Kritisko saslimšanu apdrošināšanas noteikumi Nr. KS10
• S A T U R A R Ā D Ī T Ā J S •
Kritisko saslimšanu apdrošināšanas noteikumi Nr. KS10
Spēkā no 2010. gada 1. jūnija
1. TERMINI
1.1. Apdrošinātājs – AAS “Seesam Latvia”.
1.2. Apdrošinājuma ņēmējs – fiziska vai juridiska per- sona, kura noslēdz apdrošināšanas līgumu savā vai citas personas labā.
1.3. Apdrošinātais – fiziska persona vecumā līdz 64 (seš- desmit četriem) gadiem, kuras labā ir noslēgts apdroši- nāšanas līgums. Apdrošinātais var būt arī nepilngadīgs bērns, bet ne jaunāks par 3 (trim) gadiem apdrošināšanas līguma noslēgšanas brīdī, ar nosacījumu, ka nepilngadī- gais bērns tiek apdrošināts kopā ar vienu no vecākiem. Apdrošinātais nedrīkst uzturēties ārpus norādītās mītnes valsts ilgāk par 3 (trim) nepārtrauktiem mēnešiem. Ap- drošināšanas līguma saistības un pienākumi attiecas gan uz apdrošināto, gan uz apdrošinājuma ņēmēju.
1.4. Apdrošināšanas līgums – apdrošinātāja un ap- drošinājuma ņēmēja vienošanās par apdrošināšanas nosacījumiem, saskaņā ar kuru apdrošinājuma ņēmējs uzņemas saistības maksāt apdrošināšanas prēmiju līgu- mā noteiktajā veidā, termiņos un apmērā, kā arī izpildīt citas līgumā noteiktās saistības, un apdrošinātājs uzņe- mas saistības, iestājoties apdrošināšanas gadījumam, izmaksāt apdrošinātai personai apdrošināšanas atlīdzī- bu atbilstoši apdrošināšanas līgumam. Apdrošināšanas līgums sastāv no pieteikuma apdrošināšanai, apdroši- nāšanas polises, apdrošināšanas polises pielikumiem, grozījumiem un apdrošināšanas noteikumiem. Apdroši-
nāšanas līgums var būt noslēgts par vienas atsevišķas personas apdrošināšanu vai par personu grupas apdroši- nāšanu ar apdrošināto personu sarakstu apdrošināšanas līguma pielikumā.
1.5. Apdrošināšanas polise – dokuments, kas apliecina apdrošināšanas līguma noslēgšanu. Apdrošināšanas po- lise ir neatņemama apdrošināšanas līguma sastāvdaļa.
1.6. Apdrošināšanas periods – apdrošināšanas līguma darbības laiks.
1.7. Nogaidīšanas periods – pirmās 90 (deviņdesmit) dienas, sākot no apdrošināšanas līguma spēkā stāšanās datuma, kad apdrošināšanas atlīdzība netiek izmaksā- ta, ja šajā laika periodā apdrošinātais saņēmis pozitīvu diagnozi saslimšanai ar kādu no kritiskām slimībām. Gadījumā, ja apdrošināšanas līgumā apdrošināto sa- rakstā apdrošināšanas perioda laikā tiek iekļautas pa- pildu personas, tad šīm personām nogaidīšanas periods ir 90 (deviņdesmit) dienas, sākot no datuma, ar kuru tā katra tika iekļauta apdrošināto sarakstā papildus.
Minētais nogaidīšanas perioda nosacījums nav spēkā, pagarinot apdrošināšanas līgumu uz nākošo apdrošinā- šanas periodu, ja netiek mainīti apdrošināšanas līguma nosacījumi.
1.8. Apdrošināšanas līguma darbības teritorija – ap- drošinātie riski ir spēkā 24 stundas diennaktī visā pa- saulē, izņemot risku “Ārstēšanās izdevumi”, kas ir spē- kā tikai Latvijas Republikas teritorijā.
2. Informācija par apdrošināmo risku 3
3. Izmaiņas sākotnējā informācijā 4
4. Apdrošināšanas līguma noslēgšanas
5. Apdrošināšanas līguma izbeigšana 5
6. Apdrošinājuma ņēmēja un/vai
7. Apdrošinātāja pienākumi un tiesības 7
8. Apdrošinājuma ņēmēja un/vai apdrošinātā vai labuma guvēja, vai mantinieka pienākumi
pēc apdrošinātā riska iestāšanās 7
9. Apdrošinājuma ņēmēja un/vai apdrošinātā pienākumu nepildīšanas sekas 8
11. Domstarpību atrisināšanas kārtība
13. Apdrošinātie kritiskās saslimšanas riski 11
15. Dokumenti, kas nepieciešami
apdrošināšanas atlīdzības izmaksai 14
16. Apdrošinātāja lēmuma pieņemšanas
• S A T U R A R Ā D Ī T Ā J S •
Kritisko saslimšanu apdrošināšanas noteikumi Nr. KS10
1.9. Apdrošinātais risks – apdrošināšanas līgumā pare- dzētais no apdrošinātā gribas neatkarīgs notikums, kura iestāšanās iespējama nākotnē. Apdrošināšanas līgums ir spēkā tikai attiecībā uz tiem apdrošinātajiem riskiem, kuri norādīti attiecīgajā apdrošināšanas polisē.
1.10. Apdrošināšanas gadījums – ar apdrošināto risku cēloņsakarīgi saistīts pēkšņs un iepriekš neparedzams, no apdrošinājuma ņēmēja vai apdrošinātā gribas neat- karīgs notikums, kuram iestājoties, paredzēta apdroši- nāšanas atlīdzības izmaksa saskaņā ar apdrošināšanas līgumā atrunāto.
1.11. Apdrošinājuma summa – apdrošināšanas līgumā noteiktā naudas summa, kas iestājoties apdrošināšanas gadījumam, apdrošināšanas perioda laikā, tiek izmaksā- ta atbilstoši apdrošinātajam riskam.
1.12. Apdrošināšanas prēmija – apdrošināšanas polisē noteiktais maksājums par apdrošināšanu.
1.13. Apdrošināšanas objekts – personas dzīvība vai veselība.
1.14. Pieteikums apdrošināšanai – apdrošinātāja no- teiktas formas un satura dokuments, kuru apdrošinā- juma ņēmējs un/vai apdrošinātais aizpilda un iesniedz apdrošinātājam, lai informētu par apdrošināšanas ob- jektu, tā stāvokli, kā arī citiem faktiem un apstākļiem; pieteikums apdrošināšanai ir neatņemama apdrošināša- nas līguma sastāvdaļa. Pieteikums apdrošināšanai ne- uzliek par pienākumu apdrošinātājam slēgt apdrošinā- šanas līgumu.
1.15. Apdrošināšanas piedāvājums – piedāvājums, kuru apdrošinātājs sagatavo pirms apdrošināšanas līgu- ma noslēgšanas, lai informētu apdrošinājuma ņēmēju
par apdrošināšanas līguma noteikumiem un/vai izmai- ņām tajos.
1.16. Apdrošināšanas atlīdzība – apdrošinājuma summa, kas izmaksājama par apdrošināšanas gadīju- mu atbilstoši apdrošināšanas līgumam. Diagnosticētas kritiskās slimības gadījumā apdrošināšanas atlīdzība izmaksājama tikai vienu reizi apdrošināšanas perioda laikā un pēc apdrošināšanas atlīdzības izmaksāšanas apdrošināšanas līgums attiecībā uz konkrēto apdrošinā- to tiek izbeigts un nav atjaunojams ne attiecībā uz to kritisko slimību, par ko izmaksāta apdrošināšanas atlī- dzība, ne arī uz jebkuru citu kritisko slimību.
1.17. Atlīdzības saņēmējs – apdrošinātā riska iestāša- nās gadījumā atlīdzības saņēmējs ir apdrošinātais, bet nāves iestāšanās gadījumā atlīdzības saņēmējs ir labu- ma guvējs vai apdrošinātā mantinieki, ievērojot Latvijas Republikas normatīvajos aktos noteiktās procedūras mantojuma sadalei, ja labuma guvējs apdrošināšanas polisē nav norādīts.
1.18. Labuma guvējs – persona, kurai ir tiesības saņemt apdrošināšanas atlīdzību apdrošinātā nāves gadījumā, saskaņā ar apdrošināšanas līguma nosacījumiem un ie- vērojot Latvijas Republikas normatīvajos aktos noteiktās procedūras šādiem gadījumiem, ar nosacījumu, ka apdro- šinātā nāves gadījums iestājies pēc izdzīvošanas perioda.
1.19. Izdzīvošanas periods – 30 (trīsdesmit) dienu pe- riods, sākot no apdrošināšanas gadījuma datuma, kura laikā apdrošinātajam jābūt dzīvam. Ja apdrošinātais nomirst izdzīvošanas perioda laikā, tad apdrošināšanas atlīdzība izmaksāta netiek.
