, ko veido starpība starp nāves gadījumā paredzēto apdrošinājuma summu un par sakropļojumu vai invaliditāti jau izmaksāto apdrošināšanas atlīdzību;
b) ja apdrošinātajam par sakropļojumu vai invaliditāti izmaksātā apdrošināša- nas atlīdzība ir vienāda vai lielāka par apdrošināšanas polisē minēto apdro- šinājuma summu nāves gadījumā, tad nekāda izmaksa par nāves gadījumu netiek veikta.
14.3.6. No apdrošināšanas atlīdzības, kas izmaksājama apdrošinātā sakrop- ļojuma vai invaliditātes gadījumā, tiek atskaitītas par šo nelaimes gadījumu iepriekš izmaksātās apdrošināšanas atlīdzības.
14.4. Kaulu lūzumi un traumas
14.4.1. Ja nelaimes gadījuma rezultātā apdrošinātais iegūst kaulu lūzumu vai traumu, vai saindējas ar ķīmiskām vai indīgām vielām, kā rezultātā tiek traucēta apdrošinātās personas organisma normāla funkcionēšana, apdrošinātājs izmak- sā apdrošināšanas atlīdzību, kuru aprēķina, apdrošinājuma summu reizinot ar kaulu lūzumam vai traumai atbilstošo procentu, kas norādīts attiecīgajā kaulu lūzumu un traumu apdrošināšanas atlīdzības aprēķināšanas tabulā (saskaņā ar apdrošināšanas līgumu – pielikums D, pielikums E vai pielikums F).
14.4.2. Ja apdrošināšanas perioda laikā apdrošinātajam ir iestājušies vairāki nesaistīti kaulu lūzumu vai traumu gadījumi, par katru no tiem aprēķina ap- drošināšanas atlīdzību, bet kopējā apdrošināšanas atlīdzība par kaulu lūzu- miem un traumām par vienu gadījumu vai perioda laikā nedrīkst pārsniegt apdrošināšanas polisē norādīto apdrošinājumu summu, kas attiecas uz apdro- šināšanu kaulu lūzumu un traumu gadījumā.
14.4.3. Par lūzumiem un traumām, kas nav norādīti kaulu lūzuma apdroši- nāšanas atlīdzības aprēķināšanas tabulā, izmaksā apdrošināšanas atlīdzību atbilstoši lūzuma vai traumas pakāpei salīdzinājumā ar norādītajiem. Tādā gadījumā pirms apdrošināšanas atlīdzības izmaksāšanas starp apdrošinātā- ju un apdrošināto tiek panākta rakstiska vienošanās par atlīdzības izmaksas summu.
14.5. Slimnīcas dienas nauda
14.5.1. Ja nelaimes gadījuma rezultātā apdrošinātais nokļuvis slimnīcā un kā pacients pavadījis tur ne mazāk kā 48 (četrdesmit astoņas) stundas, apdroši- nātājs izmaksā apdrošinātajam apdrošināšanas atlīdzību, kuras summa dienā, kā arī kopējā apdrošinājuma summa par visu apdrošināšanas periodu norādīta apdrošināšanas polisē.
14.5.2. Apdrošināšanas atlīdzība par ārstēšanos stacionārā netiek izmaksāta par ārstēšanās laiku rehabilitācijas iestādēs un dienas stacionāros.
14.5.3. Apdrošinātājs slimnīcas dienas naudu aprēķina pēc apdrošinātā iz- rakstīšanās no slimnīcas, pamatojoties uz iesniegtajiem dokumentiem par uzturēšanos slimnīcā un tajos norādīto slimnīcā pavadīto dienu skaitu. Ap- drošināšanas atlīdzību izmaksā kā vienu kopējo summu par visām slimnīcā pavadītām dienām kopā. Maksimālais periods, par kuru izmaksā slimnīcas dienas naudu, ir 40 (četrdesmit) kalendārās dienas par gadījumu un/vai ap- drošināšanas perioda laikā.
14.5. Kompensācija par pārejošu darba nespēju
14.6.1. Apdrošinātais risks “Kompensācija par pārejošu darba nespēju” ir spēkā, ja šāds apdrošinātais risks ir norādīts attiecīgajā apdrošināšanas po- lisē.
14.6.2. Šo apdrošināšanas noteikumu kontekstā ar terminu “Kompensācija par pārejošu darba nespēju” jāsaprot apdrošinātais nelaimes gadījumu risks, ku- ram iestājoties, apdrošinātājs izmaksā apdrošinātajam apdrošināšanas atlīdzī- bu, kompensējot algotā darbā negūtos ienākumus. Apdrošināšanas atlīdzību par apdrošināto risku “Kompensāciju par pārejošu darba nespēju” apdrošinā- tājs izmaksā apdrošinātājam, kompensējot algotā darbā negūtos ienākumus pārejošas darba nespējas laikā, ja pārejoša darba nespēja iestājusies apdroši- nāta riska rezultātā.
14.6.3. Apdrošināšanas atlīdzības par apdrošināto risku “Kompensācija par pārejošu darba nespēju” apmērs par vienu pārejošas darba nespējas die- nu ir noteikts ne vairāk kā 0,2 % apmērā no apdrošinājuma summas par apdrošināto risku “Kompensācija par pārejošu darba nespēju”, bet nepār- sniedzot 25 % no algotā darbā gūtajiem apdrošinātā vidējiem ienākumiem par vienu darba dienu, pamatojoties uz darba devēja izziņu par algotā darbā gūtajiem apdrošinātā vidējiem ienākumiem pēdējo 12 (divpadsmit) mēnešu laikā.
14.6.4. Apdrošinātājs apdrošināšanas atlīdzības apmēru par apdrošināto risku “Kompensācija par pārejošu darba nespēju” aprēķina, pamatojoties uz Minis- tru kabineta noteiktajā kārtībā izsniegtu darba nespējas lapu, darba devēja apstiprinājumu par apdrošinātā neierašanos darbā pārejošas darba nespējas periodā un izziņu par algotā darbā gūtajiem apdrošinātā vidējiem ienākumiem pēdējo 12 (divpadsmit) mēnešu laikā.
14.6.5. Gadījumā, ja apdrošinātais ir bijis darba līgumattiecībās mazāk kā 12 (divpadsmit) mēnešus, tad, aprēķinot apdrošināšanas atlīdzību par apdroši- nāto risku “Kompensācija par pārejošu darba nespēju” 14.6.4.punktā minē- tajā kārtībā, par pamatu tiek ņemts Latvijas Republikas Centrālās statistikas pārvaldes publicētais vidējās algas apmērs attiecīgās nozares attiecīgā amata darbiniekiem apdrošināšanas gadījuma laikā.
14.6.6. Apdrošināšanas atlīdzība par apdrošināto risku “Kompensācija par pārejošu darba nespēju” apdrošinātajam tiek izmaksāta ar nosacījumu, ka pārejoša darba nespēja apdrošinātajam radusies nelaimes gadījuma rezultātā un pārejošas darba nespējas laiks nav īsāks par 7 (septiņām) nepārtrauktām kalendārām dienām.
14.6.7. Apdrošināšanas atlīdzību par apdrošināto risku “Kompensācija par pārejošu darba nespēju” izmaksā ne vairāk kā par 60 (sešdesmit) nepārtrauk- tām pārejošas darba nespējas dienām par vienu apdrošināšanas gadījumu un ne vairāk kā par 100 (simts) pārejošas darba nespējas dienām apdrošināšanas perioda laikā. Par pārejošas darba nespējas dienām tiek uzskatītas tikai darba dienas, pieņemot, ka nedēļā ir 5 (piecas) darba dienas.
14.6.8. Apdrošināšanas atlīdzība par apdrošināto risku “Kompensācija par pārejošu darba nespēju” netiek izmaksāta, ja pārejoša darba nespēja iegūta, saslimstot vai slimojot ar infekcijas, iedzimtām, hroniskām vai arodslimībām.
