PIETEIKUMS PUBLISKA PASĀKUMA ORGANIZATORA CIVILTIESISKĀS ATBILDĪBAS APDROŠINĀŠANAI - VIENS PASĀKUMS1
PIETEIKUMS PUBLISKA PASĀKUMA ORGANIZATORA CIVILTIESISKĀS ATBILDĪBAS APDROŠINĀŠANAI - VIENS PASĀKUMS1
Apdrošinājuma ņēmējs |
|
Reģistrācijas Nr./ Personas kods
|
|||
Dibināšanas datums, uzņēmējdarbības apraksts
|
|
||||
Juridiskā adrese/ Deklarētā dzīvesvietas adrese
|
LV- |
||||
Korespondences adrese (norādiet, ja tā atšķiras no juridiskās adreses/ deklarētās dzīvesvietas adreses) |
LV-
|
||||
Tālrunis |
E-pasts |
Fakss |
|||
Informācija par apdrošināmo pasākumu/ -iem |
Pasākuma/ -u nosaukums |
|
Pasākuma/ -u norises vieta |
||
Pasākuma/ -u norises laiks un ilgums |
||
Dalībnieku skaits
|
Pārstāvētās valstis
|
|
Apmeklētāju/ skatītāju skaits dienā
|
||
Vai tiek piedāvāta ēdināšana dalībniekiem/ apmeklētājiem Nē Jā [ierakstiet plašāku informāciju] |
||
Vai pasākuma gaitā tiks izmantota pirotehnika, citi paaugstinātas bīstamības avoti, piemēram, transportlīdzekļi, pacēlājtehnika, bīstamas vielas (lūdzu precizēt) Nē Jā [ierakstiet plašāku informāciju] |
||
Cita būtiska informācija |
||
Iepriekšējie zaudējumi
|
Lūdzu, norādiet atlīdzinātos zaudējumus pēdējos trīs gados, kā arī zināmos apstākļus, kuru rezultātā varētu tikt celta prasība saistībā ar civiltiesisko atbildību: izmaksātās atlīdzības pieteiktās pretenzijas, kas nav atlīdzinātas iespējamās pretenzijas nav bijušas izmaksas un pretenzijas |
Apdrošināšanas periods/ Pasākuma/ -u norises ilgums |
No Līdz
|
Atbildības limits
|
|
Pašrisks |
140 EUR cits EUR |
Starpnieks |
|
Tālrunis
|
Kontaktpersona |
|
Tālrunis
|
Piezīmes |
|
Apliecinu, ka patstāvīgi apņemos iepazīties ar apdrošināšanas līguma nosacījumiem apdrošinātāja mājas lapā xxx.xxxxxxxx.xx vai birojā. Gadījumā, ja ar apdrošināšanas līguma nosacījumiem iepazīties nav iespējams, lūdzam nekavējoties sazināties ar apdrošinātāju vai starpnieku. |
Apdrošinājuma ņēmējs
|
Es/Mēs, apakšā parakstījies(ušies), apliecinu(ām), ka pēc manas/mūsu visciešākās pārliecības/zināšanām un ticības šeit minētie apgalvojumi ir patiesi un pareizi, un piekrītu(am), ka šis pieteikums un jebkāda papildu informācija, kādu pieprasa apdrošināšanas sabiedrība un kas šeit tiek sniegta, uzskatāma par pamatu un tiek iekļauta jebkādā apdrošināšanas līgumā, kas var tikt noslēgts starp pieteicēju un apdrošināšanas sabiedrību. Es/Mēs apņemos(amies) informēt apdrošinātāju par jebkādām būtiskām faktu izmaiņām, kas varētu rasties pirms apdrošināšanas līguma noslēgšanas.
|
||
Vārds, uzvārds
|
Vieta, datums [diena, mēnesis, gads]
|
Paraksts
|
|
INFORMĀCIJA PAR APDROŠINĀTĀJU
Apdrošinātājs |
Compensa Vienna Insurance Group ADB Latvijas filiāle Juridiskā adrese: Xxxxxxxx xxxxx 00X, Xxxx, XX-0000 Xxxx.: 8888 e-pasts: xxxx@xxxxxxxx.xx |
||
Apdrošinātāja pārstāvis
|
Vārds, uzvārds
|
Datums
|
Paraksts
|
- Šī pieteikuma parakstīšana neuzliek apdrošināšanas sabiedrībai pienākumu piedāvāt apdrošināšanu, ne arī pieteicējam tai piekrist, bet ar šo tiek panākta vienošanās, ka šis pieteikums uzskatāms par pamatu jebkādas apdrošināšanas izdošanai.