1.20. Apdrošināšanas gadījuma datums ir datums, kad apdrošinātais cietis nelaimes gadījumā, un to dokumen-
2. Informācija par apdrošināmo risku 3
3. Izmaiņas sākotnējā informācijā 4
4. Apdrošināšanas līguma noslēgšanas
5. Apdrošināšanas līguma izbeigšana 5
6. Apdrošinājuma ņēmēja un/vai
7. Apdrošinātāja pienākumi un tiesības 7
8. Apdrošinājuma ņēmēja un/vai apdrošinātā vai labuma guvēja, vai mantinieka pienākumi
pēc apdrošinātā riska iestāšanās 7
9. Apdrošinājuma ņēmēja un/vai apdrošinātā pienākumu nepildīšanas sekas 8
11. Domstarpību atrisināšanas kārtība
13. Apdrošinātie kritiskās saslimšanas riski 11
15. Dokumenti, kas nepieciešami
apdrošināšanas atlīdzības izmaksai 14
16. Apdrošinātāja lēmuma pieņemšanas
• S A T U R A R Ā D Ī T Ā J S •
Kritisko saslimšanu apdrošināšanas noteikumi Nr. KS10
tāli apstiprina attiecīgās pirmās instances medicīniskās iestādes izsniegta izziņa. Kritisko saslimšanu gadījumā apdrošināšanas gadījuma datums ir datums, kad ap- drošinātajam tiek diag-nosticēta pirmā, pozitīvā slimī- bas diagnoze, ko pēc papildu izmeklēšanas veikšanas izdzīvošanas perioda laikā kā pozitīvo, galīgo diagnozi apstiprina attiecīgie katrā apdrošināšanas gadījumā ne- pieciešamie, apdrošināšanas noteikumos minētie doku- menti.
1.21. Nelaimes gadījums – noteiktu ārēju faktoru (fizis- ku, mehānisku, ķīmisku, siltuma vai citu) pēkšņa, no apdrošinātā gribas neatkarīga un iepriekš neparedzama, īslaicīga, ārēja iedarbība uz apdrošinātā ķermeni, kā sekas ir apdrošinātās personas ķermeņa fiziska trauma, miesas bojājumi. Šo apdrošināšanas noteikumu izpratnē par nelaimes gadījumu tiek uzskatīti arī sekojoši gadīju- mi, kurus nav izraisījis apdrošinātā iepriekšējs nodoms:
1.21.1. ceļu satiksmes negadījumā gūtās traumas,
1.21.2. dzīvnieku kostas brūces,
1.21.3. apsaldēšanās, apdegumi, zibens spēriens, elek- triskās strāvas iedarbība.
1.22. Paaugstināta riska hobijs – ārpusdarba vaļas- prieks, ar kuru nodarbojoties, nepieciešama paaug- stināta fiziskā sagatavotība, regulārs treniņš, noteikts, speciāls aprīkojums un/vai ietērps, un kura laikā pastāv risks, ka varētu tikt apdraudēta apdrošinātā dzīvība vai fiziskais stāvoklis.
1.23. Sports – plānveidīgs un mērķtiecīgs fizisko akti- vitāšu komplekss, ko apdrošinātais veic regulāri ilgākā laika periodā treniņu veidā individuāli vai komandā ar vai bez pretinieka un kuru raksturo biežāka vai retāka
sasniegto rezultātu praktiska pārbaude un/vai piedalī- šanās sacensībās kāda mērķa sa-sniegšanai vai fiziskās formas uzturēšanai, neatkarīgi no tā, vai tās kvalificēja- mas kā amatieru vai profesionālu sportistu aktivitātes.
2. INFORMĀCIJA PAR APDROŠINĀMO RISKU
2.1. Pirms apdrošināšanas piedāvājuma sagatavošanas apdrošinātājs var pieprasīt katrai fiziskai personai in- dividuāli aizpildīt noteiktas formas detalizētu papildu pieteikumu, kā arī veikt noteiktus papildu medicīnis- kos izmeklējumus, kas nepieciešami apdrošināmā riska pastiprinātai izvērtēšanai un apdrošināšanas prēmijas noteikšanai. Medicīniskie izmeklējumi veicami apdroši- nātāja norādītajā medicīnas iestādē.
2.2. Aizpildot papildu pieteikumu, apdrošināmās perso- nas pienākums ir sniegt patiesu informāciju par savu ve- selības stāvokli un veiktajām medicīniskām pārbaudēm. Apdrošinātājs saņemto informāciju apstrādās un glabās saskaņā ar normatīvo aktu prasībām.
2.3. Apdrošinājuma ņēmējs un/vai apdrošinātais ir at- bildīgs par sniegtās informācijas patiesīgumu un pilnī- gumu. Jebkurš viltojums, nepareizs apgalvojums un/vai noklusēšana var būt par iemeslu apdrošināšanas līguma izbeigšanai un/vai atteikumam izmaksāt apdrošināša- nas atlīdzību, izņemot, ja likums “Par apdrošināšanas līgumu” to nepieļauj gadījumā, kad informācija sniegta vieglas neuzmanības rezultātā.
2.4. Apdrošinājuma ņēmēja un/vai apdrošinātā pienā- kums ir paziņot apdrošinātājam par citiem, spēkā eso- šiem apdrošināšanas līgumiem, kas attiecas uz to pašu apdrošināšanas objektu.
2. Informācija par apdrošināmo risku 3
3. Izmaiņas sākotnējā informācijā 4
4. Apdrošināšanas līguma noslēgšanas
5. Apdrošināšanas līguma izbeigšana 5
6. Apdrošinājuma ņēmēja un/vai
7. Apdrošinātāja pienākumi un tiesības 7
8. Apdrošinājuma ņēmēja un/vai apdrošinātā vai labuma guvēja, vai mantinieka pienākumi
pēc apdrošinātā riska iestāšanās 7
9. Apdrošinājuma ņēmēja un/vai apdrošinātā pienākumu nepildīšanas sekas 8
11. Domstarpību atrisināšanas kārtība
13. Apdrošinātie kritiskās saslimšanas riski 11
15. Dokumenti, kas nepieciešami
apdrošināšanas atlīdzības izmaksai 14
16. Apdrošinātāja lēmuma pieņemšanas
• S A T U R A R Ā D Ī T Ā J S •
Kritisko saslimšanu apdrošināšanas noteikumi Nr. KS10
3. IZMAIŅAS SĀKOTNĒJĀ INFORMĀCIJĀ
3.1. Apdrošinājuma ņēmējam un/vai apdrošinātajam ir pienākums nekavējoties, tiklīdz tas ir iespējams, rakstis- ki paziņot apdrošinātājam par visiem apstākļiem, kuri var palielināt apdrošinātā riska iestāšanās iespējamību vai iespējamo zaudējumu apjomu, kā arī paziņot par jebkādām izmaiņām sākotnējā, apdrošināšanas pietei- kumā vai papildu pieteikumā sniegtajā informācijā.
Attiecībā uz šādu paziņojumu apdrošinātājs patur sev tiesības neiekļaut šīs izmaiņas apdrošināšanas līgumā vai iekļaut, aprēķinot papildu apdrošināšanas prēmiju, ja šo izmaiņu rezultātā apdrošinātais risks palielinās.
4. APDROŠINĀŠANAS LĪGUMA NOSLĒGŠANAS UN SPĒKĀ STĀŠANĀS KĀRTĪBA
4.1. Apdrošinātājs pirms apdrošināšanas līguma noslēg- šanas, pamatojoties uz iesniegtajā apdrošināšanas pie- teikumā un papildu pieteikumā doto informāciju, var sagatavot apdrošināšanas piedāvājumu.
4.2. Apdrošināšanas līgums tiek uzskatīts par noslēgtu un stājas spēkā apdrošināšanas polisē norādītajā datu- mā, ja apdrošinātājs vai apdrošinātāja pilnvarots pār- stāvis ir saņēmis apdrošināšanas prēmiju vai prēmijas pirmo maksājumu. Ja apdrošināšanas prēmijas vai tās pirmās daļas maksājums tiek veikts ar bankas pārskaitī- jumu, par apmaksas dienu uzskatāma diena, kad attie- cīgā summa ir ieskaitīta apdrošinātāja vai apdrošinātāja pilnvarotā pārstāvja kontā, bet ne ātrāk kā polisē norā- dītajā apdrošināšanas perioda pirmajā dienā.
4.3. Ja puses rakstiski vienojas par to, ka apdrošinā- šanas prēmija vai tās pirmā daļa tiek samaksāta pēc
apdrošināšanas līguma noslēgšanas datuma, tad, gadī- jumā, ja apdrošināšanas prēmija tiek samaksāta apdro- šinātāja noteiktajā termiņā un apmērā, tiek uzskatīts, ka apdrošināšanas līgums ir stājies spēkā ar apdrošinā- šanas polisē norādīto apdrošināšanas perioda sākuma datumu.