14.6.9. Apdrošināšanas atlīdzību par apdrošināto risku “Kompensācija par pārejošu darba nespēju” neizmaksā par tām dienām, par kurām izmaksā slim- nīcas dienas naudu, ja abi šādi apdrošinātie riski ir norādīti attiecīgajā apdro- šināšanas polisē. Ja apdrošināšanas polisē ir norādīts tikai apdrošinātais risks “Kompensācija par pārejošu darba nespēju”, tad gadījumā, ja pēc notikušā nelaimes gadījuma apdrošinātais ir bijis hospitalizēts un pēc izrakstīšanās no stacionāra darba nespēja turpinājusies, apdrošinātajam tiek izmaksāta apdro- šināšanas atlīdzība par apdrošināto risku “Kompensācija par pārejošu darba nespēju” par visu pārejošas darba nespējas periodu, ieskaitot hospitalizēšanas laiku, ar nosacījumu, ka pārejošā darba nespēja bijusi nepārtraukta un to ap- liecina darba nespējas lapa(s).
14.6.10. Apdrošināšanas atlīdzība par apdrošināto risku “Kompensācija par pārejošu darba nespēju” netiek izmaksāta, ja pārejošas darba nespējas laikā, kad bijusi izsniegta darba nespējas lapa, apdrošinātais atradies darbā un turpi- nājis pildīt savus tiešos vai līdzīgus/aizvietojošus darba pienākumus.
14.6.11. Ja sakarā ar nelaimes gadījumu apdrošinātajam tiek maksāta paredzē- tā apdrošināšanas atlīdzība par apdrošināto risku “Kompensācija par pārejošu darba nespēju”, bet apdrošinātajam tās laikā iestājas sakropļojums, tad apdro- šināšanas atlīdzības par apdrošināto risku “Kompensācija par pārejošu darba nespēju” izmaksa par pārejošu darba nespēju tiek pārtraukta ar to datumu, kad iestājies sakropļojuma risks.
14.7. Dienas nauda
14.7.1. Ja apdrošināšanas polisē ir norādīts apdrošinātais risks “Dienas nau- da”, tad apdrošinātājs izmaksā apdrošinātajam apdrošināšanas atlīdzību, kas ir vienāda ar apdrošināšanas polisē norādīto naudas summa dienā apdroši- nātajam riskam “Dienas nauda”, ja apdrošinātā nelaimes gadījuma rezultātā apdrošinātais iegūst pārejošu darba nespēju uz laiku, kas nav īsāks par 7 (sep- tiņām) nepārtrauktām kalendārām dienām.
14.7.2. Apdrošinātājs apdrošināšanas atlīdzību par apdrošināto risku “Dienas nauda” aprēķina, pamatojoties uz darba nespējas lapu. Apdrošināšanas atlī- dzību par apdrošināto risku “Dienas nauda” izmaksā par katru darba nespējas dienu, bet ne vairāk kā par 70 (septiņdesmit) darba nespējas dienām par vienu apdrošināšanas gadījumu un ne vairāk kā par 140 (simt četrdesmit) darba ne- spējas dienām apdrošināšanas perioda laikā. Par darba nespējas dienām tiek uzskatītas tikai darba dienas, pieņemot, ka nedēļā ir 5 (piecas) darba dienas.
14.7.3. Apdrošināšanas atlīdzība par apdrošināto risku “Dienas nauda” netiek izmaksāta, ja pārejoša darba nespēja iegūta, saslimstot vai slimojot ar infekci- jas, iedzimtām vai hroniskām slimībām.
14.7.4. Apdrošināšanas atlīdzību par apdrošināto risku “Dienas nauda” neiz- maksā par tām dienām, par kurām izmaksā slimnīcas dienas naudu.
14.7.5. Apdrošināšanas atlīdzība par apdrošināto risku “Dienas nauda” netiek izmaksāta, ja pārejošas darba nespējas gadījumā, par ko bijusi izsniegta darba nespējas lapa, apdrošinātais atradies darbā un turpinājis pildīt savus tiešos vai līdzīgus/aizvietojošus darba pienākumus.
14.7.6. Ja sakarā ar nelaimes gadījumu apdrošinātajam tiek maksāta paredzē- tā apdrošināšanas atlīdzība par apdrošināto risku “Dienas nauda”, bet apdro- šinātajam tā laikā iestājas sakropļojums, tad apdrošināšanas atlīdzības par apdrošināto risku “Dienas nauda” izmaksa tiek pārtraukta ar to datumu, kad iestājies sakropļojuma risks.
14.8.Ārstēšanās izdevumi
14.8.1. Ja apdrošinātais cietis nelaimes gadījumā, kura rezultātā guvis traumu vai kaulu lūzumu, un saskaņā ar ārsta norādījumiem nepieciešama ārstēšanās ambulatori, apdrošinātājs apmaksā apdrošinātās personas ārstēšanās un ar to saistītos izdevumus līdz apdrošinājuma summai, kas norādīta apdrošināšanas polisē.
14.8.2. Ārstēšanās izdevumi tiek apmaksāti par darba nespējas lapā norādīto, nepārtraukto darba nespējas periodu.
14.8.3. Šo noteikumu kontekstā apmaksājamie ārstēšanās izdevumi ir sekojoši maksājumi:
• pacienta iemaksa,
• par vizīti pie ģimenes ārsta,
• par ārsta speciālista konsultāciju,
• par ārsta nozīmētām injekcijām,
• par ārsta nozīmētām ārstnieciskām procedūrām,
• ārsta izrakstītu medikamentu iegāde (nepieciešama zāļu receptes kopija),
• par ārsta nozīmētu ārstēšanos stacionārā,
• sanitārā transporta izdevumi.
14.8.4. Netiek apmaksāti sekojoši izdevumi:
• par ārstēšan(u)os ar netradicionālajām vai homeopātiskām ārstniecības metodēm;
• par psihoterapeitisko palīdzību;
• par ārstēšanos sakarā ar komplikācijām pēc veiktas operācijas;
• sakarā ar grūtniecību, grūtniecības pārtraukšanu, dzemdībām, izņemot gadījumus, ja ārstēšanās izdevumi radušies nelaimes gadījuma rezultātā;
• par kosmētiskām operācijām, izņemot gadījumu, kad pēc ārstēšanās kosmētiska operācija nepieciešama, lai novērstu acīmredzamus, fiziskus un neestētiskus ķermeņa ārējos defektus, kuri iegūti nelaimes gadījuma rezultātā.
14.D. Apdegumi
14.9.1. Ja nelaimes gadījuma rezultātā apdrošinātais guvis ķermeņa apde- gumus, kurus izraisījusi augsta temperatūra, elektriskā strāva vai ķīmiskas vielas, apdrošinātājs izmaksā apdrošināšanas atlīdzību, pamatojoties uz ārstē- jošā ārsta, Valsts apdegumu centra vai stacionāra izsniegtu izziņu, kas satur sekojošu informāciju:
• apdeguma virsmas laukums attiecībā pret ķermeņa virsmas platību,
• apdeguma lokalizācija,
• bojājuma dziļums.
14.9.2. Apdrošināšanas atlīdzības lielumu aprēķina, klasificējot bojājumu pēc apdrošināšanas noteikumu pielikuma “G” apdrošināšanas atlīdzību tabulas
un reizinot tabulā minēto attiecīgo apdrošināšanas atlīdzības aprēķināšanas bāzes procentu ar medicīnas izziņā norādīto bojājumu, izteiktu procentos.
14.9.3. Maksimālā apdrošināšanas atlīdzība par vienu vai vairākiem apdroši- nāšanas periodā notikušiem apdrošināšanas gadījumiem nevar pārsniegt ap- drošināšanas līgumā minēto apdrošinājuma summu apdegumu riskam.
14.9.4. Apdrošināšanas atlīdzību izmaksā, sākot ar 2. pakāpes apdegumu.
14.9.5. Apdrošināšanas atlīdzība netiek izmaksāta, ja apdegumus izraisījis jebkāds starojums.
14.9.6. Ja nelaimes gadījuma rezultātā apdrošinātais guvis ķermeņa apdegu- mus un apdrošinātājs izmaksājis apdrošināšanas atlīdzību, taču apdrošinātais šī apdegumu gadījuma rezultātā ne ātrāk kā 1 (viena) gada laikā iegūst sa- kropļojumu/invaliditāti vai 1 (viena) gada laikā nomirst, tad apdrošināšanas atlīdzība par iestājušos nāves vai sakropļojuma/invaliditātes gadījumu tiek aprēķināta sekojoši:
a) ja apdrošinātajam par apdegumu izmaksātā apdrošināšanas atlīdzība ir mazāka par apdrošināšanas polisē minēto apdrošinājuma summu nāves vai sakropļojuma/invaliditātes gadījumā, tad labuma guvējam (apdrošinātā nāves gadījumā) vai pašam apdrošinātajam (viņa sakropļojuma/invalidi- tātes gadījumā) tiek izmaksāta summa, ko veido starpība starp nāves vai sakropļojuma/invaliditātes gadījumā paredzēto apdrošinājuma summu un par apdegumu jau izmaksāto apdrošināšanas atlīdzību;
c) ja apdrošinātajam par apdegumu izmaksātā apdrošināšanas atlīdzība ir vie- nāda vai lielāka par apdrošināšanas polisē minēto apdrošinājuma summu nāves vai sakropļojuma/invaliditātes gadījumā, tad nekāda izmaksa par nāves vai sakropļojuma/invaliditātes gadījumu netiek veikta.
