Pieteikuma veidne Tirgus izpēte “Alkohola, narkotisko un psihotropo vielu reibuma ekspertīzes nodaļas kvalitātes audits” (ID nr. RPNC/2023/12-t)

Pieteikuma veidne

Tirgus izpēte “Alkohola, narkotisko un psihotropo vielu reibuma ekspertīzes nodaļas kvalitātes audits” (ID nr. RPNC/2023/12-t)

Xxxxxxxxxx: “Alkohola, narkotisko un psihotropo vielu reibuma ekspertīzes nodaļas kvalitātes audits (turpmāk – iepirkuma priekšmets)”, identifikācijas Nr. RPNC/2023/12-t, (turpmāk – Tirgus izpēte).

Pasūtītājs: Valsts sabiedrība ar ierobežotu atbildību “Rīgas psihiatrijas un narkoloģijas centrs” Juridiskā adrese: Xxxxxx xxxx 0, Xxxx, XX-0000 Xxxxxxxxxxxxx Xx. 50003342481 Pretendents: ………………… Juridiskā adrese: ………….. Reģistrācijas Nr. …………..

Mēs, apakšā parakstījušies, piedāvājam veikt alkohola, narkotisko un psihotropo vielu reibuma ekspertīzes nodaļas kvalitātes audits par Finanšu piedāvājumā norādīto cenu:

4 auditi atbilstoši standartam LV NE ISO 15189:2013 - __________________ EUR. Termiņš – līdz 31.12.2023.

1. Ja pretendents ir piegādātāju apvienība:

Pretendenta nosaukums, reģistrācijas numurs, juridiskā adrese Veicamo darbu apjoms % Veicamo darbu apjoms EUR Veicamo darbu raksturojums

2. Personas, uz kuras iespējām Pretendents balstās, lai apliecinātu kvalifikāciju

2.1. Pretendents nebalstās uz citu personu iespējām, lai apliecinātu kvalifikāciju

(Ja pretendents nebalstās uz citu personu iespējām, izdara attiecīgu atzīmi un tabulu nav nepieciešams aizpildīt)

2.2. Pretendents balstās uz citu personu iespējām:

Personas, uz kuras iespējām balstās, nosaukums, reģistrācijas numurs, adrese, kontaktpersona, tālruņa numurs Kvalifikācijas prasība, kuras izpildei persona piesaistīta Nododamo resursu apraksts

*Xxxxxx xxxxxxxx personai (kas nav/nebūs pretendenta darbinieks) nododamo darbu apjomu un veidus;

**Piedāvājumam pievieno vienošanos ar katru personu, uz kuras iespējām pretendents balstās, lai apliecinātu kvalifikāciju par dalību iepirkuma līguma (turpmāk – Līgums) izpildē un gatavību nodot savus resursus, ja Līgums tiktu noslēgts ar pretendentu.

3. Apakšuzņēmēji

3.1. Apakšuzņēmējus Līguma izpildē piesaistīt nav paredzēts

(Ja apakšuzņēmējus Līguma izpildē piesaistīt nav paredzēts, izdara attiecīgu atzīmi un tabulu par apakšuzņēmējiem nododamo darbu apjomu nav nepieciešams aizpildīt)

3.2. Apakšuzņēmējus Līguma izpildē ir paredzēts piesaistīt

Apakšuzņēmēja nosaukums, reģistrācijas numurs, adrese, kontaktpersona, tālruņa numurs Veicamo darbu apjoms % Veicamo darbu apjoms EUR Veicamo darbu raksturojums

*Tabulā norāda apakšuzņēmējiem un apakšuzņēmēju apakšuzņēmējiem nododamo darbu apjomu un veidus;

**Piedāvājumam pievieno vienošanos ar katru apakšuzņēmēju par konkrētu darbu izpildi vai apakšuzņēmēja apliecinājumu par dalību Līguma izpildē, ja Līgums tiktu noslēgts ar pretendentu.

4. Apliecinām, ka:

   1. varam nodrošināt iepirkuma priekšmetu;

   2. neesam nekādā veidā ieinteresēti nevienā citā piedāvājumā, kas iesniegts Xxxxxx izpētes ietvaros;

   3. nav tādu apstākļu, kuri liegtu piedalīties Tirgus izpētē un sniegt iepirkuma priekšmeta ietvaros paredzēto pakalpojumu.

Informācija par pretendentu vai personu, kura pārstāv piegādātāju Tirgus izpētē:

Pretendenta nosaukums:

Reģistrēts Komercreģistrā (datums):

ar Nr.

Juridiskā adrese:

Korespondences adrese:

Kontaktpersona:

^{(vārds, uzvārds, amats)}

Tālrunis:

E-pasta adrese:

Nodokļu maksātāja reģistrācijas Nr.:

Banka:

Kods:

Konts:

Ar šo uzņemos pilnu atbildību par Xxxxxx izpētes ietvaros sniegto informāciju. Sniegtā informācija un dati ir patiesi.

Informācija vai piedāvājumu iesniegušā pretendenta uzņēmums vai tā piesaistītā apakšuzņēmēja uzņēmums atbilst mazā vai vidējā uzņēmuma statusam*:

Pretendenta (apakšuzņēmēja) nosaukums:

Reģistrēts Komercreģistrā (datums):

ar Nr.

Statuss (mazais vai vidējais)*:

*jāizpilda tikai, ja atbilst mazā vai vidējā uzņēmuma statusam (sk. xxxxx://xxx.xxx.xxx.xx/xxxxx/xxxxxxx/xxxxx/xxxxxx/xxxxxxxxxxx_xxxxxxx_xxxxxxx_xxx.xxx )

Paraksts:

Vārds, uzvārds:

Amats:

Pieteikums sastādīts un parakstīts 2023. gada __. ___________.