4.4. Ja, pretēji apdrošināšanas polisē norādītajam, ap- drošināšanas prēmija vai tās pirmā daļa netiek samak- sāta noteiktajā termiņā un apmērā, tad tiek uzskatīts, ka apdrošināšanas līgums nav stājies spēkā no tā no- slēgšanas dienas. Atsevišķs paziņojums par to, ka ap- drošināšanas līgums nav stājies spēkā, apdrošinājuma ņēmējam nosūtīts netiek.
4.5. Apdrošināšanas prēmijas vai tās pirmā daļas sa- maksa pēc apdrošināšanas polisē norādītā apmaksas termiņa neuzliek apdrošinātājam pienākumu uzņemties jebkādas saistības.
4.6. Apdrošinājuma ņēmējs un apdrošinātais ir atbildī- gi par sniegtās informācijas patiesīgumu un pilnīgumu. Jebkurš viltojums, nepareizs apgalvojums un/vai noklu- sēšana var būt par iemeslu apdrošināšanas līguma iz- beigšanai un/vai atteikumam izmaksāt apdrošināšanas atlīdzību.
4.7. Jebkura veida mutiska informācija vai mutiska vienošanās apdrošinātājam nav saistoša. Noslēdzot apdrošināšanas līgumu, pēc apdrošinājuma ņēmēja un apdrošinātāja savstarpējas vienošanās, jebkurš apdro- šināšanas līguma noteikuma punkts var tikt rakstveidā grozīts, izslēgts vai papildināts. Ja tiek gatavots pieli- kums par izmaiņām apdrošināšanas līgumā un tiek no- teikts prēmijas papildu maksājums, tad apmaksa jāveic līdz rēķinā norādītajam datumam.
2. Informācija par apdrošināmo risku 3
3. Izmaiņas sākotnējā informācijā 4
4. Apdrošināšanas līguma noslēgšanas
5. Apdrošināšanas līguma izbeigšana 5
6. Apdrošinājuma ņēmēja un/vai
7. Apdrošinātāja pienākumi un tiesības 7
8. Apdrošinājuma ņēmēja un/vai apdrošinātā vai labuma guvēja, vai mantinieka pienākumi
pēc apdrošinātā riska iestāšanās 7
9. Apdrošinājuma ņēmēja un/vai apdrošinātā pienākumu nepildīšanas sekas 8
11. Domstarpību atrisināšanas kārtība
13. Apdrošinātie kritiskās saslimšanas riski 11
15. Dokumenti, kas nepieciešami
apdrošināšanas atlīdzības izmaksai 14
16. Apdrošinātāja lēmuma pieņemšanas
• S A T U R A R Ā D Ī T Ā J S •
Kritisko saslimšanu apdrošināšanas noteikumi Nr. KS10
4.8. Apdrošināšanas prēmijas apmēru nosaka apdroši- nātājs, saskaņā ar apdrošinājuma ņēmēja iesniegto in- formāciju. Prēmijas apmērs un apdrošināšanas prēmijas maksāšanas kārtība tiek norādīta apdrošināšanas polisē.
4.9. Rēķins par apdrošināšanas prēmijas samaksu tiek pievienots apdrošināšanas līgumam vai tiek nosūtīts atsevišķi. Elektroniski sagatavots rēķins ir derīgs bez zīmoga un paraksta. Ja apdrošināšanas līgumā ir pare- dzēti vairāki maksājumi, tad rēķinā tiek norādīts maksā- juma grafiks. Jauns rēķins katram maksājumam netiek nosūtīts.
4.10. Apdrošināšanas līgums, kas noslēgts ar fizisku per- sonu tiek atjaunots automātiski nākošajam periodam, izņemot gadījumus, ja:
• apdrošinātais ir sasniedzis 64 gadu vecumu;
• pieteikts apdrošināšanas gadījums;
• iestājusies apdrošinātā nāve;
• apdrošinātājs izbeidzis apdrošināšanas līgumu.
5. APDROŠINĀŠANAS LĪGUMA IZBEIGŠANA
5.1. Apdrošināšanas līgums, kas noslēgts ar fizisku per- sonu, tiek izbeigts:
5.1.1. ja beidzies apdrošināšanas periods (viens gads), un tas netiek pagarināts uz nākošo apdrošināšanas periodu;
5.1.2. ja apdrošinātais saņēmis kritiskās saslimšanas pozitīvu diagnozi nogaidīšanas perioda laikā, iemaksātā apdrošināšanas prēmija tiek atmaksāta atpakaļ apdroši- nājuma ņēmējam vai labuma guvējam, ieturot adminis- tratīvās izmaksas likuma “Par apdrošināšanas līgumu” noteiktajā kārtībā;
5.1.3. ja apdrošinātais nomirst izdzīvošanas perioda lai- kā, iemaksātā apdrošināšanas prēmija netiek atmaksāta atpakaļ;
5.1.4. kad apdrošinātājs ir izpildījis savas saistības un izmaksājis apdrošinātajam apdrošināšanas līgumā pare- dzēto apdrošināšanas atlīdzību sakarā ar apdrošināša- nas gadījuma iestāšanos apdrošināšanas perioda laikā; šāda persona jaunu kritiskās saslimšanas apdrošināša- nas līgumu noslēgt nevar.
5.2. Apdrošināšanas līguma izbeigšanas nosacījumi, ja līgums ir noslēgts ar juridisku personu par tās darbinie- ku kritisko saslimšanu apdrošināšanu:
5.2.1. apdrošināšanas līgums tiek izbeigts, ja beidzies apdrošināšanas 1 (viena) gada periods, un tas netiek pagarināts uz nākošo apdrošināšanas periodu;
5.2.2. ja apdrošinātais apdrošināšanas perioda laikā saslimst ar kādu kritisko slimību, un apdrošinātājs izmaksājis apdrošināšanas atlīdzību, apdrošināšanas līgums attiecībā uz šo apdrošināto tiek pilnībā izbeigts un turpmāk nevar būt atjaunots, taču apdrošināšanas līgums paliek spēkā attiecībā uz pārējiem apdrošinā- tajiem;
5.2.3. ja kādam apdrošinātajam apdrošināšanas gadī- jums iestājas nogaidīšanas perioda laikā, apdrošināša- nas segums šim apdrošinātajam tiek pilnībā izbeigts un turpmāk nevar būt atjaunots, taču apdrošināšanas līgums paliek spēkā attiecībā uz pārējiem apdrošināta- jiem; iemaksātā apdrošināšanas prēmija par šo personu tiek atmaksāta atpakaļ apdrošinājuma ņēmējam, ieturot administratīvās izmaksas likuma “Par apdrošināšanas līgumu” noteiktajā kārtībā;
2. Informācija par apdrošināmo risku 3
3. Izmaiņas sākotnējā informācijā 4
4. Apdrošināšanas līguma noslēgšanas
5. Apdrošināšanas līguma izbeigšana 5
6. Apdrošinājuma ņēmēja un/vai
7. Apdrošinātāja pienākumi un tiesības 7
8. Apdrošinājuma ņēmēja un/vai apdrošinātā vai labuma guvēja, vai mantinieka pienākumi
pēc apdrošinātā riska iestāšanās 7
9. Apdrošinājuma ņēmēja un/vai apdrošinātā pienākumu nepildīšanas sekas 8
11. Domstarpību atrisināšanas kārtība
13. Apdrošinātie kritiskās saslimšanas riski 11
15. Dokumenti, kas nepieciešami
apdrošināšanas atlīdzības izmaksai 14
16. Apdrošinātāja lēmuma pieņemšanas
• S A T U R A R Ā D Ī T Ā J S •
Kritisko saslimšanu apdrošināšanas noteikumi Nr. KS10
5.2.4. ja apdrošinātais nomirst izdzīvošanas perioda laikā, attiecīgā persona tiek izslēgta no apdrošināto sa- raksta, noformējot rakstisku pielikumu apdrošināšanas līgumam, iemaksātā apdrošināšanas prēmija par šo per- sonu atpakaļ netiek atmaksāta;
5.2.5. Apdrošināšanas līguma pirmstermiņa izbeigšanai attiecībā uz apdrošināto, apdrošinājuma ņēmējam raks- tiski jāinformē apdrošinātāju par apdrošināto, attiecīgi uz kuru apdrošinājuma līguma darbība tiek pārtraukta. Apdrošinātājam ir tiesības šo apdrošināto otrreiz nepie- vienot šim apdrošināšanas līgumam;
5.2.6. Ja pārtraucot apdrošināšanas līgumu, par apdroši- nāto nav veikta apdrošinātāja noteiktā prēmijas samak- sa pilnā apmērā, un par apdrošināšanas gadījumu ir veikta atlīdzības izmaksa, tad apdrošinājuma ņēmējam ir jāsamaksā atlikusī prēmijas daļa.