14.10. Apsaldējumi
14.10.1. Ja no apdrošinātā gribas neatkarīgu, ārēju apstākļu iedarbības rezul- tātā apdrošinātais iegūst ķermeņa apsaldējumus, apdrošināšanas atlīdzība tiek izmaksāta tikai par apsaldējumiem ar dziļiem audu bojājumiem – nekrozi.
14.10.2. Apdrošināšanas atlīdzība netiek izmaksāta par virspusējiem apsal- dējumiem.
14.10.3. Izmaksājamās apdrošināšanas atlīdzības aprēķins tiek veikts saskaņā ar apdrošināšanas noteikumu pielikuma “H” apsaldējumu atlīdzību tabulā mi- nēto atlīdzību procentu no apdrošinājuma summas.
14.10.4. Ja apdrošinātais guvis ķermeņa apsaldējumus un apdrošinātājs iz- maksājis apdrošināšanas atlīdzību, taču apdrošinātais šo apsaldējumu rezul- tātā mirst vai iegūst sakropļojumu/invaliditāti, tad apdrošināšanas atlīdzība par iestājušos nāves vai sakropļojuma/invaliditātes gadījumu tiek aprēķināta sekojoši:
a) ja apdrošinātajam par apsaldējumu izmaksātā apdrošināšanas atlīdzība ir mazāka par apdrošināšanas polisē minēto apdrošinājuma summu nāves vai sakropļojuma/invaliditātes gadījumā, tad labuma guvējam (apdrošinātā nāves gadījumā) vai pašam apdrošinātajam (viņa sakropļojuma/invalidi- tātes gadījumā) tiek izmaksāta summa, ko veido starpība starp nāves vai sakropļojuma/invaliditātes gadījumā paredzēto apdrošinājuma summu un par apsaldējumu jau izmaksāto apdrošināšanas atlīdzību;
b) ja apdrošinātajam par apsaldējumu izmaksātā apdrošināšanas atlīdzība ir vienāda vai lielāka par apdrošināšanas polisē minēto apdrošinājuma sum- mu nāves vai sakropļojuma/invaliditātes gadījumā, tad nekāda izmaksa par nāves vai sakropļojuma/invaliditātes gadījumu netiek veikta.
14.11. Kritiskās (krīzes) saslimšanas
14.11.1. Apdrošināšanas perioda laikā tiek izmaksāta tikai 1 (viena) apdroši- nāšanas atlīdzība. Pēc apdrošināšanas atlīdzības izmaksāšanas apdrošināša- nas segums attiecībā uz kritiskās (krīzes) saslimšanas risku apdrošinātajam tiek pārtraukts.
14.11.2. Iestājoties jebkuram vienam no kritiskās (krīzes) saslimšanas gadī- jumiem, apdrošinātajam, apdrošinājuma ņēmējam vai apdrošinātā pilnva- rotajai personai nekavējoties jāpaziņo par gadījumu apdrošinātājam, kā arī nekavējoties jāpaziņo par jebkuru saslimšanu, kas notikusi apdrošināšanas periodā un kas pēc ārstu sākotnējās diagnozes varētu apstiprināties vēlāk medicīniskās izmeklēšanas gaitā kā kritiskās (krīzes) saslimšanas gadījums, ko apstiprina pozitīva galīgā diagnoze. Apdrošinātājs reģistrē apdrošināša- nas gadījumu ar datumu, kas iekļaujas apdrošināšanas polises periodā un kas norādīts ārsta izziņā kā pozitīvas diagnozes noteikšanas datums vai sa- slimšanas datums ar sākotnēji norādītu diagnozi, kas vēlāk apstiprinās kā galīgā pozitīvā diagnoze.
14.11.3. Ja sākotnēji noteiktā diagnoze, ko apdrošinātājs reģistrējis apdroši- nāšanas polises perioda laikā kā apdrošināšanas gadījumu, apstiprinās me- dicīniskās izmeklēšanas gaitā, un galīgā pozitīvā diagnoze tiek saņemta pēc apdrošināšanas perioda beigām, apdrošinātājs izmaksā apdrošināšanas polisē minēto apdrošināšanas atlīdzību, taču ar nosacījumu, ka tiek ievērots izdzī- vošanas periods.
14.11.4. Apdrošināšanas gadījumi ir saslimšana ar sekojošām slimībām:
- Vēzis (cancer)
Vēzis ir slimība, kura izpaužas kā ļaundabīgs audzējs, kuru raksturo ļaun- dabīgu šūnu nekontrolēta augšana un invāzija audos. Termins ‘vēzis’ ietver arī leikēmiju un limfātiskās sistēmas ļaundabīgas slimības, tādu kā Hodžkina slimība (hroniska ļaundabīga limfogranulomatoze).
Apdrošināšanas gadījums nav :
• jebkura CIN stadija (cervikāla intraepiteliāla neoplāzija jeb jaunveidojums),
• jebkurš pirmsvēža stāvoklis,
• jebkāds neinvazīvs vēzis in-situ,
• prostatas vēža 1.stadija (T1a, 1b, 1c),
• bazālo šūnu karcinoma un plakano šūnu karcinoma,
• ļaundabīga melanoma IA stadijā (T1a N0 M0),
• jebkāds ļaundabīgs audzējs jebkura imūndeficīta sindroma stāvoklī.
Diagnozei jābūt speciālista apstiprinātai, un diagnoze jāpamato ar noteiktu histoloģisko analīzi.
- Sirdslēkme (miokarda infarkts) (infarctus)
Sirdslēkme ir sirds muskuļa daļas bojā eja, kas notiek, ja attiecīgā muskuļa daļa netiek pietiekami apgādāta ar asinīm. Diagnozei jābūt ārsta-speciālista apstiprinātai un pierādītai pēc visiem sekojošiem kritērijiem:
a) anamnēzē tipiskas sāpes krūtīs,
b) jaunām izmaiņām elektrokardiogrammā, kuras raksturīgas infarktam,
c) infarktam specifisku fermentu, troponīnu vai citu bioķīmisko marķieru pa- augstināšanās.
Apdrošināšanas gadījums nav :
• miokarda infarkts bez ST-segmenta paaugstināšanas (NSTEMI) tikai ar troponīna I vai T palielināšanos,
• citi akūti koronāri sindromi (piemēram, stabila/nestabila stenokardija),
• “mēmais” miokarda infarkts.
• Trieka (insults) (insultus)
Trieka ir jebkurš pēkšņs cerebrovaskulārs gadījums, kurš izraisa neiroloģiskas sekas, ieskaitot smadzeņu audu infarktu, asiņošanu un embolizāciju no eks- trakraniāla avota, kas ilgst vairāk kā 24 (divdesmit četras) stundas. Diagnozei jābūt speciālista apstiprinātai un pierādītai ar tipiskiem klīniskiem simpto- miem, kā arī ar tipiskiem pierādījumiem smadzeņu datortomogrāfijas skenē- šanā vai magnētiskajā kodolrezonansē. Jābūt pierādījumiem par neiroloģisku deficītu vismaz 3 (trīs) mēnešu garumā.
Apdrošināšanas gadījums nav :
• pārejošas išēmiskas lēkmes (TIA),
• smadzeņu traumatisks bojājums,
• neiroloģiski simptomi migrēnas dēļ,
• lakunārs insults bez neiroloģiska deficīta.
- Paralīze (paralysis)
Paralīze nozīmē pilnīgu, neatgriezenisku nespēju lietot divas vai vairākas eks- tremitātes (rokas vai kājas), kas radusies nelaimes gadījuma vai mugurkaula slimības rezultātā. Šādiem stāvokļiem jābūt speciālista dokumentētiem vis- maz 3 (trīs) mēnešu garumā.
Apdrošināšanas gadījums nav :
• paralīze Gilēna-Barē (Guillain-Barre) sindroma gadījumā.
- Nieru mazspēja (nieru slimības beigu stadija) (insufficientia renalis)
Nieru mazspēja ir nieru slimības beigu stadija, kura izpaužas kā hroniska, ne- atgriezeniska abu nieru nespēja funkcionēt, kuras rezultātā tiek veikta vai nu regulāra nieru dialīze (hemodialīze vai peritoneālā dialīze) vai arī tiek veikta nieru transplantācija. Diagnozei jābūt speciālista apstiprinātai.
- Izkliedētā skleroze (sclerosis disseminata, sclerosis multiplex)
Izkliedētā skleroze ir progresējoša centrālās nervu sistēmas slimība, kura iznī- cina nervu šķiedru mielinu galvas un muguras smadzenēs. Izkliedētās sklero- zes nepārprotama diagnoze jāapliecina speciālistam – neirologam.
Slimībai jābūt pierādītai ar tipiskiem demielinizācijas, motorās un sensorās funkcijas traucējumu simptomiem, kā arī ar tipiskiem magnētiskās rezonanses rādītājiem. Lai diagnoze apstiprinātos, apdrošinātajam vai nu jākonstatē neiro- loģiska patoloģija, kas pastāvējusi nepārtraukti vismaz 6 (sešus) mēnešus vai ir jābūt vismaz 2 (divām) klīniski dokumentētām epizodēm ar vismaz viena mēneša intervālu, vai arī jābūt vismaz vienai klīniski dokumentētai epizodei kopā ar raksturīgām pazīmēm muguras smadzeņu šķidruma izmeklējumos, kā arī tipiskiem smadzeņu bojājumiem magnētiskās rezonanses izmeklējumos.
15. DOKUMENTI, KAS NEPIECIEŠAMI APDROŠINĀŠANAS ATLĪDZĪBAS IZMAKSAI
15.1. Lai izvērtētu un konstatētu, vai apdrošinātā riska iestāšanās gadījums ir apdrošināšanas gadījums, atlīdzības saņēmējam jāiesniedz:
visos gadījumos:
• apdrošinātā, apdrošinātā pārstāvja, mantinieka, labuma guvēja vai apdro- šinājuma ņēmēja rakstisks iesniegums par apdrošinātā riska iestāšanos,
• apdrošināšanas polise vai tās kopija,
• pases vai cita personību apliecinoša dokumenta kopija, uzrādot oriģinālu;
jāiesniedz arī:
• policijas izziņa, ja noticis ceļu satiksmes negadījums, kurā cietis apdro- šinātais,
• akts par nelaimes gadījumu darbā kopija un darba devēja izziņa par ap- drošinātā darba līgumattiecībām ar apdrošinājuma ņēmēju (darba laikā darba vietā notikušu traumu gadījumā);
• Veselības un darbaspēju ekspertīzes ārstu Valsts komisijas slēdziens, kas apstiprina invaliditātes grupas piešķiršanu,
• Veselības un darbaspēju ekspertīzes ārstu Valsts komisijas slēdziens, kas apstiprina, ka sakropļojums tiek atzīts kā neatgriezenisks un paliekošs,
• medicīnas izziņa, kurā norādīts traumas vai kaulu lūzuma veids un pre- cīza diagnoze, kā arī rentgena uzņēmums,
• izziņa par uzturēšanos stacionārā, kurā norādīta precīza diagnoze un sta- cionēšanas ilgums,
• Latvijas Republikas normatīvajos aktos noteiktajā kārtībā izsniegta, un darba vietā apstiprināta, darba nespējas lapas kopija un medicīnas izzi- ņa, kurā norādīts ievainojuma veids un precīza diagnoze (darba nespējas gadījumā),
• ja pārejoša darba nespēja turpinās ilgāk kā 10 dienas, tad, pēc apdroši- nātāj pieprasījuma – Valsts sociālās apdrošināšanas aģentūras izziņa par slimības pabalsta piešķiršanu,
• medicīnas izziņa, kur norādīts traumas vai kaulu lūzuma veids, precīza diagnoze, ieteicamā ārstēšanās, un apmaksātie čeki vai stingrās uzskaites kvītis, kur norādīts apdrošinātā vārds, uzvārds, personas kods, saņemtā pakalpojuma nosaukums, kā arī zāļu receptes kopija (ārstēšanās izdevu- mu gadījumā),
• apdrošinātā miršanas apliecības kopiju, uzrādot oriģinālu,
• zvērināta notāra vai tiesas lēmums par mantojuma tiesību sadali,
• ārstējošā ārsta, Valsts apdegumu centra vai stacionāra izsniegta izziņa, kurā norādīta ķermeņa apdeguma vai apsaldējuma pakāpe,
• dokumenti, kas apstiprina un pierāda apdrošinātā dzīvē pirmo pozitīvo diagnozi, visi dokumenti, kas apstiprina galīgo, pozitīvo diagnozi saslim- šanai ar kādu no kritiskajām (krīzes) saslimšanām, kā arī apdrošinātā slimības vēstures noraksts un rakstisks slēdziens, kuru izsniegusi ārstu ekspertīzes komisija, kurā norādīta precīza diagnoze un galīgās diagno- zes noteikšanas datums,
• darba devēja izziņu par algotā darbā gūtajiem apdrošinātā vidējiem ienā- kumiem pēdējo 12 (divpadsmit) mēnešu laikā,
• darba devēja apstiprinājumu par apdrošinātā neierašanos darbā pārejošas darba nespējas periodā.
15.2. Pirms apdrošināšanas atlīdzības izmaksāšanas apdrošinātājs var piepra- sīt:
• apskatīt cietušo personu, kuras trauma vai sakropļojums ir pamats apdro- šināšanas atlīdzības izmaksai,
• atkārtotu ārstu ekspertīzes komisija slēdzienu,
• medicīnas izziņu par alkohola līmeni asinīs nelaimes gadījuma iestāšanās brīdī,
• mirušā sekciju, apmaksājot tās veikšanas izdevumus,
• ārsta slēdziena un citu dokumentu spēkā esamības pārbaudi, un, ja tas būtu nepieciešams apdrošināšanas gadījuma pilnīgai izvērtēšanai, tad iztaujāt trešās puses, kurām varētu būt informācija par apdrošinātā ve- selības stāvokli pozitīvās diagnozes apstiprināšanas laikā vai pirms tā (kritiskas (krīzes) saslimšanas gadījumā).
15.3. Ja nelaimes gadījumā iegūto traumu sekas saasina jebkāds apstāklis vai apdrošinātās personas darba nespēja, veselības stāvoklis vai fizisks defekts, kas bija apdrošinātajam pastāvējis pirms apdrošināšanas periodā notikušā nelaimes gadījuma, neatkarīgi no tā, vai šāds iepriekšējais stāvoklis bijis vai nav bijis iepriekš diagnosticēts, tad izmaksājamās apdrošināšanas atlīdzības lielums ir summa, kas būtu izmaksājama, ja šīs sekas nebūtu saasinājušās.