5.3. Ja apdrošināšanas līgumā noteiktais, kārtējais apdrošināšanas prēmijas maksājums nav samaksāts norādītajā termiņā un apjomā, apdrošinātājs nosūta apdrošinājuma ņēmējam rakstveida Brīdinājumu par nesavlaicīgi un/vai nepilnīgi veikto apdrošināšanas prēmijas kārtējo maksājumu, ar uzaicinājumu samak- sāt apdrošināšanas prēmiju atbilstoši apdrošināšanas līguma noteikumiem, līdz brīdinājumā noteiktajam datumam. Ja maksājums netiek veikts, apdrošināšanas līguma darbība tiek apturēta vai izbeigta likuma “Par apdrošināšanas līgumu” noteiktajā kārtībā. Ja apdroši- nāšanas līgums tiek izbeigts, atsevišķs paziņojums ap- drošinājuma ņēmējam nosūtīts netiek.
5.4. Apdrošinājuma ņēmējs, slēdzot apdrošināšanas lī- gumu, ar ļaunu nolūku vai rupjas neuzmanības dēļ ir sniedzis nepatiesu informāciju. Apdrošināšanas līgums
nav spēkā no tās noslēgšanas brīža, iemaksātā apdroši- nāšanas prēmija netiek atmaksāta.
5.5. Ja apdrošinājuma ņēmējs un apdrošinātājs par to ir vienojušies apdrošināšanas līguma darbības laikā, ap- drošināšanas līgums tiek izbeigts pēc 15 (piecpadsmit) dienām no rakstveida paziņojuma nosūtīšanas dienas.
5.6. Apdrošināšanas līguma darbības izbeigšana neie- tekmē apdrošinātāja tiesības pieprasīt no apdrošinājuma ņēmēja apdrošināšanas prēmiju vai tās daļu par perio- du, kad apdrošināšanas līgums bijis spēkā.
6. APDROŠINĀJUMA ŅĒMĒJA UN/VAI APDROŠINĀTĀ PIENĀKUMI
6.1. Apdrošinājuma ņēmējs un/vai apdrošinātais, noslē- dzot apdrošināšanas līgumu, apņemas ievērot un izpil- dīt visas prasības, kuras ir izvirzījis apdrošinātājs, kā arī ievērot un izpildīt papildu prasības, kuras apdrošinātājs rakstiski izvirzīs pret apdrošināto.
6.2. Apdrošinājuma ņēmēja pienākums ir informēt apdrošināto par to, ka apdrošinātais tiek apdrošināts saskaņā ar noteiktu apdrošināšanas līgumu, par kura nosacījumiem apdrošinājuma ņēmējs ir vienojies ar apdrošinātāju un apdrošinātajam šie nosacījumi ir sais- toši, tie ir jāievēro un jāpilda, kā arī jāizskaidro, kādas sekas iestājas gadījumā, ja apdrošinātais neizpilda un/ vai nepienācīgi izpilda kādu no apdrošināšanas līguma noteikumiem.
6.3. Samaksāt apdrošināšanas prēmiju apdrošināšanas polisē noteiktajā apjomā un termiņā.
6.4. Apdrošinātajam ir jārūpējas par savu veselības stā- vokli.
2. Informācija par apdrošināmo risku 3
3. Izmaiņas sākotnējā informācijā 4
4. Apdrošināšanas līguma noslēgšanas
5. Apdrošināšanas līguma izbeigšana 5
6. Apdrošinājuma ņēmēja un/vai
7. Apdrošinātāja pienākumi un tiesības 7
8. Apdrošinājuma ņēmēja un/vai apdrošinātā vai labuma guvēja, vai mantinieka pienākumi
pēc apdrošinātā riska iestāšanās 7
9. Apdrošinājuma ņēmēja un/vai apdrošinātā pienākumu nepildīšanas sekas 8
11. Domstarpību atrisināšanas kārtība
13. Apdrošinātie kritiskās saslimšanas riski 11
15. Dokumenti, kas nepieciešami
apdrošināšanas atlīdzības izmaksai 14
16. Apdrošinātāja lēmuma pieņemšanas
• S A T U R A R Ā D Ī T Ā J S •
Kritisko saslimšanu apdrošināšanas noteikumi Nr. KS10
6.5. Apdrošinātajam ir jāveic obligātās un ieteicamās veselības pārbaudes, atbilstoši Latvijas Republikas no- teiktajai likumdošanai.
7. APDROŠINĀTĀJA PIENĀKUMI UN TIESĪBAS
7.1. Apdrošinātāja pienākumi:
7.1.1. Saskaņā ar noslēgto apdrošināšanas līgumu, iestā- joties apdrošināšanas gadījumam, veikt apdrošināšanas atlīdzības izmaksu apdrošinātajam vai labuma guvē- jam, saskaņā ar apdrošināšanas līgumu.
7.1.2. Izsniegt čeku un rēķinu kopijas apdrošinātajam, apstiprinot kāda naudas summa par saņemto pakalpo- jumu ir izmaksāta.
7.2. Apdrošinātāja tiesības:
7.2.1. Pārliecināties par apdrošinātās personas iesniegto ziņu patiesumu, apdrošināšanas gadījuma iestāšanos un apdrošināšanas atlīdzības izmaksāšanas pamatotī- bu, iepazīstoties ar apdrošinātās personas medicīnisko dokumentāciju, kas atrodas ārstniecības iestāžu un ārst- niecības personu rīcībā, un/vai neskaidrību gadījumā vērsties pie apdrošinātāja izvēlēta neatkarīga sertificēta ārsta eksperta veselības stāvokļa pārbaudei, sakarā ar apdrošināšanas gadījumu.
7.2.2. Pieprasīt iesniegt čeku un rēķinu oriģinālus, kas apstiprina saņemtos pakalpojumus, pirms lēmuma pie- ņemšanas atlīdzību lietā.
7.2.3. Apstrādāt apdrošinājuma ņēmēja un apdrošinātās personas datus, tai skaitā sensitīvos datus. Datu apstrā- de tiek veikta saskaņā ar Fizisko personu datu aizsar- dzības likumu. Apdrošinātājs nodrošina apdrošinātās personas datu drošu glabāšanu.
8. APDROŠINĀJUMA ŅĒMĒJA UN/VAI APDROŠINĀTĀ VAI LABUMA GUVĒJA, VAI MANTINIEKA PIENĀKUMI
PĒC APDROŠINĀTĀ RISKA IESTĀŠANĀS
8.1. Iestājoties kādam no apdrošinātajiem riskiem, apdrošinātajam un/vai apdrošinājuma ņēmējam, la- buma guvējam, apdrošinātā pārstāvim vai radiniekam nekavējoties, tiklīdz tas iespējams, bet ne vēlāk kā 90 dienu laikā, jāpaziņo apdrošinātājam un jāveic visu ie- spējamo, lai samazinātu saslimšanas rezultātā radušos seku apmēru, kā arī jāpaziņo par jebkuru apdrošinātā saslimšanu, kas notikusi apdrošināšanas perioda laikā un kas pēc ārstu sākotnējās diagnozes varētu apstiprinā- ties vēlāk medicīniskās izmeklēšanas gaitā kā kritiskās saslimšanas gadījums. Apdrošinātājs reģistrē apdrošinā- šanas gadījumu ar datumu, kas iekļaujas apdrošināša- nas līguma periodā un kas norādīts medicīnas iestādes izsniegtajos dokumentos kā pozitīvas galīgās diagnozes noteikšanas datums.
8.2. Apdrošinājuma ņēmēja un/vai apdrošinātā, vai apdrošinātā nāves gadījumā – labuma guvēja vai man- tinieka pienākums ir nodrošināt apdrošinātāja prasību konstatēt un novērtēt kritiskās saslimšanas apstākļus.
8.3. Apdrošinātais vai apdrošinātā nāves gadījumā la- buma guvējs vai apdrošinātā mantinieks, ja labuma gu- vējs nav norādīts, iesniedz apdrošinātājam visus doku- mentus, kas apstiprina apdrošinātā riska iestāšanos kā pirmo šādas saslimšanas gadījumu apdrošinātā dzīves laikā, kā arī iesniedz jebkādu citu informāciju un/vai dokumentāciju, kas saistīta ar apdrošinātā riska iestāša- nos, kuru pieprasa apdrošinātājs.