Pielikums “A”
Sakropļojums | Apdrošināšanas atlīdzība procentos no apdrošinājuma summas | |
Pilnīgs redzes zaudējums ar abām acīm, kā arī tāds stāvoklis, kad pēc korekcijas redze ir 3/60 vai mazāk pēc Šnellera skalas | 100 % | |
Pilnīgs, neārstējams vājprāts (plānprātība) | 100 % | |
Pilnīgs abu delnu vai roku zaudējums | 100 % | |
Traumatiskas izcelsmes pilnīgs kurlums ar abām ausīm | 100 % | |
Apakšžokļa amputācija | 100 % | |
Pilnīgs valodas zaudējums | 100 % | |
Pilnīgs vienas rokas un kājas zaudējums | 100 % | |
Pilnīgs vienas rokas un vienas pēdas zaudējums | 100 % | |
Pilnīgs vienas plaukstas un vienas pēdas zaudējums | 100 % | |
Pilnīgs vienas plaukstas un vienas kājas zaudējums | 100 % | |
Pilnīgs abu kāju zaudējums | 100 % | |
Pilnīgs abu pēdu zaudējums | 100 % | |
Galva | ||
Galvaskausa kaula masas zaudējums visā virsmas biezumā virsma virs 6 cm² virsma 3-6 cm² virsma mazāka kā 3 cm² | 40 % 20 % 10 % | |
Daļēja apakšžokļa amputācija, pilnīgs vai daļējs augšžokļa kaula bojājums | 40 % | |
Pilnīgs vienas acs zaudējums | 40 % | |
Pilnīgs kurlums ar vienu ausi | 30 % | |
Pilnīgs un neatgūstams ožas vai garšas zaudējums | 5 % | |
Augšējās ekstremitātes | Labā* | Kreisā* |
Vienas rokas vai delnas zaudējums | 60 % | 50 % |
Ievērojams rokas kaulu masas zaudējums (noteikts un neārstējams bojājums) | 50 % | 40 % |
Augšējās ekstremitātes pilnīga paralīze (neārstējams nervu bojājums) | 65 % | 55 % |
Pilnīga musculocutanous nerva paralīze | 20 % | 15 % |
Pleca locītavas ankiloze | 40 % | 30 % |
Elkoņa locītavas ankiloze - fizioloģiski labā pozīcijā (15 % taisnā leņķī) - fizioloģiski sliktā pozicijā | 25 % 40 % | 20 % 35 % |
Masīvs apakšdelnas abu kaulu zaudējums (pastāvošs un neārstējams bojājums) | 40 % | 30 % |
Pilnīga mediānā nerva paralīze | 45 % | 35 % |
Pilnīga spieķa nerva paralīze, ar nokārušos plaukstu | 40 % | 35 % |
Pilnīga apakšdelnas spieķa nerva paralīze | 30 % | 25 % |
Pilnīga rokas spieķa nerva paralīze | 20 % | 15 % |
Pilnīga ulnārā nerva paralīze | 30 % | 25 % |
Delnas locītavas ankiloze fizioloģiski labā pozīcijā (taisnā un pronācijas stāvoklī) | 20 % | 15 % |
Plaukstas locītavas ankiloze fizioloģiski neizdevīgā pozīcijā (fleksija, pārmērīga ekstensija vai supinācija) | 30 % | 25 % |
Pilnīgs īkšķa zaudējums | 20 % | 15 % |
Daļējs īkšķa zaudējums (naga falanga) | 10 % | 5 % |
Pilnīga īkšķa ankiloze | 20 % | 15 % |
Pilnīga rādītājpirksta amputācija | 15 % | 10 % |
Pilnīgs divu falangu zaudējums no rādītājpirksta | 10 % | 8 % |
Pilnīgs rādītājpirksta naga falangas zaudējums | 5 % | 3 % |
Vienlaicīga īkšķa un rādītājpirksta amputācija | 35 % | 25 % |
Pilnīgs īkšķa un kāda cita pirksta (izņemot rādītājpirkstu) zaudējums | 25 % | 20 % |
Pilnīgs divu pirkstu zaudējums (izņemot īkšķi un rādītājpirkstu) | 12 % | 8 % |
Pilnīga un daļēja sakropļojuma apdrošināšanas atlīdzības aprēķināšanas tabula
Sakropļojums | Apdrošināšanas atlīdzība procentos no apdrošinājuma summas | |
Pilnīgs trīs pirkstu zaudējums (izņemot īkšķi un rādītājpirkstu) | 20 % | 15 % |
Pilnīgs četru pirkstu zaudējums, ieskaitot īkšķi | 45 % | 40 % |
Pilnīgs četru pirkstu zaudējums, izņemot īkšķi | 40 % | 35 % |
Pilnīgs vidējā pirksta zaudējums | 10 % | 8 % |
Pilnīgs jebkura pirksta zaudējums (izņemot īkšķi, rādītājpirkstu vai vidējo pirkstu) | 7 % | 3 % |
Jebkura pirksta, izņemot rādītājpirksta un īkšķa, naga falangas zaudējums | 2 % | 1 % |
* Ja apdrošinātais ir kreilis, tad noteiktie procenti apdrošināšanas atlīdzības aprēķināšanai par kreiso un labo locekļu traumām tiek attiecīgi mainīti. | ||
Apakšējās ekstremitātes | ||
Pilnīgs kājas zaudējums | 60 % | |
Pilnīgs kājas zaudējums līdz augšstilba pusei | 50 % | |
Pilnīgs pēdas zaudējums (tibio tarsālā locītavā – potītes locītavā) | 45 % | |
Daļējs pēdas zaudējums (distāli no potīšu locītavas submalleolārā disartikulācijā) | 40 % | |
Daļējs pēdas zaudējums (medio-tarsālajā disartikulācijā) | 35 % | |
Daļējs pēdas zaudējums (tarso-metatarsālajā locītavā) | 30 % | |
Pilnīga apakšējās ekstremitātes paralīze (neārstējams nervu bojājums) | 60 % | |
Pilnīga ārējā apakšstilba sēžas nerva paralīze | 30 % | |
Pilnīga iekšējā apakšstilba sēžas nerva paralīze | 20 % | |
Pilnīga 2 nervu paralīze (ārējā un iekšējā apakšstilba sēžas) | 40 % | |
Gūžas locītavas ankiloze | 40 % | |
Ceļa locītavas ankiloze | 20 % | |
Gūžas kaula masas zaudējums vai abu kaulu masas zaudējums apakšstilbā (neārstējams stāvoklis) | 60 % | |
Kaulu masas zaudējums, ceļa locītavā ar ievērojamu kaulu fragmentāciju un grūtībām sasprindzināt un nostiept kāju | 40 % | |
Ceļa locītavas kaulu masas zaudējums saglabājot kustības | 20 % | |
Apakšējās ekstremitātes saīsinājums vismaz par 5 cm | 30 % | |
Apakšējās ekstremitātes saīsinājums par 3-5 cm | 20 % | |
Apakšējās ekstremitātes saīsinājums par 1-3 cm | 10 % | |
Pilnīga kāju pirkstu amputācija | 25 % | |
Četru kāju pirkstu amputācija, ieskaitot lielo pirkstu | 20 % | |
Pilnīgs četru pirkstu zaudējums, izņemot lielo pirkstu | 10 % | |
Pilnīgs lielā pirksta zaudējums | 10 % | |
Pilnīgs divu pirkstu zaudējums | 5 % | |
Pirksta amputācija | 3 % | |
Par apdrošinātā rokas pirkstu (izņemot īkšķi un rādītājpirkstu) un kāju pirkstu (izņemot īkšķi) ankilozi saņem 50 % no apdrošināšanas atlīdzības summas, kas būtu jāsaņem, šos locekļus zaudējot.
Apdrošināšanas atlīdzību neizmaksā, pirms sakropļojums netiek atzīts kā pa- stāvīgs un neatgriezenisks zaudējums. Apdrošinātās personas sakropļojumu, tā progresu vai uzlabojumus apstiprina Veselības un darbaspēju ekspertīzes ārstu Valsts komisija.
Par sakropļojumiem, kas nav minēti apdrošināšanas atlīdzības aprēķināšanas tabulā, izmaksā apdrošināšanas atlīdzību atbilstoši sakropļojuma nopietnībai sa- līdzinājumā ar norādītajiem, ņemot vērā apdrošinātās personas nodarbošanos.
Ja apdrošinātai personai nelaimes gadījumā iegūtās traumas rezultātā tiek piešķirta invaliditātes grupa, tad apdrošināšanas atlīdzību nosaka, pamatojo- ties uz Veselības un darbaspēju ekspertīzes ārstu Valsts komisijas slēdzienu, kurā norādīta invaliditātes grupa, kā arī darbaspēju zaudējumu novērtējums,
izteikts procentos.
Pielikums “B”
Neatgriezeniska, pilnīga sakropļojuma apdrošināšanas atlīdzības aprēķināšanas tabula
Sakropļojums | Apdrošināšanas atlīdzība procentos no apdrošinājuma summas | |
Labā* | Kreisā* | |
1. Vienas rokas zaudējums | 60 % | 50 % |
2. Vienas delnas vai apakšdelma zaudējums | 60 % | 50 % |
3. Vienas kājas virs ceļa zaudējums | 60 % | 60 % |
4. Vienas kājas no vai zem ceļa zaudējums | 50 % | 50 % |
5. Vienas pēdas zaudējums | 40 % | 40 % |
6. Redzes zaudējums (ar vienu aci) | 50 % | |
7. Redzes zaudējums (ar abām acīm) | 100 % | |
8. Pilnīgs valodas zaudējums | 100 % | |
9. Pilnīgs dzirdes zaudējums | 100 % | |
*Ja apdrošinātais ir kreilis, tad noteiktie procenti apdrošināšanas atlīdzības aprēķināšanai par kreiso un labo locekļu traumām tiek attiecīgi mainīti.
Apdrošināšanas atlīdzību neizmaksā, pirms sakropļojums netiek atzīts kā pa- stāvīgs un neatgriezenisks zaudējums. Apdrošinātās personas sakropļojumu, tā progresu vai uzlabojumus apstiprina Veselības un darbaspēju ekspertīzes ārstu Valsts komisija.
Pielikums “C”
Apdrošināšanas atlīdzības aprēķināšanas tabula invaliditātes gadījumā
Invaliditāte | Apdrošināšanas atlīdzība procentos no apdrošinājuma summas |
I invaliditātes grupa | 100 % |
II invaliditātes grupa | 50 % |
III invaliditātes grupa | 25 % |
Apdrošināšanas atlīdzību izmaksā pēc tam, kad apdrošinātās personas invali- ditāte ir atzīta kā pastāvīgs un neatgriezenisks fiziskais stāvoklis. Apdrošinā- tās personas sakropļojumu, tā progresu vai uzlabojumus apstiprina Veselības un darbaspēju ekspertīzes ārstu Valsts komisija.
Pielikums “D”
Kaulu lūzumu un traumu apdrošināšanas atlīdzības aprēķināšanas tabula
Kaulu lūzums vai trauma | Apdrošināšanas atlīdzība procentos no apdrošinājuma summas |
Galvaskausa lūzums ar CNS bojājumiem | 100 % |
Galvaskausa lūzums (izņemot degunu, zobus un sejas kaulus) | 90 % |
Galvaskausa pamatnes kaula lūzums | 80 % |
Iegurņa kaula lūzums (izņemot kaunuma kaulu) | 70 % |
Apakšstilba kaula diafīzes lūzums, augšstilba lūzums | 55 % |
Apakšstilba kaula lūzums ar dislokāciju | 45 % |
Apakšstilba kaula lūzums bez dislokācijas | 40 % |
Augšdelma kaula diafīzes lūzums | 50 % |
Augšdelma kaula epifizārs lūzums | 45 % |
Mugurkaula skriemeļu lūzums bez CNS bojājumiem | 40 % |
Mugurkaula skriemeļu lūzums ar CNS bojājumiem | 70 % -100 % |
Galvas smadzeņu sasitums | 40 % |
Papēža kaula lūzums | 38 % |
Pleca kaula lūzums | 35 % |
Kaunuma kaula lūzums | 30 % |
Galvas smadzeņu satricinājums ar apdrošinātā hospitalizāciju: ne mazāk kā 5 dienas ne mazāk kā 10 dienas | 20 % 30 % |
Potītes lūzums, fibulas lūzums | 20 % |
Meniska bojājums | 15 % |
Spieķa kaula lūzums | 12 % |
Elkoņa kaula lūzums | 10 % |
Plaukstas kaulu, pēdas kaulu, plaukstas locītavas lūzumi | 10 % |
Saistaudu, starpskriemeļu diska plīsumi | 9 % |
Ribu, atslēgas kaula lūzumi | 8 % |
Iekšējo orgānu sasitumi (liesa, nieres, aknas) | 5 % |
Smadzeņu satricinājums ar ārstēšanos ambulatori | 4 % |
Iekšējo orgānu bojājumi | 5 % -10 % |
Zoba lūzums | 2 % -4 % |
Pirksta, deguna, sejas kaulu un citu kaulu lūzumi | 3 % |
Dziļš mīksto audu bojājums, dzīvnieku kodumi | 3 % |
Ekstremitāšu vai mugurkaula pārslodzes dēļ radies locī- tavas izmežģījums vai muskuļu, cīpslu, saišu vai locītavas somiņas sastiepums | 2 % |
Sīkās traumas | 1 % |
Hematomas netiek uzskatītas par apdrošināšanas gadījumu.
Vairāku lūzumu un traumu gadījumā tiek izmaksāta lielākā apdrošināšanas atlīdzība par vienu lūzumu vai traumu, nevis summas par atsevišķiem gadī- jumiem kopā.
Apdrošināšanas atlīdzība netiek izmaksāta par patoloģiskiem lūzumiem un atkārtotiem lūzumiem.
Pielikums “E”
Kaulu lūzumu un traumu apdrošināšanas atlīdzības aprēķināšanas tabula
Nr.p.k. Kaulu lūzums vai trauma | Apdroši- nāšanas atlīdzība, % | Nr.p.k. Kaulu lūzums vai trauma | Apdroši- nāšanas atlīdzība, % | |
I. Galvaskauss, centrālā un perifērā nervu sistēma | 4. Elkoņa locītavas trīs kaulu intraartikulārs lūzums | 15 % | ||
5. Elkoņa locītavas (spieķa un elkoņa kaula) lūzums | 10 % | |||
1. Galvaskausa mugurējās (smadzeņu) daļas kaulu lūzums: | ||||
6. Elkoņa locītavas mežģījums | 5 % | |||
1.1. velves kaulu ārējās plātnītes lūzums | 10 % | |||
7. Apakšdelma (izņemot locītavu) viena kaula lūzums bez dislokācijas | 7 % | |||
1.2. velves kaula lūzums | 20 % | |||
1.3. pamatnes | 30 % | |||
8. Apakšdelma viena kaula lūzums ar dislokāciju, viena kaula dubultlūzums vai abu kaulu lūzums | 10 % | |||
1.4. pamatnes un velves kaula lūzums | 50 % | |||
2. Galvas smadzeņu trauma: | ||||
9. Apakšdelma traumatiska amputācija | 50 % | |||
2.1. galvas smadzeņu satricinājums ar ārstēšanos ambulatori ilgāk kā 10 kalendārās dienas | 1 % | |||
10. Plaukstas perilunārs mežģījums | 6 % | |||
11. Viens plaukstas pamata vai delnas kaula lūzums (izņemot laivveida kaulu) | 3 % | |||
2.2. galvas smadzeņu satricinājums ar ārstēšanos stacionāri | ||||
2.2.1. ne mazāk kā 7 kalendārās dienas | 3 % | |||
12. Divu vai vairāku plaukstas pamata vai delnas kaulu lūzumi, laivveida kaula lūzums | 6 % | |||
2.2.2. ilgāk kā 14 kalendārās dienas | 5 % | |||
2.2.3. ilgāk kā 21 kalendārā diena | 7 % | |||
13. Plaukstas I pirksta bojājums: | ||||
2.3. galvas smadzeņu sasitums | 15 % | |||
13.1. naga plātnītes atrāvums | 1 % | |||
2.4. galvas smadzeņu sasitums ar smadzeņu kontūziju | 40 % | |||
13.2. lūzums, mežģījums, ievainojums ar falangas mīksto audu bojājumu, cīpslas kapsulas pārrāvums, cīpslu, locītavas, kaula panarīcijs | 3 % | |||
3. Intrakraniāli traumatiski asinsizplūdumi: | ||||
3.1. epidurālā hematoma | 10 % | |||
3.2. subdurāla intracerebrāla hematoma | 20 % | 13.3. amputācija | 5 – 15 % | |
3.3. epidurālā un subdurāla hematoma | 25 % | 14. Xxxxxxxxx XX, III, IV vai V pirksta bojājums: | ||
4. Nervu bojājumi: | 14.1. naga plātnītes atrāvums | 0,5 % | ||
4.1. viena vai vairāku galvas smadzeņu nervu perifēru bojājums | 10 % | 14.2. lūzums, mežģījums, ievainojums ar falangas mīksto audu bojājumu, cīpslas kapsulas pārrāvums, cīpslu, locītavas, kaula panarīcijs | 1,5 % | |
4.2. traumatisks muguras smadzeņu bojājums: | ||||
14.3. amputācija | 2,5 – 10 % | |||
4.2.1. asins izplūdums muguras smadzenēs, kā cēlonis ir satricinājums, sasitums, sastiepums, saspiedums | 10 % | |||
IV. Krūšu kurvis, ribas, iegurnis, augšstilbs, apakšstilbs, pēda | ||||
1. Krūšu kaula lūzums | 5 % | |||
4.2.2. pilnīgs muguras smadzeņu pārrāvums | 90 % | |||
2. Caururbjošs traumatisks krūšu kurvja ievainojums: | ||||
4.3. kakla, rokas, jostas un krustu pinumu bojājums | ||||
2.1. bez krūšu kurvja orgānu bojājuma | 10 % | |||
4.3.1. traumatisks pleksīts | 8 % | |||
2.2. ar krūšu kurvja orgānu bojājumu | 15 % | |||
4.3.2. nervu pinuma daļējs pārrāvums | 20 % | |||
3. Ribas lūzums | 1 % | |||
4.3.3. nervu pinuma pilnīgs pārrāvums | 30 % | |||
4. Iegurņa viena kaula (zarnu kauls, sēžas kauls, kaunuma kauls) lūzums | 6 % | |||
4.3.4. nerva pārrāvums pirkstu, pēdas vai plaukstas locītavas līmenī | 4 % | |||
5. Iegurņa viena kaula dubultlūzums, vairāku kaulu lūzums, viena savienojuma plīsums | 8 % | |||
4.3.5. nerva pārrāvums apakšdelma, apakšstilba līmenī | 10 % | |||
4.3.6. nerva pārrāvums augšdelma, elkoņa locītavas, augšstilba līmenī | 30 % | |||
6. Iegurņa vairāku kaulu lūzums ar vienlaicīgu mazā iegurņa orgānu bojājumu | 16 % | |||
5. Galvaskausa priekšējās (sejas) daļas kaulu traumatisks bojājums: | ||||
7. Gūžas locītavas kaula fragmentu atrāvums | 3 % | |||
5.1. apakšžokļa izmežģījums | 1 % | |||