2. Informācija par apdrošināmo risku 3
3. Izmaiņas sākotnējā informācijā 4
4. Apdrošināšanas līguma noslēgšanas
5. Apdrošināšanas līguma izbeigšana 5
6. Apdrošinājuma ņēmēja un/vai
7. Apdrošinātāja pienākumi un tiesības 7
8. Apdrošinājuma ņēmēja un/vai apdrošinātā vai labuma guvēja, vai mantinieka pienākumi
pēc apdrošinātā riska iestāšanās 7
9. Apdrošinājuma ņēmēja un/vai apdrošinātā pienākumu nepildīšanas sekas 8
11. Domstarpību atrisināšanas kārtība
13. Apdrošinātie kritiskās saslimšanas riski 11
15. Dokumenti, kas nepieciešami
apdrošināšanas atlīdzības izmaksai 14
16. Apdrošinātāja lēmuma pieņemšanas
• S A T U R A R Ā D Ī T Ā J S •
Kritisko saslimšanu apdrošināšanas noteikumi Nr. KS10
8.4. Apdrošināšanas gadījuma iestāšanās pierādīšanas pienākums gulstas uz apdrošināto, labuma guvēju vai mantinieku.
8.5. Ja to prasa apdrošinātā riska specifika, par riska iestāšanos informēt policiju un/vai ugunsdzēsējus un/ vai citas institūcijas.
9.3. Apdrošinātājs apdrošināšanas atlīdzību neizmaksā, ja apdrošinātā riska iestāšanos ir izraisījis apdrošināju- ma ņēmēja, apdrošinātā, labuma guvēja, mantinieka ļauns nolūks vai rupja neuzmanība. Iemaksāto apdroši- nāšanas prēmiju apdrošinātājs neatmaksā.
9.4. Apdrošinātājs neizmaksā apdrošināšanas atlīdzību par zaudējumiem, kuri nebūtu radušies, ja nebūtu no- slēgts apdrošināšanas līgums.
9. APDROŠINĀJUMA ŅĒMĒJA UN/VAI APDROŠINĀTĀ PIENĀKUMU NEPILDĪŠANAS SEKAS
9.1. Ja apdrošinājuma ņēmēja un/vai apdrošinātā jebkā- da darbība vai bezdarbība ir bijusi vai būs par iemeslu apdrošinātāja maldināšanai, apdrošināšanas līgums tiks atzīts par spēkā neesošu no tā noslēgšanas dienas, izņe- mot, ja likums “Par apdrošināšanas līgumu” to aizliedz gadījumā, kad maldināšana pieļauta vieglas neuzmanī- bas rezultātā. Iemaksāto apdrošināšanas prēmiju apdro- šinātājs neatmaksā.
9.2. Apdrošinātājs, pēc saviem ieskatiem, var atteik- ties izmaksāt apdrošināšanas atlīdzību vai samazināt atlīdzības izmaksu par 50 %, ja apdrošinājuma ņēmējs un/vai apdrošinātais nav izpildījis vai ir izpildījis daļēji kādu no apdrošināšanas līgumā noteiktajām prasībām, kā arī, ja apdrošinājuma ņēmējs un/vai apdrošinātais ir pārkāpis jebkāda Latvijas Republikā spēkā esoša nor- matīvā akta prasības, kuras ir attiecināmas uz konkrēto apdrošināšanas gadījumu. Izņēmums ir, ja šāda apdro- šināšanas līguma noteikumu prasību neizpilde notikusi vieglas neuzmanības rezultātā – šādā gadījumā apdro- šinātājs rīkojas saskaņā ar likuma “Par apdrošināšanas līgumu” normu noteikumiem.
10. APDROŠINĀŠANAS ATLĪDZĪBAS IZMAKSAS KĀRTĪBA
10.1. Apdrošinājuma ņēmējs un/vai apdrošinātais, labu- ma guvējs, mantinieks iesniedz apdrošinātājam rakstis- ku iesniegumu par apdrošinātā riska iestāšanos.
10.2. Apdrošinātājs 1 (viena) mēneša laikā izvērtē sa- ņemto iesniegumu un citus dokumentus, lai konstatētu, vai apdrošinātā riska iestāšanās gadījums ir apdrošinā- šanas gadījums:
10.2.1. ja tiek konstatēts apdrošināšanas gadījums un puses ir vienojušās par apdrošināšanas atlīdzības apmē- ru, tad:
• apdrošinātājs pieņem lēmumu par apdrošināšanas atlīdzības izmaksu;
• apdrošinātājs izmaksā apdrošināšanas atlīdzību 5 (piecu) darba dienu laikā pēc lēmuma pieņemša- nas;
• ja puses par to savstarpēji vienojas, tad apdroši- nāšanas atlīdzības izmaksas kārtība var tikt nofor- mēta rakstiski, sastādot un abām pusēm parakstot zaudējumu noregulēšanas protokolu.
2. Informācija par apdrošināmo risku 3
3. Izmaiņas sākotnējā informācijā 4
4. Apdrošināšanas līguma noslēgšanas
5. Apdrošināšanas līguma izbeigšana 5
6. Apdrošinājuma ņēmēja un/vai
7. Apdrošinātāja pienākumi un tiesības 7
8. Apdrošinājuma ņēmēja un/vai apdrošinātā vai labuma guvēja, vai mantinieka pienākumi
pēc apdrošinātā riska iestāšanās 7
9. Apdrošinājuma ņēmēja un/vai apdrošinātā pienākumu nepildīšanas sekas 8
11. Domstarpību atrisināšanas kārtība
13. Apdrošinātie kritiskās saslimšanas riski 11
15. Dokumenti, kas nepieciešami
apdrošināšanas atlīdzības izmaksai 14
16. Apdrošinātāja lēmuma pieņemšanas
• S A T U R A R Ā D Ī T Ā J S •
Kritisko saslimšanu apdrošināšanas noteikumi Nr. KS10
10.2.2. ja tiek konstatēts apdrošināšanas gadījums, bet pu- ses nav vienojušās par apdrošināšanas atlīdzības apmēru:
• apdrošinātājam ir tiesības pieprasīt papildu doku- mentus apdrošināšanas atlīdzības apmēra noteik- šanai;
• apdrošinātājam ir tiesības vienpersoniski izlemt un pieaicināt ekspertu apdrošināšanas atlīdzības ap- mēra noteikšanai; eksperta slēdziens būs saistošs gan apdrošinājuma ņēmējam, gan apdrošinātajam;
• izvērtējot eksperta atzinumu, apdrošinātājs pieņem lēmumu par apdrošināšanas atlīdzības apmēru un citiem strīdīgajiem jautājumiem.;
• apdrošinātājs izmaksā apdrošināšanas atlīdzību 5 (piecu) darba dienu laikā pēc parakstītā zaudējumu noregulēšanas protokola saņemšanas.
10.2.3. ja apdrošināšanas gadījums netiek konstatēts:
• tad apdrošinātājs pieņem lēmumu par atteikumu izmaksāt apdrošināšanas atlīdzību;
• par pieņemto lēmumu apdrošinātājs paziņo apdro- šinātajam, apdrošinātā mantiniekam vai labuma guvējam 5 (piecu) darba dienu laikā pēc lēmuma pieņemšanas.
10.3. Apdrošinātājs apdrošinātajam, apdrošinātā man- tiniekam vai labuma guvējam izmaksā apdrošināšanas atlīdzību tikai par tādu apdrošināšanas gadījumu, kas pierādīts ar attiecīgiem dokumentiem.
10.4. Apdrošināšanas perioda laikā tiek izmaksāta tikai 1 (viena) apdrošināšanas atlīdzība. Pēc apdrošināšanas atlīdzības izmaksāšanas kritiskās saslimšanas risku ap- drošināšanas segums apdrošinātajam tiek pārtraukts.
10.5. Gadījumā, ja, apdrošinājuma ņēmējam – fiziskai personai, apdrošināšanas prēmijai piemērots dalītais maksājums, tad no izmaksājamās apdrošināšanas atlī- dzības apdrošinātājam ir tiesības ieturēt starpību starp samaksāto un pilno apdrošināšanas prēmiju.
10.6. Rakstisko iesniegumu izskata Latvijas Republikā, pamatojoties uz apdrošināšanas līgumu latviešu valodā, saskaņā ar Latvijas Republikā spēkā esošajiem norma- tīvajiem aktiem. Ja apdrošināšanas noteikumi ir tulkoti un domstarpības rodas tulkojuma dēļ, tad par noteico- šajiem tiks uzskatīti apdrošināšanas noteikumi latviešu valodā.
10.7. Kompensēti tiek tikai apdrošināšanas līguma pe- riodā notikušie, pierādītie zaudējumi, ja apdrošināšanas līgumā nav norādīts savādāk.
10.8. Netiek kompensēti zaudējumi, kas radušies pirms/ pēc apdrošināšanas perioda.
11. DOMSTARPĪBU ATRISINĀŠANAS KĀRTĪBA UN KONFIDENCIALITĀTE
11.1. Jebkuras domstarpības tiks risinātas pārrunu ceļā.
11.2. Ja domstarpības radušās, pamatojoties uz to, ka kāds jautājums netiek regulēts apdrošināšanas notei- kumos, tad šī jautājuma atrisināšanai puses piemēros Latvijas Republikas likumus, tai skaitā Likumu “Par apdrošināšanas līgumu” un “Patērētāju tiesību aizsar- dzības likumu”.