8. Gūžas locītavas mežģījums | 6 % | |||
5.2. apakšžokļa lūzums | 5 % | |||
9. Gūžas kaula galviņas, kakliņa lūzums | 20 % | |||
5.2. augšžokļa, vaiga kaula, orbītas vai pieres dobuma priekšējās sienas lūzums | 10 % | |||
10. Augšstilba kaula lūzums jebkurā līmenī, izņemot locītavu rajonu (dubultlūzuma gadījumā 30 %) | 25 % | |||
5.3. deguna kaula vai skrimšļa lūzums | 2 % | |||
11. Ceļa locītavas hemartroze (pierādīta ar punkciju) | 1 % | |||
5.4. zoba traumatisks lūzums | 0,5 % | |||
12. Ceļa locītava (meniska bojājums, kaula fragmentu atrāvumi) | 3 % | |||
5.5. apakšžokļa daļējs vai pilnīgs zudums | 30 – 50 % | |||
II. Mugurkauls | ||||
13. Ceļa locītavas saišu pārrāvums, ceļa izmežģījums (izņemot patellu) | 3 % | |||
1. Mugurkaula skriemeļu ķermeņa, loka un locītavu izauguma lūzums vai mežģījums, izņemot astes kaulu (vairāku lūzumu gadījumā 10 %) | 5 % | |||
14. Ceļa skriemeļa, starpkondiļu izauguma, kaulu kondija lūzums | 5 % | |||
15. Kaula lūzums, kas veido ceļa locītavu (augšstilba distālās metafīzes, kondiļu lūzums kopā ar apakšstilba jebkura kaula proksimālu lūzumu | 15 % | |||
2. Mugurkaula skriemeļa šķērsizauguma vai smailā izauguma lūzums (vairāku lūzumu gadījumā 6 %) | 3 % | |||
3. Krustu kaula lūzums | 10 % | |||
16. Apakšstilba mazā liela kaula lūzums | 5 % | |||
4. Astes kaula skriemeļa lūzums | 5 % | |||
17. Apakšstilba lielā liela kaula lūzums, (izņemot locītavu rajonus) | 8 % | |||
5. Starpskriemeļu saišu pilnīgs pārrāvums | 5 % | |||
III. Pleca locītava, augšdelms, apakšdelms, plauksta | ||||
18. Apakšstilba abu kaulu lūzums, fibulas dubultlūzums (izņemot locītavu rajonus) | 12 % | |||
1. Atslēgas kaula vai lāpstiņas lūzums, akromioklavikulārā vai sternoklavikulārā savienojuma plīsums | 3 % | |||
19. Apakšstilba vienas potītes lūzums (divu potīšu lūzuma gadījumā 5%) | 4 % | |||
2. Pleca locītavas cīpslu, locītavas kapsulas plīsums, kaulu fragmentu atrāvums, locītavas mežģījums | 5 % | |||
20. Divu potīšu lūzums ar lielā liela kaula malas lūzumu, lielā liela kaula intraartikulārs lūzums | 7 % | |||
3. Augšdelma lūzums (dubultlūzuma gadījumā 15%) | 12 % | |||
Nr.p.k. Kaulu lūzums vai trauma | Apdroši- nāšanas atlīdzība, % |
9. Žultspūšļa traumatisks bojājums, kā rezultātā veikta ķirurģiska iejaukšanās | 15 % |
10. Liesas traumatisks plīsums: | |
10.1. bez ķirurģiska iejaukšanās | 5 % |
10.2. liesas izoperēšana | 15 % |
11. Nieres traumatisks bojājums: | |
11.1. xxxxxxxx, plīsums bez ķirurģiskas iejaukšanās | 5 % |
11.2. ar nieres daļēju vai pilnīgu izoperēšanu | 10 – 30 % |
12. Urīnvadu, urīnpūšļa, urīnceļu traumatisks bojājums | 3 – 10 % |
13. Dzimumorgānu traumatisks bojājums, kas radījis | |
13.1. vienas olnīcas, olvada, viena sēklinieka, daļēju dzimumlocekļa zudumu | 15 % |
13.2. abu olnīcu, abu olvadu, abu sēklinieku, dzemdes, daļēju dzimumlocekļa zudumu | 40 % |
14. Balsenes un trahejas traumatisks bojājums | 10 % |
VII. Mīksto audu bojājumi un citas traumas | |
1. Sejas, kakla, pazodes mīksto audu traumatiski bojājumi, kas radījuši paliekošu kosmētisku defektu | 1 – 40 % |
2. Ķermeņa, ekstremitāšu, galvas matainās daļas mīksto audu traumatisks bojājums, kas radījis rētas (brūce, sākot no 2 cm) veidošanos, izņemot pēcoperāciju un vaļējo kaulu lūzumu rētas | 1 – 15 % |
3. Traumatisks šoks, traumas izraisīts hemorāģisks šoks, anafilaktiskais šoks | 5 % |
4. Muskuļu plīsums, cīpslu plīsums, muskuļu trūce, pēctraumas periostīts | 2 % |
5. Akūta saindēšanās, kas izraisījusi toksisku hepatītu | 5 % |
6. Nejauša akūta saindēšanās | 3 % |
7. Apdrošinātajam nepiederoša suņa, savvaļas dzīvnieku (zīdītāju vai rāpuļu) kodiens | 5 % |
8. Ar trakumsērgu slima dzīvnieka kodiens | 20 % |
9. Ērču encefalīts, Laima slimība, ar nosacījumu, ka apdrošinātais veicis vakcināciju paredzētajos termiņos | 5 % |
10. Sīkās traumas (plaši ādas bojājumi, nobrāzumi) | 0,5 % |
Nr.p.k. Kaulu lūzums vai trauma | Apdroši- nāšanas atlīdzība, % |
21. Ahileja cīpslas bojājums: | |
21.1. ārstējot konservatīvi | 4 % |
21.2. ārstējot operatīvi | 7 % |
22. Pēdas locītavas saišu pārrāvums, sastiepums | 2 % |
23. Pēdas locītavas izmežģījums | 5 % |
24. Pēdas pamatnes viena kaula (izņemot papēža kaulu), pleznas kaula lūzums vai pēdas kaula mežģījums | 3 % |
25. Papēža kaula lūzums, trīs un vairāku pēdas kaulu, pēdas pleznas kaula lūzums | 7 % |
26. Traumatiska pēdas amputācija vai bojājums ar tam sekojošu amputāciju | 20 – 40 % |
27. Pēdas pirkstu lūzumi, mežģījumi, cīpslu pārrāvums (ja vairāki, atlīdzība nepārsniedz 4%) | 2 % |
V. Redzes un dzirdes orgāni | |
1. Vienas acs akomodācijas paralīze | 10 % |
2. Vienas acs asaru izvadceļu ievainojums, kas radījis funkciju traucējumu | 3 % |
3. Acs traumatisks ievainojums: | |
3.1. kas nav radījis redzes asuma pazemināšanos | 3 % |
3.2. kas radījis redzes asuma pazemināšanos ne agrāk kā 2 mēnešus pēc traumas | 5 – 50 % |
3.3. kas radījis abu vai vienīgās acs pilnīgu redzes zudumu | 80 % |
3.4. kā rezultātā veikta neredzīgās acs ābola izņemšana | 50 % |
4. Auss gliemežnīcas bojājums | 5 – 15 % |
5. Dzirdes pazemināšanās pēc auss traumatiska bojājuma | 5 – 15 % |
6. Vienas auss bungplēvītes plīsums traumas dēļ (bez dzirdes pazemināšanās) | 3 % |
VI. Iekšējo orgānu sistēmas | |
1. Sirds un lielo maģistrālo asinsvadu bojājums bez funkciju traucējumiem | 20 % |
2. Lielo perifēro asinsvadu bojājums, kā rezultātā radusies sirds un asinsrites mazspēja | 20 % |
3. Lielo perifēro asinsvadu bojājums bez asinsrites traucējumiem | 10 % |
4. Rīkles, barības vada, zarnu trakta traumatisks ievainojums, plīsums | 5 % |
5. Mēles traumatisks bojājums, kas radījis daļēju vai pilnīgu mēles zudumu (atkarībā no līmeņa) | 5 – 70 % |
6. Xxxxx, zarnu, aizkuņģa dziedzera traumatisks bojājums: | |
6.1. kam seko sašūšana, nekroze | 15 % |
6.2. xxxxx, zarnu, aizkuņģa dziedzera daļēja vai pilnīga izoperēšana | 20 – 30 % |
7. Vēdera priekšējās sienas vai diafragmas traumatiska trūce, izņemot trūces, kas radušās smaguma celšanas rezultātā | 5 % |
8. Aknu traumatisks bojājums, aknu plīsums, kā rezultātā veikta ķirurģiska iejaukšanās | 25 % |
Kopējā apdrošināšanas atlīdzība par kaulu lūzumiem vai traumām, kas attie- cas uz vienu un to pašu nelaimes gadījumu un sekas ir vairāki kaulu lūzumi vai traumas, veidojas no aprēķinātām apdrošināšanas atlīdzības summām par katru kaulu lūzuma vai traumas veidu, bet nedrīkst pārsniegt apdrošināšanas polisē norādīto apdrošinājuma summu kaulu lūzumu un traumu gadījumā. Ja vienai traumai vai lūzumam atlīdzības aprēķināšanas tabulā atbilst vairākas pozīcijas, tad apdrošināšanas atlīdzība tiek aprēķināta atbilstoši smagākajam
lūzumam vai traumai.