11.3. Ja pusēm neizdosies atrisināt domstarpības pār- runu ceļā, tad lieta tiks nodota izskatīšanai Latvijas Re- publikas tiesā saskaņā ar Latvijas Republikas likumiem.
2. Informācija par apdrošināmo risku 3
3. Izmaiņas sākotnējā informācijā 4
4. Apdrošināšanas līguma noslēgšanas
5. Apdrošināšanas līguma izbeigšana 5
6. Apdrošinājuma ņēmēja un/vai
7. Apdrošinātāja pienākumi un tiesības 7
8. Apdrošinājuma ņēmēja un/vai apdrošinātā vai labuma guvēja, vai mantinieka pienākumi
pēc apdrošinātā riska iestāšanās 7
9. Apdrošinājuma ņēmēja un/vai apdrošinātā pienākumu nepildīšanas sekas 8
11. Domstarpību atrisināšanas kārtība
13. Apdrošinātie kritiskās saslimšanas riski 11
15. Dokumenti, kas nepieciešami
apdrošināšanas atlīdzības izmaksai 14
16. Apdrošinātāja lēmuma pieņemšanas
• S A T U R A R Ā D Ī T Ā J S •
Kritisko saslimšanu apdrošināšanas noteikumi Nr. KS10
11.4. Apdrošināšanas līguma dalījums punktos, apakš- punktos un to nosaukumos neietekmē teksta juridisko skaidrojumu.
11.5. Ja vien likums nenosaka citādi, Apdrošinātājs, ap- drošinātās persona un apdrošinājuma ņēmējs apņemas bez rakstiskas piekrišanas neizpaust trešajām pusēm informāciju, kura kļuvusi zināma apdrošināšanas līgu- ma darbības perioda laikā, vai pēc darbības beigām. Konfidencialitāte ievērojama neierobežotu laika periodu neatkarīgi no šī līguma spēkā esamības. Par konfiden- ciālu informāciju nav uzskatāma tāda informācija, kas ir publiski pieejama un par tādu nav kļuvusi, pārkāpjot likumu vai līguma saistības
12. VISPĀRĒJIE IZŅĒMUMI
12.1. Apdrošinātāja atbildība kompensēt zaudējumus neiestājas tajā gadījumā, ja zaudējumi radušies izņēmu- mu rezultātā, kas paredzēti Latvijas Republikas norma- tīvajos aktos vai apdrošināšanas līgumā.
12.2. Vispārējie izņēmumi ir:
12.2.1. terorisms – terora akti vai to rezultāts, neatkarīgi no jebkādiem citiem cēloņiem, kas sagadīšanās dēļ vai kā citādi ir veicinājuši zaudējumus, bojājumus vai iz- devumu rašanos; šā nosacījuma kontekstā ar terorismu saprotama vardarbība vai bīstama darbība, kas apdraud cilvēka dzīvību, materiālu vai nemateriālu īpašumu vai infrastruktūru, ar nolūku ietekmēt jebkuru valdību vai turēt sabiedrību vai kādu tās daļu baiļu varā;
12.2.2. karš, militārs iebrukums, pilsoņu karš, sacelša- nās, revolūcija, dumpis, militāras vai citādas varas uz- urpācijas gadījumā;
12.2.3. globālas dabas katastrofas un dabas stihijas.
12.3. Kritisko slimību izņēmumi, ja cēlonis saslimšanai ir:
• alkohola vai jebkuru narkotisko vai citu toksisko vielu lietošanas rezultāts;
• apdrošinātā tīši sev nodarīti ievainojumi, pašnāvība vai tās mēģinājums;
• apdrošinātā prettiesiska rīcība, soda izciešana brī- vības atņemšanas iestādē;
• medikamentu un līdzīgu preparātu lietošana vai ap- drošinātai personai piedaloties zāļu izmēģinājumā;
• cilvēka imūndeficīta vīruss (HIV), izņemot iegūtu asins pārliešanas rezultātā, vai iegūtais imūndeficī- ta sindroms (AIDS) un jebkuri to atvasinājumi vai citas slimības pēc inficēšanās ar HIV;
• psihiski vai garīgi traucējumi, kuru sekas ir trieka, krampji, epilepsijas vai citas spazmatiskas lēkmes;
• tieši vai netieši – jonizējošais starojums, kodoldeg- viela vai kodolatkritumi, radioaktivitātes izraisīta saindēšanās;
• ilgstošas hroniskas slimības rezultāts.
12.4. Nelaimes gadījumiem izņēmumi:
• ceļu satiksmes negadījums, ja apdrošinātais vadījis transportlīdzekli bez tiesībām vadīt attiecīgās kate- gorijas transporta līdzekli,
• ceļu satiksmes negadījums, kad apdrošinātais, vadot transporta līdzekli, rupji pārkāpis kustības drošības ceļu satiksmes noteikumus (atļautā brauk- šanas ātruma pārsniegšana par 30 km/h un vairāk,
2. Informācija par apdrošināmo risku 3
3. Izmaiņas sākotnējā informācijā 4
4. Apdrošināšanas līguma noslēgšanas
5. Apdrošināšanas līguma izbeigšana 5
6. Apdrošinājuma ņēmēja un/vai
7. Apdrošinātāja pienākumi un tiesības 7
8. Apdrošinājuma ņēmēja un/vai apdrošinātā vai labuma guvēja, vai mantinieka pienākumi
pēc apdrošinātā riska iestāšanās 7
9. Apdrošinājuma ņēmēja un/vai apdrošinātā pienākumu nepildīšanas sekas 8
11. Domstarpību atrisināšanas kārtība
13. Apdrošinātie kritiskās saslimšanas riski 11
15. Dokumenti, kas nepieciešami
apdrošināšanas atlīdzības izmaksai 14
16. Apdrošinātāja lēmuma pieņemšanas
• S A T U R A R Ā D Ī T Ā J S •
Kritisko saslimšanu apdrošināšanas noteikumi Nr. KS10
krustojuma šķērsošana pie neatļautā gaismas sig- nāla, dzelzceļa pārbrauktuves šķērsošanas notei- kumu neievērošana, braukšana pretēji noteiktajam kustību virzienam, apdzīšanas manevra veikšana neatļautā vai slikti pārredzamā vietā);
• apdrošinātā lidošana kā pilotam jebkurā lidaparātā, kurš nepieder aviosabiedrībai un nav reģistrēts kā pasažieru pārvadāšanas līdzeklis pa noteiktu mar- šrutu;
• apdrošinātā nodarbošanās ar sportu un/vai jebkā- du paaugstināta riska hobiju;
• apdrošinātā piedalīšanās treniņos un sacensībās iz- mantojot motorizētu transporta līdzekli;
• apdrošinātā atrašanās aktīvajā dienestā jebkurā no armijas daļām;
• nelaimes gadījums, kas noticis, apdrošinātajam vei- cot darba pienākumus;
• apdrošināšanas atlīdzība netiek izmaksāta staru enerģijas apdegumu gadījumā;
• apdrošināšanas atlīdzība netiek izmaksāta par virs- pusējiem apsaldējumiem;
• nelaimes gadījums iestājies cēloniskā sakarībā ar apdrošinātā alkohola reibumu vai jebkuru narkotis- ko vai citu vielu intoksikācijas stāvokli.
12.5. Apdrošināšanas atlīdzība netiek izmaksāta, ja:
• individuāla apdrošināšanas līguma gadījumā kri- tiskas saslimšanas gadījums iestājas nogaidīšanas perioda laikā pēc apdrošināšanas līguma spēkā stā- šanās datuma;
• grupas līguma darbības laikā, tiek pievienots pa- pildu apdrošinātais un tam kritiskas saslimšanas gadījums iestājas nogaidīšanas perioda laikā;
• apdrošinātais nomirst izdzīvošanas perioda laikā pēc kritiskas saslimšanas gadījuma pozitīvās di- agnosticēšanas; taču apdrošināšanas atlīdzība tiek izmaksāta, ja apdrošinātā persona nomirst pēc mi- nētā izdzīvošanas perioda;
• pēc apdrošinātā nāves tiek diagnosticēts, ka nāve iestājusies kritiskās slimības rezultātā;
• netiek ievēroti ārsta dotie norādījumi;
• apdrošinātajam bērnam kritiskās saslimšanas gadī- jums iestājas tīšu vai netīšu darbību rezultātā, ko izraisījuši vecāki, aizbildņi vai polisē norādītais ap- drošinājuma ņēmējs, xxxxxx xxxxxx;
• apdrošinātais ir saņēmis medicīnisku konsultāciju un/vai ārstēšanu vai arī zinājis par jebkādu ar kri- tiskas saslimšanas gadījumu saistītu apstākli kādā laika posmā pirms apdrošināšanas perioda sākuma datuma;
• apdrošinātā dzīves laikā jau ir bijusi diagnosticēta jebkura no kritiskajām saslimšanām.