Apdrošināšanas atlīdzība netiek izmaksāta par patoloģiskiem kaulu lūzumiem un atkārtotiem kaulu lūzumiem.
Apdrošināšanas atlīdzība netiek izmaksāta par starpskriemeļu diska trūci, spondilozi, osteohondrozi, diskogēnu radikulītu.
Pielikums “F”
Kaulu lūzumu apdrošināšanas atlīdzības aprēķināšanas tabula
Kaulu lūzums | Apdrošināšanas atlīdzība procentos no apdrošinājuma summas |
Galvaskausa lūzums (izņemot degunu, zobus un sejas kaulus) | 15 % |
Galvaskausa pamatnes kaulu lūzums | 12 % |
Apakšžokļa kaula lūzums | 8 % |
Sejas kaulu un citu kaulu lūzumi | 3 % |
Deguna lūzums | 2 % |
Rokas lūzums virs elkoņa | 8 % |
Elkoņa locītavas lūzums | 8 % |
Rokas lūzums zem elkoņa | 7 % |
Plaukstas locītavas lūzums | 6 % |
Plaukstas kaula lūzums | 5 % |
Mugurkaula skriemeļa lūzums | 5 % |
Atslēgas kaula lūzums | 4 % |
Krūšu kurvja lūzums | 5 % |
Plecu kaula lūzums | 3 % |
Ribas lūzums | 4 % |
Iegurņa kaula lūzums (izņemot iegurņa kaula locītavu) | 12 % |
Kājas lūzums virs ceļa | 10 % |
Kājas lūzums zem ceļa | 7 % |
Ceļa locītavas lūzums | 8 % |
Pēdas kaula lūzums | 7 % |
Potītes lūzums | 6 % |
Kājas īkšķa lūzums | 3 % |
Rokas pirkstu lūzumi | 2 % |
Citu kājas pirkstu lūzums | 2 % |
Kopējā apdrošināšanas atlīdzība par kaulu lūzumiem, kas attiecas uz vienu un to pašu nelaimes gadījumu un sekas ir vairāki kaulu lūzumi, veidojas no ap- rēķinātām apdrošināšanas atlīdzības summām par katru kaulu lūzuma veidu, bet nedrīkst pārsniegt apdrošināšanas polisē norādīto apdrošinājuma summu kaulu lūzumu gadījumā.
Apdrošināšanas atlīdzība netiek izmaksāta par patoloģiskiem lūzumiem un atkārtotiem lūzumiem.
Pielikums “G”
Apdrošināšanas atlīdzības
aprēķināšanas tabula apdegumu gadījumā
Bojājuma pakāpe | Apdeguma pakāpe | Klasifikācijas kritērijs | Bāzes % * |
Viegls bojājums apdeguma rezultātā | II apdeguma pakāpe | 1 % - <15 % pieaugušajiem <40 gadu vecumam 1 % - <10 % pieaugušajiem >40 gadu vecuma 1 % - <10 % bērniem <10 gadu vecumam | 2 % |
III apdeguma pakāpe | <2 % bez kosmētiska vai funkcionāla defekta | ||
Vidējs bojājums apdeguma rezultātā | II apdeguma pakāpe | 15 % - 25 % pieaugušajiem <40 gadu vecumam 10 % - 20 % pieaugušajiem >40 gadu vecuma 10 % - 20 % bērniem <10 gadu vecumam | 3 % |
III apdeguma pakāpe | <10 % bez kosmētiska vai funkcionāla defekta, ja cietusi seja, acis, ausis, rokas, pēdas, starpene | ||
Smags bojājums apdeguma rezultātā | III apdeguma pakāpe | >25 % pieaugušajiem <40 gadu vecumam >20 % pieaugušajiem >40 gadu vecuma >20 % bērniem <10 gadu vecumam vai >10 % jebkura vecuma cilvēkam vai bojājumi sejai, acīm, ausīm, rokām, pēdām, starpenei ar tiem sekojošiem funkcionāliem vai kosmētiskiem defektiem vai augstsprieguma elektrības radīti apdegumi vai visa veida apdegumu bojājumi reizē ar inhalācijas bojājumiem | 4 % |
* Apdrošināšanas atlīdzību aprēķina, klasificējot apdegumu pēc bojājuma pakāpes un apdeguma pakāpes, un attiecīgo klasifikācijas kritērija procentu reizinot ar bāzes procentu.
Pielikums “H”
Apdrošināšanas atlīdzības aprēķināšanas tabula apsaldējumu gadījumā
Apsaldējums ar nekrozi | % no apdrošinājuma summas |
Vienas rokas pirksta apsaldējums | 5 % |
Vienas rokas piecu pirkstu apsaldējums | 25 % |
Vienas rokas plaukstas apsaldējums | 50 % |
Vienas rokas plaukstas un plaukstas locītavas apsaldējums | 55 % |
Viena kājas pirksta apsaldējums | 3 % |
Vienas kājas piecu pirkstu apsaldējums | 20 % |
Vienas pēdas apsaldējums | 60 % |
Vienas pēdas un kājas līdz celim apsaldējums | 80 % |
II pakāpes ausu, deguna vai sejas apsaldējums | 1 % - 5 % |
Apdrošināšanas atlīdzība netiek izmaksāta par virspusējiem apsaldējumiem.
Vairāku locekļu apsaldēšanas gadījumā apdrošināšanas atlīdzība tiek aprēķināta, summējot atlīdzības procentus par katra locekļa apsaldējumu, taču kopējā apdro- šināšanas atlīdzība par vienu vai vairākiem gadījumiem apdrošināšanas perioda laikā nevar pārsniegt apdrošināšanas līgumā minēto apsaldējumu riska apdroši- nājuma summu.
Apsaldējumu gadījumā nepieciešams iesniegt ārstējošā ārsta, Valsts apdegumu centra vai stacionāra izsniegtu izziņu, kas apstiprina apsaldējuma faktu un kur norādīts apsaldētais loceklis un apsaldējuma pakāpe.