13. APDROŠINĀTIE KRITISKĀS SASLIMŠANAS RISKI:
13.1. Apdrošinātie riski ir saslimšana ar sekojošām sli- mībām:
13.1.1. Vēzis (cancer)
Vēzis ir slimība, kura izpaužas kā ļaundabīgs audzējs, kuru raksturo ļaundabīgu šūnu nekontrolēta augšana un invāzija audos.
2. Informācija par apdrošināmo risku 3
3. Izmaiņas sākotnējā informācijā 4
4. Apdrošināšanas līguma noslēgšanas
5. Apdrošināšanas līguma izbeigšana 5
6. Apdrošinājuma ņēmēja un/vai
7. Apdrošinātāja pienākumi un tiesības 7
8. Apdrošinājuma ņēmēja un/vai apdrošinātā vai labuma guvēja, vai mantinieka pienākumi
pēc apdrošinātā riska iestāšanās 7
9. Apdrošinājuma ņēmēja un/vai apdrošinātā pienākumu nepildīšanas sekas 8
11. Domstarpību atrisināšanas kārtība
13. Apdrošinātie kritiskās saslimšanas riski 11
15. Dokumenti, kas nepieciešami
apdrošināšanas atlīdzības izmaksai 14
16. Apdrošinātāja lēmuma pieņemšanas
• S A T U R A R Ā D Ī T Ā J S •
Kritisko saslimšanu apdrošināšanas noteikumi Nr. KS10
Apdrošināšanas gadījums nav :
• jebkura CIN stadija (cervikāla intraepiteliāla neo- plāzija jeb jaunveidojums),
• jebkurš pirmsvēža stāvoklis,
• jebkāds neinvazīvs vēzis in-situ,
• limfoma (Hodžkina un Ne Hodžkina);
• papillārā vairogdziedzera karcioma (PTC);
• prostatas vēža 1. stadija (T1a, 1b, 1c), ;
• plaušu vēža 1. stadija;
• bazālo šūnu karcinoma un plakano šūnu karcioma,
• intraokulārais vēzis;
• hroniska leikēmija;
• ļaundabīga melanoma IA stadijā (T1a N0 M0);
• jebkāds ļaundabīgs audzējs jebkura imūndeficīta sindroma stāvoklī.
Diagnozei jābūt onkologa apstiprinātai, un diagnoze jā- pamato ar noteiktu histoloģisko analīzi.
13.1.2.Miokarda infarkts (infarctus)
Miokarda infarkts ir sirds muskuļa daļas bojā eja, kas notiek, ja attiecīgā muskuļa daļa netiek pietiekami apgā- dāta ar asinīm. Diagnozei jābūt kardiologa apstiprinātai un pierādītai pēc visiem sekojošiem kritērijiem:
• anamnēzē tipiskas sāpes krūtīs,
• jaunām izmaiņām elektrokardiogrammā, kuras rak- sturīgas infarktam;
• infarktam specifisku fermentu, troponīnu vai citu bioķīmisko marķieru paaugstināšanās.
Apdrošināšanas gadījums nav :
• miokarda infarkts bez ST-segmenta paaugstināša- nas (NSTEMI) tikai ar troponīna I vai T palielinā- šanos,
• citi akūti koronāri sindromi (piemēram, stabila/ne- stabila stenokardija),
• “mēmais” miokarda infarkts;
• miokarda infarkts, kas iestājies nelaimes gadījuma rezultātā.
13.1.3. Trieka (insults) (insultus)
Trieka ir jebkurš pēkšņs cerebrovaskulārs gadījums, kurš izraisa neiroloģiskas sekas, ieskaitot smadzeņu audu infarktu, asiņošanu un embolizāciju no ekstrakra- niāla avota, kas ilgst vairāk kā 24 (divdesmit četras) stundas. Diagnozei jābūt ārsta-speciālista apstiprinātai un pierādītai ar tipiskiem klīniskiem simptomiem, kā arī ar tipiskiem pierādījumiem smadzeņu datortomogrāfijas skenēšanā vai magnētiskajā kodolrezonansē. Jābūt pie- rādījumiem par neiroloģisku deficītu vismaz 3 mēnešu garumā.
Apdrošināšanas gadījums nav :
• pārejošas išēmiskas lēkmes (TIA);
• smadzeņu traumatisks bojājums,
• neiroloģiski simptomi migrēnas dēļ,
• lakunārs insults bez neiroloģiska deficīta;
• acs un redzes nervu išēmiski traucējumi.
2. Informācija par apdrošināmo risku 3
3. Izmaiņas sākotnējā informācijā 4
4. Apdrošināšanas līguma noslēgšanas
5. Apdrošināšanas līguma izbeigšana 5
6. Apdrošinājuma ņēmēja un/vai
7. Apdrošinātāja pienākumi un tiesības 7
8. Apdrošinājuma ņēmēja un/vai apdrošinātā vai labuma guvēja, vai mantinieka pienākumi
pēc apdrošinātā riska iestāšanās 7
9. Apdrošinājuma ņēmēja un/vai apdrošinātā pienākumu nepildīšanas sekas 8
11. Domstarpību atrisināšanas kārtība
13. Apdrošinātie kritiskās saslimšanas riski 11
15. Dokumenti, kas nepieciešami
apdrošināšanas atlīdzības izmaksai 14
16. Apdrošinātāja lēmuma pieņemšanas
• S A T U R A R Ā D Ī T Ā J S •
Kritisko saslimšanu apdrošināšanas noteikumi Nr. KS10
13.1.4. Paralīze (paralysis)
Paralīze nozīmē pilnīgu, neatgriezenisku nespēju lietot divas vai vairākas ekstremitātes (rokas vai kājas), kas radusies nelaimes gadījuma (traumas) rezultātā. Šādiem stāvokļiem jābūt ārsta-speciālista dokumentētiem vis- maz 3 (trīs) mēnešu garumā.
Apdrošināšanas gadījums nav :
• paralīze Gilēna-Barē (Guillain-Barre) sindroma ga- dījumā.
13.1.5. Laima Slimība
Laima Slimība ir infekcija, ko izraisa baktērijas, kas no- nāk cilvēka organismā ar inficētas ērces kodienu. Laima Slimība – neatgriezenisks smadzeņu bojājums. Šādam stāvoklim jābūt ārsta-speciālista dokumentētam vismaz 3 (trīs) mēnešu garumā. Ērces kodienam ir jābūt kon- statētam apdrošināšanas perioda laikā un ērcei ir jābūt izņemtai stacionārajā ārstniecības iestādē vai Latvijas infektoloģijas centrā. Apdrošinātajam jāiesniedz analīžu rezultāti, kas apstiprina infekcijas (Borrelia burgdorfe- ri) klātbūtni asinīs. Analīzes ir jāveic divreiz, ievērojot, ka starp analīžu veikšanu ir vismaz 2 (divu) mēnešu intervālu..
13.1.6. HIV
HIV – hroniska infekcijas slimība, kuru izraisa cilvēka imūndeficīta vīruss (HIV) – pārlejot inficētas asinis vai asiņu preparātus. HIV- ir jābūt konstatētam apdrošinā- šanas perioda laikā, to apstriprina Latvijas infektoloģi- jas centrs. Apdrošinātajam jāiesniedz apdrošinātājam
dokuments, kas arLatvijas Republikas tiesas lēmumu apstiprina to ārsniecības iestādi, kurā veikta inficēta asins pārliešana.
13.1.7. Multiplā skleroze
(sclerosis disseminata, sclerosis multiplex)
Multiplā skleroze ir centrālās nervu sistēmas slimība, kura iznīcina nervu šķiedru mielīnu galvas un muguras smadzenēs. Multiplā sklerozes galīgā diagnoze jāaplie- cina neirologam.
Slimībai jābūt pierādītai ar tipiskiem demielinizācijas, motorās un sensorās funkcijas traucējumu simptomiem, kas pierādīti vismaz divās dažādās centrālās nervu sistēmas vietās, kā arī ar tipiskiem magnētiskās rezo- nanses rādītājiem. Lai diagnoze apstiprinātos, apdroši- nātajam vai nu jākonstatē neiroloģiska patoloģija, kas pastāvējusi nepārtraukti vismaz 6 (sešus) mēnešus vai ir jābūt vismaz divām klīniski dokumentētām epizodēm ar vismaz viena mēneša intervālu, vai arī jābūt vismaz vienai klīniski dokumentētai epizodei kopā ar raksturī- gām pazīmēm muguras smadzeņu šķidruma izmeklēju- mos, kā arī tipiskiem smadzeņu bojājumiem magnētis- kās rezonanses izmeklējumos.
14. ĀRSTĒŠANĀS IZDEVUMI
14.1. Ja apdrošinātais cietis nelaimes gadījumā un sa- skaņā ar ārsta norādījumiem nepieciešama ārstēšanās apdrošinātājs apmaksā apdrošinātās personas ārstēša- nās un ar to saistītos izdevumus līdz apdrošinājuma summai, kas norādīta apdrošināšanas polisē. Ārstēšanās izdevumi tiek segti par pakalpojumiem, kuri ir saņem-
2. Informācija par apdrošināmo risku 3
3. Izmaiņas sākotnējā informācijā 4
4. Apdrošināšanas līguma noslēgšanas
5. Apdrošināšanas līguma izbeigšana 5
6. Apdrošinājuma ņēmēja un/vai
7. Apdrošinātāja pienākumi un tiesības 7
8. Apdrošinājuma ņēmēja un/vai apdrošinātā vai labuma guvēja, vai mantinieka pienākumi
pēc apdrošinātā riska iestāšanās 7
9. Apdrošinājuma ņēmēja un/vai apdrošinātā pienākumu nepildīšanas sekas 8
11. Domstarpību atrisināšanas kārtība
13. Apdrošinātie kritiskās saslimšanas riski 11
15. Dokumenti, kas nepieciešami
apdrošināšanas atlīdzības izmaksai 14
16. Apdrošinātāja lēmuma pieņemšanas
• S A T U R A R Ā D Ī T Ā J S •
Kritisko saslimšanu apdrošināšanas noteikumi Nr. KS10
ti ārstniecības iestādēs vai uzņēmumu un ārsta prakšu reģistrā reģistrētās ārstniecības iestādēs un Latvijas Re- publikas teritorijā esošajās aptiekās.
14.2. Ārstēšanās izdevumi tiek apmaksāti par:
• traumām vai xxxxx xxxxxxxx;
• ķermeņa apdegumiem, kurus izraisījusi augsta temperatūra, elektriskā strāva vai ķīmiskas vielas;
• ķermeņa apsaldējumiem.
14.3. Šo noteikumu kontekstā apmaksājamie ārstēšanās izdevumi ir sekojoši maksājumi:
• pacienta iemaksa;
• vizīte pie ģimenes ārsta;
• ārsta speciālista konsultācija;
• ārsta nozīmētas injekcijas;
• ārsta nozīmētas ārstnieciskās procedūras;
• ārsta izrakstītu medikamentu iegāde (nepieciešama zāļu receptes kopija);
• ārsta nozīmēta ārstēšanās stacionārā;
• zobārstniecības pakalpojumi (līdz 10 % no “Ārstē- šanās izdevumu” apdrošinājuma summas).
14.4. Netiek apmaksāti sekojoši izdevumi:
• par ārstēšanos ar netradicionālajām vai homeopā- tiskām ārstniecības metodēm;
• par psihoterapeitisko palīdzību;
• par ārstēšanos sakarā ar komplikācijām pēc veiktas operācijas;
• sakarā ar grūtniecību, grūtniecības pārtraukšanu, dzemdībām, izņemot gadījumus, ja ārstēšanās iz- devumi radušies nelaimes gadījuma rezultātā;
• par kosmētiskām operācijām;
• par ārstēšanos, ja nelaimes gadījums iestājies no- darbojoties ar paaugstināta riska hobiju vai sportu.
15. DOKUMENTI, KAS NEPIECIEŠAMI APDROŠINĀŠANAS ATLĪDZĪBAS IZMAKSAI
15.1. Lai izvērtētu un konstatētu, vai apdrošinātā riska iestāšanās gadījums ir apdrošināšanas gadījums, atlīdzī- bas saņēmējam jāiesniedz:
visos gadījumos:
• apdrošinātā, mantinieka, labuma guvēja vai apdro- šinājuma ņēmēja pieteikums par apdrošinātā riska iestāšanos;
• pases vai cita personību apliecinoša dokumenta kopija;
jāiesniedz arī:
• dokumentu oriģināli, kas apstiprina un pierāda ap- drošinātā dzīvē pirmo pozitīvo diagnozi, visi do- kumenti, kas apstiprina galīgo, pozitīvo diagnozi saslimšanai ar kādu no kritiskajām saslimšanām, kā arī apdrošinātā slimības vēstures noraksts un rakstisks slēdziens, kuru izsniegusi ārstu eksper- tīzes komisija, kurā norādīta precīza diagnoze un galīgās diagnozes noteikšanas datums;
• apdrošinātā miršanas apliecības kopiju, uzrādot oriģinālu (apdrošinātā nāves gadījumā);
• zvērināta notāra vai tiesas lēmums par mantojuma tiesību sadali (apdrošinātā nāves gadījumā);
• policijas izziņa, ja noticis ceļu satiksmes negadī- jums, kurā cietis apdrošinātais;
2. Informācija par apdrošināmo risku 3
3. Izmaiņas sākotnējā informācijā 4
4. Apdrošināšanas līguma noslēgšanas
5. Apdrošināšanas līguma izbeigšana 5
6. Apdrošinājuma ņēmēja un/vai
7. Apdrošinātāja pienākumi un tiesības 7
8. Apdrošinājuma ņēmēja un/vai apdrošinātā vai labuma guvēja, vai mantinieka pienākumi
pēc apdrošinātā riska iestāšanās 7
9. Apdrošinājuma ņēmēja un/vai apdrošinātā pienākumu nepildīšanas sekas 8
11. Domstarpību atrisināšanas kārtība
13. Apdrošinātie kritiskās saslimšanas riski 11
15. Dokumenti, kas nepieciešami
apdrošināšanas atlīdzības izmaksai 14
16. Apdrošinātāja lēmuma pieņemšanas
• S A T U R A R Ā D Ī T Ā J S •
Kritisko saslimšanu apdrošināšanas noteikumi Nr. KS10
• medicīnas izziņa, kurā norādīts traumas vai kaulu lūzuma veids un precīza diagnoze, kā arī rentgena uzņēmums;
• izziņa par uzturēšanos stacionārā, kurā norādīta precīza diagnoze un stacionēšanās ilgums;
• medicīnas izziņa, kur norādīts traumas vai kaulu lūzuma veids, precīza diagnoze, ieteicamā ārstēša- nās, un apmaksātie čeki vai stingrās uzskaites kvī- tis, kur norādīts apdrošinātā vārds, uzvārds, perso- nas kods, saņemtā pakalpojuma nosaukums, kā arī zāļu receptes kopija;
• darba devēja apstiprinājumu par apdrošinātā ne- ierašanos darbā pārejošas darba nespējas periodā.
15.2. Pirms apdrošināšanas atlīdzības izmaksāšanas ap- drošinātājs var pieprasīt:
• atkārtotu ārstu ekspertīzes komisijas slēdzienu;
• ārsta slēdziena un citu dokumentu spēkā esamības pārbaudi, un, ja tas būtu nepieciešams apdrošinā- šanas gadījuma pilnīgai izvērtēšanai, tad iztaujāt trešās puses, kurām varētu būt informācija par apdrošinātā veselības stāvokli pozitīvās diagnozes apstiprināšanas laikā vai pirms tā;
• apskatīt cietušo personu, kuras trauma vai sakrop- ļojums ir pamats apdrošināšanas atlīdzības izmak- sai;
• medicīnas izziņu par alkohola līmeni asinīs nelai- mes gadījuma iestāšanās brīdī;
• mirušā sekciju, apmaksājot tās veikšanas izdevu- mus.
16. APDROŠINĀTĀJA LĒMUMA PIEŅEMŠANAS TERMIŅŠ
16.1. Apdrošinātājs lēmumu par apdrošināšanas atlī- dzības izmaksu pieņem viena mēnešu laikā, skaitot no dienas, kad ir saņēmis visus izlemšanai nepieciešamos dokumentus un pierādījumus.
16.2. Gadījumā, ja objektīvu iemeslu dēļ, nav iespējam ievērot iepriekš noteikto termiņu, tad termiņš tiek paga- rināts līdz sešiem mēnešiem.
2. Informācija par apdrošināmo risku 3
3. Izmaiņas sākotnējā informācijā 4
4. Apdrošināšanas līguma noslēgšanas
5. Apdrošināšanas līguma izbeigšana 5
6. Apdrošinājuma ņēmēja un/vai
7. Apdrošinātāja pienākumi un tiesības 7
8. Apdrošinājuma ņēmēja un/vai apdrošinātā vai labuma guvēja, vai mantinieka pienākumi
pēc apdrošinātā riska iestāšanās 7
9. Apdrošinājuma ņēmēja un/vai apdrošinātā pienākumu nepildīšanas sekas 8
11. Domstarpību atrisināšanas kārtība
13. Apdrošinātie kritiskās saslimšanas riski 11
15. Dokumenti, kas nepieciešami
apdrošināšanas atlīdzības izmaksai 14
16. Apdrošinātāja lēmuma pieņemšanas